P. 1
Askep Sepsis Icu

Askep Sepsis Icu

|Views: 1,579|Likes:
Published by Habibul Rakhman

More info:

Published by: Habibul Rakhman on Sep 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/08/2013

pdf

text

original

http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

4. c. urine). bersifat berat seperti peritonitis. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. sepsis dsb. (g) Pemeriksaan USG. atau karena atonia uteri. b. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. dan sebagainya sangat jarang terjadi. KOMPLIKASI a. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. embolisme paru-paru. Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. PENATALAKSANAAN a. 4 . ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. 6.

pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. (3) Wanita dengan ukuran besar. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. pada hari kedua bising usus masih lemah. secara normal jahitan kulit 5 . (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. pemberian 3 liter larutan RL. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. perhatikan tekanan darah. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. meskipun demikian. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. (4) Obat-obatan antiemetik. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea.

biasanya mengurangi rasa nyeri. agam. PENGKAJIAN a. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. Paling lambat hari ke tiga post partum. umur. alasan masuk. keadaan umum tanda vital. diagnosa medik. B. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. Identitas Pasien Meliputi nama. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. cara masuk. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. ruang rawat. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. ASUHAN KEPERAWATAN 1. suku bangsa. b.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. 6 . (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. nomor medical record. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. yang mengirim. pendidikan. pekerjaan. alamat. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. status perkawinan. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi.

2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 . kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes.2001). e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes.2001). c) Ansietas berhubungan dengan situasi. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi .2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. untuk menetukan letak impiantasi plasenta.2001). (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2.2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes.2001). transmisi / kontak interpersonal. ancaman pada konsep diri.2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes. akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.2001). tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes. (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya. (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG.4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja. b) Gangguan nyaman (Doengoes.

Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. menyetuh dan memeriksa bayi. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. bantu sesuai kebutuhan. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi. ketidatnyamana fisik (Doengoes.2001) 3. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu. 8 . 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. penurunan kekuatan dan ketahanan.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. tergantung pada kondisi pasien dan bayi.

kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. Rasional : pada banyak pasien.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. meskipun frekuensi dan 9 . Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. sesuai kebutuhan. keamanan dan kondisi bayi. nyeri dapat menyebabkan gelisah. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. nyeri berkurang atau hilang. b) Ketidaknyamanan : nyeri. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. serta tekanan darah dan nadi meningkat. 2) Tampak rileks mampu tidur. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. 6) Berikan informasi. perhatikan perubahan prilaku.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri. 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi . perawatan selama periode pasca kelahiran.  Tujuan : ketidaknyamanan .

c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. 10) Palpasi kandung kemih. 7) Anjurkan ambulasi dini. misal : kacang-kacangan. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . kol. kebutuhan tidak terpenuhi. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi. 5) Ubah posisi pasien. dan meningkatkan fungsi usus normal. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. perhatikan adanya rasa penuh. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. transmisi / kontak interpersonal. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. overdistersi uterus. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. memudahkan pengeluaran. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas. meningkatkan rasa sejahtera. minuman karbonat. ancaman pada konsep diri. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara.

Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. dapat tidur / istirahat dengan benar. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. mengurangi perasaan ansietas. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi.  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks. 11 . 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. dapat mendorong mengungkapkan masalah.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. 2) Mengekspresikan diri yang positif. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.

Rasional : anemia. 3) Kaji status nutrisi pasien. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. vitamin C dan besi. 12 . 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. tidak demam. sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. kuku jari. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi. urin jernih kuning pucat. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. 2) Bebas dari infeksi. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran. Perhatikan penampilan rambut. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein.

5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. 9) Kaji suhu. atau klips. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38. protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. perhatikan kemerahan udem. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. nadi dan jumlah sel darah putih. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari. Lepasnya balutan sesuai indikasi. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. eksudat atau gangguan penyatuan.Rasional : mencegah dehidrasi . 13 . sirkulasi dan aliran urin. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. Rembesan dapat menandakan hematoma. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. memaksimalkan volume. nyeri.

influenza. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . b. Asrining. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. 2005. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. d. hal 186). Mary E. h. Pengertian a. patogen lainnya gonokokus. D. (Doenges. partus lama. d. c. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. malaria. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. e. Kelahiran kurang bulan. b. Streptococcus grup A. c. rubella. SEPSIS 1. dan toksoplasma. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. partus dengan tindakan. sitomegalo. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. hal 92). virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. pasien dapat meninggal karena sepsis. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. (Surasmi. hepatitis. f. d. diabetes melitus. Adanya trauma lahir. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. koksaki. b. Ibu menderita eklampsia. tindakan invasid pada neonatus. Marylyn E. b.C. hal 871). (Dorland. cacat bawaan. sifilis. c. 1998 hal 979). BBLR. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. candida alibicans. 2003. Perawatan antenatal yang tidak memadai. d. e. g. parotitis.kamus keperawatan. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. E. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. c. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan.  Gejala Umum : a. dan streptococcus viridans. asfiksia neonatus. Muscari. Etiologi a. 2000.

c.e. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. e. d. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. Penyakit inflamasi pelvis i. Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. asidosis metabolik dan syok. Endokarditis f. b. f.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. Infeksi intra abdomen g. Osteomyelitis h. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F. G. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Pada sepsis yang tibatiba dan berat. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005).

Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. Pada masa antenatal. 16 . Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). imunisasi. Pencegahan dan Pengobatan a. Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. b. asupan gizi yang memadai.

dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. Pemberian antibiotik secara rasional. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. b) Breathing 17 . Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. d. tidak toksis. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. d. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. J. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. murah dan mudah diperoleh. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. dibagi dalam 2 kali pemberian. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi.c. Menurut Yu Victor Y. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. dibagai dalam 2 kali pemberian. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari.H dan Hans E. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. Sesudah persalinan. pemberian ASI secepatnya. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. Laju endah darah. b. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. c. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. Perawatan luka umbilikus secara steril.

gonorea. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. taksoplasmosis. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. herpes klamidia. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 . rubeola. cari adanya cidera. ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis.  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui.

Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. C. pustula dengan lesi atau herpes. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. ptekie. e. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. d. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. feces dan urine.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. B. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. selama dan sesudah kelahiran. prematur. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal. besar untuk masa kehamilan. umbilikus.aran ifneksi pada bayi sebelum. selama dan sesudah kelahiran. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi. pus dari lesi. Rencana Asuhan Keperawatan 1. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam. c. b. telinga.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . darah asupan hidung.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman.

letargi. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. apnea. 2. ubun-ubun cembung. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. dan infeksi yang diderita ibu. status sosial ekonomi. syok. apnea. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. takipena. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. hipotermia. ikterus. Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. hipertoni. usia dan kondisi. berat badan bayi tidak tujuan. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. menunjukkan kenaikan berat badan. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. letargi atau iritablitas. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. ketuban pecah dini. ikterus. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. Intervensi Keperawatan : 20 . Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. tidak mengalami apneu. distensi abdomen. hipertermia. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. sianosis. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. muntah diare. hipotoni. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. flora vagina. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. refleks mengisap kurang. minum sedikit.

b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. gunting. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. k) Jelaskan orang tua dan keluarga. penyakit pernapasan atau gastrointestinal. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. pernapasan cuping hidung. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. 4. luka terbuka dan penyakit menular lainnya. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. periode apnea yang lebih dari 10 detik. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan.sianosis. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. Kriteria hasil : koping individu adekuat. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . 5. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. ronki kasar. g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan.

com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 .blogspot. kemajuan yang dicapai. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby. penyebab infeksi.b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi.

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

c. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. Biodata a. tampak ada luka dekubitus. Medis : Ny “S” : 39 Tahun. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx.2011 : 28 – 06 . Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2.2011 : Sepsis b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun.A. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang.kejang dan menggigil b. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret.

5 x sehari dengan warna dan bau khas urin.Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk. tekanan darah tinggi.00-005. lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis.7 gelas/ hari. nafsu makan baik.Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .  Pola istirahat-tidur . Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang. frekwensi tidur : 6 . BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 .  Pola Aktivitas . Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik. . f. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya.8 jam/ hari.Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak. namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter. e. Banyak minum 6 .Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0.3 jam/ hari. . keluaraga klien mengatakan klien terus kejang. d. frekuensi 2 . lauk. sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl. dengan post SC dan Eklamsia.  Pola eliminasi : .00 – 15. . .tidur siang jam 14.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan .00 wita dan tidur malam jam 22. 25 .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas.00 wita. 18-05-2011. klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.kejang dan menggigil.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi. warna dan bau khas feses. 15-05-2011. suhu naik turun.

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun. konjungtiva pucat. Personal heygine .tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. M : 3 (3) Tanda. 4) Riwayat spiritual . 3) Riwayat sosial . tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan . dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien. E :3.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. pergerakan bola mata bagus. . 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS .Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien. . pertumbuhan rambut rata. menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho. . 26 : simetris. 2) Riwayat psikologi . V : 1.

Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. tidak terdapat lesi. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. gigi.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak. : Tidak ada massa. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. terlihat adanya bintik. kekuatan otot lemah. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. 27 . Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. kekuatan otot lemah. luka tracheostomi tampak terbuka.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. : Tidak teraba adanya massa. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. terlihat adanya bintik. bunyi jantung S1 S2 tunggal.  Mulut ( bibir. kedua tangan tampak simetris. gigi tampak kotor dan lengkap. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. tampak keluar air liur dan ludah.

0 – 11.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.17 % 7.8 Pg 28.0 .5 – 16.5 .3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B.38 % 4.5 – 5.1 9.0 – 92.0 < 160 < 40 < 41 3.4 g/dl 56 mg/dl 4.6 fl 20.51 M/ul 9.0 32. L : 0. L : 4.0 – 16.2 – 11.0 27.0 – 50.6 – 1.25 % 2.0 82.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.1 .0 .0 – 13.7 % 372/ ul 11.0 – 37.1 fl 25. L : 13. Analisa data 28 .9 – 1.49 % 0.5 – 5.9 g/dl 17.5 P : 37.05 g/dl 51.0 – 5.1 mg% Normal 4.0 – 45.0 – 31.3 % 89.0 35 – 47 150 – 400 7.88 % 3.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4.69 /ul 5.0 6 – 26 P : 0. L : 40.5 P : 11.

Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy . tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II. terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda. DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC. DS: DO : .Tampak ada luka bekas operasi SC .S : 38 oC . tampak demam . tracheostomy ) 2.N : 107 x/ menit .Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea .tanda vital : . Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .Suhu : 38 OC.TD :130 / 90 mmHg .NO 1.

terdapat tarikan dinding dada. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. tampak demam. RR : 17 x/ menit. Suhu : 38 OC. N : 107 x/ menit. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. Tampak ada tindakan suction. Tampak ada luka dekubitus D. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg. Klien tampak sulit bernapas.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 . Insfeksi : bentuk simetris. S : 38 oC. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak).

29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E. EVALUASI Hari/Tgl/ No.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. Jam Rabu. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf .serta kondisinya.Hari/Tanggal/ No. 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas. serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu.

3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 . 3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis.Jam DX Kamis.

.

/.3  47.502-07.7 /-...210342.2..

.

9..2.502-07.7/-.:.3  7974283 2../.

.

.8.9:73097.33:3.3/.8 -807.848059.805079/0/7.82..549038..  !079..3/.5.305.3.33.89. 3985. 9.2/488  07.3/03.3902507./...8.7/-.90303.

907.1.3.32033..2.305..30507.3-.. #! .. 5:9 $!  /03.8-.93108:8$0588   !03..3.   .3503/0./03.3.3 9:3 80 /..91 .9:7.9.9203:3:..88 :9:7 :730 /..9 203/0908 47..7./.3.1.8   8:.9203.38007..507: :0/0.9.9.3 5033.357490370.3!.:3.-47.8908/.3!02078.3 5033. 1:38 /. /.-  -  3.33. $$  /03..93   .3/.3 30:9741 22.3 .8033.5.903. 2:330&  .5.730.3489/..7.:203:3.3.  7.  .7./503:7:3.9.3.:03/.3!03.439.9.9.3   $0.347..  :9:7/.3203.31:385073.5.3.3820  .39:3.3 :2-.3 ././.3108  /  ./.3.  ! 203:3:.3 80-74853.7.548.9-.947:2 .38205030-.8  07.31.. 70.8.3.845.   %02:.3.8007.

       .3 43947390.84803 !078.8/./.8/.302:33./.  7:./03:9.8 :8:9.7.943            .8.7907:39:203.3.39:3  . 54.30-/.9:84803.7.1..3 480320..89:7..3/.89.:34370 -70.39. !078../.8/488 07.92.831.3.3 .3831..7.3108//. .5072039207:5.1494947.:.5073.3.30.3/.:2.5072039207:5. :39:20309./.

   !03./07. /09.90907 .3'!& 0  .   .0 !.0-..8.:.331:8/03.3-08.3.9 8:39.. /.3./.:.93.9.3.7 .  :.3.3.3:73/.908.:902507.2.:  .7 07./.8808:.3 /.9..33.7.8..23088:39:203/.:..3/. .5 $.04342 #..7  $.8. /..507 !.80-0:23.7.7.9./.3/.3203:3.344/ 041:83.        $48.3507:/.8035708.3 9025.3203:3..3.3:9:7 .03../.3/03.5./.02.35.9:7:7.9 /  8.98:2-073108.9:5038..3809025...2.9:7 02:33.38.5..9. 80.3903.3:39:502078.9...9:9. 8:2-07 3108 9/.9507. 9/.3 9025.3/.5.-9  3:3207:5.3502078.9902507.9.97:2:.9/..:.3:.385:9:2 07.3.5.3/.320.9.803805885....5079.3-.507  !078..3502078.8.5./.39-49850.3.3/....

3/.9. /  5. 203/079. 43470.7 :8:83.2..2.95078..09:-.:8.234398    !.350.2.9/.3.8. 503.3 7:.845.82488 7:-04.3.9 5..2..:23:2.25079.3./.95078.9.2.3 #./3 !.  %/. 94802./.3.7-078.79:8.3.79:8570859..3205:9           09.9:8  #.2.318.3 /.2/./.38.9.9 3108 28  9.. 818 07508. 0..9203:..3..9503.9..7..8090.34507. 80.503.3/902:.7808:.05.:9025.35073.7:2/.

3200-503:7:3.9-.7.3 !:. #0:79.35:9.18448  ./.502.9..38.9 54943 5470108 07.. -07:7..8 !0.72.380.7.70102038.3-07.

.3 1308 5.3 :2.7.-47.:39:2.5..-.7084203/079.80..3  .5.7. 0507.2. 80-0:2  80.7/.8.8  0  4533/. -.3 808:/.08/.02.3/03./: 01091.91 2:344-3 .38070-74853.3-07:-:3.0./  3907.  /  #08493907..0/07./03.7.331089/....9.3 -07:-:3.308.708  10.3 907.7 549038 0/7.0507.3.30507. 905 /..:.3 503:.2.203.3 8070-74853. /./.3 -07:-:3.293/./.907.3/507:.8974390893.: :902-.9.0.30303.3 /03.348.7/-. 80-0:2 80.3 -08.3 3108 5.3.  ./.8.9:7  .9..3.9.8:9:7.3-07:-:3.3/.7.5.7.  .3807:8/.3.8 !.3488 0.8.3-07:-:3./3-.3808:/.3.88 .32027084203/079.: 39407.530.9..  3108 .3 /.3/:3 :2-:8 903. -.807:2 !74903.3  -  :978 :7...2-./.-/4203.30.3108205:9 0.3 /.-/. /.3 /03..34507.3/03.507.0507.8503:.7/530. 5:8/. /89038.5073.3472.3.038 .97.2 5900 5:89:..: ./.           $.523:2.      7:-3 .3:3./.3/03.9:8.8:.-.3:.0.7./.947:2..70  549072 !073.7:39:2..8.3 31085.9 !038.503.7.3:730   :.7.8..8:5.73108    #03.331085.:/.3/33 !:. /.2.3. 2:39.02.3 503:.:.302-.348.3  %::.7 0-:9:...354.3   3108 .8   ./.8.3203/03:7-..9.32025:3.3 .3 .:9907/..7.7..9.-.3 502078./.3   ..9.3503:.5.7.. 0:489    .3 /03./.7.308. .2.5...3  .97:. /.3 23:2 80/9 .3 0.3 -07:-:3.348./.40 509:.0.3 5702.7:.:07508    !02078.3108  7907.34380:038.

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

/.8  /  $0/.5 .  $0/.8.9..3.  .35.3.:. /.503.-.3    9:7507.7. :39: 203.9/.348.3 205:9 9.88.39.0380507.. 0507.3.907..:-078.3.3.808:.9 /03..3 .3/.0-:9:.-.393/.: 9.8.5 /..3./.31083.3 .3203.3:2:2 9.9.:53 /:3  :393 8..3 503:./3.503/7. !...8./.7.40509:.3507:-. ..3 5073.7..880./.820..8442. .9.33.3-./.5. 009743 :39: 20309.39.39:3 80.30-/.3-070-...9.3 /03..3 -07:-:3.0.3488 743.  .7.9.0/07.3.:.3 .9 1  2.907.9-.9.3. .039..  5073.5./  3907..7.7/. 5030:.3503..530.: -7.39:5073.9:.7 5074/0. 507:-.3 703/.0.9:7.8/.9 .3 0  8.7/.3.3 4803 02-.: /03:9 .3.7.390.8/./.7.530. 7907.3.3.30307/.0.8.0/07..3.331085.  ..7 /09  .9./.3 ..3    .3   #084 93 907.7 %  .8  %::.:93..9.8.5.5.5.5.9.

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

8.3 /.39:.9 -.3 503.9. :39: 203.8 . 9039.5.3 80..3/.5..9.3425.3507..347.507.3 9:.- 3108  ..8.  5030-.3 .. ./  .9907.  507.  02.9-07:3:3 -0708025.:7.3:93..3 .8.  07.3/.9 9039./.3 43/8 -.7.32:33907..                      %#!&$%  995.:.8.9-.3 438053.3425.9.8..9./  / 07/.3:39:207.39: 47.2.3 31472.

.

:- -48549 .30789.42.

 .

.

3 80588 92 #4.9$0588    .3.8:.9..30507.7:7.9....03/8:.9.3 0507.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

#$  %. !03//.9:8507.2.23 $9...3. 03 9.3 .2.9     :-:3.9    4 #08907  %.9#$ 0:.  .9.25.89.3/03.. 9075.  &2:7     $  %.- .3.8.3 8.3203 -  0:.3 .25.2.9/.9  9..9.2.3. 5:. .3 .3 0. 20.2.2 $ 7.  !   4/.9:8507.:3  .3...3       0/8  $0588 -  /0399.947  9 .3 ..8503.!03.  0:.7.3030.23 $9.3:3.- 42-4%2:7 0380.  /0399. .303$:.3&9.2.38.2    #%$%   0:.3 .38.8.- 42-4%2:7        0380.3 .3 !007. !007.803 .3 8. ..3/.2.2 #% 20.:3  !07025:.  &2:7    %3   %.03203.039.

3 . 5.  #.30:. . :. .0.0.2-:3 /03.9080.25./.3   .8. . 2039 9078.380709.3: 97./03.5..7.-.7  . 8:2-..  9./.3 80709  9./.25. /0:-9:8  9.380.3: 97.:.9.9./.25..

3&9      /  #..2 503.3.80.9.0380.3 03 907:8 0.. 9.:3.7.94 !84 $48.2 40 /4907 /.3.  0  #.1.3 /.3:.2-.3 / 7:.2 . 03/53/.  0:. 03 203.3//079./.3  -.307:.3 203  90.3 . -073. 03 203.3.3 03 203.9..8 /03.9.7.7.9.3 $. 203..9.28.5.7..7.1.9. 03 203.98.30:..7..3 /. 7::. 03 . 5073.3./.9.35.3  1  #.3 507.9 9       3.8.280-0:23.9$9.3 203/..39/.7...9  0:.9080..9  0:.8.:/.9.8.7. 032025:3.5.2 -073.3 !  /03.- 803.3 03 -.7. 5073.3 //079.3 /..3  0..9. 0:.3 5489 $ /.3.3503. 0.3$0-0:23.7. 9/..3 /..9...9080.9 805079 .2:3 -0:2 89.3 $0-0:28. 03 /7:: 0 #$&! .7. 03 203...!073.8 /03.7 !:8082./.9.3 0:. $579:. 9:7:3  803.   #..9-448  !4. 93  8:: 3.

03.-..:7.3 /03. 2. .808.3 5478 .9  0:..-8 3..8  .380709   !4.7/03..8.3 /80/.9:-07/.8.5 /03.3:978 $0-0:28../03.7./8079.3 80.:  03. 2. 03 2039.3 8.3.3503:25:..3 .3-.3 .3 54.3 03 -.18:2..23:2 0.

3-.2 .9  0:7../..98.73.9  0:7. /.    !4.280.809.7 9/..9.3 9/:7 2.3 03 -07897.9..9.0320.3 03   80.7  $.5. .897./.2    9.3 -. .8 /.35.  170038 9/:7 . 03 203.3 9.2      9.5.: 5. -07-039:  . /.3 03  20.9..3:.023.7 9.8 10808   .3 /03...3 03 9/.2.3./. 9/:7 8. 03 203.73.7 5.25.8 $0-0:28.7.90907    !4.3 /03. .9  0:.9 9/:7 $0-0:28.. 203/.3.3 438890383./..35078 /.3 ..3 -.3 170038     80.3:. 03 203.8:73  $.3 .03 203.323:28:8:8.9 /03. 5. . :3..:20.7 /03..3 .7.9.3 3.:80.3.: . .:.9   0:.98.

98..3808..3 897889 9/:7 03 907.9:3./..9.907..3-.7  $. 03 203.7.9  0:. 170:038 .703.2-:/.2.3: .

3../. 203.8.8 $0-0:28.2 .220.3.3.919.9  0:.7 ..    .380-.3 /..919.3:..3 03 9/.919.39:400:.2 ..02.2 -07..7.8 039.9  0:.3 03 203..7.9.. 03 203.7.7     !4.9.7  $.803/-.880.9.98.9.25.3:.3 /. 03 203...

9  0:.9..39 50.3 9/.: /.7 /03.7.3/ /.3.. 5073.05.98.02.3 9.9   0:.9    #. 03 203.2.25.3 8.9./..95844 $0-0:28.3.3 809.3. 2.8   8023: 203:3.20./.98.5 43/803  $.34947  $..7./. 40 507.7.02.-079.254  203484  80-0:2 2./4907.9..5 43/803  /. 03 203.9./.3/ .3/   80..-:3  07.3 03 2.8. .... 03 203.3 203:3. / .8907. 03 203.3/ ..3 8...030 $0-0:28.9   0:.3 203. 2..5 8.3 03 -..9    0:.8 907.       !07843.5 8008.7.9.

/.3/. %   %  # #  .  0:.343/803    #. 03 203. 80..3-.99039.02.318  %% 0.9.39:.9   0:.3:2:2 039.507.7.9 2.98$ '  %% %.3.. 03 203..  $.9. 5073.98.703/-2-34047.. 8..8.9.8..7.9:805079-.9  0:.7.3.7.9.7..3.3-./. 03 203.9 03 9/.  $. %% 08.7  ./.3 5.9   0:.: -073907...7.9/..9.    #.8.98.25..3 03 20.2.3 03 80.2 20. 8.98579:.8 /03.9848.8.8..7.9:805079-.8.30:.3 80.3 /....3/. 03 203. $0-0:28.9  ./... 9.3 $0-0:28.    !02078..9.

 22  .

2039 4 .

/.3/.8  .907/.3-4.5.39/.907./949408  05.5:.3  820978 43:39....37..30.930790.-034. 9/.2039 %% !02078./.0942-0/.9.-..9.-..9.9 50707. 38508 !.  38508 820978 5079:2-:.39/.2-:97.2.5.:8    .08 9/. .

-.5.907.8  %03.. !.8  /:3 38508 9/.2./.88.3. 38508 !.5.

.8 5.30790.5.8  :48.7:743.39:3 $$9:3.5./.9075.048942  :. 97. .-.3  %47. 073    9./.99.5.39:3 38508 !. 907/.25.5.25.3 :35.3.5.907.3 03.5.380709 %/.8  -/4203 38508 !.08/. 08. 97. 4947 /./..3907/03..78:.907-:.7. %/./.2.8 :8:9. -0.     %/.03 -:3.8  :9  38508 !.    %.8 4507.7.8  89729.8 -039:820978 90/.0:. --7 9.30790.0489429.  %/.7:7/. :.25./.7.5..930790.25.5  9.908   ::9 --7  /././.30790.3% 9/.3././..88.25.25.3 %.  38508  007  38508 !.3:/.3/3/3/./.907/.8. ..3 820978 9/.

3.2./.3907/./58.9.8 !.9..8. -39  -39 0207.5.3.88.3  0:. 40/02.907...9. 9.3.302-.  0/:.2-.-39 -390207.25.5:.3 4949 02.5. 907/.3.8 %/.9 .3 %:747:99/.39.5..3 . 9.2.  9/.3 4949 02.  907.-./.930790.  890729.25.8 38508  9075.907.3.3 31:8 / 03.. 820978  0:..-.88.3  :99.9 /09   890729.3/.25.820978 9. 38508  0/:./.8:./.$  %/. .25.898/.8.8-.0.9-0.9..3.9 907./. . -03.

08 !..8 %/.30790./.3    .5.

 %%!02078.80.3:3  038!02078.9: $ %.3   &% !      .84 #  % '   # ' !% !' ! :48.3503:3...

$% $!% -:23 &70:2 70.5.93  %%%07.

 998..8.9.503..3.82.3%          2341.

239  998.

.239 !7.09.27.

09..218 !..7..414.24 2 $43/0 .2 0.

8   ..2   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

   .9./.                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.8./  2 472.

.9.8    %. 70843.8%07/.9.3 003 !07:8  %07/03.8  :3 743./. /.25./...8.93/.1. 03 203../.2 .8:9-073.3/3/3/.7..5.3/.38:.3 03 203.3 .5.3:97. !..38  .930790.5.0. 9.2-:3 /03.25.25.0./.7 8:.943  039.. 9075.9.3: 97.  %.7.3 9078.25.      $%  $ 4 0:..3 '039.5.947 /.3:.5.3 :8:9.2-073. 8:2-.8  %.  !02078. % .3 /.3/...  38108  -039: 820978  907/.99. 947.7..380709  %./.

 22  .

2039 $4 ##.

9./.33.:.8   907.. 97.8 .8 4507.   %   !#   7447.. .3 #0843108 80709.25. $  $ 97.30:.01091.97. .048942 9.0.3/03.7  %.-.33./03.:.8   #010-.3 907-:. !489/00397:2.01091.    09/.25./0:-9:8     #:2:8.8:05.8.../.3.3!02-0/. -0.   $::  9.3574/:/80709/9.2   %.048942 #084933108   :./.8 /. :.8 4507..3  -078.3/.3.25.3 08:/../.3:97./503:25:. :.348./02.25.3 $ 97.048942         %.5.3.2.25./.3..7:   31. -0..25..9:301091 09/.1.1.8  5.3/.3820   .35033..048942   %./03.2039   $ %3/.8-07:-:3.:.3-078.

5.3/.9 30790. 9075..3 03 203.3/.  38108  -039: 820978  907/.3 '039..2 -073. 947. .  !.9.3:. 8:9 -073.25.0.3 ./.947 /.9. 5. 93/. 8:2-. /. .% .3 0:..5.9.25.7.2-:3 /03.2 .943  03 9.8%07/..7.3 8:.8  %.  9.3: 97.  !02078../. 70843.8.3 /3/3/.3 /.3: 97.1.7 8:..5.25./. /03. .0./.8 :3743.7.25.5../.3 8 .  %.9 9.8  %.3 80709  %.3  :8:9.. 03 203.3 003 !07:8  %07/03.3 9078.

 22  .

2039 $4 ##.

25.3 &   .3:97.8 4507...  $  #:./03.8.8 4507.0. -0.2.2039    #084933108-07:-:3. :.048942  :. -0...:.:. $::  9.5./0:-9:8                        !%$!#% .85/9.7 %.8 5.3/.3.-.25./.25.357480/:731. /03./..30:.380709.:. 97.3%./.25. 97.048942 9.2 %. .25.8 $  %./.25.3/03./03././02.907-:.

7.  .

3.%..

8.2 #.-:          2502039. 4  .

3  O 4.3 .3  O 03.9  O 02-.3 93/.3 5488 .7  8079.874. 43/83.39: 20..3 -..943 -.947  O   O $:.:8:9.. 20307.5 073.7..3 8:.8 -:3 3.2345.3 3.%3/.:.2 502-07.3. :..9.3 /4907 /.-47.3 003  ##.. 807089079.3 31:8 .2.. . 1:38 5073. 03 802 1407   O 02-07.3.3/..5.8.. /.82.9.5.3 .  O 02-07.8 8079.3 5./.8 /03.5.7.9.3 0507.3 43./.039.

/.3   O 03 9.3 903 8907  5.2.3 80-0:2 /.2345.3 O %03 89078.:.39.%3/.2039   O 039. .82.25.3.25.9:  503.3  O 03 203/.39.:.3 O 03 9.3 .3 0.8.3.3  O $:/.3 /03.3808:/.2.3 8:....3-.3 /03..039.3 /-07. -.3 /03.  18 /. ./.. /.3.207.:.3/-07..3 31:8 -07:5.3 /-07. 3.7.947   03.2.3.3 503.3 . 54888080732:33 3.3 80-0:2 O $:/.3 03:3.3 5.35488.5..9:.8 90.:..943 809.3  808:/.:./. 207.:9. 80708 9079.. 9. 9.3.3 5488 .5 .3 93/. /.25.9.

 ./.:.3 /..5.3 5.:9.3 -.5038.9: 503:3.3.

7.8 !. .3  074.2 502-07.3 31:8 .5.9 /4907 /.1 #.7.3 O 03 203/. 5038...9: .8 /03.9..-:          O  O    O      '&$ .-47.7.5.3 -07:5.39-49 0.414.3 4-.218  #08543.

%.

3.9.  4  .9.3!0702-.3.

8  !.:...7.1 .

3 .35488.3. .8.08:07  039.2  .2.. 02-..1.3 /.7.. /03.3/-07.25.8 /./.3 ##   .3  !073.3   !02078.9-07:7.28            $  0:.3 9.2 -073.3 18 /.5.3:.1. 03 203.   . 947.3/03. 3472.25.8  :3 .:8:9.9.

3 4-..3 -.3  03 9..3 31:8  .3 /-07.3.3  $:/.947 .3 /03.25.380-0:2/.2039  03 203/../.:.8 !#03.9:503:3.3 5488 .7. .8.8035:./.390389075.3'039.9./039..28        $   $:/.9 -07:5.:9.5.:.:.9.8. 3..393/./.3808:/.3 !.3-. 20..2.:.18/..3.3 .3. 207.907.82.2345.9.

3 !.5.907.8035:..218 .414.9: 0./039.94-.3...3     .9.331:8.3  03203/.8.7.9-07:5.5.5038..8 !#03..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->