Kateter vena sentral ("Central line", "CVC", "Central vein line" atau "kateter vena central access") adalah

sebuah kateter dimasukkan ke pembuluh darah besar di leher (vena jugularis vena jugularis internal atau eksternal), dada ( subklavia vena) atau pangkal paha (vena femoralis). Hal ini digunakan untuk mengelola obat atau cairan, mendapatkan tes darah (khususnya "saturasi oksigen vena campuran"), dan langsung memperoleh pengukuran kardiovaskular seperti tekanan vena sentral. Isi • 1 Jenis o 1.1 kateter Non-terowongan vs terowongan o 1.2 port implan o 1,3 PICC line o 1.4 Deskripsi Teknis • 2 Indikasi dan menggunakan • 3 Penyisipan • 4 Komplikasi o 4.1 Pneumotoraks o 4.2 Pusat-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) o 4.3 Trombosis o 4.4 Komplikasi lain • 5 Referensi • 6 Pranala luar 1. Jenis Ada beberapa jenis kateter vena sentral: Non-terowongan vs terowongan kateter Non-terowongan kateter tetap di tempat di lokasi penyisipan, dengan kateter dan lampiran menonjol secara langsung. Umumnya digunakan non-terowongan kateter termasuk kateter Quinton. Kateter terowongan yang lewat di bawah kulit dari situs penyisipan ke situs keluar terpisah, dimana kateter dan lampirannya muncul dari bawah kulit. Situs keluar biasanya terletak di dada, membuat port akses kurang terlihat dibandingkan jika mereka secara langsung menonjol dari leher. Melewati kateter bawah kulit membantu untuk mencegah infeksi dan memberikan stabilitas. Kateter terowongan yang umum digunakan termasuk kateter Hickman dan kateter Groshong.

Implan port Sebuah port adalah mirip dengan kateter terowongan tetapi diserahkan sepenuhnya di bawah kulit. Obat-obatan yang disuntikkan melalui kulit ke dalam kateter. Beberapa port implan mengandung reservoir kecil yang dapat diisi ulang dengan cara yang sama. Setelah diisi, reservoir perlahan-lahan melepaskan obat ke dalam aliran darah. Port ditanamkan kurang jelas dari kateter terowongan dan membutuhkan perawatan sehari-hari sangat sedikit. Ini memiliki sedikit dampak pada aktivitas seseorang dari garis PICC atau kateter terowongan. Port infus ditanamkan ditempatkan di bawah klavikula (fosa infraklavikula), dengan kateter berulir ke atrium kanan melalui vena besar. Setelah implan, port diakses melalui non-coring jarum "Huber" dimasukkan melalui kulit. Penyedia perawatan

Port dapat digunakan untuk obat. sekali lagi untuk mencegah migrasi bakteri.kesehatan mungkin perlu menggunakan anestesi topikal sebelum mengakses port. 2. seperti: o Kalsium klorida o Kemoterapi o hipertonik salin Kalium klorida o . Garis Hickman juga memiliki "manset" di bawah kulit. Pembilasan reguler dengan saline atau larutan heparin yang mengandung paten menjaga garis dan mencegah trombosis. Kateter biasanya diadakan di tempat oleh jahitan atau stapler dan berpakaian oklusif. Oleh karena itu. dan kateter Groshong. biluminal atau triluminal. dan darah. jika akses vena diperlukan secara sering kateter memiliki akses eksternal lebih sering digunakan. Dibandingkan dengan kateter CVC atau PICC. Garis tertentu diresapi dengan antibiotik. Port yang biasanya digunakan pada pasien hanya memerlukan akses vena sesekali selama kursus berlangsung lama terapi. Beberapa kateter memiliki 4 atau 5 lumen. mereka dimasukkan ke dalam vena jugularis tapi kemudian terowongan di bawah kulit untuk memaksimalkan jarak patogen akan perlu untuk perjalanan ke memasuki aliran darah. Hickman dan Groshong baris memerlukan langkah-langkah yang lebih spesifik untuk mencegah infeksi. yang membutuhkan penjepit untuk memastikan katup tertutup. TPN. port mudah untuk mempertahankan rumah-terapi berbasis. yang memiliki katup yang terbuka sebagai cairan ditarik atau diinfus dan tetap tertutup saat tidak digunakan. kateter adalah monoluminal. tergantung pada jumlah sebenarnya tabung atau lumen (1. perak mengandung zat (khusus perak sulfadiazine) dan / atau klorheksidin untuk mengurangi risiko infeksi. Deskripsi Teknis Triluminal kateter Tergantung pada penggunaannya. Tipe tertentu jangka panjang garis pusat kateter Hickman. Indikasi dan menggunakan Indikasi untuk penggunaan garis pusat meliputi: [2] • Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) pada pasien akut untuk mengukur keseimbangan cairan • jangka panjang antibiotik intravena • nutrisi parenteral jangka panjang terutama pada pasien sakit kronis • jangka panjang nyeri obat • Kemoterapi • Obat-obatan yang cenderung menyebabkan flebitis pada vena perifer (kaustik). tergantung pada alasan untuk mereka gunakan. 2 dan 3 masing-masing). Sejak pelabuhan harus diakses menggunakan jarum. PICC line Sebuah kateter dimasukkan pusat perifer(Peripherally inserted catheter. atau PICC line adalah kateter vena sentral dimasukkan kedalam suatu vena di lengan daripada pembuluh darah di leher atau dada. kemoterapi.

o Amiodarone o vasopressor (misalnya epinefrin. Sebuah perangkat dilatasi dapat melewati kawat pemandu untuk sedikit memperbesar saluran tersebut.Pneumotoraks Pneumotoraks (untuk garis pusat ditempatkan di dada). Komplikasi Penyisipan garis pusat dapat menyebabkan sejumlah komplikasi. warna darah dan laju aliran yang membantu membedakan dari darah arteri (menunjukkan bahwa arteri telah tidak sengaja tertusuk) Jalur ini kemudian dimasukkan menggunakan teknik Seldinger: sebuah kawat pemandu tumpul dilewatkan melalui jarum. Manfaat yang diharapkan dari penggunaan mereka karena itu perlu lebih besar daripada risiko komplikasi tersebut. Teknik steril sangat penting di sini. risiko pneumotoraks dapat diminimalkan dengan menggunakan panduan USG. Lokasi vena ini kemudian diidentifikasi oleh landmark atau dengan menggunakan alat USG kecil. 4. kejadian ini dianggap lebih tinggi dengan kateterisasi vena subklavia. misalnya Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (Inggris).1%. merekomendasikan penggunaan rutin ultrasonografi untuk meminimalkan komplikasi. Dalam kateterisasi pada vena jugularis internal. sebagai sebuah garis dapat berfungsi sebagai entrée d'porte (tempat masuk) untuk organisme patogen. Beberapa pejabat badan. yang kemudian dihapus. dada sinar-X biasanya dilakukan setelah itu untuk mengkonfirmasi bahwa garis diposisikan di dalam yang kava kava superior dan. Untuk dokter yang berpengalaman. terutama ketika alasan untuk mereka gunakan adalah lama (seperti nutrisi parenteral total pada pasien sakit kronis). Penyisipan Kulit dibersihkan. a. dalam kasus penyisipan melalui vena subklavia. 3. maka jarum akan dihapus. Sebuah jarum berongga maju melalui kulit sampai darah disedot. Untuk garis leher dan subklavia. dan garis itu sendiri dapat menjadi terinfeksi dengan organisme seperti Staphylococcus aureus dan koagulase negatif Staphylococcus [rujukan?]. garis pusat itu sendiri kemudian melewati kawat pemandu. dopamin) • Plasmapheresis • Dialisis • darah Sering menarik • Sering atau persisten persyaratan untuk akses intravena • Perlu untuk terapi intravena ketika akses vena perifer adalah mustahil o Darah o Obat o Rehidrasi Kateter vena sentral biasanya tetap di tempat untuk jangka waktu yang lama. garis PICC atau portacath dapat dipertimbangkan karena risiko infeksi yang lebih kecil mereka. Akhirnya. garis Hickman.5-3. Untuk indikasi tersebut. insiden pneumotoraks adalah sekitar 1. Semua lumens garis yang disedot (untuk memastikan bahwa mereka semua ditempatkan di dalam vena) dan memerah. bahwa tidak ada pneumotoraks disebabkan sebagai efek samping. . dan anestetik lokal diterapkan jika diperlukan.

menghapus kateter tanpa antibiotik administrasi tidak memadai sebagai 38% dari pasien tersebut masih dapat mengembangkan endokarditis. antibiotik yang digunakan. tetapi CVCs dikenal karena kadang-kadang menyebabkan sepsis Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Klorheksidin kulit anti-sepsis * 4. garis adalah sumber kemungkinan infeksi. Namun. Risiko infeksi pada awalnya dianggap kurang dalam garis jugularis.Institute for Healthcare Improvement (IHI) bundel * 1. Para NSPG 7.seperti intraoseus (IO) akses vaskular ketika garis pusat tidak mutlak diperlukan (seperti ketika garis pusat sedang ditempatkan semata-mata untuk akses vaskular). Jika budaya dari garis pusat tumbuh bakteri jauh lebih awal (> 2 jam) dibandingkan situs lainnya. Dalam kasus bakteremia dari Staphylococcus aureus. Masalah pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI) telah mendapatkan perhatian meningkat dalam beberapa tahun terakhir. [8] Umumnya. Kebersihan Tangan * 2. [9] Dalam pedoman praktek klinis. kultur darah diambil dari kedua kateter dan dari pembuluh darah di tempat lain di tubuh. Institute for Healthcare Improvement (IHI) telah melakukan sejumlah besar pekerjaan dalam meningkatkan fokus rumah sakit 'pada pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI). sejumlah kecil infeksi CVC dianggap risiko yang dapat diterima menempatkan garis pusat. pekerjaan mani oleh Dr Peter Pronovost di Johns Hopkins Hospital diaktifkan perspektif yang di atas kepalanya. Kultur darah kuantitatif bahkan lebih akurat.Central-Line Associated Bloodstream infections (CLABSIs) Semua kateter dapat memperkenalkan bakteri ke dalam aliran darah. Tujuan Keselamatan Pasien NPSGs Nasional dan secara khusus NSPG 7.04 memiliki 13 unsur kinerja untuk mengurangi CLABSIs. [7] Jika seorang pasien dengan garis tengah mengembangkan tanda-tanda infeksi.Desinfeksi port akses intravena sebelum digunakan Tujuan Nasional Keselamatan Pasien membutuhkan dokumentasi daftar untuk penyisipan CVC dan Disinfeksi intravena (IV) port akses sebelum digunakan (scrub hub). Secara historis. Mereka menyebabkan banyak morbiditas dan kematian. dan kadang-kadang kateter harus dihapus. Beberapa literatur telah menyarankan penggunaan rute akses yang lebih aman vaskular . Pusat Amerika untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit .04 alamat bagaimana mengurangi infeksi [6]. Ke-13 Elemen Kinerja (EP): • EP 1 & 2 berurusan dengan staf dan mendidik pasien tentang Kateter Vaskular Tengah dan komplikasi potensi mereka • EP 3 khusus mengarahkan fasilitas untuk melaksanakan kebijakan dan praktek untuk mengurangi CLABSI • EP 4 & 5 adalah tentang bagaimana melakukan pengawasan untuk Central-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) • EP 6-13: . Pemilihan situs Optimal untuk Kateter venus Tengah (CVC) * 5. dan biaya kesehatan meningkatkan perawatan. tapi ini hanya tampaknya menjadi kasus jika pasien obesitas. Harian meninjau kebutuhan yang sedang berlangsung untuk CVC . dan bekerja untuk mengurangi insiden komplikasi ini khususnya di kalangan rumah sakit AS. Kendali tubuh menggantungkan * 3. tapi ini tidak banyak tersedia. Selain itu.

Ann. [10] Untuk mencegah infeksi. ini dikenal sebagai emboli udara. Perdarahan (perdarahan) dan pembentukan hematoma (memar) sedikit lebih umum pada garis vena jugularis dibandingkan dengan orang lain Sumber :  ^ Central Venous Catheters . Thirion M.com/video/x2gm9v_central-venous-catheter-placement-p_tech  ^ http://in. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 51 (RR-10): 1–29. JAMA 299 (20): 2413–22. et al.1001/archinte. Intern. Trombosis e.org/npsg_7_healthcare-associated_infections_webinar/  ^ a b Parienti JJ. 142 (6): 451–66.19.  ^ a b O'Grady NP. High KP. 63 (2): 253– 6. et al. "Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial".Topic Overview from WebMD  ^ Central Venous Catheter Placement . membersihkan ketat dari situs penyisipan kateter disarankan.  ^ Watanakunakorn C. J. "Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care". N. PMID 15767623. Med.1001/jama. doi:10.youtube. PMID 1522842. Centers for Disease Control and Prevention". PMID 18505951.  ^ Cobb DK. Tidak membuat perbedaan dalam mencegah infeksi. "Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis associated with a removable infected intravenous device".167. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report.2066. (October 2007). Arch. Maki DG (2005). "Technology appraisal: the clinical effectiveness and cost effectiveness of ultrasonic locating devices for the placement of central venous lines". Alexander M. Sawyer RG. Engl. "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Department of Surgery. Komplikasi lain Jarang. Med. et al.merekomendasikan melawan kultur rutin garis vena sentral pada penghapusan mereka [10]. (1992).1016/0002-9343(77)90239-X. Ragot S. Houston  ^ http://www. "Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection".Jika gelembung udara menghalangi pembuluh darah. doi:10. Povidone-iodine solusi sering digunakan untuk membersihkan seperti itu. 167 (19): 2066–72. Texas. Villeminey S. PMID 888847.2413.1056/NEJM199210083271505. [12] d.dailymotion.  ^ The Joint Commission. doi:10.com/watch?v=Ahz1SPKTiBU  ^ National Institute for Health and Clinical Excellence (September 2002). Am. Pedoman ini membuat sejumlah rekomendasi lebih lanjut untuk mencegah infeksi baris.299. Intern. PMID 12233868. Med. Retrieved 2008-06-01. PMID 17954800. J. et al. (2002). Baird IM (August 1977). Baylor College of Medicine. 327 (15): 1062–8. Dellinger EP. Fine JP. (May 2008).jointcommission. tapi klorheksidin tampaknya dua kali lebih baik yodium [11] penggantian rutin garis. sejumlah kecil udara terhisap ke dalam vena sebagai akibat dari tekanan intra-toraks negatif . doi:10. MMWR. Mégarbane B.20. . Med.  ^ Mimoz O.  ^ Safdar N. NPSG 7 Healthcare-Associated Infections Webinar http://www. "A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters".

.

°    ¾½¾@ °¾ %° f¾ f°¯ °––°ff° %9 °¾½f° %¯½f¾  9° ¯f¾  9¾f ° ¾¾nf °€ ¾ff° ff%.

°°   f   °–f°f°– f  ff f¾¾½ °¾½f° ¾¾ f ½¾f  ¯f°ff   f°f¯½f°°f¯°n f ff ¾ f f¾f°f  f  f f  ¯ ¯ f½f¾ ¾f°– f  f° °–f°©f¯  f¾ nfff°–¾°–¯ °°© f    . ¾%  @¯ ¾¾  ¯½f¾f° % €  °¾ %9f°fff    °¾  f f½f© °¾f   °f¾ °f  -°  °–f°¾ °–f°f    -°  °–f°f   f½  ¯½f f¾½ °¾½f°  °–f°f   f°f¯½f° ¯ °°©¾ nfff°–¾°– D¯¯°f –°ff°°°  °–f°f   ¯f¾f  .  ff   ff¯ ¯ f°°¯ °n –f°€ ¾ f°¯ ¯ f°¾f f¾ f    °–f°f°–¯¯ –°ff° ¯f¾f  n¯f° f°f  ¾°–    ¯½f°½   f½f ff¯½ °–f°f   °–f° f½ ¾ ff°¾ ½ °°f  ff   f  ff°f°– ¾°f°¯ f  ff¯f    f½f½¯½f°¯ °–f° °–  ¾  nf°– f½f ¾f°– °–f°nfff°–¾f¯f   f ¾  ¾ ½ ff° ff° ¯  ½f¾f° f  ff¯ff° ff 9 f°f¯f°f°–© f¾ ff   °–f° f° ¯ ¯ f°½ fff°¾ f f¾f°–f¾  °¯ ¯¾  f¯½f½f fff¾ ¾ ¾ f°– f–f¾9.

.

fff   °–f° 9°€¾ f°f¯f°  ¯½ff°  ff ff%€¾f°€fff%  °–f°f    f¯f°f°¯ f °f ¾f   f ¯½f° ½ f¾ ¾¯ f°° n°–©f¯    ¯f¾f°¯ f 9 ° f½ fff° .

 ¾ ff°¯°–°½ ¯ °––°ff°f° ¾ ¾½f¾ ¯¯ °–f¾ ¾½ 9 f½f –°ff° ° f  ¯ f½ @9. f° ff  f° °–f° °–f°f  .

I.

ff9.

.

½¯ f °¯ ¯½ ff°f°¯f  f½  f¾¾  9f°– f¾f°f –°ff°½f f½f¾ °f°f¯ ¯ f°f¾ ¾ °f¾ ¾ f¾ f¯f¾¾ f°–¾°–f¯f f½  ©f½ f f°f¾ f¾ ¾¯ °––°ff°©f¯ ©ff¾ ¾ °f ½ f° ¾ nff¾ °–f  ¯ ¯f¾ ¾ ¾ °f ¾ °– –°ff°   9.

.

°   ff   ¯f¾f°½¾f½ € %9 ½ f°¾  nf   ff9.

.

° f fff    °f¾ °f ¯f¾f° ff¯¾f °f  °–f° f½f f½ ¯  ff   ff f f    ¾½¾@ °¾ @¯°ff   @ –f°°–½f f½ °––°ff°°f f  f ff¯°¯°f  ¯°fff¯°f  –f°°– ½f f©¯f¾ °f°ff °–ff¯ °%  f°¯f¾°– ¯f¾°–%  f½ff  ¯ ¯ ff¯ °  –f°°–½f fff¾f°°¯  f–°ff°  f   f¾f°f f ff°  ¯½f ©ff°ff¾f½  f° ½fff°¾€ 9 ¯ f¾f°  –  °–f°¾f° ffff° ½f°f°–¯ °–f° °–½f °¯ °©f–f–f¾ f°¯ °n –f ¯ ¾¾ f¾  °  ¾f½ °–f°f°  ½ f¯ °–f° °–f%¾¾½ f¾€f f° % f°$ff ¾ °°¯ °–f°–¾°€ ¾  @½   °©f°–f½f°©f°––f¾½¾ff  n¯f° f°–¯ ¯ f°½ °© ½° ¯ ¯f¾f°f½ ½  f°f  ¾°– f°–¯ ¯f½f°–  f¾ f–fnff° fff °€¾ f° f½ ½¾ff f –°ff° n¯f° f°¾°– f¾¯ ¯ f° f°–f f°–ff°– ¾½ ¾€°¯ °n –f°€ ¾  f °f ¯  f ¯f¾f°  ff¯ °f©–f¾f½ ¯ f° °–f°  ff°¯ ¯f¾¯ff°©ff½f– ° ff°½ °½ ©ff°f° ¯ ¯f¾ff° ff f¾n¯f°©–f¯ ¯ ¯f°¾    ff  ¾ ff–°¯ °n –f¯–f¾ f     ° f¾ f°¯ °––°ff° ° f¾°½ °––°ff°–f¾½¾f¯ ½    %9 ¯f°ff° f°f° °f¾ °f%.

I9%½f f½f¾ °f°¯ °– ¾ ¯ f°–f°nff° %©f°–f½f°©f°–f° °f °f %°¾½f ° f©f°–f½f°©f°– f¯f½f f½f¾ °¾f°¾ %©f°–f½f°©f°–°  f % ¯ f½ % f  ff°f°–n ° °–¯ ° f f°€ ¾½f f °f½ € %f¾% ¾ ½   f¾¯ f  ¯ f½ ½ °¾f° f¯ f .

¯ f°  f¾½ ¾¾%¯¾f°f ½° €°  ½f¯°% %9f¾¯f½  ¾¾ %f¾¾ % ff °–¯ °f % °–ff½ ¾¾ °½ ¾fff°°f¾ ¾°f °f %9 ° f½°f °f ff¾ ¾ °f½ € f ff¯¾f ff  f   f¾ f   °f¾ °f f¾f°f f½  ¯½f°©f°–fff°–f¯f  f¯f fff¾f° °¯  f–°ff°f fff¯f%¾ ½ °¾½f ° ff½f f½f¾ °¾f°¾% D° ° f¾ ¾  –f¾n¯f° –f¾9.

.

ff½fnf f½f ½ ¯ f°–f°f °f¾°€ ¾ f°–  n¯  f @ °¾ ¾f°–f½ °°– ¾° ¾ f–f¾ f–f¾ f½f €°–¾¾ f–f °x  ½ % ¯½f¯f¾%°–f°¾¯ ½f– °  f°–f¾¾ °  f½f¯ °©f  °€ ¾ °–f°–f°¾¯ ¾ ½ f½nnn¾f ¾ f°f–f¾ ° –f€f½nnn¾ ©f°"    9 °¾½f°    ¾f°  f°f° ¾ f  f½f°©f ½ f° f¾ °f° ¯ f°  °€f¾ f° ¯fff °–f°¯ °––°ff°ffD n  f©f¯ °––f¯f© ¯ f¾f¯½f ff ¾  f°f ff f°f©ff°f°–¯ ¯ f°¯ ¯ ff° f fff %¯ °°©f° fff  f f¾ °–f©f ¾% f° ¯ f° ¯f¾f°¯ °––°ff° °  °–  ¾ fff½ ¯f° ¯½  ff°¯ f©f¯ ¯ff©f¯ff° f½¾  f½ f°–f ff¾ f½f¯  fff ½ ¯f° °¾ ¯ ¯½  ¾f¾ff° ¾  °f –f¾½¾f¾ °  ¯ f° ¯  fff½ ¯f°  f°– ¯ f° f½¾  ¯f¯ °¾–f¾f°– ¾ %° ¯ ¯f¾f° ff¯  f¾ ¯f  ¯½ff°  ff¯ °f% f°¯ ¯ f D°–f¾   f° ¾ ff  f f¾°f O f¾f°f ff°¾  f°¯ °–°€¯f¾ ff–f¾ ½¾¾f°  ff¯f°–ffff¾½  f°  ff¯f¾¾½ °¾½f°¯ f °f¾ ff  ff ff f ½° ¯f¾ ¾ f f°¾ f–f € ¾f¯½°–    ¯½f¾ 9 °¾½f°–f¾½¾f f½f¯ ° f f°¾ ©¯f¯½f¾ .f°€fff°– ff½f° f ½ °––°ff°¯  ff °f½   ¾f f½f f¾¯½f¾ ¾   f 9° ¯f¾ 9° ¯f¾%°–f¾½¾f  ¯½ff°  f f%  ©f f°° f°––f½ °–– °–f° f  ¾f¾ °f¾ ff ff¯f  ¾f¾½f f °f©–f¾° °f ¾½° ¯f¾ f½f ¯°¯ff° °–f°¯ °––°ff°½f° f°D D°  f°– ½ °–ff¯f° °¾ ° ½° ¯f¾f ff¾ f     f½f½ ©f f f f° ¯¾f°f°¾-f¾°f°  ¾ ff° f°.

°nfn  °n %°––¾% ¯  ¯ ° f¾f°½ °––°ff°°f¾°–f€° ¯ ¯°¯ff°¯½f¾  .

.

°f ° ¾¾nf   ¾ f¯°€ n°¾%.

 ¾%  ¯ff   f½f¯ ¯½  °ff° f   ff¯ff° ff  f½.

I.

¾  °ff °f f f°– f f°–¯ ° f f°¾ ½¾¾f½nnn¾f ¾ f°f½nnn¾ ½ ¯ ¾ .f¾ff ½¾f °  f°€ ¾ff° ff%.

 % f¯ ° f½ff°½ ff°¯ °°–f ff¯ f½f f° f .  f¯ ° f f° f°f¯  f¾ f° ¯ff°  f° ff ¾ ff° ¯ °°–ff°½ fff°  nff¾¾ ¾ ©¯f n°€ ¾.

I.

 f°––f½¾f°– f½f  ¯f ¯ ° ¯½ff°–f¾½¾f -f¯° ½  ©ff°¯f° 9  9°¾ °¾½°¾¾½f f€f°½ ¾½ €f°– ff¾ ½ff°f  f° °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% f ¯ ff°¾ ©¯f ¾f½  ©ff° ff¯¯ °°–ff°€¾¯f¾f ½f f½¾f °  f °€ ¾ff° ff%.

 %  f°  ©f°¯ °–f°–°¾ °¯½f¾°¾¾°f  ff°–f°¯f¾f  @©f° ¾ f¯ff°9f¾ °-9¾-f¾°f f°¾ nff¾¾-9 ff¯f f–f¯f°f ¯ °–f°–°€ ¾  9ff-9 ¯ ¯°¾° ©f°¯ °–f°–.

 ¾    ¯ °° ©f%9%  %9  ¾f° °–f°¾f€ f°¯ °  ½f¾ ° °f°–f  If¾f@ °–f f°¯½f¾ ½ °¾¯  f %9¾¾¯ °–fff°€f¾f¾°¯ f¾f°ff° ©ff° f°½f °¯ °–f°– .

  %9 f ff °f°– f–f¯f°f¯ ff°½ °–ff¾f°°.

°f ° ¾¾nf °€ ¾ ff° ff%.

 ¾% %9    °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% °  &  ¾f°@f°–f° &  ° f ¯ °––f°°–f° &  ¾ °f° ¾ ½¾¾ & 9 ¯f°¾¾½¯f°f   °¾@ °–f%.

I.

% & ff°¯ °°©f f°f°–¾ f°– f°–¾°–°.

I.

   ¾°€ ¾½f¾ ¾°f °f¾ ¯ –°ff° @©f°-f¾°f ¾ f¯ff°9f¾ °¯ ¯ f° ¯ °f¾ f€f°½ °¾½f°.

I.

 f° ¾°€ ¾°f °f%I%½f¾ ¾¾ ¯ –°ff°%¾n  %  f½f f f ¯ °ff°f°½ °––°ff° f¾ ¾f°– f¯f°f¾f ¾ ½ °f¾ ¾%%f¾ ¾f¾f   f–f¾½¾f f¯f ½ f°%¾ ½  f–f¾½¾f¾ f°–  ¯½ff°¾ ¯ff ¯ff °f¾ ¾f¾f% ¾°€ ¾½f fff°f f°––f½f°– ff¯–f¾©–f¾ f½°f°f f¯½f°f¯ °©f f¾¾©f½f¾ ° ¾f¾    f¾ f°–½f¾ ° °–f°–f¾ °–f¯ °– ¯ f°–f°f° f f° f°€ ¾  ff f¯  f  ff   f° f½ ¯  ff  ¯½ff°   f  ff f–f¾½¾f¯  f ©f ff% ©f¯%  f° °–f°¾¾f°°f –f¾f ff¾¯  ¯°–°f°°€ ¾   fff°f€ ff° ff f½° f f°f ¾ f    D¯¯°f f° f°– –°ff°  f°f f°– f f°–f  f¾ f½¾ ff¯f¾¾ f  ¯f ff½nnn¾f ¾ ¯ °–f½¾f  f°½ff° f ¯°¾f¾ f¯ ¯f f ¾ f–f  f½f¾ ° ¾ ¯f¾ f½f¯ °– ¯ f°–f° ° f ¾    ff¯½ ¯f°½f °¾ 9¾f¯ f°9 °– ° ff° f°9 °n –ff°9 °f .

07.90907!.47400410/.02039 05.¯  ¯ ° f¾f°¯ ff°°–f¾ °f¾ °f½f f½ °–f½¾f°¯  f  9 ¯f° °¯ ¯ f¾ ©¯f ¯ ° f¾ f°©°¯ °n –f°€ ¾ f¾    D°¯ °n –f°€ ¾ ¯ ¯ ¾f° f f¾¾½ °¾½f°f   ¾ff°f° 9 °  °  ¾¾¾ °– –°ff°°¯ ¯ ¾f°¾ ½  f½ ¾ °f¯½f°f ff  f  ¯  ½ °––f°f°°–f¾ @ f¯ ¯ f½  ff° ff¯¯ °n –f°€ ¾    @¯ ¾¾ ¯½f¾f° ff°– ¾ ©¯f n ff ¾f½  ff¯ °f¾ f–ff f f f°f°°f f¾° –f€ f –  ¯ °– ff¯ °–ff°–½ ¯  ff °  °f¾ f–f ¯  ff  9  fff°%½  fff°% f°½ ¯ °f° ¯f¯f%¯ ¯f%¾  ¯¯½f f–f¾ °f ©–f¾  f° °–f° °–f°f°–f° ¯   O)0397.017420- O)0397..909078 %45.8 4:8943 O)995.'034:8. .30  %0.79203941$:707 .'034:8.

.

42. /.24943 .

./04.

 O)995..0397.90907 5. ..*.034:8 .2.02039 5*90.

.

42.3 4:9:-0 .

.70 884.3899:901470.8.0308841:97.90/310.9.344 .843.0/     O)%04394228843 !$0.94380-3...034:8308 #0970..0110.9.0814790 5..9.3/.4890110.0 $05902-07  %0.3.943.557.9.003...93/0.90.7 995..$!%& O).0397.0203941....03088.9.4.3/3.

.

4228843 47. 439.

358**0.90/*310.9..7.884.70 ..9438*0-3.

-!.7039 %743 F.7.  0247.8::.30 09.     /4  .7-.5 ..:90703.0.3/78413484.90907.42...02039907. O).03983.943.3/420/.439740/97.705..7./:98706:73.034:8 .  .

:8...90/397.   09.0 2  0/     /4  .3483397.:.3/ 03/4..473 .:70:8-.2..3...943 33 39073 0/     !  O).7/98.54.:3.8.882094/8147/.90/9.. .034:8/0..0 70.7024.     !   O)$.3..90702.-0310.2310..884.9.7 30! .90/-44/8970.1/.7/ ::89 $9..7 /0..4.

90907 70.3/ 7054798.9438.- 7.3/705479847-/9.       !  O).9438.3/07 0307! 09.8043974.3/2479.900705479 #0.8.90/310.3/!70..42203/..42203/.:..    :/030814790570./! 0.0394341 397.7.9438 03907814780.03943 #  #0.

 39073 0/       /4  ..8./430 4/30147..90907..44 -.03907814780.80/.. 84:943.49$ 09.8043974 ##    !  O)24 '0230$ #.0397.  .398059.034:8.80/54.70 7.94-07  470/30 -.

07# 09.   .909078  3  0/       /4  .02039 41.0397.3/5:243..034:8.7.7907..7 .439740/97.418..390     !  O)4-- ! $..0/:0/705.

   !  .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful