Kateter vena sentral ("Central line", "CVC", "Central vein line" atau "kateter vena central access") adalah

sebuah kateter dimasukkan ke pembuluh darah besar di leher (vena jugularis vena jugularis internal atau eksternal), dada ( subklavia vena) atau pangkal paha (vena femoralis). Hal ini digunakan untuk mengelola obat atau cairan, mendapatkan tes darah (khususnya "saturasi oksigen vena campuran"), dan langsung memperoleh pengukuran kardiovaskular seperti tekanan vena sentral. Isi • 1 Jenis o 1.1 kateter Non-terowongan vs terowongan o 1.2 port implan o 1,3 PICC line o 1.4 Deskripsi Teknis • 2 Indikasi dan menggunakan • 3 Penyisipan • 4 Komplikasi o 4.1 Pneumotoraks o 4.2 Pusat-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) o 4.3 Trombosis o 4.4 Komplikasi lain • 5 Referensi • 6 Pranala luar 1. Jenis Ada beberapa jenis kateter vena sentral: Non-terowongan vs terowongan kateter Non-terowongan kateter tetap di tempat di lokasi penyisipan, dengan kateter dan lampiran menonjol secara langsung. Umumnya digunakan non-terowongan kateter termasuk kateter Quinton. Kateter terowongan yang lewat di bawah kulit dari situs penyisipan ke situs keluar terpisah, dimana kateter dan lampirannya muncul dari bawah kulit. Situs keluar biasanya terletak di dada, membuat port akses kurang terlihat dibandingkan jika mereka secara langsung menonjol dari leher. Melewati kateter bawah kulit membantu untuk mencegah infeksi dan memberikan stabilitas. Kateter terowongan yang umum digunakan termasuk kateter Hickman dan kateter Groshong.

Implan port Sebuah port adalah mirip dengan kateter terowongan tetapi diserahkan sepenuhnya di bawah kulit. Obat-obatan yang disuntikkan melalui kulit ke dalam kateter. Beberapa port implan mengandung reservoir kecil yang dapat diisi ulang dengan cara yang sama. Setelah diisi, reservoir perlahan-lahan melepaskan obat ke dalam aliran darah. Port ditanamkan kurang jelas dari kateter terowongan dan membutuhkan perawatan sehari-hari sangat sedikit. Ini memiliki sedikit dampak pada aktivitas seseorang dari garis PICC atau kateter terowongan. Port infus ditanamkan ditempatkan di bawah klavikula (fosa infraklavikula), dengan kateter berulir ke atrium kanan melalui vena besar. Setelah implan, port diakses melalui non-coring jarum "Huber" dimasukkan melalui kulit. Penyedia perawatan

seperti: o Kalsium klorida o Kemoterapi o hipertonik salin Kalium klorida o . Port yang biasanya digunakan pada pasien hanya memerlukan akses vena sesekali selama kursus berlangsung lama terapi. Sejak pelabuhan harus diakses menggunakan jarum. tergantung pada alasan untuk mereka gunakan. dan kateter Groshong. yang memiliki katup yang terbuka sebagai cairan ditarik atau diinfus dan tetap tertutup saat tidak digunakan. Garis Hickman juga memiliki "manset" di bawah kulit. biluminal atau triluminal. Kateter biasanya diadakan di tempat oleh jahitan atau stapler dan berpakaian oklusif. Tipe tertentu jangka panjang garis pusat kateter Hickman. Hickman dan Groshong baris memerlukan langkah-langkah yang lebih spesifik untuk mencegah infeksi. dan darah. sekali lagi untuk mencegah migrasi bakteri. PICC line Sebuah kateter dimasukkan pusat perifer(Peripherally inserted catheter. perak mengandung zat (khusus perak sulfadiazine) dan / atau klorheksidin untuk mengurangi risiko infeksi. TPN. yang membutuhkan penjepit untuk memastikan katup tertutup. jika akses vena diperlukan secara sering kateter memiliki akses eksternal lebih sering digunakan. Dibandingkan dengan kateter CVC atau PICC. 2. 2 dan 3 masing-masing). port mudah untuk mempertahankan rumah-terapi berbasis. kemoterapi. mereka dimasukkan ke dalam vena jugularis tapi kemudian terowongan di bawah kulit untuk memaksimalkan jarak patogen akan perlu untuk perjalanan ke memasuki aliran darah. atau PICC line adalah kateter vena sentral dimasukkan kedalam suatu vena di lengan daripada pembuluh darah di leher atau dada. Beberapa kateter memiliki 4 atau 5 lumen.kesehatan mungkin perlu menggunakan anestesi topikal sebelum mengakses port. Garis tertentu diresapi dengan antibiotik. Oleh karena itu. Indikasi dan menggunakan Indikasi untuk penggunaan garis pusat meliputi: [2] • Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) pada pasien akut untuk mengukur keseimbangan cairan • jangka panjang antibiotik intravena • nutrisi parenteral jangka panjang terutama pada pasien sakit kronis • jangka panjang nyeri obat • Kemoterapi • Obat-obatan yang cenderung menyebabkan flebitis pada vena perifer (kaustik). tergantung pada jumlah sebenarnya tabung atau lumen (1. kateter adalah monoluminal. Pembilasan reguler dengan saline atau larutan heparin yang mengandung paten menjaga garis dan mencegah trombosis. Deskripsi Teknis Triluminal kateter Tergantung pada penggunaannya. Port dapat digunakan untuk obat.

dalam kasus penyisipan melalui vena subklavia. Penyisipan Kulit dibersihkan. Komplikasi Penyisipan garis pusat dapat menyebabkan sejumlah komplikasi. terutama ketika alasan untuk mereka gunakan adalah lama (seperti nutrisi parenteral total pada pasien sakit kronis). garis Hickman.Pneumotoraks Pneumotoraks (untuk garis pusat ditempatkan di dada). bahwa tidak ada pneumotoraks disebabkan sebagai efek samping. Untuk dokter yang berpengalaman. Sebuah jarum berongga maju melalui kulit sampai darah disedot. Untuk indikasi tersebut. Akhirnya. insiden pneumotoraks adalah sekitar 1.o Amiodarone o vasopressor (misalnya epinefrin.1%. dada sinar-X biasanya dilakukan setelah itu untuk mengkonfirmasi bahwa garis diposisikan di dalam yang kava kava superior dan. warna darah dan laju aliran yang membantu membedakan dari darah arteri (menunjukkan bahwa arteri telah tidak sengaja tertusuk) Jalur ini kemudian dimasukkan menggunakan teknik Seldinger: sebuah kawat pemandu tumpul dilewatkan melalui jarum. misalnya Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (Inggris). dan anestetik lokal diterapkan jika diperlukan. Untuk garis leher dan subklavia. sebagai sebuah garis dapat berfungsi sebagai entrée d'porte (tempat masuk) untuk organisme patogen. dopamin) • Plasmapheresis • Dialisis • darah Sering menarik • Sering atau persisten persyaratan untuk akses intravena • Perlu untuk terapi intravena ketika akses vena perifer adalah mustahil o Darah o Obat o Rehidrasi Kateter vena sentral biasanya tetap di tempat untuk jangka waktu yang lama. Manfaat yang diharapkan dari penggunaan mereka karena itu perlu lebih besar daripada risiko komplikasi tersebut. Sebuah perangkat dilatasi dapat melewati kawat pemandu untuk sedikit memperbesar saluran tersebut. maka jarum akan dihapus. yang kemudian dihapus. a. kejadian ini dianggap lebih tinggi dengan kateterisasi vena subklavia. Teknik steril sangat penting di sini. Lokasi vena ini kemudian diidentifikasi oleh landmark atau dengan menggunakan alat USG kecil. merekomendasikan penggunaan rutin ultrasonografi untuk meminimalkan komplikasi. Dalam kateterisasi pada vena jugularis internal. . 4. risiko pneumotoraks dapat diminimalkan dengan menggunakan panduan USG. 3. dan garis itu sendiri dapat menjadi terinfeksi dengan organisme seperti Staphylococcus aureus dan koagulase negatif Staphylococcus [rujukan?]. Beberapa pejabat badan.5-3. garis pusat itu sendiri kemudian melewati kawat pemandu. garis PICC atau portacath dapat dipertimbangkan karena risiko infeksi yang lebih kecil mereka. Semua lumens garis yang disedot (untuk memastikan bahwa mereka semua ditempatkan di dalam vena) dan memerah.

antibiotik yang digunakan. Kendali tubuh menggantungkan * 3. Risiko infeksi pada awalnya dianggap kurang dalam garis jugularis. [9] Dalam pedoman praktek klinis. Klorheksidin kulit anti-sepsis * 4. Para NSPG 7. tapi ini hanya tampaknya menjadi kasus jika pasien obesitas. Selain itu. menghapus kateter tanpa antibiotik administrasi tidak memadai sebagai 38% dari pasien tersebut masih dapat mengembangkan endokarditis. tetapi CVCs dikenal karena kadang-kadang menyebabkan sepsis Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. [8] Umumnya. Institute for Healthcare Improvement (IHI) telah melakukan sejumlah besar pekerjaan dalam meningkatkan fokus rumah sakit 'pada pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI). Tujuan Keselamatan Pasien NPSGs Nasional dan secara khusus NSPG 7.seperti intraoseus (IO) akses vaskular ketika garis pusat tidak mutlak diperlukan (seperti ketika garis pusat sedang ditempatkan semata-mata untuk akses vaskular). Dalam kasus bakteremia dari Staphylococcus aureus.Central-Line Associated Bloodstream infections (CLABSIs) Semua kateter dapat memperkenalkan bakteri ke dalam aliran darah. sejumlah kecil infeksi CVC dianggap risiko yang dapat diterima menempatkan garis pusat. Jika budaya dari garis pusat tumbuh bakteri jauh lebih awal (> 2 jam) dibandingkan situs lainnya. Masalah pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI) telah mendapatkan perhatian meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Mereka menyebabkan banyak morbiditas dan kematian. kultur darah diambil dari kedua kateter dan dari pembuluh darah di tempat lain di tubuh.04 alamat bagaimana mengurangi infeksi [6].Desinfeksi port akses intravena sebelum digunakan Tujuan Nasional Keselamatan Pasien membutuhkan dokumentasi daftar untuk penyisipan CVC dan Disinfeksi intravena (IV) port akses sebelum digunakan (scrub hub). Kultur darah kuantitatif bahkan lebih akurat. Ke-13 Elemen Kinerja (EP): • EP 1 & 2 berurusan dengan staf dan mendidik pasien tentang Kateter Vaskular Tengah dan komplikasi potensi mereka • EP 3 khusus mengarahkan fasilitas untuk melaksanakan kebijakan dan praktek untuk mengurangi CLABSI • EP 4 & 5 adalah tentang bagaimana melakukan pengawasan untuk Central-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) • EP 6-13: . dan biaya kesehatan meningkatkan perawatan. [7] Jika seorang pasien dengan garis tengah mengembangkan tanda-tanda infeksi. Kebersihan Tangan * 2. Namun. dan kadang-kadang kateter harus dihapus.Institute for Healthcare Improvement (IHI) bundel * 1. Pusat Amerika untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit . Secara historis. garis adalah sumber kemungkinan infeksi. Beberapa literatur telah menyarankan penggunaan rute akses yang lebih aman vaskular .04 memiliki 13 unsur kinerja untuk mengurangi CLABSIs. tapi ini tidak banyak tersedia. pekerjaan mani oleh Dr Peter Pronovost di Johns Hopkins Hospital diaktifkan perspektif yang di atas kepalanya. dan bekerja untuk mengurangi insiden komplikasi ini khususnya di kalangan rumah sakit AS. Pemilihan situs Optimal untuk Kateter venus Tengah (CVC) * 5. Harian meninjau kebutuhan yang sedang berlangsung untuk CVC .

Sawyer RG. 167 (19): 2066–72.com/watch?v=Ahz1SPKTiBU  ^ National Institute for Health and Clinical Excellence (September 2002). doi:10. et al. PMID 18505951. J. Perdarahan (perdarahan) dan pembentukan hematoma (memar) sedikit lebih umum pada garis vena jugularis dibandingkan dengan orang lain Sumber :  ^ Central Venous Catheters . sejumlah kecil udara terhisap ke dalam vena sebagai akibat dari tekanan intra-toraks negatif . High KP. PMID 1522842. Intern.Department of Surgery. PMID 15767623. Tidak membuat perbedaan dalam mencegah infeksi. Pedoman ini membuat sejumlah rekomendasi lebih lanjut untuk mencegah infeksi baris. "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Intern. Baylor College of Medicine. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report.org/npsg_7_healthcare-associated_infections_webinar/  ^ a b Parienti JJ. "Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis associated with a removable infected intravenous device". Mégarbane B. 63 (2): 253– 6.167. "Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care". Ragot S. Houston  ^ http://www.dailymotion. tapi klorheksidin tampaknya dua kali lebih baik yodium [11] penggantian rutin garis. (May 2008). (1992). Am. "Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial". et al.1056/NEJM199210083271505. doi:10.299. Centers for Disease Control and Prevention". Retrieved 2008-06-01. 327 (15): 1062–8. (2002).2066. Maki DG (2005). Komplikasi lain Jarang.merekomendasikan melawan kultur rutin garis vena sentral pada penghapusan mereka [10]. [12] d. Thirion M.  ^ a b O'Grady NP. JAMA 299 (20): 2413–22. PMID 17954800.2413.Jika gelembung udara menghalangi pembuluh darah. Dellinger EP.1001/archinte.  ^ Mimoz O. Fine JP. Med. Povidone-iodine solusi sering digunakan untuk membersihkan seperti itu. Ann. Engl.jointcommission. PMID 888847. [10] Untuk mencegah infeksi. Med. PMID 12233868.youtube.1001/jama.  ^ The Joint Commission.19. .  ^ Safdar N. NPSG 7 Healthcare-Associated Infections Webinar http://www. "A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters". doi:10.com/video/x2gm9v_central-venous-catheter-placement-p_tech  ^ http://in. MMWR. doi:10.20. 142 (6): 451–66. Trombosis e. ini dikenal sebagai emboli udara. Med. Med. et al. "Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection". membersihkan ketat dari situs penyisipan kateter disarankan. "Technology appraisal: the clinical effectiveness and cost effectiveness of ultrasonic locating devices for the placement of central venous lines". N.  ^ Watanakunakorn C.1016/0002-9343(77)90239-X. Baird IM (August 1977). et al. (October 2007). Alexander M. Texas. Villeminey S. Arch. J. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 51 (RR-10): 1–29.  ^ Cobb DK.Topic Overview from WebMD  ^ Central Venous Catheter Placement .

.

°    ¾½¾@ °¾ %° f¾ f°¯ °––°ff° %9 °¾½f° %¯½f¾  9° ¯f¾  9¾f ° ¾¾nf °€ ¾ff° ff%.

 ¾%  @¯ ¾¾  ¯½f¾f° % €  °¾ %9f°fff    °¾  f f½f© °¾f   °f¾ °f  -°  °–f°¾ °–f°f    -°  °–f°f   f½  ¯½f f¾½ °¾½f°  °–f°f   f°f¯½f° ¯ °°©¾ nfff°–¾°– D¯¯°f –°ff°°°  °–f°f   ¯f¾f  .  ff   ff¯ ¯ f°°¯ °n –f°€ ¾ f°¯ ¯ f°¾f f¾ f    °–f°f°–¯¯ –°ff° ¯f¾f  n¯f° f°f  ¾°–    ¯½f°½   f½f ff¯½ °–f°f   °–f° f½ ¾ ff°¾ ½ °°f  ff   f  ff°f°– ¾°f°¯ f  ff¯f    f½f½¯½f°¯ °–f° °–  ¾  nf°– f½f ¾f°– °–f°nfff°–¾f¯f   f ¾  ¾ ½ ff° ff° ¯  ½f¾f° f  ff¯ff° ff 9 f°f¯f°f°–© f¾ ff   °–f° f° ¯ ¯ f°½ fff°¾ f f¾f°–f¾  °¯ ¯¾  f¯½f½f fff¾ ¾ ¾ f°– f–f¾9.°°   f   °–f°f°– f  ff f¾¾½ °¾½f° ¾¾ f ½¾f  ¯f°ff   f°f¯½f°°f¯°n f ff ¾ f f¾f°f  f  f f  ¯ ¯ f½f¾ ¾f°– f  f° °–f°©f¯  f¾ nfff°–¾°–¯ °°© f    .

.

fff   °–f° 9°€¾ f°f¯f°  ¯½ff°  ff ff%€¾f°€fff%  °–f°f    f¯f°f°¯ f °f ¾f   f ¯½f° ½ f¾ ¾¯ f°° n°–©f¯    ¯f¾f°¯ f 9 ° f½ fff° .

 f° ff  f° °–f° °–f°f  . ¾ ff°¯°–°½ ¯ °––°ff°f° ¾ ¾½f¾ ¯¯ °–f¾ ¾½ 9 f½f –°ff° ° f  ¯ f½ @9.

I.

ff9.

.

½¯ f °¯ ¯½ ff°f°¯f  f½  f¾¾  9f°– f¾f°f –°ff°½f f½f¾ °f°f¯ ¯ f°f¾ ¾ °f¾ ¾ f¾ f¯f¾¾ f°–¾°–f¯f f½  ©f½ f f°f¾ f¾ ¾¯ °––°ff°©f¯ ©ff¾ ¾ °f ½ f° ¾ nff¾ °–f  ¯ ¯f¾ ¾ ¾ °f ¾ °– –°ff°   9.

.

°   ff   ¯f¾f°½¾f½ € %9 ½ f°¾  nf   ff9.

.

° f fff    °f¾ °f ¯f¾f° ff¯¾f °f  °–f° f½f f½ ¯  ff   ff f f    ¾½¾@ °¾ @¯°ff   @ –f°°–½f f½ °––°ff°°f f  f ff¯°¯°f  ¯°fff¯°f  –f°°– ½f f©¯f¾ °f°ff °–ff¯ °%  f°¯f¾°– ¯f¾°–%  f½ff  ¯ ¯ ff¯ °  –f°°–½f fff¾f°°¯  f–°ff°  f   f¾f°f f ff°  ¯½f ©ff°ff¾f½  f° ½fff°¾€ 9 ¯ f¾f°  –  °–f°¾f° ffff° ½f°f°–¯ °–f° °–½f °¯ °©f–f–f¾ f°¯ °n –f ¯ ¾¾ f¾  °  ¾f½ °–f°f°  ½ f¯ °–f° °–f%¾¾½ f¾€f f° % f°$ff ¾ °°¯ °–f°–¾°€ ¾  @½   °©f°–f½f°©f°––f¾½¾ff  n¯f° f°–¯ ¯ f°½ °© ½° ¯ ¯f¾f°f½ ½  f°f  ¾°– f°–¯ ¯f½f°–  f¾ f–fnff° fff °€¾ f° f½ ½¾ff f –°ff° n¯f° f°¾°– f¾¯ ¯ f° f°–f f°–ff°– ¾½ ¾€°¯ °n –f°€ ¾  f °f ¯  f ¯f¾f°  ff¯ °f©–f¾f½ ¯ f° °–f°  ff°¯ ¯f¾¯ff°©ff½f– ° ff°½ °½ ©ff°f° ¯ ¯f¾ff° ff f¾n¯f°©–f¯ ¯ ¯f°¾    ff  ¾ ff–°¯ °n –f¯–f¾ f     ° f¾ f°¯ °––°ff° ° f¾°½ °––°ff°–f¾½¾f¯ ½    %9 ¯f°ff° f°f° °f¾ °f%.

I9%½f f½f¾ °f°¯ °– ¾ ¯ f°–f°nff° %©f°–f½f°©f°–f° °f °f %°¾½f ° f©f°–f½f°©f°– f¯f½f f½f¾ °¾f°¾ %©f°–f½f°©f°–°  f % ¯ f½ % f  ff°f°–n ° °–¯ ° f f°€ ¾½f f °f½ € %f¾% ¾ ½   f¾¯ f  ¯ f½ ½ °¾f° f¯ f .

¯ f°  f¾½ ¾¾%¯¾f°f ½° €°  ½f¯°% %9f¾¯f½  ¾¾ %f¾¾ % ff °–¯ °f % °–ff½ ¾¾ °½ ¾fff°°f¾ ¾°f °f %9 ° f½°f °f ff¾ ¾ °f½ € f ff¯¾f ff  f   f¾ f   °f¾ °f f¾f°f f½  ¯½f°©f°–fff°–f¯f  f¯f fff¾f° °¯  f–°ff°f fff¯f%¾ ½ °¾½f ° ff½f f½f¾ °¾f°¾% D° ° f¾ ¾  –f¾n¯f° –f¾9.

.

f°€fff°– ff½f° f ½ °––°ff°¯  ff °f½   ¾f f½f f¾¯½f¾ ¾   f 9° ¯f¾ 9° ¯f¾%°–f¾½¾f  ¯½ff°  f f%  ©f f°° f°––f½ °–– °–f° f  ¾f¾ °f¾ ff ff¯f  ¾f¾½f f °f©–f¾° °f ¾½° ¯f¾ f½f ¯°¯ff° °–f°¯ °––°ff°½f° f°D D°  f°– ½ °–ff¯f° °¾ ° ½° ¯f¾f ff¾ f     f½f½ ©f f f f° ¯¾f°f°¾-f¾°f°  ¾ ff° f°.ff½fnf f½f ½ ¯ f°–f°f °f¾°€ ¾ f°–  n¯  f @ °¾ ¾f°–f½ °°– ¾° ¾ f–f¾ f–f¾ f½f €°–¾¾ f–f °x  ½ % ¯½f¯f¾%°–f°¾¯ ½f– °  f°–f¾¾ °  f½f¯ °©f  °€ ¾ °–f°–f°¾¯ ¾ ½ f½nnn¾f ¾ f°f–f¾ ° –f€f½nnn¾ ©f°"    9 °¾½f°    ¾f°  f°f° ¾ f  f½f°©f ½ f° f¾ °f° ¯ f°  °€f¾ f° ¯fff °–f°¯ °––°ff°ffD n  f©f¯ °––f¯f© ¯ f¾f¯½f ff ¾  f°f ff f°f©ff°f°–¯ ¯ f°¯ ¯ ff° f fff %¯ °°©f° fff  f f¾ °–f©f ¾% f° ¯ f° ¯f¾f°¯ °––°ff° °  °–  ¾ fff½ ¯f° ¯½  ff°¯ f©f¯ ¯ff©f¯ff° f½¾  f½ f°–f ff¾ f½f¯  fff ½ ¯f° °¾ ¯ ¯½  ¾f¾ff° ¾  °f –f¾½¾f¾ °  ¯ f° ¯  fff½ ¯f°  f°– ¯ f° f½¾  ¯f¯ °¾–f¾f°– ¾ %° ¯ ¯f¾f° ff¯  f¾ ¯f  ¯½ff°  ff¯ °f% f°¯ ¯ f D°–f¾   f° ¾ ff  f f¾°f O f¾f°f ff°¾  f°¯ °–°€¯f¾ ff–f¾ ½¾¾f°  ff¯f°–ffff¾½  f°  ff¯f¾¾½ °¾½f°¯ f °f¾ ff  ff ff f ½° ¯f¾ ¾ f f°¾ f–f € ¾f¯½°–    ¯½f¾ 9 °¾½f°–f¾½¾f f½f¯ ° f f°¾ ©¯f¯½f¾ .

°nfn  °n %°––¾% ¯  ¯ ° f¾f°½ °––°ff°°f¾°–f€° ¯ ¯°¯ff°¯½f¾  .

.

°f ° ¾¾nf   ¾ f¯°€ n°¾%.

 ¾%  ¯ff   f½f¯ ¯½  °ff° f   ff¯ff° ff  f½.

I.

f¾ff ½¾f °  f°€ ¾ff° ff%.¾  °ff °f f f°– f f°–¯ ° f f°¾ ½¾¾f½nnn¾f ¾ f°f½nnn¾ ½ ¯ ¾ .

 % f¯ ° f½ff°½ ff°¯ °°–f ff¯ f½f f° f .  f¯ ° f f° f°f¯  f¾ f° ¯ff°  f° ff ¾ ff° ¯ °°–ff°½ fff°  nff¾¾ ¾ ©¯f n°€ ¾.

I.

 f°––f½¾f°– f½f  ¯f ¯ ° ¯½ff°–f¾½¾f -f¯° ½  ©ff°¯f° 9  9°¾ °¾½°¾¾½f f€f°½ ¾½ €f°– ff¾ ½ff°f  f° °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% f ¯ ff°¾ ©¯f ¾f½  ©ff° ff¯¯ °°–ff°€¾¯f¾f ½f f½¾f °  f °€ ¾ff° ff%.

 %  f°  ©f°¯ °–f°–°¾ °¯½f¾°¾¾°f  ff°–f°¯f¾f  @©f° ¾ f¯ff°9f¾ °-9¾-f¾°f f°¾ nff¾¾-9 ff¯f f–f¯f°f ¯ °–f°–°€ ¾  9ff-9 ¯ ¯°¾° ©f°¯ °–f°–.

 ¾    ¯ °° ©f%9%  %9  ¾f° °–f°¾f€ f°¯ °  ½f¾ ° °f°–f  If¾f@ °–f f°¯½f¾ ½ °¾¯  f %9¾¾¯ °–fff°€f¾f¾°¯ f¾f°ff° ©ff° f°½f °¯ °–f°– .

  %9 f ff °f°– f–f¯f°f¯ ff°½ °–ff¾f°°.

°f ° ¾¾nf °€ ¾ ff° ff%.

 ¾% %9    °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% °  &  ¾f°@f°–f° &  ° f ¯ °––f°°–f° &  ¾ °f° ¾ ½¾¾ & 9 ¯f°¾¾½¯f°f   °¾@ °–f%.

I.

% & ff°¯ °°©f f°f°–¾ f°– f°–¾°–°.

I.

   ¾°€ ¾½f¾ ¾°f °f¾ ¯ –°ff° @©f°-f¾°f ¾ f¯ff°9f¾ °¯ ¯ f° ¯ °f¾ f€f°½ °¾½f°.

I.

 f° ¾°€ ¾°f °f%I%½f¾ ¾¾ ¯ –°ff°%¾n  %  f½f f f ¯ °ff°f°½ °––°ff° f¾ ¾f°– f¯f°f¾f ¾ ½ °f¾ ¾%%f¾ ¾f¾f   f–f¾½¾f f¯f ½ f°%¾ ½  f–f¾½¾f¾ f°–  ¯½ff°¾ ¯ff ¯ff °f¾ ¾f¾f% ¾°€ ¾½f fff°f f°––f½f°– ff¯–f¾©–f¾ f½°f°f f¯½f°f¯ °©f f¾¾©f½f¾ ° ¾f¾    f¾ f°–½f¾ ° °–f°–f¾ °–f¯ °– ¯ f°–f°f° f f° f°€ ¾  ff f¯  f  ff   f° f½ ¯  ff  ¯½ff°   f  ff f–f¾½¾f¯  f ©f ff% ©f¯%  f° °–f°¾¾f°°f –f¾f ff¾¯  ¯°–°f°°€ ¾   fff°f€ ff° ff f½° f f°f ¾ f    D¯¯°f f° f°– –°ff°  f°f f°– f f°–f  f¾ f½¾ ff¯f¾¾ f  ¯f ff½nnn¾f ¾ ¯ °–f½¾f  f°½ff° f ¯°¾f¾ f¯ ¯f f ¾ f–f  f½f¾ ° ¾ ¯f¾ f½f¯ °– ¯ f°–f° ° f ¾    ff¯½ ¯f°½f °¾ 9¾f¯ f°9 °– ° ff° f°9 °n –ff°9 °f .

8 4:8943 O)995.02039 05.909078 %45.'034:8.47400410/.'034:8.90907!.30  %0.79203941$:707 ..017420- O)0397.07. .¯  ¯ ° f¾f°¯ ff°°–f¾ °f¾ °f½f f½ °–f½¾f°¯  f  9 ¯f° °¯ ¯ f¾ ©¯f ¯ ° f¾ f°©°¯ °n –f°€ ¾ f¾    D°¯ °n –f°€ ¾ ¯ ¯ ¾f° f f¾¾½ °¾½f°f   ¾ff°f° 9 °  °  ¾¾¾ °– –°ff°°¯ ¯ ¾f°¾ ½  f½ ¾ °f¯½f°f ff  f  ¯  ½ °––f°f°°–f¾ @ f¯ ¯ f½  ff° ff¯¯ °n –f°€ ¾    @¯ ¾¾ ¯½f¾f° ff°– ¾ ©¯f n ff ¾f½  ff¯ °f¾ f–ff f f f°f°°f f¾° –f€ f –  ¯ °– ff¯ °–ff°–½ ¯  ff °  °f¾ f–f ¯  ff  9  fff°%½  fff°% f°½ ¯ °f° ¯f¯f%¯ ¯f%¾  ¯¯½f f–f¾ °f ©–f¾  f° °–f° °–f°f°–f° ¯   O)0397.

.

42. /.24943 .

./04.

034:8 .2..0397. O)995. .90907 5..*.02039 5*90.

.

3 4:9:-0 .42.

9.70 884.0814790 5.90.3.93/0.943.0308841:97.843..557.3/3..034:8308 #0970..9.9.3899:901470.003.9...94380-3.0/     O)%04394228843 !$0.$!%& O)..0203941.9.90/310...344 .0397.3/.4.03088..7 995.0 $05902-07  %0.4890110..0110.8..

.

4228843 47. 439.

884.7..70 .9..358**0.9438*0-3.90/*310.

3/420/. O).7-.03983.439740/97.5 .:90703.42..30 09.8::..90907.034:8 ../:98706:73..7.705.02039907.3/78413484.0.  .  0247.     /4  .943.-!.7.7039 %743 F.

8.:70:8-.54.7024.....     !   O)$.7/98..882094/8147/.034:8/0..   09.3/ 03/4.90/397.0 70.3.473 .:3.3483397..9.90/-44/8970.-0310.7/ ::89 $9.943 33 39073 0/     !  O).:.2. .4.3..2310.7 /0..0 2  0/     /4  .90702.7 30! .884..90/9.:8...1/.

7.8043974.9438./! 0.3/07 0307! 09.3/!70.3/705479847-/9.900705479 #0.42203/.90907 70.3/ 7054798.- 7.42203/..3/2479.03943 #  #0.0394341 397.:..       !  O).9438 03907814780.8.90/310.9438.    :/030814790570..

70 7.44 -.. 39073 0/       /4  .80/54.8.80/.90907.03907814780. 84:943..  .8043974 ##    !  O)24 '0230$ #.034:8.../430 4/30147.0397.94-07  470/30 -.398059.49$ 09.

.7907.034:8.02039 41.0/:0/705.   ..3/5:243.0397.909078  3  0/       /4  .439740/97.07# 09.7 ..418.7.390     !  O)4-- ! $..

   !  .