http://obstetriginekologi.

com/definisi-etiologi-dan-faktor-resiko-sepsis-puerperalis

BAB I PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN a. Latar Belakang
Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net). Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan 15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat penting bagi bidan untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika sepsis ini terjadi. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40 % pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganiame gram positive dan 60 % disebabkan mikroorganisme gram negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadi infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter untravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Muscari, Mary E. 2005. hal 186). Pada pasien dengan sepsis sering ditemukan gejala seperti demam, berkeringat, sakit kepala dan nyeri otot, bila tidak ditangani dengan segera bisa menyebar ke semua organ dan bisa menyebabkan kematian. Prinsip pengobatan pada sepsis adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.

1

b. Tujuan Tujuan Umum  Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sepsis Tujuan khusus 1. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis 2. Melakukan pengkajian pada klien dengan sepsis 3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan sepsis 4. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan sepsis 6. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan sepsis 7. Melakukan dokumentasi askep pada klien dengan sepsis

c. Metode Pengumpulan Data 1). Wawancara pada klien/ keluarganya 2). Observasi 3). Pemeriksaan Fisik 4). Anamnesa

http://linrin.blogspot.com/2009/05/askep-sc.html

2

BAB II TINJAUAN TEORI (SEPSIS)

A. PENGERTIAN 1.
SEKSIO SESAREA a. Operasi Caesar atau sering disebut dengan seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). b. Seksio sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bera janin diatas 500gram. ( Wiknjosastro,2005). c. Seksio sesaria adalah suatu tidakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan diatas 500gram , melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (siaksoft.net).

2. Jenis–jenis seksio sesare :
a. Seksio sesarea klasik (korporal)
Dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.

b. Seksio sesarea ismika (profunda)
Dengan sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.

3. ETIOLOGI
a. Indikasi yang berasal dari ibu ( etiologi ) Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, primi para tua disertai kelainan letak ada, disproporsi sefalo pelvik (disproporsi janin / panggul) ada, sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, Plasenta previa terutama pada primigravida, solutsio plasenta tingkat I – II, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsiaeklampsia, atas permintaan, kehamilan yang disertai penyakit ( jantung, DM ), gangguan perjalanan persalinan ( kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya ). b. Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress / gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi.

3

6. PATOFISIOLOGI Terjadi kelainan Pada Ibu dan Kelainan Pada Janin menyebabkan Persalinan Normal Tidak Memungkunkan akhirnya harus dilakukan SC 5. (g) Pemeriksaan USG. 4 . sepsis dsb. Perawatan Pre Operasi Seksio Sesarea 1) Persiapan Kamar Operasi (a) Kamar operasi telah dibersihkan dan siap untuk dipakai (b) Peralatan dan obat-obatan telah siap semua termasuk kain operasi 2) Persiapan Pasien (a) Pasien telah dijelaskan tentang prosedur operasi. (e) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pengkajian untuk mengetahui penyakit yang pernah di derita oleh pasien. seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas. b. sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak. ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus. (b) Informed consent telah ditanda tangani oleh pihak keluarga pasien (c) Perawat memberi support kepada pasien. bersifat berat seperti peritonitis. atau karena atonia uteri. urine). (f) Pemeriksaan laboratorium (darah. Perdarahan Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang arteri ikut terbuka.4. PENATALAKSANAAN a. (d) Daerah yang akan di insisi telah dibersihkan (rambut pubis di cukur dan sekitar abdomen telah dibersihkan dengan antiseptic). Infeksipuerperal Komplikasi ini bisa bersifat ringan. KOMPLIKASI a. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik. Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing. c. embolisme paru-paru. dan sebagainya sangat jarang terjadi.

pada hari kedua bising usus masih lemah. pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya. sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan. (3) Wanita dengan ukuran besar. dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam. perhatikan tekanan darah. (4) Obat-obatan antiemetik. bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. (f) Perawatan Luka Luka insisi di inspeksi setiap hari. (c) Terapi cairan dan Diet Untuk pedoman umum. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan.(h) Pasien puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi. dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. 3) Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. (b) Tanda-tanda Vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali. post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. (d) Vesika Urinarius dan Usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam. dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga. pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar. pemberian 3 liter larutan RL. (2) Wanita dengan ukuran tubuh kecil. (e) Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan. sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. (a) Analgesia (1) Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali. meskipun demikian. secara normal jahitan kulit 5 .

dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain. nomor medical record. suku bangsa. 6 . keadaan umum tanda vital. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa. b. Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. (g) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. agam. ruang rawat. PENGKAJIAN a. yang mengirim. pekerjaan. Data Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang. cara masuk. Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa). pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi. (i) Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi. biasanya mengurangi rasa nyeri. umur. diagnosa medik. pendidikan. Paling lambat hari ke tiga post partum. alasan masuk. B. alamat. Identitas Pasien Meliputi nama. pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang. status perkawinan. (h) Perawatan Payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui. ASUHAN KEPERAWATAN 1.

e) Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi biokimia atau regulasi (Doengoes. transmisi / kontak interpersonal. h) Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan stsu mengingati kesalahan interpretasi .2001) g) Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot (Doengoes. (b) Pemeriksaan hemoglobin (c) Pemeriksaan Hema tokrit 2.4) Data Sosial Ekonomi Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja. (c) Harga diri pasien terganggu 6) Pemeriksaan Penunjang (a) USG.2001) : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan 7 . untuk menetukan letak impiantasi plasenta. tidak mengenal sumber-sumber (Doengoes.2001).2001) i) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan trauma atau diversi mekanisme efek-efek hormonal/anastesi (Doengoes. b) Gangguan nyaman (Doengoes.2001). (b) Pasien biasanya cemas akan keadaan seksualitasnya. 5) Data Psikologis (a) Pasien biasanya dalam keadaan labil. ancaman pada konsep diri.2001).2001). c) Ansietas berhubungan dengan situasi.2001). d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan (Doengoes. kebutuhan tidak terpenuhi (Doengoes. akan tetapi kemungkinan dapat lebih sering terjadi pada penderita malnutrisi dengan sosial ekonomi rendah.2001) f) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak (Doengoes. DIAGNOSA a) Transisi Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan atau adanya peningkatan anggota keluarga (Doengoes.

5) Sambut keluarga dan sibling untuk kunjungan sifat segera bila kondisi ibu atau bayi memungkinkan.  Intervensi : 1) Anjurkan pasien untuk menggendong. Rasional : pada kontak pertama dengan bayi.  Tujuan : dapat menerima perubahan dalam keluarga dengan anggotanya baru.j) Kurang perawatan diri berhubungan dengan efek-efek anestesi. Rasional : membantu pasien dan pasangan memahami makna pentingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan. Memberikan kesempatan untuk ibu memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir. INTERVENSI a) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi / peningkatan anggota keluarga. bila kondisi memungkinkan 2) Mendemontrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat 3) Mulai secara aktif mengikuti perawatan bayi baru lahir dengan cepat. yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. penurunan kekuatan dan ketahanan. Rasional : Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga terjadi karena ibu dan bayi secara emosional dan menerima isyarat satu sama lain. ketidatnyamana fisik (Doengoes. menyetuh dan memeriksa bayi. Rasional : membantu memudahkan ikatan / kedekatan diantara ayah dan bayi. 2) Berikan kesempatan untuk ayah / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan Bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi.2001) 3. 3) Observasi dan catat interaksi keluarga bayi. tergantung pada kondisi pasien dan bayi. 8 . bantu sesuai kebutuhan. ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari. Perhatikan kenormalan dari variasi respon dari satu waktu ke waktu. 4) Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan.  Kriteria hasil : 1) Menggendong bayi. perhatikan perilaku yang dianggap menggandakan dan kedekatan dalam budaya tertentu.

2) Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. keamanan dan kondisi bayi. akut berhubungan dengan trauma pembedahan. khususnya bila periode pengenalan awal telah terlambat. 7) Jawab pertanyaan pasien mengenai protokol. 6) Berikan informasi. Rasional : pasien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Analgesia dapat menurunkan tekanan darah. Rasional : meningkatkan pemecahan masalah. membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas. 2) Tampak rileks mampu tidur.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan kekurangan rasa nyeri. 3) Evaluasi tekanan darah dan nadi .Rasional : meningkatkan kesatuan keluarga dan membantu sibling memulai proses adaptasi positif terhadap peran baru dan memasukkan anggota baru kedalam struktur keluarga. kontraksi uterus kuat dan teratur dan ini berlanjut 2 – 3 hari berikutnya. Rasional : informasi menghilangkan ansietas yang dapat menggangu ikatan atau mengakibatkan absorpsi dari pada perhatian terhadap bayi baru lahir. perhatikan perubahan prilaku. Rasional : pada banyak pasien. 4) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya atau karakteristik nyeri. b) Ketidaknyamanan : nyeri. meskipun frekuensi dan 9 . serta tekanan darah dan nadi meningkat.  Intervensi : 1) Tentukan lokasi dan karakteristik ketidaknyamanan perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis. Rasional : selama 12 jam pertama paska partum. nyeri dapat menyebabkan gelisah.  Tujuan : ketidaknyamanan . Rasional : membantu pasangan untuk memproses dan mengevaluasi informasi yang diperlukan. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri paska operasi dari terjadinya komplikasi. Dukungan pasangan sesuai kebutuhan. sesuai kebutuhan. perawatan selama periode pasca kelahiran. nyeri berkurang atau hilang.

memudahkan pengeluaran. transmisi / kontak interpersonal. Rasional : membantu regresi hemoroid dan varises vulva dengan meningkatkan vasokontriksi. overdistersi uterus. misal : kacang-kacangan. menurunkan ketidak nyamanan dan gatal. perhatikan adanya rasa penuh. kebutuhan tidak terpenuhi. Rasional : kembali fungsi kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan overdistensi kandung kemih menciptakan perasaan dan ketidaknyamanan. 8) Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral kiri Rasional : memungkinkan gas meningkatkan dari kolon desenden ke sigmoid. penggunaan bantal untuk peninggian pelvis sesuai kebutuhan. ancaman pada konsep diri.  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan perasaan ansietas 10 . Rasional : menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan karena akumulasi gas. 9) Infeksi hemoroid pada perineum. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan. kurangi rangsangan berbahaya dan berikan gosokan punggung dan gunakan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi. Anjurkan menghindari makanan atau cairan berbentuk gas.intensitasnya dikurangi faktor-faktor yang memperberat nyeri penyerta meliputi multipara. Rasional : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri. 5) Ubah posisi pasien.  Tujuan : ansietas dapat berkurang atau hilang. meningkatkan rasa sejahtera. Rasional : nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. dan meningkatkan fungsi usus normal. c) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi. kol. Memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling.prosedur pembebasan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik. Pembebasan menurunkan regangan dan tegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan otot abdomen. 7) Anjurkan ambulasi dini. minuman karbonat. 10) Palpasi kandung kemih. Anjurkan penggunaan es secara 20 menit setiap 24 jam. 6) Lakukan nafas dalam dengan menggunakan prosedur.

4) Memberikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi.  Tujuan : tidak lagi mengungkapkan perasaan negatif diri dan situasi  Kriteria hasil : 1) Mengungkapkan pemahaman mengenai faktor individu yang mencetuskan situasi saat ini. 2) Mengekspresikan diri yang positif.  Intervensi : 1) Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan Rasional : memberikan dukungan emosional. 5) Mulai kontak antara pasien/pasangan dengan baik sesegera mungkin. orangtua sering berduka dan merasa kehilangan karena tidak mengalami kelahiran pervagina sesuai yang diperkirakan. mengurangi perasaan ansietas. dapat tidur / istirahat dengan benar. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan/menjadi orangtua. Rasional : mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi. takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui. 11 .  Intervensi : 1) Tentukan respon emosional pasien / pasangan terhadap kelahiran sesarea. 2) Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah. d) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan. Rasional : khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas. atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi. 3) Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan. dapat mendorong mengungkapkan masalah. Rasional : membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru.2) Melaporkan bahwa ansietas sudah menurun 3) Kelihatan rileks. Rasional : kedua anggota pasangan mungkin mengalami reaksi emosi negatif terhadap kelahiran sesarea meskipun bayi sehat.

2) Tinjau ulang partisipasi pasien/pasangan dan peran dalam pengalaman kelahiran. 2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal . 4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein. kuku jari. Identifikasi perilaku positif selama proses prenatal dan antepartal. vitamin C dan besi. perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi pasca operasi. Rasional : membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi. 12 . 3) Kaji status nutrisi pasien. lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus. urin jernih kuning pucat. Rasional : respon berduka dapat berkurang bila ibu dan ayah mampu saling membagi akan pengalaman kelahiran. kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat badan prenatal. Dan atur perawatan pasca patum sedekat mungkin pada perawatan yang diberikan pada pasien setelah kelahiran vagina. Rasional : pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau yang anemia atau yang malnutrisi.  Intervensi : 1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran. Rasional : anemia. tidak demam. Sampaikan sifat positif terhadap kelahiran sesarea. 3) Tekankan kemiripan antara kelahiran sesarea dan vagina. diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat penyembahan. Perhatikan penampilan rambut. sebagai dapat membantu menghindari rasa bersalah. 2) Bebas dari infeksi.  Tujuan : infeksi tidak terjadi  Kriteria hasil : 1) Luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan. pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Rasional: pasien dapat merubah persepsinya tentang pengalaman kelahiran sesarea sebagaiman persepsinya tentang kesehatannya / penyakitnya berdasarkan pada sikap professional. e) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak.

perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin. perhatikan perubahan involusi atau adanya nyeri tekan uterus yang ekstrem. nyeri. sirkulasi dan aliran urin. Rasional : Demam paska operasi hari ketiga. Perkembangan nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan atau infeksi.3 C dalam 24 jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi. Lepasnya balutan sesuai indikasi. 13 . meningkatkan hiegenis dan dapat merangsang sirkulasi atau penyembuhan luka. perhatikan kemerahan udem. memaksimalkan volume. Peningkatan suhu sampai 38. Rembesan dapat menandakan hematoma.Rasional : mencegah dehidrasi . Rasional : insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5. Rasional : Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilikus selama sampai 5 hari. 6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan. atau klips. eksudat atau gangguan penyatuan. protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen. bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokhea. 9) Kaji suhu. Rasional :Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah kelahiran sesarea. 10) Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus . Rasional : balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi. 5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan. nadi dan jumlah sel darah putih. 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit. Rasional : tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan oleh steptococus. 8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air hangat setiap hari. leucositosis dan tachicardia menunjukkan infeksi.

pasien dapat meninggal karena sepsis. d. Etiologi a. dan streptococcus viridans. partus dengan tindakan. Muscari. candida alibicans. 2005. 2003. c. malaria. Demam Berkeringat Sakit kepala Nyeri otot  Cari tau sumber infeksi utama. h. Tanda dan gejala Pada pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. Ibu menderita eklampsia. diabetes melitus. Adanya trauma lahir. Streptococcus grup A. influenza. partus lama. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. D. dan toksoplasma. (Doenges. Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. c. Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah. Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan post septic (Sue Hinchliff. SEPSIS 1. asfiksia neonatus. b. hal 871). Marylyn E. Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernapasan Infeksi kulit Meningitis 14 . Perawatan antenatal yang tidak memadai. virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria. sifilis. c. Pertolongan persalinan yang tidak higiene. cacat bawaan.  Gejala Umum : a. tindakan invasid pada neonatus. E. Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Asrining. BBLR. d. hal 186). g. e. hepatitis. b. Sepsi adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. Pengertian a. e. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. d. (Dorland. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan. d.C. 1998 hal 979). (Surasmi. 2000. rubella. Pertimbangan sumber infeksi berikut a. Kelahiran kurang bulan. edisi 17) Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik. sitomegalo. koksaki. hal 92). b. f. b. patogen lainnya gonokokus. c. Streptococcus grup B merupakan penyebab umum sepsis diikuti dengan Echerichia coli. parotitis.kamus keperawatan. Mary E.

Endokarditis f. Manifestasi Klinis 1) Tanda dan Gejala Umum :  Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan. terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan metaboloik yang progresif.  Aktivitas lemah atau tidak ada Tampak sakit  Menyusui buruk/intoleransi pemberian susu. f. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium. asidosis metabolik dan syok. Penyakit menular seksual  pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan a. perubahan irkulasi penurunan perfusi perie tachycardia tachypnea pyresia atau temperature < 36 c hypotensi F.e. Infeksi intra abdomen g.perubahan ambilan dan penggunaan oksigen. yang mengakibatkan dissminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak 2005). Osteomyelitis h. G. Penyakit inflamasi pelvis i. d. 2) Sistem Pernafasan         Dispneu Takipneu Apneu Tampak tarikan otot pernafasan Merintik Mengorok Pernapasan cuping hidung Sianosis 3) Sistem Kardiovaskuler     Hipotensi Kulit lembab dan dingin Pucat Takikardi 15 . c. b. complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Pada sepsis yang tibatiba dan berat. e. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik.

Pada masa antenatal. Bradikardi  Edema  Henti jantung 4) Sistem Pencernaan         Distensi abdomen Anoreksia Muntah Diare Menyusui buruk Peningkatan residu lambung setelah menyusu Darah samar pada feces Hepatomegali 5) Sistem Saraf Pusat          Refleks moro abnormal Intabilitas Kejang Hiporefleksi Fontanel anterior menonjol Tremor Koma Pernafasan tidak teratur High-pitched cry 6) Hematologi        Ikterus Petekie Purpura Prdarahan Splenomegali Pucat Ekimosis 7) Potensial Komplikasi : Meningitis H. imunisasi. asupan gizi yang memadai. rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala. Pencegahan dan Pengobatan a. Pada saat persalinan perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi. pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. 16 . Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan melakukan rujukkan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin. b.

setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. b. dibagi 3 atau 4 kali pemberian. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. Dosis antibiotik untuk sepsus neonatorum.          Ampisilin 200 mg/kg BB/hari. Perawatan sesudah lahir mleiputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal. mengupayakan lingkungan dan perlatan tetap bersih. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi. Pengkajian 1) Selalu menggunakan pendekatan ABCD a) Airway  Yakinkan kepatenan jalan napas  Berikan alat bantu nafas bila perlu (guedel atau nasopharyngeal)  Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anastesi dan bawa segera mungkin ke ICU. Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari. Sesudah persalinan. d. c. Perawatan luka umbilikus secara steril.H dan Hans E. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aspetik. dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya infalamasi. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit. Asuhan Keperawatan Pasien Anak dengan Penyakit Infeksius Sepsis A. dibagi dalam 2 kali pemberian. Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorium adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. J. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi organisme. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol. Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian. Monintja pembreian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi. pemberian ASI secepatnya. Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian datadata yang benar dan baik semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat.c. dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. d. dibagai dalam 2 kali pemberian. tidak toksis. Pemberian antibiotik secara rasional. Menurut Yu Victor Y. Temuan Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. murah dan mudah diperoleh. Laju endah darah. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari. b) Breathing 17 . Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Pertahankan kepatenen jalan napas Observasi tanda-tanda syok septic Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia I. Berikan lingkungan dengan temperatur netral. sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi.

ruang operasi atau tempat lain Riwayat penyakit menular seksual (sifilis. kemungkinan pasien pyreksia atau temperatur kurang dari 36 OC Siapkan pemeriksaan urin dan sputum Berikan antibiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat d) Disability  Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). dll) Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. gonorea. 2) Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :        Sosial ekonomi Riwayat perawatan antenatal Ada/tidaknya ketuban pecah dini Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus) Riwayat persalinan di kamar bersalin. cari adanya cidera. taksoplasmosis.gelofusin atau haemaccel Pasang kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Siapkan untuk pemeriksaan kultur Catat temperatur. untuk mengetahui adanya infeksi di dada Periksa foto thorak c) Cirkulation            Kaji denyut jantung. toksemia gravidarum dan amnionitis) 3) Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :          Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama) Tidak mau minum/reflek menghisap lemah Regurgitasi Peka rangsang Pucat Hipotoni Hiporefleksi Gerakan putar mata BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis 18 .      Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan Kaji sturasi oksigen Periksa darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask Auskultasi dada.  Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU e) Jika sumber infeksi tidak diketahui. luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. >100 kali per menit merupakan tanda signifikan Monitoring tekanan darah (hipo/hiper) Periksa waktu pengisian kapiler Pasang infus dengan menggunakan kanul yang besar Berikan cairan koloid. rubeola. herpes klamidia.

Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan apnea. Tujuan 1 : Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. selama dan sesudah kelahiran.  Nilai apgar dibawah normal  Bayi mengalami tindakan operasi 19 . pustula dengan lesi atau herpes. prematur. Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. d. Intervensi : a) Kaji bayi yang memiliki resiko menderita infeksi meliputi :  Kecil untuk masa kehamilan. Rencana Asuhan Keperawatan 1. B.aran ifneksi pada bayi sebelum. Koping individu efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan-kecemasan infeksi pada bayi dan konsekuensi yang serius dari infeksi. Infeksi yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum. e. feces dan urine. b. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. Diagnosa Keperawatan 1 : Infeksi yang berhubungan dengan penu. pus dari lesi. umbilikus. distensi abdomen atau diare) Hipotermi Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau Kulit lembab dan dingin Pucat Pengisian kembali kapiler lambar Hipotensi Dehidrasi Pada kulit terdapat ruam.          Sianosis Gejala traktus gastro intestinal (muntah. Kriteria hasil : penularan infeksi tidak terjadi. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa Keperawatan yang Muncul a. besar untuk masa kehamilan. ptekie. darah asupan hidung.  Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit. c. telinga. C. selama dan sesudah kelahiran. 4) Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :      Bilirubin Kadar gular darah serum Protein aktif C Imunogloblin IgM Hasil kultur cairan serebrospinal.

menunjukkan kenaikan berat badan. ketuban pecah dini. berat badan bayi tidak tujuan. 2. Kriteria hasil : nutrisi dan cairan adekuat. hipotoni. sianosis. Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi. d) Kaji hasil pemeriksaan laboratorium e) Dapatkan sampel untuk pemeriksaaan kultur. refleks mengisap kurang. dan infeksi yang diderita ibu. usia dan kondisi. Intervensi keperawatan : a) b) c) d) e) f) g) h) i) Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambang) 3. ubun-ubun cembung. hipotermia. takipena. letargi. Diagnosa Keperawatan 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan minum sedikit atau intoleran terhadap minuman. flora vagina. apnea. status sosial ekonomi. b) Kaji adanya tanda infeksi meliputi suhu tubuh yang tidak stabil. minum sedikit. Kriteria hasil : frekuensi pernapasan normal. apnea. ikterus. Tujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen. c) Kaji tanda infeksi yang berhubungan dengan sistem organ. c) Pantau tanda vital secara berkelanjutan d) Berikan antibiotik sesuai pesanan e) Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan f) Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. ikterus. Intervensi Keperawatan : 20 . muntah diare. hipertoni. tidak mengalami apneu. distensi abdomen. letargi atau iritablitas. syok. Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea. coli Streptokokus  Bayi yang megalami prosedur invasive  Kaji riwayat ibu. Epidemi infeksi dibangsal bayi dengan kuman E. a) Berikan suhu lingkungan yang netral b) Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan. hipertermia. Tujuan 2 : Mencegah dan meminimalkan infeksi dan pengaruhnya intercensi keperawatan.

luka terbuka dan penyakit menular lainnya. ketentuan yang harus ditaati saat mengunjungi bayi.a) Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea. taati aturan/kebijakan keberhasilan kamar bayi. j) Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan lain yang terkontaminasi diruang perawatan. Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis. d) Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik e) Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati f) Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. c) Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya. periode apnea yang lebih dari 10 detik. i) Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi. perasaan dan gunakan mekanisme koping 21 . Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi oleh petugas. penularan infeksi pada bayi dan konsekwensi yang serius dari infeksi. penyakit pernapasan atau gastrointestinal. g) Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan. 4. pernapasan cuping hidung. ganti selang dan air humidifier dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit. h) Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan perawatan. ronki kasar. Tujuan : menceghah terjadinya infeksi nasokomial Kriteria hasil : cedera pada bayi tidak terjadi. d) Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi tidak menderita demam. b) Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur dinyatakan negatif. b) Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah. Diagnosa Keperawatan 5 : Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan kesalahan dan kecemasan. gunting. g) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan. Intervensi keperawatan : a) Lakukan tindakan pencegahan umum. 5. Intervensi keperawatan : a) Kaji ekspresi verbal dan non verbal. f) Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan.sianosis. e) Sterilkan semua peralatan yang dipakai. Kriteria hasil : koping individu adekuat. c) Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas. k) Jelaskan orang tua dan keluarga.

b) Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi. beri kesempatan untuk merawat bayi DAFTAR PUSTAKA http://nerstauby. perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis. c) Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi.blogspot. d) Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung. kemajuan yang dicapai.html Rohaendi : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis 22 . penyebab infeksi.

BAB III ASUHAN KEPARAWATAN PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS DI RUANG ICU RSUP MATARAM TANGGAL 28 JUNI s/d 01 JULI 20011 23 .

tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. tampak terpasang ventilator 3 lt / menit tersambung dengan kanul tracheal. PENGKAJIAN 1. RIWAYAT KESEHATAN 1) Keluhan Utama a. : Laki-laki : Kawin : Islam : SMA : Wiraswasta : Aikmel kab.A. Register Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Dx.2011 : 28 – 06 . tampak ada luka dekubitus.2011 : Sepsis b. Keluhan saat MRS : Keluarga klein mengatakan klien kejang. : Perempuan : Kawin : Islam : IRT : Aikmel kab.kejang dan menggigil b. Riwayat kesehatan sekarang : 24 . Keluhan saat dikaji : Klien tampak pucat. Lombok Timur : 240834 : 28 – 06 . Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn “H” : 36 Tahun. Biodata a. c. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. Lombok Timur Hubungan dengan klien : Suami 2. Medis : Ny “S” : 39 Tahun.

00 wita.00 wita dan tidur malam jam 22. warna dan bau khas feses. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien sekarang.  Pola istirahat-tidur . f.Klien adalah rujukan dari Puskesmas dengan P3A3H0. Banyak minum 6 . e. suhu naik turun.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mendapatkan nasi dan lauk melainkan minum susu saja setiap 4 jam sekali.Sebelum sakit : Keluarga klien mengtakan klien biasa makan 3x sehari dengan pola makan Nasi.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien beristirahat dengan baik.8 jam/ hari. . BAK lancar tidak ada gangguan dengan frekwensi 4 . frekwensi tidur : 6 .Saat sakit : Keluarga klein mengatakan istirshst tidur klein terganggu karena terkadang batuknya kambuh dan sesak. .7 gelas/ hari.5 x sehari dengan warna dan bau khas urin. frekuensi 2 .Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas/ klien agak sesak disertai batuk berdahak dengan penumpukkan sekret  Pola nutrisi: .00-005. dengan post SC dan Eklamsia. sehingga klien dirujuk ke RSUP Mataram oleh dokter dan mendapatkan perawatan di ruanga Melati tgl.  Pola Aktivitas . lauk.Saat sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB melalui panpers dan tampak klien BAK melalui selang kateter. . tekanan darah tinggi.  Pola eliminasi : . 18-05-2011.Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien BAB 1x sehari pada pagi hari tanpa ada gangguan dengan konsistensinya lunak berbentuk.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa bernafas dengan baik tanpa ada hambatan .00 – 15.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari. 25 . lengkap dengan sayuran dengan porsi yang disediakan habis. Riwayat Kesehatan Sebelumnya: Klien mempunyai riwayat SC 2 tahun yang lalu dan penyakit yang diderita sekarang tidak pernah dialami sebelumnya. nafsu makan baik.tidur siang jam 14. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual: 1) Riwayat biologis:  Pola Pernapasan . klien tampak lemah dan sebagian aktifitas klien dibantu oleh keluarga. .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam beraktifitas. namun belum stabil sehingga klien dipindahkan ke ruangan ICU tgl. 15-05-2011.3 jam/ hari.kejang dan menggigil. keluaraga klien mengatakan klien terus kejang. d.

M : 3 (3) Tanda.Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah shalat 5 waktu seperti biasa.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien selalu berinteraksi dengan masyarakat dan keluarganya.Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu seperti biasa. 3) Riwayat sosial . pertumbuhan rambut rata.tanda vital : TD N T R R : 130 / 90 mmHg : 107 x/ menit : 38 oC : 17 x/ menit (4) Pemeriksaan head to toes  Kepala Inspeksi Palpasi  Mata Inspeksi : simetris. . . 2) Riwayat psikologi . Personal heygine . pergerakan bola mata bagus. keramas 1-2x seminggu menggunakan sampho.Saat sakit : Keluarga klien mengatakan cemas terhadap kondisi klien. . menggosok gigi sebelum mandi dan mengganti pekaian setiap selesai mandi atau dalam keadaan kotor.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa mandi 2-3x sehari dengan menggunakan sabun. 26 : simetris. E :3.Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak pernah cemas terhadap kondisi klien. 4) Riwayat spiritual .Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien mandi hanya di lap saja oleh perawat. tidak ada ketombe dan tidak ada lesi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan .Saat sakit : keluarga klien mengatakan dalam melaksanakan ibadah seharihari klien di bimbing oleh orang tua. V : 1. . 5) Pemeriksaan fisik (1) Keadaan umum (2) Kesadaran : Klien tampak lemah : Apatis GCS . konjungtiva pucat. dan tampak bertanya kepada dokter/ perawat tentang kondisi klien.

tidak ada oedem/ lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. 27 . terdapat nyeri tekan : Mukosa bibir tampak kering. terdapat nyeri tekan : bentuk simetris. tidak terdapat lesi. gigi tampak kotor dan lengkap. gigi. lidah ) Inspeksi  Leher Inspeksi Palpasi : Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomi. kedua tangan tampak simetris. tampak dipiksasi : Tidak teraba adanya massa : Kulit tampak pucat. bunyi jantung S1 S2 tunggal. : Tidak ada massa.bintik kemerahan dan terdapat bekas luka SC. kekuatan otot lemah. tampak keluar air liur dan ludah. terlihat adanya bintik. terlihat adanya bintik.  Thorax dan jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi  Abdomen Inspeksi Palpasi  Kulit Inspeksi Palpasi  Ekstrimitas Ekstermitas atas: Inspeksi Palpasi : terpasang infus di lengan kanan. kekuatan otot lemah. tedapat tarikan dinding dada : Tidak teraba adanya nyeri tekan : Bunyi paru ronchi dan terdengar suara whezing.bintik kemerahan : Turgor kulit tidak elastis dan kembali lambat 3-4 detik : Tidak ada lesi/ bengkak.  Mulut ( bibir. Ekstermitas bawah : Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris. tidak ada lesi dan sekret : Tidak ada nyeri tekan : Tampak terpasang NGT. : Tidak teraba adanya massa.Palpasi  Telinga Inspeksi Palpasi  Hidung Inspeksi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan : simetris. luka tracheostomi tampak terbuka.

7 % 372/ ul 11.4 g/dl 56 mg/dl 4.0 – 37.0 < 160 < 40 < 41 3.5 P : 37. L : 0.9 g/dl 17.0 – 50.5 – 16.0 27.CV PLT MPV PDW Glukosa sewaktu SGOT/ AST SGPT Albumin Ureum Kreatin Hasil 8.0 32.38 % 4.8 Pg 28.0 .0 – 16.05 g/dl 51.0 – 5.2 – 11.88 % 3. Analisa data 28 .1 9.3 % 89.5 P : 11. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.1 fl 25.9 – 1.0 – 13.5 – 5.51 M/ul 9.3 (6) Terapi /penatalaksanaan : Tgl 28-06-2011       Aminoflasmal 20 tts/mnt D5% 20 tts/mnt Piracetam 3gr/8 jam Levofloxacim 1fls Paracetamol 3 x 500 mg Sonde 300 cc/jam B.0 6 – 26 P : 0.0 – 92.0 50 – 70 25 – 33 3–8 0–1 0–1 P : 4. L : 13. L : 4.1 fl 140 mg 30 mg/ dl 34 mg/dl 4.0 82.5 .(5) Pemeriksaan penunjang : 1 Juni 2011 Jenis Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EO Baso RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW.6 fl 20.0 – 45.25 % 2.0 35 – 47 150 – 400 7.17 % 7.69 /ul 5.1 .0 – 11.6 – 1.0 – 31. L : 40.49 % 0.5 – 5.1 mg% Normal 4.0 .

tanda vital : . DS: DO : .NO 1. Rumusan diagnosa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produkdi sekretditandai 29 . DS : SYMTOM ETYOLOGY Mikroorganisme PROBLEM o Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas DO : Tampak ada tindakan suction Klien tampak sulit bernapas Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal .Suhu : 38 OC.Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea . tracheostomy ) Resiko tinggi infeksi Post de entry kuman Resiko infeksi II.TD :130 / 90 mmHg .Tampak ada luka bekas operasi SC . tracheostomy ) 2. terdapat tarikan dinding dada Palpasi : Terdapat nyeri tekan Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi resonal : Terdengar suara Masuk ke paru Inflamasi terjadi penumpukan eksudasi Reflek batuk in efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret Tanda. tampak demam .Tampak ada luka dekubitus Adanya luka ( SC.Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar .RR : 17 x/ menit Tindakan Pembedahan ( SC.Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy .S : 38 oC .N : 107 x/ menit .Pemeriksaan Fisik :  Dada (thorak) Insfeksi : bentuk simetris.

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasip ditandai dengan Tampak ada luka bekas operasi SC. Tandatanda vital :TD :130 / 90 mmHg. RR : 17 x/ menit. Tampak ada tindakan suction. Tampak terpasang Ventilator dan tersambung dengan kanul tracheal. Tampak pada luka basah dengan sekret yang keluar. Tampak pada kanul tracheal ada sumbatan sekret. Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan Fisik :Dada (thorak). S : 38 oC. Luka tracheostomy tampak terbuka dengan kanul trachea. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny “S” Ruang : ICU 30 . Insfeksi : bentuk simetris. Tampak ada luka dekubitus D. Auskultasi : Bunyi ronchi dan wheezing Perkusi : Terdengar suara resonal.dengan Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan dalam bernafas. terdapat tarikan dinding dada. tampak demam. Tampak ada luka bekas operasi pada tracheostomy. Suhu : 38 OC. Klien tampak sulit bernapas. N : 107 x/ menit.

Hari/Tanggal/ No.serta kondisinya. RR : 26 x/menit  Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan   Klien tampak nyaman dengan pakaian yang diberikan Sudah dilakukan tindakan suction setiap ada sekresi tertahan Klien mendapatkan cairan infus berupa aminoplasma 1 fls dan ventilator Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Tehnik sterilisasi telah dilakukan pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapatkan obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls  Rabu. 29-062011 10:00 II     Berkolaborasi dengan  dokter dalam pemberian antibiotik E. 29-072011 DX  Implementasi/ Tindakan keperawatan Mengkaji fungsi  pernapasan:auskultasi bunyi napas. Jam Rabu. serta menyerap  keringat Membantu melakukan tindakan suction bila ada  sekresi tertahan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan  infus aminoplasma dan ventilator Mencuci tangan sebelum  dan sesudah merawat luka Melakukan penggantian  posisi sesering mungkin Menggunakan tehnik steril pada waktu penggantian  balutan/ penghisapan Respon Hasil Paraf Suara napas rochi dan wheezing. EVALUASI Hari/Tgl/ No.juga tanda vital Memberikan posisi yang  nyaman bagi klien (semi fowler) Memberikan pakaian longgar. Catatan Perkembangan/ Evaluasi 31 Paraf .

3006-2011 10:15 II S: O: Sudah dilakukan baik cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Klien tampak merasa nyaman dengan posisi yang diberikan Sudah dilakukan tehnik steril pada waktu penggunaan balutan/ penghisapan Klien mendapat obat berupa cairan infus yaitu levofloxacim 1 fls A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang 32 .Jam DX Kamis. 3006-2011 10:00 I S: Keluarga klien mengatakan gangguan dalam bernafas dapat berkurang O: Pemeriksaan fisik dada (thorak) : auskultasi : Bunyi vesikuler Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan Pernafasan tampak kembali normal dengan RR : 18 x/menit Klien mendapatkan obat berupa cairan infus aminoplasma 1 fls dan Ventilator A : Masalah teratasi P : Rencana dihentikan Pasien pulang Kamis.

.

502-07../.210342...7 /-.3  47.2.

.

:.2./.502-07.9.3  7974283 2.7/-...

.

3902507.8.7/-.90303.33:3.9:73097.549038. 9.2/488  07.../.8 -807.805079/0/7.89.3.3/..3/03.82.8..5.  !079.3/.305..848059.33.. 3985.

3489/.7.9..30507.3.3 5033.3 .730. 2:330&  .305..5.3 .-47..9-.907.7.3 30:9741 22.33.32033.   %02:.3!03.2.347./03.9.8   8:.3!02078.  7.3 5033.3203..1..3.3.3108  /  .:3.3820  ...3!.38007.93   ./.3 80-74853.   .3.91 .9:7.3 :2-.9.88 :9:7 :730 /.3.  :9:7/./.3.903.  ! 203:3:.9.9.31.3   $0..3.8908/.9203:3:. /.8.357490370.5.:203:3.947:2 ..31:385073./. 5:9 $!  /03.. $$  /03. 1:38 /.1.3.7.8  07./.8007.38205030-.-  -  3.845.5. 70.  ..7.9203..3./503:7:3.8-.3-.3 9:3 80 /..3/.:03/.93108:8$0588   !03.9 203/0908 47.439..507: :0/0.8033.39:3. #! .9.548.3503/0.3.

1494947.302:33.84803 !078.7.8/.89.3 .89:7.:..  7:. :39:20309.943            .8/488 07.39.:2..       .39:3  .30./..92.3./.831./.8 :8:9.30-/./.7.3 43947390.. 54.9:84803./03:9.1.7907:39:203. !078. .8.7.5072039207:5.3/.:34370 -70.3108//..3/.8/.3831.3.5073.5072039207:5.3 480320.3.

3.. /09.3/..9:7 02:33.3:39:502078.3/./.:.38..7..385:9:2 07.98:2-073108..39-49850..:902507.3903.5 $.3. 8:2-07 3108 9/.5..9.3..2.2.344/ 041:83.9:7:7.80-0:23..3/.3/03..:.3'!& 0  .0-..3502078.35.97:2:..93. .3...3.02.9:9.8.9 8:39.5079.9.9:5038.3502078.90907 ./.3 /. /.803805885.3-.9..0 !.3:.  :.:.507 !.7.7.3:73/.507  !078.:  .320..9 /  8.3/.9.7 .9902507././..8.3..8.5.03.9507.8.3-08.8035708.:.3.8808:.3:9:7 .04342 #.23088:39:203/.3.3 9025.3809025.331:8/03.        $48.   .7  $.5.3203:3. 80.    !03.33.3507:/.908.9.5.9/. 9/.9.9. /./.3 9025.3/.5.3203:3...7 07..-9  3:3207:5.././07..

9 5.  %/. 503. 80.7:2/.9:8  #.845..:8.. 818 07508.09:-.9 3108 28  9.234398    !.3.34507.35073.3 /. 94802.9503.2/./.2.3/./3 !.3..7 :8:83.9.3205:9           09.8.95078. /  5.7-078..3 #.318.05..8090.3.2.9.95078..38.:9025.7808:.2..79:8.350../.79:8570859.9..3..:23:2.9. 43470.3 7:.82488 7:-04..2.3/902:.3.3.25079.7. 0.2.9/. 203/079.503.2./.9203:.

18448  .70102038.35:9.9-.7.7.72.3200-503:7:3.. #0:79.9.380.9 54943 5470108 07. -07:7.502.3-07..3 !:.38.8 !0./..

34507.  /  #08493907..:..302-.3 -07:-:3.3   .8974390893.0./.203.7:39:2.9.7:.. 0:489    ..3   3108 ././.32025:3.8.331089/.9.3 -07:-:3.3 /03.3488 0.3 8070-74853.8.: 39407.9.02.2.7.3 /.354.3.3 -07:-:3.5.3 31085../  3907.3:730   :.3.3503:././.02.3 :2.2.3 23:2 80/9 .3.8:..3 907.:/.3108  7907.3.3:.3 /03.40 509:.3 .3 /.:07508    !02078.0.0507.3 0.5073.3 .38070-74853.3 502078.348.8503:. /..7 0-:9:.32027084203/079.3.3-07:-:3.7/.30507.9:8.:.7..97:.3-07:-:3.5.7.3/03.7.9.0.2.  .7.8.9./3-.  .3/507:.3108205:9 0.: :902-. 2:39.3 5702.708  10..-/.3  .7..7.523:2.3807:8/.3:3./..3 -08.0/07..3203/03:7-.8 !.30.348.3/.7/-. -..3 808:/.3472..8:5..30303./.038 ..:39:2.308.947:2.907.3  -  :978 :7.3 503:.293/.           $.3.308.: . /89038.507./. 0507.3.9:7  .807:2 !74903.-.:9907/./03.9 !038.3 /03.8   .530. 905 /.70  549072 !073...3  .-.73108    #03.3808:/.5.3/03.3 1308 5.2-. 5:8/.3/:3 :2-:8 903.348./..7..331085.3-07:-:3.  3108 ../.7..3  %::.8:9:7.. /.7..9.-/4203.9. /.      7:-3 .7084203/079.8  0  4533/.97.0.7 549038 0/7.5.9.-.80. 80-0:2 80.3/03.2 5900 5:89:.88 .3 3108 5. 80-0:2  80.7./: 01091.7/530.503.-47.08/.8.7..5.2. .0507.34380:038./. /.8. -.8.3/33 !:.91 2:344-3 .3 503:..

0507.3.203.2.502-07.7. - .530.9 -.3488  84  549072.  07..7.348.39.9.3.3:978:7.3.5.:9.3203.4$9705944:8 .7.3:9.3.3.3 9/.530.3-07.:447/3.80.39::8.381:89:.257480/:73.3 .9.9:7/.02-:3  2:39. 9.530.-/4203 09.-9.1../03..7.-.250:39:502078.9 -./3 /.39-49808:.3  .303.3 9:30-:9:.0380507.3 /  07.523:2.508.354.8701082038.3907.39.3    .3..7397.:7.3 /03. 3108 205:9 8:: 9:-: ./.880.3/.3.3/./0:../.  -07.323:2 80/9.343/8  .9.  9.3..3/.3 /-:9:..  8.0.3:39:97.3/.9.3503.5.3  7907. 9/.  907:8  70108 2038.7.3 -.33472.3.-0735.-:  .3 1  $.3 03.3.9./..-070.5:7.  09.5.04342 147. &:72. -07.3/03.3 20.. .3:9:7  %::..9:8848.30..3809.38../. .0380507.39407.3 88902 47.30:./89038.7.9.3907.3.3.9-.8.9.3./.7.3 &:7-07..32030./.2-.348. 07. 89.3  %::..320.8/.83:978/..8..9.3-07.3-07.  !..-  ..9 !.3..3  .38::3:3.3 23:280/9 /89038..207.  .38.3 3:978 .7:3.9.7...  %::.3.808:.350.3 .-/4203 708/:.3907.3-07:-:3.35.3  203:3:.3 /.323:2-.70  /  .33097.3 3:978 -.80.9.:2.9. 5/023108/-.3:2.3808:.9-..0 .880588    .3/../0:.3202-.5/.3.9  3907.5.7  54943  507943  907:8  :-:3 :-:3 .3 -07:-:3..323:2.9507.8502078. .9/03.9..:39407. 9::./.7 ./.9.3 0  $. / 0 1    .-47.3  :8.:31:8 397. 9.. 0-:9:./.3   ..8.3 .8170:0385073.3:.8  .8:.9-: 89. 808:.5.::5.:79./. 3108 ...70-:9:.83/.3.39.33108/.7.320232..  5079072.35.523:2.3 //079.3  2020.3-07:-:3.82. 09:-..9038:730 07.3 %2-.508.7.34803  7907.3/.7/03.530:  3907.7.0380507..3/03.03.43/8 !..5073.3/.03. 9/.0507.0/80/.503.3.33108.947:2 0  ..

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

3:93.  5030-.3/.  507.5../.2.3 /.3 .32:33907...3 438053.3 503.8.3 43/8 -.  02.9.39: 47.3 9:.8.5..7.:7.                      %#!&$%  995. .8..9.3:39:207.3/.507...3 80./  . 9039.8 .:.3 31472.  07.39:.3425.9 -.347.9 9039.8. :39: 203.- 3108  .9-07:3:3 -0708025.3507./  / 07/.9.3 .3425.9..9-.9907.8.

.

30789.42.:- -48549 .

 .

.

.7:7.8:..9$0588    ..3..9.9.03/8:.30507.3 0507.3 80588 92 #4.9.

                             $&!#%! $  $$$!$$ #&&#$&!%#%&8.

/ &     .

 5:.  0:.2.23 $9.3. .3 .9    4 #08907  %.  ..2.039.7.3 8.#$  %.  &2:7    %3   %.3.8503. 03 9.3 0.2.03203.9#$ 0:.3&9..3.803 .3 .3 .3 8.3 .38.3030.3/03.3..2.2.38.2.  /0399.  !   4/.:3  !07025:..89.9     :-:3. .. !007.9:8507. . 20.2 #% 20.- 42-4%2:7 0380.3/..947  9 . !03//.3 .3:3...23 $9.3 .- .303$:.  &2:7     $  %.2 $ 7.3 !007.9/.!03.9.8.3203 -  0:.8.2.2    #%$%   0:.- 42-4%2:7        0380.3       0/8  $0588 -  /0399.9. 9075.9:8507.:3  .25.9  9.25.

25.380.0. 8:2-. .:. 2039 9078.30:.9. :. 5.  9.  #..7.9.3 80709  9.5./.3: 97../.8.380709.-.3: 97.3   .0.25. /0:-9:8  9./.9080./03.3 . .25.2-:3 /03.7  . ../.

 5073.8.5.3. 03 .7.. 03 203.3 /.9  0:.7. 0.280-0:23.3 //079.- 803.8.28.!073./..2 503.3&9      /  #.9.2 -073.7.9.2:3 -0:2 89.9  0:.7.9.3 /. $579:.3 03 203. 032025:3. 03 203.9.98.3 /.9.3.3 /. 93  8:: 3..2-.9$9. 9/.1.3 507../.3 $.9.1.3.3$0-0:23....  0  #.3503.3 203/.3 5489 $ /..:3.9 805079 .7.307:..7 !:8082. 7::.8 /03.  0:. 9.. 03 203.80.0380.3  -.:/.7. -073. 0:...94 !84 $48..5. 03 /7:: 0 #$&! . 03/53/...2 .3  0.7. 203..7.9.8 /03.7.9./.9080.3 03 -.3 203  90..3 / 7:.3.3 0:..9080.9..   #.8.3. 5073..30:.9.3 !  /03.3//079.7. 03 203. 9:7:3  803.2 40 /4907 /.3:.7.3 03 907:8 0.3  1  #.3 $0-0:28.35.9-448  !4.3 .39/.9 9       3.9.

-8 3.:  03.3 8./8079.3 03 -..3-.18:2.3 .-.380709   !4.3:978 $0-0:28.5 /03./03. 2.23:2 0.8.3 /03... 2.3 54.7..3 /80/.9  0:.8.3503:25:. 03 2039..:7.3 5478 .9:-07/.3 80..7/03. ..03.3.808.8  .3 .

 03 203.3 03  20.  170038 9/:7 .9 /03. 03 203.90907    !4.2. -07-039:  .8 /.3:.3:.98.023.: .3 -.3 170038     80.280.9.3 03 9/.2    9.3.3. 03 203.7  $..3 ./.897. /.:20.: 5.7 9.3.9.3 438890383.3 .. . .323:28:8:8.5.7...    !4.3 -...3-.3 .5.3 03   80. .9  0:7.35078 /.2      9.0320.3 /03.. 9/:7 8.8:73  $..7./.9. 203/. 5.9   0:.35..:80.8 10808   .9.9.:.7 9/..7 /03.9  0:./.7 5..8 $0-0:28.9  0:7.03 203./. .3 /03.3 3.25. .3 9/:7 2.73.98. :3..2 .3 9.3 03 -07897.9 9/:7 $0-0:28.73.809. /.

3 897889 9/:7 03 907.3: ..2.9.9  0:...9:3.7.3808.7  $. 170:038 ./.907.703.2-:/.3-. 03 203.98..

. 03 203.9.3.803/-.3 03 203....919.3 /.39:400:.919.7.8.7  $.9.7.220.3 03 9/. 03 203..02./.9.9..9  0:.    ..380-.3.8 $0-0:28.880.2 -07.2 .98.3.3:.3:...8 039..7 .9  0:. 203.2 .919.7     !4.25.3 /.7.

.7.254  203484  80-0:2 2.9.9.7 /03.5 43/803  $.9   0:.05./.95844 $0-0:28. 03 203.5 8008.3 809.       !07843.3 9/.98.9    #.3 8. / .3.3.5 8.3/   80.8   8023: 203:3.9.8.9    0:.: /.3/ .02.2.3/ .8 907. 2.9..../.34947  $..7.3/ /.9.7./.8907..20. 03 203.98.030 $0-0:28./.. ./4907.9  0:.3 8..3 03 2..25..5 43/803  /.3.3 03 -.3 9.3 203..3 203:3.. 5073. 2.02.9   0:.39 50.7..-:3  07. 03 203.-079. 03 203. 40 507..

8...7  .3-.3 5.9/.3..507./.9.3 80.8 /03..9848.8. 03 203..7./.8.98579:.7.02..  0:. 03 203.8..2.: -073907.3 $0-0:28.3.9:805079-.9   0:..7.3:2:2 039.703/-2-34047.2 20.3 /.99039.7.8... %   %  # #  .3./.98..3/.    #. 8.. 5073.7.7.9  0:..318  %% 0.9. 8.9.    !02078... 03 203.9.  $.7.  $.9 03 9/.25./.3/. %% 08.98$ '  %% %.343/803    #.98.9   0:.9:805079-.9. 9.9  ..3-.39:.3 03 20.30:. 80. $0-0:28.9.9 2..3 03 80.8. 03 203..

 22  .

2039 4 .

/.907.2039 %% !02078.9 50707.  38508 820978 5079:2-:.:8    .8  .08 9/. 38508 !..930790./.3/.-034.9./949408  05. .9.5.3  820978 43:39.907/...2. 9/.5:.5..30.39/..9.2-:97.0942-0/.39/.-.3-4..37.-.

-.5.8  %03./. !.8  /:3 38508 9/.3.88.907. 38508 !..2.5.

3% 9/.8 4507.39:3 $$9:3.907-:.5.8  -/4203 38508 !./. 97.5. 97.3 820978 9/./..08/..8 :8:9.907. 4947 /.25..30790.0:.7:7/./.88.3.    %.. :. ./.930790. -0.7:743.-.3 %./.8.     %/.5.3907/03.25.9075.8  :9  38508 !.7.3  %47.8  89729.78:.907/.3/3/3/.39:3 38508 !.25.30790.25.03 -:3.2.7.3 03.7.5.380709 %/. ./.  %/.3 :35. 073    9.5.25. %/.30790. 08. 907/./.3:/.8  :48.8 -039:820978 90/../.8 5./.908   ::9 --7  /./..3.5  9. --7 9.0489429.048942  :.99.5.  38508  007  38508 !.25.5.

25.9.88..3  :99./.3907/. ./.907. -39  -39 0207.3 31:8 / 03.3  0:.3 .9.25.5:. 907/.5.2-.-39 -390207. .9-0.3 4949 02.5.3.930790..25. 9.  9/. 40/02.8.898/..  907./..3./.25../58.8-.88.$  %/.907.9.3/.8.9 /09   890729.3.9.39.  890729..9 907.302-.5.-.3 %:747:99/.8 38508  9075.820978 9.8:.9 . 820978  0:.3 4949 02.3./.3. 38508  0/:.0.  0/:.8 !.3. 9. -03.2..-.2.8 %/.

8 %/.3    ..08 !.5./.30790.

.3:3  038!02078..80.9: $ %.3   &% !      .84 #  % '   # ' !% !' ! :48. %%!02078.3503:3.

5.93  %%%07.$% $!% -:23 &70:2 70.

82. 998..3%          2341.9.503.8..3.

239  998.

27.09..239 !7.

7.24 2 $43/0 ..218 !.2 0.09...414.

2   .8   ..

:           .

:  .

/    1  !  .

/   .

:  1  1  2  2.

/ 2.

/  .

/ 2.

8.                  !       !       !                                            !                  $!#%    3.9.   ./  2 472./.

3 003 !07:8  %07/03.3/...930790.8:9-073.25.943  039.3 '039.3/3/3/.      $%  $ 4 0:.7 8:.25../..  %.5.8  %.3 .8..7. 8:2-./..5.8%07/.99.2-:3 /03..93/.3 /..3:97. 70843. /. 947..5.5.8  :3 743.25.  38108  -039: 820978  907/.7./.  !02078.2-073./. 9. !.3 03 203.8    %.9.25./.9.2 .9.1.3:. 9075.38:.38  ..3/.0.0..7.947 /.380709  %.3: 97. % .3 :8:9.5. 03 203.3 9078.

 22  .

2039 $4 ##.

.3 08:/.8  5.   $::  9..01091.3. :.25..3.2039   $ %3/./. :./.25.2.8 ./.3 $ 97.8-07:-:3.3:97.. $  $ 97. 97./0:-9:8     #:2:8.8:05./.3.8   #010-.8.35033.8 4507.3574/:/80709/9.048942         %.3 907-:.5.048942   %.048942 #084933108   :..25.3/03.3.:. -0.:./03.3/.   %   !#   7447.3  -078.9..3 #0843108 80709.0.30:.    09/. .3820   ..3!02-0/.348.25./02.-. -0.:...33./503:25:..1.8 /.25.3/.9:301091 09/.7  %.1.8   907.2   %.97. ./.7:   31.8 4507.3-078./03.048942 9.33. !489/00397:2.25.01091.

25.3: 97.947 /.7./.5. /03.  %.3  :8:9. 9075.3 03 203. 03 203.7.9./.8  %.3 003 !07:8  %07/03.  9. 5.8  %. 70843.1.3 /.7.25.3 9078../.3 .3 80709  %.5. ..2-:3 /03..3 8:. .943  03 9.0.3:. 8:9 -073.8 :3743.3/.9 9.9.8%07/. 947./..  !02078. 8:2-.2 -073.8.2 .3 8 .  38108  -039: 820978  907/..5..25. 93/.3 '039.5.3/.7 8:.3 /3/3/.% .3 0:.. .9..3: 97.25.0.  !.9 30790./. /.

 22  .

2039 $4 ##.

3/03.-./. /03./.:./0:-9:8                        !%$!#% . 97.25.3.5.30:.8 4507./.. .  $  #:.25.2 %.25.3:97.7 %. -0.048942 9.380709.2.25.8. :..3/.3 &   .8 $  %.357480/:731./.:..:.. 97.85/9.25.8 4507.907-:././03. $::  9.0../03./02.048942  :.2039    #084933108-07:-:3.8 5.25. -0.3%.

  .7.

%.3..

-:          2502039.8.2 #. 4  .

 03 802 1407   O 02-07..:8:9.7.3.82.39: 20.3 0507./. 1:38 5073.  O 02-07.943 -. 20307.039.3 31:8 ..3 5488 .3 5.5.5.874. :..5.2345. /.3 /4907 /.-47.3..3 003  ##.9.8 /03.9.3  O 03.. 43/83.3 3.2 502-07.%3/.3 8:..7.8.2.9..3 93/.3  O 4.7  8079.947  O   O $:. .3 .5 073..3/.8 8079.9  O 02-.3 -./.:..3 43.3 . 807089079.8 -:3 3.

3-. /.%3/..:9.25.3.5 .039..3.:.943 809.2.3  O $:/.3.3 O %03 89078.3 0.39.9:.9:  503.2345./.8 90.3   O 03 9./. 9. .. 80708 9079.3 /-07...3 O 03 9.9.3 8:.39.3 03:3.:.25.3. /. .3 /03.:.207. -.3 .3808:/.. 54888080732:33 3..25.5..35488. 9.3 93/.3 31:8 -07:5.3 /03.3 /03.3 .3 903 8907  5./.947   03. 207.3.2.7.3 5.82.3 80-0:2 O $:/.:.8.2039   O 039.3 80-0:2 /.3  O 03 203/.:. 3.3/-07.  18 /.2.3 5488 .3 /-07..3  808:/.3 503.

3./.9: 503:3.5038.:.3 /. .3 5.:9..5.3 -.

8 /03.3 4-.7.1 #.-:          O  O    O      '&$ ..218  #08543.. 5038.2 502-07.-47.3 O 03 203/.7..9: .9 /4907 /.5. .3  074.5.8 !.9.3 -07:5.39-49 0.7.3 31:8 .414.

%.

  4  .3.9.3.9.3!0702-.

.7..8  !.:.1 .

25./.   ..8.25.:8:9.2 -073. 02-.3 . /03.3/03.1. .2  .3   !02078.8 /..3.. 947.3/-07.3 9.3:.08:07  039. 03 203.5.1.8  :3 .3 18 /.9. 3472.3 ##   .7.3 /.35488.9-07:7.3  !073.28            $  0:.2.

380-0:2/. 3.9..3 -.907.5./039.7.8.2039  03 203/.3 31:8  .3  03 9.3 !.2345.3808:/.3 /03.:.8..3.9.8035:.3 .3 4-..25.393/.3  $:/./.3.947 .82.3 5488 .18/. 20.3 /-07. 207.3..9..:9.390389075.:./.9 -07:5.3'039.:.2.3-. .:.28        $   $:/./.8 !#03..9:503:3..

414.3 !.8 !#03.8..3..9.907.7..5.5.8035:.9-07:5./039.9: 0.94-.218 .331:8..3  03203/.5038.3     ..