Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena TERAPI INTRAVENA A.

Definisi Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Tindakan ini merupakan metode efektif dan efisien dalam memberikan suplai cairan ke dalam kompartemen intravaskuler. Terapi intravena dilakukan berdasarkan order dokter dan perawat bertanggung jawab dalam pemeliharaan terapi yang dilakukan. Pemilihan pemasangan terapi intravena didasarkan pada beberapa faktor, yaitu tujuan dan lamanya terapi, diagnosa pasien, usia, riwayat kesehatan dan kondisi vena pasien. Apabila pemberian terapi intravena dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter, maka perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan prosedur yang dibutuhkan serta mengatur dan mempertahankan sistem. B.Tipe-tipe cairan Cairan/larutan yang digunakan dalam terapi intravena berdasarkan osmolalitasnya dibagi menjadi: Isotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan isotonik digunakan untuk mengganti volume ekstrasel, misalnya kelebihan cairan setelah muntah yang berlangsung lama. Cairan ini akan meningkatkan volume ekstraseluler. Satu liter cairan isotonik akan menambah CES 1 liter. Tiga liter cairan isotonik diperlukan untuk mengganti 1 liter darah yang hilang. Contoh: NaCl 0,9 % Ringer Laktat Komponen-komponen darah (Alabumin 5 %, plasma) Dextrose 5 % dalam air (D5W) Hipotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih kecil daripada osmolalitas plasma. Tujuan cairan hipotonik adalah untuk menggantikan cairan seluler, dan menyediakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel tersebut akan membesar atau membengkak. Perpindahan cairan terjadi dari kompartemen intravaskuler ke dalam sel. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan risiko peningkatan TIK. Pemberian cairan hipotonik yang berlebihan akan mengakibatkan: 1.Deplesi cairan intravaskuler 2.Penurunan tekanan darah 3.Edema seluler 4.Kerusakan sel Karena larutan ini dapat menyebabkan komplikasi serius, klien harus dipantau dengan teliti. Contoh: dextrose 2,5 % dalam NaCl 0,45 % NaCl 0,45 % NaCl 0,2 % Hipertonik

Potassium. luka baker berat) Contoh : Dekstran Plasma Human Serum Albumin Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya: Kristaloid Bersifat isotonik. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler. (misal: hemoragi. mencegah dehidrasi dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Contoh: D 5% dalam saline 0. Pemberian larutan hipertonik yang cepat dapat menyebabkan kelebihan dalam sirkulasi dan dehidrasi. dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit ginjal dan jantung serta pasien dengan dehidrasi. Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan dehidrasi dan ketosis. dan tetap . Contoh: D5W Dekstrose 5 % dalam 0. potassium dan kalsium) Ringer Laktat /RL (sodium.Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih tinggi daripada osmolaritas plasma. maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat.45 % sodium chloride Electrolyte solution Berisi elekrolit.45 % NaCl 0. Larutan ini sering digunakan untuk larutan hidrasi. glukosa. Perpindahan cairan dari sel ke intravaskuler. Kalsium dan laktat) Alkalizing solution Untuk menetralkan asidosis metabolik Contoh : Ringer Laktat /RL Acidifying solution Untuk menetralkan alkalosis metabolik Contoh : Dekstrose 5 % dalam NaCl 0. levulosa) dan air. Cl. sehingga menyebabkan sel-selnya mengkerut. Air untuk menyuplai kebutuhan air. Cl. Contoh: Normal Saline (NS) Larutan ringer (sodium.9 % D 5 % dalam RL Dextrose 10 % dalam air Dextrose 20 % dalam air Albumin 25 Pembagian cairan/larutan berdasarkan tujuan penggunaannya: Nutrient solution Berisi karbohidrat ( dekstrose. kation dan anion.9 % Blood volume expanders Digunakan untuk meningkatkan volume darah karena kehilangan darah/plasma dalam jumlah besar. sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan kalori dan energi.

Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan. E.Membantu pemberian nutrisi parenteral D. atau kerusakan kulit 7. Contoh: albumin dan steroid.Memperbaiki keseimbangan asam basa 4.Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV 4.Mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit 3. sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu) 8.Indikasi 1.Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi. intra arteri dan intra techal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun eksternal.Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula 6.Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air.Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil.Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat 3. misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa). elektrolit.Lengan yang mengalami edema.Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit 6.Lengan yang mengalami luka bakar F.Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP).Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena 6. dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok.Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis 4. Keuntungan: . C.Klien yang mendapatkan tranfusi darah 8.Macam-Macam Infus Continous Infusion (Infus berlanjut) mengunakan alat control Infus ini bisa diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung. bekuan darah. infiltrasi atau trombosis 2.Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler 5. maka sifatnya hipertonik. dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran.Vena yang sklerotik atau bertrombus 5.Memberikan tranfusi darah 5.Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan 7. dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. bengkak dan hangat saat disentuh 3. Infus melalui intravena.Tujuan Tujuan terapi intravena adalah: 1.Kontraindikasi Infus dikontraindikasikan pada daerah: 1. vitamin.Daerah yang berwarna merah. 2. yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV 2. lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral. juga untuk memudahkan pemberian obat) 9. infeksi. protein. sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba).berada dalam pembuluh darah. kenyal.

Untuk menstabilkan vena.Kecepatan pemberian tidak dikontrol dengan teliti kecuali infus dipantau secara elektronik 2.Mengurangi waktu perawat untuk memastikan kecepatan aliran infus Kerugian: 1.Memerlukan selang khusus 2.Kebanyakan klien pediatrik biasanya menggunakan kateter/jarum ukuran 22 G-24 G Gerontik 1.Pilih aktivitas sesuai usia yang sesuai dengan pemeliharaan infus IV 3.Kestabilan vena menjadi hilang dan vena akan bergeser dari jarum (jaringan subkutan lansia hilang).Penggunaan sudut 5 – 15 ° saat memasukkan jarum akan sangat bermanfaat karena vena lansia lebih superficial 6. .Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi Syringe pump Infus pump Intermittent Infusion (Infus sementara) Infus ini dapat diberikan melalui ―heparin lock‖.Biaya lebih mahal 3. pasang traksi pada kulit di bawah tempat insersi 5.1.Apabila kulit dan vena lansia rapuh.Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infus atau adanya penyumbatan 3. 2.Pada lansia yang memiliki kulit yang rapuh.Pada klien lansia.Selalu memilih tempat penusukan yang akan menimbulkan pembatasan yang minimal 5.Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat 2. Keuntungan : 1.Volume yang ditambahkan 50-100 ml cairan IV dapat menyebabkan kelebihan cairan pada beberapa pasien G. atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus . hindari tempat-tempat yang mudah digerakkan atau digeser dan gunakan alat pelindung sesuai kebutuhan (pasang spalk kalau perlu) 2.Inkompabilitas dihindari 2. karena akan mengganggu kemandirian lansia 3. Ukuran kecil mengurangi trauma pada vena dan memungkinkan aliran darah lebih lancar sehingga hemodilusi cairan intravena atau obat-obatan akan meningkat. ―piggybag‖ untuk infus yang kontinyu.Karena vena klien sangat rapuh.Hindari bagian punggung tangan atau lengan lansia yang dominan untuk tempat pungsi.Dosis obat yang lebih besar dapat diberikan dengan konsentrasi permililiter yang lebih rendah daripada yang dipraktikkan dengan metode dorongan IV. Kerugian : 1. sedapat mungkin gunakan kateter/jarum dengan ukuran paling kecil (24-26). gunakan tekanan torniket yang minimal 4.Vena-vena kulit kepala sangat mudah pecah dan memerlukan perlindunga agar tidak mudah mengalami infiltrasi (biasanya digunakan untuk neonatus dan bayi) 4. cegah terjadinya perobekan kulit dengan meminimalkan jumlah pemakaian plester.Prinsip Gerontologis dan Pediatrik Pemberian Infus Pediatrik 1.

berarti terjadi infiltrasi. Jika infus tetap menetes meskipun ada obstruksi vena.Flebitis Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik. eritromycin. Suatu cara yang lebih dipercaya untuk memastikan infiltrasi adalah dengan memasang torniket di atas atau di daerah proksimal dari tempat pemasangan infus dan mengencangkan torniket tersebut secukupnya untuk menghentikan aliran vena. dan pembengkakan. Infiltrasi ditunjukkan dengan adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di jaringan). komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya. dan masuknya mikroorganisme saat penusukan). kemerahan pada kulit di atas area insersi. Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena. vancomycin. Infiltrasi mudah dikenali jika tempat penusukan lebih besar daripada tempat yang sama di ekstremitas yang berlawanan. pH rendah atau osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin. Intervensi : Menghentikan IV dan memasang pada daerah lain Tinggikan ekstremitas Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena Pencegahan : Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun setiap jam Menempatkan kateter atau jarum dengan baik Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin 2. dan nafcillin) Intervensi: Turunkan aliran infus . ketidaknyamanan dan penurunan kecepatan aliran secara nyata. ukuran dan tempat kanula dimasukkan. Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena.Komplikasi Komplikasi lokal 1. Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi.Iritasi vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus. nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau sepanjang vena. Intervensi: Menghentikan infus (infus IV seharusnya dimulai di tempat baru atau proksimal dari infiltrasi jika ekstremitas yang sama digunakan) Meninggikan ekstremitas klien untuk mengurangi ketidaknyamanan (meningkatkan drainase vena dan membantu mengurangi edema) Pemberian kompres hangat (meningkatkan sirkulasi dan mengurangi nyeri) Pencegahan: Mengobservasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Penggunaan kanula yang sesuai dengan vena Minta klien untuk melaporkan jika ada nyeri dan bengkak pada area pemasangan infus 3. pemasangan jalur IV yang tidak sesuai.Infiltrasi Infiltrasi terjadi ketika cairan IV memasuki ruang subkutan di sekeliling tempat pungsi vena. palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di sekitar area insersi.H.

aliran balik darah di selang infus. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Meninggikan ekstremitas Memulai jalur IV di ekstremitas yang berlawanan Pencegahan: Menghindarkan trauma pada vena pada saat IV dimasukkan Mengobservasi area insersi tiap jam Mengecek tambahan pengobatan untuk kompabilitas 6. pembengkakan segera pada tempat penusukan. pelekatan platelet.Hematoma Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan di sekitar area insersi. rasa hangat. malaise. Intervensi: Melepaskan jarum atau kateter dan memberikan tekanan dengan kasa steril Memberikan kantong es selama 24 jam ke tempat penusukan dan kemudian memberikan kompres hangat untuk meningkatkan absorpsi darah Mengkaji tempat penusukan Memulai lagi uintuk memasang pada ekstremitas lain jika diindikasikan Pencegahan: Memasukkan jarum secara hati-hati Lepaskan torniket segera setelah insersi berhasil 5. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Perhatikan terapi IV yang diberikan (terutama yang berhubungan dengan infeksi. imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan pembengkakan.Tromboflebitis Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah peradangan dalam vena. Occlusion disebabkan oleh gangguan aliran IV. dan kebocoran darah pada tempat penusukan. dan tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. dan leukositosis. aliran . 4. karena thrombus akan memberikan lingkungan yang istimewa/baik untuk pertumbuhan bakteri) Pencegahan: Menggunakan tehnik yang tepat untuk mengurangi injuri pada vena 7.Occlusion Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran ketika botol dinaikkan. kecepatan aliran yang tersendat. Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena. jarum keluar vena. sarankan dokter untuk memasang central IV. kemerahan. dan pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena.Pencegahan: Encerkan obat sebelum diberikan Jika terapi obat yang menyebabkan iritasi direncanakan dalam jangka waktu lama. dan aliran infus berhenti. Trombosis disebabkan oleh injuri sel endotel dinding vena. bengkak pada vena. Karakteristik tromboflebitis adalah adanya nyeri yang terlokalisasi.Trombosis Trombosis ditandai dengan nyeri. dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan. kemerahan. Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis. demam.

. pingsan.Spasme vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena. Efek lambat yang bisa muncul adalah paralysis. tendon dan ligament Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem. iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu cepat. dingin. sakit kepala. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang dingin.. kebas/mati rasa. mual dan muntah.Reaksi vasovagal Kondisi ini digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena. sakit punggung. kulit pucat di sekitar vena. Septikemi terutama terjadi pada klien yang mengalami penurunan imun. sehingga bisa mengurangi kecemasan yang dialami Gunakan anestesi lokal untuk mengurangi nyeri (untuk klien yang tidak tahan terhadap nyeri) 10.Septikemia/bakteremia Adanya susbtansi pirogenik baik dalam larutan infus atau alat pemberian dapat mencetuskan reaksi demam dan septikemia. 9. malaise umum. peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan. mati rasa dan deformitas. Penyebab septikemi adalah kontaminasi pada produk IV. dan jika parah bisa terjadi kollaps vaskuler. berkeringat. mual dan penurunan tekanan darah. Perawat dapat melihat kenaikan suhu tubuh secara mendadak segera setelah infus dimulai. pusing. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri atau kecemasan Intervensi: Turunkan kepala tempat tidur Anjurkan klien untuk nafas dalam Cek tanda-tanda vital (vital sign) Pencegahan: Siapkan klien ketika akan mendapatkan terapi. diare. Intervensi: Hentikan pemasangan infus Pencegahan: Hindarkan pengulangan insersi pada tempat yang sama Hindarkan memberikan penekanan yang berlebihan ketika mencari lokasi vena Komplikasi sistemik 1. tendon dan ligament. Intervensi: Bilas dengan injeksi cairan. Intervensi: Berikan kompres hangat di sekitar area insersi Turunkan kecepatan aliran Pencegahan: Apabila akan memasukkan darah (missal PRC). aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka maksimal.Kerusakan syaraf. demam dan menggigil. buat hangat terlebih dahuilu. jangan dipaksa jika tidak sukses Pencegahan: Pemeliharaan aliran IV Minta pasien untuk menekuk sikunya ketika berjalan (mengurangi risiko aliran darah balik) Lakukan pembilasan segera setelah pemberian obat 8. Kondisi ini disebabkan oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga menimbulkan injuri di sekitar syaraf.balik darah ketika pasien berjalan. dan selang diklem terlalu lama. kelalaian tehnik aseptik. dan kontraksi otot.

cemas. reaksi anafilaktik (kemerahan. hipotensi.Reaksi alergi Kondisi ini ditandai dengan gatal. Penyebab yang mungkin termasuk adalah infus larutan IV yang terlalu cepat atau penyakit hati. hidung dan mata berair. gatal.Embolisme udara Emboli udara paling sering berkaitan dengan kanulasi vena-vena sentral. bronkospasme. urtikaria. paresthesia. Intervensi: Tinggikan kepala tempat tidur Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit sampai 1 jam sekali Jika diperlukan berikan oksigen Mengkaji bunyi nafas Jika diresepkan berikan furosemid Pencegahan: Sering memantau tanda-tanda vital Menggunakan pompa IV untuk menginfus Melakukan pemantauan secara cermat terhadap semua infus 4. segera hentikan infus Pelihara jalan nafas Berikan antihistamin steroid. Intervensi : Jika reaksi terjadi. wheezing. Tanda dan gejala tambahan termasuk batuk dan kelopak mata yang membengkak. sesuai ketentuan yang berlaku 2. nadi yang lemah dan cepat. hilangnya kesadaran. dan punggung bawah. Hal ini juga mungkin bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jantung yang disebut denga kelebihan beban sirkulasi. dipsnea berat. edema pada area insersi. antiinflamatori dan antipiretik jika diresepkan Jika diresepkan berikan epinefrin Jika diresepkan berikan kortison Pencegahan: Monitor pasien setiap 15 menit setelah mendapat terapi obat baru Kaji riwayat alergi klien 3. Kondisi ini bisa disebabkan oleh allergen. selang atau larutan yang dicurigai. Intervensi : Klem atau hentikan infus Membaringkan pasien miring ke kiri dalaam posisi Trendelenburg Mengkaji tanda-tanda vital dan bunyi nafas Memberikan oksigen . dingin. kejang dan kardiak arrest). palpitasi. dan cairan. misal karena medikasi. bahu.Overload sirkulasi Membebani sistem sirkulasi dengan cairan intravena yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral. jantung dan ginjal.Intervensi: Monitor tanda vital Lakukan kultur kateter IV. nyeri dada. Manifestasi klinis emboli udara adalah dipsnea dan sianosis. wheezing. Berikan medikasi jika diresepkan Pencegahan: Gunakan tehnik steril pada saat pemasangan Gantilah tempat insersi. dan sianosis.

18 atau 16. Berikut ini adalah gambar tempat yang bisa dipasang infus: Panduan singkat pemilihan vena: Gunakan vena distal lengan untuk pilihan pertama Jika memungkinkan pilih lengan non dominan Pilih vena-vena di atas area fleksi Gunakan vena kaki jika vena lengan tidak dapat diakses Pilih vena yang mudah diraba. infiltrasi terjadi setelah penusukan------gunakan tekanan torniket yang minimal Vena bergerak ketika ditusuk-----fiksasi vena menggunakan ibu jari ketika melakukan penusukan Pasien dalam keadaan syok atau mempunyai aliran balik vena minimal----biarkan torniket terpasang untuk meningkatkan distensi vena. graft dialysis atau paralysis) . baru memulai menyambungkan infus Pastikan semua konektor tersambung dengan baik I. semua klien sebaiknya menggunakan ekstremitas yang tidak dominan. Hindari menggunakan vena berikut: Vena pada area fleksi (misal:fossa ante cubiti) Vena yang rusak karena insersi sebelumnya (misal karena flebitis. perubahan tingkat kesadaran. vena yang besar dan yang memungkinkan aliran cairan adequat Pastikan bahwa lokasi yang dipilih tidak akan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien Pilih lokasi yang tidak mempengaruhi pembedahan atau prosedur-prosedur yang direncanakan Tips untuk vena yang sulit: Pasien gemuk. Apabila memungkinkan. pilih kateter yang lebih panjang Kulit dan vena mudah pecah. Pertimbangan perawat dalam memilih vena adalah sebagai berikut: Usia klien (usia dewasa biasanya menggunakan vena di lengan. tidak dapat mempalpasi atau melihat vena--------buat citra visual dari anatomi vena. tetapi kemudahan akses dan potensi bahaya berbeda di antara tempat-tempat ini.Pencegahan: Pastikan sepanjang selang IV telah bebas dari udara. gunakan kateter no.Cara Pemilihan Daerah Infus Banyak tempat bisa digunakan untuk terapi intravena. gelisah) Terapi IV sebelumnya (flebitis sebelumnya membuat vena menjadi tidak baik untuk digunakan) Tempat insersi/pungsi vena yang umum digunakan adalah tangan dan lengan. tidak bergerak. mudah bergerak ketika jarum dimasukkan Vena yang mudah pecah Vena yang berbelok-belok Vena dorsal yang rapuh pada klien lansia dan pembuluh darah pada ekstremitas dengan gangguan sirkulasi (misal pada mastektomi. Namun vena-vena superfisial di kaki dapat digunakan jika klien dalam kondisi tidak memungkinkan dipasang di daerah tangan. infiltrasi atau sklerosis) Vena yang nyeri palpasi Vena yang tidak stabil. sedangkan infant biasanya menggunakan vena di kepala dan kaki) Lamanya pemasangan infus (terapi jangka panjang memerlukan pengukuran untuk memelihara vena) Type larutan yang akan diberikan Kondisi vena klien Kontraindikasi vena-vena tertentu yang tidak boleh dipungsi Aktivitas pasien (misal bergerak.

Posisi botol infus Menaikkan ketinggian wadah infus dapat memperbaiki aliran yang tersendat-sendat (aliran berbanding langsung dengan ketinggian bejana cairan). seperti darah. maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam. membutuhkan kanula yang lebih besar dibandingkan dengan air atau larutan salin.Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum pemberian obat . Masalah yang dapat muncul apabila perawat tidak memperhatikan regulasi infus adalah hipervolemia dan hipovolemia. 15 tetes/ml. Penghitungan cairan yang sering digunakan adalah penghitungan millimeter perjam (ml/h) dan penghitungan tetes permenit. faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit) Faktor yang mempengaruhi tetesan infus: Posisi lengan Posisi lengan klien terkadang bisa menurunkan aliran infus. ekstensi atau elevasi lengan dengan bantal dapat meningkatkan aliran. perawat harus mengetahui volume cairan yang akan dimasukkan dan waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan cairan infus.Cara Penghitungan Cairan Infus Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus adalah tanggung jawab perawat. Dalam menentukan tetesan infus. berlawanan dengan kanul kecil. Sedikit pronasi. Panjang selang (aliran berbanding terbalik dengan panjang selang) Menambah panjang selang pada jalur IV akan menurunkan aliran. Posisi dan kepatenan selang infus (aliran berbanding langsung dengan diameter selang) Aliran akan lebih cepat melalui kanula dengan diameter besar. Millimeter per jam Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam. K. Faktor tetesan yang sering digunakan adalah: Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetes makro) : 10 tetes/ml. perawat perlu memperhatikan faktor tetesan yang akan digunakan. kencangkan torniket Berikan kompres hangat pada ekstremitas selama beberapa menit (misal dengan waslap hangat) J. supinasi. Larutan/cairan yang dialirkan (aliran berbanding terbalik dengan viskositas cairan) Larutan intravena yang kental.Cara memunculkan vena: Mengurut ekstremitas dari distal ke proksimal di bawah tempat pungsi vena yang dituju Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian Ketuk ringan di atas vena Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi. 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Untuk mengatur tetesan infus.

banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai 6. ada bagian yang bocor atau tidak) 3.Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi.Larutkan obat sesuai indikasi.Adakah efek samping minor (mual. kondisi area insersi. wing needle/butterfly) Set infus Selang intravena Alkohol dan swab pembersih yodium—povidon Torniket . keutuhan botol.Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar 7. kondisi proksimal vena sampai area insersi) Kaji adanya komplikasi terapi IV Kaji respon klien terhadap terapi Lakukan perawatan pada daerah insersi (sesuai kebijakan institusi) M. kejang) 2.Gunakan jarum sesuai dengan kondisi vena klien 5.Persiapan Alat Larutan yang benar Jarum yang sesuai (abbocath. vena pada daerah fleksi dan vena yang tidak stabil 4.Adakah efek mayor yang timbul (anafilaksis.Perhatikan waktu pemasangan infus.1. integritas jalur. posisi jalur halus. tapi sensasi itu hanya akan terasa pada beberapa menit saja. jelaskan bahwa nanti akan muncul nyeri ketika jarum dimasukkan. N.Kaji kepatenan jalan infus 10. ganti tempat pemasangan jika ada tanda-tanda infeksi Respon pasien terhadap obat 1.Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran 2. kecepatan aliran.Periksa larutan/cairan sebelum dimasukkan (masa kadaluarsa.Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan 9. informasi tentang lamanya infus dan pembatasan aktivitas) Jika pasien akan menggunakan anestesi lokal pada area insersi. tanyakan adanya alergi terhadap anestesi yang digunakan Jika pasien tidak menggunakan anestesi. Jelaskan pada pasien bahwa jika ada keluhan/ketidaknyamanan selama pemasangan. Jelaskan bahwa cairan yang masuk awalnya akan terasa dingin. kulit kemerahan atau bingung) L. takikardia.Pemeliharaan infus Periksa area insersi Periksa seluruh system IV (jumlah cairan. tapi akan hilang ketika kateter sudah masuk. bradikardi. vena yang telah rusak. akan lebih baik jika dibilas terlebih dulu dengan cairan fisiologis (misal NaCl) 8.Persiapan Pasien Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan (meliputi proses pungsi vena. pucat. supaya menghubungi perawat.Jika akan memberikan obat melalui selang infus yang sama. respiratori distress.

Sarung tangan sekali pakai Kasa atau balutan trasparan dan larutan atau salep yodium—povidon Plester Handuk/pengalas tangan Tiang penyangga IV Bengkok (tempat pembuangan jarum) Gunting Contoh jarum infus/abbocath: ONC (over the needle cannula) Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : lebih nyaman bagi klien. Kerugian : biasanya untuk pasien lansia. O. menimbulkan kebocoran. kerusakan pada vena lebih kecil.Cek alat-alat yang akan digunakan 3.Jaga privasi klien . terapi untuk neonatus.Perkenalkan nama perawat 6.Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 7. Kerugian : lebih sulit dimasukkan daripada alat lain Through the needle cannula Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : kerusakan pada vena lebih kecil. ideal untuk memasukkan obat Kerugian : mudah menimbulakan infiltrasi . tersedia dalam berbagai ukuran panjang.Cuci tangan 4. lebih nyaman bagi klien.Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya 5. pemberian obat-obat yang kental nomor 20------digunakan pada kebanyakan pasien nomor 22------digunakan pada kebanyakan pasien.Tanyakan keluhan klien saat ini 10.Beri kesempatan pada klien untuk bertanya 9. Wing needle: Tujuan : terapi jangka pendek untuk pasien yang kooperatif.Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV 2. jika wing needle kaku yang digunakan Contoh ukuran jarum: nomor 16------bedah mayor atau trauma nomor 18------darah dan produk darah. anak atau lansia dengan vena yang fragile dan sklerotik Manfaat : meminimalkan nyeri ketika insersi.Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan 8. semakin kecil caliber kateter.Prosedur Kerja Pungsi/Pemasangan Infus 1. ada tempat untuk mengecek aliran darah balik. terutama anak-anak dan orangtua nomor 24------pasien pediatric atau neonatus Semakin besar ukuran.

27.Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus) 21. dimulai dari bagian distal.11. minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok. dan ulangi lagi setelah beberapa menit). Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV. mengindikasikan jarum telah masuk vena. pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber). bersihkan terlebih dulu) 37.Bersihkan tempat insersi dengan kuat. pasang plester 38. 20.Jika tampak aliran darah balik.Isi selang infus dengan cairan. 31. (klien yang alergi terhadap yodium. lepaskan dulu torniket. fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit.Kenakan sarung tangan sekali pakai 25.Pilih vena yang berdilatasi baik.Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum 26.Beri label pada IV dengan nama pasien. di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit). Periksa nadi distal. Setelah selang terisi. Untuk botol.Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin) 14.Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat. jangan menyentuh jarumnya.Lakukan pungsi vena. bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV.Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena 32.Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12. lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang. gunakan alkohol 70 % selama 30 detik) 29. pertahankan sterilitas kedua ujungnya 17. tusuk perlahan dengan pasti 30. 28.Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong.Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off 18. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°. jangan menyentuh titik masuk selang infus 35.Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi 24. biarkan sampai kering. klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup 22. 23. terkonsentrasi. dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon.Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar 36. kecepatan pemberian. pasang torniket mengitari lengan.Buka set infus.Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor.Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain 33.Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat 16. kemudian tutup dengan kasa steril.Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril 15.Atur tetesan infus sesuai ketentuan . obat tambahan.Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan. lalu tarik jarum infus keluar 34. dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV.Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter.Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse 19.Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman 13.Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung.

Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal. kepatenan vena. respon terhadap cairan IV. integritas serta kepatenan sistem IV.Buat kontrak pertemuan selanjutnya 44. ukuran kateter.Berikan reinforcement positif 43. . tidak terdapat infiltrasi.Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan.39. 40. panjang kateter. dan inisial perawat. waktu infus dimulai.Dokumentasikan di catatan perawatan (tipe cairan. ukuran dan tipe kateter atau jarum. kecepatanaliran. flebitis atau inflamasi) 46.Cuci tangan 42. jumlah yang diinfuskan.Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan 41. kecepatan aliran benar. tempat insersi.Akhiri kegiatan dengan baik 45.

:2.5: :3. 502.3.9 4-.38..38:/:9 S8..7803..-.7.38:-:9.3 &39: 20389.7.38.3-070807/. 5.35:3:39.3..8:.3202:33..320232.   &:7.3:2.8.3:9/03.3.03.3:39:9025..5..85.....3.3.397.9202.3.3/.3.7.9-072..03.9.7:2/03.3947309.3...7.3./...938078  !03:3..3/.35.:4-.  089.703..73.9..38.9025.31../3.5074-0.03.0-.-.0.3.7:2 .  !.3508907   ..3::7...38.9. 203:7.3.38.3 397.3:02./.03.03.024/:8.-.5: .:03.03.7:2.30.3.390.7.703.32033.907....37.38./.:9/.  5.3/423.3.3202:9.397.9.7-.0- 8:5071.30..3/7.3 203...203.3232.38.9   3/.3.3./.95:38 .03.:9/-./.

320207.3.3/80-.3.7.7/.9/809.8.82.38078.3 43/83/.3 .03.  0-98 31.2./.34079.07. 425././.90789.3.8 425..-..07.:5:320.84.2.3/03.

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

./.3 31:8 /.7.3/.39/.03.7../80.8.3 .  .3./03.2-.3.33:75.:843/9..7.-494/3.309.0.907  !03.2.3..3-./.503./.3905.-.70.3../.3.3903..39/.3 03:3..3-..:39:5079:2-:.:843 .9:39:203:7..35.502.

3..:843/80-.3 .3:.38078  .-.7.7.3' .340.

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

3503:.  425. /.78.74.3202-07.3502.3380785.3. 3/.2.8.3.9.8 43/83/80-.2:3.7.03.9025.8.7.3-8.3.3 3/.3.97.8..2032-:.97.34397.2.038 039.8.39/.: ..38.3/014729.340903502.9 803.88 2.3-070-.2039  3907.7.3./.7.2-.203.-.33:7/809.3.331:8 !03.84949 10.5.0.9.35030.888902  $05902.309./.905.8./.3..1 903/43/.

3 2:3  .31:8/2:.9.2./5.3 2:.2/.8007. 5033./.1.3.8090.3857403-.70 /02.33.3170:0385073.9502-07.-805902.-8.3203.5.8:8-9.7..2.7.9 5:3:3 8./.3/./..331:8.9203.907.23..3 805902.439.920./.8:07 !030-../4.//..7:9.5.574/:' 0.2/..90702.905. /.203/..03. /./.8 5.9/..903..38::9:-:80..8/02.907.../.32:39.3 203 2.3.80:2:2 /.:.3903.8059 $05902907:9.8.09:8.2503:7:3.9.-.58.5.370. !07. 8.

:9.5.7:9..3488 549038 3.331:8 02-..3 !03.05.:  #0.907.3907..3:.7.7.3.8:.3/03.07 43/83/9.3.3.3..-.5.39:3/.3/.3 .820 003 :79.8:-.:.1.31:8  2-4820:/.340.7/.3 5:3:3-.7..8.3/.31:8.7: .280.3.3.1.9 /. /5830.-.947/.8.9.35.33.3/.-07.33.03.3 .9.80327307/.  07.3/.708908. ./.32.39.:7.2-.38.3. 2-4:/.../.34803 03.039. 9.70./70805..9025.3.:.3 808:.2.9 .3.39.038 02.34803 ..5.35033.39:3 .73.30..3./.70.3-07.39.3202-03.3907../70805.8 02-0-.38073-07.3-0-.2389074/ .3:.2:33-8./80-.30530173 ./.33.3.038 ..9.9.83802-4:/.7.8.072. 0/02./.3. 03:3.3 045.0.03.35425.9 0207.390..3 439475.3989.7.8.3'.3/.0.3.7.32030-.3-07.074.7.9 .3 307/.99/:7 !.803/03.5802:.25.9.08.3/80-:9/03.77089 43/83-8.80397. 9..3/./70805.':39:20331:8 0..8907.  3907...7 -743485.3 /. ./ 8007.9:/./.:.038 439479. /5830.3-:33. .9.25488%703/003-:7 03.5.:9.39072.038 %3.3 ..3397.320/.7:9..7..3.3:9:7.8 ..3/.9.395709.: /.380.390389075.305.3931./507:.9.7.3/..520398090.00-.54-. !030-.8 5.3-07./..8.9.38.31089.3488 %. -.3479843 !03.938078 /..7.:039.90907' 80.3/.59.302./70805. .2.3..:503.80397../87:.8./.32:339072.3/..:.803809..3.9.387:.9.8  3907.9./. /:3/../.9-. 5. 9.-:33./. 38078 70.9502.3 $073202.0703  .203/.9025.-.3.5 20398. .9 ..0703 28.331:8 !0.390.1.1./.20/.3-07.8 /33 .8 07. .3/./03./..0.03.9.31:74802/ !03.39.8 02-07./.8  3907.3:.703.8/03./70805.3-07..9907.9.3 :3.9.3-070-.3502..9.9907.03.38890287:.3./5.-07..7.809.9.09039:.05.02. 003 0.:.3.

3.3.03 4397.7.   .3.93 !0792-.331:8 !.03.3..3 !.7../:3.!03.89.3549038-.3503::7.9-8./. 10-9880-0:23.203:3...7:/.3.3..4309479078..3.380.0.502:/.03..-07-0/..203.9 9025.31:8 .8.:39:/:3.  .3./.2202. -.2. /05.07.3 80/.2-:3.3:39:907.39/.2-:3/03.8.3 43/8.!02.8.3/-07.9/.320207:./03..89. 507:-.3805.5'80-0:23.9025./.7.938078./9/.39-.3802:.3507.-40/5:38 9.7:9.8/.8.7.-0-.203.9025.-0707...03.9.3.03.3.3.331.3./0.-0707..7.3 08..3.393.3'90... 909.3:39:2020.331:8 907.80-.9.3  %025. .5.908.202-:.-.03.03 :8.03.7:202:..502./ .85.-.203:3.3.03.-07:9 &8.9079039:.  %07.8.03.803 28.3.808/.  %50.3/.3.03.39.3-...5397.3. 9/.5.

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

-507./-.9025./03.5..9    .0320303..402. .9:70905.3.39./.2039 28.331:8 507.3.9.370:.3:3.394730980/93.03.95:38.8.2.89025./.202:3.880..9 .831:8.. 03:7:90897029.9./. .3425708.03.3 90908.3.9.8.331:8 03....7..3202-:.: ..3.402. :3.9.8/.3 .92:3. .!039:3.3.370:....38073 /:3.2/.3.94790908.03..8.3.3/.3947309 07.99/.3/.9.2.354.057482..7.3./.3/./.0897029.507.3.5..94790908.2/.03.5..9.3.831:8.9507:202507.2203039:.3/38078 03.3.7.380..9.31.3 09:73.7/89.-0-07.-. 74/758 90908274  90908.7.:.202507.7.3/9:: 39.-07..3.5.507..3/:3.95.

2 31:809274  .74  90908.74/758 909082.

2 90908.

2  90908.

7.2 31:80970:.

3.3.2.74  &39:203.5039:3.7:820309.331:8 !039:3.9:..2 2.8:.3.3.4:20.3 220907507.9.3.3/.3.3:39:203.9:790908./.-8.3 /-:9:..7.331:8 507..3/2.:..7.3....7.38073/:3.

2   4394 2/31:8...80-...-07:9  .35039:3.2 2.3/..:2. /.2.23.2907507.3909085072039  20907507./.

2.

2 1. %09085072039  4394 2/.94790908..3    .2.

9.38:3/03./..3907803/.05.7:90908.3:0.9.3 !48803.8 03.92033.7:9.7..3.3.3/3.203:7:3.3-0.3  7..5.7 -07.7.3  !488/.9202507-.3-07-.5.2090780.380. 952 909085072039   .30-.3/03.7.3.3093.7.3.9 .8 8:53.3.8 089038.3.3/3.3:.3.39.3/03././.3/.920.3-.3  .903.3.:00..3-8.7.:.31:8/.38:3 /03.331:8 !48803.3.3093.305.331:8 ./03..  !488-49431:8 03.3/..947.331:8 $0/95743.20907-08.7.9 803/.3202503.303907..3-07-.

3.38.3..8489.7..3:.9.3/3907-.3-07-.7.7:9.:7'.2-.3..3 .30--08.3    .35. ./03.7.380.9 ..7 .3  03.5.7/-./03..3-07-.380./.34-.7.3 $0-0:2502-07.3. 805079/.03.7.3/3.7.9.3.3.3  !.3507:/507.8..35.3 .3397.3/3907-.3  .3/.3..3/03..7.7:9.3203:7:3.3.380. 202-:9:.3039.:..

3..9808:.3  !078. !.7:9.4-..3-.3:7./03.89.3.

5 .1.-0-07..9.30--.3203:3.920379..331:8 ./.38078 !078..35./.38078  ./.80:7:88902' :2.32.7:8.:-3:3    !020..318448 28.5907./.  0.9..9.9.3 .8907.07.70854303907.7/.03.343/8.9..8.425.3.-.5. 20398. .33899:8    !078.35.5 .33./.3   /.7./03.3.3 39079.4-.89.3/...5' .89039. 31472.2.3..54-.78.7..5.8:..3. 9.89:.   3/.8  .5.8039/.7:9.39407./.25.3-.03.8./..3-4. 5:..3.70..7..5..8..35.2.8.03. 0:9:.38...././.3.3!.383.9502..3 /:3.380-0:2/2.8:  0.8.43/85.203:3.   ..3.7:2/2.7:2808:...0102../..3../.0-.8.3202.47.3.9.7/ 0.2..947/897088 9./..9  /.3.70.331:8.3 205:95748085:38.3 .3...3-03..9..909078:/.308908 0.3 .8039039. .8.7.3.3-494 .31:8/.05...9808:.3/-07.7  .54-.3502-.05.8.3/.9.3.3/.108 /.3.38078 9.34-.38078 808:.33108 .3.03./.390. /.308908.8..34-.9 :90207.3 2.8..2532347 2:..:.8.8:.5.:8 43/8.:80.:7.350303.3907.920.05.-  :3.7..3907.320207:.8.3/.3.903.803/..0108.3.39/./.8..3.47.399025.0:..907. -7.:.5.7..3507..:7 5488././.07.3./-./.70././.3.331:8 !078.07.5.8.3 0.30.70.32:3.3 9.07.3.5.3108 #085435.89.5.03.3  .803-./33 9.5./.: 9/.9.331:8  !07./.9..3.07907.5.3.3089084..8 -.03  ..3.07.9. 38078 43/857482..:30709.3-./03.3502-07.3202-07.3.357480/:7.3.39.:.03.03.89070-/::/03.3 808:..88 70857.3/.3.3.331:85.803..309.58038.7.  !..803 0.9..../.9:502.8:.392-: ..803907.

3.--4.3808:. .09/.3.3 8:5.3.3.3.380.203:-:3 507.502.2.8.9 .3-03.9    !078.7 ..9 3300/0.7:9.7:2...5.2.

.3397.03./43 %47309 . 44/.-502-0784/:2 54.38.-:99071  $0931:8 $0.

7:39.85...7:9.3/.380.9.3.397.3/:.5.9./43 !08907 .054/:2 54.:-.3. .8.$.3.:9.:8.7.

3..3.9502-:.7:231:8.89.503.7:2  :393  4394.3.3.3503.' 034 9025.3 %.

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

03  0.8..2..3/.803 .3/.3.507.2.9 .35.93  .303808:..3..35747...03:39:202.:.33.9.3..30:..:.3..2/.35.39::.3.5'  0..  %.3.2907.89.3038.3  0708025.3  078.393/.9.3/:3.9:8/.3.9.03:39:-079./.  !0703.9./..8..3  :.35.3/.57..357480/:7.331:8  .33./03.9  0.8...!02.89.3.

9/.3 2:33   :.307.389079.307.34-..3943 05.35038.9.903803.99/:78.3943' &39:-494  -078.7/.3.302.3:3.3203:3..308907.8:3..32...3025.9/0807905..80931:8 5079./.02.380931:80/.3 -:.38907/03.2./:-:3.-494/03..3/03..9.:8:530./..39038907  !078..7 .203039:::39025..398059/.7099.39:3.39:8:...7.7:23.3.39/.9.3 .8.7:9.3 5079.:/./80/..7:9.380931:8   880.899.28945507-494 '   .3-49431:8.390.380931:85.7:20:-.3/./.  09./.::33.3'5.9 .3. 7:.320.9/-.390.. 0.7.35.7:.5./.7:23807880.303/.3502-:3:8:-.9  :.5488411  05..3.3. /.7.8..254888021407.:.3 5./.90889025.3'5.2502-07.280.3.2.7:20..3../..3  09.89.3.202:33.3.9 2.3 9070-/::.389455075.35.3.9025.39:3.39:8:.8..25.:-494.3503:9:557490947/..093.3/75/.39025.980931:80  %:8:.390908.99/:703  %3.3943.-03.38.2.3/03.3203:3.80/:.9.331:8/03.3 :39:.33.3203039:...

2.3507.803 4-..3503:9:5::380.90/75.3 0.2-.-05.99.9.5.331:8/9:9:5  07.3502-07.0..2-07 $090.8.80.'/03.3/.3   !../.05.39078 02/411.33.

..8/-.503.3.03.

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

.05.9..39.3507.3:93.7808:.05.3/.3 9025.9.88079./03.7:2 .3.3.7.8   4:2039.  70.8 10-98.3.3.5.3/.3' :2.903.3  :.7.3 88902'   .3/909..7.2.3-03.3708543907.907/./.9:31:8/2:...338.9../.3.38.90907 ..803809.507.9.94397. 9/.9.05.93197.7.2:39:203039:.3-.90907 /..0203954891  :..7 05.3 ::7.3.: 31.5.5.938078 0.2.7:39.5907.5.3.380.507902:.9   :.3 39079.3/:3.3.903.03.3703147./.9.902. 708543907.3. 07.8. ::7.9.90907 5.03.3 950.3 0.595:38.3  07..3 :2.3/03.7.3/31:8.7.-05.5.9.3-03.:.350780/.3. 5747...9.3/.  -807.3950.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful