P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN BBLR

LAPORAN PENDAHULUAN BBLR

|Views: 2,708|Likes:

More info:

Published by: Hasriana Ana Budiman on Sep 15, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/15/2013

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur. Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. 4. 3. frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. jarak kelahiran. Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR). Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram. 2. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. paritas.BAB I KONSEP MEDIS A.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. . DEFINISI 1. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.

Sebab lain : ibu perokok.B. Hidramion. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. Faktor janin.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun. b. Faktor Ibu. dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat. 2.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum. DM. . d. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. trauma fisik dan psikologis.toksemia gravidarum. dan nefritis akut. 3. ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. kehamilan ganda dan kelainan kromosom. a. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. ETIOLOGI 1.

. Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Dismaturitas. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. b. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok. daya hisap yang lemah dan sebagainya.C. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif.SMK). Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. misalnya sindrom gangguan pernapasan. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. hiperbilirunemia. sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur. Prematuritas murni. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. PATOFISIOLOGI a.

dismatur dapat terjadi dalam preterm. d. kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. c. batuk belum sempurna 4. term. c.KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK). menelan. f. b. dan post term. d. Fisik. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. Sistem muskuloskeletal a. e. b. d. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . c. b. b. a.KMK). refleks moro refleks menghisap.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. Sistem syaraf a. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB. D. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB. 2.

b. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1. 7. 3. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.000/mm3.000/mm3. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ).61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. KOMPLIKASI 1. 8 mg/dl 1-2 hari. 2. Hematokrit ( Ht ) : 43%.00024. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a. 5. pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E. Pemantauan elektrolit ( Na. 4. . 6. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).g. K. Jumlah sel darah putih : 18. netrofil meningkat sampai 23. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. Pemeriksaan Analisa gas darah. 3. 2. 5. aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ). F.

PENATALAKSANAAN 1. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan .sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan. Refleks menghisap masih lemah. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. enzim pencernaan belum matang. ASI merupakan makanan yang paling utama. karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan . metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2. tetapi frekwensi yang lebih sering.G.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit.5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia. sehingga panan badannya dapat dipertahankan. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. pemberian makanan dan bila perlu oksigen. lambung kecil. b.

c. f. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. 2. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. e. b. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. c. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. . karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.atau dengan memasang sonde menuju lambung. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. d. Oleh karena itu.

Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1. oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. 3.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. Takipnea sementara dapat dilihat. . perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan. b. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram . Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. mengorok. pemberian nutrisi harus diperhatikan. kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna.BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. 2. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen. 4. Pernafasan a. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. 6. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. pernafasan cuping hidung.

ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif.B. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 5. Berikan oksigen sesuai indikasi . Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. RENCANA/INTERVENSI 1. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA. elektrolit ) 2. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. keterbatasan perkembangan otot. C. jalan nafas paten. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. KOLABORASI 1. 4. irama reguler. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. penurunan energi/kelelahan. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. 4. 3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. ketidakseimbangan metabolic 2. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. keterbatasan perkembangan otot. 3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. 2. Pertahankan suhu tubuh optimal. penurunan energi/kelelahan. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. glukosa serum. penurunan lemak sub kutan.

kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat. Tempatkan bayi pada isolette. Tujuan : . Auskultasi bising usus.4-37.4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Kaji suhu dengan sering. tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. pertahankan kepala bayi tetap tertutup. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. inkubator. penghangat. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. KOLABORASI 1.Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. perhatikan adanya distensi abdomen. 2. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital. Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka. . KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2. 3.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1.2. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol. 3. natrium bikarbonat 3. penurunan lemak sub kutan. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. periksa suhu rektal pada awalnya.

perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. orang tua dan pekerja lain.4. 3. letargi atau perubahan perilaku. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi. 5. 2. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. 5. perhatikan area kemerahan atau tekanan. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. Inspeksi kulit. Hindari penggunaan agen topikal keras. cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur. Berikan latihan gerak. 4. 4. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. misalnya : suhu. KOLABORASI 1. Kriteria : Leukosit normal. tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi. 2. 3. Kriteria : Integritas kulit baik. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. 2. Berikan salep antibiotika. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi .

Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. Pre eklamsia 7. Radiasi 3. Akspiksia intra uterin janin 3. Taksemia gravidarum 5. jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1. Perdarahan anteoartum 6. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. Kulit longgar. Tempat tinggal dataran tinggi 2. Keadaan lain. Zat-zat racun di BBLR 1. Resiko kerusakan integritas kulit 3. perokok. narkotik 8. apatis. alkohol. Relatif lebih panjang 3. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. kejang . Usia ibu 3. DM. lemah. Resiko perubahan suhu 2. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. Keadaan gizi ibu 2. Bayi tampak kurus 2.D. Sindrom aspirasi 2. Kejang tonus otot meningkat. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. Penyakit ibu 4. tidak mau minum. Letargi 2.

id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II. E.id/2010/02/bblr3.id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D. http://eprints. 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah. http://trihariyono.undip.ac. M.usu. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit).usu. 2010.pdf Rahayu._P_G2B006018 .ac.DAFTAR PUSTAKA Doengoes.. Ed 2. EGC Digitized by USU digital library. Jakarta. dkk.pdf http://repository. Rencana perawatan maternal/bayi. 2001.ac.pdf .

39.3 009749  ./5.2 -.   . .       -.8 3472. 5.33.:.9.7..3..3.8/.8.8..    !02.    !02078././. /...709.

3 8:: 3:3.9:79.3 50702-.3.9.3.3.9-08 .8.  !%$   !03.7 :907:8 2.3 /:5 / :. 3108 8079.. 07.9 9:-: .35702.3 3:3.0:7.3.38::-.3 /.3..8.  !03.9 -0:2 8025:73.9:7.9:79.3 -.3-.3..3 /7 /03.5702..9 . 507: /507.. 203.0.3 2.3 /.3 507: :39: 5079:2-:./.3  502-07..9. 507: 4803  203.3 8079.0.9. . 50308:.82:73 033.23/.3..9:7.3 503.

9:7 .3 0-:9:.3 /.3.  /07.9 -.# .9 503./.3-.9/5079.5.3 -07./..05.8 -.33.  209.3.8 40 .073. 5:8..7 5. 5702.2-:3 0..  .3 5.:8 /./.. 9: -.3. 703/..9:79. -. /9. 5.9 /-:3:8 /03.8 803.3 -0:2 2.3 /8.3 574903   7..947 803.3 :39: -.3 5.8 -.:8  .0.3  -  .  032 503. /7././..3-....9 /. 203/0.703.3 70./ 549072.2 7. /03.3 -. 3:-.9 / /. 5702.0.8 . .3.3 -07.073.2 3:-.2  . 5702./..33.9.3 203.-48203.5702.2533.3.7: -494 .91 :./.3 5072:.3 -.3.3    .947 9/.9:7.9 -.   /07.3 -.. /03..8 /03./.3 -0:2 -071:38 /03...5./.9 . 8:: -.3 . /./.8 -0:2 8025:73.7:8 /7.2 3:-.9 503.3 0.8 -..703.3.9 /.3 ./.9:79.9 .947 2.3     . -.3.3 -078 .3.5. /.9:7 2.3 /.  .3  80/.9 .

47   .3 ..  /.

7/.3 .9/507.5 .8/.:: /-07.80/9/0280/9 909. 803.$ ..3 0-8073 $207:5. 502-07.9 2033.809.323:280-.5170038.7. .3803/4507.53.323:2-.3 5.3 2038.5.5.3 /.5 2..3 2. /.3 .35.7.3  .2.::/03.3. 5079:2-:.2-:3  #0108 2038.3/03.33.947 2038...3//. :7.3 .3.  803.3..32.28090. 1.3:9.$/.8 02..9  !02-07..3/23:2. 803.

: /03.3 .3 /-07..2-:3  !072:.7    ...3 843/0 203:: .3 202.9.7.3 809.8.

 .

5.. .25.. 203.809.7 .7 /.3 907:8 /3.3 8.

.

7 .:..  !02078.3-.0..-47.0391 8:/.: .9.3.83.3 5079:2-:..3 /.8/03.8. ..8489.39:-: .3 507..857. 20302:.947:2.:8:8/. 803. 84347./03.3:97.5 .3-.3 /097489 . 809.802. 907.32.8   .390784.703.2 /9:3 170038 5073.3/3.80. . /.3 80.328.8  .  97:0 :480  /03. 503.8.3 /02.507:/.3 -. .8..25:. ..3:...7.9./.880.:5402..3 //:..9.33 397.3 0- -.5702.35079:2-:.3 5702.3 50702-.3.90703. 02.3 .  !02078.3 /03.47 /-.  033/.39 -4/ -0:2 8025:73.  0 .3 /.9479/.    !03. 202-:9:.703./.1  -  02078.30:4892..7. -.9:79.9./ 5078.9507./...3/. .3.3 203/079.9:79. $  0  0. 9:  :5. /.3 /.:.3.. 570.32034-.302.3.8..3.3 .3502078.1.9. 8079.82:/.5702.82043:2  1  $0-.8  #  03.3502-039:.3/82.3903.3 .83 5. 170038 0-/.9/.73108 .3108 . :9073.9:79.8:7.3 503.7  .3 97.9:79.3.3 -.  /  . .7 :.9.

91494947.2039/-:.        .

9:8   9.8.9.3/. $&!#%    !!#% !03..73043.8.

   . 9/:7 80.9. /03.3 . 3.8. 8090..1.3: 5073.  %.7 5079.3 .3 .2.2. 0.1.:53/:3    .5.7.8-443  -  !4. 8.9.08./. /.8 /.2 -0-7.3 ./.3 203.17.3.3 .897. 80709 .3 83743 /.530.1.9  :8:83.9.3.2    !073.3 07. . .7.3 203474 5073.7.7 7.-/423.7 2:33   .3. 7.8.9 /.8.3.7 /.9 ..:5078039.1.-/4203  507..5./.9. /.9 /. 802039.

7./.2  :7.089.8 502-07. /03.9.8 .9.7   7 203:3:.9.    7.3 7.3 90908 $.7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03.3 /..3 /0/7.7:8 /507.3 07. :39::8.3 3:978 .7.9 -.3 0.3 ..

703.3 :39: -. 70108 2030.3 # -0:2 8025:73. 0-:9:.7.7: ..3 . 843/0 . -.7  2.

.

 9. 9.3/. :9 9..3    390:203 !.3/.2 549072.3.9-.3 :7./. 203..- 9: 8:: 9:-:3.3 073   . .3.7 7.  40 80-.9 /. # 2025:3.7:8 /5079. 203.2   $:: # 2:/.25../. .3/./.7    07.

   $!#%   %/.32.1.1.3/03.54.3 0307.3  0907-.8.95073.3 50702-.3.3 4949  503:7:3.3.010913.8-07:-:3.9:79.8.85:8.9.

847.-4.70.9:7 5:8.8 -07:-:3.3 503:7:3.   #084 93 9/.3/03.5077.3..3209.3/03.3.5:/0.37085432:32.3 /03.88.802-. 9:-:907.3 /.5072:.3 /03.302./.8 :9 -07:-:3.8 8::  503:7:3..8:-:9..7 0-:9:.3 7.3 50702-.5.00. 010913.3 3:978 :7.9:7     #.5 07:8. 9072470:.5 507:-.3:9    #0843108-07:-:3.3 $$! 2.3 39079.3 .3    #084 93 907.3  09/./.322./..95072:.9 70:.39:-:    #084 93 907.84 2.9:79.3 9:-: -07:-:3..

8-07:-:3.3 50702-.3.9:79.1.%#'$   %/.3.8.3 0307.9.8.54.3 4949  503:7:3.85:8.95073.3/03.3  0907-.010913.1.32.

.3209.  .1.3.8.354.-4 %::.00.802-.303:3:.3  09/.301091  7907..##3472.3.

39:3  943:8 4949 /. :9 -0703.8.2.33.3.3.357480/:7 .3 507:-.3502.1.3::3.. -.   !488.1. /..8.3/03.:507.35454/-..3-.39:3/.3.3 .:502078.:..3 .2039 ..807:2 009749   07.1. 170:038 5073.-/4203.947:2  :48.:.3 54.73.3  !07.9.3/.39.85.3 .1.8  .35073.3. .3 /.3.39.34393:   8.33./.380/9507089038    #$  !..903 7.::39:203..:5488907039.70:07  %#'$!#% #  . 5073.5.1.38::9:-:4592.9.9.8.8808:.34803808:..5..0-:9:.9.3 /03.8.-47.3 170038 .530./.3   !079.

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

5   .7 2.38.9203072.:2038..:.32.1472:. 9. /89038 ..320..3/.3502-07..3.-.3-07.5 .9:809.9-./.3:48.3.9./.2-./-07.38007.3 .3-07./..-/4203  .9 -07.:39:-.50747./03.3 %#'$!#% #  %2-.3/.3.9-.3 ../.8.7   :8:9./03.3.7808:..3 2../7:./7. .3-.3507.: -494    #$ 07.8./.8 -83 :8:8  507.7   025079..7/097489:7.3:95.347.3/.5749447:2.9.3507.03.3/097480/.32.9..38090..3/.38.:397.347./.3 02.78907 02:/.

/   .

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

7   0. 2.3 8.  !!                             073.3 943:8 4949 2033.9  007 .25:.: 02.5 203:7:3  7:-33/70.907:8   09.

9:7     2..3 39079.-47.8.8 !    !702./ 507-7:-302..   #084 507:-. 4..3 8::   #084 07:8.8:9   .

9:7     2./   .

749   443.5.3. 397.9.7 0189.3 ..3   %025.8   ./.3.3. 7.8   858.3  .9:7.25.393   #.802.805.   0.:7:8   #0.7.3 .3 02.73../.33 2. / /.33   .9 93.8 05.3 2043:2 /.3 848.243 W0./.3 0309 / 5. .:3 # . !:.37424842 .947.  .7.-:23 %.97.3/.7   .9 .28. W0.3:.7: .79:2    !700.9.7  .3/.3904.44  3..3 .3  50744  .: 23:2  02.947-:   0.9-:   %.857..7:2   !07/.2343 -07.98 0./. :9073.3-:   &8../    $3/742.910-5.25:7 /03. 2.7.-:   !03.33 W/7..9473:3.3   :943.343:.2.9  9/.. 04342  .

9..3.9073..%#!&$%  403408  /   #03.507..32.

30507.35.-07.9-.-7.7  ./.3 .79.7703/. / ./. 995.-.-.9.8:.  90/-&$&/9...

.

97. /..7434 :8: .

  .

.

3390381/#:.3!07.--7 5/1  #.9.5.7703/. .70:39  995.9-./.0..3..# -07.9.:    453-:907.3.3 03.: 3043.39038../..

.

057398 :3/5 .. /.

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

/..70548947 :8: .

-98970.2.

.

 .

.

.5907  5/1             .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->