ASKEP INTRANATAL A.

Definisi Persalinan adalah proses pergerakan keluarnya janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Persalinan adalah pengeluaran bayi disusul dengan plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang telah cukup bulan dan dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan ataupun tanpa bantuan. B. Bentuk Berdasarkan beberapa pengertian di atas, ada 3 bentuk persalinan, yaitu : 1. Persalinan spontan Persalinan berlangsung dengan kekuatan sendiri dan melalui jalan lahir. 2. Persalinan buatan Proses persalinan berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar. 3. Persalinan anjuran Proses persalinan didahului tindakan pemecahan ketuban, pemberian pitocin/prostaglin. Induksi persalinan mekanis menggunakan laminaria stiff, persalinan dengan tindakan operasi. C. Tanda-tanda sebelum persalinan - Dua minggu sebelumnya uterus akan tampak menurun karena janin masuk ke pintu atas panggul. - Ibu hamil mengeluh backache karena tertekannya sakroiliaka yang berhubungan dengan tulang pelvis. - Nyeri akan lebih kuat, frekuensi sering, uterus berkontraksi. - Perut akan kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun. - Mukosa vagina banyak yang keluar kecoklatan dan bercampur darah serta lendir. - Servik lebih lunak untuk jalan lahir membran dan dapat ruptur spontan. D. Tanda-tanda inpartu - Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. - Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks. - Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. - Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada. E. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan 1. Passage ; panggul Tulang panggul terdiri dari sepasang tulang innominata (ilium,iskium,pubis), sakrum dan koksigis. Bidang panggul : pap,bidang tengah panggul dan pintu bawah panggul. 2. Passenger ; fetusa. a. Berat janin, tapsiran berat janin TFU(cm)-12 x 155 b. Letak, presentasi, posisi Letak yaitu hubungan sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin,dimana janinnya bisa melintang atau memanjang. Presentasi yaitu bagian terendah janin yang berada di pap; kepala, bokong, bahu, muka. Posisi yaitu hubungan presentasi dengan kanan kiri ibu. c. Station yaitu turunnya bagian terendah janin di pap d. Sinclitismus dan asynclitismus (persentasi janin dalam persalinan) e. Moulage 3. Power ; kontraksi uterus a. Teori mulainya persalinan b. Kontraksi uterus, karakteristik,durasi, intensitas, frekuensi c. Perubahan uterus selama persalinan,perkembangan semen,pembukaan dan penipisan serviks. 4. Psikologi a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image c. Medikasi persalinan d. Nyeri persalinan dan kelahiran F. Mekanisme persalinan F. Mekanisme persalinan merupakan proses adaptasi bagian kepala janin terhadap segmen panggul, proses adaptasi tersebut meliputi :

1. Engagement Merupakan mekanisme yang biasanya dimulai dari pintu atas panggul dimana ubub-ubun kecil terletak di sebelah kiri depan/di sebelah kanan depan, kiri dan kanan berdasarkan ukuran seseorang dari PAP bila digambarkan sebagai berikut : a. Ukuran pintu atas panggul 10-11 cm b. Ukuran melintang pintu atas panggul 12-18 cm c. Ukuran seorang pintu atas panggul 11- 12 2. Descent (turunnya kepala) Penurunan kepala ini terjadi karena 4 hal, yaitu : a. Tekanan cairan amnion b. Tekanan langsung fundus uteri c. Kontraksi diafragma dan otot perut d. Ekstensi dan pelurusan badan janin akibat kontraksi uterus 3. Fleksi Majunya kepala kepala mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. 4. Putaran paksi dalam a. Bagian terendah memutar ke depan ke bawah simpisis b. Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir c. Terjadinya bersamaan dengan majunya kepala d. Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul 5. Ekstensi a. Defleksi kepala SBR mengarah kedepan dan atas b. Dua kekuatan pada kepala : - Mendesak ke bawah - Tahanan dasar panggul menolak ke atas c. Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis sebagai hipomoclion lahir lewat perineum = oksiput, muka, dan dagu 6. Putaran paksi lahir a. Setelah kepala lahir kepala memutar kembali ke arah punggung anak b. Ukuran bahu muka, bahu 7. Ekspulsi Bahu depan di bawah simpisis sebagai hipomoclion lahir bahu belakang bahu depan badan. G. Adaptasi fisiologis persalinan 1. Adaptasi janin : Denyut jantung janin Pemantauan djj memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi,djj rata-rata pada aterm adalah 140 denyut / menit,batas normalnya adalah 110 sampai 160 denyut / menit.Pada kehamilan yang lebih muda djj lebih tinggi dengan nilai rata-rata 160 denyut / menit. Sirkulasi darah janin Sirkulasi darah janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor,diantaranya adalah posisi ibu,kontraksi uterus,tekanan darah dan aliran darah tali pusat,kebanyakan apabila janin yang sehat mampu mengompensasi stres ini,biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi janin. Pernafasan dan gerakan janin Pada waktu persalinan pervaginam 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida arteri meningkat,gerakan janin masih sama seperti masa kehamilan tetapi akan menurun setelah ketuban pecah. H. Proses persalinan Pada persalinan normal, persalinan dibagi menjadi 4 kala : 1. Kala I ; kala pembukaan serviks. Proses pembukaan adalah sejak persalinan sampai pada pembukaan serviks lengkap pada primigravida 7-8 jam, terdiri dari 2 fase, yaitu : a. Fase laten ; berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm. His masih lemah, dengan frekuensi

his jarang. b. Fase aktif ; - Fase akselerasi, lamanya 2 jam dengan pembukaan 2-3 cm. - Fase dilatasi maksimal, lamanya 2 jam dengan pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tipa 3-4 menit selama 45 detik. Pada multigravida proses ini akan berlangsung lebih cepat. - Fase deselarasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi lebih pendek. 2. Kala II ; kala pengeluaran Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, mempunyai ampitudo 40-60 mmHg, berlangsung 60-90 detik dengan jangka waktu 2-4 menit dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg. Pada primigravida kala II berlangsung kira-kira sau setengah jam dan pada multi gravida setengah jam. Tanda obyektif yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut : - Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir - Adanya muntah - Aliran darah ( show ) meningkat - Ekstremitas bergetar - Semakin gelisah - Usaha ingin mengedan Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap. Pemantauan yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respons fisiologis dan respons emosi ibu serta respons janin terhadap stres. 3. Kala III ; kala uri (kala pengeluaran plasenta) Berlangsung 6-15 menit setelah janin dikeluarkan. Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir, tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman. 4. Kala IV ; pengawasan hingga satu jam setelah plasenta lahir Kala ini sangat penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan baik tidaknya kontraksi uterus. Hingga lahirnya uri sampai dengan 1-2 jam setelah uri lahir. Tanda kala IV adalah banyaknya darah yang keluar. Asuhan Keperawatan Intranatal Kala I A. Pengkajian 1. Kaji benarnya inpartu 2. Kaji berapa jauh kemajuannya 3. Kaji keadaan ketuban 4. Kaji komplikasi atau resti 5. Kaji respon psikologis 6. Kaji kemajuan persalinan partogram a. Pembukaan b. Penurunan persentasi c. Moulage 7. Kaji kontraksi 8. Kaji posisi ibu : a. Awal kala I ; jalan-jalan b. Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk 9. Kaji makan dan minum a. Akhir kala I dibatasi b. Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali 10. Kaji lingkungan tenang dan nyaman 11. Kaji penjelasan sikap empati dan hangat B. Diagnosa keperawatan

1. Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah sakit. 2. Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan. 3. Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan. 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi. 5. Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama. 6. Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang tidak diharapkan. 7. Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest. C. Intervensi 1. Fetal distress a. Merubah posisi ibu b. Meningkatkan kaki mengurangi hipotensi c. Menghentikan rangsangan O2 d. Memberikan O2 2. Meningkatkan kenyaman a. Membantu partisipasi ibu b. Temukan tujuan ibu c. Membantu management energy d. Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi 3. Suasana dan lingkungan kamar 4. Support, empati 5. Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga 6. Monitor : a. Letak jantung janin b. Pengeluaran cairan c. Pembukaan kala II D. Implementasi 1. Mengajarkan pasien/ibu posisi-posisi untuk mengurangi rasa nyeri 2. Memberi selang O2 bila perlu 3. Memberi informasi yang cukup tentang kondisi yang akan dialami ibu 4. Mengajarkan teknik mengejan yang benar dan tepat waktu 5. Memberikan massage untuk kenyamanan dan mengurangi rasa sakit 6. Mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi kontraksi 7. Lakukan pemeriksaan djj, pengeluaran cairan, dan pembukaan E. Evaluasi 1. Ibu dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit 2. Kebutuhan cairan pasien tercukupi 3. Cemas ringan/berkurang. 4. Kebutuhan oksigen pasien tercukupi 5. Pasien dapat mengejan dengan benar dan tepat waktu 6. Koping individu efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan 7. Rasa nyeri berkurang Kala II A. Pengkajian 1. Melanjutkan monitor a. Detak jantung janin b. His (respon janin) c. Pendarahan d. Air ketuban 2. Tanda dan gejala fisik serta perilaku 3. Meneran dengan benar atau tidak 4. Mekanisme penyesuaian 5. Support person B. Diagnosa

1. Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia 2. Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan kuat 3. Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat 4. Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istri C. Intervensi 1. Cara mengejan dan posisi 2. Dorongan psikososial 3. Persiapan pertolongan persalinan 4. Asepsis dan anti asepsis 5. Faktor psikososial 6. Pertolongan persalinan D. Implementasi 1. Ajarkan teknik mengejan yang benar 2. Meminta pasien mempraktekkan teknik mengejan yang telah diajarkan 3. Memberikan support dan dukungan agar ibu mampu mengejan dengan baik 4. Memberikan pengarahan dan support pada suami untuk selalu mendampingi pasien 5. Mempersiapkan kebutuhan persalinan E. Evaluasi 1. Pasien mengatakan mau mengikuti saran dan arahan perawat 2. Klien dapat mengejan dengan baik dan benar 3. Pasien sudah mengerti posisi-posisi yang tepat untuk menghilangkan rasa sakit dan resiko perlukaan 4. Suami dapat selalu mendampingi dan memberikan support pada ibu Kala III A. Pengkajian 1. Timbul kontraksi uterus 2. Uterus tampak membundar 3. Terlihat massa introitus 4. Tali pusat lebih menjulur 5. Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap a. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital b. Pengkajian jalan lahir c. Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia d. Pemberian utero tonika (k/p) B. Diagnosa 1. Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian kala III 2. Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat 3. Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh 4. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy C. Intervensi 1. Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital 2. Observasi bayi dan identifikasi 3. Kaji TFU 4. Identifikasi pengeluaran plasenta 5. Upayakan kontak ibu dan bayi D. Implementasi 1. Lakukan pencegahan terhadap pendarahan, shock dan lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 2. Lakukan pengkajian TFU untuk mengetahui persentasi dan posisi janin 3. Catat waktu lahir plasenta 4. Tempelkan bayi pada daerah dada ibu setelah bayi sudah keluar E. Evaluasi 1. Pasien sudah mengerti informasi yang diberikan tentang kala III 2. Perdarahan bisa diatasi dengan baik 3. Rasa nyeri dan sakit berkurang

4. Kontak ibu dan bayi dapat terjalin Kala IV A. Pengkajian 1. Kaji status fisiologis ibu 2. Kaji posisi dan tonus uteri 3. Kaji adanya perdarahan pervaginam 4. Kaji kondisi perineum B. Diagnosa 1. Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan 2. Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional 3. Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral, atonia, uteri, laserasi 4. Nyeri sehubungan dengan trauma perineal 5. Fatigue sehubungan dengan proses persalinan C. Intervensi 1. Cegah perdarahan 2. Identifikasi perdarahan karena perlukaan 3. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi 4. Mencegah penekanan kandung kemih 5. Membantu ibu mengenal pengalamannya 6. Mencatat/melaporkan adanya kelainan 7. Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup 8. Pastikan tidak ada sisa plasenta 9. Luka epis tidak ada hemotom D. Implementasi 1. Kaji kelainan pada saat proses persalinan atau pada perlukaan 2. Beri cairan infuse untuk mencegah dehidrasi 3. Memberikan dukungan dan support pada ibu 4. Pastikan pasien mendapatkan istirahat yang cukup E. Evaluasi 1. Perdarahan dapat dicegah dan luka dapat teratasi 2. Pasien dapar BAK dan BAB dengan baik 3. Kebutuhan cairan ibu terpenuhi 4. Kondisi ibu dan bayi baik ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DAN BAYI PADA MASA INTRA NATAL PROSES PERSALINAN Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai. ADAPTASI TERHADAP PERSALINAN Ibu dan janin harus beradaptasi secara anatomis dan fisiologis selama proses persalinan. Pengkajian ibu dan janin yang akurat membutuhkan pengetahuan tentang adaptasi yang diharapkan terjadi ADAPTASI JANIN : Denyut jantung janin Pemantauan djj memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi,djj rata-rata pada aterm adalah 140 denyut / menit,batas normalnya adalah 110 sampai 160 denyut / menit.Pada kehamilan yang lebih muda djj lebih tinggi dengan nilai rata-rata 160 denyut / menit Sirkulasi darah janin Sirkulasi darah janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor,diantaranya adalah posisi ibu,kontraksi uterus,tekanan darah dan aliran darah tali pusat,kebanyakan apabila janin yang

sehat mampu mengompensasi stres ini,biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi janin Pernafasan dan gerakan janin Pada waktu persalinan pervaginam 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida arteri meningkat,gerakan janin masih sama seperti masa kehamilan tetapi akan menurun setelah ketuban pecah FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEMAJUAN PERSALINAN DAN KELAHIRAN Usia Ibu Berat badan ibu Jarak kelahiran Berat bayi dan usia gestasi Posisi fetus Kondisi selaput ketuban Tempat menempelnya plasenta Faktor psikologi KEKUATAN PERSALINAN Passage Passenger Power Psikologi PASSAGE : PANGGUL *Tulang panggul terdiri dari sepasang tulang innominata ( ilium,iskium,pubis ),sakrum dan koksigis * Bidang panggul : pap,bidang tengah panggul dan pintu bawah panggul PASSENGER : FETUS Berat janin,tapsiran berat janin TFU(cm)-12 x 155 Letak,presentasi,posisi Letak yaitu hubungan sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin,dimana janinnya bisa melintang atau memanjang Presentasi yaitu bagian terendah janin yang berada di pap; kepala,bokong.bahu,muka Posisi yaitu hubungan presentasi dengan kanan kiri ibu Station yaitu turunnya bagian terendah janin di pap Sinclitismus dan asynclitismus Moulage POWER : KONTRAKSI UTERUS Teori mulainya persalinan Kontraksi uterus,karakteristik,durasi,intensitas,frekuensi Perubahan uterus selama persalinan,perkembangan semen,pembukaan dan penipisan serviks PSIKOLOGIS Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh: Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan Persalinan sebagai ancaman pada self-image Medikasi persalinan Nyeri persalinan dan kelahiran ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL Beberapa definisi Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar Partus immaturus adalah partus kurang 28 minggu lebih 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum a term ( cukup bulan ) dengan berat antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28-36 minggu Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu

partus yang ditentukan Partus biasa atau partus fisiologis adalah partus bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Partus pathologis atau partus abnormal adalah bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraksi vacum,dekapitasi,embriotomi. Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan Berlangsungnya persalinan normal Persalinan dibagi menjadi 4 kala : KALA I disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi semua yang terlibat. Persalinan dibagi dalam 4 kala lendir bercampur darah.Kala I ini dibagi 2 fase : Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi: Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida,pada multigravida fase laten,fase aktif fase deselerasi lebih pendek KALA II disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam.Ada tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut : 1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir 2.Adanya muntah 3.Aliran darah ( show ) meningkat 4.Ekstremitas bergetar 5.Semakin gelisah 6.Usaha ingin mengedan Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap Pemantauan yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan,respons fisiologis dan respons emosi ibu serta respons janin terhadap stres. UPAYA MENGEDAN Saat kepala janin mencapai dasar panggul,secara otomatis akan ada rasa ingin mengedan,usaha mengedan adalah respons refleks involunter terhadap tekanan bagian presentasi pada reseptor regangan otot panggul MEKANISME PERSALINAN Posisi untuk melahirkan dapat berupa posisi SIMS,posisi DORSAL,atau posisi LITOTOMI Pada saat akan mulai persalinan,vulva dicuci kemudian memberi semangat untuk mengedan apabila ada his,DJJ dipantau setiap 15 menit ,pada saat serviks telah berdilatasi lengkap terjadilah penurunan kepala,kepala akan maju setiap ada his dan sedikit naik ke atas pada saat tidak ada his,penurunan berlangsung konstan dan pada akhir tahap kedua kepala akan mencapai dasar panggul,penonjolan perinium terjadi pada saat tahap penurunan yaitu pada saat bagian presentasi janin menekan perineum,kepala makin lama makin turun setiap kali mengedan,tetapi crowning baru terjadi jika bagian terlebar kepala ( diameter biparietal )meregang vulva sesaat sebelum melahirkan.Sesaat sebelum melahirkan perineum sangat teregang,apabila perlu dilakukan episiotomi inilah saatnya untuk melakukan supaya kerusakan jaringan lunak minimal,kepala dilahirkan melalui ekstensi dan setelah lahir akan kembali ke posisi semula,bahu berotasi di dalam sehingga berada pada diameter antero posterior

pangguk,terlihat rotasi eksternal kepala. Kelahiran Kepala Pertama-tama muncul verteks,diikuti dahi,muka,dagu dan leher,kecepatan kelahiran kepala harus dikendalikan karena kelahiran kepala yang mendadak dapat mengakibatkan robekan yang hebat sampai ke sfingter ani atau sampai ke rectum ibu, ada 3 usaha untuk mengendalikan kelahiran kepala : 1.Memberi tekanan ke arah rektum,menarik ke bawah untuk membantu fleksi kepala sewaktu kepala bagian belakang berada di bawah simfisis pubis 2.Memberi tekanan ke arah atas dari daerah koksigeus untuk meluruskan kepala sewaktu kelahiran sebenarnya berlangsung sehingga otot perineum terlindung 3.Membantu ibu untuk mengendalikan usaha mengedan dengan memimpinnya bernafas pendek dan cepat. Tali pusat sering melilit leher,tetapi jarang sampai ketat sehingga menimbulkan hipoksia,tali pusat harus diregangkan,lendir dan darah pada saluran hidung dan mulut dapat menghambat bayi untuk bernafas,untuk itu bisa dipakai kasa untuk mengusap hidung dan mulut,kemudian pompa dimasukan ke dalam mulut dan orofaring Kelahiran Bahu Sebelum dapat dilahirkan bahu harus masuk ke dalam pintu atas panggul,rotasi internal bahu harus lebih dahulu disertai restitusi dan rotasi eksternal kepala,sehingga bahu sekarang ada dalam diameter anteroposterior pintu atas panggul,kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu anterior,kemudian bahu ditarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior Kelahiran Tubuh dan Ekstremitas Ekspulsi dikendalikan sehingga dapat berlangsung perlahan-lahan,sewaktu fleksi lateral berlangsung tangan bawah menahan berat bayi untuk mencegah trauma perineum,sedikit rotasi tubuh kearah kanan atau kiri membantu kelahiran,setelah bayi lahir maka dinilai APGAR pada 1 menit pertama,kemudian tali pusat diklem dan dipotong dan dinilai APGAR pada 5 menit kedua KALA III Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya Tanda-tanda plasenta sudah lepas : 1.Fundus yang berkontraksi kuat 2.Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta bergerak kebagian segmen bawah 3.Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus 4.Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas : 1.Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar 2.Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas 3.Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti plasenta sudah lepas Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu : 1.Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral 2.Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal Pada waktu mengeluarkan plasenta dilakukan dengan hati-hati,setelah bayi lahir selama 6 sampai 15 menit,bila plasenta telah lepas spontan maka dilihat bahwa uterus berkontraksi dan terdorong keatas,dengan tekana ringan pada fundus uteru plasenta akan mudah dilahirkan tanpa menyuruh mengedan. Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas

dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum. KALA IV Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan kejadian perdarahan post partum bisa dhindari. Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum : 1.Kontraksi uterus harus baik. 2.Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya 3.Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4.Kandung kemih harus kosong 5.Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma 6.Bayi dalam keadaan baik 7.Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek. PERSALINAN PATOLOGI Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang,sulit atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan lima faktor persalinan 1.Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu 2.Perubahan struktur pelvis 3.Sebab-sebab pada janin melalui kelainan presentasi atau kelainan posisi,bayi besar dan jumlah janin 4.Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan 5.Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman,persiapan,budaya serta sistem pendukung PERSALINAN DISFUNGSONAL Disfungsi kontraksi uterus lebih jauh dapat dijelaskan sebagai disfungsi kontraksi uterus primer dan sekunder atau disfungsi uterus hipertonik dimana kecemasan muncul ketika pertamakali mengalami kontraksi uterus yang nyeri,disfungsi uterus ini tidak akan mengalami pendataran atau dilatasi Distosia Pelvis Distosia pelvis dapat menyertai terjadinya kontraktur diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang pelvis,termasuk pintu atas panggul,panggul tengah dan pintu bawah panggul Kontraktur pintu atas panggul dapat ditegakkan bila konjugata vera kurang dari 11,5 cm. Kontraktur panggul tengah merupakan penyebab umum terjadinya distosia pelvis,dapat ditegakkan bila diameter sagitalis posterieor panggul tengah kurang atau sama dengan 13,5 cm,penurunan janin tertahan karena kepala tidak dapat melakukan putaran paksi dalam. Kontraktur pintu bawah panggul jarang terjadi Sebab pada janin Anomali :asites yang besar,hidrosefalus adalah kelainan janin yang dapat menyebabkan distosia,kelainan ini dapat mempengaruhi hubungan antomi janin dengan kapasitas pelvis maternal,sehingga janin janin gagal menuruni jalan lahir Disproforsi Sefalopelvis atau disproforsi fetopelvis yang berhubungan dengan ukuran janin yang berlebihan. Malposisi yang paling umum adalah posisi oksipitoposterior,biasanya persalinan menjadi lama pada kala II,ibu mengeluh nyeri punggung akibat tekanan pada sakrum Malpresentasi Janin : presentasi bokong ,selama persaslinan penurunan kepala bisa melambat karena bokong tidak cukup baik berdilatasi seperti kepala janin. Kehamilan multi janin adalah kehamilan kembar dua atau tiga Posisi Ibu Hubungan fungsional antara kontraksi uterus,janin dan panggul ibu berubah akibat

perubahan posisi ibu,selain itu pengaturan posisi dapat memberi kauntungan atau kerugian mekanisme persalinan dengan mengubah efek gravitasi dan hubungan antara bagian-bagian tubuh yang penting bagi kemajuan persalinan Respons Psikologis Hormon yang dilepas sebagai respons terhadap stress dapat menyebabkan distosia,sumber stres berbeda pada setiap individu tetapi nyeri dan tidak adanya pendukung merupkan faktor yang mempengaruhi,tirah baring dan membatasi gerak akan menambah stres psikologis yang berpotensi menambah stres fisiologis,apabila rasa cemas berlebihan akan menghambat dilatasi serviks normal.

ADAPTASI BAYI BARU LAHIR TERHADAP KEHIDUPAN DI LUAR KANDUNGAN Suhu tubuh Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur setiap jam sampai temperatur stabil,Pada jam ke 12 temperatur bayi harus stabil dan berada dalam rentang normal(termoregulasi),pada waktu bayi lahir segera keringkan dan dibungkus dengan selimut hangat,bayai dapat diletakkan diatas abdomen atau dada ibu,apabila tidak bersama ibu selama satu sampai dua jam setelah lahir,bayi dikeringkan di atas pemanas dengan tubuh telanjang sampai temperaturnya stabil Menghangatkan Bayi yang mengalami Hipotermia Menghangatkan bayi hipotermia dilakukan dengan hati-hati,menghangatkan atau mendinginkan bayi dengan cepat dapat menyebabkan bayi mengalami apnoe dan asidosisi,oleh karena itu proses penghangatan dipantau supaya berlangsung secara perlahan selama dujam sampai empat jam Suplai oksigen yang adekuat Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran berlangsung. Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat : 1.Jalan nafas bersih 2.Usaha bernafas 3.Sisten cardiopulmoner berfungsi 4.Dukungan panas Mempertahankan bersihan jalan nafas Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan untuk membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila ditemukan banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt penghisap. Nutrisi ( pemberian ASI ) Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan pastikan refleks hisap dan menelan baik PEMERIKSAAN FISIK 1.Penampilan umum klien ( kesadaran,postur tubuh dan penampilan) 2.Tanda-tanda vital ( tekanan darah dan nadi monitor tiap 1 jam,pernafasan dan temperatur monitor tiap 4 jam ) 3.TB dan BB saat ini dan sebelum hamil 4.Muka dan kepala ( rambut,mata,kloasma,gigi dan mulut ) 5.Leher ( kelenjar tiroid dan JVP ) 6.Dada ( jantung,paru dan payudara ),jantung inspeksi dan palpasi untuk mengetahui

ketidaknormalandenyutan,auskultasi untuk mengetahui bunyi jantung.Paru inspeksi dada saat bernafas,bentuk dada,frekwensi pernafasan,perkusi bunyi nafas,auskultasi aliran dan suara nafas.Payudara inspeksi ukuran,bentuk,warna areola,penonjolan putting,palpasi untuk mengetahui adanya nyeri atau adanya benjolan 7.Abdomen ( observasi bising usus,Leopold dan DJJ ) Inspeksi bentuk perut ada bekas operasi atau tidak,gerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi,auskultasi dengar bising usus Palpasi dengan cara Leopold : Leopold I : untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang ada di fundus Leopold II: untuk menentukan di mana letak punggung janin dan menentukan DJJ Leopold III: untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah sudah masuk PAP belum Leopold IV: untuk menentukan sejauh mana bagian bawah janin masuk PAP 8.Ekstremitas ( edema.varices dan refleks patela ) 9.Vulva dan vagina ( varices, edema, keluaran, bila keluaran darah segar jangan dilakukan periksa dalam ) Untuk PD sebelumnya lakukan Vulva hygiene ; * Masukan jari telunjuk dan jari tengah ke vagina,rotasi tangan sehingga ibu jari berada di atas,tangan yang lain berada di fundus * Nilai jalan lahir apakah ada kelainan atau tidak,jari dapat meraba serviks,kemudian menilai : Portio dan serviks apakah ada dilatasi atau belum,nilai selaput ketuban,presentasi,posisi,station,maulage,kondisi panggul * Keluarkan jari dan jelaskan hasilnya kepada klien,keringkan perineum. 10. Moulage : Jika 0 = sutura tidak mendekat dapat lahir spontan - 1 = sutura mendekat dapat lahir spontan - 2 = sutura bertumpuk lahir tidak normal,dengan vacum 11. Pembukaan serviks : pembesaran osteum eksternum lengkap 10 cm, bibir portio pendek dan rata, SBR,serviks dan vagina satu saluran PENGELOLAAN KALA I,II,III DAN IV KALA I Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan diakhiri dengan dilatasi serviks: Awitan kontraksi uterus yang progresif,teratur yang meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasinya Rabas vagina yang mengandung darah Rabas cairan pada vagina Pengkajian Pengkajian dilakukan pada waktu pertama kali kontak,formulir penerimaan dapat memberi arahan untuk memperoleh informasi penting dari klien yang akan melahirkan: 1.Catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan resiko individu,misalnya ibu yang berusia 14 dan 40 tahun memiliki kebutuhan yang spesifik yang berbeda dan usia mereka memberi risiko masalah yang berbeda pula,hubungan tinggi dan berat badan juga penting diketahui untuk mengidentifikasi risiko CPD,faktor lain adalah kesehatan umum,kondisi medis,status pernafasan dan riwayat pembedahan,riwayat obstetri dan kehamilan masa lalu dan saa ini,perdarahan pervaginam,hipertensi akibat kehamilan,anemia,DM dan penyakit infeksi lainnya 2.Wawancara keluhan atau alasan ibu datang,diminta untuk menjelaskan hal-hal sebagai berikut : * Frekwensi dan lama kontraksi * Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat adanya kontraksi * Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi * Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina

* Status membran amnion,misalnya semburan atau rembesan cairan 3.Faktor-faktor Psikososial, penampilan dan perilaku secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang diperlukan,faktor yang perlu dikaji adalah sebagai berikut : * Interaksi verbal : dapatkah ibu meminta apa yang ibu perlukan,apakah ibu bebas berbicara kepada petugas atau hanya berespons terhadap pertanyaan * Bahasa tubuh : apakah ibu santai atau tegang,sejauh mana tingkat kecemasannya * Kemampuan persepsi : apakah ibu memahami apa yang petugas katakan,adakah hambatan dalam bahasa,apakah tingkat kecemasannya membutuhkan penjelasan * Tingkat ketidaknyamanan : sejauh mana ibu mengekspresikan apa yang dialami,apakah mengeluh tentang ketidaknyamanan,apakah meminta suatu tindakan untuk mengurangi ketidaknyamanan * Stres dalam persalinan : tingkat kekhawatiran pada proses persalinan sering diutarakan mengenai diri dan janinnya Pemeriksaan fisik Pemeriksaan awal menentukan waktu dimulainya persalinan sejati,hasil pemeriksaan merupakan dasar pengkajian kemajuan persalinan,pemeriksaan fisik awal mencakup pemeriksaan sistem umum,perasat Leopold,DJJ,kontraksi uterus,pemeriksaan vagina untuk mengetahui dilatasi dan penipisan serviks dan status membran amnion Pengkajian pada kala I yang cermat memberi arahan pilihan dan tindakan keperawatan yang perlu diterapkan Kala I dibagi dalam 2 fase : 1.Fase latent pembukaan 0-3 cm berlangsung 7-8 jam 2.Fase aktif : * Akselerasi 3-4 cm berlangsung 2 jam * Dilatasi maksimal 4-9 cm berlangsung 2 jam * Deselerasi 9-10 cm berlangsung 2 jam Selaput ketuban dapat pecah dengan spontan setiap saat selama proses persalinan,DJJ harus diobservasi setelah terjadi ketuban pecah 1.Warna : cairan amnion dalam kondisi normal berwarna seperti jerami dan dapat mengandung serpihan verniks kaseosa,cairan amnion yang berwarna kekuningan menunjukkan adanya hipoksia janin yang terjadi 36 jam atau lebih sebelum ketuban pecah,cairan amnion yang berwarna anggur minuman ( kemerahan ) dapat menunjukkan plasenta lepas dini,cairan amnion yang bercampur mekonium merupakan hal yang normal bagi presentasi sungsang,apabila pada presentasi kepala kemungkinan setelah bayi lahir mempunyai resiko gangguan pernafasan 2.Karakter : cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air dan baunya tidak menyengat,apabila baunya menyengat dan cairan menjadi kental perlu dicurigai adanya infeksi 3.Jumlah : dalam keadaan normal volume cairan amnion berkisar antara 500-1200 ml Tanda masalah yang potensial Pengkajian temuan berfungsi sebagi dasar evaluasi kemajuan yang dialami selama proses kala I persalinan,meskipun beberapa komplikasi persalinan telah diantisipasi tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat pada waktu persalinan. Masalah yang mungkin terjadi : 1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan pada kala I 2.Perubahan eliminasi urine 3.Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat 4.Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kurangnya asupan cairan 5.Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan presentasi janin,status selaput ketuban,pemantauan janin 6.Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan yang akan dilakukan Rencana Keperawatan : 1.Tingkatkan nutrisi dan hidrasi

2.Suppotr ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam. 3.Tingkatkan penggunaan tehnik pernafasan terfokus,tawarkan untuk pengurutan 4.Tingkatkan asupan cairan melalui oral ataupun IV 5.Dorong ambulasi dan perubahan posisi 6.Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan memberi kata-kata yang menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat rileks Ambulasi dan Pengaturan Posisi Ambulasi sedapat mungkin dianjurkan jika selaput ketuban masih utuh,jika bagian presentasi janin sudah masuk panggul ( engaged ) setelah ketuban ruptur,duduk atau berdiri selama awal persalinan terbukti lebih nyaman daripada berbaring Ambulasi dikontraindikasikan sesuai dengan status ibu dan janin,apabila berbaring di tempat tidur ibu dianjurkan berbaring miring untuk membantu aliran uteroplasental dan aliran darah ginjal optimal Upaya dukungan Perawatan untuk ibu bersalin dilakukan dengan : Membantu ibu berpartisipasi sejauh yang diinginkan dalam melahirkan anaknya Memenuhi harapan ibu akan hasil skhir persalinannya Membantu ibu menghemat tenaganya Membantu mengendalikan rasa nyerinya Suami / Pasangan selama proses persalinan Suami adalah pasangan istri yang mendukungnya dalam proses persalinan,peran suami sangat ideal sebagai pemimpin persalinan,diharapkan untuk membantu secara aktif dalam menghadapi persalinan Banyak rumah sakit mendorong suami untuk hadir selama persalinan dan melahirkan karena peran suami sangat berarti bagi ibu yang akan bersalin Dukungan orang tua selama proses persalinan Adalah penting mendukung orang tua dan memperlakukan mereka dengan hormat terutama dalam situasi di mana mereka menggantikan suami sebagai pemimpin persalinan,mereka mungkin memiliki cara untuk meredakan nyeri berdasarkan pengalamannya Saudara kandung bayi selama proses persalinan Persiapan untuk menerima seorang anak baru akan membantu proses ikatan bathin,persiapan menghadapi persalinan ibu dan partisipasi anak di dalamnya dapat membantu anak yang lebih besar untuk menerima perubahan ini,usia dan tingkat perkembangan anak mempengaruhi respons mereka oleh karena itu persiapan harus memenuhi kebutuhan setiap anak KALA II Kala dua persalinan adalah dimana tahap janin dilahirkan,tahap ini dimulai dari dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi,tahap ini terdiri dari 2 atau 3 fase,fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal dan nonverbal,kondisi aktivitas uterus,keinginan untuk mengedan dan penurunan janin. Fase pertama dimulai ketika ibu menyatakan ingin mengedan biasanya pada puncak kontraksi,ibu mengeluhkan peningkatan nyeri,tetapi diantara kontraksi akan tengan dan akan memejamkan mata Fase kedua ibu semakin ingin mengedan dan sering kali mengubah posisinya untuk mencari posisi mengedan yang lebih nyaman,usaha mengedan akan lebih ritmik dan seringkali memberi tahu awal kontraksi dan semakin bersuara sewaktu mengedan Fase ketiga bagian presentasi sudah berada di perineum dan usaha mengedan menjadi paling efektif untuk melahirkan Pengkajian Tanda obyektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam,tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah : Muncul keringat yang tiba-tiba di atas bibir

Adanya muntah Aliran darah meningkat Ekstremitas bergetar Semakin gelisah dan ada pernyataan saya tidak kuat Usaha mengedan yang semakin kuat Tanda-tanda ini muncul saat serviks berdilatasi lengkap Durasi tahap kedua Kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan 1,5 jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus melakukan kolaborasi,faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah pola DJJ,penurunan presentasi,kualitas kontraksi uterus. Masalah keperawatan 1.Nyeri yang berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum 2.Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan defekasi saat mengedan 3.Resiko tinggi cedera pada ibu yang berhubungan dengan posisi tungkai ibu pada penopang kaki tidak tepat 4.Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis ibu untuk mengedan Rencana keperawatan 1.Dukung ibu untuk mengedan 2.Atur posisi dorsal untuk menurunkan tingkat leserasi perineum,ibu merasa nyaman karena telapak kaki menekan 3.Tingkatkan pengetahuan ibu tentang cara-cara mengedan yang benar MEKANISME PERSALINAN Bentuk dan diameter panggul wanita berebeda,bagian presentasi janin menempati jalan lahir dalam proporsi yang besar supaya dapat dilahirkan,janin harus beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan.Apabila diameter biparietal kepala melewati PAP berarti kepala telah menancap pada PAP ( enggaged ),segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks,dinding panggul atau dasar panggul dalam keadaan normal fleksi terjadi dengan diameter suboksipitobregmatika(9,5cm) dapat masuk kedalam pintu bawah panggul,supaya kepala janin bisa keluar maka kepala janin melakukan rotasi atau putaran paksi dalam,saat kepala janin mencapai perineum kepala akan depleksi kearah anterior,mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simpisis pubis,kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi pertama-tama oksiput kemudian wajah dan akhirnya dagu,setelah kepala lahir,bayi berputar,putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala,kepala dipegang secara biparietal ditarik ke anterior untuk melahirkan bahu posterior dan ditarik kearah posterior untuk melahirkan bahu bahu anterior sampai bebas keluar dari introitus vagina,setelah bahu keluar,kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan bayi badan bayi dikeluarkan,kemudian lakukan penilaian APGAR SCORE dan penghisapan lendir,maka berakhirlah persalinan tahap kedua Pengkajian pada bayi Saat kepala bayi lahir cek adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya,perhatikan adanya distosia bahu Masalah keperawatan pada bayi 1.Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d aspirasi cairan 2.Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat Rencana keperawatan 1.Bebaskan jalan nafas,lakukan bonding attachment 2.Bantu persalinan kepala,lahirkan bahu dan tubuh bayi KALA III

Tahap ketiga persalinan dimulai sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi plasenta segera yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman,setelah bayi lahir dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya,dalam keadaan normal lima sampai tujuh menit setelah kelahiran bayi plasenta akan lahir,pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1.Fundus yang berkontraksi kuat 2.Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bulat oval,sewaktu plasenta bergeser ke bawah segmen rahim 3.Darah yang berwarna gelap tiba-tiba keluar dari introitus 4.Tali pusat bertambah panjang dengan mendekati introitus 5.Vagina akan penuh oleh plasenta Setelah dicek,plasenta sudah lepas dari perlekatannya,tangan kanan memegang tali pusat dan tangan kiri menekan fundus secara perlahan tali pusat ditarik kemudian tangan kiri menekan simpisisi pubis,plasenta dilahirkan tanpa ibu mengedan,setelah plasenta lahir periksa kotiledon dan selaputnya,ketika tahap ketiga selesai robekan diperbaiki atau jika ada luka episiotomi maka robekan tersebut dipebaiki dan setelah selesai vulva dibersihkan dengan perlahan-lahan dan pembalut dipasangkan Keluarga pada tahap ketiga Kebanyakan orang tua akan merasa senang jika dapat memegang,menggendong dan membersihkan bayi setelah lahir,tubuh ibu akan bersentuhan dengan tubuh bayi akan mempertahankan suhu tubuh bayi Masalah ke[erawatan 1.Resiko tinggi infeksi b/d trauma jalan lahir 2.Resiko tinggi cedera b/d inversio uteri 3.Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d perdarahan Rencana keperawatan 1.Pertahankan tehnik aseptik dan alat-alat steril 2.Lakukan massage fundus uteri,jika diperlukan beri uterotonika 3.Ukur darah yang hilang,beri uterotonika Episiotomi Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina,manfaat episiotomi : 1.mencegah robekan perineum,insisi yang bersih dan dilakukan pada posisi yang benar akan lebih cepat sembuh daripada robekan yang tidak teratur 2.Mengurangi regangan otot penyangga kandung kemih atau rektum yang terlalu kuat yang bisa menyebabkan inkontinensia urine atau prolaps vagina 3.Mengurangi tahap kedua yang mungkin penting bagi ibu 4.Memperbesar vagina jika diperlukan Jenis episiotomi ditentukan berdasarkan tempat dan arah insisi Episiotomi garis medial palin sering dilakukan dan mudah diperbaiki dan biasanya nyeri yang timbul lebih ringan,kadang-kadang dapat terjadi perluasan melalui perluasan ke sfingter rectum Episiotomi mediolateral dilakukan pada persalinan dengan tindakan jika ada kemungkinan terjadi perluasan ke posterior,meskipun dengan demikian robekan derajat empat dapat dihindari,tetapi robekan derajat tiga dapat terjadi,selain itu jika dibandingkan dengan episiotomi medial,kehilangan darah akan lebih banyak dan perbaikan lebih sulit dan lebih nyeri Laserasi Laserasi perineum biasanya terjadi sewaktu kepala janin dilahirkan,luas robekan didefinisikan berdasarkan kedalaman robekan :

1.Derajat pertama ,robekan mencapai kulit dan jaringan penunjang superfisial sampai ke otot 2.Derajat dua,robekan mencapai otot-otot perineum 3.Derajat tiga,robekan berlanjut ke otot sfingter ani 4.Derajat empat,robekan mencapai dinding rektum anterior Laserasui vagina sering menyertai robekan perineum,robekan vagina cenderung mencapai dinding lateral dan jika cukup dalam dapat mencapai levator ani Cedera serviks dapat terjadi jika serviks beretraksi melalui kepala janin yang keluar,laserasi yang luas dapat terjadi pada usaha yang tergesa-gesa untuk memperluas pembukaan serviks. KALA IV Tahap ke empat persalinan ( tahap pemulihan ) merupakan periode yang kritis untuk ibu dan bayi yang baru lahir,selama 2 jam pertama setelah melahirkan,organ-organ ibu mengalami penyesuaian terhadap keadaan sebelum hamil dan sistem tubuh mulai stabil Pengkajian Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal dan persalinan,hal yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan predisposisi perdarahan pada ibu,misalnya : Persalinan yang cepat Bayi yang bnesar Grande multipara Persalinan dengan induksi Faktor-faktor ini merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan tahap keempat Selama jam pertama dalam ruang pemulihan perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering,semua faktor kecuali suhu tubuh diperiksa setiap 15 menit selama 1 jam,setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat,jika semua parameter stabil dalam batas-batas normal,pemeriksaan diulang lagi sebanyak 2 kali setiap 30 menit Masalah keperawatan 1.Resti kurangnya volume cairan b/d relaksasi uterus setelah persalinan 2.Retensi urine b/d dampak persalinan pada sensasi berkemih 3.Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat persalinan 4.Resti cedera ibu b/d ambulasi dini Rencana keperawatan 1.Kaji kontraksi uterus,palpasi uterus,cegah perdarahan,kaji jumlah perdarahan 2.Cegah distensi kandung kemih,palpasi kandung kemih,support untuk miksi secara alami,bila gagal lakukan kateterisasi 3.Kaji tingkat nyeri,anjurkan untuk relaksasi,beri analgetika 4.Pertahankan keamanan,yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi dini Mencegah perdarahan Perdarahan pasca partum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan,tanda-tanda vital harus diperiksa,dicatat dan harus dalam batas normal,uterus harus sering dipalpasi untuk memastikan uterus tidak berisi darah,pemberian uterotonika dan melakukan masage uterus bisa meningkatkan kontraksi uterus sehingga perdarahan bisa diatasi

Mencegah distensi kandung kemih Distensi kandung kemih bisa terjadi pada atonia uteri,kandung kemih yang penuh akan menekan uterus ke atas dan kesebelah garis kanan bawah ,posisi ini akan menyebabkan uterus relaksasi akibatnya terjadi perdarahan,dorong ibu untuk berkemih spontan Menjaga keamanan

Ibu dibiarkan beristirahat dengan nyaman ditempat tidur,perlu banyak istirahat agar sistem tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan,pada waktu akan melakukan ambulasi dapat dilakukan dalam 2 jam pertama atau tergantung pada tekanan darah,jumlah kehilangan darah jenis dan jumlah obat anestesi dan analgesia yang diberikan selama persalinan kelahiran, tingkat nyeri yang jelas terlihat waktu ibu bergerak. Mempertahankan kenyamanan Kontraksi uterus dapat menimbulkan tingkat kenyamanan dan rasa tidak enak yang dikenal sebagai nyeri pasca melahirkan (afterpain) Selama 2 jam pertama setelah melahirkan kontraksi uterus menjadi teratur dan kuat,untuk membantu memberi rasa tidak nyaman, melakukan hal-hal berikut : 1.Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan 2.Menolong ibu mempertahankan kandung kemih kosong 3.Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu 4.Memberi analgesik 5.Anjurkan latihan relaksasi dan pernafasan Menjaga kebersihan Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu ( pencegahan infeksi ),dianjurkan untuk mengganti pembalut setiap kali ke kamar mandi Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi Pembatasan asupan cairan dan nutrisi serta kehilangan cairan ( darah,keringat dan muntah ) selama proses persalinan dapat membuat tiba-tiba ingin segera makan dan minum setelah melahirkan,jenis makanan dan cairan yang diberikan tergantung pada beberapa faktor ,seperti jenis anestesi yang diberikan,jumlah perdarahan yang hilang waktu melahirkan.