P. 1
LAPORAN PBL 1

LAPORAN PBL 1

|Views: 225|Likes:
Published by Rahmah Fitri Utami

More info:

Published by: Rahmah Fitri Utami on Sep 21, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/21/2014

pdf

text

original

LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK TROPICAL MEDICINE CUTANEUS LARVA MIGRANS

Tutor : dr. Khusnul Muflikhah

Disusun Oleh : Kelompok 5 GALIH RAKASIWI RAHMAH FITRI UTAMI MUFTI AKBAR FAHMY BEN BELLA IRHAM TAHKIK SURYANA JEANITA INDRIASARI AULIA RAHMAWATI DIAN KRISTIANI I.O. ALDILA VIDYA D.A. IKA SUHARTATI ANDHITA CHAIRUNNISA G1A008014 G1A008035 G1A008040 G1A008047 G1A008067 G1A008068 G1A008069 G1A008076 G1A008082 G1A008099 G1A008115

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pembelajaran yang bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa dalam menghadapi suatu kasus yang nantinya akan timbul dalam masyarakat jika kelak sudah menjadi seorang dokter. Selain itu, metode tersebut juga

menyiapkan mahasiswa agar mampu menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif dalam hubungan antar teman saat berdiskusi. Melalui PBL, mahasiswa diharapkan akan mampu menggunakan komunikasi efektif saat berkomuikasi dengan pasien nantinya. Metode pembelajaran tersebut menuntut mahasiswa untuk menggunakan sarana informasi yang sudah tersedia seperti buku, internet, jurnal dan sarana informasi lain untuk mencari bahan dan menjadi acuan dalam mempelajari setiap permasalahan medis yang dimunculkan dalam proses diskusi. Metode PBL menuntut mahasiswa untuk mampu menjelaskan hubungan antara ilmu kedokteran dasar dengan ilmu-ilmu kedokteran klinis yang praktis dan dapat dengan mudah dipahami dan dimengerti serta diaplikasikan dalam praktek. Adapun scenario PBL kasis 1, yaitu :

INFO 1 : Bapak M, 5 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan gatal di telapak kaki kanan. Gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bapak M bekerja sebagai penebang kayu di hutan dan terbiasa tidak memakai alas kaki pada saat bekerja.

INFO 2 : Telapak kaki kanan gatal, agak nyeri, tampak kemerahan, terdapat terowongan berkelok-kelok. Karena sering gatalpenderita sering menggaruk. 2 hri sebelum datang berobat, pasien mengeluhkan adanya batuk. Pemeriksaan tanda vital: Suhu: 38 C Tekanan darah : normal Pemeriksaan paru: Pada auskultasi terdapat ronki basah halus di kedua lapang paru.

INFO 3 : Pemeriksaan darah Px feses 2 x24 jam Ro thoraks : eosinofilia (+) : larva filariform (+) : infiltrate kedua lapang paru (+) Hasil biopsi sebagai berikut. al. Photomicrograph of skin showing creeping eruption nematoda in burrow X 480 (Kirby – Smith.) . et.

KLARIFIKASI ISTILAH Gatal atau pruritus adalah sensasi tidak nyaman di kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu. virus. jamur dan parasit b. Penyakit sistemik . ANALISIS MASALAH 1) Penyebab Gatal Gatal atau pruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah : a. BATASAN MASALAH Identitas : Nama : Bapak M Usia : 55 tahun : gatal : telapak kaki kanan : 1 minggu yang lalu : : Penebang kayu : tidak memakai alas kaki saat bekerja di hutan Keluhan Utama Lokasi Onset Riwayat Sosek Pekerjaan Kebiasaan C. Infeksi bakteri.BAB II ISI DAN PEMBAHASAN A. IDENTIFIKASI MASALAH 1) Penyebab Gatal 2) Patofisiologi Gatal 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan 4) Interpretasi Informasi 2 5) Diagnosa Banding D. Alergi c. B.

Dihubungkan secra sentripetal oleh sistem saraf afferent masuk ke corda spinalis melewati dorsal. seperti kulit yang kering. Saraf yang sensitif terhadap gatal. (Djuanda. Garukan memperingan rasa gatal karena mengubah ritme impuls efferen pada korpus spinalis. serta terjadi kerusakan kulit. kecil. Lokasi tersebut akan diketahui dan dirasakan sesuai intensitas dan kualitas gatal tersebut. Gatal pruritoseptif : gatal yang berasal dari kulit dan terjadi akibat adanya pruritogen. Rangsangan tersebut akan sampai ke thalamus akhirnya rangsangan terhubung pada korteks serebral. d. Contohnya adalah sumbatan kantung empedu yang akan meningkatkan kadar senyawa opoid yang akan memicu timbulnya pruritus. tidak bermielin dengan konduksi yang lambat. 2007) 2) Patofisiologi Gatal Mekanisme pasti sampai saat ini belum jelas. keringat dan elembapan. jenis penyebab pruritus digolongkan menjadi beberapa kelompok : a. Rangsangan dapat dicetuskan oleh mediator inflamasi diantaranya histamin rasa gatal ditimbulkan oleh serabut ujung saraf bebas dekat perbatasan dermis dan epidermis. 2005) Menurut Twcross. Kehamilan (Djuanda. b. seperti neuralgia dan gangguan serebrovaskuler. VIP dan calcitonin. 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan a. terjadi inflamasi. Gatal neuropatik : gatal yang terjadi akibat terdapatnya lesi dijaras aferen penghantaran impuls. RPS . Secara umum gatal disebabkan oleh 4 hal yaitu alergen. Gatal neurogenik: gatal yang berasal dari pusat (sentral) disertai keadaan patologis.d. Misalnya ketakutan terhadap parasit (parasitofobia) dapat menyebabkan sensasi gatal. Pruritus merupakan hasil stimulasi ringan pada sel saraf. Misalkan area rangsang pada central girus belakang. Gatal psikogenik: gatal yang cenderung ditimbulkan akibat aktivitas psikologis dan kebiasaan berulang. iritan. c. Diduga banyak neurotransmitter yang berperan dalam proses tersebut diantaranya adalah neuropeptida. Anamnesis 1.

Adakah riwayat penyakit internal seperti DM. ginjal atau hepar? b. Apakah ada riwayat penyakit DM? 4. Adakah gejala penyerta seperti mual. Riwayat pengobatan? 3. panjang kanalikuli=6 cm. Dimana tempat tinggalnya dan satu rumah untuk berapa orang? b. canalikuli. Pemeriksaan penunjang 1.letih dan lesu? 2. Gejalan gatalnya seperti apa? b.muntah. UKK 2. Apakah ada riwayat alergi? c.a. Pemerisaan prick test: mengetahui apakah terdapat alergi 5. Pemeriksaan sputum: akah terdapat penyakit paru yang mendasari 4) Interpretasi Informasi 2 Status lokalis: tampak papul eritem.lemah. krusta. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama? b. Apakah ada riwayat kontak dengan bahan irritan? d. Pemeriksaan fungsi hati. RPSOSEk a. Pemeriksaan darah lengkap 2. Pola penyebaran bagaimana? c. Pemerksaan feses: apakah terdapat telur atau larva cacing 4. vesikel. RPK a. Pemeriksaan fisik semua sistem c. Bagaimana personal hygene? b. Tanda vital 3. . RPD a. Pemeriksaan fisik 1. ginjal dan gula darah untuk mengetahui adanya penyakit interna 3. ekskoriasi.

Larva menembus kulit tetapi tidak mencapai pembuluh darah dan menyebar disubkutis. Infeksi sedang dapat menyebabkan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk didaerah epigastrik dan disertai mual dan muntah. (Inge sutanto et al. polisiklis sehingga tampak merupakan garis liniar atau berkelok-kelok di kulit. Ankilostoma caninum c. Infeksi ringan terjadi pada umumnya tanpa diketahui hospesnya karena tidak menimbulkan gejala. Patofisiologi Bila larva filariform menembus kulit. Pada hiperinfeksi cacing dewasa yang hidup sebagai parasit dapat ditemukan diseluruh traktus digestivus dan larvanya dapat ditemukan pada paru. Cacing dewasa menyebabkan kelainan pada mukosa usus. Diagnosis . Necator americanus e. Penderita akan merasa gatal dan nyeri. hati dan kandung empedu. timbul kelainan kulit yang dinamakan creeping eruption yang sering disertai rasa gatal yang hebat. Sinonim: Sand Worms Eruption. Ankilostoma duodenale d. Pada tempat masuk larva tampak papula yang selnjutnya menjalar dan berkelok-kelok. 1996 ) 3. 2008) 4. pasien mengalami demam dan ditemukan suara ronki basah halus di kedua lapang paru. 5) Diagnosa Banding a) Cutaneus Larva Migrans 1. Creeping Eruption 2. Bruckner. Garcia & David A. diare dan konstipasi saling bergantian. Ankilostoma brasiliense b.Dari info 2 didapatkan: Di telapak kaki pasien ditemukan creeping eruption. Etiologi: a. Strongyloides sterconalis ( Lynne S.

Membuang kotoran di jamban ( Eric Caumes. tetapi dapat juga mengenai semua umur. hygiene yang jelek. Cuci kaki sampai ke sela-sela jari dengan sabun 3. diagnosis yang salah. tiabendazol topikal selama 1 minggu. . Insidensinya di Indonesia masih cukup tinggi. Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemik scabies. Gudig. Insidensi skabies di negara berkembang menunjukan siklus fluktasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. mendapaatkan hasil yang sangat memuaskan. seksual promiskuitas. 1. 2008) 5. Budukan.Dapat dilakukan dengan mencari larva pada ruam yang menjalar. Beberapa factor yang dapat membantu penyebarannya adalah kemiskinan. Gatal Agogo. Cuci tangan sebelum makan dengan sabun 2. Pada pemeriksaan tinja ditemukan dijumpai larva cacing. terendah di Sulawesi Utara dan tertinggi di Jawa Barat. ekologi dan derajat sensitasi individual. Pengobatan (i) Medikamentosa creeping eruption: Krioterapi dengan liquid nitrogen dan Kloretilen spray. Epidemiologi Skabies merupakan penyakit epidemik pada banyak masyarakat. 2000) b) Scabies Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. demografi. (ii) Non medikamenosa 1. Beberapa sinonim penyakit ini yaitu: Kudis. (Inge sutanto et al. Menggunakan sandal saat keluar rumah 4. The Itch. Mengobati 18 kasus cutaneus larva migrans dengan albendazol 400 mg selama 5 hari berturut-turut. Interval antara akhir dari suatu epidemic dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun. Insidensi sama pada pria dan wanita. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda.

Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki dan bergerak dengan kecepatan 2. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelur sebanyak 2-3 butir telur sehari.5 cm permenit di permukaan kulit. karena seluruh kulitnya masih tipis. Setelah beberapa hari. Pada bayi. sedangkan varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab. ordo Ackarina. hominis.2. Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7 – 14 hari. contohnya lipatan kulit pada orang dewasa. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapat makanan. Tungau ini transient. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. Etiologi Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda. dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan. tetapi tidak dapat hidup lama. dengan kecepatan 0. Tungau betina panjangnya 300-450 mikron. berbentuk oval. berwarna putih kotor. menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa. sedangkan tungau jantan lebih kecil. maka seluruh badan dapat terserang. superfamili Sarcoptes. dan tidak bermata. punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Secara morfologik merupakan tungau kecil. Tungau jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada tungau betina. Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa sekitar 10-14 hari. kurang lebih setengahnya yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron. Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi tungau betina. . kelas Arachnida.5 mm – 5 mm per hari. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum.

urtika dan lain-lain. krusta dan infeksi sekunder. Dengan garukan dapat timbul erosi. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi. ekskoriasi. setelah itu kutu betina akan menggali lobang kedalam epidermis kemudian membentu terowongan didalam stratum korneum. Dengan garukan dapat timbul erosi. Cara Penularan Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. Lama hidup kutu betina kira-kira 30 hari. krusta dan infeksi sekunder. Terowongan lebih banyak terdapat didaerah yang berkulit tipis dan tidak banyak mengandung folikel pilosebasea. . Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. ekskoriasi. Patogenesis Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Dua hari setelah fertilisasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. vesikel. skabies betina mulai mengeluarkan telur yang kemudian berkembang melalui stadium larva. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. tempat tidur. vesikel.3. kemudian kutu mati di ujung terowongan. melalui kontak fisik yang erat penularan melalui pakaian dalam. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. handuk. 4. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. urtika dan lain-lain. nimpa dan kemungkinan menjadi kutu dewasa dalam 10-14 hari.

5. Scabies pada umumnya terdapat pada komunitas yang berpenghasilan rendah (low income communities) yang kurang memperhatikan kebersihan diri (personal hygiene). berbentuk garis lurus atau berkelok. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan. kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah. Dikenal keadaan hiposensitisasi. 6. panti. Faktor Predisposisi Kebersihan lingkungan sangat penting pada penularan penyakit ini. walaupun mengalami infestasi tungau. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). tetapi tidak memberikan gejala. akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada. sekolah. pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. b. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok. ratarata panjang 1 cm. faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih. ekskoriasi dan lain-lain). misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai. dll. Gejala Klinis Terdapat empat tanda kardinal skabies: a. anggota tentara pada saat perang. c. asrama. Pruritus nokturna. karena itu bila salah satu anggota keluarga terkena.Penyakit ini sangat mudah menular. Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat . derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang. yang seluruh anggota keluarganya terkena. Skabies juga dapat terjangkit pada mereka yang tinggal berdesakan seperti pengungsi. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule. maka biasanya anggota keluarga lain akan ikut tertular juga.

Nodus biasanya terdapat di daerah tertutup. yaitu sela-sela jari tangan. Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. bokong. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. Beberapa bentuk tersebut antara lain: a. pergelangan tangan bagian volar. sementara infestasi tetap ada. Klasifikasi Skabies Terdapat beberapa bentuk skabies apitik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Sebaliknya pengobatan dengan steroid topical yang lama dapat pula menyebabkan lesi bertambah hebat. merupakan hal yang paling diagnostik. Hal ini disebabkan mungkin oleh karena penurunan respon imum seluler. inguinal dan aksila. lipat ketiak bagian depan.dengan stratum korneum yang tipis. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti skabies dan kortikosteroid. areola mammae (wanita). c. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Skabies yang ditularkan melalui hewan . genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. terutama pada genitalia laki-laki. Menemukan tungau. Skabies pada Orang Bersih Terdapat pada orang yang tingkat kebersihannya cukup. d. d. sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. 7. umbilicus. Skabies Nodular Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang agtal. Biasanya sangat sukar ditemukan terowongan. b. Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan. Kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. siku bagian luar. Skabies Inkognito Obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda scabies. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau scabies.

Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan. Berbeda dengan skabies biasa. Skabies pada bayi dan anak Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh. pedikulosis pubis. termasuk seluruh kepala. . Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha. perut. sumber utama skabies adalah anjing. leher. herpes genitalis dan lainnya.Di Amerika. f. Skabies yang disertai penyakit menular seksual yang lain Skabies sering dijumpai bersama penyakit menular seksual yang lain seperti gonore. e. g. lesi di muka. sifilis. rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). dada dan lengan. Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas. Pada bayi. Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah. h. Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden). skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. siku. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut. telapak tangan. telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. lutut. tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. telinga bokong. telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo. Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena Sarcoptes scabiei pada binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia. Skabies Norwegia Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta.

Erupsi dapat berbentuk impetigo. atau masyarakat yang terinfeksi untuk memutuskan rantai penularan. handuk. Pada bagian yang cekung terdapat sikatrik. 2005) E. (Djuanda. yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular diatas kulit yang eritematosa. 9. ektima. sellulitis. Tuberculosis kutis ini dibedakan menjadi beberapa kelompok. Pencegahan Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan berbagai cara: a) Mencuci bersih. seprai maupun baju penderita skabies. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. jadi kuman langsung masuk kedalam kulit. Selain menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatrik ditengah. oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan. bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus. limfangitis.8. Gambaran klinisnya khas sekali. b) c) Menghindari pemakaian baju. dapat timbul dermatitis akibat garukan. salah satunya adalah tuberculosis kutis verukosa yang infeksinya terjadi secara eksogen. dan furunkel. Mengobati seluruh anggota keluarga. kemudian menjemurnya hingga kering. handuk. baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering. seprai secara bersama-sama. Komplikasi Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan. SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit 2) Fisiologi Kulit . c) Tuberculosis Kutis Tuberculosis kutis adalah tuberculosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobacteria atipikal. biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa.

dll. 5) Strongyloides sp. sentuhan. Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. dahi. dan lain sebagainya. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati. yang dapat mengelupas dan digantikan oleh selsel baru. Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis. Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresikarena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. Bagian dari Epidermis . ujung lidah. 6) Diagnosa Kerja F. Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum. mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum. rasa sakit. Epidermis Epidermis tersusun atas lapisan tanduk lapisan korneum dan lapisan Malpighi. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri. tekanan.Lapisan Malphighi mengandung pigmenmelanin yang memberi warna pada kulit. Pada kulit terdapat reseptor yang merupakan percabangan dendrit dari neuron sensorik yang banyak terdapat di sekitar ujung jari. PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit Kulit adalah alat indera kita yang mampu menerima rangsangan temperatur suhu. tekstur.3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder 4) Ancylostoma sp.

lapisan ini setiap harinya selalu melakukan pembelahan (mitosis). dan yang paling penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit agar tidak bermutasi karena radiasi sinar matahari. Mutasi DNA di inti sel kulit karena sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga terlihat lebih cepat menua dan dapat menyebabkan kanker. Proses mitosis ini sendiri dapat dipicu dengan bahan Natrium Lauril sulfat sehingga terjadi peremajaan sel secara terus menerus.inilah contoh kanker kulit pada wajah : Paparan sinar matahari yang sering pada kulit wajah menyebabkan produksi melanin makin meningkat dan sel-sel melanocyt yang memproduksi melanin menggandakan diri lebih cepat yang sebenarnya bertujuan melindungi sel kulit dari kerusakan tapi menjadikan warna kulit lebih gelap dan terbentuk flek. Lapisan germinatum / lapisan basal Lapisan terbawah dari lapisan epidermis yang bergerak secara terus menerus menuju keatas memisahkan antara lapisan epidermis dengan lapisan dermis. namun kortikoid dan flusinolon asetonida dapat menganggu proses regenerasi sel dengan menghambat proses mitosis. Lapisan Stratum spinosum/prickle-cell layer . sehingga bagian inilah yang terus menerus membuat sel-sel kulit baru untuk mengantikan bagian sel-sel yang tua dan rusak. Terdapat melanocyt yaitu sel yang memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit. gambaran dari lapisan ini adalah: Disusun oleh sel basal aktif yang terus menerus membelah diri. b. oleh karena itu disebut juga sel induk. seperti terlihat pada gambar. Semua jenis kulit putih mempunyai resiko lebih besar menderita kanker kulit.a. sel di bagian ini mempunyai inti (berwarna gelap) yang sangat penting dalam proses pembelahan sel. Bagian ini juga cikal bakal terbentuknya keratinocit baru.

Karena letak lapisan ini makin jauh dari aliran darah maka sedkit saja pembuluh darah yang ada di lapisan dermis mengalami gangguan aliran darah. itulah yang menyebabkan kondisi kulit kita terlihat kusam dan tidak sehat. Pada orang kekurangan filaggrin dapat menyebabkan kulit kering bersisik dan mengelupas secara terus menerus.Adalah lapisan di atas sel basal tersusun dari sel keratinocyt bertugas mengisi sel-sel dengan protein keratin yang bersifat bahan keras sehingga dapat melindungi lapisan sel basal yang aktif membelah agar terhindar dari subtansi yang dapat merusak dan dari infeksi mikroorganisme serta mengurangi kehilangan kelembaban sel kulit. padahal sering sekali pada kenyataannya pembuluh kapiler darah di lapisan dermis yang memberi nutisi pada kulit mudah sekali mengalami hambatan dan gangguan salah satunya disebabkan oleh dinding pembuluh kapiler dan . Sel-sel dibagian ini ada sebagian yang masih hidup dan aktif membelah diri terutama sel yang paling dekat dengan lapisan sel basal. maka akan sangat mempengaruhi lapisan ini. sehingga sel kulit di lapisan ini akan menjadi semakin pipih dan mati sebelum waktunya. Keratinocyt yang ada dilapisan ini juga memproduksi lemak perekat dilapisan tanduk. bila aliran darah kepermukaan kulit tidak lancar. Stratum Granulosum Sel dilapisan ini sudah merupakan sel mati dan tidak dapat membelah diri tersusun dari sel-sel keratin atau sel yang sudah berisi bahan protein dan mengeras. Sel-sel yang sudah penuh terisi keratin secara berangsur-angsur akan mati dan naik kepermukaan. dan banyak terdapat filaggrin merupakan bahan penghubung sel keratin dengan bagian luar sel untuk tetap memberikan nutrisi bagi sel keratin melalui cairan antar sel karena bagian sel ini semakin jauh dari aliran darah. c.

struktur jaringan kolagen di lapisan dermis tidak adekuat. Contohnya adalah pada telapak kaki. hal itu juga yang menyebabkan mengapa walaupun sudah mencuci muka dengan bersih tapi wajah tidak terlihat bersinar. ibarat seperti susunan batu bata dengan semen. menjaga elastisitas dan kekenyalan kulit. banyak terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal. Selain itu lemak antar sel juga untuk menstabilkan lapisan tanduk. toksin. 2) Fisiologi Kulit ????????? 3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder . e. Stratum Lucidum Adalah lapisan tebal sel berbentuk gepeng yang tidak berwarna dan bening. menjaga kesediaan air untuk kelembaban dengan kemampuan tinggi menyerap air . diantara sel-selnya terdapat lemak yang berfungsi sebagai perekat antara sel-sel. tentusaja ketebalan ini berfungsi sebagai pelindung. Lemak yang ada di lapisan ini di buat oleh sel keratinocyt di lapisan stratum granulosum seperti yang sudah di jelaskan di atas. Stratum corneum /lapisan Horny/ lapisan tanduk/lapisan bersisik Merupakan lapisan paling atas tersusun dari 15 -20 lapisan sel. mencegah kulit dari kekeringan dan dehidrasi saat penguapan akibat panasnya matahari. dan sebagai lapisan yang menyaring serta mencegah sel-sel kontak dengan mikroorganisme. d. bahan-bahan kimia atau zat alergen yang dapat merusak.

. Atropi 8. Papula 3. Pustula 10. Hiperkeratosis 12. Skuama 2. Ekskoriasi 6. Vesikel dan Bula 9. Sikatriks 9. Sinus  MAKULA : Perubahan warna kulit tanpa disertai perubahan konsistensi dan permukaannya. Fisura 7. Kunikulus 13. Purpura 11. Komedo Efloresensi sekunder: 1. Papiloma 7. Makula 2. Krusta 3. Erosi 4. Nodul 6. Likenifikasi 11. Kista 8. Teleangiektasi 12. Ulkus 5. Urtika 5. Plaque (Plak) 4. Sklerosis 10.Dikenal beberapa efloresensi primer : 1.

timbulnya cepat. baik epidermis maupun dermis. sebum dan mikroorganisme tertentu. . FISURA : Defek linier yang dapat mulai dari permukaan samapai lapisan dermis ATROPI : penipisan kulit.   PAPULA : Penonjolan kulit yang solid dengaan diameter < 1 cm PLAK : Kelainan kulit seperti papula dengan permukaan datarr dan diameter > 1 cm URTIKARIA : Penonjolan kulit dengan batas tegas. vena atau arteri tang nampak pada permukaan kulit KOMEDO : Penonjolan kulit karena adanya pelebaran infundibulum folikel rambut yang berisi masa keratin. PUSTULA : Penonjolan kulit berbatas tegas. berisi cairan seous dan diameternya ± 1cm disebut bula PAPILOMA : Penonjolan kulit yang berbentuk seperti jari-jari tangan yang disebabkan karena meningginya papilla dermis dan ditutupi oleh epidermis yang mengalami hiperplasi. tetapi hilangnya juga cepat. maka akan terlihat darah yang ke luar selain serum. biasanya berwarna kemerahan dan pucat di bagian tengah. SKUAMA : lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. EKSKORIASI : Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil. berisi cairan pus/nanah PURPURA : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan yang terjadi karena perdarahan di dalam kulit. TELANGIEKTASIS : Terjadinya pelebaran pembuluh darah kapiler.             KISTA : Suatu rongga yang dibatasi oleh epitel dan di dalamnya beirisi massa cair atau solid. KRUSTA : Cairan badan yang mengering. diameternya < 1 cm. EROSI : Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal ULKUS : Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. VESIKEL dan BULA : Suatu Penonjolan kulit dengan batas tegas. sering terdapat pseudopodia (kaki semut)    NODUL : Penonjolan kulit dengan batas tegas letaknya dalam diameternya 1 cm.

a. bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau subkutis. Cacing betina panjangnya rata-rata 9-13 mm dan diameter 0. 1993). Telur ini belum bersegmen bila baru dikeluarkan dan . Pada ujung posterior cacing tambang jantan terdapat bursa caudal yang merupakan membran yang lebar dan jernih dengan garis-garis seperti tulang iga. yang biasanya terjafi karena adanya infestasi larva suatu parasit tertentu. Telur mempunyai ujung-ujung yang bulat dan selapiskulit hialin tipis yang transparan. dimana bursa ini dipakai untuk memegang cacing betina pada saat kopulasi (Rampengan dan Laurentz.rongga mulut. b. 2002) 4) Ancylostoma sp. Cacing ini memiliki kutikula yang relatif tebal. Perbedaan morfologis utama pada berbagai spesies adalah bentuknya. Vulva terletak anterior pada ankilostoma sedangkan spina caudal tidak ada pada nekator betina.3-0. SINUS : Saluran yang dibatasi oleh epitel dan bermuara pada kulit. biasanya disertai hiperpigmentasi. dan bursa pada caudal. Morfologi cacing tambang Cacing tambang dewasa adalah nematoda yang kecil seperti silinder yang bebentuk kumparan berwarna putih keabu-abuan. (Adhy.35-0. Insiden Insiden cacing di seluruh dunia cukup tinggi. di indonesia mendapatkan 79 % dari 383 anak (Rampengan dan Laurentz.       SIKATRIK : Penonjolan kulit akibat penumpukan jaringan fibrosa sebagai pengganti jaringan kolagen normal SKLEROSIS : Mengerasnyaa kulit yang hanya dapat ditemukan dengan palpasi LIKENIFIKASI : Penebalan kulit yang ditandai dengan penegasan gambaran garis-garis permukaan kulit baik longitudinal maupun transfersal. sedangkan yang jantan hanya berukuran panjang rata-rata 5-11 mm dengan diameter 0. 1993).45 mm. Alat kelamin jantan tunggal dan betina berpasangan.6 mm. HIPERKERATOSIS : Penebalan kulit yang terjadi karena stratum korneum. ABSES : kumpulan nanah dalam jaringan. KUNIKULUS : Suatu lorong yang terdapat pada stratum korneum atau stratum spinosum. Ankilostoma lebih besar daripada nekator americanus.

didalam tinja segar ditemukan sebagai stadium yangmembagi dalam 2-8 sel. Larva masuk aliran darah melalui jantung parumenembus kapiler alveoli. hanya dapat dibedakan dalam hal ukuran (Rampengan dan Laurentz. bila larva masuk ke dalam badan dengan perantaraan air minum atau makanan yang terkontaminasi (Rampengan dan Laurentz. Manusia hampir selalu merupakan hospes satu-satunya. tetapi pada infeksi berat cacing dapat ditemukan sampai bagian caudal ileum. Tempat yang paling disukai adalah usus halus. Infeksi ankilostoma berlagsung 6-8 tahun. menyebabkan larva – larva ini terlindung terhadap pengeringan atau keadaan basah yang berlebihan. Nekator ditemukan pada duodenum dan jejunum. 1993). Cacing tambang melekat pada mukosa usus dengan rongga mulutnya. hanya dapat dibedakan. Larva ini sering beradadi lapisan tanah dan menonjol ke permukaan dan mempunyai daya tigmotaktis yang kuat sehingga memudahkan larva ini masuk ke dalam kulit hospes (Rampengan dan Laurentz. 1993). Cacing ini menghisap darah hospes. 1993). Larva ini masuk ke bronkus dan trakhea akhirnya tertean masuk ke usus. Biasanya tempat yang terineksi adalah bagian dorsal kaki atau diantara jari-jari kaki pada penambang dan petani mungkin dapat terinfeksi melalui tangan. c. 1993). Tanah yan basah dan melekat mempermudah penularan.tanah berlumpur yang tertutup oleh daun.bahkan lebih sedangkan nekator kebanyakan menghilang dalam waktu 2 tahun tetapi ada yang bertahan sampai 4-5 tahun (Rampengan dan Laurentz.sedangkan ankilostoma pada jejunum dan bagian proksimal ileum.200 ml darah dapat dihisap seekor cacing. Selama periode ini larva . dalam waktu 24 jam sebanyak 0. Kemudian larva ini berubah untuk keduakalinya menjadi larva filariform. Migrasi larva melalui darah dan paru-paru berlangsung selama kira-kira satu minggu. terutama mengenai sela-sela jari. Telur dikeluarkan tinja dapat menjadi matang dan mengeluarkan larva rabditiformis dalam waktu 1-2 hari pada keadaan yang menguntungkan serta pada suhu yang optimal (230C-330C). Larva filariform masuk ke dalam hospesnya melaluifolikel rambut dan pori-pori.026 – 0. Siklus hidup Lingkaran hidup berbagai spesies ankilostomiasis adalah sama. Telur bebagai spesies ini tidak dapat dibedakan. Larva ini paling baik pada tempat yang teduh seperti tanah berpasir atau tanah liat. Kadang-kadang infeksi dapat terjadi melalui mulut.

Reaksi ini dikenal sebagai “ground itch”. ketika keluar dari kapiler masuk ke paru-paru dapat menyebabkan perdarahan-perdarahan kecil terutama pada kasus migrasi yang masif sehingga terjadi pneumonitis (Rampengan dan Laurentz. Kemudian menghisap darah dari jaringan akan tetapi lebih banyak darah yang hilang akibat perdarahan pada tempat perlengketan. Kadang-kadang Ancylostoma masuk ke dalam kulit menyebabkan creeping eruption (cutaneus larva migran) kemudian menembus jaringan yang lebih dalam untuk seterusnya masuk kedalam pembuluh limfe atau vena-vena kecil dan dibawa oleh aliran darah melalui jantung masuk ke paru-paru. Diagnosis Diagnosis yang pasti adalah dengan ditemukannya telur dalam tinja penderita. Dalam usus halus cacing ini melekatkan diri pada mukosa usus dengan kapsul permanen. d. Dalam beberapa jam dapat timbul reaksi-reaksi alergi terhadap cacing. Gajala ini lebih sering karena ankilostoma daripada nekator. Cacing betina dewasa yang bertelur ditemukan dalam waktu 5 sampai 6 minggu setelah infeksi (Rampengan dan Laurentz. Diare dapat terjadi dengan feses yang bervariasi warnanya dari hitam sampai merah tergantung banyaknya darah yang hilang (Rampengan dan Laurentz. Larva dapat juga tertelan dan langsung masuk ke usus halus. Secara praktis. Patogenesis dan simtompatologi Larva stadium infektif secara aktif menembus kulit kapan saja mereka kontak. 1993). Pada daerah perlengketan sering menimbulkan ulkus.rash. sehingga menyebabkan nyeri perut dan rasa terbakar. Terapi . Dalam waktu yang lama mungkin ditemukan larva (Rampengan dan Laurentz.telur ankilostoma tidak bisa dibedakan dengan telur nekator americanus. 1993). Pada tempat masuk kerusakan adalah minimal tetapi panetrasi dari larva menyebabkan perasaan gatal. 1993). yaitu pruritus. 1993).yang mengalami perubahan yang ketiga dan mempunyai rongga mulut sementara yang memungkinkan cacing dewasa muda ini mengambil makanan. tetapi larva-larva lain menembus membran mukosa mulut dan faring menyebabkan imigrasi ke paru. papula eritematosus yang dapat menjadi vesikel. f. e.

Larva infektif kemudian menembus kulit manusia.20 x 0. Cacing ini mempunyai ruang mulut esofagus yang panjang. Obat lain yang dapat diberikan antara lain albendazole dan pyrantel. tertelan dan sampai di usus halus bagian atas dan menjadi dewasa. dengan ukuran 2. semitransparan dengan kutikulum yang bergaris halus. tidak berwarna. Cacing betina yang hidup sebagai parasit. Kadang-kadang beberapa larva melewati barrier paru-paru sehingga masuk ek peredaran arteri dan samapi di . Cacing betina yang hidup bebas. Telur diletakkan di mukosa usus. Terapi biasanya diulang kira-kira dalam 3 minggu untuk membunuh parasit yang masuk pada lumen intestinal dari jaringan. larva rhabditiform menjadi larva filariform yang langsing tidak makan dan infektif. menyerupai seekor nematoda rabditoid khas yang hidup bebas dan mempunyai sepasang alat reproduksi. Ancylostomiasis biasanya diterapi dengan pemberian mebendazole. kemudian masuk ke dalam lumen usus serta keluar bersama tinja. Anemia karena difisiensi Fe adalah masalah utama pada ancylostomiasis. menetas menjadi larva rabditiform yang menembus sel epitel kelenjar. a) Siklus hidup dan morfologi Strongyloides stercoralis Manusia adalah hospes utama Strongyloides stercoralis. tempat dia akan menembus alveolus. Cacing jantan lebih kecil daripada betina dan berekor melingkar.Pemberian bermacam-macam anthelmentika adalah efektif. lebih kecil daripada yang hidup sebagai parasit. masuk ke dalam peredaran vena dan melewati jantung kanan samapai ke paru-paru. pemberian suplemen Fe dan konsumsi makanan tinggi protein dapat memperbaiaki kosdisi (Rampengan dan Laurentz. Sepasang uterus berisi sebaris telur yang berbanding tipis. jernih dan bersegmen. 1993). 5) Strongyloides sp. langsing dan silindrik. Dari paru-paru naik ke epiglotis. Parasit ini mempunyai 3 macam lingkaran hidup: 1. adalah seekor nematoda filariform yang kecil. Siklus langsung (seperti cacing tambang) Sesudah periode makan yang pendek selama 2-3 hari di tanah.04 mm.

Autoinfeksi Kadang-kadang larva menjadi larva dilariform di dalam usus dan menembus mukosa intestinal atau kuit perianal. BB turun dan disentri menahun yang disertai dengan gejala demam ringan. Cacing betina yang bertelur ditemukan 28 hari sesudah permulaan infeksi. b) Gejala klinis Infeksi Strongyloides stercoralis akan terasa rasa sakit di daerah epigastrium. mual muantah. Sesudah pembuahan. 2. Sindrom ini disebut Loffler Sindrom. Cara tidak langsung ini berhubingan dengan keadaan sektar yang optimum yang diperlukan untuk kehidupan bebas di negeri tropik. Siklus tidak langsung Selama siklus tidak langsung larva rhabditiform menjadi cacing jantan dan betina dewasa di dalam tanah. cacing betina hidup bebas dan menghasilkan telur dan menjadi larva rhabditiform. emnagalami siklus perkembangan di dalam hospes. Gejala ini juga disertai dengan eosinofilia. . Saat baru menembus kulit hospes. Infeksi yang lama dan berat dapat menimbulkan anemia. Saat cacing ini. akan emnimbulkan gelajala2 gatal dan membuat terowongan yang disebut dengan creeping eruption. Larva rhabditiform ini emnajadi filariform dan dalam beberapa hari amsuk ke tubuh hospes yang abru.s edangkan cara yang langsung lebih sering terjadi di negara-negara yang lebih dingin dan kurang menguntungkan 3. di dalam penderita yang hidup di daerah nonendemik.a tau larva ini emngulangi lagi fase hidup bebas. Autoinfeksi menandakan adanya strongyloidasis yang persisten. menembus alveolus paru akan emnimbulkan reaksi inflamasi dan menimbulkan pengeluaran mukus dan menimbulkan suara ronkhi basah. mungkin selama 36 tahun. diare konstripasi yang salaing bergantian.berbagai alat tubuh.

Terjadinya bronchitits yang tidak khas dan dalam waktu beberapa minggu disusul oleh diare yang berlendir. dengan komplikasi Loffler . 6) Diagnosa Kerja Creeping eruption et causa Strongyloides stercoralis Syndrome. dan eosinofil. akrena strongyloidasis tidak ememberikan gejala klinis yang jelas. sakit di epigastrium. Albendazol juga bisa digunakan sebagai obat. namun tidak direkomendasikan untuk emnggunakan mebendazol sebagai obat terapi.c) Diagnosis Diagnosis klinis tidak pasti. d) Terapi Tiabendazol adalah obat pilihannya (25mg/kgBB) selama 2-3 hari. Diagnosis pasti adalah menemukan larva pada tinja yang segar. Tidak ememerlukan obat pencahar maupun diet yang istimewa. karena hanya 50% yang sembuh menggunakan terapi ini. Dalam diagnosis laboratorium termasuk pemeriksaan tinja dan isi duodenum dengan cara langsung atau konsentrasi. mengarah ke diagnosis penyakit strongyloidasis.

5. baik secara medikamentosa maupun non medikamentosa. riwayat penyakit dahulu. Penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan pada berbagai jaringan tubuh manusia. 6. Penegakkan diagnosis penuyakit kulit membutuhkan anamnesis lengkap mengenai riwayat penyakit sekarang. . Gatal merupaakn suatu sensasi yang tidak nyaman pada kulit dan menimbulkan keinginan untuk menggaruk sebagai kompensasinya. Selain itu. 3. Melalui pemeriksaan tersebut juga dapat diketahui cacing penyebab penyakit sehingga penatalaksanaannya dapat lebih tepat dan komprehensif. 4. antara lain scabies dan tuberculosis kutis. Penyebab penyakit CLM disebabkan oleh berbagai jenis cacing parasit. Penyakit CLM dapat didiagnosa banding dengan beberapa penyakit yang gejala dan tandanya mirip. riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi.BAB III KESIMPULAN 1. Dua spesies cacing yang merupakan penyebab tersering penyakit tersebut adalah Strongyloides stercoralis dan Ancylostoma sp. 2. Diagnosis pasti CLM dapat ditegakkan apabila sudah ditemukan larva cacing pada pemeriksaan feses. pemeriksaan fisik (lokal dan general) serta pemeriksaan penunjang juga berperan sangat penting. termasuk dalam menentukan penyebab utamanya. Cutaneus Larva Migrans (CLM) merupakan suatu penyakit akibat larva cacing yang melakukan penetrasi ke kulit manusia dan mengikuti aliran darah.

4. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat.R. 1982. Bruckner. Jakarta. Diakses dari http://cid. Djuanda A. PT Gramedia Adhi. Sjarifuddin. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Lynne S. Caumes. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran ed. Brown.(1993). Ismid. Is Suhariah. Jakarta: EGC. Harold W. Hamzah M. 2000. . 2008. Rampengan.full. 2007. Pudji K.org/content/30/5/811. David A. Jakarta: EGC. Hamzah M.pdf pada tanggal 14 September 2011. Eric. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketiga. Jakarta: FKUI.oxfordjournals. Alsah S. Dasar parasitologi klinis. Prof DR Djuanda. Sungkar. dan Laurentz. 2005. Saleha. Sutanto. Garcia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. 2002. T.DAFTAR PUSTAKA Djuanda A. 1996. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Diagnostik Parasitologi Kedokteran. Alsah S. I. Jakarta: FKUI. Inge.H.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->