LPKP 15 (2005

)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja.00. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. ALAMAT E-MAIL NO. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. 9. TELEFON 4. 7. 13. 8.LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN NO : BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : 1. 12. 4. 10. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10. 2. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 3. NO. 6. Sila tandakan  pada setiap butiran bertanda (*). Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. ALAMAT OPERASI Poskod NO. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. 11. 3. FAKS 2 . KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO. 5. 5. * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa ‘A’ (LA) BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1.

(ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL. Telefon Alamat E-Mail No. NO. sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B . Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No.Faks 9. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak (Lama) Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan 3 . Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO.6. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No.

KPT No. L = Lain-lain. I = India. I = India. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. KPT No. A = Asing 4 . C = Cina. I = India. KPT No. I = India. C = Cina. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No.10. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. L = Lain-lain. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. L = Lain-lain. L = Lain-lain. A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. KPT No. A = Asing 11. C = Cina. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. C = Cina.

Casis Asal No. UBAH BDM BDM Asal (kg) 15. Casis Baru No. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) No. Enjin Baru 18. TUKAR CASIS / ENJIN No. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13. Enjin Asal *17.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg) 16. UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena 5 .BAHAGIAN C .

Jika disabitkan dengan kesalahan. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10. 6 . TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Tarikh Tamat Kuatkuasa : Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21.000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22. 2.BAHAGIAN D .BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : 20. permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami.

BAHAGIAN E . ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 25. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL.UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 24. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A Disemak Oleh Tandatangan Tarikh : __________________________________ : __________________________________ : Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : 7 . NO. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 26. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO.

c) Borang 13 SSM. B. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44 2. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. 3. atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. atau ii. 8 .DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. 1. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. TUKAR CASIS/NO. 3. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2. 4. 1. Casis/No Enjin. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. CIT. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). Bahan-bahan terkawal.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama. terima kasih. Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan. No.gov.lpkp. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan.LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA No. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.my :___________________ 9 . Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Tel Atau Laman Web: www.

.SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA ‘A’ DAN ‘C’ Bo Borang LPKP 15 (2005) A. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan.. 3.. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka..... Sila kemukakan dokumen no....... atau iii.... Bahan-bahan terkawal. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.... 1.. ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya.. Bank Draf/Wang Pos No: . Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) 5... Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi....... d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian).. [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap.. 4.... atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi... Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i.. ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10 .. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No......... 1.. 2... 3.... ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ).. Nota : B... TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA...... c) Borang 13 SSM. Permohonan tidak lengkap.... TUKAR CASIS/NO........ Pembawa ‘A’ Pembawa ‘C’ 2.. CIT. ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM .. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: . Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.......