LPKP 15 (2005

)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

2. 12. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 3. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. 3. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. 5. 11. 6. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. 8. 13. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO.LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN NO : BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : 1. * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa ‘A’ (LA) BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. 9. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Sila tandakan  pada setiap butiran bertanda (*). NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. ALAMAT OPERASI Poskod NO. TELEFON 4. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D. 7.00. 5. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. ALAMAT E-MAIL NO. 4. 10. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10. FAKS 2 .

Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn.6. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. Telefon Alamat E-Mail No. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak (Lama) Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan 3 . (ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL. sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No.Faks 9. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B .BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah.

UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. KPT No. KPT No. A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. I = India. A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. I = India. KPT No. I = India. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. C = Cina. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. A = Asing 11. L = Lain-lain. L = Lain-lain. C = Cina. KPT No. A = Asing 4 . C = Cina.10. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. L = Lain-lain. C = Cina. L = Lain-lain. I = India.

UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena 5 . UBAH BDM BDM Asal (kg) 15.BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13. Casis Asal No. TUKAR CASIS / ENJIN No. Casis Baru No. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) No. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg) 16. Enjin Baru 18.BAHAGIAN C . Enjin Asal *17. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14.

Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987. 2. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Tarikh Tamat Kuatkuasa : Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21. permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu. lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. 6 .BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : 20. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22.000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali. Jika disabitkan dengan kesalahan.BAHAGIAN D . boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10.

RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 24. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL.BAHAGIAN E . KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 26.UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A Disemak Oleh Tandatangan Tarikh : __________________________________ : __________________________________ : Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : 7 . NO. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 25. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO.

atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. 1. Casis/No Enjin. 3. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. CIT. atau ii. 8 . Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44 2. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). 3. B. 1. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. TUKAR CASIS/NO. 4. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. c) Borang 13 SSM. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). Bahan-bahan terkawal.DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24.

berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA No.lpkp. Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel Atau Laman Web: www. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.gov.my :___________________ 9 . No. Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. terima kasih. Daftar Syarikat / Perniagaan No.

. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No. Bank Draf/Wang Pos No: ...... atau iii.... (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: . ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ).. Bahan-bahan terkawal. Pembawa ‘A’ Pembawa ‘C’ 2....... 4...... TUKAR CASIS/NO. ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10 .. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM . 3.......... ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya.. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24.... CIT.... Sila kemukakan dokumen no...... c) Borang 13 SSM. 3......... [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap.. Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) 5.. atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.... 1...... 1. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka.. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan...SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA ‘A’ DAN ‘C’ Bo Borang LPKP 15 (2005) A.. Permohonan tidak lengkap. Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i..... Nota : B.. 2........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful