BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman). Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak. berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB.saluran napas. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. maka diantara 100. dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif. b. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a. makin menular penderita tersebut. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 .1. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. 2. maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak).000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun. sistem saluran linfe. melalui sistem peredaran darah. dimana 50 % penderita adalah BTA positif. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya.2 %. 4 . atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan. Pada waktu batuk atau bersin. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %. Dari keterangan tersebut diatas.

Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. tulang. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). persendian. yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Pada kasus seperti ini. dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 . kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. Masa inkubasi. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. akibatnya dalam beberapa bulan. tapi cukup 5 .Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.6 minggu. diperkirakan sekitar 6 bulan. ginjal dan sebagainya. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian. bronkiectasis dan fibrosis pada paru. dan ini disebut sebagai kompleks primer.

50 % dari penderita TB akan meninggal. berat badan turun. setelah lima tahun. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. rasa kurang enak badan (malaise). ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. Bila perdarahan berat. untuk mendukung diagnosis TB. Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. maka pemeriksaan lain. seperti tuberkulosis. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. misalnya biakan. nafsu makan menurun.diberikan pengobatan simptomatis. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif.2 minggu. penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. 6 . dan demam meriang lebih dari sebulan. 2. batuk darah. Bila tiga spesimen dahak negatif. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rontgen mendukung TB. Bila tidak ada perubahan. Tanpa pengobatan. dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996). Bila hasil rontgen tidak mendukung TB.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi. Bila hasil rontgen mendukung TB. TB. sesak napas dan rasa nyeri dada.1.3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. penderita tersebut bukan TB. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. sehingga jika terjadi infeksi oportunistik. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity). Kalau hasil SPS tetap negatif. badan lemah. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. maka jumlah penderita TB akan meningkat.

sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2. rifampicin. pyrazinamide. Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten. dan melakukan pengawasan langsung. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. Jika ini terjadi. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang.int). Untuk terapi. Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri.1. Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. yaitu terapi dan imunisasi. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). yaitu mendeteksi pasien. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. streptomycin. Walaupun demikian. pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Angka ini 7 . dan kuman tersebut menyebar. Sampai saat ini.who. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. melakukan pengobatan.

Di Indonesia. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. walaupun telah menerima vaksin. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. untuk tahun 2001. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Karena itu. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. jauh di bawah target WHO. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. yaitu 85 persen. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi. Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. untuk selanjutnya 8 . Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. diberikan sebelum berumur dua bulan. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. Dengan melaksanakan vaksinasi. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. Vaksin TBC. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. Berdasarkan data WHO.melebihi target WHO. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. Selain itu. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). Jika hasil tes positif. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. tapi tidak pada manusia. tingkat deteksi hanya 21 persen. Karena itu.

Status nutrisi yang jelek. 2. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2. Kedua pendekatan.2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus. letak dan keparahan penyakit. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis. yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia.mail-archive. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe. 9 .300 wanita hamil. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. hipoproteinemia. status nutrisi ibu hamil. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. 2007 dalam http://www. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil.2.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. batuk menahun atau hemaptoe. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal.2.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal. status imunitas.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi. 4. 2. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2. ada tidaknya penyakit penyerta. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3.

Selain paru-paru.okezone. 2.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. Pada awal abad 20. Idealnya.2007 dalam http://www. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. serta kulit. INH dan Etambutol. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Bahkan. induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. dan sendi. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang.2. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Harold Oster MD. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB.okezone. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. Namun. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi.com/index. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster.php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari. selaput otak.2007 dalam http://www. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali.Untuk meminimalisasi risiko. Sebab kemungkinan 10 . Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa. khususnya wanita usia reproduksi. tulang. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin.php jika kuman TB hanya menyerang paru. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. Namun.com/index. sebelum memutuskan untuk hamil.

berat badan rendah. seperti abortus. ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. Dalam suatu tinjauan (Snider. kecil masa kehamilan. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. KalaVasistha.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. 1999 dalam http://proquest.umi. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas. Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat.macam preparat tuberculosis. berat badan lahir rendah <2500. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . Kushagradhi TB Ghosh. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan. Selain itu. Subhas C Saha. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%). didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin.com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis. 11 . Jika seorang wanita positif tuberculosis.seperti prematur. hati dan limpa membesar. terhambatnya pertumbuhan janin. gangguan napas. riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan.dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid. mempunyai berat badan lahir rendah. demam. persalinan dan hasil konsepsi. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature. risiko juga meningkat pada janin. kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital).

kalaupun ada. Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. 2. pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi. Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi.murah dan cukup reliable. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis. kejadian ini jarang tetapi fatal. keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif. maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG.tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap.Jika hasilnya negative. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan.2. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Dalam jaringan tubuh. Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. sehingga janinpun dapat terinfeksi. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. Jadi. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya. tapi kelemahannya 12 .

sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. kanamycin. voimycin dan capreomycin. terutama jika hasil BTA-nya negatif. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif.sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan. obat tersebut adalah isoniazid. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita. ethambutol dan streptomycin.2. 13 . pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB. 2. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat. rifampisin. serta uji tuberkulin. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. yaitu tidak ada infeksi TB. cycloserine. atau terjadi anergi. ethionamide. pyrazinamide. maka ada tiga kemungkinan.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. yang termasuk adalah paminasalisilic acid. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?).

gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Ini termasuk isoniazid. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. rifampisin. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Rifampisin 10 mg/kg/hr. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. tidak lebih 600 mg sehari. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. 3. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. Sayangnya. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum.Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. Isoniazid 5 mg/kg. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. dapat diterima penderita) dan merupakan 14 . 2. dan tidak lebih dari 2. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. murah. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama.

sputum BTA mulai jadi negatif. Rifampisin : Sindrom flu. selain itu kadang dapat terjadi kejang. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. gangguan N. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. neuritis optik dan ataksia. Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. Evaluasi pengobatan : 1. teratogenik 7. 15 . Streptomicin : Nefrotoksik. tetapi klinis dan radiologis. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). Bila bakteriologis ada perbaikan. Bila klinis. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur.VIII kranial 5. Bila ini terjadi. 2.pengobatan yang aman selama kehamilan.A. hiperuresemia 4. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Bila sudah negatif. gangguan saluran cerna. selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Gannguan saluran pencernaan 2. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. batuk darah hilang. Ethambutol : Neuritis optika. Etionamid : Hepatotoksik. stupor. nafsu makan bertambah.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. Pyrazinamide : Hepatotoksik. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. P. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang. skin rash/dermatitis 6. enselopati toksik yang paling jarang terjadi. hepatotoksik 3. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. nefrotoksik.

Terjadinya resistensi obat 2. 16 . Kekurangan biaya pengobatan b. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Malas terlibat/kurang motivasi 3. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. c. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. Obat : a. Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. alkoholisme dll. Dosis obat tidak cukup c. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. Paduan obat tidak adekuat b. Penyakit : a. Drop out : a. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang. Merasa sudah sembuh c.

berat badan menurun.Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : . 17 . PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan.Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat.Plasenta harus diukur . keringat malam. ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c.Berikan isolasi yang memadai selama persalinan.Pemeriksaan kehamilan yang baik .Istirahat yang cukup . demam.Dukungan keluarga . d. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat. LED sangat tinggi c. Penanganan obstetri .Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis .Kelahiran dan periode pasca persalinan.Pemeriksaan antenatal care yang teratur . . . Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC. batuk darah. batuk kronis.b.Makan makanan yang bergizi . Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur. Diagnosis a. nyeri dada. b.

INH 400 mg/hari selama 1 bulan. 1.Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. 18 . Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu. b. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a. kala I dan II diusahakan mungkin. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea.Pengelolaan a. c. persalinan akan berjalan seperti biasa. dan tidak perlu tindakan apa-apa. kegiatan fisik dikurangi. Diit TKTP. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan. istirahat cukup. Pada kala I. 2. hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik. Pasca salin : 1. Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan. Medikamentosa . dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan. 3. c. a. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. b. Bila proses aktif. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. koreksi anemia. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. bayi harus dipisahkan dari ibu. Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. Bila TBC aktif. Bila proses tenang.

Pendapat ini masih diperdebatkan. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. segera dilakukan tubektomi. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi.c. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis. dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah. harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir. 19 . Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya. d. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi.1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0. bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif.

Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. 2.amilan masih menjadi perdebatan. masa nifas dan janin. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB.2. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil. abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat. 20 .

BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3. susah tidur dan panas.1 Subyektif 3. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 .Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas. Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600.1 Pengkajian Data 3.000.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No.1. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC.1.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3. 2.Amd.1 Identitas Nama klien Umur : Ny. T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn.000. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul. keringat malam. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700. nafsu makan menurun.1.1. nyeri dada.1.

Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 . kebersihan diri 4.Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny. s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6. Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi. Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5.5 tahun 6 bln - - 3.

BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9.2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari. Pola Aktivitas sehari-hari 9.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7. 9.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur.7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 .6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter.4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa. 1 minggu satu kali 9.5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri. nafsu makan menurun 9. BAB 1 hari sekali 9.

tidak ada polip. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun. tidak merokok. kebersihan baik 6.12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu. kebersihan mulut baik.2. 9.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu. tidak ada otitis media. tidak ikhterus.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9.2. tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah.2. Hidung 5. tidak minum alkohol. 3.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9. tidak ada caries. tidak ada oedem. tidak conjungtivitis tidak ada sekret. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22.5 cm . Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya. tidak rontok. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum. Mata 4.1.9. lebat.2 Data Obyektif 3. tidak ada stomatitis. Muka : : hitam.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. tidak anemis. Telinga : : : tidak kabur. Mulut : tidak ada gigi tanggal. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba. tidak ada hyperpigmentasi 3. tidak berketombe.1.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3.1.1.3 Inspeksi 1. Rambut 2.

Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba.7. Leopold IV 3.1. tidak ada kram tangan.2.4 Palpasi 1. 12. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. seperti papan. 10. Bibir 8. tidak ada bekas operasi.7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 . tugor kulit menurun 13. memanjang seperti papan 3.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat. Abdomen 11. tidak ada luka perineum. tidak ada kemerahan di vagina.1.1. Leher 9. tidak ada condiloma. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. 3. memanjang. tidak melenting dan sulit digerakkan 2. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene. Ekstrimitas bawah : tidak ada varices. tugor kulit menurun. diafragma. tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru. dingin dan lembab. tidak ruam.5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. pada kulit terjadi sianosis. tidak ada hypertiroid. tidak keras. pada kulit terjadi sianosis. tidak ada herpes vaginalis. Bagian terendah janin belum masuk PAP 4.1.2.2. pergerakan napas yang tertinggal. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. suara napas melemah. tidak ada kram kaki.2. Dada : : : pucat. dingin dan lembab. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras. fluor albus tidak ada.

2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3.1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3. keadaan jalan lahir normal. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3. tunggal.2.3.4 Tindakan Segera - 3. 3. letak kepala. tulang. kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.2.5 Planning 26 . intrauterine.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah).8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif. usia kehamilan 30mg. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3.1.2 Analisa GiiP10001.1. persendian. dengan TBC. 3.2. ginjal dan sebagainya.2. hidup.

5. 3.5.5.6.4. INH dan Ethambutol 3.6.4.7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.4 Berikan obat .5.5. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.4 Memberikan obat Rifampisin.6.1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.6.5.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3.3.7 Evaluasi 27 .4.2 INH 400 mg/hari 3.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.6.6 Implementasi 3.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.5.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat.1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.6.5.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.6.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3.5.2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3.5.

11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal. INH 400 mg/hari. keadaan jalan lahir normal. letak kepala intrauterine. usia kehamilan 30 minggu. hidup. dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari. Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 .S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11.

2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin.2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat.1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. 4. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya.BAB 4 PENUTUP 4. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 . Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan. bayinya dan masyarakat sekitarnya.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

Sarwono.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.2009.2006. Helen.html http://lely-nursinginfo. ilmu kebidanan.html 31 . buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1. Jakarta : PT YBP-SP Varney.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.html http://lorenatazo.

7    #1.39/.-400- 2507.2.57/430  2507.2583 2. /.7-078.

.

7    9.7 9/.0- 280.2-:94   2.

.

7  /.7 -.2 80.3.  2.3 9/.0- /.8.7   7..

.

3  2.  23: 02:/.3 /9:7:3..2.7 80.

.

93/.9.2/0 $0.2/0  2.357./.5.3.3.3 /03.54-.33/-07.9.35034-.3 .7088903907.9 /50792-.3.7  !034-.-:.3232.39:57.

342-3.7 .7:8 /-07.340 843.3 :39: 203.3/03.3843.8.9.3.9-.-./2. 30:798 507107 .5.0./.91/..9:-07:488.8 4-.3 /80-.35034-.9/-07./:3./ !..

.

0- 2.7 9/..

7 /.2-:94  2.3 09..

.

.5 /03.: 0-  /.2583 909.9 ./-:9:. -. /09./.3:7  2:7.35034-. /.3 :39: 203. 0:39:3.  /. 503/079.3  %07.5.: 503/079.3 3 9/.7088903907.9. 70.3   .7  !034-./ . /:3./ 2025:3.3 .5843.  /.3 2.5.3.3 843.. 9/.3 80:7.3 :7.3 71.9.9 /9.3:9.3:7.3 207:5.0.58  !034-.3..3 80-.3  4-.9 /9072.33.2-. /03.9.  -:.9.5 8970942.3 /.90.3/03.

9507107.3 . 89:547 038045.7:83./0.39:.073.30:745.3 '7.3.9.2.5034-.3503.5.94948   !7.:./03.5.9081:38. 5074/  #0.3/.0./ 05.3 80.2583$3/7421: 05..2-:940:798459. 30174948 837.3 502-07.79.   $9705942.23 80.9.8.7. 0.   843.990780-:9.3.   9.38073.9907.8507803891 0:74948.9/.949482.3 .2/005.7.8.3/:..33:../.:7.3:.3 30:798459 /.980../.9.3/.3   #1.9948.30174948 .3907.2./  .380..54-.3  10$.38.3/.253/.3.35./.5 9.3.2.3.94948 507:70802.

8.35.3.5.2-.9:-07:7.9.90780-:9    .3 503/079.  . 38 03/.25.91  !02078./ 30..3 /488 . 907/.5 9/.3:.94948 .39. 80-:.2.38. 8:/..9. 3 907.3  ./0:..7 5304-.3 3.3 5.3.3 85:9:2%2:.2539:-07:488 5.3:93.3.:7.3  . 23:5034-.7:8/..907448 /. 907.9: -.3./8039-. 2:. 80/93.507-.3:.91  85:9:2 % 909.3.3  $0.:.9 8079. .5 23: 80.9.43974 85:9:2 % /.998   943.35.3.3 -.9403   !  $05.2..0:.3-079.3 $0.9 /03.9:-07:4883.907.9: .18:2././.3 8./. 38  -.  . ../. 805079-. 8./.9:/.3 % 54891 5.3.3:.8:8 .5  23: 80.073.3 80./072. 809. 503/079./.7.. 507-../  .  -079:7:9 9:7:9-0-.  23:  80..0890.7 0:.-.907448. 80-:.37.3  -07.3 .907448./.../.073.85034-.8:2.7.3. .3. .949488/. 907.3 /. .8.    .503.7:  .9: 2:33907.3.85:9:2%54891/.3 20250740 0802-:. 80//3 /2.8:8 .9507-.:. /43974 809.503/079. 502078.../448 909.3 -.. 30.3 7.38.32:34485.3.3 0:. /4-.538 /.:7.:7.5 /5078..9:7  507: /57./448 .3 909. 503/079.79 503/079.3  -:. 8:/.9.3   38  .2/05.25. .3700.2-:.3/8.

..-0.99/.2..- 80-.  !.99/.::5 .99/.9.35.34-.0.0.35034-..3   -.9.9 -  4884-.9:7.  3:24-./0:./.907.35034-./:..9 ..3 $0-.

9.78020893. 0  %07.5034-.9.9   7454:9 ...3:7.3.802-: .3/../3.9.8:/.3 /  .  .808:.  0:7.3-.3.9:5034-.9/./03.708890384-.8907-.3509:3:.3/-07.8.3 -  07.

::.7:.9 .38.8.9907.3249..8   !03.  085.:7.

/.2.9:7  03./.3.3 5034-.3./..9 909.:.249. 9:-07:488 .3.9 203.5 .../03.9 -  !03.35034-.9.3.3.9.3. 0:7. /.9 8:/.2.7.8      .8:8 . 8:/. .2.  /. 02-.2.5503/079. 5..3:. &39:203.8:8.8.3 5034-.3  .3.7 503/079..703.503/079.3.5.: 207.7503/079./. 8:/.3 .703.9. !03.3907-.9.35034-.3.0./.  2.3./.3907:9..5.907.3907. /.35./. 50792-. /488 /.39:-07:48820207:.3502-0/.9 20303..3 ..9./..2.3 3507:. .3/03. 80-.9-07.3 3 /.3907. 5034-. 802-:  0..3 9/.390870889038:2.3.0. 0.3-.0. 443.4-..3 2:3448 5.9  ./.54-.0.3 5. 0...3 4-.9/.. .9:.33.3 . .44820/  ..9.3:..2.5..3203079.3.  %07.-074-.9..3..3 -08.3.   .8./0:.2..9..502-07.2...38:/.3.9.980.3:./.   5.5.3  !030-.5.3.3 4-. 5.0../.9:-07:488805079 .3-.3 -.5./:.7.35034-.3.8.25:80/.5./.3 ./.-0./. /03. 5034-..9.3..3 .

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

.3-....3.37. % 5.3/-07./03.  #.203948.0.7: %   #   7  #   #1.:3   .9.3503.9/./448.3 .2 -  0/.2.9. .:5:30.3  280.35..2.!!548919.!0304.9-078.2583  2.

-:.2.3/03.3 /..3      2.780.2.3:9.3 2  8023: 80.   -:.

3   9.2.2-:94 2.3  /.7 80.3   2  8023: 80..   -:.  -:.2.3:9.

  .. -: 90.  23:    .83/.3./. .-:.5. . 507:93/.30897.%..   -: .3..83.3  5078.05.3!907.3   .3 .3.3.9..88/.3 .2.3 2:33  !.3.780.399:-07:488 80.3 897....9 907.9 -.  -  .91  .3/.3 /.5.09 /488 703/.3.8.3.  /507503/0/03.9.55741.302.25078.3-.3.9203:8: 5.5.8. 203/.3..  /.2.3  .9.8  !03.9:7 0..7:/..8.3 805079 -..84-89097  !.:2.2..3 .::5 9 %%! 4708.3  /:8.   -89097 0.3.8.3  .3%:-07:488/..7-: /.%07..9 4-.2 /-07 4-.... 574808 903. 574808 .318/:7.91 -.5.5 .  /.  ..7:8/58.3 -07.  !078.3 9/.9 50303./507503/0.

8.3 .08.  .147.8 4-89097 :39: 80.308908 :39: 20250740 .3 202-07.. /.3 -.  /-07 :9074943. 3108 9.3 203.3..3 /03.  -  &8.. 3/../ 507/.3.:.3 /03.7. .308908 2.39:-07:488/.3 -007..  .3907-.3.8./.2...2-.058  .3.3. /03.  &8..3.3 . ./.31.22.3 .94 .3 907.:. 8. 3 /.39-49.3..0.8 .70.3 4.  !03.::5    . ..

3203:3.39:-0942  !03../-07.9/507./ /. -:3././..8890.25: 202-07././03.3 203/079.25.9 203.5.302.0.88/03. !03/.9:-07:488 5.38007. 704 /094/ .9. 907./.39/.3.91 /03.3 /02.3 /.::5  -.5:207.32023:24-..9 2030. !743488 /.3 /03.7:9 5:9 80:2:7 /:5  &39: 203:7.3  /..9:-07.9.3 3:3...9:-07:488 .9.3 5.8058.39. -:3.3 9.8  10 8. :2.:488 !02-07./.3 903/079. /. .2.5.397.: 70.31:8/..3-.:3/.3-: :.7 .9 /.9.91 . .5/907:8.3 5.2. 9:-07:488  .3 % .3 $ 5.5741..3 3 ...9 /507. .3 5.3 /488  2 397.9...83./5:.3 -.8: 443.3.3 203/079. 5.7:.73.3./.7: .90744-: 30.3907.3.3.7 ./.:2.3 203/079.502078. %:-07:488 .  -070: /03.9..3:7.9 /-07././.5.3 0-:3.3 . /-07. 2.39.7-:.3./02-.7/.9:-07:488..3-.99:-07.3$/.7/.38.::5 8007.5/.7  -4.3503/079. 503:.7.3  8007./.-.78. 5034-.3909./.5310880:3/07  /  -:/.9.91 .5.3.7/.35.3.3 80.:48880. .3203/079.3 50792-.2.-:.9203:8:-.8  .5..9907.202.3 -.32. 8.7 5079.7-:.30890. .5..7.2.7-: . .3 .39:-07:488-:80389..0.25. 9.-.:.0245741.:./.7 -: .:9..3 :2.43.91/. . -8.9.3.7: .  /.3843/9..9202-08.2025:3./3.7:8 8007.83  9072.3 $0.7 -: ..3.9 /.3.    .-07-. 90780-:9 /03.8907 803./.7  -. /.3 /.3.38007.9 2034-.505:9:8.3 2.80-.7: .: $02:.83.3 80-0:2 20307.5.8 5.7.  502-07.  . .8:/.3 909.7.91 203/079.3 5.9 /7 803/7 /. -.:3. -.:-.7.7  '.../::8 $090.390.3..3 848.8:/.907.5.3.3.5078.3 /:5 . 4-.4397. /.3 .7/.7:8 /58.8/507/0-. 8090..8090././..3 -.9: 5028.. -.5.9 203:3./... -.3 .908 9:-07:3 54891  :. -:  -: /.83.:35079.3 . /.3 -: .3 -.39:-:.:488/.2533..3 9:-07.7:8 /.932.:...3/03.. 0.3 /03.9 .

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

3..2. $!&%   !03.2  %3  &2:7  9.8 .    $:-091    /0399.:3 4#08907  .8:.9.03 &2:7   %  9.:3 $::.2.

-.  .38..

3 !007..35. .2  $  .7. !03//.3  8.3/4308.2..-7 $::.

 .38.-..

8..7. .3  8.-7  !03.3/4308..2  $!  .35.2.3  #5 . !03//.3 !007.

9 4 %05     3.8.2. %. :3     0/:38744    !03.-3 .2308.3.3  #5 .

%09.-3 .2.3. 8203470.3  .. 808.3 .3.02-07   9. 3.2.35.%    #.  03 2030: -.9: 907:8 3.7.7  07.7.5.7.20:./.   .80.: !% 03.9/:7/. .9:7:2..2.9 4 %05  0/:38744     0/..18:2.3..  %/.3.3203/079...3. :47.9/.203/079./ $1.  073.9 -89097          !078.-:8  4.7  %/.:3  -:.2.3/.8$/.8.3..8  307 /.3203:7:3 8:8.3&9.3..9.3  $0/.3 5073.8 03203.9: 2/ 0-   0:./.92.2 3.80/.0 $:8 .3.

.3.2.                      #.380.3//. 3. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.   #. !034   /.  4      0.3/7   2:38.3 $:. .3.. !03::.2.:8.3 1.9$8902   .3.3.:3  -3        09   $08   $59    .7.3   !0707./.39:3 82.5079. 9  .3.5.850.90.9.8%%80-.8. 3 038 !03: !03      8 3.0..9!03.32:38. /:5 203090     9. % 05.2.2.998  5079038 '.2.3 23:  0-078.3..3 5...

.$ :5:8 %.  %/.  %/.  %/./.39:3 82./..  %/./..   ./././../.  %/..  %/. % 05.  %/.   #././.998   %/..  %/..   ..  /.  %/.  /.9080..  %/...7../.  %/.30:.. 3./.../././..  %/.9.  %/.802.

5079038 '.

.7 ./703.39/.0.2.3 .9/:7/2.$08:./.9%/:7 038:8.2.2.780./../.3 %7..!078058 .3  ..3..8 $0-0:2.   !4.38:. / 5.7.7 .  %/.20380.453/.207.907. .3:9 97.2.8.    .2 03 8.39.2 03 203:7. %/.8 $0-0:2 .9:.5078. $0-0:2.9:7 3.    0.  9/.:/..2 03 -007.   897./5.3$97088 .2./8  %/..3:-:3.3.880.389723:9.5.3203:7:3   !4.23.33.7   !4.3 /7 0/4907   !4..:3   #././.:978 .7 ..  %/.3 80.:.23.3 .9$48. 97.3.802.-7 9089 /.20320. $0. .203 2:..    9..9!84848. .30380.78:.20380.: 202078./.3 20.9.9.2.3.5..-7    !4.  03 9/. 0 /4907 80...   #./8 ..    !07.:...9.  %/.2. $0.2.3:-:3...9:3.9.9 038007.3.$ :5:8 %./89.7.780..18:2.  %/.2897  23: 8..3.. 203.   !4.3/703.7   !4.

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

 22  .

2039     .

2 .2039   .

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

09470/:5 #0105.7...90.2039    !07:8 $:.

54891.

3: 89.7:2  .  .089073.38..2 3.:.95.2 43:39.54891    !02078.7:2  .38.2  %/.789.3 89.3!..2 ./..853.3:      .

3.3 8079.-47.  80 80 /.9. 5:9 .5 /.9907.7.   !02078./.7.9 .7.3 2033.2033.: 03/.574808./5..91   &730  $5:9:2    2. .

348.8 %.. 05.73.3 9039.3%/..:7.20.91  70/:8 30.  9:./  .8. .9:-07:4885.8.3%     .3 8...3 /..333   .8..3.2. /:5  :8.3 .02./.33.  4.8 -.3.-:2.3.7/4 !:24307 .  38:18038 .2 %  5.3    .7/4 !:243.3  3. 30.331080 47. 0.3.5.3..73472.9 507/./.3.2..7: %089%:-07:488    !02078.2.7.3907/.738:11..3././3..3  2 09./.91  /902:.58 85439.5.380507949.7: 5030-. /03..8/03.    0-:9:.394:908954891  9/. 85:9:2 .         %3/. 07549038 907.35.!49038. /.3 . 03207. 397.07:8. 0245988 -07.703.95.7 8.3$007..03.:90730  0.     !.3 80-.:.30.3  507803/.3 !  9:3.503/079.  ./.7.3 &$    3..3 3.

305.85.7: 5.20.:03.2%/.3.3 #.9%    07../.2583  2.30.2    .3/.2.039039.2.2.8.843..03203.3  #.3/49078508.   079.9     #1.34..8.2503.30.8.8.3      0.7:  #.3/.3%/.2.8/03.843.20.34-.8502078./.9.8 032030799039..3503.20..340./..-47...703/9.843.3-.8 0320309.:%/.8 ..:..

7     2..

2-:94 2.7    9..

8  03 -0780/.9  2.: .323:.    3:7.323:.9#1.8.:7:93/...8    02-079.843.74-. 0:.34.3:.9-007..3:.8 .0:.3-.843.9.2.3    2502039.3:7.923:24-.3    03...3    030.7 #.3 03 :39: -.:7:93/. :39: :3:3.9%    079.20..3  23: .8.743/8030-202-.2-:94    02-079./03.3  #.:.:.. .20.8502078..8/03..303:39::3:3.9  2./..2583 /.843.3.843.8.8.9503.39.3:7.3 .:03:39:80.3-.3 #.3.3 907.8 .9:7 /. 897.7:    02-07.923:24-.39.3 23:2 4-.3/49078508.3 :.34-.9 #..2..39..305...    3:7.3 .. .-47. .8  .0:.2%/.:.9 808:.9 808:..9.3%/.3 23:2 4-.:.85./.8.3 03 :39: -..:03:39:80./.3 907.9    03.3:7..3:7.9.3    0.303:39::3:3..039039.7: 5./.8 :39:2034-. 897.:03.03203.9:7 /.3       .

8/.3/.8 90780-:9  %0.3 03 /.3 02-. 2030799039.9 2030. /03.3/.3 /.3.   ..38:/.5.7 31472..8.8.7-/.3 /.3 /9.331472. 80-.9.35030.7.$  03 203.

 22         $:: !073.3  .8./      .5.

2039       .

9.2/.8821885:-8  .2039 $    %&   .

-47.0..3.3/49078508.2.2583    2.3 4-.85.2  ! 9:3..05.8/03.3 23: 09.:.7: 07.9 #1..3% !  ./. /:5 :8.7: 5.397. /03.:90730  0.73472.34.2039 %    7.3.

.7     2.

7  9..2-:94  2.

/.303:39::3:3...39.323:.7 02-079.3   .:..923:24-.:7:93/.0:.9 3:7.9.:03:39:80.3:..

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

9 20.7.5.38090.91 /.    .3..0:.37::. -: 90780-:99/.2 :39: 2023:2 4-.3 03/.8/3.802.7..3. 0- .3 .7.3/4907                      .:.5.91 :39: 5078.-47.3985.:202-07249.9: .3   03/. 8:/.9-./. /./3.3 :3:3.-:   /.3 203.3 -: .8 07:93.8/03.-074.5.8 02:33.9 %   .. -8..5.-/.3.380. 203.9:/507:.380.3 .3 .3 /.3 203.

30-/.3 .3.7434   2:0-/.  995.4:20 .74.8:..730 003   -::..3 '.79..%#!&$%  !7.!%! $! '.79.7.730 8/107 .3.7/4 $.

.

.0507.9.3 :3 .42.

 .

.

805 -: .. 92 995.2 /03.3 9-.

.

4 .4703.9.42.

 .

.

92 995.2 /03.9 9-.3 503.-: .

.

42.0 3:783314 .

 .

.

3.3/ 9:-07. .5703.:488 92     .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful