LPKP 15 (2005)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C

LPKP 15 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN

NO :

BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat :

Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :

1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D, pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. Sila tandakan pada setiap butiran bertanda (*). Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10.00. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP.

* KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa A (LA) BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI Lesen Pembawa C (LC)

3. ALAMAT OPERASI

Poskod NO. TELEFON 4. 5. ALAMAT E-MAIL NO. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) (Lama) NO. FAKS

6. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara 7. (ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A

(vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan

MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN

BAHAGIAN B - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi :

Poskod No. Telefon Alamat E-Mail No.Faks

9. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah, sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat :

No. Kad Pengenalan (KPT) * Warganegara * Jenis Syarikat Sdn. Bhd Perkongsian Berhad Badan Berkanun Koperasi Syarikat Asing Ya Tidak

(Lama)

Miliik Tunggal Pertubuhan / Persatuan

10. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L/P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 11. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. KPT No. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Ekuiti Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Peratus (%) No. KPT No. KP Lama /Pasport *Warganegara Jantina Bangsa L/P ** Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing

BAHAGIAN C - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru

13. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru

14. UBAH BDM BDM Asal (kg) 15. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru BDM Baru (kg)

16. TUKAR CASIS / ENJIN No. Casis Asal No. Enjin Asal *17. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa A (LA) Lesen Pembawa C (LC) No. Casis Baru No. Enjin Baru

18. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru :

19. UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Kontena Bukan Kontena Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena

BAHAGIAN D - BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja)

Tarikh Mula Kuatkuasa : 20. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal

Tarikh Tamat Kuatkuasa :

Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara

21. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara

22. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama No. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________ : __________________________________________________

PERINGATAN Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987. 2. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali.

BAHAGIAN E - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. RINGKASAN PERMOHONAN

Tarikh :

Tandatangan

: __________________________

Cop Nama Dan Jawatan : 24. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA

Tarikh :

Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

25. KEPUTUSAN

LULUS

TOLAK

Tarikh :

Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

26. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri BIL. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA MULA TAMAT NO. PENDAFTARAN KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN (ii) Tukar Milik (vi) Ganti Kenderaan (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (vii) Tukar Casis / Enjin (xi) Perubahan Sementara Ubah Kawasan Operasi (xv) Tukar Jenis Kenderaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (viii) Ubah BDM (xii) Ubah Jenis Pembawa A

Disemak Oleh Tandatangan Tarikh

: __________________________________ : __________________________________ :

Disahkan Oleh : ______________________________________ Tandatangan : ______________________________________ Tarikh :

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. 1. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24; atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. Casis/No Enjin. B. 1. DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) b) 2. Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) Borang 44

2. 3.

TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24; atau ii. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi.

b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. c) Borang 13 SSM. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). 3. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA, CIT, Bahan-bahan terkawal. 4. TUKAR CASIS/NO. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ).

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan, Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan, terima kasih. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat :

Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel Atau Laman Web: www.lpkp.gov.my :___________________

SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA A DAN C

Bo Borang LPKP 15 (2005) A. 1.

Pembawa A

Pembawa C

2. 3. Nota : B. 1.

DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24; atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No. Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24; atau iii. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. c) Borang 13 SSM. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian).

2.

3. 4.

TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA, CIT, Bahan-bahan terkawal. TUKAR CASIS/NO. ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui)

5.

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ________

Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: ..................... ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM ................................. Bank Draf/Wang Pos No: ........................... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh:

10