A.

PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenous dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril. Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi : 1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut, periimplantitis 2. Infeksi odontogen luas / menyebar : Early cellulitis, deep space infection 3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

1

Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal. Kata angina pada Ludwig's angina (phlegmon) dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak.dengan angina pectoris). perawatan bedah yang baik. Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut. maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan. DEFINISI Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. sejalan dengan perkembangan antibiotika. 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik. B. serta tindakan yang cepat dan tepat. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik). Gejala dari Ludwig's angina yaitu : • • • • • • Sakit dan bengkak pada leher Leher menjadi merah Demam Lemah dan lesu Mudah capek Kesulitan bernafas 2 .

alkoholik. 3 . C. bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potential space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik. dermatomyositis dan sistemik lupus eritematosus. Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. anemia aplastik. dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah. EPIDEMIOLOGI Faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita. Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan.Pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher. khususnya dari molar dua (M2) atau molar tiga (M3) bawah. ETIOLOGI Phlegmon atau Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik. glomerulonefritis. D. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun. jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot mylohyoid dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. neutropenia.

difus dalam jaringan beranyaman longgar. sublingual. Mylohyoid. dan trauma pada dasar atau lantai mulut. rahang bawah akarnya lebih dekat dengan permukaan tulang bagian dalam dan akarnya sejajar mylohyoid ridge dan ini sesuai dengan jalan lewat pus yang menyebar melalui permukaan tulang bagian dalam pus akan menyebar ke spasia mandibula lalu ke spasia lain. intubasi endotrakeal. Staphylococcus. yang akhirnya akan menyebabkan perforasi di atas dan bawah perlekatan otot mylohiod. yang lebih banyak disebabkan oleh kuman streptococcus hemolitikus dan nonhemolitikus. infeksi saluran pernafasan atas. Phlegmon lebih sering terjadi pada gigi M2 dan M3 karena pada gigi M2 dan M3. PENYEBAB Penyebab phlegmon 70% adalah infeksi odontogenik. infeksi kista duktus thyroglossus. 4 . Keadaan ini merupakan radang akut yang tumbuh cepat. Phlegmon bisa juga terjadi sebagai perkembangan dari peradangan kelenjar ludah submandibula. trauma oleh karena bronkoskopi. fraktur mandibula terbuka. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita phlegmon atau angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. F. dan submental kiri-kanan yang mana akar gigi terletak pada level m. Infeksi odontogen dari M2/M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula. epiglotitis.Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. laserasi oral. pnemococcus dan bakteri E. injeksi obat intravena melalui leher. tonsil dan osteomielitis. yaitu bakteri mixed flora. abses peritonsilar.coli. tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus. luka tembus di lidah.

True Plegmon Plegmon sering didiagnosa banding dengan abses sublingual bilateral (bedanya tidak ada gangguan nafas. pasien hanya mengeluhkan sakit menelan) dan juga dengan abses submandibula bilateral. Karena jumlah bakteri yang banyak. PATOGENESIS Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Untuk itu plegmon yang sejati (true phlegmon) adalah yang memiliki kriteria sebagai berikut: • • • • • • • Indurasi Infeksi pada 3 spasia Sulit nafas Mulut agak terbuka Trismus Bilateral Fluktuasi .G. suhu dan nadi meningkat. leukosit tinggi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Serta yang paling terlihat jelas adalah peradangan pada leher bagian atas. sublingual dan submental. H. adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula. keadaan umumnya akan turun. maka infeksi 5 . GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita keaadaan phlegmon mempunyai gejala klinis seperti pada keadaan akut.

Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (percontinuitatum). Nyeri terjadi jika terjadi ketegangan pada tulang: • • • • • • Melibatkan bilateral space Gangren serosanguis. abses gingiva. abses submandibular. sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. pembuluh darah (hematogenous). Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. abses submental. fascia dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula Penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik Adanya pembengkakan besar Tenderness (+) 6 . Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. cavernous sinus thrombosis. Jika tulang ini tipis. Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus.yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. dan pembuluh limfe (lymphogenous). dan phlegmon (angina Ludwig). maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula. pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. abses submaseter. Ujung akar molar kedua (M2) dan ketiga (M3) terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. infiltrasi pus sedikit/ tidak ada Melibatkan jaringan ikat. abses labial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. abses submukosa. dan abses fasial.

merah. • • • • • • Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin) Peresepan AINS. metronidazol.• • Konsistensi keras seperti papan (woody) Kulit mengkilap. Antibiotik yang sering digunakan adalah penisilin G. PENATALAKSANAAN DAN PERAWATAN Terapi antibiotik dosis tinggi dan perawatan penunjang (cairan saline). Definisi 7 . analgetik. klindamisin. panas/ hangat Jika lokasinya di dasar mulut: • • • • • • Lidah terangkat Trismus Lnn regional membengkak dan sakit Mulut/ bibir terbuka Air ludah sering mengalir keluar Kepala cenderung tertarik ke belakang I. antipiretik Roburantia/Vitamin Bed rest Insisi dan drainase Krikoidtirotomi atau trakeostomi (jika berlaku komplikasi tersekat jalan nafas)* Insisi dan Drainase Phlegmon a.

dan tampak tanda-tanda radang yang hebat. abses sublingual. c. sellulitis. abses submental. b. abses submandibular. d. Pemeriksaan Penunjang Kultur pus Algoritma Anamnesa. Diagnosis Banding Abses dasar mulut. pemeriksaan fisik. sumber infeksi ↓ Potensial obstruksi jalan nafas +/↓ Insisi plegmon dasar mulut 8 . Ruang Lingkup Selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. limfoadenopati f.Tindakan drainase pada selulitis hebat yang mengenai daerah submandibula dan sublingual. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. goitre. Indikasi Operasi Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas. penyakit penyerta. tumor leher. mediastinitis. Infeksi ini terjadi disebelah superfisial dan profunda dari muskulus milohioid. Kontraindikasi Operasi Tidak ada kontraindikasi e.

dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif. • Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. Glandula submandibula diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Teknik Operasi Menjelang operasi • Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. • Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge). Tahapan Operasi • Desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70% 1:1000 atau alkohol 70%. Otot ini kemudian dipotong. • Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif) dengan narkose. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.g. dosis menyesuaikan untuk profilaksis. • • • Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin. Arteri dan vena fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. 9 . (Informed consent). pada lapangan operasi. Antibiotika terapeutik.

Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas.Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi. Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya. Komplikasi operasi • • • • Mediastinitis Trismus Fistel Sepsis i. Latihan buka mulut supaya tidak trismus. Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis j. h. atau supaya muskulus mylohioid dan sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar. • • • Lakukan kultur dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. 10 . sehingga luka terjaga kebersihannya. Perawatan Pascabedah • • • • Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari . Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik. • Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine). • • Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus. Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari. Dipasang drain hanschoen yang difiksasi pada kulit.

Jika mengenai mediastinum akan menyebabkan mediastinitis. Komplikasi kematian pada phlegmon lebih sering disebabkan karena gangguan nafas daripada sepsis.k. KOMPLIKASI Jika mengenai laring akan menyebabkan edema glotis sehingga boleh menyebabkan sumbatan jalan nafas dan pasien boleh mati lemas. 11 . Jika menyebar ke spasia faringeal lateral di bundle carotis akan meyebabkan tromboflebitis vena jugularis dan jika terkena di daerah fossa pterigopalatinn akan menyebabkan tromboflebitis sinus cavernosus. Follow-Up/Kontrol Tiap 3 hari sampai infeksi sembuh J. oleh karena itu kadang diperlukan terapi trakeotomi emergency.

Attavar. Ludwig’s Angina. Saunders.D and Paul Wakely. R. Northwestern University Medical School.com/about/ Courtney M. Department of Otolaryngology. Ambareesha. Pai. 2008. 2009. USA http://www.com Ernest E. Evanston Northwestern Healthcare.. Eye and Ear Institute. Syed Hasan Imam Al-Masum5. 2010. Case Report: Ludwig's angina and airway considerations. FACEP. M. Md.blogspot. Wang MD.. MD. M.Bangladesh J of Otorhinolaryngology 2008. Yogyakarta Md. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery. Yogyakarta. A. 14(2) : 51-56 Moch.com/2009/04/ludwigs-anginareview-of-literature-and. Kasturba Medical College. Columbus. B.info/LudwigsAngina. Abu Yusuf Fakir1. 2010. Rao and M.blogspot. Mohiuddin Khan6.DAFTAR PUSTAKA Anand H. Townsend. Jr. Aleq Sandar.. Arif Hossain Bhuyan2. College of Medicine. Kulkarni. Mangalore. The Ohio State University. Elservier Saunders. D.wordpress. Ohio. Department of Anesthesiology. http://drgindahamisani. Dhaka Medical College Hospital and ApolloHospitals Dhaka. Sp. drg. Fakultas Kedokteran Gigi. Ludwig’s Angina: A Study of 50 Cases. USA William H. 2010. Jr. http://bedahunmuh.B. Ludwig’s Angina. dr. USA 12 . Mark Evers.html Indah Amisani.html Asnul Arfani. MD and Kenneth L. Head & Neck Surgery. Sumesh T. http://asnuldentist.D.Kes. dr.blogspot. drg. M. Daniel Beauchamp. India Bassam. Md. Rezky.blogspot. Sabiston Textbook of Surgery.exodontia. Mattox. Universitas Muhammadiyah Malang. MD. Mosleh Uddin3 HM Mustafizur Rahman4 . 2010.com Lisna K. Universitas Gadjah Mada. 18th Edition: Expert Consult Premium Edition. Universitas Gadjah Mada. 2010. Fakultas Kedokteran. 2009. http://dentalbooks-drbassam. Basant Bhattarai. Atlas of the Head and Neck Pathology. Swarupa D. 2010.html http://emergencymedic. Fakultas Kedokteran Gigi.F.com/2009/07/ludwigs-angina.

13 .