BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

saluran napas. makin menular penderita tersebut. dimana 50 % penderita adalah BTA positif. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif. Pada waktu batuk atau bersin. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB. penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). 4 . Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. b. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. melalui sistem peredaran darah. maka diantara 100. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. 2.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 . Dari keterangan tersebut diatas. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk.2 %.1. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman). dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya. sistem saluran linfe. maka penderita tersebut dianggap tidak menular.

ginjal dan sebagainya. yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. diperkirakan sekitar 6 bulan. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. persendian. bronkiectasis dan fibrosis pada paru.6 minggu. akibatnya dalam beberapa bulan. Pada kasus seperti ini. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. tapi cukup 5 . sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. Masa inkubasi. dan ini disebut sebagai kompleks primer. Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas.Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. tulang. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 . Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Meskipun demikian.

Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. Tanpa pengobatan. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. 6 .1.3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. Bila hasil rontgen mendukung TB. untuk mendukung diagnosis TB. ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.diberikan pengobatan simptomatis. Bila tiga spesimen dahak negatif. maka jumlah penderita TB akan meningkat. seperti tuberkulosis. TB. maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rontgen mendukung TB. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. 2. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . nafsu makan menurun.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. Bila perdarahan berat. penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. dan demam meriang lebih dari sebulan.2 minggu. penderita tersebut bukan TB. 50 % dari penderita TB akan meninggal. Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. berat badan turun. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity). misalnya biakan. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif. sehingga jika terjadi infeksi oportunistik. maka pemeriksaan lain. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. Kalau hasil SPS tetap negatif. badan lemah. Bila tidak ada perubahan. sesak napas dan rasa nyeri dada. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB. batuk darah. rasa kurang enak badan (malaise). maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. setelah lima tahun. dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996).

yaitu mendeteksi pasien. melakukan pengobatan.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri.1.who. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu.int). Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. Walaupun demikian. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. pyrazinamide. yaitu terapi dan imunisasi. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. rifampicin. Angka ini 7 . Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. Sampai saat ini. Untuk terapi. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. Jika ini terjadi. dan kuman tersebut menyebar. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. dan melakukan pengawasan langsung. Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. streptomycin. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. dan ethambutol. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop.

Berdasarkan data WHO. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. untuk selanjutnya 8 . vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. yaitu 85 persen. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG. Selain itu. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi.melebihi target WHO. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. walaupun telah menerima vaksin. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. Dengan melaksanakan vaksinasi. karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. Karena itu. sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. Vaksin TBC. tapi tidak pada manusia. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. jauh di bawah target WHO. Di Indonesia. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. Karena itu. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. untuk tahun 2001. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). diberikan sebelum berumur dua bulan. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Jika hasil tes positif. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. tingkat deteksi hanya 21 persen. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak. dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC.

Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum.2.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. ada tidaknya penyakit penyerta.2.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi. status nutrisi ibu hamil. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus. 4. hipoproteinemia. batuk menahun atau hemaptoe. 2. Kedua pendekatan. status imunitas. 2. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4.300 wanita hamil. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. letak dan keparahan penyakit. 2007 dalam http://www.2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Status nutrisi yang jelek.mail-archive.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru. 9 . yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia.

Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang.php jika kuman TB hanya menyerang paru.okezone.2. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. sebelum memutuskan untuk hamil.php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari.Untuk meminimalisasi risiko. Harold Oster MD. Pada awal abad 20. khususnya wanita usia reproduksi. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. dan sendi. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin.2007 dalam http://www.com/index. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. Idealnya. 2. INH dan Etambutol. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. tulang. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan.com/index. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. selaput otak.okezone. Namun. Selain paru-paru.2007 dalam http://www. Namun. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus. serta kulit. Sebab kemungkinan 10 . Bahkan. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas.

dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid. Kushagradhi TB Ghosh. gangguan napas. terhambatnya pertumbuhan janin.com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis.seperti prematur. kecil masa kehamilan. ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. berat badan lahir rendah <2500. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. seperti abortus. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. 11 . risiko juga meningkat pada janin. kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Selain itu. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas. Dalam suatu tinjauan (Snider. 1999 dalam http://proquest. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana. persalinan dan hasil konsepsi. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. berat badan rendah. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis. mempunyai berat badan lahir rendah. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas. didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan. Subhas C Saha.umi. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%). Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). Jika seorang wanita positif tuberculosis. hati dan limpa membesar. dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat.macam preparat tuberculosis. KalaVasistha. demam. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi.

pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya. Jadi. kejadian ini jarang tetapi fatal. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis. sehingga janinpun dapat terinfeksi. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). tapi kelemahannya 12 . Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta.Jika hasilnya negative. maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG.2. Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. kalaupun ada. tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Karena itu disebut basil tahan asam (BTA).tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap. Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif. Dalam jaringan tubuh. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi.murah dan cukup reliable. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi. Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. 2. Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan.

PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat. sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. ethambutol dan streptomycin. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. serta uji tuberkulin. ethionamide. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. kanamycin. maka ada tiga kemungkinan. yaitu tidak ada infeksi TB. 2. atau terjadi anergi. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB. obat tersebut adalah isoniazid. voimycin dan capreomycin. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. 13 . Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?). Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB. terutama jika hasil BTA-nya negatif. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan.sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. cycloserine. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita. pyrazinamide.2. yang termasuk adalah paminasalisilic acid. rifampisin.

dapat diterima penderita) dan merupakan 14 . Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital. tidak lebih 600 mg sehari. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. 3. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Rifampisin 10 mg/kg/hr. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Isoniazid 5 mg/kg. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. dan tidak lebih dari 2. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan.Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. 2. murah. Sayangnya. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. rifampisin. Ini termasuk isoniazid. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari.

Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Evaluasi pengobatan : 1. 15 . enselopati toksik yang paling jarang terjadi. nafsu makan bertambah. nefrotoksik. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur. Ethambutol : Neuritis optika. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang. Gannguan saluran pencernaan 2. hiperuresemia 4.pengobatan yang aman selama kehamilan. teratogenik 7. skin rash/dermatitis 6. batuk darah hilang. Pyrazinamide : Hepatotoksik. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. stupor. tetapi klinis dan radiologis.VIII kranial 5. hepatotoksik 3. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. Bila klinis. P. Bila bakteriologis ada perbaikan. Streptomicin : Nefrotoksik. Bila sudah negatif.A. selain itu kadang dapat terjadi kejang. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. gangguan N. 2. Rifampisin : Sindrom flu. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. sputum BTA mulai jadi negatif. selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan. Etionamid : Hepatotoksik. neuritis optik dan ataksia. Bila ini terjadi. gangguan saluran cerna.

16 . Malas terlibat/kurang motivasi 3. maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. Penyakit : a. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM. Drop out : a.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Merasa sudah sembuh c. Kekurangan biaya pengobatan b. Paduan obat tidak adekuat b. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. c. Dosis obat tidak cukup c. alkoholisme dll. Obat : a. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a. Terjadinya resistensi obat 2. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya.

Penanganan obstetri . LED sangat tinggi c. 17 . batuk darah. berat badan menurun. Diagnosis a. . Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat. d. batuk kronis. PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan.Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan.Dukungan keluarga .Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC. nyeri dada.Plasenta harus diukur .Pemeriksaan antenatal care yang teratur .Makan makanan yang bergizi .Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis .Berikan isolasi yang memadai selama persalinan.Kelahiran dan periode pasca persalinan. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : . keringat malam.Pemeriksaan kehamilan yang baik . ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c. Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur. demam.Istirahat yang cukup . b. .b.

Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. Pasca salin : 1. 2. Pada kala I. hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. 1. bayi harus dipisahkan dari ibu. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. INH 400 mg/hari selama 1 bulan. b. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. Medikamentosa . istirahat cukup. c. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a. a. persalinan akan berjalan seperti biasa. dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan.Pengelolaan a. dan tidak perlu tindakan apa-apa. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu. Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea. kegiatan fisik dikurangi. kala I dan II diusahakan mungkin. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. Diit TKTP. b. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. 3. koreksi anemia. c. 18 . Bila proses aktif. Bila proses tenang. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. Bila TBC aktif.

50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah. bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir. Pendapat ini masih diperdebatkan. Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. 19 . segera dilakukan tubektomi. harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. d.1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya.c. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M.

Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas. masa nifas dan janin. Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. 20 .2.amilan masih menjadi perdebatan.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat. tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB. 2.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya.

Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700.1. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul.1 Identitas Nama klien Umur : Ny.1. 2. Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600. nafsu makan menurun.1 Pengkajian Data 3.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No.000.BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3.000.Amd. T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn.1 Subyektif 3. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 .1.1.1. keringat malam. susah tidur dan panas.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1. nyeri dada.

Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5.Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6.5 tahun 6 bln - - 3. kebersihan diri 4. s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1. Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 . Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi.

7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 . BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari.2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari. Pola Aktivitas sehari-hari 9. nafsu makan menurun 9.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9. BAB 1 hari sekali 9. 9. 1 minggu satu kali 9.5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9.4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik.6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9.

Telinga : : : tidak kabur.2. Muka : : hitam. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu. tidak berketombe. 3. Mulut : tidak ada gigi tanggal. tidak anemis. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba. lebat.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9. Hidung 5. Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya.3 Inspeksi 1. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum.1. Mata 4. tidak conjungtivitis tidak ada sekret.5 cm .1.9.2.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu. tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah. kebersihan baik 6. tidak ada hyperpigmentasi 3.1. kebersihan mulut baik. 9. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22.2 Data Obyektif 3.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3.2. tidak ada polip. tidak ikhterus.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3. Rambut 2. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9. tidak ada otitis media. tidak ada stomatitis. tidak minum alkohol. tidak ada caries. tidak ada oedem.1. tidak merokok. tidak rontok.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9.

Dada : : : pucat.2. tidak ada kram tangan. dingin dan lembab. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. tidak melenting dan sulit digerakkan 2. Abdomen 11. tugor kulit menurun.1. suara napas melemah. Leopold IV 3. pada kulit terjadi sianosis.5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. 12.2. tidak ada luka perineum.7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 . memanjang seperti papan 3. tidak ada kemerahan di vagina. seperti papan. pergerakan napas yang tertinggal.7. tidak ada condiloma.4 Palpasi 1.2. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras.1.1. Bagian terendah janin belum masuk PAP 4. fluor albus tidak ada. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat. tidak ada bekas operasi. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. tidak keras. 10. 3.2. dingin dan lembab. Leher 9. Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. memanjang. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene. tugor kulit menurun 13. tidak ada kram kaki.1. Bibir 8. Ekstrimitas bawah : tidak ada varices. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. tidak ada herpes vaginalis. pada kulit terjadi sianosis. diafragma. tidak ada hypertiroid. tidak ruam. tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru.

usia kehamilan 30mg. letak kepala.2. kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. tulang.2.1. tunggal.4 Tindakan Segera - 3. keadaan jalan lahir normal.1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah). HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3.5 Planning 26 . dengan TBC. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. hidup.8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.2. intrauterine.1.9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3.2. persendian. 3. ginjal dan sebagainya.2 Analisa GiiP10001. 3.2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3.3.

4.7 Evaluasi 27 .6.5.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3.6.5.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat.5.5.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3. 3.6 Implementasi 3.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.5.5.4 Memberikan obat Rifampisin.4.5.5.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3.1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.4 Berikan obat .7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.5.1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.6.4.6.5.6. INH dan Ethambutol 3.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.6.6. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.2 INH 400 mg/hari 3.2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3.3.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3.

hidup. dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari.S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11. Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 . keadaan jalan lahir normal. letak kepala intrauterine. INH 400 mg/hari.11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal. usia kehamilan 30 minggu.

Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru.BAB 4 PENUTUP 4. 4. sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 .1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar.2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. bayinya dan masyarakat sekitarnya. 2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.2006.html http://lely-nursinginfo. Helen. buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1. Jakarta : PT YBP-SP Varney. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis.html 31 .html http://lorenatazo. ilmu kebidanan.2009.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo. Sarwono.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.

7-078.7    #1. /.39/.-400- 2507.2583 2.2.57/430  2507.

.

0- 280.7 9/.7    9.2-:94   2.

.

3 9/.2 80.8.  2.7   7.7  /.7 -..3.0- /.

.

.3 /9:7:3.  23: 02:/.2.7 80.3  2.

.

9.3.3 /03.54-.5.3 .2/0 $0.3.-:.9 /50792-.357.35034-.2/0  2.3232.33/-07.39:57.3.7  !034-.93/.9.7088903907./.

340 843../ !.3 :39: 203.-.9-.3. 30:798 507107 .91/.3 /80-.9/-07..7 .9.5.9:-07:488.35034-.342-3./:3.8.8 4-.3843./.7:8 /-07.3/03./2.0.

.

7 9/..0- 2.

.2-:94  2.7 /.3 09.

.

3 3 9/.3 80:7./ .5.9 /9.9.  /.9 .3  4-.3 843. 9/.  /.3/03.5 /03.7088903907.3:7  2:7.3 2.2583 909..3:7..58  !034-.3 /./.5.5843.7  !034-.5 8970942. /03./ 2025:3.0. 0:39:3.3 .33.90.3.3. /:3.35034-. /09.3 80-./-:9:..3   .: 503/079. /.3  %07.: 0-  /.9.3 :39: 203. 503/079.  -:.9. -.2-.3 :7.3:9. 70.3 71.9 /9072.3 207:5.9.

9507107.3:. 0.30:745.3 502-07.:7.7.79.3 .   9.3./0. 30174948 837.3503.3 30:798459 /. 5074/  #0.5034-.9948.33:.94948   !7.5.9.2..3/.3/.23 80.38073.5.3/.3.   $9705942.0./  .3 .3.2..9/./.980.30174948 .949482.7:83.9.:.3.7.3907.5 9.2..9.3/:.2-:940:798459.   843.8.3 '7.2583$3/7421: 05. 89:547 038045.39:.3 80.9907.94948 507:70802.8507803891 0:74948./.380../ 05.35.9081:38./.2/005.990780-:9.3.3  10$.54-./03.3   #1.073..253/.38.8.

3.3.:.503.507-./.3. . 503/079./ 30.3.7.7:  .907.  -079:7:9 9:7:9-0-.503/079./.3 /488 . .9:-07:7..9: -. 3 907.7 0:.5 /5078. ./.3-079.3.91  !02078.9:/. /4-.907448.9: . 805079-. .25.3. 503/079.3 % 54891 5. 907.073.3 503/079.3.3  -:. 38  -.35.:7./.9507-. 2:.85:9:2%54891/..3  $0..94948 .3.3:. 30. /43974 809.3  -07.3700.2539:-07:488 5.9. 502078. 507-.9 8079. 8.. 38 03/.8:8 .7.:.. .3 ..25.3 85:9:2%2:.0:.9.18:2.3:.7 5304-.:7.3 5.90780-:9    ./.3 $0./  . 80//3 /2.998   943.9:-07:4883.5 9/.3:93.2-:./448 909. 80-:.9: 2:33907.2/05.5  23: 80.3 7.79 503/079.907448 /.-.073.8./448 .9403   !  $05....3 8. 80/93.3.3 80.3   38  .9. 8:/.3.907448.949488/.3/8.5.2..538 /.2-.3  .91  85:9:2 % 909.3 0:.3  . 80-:.7:8/. 809.9.0890.5 23: 80. 23:5034-.38.8:2..3 20250740 0802-:..37. 907.8.2.8:8 .  .35./0:./.  23:  80./.43974 85:9:2 % /.3.3 -.3 3.:7. 907/.9 /03.85034-.3 909.    .39.3:.9:7  507: /57. .././8039-.3 /.38.32:34485. 8:/..3 -..  ./072.

..0.99/.9.35034-.9:7.2.35./:.- 80-././0:....35034-.34-.-0.0.  3:24-.99/.3 $0-.  !.3   -.9 ..9.9 -  4884-.907.99/.::5 .

3:7.78020893.3 -  07./3.8907-.3.3509:3:. 0  %07.3.5034-.  .9.3/-07.9:5034-.8.3/.9/.8:/.3 /  .9   7454:9 .9...9.  0:7.708890384-./03.3-.808:.802-: ..

:7.7:.  085.9907.38.3249..9 .8.8   !03.::.

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

 22 494947./.7.9:7  %07:8.9:-07..3:9:7 8..3 9..5 4-.3.. 907/.5.9./.3%/.:./:.02-.39/. 203:3:./. ::3./.:5:3.843.80.2.9:7 897..5-:.9   .947:2!02078.803% -.3488 ./03.35074/05.5078./5078.-47.5503/079.3/.:488  &39: 5073/:3.3 80.3  0.3 0.3-.3-07 !02078..3 /03.9-. 9073.8.8  .  307/..9 70889038 907.3.7.:39:20309.384.9:7438 -.3 9/.439.2 -07.5 9.. 073.8039..3203:7:3 /02.39 /03.2.90870889038:2.3.8 -.9.3-.30:. .92.3 4-.3907..32.3 5.32.3./.35.3 0.3  !.7.2..7:8/::7 .9.3202.35.2  -  .-  %07./.3.0. !03.5078.3     ...:.9  .::5 .23088!073.3 907.3.70.9. /. 0-  -:.3.7:93/07.91-07.3.3./03.9 .9.3.907.9: /.37..3.95034-.39907.8.30...993 .5 -.3/.3   .8803891 .9/.9./.  3.34-89097 !02078. 503.  /   !! .83././2.54-. 07.3903.3.3 5034-./.2.907448 9.

9..  #..:5:30.7: %   #   7  #   #1.!!548919..3-.37.2. .0.3.2.3503.3/-07.2583  2.3  280.:3   .203948..!0304.9-078./448. % 5..3 .35./03.9/.2 -  0/.9.

780.2.2.3/03.-:.3 /.   -:.3:9..3      2.3 2  8023: 80.

2.3   9.2-:94 2..   -:.  -:.3:9.7 80.3   2  8023: 80.2.3  /.

8.3 2:33  !.91 -.  /.9203:8: 5.3 -07.  . .9.8.318/:7.   -89097 0.3 .9.55741.30897.  .3.3%:-07:488/.. .. 507:93/.3 .3   .  -  .5 .09 /488 703/.780..9:7 0.%07... 574808 903./507503/0.88/.%..7:/.9 -.  /507503/0/03.5.83/..3 .:2.3...-:..7-: /.9 4-. -: 90..84-89097  !.3 9/.9 50303..3 /.25078.  /.3  .2 /-07 4-.  23:    .91  .3.2. 574808 .3  .3/.9 907..2.3 805079 -.3  /:8.5..3  5078.   -: .3-.3.5.399:-07:488 80. 203/..3!907.3..3.  !078./.9.3.8.8  !03.3 897.7:8/58.3.2.5.3.8.3.302.::5 9 %%! 4708.05...83.

2.08.  &8.3 /03.:. .2-.3 -007..  -  &8.8.3 .  /-07 :9074943. .. 3108 9.0.3.:.3 4.3 -.7.058  .3.3 203.8.3. /.31.3 . .. 3 /.39-49.3.70.  ...  !03.308908 2.94 ./...8 4-89097 :39: 80.39:-07:488/. /03.147.22./.3 /03.308908 :39: 20250740 .8 .3 202-07.::5    .3907-. 3/..3.3.3. 8.3 907.3 .../ 507/.  .

90744-: 30..35. 4-.38007..2.39:-:.7 .::5 8007. .8  .3.9..83./-07.3.  /.2.3/03.3909.8 5.7-: .5310880:3/07  /  -:/.39.31:8/.5.3 /02.9. 9:-07:488  ...7:9 5:9 80:2:7 /:5  &39: 203:7.43.../3.:9.3907..302.2.907.9 /. /.  .3 :2.91 .5.7  '.39/.7/. 90780-:9 /03.3 .. /.7  -./. ./ /.  -070: /03.3 3:3.908 9:-07:3 54891  :.7/.3.7.25.3 /03.3. /-07..5.9 203. -:3.3 203/079. 503:./.3 203/079.3 -.99:-07.7 -: .8:/./...8907 803.3 9:-07.8090.:2. 8090.3:7.3 .3203:3.:.83.7.32023:24-.9: 5028.39:-0942  !03.:488/. 9.3 848./.390.9 /507.  502-07.9 203:3. -:  -: /./.5.8:/.7-:.:35079.83  9072. /.3 $0./.39.9202-08.: 70.80-.2533. -..3 % .5/907:8.91/.3.3 5.9 /-07.7:.9 2030..8/507/0-. -8.3 5.7.3 50792-.3.7/.7 5079. 5034-. -.9 .7./..::5  -. /.9:-07:488.3 -: .505:9:8..3 /.3 5.202.5.3-.9 /.73.-:. ..3  /.3 -.3 .25.-.7/.3 5.9203:8:-./5:.:.9.9:-07:488 5.38.:3.3203/079..3..9:-07:488 .78.7  -4. 8..3 80-0:2 20307.3 2.3 203/079..5.9.7 .502078.3.7:8 8007.3 9. -.5078../.:48880.7: .83.4397.2. ./. -:3.5.7: .8890.7:8 /58. -..8: 443.3-: :.88/03.3 /03.9907.25: 202-07..9:-07.3.3 909.8058./.3 /..397.3 3 .5.0.3-.3.3.9.:488 !02-07./::8 $090.3 0-:3..3503/079..3$/.3.39:-07:488-:80389.5.30890. :2.:-.3 903/079. 2.5741./.91 /03.3...91 .2025:3.0245741. .7-:..3.8  10 8.5:207.3 -.3 80.3 $ 5.3 .9.9 2034-.9.38007./.3 . 5. !743488 /.3 /488  2 397. .:. 704 /094/ .7: .7.-07-./.7 -: . !03/.3.9 /7 803/7 /.3 -.7:8 /.-./02-.9/507.9.3  8007.932.    .0././.:3/.3 /:5 .91 203/079.5/.32./. 907.: $02:.. %:-07:488 ./03. ..3843/9. 0. .

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

8:.:3 $::..:3 4#08907  .03 &2:7   %  9. $!&%   !03.2  %3  &2:7  9.2.8 .3.    $:-091    /0399.9.2.

  ..38.-.

3/4308.3  8.. !03//..-7 $::.3 !007. .7.2  $  .2.35.

-. ..38.

8..3  #5 .-7  !03..3  8.3 !007.7.2. .3/4308.2  $!  .35. !03//.

2.2308. :3     0/:38744    !03.9 4 %05     3.3.-3 .3  #5 .8. %.

.3.7.7  07.  073.9: 2/ 0-   0:.9 -89097          !078.2./ $1.9/..35. 3.3  $0/.3.80.3203/079.  %/. 808.%    #. :47.8$/.3/./.7.2.8 03203.3 ..3203:7:3 8:8.   .3.3.  03 2030: -.%09. 8203470.9:7:2.02-07   9.9 4 %05  0/:38744     0/.0 $:8 .8.8  307 /.80/.-:8  4.3....-3 . ..20:.203/079.2.2.92./.3.3 5073.3  ..5.3.2 3.3.:3  -:.: !% 03.9/:7/.9.7  %/.3&9.7.18:2.9: 907:8 3.

8%%80-..                      #.3.3..3 23:  0-078.2.2. 9  .  4      0.3 1.3. % 05.2.3. /:5 203090     9.8.5.380.2.90.2.   #.3 $:.9. !03::. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.5079. !034   /.:3  -3        09   $08   $59    .850.32:38.998  5079038 '. 3 038 !03: !03      8 3./..3 5.:8.3/7   2:38..3//.0.3.9$8902   .9!03.39:3 82.3..3   !0707.. 3. .7.

  %/./.$ :5:8 %.7.  %/.  %/.. % 05.  %/.   .../././..   #...  %/././..  %/.9080...  %/..  /././.  %/.  %/././....30:.  %/. 3../.  %/./.  %/.  /.  %/.   .9./.../.998   %/.39:3 82.802.

5079038 '.

/5.0. .203 2:.3203:7:3   !4.9 038007.2 03 8...2.5..   !4.9.453/.2.  %/.3.9. $0.7   !4.20320. $0-0:2.2.23.2 03 203:7./8 ./89.880.802.7 ./..9$48.3 ..2.    .$ :5:8 %. 0 /4907 80..9. .207.   #.7 .3:9 97.5078...7 .2.780.    !07.-7    !4.7.: 202078./.3:-:3..907.2 03 -007.33..3:-:3.:/.18:2.$08:.9%/:7 038:8. .2897  23: 8.30380.!078058 ..  9/.389723:9.3.9:.    9.7   !4.9/:7/2. 97.39.2./. 203./...  03 9/.2.3.    0.:.  %/.23.  %/..5.:3   #.3 .   897.20380.3 80.38:..   !4./.3  ..  %/..9.9:3./8  %/..3 %7.3/703. %/.3$97088 .8 $0-0:2 . / 5.2.20380.3.:..9:7 3. $0.3.3 20.8 $0-0:2./703..8.780.78:.39/.9!84848.:978 .3./.3 /7 0/4907   !4.7..-7 9089 /..

7./ $:: !073./.3.9.3//.  9/.3/./.2 07.3.-:7 9/.3 23:2 .545 9/.8942.  !4.7.2:  9/.74394 9/.    38508   #.3  !4.9-.8.2 /.3.350.30/:./.9.$579:./.07..202.3438059:./.3!07.98  9/. 20744 9/. 40/02  9/. 23:2 .-070942-0 9/./.8.907:8 9/.3    0.0-.-07-. 039/. .2.83:89:8  503/03.43:39.'9.3203:9503.  9.3   . 4998 20/.:-:3.7:2  9/.9:2472. .5.5:3.3  . -091    $9.3028 9/.3.:84... 5:3.  9../.708  0-078.. . 7.80.8.7.7. 0380. ..82.3 2::9 -././.8 08.9:80307.3 .-3.3 /03.44  9/./. ..207..9 9/.3 203:9 0.      .  9/.907.8./.2 0-.  9/.2.!0780587 03207.3 03 9/./.9: 037.9./..8. 0-.3  !4.9../..998 9/. .80709 9/.2-:9   :. .9.9.    !4.3/.   /:3   %03.02..  0-078.9.8   ..3!   !4.4.39/. 203:7:3  9/..72438  03 .8. %038 .3/03.3 8:.3 :-:3.3 9/..4391/.74-..30...9: %3.   ::9  9/.30/:. -./...33..:  9/. 50752039.33.3:/03.        . .3 0:. .3 -.7.

 22  .

2039     .

2039   .2 .

-. :9 907.82002.3170:038.7./ 8.  1:47 .:9907.7.390793.9:47:9203:7:3  89729.8  202.2 9...3.7.302-.30907.85:8./. 07.5././.9.3   0454/  .3.3.8.-:8 9/.743-.3. 8:.33.  9/..  5:.. 9.8-././ 8. .3 .8 $:./03.3  8050795./.5.  9/.9 . .8 .8.:5:3003.. 07508 .390703/.../.3/.5.33-0:22.3488 /33/./.8:!!   0454/'    :8:9.7-079432.-0.488  ./.9.5. :.-.3 3..7. 7:.7:  /.-.3. ..  -7   007   .7. 9.9:47:9203:7:3     !. .302-.3/.2  9/.9:7../.3/ .50752039./.. .-.8  9/. ./.08 9/.2.84507.8   '.0207..3./.9../.8-74.3 8:9 /07./.330.3../.8    9/.507974/ 9/.7/. 200393 /..8 9/.8  202. 503..9:247007  ..  50707.. -:.3. 07.73 54891/03. .. 9/.8  9/. 9/. 3108 003./.   89729.2.5.78030 9/.0.43/42..3   0454/  !. .   -/4203  907/. :-07:8 03 80-0.  9/.. 7907..5.3 5.17./.5.-././.3 8050795.. .3  5.3  /03.  9/./. 50730:2  9/.9 9/.3.3488 /33/.:9.07.8 . 5.9  9/.3.8   0454/  %&. /3/3 507:9 03 80-0.9897. 7. 40/02.3/. 7 907.7/.2  %07..3.35.

7.90..09470/:5 #0105..2039    !07:8 $:.

54891.

3 89.853..  .3:      .95.2 3.2 43:39.3!.2  %/../.3: 89.38..54891    !02078.38.7:2  .7:2  .089073.:.2 .789.

 .7. 5:9 .: 03/.3././5.7.9907.3 8079.574808.2033.-47..9.3 2033.  80 80 /.91   &730  $5:9:2    2.   !02078.7.5 /.9 .

3  2 09..3 9039.394:908954891  9/.2.3.7 8.91  70/:8 30.  4.. /03..  9:.3 8./3.33..3  3.  38:18038 ../.8.3.58 85439.3..3.7.3..2 %  5. 0./..8 %. /.333   .738:11.3%/..:7./.91  /902:.3 !  9:3.5.8 -.8.331080 47. /:5  :8.7: 5030-.3 80-..!49038.9 507/. 85:9:2 .3%     .  .03.35.     !.3 .-:2. 05.73. 03207.3 3.5. .3$007.:90730  0.95.73472.380507949.7: %089%:-07:488    !02078.. 30.9:-07:4885.07:8. 0245988 -07.3 &$    3.3907/.:./.. 07549038 907.348.3  507803/./  .3.3 .         %3/.8/03.3.20.7.    0-:9:.703.3 /.8./.. 397.30.02.503/079.2.7/4 !:243.7/4 !:24307 .3    .2.

.2583  2.3  #.3503.:%/.843.2503.8/03.2..:03.8.30.2    .8...-47.   079.85.9..8.340.2.305.7:  #.30.2%/./..3/49078508.20.20.8 032030799039..03203.8.3/.2..7: 5./.20.8502078..34-.3-.8 0320309.2.3%/.8 .9%    07.9     #1./.703/9.3 #.:.34.3/..843.3.3      0.039039.843.

7     2..

2-:94 2..7    9.

20.3-.8502078.9503.3 .9.3    0.2-:94    02-079...3%/.3:7.3 23:2 4-.20.923:24-.843.9 #..8    02-079.3:7.843.: .3:..74-.03203./.3 23:2 4-.323:..9:7 /.9#1.:03:39:80.8.9 808:.34-.8 :39:2034-.3 .8 .:7:93/..2583 /.:.323:.3.039039.3       .2.8.0:.:7:93/../.843..34.7:    02-07.3:./.3/49078508.8  .0:..    3:7.:.9  2.3    2502039.-47.9.303:39::3:3.3    03.9 808:.7 #..9-007. 897..8/03.303:39::3:3.3:7.3  23: .8..:03.9:7 /..    3:7.9. 0:.39. 897.8 .85.3    030.843.923:24-. .3.3-..9    03..8.3 907.7: 5.2%/..3 #./03.8.9  2.:.3 :.305./.3 03 :39: -.3 907.:..39.39.743/8030-202-.. . :39: :3:3.9%    079.:03:39:80. .3:7.3  #.8  03 -0780/.3 03 :39: -.2...

9 2030.5.8 90780-:9  %0.3/.7..331472.3.3 03 /.8.38:/.   . /03.9. 2030799039. 80-.8/.7 31472.$  03 203.35030.3 /.3 /.3 02-.7-/..8.3 /9.3/.

 22         $:: !073./      .8.5.3  .

2039       .

8821885:-8  .2039 $    %&   .2/.9.

.2  ! 9:3.0.34.397.8/03.3 23: 09.3 4-.85.2.3.7: 07./.:. /:5 :8. /03.05.3.3/49078508.2039 %    7..73472..7: 5.2583    2.3% !  .:90730  0.9 #1.-47.

7     2..

.7  9.2-:94  2.

:03:39:80.9 3:7..303:39::3:3.0:.923:24-.:7:93/.9.39.323:.3   ..3:.:../.7 02-079..

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

9 %   .8 07:93.-:   /./3.5.3.. 203.802.5.-/.38090..2 :39: 2023:2 4-.-47.3 203.8/03. /.8 02:33.8/3.37::.3.:.9: .7.. 8:/.    .91 :39: 5078.0:.3 :3:3.5.3 -: ..3 203.3   03/.-074.9 20.3985./.380.3 03/.380.3 .:202-07249.9:/507:.91 /. -: 90780-:99/.3 .9-.5. 0- . -8.3 /.7.3 .3/4907                      .7.3.

74.  995..4:20 .!%! $! '.3 '.79.730 8/107 .7/4 $.3.730 003   -::.3 ..8:.7.7434   2:0-/.%#!&$%  !7.30-/.3.79..

.

42..3 :3 .0507.9.

 .

.

.805 -: .2 /03. 92 995.3 9-.

.

4703.4 .42.9.

 .

.

2 /03.-: . 92 995.3 503.9 9-.

.

42.0 3:783314 .

 .

.

 .:488 92     .3.3/ 9:-07.5703.