A.

PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenous dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril. Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi : 1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut, periimplantitis 2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection 3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

1

sejalan dengan perkembangan antibiotika. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. DEFINISI Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut. 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik. maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%. perawatan bedah yang baik. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan.dengan angina pectoris). serta tindakan yang cepat dan tepat. B. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik). Gejala dari Ludwig's angina yaitu : • • • • • • Sakit dan bengkak pada leher Leher menjadi merah Demam Lemah dan lesu Mudah capek Kesulitan bernafas 2 . Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak.

glomerulonefritis. Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan.Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher. C. EPIDEMIOLOGI Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. neutropenia. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. alkoholik. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya. dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah. dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus. jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik. anemia aplastik. walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. D. 3 . Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita. khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. ETIOLOGI Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik.

Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula. Mylohyoid. tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus. Phlegmon bisa juga terjadi sebagai perkembangan dari peradangan kelenjar ludah submandibula. abses peritonsilar. rahang bawah akarnya lebih dekat dengan permukaan tulang bagian dalam dan akarnya sejajar mylohyoid ridge dan ini sesuai dengan jalan lewat pus yang menyebar melalui permukaan tulang bagian dalam pus akan menyebar ke spasia mandibula lalu ke spasia lain. PENYEBAB Penyebab phlegmon 70% adalah infeksi odontogenik. fraktur mandibula terbuka. trauma oleh karena bronkoskopi. yaitu bakteri mixed flora. pnemococcus dan bakteri E. Staphylococcus.coli. dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Phlegmon lebih sering terjadi pada gigi M2 dan M3 karena pada gigi M2 dan M3. F. dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m. tonsil dan osteomielitis. laserasi oral. infeksi kista duktus thyroglossus. intubasi endotrakeal. Keadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh cepat. yang akhirnya akan menyebabkan perforasi di atas dan bawah perlekatan otot mylohiod.Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. injeksi obat intravena melalui leher. 4 . yang lebih banyak disebabkan oleh kuman streptococcus hemolitikus dan nonhemolitikus. sublingual. infeksi saluran pernafasan atas. epiglotitis. difus dalam jaringan beranyaman longgar. luka tembus di lidah.

maka infeksi 5 . pasien hanya mengeluhkan sakit menelan) dan juga dengan abses submandibula bilateral. True Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral (bedanya tidak ada gangguan nafas. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. sublingual dan submental. leukosit tinggi. suhu dan nadi meningkat. Untuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut: • • • • • • • Indurasi Infeksi pada 3 spasia Sulit nafas Mulut agak terbuka Trismus Bilateral Fluktuasi . Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas. PATOGENESIS Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula. keadaan umumnya akan turun.G. GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut. Karena jumlah bakteri yang banyak. H.

abses submukosa. fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik Adanya pembengkakan besar Tenderness (+) 6 . Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum). Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. dan pembuluh limfe (lymphogenous). Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. abses submental. dan phlegmon (angina Ludwig). Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. abses gingiva. dan abses fasial. Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. abses submaseter. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. cavernous sinus thrombosis. pembuluh darah (hematogenous). Jika tulang ini tipis. abses labial. infiltrasi pus sedikit/ tidak ada Melibatkan jaringan ikat. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. abses submandibular. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula. Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang: • • • • • • Melibatkan bilateral space Gangren serosanguis.yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal.

analgetik. klindamisin. • • • • • • Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin) Peresepan AINS. metronidazol. antipiretik Roburantia/Vitamin Bed rest Insisi dan drainase Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas)* Insisi dan Drainase Phlegmon a. Definisi 7 . Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G. panas/ hangat Jika lokasinya di dasar mulut: • • • • • • Lidah terangkat Trismus Lnn regional membengkak dan sakit Mulut/ bibir terbuka Air ludah sering mengalir keluar Kepala cenderung tertarik ke belakang I.• • Konsistensi keras seperti papan (woody) Kulit mengkilap. merah. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline).

mediastinitis. c. Indikasi Operasi Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas. Ruang Lingkup Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. d. penyakit penyerta. pemeriksaan fisik. sellulitis. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. abses sublingual. dan tampak tanda-tanda radang yang hebat. b. sumber infeksi ↓ Potensial obstruksi jalan nafas +/↓ Insisi plegmon dasar mulut 8 . Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. limfoadenopati f. Kontraindikasi Operasi Tidak ada kontraindikasi e. Diagnosis Banding Abses dasar mulut. abses submandibular. Pemeriksaan Penunjang Kultur pus Algoritma Anamnesa. abses submental. goitre.Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. tumor leher.

Teknik Operasi Menjelang operasi • Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. • • • Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Antibiotika terapeutik. Glandula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. 9 . dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin. (Informed consent). Otot ini kemudian dipotong. • Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. Tahapan Operasi • Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000 atau alkohol 70%. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Arteri dan vena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. pada lapangan operasi.g. dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif. • Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge). • Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif) dengan narkose.

Latihan buka mulut supaya tidak trismus. Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya. • Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine). Komplikasi operasi • • • • Mediastinitis Trismus Fistel Sepsis i. Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik. • • Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus. Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari.Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi. 10 . • • • Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar. sehingga luka terjaga kebersihannya. Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis j. Perawatan Pascabedah • • • • Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari . Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit. Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas. h.

k. Jika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. 11 . KOMPLIKASI Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas. oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency. Follow-Up/Kontrol Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh J. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis. Jika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus cavernosus.

M. http://bedahunmuh.wordpress. 2008. dr.Kes. Townsend. Ludwig’s Angina: A Study of 50 Cases. drg.. USA http://www. Syed Hasan Imam Al-Masum5. D. Mohiuddin Khan6. http://drgindahamisani. Abu Yusuf Fakir1. Northwestern University Medical School. USA 12 . Ludwig’s Angina. Rezky.com/about/ Courtney M. drg. M. http://dentalbooks-drbassam. Saunders. A. M. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery. Universitas Gadjah Mada. Evanston Northwestern Healthcare. 2010. 2010.DAFTAR PUSTAKA Anand H. College of Medicine. Arif Hossain Bhuyan2. Ohio. Head & Neck Surgery. MD. dr.blogspot. Jr.blogspot. Attavar.D and Paul Wakely. Kulkarni.blogspot.html Asnul Arfani. Md. Columbus. Sumesh T. Jr. Kasturba Medical College. B. Elservier Saunders. 2009. Department of Otolaryngology. 18th Edition: Expert Consult Premium Edition. Eye and Ear Institute. Daniel Beauchamp. USA William H. Fakultas Kedokteran Gigi.com/2009/07/ludwigs-angina. Case Report: Ludwig's angina and airway considerations. Atlas of the Head and Neck Pathology. Universitas Gadjah Mada. http://asnuldentist. MD.html http://emergencymedic. Pai. India Bassam. Basant Bhattarai.com/2009/04/ludwigs-anginareview-of-literature-and. Sp.exodontia. 2010. The Ohio State University. Yogyakarta Md. Swarupa D. 2010. 2009. 2010.com Ernest E. Fakultas Kedokteran Gigi.. Mangalore. Dhaka Medical College Hospital and ApolloHospitals Dhaka. 14(2) : 51-56 Moch.F. Wang MD. Mosleh Uddin3 HM Mustafizur Rahman4 .Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008. MD and Kenneth L..blogspot.D.com Lisna K. Universitas Muhammadiyah Malang.html Indah Amisani. Mark Evers.info/LudwigsAngina. Yogyakarta.B. Mattox. FACEP. R. Md. Ambareesha. 2010. Fakultas Kedokteran. Sabiston Textbook of Surgery. Aleq Sandar. Ludwig’s Angina. Department of Anesthesiology. Rao and M.

13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful