P. 1
Kateter vena sentral

Kateter vena sentral

|Views: 376|Likes:
Published by Tri Wahyu

More info:

Published by: Tri Wahyu on Sep 18, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/28/2015

pdf

text

original

Kateter vena sentral ("Central line", "CVC", "Central vein line" atau "kateter vena central access") adalah

sebuah kateter dimasukkan ke pembuluh darah besar di leher (vena jugularis vena jugularis internal atau eksternal), dada ( subklavia vena) atau pangkal paha (vena femoralis). Hal ini digunakan untuk mengelola obat atau cairan, mendapatkan tes darah (khususnya "saturasi oksigen vena campuran"), dan langsung memperoleh pengukuran kardiovaskular seperti tekanan vena sentral. Isi • 1 Jenis o 1.1 kateter Non-terowongan vs terowongan o 1.2 port implan o 1,3 PICC line o 1.4 Deskripsi Teknis • 2 Indikasi dan menggunakan • 3 Penyisipan • 4 Komplikasi o 4.1 Pneumotoraks o 4.2 Pusat-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) o 4.3 Trombosis o 4.4 Komplikasi lain • 5 Referensi • 6 Pranala luar 1. Jenis Ada beberapa jenis kateter vena sentral: Non-terowongan vs terowongan kateter Non-terowongan kateter tetap di tempat di lokasi penyisipan, dengan kateter dan lampiran menonjol secara langsung. Umumnya digunakan non-terowongan kateter termasuk kateter Quinton. Kateter terowongan yang lewat di bawah kulit dari situs penyisipan ke situs keluar terpisah, dimana kateter dan lampirannya muncul dari bawah kulit. Situs keluar biasanya terletak di dada, membuat port akses kurang terlihat dibandingkan jika mereka secara langsung menonjol dari leher. Melewati kateter bawah kulit membantu untuk mencegah infeksi dan memberikan stabilitas. Kateter terowongan yang umum digunakan termasuk kateter Hickman dan kateter Groshong.

Implan port Sebuah port adalah mirip dengan kateter terowongan tetapi diserahkan sepenuhnya di bawah kulit. Obat-obatan yang disuntikkan melalui kulit ke dalam kateter. Beberapa port implan mengandung reservoir kecil yang dapat diisi ulang dengan cara yang sama. Setelah diisi, reservoir perlahan-lahan melepaskan obat ke dalam aliran darah. Port ditanamkan kurang jelas dari kateter terowongan dan membutuhkan perawatan sehari-hari sangat sedikit. Ini memiliki sedikit dampak pada aktivitas seseorang dari garis PICC atau kateter terowongan. Port infus ditanamkan ditempatkan di bawah klavikula (fosa infraklavikula), dengan kateter berulir ke atrium kanan melalui vena besar. Setelah implan, port diakses melalui non-coring jarum "Huber" dimasukkan melalui kulit. Penyedia perawatan

Hickman dan Groshong baris memerlukan langkah-langkah yang lebih spesifik untuk mencegah infeksi. kateter adalah monoluminal. PICC line Sebuah kateter dimasukkan pusat perifer(Peripherally inserted catheter. seperti: o Kalsium klorida o Kemoterapi o hipertonik salin Kalium klorida o . 2 dan 3 masing-masing).kesehatan mungkin perlu menggunakan anestesi topikal sebelum mengakses port. Beberapa kateter memiliki 4 atau 5 lumen. tergantung pada alasan untuk mereka gunakan. Dibandingkan dengan kateter CVC atau PICC. Indikasi dan menggunakan Indikasi untuk penggunaan garis pusat meliputi: [2] • Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) pada pasien akut untuk mengukur keseimbangan cairan • jangka panjang antibiotik intravena • nutrisi parenteral jangka panjang terutama pada pasien sakit kronis • jangka panjang nyeri obat • Kemoterapi • Obat-obatan yang cenderung menyebabkan flebitis pada vena perifer (kaustik). Port dapat digunakan untuk obat. yang memiliki katup yang terbuka sebagai cairan ditarik atau diinfus dan tetap tertutup saat tidak digunakan. Kateter biasanya diadakan di tempat oleh jahitan atau stapler dan berpakaian oklusif. Pembilasan reguler dengan saline atau larutan heparin yang mengandung paten menjaga garis dan mencegah trombosis. Garis tertentu diresapi dengan antibiotik. atau PICC line adalah kateter vena sentral dimasukkan kedalam suatu vena di lengan daripada pembuluh darah di leher atau dada. Sejak pelabuhan harus diakses menggunakan jarum. jika akses vena diperlukan secara sering kateter memiliki akses eksternal lebih sering digunakan. Garis Hickman juga memiliki "manset" di bawah kulit. 2. Oleh karena itu. mereka dimasukkan ke dalam vena jugularis tapi kemudian terowongan di bawah kulit untuk memaksimalkan jarak patogen akan perlu untuk perjalanan ke memasuki aliran darah. Deskripsi Teknis Triluminal kateter Tergantung pada penggunaannya. perak mengandung zat (khusus perak sulfadiazine) dan / atau klorheksidin untuk mengurangi risiko infeksi. TPN. Tipe tertentu jangka panjang garis pusat kateter Hickman. dan darah. yang membutuhkan penjepit untuk memastikan katup tertutup. kemoterapi. port mudah untuk mempertahankan rumah-terapi berbasis. Port yang biasanya digunakan pada pasien hanya memerlukan akses vena sesekali selama kursus berlangsung lama terapi. sekali lagi untuk mencegah migrasi bakteri. biluminal atau triluminal. dan kateter Groshong. tergantung pada jumlah sebenarnya tabung atau lumen (1.

5-3. Manfaat yang diharapkan dari penggunaan mereka karena itu perlu lebih besar daripada risiko komplikasi tersebut. merekomendasikan penggunaan rutin ultrasonografi untuk meminimalkan komplikasi. risiko pneumotoraks dapat diminimalkan dengan menggunakan panduan USG. Sebuah perangkat dilatasi dapat melewati kawat pemandu untuk sedikit memperbesar saluran tersebut. dopamin) • Plasmapheresis • Dialisis • darah Sering menarik • Sering atau persisten persyaratan untuk akses intravena • Perlu untuk terapi intravena ketika akses vena perifer adalah mustahil o Darah o Obat o Rehidrasi Kateter vena sentral biasanya tetap di tempat untuk jangka waktu yang lama. Teknik steril sangat penting di sini. garis PICC atau portacath dapat dipertimbangkan karena risiko infeksi yang lebih kecil mereka. bahwa tidak ada pneumotoraks disebabkan sebagai efek samping. Komplikasi Penyisipan garis pusat dapat menyebabkan sejumlah komplikasi. Untuk indikasi tersebut. Semua lumens garis yang disedot (untuk memastikan bahwa mereka semua ditempatkan di dalam vena) dan memerah. maka jarum akan dihapus. a.Pneumotoraks Pneumotoraks (untuk garis pusat ditempatkan di dada). Akhirnya. Dalam kateterisasi pada vena jugularis internal. terutama ketika alasan untuk mereka gunakan adalah lama (seperti nutrisi parenteral total pada pasien sakit kronis). Untuk dokter yang berpengalaman. 3. Sebuah jarum berongga maju melalui kulit sampai darah disedot. warna darah dan laju aliran yang membantu membedakan dari darah arteri (menunjukkan bahwa arteri telah tidak sengaja tertusuk) Jalur ini kemudian dimasukkan menggunakan teknik Seldinger: sebuah kawat pemandu tumpul dilewatkan melalui jarum. Lokasi vena ini kemudian diidentifikasi oleh landmark atau dengan menggunakan alat USG kecil. Beberapa pejabat badan. dalam kasus penyisipan melalui vena subklavia. Penyisipan Kulit dibersihkan. garis Hickman. kejadian ini dianggap lebih tinggi dengan kateterisasi vena subklavia.1%. insiden pneumotoraks adalah sekitar 1. dan garis itu sendiri dapat menjadi terinfeksi dengan organisme seperti Staphylococcus aureus dan koagulase negatif Staphylococcus [rujukan?]. 4. . Untuk garis leher dan subklavia. sebagai sebuah garis dapat berfungsi sebagai entrée d'porte (tempat masuk) untuk organisme patogen. misalnya Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (Inggris). yang kemudian dihapus. dan anestetik lokal diterapkan jika diperlukan.o Amiodarone o vasopressor (misalnya epinefrin. dada sinar-X biasanya dilakukan setelah itu untuk mengkonfirmasi bahwa garis diposisikan di dalam yang kava kava superior dan. garis pusat itu sendiri kemudian melewati kawat pemandu.

Kultur darah kuantitatif bahkan lebih akurat. Pemilihan situs Optimal untuk Kateter venus Tengah (CVC) * 5. Jika budaya dari garis pusat tumbuh bakteri jauh lebih awal (> 2 jam) dibandingkan situs lainnya. Pusat Amerika untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit . antibiotik yang digunakan. Kendali tubuh menggantungkan * 3.04 alamat bagaimana mengurangi infeksi [6]. [7] Jika seorang pasien dengan garis tengah mengembangkan tanda-tanda infeksi.Central-Line Associated Bloodstream infections (CLABSIs) Semua kateter dapat memperkenalkan bakteri ke dalam aliran darah. Dalam kasus bakteremia dari Staphylococcus aureus. Mereka menyebabkan banyak morbiditas dan kematian. dan bekerja untuk mengurangi insiden komplikasi ini khususnya di kalangan rumah sakit AS. menghapus kateter tanpa antibiotik administrasi tidak memadai sebagai 38% dari pasien tersebut masih dapat mengembangkan endokarditis. Harian meninjau kebutuhan yang sedang berlangsung untuk CVC . tapi ini tidak banyak tersedia. garis adalah sumber kemungkinan infeksi. Para NSPG 7. sejumlah kecil infeksi CVC dianggap risiko yang dapat diterima menempatkan garis pusat. Beberapa literatur telah menyarankan penggunaan rute akses yang lebih aman vaskular . Ke-13 Elemen Kinerja (EP): • EP 1 & 2 berurusan dengan staf dan mendidik pasien tentang Kateter Vaskular Tengah dan komplikasi potensi mereka • EP 3 khusus mengarahkan fasilitas untuk melaksanakan kebijakan dan praktek untuk mengurangi CLABSI • EP 4 & 5 adalah tentang bagaimana melakukan pengawasan untuk Central-Line Associated infeksi aliran darah (CLABSIs) • EP 6-13: . dan kadang-kadang kateter harus dihapus. kultur darah diambil dari kedua kateter dan dari pembuluh darah di tempat lain di tubuh.Institute for Healthcare Improvement (IHI) bundel * 1.04 memiliki 13 unsur kinerja untuk mengurangi CLABSIs. Kebersihan Tangan * 2. Tujuan Keselamatan Pasien NPSGs Nasional dan secara khusus NSPG 7. Risiko infeksi pada awalnya dianggap kurang dalam garis jugularis. Namun. Institute for Healthcare Improvement (IHI) telah melakukan sejumlah besar pekerjaan dalam meningkatkan fokus rumah sakit 'pada pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI). dan biaya kesehatan meningkatkan perawatan. Selain itu. [9] Dalam pedoman praktek klinis. Masalah pusat-line terkait infeksi aliran darah (CLABSI) telah mendapatkan perhatian meningkat dalam beberapa tahun terakhir.seperti intraoseus (IO) akses vaskular ketika garis pusat tidak mutlak diperlukan (seperti ketika garis pusat sedang ditempatkan semata-mata untuk akses vaskular). Secara historis. tapi ini hanya tampaknya menjadi kasus jika pasien obesitas. Klorheksidin kulit anti-sepsis * 4. [8] Umumnya. pekerjaan mani oleh Dr Peter Pronovost di Johns Hopkins Hospital diaktifkan perspektif yang di atas kepalanya. tetapi CVCs dikenal karena kadang-kadang menyebabkan sepsis Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis.Desinfeksi port akses intravena sebelum digunakan Tujuan Nasional Keselamatan Pasien membutuhkan dokumentasi daftar untuk penyisipan CVC dan Disinfeksi intravena (IV) port akses sebelum digunakan (scrub hub).

Topic Overview from WebMD  ^ Central Venous Catheter Placement . doi:10. PMID 15767623. (October 2007).1001/jama.1056/NEJM199210083271505. Med. Baird IM (August 1977). membersihkan ketat dari situs penyisipan kateter disarankan.20. et al.1001/archinte. et al. Sawyer RG.  ^ The Joint Commission. "Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection". (May 2008).Jika gelembung udara menghalangi pembuluh darah.19. Intern. (1992). Med. Alexander M. Povidone-iodine solusi sering digunakan untuk membersihkan seperti itu. Maki DG (2005). Houston  ^ http://www. Med. PMID 17954800. Thirion M. "Technology appraisal: the clinical effectiveness and cost effectiveness of ultrasonic locating devices for the placement of central venous lines". Engl. Fine JP. 327 (15): 1062–8.com/video/x2gm9v_central-venous-catheter-placement-p_tech  ^ http://in. Texas.  ^ Mimoz O. (2002). Mégarbane B.1016/0002-9343(77)90239-X. [12] d. Villeminey S. PMID 1522842. N.Department of Surgery.com/watch?v=Ahz1SPKTiBU  ^ National Institute for Health and Clinical Excellence (September 2002).jointcommission. ini dikenal sebagai emboli udara. et al. 142 (6): 451–66. PMID 888847. J. Centers for Disease Control and Prevention".299. "A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters".merekomendasikan melawan kultur rutin garis vena sentral pada penghapusan mereka [10].167.2413. Perdarahan (perdarahan) dan pembentukan hematoma (memar) sedikit lebih umum pada garis vena jugularis dibandingkan dengan orang lain Sumber :  ^ Central Venous Catheters . [10] Untuk mencegah infeksi. 63 (2): 253– 6. Baylor College of Medicine. "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Tidak membuat perbedaan dalam mencegah infeksi.  ^ a b O'Grady NP.2066. Ragot S. tapi klorheksidin tampaknya dua kali lebih baik yodium [11] penggantian rutin garis.youtube.dailymotion. Trombosis e. Retrieved 2008-06-01. doi:10. Pedoman ini membuat sejumlah rekomendasi lebih lanjut untuk mencegah infeksi baris. . 167 (19): 2066–72. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 51 (RR-10): 1–29. et al. Ann. doi:10.  ^ Cobb DK. J. doi:10. sejumlah kecil udara terhisap ke dalam vena sebagai akibat dari tekanan intra-toraks negatif . "Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial". "Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis associated with a removable infected intravenous device". Med. High KP. Am. Arch. PMID 18505951.org/npsg_7_healthcare-associated_infections_webinar/  ^ a b Parienti JJ.  ^ Safdar N. NPSG 7 Healthcare-Associated Infections Webinar http://www. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. MMWR. PMID 12233868. Komplikasi lain Jarang. JAMA 299 (20): 2413–22. "Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care". Dellinger EP. Intern.  ^ Watanakunakorn C.

.

°    ¾½¾@ °¾ %° f¾ f°¯ °––°ff° %9 °¾½f° %¯½f¾  9° ¯f¾  9¾f ° ¾¾nf °€ ¾ff° ff%.

 ff   ff¯ ¯ f°°¯ °n –f°€ ¾ f°¯ ¯ f°¾f f¾ f    °–f°f°–¯¯ –°ff° ¯f¾f  n¯f° f°f  ¾°–    ¯½f°½   f½f ff¯½ °–f°f   °–f° f½ ¾ ff°¾ ½ °°f  ff   f  ff°f°– ¾°f°¯ f  ff¯f    f½f½¯½f°¯ °–f° °–  ¾  nf°– f½f ¾f°– °–f°nfff°–¾f¯f   f ¾  ¾ ½ ff° ff° ¯  ½f¾f° f  ff¯ff° ff 9 f°f¯f°f°–© f¾ ff   °–f° f° ¯ ¯ f°½ fff°¾ f f¾f°–f¾  °¯ ¯¾  f¯½f½f fff¾ ¾ ¾ f°– f–f¾9. ¾%  @¯ ¾¾  ¯½f¾f° % €  °¾ %9f°fff    °¾  f f½f© °¾f   °f¾ °f  -°  °–f°¾ °–f°f    -°  °–f°f   f½  ¯½f f¾½ °¾½f°  °–f°f   f°f¯½f° ¯ °°©¾ nfff°–¾°– D¯¯°f –°ff°°°  °–f°f   ¯f¾f  .°°   f   °–f°f°– f  ff f¾¾½ °¾½f° ¾¾ f ½¾f  ¯f°ff   f°f¯½f°°f¯°n f ff ¾ f f¾f°f  f  f f  ¯ ¯ f½f¾ ¾f°– f  f° °–f°©f¯  f¾ nfff°–¾°–¯ °°© f    .

.

fff   °–f° 9°€¾ f°f¯f°  ¯½ff°  ff ff%€¾f°€fff%  °–f°f    f¯f°f°¯ f °f ¾f   f ¯½f° ½ f¾ ¾¯ f°° n°–©f¯    ¯f¾f°¯ f 9 ° f½ fff° .

 ¾ ff°¯°–°½ ¯ °––°ff°f° ¾ ¾½f¾ ¯¯ °–f¾ ¾½ 9 f½f –°ff° ° f  ¯ f½ @9. f° ff  f° °–f° °–f°f  .

I.

ff9.

.

½¯ f °¯ ¯½ ff°f°¯f  f½  f¾¾  9f°– f¾f°f –°ff°½f f½f¾ °f°f¯ ¯ f°f¾ ¾ °f¾ ¾ f¾ f¯f¾¾ f°–¾°–f¯f f½  ©f½ f f°f¾ f¾ ¾¯ °––°ff°©f¯ ©ff¾ ¾ °f ½ f° ¾ nff¾ °–f  ¯ ¯f¾ ¾ ¾ °f ¾ °– –°ff°   9.

.

°   ff   ¯f¾f°½¾f½ € %9 ½ f°¾  nf   ff9.

.

° f fff    °f¾ °f ¯f¾f° ff¯¾f °f  °–f° f½f f½ ¯  ff   ff f f    ¾½¾@ °¾ @¯°ff   @ –f°°–½f f½ °––°ff°°f f  f ff¯°¯°f  ¯°fff¯°f  –f°°– ½f f©¯f¾ °f°ff °–ff¯ °%  f°¯f¾°– ¯f¾°–%  f½ff  ¯ ¯ ff¯ °  –f°°–½f fff¾f°°¯  f–°ff°  f   f¾f°f f ff°  ¯½f ©ff°ff¾f½  f° ½fff°¾€ 9 ¯ f¾f°  –  °–f°¾f° ffff° ½f°f°–¯ °–f° °–½f °¯ °©f–f–f¾ f°¯ °n –f ¯ ¾¾ f¾  °  ¾f½ °–f°f°  ½ f¯ °–f° °–f%¾¾½ f¾€f f° % f°$ff ¾ °°¯ °–f°–¾°€ ¾  @½   °©f°–f½f°©f°––f¾½¾ff  n¯f° f°–¯ ¯ f°½ °© ½° ¯ ¯f¾f°f½ ½  f°f  ¾°– f°–¯ ¯f½f°–  f¾ f–fnff° fff °€¾ f° f½ ½¾ff f –°ff° n¯f° f°¾°– f¾¯ ¯ f° f°–f f°–ff°– ¾½ ¾€°¯ °n –f°€ ¾  f °f ¯  f ¯f¾f°  ff¯ °f©–f¾f½ ¯ f° °–f°  ff°¯ ¯f¾¯ff°©ff½f– ° ff°½ °½ ©ff°f° ¯ ¯f¾ff° ff f¾n¯f°©–f¯ ¯ ¯f°¾    ff  ¾ ff–°¯ °n –f¯–f¾ f     ° f¾ f°¯ °––°ff° ° f¾°½ °––°ff°–f¾½¾f¯ ½    %9 ¯f°ff° f°f° °f¾ °f%.

I9%½f f½f¾ °f°¯ °– ¾ ¯ f°–f°nff° %©f°–f½f°©f°–f° °f °f %°¾½f ° f©f°–f½f°©f°– f¯f½f f½f¾ °¾f°¾ %©f°–f½f°©f°–°  f % ¯ f½ % f  ff°f°–n ° °–¯ ° f f°€ ¾½f f °f½ € %f¾% ¾ ½   f¾¯ f  ¯ f½ ½ °¾f° f¯ f .

¯ f°  f¾½ ¾¾%¯¾f°f ½° €°  ½f¯°% %9f¾¯f½  ¾¾ %f¾¾ % ff °–¯ °f % °–ff½ ¾¾ °½ ¾fff°°f¾ ¾°f °f %9 ° f½°f °f ff¾ ¾ °f½ € f ff¯¾f ff  f   f¾ f   °f¾ °f f¾f°f f½  ¯½f°©f°–fff°–f¯f  f¯f fff¾f° °¯  f–°ff°f fff¯f%¾ ½ °¾½f ° ff½f f½f¾ °¾f°¾% D° ° f¾ ¾  –f¾n¯f° –f¾9.

.

ff½fnf f½f ½ ¯ f°–f°f °f¾°€ ¾ f°–  n¯  f @ °¾ ¾f°–f½ °°– ¾° ¾ f–f¾ f–f¾ f½f €°–¾¾ f–f °x  ½ % ¯½f¯f¾%°–f°¾¯ ½f– °  f°–f¾¾ °  f½f¯ °©f  °€ ¾ °–f°–f°¾¯ ¾ ½ f½nnn¾f ¾ f°f–f¾ ° –f€f½nnn¾ ©f°"    9 °¾½f°    ¾f°  f°f° ¾ f  f½f°©f ½ f° f¾ °f° ¯ f°  °€f¾ f° ¯fff °–f°¯ °––°ff°ffD n  f©f¯ °––f¯f© ¯ f¾f¯½f ff ¾  f°f ff f°f©ff°f°–¯ ¯ f°¯ ¯ ff° f fff %¯ °°©f° fff  f f¾ °–f©f ¾% f° ¯ f° ¯f¾f°¯ °––°ff° °  °–  ¾ fff½ ¯f° ¯½  ff°¯ f©f¯ ¯ff©f¯ff° f½¾  f½ f°–f ff¾ f½f¯  fff ½ ¯f° °¾ ¯ ¯½  ¾f¾ff° ¾  °f –f¾½¾f¾ °  ¯ f° ¯  fff½ ¯f°  f°– ¯ f° f½¾  ¯f¯ °¾–f¾f°– ¾ %° ¯ ¯f¾f° ff¯  f¾ ¯f  ¯½ff°  ff¯ °f% f°¯ ¯ f D°–f¾   f° ¾ ff  f f¾°f O f¾f°f ff°¾  f°¯ °–°€¯f¾ ff–f¾ ½¾¾f°  ff¯f°–ffff¾½  f°  ff¯f¾¾½ °¾½f°¯ f °f¾ ff  ff ff f ½° ¯f¾ ¾ f f°¾ f–f € ¾f¯½°–    ¯½f¾ 9 °¾½f°–f¾½¾f f½f¯ ° f f°¾ ©¯f¯½f¾ .f°€fff°– ff½f° f ½ °––°ff°¯  ff °f½   ¾f f½f f¾¯½f¾ ¾   f 9° ¯f¾ 9° ¯f¾%°–f¾½¾f  ¯½ff°  f f%  ©f f°° f°––f½ °–– °–f° f  ¾f¾ °f¾ ff ff¯f  ¾f¾½f f °f©–f¾° °f ¾½° ¯f¾ f½f ¯°¯ff° °–f°¯ °––°ff°½f° f°D D°  f°– ½ °–ff¯f° °¾ ° ½° ¯f¾f ff¾ f     f½f½ ©f f f f° ¯¾f°f°¾-f¾°f°  ¾ ff° f°.

°nfn  °n %°––¾% ¯  ¯ ° f¾f°½ °––°ff°°f¾°–f€° ¯ ¯°¯ff°¯½f¾  .

.

°f ° ¾¾nf   ¾ f¯°€ n°¾%.

 ¾%  ¯ff   f½f¯ ¯½  °ff° f   ff¯ff° ff  f½.

I.

¾  °ff °f f f°– f f°–¯ ° f f°¾ ½¾¾f½nnn¾f ¾ f°f½nnn¾ ½ ¯ ¾ .f¾ff ½¾f °  f°€ ¾ff° ff%.

 f¯ ° f f° f°f¯  f¾ f° ¯ff°  f° ff ¾ ff° ¯ °°–ff°½ fff°  nff¾¾ ¾ ©¯f n°€ ¾. % f¯ ° f½ff°½ ff°¯ °°–f ff¯ f½f f° f .

I.

 f°––f½¾f°– f½f  ¯f ¯ ° ¯½ff°–f¾½¾f -f¯° ½  ©ff°¯f° 9  9°¾ °¾½°¾¾½f f€f°½ ¾½ €f°– ff¾ ½ff°f  f° °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% f ¯ ff°¾ ©¯f ¾f½  ©ff° ff¯¯ °°–ff°€¾¯f¾f ½f f½¾f °  f °€ ¾ff° ff%.

 %  f°  ©f°¯ °–f°–°¾ °¯½f¾°¾¾°f  ff°–f°¯f¾f  @©f° ¾ f¯ff°9f¾ °-9¾-f¾°f f°¾ nff¾¾-9 ff¯f f–f¯f°f ¯ °–f°–°€ ¾  9ff-9 ¯ ¯°¾° ©f°¯ °–f°–.

 ¾    ¯ °° ©f%9%  %9  ¾f° °–f°¾f€ f°¯ °  ½f¾ ° °f°–f  If¾f@ °–f f°¯½f¾ ½ °¾¯  f %9¾¾¯ °–fff°€f¾f¾°¯ f¾f°ff° ©ff° f°½f °¯ °–f°– .

  %9 f ff °f°– f–f¯f°f¯ ff°½ °–ff¾f°°.

°f ° ¾¾nf °€ ¾ ff° ff%.

 ¾% %9    °¾ € fnf ¯½ ¯ °%% °  &  ¾f°@f°–f° &  ° f ¯ °––f°°–f° &  ¾ °f° ¾ ½¾¾ & 9 ¯f°¾¾½¯f°f   °¾@ °–f%.

I.

% & ff°¯ °°©f f°f°–¾ f°– f°–¾°–°.

I.

   ¾°€ ¾½f¾ ¾°f °f¾ ¯ –°ff° @©f°-f¾°f ¾ f¯ff°9f¾ °¯ ¯ f° ¯ °f¾ f€f°½ °¾½f°.

I.

 f° ¾°€ ¾°f °f%I%½f¾ ¾¾ ¯ –°ff°%¾n  %  f½f f f ¯ °ff°f°½ °––°ff° f¾ ¾f°– f¯f°f¾f ¾ ½ °f¾ ¾%%f¾ ¾f¾f   f–f¾½¾f f¯f ½ f°%¾ ½  f–f¾½¾f¾ f°–  ¯½ff°¾ ¯ff ¯ff °f¾ ¾f¾f% ¾°€ ¾½f fff°f f°––f½f°– ff¯–f¾©–f¾ f½°f°f f¯½f°f¯ °©f f¾¾©f½f¾ ° ¾f¾    f¾ f°–½f¾ ° °–f°–f¾ °–f¯ °– ¯ f°–f°f° f f° f°€ ¾  ff f¯  f  ff   f° f½ ¯  ff  ¯½ff°   f  ff f–f¾½¾f¯  f ©f ff% ©f¯%  f° °–f°¾¾f°°f –f¾f ff¾¯  ¯°–°f°°€ ¾   fff°f€ ff° ff f½° f f°f ¾ f    D¯¯°f f° f°– –°ff°  f°f f°– f f°–f  f¾ f½¾ ff¯f¾¾ f  ¯f ff½nnn¾f ¾ ¯ °–f½¾f  f°½ff° f ¯°¾f¾ f¯ ¯f f ¾ f–f  f½f¾ ° ¾ ¯f¾ f½f¯ °– ¯ f°–f° ° f ¾    ff¯½ ¯f°½f °¾ 9¾f¯ f°9 °– ° ff° f°9 °n –ff°9 °f .

'034:8.47400410/.02039 05..30  %0.79203941$:707 .90907!.'034:8.07.909078 %45.017420- O)0397. .8 4:8943 O)995.¯  ¯ ° f¾f°¯ ff°°–f¾ °f¾ °f½f f½ °–f½¾f°¯  f  9 ¯f° °¯ ¯ f¾ ©¯f ¯ ° f¾ f°©°¯ °n –f°€ ¾ f¾    D°¯ °n –f°€ ¾ ¯ ¯ ¾f° f f¾¾½ °¾½f°f   ¾ff°f° 9 °  °  ¾¾¾ °– –°ff°°¯ ¯ ¾f°¾ ½  f½ ¾ °f¯½f°f ff  f  ¯  ½ °––f°f°°–f¾ @ f¯ ¯ f½  ff° ff¯¯ °n –f°€ ¾    @¯ ¾¾ ¯½f¾f° ff°– ¾ ©¯f n ff ¾f½  ff¯ °f¾ f–ff f f f°f°°f f¾° –f€ f –  ¯ °– ff¯ °–ff°–½ ¯  ff °  °f¾ f–f ¯  ff  9  fff°%½  fff°% f°½ ¯ °f° ¯f¯f%¯ ¯f%¾  ¯¯½f f–f¾ °f ©–f¾  f° °–f° °–f°f°–f° ¯   O)0397.

.

24943 .42. /.

/04..

02039 5*90.*..2. O)995.0397.034:8 .90907 5.. .

.

42.3 4:9:-0 .

..3.90/310...0814790 5.70 884.9.3/3.557.0 $05902-07  %0.90.943..9..7 995.9.93/0.9...03088.4890110.8.003.0/     O)%04394228843 !$0.344 ..9.3899:901470.034:8308 #0970.0110..0397.3/.843.$!%& O).4.0203941.94380-3.0308841:97..

.

 439.4228843 47.

9.9438*0-3.90/*310..7.358**0..70 .884.

:90703.02039907.0.7.943.     /4  .42.7-.705.7039 %743 F.-!.8::.3/78413484.7..5 .3/420/...439740/97.  .  0247.30 09.03983.90907. O)..034:8 ./:98706:73.

2.3.:8..90/9.7 /0..034:8/0..0 2  0/     /4  ..:...   09..884.7/ ::89 $9.3/ 03/4.-0310..9.90702.7024.1/.7/98.0 70.2310.473 ..3483397..943 33 39073 0/     !  O).     !   O)$.7 30! .4.90/-44/8970..54.:70:8-.8..90/397. .:3.882094/8147/.3.

3/705479847-/9.3/2479.8043974.- 7.42203/.:.    :/030814790570.3/07 0307! 09.900705479 #0./! 0.9438 03907814780.90/310..3/!70.0394341 397.7.       !  O).9438.03943 #  #0.42203/.3/ 7054798.9438...90907 70.8.

 39073 0/       /4  .0397.80/..70 7. 84:943.398059.94-07  470/30 -../430 4/30147..8043974 ##    !  O)24 '0230$ #.80/54.  .49$ 09..8.03907814780.44 -.034:8.90907.

02039 41.   ..034:8.418.7907.0397.3/5:243.439740/97.07# 09.909078  3  0/       /4  .7.390     !  O)4-- ! $...7 .0/:0/705..

   !  .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->