LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK TROPICAL MEDICINE CUTANEUS LARVA MIGRANS

Tutor : dr. Khusnul Muflikhah

Disusun Oleh : Kelompok 5 GALIH RAKASIWI RAHMAH FITRI UTAMI MUFTI AKBAR FAHMY BEN BELLA IRHAM TAHKIK SURYANA JEANITA INDRIASARI AULIA RAHMAWATI DIAN KRISTIANI I.O. ALDILA VIDYA D.A. IKA SUHARTATI ANDHITA CHAIRUNNISA G1A008014 G1A008035 G1A008040 G1A008047 G1A008067 G1A008068 G1A008069 G1A008076 G1A008082 G1A008099 G1A008115

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pembelajaran yang bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa dalam menghadapi suatu kasus yang nantinya akan timbul dalam masyarakat jika kelak sudah menjadi seorang dokter. Selain itu, metode tersebut juga

menyiapkan mahasiswa agar mampu menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif dalam hubungan antar teman saat berdiskusi. Melalui PBL, mahasiswa diharapkan akan mampu menggunakan komunikasi efektif saat berkomuikasi dengan pasien nantinya. Metode pembelajaran tersebut menuntut mahasiswa untuk menggunakan sarana informasi yang sudah tersedia seperti buku, internet, jurnal dan sarana informasi lain untuk mencari bahan dan menjadi acuan dalam mempelajari setiap permasalahan medis yang dimunculkan dalam proses diskusi. Metode PBL menuntut mahasiswa untuk mampu menjelaskan hubungan antara ilmu kedokteran dasar dengan ilmu-ilmu kedokteran klinis yang praktis dan dapat dengan mudah dipahami dan dimengerti serta diaplikasikan dalam praktek. Adapun scenario PBL kasis 1, yaitu :

INFO 1 : Bapak M, 5 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan gatal di telapak kaki kanan. Gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bapak M bekerja sebagai penebang kayu di hutan dan terbiasa tidak memakai alas kaki pada saat bekerja.

INFO 2 : Telapak kaki kanan gatal, agak nyeri, tampak kemerahan, terdapat terowongan berkelok-kelok. Karena sering gatalpenderita sering menggaruk. 2 hri sebelum datang berobat, pasien mengeluhkan adanya batuk. Pemeriksaan tanda vital: Suhu: 38 C Tekanan darah : normal Pemeriksaan paru: Pada auskultasi terdapat ronki basah halus di kedua lapang paru.

al. et. Photomicrograph of skin showing creeping eruption nematoda in burrow X 480 (Kirby – Smith.INFO 3 : Pemeriksaan darah Px feses 2 x24 jam Ro thoraks : eosinofilia (+) : larva filariform (+) : infiltrate kedua lapang paru (+) Hasil biopsi sebagai berikut.) .

Penyakit sistemik . Alergi c.BAB II ISI DAN PEMBAHASAN A. B. Infeksi bakteri. ANALISIS MASALAH 1) Penyebab Gatal Gatal atau pruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah : a. jamur dan parasit b. virus. BATASAN MASALAH Identitas : Nama : Bapak M Usia : 55 tahun : gatal : telapak kaki kanan : 1 minggu yang lalu : : Penebang kayu : tidak memakai alas kaki saat bekerja di hutan Keluhan Utama Lokasi Onset Riwayat Sosek Pekerjaan Kebiasaan C. IDENTIFIKASI MASALAH 1) Penyebab Gatal 2) Patofisiologi Gatal 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan 4) Interpretasi Informasi 2 5) Diagnosa Banding D. KLARIFIKASI ISTILAH Gatal atau pruritus adalah sensasi tidak nyaman di kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu.

c. serta terjadi kerusakan kulit. VIP dan calcitonin. Gatal psikogenik: gatal yang cenderung ditimbulkan akibat aktivitas psikologis dan kebiasaan berulang. terjadi inflamasi. d. Rangsangan dapat dicetuskan oleh mediator inflamasi diantaranya histamin rasa gatal ditimbulkan oleh serabut ujung saraf bebas dekat perbatasan dermis dan epidermis. (Djuanda. seperti neuralgia dan gangguan serebrovaskuler. Rangsangan tersebut akan sampai ke thalamus akhirnya rangsangan terhubung pada korteks serebral. Anamnesis 1. Dihubungkan secra sentripetal oleh sistem saraf afferent masuk ke corda spinalis melewati dorsal. iritan. Misalnya ketakutan terhadap parasit (parasitofobia) dapat menyebabkan sensasi gatal. Diduga banyak neurotransmitter yang berperan dalam proses tersebut diantaranya adalah neuropeptida. kecil. Gatal neuropatik : gatal yang terjadi akibat terdapatnya lesi dijaras aferen penghantaran impuls. Contohnya adalah sumbatan kantung empedu yang akan meningkatkan kadar senyawa opoid yang akan memicu timbulnya pruritus. Garukan memperingan rasa gatal karena mengubah ritme impuls efferen pada korpus spinalis. Gatal pruritoseptif : gatal yang berasal dari kulit dan terjadi akibat adanya pruritogen. Lokasi tersebut akan diketahui dan dirasakan sesuai intensitas dan kualitas gatal tersebut. 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan a. jenis penyebab pruritus digolongkan menjadi beberapa kelompok : a. Gatal neurogenik: gatal yang berasal dari pusat (sentral) disertai keadaan patologis. 2007) 2) Patofisiologi Gatal Mekanisme pasti sampai saat ini belum jelas. b. seperti kulit yang kering. Pruritus merupakan hasil stimulasi ringan pada sel saraf. Kehamilan (Djuanda.d. Secara umum gatal disebabkan oleh 4 hal yaitu alergen. tidak bermielin dengan konduksi yang lambat. Misalkan area rangsang pada central girus belakang. 2005) Menurut Twcross. Saraf yang sensitif terhadap gatal. RPS . keringat dan elembapan.

RPK a. ginjal dan gula darah untuk mengetahui adanya penyakit interna 3. Dimana tempat tinggalnya dan satu rumah untuk berapa orang? b. UKK 2. RPD a. ginjal atau hepar? b. Pemeriksaan penunjang 1. RPSOSEk a. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama? b.letih dan lesu? 2. . ekskoriasi. Pemerksaan feses: apakah terdapat telur atau larva cacing 4. Pemeriksaan fungsi hati. panjang kanalikuli=6 cm. Pemeriksaan darah lengkap 2. Tanda vital 3.muntah. Riwayat pengobatan? 3.a. Apakah ada riwayat kontak dengan bahan irritan? d. Bagaimana personal hygene? b. Adakah gejala penyerta seperti mual. Pola penyebaran bagaimana? c. vesikel. Gejalan gatalnya seperti apa? b. Pemeriksaan fisik 1. Adakah riwayat penyakit internal seperti DM. krusta. Pemerisaan prick test: mengetahui apakah terdapat alergi 5. Pemeriksaan sputum: akah terdapat penyakit paru yang mendasari 4) Interpretasi Informasi 2 Status lokalis: tampak papul eritem. Apakah ada riwayat penyakit DM? 4. Apakah ada riwayat alergi? c. Pemeriksaan fisik semua sistem c.lemah. canalikuli.

Ankilostoma brasiliense b. Strongyloides sterconalis ( Lynne S. diare dan konstipasi saling bergantian. Creeping Eruption 2. Bruckner. Penderita akan merasa gatal dan nyeri. Patofisiologi Bila larva filariform menembus kulit. Garcia & David A. 5) Diagnosa Banding a) Cutaneus Larva Migrans 1. timbul kelainan kulit yang dinamakan creeping eruption yang sering disertai rasa gatal yang hebat. Infeksi sedang dapat menyebabkan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk didaerah epigastrik dan disertai mual dan muntah. Necator americanus e. polisiklis sehingga tampak merupakan garis liniar atau berkelok-kelok di kulit. Sinonim: Sand Worms Eruption. Cacing dewasa menyebabkan kelainan pada mukosa usus. Infeksi ringan terjadi pada umumnya tanpa diketahui hospesnya karena tidak menimbulkan gejala. pasien mengalami demam dan ditemukan suara ronki basah halus di kedua lapang paru. 2008) 4. 1996 ) 3. Pada tempat masuk larva tampak papula yang selnjutnya menjalar dan berkelok-kelok. Ankilostoma duodenale d. Diagnosis . Larva menembus kulit tetapi tidak mencapai pembuluh darah dan menyebar disubkutis.Dari info 2 didapatkan: Di telapak kaki pasien ditemukan creeping eruption. Etiologi: a. Pada hiperinfeksi cacing dewasa yang hidup sebagai parasit dapat ditemukan diseluruh traktus digestivus dan larvanya dapat ditemukan pada paru. (Inge sutanto et al. Ankilostoma caninum c. hati dan kandung empedu.

diagnosis yang salah. Gudig. Beberapa factor yang dapat membantu penyebarannya adalah kemiskinan.Dapat dilakukan dengan mencari larva pada ruam yang menjalar. Beberapa sinonim penyakit ini yaitu: Kudis. Insidensinya di Indonesia masih cukup tinggi. tetapi dapat juga mengenai semua umur. demografi. . The Itch. Budukan. hygiene yang jelek. Epidemiologi Skabies merupakan penyakit epidemik pada banyak masyarakat. Pengobatan (i) Medikamentosa creeping eruption: Krioterapi dengan liquid nitrogen dan Kloretilen spray. 2000) b) Scabies Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. Membuang kotoran di jamban ( Eric Caumes. ekologi dan derajat sensitasi individual. Insidensi skabies di negara berkembang menunjukan siklus fluktasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. Interval antara akhir dari suatu epidemic dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun. seksual promiskuitas. (Inge sutanto et al. Mengobati 18 kasus cutaneus larva migrans dengan albendazol 400 mg selama 5 hari berturut-turut. (ii) Non medikamenosa 1. Insidensi sama pada pria dan wanita. terendah di Sulawesi Utara dan tertinggi di Jawa Barat. 1. Cuci tangan sebelum makan dengan sabun 2. Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemik scabies. 2008) 5. tiabendazol topikal selama 1 minggu. Gatal Agogo. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda. mendapaatkan hasil yang sangat memuaskan. Cuci kaki sampai ke sela-sela jari dengan sabun 3. Pada pemeriksaan tinja ditemukan dijumpai larva cacing. Menggunakan sandal saat keluar rumah 4.

maka seluruh badan dapat terserang. contohnya lipatan kulit pada orang dewasa. superfamili Sarcoptes. karena seluruh kulitnya masih tipis. Tungau ini transient. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelur sebanyak 2-3 butir telur sehari. . Secara morfologik merupakan tungau kecil. dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa sekitar 10-14 hari.2. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki dan bergerak dengan kecepatan 2. punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. berbentuk oval. Pada bayi. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapat makanan. Etiologi Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda. kelas Arachnida. sedangkan varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia. ordo Ackarina. kurang lebih setengahnya yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron.5 cm permenit di permukaan kulit. dengan kecepatan 0. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. tetapi tidak dapat hidup lama. sedangkan tungau jantan lebih kecil. hominis. dan tidak bermata. menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa.5 mm – 5 mm per hari. Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7 – 14 hari. Setelah beberapa hari. Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi tungau betina. berwarna putih kotor. Tungau betina panjangnya 300-450 mikron. Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan. Tungau jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada tungau betina.

vesikel. Terowongan lebih banyak terdapat didaerah yang berkulit tipis dan tidak banyak mengandung folikel pilosebasea. vesikel. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Cara Penularan Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. ekskoriasi. handuk. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. Dengan garukan dapat timbul erosi. setelah itu kutu betina akan menggali lobang kedalam epidermis kemudian membentu terowongan didalam stratum korneum. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Patogenesis Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. Lama hidup kutu betina kira-kira 30 hari. melalui kontak fisik yang erat penularan melalui pakaian dalam. . urtika dan lain-lain.3. krusta dan infeksi sekunder. 4. Dua hari setelah fertilisasi. kemudian kutu mati di ujung terowongan. nimpa dan kemungkinan menjadi kutu dewasa dalam 10-14 hari. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. ekskoriasi. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. krusta dan infeksi sekunder. tempat tidur. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. skabies betina mulai mengeluarkan telur yang kemudian berkembang melalui stadium larva.

akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah. sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. panti. sekolah. Pruritus nokturna. 5. dll. b. maka biasanya anggota keluarga lain akan ikut tertular juga. Skabies juga dapat terjangkit pada mereka yang tinggal berdesakan seperti pengungsi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya. Dikenal keadaan hiposensitisasi. Gejala Klinis Terdapat empat tanda kardinal skabies: a. Faktor Predisposisi Kebersihan lingkungan sangat penting pada penularan penyakit ini. derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang. ekskoriasi dan lain-lain). Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok. serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai.Penyakit ini sangat mudah menular. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan. anggota tentara pada saat perang. c. 6. tetapi tidak memberikan gejala. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule. kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah. karena itu bila salah satu anggota keluarga terkena. berbentuk garis lurus atau berkelok. Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat . faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih. pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. Scabies pada umumnya terdapat pada komunitas yang berpenghasilan rendah (low income communities) yang kurang memperhatikan kebersihan diri (personal hygiene). misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). yang seluruh anggota keluarganya terkena. asrama. ratarata panjang 1 cm. walaupun mengalami infestasi tungau. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan. artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

yaitu sela-sela jari tangan. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Beberapa bentuk tersebut antara lain: a. d. bokong. sementara infestasi tetap ada. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Biasanya sangat sukar ditemukan terowongan. Hal ini disebabkan mungkin oleh karena penurunan respon imum seluler. genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Sebaliknya pengobatan dengan steroid topical yang lama dapat pula menyebabkan lesi bertambah hebat. Skabies yang ditularkan melalui hewan . terutama pada genitalia laki-laki. Kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. Menemukan tungau. Skabies Inkognito Obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda scabies. Skabies Nodular Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang agtal. b. sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. umbilicus. c. Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau scabies. Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan. 7. siku bagian luar. Skabies pada Orang Bersih Terdapat pada orang yang tingkat kebersihannya cukup. areola mammae (wanita). lipat ketiak bagian depan. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. d. Klasifikasi Skabies Terdapat beberapa bentuk skabies apitik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal.dengan stratum korneum yang tipis. Nodus biasanya terdapat di daerah tertutup. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti skabies dan kortikosteroid. inguinal dan aksila. pergelangan tangan bagian volar. merupakan hal yang paling diagnostik.

Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan. ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. telapak tangan. leher. sumber utama skabies adalah anjing. sifilis. e. Pada bayi. tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha. . h. siku. rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena Sarcoptes scabiei pada binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia. dada dan lengan. telinga bokong. Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah. Skabies yang disertai penyakit menular seksual yang lain Skabies sering dijumpai bersama penyakit menular seksual yang lain seperti gonore. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut. g. Skabies pada bayi dan anak Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh. f. termasuk seluruh kepala. Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. Berbeda dengan skabies biasa. pedikulosis pubis. lutut. Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas. herpes genitalis dan lainnya. telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo.Di Amerika. Skabies Norwegia Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta. lesi di muka. telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden). perut.

9. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan. oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki. limfangitis. seprai maupun baju penderita skabies. kemudian menjemurnya hingga kering. sellulitis. bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus. SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit 2) Fisiologi Kulit . atau masyarakat yang terinfeksi untuk memutuskan rantai penularan. c) Tuberculosis Kutis Tuberculosis kutis adalah tuberculosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobacteria atipikal. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. jadi kuman langsung masuk kedalam kulit. Pada bagian yang cekung terdapat sikatrik. Gambaran klinisnya khas sekali. Selain menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatrik ditengah. dapat timbul dermatitis akibat garukan. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular diatas kulit yang eritematosa. 2005) E. handuk. Komplikasi Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan. baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering. Mengobati seluruh anggota keluarga. seprai secara bersama-sama. Pencegahan Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan berbagai cara: a) Mencuci bersih. (Djuanda. dan furunkel. handuk. ektima.8. yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain. b) c) Menghindari pemakaian baju. salah satunya adalah tuberculosis kutis verukosa yang infeksinya terjadi secara eksogen. Erupsi dapat berbentuk impetigo. Tuberculosis kutis ini dibedakan menjadi beberapa kelompok. biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa.

yang dapat mengelupas dan digantikan oleh selsel baru. dll. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati. rasa sakit. Epidermis Epidermis tersusun atas lapisan tanduk lapisan korneum dan lapisan Malpighi.3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder 4) Ancylostoma sp. ujung lidah. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri. Pada kulit terdapat reseptor yang merupakan percabangan dendrit dari neuron sensorik yang banyak terdapat di sekitar ujung jari. Bagian dari Epidermis . dahi. 6) Diagnosa Kerja F. dan lain sebagainya. Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis. sentuhan. Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum.Lapisan Malphighi mengandung pigmenmelanin yang memberi warna pada kulit. Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. tekanan. PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit Kulit adalah alat indera kita yang mampu menerima rangsangan temperatur suhu. Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresikarena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. tekstur. 5) Strongyloides sp. mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum.

Proses mitosis ini sendiri dapat dipicu dengan bahan Natrium Lauril sulfat sehingga terjadi peremajaan sel secara terus menerus. sehingga bagian inilah yang terus menerus membuat sel-sel kulit baru untuk mengantikan bagian sel-sel yang tua dan rusak. b. lapisan ini setiap harinya selalu melakukan pembelahan (mitosis). gambaran dari lapisan ini adalah: Disusun oleh sel basal aktif yang terus menerus membelah diri. sel di bagian ini mempunyai inti (berwarna gelap) yang sangat penting dalam proses pembelahan sel. Bagian ini juga cikal bakal terbentuknya keratinocit baru. namun kortikoid dan flusinolon asetonida dapat menganggu proses regenerasi sel dengan menghambat proses mitosis. dan yang paling penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit agar tidak bermutasi karena radiasi sinar matahari. Mutasi DNA di inti sel kulit karena sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga terlihat lebih cepat menua dan dapat menyebabkan kanker. Lapisan germinatum / lapisan basal Lapisan terbawah dari lapisan epidermis yang bergerak secara terus menerus menuju keatas memisahkan antara lapisan epidermis dengan lapisan dermis.a. Terdapat melanocyt yaitu sel yang memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit. oleh karena itu disebut juga sel induk. seperti terlihat pada gambar.inilah contoh kanker kulit pada wajah : Paparan sinar matahari yang sering pada kulit wajah menyebabkan produksi melanin makin meningkat dan sel-sel melanocyt yang memproduksi melanin menggandakan diri lebih cepat yang sebenarnya bertujuan melindungi sel kulit dari kerusakan tapi menjadikan warna kulit lebih gelap dan terbentuk flek. Lapisan Stratum spinosum/prickle-cell layer . Semua jenis kulit putih mempunyai resiko lebih besar menderita kanker kulit.

Karena letak lapisan ini makin jauh dari aliran darah maka sedkit saja pembuluh darah yang ada di lapisan dermis mengalami gangguan aliran darah. c.Adalah lapisan di atas sel basal tersusun dari sel keratinocyt bertugas mengisi sel-sel dengan protein keratin yang bersifat bahan keras sehingga dapat melindungi lapisan sel basal yang aktif membelah agar terhindar dari subtansi yang dapat merusak dan dari infeksi mikroorganisme serta mengurangi kehilangan kelembaban sel kulit. Pada orang kekurangan filaggrin dapat menyebabkan kulit kering bersisik dan mengelupas secara terus menerus. padahal sering sekali pada kenyataannya pembuluh kapiler darah di lapisan dermis yang memberi nutisi pada kulit mudah sekali mengalami hambatan dan gangguan salah satunya disebabkan oleh dinding pembuluh kapiler dan . bila aliran darah kepermukaan kulit tidak lancar. Keratinocyt yang ada dilapisan ini juga memproduksi lemak perekat dilapisan tanduk. dan banyak terdapat filaggrin merupakan bahan penghubung sel keratin dengan bagian luar sel untuk tetap memberikan nutrisi bagi sel keratin melalui cairan antar sel karena bagian sel ini semakin jauh dari aliran darah. Sel-sel yang sudah penuh terisi keratin secara berangsur-angsur akan mati dan naik kepermukaan. sehingga sel kulit di lapisan ini akan menjadi semakin pipih dan mati sebelum waktunya. Stratum Granulosum Sel dilapisan ini sudah merupakan sel mati dan tidak dapat membelah diri tersusun dari sel-sel keratin atau sel yang sudah berisi bahan protein dan mengeras. Sel-sel dibagian ini ada sebagian yang masih hidup dan aktif membelah diri terutama sel yang paling dekat dengan lapisan sel basal. maka akan sangat mempengaruhi lapisan ini. itulah yang menyebabkan kondisi kulit kita terlihat kusam dan tidak sehat.

dan sebagai lapisan yang menyaring serta mencegah sel-sel kontak dengan mikroorganisme. Lemak yang ada di lapisan ini di buat oleh sel keratinocyt di lapisan stratum granulosum seperti yang sudah di jelaskan di atas. banyak terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal. mencegah kulit dari kekeringan dan dehidrasi saat penguapan akibat panasnya matahari. hal itu juga yang menyebabkan mengapa walaupun sudah mencuci muka dengan bersih tapi wajah tidak terlihat bersinar. toksin. tentusaja ketebalan ini berfungsi sebagai pelindung. bahan-bahan kimia atau zat alergen yang dapat merusak. diantara sel-selnya terdapat lemak yang berfungsi sebagai perekat antara sel-sel. 2) Fisiologi Kulit ????????? 3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder . ibarat seperti susunan batu bata dengan semen. d. Selain itu lemak antar sel juga untuk menstabilkan lapisan tanduk. menjaga elastisitas dan kekenyalan kulit. menjaga kesediaan air untuk kelembaban dengan kemampuan tinggi menyerap air . Stratum corneum /lapisan Horny/ lapisan tanduk/lapisan bersisik Merupakan lapisan paling atas tersusun dari 15 -20 lapisan sel.struktur jaringan kolagen di lapisan dermis tidak adekuat. e. Contohnya adalah pada telapak kaki. Stratum Lucidum Adalah lapisan tebal sel berbentuk gepeng yang tidak berwarna dan bening.

Teleangiektasi 12. Krusta 3. Erosi 4. Sikatriks 9. Plaque (Plak) 4. Nodul 6. Vesikel dan Bula 9. Ulkus 5. . Pustula 10. Papiloma 7. Sklerosis 10. Hiperkeratosis 12. Ekskoriasi 6. Kista 8. Purpura 11. Fisura 7. Komedo Efloresensi sekunder: 1. Likenifikasi 11. Atropi 8. Sinus  MAKULA : Perubahan warna kulit tanpa disertai perubahan konsistensi dan permukaannya. Kunikulus 13. Papula 3. Urtika 5. Makula 2.Dikenal beberapa efloresensi primer : 1. Skuama 2.

            KISTA : Suatu rongga yang dibatasi oleh epitel dan di dalamnya beirisi massa cair atau solid. timbulnya cepat. KRUSTA : Cairan badan yang mengering. FISURA : Defek linier yang dapat mulai dari permukaan samapai lapisan dermis ATROPI : penipisan kulit. EKSKORIASI : Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil. PUSTULA : Penonjolan kulit berbatas tegas. tetapi hilangnya juga cepat.   PAPULA : Penonjolan kulit yang solid dengaan diameter < 1 cm PLAK : Kelainan kulit seperti papula dengan permukaan datarr dan diameter > 1 cm URTIKARIA : Penonjolan kulit dengan batas tegas. diameternya < 1 cm. biasanya berwarna kemerahan dan pucat di bagian tengah. baik epidermis maupun dermis. berisi cairan seous dan diameternya ± 1cm disebut bula PAPILOMA : Penonjolan kulit yang berbentuk seperti jari-jari tangan yang disebabkan karena meningginya papilla dermis dan ditutupi oleh epidermis yang mengalami hiperplasi. SKUAMA : lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. maka akan terlihat darah yang ke luar selain serum. sering terdapat pseudopodia (kaki semut)    NODUL : Penonjolan kulit dengan batas tegas letaknya dalam diameternya 1 cm. berisi cairan pus/nanah PURPURA : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan yang terjadi karena perdarahan di dalam kulit. TELANGIEKTASIS : Terjadinya pelebaran pembuluh darah kapiler. . sebum dan mikroorganisme tertentu. vena atau arteri tang nampak pada permukaan kulit KOMEDO : Penonjolan kulit karena adanya pelebaran infundibulum folikel rambut yang berisi masa keratin. VESIKEL dan BULA : Suatu Penonjolan kulit dengan batas tegas. EROSI : Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal ULKUS : Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi.

SINUS : Saluran yang dibatasi oleh epitel dan bermuara pada kulit. ABSES : kumpulan nanah dalam jaringan. biasanya disertai hiperpigmentasi. a. Cacing ini memiliki kutikula yang relatif tebal. Alat kelamin jantan tunggal dan betina berpasangan. KUNIKULUS : Suatu lorong yang terdapat pada stratum korneum atau stratum spinosum. Pada ujung posterior cacing tambang jantan terdapat bursa caudal yang merupakan membran yang lebar dan jernih dengan garis-garis seperti tulang iga.rongga mulut. Ankilostoma lebih besar daripada nekator americanus. sedangkan yang jantan hanya berukuran panjang rata-rata 5-11 mm dengan diameter 0. Telur ini belum bersegmen bila baru dikeluarkan dan . yang biasanya terjafi karena adanya infestasi larva suatu parasit tertentu. dimana bursa ini dipakai untuk memegang cacing betina pada saat kopulasi (Rampengan dan Laurentz. 1993). Vulva terletak anterior pada ankilostoma sedangkan spina caudal tidak ada pada nekator betina. Insiden Insiden cacing di seluruh dunia cukup tinggi. bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau subkutis. Cacing betina panjangnya rata-rata 9-13 mm dan diameter 0. HIPERKERATOSIS : Penebalan kulit yang terjadi karena stratum korneum. (Adhy. Telur mempunyai ujung-ujung yang bulat dan selapiskulit hialin tipis yang transparan. Perbedaan morfologis utama pada berbagai spesies adalah bentuknya.3-0.6 mm.35-0. dan bursa pada caudal.45 mm. b. 2002) 4) Ancylostoma sp. di indonesia mendapatkan 79 % dari 383 anak (Rampengan dan Laurentz.       SIKATRIK : Penonjolan kulit akibat penumpukan jaringan fibrosa sebagai pengganti jaringan kolagen normal SKLEROSIS : Mengerasnyaa kulit yang hanya dapat ditemukan dengan palpasi LIKENIFIKASI : Penebalan kulit yang ditandai dengan penegasan gambaran garis-garis permukaan kulit baik longitudinal maupun transfersal. 1993). Morfologi cacing tambang Cacing tambang dewasa adalah nematoda yang kecil seperti silinder yang bebentuk kumparan berwarna putih keabu-abuan.

1993). Selama periode ini larva . Larva ini masuk ke bronkus dan trakhea akhirnya tertean masuk ke usus. Larva masuk aliran darah melalui jantung parumenembus kapiler alveoli. Infeksi ankilostoma berlagsung 6-8 tahun. Cacing ini menghisap darah hospes.sedangkan ankilostoma pada jejunum dan bagian proksimal ileum. Tempat yang paling disukai adalah usus halus. Tanah yan basah dan melekat mempermudah penularan. c. Nekator ditemukan pada duodenum dan jejunum. Telur dikeluarkan tinja dapat menjadi matang dan mengeluarkan larva rabditiformis dalam waktu 1-2 hari pada keadaan yang menguntungkan serta pada suhu yang optimal (230C-330C).tanah berlumpur yang tertutup oleh daun. menyebabkan larva – larva ini terlindung terhadap pengeringan atau keadaan basah yang berlebihan. Kadang-kadang infeksi dapat terjadi melalui mulut. Manusia hampir selalu merupakan hospes satu-satunya. Cacing tambang melekat pada mukosa usus dengan rongga mulutnya. hanya dapat dibedakan. Biasanya tempat yang terineksi adalah bagian dorsal kaki atau diantara jari-jari kaki pada penambang dan petani mungkin dapat terinfeksi melalui tangan. hanya dapat dibedakan dalam hal ukuran (Rampengan dan Laurentz. bila larva masuk ke dalam badan dengan perantaraan air minum atau makanan yang terkontaminasi (Rampengan dan Laurentz. 1993). Larva ini sering beradadi lapisan tanah dan menonjol ke permukaan dan mempunyai daya tigmotaktis yang kuat sehingga memudahkan larva ini masuk ke dalam kulit hospes (Rampengan dan Laurentz. Larva ini paling baik pada tempat yang teduh seperti tanah berpasir atau tanah liat. dalam waktu 24 jam sebanyak 0.026 – 0.didalam tinja segar ditemukan sebagai stadium yangmembagi dalam 2-8 sel. Migrasi larva melalui darah dan paru-paru berlangsung selama kira-kira satu minggu.200 ml darah dapat dihisap seekor cacing.bahkan lebih sedangkan nekator kebanyakan menghilang dalam waktu 2 tahun tetapi ada yang bertahan sampai 4-5 tahun (Rampengan dan Laurentz. tetapi pada infeksi berat cacing dapat ditemukan sampai bagian caudal ileum. terutama mengenai sela-sela jari. 1993). 1993). Siklus hidup Lingkaran hidup berbagai spesies ankilostomiasis adalah sama. Kemudian larva ini berubah untuk keduakalinya menjadi larva filariform. Larva filariform masuk ke dalam hospesnya melaluifolikel rambut dan pori-pori. Telur bebagai spesies ini tidak dapat dibedakan.

Gajala ini lebih sering karena ankilostoma daripada nekator. yaitu pruritus. Secara praktis. Dalam beberapa jam dapat timbul reaksi-reaksi alergi terhadap cacing. Larva dapat juga tertelan dan langsung masuk ke usus halus. ketika keluar dari kapiler masuk ke paru-paru dapat menyebabkan perdarahan-perdarahan kecil terutama pada kasus migrasi yang masif sehingga terjadi pneumonitis (Rampengan dan Laurentz. 1993). 1993). tetapi larva-larva lain menembus membran mukosa mulut dan faring menyebabkan imigrasi ke paru. Diare dapat terjadi dengan feses yang bervariasi warnanya dari hitam sampai merah tergantung banyaknya darah yang hilang (Rampengan dan Laurentz.rash. e. f. Patogenesis dan simtompatologi Larva stadium infektif secara aktif menembus kulit kapan saja mereka kontak. sehingga menyebabkan nyeri perut dan rasa terbakar.yang mengalami perubahan yang ketiga dan mempunyai rongga mulut sementara yang memungkinkan cacing dewasa muda ini mengambil makanan. Kemudian menghisap darah dari jaringan akan tetapi lebih banyak darah yang hilang akibat perdarahan pada tempat perlengketan. Kadang-kadang Ancylostoma masuk ke dalam kulit menyebabkan creeping eruption (cutaneus larva migran) kemudian menembus jaringan yang lebih dalam untuk seterusnya masuk kedalam pembuluh limfe atau vena-vena kecil dan dibawa oleh aliran darah melalui jantung masuk ke paru-paru. d. Dalam usus halus cacing ini melekatkan diri pada mukosa usus dengan kapsul permanen. Pada tempat masuk kerusakan adalah minimal tetapi panetrasi dari larva menyebabkan perasaan gatal. 1993).telur ankilostoma tidak bisa dibedakan dengan telur nekator americanus. Pada daerah perlengketan sering menimbulkan ulkus. Diagnosis Diagnosis yang pasti adalah dengan ditemukannya telur dalam tinja penderita. 1993). Terapi . Reaksi ini dikenal sebagai “ground itch”. Cacing betina dewasa yang bertelur ditemukan dalam waktu 5 sampai 6 minggu setelah infeksi (Rampengan dan Laurentz. papula eritematosus yang dapat menjadi vesikel. Dalam waktu yang lama mungkin ditemukan larva (Rampengan dan Laurentz.

Ancylostomiasis biasanya diterapi dengan pemberian mebendazole. Larva infektif kemudian menembus kulit manusia. Parasit ini mempunyai 3 macam lingkaran hidup: 1. Telur diletakkan di mukosa usus. Kadang-kadang beberapa larva melewati barrier paru-paru sehingga masuk ek peredaran arteri dan samapi di .20 x 0. masuk ke dalam peredaran vena dan melewati jantung kanan samapai ke paru-paru. dengan ukuran 2. Obat lain yang dapat diberikan antara lain albendazole dan pyrantel. larva rhabditiform menjadi larva filariform yang langsing tidak makan dan infektif. lebih kecil daripada yang hidup sebagai parasit. langsing dan silindrik. Cacing ini mempunyai ruang mulut esofagus yang panjang. Dari paru-paru naik ke epiglotis. 5) Strongyloides sp. Anemia karena difisiensi Fe adalah masalah utama pada ancylostomiasis. Terapi biasanya diulang kira-kira dalam 3 minggu untuk membunuh parasit yang masuk pada lumen intestinal dari jaringan.04 mm. kemudian masuk ke dalam lumen usus serta keluar bersama tinja. menyerupai seekor nematoda rabditoid khas yang hidup bebas dan mempunyai sepasang alat reproduksi. jernih dan bersegmen. adalah seekor nematoda filariform yang kecil. a) Siklus hidup dan morfologi Strongyloides stercoralis Manusia adalah hospes utama Strongyloides stercoralis. semitransparan dengan kutikulum yang bergaris halus. Cacing betina yang hidup sebagai parasit. Siklus langsung (seperti cacing tambang) Sesudah periode makan yang pendek selama 2-3 hari di tanah. Cacing betina yang hidup bebas. pemberian suplemen Fe dan konsumsi makanan tinggi protein dapat memperbaiaki kosdisi (Rampengan dan Laurentz. tertelan dan sampai di usus halus bagian atas dan menjadi dewasa. tidak berwarna.Pemberian bermacam-macam anthelmentika adalah efektif. 1993). Cacing jantan lebih kecil daripada betina dan berekor melingkar. Sepasang uterus berisi sebaris telur yang berbanding tipis. menetas menjadi larva rabditiform yang menembus sel epitel kelenjar. tempat dia akan menembus alveolus.

mual muantah. Siklus tidak langsung Selama siklus tidak langsung larva rhabditiform menjadi cacing jantan dan betina dewasa di dalam tanah. Sesudah pembuahan. diare konstripasi yang salaing bergantian.a tau larva ini emngulangi lagi fase hidup bebas. b) Gejala klinis Infeksi Strongyloides stercoralis akan terasa rasa sakit di daerah epigastrium. Cara tidak langsung ini berhubingan dengan keadaan sektar yang optimum yang diperlukan untuk kehidupan bebas di negeri tropik. Cacing betina yang bertelur ditemukan 28 hari sesudah permulaan infeksi. Gejala ini juga disertai dengan eosinofilia. Autoinfeksi Kadang-kadang larva menjadi larva dilariform di dalam usus dan menembus mukosa intestinal atau kuit perianal. menembus alveolus paru akan emnimbulkan reaksi inflamasi dan menimbulkan pengeluaran mukus dan menimbulkan suara ronkhi basah. akan emnimbulkan gelajala2 gatal dan membuat terowongan yang disebut dengan creeping eruption. Autoinfeksi menandakan adanya strongyloidasis yang persisten.s edangkan cara yang langsung lebih sering terjadi di negara-negara yang lebih dingin dan kurang menguntungkan 3. mungkin selama 36 tahun. emnagalami siklus perkembangan di dalam hospes. . BB turun dan disentri menahun yang disertai dengan gejala demam ringan. Saat baru menembus kulit hospes. Larva rhabditiform ini emnajadi filariform dan dalam beberapa hari amsuk ke tubuh hospes yang abru.berbagai alat tubuh. di dalam penderita yang hidup di daerah nonendemik. Infeksi yang lama dan berat dapat menimbulkan anemia. Saat cacing ini. cacing betina hidup bebas dan menghasilkan telur dan menjadi larva rhabditiform. 2. Sindrom ini disebut Loffler Sindrom.

dan eosinofil. d) Terapi Tiabendazol adalah obat pilihannya (25mg/kgBB) selama 2-3 hari. dengan komplikasi Loffler . Diagnosis pasti adalah menemukan larva pada tinja yang segar. Tidak ememerlukan obat pencahar maupun diet yang istimewa. Terjadinya bronchitits yang tidak khas dan dalam waktu beberapa minggu disusul oleh diare yang berlendir. akrena strongyloidasis tidak ememberikan gejala klinis yang jelas. sakit di epigastrium. karena hanya 50% yang sembuh menggunakan terapi ini. 6) Diagnosa Kerja Creeping eruption et causa Strongyloides stercoralis Syndrome. Albendazol juga bisa digunakan sebagai obat.c) Diagnosis Diagnosis klinis tidak pasti. namun tidak direkomendasikan untuk emnggunakan mebendazol sebagai obat terapi. mengarah ke diagnosis penyakit strongyloidasis. Dalam diagnosis laboratorium termasuk pemeriksaan tinja dan isi duodenum dengan cara langsung atau konsentrasi.

Cutaneus Larva Migrans (CLM) merupakan suatu penyakit akibat larva cacing yang melakukan penetrasi ke kulit manusia dan mengikuti aliran darah. termasuk dalam menentukan penyebab utamanya. . pemeriksaan fisik (lokal dan general) serta pemeriksaan penunjang juga berperan sangat penting. 3. baik secara medikamentosa maupun non medikamentosa. Selain itu. riwayat penyakit dahulu. Penyebab penyakit CLM disebabkan oleh berbagai jenis cacing parasit. Penegakkan diagnosis penuyakit kulit membutuhkan anamnesis lengkap mengenai riwayat penyakit sekarang. antara lain scabies dan tuberculosis kutis. 5.BAB III KESIMPULAN 1. Penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan pada berbagai jaringan tubuh manusia. Gatal merupaakn suatu sensasi yang tidak nyaman pada kulit dan menimbulkan keinginan untuk menggaruk sebagai kompensasinya. 2. riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi. 6. Dua spesies cacing yang merupakan penyebab tersering penyakit tersebut adalah Strongyloides stercoralis dan Ancylostoma sp. Penyakit CLM dapat didiagnosa banding dengan beberapa penyakit yang gejala dan tandanya mirip. 4. Diagnosis pasti CLM dapat ditegakkan apabila sudah ditemukan larva cacing pada pemeriksaan feses. Melalui pemeriksaan tersebut juga dapat diketahui cacing penyebab penyakit sehingga penatalaksanaannya dapat lebih tepat dan komprehensif.

Prof DR Djuanda. dan Laurentz. PT Gramedia Adhi. Eric. Caumes. Sutanto. Jakarta: FKUI. Alsah S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak.pdf pada tanggal 14 September 2011. Garcia. Jakarta: EGC. Ismid. Jakarta: FKUI. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. .H. 2008.(1993). Buku Ajar Parasitologi Kedokteran ed. Lynne S. 4. Brown. Harold W. Diagnostik Parasitologi Kedokteran. T. Dasar parasitologi klinis. Inge.R.DAFTAR PUSTAKA Djuanda A. Alsah S. Sungkar. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketiga. Sjarifuddin. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Is Suhariah. 2007. Hamzah M.org/content/30/5/811. Jakarta. I. 2005. Pudji K. Bruckner. David A.full. Diakses dari http://cid. 1996. Jakarta: EGC. Saleha. Rampengan. 2000. Hamzah M. 2002. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. Djuanda A. 1982.oxfordjournals.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful