PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

Fiona White BMedSc(Hons), Lexin Wang MD PhD, Herbert F Jelinek PhD

Tujuan: Untuk memeriksa penatalaksanaan hipertensi pada pasien dengan diabetes mellitus yang tinggal di lokasi pedesaan. Metode: Sebuah klinik skrining kesehatan masyarakat dilakukan di Charles Sturt University, Albury-Wodonga, di pedesaan Australia tenggara. Pasien dengan diagnosa baik hipertensi atau tekanan darah tinggi yang menghadiri klinik yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Kesadaran dan kontrol dari hipertensi dibandingkan antara pasien dengan dan tanpa diabetes mellitus. Hasil: Sebanyak 449 pasien dengan hipertensi dianalisa. Seratus dua puluh satu (26,9%) memiliki hipertensi dan diabetes mellitus, dan 328 (73,1%) memiliki hipertensi tanpa diabetes mellitus. Kesadaran akan hipertensi (61,2% versus 36,9%, P = 0,014) dan kontrol (17,4% berbanding 7,0%, P = 0,040) secara signifikan lebih baik pada pasien hipertensi dengan diabetes mellitus dibandingkan pada pasien hipertensi tanpa diabetes mellitus. Penggunaan obat antihipertensi juga secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan diabetes mellitus dibandingkan pada pasien tanpa diabetes melitus (satu obat antihipertensi, 41,3% banding 25,0%, P = 0,045). Kesimpulan: Kesadaran dan kontrol hipertensi berperan pada pasien-pasien dalam penelitian ini. Diabetes mellitus, bagaimanapun, dikaitkan dengan kesadaran yang lebih tinggi dan kontrol hipertensi yang lebih baik daripada yang memiliki hipertensi saja. Ini mungkin sebagian disebabkan oleh penggunaan obat antihipertensi yang lebih tinggi oleh pasien dengan diabetes mellitus.

Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit yang paling umum di seluruh dunia, dengan jumlah orang yang terkena terus meningkat. Di Australia, diabetes tipe 2 merupakan penyebab keenam kematian, dan kehadirannya dapat mempersingkat hidup normal individu hingga seperlima. Diabetes mellitus memiliki dampak besar pada sistem kardiovaskular, dengan penyebab utama kematian yang berhubungan langsung dengan penyakit kardiovaskuler. Komplikasi kardiovaskular utama yang terkait dengan diabetes mellitus termasuk stroke, penyakit arteri koroner, penyakit jantung iskemik, gagal jantung dan infark miokard. Resiko komplikasi ini meningkat dengan adanya faktor resiko kardiovaskular. Hipertensi adalah salah satu faktor resiko kardiovaskular yang paling umum pada pasien dengan diabetes, muncul pada 35% pria dan 46% perempuan, dan merupakan penyebab dari 75% dari semua kematian kardiovaskular pada pasienpasien tersebut. Ini adalah masalah yang paling sering dikelola dalam praktek umum Australia, dan tingkat kontrol saat ini di bawah optimal. Jika hipertensi secara optimal dikontrol, ada potensi untuk pengurangan 50% dalam kejadian-kejadian kardiovaskular yang mematikan. Penelitian ini menyelidiki penatalaksanaan hipertensi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi bersamaan yang hidup dalam suasana pedesaan. Ini adalah hipotesis bahwa karena dampak merugikan dari diabetes mellitus pada sistem kardiovaskular, pasien dengan hipertensi dan diabetes mellitus mungkin lebih sulit untuk dikelola dibandingkan dengan pasien-pasien yang hanya memiliki hipertensi.

METODE
Penelitian ini menerima persetujuan dari Charles Sturt University Human Ethics Committee. Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta.

Latar belakang studi dan lokasi Penelitian ini merupakan bagian dari Diabetes Screening Complications Research Initiative (DiScRI) yang sedang dilakukan di kampus Albury-Wodonga dari Universitas Charles Sturt. Peserta direkrut dari Albury Wodonga dan distrik sekitarnya; Albury-Wodonga adalah sebuah kota pedalaman dengan populasi perkiraan 100.000, terletak di perbatasan New South Wales-Victoria di tenggara Australia.

Perekrutan Pasien Pasien direkrut pada tahun 2004 melalui kampanye media publik yang melibatkan berbagai bentuk media. Ini termasuk artikel surat kabar, pengumuman radio, berita di televisi lokal, dan iklan yang diposting di praktek umum dan pusat kesehatan masyarakat. Orang-orang diminta untuk menghubungi universitas jika mereka ingin menjalani pemeriksaan kesehatan, dan janji dibuat untuk menghadiri klinik. Satusatunya kriteria untuk partisipasi adalah bahwa peserta harus lebih tua dari 40 tahun. Awal populasi penelitian terdiri dari 703 pasien, namun 38 dikeluarkan karena tidak adanya data pengukuran tekanan darah. Dari 665 yang tersisa, 449 pasien dengan hipertensi yang dipilih untuk analisis.

Definisi Definisi hipertensi dan pedoman yang digunakan dalam penelitian ini diperoleh dari Hypertension Management Guide for Doctors, yang saat ini digunakan pada saat penelitian. Pasien diklasifikasikan sebagai hipertensi jika mereka memiliki riwayat diketahui hipertensi dan / atau pengukuran tekanan darah yang diklasifikasikan sebagai hipertensi (lebih dari 140/90 mmHg). Ketika memeriksa kontrol hipertensi pada pasien dengan diabetes mellitus, target pengobatan tekanan darah yang dianjurkan kurang dari 130/85 mmHg digunakan, dibandingkan dengan target pengobatan kurang dari 140/90 mmHg pada pasien nondiabetes. Definisi dan pedoman diabetes mellitus diperoleh dari Diabetes Australia. Pasien diklasifikasikan sebagai memiliki diabetes mellitus jika mereka memiliki riwayat diabetes mellitus yang diketahui dan / atau pengukuran glukosa darah yang diklasifikasikan sebagai diabetes (lebih besar dari 11 mmol / L non puasa, atau setidaknya 7,0 mmol / L puasa). Konsumsi alkohol dan merokok didefinisikan berdasarkan ya atau tidak ada pada respon kuisioner, yang diisi oleh pasien. Sebuah respon 'ya' untuk merokok berarti pasien merokok lebih dari lima batang rokok per hari. Sebuah respon 'ya' untuk konsumsi alkohol berarti pasien mengkonsumsi lebih dari 2-3 gelas alkohol per hari. Pengumpulan Data Informasi pasien dikumpulkan melalui kuisioner demografi dan riwayat klinis, dan pemeriksaan klinis. Informasi yang dikumpulkan dari kuesioner termasuk usia pasien, jenis kelamin, obat yang diresepkan saat ini, status diabetes (termasuk jenisnya jika diketahui), berapa tahun menderita diabetes dan riwayat diabetes yang diketahui pada keluarga.

Informasi lain diukur secara klinis, termasuk kadar gula darah, indeks massa tubuh dan tekanan darah. Kadar glukosa darah diukur menggunakan Accu-check Advantage II glucometer (Roche Australia P / L), indeks massa tubuh dihitung dari tinggi badan pasien dan berat badan yang diukur di klinik, dan darah pengukuran tekanan diukur menggunakan sphygmomanometer raksa standar (Welsh Allyn Australia P / L). Dua pembacaan tekanan darah direkam menggunakan manset dengan ukuran yang sesuai setelah setidaknya 5 menit istirahat dalam posisi terlentang. Jika posisi terlentang tidak memungkinkan, tekanan darah tercatat dalam posisi duduk dengan lengan sesuai dengan ketinggian jantung. Untuk setiap pasien, rata-rata dari dua pengukuran tekanan darah diambil 1 min terpisah yang dihitung dan dicatat. Setelah semua pengumpulan informasi dan pengukuran klinis diselesaikan, koordinator penelitian dihubungi. Umpan balik mengenai hasil tes diberikan, dan rekomendasi sehubungan dengan follow-up dibuat berdasarkan pedoman yang relevan. Analisis Statistik Data dinyatakan sebagai SD rata-rata (kisaran). Tes statistik yang digunakan untuk analisis ini adalah uji t Student untuk sampel berpasangan, ANOVA untuk perbandingan beberapa kelompok, dan X2 untuk data kategorial seperti pengetahuan dan kontrol hipertensi antara sub-kelompok. P <0,05 dianggap signifikan secara statistik dalam penelitian ini.

HASIL
Ada 449 pasien dengan hipertensi dalam studi ini, memiliki diagnosis tekanan darah yang diketahui dan / atau tingkat tekanan darah dikategorikan sebagai hipertensi. Pasien-pasien ini dibagi menjadi dua subkelompok untuk analisis-subkelompok hipertensi dengan diabetes, dan subkelompok dengan hipertensi saja. Hipertensi dengan dan tanpa diabetes melitus Sebanyak 121 (26,9%) pasien mempunyai kedua hipertensi dan diabetes mellitus, dan 328 (73,1%) memiliki hipertensi saja. Temuan umum dari pasien-pasien ini diberikan dalam Tabel 1. Tabel 1 Perbandingan antara hipertensi dengan diabetes mellitus dengan hanya hipertensi

Dari 121 pasien dengan hipertensi dan diabetes mellitus, 88,4% memiliki diagnosis diabetes tipe 2, 9,1% memiliki diagnosis tipe 1, dan 2,5% dari pasien belum pernah didiagnosa memiliki diabetes, tetapi mempunyai kadar gula darah tingkat yang memenuhi syarat memiliki diabetes. Dari mereka dengan riwayat diabetes pada keluarga yang diketahui, 98,3% pasien memiliki diagnosis diabetes saat ini, 10,2% dari pasien memiliki tipe 1, dan 89,9% memiliki tipe 2. Pada 328 pasien dengan hipertensi saja, tidak ada perbedaan yang signifikan pada usia atau jenis kelamin bila dibandingkan dengan pasien dengan kedua hipertensi dan diabetes mellitus (P> 0,05, Tabel 1). Hasil serupa juga diperoleh untuk faktor risiko pada gaya hidup lain seperti konsumsi rokok, alkohol dan obesitas (P> 0,05, Tabel 1). Tingkat kesadaran pada diagnosis hipertensi sebelumnya lebih besar pada pasien dengan hipertensi dan diabetes dibandingkan pada pasien dengan hipertensi saja (P = 0.014, Tabel 1). Tingkat kontrol hipertensi pada orang-orang yang menyadari hipertensi mereka juga lebih tinggi pada kelompok hipertensi dan diabetes dibandingkan pada kelompok hipertensi saja. (P = 0.055, Tabel 1). Tingkat total kontrol hipertensi, terlepas dari kesadaran, juga secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan hipertensi dan diabetes mellitus dibandingkan pada pasien dengan hipertensi saja (P = 0.040, Tabel 1). Sebuah perbandingan antara tekanan darah rata-rata dengan pasien-pasien dengan hanya hipertensi dan pasien-pasien dengan diabetes mellitus bersamaan diberikan dalam Tabel 2.

Tabel 2 Kontrol hipertensi dalam sub kelompok dengan dan tanpa diabetes mellitus

Penggunaan obat antihipertensi Penggunaan obat antihipertensi keseluruhan dan jumlah tertentu dari obat yang digunakan per pasien dari kedua subkelompok ditunjukkan dalam tabel 3. Kelas khusus obat antihipertensi yang digunakan disajikan pada Tabel 4. Tabel 3 Jumlah obat antihipertensi yang digunakan per pasien

Tabel 4 Golongan obat antihipertensi yang digunakan

Dari pasien dengan hipertensi dan diabetes, 30,6% tidak menggunakan obat antihipertensi, dibandingkan dengan 64% daripasien dengan hipertensi saja (P <0.001, Tabel 3). Proporsi pasien yang memakai satu atau dua obat antihipertensi dalam subkelompok hipertensi dan diabetes secara signifikan lebih tinggi daripada pada kelompok dengan hipertensi saja (P <0,05, Tabel 3).

DISKUSI
Kontrol hipertensi pada pasien dengan dan tanpa diabetes mellitus Ada 121 pasien yang memiliki baik hipertensi dan diabetes mellitus, dan 328 pasien yang memiliki hipertensi saja. Ketika membandingkan dua sub kelompok ini, beberapa karakteristik serupa, termasuk usia rata-rata dan jenis kelamin. Dalam kedua subkelompok, merokok, konsumsi alkohol, dan kelebihan berat badan atau indeks massa tubuh obese tampaknya relatif tidak dipengaruhi oleh adanya diabetes mellitus. Ada sedikit lebih banyak pasien hipertensi dengan diabetes yang obese dibandingkan tanpa, tapi perbedaan tetap tidak signifikan secara statistik pada semua bobot tubuh. Namun, ada beberapa hasil berbeda yang signifikan antara dua subkelompok. Kesadaran dari diagnosis hipertensi dalam kelompok hipertensi dengan diabetes hampir dua kali lipat dari kelompok hipertensi saja (P <0,05). Satu penjelasan yang mungkin untuk hal ini bahwa pasien hipertensi dengan diabetes memiliki pemeriksaan medis yang lebih sering daripada pasien dengan hipertensi saja, karena bahaya yang sangat dipublikasikan tentang diabetes, sehingga kesadaran kesehatan lebih tinggi. Pemeriksaan tekanan darah yang rutin karena itu dilakukan, dan hipertensi diidentifikasi lebih mudah. Salah satu kemungkinan penyebab lain dari banyaknya jumlah pasien hipertensi tidak menyadari bahwa, karena diagnosis hipertensi membutuhkan dua pengukuran yang dilakukan pada dua kesempatan, setiap kesempatan yang dengan sendirinya bisa diambil sebagai satu contoh dari hipertensi yang tidak terdiagnosis atau tidak menyadari. Kehadiran diabetes juga tampaknya terkait untuk mengontrol tekanan darah yang lebih baik pada mereka yang menyadari hipertensinya. Dalam penelitian ini, ketika pasien menyadari diagnosis hipertensi, proporsi pasien yang mencapai kontrol tekanan darah optimal dalam hipertensi dan kelompok diabetes secara signifikan

lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan hipertensi saja (P <0,05). Hal ini mungkin juga disebabkan oleh mekanisme yang sama seperti kesadaran yang meningkat. Pemeriksaan yang lebih sering juga mungkin lebih menyeluruh karena peningkatan kesadaran praktisi akan persyaratan kesehatan yang tinggi pada pasien diabetes. Penyelidikan yang lebih komprehensif dan pengobatan faktor resiko, dan peninjauan yang sering dan penyesuaian regimen obat, akan menyebabkan baik meningkatnya kesadaran dan kontrol. Terlepas dari kesadaran hipertensi, kehadiran diabetes mellitus dikaitkan dengan kontrol yang lebih baik secara keseluruhan terhadap tekanan darah. Pada pasien hipertensi dengan diabetes, hipertensi terkontrol pada 17,4% dari 121 pasien, dibandingkan dengan hanya 7,0% dari 328 pasien dengan hipertensi saja (P <0,05). Peningkatan tingkat hipertensi saja (P <0,05). Peningkatan dalam tingkat kontrol hipertensi pada kehadiran diabetes ini dapat dijelaskan oleh mekanisme yang dinyatakan sebelumnya, bahkan menggabungkan kurangnya kesadaran.

Penggunaan obat antihipertensi Penggunaan obat antihipertensi juga dibandingkan dan dianalisa untuk menyelidiki penatalaksanaan lebih lanjut pada hipertensi untuk menentukan apakah penggunaan obat itu mempengaruhi kontrol hipertensi. Ada perbedaan yang signifikan dalam penggunaan obat antihipertensi keseluruhan antara dua sub kelompok pasien. Pada kelompok hipertensi dan diabetes, sebagian besar pasien dirawat dengan obat antihipertensi, menunjukkan bahwa kehadiran diabetes mungkin telah mempengaruhi kontrol hipertensi melalui jumlah obat antihipertensi yang diresepkan dan digunakan oleh pasien. Dalam penelitian ini, meskipun fakta bahwa pasien dari kedua subkelompok adalah hipertensi, sejumlah besar saat ini tidak menggunakan obat antihipertensi-30, 6% dari

pasien hipertensi dengan diabetes dibandingkan dengan 64,0% dari pasien yang hanya hipertensi (P <0.001 , Tabel 3). Temuan penggunaan antihipertensi pada pasien diabetes lebih tinggi juga didukung oleh penelitian Hoorn, yang melaporkan bahwa penggunaan obat antihipertensi meningkat sekitar 10% pada pria dan 20% pada wanita ketika mereka menderita diabetes dibandingkan dengan mereka yang tidak diabetes. Satu alasan yang mungkin untuk peningkatan penggunaan antihipertensi oleh pasien hipertensi dengan diabetes mungkin karena pemeriksaan medis mereka yang lebih sering. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, ini akan mengakibatkan peningkatan diagnosa hipertensi dan resep obat antihipertensi, serta lebih sering meninjau obat dan penyesuaian. Alasan lain untuk jumlah banyak pasien dengan hipertensi yang tidak diobati bisa disebabkan termasuknya pasien yang memiliki pengukuran tekanan darah yang hipertensi tetapi tidak menyadari kondisi mereka. Sementara yang tidak menyadari diagnosis, pasien akan kemungkinan besar tidak menerima pengobatan antihipertensi apapun. Ketika memutuskan pengobatan untuk kontrol tekanan darah, resiko pasien yang global merupakan faktor utama yang mempengaruhi keputusan pengobatan. Menggunakan lebih dari pengukuran tekanan darah hanya hipertensi, resiko global pasien menginformasikan keputusan yang akan paling cocok untuk masing-masing pasien dan kondisi medis mereka, termasuk, misalnya, golongan antihipertensi yang paling tepat. Setelah pengecualian dari sejumlah besar pasien dalam penelitian yang saat ini tidak menggunakan obat antihipertensi, total antihipertensi pasien yang tersisa golongan obat dianalisis (Tabel 4). Meskipun kurangnya perbedaan statistik antara dua sub kelompok hipertensi, identifikasi golongan-golongan obat populer dicapai berdasarkan jumlah resep obat untuk setiap golongan. Angiotensin-converting enzyme inhibitors dan Angiotensin II reseptor blocker adalah golongan yang paling

populer. Calsium channel blockers, beta-blocker dan diuretik adalah yang kedua paling populer. Yang paling tidak populer, atau golongan obat yang tidak banyak diresepkan, adalah obat alpha-blockers dan centrally alpha-2 agonists. Temuan ini konsisten dengan rekomendasi saat ini dari National Heart Foundation of Australia, sehingga tidak ada komplikasi yang jelas yang timbul dari golongan antihipertensi yang digunakan. Keterbatasan yang mungkin dari penelitian ini adalah bahwa, karena adanya kelalaian dalam desain awal, ada kurangnya detail yang dikumpulkan mengenai dosis obat tertentu. Oleh karena itu, dalam analisis penggunaan obat antihipertensi, efek dosis pada tingkat kontrol sulit untuk ditentukan.

KESIMPULAN Temuan utama dari penelitian ini adalah kesadaran dan kontrol yang buruk untuk hipertensi. Berbeda dengan hipotesis, baik kesadaran dan kontrol sedikit membaik dengan adanya diabetes melitus, didukung oleh lebih seringnya penggunaan obat antihipertensi pada pasien dengan diabetes mellitus. Alasan yang tepat untuk kesadaran yang sedikit lebih tinggi dan kontrol tetap tidak jelas, namun, penggunaan obat antihipertensi tampaknya menjadi faktor yang mempengaruhi.