BAB I PENDAHULUAN

Seiring

berkembangnya

penelitian

mengenai

obat-obatan,

saat

ini banyak

jenis antibiotik yang tersedia di pasaran. Hal ini terkadang membingungkan para dokter yang ingin menggunakannya. Selain itu, dengan adanya tekanan promosi yang sangat gencar dari pabrik farmasi akan memicu
1

pemakaian antibiotik yang menjurus ke arah

ketidakrasionalan. Hingga kini belum ada kesepakatan antara dokter dan dokter, maupun rumah sakit dengan rumah sakit mengenai penggunaan antibiotika secara rasional. Padahal, untuk mendapatkan hasil optimal yang aman, efektif, dan efsisien dari terapi antibiotika diperlukan suatu persepsi yang sama mengenai penggunaan antibiotika untuk meminimalisasi efek samping bagi pasien. Komite medis dari tiap rumah sakit harus memiliki pedoman penggunaan antibiotika dan rutin melakukan audit.2 Dalam penggunaan antibiotika yang rasional, terdapat beberapa prinsip dasar yang perlu diperhatikan, seperti tepat indikasi, tepat penderita, tepat pemilihan jenis antibiotika, tepat dosis, tepat lama dan interval pemberian, efek samping minimal, ekonomis, dan menggunakan kombinasi yang tepat bila diperlukan.3 Pemakaian antibiotika yang irasional merupakan penggunaan antibiotika dengan indikasi yang tidak jelas, dosis atau lama pemakaian yang tidak sesuai, cara pemakaian yang kurang tepat, status obat yang tidak jelas, dan pemakaian antibiotika secara berlebihan. Pemakaian antibiotika secara irasional dapat menimbulkan resistensi bakteri terhadap antibiotika tersebut, meningkatkan toksisitas, meningkatnya kejadian efek samping obat, serta biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi.3 Penggunaan antibiotika secara tidak rasional salah satunya dengan memberikan resep antibiotika pada penyakit yang tidak memerlukan antibiotika. Dalam sebuah penelitian tahun 2004 tentang penyakit infeksi saluran pernafaan atas (ISPA) dan diare di empat provin si mencakup Sumatera Barat, Kalimantan Timur, Jawa Timur, dan Nusa Tenggara Barat ditemukan telah terjadi peresepan antibiotika secara tidak rasional. Pada ISPA penggunaan antibiotika tidak rasional sebesar 94%, sedangkan pada diare sebesar 87%. Penggunaan antibiotika secara tidak rasional ini juga akan memicu terjadinya pandemi antiresistensi mikroba. Selain pandemi, kebalnya pasien terhadap antibiotika akan menimbulkan biaya pengobatan yang lebih besar.4 Dalam keadaan ideal, pemilihan antibiotika dapat diseuaikan dengan kuman penyebab infeksi yang diketahui dengan pasti dari hasil pembiakan dan tes sensitifitas
1

antibiotik. Terapi yang didasarkan atas pemeriksaan mikrobiologik tersebut merupakan terapi definitif. Namun, dalam keadaan sehari-hari pemeriksaan mikrobiologik tersebut seringkali tidak dapat dilaksanakan karena terbatasnya fasilitas, atau tidak mungkin ditunggu hasilnya sehingga antibiotika harus segera diberikan. Dalam keadaan ini dapat digunakan prinsip educated guess dengan mempertimbangkan organ atau sistem yang terkena infeksi dan kuman penyebab tersering, sehingga dapat diputuskan antibiotika yang paling sesuai.5 Terdapat beberapa hal penting mengenai antibiotika yang perlu diketahui sebelum memilih dan menggunakan antibiotika agar antibiotika dapat digunakan secara rasional, antara lain sifat aktifitasnya, spektrum, mekanisme kerja, pola resistensi, dan efek samping obat.3 Berdasarkan uraian di atas maka penulis ingin membahas lebih lanjut mengenai sifatsifat antibiotik dan penggunaannya, agar para pembaca mendapatkan wawasan lebih dan dapat mengaplikasikan penggunakan antibiotika secara rasional.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

Perkembangan antibiotika merupakan salah satu hal yang penting dalam perkembangan terapeutika, baik sebagai pencegahan dan terapi agen infeksi maupun komplikasinya. Dalam pemilihan jenis antibiotika perlu dipertimbangkan beberapa hal seperti; penemuan klinis, spesimen klinis sebagai diagnosis mikrobiologis, serta etiologi. Pemberian antibiotika initial biasanya bersifat empiris; yaitu sebelum ditemukannya agen infeksi. Alasan pemberian empiris karena infeksi bersifat akut dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas apabila pemberian antibiotika terlambat. Pemberian terapi empiris didasarkan atas pengalaman klinis yang mempertimbangkan lokasi anatomis infeksi, kemungkinan terbesar patogen penyebab, dan spektrum antibiotika. Diharapkan intervensi yang dini dapat meningkatkan prognosis kesembuhan pasien. Apabila etiologi telah ditemukan maka dapat dipertimbangkan apakah dapat diberikan agen dengan spektrum sempit sebagai terapi empiris atau pengkombinasian

antibiotika,dengan dosis yang optimal dan cara pemberian yang sesuai. Dengan demikian terdapat tiga faktor yang perlu dipertimbangkan dalam p emilihan antibiotik. Ketiga faktor tersebut adalah:
y Faktor pejamu (pasien)

Mencakup status imunitas, lokasi infeksi, penyakit penyerta, efek obat sebelumnya, gangguan eliminasi obat, usia, dan status kehamilan.
y Faktor agen (mikrobiologis)

Perlu dipertimbangkan kesensitifitasan bakteri terhadap jenis antibiotika tertentu.

y Faktor farmakologis

Mempertimbangkan faktor farmakodinamik (interaksi obat dengan mikroorganisme) dan farmakokinetik untuk efisiensi dan pencegahan resistensi.

2.1

Faktor Pejamu (Pasien)

2.1.1 Mekanisme Imunologi Manusia Dalam merespon infeksi, tubuh memiliki beberapa pertahanan tubuh, misalnya sel darah putih. Sel darah putih dibagi menjadi dua kelompok, yaitu granulosit (mencakup polimorfonuklear, yaitu neutrofil, basofil, dan eosinofil) dan agranulosit (seperti monosit dan limfosit) (Tabel 1).1 Pada keadaan infeksi, neutrofil tubuh akan bergerak dari aliran
3

darah menuju jaringan untuk melawan patogen sehingga terjadi leukositosis. Selama infeksi, neutrofil imatur (mis. neutrofil batang) juga ikut dikeluarkan dari sumsum tulang ke aliran darah untuk membantu melawan infeksi, sehingga dikenal sebagai bandemia atau hitung jenis yang bergeser ke kiri (left shift). Terkadang pada infeksi usia lanjut, jumlah sel darah putih menunjukkan nilai normal, namun hitung jenis bergeser ke kiri. Oleh karena itu, hitung jenis sel darah putih penting pada infeksi.2 Limfosit turut berperan dalam melawan infeksi. Berdasarkan fungsinya, limfosit terbagi menjadi dua. Limfosit T yang berperan dalam imunitas seluler dan limfosit B yang berperan dalam imunitas humoral. Limfositosis biasanya terjadi pada infeksi virus akut, seperti Epstein Barr Virus dan sitomogelovirus, serta pada beberapa bakteri tertentu (mis. Brucellia sp.). Monositosis berhubungan dengan infeksi bakteri akut, walaupun keberadaanya terkait dengan respon terhadap jenis infeksi tertentu (mis. tuberkulosis) dan kemoterapi. Eosinifilia didapatkan pada infeksi parasit.1 Proses infeksi dapat disebabkan karena faktor endogen dan faktor eksogen. Infeksi endogen dikarenakan peningkatan flora normal tubuh atau gangguan terhadap mekanisme pertahanan tubuh (Tabel 2). Infeksi eksogen dapat terjadi melalui transmisi antar manusia, lingkungan, dan kontak dengan hewan. Infeksi mengacu pada adanya bakteri yang menyebabkan penyakit, sedangkan kolonisasi mengacu pada bakteri yang merupakan flora normal tubuh. Terapi antibiotika ditujukan terhadap infeksi bakteri yang menyebabkan penyakit, sedangkan kolonisasi flora normal dibiarkan intak. Hal ini penting karena antibiotika yang ditujukan untuk flora normal dapat menimbulkan resistensi bakteri.2

Tabel 1. Sel Darah Putih dan Fungsinya1,2

Tipe Nilai Normal (%)
Neutrofil Segmen 40-60 Fagosit (melawan bakteri dan jamur)

Fungsi

Abnormalitas

Leukositosis
- Infeksi bakteri - Infeksi jamur

Batang 3-5

- Stres fisik - Cedera jaringan (misal: infark miokard) - Obat-obatan (misal kortikosteroid)

Leukopenia
- Long standing infection - Kanker - Obat-obatan (misal kortikosteroid) Limfosit 20-40 Sel T (cell mediated immunity) - produksi antibodi - antigen presenting cell Sel B (humoral antibody response) - imunitas seluler melawan virus & tumor - regulasi sistem imun Monosit 2-8 Fagosit, prekursor makrofag

Limfositosis
- Infeksi virus (misal mononukleosis) - Tuberkulosis - Infeksi jamur

Limfopenia
- HIV

Monositosis
- Tuberkulosis - Infeksi protozoa - Leukemia

Eosinofil

1-4

Reaksi antigen antibodi Respon alergi (perlawanan terhadap parasit)

Eosinofil
- Reaksi hipersensitifitas, termasuk obatobatan - Infeksi parasit Reaksi hipersensitifitas

Basofil

<1

Respon alergi

2.1.2 Mendiagnosis Infeksi Terdapat beberapa pemeriksaan yang digunakan klinisi dalam mendiagnosis infeksi. Walaupun tidak ada satu tes spesifik tertentu yang langsung dapat membuktikan pasien mengalami infeksi, bila dikombinasikan dengan temuan klinis, pemeriksaan penunjang akan membantu menegakan diagnosis infeksi.1 Tabel 2. Flora Normal Sesuai Lokasi Anatomis2
Kulit (105 -107) - Staphylococcus epidermidis - Staphylococcus aureus - Micrococci - Diphtheroids Mulut (10 -10 )
5 9 9 11

- Viridans streptococci - Oral anaerob

Infeksi Saluran Napas Atas (10 -10 )

- Oral anaerob - Streptococcus sp. - Staphylococcus sp. - Neisseria sp. - Diphtheroids - Haemophilus sp. - Streptococcus pneumoniae

Infeksi Saluran Napas Bawah Lambung (<10 )

3

Steril - Streptococcus sp. - Lactobacillus

Usus kecil: - Duodenum / jejunum (103-105) - Lactobacillus - Streptococcus sp. - Enterococcus sp. - Enterobacteriaceae - Diphtheroids - Beberapa anaerob - Ileum (aerob 104-106, anaerob 105-107)

- Enterobacteriaceae - Enterococcus sp. - Peptostreptococcus - Anaerob (Bacteroides sp. & Clostridium sp.)

Usus besar (aerob 104-106, anaerob 105 -107)

- Enterobacteriaceae - Enterococcus sp. - Pseudomonas sp. - Streptococcus sp. - Anaerob (Bacteroides sp. & Clostridium sp.)

Gambaran klinis demam merupakan salah satu respon tubuh terhadap toksin bakteri, namun demam tidak selalu dikarenakan infeksi bakteri. Demam dapat pula disebabkan infeksi lain (virus atau jamur), obat-obatan (mis. penisilin, sefalosporin, salisilat, dan fenitoin), trauma, atau kondisi medik (mis. penyakit autoimun, keganasan, emboli pulmoner, dan hipertiroid). Di sisi lain, beberapa pasien dengan infeksi dapat mengalami hipotermia (mis. pada pasien dengan infeksi berat). Pasien usia lanjut dapat mengalami afebris, seperti pasien yang mengalami infeksi lokal (mis. infeksi saluran kemih). Sebaliknya, pada pasien lain, demam dapat menjadi satu-satunya gejala infeksi. Misalnya, pasien neutropenia tidak mempunyai kemampuan respon imunitas yang normal terhadap infeksi, sehingga walaupun ditemukan infiltrat pada rontgen dada, pyuria pada urinalisis, dan eritema atau indurasi disekeliling kateter, kelainan yang dialami hanya demam.2 Diagnosis infeksi dapat dibantu melalui pemeriksaan penunjang, seperti foto rontgen untuk membantu mengidentifikasi lokasi anatomis infeksi, misalnya pada pneumonia. Pencitraan lain juga dapat dilakukan seperti CT-scan dan MRI untuk menunjang diagnosis. Selain pencitraan, pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, seperti jumlah sel darah putih, hitung jenis sel darah putih, laju endap darah (LED), dan kadar C-reactive protein (CRP). Jumlah sel darah putih umumnya meningkat sebagai respon pada infeksi, namun pada infeksi berat atau infeksi yang berlangsung lama, dapat terjadi hal sebaliknya.2 Selain karena infeksi bakteri, jumlah sel darah putih dapat meningkat pula karena beberapa hal lain, seperti stress, inflamasi (reumatoid artritis dan leukemia), dan respon terhadap beberapa obat (mis. kortikosteroid). Pada keadaan infeksi akut, LED dan CRP meningkat sebagai respon inflamasi. Namun, perlu diingat bahwa LED dan CRP merupakan penanda inflamasi nonspesifik, sehingga sebaiknya tidak digunakan sebagai dasar diagnosis infeksi karena dapat meningkat pada inflamasi non-infeksi, seperti polymialgia rheumatic, reumatoid artritis, dan artritis temporal. Namun LED dan CRP dapat digunakan dalam memantau respon terapi pasien osteomielitis dan infektif endokarditis.1

2.1.3 Cara Pemilihan Pemberian Obat Dalam pemberian antibiotik, terdapat beberapa faktor yang perlu diperhatikan dari segi keadaan pasien. Faktor-faktor tersebut antara lain: kegawatan atau bukan, usia pasien, insufisiensi ginjal, gangguan faal hati,
3

gangguan

pembekuan

darah,

gangguan

granulositopenia, kehamilan, dan laktasi.

Dalam suatu kegawatan yang mungkin didasari infeksi berat, diperlukan le bih dari satu jenis antibiotika. Sebaliknya, suatu keadaan yang tidak gawat dan baru mulai serta tidak jelas etiologinya, tidak memerlukan antibiotika kecuali dapat dibuktikan melalui pemeriksaan penunjang bahwa yang sedang dihadapi adalah suatu infeksi bakteri.3 Pasien usia lanjut sering memiliki patologi multipel dan lebih peka terhadap pemberian obat. Distribusi dan konsentrasi obat dapat berbeda dikarenakan adanya penurunan konsentrasi albumin darah dan fungsi ginjal.3 Antibiotika yang nefrotoksik seperti amfoterisin B tidak boleh diberikan pada insufisiensi ginjal berat. Aminoglikosida potensial nefrotoksik dan bila terjadi akumulasi dapat juga bersifat neurotoksik. Beberapa antibiotik seperti bensilpenisilin dan gentamisin eksresinya hanya melalui ginjal, sedangkan yang lainnya masih memiliki mekanisme eksresi alternatif atau mengalami metabolisme dalam tubuh. Pada anuria, beberapa antibiotika dapat diberikan tanpa mengurangi dosis, antara lain kloramfenikol, eritromisin, rifampisin, dan kelompok penisilin (kecuali tikarsilin).3 Hati berperan dalam metabolisme dan detoksifikasi obat. Antibiotika yang tidak dapat didetoksifikasi karena terdapat gangguan faal hati akan memberikan efek samping yang serius. Kloramfenikol, asam nalidiksik, sulfonamida, dan norfloksasin dikonjugasi dengan asam glukuronida dalam hati untuk selanjutnya dieksresikan melalui urine. Antibiotika tersebut merupakan kontra indikasi pada penyakit hati yang berat, terutama bila terdapat gangguan fungsi hepatorenal. Demikian pula antibiotika yang dieksresikan melalui hepar ke dalam saluran cerna seperti siprofloksasin, sefoperason, seftriakson, dan eritromisin harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan hepatitis dan sirosis. Dosis tetrasiklin sebanyak 2-4 gram/hari dapat menyebabkan distrofi hepar. Obat-obatan tuberkulostatika oral seperti rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid dapat juga menyebabkan gangguan fungsi hati.3 Bila terdapat dugaan gangguan pembekuan darah, obat-obatan antibiotika yang

cenderung menyebabkan masalah perdarahan seperti latamoksef, tikarsilin, sefoperason, aztreonam, dan imipenem perlu dihindari. Pada keadaan granulositopenia, daya tahan tubuh sangat menurun sehingga perjalanan penyakit selanjutnya didominasi oleh infeksi berat
8

kulit, selaput lendir, dan organ-organ tubuh. Daya tahan terhadap infeksi semakin menurun pada penggunaan kelompok sitostatik untuk keganasan. Setelah pengambilan spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologi, kombinasi antibiotika tertentu perlu diberikan segera menurut protokol tertentu.3 Dalam trimester pertama kehamilan, semua antibiotika memiliki efek toksik, seperti kloramfenikol, kotrimoksasol, rifampisin, kuinolon, nitrofurantoin, nitromidazol, serta obat anti jamur, seperti amfoterisin B, flusitosin, dan griseofulfin. Dalam trimester kedua dan ketiga, antibiotika seperti tetrasiklin dan aminoglikosida perlu dihindari, kecuali pada keadaaan dimana jiwa pasien terancam. Dalam minggu terahkir kehamilan, sulfonamid, kotrimoksasol, dan nitrofurantoin merupakan kontra indikasi. Pada umumnya, penisilin, sefalosporin, dan eritormisin aman diberikan bila tidak terdapat alergi. Pada masa laktasi, obat seperti metronidazol dan tetrasiklin sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan efek samping pada bayi.3 Dalam pemilihan obat, selain segi keadaan pasien perlu diperhatikan cara pemberiannya. Absorbsi antibiotika dipengaruhi aliran darah traktus digestivus, oleh karena itu pasien yang mengalami infeksi sistemik dengan tanda hipoperfusi dan hipotensi sebaiknya mendapatkan antibiotik intravena. Pada kebanyakan pasien yang tidak memiliki gangguan fungsi traktus digestivus dan tidak mengalami hipotensi, antibiotik dengan bioavabilitas tinggi seperti florokuinolon, flukonazol, dan linezolid dapat diberikan secara oral. Pada antibiotik dengan bioavabilitas sedang seperti golongan -laktam, pemberian per oral bergantung pada keparahan penyakit dan lokasi anatomis infeksi. Bila infeksi yang terjadi menyebar di serluruh tubuh, diperlukan konsentrasi sistemik yang tinggi (mis. meningitis), atau bioavabilitas antibiotik rendah, pemberian antibiotik sebaiknya melalui intravena.2

2.2

Faktor Agen (Mikrobiologis) Pada sebagian besar kasus infeksi, hubungan antara agen penyebab dengan gambaran

tidaklah selalu sama. Oleh karena itu, pengambilan spesimen untuk identifikasi bakteri penyebab merupakan hal yang sangat penting. Ketika spesimen sedang diuji di laboratorium, terapi dengan antibiotika empiris dapat dimulai berdasarkan best guess (tebakan terbaik). Jika bakteri penyebab infeksi telah dapat diidentifikasi, maka terapi antibiotika dapat diubah sesuai dengan kebutuhan. Tebakan terbaik terhadap bakteri penyebab didasarkan pada beberapa pertimbangan sebagai berikut: (1) lokasi infeksi (seperti pneumonia, infeksi saluran urinarius); (2) usia
9

pasien (meningitis pada neonatus, anak, atau dewasa); (3) tempat infeksi tersebut didapat (rumah sakit atau komunitas); (4) faktor predisposisi mekanis (kateter vaskular, kateter urin, respirator, paparan terhadap vektor); dan (5) faktor predisposisi inang (defisiensi imun, kortikosteroid, transplan, terapi kemoterapi kanker, dan lain-lain). Ketika agen kausatif dari infeksi klinis telah diketahui, obat pilihan bisa selalu dipilih berdasarkan pengalaman klinis (Tabel 3). Pada beberapa kasus, tes laboratorium untuk kepekaan terhadap antibiotika diperlukan untuk menentukan obat pilihan.

Tabel 3. Obat pilihan dan alternatif terhadap berbagai bakteri patogen

Patogen Coccus Gram-negatif (aerob)
Moraxella (Branhamella) catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Ceftriaxone, cefpodoxime Penicillin G TMP-SMZ, cephalosporin (second- or thirdgeneration) Erythromycin, quinolone, clarithromycin, azithromycin Spectinomycin, cefoxitin Chloramphenicol, cephalosporin (thirdgeneration)

Obat Pilihan

Obat Alternatif

Basil Gram-negatif (aerob)

E coli, Klebsiella, Proteus Enterobacter, Citrobacter, Serratia Cephalosporin (Generasi pertama atau kedua), TMP-SMZ TMP-SMZ, quinolone, carbapenem Quinolone, aminoglycoside Antipseudomonal penicillin, aminoglycoside, cefepime Shigella Quinolone TMP-SMZ, ampicillin, azithromycin, ceftriaxone Salmonella TMP-SMZ, quinolone, cephalosporin (generasi ketiga) Campylobacter jejuni Brucella species Erythromycin or azithromycin Doxycycline + rifampin atau aminoglycoside Chloramphenicol, ampicillin Tetracycline, quinolone Chloramphenicol + aminoglycoside atau TMP-SMZ

10

Helicobacter pylori

Bismuth + metronidazole + tetracycline atau amoxicillin

Proton pump inhibitor + amoxicillin or clarithromycin

Vibrio species Pseudomonas aeruginosa

Tetracycline Antipseudomonal penicillin + aminoglycoside

Quinolone, TMP-SMZ Antipseudomonal penicillin + quinolone; cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem or aztreonam aminoglycoside

Burkholderia cepacia (dahulu Pseudomonas cepacia) Stenotrophomonas maltophilia (dahulu Xanthomonas maltophilia) Legionella species

TMP-SMZ

Ceftazidime, chloramphenicol

TMP-SMZ

Minocycline, ticarcillinclavulanate, quinolone

Azithromycin + rifampin or quinolone + rifampin

Clarithromycin, erythromycin, doxycycline

Coccus Gram-positif (aerob)

Streptococcus pneumoniae Penicillin Doxycycline, ceftriaxone, cefuroxime, quinolones, erythromycin, linezolid, ketolides Streptococcus pyogenes (group A) Penicillin, clindamycin Erythromycin, cephalosporin (generasi pertama) Streptococcus agalactiae (group B) Viridans streptococci Penicillin Cephalosporin (generasi pertama atau ketiga), vancomycin Staphylococcus aureus Penicillin (+ aminoglycoside) Vancomycin

11

Beta-lactamasenegative Beta-lactamase-positive

Penicillin

Cephalosporin (generasi pertama), vancomycin

Penicillinase-resistant penicillin

As above

Methicillin-resistant

Vancomycin

TMP-SMZ, minocycline, linezolid, daptomycin, tigecycline

Enterococcus species

Penicillin aminoglycoside

Vancomycin + aminoglycoside

Basil Gram-positif (aerob)

Bacillus species (nonanthracis) Listeria species Ampicillin ( aminoglycoside) Vancomycin Imipenem, quinolone, clindamycin TMP-SMZ

Nocardia species

Sulfadiazine, TMP-SMZ

Minocycline, imipenem, amikacin, linezolid

Anaerobic bacteria
Gram-positive (clostridia, Peptococcus, Actinomyces, Peptostreptococcus) Clostridium difficile Bacteroides fragilis Metronidazole Metronidazole Vancomycin, bacitracin Chloramphenicol, carbapenems, betalactam beta-lactamaseinhibitor combinations, clindamycin Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas Metronidazole, clindamycin, penicillin Seperti untuk B fragilis Penicillin, clindamycin Vancomycin, carbapenems, chloramphenicol

Mycobacteria
Mycobacterium tuberculosis Isoniazid + rifampin + ethambutol + pyrazina mide Streptomycin, quinolone, amikacin, ethionamide, cycloserine, PAS,

12

linezolid

Mycobacterium leprae Multibaciller Paucibaciller Dapsone + rifampin + clofazimine Dapsone + rifampin Tetracycline, erythromycin Azithromycin, clarithromycin, quinolone, ketolide

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia
trachomatis pneumoniae Tetracycline, azithromycin Tetracycline, erythromycin Clindamycin, ofloxacin Clarithromycin, azithromycin, ketolide psittaci Tetracycline Chloramphenicol

Spirochetes
Borrelia recurrentis Doxycycline Erythromycin, chloramphenicol, penicillin Borrelia burgdorferi Early Doxycycline, amoxicillin Cefuroxime axetil, penicillin Late Leptospira species Treponema species Ceftriaxone Penicillin Penicillin Tetracycline Tetracycline, azithromycin, ceftriaxone

2.2.1 Tes Kepekaan Tes kepekaaan terhadap antibiotika diindikasikan terhadap beberapa keadaan: (1) ketika organisme penyebab tipe tertentu sering menimbulkan resistensi terhadap terapi antimikroba (seperti bakteri enteric Gram-negatif); (2) ketika proses infeksi itu kemungkinan besar dapat menyebabkan kematian jika tidak diobati dengan terapi spesifik (seperti meningitis, septikemia); (3) pada beberapa kasus infeksi di mana eradikasi bakteri penyebab infeksi harus dilakukan dengan obat yang bersifat bakterisidal cepat, tidak hanya sekedar bakteriostatik (seperti endokarditis infektif).

13

2.2.2 Spesimen Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi studi mikroskopis terhadap sampel segar yang tak diwarnai dan sampel diwarnai serta kultur dengan kondisi yang seusia untuk pertumbuhan sebagian besar mikroorganisme. Jika mikroorganisme ingin diisolasi, maka identifikasi lengkap akan dilakukan. Mikroorganisme itu juga akan diuji kepekaannya terhadap obat-obat antibiotika. Ketika patogen diisolasi sebelum pengobatan, follow up pemeriksaan laboratorium dilakukan selama dan sesudah pengobatan. Pengambilan spesimen yang benar merupakan langkah yang paling penting dalam proses diagnosis infeksi karena hasil uji diagnostik pada penyakit-penyakit infeksius bergantung pada pemilihan, waktu, dan metode pengampilan spesimen. Bakteri tumbuh dan mati, peka terhadap zat kimia, dan dapat ditemukan pada lokasi yang berbeda pada tubuh, dan cairan tubuh serta jaringan selama perjalanan penyakit infeksi. Karena isolasi agen penyebab infeksi sangat penting dalam diagnosis, spesiemen harus didap atkan dari lokasi yang memiliki kemungkinan terbesar mengandung agen penyebab infeksi sesuai perjalanan penyakitnya pada waktu itu dan spesiemen harus diperlakukan dengan tujuan memepertahankan kehidupan dan pertumbuhan dari agen tersebut. Peraturan-peraturan umum terhadap semua spesimen:
y Kuantitas spesimen harus cukup. y Sampel harus representatif terhadap proses infeksi (seperti sputum, bukan saliva; pus dari

lesi; swab dari kedalaman luka, bukan dari permukaannya).

y Kontaminasi spesimen harus dihindari dengan hanya menggunakan peralatan steril dan

kewaspadaan aseptik.
y Spesimen harus segera dibawa ke laboratorium dan diperiksa secepat mungkin, media

transpor khusus mungkin diperlukan.

y Spesimen bermakna untuk mendiagnosis infeksi bakterial harus aman sebelum terapi

antibiotika diberikan. Jika obat antibiotika diberikan sebelum pengambilan spesimen, maka terapi pengobatan harus dihentikan dan spesimen harus diambil ulang beberapa hari kemudian. Jenis spesimen yang diambil tergantung pada gambaran klinis pasien. Jika tanda dan gejala menunjukkan kearah sistem organ tertentu, maka spesimen diambil dari sumber tersebut (Tabel 4). Jika tidak ada tanda-tanda fokus infeksi, kultur darah berulang dilakukan terlebih dahulu. Spesimen dari lokasi lain diambil kemudian dengan mempertimbangkan kemungkinan terbesar sistem organ yang terkena infeksi.

14

Tabel 4. Jenis Spesimen berdasarkan Penyakit

Penyakit
Selulitis

Spesimen
Punch biopsy

Penyebab Tersering
Group A -hemolytic streptococci, Staphylococcus aureus

Impetigo

Swab

Seperti selulitis, jarang: Corynebacterium diphtheriae

Ulkus kulit

Punch biopsy; aspirasi kulit dalam atau biopsi

Flora campuran

Meningitis

LCS

Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Group B streptococci Escherichia coli dan Enterobacteriaceae lain Listeria monocytogenes

Abses otak

Pus

Infeksi campuran; anaerobik gram-positig dan gram-negatif cocci dan rods, aerobik grampositif cocci

Abses perioral Faringitis

Pus Swab

Flora campuran mulut dan faring Group A streptococci C. diphtheriae

Batuk rejan (pertusis) Epiglotitis Pneumonia

Swab

Bordetella pertussis

Swab Sputum

H. influenzae S. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae dan gram-negatif rods lain Aerob dan anaerob lain campuran

Empyema dada Abses hati

Pus Pus

Seperti pneumonia, atau flora campuran E coli; Bacteroides fragilis; campuran flora aerob dan anaerob

Kolesistitis Abses abdomen atau perirektal

Empedu Pus

Gram-negative aerob enterik, juga B. fragilis Flora gastrointestinal

15

Demam enteric, tifoid Enteritis, enterokolitis, diare bakterial, "gastroenteritis"

Darah, feses, urin

Salmonella typhi

Feces

Salmonella selain S. typhi Shigella sp Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Vibrio lain Yersinia enterocolitica

Colitis hemoragik dan sindrom uremik hemolitik Infeksi traktus urinarius

Feses

E coli O157:H7

Urin (clean-catch midstream specimen atau dari kateterisasi kandung kemih atau aspirasi suprapubik)

E coli; Enterobacteriaceae; gam negatif lain

Uretritis/ servisitis

Swab

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

Ulkus kelamin

Swab

Haemophilus ducreyi (chancroid) Treponema pallidum (syphilis)

Pus diaspirasi dari limfe tersupurasi Pelvic inflammatory disease Aspirasidari cul-de-sac atau dengan laparoskop Swab serviks

C. trachomatis (lymphogranuloma venereum)

N. gonorrhoeae C trachomatis N. gonorrhoeae C trachomatis Flora campuran

Artitis

Aspirasi sendi, darah

S. aureus N. gonorrhoeae Lainnya

Osteomielitis

Pus atau spesimen tulang dari aspirasi atau operasi

Multipel; S aureus sering didapat

16

2.3

Aspek Farmakologis Mencakup kerentanan agen infeksi, aktivitas bakteriostatik atau bakteriosidal, serta sinergisme dan antagonisme obat. Secara umum agen yang bekerja dengan cara menghambat dinding sel bersifat bakterisidal dan yang menghambat protein bersifat bakteriostatik. Konsentrasi inhibitor agen yang bersifat bakteriostatik lebih rendah dibandingkan bakterisidal.Namun pengklasifikasian antibiotika seperti ini mempunyai beberapa keterbatasan karena terdapat beberapa agen yang mempunyai sifat yang berbeda pada organisme yang berbeda. Selain itu antibiotika juga dapat bersifat tergantung konsentrasi (fluorokuinolon, aminoglikosida, dan metronidazol) dan tidak tergantung konsentrasi (beta laktam dan glikopeptida). Aktivitas antibiotika yang tergantung antibiotika meningkat apabila konsentrasi obat tersebut tinggi sedangkan pada obat yang tidak tergantung konsentrasi dapat meningkat efektif itasnya apabila dosis di atas Minimal Inhibitory Concentration.

I. Farmakodinamik

II. Farmakokinetik Mencakup absorpsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi obat di dalam tubuh. a. Cara pemberian Dapat secara oral dan parenteral. Absorpsi obat dipengaruhi oleh pembuluh darah saluran cerna. Apabila pasien datang dengan gejala infeksi sistemik seperti hipoperfusi dan hipotensi sebaiknya diberikan pemberian parenteral. Keuntungan pemberian obat oral adalah lebih ekonomis dan tidak invasif. Keuntungan pemberian parenteral : pada pasien kritis, meningitis atau endokarditis, gangguan absorpsi oral (muntah, nausea), dan jenis antibiotika yang diabsorpsi poor pada pemberian oral. b. Faktor yang dapat menganggu farmakokinetik obat dan toksisitas obat Pada pasien dengan gangguan hepar dan renal yang akan menganggu eliminasi obat dan dapat berakibat toksik bagi pasien. Selain itu juga dapat dipengaruhi oleh reaksi imunologis dan sifat toksik obat. c. Konsentrasi obat pada cairan tubuh Mayoritas semua golongan antibiotika terdistribusi secara merata pada cairan dan jaringan tubuh, kecuali pada selaput otak. d. Dosis dan durasi antibiotika

17

R i ti i i Harga

i l it t i i

t i i it t li

t i i i l l

it i i

2.3.1 Penggolongan Anti ioti a berdasarkan Target Sel dan Mekanisme Kerja Golongan Anti ioti a di lasi i asi an berdasarkan target sel dan mekanisme kerja yait yang bekerja pada dinding sel sintesis protein, sintesis DNA, dan metabolisme sel

Jenis-jenis antibiotika terlampir pada tabel 5 lampiran

Gambar 1. Mekanisme Kerja Antibiotika

2.3.2 Kombinasi Antibiotika Kebanyakan infeksi dapat diterapi dengan antibiot ka t nggal, namun pada praktek i sehari-sehari banyak digunakan terapi kombinasi. Hal ini dapat meningkatkan risiko toksisitas, kenaikan harga, dan penurunan efek obat yang diakibatkan efek antagonis obat. Alasan penggunaan terapi kombinasi; Terapi empiris berspektrum luas pada kondisi pasien yang kritis. Terapi infeksi polimikrobial seperti abses intraabdominal. Pemilihan kombinasi antibiotika harus mencakup penyebab agen yang terbanyak. Ketersediaan golongan antibiotika yang bersifat polimikrobial seperti beta laktam dapat menurunkan pemakaian kombinasi obat.
18

Untuk menurunkan resistensi kuman, contoh tuberkulosis. Penurunan efek toksik dengan pengurangan masing-masing dosis obat.

Indikasi terapi kombinasi :

-

Tuberkulosis Mikobakterium avium kompleks diseminata Helikobakter pilori Endokarditis e.c streptokokus alfa hemolitikus Vankomisin resisten enterokokus Dalam pemberian kombinasi antibiotika, perlu pemahaman mengenai antagonism dan

sinergisme obat. Sinergisme adalah penggunaan dua antibiotika yang bersamaan mempunyai efek inhibitor yang lebih kuat dibandingkan penggunaan tunggal. Sinergisme dibuktikan dengan penurunan empat kali atau lebih Minimal Inhibitory Concentration atau Minimal Bactericidal Concentration. Hal ini dapat digunakan pada terapi endokarditis enterokokus dengan kombinasi penisilin dengan gentamisin, trimetorfin sulfametoksasol pada pneumositis jiroveci pneumonia. Mekanisme terjadi sinergisme adalah; blok sekuensial metabolik (contoh jalur asam folat pada trimetorfin sulfametoksasol); inhibisi inaktivasi enzimatik (contoh beta laktamase dengan inhibitor beta laktam); peningkatan uptake antibiotika, contoh penisilin dapat meningkatkan uptake aminoglikosida untuk enterokokus. Antagonisme terjadi apabila kombinasi obat mempunyai efek yang lebih rendah. Efek antagonisme jarang terjadi pada praktek klinis, kasus yang dilaporkan pada pasien dengan meningitis pneumokokus yang diterapi dengan penisilin dan klortetrasiklin. Mekanisme yang terjadi melalui;
-

Inhibisi aktivitas sidal dengan agen statik; agen bakteriostatik seperti tetrasiklin dan kloramfenikol dapat mengantagonis agen bakterisidal yang menghambat dinidng sel dikarenakan dibutuhkan dinding sel yang aktif untuk dihambat.

Induksi inaktivasi enzimatik; contoh kombinasi antibiotika beta laktam yang merupakan agen penginduksi produksi beta laktamase dan dikombinasikan dengan piperasilin.

19

Bagan 1. Alur Pemilihan Terapi Antibiotika

Anamnesis : riwayat penyakit sekarang, komorbiditas, alergi, medikasi, faktor risiko

Gejala klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis infeksi

Jenis patogen sebelum terapi apakah diketahui atau tidak

Tidak

Ya
Drug specific :

Apakah pasien tampak sakit berat

y y y y y

Terapi empiris spektrum luas

Spektrum Dosis Farmakokinetik dan farmakodinamik Efek samping Kombinasi

Patient specific :
y y y

Lokasi infeksi Penyakit penyerta Resistensi obat

Monitor terapi : efisiensi, toksisitas.

20

BAB III KESIMPULAN

Pemilihan dan penggunaan antibiotika ditentukan oleh berbagai faktor seperti keadaan klinis pasien, parameter mikrobiologis, dan parameter farmakologis. Dibutuhkan pendekatan yang sistematis dalam pemilihan antibiotika yaitu; pembuktian terjadinya infeksi dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik; identifikasi patogen dengan pengumpulan material, pewarnaan, kultur, dan pemeriksaan serologis; pemilihan terapi empiris berdasarkan faktor pejamu dan obat; serta onitor respons terapeutik dengan evaluasi klinis dan laboratorium. Terdapat berbagai macam golongan antibiotika dengan berbagai indikasi dan spektrum antibakterinya. Golongan antibiotika yang menghambat proses pembentukan peptidoglikan, yang merupakan salah satu komponen dinding sel bakteri adalah beta laktam (penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem, monobaktam) dan glikopeptida

(vankomisin,teikoplanin). Spektrum bakteri pada beta laktam bervariasi dari bakteri gram positif sampai bakteir gram negatif sesuai kategori kelas obat sedangkan peptidoglikan untuk infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif yang resisten atau pada pasien yang mempunyai alergi terhadap beta laktam. Aminoglikosida, tetrasiklin, kloramfenikol, makrolid, linkosamid, streptogramin, oksazolidinon, dan asam fusidik bekerja dengan menghambat proses translasi mRNA tetapi pada proses yang berbeda. Aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, kanamisin, amikasin, netilmisin,neomisin, streptomsin) bersifat bakterisidal dan efektif terhadap bakteri gram negatif. Tetrasiklin dan kloramfenikol bersifat bakteriostatik dan spektrum luas. Makrolid (eritromisin) efektif terhadap bakteri gram positif dan pasien uang alergi terhadap penislin. Linkosamid (klindamisin) efektif terhadapa bakteri anaerob baik gram positif maupun gram negatif. Kuinolon mempunyai empat generasi berdasarkan spektrum antibakterialnya terhadap bakteri gram negatif, gram positing, pseudomonas, dan anaerob serta rifampisin bekerja sebagai inhibitor sintesis asam nukleat. Sulfonamid, trimetropin dan kotrimoksasol efektif terhadap bakteri gram.negatif yang bekerja dengan cara menghambat enzim-enzim yang dapat menjadi bahan dasar pembuatan asam nukleat. Polimiksin yang bekerja pada membrane sitoplasma bakteri gram negatif. Dengan pemilihan tepat jenis, dosis, cara pemberian, dan penghentian obat yang benar serta aman pada pemakaian dan terjangkaunya harga pada pasien dapat menjadi dasar penggunaan antibiotika yang rasional dapat meminimalisasikan angka kejadian resistensi antibiotika.
21

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1.

22