P. 1
askeb kehamilan TBC

askeb kehamilan TBC

|Views: 33|Likes:
Published by Chindy Osna

More info:

Published by: Chindy Osna on Sep 13, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/31/2013

pdf

text

original

BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon. Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya. Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang pada

1

tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar asap, debu, atau gas buangan. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui oleh ibunya. 1.2 Rumusan Masalah Apakah ada hubungan antara tuberkulosis dengan kehamilan? Bagaimakah kehamilan yang disertai dnegan tuberculosis? 1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang kehmilan penyakit tuberculosis yang menyertai kehamilan tersebut. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menjelaskan pengertian tuberculosis secara umum 2) Menjelaskan perjalanan penyakit tuberculosis dan penegakan diagnosa 3) Menjelaskan tuberculosis pada kehamilan

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberculosis

2.1.1 Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T. Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah : 1) Tuberkulosis paru
3

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya.saluran napas. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB. sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan. sistem saluran linfe.2 Penularan Tuberkulosis Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman). maka penderita tersebut dianggap tidak menular. sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun. dimana 50 % penderita adalah BTA positif. diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya. maka diantara 100. penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk. b. Pada waktu batuk atau bersin. Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 .2 %. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan. Dari keterangan tersebut diatas. hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. melalui sistem peredaran darah. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. 2. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati.1. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %. 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi.2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi : a. 4 . makin menular penderita tersebut. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %. atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.

dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. diperkirakan sekitar 6 bulan. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 .6 minggu. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. tapi cukup 5 . saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru. bronkiectasis dan fibrosis pada paru. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya. Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. tulang. Pada kasus seperti ini. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency). ginjal dan sebagainya. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Masa inkubasi. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Meskipun demikian. dan ini disebut sebagai kompleks primer. pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. persendian. yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. pengobatan dengan OAT tidak diperlukan. Kadangkadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman. kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial. misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit. Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer. sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus. yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit. akibatnya dalam beberapa bulan. yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis.

TB. Bila tiga spesimen dahak negatif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang.diberikan pengobatan simptomatis. maka jumlah penderita TB akan meningkat. penderita tersebut bukan TB. Bila hasil rontgen mendukung TB. Tanpa pengobatan. Bila tidak ada perubahan. diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 . 6 . Kalau hasil SPS tetap negatif.3 Diagnosis TB pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. rasa kurang enak badan (malaise).2 minggu. Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB. berat badan turun. maka pemeriksaan lain. misalnya biakan. namun gejala Kalau klinis hasil tetap SPS mencurigakan positif. batuk darah. lakukan pemeriksaan foto rontgen dada. Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi.1. sehingga jika terjadi infeksi oportunistik. ulangi sebagai pemeriksaan penderita TB dahak BTA SPS : didiagnosis positif. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah. maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. nafsu makan menurun. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB. sesak napas dan rasa nyeri dada. 50 % dari penderita TB akan meninggal. badan lemah. 2. dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular (WHO 1996). dan demam meriang lebih dari sebulan. seperti tuberkulosis. Bila perdarahan berat. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. Kalau hasil rontgen mendukung TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity). penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. untuk mendukung diagnosis TB. setelah lima tahun. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini. pyrazinamide. Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting. dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 persen. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC saat ini. yaitu terapi dan imunisasi. Sampai saat ini. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TBC. streptomycin. Efek negatif yang muncul jika berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. dan kuman tersebut menyebar. yaitu mendeteksi pasien. diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Angka ini 7 . Di Indonesia DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000 (http:www.4 Pengobatan Tuberkulosis Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TBC. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini.1.who. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Untuk terapi. melakukan pengobatan. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini. dan melakukan pengawasan langsung.int). Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Deteksi atau diagnosa pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya.Karena yang menjadi sumber penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri. pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. Walaupun demikian. Jika ini terjadi. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten. sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 2. pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. rifampicin. dan ethambutol. WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy).

Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Dengan melaksanakan vaksinasi. walaupun telah menerima vaksin. jauh di bawah target WHO. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi. Jika hasil tes positif. tingkat deteksi hanya 21 persen. Amerika Serikat adalah salah satu di antaranya. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang. tapi tidak pada manusia. pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG. Sistem deteksi dan diagnosa yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontorlan TBC di AS. Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. Karena itu. Karena tingkat efektivitasnya 70-80 persen. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin. jumlah kasus dugaan (suspected cases) jauh akan berkurang. secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC. untuk tahun 2001. 70 persen Pengontrolan TBC yang kedua adalah imunisasi. untuk selanjutnya 8 . diberikan sebelum berumur dua bulan. tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak. Karena itu. agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG tersebut. Imunisasi akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyaki TBC. vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup. Berdasarkan data WHO. Imunisasi TBC tidak sepenuhnya melindungi manusia dari serangan TBC. tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berisiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan. Karena efektivitas vaksin tersebut tidak sempurna. dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. sebagian besar rakyat bisa dilindungi dari infeksi kuman TBC. Vaksin TBC. sehingga memudahkan mendeteksi pasien TBC. dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC. yaitu 85 persen. yang dikenal dengan nama BCG terbuat dari bakteri M tuberculosis strain Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Selain itu. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70-80 persen. masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. Vaksin ini dikembangkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine). Di Indonesia. tes yang dilakukan untuk mendeteksi ada-tidaknya antibodi yang dihasikan oleh infeksi kuman TBC. karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan bisa mengindus antibodi seumur hidup.melebihi target WHO.

yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. status nutrisi ibu hamil.300 wanita hamil. 9 .2. 2. hipoproteinemia. Kedua pendekatan. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. status imunitas. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan 3. Pengaruh tuberkulosis pada bayi 2.2 Tuberkulosis pada kehamilan Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Pada Kehamilan 1.2.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe.2 Efek tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil.150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis 2. apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus.dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terdeteksi. batuk menahun atau hemaptoe. anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal.mail-archive. Status nutrisi yang jelek. usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis. 2007 dalam http://www. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. ada tidaknya penyakit penyerta. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. 2. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4. 4. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan. letak dan keparahan penyakit.1 Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru.

Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. sebelum memutuskan untuk hamil.biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin. kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus. dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Selain paru-paru. Namun.com/index. kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang.Untuk meminimalisasi risiko.okezone. Harold Oster MD. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. khususnya wanita usia reproduksi. Sebab kemungkinan 10 .php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari.php jika kuman TB hanya menyerang paru.Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali. Idealnya. INH dan Etambutol. TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan.2 Efek tuberculosis terhadap janin Menurut Oster. serta kulit.2007 dalam http://www. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa.com/index. selaput otak. dan sendi. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB. Pada awal abad 20. 2. induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. Bahkan.2007 dalam http://www. kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi. maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi.2. Namun. jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. tulang.okezone.

macam preparat tuberculosis.com/pqdweb tentang efek ekstrapulmoner tuberkuosis.umi. Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis. Dalam suatu tinjauan (Snider.apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. gangguan napas. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin. 2 x lipat meningkatkan persalinan premature. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua . Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas. kecil masa kehamilan. Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas. dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat. berat badan rendah. piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin. Selain itu. seperti abortus.bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%). Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. Kushagradhi TB Ghosh. terhambatnya pertumbuhan janin. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan. ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Subhas C Saha. didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan. mempunyai berat badan lahir rendah. demam.dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. 11 . KalaVasistha.seperti prematur. risiko juga meningkat pada janin. 1999 dalam http://proquest. Jika seorang wanita positif tuberculosis. Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi. persalinan dan hasil konsepsi. berat badan lahir rendah <2500. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%). hati dan limpa membesar.

2. tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung. yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. kalaupun ada. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara. Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative. seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan. kejadian ini jarang tetapi fatal. Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita.3 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif. Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya. pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi.murah dan cukup reliable. sehingga janinpun dapat terinfeksi. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi. keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar. Jadi. maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG.2.tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap.Jika hasilnya negative. kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). Dalam jaringan tubuh. tapi kelemahannya 12 . Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak.

Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. terutama jika hasil BTA-nya negatif. foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan. PENGOBATAN Pengobatan medis Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. voimycin dan capreomycin. obat tersebut adalah isoniazid. melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi). ethambutol dan streptomycin. kanamycin. ethionamide. maka ada tiga kemungkinan. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan. serta uji tuberkulin. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif. atau terjadi anergi. 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita.sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. 2. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. yang termasuk adalah paminasalisilic acid. rifampisin. yaitu tidak ada infeksi TB. pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?). 13 . Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB. pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. cycloserine. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB.4 Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin.2. pyrazinamide.

dan tidak lebih dari 2. 2. gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari. penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama. The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut : 1. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur. murah. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Ini termasuk isoniazid. dapat diterima penderita) dan merupakan 14 . Ethambutol 5-25 mg/kg/hari. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital.5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr. maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Sayangnya. 3. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih. rifampisin. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. Rifampisin 10 mg/kg/hr. pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan.Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif. Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. tidak lebih 600 mg sehari. Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. Isoniazid 5 mg/kg. jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide.

hiperuresemia 4. nefrotoksik. Bila klinis. Bila sudah negatif. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik. dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur.pengobatan yang aman selama kehamilan. teratogenik 7.VIII kranial 5. Reaksi hipersensitif Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. Rifampisin : Sindrom flu. Streptomicin : Nefrotoksik. Pyrazinamide : Hepatotoksik. Etionamid : Hepatotoksik. Ethambutol : Neuritis optika. nafsu makan bertambah. gangguan saluran cerna. yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan). Bila bakteriologis ada perbaikan. Evaluasi pengobatan : 1. P. enselopati toksik yang paling jarang terjadi. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan. selain itu kadang dapat terjadi kejang. Bila ini terjadi. tetapi klinis dan radiologis. sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. neuritis optik dan ataksia.A. harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. batuk darah hilang. 15 . sputum BTA mulai jadi negatif. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Gannguan saluran pencernaan 2. gangguan N. stupor. selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan. skin rash/dermatitis 6. hepatotoksik 3. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. 2.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna. berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu. Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah: 1. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang.

maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak.Kegagalan pengobatan Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan : 1. Penyakit : a.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah : a. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan d. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM. Terjadinya resistensi obat 2. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan. alkoholisme dll. Dosis obat tidak cukup c. Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya e. Merasa sudah sembuh c. Kekurangan biaya pengobatan b. Obat : a. Paduan obat tidak adekuat b. 16 . Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat b. Drop out : a. Malas terlibat/kurang motivasi 3. c. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya.

batuk kronis. demam. d.Pemeriksaan kehamilan yang baik . berat badan menurun. PPD : (+) jika >10 mm Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan. . Penanganan obstetri .Kelahiran dan periode pasca persalinan. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat. batuk darah. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat.Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan. keringat malam. nyeri dada. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur : .Istirahat yang cukup .Dukungan keluarga .Berikan isolasi yang memadai selama persalinan.Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis .Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG.Plasenta harus diukur .b. b. Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC. 17 . ganti dengan paduan obat yang masih sensitif c.Makan makanan yang bergizi . .Pemeriksaan antenatal care yang teratur . Diagnosis a. LED sangat tinggi c.

3. Pasca salin : 1. kala I dan II diusahakan mungkin. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan. a. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam b. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur.Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun. Bila proses aktif. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup. 2. dan tidak perlu tindakan apa-apa. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps. 1. persalinan akan berjalan seperti biasa. dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan 2. istirahat cukup. Diit TKTP. dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan. dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu. bayi harus dipisahkan dari ibu. ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. Medikamentosa . c. Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas a. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea. b. 18 . Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia. b. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan. kegiatan fisik dikurangi. Bila TBC aktif. Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan.Pengelolaan a. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2. Bila proses tenang. INH 400 mg/hari selama 1 bulan. Pada kala I. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG. koreksi anemia. Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri. c. hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik.

harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah. menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya. 19 . bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa Cara dan mampu memberikan ASI pada obat wanita tersebut dengan pada ibunya. Pendapat ini masih diperdebatkan. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga Prognosis dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi.1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif. dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir. pemberian tuberculosis Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi. segera dilakukan tubektomi. ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir. Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M. berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup. d. agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder. Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis.c. maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil. tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu. Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya.

Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. tentang pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya. masa nifas dan janin. serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. 20 . 2.5 Peran Bidan dalam Kehamilan dengan TB Dalam perawatan pasien hamil dengan TB bidan harus mampu memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya. secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan.Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat.2. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB. abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi. Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil.amilan masih menjadi perdebatan.

000.1.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Klien mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu rumah sedang ada yang menderita TBC. Telp : Islam : SMP : Karyawan pabrik : Rp 700. Keluhan Utama Oleh : Bidan Nailatul.1.00/bln : Kedungsroko 50A : 72165473 3.Amd.1 Subyektif 3.1. N Umur : 33 tahun Suku / bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No.1 Pengkajian Data 3. Riwayat Obstetri HPHT Menarche Siklus Banyaknya Lamanya haid Sifat darah Dismenorhea Fluor albus : : : : : : : : 1 November 2009 12 tahun 1 bulan Sedang 6 hari Merah segar Tidak Tidak Persalinan yang lalu 21 . T : 25 tahun No Register : 10281191 Nama suami : Tn.Keb : Klien mengeluh batuk terus hingga sesak napas.1. keringat malam.1.000.2 Anamnesa Tanggal : 07 Juni 2010 1. nafsu makan menurun. Telp : Islam : SMA : Karyawan pabrik : Rp 600.BAB 3 ASKEB PADA IBU HAMIL DENGAN TBC 3.1 Identitas Nama klien Umur : Ny. susah tidur dan panas. 2. nyeri dada.

kebersihan diri 4. Riwayat Penyakit Sistemik Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia : : : : : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6. Riwayat kehamilan sekarang Pergerakan anak pertama kali Penyuluhan yang didapatkan : pada usia kehamilan 20 minggu : Gizi. s Anak Ma ti Lama Hidup menete ki K B K et Seks BB 1 1 Ater m - Bida n Spt B - - Laki 3000 g - 1.5 tahun 6 bln - - 3. Imunisasi : pelaksanaan imunisasi TT sebanyak 2 kali 5.Kehamilan N o Sua mi ke Um ur Keh Pen y Persalinan Nifa Peno l Jenis Penul Peny. Riwayat Kesehatan Keluarga Jantung Asma Ginjal TBC Hepatitis DM : : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 22 .

Pola Aktivitas sehari-hari 9.6 Pola Persepsi Bila sakit klien segera ke dokter.4 Pola Aktivitas Sebelum hamil klien bekerja di pabrik tekstil dan selama hamil klien mengurangi jam kerjanya di pabrik.Hipertensi HIV/AIDS Lupus Thalasemia 7. BAB 1 hari sekali Selama hamil klien BAK 6x sehari. selama hamil klien slalu memerisakan diri ke dokter 9.5 Pola Seksual Sebelum hamil klien melakukan hubungan istri 1 minggu tiga kali Selama hamil klien mulai jarang melakukan hubungan suami istri. Riwayat Psikososial Kehamilan direncanakan : Tidak direncakan Tradisi : : Ya Tidak Klien tidak menganut tradisi apa-apa.3 Istirahat Tidur Klien susah tidur di malam hari 9.7 Pola Koping dan Stress Bila waktunya periksa kehamilan klien selalu diantar suaminya 23 . BAB 1 hari sekali 9. Riwayat Sosial Perkawinan Kawin Lamanya : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : 1x 4 tahun 8. 9. 1 minggu satu kali 9.1 Pola Nutrisi Makan tidak teratur.2 Pola Eliminasi Sebelum hamil klien BAK 4x sehari. nafsu makan menurun 9. tidak ada tradisi tarak dan lainnya 9.

tidak ada stomatitis.2 Gejala Vital Tensi Nadi Suhu Pernapasan Lila 3. tidak berketombe. kebersihan baik 6.2. 9.2 Data Obyektif 3.1. tidak merokok.9.5 cm . Mata 4. klien jarang mengikuti kegiatan PKK 9. tidak rontok.2.11Pola Persepsi Diri Klien merasa sangat bahagia atas kehamilannya yang kedua ini 9. tidak conjungtivitis tidak ada sekret.3 Inspeksi 1. tidak ada otitis media. tidak ada tumor mandklienla 24 : : : Agak lemah. Muka : : hitam. tidak ada hyperpigmentasi 3.1.1. Telinga : : : tidak kabur. tidak minum alkohol. tidak punya binatang peliharaan dan tidak memakai narkoba. Klien rajin mengikuti pengajian di daerahnya. tidak berbau tidak ada chloasma gravidarum. kebersihan mulut baik.10Pola kognitif dan konseptual Klien tidak merasa terganggu dengan kehamilannya yang kedua ini 9. tidak anemis. batuk 150 cm 50 kg : : : : : 110/70 mmHg 84 x/menit 360C 22 x/menit 22. tidak ada sinusitus pendengaran tidak menurun. tidak ada polip. tidak ada caries. Hidung 5. tidak ikhterus.8 Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.2. Rambut 2.9 Pola Spiritual Klien selalu sholat 5 waktu. tidak ada oedem.12Pola Kebiasaan Klien tidak punya kebiasaan minum jamu. 3.1 Status Generalis Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 3. lebat. Mulut : tidak ada gigi tanggal.1.

7 Pemeriksaan Panggul Distansia spinarum : 27 cm 25 cm 19 cm 90 cm : Tidak dilakukan Distansia christarum : Conjungtiva eksterna : Lingkat panggul : 25 . Ekstrimitas bawah : tidak ada varices.7. Bagian terendah janin belum masuk PAP 4. tidak ada tumor leher adanya tanda-tanda penarikan paru.1. 12. dingin dan lembab.1. Leopold I : TFU = 4 jari diatas pusat (24 cm) Teraba tidak bulat. Bibir 8. tidak ada luka perineum.1. tugor kulit menurun 13.2. Leopold II : Pada dinding perut klien sebelah kiri teraba keras. Leopold III : Bawah luberus klien sebelah kiri teraba keras.1. 10.2.6 Perkusi Suara ketok redup Reflek patela ka / ki : positif / positif 3.2. suara napas melemah. tidak ada kram tangan. tidak ada kram kaki. tugor kulit menurun. dingin dan lembab.2. 3. pada kulit terjadi sianosis. memanjang seperti papan 3. tidak ada infeksi kelenjar bertolini maupun kelenjar skene. diafragma. tidak ruam. tidak ada bekas operasi. tidak ada herpes vaginalis. Leopold IV 3. pada kulit terjadi sianosis. tidak ada kemerahan di vagina. Vagina : : terdapat striae albican dan linea alba.4 Palpasi 1.5 Auskultasi Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. tidak ada chylosis ada hyperpigmentasi. Ekstrimitas atas : tidak ada oedema. Dada : : : pucat. kasar dan yang nyaring DJJ positif dengan keteraturan 12 – 11 – 11 dengan frekuensi 136x/menit 3. tidak ada condiloma. tidak keras. tidak ada hypertiroid. memanjang. seperti papan. fluor albus tidak ada. tidak melenting dan sulit digerakkan 2. Abdomen 11. pergerakan napas yang tertinggal. Leher 9.

2.1. keadaan jalan lahir normal. HB Urine : albumia reduksi Sputum : : 11 mg/dl = negatif = negatif ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru Test Tuberkulosis 3. 3.5 Planning 26 . tulang. 3. usia kehamilan 30mg.2. letak kepala.1. hidup. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).2 Kebutuhan KIE tentang TBC dalam kehamilan 3.9 Pemeriksaan Lain USG : Mantoux test positif : tidak dilakukan 3.2 Analisa GiiP10001.2.4 Tindakan Segera - 3.8 Pemeriksaan Laborat Darah : sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.3 Diagnosa Potensial Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah).2. kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. intrauterine. ginjal dan sebagainya. tunggal. dengan TBC. penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak.3. persendian.1 Masalah Klien merasa cemas dengan kehamilannya 3.

5.5.5.6.4.5 Beritahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Rasionalisasi : agar obat bekerja dengan baik 3.3 Ethambutol 1000 mg/hari Rasionalisasi : untuk mengobati penyakit TBC 3.7 Evaluasi 27 . INH dan Ethambutol 3.5.1 Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan 3.1 Rifampisin 450-600 mg/hari 3.5.4.3 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru 3.1 Beritahu klien hasil pemeriksaan bahwa klien mengalami TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengerti tentang keadaan kehamilan dan penyakit yang dialami 3.6. 3.6.2 Jelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan Rasionalisasi : klien mengetahui TBC dalam kehamilan 3.2 Menjelaskan kepada klien tentang TBC dalam kehamilan 3. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran 3.2 INH 400 mg/hari 3.5 Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat 3.4 Memberikan obat Rifampisin.6 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat.6.3 Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Rasionalisasi : agar klien ditangani oleh ahli dalam penyakit TBC 3.6 Anjurkan klien untuk banyak istirahat.6 Implementasi 3.5.5.7 Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.3.5.4.6. makan yang teratur dan minum obat sesuai anjuran Rasionalisasi : agar kondisi klien lebih membaik 3.7 Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan Rasionalisasi : klien bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 3.6.4 Berikan obat .5.6.5.

keadaan jalan lahir normal.S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang informasi dan penjelasan dari bidan ditandai dengan klien dapat menjelaskan kembali sebagian dari informasi tersebut O: Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 36 0C : 22 x/menit TFU : 30 cm di atas simfisis pubis : 84x/menit TBJ : 1500 gram Suhu Pernapasan DJJ : 12 – 11. INH 400 mg/hari.11 = 136x/menit HIS : (-) A: GIIP10001 tunggal. Ethambutol 1000mg/hari Memberitahu klien untuk selalu rutin dan taat minum obat Anjurkan klien untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan 28 . usia kehamilan 30 minggu. dengan TBC P : Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru Berikan obat Rifampisin 450-600 mg/hari. hidup. letak kepala intrauterine.

2 Saran Bagi bumil dengan TBC 1) Jangan ragu untuk memeriksakan penyakit tersebut karena jika terlambat atau tidka mendapatkan penanganan yang adekuat dapat berakibat buruk baikbagi janin maupun ibu hamil sendiri. sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan angin. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri. Dalam dahak dan ludah penderita terdapat basil TBC-nya. 3) Keluarga memulai untuk perubahan ke pola hidup sehat 29 . 4.1 Kesimpulan Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat. 2) Pemeriksaan kehamilan dan minum obat secara rutin dapat menghindari dari dampak buruk TBC pada kehamilan Bagi keluarga 1) Dukungan secara moril sangat dibutuhkan untuk kesembuhan pasien TBC terutama ibu hamil yang membutuhkan perhatian ekstra terhadap kehamilannya dna penyakit TBC tersebut 2) Keluarga senantiasa aktif memotivasi bumil dengan TBC tersebut supaya dapat meminum obat secara tuntas dan periksa kehamilan secara rutin. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan.BAB 4 PENUTUP 4. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru. bayinya dan masyarakat sekitarnya.

Bagi bidan 1) Hendaknya lebih aktif dan mengawasi kerutinan ibu hamil untuk meminum obat TBC 2) Diharapkan dapat melakukan kunjungan jika ibu tersebut tidak aktif untuk periksa ANC 3) Diharapkan selalu memberi motivasi dna semangat bagi keluarga dna ibu 4) Bidan hendaknya sudah bisa mengantisipasi kemungkinan yang ada dan menyiapkan rujukan sewaktu-waktu diperlukan setelah berkolaborasi dengan dokter 30 .

Sarwono.html http://lely-nursinginfo.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis. buku ajar asuhan kebidanan (Varney’s Midwifery) volume 1.2009.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc. Jakarta :EGC http://keperawatan-gun.DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc. Jakarta : PT YBP-SP Varney.html 31 . Helen.2006. ilmu kebidanan.html http://lorenatazo.

2.-400- 2507.7    #1. /.57/430  2507.2583 2.7-078.39/.

.

2-:94   2.7 9/.7    9.0- 280.

.

7  /.  2.7 -.0- /.3 9/.7   7.2 80.3..8.

.

3  2.  23: 02:/.2..7 80.3 /9:7:3.

.

7  !034-.3.2/0  2.3./.9.3232.35034-.7088903907.33/-07.3 /03.2/0 $0.9 /50792-.357.5.3.93/.39:57.3 .54-.9.-:.

9:-07:488.3 :39: 203.9-.35034-.342-3.3843./2.-.7:8 /-07.8 4-./ !.3/03.91/.340 843..5.3..0.3 /80-.9. 30:798 507107 ./:3.9/-07./.7 .8.

.

.7 9/.0- 2.

7 /.3 09.2-:94  2..

.

 9/.35034-.9.3/03. 503/079.3 :7..5. -.3:7  2:7.7088903907.2-.0.9.5.  -:.3  4-.3 843. /09.3 80-.7  !034-.9.9 .3 207:5.3 80:7.2583 909.3 3 9/..3 :39: 203./-:9:.  /. /03./.  /.3  %07. /:3. 0:39:3.3:7.90. /.5 8970942.33.5 /03.3 2.3   .: 503/079.58  !034-.3 /.3.3.3:9.3 71.9 /9072./ 2025:3.9 /9.: 0-  /./ .3 .9.5843.. 70.

30174948 .:7.3/.3.3 80.54-.8.79. 89:547 038045. 5074/  #0./.9907.3 .9081:38.3/:.7.2.3.9..5 9..9/..253/.949482.3 '7..   9.3 30:798459 /.3/.5./ 05./  . 30174948 837.0./.23 80.9.2.3  10$.94948 507:70802..3.380.073.2.3 .3:.94948   !7.3907.2/005./03.8.9.30:745.990780-:9.38073.38.2583$3/7421: 05.9507107./.3/.8507803891 0:74948.3   #1.7:83.5034-.9948.3503./0.3.2-:940:798459.39:.   843. 0.3 502-07.   $9705942.7.5.980.33:.35.:.3.

 80//3 /2.507-.25. /4-.3./.3 7. 502078.39.43974 85:9:2 % /..3 -./.2/05.2-:. 503/079.2.3 80.9:-07:7.90780-:9    .37./448 909.8.3.  -079:7:9 9:7:9-0-.503/079. 38  -.3-079. 503/079./.35./072./  .35.3:.3  .3 0:./0:.3.25. 80-:.9:7  507: /57.3  -07.0:./.9:-07:4883.3 $0. 30.9 8079.5 /5078..:7.38.91  85:9:2 % 909.85034-.3 8. 907.91  !02078..8:2. 23:5034-.79 503/079.3. .5 23: 80.9 /03.073. .3.3  -:.7.8:8 .:. 38 03/.3 503/079. 805079-..:.3 /488 .5 9/. 507-. 8.5  23: 80.998   943.7 5304-..3/8.9403   !  $05.:7. 809.9: -. ./.  23:  80. .3 /.32:34485.3 3.9.18:2.9.3 85:9:2%2:.5.:7.-. 8:/.3 5. . 8:/. /43974 809.538 /.907448.3:./.907448 /. 2:.3.    .9: .0890../ 30.7 0:.7.9:/..8:8 .3 % 54891 5.  .9: 2:33907.3 .3:93.3./.907448..3:. .7:8/.2539:-07:488 5. 907/.  .2. 80/93./.3700.7:  .2-.38.3../8039-.3 909.3.3.073.3. 80-:..3  .3  $0.9.907..3 20250740 0802-:.94948 ..9507-.. 907.949488/..85:9:2%54891/.. 3 907.8.503./448 .9.3 -.3   38  .

/0:.- 80-...907..  !./..9 .  3:24-.0.3 $0-.2.9:7.99/.99/.9 -  4884-.::5 .34-..35.3   -.9.9.35034-.-0.35034-./:.99/.0..

9/.  .3. 0  %07.8:/./03.3509:3:..3/.8907-.808:.  0:7.9   7454:9 .3.3/-07.3-..9.8.3 /  .9:5034-.802-: .78020893.708890384-.5034-.9./3.3:7.9.3 -  07..

:7.7:.3249.  085.8   !03.38..9907.::.8.9 .

3 -. 5034-..2.3.   5.2.38:/. 5. 8:/.980.8.. 02-.703.44820/  ...703.9 8:/.  2.907..3 4-.9/.0.8.-074-.5.3././.3/03.9.8      .9./:.3.3907:9.8./. 80-.3 4-.502-07.../0:..9.8:8./03..9 -  !03.7. 802-:  0./.0.. 443.3.7.3.8:8 .3.0./.3 -08.35034-.5.. .5503/079..3:.3-.3  .3.2. 50792-.5.9.0./. !03.35034-. 5... .   .3 5034-./.3. .9.3907.3. 9:-07:488 ..2. 0.9 20303.:.5 .2. /./.35.. 5034-.5.35034-.4-.3907.3 5034-.390870889038:2.7 503/079..3502-0/.9.3.3 .2.3.5.54-. .3 9/.9:7  03.249.25:80/.3  !030-.3.9.5.3 .33.3907-. /.9 203.3:.2.503/079.5.. /488 /.9.  /. 8:/. &39:203. 0:7.../.3..: 207.3 ./.9.9.3 5./.. 0./.3203079.9 909.3 .3.  %07.3.3.39:-07:48820207:.3 3507:.-0.3-.9  .7503/079.9:-07:488805079 .3 2:3448 5.3./.3..3:.. /03.2.0./.9-07.9:.3 3 /..3 ..

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

2583  2.  #.9-078.:5:30.7: %   #   7  #   #1.3  280.!!548919.3/-07.2.2 -  0/./448.:3   .203948. % 5..9.9/.37.9..3-.0.3..35.!0304..2.3 .3503./03. ..

   -:.3/03.2.3:9.3      2.780.3 2  8023: 80..2.-:.3 /.

.   -:.3:9.3   9.2.2.3   2  8023: 80.  -:.2-:94 2.7 80.3  /.

  23:    . 203/...5 .:2./507503/0.3 -07.3..%07.   -: .5.3 .3 .83..3..  ..3   .3  /:8.%.88/. .3 .7-: /.  -  .8.3 805079 -.3-.3  5078.3 2:33  !..3.9 4-.91  .8. 574808 .2.9203:8: 5..3!907. .3.8.3 9/.5.7:8/58. -: 90.9:7 0.3. 574808 903.8  !03.3 897..2.05.   -89097 0.  !078.  .09 /488 703/.3%:-07:488/.3.-:.318/:7...2 /-07 4-.399:-07:488 80..9 -.3 /..5.3/....8.9.  /507503/0/03.302.84-89097  !. 507:93/.2./.9 907.3.780.7:/.3  .::5 9 %%! 4708.3.3..5.  /.83/.3  .91 -.9.3.9 50303.25078.  /.55741.30897..9.

 .3 /03..08.3.058  .39:-07:488/.:.8. ././. 8.  /-07 :9074943.308908 :39: 20250740 .3.8.3 .3 4.  !03.3.39-49. /.22.3 -007.3.7.147..  .94 .3 907.8 4-89097 :39: 80. .3 -. 3108 9..  &8.8 .....:. . /03. 3 /.0.31.3.3 /03...3 .  -  &8.::5    .308908 2.3 203./ 507/..3907-.2.3 .70.3. 3/.2-.3.3 202-07.

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

803 /.803  !02.9 80.7.202-07.8 23:2 4-.3 9039.9.5 .3 :39:2033/.3 2:33 907.3 9/.9./0:. 5.2 /03.3/03. 05.3 :39: 203./3.7...7.7:8 2.0.:488 . 203..3. 5034-. /.9.7.3 /4-.0. 503.: /. ..3 .3/.2 507. 907./.3.3 % /.3 503//.39.7.35034-.3 0:../0:.3 0:.31.9  !.7.9 -.39./507/0-.8203..2./03.2533./.3 5743488 ./.3 5034-.-479:8 907. .  9039.3.3 /.3 5.3 5030-..:. .803 9/..3 ../. .: 88902 50.  8079.:4889/.3-:7:907.9.3 010 8.3 % 803./.75030-.2  ./.9%9/. 9039.9.2. .2 /745 4:9 80.803 /.9 %  !07-. 0:... 5.7:.3 5.90-:.2.-.803 50393 /-07.3 9/. /.3503.3 -: /.5.     !07.8 ..:.2.3 92-: 907.5 0.!.3 20232.9 50393 /.91 ..3% .7:8 9.25: 202-07.3 /2.3 503.:2:29:-07.2 /03. -07507. .3 % -/.7. 8.8/. 0:.9.20. 5. .3 5.3503.33 !7434885.0.8 . 425.:.9.203/.9:8 3:978 -: /..3.33 .7.39:.32.3 2./ ..3 9:-07.39.3 080.3 5034-.39.3 503.3 80-.32:33907.3 .3.3.33  !03//.3 /-07.3/.7.28. .3 8.33.3.7:8 80.8 3:3.9 /.3 :39: 203.50:9 $0.3 89.3            .3 .3 5.503.8..2.803 ./.3 010 .302.9  80.0.9.3 503.7.

2  %3  &2:7  9.    $:-091    /0399.:3 $::. $!&%   !03.03 &2:7   %  9.9.2.2.:3 4#08907  ..3.8:.8 .

  ..-.38.

-7 $::.7.3/4308..3  8.3 !007. !03//.35.2. ..2  $  .

 ..38.-.

2.3  #5 .3/4308. ...35. !03//.8.2  $!  .3 !007.7.3  8.-7  !03.

2308. :3     0/:38744    !03. %.9 4 %05     3.3  #5 .3.-3 .2.8.

 3.9:7:2.../..3  .3  $0/.   ../.80/.2 3.2.  073./ $1.7  07.0 $:8 ..35.9/.%09.3.-3 .7.9: 907:8 3.3 ..2.7  %/.3.9 -89097          !078.9/:7/.3&9.  03 2030: -.3 5073. 808.20:.3.: !% 03.9 4 %05  0/:38744     0/.92.7..3.  %/.8$/.:3  -:.3.%    #.8.203/079.3.8  307 /.9.02-07   9. . 8203470.3/.5.3.9: 2/ 0-   0:.7.80.. :47.3203/079.3203:7:3 8:8.18:2.2.-:8  4.3.8 03203.2.

3. .32:38.3... 3.9!03.:8.3 $:.2. !034   /..39:3 82.:3  -3        09   $08   $59    . 9  .850. % 05.2.3.3. 3 038 !03: !03      8 3.3 1.2.9$8902   . !03::.5079.0.998  5079038 '. 2 0   &2 :7 0  907 2 !03    !078.9.380.2.3.3//. /:5 203090     9.3 23:  0-078.3.90.   #.8%%80-..7...8.                      #.  4      0.2.3 5.5.3   !0707.3/7   2:38./.

/././.$ :5:8 %./.  %/...  /.7./..  %/.  %/./. % 05.39:3 82.  %/.30:..9080./.../...  %/.   ./..  %/.998   %/.  %/././..  /.   #./..  %/.  %/./.. 3..  %/.9..   ..  %/..  %/./.802.  %/.

5079038 '.

  03 9/.: 202078.3 80. $0.7 .20380.3.453/.$08:.2.780..$ :5:8 %.20380.9:3.:978 .9!84848.2.    .9.3 /7 0/4907   !4.3:-:3.3.2.3. / 5.38:.802.:.5.2 03 8.   #. $0-0:2.39/. %/. 203. .    0./703../8 .2.780.  %/.0.-7 9089 /.:.2. .7.  %/.3..3203:7:3   !4..  9/.389723:9...907.   897.2./89./..9.880.-7    !4.2 03 -007.2.  %/.5078.9./.9:...3  .   !4..3..3 %7.20320.:/. $0.2897  23: 8.8 $0-0:2 .30380.18:2. 0 /4907 80...9.:3   #.7 .3.203 2:..207.7.9$48.9/:7/2.    9.8 $0-0:2.78:.5.3 ..3/703.. ..3:9 97.  %/..33./8  %/.3:-:3.39.!078058 .    !07.7   !4.7 .3 .../../.23..9 038007./.2 03 203:7.2.8.7   !4.23./5.9:7 3.3 20.9%/:7 038:8.3$97088 . 97./.   !4.

8. -.3028 9/.      .80..9-.3/.7.3 2::9 -. .5.9.3!07.3203:9503..02.:  9/.3   ..3 8:.2. .9:80307. .3./..:-:3.3 :-:3.3. .3438059:.3/03.9. .        .33. 0380.3 .$579:.  9... 039/.    38508   #./. 5:3. 40/02  9/.3//. ..  !4.2 07. -091    $9.!0780587 03207.2-:9   :..7..2 /./.  9/.  9/.9 9/.8.7:2  9/.-:7 9/.8./. 0-.3    0.3 /03.3.3:/03.  9.545 9/.33. . %038 .3 03 9/..../..9.3  !4.3!   !4./.8.3 9/.3  !4./.2..9. 50752039.9.44  9/.39/./.202. 7.2:  9/.3 -..0-.72438  03 .907.74394 9/.8   .83:89:8  503/03./. .-070942-0 9/.3 0:.4.3 203:9 0. 4998 20/.-3...3  .907:8 9/.07./../.    !4.:84.3/./. 20744 9/.  9/./.   /:3   %03.9.7.82..207.8 08.'9.9: 037. 23:2 .350.9:2472.9: %3.9.3. .998 9/.30.98  9/.708  0-078.30/:.7.4391/..74-.2 0-./..  0-078.8942.5:3.80709 9/./ $:: !073.-07-.3 23:2 .8./.   ::9  9/.30/:.7. 203:7:3  9/.43:39.8.

 22  .

2039     .

2 .2039   .

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

90...7.09470/:5 #0105.2039    !07:8 $:.

54891.

:.38.3:      ...95.2  %/.789.3: 89.3!.3 89.7:2  .853.38.54891    !02078.089073.2 3.2 43:39.  .2 ./..7:2  .

3.7.2033.9.   !02078.9 . .9907./.7.91   &730  $5:9:2    2.: 03/../5.5 /. 5:9 .7.3 8079.-47.3 2033.574808.  80 80 /.

         %3/.394:908954891  9/.3  507803/.-:2.3 /.:.7 8.3.2.73.3907/.20.3..95...7: %089%:-07:488    !02078.2. ./.3 ./.703.7.07:8. 03207.7.3 8.33./.3%/.    0-:9:./.3%     . /:5  :8.503/079..3 80-.3    .3 !  9:3.3 .9 507/.8.91  /902:./.91  70/:8 30..03..30.3.331080 47.3.  4.3..7/4 !:243./3.380507949.73472. 0.!49038.     !.58 85439. 05.35../  .:90730  0..738:11.348.3 3.8. 85:9:2 .5.3.3 9039.3 &$    3.8. /03. 07549038 907.5. 30.02.. 0245988 -07..3$007.  9:.:7. /.8 -.8 %.2.8/03.3  2 09.3..7/4 !:24307 .2 %  5.7: 5030-..  .9:-07:4885.3  3. 397.  38:18038 .333   .

85.3/.20.3  #.3/49078508.34-.7: 5..843.2%/.8.30.843.8 0320309.   079..3      0.20.2.8 ....8502078.3503.2.2503.8 032030799039..20..3/.2.9     #1.2.:%/.3 #.3-.9.843.7:  #..340.703/9.30.039039.8../.2    .9%    07./.2583  2.3%/..3.34.-47.305.8/03.8.:03.:.03203./.8.

.7     2.

.7    9.2-:94 2.

3:7./.8  .9 #.20.3 :.3:7.3:7.3.0:.:.:.2.03203.3  23: ...303:39::3:3.3.843..8.2..305.843.3:.9.8.39.3-.323:.9..:7:93/. .9    03.3  #.3 03 :39: -.20.7:    02-07.7: 5.9%    079.3%/.3    0.3 03 :39: -.... .9.923:24-.3 907.3 .34.2-:94    02-079.303:39::3:3.8    02-079. :39: :3:3.85.3-.0:.    3:7.8502078..3 .34-.8..9503.3 23:2 4-.-47.7 #...039039. 897.:03:39:80.8/03.3/49078508.3    030.8.9 808:.8 .923:24-.843.323:.2%/.:7:93/.74-./03.3    2502039.9  2. 0:.8 :39:2034-.3       .3 23:2 4-.9:7 /..9#1..39./.3    03.:.743/8030-202-.:03.3 907....39.    3:7. 897.9-007.9:7 /.:03:39:80.8 . .9 808:.3 #.3:.3:7.8.: .9  2.8  03 -0780/../.:...843./.2583 /.

3/.8 90780-:9  %0.3 /9. 2030799039.$  03 203.38:/.5.9 2030..3.35030.8. 80-.3/.8.9..331472.3 03 /.7 31472. /03.   .8/.3 /.3 02-.7-/.3 /.7.

3  .5. 22         $:: !073./      .8.

2039       .

8821885:-8  .2/.9.2039 $    %&   .

3 23: 09..3/49078508.2. /03.7: 5../.9 #1.73472..2583    2.8/03.-47.85.3% !  .3. /:5 :8.34.2  ! 9:3.3.2039 %    7.397.05.0.:90730  0.3 4-.:.7: 07.

.7     2.

.2-:94  2.7  9.

0:..323:./.:.923:24-.:03:39:80.:7:93/.3:.9 3:7.303:39::3:3....9.3   .7 02-079.39.

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

37::..:. 8:/. 203.802.    .38090.5.7.8 02:33.9:/507:.5.91 :39: 5078.-/. 0- .:202-07249.3 .0:.5. -: 90780-:99/.380.-:   /.3 . -8./.9 %   .3 203.3 :3:3.3 -: . /.9-.-47.-074.3.7.8 07:93.3 .3.3985./3.91 /.3/4907                      .3 /.3   03/.3 203.2 :39: 2023:2 4-..3 03/.5.380..3.9: ..7.8/3.9 20.8/03.

3 .4:20 ..3 '.79.79.  995.%#!&$%  !7.730 003   -::.!%! $! '.7/4 $.7434   2:0-/.3.74.30-/..7.8:.730 8/107 ..3.

.

42.0507.9.3 :3 ..

 .

.

92 995.3 9-..2 /03.805 -: .

.

9.4703.4 .42.

 .

.

9 9-. 92 995.-: .3 503.2 /03.

.

0 3:783314 .42.

 .

.

3.5703. .:488 92     .3/ 9:-07.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->