Pendahuluan Aneurisma serebral (aneurisma otak) adalah kelainan di mana terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah otak

, baik pembuluh darah nadi maupun pembuluh darah balik (tunika media dan tunika intima dari arteri maupun vena) yang menyebabkan penggelembungan pembuluh darah otak tersebut secara terlokalisir. 1 Pembuluh darah nadi (arteri) normal memiliki 3 lapisan 2: 1. Tunika intima (lapisan terdalam yang merupakan lapisan endotelial) 2. Tunika media (terdiri dari otot polos) 3. Tunika adventisia (terdiri dari jaringan ikat) Dinding kantung aneurisma terdiri hanya terdiri dari tunika intima dan tunika adventisia. Sedangkan tunika media berakhir pada daerah pertemuan kantung aneurisma dengan pembuluh darah induk. Tunika intima biasanya normal walau di bawahnya sering terjadi proliferasi sel. Namun, membran elastik di dalam tunika intima, berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Sedangkan tunika adventisia pada aneurisma biasanya terinfiltrasi oleh sel-sel radang seperti limfosit dan fagosit. 2 Kantung aneurisma sendiri sering berisi sisa-sisa pembekuan darah (trombotik) dan pembuluh darah induk dari kantung aneurisma seringkali mengalami penumpukan lemak dan pengapuran (aterosklerotik) . 2 Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Apabila aneurisma terjadi pada pembuluh darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa sakit di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk menelan. Pada perokok sering terjadi aneurisma pada pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut. 1 Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah di dasar tengkorak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak sehingga terjadi perdarahan subaraknoid, intraserebral, subdural, infark serebri, atau hidrosefalus. 1 Lokasi aneurisma biasanya terjadi pada pembuluh darah nadi (arteri) di dasar otak, yaitu di bagian depan Sirkulus Wilisi (kira-kira 85%) yang memberi suplai darah ke area depan dan tengah otak 1: 1. Arteri serebri anterior dan komunikans anterior (30-35%) 2. Percabangan Arteri karotis interna dan Arteri komunikans posterior (30–35%) 3. Percabangan Arteri serebri media (20%) 4. Arteri vertebro-basilaris (15%) Aneurisma yang terjadi pada bagian belakang pembuluh darah otak, biasanya disebabkan oleh trauma. 1 Insidensi dan etiologi/penyebab Umumnya diderita oleh orang dewasa berusia lebih dari 20 tahun dengan persentase 6% di seluruh dunia dan angka kematian lebih dari 50%. Aneurisma menimbulkan gejala setelah umur 40-60 tahun. Wanita dewasa lebih banyak mengalami aneurisma serebral dibandingkan pria dewasa (3: 2). 1,3 Aneurisma dapat juga terjadi pada anak-anak dengan jumlah anak laki-laki sedikit lebih banyak daripada anak perempuan. Pada anak-anak biasa disebabkan oleh kejadian setelah trauma atau jamur. Sedangkan pada dewasa disebabkan oleh proses degeneratif. Penyebab tersering dari aneurisma serebral 2: 1. Trauma pembuluh darah yang diinduksi oleh kelainan hemodinamika dan degeneratif seperti tekanan darah tinggi. 2. Penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh darah (aterosklerosis), terutama pada aneurisma tipe fusiformis. 3. Kelainan pembuluh darah seperti displasia fibromuskular. 4. Keadaan di mana aliran darah sangat tinggi, seperti malformasi arteri vena dan fistula Penyebab lain yang jarang terjadi antara lain karena trauma, infeksi, obat-obatan, dan tumor (neoplasma primer maupun metastasis). Klasifikasi Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan menjadi 2: 1. Aneurisma tipe fusiformis (5–9%). Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol. Paling sering disebabkan oleh aterosklerosis (penumpukan lemak dalam pembuluh darah 2. Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong (90–95%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas: - Aneurisma sakuler kecil dengan diameter < 15 mm. - Aneurisma sakuler sedang dengan diameter antara 15- 25 mm. - Aneurisma sakuler besar dengan diameter > 25-50 mm. - Aneurisma sakuler raksasa dengan diameter > 50 mm. Aneurisma Berry adalah aneurisma sakular yang leher dan batangnya menyerupai buah beri. 3. Aneurisma tipe disekting ( < 1% ). Patofisiologi. Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada pembuluh nadi (arteri) otak, dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi daya tahan mereka terhadap perubahan dalam pembuluh darah. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. 2 Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang berliku yang biasanya berasal dari pembuluh darah vertebro basiler dan diameternya bisa mencapai beberapa sentimeter. Pasien aneurisma fusiformis khas mengalami gejala kompresi saraf otak, tetapi tidak selalu disertai perdarahan subaraknoid. 2 Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis atau trauma pada arteri. Berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang pembuluh darah sehingga lumen (rongga) pembuluh darah membuka, padahal harusnya kolaps (tertutup) secara otomatis. 2 Aneurisma serebral dapat berjumlah lebih dari (multipel) pada 10-30 % kasus. Kira-kira 75 % dari kasus multipel aneurisma tersebut memiliki 2 aneurisma, 15 % memiliki 3 aneurisma, dan 10 % memiliki lebih dari 3 aneurisma. Aneurisma multipel lebih banyak diidap oleh wanita daripada pria, yaitu sekitar 5:1, di mana perbandingan ini akan meningkat menjadi 11:1 pada pasien yang memiliki lebih dari 3 aneurisma. 3 Aneurisma multipel juga berhubungan dengan vaskulopati, seperti penyakit fibromuskuler dan penyakit jaringan ikat yang lain. Aneurisma multipel dapat terjadi simetris bilateral (disebut aneurisma cermin) atau terletak asimetris pada pembuluh darah yang berbeda. Multipel aneurisma dapat terjadi pada satu pembuluh darah nadi (arteri) yang sama. Gejala

Grade 2: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan < 1 mm 3. 1 Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan. yang keduanya sama-sama dapat melakukan angioplasti tanpa harus saling merujuk. Jika diperlukan. Salah satunya dengan metode noninvasif seperti Doppler transkranial. Juga dapat terjadi perdarahan ulang. tetapi tidak efektif dari segi pembiayaan. Sebelum aneurisma berukuran besar mengalami ruptur (pecah).Denyut jantung dan laju pernapasan naik turun .Kaku leher . maka vasospasme harus diterapi secara agresif. hidrosefalus (akumulasi berlebihan dari cairan otak). Grade 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria perdarahan subaraknoid grade 6) Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan penampakan perdarahan subaraknoid berdasarkan pemeriksaan CT scan 1: 1. kematian) . 5 Secara umum disepakati bahwa untuk mencegah atau mengurangi risiko kerusakan saraf permanen. Ketika pembuluh darah menyempit karena vasospasme. Grade 4: stupor.Tidak mengalami gejala apapun Pecahnya aneurisma serebral adalah berbahaya dan biasanya menimbulkan perdarahan di dalam selaput otak (meninges) dan otak sehingga mengakibatkan perdarahan subaraknoid (PSA) dan perdarahan intraserebral (PIS) yang keduanya mirip gejala stroke. Grade 1: Tidak ada perdarahan. penyempitan pembuluh darah hanyalah satu komponen dari proses inflamasi yang akan berlanjut lagi.Gangguan penglihatan (pandangan kabur/ganda. Penyebab dari vasospasme tersebut diperkirakan terjadi secara sekunder akibat proses inflamasi ketika darah dalam ruang subaraknoid mengalami penyerapan. bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal.1 Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) merupakan komplikasi dari perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma serebral.Hilang kesadaran (kejang.Nyeri daerah wajah .3% per tahun. aliran darah juga akan terdeteksi meningkat. tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau membatasi terjadinya vasospasme. hanya akan menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala.Kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan . Biasa terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu setelah terjadinya perdarahan awal di mana terjadi spasme pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan stroke. merupakan suatu metode yang mengukur aliran darah dalam arteri otak menggunakan gelombang ultrasonik. tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (angka harapan hidup sebesar 60 %) 3. Aneurisma yang kecil dan tidak progresif. tetapi kurang berguna dalam hal prognostik dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess. Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. kelopak mata tidak membuka) . 2. beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan angiogram yang juga dipakai sebagai panduan dalam pembedahan. 5. Hipervolemi (kelebihan cairan) 3. terjebak dalam subaraknoid. Angka ruptur aneurisma serebral kira-kira 1. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah (ruptur). 4 Tingkat keparahan dari perdarahan subaraknoid (PSA) yang terjadi pada ruptur aneurisma serebral. hemiparesis (lumpuh separuh tubuh). Hipertensi (tekanan darah tinggi) 2. Terlihat sel-sel makrofag dan netrofil yang masuk ke dalam ruang subaraknoid untuk memfagositosis eritrosit dan hemoglobin ekstrakorpuskuler. serta mengeluarkan banyak endotelin dan radikal bebas yang menginduksi vasospasme. Risiko ruptur (pecahnya) aneurisma serebral tergantung pada besarnya ukuran aneurisma.Sakit kepala berdenyut yang mendadak dan berat . Direkomendasikan bahwa evaluasi aneurisma dilakukan pada pusat-pusat spesialistik yang menyediakan tenaga ahli bedah saraf maupun ahli radiologi intervensi. 5 Terapi Untuk aneurisma yang belum pecah (ruptur). kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya. pasien akan mengalami gejala seperti 1: . Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan saraf minimal (angka harapan hidup 50%) 4. terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah. Grade 4: perdarahan subaraknoid tanpa memandang tebal perdarahan tetapi disertai perdarahan intraventrikuler atau perluasan perdarahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak) Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas mendeskripsikan perdarahan subaraknoid (PSH). 1 Kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat ‖check up‖ dengan menggunakan seperti CT scan. vasospasme (penyempitan pembuluh darah). Hemodilusi (pengenceran darah) Untuk pasien yang tidak efektif diterapi dengan ―Tripel H‖.Aneurisma serebral hampir tidak pemah menimbulkan gejala. Diagnosis.6 Vasospasme diamati dengan banyak cara. kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan. 3 Sebenarnya dapat dilakukan skrining pencitraan. Makin besar ukurannya. Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang tidak terlalu berarti. Di negara maju. kekakuan deserebrasi (angka harapan hidup 10%) 6. Grade 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka harapan hidup sebesar 70 %) 2. Hal ini dilakukan dengan pemberian obat dan cairan secara dini. Hal ini karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. tetapi invasif untuk mendeteksi vasospasme adalah dengan angiografi serebral. dapat diterapi dengan memasukkan balon angioplasti ke dalam pembuluh darah nadi (arteri) yang tersumbat untuk melebarkan pembuluh darah nadi tersebut sehingga meningkatkan aliran darah ke otak. dikenal sebagai terapi ―Tripel H‖ untuk mengendalikan aliran darah yang menuju dan beredar di sekitar pembuluh nadi (arteri) otak yang tersumbat5: 1. Namun. koma. mati dan mengalami degranulasi 3-4 hari setelahnya. Penderita harus segera dirawat dan tidak boleh . dapat menggunakan Skala Hunt-Hess 1: 1. MRI atau angiogram. Diagnosis pasti aneurisma pembuluh darah otak. bahkan kematian. dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut. Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang. awal dari kekakuan deserebrasi. dan aneurisma multipel. Grade 3: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan >1 mm 4. aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Jumlah darah yang mencapai otak juga dapat diukur dengan CT scan atau MRI atau nuclear perfusion scanning. kaku kuduk. Grade 5: koma dalam. Pemeriksaan definitif.Mual dan muntah . dan gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20 %) 5. makin tinggi risiko untuk pecah.

diperkirakan masing-masing sebesar 4-10. lalu dilepaskan. dan akhirnya ke aneurismanya. jika dulunya telah pernah mengalami aneurisma dan jika lokasi aneurisma berada di lokasi lain. kesehatan umum. Akan tetapi. perlunya terapi ulang aneurisma dengan koiling endovaskuler sebesar 6. namun studi pemasangan sten jangka lama dalam pembuluh darah otak belum dilakukan. dan keinginan pasien. Semua ini harus dikonsultasikan dengan pasien. usia yang sangat lanjut. kedua jenis terapi ini dilakukan pada 24 jam pertama setelah perdarahan untuk mengatasi aneurisma yang pecah.9 kali lebih besar daripada terapi kliping operatif. memerlukan pertimbangan yang sangat besar. atau angiografi) untuk mendeteksi kekambuhan dini. dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut. 14. 1 Beberapa orang dengan aneurisma serebral yang ruptur (pecah). Pada kasus di mana aneurismanya memiliki dasar yang lebar.13 Pada studi bersama aneurisma serebral dan perdarahan subaraknoid. pasien yang berusia lebih tua dengan skala Hunt-Hess yang jelek. Dokter harus melihat semua data relevan dari penelitian dan riwayat penelitian.9% dan 1-3 %. Data untuk aneurisma yang tidak ruptur (pecah). penyakit penyerta. dan menutup dasar aneurisma dengan klip yang dipilih khusus sesuai dengan area terjadinya aneurisma. tetapi meningkatkan angka kekambuhan setelah terapi. terapi koiling endovaskuler memiliki angka kekambuhan yang lebih tinggi setelah dikonfirmasi dengan angiografi. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Faktor yang paling berpengaruh dalam menentukan prognosis adalah skala Hunt-Hess dan usia pasien. 10 Oleh karena itu. harus dilakukan oleh tim yang telah berpengalaman memakai kedua teknik terapi tersebut. maka semakin tinggi pula risiko perdarahan ulang. sedang dikumpulkan. termasuk kondisi khusus. dan pertemuan berulang kali dengan pasien. terlihat bahwa koiling endovaskuler menyebabkan pemulihan pasien aneurisma lebih cepat daripada kliping operatif. Bahkan jika ingin diterapi. Jika terdeteksi adanya kekambuhan. 1 Teknik operasi ini telah berkembang dan menurunkan angka kekambuhan aneurisma. timbul dilema tentang jenis terapi apa yang dipilih. ada dua alternatif terapi untuk tatalaksana aneurisma serebral. melihat aneurismanya. kesabaran. 12. tidak diketahui secara pasti. dan kondisi neurologis. Pada akhirnya. Sedangkan faktor aneurisma terdiri dari ukuran. keputusan apakah terapi menggunakan kliping operatif atau koiling endovaskuler. Pemasangan klip logam kecil di dasar aneurisma bertujuan supaya bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. bervariasi tergantung faktor pasien atau faktor aneurismanya sendiri. Risiko kliping operatif sangat tinggi pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi koiling endovaskuler. Sejauh ini. Akan tetapi. Prognosis Prognosis pasien dengan aneurisma serebral yang pecah.6. Akan tetapi. pembuluh nadi otak. misalnya usia dan penyakit penyerta. Akan tetapi.6% kekambuhan aneurisma terjadi setelah satu tahun dilakukan koiling endovaskuler dan kekambuhan akan meningkat sejalan lamanya waktu. 15 melakukan terapi atau tidak pada aneurisma yang belum ruptur (pecah). Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. meninggal setelah perdarahan awal. ini akan menjadi dilema tersendiri.05 % per tahun. 9 Namun. Risiko terapi dan risiko tidak diterapi. Beberapa pasien senang memilih terapi logis berdasarkan data statistik. memiliki . penelitian ISUIA menunjukkan bahwa risiko pecahnya aneurisma berukuran kecil hanya 0. Umumnya. yaitu kliping operatif dan koiling endovaskuler. Risiko riwayat pecahnya aneurisma yang belum pecah. koil platina didorong masuk ke dalam aneurisma. Peneliti menyimpulkan bahwa risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya jika pasien memiliki aneurisma <10 mm tanpa perdarahan subaraknoid sebelumnya. Koiling endovaskuler Koiling endovaskuler diperkenalkan tahun 1991. Teknik ini dilakukan dengan pemasangan kateter melalui pembuluh nadi paha (Arteri femoralis) menuju aorta.5 % untuk pasien berusia < 45 tahun. penelitian tahun 2007 di Paris mengindikasikan bahwa 28. Terapi ini mencakup kraniotomi (pembukaan tengkorak). pengalaman.6% lebih tinggi daripada kliping operatif. 11 Kemudian penelitian ISUIA yang lain menunjukkan bahwa aneurisma berukuran < 7 mm pada pembuluh darah otak bagian depan. Dengan bantuan sinar X.7 Kliping operatif Kliping operatif diperkenalkan pada tahun 1937. percobaan ISAT menunjukkan bahwa risiko ruptur (pecah) aneurisma turun 7% lebih rendah setelah dilakukan terapi koiling endovaskuler daripada terapi kliping operatif. dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. Orang lain dengan aneurisma serebral. Teknik ini hanya memerlukan insisi kecil sebagai tempat masuknya kateter.melakukan aktivitas berat. (misalnya daerah basalis dan posterior / belakang) tentu risiko ruptur jauh lebih besar. harus diterapi untuk mencegah perdarahan ulang (kecuali terjadi ketidakstabilan hemodinamika. sebuah sten dipasang pada pembuluh darah nadi sebagai pemegang kumparan. Pada penelitian ISAT. CTA. ditemukan bahwa diameter aneurisma yang kritis untuk pecah adalah berukuran 7-10 mm. Pemilihan terapi harus memperhatikan riwayat pasien atau risiko jika tidak diterapi. Faktor pasien. tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa semakin tinggi angka kekambuhan setelah koiling endovaskuler. sebesar 6. tergantung luas dan lokasi aneurisma. serta mengurangi risiko perdarahan ulang. Keputusan dalam memberikan terapi bersifat individualistik dan harus ditetapkan oleh dokter yang berpengalaman. Sebaliknya. atau mati batang otak). pulih dengan sedikit atau bahkan tidak ada gangguan saraf. Keputusan membutuhkan waktu. Risiko kecacatan dan kematian akibat operasi aneurisma yang belum ruptur (pecah). lokasi. Manfaat dan risiko terapi kliping operatif dan koiling endovaskuler Keduanya memiliki risiko yang sama dalam menimbulkan stroke dan kematian. aneurisma harus diterapi ulang. Penelitian lain banyak juga yang mengungkap tingginya angka pecah aneurisma yang sebelumnya belum pecah. baik dengan kliping operatif maupun koiling endovaskuler lagi. dan 32 % untuk pasien > 64 tahun. memiliki prognosis baik karena dapat terhindar dari kematian ataupun cacat permanen. Akan tetapi. Dilema terapi aneurisma yang tidak ruptur (pecah) Aneurisma yang sudah pecah. pasien dengan skala Hunt-Hess grade 1 dan 2 atau berusia lebih muda. penelitian ISAT menggarisbawahi bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan ulang dan angka kematian akibat perdarahan subaraknoid turun 7% setelah terapi koiling endovaskuler.4 % untuk pasien berusia 45-65 tahun. Pasien yang menjalani koiling endovaskuler perlu menjalani serangkaian pemeriksaan (seperti MRI/MRA. 1 Koil-koil ini akan merangsang reaksi pembekuan di dalam aneurisma sehingga dapat menghilangkan aneurisma itu sendiri. Penelitian ISUIA juga menyatakan bahwa angka kecacatan dan kematian 1 tahun setelah operasi tanpa perdarahan subaraknoid. umur pasien. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut. 1 Terapi darurat untuk pasien yang mengalami ruptur (pecah) aneurisma serebral mencakup pemulihan fungsi pernapasan dan mengurangi tekanan dalam rongga tengkorak (tekanan intrakranial). 14. koiling endovaskuler memiliki angka kesembuhan 22. Ketika kateter berada di dalam aneurisma. jika aneurisma tersebut tidak pecah. Sebagian pasien lain lebih mengandalkan terapi alternatif. Hasil penelitian tersebut hampir sama dengan grup penelitian yang lain. Jika memungkinkan. memiliki risiko 0% untuk mengalami ruptur (pecah) dalam jangka waktu 5 tahun. dan bentuk aneurisma. Akhir-akhir ini. 8 Namun. Contohnya.

American Heart Association. Mounayer. 12. Jacob M. 14. 11. New York: McGraw Hill.An Overview based on AHA/ASA Guidelines. M. "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms.co. Philadeplhia: Saunders . TX: Wiley-Blackwell.994-1025. 13. Giansante-Abud. 4. Fink ME.". C. In: Goldstein L. Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms: A critical review of the literature. A. "Case-Fatality Rates and Functional Outcome after Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms. Nov. Albany Times Union. GL. Sonesson B. Abbas A. PE. Brown RH. Ropper AH. Solomon RA. 16. Jeanette. Rischmiller. Tsutsumi K. Spelle.93(4):550-3 16. Connolly E. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Fausto N [ed. Campi. Cerebral aneurysms. Raja PV. Morita A. Journal of Neurosurgery 62 (5): 673–9. The cerebrovascular diseases. and angiographic recurrence.110248 erfen_gs@yahoo. 6. M. Huang J. Res 28 (7): 750–8. Oct 2000. Dec 10 1998. AJNR Am J Neuroradiol. Anthony DC. Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage.40(3) 2009. Brandt L (1985).. 7. Mar. Cloft HJ. L. Säveland H. 2005:1411–1412. et al. Byrne. A Primer on Stroke Prevention and Treatment . Kallmes DF. R. Juvela S. "Intracranial aneurysms: treatment with bare platinum coils—aneurysm packing. Cognitive impairment and adjustment in patients without neurological deficit after aneurysmal SAH and early operation. J (May 2007). Heiskanen O. N Engl J Med 355 (9): 928–39. Summers.79(2):174-82. dr. 2. Ramzi N.17 Daftar Pustaka 1. Mar 1994. Tamargo RJ. 3. 8th ed. JV (May 2007).80(3):440-6. Health care hard to recognize. complex coils. 12. 10. tough to define. Ueki K. Jan van Gijn (March 1997). Newell DW (August 2006).Reg: 31. Girolami UD. Frosch MP. Moret.1. Murphy KP. Batjer H. 15.100. B. Secara umum.". Bederson J. et al. MT.prognosis yang buruk. Vanzin-Santos.339(24):1725-33. Aneurysm packing with HydroCoil Embolic System versus platinum coils: initial clinical experience. Aug 1993. Brisman JL. 7th ed. JA. Porras M. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Kerr. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. The central nervous system. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. Neurosurgery 62: 1187-1202. 2005: 718-22. Yarnold. RS. Salles-Rezende. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage : a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council. Song JK. Pile-Spellman J. D. N Engl J Med.". J. 2009 5.1.25(1):60-2.id . Hop. meninggal atau mengidap cacat permanen. Neurol. In: Kumar V. Stroke 28 (3): 660–4. Gallo. Germanwala AV.. 17. Radiology 243 (2): 500–8.10. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Dallas. J Neurosurg. Piotin. Stroke. Appel. dua pertiga pasien memiliki prognosis yang buruk. Ale Algra. 8. J Neurosurg. Gailloud P. Rafael Tamargo (October 2006). Stroke 38 (5): 1538–44. Sneade. J Neurosurg. April 2009. Gabriel Rinkel. Erfen Gustiawan Suwangto FK Unika Atma Jaya (No. Ljunggren. Molyneaux AJ.1.]. June 2008 9. Jan 2004. Subarachnoid Hemorrhage.

3784507/.30-...8:07202.370.907.:502-::3. /..3:.3202-0:/.30:782.91/.. 80/..3.3.53/.307/-07.30:782.393..2...35.0.3/7..3 90.9:.7.73 ..:.30:782.507/.8502-0:./.33880.3.3/.3.2:3 9/.3 805079#.3.30:782.:3 50309.:.7.383.3.3.3909../.3 0/:./..0..479./.9./...3 $0.2.3:39:203./.3..3/.8:07507:203.2502-::/.347.8.9..8903/5./:.30:782.3-..803.38090.9073.30:782.20....0--08.30.3.3:39: 203.2:3 507.3..38090./..8.3-. /.9./8090.7.5:39:9.8090.91 909.8/03.91/50703.703..3 $090./80-.8../.907..2-:.2-:.8.2.203.30:782..782033/.389740/.9: .390780-:9.9090720.  4303/4.-8.7 .302.35.9: 907....5.3:25. 20.803..54303/4.34303/4.7:8897044.803.35.502-::/.//.038907.3:.8-07.9:7:30-703/./.30:782.8:8/2.502-::/.3.91 .30:782.8:0780-08.3.30:782./.3203:3:.30:782.850309.9203.34303/4.3.3 5. 502-::3.8390.38.-.3.2-:.3.354. 45.9507/.4303/4.:40/..9.53203.34303/4..7. 7 .: /05.3.90780-:9  4 43.34942 502-:. ..75.3807.4303/4.249.30:782.202:33.38:-.92.3. %034507...907.-.3.8:072030-.9.7.350.8.9.8:07 !. /03.3.7.73.50309./03.9025.91/.20.8:07/50703.9:39:5.5534507.. 8079./43172. 20207:.38.3.3/.-.3397.3203:9:5 /.534507..2./03.30:782.8:07 4303/4.90907-07../. 03.5 4303/4.3  0-93/.8.7.:..31:385073..8 203::. .3.2-:.7:7.30:782.907..9 .3.390347.3./.802.:3/.30:782.39/..9:/.5534507.7.0802-:.75.3784507/.0-.3784907.9.3 .3  . -0702-.37:550309.. 02.202/.:.3/.8:07 .202784.90907 !.49.90780-:9 09.3/.3.3/03.7.30:782.3.39:.3   .2/9025.70./.9/.2. 50309./.8./.4-.:.34/9:7:38090.3203:9:5 80:7:.7 /5./03..8:3.7.907./9025.30-938090.7502-::/.9.3909.38:5.22032-:.905.3502078.784507/...0-.34303/4.-.//...27:59:7 50.5.91   0.80//..90347.. 90.:57..2.5534507. 0.9:803/7 %033.9./3.95070/.25079. .7.393 5:.3203...30:782.30:782..8070-7.3.7.3./5.3502.8:0/.7.3.3$%203:3:.49.:3 %033/..534507.8.5 907.802.390.3..343 03/4.5 4303/4.3.3$% 507:3.30:782.9:9.:3 /!..380..3-.3    534507.9.7.3.3  %07.3/.3.203:7.3. :39:203:7.38903.2:389:/502..91 534507.35.0.3.8.31.2.3.7.1  43943.8.3203:7.8.5033.:3 %07.3 3.3:.7.30:782.8070-7.91 ./.91907.3.3/5.5 .8:07 0/:.8.3  !.8:07/.3/5:8:8808:.7847:59:7 50.8.3-.2-:.3/.3.39. !02.8:07 2.5/..7..3...05.9: 534507.3.3.3//.30:782.980.3/:25:.3.3203.3.39.2743.5.88.2-:.75.3.75..32033.9/.9  -.-0:2 /.3.50309.5:.8.7.290780-:9 /.9..54303/4..9-.80-../.3907.0..7:59:7 50.93.7.9/.39/.3502:.3203:7:3.7 80-:.3.2.5 2033.0.7/.:5502:.907.8090.9.3$%203.:.344.9.78-.5020.3.8:07/. -079::.9 .907...3203002-:39:9079:9:5/../.2578.803.30:782.//47432.8.8:07202.. 7907 10247..:39:. .3207./49./.

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

3203:3.7  :39:5..../.380/9.9..3/. 907.35..83 2.5.. 7844507.:5:3.803-07:8..30:782.803/03.5.35. :2:75.8.94507.7.7.9.7.548-07/.803-07:8.95072./.0-9:.3-.3.2.89./.5..3.989 $0-.-0:250.35..3/.35..3 9039:7847:59:7..3507902:.7.3$&:.8.3.:..2203039:.5.5.50.9.34.3.3.3.3 /.3-..75.5933.7.3..9.3202-:9:..30:782.:9/..7.80--08.3/. 20207:.3:39:5.3-0:27:59:7 50..0.34/ /902:.9.91 05:9:8.3:.3-07:.38:-.9 802:.39.. 8070-7.3..3507/.30:782.3-.30:782..  7.5.3/.803 &2:23. -07::7../.3./03.507/.507/.0-2:/.3.3.7.:0--08.2.....8.9.302.3/03.38.99073/.3.35.   20..-0.38....7:8/438:9.2.8/.8090.8070-7.300 202 .39:3:..7:820..7. 2025743488-.9..9.:39 088.5.32.3.31.37:59:7 50.5.9. 9.203.7..3:2:2 /.35.703. 5.702..7 4907..34/ 80-08. /.4507./.3:8.3202907.3.8.3-07503.7   !0309..8:43/8:8:8 503. #84 0..5..3798:39:50.30:782./. 2033..38:-.:-.303 $0-.9073.35743488.30:782.:3 !030920325:.89.803.1 .302.803.30:782..3.3  22 !0309.3/03.7/.803/03.3/.950309.343/8 30:7448 0-07./.8039.34/80-0:23....:.93..803   !743488 !7434885.8070-7.-..9-08./03.39/.3-0:27:59:7 50. 5:/03.803 9072.350792-.803 0-07.3 $02:.9 503079.. /5077.7/.9..3.:39 0887.:38090.9.8380-08.9.803803.35.89:/-078.700./.3.3.350..7.3907.47./0/.30:782.8070-7..:3  :39:5.38.803202.. :39 088/.803 080.30- 203.3/.507/..30:782. /.947.20907.380-0:23.3-07:8.3-..9.7  /.3 503..38. 229.-.3.:3 /..9.30:782. 5.3/03.37..38:-.:-07:8.7:/..3     !.3033..9: 08.750309.3907.8./.

.  #45507 743# %0.7/9470.81742. :/0308147902.70 574108843.... 207.92039 3 .7' --.5743488.0397.8032025743488.30:782.74 .79374:54190$97404:3..5.808 /.743..3..      748.5.4 #.7/80..34/02477.94-07  0:4.7!:89..9.3 $43 00 ::89  070-7.19.:..79884.508410:744 90/ 047.303     .:203/.:3/078     782..95072..0%.944. .     .2& %0..:8940/ ( #4--38.7.34/02477.3 8!.3/497.5079.943 $9740 ...7        $:-.70.8 .1.3-:7: 2033.7.7.3%208&343 4.3/'.03943.89../05.3/%70.7.0-..947 8!73.307.34/02477.3-:7: $0.80 90/ !..0..80/43.90 03/490.0  0:74 #08      0/07843 4334 .07.0203941.0 34/8903 !720743$9740!70.03907.30:7828 30/      550 .430 94:94/0130 -.070-74.8485.19078:-.7.28.8.9.8:-.850.4- 0.:2:2 /:.82..30.2.4:888902 3:2.9020391470.907 09.94383.! 3943 74.$..9.884180.

  397.3.. 30:78283. ./0  .2 430..4 /  .705.3.894741:37:59:70/397.38.9#..34/30:782%7.9203941 7:59:70/.3/420/-.303 .3/ 7.30:7825.208 30:7825.. #8417:59:7017423.3.8 %0 ...553.0./:89203935.410:748:707      /7 7103:89.2.3/9  439.9      45 0.7.4839.3. $%  $9740       &37:59:70/397.3 072.30990. .9:7. .3.7.' .79.. 09.-70#30 07.9.30:782835...92..7.7.7.30:7828..070-7.55339039073.93:2.8 08.33 $.025.050703.070-7..9...3.5.:.48 .0  $9740      :3703 $4308843 $.1907 ./039.80 .390 -:/  '..7      :.908.25 #..089...74507.$ !477.3 .3/0.4341397.       419 ./4 .!' :.#0.2..39/7442-4.4250.4:/! :75! %.3 $:7.30:7828.943.04190907..34/ 02477.9039894:930:744.07  $.057    #.078:85.920399-. 4 #0        07103*8.$9:/41&37:59:70/397.72039.7.347.7..4347.3907.$.30:782.08 #003/0 % .30:7828 78417:59:70.0  #..3       $44243# 3 !0 $502./01.420.3..0203941:37:59:70/397.7..903987.  #0970.3/788418:7..03943 39073.3.748:7./44      .3/03/4.943 4:73.33 .: $:22078 ! 077 #$ $30.1907$:-.43 9072144 :589:/ 0:748:7 :       %8:98:2 &0 479.3/...30:7828 0:748:7 .$8902.9.3$:.7..44 .9:70 0:748:707   :30   !493 $500  4:3.$:/0308  .943.3948 # 4709  .8..70.394 &3.3..$:-.3/.0$8902..734/  #8.30:7828 0:748:7  .9478 30/ 0.7.48 .:7703.0.943.0 #2 0:747.70...207  730 ' .30:7828 970.74# .3/:3.93:2.3. :9..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful