LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. 2. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. 3. BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram. DEFINISI 1. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram.BAB I KONSEP MEDIS A. jarak kelahiran. paritas. Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. 4. . Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR).

b. . ETIOLOGI 1. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun. trauma fisik dan psikologis. Faktor janin. 2. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas.toksemia gravidarum. Sebab lain : ibu perokok. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. Faktor Ibu. d.B. DM. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun. kehamilan ganda dan kelainan kromosom.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum. a. dan nefritis akut. dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. Hidramion. 3. ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah.

C. Dismaturitas. daya hisap yang lemah dan sebagainya. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. Prematuritas murni. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. misalnya sindrom gangguan pernapasan. asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. b. hiperbilirunemia. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. PATOFISIOLOGI a.SMK). sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. . Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok.

Sistem syaraf a. dismatur dapat terjadi dalam preterm. Sistem muskuloskeletal a. b. menelan. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. d.KMK). bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . c. 2. kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. Fisik. c. a. d. dan post term. e. b. term. f. D. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB.KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK). b. c. d. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. refleks moro refleks menghisap. batuk belum sempurna 4. b.

Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia.000/mm3. F.61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. Pemeriksaan Analisa gas darah. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. Hematokrit ( Ht ) : 43%. 2. 5. Jumlah sel darah putih : 18. 8 mg/dl 1-2 hari. netrofil meningkat sampai 23. 2. . 6. 7. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ).g. K. 4. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik. pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ).000/mm3. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a.00024. 3. b. 5. Pemantauan elektrolit ( Na. KOMPLIKASI 1. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ). 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1.

sehingga panan badannya dapat dipertahankan. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas. metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan . karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik. 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Refleks menghisap masih lemah. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan . ASI merupakan makanan yang paling utama. PENATALAKSANAAN 1. b.5 kg adalah 33-34 derajat celcius.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit.G. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. lambung kecil. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia.sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. tetapi frekwensi yang lebih sering. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. pemberian makanan dan bila perlu oksigen. enzim pencernaan belum matang.

f. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. 2.atau dengan memasang sonde menuju lambung. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. Oleh karena itu. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. d. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. c.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. b. karena daya tahan tubuh yang masih lemah. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a. c. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK. . Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. e.

Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram .BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen. 2. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna. Pernafasan a. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia. perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan. . Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. pernafasan cuping hidung. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. 4. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi. 6. 3. oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. mengorok.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. pemberian nutrisi harus diperhatikan. Takipnea sementara dapat dilihat. b.

Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. penurunan energi/kelelahan. 2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). elektrolit ) 2. irama reguler. lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. 3. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. glukosa serum. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. KOLABORASI 1. jalan nafas paten. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. penurunan energi/kelelahan. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. ketidakseimbangan metabolic 2. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. RENCANA/INTERVENSI 1. penurunan lemak sub kutan. Berikan oksigen sesuai indikasi . keterbatasan perkembangan otot. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh.B. C. 4. keterbatasan perkembangan otot. Pertahankan suhu tubuh optimal. 5. 4. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif. 3.

inkubator. Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2. natrium bikarbonat 3. 3. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. . Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. KOLABORASI 1. 2. penurunan lemak sub kutan. KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl.4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. periksa suhu rektal pada awalnya. Tujuan : . Kaji suhu dengan sering. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital.Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . pertahankan kepala bayi tetap tertutup. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat.2. 3. Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. penghangat. perhatikan adanya distensi abdomen. atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari.4-37. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2. Auskultasi bising usus. Tempatkan bayi pada isolette.

INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 5. KOLABORASI 1. letargi atau perubahan perilaku. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. 5. Kriteria : Leukosit normal. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 4. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi.4. Inspeksi kulit. Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. perhatikan area kemerahan atau tekanan. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. Hindari penggunaan agen topikal keras. Berikan latihan gerak. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. misalnya : suhu. 2. 2. Kriteria : Integritas kulit baik. 3. 3. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi . Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur. orang tua dan pekerja lain. 4. Berikan salep antibiotika. 2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit.

lemah. Akspiksia intra uterin janin 3. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. Resiko perubahan suhu 2. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1. tidak mau minum. Sindrom aspirasi 2. Bayi tampak kurus 2. Keadaan lain. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. Taksemia gravidarum 5. Tempat tinggal dataran tinggi 2. Usia ibu 3. Zat-zat racun di BBLR 1. DM. Radiasi 3. alkohol. narkotik 8. perokok. Kejang tonus otot meningkat.D. kejang . apatis. Letargi 2. Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. Pre eklamsia 7. jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1. Keadaan gizi ibu 2. Relatif lebih panjang 3. Penyakit ibu 4. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. Perdarahan anteoartum 6. Kulit longgar. Resiko kerusakan integritas kulit 3.

pdf http://repository.usu.id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D.pdf . 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah.ac. EGC Digitized by USU digital library.DAFTAR PUSTAKA Doengoes. dkk. Rencana perawatan maternal/bayi.pdf Rahayu.id/2010/02/bblr3.. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit). M.undip. E. Ed 2. http://eprints. Jakarta.id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II. 2001.usu.ac.ac. 2010. http://trihariyono._P_G2B006018 .

2 -.    !02078.   ./.3 009749  . .8.. 5.9.709.7.33.8 3472./5.    !02.       -..3.../.39.8.:. /.3..8/.

38::-.3.9:79.3 -.  !03.3 3:3..23/. 203.3 2.0.3 507: :39: 5079:2-:.35702.3.3 8079..9 -0:2 8025:73.3 /:5 / :.9:79.8.0:7.3 8:: 3:3..7 :907:8 2.3..3-.9:7.3.3 50702-.9-08 .82:73 033.. 507: 4803  203.3..3 /. 50308:.9.8. 3108 8079.3  502-07. ..5702.3./. 507: /507.9:7.9 9:-: .9.9 .9. 07.0.3.3 503.  !%$   !03.3 /7 /03.3 /.

5.3.3./. /.947 9/. -.9:79./.  .3 ....-48203.5702.3 -.2 3:-. /03. 203/0.3 /..703.3./.9 /-:3:8 /03.2  .8 -. 5. /9./.9 503.073../.3.9 -.3  80/.9:7 .:8 /.3  -  ..3.# .3 -0:2 -071:38 /03./.3 70..3 -. 703/.3 203.3 5. /03.2 3:-.3     .7:8 /7.9 /.5.9 503.3 0-:9:. 9: -.33.8 ./.. 5:8.3 0.9 ..3.3 574903   7.2-:3 0. 5702.0.  ..3-.703.  /07./.9 /..9:7.9.0.  209. 3:-.   /07.2 7.9:7 2.8 -.947 2.3 -078 .3.3 -07. 5702....3. /7.8 -0:2 8025:73.947 803.3 .33.8 803./ 549072.9:79.073.7 5.3.3 :39: -.3 -07.  032 503.3 5072:.9/5079. .3    .9 -. 5702./.2533.9 .3-.91 :. 8:: -.7: -494 .3 /.05.9 / /.3 -0:2 2.9 . /. -././.3 -.3 5.8 /03.8 40 ..8 -.3 /8..:8  .5.

.  /.47   .3 .

8 02..3/03.33.3 2. 1.5 .3.3 . 803...$ .2.5.:: /-07.3 .3 0-8073 $207:5.323:2-.3  .3//.3 2038..2-:3  #0108 2038.7/.7. 502-07.3 5.9 2033..3 /.3 .7.3.5.947 2038.5 2..::/03.9  !02-07.3:9. .53. :7.3. /.8/.3/23:2.5170038.9/507..28090.35. 803.809.3803/4507.32.$/. 5079:2-:.323:280-.  803.80/9/0280/9 909.

.9..3 809.: /03.3 .2-:3  !072:.8.3 /-07.3 843/0 203:: .7    .3 202.7..

 .

 .7 /.5.25.3 8.3 907:8 /3...7 . 203.809.

.

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

2039/-:.91494947.        .

3/.8. $&!#%    !!#% !03.9:8   9..8.73043.9.

.3.9 .3 .9  :8:83.08./. .2 -0-7.9.9.5.7 5079.:53/:3    .8. 7.530.3 .5.8-443  -  !4.17. 8.3 203.:5078039. 8090.9 /.  %..2    !073.3 83743 /.7 7.8 /./. 3.8.7.1./.3.9 /.1.7. /. .897.9.-/423. 80709 .8..7.7 /.7 2:33   .3 .9. /.1.3: 5073. 0.1.-/4203  507.   .3 .2.3.2. 802039.3 203474 5073.3 .3 07. 9/:7 80. /03.3.

.3 0.8 ./. /03.3 07.7.7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03.7:8 /507..9 -.    7.9. :39::8.8 502-07.7   7 203:3:.3 /0/7. 7.3 7.2  :7.9.089.3 .3 90908 $.9.3 /.3 3:978 .

703.. 0-:9:.3 :39: -.3 # -0:2 8025:73. 843/0 .3 .7: . 70108 2030.7.7  2. -.

.

- 9: 8:: 9:-:3.7:8 /5079.2   $:: # 2:/. # 2025:3. 203../. :9 9..  40 80-.2 549072.3 073   .3/.3.3/.3..9-.7    07.3 :7.25.7 7. 9. 203. .3    390:203 !.9 /. 9././.3/. .

3 50702-.   $!#%   %/.3  0907-.3.9.95073.010913.1.85:8.8.8.54.32.8-07:-:3.9:79.3.1.3 0307.3/03.3 4949  503:7:3.

-4.8 :9 -07:-:3. 9072470:.39:-:    #084 93 907.5 07:8.70.322.3 50702-....3 /.3 .9:7     #.3 7.3:9    #0843108-07:-:3./.37085432:32.3 $$! 2.8 -07:-:3.3 /03.3    #084 93 907.5077.8 8::  503:7:3.3 503:7:3.5:/0.8:-:9.3 39079.3 /03.3 3:978 :7.   #084 93 9/.3/03.9 70:.847.88. 9:-:907.9:79.3 9:-: -07:-:3.3.3  09/.3/03.3.7 0-:9:.802-..5 507:-.3209.5072:..95072:.84 2.302.00./.5. 010913.9:7 5:8./.

8-07:-:3.9:79.3/03.3 4949  503:7:3.3  0907-.8.%#'$   %/.95073.3.010913.3 0307.3.8.85:8.54.1.3 50702-.9.32.1.

##3472.-4 %::.303:3:.8..354.3209.  .802-.00.3  09/.3.1..3.301091  7907.

 :9 -0703.3/03.35073.3 .8.33.:.8.::39:203.3..3  !07./.2039 .0-:9:.70:07  %#'$!#% #  .38::9:-:4592.1.3 507:-.1.   !488.357480/:7 ..9.9.73.39:3  943:8 4949 /.8.380/9507089038    #$  !.3 /.33.5.3.1.3.3-. -.9.3::3./.8.9.3..3 170038 .807:2 009749   07.-/4203..947:2  :48.:507..:502078.34393:   8.85.-47.1.35454/-.. .2...:. 170:038 5073.1.3.5. 5073.8  .3 .39:3/.3/..903 7.3 .3   !079.3502.8808:.34803808:.39.39.530.3 54. /.:5488907039.3 /03.

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

3/.347.-/4203  ..3:95./.:39:-.3.3:48.3/..32./-07.3502-07.5749447:2.7/097489:7./.38.38.1472:..9-.3507./.8.38090.9-.9.9:809.7 2./.3 ..3 02..9./7. 9.3./.3/.347.9.9203072.9 -07.32.38007.03.:397../7:..3-..3 %#'$!#% #  %2-.7   :8:9.5 .8 -83 :8:8  507.2-.7   025079.78907 02:/.5   .3/097480/. .8./03.3-07.:..7808:.3-07./.:2038.3.320.3 .: -494    #$ 07.3507.. /89038 ./03.-.3 2..3/.50747.3.

/   .

  #084 93 907.07.    #$ 07.:.5077.9.3..354887:93/. -..3203:3..203.3:9  %::.9.-::/42-.35:.:.3   !.3 507.3-.99/.3.  7907.8 ..8:9-.9.3/03.:907-:.3..3.7.39.3./.9./03.9.3203:3.9 ..8       .3 39079.7./3108  7907. 9..5:8.3507.08:9   .3/.57480/:7     #084933108-07:-:3.3..35007.5 9.:.7503:3. 507:-.3-.9.:90.314...808:.**7:2./.9:7  %::./.3108  %#'$!#% #  %3.3.90780/.9/.    #$   07.3%/.0:4893472.7 .8 :9 -07:-:3.3/.3.38.3025079.-:320232.35.32. . 907..32::9/03.89.:   . 9.3:9:9:-0-..3/..3-.8.9   07.3/.8/.9.39079.3.*4.9.5:8.9.03945..7 -.9.7..05.3/.95072:.3/03./.3.-    07.0/07. 9.3$:39:502-07.38.5:/0./.  8::  09.37085432:32..3.38.39-49. 3108  28.9..  %#'$!#% #   38508:9 507.39.32./072.:503:3:3.9/03.3..39.3 /03.:80738.: 507:-.3/.1 47./43 8090.907.    3/.3.3./.39-49.3507.7.78907/..3.3.70.9.3    07..8 :9-.9808:.302-:9    .5 07:8..39:.0207.3 .307.3.

 2.7   0.  !!                             073.3 943:8 4949 2033.3 8.25:.9  007 .: 02.5 203:7:3  7:-33/70.907:8   09.

3 39079.8:9   .-47./ 507-7:-302..8..8 !    !702.3 8::   #084 07:8.9:7     2.   #084 507:-.. 4.

/   .9:7     2.

9473:3.393   #..8   858.243 W0.9.: 23:2  02.-:   !03.33   .44  3. 2. 04342  ..7.28.3  50744  .947-:   0.3   %025.7.3904.73.5.9 93.2343 -07.33 W/7.7.343:. .3 0309 / 5./    $3/742.3 .805.3..79:2    !700.   0. 397.3/.910-5..9  9/.857.3 . :9073.7  .2..:7:8   #0.25:7 /03.:3 # .9:7..3 02.9 ./.8 05.3 .37424842 .3/.802..9.25.-:23 %.  .33 2.947.3 2043:2 /. 7.9-:   %.97.3.749   443.3:.7   .3 848.3   :943. !:.7:2   !07/.7: .7 0189.98 0.3-:   &8. W0.3  .3.8   ././. / /./.

9073.507.9.32...3..%#!&$%  403408  /   #03.

.3 .35.-07.9.7703/.30507.-7.-.9-.8:./. 995. / ..7  .-./.79.  90/-&$&/9.

.

/..97.7434 :8: .

  .

.

9./.3390381/#:..39038.70:39  995.. ./.3.9.0.:    453-:907.7703/.3.--7 5/1  #.3 03.3!07.5.: 3043.# -07..9-..

.

/..057398 :3/5 .

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

/.70548947 :8: ..

2.-98970.

.

 .

.

.5907  5/1             .