BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman). 2. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. dimana 50 % penderita adalah BTA positif. atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. Dari keterangan tersebut diatas. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. maka diantara 100. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %.1. maka penderita tersebut dianggap tidak menular. makin menular penderita tersebut. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. melalui sistem peredaran darah. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk. sistem saluran linfe. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya.2 %. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif. Pada waktu batuk atau bersin. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 . Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. 4 . Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam.saluran napas. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. b. dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a.

insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.6 minggu. ginjal dan sebagainya. Masa inkubasi. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 . Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. tapi cukup 5 . sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Pada kasus seperti ini. saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. Meskipun demikian. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. diperkirakan sekitar 6 bulan. yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. persendian. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. akibatnya dalam beberapa bulan. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan.Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. dan ini disebut sebagai kompleks primer. bronkiectasis dan fibrosis pada paru. tulang.

untuk mendukung diagnosis TB. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif.1. badan lemah. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. Tanpa pengobatan. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . misalnya biakan. Bila tidak ada perubahan.diberikan pengobatan simptomatis. Kalau hasil rontgen mendukung TB. maka jumlah penderita TB akan meningkat. 6 .3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Kalau hasil SPS tetap negatif. sesak napas dan rasa nyeri dada. dan demam meriang lebih dari sebulan. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. nafsu makan menurun. Bila hasil rontgen mendukung TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity). dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996). Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. penderita tersebut bukan TB. rasa kurang enak badan (malaise). 50 % dari penderita TB akan meninggal. sehingga jika terjadi infeksi oportunistik. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. seperti tuberkulosis. penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. setelah lima tahun. 2. batuk darah.2 minggu. maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. Bila perdarahan berat. Bila tiga spesimen dahak negatif. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. maka pemeriksaan lain. TB. berat badan turun. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif.

Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. melakukan pengobatan. Untuk terapi. Walaupun demikian. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting. Sampai saat ini. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini.1. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak.int). rifampicin.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri. Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. yaitu mendeteksi pasien. pyrazinamide. dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten. streptomycin. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). dan kuman tersebut menyebar. Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. dan melakukan pengawasan langsung. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Angka ini 7 . sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. yaitu terapi dan imunisasi.who. Jika ini terjadi. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu.

Jika hasil tes positif. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. walaupun telah menerima vaksin. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Berdasarkan data WHO. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. jauh di bawah target WHO. sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. tingkat deteksi hanya 21 persen. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Karena itu. yaitu 85 persen. Di Indonesia. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi.melebihi target WHO. dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG. Selain itu. Karena itu. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. diberikan sebelum berumur dua bulan. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Dengan melaksanakan vaksinasi. untuk tahun 2001. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak. untuk selanjutnya 8 . Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Vaksin TBC. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. tapi tidak pada manusia.

Status nutrisi yang jelek. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus. status nutrisi ibu hamil. batuk menahun atau hemaptoe. 4. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2. 2007 dalam http://www.300 wanita hamil. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. 9 . yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia. 2.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru. status imunitas.2. hipoproteinemia. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Kedua pendekatan. ada tidaknya penyakit penyerta. letak dan keparahan penyakit.2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis.2. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. 2.mail-archive. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi.

Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa.com/index. serta kulit.2007 dalam http://www. Namun. Namun. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. INH dan Etambutol.2. sebelum memutuskan untuk hamil.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. Harold Oster MD. selaput otak. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas.okezone. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi. 2.2007 dalam http://www. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus. Selain paru-paru. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. Pada awal abad 20. tulang. khususnya wanita usia reproduksi. dan sendi. Bahkan.Untuk meminimalisasi risiko. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB.php jika kuman TB hanya menyerang paru. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster.okezone. Sebab kemungkinan 10 . Idealnya.php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari.com/index. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang.

ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. Dalam suatu tinjauan (Snider. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature. dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. terhambatnya pertumbuhan janin. Kushagradhi TB Ghosh. 11 . KalaVasistha. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi. risiko juga meningkat pada janin. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin. riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas.dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid.seperti prematur. persalinan dan hasil konsepsi. hati dan limpa membesar. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). berat badan rendah. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). mempunyai berat badan lahir rendah. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. seperti abortus. 1999 dalam http://proquest. Jika seorang wanita positif tuberculosis. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%).com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis.umi. Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin. berat badan lahir rendah <2500. kecil masa kehamilan. didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. gangguan napas. demam. Selain itu.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. Subhas C Saha.macam preparat tuberculosis.

sehingga janinpun dapat terinfeksi. tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif).tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap. Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis. Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara.2. Jadi. Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut.murah dan cukup reliable. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi. kejadian ini jarang tetapi fatal. tapi kelemahannya 12 . pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar. kalaupun ada. Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya.Jika hasilnya negative. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). 2. kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. Dalam jaringan tubuh.

yaitu tidak ada infeksi TB. ethionamide. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). yang termasuk adalah paminasalisilic acid. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan. obat tersebut adalah isoniazid. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. atau terjadi anergi. terutama jika hasil BTA-nya negatif. melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes.2. kanamycin. cycloserine. serta uji tuberkulin. pyrazinamide. voimycin dan capreomycin. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita. ethambutol dan streptomycin. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. 13 . pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB.sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?). Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB. 2. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama. rifampisin. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. maka ada tiga kemungkinan.

maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari.Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. dan tidak lebih dari 2. Sayangnya. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. 3. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. rifampisin. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. dapat diterima penderita) dan merupakan 14 . Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. tidak lebih 600 mg sehari.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. 2. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. Isoniazid 5 mg/kg. gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama. Rifampisin 10 mg/kg/hr. murah. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital. Ini termasuk isoniazid. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan.

Bila sudah negatif.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut.A. 15 . gangguan saluran cerna. selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan.pengobatan yang aman selama kehamilan. tetapi klinis dan radiologis. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. Pyrazinamide : Hepatotoksik. neuritis optik dan ataksia. 2. Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). sputum BTA mulai jadi negatif. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang. Evaluasi pengobatan : 1. hepatotoksik 3. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. nefrotoksik. P. Gannguan saluran pencernaan 2. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Etionamid : Hepatotoksik. selain itu kadang dapat terjadi kejang. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. Rifampisin : Sindrom flu. nafsu makan bertambah. Bila klinis. teratogenik 7. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Ethambutol : Neuritis optika. Streptomicin : Nefrotoksik. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru.VIII kranial 5. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. batuk darah hilang. stupor. hiperuresemia 4. enselopati toksik yang paling jarang terjadi. Bila bakteriologis ada perbaikan. gangguan N. Bila ini terjadi. skin rash/dermatitis 6. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding.

Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang. Terjadinya resistensi obat 2. Malas terlibat/kurang motivasi 3. 16 . Penyakit : a.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. alkoholisme dll. Obat : a. Kekurangan biaya pengobatan b. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. c. Dosis obat tidak cukup c. Paduan obat tidak adekuat b. Drop out : a. Merasa sudah sembuh c. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b.

Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat. keringat malam. berat badan menurun. Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur.Pemeriksaan kehamilan yang baik . b.b.Pemeriksaan antenatal care yang teratur .Istirahat yang cukup . batuk kronis.Berikan isolasi yang memadai selama persalinan. 17 .Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c.Kelahiran dan periode pasca persalinan.Dukungan keluarga . PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan. Penanganan obstetri . . batuk darah. LED sangat tinggi c. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : .Makan makanan yang bergizi .Plasenta harus diukur . nyeri dada. d. . Diagnosis a.Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis .Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. demam.

18 . Diit TKTP. c. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. bayi harus dipisahkan dari ibu. INH 400 mg/hari selama 1 bulan. dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan. c. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan.Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a. kegiatan fisik dikurangi. Bila TBC aktif. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea. Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. a. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur. b. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. dan tidak perlu tindakan apa-apa. Pasca salin : 1.Pengelolaan a. Pada kala I. 3. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu. 2. Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan. kala I dan II diusahakan mungkin. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. Bila proses aktif. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. koreksi anemia. istirahat cukup. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. b. Bila proses tenang. 1. persalinan akan berjalan seperti biasa. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. Medikamentosa . hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik.

c. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi. harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya. d. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah. Pendapat ini masih diperdebatkan. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya. bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. segera dilakukan tubektomi. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir.1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu. 19 . Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya.

tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.amilan masih menjadi perdebatan.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat. abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas. 20 . Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil. Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. 2.2.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya. masa nifas dan janin.

Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas.1.000. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul.1 Pengkajian Data 3.1. nyeri dada. 2. nafsu makan menurun.1 Subyektif 3. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 .BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3.1.1 Identitas Nama klien Umur : Ny. Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600.Amd.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1. keringat malam. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn.1. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700.000. susah tidur dan panas.1.

s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1. Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 .5 tahun 6 bln - - 3. Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5. Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi.Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny. kebersihan diri 4. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6.

Pola Aktivitas sehari-hari 9. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8.5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri.7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 . BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari.6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter.4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur. 1 minggu satu kali 9. BAB 1 hari sekali 9. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9. 9.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa. nafsu makan menurun 9.2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari.

2.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3. lebat.2 Data Obyektif 3.1. Muka : : hitam. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu.1. tidak ada stomatitis. Telinga : : : tidak kabur. Mulut : tidak ada gigi tanggal. tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3.5 cm .12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba. Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya. tidak minum alkohol.9. tidak ada caries. tidak ikhterus. Rambut 2. 9. tidak merokok.3 Inspeksi 1. 3. kebersihan mulut baik.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9.1. tidak conjungtivitis tidak ada sekret.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. tidak rontok. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22. tidak ada otitis media. Hidung 5.2. kebersihan baik 6. tidak ada oedem. tidak anemis. Mata 4. tidak berketombe. tidak ada polip. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9.2. tidak ada hyperpigmentasi 3.1. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9.

Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. Bagian terendah janin belum masuk PAP 4.2. pada kulit terjadi sianosis.4 Palpasi 1.2. tidak ada kemerahan di vagina. tugor kulit menurun 13. tidak ada herpes vaginalis. tugor kulit menurun. 12. dingin dan lembab. suara napas melemah.2. tidak ada kram tangan. memanjang seperti papan 3. tidak ada hypertiroid. tidak ada luka perineum. tidak ada kram kaki. 3.2.7. Leher 9. tidak ruam.1. Leopold IV 3. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. memanjang. Dada : : : pucat.1.7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 . pada kulit terjadi sianosis. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. diafragma. tidak ada condiloma.1. dingin dan lembab.5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras. tidak melenting dan sulit digerakkan 2. Abdomen 11. 10. Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba. fluor albus tidak ada.1. Bibir 8. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3. Ekstrimitas bawah : tidak ada varices. seperti papan. tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru. pergerakan napas yang tertinggal. tidak ada bekas operasi. tidak keras.

1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3. persendian.5 Planning 26 .1.2 Analisa GiiP10001.9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3.1.2. 3.2. kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. keadaan jalan lahir normal.8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah).2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3.3.4 Tindakan Segera - 3. hidup. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). dengan TBC. tulang. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak.2. tunggal. usia kehamilan 30mg. 3. letak kepala. HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3. ginjal dan sebagainya.2. intrauterine.

1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.6.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.5.5.1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.3.7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.5.4 Berikan obat .5.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.6.6.6.1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat.5.4.6 Implementasi 3.5.5.6. INH dan Ethambutol 3.5.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3.6.2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.4 Memberikan obat Rifampisin.4.7 Evaluasi 27 .2 INH 400 mg/hari 3.4. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3.5. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.6.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3.5. 3.

letak kepala intrauterine. INH 400 mg/hari. keadaan jalan lahir normal. Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 .11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal. hidup. usia kehamilan 30 minggu. dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari.S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11.

1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar.BAB 4 PENUTUP 4.2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri. sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 . 4. bayinya dan masyarakat sekitarnya. 2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

Jakarta : PT YBP-SP Varney.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.2006.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis. buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1.2009.html http://lorenatazo. Sarwono.html 31 .html http://lely-nursinginfo. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc. Helen. ilmu kebidanan.

7    #1.2.7-078.39/.2583 2.57/430  2507. /.-400- 2507.

.

2-:94   2.7 9/.7    9.0- 280.

.

0- /.2 80.3.8..7   7.  2.7 -.3 9/.7  /.

.

7 80.3 /9:7:3.2.3  2..  23: 02:/.

.

3.9 /50792-.39:57.54-.9.357.2/0 $0.33/-07.7088903907.3232.5.2/0  2.93/.7  !034-.35034-./.3 /03.3.9.3.3 .-:.

9.9:-07:488./ !..91/..342-3.7 .8.9/-07.340 843. 30:798 507107 ./2.3 /80-.3/03.3843.7:8 /-07./.5.3./:3.0.9-.35034-.-.3 :39: 203.8 4-.

.

7 9/.0- 2..

3 09.7 /..2-:94  2.

.

3 80:7./ 2025:3.3 :7.3.3/03.9.3:7  2:7.3 :39: 203.3 71. 0:39:3.9./. /.3 /.5 8970942.9 .7  !034-.3 207:5.35034-.3:9.: 503/079. 70.5 /03. 9/..2583 909.3.9.  -:. 503/079.3 80-.3  4-.7088903907.9 /9072./-:9:.2-..9 /9. /03.3:7. /09.58  !034-.3 843. -.33.: 0-  /..9./ . /:3.  /.5.5.3 3 9/.3  %07.0.3 .3   .  /.90.5843.3 2.

/./  .38073..380.94948   !7.2583$3/7421: 05.7:83.3:.3/.3 .3 502-07.3907.9948./03.30:745.35.30174948 .   843.949482.8. 0./0.3 '7.8507803891 0:74948..:.3/.3503.23 80.9.5.990780-:9.9.94948 507:70802.38.3.9/.   $9705942.5034-.9907.2/005.3..7.39:.. 89:547 038045.54-.9507107.980.5 9.3.2-:940:798459.3/:.9081:38.7.253/.9././ 05.3 . 5074/  #0.3  10$.3 30:798459 /.073.2.3.2.3.2.8.33:.0./.:7.3/.5.. 30174948 837.79.   9.3   #1.3 80.

:7.7:8/.3  .9: .3 7.3 8./072.38.8. 8:/.503.39.79 503/079.3..3.8.3.073.3. 503/079. 8.9507-.3 % 54891 5.0890.2. .85034-.3 909.3 0:.3:93.91  !02078.3:.0:. 38 03/.3 -. 23:5034-../.:. .3700.3 /488 .907448 /.:. 30. 907. 2:./448 . 805079-.8:8 .2-:.998   943.3./.:7.9 8079. 8:/.2/05.9:-07:4883.2./. 80-:..5  23: 80.3  .  . .5.8:2.907../. /4-.:7.9.7 5304-.5 9/.35.3  -:.35.949488/.3.5 /5078../. 80-:. 80/93../ 30.3 3.3 85:9:2%2:.3. 907/.-.43974 85:9:2 % /.91  85:9:2 % 909. /43974 809./8039-.907448.3 $0.9: 2:33907.7.3.9:/.907448.9../.3  $0.3 80.9:-07:7..32:34485.3.538 /.8:8 . .  23:  80. 38  -.90780-:9    ../0:. 80//3 /2.7:  .7 0:.  -079:7:9 9:7:9-0-. 502078.3:./.37.25.503/079. ./448 909. 907..3 .3 20250740 0802-:.5 23: 80.94948 .9.507-.3-079.3 /../.. 503/079.85:9:2%54891/. 3 907.3   38  .3:.  .3.7./  .3/8.073. 507-.    .3 5.3  -07..25.3.3 -. 809.38..18:2.2539:-07:488 5.3 503/079. .9:7  507: /57.9 /03.9403   !  $05.9.9: -..2-.

.3 $0-../0:.9.::5 .9.35034-.9 -  4884-.-0./.2..  !..907...9 .3   -.99/.9:7.35034-.99/.- 80-.0./:.  3:24-.0.99/.34-.35.

3:7.8:/.9/.9. 0  %07.9   7454:9 .3/-07.9.808:.3 -  07.3./03./3.3/.3 /  ..8..5034-..3-.8907-.708890384-.9.802-: .3509:3:.  0:7.  .3.78020893.9:5034-.

38.8   !03.8.7:.:7.::..9 .9907.3249.  085.

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

9.:3   . .9..9-078. % 5.9/.2.  #.!!548919.2583  2..3/-07.3  280./03.2.3 .3..7: %   #   7  #   #1.!0304..35.3-.203948.0.37.2 -  0/.:5:30../448.3503.

.780.-:.   -:.3      2.2.2.3/03.3 /.3 2  8023: 80.3:9.

7 80.  -:.2..2-:94 2.3:9.3   2  8023: 80.   -:.3  /.3   9.2.

3.91  .7-: /.3 805079 -..3.7:/.3/.  23:    .3. 203/.::5 9 %%! 4708.   -: .25078..  .30897..05.3.. 574808 ..399:-07:488 80.3!907.3-.8.9.3  /:8.9 4-...5..3.83.84-89097  !..3%:-07:488/.2. ..780.3. 574808 903.  /507503/0/03. 507:93/.  /.8.3 9/.3 .5.%07.5.3 897.5.318/:7.   -89097 0.9 -.9..3. -: 90.  -  .7:8/58../507503/0.55741.  !078.88/.3  5078.9.9:7 0.8..83/.3  .9 50303.2 /-07 4-.2.3 .3.3.5 ..  /.-:...3 /...3 .3 2:33  !. .91 -./.9203:8: 5.3 -07.8.3  .9 907.3   .2.3.09 /488 703/.:2.8  !03.%.  .302.

0.3.  ..::5    . .8. /./ 507/.31.3 .2.  /-07 :9074943..3.3.  !03.8 4-89097 :39: 80.3 .147.3 -007.3 4..94 .  -  &8.  ..3 -.8..308908 2. /03.308908 :39: 20250740 .3 /03..08.3.3.:.:.7.. .22...  &8.3 907. 3/..058  . 3 /.3.3 .70./. 3108 9.8 .3.39-49.3 202-07.3 203. .3 /03.2-. 8.3907-.39:-07:488/./.

202.3 ./.3.3 9.7. /. :2.3.91 . /-07.3. -:  -: /.3 5.7 -: .3843/9...-:..5. 90780-:9 /03..9.::5 8007.8:/. 907.3 .9:-07:488. 0.35.3. ././3.5310880:3/07  /  -:/. -.  .32..:3/. /.31:8/.7/.43. .9202-08./.25.9/507..:35079. .3  8007.8: 443.3 /03.73./.3.83..:.7:.3.38007.3 /:5 ./.3 /03.9 2034-.39.99:-07.3 5.2.3 -.3 :2.3.8 5. 8090. 503:.302. 2.8/507/0-.7:8 /58.  502-07.3 /.3503/079.7.7-:./.3 -.-.3 /02.505:9:8./.91 203/079.9..7.3 909.908 9:-07:3 54891  :.5./.7/.3 3 ..:48880. -:3.3 50792-.9 /.5/907:8.3-.5741.7-:. ..7/.3 203/079.3 0-:3.39:-07:488-:80389.3 $0.83.90744-: 30.3.0.8058.9 2030. -.3.5.9 .3 80-0:2 20307.3  /.2./.9907.932.5.3 ..8890.3 /488  2 397.9:-07..9 /.3909./.7: . 4-.8090. !03/.7  -4.9 /507.83.7  -.9.3$/.3907. 9:-07:488  .3 903/079.3.3.7 -: .2533.:488 !02-07.. -.3 .7-: .39:-:.3 -.38.2.5. !743488 /..7:8 8007.9 203:3. /.32023:24-.25: 202-07.: 70..9.0..5078.7: ./-07. 5034-.9.25.8:/..83  9072.0245741. 5. . %:-07:488 ..7/.:3./02-. .:9./ /.9203:8:-.3 -: .3 /.9:-07:488 .30890.8  10 8..3 -..3.3203:3.7 .... 704 /094/ .9.  -070: /03.390.3.502078.88/03.:.3 203/079././..7:9 5:9 80:2:7 /:5  &39: 203:7.5.7: .-07-.39:-0942  !03..7.907.:488/..3 2.3 % .:2.::5  -. -8.9:-07:488 5.3 9:-07.91 . -./5:. . .:-. /.3 3:3..3:7.3 203/079.3-: :.    .2.38007.9./::8 $090.:.9 203.3-.9. 8..  /.3 80.39.-.2025:3.3 5.7 ./.80-.39/.7:8 /.5/.5.78.3 $ 5.7./03.: $02:.3/03..9 /7 803/7 /./.9: 5028.7 5079.4397./.7  './.8  .3203/079.3. -:3.5.5:207.3 5.8907 803..3..91 /03.397.5..3 .91/.3 848.9 /-07. 9.

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

    $:-091    /0399.03 &2:7   %  9.2.:3 4#08907  .3.8:.:3 $::..8 .2  %3  &2:7  9.2.9. $!&%   !03.

  .38.-..

 !03//..3  8.2. .35.3 !007.-7 $::.3/4308.2  $  .7..

 .38..-.

7.2.-7  !03.3  8..8. !03//.2  $!  .3 !007.3  #5 .35.. .3/4308.

-3 .2308.3. :3     0/:38744    !03. %.9 4 %05     3.3  #5 .2.8.

5. .18:2.9:7:2. 3.9/.: !% 03.3.92.3./.3203/079.8.7..   .203/079.:3  -:.3 .9/:7/..2. 808..8$/.9: 907:8 3..9: 2/ 0-   0:.  %/.3.9 -89097          !078.3 5073.. 8203470.3203:7:3 8:8.3.7  %/.3.9 4 %05  0/:38744     0/..7.3/.3.3  . :47.3.0 $:8 .3&9.2.9.%    #..3  $0/.02-07   9.-3 .3.-:8  4.  073.20:.8 03203.2.7.%09.8  307 /.2.  03 2030: -.80./ $1./.80/.2 3..35.7  07.

3.3 5.998  5079038 '.5079.850.32:38. % 05..3.2.                      #.5. 9  .7./.3//.9!03.:3  -3        09   $08   $59    .3.2.:8.8%%80-.3.9$8902   ..2. 3 038 !03: !03      8 3.380..8.9.2.3 23:  0-078. .3..  4      0. 3.2. /:5 203090     9.3 1.3. !03::.3/7   2:38.3 $:.90.. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.0..   #.39:3 82.3   !0707. !034   /.

. 3..9....  %/.  %/../.   #././.  %/./.  /./.  %/./.$ :5:8 %.7./../.  %/..998   %/..802.39:3 82.30:.  %/.  %/./. % 05.9080..  %/./.  /.  %/././..  %/../.   ..  %/..  %/..   .  %/./..

5079038 '.

   !4. $0-0:2./8  %/./.5078..  %/.9!84848.5..2.453/.. $0.9%/:7 038:8.   !4./8 .23./89.3.-7    !4..3.  %/.3.3$97088 .9:7 3.2 03 8.20380.$ :5:8 %.3:-:3.3  ./..39/.8 $0-0:2..2..2.33.3.2....7   !4.20380./703.802.880. 97..    0.780.9/:7/2./.9. / 5.  %/.0..7.9.780..!078058 ./5.3 .2 03 -007.3.:3   #.7   !4.30380.207.:.3:-:3.20320.2897  23: 8..  03 9/.   #.3 20.38:.3/703.$08:.9 038007.78:.203 2:. .907..3 %7.2.8 $0-0:2 .:.   897./.: 202078.  9/. . .39.3203:7:3   !4.    !07.9$48.2.3:9 97..  %/.7 .3.2.-7 9089 /.9:3..2 03 203:7..18:2.8.5.9:. 0 /4907 80./.:978 ./..2.7 .7.3 80..7 . %/..9.3 .    9. 203. $0.23..:/.3 /7 0/4907   !4.9.389723:9.    .

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

 22  .

2039     .

2039   .2 .

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

7..2039    !07:8 $:.90..09470/:5 #0105.

54891.

3:      .2 43:39.3!...7:2  .2  %/.089073..54891    !02078.38.7:2  .2 3.38.  .2 .3 89./.95.789.:.853.3: 89.

3.9907.7. 5:9 .: 03/.  80 80 /.9 .3 8079.7.-47. .3 2033.574808.5 /.9..2033.   !02078.7./5./.91   &730  $5:9:2    2.

35.3.3 80-.5. /:5  :8.02..3 8.91  70/:8 30.8 %.7 8.  .3 &$    3.95.8.3%     .3$007.7/4 !:24307 . /..3.3 3.8.3907/.3.-:2. 07549038 907.7: 5030-.2. 397...7.73..7: %089%:-07:488    !02078./.    0-:9:./  .9 507/./3.3.  9:..:90730  0.91  /902:.3 .3 .2.3.:.3  507803/..5.!49038.     !.:7./.. .3 /.03. /03.8..3  3.8 -. 0245988 -07.7/4 !:243.3    .3 9039.3%/.333   .07:8.73472.394:908954891  9/.331080 47.         %3/.3  2 09.738:11.3. 85:9:2 . 30.7.20..3.58 85439. 0.380507949.2 %  5.33.30..348.  4./.  38:18038 ./.9:-07:4885.. 05. 03207.8/03.703.3 !  9:3.2.503/079../.

.34-.:%/.9.03203.   079..3%/.2    .2583  2.7: 5.3503..2./.340..3/49078508./.8.3/.305.3 #.3      0.20.843.3  #.8 .8.2.7:  #.2503.-47.3.85.2.:03.3-../.039039.8 032030799039...20.3/.8.9     #1..703/9.9%    07.:.8..2%/.843.30.8/03.843.34.20.8 0320309..8502078.30.2.

7     2..

.2-:94 2.7    9.

8  ..0:.20.3-.3/49078508.9 #..923:24-.9 808:.3:7.3:.8 :39:2034-.. :39: :3:3.3    030.743/8030-202-.8.03203.3 #..3 .3       .323:.3 03 :39: -.9:7 /..305.7 #.8.3  #.9:7 /.9  2.    3:7..8  03 -0780/.9 808:.3    03.843.3 907.3 907.:.2583 /.8 . .8.:.3-.-47.3    2502039..2./.9-007.3 23:2 4-.:03..303:39::3:3.20..3  23: .8 .3:7.3%/.843./. 897.9%    079.:.0:.3 .7:    02-07..9.:7:93/./.2.2-:94    02-079.3    0... 897..9    03.8.8/03.:7:93/.3:7. 0:.3 03 :39: -.8.3.34-. .9503.74-.:03:39:80. .3 :...9#1.9.9  2.8    02-079.303:39::3:3.: .039039.923:24-.3:7.3 23:2 4-.85..3:./.323:.2%/.7: 5.39.:03:39:80.3./03..    3:7.843.843.9.:..8502078.34.39...39.

3 /. 2030799039.8 90780-:9  %0.7 31472.5.   .35030.3 /9.38:/.3 /.7-/.3 03 /. /03.8/.7.9..8.9 2030.3/.3 02-.3.331472..$  03 203.3/.8. 80-.

3  .8./      .5. 22         $:: !073.

2039       .

2039 $    %&   .8821885:-8  .9.2/.

8/03.2583    2..3/49078508.85./.-47.3.7: 5.2.3 23: 09.2039 %    7.2  ! 9:3.05...7: 07.9 #1.73472.3 4-. /:5 :8.34.397.0. /03.:.3.3% !  .:90730  0.

.7     2.

7  9..2-:94  2.

:7:93/.:../.923:24-.3   ..0:.3:.7 02-079.323:.303:39::3:3..9 3:7..:03:39:80.39.9.

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

7.91 :39: 5078.3   03/.-074.9-. /.380.    .5..8/3.8/03.3985.0:.3 /.3/4907                      . 8:/.3 03/..9 20..3 -: .3 ./.3.37::.3 :3:3.9:/507:.-47./3.-:   /. -: 90780-:99/.38090.9 %   . 0- .3 203.7.:.2 :39: 2023:2 4-.9: . 203.:202-07249.3.7.8 07:93.802.380.5.-/.3.3 .5..8 02:33.91 /.5. -8.3 .3 203.

30-/.!%! $! '.7434   2:0-/.8:.730 8/107 .3...7.4:20 .7/4 $.74.730 003   -::..3 '.79.3 .3.  995.%#!&$%  !7.79.

.

3 :3 .42.0507.9..

 .

.

.3 9-.805 -: . 92 995.2 /03.

.

9.4703.4 .42.

 .

.

3 503.9 9-.2 /03. 92 995.-: .

.

42.0 3:783314 .

 .

.

3/ 9:-07.5703.3. .:488 92     .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful