http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. dan sebagainya sangat jarang terjadi. KOMPLIKASI a. 4 . (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. (f) Pemeriksaan laboratorium (darah.4. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka. atau karena atonia uteri. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. sepsis dsb. (g) Pemeriksaan USG. urine). ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. PENATALAKSANAAN a. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). bersifat berat seperti peritonitis. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. embolisme paru-paru. c. 6. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. b. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik.

perhatikan tekanan darah. (3) Wanita dengan ukuran besar. pemberian 3 liter larutan RL. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. meskipun demikian. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. pada hari kedua bising usus masih lemah. nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. secara normal jahitan kulit 5 . terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. (4) Obat-obatan antiemetik.

yang mengirim. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. biasanya mengurangi rasa nyeri. nomor medical record. keadaan umum tanda vital. aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. umur. diagnosa medik. Paling lambat hari ke tiga post partum. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. cara masuk. pendidikan. 6 . Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. alamat. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). B. status perkawinan. suku bangsa. ruang rawat. alasan masuk. b. PENGKAJIAN a.dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. agam. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. pekerjaan. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Identitas Pasien Meliputi nama.

(b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes.2001).2001). akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.2001). c) Ansietas berhubungan dengan situasi. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi . 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil.2001). kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes. b) Gangguan nyaman (Doengoes. tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes.2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 . ancaman pada konsep diri.2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes.2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. untuk menetukan letak impiantasi plasenta.2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes. e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes. transmisi / kontak interpersonal. (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG.4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja.2001). (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2.

ketidatnyamana fisik (Doengoes. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. 8 . INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. menyetuh dan memeriksa bayi. 5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong.2001) 3. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. bantu sesuai kebutuhan. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi. penurunan kekuatan dan ketahanan. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain. tergantung pada kondisi pasien dan bayi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan.

perawatan selama periode pasca kelahiran. nyeri berkurang atau hilang. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. meskipun frekuensi dan 9 . kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi . nyeri dapat menyebabkan gelisah. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri.Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. Rasional : pada banyak pasien. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. perhatikan perubahan prilaku. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. sesuai kebutuhan.  Tujuan : ketidaknyamanan . 2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. 6) Berikan informasi. keamanan dan kondisi bayi. 2) Tampak rileks mampu tidur. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. b) Ketidaknyamanan : nyeri. serta tekanan darah dan nadi meningkat.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri.

8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas. kol. 10) Palpasi kandung kemih. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan. misal : kacang-kacangan. ancaman pada konsep diri.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . minuman karbonat.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. kebutuhan tidak terpenuhi.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. 5) Ubah posisi pasien. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur. Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. 7) Anjurkan ambulasi dini. perhatikan adanya rasa penuh. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. overdistersi uterus. dan meningkatkan fungsi usus normal. meningkatkan rasa sejahtera.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. memudahkan pengeluaran. transmisi / kontak interpersonal. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi.

Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua.  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. 11 . 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru. mengurangi perasaan ansietas. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. dapat tidur / istirahat dengan benar. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui. dapat mendorong mengungkapkan masalah. 4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. 2) Mengekspresikan diri yang positif. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks.

sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. vitamin C dan besi. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Perhatikan penampilan rambut. 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. Rasional : anemia. 2) Bebas dari infeksi.2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. 3) Kaji status nutrisi pasien. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak. kuku jari. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran. tidak demam. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. urin jernih kuning pucat. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . 12 .

Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. atau klips.Rasional : mencegah dehidrasi . protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. Lepasnya balutan sesuai indikasi. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. 13 . eksudat atau gangguan penyatuan. 9) Kaji suhu. Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. Peningkatan suhu sampai 38. meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. sirkulasi dan aliran urin. 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. nyeri. nadi dan jumlah sel darah putih. Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. memaksimalkan volume. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. Rembesan dapat menandakan hematoma. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi. perhatikan kemerahan udem. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem.

f. hal 186). Adanya trauma lahir. Asrining. Streptococcus grup A. asfiksia neonatus. diabetes melitus. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. Ibu menderita eklampsia. rubella. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . 1998 hal 979). partus lama. parotitis. c.C. d. c. b. hal 92). Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. candida alibicans. Marylyn E. d. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. Mary E. c. e. SEPSIS 1. pasien dapat meninggal karena sepsis. dan toksoplasma. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. g. 2003. h. E. BBLR. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. sitomegalo. Kelahiran kurang bulan. hal 871). c. patogen lainnya gonokokus. hepatitis. d. 2000. koksaki. influenza. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. Etiologi a. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. b. Muscari.  Gejala Umum : a. d. partus dengan tindakan. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. Pengertian a. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. (Surasmi. b. 2005. cacat bawaan. e. dan streptococcus viridans. tindakan invasid pada neonatus. D. virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. Perawatan antenatal yang tidak memadai. sifilis. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. (Doenges. b.kamus keperawatan. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. malaria. (Dorland.

Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. Osteomyelitis h. d. yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005). e. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. Infeksi intra abdomen g. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . Endokarditis f.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. f. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. asidosis metabolik dan syok. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. c. b. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F. Pada sepsis yang tibatiba dan berat.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. Penyakit inflamasi pelvis i. G.e. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel.

Pencegahan dan Pengobatan a. Pada masa antenatal. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). 16 . asupan gizi yang memadai. imunisasi. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. b. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala.

c. dibagi dalam 2 kali pemberian. murah dan mudah diperoleh. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. Sesudah persalinan. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. Menurut Yu Victor Y. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. Laju endah darah. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. d. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. tidak toksis. setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Perawatan luka umbilikus secara steril.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum. Pemberian antibiotik secara rasional. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. pemberian ASI secepatnya. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. J. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU.H dan Hans E. d. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. dibagai dalam 2 kali pemberian. Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. b) Breathing 17 . Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. b. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi.c.

rubeola. dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis.      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada. gonorea. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung.  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui. cari adanya cidera. kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). herpes klamidia. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid. taksoplasmosis.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 . ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam. selama dan sesudah kelahiran. B.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . b. feces dan urine. telinga. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. umbilikus.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. besar untuk masa kehamilan. ptekie. d. pustula dengan lesi atau herpes. prematur. Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. Rencana Asuhan Keperawatan 1. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. selama dan sesudah kelahiran. darah asupan hidung. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. pus dari lesi. c. e. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. C.aran ifneksi pada bayi sebelum. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal.

Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. takipena. hipertoni. apnea. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. hipotoni. status sosial ekonomi. apnea. Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. dan infeksi yang diderita ibu. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. tidak mengalami apneu. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. muntah diare. flora vagina. ketuban pecah dini. hipotermia. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. refleks mengisap kurang. menunjukkan kenaikan berat badan. letargi atau iritablitas. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan. 2. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. Intervensi Keperawatan : 20 . hipertermia. ikterus. distensi abdomen. minum sedikit. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. letargi. berat badan bayi tidak tujuan. syok. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. sianosis. ikterus. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. ubun-ubun cembung. usia dan kondisi.

c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. luka terbuka dan penyakit menular lainnya. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. Kriteria hasil : koping individu adekuat. gunting. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas.sianosis. pernapasan cuping hidung. 4. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. ronki kasar. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. periode apnea yang lebih dari 10 detik. k) Jelaskan orang tua dan keluarga. 5. penyakit pernapasan atau gastrointestinal. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan.

lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi.blogspot.b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi. penyebab infeksi. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. kemajuan yang dicapai. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 .

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

2011 : Sepsis b. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . tampak ada luka dekubitus. Biodata a.2011 : 28 – 06 . Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab.A. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang. tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. PENGKAJIAN 1.kejang dan menggigil b. Medis : Ny “S” : 39 Tahun. c.

Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter. Banyak minum 6 . namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl.00 wita dan tidur malam jam 22.  Pola eliminasi : . frekuensi 2 .8 jam/ hari.00 – 15.  Pola Aktivitas . klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga. d. e.  Pola istirahat-tidur . sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl. 18-05-2011.Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0. lauk.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali.Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: . . keluaraga klien mengatakan klien terus kejang. f. .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang. 15-05-2011.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik. warna dan bau khas feses. BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 . Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan .3 jam/ hari. frekwensi tidur : 6 .Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak.00-005. .kejang dan menggigil. .Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk.00 wita.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi. dengan post SC dan Eklamsia. tekanan darah tinggi.tidur siang jam 14. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan . lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis. suhu naik turun. 25 .7 gelas/ hari.5 x sehari dengan warna dan bau khas urin. nafsu makan baik.

2) Riwayat psikologi . . .Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. M : 3 (3) Tanda. pergerakan bola mata bagus. 3) Riwayat sosial . E :3. 4) Riwayat spiritual . 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS .Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien. Personal heygine .Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien. menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat. 26 : simetris.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa. . V : 1. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun. pertumbuhan rambut rata. dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya. tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan .tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris. konjungtiva pucat. .

Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. terlihat adanya bintik. kedua tangan tampak simetris.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak. bunyi jantung S1 S2 tunggal. luka tracheostomi tampak terbuka.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. tampak keluar air liur dan ludah. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing. tidak terdapat lesi. : Tidak ada massa. gigi. kekuatan otot lemah. tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. kekuatan otot lemah.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.  Mulut ( bibir.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. : Tidak teraba adanya massa. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. 27 . terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. terlihat adanya bintik. gigi tampak kotor dan lengkap.

L : 4.69 /ul 5.0 – 37.3 % 89.6 fl 20.0 – 31.49 % 0.9 – 1. L : 40. L : 0.4 g/dl 56 mg/dl 4.5 – 5.0 – 13.0 < 160 < 40 < 41 3.05 g/dl 51.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4.(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.1 9.7 % 372/ ul 11.5 – 16.0 – 92.0 – 50.0 32.0 – 16.5 .0 27.0 . DIAGNOSA KEPERAWATAN I.0 – 5.0 35 – 47 150 – 400 7.0 – 11.3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B.2 – 11.1 fl 25.5 P : 11.8 Pg 28.1 mg% Normal 4.0 – 45.38 % 4.0 . Analisa data 28 .0 82.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.51 M/ul 9.6 – 1.88 % 3.17 % 7.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4.9 g/dl 17.0 6 – 26 P : 0.1 .5 P : 37.5 – 5.25 % 2. L : 13.

tracheostomy ) 2.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy . tampak demam . tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II. Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 .Tampak ada luka bekas operasi SC . terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda. DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea .Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .TD :130 / 90 mmHg . DS: DO : .RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC.tanda vital : .S : 38 oC .NO 1.Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.N : 107 x/ menit .Suhu : 38 OC.

Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. terdapat tarikan dinding dada. Suhu : 38 OC. Tampak ada tindakan suction. Insfeksi : bentuk simetris. tampak demam. RR : 17 x/ menit. Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal. 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. Klien tampak sulit bernapas. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. N : 107 x/ menit. Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Tampak ada luka dekubitus D. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 .dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). S : 38 oC. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg.

EVALUASI Hari/Tgl/ No.serta kondisinya. Jam Rabu. serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu.Hari/Tanggal/ No. 29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf . 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas.

3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis. 3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 .Jam DX Kamis.

.

3  47.210342..502-07..2.7 /-./..

.

3  7974283 2..7/-./.502-07.:.2.9..

.

8 -807. 9.3/03.549038.8.9:73097./..33:3.3.90303. 3985.89.3/.2/488  07.82..305.  !079.3/.8.848059.5.3902507..33.7/-....805079/0/7.

9203:3:.3.9.7.3.. 70.9.3/.8033. 5:9 $!  /03.31:385073.8908/.3!.3.8.8007.3 30:9741 22. 2:330&  .7.3 5033.-  -  3.  ..5.3203.9203.439.548.3 :2-.947:2 .:03/.730.9 203/0908 47..903.:203:3.8  07..9:7..30507.3108  /  .9.7.3.9.9.3820  .-47.357490370..845.3.  :9:7/.:3.3.9.3.3-.3!03.  7.93   .8-. /..39:3.3 5033. #! .907.347..3 80-74853./.. $$  /03.3!02078.38205030-.3489/././503:7:3. 1:38 /.3 9:3 80 /../.1.   %02:.31.38007.32033..3.507: :0/0.   .1.3 .2.33.93108:8$0588   !03.5.3503/0.7.3.88 :9:7 :730 /.91 ./..  ! 203:3:.305.3   $0./03.9-..3.5..8   8:.3 .

3.3/.3.9:84803. .3108//.5072039207:5.:2.7.5073. :39:20309.8 :8:9.943            .       .3831. 54.92.30.8. !078.5072039207:5.3 .1.302:33.1494947.89.3 43947390.:.30-/.39:3  .7.39.7..7907:39:203././.8/.3/.8/./..3./.8/488 07..89:7../03:9.3 480320.831.:34370 -70.  7:..84803 !078.

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

09:-.9..7 :8:83.350.3.9:8  #./.9503.3..82488 7:-04. /  5.234398    !.3/.3 7:.3.79:8. 203/079. 0.. 80./..2. 43470.05.2..7.2.95078.3/902:.3 #./.95078.3.35073.34507.:23:2.3 /.9.25079.503.7808:. 94802.9203:.:8.2./3 !.2.9. 503.38.318.845.9/.7-078..7:2/...8.3.3205:9           09.:9025.79:8570859.9 5.9.2/.8090.3.  %/.2.9 3108 28  9... 818 07508..

 -07:7.9 54943 5470108 07./.72.9-..8 !0.502.380.9.7. #0:79.3-07.35:9.3200-503:7:3.3 !:..18448  .70102038.38.7..

308.9.3-07:-:3.9.3 8070-74853. 0507.7 0-:9:.3488 0.3 0./..348.3 ..8:.8:5.3.:.9.7 549038 0/7.3 1308 5. 5:8/.3 502078.2.348.8:9:7..348.3807:8/.3 -08.8 !..3.3-07:-:3.34380:038.3:.3/:3 :2-:8 903.30303.0.08/.7084203/079.3 /.: 39407. /.-.8   .907.9.  3108 .8.5.3 /03.302-.8.8503:.3108  7907.70  549072 !073.3 808:/.02./.8.3  %::.80.3 /03.3.. .3/03.3.5..8.2..3 907.3 31085.3/507:.7/.3/03.7.7..-/.38070-74853..503.3 5702.30507.7./.203.3 /. -.0/07.523:2.7:.:39:2... 80-0:2 80.7.:9907/..-.3.3472.7.91 2:344-3 . 80-0:2  80.3  .32027084203/079.3 -07:-:3.9.           $.9 !038. /.3:730   :. /..8  0  4533/.3 /03.:../.9.7:39:2.0.3-07:-:3.32025:3.  /  #08493907.88 .7./.: ./.530.3.7.308.97.3 23:2 80/9 .3/33 !:.  .2-.40 509:.3 503:.5.8.3 -07:-:3.3 :2.2.3203/03:7-..9. -.9:7  ../.038 .3 3108 5.3   .3808:/.02.807:2 !74903..5073.7/530./. /89038.0.354.30.3...3/./03.947:2..-.3 -07:-:3.5.:07508    !02078. 0:489    .8974390893.0507.3   3108 . 2:39.7./.507.5./.  .3 .3  ..      7:-3 .7.3503:..7.8.34507.0. 905 /.3 503:.708  10.331089/./.293/.-/4203./3-.7.:/.9.3:3..2 5900 5:89:.3108205:9 0.-47. /.97:.9:8.3/03..: :902-./  3907...2./: 01091.0507.7.7/-.73108    #03.331085.3  -  :978 :7.

::5.70  /  .. 9/.3 &:7-07.5. .3.9038:730 07.3../.9 -.0380507.3 /  07./.3808:.39-49808:.3.9  3907.3 ./.3..:2.8. - ./89038.3 1  $.:39407.348... 9.7.303.-  .3 0  $.3 9/.9.5..320232.38::3:3.34803  7907.3:. 07./.3907.7.207.3-07.4$9705944:8 .9-.3/.8701082038..-/4203 09.3:9..3  7907.3-07. 9../..9.3/.530.3./0:.5073.0507.7  54943  507943  907:8  :-:3 :-:3 .39.8  .354.:31:8 397..808:..9 !.3:39:97.7.5/..3/03..  09..-9.-0735.5:7.39407.39.3202-./3 /./.9. .9.3-07:-:3.3503. &:72..3.9:8848.2.257480/:73.39.3.2-.7.323:2-.:79.9:7/.3.530./03..203. 5/023108/-.8502078.3   .3 /-:9:. -07. / 0 1    .3 //079.3 20.9.0380507.3 .30.3 9:30-:9:.508..  %::..:9.  !.3.9.38.343/8  .3/03.80.3 .323:2 80/9.3/.  5079072.-. 9/.3/.  07.30:.3  %::.3203.3 -07:-:3. .03.43/8 !.947:2 0  .9.0.9.320.3/.3  203:3:.9.508.7397.  9.9-./.9..3..3 -./.348.33108.7 ...323:2.  -07.04342 147..80.8.35..82.9.0/80/.-/4203 708/:.3 23:280/9 /89038.8170:0385073.-47.880.-070.33108/.3907.3    .33472.3  2020.3.83/.0380507.8.3/..3.9. 808:.3.70-:9:.3 88902 47.3809.3  .5.  ..530:  3907..7/03.3  .. 09:-.350.33097. 0-:9:.7.3/.523:2.9507.3.5.:447/3.3907. 9::.9 -.381:89:.3:2.3 %2-.3.0507.-:  .8:.502-07..83:978/..7.3:9:7  %::.3 /.880588    .  907:8  70108 2038.3-07.9/03.7.5.7.0 .530.02-:3  2:39..9.523:2.503.3. 89.  8.3.39::8.3  :8.35.7. 3108 .3488  84  549072.250:39:502078..3:978:7./0:.38../.8/.03.1.3 3:978 .3-07:-:3.7.3 03.32030.. 3108 205:9 8:: 9:-: .3.:7.7:3.7.3 /03./.9-: 89.3 3:978 -.

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

3 .    2- 8.3 -07:-:3.3507.3.3 203. 0507.3 802:.  0:..9./:..3 802:.7.3/.3 808:.  :.9.8/7:. /. 507.98.8-.8 . 907-:..3 ./: 9/.9  1  078.: 509:.. 507.3   0.3 .3 0.7:. 5078430 ..9.3-079.3 3108 5..09039:./:3.3/...3 08.9 .38.523:..9.3 .3 3:-.3 802:..3 /03.. 7:.7:8/9.:2020.3507.9..3507. 203/079.9 -.2  503. 507.9  3907.07-.8.3 -.7 3108  %::.3 //.. 09039:.3343. 9.9.3 907439.3820453   ..2.9.3 .7. 01091 .3 -.30:./:3.0-..:808:.9.9.9. 203/079.9.9.3 50780/.320..39:.3/.9.84533/.7 7:.3   078.9 9/:7 -.23. 507. /..9788  7907.: ...5.:808:/. /03.34538.8.. -.5.3..:.3 807:8 /.3 84..3 .3   453 3/.33.3980599..02.3 .33.3 809.8.9 203:.3 /.3 507.3 -.9.3. 507.3  503:.9 207..: 509:. 9025.947 -078079.  .5 80-0:2 /.3.7:9.: 8.3 4380038 ..8:9:7/3.3 .8..207.3.8907802:.39 80.348.330./.9203:3:3-.9.8 .7 :2/107 /03.3 .    .947 -08079...:9039.0380507. /02.:808:/.9.07-.9:.9.39:. 9025.7.7. /. /....9.3 .7:9. 9/.../.9.25.3503.57480/:793/.3.91  .3 503.7 507.77:.37:2.3 /..3 808:/.9..3-..  .8..3    $02:. /03./.8 507.3 /5.84.3 8907809. 09039:.  ..9.3202-07/::3.523:.3 /.:.7-.9 9/:7 -./0:.308.250 :39: :9:7 /.7.3 -:3.  0  $907.3/.33.8.8. /..3   .3:3.3980599. -.347.085708.93.220.380.7.9./.3 .320232.8974390893..3 .3 .347.  / $02:. 3108 /.9 5073.3 3:-.2 7:.30-07.

3 31472.3425./  ..8 .3 80.5..3 9:.3/..32:33907.8.39: 47.9..347. 9039.3/.9907.3507.3 43/8 -.7.  5030-./.- 3108  ..9.:.3 438053.8.:7.  07.                      %#!&$%  995.9-.  02.507.9 -.3425.8.3:93.  507. :39: 203.3 503.9.3 ...9 9039. .8.8.2.3:39:207.39:.9-07:3:3 -0708025..3 .3 /.9./  / 07/.5.

.

30789.:- -48549 .42.

 .

.

7:7.30507.9.9$0588    .3 0507.8:..9..3 80588 92 #4.03/8:..9..3.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

9:8507.3 8.  &2:7    %3   %.9#$ 0:.8.- 42-4%2:7 0380.#$  %.2..25.2 #% 20. 20.2.3203 -  0:.3/03.38.25. !007. 9075.  !   4/.039.3 8.03203.  ..2.3.  &2:7     $  %.:3  !07025:.9     :-:3.947  9 .3 0.9:8507.3 !007.9  9.8503. .7.- .803 .. .9. 5:..  0:.3.2.3       0/8  $0588 -  /0399.8.3/..3&9.2    #%$%   0:.9    4 #08907  %.23 $9.:3  . !03//.3 .3 ..2 $ 7.3 .2..9.3.9/.303$:.!03.89.  /0399.3:3.3 .2. .23 $9.3030.2. 03 9.38.3 .- 42-4%2:7        0380.3 ..3.

30:.2-:3 /03.7  ./03.9. 2039 9078.25.9.-.3   ./. .3: 97./../. 5.3 80709  9.9080. 8:2-. :..7.380709./.0.25.3: 97. .:.5.  9.0. /0:-9:8  9..3 .  #.8.25. .380.

 9:7:3  803. 9/.  0:.1..94 !84 $48..280-0:23.9.8 /03.3&9      /  #.7. -073.7. 0:.307:.7 !:8082.9..9.3 $0-0:28.30:..3 / 7:.- 803. 5073.3  1  #..2 40 /4907 /.3$0-0:23.7..0380.1.5..3 /.3 507. 0.:3.8 /03. 5073.3 5489 $ /.9.2 503. 03 203.7.3 !  /03. 03 .7.9 805079 .9.9-448  !4.7.9 9       3.3 03 203.3 03 907:8 0..2 -073.:/. 93  8:: 3.7.9  0:.9. 03 203.3 .3 /..5.39/. 203. 7::.3.80.9.7.7... 03 203.3  0.9$9...3 //079.3  -..2-.9.3 03 -.3 0:./.9080.28. 03 203.  0  #.3.98. 9..7. $579:. 03 /7:: 0 #$&! .35.3.3 203  90.8. 032025:3.7.8./.9.3:...!073.9  0:.3//079..2:3 -0:2 89..9080.2 .3503.3 /./..3.3 203/.9.3 $.   #. 03/53/.3.8.9.3 /.

23:2 0..03.3 /03..18:2. 2.3 54.808..3 8..3 80.3 .3 03 -.3503:25:.3 /80/.3 .8.:  03.-.5 /03..3.:7.8.9  0:.7/03.8  .3 5478 .9:-07/.. 2.3-. .-8 3./03./8079.7.3:978 $0-0:28.380709   !4.. 03 2039.

 :3.3:. .2    9.98.323:28:8:8...03 203.9  0:.9.    !4.25.809.280.3 .3 . 9/:7 8. 03 203.90907    !4.3 03 -07897.9.5.9 9/:7 $0-0:28.7 /03./.: ..7 9..9   0:. .897. . ..2 .3 9/:7 2.3 03 9/.. /.3 170038     80.8 $0-0:28./.7  $.8:73  $.9  0:7.5.8 /.3 .9.7.2      9./.3 03   80. 03 203.8 10808   . -07-039:  .73.3.:20.9 /03.  170038 9/:7 ..73..3:.3 /03.3 3./.3 /03.: 5.3-.7 9/. 203/.35078 /.35.3 03  20. 03 203.2.:80.3.023.7.98.9. .9  0:7.3...3 -. 5.9.7 5.:.3 -.3 438890383.0320. /..3 9..

.9  0:.7  $.98.2-:/.9...2.3808.907..3 897889 9/:7 03 907. 03 203.9:3. 170:038 ./.703.3-.3: .7.

8 039.3:.880.2 .8 $0-0:28.2 .3 /.9  0:.. 03 203..7     !4.3 /.3.3:..25.7.919.9.803/-.919.220.2 -07.3. 03 203....7  $.3 03 9/..7 .98. 203.02.9  0:.3 03 203.380-.8..3.7.9..7.9.9.39:400:.919../.    .

.5 8...5 43/803  /.9   0:.95844 $0-0:28.02. 03 203.7 /03.3 203:3. / .25. 03 203.39 50...9.2. 2.       !07843. 2.8907.98. 03 203.3 03 2.05.5 8008.98.3 9/.8 907..3.8.7.3 203.9.3..3/ .. 03 203. .030 $0-0:28.: /.20.-:3  07.8   8023: 203:3.9    0:.3 03 -.9.9.7.254  203484  80-0:2 2.3/ /./..3 809./4907.3/   80.7..7.9   0:.34947  $..3 8.-079..9  0:.9.3/ .3 9. 5073.3./..3 8.9    #. 40 507./.5 43/803  $..02./.

703/-2-34047.    !02078..3/.25.98.3:2:2 039. 80...2 20..2. 03 203.3 /.  0:..    #.9  0:..3.8.9   0:./.02.7  . 03 203.8.3 80.7.7.7.7.3.98579:. 8. 5073.8 /03. %   %  # #  ...  $.7../.9.9 2. %% 08.98.507.9/.: -073907. 03 203.8..9:805079-.39:.3/.9  .9..3-.99039.. 03 203./..9 03 9/.  $.318  %% 0.3 5..8. 9.7.9:805079-.9   0:.9.9..9.3 03 20.3 $0-0:28.8. $0-0:28. 8.3-.343/803    #.9848.8..7.3 03 80.9./..30:.3.98$ '  %% %..

 22  .

2039 4 .

.37.-.-.  38508 820978 5079:2-:./..2.9.907.9 50707.-034.08 9/.2-:97.3-4. .3/.8  .2039 %% !02078. 9/.30.39/.0942-0/.:8    .5:....9.39/.3  820978 43:39. 38508 !.930790.5./949408  05..9.5./.907/.

5.88.-./..3.8  %03.2.907. 38508 !.5.8  /:3 38508 9/. !.

5./.. 08. %/.7. -0.7:7/../.8 -039:820978 90/.25.5.3 %.7.30790.3 03.3  %47.3.0:.048942  :.-. .8 :8:9.8.78:. 97.5.7:743.3/3/3/.7.908   ::9 --7  /.    %./. :..39:3 38508 !.88.8  :48. .  38508  007  38508 !.30790.8  :9  38508 !.907.907-:./.30790.39:3 $$9:3.3.8 4507.3 :35.5  9.930790.2.3% 9/.3907/03./. 4947 /.9075./.5.8  89729.5. 97.380709 %/.  %/.03 -:3.8  -/4203 38508 !.0489429.5.25.907/./. 073    9..99.08/.5../..25. --7 9././.     %/. 907/.3 820978 9/.8 5.25.25.25.3:/.

/.8 %/.907.8 !.  907. 9..3907/.3.5.9 /09   890729.3/./58. 38508  0/:.3  :99.2-.88.9.25.3  0:.25.$  %/..820978 9./. 9.3 4949 02..25.25.8.9 . . .  0/:.-39 -390207..9-0.0.930790.5./.9.3.8 38508  9075.3 31:8 / 03.88.9.898/.2. 820978  0:.3.302-.8:.-.5:.9 907./. 907/.  9/.3 %:747:99/.2.8.8-.907.3 . 40/02.  890729. -39  -39 0207.5...3.3 4949 02.39.3./. -03..-.3.9.

08 !.3    ./.30790.5..8 %/.

80.84 #  % '   # ' !% !' ! :48.9: $ %.3   &% !      . %%!02078...3503:3.3:3  038!02078.

$% $!% -:23 &70:2 70.5.93  %%%07.

9.8.3%          2341..3. 998..503.82.

239  998.

239 !7..27.09.

218 !.24 2 $43/0 .414.7..09.2 0...

.2   .8   .

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.   .8./  2 472.9./.

9.99.  %.0./.9./.3 :8:9.8.2-073.947 /. !.3/3/3/..9. 8:2-.. % . 9075.9.3 9078.  !02078. /...8    %.3/.943  039.2-:3 /03.5../.3/.7.3 '039.8:9-073. 947..3 03 203.930790.3 003 !07:8  %07/03.3: 97.      $%  $ 4 0:.3 .380709  %.3:97.5.7 8:.38:./.5.2 .7.3:.3 /..1.8%07/.25..7.8  %.0.8  :3 743.25. 70843../. 03 203..5.93/.  38108  -039: 820978  907/.5.38  .25..25.

 22  .

2039 $4 ##.

01091.8:05.3-078.:.3 907-:.3. $  $ 97. 97.3/.8   907./503:25:.   %   !#   7447.8   #010-. :.7  %.97.3/.2   %.25.25.3./.8 4507.   $::  9.. ../02.048942   %.9:301091 09/.3  -078.33. .9./03.3.5./03..2.3 08:/.3574/:/80709/9./.8  5./.25.. -0.    09/.8 /.3!02-0/.3.048942 9. !489/00397:2. :.048942 #084933108   :.35033.-.348.01091.:.3820   ./.3 #0843108 80709.3/03.25./.0..8 ..1.25.2039   $ %3/..:.8.8-07:-:3.1... -0..33.3 $ 97.048942         %.7:   31./0:-9:8     #:2:8.25.8 4507.3:97.30:.

8%07/.947 /.25./.25.3/..3 9078.3 '039.3 8:.8. /03. 8:9 -073..9.5.% ./.  %.9.././.25.8  %. /. 9075. 5.3 003 !07:8  %07/03.3/.9 30790. .3 /.3: 97.8  %.25.  38108  -039: 820978  907/. 947.  9../... .3: 97.3 03 203.2 -073.3 80709  %.9 9.1..943  03 9.3 .3 /3/3/.3:.0. 8:2-.5.3 0:.9.0.7..3 8 .8 :3743.2-:3 /03.  !02078.2 .7. .3  :8:9.5. 03 203. 70843.  !.5.7. 93/.7 8:.

 22  .

2039 $4 ##.

85/9./.3:97..380709. 97.048942 9.0.30:.25.25.  $  #:..3%.8 4507.048942  :. -0.-./. :.3 &   .8 4507. /03.357480/:731.907-:./02.3/03.2.2039    #084933108-07:-:3.:.2 %. $::  9././..25.3.8./03./.7 %. -0.8 5.:./0:-9:8                        !%$!#% .8 $  %.5. ..3/.25.25./03.:. 97.25..

7.  .

.3.%.

-:          2502039.2 #. 4  .8.

%3/.7.2345.  O 02-07..947  O   O $:...3.3 .3.9.82.3  O 03.9  O 02-.3 5.3 31:8 .:. 1:38 5073.2..7.-47. 43/83.874.3 /4907 /.3 43.:8:9.3 3. 03 802 1407   O 02-07.3/.943 -..5.3 .5.3 0507./. 807089079. :.7  8079.8.3 003  ##. 20307.2 502-07.8 8079.3  O 4. .039.9.39: 20. /.5 073.3 8:.9.8 -:3 3.5.3 -./....8 /03..3 5488 .3 93/.

7.3-.3 /-07.25.9:.8 90.3 /-07.3 903 8907  5.207.3 /03.2039   O 039.3 5488 .3 80-0:2 O $:/.3 80-0:2 /../.3  O 03 203/.8.9:  503.:.3 O %03 89078.:..2.25.. 9. -.9.3 .3 31:8 -07:5.943 809.3 5.3 O 03 9.3 /03. 54888080732:33 3. 3..2345.25. /.:.3.3 8:. .:..3 ..2.3   O 03 9.5 .. 207.39.2.3/-07./. 9.35488.3 503.82.3 0. 80708 9079.3 03:3.039..:9..3.3808:/.  18 /.5./. /.3.3  808:/.3  O $:/.39.3.3 93/.3 /03. .947   03.3.:.%3/.

9: 503:3.3 5./.3 -.5038..3 /.5.3.:. .:9.

3 4-.-47.3 -07:5.218  #08543.414.-:          O  O    O      '&$ .9 /4907 /.1 #.9.7.39-49 0.8 /03.3 31:8 .3 O 03 203/.7. .3  074..5.9: .5.7. 5038..2 502-07..8 !.

%.

3.3.9.3!0702-.9.  4  .

.:.7.1 ..8  !.

35488.7.25.08:07  039.3/-07.. . 947.8  :3 . 3472. 03 203.3 ##   ..3:.3/03.:8:9.1.3 18 /./.8 /.9.28            $  0:. 02-.2 -073.2.   .8.5..9-07:7. /03.3 .25.3  !073.3.3 /.1.3 9.2  .3   !02078.

393/.2345.3 4-.3 .380-0:2/.82.390389075..3 /03.:9..9. 20.:.8.25./.7.3 5488 .3.9 -07:5.8.:.3-.3'039.3..3 /-07.5.18/.9./.9.3 !. 3...8 !#03.3  $:/.3 -.:.8035:.2039  03 203/..28        $   $:/.3 31:8  .3.:.3  03 9../039.907. 207.947 ./. .2.9:503:3.3808:/.

3  03203/.331:8.3.9-07:5.94-.7.8035:./039.9: 0..3     .3 !.8 !#03..907.9.414..8...218 .5038.5.5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful