P. 1
Diagnosis Dan Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan Yang Kritis Pada

Diagnosis Dan Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan Yang Kritis Pada

|Views: 129|Likes:
Published by sri helna

More info:

Published by: sri helna on Aug 21, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/19/2013

pdf

text

original

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PENYAKIT JANTUNG BAWAAN YANG KRITIS PADA NEONATUS

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PENYAKIT JANTUNG BAWAAN YANG KRITIS PADA NEONATUS ABSTRAK Neonatus dengan penyakit jantung bawaan (PJB) yang kompleks pada beberapa jam atau beberapa hari setelah lahir sering tanpa disertai gejala klinis yang jelas, tetapi sebagian neonatus dengan kelainan yang sama sudah memberikan gejala kritis. Perubahan sirkulasi fetal ke neonatal berlangsung dalam satu bulan pertama kehidupan, hal ini memberikan pola pikir rasional bahwa selama dalam periode tersebut, terutama pada saat keluar rumah sakit, sangat perlu re-evaluasi cermat. Tujuannya untuk memantau perubahan sirkulasi fetal ke neonatal sehingga kemungkinan menderita PJB dapat terdeteksi secara dini. Pola pikir ini memerlukan pemahaman dasar tentang sirkulasi fetal dan segala perubahan yang terjadi secara fisiologis pada saat setelah lahir agar dapat melakukan evaluasi secara sistematis dan cermat. Deteksi dini terhadap PJB kritis pada neonatus mutlak diperlukan untuk memberikan terapi awal sehingga kematian dini dapat dihindari serta dapat merencanakan tatalaksana lanjutan yang rasional dan adekuat. Perhatian utama ditujukan terhadap gejala klinis gangguan sistem kardiovaskuler pada masa neonatus, yaitu : sianosis sentral, penurunan perfusi perifer dan takipnea. Tatalaksana dini dan lanjutan yang optimal memerlukan kesepakatan dan kerjasama tim yang baik dari berbagai disiplin ilmu dan profesi, yaitu dokter umum, dokter anak, neonatologi, kardiologi, bedah kardiovaskuler dan anastesi serta perawat. PENDAHULUAN Penyakit jantung bawaan merupakan kelainan bawaan yang sering ditemukan, yaitu 10% dari seluruh kelainan bawaan dan sebagai penyebab utama kematian pada masa neonatus. Perkembangan di bidang diagnostik, tatalaksana medikamentosa dan tehnik intervensi non bedah maupun bedah jantung dalam 40 tahun terakhir memberikan harapan hidup sangat besar pada neonatus dengan PJB yang kritis. Bahkan dengan perkembangan ekokardiografi fetal, telah dapat dideteksi defek anatomi jantung, disritmia serta disfungsi miokard pada masa janin. Di bidang pencegahan terhadap timbulnya gangguan organogenesis jantung pada masa janin, sampai saat ini masih belum memuaskan, walaupun sudah dapat diidentifikasi adanya multifaktor yang saling berinteraksi yaitu faktor genetik dan lingkungan. Kita sadari walaupun cara diagnostik canggih dan akurat telah berkembang dengan pesat, namun hal ini tidak bisa dilakukan oleh setiap dokter terutama di daerah dengan sarana diagnostik yang belum memadai. Hal ini tidak menjadi alasan bahwa seorang dokter tidak mampu membuat diagnosis dini dan sekaligus terapi awal, yang dilanjutkan dengan rujukan untuk terapi definitif yaitu bedah korektif di pusat pelayanan jantung. Oleh karena itu, perlu dipahami perubahan-perubahan sirkulasi fetal ke neonatal dan berbagai

Sebaliknya ventrikel kanan mengalami penipisan akibat penurunan beban tekanan untuk menghadapi tekanan arteri pulmonalis yang mengalami penurunan ke angka normal. Peningkatan tekanan oksigen sistemik dan perubahan sintesis serta metabolisme bahan vasoaktif prostaglandin mengakibatkan kontraksi awal dan penutupan fungsional dari duktus arteriosus yang mengakibatkan berlanjutnya penurunan tahanan arteri pulmonalis. Pada neonatus prematur. sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan di atrium kiri sampai melebihi tekanan atrium kanan. sehingga tekanan di atrium kanan juga menurun sampai dibawah tekanan atrium kiri. proliferasi intimal dan fibrosis setelah 3-4 minggu postnatal yang akhirnya terjadi penutupan secara anatomis.penyimpangannya dalam periode minimal 1 bulan pertama. dengan demikian ventrikel kanan hanya mengalirkan darahnya ke arteri pulmonalis. mekanisme penutupan duktus arteriosus ini terjadi lebih lambat. Keberhasilan deteksi dini merupakan awal keberhasilan tatalaksana lanjutan PJB kritis pada neonatus. lalu terjadi penutupan duktus arteriosus secara fungsional setelah 72 jam postnatal. terhentinya aliran darah dan penurunan tekanan darah di vena cava inferior serta penutupan duktus venosus. Tetap terbukanya duktus venosus pada waktu lahir mengakibatkan masking effect terhadap total anomalous pulmonary venous connection dibawah difragma. Peristiwa ini membuka alveoli. bahkan bisa sampai usia 4-12 bulan. Peristiwa ini disusul penebalan dinding ventrikel kiri oleh karena menerima beban tekanan lebih besar untuk menghadapi tekanan arteri sistemik. Pemotongan tali pusat mengakibatkan peningkatan tahanan vaskuler sistemik. . Hal ini mengakibatkan penurunan tekanan ventrikel kanan serta peningkatan saturasi oksigen sistemik. Penutupan duktus venosus. Perubahan selanjutnya terjadi peningkatan aliran darah ke paru secara progresif. Kondisi ini mengakibatkan penutupan foramen ovale juga peningkatan tekanan ventrikel kiri disertai peningkatan tekanan serta penebalan sistem arteri sistemik. Kemudian disusul proses trombosis. Hal ini mengakibatkan penutupan foramen ovale. PERUBAHAN SISTEM SIRKULASI PADA SAAT LAHIR Tangisan pertama merupakan proses masuknya oksigen yang pertama kali ke dalam paru. konstriksi awal dari duktus arteriosus terjadi pada 10-15 jam pertama kehidupan. pengembangan paru serta penurunan tahanan ekstravaskular paru dan peningkatan tekanan oksigen sehingga terjadi vasodilatasi disertai penurunan tahanan dan penipisan dinding arteri pulmonalis. duktus arteriosus dan foramen ovale diawali penutupan secara fungsional kemudian disusul adanya proses proliferasi endotel dan jaringan fibrous yang mengakibatkan penutupan secara anatomis (permanen). Tetap terbukanya duktus arteriosus pada waktu lahir mengakibatkan masking effect terhadap semua PJB dengan ductus dependent sistemic dan ductus dependent pulmonary circulation. Pada neonatus aterm normal. Tetap terbukanya foramen ovale pada waktu lahir mengakibatkan masking effect terhadap kelainan obstruksi jantung kanan.

pH arteri. pulse dan tekanan darah ke 4 ekstremitas berbeda bermakna. Elektrokardiografi : adanya kelainan frekuensi. takikardia. timing. Tidak semua bising jantung pada neonatus adalah PJB dan tidak semua neonatus dengan PJB terdengar bising jantung. Riwayat : • • • Famili dengan penyakit herediter. hiperaktivitas prekordial. suara jantung II mengeras atau tidak terdengar. vaskularisasi paru.FAKTOR YANG MEMBUAT KECURIGAAN TERHADAP PJB KRITIS PADA NEONATUS 1. Sianosis sentral. maka gejala sianosis sentral. penurunan perfusi perifer dan takipnea akibat PJB kritis pada neonatus bisa ditegakkan. 2. lokasi). terdengar bising jantung (kualitas. ukuran dan bentuk jantung. . yaitu : Pemeriksaan tambahan : • • Foto polos dada : adanya kelainan letak. intensitas. obat yang dikonsumsi si ibu terutama saat kehamilan trimester I. thrill. edema paru. parenkim paru. aksis gelombang P dan QRS. natal dan postnatal yang cermat serta pemeriksaan fisis yang sistematis dan teliti serta pemeriksaan tambahan dan monitoring. Pemeriksan Fisik : • • Auskultasi : harus dilakukan pertama kali sebelum bayi menangis. letak gaster dan hepar. edema. ditemukan kelainan berupa : • • Perbedaan saturasi O2 arteri dengan pulse oksimetri pada preduktal (tangan kanan) dan postduktal (kaki). irama. dan analis gas darah terhadap hipoksemia dan asidosis metabolik (pada neonatus dengan gagal jantung ada peningkatan CO2). Tidak semua gejala tersebut timbul pada masa neonatus dan tidak semua neonatus dengan gejala tersebut memerlukan tindakan spesifik yang harus segera dilaksanakan tapi memerlukan pemeriksaan tambahan. penurunan perfusi perifer. takipnea. rasional dan adekuat. Frekuensi meningkat dan irama denyut jantung tidak teratur. Postnatal : kesulitan minum. Dengan demikian dapat segera diberikan terapi awal untuk mencegah kematian dini dan sekaligus dapat direncanakan tatalaksana lanjutan yang tepat. Bilamana fasilitas kesehatan yang memadai tidak tersedia dan neonatus sudah dalam kondisi yang relatif stabil maka dapat dipersiapkan pelaksanaan rujukan ke pusat pelayanan jantung yang terjangkau. Berdasarkan riwayat prenatal. saudaranya dengan PJB Kehamilan dan perinatal : infeksi virus. sianosis sentral. voltase di sandapan prekordial. Pada monitoring. gallop.

Kondisi hipoksemia ini merangsang kemoreseptor sehingga menimbulkan gejala takipnea ringan dengan ventilasi yang tetap normal. anemia dan polisitemia. yaitu walaupun pada saat tidur maupun beraktivitas. Penutupan duktus masih terjadi secara anatomis tetapi secara fungsionil masih terbuka. Pembesaran dan lokasi hepar sangat membantu adanya peningkatan volume darah dan tekanan atrium kanan.Peningkatan impuls parasternal dan subxyphoid sering dijumpai pada PJB sianosis. tapi bila saturasi O2 tetap dibawah 90% hampir dipastikan suatu PJB sianosis. terabanya impuls ventrikel kiri menunjukkan adanya dilatasi ventrikel kiri akibat peningkatan beban volume. Gejala sianosis sentral pada penyakit jantung bawaan biru (Cardiac cyanosis) sering belum terdeteksi pada saat neonatus keluar rumah sakit. Dengan demikian tidak disertai gejala pernafasan cuping hidung. Penyakit parenkhim paru selalu disertai distres nafas yang segera memerlukan ventilator dan ditemukan kelainan pada pemeriksaan foto polos dada. aliran darah ke paru dan adanya situs inversus. Bising jantung sering ditemukan pada neonatus normal dan sering tidak ditemukan pada neontus dengan PJB. Tetap terbukanya duktus pada beberapa jam atau hari setelah lahir akan mempertahankan pasokan darah ke sistem sirkulasi paru tetap normal (ductus dependent pulmonary circulation). yaitu terutama pada saat menangis atau aktivitas minum. Kondisi ini meniadakan gejala sianosis sentral (masking effect) sehingga tidak ada persangkaan adanya PJB biru pada neonatus yang sedang kita hadapi. Gejala penurunan perfusi perifer akibat terganggunya aliran darah ke perifer karena tidak terbentuknya struktur jantung kiri. Hyperoxic-test. retraksi ruang iga maupun suara pernafasan grunting. . sirkulasi fetal persisten. sindroma aspirasi mekonium dan prematuritas serta riwayat ibu mengkonsumsi steroid pada bulan terakhir kehamilan. pemberian oksigen 100 % dengan kecepatan 1 liter/menit selama 10 menit. hipoglikemia. bila saturasi O2 >98% bukan PJB sianosis. Hipoksemia akan berjalan progresif dalam beberapa hari dengan terjadinya penutupan duktus yang sudah persisten yaitu secara anatomis maupun fungsional. Bising jantung yang bersifat sistolik ejeksi yang menjalar ke leher akibat lesi obstruksi jantung kiri atau bila terdengar penjalarannya ke punggung maka curiga adanya lesi obstruksi jantung kanan. Terdapat beberapa keadaan yang juga memberikan gejala hampir sama yaitu : penyakit parenkhim paru. Gejala sianosis sentral semakin nyata dan tampak menetap. obstruksi di tingkat aorta atau disfungsi miokard akibat sepsis. Peningkatan kebutuhan oksigen oleh tangisan atau aktivitas minum serta peningkatan saturasi oksigen kearah nilai normal mengakibatkan rangsangan penutupan duktus. Pada kondisi seperti ini pemeriksaan saturasi oksigen secara serial dengan cara pulse oxymetri memang diperlukan. hipokalsemia. riwayat asfiksia. kelainan sisitem saraf sentral dan kelainan hematologi. asidosis metabolik. Pada saat ini baru timbul gejala sianosis sentral walaupun kadang masih bersifat transient. Sirkulasi fetal yang persisten akibat faktor intrauterin sehingga dinding arteria pulmonalis tetap menebal dan tekanannya tetap tinggi yang sering ditandai distres nafas yang ringan atau sedang. bila saturasi O2 >90% kemungkinan suatu PJB sianosis.

hipotermia dan kematian. takipnea yang timbul segera setelah lahir tanpa disertai gejala sianosis sentral dan penurunan perfusi perifer menunjukkan suatu kelainan paru. hipoglikemi. kebutuhan oksigen meningkat sampai 3 kali lipat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme agar menghasilkan enersi untuk bernafas dan termoregulasi. Pada neonatus normal. Untuk ini diperlukan peningkatan aliran darah sistemik 2 kali lipat dan saturasi oksigen 25% sehingga pelepasan dan pengikatan oksigen di jaringan juga meningkat sesuai kebutuhan. Kondisi ini bila tidak segera diatasi mengakibatkan metabolisme anaerobik dengan akibat selanjutnya berupa asidosis metabolik. namun tidak lebih dari 60 kali per menit untuk periode waktu yang lama. pelepasan oksigen ke jaringan harus sesuai dengan kebutuhan metabolismenya. oleh pengaruh duktus yang masih terbuka akan meniadakan gejala (masking effect) penurunan perfusi perifer (ductus dependent systemic circulation). bukan PJB !. Gejala takipnea pada neonatus dengan PJB non sianotik (terdapat pirau kiri ke kanan) baru terjadi beberapa hari atau minggu kehidupan. sianosis perifer (acrocyanosis) sering dijumpai pada neonatus . pucat dan berkeringat disertai distres nafas. Neonatus normal bernafas lebih cepat daripada bayi. hal ini mengakibatkan penurunan perfusi perifer dengan gejala berupa tidak mau minum. Tampak warna kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki serta daerah sekitar mulut. yaitu katup trikuspid atau arteri pulmonalis. Oleh karena itu. sehingga pelepasan dan pengikatan oksigen di jaringan menurun. PENDEKATAN KLINIS UNTUK PENYAKIT JANTUNG BAWAAN SIANOSI YANG DISERTAI PENURUNAN ALIRAN DARAH KE PARU (CARDIAC CYANOSIS) PADA NEONATUS Sianosis adalah manifestasi klinis tersering dari PJB simptomatik pada neonatus. tidak mampu meningkatkan saturasi oksigen arteri sistemik. kadar hemoglobin dan saturasi oksigen arteri sistemik. Penutupan duktus akan menimbulkan penurunan aliran darah ke sistem arteri perifer. Jumlah oksigen yang dilepaskan ke jaringan bergantung kepada aliran darah sistemik. justru sangat menurun drastis saat lahir. sebab pada kelainan parenkhim paru yang sudah sangat berat saja yang baru bisa memberikan gejala sianosis dengan demikian selalu disertai gejala distres nafas yang berat. Sianosis tanpa disertai gejala distres nafas yang jelas hampir selalu akibat PJB. Pada neonatus dengan PJB sianosis. hal ini akibat tonus vasomotor perifer yang belum stabil. Pada saat lahir. Sianosis sentral akibat penyakit jantung bawaan (Cardiac cyanosis) yang disertai penurunan aliran darah ke paru oleh karena ada hambatan pada jantung kanan. Kondisi ini mengakibatkan kegagalan proses oksigenasi darah di paru sehingga darah dengan kadar oksigen yang rendah (unoxygenated) akan beredar ke sirkulasi arteri sistemik melalui foramen ovale atau VSD . disertai suhu yang dibawah normal dan hiperoksia tes menunjukkan hasil yang negatip.Dalam beberapa jam pertama setelah lahir. yaitu setelah terjadi penurunan tahanan pembuluh darah paru dan penurunan hemoglobin kearah normal.

pada saat terjadi penurunan tahanan arteri pulmonalis sampai menuju nilai normal. Sianosis sentral dengan tes hiperoksia positip. Harus dicari apakah aliran darah sistemik berasal dari ventrikel kanan atau kiri. Beberapa kondisi klinis yang memberikan dugaan cardiac cynosis pada neonatus dan sudah merupakan alasan yang cukup untuk merujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap. 3. Setelah 4-12 minggu postnatal. bila sianosis disertai tanda-tanda distres pernafasan. Adanya pigmen yang gelap sering mengganggu sianosis sentral yang berderajat ringan akibat PJB. Pada kondisi ini diperlukan pemasangan pulse oxymetri pada tangan kanan dan kaki. PENDEKATAN KLINIS UNTUK PENYAKIT JANTUNG BAWAAN YANG DISERTAI PENINGKATAN ALIRAN DARAH KE PARU (NON SIANOSIS) PADA NEONATUS Pada neonatus neonatus normal. Takipnea akibat PJB non sianosis pada neonatus baru timbul bila peningkatan aliran darah ke paru sampai lebih dari 2. Kesulitan akan timbul. defek jantun yang dan akan menimbulkan perubahan aliran darah yaitu yang seharusnya ke sistemik berubah menuju ke paru. defek jantung yang ada belum menimbulkan perubahan aliran darah dari sistemik ke paru. selama tahanan arteri pulmonalis masih tinggi. saat lahir masih disertai tahanan arteri pulmonalis yang tinggi. Sianosis perifer bila disertai bising inoccent dapat menyesatkan dugaan adanya PJB sianotik.(pada tetralogy Fallot). Takipnea akibat penyakit paru pada neonatus sudah timbul walaupun peningkatan aliran darah ke paru masih ringan-ringan saja. Adanya penyakit pada paru akan memperjelas gejala takipnea pada PJB usia neonatus. 5. Peningkatan aliran darah ke paru mengakibatkan peningkatan tekanan prekapiler di paru dan aliran limfatik sehingga terjadi peningkatan cairan intersisial di parenkhim paru dan . Harus dibedakan takipnea akibat PJB dan akibat kelainan parenkhim paru. Terdapatnya anemia berat mengakibatkan jumlah Hb yang tereduksi tidak cukup menimbulkan gejala sianosis. adanya duktus yang masih terbuka mengakibatkan aliran darah aorta asenden dan disenden berasal dari ventrikel yang tidak sama. Pada neonatus dengan PJB non sianotik. Hipoksemia sistemik menimbulkan gejala sianosis sentral Sianosis sentral akibat PJB tidak timbul segera setelah lahir Sianosis sentral tidak tampak selama saturasi oksigen arteri masih diatas 85 Sianosis sentral dengan frekuensi pernafasan yang cepat (hiperventilasi) tanpa disertai pernafasan cuping hidung dan retraksi ruang iga serta kadar CO2 yang rendah. didasari beberapa alasan tambahan sebagai berikut : 1.5 kali aliran normal. Pada saat inilah baru terjadi pirau kiri ke kanan disertai gejala klinis berupa mulai terdengarnya bising sampai gagal jantung dengan gejala utama takipnea. 6. 2. Seluruh jaringan tubuh akan mengalami hipoksia dan menimbulkan gejala klinis berupa sianosis sentral tanpa gejala gangguan pernafasan. 4. Setelah 4-12 minggu terjadi penurunan tahanan arteri pulmonalis sampai menuju nilai normal.

balloon valvuloplasty. efusi perikard atau gerakan fetus yang melemah. Fetal ekokardiografi dapat mendeteksi fetal heart failure bila ditemukan edema scalp. aksis dan potensial listrik dari ventrikel. Kedua kondisi ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena paru dan edema paru serta penurunan perfusi organ-organ vital. yaitu persistent pulmonary hypertension dan total anomalous pulmonary venous return. metabolik asidosis berat serta distres nafas sedang sampai berat. normal tekanan darah ekstremitas bawa lebih tinggi. kondisi ini meningkatkan work of breathing dan terdengarnya wheezing expiratoir. berupa penurunan suhu kulit dan perubahan warna kulit yang pucat. sindroma aspirasi mekonium atau asfiksia berat. Gejala klinis tampak segera setelah lahir dan berat. Hal ini mengakibatkan penurunan fungsi bronkhioli dan terjadi penurunan aliran udara serta peningkatan tekanan udara. pada persistent pulmonary hypertension sering disertai riwayat prenatal berupa ketuban pecah dini. asites.terutama di peribronkhial. hiperaktif RV. penurunan tekanan darah sampai tidak terukur. Denyut nadi dan tekanan darah harus diukur pada ektremitas atas dan bawah. harus diraba pulsasi arteri karotis. PENDEKATAN KLINIS UNTUK PENYAKIT JANTUNG BAWAAN YANG DISERTAI PENURUNAN ALIRAN DARAH KE SISTEMIK PADA NEONATUS Penurunan aliran darah ke sistemik akibat PJB pada neonatus berupa • • hambatan aliran darah dari paru atau atrium kiri ke ventrikel kiri ventrikel kiri tidak adekuat memompa darah ke aorta. Pemeriksaan ekokardiografi sangat penting untuk menetapkan/konfirmasi diagnosis defek anatomis pada setiap neonatus dengan dugaan PJB. Perbedaan pulsasi arteri karotis dengan pulsasi ekstremitas bawah dan ekstremitas bawah menunjukkan kemungkinan koartasio aorta. subkosta. sulit atau tidak terabanya denyut nadi perifer. interrupted aorta atau arteri subklavia berasal dari aorta d Ada keadaan pada neonatus yang baru lahir dengan penrunan perfusi perifer disertai gejala distres nafas derajat sedang sampai berat yang disertai retraksi ruang iga. dan penurunan capillary refile. intraductal stent dan balloon angioplasty) sering merupakan tindakan yang harus segera dilakukan untuk menyelamatkan kematian dini serta untuk optimalisasi kondisi klinis dalam rangka . Kedua kondisi ini sulit dibedakan !. PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN UNTUK PJB KRITIS PADA NEONATUS Selain pemeriksaan elektrokardiogram untuk melihat kemungkinan adanya disritmia. Bila ada perbedaan denyut nadi tanpa disertai perbedaan tekanan darah. Pemeriksaan kateterisasi dan angiokardiografi yang dilanjutkan dengan intervensi non bedah (balloon atrial septostomy. nafas cuping hidung dan grunting. juga pemeriksaan foto polos dada untuk melihat besar dan bentuk jantung serta parenkhim paru serta letak organ diluar jantung (inversus atau solitus).

Penatalaksanaan awal pada setiap neonatus dengan PJB kritis sangat berperan dalam mencegah memburuknya kondisi klinis bahkan kematian dini. Pada neonatus dengan distres nafas yang berat maka bantuan ventilasi mekanik sangat diperlukan. Penempatan pada lingkungan yang nyaman dan fisiologis (suhu 36. Pemberian oksigen • • Oksigen sering diberikan pada neonatus yang dicurigai menderita PJB tanpa mempertimbangkan tujuan dan dampak negatifnya. Pada kedua kondisi tersebut lebih baik mempertahankan saturasi oksigen tidal lebih dari 85% dengan udara kamar (0. peningkatan aliran darah ke paru atau penurunan aliran darah ke sistemik) sebagai berikut : 1. ada kecenderungan para dokter untuk melepaskan tanggung jawab dan menyerahkan ke dokter konsultan jantung.5-37o C dan kelembaban sekitar 50%). Pada kondisi ini bila ada defisiensi besi merupakan risiko untuk terjadinya trombosis dan perdarahan otak. Namun demikian.persiapan operasi jantung terbuka sebagai pengobatan definitif untuk neonatus dengan PJB kritis. Faktanya. 3. Diawali dengan penatalaksanaan kegawatan secara umum kemudian dilanjutkan penatalaksanaan kegawatan jantung secara khusus sesuai dengan masalah kritis yang sedang dihadapi (sianosis sentral. Hal ini tidak boleh terjadi dan alur penatalaksanaannya menjadi tidak efektif sehingga akhirnya merugikan pasien. pada neonatus yang mengalami distres. Saturasi oksigen neonatus dengan PJB sianotik selalu rendah dan tidak akan meningkat secara nyata dengan pemberian oksigen. hal ini memperburuk PJB dengan pirau kiri ke kanan. Pemberian oksigen pada neonatus ductus dependent sistemic circulation atau ductus dependent pulmonary circulation malah mempercepat penutupan duktus dan memperburuk keadaan. Pemberian cairan dan nutrisi . Pemeriksaan mean corpuscular volume (MCV) dan serum ferritin sangat menggambarkan status besi pada setiap neonatus dengan PJB sianosis. 2.21% O2). PENATALAKSANAAN AWAL NEONATUS DENGAN PJB KRITIS Penatalaksanaan neonatus dengan dugaan PJB kritis tidak jauh berbeda dengan kondisi kritis pada neonatus akibat penyakit diluar jantung. akan mengganggu ventilasinya dan gangguan ini dapat akan berkurang dengan pemberian oksigen yang dilembabkan dengan kecepatan 2-4 liter per menit dengan masker atau kateter nasofaringeal. Pemberian oksigen pada neonatus mengakibatkan vasokonstriksi arteria sistemik dan vasodilatasi arteria pulmonalis.

pulmonal stenosis yang berat. Bila terjadi apnea maka selain menurunkan dosis prostaglandin E1. kardiomegli dan hepatomegali (ductus dependent systemic circulation).05 mikrogram/kgBB/menit tersebut.Harus dipertahankan dalam status normovolemik sesuai umur dan berat badan. Disfungsi miokard akibat asfiksia berat memerlukan pemberian dopamin dan dobutamin. Selama pemberian prostaglandin E1 perlu disiapkan ventilator dan pada sistem infusion pump tidak boleh dilakukan flushed. diare. apnea. Tujuan : meningkatkan aliran darah ke paru (Atresia pulmonal. Bila keadaan sudah stabil kembali maka dapat dimulai lagi dosis awal. bila tidak terjadi efek samping pada pemberian dosis 0. NEC. dipertahankan minimal saturasi oksigen mencapai 65 %. hipoglikemia. peingkatan produksi urine dan tanda vital yang lain. sebagai life-saving dan sementara menunggu kepastian diagnosis. . kemudian dilihat respons terhadap peningkatan tekanan darah.05 mikrogram/kgBB/menit secara intravena atau melalui kateter umbilikalis. Bila ternyata hasil konfirmasi diagnosis tidak menunjukkan PJB maka pemberian prostaglandin E1 segera dihentikan. Bila terjadi efek samping berupa hipotensi atau apnea maka pemberian prostaglandin segera diturunkan dosisnya dan diberikan bolus cairan 5-10 ml/kgBB intravena. Perlu perhatian khusus pada PJB kritis terhadap gangguan reflex menghisap dan pengosongan lambung serta risiko aspirasi. prostaglandin E1 diberikan pada : • • Setiap bayi umur kurang dari 2 minggu yang dicurigai dengan PJB sianosis (ductus dependent pulmonary circulation). atresia trikuspid) atau meningkatkan tekanan atrium kiri agar terjadi pirau kiri ke kanan sehingga oksigenasi sistemik menjadi lebih baik (transposisi pembuluh darah besar). 4. koartasio aorta. Pemberian prostaglandin E1 Merupakan tindakan awal yang harus diberikan.15 mikrogram/kgBB/menit selama belum timbul efek samping dan sampai tercapai efek yang optimal. trombositopenia dan koagulasi intravaskular diseminata. Tujuan : meningkatkan aliran darah ke arteri sistemik (aorta stenosis yang kritis. Harus dipantau ketat terhadap efek samping lainnya yaitu : disritmia. segera dipasang intubasi dan ventilasi mekanik dengan O2 rendah. perlu juga diingat kontraindikasi bila ada sindroma distres nafas dan sirkulasi fetal yang persisten. Pemberian melalui sonde akan menambah distres nafas dan merangsang reflex vagal. interrupted arkus aorta atau hipoplastik jantung kiri). Pada kondisi shock. transposisi pembuluh darah besar. Setiap bayi umur kurang dari 2 minggu yang disertai syok. pemberian cairan 10 – 15 ml/kgBB dalam 1-2 jam.01 mikrogram/kgBB/menit atau lebih rendah sehingga tercapai dosis minimal yang efektif dan aman. pulsasi perifer lemah atau tak teraba. dosis bisa dinaikkan sampai 0. evaluasi dan menyusun terapi rasional selanjutnya. hiperbilirubinemia.1 sampai 0. maka dosis dapat diturunkan sampai 0. Pada neonatus yang dengan distres ringan dengan pertimbangan masih dapat diberikan masukan oral susu formula dengan porsi kecil tapi sering. Dosis awal 0.

Disusul dosis rumatan 510 mikrogram/kgBB per oral. Dapat mempertahankan terbukanya duktus dalam beberapa bulan. Diberikan loading dose sebesar 1/2 dari dosis digitalisasi total. namun duktus akan menutup bila pemberiannya dihentikan. Koreksi terhadap gagal jantung dan disritmia Bila gagal jantung telah dapat ditegakkan. Captopril sebagai vasodilator (menurunkan tahanan vaskuler sistemik dan meningkatkan kapasitas sistem vena) ) sangat berperan pada neonatus dengan gagal jantung kongestif. maka penampilan jantung dapat ditingkatkan sehingga dapat meningkatkan sirkulasi perifer dan mengurangi hipoksia jaringan. . biasanya furosemid dengan dosis awal 1 mg/kgBB yang dapat diberikan intravena atau per oral. walaupun angka kesuksesan rendah . Cedilanid dapat ditambahkan untuk memperkuat kontraksi jantung (inotropik dan vasopresor) dengan dosis digitalisasi total untuk neonatus preterm 10 mikrogram/kgBB per oral.10 mikrogram/kgBB/menit) ternyata tidak terjadi reopen duktus.Telah dicoba pemakaian prostaglandin E2 per oral. lebih praktis dan harganya lebih murah. Untuk neonatus usia 2-4 minggu. untuk neonatus aterm 10 – 20 mikrogramkgBB per oral. mempunyai efek yang hampir sama dengan prostaglandin E1. Pada awalnya diberikan setiap jam. Dopamin dosis 2-20 mikrogram/kgBB/menit per drip (dilatasi renal vascular bed)dikombinasi dengan Dobutamin dosis 2-20 mikrogram/kgBB/menit per drip (meningkatkan kontraktilitas miokard) merupakan kombinasi yang sangat baik untuk meningkatkan penampilan jantung dengan dosis yang minimal. maka obat pertama yang harus diberikan adalah diuretik dan pembatasan cairan. Pemberian intravena dilakukan bila per oral tidak memungkinkan. dilatasi renal vascular bed. 1 sampai 3 kali sehari. 5. namun bila efek terapinya sudah tercapai. Dengan meningkatkan kontraktilitas miokard. Dosis per oral maupun intravena diturunkan sampai 60% nya bila ada penurunan funsi ginjal. maka obat ini dapat diberikan tiap 3-4 jam sampai 6 jam. menurunkan sinoatrial node rate. disusul 1/4 dosis digitalisasi total 6 -12 jam kemudian dan 1/4 dosis sisanya diberikan 12-24 jam kemudian. dan menurunkan tahanan sistemik. Sangat efektif pada kondisi neonatus dengan: • • • • penurunan fungsi ventrikel pirau kiri ke kanan yang masif regurgitasi katup hipertensi sistemik hipertensi pulmonal. Bila dalam 1-2 jam setelah pemberian dosis maksimum (0. Dosis 1 mg/kgBB per oral dosis tunggal disusul dosis yang sama untuk rumatan. masih dianjurkan pemberian prostaglandin E1 . maka pemberiannya harus segera distop dan direncanakan untuk urgent surrgical intervention. dosis 80% dari dosis per oral.

valvuloplasti katup dengan balon atau pemasangan stent untuk mempertahankan duktus tetap terbuka. bounding pulses. bila hipoksemia berat telah dikurangi dan kelainan metabolik lainnya dikoreksi. Bila kondisi memungkinkan langsung dirujuk ke pusat pelayanan jantung yang terjangkau. Hipoglokemia dan gangguan keseimbangan elektrolit yaitu kalium. maka harus dipikirkan untuk merujuk penderita sesegera mungkin ke rumah sakit yang lebih lengkap. apakah tindakan bedah harus dilakukan segera atau dapat ditunda? Tindakan di pusat pelayanan jantung yang perlu dilakukan untuk mengurangi derajat hipoksemia sesuai dengan kelainan anatomik jantung. Bila hasil evaluasi tidak ada perbaikan atau bahkan memburuk dan tindakan lebih lanjut tidak dapat dilakukan. bising kontinyu pada ICS 2 kiri. Bila tidak ada . berupa : • • • meneruskan dan melengkapi terapi medik yang telah diberikan. Tidak dianjurkan memberikan obat anti disritmia tanpa memperbaiki hipoksemia dan kelainan metabolik lainnya yang menyertai. 6. PENATALAKSANAAN SPESIFIK NEONATUS DENGAN PJB KRITIS Setelah tindakan umum awal tersebut diatas dikerjakan. a. Terapi medik Bila yang dihadapi adalah PJB kritis akibat decompensated PDA. Untuk kondisi ini harus diberikan Na-bikarbonat. intervensi non bedah yaitu : septostomi atrium dengan balon. bila memungkinkan langsung dilakukan koreksi total sebagai tindakan definitip atau dapat ditunda. Disini setelah diagnosis spesifik ditegakkan maka harus bisa dijawab : 1. dan tindakan bedah. dosis 1-2 ml/kgBB intravena perlahanlahan atau disesuaikan dengan hasil analisis gas darah. maka pembatasan cairan dan pemberian diuretika diteruskan. koreksi secepatnya bila pada pemantauan klinis ditemukan hal-hal tersebut. selain tidak bermanfaat juga malah menimbulkan disritmia jenis lain yang lebih membahayakan. seorang dokter harus dapat mengukur kemampuan menangani neonatus dengan PJB yang kritis sesuai dengan fasilitas setempat dengan melakukan evaluasi terhadap segala yang telah dikerjakan. magnesium dan kalsium sering menyertaikondisi hipoksemia. wide pulse pressure. kardiomegali dan peningkatan vaskularisasi pada foto polos dada. apakah kelainan yang ada dapat ditolong dengan operasi ? 2.Disritmia jantung sering menyertai hipoksemia berat. natrium. ditandai hiperaktif prekordium. maka disritmianya biasanya akan menghilang dengan sendirinya. Koreksi terhadap kelainan metabolik Hipoksia jaringan akan menyebabkan asidosis metabolik yang seringkali sukar dikoreksi.

. KONSULTASI. Bila belum juga ada respon. telah dilakukan operasi koreksi jantung pada masa neonatus. maka harus dipikirkan untuk merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap atau bila kondisi memungkinkan langsung dirujuk ke pusat pelayanan jantung yang terjangkau. Dilatasi katup pada critical pulmonal/aortic stenosis dengan balloon valvuloplasty memberikan hasil yang cukup dramatis. sehingga tindakan bedah ini merupakan tindakan rutin dari penatalaksanaan awal PJB sianotik. Tindakan bedah tersebut berupa : • • bedah paliatif untuk meningkatkan aliran darah ke paru dengan pintasan BlalockTaussig atau modifikasinya. sehingga tindakan bedah biasanya merupakan langkah lanjutan dari penatalaksanaan PJB sianotik.2 – 0. b. program bisa dulang sampai 2 -3 hari. dan bedah definitif untuk menjamin fisiologi yang normal dengan melakukan koreksi anatomik. Pemasangan stent didalam duktus telah dicoba di beberapa pusat pelayanan jantung di luar negeri.3 mg/kg/BB/dosis intravena diulang setiap 8-12 jam sampai maksimal 3 kali/hari. c. Tindakan bedah Di negara yang sudah maju. Di Indonesia hal ii belum dapat dilaksanakan. RUJUKAN dan TRANSPOTASI Dengan mencermati langkah-langkah yang telah diuraikan diatas.respons maka segera diberikan Indomethasin 0. Bila tindakan lebih lanjut tidak dapat dilakukan. Bila yang dihadapi adalah PJB kritis yang bergantung kepada terbukanya duktus (ductus dependent systemic circulation atau ductus dependent pulmonary circulation). atau tindakan mengikat arteri pulmonalis untuk mengurang aliran darah ke paru. maka meneruskan pemberian prostaglandin E1 dengan dosis minimal yang optimal. kalau tetap tidak ada respons maka segera dilakukan operasi ligasi duktus. Intervensi non bedah Septostomi septum inter atrial dengan balon dapat memperbaiki hipoksemia secara dramatis terutama pada transposisi pembuluh darah besar dengan percampuran darah sistemik dan pulmonal yang tidak adekuat. tapi masih dipertimbangkan keuntungan dan kekurangannya serta masih perlu studi jangka panjang. seorang dokter dapat mengukur kemampuan menangani neonatus dengan PJB yang kritis sesuai dengan fasilitas setempat.

biaya dan pengertian atau persetujuan pihak keluarga penderita. maka tindakan yang harus dilakukan adalah mengamankan neonatus selama transportasi. neonatus harus dibawa dalam inkubator. Bilamana segala aspek telah dipertimbangkan dan diputuskan untuk melakukan rujukan segera. harus dikurangi dengan ventilasi yang harus dilakukan sebelum bayi dibawa. keadaan klinis yang menggambarkan kegawatan jantung (peningkatan frekuensi nafas. harus dikoreksi sebelum neonatus dibawa. menurunnya kemampuan minum dan produksi kencing. dokter anak. Pemberian prostaglandin E1 sudah harus dimulai walaupun diagnosa definitif belum bisa ditegakkan. peran perawat sangat penting untuk membantu tim dokter dalam memberikan suasana tenang serta membantu memberikan informasi tentang kondisi penderita. Pada kondisi seperti ini.Di negara maju. putus asa. komunikasi. semua obat dan tindakan yang telah dikerjakan. bertambah jelasnya sianosis sentral. tidak boleh dilupakan informed concent dan lembar observasi mencatat waktu. dokter ahli perawatan intensif dan ahli bedah jantung. transportasi. hipokalsemia. yaitu ikut membantu mengidentifikasi faktor risiko yang kemungkinan terjadi pada penderita selama masa prenatal. Di Indonesia. dengan tambahan selimut katun serta kertas aluminium untuk mencegah kehilangan panas asidosis. rujukan dini sudah merupakan kesepakatan di antara para dokter umum. tentunya hanya berdasarkan penilaian klinis saja kelainan metabolik berupa hipoglikemia. kejadian klinis. hipokalemia dan hipovolemia atau anemia harus dicegah dan sedapat mungkin diatasi sebelum neonatus dibawa hipoksia berat. TUGAS PERAWAT PADA NEONATUS DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN KRITIS Diagnosis PJB kritis pada neonatus selalu menimbulkan beban moril maupun materiil dan rasa bersalah. marah pada orang tua. Bila mungkin didampingi dokter atau dokter anak dan perawat. kakek nenek. dokter ahli jantung. Peran perawat juga sangat diperlukan dalam kardiologi pencegahan. mungkin koreksi perlu diulang dalam perjalanan yang jauh. berupa : • • • • bahaya hipotermia. bingung. . muntah atau melemahnya tangisan) dan rencana pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis maupun tindakan yang akan dikerjakan untuk menyelamatkan penderita dari kematian dini. berbagai kendala meliputi lokasi. saudarasaudaranya dan seluruh keluarga penderita.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->