LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. jarak kelahiran. Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram.BAB I KONSEP MEDIS A. Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR). frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. . Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. 2. 4. penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. DEFINISI 1. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. 3. BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia. paritas. Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur.

dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat. b. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. d.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. Faktor janin. DM. Faktor Ibu. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.toksemia gravidarum. ETIOLOGI 1. trauma fisik dan psikologis. . kehamilan ganda dan kelainan kromosom. Sebab lain : ibu perokok. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun.B. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum. 3. a. 2. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. Hidramion. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. dan nefritis akut.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c.

Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. daya hisap yang lemah dan sebagainya. . misalnya sindrom gangguan pernapasan. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur. hiperbilirunemia. asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif.C. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya.SMK). Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok. Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB. PATOFISIOLOGI a. sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. Prematuritas murni. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. b. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Dismaturitas. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu.

Sistem syaraf a. Fisik. f. c. b.KMK). 2. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. term. dan post term. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. refleks moro refleks menghisap. bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. menelan. c. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB.KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK). c. b. d. dismatur dapat terjadi dalam preterm. batuk belum sempurna 4. d. b. Sistem muskuloskeletal a.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. d. b. e. D. a.

7. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a. b. pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. 4. F. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ). 8 mg/dl 1-2 hari. netrofil meningkat sampai 23.61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. 6. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ). 3.000/mm3. Jumlah sel darah putih : 18. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.000/mm3. Pemantauan elektrolit ( Na.00024. aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ). K. . 2. KOMPLIKASI 1. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia.g. Hematokrit ( Ht ) : 43%. 2. Pemeriksaan Analisa gas darah. 5. 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1. 5. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya.

tetapi frekwensi yang lebih sering.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit. Refleks menghisap masih lemah. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan . Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas. enzim pencernaan belum matang. pemberian makanan dan bila perlu oksigen. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan . PENATALAKSANAAN 1.G. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.5 kg adalah 33-34 derajat celcius. ASI merupakan makanan yang paling utama. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. sehingga panan badannya dapat dipertahankan. b. lambung kecil. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2. karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan.sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan.

Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK. karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. . c. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). e. d.atau dengan memasang sonde menuju lambung. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. 2. f. Oleh karena itu. b. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. c.

Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna. oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Pernafasan a. perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan. 4. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. 6. Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram . kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen. mengorok. pernafasan cuping hidung. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1. Takipnea sementara dapat dilihat.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. 3. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia. pemberian nutrisi harus diperhatikan. .BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. 2. b.

penurunan lemak sub kutan. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. 5.B. 4. 3. glukosa serum. penurunan energi/kelelahan. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. 2. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. RENCANA/INTERVENSI 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. penurunan energi/kelelahan. lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. C. Berikan oksigen sesuai indikasi . 3. KOLABORASI 1. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. ketidakseimbangan metabolic 2. irama reguler. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. keterbatasan perkembangan otot. keterbatasan perkembangan otot. Pertahankan suhu tubuh optimal. elektrolit ) 2. ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). jalan nafas paten. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. 4.

3. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat. . tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. 3. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2.4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital. periksa suhu rektal pada awalnya. 2. atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka. KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. perhatikan adanya distensi abdomen. Tujuan : . Tempatkan bayi pada isolette. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. Auskultasi bising usus. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2. Kaji suhu dengan sering. penurunan lemak sub kutan. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. KOLABORASI 1. Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. pertahankan kepala bayi tetap tertutup.Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. inkubator.4-37. natrium bikarbonat 3. penghangat.2.

KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi . Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. Inspeksi kulit. letargi atau perubahan perilaku. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. Berikan latihan gerak. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. 4. Kriteria : Leukosit normal. 2. Kriteria : Integritas kulit baik. cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur. KOLABORASI 1. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit.4. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. misalnya : suhu. 3. orang tua dan pekerja lain. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. Berikan salep antibiotika. perhatikan area kemerahan atau tekanan. 3. 5. 2. Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. 4. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi. perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi. 2. Hindari penggunaan agen topikal keras. 5.

Relatif lebih panjang 3. Perdarahan anteoartum 6. Taksemia gravidarum 5. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. Keadaan gizi ibu 2. perokok. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. Bayi tampak kurus 2. apatis. narkotik 8. Resiko perubahan suhu 2. Resiko kerusakan integritas kulit 3. PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1. Tempat tinggal dataran tinggi 2. kejang . jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. Sindrom aspirasi 2. Usia ibu 3. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. Zat-zat racun di BBLR 1. Pre eklamsia 7. Letargi 2. Akspiksia intra uterin janin 3. Penyakit ibu 4. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. Kejang tonus otot meningkat. DM. Radiasi 3.D. Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. alkohol. Kulit longgar. tidak mau minum. lemah. Keadaan lain.

Ed 2. dkk.undip. Rencana perawatan maternal/bayi. http://trihariyono.pdf .id/2010/02/bblr3. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit)..ac. Jakarta.DAFTAR PUSTAKA Doengoes.usu. E. 2010. EGC Digitized by USU digital library.ac. http://eprints._P_G2B006018 . M. 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah.id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II.pdf Rahayu. 2001.pdf http://repository.id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D.ac.usu.

.3 009749  ./. /.709.8.7..2 -. 5.3.    !02.39../5..    !02078. .8 3472./.   .:.8/.3.       -.8..33.9.

 !03.3.8.9:7.9:79.38::-.3 8:: 3:3.  !%$   !03.9 .9... 203..82:73 033.3.3 /.9.9. .35702./.3.3 3:3.3. 07.8.3 /.3 -.3 /7 /03. 507: /507.0.3 50702-.3 8079.9 9:-: .. 3108 8079.0:7.9:7.5702..3 /:5 / :. 507: 4803  203.9 -0:2 8025:73...3 503.9:79.3-.0.3.3  502-07.9-08 .23/.3. 50308:.3.3 507: :39: 5079:2-:.3 2.7 :907:8 2.

3 .8 .8 -.3.3.  .9 .9 503.3 -07.   /07..3  80/.5.9 /.3.3 -0:2 2..3 -.  209. 8:: -.9 /.8 -.3 574903   7.9 .9.3 0.  /07..8 -. 203/0. /../ 549072. 5.9:7 2.3 /.3 -.3 -078 ./..3-./../.3    .8 /03.3 5. 9: -..7: -494 ./../..9 -././. /7./..073./.947 803. /03.5702.  032 503.05.947 9/..2 7.3-.3 0-:9:.2-:3 0.9 503.3 70.3 5072:. -.-48203.33. /9. 5702. 5702.9/5079.7:8 /7. 5702.3 203. -..3 -0:2 -071:38 /03.9:79..3 /.7 5.8 40 .2 3:-.2 3:-.3.2533.  .3.3.3 :39: -.703.073.9 / /.3  -  ./.947 2.3 -07.3 5.3 .5. 5:8.9 -.3.33. .9:7 .2  .9:79.8 -0:2 8025:73..9 /-:3:8 /03.:8  .:8 /.9 .91 :.3 /8. 703/. 3:-.3 -..703.0.# . /.8 803.3.3..0.3     .5./.9:7. /03.

47   .3 .  /..

3 /.53.3:9.:: /-07.3.7.28090.3 2..5 2.3//. 803.9  !02-07.  803. :7.::/03. /.5170038.3 .9/507..3 . 1.7.3 .323:2-.3803/4507.3 2038.3/23:2.5..3.3  .5 .323:280-.8 02. 803.7/.80/9/0280/9 909.809..33. 502-07.$/.5.3 5. .$ .2.3 0-8073 $207:5..35.9 2033.3/03.32.3.2-:3  #0108 2038.947 2038..8/. 5079:2-:..

.: /03.3 .9.2-:3  !072:.3 202.7..3 /-07.7    ..3 809.8.3 843/0 203:: .

 .

 203.3 8.7 /.809.3 907:8 /3.. .25..5.7 .

.

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

2039/-:.        .91494947.

9:8   9.3/.73043..8. $&!#%    !!#% !03.8.9.

8.   .1. 7.3.3 .:53/:3    .3: 5073.  %.3 07.3.3 203. /03.3 83743 /.9  :8:83.8-443  -  !4.7 /. 8090.9 .7. 3. 802039.9.1. /.2.9.5.8.7 5079.08.3 ./. 9/:7 80.2..1. 8.8. . /.9.7 7.3.. .-/4203  507.17./.530.7.5.1.7 2:33   .8 /.:5078039.9 /.3 .2 -0-7.3 ..9.3.897.3 .-/423./.7.9 /.3 203474 5073. 0.2    !073. 80709 .

8 502-07.2  :7.7   7 203:3:.9 -.3 90908 $.7:8 /507..3 07.3 .9. /03.3 /0/7.9./.3 7.3 0.089. 7.8 .7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03.3 /. :39::8.3 3:978 ..7.    7.9.

3 .3 :39: -.7..703. 70108 2030.7  2. -.3 # -0:2 8025:73. 843/0 . 0-:9:.7: .

.

 . 9.3/.3/./... # 2025:3.25. 203.7    07.2 549072. :9 9. 9./. .9-.3.- 9: 8:: 9:-:3.2   $:: # 2:/.7 7. 203.  40 80-.3 :7./.3/.3.3    390:203 !.7:8 /5079..3 073   .9 /.

3.8-07:-:3.8.95073.3  0907-.3 0307.3 4949  503:7:3.32.85:8.010913.9.1.1.3.3 50702-.   $!#%   %/.54.3/03.9:79.8.

3    #084 93 907.3/03..302.847.37085432:32.70..7 0-:9:.3 503:7:3.88.3209.8 :9 -07:-:3./.3 /03.3 $$! 2..3:9    #0843108-07:-:3..84 2.5:/0./.8 8::  503:7:3.9:7     #.802-.5072:. 010913.3 /.5 07:8.8 -07:-:3./.3 /03.3.9:7 5:8.9 70:.3 39079.-4.3 9:-: -07:-:3.3 7.95072:.00.3 ..322.3/03.3.   #084 93 9/.5.9:79.5 507:-.3 3:978 :7.3 50702-. 9072470:.39:-:    #084 93 907.3  09/.5077.8:-:9. 9:-:907.

9:79.3/03.3  0907-.3.3 0307.54.8-07:-:3.1.8.8.3 4949  503:7:3.85:8.1.010913.95073.9.%#'$   %/.3.32.3 50702-.

  .3209.301091  7907.8.3.802-.3.##3472..1.00.303:3:.354.3  09/..-4 %::.

 .34803808:.807:2 009749   07.1.35454/-.39./..9.3  !07.33.3/.8808:.530.9.73.2039 .5.3 170038 .9.38::9:-:4592.3/03.39.3-.380/9507089038    #$  !. :9 -0703. -.3..0-:9:.947:2  :48.8.1.5.3   !079..1..3 54.:502078.3 /.34393:   8.:./.33. 5073.3 /03.-/4203.8  .3..85.:507.39:3/. 170:038 5073.9.8.-47.8..3.35073.3..70:07  %#'$!#% #  .1.3502.3.3 507:-.3 .3::3..8.3 .1.2.3 .:5488907039.   !488.::39:203.357480/:7 ..903 7.39:3  943:8 4949 /.:. /.

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

:397.-.347.3/...3 %#'$!#% #  %2-.9.7   :8:9.2-.:2038..7/097489:7.3 .50747..3502-07.38./.3/.5749447:2././.7 2.7808:.3507.9 -07.5   .347.3.3:95.3-07.8 -83 :8:8  507./. ..3-07.3.3/.9.3.:39:-.38007. 9..3/././03.3/097480/.8..:.3 ./-07.78907 02:/.1472:..38090.3.-/4203  .3 2.320./..32.9.5 .3:48.9-.: -494    #$ 07..7   025079.9203072.3507.38./7:.03./03./7. /89038 .9-.3 02.3-.32.8.9:809..

/   .

. 9.0:4893472.9.8.3/03.3-.9.8 :9-..38.9:7  %::.3.39-49.3$:39:502-07.:..3:9:9:-0-.39:./.39079.9.3 507. 3108  28.3    07.3/.39.90780/.3507.3203:3.7 .  %#'$!#% #   38508:9 507.3 /03.:503:3:3. 507:-./.9.7.3/./.3.7..9./03.3...99/.03945.3-.7.314..08:9   ..39..5077.3-.9   07.3.8/.3.89..354887:93/. .:907-:. 9.3...:80738.5 9. -.307.3   !.3108  %#'$!#% #  %3.3.3:9  %::.39-49.9.203.32::9/03.    #$   07.5:8.  #084 93 907.9.302-:9    .3/.-:320232.-    07./.3.3.3.5:8. 907.9/03.9.78907/.05.3.:90.  8::  09.3.3.38.3/03./3108  7907.35:.3 39079.7..8 :9 -07:-:3.3/./43 8090.9808:.8:9-.8       .:.9/.5 07:8.9 .907.37085432:32.39.0/07./.70..3./.9.7503:3.:   .  7907.9.3 .35.808:.35007.3203:3.7 -..3/.    #$ 07.95072:..**7:2.1 47./072.0207..8 .3.9.32.3%/.    3/.57480/:7     #084933108-07:-:3. 9..3507.07.5:/0.38..-::/42-.3.:.: 507:-.3/.3025079..3.32.*4.9..

 2.25:.9  007 .3 943:8 4949 2033.907:8   09.3 8.: 02.  !!                             073.5 203:7:3  7:-33/70.7   0.

3 39079.9:7     2...   #084 507:-..8.8 !    !702.-47./ 507-7:-302.8:9   .3 8::   #084 07:8. 4.

/   .9:7     2.

9.5.3/.44  3.9 .25. 2..9473:3.3:.2.9  9/.8   858. 7.910-5../.7   .. !:.7 0189.3 02.3 .3 .33   .3. 04342  .33 2./    $3/742.8 05.9.749   443.857.947.73.7..243 W0. W0.   0.9:7./.7  .33 W/7.  .805.7.-:   !03.37424842 . :9073.28.393   #.3.3.3 0309 / 5.9-:   %.3 .3   :943.3-:   &8.3/.8   .:7:8   #0..3 848.7: .3  50744  ../.7:2   !07/..97.802.98 0./.2343 -07.343:.7. .947-:   0.: 23:2  02.3  .25:7 /03.-:23 %.:3 # .3   %025. / /.3904.79:2    !700.3 2043:2 /.9 93. 397.

32.3..507..%#!&$%  403408  /   #03.9.9073..

79.-.9-..7  .30507./.35.-7.  90/-&$&/9. / .8:.7703/..-.9. 995.3 .-07./.

.

97.7434 :8: . /..

  .

.

70:39  995..# -07.3390381/#:.--7 5/1  #.9./..9-.3.: 3043./..7703/.3!07.3.5. .:    453-:907.3 03.0.39038..9.

.

057398 :3/5 . /..

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

70548947 :8: . /..

2.-98970.

.

 .

.

5907  5/1             ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful