MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

BORANG MEMOHON PENYATA/SALINAN KEPUTUSAN

PEPERIKSAAN STPM/MUET
______________________________________________________________________________________________________________________________________
__

Alamat Calon:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Poskod: ___________________________________ Tarikh : ________________

Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
Bangunan MPM, Persiaran 1
Bandar Baru Selayang
68100 BATU CAVES
Selangor Darul Ehsan
[u.p: Setiausaha Bahagian (Pengendalian STPM dan MUET)]

Tuan/Puan,
Memohon Penyata/Salinan Keputusan Peperiksaan STPM/MUET
Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memohon penyata/salinan keputusan STPM/MUET* dan
butir-butir tentang diri saya adalah seperti berikut:

(a) Nama penuh (huruf besar) : ________________________________________________

(b) No. kad pengenalan (baru/lama) : ________________________________________________

(c) Nama sekolah (jika ada) : ________________________________________________

(d) Nama pusat peperiksaan : ________________________________________________

(e) Angka giliran : ________________________________________________

(f) Tahun menduduki peperiksaan : ________________________________________________

2. Permohonan ini adalah permohonan saya kali pertama/kedua/ketiga*

3. Bersama-sama dengan ini saya sertakan dokumen berikut:

(a) Wang pos/kiriman wang/bankdraft bernilai __________ dan bernombor _________________,
atas nama Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan Malaysia sebagai caj perkhidmatan.
(RM20.00 bagi permohonan kali pertama, RM30.00 bagi permohonan kali kedua, dan
RM50.00 bagi permohonan kali ketiga)
(b) Satu salinan foto slip keputusan peperiksaan STPM/MUET* jika ada
(c) Satu salinan foto kad pengenalan terbaharu yang disahkan

* Potong yang tidak berkenaan

...2/-
-2-
4. Sehubungan dengan ini, saya faham bahawa Majlis Peperiksaan Malaysia
(a) tidak mengeluarkan sijil baru tetapi hanya mengeluarkan penyata/salinan keputusan
peperiksaan yang sah sahaja

(b) tidak mengeluarkan penyata keputusan jika didapati mana-mana butiran yang diberi adalah
tidak benar

(c) tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya penyata/salinan keputusan peperiksaan saya

hilang semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas

5. Catatan (jika ada): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Tandatangan pemohon : _________________________________

Nama pemohon : _________________________________

No. telefon : _________________________________