Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena TERAPI INTRAVENA A.

Definisi Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Tindakan ini merupakan metode efektif dan efisien dalam memberikan suplai cairan ke dalam kompartemen intravaskuler. Terapi intravena dilakukan berdasarkan order dokter dan perawat bertanggung jawab dalam pemeliharaan terapi yang dilakukan. Pemilihan pemasangan terapi intravena didasarkan pada beberapa faktor, yaitu tujuan dan lamanya terapi, diagnosa pasien, usia, riwayat kesehatan dan kondisi vena pasien. Apabila pemberian terapi intravena dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter, maka perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan prosedur yang dibutuhkan serta mengatur dan mempertahankan sistem. B.Tipe-tipe cairan Cairan/larutan yang digunakan dalam terapi intravena berdasarkan osmolalitasnya dibagi menjadi: Isotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan isotonik digunakan untuk mengganti volume ekstrasel, misalnya kelebihan cairan setelah muntah yang berlangsung lama. Cairan ini akan meningkatkan volume ekstraseluler. Satu liter cairan isotonik akan menambah CES 1 liter. Tiga liter cairan isotonik diperlukan untuk mengganti 1 liter darah yang hilang. Contoh: NaCl 0,9 % Ringer Laktat Komponen-komponen darah (Alabumin 5 %, plasma) Dextrose 5 % dalam air (D5W) Hipotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih kecil daripada osmolalitas plasma. Tujuan cairan hipotonik adalah untuk menggantikan cairan seluler, dan menyediakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel tersebut akan membesar atau membengkak. Perpindahan cairan terjadi dari kompartemen intravaskuler ke dalam sel. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan risiko peningkatan TIK. Pemberian cairan hipotonik yang berlebihan akan mengakibatkan: 1.Deplesi cairan intravaskuler 2.Penurunan tekanan darah 3.Edema seluler 4.Kerusakan sel Karena larutan ini dapat menyebabkan komplikasi serius, klien harus dipantau dengan teliti. Contoh: dextrose 2,5 % dalam NaCl 0,45 % NaCl 0,45 % NaCl 0,2 % Hipertonik

Perpindahan cairan dari sel ke intravaskuler. Potassium.9 % Blood volume expanders Digunakan untuk meningkatkan volume darah karena kehilangan darah/plasma dalam jumlah besar. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler.45 % NaCl 0. Kalsium dan laktat) Alkalizing solution Untuk menetralkan asidosis metabolik Contoh : Ringer Laktat /RL Acidifying solution Untuk menetralkan alkalosis metabolik Contoh : Dekstrose 5 % dalam NaCl 0. dan tetap . luka baker berat) Contoh : Dekstran Plasma Human Serum Albumin Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya: Kristaloid Bersifat isotonik. Contoh: D 5% dalam saline 0. Contoh: Normal Saline (NS) Larutan ringer (sodium. Pemberian larutan hipertonik yang cepat dapat menyebabkan kelebihan dalam sirkulasi dan dehidrasi. Cl. potassium dan kalsium) Ringer Laktat /RL (sodium.9 % D 5 % dalam RL Dextrose 10 % dalam air Dextrose 20 % dalam air Albumin 25 Pembagian cairan/larutan berdasarkan tujuan penggunaannya: Nutrient solution Berisi karbohidrat ( dekstrose. maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat. Air untuk menyuplai kebutuhan air. (misal: hemoragi. Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. kation dan anion. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit ginjal dan jantung serta pasien dengan dehidrasi. Cl.45 % sodium chloride Electrolyte solution Berisi elekrolit. sehingga menyebabkan sel-selnya mengkerut. mencegah dehidrasi dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih tinggi daripada osmolaritas plasma. glukosa. dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. levulosa) dan air. Contoh: D5W Dekstrose 5 % dalam 0. Larutan ini sering digunakan untuk larutan hidrasi. sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan kalori dan energi. Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan dehidrasi dan ketosis.

juga untuk memudahkan pemberian obat) 9.Lengan yang mengalami luka bakar F. Contoh: albumin dan steroid.Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena 6.Membantu pemberian nutrisi parenteral D. kenyal.Kontraindikasi Infus dikontraindikasikan pada daerah: 1.Lengan yang mengalami edema.berada dalam pembuluh darah. dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah.Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis 4. misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa). bengkak dan hangat saat disentuh 3.Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler 5.Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air. elektrolit.Macam-Macam Infus Continous Infusion (Infus berlanjut) mengunakan alat control Infus ini bisa diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung. infeksi.Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan 7. dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran. protein. intra arteri dan intra techal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun eksternal. bekuan darah. Keuntungan: .Indikasi 1.Tujuan Tujuan terapi intravena adalah: 1.Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP).Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula 6.Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit 6.Klien yang mendapatkan tranfusi darah 8.Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat 3. atau kerusakan kulit 7.Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi.Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu) 8.Vena yang sklerotik atau bertrombus 5. lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral.Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan. yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV 2. sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil. E.Memperbaiki keseimbangan asam basa 4. Infus melalui intravena. vitamin.Memberikan tranfusi darah 5. maka sifatnya hipertonik.Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV 4. 2. dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok.Mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit 3. infiltrasi atau trombosis 2.Daerah yang berwarna merah. sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba). C.

Volume yang ditambahkan 50-100 ml cairan IV dapat menyebabkan kelebihan cairan pada beberapa pasien G.Karena vena klien sangat rapuh.Pada lansia yang memiliki kulit yang rapuh.Pada klien lansia.Kestabilan vena menjadi hilang dan vena akan bergeser dari jarum (jaringan subkutan lansia hilang). pasang traksi pada kulit di bawah tempat insersi 5.1. hindari tempat-tempat yang mudah digerakkan atau digeser dan gunakan alat pelindung sesuai kebutuhan (pasang spalk kalau perlu) 2. Untuk menstabilkan vena.Vena-vena kulit kepala sangat mudah pecah dan memerlukan perlindunga agar tidak mudah mengalami infiltrasi (biasanya digunakan untuk neonatus dan bayi) 4.Kebanyakan klien pediatrik biasanya menggunakan kateter/jarum ukuran 22 G-24 G Gerontik 1.Mengurangi waktu perawat untuk memastikan kecepatan aliran infus Kerugian: 1.Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat 2.Pilih aktivitas sesuai usia yang sesuai dengan pemeliharaan infus IV 3.Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infus atau adanya penyumbatan 3.Prinsip Gerontologis dan Pediatrik Pemberian Infus Pediatrik 1.Penggunaan sudut 5 – 15 ° saat memasukkan jarum akan sangat bermanfaat karena vena lansia lebih superficial 6. cegah terjadinya perobekan kulit dengan meminimalkan jumlah pemakaian plester. Ukuran kecil mengurangi trauma pada vena dan memungkinkan aliran darah lebih lancar sehingga hemodilusi cairan intravena atau obat-obatan akan meningkat.Kecepatan pemberian tidak dikontrol dengan teliti kecuali infus dipantau secara elektronik 2. . ―piggybag‖ untuk infus yang kontinyu. atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus . gunakan tekanan torniket yang minimal 4.Biaya lebih mahal 3.Selalu memilih tempat penusukan yang akan menimbulkan pembatasan yang minimal 5. Kerugian : 1. 2. Keuntungan : 1.Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi Syringe pump Infus pump Intermittent Infusion (Infus sementara) Infus ini dapat diberikan melalui ―heparin lock‖.Dosis obat yang lebih besar dapat diberikan dengan konsentrasi permililiter yang lebih rendah daripada yang dipraktikkan dengan metode dorongan IV.Inkompabilitas dihindari 2. karena akan mengganggu kemandirian lansia 3.Memerlukan selang khusus 2. sedapat mungkin gunakan kateter/jarum dengan ukuran paling kecil (24-26).Hindari bagian punggung tangan atau lengan lansia yang dominan untuk tempat pungsi.Apabila kulit dan vena lansia rapuh.

eritromycin. palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di sekitar area insersi. Intervensi : Menghentikan IV dan memasang pada daerah lain Tinggikan ekstremitas Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena Pencegahan : Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun setiap jam Menempatkan kateter atau jarum dengan baik Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin 2. Intervensi: Menghentikan infus (infus IV seharusnya dimulai di tempat baru atau proksimal dari infiltrasi jika ekstremitas yang sama digunakan) Meninggikan ekstremitas klien untuk mengurangi ketidaknyamanan (meningkatkan drainase vena dan membantu mengurangi edema) Pemberian kompres hangat (meningkatkan sirkulasi dan mengurangi nyeri) Pencegahan: Mengobservasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Penggunaan kanula yang sesuai dengan vena Minta klien untuk melaporkan jika ada nyeri dan bengkak pada area pemasangan infus 3.Iritasi vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus. Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi. Jika infus tetap menetes meskipun ada obstruksi vena. berarti terjadi infiltrasi.Infiltrasi Infiltrasi terjadi ketika cairan IV memasuki ruang subkutan di sekeliling tempat pungsi vena.Komplikasi Komplikasi lokal 1.H. Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena. dan pembengkakan. ketidaknyamanan dan penurunan kecepatan aliran secara nyata. dan masuknya mikroorganisme saat penusukan). Infiltrasi mudah dikenali jika tempat penusukan lebih besar daripada tempat yang sama di ekstremitas yang berlawanan. Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena. kemerahan pada kulit di atas area insersi. dan nafcillin) Intervensi: Turunkan aliran infus . ukuran dan tempat kanula dimasukkan. pemasangan jalur IV yang tidak sesuai. Suatu cara yang lebih dipercaya untuk memastikan infiltrasi adalah dengan memasang torniket di atas atau di daerah proksimal dari tempat pemasangan infus dan mengencangkan torniket tersebut secukupnya untuk menghentikan aliran vena.Flebitis Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik. vancomycin. komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya. pH rendah atau osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin. Infiltrasi ditunjukkan dengan adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di jaringan). nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau sepanjang vena.

sarankan dokter untuk memasang central IV. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Meninggikan ekstremitas Memulai jalur IV di ekstremitas yang berlawanan Pencegahan: Menghindarkan trauma pada vena pada saat IV dimasukkan Mengobservasi area insersi tiap jam Mengecek tambahan pengobatan untuk kompabilitas 6. dan kebocoran darah pada tempat penusukan.Hematoma Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan di sekitar area insersi. Karakteristik tromboflebitis adalah adanya nyeri yang terlokalisasi. Trombosis disebabkan oleh injuri sel endotel dinding vena. kecepatan aliran yang tersendat.Pencegahan: Encerkan obat sebelum diberikan Jika terapi obat yang menyebabkan iritasi direncanakan dalam jangka waktu lama. pelekatan platelet. karena thrombus akan memberikan lingkungan yang istimewa/baik untuk pertumbuhan bakteri) Pencegahan: Menggunakan tehnik yang tepat untuk mengurangi injuri pada vena 7. dan tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. aliran balik darah di selang infus. dan pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena.Trombosis Trombosis ditandai dengan nyeri. malaise. Occlusion disebabkan oleh gangguan aliran IV. dan leukositosis. kemerahan. dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan. rasa hangat. imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan pembengkakan.Occlusion Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran ketika botol dinaikkan. Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena. jarum keluar vena. dan aliran infus berhenti. demam. Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis. bengkak pada vena. Intervensi: Melepaskan jarum atau kateter dan memberikan tekanan dengan kasa steril Memberikan kantong es selama 24 jam ke tempat penusukan dan kemudian memberikan kompres hangat untuk meningkatkan absorpsi darah Mengkaji tempat penusukan Memulai lagi uintuk memasang pada ekstremitas lain jika diindikasikan Pencegahan: Memasukkan jarum secara hati-hati Lepaskan torniket segera setelah insersi berhasil 5. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Perhatikan terapi IV yang diberikan (terutama yang berhubungan dengan infeksi. 4. pembengkakan segera pada tempat penusukan. kemerahan. aliran .Tromboflebitis Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah peradangan dalam vena.

Penyebab septikemi adalah kontaminasi pada produk IV. Intervensi: Hentikan pemasangan infus Pencegahan: Hindarkan pengulangan insersi pada tempat yang sama Hindarkan memberikan penekanan yang berlebihan ketika mencari lokasi vena Komplikasi sistemik 1. Efek lambat yang bisa muncul adalah paralysis. sakit punggung.Kerusakan syaraf. tendon dan ligament. Perawat dapat melihat kenaikan suhu tubuh secara mendadak segera setelah infus dimulai. pingsan. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang dingin. sehingga bisa mengurangi kecemasan yang dialami Gunakan anestesi lokal untuk mengurangi nyeri (untuk klien yang tidak tahan terhadap nyeri) 10. demam dan menggigil. iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu cepat. 9. kelalaian tehnik aseptik.Spasme vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena. peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan. mual dan muntah. dan selang diklem terlalu lama. pusing. jangan dipaksa jika tidak sukses Pencegahan: Pemeliharaan aliran IV Minta pasien untuk menekuk sikunya ketika berjalan (mengurangi risiko aliran darah balik) Lakukan pembilasan segera setelah pemberian obat 8. diare. dan jika parah bisa terjadi kollaps vaskuler. . dan kontraksi otot.balik darah ketika pasien berjalan. buat hangat terlebih dahuilu. Intervensi: Berikan kompres hangat di sekitar area insersi Turunkan kecepatan aliran Pencegahan: Apabila akan memasukkan darah (missal PRC). mati rasa dan deformitas. aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka maksimal. Kondisi ini disebabkan oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga menimbulkan injuri di sekitar syaraf. dingin.Septikemia/bakteremia Adanya susbtansi pirogenik baik dalam larutan infus atau alat pemberian dapat mencetuskan reaksi demam dan septikemia. berkeringat. malaise umum.. Intervensi: Bilas dengan injeksi cairan. kebas/mati rasa. mual dan penurunan tekanan darah. sakit kepala. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri atau kecemasan Intervensi: Turunkan kepala tempat tidur Anjurkan klien untuk nafas dalam Cek tanda-tanda vital (vital sign) Pencegahan: Siapkan klien ketika akan mendapatkan terapi.Reaksi vasovagal Kondisi ini digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena. tendon dan ligament Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem. kulit pucat di sekitar vena. Septikemi terutama terjadi pada klien yang mengalami penurunan imun.

palpitasi. wheezing.Reaksi alergi Kondisi ini ditandai dengan gatal.Overload sirkulasi Membebani sistem sirkulasi dengan cairan intravena yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral. paresthesia. dingin. bahu. Manifestasi klinis emboli udara adalah dipsnea dan sianosis. Hal ini juga mungkin bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jantung yang disebut denga kelebihan beban sirkulasi. cemas. Intervensi: Tinggikan kepala tempat tidur Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit sampai 1 jam sekali Jika diperlukan berikan oksigen Mengkaji bunyi nafas Jika diresepkan berikan furosemid Pencegahan: Sering memantau tanda-tanda vital Menggunakan pompa IV untuk menginfus Melakukan pemantauan secara cermat terhadap semua infus 4. dipsnea berat. Intervensi : Jika reaksi terjadi. Penyebab yang mungkin termasuk adalah infus larutan IV yang terlalu cepat atau penyakit hati. reaksi anafilaktik (kemerahan. misal karena medikasi. bronkospasme. Tanda dan gejala tambahan termasuk batuk dan kelopak mata yang membengkak. sesuai ketentuan yang berlaku 2. antiinflamatori dan antipiretik jika diresepkan Jika diresepkan berikan epinefrin Jika diresepkan berikan kortison Pencegahan: Monitor pasien setiap 15 menit setelah mendapat terapi obat baru Kaji riwayat alergi klien 3. dan punggung bawah. kejang dan kardiak arrest). Berikan medikasi jika diresepkan Pencegahan: Gunakan tehnik steril pada saat pemasangan Gantilah tempat insersi. nyeri dada. nadi yang lemah dan cepat. edema pada area insersi.Intervensi: Monitor tanda vital Lakukan kultur kateter IV. urtikaria. Kondisi ini bisa disebabkan oleh allergen. hipotensi. dan cairan. wheezing. gatal. hidung dan mata berair. segera hentikan infus Pelihara jalan nafas Berikan antihistamin steroid. Intervensi : Klem atau hentikan infus Membaringkan pasien miring ke kiri dalaam posisi Trendelenburg Mengkaji tanda-tanda vital dan bunyi nafas Memberikan oksigen . hilangnya kesadaran. jantung dan ginjal. dan sianosis.Embolisme udara Emboli udara paling sering berkaitan dengan kanulasi vena-vena sentral. selang atau larutan yang dicurigai.

mudah bergerak ketika jarum dimasukkan Vena yang mudah pecah Vena yang berbelok-belok Vena dorsal yang rapuh pada klien lansia dan pembuluh darah pada ekstremitas dengan gangguan sirkulasi (misal pada mastektomi. baru memulai menyambungkan infus Pastikan semua konektor tersambung dengan baik I. pilih kateter yang lebih panjang Kulit dan vena mudah pecah. infiltrasi terjadi setelah penusukan------gunakan tekanan torniket yang minimal Vena bergerak ketika ditusuk-----fiksasi vena menggunakan ibu jari ketika melakukan penusukan Pasien dalam keadaan syok atau mempunyai aliran balik vena minimal----biarkan torniket terpasang untuk meningkatkan distensi vena. 18 atau 16. semua klien sebaiknya menggunakan ekstremitas yang tidak dominan. perubahan tingkat kesadaran. tetapi kemudahan akses dan potensi bahaya berbeda di antara tempat-tempat ini. sedangkan infant biasanya menggunakan vena di kepala dan kaki) Lamanya pemasangan infus (terapi jangka panjang memerlukan pengukuran untuk memelihara vena) Type larutan yang akan diberikan Kondisi vena klien Kontraindikasi vena-vena tertentu yang tidak boleh dipungsi Aktivitas pasien (misal bergerak. Namun vena-vena superfisial di kaki dapat digunakan jika klien dalam kondisi tidak memungkinkan dipasang di daerah tangan. Apabila memungkinkan. infiltrasi atau sklerosis) Vena yang nyeri palpasi Vena yang tidak stabil. Berikut ini adalah gambar tempat yang bisa dipasang infus: Panduan singkat pemilihan vena: Gunakan vena distal lengan untuk pilihan pertama Jika memungkinkan pilih lengan non dominan Pilih vena-vena di atas area fleksi Gunakan vena kaki jika vena lengan tidak dapat diakses Pilih vena yang mudah diraba. gelisah) Terapi IV sebelumnya (flebitis sebelumnya membuat vena menjadi tidak baik untuk digunakan) Tempat insersi/pungsi vena yang umum digunakan adalah tangan dan lengan. Hindari menggunakan vena berikut: Vena pada area fleksi (misal:fossa ante cubiti) Vena yang rusak karena insersi sebelumnya (misal karena flebitis.Pencegahan: Pastikan sepanjang selang IV telah bebas dari udara. gunakan kateter no.Cara Pemilihan Daerah Infus Banyak tempat bisa digunakan untuk terapi intravena. vena yang besar dan yang memungkinkan aliran cairan adequat Pastikan bahwa lokasi yang dipilih tidak akan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien Pilih lokasi yang tidak mempengaruhi pembedahan atau prosedur-prosedur yang direncanakan Tips untuk vena yang sulit: Pasien gemuk. tidak dapat mempalpasi atau melihat vena--------buat citra visual dari anatomi vena. Pertimbangan perawat dalam memilih vena adalah sebagai berikut: Usia klien (usia dewasa biasanya menggunakan vena di lengan. tidak bergerak. graft dialysis atau paralysis) .

Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum pemberian obat . 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Untuk mengatur tetesan infus. K. Larutan/cairan yang dialirkan (aliran berbanding terbalik dengan viskositas cairan) Larutan intravena yang kental. Posisi dan kepatenan selang infus (aliran berbanding langsung dengan diameter selang) Aliran akan lebih cepat melalui kanula dengan diameter besar. Penghitungan cairan yang sering digunakan adalah penghitungan millimeter perjam (ml/h) dan penghitungan tetes permenit. Sedikit pronasi. berlawanan dengan kanul kecil. faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit) Faktor yang mempengaruhi tetesan infus: Posisi lengan Posisi lengan klien terkadang bisa menurunkan aliran infus. supinasi.Cara Penghitungan Cairan Infus Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus adalah tanggung jawab perawat.Cara memunculkan vena: Mengurut ekstremitas dari distal ke proksimal di bawah tempat pungsi vena yang dituju Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian Ketuk ringan di atas vena Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi. perawat harus mengetahui volume cairan yang akan dimasukkan dan waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan cairan infus. Posisi botol infus Menaikkan ketinggian wadah infus dapat memperbaiki aliran yang tersendat-sendat (aliran berbanding langsung dengan ketinggian bejana cairan). seperti darah. maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam. membutuhkan kanula yang lebih besar dibandingkan dengan air atau larutan salin. kencangkan torniket Berikan kompres hangat pada ekstremitas selama beberapa menit (misal dengan waslap hangat) J. perawat perlu memperhatikan faktor tetesan yang akan digunakan. 15 tetes/ml. Panjang selang (aliran berbanding terbalik dengan panjang selang) Menambah panjang selang pada jalur IV akan menurunkan aliran. Dalam menentukan tetesan infus. Masalah yang dapat muncul apabila perawat tidak memperhatikan regulasi infus adalah hipervolemia dan hipovolemia. ekstensi atau elevasi lengan dengan bantal dapat meningkatkan aliran. Faktor tetesan yang sering digunakan adalah: Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetes makro) : 10 tetes/ml. Millimeter per jam Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam.

Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan 9.Adakah efek samping minor (mual.Adakah efek mayor yang timbul (anafilaksis.Kaji kepatenan jalan infus 10. informasi tentang lamanya infus dan pembatasan aktivitas) Jika pasien akan menggunakan anestesi lokal pada area insersi.Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi. akan lebih baik jika dibilas terlebih dulu dengan cairan fisiologis (misal NaCl) 8. tapi sensasi itu hanya akan terasa pada beberapa menit saja. vena yang telah rusak. banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai 6. integritas jalur. pucat. takikardia. kondisi proksimal vena sampai area insersi) Kaji adanya komplikasi terapi IV Kaji respon klien terhadap terapi Lakukan perawatan pada daerah insersi (sesuai kebijakan institusi) M. ganti tempat pemasangan jika ada tanda-tanda infeksi Respon pasien terhadap obat 1. respiratori distress.Periksa larutan/cairan sebelum dimasukkan (masa kadaluarsa.1. ada bagian yang bocor atau tidak) 3.Pemeliharaan infus Periksa area insersi Periksa seluruh system IV (jumlah cairan. jelaskan bahwa nanti akan muncul nyeri ketika jarum dimasukkan.Larutkan obat sesuai indikasi. kondisi area insersi. wing needle/butterfly) Set infus Selang intravena Alkohol dan swab pembersih yodium—povidon Torniket .Perhatikan waktu pemasangan infus.Jika akan memberikan obat melalui selang infus yang sama.Persiapan Alat Larutan yang benar Jarum yang sesuai (abbocath. vena pada daerah fleksi dan vena yang tidak stabil 4. supaya menghubungi perawat. kejang) 2.Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar 7.Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran 2. kecepatan aliran. kulit kemerahan atau bingung) L. tapi akan hilang ketika kateter sudah masuk.Persiapan Pasien Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan (meliputi proses pungsi vena. tanyakan adanya alergi terhadap anestesi yang digunakan Jika pasien tidak menggunakan anestesi. posisi jalur halus. Jelaskan pada pasien bahwa jika ada keluhan/ketidaknyamanan selama pemasangan.Gunakan jarum sesuai dengan kondisi vena klien 5. N. bradikardi. Jelaskan bahwa cairan yang masuk awalnya akan terasa dingin. keutuhan botol.

pemberian obat-obat yang kental nomor 20------digunakan pada kebanyakan pasien nomor 22------digunakan pada kebanyakan pasien. menimbulkan kebocoran.Cek alat-alat yang akan digunakan 3. O.Prosedur Kerja Pungsi/Pemasangan Infus 1.Cuci tangan 4. Wing needle: Tujuan : terapi jangka pendek untuk pasien yang kooperatif. jika wing needle kaku yang digunakan Contoh ukuran jarum: nomor 16------bedah mayor atau trauma nomor 18------darah dan produk darah.Sarung tangan sekali pakai Kasa atau balutan trasparan dan larutan atau salep yodium—povidon Plester Handuk/pengalas tangan Tiang penyangga IV Bengkok (tempat pembuangan jarum) Gunting Contoh jarum infus/abbocath: ONC (over the needle cannula) Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : lebih nyaman bagi klien.Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya 5. ideal untuk memasukkan obat Kerugian : mudah menimbulakan infiltrasi . Kerugian : biasanya untuk pasien lansia.Tanyakan keluhan klien saat ini 10. lebih nyaman bagi klien.Jaga privasi klien . anak atau lansia dengan vena yang fragile dan sklerotik Manfaat : meminimalkan nyeri ketika insersi.Perkenalkan nama perawat 6. Kerugian : lebih sulit dimasukkan daripada alat lain Through the needle cannula Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : kerusakan pada vena lebih kecil. kerusakan pada vena lebih kecil.Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 7. semakin kecil caliber kateter. ada tempat untuk mengecek aliran darah balik. tersedia dalam berbagai ukuran panjang.Beri kesempatan pada klien untuk bertanya 9. terutama anak-anak dan orangtua nomor 24------pasien pediatric atau neonatus Semakin besar ukuran.Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV 2.Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan 8. terapi untuk neonatus.

lepaskan dulu torniket. Periksa nadi distal.Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum 26. fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit. di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit). gunakan alkohol 70 % selama 30 detik) 29. biarkan sampai kering. minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok. 31. dimulai dari bagian distal. bersihkan terlebih dulu) 37. mengindikasikan jarum telah masuk vena. dan ulangi lagi setelah beberapa menit). pertahankan sterilitas kedua ujungnya 17.Pilih vena yang berdilatasi baik.Atur tetesan infus sesuai ketentuan .Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin) 14.Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi 24. terkonsentrasi. Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV.Kenakan sarung tangan sekali pakai 25. dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon.11.Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor. obat tambahan.Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter.Buka set infus. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°. kecepatan pemberian.Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus) 21.Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain 33. lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang. jangan menyentuh titik masuk selang infus 35.Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off 18. jangan menyentuh jarumnya.Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan. Setelah selang terisi.Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman 13. (klien yang alergi terhadap yodium.Isi selang infus dengan cairan. 27.Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong. lalu tarik jarum infus keluar 34. 23.Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena 32. tusuk perlahan dengan pasti 30.Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung.Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat.Lakukan pungsi vena. dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV. Untuk botol.Beri label pada IV dengan nama pasien.Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat 16.Jika tampak aliran darah balik. klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup 22. kemudian tutup dengan kasa steril.Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril 15. 20. pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber).Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse 19. 28.Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar 36. pasang plester 38.Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12. bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV.Bersihkan tempat insersi dengan kuat. pasang torniket mengitari lengan.

kecepatanaliran. 40. respon terhadap cairan IV. dan inisial perawat. tidak terdapat infiltrasi. kecepatan aliran benar. ukuran kateter.Buat kontrak pertemuan selanjutnya 44.Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan. .39.Cuci tangan 42.Akhiri kegiatan dengan baik 45.Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan 41. integritas serta kepatenan sistem IV. waktu infus dimulai. kepatenan vena.Berikan reinforcement positif 43. flebitis atau inflamasi) 46. jumlah yang diinfuskan.Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal. ukuran dan tipe kateter atau jarum.Dokumentasikan di catatan perawatan (tipe cairan. tempat insersi. panjang kateter.

/3.:03./.:9/-.0-.32033.3947309.9-072.38:/:9 S8.38.03./.7803.9 4-.   &:7..3 &39: 20389.03.38.5: :3.3...7./..5.03.3.3:39:9025.03.95:38 .5: ./.5074-0.703.7:2.7.390.:2.30.:4-..3:9/03.3508907   .8:.3.3.35.03.../..73.3/7.38.38.3.3 397..0- 8:5071..7..7:2 .0.3.31. 5.3.38. 502.38.-.203.9.9202.3202:9...3-070807/..9.320232.3:2.3202:33.:9/.3 203...  089.938078  !03:3.3.3.9025.9   3/.397.397..3.3/423.3/..3:02.30.3.907..3.3/.38..9...03..3.  !.  5.38:-:9.3.7.3232.9.703..35:3:39...7:2/03.8.-. 203:7.7-..024/:8.85..7.3::7.3.03.-..37.

90789.07.3.9/809.320207.3../.  0-98 31.3/80-./.-.3/03.:5:320.2. 425..38078.7/./.2.3 .07.03.8 425.34079.3 43/83/.8.7.3.82.84.

42.9.3425488..8..8.3.2.3.331:8   79.9.8.89025.35.3.:9/.387:.3808:.2 03025.3425708./.8 3197.8./.3  079742.502.:805.38078 034-807.3/7.502..3..038 03039.3.3 502.3502-03..8907.7.5.331:8 31:8'80.8.3-.2.1.4-897:8.8. !03.03.8.70.07.90907/..7.340 87:.9..30.805980.3808:.8 .03.8./2:.3/.35..03.::53. 307.9 2033.7.2:33  3197.320379.3:.0.309/.2. -07.3.3307  !03.3.57482./:3./.33197.3.8 02-07.-.79.38078 79./.3 2033.9./09./.3 -07.03.: 7..3-03.3593 5703/.90907.331:880.8.3/..3..3.7.03.3'/.3 $:.:7397.8.520309082085:3.3 03:3.3  033.3.9-..9/./..7/.3.7./.89. 0303..038 %:7:3.3903.8/.3.9.3..502.:7'.7.79907.9503:8:.809.7.3.3203:7.2.703.:805..  ::7...7.39:203:7.-.3.05./.07./../2.32.70.3.07../.33.393 28.9808:.803:39:203:7.3.3::7.3 %3.8  3907.331:8/.70.3425708.02:33./03.8.3/.307/.03.3.70.8.8./9025.502.38.8:7:./.3.320303..70.8.38.3./3197.8.39025.380.39/.30897029..9502. /.7.73197.03.331:8 .2.3.8:.3.9.3.3.3./9025.9.-8.9.3 /.7:83.3947309/ .3.8.3.3.75.47 /80-.:.9.3/80039025.27447.3425. 43/83/9.547...7.7:2/03.3/31:8.38078 09/.2.:39:202.3 .202.9 4-.3:.503943 ./03. 39.9.503:8:.3 :3.8 /9:3:.8/./0897029.7:.3  3907.5.73.9025.3.03.3/.3.3/03.31:8909.3/03.3.3.3./31:8 0207.38:-:9.3/.03:39:20.8.8.3'202.9025..  3197.3  3907.3 5.038 03039..30-/507..3203:7:3 /809.9.3 202-.83./.95033.9.9.3820 8.:57482.8. 907.2.:4-.0.:4824.3./03.38078. .3.7.3.30897029.9.03.9.3.8.30/02.8.394389.3..95:38.390703.0897029.4393: !03:3.  !02-07. 3197.5/.808:./03.3.394730990780-:980.34-./. 0250792-.3.938078.3.9..3.7.3202./.5.3 .3.80. :39:203039..9.9.9.3 38/0310-982033.:3.3202.8:3..9503:8:..5.03.9.9.502-03..2.5:3809..3 907:9. 425488./03./03..3503:7:3.3 034-807.3-..30--08.79025.://./.330780.03..320/.07.82:/.7:2.9:. /..

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

:843/9.3.:843 ./.3 31:8 /.7.3.3.7.907  !03..3-./..2.39/.502.03.-494/3.3/.7.3905.8./.2-.39/..3 03:3.-.309./80...70.35.3903..3.3-..3..3 ./03.0.33:75.9:39:203:7.:39:5079:2-:.503.  ../.

:843/80-.3 .-.3' ..7.3.7.38078  .3:.340.

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

-.35030.88 2.84949 10.5.3 3/./.3502./.8..7.  425.78.038 039.3.97..03.0.331:8 !03.9025.8 43/83/80-.1 903/43/.340903502.9.2032-:.39/.3.2-.2.7.3.888902  $05902.2:3.3.2039  3907.3/014729.74.7.3.8.3.9./.905.3503:.3.34397.7.3-070-.38.: .3380785..33:7/809.2.8.309. /.203.97.8.3-8.3202-07.8.9 803. 3/.

8.3857403-..9 5:3:3 8.70 /02.3.09:8.8 5..2503:7:3.03..32:39..7./.5.439.2/.3203..-.80:2:2 /.203/.7.5.-805902.8:8-9./5.. 5033.3 2:.2..905.3/..3 203 2. !07.//.3170:0385073. 8.8:07 !030-.33.370..2/.58.2./4.8059 $05902907:9.3.9502-07.3903.8007.8090.9.574/:' 0.3 2:3  .907. /. /.23.90702./../.9/.31:8/2:..7:9./.5.920./.331:8.:.38::9:-:80.1.8/02..903.3 805902.-8./.9203.907.9.

5 20398.3 . !030-.39.2.5.3/.038 02.80327307/.3 :3.:./70805.7.3/.0.3-07.3.8/03.35.9.9 /.  07./.280.38890287:.380.03./70805..3./.809.3 808:.8 5. 9.2-.7 -743485.395709./.820 003 :79..:9.7:9././..9.59.3.9.9.2389074/ .3.3/80-:9/03.0.:  #0.9.9 .3488 %.3502.3:.3.38.8 02-0-../5. /:3/./.3 045.7.3397.8 .3-070-.9.3202-03.3.:.3.3 ..5.331:8 !0.703.3/.7.1.9.390389075.35033.3.8..8 07..7.3-0-.9.5.390.33.3/../70805.3/..3:.3 439475.3/.39.:039.39:3/.05.3..03.803/03.3907.-.3 5:3:3-..08.9.77089 43/83-8.7./.3-:33.70.9502./70805.5802:.:503.9-.0.3479843 !03.708908.38073-07..3:9:7.2.31:74802/ !03..73.30530173 .39072.30.8  3907.038 439479.1.8.3. 9.09039:.3907.7. 38078 70..31089.:.99/:7 !.9 .1.3.80397.3:.7/.3-07. .9907.03./507:.520398090.: /.938078 /.83802-4:/.:7.947/.32030-.8 /33 .9907.3 307/. .-. /5830.32:339072.340.9..20/.39..25488%703/003-:7 03.:.8  3907.39.038 .07 43/83/9.5. 5.  3907.7.-07. ./.54-.3/.8.3931./80-.387:.....039.-:33.9025.3/.25..3/03.305. /5830.3.7.80397.0703  ..3. 0/02.7./. 03:3.0703 28.3 !03././ 8007.3 $073202.3-07.33.':39:20331:8 0.074.9025.05.9..072../.7./.3'.3 .39:3 . 9.. .320/. . 003 0./.9.3989.9.34803 .35425. ./03.3-07.:9.33./87:.90907' 80.32.03.3488 549038 3.-07.2:33-8.9:/. -.8 02-07.3-07.7.8.803809.9.9 .8..302.907.1.00-.3/.31:8  2-4820:/.390.8:-.9.3.8907..9..331:8 02-..02.:.3.3..3./70805..3.9.3/.7: .38.70.8.8:.3..3 /.3/.203/..-.7:9../.9 0207.31:8. 2-4:/.038 %3.34803 03.

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

.9.03..03./5. -:.703.7:2/2. '03.703..387:.9.8../.:20.7:502-0/.243/89/.:2025:3.. 28..3:.9.03.3503:8:.8:.03.3 %58:39:.9502. ..3//.3-.3.03..3.8. .8.8:50718..09..9.5.8 28..3203.3.108 28.09.03.3..03.2..3947309.9 !.89..:   3/.03./.3././.390.32:/.:57480/:7 57480/:7.8907..03..8..9./.203:3.3.9/.8:./7.3-.- 2:/. -.2.8. '03./06:.3-07-04 -04 '03.03.7..03./ .8/03.890942 7..70. 202:33.:.-.5:5.4.3/5.7. :3.8.03.3:39: 2033.7/././..38.37:8./.942. 5.3..803/.03.3-8.3.:-9  '03.2-.3.3.9.33075.3807880-0:23.3.7.9.503:8:.03.7203:3.5.9.3.03..7./... .9.03.:807488  '03.3 802:.331:8  !.90907 .0897029.7 .39/.108 :3.75././9:8: 18.3.-0707.2:/.3 :9/.3 :3.5.39/..5:38.3.384.03.50.9.-0707.3232.709..30897029. .8. :3./478.8.0380-..07.5./8090..202:33. 3197..20.50./...9.03/.03.38:9 !.3/:.3 !.37.03.9/:3.9./.3 !.3.3/59/.10-98 3197.3  07:93.20.92025.5..202:33..9.7.3202:33.3503.5.97..79025.5.3:.3.89.3 '03.39/.2:3..3-08.8...30-5.35079.70.232.3.-07:9 '03.3 5.303.-.808 !.9.32:/.88.03.9090734 .8 '03.3 ./89.3/703.202503...7.1488...88  ./.3-:.7.19/...3:39:5.:5.3343/423.9./423.03.3.80302: 9/.3.3502-::/.3/89038.803 !4.203:3.3/.3.383..3..39473099075.390.3:2:2/:3.8.39/.5.03.880.

831:8.9.8.7.2/.5..03.402.0320303.3.2/.3 09:73.0897029. .9507:202507.3.3/9:: 39.370:.9../.202:3.. .94790908.03.9.354..:.402.89025..3947309 07..3.7.39.95.3.331:8 507.880.331:8 03..7.9:70905.2039 28.03.5.. 74/758 90908274  90908./.3/:3.7./.94790908.8/./.-.507.5.3.3 90908.3..31.99/.8.3 .3.7...3202-:.3/38078 03..9.057482..831:8. .38073 /:3.-507.3.3.3/. 03:7:90897029.3:3.3/...7/89../.202507. :3.3.370:.92:3.9025.95:38.394730980/93.2.3.8.-07.!039:3.: ..-0-07.3.3425708.3/..2.507..9.9 .380./03./-.9.03.9    .2203039:.9.5.

74/758 909082.2 31:809274  .74  90908.

2 90908.

2  90908.

2 31:80970:.7.

.331:8 !039:3.74  &39:203.7.3.9..7.-8.3:39:203.5039:3.2 2.4:20.3.3/2.3.3 220907507.331:8 507.3/.7..38073/:3./..3 /-:9:.2...9:790908.3.8:.9:.3.3.:..3.7:820309.

3/..3909085072039  20907507..2   4394 2/31:8./.-07:9  .. /..23.35039:3.2 2..80-.:2.2907507.2.

2.

 %09085072039  4394 2/.94790908.2 1..3    .2.

:00.3/.303907.9 803/./.8 8:53.920..7.7:9.9.39..7.3/3..331:8 $0/95743.20907-08.7.3093.3/3./.3202503.331:8 !48803.7.3.3-8.903.38:3 /03.7:90908.5..3.8 03.203:7:3.3-07-.7.5.9..3  .7.305.9202507-.7 -07.3..3-07-. 952 909085072039   .3.9 .3-0.3907803/.3/.2090780./.92033.  !488-49431:8 03.3 !48803.38:3/03.3.3/03.380.3.3/03.3  !488/.3  7.3-.331:8 .:.05.31:8/.30-.3:0.3.3..947./03.8 089038.3093.3.3:.

3    .30--08.3.3  !.380.3397.3507:/507.35.3:..7/-.7.3.7:9.8.../.3039.3-07-.03..35.2-.:7'.7.3/03.3. .38.3/3907-. 202-:9:.7 .7..380.9 .3/3907-.3203:7:3.3.3  03.3/.34-.3 .3  .7.3/3.7.3. 805079/.3./03.3.8489.7:9..380..7.3.3 $0-0:2502-07.9..3 .3-07-.7.9./03.5.:..

.7:9.3-. !.9808:.3:7..3  !078.89./03.3.3.4-.

:7 5488.425.3108 #085435.3/-07.35.8.8.8907.3507.07.7.2.7.38.03..3.1....:-3:3    !020.3.309.5.5.47.331:8.392-: ./....5.920379.2.803.3.5 ..39407.9.  !.5.2.3.3 .:8 43/8.7.3 /:3.3.909078:/.9.   .89.3 39079.318448 28.89070-/::/03.3 2.3.5.   3/./.70854303907.0-.43/85.5..9 :90207. 9.8.3.3.331:8 .399025..3   /.3/.-.3.803 0...3/.3 ../..89:./.30.07907.203:3./.39/.:.03./.47.:30709.350303.3...07.3.3-.3/.3202-07.3.2532347 2:.38078 9.8039039.70.05.8.03.3-03.920.07.7/.9  /..0102.7..803907./03.8039/.7:8.7. .89039..380-0:2/2./.03..9:502.108 /.3 808:.8.07.8:.5907.3 .3../.390.8.3.8:.03.8.: 9/.3.07.9.3 9.5' .38078 !078./.33108 .3.70.:.5 .:7..357480/:7.320207:.3907. .383.3 0.3-4.8.343/8./.9..3..8./.70.3. 0:9:.3.9./03.7:2/2..3..3202.. /.7:2808:.8  .0108./../.3.80:7:88902' :2..05.35.7.3.3.3-494 .70.34-.8.33899:8    !078.3.58038..9.803-.34-.3907.331:8 !078.32:3.3/./.5.  0...39.3.4-.3  .-0-07.35.8.05.0:.9502..32./.8.7/ 0..3502-07..9.3. 31472.9.7:9.8.7..25.88 70857../.3502-.907.5../..9.3!./.7  .03  .54-./.78.308908.9..3-..33.947/897088 9.3.31:8/...308908 0.30--. 5:../.38078  .3203:3.89.8 -....3089084.03../33 9..5.903.9.03.-  :3. -7.9808:..8:./-.5.:..8:  0.54-..38078 808:.:80.3/.3 205:95748085:38./.3. 20398.331:85..803/. 38078 43/857482..8.5./..331:8  !07.9.

.3.09/..3.9 .3.2.3 8:5.3.3-03..7:9.5.8.502.9 3300/0.9    !078.7:2.203:-:3 507.2. .--4.380.3808:.7 .3.

03.3397./43 %47309 .-:99071  $0931:8 $0.38.-502-0784/:2 54. 44/..

3/.9.380..7:39.397.:9.3.7./43 !08907 .:-.7:9.8.9.054/:2 54.3/:.85. .5.3.3.:8.$..

.3.3.7:231:8.503.3 %.3.3.3503.9502-:.' 034 9025.7:2  :393  4394.89.

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

3/.35747.2/.3.3.393/./.3.57.3...9.30:./03.35..9:8/.3/....  !0703./.5'  0.03  0.9.331:8  .3  :.33.:.03:39:-079.89.803 .93  .3/:3.3  0708025.3..2.8.9  0.3.3/.507.03:39:202.303808:.2907.2.3038.35.9 .  %.89.357480/:7.39::..9.33..35.!02.8..3.:.....3  078..3.8.9.

.7../80/.308907.39025.9  :.3.307..39038907  !078..307..390.903803.2502-07.9.89.380931:85./.3/03.3 5.3/.980931:80  %:8:.2...../.280./.398059/.3503:9:557490947/.35038.34-.8:3.3203:3.7/.9025.380931:80/. 0./.3203:3.093.::33.3.3502-:3:8:-.35.:8:530./.5488411  05.:-494.5.80931:8 5079.3203039:.3 -:.99/:703  %3.7:20:-. 7:.3:3.7:. /.9.3943.3'5..3  09.3 9070-/::.2.39:3.-03.3943' &39:-494  -078.390.3'5.8.9.389455075.3 2:33   :..3025.202:33.3 .899..7 .39/.389079.8.7:9.7..28945507-494 '   .3 :39:.7:23..303/.2.3.38..3.3 5079..39:8:.38907/03.3.3./.9 .3.-494/03..3943 05.:/.3.32.390908.331:8/03.39:3..80/:.3.  09.320.8.33.9/0807905.9./:-:3.203039:::39025.7..7099.99/:78.254888021407..9/.3..380931:8   880.3/75/.7:9../.302.02.7:20..3/03.9 2.35.90889025.39:8:.9/-.:.3-49431:8.25..7:23807880.

3507..5.3503:9:5::380.05.3/.803 4-.39078 02/411.8.33.3   !.90/75.2-07 $090.331:8/9:9:5  07.2.99.'/03.80..9.0..3502-07.2-.3 0./.-05.

503.3.03..8/-..

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

3 0. 9/.7.9. 5747..3/31:8.3 ::7..3 88902'   .3.3/.3-.907/.5.94397.9.7808:.7.9.  70...507.3:93.3507..3 9025../03..05.7.903.7.3-03.3.3./.5.05.3/.3/.-05.7:2 .90907 .3/03./. ::7.5907.5.5.8.3.338.803809.3  07.380.8 10-98.7 05.: 31.2.8   4:2039.  -807.3/909.03.3 950.90907 5.9.350780/.3 :2.3.9.3' :2.3-03.5..88079..9.7:39..3.3950.2.. 07.902.2:39:203039:.7.938078 0.9.3703147.05.3.3.38. 708543907.9:31:8/2:.90907 /.9   :.3 39079.9..9.3.:.3708543907.7.507902:.39.0203954891  :.3  :.93197./.595:38.3.903.03.3/:3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful