http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

(g) Pemeriksaan USG. c. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. b. urine). Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. PENATALAKSANAAN a. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. 4 . atau karena atonia uteri. dan sebagainya sangat jarang terjadi. (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. 6. KOMPLIKASI a. bersifat berat seperti peritonitis. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. sepsis dsb. ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah.4. embolisme paru-paru. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5.

pemberian 3 liter larutan RL. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan. (3) Wanita dengan ukuran besar. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. (4) Obat-obatan antiemetik. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. meskipun demikian. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. pada hari kedua bising usus masih lemah. secara normal jahitan kulit 5 . (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. perhatikan tekanan darah.

pendidikan. yang mengirim. PENGKAJIAN a. Paling lambat hari ke tiga post partum. suku bangsa.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. pekerjaan. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). agam. biasanya mengurangi rasa nyeri. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. cara masuk. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. 6 . (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. B. ruang rawat. diagnosa medik. alamat. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. alasan masuk. ASUHAN KEPERAWATAN 1. status perkawinan. nomor medical record. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. b. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. umur. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. keadaan umum tanda vital. Identitas Pasien Meliputi nama.

2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 .2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes. tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. ancaman pada konsep diri.4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja. untuk menetukan letak impiantasi plasenta.2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2. e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes.2001). kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes.2001).2001). akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah. 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya. b) Gangguan nyaman (Doengoes.2001). c) Ansietas berhubungan dengan situasi. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes.2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes. transmisi / kontak interpersonal. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi .2001). (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG.

penurunan kekuatan dan ketahanan. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain.2001) 3. 8 . bantu sesuai kebutuhan.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu. tergantung pada kondisi pasien dan bayi.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat. menyetuh dan memeriksa bayi. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu. INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. ketidatnyamana fisik (Doengoes. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan.

Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri. nyeri dapat menyebabkan gelisah. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. keamanan dan kondisi bayi. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. Rasional : pada banyak pasien. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat.Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi . Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. sesuai kebutuhan. meskipun frekuensi dan 9 . perhatikan perubahan prilaku. b) Ketidaknyamanan : nyeri. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. perawatan selama periode pasca kelahiran. nyeri berkurang atau hilang. serta tekanan darah dan nadi meningkat.  Tujuan : ketidaknyamanan . 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. 6) Berikan informasi. 2) Tampak rileks mampu tidur.

Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi. meningkatkan rasa sejahtera. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. kol. 5) Ubah posisi pasien. memudahkan pengeluaran. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. 10) Palpasi kandung kemih. minuman karbonat. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. misal : kacang-kacangan. transmisi / kontak interpersonal. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. 7) Anjurkan ambulasi dini.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. perhatikan adanya rasa penuh. overdistersi uterus. dan meningkatkan fungsi usus normal. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. ancaman pada konsep diri.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. kebutuhan tidak terpenuhi. 9) Infeksi hemoroid pada perineum.

takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. dapat tidur / istirahat dengan benar. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. 2) Mengekspresikan diri yang positif. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. dapat mendorong mengungkapkan masalah. mengurangi perasaan ansietas. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. 11 .  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional.

12 . Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. 3) Kaji status nutrisi pasien. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. urin jernih kuning pucat. vitamin C dan besi. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. kuku jari. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. Perhatikan penampilan rambut. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . Rasional : anemia. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. tidak demam. 2) Bebas dari infeksi. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran.

perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . 9) Kaji suhu. nadi dan jumlah sel darah putih. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. Rembesan dapat menandakan hematoma. sirkulasi dan aliran urin. eksudat atau gangguan penyatuan. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi. protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. atau klips. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. Peningkatan suhu sampai 38. nyeri. perhatikan kemerahan udem. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. Lepasnya balutan sesuai indikasi. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. 13 .Rasional : mencegah dehidrasi . memaksimalkan volume. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga.

hal 92). pasien dapat meninggal karena sepsis. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. Asrining. Pengertian a. dan streptococcus viridans. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. partus dengan tindakan. D.C. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Muscari. candida alibicans. 2003. asfiksia neonatus. Kelahiran kurang bulan. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. c. Streptococcus grup A. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. Ibu menderita eklampsia. 1998 hal 979). partus lama. e. d. Adanya trauma lahir. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. b. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut.  Gejala Umum : a. parotitis. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. (Doenges. Mary E. rubella. Perawatan antenatal yang tidak memadai. hal 186). (Surasmi. 2000. b. diabetes melitus. influenza. patogen lainnya gonokokus. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. Etiologi a. koksaki. e. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. c. hal 871). b. c. sifilis. d. Marylyn E. malaria. dan toksoplasma. c. h. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. E. cacat bawaan. (Dorland. 2005. hepatitis. f.kamus keperawatan. tindakan invasid pada neonatus. BBLR. d. SEPSIS 1. b. g. sitomegalo. d.

perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F. Endokarditis f. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. d.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. e. Infeksi intra abdomen g. asidosis metabolik dan syok. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. Osteomyelitis h. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. b. Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal.e. yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005).  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. Pada sepsis yang tibatiba dan berat. Penyakit inflamasi pelvis i. G. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . c. f.

Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. asupan gizi yang memadai. b. Pencegahan dan Pengobatan a. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. 16 . pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. Pada masa antenatal. imunisasi.

c. Perawatan luka umbilikus secara steril. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. murah dan mudah diperoleh. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. pemberian ASI secepatnya. b) Breathing 17 . Menurut Yu Victor Y. Sesudah persalinan. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum.H dan Hans E. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. J. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. Laju endah darah. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. Pemberian antibiotik secara rasional. tidak toksis. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. b. d. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. dibagai dalam 2 kali pemberian. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. c. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. d. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. dibagi dalam 2 kali pemberian. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi.

ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. cari adanya cidera. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 . gonorea. herpes klamidia. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid. rubeola.  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui. taksoplasmosis. kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).

pus dari lesi. selama dan sesudah kelahiran. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. d. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. umbilikus. darah asupan hidung. b. pustula dengan lesi atau herpes. C. ptekie. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. B. selama dan sesudah kelahiran. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi.aran ifneksi pada bayi sebelum.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . c. e. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal. telinga. Rencana Asuhan Keperawatan 1. prematur. besar untuk masa kehamilan. feces dan urine.

Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. muntah diare. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. 2. usia dan kondisi. hipertermia. distensi abdomen. apnea. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. letargi. flora vagina. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. minum sedikit. dan infeksi yang diderita ibu. hipotermia. Intervensi Keperawatan : 20 . refleks mengisap kurang. tidak mengalami apneu. ketuban pecah dini. syok. hipotoni. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. ubun-ubun cembung. ikterus. status sosial ekonomi. takipena. sianosis. apnea. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. berat badan bayi tidak tujuan. hipertoni. ikterus. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. letargi atau iritablitas. menunjukkan kenaikan berat badan. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur.

g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. pernapasan cuping hidung. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. ronki kasar. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. 4. periode apnea yang lebih dari 10 detik. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif.sianosis. k) Jelaskan orang tua dan keluarga. penyakit pernapasan atau gastrointestinal. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. gunting. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. Kriteria hasil : koping individu adekuat. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. 5.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. luka terbuka dan penyakit menular lainnya.

kemajuan yang dicapai. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung.b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi. penyebab infeksi. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi.blogspot. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 .

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal.2011 : 28 – 06 .2011 : Sepsis b. tampak ada luka dekubitus. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx. PENGKAJIAN 1. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . Biodata a. Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. Medis : Ny “S” : 39 Tahun. c. tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun.A.kejang dan menggigil b.

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan . klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga. frekuensi 2 .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik.Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter. lauk. Banyak minum 6 . Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya.00-005.Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan . sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali. frekwensi tidur : 6 .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.3 jam/ hari. 25 .tidur siang jam 14. namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl. keluaraga klien mengatakan klien terus kejang.  Pola istirahat-tidur . .  Pola eliminasi : . 15-05-2011. nafsu makan baik. tekanan darah tinggi.kejang dan menggigil. . . d. .00 wita dan tidur malam jam 22. 18-05-2011. f.00 – 15. BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 .Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak. dengan post SC dan Eklamsia. e. suhu naik turun. lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis. warna dan bau khas feses.7 gelas/ hari.00 wita.Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .5 x sehari dengan warna dan bau khas urin.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas.8 jam/ hari.  Pola Aktivitas .

tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun. 3) Riwayat sosial . 2) Riwayat psikologi . pergerakan bola mata bagus.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. 26 : simetris. . .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien. menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat. V : 1.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. pertumbuhan rambut rata. . 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS . E :3.Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua. 4) Riwayat spiritual . keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho. . konjungtiva pucat. tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan . Personal heygine . M : 3 (3) Tanda.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien.

terlihat adanya bintik. Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. kedua tangan tampak simetris.  Mulut ( bibir.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. gigi. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. 27 . terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. kekuatan otot lemah.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. luka tracheostomi tampak terbuka. bunyi jantung S1 S2 tunggal. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. : Tidak teraba adanya massa. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. terlihat adanya bintik. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. tampak keluar air liur dan ludah. tidak terdapat lesi. tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. kekuatan otot lemah. gigi tampak kotor dan lengkap. : Tidak ada massa. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing.

0 – 5.9 g/dl 17. L : 40.5 .88 % 3.0 27.9 – 1.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.5 – 16.51 M/ul 9.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.2 – 11.5 P : 37.0 – 45.0 – 50.38 % 4. L : 13.0 < 160 < 40 < 41 3.05 g/dl 51.3 % 89.5 – 5.0 – 37.0 32.5 – 5.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4.49 % 0.1 mg% Normal 4.0 6 – 26 P : 0.0 .1 .6 – 1.25 % 2. L : 4.0 .6 fl 20.0 – 13.0 – 31.0 – 92.0 82.8 Pg 28. L : 0.7 % 372/ ul 11.4 g/dl 56 mg/dl 4.0 – 11.1 fl 25.5 P : 11.0 – 16.3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B. Analisa data 28 .17 % 7.1 9.69 /ul 5.0 35 – 47 150 – 400 7.

DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .tanda vital : . tracheostomy ) 2. terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda.Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .TD :130 / 90 mmHg . tampak demam . tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II.Suhu : 38 OC.RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC.Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.Tampak ada luka bekas operasi SC .S : 38 oC .NO 1.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea . DS: DO : .N : 107 x/ menit . Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .

Suhu : 38 OC. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. Tampak ada tindakan suction. N : 107 x/ menit. tampak demam. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Tampak ada luka dekubitus D. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. RR : 17 x/ menit. Insfeksi : bentuk simetris.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. Klien tampak sulit bernapas. terdapat tarikan dinding dada. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. S : 38 oC. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 .

juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu.serta kondisinya. EVALUASI Hari/Tgl/ No.Hari/Tanggal/ No. 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf . 29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E. Jam Rabu.

Jam DX Kamis. 3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 . 3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis.

.

210342.2..502-07.3  47../..7 /-.

.

3  7974283 2.2..7/-./..502-07.9.:.

.

8.33.3902507.8.89.805079/0/7.305...3/..33:3.3. 3985.2/488  07..5.3/.  !079.848059.82./. 9.3/03.549038...7/-.8 -807.90303.9:73097.

.3 5033.5.9203:3:.947:2 .3 9:3 80 /.3   $0.3 :2-.3!03. 70.-  -  3.3!02078./.3.1.357490370./.8033..845.548.7.7.3503/0.730./.   %02:.88 :9:7 :730 /. 1:38 /.507: :0/0.:03/.39:3.9.8908/.30507.3 5033.31:385073.31.91 .:203:3./503:7:3.3489/.5..8-..3.3203.  :9:7/.8   8:.  7.3.9.3..   ..9203..3108  /  ..32033.903.3.-47.3.5..3.1.2.9.93   .38205030-.9:7.9 203/0908 47.3!.3/.8007.7.3. 5:9 $!  /03.9.3.3 80-74853.907. 2:330&  .3 ..7.9.347.  ! 203:3:.3 30:9741 22.3.:3.. #! ./03.305..33..8  07.38007.93108:8$0588   !03. /.9.3820  ..8.3-.9-./.3 .  . $$  /03.439.

 54.3/.       .30.8/488 07. .9:84803.3 480320.8.1494947.8 :8:9.39..5072039207:5.30-/.92.3..3/.7.7.:. !078.7.3108//.3 .  7:.3.5072039207:5.8/.89:7.302:33.3..1./03:9..8/.:34370 -70.831././../.943            .89.:2.5073.7907:39:203.3831. :39:20309.3 43947390.84803 !078.39:3  ./.

3502078.9:9...8.04342 #.3'!& 0  .5.3/..98:2-073108.3:.9.9:7 02:33.80-0:23.5.3/.9/.-9  3:3207:5..93.3.7.3809025.3502078.3/.9 8:39.35./..:  .803805885..9..5.0-. ..5.3 /.7 ..:.385:9:2 07.3:73/.38..9902507.02.03..3.8035708.3 9025.9:7:7.3.9.9 /  8.5079.3507:/.9:5038.97:2:.39-49850..        $48.908.3.3/. /09./.3203:3.7  $. /./. 9/.33. 8:2-07 3108 9/./.3903.507 !..344/ 041:83.8...3-08.9.9.3..90907 .9. /.8..3/03.   .3./.2..9.3-.5 $..9507.5.23088:39:203/./.320.3.7 07.3/.:.331:8/03.8.  :..3203:3..3.7.507  !078.:.:902507..:. 80.8808:./07.2.3:39:502078.3:9:7 .3 9025.7..    !03.0 !.

/.7..:9025.25079.3 7:.3 /.2/.2.8.318..:23:2.3.34507. 203/079.2.9.3 #.9.2.7808:..79:8.3/.2./.845.503. /  5. 503.9.95078.9503.7-078.79:8570859..82488 7:-04.3.234398    !.. 43470.9:8  #. 80.7:2/.9.  %/.:8.2.7 :8:83.95078.35073. 818 07508.8090.3205:9           09.05. 0.9 3108 28  9. 94802../.9/.2../3 !.38.9203:..09:-..3.350.3.3.9 5.3/902:.3...

502./.7.35:9.72..380. -07:7..9 54943 5470108 07..7.8 !0.9.70102038.3200-503:7:3.3-07.18448  .38.3 !:.9-. #0:79.

3 .2 5900 5:89:.70  549072 !073.:.3 31085.30507.3503:..80.3:3.7..3 502078.3:730   :.5.3108  7907.32025:3./: 01091.5..8.3488 0.3.9 !038.2./.3  %::.3807:8/.348./3-..9.3.5.: 39407.97:.308.40 509:.  /  #08493907.7:../.3472.3808:/.7.348..0507.08/. 0507.3 808:/.3 /03..3 /03.331089/.203..9:7  .3 0..3 /.3203/03:7-.3 /03.7.3 907.-/4203.  3108 .8.91 2:344-3 .3   3108 ./.0507.3.3/33 !:.73108    #03.2-.34380:038.-..3 -07:-:3.3 -07:-:3.3  . /.:39:2.3/:3 :2-:8 903.:9907/.9.97.30.7/-.34507.9.8   .3 /.9.7 0-:9:.2.5.947:2.38070-74853.3.9.7084203/079.9.88 ..: :902-.-/.3 503:.3 8070-74853.3 503:.3 23:2 80/9 .348. /..9:8.7.2.3:..3.0.907.3 1308 5.3108205:9 0.8:5./.7 549038 0/7.038 ..../03.3  -  :978 :7.0./.8503:.-. 80-0:2  80.: . 80-0:2 80.3 -07:-:3.0./  3907. /. -.7.  .807:2 !74903.523:2.2..0.8  0  4533/.9.3-07:-:3. 2:39.7/..9.354.3/03.3  ./.  ./.:07508    !02078. 0:489    .8.3 3108 5.:/.507.530.7.7./.8.7.3/.02.5.3..3 .3.. /. 905 /.7./. .3   .-47.7.:.           $.. /89038.8.302-.3-07:-:3.7.3 -08..3 5702.503.3/03.331085.708  10.8 !.30303...7.02. 5:8/.8.-.3/507:.3 :2.      7:-3 .308. -.8:9:7.7/530..293/.5073.32027084203/079.3/03.3-07:-:3./..8974390893.0/07.7:39:2./.8:.

0380507.207.38.3.508.9.70  /  . 09:-.3-07.3 9/.3808:.04342 147.530.1.3.3:2./. . 3108 .4$9705944:8 .3907.80.43/8 !.:7.7397.3.348.0.3.9 !.:39407.33472..3/03./0:.350.-0735..8170:0385073.-/4203 09. 9::.3809.508.:9.9.880.  !..9.5/.  %::.0/80/.9:8848.  8.3:9. - .3:.3.3 1  $.80.3:9:7  %::.3 -.8:.7.38.9 -..3  7907.530:  3907. 3108 205:9 8:: 9:-: .9.348.39.8  .3/.  9.3  2020.880588    .  09.3 0  $./89038.3 3:978 .0380507.33108/.530.0 .3  :8.3 3:978 -.-/4203 708/:.3-07.9 -. 9.323:2 80/9.3 88902 47.3-07:-:3.3907.38::3:3././3 /.:31:8 397.5073.9.32030. .3. 9.3.-  .523:2.3203.8701082038.502-07.9-.33108.7../03. 0-:9:.7.343/8  .:79.3    .3 //079..  ..257480/:73.0380507.9. 808:.530.5.9..39407.7.9:7/.3503..9/03..9./.3-07.-9.381:89:.  07.7.9.39-49808:..3202-.3/.-47.2.8. &:72. 9/./..3/.-:  .39. 9/.3:978:7.3  .33097.7..2-.9507.3 .70-:9:.7  54943  507943  907:8  :-:3 :-:3 .7.3/.5..7./.3/.  907:8  70108 2038.39::8..8502078.3   .-070.7.503.7.3907..3 .3/. 89.3  .3 20...3.3 &:7-07.523:2.3.323:2-..9-.250:39:502078././0:.323:2.83/.-..35.9  3907. 5/023108/-.0507.9.82.35.39./.::5. 07.9-: 89.3 %2-.3./.3-07:-:3.7:3.3 /  07.808:.203.3.3.  5079072../.5:7.3 /./.:447/3...947:2 0  .03. .. -07.5.3/03.  -07.3  %::.3.3488  84  549072.320.3 03.34803  7907.3:39:97.7/03.303.8.9038:730 07.9.3  203:3:.9..83:978/.8.... / 0 1    ..3.7 ...3 -07:-:3..30.8/..3/.03.5.5.3 23:280/9 /89038.354.30:.02-:3  2:39.:2.3 .3 /03.3..7.9.320232.3.0507.3 9:30-:9:.3..3.3 /-:9:.

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

5.39: 47.9.  507.8.3:39:207... :39: 203.5.7.8./  / 07/.8.3:93.3 9:.8..3425..- 3108  .  02.3 . .9.9 9039.3/./.3 80.3 .3 /.:7.32:33907..3 503.3 438053.  07.3 31472. 9039.9.347.8.:.  5030-.                      %#!&$%  995.2./  .8 ..3507.9907.39:.3/.9-.9-07:3:3 -0708025.9.9 -..3 43/8 -..507.3425.

.

42.30789.:- -48549 .

 .

.

.30507.8:.9$0588    ..3.9..3 80588 92 #4.03/8:.9..9.3 0507.7:7.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

2.3203 -  0:.23 $9.- 42-4%2:7        0380. 03 9.2.8.3030.2.3:3.3 !007.7..947  9 .25.3 8. .9.. .  .3&9.- 42-4%2:7 0380.  &2:7     $  %..03203.!03.3 .:3  .3.3.89.9:8507.. . 20.3/03.9.2 #% 20.3 .25.#$  %.2.039.3 .3 .8.803 .2. 5:.:3  !07025:.9:8507.9#$ 0:. !007.  0:. !03//.  &2:7    %3   %.3.2.3       0/8  $0588 -  /0399.  !   4/.- .8503.23 $9.38.3 0...  /0399.9/.9     :-:3..2.3 .38.9    4 #08907  %.2 $ 7.3 8.3.3 .9  9.2    #%$%   0:.303$:.. 9075.3/.

  9./. ..7././..3 . :.380. .  #.0.9080. /0:-9:8  9.:.25.8.7  . .30:.380709.3   ./03.9.25./.-. 2039 9078.9.5.3: 97.2-:3 /03. 8:2-.. 5.0.25.3: 97.3 80709  9.

9080./. 9/..0380.3:.28.2 40 /4907 /...8 /03.1.3 .3 5489 $ /./.7.:/.2:3 -0:2 89.3 0:.3 03 907:8 0. 03 203. 5073.7.3 203/.  0:.35.9  0:.7.3 /.3  1  #.30:.9.280-0:23.- 803..3 $0-0:28..2 ..7.8 /03..9-448  !4.307:. -073.8.9.3.8.9.9 805079 .7.   #.7.3 203  90./.3&9      /  #.9$9.. 032025:3. 5073.:3.  0  #..3 !  /03.3.3 / 7:..3  0. 03 203.3 03 -.3 //079.9  0:. 03 203..7. 03 . 03/53/.3 /.9.2 -073.9.3.9..3 /. 9..7. 0:.2-.8.3 /. 03 /7:: 0 #$&! . 7::.5..2 503...98.9.3//079.3  -.3.80. 03 203. 93  8:: 3. 0.9.3503.39/. 9:7:3  803.9..9080.7.3 $.3.5.3 03 203. 203.1.!073. $579:.7.9 9       3..9.3 507.3$0-0:23.7 !:8082..94 !84 $48.7..9.

3 /80/.5 /03.3 ./8079.. .3 03 -.3 8./03.:  03.7/03.3 5478 . 2.3...-.8.3 54. 03 2039.23:2 0.808..3-.3:978 $0-0:28..3 80.9:-07/. 2.03..8.-8 3.18:2.9  0:.8  .:7.3 .7.3 /03.380709   !4..3503:25:.

3 03  20.9.809.73.98.7 5.3 -.3 170038     80.3:.7 9.3.2      9.897.3./.9.9   0:. :3.9.3 /03.  170038 9/:7 .7.7  $.9. 203/.9  0:..: .:.7 9/.3:.2    9.7.2.0320. .3 03   80.:80.: 5.2 .8 $0-0:28.7 /03.    !4..3 03 -07897. .3 /03. /.280..323:28:8:8.8 /. ..:20.3 ... /.3 ..90907    !4./.3 438890383.8:73  $.73.9  0:7.. .. 9/:7 8..3 -.3 3. 5.9  0:7. 03 203. .3 9/:7 2..3-. -07-039:  ..3 03 9/.98.023.8 10808   .3.3 .3 9./.25.35078 /.9 9/:7 $0-0:28./.5.5. 03 203.9. 03 203.9 /03.03 203.35.

2-:/.2.907.98.7  $..3: .703..9  0:..3 897889 9/:7 03 907../.3-.9. 170:038 .9:3. 03 203.7.3808.

3:.880.9.3.7 .3. 03 203.2 -07.9  0:..8 039..02..9  0:.7     !4...25.9. 203.919.7.2 .3 03 9/.7..9./.39:400:.3.919.803/-.7.3 /.8 $0-0:28...9.    .8..98..3:.380-.220. 03 203.7  $.2 .3 /.919.3 03 203.

.9..8.3/   80./.3.3 9.3 8..254  203484  80-0:2 2..3 8.3 03 -.9   0:.39 50.95844 $0-0:28.: /. 03 203.9.5 8. / . 2.02.3 203.9.98...3.3.-:3  07. 5073./4907.9    0:.02. 03 203.5 8008.030 $0-0:28.34947  $.9    #..3 809.20.8   8023: 203:3. 03 203.2.5 43/803  $.3/ /.5 43/803  /./..3 9/.25.05.3/ .-079./.9.7.. 40 507. ..3 203:3.8 907..9  0:.3/ .98. 03 203./. 2.8907.7.9   0:.3 03 2.7.9.7...       !07843.7 /03..

...    !02078./..3 $0-0:28...9:805079-. 03 203.7.3 5.9.2 20.3.3-.3/.9.9 03 9/. $0-0:28.8.9   0:..9  0:.507.7. 8. 9.7  .7.: -073907..3 03 80. 03 203. %   %  # #  ..99039..8. 5073..7.9.98$ '  %% %.3:2:2 039.7..3.9/./.8 /03.3 /.98579:. 03 203.30:..98.703/-2-34047..343/803    #..3 03 20.8.8.9   0:. 03 203.9  .  $.9.2..9.8.3 80.9 2.25.318  %% 0..8.7.9.3-.    #.9:805079-././.7.39:.3.98.02..9848.  $. %% 08. 8.  0:. 80.3/.

 22  .

2039 4 .

2..5.39/..5:.5.2-:97. .08 9/.-..907.907/.9..3-4./.-034.2039 %% !02078.930790.9 50707.8  .9.-./949408  05.9.3/.0942-0/.30. 38508 !.37./.:8    .3  820978 43:39..  38508 820978 5079:2-:.. 9/.39/.

-.5.2. !.8  %03..5.8  /:3 38508 9/.3. 38508 !.88.907./.

 073    9.7../.8..8  :48.5./. .    %.08/.930790.3/3/3/.25. --7 9./.7.5.3 %.-.25.0:.0489429.2.048942  :.3 03.3 820978 9/. 97. -0.907-:.8 :8:9.  38508  007  38508 !.39:3 $$9:3.25.5.3.908   ::9 --7  /.5./.380709 %/.30790.3% 9/.88./.9075./. :.3./.78:.3 :35.39:3 38508 !.5.5  9.99.3907/03.25././. 97. %/.     %/.8  :9  38508 !..3:/.8 4507..8 5./.8 -039:820978 90/.5. .30790.907/.8  -/4203 38508 !.5.25.7:7/. 907/..25.7.3  %47. 4947 /..7:743.03 -:3.8  89729.907.  %/.30790. 08.

..9-0./.88.3  :99. 40/02.  890729.  0/:.5. ./.3.820978 9.8 !.3.3 4949 02.907.3 .25.-.9 907. -03.9.2.2.3/.9. 907/.. 38508  0/:.907.898/.3.8.930790./..88.$  %/. 9.25.39. 820978  0:.9 /09   890729.25. ..3907/.25./.8 %/.3 4949 02.2-.8 38508  9075..5.302-.5:.  907.  9/. -39  -39 0207.3.0. 9.9 .5.-39 -390207.8-.3.-./58.3  0:..9.3 31:8 / 03.8.9.3 %:747:99/.3.8:./.

3    ../.5.08 !.30790.8 %/.

 %%!02078..80.3:3  038!02078.9: $ %.3503:3..3   &% !      .84 #  % '   # ' !% !' ! :48.

5.$% $!% -:23 &70:2 70.93  %%%07.

.9..8.82.3%          2341.503.3. 998.

239  998.

09.239 !7.27..

218 !.2 0.414..7..09.24 2 $43/0 ..

8   ..2   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

9././  2 472.8.                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.   .

5.25.9..3:. 9075.930790.8.8    %.7..8:9-073.3 003 !07:8  %07/03. !.5.3 .  %.0..38  .3:97.25./../. /./..38:. 947.3 :8:9.7./.3 /.0. 9.5.. 8:2-..8%07/.7 8:. % .8  %.9.3/.3 '039.3 9078.25.1.380709  %.  38108  -039: 820978  907/..7..3/3/3/.5.93/.5./..9.943  039.25. 03 203.3: 97.99. 70843..2-073.8  :3 743.2 .947 /.      $%  $ 4 0:.3 03 203.2-:3 /03.3/.  !02078.

 22  .

2039 $4 ##.

/././.3/.. 97.8:05.3:97. .. :.3 #0843108 80709.   $::  9.25..8 .3. :.048942 9.    09/.33.:.048942 #084933108   :.25..35033.25.01091.5.3  -078.1.././0:-9:8     #:2:8./03.3-078..3. !489/00397:2.2.0.33.   %   !#   7447.01091./.8   #010-.3 $ 97.7:   31.25.348.25.2   %.8./02.8   907..:.1.3.-.8 4507..048942         %.7  %. .8 /./03.3820   .3.3/03..3574/:/80709/9. -0.25.8-07:-:3.2039   $ %3/.3 907-:.3/.30:.:.3 08:/./503:25:.8 4507..97.048942   %.3!02-0/.8  5.9:301091 09/. $  $ 97. -0.9.

3 8:.% .3 .8%07/.0.3 03 203.9.5.3 /3/3/.8 :3743./.5.  %.3/...3  :8:9.3 9078..3 0:. 03 203.25.  38108  -039: 820978  907/..2 -073.25./..2 .3:.25.0.3/. 93/. /. 8:9 -073.947 /.9. 9075./. 5.1./.3: 97. 947./.  !02078.3 /. .3 8 .5. .7.9 30790. 8:2-.7. 70843.  9.25.2-:3 /03..3: 97..9 9.  !. /03.3 '039.8..7.8  %. .943  03 9.9.8  %.5.7 8:.3 80709  %.3 003 !07:8  %07/03.

 22  .

2039 $4 ##.

/..2.3/03.3:97.8 $  %. :.048942 9. ..7 %./.25.25.  $  #:.3 &   .25. $::  9..357480/:731.:.25.3%./02.3/.:.-.380709.3.25./. 97.8. -0. 97.0..5../0:-9:8                        !%$!#% .8 5./03.2039    #084933108-07:-:3./.048942  :.30:.907-:.:.8 4507.2 %.25./03. -0./.8 4507.85/9. /03.

  .7.

3..%.

8. 4  .2 #.-:          2502039.

 807089079.039.5.3  O 03.5 073.9. /.8 8079.3 ..8 -:3 3.:8:9.39: 20.943 -.3 .2.3 3.3 5488 .-47.3. :.3 -./.. 43/83.3 43.3 0507. 03 802 1407   O 02-07.9  O 02-.7.8.3 /4907 /.82.3/..9.874.:.8 /03.9.7..947  O   O $:.3.  O 02-07.2345.3  O 4.3 003  ##.3 31:8 .... 20307.5.2 502-07..3 5.%3/.5.3 8:.7  8079../. . 1:38 5073.3 93/.

 9./.3 03:3.943 809.39. 9.:.. 3.3 80-0:2 /.8. /.25.2. -.5.3 /-07./.3 93/...3 5488 .2.3 903 8907  5.3 .:9.3-.:.35488./.3 503.2345.25.  18 /..3 /03..9:.3.3808:/.3 /03..3/-07.5 .3  O $:/. 54888080732:33 3.:.7.2.3   O 03 9.9:  503..3. 80708 9079.25.3 .39.8 90.207.3 O 03 9.2039   O 039. /..:.82.039..:.3 5.3 /03.3.3 80-0:2 O $:/.3 8:. .947   03.3 31:8 -07:5. 207.3  O 03 203/.9.3 O %03 89078.3.%3/.3.3 0.3 /-07.3  808:/. .

.3 5.5.3 -.3 /.3.5038.9: 503:3./.:9. .:.

3  074.3 4-.1 #.7.39-49 0.9.2 502-07.3 -07:5.9 /4907 /.7.218  #08543. 5038.7.8 /03.-47...8 !.5..5.3 O 03 203/. .9: .3 31:8 .414.-:          O  O    O      '&$ .

%.

3!0702-.9.9.3.3.  4  .

.1 .7.8  !..:.

5.3 9.3 18 /.3 /.. 947.3/03..28            $  0:. .3 ##   .8..   .2.2  .3:.1.25. 03 203. /03.08:07  039.25.8 /.3   !02078.3 .3/-07.:8:9.2 -073.35488.9.1.3  !073. 3472.9-07:7.8  :3 .7. 02-./.3.

3 /-07..3 -.3-.2345.3.:.390389075..:. 20.3 5488 .:./039.3 31:8  .8035:.3. 3./.5..9 -07:5. 207. .380-0:2/.9:503:3.:.2.18/.8..9.3  03 9.82./.3 /03.8.3808:/.3 4-.:9.8 !#03.25.907.7./.3'039.9.393/.9..2039  03 203/.28        $   $:/...3 .3.3  $:/.3 !.947 .

8035:.3  03203/..5..5038.8 !#03.94-.907.3     .331:8./039.9: 0.7.414.5.9..3 !.3..9-07:5..218 .8.