TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Definisi Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita. (3, 4, 5, 6) 2.2. Anatomi Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, dikanal dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis muskulus oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita. (1,3) Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas diferens dan struktur lain dalam tali sperma. (1,2) Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. (1) Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofermoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.(1)

2.3. Klasifikasi 1. Menurut kejadiannya : a. Hernia kongenital b. Hernia akuisita 2. Menurut letaknya : a. Hernia abdominalis eksterna b. Hernia abdominalis interna Hernia umbilikalis Hernia obturatorius

3. Secara klinik a. Hernia reponibilis b. Hernia ireponibilis c. Hernia strangulasi d. Hernia incarcerata e. Hernia Richter 4. Menurut jumlahnya a. Hernia unilateral b. Hernia duplex 5. Menurut letak penonjolan a. Hernia inguinalis lateralis/indirek b. Hernia inguinalis medialis/direk 2.4. Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar. Faktor yang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia, aktivitas, obesitas, keadaan-keadaan penyakit tertentu (asites, batuk menahun), kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar.(1,2,3) 2.5. Patofisiologi

Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. (1,2) Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.(1) 2.6. Gejala Klinis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, aflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.(1) 2.7. Pemeriksaan Fisik Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengna inspeksi. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Pada hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema.(1,4) Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dapat dicoba

mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. (
4, 6, 7)

Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa. (2, 6) Pada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil negatif karena hernia berisi usus, omentum atau organ lainnya, bukan cairan. 2.8. Diagnosis Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal. Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada masa yang menyentuh jari tangan. Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis.(8) 2.9. Diagnosis banding Hidrokel Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/diapanoskopi akan memberi hasil positif. Limpadenopali anguinal Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. Testis ektopik

Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. Lipoma/herniasi Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal. Orkitis (1, 2, 3, 4, 6, 8) 2.10. Komplikasi 1. Selama operasi - Lesi pada funikulus spermatikus. - Lesi pada usus. - Lesi pada vesika urinaria. - Lesi pada vasa apigastrikus inferior. - Lesi pada vasa iliaka eksterna. 2. Pasca operasi - Segera : hematoma, infeksi, dehisensi. - Lambat : atrofi testis, hidrokel, funikulus spermatikus terjepit rekurensi. (1, 2) 2.11. Penatalaksanaan 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. (1, 3, 6) 2. Operatif Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi. (1, 5) 2.12. Prognosis Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan mengangkat barangbarang berat ataupun ketegangan otot lainnya. Selainitu juga tergantung dari tehnik operasi dan alat operasi yang digunakan. Pos operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian dapat melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada penggantungan kantong hernia di conjoint tendon menggunakan benang side yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung hernia akan tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami penyembuhan selama 1 minggu. Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen penderita. Hernia direk timbul kembali sampai 10 persen penderita. Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi pada 10 sampai 20 persen penderita. (6)