Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena TERAPI INTRAVENA A.

Definisi Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Tindakan ini merupakan metode efektif dan efisien dalam memberikan suplai cairan ke dalam kompartemen intravaskuler. Terapi intravena dilakukan berdasarkan order dokter dan perawat bertanggung jawab dalam pemeliharaan terapi yang dilakukan. Pemilihan pemasangan terapi intravena didasarkan pada beberapa faktor, yaitu tujuan dan lamanya terapi, diagnosa pasien, usia, riwayat kesehatan dan kondisi vena pasien. Apabila pemberian terapi intravena dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter, maka perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan prosedur yang dibutuhkan serta mengatur dan mempertahankan sistem. B.Tipe-tipe cairan Cairan/larutan yang digunakan dalam terapi intravena berdasarkan osmolalitasnya dibagi menjadi: Isotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan isotonik digunakan untuk mengganti volume ekstrasel, misalnya kelebihan cairan setelah muntah yang berlangsung lama. Cairan ini akan meningkatkan volume ekstraseluler. Satu liter cairan isotonik akan menambah CES 1 liter. Tiga liter cairan isotonik diperlukan untuk mengganti 1 liter darah yang hilang. Contoh: NaCl 0,9 % Ringer Laktat Komponen-komponen darah (Alabumin 5 %, plasma) Dextrose 5 % dalam air (D5W) Hipotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih kecil daripada osmolalitas plasma. Tujuan cairan hipotonik adalah untuk menggantikan cairan seluler, dan menyediakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel tersebut akan membesar atau membengkak. Perpindahan cairan terjadi dari kompartemen intravaskuler ke dalam sel. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan risiko peningkatan TIK. Pemberian cairan hipotonik yang berlebihan akan mengakibatkan: 1.Deplesi cairan intravaskuler 2.Penurunan tekanan darah 3.Edema seluler 4.Kerusakan sel Karena larutan ini dapat menyebabkan komplikasi serius, klien harus dipantau dengan teliti. Contoh: dextrose 2,5 % dalam NaCl 0,45 % NaCl 0,45 % NaCl 0,2 % Hipertonik

Contoh: D5W Dekstrose 5 % dalam 0. maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat. glukosa. Air untuk menyuplai kebutuhan air. Cl. Larutan ini sering digunakan untuk larutan hidrasi. potassium dan kalsium) Ringer Laktat /RL (sodium. sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan kalori dan energi. Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Pemberian larutan hipertonik yang cepat dapat menyebabkan kelebihan dalam sirkulasi dan dehidrasi. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler.9 % D 5 % dalam RL Dextrose 10 % dalam air Dextrose 20 % dalam air Albumin 25 Pembagian cairan/larutan berdasarkan tujuan penggunaannya: Nutrient solution Berisi karbohidrat ( dekstrose. luka baker berat) Contoh : Dekstran Plasma Human Serum Albumin Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya: Kristaloid Bersifat isotonik.45 % sodium chloride Electrolyte solution Berisi elekrolit. Contoh: Normal Saline (NS) Larutan ringer (sodium. levulosa) dan air. Perpindahan cairan dari sel ke intravaskuler. Contoh: D 5% dalam saline 0.Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih tinggi daripada osmolaritas plasma. Kalsium dan laktat) Alkalizing solution Untuk menetralkan asidosis metabolik Contoh : Ringer Laktat /RL Acidifying solution Untuk menetralkan alkalosis metabolik Contoh : Dekstrose 5 % dalam NaCl 0. Potassium. (misal: hemoragi. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit ginjal dan jantung serta pasien dengan dehidrasi. sehingga menyebabkan sel-selnya mengkerut. Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan dehidrasi dan ketosis. mencegah dehidrasi dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.9 % Blood volume expanders Digunakan untuk meningkatkan volume darah karena kehilangan darah/plasma dalam jumlah besar. dan tetap . dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera.45 % NaCl 0. kation dan anion. Cl.

Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air. dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. E.Lengan yang mengalami luka bakar F.Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu) 8. yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV 2.Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV 4. dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok.Klien yang mendapatkan tranfusi darah 8.Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit 6.Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP). C. lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral.Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil.Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena 6.berada dalam pembuluh darah. bekuan darah.Vena yang sklerotik atau bertrombus 5.Mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit 3. Keuntungan: . sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.Kontraindikasi Infus dikontraindikasikan pada daerah: 1. maka sifatnya hipertonik. 2.Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat 3. juga untuk memudahkan pemberian obat) 9.Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan.Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula 6.Memberikan tranfusi darah 5.Membantu pemberian nutrisi parenteral D. vitamin. infeksi. intra arteri dan intra techal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun eksternal. bengkak dan hangat saat disentuh 3.Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi. infiltrasi atau trombosis 2. kenyal.Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan 7. Infus melalui intravena. dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran.Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler 5. sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba).Lengan yang mengalami edema. atau kerusakan kulit 7.Daerah yang berwarna merah.Macam-Macam Infus Continous Infusion (Infus berlanjut) mengunakan alat control Infus ini bisa diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung. misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa). Contoh: albumin dan steroid.Indikasi 1. protein.Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis 4.Memperbaiki keseimbangan asam basa 4. elektrolit.Tujuan Tujuan terapi intravena adalah: 1.

karena akan mengganggu kemandirian lansia 3.Kestabilan vena menjadi hilang dan vena akan bergeser dari jarum (jaringan subkutan lansia hilang).Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infus atau adanya penyumbatan 3. Keuntungan : 1.Dosis obat yang lebih besar dapat diberikan dengan konsentrasi permililiter yang lebih rendah daripada yang dipraktikkan dengan metode dorongan IV. atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus . hindari tempat-tempat yang mudah digerakkan atau digeser dan gunakan alat pelindung sesuai kebutuhan (pasang spalk kalau perlu) 2. sedapat mungkin gunakan kateter/jarum dengan ukuran paling kecil (24-26). .Volume yang ditambahkan 50-100 ml cairan IV dapat menyebabkan kelebihan cairan pada beberapa pasien G. Untuk menstabilkan vena.Vena-vena kulit kepala sangat mudah pecah dan memerlukan perlindunga agar tidak mudah mengalami infiltrasi (biasanya digunakan untuk neonatus dan bayi) 4.Memerlukan selang khusus 2. Kerugian : 1.Inkompabilitas dihindari 2. pasang traksi pada kulit di bawah tempat insersi 5. cegah terjadinya perobekan kulit dengan meminimalkan jumlah pemakaian plester.Kecepatan pemberian tidak dikontrol dengan teliti kecuali infus dipantau secara elektronik 2.1. gunakan tekanan torniket yang minimal 4.Hindari bagian punggung tangan atau lengan lansia yang dominan untuk tempat pungsi.Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi Syringe pump Infus pump Intermittent Infusion (Infus sementara) Infus ini dapat diberikan melalui ―heparin lock‖.Karena vena klien sangat rapuh.Mengurangi waktu perawat untuk memastikan kecepatan aliran infus Kerugian: 1. 2.Selalu memilih tempat penusukan yang akan menimbulkan pembatasan yang minimal 5.Pada klien lansia.Pilih aktivitas sesuai usia yang sesuai dengan pemeliharaan infus IV 3. Ukuran kecil mengurangi trauma pada vena dan memungkinkan aliran darah lebih lancar sehingga hemodilusi cairan intravena atau obat-obatan akan meningkat.Biaya lebih mahal 3.Pada lansia yang memiliki kulit yang rapuh.Apabila kulit dan vena lansia rapuh.Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat 2.Kebanyakan klien pediatrik biasanya menggunakan kateter/jarum ukuran 22 G-24 G Gerontik 1. ―piggybag‖ untuk infus yang kontinyu.Penggunaan sudut 5 – 15 ° saat memasukkan jarum akan sangat bermanfaat karena vena lansia lebih superficial 6.Prinsip Gerontologis dan Pediatrik Pemberian Infus Pediatrik 1.

kemerahan pada kulit di atas area insersi. Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena. nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau sepanjang vena. ukuran dan tempat kanula dimasukkan. Intervensi: Menghentikan infus (infus IV seharusnya dimulai di tempat baru atau proksimal dari infiltrasi jika ekstremitas yang sama digunakan) Meninggikan ekstremitas klien untuk mengurangi ketidaknyamanan (meningkatkan drainase vena dan membantu mengurangi edema) Pemberian kompres hangat (meningkatkan sirkulasi dan mengurangi nyeri) Pencegahan: Mengobservasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Penggunaan kanula yang sesuai dengan vena Minta klien untuk melaporkan jika ada nyeri dan bengkak pada area pemasangan infus 3. Infiltrasi mudah dikenali jika tempat penusukan lebih besar daripada tempat yang sama di ekstremitas yang berlawanan. Infiltrasi ditunjukkan dengan adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di jaringan).H. pemasangan jalur IV yang tidak sesuai. ketidaknyamanan dan penurunan kecepatan aliran secara nyata. Intervensi : Menghentikan IV dan memasang pada daerah lain Tinggikan ekstremitas Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena Pencegahan : Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun setiap jam Menempatkan kateter atau jarum dengan baik Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin 2. palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di sekitar area insersi.Flebitis Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik.Iritasi vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus. Jika infus tetap menetes meskipun ada obstruksi vena. Suatu cara yang lebih dipercaya untuk memastikan infiltrasi adalah dengan memasang torniket di atas atau di daerah proksimal dari tempat pemasangan infus dan mengencangkan torniket tersebut secukupnya untuk menghentikan aliran vena. dan pembengkakan. dan masuknya mikroorganisme saat penusukan). Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi. pH rendah atau osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin.Infiltrasi Infiltrasi terjadi ketika cairan IV memasuki ruang subkutan di sekeliling tempat pungsi vena. komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya. vancomycin. eritromycin.Komplikasi Komplikasi lokal 1. dan nafcillin) Intervensi: Turunkan aliran infus . Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena. berarti terjadi infiltrasi.

bengkak pada vena.Tromboflebitis Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah peradangan dalam vena. kecepatan aliran yang tersendat. aliran balik darah di selang infus. dan leukositosis. Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena. pelekatan platelet. dan aliran infus berhenti. karena thrombus akan memberikan lingkungan yang istimewa/baik untuk pertumbuhan bakteri) Pencegahan: Menggunakan tehnik yang tepat untuk mengurangi injuri pada vena 7.Hematoma Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan di sekitar area insersi. dan tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. demam. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Perhatikan terapi IV yang diberikan (terutama yang berhubungan dengan infeksi. aliran . Trombosis disebabkan oleh injuri sel endotel dinding vena.Occlusion Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran ketika botol dinaikkan. Karakteristik tromboflebitis adalah adanya nyeri yang terlokalisasi. Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis. kemerahan. kemerahan. Occlusion disebabkan oleh gangguan aliran IV. malaise. rasa hangat. jarum keluar vena. 4. sarankan dokter untuk memasang central IV.Trombosis Trombosis ditandai dengan nyeri. Intervensi: Melepaskan jarum atau kateter dan memberikan tekanan dengan kasa steril Memberikan kantong es selama 24 jam ke tempat penusukan dan kemudian memberikan kompres hangat untuk meningkatkan absorpsi darah Mengkaji tempat penusukan Memulai lagi uintuk memasang pada ekstremitas lain jika diindikasikan Pencegahan: Memasukkan jarum secara hati-hati Lepaskan torniket segera setelah insersi berhasil 5. dan kebocoran darah pada tempat penusukan.Pencegahan: Encerkan obat sebelum diberikan Jika terapi obat yang menyebabkan iritasi direncanakan dalam jangka waktu lama. dan pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena. imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan pembengkakan. pembengkakan segera pada tempat penusukan. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Meninggikan ekstremitas Memulai jalur IV di ekstremitas yang berlawanan Pencegahan: Menghindarkan trauma pada vena pada saat IV dimasukkan Mengobservasi area insersi tiap jam Mengecek tambahan pengobatan untuk kompabilitas 6. dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan.

kebas/mati rasa. dan selang diklem terlalu lama. Efek lambat yang bisa muncul adalah paralysis. kulit pucat di sekitar vena. berkeringat. iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu cepat.. mual dan muntah. aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka maksimal. demam dan menggigil. tendon dan ligament. . pingsan.balik darah ketika pasien berjalan. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri atau kecemasan Intervensi: Turunkan kepala tempat tidur Anjurkan klien untuk nafas dalam Cek tanda-tanda vital (vital sign) Pencegahan: Siapkan klien ketika akan mendapatkan terapi. tendon dan ligament Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem. Septikemi terutama terjadi pada klien yang mengalami penurunan imun. Penyebab septikemi adalah kontaminasi pada produk IV. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang dingin. dingin. buat hangat terlebih dahuilu.Septikemia/bakteremia Adanya susbtansi pirogenik baik dalam larutan infus atau alat pemberian dapat mencetuskan reaksi demam dan septikemia. malaise umum. jangan dipaksa jika tidak sukses Pencegahan: Pemeliharaan aliran IV Minta pasien untuk menekuk sikunya ketika berjalan (mengurangi risiko aliran darah balik) Lakukan pembilasan segera setelah pemberian obat 8. Kondisi ini disebabkan oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga menimbulkan injuri di sekitar syaraf. dan kontraksi otot. Intervensi: Bilas dengan injeksi cairan. pusing. kelalaian tehnik aseptik. sehingga bisa mengurangi kecemasan yang dialami Gunakan anestesi lokal untuk mengurangi nyeri (untuk klien yang tidak tahan terhadap nyeri) 10. Intervensi: Hentikan pemasangan infus Pencegahan: Hindarkan pengulangan insersi pada tempat yang sama Hindarkan memberikan penekanan yang berlebihan ketika mencari lokasi vena Komplikasi sistemik 1. dan jika parah bisa terjadi kollaps vaskuler. mual dan penurunan tekanan darah. mati rasa dan deformitas. sakit punggung. Intervensi: Berikan kompres hangat di sekitar area insersi Turunkan kecepatan aliran Pencegahan: Apabila akan memasukkan darah (missal PRC). 9. diare.Spasme vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena.Kerusakan syaraf. sakit kepala.Reaksi vasovagal Kondisi ini digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena. peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan. Perawat dapat melihat kenaikan suhu tubuh secara mendadak segera setelah infus dimulai.

Kondisi ini bisa disebabkan oleh allergen. kejang dan kardiak arrest). Intervensi: Tinggikan kepala tempat tidur Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit sampai 1 jam sekali Jika diperlukan berikan oksigen Mengkaji bunyi nafas Jika diresepkan berikan furosemid Pencegahan: Sering memantau tanda-tanda vital Menggunakan pompa IV untuk menginfus Melakukan pemantauan secara cermat terhadap semua infus 4. Intervensi : Klem atau hentikan infus Membaringkan pasien miring ke kiri dalaam posisi Trendelenburg Mengkaji tanda-tanda vital dan bunyi nafas Memberikan oksigen . bahu. Penyebab yang mungkin termasuk adalah infus larutan IV yang terlalu cepat atau penyakit hati. dan punggung bawah. wheezing. hilangnya kesadaran. hidung dan mata berair. dipsnea berat. selang atau larutan yang dicurigai. sesuai ketentuan yang berlaku 2. cemas. bronkospasme.Reaksi alergi Kondisi ini ditandai dengan gatal. gatal. dan cairan. dan sianosis. urtikaria. dingin.Overload sirkulasi Membebani sistem sirkulasi dengan cairan intravena yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral. wheezing. paresthesia. misal karena medikasi. palpitasi. Hal ini juga mungkin bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jantung yang disebut denga kelebihan beban sirkulasi. Tanda dan gejala tambahan termasuk batuk dan kelopak mata yang membengkak. jantung dan ginjal. reaksi anafilaktik (kemerahan. segera hentikan infus Pelihara jalan nafas Berikan antihistamin steroid. hipotensi. Berikan medikasi jika diresepkan Pencegahan: Gunakan tehnik steril pada saat pemasangan Gantilah tempat insersi. nadi yang lemah dan cepat.Embolisme udara Emboli udara paling sering berkaitan dengan kanulasi vena-vena sentral. nyeri dada. Intervensi : Jika reaksi terjadi. edema pada area insersi. Manifestasi klinis emboli udara adalah dipsnea dan sianosis.Intervensi: Monitor tanda vital Lakukan kultur kateter IV. antiinflamatori dan antipiretik jika diresepkan Jika diresepkan berikan epinefrin Jika diresepkan berikan kortison Pencegahan: Monitor pasien setiap 15 menit setelah mendapat terapi obat baru Kaji riwayat alergi klien 3.

gelisah) Terapi IV sebelumnya (flebitis sebelumnya membuat vena menjadi tidak baik untuk digunakan) Tempat insersi/pungsi vena yang umum digunakan adalah tangan dan lengan. infiltrasi terjadi setelah penusukan------gunakan tekanan torniket yang minimal Vena bergerak ketika ditusuk-----fiksasi vena menggunakan ibu jari ketika melakukan penusukan Pasien dalam keadaan syok atau mempunyai aliran balik vena minimal----biarkan torniket terpasang untuk meningkatkan distensi vena. sedangkan infant biasanya menggunakan vena di kepala dan kaki) Lamanya pemasangan infus (terapi jangka panjang memerlukan pengukuran untuk memelihara vena) Type larutan yang akan diberikan Kondisi vena klien Kontraindikasi vena-vena tertentu yang tidak boleh dipungsi Aktivitas pasien (misal bergerak. graft dialysis atau paralysis) . Apabila memungkinkan. tetapi kemudahan akses dan potensi bahaya berbeda di antara tempat-tempat ini.Pencegahan: Pastikan sepanjang selang IV telah bebas dari udara. Hindari menggunakan vena berikut: Vena pada area fleksi (misal:fossa ante cubiti) Vena yang rusak karena insersi sebelumnya (misal karena flebitis. baru memulai menyambungkan infus Pastikan semua konektor tersambung dengan baik I. 18 atau 16.Cara Pemilihan Daerah Infus Banyak tempat bisa digunakan untuk terapi intravena. vena yang besar dan yang memungkinkan aliran cairan adequat Pastikan bahwa lokasi yang dipilih tidak akan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien Pilih lokasi yang tidak mempengaruhi pembedahan atau prosedur-prosedur yang direncanakan Tips untuk vena yang sulit: Pasien gemuk. semua klien sebaiknya menggunakan ekstremitas yang tidak dominan. pilih kateter yang lebih panjang Kulit dan vena mudah pecah. Pertimbangan perawat dalam memilih vena adalah sebagai berikut: Usia klien (usia dewasa biasanya menggunakan vena di lengan. infiltrasi atau sklerosis) Vena yang nyeri palpasi Vena yang tidak stabil. mudah bergerak ketika jarum dimasukkan Vena yang mudah pecah Vena yang berbelok-belok Vena dorsal yang rapuh pada klien lansia dan pembuluh darah pada ekstremitas dengan gangguan sirkulasi (misal pada mastektomi. tidak bergerak. tidak dapat mempalpasi atau melihat vena--------buat citra visual dari anatomi vena. Berikut ini adalah gambar tempat yang bisa dipasang infus: Panduan singkat pemilihan vena: Gunakan vena distal lengan untuk pilihan pertama Jika memungkinkan pilih lengan non dominan Pilih vena-vena di atas area fleksi Gunakan vena kaki jika vena lengan tidak dapat diakses Pilih vena yang mudah diraba. Namun vena-vena superfisial di kaki dapat digunakan jika klien dalam kondisi tidak memungkinkan dipasang di daerah tangan. gunakan kateter no. perubahan tingkat kesadaran.

Cara Penghitungan Cairan Infus Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus adalah tanggung jawab perawat. 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Untuk mengatur tetesan infus.Cara memunculkan vena: Mengurut ekstremitas dari distal ke proksimal di bawah tempat pungsi vena yang dituju Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian Ketuk ringan di atas vena Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi. Posisi dan kepatenan selang infus (aliran berbanding langsung dengan diameter selang) Aliran akan lebih cepat melalui kanula dengan diameter besar. Larutan/cairan yang dialirkan (aliran berbanding terbalik dengan viskositas cairan) Larutan intravena yang kental. Faktor tetesan yang sering digunakan adalah: Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetes makro) : 10 tetes/ml. perawat harus mengetahui volume cairan yang akan dimasukkan dan waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan cairan infus. membutuhkan kanula yang lebih besar dibandingkan dengan air atau larutan salin. 15 tetes/ml. Masalah yang dapat muncul apabila perawat tidak memperhatikan regulasi infus adalah hipervolemia dan hipovolemia.Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum pemberian obat . seperti darah. Penghitungan cairan yang sering digunakan adalah penghitungan millimeter perjam (ml/h) dan penghitungan tetes permenit. Panjang selang (aliran berbanding terbalik dengan panjang selang) Menambah panjang selang pada jalur IV akan menurunkan aliran. berlawanan dengan kanul kecil. Posisi botol infus Menaikkan ketinggian wadah infus dapat memperbaiki aliran yang tersendat-sendat (aliran berbanding langsung dengan ketinggian bejana cairan). kencangkan torniket Berikan kompres hangat pada ekstremitas selama beberapa menit (misal dengan waslap hangat) J. supinasi. faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit) Faktor yang mempengaruhi tetesan infus: Posisi lengan Posisi lengan klien terkadang bisa menurunkan aliran infus. K. maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam. Dalam menentukan tetesan infus. ekstensi atau elevasi lengan dengan bantal dapat meningkatkan aliran. Millimeter per jam Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam. Sedikit pronasi. perawat perlu memperhatikan faktor tetesan yang akan digunakan.

kecepatan aliran. kejang) 2.Persiapan Pasien Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan (meliputi proses pungsi vena. vena pada daerah fleksi dan vena yang tidak stabil 4.Periksa larutan/cairan sebelum dimasukkan (masa kadaluarsa. integritas jalur. kondisi proksimal vena sampai area insersi) Kaji adanya komplikasi terapi IV Kaji respon klien terhadap terapi Lakukan perawatan pada daerah insersi (sesuai kebijakan institusi) M.Gunakan jarum sesuai dengan kondisi vena klien 5.Adakah efek mayor yang timbul (anafilaksis. tapi akan hilang ketika kateter sudah masuk. kondisi area insersi. pucat. posisi jalur halus.Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi. tanyakan adanya alergi terhadap anestesi yang digunakan Jika pasien tidak menggunakan anestesi. bradikardi.Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan 9.Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran 2. vena yang telah rusak. wing needle/butterfly) Set infus Selang intravena Alkohol dan swab pembersih yodium—povidon Torniket . banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai 6. ada bagian yang bocor atau tidak) 3. akan lebih baik jika dibilas terlebih dulu dengan cairan fisiologis (misal NaCl) 8.Kaji kepatenan jalan infus 10.Adakah efek samping minor (mual.Jika akan memberikan obat melalui selang infus yang sama. ganti tempat pemasangan jika ada tanda-tanda infeksi Respon pasien terhadap obat 1. Jelaskan pada pasien bahwa jika ada keluhan/ketidaknyamanan selama pemasangan.1. N.Pemeliharaan infus Periksa area insersi Periksa seluruh system IV (jumlah cairan.Perhatikan waktu pemasangan infus. jelaskan bahwa nanti akan muncul nyeri ketika jarum dimasukkan. Jelaskan bahwa cairan yang masuk awalnya akan terasa dingin.Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar 7. takikardia. keutuhan botol. respiratori distress.Larutkan obat sesuai indikasi. supaya menghubungi perawat. informasi tentang lamanya infus dan pembatasan aktivitas) Jika pasien akan menggunakan anestesi lokal pada area insersi. kulit kemerahan atau bingung) L. tapi sensasi itu hanya akan terasa pada beberapa menit saja.Persiapan Alat Larutan yang benar Jarum yang sesuai (abbocath.

