BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Dari keterangan tersebut diatas. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Pada waktu batuk atau bersin. atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya. dimana 50 % penderita adalah BTA positif. melalui sistem peredaran darah. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 . 2. penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak).saluran napas.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun. maka diantara 100. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %.2 %. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman). berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. sistem saluran linfe. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif. b. 4 .1. makin menular penderita tersebut. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %.

Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Meskipun demikian. Masa inkubasi.Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. diperkirakan sekitar 6 bulan. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 . Pada kasus seperti ini. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. persendian. tapi cukup 5 . Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur).6 minggu. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. dan ini disebut sebagai kompleks primer. tulang. yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. bronkiectasis dan fibrosis pada paru. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). ginjal dan sebagainya. akibatnya dalam beberapa bulan.

1. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB. Kalau hasil SPS tetap negatif. maka jumlah penderita TB akan meningkat. penderita tersebut bukan TB. ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. Kalau hasil rontgen mendukung TB. TB. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.diberikan pengobatan simptomatis. maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Bila perdarahan berat. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. maka pemeriksaan lain. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996). Bila hasil rontgen mendukung TB. Bila tiga spesimen dahak negatif. nafsu makan menurun. sehingga jika terjadi infeksi oportunistik.3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. rasa kurang enak badan (malaise). 2. Bila tidak ada perubahan. seperti tuberkulosis. sesak napas dan rasa nyeri dada. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi. badan lemah. penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. berat badan turun. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. misalnya biakan. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. dan demam meriang lebih dari sebulan. untuk mendukung diagnosis TB. setelah lima tahun. Tanpa pengobatan.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. 50 % dari penderita TB akan meninggal. batuk darah. 6 . Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity).2 minggu. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Sampai saat ini. Angka ini 7 .who. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. Walaupun demikian. Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten. Untuk terapi. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. melakukan pengobatan. pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. dan melakukan pengawasan langsung. Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. yaitu mendeteksi pasien. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. rifampicin. Jika ini terjadi. Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. dan ethambutol. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan.int).1.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri. pyrazinamide. streptomycin. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. dan kuman tersebut menyebar. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. yaitu terapi dan imunisasi. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien.

masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG.melebihi target WHO. jauh di bawah target WHO. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Jika hasil tes positif. diberikan sebelum berumur dua bulan. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Karena itu. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup. untuk selanjutnya 8 . dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC. Berdasarkan data WHO. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). Di Indonesia. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi. Vaksin TBC. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. untuk tahun 2001. vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Selain itu. Dengan melaksanakan vaksinasi. walaupun telah menerima vaksin. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. tapi tidak pada manusia. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. Karena itu. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. tingkat deteksi hanya 21 persen. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak. yaitu 85 persen.

Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. Kedua pendekatan.2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1.300 wanita hamil. ada tidaknya penyakit penyerta. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan. letak dan keparahan penyakit. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4.2.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis.2. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi. status imunitas. batuk menahun atau hemaptoe. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. 2007 dalam http://www. 2. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. 9 .mail-archive. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. status nutrisi ibu hamil. yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. 4. 2. hipoproteinemia.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal. Status nutrisi yang jelek.

dan sendi. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.okezone. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin.php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. Bahkan. induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. 2. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. sebelum memutuskan untuk hamil. INH dan Etambutol. Namun. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa.2. Pada awal abad 20. Sebab kemungkinan 10 .com/index.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. tulang. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan.com/index.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin. Idealnya. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan.okezone. Harold Oster MD.2007 dalam http://www. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus.Untuk meminimalisasi risiko. khususnya wanita usia reproduksi. Selain paru-paru. Namun. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada.2007 dalam http://www. selaput otak. serta kulit.php jika kuman TB hanya menyerang paru. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB.

riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. 11 . Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. kecil masa kehamilan. persalinan dan hasil konsepsi. hati dan limpa membesar. KalaVasistha. berat badan lahir rendah <2500. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir.seperti prematur. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). Jika seorang wanita positif tuberculosis. gangguan napas. risiko juga meningkat pada janin.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. Subhas C Saha. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan. kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas.umi.com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis. berat badan rendah. 1999 dalam http://proquest. dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat.dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid. demam. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin. didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan. Dalam suatu tinjauan (Snider. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%). Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . terhambatnya pertumbuhan janin. Selain itu. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin. ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana. Kushagradhi TB Ghosh. seperti abortus.macam preparat tuberculosis. mempunyai berat badan lahir rendah.

tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap. Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. Dalam jaringan tubuh. pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. 2. Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara. pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. Jadi. maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. tapi kelemahannya 12 . keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar. Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif. kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). kejadian ini jarang tetapi fatal. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. kalaupun ada. Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi.Jika hasilnya negative. sehingga janinpun dapat terinfeksi.murah dan cukup reliable.2.

melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak.sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. pyrazinamide. yang termasuk adalah paminasalisilic acid. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin.2. voimycin dan capreomycin. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?). obat tersebut adalah isoniazid. terutama jika hasil BTA-nya negatif. yaitu tidak ada infeksi TB. kanamycin. 2. atau terjadi anergi. pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. ethionamide. 13 . cycloserine. maka ada tiga kemungkinan. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB. rifampisin. PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. serta uji tuberkulin. ethambutol dan streptomycin.

murah. 2. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Rifampisin 10 mg/kg/hr. rifampisin. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis.Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Sayangnya. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. dan tidak lebih dari 2. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. dapat diterima penderita) dan merupakan 14 . Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. Isoniazid 5 mg/kg. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. tidak lebih 600 mg sehari. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. Ini termasuk isoniazid. maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari. 3. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan.

gangguan N. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Bila ini terjadi. Bila bakteriologis ada perbaikan. neuritis optik dan ataksia. Streptomicin : Nefrotoksik. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila klinis. 2. sputum BTA mulai jadi negatif. P. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. hiperuresemia 4. 15 . hepatotoksik 3. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. gangguan saluran cerna. Rifampisin : Sindrom flu. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. enselopati toksik yang paling jarang terjadi. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. Pyrazinamide : Hepatotoksik. nafsu makan bertambah. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). Etionamid : Hepatotoksik. skin rash/dermatitis 6.VIII kranial 5. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan. stupor.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. nefrotoksik. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman.A. selain itu kadang dapat terjadi kejang. Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. Gannguan saluran pencernaan 2. Evaluasi pengobatan : 1. batuk darah hilang. Bila sudah negatif.pengobatan yang aman selama kehamilan. Ethambutol : Neuritis optika. tetapi klinis dan radiologis. teratogenik 7.

Dosis obat tidak cukup c. Merasa sudah sembuh c.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a. 16 . maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. c. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. Terjadinya resistensi obat 2. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b. Drop out : a. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM. Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Obat : a. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. Kekurangan biaya pengobatan b. Penyakit : a. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak. Malas terlibat/kurang motivasi 3. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Paduan obat tidak adekuat b. alkoholisme dll.

LED sangat tinggi c. Penanganan obstetri . nyeri dada. keringat malam. d.b.Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. 17 .Pemeriksaan antenatal care yang teratur . PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan.Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis . batuk kronis. demam. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC.Makan makanan yang bergizi .Istirahat yang cukup . berat badan menurun. .Dukungan keluarga .Plasenta harus diukur .Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG. .Kelahiran dan periode pasca persalinan. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : .Pemeriksaan kehamilan yang baik . Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur.Berikan isolasi yang memadai selama persalinan. ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat. b. Diagnosis a. batuk darah. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat.

kala I dan II diusahakan mungkin. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. Diit TKTP. INH 400 mg/hari selama 1 bulan. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu. dan tidak perlu tindakan apa-apa. 1. persalinan akan berjalan seperti biasa. bayi harus dipisahkan dari ibu. Pada kala I. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan.Pengelolaan a. Medikamentosa . Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan. c. c. hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik. a. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. b. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. 3. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. Bila proses tenang. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. istirahat cukup. Pasca salin : 1. dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan. 2. kegiatan fisik dikurangi. Bila TBC aktif. b. 18 . Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a.Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. koreksi anemia. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. Bila proses aktif. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur.

Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. 19 . dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. d. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya.1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup. segera dilakukan tubektomi. bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M. Pendapat ini masih diperdebatkan. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu.c.

Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. 2. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil.amilan masih menjadi perdebatan.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat.2. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB. tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya. abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi. 20 . masa nifas dan janin. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas.

1.1.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul.BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 .1. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. susah tidur dan panas.1.1 Pengkajian Data 3.1.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3.1 Identitas Nama klien Umur : Ny. T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn.Amd. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700. Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1. keringat malam. 2.1 Subyektif 3.000. nyeri dada.000. nafsu makan menurun.Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas.

kebersihan diri 4. s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1.Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny. Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 .5 tahun 6 bln - - 3. Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5.

5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8. BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7.6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter.4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik. Pola Aktivitas sehari-hari 9. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa. BAB 1 hari sekali 9. 9. nafsu makan menurun 9.2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari. 1 minggu satu kali 9.7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 .

kebersihan mulut baik. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22. tidak berketombe.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. tidak anemis. tidak ada oedem. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba. tidak ada polip.9.1.2. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun. tidak ada otitis media. tidak rontok. Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9.1.3 Inspeksi 1.2 Data Obyektif 3.2. tidak merokok. Rambut 2.5 cm .1.1. Muka : : hitam. kebersihan baik 6. tidak ikhterus. Hidung 5.2. tidak ada stomatitis.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9. lebat. tidak conjungtivitis tidak ada sekret. Mata 4. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum. tidak ada hyperpigmentasi 3.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3. Telinga : : : tidak kabur. tidak ada caries. Mulut : tidak ada gigi tanggal. 3. tidak minum alkohol. tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9.12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu. 9.

1. tugor kulit menurun. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat.7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 . fluor albus tidak ada. tidak ada bekas operasi. Bibir 8. memanjang.2.7. dingin dan lembab. tidak ada condiloma. dingin dan lembab. Leher 9. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene. 12.2. pada kulit terjadi sianosis.1.2. tidak ada kram kaki. tidak ada kram tangan. tidak ada herpes vaginalis. tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru. seperti papan. tidak keras. Dada : : : pucat. 10. tidak ada hypertiroid. tidak ruam. Bagian terendah janin belum masuk PAP 4. pada kulit terjadi sianosis. Abdomen 11. pergerakan napas yang tertinggal. tidak ada luka perineum.1. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras.1. Leopold IV 3.2. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. memanjang seperti papan 3. Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba. 3.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3.4 Palpasi 1. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. Ekstrimitas bawah : tidak ada varices. tidak ada kemerahan di vagina. diafragma.5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. tidak melenting dan sulit digerakkan 2. suara napas melemah. tugor kulit menurun 13.

HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3. tulang. 3. keadaan jalan lahir normal.4 Tindakan Segera - 3.2. 3.2. letak kepala. kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.1.2.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah). insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3.2. usia kehamilan 30mg.8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.5 Planning 26 . persendian.2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3.9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3.2 Analisa GiiP10001. ginjal dan sebagainya.1. tunggal. hidup. intrauterine. dengan TBC. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak.3.

makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.5.1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.5.7 Evaluasi 27 .5.6.6 Implementasi 3.2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3.5.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat.4.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.4.1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3.4.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3.5.7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.6.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3.5. 3.4 Berikan obat .6.2 INH 400 mg/hari 3.3.6.1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.6.5.5.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.6.5. INH dan Ethambutol 3.4 Memberikan obat Rifampisin.6. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.5.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.

Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 . dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari. usia kehamilan 30 minggu. hidup.11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal.S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11. keadaan jalan lahir normal. INH 400 mg/hari. letak kepala intrauterine.

BAB 4 PENUTUP 4. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. 2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat. sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 . sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. bayinya dan masyarakat sekitarnya.2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya. 4.1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo. Jakarta : PT YBP-SP Varney. buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1.2006.html 31 .com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.html http://lely-nursinginfo. Helen. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.2009.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.html http://lorenatazo. ilmu kebidanan. Sarwono.

7    #1. /.-400- 2507.2583 2.7-078.2.39/.57/430  2507.

.

7 9/.2-:94   2.7    9.0- 280.

.

3 9/.  2.7  /..7 -.0- /.7   7.3.2 80.8.

.

.3 /9:7:3.3  2.2.7 80.  23: 02:/.

.

5.9.3 .3.357.54-.33/-07.3./.7  !034-.9.39:57.9 /50792-.2/0  2.3232.3.-:.2/0 $0.7088903907.93/.35034-.3 /03.

/:3./.7 .8 4-.9.340 843.8.5../ !./2.9-.3/03.3 :39: 203.-.0.342-3.. 30:798 507107 .35034-.9/-07.7:8 /-07.3843.3.3 /80-.91/.9:-07:488.

.

.7 9/.0- 2.

2-:94  2..3 09.7 /.

.

5843./ .3/03.3 .2583 909.3 207:5./.3  %07.: 503/079.35034-. 0:39:3.3.90.33.3 /.3 3 9/. 503/079.7088903907. 70.9.3.: 0-  /.3:9.3:7.3  4-.3 80-.5.3   .3:7  2:7. /:3. -.5 /03.2-.0.3 :39: 203.5 8970942. /.7  !034-.5..  /. /09.3 71.9 /9072.3 843../-:9:.9..3 2.58  !034-.  -:.  /. 9/./ 2025:3.9.9 .3 80:7.3 :7. /03.9 /9.9.

23 80.3503.:7.9907...980.9.380.3.8507803891 0:74948.9/.8.5.. 89:547 038045./.94948   !7.35.3 502-07.5.2.:./0.3 .3.2-:940:798459.3/.3/.   9.3.2/005.79./.2583$3/7421: 05./03.3.30174948 .9./ 05.0.3 80.33:.9507107.7.3  10$./.7.9.073.39:.30:745.949482.38.54-.3/:.9948.990780-:9.3 '7.253/. 5074/  #0.8.94948 507:70802.3 30:798459 /.3/.3:.38073.3   #1.5 9.7:83./  . 0.2.5034-.   843..3 .2.3907. 30174948 837..   $9705942.9081:38.3.

:.:7./.9:-07:4883. 809. 30.3 0:.0890./8039-..3 80. 23:5034-. 907/.5 9/.3 -..3 20250740 0802-:.43974 85:9:2 % /.3  .2539:-07:488 5.3.3  $0.38. 80-:./448 909. /43974 809.3...503/079.  .79 503/079. ..907.3 503/079.8.39. 502078..0:. 805079-.90780-:9    .3 7.998   943./0:.94948 .3:.538 /.8:8 .8:2.3:.5.3.7:8/.25.3700../.3 /488 . 907.3/8./ 30.9:7  507: /57..3:93. ..3  ./.3 909.9: .:7.2. 2:..3 85:9:2%2:.3 3.3-079. 80//3 /2. 80/93.3.5 /5078.3. .3 .3:./448 .2/05./  . /4-. 3 907. 503/079.3. 8:/.3  -:.9 8079...8:8 .7 5304-. .35.18:2./.85034-.3.85:9:2%54891/.9.91  !02078.91  85:9:2 % 909.    .3 5.  . 80-:.2-:.073. 8:/. 38  -.35.  -079:7:9 9:7:9-0-.3 /.38.:7.3.  23:  80.9.3. 507-./.503.3   38  .9 /03.7.907448./072.:.9.3  -07.3.907448 /.7 0:.3.-.32:34485.25.9.8..949488/./.2.7. .907448./..3 -.507-. 8.5 23: 80..5  23: 80. 503/079.9: -.9: 2:33907. .37.3 % 54891 5.3 8./.9507-.7:  .9:/.9:-07:7. 38 03/. 907.9403   !  $05.2-.073.3 $0.

0..34-.99/.- 80-.9./0:..-0.::5 .  !.99/.9:7./:.35...907.2.0.9 -  4884-./.35034-.9.3   -.9 .  3:24-.3 $0-.35034-..99/..

3/-07./03.3:7.  0:7.5034-...3 -  07.9.  ./3..3 /  .8907-.708890384-.8.3509:3:.9.3-.9:5034-.8:/.9. 0  %07.802-: .3.808:.9   7454:9 .78020893.9/.3.3/.

9907.9 .8.38.7:..3249.8   !03.  085.::.:7.

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

.3.0.3503...9/.2.35..!0304.3  280.37.  #./448.9.3-.203948. % 5.2583  2..2 -  0/.3 .9.!!548919.:5:30.3/-07.9-078./03.7: %   #   7  #   #1.2. .:3   .

3:9.3/03.2.3      2.3 2  8023: 80.3 /.   -:..2.780.-:.

.3   2  8023: 80.   -:.3  /.7 80.2-:94 2.2.3:9.2.  -:.3   9.

.05.3 897.  /.5./507503/0. . 507:93/. .3/.3 .5.3!907..3.3.2.3 9/.3   .-:.9 50303.3 ..3 2:33  !.3.9.9 907..3  /:8..  /507503/0/03.  -  .::5 9 %%! 4708.3.9203:8: 5..9.55741.84-89097  !.%.3.2 /-07 4-.9 4-. 574808 903.3. 574808 .3  5078. -: 90.3 ..   -89097 0.399:-07:488 80.%07..8.09 /488 703/.2.3  ..  .7:/.3.318/:7.9.88/.3.. 203/.3..:2.3%:-07:488/.8.3 805079 -.8  !03.3 /...780...3 -07.91  .5..83.3.8.25078.3-.7:8/58.5.91 -.   -: .302.9 -.8../.  /.  23:    .30897.3  .  !078.  .2.83/.9:7 0.7-: /.5 ..

3 /03.3.94 .::5    . .3 /03...:.:. 3 /.3 .3.8.308908 2.308908 :39: 20250740 .  -  &8.39:-07:488/.3 907.3.31.3./.3 .  .3.  !03.3907-.3 4.3 -007...  ..0.8.3 -..058  . 8./ 507/. 3/.  /-07 :9074943. /.2-..22.3.8 4-89097 :39: 80..3 202-07. . 3108 9.2..3 203./.39-49. /03.3 ..147.  &8.08.7.3. .70.8 .

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

2  %3  &2:7  9.03 &2:7   %  9.    $:-091    /0399.:3 4#08907  .8:.3.:3 $::.2..2.9.8 . $!&%   !03.

38.-.  ..

 .2.3  8. !03//.2  $  .-7 $::.7..3/4308.3 !007..35.

 .38.-..

3  #5 . .2.3/4308.8..2  $!  .3 !007.3  8.-7  !03.7..35. !03//.

3  #5 .2. %.9 4 %05     3. :3     0/:38744    !03.8.-3 .2308.3.

3.18:2...3.3 5073.3&9.20:.:3  -:.-3 .5.3.9/.3.%    #.9 -89097          !078.8  307 /.-:8  4.%09.2.: !% 03..8$/.8.7  %/.7.9../. :47.3 .9: 2/ 0-   0:.3. 8203470..3  .0 $:8 .3.8 03203...35.9: 907:8 3.92.9 4 %05  0/:38744     0/. 3.7.  03 2030: -.203/079.80.3.02-07   9.2..  %/.80/.7. .   .9:7:2.3  $0/.3203/079.7  07.  073.3/. 808.3203:7:3 8:8.9/:7/.2././ $1.2.2 3.3.

2.3. 3 038 !03: !03      8 3.3//./.  4      0.5. 9  .2..8.3..0. !03::.39:3 82..9.8%%80-.3.2.3   !0707.   #.:3  -3        09   $08   $59    . !034   /.380.3. % 05.998  5079038 '.9!03.. .3 5.3 1.3/7   2:38.                      #. /:5 203090     9.3 $:.2..9$8902   .7..32:38. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.850.3. 3.90.3.5079.2.:8.3 23:  0-078.

9.7./.  %/.  %/.  %/.   #...  %/.  %/.  %/../.39:3 82..802././. 3./.998   %/.   ..  %/./.   ..  %/../.9080../..  %/..30:.  /././.  %/.../.  /../... % 05.  %/.  %/.$ :5:8 %./.  %/./..

5079038 '.

.18:2.   #.9.$08:.33.20380..7 .7 ./.5.23./89..-7    !4.2.:3   #.780.    9.7   !4.20320.9:3.3 %7...3 80.   !4.3:-:3.2 03 -007.  %/.    0.30380.880./.7   !4.. $0.:978 .2.9:. $0./. .3 /7 0/4907   !4.38:.3203:7:3   !4.9:7 3..  %/. / 5./8  %/..389723:9../.  %/.3..203 2:.8./5.7.2.!078058 .. 0 /4907 80.23.3 .   !4.3/703.   897.5078.9 038007.453/.3.2.780.2 03 8.802..:/.8 $0-0:2.9!84848.: 202078.-7 9089 /.9.2.207.  9/.3.8 $0-0:2 .3:9 97./703.3$97088 .2 03 203:7. .39/.:..2. .7 .3 .3  .39./..    .3 20.    !07.5.3:-:3... 203..  %/. $0-0:2.2.  03 9/./.3.7.907.2897  23: 8. 97..2./8 . %/.9..20380..9$48.0.9%/:7 038:8.9.9/:7/2.3.$ :5:8 %.3..78:..:.

3  !4.9: 037.3 0:.        ..9:2472.9-.7.3 203:9 0.3    0. .907.4391/. .30/:. 50752039.07.:  9/.3//.9.83:89:8  503/03. 0-.3 8:. .-3. 7.9:80307./.82.30.  9/.$579:.    !4./. .8.  0-078..3.3 -..72438  03 ./.5:3./.3.3   .3!   !4. -. 4998 20/.43:39.8. -091    $9.33.8.545 9/.9. 5:3.   /:3   %03. .2 0-../.3/.3 03 9/.8.9.-:7 9/. 23:2 .74394 9/./.7.44  9/.80.9: %3.7. 20744 9/.3 /03.9..350.3 23:2 .8 08.3438059:. 40/02  9/..0-.74-.30/:.708  0-078./ $:: !073.3  ./. .  !4.   ::9  9/.  9.  9..3 .:84.8.7:2  9/.80709 9/.2-:9   :.9 9/.  9/...7.-07-./../. 039/.2 /..907:8 9/./.  9/. ./.3:/03./.      ./.2. %038 . 0380.5.33.3  !4.9.3203:9503.8. . 203:7:3  9/.3 :-:3.2 07..2. .998 9/.3/.4.-070942-0 9/../.    38508   #.3 9/.3 2::9 -.'9..!0780587 03207..3!07.9.3..3...98  9/.8   .2:  9/.39/.207.8942.3028 9/..02.202./..3/03.:-:3.7..9.

 22  .

2039     .

2 .2039   .

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

2039    !07:8 $:.7.09470/:5 #0105...90.

54891.

7:2  .2 43:39./.:.3!.2  %/.3: 89.789..089073.2 3.38.54891    !02078..853.3:      .38.7:2  ..2 .  .3 89.95.

5 /.   !02078.7.9 .7. 5:9 .3. .2033.91   &730  $5:9:2    2./.3 8079.  80 80 /.9.9907..-47.574808.: 03/./5.3 2033.7.

.  9:.3%/..8..2.333   ..7.07:8.20. 397.8 %.5.30.3.8.2.3 8./.3. 85:9:2 ..3    .35.3  2 09..738:11.503/079.  38:18038 .:90730  0..7/4 !:24307 ..3907/.91  /902:./  .     !.!49038.703. 07549038 907.3 .331080 47.33. 05. /03.2 %  5.02. 30.7/4 !:243./3..         %3/.7.-:2.03.91  70/:8 30.5./.3 &$    3.8 -.7: 5030-.9:-07:4885.3.  4. /.8/03.3  3.3 .394:908954891  9/.    0-:9:.348..3.3.95.3.73.:7././..3$007.3 80-.3 !  9:3.3 3.  . 0245988 -07./.58 85439.3 9039. 03207.3  507803/.3%     ..73472.3.9 507/. .3 /.:. 0. /:5  :8.380507949..7 8.7: %089%:-07:488    !02078.8.2.

3/..2.843.20.2%/.85.340..03203./.9     #1.34.8.20..3.2.3-.   079.:.2503.2    .305.8.34-.3  #.703/9..20.2..3503.3/49078508.3 #.3/../.:%/.8 0320309.30.8502078.9%    07.30.8 .3      0.:03.2583  2.7: 5..8.9.8/03..843.039039.8.8 032030799039.-47./.843.7:  #..2.3%/..

7     2..

7    9..2-:94 2.

:..3. ..20.3:7.34.7: 5.3/49078508.9 808:.9%    079./..74-.:7:93/.9503.843.:.3 23:2 4-.3-.:7:93/.0:.3 :.2%/.7 #.3       . .923:24-.2583 /./..8502078..9:7 /.3 #.9-007.8/03.039039.3 .3:.8.8.8 :39:2034-.39.34-.3    03.923:24-.3    2502039.03203.3 23:2 4-..323:.85. 0:.8./.3:7.3:7. 897.3    0.0:.3 907.3  23: ./03.-47...: .:.3%/.9    03.3 03 :39: -.9#1.8    02-079.20.3  #./.8  03 -0780/.9.    3:7.8 .2-:94    02-079.303:39::3:3.9 808:..39.9  2.39.305.8 .743/8030-202-.8  .3 .303:39::3:3.3-....9:7 /.:.9..843.:03:39:80.2.9  2.843... 897.9..8.:03:39:80.3    030.843..:03.2.7:    02-07. .323:.3...3:7.3 907.3 03 :39: -.8.9 #. :39: :3:3..    3:7.3:.

3 02-.8.$  03 203. /03.3 /.8 90780-:9  %0.8. 80-.5..7 31472.35030. 2030799039.7.8/.9 2030.38:/.3.9.3 /9.331472.   .3 03 /..3/.3 /.7-/.3/.

/      . 22         $:: !073.5.3  .8.

2039       .

2039 $    %&   .9.8821885:-8  .2/.

:. /:5 :8.3/49078508.3.. /03.7: 5.2583    2./.34.85.397.2039 %    7.3.9 #1..05.0.3 4-.7: 07.2  ! 9:3.3 23: 09.-47.2.8/03.:90730  0.3% !  ..73472.

.7     2.

2-:94  2.7  9..

:7:93/.:03:39:80...:.323:.3:./..303:39::3:3.39.923:24-.9 3:7.7 02-079..0:.9.3   .

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

:.91 :39: 5078. 203.3 203.380..37::.    ./.802.8 02:33.7.3 03/.5.3.-:   /. 8:/.3 :3:3.5.0:.3 .9 20. -8.8 07:93.9 %   .3/4907                      .3.-/.9: . -: 90780-:99/.8/3.3.-47.5.3 .3985.-074.3 .:202-07249.7.3 /.3   03/..7.38090.3 203.3 -: .91 /./3..9:/507:..2 :39: 2023:2 4-.5.9-.380. 0- .8/03. /.

.!%! $! '.3 .79.3.  995..%#!&$%  !7.730 003   -::.3.79.7/4 $.730 8/107 .74.7.7434   2:0-/.3 '.30-/.8:.4:20 ..

.

0507..3 :3 .42.9.

 .

.

3 9-..805 -: .2 /03. 92 995.

.

42.4703.9.4 .

 .

.

2 /03. 92 995.9 9-.-: .3 503.

.

42.0 3:783314 .

 .

.

3/ 9:-07.3. .5703.:488 92     .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful