http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. (g) Pemeriksaan USG. b. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. atau karena atonia uteri. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. c. 4 . KOMPLIKASI a. embolisme paru-paru. sepsis dsb. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. dan sebagainya sangat jarang terjadi.4. (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah. 6. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. PENATALAKSANAAN a. urine). bersifat berat seperti peritonitis.

nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. pemberian 3 liter larutan RL. meskipun demikian. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. (4) Obat-obatan antiemetik. perhatikan tekanan darah. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. (3) Wanita dengan ukuran besar. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. pada hari kedua bising usus masih lemah. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. secara normal jahitan kulit 5 . (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin.

pekerjaan. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. Identitas Pasien Meliputi nama. alasan masuk. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. biasanya mengurangi rasa nyeri. umur. status perkawinan. alamat. pendidikan. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). B.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. agam. aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. nomor medical record. 6 . (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. b. keadaan umum tanda vital. ruang rawat. PENGKAJIAN a. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. diagnosa medik. cara masuk. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Paling lambat hari ke tiga post partum. suku bangsa. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. yang mengirim.

2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes. (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG. kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes.2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes.2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes.2001).2001). 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi . DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes. b) Gangguan nyaman (Doengoes.2001). e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes. c) Ansietas berhubungan dengan situasi.2001).2001). (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2. untuk menetukan letak impiantasi plasenta. (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya. ancaman pada konsep diri. tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes. transmisi / kontak interpersonal.2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 . akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja.

tergantung pada kondisi pasien dan bayi. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong. 8 . menyetuh dan memeriksa bayi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan. bantu sesuai kebutuhan. INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi. ketidatnyamana fisik (Doengoes. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain.2001) 3. penurunan kekuatan dan ketahanan.

Rasional : pada banyak pasien. meskipun frekuensi dan 9 .  Tujuan : ketidaknyamanan .Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. serta tekanan darah dan nadi meningkat. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. b) Ketidaknyamanan : nyeri. 6) Berikan informasi. nyeri dapat menyebabkan gelisah. keamanan dan kondisi bayi. nyeri berkurang atau hilang. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi . perhatikan perubahan prilaku. 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. sesuai kebutuhan.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. 2) Tampak rileks mampu tidur. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. perawatan selama periode pasca kelahiran. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan. akut berhubungan dengan trauma pembedahan.

5) Ubah posisi pasien. 7) Anjurkan ambulasi dini.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. misal : kacang-kacangan. meningkatkan rasa sejahtera. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. transmisi / kontak interpersonal.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. dan meningkatkan fungsi usus normal.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. ancaman pada konsep diri. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. kol. perhatikan adanya rasa penuh. kebutuhan tidak terpenuhi. 10) Palpasi kandung kemih. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. minuman karbonat. overdistersi uterus. memudahkan pengeluaran. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan.

dapat mendorong mengungkapkan masalah. mengurangi perasaan ansietas. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi. dapat tidur / istirahat dengan benar. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi.  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. 2) Mengekspresikan diri yang positif. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas. 11 . orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan.

3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi. urin jernih kuning pucat. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. vitamin C dan besi. tidak demam. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein. Perhatikan penampilan rambut. sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . 12 . 2) Bebas dari infeksi. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. kuku jari. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. 3) Kaji status nutrisi pasien. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. Rasional : anemia. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional.

5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. sirkulasi dan aliran urin. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari. atau klips. nadi dan jumlah sel darah putih. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. 9) Kaji suhu. perhatikan kemerahan udem.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. 13 . besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. Peningkatan suhu sampai 38. protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. Lepasnya balutan sesuai indikasi. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. Rembesan dapat menandakan hematoma. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. memaksimalkan volume. eksudat atau gangguan penyatuan. nyeri.Rasional : mencegah dehidrasi . perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka.

koksaki. sifilis. (Surasmi. d. E. e. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . pasien dapat meninggal karena sepsis. Ibu menderita eklampsia. 2000. b. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. D. c. b. (Dorland. Marylyn E. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. SEPSIS 1.C. Streptococcus grup A. Adanya trauma lahir. h. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. Muscari.  Gejala Umum : a. b. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. Pengertian a. dan toksoplasma. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. (Doenges. hal 871). d. hal 92). malaria. 1998 hal 979). Mary E. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. c. c. influenza.kamus keperawatan. b. parotitis. c. diabetes melitus. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. BBLR. partus dengan tindakan. virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. d. 2005. tindakan invasid pada neonatus. cacat bawaan. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. 2003. partus lama. d. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. f. e. Perawatan antenatal yang tidak memadai. Kelahiran kurang bulan. hepatitis. hal 186). Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. dan streptococcus viridans. Etiologi a. Asrining. g. candida alibicans. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. sitomegalo. asfiksia neonatus. rubella. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. patogen lainnya gonokokus.

c. f. Osteomyelitis h. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. Pada sepsis yang tibatiba dan berat. asidosis metabolik dan syok. Penyakit inflamasi pelvis i. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . d.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. G. b. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F.e. Endokarditis f. Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. e. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005). Infeksi intra abdomen g.

imunisasi. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. Pada masa antenatal. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. 16 . asupan gizi yang memadai. b. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. Pencegahan dan Pengobatan a.

c. Sesudah persalinan. Pemberian antibiotik secara rasional. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme.H dan Hans E. pemberian ASI secepatnya. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. Perawatan luka umbilikus secara steril. J. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. Laju endah darah. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. d. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. d. b. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. b) Breathing 17 . c. murah dan mudah diperoleh. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Menurut Yu Victor Y. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. tidak toksis. dibagai dalam 2 kali pemberian. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. dibagi dalam 2 kali pemberian. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi.

taksoplasmosis. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. rubeola. cari adanya cidera.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 .gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. gonorea. herpes klamidia. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung.

Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. c.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . selama dan sesudah kelahiran. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal. umbilikus. d.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. Rencana Asuhan Keperawatan 1.aran ifneksi pada bayi sebelum. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. ptekie. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam. telinga. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. besar untuk masa kehamilan. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. pustula dengan lesi atau herpes. b. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi. pus dari lesi. prematur. B. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. darah asupan hidung. feces dan urine. e. selama dan sesudah kelahiran. C.

refleks mengisap kurang. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. ikterus. syok. menunjukkan kenaikan berat badan. status sosial ekonomi. letargi atau iritablitas. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. hipertoni. muntah diare. sianosis. hipotoni. apnea. apnea. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. ketuban pecah dini. tidak mengalami apneu. hipertermia. distensi abdomen. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. hipotermia. ikterus. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. takipena. berat badan bayi tidak tujuan. flora vagina. Intervensi Keperawatan : 20 . dan infeksi yang diderita ibu. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. letargi. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. minum sedikit. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. ubun-ubun cembung. usia dan kondisi. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. 2.

ronki kasar. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. periode apnea yang lebih dari 10 detik. pernapasan cuping hidung. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . gunting. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. k) Jelaskan orang tua dan keluarga. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. 4. luka terbuka dan penyakit menular lainnya. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan.sianosis. 5. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. penyakit pernapasan atau gastrointestinal. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. Kriteria hasil : koping individu adekuat. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif.

blogspot. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi.b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi. kemajuan yang dicapai.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. penyebab infeksi. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 . d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung.

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

2011 : Sepsis b. tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun.A. Medis : Ny “S” : 39 Tahun. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang.2011 : 28 – 06 . Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx. Biodata a.kejang dan menggigil b. tampak ada luka dekubitus. PENGKAJIAN 1. c. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a. Riwayat kesehatan sekarang : 24 .

dengan post SC dan Eklamsia. sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl. 15-05-2011.Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk. keluaraga klien mengatakan klien terus kejang. .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.  Pola Aktivitas . Banyak minum 6 . Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya.  Pola eliminasi : .8 jam/ hari.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter.Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .3 jam/ hari. klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik.00 wita dan tidur malam jam 22. . Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan .00 – 15. . Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan . lauk. f. namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl.kejang dan menggigil.  Pola istirahat-tidur . tekanan darah tinggi.5 x sehari dengan warna dan bau khas urin. warna dan bau khas feses. frekwensi tidur : 6 . 25 .7 gelas/ hari.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali. BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 . frekuensi 2 .00 wita.Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak.Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas. e.00-005. lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis. nafsu makan baik.tidur siang jam 14. suhu naik turun. d. . 18-05-2011.

M : 3 (3) Tanda. . menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. V : 1. tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan . Personal heygine . 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS . . konjungtiva pucat. E :3. 26 : simetris. 2) Riwayat psikologi .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat.Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. . 3) Riwayat sosial . pergerakan bola mata bagus.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho. .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. 4) Riwayat spiritual . dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien. pertumbuhan rambut rata.tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris.

tampak keluar air liur dan ludah. kedua tangan tampak simetris. gigi.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. : Tidak teraba adanya massa. terlihat adanya bintik. Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. luka tracheostomi tampak terbuka. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing. kekuatan otot lemah. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. bunyi jantung S1 S2 tunggal. terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. kekuatan otot lemah.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. terlihat adanya bintik. : Tidak ada massa.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. tidak terdapat lesi. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak. 27 . tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. gigi tampak kotor dan lengkap.  Mulut ( bibir. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris.

3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B.5 .0 . Analisa data 28 .0 – 50.0 – 11.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4. L : 13. L : 40.5 P : 11.0 – 92.1 fl 25. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.5 – 5.5 – 5.4 g/dl 56 mg/dl 4.0 .1 9.88 % 3.25 % 2.0 32.0 27.17 % 7.38 % 4.0 – 37.8 Pg 28.5 P : 37. L : 4.0 – 16.0 < 160 < 40 < 41 3.69 /ul 5.5 – 16.0 – 45.0 – 31.1 .0 6 – 26 P : 0.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.2 – 11.6 – 1.3 % 89.9 g/dl 17.7 % 372/ ul 11.0 – 13.1 mg% Normal 4.0 – 5.9 – 1.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.49 % 0.05 g/dl 51.51 M/ul 9.6 fl 20.0 82.0 35 – 47 150 – 400 7.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4. L : 0.

tracheostomy ) 2.tanda vital : .N : 107 x/ menit .S : 38 oC .Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea .Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar . DS: DO : . Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC. tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II. DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .Tampak ada luka bekas operasi SC . terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda.NO 1.TD :130 / 90 mmHg . tampak demam .Suhu : 38 OC.

Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. N : 107 x/ menit.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. Tampak ada luka dekubitus D. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg. terdapat tarikan dinding dada. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. tampak demam. S : 38 oC. Klien tampak sulit bernapas. Suhu : 38 OC. Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. RR : 17 x/ menit. Insfeksi : bentuk simetris. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 . Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. Tampak ada tindakan suction.

Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf . serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. EVALUASI Hari/Tgl/ No.Hari/Tanggal/ No. Jam Rabu. 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas. 29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu.serta kondisinya.

3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 . 3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis.Jam DX Kamis.

.

.210342.2../.3  47.7 /-..502-07.

.

2..:.502-07..7/-./.9.3  7974283 2.

.

  !079.33.305...3902507.. 3985. 9.7/-..8 -807.3/03.848059.8.805079/0/7.3.3/.549038.89.2/488  07.5./.90303...33:3.8.9:73097.3/.82.

 1:38 /./.:203:3.38205030-.3!.  . $$  /03.3.9.8  07..38007.3 9:3 80 /. 2:330&  .357490370.9.3.3.3!02078.3 80-74853.9.-47.32033.3 5033.3 :2-.91 .9-.  ! 203:3:.5.3!03./.3..3 5033.3 .3.1.8-..3././..439..88 :9:7 :730 /.3108  /  .3203.903..-  -  3.947:2 .845.5.:03/.9.   %02:.31.:3.305..  :9:7/.. /.8   8:./503:7:3.31:385073.9.33.3489/.2.3.7.3 .7.  7.7.3.5.. #! .8908/.3-.3 30:9741 22.1..93   .30507.7.9203.8007.9.907.3   $0.9203:3:.8.93108:8$0588   !03.39:3..9 203/0908 47.3. 5:9 $!  /03.3820  .3503/0.   .507: :0/0.3.347..9:7.730..548.3/.8033../03. 70.

302:33.30..3/.89.3 .8/488 07.5073.9:84803.39.92.:2.7.39:3  .8/. 54.7./03:9.3 480320.3/./.5072039207:5.1.8.3.1494947. .  7:.8/././.89:7. :39:20309.84803 !078.943            .3831.3.:34370 -70.7.3 43947390. !078.7907:39:203.../.       .8 :8:9.831.5072039207:5.:..3..30-/.3108//.

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

3..7:2/.9.3.3/902:.7-078.79:8..79:8570859. 818 07508./...2.25079.9/.3.2/.05.9 3108 28  9.2.3 7:.8090..:8.  %/.7.2.9.. 203/079.9.3 /.3.7808:.9203:.9:8  #.3/.8.3.234398    !././.9 5.3.09:-..35073.38.7 :8:83..34507. 43470.2. 503.503.3 #.9503. 0.350.:23:2. /  5.2.95078. 94802./3 !..845.. 80.9.:9025..95078.82488 7:-04.2.3205:9           09.318.

7./.502.9 54943 5470108 07...72.8 !0. #0:79.3 !:.35:9.9.38.9-.3200-503:7:3.7.380. -07:7.18448  ..70102038.3-07.

.348..-/./: 01091.348.7..9.5073.3 31085.:.3/:3 :2-:8 903.0/07.3  .: .7.32025:3.5.5.0.523:2.3:730   :.8.-. 905 /... 0:489    ./  3907.530.3.708  10.3 .3  -  :978 :7.0.40 509:.9.88 .8  0  4533/.3 /03. -.02..354.8:9:7..70  549072 !073..308. 2:39.      7:-3 .30.3   .3 0.3 907./.-.80./.. -.9.3488 0.7/530.3 5702..3 -07:-:3.-47.3203/03:7-.:07508    !02078./.331085.3.3-07:-:3.5..3./03.9 !038.8   .3108205:9 0.3.3 /03.308.8:. 5:8/.32027084203/079././.0.3   3108 .907.3 8070-74853..7084203/079.: 39407.9.807:2 !74903.7.:/.3/33 !:.3 503:..:39:2. /..8 !.91 2:344-3 ..7/-. /.348.3503:.-.9:7  .3108  7907../.3..3  .3:3..7.7.7:39:2.34380:038.3.  ./..34507.0.8.9.3/.:.331089/.3 503:.7/./.3-07:-:3.3 808:/.: :902-.8503:.  3108 .7.2 5900 5:89:..7.5.8.9. 0507.5.203.7.3-07:-:3.9:8..3:.503.3 /.3 1308 5.38070-74853.3 23:2 80/9 .7 0-:9:.3 -07:-:3.3 /03. /..947:2.73108    #03./. 80-0:2 80./.2.3  %::.9.3808:/.3807:8/.7.3 :2.7.8..8:5.8974390893.2./.97:.3/507:.2.-/4203./3-.           $.3/03. /.3 3108 5.02..038 .. /89038.2.:9907/.3/03.7:.3472.302-.7.8.3 -07:-:3.30303.3 /.3/03.97.30507.293/.3 502078..7 549038 0/7.7.08/.3 .0507.  .0507.3. .507.3 -08.  /  #08493907. 80-0:2  80.2-.8.9.

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

9907.9.3/. 9039.8.8 .32:33907.347.  07.5.507.3 438053.3:93.8.3 80.8.9..3 .- 3108  .8.7.3425.9-07:3:3 -0708025. :39: 203.3 503.  507.9 9039./  / 07/.9.:7.3 43/8 -.9 -..3 /./.3507.                      %#!&$%  995.:.3425..5...3 9:.3 .39:../  .3/.39: 47..9-.8.  5030-.3:39:207. .  02.2..3 31472.9.

.

30789.42.:- -48549 .

 .

.

.9..3 80588 92 #4.3.7:7.30507.03/8:..8:..3 0507.9.9.9$0588    .

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

 !007.2.  .7.  &2:7     $  %.  /0399..3.3 8.3 .2    #%$%   0:. .2.3.8503.3&9.  !   4/.8.3 !007..38.2..- 42-4%2:7 0380.#$  %. 03 9.2.23 $9..3.  0:..3.3203 -  0:.2.039. 9075.3 8.03203.3 0.9     :-:3.3:3.3/.25.25.9:8507.947  9 ..3       0/8  $0588 -  /0399.9:8507.9#$ 0:.- .9.:3  !07025:.3 .3 .- 42-4%2:7        0380.2.9/.3 .2. !03//.303$:.9    4 #08907  %. .89.803 . ..3/03.3 ..9.3030.9  9.2 $ 7.!03.23 $9.2 #% 20.3 .:3  . 20. 5:.8.38.  &2:7    %3   %.

 8:2-.0./.  #.././.3: 97.8.9.3   ./03.3 80709  9. 2039 9078.25.3 . .  9. .-. :.7  .25.0.7.380709.. /0:-9:8  9.9080..25.:.380./. 5.30:.9.2-:3 /03. .5.3: 97.

.3503.3 /./..9 9       3.7.7.280-0:23..3 $0-0:28..2 40 /4907 /.3:.7 !:8082. 03 203.9.94 !84 $48.5.3.. 0:.3 /.0380.9..8 /03..9.7.3 03 203..9  0:.3  -. 03 203.39/.3 /.3$0-0:23. 03 203.1./. 9.9 805079 .:3.3 $.35.1. 5073.7.   #.3&9      /  #.  0  #.80.:/.3 03 -. -073.7.!073..9080.9.3 0:. 203.8.3 5489 $ /.3 507.9  0:.2 .7.98.3. $579:..3  1  #.9$9.3.5.3.3 !  /03.  0:.9..9080. 032025:3.30:. 93  8:: 3.3 203  90.9. 5073.7.9.307:. 9/.2 -073.2:3 -0:2 89..3 /.3  0.3 203/. 03 203.2-..3.9..7. 0./.7..3 //079..7.9.3 / 7:. 9:7:3  803.3 03 907:8 0.9.8.3 .. 03 .2 503.3//079.- 803..9-448  !4.28.. 7::.9. 03 /7:: 0 #$&! .8 /03.. 03/53/.7.8.

3 8.03.8..5 /03../03..3 /80/.3 03 -.9:-07/..8  .7../8079.:7.3:978 $0-0:28.18:2.380709   !4.-.:  03.3503:25:.3 /03.3 . . 03 2039.3 54.-8 3.9  0:.23:2 0.7/03. 2.808.3-.. 2.3 5478 .3 80.3.3 .8..

7 9/.9.3.8:73  $.7 /03.35078 /.3 170038     80.3 03  20.7 5.3 .3 3.7... /./. 5.03 203.9 9/:7 $0-0:28..3 03   80.3 .. 03 203.3 03 -07897.9  0:.2 .35.809. 03 203.    !4.9.3 9/:7 2../.9  0:7.:80.3. .8 /.3 438890383.9   0:. .9  0:7.3. .2    9.280.3 -. ..:.3:..3 /03.3 -. 9/:7 8..3 03 9/.9 /03.98..9.897..7  $.73..9.023.3-.. 03 203.  170038 9/:7 .3 9.2      9.25.5. 203/./.:20.3:.7 9.9.: .73. .90907    !4. -07-039:  .2.323:28:8:8.5.0320. :3.3 /03.8 10808   .8 $0-0:28.3 .: 5.7.98./. /.

7.2. 03 203..3 897889 9/:7 03 907.9:3..7  $.9../.3808.907.3: .98..9  0:.3-. 170:038 .2-:/.703.

 203.7.98..2 ..2 .2 -07..02.25..7  $.919.9.803/-.39:400:.3.3.3:. 03 203.9.8.7     !4.9  0:.8 039..3 /.7.    . 03 203.880..919./.9...7 .9.3 /...8 $0-0:28.9  0:.220.7.3:.3.919.3 03 203.380-.3 03 9/.

3/ /. 03 203. 5073.: /.02.95844 $0-0:28.3 203:3.8.9.5 43/803  /.7 /03. 2.. 03 203..05.3 9/.8907.5 8.. 2.-079. .3 03 2.3 03 -.7...3 8.39 50.5 8008..       !07843.3. 40 507.254  203484  80-0:2 2.98.. 03 203.9    0:.3 8.9   0:.7./.3 203.3/ .5 43/803  $...3/ .20.3/   80./.8 907..030 $0-0:28. 03 203.9    #.98.9   0:..9  0:.3 9.7.3..25.02./4907.34947  $.9.2. / ./.9.9.3...-:3  07.9.8   8023: 203:3.3 809.7./.

3/.7. 9.  0:. 5073.703/-2-34047.9:805079-. 8.9.2.9/.3 80.3 03 80. 03 203.3.    #..99039.8..98..318  %% 0.7./..3-.343/803    #.3.9./.7  .7.2 20.9 03 9/...9848. $0-0:28..: -073907. 03 203.3 /.7.3-.25.  $.9 2.... %   %  # #  .7.3:2:2 039..98.9  0:.9   0:.3 5.9.8 /03. 03 203...3 03 20.7.9   0:.3 $0-0:28.3/.8.98$ '  %% %.39:.9.  $.8. %% 08. 80.8.8..02.30:.507.9.    !02078.3../../..9  .98579:.7. 03 203.9:805079-. 8.9..8.

 22  .

2039 4 .

2-:97.  38508 820978 5079:2-:../.5.37.2039 %% !02078.5.907.08 9/./.5:./949408  05.9.907/.30.2.9 50707.3-4..3/.3  820978 43:39... 9/.9. 38508 !.-..8  .-034.9..930790. .-.:8    .39/.39/.0942-0/.

5.88.907.2. !.-.5./.8  /:3 38508 9/.8  %03. 38508 !..3.

25.03 -:3.5. .0:..30790.39:3 $$9:3.25..3.8 5.     %/.5.7.25.3 03.3% 9/.3:/.5.3/3/3/.5.2. 08. :.8 -039:820978 90/.88.25.3.3 %././.8  -/4203 38508 !.-././.907-:.908   ::9 --7  /.7.930790.8 4507.3907/03.3 820978 9/.8  89729. 97.    %.3  %47.7.08/.5  9.. 97.7:7/..0489429.907/. %/./.8  :48. 073    9.  38508  007  38508 !./. --7 9.8  :9  38508 !. ./.3 :35. 907/. 4947 /./.30790.5.78:.25.25.  %/..39:3 38508 !./.9075.907.380709 %/.5.8.048942  :.30790.99.8 :8:9.5. -0..7:743./.

 38508  0/:.  9/..9-0.9 907.8:.-39 -390207..9. 9.820978 9.0.88.3./.2./.-.3 4949 02.3  :99. 9.25.3./.9.3  0:.9 /09   890729.. -03.3.8-.9. -39  -39 0207..25. 40/02.3 31:8 / 03.3 %:747:99/./. .39.3.2.$  %/.3/. 820978  0:.25.9 .9.-.930790.88.3.3907/.907.302-.8 !.5:./.8 %/.  890729.8. .3 4949 02.5.898/./58.3 .25.3..  0/:..907.8.2-.8 38508  9075..5. 907/.5.  907.

30790.5./.8 %/..08 !.3    .

..3   &% !      . %%!02078.3:3  038!02078.9: $ %.84 #  % '   # ' !% !' ! :48.80.3503:3.

$% $!% -:23 &70:2 70.5.93  %%%07.

3%          2341..8.9..503.82.3. 998.

239  998.

09..239 !7.27.

.414.09.218 !..24 2 $43/0 ..2 0.7.

8   ..2   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

9./.8./  2 472.   .                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.

8  :3 743.5. 9075.25..380709  %.3 '039.3:.1.25./. 947.3 03 203..38:.947 /.38  .8    %.3 ././.99.9.2-073..8%07/.3 003 !07:8  %07/03.93/.5..25..      $%  $ 4 0:. /.5.3/3/3/. % .3/../.5. 03 203.  38108  -039: 820978  907/.0.3 9078.8.  !02078.943  039.3 /. 8:2-.5.  %.7.7.3 :8:9..9.8:9-073. 70843..9.3:97.3/.. 9..7./..2-:3 /03.930790.7 8:.3: 97. !.2 .25.0.8  %.

 22  .

2039 $4 ##.

2.. :. 97. -0.8 4507.25./03./.3!02-0/.8   907.8 4507.   %   !#   7447. !489/00397:2.0.9.3/..8.9:301091 09/..3 08:/.3:97.3  -078.8:05.25./02.25.048942         %....048942 9.25.2039   $ %3/.:.3820   . -0.././0:-9:8     #:2:8.8 .3 #0843108 80709. $  $ 97.-.3 907-:. ./.1.01091./503:25:./.8   #010-.3..8 /.3/.97.01091./03.3-078.048942   %.25.3/03.8-07:-:3.1.8  5.5.    09/...3574/:/80709/9.3 $ 97.35033.33.2   %.   $::  9.30:.7:   31. .7  %.:.3.:.348.3.33.3./.048942 #084933108   :.25. :.

3 '039.8.5. /03.8%07/..3 /3/3/. 8:2-.2 .% . .5. .3 80709  %.0.9.3  :8:9..  38108  -039: 820978  907/.8  %.9 30790. 947.3 8 .3/. .3 /.  9.  !.5.25. 70843.3:.1.5.947 /.9./..25.7./. 93/.2 -073. 8:9 -073.3 0:. 5.3 . /.  %.3 9078.7../.3: 97./...9.7.3 8:..25.25.943  03 9. 9075.8  %.3 003 !07:8  %07/03..0. 03 203.  !02078.7 8:.8 :3743.9 9.3: 97.3 03 203.2-:3 /03./.3/.

 22  .

2039 $4 ##.

 ./. -0.048942  :.2039    #084933108-07:-:3.25.:. 97.8.7 %.8 4507..357480/:731./0:-9:8                        !%$!#% ./.:.25.5. 97.907-:./.2 %.25..85/9..:.048942 9. /03.30:.8 $  %.2./. :. -0.0./.3:97.-.3.3 &   .  $  #:.3/03. $::  9.8 4507.3/..8 5./02.3%./03.25.25.380709..25./03.

  .7.

.3.%.

 4  .-:          2502039.8.2 #.

3 31:8 . 43/83. :.8 8079.3.3 .039.3  O 03.:8:9.2.82.3 93/. 807089079.8 /03.8.:.3 -.2345..2 502-07.3 43.3 0507.947  O   O $:.3/./.  O 02-07. /.9... .3.3 .7.3 8:. 20307..3 003  ##.-47.7  8079.5. 1:38 5073.%3/..8 -:3 3..39: 20.3  O 4.943 -./.5.874.3 5.9..7.3 3. 03 802 1407   O 02-07..3 5488 .5.3 /4907 /.9  O 02-..5 073.9.

3 ..3 5.039.  18 /.35488.:.3.3 80-0:2 O $:/.943 809./.9:  503.25. 207..:.:9.. 3.3 /03.5 . /.39.:..%3/.3  O 03 203/.3  O $:/.3 8:.3 /03.25.3 03:3./.3-.3  808:/.25./.3 5488 .9.3 31:8 -07:5. /.3 O 03 9.3.8.2..3 93/.7.39.3.207.3 80-0:2 /.9:. .5.3 /-07. 54888080732:33 3.3.947   03.:.2345.3808:/.3 /03.82.3 .8 90.3/-07.3 503.3   O 03 9. 9.2. 9..:..2039   O 039. -.3 903 8907  5.2.3 0. 80708 9079.3 /-07..3 O %03 89078. .3..

5038.:9.:.3 /.3 5.5.9: 503:3.3. ../.3 -.

7.3 4-.8 /03.9 /4907 /.1 #.3 31:8 .3 O 03 203/.2 502-07.3 -07:5.5.3  074.7.8 !.7..39-49 0. .414..9: .-47.. 5038.-:          O  O    O      '&$ .9.218  #08543.5.

%.

3.3!0702-.  4  .9.3.9.

7.:..8  !..1 .

5.3  !073.1./.28            $  0:. 02-.7..3 .3 9. /03. 3472..8 /..1.9-07:7. 03 203.3 /.   .08:07  039.25.8.3:.3 ##   .35488.:8:9.9.3/03.3   !02078. 947.2.3/-07.3 18 /.25.3.8  :3 .2  . .2 -073.

3 4-..82.:.3  $:/.25.393/.3 31:8  ...3.3 .:9.947 .3 !. .3'039. 3..9.380-0:2/.2345.7././.3.3808:/.390389075. 20.2.:.9.9:503:3.907.9.:.9 -07:5.5..3 /03.2039  03 203/.3  03 9..28        $   $:/.8.3-.3 /-07.3.18/./.3 5488 .. 207.:.3 -.8.8 !#03.8035:./039.

414.9.9: 0.5038..3 !..7.9-07:5.8035:.218 .331:8.907.8 !#03..3     ./039..5..8.3.94-.3  03203/.5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful