Pendahuluan Aneurisma serebral (aneurisma otak) adalah kelainan di mana terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah otak

, baik pembuluh darah nadi maupun pembuluh darah balik (tunika media dan tunika intima dari arteri maupun vena) yang menyebabkan penggelembungan pembuluh darah otak tersebut secara terlokalisir. 1 Pembuluh darah nadi (arteri) normal memiliki 3 lapisan 2: 1. Tunika intima (lapisan terdalam yang merupakan lapisan endotelial) 2. Tunika media (terdiri dari otot polos) 3. Tunika adventisia (terdiri dari jaringan ikat) Dinding kantung aneurisma terdiri hanya terdiri dari tunika intima dan tunika adventisia. Sedangkan tunika media berakhir pada daerah pertemuan kantung aneurisma dengan pembuluh darah induk. Tunika intima biasanya normal walau di bawahnya sering terjadi proliferasi sel. Namun, membran elastik di dalam tunika intima, berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Sedangkan tunika adventisia pada aneurisma biasanya terinfiltrasi oleh sel-sel radang seperti limfosit dan fagosit. 2 Kantung aneurisma sendiri sering berisi sisa-sisa pembekuan darah (trombotik) dan pembuluh darah induk dari kantung aneurisma seringkali mengalami penumpukan lemak dan pengapuran (aterosklerotik) . 2 Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Apabila aneurisma terjadi pada pembuluh darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa sakit di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk menelan. Pada perokok sering terjadi aneurisma pada pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut. 1 Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah di dasar tengkorak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak sehingga terjadi perdarahan subaraknoid, intraserebral, subdural, infark serebri, atau hidrosefalus. 1 Lokasi aneurisma biasanya terjadi pada pembuluh darah nadi (arteri) di dasar otak, yaitu di bagian depan Sirkulus Wilisi (kira-kira 85%) yang memberi suplai darah ke area depan dan tengah otak 1: 1. Arteri serebri anterior dan komunikans anterior (30-35%) 2. Percabangan Arteri karotis interna dan Arteri komunikans posterior (30–35%) 3. Percabangan Arteri serebri media (20%) 4. Arteri vertebro-basilaris (15%) Aneurisma yang terjadi pada bagian belakang pembuluh darah otak, biasanya disebabkan oleh trauma. 1 Insidensi dan etiologi/penyebab Umumnya diderita oleh orang dewasa berusia lebih dari 20 tahun dengan persentase 6% di seluruh dunia dan angka kematian lebih dari 50%. Aneurisma menimbulkan gejala setelah umur 40-60 tahun. Wanita dewasa lebih banyak mengalami aneurisma serebral dibandingkan pria dewasa (3: 2). 1,3 Aneurisma dapat juga terjadi pada anak-anak dengan jumlah anak laki-laki sedikit lebih banyak daripada anak perempuan. Pada anak-anak biasa disebabkan oleh kejadian setelah trauma atau jamur. Sedangkan pada dewasa disebabkan oleh proses degeneratif. Penyebab tersering dari aneurisma serebral 2: 1. Trauma pembuluh darah yang diinduksi oleh kelainan hemodinamika dan degeneratif seperti tekanan darah tinggi. 2. Penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh darah (aterosklerosis), terutama pada aneurisma tipe fusiformis. 3. Kelainan pembuluh darah seperti displasia fibromuskular. 4. Keadaan di mana aliran darah sangat tinggi, seperti malformasi arteri vena dan fistula Penyebab lain yang jarang terjadi antara lain karena trauma, infeksi, obat-obatan, dan tumor (neoplasma primer maupun metastasis). Klasifikasi Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan menjadi 2: 1. Aneurisma tipe fusiformis (5–9%). Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol. Paling sering disebabkan oleh aterosklerosis (penumpukan lemak dalam pembuluh darah 2. Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong (90–95%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas: - Aneurisma sakuler kecil dengan diameter < 15 mm. - Aneurisma sakuler sedang dengan diameter antara 15- 25 mm. - Aneurisma sakuler besar dengan diameter > 25-50 mm. - Aneurisma sakuler raksasa dengan diameter > 50 mm. Aneurisma Berry adalah aneurisma sakular yang leher dan batangnya menyerupai buah beri. 3. Aneurisma tipe disekting ( < 1% ). Patofisiologi. Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada pembuluh nadi (arteri) otak, dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi daya tahan mereka terhadap perubahan dalam pembuluh darah. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. 2 Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang berliku yang biasanya berasal dari pembuluh darah vertebro basiler dan diameternya bisa mencapai beberapa sentimeter. Pasien aneurisma fusiformis khas mengalami gejala kompresi saraf otak, tetapi tidak selalu disertai perdarahan subaraknoid. 2 Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis atau trauma pada arteri. Berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang pembuluh darah sehingga lumen (rongga) pembuluh darah membuka, padahal harusnya kolaps (tertutup) secara otomatis. 2 Aneurisma serebral dapat berjumlah lebih dari (multipel) pada 10-30 % kasus. Kira-kira 75 % dari kasus multipel aneurisma tersebut memiliki 2 aneurisma, 15 % memiliki 3 aneurisma, dan 10 % memiliki lebih dari 3 aneurisma. Aneurisma multipel lebih banyak diidap oleh wanita daripada pria, yaitu sekitar 5:1, di mana perbandingan ini akan meningkat menjadi 11:1 pada pasien yang memiliki lebih dari 3 aneurisma. 3 Aneurisma multipel juga berhubungan dengan vaskulopati, seperti penyakit fibromuskuler dan penyakit jaringan ikat yang lain. Aneurisma multipel dapat terjadi simetris bilateral (disebut aneurisma cermin) atau terletak asimetris pada pembuluh darah yang berbeda. Multipel aneurisma dapat terjadi pada satu pembuluh darah nadi (arteri) yang sama. Gejala

hanya akan menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala. dan gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20 %) 5. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 2.Sakit kepala berdenyut yang mendadak dan berat . 5 Terapi Untuk aneurisma yang belum pecah (ruptur). kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan. dapat menggunakan Skala Hunt-Hess 1: 1. kaku kuduk.Nyeri daerah wajah . Penderita harus segera dirawat dan tidak boleh . 1 Kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat ‖check up‖ dengan menggunakan seperti CT scan. tetapi tidak efektif dari segi pembiayaan. Jika diperlukan. MRI atau angiogram. 3 Sebenarnya dapat dilakukan skrining pencitraan. Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. maka vasospasme harus diterapi secara agresif. hemiparesis (lumpuh separuh tubuh). Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang. Direkomendasikan bahwa evaluasi aneurisma dilakukan pada pusat-pusat spesialistik yang menyediakan tenaga ahli bedah saraf maupun ahli radiologi intervensi. Hal ini dilakukan dengan pemberian obat dan cairan secara dini. bahkan kematian. hidrosefalus (akumulasi berlebihan dari cairan otak). tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau membatasi terjadinya vasospasme. aliran darah juga akan terdeteksi meningkat.3% per tahun. Grade 2: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan < 1 mm 3. tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (angka harapan hidup sebesar 60 %) 3. Aneurisma yang kecil dan tidak progresif. Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang tidak terlalu berarti.Denyut jantung dan laju pernapasan naik turun . 5.6 Vasospasme diamati dengan banyak cara. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah (ruptur). Risiko ruptur (pecahnya) aneurisma serebral tergantung pada besarnya ukuran aneurisma. terjebak dalam subaraknoid. Juga dapat terjadi perdarahan ulang. Hal ini karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. koma. Jumlah darah yang mencapai otak juga dapat diukur dengan CT scan atau MRI atau nuclear perfusion scanning. pasien akan mengalami gejala seperti 1: . Namun. penyempitan pembuluh darah hanyalah satu komponen dari proses inflamasi yang akan berlanjut lagi. yang keduanya sama-sama dapat melakukan angioplasti tanpa harus saling merujuk. awal dari kekakuan deserebrasi.Mual dan muntah . Grade 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka harapan hidup sebesar 70 %) 2. kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya. bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Grade 5: koma dalam. tetapi kurang berguna dalam hal prognostik dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess.Tidak mengalami gejala apapun Pecahnya aneurisma serebral adalah berbahaya dan biasanya menimbulkan perdarahan di dalam selaput otak (meninges) dan otak sehingga mengakibatkan perdarahan subaraknoid (PSA) dan perdarahan intraserebral (PIS) yang keduanya mirip gejala stroke. dapat diterapi dengan memasukkan balon angioplasti ke dalam pembuluh darah nadi (arteri) yang tersumbat untuk melebarkan pembuluh darah nadi tersebut sehingga meningkatkan aliran darah ke otak. Di negara maju. 5 Secara umum disepakati bahwa untuk mencegah atau mengurangi risiko kerusakan saraf permanen. vasospasme (penyempitan pembuluh darah). Makin besar ukurannya. mati dan mengalami degranulasi 3-4 hari setelahnya. beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan angiogram yang juga dipakai sebagai panduan dalam pembedahan. serta mengeluarkan banyak endotelin dan radikal bebas yang menginduksi vasospasme. Grade 4: perdarahan subaraknoid tanpa memandang tebal perdarahan tetapi disertai perdarahan intraventrikuler atau perluasan perdarahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak) Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas mendeskripsikan perdarahan subaraknoid (PSH). kelopak mata tidak membuka) . dikenal sebagai terapi ―Tripel H‖ untuk mengendalikan aliran darah yang menuju dan beredar di sekitar pembuluh nadi (arteri) otak yang tersumbat5: 1. 4 Tingkat keparahan dari perdarahan subaraknoid (PSA) yang terjadi pada ruptur aneurisma serebral. 2. aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Grade 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria perdarahan subaraknoid grade 6) Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan penampakan perdarahan subaraknoid berdasarkan pemeriksaan CT scan 1: 1.Aneurisma serebral hampir tidak pemah menimbulkan gejala. Pemeriksaan definitif. kematian) . 1 Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan. Grade 4: stupor. Grade 3: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan >1 mm 4. kekakuan deserebrasi (angka harapan hidup 10%) 6. Biasa terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu setelah terjadinya perdarahan awal di mana terjadi spasme pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan stroke. Hipervolemi (kelebihan cairan) 3. tetapi invasif untuk mendeteksi vasospasme adalah dengan angiografi serebral. Salah satunya dengan metode noninvasif seperti Doppler transkranial.1 Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) merupakan komplikasi dari perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma serebral. Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan saraf minimal (angka harapan hidup 50%) 4. Grade 1: Tidak ada perdarahan. makin tinggi risiko untuk pecah. Penyebab dari vasospasme tersebut diperkirakan terjadi secara sekunder akibat proses inflamasi ketika darah dalam ruang subaraknoid mengalami penyerapan.Kaku leher . terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah. Hemodilusi (pengenceran darah) Untuk pasien yang tidak efektif diterapi dengan ―Tripel H‖. Diagnosis pasti aneurisma pembuluh darah otak.Hilang kesadaran (kejang. dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut. Diagnosis. Terlihat sel-sel makrofag dan netrofil yang masuk ke dalam ruang subaraknoid untuk memfagositosis eritrosit dan hemoglobin ekstrakorpuskuler.Gangguan penglihatan (pandangan kabur/ganda. Sebelum aneurisma berukuran besar mengalami ruptur (pecah).Kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan . Ketika pembuluh darah menyempit karena vasospasme. Angka ruptur aneurisma serebral kira-kira 1. dan aneurisma multipel. merupakan suatu metode yang mengukur aliran darah dalam arteri otak menggunakan gelombang ultrasonik.

Penelitian ISUIA juga menyatakan bahwa angka kecacatan dan kematian 1 tahun setelah operasi tanpa perdarahan subaraknoid. pembuluh nadi otak. 1 Koil-koil ini akan merangsang reaksi pembekuan di dalam aneurisma sehingga dapat menghilangkan aneurisma itu sendiri. pasien yang berusia lebih tua dengan skala Hunt-Hess yang jelek. 14. tidak diketahui secara pasti. yaitu kliping operatif dan koiling endovaskuler. 1 Teknik operasi ini telah berkembang dan menurunkan angka kekambuhan aneurisma. harus diterapi untuk mencegah perdarahan ulang (kecuali terjadi ketidakstabilan hemodinamika. Jika memungkinkan. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut. (misalnya daerah basalis dan posterior / belakang) tentu risiko ruptur jauh lebih besar. dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. kesabaran. Data untuk aneurisma yang tidak ruptur (pecah). Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Teknik ini dilakukan dengan pemasangan kateter melalui pembuluh nadi paha (Arteri femoralis) menuju aorta. pengalaman.5 % untuk pasien berusia < 45 tahun. Akan tetapi. 9 Namun. memiliki risiko 0% untuk mengalami ruptur (pecah) dalam jangka waktu 5 tahun. Ketika kateter berada di dalam aneurisma. terapi koiling endovaskuler memiliki angka kekambuhan yang lebih tinggi setelah dikonfirmasi dengan angiografi. sedang dikumpulkan. atau mati batang otak). penelitian tahun 2007 di Paris mengindikasikan bahwa 28. misalnya usia dan penyakit penyerta. 1 Beberapa orang dengan aneurisma serebral yang ruptur (pecah).9% dan 1-3 %. jika dulunya telah pernah mengalami aneurisma dan jika lokasi aneurisma berada di lokasi lain. Pada kasus di mana aneurismanya memiliki dasar yang lebar. bervariasi tergantung faktor pasien atau faktor aneurismanya sendiri. CTA. timbul dilema tentang jenis terapi apa yang dipilih.13 Pada studi bersama aneurisma serebral dan perdarahan subaraknoid. ada dua alternatif terapi untuk tatalaksana aneurisma serebral. Sebaliknya. sebuah sten dipasang pada pembuluh darah nadi sebagai pemegang kumparan. Akhir-akhir ini. pulih dengan sedikit atau bahkan tidak ada gangguan saraf. jika aneurisma tersebut tidak pecah.6% kekambuhan aneurisma terjadi setelah satu tahun dilakukan koiling endovaskuler dan kekambuhan akan meningkat sejalan lamanya waktu. Pasien yang menjalani koiling endovaskuler perlu menjalani serangkaian pemeriksaan (seperti MRI/MRA. ditemukan bahwa diameter aneurisma yang kritis untuk pecah adalah berukuran 7-10 mm. Akan tetapi. Umumnya. koil platina didorong masuk ke dalam aneurisma. diperkirakan masing-masing sebesar 4-10. kesehatan umum. usia yang sangat lanjut. Pada penelitian ISAT.05 % per tahun. dan menutup dasar aneurisma dengan klip yang dipilih khusus sesuai dengan area terjadinya aneurisma. Teknik ini hanya memerlukan insisi kecil sebagai tempat masuknya kateter. dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut. Dokter harus melihat semua data relevan dari penelitian dan riwayat penelitian. dan bentuk aneurisma. tergantung luas dan lokasi aneurisma. Faktor yang paling berpengaruh dalam menentukan prognosis adalah skala Hunt-Hess dan usia pasien. termasuk kondisi khusus. Pemilihan terapi harus memperhatikan riwayat pasien atau risiko jika tidak diterapi. Semua ini harus dikonsultasikan dengan pasien. terlihat bahwa koiling endovaskuler menyebabkan pemulihan pasien aneurisma lebih cepat daripada kliping operatif. Penelitian lain banyak juga yang mengungkap tingginya angka pecah aneurisma yang sebelumnya belum pecah. Contohnya.6% lebih tinggi daripada kliping operatif. Peneliti menyimpulkan bahwa risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya jika pasien memiliki aneurisma <10 mm tanpa perdarahan subaraknoid sebelumnya. Jika terdeteksi adanya kekambuhan. ini akan menjadi dilema tersendiri. maka semakin tinggi pula risiko perdarahan ulang. Manfaat dan risiko terapi kliping operatif dan koiling endovaskuler Keduanya memiliki risiko yang sama dalam menimbulkan stroke dan kematian.9 kali lebih besar daripada terapi kliping operatif. tetapi meningkatkan angka kekambuhan setelah terapi.melakukan aktivitas berat. dan keinginan pasien. Keputusan membutuhkan waktu. memiliki prognosis baik karena dapat terhindar dari kematian ataupun cacat permanen. keputusan apakah terapi menggunakan kliping operatif atau koiling endovaskuler. Akan tetapi. Risiko kecacatan dan kematian akibat operasi aneurisma yang belum ruptur (pecah). kedua jenis terapi ini dilakukan pada 24 jam pertama setelah perdarahan untuk mengatasi aneurisma yang pecah. Risiko terapi dan risiko tidak diterapi. Akan tetapi. 12. Beberapa pasien senang memilih terapi logis berdasarkan data statistik. memerlukan pertimbangan yang sangat besar. Hasil penelitian tersebut hampir sama dengan grup penelitian yang lain. Risiko kliping operatif sangat tinggi pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi koiling endovaskuler. koiling endovaskuler memiliki angka kesembuhan 22. Pemasangan klip logam kecil di dasar aneurisma bertujuan supaya bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. sebesar 6. Sebagian pasien lain lebih mengandalkan terapi alternatif. aneurisma harus diterapi ulang. Sejauh ini. pasien dengan skala Hunt-Hess grade 1 dan 2 atau berusia lebih muda. dan kondisi neurologis. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. umur pasien. 8 Namun. Orang lain dengan aneurisma serebral. atau angiografi) untuk mendeteksi kekambuhan dini. penyakit penyerta. 11 Kemudian penelitian ISUIA yang lain menunjukkan bahwa aneurisma berukuran < 7 mm pada pembuluh darah otak bagian depan. Pada akhirnya. Sedangkan faktor aneurisma terdiri dari ukuran. namun studi pemasangan sten jangka lama dalam pembuluh darah otak belum dilakukan. memiliki . penelitian ISUIA menunjukkan bahwa risiko pecahnya aneurisma berukuran kecil hanya 0.4 % untuk pasien berusia 45-65 tahun. meninggal setelah perdarahan awal. 10 Oleh karena itu. Akan tetapi. Bahkan jika ingin diterapi. Faktor pasien. Risiko riwayat pecahnya aneurisma yang belum pecah. serta mengurangi risiko perdarahan ulang. harus dilakukan oleh tim yang telah berpengalaman memakai kedua teknik terapi tersebut. melihat aneurismanya. dan pertemuan berulang kali dengan pasien. dan akhirnya ke aneurismanya. lokasi. 14. Dengan bantuan sinar X. Keputusan dalam memberikan terapi bersifat individualistik dan harus ditetapkan oleh dokter yang berpengalaman. baik dengan kliping operatif maupun koiling endovaskuler lagi. Terapi ini mencakup kraniotomi (pembukaan tengkorak).6. percobaan ISAT menunjukkan bahwa risiko ruptur (pecah) aneurisma turun 7% lebih rendah setelah dilakukan terapi koiling endovaskuler daripada terapi kliping operatif. dan 32 % untuk pasien > 64 tahun. Prognosis Prognosis pasien dengan aneurisma serebral yang pecah. lalu dilepaskan. 15 melakukan terapi atau tidak pada aneurisma yang belum ruptur (pecah). 1 Terapi darurat untuk pasien yang mengalami ruptur (pecah) aneurisma serebral mencakup pemulihan fungsi pernapasan dan mengurangi tekanan dalam rongga tengkorak (tekanan intrakranial). penelitian ISAT menggarisbawahi bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan ulang dan angka kematian akibat perdarahan subaraknoid turun 7% setelah terapi koiling endovaskuler.7 Kliping operatif Kliping operatif diperkenalkan pada tahun 1937. perlunya terapi ulang aneurisma dengan koiling endovaskuler sebesar 6. Koiling endovaskuler Koiling endovaskuler diperkenalkan tahun 1991. Dilema terapi aneurisma yang tidak ruptur (pecah) Aneurisma yang sudah pecah. tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa semakin tinggi angka kekambuhan setelah koiling endovaskuler.

Bederson J. Yarnold. Giansante-Abud. Res 28 (7): 750–8. Anthony DC. RS. Song JK. Aug 1993. PE.79(2):174-82. Aneurysm packing with HydroCoil Embolic System versus platinum coils: initial clinical experience. Dallas. Neurol. 12.". Rafael Tamargo (October 2006). Newell DW (August 2006). Jan 2004. dua pertiga pasien memiliki prognosis yang buruk. Campi. Mounayer. Abbas A. dr. Gabriel Rinkel. Cerebral aneurysms. Morita A. Ueki K.100. Mar. Stroke. Pile-Spellman J. "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Ale Algra. Jeanette. 8th ed. Tamargo RJ. A Primer on Stroke Prevention and Treatment . D. Appel.40(3) 2009. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.". 2009 5. A. L. The central nervous system. Tsutsumi K.17 Daftar Pustaka 1. Brandt L (1985). GL. J Neurosurg. "Case-Fatality Rates and Functional Outcome after Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review. Secara umum. 12. Juvela S. 7th ed. Frosch MP.994-1025. Porras M. and angiographic recurrence.10. AJNR Am J Neuroradiol. Brown RH. Ramzi N. 15. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. 13.. Radiology 243 (2): 500–8. Subarachnoid Hemorrhage. 14. June 2008 9. Dec 10 1998. 7. tough to define. Säveland H. J Neurosurg.co. "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing. JV (May 2007). 6. Sneade. Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Heiskanen O. 2005: 718-22.An Overview based on AHA/ASA Guidelines. Kerr. In: Goldstein L. et al.Reg: 31. April 2009.80(3):440-6. Neurosurgery 62: 1187-1202. J. N Engl J Med 355 (9): 928–39. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms. N Engl J Med. Byrne. 8. 17. Nov. Vanzin-Santos. Ljunggren. Cognitive impairment and adjustment in patients without neurological deficit after aneurysmal SAH and early operation. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Journal of Neurosurgery 62 (5): 673–9. meninggal atau mengidap cacat permanen. 2.1. Moret. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature. Hop. Murphy KP. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms. 3. complex coils. Fausto N [ed. C. Piotin. Gailloud P. Jan van Gijn (March 1997). Stroke 28 (3): 660–4. Ropper AH.1. Connolly E. Germanwala AV. Girolami UD. Salles-Rezende. J Neurosurg. 11. Philadeplhia: Saunders . Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention.339(24):1725-33. Stroke 38 (5): 1538–44. TX: Wiley-Blackwell.93(4):550-3 16. New York: McGraw Hill.id .prognosis yang buruk.". Erfen Gustiawan Suwangto FK Unika Atma Jaya (No. In: Kumar V. et al. Mar 1994. Solomon RA.110248 erfen_gs@yahoo. Oct 2000..25(1):60-2. The cerebrovascular diseases. 2005:1411–1412. MT. Sonesson B. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. Cloft HJ. Fink ME. M. JA. Albany Times Union. Brisman JL. Rischmiller. Huang J. Gallo. Jacob M. Molyneaux AJ. Health care hard to recognize. B. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage : a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council.1. Raja PV. Batjer H.]. 10. Kallmes DF. 4. M. 16. American Heart Association. J (May 2007). Summers. R. Spelle.

73..30:782..//.39/.:3 %033/.307/-07.7:7.3.8:072030-..803.9-.2743.3/.3502.:3 /!.8:07/.9.8:8/2.3-.802..0.38090./8090.30:782.3.8:07 0/:.9.8.5 4303/4..907.479.38.8:07/.3.27:59:7 50.7.:.2:3 9/.2-:.202:33..0.302.8903/5.30:782.3 805079#.90347.3.9: 907.3  %07./.:57.3.5.390780-:9.3.3. 7907 10247.95070/.53203.7847:59:7 50.3909..35.30:782.9.4-.3 5.3.3 0/:.7./.3.8:07202.2578..2-:./.3.54303/4.3.30:782.2.393.:.30:782.30-938090.3202-0:/.7.30:782.8.:3 50309.8390.90780-:9 09.3.8/03.0.. -0702-.: /05.784507/.3.380.3  !.9025.907.3.3/.0-.25079.7 .347.2:389:/502.2.39/.3.9/.4303/4.3784507/.3 .534507.5:../.90907-07..9/.8:3.3.39.3.5534507.90780-:9  4 43.//47432.8:07 !.53/..3 $0.:./9025...8. 20.9.80-. 03.7.30:782.:40/.3 3..8:07507:203.3502078./.:. 8079.30:782.7.0.0. .3.3203002-:39:9079:9:5/.31:385073.3909.30:782.3:.8.9 .905.35.30-.3    534507.7.3/.290780-:9 /.90907 !.9507/.30:782.9 .9: 534507.70.3203.803.8:0/.9.802.350.3.34303/4.8:07 .9:..3.3 90...8.3.:3/.3$% 507:3.8:07 4303/4.9:803/7 %033.3. /.34942 502-:..393 5:.3:39:203.8:07 2./.3./3. 0./03.30:782.9.3.3907..3.3./03.3784507/./.-.:39:.8.3:25.7.7..4303/4.8502-0:.202784.7.30:782.93./.3...91 534507.3..7..9..75...30.507/.2.7/.05.38. 80/.91907.3.0802-:.803.3.37:550309.5.7../.-8.30:782.5020./.3/.80//.3.//.34303/4.907.5:39:9.907.2502-::/.3203:9:5 /...8..3.3-.3.3.7:59:7 50./.:3 %07.39:.49. !02.3/:25:.3-.2.. %034507. /03././03.9.534507.3203.2-:.:5502:.2-:.38903.038907./.7.9:9.2.9.78-.9:39:5.34303/4..34303/4.0-.202/.-0:2 /.907.91 .203:7. -079::.91/.8090.92.32033.30:782. 50309..-.34/9:7:38090.8070-7.8.8.8.88..3$%203:3:.9:7:30-703/.5.7. 20207:.1  43943.39.8:07202...850309.3/5.390.8..2..7 80-:.344.-. 45.7.. :39:203:7.3   ./.33880.3807.3/7.8:0780-08.7..2.3/...3:..502-::/.3/.3502:./49..8...390347.8-07.30:782. .2-:...3/.30:782..30:782.75.5534507.7.3.343 03/4..5/.  4303/4.782033/.5 .9  -. 7 .91 909.. 502-::3.54303/4.38090.2:3 507.35.9: .3.3:.:.22032-:.9.50309.3203:9:5 80:7:.249..3207.3203:3:.30:782.370..3//. .3.3397.3784907.3-.803. .9090720.5 4303/4./:. /.383.20.49../.38:5.31.75.30:782.9203..3.8. 90.75./80-.980.:502-::3..7:8897044./.8070-7.5534507.38:-../..91/50703..3./.5 907...8:07/50703.907.9:/.8 203::..3203:7:3.0--08..8.389740/.7 /5.7502-::/.8090.9.30:782.3.5033.9/.9073.2.3/5:8:8808:.3  ..8./5.73 .5 2033...3.-./.35.907.30:782.3..703.3 $090.7.3$%203.502-::/.3.7.7.:..50309.9.2-:.3/03.91   0.203.3. 02..3.3  0-93/.91 .3203:7.3:39: 203.9..3.20../43172.91/..354.2/9025.

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

700.3/.803.3  22 !0309.3907.3. 5.3:39:5.   20.7./.:39 088.:3 !030920325:.38:-. 2033./.:.507/.30:782.38:-.:5:3.34.35.5.38.9.50.20907..3-.3 503.803803.:3 /.803202.1 .-0.7   !0309...303 $0-.0-2:/..:.37.-.31.30- 203.75.30:782.9.5.:0--08.3..803 0-07.5.3-.2203039:.38..3$&:.3.548-07/..95072. /.7...350792-.:-07:8.7:820.7.0.30:782.3/03.0-9:..7 4907.34/80-0:23.3..89.35743488..203..3907.3.3.30:782..5.2.30:782.3-07:8.35.9.47.9./0/.91 05:9:8..803/03.3203:3.30:782.9..9073.8070-7.:38090.8090.30:782. 20207:..89:/-078.. 5. #84 0.3033.3:..803-07:8.38:-.3     !.3798:39:50.35.703.39/.-.39:3:.9: 08.9..803 9072.380-0:23.3 9039:7847:59:7.:9/.3/. /5077.3.8/. 8070-7..9-08..803-07:8.7..3-.4507.3.302.5.7/.8.9.8..35.. 9..9 802:./..3-07503. :2:75./.37:59:7 50.:39 0887.9.7..8.2.30:782...3202-:9:.... 7844507./...3/..3:2:2 /.2. 907.7:/.3-07:.8380-08.350.3.5.5933..7  /.803.947.7  :39:5.9..-0:250.3507902:.34/ /902:.3./..3-0:27:59:7 50..7.3-0:27:59:7 50.9.8070-7.8039..9.950309.8.3/...35.3 $02:.3/03.93.750309.3..38.803/03.83 2.3:8. :39 088/.80--08.35.3./.30:782.9. 5:/03.3-..3/.3.7.5.3202907.3 /..803 080. 2025743488-.39..5.380/9...3.803 &2:23. /.3.. 229.302.7:8/438:9..8:43/8:8:8 503.30:782.38.7.3.989 $0-.3507/./03..32.3/.7.35..99073/.9.3/03./.34/ 80-08.300 202 .5.8070-7...7/.:3  :39:5.8.7.3./03..  7..343/8 30:7448 0-07.94507.3./.507/.9 503079. -07::7.803   !743488 !7434885.507/.9.89.3.:-.702.

.303     ..:8940/ ( #4--38.5079.9.3/'.70 574108843.     ./05.70.0 34/8903 !720743$9740!70.82.89.9020391470..3-:7: 2033..430 94:94/0130 -.3/%70.9.19078:-.3/497..7.0%.4:888902 3:2.28.19.03907.! 3943 74.8.943 $9740 .947 8!73.. .5.90 03/490..9.:2:2 /:.743.      748.7..4 #.3..2.03943.7        $:-.0397.4- 0.3-:7: $0.:203/.850.74 .30:7828 30/      550 .94-07  0:4.8032025743488.0-.0  0:74 #08      0/07843 4334 .2& %0.79884.34/02477.7!:89. :/0308147902.7..1.8485.81742.30:782..0.808 /..30.8:-.:3/078     782.944.79374:54190$97404:3..070-74.34/02477.907 09.80/43.508410:744 90/ 047.:.  #45507 743# %0.07.7/80.7/9470.3 $43 00 ::89  070-7.7' --.94383..7.3 8!.8 .80 90/ !..34/02477...884180.3%208&343 4.5....$.0203941.95072.5743488.307.92039 3 .7. 207..

553. .$ !477.207  730 ' .3/:3.07  $.93:2.30:7828 0:748:7  .3 .03943 39073.394 &3.34/30:782%7.2.3...3/ 7.1907$:-.$:/0308  .9#..3.3907.070-7.3.  #0970.30:7828 970.34/ 02477.8 %0 .3/.903987..1907 .7..0  #.33 .       419 .4:/! :75! %.7.4839.79.74# ..80 .208 30:7825.9478 30/ 0.-70#30 07.3. 30:78283.3/03/4..74507.7.7      :.04190907.38.70..303 .705./039.$.55339039073.92.30:7828. .390 -:/  './01.0. #8417:59:7017423.7..30:7828 0:748:7 ./44      .3/0.48 . .3       $44243# 3 !0 $502.9./4 ..025.057    #.08 #003/0 % .3.0$8902.:. :9.0203941:37:59:70/397..3.72039./0  ..:7703.3.347.4347..2.3..39/7442-4.30990...$:-.9.3$:.93:2..070-7.. 4 #0        07103*8.30:782.$9:/41&37:59:70/397.943./:89203935..908.30:7828 78417:59:70.3/9  439.4250..089..734/  #8.30:7825.9      45 0..943.3/.2 430.8.33 $.25 #.44 .3.3 $:7.078:85.3 072..9039894:930:744.3/788418:7.7.7.0  $9740      :3703 $4308843 $..70...48 .  397....3.3948 # 4709  .943 4:73.920399-.' .: $:22078 ! 077 #$ $30.9.3/420/-.7.8 08.5.!' :..748:7.9:70 0:748:707   :30   !493 $500  4:3..943.#0. 09.0..410:748:707      /7 7103:89.050703.7.$8902...894741:37:59:70/397.9:7.4341397.420.9203941 7:59:70/.7.7. $%  $9740       &37:59:70/397.4 /  .30:782835.43 9072144 :589:/ 0:748:7 :       %8:98:2 &0 479.0 #2 0:747.30:7828.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful