Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena TERAPI INTRAVENA A.

Definisi Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Tindakan ini merupakan metode efektif dan efisien dalam memberikan suplai cairan ke dalam kompartemen intravaskuler. Terapi intravena dilakukan berdasarkan order dokter dan perawat bertanggung jawab dalam pemeliharaan terapi yang dilakukan. Pemilihan pemasangan terapi intravena didasarkan pada beberapa faktor, yaitu tujuan dan lamanya terapi, diagnosa pasien, usia, riwayat kesehatan dan kondisi vena pasien. Apabila pemberian terapi intravena dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter, maka perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan prosedur yang dibutuhkan serta mengatur dan mempertahankan sistem. B.Tipe-tipe cairan Cairan/larutan yang digunakan dalam terapi intravena berdasarkan osmolalitasnya dibagi menjadi: Isotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan isotonik digunakan untuk mengganti volume ekstrasel, misalnya kelebihan cairan setelah muntah yang berlangsung lama. Cairan ini akan meningkatkan volume ekstraseluler. Satu liter cairan isotonik akan menambah CES 1 liter. Tiga liter cairan isotonik diperlukan untuk mengganti 1 liter darah yang hilang. Contoh: NaCl 0,9 % Ringer Laktat Komponen-komponen darah (Alabumin 5 %, plasma) Dextrose 5 % dalam air (D5W) Hipotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih kecil daripada osmolalitas plasma. Tujuan cairan hipotonik adalah untuk menggantikan cairan seluler, dan menyediakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel tersebut akan membesar atau membengkak. Perpindahan cairan terjadi dari kompartemen intravaskuler ke dalam sel. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan risiko peningkatan TIK. Pemberian cairan hipotonik yang berlebihan akan mengakibatkan: 1.Deplesi cairan intravaskuler 2.Penurunan tekanan darah 3.Edema seluler 4.Kerusakan sel Karena larutan ini dapat menyebabkan komplikasi serius, klien harus dipantau dengan teliti. Contoh: dextrose 2,5 % dalam NaCl 0,45 % NaCl 0,45 % NaCl 0,2 % Hipertonik

Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Contoh: D 5% dalam saline 0. Cl. luka baker berat) Contoh : Dekstran Plasma Human Serum Albumin Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya: Kristaloid Bersifat isotonik. Contoh: D5W Dekstrose 5 % dalam 0. Contoh: Normal Saline (NS) Larutan ringer (sodium. Kalsium dan laktat) Alkalizing solution Untuk menetralkan asidosis metabolik Contoh : Ringer Laktat /RL Acidifying solution Untuk menetralkan alkalosis metabolik Contoh : Dekstrose 5 % dalam NaCl 0. maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat. Cl.9 % D 5 % dalam RL Dextrose 10 % dalam air Dextrose 20 % dalam air Albumin 25 Pembagian cairan/larutan berdasarkan tujuan penggunaannya: Nutrient solution Berisi karbohidrat ( dekstrose. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit ginjal dan jantung serta pasien dengan dehidrasi. Larutan ini sering digunakan untuk larutan hidrasi.45 % sodium chloride Electrolyte solution Berisi elekrolit. kation dan anion.9 % Blood volume expanders Digunakan untuk meningkatkan volume darah karena kehilangan darah/plasma dalam jumlah besar. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler. Pemberian larutan hipertonik yang cepat dapat menyebabkan kelebihan dalam sirkulasi dan dehidrasi. potassium dan kalsium) Ringer Laktat /RL (sodium.45 % NaCl 0. mencegah dehidrasi dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Air untuk menyuplai kebutuhan air.Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih tinggi daripada osmolaritas plasma. sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan kalori dan energi. Perpindahan cairan dari sel ke intravaskuler. glukosa. sehingga menyebabkan sel-selnya mengkerut. (misal: hemoragi. dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Potassium. Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan dehidrasi dan ketosis. levulosa) dan air. dan tetap .

Keuntungan: . infiltrasi atau trombosis 2.Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil.Memberikan tranfusi darah 5. Infus melalui intravena.Tujuan Tujuan terapi intravena adalah: 1. C. dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran.Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit 6. 2.Membantu pemberian nutrisi parenteral D. intra arteri dan intra techal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun eksternal. E.Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula 6.Klien yang mendapatkan tranfusi darah 8.Indikasi 1.Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat 3.Mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit 3. bengkak dan hangat saat disentuh 3.Daerah yang berwarna merah. sehingga tidak dapat dipasang jalur infus. misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa).Vena yang sklerotik atau bertrombus 5.Lengan yang mengalami edema. dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok. atau kerusakan kulit 7. vitamin.Macam-Macam Infus Continous Infusion (Infus berlanjut) mengunakan alat control Infus ini bisa diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung. protein.Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV 4. infeksi. maka sifatnya hipertonik.Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi. juga untuk memudahkan pemberian obat) 9.Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler 5.berada dalam pembuluh darah.Kontraindikasi Infus dikontraindikasikan pada daerah: 1. sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba). dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah.Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air.Memperbaiki keseimbangan asam basa 4.Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP).Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena 6.Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan 7.Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis 4.Lengan yang mengalami luka bakar F.Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu) 8. elektrolit. Contoh: albumin dan steroid. bekuan darah. kenyal.Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan. yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV 2. lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral.

sedapat mungkin gunakan kateter/jarum dengan ukuran paling kecil (24-26).Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infus atau adanya penyumbatan 3.Selalu memilih tempat penusukan yang akan menimbulkan pembatasan yang minimal 5.Karena vena klien sangat rapuh.Penggunaan sudut 5 – 15 ° saat memasukkan jarum akan sangat bermanfaat karena vena lansia lebih superficial 6. Keuntungan : 1. gunakan tekanan torniket yang minimal 4. Ukuran kecil mengurangi trauma pada vena dan memungkinkan aliran darah lebih lancar sehingga hemodilusi cairan intravena atau obat-obatan akan meningkat.Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi Syringe pump Infus pump Intermittent Infusion (Infus sementara) Infus ini dapat diberikan melalui ―heparin lock‖.Prinsip Gerontologis dan Pediatrik Pemberian Infus Pediatrik 1. atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus . pasang traksi pada kulit di bawah tempat insersi 5.Mengurangi waktu perawat untuk memastikan kecepatan aliran infus Kerugian: 1.Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat 2.Kebanyakan klien pediatrik biasanya menggunakan kateter/jarum ukuran 22 G-24 G Gerontik 1.Vena-vena kulit kepala sangat mudah pecah dan memerlukan perlindunga agar tidak mudah mengalami infiltrasi (biasanya digunakan untuk neonatus dan bayi) 4.Pada klien lansia.Dosis obat yang lebih besar dapat diberikan dengan konsentrasi permililiter yang lebih rendah daripada yang dipraktikkan dengan metode dorongan IV.Inkompabilitas dihindari 2.Volume yang ditambahkan 50-100 ml cairan IV dapat menyebabkan kelebihan cairan pada beberapa pasien G.Apabila kulit dan vena lansia rapuh.Memerlukan selang khusus 2.Kecepatan pemberian tidak dikontrol dengan teliti kecuali infus dipantau secara elektronik 2. Untuk menstabilkan vena.Pada lansia yang memiliki kulit yang rapuh.Biaya lebih mahal 3. ―piggybag‖ untuk infus yang kontinyu.Kestabilan vena menjadi hilang dan vena akan bergeser dari jarum (jaringan subkutan lansia hilang). 2.1.Hindari bagian punggung tangan atau lengan lansia yang dominan untuk tempat pungsi. karena akan mengganggu kemandirian lansia 3. cegah terjadinya perobekan kulit dengan meminimalkan jumlah pemakaian plester. Kerugian : 1.Pilih aktivitas sesuai usia yang sesuai dengan pemeliharaan infus IV 3. . hindari tempat-tempat yang mudah digerakkan atau digeser dan gunakan alat pelindung sesuai kebutuhan (pasang spalk kalau perlu) 2.

H. vancomycin.Infiltrasi Infiltrasi terjadi ketika cairan IV memasuki ruang subkutan di sekeliling tempat pungsi vena. eritromycin. dan nafcillin) Intervensi: Turunkan aliran infus . ketidaknyamanan dan penurunan kecepatan aliran secara nyata. Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena. pemasangan jalur IV yang tidak sesuai.Iritasi vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus. palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di sekitar area insersi. nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau sepanjang vena. ukuran dan tempat kanula dimasukkan.Flebitis Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik. dan masuknya mikroorganisme saat penusukan). dan pembengkakan. Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena. berarti terjadi infiltrasi. Jika infus tetap menetes meskipun ada obstruksi vena. Infiltrasi ditunjukkan dengan adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di jaringan). Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi. pH rendah atau osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin. komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya. Intervensi: Menghentikan infus (infus IV seharusnya dimulai di tempat baru atau proksimal dari infiltrasi jika ekstremitas yang sama digunakan) Meninggikan ekstremitas klien untuk mengurangi ketidaknyamanan (meningkatkan drainase vena dan membantu mengurangi edema) Pemberian kompres hangat (meningkatkan sirkulasi dan mengurangi nyeri) Pencegahan: Mengobservasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Penggunaan kanula yang sesuai dengan vena Minta klien untuk melaporkan jika ada nyeri dan bengkak pada area pemasangan infus 3. Infiltrasi mudah dikenali jika tempat penusukan lebih besar daripada tempat yang sama di ekstremitas yang berlawanan.Komplikasi Komplikasi lokal 1. Intervensi : Menghentikan IV dan memasang pada daerah lain Tinggikan ekstremitas Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena Pencegahan : Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun setiap jam Menempatkan kateter atau jarum dengan baik Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin 2. kemerahan pada kulit di atas area insersi. Suatu cara yang lebih dipercaya untuk memastikan infiltrasi adalah dengan memasang torniket di atas atau di daerah proksimal dari tempat pemasangan infus dan mengencangkan torniket tersebut secukupnya untuk menghentikan aliran vena.

pembengkakan segera pada tempat penusukan. malaise. 4. kemerahan. dan tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. pelekatan platelet. Karakteristik tromboflebitis adalah adanya nyeri yang terlokalisasi. dan kebocoran darah pada tempat penusukan. kecepatan aliran yang tersendat. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Meninggikan ekstremitas Memulai jalur IV di ekstremitas yang berlawanan Pencegahan: Menghindarkan trauma pada vena pada saat IV dimasukkan Mengobservasi area insersi tiap jam Mengecek tambahan pengobatan untuk kompabilitas 6. imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan pembengkakan. karena thrombus akan memberikan lingkungan yang istimewa/baik untuk pertumbuhan bakteri) Pencegahan: Menggunakan tehnik yang tepat untuk mengurangi injuri pada vena 7.Hematoma Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan di sekitar area insersi.Occlusion Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran ketika botol dinaikkan. kemerahan. aliran balik darah di selang infus. dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan.Trombosis Trombosis ditandai dengan nyeri.Tromboflebitis Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah peradangan dalam vena. jarum keluar vena.Pencegahan: Encerkan obat sebelum diberikan Jika terapi obat yang menyebabkan iritasi direncanakan dalam jangka waktu lama. Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena. rasa hangat. dan pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena. Trombosis disebabkan oleh injuri sel endotel dinding vena. dan aliran infus berhenti. Intervensi: Melepaskan jarum atau kateter dan memberikan tekanan dengan kasa steril Memberikan kantong es selama 24 jam ke tempat penusukan dan kemudian memberikan kompres hangat untuk meningkatkan absorpsi darah Mengkaji tempat penusukan Memulai lagi uintuk memasang pada ekstremitas lain jika diindikasikan Pencegahan: Memasukkan jarum secara hati-hati Lepaskan torniket segera setelah insersi berhasil 5. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Perhatikan terapi IV yang diberikan (terutama yang berhubungan dengan infeksi. sarankan dokter untuk memasang central IV. dan leukositosis. aliran . bengkak pada vena. demam. Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis. Occlusion disebabkan oleh gangguan aliran IV.

Spasme vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena. aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka maksimal.. pusing.Kerusakan syaraf. Septikemi terutama terjadi pada klien yang mengalami penurunan imun. Efek lambat yang bisa muncul adalah paralysis. kulit pucat di sekitar vena. pingsan. tendon dan ligament Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem. kebas/mati rasa. mual dan muntah. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri atau kecemasan Intervensi: Turunkan kepala tempat tidur Anjurkan klien untuk nafas dalam Cek tanda-tanda vital (vital sign) Pencegahan: Siapkan klien ketika akan mendapatkan terapi. sakit kepala. dan jika parah bisa terjadi kollaps vaskuler. demam dan menggigil.Septikemia/bakteremia Adanya susbtansi pirogenik baik dalam larutan infus atau alat pemberian dapat mencetuskan reaksi demam dan septikemia.balik darah ketika pasien berjalan. berkeringat. Kondisi ini disebabkan oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga menimbulkan injuri di sekitar syaraf. Intervensi: Berikan kompres hangat di sekitar area insersi Turunkan kecepatan aliran Pencegahan: Apabila akan memasukkan darah (missal PRC). dingin. Intervensi: Hentikan pemasangan infus Pencegahan: Hindarkan pengulangan insersi pada tempat yang sama Hindarkan memberikan penekanan yang berlebihan ketika mencari lokasi vena Komplikasi sistemik 1. peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan. buat hangat terlebih dahuilu. kelalaian tehnik aseptik. mati rasa dan deformitas. Penyebab septikemi adalah kontaminasi pada produk IV. dan selang diklem terlalu lama. 9. tendon dan ligament. diare. malaise umum. iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu cepat. Intervensi: Bilas dengan injeksi cairan. sakit punggung. Perawat dapat melihat kenaikan suhu tubuh secara mendadak segera setelah infus dimulai. dan kontraksi otot. . mual dan penurunan tekanan darah. sehingga bisa mengurangi kecemasan yang dialami Gunakan anestesi lokal untuk mengurangi nyeri (untuk klien yang tidak tahan terhadap nyeri) 10. jangan dipaksa jika tidak sukses Pencegahan: Pemeliharaan aliran IV Minta pasien untuk menekuk sikunya ketika berjalan (mengurangi risiko aliran darah balik) Lakukan pembilasan segera setelah pemberian obat 8.Reaksi vasovagal Kondisi ini digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang dingin.

nadi yang lemah dan cepat. Intervensi : Jika reaksi terjadi. antiinflamatori dan antipiretik jika diresepkan Jika diresepkan berikan epinefrin Jika diresepkan berikan kortison Pencegahan: Monitor pasien setiap 15 menit setelah mendapat terapi obat baru Kaji riwayat alergi klien 3. paresthesia. dipsnea berat. selang atau larutan yang dicurigai. sesuai ketentuan yang berlaku 2. dan sianosis. palpitasi. hidung dan mata berair. misal karena medikasi. segera hentikan infus Pelihara jalan nafas Berikan antihistamin steroid. Berikan medikasi jika diresepkan Pencegahan: Gunakan tehnik steril pada saat pemasangan Gantilah tempat insersi. edema pada area insersi. gatal. hilangnya kesadaran. kejang dan kardiak arrest).Overload sirkulasi Membebani sistem sirkulasi dengan cairan intravena yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral.Intervensi: Monitor tanda vital Lakukan kultur kateter IV. dan cairan.Reaksi alergi Kondisi ini ditandai dengan gatal. dingin. wheezing. Tanda dan gejala tambahan termasuk batuk dan kelopak mata yang membengkak. bronkospasme. Penyebab yang mungkin termasuk adalah infus larutan IV yang terlalu cepat atau penyakit hati. cemas. Intervensi: Tinggikan kepala tempat tidur Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit sampai 1 jam sekali Jika diperlukan berikan oksigen Mengkaji bunyi nafas Jika diresepkan berikan furosemid Pencegahan: Sering memantau tanda-tanda vital Menggunakan pompa IV untuk menginfus Melakukan pemantauan secara cermat terhadap semua infus 4. Intervensi : Klem atau hentikan infus Membaringkan pasien miring ke kiri dalaam posisi Trendelenburg Mengkaji tanda-tanda vital dan bunyi nafas Memberikan oksigen . wheezing. dan punggung bawah. bahu. nyeri dada. Hal ini juga mungkin bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jantung yang disebut denga kelebihan beban sirkulasi. reaksi anafilaktik (kemerahan. hipotensi. Manifestasi klinis emboli udara adalah dipsnea dan sianosis.Embolisme udara Emboli udara paling sering berkaitan dengan kanulasi vena-vena sentral. jantung dan ginjal. Kondisi ini bisa disebabkan oleh allergen. urtikaria.

Hindari menggunakan vena berikut: Vena pada area fleksi (misal:fossa ante cubiti) Vena yang rusak karena insersi sebelumnya (misal karena flebitis. pilih kateter yang lebih panjang Kulit dan vena mudah pecah. gelisah) Terapi IV sebelumnya (flebitis sebelumnya membuat vena menjadi tidak baik untuk digunakan) Tempat insersi/pungsi vena yang umum digunakan adalah tangan dan lengan. Pertimbangan perawat dalam memilih vena adalah sebagai berikut: Usia klien (usia dewasa biasanya menggunakan vena di lengan. Namun vena-vena superfisial di kaki dapat digunakan jika klien dalam kondisi tidak memungkinkan dipasang di daerah tangan. infiltrasi atau sklerosis) Vena yang nyeri palpasi Vena yang tidak stabil.Pencegahan: Pastikan sepanjang selang IV telah bebas dari udara. infiltrasi terjadi setelah penusukan------gunakan tekanan torniket yang minimal Vena bergerak ketika ditusuk-----fiksasi vena menggunakan ibu jari ketika melakukan penusukan Pasien dalam keadaan syok atau mempunyai aliran balik vena minimal----biarkan torniket terpasang untuk meningkatkan distensi vena. mudah bergerak ketika jarum dimasukkan Vena yang mudah pecah Vena yang berbelok-belok Vena dorsal yang rapuh pada klien lansia dan pembuluh darah pada ekstremitas dengan gangguan sirkulasi (misal pada mastektomi. perubahan tingkat kesadaran. graft dialysis atau paralysis) . tidak dapat mempalpasi atau melihat vena--------buat citra visual dari anatomi vena. vena yang besar dan yang memungkinkan aliran cairan adequat Pastikan bahwa lokasi yang dipilih tidak akan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien Pilih lokasi yang tidak mempengaruhi pembedahan atau prosedur-prosedur yang direncanakan Tips untuk vena yang sulit: Pasien gemuk. tetapi kemudahan akses dan potensi bahaya berbeda di antara tempat-tempat ini. tidak bergerak. Apabila memungkinkan. semua klien sebaiknya menggunakan ekstremitas yang tidak dominan. 18 atau 16. Berikut ini adalah gambar tempat yang bisa dipasang infus: Panduan singkat pemilihan vena: Gunakan vena distal lengan untuk pilihan pertama Jika memungkinkan pilih lengan non dominan Pilih vena-vena di atas area fleksi Gunakan vena kaki jika vena lengan tidak dapat diakses Pilih vena yang mudah diraba. sedangkan infant biasanya menggunakan vena di kepala dan kaki) Lamanya pemasangan infus (terapi jangka panjang memerlukan pengukuran untuk memelihara vena) Type larutan yang akan diberikan Kondisi vena klien Kontraindikasi vena-vena tertentu yang tidak boleh dipungsi Aktivitas pasien (misal bergerak. baru memulai menyambungkan infus Pastikan semua konektor tersambung dengan baik I.Cara Pemilihan Daerah Infus Banyak tempat bisa digunakan untuk terapi intravena. gunakan kateter no.

Posisi botol infus Menaikkan ketinggian wadah infus dapat memperbaiki aliran yang tersendat-sendat (aliran berbanding langsung dengan ketinggian bejana cairan). K. maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam.Cara memunculkan vena: Mengurut ekstremitas dari distal ke proksimal di bawah tempat pungsi vena yang dituju Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian Ketuk ringan di atas vena Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi. supinasi. Dalam menentukan tetesan infus. perawat perlu memperhatikan faktor tetesan yang akan digunakan. faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit) Faktor yang mempengaruhi tetesan infus: Posisi lengan Posisi lengan klien terkadang bisa menurunkan aliran infus. berlawanan dengan kanul kecil. Posisi dan kepatenan selang infus (aliran berbanding langsung dengan diameter selang) Aliran akan lebih cepat melalui kanula dengan diameter besar. Faktor tetesan yang sering digunakan adalah: Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetes makro) : 10 tetes/ml. membutuhkan kanula yang lebih besar dibandingkan dengan air atau larutan salin. 15 tetes/ml. Millimeter per jam Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam. perawat harus mengetahui volume cairan yang akan dimasukkan dan waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan cairan infus.Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum pemberian obat . kencangkan torniket Berikan kompres hangat pada ekstremitas selama beberapa menit (misal dengan waslap hangat) J. ekstensi atau elevasi lengan dengan bantal dapat meningkatkan aliran. Sedikit pronasi. Panjang selang (aliran berbanding terbalik dengan panjang selang) Menambah panjang selang pada jalur IV akan menurunkan aliran. Masalah yang dapat muncul apabila perawat tidak memperhatikan regulasi infus adalah hipervolemia dan hipovolemia. Penghitungan cairan yang sering digunakan adalah penghitungan millimeter perjam (ml/h) dan penghitungan tetes permenit. 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Untuk mengatur tetesan infus. seperti darah. Larutan/cairan yang dialirkan (aliran berbanding terbalik dengan viskositas cairan) Larutan intravena yang kental.Cara Penghitungan Cairan Infus Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus adalah tanggung jawab perawat.

tanyakan adanya alergi terhadap anestesi yang digunakan Jika pasien tidak menggunakan anestesi. tapi akan hilang ketika kateter sudah masuk. banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai 6.Jika akan memberikan obat melalui selang infus yang sama. kejang) 2. Jelaskan pada pasien bahwa jika ada keluhan/ketidaknyamanan selama pemasangan. respiratori distress.Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi. integritas jalur.Periksa larutan/cairan sebelum dimasukkan (masa kadaluarsa. supaya menghubungi perawat. N. keutuhan botol.Adakah efek samping minor (mual. kondisi proksimal vena sampai area insersi) Kaji adanya komplikasi terapi IV Kaji respon klien terhadap terapi Lakukan perawatan pada daerah insersi (sesuai kebijakan institusi) M. ganti tempat pemasangan jika ada tanda-tanda infeksi Respon pasien terhadap obat 1.Gunakan jarum sesuai dengan kondisi vena klien 5. wing needle/butterfly) Set infus Selang intravena Alkohol dan swab pembersih yodium—povidon Torniket .Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar 7.Pemeliharaan infus Periksa area insersi Periksa seluruh system IV (jumlah cairan. bradikardi. jelaskan bahwa nanti akan muncul nyeri ketika jarum dimasukkan. kondisi area insersi. tapi sensasi itu hanya akan terasa pada beberapa menit saja. akan lebih baik jika dibilas terlebih dulu dengan cairan fisiologis (misal NaCl) 8.Perhatikan waktu pemasangan infus. informasi tentang lamanya infus dan pembatasan aktivitas) Jika pasien akan menggunakan anestesi lokal pada area insersi. ada bagian yang bocor atau tidak) 3. posisi jalur halus. vena yang telah rusak.Persiapan Alat Larutan yang benar Jarum yang sesuai (abbocath.Larutkan obat sesuai indikasi. Jelaskan bahwa cairan yang masuk awalnya akan terasa dingin.1.Adakah efek mayor yang timbul (anafilaksis.Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan 9.Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran 2.Persiapan Pasien Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan (meliputi proses pungsi vena.Kaji kepatenan jalan infus 10. vena pada daerah fleksi dan vena yang tidak stabil 4. kecepatan aliran. pucat. kulit kemerahan atau bingung) L. takikardia.

kerusakan pada vena lebih kecil. pemberian obat-obat yang kental nomor 20------digunakan pada kebanyakan pasien nomor 22------digunakan pada kebanyakan pasien.Beri kesempatan pada klien untuk bertanya 9. anak atau lansia dengan vena yang fragile dan sklerotik Manfaat : meminimalkan nyeri ketika insersi.Cuci tangan 4.Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV 2.Perkenalkan nama perawat 6. menimbulkan kebocoran.Jaga privasi klien . lebih nyaman bagi klien.Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 7. ideal untuk memasukkan obat Kerugian : mudah menimbulakan infiltrasi . Wing needle: Tujuan : terapi jangka pendek untuk pasien yang kooperatif.Tanyakan keluhan klien saat ini 10. ada tempat untuk mengecek aliran darah balik. jika wing needle kaku yang digunakan Contoh ukuran jarum: nomor 16------bedah mayor atau trauma nomor 18------darah dan produk darah.Sarung tangan sekali pakai Kasa atau balutan trasparan dan larutan atau salep yodium—povidon Plester Handuk/pengalas tangan Tiang penyangga IV Bengkok (tempat pembuangan jarum) Gunting Contoh jarum infus/abbocath: ONC (over the needle cannula) Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : lebih nyaman bagi klien.Prosedur Kerja Pungsi/Pemasangan Infus 1. terutama anak-anak dan orangtua nomor 24------pasien pediatric atau neonatus Semakin besar ukuran. Kerugian : biasanya untuk pasien lansia. terapi untuk neonatus. Kerugian : lebih sulit dimasukkan daripada alat lain Through the needle cannula Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : kerusakan pada vena lebih kecil.Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan 8.Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya 5. semakin kecil caliber kateter.Cek alat-alat yang akan digunakan 3. O. tersedia dalam berbagai ukuran panjang.

mengindikasikan jarum telah masuk vena. (klien yang alergi terhadap yodium. bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV. pasang plester 38. jangan menyentuh titik masuk selang infus 35. pasang torniket mengitari lengan.Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus) 21.Lakukan pungsi vena. biarkan sampai kering.Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi 24.Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin) 14. Setelah selang terisi. lalu tarik jarum infus keluar 34. obat tambahan. 28. gunakan alkohol 70 % selama 30 detik) 29.Buka set infus.Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12. kecepatan pemberian. jangan menyentuh jarumnya. Untuk botol. pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber).Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter.Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain 33.Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor.Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat. pertahankan sterilitas kedua ujungnya 17. minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok.Pilih vena yang berdilatasi baik.Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong.Beri label pada IV dengan nama pasien. klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup 22. lepaskan dulu torniket. di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit).Atur tetesan infus sesuai ketentuan . Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV.Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse 19. Periksa nadi distal. kemudian tutup dengan kasa steril.Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off 18.Bersihkan tempat insersi dengan kuat. fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit. dimulai dari bagian distal.Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat 16.Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan.Kenakan sarung tangan sekali pakai 25.Isi selang infus dengan cairan. tusuk perlahan dengan pasti 30. dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon.Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar 36.11.Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung. 31. 23. terkonsentrasi.Jika tampak aliran darah balik. 27. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°. dan ulangi lagi setelah beberapa menit).Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman 13.Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum 26. dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV. bersihkan terlebih dulu) 37. lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang.Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril 15. 20.Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena 32.

Akhiri kegiatan dengan baik 45. jumlah yang diinfuskan. tidak terdapat infiltrasi. . panjang kateter.Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan. integritas serta kepatenan sistem IV. dan inisial perawat.Buat kontrak pertemuan selanjutnya 44. flebitis atau inflamasi) 46.Dokumentasikan di catatan perawatan (tipe cairan. kepatenan vena.Berikan reinforcement positif 43. ukuran kateter. respon terhadap cairan IV. kecepatanaliran. kecepatan aliran benar.Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan 41. 40. tempat insersi.Cuci tangan 42.39. ukuran dan tipe kateter atau jarum. waktu infus dimulai.Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal.

7:2/03.03.7:2.38.9   3/.3232...9.85.  5.0.7.3/7.95:38 ..03.9.3..35:3:39.3508907   ./. 502.38. 5.907.3..9.397.5: .03..3202:9.03.0- 8:5071.3..3 203.5: :3.:2.938078  !03:3..7.9025..38:/:9 S8.3 397...30.38.37.3.397../.03.3.   &:7..3.5074-0.703.703.38.9 4-.0-.7803.3-070807/.32033.:03.38:-:9.3:02.:4-.7.5. 203:7.../.9-072..3947309.8..  089.3::7.3/.3202:33.3.03./3....9./.3:9/03.73.8:.3.7-.-.7:2 .31..-.-......3.3:39:9025.9202.3:2.320232.:9/-.  !..024/:8.38.3/423.3.3.30..3.3 &39: 20389.35.3./.3/.203.3.03.38.7.:9/.38.3.390..7.

/.3/03.2.8 425.03.320207.3 43/83/.7.9/809..8.07.3.3.  0-98 31.38078.07../.34079.82.3/80-.3 . 425./.90789.3.2.-.84.7/.:5:320.

34-.8 02-07.95:38.9 2033.3/.42.:805.9.8 3197.27447.38...8.503:8:.73197.3 %3.3.3/03.3.9503:8:..70.9025.  ::7.3593 5703/.8:3.70..83.805980.3 -07.3.: 7.387:..8./.30/02.79907.2.3./03.7.03.47 /80-.3  3907.03..3.03.7:83. 0250792-.3.9.8. /.038 03039.7.9./03.340 87:./03.38078.502-03.:805.3.70.-8.3 907:9.  !02-07.9/.31:8909.3  3907..3..3502-03.331:8 .8.70.9502.3.3.8.89.331:880./..39/.3202.03.9.03./.8...3.5.3202.8.390703.502.3/7.8./09.:39:202.70.3. 39./.73.35.5.8:7:.8./.3:..394389.3.30-/507.8.320/. .3.38078 09/.2.9. 425488./.8..309/..30.8907.79025.9.57482.8..3-.7.3.38078 79.9:..380.808:.3 502.3/.5/.30--08.3.3.3.:.90907/.3/.3820 8.3203:7.3/80039025.8:.9.3 2033..3.3808:.4-897:8.9.938078.3425708.3 $:.3 034-807./.3 :3.8  3907.330780.2.3425488../2.79.3425708.331:8/.9.3.3425.:3.7:.05.9..39025.3  079742.39:203:7.7:2.3./31:8 0207.89025.9503:8:.3...0897029.320303. !03.7.8..3.2 03025.3:./9025.320379.9.9.9. 0303.03.9025./0897029.:7397.80.1.547.3.3.03:39:20.3.3..82:/.8.3 .03. /.7./.3/03.02:33.3.7./03.3.9./.3.-.8./.3/31:8./:3..502./..8 ./.8.3  033.95033.:4824.502.3 03:3.3503:7:3.7/.3.8/.393 28.3.03..520309082085:3.0.7.2.3903.9.3-.3 5.5.3 /..3-03.331:8 31:8'80.90907.502.07.3.3.202.3..3/./03.3307  !03.9.703.3 38/0310-982033.9.3 202-.8/.9..038 03039.3.307/.7.://.:4-./2:.8. -07.038 %:7:3.38:-:9.:7'.9-.  3197.03.07. 307.3.2.38.8.4393: !03:3.9 4-.3::7../03.7..3'202..03./.3.3'/.331:8   79.5.3/..8.809.8.07.2:33  3197. 3197.3.503943 .3.38078 034-807.394730990780-:980.:9/.8 /9:3:./.75.7./3197.3..2.3947309/ .0..30897029. 907.3808:.30897029.33.3 .32.9.2.07.7:2/03.3.3.7.-.:57482.3.9. :39:203039./9025.8.9808:..::53. 43/83/9.35.3203:7:3 /809.803:39:203:7.9./..2.33197.5:3809..03.7.

507.70.3-07.80 /.3.0.:.3 02.7:2.35034-..70./.9025.2..3.5.3 .0897029.3.7.2.3502-03..3.8:.-84758/.3' 02-07..8.3/9.8  %742-410-98 %742-410-98203.30:489488  3907.02.3/.3 3.0.-.309025.8.3.8907 02-07.3 %.9.9503:8:.32030-./03.3.9025.8.3 -03.3 .3 !03./.038 03039..503:8:.9503:8:...7..9 /02.8  %742-488 %742-488/9.9742-:8.:2.9:02488 502-03.9.3/..70.05.03..38007..54-.8.3/-07.38078-07.3.942..3425708.-0:.8:.73.5..3.2.390. .379.07../3/.9:.2.8.:39:202.3 /.907.8090.3 !03.-9.2.30..3.7...:.7.03.3425708.3. 500.-.703.0.9.39473098007.3/-07.47../.2 030.390.38920.3/03..0.38078 .5. .340 50.9 ./..3/.03.3/.3./.7.3/4907:39: 202.3/809.. 02.380..39430880.03.942.3.3 02:.5.5.380789..3.35..3.9./3/3.8.038 03039.3/.331:8-07039 %742-488 /80-.8.39/.38090.3 0..7..3 7.3425708.907.2 2.:7'/0897029.3-07.9:39: 2033.8.3.3.2.9503:8:. /..2..9.3202-07.307. 8.03./.9.3.3.302:/.3 033/./..3.3/80-.33108 .9 /..!03.8 02:../.3 202-07.8..39074.8.8/703.2-.-.3.209025.3907.3202-07.03.907899742-410-98 .9025.3307 0207.7.3' 02-07.03.3.9/. 03.0397.038 005..3.8.8.8.7:280.8.3  3907.7.7.3/.9.. 808:.3./.942.3.33:3.703.03.7.3:39:425.3 907:9.30897029.9 033..8.7.80897029..34-.5.9 05.: 805./.3.90907/.38078.7:20:.30-4..3.3.3-07:-:3. .7.9503:8:.2-.90-4.3.'   02. /.3.397.7:2.3/.5'.3502-03.3/03.2-.9503:8:.35. 24-8.3403:78003/490/3/3..3/.3.8 0207.3.9'/2..3.9./80-.9009  3907./.09.3 034-807.90907/05./.47.980-0:2/-07.3/809.9 !07.9.3907803/.-.7.7.

3903./.  ..7..7...8.3./..502.3905.33:75.:843 .3 ./03.70.7.3 31:8 /.3-.503.39/..39/.3.03.2..3 03:3..3/.3.9:39:203:7.:39:5079:2-:./.3-.3./80.309.35./.-.:843/9.907  !03..-494/3.3.2-.0.

38078  .7.:843/80-.340.3 .7.3.3:.-.3' ..

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

3 3/.038 039.8.3.03.8 43/83/80-.3503:./.84949 10.9.3.3.74.2.3/014729. /.8.340903502. 3/.3-070-.331:8 !03.9.3-8..203.39/.0.78.38.9 803.8.  425.88 2.309.905.9025.888902  $05902.33:7/809.97..97.3202-07.1 903/43/..7.8.: .3.3.35030.5.3.-.8.7.3502.3./.2.3380785.34397.2:3./.7.2039  3907.2032-:.7.2-.

3 203 2.5. /.2..3/.8.09:8.8 5.905.3.8:8-9./.3857403-.3170:0385073./.9502-07.32:39.203/.9203.331:8..2.1.903.8007.7:9.9.-805902.31:8/2:.38::9:-:80.3..907.90702. /.8:07 !030-....2/.3203.3 2:3  .7..23.33././.9 5:3:3 8.370.//./4..80:2:2 /. 5033..5. !07.907. 8./.-8.439.920.8/02..574/:' 0.70 /02./5.3 805902.-.:.3903.5.58.9/./..2503:7:3.03.7..3 2:.9.2/.8059 $05902907:9.8090.

9.32.3..7.9.039.1..03.3 :3.3 /. 9.3/.803809.9502.7:9.3'..0.3 045..31:74802/ !03.9.8907.380.7.31:8..90907' 80.280. 0/02.3 .54-.3..3-07. !030-./70805.3/...70.. 9./.9./.39.8 02-07.31:8  2-4820:/.7: .0703  .34803 .5.08.8 5.:9.3 5:3:3-.70./.387:..05.809.34803 03.8  3907.9 .803/03.9025.9.07 43/83/9.7 -743485.3397..8 02-0-.3931.8 /33 .320/.3/.73./.3989.-.3 $073202.38.8/03.3 .77089 43/83-8..7.39.05.32:339072.2.30530173 .3./.3 808:.80397.25.9.99/:7 !. /5830.20/.00-.2-.7.3-07.3/.3.9../.305.203/.9.3-07.907.072./.3./507:..395709.: /.8 .59.7./87:.3-0-.9 0207.-07./.5..3:9:7.3.1. .3907.938078 /.32030-.9:/.31089.3202-03.39.3.3.:.9-.39072.708908.8:.7/. 03:3.:039.39:3 ..3 307/.80327307/.7.3 !03.38./80-.5 20398.3907.  07. .3.3/80-:9/03..1.390389075..3/.8./.3.7.9025.0703 28.30.331:8 02-.8..:  #0.9..83802-4:/.7...9.8:-.3502.8 07.38073-07.1.9.38890287:.3/03.390.3-070-./..2:33-8.03.8.7.33.820 003 :79. /:3/.3:. .3-07..8  3907.-.038 439479.3.331:8 !0./70805.947/.0.3:. .2389074/ .074..3 439475.3.3. 5.8.038 02.-:33.3.520398090.3488 %.33.80397.02.3.3/.03. /5830. 003 0.7:9..25488%703/003-:7 03.9.5802:.703. 38078 70.3/.5.39.39:3/.9.9.:9..5..3../70805.:..3.3.35033.9907./70805.302.3488 549038 3.3-:33.:..9.3/.3/.038 ./. 2-4:/./5./03.-07.3 ../70805./.3:.0.35425.03..-./.390. .340.9907.8. .7.7.':39:20331:8 0.:.9 /./.038 %3.9.35.:7.8.3/./ 8007.2.09039:.9 .3-07.  3907.:.9 .:503. -.3/.3..33.3479843 !03. 9.9.

3503::7. .3:39:907.-40/5:38 9.2-:3. /05.803 28.3.9.3507.03.3 !.03.3.03 :8.380.320207:.03.7./0.3805..3 43/8.03 4397.-0707.9 9025.7.-0707.3.4309479078...03.8./.3.03..7:/.502.8/.8.39/.93 !0792-.03.   .03.7:202:./03.3.39-.3-./..  .9/.3549038-.3802:.203.3..3.3.3.7.5.3. 9/.203.... 507:-.393.89.-07-0/.  %07.202-:. -..8.!02.0.9.331:8 !.203:3..3.9025./ ..3.331:8 907..-.07./:3.9079039:.8.7:9.7.3.3/../9/.203:3..3..8.331.3/-07.  %50.89.3.80-.3 08.908.85.5.39.31:8 .3  %025.2-:3/03.-0-.2202..03. 909.9025.!03..03.-. 10-9880-0:23.3.3 80/.938078.502:/.-07:9 &8.5397.9-8.5'80-0:23.:39:/:3.3'90.2.3:39:2020.808/.3./.7.

...:5.10-98 3197../5.30-5.3807880-0:23.3-8. ./423..8.-0707.0380-..703.7/.3343/423..3.7.9..32:/.-.8.3-./.3232./ .39473099075.9502..3-07-04 -04 '03.03.3-:.03.390.3/89038..03.20..03.108 :3.3./9:8: 18.3:39: 2033.03..3:.243/89/./.8.803 !4.-07:9 '03.5.503:8:.9.3 :3...3/5.:   3/.3502-::/.9.387:.203:3..7:2/2. 28.2:3.03.09.8.3. ./8090.7 .3/:.3.92025..890942 7.7.3.3503.9.70..- 2:/...03.9.9./.9.9./.3. '03.79025.8:.3 !.5.2:/.07..3.3./.39/..3//.03.3:39:5.7.9090734 .3.03.3.2..3/703..:.3.9... :3.7203:3.9.03.5.03.-.70. -:. .7:502-0/.1488.390.8 28.03.03..7.3-08.3./.3../.39/.9.8907.:20..4.8:50718...3 .5.9/:3.39/.3.5.232.37:8.3:.90907 .703.88  .8/03..8.03.:2025:3.8.9..9/..39/..03. -.09.:-9  '03.03/.709..:807488  '03.3 !..3947309.8..97. 3197.3.942.3:2:2/:3..8.5.9 !./..808 !./.. .50.9.383.202:33.3203.5.8.03.03.-0707.8:.7.303.37./478.3 %58:39:../.19/.203:3.202503.03.80302: 9/./89.2.38:9 !.9.03.75. 5.8 '03.3-.880.3.0897029./.3  07:93.3.88.5:5.3 :9/./7..803/.5:38.3503:8:.3. '03.. 202:33.33075.20.89. :3.331:8  !.03..32:/.03.35079.50.3 802:.89.202:33.7.384.:57480/:7 57480/:7.3.3 '03.7.2-././.3202:33.38.3 5.3.03..3./06:.30897029.8.3/59/.5.3/.9.108 28.

7...7.7/89.9.402.03.. .3 ..9.5.89025.9    ./.03.0320303.507.8.057482.8/.507.202507.9.8.9:70905.9.380.. 74/758 90908274  90908.3.3.-507.3..9.95.202:3.92:3.3.9025.3425708.3.3:3./.3.95:38.9507:202507..: ..880.7.3/:3.. .3.370:.3/./03.94790908./.370:.2.8.2039 28.3/..99/.5...38073 /:3..3.831:8.!039:3.2/.-.-0-07.3..3./-.9.2.7.9.7.3947309 07.3/9:: 39.354.03.39.3..2203039:.831:8.2/./.03..331:8 507.5. 03:7:90897029.394730980/93.3/.9 .:..331:8 03.31.402.3 90908.5..3 09:73.-07.3.. .0897029./. :3.94790908.3202-:.3/38078 03.

2 31:809274  .74  90908.74/758 909082.

2 90908.

2  90908.

2 31:80970:.7.

3.74  &39:203.-8.3.2 2.2..3.331:8 !039:3.4:20.7.3...7:820309..:.3:39:203.331:8 507.3..3 220907507.9:.../.3 /-:9:.3.3.3/2.9.9:790908.5039:3.3/.38073/:3.8:.7.7.

.2   4394 2/31:8.-07:9  .2907507.2.:2.35039:3.3909085072039  20907507..80-. /../.3/.23.2 2...

2.

 %09085072039  4394 2/.2.94790908.3    ..2 1.

 952 909085072039   .7.7:90908.3  !488/.20907-08./.7..331:8 !48803.38:3/03.3.380.7 -07.903.3202503.3093.3/3..2090780.3..3.7:9.38:3 /03.8 8:53.3/03./03.3907803/.3-0.303907..9.3:.5.7..3:0.920.305.3093.31:8/.331:8 $0/95743.9 .5.3-07-././.3  7.3-07-.3.9 803/.3/3.8 03.3-.3 !48803.92033.9.3.:..8 089038.3/.203:7:3.3/.3.3.7..3/03.30-.  !488-49431:8 03.3.9202507-.7.05.7.:00.3-8.3.39.331:8 .3  .947.

7 .38.3397.35.3-07-.3 $0-0:2502-07.:.3507:/507.380.3203:7:3.7.7.7.3.7:9.9 .3:.3039..3    ..34-..380.3/3.7:9.7..9...3-07-..3.35.3/3907-.3  !.7.8.5.3 ./. 805079/./03..9.7.3/03. .3 .03.3..3  03.3/.3  .8489.3.:7'./03.2-. 202-:9:.380.3.3.30--08.3/3907-.3.7.7/-.3.

3-.4-.3.7:9..3.9808:.. !.3:7.89.3  !078./03.

3..3.39/.3./.803907.9.25./03.3.:./.3/.7:2/2./.89...9.3-.05.3.3203:3.. 38078 43/857482.7:2808:.  !./.:7 5488.390.3/.7/ 0.3.31:8/.03  ..7.8:.9..3 205:95748085:38.3..3 0./33 9.5.9 :90207.8.3/./.:-3:3    !020.380-0:2/2.3..5.5.3-4. /.30--.-0-07.9502..8.3.47.8.108 /.03..80:7:88902' :2.308908.34-.8.3. 31472.3/./.58038.3.03.: 9/.0108.4-.947/897088 9.3.9:502.2..03.54-./.54-.7.32.. 5:..38078 9.399025.3907.89:./..803/./..3/..7.8:.:8 43/8.3108 #085435.3202-07.9.07.07.8.2.8.. 20398.8.8./.3 /:3.47./.320207:..3.343/8.07907./.7. .3507.909078:/..5..3089084.3907.2532347 2:.350303..9./.07.0102.3 39079...8.. 9.07.43/85....3.:.70.70854303907..8..5.9.3-03./.-  :3. .03.3  .   3/.3.3. 0:9:.308908 0.70.38.3-494 .3   /.05.318448 28.331:8 !078...8039039./..3502-07.3..5907.3 ..3.38078 !078.9.803.39.7.78.2.9808:.7/.920379.920..7  .35..8.3.  0..38078 808:...0:./.35.7:9.3.3.   .39407.30.3-.3.1./..:.3.3.:30709.34-..3202.8907./.331:8 .32:3.5 ...3..5.03.203:3.3 .88 70857.70./.357480/:7.5.8.9.5././03.803 0.89039..425.383.803-.9.05.309.3 9.392-: .8 -.07.8.3!.03.8:..03.907..5.8039/.3502-..89070-/::/03.70.33899:8    !078.9.89.5.5' ...8.38078  .:80.35..3 808:.33.-.7..903.3/-07.331:8  !07.7.331:85.5.:7./.9.5 .0-.8:  0.3 2..331:8.7:8.3..3.3 .33108 ../. -7.9  /.8  ./-.9.3.

.7:9.3-03.380.3.9    !078.2.3..502.5.7:2.3808:.8.3.--4.3.9 .203:-:3 507.2.7 .. .9 3300/0.3.3 8:5.09/.

03./43 %47309 .-502-0784/:2 54.-:99071  $0931:8 $0..38. 44/.3397.

397.380.7.3.7:9.:9./43 !08907 .3.:-.9..3/:.85.054/:2 54.3/.7:39.3.$.9.8. .:8.5..

503.' 034 9025.3.3.7:2  :393  4394.3.3.9502-:.3 %.3503.7:231:8..89.

:97.3907.3   3300/0 %::..-07.3..2./.3907..0/.3.35.3.35.3.:39:202. 34247 5.344507.91 907..3300/0..503/0:39:5.7:2 34247 -0/.330709.32:/.9:8 $02.3.803./..9..5.5:39:3043.7.9 07:.3  4394::7. 502-07.33:.  %::..33197.47.35..3.3-.7.35.3:39:5.8:...  07:.5. 07:8.9.47./.0-.5.803.3.-.30-8:9/2.8:.38.3..2-07-..803.7.8.03. %::.9.9:39:2030.3:39:5. 2032-:../.. 34247 /:3..7::7..::7.33:..3  %74:90300/0..3/:3.80350/.03..03 .3.0790300/0.0-0.35.35./.3 .--4.3.!:38.38.39:..3-08..9.907:8.3.97.:2.9:8 ./.31.03..:39:5.9 4-.3  07:.90-3. 34247 /.9.:5.3039.803 907:9.91 ..3.5.:3043.3/.347.803 34247 /:3./03.9025.3.3-. .38078 /0.803.920232.803.90907   !7480/:707.3574/:/.380749 ./.34-.30-4.34-..:.3.317.0-.03 90780/.31.2.2032-:./.0- 0.31.2.0.8..75.9  4.91 .803.3 802..3-. 0-3.3.8.3907.35.3/.7.30.9.2.9.5.9.:5.8 ./..:.9.

507.2.33.89.03:39:-079.3.35./03.9.3.8.9  0.9.3..9 .3/:3.././.331:8  .2/.35.303808:..803 .9:8/.3/.  !0703.3.2..3038.3.!02.5'  0.3  078.:.03:39:202..8.9.30:.35747.:...3/..57.3..2907..393/.3  :.35.39::.3/.357480/:7..33...3  0708025.3.  %.89.93  ...03  0.8.9.3.

3943' &39:-494  -078.3.9 .:/.3943 05.3..:.3'5..8.7..3.8:3.35..35..7:20:-.99/:78. 0.899.7099.8.38.././.2.5..33.093.3 . 7:.380931:8   880.302.7/.3.380931:85.7:23.2.3  09.307.8.9.3 5.389079.398059/.-03.::33.28945507-494 '   .3025.202:33.39:8:./.39:8:.7:9.3203039:..39025..303/. /.3 :39:.:8:530.9025.34-.390908.3503:9:557490947/.7:20.3203:3./.90889025.980931:80  %:8:.3 -:.3203:3.9.9 2..7:23807880.39/.3/03.:-494..3.39:3.  09.9.25.7.35038.9  :..3..254888021407.39038907  !078.32.307.38907/03...80931:8 5079.7 .3/75/.5488411  05.3'5...3../.7:9.280.3:3./80/.390.3-49431:8.99/:703  %3.3 9070-/::.2.3943.3/03.../.3 2:33   :./..903803.390..02.331:8/03.203039:::39025.308907..-494/03.3/.7:.2502-07.3.3 5079.9.3502-:3:8:-.389455075..80/:.9/0807905.320./:-:3.3.89.380931:80/.9/-.3.39:3.9/.7.

331:8/9:9:5  07.3 0.3502-07.05.5.90/75.39078 02/411./.3507.2-.3/.3503:9:5::380.-05.2-07 $090.803 4-..0.3   !..2.8.'/03.80..99.33.9.

503..03.3.8/-..

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

3 9025.903.3 :2.9.7 05.5./.90907 .2:39:203039:..595:38.7.3.3703147.8   4:2039.05.7.3.0203954891  :.7.5907.94397.9:31:8/2:.3  :.9.5.9   :.7.-05.3..: 31. 708543907.9..3 950.3/31:8..7:2 . 07.7.3 39079.38.7.507902:.90907 5.3..3/:3. 9/./03.. 5747.3/.5.9.8.2.9.03.3.9.3 ::7.3 0.907/.03.:.3-03.3-.90907 /./.2.902.3/03.3.3708543907.938078 0.3/909.8 10-98.3:93.3/.7808:.  70.05..3/.3.9.338.3.  -807. ::7.93197.5.803809.350780/.3.9.9..88079.3.903.7:39..39.507..3' :2..3-03.05..3 88902'   .3  07.3507./.5.3950.380.