PHS/POT/03/0810 PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav.

79, Jakarta 12910 Tel: (62 21) 2995 8999 customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id

PENTING.
Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total penarikan dana investasi

PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi dan
Top-up Premi Tunggal/ Top-up Kontribusi Tunggal yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR PENEBUSAN POLIS (SURRENDER) NON SYARIAH/SYARIAH
Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan. Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

Mohon perhatian sebelum memutuskan untuk mengajukan Penebusan Polis. 1. Selain menebus Polis, cara lain yang dapat dilakukan agar tetap memperoleh pertanggungan asuransi dan dapat mengambil sebagian dana adalah:* a. Penarikan dana (withdrawal)**atau b. Perubahan Polis (penurunan Uang Pertanggungan, Premi/Kontribusi, penghapusan Asuransi Tambahan/rider, dll)** atau c. Menunda pembayaran premi/pembayaran Kontribusi dengan menggunakan fasilitas cuti Premi/cuti Kontribusi.** 2. Pertanggungan atas diri Tertanggung/Peserta menjadi berhenti setelah Penebusan Polis disetujui. 3. Apabila Pemegang Polis berkeinginan untuk membeli Polis baru, hal yang perlu dipertimbangkan adalah: a. Akan dilakukan proses seleksi Tertanggung/Peserta dengan usia baru dan kondisi kesehatan terakhir pada saat pengajuan Polis baru dilakukan. b. Akan dikenakan masa tunggu asuransi yang baru pada Polis baru tersebut. * Hubungi Tenaga Pemasaran Anda atau Kantor Pusat kami untuk mendapat penjelasan tentang cara lain agar tetap memperoleh pertanggungan asuransi dan dapat mengambil sebagian dana. ** Sesuai dengan Ketentuan & Persyaratan Polis yang berlaku. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis : Nomor Polis : setuju untuk mengajukan penebusan atas polis saya di atas dengan alasan: (Wajib diisi) Memerlukan Dana Nilai Tunai untuk Pembayaran Premi Tidak puas terhadap pelayanan: Tidak bekerja lagi Hasil investasi tidak memuaskan Agen Perusahaan Pindah ke luar negeri Produk tidak sesuai Lainnya, sebutkan Beli Polis Baru Prudential Polis terlalu lama tidak aktif

Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu) Ditransfer ke Rekening: Nama Pemilik Rekening * : Nomor Rekening : Nama Bank : Cabang/Unit : Kota : Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar * Sesuai ketentuan no.3 dan 7 yang tertera di balik halaman ini. Digunakan untuk Pembayaran Premi/Pembayaran Kontribusi**: Nomor Polis : Nomor Polis : Nomor Polis : Nomor Polis : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Periode : Periode : Periode : Periode : s/d s/d s/d s/d (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

**Apabila setelah pengalihan dana masih terdapat sisa nilai tunai Penebusan (Surrender), maka sisa dana akan dialihkan seluruhnya pada Polis yang sama, dan apabila dana dialihkan ke polis
yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penebusan ini ditolak.

Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal***: Nomor Polis : ***Harap melampirkan Formulir Top-up Polis Jumlah :
Non Syariah/Syariah, dan apabila dana dialihkan ke polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penebusan ini ditolak.

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Penebusan Polis (Surrender) Non Syariah/Syariah yang tertera di balik formulir pengajuan ini. Segala resiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis. Tanggal Pengajuan : (tgl-bln-thn) Tanda Tangan Agen/FSC ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________) Nama Jelas Kode Agen/FSC:

Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________) Nama Jelas

atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya. Dana penebusan Polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis. Pembebanan Biaya Asuransi/ Tabarru’ terhutang: a. apabila pada saat penebusan terdapat pinjaman Polis dan/atau pinjaman Premi maka Nilai Tunai (jika ada) yang PRU dikembalikan adalah Nilai Tunai dikurangi total pinjaman beserta bunganya. atau bila pembayaran dana tersebut terlambat diterima. 6. Formulir pengajuan sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14. Polis PRUlink syariah assurance account. 5. 2. 2. Buku Polis asli. hanya dapat ditujukan ke polis-polis lain atas nama Pemegang Polis. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku. 3. Dalam hal dana penebusan Polis ini digunakan untuk pembayaran premi/kontribusi dan/atau top up premi tunggal/kontribusi tunggal. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penebusan Polis. Tertanggung Tambahan 1. 7. apabila memiliki Biaya Asuransi terhutang maka akan dibebankan seluruhnya dari Nilai Tunai Penebusan. Tertanggung Utama. Apabila ada perbedaan nama antara data polis dan nama pada rekening bank. Fotokopi buku rekening bank Pemegang Polis. 4. apabila memiliki Tabarru’ terhutang maka akan dibebankan seluruhnya dari Nilai Tunai Penebusan. Polis PRUlink assurance account Non Syariah yang telah berusia lebih dari 2 tahun. Tertanggung Tambahan 2 dan/atau Ahli Waris Polis yang ditebus ini. 3. 10. 8. atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan nasabah. 9. . Ketentuan: 1. harap melampirkan surat pernyataan dan dokumen pendukung mengenai perbedaan penulisan nama tersebut. Formulir Pengajuan Penebusan Polis (Surrender) Non Syariah/Syariah yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun.PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENEBUSAN POLIS (SURRENDER) NON SYARIAH/SYARIAH Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. b. Formulir Penebusan Polis (Surrender) Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas. 4. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang tertera pada bank.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit agar mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya. Khusus Polis Non-PRUlink. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia pada tanggal pembayaran. maka Polis menjadi batal dan pertanggungan atas Polis menjadi batal/berakhir. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar. Dengan disetujuinya permohonan Penebusan Polis. maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful