LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Oleh : HASRIANA C12107034

CI Lahan

CI Institusi

(................................)

(................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur.6 Kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah atau prematur BBLR adalah kelahiran bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram dan lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Kejadian BBLR dipengaruhi oleh berbagai faktor khususnya faktor maternal yang meliputi umur. frekuensi ANC dan usia kehamilan saat melahirkan. Bayi berat badan lahir rendah ( BBLR ) adalah : bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Very Low Birth Weight (VLBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1500 gram dan Extremely Low Birth Weght (ELBW) adalah berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants ( BBLR). BBLR merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal di Indonesia. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. DEFINISI 1. jarak kelahiran. 4.BAB I KONSEP MEDIS A. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang ketika dilahirkan mempunyai berat badan kurang dari 2500 gram. 2. penyakit dan komplikasi dalam kehamilan. . paritas. Bayi Berat Lahir Rendah atau Low Birth Weight (LBW) adalah berat lahir kurang dari atau sama dengan 2500 gram. 3.

3. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Faktor Ibu.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun c. ETIOLOGI 1.toksemia gravidarum. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum.B. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang kurang. Sebab lain : ibu perokok. Faktor janin. DM. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah. trauma fisik dan psikologis. d. Hidramion. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. a. dan nefritis akut. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun. 2. b. kehamilan ganda dan kelainan kromosom. dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat. .

Dismaturitas.SMK). Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. 3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB. misalnya sindrom gangguan pernapasan. hiperbilirunemia. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan. yaitu: 1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. PATOFISIOLOGI a. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih. sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati. Prematuritas murni. asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif. akan tetapi sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur.C. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur. . b. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok. sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. 2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. daya hisap yang lemah dan sebagainya.

Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB. Sistem syaraf a. refleks moro refleks menghisap. b. a. MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah: 1. 2. e. d. menelan. term. c. batuk belum sempurna 4. c.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan. b. axifikasi tengkorak sedikit ubun-ubun dan satura lebar tulang rawan elastis kurang otot-otot masih hipotonik tungkai abduksi sendi lutut dan kaki fleksi . kulit tipis dan transparan lanugo banyak rambut halus dan tipis genitalia belum sempurna 3. Fisik. b. Sistem muskuloskeletal a.KMK).KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK). d. dismatur dapat terjadi dalam preterm. f. bayi kecil pergrakan kurang dan masih lemah kepala lebih besar dari pada badan berat badan < 2500 gram Kulit dan kelamin a. dan post term. Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB. d. c. b. D.

KOMPLIKASI 1. F. 8 mg/dl 1-2 hari. 4. 3.000/mm3.g.61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia. penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ). b. 5. Pemeriksaan Analisa gas darah. Hematokrit ( Ht ) : 43%. 3. 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik 1. Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna Pneumonia. .000/mm3. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ). Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik. 2. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan. netrofil meningkat sampai 23. 2. Pemantauan elektrolit ( Na. 7. dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. K. 6. pernafasan belum teratur sering apnoe frekwensi nafas bervariasi E.00024. kepala menghadap satu jurusan Sistem pernafasan a. Jumlah sel darah putih : 18. hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).

Refleks menghisap masih lemah. lambung kecil. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan. sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas. sehingga panan badannya dapat dipertahankan. karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan .5 kg adalah 33-34 derajat celcius. enzim pencernaan belum matang. PENATALAKSANAAN 1.G.sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan . tetapi frekwensi yang lebih sering. mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi a. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. b. pemberian makanan dan bila perlu oksigen. ASI merupakan makanan yang paling utama. metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia. 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2.sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan.

Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. Oleh karena itu. 2. upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). karena daya tahan tubuh yang masih lemah. . Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) a. e. b. d. f. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari.atau dengan memasang sonde menuju lambung. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. c. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. c. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.

Pernafasan a. pemberian nutrisi harus diperhatikan. Berat badan Kurang dari 2500 gram 5. 3. oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. mengorok. khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram . Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia. pernafasan cuping hidung. perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan. Takipnea sementara dapat dilihat. kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi.BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. 6. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. 2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar neonatus 1.kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. b. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen. . 4. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna.

4. jalan nafas paten.B. irama reguler. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi. penurunan energi/kelelahan. Kriteria : RR normal 40-60 kali/menit. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. C. penurunan lemak sub kutan. Pertahankan suhu tubuh optimal. RENCANA/INTERVENSI 1. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). keterbatasan perkembangan otot. 5. ketidakseimbangan metabolik Tujuan : Menunjukkan pola nafas yang efektif. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. ketidakseimbangan metabolic 2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan. 3. lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan. tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. elektrolit ) 2. Berikan oksigen sesuai indikasi . Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. 4. penurunan energi/kelelahan. Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA. 3. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung. KOLABORASI 1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. keterbatasan perkembangan otot. glukosa serum.

Auskultasi bising usus.4) INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Kaji suhu dengan sering.Mempertahankan berat badan INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. adanya tangisan lemah yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. Tujuan : Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( 36. penurunan lemak sub kutan. Tempatkan bayi pada isolette. penghangat. Berikan obat-obatan sesuai indikasi fenobarbital. natrium bikarbonat 3.Peningkatan berat badan 20-30 gr/hr . KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl.2. kemudian dextrose dan air sesuai protokol rumah sakit. Tujuan : . . penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 2. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril. berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol. atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette atau terbuka. inkubator. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah. Resiko ketidak efektifan thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu). 3. 2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat. periksa suhu rektal pada awalnya. selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat.4-37. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2. perhatikan adanya distensi abdomen. 3. KOLABORASI 1. pertahankan kepala bayi tetap tertutup.

3. Lakukan perawatan tali pusat sesuai _ocal_l_ rumah sakit. Kriteria : Leukosit normal. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh bebas dari cedera dermal. perubahan posisi rutin dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut. KOLABORASI 1. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. Hindari penggunaan agen topikal keras. misalnya : suhu. 5. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun meminimalkan manipulasi kulit bayi. 4. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi . Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit.4. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi. Berikan latihan gerak. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. Inspeksi kulit. orang tua dan pekerja lain. 2. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf. Kriteria : Integritas kulit baik. 3. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. 2. letargi atau perubahan perilaku. 5. INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI 1. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. perhatikan area kemerahan atau tekanan. Berikan salep antibiotika. cuci tangan dengan hati-hati dengan fovidon setelah prosedur. 2.

Sindrom aspirasi 2. Resiko kerusakan integritas kulit 3. Perdarahan anteoartum 6. Zat-zat racun di BBLR 1. Pre eklamsia 7. Usia ibu 3. Keadaan lain. Kulit longgar. apatis. Cairan amnion bercampur dengan mekonium dan lengket di paru janin Imaturias hepar 1. kejang . Radiasi 3. Penyakit ibu 4. Bayi tampak kurus 2. PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu: 1.D. Relatif lebih panjang 3. leher kaku kemampuan hisap menurun Tanda: Pucat. perokok. Resiko perubahan suhu 2. Tempat tinggal dataran tinggi 2. jaringan lemak Gangguan Konjugasi hepar Defisit albumin Hiperbilirubinemia Bilirubin indirec > 20 mg/dl 1. Masalah kolaborasi HIPOGLIKEMIA 4. Kejang tonus otot meningkat. narkotik 8. Golongan sosial ekonomi Faktor janin • Hidramion • Kehamilan ganda • Kelainan kromosom Faktor lingkungan 1. Letargi 2. Keadaan gizi ibu 2. Prematur KDG < 20 mg/dl 5. Akspiksia intra uterin janin 3. lemah. alkohol. Taksemia gravidarum 5. DM. Matur KGD < 30 mg/dl Kernicterus 1. tidak mau minum.

E.undip._P_G2B006018 .ac.DAFTAR PUSTAKA Doengoes. 2001.id/15039/1/SKRIPSI_ENY_RAHAYU_D. M. http://eprints. dkk. Koping Ibu terhadap Bayi BBLR (berat badan lahir rendah) yang Menjalani Perawatan Intensif di Ruang Nicu (neonatal intensive care unit).id/bitstream/123456789/25407/3/Chapter%20II. Ed 2. 2010. Jakarta.id/2010/02/bblr3.ac.usu. 2004 asuhan keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah. Rencana perawatan maternal/bayi..pdf Rahayu.ac.pdf http://repository. http://trihariyono. EGC Digitized by USU digital library.usu.pdf .

   !02..709.3. /.3..33. 5./5.8.9.   .       -.    !02078.2 -. ..:.8./.39.8/..8 3472.7.3 009749  ./..

9 .9.8.3-.3 /.3 /:5 / :.5702.3 /.3 -.9 9:-: . 507: /507. 203.3. 07.3 3:3.0.  !%$   !03.7 :907:8 2.9-08 ..38::-.3.9:7.3 50702-.. 507: 4803  203. .3 2.3 /7 /03.3.9:79./.3 8079.35702.3.82:73 033.3.9:79.3  502-07.3 8:: 3:3.  !03.0. 50308:.3 507: :39: 5079:2-:..9:7.23/.0:7..3.9.. 3108 8079.3 503.8..3.9 -0:2 8025:73.9..

2 3:-.  .073.9 /-:3:8 /03.9 -.9 .9:79.3  80/./.9:7.8 -0:2 8025:73.3 -.703.3     .   /07.. /03.073.9 503.8 -.9:7 .0.947 2.9/5079.5.3-.3 -0:2 -071:38 /03.703.. /9.3 -0:2 2.5.9 / /. /7.3..2 7.3 5. 5.9:79.9 -. 9: -. /03. 5702..8 .3 5072:../.  . -..3  -  .3./.9:7 2. 5702.3 /./.8 /03.3 /8.  /07.8 -.3 203./ 549072. 5702.9 /.3./.5702.33.:8  . 5:8./.3 :39: -./... /../.947 803..9 .3.8 40 .3 /. 3:-.3 -.:8 /.9 .0.3.33.3 0.. 8:: -.2  ./. 703/.3.7:8 /7.-48203.3 ...3    .3 -07.3 .3.3-./.7: -494 .3 -078 ..9 /.3 5.8 803.2-:3 0.05. /..947 9/.3 -07.3 70.91 :.2533.2 3:-.3 574903   7.8 -. 203/0../.9.3.  032 503.3 -.9 503.  209. -.3 0-:9:.7 5. .# .3.5.

.3 .  /.47   .

3.3803/4507.80/9/0280/9 909.9/507. :7.3 . .3 2038.3/23:2.  803.809. 803..28090.5.5170038.5 .3:9.7..9 2033.8 02.3 .3 /. 502-07.7/. 1.3 .3.2-:3  #0108 2038.3//.3/03..8/.2. 803.$/.33.9  !02-07..5.323:2-.3  .3.3 2.947 2038.5 2.35.$ .53.7.3 0-8073 $207:5. 5079:2-:..323:280-.32...::/03.:: /-07.3 5. /.

3 /-07.9.8.3 .7.: /03.2-:3  !072:.3 202.3 809..3 843/0 203:: .7    ...

 .

7 . 203.. .3 8.7 /.25..809.5.3 907:8 /3.

.

8:7.3. 907.8   .33 397. /.9:79.9507.  !02078.3 5079:2-:.3 .90703. 02.:5402. 503.8.390784.  033/.3502-039:.73108 .3 ./.25:. .3. 809.30:4892.    !03.3108 .0. 170038 0-/.3-.9.703..82:/..1.83.  !02078..3 /.39 -4/ -0:2 8025:73.3 5702.9./03.3 //:.9.8/03.35079:2-:.3 503..3 -.1  -  02078.3 507.3.5702.3 80.3 /02.3/..5 .80./.3 50702-. ...9:79.3 /03. -. .2 /9:3 170038 5073.9:79.  97:0 :480  /03.8489.3.8.7 .9/.703.8  .32. 570.:. 9:  :5./.:.507:/..: . ..3 0- -.3 97.7 :.328.3:.3-.3:97. 202-:9:.3 .:8:8/. 8079.83 5.3 /.0391 8:/.3 203/079.3903.82043:2  1  $0-.7.3/3.3. 803.9.9479/. 84347. /..302.7  ..3 /. :9073.7..9:79.8  #  03.3 /097489 .3. 20302:. .3/82.3502078. $  0  0.8.5702.802..  0 .9.8.39:-: .3 -..-47.880.32034-. ..947:2.47 /-.9..3.857.  /  ./ 5078.

        .91494947.2039/-:.

 $&!#%    !!#% !03.8.3/.9.73043.8.9:8   9..

7 2:33   ./.9 /.8 /.2.-/423.-/4203  507.530.3 203474 5073.1.2    !073.3 83743 /. /.:5078039.3 .9. 0. /03.1.1.7.9  :8:83.8. 7.9.9 /.8-443  -  !4. ..3.8. 9/:7 80.3.1. 802039.3 07. /. 3.3 .3 .2.3 .8. 8090./.   . 80709 .3.7.5.08.5... .17.:53/:3    . 8.7.  %.3: 5073.9 .3 .3.7 5079.9.7 /.2 -0-7.897./.7 7.9.3 203.

9 -.3 .3 90908 $.2  :7.9.3 7. 7. /03./..3 /.089.3 07.8 .. :39::8.7.7   7 203:3:.7:8 /-07 31:8  07 23:2 /03.9.7:8 /507.8 502-07.3 3:978 .9.    7.3 0.3 /0/7.

7: .7. 843/0 .3 # -0:2 8025:73.703.3 :39: -.. 0-:9:. 70108 2030.3 .7  2. -.

.

 . :9 9. 9./.2   $:: # 2:/.9-. .3/.3 073   .3    390:203 !.7:8 /5079. 203.9 /./.2 549072.3. # 2025:3.3/.25.3/.3../. 203. 9.- 9: 8:: 9:-:3.7    07..  40 80-..7 7.3 :7.

3  0907-.3 50702-.010913.1.3.1.9.3.3/03.95073.8.3 4949  503:7:3.32.9:79.3 0307.54.8-07:-:3.85:8.   $!#%   %/.8.

37085432:32..3  09/.7 0-:9:..8 :9 -07:-:3.9:79.847.3 7.3/03.3/03.88.5.39:-:    #084 93 907.-4.5072:.9 70:.9:7 5:8.8 -07:-:3..3 39079.. 9:-:907.3 50702-.8:-:9.84 2.5 507:-.802-.5077.3 /.70.3 503:7:3.5 07:8.3.3    #084 93 907.95072:..3209./.5:/0./.3 9:-: -07:-:3.3 3:978 :7.9:7     #.3.3 . 9072470:.8 8::  503:7:3.3:9    #0843108-07:-:3.322./.302.00.3 $$! 2. 010913.3 /03.   #084 93 9/.3 /03.

010913.3/03.3.9.3 50702-.3  0907-.%#'$   %/.85:8.8.8-07:-:3.95073.1.32.54.8.3 0307.1.3 4949  503:7:3.9:79.3.

00.3209..1..3  09/.-4 %::.802-.354.8.303:3:.301091  7907.##3472.3.  .3.

   !488..39.3/03.8. 5073.34803808:.1.9..1.3.-47.530.70:07  %#'$!#% #  .35454/-.3 507:-..3::3.3.3 170038 .8808:.1.1.8..39:3/..380/9507089038    #$  !. 170:038 5073.5.3.357480/:7 .3-.9.73.3 .39:3  943:8 4949 /.2039 .85..3 /03.3 /.3 .:5488907039.3./.3  !07.:507./..35073. /.3 .3 54.903 7. -.8.:502078.8.3   !079..947:2  :48. .39.2.38::9:-:4592.:. :9 -0703.9.9.33.807:2 009749   07.0-:9:.8  .3/.1.34393:   8.33..:.::39:203.5.3502.-/4203.3.

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

3-07.50747.:39:-..9.3 ..5   .3.: -494    #$ 07..9 -07./..3/..38090.3/./.:397.7   :8:9.3-.38./03.8. 9.9-.8.9-.9203072./.38007./7:.3507.3. .:2038.5 .2-.7 2.9.3502-07.1472:./7...3/097480/../03.3 %#'$!#% #  %2-.:.-/4203  .78907 02:/.3 .8 -83 :8:8  507./.3-07..03.3/.3:95.3:48.3 2.3507./.7808:./-07.3.347.3.32.9. /89038 .320.32./.9:809.-.3/.347.7/097489:7.5749447:2..3 02.38.7   025079..

/   .

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

7   0.: 02.907:8   09.9  007 .3 8.5 203:7:3  7:-33/70.3 943:8 4949 2033. 2.  !!                             073.25:.

 4..-47.   #084 507:-.8.3 8::   #084 07:8.8 !    !702.9:7     2./ 507-7:-302.8:9   ...3 39079.

9:7     2./   .

3  50744  ..749   443.33   ..25:7 /03..3-:   &8.393   #.3:.79:2    !700.7: ../.857. !:.947-:   0.   0.3.25.33 2.7:2   !07/./.8   858.3   :943.97.  .3/.3.805.-:23 %. / /.7.73.28. 04342  .98 0.947.: 23:2  02.9 .3 0309 / 5.9.243 W0.8 05.5. 397.7 0189.33 W/7.3  . 7.802.8   . ./.9473:3.2343 -07.7  . :9073../.9-:   %.3 848.3/./    $3/742.910-5..44  3.9.7.:3 # .-:   !03.3. W0.2.7   .:7:8   #0.9  9/.3904.3   %025.9 93..3 2043:2 /.7.3 02. 2.37424842 .3 .3 .343:.3 .9:7.

..9073..%#!&$%  403408  /   #03.9.3.507.32.

 995.8:.9-.-7./.-.7703/./.-.9..30507.79.7  ..3 .  90/-&$&/9. / .35.-07.

.

7434 :8: . /.97..

  .

.

.# -07. ././.7703/.--7 5/1  #.9.3...: 3043.39038.3!07.9.3..3 03.5.3390381/#:.9-.70:39  995.0.:    453-:907.

.

057398 :3/5 .. /.

 .

.

$#!$**#&* *!*   5/1  995.

.

/..70548947 :8: .

2.-98970.

.

 .

.

5907  5/1             ..