LPKP 15

LPKP 15 (2005

)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. 5. ALAMAT E-MAIL NO.LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN NO : BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : 1. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 3. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. FAKS 2 . * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa ‘A’ (LA) BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. TELEFON 4. NO. 12. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. 13. 5. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan.00. 9. Sila tandakan  pada setiap butiran bertanda (*). 8. 3. 6. 4. 7. 10. 11. 2. ALAMAT OPERASI Poskod NO. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2.

sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. NO. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8.6. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO.Faks 9. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B . Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No. Telefon Alamat E-Mail No. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No. (ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak (Lama) Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan 3 . RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO.

C = Cina. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. I = India. L = Lain-lain. KPT No. C = Cina. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. L = Lain-lain. KPT No. L = Lain-lain. A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No.10. KPT No. L = Lain-lain. I = India. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. I = India. C = Cina. A = Asing 11. C = Cina. A = Asing 4 . A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. I = India. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No.

TUKAR CASIS / ENJIN No. Enjin Baru 18. Casis Baru No.BAHAGIAN C . UBAH BDM BDM Asal (kg) 15. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg) 16. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) No. Enjin Asal *17.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. Casis Asal No. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13. UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena 5 . TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14.

Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. 2. boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10. Jika disabitkan dengan kesalahan. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Tarikh Tamat Kuatkuasa : Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21. permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami.BAHAGIAN D . Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987. lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. 6 .BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : 20. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar.000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali.

KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 26. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 25. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 24.UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO.BAHAGIAN E . PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A Disemak Oleh Tandatangan Tarikh : __________________________________ : __________________________________ : Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : 7 . MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL. NO.

Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. CIT. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. 1. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). Bahan-bahan terkawal. 1. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. 3. atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. 3. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2. Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44 2. 4.DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. B. atau ii. Casis/No Enjin. 8 . TUKAR CASIS/NO. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. c) Borang 13 SSM.

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA No. Tel Atau Laman Web: www. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan.my :___________________ 9 . Daftar Syarikat / Perniagaan No.lpkp. Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan. Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. terima kasih. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan. No.gov.

.. Sila kemukakan dokumen no......... 4. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan.. 3... 3... Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.. atau iii.. 2.... [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap............... ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.... atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10 ...... Bahan-bahan terkawal...... b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM .. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: ..... c) Borang 13 SSM.... Pembawa ‘A’ Pembawa ‘C’ 2... CIT.. ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya.. Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian).. Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) 5.. TUKAR CASIS/NO.. Nota : B..... DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA..SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA ‘A’ DAN ‘C’ Bo Borang LPKP 15 (2005) A....... Bank Draf/Wang Pos No: . 1. 1...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful