LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

paritas. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram.BAB I KONSEP MEDIS A. 2. frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. DEFINISI 1. Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR). 4. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram. jarak kelahiran. 3. Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur. .

toksemia gravidarum. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. ETIOLOGI 1. trauma fisik dan psikologis. 3. . Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. dan nefritis akut. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. 2. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Sebab lain : ibu perokok. DM. Faktor janin.B. dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat. Faktor Ibu. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum. a. ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. kehamilan ganda dan kelainan kromosom. d. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun. Hidramion. b.

asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu.C. b. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. PATOFISIOLOGI a. Dismaturitas. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif. sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. daya hisap yang lemah dan sebagainya. sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. misalnya sindrom gangguan pernapasan. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok.SMK). Prematuritas murni. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. hiperbilirunemia. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. . Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu.

c.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . b. b. Fisik. term. d. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB. dismatur dapat terjadi dalam preterm. b.KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK). f. batuk belum sempurna 4. Sistem muskuloskeletal a. kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. b. 2. c. dan post term. d. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. D. menelan. e. c. d. refleks moro refleks menghisap. Sistem syaraf a. a. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB.KMK).

K. Jumlah sel darah putih : 18. 4.000/mm3.000/mm3. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ).00024. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ). 5.61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. b.g. Pemantauan elektrolit ( Na. 5. Pemeriksaan Analisa gas darah. 2. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ). Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik. 3. 3. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. F. netrofil meningkat sampai 23. KOMPLIKASI 1. 8 mg/dl 1-2 hari. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1. Hematokrit ( Ht ) : 43%. 2. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. 7. . 6.

metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan. pemberian makanan dan bila perlu oksigen. ASI merupakan makanan yang paling utama. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. lambung kecil. tetapi frekwensi yang lebih sering. Refleks menghisap masih lemah.5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas.G. b. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. enzim pencernaan belum matang. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia. karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan . 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2. PENATALAKSANAAN 1. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan . sehingga panan badannya dapat dipertahankan.

b. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. d. c. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). e. c. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi.atau dengan memasang sonde menuju lambung. Oleh karena itu. 2. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK. karena daya tahan tubuh yang masih lemah. . Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. f.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna.

oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1. kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi. 3. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna. 4. . pernafasan cuping hidung. 2. b. 6.BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Pernafasan a.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Takipnea sementara dapat dilihat. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. mengorok. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram . pemberian nutrisi harus diperhatikan. perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen.

penurunan energi/kelelahan. elektrolit ) 2. penurunan lemak sub kutan. Pertahankan suhu tubuh optimal. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). Berikan oksigen sesuai indikasi . ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif. RENCANA/INTERVENSI 1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. C. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. penurunan energi/kelelahan. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. 4. 3. 5. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. keterbatasan perkembangan otot. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. 2. jalan nafas paten. ketidakseimbangan metabolic 2. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. 4. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. irama reguler. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. KOLABORASI 1.B. keterbatasan perkembangan otot. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. 3. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA. glukosa serum.

penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. pertahankan kepala bayi tetap tertutup. Auskultasi bising usus. KOLABORASI 1.4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. natrium bikarbonat 3. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. . Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2. Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. penurunan lemak sub kutan. penghangat. Tempatkan bayi pada isolette. tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). 3. 2.Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . perhatikan adanya distensi abdomen. 3. Kaji suhu dengan sering. atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap.2. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. inkubator. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol. kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari. Tujuan : . periksa suhu rektal pada awalnya. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2.4-37. KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital.

cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur.4. 2. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi. orang tua dan pekerja lain. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi . tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi. perhatikan area kemerahan atau tekanan. perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. 2. Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. 5. 4. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. KOLABORASI 1. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. Hindari penggunaan agen topikal keras. Kriteria : Leukosit normal. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. misalnya : suhu. letargi atau perubahan perilaku. Inspeksi kulit. 3. Berikan salep antibiotika. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. 5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. 2. 3. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. Kriteria : Integritas kulit baik. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. Berikan latihan gerak.

Sindrom aspirasi 2. apatis. Keadaan lain. Zat-zat racun di BBLR 1. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. Tempat tinggal dataran tinggi 2. Akspiksia intra uterin janin 3. Resiko perubahan suhu 2. Taksemia gravidarum 5.D. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. Relatif lebih panjang 3. tidak mau minum. Usia ibu 3. Resiko kerusakan integritas kulit 3. Bayi tampak kurus 2. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. alkohol. Penyakit ibu 4. Letargi 2. Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. Keadaan gizi ibu 2. kejang . Perdarahan anteoartum 6. Radiasi 3. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. Kulit longgar. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. Pre eklamsia 7. DM. narkotik 8. perokok. Kejang tonus otot meningkat. lemah. PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1. jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1.

http://eprints.id/2010/02/bblr3. E.undip. http://trihariyono. M.usu. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit).. Rencana perawatan maternal/bayi.pdf Rahayu. dkk.ac.usu.ac. 2001.pdf http://repository.ac. EGC Digitized by USU digital library. 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah.DAFTAR PUSTAKA Doengoes. Ed 2.id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II.pdf . Jakarta._P_G2B006018 .id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D. 2010.

..8. .. 5.:.    !02078.       -.3.33.    !02./../.39.8 3472.8/.8.   ./5.7.2 -.3 009749  ..9. /.3.709.

9:79.5702.9 -0:2 8025:73.3 50702-.3 -.9.3.3 /7 /03...8.8.3 507: :39: 5079:2-:. 3108 8079. 07. .3..3.3 /.3.23/.3 2..82:73 033.  !03.  !%$   !03.35702.9.9-08 ./..3. 507: /507.3 503. 50308:.0:7.9 . 203.3 8079..9.7 :907:8 2.3 3:3..3 /:5 / :.9 9:-: .38::-.0.3 8:: 3:3.9:7.9:79.3. 507: 4803  203.3 /.0.3  502-07.3.3-.9:7.

./.0.3    .3 70.3 -078 .2 7.91 :.3 -.947 9/. 5702.9 .3  80/./.703.2 3:-.3 0.9 .8 .9 /.3.7: -494 .7:8 /7.8 -. 703/. /7.  .3 .3 -.   /07.8 40 .9. -.3. 5702./.3.8 -. /....3 0-:9:.9 / /.3 :39: -.  209.3 203..073..947 2.3.5. 5:8.9 503.0./. 8:: -.-48203.2  .3-.9/5079.9:7 ./.3 -07.8 803.  032 503..9 /-:3:8 /03.3.  /07.9 503.3 5072:.3 .2 3:-.3..7 5.3 /. . /03.2-:3 0. /.8 -0:2 8025:73.3 -0:2 -071:38 /03...073././. /9.3 -.5.9 /.3 /.5.8 /03./.947 803.3 -07.3 /8.:8 /.3 5.5702.33. 3:-.703.3     . -. 5702.05.. 9: -.3.3-.3 5.3 -0:2 2.# .9:79..:8  .33. /03. 5.2533.9 -. 203/0./.9:79.9:7 2.9 ./.9:7.9 -.3  -  .  .3 574903   7./.8 -./ 549072.3....3..

3 .  /.47   ..

 .5.. 803.80/9/0280/9 909.3 0-8073 $207:5.7/...3:9.3 .32.5.3803/4507.3/03.9  !02-07..8 02.$/.947 2038. 1.3 2038..2.7.7.33.323:280-.3 2.3.3/23:2.5 2.:: /-07.3  .2-:3  #0108 2038.5 .$ . 5079:2-:.323:2-.9 2033.3//..53.809.9/507.3 .8/. :7.3 ..5170038.::/03.  803.35.3 /.3 5.28090.3. /. 803.3. 502-07.

3 809.3 .9.7    .3 202.8...2-:3  !072:.7.: /03.3 /-07..3 843/0 203:: .

 .

 203. .809.7 /.7 ..5..3 8.25.3 907:8 /3.

.

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

91494947.2039/-:.        .

9:8   9.8.3/.73043. $&!#%    !!#% !03.9.8..

9 /. 80709 .1.9  :8:83.3 .8.3. 802039.2    !073.7 2:33   ./. 8.9.7.3 .3 203.7.3 .9.2.3 07.7.3 . . 0.1.9 . .9. 7.8.9.-/423.530. /03.17.3. 8090.5.3..7 /.3 83743 /..:5078039.   .3.3: 5073. 3./.5..3 203474 5073.08. /.7 5079.1.8./.2 -0-7.  %.8 /.1. /.7 7.2.3 .8-443  -  !4.897.9 /.-/4203  507. 9/:7 80.:53/:3    .

3 07.8 ..8 502-07.3 .3 /.7:8 /507./.089.9. /03.9.9. 7.3 90908 $.    7..3 3:978 . :39::8.3 /0/7.7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03.7.3 0.2  :7.7   7 203:3:.9 -.3 7.

 70108 2030.. 843/0 .7: .7  2.3 .3 :39: -.703. 0-:9:. -.7.3 # -0:2 8025:73.

.

.7    07./.2 549072.- 9: 8:: 9:-:3.3/.  40 80-./. 9. 203.3. :9 9.3    390:203 !.25.9 /. # 2025:3.7 7..3 :7.3/.7:8 /5079./. 203.3.9-. ..2   $:: # 2:/. .3 073   . 9.3/.

8.1.9.85:8.010913.9:79.3 0307.3 4949  503:7:3.3.8-07:-:3.32.95073.1.3 50702-.3/03.3  0907-.8.54.   $!#%   %/.3.

3 /03.3/03.8 :9 -07:-:3.95072:.3 $$! 2.3.5.302.3 .3 /.9:7     #.847. 9072470:.3 9:-: -07:-:3.3 50702-.3 /03.00..9:7 5:8. 010913.802-.5072:.8 8::  503:7:3.70. 9:-:907.8:-:9.7 0-:9:.3/03.3 3:978 :7.3 503:7:3.5:/0.3  09/.3209.-4..88.37085432:32./.9:79..5 507:-..39:-:    #084 93 907.322.9 70:.8 -07:-:3./.   #084 93 9/.3:9    #0843108-07:-:3.3 39079.3 7./.5077.84 2.5 07:8.3..3    #084 93 907.

95073.8.8-07:-:3.32.%#'$   %/.3 50702-.3 4949  503:7:3.8.3.1.3 0307.3  0907-.85:8.1.9.54.9:79.010913.3/03.3.

301091  7907.3  09/.  .354..##3472..3.3.00.802-.8.303:3:.-4 %::.1.3209.

:5488907039.   !488..:..38::9:-:4592.9..1./.1.3.3.5.-/4203. 5073.530..3-.1.3.3 54... /.8808:.2039 ..:507.39:3/.807:2 009749   07.8.35454/-.3/03.:.903 7.0-:9:.::39:203.3.5.380/9507089038    #$  !..9.-47.8. 170:038 5073. :9 -0703.3 .8./.39.3 170038 .9.3   !079.1.3::3.35073.3  !07.70:07  %#'$!#% #  .357480/:7 .39.73.1.:502078.3 . .9.33.33.39:3  943:8 4949 /.34393:   8.2. -.8  .947:2  :48.3/.8.3 .3502.85.3 /.3 507:-.34803808:.3 /03.3..

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

3:95.9-.3-./03.320..3.03.8 -83 :8:8  507./03.3./.8./7.3507.9-.3/.3/.:2038..38.78907 02:/.7/097489:7.:39:-./.3 02.7   :8:9.5749447:2.9203072.9./-07.3-07.9:809..-.. /89038 .9.9.8..7 2./.3 %#'$!#% #  %2-.2-. .38.7   025079.32.32..38090.3:48.:397./.5 .3 ..3 2.5   .: -494    #$ 07./..1472:.7808:. 9.347..3 .3/.3-07.9 -07.3502-07.3./7:.50747.-/4203  .3/.3/097480/.347.3..3507..38007.:./.

/   .

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

 2.3 943:8 4949 2033.9  007 .25:.907:8   09.  !!                             073.3 8.7   0.: 02.5 203:7:3  7:-33/70.

8:9   .8 !    !702.3 8::   #084 07:8./ 507-7:-302..8.-47..9:7     2. 4..3 39079.   #084 507:-.

9:7     2./   .

857.9:7.33 2..3  .9 .910-5.3 02.805.2343 -07./.8   858.343:.3 .8   .25.7 0189./.7   .8 05.3 848.:3 # . 7. !:. .3/.37424842 .3.947.7: .749   443.7..3.3 .33 W/7.97. 04342  .3 .802.98 0.3 2043:2 /.5./. 2.9  9/.393   #.9 93. / /.3  50744  .7.   0.-:23 %.2.33   .3904.3 0309 / 5.9473:3..25:7 /03..3-:   &8. :9073.3   %025.44  3.9-:   %. W0.243 W0.28.73./. 397.7.3/.3:..947-:   0.9.3   :943.-:   !03.9.: 23:2  02.79:2    !700..  ./    $3/742..:7:8   #0.7  .7:2   !07/.3.

9.3...507.9073.%#!&$%  403408  /   #03.32..

79.-07.-./.-.-7.9-.8:. / .35.7  .9.../.3 .30507.7703/. 995.  90/-&$&/9.

.

97.7434 :8: . /..

  .

.

/.7703/..--7 5/1  #.3..3..9. .9-.3!07.# -07.5.3390381/#:.:    453-:907./.39038.3 03.9.: 3043..0.70:39  995.

.

/..057398 :3/5 .

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

70548947 :8: .. /.

2.-98970.

.

 .

.

5907  5/1             ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful