SURAT PERNYATAAN UTANG PIUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Nomor KTP Alamat : : . : . : .

Dengan ini menyatakan memang benar saya menerima kelebihan pembayaran pemasangan listrik dengan bapak I Wayan Suparma ( di Perumahan Jati Indah ) yang terletak di desa Denbantas, Tabanan. Dengan kelebihan pembayaran Rp .

Dengan ini saya sanggup membayar sebagai berikut : 1. Saya sanggup melunasi 1 (satu) bulan ke depan sejak penandatanganan surat pernyataan ini. 2. Saya sanggup mencicil setiap bulan Rp sebanyak 5 kali dari sisa hutang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Tabanan, 20
Yang membuat pernyataan

(.)