http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

PENATALAKSANAAN a. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. atau karena atonia uteri. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. dan sebagainya sangat jarang terjadi. (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. 4 . sepsis dsb. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik.4. urine). 6. (g) Pemeriksaan USG. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. c. bersifat berat seperti peritonitis. b. Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. embolisme paru-paru. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. KOMPLIKASI a. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan.

pada hari kedua bising usus masih lemah. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. secara normal jahitan kulit 5 . jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. (4) Obat-obatan antiemetik. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. pemberian 3 liter larutan RL. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. perhatikan tekanan darah. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. meskipun demikian. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. (3) Wanita dengan ukuran besar. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg.

biasanya mengurangi rasa nyeri. keadaan umum tanda vital. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. PENGKAJIAN a. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. umur. nomor medical record. yang mengirim. ruang rawat. cara masuk. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. Paling lambat hari ke tiga post partum. status perkawinan. b. suku bangsa. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). pekerjaan. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. Identitas Pasien Meliputi nama. aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. ASUHAN KEPERAWATAN 1. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. agam. alasan masuk.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. alamat. 6 . pendidikan. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. B. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. diagnosa medik. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi.

4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja. akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.2001). d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes.2001).2001). kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes.2001). (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya.2001). (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG. transmisi / kontak interpersonal. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi . tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. untuk menetukan letak impiantasi plasenta.2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes. e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes. c) Ansietas berhubungan dengan situasi.2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes. ancaman pada konsep diri. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes.2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 .2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. b) Gangguan nyaman (Doengoes. (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2.

5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. ketidatnyamana fisik (Doengoes. tergantung pada kondisi pasien dan bayi. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi. penurunan kekuatan dan ketahanan. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. bantu sesuai kebutuhan. 8 . Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain. menyetuh dan memeriksa bayi.2001) 3. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat.

perhatikan perubahan prilaku. 6) Berikan informasi. meskipun frekuensi dan 9 .Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi . 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. nyeri dapat menyebabkan gelisah. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. 2) Tampak rileks mampu tidur. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. perawatan selama periode pasca kelahiran. nyeri berkurang atau hilang. serta tekanan darah dan nadi meningkat. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. b) Ketidaknyamanan : nyeri. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan.  Tujuan : ketidaknyamanan . 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. sesuai kebutuhan. keamanan dan kondisi bayi. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. Rasional : pada banyak pasien. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas.

misal : kacang-kacangan. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. transmisi / kontak interpersonal. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. perhatikan adanya rasa penuh. kebutuhan tidak terpenuhi. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. minuman karbonat. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi. ancaman pada konsep diri. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. overdistersi uterus. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. 7) Anjurkan ambulasi dini.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. kol. memudahkan pengeluaran. meningkatkan rasa sejahtera.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . 5) Ubah posisi pasien. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas. dan meningkatkan fungsi usus normal. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan. 10) Palpasi kandung kemih. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.

2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. 11 . 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. mengurangi perasaan ansietas. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi.  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas. 2) Mengekspresikan diri yang positif. dapat tidur / istirahat dengan benar. dapat mendorong mengungkapkan masalah.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi.

kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. vitamin C dan besi. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. kuku jari. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. Perhatikan penampilan rambut. Rasional : anemia. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. 3) Kaji status nutrisi pasien. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. tidak demam. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. 12 . 2) Bebas dari infeksi. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. urin jernih kuning pucat.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina.

leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi.Rasional : mencegah dehidrasi . meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. Peningkatan suhu sampai 38. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. Lepasnya balutan sesuai indikasi. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. memaksimalkan volume. 9) Kaji suhu. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. sirkulasi dan aliran urin. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. Rembesan dapat menandakan hematoma. nadi dan jumlah sel darah putih. nyeri. 13 .3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. atau klips. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari. eksudat atau gangguan penyatuan. perhatikan kemerahan udem. 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi.

E. d. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. patogen lainnya gonokokus. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. Muscari.  Gejala Umum : a. e. cacat bawaan. D. f. diabetes melitus. malaria. tindakan invasid pada neonatus. c. b. 1998 hal 979). (Surasmi. b. d. h. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. candida alibicans. e. hal 92). BBLR. influenza. pasien dapat meninggal karena sepsis. dan streptococcus viridans. Pengertian a. hepatitis. partus lama. Kelahiran kurang bulan. Etiologi a. Marylyn E. sitomegalo. sifilis. SEPSIS 1. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. rubella. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. d. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. Asrining. Mary E. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. asfiksia neonatus. d. (Doenges.kamus keperawatan. b. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. b. g. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. partus dengan tindakan. Perawatan antenatal yang tidak memadai. hal 186). hal 871). Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. Adanya trauma lahir. koksaki. c. (Dorland. dan toksoplasma. Ibu menderita eklampsia. c. Streptococcus grup A. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. c. 2003.C. 2000. 2005. parotitis.

asidosis metabolik dan syok. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. f. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. c. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Osteomyelitis h. yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005). complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. e. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F. Endokarditis f. Pada sepsis yang tibatiba dan berat.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. G.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif.e. d. b. Penyakit inflamasi pelvis i. Infeksi intra abdomen g.

Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. imunisasi. asupan gizi yang memadai. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. Pada masa antenatal. Pencegahan dan Pengobatan a. b. 16 . Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala.

Pemberian antibiotik secara rasional.c. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. murah dan mudah diperoleh. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. J. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. d. d.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. dibagai dalam 2 kali pemberian. tidak toksis. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. b. Perawatan luka umbilikus secara steril. Sesudah persalinan. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum.H dan Hans E. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. dibagi dalam 2 kali pemberian. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. b) Breathing 17 . Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. pemberian ASI secepatnya. Laju endah darah. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. c. Menurut Yu Victor Y. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih.

herpes klamidia. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. cari adanya cidera. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. rubeola. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 . kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui. gonorea. taksoplasmosis. ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung.

selama dan sesudah kelahiran. d. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam. b. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. e. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi. pus dari lesi. besar untuk masa kehamilan. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. Rencana Asuhan Keperawatan 1.aran ifneksi pada bayi sebelum. prematur. selama dan sesudah kelahiran. B. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. feces dan urine.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . telinga.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. pustula dengan lesi atau herpes. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. umbilikus. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. c.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. darah asupan hidung. ptekie. C. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas.

Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. apnea. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. refleks mengisap kurang. sianosis. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. letargi. flora vagina. tidak mengalami apneu. berat badan bayi tidak tujuan. ikterus. hipertoni. letargi atau iritablitas. Intervensi Keperawatan : 20 . c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. syok. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. hipotermia. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. 2. ikterus. menunjukkan kenaikan berat badan. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. ubun-ubun cembung. takipena. minum sedikit. usia dan kondisi. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. hipertermia. ketuban pecah dini. dan infeksi yang diderita ibu. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. muntah diare. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. apnea. distensi abdomen. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. status sosial ekonomi. hipotoni.

luka terbuka dan penyakit menular lainnya. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. 4. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . k) Jelaskan orang tua dan keluarga. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. gunting. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. penyakit pernapasan atau gastrointestinal. pernapasan cuping hidung.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. periode apnea yang lebih dari 10 detik. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai.sianosis. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. ronki kasar. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan. 5. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. Kriteria hasil : koping individu adekuat.

b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi. kemajuan yang dicapai.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 .blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi. penyebab infeksi.

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx. Biodata a. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab.A. c. tampak ada luka dekubitus.kejang dan menggigil b.2011 : Sepsis b. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang.2011 : 28 – 06 . Medis : Ny “S” : 39 Tahun. tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a. tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun. PENGKAJIAN 1. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret.

frekwensi tidur : 6 .8 jam/ hari.  Pola Aktivitas . . .00-005. 25 . warna dan bau khas feses.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter. e.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik.Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi.7 gelas/ hari.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari. . klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga. Banyak minum 6 .Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk.Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali. suhu naik turun. 18-05-2011. d. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan .kejang dan menggigil. nafsu makan baik. .00 wita dan tidur malam jam 22.00 wita.tidur siang jam 14. dengan post SC dan Eklamsia. sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl. keluaraga klien mengatakan klien terus kejang.  Pola istirahat-tidur . Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya. f.5 x sehari dengan warna dan bau khas urin. BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 . 15-05-2011.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas. lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan . frekuensi 2 .Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .00 – 15. namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl. lauk.3 jam/ hari.  Pola eliminasi : . Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang. tekanan darah tinggi.

2) Riwayat psikologi . dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien. tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan . M : 3 (3) Tanda. 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS . E :3.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat. pergerakan bola mata bagus. menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun.Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua. .tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris. .Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. 4) Riwayat spiritual .Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. Personal heygine . pertumbuhan rambut rata. . 3) Riwayat sosial . 26 : simetris. V : 1. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien. konjungtiva pucat.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien.

tidak terdapat lesi. gigi tampak kotor dan lengkap. tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. tampak keluar air liur dan ludah. luka tracheostomi tampak terbuka. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing. terlihat adanya bintik. : Tidak teraba adanya massa. kedua tangan tampak simetris.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak. terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris.  Mulut ( bibir. terlihat adanya bintik. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. 27 .bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. gigi. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. kekuatan otot lemah. bunyi jantung S1 S2 tunggal. kekuatan otot lemah. Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. : Tidak ada massa.

0 82. L : 4.0 – 92.0 < 160 < 40 < 41 3.0 – 37.0 – 11.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4.6 fl 20.0 – 16. L : 40.0 .0 – 13.7 % 372/ ul 11.0 6 – 26 P : 0.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.8 Pg 28.0 – 31.5 – 16.5 – 5.0 32.1 fl 25.0 – 45.38 % 4.1 9.51 M/ul 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.17 % 7.5 P : 37.1 mg% Normal 4.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.1 .49 % 0.3 % 89.9 – 1.4 g/dl 56 mg/dl 4.05 g/dl 51.25 % 2. L : 0.5 P : 11.0 35 – 47 150 – 400 7.0 – 50.6 – 1.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4.69 /ul 5.2 – 11.0 27.0 .0 – 5.5 . Analisa data 28 .3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B.5 – 5. L : 13.9 g/dl 17.88 % 3.

tampak demam .Suhu : 38 OC.NO 1. terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda.N : 107 x/ menit .TD :130 / 90 mmHg .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC.Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .S : 38 oC . tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II. Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .Tampak ada luka bekas operasi SC . DS: DO : . DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy . tracheostomy ) 2.tanda vital : .Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea .

RR : 17 x/ menit.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. tampak demam. terdapat tarikan dinding dada. Suhu : 38 OC. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. Tampak ada luka dekubitus D. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. N : 107 x/ menit. S : 38 oC. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). Klien tampak sulit bernapas. Insfeksi : bentuk simetris. Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 . Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg. Tampak ada tindakan suction.

Hari/Tanggal/ No. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf . serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. EVALUASI Hari/Tgl/ No. 29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E.serta kondisinya. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas. Jam Rabu.

3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis. 3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 .Jam DX Kamis.

.

7 /-...502-07.2.3  47..210342./.

.

7/-.:.9.3  7974283 2../.2.502-07..

.

..3/03.2/488  07.  !079.82.3/.3/.. 3985.33.8. 9.305.848059.549038.805079/0/7.7/-.90303.5.3902507.8.9:73097.8 -807..33:3..3./..89.

2.3 5033.8-././03.5.31:385073.3 :2-.:3.5.439.7.93   ..9203.8908/.38007.947:2 .-47.5..3.9.38205030-.   %02:././503:7:3.3.7.9.8  07.3489/.9.3.3.  .730.  :9:7/.3 5033.93108:8$0588   !03.907..7.3503/0.3108  /  .507: :0/0.88 :9:7 :730 /..3-.8007./.3..9.548.91 ..8.33.3 9:3 80 /.:03/.3!02078.9 203/0908 47.3.3 .1.3/.3 30:9741 22.  7..305. 2:330&  .9:7. #! .7.8033. 1:38 /.30507.3!03.9.3203..357490370. 70.8   8:.3.3   $0.9-.3.31.347.3 .. 5:9 $!  /03..9.-  -  3.9203:3:.   .. $$  /03.3 80-74853.3820  .:203:3. /..3.3.1.3!.39:3.  ! 203:3:.32033.845./..903..

.89.5073..:.7.3/./.1494947.8 :8:9.3.3 .9:84803.3831.302:33../.  7:.8.3 43947390.3.       .30.3 480320..39.39:3  .8/.1.7. .:34370 -70.5072039207:5.7907:39:203.30-/.89:7.3/. !078./.3.7.943            .8/.:2.3108//. 54./..5072039207:5.8/488 07. :39:20309.84803 !078./03:9.92.831.

/.3:39:502078.3./.2.507 !.507  !078.33.3:73/.23088:39:203/.    !03.3/.9.:  ..385:9:2 07. /.3-08.3.9:9.../07.9 /  8.331:8/03.3/.03./..5.3.8808:.7..9902507.8..344/ 041:83.9507.3 /.93.-9  3:3207:5./.9...38.8.5.5079.908.3/. /.8.3502078.3 9025.803805885. 9/.7 07.3-..7.9.5.04342 #. 80.97:2:..9./.3.  :.7 . 8:2-07 3108 9/.   .9:5038.:.:.3.80-0:23.0 !..0-./.35..320.:902507.3903.7.. .5.9.        $48..3 9025.3:9:7 .9.:.9:7 02:33...9:7:7.3.3:.9/.:.3/.3'!& 0  .02.5 $..7  $.3.2.3..3203:3.3/03..98:2-073108...9..8.39-49850.9 8:39.3/. /09.90907 .3809025.8035708.5.3502078.3507:/..3203:3.

94802.82488 7:-04.2. 43470. 0./.9.09:-.38.7.3. 80.234398    !..95078.:8.2/.3.3205:9           09.:23:2.3 7:.:9025..7808:.7 :8:83..2.  %/..8090..95078.3.25079.3/.9.7-078.350.3/902:./. 503.05.2..9 3108 28  9. /  5.503.3.3. 203/079.7:2/.9203:.9 5.3 #.9503.8.3 /.79:8570859.. 818 07508.35073..318././3 !..2..79:8.2..9.9:8  #.9.34507.9/.3.845.2.

502..70102038.8 !0. #0:79.9-.3 !:.3-07..7.35:9.72.18448  .. -07:7.38.9 54943 5470108 07.7.3200-503:7:3.9.380./.

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

.3 807:8 /.9.3 ...3 503.3507.3 907439.9.39 80.37:2.3 8907809.7.9...77:.25.7. -.5 80-0:2 /. 9..3 ..3  503:.7.  .3 -:3.7. 203/079.3 .3 .: 8.8 507.348.3 /5.30-07.347..07-.220.  0:.8. 507.7:8/9.9.8974390893.: . 7:.3. 09039:..9.9..98.3   0.3 -. /.3 507.8907802:.5.3 .7-.8.09039:.3 /. 3108 /.3 3:-..3/.3 809...9 207.320.23.3 .320232./:3./: 9/..3 08..3/./0:.:808:/.7 507..9  1  078.39:.9.3 808:..3-.8/7:.0380507../.9 -.3 /.. /...9.3 -.3   .380.57480/:793/.9.085708.3507.3 0.  .9.91  .947 -078079..3..: 509:.02.9.9:./:.523:.207. /.2  503.7 :2/107 /03.3/. 203/079. 0507.. 507.3343..3 .8..  .9 5073.3:3.250 :39: :9:7 /.9.  :.3507.9.2.:. 507.9. /.3 50780/.7. /.9788  7907.9.8.  / $02:..38..84.8./:3.3   453 3/.07-.3 .:808:/./.3 .3 .39:.3 84.. 507.93.9.3820453   .7 3108  %::. 01091 .7:9.330..  0  $907.:808:. /03.3.9.2 7:.3    $02:.3980599.3 .9..3 //.3.3503..3 .0-.9 203:.7:.33.3 -07:-:3.8 ./.33. 9025.3 /.84533/.9.9.8 ..34538.347..5..:.8.9  3907.3 808:/.3 802:. 9/.3-079..33. /03.3 3:-.3 4380038 .8.3 -.30:.947 -08079.:9039.9 .    2- 8.3 203.    . 5078430 .3/. 9025.8-.7:9. 507./.7. 09039:.9 9/:7 -.9203:3:3-.3 . -.308.523:.3   078.9.7 7:.3980599.:2020.9. 907-:.3 802:.3 802:... /02.9 9/:7 -..8:9:7/3.: 509:..3.3 3108 5.3 /03.3.3202-07/::3.

 07...                      %#!&$%  995.  507.7.507./.3 .3 43/8 -. 9039.3:39:207.5.2.3 /.:.9 -.8.9 9039.:7./  / 07/.347.  02..5..3/.3425.- 3108  .3/../  ..9.9907.3 .9.  5030-.3:93.3507.8. :39: 203.3 31472.39:.3 80.9.8.8..8 .9-.9-07:3:3 -0708025.39: 47.9.3 438053. .3 503.8..3425.32:33907.3 9:.

.

:- -48549 .42.30789.

 .

.

3 80588 92 #4.9.9..7:7..3 0507..03/8:..3.8:.30507.9$0588    .9.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

- 42-4%2:7 0380..3203 -  0:.3.:3  !07025:.3 .3 . 5:. .3 .2.9/. 9075..9.3       0/8  $0588 -  /0399.3 .9  9.039..8.7.9..9:8507.2.3.2    #%$%   0:.!03..9#$ 0:.89.2.3030.23 $9.3/.9    4 #08907  %.03203.8503.  !   4/..:3  . .  /0399.25.3 8. 20.  &2:7     $  %.23 $9.#$  %.2 #% 20.3.3:3.2.2..3/03.3.803 .- 42-4%2:7        0380.3 !007.38.3 .2. .947  9 .3 8.- .38.2 $ 7.3 0.25.3&9..  &2:7    %3   %. !03//.  0:.  .8.2.3 .303$:. 03 9. !007.9     :-:3.9:8507.

.7../.9.3 80709  9. /0:-9:8  9. 8:2-./.380709.-.2-:3 /03.3: 97.  9.3 .25.  #.0./. .8.380.3: 97.9.25./03.:.0. 2039 9078.7  ..9080.25. 5. :. . .3   .5./.30:.

3 507.9..7.  0  #..9  0:.7.3.3 $. 203.9.280-0:23. 03 203.3  0.3..2 503.80./.3$0-0:23.307:..- 803. 03 203.8.7.5.3 $0-0:28..3 //079. -073.3 03 203.8.:3..3 / 7:.3  1  #.9080.3 5489 $ /. 9:7:3  803.7.3..94 !84 $48.2 .8 /03.3 03 907:8 0.. 93  8:: 3..9$9./.7.9 805079 .3503. 7::.!073. 9/.7.9. 5073.2 -073. 03 203..2:3 -0:2 89.9  0:.3 0:.. 032025:3.35.9...1.30:.8.28..3 .7.9.8 /03.7 !:8082.9 9       3.9.3 !  /03.7.3 /.98..3. 0:.3//079.3 203  90...3 /.3. 03 .9. 03 /7:: 0 #$&! . 03 203.:/.   #.5.9080.3  -.3&9      /  #.1. $579:.3 203/.. 03/53/.2-./..9.9. 0.9.9-448  !4.3 /..0380.3:.7. 5073.3 03 -.9.7.2 40 /4907 /.3 /.39/.  0:.7. 9.

 03 2039.3 03 -.3 /80/. 2.-.380709   !4.3 .3 8.23:2 0..3-./03.9  0:.808.3 54. 2. .8.3 ./8079.7..3503:25:.:  03.8  .18:2.9:-07/.7/03.3 5478 .8.03...3.3:978 $0-0:28.3 /03.:7.3 80..-8 3..5 /03..

7  $.3 9.3.  170038 9/:7 .9  0:7.3 /03.9  0:7.3 /03.:. :3.2 ..: 5.73..25.3. /.3-.:80.35078 /.3:.:20.7. 9/:7 8.3 -..3 170038     80.3 ..9  0:. .9. 03 203.03 203..280.3 -. /.7 9. 03 203.9. .3 03 -07897.9.3 03  20.3 03 9/.: ./. 5.7.8:73  $.73.2    9. .897.9 9/:7 $0-0:28.98..9   0:.3.3 .98.3 9/:7 2./.809.35.3 03   80. -07-039:  .3 3./.    !4. ..7 /03...5.9 /03.3:.023.3 .. 203/.8 /.. 03 203.90907    !4.8 10808   .2./.3 438890383.2      9.5.9.0320..8 $0-0:28. .7 5.7 9/.323:28:8:8.9.

2..2-:/.9.3-.98./.9  0:.9:3.. 03 203.703.3: .7  $.3 897889 9/:7 03 907.. 170:038 .7..3808.907.

3.3:.7 .3 /.3 /../.3.220.2 -07..3:.9.8 $0-0:28.919.880.919.7.9.2 .7.2 .98..9  0:.8. 03 203. 203...9  0:..3 03 9/.    .02. 03 203..3 03 203.7     !4.7..25..9..919.8 039.3.39:400:.380-.9.803/-.7  $.

02./4907.02.3 9.9.3 9/. 2.-:3  07.3.9    #. 40 507. / .3 809...3.3/ .39 50.7.5 8.7..34947  $.98.. 5073.9.95844 $0-0:28.05.3/ .9   0:.9./.3 8.3/   80.20.3.7..5 43/803  /.9./. 03 203.030 $0-0:28.98.9   0:..9  0:.3 203:3.3 03 -. 03 203.5 8008.8 907... .5 43/803  $....8907.9./.../.254  203484  80-0:2 2.9    0:.3 03 2..3 8.       !07843.7 /03. 2.25.3/ /.-079. 03 203.8.7.8   8023: 203:3.: /.2. 03 203.3 203.

507.3/.30:.9. 9.8.: -073907.9. 03 203..7.3.9.9848. $0-0:28.    !02078.99039.9  0:...7  ./. %% 08.343/803    #..9   0:.3 5..3 03 80.8.9./.  0:.98.9/.3:2:2 039..9   0:.98.9:805079-.9:805079-.8.2./.7..3 /.3-. %   %  # #  . 03 203.. 8.2 20.98$ '  %% %..39:.703/-2-34047.3. 5073.8.9  ....    #. 8.3 80.7..9 03 9/. 03 203.  $.7..7.02.3.3-.7.318  %% 0. 03 203...7.98579:.8.3/.9 2.../.  $.3 $0-0:28. 80.3 03 20.8.9.8 /03.9.25.

 22  .

2039 4 .

3  820978 43:39.5..907.907/.37.  38508 820978 5079:2-:../.:8    .2-:97.3-4.-034. ./.9.-..3/./949408  05.8  .9 50707.39/. 9/.2039 %% !02078. 38508 !.5:.39/.0942-0/.08 9/.930790.30..2.9..9..-.5.

8  /:3 38508 9/.3.907.2.5. !.8  %03.5. 38508 !.88./..-.

03 -:3.3/3/3/.  38508  007  38508 !.5. 073    9.048942  :.5./. -0.39:3 $$9:3. 907/.3907/03.5  9./.7:743. %/.39:3 38508 !.8  89729.5.78:. 97.8 4507.8  :48.3.8  :9  38508 !.930790.  %/.7.907.     %/.5./.8  -/4203 38508 !.3:/.3  %47..907-:.30790.907/. . :.88.25../.5.25.3 %..8..7.08/. --7 9.30790.-.908   ::9 --7  /. 08. ..3% 9/.25.7.5.7:7/.    %. 97.380709 %/..8 :8:9.99.2.25.3 :35.8 5.9075.8 -039:820978 90/.5.25. 4947 /././.3.3 820978 9/.0:.0489429./.25./././.3 03.30790.

8:./.9 ..8 %/.9.2. -03..9 907.820978 9.2-..9.0.25.3.25.  890729..  0/:.$  %/.3 .3907/.25.-./58. .3 %:747:99/.3/.5:.88.88./.-39 -390207.3 31:8 / 03.9-0. 907/..9.3..25.8./.2. 40/02.3.5.898/. .3 4949 02. 9./.3 4949 02.302-.39. -39  -39 0207.8-. 820978  0:..3./.-.3.9 /09   890729.907. 9.9.  907.8 38508  9075.3  :99.  9/.3.5.3  0:.5.8.907.8 !. 38508  0/:.930790.

08 !.30790./.5.3    ..8 %/.

 %%!02078.3:3  038!02078..9: $ %..84 #  % '   # ' !% !' ! :48.80.3   &% !      .3503:3.

5.$% $!% -:23 &70:2 70.93  %%%07.

.8.9.3%          2341. 998.82.503..3.

239  998.

27.09..239 !7.

7..414..2 0.24 2 $43/0 .09..218 !.

.2   .8   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

/  2 472./.   .                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.9.8.

 !.2 .8%07/..5.93/..380709  %. 8:2-.3/..8  %.9. % .3 003 !07:8  %07/03..5.99.8:9-073.7 8:...25.8  :3 743.930790.8.25.5.25.2-:3 /03.9.9.3 ..2-073.38  .1. 03 203..3 03 203.943  039./.3/.38:.3/3/3/.7. 70843...      $%  $ 4 0:./. 9.947 /. /.0.  !02078.7. 947./.5.25.3 /.7.3 '039.3 :8:9.8    %.. 9075./.  %.3:97.3:.3 9078.  38108  -039: 820978  907/.0./.5.3: 97.

 22  .

2039 $4 ##.

/.   $::  9./503:25:.   %   !#   7447.8./02. -0.3:97.. -0.7:   31.3!02-0/.97.    09/.2.3/03.30:.33.9..25.048942 9..25.3/.8 /.3../03.8 .3574/:/80709/9.-./0:-9:8     #:2:8.3 08:/.1.3./.8   #010-.9:301091 09/. .0.3 #0843108 80709.:.8  5.3 $ 97..25..3/..348..:././03.1.048942   %.25.8 4507.:. :.35033.8   907.33.8-07:-:3..048942 #084933108   :.3. $  $ 97.3820   .8:05.5.. .01091.25.3.01091.3-078.7  %. 97.2039   $ %3/.3  -078./.048942         %.8 4507.25. :./.2   %.3 907-:. !489/00397:2.

3 /3/3/.7 8:. ./.3 8:.  !.3 8 .3/.3: 97.. /..3 0:.25.  9.3 003 !07:8  %07/03..947 /.5.8 :3743.8. 8:2-.25.9. ../.7.3 80709  %.8  %.943  03 9.9. 9075.0.1.9 30790.3 03 203.3  :8:9./..5. 03 203.7.3 /..2 -073.  38108  -039: 820978  907/.. /03.25.3: 97..3 '039.9.2 .7. 947.  %.8%07/.  !02078.8  %./. .3:./. 5. 93/.25.3/. 70843.5.% .0. 8:9 -073.3 9078.2-:3 /03.3 .9 9.5.

 22  .

2039 $4 ##.

3%. 97.0.-./03./02.25.380709.357480/:731.5.8 $  %. -0.2039    #084933108-07:-:3.048942  :.8 5.8.048942 9.8 4507. :...3.907-:.2 %./..3/. . /03. $::  9.3 &   ..85/9.25.:./03. -0.30:.:./. 97.  $  #:.25.25./.25..25././.7 %.3/03.8 4507.:.3:97./0:-9:8                        !%$!#% .2.

  .7.

%..3.

8. 4  .2 #.-:          2502039.

 807089079.2 502-07..3 8:.874./.3 ...947  O   O $:.3 5.943 -. 03 802 1407   O 02-07.3 5488 .:8:9.82.3 /4907 /./.2. 1:38 5073.3 31:8 .7.3. :. /.3 93/. 43/83. ..3  O 03.%3/..9  O 02-.  O 02-07.3 43.039.3/.8 -:3 3.3 3.. 20307.8.8 /03.2345.7  8079.8 8079.-47..9.39: 20.3 -.7.5.9.3 003  ##.5 073.:.9..5.3 ..5.3 0507.3.3  O 4.

3 /-07. /.3 O %03 89078.3808:/.2../.3 O 03 9.207. -.5 .8..25.3 503.:.3   O 03 9.:9.2.3 80-0:2 /.8 90.3-.25./.5...3 903 8907  5.3 /03.3 /03. /.82.3 31:8 -07:5.25.3.3 0..3 5488 .3  O 03 203/.3.3  808:/.:.3 .%3/.3 /-07.3.2345.:.3  O $:/.3 8:.39. 207.9:  503.3/-07.2.:..3.35488. . 9. 54888080732:33 3.9..3 /03.:.039.943 809. 80708 9079.7.3 93/.  18 /. 9.3 03:3.3 80-0:2 O $:/..3..9:.3 .3 5. 3.2039   O 039. .39./.947   03.

9: 503:3../.:.5. .5038.3 5.3.:9.3 /.3 -.

3 31:8 .5.3 O 03 203/.-47.218  #08543.3  074.. .5.7..9 /4907 /. 5038.7.1 #.9: .3 -07:5.39-49 0.9.8 !.2 502-07.8 /03.7.414.3 4-..-:          O  O    O      '&$ .

%.

  4  .3.9.3!0702-.3.9.

7.1 .8  !.:...

3 ##   .8 /.2. 03 203. /03.3 9.9-07:7.3  !073.3/03.   .25.3/-07.2 -073.8.:8:9.3.35488.2  . 02-.25. 3472...3 18 /.7. 947.1.08:07  039.3   !02078.3 /..5.9.28            $  0:.8  :3 . ./.3:.3 .1.

7.:.3 /03.8.9:503:3.3 5488 .2345. 207./.9.9 -07:5.3'039.3.3808:/.3 4-.9.3../039.82..907.:.3 .380-0:2/.2.390389075.947 .:9..9.3.:.3 31:8  .3  $:/.8035:.18/.8 !#03..25.3  03 9.:.28        $   $:/..3 -. ../.393/./..5. 3.2039  03 203/. 20.3 !.8.3 /-07.3-.

907.3     ./039.218 ..9-07:5..8 !#03.5038.414.5.94-.9: 0.8035:.9.3.7....5.331:8.3  03203/.3 !.8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful