http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

(e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. dan sebagainya sangat jarang terjadi. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. atau karena atonia uteri. 4 . Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. PENATALAKSANAAN a. bersifat berat seperti peritonitis. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. b. c. sepsis dsb. KOMPLIKASI a. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. (g) Pemeriksaan USG. urine). embolisme paru-paru. ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. 6. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri.4.

(4) Obat-obatan antiemetik. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. pada hari kedua bising usus masih lemah. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. meskipun demikian. pemberian 3 liter larutan RL. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. secara normal jahitan kulit 5 . nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. perhatikan tekanan darah. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. (3) Wanita dengan ukuran besar. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga.

status perkawinan. ruang rawat. alamat. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. pendidikan. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. suku bangsa. keadaan umum tanda vital. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. biasanya mengurangi rasa nyeri. Identitas Pasien Meliputi nama. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. yang mengirim. 6 . ASUHAN KEPERAWATAN 1. nomor medical record. Paling lambat hari ke tiga post partum. cara masuk. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). agam. umur. b. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. PENGKAJIAN a. B. alasan masuk. pekerjaan. diagnosa medik.

2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes. e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes.2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. untuk menetukan letak impiantasi plasenta.2001).4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja.2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes.2001). b) Gangguan nyaman (Doengoes. (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2. c) Ansietas berhubungan dengan situasi.2001). DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes.2001).2001). (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG. ancaman pada konsep diri. kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes. tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya.2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 . transmisi / kontak interpersonal. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi . akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes. 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil.

4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu. penurunan kekuatan dan ketahanan. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat. INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. ketidatnyamana fisik (Doengoes. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain. menyetuh dan memeriksa bayi. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu.2001) 3. bantu sesuai kebutuhan. 8 .  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. tergantung pada kondisi pasien dan bayi. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi.

kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. Rasional : pada banyak pasien. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. perawatan selama periode pasca kelahiran. sesuai kebutuhan. serta tekanan darah dan nadi meningkat. 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri.  Tujuan : ketidaknyamanan .Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. perhatikan perubahan prilaku. 2) Tampak rileks mampu tidur. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan. nyeri dapat menyebabkan gelisah. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri. meskipun frekuensi dan 9 . nyeri berkurang atau hilang. keamanan dan kondisi bayi. 6) Berikan informasi. b) Ketidaknyamanan : nyeri. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi .  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir.

misal : kacang-kacangan. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. minuman karbonat. kol. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. dan meningkatkan fungsi usus normal. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . 7) Anjurkan ambulasi dini. ancaman pada konsep diri. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi. transmisi / kontak interpersonal. perhatikan adanya rasa penuh. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. overdistersi uterus. meningkatkan rasa sejahtera. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. 10) Palpasi kandung kemih. kebutuhan tidak terpenuhi. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. 5) Ubah posisi pasien. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. memudahkan pengeluaran.

mengurangi perasaan ansietas. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. dapat tidur / istirahat dengan benar.  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. 2) Mengekspresikan diri yang positif. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks. 11 . dapat mendorong mengungkapkan masalah. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini.

kuku jari. Perhatikan penampilan rambut. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. tidak demam. urin jernih kuning pucat. 3) Kaji status nutrisi pasien. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. vitamin C dan besi. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. 12 . e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. 2) Bebas dari infeksi. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran. Rasional : anemia.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional.

Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. nyeri. 9) Kaji suhu. meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. perhatikan kemerahan udem. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. sirkulasi dan aliran urin. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. Lepasnya balutan sesuai indikasi. nadi dan jumlah sel darah putih. protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. eksudat atau gangguan penyatuan. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi.Rasional : mencegah dehidrasi . 13 . 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. memaksimalkan volume. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. Peningkatan suhu sampai 38. Rembesan dapat menandakan hematoma. atau klips. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus .

Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. Adanya trauma lahir. d.  Gejala Umum : a. Muscari. Perawatan antenatal yang tidak memadai. cacat bawaan. Asrining. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. D. 2005. d. c. malaria. 2003. candida alibicans. patogen lainnya gonokokus. f. virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. g. asfiksia neonatus. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. sitomegalo. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. c. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. e. h. Etiologi a. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. Ibu menderita eklampsia. d. parotitis. koksaki. dan streptococcus viridans. partus dengan tindakan. pasien dapat meninggal karena sepsis. BBLR. c. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. b.kamus keperawatan. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. hepatitis. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. dan toksoplasma. sifilis. b. Marylyn E. (Dorland. 1998 hal 979). influenza. (Surasmi. b. b. d. (Doenges. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. Mary E.C. c. hal 871). partus lama. Pengertian a. Streptococcus grup A. hal 92). rubella. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. hal 186). Kelahiran kurang bulan. tindakan invasid pada neonatus. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. SEPSIS 1. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . 2000. diabetes melitus. e. E.

yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005). asidosis metabolik dan syok. c.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. G. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. f. d. Pada sepsis yang tibatiba dan berat. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. Infeksi intra abdomen g. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. Endokarditis f. Osteomyelitis h.e. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. b. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F. e. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . Penyakit inflamasi pelvis i.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a.

asupan gizi yang memadai. imunisasi. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. Pencegahan dan Pengobatan a. Pada masa antenatal. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). b. 16 . pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan.

Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. Sesudah persalinan. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. d. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. d. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. Pemberian antibiotik secara rasional. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. tidak toksis. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. murah dan mudah diperoleh. dibagi dalam 2 kali pemberian. c. dibagai dalam 2 kali pemberian. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. J. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. pemberian ASI secepatnya. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Perawatan luka umbilikus secara steril. Laju endah darah. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. Menurut Yu Victor Y. b. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. b) Breathing 17 . Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol.c. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum.H dan Hans E. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi.

luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin. kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. gonorea. herpes klamidia. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 . rubeola. cari adanya cidera. ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. taksoplasmosis.

          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. c. prematur. ptekie. darah asupan hidung. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi.aran ifneksi pada bayi sebelum. feces dan urine. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . besar untuk masa kehamilan. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. b. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. pustula dengan lesi atau herpes. selama dan sesudah kelahiran. pus dari lesi. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. telinga. B. e. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. d. Rencana Asuhan Keperawatan 1.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. C. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal. selama dan sesudah kelahiran. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. umbilikus.

hipertoni. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. ubun-ubun cembung. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. syok. status sosial ekonomi. 2. muntah diare. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. berat badan bayi tidak tujuan. hipertermia. letargi atau iritablitas. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. letargi. ikterus. hipotoni. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. apnea. refleks mengisap kurang. dan infeksi yang diderita ibu. minum sedikit. menunjukkan kenaikan berat badan. Intervensi Keperawatan : 20 . hipotermia. ketuban pecah dini. sianosis. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. ikterus. tidak mengalami apneu. takipena. usia dan kondisi. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. distensi abdomen. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. flora vagina. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. apnea.

Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan. pernapasan cuping hidung. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. Kriteria hasil : koping individu adekuat. k) Jelaskan orang tua dan keluarga. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . gunting. periode apnea yang lebih dari 10 detik. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal.sianosis. 4. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. luka terbuka dan penyakit menular lainnya. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. ronki kasar. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. 5. g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan. penyakit pernapasan atau gastrointestinal.

b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi. penyebab infeksi.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis.blogspot.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 . d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby. kemajuan yang dicapai.

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

PENGKAJIAN 1. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret.A. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun. tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar.2011 : 28 – 06 . Medis : Ny “S” : 39 Tahun. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang. Biodata a. tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. tampak ada luka dekubitus.kejang dan menggigil b. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. c. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 .2011 : Sepsis b. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a.

Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali.Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas.00 – 15.tidur siang jam 14. tekanan darah tinggi. lauk. .00 wita dan tidur malam jam 22.  Pola Aktivitas .kejang dan menggigil. d. keluaraga klien mengatakan klien terus kejang.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter.00-005. frekuensi 2 . . namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan . lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis. 25 .Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang. dengan post SC dan Eklamsia.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.8 jam/ hari. sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl.5 x sehari dengan warna dan bau khas urin. Banyak minum 6 . klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga.3 jam/ hari. e.00 wita. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya. BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 .7 gelas/ hari. nafsu makan baik. f. suhu naik turun.Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk. . warna dan bau khas feses. . frekwensi tidur : 6 . 15-05-2011. 18-05-2011.Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .  Pola eliminasi : .Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik.  Pola istirahat-tidur .

E :3. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho. konjungtiva pucat. M : 3 (3) Tanda. pertumbuhan rambut rata. dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien. tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan . . Personal heygine . 2) Riwayat psikologi . 26 : simetris. . 4) Riwayat spiritual .Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. pergerakan bola mata bagus.tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris. V : 1. . .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien. 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS . 3) Riwayat sosial .Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat.Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua.

tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. gigi tampak kotor dan lengkap. Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. kekuatan otot lemah. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. kedua tangan tampak simetris.  Mulut ( bibir. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. : Tidak ada massa. tidak terdapat lesi. bunyi jantung S1 S2 tunggal. luka tracheostomi tampak terbuka. terlihat adanya bintik. tampak keluar air liur dan ludah. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing. : Tidak teraba adanya massa.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. 27 .bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. gigi.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. terlihat adanya bintik. kekuatan otot lemah.

0 – 11.0 – 37.0 6 – 26 P : 0.0 – 5.5 – 5.7 % 372/ ul 11. L : 40.0 – 45.9 g/dl 17.17 % 7.5 – 16.3 % 89.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4.0 .9 – 1.0 – 16.5 P : 11.49 % 0. L : 0.6 fl 20.0 .1 9.1 fl 25.38 % 4.1 .0 – 13.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.05 g/dl 51.2 – 11. L : 13.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.0 35 – 47 150 – 400 7.0 – 92.0 – 50.51 M/ul 9.0 – 31.0 32.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4.25 % 2.69 /ul 5.5 – 5. L : 4.1 mg% Normal 4.0 < 160 < 40 < 41 3.3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B.5 .6 – 1.8 Pg 28. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.88 % 3.4 g/dl 56 mg/dl 4.0 82. Analisa data 28 .5 P : 37.0 27.

tracheostomy ) 2.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy . tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II.Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .Suhu : 38 OC.Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea .S : 38 oC . Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.N : 107 x/ menit .tanda vital : . DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC.NO 1. terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda.TD :130 / 90 mmHg .Tampak ada luka bekas operasi SC . DS: DO : .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC. tampak demam .

Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Tampak ada tindakan suction. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg. tampak demam. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). Tampak ada luka dekubitus D. RR : 17 x/ menit. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 . Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Suhu : 38 OC. Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. terdapat tarikan dinding dada. Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. S : 38 oC.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. N : 107 x/ menit. Insfeksi : bentuk simetris. Klien tampak sulit bernapas. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC.

29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas. Jam Rabu. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf . RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu.serta kondisinya.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. EVALUASI Hari/Tgl/ No. serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. 29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E.Hari/Tanggal/ No.

3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis. 3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 .Jam DX Kamis.

.

3  47.7 /-./.502-07.2.210342....

.

9.:.502-07..3  7974283 2./.7/-.2..

.

3902507.805079/0/7.89..549038.2/488  07.3./.7/-.305.8.  !079...8.33..848059.5. 3985.9:73097.3/.3/. 9.33:3..90303.8 -807..82.3/03.

3   $0.3 :2-.5.38205030-.:3.9-.7..1.3.  7.8...91 .3!03.9203:3:.439.9..9..3.3!.730.3 80-74853. 70.30507.3 .305.9.3820  ./.9 203/0908 47.93108:8$0588   !03...8908/.8   8:..3.357490370.3.9:7./03.33.  .   %02:..3203.3.9.88 :9:7 :730 /.31..31:385073.3489/.3.3!02078.3 5033.3108  /  .38007..39:3.8  07.1.  ! 203:3:. /.93   .-47.907.9.  :9:7/.9203. #! .507: :0/0.3 30:9741 22.3503/0.3 .   ..3 5033.3 9:3 80 /.7.3. $$  /03.8033.8007.7.947:2 ./.:03/./503:7:3.3.32033.548.2.845.5.3. 1:38 /.3. 5:9 $!  /03.347. 2:330&  ./...9.-  -  3.7.:203:3.5.3/.3-./.903.8-.

7..8/.3 43947390. .8/488 07.9:84803..3831.1./.5072039207:5.30-/.39./.89.3/.  7:..:34370 -70.3 ../03:9.1494947.5073.831.5072039207:5.39:3  .943            ./. 54.3/.3 480320. :39:20309.3.84803 !078.302:33.7907:39:203.8 :8:9.       ./.30.8.3.7..3.92.:. !078.89:7.:2.7.3108//.8/.

344/ 041:83.5.5079..:.:  .3203:3.9:5038.03.9/..3 /.23088:39:203/.35.3-.2.3/.908.3/03.3507:/.97:2:. 8:2-07 3108 9/.0-.3.331:8/03..7...803805885.33.  :./.3/.9...3203:3..8.3:73/.7.3/. /09.39-49850..02.. /...-9  3:3207:5.9 8:39.9.5.8808:.507 !.9..507  !078.3-08.9:9.9:7 02:33.3'!& 0  ..3/.        $48.3.04342 #./07.9. .90907 .320.7.9:7:7./..:.. 9/.80-0:23...9902507.3:9:7 .3.0 !.3.5./.3 9025.93.3 9025.3.3502078..5 $.3.8.7 07.3:.7  $./.   .9.3502078.3/.. /.8035708.9507.:.98:2-073108.3:39:502078.385:9:2 07.3809025.    !03.:902507.:.3.9.2.9.3903.8..3. 80./.8.5.9 /  8.5./..7 .38..

:8.34507.. 43470.7 :8:83.3.9.:23:2.2.. 80.82488 7:-04.2.8. 0.3.2.9.25079..2..350.9.9. 818 07508..9503.503.3.3 /..35073.09:-.2./3 !. 503.3/902:..9/.7:2/.38.9 3108 28  9..:9025.318.3.3 #./.05.7-078.. 94802.9:8  #.95078.8090.234398    !.  %/.9 5.845.95078.. /  5.9203:./..3.3.79:8./.3205:9           09.3 7:.7808:.2.2/.7.79:8570859. 203/079.3/.

70102038. #0:79.35:9..38.18448  .3-07.8 !0.502. -07:7.9 54943 5470108 07.3200-503:7:3./.7..9-..7.72.3 !:.380.9.

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

:7.3:39:207.3507.3 503.3 438053.9-07:3:3 -0708025.8.7.9907.3 9:..5.9.3 80.2.3425. .3 /.9 9039.9..3 . :39: 203.3 .8.  5030-.  07.5.3 43/8 -.8.39:.:.507.347.3425.3:93.3/.9. 9039.8 .3/...                      %#!&$%  995.  02..39: 47.9.32:33907.9 -...8.  507./  ./  / 07/./.3 31472..8.9-.- 3108  .

.

:- -48549 .42.30789.

 .

.

9.9.3 80588 92 #4.9.9$0588    ..03/8:.30507.3..8:..7:7..3 0507.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

3.  .7.803 .9     :-:3.9.2    #%$%   0:.3 .3/03.- ..303$:. .25..- 42-4%2:7 0380.  /0399.- 42-4%2:7        0380.3203 -  0:.8503..2.  &2:7     $  %.2 $ 7.:3  !07025:.3       0/8  $0588 -  /0399.3 8.23 $9.2.38. 9075. 03 9. .3:3. 5:.3/. !007. !03//.3030.3 .3 ..3 .#$  %.  0:. ..3.2.3 .2.  &2:7    %3   %.8.2.89.!03.9:8507.2 #% 20.039.8.:3  .9#$ 0:.3 0.9  9.. 20.3 8.2.3.3 !007.23 $9.9..03203.3 ..3.2.  !   4/.38.3&9.9/.25.9    4 #08907  %.9:8507.947  9 .

25. 8:2-.25.380709.380./.8.30:./.7./.  #.9.7  .:.  9.3 . .9.3: 97. 2039 9078.25.5.3: 97./03.9080.. /0:-9:8  9.0.. :.3 80709  9.-./.2-:3 /03.3   .. 5. . .0.

 03 203.94 !84 $48.5. 9/.7.3  -. 5073..7 !:8082.   #.35.9.1..9  0:. 0:.8 /03.9080.7.8.307:.3 03 907:8 0.8 /03..5.:/.9 805079 . 03 .7. 03/53/.9.2:3 -0:2 89.7.:3..7.9...9 9       3.80.3.3./../..  0:. 93  8:: 3..98.3.7.- 803..3 507.3 //079.2 .3 203  90. 03 203.3&9      /  #..3503.9.9  0:.3 $.3 0:.3  0.3. 032025:3.7.2 -073.3 /.9.!073.9.7..3 5489 $ /.3:..9. 03 /7:: 0 #$&! .30:.9$9. 9:7:3  803.9.3 /. 0.3 03 203.3//079.8.9-448  !4.3 /..3$0-0:23.39/.9.3 .  0  #.2 503.3 03 -. 203.3  1  #.3 !  /03.3 $0-0:28.2 40 /4907 /..0380. $579:..9.. -073.2-.280-0:23.9. 9.8../.7. 03 203. 5073.3.7.9080.1..7. 03 203..3 203/.3 /. 7::.28.3 / 7:.

:7.3 /03.3 .9:-07/.3 5478 ..8.808.. 03 2039..8  .-8 3.3.3 03 -..8.03.3 . .3 8.:  03.23:2 0.3 /80/.9  0:.5 /03..380709   !4. 2./03..3-.3503:25:.. 2.7.3 80.3:978 $0-0:28.-.18:2./8079.7/03.3 54.

 9/:7 8.3 -.73.9. 03 203.35078 /.9.9 /03.7.:80.3 03 -07897...9 9/:7 $0-0:28.280.2.. 203/..7 9/./.3.3.7.7  $../. .73..809.3 03   80.2 . 03 203.3:.9   0:.8 /.9.9  0:7.: 5. /. -07-039:  .323:28:8:8.3 .7 /03.9.7 5.35.3 170038     80.98.9.7 9. /.25.:.8:73  $.3-.. 03 203.3 /03.897..3. .    !4.8 $0-0:28.3 . :3.98. .3 ...3 9./.3 3.2    9./.3:.023.0320.3 9/:7 2.3 -.5.3 03  20.2      9.: .03 203..3 /03.8 10808   .3 03 9/.9  0:7.  170038 9/:7 . 5. .3 438890383. .5..9  0:.90907    !4.:20.

907.2.. 170:038 ..7..9.3 897889 9/:7 03 907. 03 203.2-:/.9  0:.703./.7  $.3: .9:3..3-.3808.98.

3 /.919.7 . 203.9  0:..919.380-.919.9. 03 203. 03 203.7  $.9.    ..8 039.7     !4.3:.803/-..2 -07.02.39:400:.8 $0-0:28..25..9  0:.8.3:.3.3 03 9/..3.2 ./.220.3 /....9.880.7..7.3 03 203.7.3.98.9.2 .

9..2. 2. / .9    #.5 8008.       !07843.3 8..02.. .7.8907..7.3/ .9.9. 03 203.3 03 -.8. 03 203.9.5 8.98.9    0:.8 907.3 9/.3/ ./4907./...3 203:3.8   8023: 203:3. 40 507..3 203.3 03 2.95844 $0-0:28.254  203484  80-0:2 2.98.7.030 $0-0:28.05...5 43/803  $.7.9   0:.5 43/803  /.02.9  0:..3/   80..: /.3/ /.3.3 809../.3 8.9.3.3.20.7 /03.. 2.25.-079.3 9.39 50./.9   0:. 03 203. 03 203../. 5073.-:3  07.34947  $.

3/..3 03 20.7.3..507..3.8 /03.9:805079-.98579:.2.3 80.703/-2-34047.9   0:...3 $0-0:28.9.9/.7./. 80..9  0:.. 03 203.7.39:.02.8.2 20.30:. 8.9848.8.9   0:./. 03 203.98$ '  %% %.99039..8.9./..3/.  $..9.9  .7  . 5073.9.343/803    #.3:2:2 039..3-.9..98.9.3 03 80. 9.7..  0:.7.3-..8.. %   %  # #  .9:805079-. $0-0:28..: -073907.    !02078.25.8.7. %% 08.98.    #. 8. 03 203.  $.3 5.9 03 9/..9 2..3 /.7.318  %% 0.3./. 03 203.8.

 22  .

2039 4 .

39/.08 9/./949408  05.930790.3-4..-034.907/.9.0942-0/.907../.3/.9.5.-.:8    ..2-:97.9.30.8  .5. 38508 !. 9/.9 50707....5:.  38508 820978 5079:2-:./.-.37.2039 %% !02078.39/.3  820978 43:39. .2.

 38508 !.-. !.907.88./..2.8  %03.8  /:3 38508 9/.5.5.3.

0489429. .8 5. :././.930790...25.7.907-:.8  :48.048942  :.39:3 $$9:3. 073    9..8  89729..9075.3 820978 9/./.5.7:743.3:/.-.  %/.8.3/3/3/.3 %.30790.3.8 4507.39:3 38508 !.99.907.     %/.5.5.  38508  007  38508 !.3% 9/. -0.908   ::9 --7  /.5  9.25.3  %47.3907/03./.5. 4947 /.78:. 08.5.25.5.25.8  -/4203 38508 !.0:.3 03.380709 %/././.3 :35. 97.7:7/..25.30790.30790. 97./.5.3.03 -:3.2.. --7 9.08/. %/.7.8  :9  38508 !. ././.    %. 907/.8 :8:9.907/.25./.8 -039:820978 90/.7.88.

0.3 4949 02.-39 -390207.3.88.25.39..8.25. .8 %/. .25.-../.25..8 !. -39  -39 0207. -03.9.302-..5.9.907.3 4949 02.3/.5.930790.3. 9.3 . 38508  0/:./58.2.-.3.5.3./.  890729..  9/./.  0/:.3  0:.9 . 820978  0:./.3..8.  907.3  :99.88.820978 9.9 /09   890729.3907/.2-.907.5:./.2.8-. 907/.9-0.9.3. 9.3 31:8 / 03.9 907.3 %:747:99/..898/.9. 40/02.8 38508  9075.$  %/.8:.

08 !..8 %/.3    ./.30790.5.

.80.9: $ %. %%!02078..3503:3.3:3  038!02078.84 #  % '   # ' !% !' ! :48.3   &% !      .

5.93  %%%07.$% $!% -:23 &70:2 70.

 998..3%          2341.503..3.9.82.8.

239  998.

.09.27.239 !7.

218 !.7.2 0.414....24 2 $43/0 .09.

.2   .8   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

/.   .9.                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.8./  2 472.

 70843./.7.  !02078.3 .0. % .2 .3 '039.9.3/./..7 8:.25..2-073. 9../..0..5. 9075.5.3/../.7.930790.93/.      $%  $ 4 0:.3/3/3/...380709  %.3 9078.9.5.8  %.25.3 03 203.25.3 :8:9. 947.3 003 !07:8  %07/03.7./.  38108  -039: 820978  907/.38  .3:.2-:3 /03.947 /.9.943  039. 03 203.8:9-073.99.8    %.  %..38:.3:97.3 /.8  :3 743.25.3: 97. !..8..8%07/.5.5. 8:2-. /.1.

 22  .

2039 $4 ##.

:.    09/.25..2   %.8 4507./503:25:.1.3574/:/80709/9.3/03./03.8   907.-.9.8-07:-:3.01091./. -0.3 #0843108 80709. 97. .33.3./03..25.2.25.048942 #084933108   :.8   #010-...048942   %.348.9:301091 09/.3./0:-9:8     #:2:8..3.25.25.25.8.   $::  9.3-078.3  -078./..35033.8  5.:.1.048942 9.3!02-0/./.3/.048942         %. -0. $  $ 97.:./.33./.5. !489/00397:2.3:97.8 .3820   ./02..7:   31.0.97.3/.01091.2039   $ %3/. :.8 /.3 907-:.   %   !#   7447.8:05.. :...3.30:.8 4507. .3 $ 97.7  %.3 08:/.

2 -073. .25./. 70843.9.25.3:.3 0:. /.3 /3/3/.3 9078.% .  38108  -039: 820978  907/.2-:3 /03.3/.943  03 9.3: 97.7. 947.0. /03. 93/.947 /.9.5. ./. 9075. 03 203.  %.3/.3 80709  %.8..8 :3743./.9.2 .9 30790./.3 /.3 003 !07:8  %07/03.25..3 '039.5..7.8  %..3  :8:9.3 03 203.  !.5.9 9.  !02078.3: 97../..3 .5. 8:2-.0.7 8:..7..25.1. .8  %.3 8 .8%07/. 5. 8:9 -073.  9.3 8:.

 22  .

2039 $4 ##.

8 4507.3 &   . 97./0:-9:8                        !%$!#% .25.25.25..2039    #084933108-07:-:3.048942 9./02./03.8 $  %.:./.:. -0./.25.85/9.30:..25././.8 4507.048942  :. /03.25.2 %. $::  9...3%.:. .-. -0.3.380709.8.3/03.5./.3:97..8 5.7 %.907-:./03.2.0.3/.357480/:731. :.  $  #:. 97.

  .7.

3.%..

2 #. 4  .8.-:          2502039.

:.3 5.3/. 43/83.039..-47./.3 93/.2 502-07. 03 802 1407   O 02-07.8 /03.3 43.3 .9..874..3 31:8 .3 /4907 /. 20307.3 5488 ./.3 003  ##.. 807089079.5.7  8079.943 -.5 073. 1:38 5073.3  O 4.5. .7.3 0507.2.5.3  O 03.3.:8:9.3 .8 8079..7.39: 20.3 8:..8 -:3 3. /.3.%3/..9  O 02-.9.3 3.82.8..9.  O 02-07.3 -.2345.:..947  O   O $:.

3.3 .8.3808:/.3 O %03 89078.2.39. 9..35488.3 O 03 9.3 /03.039.%3/.3  O 03 203/....3 /-07.9:.3/-07.  18 /..2.3 /-07.9. .8 90.:. 9. /.3 93/.3. 80708 9079.2.:9.25.3 /03.3 80-0:2 O $:/. -.3-..943 809.3 903 8907  5.3 0.25..3 .2345.:. 3.:.39.3 5488 ./.3 /03..947   03. 207.9:  503. .3  808:/.3  O $:/. /.:.5 .:.207.3 8:..3 03:3.3 5.7.3.3 503.2039   O 039.3   O 03 9.3 31:8 -07:5.3. 54888080732:33 3.25./.3./.5.82.3 80-0:2 /.

:9.3 5./.3 -.3.9: 503:3.3 /.:.5038. ..5.

1 #.5.7. 5038.414.-47.39-49 0.8 !.3 4-..7.-:          O  O    O      '&$ .3  074.8 /03.5..3 O 03 203/.9: .3 31:8 .. .2 502-07.9.218  #08543.7.9 /4907 /.3 -07:5.

%.

9.3.3.  4  .3!0702-.9.

7.1 .:...8  !.

35488..9-07:7. /03.8  :3 .3  !073.25.7.3.3/03.2.1.. 02-.8.28            $  0:.08:07  039. 3472.8 /.3 /.1.3/-07.:8:9.3 .. .25.3   !02078.2  ./.3:.3 ##   .2 -073.   . 03 203.3 18 /. 947.3 9.9.5.

3'039..3.3 /-07.3 !.3 /03..380-0:2/.82.3  03 9.8./.393/.3  $:/./.907./.3 31:8  .9 -07:5.3.2.2039  03 203/./039. 20.:.:.3 .3808:/.28        $   $:/.18/.3 5488 .8 !#03..3-.5..8.947 . ..3. 3.9.9.390389075.9.:9..9:503:3.3 -. 207.25.8035:.7.:.:.2345.3 4-..

8 !#03.9-07:5.9..8035:.3  03203/.9: 0.331:8.3 !.3     ..5.414.7.5.907.8...3../039.94-.5038.218 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful