BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

b. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 .1. maka diantara 100. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya. melalui sistem peredaran darah. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. sistem saluran linfe. dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun.saluran napas. berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan.2 %. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. 4 . penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). dimana 50 % penderita adalah BTA positif. 2. makin menular penderita tersebut. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Dari keterangan tersebut diatas. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan. Pada waktu batuk atau bersin. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman).

yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. diperkirakan sekitar 6 bulan. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. tapi cukup 5 . Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. persendian. Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Masa inkubasi. akibatnya dalam beberapa bulan. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. ginjal dan sebagainya.Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan. dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Pada kasus seperti ini.6 minggu. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. tulang. saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. Meskipun demikian. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. bronkiectasis dan fibrosis pada paru. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 .

badan lemah. 2. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi.3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. 50 % dari penderita TB akan meninggal. Bila perdarahan berat. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. Bila hasil rontgen mendukung TB. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . dan demam meriang lebih dari sebulan. Bila tiga spesimen dahak negatif. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. untuk mendukung diagnosis TB.2 minggu. misalnya biakan. Kalau hasil SPS tetap negatif. penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. batuk darah. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. TB. dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996). Bila tidak ada perubahan. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. berat badan turun. sesak napas dan rasa nyeri dada. seperti tuberkulosis. maka jumlah penderita TB akan meningkat. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB. Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. sehingga jika terjadi infeksi oportunistik.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. setelah lima tahun.diberikan pengobatan simptomatis. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity). 6 . maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. penderita tersebut bukan TB. maka pemeriksaan lain. Tanpa pengobatan. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. rasa kurang enak badan (malaise). Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang.1. nafsu makan menurun. Kalau hasil rontgen mendukung TB.

Angka ini 7 . Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. yaitu terapi dan imunisasi. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini. pyrazinamide. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak.1. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. Jika ini terjadi. dan ethambutol. Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Sampai saat ini.int). rifampicin. dan kuman tersebut menyebar. Walaupun demikian. yaitu mendeteksi pasien.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. melakukan pengobatan. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. streptomycin. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Untuk terapi. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten.who.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri. Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. dan melakukan pengawasan langsung.

Berdasarkan data WHO.melebihi target WHO. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Vaksin TBC. Di Indonesia. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. walaupun telah menerima vaksin. dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC. masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. diberikan sebelum berumur dua bulan. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. untuk tahun 2001. Karena itu. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. Jika hasil tes positif. tapi tidak pada manusia. Karena itu. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. tingkat deteksi hanya 21 persen. yaitu 85 persen. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. untuk selanjutnya 8 . Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. jauh di bawah target WHO. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Dengan melaksanakan vaksinasi. Selain itu.

2. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. letak dan keparahan penyakit.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. 2. status nutrisi ibu hamil.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus. status imunitas.2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi.300 wanita hamil. 2007 dalam http://www. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal. ada tidaknya penyakit penyerta.2. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan.mail-archive. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3. 9 . Kedua pendekatan. 4. 2. yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4. batuk menahun atau hemaptoe. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. Status nutrisi yang jelek. hipoproteinemia. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2.

com/index. dan sendi. Selain paru-paru. induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. Sebab kemungkinan 10 . Namun. sebelum memutuskan untuk hamil.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster.2007 dalam http://www.php jika kuman TB hanya menyerang paru. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan.Untuk meminimalisasi risiko. Namun. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan.php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi.okezone.com/index. Bahkan. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. khususnya wanita usia reproduksi.okezone.2. Harold Oster MD. selaput otak. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. Idealnya.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. Pada awal abad 20.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. tulang. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi. INH dan Etambutol.2007 dalam http://www. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus. serta kulit. 2.

didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). 11 . Dalam suatu tinjauan (Snider. dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature. hati dan limpa membesar. kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin. terhambatnya pertumbuhan janin.seperti prematur. Jika seorang wanita positif tuberculosis. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. Subhas C Saha. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis. riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana.macam preparat tuberculosis. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. seperti abortus. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan.com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis. berat badan rendah.dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid. KalaVasistha. risiko juga meningkat pada janin. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi. persalinan dan hasil konsepsi.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%). ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. gangguan napas. mempunyai berat badan lahir rendah. Selain itu. demam. berat badan lahir rendah <2500. 1999 dalam http://proquest. Kushagradhi TB Ghosh.umi. kecil masa kehamilan.

Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. Dalam jaringan tubuh.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. sehingga janinpun dapat terinfeksi. kalaupun ada. keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar. Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. 2. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut.murah dan cukup reliable.tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis. tapi kelemahannya 12 . Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara. Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif. Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi.2. Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan. kejadian ini jarang tetapi fatal. Jadi.Jika hasilnya negative. pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya.

rifampisin. maka ada tiga kemungkinan. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?).sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif. kanamycin. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan. melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita. sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama. atau terjadi anergi. 13 . serta uji tuberkulin. ethionamide. yang termasuk adalah paminasalisilic acid. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). 2. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat. pyrazinamide. terutama jika hasil BTA-nya negatif.2. ethambutol dan streptomycin. obat tersebut adalah isoniazid. PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. voimycin dan capreomycin.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. cycloserine. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB. yaitu tidak ada infeksi TB.

2. dapat diterima penderita) dan merupakan 14 .Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. dan tidak lebih dari 2. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari. tidak lebih 600 mg sehari. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. 3. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Sayangnya. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Ini termasuk isoniazid. murah. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Isoniazid 5 mg/kg. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. rifampisin. gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. Rifampisin 10 mg/kg/hr.

selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. hiperuresemia 4. 2. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. neuritis optik dan ataksia.pengobatan yang aman selama kehamilan. teratogenik 7. gangguan saluran cerna. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. sputum BTA mulai jadi negatif. stupor. Ethambutol : Neuritis optika. Evaluasi pengobatan : 1. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. Bila bakteriologis ada perbaikan.VIII kranial 5. skin rash/dermatitis 6. Bila klinis. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. Rifampisin : Sindrom flu.A. Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. nafsu makan bertambah. hepatotoksik 3. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. gangguan N. tetapi klinis dan radiologis. nefrotoksik. Bila ini terjadi. Pyrazinamide : Hepatotoksik. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). Streptomicin : Nefrotoksik. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang. Etionamid : Hepatotoksik. P. selain itu kadang dapat terjadi kejang. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. Gannguan saluran pencernaan 2. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur. batuk darah hilang. enselopati toksik yang paling jarang terjadi. Bila sudah negatif. 15 .

Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b. alkoholisme dll. Malas terlibat/kurang motivasi 3. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. Drop out : a. maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. Penyakit : a. Obat : a. c. Dosis obat tidak cukup c. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. Merasa sudah sembuh c.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a. 16 . Terjadinya resistensi obat 2. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang. Paduan obat tidak adekuat b. Kekurangan biaya pengobatan b. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya.

. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat.Kelahiran dan periode pasca persalinan.Berikan isolasi yang memadai selama persalinan. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : . Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur. ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c. batuk darah. .Dukungan keluarga .Pemeriksaan antenatal care yang teratur .Istirahat yang cukup . d.Makan makanan yang bergizi . keringat malam. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat. b. 17 .Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. LED sangat tinggi c. Penanganan obstetri .Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis .Pemeriksaan kehamilan yang baik . berat badan menurun.Plasenta harus diukur . batuk kronis. nyeri dada. Diagnosis a. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC. PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan.Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG.b. demam.

18 . Diit TKTP. 3. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. koreksi anemia. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu.Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. 2. kala I dan II diusahakan mungkin. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea. Pada kala I. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. c. a. Medikamentosa . Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan. b. Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan. Bila TBC aktif.Pengelolaan a. INH 400 mg/hari selama 1 bulan. istirahat cukup. dan tidak perlu tindakan apa-apa. persalinan akan berjalan seperti biasa. c. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. Pasca salin : 1. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a. hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. Bila proses aktif. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. Bila proses tenang. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. kegiatan fisik dikurangi. bayi harus dipisahkan dari ibu. 1. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur. dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan. b.

1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah.c. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya. segera dilakukan tubektomi. dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi. Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. 19 . Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi. Pendapat ini masih diperdebatkan. bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya. d. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0.

masa nifas dan janin. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya.2. abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya. Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas. 2. 20 .amilan masih menjadi perdebatan.

susah tidur dan panas.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. nyeri dada.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3.1 Identitas Nama klien Umur : Ny.000.1. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 . nafsu makan menurun.000. keringat malam.1.Amd.1. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul.1. 2.1.Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas.1 Subyektif 3. T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn.1 Pengkajian Data 3. Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1.BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3.

kebersihan diri 4. s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1. Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 . Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi.5 tahun 6 bln - - 3.Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6.

BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa.7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 .2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9. 1 minggu satu kali 9.5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri. BAB 1 hari sekali 9. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7. Pola Aktivitas sehari-hari 9. nafsu makan menurun 9.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur. 9.6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter.4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9.

tidak berketombe. tidak ada stomatitis.1. tidak ada polip. tidak merokok. tidak ada otitis media.3 Inspeksi 1.12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9.2. Telinga : : : tidak kabur. tidak ada caries.2. tidak rontok. kebersihan mulut baik. Muka : : hitam. kebersihan baik 6. tidak anemis. tidak conjungtivitis tidak ada sekret. Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya.1. tidak ada hyperpigmentasi 3.9.2. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu. Hidung 5. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum.1. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9. tidak minum alkohol.2 Data Obyektif 3.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba. tidak ikhterus. lebat.5 cm . tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3. 9. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun. Rambut 2.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. 3. Mata 4. tidak ada oedem. Mulut : tidak ada gigi tanggal.1.

tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. pergerakan napas yang tertinggal. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras. Leher 9. diafragma. tidak ada condiloma. Bagian terendah janin belum masuk PAP 4. pada kulit terjadi sianosis. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. tidak ada kram tangan. tidak ada bekas operasi.4 Palpasi 1. tidak ruam. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene. Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba.1. tidak keras.7. Abdomen 11. Bibir 8.2.1. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. memanjang seperti papan 3. Leopold IV 3. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. tidak ada hypertiroid. tidak ada kemerahan di vagina. memanjang. tidak ada luka perineum. tidak ada herpes vaginalis. 12. tugor kulit menurun 13. 3. dingin dan lembab. pada kulit terjadi sianosis.2. tugor kulit menurun. dingin dan lembab.7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 .5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3.1. fluor albus tidak ada.2. suara napas melemah. tidak ada kram kaki. tidak melenting dan sulit digerakkan 2.2. Dada : : : pucat. Ekstrimitas bawah : tidak ada varices. 10.1. seperti papan. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat.

keadaan jalan lahir normal.4 Tindakan Segera - 3. ginjal dan sebagainya.1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3.5 Planning 26 .9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. 3.2 Analisa GiiP10001.2. tunggal. tulang. dengan TBC.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah). intrauterine.2. persendian. 3. hidup.2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3. letak kepala.1. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. usia kehamilan 30mg.1.2.2. HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3.8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.3.

1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.4 Berikan obat .2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3.5.1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.6 Implementasi 3.6.6.7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.5.6.5.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.5. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.5.4. 3.6.4.3.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.5.5.4 Memberikan obat Rifampisin. INH dan Ethambutol 3.6.2 INH 400 mg/hari 3.5.6.4.7 Evaluasi 27 .6.5.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3.5.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.

hidup. dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari. usia kehamilan 30 minggu.S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11. letak kepala intrauterine. INH 400 mg/hari. keadaan jalan lahir normal. Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 .11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal.

2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin. 4. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan.1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat. bayinya dan masyarakat sekitarnya.2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 . sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya.BAB 4 PENUTUP 4. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

2009.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.html http://lely-nursinginfo.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis.html 31 . ilmu kebidanan.html http://lorenatazo. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo.2006. buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1. Sarwono. Jakarta : PT YBP-SP Varney. Helen.

-400- 2507. /.39/.7-078.7    #1.57/430  2507.2583 2.2.

.

7 9/.7    9.0- 280.2-:94   2.

.

3 9/.7  /.  2.7 -.8.2 80.0- /.7   7.3..

.

.  23: 02:/.2.3 /9:7:3.3  2.7 80.

.

9.35034-.39:57.3.3.2/0  2.-:.3232.2/0 $0.33/-07.7  !034-.3 /03.7088903907.3.357./.9 /50792-.54-.3 .93/.5.9.

3/03.3 :39: 203.8 4-.91/.9:-07:488.9.340 843./ !.../.3843.7:8 /-07.7 . 30:798 507107 ./:3.9/-07./2.5.3 /80-.0.3.9-.342-3.35034-.-.8.

.

.0- 2.7 9/.

.3 09.7 /.2-:94  2.

.

.  /.0.5 8970942.: 0-  /.9 /9072./-:9:..2583 909.3.7  !034-.58  !034-. /09.3:9.3 843.9 ..9.  /.3  4-.2-.3   .9.3 80-.3:7  2:7.3 :7.3  %07.7088903907.9 /9.5843.90./.5./ 2025:3. -. 70. /:3. 0:39:3.3 71.3 207:5.9. /.9.3 80:7.3 :39: 203./ .5.33.3 /.5 /03.  -:. 503/079.3 2.3/03.3 3 9/. 9/.: 503/079.3.3 .35034-.3:7. /03.

9/.2.9907.3 .2583$3/7421: 05.7.94948   !7.7:83.38.9.7.   843.   9. 30174948 837.2.2/005.0.8507803891 0:74948.3 80./ 05.5.9.30:745.3.   $9705942.2-:940:798459.94948 507:70802.9948. 5074/  #0.3 '7.8./03.9..5 9.980.3907..3503.073..8./.:./.3  10$.3/.3.33:.5.23 80.3.253/.949482.2. 89:547 038045.54-. 0.38073.35..3.:7.5034-.3/:.3 502-07.3:.3..990780-:9.380.9081:38.3/.3 30:798459 /.3/.30174948 .3   #1.79./0.39:./  .3 .9507107./.

3 .3 -.-.5 23: 80.3 503/079../072.7.2539:-07:488 5.25.9:-07:7.    .  -079:7:9 9:7:9-0-.3  .  23:  80. .94948 .3.2-:. 503/079.949488/.3.5 9/.35. 507-.8.9:7  507: /57.9..3 $0.7:8/...3700.3./ 30. 907.3 3. 80-:..7:  .9. /43974 809. 23:5034-.7 0:..3 80.91  85:9:2 % 909.3 5.3 0:.39. 80/93.  .37. ./.8:8 .2-. 502078.3. 8:/.9: 2:33907.998   943.907448 /.18:2..25.073.85034-.9507-. 30././.9: -../448 ../. .3. 2:.:. 8:/.9:/.9.32:34485. 38  -.8:8 .2..43974 85:9:2 % /.5 /5078.0890. 809.0:./0:. 503/079.35.3..9:-07:4883.3:.9 8079..3 % 54891 5.90780-:9    .3:.3  -07.3  $0.503.3 -.7 5304-.79 503/079.073.3 909.907./.3-079. 80-:.3.3  . ./448 909..3. 80//3 /2.:7. .:7.503/079.8.2/05. 907/./.3:93.3. /4-.907448.. 3 907.907448.3 /488 . 805079-.5.5  23: 80..  .9403   !  $05.3 /.9 /03.3   38  .9: .:././8039-.91  !02078.7.3. 8./  .3.3 8.2. 38 03/. .38.3 85:9:2%2:.538 /.3 7.8:2. 907.507-.3/8./.85:9:2%54891/.:7.3  -:.9.3 20250740 0802-:.3:.38.

9./.35034-.99/..- 80-.  3:24-...-0.9 .99/.2.99/.0.9:7.35./0:.9.9 -  4884-.3   -..34-.907.  !.::5 .0../:.35034-.3 $0-..

 0  %07./3./03.3.9.708890384-.3509:3:.  0:7..8:/.78020893.3-.3 /  .8.5034-.9.3 -  07.9   7454:9 .8907-.9:5034-.3/-07..3.  .9/..808:.3:7.9.802-: .3/.

.9907.8   !03.9 .3249.  085.::.38.8.:7.7:.

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

3503.9..9-078...9/.37.:5:30.2.3  280.0.. % 5.!0304.:3   ./448.3/-07.  #./03.3-.2.3.3 .!!548919.2 -  0/.203948.2583  2..9.35.7: %   #   7  #   #1. .

-:.2.3      2.3:9.   -:.3 2  8023: 80.3 /.2.780.3/03..

2-:94 2.7 80.3   2  8023: 80..2.3:9.  -:.3   9.3  /.2.   -:.

5.:2.  /.3 2:33  !.  23:    .7-: /.91 -.5.3..  /507503/0/03.3 /..3.%.3.   -: .  .8..3 .9:7 0.3  .2.9 50303.84-89097  !.9.8  !03.3 9/.3.8.  .5./.8.9 907.399:-07:488 80.9.  !078..3!907.91  .9 4-.9.3   .2 /-07 4-...3  5078.3.5 .302.3-.9 -..05...-:. .%07.2..318/:7.3.30897.780...  /.25078..3  /:8. 203/.3..7:/.3.3  . 574808 903. -: 90.9203:8: 5.8../507503/0. 507:93/.3.3/..7:8/58.3 ..3%:-07:488/.  -  .3.::5 9 %%! 4708.83/.09 /488 703/.3 897. 574808 . .55741.2..3 .3 805079 -.5.88/.   -89097 0.83.3 -07.

3.. 8.0.3 /03.3 203.39-49.3 .:. .3. /03..::5    .3./.2-.147.3 /03.3.3 ..  /-07 :9074943.7...308908 2.8 .3 202-07.3 -007. 3/.308908 :39: 20250740 . 3 /.22.3907-. ./ 507/.:..  .08.8.3 -.3 4.94 .  !03.3 .31.3.  .8 4-89097 :39: 80. /. .8. 3108 9.3.3 907.  -  &8..058  ..3.70.2.39:-07:488/../.  &8..

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

 ./0:.3 /2.  9039.3 080.28.3 010 8.2 /03.33  !03//.  8079.7.75030-.7:8 80. 5.:4889/.3 5.:.3 9/.9  80..7.3 5030-.503.7:8 9.302.9.3 :39: 203.3 .2 /745 4:9 80. 907.8 3:3.90-:.202-07.3 0:.2.50:9 $0./03.7.0.8 23:2 4-.3.9.3.3.9 80..3 .3 20232.8 . .0.803  !02.3 503.9:8 3:978 -: /.3 2.3 80-.8203.3 503.31.3 8.7:.7:8 2. .2 /03.. 9039.3 % /.3/.3 2:33 907.9.7.32.20.3 503//.9 /./0:.39:..:..3 % 803.3 0:.3 9:-07.. 8.9.2.5 0.3503.33 .7.9.9 %  !07-.7.803 9/.3 92-: 907.2 507.3 5034-. -07507.3 -: /.3 9039.. 203./ . . .!.203/.35034-.3503.9  !.3 :39: 203.3 .5.2.8.-479:8 907./.33. 425.9.7./.3 5743488 . 5034-. 503./.5 .3 010 .7..803 /.3 5./. /./..3            .:. 0:.:2:29:-07.3 :39:2033/. 0:.8 .3.3.3 503.0..32:33907.3% .3/03.9%9/.803 ./507/0-.9 50393 /.39.3 /-07.:488 ..9.3.: /.39.3 5034-.3 9/.. ..3 % -/.0.91 . .3/.39.2.: 88902 50./3. 05.3 5. /.803 /./..3 5.25: 202-07.3 /.39. 5.33 !7434885./.2  .3 89.9.3 .9 -.2533.803 50393 /-07. . 5.7..-.     !07.8/.7.3.2.3-:7:907..3 /4-.

.8:.8 .2. $!&%   !03.9.2  %3  &2:7  9.03 &2:7   %  9.:3 4#08907  .2.:3 $::.3.    $:-091    /0399.

  ..38.-.

3/4308.3 !007..35.2  $  . !03//.-7 $::.2.7.. .3  8.

38.-.. .

2.35.3  8..3 !007. !03//..3/4308.8.2  $!  . .3  #5 .7.-7  !03.

3.8. :3     0/:38744    !03.-3 .2308.3  #5 .9 4 %05     3. %.2.

2. .  03 2030: -.3/.9 4 %05  0/:38744     0/.9:7:2..3.92..8$/.%    #. :47./. 3.3  $0/.: !% 03..8.5.2.9/.  073.80./ $1.3&9.7  %/.7.2 3.-:8  4.  %/.3.0 $:8 .2.3..3.2.3203:7:3 8:8..7.7.20:.02-07   9.18:2.3  .9: 907:8 3..8 03203./.9: 2/ 0-   0:.9.9/:7/.3.   .3.3203/079.3 5073.203/079..3 .7  07.9 -89097          !078.-3 .%09. 8203470..:3  -:.35.8  307 /.3.80/.3. 808.

   #./.3.3.8. % 05.9!03.3 1.3/7   2:38.3 23:  0-078. 3 038 !03: !03      8 3.3 5. /:5 203090     9.. .3.90..9$8902   .3//.380. !03::.7.3.9. !034   /.5079. 3.3   !0707.2.8%%80-.  4      0.3 $:.:8..2.                      #.850.32:38.2..5.2. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.3.:3  -3        09   $08   $59    ..3.39:3 82.0.998  5079038 '..2. 9  .

.   ./.7./.   ./..30:./..  %/..  %/./.  %/..  %/..  /./.  %/./.....  %/.9. 3...   #..  /./.$ :5:8 %.  %/./.  %/.  %/././.  %/..39:3 82./.  %/. % 05..  %/./.802.998   %/../.  %/.9080.

5079038 '.

 97..8.20320..7 .$08:.7 ./8  %/.    !07. $0..3:9 97.389723:9.39.9.: 202078.  %/.   897.780.7.2.  %/... %/.9 038007.8 $0-0:2 .   !4.2 03 -007.9.  %/.30380.3:-:3..9:.5.2 03 203:7./8 .9.3.9$48.2.23.20380.:/..7   !4. 203...9:7 3.3 ./.2.7 .  9/...9%/:7 038:8.3./. . / 5.2 03 8.880.3/703./.3.3.23..!078058 . 0 /4907 80.././. . $0-0:2.3 80.7.2.39/.8 $0-0:2..78:.3 /7 0/4907   !4.:3   #.207.5.907.2.-7    !4.3 20.3  .203 2:..20380.9/:7/2.802.3.3203:7:3   !4.5078..0. $0./703. .   !4.$ :5:8 %.  03 9/.    0.3.453/.18:2.../5.33.3$97088 .2.3 .-7 9089 /.2./89.2897  23: 8.2.9.780./.    .   #.3 %7..7   !4.3:-:3.    9.:..:..9:3..  %/.:978 .38:.9!84848.

.-:7 9/./ $:: !073.3/.545 9/.8.202.2 /. %038 .3!   !4.3.44  9/. 20744 9/.      . . 7.3 -.8.3//.80709 9/.9 9/.3028 9/.74394 9/. .3  !4.7.. .3.8   ../../.  0-078./.3 203:9 0.3 9/.3 . 5:3.2.7./../.$579:.2-:9   :.8.9:2472.30.9: 037.    !4.80..  9.3. 23:2 .!0780587 03207.9. -091    $9.9.82.207.3/..3!07.3    0.5.350.3203:9503.3  .907.../..9. .5:3.  !4.3 8:.:-:3.-07-..  9/.3.7.9.    38508   #.998 9/.7../.        . -. 50752039.8942. 039/.  9.4391/.74-.-3.. 0380.   ::9  9/.7.8.07./.9.33.. .2.7:2  9/.  9/././..2 07.72438  03 ./.9:80307.39/.   /:3   %03.3438059:..3/03.3 /03.3 03 9/.98  9/.907:8 9/.2 0-./.33.02.3:/03. .30/:.3  !4. .9-.:  9/.-070942-0 9/. . 4998 20/.30/:.43:39.0-.9./.'9.708  0-078./.8 08.9: %3.3 0:.4.  9/.2:  9/. 0-.../.8.8..3 :-:3.. 203:7:3  9/.83:89:8  503/03.3 2::9 -.9. 40/02  9/.:84.3   ..3 23:2 . .

 22  .

2039     .

2039   .2 .

9 ./. .-0.:9907.3 . ..:5:3003.8 ./. /3/3 507:9 03 80-0. 5.390793./.8-74.3170:038.3. 50730:2  9/.3.9:47:9203:7:3  89729.0.7./.3/ .9:247007  .3/.2 9.9.3488 /33/. 07.9.7/.-:8 9/..488  .   -/4203  907/.50752039. -:.5.3.07.3   0454/  .9897.8  202.9:7.3.35./.-.3/.. 503.3.302-.7/.7.390703/.507974/ 9/./03.2  9/..2  %07.8:!!   0454/'    :8:9.78030 9/.5.3/./. .08 9/. 200393 /./.5..3 8:9 /07. 7907.. 9. 40/02.  -7   007   .5. 9/.:9.3  /03. .7-079432.8    9/.3.5.330.  9/.33-0:22. :..9  9/./..-.43/42.   89729.8 9/. :-07:8 03 80-0.2. .7.-. .7.7:  /. .-.8./.5.3.3  5./.3  8050795.3488 /33/.8  9/.8 .30907.  50707.  9/..9:47:9203:7:3     !.8././.-.8-.3. ..82002.8  202. :9 907.3 8050795.73 54891/03.7.3   0454/  !. 07.743-. 7:./ 8./.9. 9.33..2.. ./. 8:..8 $:./. 9/.  9/.3. 7 907..8  9/./ 8.3.8   '. 07508 ..3 3.  1:47 .. 3108 003.3./././.  5:..  9/...17. 7..0207.84507.3 5./.5..302-.9 9/.../..85:8.8   0454/  %&.

.90.09470/:5 #0105..7.2039    !07:8 $:.

54891.

3!.089073.3: 89.7:2  .  .7:2  .2 3.2 .2 43:39./.54891    !02078.:.789.2  %/...95.853..38.3:      .3 89.38.

: 03/.3 2033.7.-47.  80 80 /.5 /.3..7./5. 5:9 .9 .574808.3 8079.2033.9.91   &730  $5:9:2    2.9907. .   !02078.7./.

03. /.7.95.3. 397.703.. 07549038 907.7: %089%:-07:488    !02078.     !.  4.8 %.3.3  2 09.380507949.7 8.8.2.  38:18038 .3 !  9:3./.3./.3$007./.  9:.8/03.!49038.8..3.7/4 !:243. 30.331080 47.9 507/. 85:9:2 .2./. 03207.5.:90730  0.:7.738:11.02..503/079.3 9039.7/4 !:24307 . /03. /:5  :8.3%/.58 85439.3 .3 3. 0245988 -07.3 80-./  .8 -.3.3907/..3%     .07:8.20. 0.3 /..7: 5030-.3  507803/.         %3/.3  3.333   .35..3 &$    3.3.:.3.    0-:9:.73472.-:2./3. 05.2 %  5.9:-07:4885..5...3 8..3    ./.91  /902:.2.394:908954891  9/.7. ...30.8.91  70/:8 30..73.  .348.33.3 .

039039.2    .9%    07.34../.20.3/.03203.   079.34-.30./.8.2583  2.3.2..843.3/.8 032030799039.3/49078508.30.8502078.3503.7:  #.20..3  #.2.20.8 0320309.843...703/9.:..9.340.8.2.9     #1.:%/.2..-47.3 #.2503.3      0.8.2%/.3-.85.:03.305..8/03.8 .843.7: 5.3%/...8./.

.7     2.

.7    9.2-:94 2.

9  2.3:7.3       .8 .....843.8 ...-47.303:39::3:3../.3 907.303:39::3:3.3 03 :39: -.3:7.7: 5.039039.3-.0:.843.3 03 :39: -.3:7.843.3:7.3 23:2 4-.:03..03203..9  2.9:7 /.    3:7.9    03.8. 897.8 :39:2034-.9 808:.3 :.8  .3%/..9.34-.3 #.2.3./03.8    02-079.323:.3  23: .20.2.323:.8/03..:.8.923:24-.3    2502039.85.3 ..2%/.9#1..743/8030-202-. 0:../.. .3-.:03:39:80. .9-007.3 23:2 4-.39.:7:93/.34.:.20.9 #.:03:39:80.3:..3  #.    3:7.3/49078508.:7:93/. .923:24-.3.2583 /..: .:.9503.305.9.:.39./.3    0.7 #.8  03 -0780/.9%    079.3    03.. 897.9 808:.7:    02-07..0:.3    030.8.39.8. :39: :3:3.3 ./.74-.9:7 /.2-:94    02-079..8.9.8502078.3:.843.3 907.

3 03 /.3 /..3 /.38:/.8/. 80-.35030.7-/.5..3 02-.9.8.3 /9.   .3/.331472. /03.7 31472.3/.8 90780-:9  %0.$  03 203. 2030799039.7.8.3.9 2030.

8.5./      .3  . 22         $:: !073.

2039       .

2039 $    %&   .8821885:-8  .2/.9.

3 4-.3% !  ./.2.8/03.397.85.73472.05.3...-47.3. /:5 :8.:90730  0.9 #1.7: 07.7: 5.0.:.3/49078508. /03.2583    2..2  ! 9:3.3 23: 09.2039 %    7.34.

7     2..

7  9..2-:94  2.

303:39::3:3....:./.7 02-079.3   .323:..923:24-.9.:03:39:80.9 3:7.3:.0:.:7:93/.39.

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

9: ./3.9-.9 20..3.0:.802.5.3 /.9 %   . -: 90780-:99/.8/03.3 .3 -: . -8.-/.:.37::./.3/4907                      .3 :3:3.:202-07249.91 /.8/3.    . 8:/..-074.3 203..3 03/..91 :39: 5078.3 203.3.38090.3985.5. /.8 02:33. 203.380.-47.3. 0- .3 .7.8 07:93.7.3   03/.5.7.2 :39: 2023:2 4-.380.5.-:   /.9:/507:.3 .

3.7/4 $.3 .7434   2:0-/....30-/.730 003   -::.3.%#!&$%  !7.74.79.4:20 .7.730 8/107 .3 '.8:.  995.!%! $! '.79.

.

42.3 :3 .0507..9.

 .

.

.2 /03. 92 995.3 9-.805 -: .

.

4703.4 .42.9.

 .

.

92 995.9 9-.2 /03.3 503.-: .

.

42.0 3:783314 .

 .

.

:488 92     .5703.3/ 9:-07.3. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful