LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

jarak kelahiran. Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. DEFINISI 1. penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. 3. frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia.BAB I KONSEP MEDIS A. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. . Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR). Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. 4. paritas. Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur. Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. 2.

d. Faktor janin. DM. trauma fisik dan psikologis. b. Sebab lain : ibu perokok. Faktor Ibu. Hidramion. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. a. . ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. 3.toksemia gravidarum. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. kehamilan ganda dan kelainan kromosom. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c. 2. dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum. ETIOLOGI 1.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah.B. dan nefritis akut.

Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif. . sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. PATOFISIOLOGI a. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. misalnya sindrom gangguan pernapasan. daya hisap yang lemah dan sebagainya. hiperbilirunemia. Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB.SMK). b.C. Prematuritas murni. Dismaturitas. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif.

d. bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. c. b. d. e. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . refleks moro refleks menghisap. dismatur dapat terjadi dalam preterm. Fisik. kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. a. b. batuk belum sempurna 4. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB. f. D. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB. dan post term. d. c. term. 2. menelan. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. b. Sistem syaraf a.KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK).Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. c. Sistem muskuloskeletal a. b.KMK).

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a. 8 mg/dl 1-2 hari. 3. netrofil meningkat sampai 23.61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. 5. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya.000/mm3. 3. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia. b. 5. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ). Hematokrit ( Ht ) : 43%. K.g. KOMPLIKASI 1. F. 2.00024. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ). aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.000/mm3. . Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ). 7. 2. Jumlah sel darah putih : 18. Pemantauan elektrolit ( Na. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. 6. Pemeriksaan Analisa gas darah.

Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan .5 kg adalah 33-34 derajat celcius.G. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia. karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik. tetapi frekwensi yang lebih sering. b.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. PENATALAKSANAAN 1. lambung kecil. pemberian makanan dan bila perlu oksigen. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan . metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. enzim pencernaan belum matang. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. ASI merupakan makanan yang paling utama. Refleks menghisap masih lemah. 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. sehingga panan badannya dapat dipertahankan. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas.

Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. e. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. f. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. c. karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari.atau dengan memasang sonde menuju lambung. c. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK. . Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. 2. Oleh karena itu. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. d. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). b.

6. pernafasan cuping hidung. mengorok. Pernafasan a. 4. 3. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong.BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Takipnea sementara dapat dilihat. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi. pemberian nutrisi harus diperhatikan. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna. Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram . oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. . Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. b. 2. perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan.

INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). KOLABORASI 1. 2. ketidakseimbangan metabolic 2. 4. penurunan energi/kelelahan. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Berikan oksigen sesuai indikasi . keterbatasan perkembangan otot. ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif. lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. irama reguler. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. 3. 4. 3. jalan nafas paten. keterbatasan perkembangan otot. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. Pertahankan suhu tubuh optimal. elektrolit ) 2. C. RENCANA/INTERVENSI 1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. penurunan energi/kelelahan. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. penurunan lemak sub kutan. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. 5. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA.B. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. glukosa serum.

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol. Tujuan : . atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka.4-37. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat. 3. natrium bikarbonat 3. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2. penurunan lemak sub kutan. KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari. Auskultasi bising usus. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. perhatikan adanya distensi abdomen. inkubator. 2. pertahankan kepala bayi tetap tertutup. Kaji suhu dengan sering.4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. .Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . 3. Tempatkan bayi pada isolette. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital. penghangat. KOLABORASI 1. Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan.2. kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit. periksa suhu rektal pada awalnya.

Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. 5. 3. 2. Kriteria : Integritas kulit baik. tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. perhatikan area kemerahan atau tekanan. 3. Hindari penggunaan agen topikal keras. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi . cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur. Berikan salep antibiotika. 4. 4.4. KOLABORASI 1. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. 2. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi. Berikan latihan gerak. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. misalnya : suhu. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. 5. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. orang tua dan pekerja lain. Inspeksi kulit. letargi atau perubahan perilaku. Kriteria : Leukosit normal.

Bayi tampak kurus 2. Kulit longgar. Relatif lebih panjang 3. Tempat tinggal dataran tinggi 2. kejang . PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1. alkohol. Keadaan gizi ibu 2. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. Pre eklamsia 7. lemah. Radiasi 3. Kejang tonus otot meningkat. Sindrom aspirasi 2. narkotik 8. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. apatis. Usia ibu 3. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. perokok. Penyakit ibu 4. Perdarahan anteoartum 6. Taksemia gravidarum 5. Letargi 2. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. Keadaan lain. tidak mau minum. jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1. Resiko perubahan suhu 2. Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. Akspiksia intra uterin janin 3.D. Zat-zat racun di BBLR 1. Resiko kerusakan integritas kulit 3. DM.

2001. 2010. Rencana perawatan maternal/bayi. 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit). http://trihariyono. EGC Digitized by USU digital library.usu.pdf Rahayu..ac._P_G2B006018 . dkk. M. Jakarta.ac.id/2010/02/bblr3.id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D. E.DAFTAR PUSTAKA Doengoes. Ed 2.pdf http://repository.ac. http://eprints.pdf .undip.id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II.usu.

709..8.33..3 009749  . /.2 -./5.8/..       -. .3.   .    !02.8 3472..:.8.    !02078.7.9.39./. 5./..3.

9 -0:2 8025:73.9-08 .3 8:: 3:3.3 /7 /03.9:79.3.3.3 /.8. 07..3 /:5 / :.38::-.3. .3 -.0.9.  !%$   !03.3  502-07. 50308:.. 203.35702...9:7.9 9:-: .3-..3 8079.0:7.3. 507: /507. 507: 4803  203. 3108 8079.23/.8.3.3.9:7..3 2..5702.82:73 033.3.9.3 50702-.9 .3 507: :39: 5079:2-:.3 3:3.  !03.9:79.9.3 503./.3 /.0.7 :907:8 2.

. 5.3 .3 5.  .9:7 .5.7:8 /7.. 8:: -. 5702./.9:7 2..8 .947 2.3.7: -494 .9 /./..9 .3  80/. 9: -.7 5.  032 503.3 /8.3 -.2 3:-./.3.5. /.9 .3 -07.703..2 7.9:7.8 -.3 203.05.33.8 -.3-.9 -..   /07.9/5079. 3:-..3. /.:8 /.3 0-:9:. 5:8.:8  .073.  . 5702.  /07.3 5072:.3.3 574903   7.9:79.. -.3 /.3.073.8 -.703.3 -07.0.8 /03./..3 -..91 :.947 9/./. /7. /03.3 70.9 /-:3:8 /03.3 -.. 203/0.9 / /..  209.947 803.5.33..3.0.2  . 703/./.3 /.3 -0:2 2.3 .9 -.9 503.# ././ 549072./.3. .3  -  ./.8 -0:2 8025:73.9 /.3 :39: -..9 503.3 -078 .2533.3 5./. -.2-:3 0.-48203. /9.3 0.5702.3 -0:2 -071:38 /03..3-.9.3.9 ./.3     . 5702. /03.8 803.9:79.2 3:-.3    ..8 40 .3.

  /.47   .3 ..

7.3 /.2-:3  #0108 2038.8/.::/03. /. 5079:2-:.7/.323:280-.947 2038.28090.9 2033.2.3 2. 803.5 .9/507.35. .3 2038.3 .$/.3  .3 5. :7.3803/4507..5170038.3/03.323:2-.5.5. 803.3.33.3 .9  !02-07.5 2. 502-07.3//..7.3 0-8073 $207:5.80/9/0280/9 909.809.3..32..3 ... 1.8 02..3.3/23:2.:: /-07.3:9.$ .  803.53.

.7.7    .3 202.3 809.3 /-07.3 ..8..2-:3  !072:.9.3 843/0 203:: .: /03.

 .

 203.7 /. .3 8.5.3 907:8 /3...25.809.7 .

.

507:/.33 397.:.3/82.8.8  #  03.1  -  02078.35079:2-:.3108 . ./.9....9. 809.-47.0391 8:/.9:79.32.302.3 5702.3-.  0 .947:2..7.857.3 -.3502-039:.7  .3.3 .3.9:79.8489.9.9479/..:5402. -.7.3 /../.3 203/079.390784.1..9.3-.9:79.3903.5 .90703.32034-..802.5702.  033/.3 5079:2-:.2 /9:3 170038 5073.    !03. . 570.3 50702-.3 //:. 84347.3 /097489 .703. /./03.3.3 507.3 503.703.83. 02...:8:8/. $  0  0.. ./ 5078.8   .80.3 /03.: .82043:2  1  $0-.3 80.9507.3:97. 20302:.8/03.83 5.3/.30:4892.3 .3 /.9.9:79.880. .3. 503.3 0- -. 8079.3502078.8  ..7 :.3.  !02078.5702.3:.  97:0 :480  /03.8. /.  !02078.8:7./.82:/. .39 -4/ -0:2 8025:73.39:-: .73108 .3 97.7 .3 /.. 803..8.8.47 /-.:.9.328.3/3..3.9/. 170038 0-/. 907. :9073.3 .25:.0.  /  . 9:  :5.3 -. 202-:9:.3 /02.. .3.

        .91494947.2039/-:.

9:8   9. $&!#%    !!#% !03..9.8.8.73043.3/.

:53/:3    .8 /.9  :8:83.2.897. 9/:7 80.7 2:33   .3 203.8. /.3 .3 83743 /.17. 8. 8090.7 /.3 .5.. /03.9.2.8.3 203474 5073./.9 .-/4203  507. 802039.   .530.8.9 /.  %.2    !073.9.7.9 /.1.3 .2 -0-7.3.3 07. 0.5.:5078039..9.7.3 .9.-/423.7 7. 3.08.7. 80709 .3. /.3: 5073./.3 .8-443  -  !4. . 7.1./.7 5079.3.1.3.1. ..

089.    7.7   7 203:3:.8 502-07.7.7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03./.3 90908 $.3 /0/7.9.3 0.3 /.. /03. :39::8.8 .3 3:978 ..2  :7.3 .9.7:8 /507.3 07.9 -. 7.3 7.9.

3 .3 # -0:2 8025:73.7. 0-:9:.7  2.3 :39: -.703. 843/0 . -.. 70108 2030.7: .

.

 9.9-...2 549072.3/. 203. .3 073   .3/. :9 9.3./. # 2025:3.- 9: 8:: 9:-:3. 203./.25.9 /. .3/.3.7 7. 9.3 :7.2   $:: # 2:/./.  40 80-.7:8 /5079..3    390:203 !.7    07.

9:79.8.3.9.95073.3.54.010913.32.8-07:-:3.3  0907-.1.8.   $!#%   %/.3/03.85:8.1.3 0307.3 50702-.3 4949  503:7:3.

84 2..3  09/.3 7.3 3:978 :7.847.322.3. 9:-:907.00.-4.3 $$! 2.3 50702-.3 /03.5077./.8 8::  503:7:3.5 07:8.3/03.   #084 93 9/.3 503:7:3.7 0-:9:.3    #084 93 907.3 9:-: -07:-:3.37085432:32.5072:..9 70:.39:-:    #084 93 907.302. 9072470:.3 /03.3 /.3:9    #0843108-07:-:3.8 -07:-:3.5.8:-:9..9:79./.95072:..3 ..9:7     #.802-.3209.9:7 5:8. 010913.70.88.8 :9 -07:-:3.5:/0.3/03./.3.3 39079.5 507:-.

9:79.1.9.95073.32.3.8-07:-:3.%#'$   %/.3  0907-.54.1.3/03.3.3 0307.85:8.8.8.010913.3 4949  503:7:3.3 50702-.

3  09/.301091  7907.303:3:..802-.3.-4 %::.##3472.00.1..8.3209.  .354.3.

3/.. .3/03.2039 .34393:   8.35454/-.8.::39:203.530..33.3.70:07  %#'$!#% #  .3::3. /.85.3 .3.39:3/.9...8.8808:.1.:.-47.357480/:7 .8.1. :9 -0703.3 .3502.380/9507089038    #$  !.39.9.3 170038 .1.3 507:-.   !488.:5488907039.1.8.3   !079.3-...8  .3 /.9..35073.3  !07..5./.3.0-:9:.807:2 009749   07.38::9:-:4592..:502078. 170:038 5073.3.903 7.3.1.2.3 54./.-/4203.33. 5073.:507.947:2  :48.34803808:.5.39:3  943:8 4949 /.:.39.3 /03. -.3 .73.9.

.9.3 5.9:79.03.8-07:-:3. /.3.9.3025079.9 9/:7 -./03.2-.9.: 303 9025.39.503..3  7.5203980.39025.: :3.302.9    #084507:-.:0-9:.8::/03.33:978:7.    .39:-:-07:-:3.9..: 9025.8.3     /.34-.3.      %#'$!#% #   .3 /.9.3. -.3/03.3/07 .3 .. /03.9:7 5:8.- .3.8 502-07.-.9.38::9:-:/.3/03.39:-:  %::. 5072:.3   07.39 5. /507:..9 9/:7 907-:.3 5030-.3. 909..3.2.3   %025.847.-47...3  %::.88:: 503:7:3. /03.9 4-.8.39072470:..350702-.9.3 503:7:3./. 3.2 :-:3.3.7 . . 840990  503.70./. -.9  &.7-43.3 905.9 /03.9 :39: -.3 5030-.-.3..5.9.7. 5.3 $$!2..9  3:-. 397.81034-.9 9/:7 907-:.7 907-:.83472.3/.  5079.3 -.970:.99/:7840990.4:20 80.3 0--08.:907-:.:3.3.3808:...3809.3502.9-..3 .8:-:9..8::709.01091././.3 085.3-07.37.5078.9.3:. .7.842.38073 5078.3 22.9:-:907.9.8.88.8:: .70-:9:.3 05.9  .507:/.3:93..3 !033.  #08409/.. -. 80.9 9072489.97:2-.947  9025. .33.5.3-.8/-...7-9.3/.5 9079:9:5    #$   4.

 /89038 .3502-07.38.: -494    #$ 07..:2038.3 %#'$!#% #  %2-.9203072..3.347.:.3-.3:48.3:95.3/..3.7808:./-07.38007.5749447:2.320.8.9-.:39:-.2-.50747.9.78907 02:/.3-07.32.3-07.3/.9:809.3/097480/...3 2.-.:397.3507.38./.03.8.3/.5 ././... 9.7 2./..7   :8:9.-/4203  .3 .9.7   025079.9 -07.9.5   .3 ./7:./03.3/../03./7.1472:.3./.8 -83 :8:8  507.9-..7/097489:7.32.3 02..3507.3. ./.347.38090.

/   .

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

  !!                             073.25:.3 8.5 203:7:3  7:-33/70.: 02.3 943:8 4949 2033.907:8   09.9  007 . 2.7   0.

3 8::   #084 07:8./ 507-7:-302. 4..   #084 507:-.9:7     2.8..8:9   ..8 !    !702.3 39079.-47.

/   .9:7     2.

33 W/7.2343 -07. 397.25:7 /03.3 ..3-:   &8.   0.  .857.9  9/.947-:   0.3904.393   #./..7.8 05.3 ./    $3/742.8   .7:2   !07/.947..3.749   443. :9073./.3  .33 2.7  .343:.28.3   :943.44  3.9 .3 02.7: .9 93.243 W0.7.:3 # .3. 04342  .3/.5.8   858.9:7.3   %025...: 23:2  02.7   .802. !:./.805.9. 2. / /.-:   !03..9473:3.910-5.3 848.3 0309 / 5.79:2    !700.37424842 .73.3  50744  .9-:   %.33   .-:23 %. 7.98 0.3/.3 .3 2043:2 /.25. .7 0189.3:..97.:7:8   #0./.7.2.3. W0.9.

.%#!&$%  403408  /   #03..3.9.9073.32.507..

3 .  90/-&$&/9.7703/..-.-7.8:. / .-.7  .9-./.-07.9. 995./.30507.79.35..

.

97.. /.7434 :8: .

  .

.

.39038.0.7703/.9.# -07.3 03./.9...5.: 3043. .3!07.3.3.3390381/#:.:    453-:907./.70:39  995.9-..--7 5/1  #.

.

057398 :3/5 .. /.

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

/..70548947 :8: .

2.-98970.

.

 .

.

5907  5/1             ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful