Professional Documents
Culture Documents
Tujuan
Bab ini akan menguraikan fisiologi kala tiga dan empat persalinan, pencegahan perdarahan
pascapersalinan (terutama manajemen aktif kala tiga), pencegahan, identifikasi dan penanganan
penyulit lainnya, dan rujukan optimal ke fasilitas kesehatan yang sesuai.
1. Menjelaskan fisiologi kala tiga dan dan pemantauan kala empat persalinan.
2. Menjelaskan dan memperagakan manajemen aktif kala tiga.
3. Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana atonia uteri.
4. Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana perdarahan pascapersalinan dini
5. Menjelaskan tingkatan dan penatalaksanaan laserasi perineum.
6. Menjelaskan cara memantau dan memberi asuhan selama kala empat persalinan.
7. Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana penyulit lain selama kala tiga dan empat
persalinan
Batasan
Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan
selaput ketuban
Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu
• Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai
berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat.
Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau
seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi
kanan).
• Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva ( tanda Ahfeld )
• Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan
membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah
(retroplacental pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
1. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI
2. Letakkan kain bersih di atas perut ibu.
Alasan: Kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yang sudah memakai
sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu.
3. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain. (Undiagnosed twin)
Alasan: Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan pasokan
oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi
kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta
4. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik.
5. Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3
bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis).
Alasan: Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif
sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi
sebelum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.
Catatan: Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau
menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin
secara alamiah. Jika peraturan/program kesehatan memungkinan, dapat diberikan misoprostol
600 mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti oksitosin.
6. Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun
setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang
menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.
a. Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika
perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.
Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.
b. Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan
tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut
pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.
7. Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui
introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan
lahir).
Alasan: Segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah
kehilangan darah yang tidak perlu.
Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial
secara serentak pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis).
8. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali
pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah
penampung. Karena selaput ketuban mudah robek; pegang plasenta dengan kedua tangan dan
secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
10. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan
hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari- tangan anda atau
klem DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.
Catatan: Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis
kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk memasukkan
kateter Nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Ulangi
Perhatikan: jika sebelum plasenta lahir kemudian mendadak terjadi perdarahan maka segera
lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri. Jika setelah
manual masih terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau
kompresi aorta. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal.
Tunggu hingga uterus berkontraksi kuat dan perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan
kompresi.
Plasenta manual
Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan)
dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri.
Persiapan
Mengeluarkan plasenta
12. Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain yang digunakan
13. Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
14. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir
15. Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
Pemantauan pascatindakan
Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 cc/menit. Jika uterus tidak
berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan
sekitar 350-500 cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. Bila uterus berkontraksi maka
miometrium akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi.
Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascapersalinan dalam waktu kurang dari satu
jam! Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan yang terjadi
dalam 24 jam setelah kelahiran bayi (Ripley, 1999). Sebagian besar kematian akibat perdarahan
pascapersalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi (Li, et al., 1996).
Karena alasan ini, penatalaksanaan persalinan kala tiga sesuai standar dan penerapan manajemen
aktif kala tiga merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.
Dimasa lampau, sebagian besar penolong persalinan menatalaksana persalinan kala tiga dengan
cara menunggu plasenta lahir secara alamiah (fisiologis). Intervensi hanya dilakukan jika terjadi
penyulit atau jika kemajuan persalinan kala tiga tidak berjalan normal. Manajemen aktif kala tiga
hampir tidak menjadi perhatian karena melahirkan plasenta secara konvensional dianggap cukup
memadai dan fisiologis. Paradigma proaktif (pencegahan) dianggap berlebihan karena mengacu
pada masalahnya yang belum terjadi sehingga tindakan yang diberikan dianggap pemborosan.
Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pascapersalinan yang disebabkan
oleh atonia uteri adalah:
• Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya:
o jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion)
o kehamilan gemeli
o janin besar (makrosomia)
• Kala satu dan/atau dua yang memanjang
• Persalinan cepat (partus presipitatus)
• Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
• Infeksi intrapartum
• Multiparitas tinggi
• Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklampsia/eklampsia
Pemantauan melekat pada semua ibu pascapersalinan serta mempersiapkan diri untuk
menatalaksana atonia uteri pada setiap kelahiran merupakan tindakan pencegahan yang
sangat penting. Meskipun beberapa faktor-faktor telah diketahui dapat meningkatkan risiko
perdarahan pascaperdarahan, dua per tiga dari semua kasus perdarahan pascapersalinan
terjadi pada ibu tanpa faktor risiko yang diketahui sebelumnya dan tidak mungkin
memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonia uteri atau perdarahan pasca
persalinan. Karena alasan tersebut maka manajemen aktif kala tiga merupakan hal yang sangat
penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat perdarahan pascapersalinan.
e. Evaluasi keberhasilan:
i. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI
selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dan pantau ibu
secara melekat selama kala empat.
ii. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang
perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera
lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan (lihat Lampiran 4).
iii Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan
kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 6-7) kemudian lakukan langkah-langkah
penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan
rujukan.
Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI, jika KBI tidak berhasil
dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.
1. Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan di atas
simfisis pubis (Gambar 6-7).
2. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar
dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan untuk mencakup/memegang bagian belakang
uterus seluas mungkin.
3. Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar
pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Cara ini dapat
menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi..