LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

3. 4.BAB I KONSEP MEDIS A. . penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia. jarak kelahiran. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. paritas. Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram. Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR). frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. 2. DEFINISI 1.

3. dan nefritis akut. Faktor janin.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. b. d. DM. a. Faktor Ibu. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. Sebab lain : ibu perokok. dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.B. Hidramion. trauma fisik dan psikologis.toksemia gravidarum. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. . 2. kehamilan ganda dan kelainan kromosom. ETIOLOGI 1. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum.

Dismaturitas. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. misalnya sindrom gangguan pernapasan. hiperbilirunemia. PATOFISIOLOGI a. daya hisap yang lemah dan sebagainya. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. b. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif.C. sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu.SMK). Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB. . Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur. Prematuritas murni. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya.

menelan. b. d. dan post term. a. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB. kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. f. Fisik. b. c. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB. 2. D. dismatur dapat terjadi dalam preterm. e. b. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. c. b. bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. refleks moro refleks menghisap. batuk belum sempurna 4. c. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . Sistem syaraf a. Sistem muskuloskeletal a. term.KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK). d. d.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan.KMK).

pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E. Pemeriksaan Analisa gas darah. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. 2. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. K. 4. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. F. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ). 6.000/mm3. b. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia.00024. 7. Pemantauan elektrolit ( Na.g. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ). 5. 8 mg/dl 1-2 hari. 3. . Hematokrit ( Ht ) : 43%. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ). PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1. 3. 5. KOMPLIKASI 1.000/mm3. netrofil meningkat sampai 23. Jumlah sel darah putih : 18. aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik. 2.

Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan . b. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan . Refleks menghisap masih lemah. sehingga panan badannya dapat dipertahankan. tetapi frekwensi yang lebih sering.G. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. ASI merupakan makanan yang paling utama. metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit. enzim pencernaan belum matang. PENATALAKSANAAN 1. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan. 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2. pemberian makanan dan bila perlu oksigen.sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik. lambung kecil.5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia.

f. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). c. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi.atau dengan memasang sonde menuju lambung. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. . e. karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Oleh karena itu. 2. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. b. c. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a. d.

4. kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi. . 6. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1. b. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. pemberian nutrisi harus diperhatikan. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. Takipnea sementara dapat dilihat. 2. Pernafasan a. pernafasan cuping hidung. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. 3. oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen. mengorok. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus.BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram . Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia.

penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. penurunan energi/kelelahan. ketidakseimbangan metabolic 2. Berikan oksigen sesuai indikasi . Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 3. Pertahankan suhu tubuh optimal. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. penurunan energi/kelelahan. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. jalan nafas paten. 4. irama reguler. glukosa serum. ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). RENCANA/INTERVENSI 1. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. KOLABORASI 1. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. 3. lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. 2. elektrolit ) 2. 5. keterbatasan perkembangan otot. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. penurunan lemak sub kutan. 4.B. keterbatasan perkembangan otot. C.

pertahankan kepala bayi tetap tertutup. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital. . Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu).4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1.2. Kaji suhu dengan sering. Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. perhatikan adanya distensi abdomen. 3. atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka. 2. natrium bikarbonat 3. 3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. inkubator. KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. periksa suhu rektal pada awalnya. tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. Tempatkan bayi pada isolette.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1.4-37. Auskultasi bising usus. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol. penurunan lemak sub kutan. KOLABORASI 1. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari. kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. Tujuan : . penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan.Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . penghangat. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah.

perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. misalnya : suhu. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. letargi atau perubahan perilaku. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi. Inspeksi kulit. KOLABORASI 1. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. 5. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. perhatikan area kemerahan atau tekanan. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. 3. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi . Berikan salep antibiotika. Hindari penggunaan agen topikal keras. 3. cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur. 4. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 5. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. Kriteria : Leukosit normal. 2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. Kriteria : Integritas kulit baik. orang tua dan pekerja lain. 2.4. 2. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Berikan latihan gerak. tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi.

Keadaan lain. DM. Resiko perubahan suhu 2. Penyakit ibu 4. jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1. Akspiksia intra uterin janin 3. Tempat tinggal dataran tinggi 2. Usia ibu 3. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. Sindrom aspirasi 2. tidak mau minum. perokok. Taksemia gravidarum 5. apatis. alkohol. Keadaan gizi ibu 2. narkotik 8. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. Kejang tonus otot meningkat. Perdarahan anteoartum 6. Relatif lebih panjang 3. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1. Resiko kerusakan integritas kulit 3. Kulit longgar. kejang . Zat-zat racun di BBLR 1. Letargi 2. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. Pre eklamsia 7. Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. Radiasi 3. lemah.D. Bayi tampak kurus 2.

id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D.pdf Rahayu.pdf http://repository.ac._P_G2B006018 .usu.id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II. http://trihariyono. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit). Jakarta. EGC Digitized by USU digital library. 2010.pdf . Rencana perawatan maternal/bayi. M. E. dkk.usu. Ed 2.DAFTAR PUSTAKA Doengoes. 2001. http://eprints.undip. 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah.ac..ac.id/2010/02/bblr3.

8 3472..33.8./.3 009749  .. . /.    !02.709..8.       -.    !02078./5. 5./..7.2 -.39.8/..3.:.   .9.3.

9.3 -. 3108 8079.3 3:3.3 /.3 /. 507: 4803  203.3 8:: 3:3.3 2..3. 07..7 :907:8 2..3.3  502-07.3 50702-. 507: /507. .9 9:-: .9 -0:2 8025:73.9-08 .9:79.9.38::-.3 503.8.9:7.3-. 203.0. 50308:.3.0:7.5702.35702.9 .3 /:5 / :.9:7..82:73 033.3..9:79.3 507: :39: 5079:2-:.8.9.3 /7 /03.  !%$   !03.3.3./.3 8079.23/..  !03.0.3..

 /.# ./.3  80/.947 2..3 -.8 -0:2 8025:73.0. /7...3 -07.9:79.703.8 40 .3 203.5.9 /.703.  /07.9 503.3.9 ..9 /./..5702.3.3 5072:. /03.3.3 /..:8  ./.  .3-.7 5.2  .3 -.3 0.3.3.3.2-:3 0./.3 :39: -.9.9 -.05.3 0-:9:.9:7 .3 -0:2 2..9 503.8 -.8 /03. 203/0. /.-48203.7: -494 .8 -. /9.073./..3-. /03./ 549072.3 -0:2 -071:38 /03. 5702.2 3:-.  032 503.9/5079.3 .3 .3 5.9 / /.3 -078 .9 .2533.3 70.3 /. 703/. -.3.3 574903   7. -./. 5702.7:8 /7.   /07...3    ./.073.3 -. 5:8.9:7 2.:8 /.9:79../.8 .3 5..3     ..5.33.8 -..2 7..947 9/. 5. 8:: -.9 /-:3:8 /03.2 3:-./.9:7.  209.9 . .3././.947 803.33. 5702.91 :.3  -  .3 -07.5.3.  .8 803. 3:-.. 9: -.3 /8.0.9 -.

.47   .3 .  /.

80/9/0280/9 909.3 .7..33.2-:3  #0108 2038.9  !02-07.9/507.947 2038..809.35. 803.3  .5 .3//..8 02.3/23:2.  803.3 2.3 . :7...2.3:9.323:2-.323:280-.5.3/03. 803. /.3803/4507.3 2038.3.3 .5170038.8/.7. 502-07.9 2033.3 5.3 0-8073 $207:5..$/.3.7/.. 1.3.5.32. .5 2.$ .28090.::/03.:: /-07.3 /.53. 5079:2-:.

3 809..7    .8.2-:3  !072:.3 202.: /03.7.3 843/0 203:: ...9.3 .3 /-07.

 .

3 8. ...809.7 /.3 907:8 /3.7 .25.5. 203.

.

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

91494947.        .2039/-:.

3/.73043.9.8..8.9:8   9. $&!#%    !!#% !03.

9  :8:83.7.1. 8090.9.-/4203  507..17..8.:53/:3    . 3. /.3.1.3 .3: 5073.   .2.7.2    !073.3 .7 5079. .8 /. 9/:7 80././.2.3 83743 /.530.7 2:33   . 0.9 /.3.08.9.5.5. 7. /.2 -0-7.9 /.:5078039. /03. .3 . 802039.7 /.9.3 .3.8.1.8-443  -  !4./.  %.897.7 7.-/423.9.3 .9 .3 203.1.7.. 80709 . 8.8.3.3 07.3 203474 5073.

3 /0/7.9. /03.7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03.3 /.2  :7.3 .    7.089.3 0.8 502-07.. 7.9..3 7./.3 90908 $. :39::8.7.9.3 07.9 -.7:8 /507.8 .3 3:978 .7   7 203:3:.

 -. 843/0 .3 ..3 :39: -.3 # -0:2 8025:73.7.7: . 0-:9:.7  2. 70108 2030.703.

.

 # 2025:3.2   $:: # 2:/...3/. 203.3 :7.3/.3. .7 7.3    390:203 !. 203./.25.3/.  40 80-.3. :9 9. 9. 9.9-.- 9: 8:: 9:-:3.7    07./.2 549072.9 /./.7:8 /5079. .3 073   ..

1.3 0307.3.8.   $!#%   %/.3.3 50702-.85:8.32.3  0907-.9.010913.3/03.3 4949  503:7:3.95073.9:79.1.8.8-07:-:3.54.

.302.00.5072:.5:/0.70.5.322.3 503:7:3.3 /03.9:7 5:8.3 $$! 2.9:79.3 9:-: -07:-:3.3./..8 8::  503:7:3.3/03.9 70:.5077.8 -07:-:3.3:9    #0843108-07:-:3..3.3 .8:-:9.3/03.3  09/.3    #084 93 907.3 39079.5 07:8./.802-.7 0-:9:. 9072470:.   #084 93 9/.-4.88./.95072:.. 9:-:907.3 50702-.9:7     #.39:-:    #084 93 907.3 /.37085432:32. 010913.3209.3 /03.847.8 :9 -07:-:3..84 2.3 7.5 507:-.3 3:978 :7.

8.32.8.3/03.3 50702-.3 4949  503:7:3.1.9:79.8-07:-:3.1.3.010913.54.95073.3 0307.3.85:8.9.%#'$   %/.3  0907-.

8.1..##3472.3  09/.00.354.-4 %::.802-.3.303:3:.301091  7907.3..3209.  .

3 .8.3 /.2.0-:9:.947:2  :48. /.1.530.807:2 009749   07.3/.3..39:3  943:8 4949 /.3.-47.:5488907039./.39.3 170038 ..70:07  %#'$!#% #  . 5073.3 .9.39.3.38::9:-:4592..2039 .357480/:7 .3 54.34803808:.::39:203.3   !079.3 .5.3::3.:. 170:038 5073.-/4203.33.9.3 /03. .34393:   8./.3/03.73.1.33.3502.3 507:-.1.85.8..35073..1.8808:.1.   !488.8  .8.:. :9 -0703.8..39:3/.9..3-.35454/-.. -.:507.9.5.380/9507089038    #$  !.:502078..3.903 7.3.3  !07.

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

3.3/.32.9.:2038.3 .. 9.-/4203  .3.50747./.5   .3:95.7/097489:7./7:.9 -07../03.9203072..3 2.38090.3 %#'$!#% #  %2-./.3/097480/.: -494    #$ 07.320.3 .3/.9-. /89038 .7 2./-07.347.5749447:2..78907 02:/.32..5 .9-.3/./.7   :8:9.1472:.9.3507.3507.347.:397.3.8 -83 :8:8  507.3 02... .38./7.3-07.7   025079./.7808:..38.:./03./.9.8.3:48.3-..3502-07.03.2-../.3.8.38007.:39:-.3/.3-07.9:809.-..

/   .

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

  !!                             073.907:8   09.9  007 .25:.: 02.3 943:8 4949 2033. 2.5 203:7:3  7:-33/70.3 8.7   0.

3 39079.8 !    !702.9:7     2.   #084 507:-..8:9   .. 4.3 8::   #084 07:8.-47./ 507-7:-302..8.

9:7     2./   .

393   #.-:23 %.7   .3904.802.33   .33 2.857.  .7.3   :943.9.. 7.3  50744  .9 93./.3 .343:.7.3/../.910-5./    $3/742.9 .8   858.-:   !03.3 848..9:7.79:2    !700.25:7 /03.9.3:.749   443.7:2   !07/.8   .3 0309 / 5.98 0.7: .44  3.:7:8   #0.3.8 05.947-:   0.3   %025.243 W0. 2.3-:   &8..28.   0.. 397..947./.73.9473:3.9  9/. :9073. 04342  .3  .3 02.:3 # .5.805.: 23:2  02.3.97.7  . .3 2043:2 /..25. W0. !:.7.2343 -07.3. / /./.33 W/7.3 .2.37424842 .9-:   %.7 0189.3 .3/.

.%#!&$%  403408  /   #03.3.507.9..9073..32.

. / .  90/-&$&/9.7  ./.-.-07.35.9-.9.79. 995.-./.7703/.3 .8:..-7.30507.

.

. /.7434 :8: .97.

  .

.

3.70:39  995./. .7703/.3 03.: 3043.:    453-:907.0..3.9-.9.39038.--7 5/1  #.9.3390381/#:..# -07.3!07.5../..

.

/..057398 :3/5 .

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

. /.70548947 :8: .

2.-98970.

.

 .

.

5907  5/1             ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful