LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1 BLOK TROPICAL MEDICINE CUTANEUS LARVA MIGRANS

Tutor : dr. Khusnul Muflikhah

Disusun Oleh : Kelompok 5 GALIH RAKASIWI RAHMAH FITRI UTAMI MUFTI AKBAR FAHMY BEN BELLA IRHAM TAHKIK SURYANA JEANITA INDRIASARI AULIA RAHMAWATI DIAN KRISTIANI I.O. ALDILA VIDYA D.A. IKA SUHARTATI ANDHITA CHAIRUNNISA G1A008014 G1A008035 G1A008040 G1A008047 G1A008067 G1A008068 G1A008069 G1A008076 G1A008082 G1A008099 G1A008115

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pembelajaran yang bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa dalam menghadapi suatu kasus yang nantinya akan timbul dalam masyarakat jika kelak sudah menjadi seorang dokter. Selain itu, metode tersebut juga

menyiapkan mahasiswa agar mampu menggunakan prinsip-prinsip komunikasi yang efektif dalam hubungan antar teman saat berdiskusi. Melalui PBL, mahasiswa diharapkan akan mampu menggunakan komunikasi efektif saat berkomuikasi dengan pasien nantinya. Metode pembelajaran tersebut menuntut mahasiswa untuk menggunakan sarana informasi yang sudah tersedia seperti buku, internet, jurnal dan sarana informasi lain untuk mencari bahan dan menjadi acuan dalam mempelajari setiap permasalahan medis yang dimunculkan dalam proses diskusi. Metode PBL menuntut mahasiswa untuk mampu menjelaskan hubungan antara ilmu kedokteran dasar dengan ilmu-ilmu kedokteran klinis yang praktis dan dapat dengan mudah dipahami dan dimengerti serta diaplikasikan dalam praktek. Adapun scenario PBL kasis 1, yaitu :

INFO 1 : Bapak M, 5 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan gatal di telapak kaki kanan. Gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Bapak M bekerja sebagai penebang kayu di hutan dan terbiasa tidak memakai alas kaki pada saat bekerja.

INFO 2 : Telapak kaki kanan gatal, agak nyeri, tampak kemerahan, terdapat terowongan berkelok-kelok. Karena sering gatalpenderita sering menggaruk. 2 hri sebelum datang berobat, pasien mengeluhkan adanya batuk. Pemeriksaan tanda vital: Suhu: 38 C Tekanan darah : normal Pemeriksaan paru: Pada auskultasi terdapat ronki basah halus di kedua lapang paru.

al. et.) .INFO 3 : Pemeriksaan darah Px feses 2 x24 jam Ro thoraks : eosinofilia (+) : larva filariform (+) : infiltrate kedua lapang paru (+) Hasil biopsi sebagai berikut. Photomicrograph of skin showing creeping eruption nematoda in burrow X 480 (Kirby – Smith.

Infeksi bakteri. Alergi c.BAB II ISI DAN PEMBAHASAN A. B. IDENTIFIKASI MASALAH 1) Penyebab Gatal 2) Patofisiologi Gatal 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan 4) Interpretasi Informasi 2 5) Diagnosa Banding D. jamur dan parasit b. virus. ANALISIS MASALAH 1) Penyebab Gatal Gatal atau pruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah : a. KLARIFIKASI ISTILAH Gatal atau pruritus adalah sensasi tidak nyaman di kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu. Penyakit sistemik . BATASAN MASALAH Identitas : Nama : Bapak M Usia : 55 tahun : gatal : telapak kaki kanan : 1 minggu yang lalu : : Penebang kayu : tidak memakai alas kaki saat bekerja di hutan Keluhan Utama Lokasi Onset Riwayat Sosek Pekerjaan Kebiasaan C.

tidak bermielin dengan konduksi yang lambat. c. keringat dan elembapan. 3) Informasi Tambahan yang Dibutuhkan a. RPS . Misalkan area rangsang pada central girus belakang. Anamnesis 1. kecil. Lokasi tersebut akan diketahui dan dirasakan sesuai intensitas dan kualitas gatal tersebut. iritan. Kehamilan (Djuanda. 2005) Menurut Twcross. terjadi inflamasi. serta terjadi kerusakan kulit. seperti neuralgia dan gangguan serebrovaskuler. Misalnya ketakutan terhadap parasit (parasitofobia) dapat menyebabkan sensasi gatal. 2007) 2) Patofisiologi Gatal Mekanisme pasti sampai saat ini belum jelas. VIP dan calcitonin. Rangsangan dapat dicetuskan oleh mediator inflamasi diantaranya histamin rasa gatal ditimbulkan oleh serabut ujung saraf bebas dekat perbatasan dermis dan epidermis. (Djuanda. jenis penyebab pruritus digolongkan menjadi beberapa kelompok : a. Gatal neuropatik : gatal yang terjadi akibat terdapatnya lesi dijaras aferen penghantaran impuls. Gatal neurogenik: gatal yang berasal dari pusat (sentral) disertai keadaan patologis. d. b. Saraf yang sensitif terhadap gatal. Gatal pruritoseptif : gatal yang berasal dari kulit dan terjadi akibat adanya pruritogen. Diduga banyak neurotransmitter yang berperan dalam proses tersebut diantaranya adalah neuropeptida. Contohnya adalah sumbatan kantung empedu yang akan meningkatkan kadar senyawa opoid yang akan memicu timbulnya pruritus. seperti kulit yang kering. Garukan memperingan rasa gatal karena mengubah ritme impuls efferen pada korpus spinalis. Pruritus merupakan hasil stimulasi ringan pada sel saraf.d. Secara umum gatal disebabkan oleh 4 hal yaitu alergen. Gatal psikogenik: gatal yang cenderung ditimbulkan akibat aktivitas psikologis dan kebiasaan berulang. Dihubungkan secra sentripetal oleh sistem saraf afferent masuk ke corda spinalis melewati dorsal. Rangsangan tersebut akan sampai ke thalamus akhirnya rangsangan terhubung pada korteks serebral.

Gejalan gatalnya seperti apa? b. canalikuli. Adakah riwayat penyakit internal seperti DM. Apakah ada riwayat alergi? c. Apakah ada riwayat penyakit DM? 4. ginjal dan gula darah untuk mengetahui adanya penyakit interna 3. panjang kanalikuli=6 cm. RPK a. Pola penyebaran bagaimana? c. Bagaimana personal hygene? b. UKK 2. Tanda vital 3. RPSOSEk a. Riwayat pengobatan? 3. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama? b. Apakah ada riwayat kontak dengan bahan irritan? d.a. ekskoriasi. RPD a. krusta. ginjal atau hepar? b. Adakah gejala penyerta seperti mual. Pemeriksaan penunjang 1. Pemerksaan feses: apakah terdapat telur atau larva cacing 4. Dimana tempat tinggalnya dan satu rumah untuk berapa orang? b.lemah. Pemeriksaan sputum: akah terdapat penyakit paru yang mendasari 4) Interpretasi Informasi 2 Status lokalis: tampak papul eritem.muntah. Pemeriksaan fungsi hati.letih dan lesu? 2. Pemerisaan prick test: mengetahui apakah terdapat alergi 5. . Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik semua sistem c. Pemeriksaan darah lengkap 2. vesikel.

Creeping Eruption 2. polisiklis sehingga tampak merupakan garis liniar atau berkelok-kelok di kulit. pasien mengalami demam dan ditemukan suara ronki basah halus di kedua lapang paru. 2008) 4. Diagnosis . 1996 ) 3. Ankilostoma caninum c. 5) Diagnosa Banding a) Cutaneus Larva Migrans 1. Bruckner. Ankilostoma brasiliense b. Ankilostoma duodenale d. Cacing dewasa menyebabkan kelainan pada mukosa usus. Patofisiologi Bila larva filariform menembus kulit. Infeksi ringan terjadi pada umumnya tanpa diketahui hospesnya karena tidak menimbulkan gejala. Pada tempat masuk larva tampak papula yang selnjutnya menjalar dan berkelok-kelok. (Inge sutanto et al. Pada hiperinfeksi cacing dewasa yang hidup sebagai parasit dapat ditemukan diseluruh traktus digestivus dan larvanya dapat ditemukan pada paru. Necator americanus e.Dari info 2 didapatkan: Di telapak kaki pasien ditemukan creeping eruption. Strongyloides sterconalis ( Lynne S. Etiologi: a. diare dan konstipasi saling bergantian. Penderita akan merasa gatal dan nyeri. hati dan kandung empedu. timbul kelainan kulit yang dinamakan creeping eruption yang sering disertai rasa gatal yang hebat. Infeksi sedang dapat menyebabkan rasa sakit seperti ditusuk-tusuk didaerah epigastrik dan disertai mual dan muntah. Garcia & David A. Larva menembus kulit tetapi tidak mencapai pembuluh darah dan menyebar disubkutis. Sinonim: Sand Worms Eruption.

Interval antara akhir dari suatu epidemic dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun.Dapat dilakukan dengan mencari larva pada ruam yang menjalar. Epidemiologi Skabies merupakan penyakit epidemik pada banyak masyarakat. mendapaatkan hasil yang sangat memuaskan. seksual promiskuitas. Pada pemeriksaan tinja ditemukan dijumpai larva cacing. Insidensi sama pada pria dan wanita. ekologi dan derajat sensitasi individual. Menggunakan sandal saat keluar rumah 4. demografi. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda. Gudig. hygiene yang jelek. Insidensinya di Indonesia masih cukup tinggi. Cuci tangan sebelum makan dengan sabun 2. Gatal Agogo. tiabendazol topikal selama 1 minggu. Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemik scabies. diagnosis yang salah. Insidensi skabies di negara berkembang menunjukan siklus fluktasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. terendah di Sulawesi Utara dan tertinggi di Jawa Barat. Beberapa sinonim penyakit ini yaitu: Kudis. Budukan. (ii) Non medikamenosa 1. tetapi dapat juga mengenai semua umur. Cuci kaki sampai ke sela-sela jari dengan sabun 3. 2000) b) Scabies Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. Mengobati 18 kasus cutaneus larva migrans dengan albendazol 400 mg selama 5 hari berturut-turut. 1. (Inge sutanto et al. The Itch. Pengobatan (i) Medikamentosa creeping eruption: Krioterapi dengan liquid nitrogen dan Kloretilen spray. Beberapa factor yang dapat membantu penyebarannya adalah kemiskinan. 2008) 5. . Membuang kotoran di jamban ( Eric Caumes.

Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi tungau betina.5 cm permenit di permukaan kulit. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapat makanan. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki dan bergerak dengan kecepatan 2. Tungau betina panjangnya 300-450 mikron. sedangkan varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia. Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7 – 14 hari.5 mm – 5 mm per hari. Etiologi Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda. Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa sekitar 10-14 hari. hominis. ordo Ackarina. contohnya lipatan kulit pada orang dewasa. dengan kecepatan 0. Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan. superfamili Sarcoptes.2. punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. maka seluruh badan dapat terserang. berwarna putih kotor. kelas Arachnida. dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Setelah beberapa hari. Tungau ini transient. Secara morfologik merupakan tungau kecil. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab. dan tidak bermata. tetapi tidak dapat hidup lama. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelur sebanyak 2-3 butir telur sehari. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. Tungau jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada tungau betina. kurang lebih setengahnya yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron. Pada bayi. sedangkan tungau jantan lebih kecil. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. berbentuk oval. karena seluruh kulitnya masih tipis. menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa. .

handuk. Skabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi. nimpa dan kemungkinan menjadi kutu dewasa dalam 10-14 hari. 4. Lama hidup kutu betina kira-kira 30 hari. Patogenesis Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan.3. urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi. Cara Penularan Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. vesikel. tempat tidur. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. krusta dan infeksi sekunder. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. Terowongan lebih banyak terdapat didaerah yang berkulit tipis dan tidak banyak mengandung folikel pilosebasea. Dua hari setelah fertilisasi. urtika dan lain-lain. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Dengan garukan dapat timbul erosi. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. krusta dan infeksi sekunder. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. skabies betina mulai mengeluarkan telur yang kemudian berkembang melalui stadium larva. melalui kontak fisik yang erat penularan melalui pakaian dalam. . kemudian kutu mati di ujung terowongan. ekskoriasi. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat. setelah itu kutu betina akan menggali lobang kedalam epidermis kemudian membentu terowongan didalam stratum korneum. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. ekskoriasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. vesikel. menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan.

ekskoriasi dan lain-lain). Skabies juga dapat terjangkit pada mereka yang tinggal berdesakan seperti pengungsi. berbentuk garis lurus atau berkelok. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan. pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada. Dikenal keadaan hiposensitisasi. dll. karena itu bila salah satu anggota keluarga terkena. misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. 5. serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai. b. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah. Pruritus nokturna. tetapi tidak memberikan gejala. c. Gejala Klinis Terdapat empat tanda kardinal skabies: a. anggota tentara pada saat perang. ratarata panjang 1 cm. derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang. artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih. walaupun mengalami infestasi tungau. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah. asrama. panti. sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. maka biasanya anggota keluarga lain akan ikut tertular juga. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya. sekolah. Faktor Predisposisi Kebersihan lingkungan sangat penting pada penularan penyakit ini. Scabies pada umumnya terdapat pada komunitas yang berpenghasilan rendah (low income communities) yang kurang memperhatikan kebersihan diri (personal hygiene). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat .Penyakit ini sangat mudah menular. yang seluruh anggota keluarganya terkena. 6.

Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut. yaitu sela-sela jari tangan. Skabies yang ditularkan melalui hewan . pergelangan tangan bagian volar. areola mammae (wanita). sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. Hal ini disebabkan mungkin oleh karena penurunan respon imum seluler. 7. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. siku bagian luar. Beberapa bentuk tersebut antara lain: a. Klasifikasi Skabies Terdapat beberapa bentuk skabies apitik yang jarang ditemukan dan sulit dikenal. umbilicus. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau scabies. c. merupakan hal yang paling diagnostik. Sebaliknya pengobatan dengan steroid topical yang lama dapat pula menyebabkan lesi bertambah hebat. bokong. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti skabies dan kortikosteroid. d. Skabies pada Orang Bersih Terdapat pada orang yang tingkat kebersihannya cukup. Kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. Bentuk ini ditandai dengan lesi berupa papul dan terowongan yang sedikit jumlahnya sehingga sangat sukar ditemukan. inguinal dan aksila. Skabies Inkognito Obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda scabies. sementara infestasi tetap ada. d. b. Menemukan tungau. genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Skabies Nodular Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan yang agtal. lipat ketiak bagian depan. terutama pada genitalia laki-laki.dengan stratum korneum yang tipis. Nodus biasanya terdapat di daerah tertutup. Biasanya sangat sukar ditemukan terowongan.

telinga bokong. rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembangbiak dengan mudah. skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal.Di Amerika. termasuk seluruh kepala. Skabies yang disertai penyakit menular seksual yang lain Skabies sering dijumpai bersama penyakit menular seksual yang lain seperti gonore. tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. perut. Pada bayi. Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas. . lesi di muka. sifilis. Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. herpes genitalis dan lainnya. e. Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha. telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo. dada dan lengan. Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan. f. Tempat predileksi biasanya kulit kepala yang berambut. Skabies terbaring ditempat tidur (bed ridden). leher. sumber utama skabies adalah anjing. Skabies pada bayi dan anak Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh. lutut. ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. h. telapak tangan. telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. pedikulosis pubis. siku. Berbeda dengan skabies biasa. g. Kelainan ini bersifat sementara (4 – 8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena Sarcoptes scabiei pada binatang tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia. Skabies Norwegia Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta.

bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus. Pencegahan Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan berbagai cara: a) Mencuci bersih. dapat timbul dermatitis akibat garukan. ektima. Pada bagian yang cekung terdapat sikatrik. atau masyarakat yang terinfeksi untuk memutuskan rantai penularan. 2005) E. oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki. seprai secara bersama-sama. baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering. jadi kuman langsung masuk kedalam kulit.8. handuk. kemudian menjemurnya hingga kering. Selain menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatrik ditengah. Erupsi dapat berbentuk impetigo. handuk. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular diatas kulit yang eritematosa. dan furunkel. b) c) Menghindari pemakaian baju. salah satunya adalah tuberculosis kutis verukosa yang infeksinya terjadi secara eksogen. 9. seprai maupun baju penderita skabies. limfangitis. sellulitis. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan dijurusan yang lain. Tuberculosis kutis ini dibedakan menjadi beberapa kelompok. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan. c) Tuberculosis Kutis Tuberculosis kutis adalah tuberculosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobacteria atipikal. Mengobati seluruh anggota keluarga. (Djuanda. Komplikasi Bila skabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan. SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit 2) Fisiologi Kulit . biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa. Gambaran klinisnya khas sekali.

dahi. tekstur. mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum. Bagian dari Epidermis . Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri. Pada kulit terdapat reseptor yang merupakan percabangan dendrit dari neuron sensorik yang banyak terdapat di sekitar ujung jari. Epidermis Epidermis tersusun atas lapisan tanduk lapisan korneum dan lapisan Malpighi. Kulit juga berfungsi sebagai alat eksresikarena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. ujung lidah. 5) Strongyloides sp.3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder 4) Ancylostoma sp. tekanan. PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR 1) Anatomi dan Histologi Kulit Kulit adalah alat indera kita yang mampu menerima rangsangan temperatur suhu.Lapisan Malphighi mengandung pigmenmelanin yang memberi warna pada kulit. dan lain sebagainya. dll. 6) Diagnosa Kerja F. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati. sentuhan. rasa sakit. yang dapat mengelupas dan digantikan oleh selsel baru. Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis.

b. dan yang paling penting fungsi melanocyt untuk melindungi DNA di inti sel kulit agar tidak bermutasi karena radiasi sinar matahari. Proses mitosis ini sendiri dapat dipicu dengan bahan Natrium Lauril sulfat sehingga terjadi peremajaan sel secara terus menerus. Lapisan Stratum spinosum/prickle-cell layer . lapisan ini setiap harinya selalu melakukan pembelahan (mitosis). Mutasi DNA di inti sel kulit karena sinar matahari dapat menyebabkan kerusakan sel sehingga terlihat lebih cepat menua dan dapat menyebabkan kanker. Bagian ini juga cikal bakal terbentuknya keratinocit baru. sehingga bagian inilah yang terus menerus membuat sel-sel kulit baru untuk mengantikan bagian sel-sel yang tua dan rusak.a. namun kortikoid dan flusinolon asetonida dapat menganggu proses regenerasi sel dengan menghambat proses mitosis.inilah contoh kanker kulit pada wajah : Paparan sinar matahari yang sering pada kulit wajah menyebabkan produksi melanin makin meningkat dan sel-sel melanocyt yang memproduksi melanin menggandakan diri lebih cepat yang sebenarnya bertujuan melindungi sel kulit dari kerusakan tapi menjadikan warna kulit lebih gelap dan terbentuk flek. oleh karena itu disebut juga sel induk. Semua jenis kulit putih mempunyai resiko lebih besar menderita kanker kulit. Terdapat melanocyt yaitu sel yang memproduksi melanin untuk memberi warna pada kulit. sel di bagian ini mempunyai inti (berwarna gelap) yang sangat penting dalam proses pembelahan sel. Lapisan germinatum / lapisan basal Lapisan terbawah dari lapisan epidermis yang bergerak secara terus menerus menuju keatas memisahkan antara lapisan epidermis dengan lapisan dermis. seperti terlihat pada gambar. gambaran dari lapisan ini adalah: Disusun oleh sel basal aktif yang terus menerus membelah diri.

dan banyak terdapat filaggrin merupakan bahan penghubung sel keratin dengan bagian luar sel untuk tetap memberikan nutrisi bagi sel keratin melalui cairan antar sel karena bagian sel ini semakin jauh dari aliran darah. Stratum Granulosum Sel dilapisan ini sudah merupakan sel mati dan tidak dapat membelah diri tersusun dari sel-sel keratin atau sel yang sudah berisi bahan protein dan mengeras. itulah yang menyebabkan kondisi kulit kita terlihat kusam dan tidak sehat. bila aliran darah kepermukaan kulit tidak lancar. c. Sel-sel dibagian ini ada sebagian yang masih hidup dan aktif membelah diri terutama sel yang paling dekat dengan lapisan sel basal. padahal sering sekali pada kenyataannya pembuluh kapiler darah di lapisan dermis yang memberi nutisi pada kulit mudah sekali mengalami hambatan dan gangguan salah satunya disebabkan oleh dinding pembuluh kapiler dan . sehingga sel kulit di lapisan ini akan menjadi semakin pipih dan mati sebelum waktunya. Keratinocyt yang ada dilapisan ini juga memproduksi lemak perekat dilapisan tanduk. Pada orang kekurangan filaggrin dapat menyebabkan kulit kering bersisik dan mengelupas secara terus menerus. Karena letak lapisan ini makin jauh dari aliran darah maka sedkit saja pembuluh darah yang ada di lapisan dermis mengalami gangguan aliran darah.Adalah lapisan di atas sel basal tersusun dari sel keratinocyt bertugas mengisi sel-sel dengan protein keratin yang bersifat bahan keras sehingga dapat melindungi lapisan sel basal yang aktif membelah agar terhindar dari subtansi yang dapat merusak dan dari infeksi mikroorganisme serta mengurangi kehilangan kelembaban sel kulit. maka akan sangat mempengaruhi lapisan ini. Sel-sel yang sudah penuh terisi keratin secara berangsur-angsur akan mati dan naik kepermukaan.

e. Lemak yang ada di lapisan ini di buat oleh sel keratinocyt di lapisan stratum granulosum seperti yang sudah di jelaskan di atas. hal itu juga yang menyebabkan mengapa walaupun sudah mencuci muka dengan bersih tapi wajah tidak terlihat bersinar. Selain itu lemak antar sel juga untuk menstabilkan lapisan tanduk. Stratum Lucidum Adalah lapisan tebal sel berbentuk gepeng yang tidak berwarna dan bening. 2) Fisiologi Kulit ????????? 3) Ujud Kelainan Kulit Primer dan Sekunder . d. mencegah kulit dari kekeringan dan dehidrasi saat penguapan akibat panasnya matahari. ibarat seperti susunan batu bata dengan semen. dan sebagai lapisan yang menyaring serta mencegah sel-sel kontak dengan mikroorganisme. toksin. Contohnya adalah pada telapak kaki. bahan-bahan kimia atau zat alergen yang dapat merusak. Stratum corneum /lapisan Horny/ lapisan tanduk/lapisan bersisik Merupakan lapisan paling atas tersusun dari 15 -20 lapisan sel.struktur jaringan kolagen di lapisan dermis tidak adekuat. banyak terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal. menjaga elastisitas dan kekenyalan kulit. menjaga kesediaan air untuk kelembaban dengan kemampuan tinggi menyerap air . tentusaja ketebalan ini berfungsi sebagai pelindung. diantara sel-selnya terdapat lemak yang berfungsi sebagai perekat antara sel-sel.

Ekskoriasi 6. Sklerosis 10. Hiperkeratosis 12. Fisura 7.Dikenal beberapa efloresensi primer : 1. Purpura 11. Kunikulus 13. Sinus  MAKULA : Perubahan warna kulit tanpa disertai perubahan konsistensi dan permukaannya. Komedo Efloresensi sekunder: 1. Kista 8. Teleangiektasi 12. Vesikel dan Bula 9. Makula 2. . Nodul 6. Likenifikasi 11. Pustula 10. Urtika 5. Papula 3. Plaque (Plak) 4. Krusta 3. Sikatriks 9. Skuama 2. Ulkus 5. Papiloma 7. Atropi 8. Erosi 4.

EKSKORIASI : Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil.   PAPULA : Penonjolan kulit yang solid dengaan diameter < 1 cm PLAK : Kelainan kulit seperti papula dengan permukaan datarr dan diameter > 1 cm URTIKARIA : Penonjolan kulit dengan batas tegas. FISURA : Defek linier yang dapat mulai dari permukaan samapai lapisan dermis ATROPI : penipisan kulit. SKUAMA : lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. TELANGIEKTASIS : Terjadinya pelebaran pembuluh darah kapiler. VESIKEL dan BULA : Suatu Penonjolan kulit dengan batas tegas. PUSTULA : Penonjolan kulit berbatas tegas. sebum dan mikroorganisme tertentu.             KISTA : Suatu rongga yang dibatasi oleh epitel dan di dalamnya beirisi massa cair atau solid. diameternya < 1 cm. biasanya berwarna kemerahan dan pucat di bagian tengah. tetapi hilangnya juga cepat. . EROSI : Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal ULKUS : Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. baik epidermis maupun dermis. sering terdapat pseudopodia (kaki semut)    NODUL : Penonjolan kulit dengan batas tegas letaknya dalam diameternya 1 cm. KRUSTA : Cairan badan yang mengering. vena atau arteri tang nampak pada permukaan kulit KOMEDO : Penonjolan kulit karena adanya pelebaran infundibulum folikel rambut yang berisi masa keratin. berisi cairan seous dan diameternya ± 1cm disebut bula PAPILOMA : Penonjolan kulit yang berbentuk seperti jari-jari tangan yang disebabkan karena meningginya papilla dermis dan ditutupi oleh epidermis yang mengalami hiperplasi. maka akan terlihat darah yang ke luar selain serum. berisi cairan pus/nanah PURPURA : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan yang terjadi karena perdarahan di dalam kulit. timbulnya cepat.

yang biasanya terjafi karena adanya infestasi larva suatu parasit tertentu. Perbedaan morfologis utama pada berbagai spesies adalah bentuknya. 1993). Insiden Insiden cacing di seluruh dunia cukup tinggi. ABSES : kumpulan nanah dalam jaringan. Morfologi cacing tambang Cacing tambang dewasa adalah nematoda yang kecil seperti silinder yang bebentuk kumparan berwarna putih keabu-abuan.45 mm.       SIKATRIK : Penonjolan kulit akibat penumpukan jaringan fibrosa sebagai pengganti jaringan kolagen normal SKLEROSIS : Mengerasnyaa kulit yang hanya dapat ditemukan dengan palpasi LIKENIFIKASI : Penebalan kulit yang ditandai dengan penegasan gambaran garis-garis permukaan kulit baik longitudinal maupun transfersal.6 mm. dan bursa pada caudal. Telur ini belum bersegmen bila baru dikeluarkan dan . Telur mempunyai ujung-ujung yang bulat dan selapiskulit hialin tipis yang transparan. Vulva terletak anterior pada ankilostoma sedangkan spina caudal tidak ada pada nekator betina. di indonesia mendapatkan 79 % dari 383 anak (Rampengan dan Laurentz.rongga mulut. b. 2002) 4) Ancylostoma sp. SINUS : Saluran yang dibatasi oleh epitel dan bermuara pada kulit. KUNIKULUS : Suatu lorong yang terdapat pada stratum korneum atau stratum spinosum. Cacing ini memiliki kutikula yang relatif tebal.3-0. dimana bursa ini dipakai untuk memegang cacing betina pada saat kopulasi (Rampengan dan Laurentz. HIPERKERATOSIS : Penebalan kulit yang terjadi karena stratum korneum. biasanya disertai hiperpigmentasi. (Adhy. a. bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atau subkutis. 1993). sedangkan yang jantan hanya berukuran panjang rata-rata 5-11 mm dengan diameter 0.35-0. Alat kelamin jantan tunggal dan betina berpasangan. Pada ujung posterior cacing tambang jantan terdapat bursa caudal yang merupakan membran yang lebar dan jernih dengan garis-garis seperti tulang iga. Cacing betina panjangnya rata-rata 9-13 mm dan diameter 0. Ankilostoma lebih besar daripada nekator americanus.

Kemudian larva ini berubah untuk keduakalinya menjadi larva filariform. Biasanya tempat yang terineksi adalah bagian dorsal kaki atau diantara jari-jari kaki pada penambang dan petani mungkin dapat terinfeksi melalui tangan. Larva ini paling baik pada tempat yang teduh seperti tanah berpasir atau tanah liat. Larva ini masuk ke bronkus dan trakhea akhirnya tertean masuk ke usus. dalam waktu 24 jam sebanyak 0. 1993). Cacing ini menghisap darah hospes. Tanah yan basah dan melekat mempermudah penularan. tetapi pada infeksi berat cacing dapat ditemukan sampai bagian caudal ileum. hanya dapat dibedakan dalam hal ukuran (Rampengan dan Laurentz. Kadang-kadang infeksi dapat terjadi melalui mulut. Nekator ditemukan pada duodenum dan jejunum. Telur dikeluarkan tinja dapat menjadi matang dan mengeluarkan larva rabditiformis dalam waktu 1-2 hari pada keadaan yang menguntungkan serta pada suhu yang optimal (230C-330C). terutama mengenai sela-sela jari. Migrasi larva melalui darah dan paru-paru berlangsung selama kira-kira satu minggu. Cacing tambang melekat pada mukosa usus dengan rongga mulutnya. Larva ini sering beradadi lapisan tanah dan menonjol ke permukaan dan mempunyai daya tigmotaktis yang kuat sehingga memudahkan larva ini masuk ke dalam kulit hospes (Rampengan dan Laurentz.026 – 0. Siklus hidup Lingkaran hidup berbagai spesies ankilostomiasis adalah sama. Selama periode ini larva . 1993).didalam tinja segar ditemukan sebagai stadium yangmembagi dalam 2-8 sel. Larva filariform masuk ke dalam hospesnya melaluifolikel rambut dan pori-pori. Larva masuk aliran darah melalui jantung parumenembus kapiler alveoli. bila larva masuk ke dalam badan dengan perantaraan air minum atau makanan yang terkontaminasi (Rampengan dan Laurentz. Manusia hampir selalu merupakan hospes satu-satunya.sedangkan ankilostoma pada jejunum dan bagian proksimal ileum.200 ml darah dapat dihisap seekor cacing. menyebabkan larva – larva ini terlindung terhadap pengeringan atau keadaan basah yang berlebihan.bahkan lebih sedangkan nekator kebanyakan menghilang dalam waktu 2 tahun tetapi ada yang bertahan sampai 4-5 tahun (Rampengan dan Laurentz. c.tanah berlumpur yang tertutup oleh daun. Tempat yang paling disukai adalah usus halus. 1993). Infeksi ankilostoma berlagsung 6-8 tahun. Telur bebagai spesies ini tidak dapat dibedakan. 1993). hanya dapat dibedakan.

d. Reaksi ini dikenal sebagai “ground itch”. Diagnosis Diagnosis yang pasti adalah dengan ditemukannya telur dalam tinja penderita. 1993). yaitu pruritus.yang mengalami perubahan yang ketiga dan mempunyai rongga mulut sementara yang memungkinkan cacing dewasa muda ini mengambil makanan. Gajala ini lebih sering karena ankilostoma daripada nekator. Patogenesis dan simtompatologi Larva stadium infektif secara aktif menembus kulit kapan saja mereka kontak. Dalam waktu yang lama mungkin ditemukan larva (Rampengan dan Laurentz. ketika keluar dari kapiler masuk ke paru-paru dapat menyebabkan perdarahan-perdarahan kecil terutama pada kasus migrasi yang masif sehingga terjadi pneumonitis (Rampengan dan Laurentz. Terapi .telur ankilostoma tidak bisa dibedakan dengan telur nekator americanus. Pada daerah perlengketan sering menimbulkan ulkus. tetapi larva-larva lain menembus membran mukosa mulut dan faring menyebabkan imigrasi ke paru. Dalam usus halus cacing ini melekatkan diri pada mukosa usus dengan kapsul permanen. e. Secara praktis. Diare dapat terjadi dengan feses yang bervariasi warnanya dari hitam sampai merah tergantung banyaknya darah yang hilang (Rampengan dan Laurentz. Larva dapat juga tertelan dan langsung masuk ke usus halus. Dalam beberapa jam dapat timbul reaksi-reaksi alergi terhadap cacing. papula eritematosus yang dapat menjadi vesikel. f.rash. Cacing betina dewasa yang bertelur ditemukan dalam waktu 5 sampai 6 minggu setelah infeksi (Rampengan dan Laurentz. Kadang-kadang Ancylostoma masuk ke dalam kulit menyebabkan creeping eruption (cutaneus larva migran) kemudian menembus jaringan yang lebih dalam untuk seterusnya masuk kedalam pembuluh limfe atau vena-vena kecil dan dibawa oleh aliran darah melalui jantung masuk ke paru-paru. 1993). Kemudian menghisap darah dari jaringan akan tetapi lebih banyak darah yang hilang akibat perdarahan pada tempat perlengketan. sehingga menyebabkan nyeri perut dan rasa terbakar. Pada tempat masuk kerusakan adalah minimal tetapi panetrasi dari larva menyebabkan perasaan gatal. 1993). 1993).

5) Strongyloides sp. semitransparan dengan kutikulum yang bergaris halus.20 x 0. Cacing jantan lebih kecil daripada betina dan berekor melingkar. Telur diletakkan di mukosa usus. Sepasang uterus berisi sebaris telur yang berbanding tipis. langsing dan silindrik. a) Siklus hidup dan morfologi Strongyloides stercoralis Manusia adalah hospes utama Strongyloides stercoralis. Cacing ini mempunyai ruang mulut esofagus yang panjang.04 mm. masuk ke dalam peredaran vena dan melewati jantung kanan samapai ke paru-paru. larva rhabditiform menjadi larva filariform yang langsing tidak makan dan infektif. Cacing betina yang hidup sebagai parasit.Pemberian bermacam-macam anthelmentika adalah efektif. tertelan dan sampai di usus halus bagian atas dan menjadi dewasa. Dari paru-paru naik ke epiglotis. Ancylostomiasis biasanya diterapi dengan pemberian mebendazole. tempat dia akan menembus alveolus. dengan ukuran 2. pemberian suplemen Fe dan konsumsi makanan tinggi protein dapat memperbaiaki kosdisi (Rampengan dan Laurentz. adalah seekor nematoda filariform yang kecil. jernih dan bersegmen. Obat lain yang dapat diberikan antara lain albendazole dan pyrantel. Cacing betina yang hidup bebas. Parasit ini mempunyai 3 macam lingkaran hidup: 1. Larva infektif kemudian menembus kulit manusia. lebih kecil daripada yang hidup sebagai parasit. Kadang-kadang beberapa larva melewati barrier paru-paru sehingga masuk ek peredaran arteri dan samapi di . Anemia karena difisiensi Fe adalah masalah utama pada ancylostomiasis. tidak berwarna. 1993). menyerupai seekor nematoda rabditoid khas yang hidup bebas dan mempunyai sepasang alat reproduksi. menetas menjadi larva rabditiform yang menembus sel epitel kelenjar. Siklus langsung (seperti cacing tambang) Sesudah periode makan yang pendek selama 2-3 hari di tanah. kemudian masuk ke dalam lumen usus serta keluar bersama tinja. Terapi biasanya diulang kira-kira dalam 3 minggu untuk membunuh parasit yang masuk pada lumen intestinal dari jaringan.

s edangkan cara yang langsung lebih sering terjadi di negara-negara yang lebih dingin dan kurang menguntungkan 3.berbagai alat tubuh. di dalam penderita yang hidup di daerah nonendemik. mungkin selama 36 tahun. Cacing betina yang bertelur ditemukan 28 hari sesudah permulaan infeksi. 2. Autoinfeksi menandakan adanya strongyloidasis yang persisten. Saat baru menembus kulit hospes.a tau larva ini emngulangi lagi fase hidup bebas. Larva rhabditiform ini emnajadi filariform dan dalam beberapa hari amsuk ke tubuh hospes yang abru. Sesudah pembuahan. . BB turun dan disentri menahun yang disertai dengan gejala demam ringan. mual muantah. Gejala ini juga disertai dengan eosinofilia. akan emnimbulkan gelajala2 gatal dan membuat terowongan yang disebut dengan creeping eruption. Sindrom ini disebut Loffler Sindrom. b) Gejala klinis Infeksi Strongyloides stercoralis akan terasa rasa sakit di daerah epigastrium. Infeksi yang lama dan berat dapat menimbulkan anemia. Autoinfeksi Kadang-kadang larva menjadi larva dilariform di dalam usus dan menembus mukosa intestinal atau kuit perianal. diare konstripasi yang salaing bergantian. cacing betina hidup bebas dan menghasilkan telur dan menjadi larva rhabditiform. emnagalami siklus perkembangan di dalam hospes. Cara tidak langsung ini berhubingan dengan keadaan sektar yang optimum yang diperlukan untuk kehidupan bebas di negeri tropik. Saat cacing ini. menembus alveolus paru akan emnimbulkan reaksi inflamasi dan menimbulkan pengeluaran mukus dan menimbulkan suara ronkhi basah. Siklus tidak langsung Selama siklus tidak langsung larva rhabditiform menjadi cacing jantan dan betina dewasa di dalam tanah.

c) Diagnosis Diagnosis klinis tidak pasti. Albendazol juga bisa digunakan sebagai obat. 6) Diagnosa Kerja Creeping eruption et causa Strongyloides stercoralis Syndrome. Dalam diagnosis laboratorium termasuk pemeriksaan tinja dan isi duodenum dengan cara langsung atau konsentrasi. akrena strongyloidasis tidak ememberikan gejala klinis yang jelas. d) Terapi Tiabendazol adalah obat pilihannya (25mg/kgBB) selama 2-3 hari. dengan komplikasi Loffler . namun tidak direkomendasikan untuk emnggunakan mebendazol sebagai obat terapi. dan eosinofil. Diagnosis pasti adalah menemukan larva pada tinja yang segar. sakit di epigastrium. Terjadinya bronchitits yang tidak khas dan dalam waktu beberapa minggu disusul oleh diare yang berlendir. mengarah ke diagnosis penyakit strongyloidasis. karena hanya 50% yang sembuh menggunakan terapi ini. Tidak ememerlukan obat pencahar maupun diet yang istimewa.

Dua spesies cacing yang merupakan penyebab tersering penyakit tersebut adalah Strongyloides stercoralis dan Ancylostoma sp. riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi. termasuk dalam menentukan penyebab utamanya. 4. baik secara medikamentosa maupun non medikamentosa. Melalui pemeriksaan tersebut juga dapat diketahui cacing penyebab penyakit sehingga penatalaksanaannya dapat lebih tepat dan komprehensif. 5. antara lain scabies dan tuberculosis kutis. Diagnosis pasti CLM dapat ditegakkan apabila sudah ditemukan larva cacing pada pemeriksaan feses. Cutaneus Larva Migrans (CLM) merupakan suatu penyakit akibat larva cacing yang melakukan penetrasi ke kulit manusia dan mengikuti aliran darah. riwayat penyakit dahulu. Gatal merupaakn suatu sensasi yang tidak nyaman pada kulit dan menimbulkan keinginan untuk menggaruk sebagai kompensasinya. Penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan pada berbagai jaringan tubuh manusia. Selain itu. . 3. Penyakit CLM dapat didiagnosa banding dengan beberapa penyakit yang gejala dan tandanya mirip. Penegakkan diagnosis penuyakit kulit membutuhkan anamnesis lengkap mengenai riwayat penyakit sekarang. pemeriksaan fisik (lokal dan general) serta pemeriksaan penunjang juga berperan sangat penting.BAB III KESIMPULAN 1. 6. 2. Penyebab penyakit CLM disebabkan oleh berbagai jenis cacing parasit.

Diakses dari http://cid. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Inge. dan Laurentz. Alsah S. Prof DR Djuanda.(1993).org/content/30/5/811. Brown. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketiga. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: FKUI. Bruckner. Eric. .oxfordjournals. Garcia. Hamzah M. Sjarifuddin. Sutanto. 1996. Hamzah M. Jakarta: EGC.full. Saleha. I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. 2002. Jakarta: FKUI. Harold W. 2000.DAFTAR PUSTAKA Djuanda A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin: edisi keempat. Ismid.R. T. David A. Jakarta: fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 1982. Alsah S. Diagnostik Parasitologi Kedokteran. Djuanda A. Lynne S. Jakarta. Sungkar. Jakarta: EGC. 4. 2008. Dasar parasitologi klinis. Caumes. Is Suhariah. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. Pudji K.pdf pada tanggal 14 September 2011.H. Rampengan. PT Gramedia Adhi. 2005. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran ed.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful