BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

saluran napas. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 . b.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. 2. maka penderita tersebut dianggap tidak menular. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya. melalui sistem peredaran darah. dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. makin menular penderita tersebut. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. Dari keterangan tersebut diatas. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak. 4 . Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. sistem saluran linfe. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a. maka diantara 100. dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan.1. Pada waktu batuk atau bersin. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati.2 %. atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif.

bronkiectasis dan fibrosis pada paru.6 minggu. tulang. sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. tapi cukup 5 . akibatnya dalam beberapa bulan. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. diperkirakan sekitar 6 bulan. Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. Meskipun demikian. persendian. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 . yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Pada kasus seperti ini. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Masa inkubasi. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. ginjal dan sebagainya. Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. dan ini disebut sebagai kompleks primer. kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial.

diberikan pengobatan simptomatis.1. badan lemah. Bila tidak ada perubahan. Kalau hasil rontgen mendukung TB. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . sehingga jika terjadi infeksi oportunistik. penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. Kalau hasil SPS tetap negatif. setelah lima tahun. Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi. rasa kurang enak badan (malaise). 2. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. Bila tiga spesimen dahak negatif. 6 . Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity). maka pemeriksaan lain. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB. maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. seperti tuberkulosis. 50 % dari penderita TB akan meninggal. Bila hasil rontgen mendukung TB. untuk mendukung diagnosis TB. batuk darah. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. penderita tersebut bukan TB. dan demam meriang lebih dari sebulan. berat badan turun. nafsu makan menurun.2 minggu. maka jumlah penderita TB akan meningkat. TB.3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Bila perdarahan berat. misalnya biakan.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. sesak napas dan rasa nyeri dada. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996). Tanpa pengobatan.

DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. pyrazinamide. pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini. Untuk terapi. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. yaitu terapi dan imunisasi. Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting.int). melakukan pengobatan.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri. rifampicin. dan kuman tersebut menyebar. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Sampai saat ini. Angka ini 7 . Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. dan ethambutol. dan melakukan pengawasan langsung. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2.who. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten.1. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. streptomycin. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. Walaupun demikian. yaitu mendeteksi pasien. Jika ini terjadi. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan.

sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. tapi tidak pada manusia. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). walaupun telah menerima vaksin. Dengan melaksanakan vaksinasi. untuk tahun 2001. Selain itu. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG. Karena itu. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC. masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. jauh di bawah target WHO. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. Berdasarkan data WHO. Jika hasil tes positif. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. yaitu 85 persen. Karena itu. diberikan sebelum berumur dua bulan. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. Vaksin TBC. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. Di Indonesia. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. untuk selanjutnya 8 . karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak.melebihi target WHO. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. tingkat deteksi hanya 21 persen. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC.

2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1. 4.300 wanita hamil.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru. hipoproteinemia. 2. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Status nutrisi yang jelek. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan. 9 .com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3. ada tidaknya penyakit penyerta. batuk menahun atau hemaptoe. Kedua pendekatan. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. letak dan keparahan penyakit. 2007 dalam http://www. status imunitas.2. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan.mail-archive. 2. yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum.2.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis. status nutrisi ibu hamil.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi.

induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. khususnya wanita usia reproduksi. dan sendi. Namun. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB.com/index. tulang. sebelum memutuskan untuk hamil.2007 dalam http://www. Sebab kemungkinan 10 .php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari.Untuk meminimalisasi risiko. Selain paru-paru. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB.okezone. Pada awal abad 20. INH dan Etambutol.2. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun. Bahkan. serta kulit. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. selaput otak. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. Idealnya.2007 dalam http://www.php jika kuman TB hanya menyerang paru.okezone.com/index. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. Harold Oster MD. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. 2.

macam preparat tuberculosis.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. seperti abortus. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%).umi. ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital).seperti prematur. kecil masa kehamilan. persalinan dan hasil konsepsi. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. berat badan rendah. gangguan napas. berat badan lahir rendah <2500. Subhas C Saha. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin. Selain itu. terhambatnya pertumbuhan janin. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis. Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas. mempunyai berat badan lahir rendah. Jika seorang wanita positif tuberculosis. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin.com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis.dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid. riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. hati dan limpa membesar. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). risiko juga meningkat pada janin. 11 . Kushagradhi TB Ghosh. 1999 dalam http://proquest. didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan. KalaVasistha. Dalam suatu tinjauan (Snider. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. demam. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature.

Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif. Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). tapi kelemahannya 12 . Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. Dalam jaringan tubuh. pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya. sehingga janinpun dapat terinfeksi.2. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. 2. seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar.tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. kalaupun ada. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis.murah dan cukup reliable.Jika hasilnya negative. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG. Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. Jadi. Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta. kejadian ini jarang tetapi fatal. Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan. pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi.

pyrazinamide. PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. ethionamide.sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan. yang termasuk adalah paminasalisilic acid. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. obat tersebut adalah isoniazid.2. ethambutol dan streptomycin. atau terjadi anergi. 13 . Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita. terutama jika hasil BTA-nya negatif. cycloserine. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). rifampisin. voimycin dan capreomycin. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. 2. yaitu tidak ada infeksi TB. pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB. serta uji tuberkulin. maka ada tiga kemungkinan. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?). Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat. sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif. kanamycin. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin.

Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. Ini termasuk isoniazid.Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. rifampisin. 3. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. Sayangnya. Rifampisin 10 mg/kg/hr. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. dan tidak lebih dari 2. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. dapat diterima penderita) dan merupakan 14 . Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. murah. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Isoniazid 5 mg/kg. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. 2. tidak lebih 600 mg sehari.

Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. Bila klinis.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan.A. nafsu makan bertambah. tetapi klinis dan radiologis. skin rash/dermatitis 6. Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). P. neuritis optik dan ataksia. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. Gannguan saluran pencernaan 2. Etionamid : Hepatotoksik. selain itu kadang dapat terjadi kejang. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. enselopati toksik yang paling jarang terjadi.pengobatan yang aman selama kehamilan. Bila sudah negatif.VIII kranial 5. Bila bakteriologis ada perbaikan. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. 2. Ethambutol : Neuritis optika. Pyrazinamide : Hepatotoksik. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang. stupor. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. nefrotoksik. 15 . gangguan N. hiperuresemia 4. sputum BTA mulai jadi negatif. teratogenik 7. Streptomicin : Nefrotoksik. Evaluasi pengobatan : 1. batuk darah hilang. Bila ini terjadi. gangguan saluran cerna. Rifampisin : Sindrom flu. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. hepatotoksik 3. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya.

Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. alkoholisme dll. Paduan obat tidak adekuat b.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Terjadinya resistensi obat 2. Merasa sudah sembuh c. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. Drop out : a. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang. Kekurangan biaya pengobatan b. Dosis obat tidak cukup c. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b. maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. Malas terlibat/kurang motivasi 3. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. Obat : a. 16 . Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. Penyakit : a. c.

Berikan isolasi yang memadai selama persalinan. PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan.Pemeriksaan kehamilan yang baik . b. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : . batuk kronis.Pemeriksaan antenatal care yang teratur .Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur. batuk darah. LED sangat tinggi c. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC. d.Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. demam.Dukungan keluarga .Kelahiran dan periode pasca persalinan. Diagnosis a. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat.b. ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c. keringat malam.Istirahat yang cukup . . berat badan menurun. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat.Plasenta harus diukur . nyeri dada. Penanganan obstetri .Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis .Makan makanan yang bergizi . . 17 .

Pada kala I. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. kegiatan fisik dikurangi. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. Diit TKTP. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. persalinan akan berjalan seperti biasa. Medikamentosa . Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan. kala I dan II diusahakan mungkin. hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik. 2. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. 18 . c. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. Bila proses aktif. dan tidak perlu tindakan apa-apa. istirahat cukup. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur.Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. b. bayi harus dipisahkan dari ibu. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. INH 400 mg/hari selama 1 bulan. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a. koreksi anemia.Pengelolaan a. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu. Pasca salin : 1. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. b. c. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea. Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. Bila proses tenang. Bila TBC aktif. a. 3. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. 1.

Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder. bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif.c. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. 19 . segera dilakukan tubektomi. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah. Pendapat ini masih diperdebatkan. Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis. d. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir.1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu.

Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat. Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. 2. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. masa nifas dan janin.2. tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya. 20 . abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien.amilan masih menjadi perdebatan.

Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul. keringat malam.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3. nyeri dada.1 Pengkajian Data 3.1.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1.1. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC.1. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 .1. T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No.000. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700.Amd.1 Subyektif 3.1 Identitas Nama klien Umur : Ny.Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas.1.000.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No.BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3. susah tidur dan panas. nafsu makan menurun. 2.

Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6.5 tahun 6 bln - - 3. Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5. s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1. kebersihan diri 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 .Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny.

4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik.5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9.6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter.7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 . BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8. 1 minggu satu kali 9.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur. Pola Aktivitas sehari-hari 9. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9. nafsu makan menurun 9.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9. BAB 1 hari sekali 9. 9.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7.2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari.

tidak ada stomatitis. Hidung 5.1.1. Rambut 2. tidak ada hyperpigmentasi 3.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3.2 Data Obyektif 3.1. tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah. Telinga : : : tidak kabur. tidak merokok. 3. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22.3 Inspeksi 1. tidak rontok. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun.2. tidak ada oedem.9. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9.2. tidak ada otitis media. tidak conjungtivitis tidak ada sekret. tidak anemis. kebersihan mulut baik. Muka : : hitam. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9. kebersihan baik 6. lebat.1. 9.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu. tidak berketombe. tidak minum alkohol. tidak ada polip. Mata 4.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9.5 cm . Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya.12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu. Mulut : tidak ada gigi tanggal. tidak ikhterus. tidak ada caries.2.

Bagian terendah janin belum masuk PAP 4.1. tidak ada hypertiroid.4 Palpasi 1.2. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene.1. tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru. memanjang. dingin dan lembab.1. pada kulit terjadi sianosis. Leopold IV 3. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. Ekstrimitas bawah : tidak ada varices. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat. tidak ada luka perineum. 3. memanjang seperti papan 3. seperti papan. tugor kulit menurun. tidak ada kemerahan di vagina.7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 . Bibir 8. fluor albus tidak ada. tidak melenting dan sulit digerakkan 2. tidak ada kram kaki.2. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras.5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. Leher 9. 10. tidak ada bekas operasi. diafragma.1. tidak ada kram tangan. tidak ada herpes vaginalis. pergerakan napas yang tertinggal. Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. dingin dan lembab.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3.2. suara napas melemah. tugor kulit menurun 13.7.2. tidak ruam. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. 12. tidak keras. Abdomen 11. tidak ada condiloma. pada kulit terjadi sianosis. Dada : : : pucat.

persendian. 3.2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3. letak kepala. ginjal dan sebagainya. 3. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak.2 Analisa GiiP10001.2.2. dengan TBC.1.2.1.5 Planning 26 .9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3. HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3. kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.4 Tindakan Segera - 3.3. intrauterine. tunggal. keadaan jalan lahir normal. usia kehamilan 30mg. hidup. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). tulang.2.1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3.8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah).

6.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.5.5.4.7 Evaluasi 27 .1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.5.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.6.5.6.6.5.5.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.4 Berikan obat .6.1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.4.2 INH 400 mg/hari 3.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3.3.4.7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.5.6.5.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.6 Implementasi 3.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat. INH dan Ethambutol 3. 3.6.4 Memberikan obat Rifampisin.5.5.

keadaan jalan lahir normal. Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 . hidup.11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal.S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11. INH 400 mg/hari. letak kepala intrauterine. dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari. usia kehamilan 30 minggu.

4.2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru.1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri. 2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat. sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. bayinya dan masyarakat sekitarnya. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya.BAB 4 PENUTUP 4. sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 . Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

Jakarta : PT YBP-SP Varney.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.html http://lely-nursinginfo.html 31 . Helen.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis.2006. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo.2009. buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1. Sarwono.html http://lorenatazo. ilmu kebidanan.

39/.7-078.57/430  2507.7    #1.2.2583 2. /.-400- 2507.

.

7 9/.2-:94   2.7    9.0- 280.

.

3 9/.7 -.2 80.7  /.7   7.0- /.3.8.  2..

.

.3  2.2.7 80.3 /9:7:3.  23: 02:/.

.

357.54-.3.3 .3.93/./.35034-.9.9.7088903907.3.7  !034-.-:.5.33/-07.39:57.9 /50792-.3232.2/0 $0.2/0  2.3 /03.

3843.9-./ !.5.3 :39: 203./2.3.342-3..0. 30:798 507107 .7 ./:3.3 /80-.8 4-.35034-.9/-07.91/.9:-07:488../.9.8.7:8 /-07.340 843.-.3/03.

.

7 9/.0- 2..

3 09.7 /.2-:94  2..

.

3:7  2:7. /.3   . 0:39:3.35034-./ . 503/079.9 /9.: 503/079.3 3 9/..: 0-  /.  -:.2583 909. /09..  /..9.90.3 2.9 . -.3.3 207:5.3 80:7.5 /03. /:3.33./ 2025:3.3 80-.3 :39: 203. 70.9 /9072.58  !034-.3 71. 9/.9.3 .3:9.5.7088903907.  /./-:9:.7  !034-.3/03.5.2-. /03./.0.3.3 /.5 8970942.9.3 843.5843.3 :7.9.3  %07.3  4-.3:7.

3.3/.3907.3/:.54-. 5074/  #0.949482.5 9.073.38073.2.2583$3/7421: 05.3/.9507107.94948 507:70802.38.9.30174948 .:.   843.:7.3../.9./03.3 ./0./.3   #1.8./ 05.23 80.30:745.8507803891 0:74948.94948   !7.2/005.9948.3:.33:.9081:38.990780-:9.5034-.253/.9/.0.2-:940:798459.5.7.3 502-07.39:.7:83.3 80.   9..9907.   $9705942.35.3 30:798459 /..3503.7.2. 0.3  10$.3/.79.3.3..980.3.380./  .3 '7.3 .8../.9. 89:547 038045. 30174948 837.5.2.

0:.25.3  -07. 80//3 /2..3:. 507-.35.3/8./.32:34485.538 /./.3 503/079.9. .8:8 .9.3.9 8079.7 0:. 38 03/.3 85:9:2%2:. 907. 38  -. 805079-. 809.907448.998   943.2-.949488/.3 80.9 /03.3 .3700./448 ..9403   !  $05.503.507-.3  -:. 907/.2/05.7:8/.3 -.5 /5078.7.8.9.  .3   38  .91  !02078. 3 907./8039-.3. 2:.5.073.3.3 % 54891 5.3:.:.3  $0.18:2.  .7:  .:..5  23: 80.3 -.:7.37..3 /.907448.85:9:2%54891/..35.3  ../. 907.3 20250740 0802-:.-.3-079.7.  -079:7:9 9:7:9-0-./072.3:93.9: -./..3.5 9/. /43974 809.9:-07:4883..:7.3 /488 ./.. ./  .3 7.25.9507-.39.90780-:9    .8:2.907448 /.3:.3. .7 5304-.2.3. 23:5034-.2539:-07:488 5..    ..38.. 30.3 909.  23:  80.073.8:8 .907.2-:.9:7  507: /57./. 502078.91  85:9:2 % 909. .94948 .3./. .3.3 0:.503/079.79 503/079. 80-:.3 5.3.9. 80/93. .0890.3  .9:-07:7.5 23: 80.85034-.9: 2:33907./448 909./ 30.:7. 8:/..43974 85:9:2 % /..38.9: .3 $0./0:.3.3 8. 8:/.8. /4-.3 3.3.. 503/079.9:/. 8. 503/079./. 80-:.2.

.907..9.  !.9:7.99/./.3   -.9 -  4884-.35034-.9..99/.34-./0:.  3:24-.::5 .-0.9 .99/.35034-....0.- 80-./:.2.35.3 $0-.0.

3.802-: ./03.9/..78020893.5034-.3.9:5034-.8:/.8907-.9   7454:9 .3 -  07..3/-07.708890384-.3/..9.3509:3:.  0:7.9.8./3.3 /  .  .9.808:.3:7. 0  %07.3-.

38.8.  085.::.:7..7:.3249.9 .8   !03.9907.

503/079.3-. 443.7 503/079./.3.5.:.3.8.9.3..3.3 .5./. /. 5.7.3 9/.0.3/03.25:80/.../.3502-0/.9/.-074-. /488 /./.390870889038:2. ..38:/.3./:.  /.8:8.3.9 8:/.3907-.3:.703. 0:7./03. .9.4-.: 207.3-.9:-07:488805079 ./.3 .3 4-.  %07..2..9  .3..249.9.3./.2.3.. 8:/.3 3507:..9.0...907.. 5034-.35034-.3.3907. 802-:  0. 02-.   5.3203079.3. 80-.3.5. 5034-.3 5034-.3 2:3448 5..5.39:-07:48820207:.2.3:..44820/  .9./.9 203.9 20303.35.2..3 5. /03..5.9./.3./.3.3  .502-07..8      . 50792-.-0.8.0.3.2.8.2...5503/079.35034-././.9 -  !03.9.5 .3 .3  !030-.. 8:/...33. /.7503/079.3 .7.3.. . !03.3 4-. . 9:-07:488 .3 3 /.9 909./.9.8:8 .9-07.3:.54-.0.  2.3 -08.3907.2.3 .9:.980./. 0.3 -. &39:203.3 5034-. 0.3.9.9:7  03./. 5./0:.2.35034-.0.3...703.9.5.   .3907:9..5.

3.3.7.83.80. !03.  3. 07.:.7:8/::7 ..3  0. 0-  -:.2.5078.7.8. .35074/05..5-:.5078.9:7  %07:8.384.-  %07.3 5034-.3202.907.3.439./2.3-07 !02078. 073.2.:488  &39: 5073/:3. ::3. 907/.803% -..3.5503/079.9/..3:9:7 8.9.35./.39907.5 -.3.9 70889038 907../..-47.  307/.:.9.3  !.3903./.3-. 503.34-89097 !02078.3/.2  -  .9.2 -07.90870889038:2.8.0./5078.92.::5 .3 80..3 5.9:7438 -./.8803891 .:39:20309.9.  /   !! ..30:.8 -.3 /03.3907.9:7 897.30.9 .35./03./.947:2!02078.3%/.9-.9: /.3.3 0.2.3 0./03./.23088!073.. 203:3:.3/.3 4-.91-07.3..32.3     ./.9:-07.2. 22 494947.3.5 9.9./:..993 .5 4-./.843..3.3203:7:3 /02.3488 .02-.7.3 9/.9   .3 9.5.8  .54-.70..7:93/07.8039.3 907..37.3./.9.907448 9.3   .95034-.3.3.39/.32.39 /03.3-. 9073..:5:3.9  . /..

3-.3/-07.3  280.3.2583  2./448.3 .:3   .0..203948../03.35.9-078.. % 5..2.37.9.!!548919..  #.3503.2.2 -  0/.7: %   #   7  #   #1.9/.:5:30.!0304.9. .

780..3:9.3 /.3/03.-:.2.3 2  8023: 80.   -:.2.3      2.

3  /.3   2  8023: 80..7 80.3:9.2.   -:.  -:.2-:94 2.3   9.2.

..302./507503/0.3 /.3.9 50303... 574808 903..399:-07:488 80.:2.3.8.  -  .9 -.3..3 . 574808 .  /507503/0/03.3 .83.2..9 4-.9 907.3  .3 .3  5078.3.83/.  /.30897.3  /:8.3  ..9.   -89097 0.3   .3-. .2. 203/.  .7:8/58.05.3!907.3.5.318/:7.8.3/.3%:-07:488/.9203:8: 5..8.84-89097  !.55741.9.7-: /.  .3.9:7 0. -: 90.3 2:33  !.5...3.-:.%.780.2 /-07 4-.2.3..::5 9 %%! 4708.09 /488 703/.3 -07.   -: ..3 897.5..3 9/...91 -./..%07.91  .  /.  !078.8  !03.25078.3.5.5 .8.  23:    .9.88/..3..3 805079 -. 507:93/.7:/.

08.94 .31.2-. ./.3.8.  /-07 :9074943.7.8 4-89097 :39: 80..  -  &8.3 .3 4.::5    .70.3 -. 3 /.  .3 /03..:.3 -007. .3. 8./.3./ 507/.39-49.3 .39:-07:488/.308908 2. /.22.3907-. 3/..3..3 203.3.. 3108 9.3 202-07.. /03.147.2...3 ..0.8 .  &8.  .058  . .3 /03.:.308908 :39: 20250740 .3 907.3.  !03..3.8.

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

.3.2.:3 4#08907  .8:.2.2  %3  &2:7  9.    $:-091    /0399.9.:3 $::.03 &2:7   %  9.8 . $!&%   !03.

-.38..  .

 .7.-7 $::.3/4308.3 !007.2  $  . !03//.3  8.2.35...

.38. .-.

3  8. .2  $!  ...2.3  #5 .3 !007.7. !03//.35.3/4308.-7  !03.8.

8.-3 .3.2308.3  #5 . %.2. :3     0/:38744    !03.9 4 %05     3.

3 .3..%    #.2.3.3.3.3203:7:3 8:8. :47. 3./ $1..80/.9 -89097          !078.7  %/..80.2.2 3./.%09.9:7:2./.203/079.02-07   9.  073.2...3.18:2.3.-:8  4.3  .3&9.9/.92.: !% 03.20:.3/.9: 2/ 0-   0:.8.9: 907:8 3.7.0 $:8 ..3  $0/.7.3..3203/079.7  07.8$/.9 4 %05  0/:38744     0/..8  307 /. .2.  %/. 8203470.3.   .  03 2030: -.5.:3  -:.9.8 03203. 808.7.-3 .3 5073.9/:7/.35.

3   !0707.:3  -3        09   $08   $59    .3//.2.0.3. /:5 203090     9.9!03..39:3 82.9.:8. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.3. % 05. 9  ./. ..2.5079.2.3.3 $:.3 5.2.90..8%%80-.998  5079038 '.                      #.32:38. 3.8.3.3 23:  0-078.3 1. !03::.3. 3 038 !03: !03      8 3.380.850..  4      0.3/7   2:38.3.   #..5.7.9$8902   .2.. !034   /.

  %/.802.  %/..9080.../...  %/.././.  %/../.30:.././.   ./.998   %/./..   .  %/.  /.39:3 82.. 3./.  %/./.  %/.  %/../.  %/.   #..7.  %/./../.  %/.  %/./....$ :5:8 %.9.  /. % 05.  %/.

5079038 '.

9. .9:..7.  %/.5078..23.2.9$48..3..:/.9.9.   #. $0. 203.    !07.2.$08:.    9.3  .30380.    .389723:9./5.2 03 -007.3 %7..3./...7   !4.2.7 . $0-0:2.3.78:.3 .8.780.5.20380...2 03 203:7.:3   #../89./. 97.3203:7:3   !4.3 .39.   897.38:.2897  23: 8..  %/.3$97088 .3 /7 0/4907   !4.802.8 $0-0:2 .9:3.-7 9089 /.907.   !4.2 03 8.3:-:3..:.: 202078.3 20.:978 .2.3.2.18:2.23.20380.7   !4.-7    !4..3:-:3.33.7.9!84848./.880.. .2.2. / 5./.207.!078058 .7 . %/.3:9 97./..3 80..780. .  03 9/./8 ./8  %/.$ :5:8 %.3.0.3/703.5.8 $0-0:2.3../.2...39/.  %/.9%/:7 038:8.20320.  9/.9 038007.. 0 /4907 80. $0.7 ./703.9.:.    0.   !4.9/:7/2.203 2:.453/..  %/..9:7 3.

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

 22  .

2039     .

2039   .2 .

3/ ././.9:47:9203:7:3     !.7.3488 /33/.8   '.3  5./03.302-./ 8. 503. 5.08 9/.5.5.. 3108 003.8:!!   0454/'    :8:9././. :9 907. 7 907.-.7..3/.8  202.   89729.73 54891/03. -:.2...3.390793.8 9/.17.. 200393 /. 8:.85:8.35.330.3../.3/.302-.7-079432. .8  202.-0. 07508 . /3/3 507:9 03 80-0.8. .:9907.. 07.390703/.-:8 9/.  9/. 9/...9897.:9.5.9  9/./. 40/02.8  9/.9.-.8-./.3/..3./.43/42./../.:5:3003.  9/./.7/.78030 9/.8 .3 8:9 /07.  50707. 7.9. ./.3   0454/  ./.-.2 9.3.7./ 8./..9 9/.  5:.  -7   007   . .9:47:9203:7:3  89729.3 5.82002.0207.8 $:.   -/4203  907/.7:  /. :-07:8 03 80-0.33-0:22.3 8050795.07.3.5. .5.2.  1:47 .7.3  /03. . 9..-.3   0454/  !.5. .7./.50752039..-. 7:..3.9...3.9 ./.30907.8. 7907.9:247007  .3.3.  9/. 07.743-. 9/. 9.3 .8  9/../.5.507974/ 9/.8 .  9/. .8    9/.33.3.0.3  8050795./..9:7.84507.488  ./..3 3..3170:038. ./. :.8   0454/  %&. 50730:2  9/...2  %07.7/.8-74.3.2  9/..3488 /33/.

7.09470/:5 #0105..90.2039    !07:8 $:..

54891.

38.3: 89.95.7:2  .2 3.2  %/.38.  .:..54891    !02078.089073.3 89.3!..789./.3:      ..2 43:39.853.7:2  .2 .

5 /. .-47.9907.3 2033.9.9 ./5./.: 03/.2033. 5:9 .91   &730  $5:9:2    2..   !02078.7.  80 80 /.574808.3 8079.7.3.7.

.394:908954891  9/.3 !  9:3.-:2.3%/./.7: %089%:-07:488    !02078./.503/079.2.03.380507949.  9:.3  2 09.3.9 507/.8.!49038. 85:9:2 .73.  4..3 3.738:11.3.    0-:9:.3$007..331080 47.3  3.. 05.91  /902:. 03207.07:8.3 .2 %  5..3 /.3.33.5./.9:-07:4885.  38:18038 .30.3 .333   .348. /03.3./.3 8.3 &$    3.95..20.3    .02.:90730  0.. /:5  :8./  . 397..3.703. /.3. 0245988 -07.     !.3.91  70/:8 30.         %3/../3. 30.73472.35..7/4 !:24307 . 07549038 907. 0.7: 5030-.8 -.2.3 9039.58 85439.:.:7.5.7.8.3 80-.8.8/03.3907/.  .7.2..3  507803/.7 8.8 %./. ..7/4 !:243..3%     .

7:  #.30.8.8 032030799039.2503.3      0.3/49078508.8.2.843.305.3%/.2.340.   079./.3 #.3/.03203..20.2%/.8...2    ./.3  #.:%/..3/...039039.20.8/03.3.2.8502078.9%    07.9.843./.3-..9     #1.703/9.2..-47.8.:.843..8 .2583  2..20.34-.30.85.3503.:03.7: 5.8 0320309.34.

7     2..

.7    9.2-:94 2.

74-..9503.-47.85..3    030.9-007.3  23: ..8.3 .:7:93/../..8.03203.2.9    03.8/03.9 808:.9.39.8. :39: :3:3.3 03 :39: -.3    0.:.9.8 .:.3:..3    2502039./..9%    079.3:7.843.2583 /.2-:94    02-079..3.0:..323:.303:39::3:3.8.7:    02-07.039039.9  2.3       .923:24-.323:. . 0:.9:7 /.39.3 .2%/.9#1.305. .743/8030-202-..3 907.3/49078508.20.34-.9  2./.3 :.7 #. .:7:93/.3 03 :39: -..:.2.3%/.9 #../03. 897.923:24-.0:..8  .: .3:7.    3:7.3 23:2 4-.:.:03:39:80..8502078.9 808:.:03.3:7..39..843.3 907.8  03 -0780/.3 23:2 4-.:03:39:80.8 .34.    3:7.3:./..3:7. 897.303:39::3:3.3-.3.3    03..8    02-079.3-.9:7 /..8 :39:2034-.7: 5.20.843..9.3  #.8.3 #.843.

3 02-.8..3 /9. 80-.8 90780-:9  %0..8.9 2030. 2030799039.7-/.3 03 /.8/.5.331472.$  03 203.3 /.38:/.9.3/.7 31472.3 /.35030. /03.3/.3.   .7.

/      . 22         $:: !073.8.3  .5.

2039       .

9.2/.8821885:-8  .2039 $    %&   .

73472.2.:.3.-47.3./.2  ! 9:3..:90730  0.34.. /03.397.7: 07.85.3 4-.0.8/03. /:5 :8.3% !  ..3 23: 09.7: 5.2583    2.05.2039 %    7.9 #1.3/49078508.

7     2..

2-:94  2.7  9..

/.:7:93/.:.9 3:7.3:..3   .9.303:39::3:3..323:.:03:39:80..7 02-079.923:24-.39..0:.

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

3 . /.3985.380.3 /.9 20./3.9:/507:.9 %   . 8:/..9: .0:.38090.3   03/.5..3.7.3.5. 0- .380.-47.-/.3 :3:3.-:   /.2 :39: 2023:2 4-.91 /.    .:.5.91 :39: 5078.802.3 203..3 -: .3 .8 02:33.3/4907                      .8/3.3 .7.3 03/. 203.8 07:93.-074.9-.3. -: 90780-:99/.8/03.37::.7. -8..5./.3 203.:202-07249.

3.3 .3.  995.3 '.730 003   -::.79.730 8/107 .7434   2:0-/..%#!&$%  !7.79.7/4 $.7..8:.4:20 .74.!%! $! '..30-/.

.

9.3 :3 .0507..42.

 .

.

805 -: .. 92 995.3 9-.2 /03.

.

42.4703.4 .9.

 .

.

92 995.-: .2 /03.3 503.9 9-.

.

0 3:783314 .42.

 .

.

3/ 9:-07. .:488 92     .5703.3.