BAB I CEPHALOPELVIC DISPROPORTION A. Pendahuluan (1,2 Pada tahun 2002, persalinan dengan sectio cesarian adalah 26,1 %.

Persentase tertinggi adalah dari Negara United States. Berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) sekitar 60 % dari section cesarian tersebut atas indikasi distosia. Distosia sendiri berarti persalinan yang sulir dan ditandai dengan proses yang lambat dan abnormal dari persalinan. Secara umum persalinan yang abnormal tersebut disebabkan oleh diproporsi antara bagian terendah fetus dengan jalan lahir. Definisi CPD sendiri berbeda dengan dengan distosia. Istilah distosia dipakai untuk menggambarkan persalinan yang sulit dan lama serta abnormal. Salah satu penyebab distosia sendiri adalah CPD, yaitu Cephalopelvic Disproportion yang dapat didefinisikan sebagai ketidakcocokan antara ukuran atau bentuk dari panggul ibu dengan ukuran atau bentuk bagian terendah dari janin sehingga bayi tidak dapat keluar melalui vagina. B. Epidemiologi (3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru pada tahun 2007 sekitar 20,20 % dari 99 sampel yang menjalani bedah Caesar dilakukan atas indikasi CPD. C. Etiologi (2 Penyebab dari Cephalopelvic Disproportion sendiri antara lain oleh karena :    Kapasitas panggul yang kecil atau ukuran panggul yang sempit Ukuran janin yang terlalu besar atau yang paling sering menyebabkan CPD Kedua hal di atas yang terjadi pada saat yang bersamaan

D. Patofisiologi Patofisiologi terjadinya penyakit ini berhubungan erat dengan penyebab CPD itu sendiri. Yaitu kapasitas panggul atau ukuran panggul yang sempit dan ukuran janin yang terlalu besar.

10

harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu: 1. Janin 3.2 Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan. Bagian lunak yang terdiri dari otot-otot. jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.Anatomi Panggul Normal (1. Os cocsae. Os cocsigeus Gambar 1 Anatomi Tulang Panggul (5 11 . Jalan lahir dibagi atas : 1. Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu. Os sacrum 3. Bagian tulang yang terdiri dari tulang panggul dan persendiannya (artikulasio) 2. Tulang-tulang panggul terdiri dari : 1. yang terdiri dari :    Os ilium Os iscium Os pubis 2. Jalan lahir 2.

konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1. linea innominata. Konjugata diagonalis adalah 12. pintu tengah panggul.5 cm. Gambar 2 Diameter pada Pintu Atas Panggul (1 12 . serta pinggir atas simfisis.5 cm. tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri.5 Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1. Mungkin terdapat penyempitan pintu atas panggul. promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. atau pintu bawah panggul.2 Setiap penyempitan pada diameter panggul dapat menyebabkan distosia pada saat persalinan. Pintu Atas Panggul (2. Kesemuanya yang tersebut diatas merupakan ukuran panggul dalam. Secara klinis.Kapasitas Panggul (1. panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium. Dengan jari tetap menempel pada promontorium. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium. Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Bidang Pelvis Pintu Atas Panggul Diameter Konjugata vera Konjugata Diagonalis Diameter Transversal Ukuran 11 cm (2 12. sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement.2.5 cm (2 7.5 cm). dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11. Panggul Sempit Pintu Atas Panggul (1. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika.5 cm.5 Panggul Tengah (Pelvic Cavity) (2.5 cm (2 13.5 cm).5 cm (1 10 cm (2 Pintu Tengah Panggul Distansia Interspinarum Diameter Anteroposterior 11. Pintu Bawah Panggul (2.5 cm (5 setinggi spina ischiadica Pintu Bawah Panggul Distansia tuberum Diameter sagitalis posterior Tabel 1 Ukuran –Ukuran Panggul Normal(1.5 cm).5 cm.5 cm. jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4.5 cm (5 10. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10.5 Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan.5 Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 13 . Diameter sagital posterior.2. jarak dari ujung sacrum ke tengahtengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7.5 Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11.

5 cm. Pada wanita yang panggulnya sempit. Pada persalinan normal.2. selaput ketuban membantu untuk membuka serviks.5 Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung.2. Penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal kurang dari 11. atau setelah pecah. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika. tetapi ia juga kemungkinan besar memiliki bayi yang kecil. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. pembukaan serviks berlangsung sangat lama. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.5 Penyempitan pintu tengah panggul ini sering menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversal yang dapat menyebabkan perlunya tindakan forceps tengah yang sulit atau seksio sesaria. Pada penyempitan pintu atas panggul ini sering menyebabkan kelainan presentasi karena kepala janin masih mengapung bebas di atas pintu masuk atas panggul. Maka dari itu. presentasi wajah dan bahu dijumpai tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat terjadi empat sampai enam kali lebih sering.cm. Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. kepala janin menjadi bersentuhan langsung dengan serviks. Wanita bertubuh kecil kemungkinan besar memiliki panggul yang kecil dan sempit.5 cm. Penyempitan Pintu Bawah Panggul (1. Pada CPD. Pada penyempitan pintu atas panggul ini sering menyebabkan kepala tidak dapat turun ke dalam pintu atas panggul.5 cm. sehingga pada akhirnya terjadi kontraksi uterus yang tidak efektif. jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4. 14 .5 cm. Penyempitan Pintu Tengah Panggul (1. kepala bayi tidak dapat turun ke bawah dan menyentuh serviks. sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Diameter sagital posterior.

Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir. postmaturitas. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus.5 Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit. Janin yang besar (1. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus. penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5. dan pada grande multipara. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. hal tersebut masih diragukan. biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram. Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Selain itu.3%. yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak.2. kurang dari 90 derajat sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis.Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Pada panggul normal. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi.4%. 15 . Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi besar. Selain itu. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul. akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain.

Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya : 1. bi-temporalis (+ 8.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala 6. karena daerahnya relatif paling luas dan mengalami kontak langsung dengan jalan lahir. Besar dan posisi kepala janin akan sangat menentukan dan mempengaruhi jalannya persalinan. tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii) dan tulangtulang muka. Gejala Klinis (4. submento-bregmatikus (+ 9.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala 3. lingkaran bahu : + 34 cm 3. Trauma pada kepala bayi selama persalinan dapat mempengaruhi kehidupannya : hidup sempurna. oksipito-frontalis (+ 11. lingkaran bokong : + 27 cm E. lebar bokong (diameter intertrochanterica) : + 12 cm 4. cacat. atau meninggal. 2. suboksipito-bregmatikus (+ 9. oksipito-mentalis (+ 13. Kepala secara garis besar dapat dibagi menjadi tulang-tulang tengkorak (kranium). submento-bregmatikus (+ 32 cm) Bagian tubuh janin yang lain Perlu juga diketahui ukuran bagian badan janin yang lain 1.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang kepala. suboksipito-bregmatikus (+ 32 cm) 2. lebar bahu (diameter bi-acromialis) : + 12 cm 2. oksipito-frontalis (+ 34 cm) 3.7 Gejala klinis dari CPD sendiri antara lain :  Persalinan lebih lama dari biasa 16 .50 cm) : pada persalinan presentasi dahi 4.50 cm) : pada persalinan presentasi muka 5. bi-parietalis (-+ 9. Tulang tengkorak (kranium) bayi paling menentukan keberhasilan proses persalinan pervaginam.Ukuran Kepala Janin (4.6 Kepala janin Merupakan bagian tubuh yang paling besar dan paling keras yang akan dilahirkan.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan Ukuran-ukuran sirkumferensia / lingkar kepala bayi : 1. oksipito-mentalis (+ 35 cm) 4.

Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu (primipara). Misalnya pada tuberculosis vertebra. tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis. poliomyelitis. pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan Fisik Pada Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Pada metode Osborn. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. kapasitas panggul. pengukuran panggul akurat. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal. luas bidang panggul. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. 17 . ukuran pangul yang sebenarnya. namun biayanya mahal. lebih mudah. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. kifosis. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. 38 mg (multipara) F. namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi.

7 Ibu  Partus lama dengan KPD. kemudian timbul nekrosis dan beberapa hari kemudian akan timbul fistula vesiko-vaginal atau recto-vaginal  Ruptur simfisis  Parese kaki yang terjadi akibat tekanan kepala bayi pada nervus-nervus yang ada pada rongga panggul. sehingga timbul ischaemia. 38 mg (multipara)  Pelvimetri (klinis dan radiologik)  Kesempitan PAP  Kesempitan PBP bila C. Yang paling sering menyebabkan parese kaki adalah N.Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul. Komplikasi Persalinan dengan Cephalopelvic Disproporion (4. G. sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. menimbulkan dehidrasi dan infeksi intrapartum  Ruptura uteri  Tekanan kepala janin yang lama pada jalan lahir.Vera < 10 cm dan diameter transversa < 12 cm  Kesempitan rongga panggul bila Diameter Interspinarum < 9. akan menimbulkan gangguan sirkulasi setempat. sehingga menimbulkan perdarahan intra cranial 18 . Diagnosis Panggul Sempit dan CPD (Cephalo-Pelvic Disproportion) (4  Pemeriksaan umum Perlu curiga panggul sempit/ abnormal bila :  Adanya penyakit tulang dan sendi  Bentuk badan tidak normal (kyphosis. scoliosis)  Wanita pendek (TB < 145 cm)  Anamnesa pada persalinan yang dahulu  Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu (primipara).5 cm bila Arcus Pubis < 90 cm H. peroneus Janin  Kematian perinatal akibat infeksi intra partum  Prolaps tali pusat  Moulage yang berat pada kepala.

karena sewaktu-waktu dilakukan SC  His harus baik  Dilakukan penilaian kemajuan persalinan dengan partogram  Persalinan percobaan dihentikan jika :  Pembukaan tidak ada atau kemajuan sangat sedikit  Keadaan ibu dan anak yang tidak baik  Lingkaran retraksi yang patologis  Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup baik  Forceps yang gagal 3. DJJ harus diawasi terus menerus  Ibu jangan diberi makanan per os. Seksio sesarea  Dilakukan elektif/ primer bila belum persalinan  Dilakukan sekunder bila pada persalinan percobaan tidak berhasil 2. Perlukaan/ fraktur pada tulang kepala janin I. Symphisiotomy  Sudah diganti dengan SC 4. Craniotomy  Pada janin meninggal J. Penatalaksanaan (4.7 1. Persalinan percobaan (Partus percobaan)  Dilakukan pada curiga CPD tapi ada harapan untuk persalinan pervaginam  Untuk partus percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut :  Pengawasan yang seksama thd ibu dan janin. Prognosis (7 Prognosis pada CPD tergantung pada berbagai faktor antara lain :       Bentuk panggul Ukuran panggul Pergerakan sendi-sendi panggul Besarnya kepala dan kemampuan kepala untuk moulage Presentasi dan posisi kepala His ibu 19 .

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

3. !07:..

305./..30091...:.70.9:75.33    !03.9:.8.17.3.9.  .3     $084808..

3..!9.39/.3.80.3-:/.33 .05....79:8507./.5 /.3.7:8/. O .7.4-.5...302.3.:39:24:.35.2 9/.   $2584942  $:/. 502-:.3507.0 O !708039.    !743488   !7434885.3.380:3/07-.4-.3.3. 2.3.332033.5078.9: .57207-. O 47.3.5.8..3: O &:7.3   .2  .9:/. .7../.:02.9448 O $090../.25:.3548805.8/.3.2  &39:5..79:8507..:./..39/.:7.1. O 3./.-0:25078.2  !078.8   !078.9.35078.-07-.37097.35../. O 8-:   .2743.980/9 O 0.305.73...3$   7.4-.!907.:.7:8-.4-.3: O 08.::5-.8:0/.3 O 039:5..3507.3 50.3503.35.-07.3 !...8907:820307:8 O -:...34942  !.3507:/507.3507.3.3: O !0707.-..38.3. 05..8.:.3808.35. O !02-:.:.3:39:5078.5./.3507..9.3:.3$ O 8..:5:38.703.947.: 2.350748 .3/03..3  .3/039.5..3... /.39:35.4-.3 03.2.39/03.-07:9 O !03.3/-072..3.39/..302.3./.3..39.7.3.:.7947.058.9/-:/./.3803/ 803/5.3 09:-./.:.