jika wing needle kaku yang digunakan Contoh ukuran jarum: nomor 16------bedah mayor atau trauma nomor 18------darah dan produk darah. O.Prosedur Kerja Pungsi/Pemasangan Infus 1. menimbulkan kebocoran.Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya 5. kerusakan pada vena lebih kecil. Kerugian : biasanya untuk pasien lansia. Wing needle: Tujuan : terapi jangka pendek untuk pasien yang kooperatif.Tanyakan keluhan klien saat ini 10.Beri kesempatan pada klien untuk bertanya 9. ideal untuk memasukkan obat Kerugian : mudah menimbulakan infiltrasi . semakin kecil caliber kateter.Jaga privasi klien . ada tempat untuk mengecek aliran darah balik. tersedia dalam berbagai ukuran panjang.Sarung tangan sekali pakai Kasa atau balutan trasparan dan larutan atau salep yodium—povidon Plester Handuk/pengalas tangan Tiang penyangga IV Bengkok (tempat pembuangan jarum) Gunting Contoh jarum infus/abbocath: ONC (over the needle cannula) Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : lebih nyaman bagi klien.Perkenalkan nama perawat 6. lebih nyaman bagi klien. anak atau lansia dengan vena yang fragile dan sklerotik Manfaat : meminimalkan nyeri ketika insersi.Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan 8.Cek alat-alat yang akan digunakan 3. terapi untuk neonatus. pemberian obat-obat yang kental nomor 20------digunakan pada kebanyakan pasien nomor 22------digunakan pada kebanyakan pasien.Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 7.Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV 2. terutama anak-anak dan orangtua nomor 24------pasien pediatric atau neonatus Semakin besar ukuran.Cuci tangan 4. Kerugian : lebih sulit dimasukkan daripada alat lain Through the needle cannula Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : kerusakan pada vena lebih kecil.

kecepatan pemberian.Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum 26. Untuk botol. pasang plester 38.Beri label pada IV dengan nama pasien. lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang.Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar 36. tusuk perlahan dengan pasti 30. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°. kemudian tutup dengan kasa steril.Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off 18. fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit.Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse 19. jangan menyentuh jarumnya. 28.Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus) 21.Atur tetesan infus sesuai ketentuan . minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok.Lakukan pungsi vena.Isi selang infus dengan cairan.Jika tampak aliran darah balik. (klien yang alergi terhadap yodium. bersihkan terlebih dulu) 37.Kenakan sarung tangan sekali pakai 25. biarkan sampai kering. pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber). terkonsentrasi. pasang torniket mengitari lengan. lalu tarik jarum infus keluar 34.Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan.Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena 32. 27. bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV. mengindikasikan jarum telah masuk vena.Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin) 14.Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter. dimulai dari bagian distal. Periksa nadi distal. gunakan alkohol 70 % selama 30 detik) 29. di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit). pertahankan sterilitas kedua ujungnya 17. klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup 22. Setelah selang terisi.Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung. 31. 20. jangan menyentuh titik masuk selang infus 35. dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV. dan ulangi lagi setelah beberapa menit).Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong. dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon. lepaskan dulu torniket.Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain 33.Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor.Bersihkan tempat insersi dengan kuat.Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat 16. Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV.Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman 13.Pilih vena yang berdilatasi baik.Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12.Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi 24. obat tambahan. 23.Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril 15.11.Buka set infus.Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat.

.Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal. respon terhadap cairan IV. ukuran dan tipe kateter atau jarum.Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan 41. tidak terdapat infiltrasi. integritas serta kepatenan sistem IV. panjang kateter.Cuci tangan 42. 40. flebitis atau inflamasi) 46.39.Dokumentasikan di catatan perawatan (tipe cairan. kecepatanaliran. tempat insersi. kepatenan vena. ukuran kateter. waktu infus dimulai. kecepatan aliran benar. dan inisial perawat.Akhiri kegiatan dengan baik 45.Buat kontrak pertemuan selanjutnya 44. jumlah yang diinfuskan.Berikan reinforcement positif 43.Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan.

:9/-.7-.3:39:9025.5074-0..3.03.3.024/:8.38:-:9././.03.3 397...3:02.3.3.3.3..3947309.397.5: .907.7:2/03.9   3/..8:.7803.8...38.3-070807/.31.3.38./...35.703. 203:7.03./3...  089.3/423.95:38 ..7.38:/:9 S8./.9.3/..203.73.0-..38.938078  !03:3.03..32033.7..38..0- 8:5071.3.-.320232.0.9.9.03.-.7.7.3:9/03..3::7.3..3202:9..:4-.35:3:39..38.5: :3.7:2 .9202.30..3..  5.3.  !..3. 502.390. 5.9025.85./.3508907   .9.:03.3/.3232.3/7.38.3 &39: 20389.9 4-.3.3..38.03.-.3..9-072.397.703...7:2..3202:33.:2.3 203.03.30.5.37.   &:7.7.:9/.3:2.

8./.:5:320.07.3.34079.90789.3./.-.84.3. 425.7/.2.  0-98 31.03.8 425.7..320207./.9/809.2.07.3/80-.82.3 43/83/..3/03.38078.3 .

38.7.79025.:4824.9.8.03.7.5.9.8./.9.8 02-07.70.3 :3.3/03. 307.3/.90907. 43/83/9.394389.33.03../.3::7.95033.8.8  3907.3  079742.202.05.3./2.9.320303.3.: 7.03./03.9.307/.8./03.8.3.9../2:.8.39:203:7.3.3947309/ ./.39025....38:-:9.57482.3/03.9503:8:.3  033..8.3593 5703/.331:8 .3.  !02-07.7./9025.8907.30/02. /..2.3:.:9/.07.331:880.9 2033.33197.::53.9.02:33..3.3425.3.3..3.3/.8.34-.393 28. 907.3502-03./31:8 0207.3.9..42.3425488.03:39:20.7:83.502-03.3 38/0310-982033. 39.3.3./03.89025.3.9025./.8..8.  ::7.3.7.3425708.8 /9:3:.3'/.9.. 0303..5:3809.387:.808:.8.7:2./.8.8.75./. :39:203039.3.8:3.8.3 5.394730990780-:980.3. 425488./..03./.3.90907/.3202.9502..8:7:.331:8 31:8'80.3 /.390703.3.35.03.3.7:2/03.2. 3197.038 03039.-.7..30897029.:805.3/31:8.4393: !03:3.:39:202.2.-8.32.703.9.3 03:3./03..70.2..038 %:7:3. -07.3 .3203:7.3.73197.3307  !03.5. .3-.3.520309082085:3.9.3..503943 .5.3425708.938078.30897029./:3.3.:3.9:.3 202-.2.03.8.3./.3.9/.3. /.0.9.3 034-807.9.502..3903.330780.2.8./0897029.3 .7.38078 034-807.7.9.:57482.5.3./.3.9./.3.9-.73.2.70.038 03039.331:8/.8 3197.89.320/.82:/.38078..30-/507.3 %3.9.3 907:9.38.5/.95:38.1.3..80./.3 502.27447.3503:7:3.:7397.3/.:4-.502./03.3:.3  3907.502.3.809.9.309/.3808:.803:39:203:7.502.03.70..340 87:.8/.03..  3197.8./03..79..3.3.2.03.3.805980.38078 09/.3  3907..8/.7..3.3.:7'.9.3./3197.3.9503:8:.7.7/.-.3202.7./.03.8.320379.:. 0250792-.3/7.380.3.9025....9./9025. !03.3 -07.3 $:.2:33  3197.7...3 2033.03.8:.3-03.8.:805..38078 79.3.8.3/80039025.8./.3.83.3-.3..4-897:8./09.3203:7:3 /809.3/.3.9808:.8 .70.9 4-.30--08.7.07..331:8   79.39/..3808:.79907.0897029.07.35.3820 8.3/./.://.07.47 /80-.3.9.547.30.7:.31:8909.503:8:.3'202.9..0.2 03025.

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

/./03../.3/.2-.:39:5079:2-:.3905.3.7.3-.9:39:203:7..3 .:843 .3 31:8 /.3.7./80.39/.  ./.35.309./...0.39/.3..-494/3.03.3903..3.70..:843/9.907  !03.3.8.503.33:75.3 03:3.-...3-.502.7.2.

7.3 .7.3:.3' .-..:843/80-.38078  .3.340.

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

3502../.8 43/83/80-.8..7.84949 10.8.2032-:.7.0.038 039.888902  $05902.03.3380785.-.9.2. /.3.38.78.5.97.3./.309.331:8 !03.8.74.35030.3.340903502.88 2.2.97.7.7. 3/.905.3-070-.3.3.34397.9 803.: .3503:.3 3/.9.9025.3./.3.2039  3907.203.8.3-8.  425.1 903/43/.33:7/809.2-.39/.3202-07.3/014729.8..2:3.

3170:0385073./.7./..03.8059 $05902907:9..439.370.70 /02.58.. 5033.8./4.-805902.8 5.907.3./.2.7.7:9.903. 8..2.3203.3 203 2./.23.3.2/.1.38::9:-:80./. /..-. /.2503:7:3.32:39.//.905..5.3857403-.920.3 805902..3903..3/.. !07.8090..90702.8/02.5.31:8/2:..3 2:3  .8007.203/..9 5:3:3 8.9502-07./5.3 2:.9.9/.9.331:8.5.574/:' 0.80:2:2 /.9203.:.8:07 !030-.-8.8:8-9.2/.33./.09:8.907.

-:33.03.3-07.0.32030-.038 439479.:9.:..3. 9.:.9. 003 0.9.9.09039:.809.9.3'..35.38073-07.8.039.2:33-8.520398090. /5830.5.9 .7. .907.9 /. ..31:8.3..7.. .9:/.3-07..3.9907.708908./.8 .:503.9-.9 .3/..80397.3.05.80397.947/.3/03.05...34803 .3.3/.83802-4:/.8.38890287:.331:8 02-..7.3 /.39.5...9.77089 43/83-8./.25488%703/003-:7 03.:039.703.3.7.-.7..:.072.9.31:74802/ !03./87:.39:3 .3. /5830.3-:33.1.3.8 02-07.3 5:3:3-.9.35425./..3202-03. !030-.  3907.3.9502.380.3502.340.33.1.3.-07.7.3907..2-./5.3907.3931.038 %3. 9.3 439475..7/.3:9:7./..39072..32.31:8  2-4820:/. /:3/.8 07./.9.34803 03.8:-.. -.7.3.03.9025.3 .39.3/.2389074/ ..0703 28. 2-4:/.9.70.387:.3.938078 /.9.3-07.8:.3 ./.5.3.9./507:..7 -743485.. .. 38078 70.99/:7 !.3397.203/.8 /33 ./.3488 549038 3./.03.074./.8.39.3 .3488 %.1.3479843 !03.5 20398..3 $073202.3/.9907.9.3-07.3/.3.07 43/83/9.33..3 307/.7: ..32:339072.3/.390389075.3/.-.3-07.30530173 .9.0703  .: /.8.3/.803809.305.3/.395709.8.5.8.7:9.3989..3/80-:9/03.3.3 :3.33.7./ 8007.70.0.9.00-./70805./70805.320/./.7.73.3/..30.':39:20331:8 0.38.3:.3 808:.9.280.390.25.3:. 03:3./.820 003 :79.-.3 !03.390.02.9025./70805./80-.:./.302.3:..2.7.35033.1.803/03.39:3/.:.80327307/..3 045.8 02-0-.331:8 !0.  07. 5.90907' 80.3.9. .08.8  3907.:9.20/..8  3907.03.8/03.39./..54-./03.3././70805.3.9.38.8 5. .5802:.0.31089. 0/02.3-0-.8907.9 .3..2.9 0207. 9..3/.3-070-.:  #0.7.59.038 02.038 .7:9./70805.-07.:7.

. 507:-.9025.07.3549038-.9079039:..89.5.85.203:3.8/.203:3.3503::7.2.03 4397. .9/.9.7..3.908.5'80-0:23.3..3  %025.5.502:/..-.9025.!02.3802:.3 08..7:/.2-:3/03.-40/5:38 9...39.0.3.3.7.8.8.80-.7:9.39-.3.7...89.3:39:907.203.03 :8.-0-./03.3. 909.!03.-07-0/.9-8.3/-07.03.03.  %50./..331:8 907.202-:.03.5397./:3.3.3.8.3.3.938078.3:39:2020.3 !.3.3.3'90.-.39/.93 !0792-..:39:/:3.393.3-.331.331:8 !.-0707.-07:9 &8./.803 28.502. /05.3.3../9/.  %07..3805.203.380..03.  .03.3/./.8.3 43/8.3.320207:.9 9025.3 80/. -.2-:3.2202.7.03. 10-9880-0:23.808/./ .3./0.03. 9/.4309479078..31:8 .7:202:.3.-0707.8.9.3507.03.7...   .03.

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

202507.39.94790908.057482..8..3/...9507:202507.38073 /:3.-0-07.2..7.3.331:8 03.2039 28.507..507..3.3.394730980/93.9.3.7.202:3.: .831:8.5.3947309 07./.402.7.5.95:38..7.3425708.99/.92:3.3...7/89.9025...7.3 09:73.0320303.95.. 03:7:90897029.9.3:3.3.0897029.9.03.3.-07./.9.9.... .370:. ..3.-.03.89025.880.:./03.5.9.3.8.354.03.3.8..3/.3/:3.!039:3.831:8.2203039:.8/./-..380.3 90908.2.3 ./. :3.331:8 507./.03.94790908.3.3.9.9:70905.9    . 74/758 90908274  90908.-507.3/. .3202-:.2/.3/9:: 39.3/38078 03.402.2/./.370:.31.5.9 .

2 31:809274  .74/758 909082.74  90908.

2 90908.

2  90908.

7.2 31:80970:.

/.3/.331:8 507.331:8 !039:3.3.3..:.7.8:.2.3.3.7..9.3 /-:9:.3 220907507..-8.9:790908.9:.74  &39:203.3/2.5039:3..4:20.3.3:39:203.7:820309.3.38073/:3.3.7...2 2..

23.-07:9  . /.80-.2..3/.3909085072039  20907507.:2.2   4394 2/31:8.35039:3..2907507...2 2../.

2.

2 1.2.3    . %09085072039  4394 2/..94790908.

3.92033.7...3.3.3.947.7:9.7.3/03.9.203:7:3.9202507-.30-.:00. 952 909085072039   .903.05.39.331:8 .3907803/.3:.920.3/./03.3.3  7.380.3.20907-08.3-8.331:8 $0/95743./.303907..31:8/.7 -07.  !488-49431:8 03.3.3/../.7.3.305.2090780.5.9.:.3093..331:8 !48803.3  ..3.38:3/03.3-0.8 03.5.38:3 /03.3/03.3  !488/.7.3-.8 8:53.9 803/.3/3..7.8 089038./.7.3/3.3-07-.7:90908.9 .3093.3:0.3-07-.3202503.3 !48803.

7:9. 202-:9:.3039.:.3  !.3...3507:/507.7.3-07-.3  .34-.3..380.380.3/.:7'.7.8.3203:7:3..3397..7.7 .3.9 .35..7.5..7.3  03.3 $0-0:2502-07.9.3/3907-.3 .3.3. .3/3907-.7.3    .3:./03.7:9./03.7/-.30--08.3.9./.3/3.38.8489.7.3.380.35..03..2-. 805079/.3 .3/03.3.3-07-.

4-.7:9... !.89.3  !078.3:7.3-.9808:./03.3.3.

8.3.07..03. 20398.03./.9  /.0-./..3.907.89070-/::/03.9.3.3/.../...43/85.05.3.425.89039...3-4.320207:.9..54-.07.7.3-.5' .3-.803./.3.3.8.3203:3..3.203:3.3 205:95748085:38..9.3.58038./.803-..9./03..9.:.. ..2.9808:./.3202-07..3.9502.. /.03./..8.8.5..3.   .:.3./33 9.:7./.9..03....8.331:8  !07. 31472.35..39407.331:8.8039039.8:.3.-.392-: .3 2...3.:.7.3/.38078 808:..3.38078  .308908 0.07...   3/.7:2/2.5.8:.920379.35.3/.8.30./.:30709...5 ./.108 /..7. 5:.9:502.89.318448 28..78.5. ..2./.0:.88 70857.8.8:  0.32:3..34-.7.350303.3907.03.70..2532347 2:.8 -.25.9.07907.:80.803 0.8039/.0102.03  ../.9.3108 #085435.-  :3.3202.3.3/-07.803907./03.  0.3 .9.3 ../-././.3...8.2..47./.3 9.3089084.32./..5 .05.03.3.3/.9.3-03.3 .07.8.383.  !.3.7./.5907.8907.3907.:7 5488.909078:/.33108 .80:7:88902' :2.5. 38078 43/857482..903.05./.380-0:2/2.331:8 !078.3 808:.54-.920.-0-07.8.34-.803/.38078 !078.8.5.89.:-3:3    !020.947/897088 9.8./.39.390.8./.3!.3.07.3/..5.7:9.7/.5.03.5.3502-07. 9..5.3-494 .7:8.7:2808:.331:85.7.30--.7/ 0.38078 9..70.8  .70854303907.47.3 0.38.3.3   /.3507.3 /:3.357480/:7.33.9.70.: 9/.9..7  .3 39079...:8 43/8.3.3502-.31:8/.8.3.3.399025.4-. -7.3.3  .309..3.35.33899:8    !078./.9 :90207.1.39/.331:8 .3.308908.70.8:.89:.0108. 0:9:.....343/8.3./.5..7.3.5.

3.5.09/.3.7 .3 8:5.2.9 . ..2.7:2.7:9.9 3300/0.3-03..3.8.502.9    !078.203:-:3 507.3808:.--4.3..380.3.

-502-0784/:2 54.3397.38.-:99071  $0931:8 $0./43 %47309 .. 44/.03.

3/.:9.5. .7:39.3.:8.3.7:9.054/:2 54.3.3/:.7.85.8.9.380..9./43 !08907 ..:-.397.$.

3..3 %.9502-:.3.89.3503.503.3.7:231:8.7:2  :393  4394.' 034 9025.3.

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

2907.89.9 .3.2.303808:.35747.:.3  0708025..9.5'  0.33./.8.9.3/:3..30:.03:39:202..357480/:7.3  078.57.9:8/..3./03.803 ..3/.331:8  .2/.507.3.9  0.3.3.2.3.  !0703./.35.03  0.:.33.35.9..3/.  %...3/...35..89.03:39:-079.93  .9.39::.3.393/.8..3  :..3038...3.8.!02.

3.7.:/..:-494.9  :.7/.2.34-.307./..2502-07..39:8:./.39/.307.8:3.3502-:3:8:-.9/-.202:33.9.7:20:-.-03.3 5079.3 5..80931:8 5079.7:.7:9.7.5488411  05.7:23...3943.3/03.3.9./.35.3 .3 -:.02..35038.38.254888021407.3..5.8. 7:.390908..390./. /.9.33...8./.380931:80/.380931:85.389455075.3 2:33   :.331:8/03.2.28945507-494 '   ...35.2.7099.9 .99/:703  %3.280.093.39:3../80/.3943 05.203039:::39025.3./.90889025.903803.3503:9:557490947/.3.3.320..3.3.3.3. 0.:8:530.308907.899.398059/.7:23807880.7:9./.3-49431:8.3'5...7:20.9/.39025.::33.302.390.3/.3943' &39:-494  -078.3  09..8.99/:78.980931:80  %:8:..38907/03.32.3203039:.7 .25.9025.9 2.3025.39:8:.380931:8   880..3/75/..9.3 :39:.3/03..7.389079.89.39038907  !078.3203:3.3203:3.303/.3:3.-494/03.3 9070-/::.39:3./:-:3..3'5.  09.9/0807905..80/:.:.

05.0.80.9..39078 02/411.5.90/75.3/.-05.2.'/03.331:8/9:9:5  07.33.3 0.3507.8.2-.3   !.2-07 $090.803 4-.3503:9:5::380.3502-07..99./..

503.03.8/-.3...

07.3.03.8.5.03.9.2-.03.44 80.9090731:8 .39:3 5./.7-.35.305.3203039:99 2.90907/03.88.03.25.790907 .89.7:39.8 /03.9.7.03.39.3.9.3.809.:9 !.:.:07.3...938078.   !.7.3.90907'/03././43 -.:.9:9..38:/:9  S 9:8:507.7.3/03...7.8.89'.3/03.3. 18.3.3 5.89'.7.-./07.7:280/9.3/::947309 /.3..03.331:8/03.3/380780-703/.39025.3.35.3.5.7.05.9380780/.3.3.3.39.3503:8:.2-:3.38.09039:.2.380.9 ..909070/.8.7.2.3.2070.89.3.3.3/89.25.387:07/.3202-:.3' !078.02:39:202:. :.34/:2 54.8.8.7::35.39.7  8.5.3././03.3.3-:..3/03.-0:220302:. 3.: .25.7:231:80:.3.. 9.2/.5.4 05. 2033/.3:9 .8.3.38../03.331:8  :.:907:8. 239.3203025.3947309/03.05-09.9 9074380397.8.7.-.7.2.3/03.3:.703.89  .8.7  $.7...8090.3-07/.3/.:9.3.8. /2:.:.3/38078  03.3.380784947 -078.39:9:5/03.9.307.3:.39070-/::   08. 2039   078.8.3947309-8.3  %0.9.203.8.8.7.54/:2 :3.3508907  9:790908.2-:3./.3::380.2020.3.9.  /0391.3202.7.3..9.9.-.8 1488.931:8/ ..39/.79.3 /..38.3.89025.3.808-9.90907'.35:38.3..3 .//89.3947309907.07907..70.3 02:/.  $9.7.3/5 .3.390:-9.70.8.8:./3/.7:2  !488.03.3.8907 5./.7:290.03.39473092039.3.-0-07.   #03/.3 . /09   .4.3 .:202.3/.75.331:88.8-.35488..3203.3.03:39:20305.7/03.3.503:8:..9..3.'.38.7:9/.9..8 :39:2033/.7:280.9...073  03.:39:502.7:9.307.8:80.938078/03.3.9.-./..331:8808:..79025.

3.938078 0.3950.3/03.7.90907 /.3-03. 9/.7808:.94397.:.903.3.05.507.  -807.05.3708543907.338.88079.9.3.7:2 . 07.3703147. 708543907.3 39079.3/909.9.2..9./.507902:.350780/.03.39..9..7.903. ::7.7.7:39.7 05.595:38.9.9.9.3/.3-03.90907 5.3 :2.2.5./03.93197..3/:3.-05.3' :2.90907 .: 31.5.5.8.3.2:39:203039:.5907..9.03.7./.0203954891  :..3 950.5.7.803809.3507.7.3/.38...8 10-98.05.9:31:8/2:.3.3  :. 5747.3 ::7.3 88902'   .9   :.8   4:2039.3 0./.3/31:8.  70.3.3/.380.5..3  07.3..907/.3.3:93.3.3 9025.9..3-.902.3..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful