Pendahuluan Aneurisma serebral (aneurisma otak) adalah kelainan di mana terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah otak

, baik pembuluh darah nadi maupun pembuluh darah balik (tunika media dan tunika intima dari arteri maupun vena) yang menyebabkan penggelembungan pembuluh darah otak tersebut secara terlokalisir. 1 Pembuluh darah nadi (arteri) normal memiliki 3 lapisan 2: 1. Tunika intima (lapisan terdalam yang merupakan lapisan endotelial) 2. Tunika media (terdiri dari otot polos) 3. Tunika adventisia (terdiri dari jaringan ikat) Dinding kantung aneurisma terdiri hanya terdiri dari tunika intima dan tunika adventisia. Sedangkan tunika media berakhir pada daerah pertemuan kantung aneurisma dengan pembuluh darah induk. Tunika intima biasanya normal walau di bawahnya sering terjadi proliferasi sel. Namun, membran elastik di dalam tunika intima, berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Sedangkan tunika adventisia pada aneurisma biasanya terinfiltrasi oleh sel-sel radang seperti limfosit dan fagosit. 2 Kantung aneurisma sendiri sering berisi sisa-sisa pembekuan darah (trombotik) dan pembuluh darah induk dari kantung aneurisma seringkali mengalami penumpukan lemak dan pengapuran (aterosklerotik) . 2 Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Apabila aneurisma terjadi pada pembuluh darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa sakit di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk menelan. Pada perokok sering terjadi aneurisma pada pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut. 1 Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah di dasar tengkorak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak sehingga terjadi perdarahan subaraknoid, intraserebral, subdural, infark serebri, atau hidrosefalus. 1 Lokasi aneurisma biasanya terjadi pada pembuluh darah nadi (arteri) di dasar otak, yaitu di bagian depan Sirkulus Wilisi (kira-kira 85%) yang memberi suplai darah ke area depan dan tengah otak 1: 1. Arteri serebri anterior dan komunikans anterior (30-35%) 2. Percabangan Arteri karotis interna dan Arteri komunikans posterior (30–35%) 3. Percabangan Arteri serebri media (20%) 4. Arteri vertebro-basilaris (15%) Aneurisma yang terjadi pada bagian belakang pembuluh darah otak, biasanya disebabkan oleh trauma. 1 Insidensi dan etiologi/penyebab Umumnya diderita oleh orang dewasa berusia lebih dari 20 tahun dengan persentase 6% di seluruh dunia dan angka kematian lebih dari 50%. Aneurisma menimbulkan gejala setelah umur 40-60 tahun. Wanita dewasa lebih banyak mengalami aneurisma serebral dibandingkan pria dewasa (3: 2). 1,3 Aneurisma dapat juga terjadi pada anak-anak dengan jumlah anak laki-laki sedikit lebih banyak daripada anak perempuan. Pada anak-anak biasa disebabkan oleh kejadian setelah trauma atau jamur. Sedangkan pada dewasa disebabkan oleh proses degeneratif. Penyebab tersering dari aneurisma serebral 2: 1. Trauma pembuluh darah yang diinduksi oleh kelainan hemodinamika dan degeneratif seperti tekanan darah tinggi. 2. Penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh darah (aterosklerosis), terutama pada aneurisma tipe fusiformis. 3. Kelainan pembuluh darah seperti displasia fibromuskular. 4. Keadaan di mana aliran darah sangat tinggi, seperti malformasi arteri vena dan fistula Penyebab lain yang jarang terjadi antara lain karena trauma, infeksi, obat-obatan, dan tumor (neoplasma primer maupun metastasis). Klasifikasi Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan menjadi 2: 1. Aneurisma tipe fusiformis (5–9%). Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol. Paling sering disebabkan oleh aterosklerosis (penumpukan lemak dalam pembuluh darah 2. Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong (90–95%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas: - Aneurisma sakuler kecil dengan diameter < 15 mm. - Aneurisma sakuler sedang dengan diameter antara 15- 25 mm. - Aneurisma sakuler besar dengan diameter > 25-50 mm. - Aneurisma sakuler raksasa dengan diameter > 50 mm. Aneurisma Berry adalah aneurisma sakular yang leher dan batangnya menyerupai buah beri. 3. Aneurisma tipe disekting ( < 1% ). Patofisiologi. Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada pembuluh nadi (arteri) otak, dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi daya tahan mereka terhadap perubahan dalam pembuluh darah. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. 2 Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang berliku yang biasanya berasal dari pembuluh darah vertebro basiler dan diameternya bisa mencapai beberapa sentimeter. Pasien aneurisma fusiformis khas mengalami gejala kompresi saraf otak, tetapi tidak selalu disertai perdarahan subaraknoid. 2 Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis atau trauma pada arteri. Berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang pembuluh darah sehingga lumen (rongga) pembuluh darah membuka, padahal harusnya kolaps (tertutup) secara otomatis. 2 Aneurisma serebral dapat berjumlah lebih dari (multipel) pada 10-30 % kasus. Kira-kira 75 % dari kasus multipel aneurisma tersebut memiliki 2 aneurisma, 15 % memiliki 3 aneurisma, dan 10 % memiliki lebih dari 3 aneurisma. Aneurisma multipel lebih banyak diidap oleh wanita daripada pria, yaitu sekitar 5:1, di mana perbandingan ini akan meningkat menjadi 11:1 pada pasien yang memiliki lebih dari 3 aneurisma. 3 Aneurisma multipel juga berhubungan dengan vaskulopati, seperti penyakit fibromuskuler dan penyakit jaringan ikat yang lain. Aneurisma multipel dapat terjadi simetris bilateral (disebut aneurisma cermin) atau terletak asimetris pada pembuluh darah yang berbeda. Multipel aneurisma dapat terjadi pada satu pembuluh darah nadi (arteri) yang sama. Gejala

dikenal sebagai terapi ―Tripel H‖ untuk mengendalikan aliran darah yang menuju dan beredar di sekitar pembuluh nadi (arteri) otak yang tersumbat5: 1. 1 Kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat ‖check up‖ dengan menggunakan seperti CT scan. mati dan mengalami degranulasi 3-4 hari setelahnya.Kaku leher . 3 Sebenarnya dapat dilakukan skrining pencitraan. penyempitan pembuluh darah hanyalah satu komponen dari proses inflamasi yang akan berlanjut lagi. 5. dapat menggunakan Skala Hunt-Hess 1: 1.Tidak mengalami gejala apapun Pecahnya aneurisma serebral adalah berbahaya dan biasanya menimbulkan perdarahan di dalam selaput otak (meninges) dan otak sehingga mengakibatkan perdarahan subaraknoid (PSA) dan perdarahan intraserebral (PIS) yang keduanya mirip gejala stroke. Grade 4: stupor. Diagnosis. makin tinggi risiko untuk pecah. Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang tidak terlalu berarti. Hal ini karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. Grade 3: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan >1 mm 4. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah (ruptur). koma. Risiko ruptur (pecahnya) aneurisma serebral tergantung pada besarnya ukuran aneurisma. 5 Terapi Untuk aneurisma yang belum pecah (ruptur). 4 Tingkat keparahan dari perdarahan subaraknoid (PSA) yang terjadi pada ruptur aneurisma serebral. merupakan suatu metode yang mengukur aliran darah dalam arteri otak menggunakan gelombang ultrasonik. Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan saraf minimal (angka harapan hidup 50%) 4. Hemodilusi (pengenceran darah) Untuk pasien yang tidak efektif diterapi dengan ―Tripel H‖. Sebelum aneurisma berukuran besar mengalami ruptur (pecah). Direkomendasikan bahwa evaluasi aneurisma dilakukan pada pusat-pusat spesialistik yang menyediakan tenaga ahli bedah saraf maupun ahli radiologi intervensi. Penyebab dari vasospasme tersebut diperkirakan terjadi secara sekunder akibat proses inflamasi ketika darah dalam ruang subaraknoid mengalami penyerapan. Jika diperlukan. tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau membatasi terjadinya vasospasme. kematian) . Makin besar ukurannya. 5 Secara umum disepakati bahwa untuk mencegah atau mengurangi risiko kerusakan saraf permanen. Di negara maju. Grade 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka harapan hidup sebesar 70 %) 2. dan aneurisma multipel. terjebak dalam subaraknoid. Diagnosis pasti aneurisma pembuluh darah otak. terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah. 1 Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan. tetapi kurang berguna dalam hal prognostik dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess.Nyeri daerah wajah . aliran darah juga akan terdeteksi meningkat.Denyut jantung dan laju pernapasan naik turun .Mual dan muntah . hanya akan menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala. Hal ini dilakukan dengan pemberian obat dan cairan secara dini. tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (angka harapan hidup sebesar 60 %) 3. bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. Juga dapat terjadi perdarahan ulang. kekakuan deserebrasi (angka harapan hidup 10%) 6. Terlihat sel-sel makrofag dan netrofil yang masuk ke dalam ruang subaraknoid untuk memfagositosis eritrosit dan hemoglobin ekstrakorpuskuler. MRI atau angiogram. vasospasme (penyempitan pembuluh darah). dapat diterapi dengan memasukkan balon angioplasti ke dalam pembuluh darah nadi (arteri) yang tersumbat untuk melebarkan pembuluh darah nadi tersebut sehingga meningkatkan aliran darah ke otak. dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut.6 Vasospasme diamati dengan banyak cara. Jumlah darah yang mencapai otak juga dapat diukur dengan CT scan atau MRI atau nuclear perfusion scanning. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 2. Grade 4: perdarahan subaraknoid tanpa memandang tebal perdarahan tetapi disertai perdarahan intraventrikuler atau perluasan perdarahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak) Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas mendeskripsikan perdarahan subaraknoid (PSH).1 Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) merupakan komplikasi dari perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma serebral.Hilang kesadaran (kejang. pasien akan mengalami gejala seperti 1: . Grade 5: koma dalam. kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya.3% per tahun.Gangguan penglihatan (pandangan kabur/ganda. Penderita harus segera dirawat dan tidak boleh . Salah satunya dengan metode noninvasif seperti Doppler transkranial. tetapi invasif untuk mendeteksi vasospasme adalah dengan angiografi serebral.Sakit kepala berdenyut yang mendadak dan berat . dan gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20 %) 5. hidrosefalus (akumulasi berlebihan dari cairan otak). Grade 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria perdarahan subaraknoid grade 6) Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan penampakan perdarahan subaraknoid berdasarkan pemeriksaan CT scan 1: 1. hemiparesis (lumpuh separuh tubuh).Aneurisma serebral hampir tidak pemah menimbulkan gejala. aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Grade 2: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan < 1 mm 3. yang keduanya sama-sama dapat melakukan angioplasti tanpa harus saling merujuk. Angka ruptur aneurisma serebral kira-kira 1. kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan. serta mengeluarkan banyak endotelin dan radikal bebas yang menginduksi vasospasme. kelopak mata tidak membuka) . Grade 1: Tidak ada perdarahan. bahkan kematian.Kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan . tetapi tidak efektif dari segi pembiayaan. Aneurisma yang kecil dan tidak progresif. 2. Ketika pembuluh darah menyempit karena vasospasme. Namun. maka vasospasme harus diterapi secara agresif. awal dari kekakuan deserebrasi. Biasa terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu setelah terjadinya perdarahan awal di mana terjadi spasme pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan stroke. Pemeriksaan definitif. beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan angiogram yang juga dipakai sebagai panduan dalam pembedahan. kaku kuduk. Hipervolemi (kelebihan cairan) 3. Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang.

bervariasi tergantung faktor pasien atau faktor aneurismanya sendiri. melihat aneurismanya. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut. Orang lain dengan aneurisma serebral. penelitian tahun 2007 di Paris mengindikasikan bahwa 28. perlunya terapi ulang aneurisma dengan koiling endovaskuler sebesar 6. memiliki . Akan tetapi. jika dulunya telah pernah mengalami aneurisma dan jika lokasi aneurisma berada di lokasi lain. pasien yang berusia lebih tua dengan skala Hunt-Hess yang jelek. Penelitian lain banyak juga yang mengungkap tingginya angka pecah aneurisma yang sebelumnya belum pecah. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. Risiko terapi dan risiko tidak diterapi. misalnya usia dan penyakit penyerta.9 kali lebih besar daripada terapi kliping operatif. memiliki risiko 0% untuk mengalami ruptur (pecah) dalam jangka waktu 5 tahun. serta mengurangi risiko perdarahan ulang. ini akan menjadi dilema tersendiri. Pada penelitian ISAT. Akhir-akhir ini. Dokter harus melihat semua data relevan dari penelitian dan riwayat penelitian. keputusan apakah terapi menggunakan kliping operatif atau koiling endovaskuler. atau mati batang otak). Manfaat dan risiko terapi kliping operatif dan koiling endovaskuler Keduanya memiliki risiko yang sama dalam menimbulkan stroke dan kematian. Pemilihan terapi harus memperhatikan riwayat pasien atau risiko jika tidak diterapi. ditemukan bahwa diameter aneurisma yang kritis untuk pecah adalah berukuran 7-10 mm. Risiko kecacatan dan kematian akibat operasi aneurisma yang belum ruptur (pecah). Risiko riwayat pecahnya aneurisma yang belum pecah. tidak diketahui secara pasti. 15 melakukan terapi atau tidak pada aneurisma yang belum ruptur (pecah). Terapi ini mencakup kraniotomi (pembukaan tengkorak). 12. Contohnya.13 Pada studi bersama aneurisma serebral dan perdarahan subaraknoid. umur pasien. Peneliti menyimpulkan bahwa risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya jika pasien memiliki aneurisma <10 mm tanpa perdarahan subaraknoid sebelumnya. dan kondisi neurologis. Pemasangan klip logam kecil di dasar aneurisma bertujuan supaya bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. Bahkan jika ingin diterapi. 14.6% lebih tinggi daripada kliping operatif. kesabaran. dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. CTA. tetapi meningkatkan angka kekambuhan setelah terapi. pembuluh nadi otak. lalu dilepaskan.melakukan aktivitas berat. lokasi. 8 Namun. 1 Koil-koil ini akan merangsang reaksi pembekuan di dalam aneurisma sehingga dapat menghilangkan aneurisma itu sendiri. Teknik ini dilakukan dengan pemasangan kateter melalui pembuluh nadi paha (Arteri femoralis) menuju aorta. harus diterapi untuk mencegah perdarahan ulang (kecuali terjadi ketidakstabilan hemodinamika. penyakit penyerta. dan bentuk aneurisma. pengalaman. harus dilakukan oleh tim yang telah berpengalaman memakai kedua teknik terapi tersebut. dan akhirnya ke aneurismanya. penelitian ISAT menggarisbawahi bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan ulang dan angka kematian akibat perdarahan subaraknoid turun 7% setelah terapi koiling endovaskuler. 1 Beberapa orang dengan aneurisma serebral yang ruptur (pecah).9% dan 1-3 %. timbul dilema tentang jenis terapi apa yang dipilih. termasuk kondisi khusus. Teknik ini hanya memerlukan insisi kecil sebagai tempat masuknya kateter. Jika memungkinkan. ada dua alternatif terapi untuk tatalaksana aneurisma serebral. pasien dengan skala Hunt-Hess grade 1 dan 2 atau berusia lebih muda.6% kekambuhan aneurisma terjadi setelah satu tahun dilakukan koiling endovaskuler dan kekambuhan akan meningkat sejalan lamanya waktu. Penelitian ISUIA juga menyatakan bahwa angka kecacatan dan kematian 1 tahun setelah operasi tanpa perdarahan subaraknoid. sebesar 6. jika aneurisma tersebut tidak pecah. Sebaliknya. Prognosis Prognosis pasien dengan aneurisma serebral yang pecah. memerlukan pertimbangan yang sangat besar. baik dengan kliping operatif maupun koiling endovaskuler lagi.6. memiliki prognosis baik karena dapat terhindar dari kematian ataupun cacat permanen. yaitu kliping operatif dan koiling endovaskuler.7 Kliping operatif Kliping operatif diperkenalkan pada tahun 1937. maka semakin tinggi pula risiko perdarahan ulang. percobaan ISAT menunjukkan bahwa risiko ruptur (pecah) aneurisma turun 7% lebih rendah setelah dilakukan terapi koiling endovaskuler daripada terapi kliping operatif. tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa semakin tinggi angka kekambuhan setelah koiling endovaskuler. pulih dengan sedikit atau bahkan tidak ada gangguan saraf. Umumnya. Pasien yang menjalani koiling endovaskuler perlu menjalani serangkaian pemeriksaan (seperti MRI/MRA. terlihat bahwa koiling endovaskuler menyebabkan pemulihan pasien aneurisma lebih cepat daripada kliping operatif. meninggal setelah perdarahan awal. dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut.05 % per tahun. Akan tetapi. Sebagian pasien lain lebih mengandalkan terapi alternatif. dan pertemuan berulang kali dengan pasien. Keputusan dalam memberikan terapi bersifat individualistik dan harus ditetapkan oleh dokter yang berpengalaman. (misalnya daerah basalis dan posterior / belakang) tentu risiko ruptur jauh lebih besar. Jika terdeteksi adanya kekambuhan. Dengan bantuan sinar X. Beberapa pasien senang memilih terapi logis berdasarkan data statistik. Pada akhirnya. Koiling endovaskuler Koiling endovaskuler diperkenalkan tahun 1991. tergantung luas dan lokasi aneurisma. 1 Teknik operasi ini telah berkembang dan menurunkan angka kekambuhan aneurisma. Ketika kateter berada di dalam aneurisma. dan menutup dasar aneurisma dengan klip yang dipilih khusus sesuai dengan area terjadinya aneurisma. Pada kasus di mana aneurismanya memiliki dasar yang lebar. diperkirakan masing-masing sebesar 4-10. 14. Dilema terapi aneurisma yang tidak ruptur (pecah) Aneurisma yang sudah pecah. Risiko kliping operatif sangat tinggi pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi koiling endovaskuler. Data untuk aneurisma yang tidak ruptur (pecah). dan 32 % untuk pasien > 64 tahun. kedua jenis terapi ini dilakukan pada 24 jam pertama setelah perdarahan untuk mengatasi aneurisma yang pecah. 10 Oleh karena itu. Keputusan membutuhkan waktu. sedang dikumpulkan. namun studi pemasangan sten jangka lama dalam pembuluh darah otak belum dilakukan. Faktor yang paling berpengaruh dalam menentukan prognosis adalah skala Hunt-Hess dan usia pasien. dan keinginan pasien.5 % untuk pasien berusia < 45 tahun. penelitian ISUIA menunjukkan bahwa risiko pecahnya aneurisma berukuran kecil hanya 0. Semua ini harus dikonsultasikan dengan pasien. 11 Kemudian penelitian ISUIA yang lain menunjukkan bahwa aneurisma berukuran < 7 mm pada pembuluh darah otak bagian depan. koiling endovaskuler memiliki angka kesembuhan 22. Akan tetapi. Akan tetapi. terapi koiling endovaskuler memiliki angka kekambuhan yang lebih tinggi setelah dikonfirmasi dengan angiografi. Sejauh ini. usia yang sangat lanjut. atau angiografi) untuk mendeteksi kekambuhan dini. 9 Namun. Akan tetapi. 1 Terapi darurat untuk pasien yang mengalami ruptur (pecah) aneurisma serebral mencakup pemulihan fungsi pernapasan dan mengurangi tekanan dalam rongga tengkorak (tekanan intrakranial). Sedangkan faktor aneurisma terdiri dari ukuran. kesehatan umum. Hasil penelitian tersebut hampir sama dengan grup penelitian yang lain. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.4 % untuk pasien berusia 45-65 tahun. koil platina didorong masuk ke dalam aneurisma. aneurisma harus diterapi ulang. Faktor pasien. sebuah sten dipasang pada pembuluh darah nadi sebagai pemegang kumparan.

Jeanette. Heiskanen O. Anthony DC. Ropper AH. Moret. Spelle. Morita A. Gailloud P. Solomon RA.93(4):550-3 16.110248 erfen_gs@yahoo. TX: Wiley-Blackwell. Yarnold. Connolly E. dr. Juvela S. 2005: 718-22.. 2. N Engl J Med 355 (9): 928–39. 11. J Neurosurg. Journal of Neurosurgery 62 (5): 673–9. Jan van Gijn (March 1997).An Overview based on AHA/ASA Guidelines. Mar. Gabriel Rinkel. Newell DW (August 2006). Appel. A.994-1025. Rafael Tamargo (October 2006). Res 28 (7): 750–8. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Neurosurgery 62: 1187-1202. L. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. AJNR Am J Neuroradiol. "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Bederson J. The cerebrovascular diseases. Murphy KP. Ljunggren. Summers. American Heart Association. Sonesson B. 14. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms. Tsutsumi K. Germanwala AV. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8. Hop. 7. dua pertiga pasien memiliki prognosis yang buruk.. "Case-Fatality Rates and Functional Outcome after Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review. Stroke 38 (5): 1538–44. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms. Vanzin-Santos.79(2):174-82. C. Rischmiller. B. Fink ME. Frosch MP. Health care hard to recognize. Oct 2000. J Neurosurg. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage : a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council. Salles-Rezende. "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing. Byrne. Stroke 28 (3): 660–4. Song JK.80(3):440-6.10. 13. tough to define. Radiology 243 (2): 500–8. 10. Girolami UD.339(24):1725-33.1. Campi. Kerr. Piotin. Sneade. 8th ed. Nov. Dallas. RS. J (May 2007). 12. Philadeplhia: Saunders . MT.40(3) 2009. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature. JA. Dec 10 1998. Mounayer. In: Kumar V. Ramzi N.id . Erfen Gustiawan Suwangto FK Unika Atma Jaya (No. In: Goldstein L.1. 6.25(1):60-2. Cloft HJ. J Neurosurg. R. 16.". Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. PE. 17. 7th ed. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. Säveland H. Aug 1993. Gallo.]. Batjer H. Cerebral aneurysms. Abbas A. Ale Algra. Kallmes DF. complex coils. Brown RH. New York: McGraw Hill. Stroke. 12. Neurol. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. Brandt L (1985). et al. J. Aneurysm packing with HydroCoil Embolic System versus platinum coils: initial clinical experience. Jacob M. The central nervous system. GL. Raja PV.100. 4. Albany Times Union. Subarachnoid Hemorrhage. M.Reg: 31.1. Brisman JL. Fausto N [ed. et al. Pile-Spellman J.prognosis yang buruk. M.17 Daftar Pustaka 1. Mar 1994. April 2009. 15. 2005:1411–1412.". Huang J. meninggal atau mengidap cacat permanen. Tamargo RJ. Ueki K. Jan 2004. Secara umum. June 2008 9. 2009 5. D. 3. Molyneaux AJ. Cognitive impairment and adjustment in patients without neurological deficit after aneurysmal SAH and early operation. A Primer on Stroke Prevention and Treatment . N Engl J Med.".co. JV (May 2007). and angiographic recurrence. Porras M. Giansante-Abud.

3-..202/.7.//47432.3/03.3./.22032-:.:.3203:9:5 80:7:.3 5././:../.34303/4.3/.91 534507.35. 20207:./03.8.3.8-07.38090.8:07 0/:.75.91/.782033/.3909.202784..90907-07.5 .3807. 03.907..3 90.2.8390.9./5./.3/.803.290780-:9 /.534507.3.2.3/.3. 02.7. %034507.350.3.3.34303/4.7.3-.380.30-938090.203:7.390780-:9.9:803/7 %033.803.75.../. .30:782.980.91907.31. 20.370./.3/.803.54303/4...38903.907..7 80-:.3:...9/.95070/./.9507/.:3 50309.3.2-:.3:..9025.30:782.7..31:385073.8:0780-08.3502078.90780-:9  4 43.9:.3-.3203002-:39:9079:9:5/.3$%203.3.5020.0-.35.9.9..3.3 $0.0-..2.35.8.:57.9.3.7...:39:..30:782..39:.-..3.30:782.30:782.8:07507:203.3.502-::/.534507.38:5.33880.2.7.3.30:782.3. .3909. /.0.27:59:7 50.39/.9.30:782.907.7..3.05.390..9073.9/.2743.32033.91 909.5534507..203.-8.8.3.50309.7.4303/4.8.7/.8:0/.8.50309.5 2033..5.3.:3/.91/50703.3784907.73..3//.5534507..8:07/.91 .:.9:9..8903/5..73 ..3907.3.2-:.9.2.7 /5.9-.8.30:782.:.30:782.30-.2.9.30:782. 0.802.393 5:.53203.2578.8:07202..3.3203:7:3..2:3 507.3.9 .3.3784507/../8090./.907. -0702-.5 907..3:39:203.7./03..802.3. 90.8...3.30:782.3.30../49.9 ..54303/4.91   0./03..8:072030-.9.343 03/4.2:3 9/.389740/.. .34/9:7:38090.7.25079./.2-:.3.30:782.8:07 2.3.38090.30:782.3203.30:782. 502-::3.3$%203:3:.5033.35.703.49..30:782.3:.90907 !.803.8:07 4303/4.53/.3/5:8:8808:.3/7. !02.7..9:7:30-703/.:40/.0.784507/.3.93..3.-0:2 /.8:07/.3.../3./43172.90347.3:39: 203..8.5 4303/4.383.9: 534507..:5502:.0.30:782.3203:9:5 /. .3.8.3   .3397.3.5/..8.20.90780-:9 09.0.8..7847:59:7 50.91/..34942 502-:./9025.7 .7502-::/.905.39.3203.3784507/.7.8:07 !.9/.78-.38:-.3.:502-::3. 45.-.907.7.3.8:07/50703.3 0/:.3 3..38.0--08.:3 %033/.3.7.3./.7.3  !.9203.4303/4./.3$% 507:3.3  0-93/./.75.30:782.8 203::.7:59:7 50..354.92.8.3:25.3. 7 ..80//.5:.7.9.9.7.: /05..3207.8070-7.2/9025.3./.9:/.8502-0:.3/.9: 907.4-.91 .49.9  -..:.850309..//.3.3  %07.88... 80/.39.3    534507..3 $090..:3 /!.3/:25:.3-.9.3203:7.3.:.7..8/03.2./.3.907.249.3 805079#./.038907.38..5534507.39/. /03.-.9.502-::/.8090.37:550309.30:782.3.9090720.8070-7..3.5.307/-07.20.3.3...3/5.2-:.3 .:.390347..//.2..30:782.0. /.30:782..30:782.70..3502.30:782.0802-:.907.3.1  43943.3502:.2502-::/.393.75.3/.202:33.3202-0:/.8:07202.:3 %07.34303/4.3/. :39:203:7.-.5:39:9./.8.8:3.2-:. -079::../80-.8.34303/4.  4303/4.80-...7:7./.507/.2:389:/502.3203:3:./.5.7:8897044.2-:./.8090.8.7.9:39:5.9: . 50309.3  ..9. 7907 10247.8:07 .479.5 4303/4.. 8079.8:8/2.3.302.347.344.

:.9.89/..3 -.3 54890747.907803/7 .803..3909.30:782.5:.38.30.49.30:782.340/4907.//02..950..95./4.3.:.3-0:250. .9-.9/.7.-07::7..7:8 202507..3.. 3.5.3038907.5:39:203.89.:3 02:/.7:59:7 50.4. -07::7.3/05.3 4.3.380-0:23.30:782.2.3 0.39:31.3203.9.9.. 0/:.347.93/.3534507.7.7:8/907.918.30:782..:2.3.3907..907.3 -039:.203.9:9.3:9 .2.90.9475.9 ./.3.90780-:99/.5.3 .8:07.903907.3..3.. 9/.7:8/907.507/.-07.5203:3..3-07503.8:07 .5.:5:343 03/4..3./09./.3909.91.3  28. /.2.3.907..3.5 .: 1./907./..8.5 .9.912..947.5 #84907.0.30:782.784 50...30:782.7::7.3.203./::3.8..5.30:782../.7:8/.803 28.2-:./:.803.3$&.50.:3  .3 !02.1 :39: 203/09080.5  92-:/02./09/./.502-::/. :8.# % .5-0781.5.9039.8907.3.947.3-.:8.803/7 ../.349.30:782.:784.38:/.5.907/7/.9475..5 50309.37.7:8/909.   #847./...3203:3:.3. #84534507.3.30:782..590780-:9   02. ...7.89 ./907.8:07 !...50.27:59:7 50.3-.34092. $0/.:80.3225.9.8/.5/.3534507.3503.3907.  05:9:8.5..39/.907./03.  30:782.-.9935.8.54303/4.3202.5.390..3 202784 :39:203.7.2202-07.-.3/3 .-07503.2-:...:.30:782.3024/3.8 /.3:.5073.907/0908.73.30:782./.37849/. 5079.31.3909.-.07.3907.9.33/907.9503079.3....3/5  05:9:8..3/..350309.3..:4303/4.0.2...2.5 -07.803..3$&203:3:.9.

9.1 .3..:38090..:-.7/.8..30:782..3:8.80--08.7.350.9: 08...7./0/.  7.-.30:782.3/.8070-7.3507/.30- 203.39.. 2033..35.-.9.-0:250.300 202 . 5.803   !743488 !7434885.380/9. 8070-7.7  /.3.3-07503.3/03.50.803 &2:23.3.3     !.803 9072.38.38.37:59:7 50./.3907.703.3..548-07/.:39 0887./.3202907.31.3././. :2:75.9.343/8 30:7448 0-07.9.7.3798:39:50.8090.89.7:/. /..37.3/03.35./03. 9.38.3-0:27:59:7 50.3.2203039:..3..803/03.38:-.:.750309.34.3.950309./.3033.0-9:.3/..3-07:8...3..5.39/.302.3203:3./03..3/03.3 9039:7847:59:7.8.9 503079.38:-.5.3/.:9/..:3  :39:5. 907.9.3.3:.3-...3.7.30:782.9.30:782.9..34/ /902:. -07::7...803.507/..9.5.34/ 80-08.3907.:0--08..3-../.0.8380-08.3.30:782..4507.:3 /.7..2. 2025743488-.989 $0-./.94507..3:39:5.9.3-.350792-.203.8070-7..3$&:.47.3.38.:.507/.7:820.9.7/.35743488..35.. 5:/03.35.7 4907.34/80-0:23. 7844507.803803.507/.39:3:../..9.32.0-2:/.7   !0309..20907..3  22 !0309.89:/-078.8...91 05:9:8.803-07:8..3.   20...3202-:9:.7.38:-.75.803-07:8.30:782..8:43/8:8:8 503.5.3 /.9.2.947.3-.3.3-07:. 20207:.3-0:27:59:7 50.30:782.35.:3 !030920325:.3.30:782.5.803 080.8070-7.803/03. /5077.3..7  :39:5.7:8/438:9.99073/.3/..35.8/....5.9.35.89.5.5.3507902:..83 2.7. 5.302.3 503.5..3/.9 802:.9-08.3 $02:.7.-0..803.9.803202..3. 229. /.93..:39 088./.702.803 0-07.8.3:2:2 /.7.8..:-07:8.3/.95072.2. :39 088/.8039.9073.5933.:5:3. #84 0.380-0:23.303 $0-.700.3.30:782...7.30:782...

5743488.03943.9..743.79884.80 90/ !.0203941.7        $:-.7..0 34/8903 !720743$9740!70..! 3943 74.0397.884180.8032025743488.5.9.07..4:888902 3:2.7.90 03/490.508410:744 90/ 047.7/9470.30:782.     .0%.907 09.947 8!73.19078:-.94-07  0:4. ..      748..3 8!.:203/.19..:.850.:8940/ ( #4--38.3/%70.70.  #45507 743# %0.4- 0.2.7/80.3/'.3 $43 00 ::89  070-7..943 $9740 .808 /.944.89..80/43.1.92039 3 .34/02477.7...7.74 .3-:7: 2033.3%208&343 4.8485..5.9020391470...70 574108843.4 #.82.8.79374:54190$97404:3.8:-.:2:2 /:.30:7828 30/      550 .3.94383.95072.7' --..2& %0. :/0308147902..81742.0-.03907.9.28.$..303     .430 94:94/0130 -.8 ..5079.:3/078     782.0...30.3/497.0  0:74 #08      0/07843 4334 .34/02477.3-:7: $0.7. 207.34/02477.070-74./05..307.7!:89.

943.3.4839.70. $%  $9740       &37:59:70/397.3/ 7.30:782.2.553.30:7828 0:748:7 .3.347.7      :.070-7.9478 30/ 0.908..050703.394 &3.3.903987.9.55339039073.3 .30:7825.4 /  .38.25 #.7...:7703..  #0970. 30:78283.748:7.734/  #8.3$:.4250.3 $:7.078:85.$:-.79.0$8902.1907$:-.  397.80 .3.3/.93:2.8.7..070-7.057    #.4341397...9203941 7:59:70/.9:7.. 09.705.93:2.43 9072144 :589:/ 0:748:7 :       %8:98:2 &0 479.08 #003/0 % .../:89203935.2 430.3/:3.207  730 ' ..943.089..30990..$:/0308  .303 ./4 .0 #2 0:747.39/7442-4.943 4:73..3./01.9      45 0.44 .-70#30 07../0  ./039.$9:/41&37:59:70/397.3       $44243# 3 !0 $502. .: $:22078 ! 077 #$ $30.0203941:37:59:70/397.7..3/0.8 08..$.' ..3.48 .3907..9..04190907.410:748:707      /7 7103:89.3948 # 4709  .33 .3.       419 ..$ !477. 4 #0        07103*8..4:/! :75! %.7./44      . :9.3.30:7828 970.7..9..33 $.30:7828 0:748:7  .7. .92...7.9:70 0:748:707   :30   !493 $500  4:3.7..30:7828.48 .943.07  $.7.30:782835.5.0.72039.208 30:7825.3/788418:7.920399-..:.2..7.9039894:930:744.34/ 02477.390 -:/  '..0.8 %0 .3/03/4.3 072.3/9  439..420.3..894741:37:59:70/397.30:7828 78417:59:70.74507.4347.9#.0  #.03943 39073..$8902.3/420/-.#0.!' :.74# . #8417:59:7017423.34/30:782%7.70.0  $9740      :3703 $4308843 $. .3.30:7828..3/.1907 .025.