LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK TROPICAL MEDICINE CUTANEUS LARVA MIGRANS

Tutor : dr. Khusnul Muflikhah

Disusun Oleh : Kelompok 5 GALIH RAKASIWI RAHMAH FITRI UTAMI MUFTI AKBAR FAHMY BEN BELLA IRHAM TAHKIK SURYANA JEANITA INDRIASARI AULIA RAHMAWATI DIAN KRISTIANI I.O. ALDILA VIDYA D.A. IKA SUHARTATI ANDHITA CHAIRUNNISA G1A008014 G1A008035 G1A008040 G1A008047 G1A008067 G1A008068 G1A008069 G1A008076 G1A008082 G1A008099 G1A008115

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pembelajaran yang bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa dalam menghadapi suatu kasus yang nantinya akan timbul dalam masyarakat jika kelak sudah menjadi seorang dokter. Selain itu, metode tersebut juga

menyiapkan mahasiswa agar mampu menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif dalam hubungan antar teman saat berdiskusi. Melalui PBL, mahasiswa diharapkan akan mampu menggunakan komunikasi efektif saat berkomuikasi dengan pasien nantinya. Metode pembelajaran tersebut menuntut mahasiswa untuk menggunakan sarana informasi yang sudah tersedia seperti buku, internet, jurnal dan sarana informasi lain untuk mencari bahan dan menjadi acuan dalam mempelajari setiap permasalahan medis yang dimunculkan dalam proses diskusi. Metode PBL menuntut mahasiswa untuk mampu menjelaskan hubungan antara ilmu kedokteran dasar dengan ilmu-ilmu kedokteran klinis yang praktis dan dapat dengan mudah dipahami dan dimengerti serta diaplikasikan dalam praktek. Adapun scenario PBL kasis 1, yaitu :

INFO 1 : Bapak M, 5 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan gatal di telapak kaki kanan. Gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bapak M bekerja sebagai penebang kayu di hutan dan terbiasa tidak memakai alas kaki pada saat bekerja.

INFO 2 : Telapak kaki kanan gatal, agak nyeri, tampak kemerahan, terdapat terowongan berkelok-kelok. Karena sering gatalpenderita sering menggaruk. 2 hri sebelum datang berobat, pasien mengeluhkan adanya batuk. Pemeriksaan tanda vital: Suhu: 38 C Tekanan darah : normal Pemeriksaan paru: Pada auskultasi terdapat ronki basah halus di kedua lapang paru.

Photomicrograph of skin showing creeping eruption nematoda in burrow X 480 (Kirby – Smith. et.) .INFO 3 : Pemeriksaan darah Px feses 2 x24 jam Ro thoraks : eosinofilia (+) : larva filariform (+) : infiltrate kedua lapang paru (+) Hasil biopsi sebagai berikut. al.

jamur dan parasit b. B. Alergi c.BAB II ISI DAN PEMBAHASAN A. virus. ANALISIS MASALAH 1) Penyebab Gatal Gatal atau pruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah : a. Infeksi bakteri. Penyakit sistemik . IDENTIFIKASI MASALAH 1) Penyebab Gatal 2) Patofisiologi Gatal 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan 4) Interpretasi Informasi 2 5) Diagnosa Banding D. KLARIFIKASI ISTILAH Gatal atau pruritus adalah sensasi tidak nyaman di kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu. BATASAN MASALAH Identitas : Nama : Bapak M Usia : 55 tahun : gatal : telapak kaki kanan : 1 minggu yang lalu : : Penebang kayu : tidak memakai alas kaki saat bekerja di hutan Keluhan Utama Lokasi Onset Riwayat Sosek Pekerjaan Kebiasaan C.

Gatal neurogenik: gatal yang berasal dari pusat (sentral) disertai keadaan patologis. Misalkan area rangsang pada central girus belakang. Gatal psikogenik: gatal yang cenderung ditimbulkan akibat aktivitas psikologis dan kebiasaan berulang. c. VIP dan calcitonin. Secara umum gatal disebabkan oleh 4 hal yaitu alergen. Contohnya adalah sumbatan kantung empedu yang akan meningkatkan kadar senyawa opoid yang akan memicu timbulnya pruritus. d. keringat dan elembapan. Garukan memperingan rasa gatal karena mengubah ritme impuls efferen pada korpus spinalis. (Djuanda. b. 2005) Menurut Twcross. Misalnya ketakutan terhadap parasit (parasitofobia) dapat menyebabkan sensasi gatal. Diduga banyak neurotransmitter yang berperan dalam proses tersebut diantaranya adalah neuropeptida. Anamnesis 1. 2007) 2) Patofisiologi Gatal Mekanisme pasti sampai saat ini belum jelas. Rangsangan dapat dicetuskan oleh mediator inflamasi diantaranya histamin rasa gatal ditimbulkan oleh serabut ujung saraf bebas dekat perbatasan dermis dan epidermis. RPS . Rangsangan tersebut akan sampai ke thalamus akhirnya rangsangan terhubung pada korteks serebral. Saraf yang sensitif terhadap gatal. seperti neuralgia dan gangguan serebrovaskuler. serta terjadi kerusakan kulit. Lokasi tersebut akan diketahui dan dirasakan sesuai intensitas dan kualitas gatal tersebut. 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan a. Dihubungkan secra sentripetal oleh sistem saraf afferent masuk ke corda spinalis melewati dorsal. jenis penyebab pruritus digolongkan menjadi beberapa kelompok : a. seperti kulit yang kering.d. Kehamilan (Djuanda. Gatal pruritoseptif : gatal yang berasal dari kulit dan terjadi akibat adanya pruritogen. Gatal neuropatik : gatal yang terjadi akibat terdapatnya lesi dijaras aferen penghantaran impuls. tidak bermielin dengan konduksi yang lambat. Pruritus merupakan hasil stimulasi ringan pada sel saraf. iritan. kecil. terjadi inflamasi.

Gejalan gatalnya seperti apa? b. Riwayat pengobatan? 3. Adakah gejala penyerta seperti mual. Pemeriksaan darah lengkap 2. krusta. panjang kanalikuli=6 cm. Adakah riwayat penyakit internal seperti DM.letih dan lesu? 2. . Pola penyebaran bagaimana? c. RPD a. Apakah ada riwayat kontak dengan bahan irritan? d. canalikuli. vesikel. ginjal dan gula darah untuk mengetahui adanya penyakit interna 3. RPSOSEk a. Apakah ada riwayat alergi? c. UKK 2. Bagaimana personal hygene? b. Pemeriksaan fisik semua sistem c. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama? b. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan sputum: akah terdapat penyakit paru yang mendasari 4) Interpretasi Informasi 2 Status lokalis: tampak papul eritem. Tanda vital 3. ekskoriasi. Pemeriksaan penunjang 1. Apakah ada riwayat penyakit DM? 4. Pemerisaan prick test: mengetahui apakah terdapat alergi 5.lemah. RPK a.a. ginjal atau hepar? b. Dimana tempat tinggalnya dan satu rumah untuk berapa orang? b. Pemerksaan feses: apakah terdapat telur atau larva cacing 4.muntah. Pemeriksaan fungsi hati.

Etiologi: a. pasien mengalami demam dan ditemukan suara ronki basah halus di kedua lapang paru. polisiklis sehingga tampak merupakan garis liniar atau berkelok-kelok di kulit. Penderita akan merasa gatal dan nyeri. timbul kelainan kulit yang dinamakan creeping eruption yang sering disertai rasa gatal yang hebat. Garcia & David A. Sinonim: Sand Worms Eruption.Dari info 2 didapatkan: Di telapak kaki pasien ditemukan creeping eruption. Ankilostoma caninum c. Pada tempat masuk larva tampak papula yang selnjutnya menjalar dan berkelok-kelok. Cacing dewasa menyebabkan kelainan pada mukosa usus. Patofisiologi Bila larva filariform menembus kulit. 2008) 4. Strongyloides sterconalis ( Lynne S. Bruckner. Diagnosis . Pada hiperinfeksi cacing dewasa yang hidup sebagai parasit dapat ditemukan diseluruh traktus digestivus dan larvanya dapat ditemukan pada paru. Infeksi sedang dapat menyebabkan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk didaerah epigastrik dan disertai mual dan muntah. Ankilostoma duodenale d. (Inge sutanto et al. hati dan kandung empedu. diare dan konstipasi saling bergantian. Infeksi ringan terjadi pada umumnya tanpa diketahui hospesnya karena tidak menimbulkan gejala. Ankilostoma brasiliense b. Larva menembus kulit tetapi tidak mencapai pembuluh darah dan menyebar disubkutis. 5) Diagnosa Banding a) Cutaneus Larva Migrans 1. Necator americanus e. 1996 ) 3. Creeping Eruption 2.

diagnosis yang salah. 1. seksual promiskuitas. Pada pemeriksaan tinja ditemukan dijumpai larva cacing. Interval antara akhir dari suatu epidemic dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun. . Gudig. Insidensinya di Indonesia masih cukup tinggi. Insidensi skabies di negara berkembang menunjukan siklus fluktasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. Beberapa sinonim penyakit ini yaitu: Kudis. Beberapa factor yang dapat membantu penyebarannya adalah kemiskinan. Membuang kotoran di jamban ( Eric Caumes. Pengobatan (i) Medikamentosa creeping eruption: Krioterapi dengan liquid nitrogen dan Kloretilen spray. 2000) b) Scabies Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. (ii) Non medikamenosa 1. ekologi dan derajat sensitasi individual. hygiene yang jelek. Epidemiologi Skabies merupakan penyakit epidemik pada banyak masyarakat. tetapi dapat juga mengenai semua umur. Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemik scabies.Dapat dilakukan dengan mencari larva pada ruam yang menjalar. The Itch. Menggunakan sandal saat keluar rumah 4. terendah di Sulawesi Utara dan tertinggi di Jawa Barat. Insidensi sama pada pria dan wanita. Gatal Agogo. Cuci tangan sebelum makan dengan sabun 2. tiabendazol topikal selama 1 minggu. mendapaatkan hasil yang sangat memuaskan. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda. demografi. 2008) 5. Budukan. Cuci kaki sampai ke sela-sela jari dengan sabun 3. (Inge sutanto et al. Mengobati 18 kasus cutaneus larva migrans dengan albendazol 400 mg selama 5 hari berturut-turut.

Setelah beberapa hari. sedangkan tungau jantan lebih kecil. Pada bayi. punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. berwarna putih kotor. Tungau jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada tungau betina. . hominis. kurang lebih setengahnya yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron.5 cm permenit di permukaan kulit. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapat makanan. sedangkan varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab. Secara morfologik merupakan tungau kecil. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi tungau betina. ordo Ackarina.2. maka seluruh badan dapat terserang. contohnya lipatan kulit pada orang dewasa.5 mm – 5 mm per hari. superfamili Sarcoptes. karena seluruh kulitnya masih tipis. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelur sebanyak 2-3 butir telur sehari. dengan kecepatan 0. Tungau betina panjangnya 300-450 mikron. Tungau ini transient. Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa sekitar 10-14 hari. kelas Arachnida. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. dan tidak bermata. dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa. Etiologi Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda. Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan. berbentuk oval. Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7 – 14 hari. tetapi tidak dapat hidup lama. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki dan bergerak dengan kecepatan 2.

tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. setelah itu kutu betina akan menggali lobang kedalam epidermis kemudian membentu terowongan didalam stratum korneum. Lama hidup kutu betina kira-kira 30 hari. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. ekskoriasi. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. urtika dan lain-lain. melalui kontak fisik yang erat penularan melalui pakaian dalam. nimpa dan kemungkinan menjadi kutu dewasa dalam 10-14 hari. Dua hari setelah fertilisasi. 4. vesikel. Cara Penularan Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi. Dengan garukan dapat timbul erosi. ekskoriasi. vesikel. kemudian kutu mati di ujung terowongan. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. . Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. Patogenesis Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. Terowongan lebih banyak terdapat didaerah yang berkulit tipis dan tidak banyak mengandung folikel pilosebasea. Dengan garukan dapat timbul erosi. tempat tidur.3. urtika dan lain-lain. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. krusta dan infeksi sekunder. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. skabies betina mulai mengeluarkan telur yang kemudian berkembang melalui stadium larva. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. handuk.

Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat . anggota tentara pada saat perang. serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai. derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya. ekskoriasi dan lain-lain). c. faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih. sekolah. b. maka biasanya anggota keluarga lain akan ikut tertular juga.Penyakit ini sangat mudah menular. Skabies juga dapat terjangkit pada mereka yang tinggal berdesakan seperti pengungsi. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). 5. pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. karena itu bila salah satu anggota keluarga terkena. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok. Scabies pada umumnya terdapat pada komunitas yang berpenghasilan rendah (low income communities) yang kurang memperhatikan kebersihan diri (personal hygiene). dll. panti. misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. ratarata panjang 1 cm. yang seluruh anggota keluarganya terkena. 6. tetapi tidak memberikan gejala. Dikenal keadaan hiposensitisasi. Gejala Klinis Terdapat empat tanda kardinal skabies: a. akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada. Faktor Predisposisi Kebersihan lingkungan sangat penting pada penularan penyakit ini. kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah. asrama. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan. berbentuk garis lurus atau berkelok. Pruritus nokturna. walaupun mengalami infestasi tungau. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan.

sementara infestasi tetap ada. Skabies pada Orang Bersih Terdapat pada orang yang tingkat kebersihannya cukup.dengan stratum korneum yang tipis. bokong. Kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti skabies dan kortikosteroid. merupakan hal yang paling diagnostik. pergelangan tangan bagian volar. Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. d. 7. Skabies yang ditularkan melalui hewan . Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Klasifikasi Skabies Terdapat beberapa bentuk skabies apitik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal. umbilicus. inguinal dan aksila. Biasanya sangat sukar ditemukan terowongan. genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Beberapa bentuk tersebut antara lain: a. terutama pada genitalia laki-laki. Skabies Nodular Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang agtal. yaitu sela-sela jari tangan. siku bagian luar. areola mammae (wanita). Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan. d. Sebaliknya pengobatan dengan steroid topical yang lama dapat pula menyebabkan lesi bertambah hebat. Skabies Inkognito Obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda scabies. b. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau scabies. Hal ini disebabkan mungkin oleh karena penurunan respon imum seluler. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. c. lipat ketiak bagian depan. Nodus biasanya terdapat di daerah tertutup. Menemukan tungau.

telinga bokong. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut. dada dan lengan. h. Skabies pada bayi dan anak Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh. pedikulosis pubis. lutut. Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah. Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas. Skabies yang disertai penyakit menular seksual yang lain Skabies sering dijumpai bersama penyakit menular seksual yang lain seperti gonore.Di Amerika. . skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden). tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. f. sifilis. Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha. Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena Sarcoptes scabiei pada binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia. telapak tangan. leher. sumber utama skabies adalah anjing. telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo. ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi. Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan. siku. Berbeda dengan skabies biasa. Skabies Norwegia Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta. g. e. lesi di muka. rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). herpes genitalis dan lainnya. telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. perut. Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. termasuk seluruh kepala.

Erupsi dapat berbentuk impetigo. dapat timbul dermatitis akibat garukan. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular diatas kulit yang eritematosa. Mengobati seluruh anggota keluarga. yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain. jadi kuman langsung masuk kedalam kulit. 2005) E. Tuberculosis kutis ini dibedakan menjadi beberapa kelompok.8. handuk. Pada bagian yang cekung terdapat sikatrik. ektima. c) Tuberculosis Kutis Tuberculosis kutis adalah tuberculosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobacteria atipikal. handuk. Selain menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatrik ditengah. seprai maupun baju penderita skabies. oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki. salah satunya adalah tuberculosis kutis verukosa yang infeksinya terjadi secara eksogen. atau masyarakat yang terinfeksi untuk memutuskan rantai penularan. b) c) Menghindari pemakaian baju. Gambaran klinisnya khas sekali. baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering. Pencegahan Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan berbagai cara: a) Mencuci bersih. limfangitis. (Djuanda. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. 9. seprai secara bersama-sama. dan furunkel. sellulitis. bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus. SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit 2) Fisiologi Kulit . Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan. biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa. Komplikasi Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan. kemudian menjemurnya hingga kering.

dll.3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder 4) Ancylostoma sp. PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit Kulit adalah alat indera kita yang mampu menerima rangsangan temperatur suhu. Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresikarena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. yang dapat mengelupas dan digantikan oleh selsel baru. rasa sakit. mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum.Lapisan Malphighi mengandung pigmenmelanin yang memberi warna pada kulit. Pada kulit terdapat reseptor yang merupakan percabangan dendrit dari neuron sensorik yang banyak terdapat di sekitar ujung jari. 6) Diagnosa Kerja F. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri. Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. sentuhan. Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis. tekanan. Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum. dahi. 5) Strongyloides sp. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati. Epidermis Epidermis tersusun atas lapisan tanduk lapisan korneum dan lapisan Malpighi. Bagian dari Epidermis . tekstur. dan lain sebagainya. ujung lidah.

seperti terlihat pada gambar.a. Lapisan Stratum spinosum/prickle-cell layer . sehingga bagian inilah yang terus menerus membuat sel-sel kulit baru untuk mengantikan bagian sel-sel yang tua dan rusak. gambaran dari lapisan ini adalah: Disusun oleh sel basal aktif yang terus menerus membelah diri. Mutasi DNA di inti sel kulit karena sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga terlihat lebih cepat menua dan dapat menyebabkan kanker. lapisan ini setiap harinya selalu melakukan pembelahan (mitosis). oleh karena itu disebut juga sel induk. namun kortikoid dan flusinolon asetonida dapat menganggu proses regenerasi sel dengan menghambat proses mitosis. Proses mitosis ini sendiri dapat dipicu dengan bahan Natrium Lauril sulfat sehingga terjadi peremajaan sel secara terus menerus. sel di bagian ini mempunyai inti (berwarna gelap) yang sangat penting dalam proses pembelahan sel. b. Terdapat melanocyt yaitu sel yang memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit. Bagian ini juga cikal bakal terbentuknya keratinocit baru. dan yang paling penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit agar tidak bermutasi karena radiasi sinar matahari. Lapisan germinatum / lapisan basal Lapisan terbawah dari lapisan epidermis yang bergerak secara terus menerus menuju keatas memisahkan antara lapisan epidermis dengan lapisan dermis.inilah contoh kanker kulit pada wajah : Paparan sinar matahari yang sering pada kulit wajah menyebabkan produksi melanin makin meningkat dan sel-sel melanocyt yang memproduksi melanin menggandakan diri lebih cepat yang sebenarnya bertujuan melindungi sel kulit dari kerusakan tapi menjadikan warna kulit lebih gelap dan terbentuk flek. Semua jenis kulit putih mempunyai resiko lebih besar menderita kanker kulit.

Sel-sel dibagian ini ada sebagian yang masih hidup dan aktif membelah diri terutama sel yang paling dekat dengan lapisan sel basal. sehingga sel kulit di lapisan ini akan menjadi semakin pipih dan mati sebelum waktunya. dan banyak terdapat filaggrin merupakan bahan penghubung sel keratin dengan bagian luar sel untuk tetap memberikan nutrisi bagi sel keratin melalui cairan antar sel karena bagian sel ini semakin jauh dari aliran darah. itulah yang menyebabkan kondisi kulit kita terlihat kusam dan tidak sehat. Stratum Granulosum Sel dilapisan ini sudah merupakan sel mati dan tidak dapat membelah diri tersusun dari sel-sel keratin atau sel yang sudah berisi bahan protein dan mengeras. maka akan sangat mempengaruhi lapisan ini. Sel-sel yang sudah penuh terisi keratin secara berangsur-angsur akan mati dan naik kepermukaan. bila aliran darah kepermukaan kulit tidak lancar.Adalah lapisan di atas sel basal tersusun dari sel keratinocyt bertugas mengisi sel-sel dengan protein keratin yang bersifat bahan keras sehingga dapat melindungi lapisan sel basal yang aktif membelah agar terhindar dari subtansi yang dapat merusak dan dari infeksi mikroorganisme serta mengurangi kehilangan kelembaban sel kulit. padahal sering sekali pada kenyataannya pembuluh kapiler darah di lapisan dermis yang memberi nutisi pada kulit mudah sekali mengalami hambatan dan gangguan salah satunya disebabkan oleh dinding pembuluh kapiler dan . Pada orang kekurangan filaggrin dapat menyebabkan kulit kering bersisik dan mengelupas secara terus menerus. Keratinocyt yang ada dilapisan ini juga memproduksi lemak perekat dilapisan tanduk. c. Karena letak lapisan ini makin jauh dari aliran darah maka sedkit saja pembuluh darah yang ada di lapisan dermis mengalami gangguan aliran darah.

menjaga elastisitas dan kekenyalan kulit. tentusaja ketebalan ini berfungsi sebagai pelindung. toksin. Stratum corneum /lapisan Horny/ lapisan tanduk/lapisan bersisik Merupakan lapisan paling atas tersusun dari 15 -20 lapisan sel. banyak terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal. e. d. dan sebagai lapisan yang menyaring serta mencegah sel-sel kontak dengan mikroorganisme. menjaga kesediaan air untuk kelembaban dengan kemampuan tinggi menyerap air .struktur jaringan kolagen di lapisan dermis tidak adekuat. mencegah kulit dari kekeringan dan dehidrasi saat penguapan akibat panasnya matahari. diantara sel-selnya terdapat lemak yang berfungsi sebagai perekat antara sel-sel. ibarat seperti susunan batu bata dengan semen. Lemak yang ada di lapisan ini di buat oleh sel keratinocyt di lapisan stratum granulosum seperti yang sudah di jelaskan di atas. Stratum Lucidum Adalah lapisan tebal sel berbentuk gepeng yang tidak berwarna dan bening. 2) Fisiologi Kulit ????????? 3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder . bahan-bahan kimia atau zat alergen yang dapat merusak. Selain itu lemak antar sel juga untuk menstabilkan lapisan tanduk. Contohnya adalah pada telapak kaki. hal itu juga yang menyebabkan mengapa walaupun sudah mencuci muka dengan bersih tapi wajah tidak terlihat bersinar.

Kunikulus 13. Erosi 4. Sklerosis 10. Fisura 7. Urtika 5. Sinus  MAKULA : Perubahan warna kulit tanpa disertai perubahan konsistensi dan permukaannya. Krusta 3. Teleangiektasi 12. Ekskoriasi 6. Kista 8. Papula 3. Plaque (Plak) 4. Komedo Efloresensi sekunder: 1. Purpura 11. . Makula 2. Vesikel dan Bula 9. Sikatriks 9. Atropi 8. Likenifikasi 11. Hiperkeratosis 12. Ulkus 5. Skuama 2. Papiloma 7. Pustula 10.Dikenal beberapa efloresensi primer : 1. Nodul 6.

diameternya < 1 cm. PUSTULA : Penonjolan kulit berbatas tegas. baik epidermis maupun dermis. timbulnya cepat. SKUAMA : lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. biasanya berwarna kemerahan dan pucat di bagian tengah.   PAPULA : Penonjolan kulit yang solid dengaan diameter < 1 cm PLAK : Kelainan kulit seperti papula dengan permukaan datarr dan diameter > 1 cm URTIKARIA : Penonjolan kulit dengan batas tegas. TELANGIEKTASIS : Terjadinya pelebaran pembuluh darah kapiler. sebum dan mikroorganisme tertentu.             KISTA : Suatu rongga yang dibatasi oleh epitel dan di dalamnya beirisi massa cair atau solid. sering terdapat pseudopodia (kaki semut)    NODUL : Penonjolan kulit dengan batas tegas letaknya dalam diameternya 1 cm. KRUSTA : Cairan badan yang mengering. berisi cairan seous dan diameternya ± 1cm disebut bula PAPILOMA : Penonjolan kulit yang berbentuk seperti jari-jari tangan yang disebabkan karena meningginya papilla dermis dan ditutupi oleh epidermis yang mengalami hiperplasi. . FISURA : Defek linier yang dapat mulai dari permukaan samapai lapisan dermis ATROPI : penipisan kulit. vena atau arteri tang nampak pada permukaan kulit KOMEDO : Penonjolan kulit karena adanya pelebaran infundibulum folikel rambut yang berisi masa keratin. berisi cairan pus/nanah PURPURA : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan yang terjadi karena perdarahan di dalam kulit. tetapi hilangnya juga cepat. EKSKORIASI : Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil. EROSI : Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal ULKUS : Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. VESIKEL dan BULA : Suatu Penonjolan kulit dengan batas tegas. maka akan terlihat darah yang ke luar selain serum.

rongga mulut. Vulva terletak anterior pada ankilostoma sedangkan spina caudal tidak ada pada nekator betina. di indonesia mendapatkan 79 % dari 383 anak (Rampengan dan Laurentz. biasanya disertai hiperpigmentasi. bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau subkutis. KUNIKULUS : Suatu lorong yang terdapat pada stratum korneum atau stratum spinosum. Cacing ini memiliki kutikula yang relatif tebal. 2002) 4) Ancylostoma sp. Ankilostoma lebih besar daripada nekator americanus. SINUS : Saluran yang dibatasi oleh epitel dan bermuara pada kulit. b. sedangkan yang jantan hanya berukuran panjang rata-rata 5-11 mm dengan diameter 0. a.35-0. Morfologi cacing tambang Cacing tambang dewasa adalah nematoda yang kecil seperti silinder yang bebentuk kumparan berwarna putih keabu-abuan. Perbedaan morfologis utama pada berbagai spesies adalah bentuknya. HIPERKERATOSIS : Penebalan kulit yang terjadi karena stratum korneum. yang biasanya terjafi karena adanya infestasi larva suatu parasit tertentu. 1993).3-0. Telur ini belum bersegmen bila baru dikeluarkan dan .6 mm.       SIKATRIK : Penonjolan kulit akibat penumpukan jaringan fibrosa sebagai pengganti jaringan kolagen normal SKLEROSIS : Mengerasnyaa kulit yang hanya dapat ditemukan dengan palpasi LIKENIFIKASI : Penebalan kulit yang ditandai dengan penegasan gambaran garis-garis permukaan kulit baik longitudinal maupun transfersal. Cacing betina panjangnya rata-rata 9-13 mm dan diameter 0. Alat kelamin jantan tunggal dan betina berpasangan. Pada ujung posterior cacing tambang jantan terdapat bursa caudal yang merupakan membran yang lebar dan jernih dengan garis-garis seperti tulang iga. dimana bursa ini dipakai untuk memegang cacing betina pada saat kopulasi (Rampengan dan Laurentz. ABSES : kumpulan nanah dalam jaringan. (Adhy. 1993). dan bursa pada caudal. Insiden Insiden cacing di seluruh dunia cukup tinggi. Telur mempunyai ujung-ujung yang bulat dan selapiskulit hialin tipis yang transparan.45 mm.

Telur bebagai spesies ini tidak dapat dibedakan. Selama periode ini larva . hanya dapat dibedakan dalam hal ukuran (Rampengan dan Laurentz. Larva masuk aliran darah melalui jantung parumenembus kapiler alveoli.tanah berlumpur yang tertutup oleh daun.026 – 0.didalam tinja segar ditemukan sebagai stadium yangmembagi dalam 2-8 sel. c. bila larva masuk ke dalam badan dengan perantaraan air minum atau makanan yang terkontaminasi (Rampengan dan Laurentz. 1993).sedangkan ankilostoma pada jejunum dan bagian proksimal ileum. Migrasi larva melalui darah dan paru-paru berlangsung selama kira-kira satu minggu.200 ml darah dapat dihisap seekor cacing. Telur dikeluarkan tinja dapat menjadi matang dan mengeluarkan larva rabditiformis dalam waktu 1-2 hari pada keadaan yang menguntungkan serta pada suhu yang optimal (230C-330C). Larva ini masuk ke bronkus dan trakhea akhirnya tertean masuk ke usus. Tempat yang paling disukai adalah usus halus. 1993). menyebabkan larva – larva ini terlindung terhadap pengeringan atau keadaan basah yang berlebihan. Kemudian larva ini berubah untuk keduakalinya menjadi larva filariform. tetapi pada infeksi berat cacing dapat ditemukan sampai bagian caudal ileum. Cacing tambang melekat pada mukosa usus dengan rongga mulutnya. 1993). Nekator ditemukan pada duodenum dan jejunum. Larva ini sering beradadi lapisan tanah dan menonjol ke permukaan dan mempunyai daya tigmotaktis yang kuat sehingga memudahkan larva ini masuk ke dalam kulit hospes (Rampengan dan Laurentz. Tanah yan basah dan melekat mempermudah penularan. hanya dapat dibedakan. Siklus hidup Lingkaran hidup berbagai spesies ankilostomiasis adalah sama. terutama mengenai sela-sela jari.bahkan lebih sedangkan nekator kebanyakan menghilang dalam waktu 2 tahun tetapi ada yang bertahan sampai 4-5 tahun (Rampengan dan Laurentz. Cacing ini menghisap darah hospes. Kadang-kadang infeksi dapat terjadi melalui mulut. Infeksi ankilostoma berlagsung 6-8 tahun. dalam waktu 24 jam sebanyak 0. 1993). Manusia hampir selalu merupakan hospes satu-satunya. Biasanya tempat yang terineksi adalah bagian dorsal kaki atau diantara jari-jari kaki pada penambang dan petani mungkin dapat terinfeksi melalui tangan. Larva filariform masuk ke dalam hospesnya melaluifolikel rambut dan pori-pori. Larva ini paling baik pada tempat yang teduh seperti tanah berpasir atau tanah liat.

telur ankilostoma tidak bisa dibedakan dengan telur nekator americanus. Cacing betina dewasa yang bertelur ditemukan dalam waktu 5 sampai 6 minggu setelah infeksi (Rampengan dan Laurentz. Pada daerah perlengketan sering menimbulkan ulkus. 1993). Secara praktis. Gajala ini lebih sering karena ankilostoma daripada nekator. Kadang-kadang Ancylostoma masuk ke dalam kulit menyebabkan creeping eruption (cutaneus larva migran) kemudian menembus jaringan yang lebih dalam untuk seterusnya masuk kedalam pembuluh limfe atau vena-vena kecil dan dibawa oleh aliran darah melalui jantung masuk ke paru-paru. e. f. Kemudian menghisap darah dari jaringan akan tetapi lebih banyak darah yang hilang akibat perdarahan pada tempat perlengketan. Dalam beberapa jam dapat timbul reaksi-reaksi alergi terhadap cacing. ketika keluar dari kapiler masuk ke paru-paru dapat menyebabkan perdarahan-perdarahan kecil terutama pada kasus migrasi yang masif sehingga terjadi pneumonitis (Rampengan dan Laurentz. tetapi larva-larva lain menembus membran mukosa mulut dan faring menyebabkan imigrasi ke paru. Terapi . papula eritematosus yang dapat menjadi vesikel.yang mengalami perubahan yang ketiga dan mempunyai rongga mulut sementara yang memungkinkan cacing dewasa muda ini mengambil makanan. Dalam usus halus cacing ini melekatkan diri pada mukosa usus dengan kapsul permanen. yaitu pruritus. d. Dalam waktu yang lama mungkin ditemukan larva (Rampengan dan Laurentz. Larva dapat juga tertelan dan langsung masuk ke usus halus. 1993). sehingga menyebabkan nyeri perut dan rasa terbakar. 1993). Pada tempat masuk kerusakan adalah minimal tetapi panetrasi dari larva menyebabkan perasaan gatal. 1993).rash. Patogenesis dan simtompatologi Larva stadium infektif secara aktif menembus kulit kapan saja mereka kontak. Diare dapat terjadi dengan feses yang bervariasi warnanya dari hitam sampai merah tergantung banyaknya darah yang hilang (Rampengan dan Laurentz. Reaksi ini dikenal sebagai “ground itch”. Diagnosis Diagnosis yang pasti adalah dengan ditemukannya telur dalam tinja penderita.

Kadang-kadang beberapa larva melewati barrier paru-paru sehingga masuk ek peredaran arteri dan samapi di . Anemia karena difisiensi Fe adalah masalah utama pada ancylostomiasis. tertelan dan sampai di usus halus bagian atas dan menjadi dewasa. larva rhabditiform menjadi larva filariform yang langsing tidak makan dan infektif. Cacing betina yang hidup bebas.Pemberian bermacam-macam anthelmentika adalah efektif.20 x 0. 5) Strongyloides sp. Cacing ini mempunyai ruang mulut esofagus yang panjang. adalah seekor nematoda filariform yang kecil.04 mm. pemberian suplemen Fe dan konsumsi makanan tinggi protein dapat memperbaiaki kosdisi (Rampengan dan Laurentz. jernih dan bersegmen. Larva infektif kemudian menembus kulit manusia. Sepasang uterus berisi sebaris telur yang berbanding tipis. menetas menjadi larva rabditiform yang menembus sel epitel kelenjar. tidak berwarna. tempat dia akan menembus alveolus. kemudian masuk ke dalam lumen usus serta keluar bersama tinja. Dari paru-paru naik ke epiglotis. Telur diletakkan di mukosa usus. Siklus langsung (seperti cacing tambang) Sesudah periode makan yang pendek selama 2-3 hari di tanah. menyerupai seekor nematoda rabditoid khas yang hidup bebas dan mempunyai sepasang alat reproduksi. a) Siklus hidup dan morfologi Strongyloides stercoralis Manusia adalah hospes utama Strongyloides stercoralis. Ancylostomiasis biasanya diterapi dengan pemberian mebendazole. langsing dan silindrik. Obat lain yang dapat diberikan antara lain albendazole dan pyrantel. Terapi biasanya diulang kira-kira dalam 3 minggu untuk membunuh parasit yang masuk pada lumen intestinal dari jaringan. Cacing betina yang hidup sebagai parasit. dengan ukuran 2. masuk ke dalam peredaran vena dan melewati jantung kanan samapai ke paru-paru. semitransparan dengan kutikulum yang bergaris halus. Parasit ini mempunyai 3 macam lingkaran hidup: 1. 1993). lebih kecil daripada yang hidup sebagai parasit. Cacing jantan lebih kecil daripada betina dan berekor melingkar.

b) Gejala klinis Infeksi Strongyloides stercoralis akan terasa rasa sakit di daerah epigastrium. Sindrom ini disebut Loffler Sindrom. Gejala ini juga disertai dengan eosinofilia. Sesudah pembuahan. Autoinfeksi Kadang-kadang larva menjadi larva dilariform di dalam usus dan menembus mukosa intestinal atau kuit perianal. cacing betina hidup bebas dan menghasilkan telur dan menjadi larva rhabditiform. mungkin selama 36 tahun. Larva rhabditiform ini emnajadi filariform dan dalam beberapa hari amsuk ke tubuh hospes yang abru.s edangkan cara yang langsung lebih sering terjadi di negara-negara yang lebih dingin dan kurang menguntungkan 3. menembus alveolus paru akan emnimbulkan reaksi inflamasi dan menimbulkan pengeluaran mukus dan menimbulkan suara ronkhi basah. Infeksi yang lama dan berat dapat menimbulkan anemia. 2.berbagai alat tubuh. di dalam penderita yang hidup di daerah nonendemik. Cacing betina yang bertelur ditemukan 28 hari sesudah permulaan infeksi. Siklus tidak langsung Selama siklus tidak langsung larva rhabditiform menjadi cacing jantan dan betina dewasa di dalam tanah. Saat cacing ini. diare konstripasi yang salaing bergantian. mual muantah.a tau larva ini emngulangi lagi fase hidup bebas. . Cara tidak langsung ini berhubingan dengan keadaan sektar yang optimum yang diperlukan untuk kehidupan bebas di negeri tropik. Autoinfeksi menandakan adanya strongyloidasis yang persisten. BB turun dan disentri menahun yang disertai dengan gejala demam ringan. Saat baru menembus kulit hospes. emnagalami siklus perkembangan di dalam hospes. akan emnimbulkan gelajala2 gatal dan membuat terowongan yang disebut dengan creeping eruption.

mengarah ke diagnosis penyakit strongyloidasis. d) Terapi Tiabendazol adalah obat pilihannya (25mg/kgBB) selama 2-3 hari. dengan komplikasi Loffler . namun tidak direkomendasikan untuk emnggunakan mebendazol sebagai obat terapi. Terjadinya bronchitits yang tidak khas dan dalam waktu beberapa minggu disusul oleh diare yang berlendir. Dalam diagnosis laboratorium termasuk pemeriksaan tinja dan isi duodenum dengan cara langsung atau konsentrasi. sakit di epigastrium. dan eosinofil. Albendazol juga bisa digunakan sebagai obat. karena hanya 50% yang sembuh menggunakan terapi ini. akrena strongyloidasis tidak ememberikan gejala klinis yang jelas.c) Diagnosis Diagnosis klinis tidak pasti. Diagnosis pasti adalah menemukan larva pada tinja yang segar. 6) Diagnosa Kerja Creeping eruption et causa Strongyloides stercoralis Syndrome. Tidak ememerlukan obat pencahar maupun diet yang istimewa.

BAB III KESIMPULAN 1. Selain itu. 5. baik secara medikamentosa maupun non medikamentosa. Melalui pemeriksaan tersebut juga dapat diketahui cacing penyebab penyakit sehingga penatalaksanaannya dapat lebih tepat dan komprehensif. Dua spesies cacing yang merupakan penyebab tersering penyakit tersebut adalah Strongyloides stercoralis dan Ancylostoma sp. pemeriksaan fisik (lokal dan general) serta pemeriksaan penunjang juga berperan sangat penting. Penyakit CLM dapat didiagnosa banding dengan beberapa penyakit yang gejala dan tandanya mirip. riwayat penyakit dahulu. 4. Diagnosis pasti CLM dapat ditegakkan apabila sudah ditemukan larva cacing pada pemeriksaan feses. antara lain scabies dan tuberculosis kutis. Cutaneus Larva Migrans (CLM) merupakan suatu penyakit akibat larva cacing yang melakukan penetrasi ke kulit manusia dan mengikuti aliran darah. Penyebab penyakit CLM disebabkan oleh berbagai jenis cacing parasit. Gatal merupaakn suatu sensasi yang tidak nyaman pada kulit dan menimbulkan keinginan untuk menggaruk sebagai kompensasinya. 2. . Penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan pada berbagai jaringan tubuh manusia. Penegakkan diagnosis penuyakit kulit membutuhkan anamnesis lengkap mengenai riwayat penyakit sekarang. riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi. 6. termasuk dalam menentukan penyebab utamanya. 3.

. Caumes. Is Suhariah. Rampengan. Djuanda A. 4.org/content/30/5/811. PT Gramedia Adhi.R. Harold W. I. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: EGC. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. Sjarifuddin. David A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. Bruckner. Jakarta: FKUI. 2005. 1982. Diakses dari http://cid.(1993). Saleha.pdf pada tanggal 14 September 2011. Hamzah M. Sutanto. Jakarta: FKUI.full. 2008. Hamzah M.oxfordjournals. Lynne S. 2000. Garcia.DAFTAR PUSTAKA Djuanda A. 1996. Pudji K.H. Dasar parasitologi klinis. Prof DR Djuanda. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. 2002. T. dan Laurentz. Eric. Diagnostik Parasitologi Kedokteran. Brown. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Ismid. Jakarta: EGC. Alsah S. 2007. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketiga. Sungkar. Jakarta. Inge. Alsah S.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful