A.

PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenous dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril. Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi : 1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut, periimplantitis 2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection 3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

1

B. sejalan dengan perkembangan antibiotika. dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. DEFINISI Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. serta tindakan yang cepat dan tepat.dengan angina pectoris). Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut. Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. perawatan bedah yang baik. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik). Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan. Gejala dari Ludwig's angina yaitu : • • • • • • Sakit dan bengkak pada leher Leher menjadi merah Demam Lemah dan lesu Mudah capek Kesulitan bernafas 2 . 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik.

Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. D. Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. EPIDEMIOLOGI Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. alkoholik. Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita. 3 . neutropenia. ETIOLOGI Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik. anemia aplastik. bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. glomerulonefritis. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah. jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. C. dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus.Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher.

abses peritonsilar. yang lebih banyak disebabkan oleh kuman streptococcus hemolitikus dan nonhemolitikus. difus dalam jaringan beranyaman longgar. F. epiglotitis. Staphylococcus. fraktur mandibula terbuka. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Phlegmon lebih sering terjadi pada gigi M2 dan M3 karena pada gigi M2 dan M3. Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula. infeksi kista duktus thyroglossus. infeksi saluran pernafasan atas. laserasi oral. injeksi obat intravena melalui leher. tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus. dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m.coli. 4 . trauma oleh karena bronkoskopi. dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Keadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh cepat. luka tembus di lidah. Phlegmon bisa juga terjadi sebagai perkembangan dari peradangan kelenjar ludah submandibula. sublingual. PENYEBAB Penyebab phlegmon 70% adalah infeksi odontogenik. yaitu bakteri mixed flora. intubasi endotrakeal.Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. rahang bawah akarnya lebih dekat dengan permukaan tulang bagian dalam dan akarnya sejajar mylohyoid ridge dan ini sesuai dengan jalan lewat pus yang menyebar melalui permukaan tulang bagian dalam pus akan menyebar ke spasia mandibula lalu ke spasia lain. pnemococcus dan bakteri E. yang akhirnya akan menyebabkan perforasi di atas dan bawah perlekatan otot mylohiod. Mylohyoid. tonsil dan osteomielitis.

sublingual dan submental. maka infeksi 5 . leukosit tinggi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas. Untuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut: • • • • • • • Indurasi Infeksi pada 3 spasia Sulit nafas Mulut agak terbuka Trismus Bilateral Fluktuasi . PATOGENESIS Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. pasien hanya mengeluhkan sakit menelan) dan juga dengan abses submandibula bilateral. H. True Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral (bedanya tidak ada gangguan nafas. suhu dan nadi meningkat. keadaan umumnya akan turun.G. GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut. adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula.

yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. abses submandibular. abses labial. fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik Adanya pembengkakan besar Tenderness (+) 6 . abses submaseter. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula. dan pembuluh limfe (lymphogenous). Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. abses submukosa. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum). maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. infiltrasi pus sedikit/ tidak ada Melibatkan jaringan ikat. abses submental. dan phlegmon (angina Ludwig). Jika tulang ini tipis. cavernous sinus thrombosis. pembuluh darah (hematogenous). abses gingiva. dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang: • • • • • • Melibatkan bilateral space Gangren serosanguis. pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.

antipiretik Roburantia/Vitamin Bed rest Insisi dan drainase Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas)* Insisi dan Drainase Phlegmon a. analgetik.• • Konsistensi keras seperti papan (woody) Kulit mengkilap. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline). klindamisin. • • • • • • Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin) Peresepan AINS. metronidazol. panas/ hangat Jika lokasinya di dasar mulut: • • • • • • Lidah terangkat Trismus Lnn regional membengkak dan sakit Mulut/ bibir terbuka Air ludah sering mengalir keluar Kepala cenderung tertarik ke belakang I. Definisi 7 . merah. Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G.

Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. b. goitre. pemeriksaan fisik. mediastinitis. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. abses submental. dan tampak tanda-tanda radang yang hebat. abses submandibular. tumor leher. Ruang Lingkup Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. Indikasi Operasi Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas. Kontraindikasi Operasi Tidak ada kontraindikasi e. limfoadenopati f. abses sublingual. c. sumber infeksi ↓ Potensial obstruksi jalan nafas +/↓ Insisi plegmon dasar mulut 8 . Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. sellulitis. penyakit penyerta. Diagnosis Banding Abses dasar mulut. d. Pemeriksaan Penunjang Kultur pus Algoritma Anamnesa.

9 . • Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge). (Informed consent). Otot ini kemudian dipotong. • Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif) dengan narkose. Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin. pada lapangan operasi. dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif. • Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. Glandula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Teknik Operasi Menjelang operasi • Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. • • • Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Antibiotika terapeutik. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Tahapan Operasi • Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000 atau alkohol 70%.g. Arteri dan vena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya.

10 . Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik. Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari. Latihan buka mulut supaya tidak trismus.Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi. h. Perawatan Pascabedah • • • • Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari . Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit. Komplikasi operasi • • • • Mediastinitis Trismus Fistel Sepsis i. Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya. Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas. sehingga luka terjaga kebersihannya. • • Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus. • • • Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis j. atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar. • Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine).

oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis. KOMPLIKASI Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas. Jika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus cavernosus.k. Jika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. 11 . Follow-Up/Kontrol Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh J.

Ludwig’s Angina: A Study of 50 Cases.D and Paul Wakely. FACEP. 2010. Dhaka Medical College Hospital and ApolloHospitals Dhaka. D.com Lisna K. Kasturba Medical College. http://dentalbooks-drbassam. drg.info/LudwigsAngina.html Indah Amisani. Syed Hasan Imam Al-Masum5. Mosleh Uddin3 HM Mustafizur Rahman4 . Daniel Beauchamp. Northwestern University Medical School.com Ernest E. Attavar. Department of Otolaryngology.DAFTAR PUSTAKA Anand H. Ludwig’s Angina. 2008.html Asnul Arfani. Abu Yusuf Fakir1.D. 2010. dr. Yogyakarta Md.F. Yogyakarta. Case Report: Ludwig's angina and airway considerations. Sumesh T. Mangalore. Atlas of the Head and Neck Pathology. Evanston Northwestern Healthcare.. M. Fakultas Kedokteran Gigi. Universitas Muhammadiyah Malang. 2010. Aleq Sandar. M. The Ohio State University.Kes. USA http://www.wordpress. Mattox.. Townsend. India Bassam. http://asnuldentist. MD.B. Ludwig’s Angina. Wang MD. Arif Hossain Bhuyan2. Jr. 2009. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery. Ambareesha. Fakultas Kedokteran. dr. Pai.Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008.com/2009/04/ludwigs-anginareview-of-literature-and. USA 12 . 2009. Head & Neck Surgery.. Elservier Saunders.exodontia. 18th Edition: Expert Consult Premium Edition. Universitas Gadjah Mada. Swarupa D. A. Sabiston Textbook of Surgery. Saunders. Mark Evers. 2010. Eye and Ear Institute. Ohio. 2010. http://drgindahamisani. Md.blogspot.blogspot. Kulkarni. Rao and M.html http://emergencymedic.com/2009/07/ludwigs-angina. Mohiuddin Khan6. Md. Department of Anesthesiology. Fakultas Kedokteran Gigi. Columbus. M.blogspot. 14(2) : 51-56 Moch. Sp. MD.com/about/ Courtney M. MD and Kenneth L.blogspot. Jr. College of Medicine. Basant Bhattarai. R. USA William H. B. Universitas Gadjah Mada. http://bedahunmuh. Rezky. 2010. drg.

13 .