http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. dan sebagainya sangat jarang terjadi. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). bersifat berat seperti peritonitis.4. embolisme paru-paru. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. b. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. (g) Pemeriksaan USG. urine). atau karena atonia uteri. 6. ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah. c. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. KOMPLIKASI a. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. sepsis dsb. 4 . PENATALAKSANAAN a.

(3) Wanita dengan ukuran besar. meskipun demikian.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. pada hari kedua bising usus masih lemah. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. perhatikan tekanan darah. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. secara normal jahitan kulit 5 . 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. pemberian 3 liter larutan RL. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. (4) Obat-obatan antiemetik.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. alamat.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. status perkawinan. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. PENGKAJIAN a. Paling lambat hari ke tiga post partum. nomor medical record. keadaan umum tanda vital. ruang rawat. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. pendidikan. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. alasan masuk. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. yang mengirim. suku bangsa. Identitas Pasien Meliputi nama. agam. umur. B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. biasanya mengurangi rasa nyeri. pekerjaan. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. cara masuk. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. 6 . diagnosa medik. b.

2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes. c) Ansietas berhubungan dengan situasi.2001). 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. b) Gangguan nyaman (Doengoes.2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2. ancaman pada konsep diri. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes.2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes. akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.2001).2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 .2001).2001). e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi .4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja. (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya.2001). (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes. kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes. transmisi / kontak interpersonal. tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. untuk menetukan letak impiantasi plasenta.

INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga. menyetuh dan memeriksa bayi. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu. penurunan kekuatan dan ketahanan. bantu sesuai kebutuhan. ketidatnyamana fisik (Doengoes. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. tergantung pada kondisi pasien dan bayi. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru.2001) 3. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain. 8 . 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi.

serta tekanan darah dan nadi meningkat. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. 2) Tampak rileks mampu tidur.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. 6) Berikan informasi. perhatikan perubahan prilaku. nyeri berkurang atau hilang.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri. b) Ketidaknyamanan : nyeri. perawatan selama periode pasca kelahiran. nyeri dapat menyebabkan gelisah. keamanan dan kondisi bayi. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. meskipun frekuensi dan 9 . Rasional : pada banyak pasien. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan.  Tujuan : ketidaknyamanan . Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi . membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan.Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. sesuai kebutuhan. 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat.

Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. minuman karbonat. 10) Palpasi kandung kemih. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi. 7) Anjurkan ambulasi dini. misal : kacang-kacangan. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. kol. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi. meningkatkan rasa sejahtera.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. overdistersi uterus. ancaman pada konsep diri. memudahkan pengeluaran. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. 5) Ubah posisi pasien. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. transmisi / kontak interpersonal. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. dan meningkatkan fungsi usus normal. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . kebutuhan tidak terpenuhi.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. perhatikan adanya rasa penuh. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri.

 Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. mengurangi perasaan ansietas. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. 2) Mengekspresikan diri yang positif.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. dapat tidur / istirahat dengan benar. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru. 11 . dapat mendorong mengungkapkan masalah.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks.

pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. kuku jari. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. 12 . Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. 3) Kaji status nutrisi pasien. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi. 2) Bebas dari infeksi. tidak demam. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. Perhatikan penampilan rambut. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. urin jernih kuning pucat. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal .  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. Rasional : anemia. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. vitamin C dan besi. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran.

Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. atau klips. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. Lepasnya balutan sesuai indikasi. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . nadi dan jumlah sel darah putih. 13 . protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. memaksimalkan volume. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi. perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Rembesan dapat menandakan hematoma. Peningkatan suhu sampai 38. eksudat atau gangguan penyatuan. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. 9) Kaji suhu. 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit.Rasional : mencegah dehidrasi . perhatikan kemerahan udem. meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. nyeri. sirkulasi dan aliran urin.

b. sifilis. Asrining. dan streptococcus viridans. asfiksia neonatus. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Etiologi a. 2000. parotitis. hal 871). Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. c. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. b.kamus keperawatan. Streptococcus grup A. rubella. (Doenges.C. hepatitis. f. patogen lainnya gonokokus. (Surasmi.  Gejala Umum : a. e. Ibu menderita eklampsia. hal 186). BBLR. E. Kelahiran kurang bulan. candida alibicans. hal 92). SEPSIS 1. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. b. 1998 hal 979). d. Perawatan antenatal yang tidak memadai. partus lama. Pengertian a. d. Mary E. Muscari. pasien dapat meninggal karena sepsis. dan toksoplasma. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. Adanya trauma lahir. cacat bawaan. (Dorland. 2003. tindakan invasid pada neonatus. h. partus dengan tindakan. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. c. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. e. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. D. malaria. g. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. b. koksaki. c. d. sitomegalo. diabetes melitus. influenza. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. 2005. Marylyn E. d. c.

Endokarditis f. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. asidosis metabolik dan syok. Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. Pada sepsis yang tibatiba dan berat. G.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. d. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Osteomyelitis h. c. Penyakit inflamasi pelvis i. f. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F. b. Infeksi intra abdomen g.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005).e. e. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium.

Pada masa antenatal. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. asupan gizi yang memadai. Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. imunisasi. Pencegahan dan Pengobatan a. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. b. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). 16 .

eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. pemberian ASI secepatnya. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. b) Breathing 17 . Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. d. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum. dibagai dalam 2 kali pemberian. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. J. Sesudah persalinan.H dan Hans E. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. c.c. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. murah dan mudah diperoleh. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. d. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. Menurut Yu Victor Y. dibagi dalam 2 kali pemberian. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. Pemberian antibiotik secara rasional. b. Perawatan luka umbilikus secara steril. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. Laju endah darah. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. tidak toksis.

untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. rubeola. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid. herpes klamidia. cari adanya cidera.  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin. gonorea. taksoplasmosis. ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 . kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).

Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. b. d. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. Rencana Asuhan Keperawatan 1. pustula dengan lesi atau herpes. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. e. darah asupan hidung. pus dari lesi. ptekie. prematur. c. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam. telinga. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. umbilikus. besar untuk masa kehamilan. selama dan sesudah kelahiran. C. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. B. selama dan sesudah kelahiran. feces dan urine. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu.aran ifneksi pada bayi sebelum.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi.

Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. 2. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. syok. Intervensi Keperawatan : 20 . ubun-ubun cembung. status sosial ekonomi. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. hipertermia. usia dan kondisi. apnea. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. refleks mengisap kurang. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. dan infeksi yang diderita ibu. muntah diare. apnea. berat badan bayi tidak tujuan. minum sedikit. ikterus. tidak mengalami apneu. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. flora vagina. hipotermia. distensi abdomen. ikterus. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. sianosis. hipertoni. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. letargi atau iritablitas. ketuban pecah dini. menunjukkan kenaikan berat badan. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. takipena. letargi. hipotoni.

periode apnea yang lebih dari 10 detik. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. gunting. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. 4. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan. Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. luka terbuka dan penyakit menular lainnya. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. 5. ronki kasar. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. Kriteria hasil : koping individu adekuat. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam.sianosis. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. k) Jelaskan orang tua dan keluarga. penyakit pernapasan atau gastrointestinal.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. pernapasan cuping hidung. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan.

perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. kemajuan yang dicapai.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 . c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis. penyebab infeksi.b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi.

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. Biodata a.A. tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No.2011 : Sepsis b. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. tampak ada luka dekubitus. PENGKAJIAN 1. tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab. c. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a.kejang dan menggigil b. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret.2011 : 28 – 06 . Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx. Medis : Ny “S” : 39 Tahun.

frekwensi tidur : 6 .3 jam/ hari. e. suhu naik turun.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter. d. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan .Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .8 jam/ hari.00 wita dan tidur malam jam 22.Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0. keluaraga klien mengatakan klien terus kejang. 18-05-2011. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang.  Pola eliminasi : . BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 .00 wita.5 x sehari dengan warna dan bau khas urin.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan . lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis. sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl.tidur siang jam 14.7 gelas/ hari.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali. f.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik.  Pola istirahat-tidur .00 – 15.Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk. lauk. tekanan darah tinggi. .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas. 25 . dengan post SC dan Eklamsia. warna dan bau khas feses. .Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak. frekuensi 2 .00-005. . namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari. 15-05-2011.  Pola Aktivitas . . klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya. Banyak minum 6 .kejang dan menggigil. nafsu makan baik.

tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan . . . M : 3 (3) Tanda. 3) Riwayat sosial . 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS . E :3.tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris. .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. 4) Riwayat spiritual .Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. pertumbuhan rambut rata. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho. .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien. konjungtiva pucat. V : 1.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun. 26 : simetris. pergerakan bola mata bagus.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat. 2) Riwayat psikologi . menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor. Personal heygine .

tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing. Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. gigi.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. : Tidak teraba adanya massa. luka tracheostomi tampak terbuka.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. terlihat adanya bintik. tidak terdapat lesi. kekuatan otot lemah. kedua tangan tampak simetris. kekuatan otot lemah. bunyi jantung S1 S2 tunggal.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. : Tidak ada massa. gigi tampak kotor dan lengkap. terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. 27 .  Mulut ( bibir. terlihat adanya bintik. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. tampak keluar air liur dan ludah.

5 .5 P : 37.88 % 3.49 % 0.3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B. Analisa data 28 .0 82.05 g/dl 51.51 M/ul 9.69 /ul 5.1 fl 25.0 .CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.1 .1 9.38 % 4.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4.0 – 16.5 – 5.8 Pg 28.0 6 – 26 P : 0.0 27. DIAGNOSA KEPERAWATAN I. L : 13.7 % 372/ ul 11.4 g/dl 56 mg/dl 4.0 35 – 47 150 – 400 7.0 < 160 < 40 < 41 3.6 fl 20.0 – 92.25 % 2. L : 40.0 . L : 0.0 – 5.0 – 50.5 – 5.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4.2 – 11.0 – 11.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.5 P : 11.3 % 89.5 – 16.9 – 1.0 – 37.0 – 31.17 % 7.0 – 45.1 mg% Normal 4.0 – 13.6 – 1.9 g/dl 17. L : 4.0 32.

Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .Tampak ada luka bekas operasi SC . tampak demam .S : 38 oC .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC. DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea .NO 1.Suhu : 38 OC. tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II. DS: DO : . terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda.N : 107 x/ menit .Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .TD :130 / 90 mmHg . tracheostomy ) 2.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy .Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.tanda vital : .

Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Insfeksi : bentuk simetris. RR : 17 x/ menit. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). terdapat tarikan dinding dada. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. N : 107 x/ menit. Tampak ada tindakan suction. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. S : 38 oC. Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Suhu : 38 OC. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. Klien tampak sulit bernapas. Tampak ada luka dekubitus D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 . 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. tampak demam. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas.

29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E. Jam Rabu. EVALUASI Hari/Tgl/ No.serta kondisinya.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar.Hari/Tanggal/ No. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf . serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas.

3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 .Jam DX Kamis. 3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis.

.

502-07..7 /-.3  47../.210342..2.

.

7/-.:.3  7974283 2.9...502-07.2./.

.

89.5.8 -807..305.8.82..848059.  !079.805079/0/7.9:73097. 9.90303.7/-.3.3/03..2/488  07.3/.8..3902507.33:3...549038./.3/.33. 3985.

9./.7.:203:3.7.8908/.1.. $$  /03.8  07.  ! 203:3:.3.347.9203.31.305.31:385073.33.3820  .3 30:9741 22. /.7..3.5.3 9:3 80 /..3!02078.3.5.3108  /  .38205030-... 1:38 /.3 .9:7.   ..88 :9:7 :730 /./503:7:3./.3 :2-.2.3   $0.8-.  :9:7/..730.3 80-74853.3/.  7.:03/.9. 70.3./.  .3. 5:9 $!  /03.3 5033..8   8:.8.3!03.907.439.-  -  3.30507.3.3..3!.3203.3 .3.9.1.845.93   .39:3. 2:330&  ....93108:8$0588   !03.7.3.947:2 .:3.32033.8033.903..5.357490370.9.548./.9203:3:. #! .9 203/0908 47.8007.9-.38007.-47.3./03.507: :0/0.3503/0..9.   %02:.3-.91 .3 5033.9.3489/.

3.3831.84803 !078.8/488 07.1.7. !078.8/./.7.302:33..39:3  .  7:.3 480320./..3 43947390. :39:20309.3./.3/.3..1494947.5073.943            .39.8.       ..3108//..3 .30-/./.5072039207:5.:2.89.:34370 -70.3/.:.92.89:7.8/.9:84803. .8 :8:9.30.5072039207:5. 54./03:9.7907:39:203.7.831.

...5 $.9507.97:2:../.9:9. /. 8:2-07 3108 9/.3:39:502078.3-08..3:.:..3.3502078.9 8:39.3.9:7 02:33.9:7:7..  :. 9/.8.   .3809025.2.7.39-49850.2.5.9902507.33.-9  3:3207:5.3:73/..3/.8808:.8035708.7 .344/ 041:83./.. /.:  ..9.320.7  $. 80...8.        $48..5.3/.3203:3.908.98:2-073108.3507:/.507 !.3..9.02.3.9.507  !078././07.3-. /09.80-0:23.3/..3.:..0-.5.7../.5.:.    !03.9.:902507.3203:3.385:9:2 07.3502078../.9 /  8.3903.3'!& 0  .0 !. .7.3 9025.3/.23088:39:203/.9/.8.:.7 07.3:9:7 ..9:5038.93.331:8/03.5079./.04342 #.38.3/.9.803805885..5.3.8.9..35.3/03..90907 .9.03.3.3.3 /.3 9025..

 80./..9.2..95078.2.9.3. 0.9../.34507.3/.:9025.38.3 7:.35073.3.7-078.8.3205:9           09.318..3.3 /. 503..25079..  %/.79:8.2.3/902:.350..8090.845.:8.9203:.7.503.09:-.3.9/./3 !.2.7808:.3 #.9 5. 94802.2/.:23:2.95078.7 :8:83.3.7:2/..9503.2.9 3108 28  9. 818 07508.79:8570859./.. 43470. /  5...05.9. 203/079.2.234398    !.82488 7:-04.3.9:8  #.

35:9.9. #0:79.7.38.9 54943 5470108 07.72.8 !0.3 !:.3-07..7.18448  ...70102038./.380.502. -07:7.3200-503:7:3.9-.

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

98.8:9:7/3.25.3 808:.8.30-07..  :.0-.3 /03.3 ..8 .:808:.9..8-.  0:..3-079.3.3 .07-.:808:/.3 3108 5. 507.7.84533/.3507.7 7:.9.7 507.3 507. /.. 0507..347.9. /.3 0.3 .8.7.3.3 .3 84. /03. 7:.3 802:..3 /..9788  7907.. 9025. 01091 .3/. 507.3.5.3 .5 80-0:2 /.330.9.3 3:-.3.9.9 . 9.33.3 802:..3 .8 507. -.84.8.3 /.3980599..947 -078079. 5078430 .3 807:8 /.207.380.33..947 -08079.3 /5.3 //.523:. /.3 802:. 09039:.  / $02:..7:8/9.33.3/.7 :2/107 /03.3202-07/::3.3 .: 509:.3 -:3.3 808:/./.8/7:.9. 9/.2 7:./:3..3 -.7.9.    2- 8.2  503.91  ..9 -..3 08. 9025.3 4380038 .308.9  3907.:.085708.9.3 .9.77:./: 9/.39 80. 203/079..7.3    $02:.3 -07:-:3..3507.9 9/:7 -.320232..8974390893.220.37:2..3 8907809.3:3.7:9. -..3 -.9 9/:7 -./:3.3 .9.3 503.5.93.3/.    . 203/079./..:9039.2. 507.8.9203:3:3-.3 .8.9.30:.38.7.  .: 509:.3.9.3 50780/.0380507.  ./0:...9 203:.7-. 907-:.9:.. 507.8. 507...02..320.: 8. /03..:808:/.3  503:..3-.3 203.39:.3980599..3   0.8907802:.8 . 3108 /.3   453 3/.3 /.7:..9 207.347.348.23./:.34538./..  .3.:./.3 3:-.9..7:9.3 .  0  $907.: .3 -.250 :39: :9:7 /. /02. /.9.39:.3 809..9.7 3108  %::.3   .3 .3343.3503.9.9. 09039:.3 907439...9.9.:2020.09039:..3/.9.3   078.3507.9...9  1  078.8.9 5073. /.57480/:793/.3 .7.3820453   .523:.9.07-.

 9039.507.3507.3/.5.3 503.:.8.9../  / 07/...3425.9-07:3:3 -0708025.9907../  .  07.9.                      %#!&$%  995.3:39:207.9 9039.39: 47.  5030-.3 ..3 .9.2. :39: 203.8.3 31472.- 3108  ..3 /.3/.3 438053.3 43/8 -./.9 -..7. .347.3425.9-.8.32:33907.9.  507.3:93.:7.8.39:.3 80..8.3 9:.  02.5.8 .

.

:- -48549 .42.30789.

 .

.

7:7.30507.3 80588 92 #4..03/8:.9..9$0588    .3.9.3 0507.9...8:.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

2.- 42-4%2:7 0380.  0:.3 ..9:8507.2. .  .9. 5:. 9075.9/.947  9 .3030.9.3 .039. 20.3&9.38..3 .- 42-4%2:7        0380.2.3.38.3.25.9     :-:3.  /0399.3:3.3 .3203 -  0:..9  9.2.23 $9.3 8..3 8.89.3       0/8  $0588 -  /0399.!03.:3  .2    #%$%   0:.2.8.7.3 0.2 #% 20.8.2 $ 7.  &2:7    %3   %. 03 9.8503.303$:.9    4 #08907  %.  &2:7     $  %.9#$ 0:. !03//.3 !007.3 .3.3 . .25.3/03.23 $9. !007.:3  !07025:.2..#$  %.3/.803 .  !   4/.3.03203. ..- ...2.9:8507.

9.9080./03.3   . 5.3 80709  9.380.9.3 .30:../.-.0.25.. 8:2-. 2039 9078./. /0:-9:8  9.  #. ./.8.380709. ..25.0.25.:.7  .  9.3: 97. .5./.7. :.2-:3 /03.3: 97.

 9:7:3  803.1.   #.9-448  !4.7.. 03/53/. 032025:3.28.5.7.7.9.9080.3 03 907:8 0./. 03 203.3 $.7 !:8082.3 03 203.307:.3//079.3 /.. 03 203.5.3 203  90.35.9.9.3 507..3 /. 03 203.3.30:.9.:3.9  0:.9.280-0:23..9.94 !84 $48. 0:.2 40 /4907 /.9$9.!073. $579:.3.9 805079 .. 93  8:: 3..3 203/.3 ...9 9       3.3 0:.9./.3 !  /03.7.8 /03.9  0:.3 03 -. 9.3 /. 5073.7. 03 .3 5489 $ /..  0:..7.3.7.3.2 -073.2 ..3.3 //079. 9/./.0380..:/.3:. 03 /7:: 0 #$&! . 7::.1.- 803. 5073.7.7.9080...3 /.3&9      /  #.3 $0-0:28...7.8.9.80.8 /03.8.3  0..9.98.  0  #.3503. -073..3 / 7:.2-.7. 203..39/.3$0-0:23.9. 03 203.3  1  #.9.8.2 503.. 0.3  -.2:3 -0:2 89.

3-.3 8..3.3503:25:.3 5478 .9:-07/.03.9  0:.8./8079. 03 2039. 2.23:2 0.:  03...3 .3 54./03..3 03 -.7. .5 /03.8.808.3:978 $0-0:28.380709   !4.8  .7/03.-.3 /03.3 80..:7. 2.3 .18:2.-8 3..3 /80/..

.3.3 03 -07897.:80.3 /03.3.809.7 9/.7 9.9   0:.73.2    9./.8 /.: .9  0:7.9 /03./.35078 /. 03 203.7 5.3:. :3. 9/:7 8.5. /.0320.. 203/. 5.7./.3 438890383.3 9..3 03 9/.35.  170038 9/:7 .2 .3 9/:7 2.25.3 /03..9.5./.8 10808   .73.3:.2.9.90907    !4..3-.:20.3 .280.7..9  0:7..03 203.3 3..9. 03 203. .323:28:8:8.3 170038     80.9.3 .9.8 $0-0:28.3 .9  0:.3.3 03  20. . /..2      9.. . .3 -.    !4.7 /03.:. .7  $.8:73  $.: 5.3 03   80.98.98.3 -.9 9/:7 $0-0:28..897. 03 203. -07-039:  .023..

.2-:/.3: .98. 170:038 .907.3 897889 9/:7 03 907.7.3-.9:3.. 03 203.2./.703.9..7  $.3808.9  0:..

9.98.919.919.220.25.7  $.8 039..8.3.380-..2 . 03 203.3.3:.3 03 9/.3 03 203.7. 03 203.02..803/-..7 .7.. 203...9.9  0:.2 .919.3:..880..9  0:.9.3 /.3.2 -07./.39:400:.7     !4.9.3 /..7.8 $0-0:28.    .

 2.9.9    #.7...9  0:.3.8907.3/ .030 $0-0:28.20.9./4907.3/ /.-:3  07. 03 203.3 8./.9.8.3.3 03 -..9    0:. 03 203.3 9/. / .5 43/803  /. 03 203.3.9   0:../..95844 $0-0:28.02.9.3 809.7..3 8.3/ .02. 5073.254  203484  80-0:2 2. .3/   80.7 /03../.25.5 8008.3 03 2.8 907.7.2.-079..98..9..3 9..05. 2.34947  $./.9   0:.: /.8   8023: 203:3.5 43/803  $..5 8. 03 203.3 203.98... 40 507.       !07843.7.3 203:3.39 50.

 80.7.2.2 20.30:.9 03 9/.. %   %  # #  .7.9.9..343/803    #. %% 08.7  .3 $0-0:28. $0-0:28.39:.9..9   0:.7..9.3-.3. 5073.9:805079-.3-.3 80.7.3 /.98$ '  %% %.3/.25. 03 203.9:805079-..: -073907.8 /03.9 2. 03 203.9  ...3..8.9.8.3.9   0:..8../.9..3 03 20.8.02.3 5.7. 03 203..3:2:2 039. 9.    !02078.8.3 03 80..703/-2-34047.98579:.9/.99039..98.318  %% 0. 8../.507.7.7.  $../.3/.  $.9  0:.8.  0:./.9848. 03 203.98. 8.    #...

 22  .

2039 4 .

2.930790.9./..907/. 38508 !.. 9/.3/.3-4.2-:97.37.5.39/. .-.../949408  05.30.0942-0/.9 50707.08 9/./.-.:8    .5.3  820978 43:39..8  .-034.  38508 820978 5079:2-:.9.2039 %% !02078.907.39/.9..5:.

/.3.8  %03.5.-.88.8  /:3 38508 9/.. !.5.2. 38508 !.907.

5./.30790. 4947 /.7:743././.5.380709 %/.0:./.     %/.907-:.3% 9/.5.03 -:3.25.25. .25. :./.8  -/4203 38508 !.048942  :. 907/.30790.99.8 5.  %/.3 03.3/3/3/.-..5.908   ::9 --7  /.78:.3 :35.3./.3.3 %.08/.930790.8  :48.3  %47.  38508  007  38508 !.30790.8  89729.7:7/.. 08.5./. 073    9.907.25../.7. --7 9./.8  :9  38508 !./.5.    %. 97..39:3 $$9:3.5. 97. -0.25.39:3 38508 !.3 820978 9/.5  9..8 :8:9.907/..2.8 4507.25.7.8 -039:820978 90/.88.0489429.9075.7.3:/. .3907/03.8. %/.

8 %/.3.3  0:.2. -39  -39 0207.3 %:747:99/.5.8 !./58..3907/..8 38508  9075.820978 9.0.9. .5.9 907.3.  9/.9 /09   890729.  907.898/. 40/02...88./.5:. .3.3 ./..3  :99.-39 -390207.8:.5.9./. 820978  0:.  0/:.25.88.2-.25.39. 907/. 38508  0/:.3 31:8 / 03.2.907.8.$  %/.8.930790.-.9.3 4949 02..302-.9.8-.9 .3 4949 02.25./.25./.907. 9. 9.  890729.9-0.3..-.3.3.3/. -03.

3    .08 !.5.30790.8 %/../.

3   &% !      ..80.9: $ %..3503:3.3:3  038!02078. %%!02078.84 #  % '   # ' !% !' ! :48.

5.93  %%%07.$% $!% -:23 &70:2 70.

3%          2341.82..8. 998.9.3..503.

239  998.

09.239 !7.27..

7.09..24 2 $43/0 ...414.2 0.218 !.

8   ..2   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

   ./.9.8./  2 472.                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.

.3:.8  %.8:9-073.3 :8:9.25.3:97. 03 203.380709  %.3/. 8:2-.5.9.3 .8  :3 743.  !02078..8%07/..7.3 '039. 9.93/.8    %.      $%  $ 4 0:.7.8.3/.3/3/3/./.99...1.25.930790./.3 /..38  .943  039.3 9078.5..  %. /./. 70843.9. % .3 03 203.5.25..2-:3 /03..  38108  -039: 820978  907/..0.5.0. !.7 8:.3 003 !07:8  %07/03.9. 947.947 /./. 9075./.5.2-073.25.3: 97..7.38:.2 .

 22  .

2039 $4 ##.

8 .8   907..25.3 $ 97./.25.3574/:/80709/9.8-07:-:3. :.048942   %.8 /.0.2.01091.048942         %..3  -078.   $::  9.9:301091 09/.3.3 08:/.33. .3 907-:.    09/.7:   31.8.3/.3.33.048942 9. 97.-..2   %./503:25:. !489/00397:2././. :.5..:..7  %.25.3/.:./03.3.8   #010-.2039   $ %3/.8 4507.8:05.348.3820   .1.8 4507./02.30:.01091.3/03../0:-9:8     #:2:8. $  $ 97.048942 #084933108   :./. -0./03.25.97.3:97.9...:.25.1.3..25./. .3 #0843108 80709.3-078.8  5.. -0.   %   !#   7447.3!02-0/.35033.

 . /03.3  :8:9.3 9078./.7.7.  !02078.3 8:.3 /.9 30790.2 -073./.3 8 ..8 :3743.  38108  -039: 820978  907/.3 003 !07:8  %07/03.2-:3 /03.3/..947 /.3 03 203.3:.8. 9075.7 8:.8%07/.8  %.1..943  03 9.25.5.7.0.5. /.5.9. 93/. ..3 .3 /3/3/../.3: 97.3/.25.5.9.  !.  %.0. 8:2-.9.. 8:9 -073.3: 97...3 '039.3 0:.2 . 5.% . 03 203.25. 70843.  9.3 80709  %.8  %.25. .9 9. 947././.

 22  .

2039 $4 ##.

..3%.25.3 &   .380709.907-:.30:.3:97././.2 %.3. 97.85/9.8 $  %./.8 4507.7 %.357480/:731./.048942  :.:./0:-9:8                        !%$!#% .:.0.25.25.25./02. ..25.. -0./03.-.2039    #084933108-07:-:3.25.:.8 5..  $  #:.048942 9. -0. $::  9. 97. :./.5.2.8 4507./03. /03.3/.3/03.8.

  .7.

3.%..

2 #.-:          2502039. 4  .8.

3 8:././. :. 20307..3 5.3.9.5.3 31:8 .2.3 0507.7  8079.%3/.2345.:. 03 802 1407   O 02-07.3  O 03. /.82..3.3 -.7..874.5.5.3 3.8..3/.3 43.2 502-07.9.9. ..8 8079.3 .3 5488 .3  O 4.943 -.7.3 ...3 003  ##.947  O   O $:.:8:9.-47. 43/83.9  O 02-.  O 02-07. 1:38 5073.039.3 93/.. 807089079..5 073.8 -:3 3.3 /4907 /.39: 20.8 /03.

 80708 9079.5 .9.:9.3 5.2039   O 039. .039.  18 /.8.2345.82. 9.3 80-0:2 O $:/.3  O 03 203/..:.3 O 03 9.3 80-0:2 /.8 90.3808:/.3/-07.207.35488.3 8:./.3  O $:/.3 5488 .3 /-07./.25.2.3   O 03 9..3.39.:.3 /03.9:.3-.5..3 903 8907  5.3 503.7. 9. -...3 /-07.39.2.:.3.3 O %03 89078.3 03:3.2.25.3. 3. 207. /.3 0. . /.%3/.:.25.3  808:/..3 31:8 -07:5.3.. 54888080732:33 3..3.947   03../.9:  503.3 .:.3 93/.943 809.3 /03.3 /03.3 .

/.3. .3 5.5..3 /.3 -.9: 503:3.:9.:.5038.

.3 O 03 203/..3 31:8 .8 /03.5.9.7.7..-47.414.9: .5. .218  #08543.7.8 !.1 #. 5038.39-49 0.2 502-07.3  074.-:          O  O    O      '&$ .3 4-.3 -07:5.9 /4907 /.

%.

9.3!0702-.3.9.  4  .3.

.:.7.1 ..8  !.

2  . /03. 3472.7.25.3.8.1.:8:9..1. .. 02-.9.   ..28            $  0:.3 18 /.3 9./.8  :3 .08:07  039.3:.3 . 947.5.3 ##   . 03 203.3   !02078.3 /.8 /.25.35488.9-07:7.3/-07.2.3  !073.2 -073.3/03.

:.9./039.3.9:503:3.5.3 /-07.:.3 31:8  .2039  03 203/.3'039.3 .:.:9.3 !.8035:.3 4-.3  $:/.3 5488 .2.7.9 -07:5..393/.9.907.:../.3 -.8 !#03.3-.2345.28        $   $:/./. 3. 207. 20.947 .9.3808:/.3 /03.8.3./.82.380-0:2/.390389075.3  03 9.3.18/... ...25.8..

7.94-.218 .3.8035:.5038..331:8..8 !#03.414.3     .5..3 !.9: 0..9-07:5..9.3  03203/./039.8.907.5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful