LPKP 15 (2005

)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

3. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO. TELEFON 4. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa ‘A’ (LA) BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. 8. 13. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa ‘C’ (LC) 3. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. 7. 5. 6.LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN NO : BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’ UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : 1. 12. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. 9. 11. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. 4. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10.00. ALAMAT E-MAIL NO. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. Sila tandakan  pada setiap butiran bertanda (*). 5. FAKS 2 . Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP. 10. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. ALAMAT OPERASI Poskod NO. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. 2. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja.

(ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL.6. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak (Lama) Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan 3 .BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B . TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah. Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn. Telefon Alamat E-Mail No. NO.Faks 9. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO.

L = Lain-lain. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. I = India. L = Lain-lain. KPT No. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. I = India. C = Cina. A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. C = Cina. L = Lain-lain. C = Cina. L = Lain-lain. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera. I = India.10. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. A = Asing 4 . A = Asing 11. KPT No. A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. KPT No. KPT No. I = India. C = Cina. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak ** B = Bumiputera. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera.

UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena 5 . Enjin Asal *17. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. TUKAR CASIS / ENJIN No. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg) 16. Casis Baru No. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC) No. Casis Asal No.BAHAGIAN C .BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH BDM BDM Asal (kg) 15. Enjin Baru 18.

permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami. boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10. Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Tarikh Tamat Kuatkuasa : Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1.000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali.BAHAGIAN D . lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Jika disabitkan dengan kesalahan. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. 6 . 2. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar.BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : 20.

MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL.BAHAGIAN E .UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 26. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 24. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan : 25. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara – Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A Disemak Oleh Tandatangan Tarikh : __________________________________ : __________________________________ : Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh : 7 . NO.

TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA.DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. CIT. TUKAR CASIS/NO. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. Casis/No Enjin. 1. Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44 2. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. 4. atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. 3. 8 . ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). B. c) Borang 13 SSM. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). 1. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2. 3. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. atau ii. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. Bahan-bahan terkawal.

Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan. Tel Atau Laman Web: www. Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. terima kasih.LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA No. No.gov. Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan.lpkp. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No.my :___________________ 9 . Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama.

. Bank Draf/Wang Pos No: .. atau iii... TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA. 2..... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10 .... Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi... Bahan-bahan terkawal..... 4. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: .. Pembawa ‘A’ Pembawa ‘C’ 2. atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi................. Sila kemukakan dokumen no. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka... 3.. Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) 5.. [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No... c) Borang 13 SSM.. 1. Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i... 3. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24... ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM ... ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ)...... 1.. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian).. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24...... TUKAR CASIS/NO. ________ Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya............ Permohonan tidak lengkap. CIT... Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan..SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA ‘A’ DAN ‘C’ Bo Borang LPKP 15 (2005) A.. Nota : B.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful