LPKP 15 (2005

)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO. 5. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang.00. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. 12. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 3. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. 7. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. 5. 10. 3. 13. Sila tandakan  pada setiap butiran bertanda (*). 11. ALAMAT OPERASI Poskod NO. ALAMAT E-MAIL NO. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D. * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa ‘A’ (LA) BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. 4. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. FAKS 2 . 6. pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP.LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN NO : BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : 1. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. NO. 9. TELEFON 4. 2. 8. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa.

TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No.6. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B .Faks 9. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No. (ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak (Lama) Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan 3 . NO. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7. Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. Telefon Alamat E-Mail No. sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No.

UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. KPT No. C = Cina. I = India. KPT No. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. I = India. C = Cina. A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. KPT No. A = Asing 11. C = Cina. L = Lain-lain. A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. L = Lain-lain. A = Asing 4 . I = India. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera.10. C = Cina. L = Lain-lain. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. I = India. L = Lain-lain. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. KPT No.

Enjin Asal *17. UBAH BDM BDM Asal (kg) 15. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg) 16. Enjin Baru 18. UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena 5 . UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. TUKAR CASIS / ENJIN No. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14. Casis Baru No.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) No. Casis Asal No.BAHAGIAN C . UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13.

boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. 2. 6 . permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami. Jika disabitkan dengan kesalahan. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987.BAHAGIAN D . Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1.000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Tarikh Tamat Kuatkuasa : Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21.BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : 20.

NO. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A Disemak Oleh Tandatangan Tarikh : __________________________________ : __________________________________ : Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : 7 . KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 26. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 24.BAHAGIAN E .UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 25.

3. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). 8 . B. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44 2. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. atau ii. c) Borang 13 SSM. Bahan-bahan terkawal. 1. CIT. TUKAR CASIS/NO. 1. 3. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24.DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. Casis/No Enjin. 4. atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.

Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan. No.gov.LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA No.lpkp. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. terima kasih.my :___________________ 9 . Tel Atau Laman Web: www. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

. ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM . Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Sila kemukakan dokumen no... 3.. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka.... 4... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10 ..... Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) 5.... (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: ..SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA ‘A’ DAN ‘C’ Bo Borang LPKP 15 (2005) A...... ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya....... CIT...... 2. Permohonan tidak lengkap.. 1.. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian)..... Bahan-bahan terkawal....... Pembawa ‘A’ Pembawa ‘C’ 2. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.... Nota : B. atau iii... [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap........ c) Borang 13 SSM. Bank Draf/Wang Pos No: . Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan..... Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi...... 1.... DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA.... TUKAR CASIS/NO... ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ)... atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. 3...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful