LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK TROPICAL MEDICINE CUTANEUS LARVA MIGRANS

Tutor : dr. Khusnul Muflikhah

Disusun Oleh : Kelompok 5 GALIH RAKASIWI RAHMAH FITRI UTAMI MUFTI AKBAR FAHMY BEN BELLA IRHAM TAHKIK SURYANA JEANITA INDRIASARI AULIA RAHMAWATI DIAN KRISTIANI I.O. ALDILA VIDYA D.A. IKA SUHARTATI ANDHITA CHAIRUNNISA G1A008014 G1A008035 G1A008040 G1A008047 G1A008067 G1A008068 G1A008069 G1A008076 G1A008082 G1A008099 G1A008115

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pembelajaran yang bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa dalam menghadapi suatu kasus yang nantinya akan timbul dalam masyarakat jika kelak sudah menjadi seorang dokter. Selain itu, metode tersebut juga

menyiapkan mahasiswa agar mampu menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif dalam hubungan antar teman saat berdiskusi. Melalui PBL, mahasiswa diharapkan akan mampu menggunakan komunikasi efektif saat berkomuikasi dengan pasien nantinya. Metode pembelajaran tersebut menuntut mahasiswa untuk menggunakan sarana informasi yang sudah tersedia seperti buku, internet, jurnal dan sarana informasi lain untuk mencari bahan dan menjadi acuan dalam mempelajari setiap permasalahan medis yang dimunculkan dalam proses diskusi. Metode PBL menuntut mahasiswa untuk mampu menjelaskan hubungan antara ilmu kedokteran dasar dengan ilmu-ilmu kedokteran klinis yang praktis dan dapat dengan mudah dipahami dan dimengerti serta diaplikasikan dalam praktek. Adapun scenario PBL kasis 1, yaitu :

INFO 1 : Bapak M, 5 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan gatal di telapak kaki kanan. Gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bapak M bekerja sebagai penebang kayu di hutan dan terbiasa tidak memakai alas kaki pada saat bekerja.

INFO 2 : Telapak kaki kanan gatal, agak nyeri, tampak kemerahan, terdapat terowongan berkelok-kelok. Karena sering gatalpenderita sering menggaruk. 2 hri sebelum datang berobat, pasien mengeluhkan adanya batuk. Pemeriksaan tanda vital: Suhu: 38 C Tekanan darah : normal Pemeriksaan paru: Pada auskultasi terdapat ronki basah halus di kedua lapang paru.

) . Photomicrograph of skin showing creeping eruption nematoda in burrow X 480 (Kirby – Smith.INFO 3 : Pemeriksaan darah Px feses 2 x24 jam Ro thoraks : eosinofilia (+) : larva filariform (+) : infiltrate kedua lapang paru (+) Hasil biopsi sebagai berikut. al. et.

ANALISIS MASALAH 1) Penyebab Gatal Gatal atau pruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah : a. Alergi c.BAB II ISI DAN PEMBAHASAN A. Penyakit sistemik . KLARIFIKASI ISTILAH Gatal atau pruritus adalah sensasi tidak nyaman di kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu. IDENTIFIKASI MASALAH 1) Penyebab Gatal 2) Patofisiologi Gatal 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan 4) Interpretasi Informasi 2 5) Diagnosa Banding D. B. virus. Infeksi bakteri. jamur dan parasit b. BATASAN MASALAH Identitas : Nama : Bapak M Usia : 55 tahun : gatal : telapak kaki kanan : 1 minggu yang lalu : : Penebang kayu : tidak memakai alas kaki saat bekerja di hutan Keluhan Utama Lokasi Onset Riwayat Sosek Pekerjaan Kebiasaan C.

2007) 2) Patofisiologi Gatal Mekanisme pasti sampai saat ini belum jelas. Misalnya ketakutan terhadap parasit (parasitofobia) dapat menyebabkan sensasi gatal. VIP dan calcitonin. kecil. Rangsangan tersebut akan sampai ke thalamus akhirnya rangsangan terhubung pada korteks serebral. Rangsangan dapat dicetuskan oleh mediator inflamasi diantaranya histamin rasa gatal ditimbulkan oleh serabut ujung saraf bebas dekat perbatasan dermis dan epidermis. Gatal neuropatik : gatal yang terjadi akibat terdapatnya lesi dijaras aferen penghantaran impuls. iritan. Garukan memperingan rasa gatal karena mengubah ritme impuls efferen pada korpus spinalis. RPS . keringat dan elembapan. Dihubungkan secra sentripetal oleh sistem saraf afferent masuk ke corda spinalis melewati dorsal. seperti kulit yang kering. Contohnya adalah sumbatan kantung empedu yang akan meningkatkan kadar senyawa opoid yang akan memicu timbulnya pruritus. Diduga banyak neurotransmitter yang berperan dalam proses tersebut diantaranya adalah neuropeptida. b. Kehamilan (Djuanda. 2005) Menurut Twcross. Anamnesis 1. Gatal neurogenik: gatal yang berasal dari pusat (sentral) disertai keadaan patologis. (Djuanda.d. Lokasi tersebut akan diketahui dan dirasakan sesuai intensitas dan kualitas gatal tersebut. terjadi inflamasi. Misalkan area rangsang pada central girus belakang. jenis penyebab pruritus digolongkan menjadi beberapa kelompok : a. Secara umum gatal disebabkan oleh 4 hal yaitu alergen. tidak bermielin dengan konduksi yang lambat. Pruritus merupakan hasil stimulasi ringan pada sel saraf. Saraf yang sensitif terhadap gatal. c. seperti neuralgia dan gangguan serebrovaskuler. Gatal pruritoseptif : gatal yang berasal dari kulit dan terjadi akibat adanya pruritogen. 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan a. Gatal psikogenik: gatal yang cenderung ditimbulkan akibat aktivitas psikologis dan kebiasaan berulang. serta terjadi kerusakan kulit. d.

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama? b. Bagaimana personal hygene? b. Pemerisaan prick test: mengetahui apakah terdapat alergi 5. ekskoriasi. Pemerksaan feses: apakah terdapat telur atau larva cacing 4. Pola penyebaran bagaimana? c. krusta. Apakah ada riwayat kontak dengan bahan irritan? d. . UKK 2.muntah. Adakah riwayat penyakit internal seperti DM. ginjal atau hepar? b. Adakah gejala penyerta seperti mual. Apakah ada riwayat alergi? c. panjang kanalikuli=6 cm. Pemeriksaan fisik semua sistem c. canalikuli.letih dan lesu? 2. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fungsi hati. Gejalan gatalnya seperti apa? b. Pemeriksaan darah lengkap 2. Pemeriksaan penunjang 1. Apakah ada riwayat penyakit DM? 4. RPD a.lemah. ginjal dan gula darah untuk mengetahui adanya penyakit interna 3. Pemeriksaan sputum: akah terdapat penyakit paru yang mendasari 4) Interpretasi Informasi 2 Status lokalis: tampak papul eritem. RPSOSEk a. Riwayat pengobatan? 3. vesikel. Tanda vital 3. RPK a.a. Dimana tempat tinggalnya dan satu rumah untuk berapa orang? b.

Ankilostoma brasiliense b. Infeksi ringan terjadi pada umumnya tanpa diketahui hospesnya karena tidak menimbulkan gejala. 1996 ) 3. Bruckner. Garcia & David A. 2008) 4. (Inge sutanto et al. Pada hiperinfeksi cacing dewasa yang hidup sebagai parasit dapat ditemukan diseluruh traktus digestivus dan larvanya dapat ditemukan pada paru. pasien mengalami demam dan ditemukan suara ronki basah halus di kedua lapang paru. polisiklis sehingga tampak merupakan garis liniar atau berkelok-kelok di kulit. Pada tempat masuk larva tampak papula yang selnjutnya menjalar dan berkelok-kelok. Cacing dewasa menyebabkan kelainan pada mukosa usus. Diagnosis . Penderita akan merasa gatal dan nyeri. Infeksi sedang dapat menyebabkan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk didaerah epigastrik dan disertai mual dan muntah. Necator americanus e. Etiologi: a. Strongyloides sterconalis ( Lynne S. Ankilostoma duodenale d.Dari info 2 didapatkan: Di telapak kaki pasien ditemukan creeping eruption. diare dan konstipasi saling bergantian. Patofisiologi Bila larva filariform menembus kulit. 5) Diagnosa Banding a) Cutaneus Larva Migrans 1. timbul kelainan kulit yang dinamakan creeping eruption yang sering disertai rasa gatal yang hebat. hati dan kandung empedu. Creeping Eruption 2. Sinonim: Sand Worms Eruption. Ankilostoma caninum c. Larva menembus kulit tetapi tidak mencapai pembuluh darah dan menyebar disubkutis.

Mengobati 18 kasus cutaneus larva migrans dengan albendazol 400 mg selama 5 hari berturut-turut. ekologi dan derajat sensitasi individual. Cuci kaki sampai ke sela-sela jari dengan sabun 3. Pada pemeriksaan tinja ditemukan dijumpai larva cacing. Membuang kotoran di jamban ( Eric Caumes. diagnosis yang salah. 1. demografi. Menggunakan sandal saat keluar rumah 4. (ii) Non medikamenosa 1. Insidensinya di Indonesia masih cukup tinggi. Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemik scabies. tetapi dapat juga mengenai semua umur. Insidensi skabies di negara berkembang menunjukan siklus fluktasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. Epidemiologi Skabies merupakan penyakit epidemik pada banyak masyarakat. Gatal Agogo. The Itch. (Inge sutanto et al. terendah di Sulawesi Utara dan tertinggi di Jawa Barat. Insidensi sama pada pria dan wanita.Dapat dilakukan dengan mencari larva pada ruam yang menjalar. 2000) b) Scabies Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. Pengobatan (i) Medikamentosa creeping eruption: Krioterapi dengan liquid nitrogen dan Kloretilen spray. 2008) 5. Budukan. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda. mendapaatkan hasil yang sangat memuaskan. Interval antara akhir dari suatu epidemic dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun. Cuci tangan sebelum makan dengan sabun 2. seksual promiskuitas. tiabendazol topikal selama 1 minggu. . Gudig. hygiene yang jelek. Beberapa sinonim penyakit ini yaitu: Kudis. Beberapa factor yang dapat membantu penyebarannya adalah kemiskinan.

dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Secara morfologik merupakan tungau kecil. dan tidak bermata. berbentuk oval. Etiologi Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapat makanan. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelur sebanyak 2-3 butir telur sehari. . Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa sekitar 10-14 hari. sedangkan tungau jantan lebih kecil. ordo Ackarina. contohnya lipatan kulit pada orang dewasa.2. maka seluruh badan dapat terserang. punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. berwarna putih kotor. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki dan bergerak dengan kecepatan 2. dengan kecepatan 0. superfamili Sarcoptes. kurang lebih setengahnya yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron. Setelah beberapa hari. Tungau betina panjangnya 300-450 mikron. karena seluruh kulitnya masih tipis. menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa. sedangkan varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia.5 cm permenit di permukaan kulit. Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi tungau betina. Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7 – 14 hari. Tungau ini transient. hominis. kelas Arachnida. tetapi tidak dapat hidup lama. Tungau jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada tungau betina. Pada bayi.5 mm – 5 mm per hari. Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab.

nimpa dan kemungkinan menjadi kutu dewasa dalam 10-14 hari. Terowongan lebih banyak terdapat didaerah yang berkulit tipis dan tidak banyak mengandung folikel pilosebasea. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. ekskoriasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. Patogenesis Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. handuk. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dengan garukan dapat timbul erosi.3. skabies betina mulai mengeluarkan telur yang kemudian berkembang melalui stadium larva. krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. vesikel. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. melalui kontak fisik yang erat penularan melalui pakaian dalam. Cara Penularan Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. urtika dan lain-lain. kemudian kutu mati di ujung terowongan. setelah itu kutu betina akan menggali lobang kedalam epidermis kemudian membentu terowongan didalam stratum korneum. Dengan garukan dapat timbul erosi. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. vesikel. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. ekskoriasi. urtika dan lain-lain. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. tempat tidur. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi. Lama hidup kutu betina kira-kira 30 hari. . 4. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Dua hari setelah fertilisasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. krusta dan infeksi sekunder.

Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan. asrama.Penyakit ini sangat mudah menular. akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada. panti. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah. sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. tetapi tidak memberikan gejala. berbentuk garis lurus atau berkelok. 5. serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai. Gejala Klinis Terdapat empat tanda kardinal skabies: a. 6. kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah. pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. Dikenal keadaan hiposensitisasi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya. karena itu bila salah satu anggota keluarga terkena. dll. artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan. ratarata panjang 1 cm. Scabies pada umumnya terdapat pada komunitas yang berpenghasilan rendah (low income communities) yang kurang memperhatikan kebersihan diri (personal hygiene). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat . Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). anggota tentara pada saat perang. Skabies juga dapat terjangkit pada mereka yang tinggal berdesakan seperti pengungsi. derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule. yang seluruh anggota keluarganya terkena. c. ekskoriasi dan lain-lain). misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih. sekolah. Pruritus nokturna. maka biasanya anggota keluarga lain akan ikut tertular juga. walaupun mengalami infestasi tungau. Faktor Predisposisi Kebersihan lingkungan sangat penting pada penularan penyakit ini. b. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok.

dengan stratum korneum yang tipis. Menemukan tungau. d. sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. areola mammae (wanita). Nodus biasanya terdapat di daerah tertutup. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Sebaliknya pengobatan dengan steroid topical yang lama dapat pula menyebabkan lesi bertambah hebat. Skabies Inkognito Obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda scabies. Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. d. Beberapa bentuk tersebut antara lain: a. 7. Biasanya sangat sukar ditemukan terowongan. Skabies yang ditularkan melalui hewan . terutama pada genitalia laki-laki. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. yaitu sela-sela jari tangan. Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti skabies dan kortikosteroid. Skabies Nodular Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang agtal. sementara infestasi tetap ada. bokong. merupakan hal yang paling diagnostik. lipat ketiak bagian depan. pergelangan tangan bagian volar. c. umbilicus. Klasifikasi Skabies Terdapat beberapa bentuk skabies apitik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal. inguinal dan aksila. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau scabies. Hal ini disebabkan mungkin oleh karena penurunan respon imum seluler. b. Skabies pada Orang Bersih Terdapat pada orang yang tingkat kebersihannya cukup. siku bagian luar.

sifilis. Skabies yang disertai penyakit menular seksual yang lain Skabies sering dijumpai bersama penyakit menular seksual yang lain seperti gonore. telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. Skabies pada bayi dan anak Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh. Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha.Di Amerika. lutut. f. g. e. Skabies Norwegia Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta. pedikulosis pubis. siku. herpes genitalis dan lainnya. telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo. lesi di muka. ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut. Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas. skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena Sarcoptes scabiei pada binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia. h. perut. Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah. sumber utama skabies adalah anjing. telinga bokong. dada dan lengan. Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan. termasuk seluruh kepala. Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden). Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. Berbeda dengan skabies biasa. . tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. leher. rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). telapak tangan. Pada bayi.

baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering. handuk. sellulitis. Erupsi dapat berbentuk impetigo. Gambaran klinisnya khas sekali. b) c) Menghindari pemakaian baju. SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit 2) Fisiologi Kulit . bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus. seprai secara bersama-sama. seprai maupun baju penderita skabies. jadi kuman langsung masuk kedalam kulit. Pada bagian yang cekung terdapat sikatrik. oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. Komplikasi Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan. yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain. Pencegahan Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan berbagai cara: a) Mencuci bersih. dapat timbul dermatitis akibat garukan. Tuberculosis kutis ini dibedakan menjadi beberapa kelompok. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan. limfangitis.8. handuk. (Djuanda. ektima. Selain menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatrik ditengah. c) Tuberculosis Kutis Tuberculosis kutis adalah tuberculosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobacteria atipikal. biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa. kemudian menjemurnya hingga kering. dan furunkel. salah satunya adalah tuberculosis kutis verukosa yang infeksinya terjadi secara eksogen. atau masyarakat yang terinfeksi untuk memutuskan rantai penularan. 2005) E. Mengobati seluruh anggota keluarga. 9. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular diatas kulit yang eritematosa.

Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati. Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. tekanan. 5) Strongyloides sp.Lapisan Malphighi mengandung pigmenmelanin yang memberi warna pada kulit. Pada kulit terdapat reseptor yang merupakan percabangan dendrit dari neuron sensorik yang banyak terdapat di sekitar ujung jari. Bagian dari Epidermis . yang dapat mengelupas dan digantikan oleh selsel baru. Epidermis Epidermis tersusun atas lapisan tanduk lapisan korneum dan lapisan Malpighi. dahi. rasa sakit. sentuhan. dll. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri. mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum. ujung lidah. PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit Kulit adalah alat indera kita yang mampu menerima rangsangan temperatur suhu.3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder 4) Ancylostoma sp. Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresikarena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis. tekstur. 6) Diagnosa Kerja F. dan lain sebagainya.

Proses mitosis ini sendiri dapat dipicu dengan bahan Natrium Lauril sulfat sehingga terjadi peremajaan sel secara terus menerus. Terdapat melanocyt yaitu sel yang memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit. Semua jenis kulit putih mempunyai resiko lebih besar menderita kanker kulit. sel di bagian ini mempunyai inti (berwarna gelap) yang sangat penting dalam proses pembelahan sel. gambaran dari lapisan ini adalah: Disusun oleh sel basal aktif yang terus menerus membelah diri.a. Mutasi DNA di inti sel kulit karena sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga terlihat lebih cepat menua dan dapat menyebabkan kanker. lapisan ini setiap harinya selalu melakukan pembelahan (mitosis). Lapisan Stratum spinosum/prickle-cell layer .inilah contoh kanker kulit pada wajah : Paparan sinar matahari yang sering pada kulit wajah menyebabkan produksi melanin makin meningkat dan sel-sel melanocyt yang memproduksi melanin menggandakan diri lebih cepat yang sebenarnya bertujuan melindungi sel kulit dari kerusakan tapi menjadikan warna kulit lebih gelap dan terbentuk flek. namun kortikoid dan flusinolon asetonida dapat menganggu proses regenerasi sel dengan menghambat proses mitosis. oleh karena itu disebut juga sel induk. seperti terlihat pada gambar. Bagian ini juga cikal bakal terbentuknya keratinocit baru. Lapisan germinatum / lapisan basal Lapisan terbawah dari lapisan epidermis yang bergerak secara terus menerus menuju keatas memisahkan antara lapisan epidermis dengan lapisan dermis. b. dan yang paling penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit agar tidak bermutasi karena radiasi sinar matahari. sehingga bagian inilah yang terus menerus membuat sel-sel kulit baru untuk mengantikan bagian sel-sel yang tua dan rusak.

Sel-sel dibagian ini ada sebagian yang masih hidup dan aktif membelah diri terutama sel yang paling dekat dengan lapisan sel basal. c. padahal sering sekali pada kenyataannya pembuluh kapiler darah di lapisan dermis yang memberi nutisi pada kulit mudah sekali mengalami hambatan dan gangguan salah satunya disebabkan oleh dinding pembuluh kapiler dan . maka akan sangat mempengaruhi lapisan ini. Karena letak lapisan ini makin jauh dari aliran darah maka sedkit saja pembuluh darah yang ada di lapisan dermis mengalami gangguan aliran darah. sehingga sel kulit di lapisan ini akan menjadi semakin pipih dan mati sebelum waktunya. itulah yang menyebabkan kondisi kulit kita terlihat kusam dan tidak sehat. Pada orang kekurangan filaggrin dapat menyebabkan kulit kering bersisik dan mengelupas secara terus menerus. dan banyak terdapat filaggrin merupakan bahan penghubung sel keratin dengan bagian luar sel untuk tetap memberikan nutrisi bagi sel keratin melalui cairan antar sel karena bagian sel ini semakin jauh dari aliran darah.Adalah lapisan di atas sel basal tersusun dari sel keratinocyt bertugas mengisi sel-sel dengan protein keratin yang bersifat bahan keras sehingga dapat melindungi lapisan sel basal yang aktif membelah agar terhindar dari subtansi yang dapat merusak dan dari infeksi mikroorganisme serta mengurangi kehilangan kelembaban sel kulit. Stratum Granulosum Sel dilapisan ini sudah merupakan sel mati dan tidak dapat membelah diri tersusun dari sel-sel keratin atau sel yang sudah berisi bahan protein dan mengeras. Sel-sel yang sudah penuh terisi keratin secara berangsur-angsur akan mati dan naik kepermukaan. bila aliran darah kepermukaan kulit tidak lancar. Keratinocyt yang ada dilapisan ini juga memproduksi lemak perekat dilapisan tanduk.

ibarat seperti susunan batu bata dengan semen. menjaga elastisitas dan kekenyalan kulit. banyak terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal. diantara sel-selnya terdapat lemak yang berfungsi sebagai perekat antara sel-sel. Contohnya adalah pada telapak kaki. bahan-bahan kimia atau zat alergen yang dapat merusak. mencegah kulit dari kekeringan dan dehidrasi saat penguapan akibat panasnya matahari. Stratum Lucidum Adalah lapisan tebal sel berbentuk gepeng yang tidak berwarna dan bening. dan sebagai lapisan yang menyaring serta mencegah sel-sel kontak dengan mikroorganisme. e. d. Lemak yang ada di lapisan ini di buat oleh sel keratinocyt di lapisan stratum granulosum seperti yang sudah di jelaskan di atas. menjaga kesediaan air untuk kelembaban dengan kemampuan tinggi menyerap air . 2) Fisiologi Kulit ????????? 3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder . tentusaja ketebalan ini berfungsi sebagai pelindung. Stratum corneum /lapisan Horny/ lapisan tanduk/lapisan bersisik Merupakan lapisan paling atas tersusun dari 15 -20 lapisan sel.struktur jaringan kolagen di lapisan dermis tidak adekuat. hal itu juga yang menyebabkan mengapa walaupun sudah mencuci muka dengan bersih tapi wajah tidak terlihat bersinar. toksin. Selain itu lemak antar sel juga untuk menstabilkan lapisan tanduk.

Skuama 2. Makula 2. Vesikel dan Bula 9. Fisura 7. Papiloma 7. Kista 8. Pustula 10. Nodul 6. Likenifikasi 11. Hiperkeratosis 12. Papula 3. Sinus  MAKULA : Perubahan warna kulit tanpa disertai perubahan konsistensi dan permukaannya. Komedo Efloresensi sekunder: 1. Purpura 11. Erosi 4. Teleangiektasi 12. Kunikulus 13. Plaque (Plak) 4. Krusta 3. Atropi 8. Ulkus 5. Sklerosis 10. Ekskoriasi 6. Sikatriks 9. Urtika 5.Dikenal beberapa efloresensi primer : 1. .

EROSI : Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal ULKUS : Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi.             KISTA : Suatu rongga yang dibatasi oleh epitel dan di dalamnya beirisi massa cair atau solid. sebum dan mikroorganisme tertentu. VESIKEL dan BULA : Suatu Penonjolan kulit dengan batas tegas. KRUSTA : Cairan badan yang mengering. PUSTULA : Penonjolan kulit berbatas tegas. biasanya berwarna kemerahan dan pucat di bagian tengah. tetapi hilangnya juga cepat. berisi cairan seous dan diameternya ± 1cm disebut bula PAPILOMA : Penonjolan kulit yang berbentuk seperti jari-jari tangan yang disebabkan karena meningginya papilla dermis dan ditutupi oleh epidermis yang mengalami hiperplasi. . TELANGIEKTASIS : Terjadinya pelebaran pembuluh darah kapiler. diameternya < 1 cm. baik epidermis maupun dermis. EKSKORIASI : Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil. sering terdapat pseudopodia (kaki semut)    NODUL : Penonjolan kulit dengan batas tegas letaknya dalam diameternya 1 cm. FISURA : Defek linier yang dapat mulai dari permukaan samapai lapisan dermis ATROPI : penipisan kulit.   PAPULA : Penonjolan kulit yang solid dengaan diameter < 1 cm PLAK : Kelainan kulit seperti papula dengan permukaan datarr dan diameter > 1 cm URTIKARIA : Penonjolan kulit dengan batas tegas. SKUAMA : lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. timbulnya cepat. berisi cairan pus/nanah PURPURA : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan yang terjadi karena perdarahan di dalam kulit. vena atau arteri tang nampak pada permukaan kulit KOMEDO : Penonjolan kulit karena adanya pelebaran infundibulum folikel rambut yang berisi masa keratin. maka akan terlihat darah yang ke luar selain serum.

yang biasanya terjafi karena adanya infestasi larva suatu parasit tertentu. Vulva terletak anterior pada ankilostoma sedangkan spina caudal tidak ada pada nekator betina. a. Cacing betina panjangnya rata-rata 9-13 mm dan diameter 0. Alat kelamin jantan tunggal dan betina berpasangan. KUNIKULUS : Suatu lorong yang terdapat pada stratum korneum atau stratum spinosum. dan bursa pada caudal. b.       SIKATRIK : Penonjolan kulit akibat penumpukan jaringan fibrosa sebagai pengganti jaringan kolagen normal SKLEROSIS : Mengerasnyaa kulit yang hanya dapat ditemukan dengan palpasi LIKENIFIKASI : Penebalan kulit yang ditandai dengan penegasan gambaran garis-garis permukaan kulit baik longitudinal maupun transfersal. Cacing ini memiliki kutikula yang relatif tebal. 1993). 1993). (Adhy. biasanya disertai hiperpigmentasi. Insiden Insiden cacing di seluruh dunia cukup tinggi. SINUS : Saluran yang dibatasi oleh epitel dan bermuara pada kulit. Telur mempunyai ujung-ujung yang bulat dan selapiskulit hialin tipis yang transparan.6 mm.rongga mulut. Perbedaan morfologis utama pada berbagai spesies adalah bentuknya. 2002) 4) Ancylostoma sp. Telur ini belum bersegmen bila baru dikeluarkan dan . Ankilostoma lebih besar daripada nekator americanus. sedangkan yang jantan hanya berukuran panjang rata-rata 5-11 mm dengan diameter 0. dimana bursa ini dipakai untuk memegang cacing betina pada saat kopulasi (Rampengan dan Laurentz. bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau subkutis. ABSES : kumpulan nanah dalam jaringan.3-0. HIPERKERATOSIS : Penebalan kulit yang terjadi karena stratum korneum. Morfologi cacing tambang Cacing tambang dewasa adalah nematoda yang kecil seperti silinder yang bebentuk kumparan berwarna putih keabu-abuan. Pada ujung posterior cacing tambang jantan terdapat bursa caudal yang merupakan membran yang lebar dan jernih dengan garis-garis seperti tulang iga.35-0.45 mm. di indonesia mendapatkan 79 % dari 383 anak (Rampengan dan Laurentz.

Selama periode ini larva . menyebabkan larva – larva ini terlindung terhadap pengeringan atau keadaan basah yang berlebihan. Tanah yan basah dan melekat mempermudah penularan. terutama mengenai sela-sela jari. Biasanya tempat yang terineksi adalah bagian dorsal kaki atau diantara jari-jari kaki pada penambang dan petani mungkin dapat terinfeksi melalui tangan. c. Telur bebagai spesies ini tidak dapat dibedakan. hanya dapat dibedakan dalam hal ukuran (Rampengan dan Laurentz. Telur dikeluarkan tinja dapat menjadi matang dan mengeluarkan larva rabditiformis dalam waktu 1-2 hari pada keadaan yang menguntungkan serta pada suhu yang optimal (230C-330C). Nekator ditemukan pada duodenum dan jejunum.026 – 0. Migrasi larva melalui darah dan paru-paru berlangsung selama kira-kira satu minggu. Tempat yang paling disukai adalah usus halus. 1993). 1993). Larva ini sering beradadi lapisan tanah dan menonjol ke permukaan dan mempunyai daya tigmotaktis yang kuat sehingga memudahkan larva ini masuk ke dalam kulit hospes (Rampengan dan Laurentz. dalam waktu 24 jam sebanyak 0.tanah berlumpur yang tertutup oleh daun. Larva ini paling baik pada tempat yang teduh seperti tanah berpasir atau tanah liat.sedangkan ankilostoma pada jejunum dan bagian proksimal ileum.didalam tinja segar ditemukan sebagai stadium yangmembagi dalam 2-8 sel. Siklus hidup Lingkaran hidup berbagai spesies ankilostomiasis adalah sama. Larva ini masuk ke bronkus dan trakhea akhirnya tertean masuk ke usus. hanya dapat dibedakan. tetapi pada infeksi berat cacing dapat ditemukan sampai bagian caudal ileum. bila larva masuk ke dalam badan dengan perantaraan air minum atau makanan yang terkontaminasi (Rampengan dan Laurentz. Infeksi ankilostoma berlagsung 6-8 tahun. Larva masuk aliran darah melalui jantung parumenembus kapiler alveoli.bahkan lebih sedangkan nekator kebanyakan menghilang dalam waktu 2 tahun tetapi ada yang bertahan sampai 4-5 tahun (Rampengan dan Laurentz. 1993). Cacing ini menghisap darah hospes. Cacing tambang melekat pada mukosa usus dengan rongga mulutnya. Kadang-kadang infeksi dapat terjadi melalui mulut. 1993). Larva filariform masuk ke dalam hospesnya melaluifolikel rambut dan pori-pori. Manusia hampir selalu merupakan hospes satu-satunya.200 ml darah dapat dihisap seekor cacing. Kemudian larva ini berubah untuk keduakalinya menjadi larva filariform.

Pada daerah perlengketan sering menimbulkan ulkus. Patogenesis dan simtompatologi Larva stadium infektif secara aktif menembus kulit kapan saja mereka kontak.yang mengalami perubahan yang ketiga dan mempunyai rongga mulut sementara yang memungkinkan cacing dewasa muda ini mengambil makanan. Terapi . sehingga menyebabkan nyeri perut dan rasa terbakar. Diare dapat terjadi dengan feses yang bervariasi warnanya dari hitam sampai merah tergantung banyaknya darah yang hilang (Rampengan dan Laurentz. f. Kadang-kadang Ancylostoma masuk ke dalam kulit menyebabkan creeping eruption (cutaneus larva migran) kemudian menembus jaringan yang lebih dalam untuk seterusnya masuk kedalam pembuluh limfe atau vena-vena kecil dan dibawa oleh aliran darah melalui jantung masuk ke paru-paru. Dalam waktu yang lama mungkin ditemukan larva (Rampengan dan Laurentz. ketika keluar dari kapiler masuk ke paru-paru dapat menyebabkan perdarahan-perdarahan kecil terutama pada kasus migrasi yang masif sehingga terjadi pneumonitis (Rampengan dan Laurentz. Dalam usus halus cacing ini melekatkan diri pada mukosa usus dengan kapsul permanen. Secara praktis. d. e. Pada tempat masuk kerusakan adalah minimal tetapi panetrasi dari larva menyebabkan perasaan gatal. 1993). Kemudian menghisap darah dari jaringan akan tetapi lebih banyak darah yang hilang akibat perdarahan pada tempat perlengketan. Dalam beberapa jam dapat timbul reaksi-reaksi alergi terhadap cacing. Cacing betina dewasa yang bertelur ditemukan dalam waktu 5 sampai 6 minggu setelah infeksi (Rampengan dan Laurentz. Larva dapat juga tertelan dan langsung masuk ke usus halus.rash. 1993).telur ankilostoma tidak bisa dibedakan dengan telur nekator americanus. 1993). Diagnosis Diagnosis yang pasti adalah dengan ditemukannya telur dalam tinja penderita. papula eritematosus yang dapat menjadi vesikel. 1993). Gajala ini lebih sering karena ankilostoma daripada nekator. Reaksi ini dikenal sebagai “ground itch”. yaitu pruritus. tetapi larva-larva lain menembus membran mukosa mulut dan faring menyebabkan imigrasi ke paru.

Anemia karena difisiensi Fe adalah masalah utama pada ancylostomiasis. dengan ukuran 2. menyerupai seekor nematoda rabditoid khas yang hidup bebas dan mempunyai sepasang alat reproduksi. a) Siklus hidup dan morfologi Strongyloides stercoralis Manusia adalah hospes utama Strongyloides stercoralis. menetas menjadi larva rabditiform yang menembus sel epitel kelenjar. Larva infektif kemudian menembus kulit manusia. Cacing jantan lebih kecil daripada betina dan berekor melingkar. larva rhabditiform menjadi larva filariform yang langsing tidak makan dan infektif. Cacing betina yang hidup bebas. Dari paru-paru naik ke epiglotis. 1993). Siklus langsung (seperti cacing tambang) Sesudah periode makan yang pendek selama 2-3 hari di tanah. Ancylostomiasis biasanya diterapi dengan pemberian mebendazole. tidak berwarna. masuk ke dalam peredaran vena dan melewati jantung kanan samapai ke paru-paru. Cacing ini mempunyai ruang mulut esofagus yang panjang. jernih dan bersegmen. Parasit ini mempunyai 3 macam lingkaran hidup: 1. Sepasang uterus berisi sebaris telur yang berbanding tipis. Kadang-kadang beberapa larva melewati barrier paru-paru sehingga masuk ek peredaran arteri dan samapi di .Pemberian bermacam-macam anthelmentika adalah efektif. Terapi biasanya diulang kira-kira dalam 3 minggu untuk membunuh parasit yang masuk pada lumen intestinal dari jaringan. Telur diletakkan di mukosa usus. Obat lain yang dapat diberikan antara lain albendazole dan pyrantel. pemberian suplemen Fe dan konsumsi makanan tinggi protein dapat memperbaiaki kosdisi (Rampengan dan Laurentz.20 x 0. kemudian masuk ke dalam lumen usus serta keluar bersama tinja.04 mm. langsing dan silindrik. Cacing betina yang hidup sebagai parasit. semitransparan dengan kutikulum yang bergaris halus. lebih kecil daripada yang hidup sebagai parasit. adalah seekor nematoda filariform yang kecil. tertelan dan sampai di usus halus bagian atas dan menjadi dewasa. 5) Strongyloides sp. tempat dia akan menembus alveolus.

BB turun dan disentri menahun yang disertai dengan gejala demam ringan. Cacing betina yang bertelur ditemukan 28 hari sesudah permulaan infeksi. cacing betina hidup bebas dan menghasilkan telur dan menjadi larva rhabditiform. Siklus tidak langsung Selama siklus tidak langsung larva rhabditiform menjadi cacing jantan dan betina dewasa di dalam tanah. Infeksi yang lama dan berat dapat menimbulkan anemia.s edangkan cara yang langsung lebih sering terjadi di negara-negara yang lebih dingin dan kurang menguntungkan 3. Cara tidak langsung ini berhubingan dengan keadaan sektar yang optimum yang diperlukan untuk kehidupan bebas di negeri tropik. 2. Sindrom ini disebut Loffler Sindrom. Autoinfeksi Kadang-kadang larva menjadi larva dilariform di dalam usus dan menembus mukosa intestinal atau kuit perianal. Saat cacing ini. b) Gejala klinis Infeksi Strongyloides stercoralis akan terasa rasa sakit di daerah epigastrium. di dalam penderita yang hidup di daerah nonendemik. Saat baru menembus kulit hospes. menembus alveolus paru akan emnimbulkan reaksi inflamasi dan menimbulkan pengeluaran mukus dan menimbulkan suara ronkhi basah. emnagalami siklus perkembangan di dalam hospes. akan emnimbulkan gelajala2 gatal dan membuat terowongan yang disebut dengan creeping eruption. Autoinfeksi menandakan adanya strongyloidasis yang persisten. mungkin selama 36 tahun. Gejala ini juga disertai dengan eosinofilia. mual muantah. Sesudah pembuahan. .berbagai alat tubuh. diare konstripasi yang salaing bergantian. Larva rhabditiform ini emnajadi filariform dan dalam beberapa hari amsuk ke tubuh hospes yang abru.a tau larva ini emngulangi lagi fase hidup bebas.

6) Diagnosa Kerja Creeping eruption et causa Strongyloides stercoralis Syndrome. Dalam diagnosis laboratorium termasuk pemeriksaan tinja dan isi duodenum dengan cara langsung atau konsentrasi. Albendazol juga bisa digunakan sebagai obat. d) Terapi Tiabendazol adalah obat pilihannya (25mg/kgBB) selama 2-3 hari. Tidak ememerlukan obat pencahar maupun diet yang istimewa. karena hanya 50% yang sembuh menggunakan terapi ini.c) Diagnosis Diagnosis klinis tidak pasti. Diagnosis pasti adalah menemukan larva pada tinja yang segar. dan eosinofil. akrena strongyloidasis tidak ememberikan gejala klinis yang jelas. sakit di epigastrium. dengan komplikasi Loffler . Terjadinya bronchitits yang tidak khas dan dalam waktu beberapa minggu disusul oleh diare yang berlendir. namun tidak direkomendasikan untuk emnggunakan mebendazol sebagai obat terapi. mengarah ke diagnosis penyakit strongyloidasis.

Penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan pada berbagai jaringan tubuh manusia.BAB III KESIMPULAN 1. 5. pemeriksaan fisik (lokal dan general) serta pemeriksaan penunjang juga berperan sangat penting. Penegakkan diagnosis penuyakit kulit membutuhkan anamnesis lengkap mengenai riwayat penyakit sekarang. 4. . Cutaneus Larva Migrans (CLM) merupakan suatu penyakit akibat larva cacing yang melakukan penetrasi ke kulit manusia dan mengikuti aliran darah. 3. Gatal merupaakn suatu sensasi yang tidak nyaman pada kulit dan menimbulkan keinginan untuk menggaruk sebagai kompensasinya. Selain itu. termasuk dalam menentukan penyebab utamanya. 2. Melalui pemeriksaan tersebut juga dapat diketahui cacing penyebab penyakit sehingga penatalaksanaannya dapat lebih tepat dan komprehensif. Diagnosis pasti CLM dapat ditegakkan apabila sudah ditemukan larva cacing pada pemeriksaan feses. baik secara medikamentosa maupun non medikamentosa. riwayat penyakit dahulu. antara lain scabies dan tuberculosis kutis. Penyebab penyakit CLM disebabkan oleh berbagai jenis cacing parasit. Penyakit CLM dapat didiagnosa banding dengan beberapa penyakit yang gejala dan tandanya mirip. Dua spesies cacing yang merupakan penyebab tersering penyakit tersebut adalah Strongyloides stercoralis dan Ancylostoma sp. 6. riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi.

Jakarta: EGC.oxfordjournals. Alsah S. Sungkar. T. Jakarta: EGC.H. 2008. Harold W. Diakses dari http://cid. .pdf pada tanggal 14 September 2011.full. 1996. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketiga. Alsah S. I.DAFTAR PUSTAKA Djuanda A. Prof DR Djuanda. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. Bruckner. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. Rampengan. Sutanto. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran ed. Lynne S. Caumes. Brown. Is Suhariah.(1993). Diagnostik Parasitologi Kedokteran. 1982. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 2005. David A. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. PT Gramedia Adhi. Garcia. Hamzah M. Sjarifuddin. Jakarta. 2000. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Ismid. Jakarta: FKUI. Pudji K. Hamzah M. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. Saleha. Jakarta: FKUI. Djuanda A. Eric. dan Laurentz. Inge. 2002. Dasar parasitologi klinis.R.org/content/30/5/811.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful