Perilaku Kesehatan, Perilaku Kesakitan dan Peranan Sakit (Suatu Introduksi)

Dr.Rudy Salan Pusat Penelitian Penyakit Tidak Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Dari data yang terkumpul melalui beberapa penelitian di Indonesia, tampak dengan jelas bahwa di antara provinsi-provinsi di Indonesia terdapat contact rate yang bervariasi tinggi. Apabila contact rate didefinisikan sebagai jumlah kunjungan per penduduk, maka dampaknya bahwa bukan saja antar provinsi, bahkan dalam satu provinsi pun terdapat variasi yang besar. Salah satu upaya untuk memperbaiki contact rate di tempat-tempat yang mempunyai rate yang rendah adalah dengan terlebih dahulu mencari hubungan antara kurangnya kunjungan dari penduduk ke pusat pelayanan kesehatan yang modern dengan beberapa variabel yang menurut perkiraan atau diasumsikan mempunyai peranan yang penting. Dalam upaya ini beberapa cara dapat ditempuh melalui metode penelitian yang berbeda-beda. Biasanya dipilih beberapa variabel yang dianggap berpengaruh terhadap contact rate, dan selanjutnya diadakan penelitian untuk melihat sejauh mana variabelvariabel ini menyumbang kepada penambahan atau penurunan contact rate. Walaupun .cara demikian tidak ada salahnya, namun diragukan apakah cara ini dapat memberikan jawaban yang memuaskan. Ini disebabkan karena tinggi-rendahnya kunjungan masyarakat ke Puskesmas -- atau lebih spesifik -- sering tidaknya seorang pasien mengunjungi Puskesmas sangat dipengaruhi oleh proses perilaku yang berkaitan dengan kesehatan (health related behavior). Dalam 15 tahun akhir-akhir ini perkembangan konsep-konsep di bidang perilaku yang berkaitan dengan kesehatan ini sedang berkembang dengan pesatnya. Penelitian-penelitian di bidang ini telah menciptakan perangkat ilmu, pengetahuan (body of knowledge) yang memerlukan diterbitkannya beberapa majalahmajalah ilmiah baru yang banyak memuat artikel-artikel perihal ilmu pengetahuan ini. Salah satu hal yang menarik dari penelitian-penelitian ini adalah bahwa daerah-daerah penelitian bukan saja ada di negara-negara yang telah berkembang, tetapi juga ada di negara-negara yang sedang berkembang. Disiplin ilmu yang menaruh minat banyak terhadap cabang ilmu pengetahuan ini adalah antropologi kesehatan. Walaupun secara tradisional antropologi budaya dalam deskripsi etnografis hampir selalu memberikan penjelasan tentang cara-cara pengobatan dalam masyarakat tertentu, namun dengan dikembangkannya ilmu antropologi kesehatan telah dikemb'angkan aspek lain .dari kesehatan, yang bersifat lebih mendalam .dan yang pada akhirnya akan bermanfaat banyak bagi ilmu kedokteran dan ilmu pelayanan kesehatan. PENGERTIAN "DISEASE" DAN "ILLNESS" Berbicara tentang perilaku yang berkaitan dengan kesehatan menyangkut banyak pengetahuan tentang determinan-determinan sosial tentang penyakit. Untuk keperluan ini telah dlkembangkan beberapa pengertian yang telah diberikan definisi operasional atau konseptual. Pertama dapat dikemukakan di sini perbedaan antara disease dan illness. Dalam bahasa Indonesia kedua pengertian ini disebut penyakit, namun dilihat dari segi antropologis sebenarnya terdapat perbedaan yang besar antara kedua pengertian ini. Dengan disease dimaksudkan gangguan fungsi atau adaptasi dari proses-proses biologik dan psikofisiologik pada seorang individu. Dengan illness dimaksudkan reaksi personal, interpersonal dan kultural terhadap penyakit atauperasaankurang nyaman (Kleinman dkk 1978:251). Para dokter mendiagnosis dan mengobati disease, sedangkan. Pasien menderita illness. Kedua pengertian ini tidak identik. Illness dapat disebabkan oleh disease, tetapi tidak selalu illness. disertai dengan adanya kelainan organik maupun fungsional dari tubuh. Pengertian illness dibentuk oleh faktor-faktor kultural, yang dipengaruhi oleh persepsi pemberian nama, penjelasan, dan proses penilaian dari pengalaman yang tidak menyenangkan. Semua hal ini dibentuk dalam lingkungan keluarga, sosial dan kulturaL Dengan demikian dapat dikatakan, bahwa pengertian illness adalah pengertian yang merupakan konstruk kultural. Dalam perbedaan antara kedua pengertian dapat terjadi

kekurangsesuaian antara pendekatan dokter terhadap penyakit dan apa yang diharapkan dari pasien. Dokter sering hanya cenderung mengobati segi fisik dari penyakit saja, dan kurang memperhatikan aspek kulturalnya. PERILAKU KESEHATAN, PERILAKU KESAKITAN DAN PERANAN SAKIT Dalam rangka ini timbul beberapa pengertian lain yang mempunyai konotasi kultural, yaitu perilaku kesehatan (health behavior), perilaku kesakitan (illness behavior) dan peranan sakit (sick role). Yang dimaksudkan dengan perilaku kesehatan (health behavior) adalah setiap tindakan yang diambil oleh seorang individu yang 'berpendapat bahwa dirinya sehat dengan maksud untuk mencegah terjadinya penyakit atau mengenalnya pada stadium permulaan. Sebagai definisi tentang perilaku kesakitan (illness behavior) dikemukakan: "cara-cara di mana gejala-gejala ditanggapi, dievaluasi dan diperankan oleh seorang individu yang mengalami sakit, kurang nyaman atau tanda-tanda lain dari fungsi tubuh yang kurang baik". Definisi yang lebih sederhana menjelaskan bahwa perilaku kesakitan adalah setiap tindakan yang dilakukan oleh seorang individu yang merasa diri sakit (ill), untuk menentukan dirinya sakit dan mencari pengobatannyal. Pada suatu penyakit dapat dikenal aspek sosial yang menunjukkan urutan waktu. Ada suatu awal yaitu kesadaran adanya gejala penyakit yang masih bersifat samar-samar, suatu perkembangan menuju suatu proses sosial dan fisiologik dan suatu akhir melalui proses kesembuhan atau kematian. Proses sosial ini merupakan suatu proses yang kompleks yang sangat ditentukan oleh ciri-ciri kebudayaan. Untuk menganalisa proses ini diciptakan pengertian atau istilah perilaku kesehatan. Dalam konstruk teoretik ini diciptakan pula beberapa istilah, yaitu sick role dan patient role (peranan sakit, dan peranan pasien) yang menjelaskan bahwa seorang telah beralih dari peranan sebagai orang normal dalam masyarakat ke seorang yang sakit dengan segala hak dan tanggungjawabnya. Di sini digunakan pengertian, setiap orang dalam kehidupan sehari-hari senantiasa menggunakan beberapa peran silih berganti. Namun apabila dia menjadi sakit, dia beralih dari peranan sebagai orang normal kepada peranan sebagai orang sakit. Dalam fungsi dan peranan sebagai orang sakit terdapat empat aspek yang dapat disebut di sini. Pertama, tergantung dari ringan-beratnya penyakit seorang dalam peranan sakit dapat dibebaskan dari sebagian atau semua tugas sosialnya. Kedua, orang yang sakit terpaksa menjadi sakit dan tidak dapat sembuh karena keputusannya sendiri atau karena dia ingin sembuh. Ketiga, orang yang sakit diharapkan dapat sembuh secepat mungkin dan keempat, dia diharapkan mencari pertolongan yang sesuai. Dengan adanya keempat aspek ini status sosial dari pasien tidak berubah dan dia masih dapat mempertahankan martabat dirinya dengan baik. Di samping itu perlu diketahui pula bahwa tergantung dari status sosialnya dia diharapkan memperlihatkan perilaku tertentu. Walaupun pengertian peranan sakit ini cukup panjang lebar dibicarakan oleh Talcott Parsons, namun kenyataan menunjukkan bahwa tidak semua pasien ingin dan patuh dalam mengambil peranan ini. Banyak penyimpangan-penyimpangan dapat terjadi pada setiap aspek tadi, yang akhirnya dapat sangat membahayakan kehidupannya sendiri. TAHAP-TAHAP PRJALANAN PENYAKIT Dalam upaya menganalisa penyakit dalam konteks sosial (illness bukan disease), para antropolog kesehatan berusaha untuk menjabarkan perjalanan penyakit dalam beberapa tahap. Walaupun tahap-tahap ini kadang-kadang bertumpang tindih, namun untuk memudahkan analisis pentahapan ini berguna sekali. Tahap-tahap yang dimaksud adalah sebagai berikut: 1.Keputusan bahwa ada sesuatu yang tidak beres Dalam tahap ini seorang merasakan adanya gejala, perasaan kurang nyaman pada dirinya, sehingga orang tersebut berpendapat bahwa ada sesuatu yang tidak beres dengan dirinya. Gejala-gejala yang dialaminya dapat bersifat subjektif, maupun objektif. Dalam suatu kebudayaan tertentu gejala ini tidak selalu dikenal sebagai kategori medik-diagnostik, tetapi lebih sering diinterpretasikan sebagai gangguan dalam fungsi-fungsi kehidupan normal. 2.Keputusan bahwa seorang sakit dan membutuhkan perawatan profesional

Dalam tahap ini seseorang telah memutuskan bahwa dia menderita sesuatu penyakit, dan oleh karenanya membutuhkan pertolongan. Orang tersebut dapat mencari pertolongan sendiri, kepada seoraang ahli, atau dia dapat merundingkan kondisinya dengan keluarga atau orang di sekitarnya. 3.Keputusan untuk mencari perawatan media professional Dalam tahap ini seorang yang merasakan dirinya sakit telah memutuskan untuk mencari validasi tentang pendapatnya kepada seorang yang dianggapnya ahli dalam bidang penyakit. Dengan demikian dia dapat beralih dari peranan orang normal ke peranansakit (sick role). Proses pemilihan pertolongan sangat bervariasi pada beranekamacam kebudayaan dan sangat ditentukan oleh normanorma dan nilai-nilai kebudayaan setempat. 4.Keputusan untuk mengadikan pengawasan kepada dokter dan menerima serta mengikuti pengobatan yang ditetapkan Kini pasien telah menerima peranan pasien (patient role) dengan segala konsekuensinya. Dalam fase ini amat penting diketahui apakah penyakit yang dideritanya adalah penyakit akut yang akan sembuh dengan cepat, penyakit kronik, atau penyakit yang tidak bisa sembuh. Bila pasien mengalami penyakit yang' menahun, maka dia diharapkan mengadakan perubahan-perubahan dalam cara hidupnya dan untuk waktu yang lama akan tergantung kepada ahli yang mengobatinya dan keluarganya. 5.Keputusan untuk mengakhiri peranan pasien Walaupun dalam masyarakat modern keputusan ini terjadi tanpa dirasakan, namun pada beberapa kelompok masyarakat fase ini ditandai dengan upacara-upacara tertentu, yang menandakan bahwa orang yang tadinya sakit, sekarang sudah menjadi anggota kelompok yang .sehat dan oleh karenanya dia sudah dapat memikul tanggungjawab seharihari seperti dahulu. Dengan adanya beberapa tahap-tahap ini, dalam penelitian tentang perilaku kesakitan atau perilaku masyarakat terhadap pelayanan kesehatan perlu disusun sejumlah area pertanyaan-pertanyaan yang dapat memberikan keterangan dari masing-masing tahap ini. Dan jawaban-jawabannya dapat disusun gambaran dan konsep masyarakat tentang penyakit (disease dan illness) dan tanggapannya tentang pelayanan kesehatan. Petugas yang memberikan pelayanan kesehatan dengan demikian dapat menyesuaikan pelayanan dengan pandangan masyarakat tentang sakit dan sehat. Dalam konteks ini masih perlu diketahui tentang konsep explanatory model, yaitu cara bagaimana seorang dalam kebudayaan tertentu memberikan interpretasi terhadap suatu penyakit. Berdasarkan konstruk teoretik explanatory model ini dapat diasumsikan, yaitu apabila model yang dianut oleh masyarakat sesuai atau dekat dengan model dari yang memberikan pelayanan, hubungan antara pelayanan kesehatan dan konsumen kesehatan akan lebih akrab pula. Para petugas pelayanan medik yang mendasarkan pengetahuannya pada ilmu kedokteran barat, sering akan mengalami kesenjangan antara interpretsi yang diberikan oleh mereka terhadap suatu penyakit dan yang diberikan oleh masyarakat menurut pola kebudayaannya. PENILAIAN PERILAKU MASYARAKAT Dalam mencari perilaku masyarakat terhadap pelayanan kesehatan ada dua spek yang perlu ditinju: 1.Aspek dari pasien dan lingkungannya 2.Aspek dari dokter atau paramedik Sesuai dengan kedua aspek ini dan sesuai pula dengan pentahapan yang telah dijabarkan tadi, dapat disusun sejumlah pertanyaan yang dapat dikemukakan untuk memperoleh gambaran in depth tentang perilaku masyarakat mengenai pelayanan kesehatan: Berikut ini dikemukakan beberapa contoh pertanyaan yang mungkin bermanfaat. 3.Aspek dari pasien dan lingkungannya Tahap 1 : Keputusan bahwa ada sesuatu yang tidak beres Apakah yang anda rasakan atau keluhkan? Sudah berapa lama anda merasakan atau mengeluh tentang kondisi ini?

Apakah keluhan-keluhan ini mengganggu pekerjaan anda? Apakali gangguan ini mencemaskan anda? Bagaimanakah dampak keluhan nada terhadap upaya mencari nafkah sehari-hari? Apa menurut anda menjadi sebab dari keluhan atau penyakit anda? Bagaimana pendapat anda, atau keluarga anda, atau orang-orang lain di sekitar anda tentang penyakit atau keluhan yang anda alami ini? Tahap 2 : Keputusan bahwa seseorang sakit dan membutuhkan perawatan profesional Apakah anda merasa sudah waktunya meminta bantuan terhadap penyakit anda? Bentuk dan pertolongan apakah yang anda harapkan? Bagaimanakah pendapat anda tentang bentuk bantuan ini dan di mana mencarinya? (mengobati diri sendiri, pergi kepada orang yang dianggap pandai, Puskesmas, Posyandu, rumah sakit dan sebagainya). Apakah yang diharapkan dari bantuan ini? Apakah dengan bantuan ini menurut pendapat anda keluhan-keluhan anda dapat dihilangkan dalam waktu yang cepat? atau memerlukan waktu yang lama? Apakah mencari pertolongan ini sebenarnya memperberat keadaan keuangan anda? Bagaimana perasaan anda, bila diobati? Apakah anda merasa sangat tergantung orang lain atau masih dapat mengambil macam-macam keputusan sendiri? Tahap 3 : Keputusan untuk mencari perawatan medis profesional Menurut pendapat anda pertolongan ini dapat diperoleh di mana saja? Sebutkanlah jenis-jenisnya dan nama-nama orang yang dapat memberikan pertolongan kepada anda. Apakah ada fasilitas lain yang dapat memberikan pertolongan? Kalau anda diminta untuk mengurut pertolongan ini menurut selera atau pendapat anda, bagaimanakah urutannya, yang mana yang pertama yang akan diminta pertolongan, yang mana kedua, dan seterusnya. Mengapa urutan dibuat demikian? Dalam pemilihan pertolongan apakah anda minta . pendapat orang lain? (keluarga, ayah, ibu, kakek, nenek, anggota keluarga lain, mereka yang membiayai pengobatan itu, rapat keluarga). Akhirnya siapakah yang menentukan? Siapakah yang biasanya anda hubungi paling dahulu? Apakah anda mengobati diri lebih dahulu sebelum meminta pertolongan? Obat apa yang digunakan? Obat kampung? Obat yang biasa dibeli di depot? Obat yang bis dibeli di apotik? Apakah anda selalu ada persediaan obat untuk hal-hal demikian? Bila telah diputuskan bahwa anda harus meminta pertolongan pada suatu fasilitas/orang tertentu, mengapa itulah yang dipilih? Apakah yang anda harapkan dari pengobatan pada fasilitas tersebut? Bagaimanakah sikap anda apabila penyakit anda tidak cepat sembuh dan bersifat penyakit yang menahun? Bagaimanakah anda menjelaskan penyakit anda? Apa sebabnya? Bagaimana kira-kira perjalanannya? Apakah sebabnya terletak dalam tubuh anda atau di luar tubuh anda? Apakah ada hubungannya dengan hal-hal yang mistik-magik? (Pertanyaan ini dimaksud untuk mengetahui "explanatory model" dari pasien). Bagaimana pengobatan ini berpengaruh terhadap lingkungan anda? Apakah dalam lingkungan anda. terdapat organisasi yang dapat diminta pendapat dalam hal- hal ini? (organisasi keagaman, pemuda, sosial, arisan, Posyandu dan sebagainya). Tahap 4 : Keputusan untuk mengalihkan pengawasan terhadap dokter dan menerima serta mengikuti pengobatan yang telah ditetapkan Bagaimana perasaan anda sekarang selama dalam pengobatan? Berapa lama anda bersedia menjadi pasien? Jikalau anda harus berobat lebih dari 2 minggu, bagaimanakah pendapat anda?

Siapakah yang akan mengatur rumah tangga anda selama anda sakit? Apakah anda kini merasa aman, ataukah selalu dirundung rasa khawatir? Apakah yang dikhawatirkan? Bila anda bersalin, apakah lebih senang di rumah sendiri atau di rumah sakit/puskesmas? Mengapa? Apakah anda pernah pergi ke rumah sakit? Bila ya, bagaimanakah kesannya? Apakah dirasakannya ramah? Apakah ada rasa takut, bingung, takut bertanya kepada orang lain, merasa tidak tahu mau kemana, merasa kurang diperhatikan. Dalam halhal ini apakah anda pasrah saja, atau anda lain kali tidak mau datang lagi? Pelayanan yang bagaimanakah yang anda harapkan dari rumah sakit? (waktu pagi atau sore, dokter atau perawat, dokter tua atau muda). Apakah anda merasa ada waktu cukup untuk dapat mengemukakan pendapat atau keluhan anda? Tahap 5 : Keputusan untuk mengakhiri peran pasien Siapa yang menyatakan bahwa anda sembuh? Apakah hanya perasaan anda sendiri atau orang lain? (dukun, dokter, perawat, anggota keluarga). Apabila anda sembuh apakah juga dirapatkan dalam keluarga? Apakah ada upacara-upacara tertentu yang menyatakan bahwa anda sudah sembuh? Aspek dari dokter atau paramedic Dalam kategori pertanyaan ini dapat ditanyakan hal-hal yang lazim tentang kualitas pelayanan, seperti waktu yang dibutuhkan untuk perjalanan dari rumah ke fasilitas pengobatan, biaya yang dikeluarkan, berapa lama harus menunggu sebelum mendapatkan giliran, berapa lama harus menunggu sebelum mendapatkan obat dan pendapat pasien tentang semua hal ini. Dapat pula ditanyakan tntang kualitas hubungan pasien dengan petugas kesehatan. (doctor--patient relationship). Di sini dapat ditanyakan dan diobservasi perihal berapa waktu yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan kepada pasien, apakah terdapat kontak mata (eye--contact) yang lama antara dokter dan pasien atau tidak ada kontak mata sama sekali, bagaimana perilaku petugas, kasar, berbicara pendek-pendek saja, kurang menanggapi keluhan pasien,penuh rasa kasih, memerlukan waktu yang cukup lama untuk mendengarkan keluhan-keluhan pasien yang tidak langsung ada hubungan. dengan penyakitnya, apakah terdapat penjelasan tentang penyakit pasien oleh petugas kesehatan dan sebagainya. METODOLOGI PENELITIAN PERILAKU Melihat hal-hal tersebut di atas, jelaslah bahwa pendekatan metodologis dalam penelitian semacam ini adalah dengan participant observation. Metoda kuesioner dengan rating bagi penelitian ini kurang tepat. Yang sesuai adalah wawancara terbuka yang perlu diulang-ulang beberapa kali dan ditunjang oleh observasi untuk mendapat kepastian bahwa apa yang ditanyakan oleh peneliti benar-benar dimengerti oleh informan. Penelitian yang demikian itu dapat saja dilakukan oleh seorang dokter, tetapi peneliti yang berlatar belakang antropologi atau sosiologi mungkin dapat memperoleh lebih banyak informasi. Karena penelitian demikian memerlukan pertanyaan yang bersifat in depth, maka tidak dapat dilakukan pada sampel yang terlalu besar. Beberapa puluh sampel (subyek) atau paling banyak 100 subyek dapat didekati secara demikian. Analisis dan penyajian analisis bukan berupa tabel, tetapi berupa narasi dan deskripsi profil.