Kateter vena sentral ("Central line", "CVC", "Central vein line" atau "kateter vena central access") adalah

sebuah kateter dimasukkan ke pembuluh darah besar di leher (vena jugularis vena jugularis internal atau eksternal), dada ( subklavia vena) atau pangkal paha (vena femoralis). Hal ini digunakan untuk mengelola obat atau cairan, mendapatkan tes darah (khususnya "saturasi oksigen vena campuran"), dan langsung memperoleh pengukuran kardiovaskular seperti tekanan vena sentral. Isi • 1 Jenis o 1.1 kateter Non-terowongan vs terowongan o 1.2 port implan o 1,3 PICC line o 1.4 Deskripsi Teknis • 2 Indikasi dan menggunakan • 3 Penyisipan • 4 Komplikasi o 4.1 Pneumotoraks o 4.2 Pusat-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) o 4.3 Trombosis o 4.4 Komplikasi lain • 5 Referensi • 6 Pranala luar 1. Jenis Ada beberapa jenis kateter vena sentral: Non-terowongan vs terowongan kateter Non-terowongan kateter tetap di tempat di lokasi penyisipan, dengan kateter dan lampiran menonjol secara langsung. Umumnya digunakan non-terowongan kateter termasuk kateter Quinton. Kateter terowongan yang lewat di bawah kulit dari situs penyisipan ke situs keluar terpisah, dimana kateter dan lampirannya muncul dari bawah kulit. Situs keluar biasanya terletak di dada, membuat port akses kurang terlihat dibandingkan jika mereka secara langsung menonjol dari leher. Melewati kateter bawah kulit membantu untuk mencegah infeksi dan memberikan stabilitas. Kateter terowongan yang umum digunakan termasuk kateter Hickman dan kateter Groshong.

Implan port Sebuah port adalah mirip dengan kateter terowongan tetapi diserahkan sepenuhnya di bawah kulit. Obat-obatan yang disuntikkan melalui kulit ke dalam kateter. Beberapa port implan mengandung reservoir kecil yang dapat diisi ulang dengan cara yang sama. Setelah diisi, reservoir perlahan-lahan melepaskan obat ke dalam aliran darah. Port ditanamkan kurang jelas dari kateter terowongan dan membutuhkan perawatan sehari-hari sangat sedikit. Ini memiliki sedikit dampak pada aktivitas seseorang dari garis PICC atau kateter terowongan. Port infus ditanamkan ditempatkan di bawah klavikula (fosa infraklavikula), dengan kateter berulir ke atrium kanan melalui vena besar. Setelah implan, port diakses melalui non-coring jarum "Huber" dimasukkan melalui kulit. Penyedia perawatan

Dibandingkan dengan kateter CVC atau PICC. biluminal atau triluminal. perak mengandung zat (khusus perak sulfadiazine) dan / atau klorheksidin untuk mengurangi risiko infeksi.kesehatan mungkin perlu menggunakan anestesi topikal sebelum mengakses port. Pembilasan reguler dengan saline atau larutan heparin yang mengandung paten menjaga garis dan mencegah trombosis. tergantung pada alasan untuk mereka gunakan. Tipe tertentu jangka panjang garis pusat kateter Hickman. Sejak pelabuhan harus diakses menggunakan jarum. port mudah untuk mempertahankan rumah-terapi berbasis. atau PICC line adalah kateter vena sentral dimasukkan kedalam suatu vena di lengan daripada pembuluh darah di leher atau dada. kateter adalah monoluminal. Port dapat digunakan untuk obat. yang memiliki katup yang terbuka sebagai cairan ditarik atau diinfus dan tetap tertutup saat tidak digunakan. PICC line Sebuah kateter dimasukkan pusat perifer(Peripherally inserted catheter. seperti: o Kalsium klorida o Kemoterapi o hipertonik salin Kalium klorida o . mereka dimasukkan ke dalam vena jugularis tapi kemudian terowongan di bawah kulit untuk memaksimalkan jarak patogen akan perlu untuk perjalanan ke memasuki aliran darah. Deskripsi Teknis Triluminal kateter Tergantung pada penggunaannya. TPN. Indikasi dan menggunakan Indikasi untuk penggunaan garis pusat meliputi: [2] • Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) pada pasien akut untuk mengukur keseimbangan cairan • jangka panjang antibiotik intravena • nutrisi parenteral jangka panjang terutama pada pasien sakit kronis • jangka panjang nyeri obat • Kemoterapi • Obat-obatan yang cenderung menyebabkan flebitis pada vena perifer (kaustik). Garis Hickman juga memiliki "manset" di bawah kulit. Kateter biasanya diadakan di tempat oleh jahitan atau stapler dan berpakaian oklusif. jika akses vena diperlukan secara sering kateter memiliki akses eksternal lebih sering digunakan. Oleh karena itu. Beberapa kateter memiliki 4 atau 5 lumen. 2 dan 3 masing-masing). yang membutuhkan penjepit untuk memastikan katup tertutup. 2. Port yang biasanya digunakan pada pasien hanya memerlukan akses vena sesekali selama kursus berlangsung lama terapi. sekali lagi untuk mencegah migrasi bakteri. Garis tertentu diresapi dengan antibiotik. dan darah. Hickman dan Groshong baris memerlukan langkah-langkah yang lebih spesifik untuk mencegah infeksi. tergantung pada jumlah sebenarnya tabung atau lumen (1. kemoterapi. dan kateter Groshong.

Penyisipan Kulit dibersihkan. Untuk dokter yang berpengalaman. Manfaat yang diharapkan dari penggunaan mereka karena itu perlu lebih besar daripada risiko komplikasi tersebut. Komplikasi Penyisipan garis pusat dapat menyebabkan sejumlah komplikasi.5-3. 3. garis Hickman. dan anestetik lokal diterapkan jika diperlukan. Untuk garis leher dan subklavia. Semua lumens garis yang disedot (untuk memastikan bahwa mereka semua ditempatkan di dalam vena) dan memerah. Dalam kateterisasi pada vena jugularis internal. Akhirnya. sebagai sebuah garis dapat berfungsi sebagai entrée d'porte (tempat masuk) untuk organisme patogen. yang kemudian dihapus.o Amiodarone o vasopressor (misalnya epinefrin. risiko pneumotoraks dapat diminimalkan dengan menggunakan panduan USG. Lokasi vena ini kemudian diidentifikasi oleh landmark atau dengan menggunakan alat USG kecil. Sebuah jarum berongga maju melalui kulit sampai darah disedot. dan garis itu sendiri dapat menjadi terinfeksi dengan organisme seperti Staphylococcus aureus dan koagulase negatif Staphylococcus [rujukan?]. garis PICC atau portacath dapat dipertimbangkan karena risiko infeksi yang lebih kecil mereka. . maka jarum akan dihapus. insiden pneumotoraks adalah sekitar 1. bahwa tidak ada pneumotoraks disebabkan sebagai efek samping. misalnya Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (Inggris). Untuk indikasi tersebut. warna darah dan laju aliran yang membantu membedakan dari darah arteri (menunjukkan bahwa arteri telah tidak sengaja tertusuk) Jalur ini kemudian dimasukkan menggunakan teknik Seldinger: sebuah kawat pemandu tumpul dilewatkan melalui jarum. Sebuah perangkat dilatasi dapat melewati kawat pemandu untuk sedikit memperbesar saluran tersebut. terutama ketika alasan untuk mereka gunakan adalah lama (seperti nutrisi parenteral total pada pasien sakit kronis). dalam kasus penyisipan melalui vena subklavia. garis pusat itu sendiri kemudian melewati kawat pemandu. Beberapa pejabat badan. 4. a. merekomendasikan penggunaan rutin ultrasonografi untuk meminimalkan komplikasi. Teknik steril sangat penting di sini. dada sinar-X biasanya dilakukan setelah itu untuk mengkonfirmasi bahwa garis diposisikan di dalam yang kava kava superior dan.1%.Pneumotoraks Pneumotoraks (untuk garis pusat ditempatkan di dada). dopamin) • Plasmapheresis • Dialisis • darah Sering menarik • Sering atau persisten persyaratan untuk akses intravena • Perlu untuk terapi intravena ketika akses vena perifer adalah mustahil o Darah o Obat o Rehidrasi Kateter vena sentral biasanya tetap di tempat untuk jangka waktu yang lama. kejadian ini dianggap lebih tinggi dengan kateterisasi vena subklavia.

dan kadang-kadang kateter harus dihapus. dan bekerja untuk mengurangi insiden komplikasi ini khususnya di kalangan rumah sakit AS. Kebersihan Tangan * 2. [9] Dalam pedoman praktek klinis. Kendali tubuh menggantungkan * 3. garis adalah sumber kemungkinan infeksi. sejumlah kecil infeksi CVC dianggap risiko yang dapat diterima menempatkan garis pusat. Namun. Tujuan Keselamatan Pasien NPSGs Nasional dan secara khusus NSPG 7. menghapus kateter tanpa antibiotik administrasi tidak memadai sebagai 38% dari pasien tersebut masih dapat mengembangkan endokarditis. pekerjaan mani oleh Dr Peter Pronovost di Johns Hopkins Hospital diaktifkan perspektif yang di atas kepalanya.Institute for Healthcare Improvement (IHI) bundel * 1. Ke-13 Elemen Kinerja (EP): • EP 1 & 2 berurusan dengan staf dan mendidik pasien tentang Kateter Vaskular Tengah dan komplikasi potensi mereka • EP 3 khusus mengarahkan fasilitas untuk melaksanakan kebijakan dan praktek untuk mengurangi CLABSI • EP 4 & 5 adalah tentang bagaimana melakukan pengawasan untuk Central-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) • EP 6-13: . Pusat Amerika untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit .Desinfeksi port akses intravena sebelum digunakan Tujuan Nasional Keselamatan Pasien membutuhkan dokumentasi daftar untuk penyisipan CVC dan Disinfeksi intravena (IV) port akses sebelum digunakan (scrub hub).Central-Line Associated Bloodstream infections (CLABSIs) Semua kateter dapat memperkenalkan bakteri ke dalam aliran darah. Masalah pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI) telah mendapatkan perhatian meningkat dalam beberapa tahun terakhir. tapi ini hanya tampaknya menjadi kasus jika pasien obesitas. [8] Umumnya. tetapi CVCs dikenal karena kadang-kadang menyebabkan sepsis Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Harian meninjau kebutuhan yang sedang berlangsung untuk CVC .04 memiliki 13 unsur kinerja untuk mengurangi CLABSIs. Dalam kasus bakteremia dari Staphylococcus aureus. Selain itu. dan biaya kesehatan meningkatkan perawatan. antibiotik yang digunakan. Risiko infeksi pada awalnya dianggap kurang dalam garis jugularis. Secara historis. kultur darah diambil dari kedua kateter dan dari pembuluh darah di tempat lain di tubuh. Para NSPG 7. Klorheksidin kulit anti-sepsis * 4.04 alamat bagaimana mengurangi infeksi [6]. Beberapa literatur telah menyarankan penggunaan rute akses yang lebih aman vaskular . tapi ini tidak banyak tersedia. Mereka menyebabkan banyak morbiditas dan kematian. Institute for Healthcare Improvement (IHI) telah melakukan sejumlah besar pekerjaan dalam meningkatkan fokus rumah sakit 'pada pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI).seperti intraoseus (IO) akses vaskular ketika garis pusat tidak mutlak diperlukan (seperti ketika garis pusat sedang ditempatkan semata-mata untuk akses vaskular). [7] Jika seorang pasien dengan garis tengah mengembangkan tanda-tanda infeksi. Kultur darah kuantitatif bahkan lebih akurat. Pemilihan situs Optimal untuk Kateter venus Tengah (CVC) * 5. Jika budaya dari garis pusat tumbuh bakteri jauh lebih awal (> 2 jam) dibandingkan situs lainnya.

PMID 18505951.167. Baylor College of Medicine. Med. PMID 12233868. Fine JP. "Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection". N. (October 2007).1001/jama. Sawyer RG. Houston  ^ http://www. et al.20. MMWR. Alexander M. Intern.2413. Baird IM (August 1977). "Technology appraisal: the clinical effectiveness and cost effectiveness of ultrasonic locating devices for the placement of central venous lines". Pedoman ini membuat sejumlah rekomendasi lebih lanjut untuk mencegah infeksi baris. PMID 1522842.  ^ Safdar N. Centers for Disease Control and Prevention". JAMA 299 (20): 2413–22.1056/NEJM199210083271505. Med.  ^ a b O'Grady NP. Am. "Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis associated with a removable infected intravenous device".  ^ Mimoz O. Med. [12] d. J. Trombosis e. doi:10. "Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care". Ann. et al.1016/0002-9343(77)90239-X.  ^ Watanakunakorn C. Maki DG (2005). et al. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 51 (RR-10): 1–29. Mégarbane B. Villeminey S. 63 (2): 253– 6. sejumlah kecil udara terhisap ke dalam vena sebagai akibat dari tekanan intra-toraks negatif .  ^ Cobb DK. Arch. High KP. Dellinger EP.org/npsg_7_healthcare-associated_infections_webinar/  ^ a b Parienti JJ. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Texas. tapi klorheksidin tampaknya dua kali lebih baik yodium [11] penggantian rutin garis. (2002).com/video/x2gm9v_central-venous-catheter-placement-p_tech  ^ http://in.Department of Surgery. . doi:10. (May 2008). Engl.Topic Overview from WebMD  ^ Central Venous Catheter Placement . "A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters". [10] Untuk mencegah infeksi. Retrieved 2008-06-01. PMID 17954800.  ^ The Joint Commission. Perdarahan (perdarahan) dan pembentukan hematoma (memar) sedikit lebih umum pada garis vena jugularis dibandingkan dengan orang lain Sumber :  ^ Central Venous Catheters . Komplikasi lain Jarang. (1992).jointcommission. "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. doi:10.com/watch?v=Ahz1SPKTiBU  ^ National Institute for Health and Clinical Excellence (September 2002). PMID 888847. Tidak membuat perbedaan dalam mencegah infeksi. doi:10. "Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial".merekomendasikan melawan kultur rutin garis vena sentral pada penghapusan mereka [10].299.youtube. PMID 15767623. Povidone-iodine solusi sering digunakan untuk membersihkan seperti itu. ini dikenal sebagai emboli udara. J.dailymotion. Thirion M. membersihkan ketat dari situs penyisipan kateter disarankan.2066.1001/archinte.Jika gelembung udara menghalangi pembuluh darah. Intern. 327 (15): 1062–8. 142 (6): 451–66. Ragot S. et al.19. NPSG 7 Healthcare-Associated Infections Webinar http://www. 167 (19): 2066–72. Med.

.

°    ¾½¾@ °¾ %° f¾ f°¯ °––°ff° %9 °¾½f° %¯½f¾  9° ¯f¾  9¾f ° ¾¾nf °€ ¾ff° ff%.

 ff   ff¯ ¯ f°°¯ °n –f°€ ¾ f°¯ ¯ f°¾f f¾ f    °–f°f°–¯¯ –°ff° ¯f¾f  n¯f° f°f  ¾°–    ¯½f°½   f½f ff¯½ °–f°f   °–f° f½ ¾ ff°¾ ½ °°f  ff   f  ff°f°– ¾°f°¯ f  ff¯f    f½f½¯½f°¯ °–f° °–  ¾  nf°– f½f ¾f°– °–f°nfff°–¾f¯f   f ¾  ¾ ½ ff° ff° ¯  ½f¾f° f  ff¯ff° ff 9 f°f¯f°f°–© f¾ ff   °–f° f° ¯ ¯ f°½ fff°¾ f f¾f°–f¾  °¯ ¯¾  f¯½f½f fff¾ ¾ ¾ f°– f–f¾9. ¾%  @¯ ¾¾  ¯½f¾f° % €  °¾ %9f°fff    °¾  f f½f© °¾f   °f¾ °f  -°  °–f°¾ °–f°f    -°  °–f°f   f½  ¯½f f¾½ °¾½f°  °–f°f   f°f¯½f° ¯ °°©¾ nfff°–¾°– D¯¯°f –°ff°°°  °–f°f   ¯f¾f  .°°   f   °–f°f°– f  ff f¾¾½ °¾½f° ¾¾ f ½¾f  ¯f°ff   f°f¯½f°°f¯°n f ff ¾ f f¾f°f  f  f f  ¯ ¯ f½f¾ ¾f°– f  f° °–f°©f¯  f¾ nfff°–¾°–¯ °°© f    .

.

fff   °–f° 9°€¾ f°f¯f°  ¯½ff°  ff ff%€¾f°€fff%  °–f°f    f¯f°f°¯ f °f ¾f   f ¯½f° ½ f¾ ¾¯ f°° n°–©f¯    ¯f¾f°¯ f 9 ° f½ fff° .

 f° ff  f° °–f° °–f°f  . ¾ ff°¯°–°½ ¯ °––°ff°f° ¾ ¾½f¾ ¯¯ °–f¾ ¾½ 9 f½f –°ff° ° f  ¯ f½ @9.

I.

ff9.

.

½¯ f °¯ ¯½ ff°f°¯f  f½  f¾¾  9f°– f¾f°f –°ff°½f f½f¾ °f°f¯ ¯ f°f¾ ¾ °f¾ ¾ f¾ f¯f¾¾ f°–¾°–f¯f f½  ©f½ f f°f¾ f¾ ¾¯ °––°ff°©f¯ ©ff¾ ¾ °f ½ f° ¾ nff¾ °–f  ¯ ¯f¾ ¾ ¾ °f ¾ °– –°ff°   9.

.

°   ff   ¯f¾f°½¾f½ € %9 ½ f°¾  nf   ff9.

.

° f fff    °f¾ °f ¯f¾f° ff¯¾f °f  °–f° f½f f½ ¯  ff   ff f f    ¾½¾@ °¾ @¯°ff   @ –f°°–½f f½ °––°ff°°f f  f ff¯°¯°f  ¯°fff¯°f  –f°°– ½f f©¯f¾ °f°ff °–ff¯ °%  f°¯f¾°– ¯f¾°–%  f½ff  ¯ ¯ ff¯ °  –f°°–½f fff¾f°°¯  f–°ff°  f   f¾f°f f ff°  ¯½f ©ff°ff¾f½  f° ½fff°¾€ 9 ¯ f¾f°  –  °–f°¾f° ffff° ½f°f°–¯ °–f° °–½f °¯ °©f–f–f¾ f°¯ °n –f ¯ ¾¾ f¾  °  ¾f½ °–f°f°  ½ f¯ °–f° °–f%¾¾½ f¾€f f° % f°$ff ¾ °°¯ °–f°–¾°€ ¾  @½   °©f°–f½f°©f°––f¾½¾ff  n¯f° f°–¯ ¯ f°½ °© ½° ¯ ¯f¾f°f½ ½  f°f  ¾°– f°–¯ ¯f½f°–  f¾ f–fnff° fff °€¾ f° f½ ½¾ff f –°ff° n¯f° f°¾°– f¾¯ ¯ f° f°–f f°–ff°– ¾½ ¾€°¯ °n –f°€ ¾  f °f ¯  f ¯f¾f°  ff¯ °f©–f¾f½ ¯ f° °–f°  ff°¯ ¯f¾¯ff°©ff½f– ° ff°½ °½ ©ff°f° ¯ ¯f¾ff° ff f¾n¯f°©–f¯ ¯ ¯f°¾    ff  ¾ ff–°¯ °n –f¯–f¾ f     ° f¾ f°¯ °––°ff° ° f¾°½ °––°ff°–f¾½¾f¯ ½    %9 ¯f°ff° f°f° °f¾ °f%.

I9%½f f½f¾ °f°¯ °– ¾ ¯ f°–f°nff° %©f°–f½f°©f°–f° °f °f %°¾½f ° f©f°–f½f°©f°– f¯f½f f½f¾ °¾f°¾ %©f°–f½f°©f°–°  f % ¯ f½ % f  ff°f°–n ° °–¯ ° f f°€ ¾½f f °f½ € %f¾% ¾ ½   f¾¯ f  ¯ f½ ½ °¾f° f¯ f .

¯ f°  f¾½ ¾¾%¯¾f°f ½° €°  ½f¯°% %9f¾¯f½  ¾¾ %f¾¾ % ff °–¯ °f % °–ff½ ¾¾ °½ ¾fff°°f¾ ¾°f °f %9 ° f½°f °f ff¾ ¾ °f½ € f ff¯¾f ff  f   f¾ f   °f¾ °f f¾f°f f½  ¯½f°©f°–fff°–f¯f  f¯f fff¾f° °¯  f–°ff°f fff¯f%¾ ½ °¾½f ° ff½f f½f¾ °¾f°¾% D° ° f¾ ¾  –f¾n¯f° –f¾9.

.

f°€fff°– ff½f° f ½ °––°ff°¯  ff °f½   ¾f f½f f¾¯½f¾ ¾   f 9° ¯f¾ 9° ¯f¾%°–f¾½¾f  ¯½ff°  f f%  ©f f°° f°––f½ °–– °–f° f  ¾f¾ °f¾ ff ff¯f  ¾f¾½f f °f©–f¾° °f ¾½° ¯f¾ f½f ¯°¯ff° °–f°¯ °––°ff°½f° f°D D°  f°– ½ °–ff¯f° °¾ ° ½° ¯f¾f ff¾ f     f½f½ ©f f f f° ¯¾f°f°¾-f¾°f°  ¾ ff° f°.ff½fnf f½f ½ ¯ f°–f°f °f¾°€ ¾ f°–  n¯  f @ °¾ ¾f°–f½ °°– ¾° ¾ f–f¾ f–f¾ f½f €°–¾¾ f–f °x  ½ % ¯½f¯f¾%°–f°¾¯ ½f– °  f°–f¾¾ °  f½f¯ °©f  °€ ¾ °–f°–f°¾¯ ¾ ½ f½nnn¾f ¾ f°f–f¾ ° –f€f½nnn¾ ©f°"    9 °¾½f°    ¾f°  f°f° ¾ f  f½f°©f ½ f° f¾ °f° ¯ f°  °€f¾ f° ¯fff °–f°¯ °––°ff°ffD n  f©f¯ °––f¯f© ¯ f¾f¯½f ff ¾  f°f ff f°f©ff°f°–¯ ¯ f°¯ ¯ ff° f fff %¯ °°©f° fff  f f¾ °–f©f ¾% f° ¯ f° ¯f¾f°¯ °––°ff° °  °–  ¾ fff½ ¯f° ¯½  ff°¯ f©f¯ ¯ff©f¯ff° f½¾  f½ f°–f ff¾ f½f¯  fff ½ ¯f° °¾ ¯ ¯½  ¾f¾ff° ¾  °f –f¾½¾f¾ °  ¯ f° ¯  fff½ ¯f°  f°– ¯ f° f½¾  ¯f¯ °¾–f¾f°– ¾ %° ¯ ¯f¾f° ff¯  f¾ ¯f  ¯½ff°  ff¯ °f% f°¯ ¯ f D°–f¾   f° ¾ ff  f f¾°f O f¾f°f ff°¾  f°¯ °–°€¯f¾ ff–f¾ ½¾¾f°  ff¯f°–ffff¾½  f°  ff¯f¾¾½ °¾½f°¯ f °f¾ ff  ff ff f ½° ¯f¾ ¾ f f°¾ f–f € ¾f¯½°–    ¯½f¾ 9 °¾½f°–f¾½¾f f½f¯ ° f f°¾ ©¯f¯½f¾ .

°nfn  °n %°––¾% ¯  ¯ ° f¾f°½ °––°ff°°f¾°–f€° ¯ ¯°¯ff°¯½f¾  .

.

°f ° ¾¾nf   ¾ f¯°€ n°¾%.

 ¾%  ¯ff   f½f¯ ¯½  °ff° f   ff¯ff° ff  f½.

I.

¾  °ff °f f f°– f f°–¯ ° f f°¾ ½¾¾f½nnn¾f ¾ f°f½nnn¾ ½ ¯ ¾ .f¾ff ½¾f °  f°€ ¾ff° ff%.

 % f¯ ° f½ff°½ ff°¯ °°–f ff¯ f½f f° f .  f¯ ° f f° f°f¯  f¾ f° ¯ff°  f° ff ¾ ff° ¯ °°–ff°½ fff°  nff¾¾ ¾ ©¯f n°€ ¾.

I.

 f°––f½¾f°– f½f  ¯f ¯ ° ¯½ff°–f¾½¾f -f¯° ½  ©ff°¯f° 9  9°¾ °¾½°¾¾½f f€f°½ ¾½ €f°– ff¾ ½ff°f  f° °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% f ¯ ff°¾ ©¯f ¾f½  ©ff° ff¯¯ °°–ff°€¾¯f¾f ½f f½¾f °  f °€ ¾ff° ff%.

 %  f°  ©f°¯ °–f°–°¾ °¯½f¾°¾¾°f  ff°–f°¯f¾f  @©f° ¾ f¯ff°9f¾ °-9¾-f¾°f f°¾ nff¾¾-9 ff¯f f–f¯f°f ¯ °–f°–°€ ¾  9ff-9 ¯ ¯°¾° ©f°¯ °–f°–.

 ¾    ¯ °° ©f%9%  %9  ¾f° °–f°¾f€ f°¯ °  ½f¾ ° °f°–f  If¾f@ °–f f°¯½f¾ ½ °¾¯  f %9¾¾¯ °–fff°€f¾f¾°¯ f¾f°ff° ©ff° f°½f °¯ °–f°– .

  %9 f ff °f°– f–f¯f°f¯ ff°½ °–ff¾f°°.

°f ° ¾¾nf °€ ¾ ff° ff%.

 ¾% %9    °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% °  &  ¾f°@f°–f° &  ° f ¯ °––f°°–f° &  ¾ °f° ¾ ½¾¾ & 9 ¯f°¾¾½¯f°f   °¾@ °–f%.

I.

% & ff°¯ °°©f f°f°–¾ f°– f°–¾°–°.

I.

   ¾°€ ¾½f¾ ¾°f °f¾ ¯ –°ff° @©f°-f¾°f ¾ f¯ff°9f¾ °¯ ¯ f° ¯ °f¾ f€f°½ °¾½f°.

I.

 f° ¾°€ ¾°f °f%I%½f¾ ¾¾ ¯ –°ff°%¾n  %  f½f f f ¯ °ff°f°½ °––°ff° f¾ ¾f°– f¯f°f¾f ¾ ½ °f¾ ¾%%f¾ ¾f¾f   f–f¾½¾f f¯f ½ f°%¾ ½  f–f¾½¾f¾ f°–  ¯½ff°¾ ¯ff ¯ff °f¾ ¾f¾f% ¾°€ ¾½f fff°f f°––f½f°– ff¯–f¾©–f¾ f½°f°f f¯½f°f¯ °©f f¾¾©f½f¾ ° ¾f¾    f¾ f°–½f¾ ° °–f°–f¾ °–f¯ °– ¯ f°–f°f° f f° f°€ ¾  ff f¯  f  ff   f° f½ ¯  ff  ¯½ff°   f  ff f–f¾½¾f¯  f ©f ff% ©f¯%  f° °–f°¾¾f°°f –f¾f ff¾¯  ¯°–°f°°€ ¾   fff°f€ ff° ff f½° f f°f ¾ f    D¯¯°f f° f°– –°ff°  f°f f°– f f°–f  f¾ f½¾ ff¯f¾¾ f  ¯f ff½nnn¾f ¾ ¯ °–f½¾f  f°½ff° f ¯°¾f¾ f¯ ¯f f ¾ f–f  f½f¾ ° ¾ ¯f¾ f½f¯ °– ¯ f°–f° ° f ¾    ff¯½ ¯f°½f °¾ 9¾f¯ f°9 °– ° ff° f°9 °n –ff°9 °f .

90907!.017420- O)0397.30  %0.'034:8.¯  ¯ ° f¾f°¯ ff°°–f¾ °f¾ °f½f f½ °–f½¾f°¯  f  9 ¯f° °¯ ¯ f¾ ©¯f ¯ ° f¾ f°©°¯ °n –f°€ ¾ f¾    D°¯ °n –f°€ ¾ ¯ ¯ ¾f° f f¾¾½ °¾½f°f   ¾ff°f° 9 °  °  ¾¾¾ °– –°ff°°¯ ¯ ¾f°¾ ½  f½ ¾ °f¯½f°f ff  f  ¯  ½ °––f°f°°–f¾ @ f¯ ¯ f½  ff° ff¯¯ °n –f°€ ¾    @¯ ¾¾ ¯½f¾f° ff°– ¾ ©¯f n ff ¾f½  ff¯ °f¾ f–ff f f f°f°°f f¾° –f€ f –  ¯ °– ff¯ °–ff°–½ ¯  ff °  °f¾ f–f ¯  ff  9  fff°%½  fff°% f°½ ¯ °f° ¯f¯f%¯ ¯f%¾  ¯¯½f f–f¾ °f ©–f¾  f° °–f° °–f°f°–f° ¯   O)0397.07.. .909078 %45.'034:8.02039 05.79203941$:707 .47400410/.8 4:8943 O)995.

.

24943 .42. /.

./04.

0397..034:8 ..*.2. O)995. .90907 5.02039 5*90.

.

3 4:9:-0 .42.

034:8308 #0970.8.557..3/...90/310...9.70 884.3899:901470.4890110.93/0.0 $05902-07  %0.843..0/     O)%04394228843 !$0.344 .9.9.0308841:97.3/3.7 995.9.4.0203941.3.003.90.03088.9....94380-3.$!%& O).943.0110...0814790 5.0397.

.

 439.4228843 47.

70 .884.7.9438*0-3..358**0..90/*310.9.

0.  0247.03983./:98706:73.:90703.7.5 .705.     /4  . O).90907.42.-!..7039 %743 F.034:8 ..3/78413484.3/420/.30 09.7-.439740/97.7..02039907..8::.  .943.

.4...2.7 30! .     !   O)$.3...1/.:8..9.7/ ::89 $9..90/397.90702.7 /0.0 2  0/     /4  .8.3483397..473 .3/ 03/4.90/-44/8970.:70:8-..:.54..884.90/9.882094/8147/.:3.3.2310.034:8/0. .7024.7/98.   09..943 33 39073 0/     !  O)..-0310.0 70.

8..3/!70.42203/..    :/030814790570.900705479 #0.       !  O).3/705479847-/9.03943 #  #0.3/07 0307! 09.:.8043974.90907 70.90/310.- 7.3/2479.42203/.7..9438 03907814780.3/ 7054798.9438.0394341 397.9438./! 0.

44 -.94-07  470/30 -.034:8./430 4/30147.70 7.398059.0397...49$ 09. 39073 0/       /4  . 84:943.80/54.8.03907814780.  .90907...80/.8043974 ##    !  O)24 '0230$ #.

02039 41.3/5:243.418.439740/97..7907.0397.034:8.7 ..07# 09.   .0/:0/705..7.909078  3  0/       /4  ..390     !  O)4-- ! $.

   !  .