P. 1
Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena

Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena

|Views: 70|Likes:
Published by Lita Andriani

More info:

Published by: Lita Andriani on Sep 17, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/14/2013

pdf

text

original

Prosedur Pemasangan Infus Intra Vena TERAPI INTRAVENA A.

Definisi Terapi intravena adalah tindakan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan, elektrolit, obat intravena dan nutrisi parenteral ke dalam tubuh melalui intravena. Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa. Tindakan ini merupakan metode efektif dan efisien dalam memberikan suplai cairan ke dalam kompartemen intravaskuler. Terapi intravena dilakukan berdasarkan order dokter dan perawat bertanggung jawab dalam pemeliharaan terapi yang dilakukan. Pemilihan pemasangan terapi intravena didasarkan pada beberapa faktor, yaitu tujuan dan lamanya terapi, diagnosa pasien, usia, riwayat kesehatan dan kondisi vena pasien. Apabila pemberian terapi intravena dibutuhkan dan diprogramkan oleh dokter, maka perawat harus mengidentifikasi larutan yang benar, peralatan dan prosedur yang dibutuhkan serta mengatur dan mempertahankan sistem. B.Tipe-tipe cairan Cairan/larutan yang digunakan dalam terapi intravena berdasarkan osmolalitasnya dibagi menjadi: Isotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas sama atau mendekati osmolalitas plasma. Cairan isotonik digunakan untuk mengganti volume ekstrasel, misalnya kelebihan cairan setelah muntah yang berlangsung lama. Cairan ini akan meningkatkan volume ekstraseluler. Satu liter cairan isotonik akan menambah CES 1 liter. Tiga liter cairan isotonik diperlukan untuk mengganti 1 liter darah yang hilang. Contoh: NaCl 0,9 % Ringer Laktat Komponen-komponen darah (Alabumin 5 %, plasma) Dextrose 5 % dalam air (D5W) Hipotonik Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih kecil daripada osmolalitas plasma. Tujuan cairan hipotonik adalah untuk menggantikan cairan seluler, dan menyediakan air bebas untuk ekskresi sampah tubuh. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel tersebut akan membesar atau membengkak. Perpindahan cairan terjadi dari kompartemen intravaskuler ke dalam sel. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan risiko peningkatan TIK. Pemberian cairan hipotonik yang berlebihan akan mengakibatkan: 1.Deplesi cairan intravaskuler 2.Penurunan tekanan darah 3.Edema seluler 4.Kerusakan sel Karena larutan ini dapat menyebabkan komplikasi serius, klien harus dipantau dengan teliti. Contoh: dextrose 2,5 % dalam NaCl 0,45 % NaCl 0,45 % NaCl 0,2 % Hipertonik

dan tetap .9 % D 5 % dalam RL Dextrose 10 % dalam air Dextrose 20 % dalam air Albumin 25 Pembagian cairan/larutan berdasarkan tujuan penggunaannya: Nutrient solution Berisi karbohidrat ( dekstrose. Contoh: D 5% dalam saline 0. Perpindahan cairan dari sel ke intravaskuler. potassium dan kalsium) Ringer Laktat /RL (sodium. Kalsium dan laktat) Alkalizing solution Untuk menetralkan asidosis metabolik Contoh : Ringer Laktat /RL Acidifying solution Untuk menetralkan alkalosis metabolik Contoh : Dekstrose 5 % dalam NaCl 0. luka baker berat) Contoh : Dekstran Plasma Human Serum Albumin Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya: Kristaloid Bersifat isotonik. Contoh: Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Cairan ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit ginjal dan jantung serta pasien dengan dehidrasi.45 % NaCl 0. mencegah dehidrasi dan koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. kation dan anion. (misal: hemoragi. sehingga menyebabkan sel-selnya mengkerut. sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan kalori dan energi.45 % sodium chloride Electrolyte solution Berisi elekrolit. Cl.Suatu cairan/larutan yang memiliki osmolalitas lebih tinggi daripada osmolaritas plasma. levulosa) dan air. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler. Air untuk menyuplai kebutuhan air. Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan dehidrasi dan ketosis. Cl. Pemberian larutan hipertonik yang cepat dapat menyebabkan kelebihan dalam sirkulasi dan dehidrasi. dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Contoh: Normal Saline (NS) Larutan ringer (sodium. Larutan ini sering digunakan untuk larutan hidrasi. Potassium. maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat.9 % Blood volume expanders Digunakan untuk meningkatkan volume darah karena kehilangan darah/plasma dalam jumlah besar. glukosa. Contoh: D5W Dekstrose 5 % dalam 0.

intra arteri dan intra techal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun eksternal. misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa). yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV 2. E.berada dalam pembuluh darah.Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP). bengkak dan hangat saat disentuh 3. elektrolit.Mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit 3. Infus melalui intravena.Kontraindikasi Infus dikontraindikasikan pada daerah: 1. dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran.Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil. juga untuk memudahkan pemberian obat) 9. bekuan darah. sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.Klien yang mendapatkan tranfusi darah 8. dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba). dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok.Indikasi 1.Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui IV 4.Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi.Membantu pemberian nutrisi parenteral D. infiltrasi atau trombosis 2.Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit 6.Vena yang sklerotik atau bertrombus 5.Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis 4.Lengan yang mengalami edema.Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat 3.Memberikan tranfusi darah 5. kenyal.Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan. infeksi. lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral. C.Lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu) 8.Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air. 2.Lengan yang mengalami luka bakar F. vitamin.Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan 7. maka sifatnya hipertonik.Memperbaiki keseimbangan asam basa 4. protein.Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler 5.Daerah yang berwarna merah.Tujuan Tujuan terapi intravena adalah: 1. Contoh: albumin dan steroid.Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena 6.Macam-Macam Infus Continous Infusion (Infus berlanjut) mengunakan alat control Infus ini bisa diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung. atau kerusakan kulit 7.Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula 6. Keuntungan: .

sedapat mungkin gunakan kateter/jarum dengan ukuran paling kecil (24-26).Vena-vena kulit kepala sangat mudah pecah dan memerlukan perlindunga agar tidak mudah mengalami infiltrasi (biasanya digunakan untuk neonatus dan bayi) 4.Dosis obat yang lebih besar dapat diberikan dengan konsentrasi permililiter yang lebih rendah daripada yang dipraktikkan dengan metode dorongan IV.Pilih aktivitas sesuai usia yang sesuai dengan pemeliharaan infus IV 3.Mengurangi waktu perawat untuk memastikan kecepatan aliran infus Kerugian: 1.Kebanyakan klien pediatrik biasanya menggunakan kateter/jarum ukuran 22 G-24 G Gerontik 1.Kecepatan pemberian tidak dikontrol dengan teliti kecuali infus dipantau secara elektronik 2. . atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus . Untuk menstabilkan vena. gunakan tekanan torniket yang minimal 4.Pada klien lansia.Selalu memilih tempat penusukan yang akan menimbulkan pembatasan yang minimal 5.Pada lansia yang memiliki kulit yang rapuh.Volume yang ditambahkan 50-100 ml cairan IV dapat menyebabkan kelebihan cairan pada beberapa pasien G.Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat 2. Keuntungan : 1. 2. pasang traksi pada kulit di bawah tempat insersi 5.Apabila kulit dan vena lansia rapuh.1. karena akan mengganggu kemandirian lansia 3. hindari tempat-tempat yang mudah digerakkan atau digeser dan gunakan alat pelindung sesuai kebutuhan (pasang spalk kalau perlu) 2.Karena vena klien sangat rapuh.Kestabilan vena menjadi hilang dan vena akan bergeser dari jarum (jaringan subkutan lansia hilang). ―piggybag‖ untuk infus yang kontinyu. Ukuran kecil mengurangi trauma pada vena dan memungkinkan aliran darah lebih lancar sehingga hemodilusi cairan intravena atau obat-obatan akan meningkat.Inkompabilitas dihindari 2. cegah terjadinya perobekan kulit dengan meminimalkan jumlah pemakaian plester.Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi Syringe pump Infus pump Intermittent Infusion (Infus sementara) Infus ini dapat diberikan melalui ―heparin lock‖.Hindari bagian punggung tangan atau lengan lansia yang dominan untuk tempat pungsi.Biaya lebih mahal 3.Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infus atau adanya penyumbatan 3.Memerlukan selang khusus 2.Prinsip Gerontologis dan Pediatrik Pemberian Infus Pediatrik 1.Penggunaan sudut 5 – 15 ° saat memasukkan jarum akan sangat bermanfaat karena vena lansia lebih superficial 6. Kerugian : 1.

Suatu cara yang lebih dipercaya untuk memastikan infiltrasi adalah dengan memasang torniket di atas atau di daerah proksimal dari tempat pemasangan infus dan mengencangkan torniket tersebut secukupnya untuk menghentikan aliran vena. Intervensi: Menghentikan infus (infus IV seharusnya dimulai di tempat baru atau proksimal dari infiltrasi jika ekstremitas yang sama digunakan) Meninggikan ekstremitas klien untuk mengurangi ketidaknyamanan (meningkatkan drainase vena dan membantu mengurangi edema) Pemberian kompres hangat (meningkatkan sirkulasi dan mengurangi nyeri) Pencegahan: Mengobservasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Penggunaan kanula yang sesuai dengan vena Minta klien untuk melaporkan jika ada nyeri dan bengkak pada area pemasangan infus 3. kemerahan pada kulit di atas area insersi. Jika infus tetap menetes meskipun ada obstruksi vena. pH rendah atau osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin.Infiltrasi Infiltrasi terjadi ketika cairan IV memasuki ruang subkutan di sekeliling tempat pungsi vena.Iritasi vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri selama diinfus. Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena. dan masuknya mikroorganisme saat penusukan). palor (disebabkan oleh sirkulasi yang menurun) di sekitar area insersi.Flebitis Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik. Intervensi : Menghentikan IV dan memasang pada daerah lain Tinggikan ekstremitas Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena Pencegahan : Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun setiap jam Menempatkan kateter atau jarum dengan baik Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin 2. Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena. Infiltrasi mudah dikenali jika tempat penusukan lebih besar daripada tempat yang sama di ekstremitas yang berlawanan. ketidaknyamanan dan penurunan kecepatan aliran secara nyata. Infiltrasi ditunjukkan dengan adanya pembengkakan (akibat peningkatan cairan di jaringan). nyeri atau rasa lunak pada area insersi atau sepanjang vena. Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi. eritromycin. pemasangan jalur IV yang tidak sesuai. ukuran dan tempat kanula dimasukkan. dan pembengkakan.Komplikasi Komplikasi lokal 1. komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya. dan nafcillin) Intervensi: Turunkan aliran infus . vancomycin.H. berarti terjadi infiltrasi.

Hematoma Hematoma terjadi sebagai akibat kebocoran darah ke jaringan di sekitar area insersi. Occlusion disebabkan oleh gangguan aliran IV. imobilisasi ekstremitas karena adanya rasa tidak nyaman dan pembengkakan.Pencegahan: Encerkan obat sebelum diberikan Jika terapi obat yang menyebabkan iritasi direncanakan dalam jangka waktu lama. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Meninggikan ekstremitas Memulai jalur IV di ekstremitas yang berlawanan Pencegahan: Menghindarkan trauma pada vena pada saat IV dimasukkan Mengobservasi area insersi tiap jam Mengecek tambahan pengobatan untuk kompabilitas 6. dan aliran infus berhenti. kemerahan.Tromboflebitis Tromboflebitis menggambarkan adanya bekuan ditambah peradangan dalam vena. dan pembengkakan di sekitar area insersi atau sepanjang vena. Intervensi: Menghentikan IV Memberikan kompres hangat Perhatikan terapi IV yang diberikan (terutama yang berhubungan dengan infeksi. dan tekanan yang tidak sesuai yang diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan. bengkak pada vena. dan tidak nyaman pada area pemasangan/insersi. demam. pembengkakan segera pada tempat penusukan. 4. kemerahan. dan leukositosis. karena thrombus akan memberikan lingkungan yang istimewa/baik untuk pertumbuhan bakteri) Pencegahan: Menggunakan tehnik yang tepat untuk mengurangi injuri pada vena 7. aliran . Intervensi: Melepaskan jarum atau kateter dan memberikan tekanan dengan kasa steril Memberikan kantong es selama 24 jam ke tempat penusukan dan kemudian memberikan kompres hangat untuk meningkatkan absorpsi darah Mengkaji tempat penusukan Memulai lagi uintuk memasang pada ekstremitas lain jika diindikasikan Pencegahan: Memasukkan jarum secara hati-hati Lepaskan torniket segera setelah insersi berhasil 5. rasa hangat. Tanda dan gejala hematoma yaitu ekimosis. kecepatan aliran yang tersendat. jarum keluar vena. malaise. Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama penusukan vena. Karakteristik tromboflebitis adalah adanya nyeri yang terlokalisasi. sarankan dokter untuk memasang central IV. dan kebocoran darah pada tempat penusukan.Trombosis Trombosis ditandai dengan nyeri.Occlusion Occlusion ditandai dengan tidak adanya penambahan aliran ketika botol dinaikkan. aliran balik darah di selang infus. pelekatan platelet. Trombosis disebabkan oleh injuri sel endotel dinding vena.

sakit punggung. Perawat dapat melihat kenaikan suhu tubuh secara mendadak segera setelah infus dimulai. buat hangat terlebih dahuilu. Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang dingin. . pusing. mual dan muntah. demam dan menggigil.balik darah ketika pasien berjalan. mual dan penurunan tekanan darah. dan kontraksi otot. Septikemi terutama terjadi pada klien yang mengalami penurunan imun. Intervensi: Bilas dengan injeksi cairan. tendon dan ligament. dan selang diklem terlalu lama. Kondisi ini disebabkan oleh tehnik pemasangan yang tidak tepat sehingga menimbulkan injuri di sekitar syaraf. malaise umum.Septikemia/bakteremia Adanya susbtansi pirogenik baik dalam larutan infus atau alat pemberian dapat mencetuskan reaksi demam dan septikemia..Spasme vena Kondisi ini ditandai dengan nyeri sepanjang vena. jangan dipaksa jika tidak sukses Pencegahan: Pemeliharaan aliran IV Minta pasien untuk menekuk sikunya ketika berjalan (mengurangi risiko aliran darah balik) Lakukan pembilasan segera setelah pemberian obat 8. iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan aliran yang terlalu cepat. tendon dan ligament Kondisi ini ditandai oleh nyeri ekstrem. Efek lambat yang bisa muncul adalah paralysis. Intervensi: Berikan kompres hangat di sekitar area insersi Turunkan kecepatan aliran Pencegahan: Apabila akan memasukkan darah (missal PRC). dingin. dan jika parah bisa terjadi kollaps vaskuler. Penyebab septikemi adalah kontaminasi pada produk IV. aliran berhenti meskipun klem sudah dibuka maksimal. mati rasa dan deformitas. diare. sakit kepala. 9. peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan. kulit pucat di sekitar vena. pingsan. kebas/mati rasa.Kerusakan syaraf.Reaksi vasovagal Kondisi ini digambarkan dengan klien tiba-tiba terjadi kollaps pada vena. sehingga bisa mengurangi kecemasan yang dialami Gunakan anestesi lokal untuk mengurangi nyeri (untuk klien yang tidak tahan terhadap nyeri) 10. Intervensi: Hentikan pemasangan infus Pencegahan: Hindarkan pengulangan insersi pada tempat yang sama Hindarkan memberikan penekanan yang berlebihan ketika mencari lokasi vena Komplikasi sistemik 1. Reaksi vasovagal bisa disebabkan oleh nyeri atau kecemasan Intervensi: Turunkan kepala tempat tidur Anjurkan klien untuk nafas dalam Cek tanda-tanda vital (vital sign) Pencegahan: Siapkan klien ketika akan mendapatkan terapi. kelalaian tehnik aseptik. berkeringat.

Overload sirkulasi Membebani sistem sirkulasi dengan cairan intravena yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral. Hal ini juga mungkin bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jantung yang disebut denga kelebihan beban sirkulasi. segera hentikan infus Pelihara jalan nafas Berikan antihistamin steroid. dingin. jantung dan ginjal. selang atau larutan yang dicurigai. edema pada area insersi. Manifestasi klinis emboli udara adalah dipsnea dan sianosis.Intervensi: Monitor tanda vital Lakukan kultur kateter IV. antiinflamatori dan antipiretik jika diresepkan Jika diresepkan berikan epinefrin Jika diresepkan berikan kortison Pencegahan: Monitor pasien setiap 15 menit setelah mendapat terapi obat baru Kaji riwayat alergi klien 3. Intervensi : Klem atau hentikan infus Membaringkan pasien miring ke kiri dalaam posisi Trendelenburg Mengkaji tanda-tanda vital dan bunyi nafas Memberikan oksigen .Embolisme udara Emboli udara paling sering berkaitan dengan kanulasi vena-vena sentral.Reaksi alergi Kondisi ini ditandai dengan gatal. Intervensi : Jika reaksi terjadi. Tanda dan gejala tambahan termasuk batuk dan kelopak mata yang membengkak. wheezing. urtikaria. dan cairan. Kondisi ini bisa disebabkan oleh allergen. hidung dan mata berair. gatal. reaksi anafilaktik (kemerahan. wheezing. hipotensi. Berikan medikasi jika diresepkan Pencegahan: Gunakan tehnik steril pada saat pemasangan Gantilah tempat insersi. dan punggung bawah. dan sianosis. nyeri dada. paresthesia. kejang dan kardiak arrest). bronkospasme. dipsnea berat. Penyebab yang mungkin termasuk adalah infus larutan IV yang terlalu cepat atau penyakit hati. hilangnya kesadaran. palpitasi. bahu. misal karena medikasi. nadi yang lemah dan cepat. sesuai ketentuan yang berlaku 2. Intervensi: Tinggikan kepala tempat tidur Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit sampai 1 jam sekali Jika diperlukan berikan oksigen Mengkaji bunyi nafas Jika diresepkan berikan furosemid Pencegahan: Sering memantau tanda-tanda vital Menggunakan pompa IV untuk menginfus Melakukan pemantauan secara cermat terhadap semua infus 4. cemas.

Pertimbangan perawat dalam memilih vena adalah sebagai berikut: Usia klien (usia dewasa biasanya menggunakan vena di lengan.Cara Pemilihan Daerah Infus Banyak tempat bisa digunakan untuk terapi intravena. mudah bergerak ketika jarum dimasukkan Vena yang mudah pecah Vena yang berbelok-belok Vena dorsal yang rapuh pada klien lansia dan pembuluh darah pada ekstremitas dengan gangguan sirkulasi (misal pada mastektomi. Berikut ini adalah gambar tempat yang bisa dipasang infus: Panduan singkat pemilihan vena: Gunakan vena distal lengan untuk pilihan pertama Jika memungkinkan pilih lengan non dominan Pilih vena-vena di atas area fleksi Gunakan vena kaki jika vena lengan tidak dapat diakses Pilih vena yang mudah diraba. pilih kateter yang lebih panjang Kulit dan vena mudah pecah. tetapi kemudahan akses dan potensi bahaya berbeda di antara tempat-tempat ini. tidak dapat mempalpasi atau melihat vena--------buat citra visual dari anatomi vena. Apabila memungkinkan. gunakan kateter no. sedangkan infant biasanya menggunakan vena di kepala dan kaki) Lamanya pemasangan infus (terapi jangka panjang memerlukan pengukuran untuk memelihara vena) Type larutan yang akan diberikan Kondisi vena klien Kontraindikasi vena-vena tertentu yang tidak boleh dipungsi Aktivitas pasien (misal bergerak. Hindari menggunakan vena berikut: Vena pada area fleksi (misal:fossa ante cubiti) Vena yang rusak karena insersi sebelumnya (misal karena flebitis. graft dialysis atau paralysis) . vena yang besar dan yang memungkinkan aliran cairan adequat Pastikan bahwa lokasi yang dipilih tidak akan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien Pilih lokasi yang tidak mempengaruhi pembedahan atau prosedur-prosedur yang direncanakan Tips untuk vena yang sulit: Pasien gemuk. Namun vena-vena superfisial di kaki dapat digunakan jika klien dalam kondisi tidak memungkinkan dipasang di daerah tangan. infiltrasi terjadi setelah penusukan------gunakan tekanan torniket yang minimal Vena bergerak ketika ditusuk-----fiksasi vena menggunakan ibu jari ketika melakukan penusukan Pasien dalam keadaan syok atau mempunyai aliran balik vena minimal----biarkan torniket terpasang untuk meningkatkan distensi vena. infiltrasi atau sklerosis) Vena yang nyeri palpasi Vena yang tidak stabil. semua klien sebaiknya menggunakan ekstremitas yang tidak dominan. baru memulai menyambungkan infus Pastikan semua konektor tersambung dengan baik I. gelisah) Terapi IV sebelumnya (flebitis sebelumnya membuat vena menjadi tidak baik untuk digunakan) Tempat insersi/pungsi vena yang umum digunakan adalah tangan dan lengan. 18 atau 16. perubahan tingkat kesadaran. tidak bergerak.Pencegahan: Pastikan sepanjang selang IV telah bebas dari udara.

maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam. Dalam menentukan tetesan infus. perawat perlu memperhatikan faktor tetesan yang akan digunakan. Millimeter per jam Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam. seperti darah.Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum pemberian obat . membutuhkan kanula yang lebih besar dibandingkan dengan air atau larutan salin. Faktor tetesan yang sering digunakan adalah: Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetes makro) : 10 tetes/ml. 15 tetes/ml.Cara memunculkan vena: Mengurut ekstremitas dari distal ke proksimal di bawah tempat pungsi vena yang dituju Minta klien menggenggam dan membuka genggaman secara bergantian Ketuk ringan di atas vena Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi. berlawanan dengan kanul kecil. Sedikit pronasi. K. 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Untuk mengatur tetesan infus.Cara Penghitungan Cairan Infus Mengatur ketepatan aliran dan regulasi infus adalah tanggung jawab perawat. ekstensi atau elevasi lengan dengan bantal dapat meningkatkan aliran. Posisi dan kepatenan selang infus (aliran berbanding langsung dengan diameter selang) Aliran akan lebih cepat melalui kanula dengan diameter besar. Panjang selang (aliran berbanding terbalik dengan panjang selang) Menambah panjang selang pada jalur IV akan menurunkan aliran. Posisi botol infus Menaikkan ketinggian wadah infus dapat memperbaiki aliran yang tersendat-sendat (aliran berbanding langsung dengan ketinggian bejana cairan). Larutan/cairan yang dialirkan (aliran berbanding terbalik dengan viskositas cairan) Larutan intravena yang kental. kencangkan torniket Berikan kompres hangat pada ekstremitas selama beberapa menit (misal dengan waslap hangat) J. Penghitungan cairan yang sering digunakan adalah penghitungan millimeter perjam (ml/h) dan penghitungan tetes permenit. Masalah yang dapat muncul apabila perawat tidak memperhatikan regulasi infus adalah hipervolemia dan hipovolemia. perawat harus mengetahui volume cairan yang akan dimasukkan dan waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan cairan infus. supinasi. faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit) Faktor yang mempengaruhi tetesan infus: Posisi lengan Posisi lengan klien terkadang bisa menurunkan aliran infus.

Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan 9. Jelaskan pada pasien bahwa jika ada keluhan/ketidaknyamanan selama pemasangan. ganti tempat pemasangan jika ada tanda-tanda infeksi Respon pasien terhadap obat 1.Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran 2. supaya menghubungi perawat. ada bagian yang bocor atau tidak) 3. kecepatan aliran. kulit kemerahan atau bingung) L.Persiapan Alat Larutan yang benar Jarum yang sesuai (abbocath. jelaskan bahwa nanti akan muncul nyeri ketika jarum dimasukkan.Periksa larutan/cairan sebelum dimasukkan (masa kadaluarsa. akan lebih baik jika dibilas terlebih dulu dengan cairan fisiologis (misal NaCl) 8. banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai 6. integritas jalur.1. posisi jalur halus.Adakah efek samping minor (mual.Adakah efek mayor yang timbul (anafilaksis. tapi akan hilang ketika kateter sudah masuk. keutuhan botol.Kaji kepatenan jalan infus 10. tanyakan adanya alergi terhadap anestesi yang digunakan Jika pasien tidak menggunakan anestesi. bradikardi.Gunakan jarum sesuai dengan kondisi vena klien 5. pucat.Perhatikan waktu pemasangan infus.Persiapan Pasien Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan (meliputi proses pungsi vena. vena yang telah rusak. respiratori distress.Jika akan memberikan obat melalui selang infus yang sama.Hindarkan memasang infus pada daerah-daerah yang infeksi.Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar 7. N. kejang) 2. kondisi area insersi. wing needle/butterfly) Set infus Selang intravena Alkohol dan swab pembersih yodium—povidon Torniket . takikardia. tapi sensasi itu hanya akan terasa pada beberapa menit saja. vena pada daerah fleksi dan vena yang tidak stabil 4.Larutkan obat sesuai indikasi. kondisi proksimal vena sampai area insersi) Kaji adanya komplikasi terapi IV Kaji respon klien terhadap terapi Lakukan perawatan pada daerah insersi (sesuai kebijakan institusi) M. informasi tentang lamanya infus dan pembatasan aktivitas) Jika pasien akan menggunakan anestesi lokal pada area insersi.Pemeliharaan infus Periksa area insersi Periksa seluruh system IV (jumlah cairan. Jelaskan bahwa cairan yang masuk awalnya akan terasa dingin.

Sarung tangan sekali pakai Kasa atau balutan trasparan dan larutan atau salep yodium—povidon Plester Handuk/pengalas tangan Tiang penyangga IV Bengkok (tempat pembuangan jarum) Gunting Contoh jarum infus/abbocath: ONC (over the needle cannula) Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : lebih nyaman bagi klien.Tanyakan keluhan klien saat ini 10. lebih nyaman bagi klien.Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan 8. Kerugian : biasanya untuk pasien lansia.Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV 2.Perkenalkan nama perawat 6. ideal untuk memasukkan obat Kerugian : mudah menimbulakan infiltrasi . Wing needle: Tujuan : terapi jangka pendek untuk pasien yang kooperatif.Cek alat-alat yang akan digunakan 3.Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 7. Kerugian : lebih sulit dimasukkan daripada alat lain Through the needle cannula Tujuan : terapi jangka panjang untuk pasien agitasi atau pasien yang aktif Manfaat : kerusakan pada vena lebih kecil.Beri kesempatan pada klien untuk bertanya 9. kerusakan pada vena lebih kecil. ada tempat untuk mengecek aliran darah balik. anak atau lansia dengan vena yang fragile dan sklerotik Manfaat : meminimalkan nyeri ketika insersi. terapi untuk neonatus. menimbulkan kebocoran. semakin kecil caliber kateter. pemberian obat-obat yang kental nomor 20------digunakan pada kebanyakan pasien nomor 22------digunakan pada kebanyakan pasien.Cuci tangan 4.Jaga privasi klien . terutama anak-anak dan orangtua nomor 24------pasien pediatric atau neonatus Semakin besar ukuran. O. jika wing needle kaku yang digunakan Contoh ukuran jarum: nomor 16------bedah mayor atau trauma nomor 18------darah dan produk darah.Prosedur Kerja Pungsi/Pemasangan Infus 1. tersedia dalam berbagai ukuran panjang.Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya 5.

gunakan alkohol 70 % selama 30 detik) 29.Buka set infus. 23. dimulai dari bagian distal.Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus) 21.Jika tampak aliran darah balik. 31.Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain 33. 28. minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok. Untuk botol. terkonsentrasi. fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit.Isi selang infus dengan cairan. pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber). dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon. jangan menyentuh titik masuk selang infus 35. 27. lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang. obat tambahan.Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena 32.Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong. kemudian tutup dengan kasa steril.Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin) 14. mengindikasikan jarum telah masuk vena.Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat 16.Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar 36. dan ulangi lagi setelah beberapa menit). bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV. tusuk perlahan dengan pasti 30. Setelah selang terisi. biarkan sampai kering.Atur tetesan infus sesuai ketentuan .Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril 15. Periksa nadi distal. Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV.Lakukan pungsi vena. kecepatan pemberian.Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi 24.Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung.11.Bersihkan tempat insersi dengan kuat.Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan. pertahankan sterilitas kedua ujungnya 17.Kenakan sarung tangan sekali pakai 25. lalu tarik jarum infus keluar 34. klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup 22. pasang plester 38. lepaskan dulu torniket.Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat. dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV.Beri label pada IV dengan nama pasien. 20.Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12. di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit). jangan menyentuh jarumnya.Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off 18.Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum 26. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°.Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter. (klien yang alergi terhadap yodium.Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor.Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman 13. pasang torniket mengitari lengan. bersihkan terlebih dulu) 37.Pilih vena yang berdilatasi baik.Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse 19.

Akhiri kegiatan dengan baik 45. integritas serta kepatenan sistem IV.Berikan reinforcement positif 43.Cuci tangan 42. ukuran kateter.Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan 41. respon terhadap cairan IV. 40.Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan.Dokumentasikan di catatan perawatan (tipe cairan. panjang kateter. jumlah yang diinfuskan.Buat kontrak pertemuan selanjutnya 44. ukuran dan tipe kateter atau jarum. tempat insersi. dan inisial perawat. waktu infus dimulai. .39.Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal. kecepatanaliran. tidak terdapat infiltrasi. flebitis atau inflamasi) 46. kecepatan aliran benar. kepatenan vena.

7803.3-070807/.3..703.397..38..5.03.31.:2.7:2/03..3 397.85.73./3.38.3202:9..0-.3.3:9/03.-..:03.3202:33.3 203.38:-:9.38.8:.3.7...7:2.3::7./.3:2.37.7.390.35:3:39.-.  !.:4-.3.3.3..:9/-.7.3 &39: 20389.03./.35.5: :3.3508907   .  5.9-072.3:02.0.38. 502.9.3.9025.3/7.03.3.9 4-.03.  089.30.9.203..7.38.3:39:9025./.7:2 ..9   3/..3/423.320232.5074-0. 203:7.907.3..3...03..3.3232...9202.38..9..38.0- 8:5071.3/...3..03.30.7.03.32033.   &:7..938078  !03:3.3/.:9/.7-..3.95:38 .8.5: ../. 5.024/:8.397.38:/:9 S8.703./....9.3.3947309.-.3.

3.3../.84.82.  0-98 31.7.34079.2./.-.3 .3 43/83/.03.07.7/./.8 425.:5:320.90789.07.8.3/80-..320207.38078.3/03.3.9/809.2. 425.

3:.520309082085:3.30--08.75. 39.73197..-..3 034-807.2.502.7..502./09. 907.3.3593 5703/.32..3 5.9-.320/.3../3197./9025./.89.38:-:9.3.:.30-/507.3/..8.9.3.9.3/03.3'202.38078 09/.3 .8:.3./03.07.3/31:8.331:8/.8.57482.:57482.39:203:7..35. !03.:4824.7:83.03:39:20.9.8.3202.938078.5:3809.320303.3 38/0310-982033./03.3.89025.3'/.7.309/.://./.8.9 2033.9.8./.9.:4-./31:8 0207..340 87:./03.3.8  3907.202./2.03.9:.3 907:9..3.3.3425708.3.3.39025.3.:7'.82:/.9.3.5.8.8.38078.5.3/.:39:202./.90907/.502.. 43/83/9.3.3.-8.808:.2..3425708.3.3808:. 0250792-./.9.3.3/80039025..03.8.3425.::53.4-897:8.809. 425488.9./.9.3..8:3.5.8 3197.3.3:.2.3  3907.038 %:7:3.3.03..7.2.70.70.47 /80-..42. /.547.39/.9503:8:.8. .9.3.390703.38.30.8.8 02-07.9.2:33  3197..038 03039.8/.8907.3.9.73.9502..05.9025.38078 79.1.3.3.9.30897029..2.9...394389.03.502-03.80.3 502.387:.3./03.331:8   79.7.7:2.038 03039.3502-03..95:38.7.3 03:3.31:8909.3.5.3./2:.9 4-.:805.9.95033.8.7.3::7.3.9.70.7.3.3808:.805980.703.3/.8.3.: 7./0897029.03.02:33.7..3425488./..79907.3 $:.79.33.8.3.503:8:. 307.3-.3.38.3503:7:3.331:8 31:8'80.3/03.3./.3.8.03.9/.9808:.03.3203:7:3 /809..70.  !02-07.8 .07.70.3/./9025.2 03025.7.35.03.3/7.3.8.331:8 ../.07...3820 8./.8.320379.3 202-.3.:3.393 28.:7397.  ::7.8.3307  !03.:9/.3 -07.8.3.3203:7.3.9025.34-.3  079742.  3197.3 2033.03.3...3.3  3907.331:880.7./.503943 .8:7:. -07..5/.27447.3 .502.0.7:.3  033.03..7:2/03.7.3202./.9.0.8.3903.3 /.2. 0303.3 :3..380.9.30/02.8/.394730990780-:980./03.90907.30897029../..03.3/.8 /9:3:./.0897029.. /. 3197..9.4393: !03:3.307/./03.83.3.3.38078 034-807.9503:8:.803:39:203:7.3-.330780.9.7.3.7/./:3./.3 %3.3-03.-.2.3947309/ .8.33197.3..8.:805.9.2.07.. :39:203039.79025.

3.9025.390.9503:8:. 808:./.9 05.3/.703.3307 0207.3.38078-07.!03.3' 02-07.8 02:.3/.9.7.9503:8:.397.3/.8.3-07:-:3.38078.7.3 /..0.907.3:39:425.9.73..3.507.8 0207. .'   02.3/03.8.2 2.331:8-07039 %742-488 /80-.38007.35034-.8:.3/.03.3.2.3403:78003/490/3/3.8.2.70..9025.2.3.3/-07.0.942..942.7:20:.70.9.3 0.8:..3.9503:8:.380.379.2.5'.32030-.3.8..8.3.-.3 .7.3202-07.9.. 8.9:.3 033/..-84758/.3./03./80-.7.2-./.:.038 03039..03.-.7.3.380789.7.5.8/703.7:2. /.35.7.:39:202.7.38078 .703.30:489488  3907.3.33108 ./.05.2 030.0897029.3/9.3. ..8907 02-07..9009  3907.3/-07..8.33:3.80897029.-...9 .3 202-07.30-4.7.3.5.8  %742-410-98 %742-410-98203.8.3.3  3907.7.3.3.3 !03..9 /.8.90-4.3 034-807.35.3 !03. 02.9025.7:280.3425708.7.3.3 3..3' 02-07..3 . .340 50...3.3/.3/03.2-.5.03.3 7.8  %742-488 %742-488/9.03./3/3.3..3425708.9..70.390.90907/05.5.-9.47./.3.3.0397..3/80-../.3 02:.03..38090.307.0.3502-03.3..9.942.39/...8.302:/.9. /.03.3.09.3./.9'/2.9 033..:2.30.30897029..9503:8:.47.3/4907:39: 202.3502-03.8.907.90907/.3.8. 24-8.3.3202-07.: 805.9..7.5.3-07.209025.309025.38920.3/809../.39074.2.980-0:2/-07.03.8.3-07.503:8:.80 /.39473098007.3/809.3907.9 !07.9:39: 2033.54-.7.:7'/0897029./.5.03. 03.8./.3.3 -03.9 /02..8090.3.3/./.39430880.9503:8:.9:02488 502-03..9.7.3 %.:.-0:. 500.2..2..3.8.3/.02.3.9/.2-.-./.3/..3425708.3 02.7:2.9742-:8./3/.3 907:9.038 005.038 03039.3.3907803/..907899742-410-98 .3.07.0.34-.8./...

3.3-.3.8.7./.2....7./.39/.:843 ..39/...3/.3 03:3.-494/3.3./03.503.:843/9.309.3-.33:75.3 ../.0.2-.3.9:39:203:7.  .7.3905.3.:39:5079:2-:.35.70..03.907  !03.502.3903./80.3 31:8 /.-./..

3' .3.-.340..3:.38078  .3 .:843/80-.7.7.

9  $5.9  3907.3.7.9./.3425708./.8 .3203/.404-.7.3/.3 5.8.3/..3' 39...3 5:83  2:.0.03.2039 43/83/9./-:.:.40307089702 0-.3..9.3503:7:3..8/.038 %:7:3./.038 07.9025.30309. 9-.5307   07:8.7.820.3..390..5..3 !020.7.8.9.5.3089084.7.803:39:2030:8:3.:.9.3307 :39:03.3.3./80-.2 :3.3907.02. .9..305. /33 -07073.7.2 09.-.585.09.8.. 43/83/9.:.03.380.3.303:39:3.3/03./.803-07.8..03.3..3/.3308.-8.8.84....70.0.3  3907.8.34-.-.5.7. 288..03.3.3.0. :95:.7.38.3.99/:7 3:7.7.9.1 903/43/.7.38078 %:7:3.9. .3/.3 203:7.3/.203:7..8/03.5.09.3 /.9/.3784.3..83  !03.5 803. $5.3 $.2.7.3502-.7.3/.39/.9/809.3307805.8:.03.038 . 43/83/.3039-..3/02907.3/.:39:203:7.3.03..:.7.3 !03.7.2-.2.9/809.-07.3/33 79..-.7.84.3.!# -:./03..340307...3907.  .340502-07.-8.3..05.:0.3202.9 538./..03.8090.3907.-. 9.502-07.05.7.-.3 ./4..3-070392085:302 8:/.  3907.3/.8:808 !03.30.3.907.20379./80-.9.38007..3/.:.1. #0.32:/.8.02.-8..::   #0.9.820.99070-/.3/5.7.30.82.7..9.8.

3-8.8.8.2:3.340903502.88 2./.: .3380785.2.84949 10.3503:.97.3/014729.74.38../.03.7.8.038 039.888902  $05902.2-.39/.3202-07.9.3502.203.3 3/.0./.9 803.-.35030.7.905. 3/.78.2.7.33:7/809.9.3.1 903/43/.8.3.3.3..3..2039  3907.309.5.2032-:.3.7.34397.331:8 !03.9025.3-070-.3.8.8 43/83/80-. /.  425.97.

09:8..31:8/2:.8059 $05902907:9.907.90702.3.3203.8007.905.331:8..-.9203.439.3/.:..23.33.03..8.7:9./././5./.574/:' 0..7.-8. 5033.2/.80:2:2 /./.9.3 2:.//.8 5.8:07 !030-..70 /02..3857403-.9 5:3:3 8.370.2.3903.8090./4..907.903.5. !07.203/.5.920.3 203 2.9/./.9502-07.7.58..5./. /.2503:7:3.3.1. /..32:39.8:8-9.3 805902.2.2/.3 2:3  . 8..38::9:-:80.8/02.-805902.9..3170:0385073.

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

3.331:8 907./.7.8.502.8.203:3.-.89.3  %025.03 4397.3./9/. 9/.8.808/.  %07.2.0.3.5.03.7.3 !.-07-0/.380..9025./ .   .3549038-.-.5.3:39:2020.9025.-0707.!02..3./.  .3 80/.320207:.7..3:39:907.3-.3.3.3507.03.3802:.803 28.7....39/.9 9025..7:202:./:3.-07:9 &8.3 08.8.203.5'80-0:23.2-:3. 909.39.3.203. 507:-.203:3./0..8.-40/5:38 9.!03.  %50. -.89..03.3.331:8 !.3.3 43/8.3'90.3.93 !0792-.3805.3.8/.3.202-:..80-.39-.7:9.-0707.5397.393.3503::7.2-:3/03.2202.31:8 . 10-9880-0:23./03.3.03 :8.502:/.4309479078.3..03.07.03.3.7.908..03. . /05...938078.3..9079039:.-0-.9-8.03.9/..9./.:39:/:3.9.03.3.85.7:/...331.03.3/.3/-07.

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

3:3..-.057482.3.3/.89025./.2/./.95.-07.370:.202:3.3.0320303..3 09:73...9:70905.2039 28.5.3/38078 03..3202-:.380.7.8.507.8.3 .402..831:8.7.2.9.3.331:8 507.-507.!039:3.03.31.9 .7..03.3 90908.39.9507:202507. .9. 74/758 90908274  90908./-. .202507.9.94790908.: ...2203039:./03..03....3.8.3/.8/.:.3.03.9..38073 /:3.3/9:: 39.3.3947309 07.402.3.7.2/.5./. 03:7:90897029..94790908.5.3.3.370:.880. :3.92:3...507..-0-07.331:8 03.9.9.3425708.99/./.95:38.831:8.7/89.9025.9    .3..5.394730980/93.3/.354.3.3/:3.9.7. .3./.0897029.2.

2 31:809274  .74  90908.74/758 909082.

2 90908.

2  90908.

7.2 31:80970:.

3.3:39:203.3 220907507.9:..4:20.7.-8.:.3/..3.2.3.3...331:8 507.3.3.331:8 !039:3./.3/2..9.5039:3...7:820309.74  &39:203.9:790908.7.3 /-:9:.8:.38073/:3.7.3.2 2.

3/.80-..3909085072039  20907507.2 2. /.2   4394 2/31:8.:2..2907507.35039:3.23./.-07:9  ....2.

2.

. %09085072039  4394 2/.2 1.94790908.3    .2.

380..30-.203:7:3.903.3:0.3-07-.3.38:3 /03.5.3/.3-0.9 .3.  !488-49431:8 03./.3/03.3.3.7.3/.20907-08.3.31:8/.39.:00.3202503./.9202507-.5.331:8 !48803.9.3-8.3.8 8:53..3. 952 909085072039   .2090780.38:3/03.7.3-07-.3/3.3.:.3093.7.7.7 -07.303907.3-./03.3/3.8 03..3 !48803.331:8 $0/95743.920.3093.3  !488/.3/03./.9 803/.8 089038.3  .7:9.305..9..331:8 .3:.3907803/.947.7.7:90908..7.92033.05.3..3  7.

3.7../03..3.03./03.3.3  03.30--08.3.35.34-.3. 202-:9:.:.3039.7.3397.7.35.8489.3 $0-0:2502-07.7:9.3.3.380./.3/3907-.7.7/-.9.38.3:.:7'.7.380...3507:/507.3  .7:9.9 ..3-07-.3/3.3/3907-.3203:7:3.380.3 .3  !.7.3-07-.. 805079/.5.3 .3/03..7..2-.9.3/.7 . ..8.3    .3.

3-.3:7. !.3...89./03.7:9.9808:.3.4-.3  !078.

 38078 43/857482.3./..5.03./.9808:.:8 43/8...3.7./.9:502..331:8 .3..:30709..3  ..7.43/85.3 0.308908.38.  !.3-494 .3/.:7 5488.3.5./.70././03.3507..8.3.3 .3.32.3/-07.3202-07..03.3502-.5.8.425.2..70.:-3:3    !020.:7.-  :3.5.:80.1./.3!./..9.9.9.9  /.3202.38078 9.803907.89070-/::/03.89039.-0-07. . /.5.3 808:..34-.3.3   /./.2532347 2:.../03..399025.9 :90207..9.320207:.5907.3../.909078:/..89.308908 0...47./.   . .350303...38078 !078.07907.8.03  .0-.8.3/..331:8.05.05.7:8..3.309.70854303907.5../.920379.8.3907.39.8:../.380-0:2/2..3.34-.88 70857.203:3..31:8/.3.3....: 9/..:./.54-..89.3108 #085435.9..3 .5 .. -7.05.0102.5..3. 5:./..80:7:88902' :2.7.8.357480/:7.3.03.8./.:.108 /.8.3.:....3 /:3.3 9.07.9./.392-: .7:2/2.03.35.7/.30--.8:  0.9.39/.33108 .3.8:.38078  .8039039./.3.5 .8.803-./33 9.3.0:.4-./.331:8 !078.07.25..7.803/.89:.3..7./.3-4./.7  .30.3-03..3/..7/ 0.3.803 0..318448 28.03..3.9.3 39079.70./.03.3.8.0108.9..38078 808:.3.70.78..9.3 2.8..390./.07.5' .8  .3-.2.3502-07.8:.3/.07.907.803.3.5.35.8.3203:3.3907. 31472.  0.47.5.8.3089084.7.5.3 205:95748085:38.9.. 9.8907.7.33.8.8039/..54-.920.9502.3-.7:9.3.   3/.9.33899:8    !078.343/8..39407.03.903.32:3.35.58038.07.5.3.3.3.383.3/.8 -.2.331:8  !07.331:85.3 .. 0:9:.-. 20398../-.947/897088 9.7:2808:..

9 3300/0.2.3-03.3.3.9 ..8.--4.3808:.5.203:-:3 507.. .09/.2.3.9    !078..3.7:9.3 8:5.502.380.3.7:2.7 .

 44/.3397.-:99071  $0931:8 $0.38.-502-0784/:2 54..03./43 %47309 .

 .054/:2 54.$.5.3/:.:9.397.7:39.:-.3/.:8.3.7./43 !08907 .3..7:9..8.85.9.3.380.9.

.' 034 9025.3.3.7:231:8.3 %.3.3.9502-:.7:2  :393  4394.503.3503.89.

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

  %..8.3.03:39:-079.507.3.3./03..:.2907.9..89..5'  0.57..303808:.89.8.  !0703..2.803 .!02.03:39:202..33.9 .39::.9  0.3  078.9:8/.3  0708025..331:8  .3038.3.:.3/.3/:3..9.3.3  :..35...3.3/.357480/:7.30:.35747.35.393/.3/.8..2.9.3.35.3../.9.93  ./.03  0.2/.33..

7/..3203039:.302.7099.9.38907/03.3.3/03..35038.9..3.3. 0..398059/.3.3503:9:557490947/.3.28945507-494 '   ...3 9070-/::.3 .3/75/.9.3 2:33   :. 7:.39:3.7:..7.2.3:3.34-.980931:80  %:8:..99/:703  %3.3/03.380931:8   880.35.3 5079.8.3-49431:8.3  09.5...39038907  !078.202:33.39/.39:8:.307.3 5.899.7..3.-03.7:20.8:3..3203:3../.3943..2./:-:3.093././80/..7:23.:-494.3'5.254888021407.38.5488411  05.8.3203:3.3.25..390.380931:80/.903803..9025.390908.7:9./..39:3.9.80/:.3943 05..3025.-494/03.9 .203039:::39025.9/./.7:23807880./.320.7 .3 :39:.7:20:-./.89.303/.308907./..32.02.9  :.7:9.99/:78.280.35.3943' &39:-494  -078.3.2.:/..9/0807905.389079.80931:8 5079. /.39:8:.3.3 -:.307.::33.390.9 2.39025.3'5.8.:.7.:8:530.2502-07.3/.3502-:3:8:-.90889025..  09.9/-.3.380931:85.331:8/03..389455075..33.

39078 02/411.33.3507.../.90/75.'/03.0.331:8/9:9:5  07.5.-05.3 0.2-.99.3502-07.2.3503:9:5::380..05.2-07 $090.9.8.3/.3   !.80.803 4-.

.03.503.3..8/-.

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

3950.3/.90907 /.: 31...5907.3.03.3  :.3.7.9:31:8/2:.938078 0.7:2 .3.9.3/:3.  -807.3.05.2:39:203039:..902.7808:.05.88079.7 05.903.3-03..3.9.3708543907.5..9.9./.3/31:8..350780/.2.38.3/03.93197.9.9   :.3..05.3507.-05.:.8.8 10-98.9. 708543907.5..3:93..0203954891  :.3 ::7.3  07.907/.3 88902'   ..03.3/.5.7.903.3-.5.9.9.7./03.507902:.3 9025.3/.3/909.803809.380.595:38.  70.3.3. 07. ::7.8   4:2039.3703147.338.7:39. 9/./.3-03.39.7.3' :2..3 950.5.3 0.507./.3 :2.3 39079.90907 ..94397.7.3.3.7.90907 5.2. 5747.9.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->