Pendahuluan Aneurisma serebral (aneurisma otak) adalah kelainan di mana terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah otak

, baik pembuluh darah nadi maupun pembuluh darah balik (tunika media dan tunika intima dari arteri maupun vena) yang menyebabkan penggelembungan pembuluh darah otak tersebut secara terlokalisir. 1 Pembuluh darah nadi (arteri) normal memiliki 3 lapisan 2: 1. Tunika intima (lapisan terdalam yang merupakan lapisan endotelial) 2. Tunika media (terdiri dari otot polos) 3. Tunika adventisia (terdiri dari jaringan ikat) Dinding kantung aneurisma terdiri hanya terdiri dari tunika intima dan tunika adventisia. Sedangkan tunika media berakhir pada daerah pertemuan kantung aneurisma dengan pembuluh darah induk. Tunika intima biasanya normal walau di bawahnya sering terjadi proliferasi sel. Namun, membran elastik di dalam tunika intima, berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Sedangkan tunika adventisia pada aneurisma biasanya terinfiltrasi oleh sel-sel radang seperti limfosit dan fagosit. 2 Kantung aneurisma sendiri sering berisi sisa-sisa pembekuan darah (trombotik) dan pembuluh darah induk dari kantung aneurisma seringkali mengalami penumpukan lemak dan pengapuran (aterosklerotik) . 2 Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Apabila aneurisma terjadi pada pembuluh darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa sakit di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk menelan. Pada perokok sering terjadi aneurisma pada pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut. 1 Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah di dasar tengkorak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak sehingga terjadi perdarahan subaraknoid, intraserebral, subdural, infark serebri, atau hidrosefalus. 1 Lokasi aneurisma biasanya terjadi pada pembuluh darah nadi (arteri) di dasar otak, yaitu di bagian depan Sirkulus Wilisi (kira-kira 85%) yang memberi suplai darah ke area depan dan tengah otak 1: 1. Arteri serebri anterior dan komunikans anterior (30-35%) 2. Percabangan Arteri karotis interna dan Arteri komunikans posterior (30–35%) 3. Percabangan Arteri serebri media (20%) 4. Arteri vertebro-basilaris (15%) Aneurisma yang terjadi pada bagian belakang pembuluh darah otak, biasanya disebabkan oleh trauma. 1 Insidensi dan etiologi/penyebab Umumnya diderita oleh orang dewasa berusia lebih dari 20 tahun dengan persentase 6% di seluruh dunia dan angka kematian lebih dari 50%. Aneurisma menimbulkan gejala setelah umur 40-60 tahun. Wanita dewasa lebih banyak mengalami aneurisma serebral dibandingkan pria dewasa (3: 2). 1,3 Aneurisma dapat juga terjadi pada anak-anak dengan jumlah anak laki-laki sedikit lebih banyak daripada anak perempuan. Pada anak-anak biasa disebabkan oleh kejadian setelah trauma atau jamur. Sedangkan pada dewasa disebabkan oleh proses degeneratif. Penyebab tersering dari aneurisma serebral 2: 1. Trauma pembuluh darah yang diinduksi oleh kelainan hemodinamika dan degeneratif seperti tekanan darah tinggi. 2. Penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh darah (aterosklerosis), terutama pada aneurisma tipe fusiformis. 3. Kelainan pembuluh darah seperti displasia fibromuskular. 4. Keadaan di mana aliran darah sangat tinggi, seperti malformasi arteri vena dan fistula Penyebab lain yang jarang terjadi antara lain karena trauma, infeksi, obat-obatan, dan tumor (neoplasma primer maupun metastasis). Klasifikasi Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan menjadi 2: 1. Aneurisma tipe fusiformis (5–9%). Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol. Paling sering disebabkan oleh aterosklerosis (penumpukan lemak dalam pembuluh darah 2. Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong (90–95%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas: - Aneurisma sakuler kecil dengan diameter < 15 mm. - Aneurisma sakuler sedang dengan diameter antara 15- 25 mm. - Aneurisma sakuler besar dengan diameter > 25-50 mm. - Aneurisma sakuler raksasa dengan diameter > 50 mm. Aneurisma Berry adalah aneurisma sakular yang leher dan batangnya menyerupai buah beri. 3. Aneurisma tipe disekting ( < 1% ). Patofisiologi. Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada pembuluh nadi (arteri) otak, dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi daya tahan mereka terhadap perubahan dalam pembuluh darah. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. 2 Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang berliku yang biasanya berasal dari pembuluh darah vertebro basiler dan diameternya bisa mencapai beberapa sentimeter. Pasien aneurisma fusiformis khas mengalami gejala kompresi saraf otak, tetapi tidak selalu disertai perdarahan subaraknoid. 2 Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis atau trauma pada arteri. Berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang pembuluh darah sehingga lumen (rongga) pembuluh darah membuka, padahal harusnya kolaps (tertutup) secara otomatis. 2 Aneurisma serebral dapat berjumlah lebih dari (multipel) pada 10-30 % kasus. Kira-kira 75 % dari kasus multipel aneurisma tersebut memiliki 2 aneurisma, 15 % memiliki 3 aneurisma, dan 10 % memiliki lebih dari 3 aneurisma. Aneurisma multipel lebih banyak diidap oleh wanita daripada pria, yaitu sekitar 5:1, di mana perbandingan ini akan meningkat menjadi 11:1 pada pasien yang memiliki lebih dari 3 aneurisma. 3 Aneurisma multipel juga berhubungan dengan vaskulopati, seperti penyakit fibromuskuler dan penyakit jaringan ikat yang lain. Aneurisma multipel dapat terjadi simetris bilateral (disebut aneurisma cermin) atau terletak asimetris pada pembuluh darah yang berbeda. Multipel aneurisma dapat terjadi pada satu pembuluh darah nadi (arteri) yang sama. Gejala

Diagnosis pasti aneurisma pembuluh darah otak. hidrosefalus (akumulasi berlebihan dari cairan otak). kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya. hanya akan menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala. koma. 3 Sebenarnya dapat dilakukan skrining pencitraan. tetapi tidak efektif dari segi pembiayaan. Aneurisma yang kecil dan tidak progresif. terjebak dalam subaraknoid. tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau membatasi terjadinya vasospasme. dikenal sebagai terapi ―Tripel H‖ untuk mengendalikan aliran darah yang menuju dan beredar di sekitar pembuluh nadi (arteri) otak yang tersumbat5: 1. Di negara maju. 1 Kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat ‖check up‖ dengan menggunakan seperti CT scan. aliran darah juga akan terdeteksi meningkat. Hal ini karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. 5. Penderita harus segera dirawat dan tidak boleh . Makin besar ukurannya. 5 Secara umum disepakati bahwa untuk mencegah atau mengurangi risiko kerusakan saraf permanen. Terlihat sel-sel makrofag dan netrofil yang masuk ke dalam ruang subaraknoid untuk memfagositosis eritrosit dan hemoglobin ekstrakorpuskuler. kelopak mata tidak membuka) .3% per tahun.1 Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) merupakan komplikasi dari perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma serebral. Grade 3: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan >1 mm 4.Tidak mengalami gejala apapun Pecahnya aneurisma serebral adalah berbahaya dan biasanya menimbulkan perdarahan di dalam selaput otak (meninges) dan otak sehingga mengakibatkan perdarahan subaraknoid (PSA) dan perdarahan intraserebral (PIS) yang keduanya mirip gejala stroke. Grade 1: Tidak ada perdarahan. 4 Tingkat keparahan dari perdarahan subaraknoid (PSA) yang terjadi pada ruptur aneurisma serebral. Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan saraf minimal (angka harapan hidup 50%) 4. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah (ruptur). vasospasme (penyempitan pembuluh darah). Angka ruptur aneurisma serebral kira-kira 1. terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah. Grade 4: stupor. mati dan mengalami degranulasi 3-4 hari setelahnya. Grade 5: koma dalam. 1 Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan. tetapi kurang berguna dalam hal prognostik dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess. dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut. yang keduanya sama-sama dapat melakukan angioplasti tanpa harus saling merujuk. Diagnosis. Direkomendasikan bahwa evaluasi aneurisma dilakukan pada pusat-pusat spesialistik yang menyediakan tenaga ahli bedah saraf maupun ahli radiologi intervensi.Mual dan muntah . 5 Terapi Untuk aneurisma yang belum pecah (ruptur). Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang tidak terlalu berarti. Hipervolemi (kelebihan cairan) 3. dan gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20 %) 5. Grade 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria perdarahan subaraknoid grade 6) Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan penampakan perdarahan subaraknoid berdasarkan pemeriksaan CT scan 1: 1. hemiparesis (lumpuh separuh tubuh). tetapi invasif untuk mendeteksi vasospasme adalah dengan angiografi serebral. Sebelum aneurisma berukuran besar mengalami ruptur (pecah). Hal ini dilakukan dengan pemberian obat dan cairan secara dini.6 Vasospasme diamati dengan banyak cara. bahkan kematian. maka vasospasme harus diterapi secara agresif. kematian) . Jika diperlukan. Salah satunya dengan metode noninvasif seperti Doppler transkranial. awal dari kekakuan deserebrasi. kekakuan deserebrasi (angka harapan hidup 10%) 6. serta mengeluarkan banyak endotelin dan radikal bebas yang menginduksi vasospasme. makin tinggi risiko untuk pecah. bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Pemeriksaan definitif.Hilang kesadaran (kejang. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 2. dapat diterapi dengan memasukkan balon angioplasti ke dalam pembuluh darah nadi (arteri) yang tersumbat untuk melebarkan pembuluh darah nadi tersebut sehingga meningkatkan aliran darah ke otak. pasien akan mengalami gejala seperti 1: . aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Grade 2: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan < 1 mm 3.Gangguan penglihatan (pandangan kabur/ganda. kaku kuduk. Ketika pembuluh darah menyempit karena vasospasme. Jumlah darah yang mencapai otak juga dapat diukur dengan CT scan atau MRI atau nuclear perfusion scanning. Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah.Sakit kepala berdenyut yang mendadak dan berat . MRI atau angiogram. merupakan suatu metode yang mengukur aliran darah dalam arteri otak menggunakan gelombang ultrasonik.Nyeri daerah wajah . Hemodilusi (pengenceran darah) Untuk pasien yang tidak efektif diterapi dengan ―Tripel H‖. Penyebab dari vasospasme tersebut diperkirakan terjadi secara sekunder akibat proses inflamasi ketika darah dalam ruang subaraknoid mengalami penyerapan. dapat menggunakan Skala Hunt-Hess 1: 1. Biasa terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu setelah terjadinya perdarahan awal di mana terjadi spasme pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan stroke. penyempitan pembuluh darah hanyalah satu komponen dari proses inflamasi yang akan berlanjut lagi.Denyut jantung dan laju pernapasan naik turun . Namun.Kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan .Aneurisma serebral hampir tidak pemah menimbulkan gejala. Grade 4: perdarahan subaraknoid tanpa memandang tebal perdarahan tetapi disertai perdarahan intraventrikuler atau perluasan perdarahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak) Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas mendeskripsikan perdarahan subaraknoid (PSH).Kaku leher . Juga dapat terjadi perdarahan ulang. kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan. 2. beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan angiogram yang juga dipakai sebagai panduan dalam pembedahan. Risiko ruptur (pecahnya) aneurisma serebral tergantung pada besarnya ukuran aneurisma. Grade 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka harapan hidup sebesar 70 %) 2. tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (angka harapan hidup sebesar 60 %) 3. Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang. dan aneurisma multipel.

Akhir-akhir ini. meninggal setelah perdarahan awal. Faktor pasien. jika aneurisma tersebut tidak pecah. 15 melakukan terapi atau tidak pada aneurisma yang belum ruptur (pecah). termasuk kondisi khusus. Pasien yang menjalani koiling endovaskuler perlu menjalani serangkaian pemeriksaan (seperti MRI/MRA. penelitian ISUIA menunjukkan bahwa risiko pecahnya aneurisma berukuran kecil hanya 0. jika dulunya telah pernah mengalami aneurisma dan jika lokasi aneurisma berada di lokasi lain. tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa semakin tinggi angka kekambuhan setelah koiling endovaskuler. bervariasi tergantung faktor pasien atau faktor aneurismanya sendiri. Penelitian ISUIA juga menyatakan bahwa angka kecacatan dan kematian 1 tahun setelah operasi tanpa perdarahan subaraknoid.5 % untuk pasien berusia < 45 tahun. Sebagian pasien lain lebih mengandalkan terapi alternatif. Sebaliknya. 1 Teknik operasi ini telah berkembang dan menurunkan angka kekambuhan aneurisma. Pada penelitian ISAT. Sedangkan faktor aneurisma terdiri dari ukuran. Akan tetapi. sebuah sten dipasang pada pembuluh darah nadi sebagai pemegang kumparan. Bahkan jika ingin diterapi. Ketika kateter berada di dalam aneurisma. Teknik ini dilakukan dengan pemasangan kateter melalui pembuluh nadi paha (Arteri femoralis) menuju aorta. terapi koiling endovaskuler memiliki angka kekambuhan yang lebih tinggi setelah dikonfirmasi dengan angiografi. koil platina didorong masuk ke dalam aneurisma. Jika terdeteksi adanya kekambuhan. umur pasien. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Sejauh ini. aneurisma harus diterapi ulang. Terapi ini mencakup kraniotomi (pembukaan tengkorak). pengalaman. Contohnya. Dengan bantuan sinar X. kesehatan umum. 11 Kemudian penelitian ISUIA yang lain menunjukkan bahwa aneurisma berukuran < 7 mm pada pembuluh darah otak bagian depan. pasien dengan skala Hunt-Hess grade 1 dan 2 atau berusia lebih muda. 12. ada dua alternatif terapi untuk tatalaksana aneurisma serebral. Beberapa pasien senang memilih terapi logis berdasarkan data statistik.melakukan aktivitas berat.6% lebih tinggi daripada kliping operatif.9 kali lebih besar daripada terapi kliping operatif. 1 Koil-koil ini akan merangsang reaksi pembekuan di dalam aneurisma sehingga dapat menghilangkan aneurisma itu sendiri. Risiko kecacatan dan kematian akibat operasi aneurisma yang belum ruptur (pecah). harus dilakukan oleh tim yang telah berpengalaman memakai kedua teknik terapi tersebut.05 % per tahun.6% kekambuhan aneurisma terjadi setelah satu tahun dilakukan koiling endovaskuler dan kekambuhan akan meningkat sejalan lamanya waktu. Risiko terapi dan risiko tidak diterapi. Keputusan membutuhkan waktu. perlunya terapi ulang aneurisma dengan koiling endovaskuler sebesar 6. pasien yang berusia lebih tua dengan skala Hunt-Hess yang jelek. Akan tetapi. 1 Terapi darurat untuk pasien yang mengalami ruptur (pecah) aneurisma serebral mencakup pemulihan fungsi pernapasan dan mengurangi tekanan dalam rongga tengkorak (tekanan intrakranial). penelitian tahun 2007 di Paris mengindikasikan bahwa 28. Prognosis Prognosis pasien dengan aneurisma serebral yang pecah. kedua jenis terapi ini dilakukan pada 24 jam pertama setelah perdarahan untuk mengatasi aneurisma yang pecah. 1 Beberapa orang dengan aneurisma serebral yang ruptur (pecah). dan bentuk aneurisma. Akan tetapi. Akan tetapi. dan menutup dasar aneurisma dengan klip yang dipilih khusus sesuai dengan area terjadinya aneurisma. terlihat bahwa koiling endovaskuler menyebabkan pemulihan pasien aneurisma lebih cepat daripada kliping operatif. koiling endovaskuler memiliki angka kesembuhan 22. melihat aneurismanya. keputusan apakah terapi menggunakan kliping operatif atau koiling endovaskuler. Akan tetapi. Pada kasus di mana aneurismanya memiliki dasar yang lebar. Manfaat dan risiko terapi kliping operatif dan koiling endovaskuler Keduanya memiliki risiko yang sama dalam menimbulkan stroke dan kematian. Faktor yang paling berpengaruh dalam menentukan prognosis adalah skala Hunt-Hess dan usia pasien. sebesar 6. lalu dilepaskan. tidak diketahui secara pasti. 14. CTA. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. 8 Namun. dan keinginan pasien. misalnya usia dan penyakit penyerta. dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. diperkirakan masing-masing sebesar 4-10. Data untuk aneurisma yang tidak ruptur (pecah). harus diterapi untuk mencegah perdarahan ulang (kecuali terjadi ketidakstabilan hemodinamika. Keputusan dalam memberikan terapi bersifat individualistik dan harus ditetapkan oleh dokter yang berpengalaman. dan kondisi neurologis. 10 Oleh karena itu. serta mengurangi risiko perdarahan ulang. memerlukan pertimbangan yang sangat besar. Orang lain dengan aneurisma serebral. dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut. pulih dengan sedikit atau bahkan tidak ada gangguan saraf. kesabaran. ini akan menjadi dilema tersendiri. penyakit penyerta. atau mati batang otak). Pada akhirnya. memiliki risiko 0% untuk mengalami ruptur (pecah) dalam jangka waktu 5 tahun. (misalnya daerah basalis dan posterior / belakang) tentu risiko ruptur jauh lebih besar. Dokter harus melihat semua data relevan dari penelitian dan riwayat penelitian. penelitian ISAT menggarisbawahi bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan ulang dan angka kematian akibat perdarahan subaraknoid turun 7% setelah terapi koiling endovaskuler. dan akhirnya ke aneurismanya.9% dan 1-3 %. memiliki prognosis baik karena dapat terhindar dari kematian ataupun cacat permanen. Umumnya. 9 Namun. usia yang sangat lanjut. lokasi. Koiling endovaskuler Koiling endovaskuler diperkenalkan tahun 1991.6. dan pertemuan berulang kali dengan pasien. Jika memungkinkan. sedang dikumpulkan. Hasil penelitian tersebut hampir sama dengan grup penelitian yang lain. Semua ini harus dikonsultasikan dengan pasien. Peneliti menyimpulkan bahwa risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya jika pasien memiliki aneurisma <10 mm tanpa perdarahan subaraknoid sebelumnya. ditemukan bahwa diameter aneurisma yang kritis untuk pecah adalah berukuran 7-10 mm. atau angiografi) untuk mendeteksi kekambuhan dini. Pemasangan klip logam kecil di dasar aneurisma bertujuan supaya bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah.4 % untuk pasien berusia 45-65 tahun. maka semakin tinggi pula risiko perdarahan ulang. percobaan ISAT menunjukkan bahwa risiko ruptur (pecah) aneurisma turun 7% lebih rendah setelah dilakukan terapi koiling endovaskuler daripada terapi kliping operatif. timbul dilema tentang jenis terapi apa yang dipilih. 14. Pemilihan terapi harus memperhatikan riwayat pasien atau risiko jika tidak diterapi. pembuluh nadi otak. dan 32 % untuk pasien > 64 tahun. tetapi meningkatkan angka kekambuhan setelah terapi. baik dengan kliping operatif maupun koiling endovaskuler lagi. Dilema terapi aneurisma yang tidak ruptur (pecah) Aneurisma yang sudah pecah. Risiko riwayat pecahnya aneurisma yang belum pecah.7 Kliping operatif Kliping operatif diperkenalkan pada tahun 1937.13 Pada studi bersama aneurisma serebral dan perdarahan subaraknoid. memiliki . yaitu kliping operatif dan koiling endovaskuler. Penelitian lain banyak juga yang mengungkap tingginya angka pecah aneurisma yang sebelumnya belum pecah. namun studi pemasangan sten jangka lama dalam pembuluh darah otak belum dilakukan. Risiko kliping operatif sangat tinggi pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi koiling endovaskuler. tergantung luas dan lokasi aneurisma. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut. Teknik ini hanya memerlukan insisi kecil sebagai tempat masuknya kateter.

MT. Cerebral aneurysms. Radiology 243 (2): 500–8. A. American Heart Association. et al. Giansante-Abud. tough to define.An Overview based on AHA/ASA Guidelines. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Philadeplhia: Saunders . Frosch MP. JA. Girolami UD. M.co. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing.1. Yarnold. Mar 1994.".]. Raja PV. Porras M. Vanzin-Santos. Appel. "Case-Fatality Rates and Functional Outcome after Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review. Heiskanen O. Aug 1993. R. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms. Rischmiller. Ljunggren. Säveland H. Campi. Dallas. 13. The central nervous system. Moret. Molyneaux AJ. Abbas A. J Neurosurg. Kerr.80(3):440-6. 3. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. Neurosurgery 62: 1187-1202. 15. B. dua pertiga pasien memiliki prognosis yang buruk. N Engl J Med 355 (9): 928–39. Health care hard to recognize. 14. 12. J. Erfen Gustiawan Suwangto FK Unika Atma Jaya (No. In: Kumar V. J (May 2007). Sneade.79(2):174-82. Gallo. 16. Kallmes DF. Piotin. Rafael Tamargo (October 2006). Byrne. June 2008 9.id . M. Jan van Gijn (March 1997). Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. meninggal atau mengidap cacat permanen.17 Daftar Pustaka 1. Fink ME. Pile-Spellman J.100. Fausto N [ed.". D. complex coils. Brown RH. Brisman JL. 12. Neurol. Tsutsumi K. The cerebrovascular diseases. Gabriel Rinkel. 4. Res 28 (7): 750–8. Newell DW (August 2006). Song JK.110248 erfen_gs@yahoo. 7. TX: Wiley-Blackwell. Mounayer. Hop. Albany Times Union. Spelle.1.994-1025. Germanwala AV. 2005:1411–1412. GL. N Engl J Med. Murphy KP. Gailloud P. Tamargo RJ. J Neurosurg. AJNR Am J Neuroradiol. 6. PE. Solomon RA. Subarachnoid Hemorrhage. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms. New York: McGraw Hill.40(3) 2009.. Mar. J Neurosurg. Huang J.339(24):1725-33. Sonesson B. Stroke 38 (5): 1538–44. Secara umum.93(4):550-3 16. Ale Algra. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. Cognitive impairment and adjustment in patients without neurological deficit after aneurysmal SAH and early operation. Jeanette. JV (May 2007). Juvela S. Anthony DC.prognosis yang buruk. and angiographic recurrence. Ropper AH. Ueki K. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Aneurysm packing with HydroCoil Embolic System versus platinum coils: initial clinical experience. Morita A.25(1):60-2. Dec 10 1998. A Primer on Stroke Prevention and Treatment . 10. Connolly E. Oct 2000. Summers. 2005: 718-22. Salles-Rezende. 11. April 2009. et al. Stroke 28 (3): 660–4. Jacob M.". 17. 2009 5. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage : a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council. Jan 2004. Cloft HJ. dr.1. Brandt L (1985). RS. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature. "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). 8th ed. 7th ed. 8. In: Goldstein L. 2. Bederson J. L.Reg: 31. Journal of Neurosurgery 62 (5): 673–9. Ramzi N. Nov. C. Batjer H.10. Stroke..

507/.3.54303/4..91/.30:782.8.3-.8.30:782./5.393.534507. .802.39/.3203:7.307/-07.32033.7:59:7 50.7.38090.202784.3 .380. 7907 10247.0.:.2../..: /05.3.370./.5/.-0:2 /.3.8.05.3502078.:5502:.9  -.5 4303/4.3 805079#.34303/4. ..4303/4.3203002-:39:9079:9:5/..3.90780-:9 09.54303/4..91 909.34942 502-:.8090./03.92.3.3/03.8:07/.7.383.3..9: ..390347./8090.3:.9.0-.3.907.802.:39:.30:782./43172. .3.9.1  43943.91 .3.2/9025.//./.3.5534507.3:39: 203.0802-:.8-07.3.30:782.70.7.38903.038907.9:/.3203:7:3...33880.3/.35.0-.:.534507.7.3-.3    534507.. :39:203:7.3.8:07 0/:./9025.2. !02.9025.93.203./.3203.80-.3909.3  %07.7 /5.9.479...980.5:39:9.2743.3203:9:5 80:7:.3.7.3.30-.39.2:389:/502.3784507/.30:782.78-.905.3502.37:550309.3-..53203..2./.3.5 907...3 5.9././.9-.9.49....//.30:782./.3909.-.3.31:385073.. 7 .-8.-.75.3.290780-:9 /.2578.9090720.8../:.90780-:9  4 43.3.38.3:25.7.3:39:203./3.7502-::/.9.3 $090. /.5:.8:07202.3907.2-:..3202-0:/.4303/4.3$%203:3:.3..7 .3.8070-7../.7.20.7847:59:7 50.3  !.0.2:3 9/.3/5:8:8808:.7:8897044.3.8:0/. /.3.9:..390780-:9.3.//47432.8:0780-08.2.3$% 507:3.3 3.502-::/. 80/.3807.850309.50309.3  .39/.5.:3 50309.7.2:3 507./03.8:07 2.91 .2.907.30:782.. -0702-.:.8.35.91 534507.2-:.73.8.9:7:30-703/.8.8.8:072030-.8903/5.3 $0.8/03.7.8:07 ..8:07/50703.90347.8 203::.3  0-93/./.:3/.:502-::3. 03.9: 907.2-:.38..30:782.5534507..3.9203.3.782033/./..30:782.5.30:782.9 .3.30:782..3.88.9: 534507..803.3/.347.35.30:782.3.:3 %07..3/.30:782..3/7.:57./.7.907.3.8:3.30:782.4-.3397..3502:.34/9:7:38090.30:782.3:.202/.8:07507:203.. 0..2.73 ./.0.7.8.30:782.354.-./.3.907.30.3   ..0.8.3/...907.803.3..7:7. 45.2-:.8.3$%203.7.3 0/:. 8079.95070/.3.3/:25:..8.7.350.9:803/7 %033.803.3207.38090.8:07 4303/4.35.8502-0:.:.3.0--08.22032-:..3203.5020.3:./..3/5.3.7.389740/. 50309.91907.9073..0.8:8/2.8:07 !.2.90907 !./49.9:39:5./03.3-..:3 %033/.907....3.3.3. 20207:.5 2033.9 .91   0..3//.9.202:33.2.9. 90. 20..7 80-:..25079.784507/./..38:5.393 5:.703..49.8:07202.31..5 .7.5.34303/4.9.34303/4.3784507/..34303/4. /03.3.30:782.30:782.344.30:782.30-938090. -079::.5534507..7.7.8.343 03/4.90907-07..8390.7.9/.8070-7.:.9.7..3.3./. 502-::3.30:782.9.3203:9:5 /.3 90..3/./80-.502-::/.30:782.3.50309.3.3/..7/.91/..30:782.91/50703./.20. 02..3203:3:.9.3/.75..3..8.53/.-..:40/./...9.3.38:-.3.803.302.5 4303/4.39:. %034507.8:07/.5033.907.:.9/.9/.  4303/4.249..8090..75.27:59:7 50.75. .80//.3.390.39..3784907.2-:..8.9:9.9507/.:3 /!.203:7.2-:..2502-::/.

3:9 .5.907.3-0:250..907/7/.  05:9:8.5203:3..39:31..3.:4303/4.3.7:8/907.9475.30:782./09./.340/4907.9935.3/.38:/. /.5 .7.2202-07.30:782.89 ./907.502-::/.//02.3024/3.347.3:.3225.7:8 202507..3534507..30:782.8 /.3.7.3907.9.803.91..: 1.89/.3 54890747.2.9/.5.:.203.5:39:203.947.3534507.3909...9.950.3202.3 -.3203:3:.507/.5-0781.203.3  28.5 -07.49.3.803/7 .3 0.9039./.3-07503.8/.30:782.95...-..3909.9:9.30:782..5.803 28.7::7.:3  .3.2-:.30:782. :8.30.3-.. -07::7./907.803.:5:343 03/4./09/.5./:.93/.9475..7:8/909.9.3 .3909.33/907.-07503.3503.30:782.# % . $0/.8.349.:80.39/.....34092.390.8:07.:.784 50.918.3$&.38.2..3203.803.907.   #847.8:07 !. 0/:.3.9503079.5:.30:782.3/5  05:9:8.350309.3/3 .5  92-:/02.3907.5.5.89..3.90780-:99/.90.3.3./.:8.8:07 .907.7:59:7 50.5.3 4./03..3907.50.2...-.3 -039:..907/0908.3$&203:3:..-.3.3 !02.4.3.590780-:9   02.8907. 9/.7../.9 .:784.2.27:59:7 50.-07::7.3/05.2-:.  30:782.5 50309.30:782.2.3038907..7..:./.903907.5..:3 02:/.3.9..3 202784 :39:203..1 :39: 203/09080.07.9-.9.7:8/./..:2..3.8.380-0:23..3../::3.73./.9.0.5073...-07..907803/7 .37849/. 5079.30:782..912.50..37.8./4.3-.31.5 . ..7:8/907.5/. 3. #84534507.. ..30:782.3.5 #84907.3.0./.947.9.54303/4.

30:782.7.3-07503.9 503079.7:8/438:9..3.3.350.-.3:.3-.3.:39 088.30:782.39/.3. 5. #84 0.803.8070-7.3.89:/-078. 2025743488-.7  /.300 202 .203..380-0:23. 229...3 9039:7847:59:7.5.32.3.3/03./.950309.3 $02:.3907.3-.30:782.38:-..3.50.38..3/.5..7..3 /.31.89.947.507/.8:43/8:8:8 503.3..343/8 30:7448 0-07.3.89.302.3-.803-07:8./03..7..8090.989 $0-.0-9:.803.9.-0.. :2:75...350792-..:-07:8.30:782.91 05:9:8.2203039:.3-.30:782.:0--08..20907.8/.507/.803 080.507/.80--08.9.5..803 9072.9.303 $0-.3.:38090.5.4507.3./0/.3..3-07:..38:-.93./../..1 .3..37:59:7 50.3-07:8.803202.9..35.30- 203.3/.702.8.9 802:.3-0:27:59:7 50.9-08.30:782.3..9./.3 503.   20.:3 !030920325:...703.803 0-07.9.3/03.3:2:2 /.3:39:5..8039.39.0-2:/.5.2.47.9: 08.7 4907.:9/.:39 0887.35.  7.8070-7.99073/.548-07/./03.9.3-0:27:59:7 50.5.30:782. :39 088/.5933.3.:3  :39:5. 8070-7..7:820... 20207:.5.34/80-0:23...:.3507/.35. 907.7.7   !0309. 9.34/ 80-08.3/.3202907. /5077.3  22 !0309.3507902:.75.803 &2:23.3/03.38.7.7/. /.34.95072.8.803-07:8.302...30:782.:-..:3 /.3.8.34/ /902:.9..7/.5.83 2.7...7..9.3202-:9:./.3907.38:-.3.35.9073.803   !743488 !7434885.8070-7.3$&:.2...:5:3.35. 5. 5:/03.38..5./...380/9.8..750309.-.7..3203:3.39:3:.3/.3.9.9.7:/.94507..803803.3     !..3:8.803/03./..30:782.37./.8380-08.30:782. 2033.. 7844507.35.3033..3/... /.35.700.9..38.803/03..3. -07::7..2.35743488.-0:250.7  :39:5.7.3798:39:50.9./.3/.7..0.8.:.9.

34/02477..070-74.947 8!73.9.7/80..884180..5743488.74 ..28.3-:7: 2033.30.:3/078     782. 207..944..03943.3/497.7.907 09.850.      748.     ..4:888902 3:2.7.34/02477.07.7.9020391470.30:782. .92039 3 .80 90/ !.7' --..30:7828 30/      550 .$..2& %0.3/%70.:8940/ ( #4--38.70 574108843..7!:89.743.3 8!.8032025743488.94383...! 3943 74.79374:54190$97404:3.8 .3%208&343 4.943 $9740 .808 /.80/43.81742.508410:744 90/ 047./05.:2:2 /:.9.34/02477.3.303     .0  0:74 #08      0/07843 4334 .9.7/9470.90 03/490.7.430 94:94/0130 -.8485.:.3 $43 00 ::89  070-7.. :/0308147902..5.03907.307.0397.5..8.7.19..  #45507 743# %0..1.0203941.19078:-.0%.0 34/8903 !720743$9740!70.:203/.95072..5079...0-.8:-.94-07  0:4.4- 0.3-:7: $0.70.7        $:-.4 #.79884.0..2.82.3/'.89.

7.  #0970.3. :9.39/7442-4.2.2 430. $%  $9740       &37:59:70/397./4 .44 .5.1907$:-. #8417:59:7017423.9.4347.30:7825..' .3. 30:78283.3/788418:7.3..9.34/30:782%7...3/0.43 9072144 :589:/ 0:748:7 :       %8:98:2 &0 479.. .057    #.943..7.3907.30990. 4 #0        07103*8.07  $../0  .9#.903987.347.:..72039.7.70.0  #..:7703. .7      :.3.30:7828 0:748:7  .$8902.: $:22078 ! 077 #$ $30.3 .33 $.$:-.3 $:7.3/..3$:..089..8 08. .943 4:73.93:2..4 /  ....$.55339039073.0.7.390 -:/  '.9:70 0:748:707   :30   !493 $500  4:3.03943 39073.#0...30:7828 0:748:7 .943.070-7.3..-70#30 07..25 #.80 .920399-./039.$:/0308  . 09.3.9478 30/ 0.30:7828 970.30:782..3/420/-.070-7..7.3/..0.3/:3.3.92.30:782835.943.$ !477.7.04190907.3/9  439.0  $9740      :3703 $4308843 $.08 #003/0 % .3       $44243# 3 !0 $502.0 #2 0:747.70.30:7828.2.025.303 .410:748:707      /7 7103:89.8 %0 .7.93:2.734/  #8.9039894:930:744.4341397.9203941 7:59:70/.48 .208 30:7825.4839.9:7.7...$9:/41&37:59:70/397.4:/! :75! %..7.9      45 0.  397..078:85..33 .420.3/03/4.050703.894741:37:59:70/397.8.1907 .3948 # 4709  ..34/ 02477.74# ./:89203935.48 .394 &3..3.4250.748:7..30:7828.7.3 072.3./44      .553.207  730 ' .38.       419 .3..3/ 7.79./01.9..0$8902.0203941:37:59:70/397..705.908.!' :.74507.30:7828 78417:59:70.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful