Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena TERAPI INTRAVENA A.

Definisi Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Tindakan ini merupakan metode efektif dan efisien dalam memberikan suplai cairan ke dalam kompartemen intravaskuler. Terapi intravena dilakukan berdasarkan order dokter dan perawat bertanggung jawab dalam pemeliharaan terapi yang dilakukan. Pemilihan pemasangan terapi intravena didasarkan pada beberapa faktor, yaitu tujuan dan lamanya terapi, diagnosa pasien, usia, riwayat kesehatan dan kondisi vena pasien. Apabila pemberian terapi intravena dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter, maka perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan prosedur yang dibutuhkan serta mengatur dan mempertahankan sistem. B.Tipe-tipe cairan Cairan/larutan yang digunakan dalam terapi intravena berdasarkan osmolalitasnya dibagi menjadi: Isotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan isotonik digunakan untuk mengganti volume ekstrasel, misalnya kelebihan cairan setelah muntah yang berlangsung lama. Cairan ini akan meningkatkan volume ekstraseluler. Satu liter cairan isotonik akan menambah CES 1 liter. Tiga liter cairan isotonik diperlukan untuk mengganti 1 liter darah yang hilang. Contoh: NaCl 0,9 % Ringer Laktat Komponen-komponen darah (Alabumin 5 %, plasma) Dextrose 5 % dalam air (D5W) Hipotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih kecil daripada osmolalitas plasma. Tujuan cairan hipotonik adalah untuk menggantikan cairan seluler, dan menyediakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel tersebut akan membesar atau membengkak. Perpindahan cairan terjadi dari kompartemen intravaskuler ke dalam sel. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan risiko peningkatan TIK. Pemberian cairan hipotonik yang berlebihan akan mengakibatkan: 1.Deplesi cairan intravaskuler 2.Penurunan tekanan darah 3.Edema seluler 4.Kerusakan sel Karena larutan ini dapat menyebabkan komplikasi serius, klien harus dipantau dengan teliti. Contoh: dextrose 2,5 % dalam NaCl 0,45 % NaCl 0,45 % NaCl 0,2 % Hipertonik

Larutan ini sering digunakan untuk larutan hidrasi.45 % NaCl 0.45 % sodium chloride Electrolyte solution Berisi elekrolit. Pemberian larutan hipertonik yang cepat dapat menyebabkan kelebihan dalam sirkulasi dan dehidrasi. luka baker berat) Contoh : Dekstran Plasma Human Serum Albumin Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya: Kristaloid Bersifat isotonik. Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan dehidrasi dan ketosis. maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat. Contoh: Normal Saline (NS) Larutan ringer (sodium. Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Perpindahan cairan dari sel ke intravaskuler. Cl. Cl. sehingga menyebabkan sel-selnya mengkerut. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler.9 % Blood volume expanders Digunakan untuk meningkatkan volume darah karena kehilangan darah/plasma dalam jumlah besar. Air untuk menyuplai kebutuhan air. dan tetap . dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. glukosa. mencegah dehidrasi dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. potassium dan kalsium) Ringer Laktat /RL (sodium. levulosa) dan air. sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan kalori dan energi. Contoh: D5W Dekstrose 5 % dalam 0. (misal: hemoragi. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit ginjal dan jantung serta pasien dengan dehidrasi. Potassium.Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih tinggi daripada osmolaritas plasma. kation dan anion. Contoh: D 5% dalam saline 0. Kalsium dan laktat) Alkalizing solution Untuk menetralkan asidosis metabolik Contoh : Ringer Laktat /RL Acidifying solution Untuk menetralkan alkalosis metabolik Contoh : Dekstrose 5 % dalam NaCl 0.9 % D 5 % dalam RL Dextrose 10 % dalam air Dextrose 20 % dalam air Albumin 25 Pembagian cairan/larutan berdasarkan tujuan penggunaannya: Nutrient solution Berisi karbohidrat ( dekstrose.

Contoh: albumin dan steroid.Membantu pemberian nutrisi parenteral D.Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP).Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan. atau kerusakan kulit 7.Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air. dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. kenyal. protein. maka sifatnya hipertonik.Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler 5. Keuntungan: . C.Lengan yang mengalami edema.Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis 4.Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan 7.Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat 3.Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit 6.Klien yang mendapatkan tranfusi darah 8. dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok. infiltrasi atau trombosis 2. sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba). dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran.Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil. lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral. E. intra arteri dan intra techal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun eksternal.Vena yang sklerotik atau bertrombus 5.Tujuan Tujuan terapi intravena adalah: 1. bekuan darah.Memberikan tranfusi darah 5.Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV 4.Lengan yang mengalami luka bakar F.Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu) 8.Daerah yang berwarna merah.berada dalam pembuluh darah.Macam-Macam Infus Continous Infusion (Infus berlanjut) mengunakan alat control Infus ini bisa diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung.Indikasi 1.Memperbaiki keseimbangan asam basa 4. vitamin.Kontraindikasi Infus dikontraindikasikan pada daerah: 1.Mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit 3. juga untuk memudahkan pemberian obat) 9. elektrolit. misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa).Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena 6.Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi.Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula 6. yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV 2. infeksi. 2. bengkak dan hangat saat disentuh 3. Infus melalui intravena. sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

Selalu memilih tempat penusukan yang akan menimbulkan pembatasan yang minimal 5.Vena-vena kulit kepala sangat mudah pecah dan memerlukan perlindunga agar tidak mudah mengalami infiltrasi (biasanya digunakan untuk neonatus dan bayi) 4. 2. Ukuran kecil mengurangi trauma pada vena dan memungkinkan aliran darah lebih lancar sehingga hemodilusi cairan intravena atau obat-obatan akan meningkat.Karena vena klien sangat rapuh.Biaya lebih mahal 3.Memerlukan selang khusus 2.Prinsip Gerontologis dan Pediatrik Pemberian Infus Pediatrik 1. cegah terjadinya perobekan kulit dengan meminimalkan jumlah pemakaian plester. hindari tempat-tempat yang mudah digerakkan atau digeser dan gunakan alat pelindung sesuai kebutuhan (pasang spalk kalau perlu) 2.Pada klien lansia.Apabila kulit dan vena lansia rapuh. sedapat mungkin gunakan kateter/jarum dengan ukuran paling kecil (24-26).Mengurangi waktu perawat untuk memastikan kecepatan aliran infus Kerugian: 1. karena akan mengganggu kemandirian lansia 3.1. Keuntungan : 1.Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infus atau adanya penyumbatan 3.Hindari bagian punggung tangan atau lengan lansia yang dominan untuk tempat pungsi.Dosis obat yang lebih besar dapat diberikan dengan konsentrasi permililiter yang lebih rendah daripada yang dipraktikkan dengan metode dorongan IV.Inkompabilitas dihindari 2. Kerugian : 1.Penggunaan sudut 5 – 15 ° saat memasukkan jarum akan sangat bermanfaat karena vena lansia lebih superficial 6. .Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat 2. Untuk menstabilkan vena.Pada lansia yang memiliki kulit yang rapuh. atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus .Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi Syringe pump Infus pump Intermittent Infusion (Infus sementara) Infus ini dapat diberikan melalui ―heparin lock‖. pasang traksi pada kulit di bawah tempat insersi 5. ―piggybag‖ untuk infus yang kontinyu.Pilih aktivitas sesuai usia yang sesuai dengan pemeliharaan infus IV 3. gunakan tekanan torniket yang minimal 4.Kestabilan vena menjadi hilang dan vena akan bergeser dari jarum (jaringan subkutan lansia hilang).Volume yang ditambahkan 50-100 ml cairan IV dapat menyebabkan kelebihan cairan pada beberapa pasien G.Kebanyakan klien pediatrik biasanya menggunakan kateter/jarum ukuran 22 G-24 G Gerontik 1.Kecepatan pemberian tidak dikontrol dengan teliti kecuali infus dipantau secara elektronik 2.

Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena. ketidaknyamanan dan penurunan kecepatan aliran secara nyata. Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi. Intervensi : Menghentikan IV dan memasang pada daerah lain Tinggikan ekstremitas Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena Pencegahan : Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun setiap jam Menempatkan kateter atau jarum dengan baik Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin 2. pemasangan jalur IV yang tidak sesuai. dan pembengkakan. Suatu cara yang lebih dipercaya untuk memastikan infiltrasi adalah dengan memasang torniket di atas atau di daerah proksimal dari tempat pemasangan infus dan mengencangkan torniket tersebut secukupnya untuk menghentikan aliran vena.Flebitis Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik. Infiltrasi mudah dikenali jika tempat penusukan lebih besar daripada tempat yang sama di ekstremitas yang berlawanan. nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau sepanjang vena.Infiltrasi Infiltrasi terjadi ketika cairan IV memasuki ruang subkutan di sekeliling tempat pungsi vena. kemerahan pada kulit di atas area insersi. eritromycin. berarti terjadi infiltrasi. dan masuknya mikroorganisme saat penusukan). ukuran dan tempat kanula dimasukkan. pH rendah atau osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin. Intervensi: Menghentikan infus (infus IV seharusnya dimulai di tempat baru atau proksimal dari infiltrasi jika ekstremitas yang sama digunakan) Meninggikan ekstremitas klien untuk mengurangi ketidaknyamanan (meningkatkan drainase vena dan membantu mengurangi edema) Pemberian kompres hangat (meningkatkan sirkulasi dan mengurangi nyeri) Pencegahan: Mengobservasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Penggunaan kanula yang sesuai dengan vena Minta klien untuk melaporkan jika ada nyeri dan bengkak pada area pemasangan infus 3. Jika infus tetap menetes meskipun ada obstruksi vena.Komplikasi Komplikasi lokal 1.Iritasi vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus. dan nafcillin) Intervensi: Turunkan aliran infus . Infiltrasi ditunjukkan dengan adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di jaringan). komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya. palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di sekitar area insersi. Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena. vancomycin.H.

Occlusion Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran ketika botol dinaikkan.Tromboflebitis Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah peradangan dalam vena. dan leukositosis. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Meninggikan ekstremitas Memulai jalur IV di ekstremitas yang berlawanan Pencegahan: Menghindarkan trauma pada vena pada saat IV dimasukkan Mengobservasi area insersi tiap jam Mengecek tambahan pengobatan untuk kompabilitas 6. pelekatan platelet. sarankan dokter untuk memasang central IV. aliran . malaise. dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan.Hematoma Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan di sekitar area insersi. kemerahan. Intervensi: Melepaskan jarum atau kateter dan memberikan tekanan dengan kasa steril Memberikan kantong es selama 24 jam ke tempat penusukan dan kemudian memberikan kompres hangat untuk meningkatkan absorpsi darah Mengkaji tempat penusukan Memulai lagi uintuk memasang pada ekstremitas lain jika diindikasikan Pencegahan: Memasukkan jarum secara hati-hati Lepaskan torniket segera setelah insersi berhasil 5.Trombosis Trombosis ditandai dengan nyeri. jarum keluar vena. Trombosis disebabkan oleh injuri sel endotel dinding vena. pembengkakan segera pada tempat penusukan. Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena.Pencegahan: Encerkan obat sebelum diberikan Jika terapi obat yang menyebabkan iritasi direncanakan dalam jangka waktu lama. dan pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena. karena thrombus akan memberikan lingkungan yang istimewa/baik untuk pertumbuhan bakteri) Pencegahan: Menggunakan tehnik yang tepat untuk mengurangi injuri pada vena 7. kemerahan. Occlusion disebabkan oleh gangguan aliran IV. Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis. bengkak pada vena. Karakteristik tromboflebitis adalah adanya nyeri yang terlokalisasi. aliran balik darah di selang infus. rasa hangat. demam. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Perhatikan terapi IV yang diberikan (terutama yang berhubungan dengan infeksi. dan aliran infus berhenti. dan kebocoran darah pada tempat penusukan. kecepatan aliran yang tersendat. dan tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. 4. imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan pembengkakan.

kebas/mati rasa. demam dan menggigil. Intervensi: Berikan kompres hangat di sekitar area insersi Turunkan kecepatan aliran Pencegahan: Apabila akan memasukkan darah (missal PRC). jangan dipaksa jika tidak sukses Pencegahan: Pemeliharaan aliran IV Minta pasien untuk menekuk sikunya ketika berjalan (mengurangi risiko aliran darah balik) Lakukan pembilasan segera setelah pemberian obat 8. pingsan. buat hangat terlebih dahuilu. Penyebab septikemi adalah kontaminasi pada produk IV. mati rasa dan deformitas. dan kontraksi otot.Spasme vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena. dan jika parah bisa terjadi kollaps vaskuler.Septikemia/bakteremia Adanya susbtansi pirogenik baik dalam larutan infus atau alat pemberian dapat mencetuskan reaksi demam dan septikemia. sehingga bisa mengurangi kecemasan yang dialami Gunakan anestesi lokal untuk mengurangi nyeri (untuk klien yang tidak tahan terhadap nyeri) 10. mual dan penurunan tekanan darah. Septikemi terutama terjadi pada klien yang mengalami penurunan imun. tendon dan ligament Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem. Intervensi: Bilas dengan injeksi cairan. sakit punggung. Perawat dapat melihat kenaikan suhu tubuh secara mendadak segera setelah infus dimulai. sakit kepala.Reaksi vasovagal Kondisi ini digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena.. peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan.balik darah ketika pasien berjalan. dingin.Kerusakan syaraf. pusing. Intervensi: Hentikan pemasangan infus Pencegahan: Hindarkan pengulangan insersi pada tempat yang sama Hindarkan memberikan penekanan yang berlebihan ketika mencari lokasi vena Komplikasi sistemik 1. mual dan muntah. iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu cepat. diare. 9. kelalaian tehnik aseptik. aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka maksimal. dan selang diklem terlalu lama. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang dingin. tendon dan ligament. Efek lambat yang bisa muncul adalah paralysis. Kondisi ini disebabkan oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga menimbulkan injuri di sekitar syaraf. malaise umum. . kulit pucat di sekitar vena. berkeringat. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri atau kecemasan Intervensi: Turunkan kepala tempat tidur Anjurkan klien untuk nafas dalam Cek tanda-tanda vital (vital sign) Pencegahan: Siapkan klien ketika akan mendapatkan terapi.

selang atau larutan yang dicurigai. reaksi anafilaktik (kemerahan. bahu. misal karena medikasi. bronkospasme. wheezing. Berikan medikasi jika diresepkan Pencegahan: Gunakan tehnik steril pada saat pemasangan Gantilah tempat insersi. kejang dan kardiak arrest). paresthesia. segera hentikan infus Pelihara jalan nafas Berikan antihistamin steroid. dan punggung bawah. hidung dan mata berair. sesuai ketentuan yang berlaku 2. Intervensi : Jika reaksi terjadi.Embolisme udara Emboli udara paling sering berkaitan dengan kanulasi vena-vena sentral.Reaksi alergi Kondisi ini ditandai dengan gatal. dan sianosis. dingin. Hal ini juga mungkin bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jantung yang disebut denga kelebihan beban sirkulasi. nyeri dada. palpitasi.Overload sirkulasi Membebani sistem sirkulasi dengan cairan intravena yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral. Intervensi : Klem atau hentikan infus Membaringkan pasien miring ke kiri dalaam posisi Trendelenburg Mengkaji tanda-tanda vital dan bunyi nafas Memberikan oksigen . cemas. antiinflamatori dan antipiretik jika diresepkan Jika diresepkan berikan epinefrin Jika diresepkan berikan kortison Pencegahan: Monitor pasien setiap 15 menit setelah mendapat terapi obat baru Kaji riwayat alergi klien 3. jantung dan ginjal. dipsnea berat.Intervensi: Monitor tanda vital Lakukan kultur kateter IV. wheezing. nadi yang lemah dan cepat. hilangnya kesadaran. urtikaria. Kondisi ini bisa disebabkan oleh allergen. edema pada area insersi. Manifestasi klinis emboli udara adalah dipsnea dan sianosis. Tanda dan gejala tambahan termasuk batuk dan kelopak mata yang membengkak. dan cairan. gatal. hipotensi. Penyebab yang mungkin termasuk adalah infus larutan IV yang terlalu cepat atau penyakit hati. Intervensi: Tinggikan kepala tempat tidur Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit sampai 1 jam sekali Jika diperlukan berikan oksigen Mengkaji bunyi nafas Jika diresepkan berikan furosemid Pencegahan: Sering memantau tanda-tanda vital Menggunakan pompa IV untuk menginfus Melakukan pemantauan secara cermat terhadap semua infus 4.

semua klien sebaiknya menggunakan ekstremitas yang tidak dominan. infiltrasi atau sklerosis) Vena yang nyeri palpasi Vena yang tidak stabil. Pertimbangan perawat dalam memilih vena adalah sebagai berikut: Usia klien (usia dewasa biasanya menggunakan vena di lengan. Apabila memungkinkan.Pencegahan: Pastikan sepanjang selang IV telah bebas dari udara. Hindari menggunakan vena berikut: Vena pada area fleksi (misal:fossa ante cubiti) Vena yang rusak karena insersi sebelumnya (misal karena flebitis. infiltrasi terjadi setelah penusukan------gunakan tekanan torniket yang minimal Vena bergerak ketika ditusuk-----fiksasi vena menggunakan ibu jari ketika melakukan penusukan Pasien dalam keadaan syok atau mempunyai aliran balik vena minimal----biarkan torniket terpasang untuk meningkatkan distensi vena. gelisah) Terapi IV sebelumnya (flebitis sebelumnya membuat vena menjadi tidak baik untuk digunakan) Tempat insersi/pungsi vena yang umum digunakan adalah tangan dan lengan. tidak bergerak. 18 atau 16. tetapi kemudahan akses dan potensi bahaya berbeda di antara tempat-tempat ini. baru memulai menyambungkan infus Pastikan semua konektor tersambung dengan baik I. perubahan tingkat kesadaran. mudah bergerak ketika jarum dimasukkan Vena yang mudah pecah Vena yang berbelok-belok Vena dorsal yang rapuh pada klien lansia dan pembuluh darah pada ekstremitas dengan gangguan sirkulasi (misal pada mastektomi. pilih kateter yang lebih panjang Kulit dan vena mudah pecah. tidak dapat mempalpasi atau melihat vena--------buat citra visual dari anatomi vena. vena yang besar dan yang memungkinkan aliran cairan adequat Pastikan bahwa lokasi yang dipilih tidak akan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien Pilih lokasi yang tidak mempengaruhi pembedahan atau prosedur-prosedur yang direncanakan Tips untuk vena yang sulit: Pasien gemuk. graft dialysis atau paralysis) . Berikut ini adalah gambar tempat yang bisa dipasang infus: Panduan singkat pemilihan vena: Gunakan vena distal lengan untuk pilihan pertama Jika memungkinkan pilih lengan non dominan Pilih vena-vena di atas area fleksi Gunakan vena kaki jika vena lengan tidak dapat diakses Pilih vena yang mudah diraba. Namun vena-vena superfisial di kaki dapat digunakan jika klien dalam kondisi tidak memungkinkan dipasang di daerah tangan. sedangkan infant biasanya menggunakan vena di kepala dan kaki) Lamanya pemasangan infus (terapi jangka panjang memerlukan pengukuran untuk memelihara vena) Type larutan yang akan diberikan Kondisi vena klien Kontraindikasi vena-vena tertentu yang tidak boleh dipungsi Aktivitas pasien (misal bergerak. gunakan kateter no.Cara Pemilihan Daerah Infus Banyak tempat bisa digunakan untuk terapi intravena.

perawat perlu memperhatikan faktor tetesan yang akan digunakan. Millimeter per jam Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam. supinasi.Cara memunculkan vena: Mengurut ekstremitas dari distal ke proksimal di bawah tempat pungsi vena yang dituju Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian Ketuk ringan di atas vena Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi. Faktor tetesan yang sering digunakan adalah: Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetes makro) : 10 tetes/ml.Cara Penghitungan Cairan Infus Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus adalah tanggung jawab perawat. Dalam menentukan tetesan infus. Penghitungan cairan yang sering digunakan adalah penghitungan millimeter perjam (ml/h) dan penghitungan tetes permenit. Panjang selang (aliran berbanding terbalik dengan panjang selang) Menambah panjang selang pada jalur IV akan menurunkan aliran. Posisi botol infus Menaikkan ketinggian wadah infus dapat memperbaiki aliran yang tersendat-sendat (aliran berbanding langsung dengan ketinggian bejana cairan). maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam. kencangkan torniket Berikan kompres hangat pada ekstremitas selama beberapa menit (misal dengan waslap hangat) J. Posisi dan kepatenan selang infus (aliran berbanding langsung dengan diameter selang) Aliran akan lebih cepat melalui kanula dengan diameter besar. seperti darah.Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum pemberian obat . 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Untuk mengatur tetesan infus. faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit) Faktor yang mempengaruhi tetesan infus: Posisi lengan Posisi lengan klien terkadang bisa menurunkan aliran infus. perawat harus mengetahui volume cairan yang akan dimasukkan dan waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan cairan infus. Sedikit pronasi. K. berlawanan dengan kanul kecil. 15 tetes/ml. ekstensi atau elevasi lengan dengan bantal dapat meningkatkan aliran. Masalah yang dapat muncul apabila perawat tidak memperhatikan regulasi infus adalah hipervolemia dan hipovolemia. membutuhkan kanula yang lebih besar dibandingkan dengan air atau larutan salin. Larutan/cairan yang dialirkan (aliran berbanding terbalik dengan viskositas cairan) Larutan intravena yang kental.

Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran 2.Persiapan Alat Larutan yang benar Jarum yang sesuai (abbocath.Perhatikan waktu pemasangan infus.Gunakan jarum sesuai dengan kondisi vena klien 5. informasi tentang lamanya infus dan pembatasan aktivitas) Jika pasien akan menggunakan anestesi lokal pada area insersi. vena yang telah rusak.Pemeliharaan infus Periksa area insersi Periksa seluruh system IV (jumlah cairan. keutuhan botol. kecepatan aliran. posisi jalur halus. ganti tempat pemasangan jika ada tanda-tanda infeksi Respon pasien terhadap obat 1. kondisi area insersi. tapi akan hilang ketika kateter sudah masuk.Kaji kepatenan jalan infus 10.Adakah efek samping minor (mual.Persiapan Pasien Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan (meliputi proses pungsi vena. kulit kemerahan atau bingung) L. integritas jalur.1. pucat. banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai 6. kejang) 2. N.Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan 9. bradikardi. tanyakan adanya alergi terhadap anestesi yang digunakan Jika pasien tidak menggunakan anestesi.Periksa larutan/cairan sebelum dimasukkan (masa kadaluarsa. akan lebih baik jika dibilas terlebih dulu dengan cairan fisiologis (misal NaCl) 8.Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar 7.Jika akan memberikan obat melalui selang infus yang sama.Adakah efek mayor yang timbul (anafilaksis. jelaskan bahwa nanti akan muncul nyeri ketika jarum dimasukkan. wing needle/butterfly) Set infus Selang intravena Alkohol dan swab pembersih yodium—povidon Torniket . Jelaskan pada pasien bahwa jika ada keluhan/ketidaknyamanan selama pemasangan. respiratori distress. tapi sensasi itu hanya akan terasa pada beberapa menit saja. Jelaskan bahwa cairan yang masuk awalnya akan terasa dingin. vena pada daerah fleksi dan vena yang tidak stabil 4. supaya menghubungi perawat.Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi. takikardia. kondisi proksimal vena sampai area insersi) Kaji adanya komplikasi terapi IV Kaji respon klien terhadap terapi Lakukan perawatan pada daerah insersi (sesuai kebijakan institusi) M.Larutkan obat sesuai indikasi. ada bagian yang bocor atau tidak) 3.

jika wing needle kaku yang digunakan Contoh ukuran jarum: nomor 16------bedah mayor atau trauma nomor 18------darah dan produk darah.Sarung tangan sekali pakai Kasa atau balutan trasparan dan larutan atau salep yodium—povidon Plester Handuk/pengalas tangan Tiang penyangga IV Bengkok (tempat pembuangan jarum) Gunting Contoh jarum infus/abbocath: ONC (over the needle cannula) Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : lebih nyaman bagi klien. kerusakan pada vena lebih kecil.Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya 5. terutama anak-anak dan orangtua nomor 24------pasien pediatric atau neonatus Semakin besar ukuran.Prosedur Kerja Pungsi/Pemasangan Infus 1.Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan 8.Jaga privasi klien .Tanyakan keluhan klien saat ini 10. menimbulkan kebocoran. ideal untuk memasukkan obat Kerugian : mudah menimbulakan infiltrasi .Perkenalkan nama perawat 6.Beri kesempatan pada klien untuk bertanya 9.Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV 2. terapi untuk neonatus. semakin kecil caliber kateter. ada tempat untuk mengecek aliran darah balik.Cek alat-alat yang akan digunakan 3.Cuci tangan 4.Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 7. O. Wing needle: Tujuan : terapi jangka pendek untuk pasien yang kooperatif. anak atau lansia dengan vena yang fragile dan sklerotik Manfaat : meminimalkan nyeri ketika insersi. Kerugian : lebih sulit dimasukkan daripada alat lain Through the needle cannula Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : kerusakan pada vena lebih kecil. Kerugian : biasanya untuk pasien lansia. tersedia dalam berbagai ukuran panjang. lebih nyaman bagi klien. pemberian obat-obat yang kental nomor 20------digunakan pada kebanyakan pasien nomor 22------digunakan pada kebanyakan pasien.

Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor. dan ulangi lagi setelah beberapa menit). pertahankan sterilitas kedua ujungnya 17.Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman 13. klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup 22.Beri label pada IV dengan nama pasien. bersihkan terlebih dulu) 37. dimulai dari bagian distal. gunakan alkohol 70 % selama 30 detik) 29.Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain 33.Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong.Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat.11. 28.Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12.Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter.Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin) 14. kemudian tutup dengan kasa steril.Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus) 21. tusuk perlahan dengan pasti 30. Setelah selang terisi. bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV. (klien yang alergi terhadap yodium. lalu tarik jarum infus keluar 34. pasang plester 38. dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV. lepaskan dulu torniket. obat tambahan.Jika tampak aliran darah balik. di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit).Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse 19. pasang torniket mengitari lengan. lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang.Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena 32. pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber). mengindikasikan jarum telah masuk vena. Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV.Isi selang infus dengan cairan. jangan menyentuh jarumnya. 31.Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum 26. Periksa nadi distal. kecepatan pemberian.Atur tetesan infus sesuai ketentuan .Lakukan pungsi vena.Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung.Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi 24. biarkan sampai kering. 27.Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat 16. Untuk botol. jangan menyentuh titik masuk selang infus 35.Buka set infus.Kenakan sarung tangan sekali pakai 25. 23.Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar 36.Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril 15. 20. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°. minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok. dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon.Bersihkan tempat insersi dengan kuat.Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan.Pilih vena yang berdilatasi baik.Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off 18. fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit. terkonsentrasi.

40.Buat kontrak pertemuan selanjutnya 44. .39. respon terhadap cairan IV.Dokumentasikan di catatan perawatan (tipe cairan. jumlah yang diinfuskan.Akhiri kegiatan dengan baik 45. flebitis atau inflamasi) 46. tidak terdapat infiltrasi. integritas serta kepatenan sistem IV. ukuran dan tipe kateter atau jarum.Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan 41. kecepatan aliran benar. kecepatanaliran.Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal.Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan.Berikan reinforcement positif 43. ukuran kateter.Cuci tangan 42. waktu infus dimulai. dan inisial perawat. tempat insersi. kepatenan vena. panjang kateter.

0..3:9/03.3.5.7803.:9/-.390.9.35:3:39.:4-.3 &39: 20389.:9/..7-.38.397.  089.32033. 203:7.03./.3202:9.3:2.38...3.-..3...8.-.3.7:2/03..38:/:9 S8.0- 8:5071.203.3-070807/./.3 203.5: :3.03.3.73.9.320232.3:02.703.397.3.. 5.  5.-.37..38.9.38:-:9.38.3508907   .38.7:2..3/.3/7.9.3.3..3.30./3..0-.703.5: .03.03..938078  !03:3.3232.3.024/:8..  !.30.9-072./.8:./.38.7.3 397.:2..7...3.03..3947309.:03.85..3/423.7.35.3::7. 502..3.5074-0.3.7:2 .3..38.7..3202:33.   &:7.03../..907.31.3:39:9025.9 4-.9202.9025.95:38 ..3/..03.9   3/.7.3...

/.2.:5:320.  0-98 31.90789.3 43/83/.7.34079.3.84../.38078.3/03. 425..8.320207.3.07.8 425.07.3 .7/.3/80-.82./.03.3.9/809.2.-.

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

3/.2 030..9.7.9 !07.8090.3502-03.5.-.5.9503:8:..7.3.3  3907.03.8 02:.3202-07.3907803/.9.39074..3 02.2.3..8.397.../.8.3425708.30897029.907.8.!03.8.03.3907./. .8 0207./.3.0.3.8.7.7..9503:8:.05.3 !03..5.3 02:.07.47.9.3.3 -03.3. 8. 808:.0897029.038 005.'   02.3.9 05.3.3 !03. 03.3 907:9.35034-./3/3.3/03.3/809.3 7.3/.2-.3.9009  3907.3 .3403:78003/490/3/3..8.9..70.0.-..9:39: 2033.3.703.30-4.7..3/..9503:8:.907.380789.9.503:8:.9025..3 3.3.30:489488  3907.3/03.3425708.331:8-07039 %742-488 /80-.30.3307 0207.38007.70.-0:.8/703.-9.9025.7:2.8. 02.7.8  %742-410-98 %742-410-98203..942.90907/.942.3...3:39:425.:2..:. .47.8.302:/.9:.9.3-07.90-4.33:3..7.3/-07.907899742-410-98 .0.:7'/0897029.3.9025./80-.2.3 0./.507..3..9 033..3/80-. 500.5.3 034-807..: 805.02.3..38078 .39/.73.3.-84758/.7.3. /./..8.3./.7.3/-07.9503:8:.2-.3/.3 /.80 /...390.703.3/809./03.54-.35.9 /. 24-8.7:20:.038 03039.03./.3502-03./3/.39473098007.7.307.3' 02-07./.3 202-07.2.:39:202.3 ..038 03039.8:.2 2.3.3/4907:39: 202.3.8  %742-488 %742-488/9.3' 02-07.8.90907/05..3202-07./.80897029.3 %.-./.03.9..3/..9'/2.390.33108 .3.09. . /.03.8.209025.35.3.-.2.3 033/./.8.03.9742-:8.38920.942..340 50.3.8.3.3/.9 /02.2.8907 02-07.7.32030-.:..3.3/9.3.379.03.2.3425708.5.9 .3.38078.7.38090.3.2-.3.3-07:-:3.3/.38078-07.3.9503:8:.34-.0.8..3.70.3/.5.7:280.7.9:02488 502-03.7.39430880..980-0:2/-07..9./.380...5'.309025.9/.8..0397.2.9.03.7:2.8:.3.3-07.

.502../.35.70.8./.:843 .3.3905.907  !03.  .3.3.-494/3.39/..2-.7.3 03:3.3-./80...3/.7.39/.:39:5079:2-:.3.33:75.-.503.3 31:8 /.3-./03.7..309.../.0./.3903.3.9:39:203:7.03..:843/9.2.3 .

3.340.7.:843/80-.7.38078  .3 .3' .-.3:..

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

3380785.34397.8.203.38.7.78.39/.9.8 43/83/80-./.2.8.038 039.9.340903502..3.8.9 803.3-8.3502.2.33:7/809.3/014729.8..84949 10.  425.3 3/. 3/.905.0./.7.-.2-.2:3.97.7.7.331:8 !03..74.3503:./.35030.888902  $05902.3.3.3.2039  3907.3.3202-07.: .9025.3.2032-:.3-070-.309.1 903/43/.3.88 2.03. /.97.8.5.

!07.8/02.2.:.9.1. /.7:9..2/..58.907.907./.9 5:3:3 8.-.3.370.8 5..9/.5.90702.-8.09:8.3 2:3  ..9502-07.903.5./. /.70 /02.2/.31:8/2:.9203.3 2:.3.3 203 2.2.203/.8./.03./5.3 805902..2503:7:3./.9.//. 8./.905.3857403-..7./..8:07 !030-..38::9:-:80.32:39.-805902.8007..920.8:8-9..8090.574/:' 0..23.3903. 5033..5.80:2:2 /.331:8./4.439.3170:0385073.3203.33.7.3/.8059 $05902907:9.

0703 28.3/.340. 9. .34803 .38073-07.3/.3931. .31:74802/ !03./80-.390.9.9.7.3 045..3-:33./03. -.33.331:8 !0.3.3.07 43/83/9.7./70805.7.9025.039.803809.7.03./.8:.3 $073202.3202-03.803/03./.3/.8.:.9.7 -743485.8 5.30./.5.203/.3:.3 307/.:7./.3397.83802-4:/.7: ..80397./.3.3/.-.00-..3:9:7.8  3907. /5830. .38.39.5.7:9.8.:./507:.80397.3/80-:9/03.390389075.9 .072.80327307/.70.8  3907.:503.32.3/.:.7../70805.395709.7.05. 38078 70..25.9-.820 003 :79.9..3.305.8.9907./ 8007.9.8 07.3..708908..809...074.54-.7:9.520398090.  07.02.39.390.3:.3488 549038 3.9.8.9 .32:339072...33.3502. 003 0.5. 5.320/.8 .. .3989.  3907./.35425..9.03.:9.7.9907.39.038 %3.2389074/ .3/03.3/.3/. .:.:. 2-4:/.08.5 20398.3./5.0./70805..3 :3.':39:20331:8 0.3-07.7..38890287:.9.3-07.387:.9:/.9.9 .2-.77089 43/83-8.39:3 .3907.-:33.9025..35.3'.8/03.09039:../70805.. 0/02.3 /.331:8 02-.3 439475.3/.2.:  #0.-07.-.9.9.3.8 02-07.3-07..3..0.907.3.1.25488%703/003-:7 03.32030-.2.-./.3488 %..8.3/./.2:33-8.03.3 .73..7/.038 .:039.0703  .3/..20/.1.7.3.280.59..:9.9 /.38.33. 9.3 5:3:3-.90907' 80././.038 439479. /:3/.3-07. /5830.03.302.9.05.9. .. 03:3.8 02-0-.3-07.3:.34803 03.3907.70.31:8  2-4820:/.3.31:8.39.938078 /./87:.3-0-.3 808:./70805.30530173 ..8.39072./.947/./.31089.3 ..5802:. 9...9 0207.7.39:3/.380.-07.3-070-.8 /33 .3.3 .9.8:-.3.99/:7 !. !030-.9.3.3./...3.3 !03.35033.3./.8907.703.9.: /.3.1.5.3479843 !03..1.7.038 02.3/.3..0.9.9502.

3.   ..3 08.  . 10-9880-0:23.3.908.3./03.:39:/:3./.89. /05.-0707.5'80-0:23..3805.!02./:3.3./.  %50..7..03.8..8. -.4309479078.8.3 !.3.7.3.203:3.03....3:39:907.89.5.393.331:8 !.808/. 909.2-:3/03.7.. 9/.31:8 ..-07-0/.0.80-.2202..3.502:/.3/-07.-40/5:38 9.3.03.7:9.938078.3.3503::7.03 4397.07.331.3.3-.502.3.3549038-..8.3:39:2020.3.-07:9 &8.2.203.03 :8.39.3507.3/.-./ .9-8.203:3.5397..203.7:/.803 28.93 !0792-.331:8 907.320207:.2-:3.03.9025.7..7.03.9.9025.3802:.-0-..3..39/.39-.-0707././9/..03.3'90.3 43/8.9.3.8..3.3  %025. 507:-.9 9025.5.  %07.!03.7:202:.9/.9079039:.03.03.3.8/.85.3.202-:.380. .-./0.03.3 80/.

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

92:3.2.2/..3.38073 /:3.331:8 507..402.: .507.2/.7/89.3.9.3.99/.9.8.-.7. 74/758 90908274  90908.9.3.9.5.2039 28././.89025.831:8.3 09:73./..3947309 07.202507.5..3/.5.9:70905.8.9 ../.03.507.2.3425708..7.3 .8.-0-07.9025.3/:3...95./-.03.3:3. 03:7:90897029.370:. .8/.331:8 03.831:8.057482.!039:3.3/9:: 39.3.:. .-507.7.03.94790908..3 90908.3.202:3.95:38.....9507:202507./.7.880.402.3/.0320303.9.3.9..94790908.3.3..3202-:.5. :3.3.3/.3..7. ..39..3/38078 03.0897029..9    .394730980/93.354.380.31.2203039:.9.03.-07.3.370:./03.

74  90908.74/758 909082.2 31:809274  .

2 90908.

2  90908.

2 31:80970:.7.

7:820309.8:.3 /-:9:.3.3/..2.9:..3..5039:3./.3.3.:.3.331:8 !039:3.7..9:790908.-8.9..38073/:3..3.2 2.3..7.3 220907507.4:20.331:8 507.3:39:203.7.3/2.74  &39:203.

/.35039:3.2 2..3/.2. /.80-..23...2   4394 2/31:8.2907507.-07:9  .:2.3909085072039  20907507..

2.

94790908.3    .2.. %09085072039  4394 2/.2 1.

9 803/.9202507-.3..920.7:90908./.7.2090780.9.3202503../.8 089038.3-07-.31:8/.5.9.305.331:8 .3.92033.7:9.331:8 $0/95743.3  !488/.3093.3 !48803.3:.3/03.303907.3907803/.3.30-.3.05.3/3.:00.331:8 !48803..3-0.38:3/03.7 -07.380.3-8.5..3-.3.3  .903.3:0.3/3.3..3  7.7.:.947.3.3/03.8 8:53.39.  !488-49431:8 03.3.7.9 . 952 909085072039   .3-07-.20907-08.38:3 /03.3..8 03.3/.7.203:7:3./.7.7./03..3093.3/.

/03.8.3  !. ...9.7.8489.3.:7'.3/3.34-.5.7:9.38.3:.3-07-.3.3/.3/3907-.7.7.35.2-.3.3/03.3203:7:3.3./.3.3 .7..7 .7/-.3    .7..7:9.30--08.03.7.3507:/507...3 .3.3  .380.3039.380.3.7.35.9 . 202-:9:.3 $0-0:2502-07.3397..380.:..3/3907-..3-07-. 805079/.9./03.3.3  03.

/03.3  !078.3:7.3.7:9..4-. !.3-..9808:.89.3.

3-.9.3.920.8:.3 808:./.7.3 39079..5.32./.390.383.5.3.3./.3..7:2/2.0108.8 -.47.89070-/::/03.8039/.3-03..:.89:../.8.3.3203:3.7/ 0. 9.30.2.25..3 .9808:.38078 808:.3.3.3.399025.0-.3 0.03.8:  0.3 9.3202..:. /.3..   3/.3.3/-07.5.3/.: 9/.3 /:3./33 9.07...03..88 70857.9:502.425.7..3.5 .5.803907. 5:.5' ./.5.70..3.7:9.108 /..203:3.3507.9502.5.331:8 .. 20398..70.309.8039039.38078  ..33.3  .2532347 2:.9...70854303907.3   /..54-.03..7..35.331:8  !07.3-494 .803/..05..3.:../.803.331:8.3/.8.89039.33899:8    !078.3907.:30709.5907.7/.03.9  /.07.3089084.70.907.909078:/.3!.7.03.308908 0.  !.9.8././.803 0.8.0:.07.5.331:85.7  .7:8.8.   .8.-.3.3.3 .3108 #085435.903.../.80:7:88902' :2././03..3.308908.3 2.07.4-..8907.3 .357480/:7.38078 9.5./.89.343/8..9 :90207.8.78.9././.9.3.8  .3502-07.. .9.07907.:7.3.:80./-.3.. -7.07.392-: ..:-3:3    !020.320207:. 31472.38078 !078./.3-./..89.39.34-..350303.-0-07.7...  0.318448 28..3/./..58038..32:3. 0:9:.03  .8. 38078 43/857482./.9.9.3.380-0:2/2./03.. .2.33108 ./.8./.3202-07...39/.0102.03..35.3/.3./.3.39407.8:.9.3.3.5 .8:.3 205:95748085:38.8.3/..9.5..3907..03.43/85.9.31:8/..920379.5.3-4.38....7:2808:.:8 43/8.3../.947/897088 9.3502-.34-.8.9.3..331:8 !078.2.1.-  :3.8.7.35..8.47.54-.5.803-.05./.70.8.05..3.:7 5488.7..3.30--.

3.3 8:5.2.5.2..3.3808:.9 3300/0.380..7:2.3.09/.3.502.3-03. .7 .203:-:3 507.9 .--4.9    !078..3.7:9.8.

-:99071  $0931:8 $0.3397./43 %47309 .38. 44/..-502-0784/:2 54.03.

3.380.:-.7:9.:9.3./43 !08907 .8.397.7.$. .3/..9.054/:2 54.3/:.:8.7:39.85.9..3.5.

3.7:2  :393  4394.3.3503.' 034 9025.3 %.3.3..89.7:231:8.503.9502-:.

47..:.:39:202.3.380749 .7.3907.35.2.35.3-.-07.9:8 $02.9025.3300/0.!:38..7./.344507.38.30-4...3  07:.803.33:.803.3 802.3.9 07:.9  4.:.803..3:39:5./03.317.0-0.7.33:.9.. 34247 5.:97.3907./..30.2.31.9.3.8:.803..920232.03.35.. 0-3..8:.8.90-3.5.3-.0-.9.3  4394::7. 502-07.35.0/.::7../..33197.3/.75.03.91 .9:39:2030..3.2032-:.3/.3/:3.34-.3.3.907:8..3  %74:90300/0.9 4-.3.3   3300/0 %::.2-07-.5.35. %::.3907./..9.03 .8.2.803..35.2.347...32:/.3574/:/.9..0.803.8.  %::.3.3039.9.31.47.3 .7:2 34247 -0/.-. 07:8..90907   !7480/:707.503/0:39:5.3.3.7::7..803 907:9.03.38078 /0.30-8:9/2./..3-08.3:39:5.3..8 .3-..:3043.5../..3.9.3./.38.--4.803 34247 /:3.:2.5.9:8 .7.:39:5. 34247 /:3.03 90780/.91 907./.0790300/0.5.  07:.35./.34-.:5.9. 2032-:..3.31.330709. 34247 /.0-.5:39:3043.39:.97.3..91 .:5.80350/.9.0- 0. .

3..57.3/:3.3.3/.9.357480/:7.9.507.2.30:..3  0708025.3.3038./.3  078.3  :.8.3.  %..35747.35.35.9:8/.2.9  0.3./03.39::..9 ..03  0.393/.35.5'  0..03:39:-079.3/.33.89.03:39:202.  !0703.3.8..303808:..3.3.9.2907.803 .331:8  ...33..:.!02..93  .9..2/.:.../.8.3/.89.

202:33./.3.39:3.380931:85.389079.302.093.:/.254888021407.3.38907/03.3 5.203039:::39025.39:8:.398059/..:-494.3203:3.3.39:3.3 9070-/::.3 2:33   :.3'5.3/75/.80/:.9/-.9 2.7:.7/.28945507-494 '   .9.390...9/0807905.903803.-03.8.390.:..39038907  !078.280.3-49431:8.80931:8 5079.3 .3.9/.8:3.5.7:23807880.980931:80  %:8:.3'5.7:20..307.../.2.3/03.899. 0..7 .99/:703  %3..39025.3503:9:557490947/./.7:9../..3025.7.320.8.3203039:.331:8/03.3943' &39:-494  -078. 7:.3.39/.389455075.380931:80/./..3.8.9  :.38...7099..35038.390908.7.90889025./:-:3.3/.9.-494/03..89.3/03.7:9./.2./.3 :39:.9025.5488411  05.9.2502-07.3 5079.7.3.99/:78.3203:3.::33.308907.9 .3.3  09...3.34-.  09.02..7:23./80/.9.303/.25.3:3.35.307.32.. /.380931:8   880.33.3...2.3943 05..3 -:.:8:530.3502-:3:8:-..39:8:.3943.7:20:-.35.

2-07 $090.-05.0.99.3 0.331:8/9:9:5  07.33.3507..80.8.803 4-../.5.'/03.3502-07.2.05..3503:9:5::380.3/.39078 02/411.3   !.9.90/75.2-.

503.3.8/-...03.

.3.:9 !.3.:.05-09.9.9.931:8/ .39:9:5/03..-./3/.03.3.7:2  !488. 9.70.5.8.54/:2 :3.39070-/::   08.7:290.331:8808:.03.307..39.3/89.3.89'.35.3203025.3.9:9.89  .7.:.:39:502.8.3::380. :.:07.938078/03.09039:./03.8.'..2.8:80.809.7.3 /.3..3.3503:8:.   !.:9..7:231:80:.   #03/.4 05.38.39:3 5.9..203.7.3 .  /0391../.3.03.073  03.4.//89...75.7:280/9.9.503:8:.3.3203039:99 2. 3.-.331:8/03./.3202.380.39025.25..8:.3508907  9:790908.07907.3203.8 /03.7::35.909070/.7.3.-0-07./.3 .9090731:8 .44 80.3:.3.3.703.307./43 -.7.3.5.7.38.8.8.35:38.90907/03.-0:220302:.3.25.2-:3.3/::947309 /./07.79.34/:2 54.331:88.9.8-.9.. 18.8.3.9380780/.331:8  :.7.3.3  %0./.7  $..05.9.3.03.8 1488.9.89.8.8 :39:2033/.2-:3.3 5.9. /09   .3.25.03.3-07/.305.3 .03:39:20305. 239.38.7.5.9.07.03../.7  8.35.39/...7:9..7..9.3.03.39.3.3. /2:.3:9 .3947309-8.3..2/.3/380780-703/.  $9.3.39.3/03.7:9/.35488.88..8.3-:.7-.8907 5.7/03.89025.-.03.7.3947309/03.7:280.3 02:/.02:39:202:.3947309907.938078.387:07/.3.:907:8.8..7.390:-9.3.90907'/03.7.9 9074380397.3.3.79025.:.3.3.8.8.2-.2070.8.3/38078  03.3.3.808-9.38:/:9  S 9:8:507.380784947 -078.3..70.38.7:39.3.9.-.3/03. 2039   078.2020.3/.3:../03.3/03.39473092039./.90907'.89'. 2033/..3.790907 .3/.2.7.3/5 .5.:202.8.3' !078.9 .8090.: .3202-:.89..3/03.2.

.3708543907.03.90907 5..3 9025./.94397.90907 /.7.3  07.7:39./.3 39079.338.39.9.3./..3703147.3.3/.05..3950.3507.2.9.7..3/:3.8..7808:..  70.9.. ::7.9.9.507.2.3 88902'   .350780/.907/..3  :. 07.: 31.3 950.9.5.7 05.3-03./03. 708543907.7.38. 5747.5.3.3.03.7:2 .3.90907 .88079.803809.5.5..8   4:2039.7.7.903.902.3' :2.8 10-98.:.3:93.93197.9:31:8/2:.0203954891  :.3 :2.3/.595:38.3-03.3.05..380.507902:.2:39:203039:.3 ::7.3.  -807.3/909.5.5907.3. 9/.3.05.9.3/31:8.9.3/.3 0..3-.7.938078 0.9   :.903.3.3/03.-05.9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful