LPKP 15 (2005

)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO. 3. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10. ALAMAT E-MAIL NO. 11. 7. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. 6. Sila tandakan  pada setiap butiran bertanda (*). Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. 4. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. 2. ALAMAT OPERASI Poskod NO. NO. 10. 5. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan.LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN NO : BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : 1. TELEFON 4. * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa ‘A’ (LA) BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1.00. 12. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP. 5. 13. 8. FAKS 2 . Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D. 9. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 3.

(ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL. sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. NO. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak (Lama) Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan 3 . DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. Telefon Alamat E-Mail No.6. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8.Faks 9. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B .

L = Lain-lain. KPT No. A = Asing 11. KPT No. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. I = India. I = India. A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. I = India.10. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. I = India. C = Cina. C = Cina. C = Cina. KPT No. A = Asing 4 . KPT No. L = Lain-lain. C = Cina. L = Lain-lain. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. L = Lain-lain. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No.

Casis Asal No.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH BDM BDM Asal (kg) 15. Casis Baru No.BAHAGIAN C . UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena 5 . TUKAR CASIS / ENJIN No. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) No. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg) 16. Enjin Asal *17. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. Enjin Baru 18.

Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10. 6 . Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Jika disabitkan dengan kesalahan.BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : 20.BAHAGIAN D . 2. permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987.000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22. lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Tarikh Tamat Kuatkuasa : Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. NO. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A Disemak Oleh Tandatangan Tarikh : __________________________________ : __________________________________ : Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : 7 . MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 24. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 26.BAHAGIAN E . ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 25.

3. Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44 2. 3. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. c) Borang 13 SSM. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). TUKAR CASIS/NO. 8 . TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. Bahan-bahan terkawal. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2.DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. Casis/No Enjin. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. 1. atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. atau ii. 1. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). CIT. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. 4. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. B.

my :___________________ 9 .gov. Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan.LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.lpkp. Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. No. terima kasih. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama. Tel Atau Laman Web: www. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No.. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka.. 3.... [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap..... 4.....SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA ‘A’ DAN ‘C’ Bo Borang LPKP 15 (2005) A... DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.. CIT........ ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM .... Permohonan tidak lengkap. ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10 ....... Sila kemukakan dokumen no.... Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan.......... TUKAR CASIS/NO.. 3...... Bahan-bahan terkawal. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA.. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian).. atau iii... c) Borang 13 SSM.... Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) 5.. Nota : B. 1.... Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i.. atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.... ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ)... 1.... (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: .. Pembawa ‘A’ Pembawa ‘C’ 2... 2.. Bank Draf/Wang Pos No: ...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful