BAB I PENDAHULUAN

Penyakit Diabetes Millitus (DM) yang kita kenal sebagai penyakit kencing manis adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolute maupun relative. Klasifikasi atau jenis diabetes mellitus ada bermacam-macam, tetapi di Indonesia yang paling banyak ditemukan adalah DM tipe 2. jenis diabetes yang lain ialah DM tipe 1, diabetes kehamilan / gestasional (OMG) dan diabetes tipe lain. Ada juga kelompok individu lain dengan toleransi glukosa abnormal tetapi kadar glukosanya belum memenuhi syarat masuk ke dalam kelompok diabetes mellitus, disebut toleransi glukosa terganggu (TGT). Menurut data WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes mellitus di dunia. Pada tahun 2000 yang lalu saja, terdapat sekitar 4 juta penduduk Indonesia yang mengidap diabetes. Namun pada tahun 2006 diperkirakan jumlah penderita diabetes di Indonesia meningkat tajam menjadi 14 juta orang, di mana baru 50% yang sadar mengidapnya dan di antara mereka baru sekitar 30% yang datang berobat teratur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Batasan Diabetes Millitus (DM) Diabetes Millitus (DM) adalah penyakit metabolic karena kurangnya insulin efektif baik oleh karena disfungsi sel dan pancreas ambilan glukosa di jaringan periver / keduanya (DM tipe 2) atau kekurangan insulin absolute (DM tipe 1), dengan tanda-tanda hiperglikemi dan glukosuria, disertai gejala klinik akut (poliuri, polidipsi, dan penurunan berat badan) ataupun gejala kronik atau kadang-kadang tanpa gejala. 2.2. Prevalensi. Analisis dari beberapa pusat kegiatan DM di seluruh Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi DM di Indonesia kurang lebih 1,5%, sehingga pada saat ini diperkirakan minimal terdapat 4-5 juta penderita DM. menurut laporan WHO, jumlah penderita DM di dunia pada tahun 1987 sekitar 30 juta. Menyusul kemudian laporan WHO November 1993, ternyata jumlah penderita DM di dunia meningkat tajam menjadi 100 juta lebih dengan prevalensi sebesar 6%. Laporan terakhir oleh McCarty et al., 1994: jumlah penderita DM 1994 di dunia 110,4 juta, tahun 2000 meningkat 1,5 kali lipat (175,4 juta), tahun 2010 menjadi dua kali lipat (239,3 juta), dan hingga tahun 2020 diperkirakan menjadi 300 juta (Tabel 1). Perhitungan data epidemiologi menurut data IDF 2003, jumlah pasien DM dari Indonesia menempati nomor 6 di dunia (Tabel 1)

Scope

Tahun ( jumlah penderita per tahun ) 1994 1998 3,5 juta 150 jt 2000 4,0 juta 175 jt 2010 6,0 juta 239,3 jt 2020 8,0 juta 300 jt

Indonesia (minimal) Dunia (estimasi)

2,5 juta 110,4 jt

Tabel 1. Perkiraan jumlah penderita DM : 1994-2020 2.3. Penyebab dan Tipe Diabetes Millitus Diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadap insulin. Klasifikasi yang dianjurkan oleh PERKENI (2003,2006) adalah yang sesuai dengan klasifikasi DM oleh American Diabetes Association (ADA). Klasifikasi Etidogi DM (ADA, 2006) : 1. Diabetes tipe 1 2. Diabetes tipe 2, jumlahnya >95% 3. Diabetes tipe lain : a. Defek Genetik fungsi sel beta : MODY, DNA Mitokondria b. Defek genetic kerja insulin c. Penyakit Eksokrin pancreas d. Endokrinopati e. Karena obat atau zat kimia f. Infeksi virus g. Sebab imundogi yang jarang h. Sindroma genetic lain yang berkaitan dengan DM 4. Diabetes Millitus Gestational (DMG)

Diabetes Mellitus tipe 1 Timbul tiba-tiba.

Diabetes Mellitus tipe 2 Tidak ada gejala selama beberapa tahun. Jika insulin berkurang semakin parah maka sering berkemih dan sering merasa haus. Jarang terjadi ketoasidosis.

Berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum.

2.4.Fisiologi Pancreas merupakan bagian dari system pencernaan yang berupa kelenjar memegang peranan penting dalam hal ini. Kelenjar eksokrin mengeluarkan enzim-enzim pencernaan. Sedangkan kelenjar endokrin mempunyai empat jenis sel di pulau langerhan.

Gambar 1. Fisiologi insulin

Insulin adalah hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta pancreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi gula darah (Papdi, 5)

Gambar 2. Regulasi gula darah

Sintesa insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin pada reticulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzin peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptidase yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersama melalui membrane sel.

Pr In
Gambar 3. Sintesa Insulin Ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah molekul melewati membrane sel yang membutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose yang berperan dalam proses metabolisme glukosa. Glucose Transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukjosa dari dalam darah, melewati membrane, ke dalam sel. Proses ini merupakan langkah penting agar selanjutnya, di dalam sel, molekul glukosa memberikan rangsangan pada sel beta. Pertama, proses untuk dapat Tranporter (GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat di berbagai sel

Split at position 61/62 Pro

glukosa tersebut dapat mengalami proses glukolisis dan fosforilasi yang akan membebaskan molekul ATP. Molekul ATP yang terbebas tersebut, dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan IT channel yang terdapat dalam membrane sel. Terhambatnya pengeluaran izin IT dari dalam sel menyebabkan depolarisasi membrane sel, yang diikuti kemudian oleh proses pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga meningkatkan kadar ion Ca Intrasel. Suasana yang dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan.

Gambar 4. Sekresi normal insulin

Insulin menyebabkan ambilan, penyimpanan dan penggunaan glukosa yang cepat oleh jaringan terutama oleh otot, adipose, dan hati.

Gambar 5. Insulin action

2.5. Patogenesis Gangguan pada metabolisme karbohidrat akan mempengaruhi keseimbangan kadar glukosa darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan kadar glukosa darah dapat dilihat pada skema di bawah ini

Diagram 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan gula darah Diabetes Millitus Tipe 1 Diabetes Millitus tipe 1 disebabkan timbulnya reaksi otoimun yang disebabkan adanya peradangan pada sel beta pancreas. Ini menyebabkan timbulnya antibody terhadap sel beta yang disebut ICA (Isiet Cell Antibody). Mekanisme kerusakan sel beta pankreas : 1. Limfosit T bereaksi melawan antigen sel beta dan menyebabkan kerusakan sel. Yang termasuk dalam sel T adalah : a. CD4+ sel T menyebabkan kerusakan jaringan yang mengaktivasi makrofag.

b. CD8+ sitotoksik sel T yang secara langsung merusak sel beta dan mengeluarkan sitokin yang mengaktifkan makrofog c. Enzim glutomic acid decarboxylase (GAD) dari sel beta dan insulin sebagai autoantigen 2. Produk local sitokin merusak sel beta seperti TNF dan IL menyebabkan apoptosis sel beta. 3. Autoantibodi melawan sel islet dan insulin (70%-80% dari pasien) termasuk GAD, mungkin menyebabkan kerusakan atau akibat dari kerusakan mediator sel tersebut. Pada umumnya DM tipe 1 ini berkembang pada masa anak-anak dan menjadi jelas pada masa dewasa, menjadi progresif dengan bertambahny usia. Kerusakan pada sel beta ini bias disebabkan oleh factor lingkungan di antaranya virus (CMV, cocksakie Virus, Virus Rubella, dan lain-lain) juga kemungkinan oleh factor genetic.

Gambar 6. Kurve Diabetes Mellitus Tipe 1

Diabetes Millitus Tipe 2 Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah insulin normal malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan kekurangan bahan baker (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM tipe 1. Perbedaannya adalah DM tipe 2 di samping kadar glukosa tinggi juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi

Diagram 2.

2.6. Gejala Klinik Diabetes Millitus

2.7. Diagnosa Diabetes Millitus

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok tersebut di bawah ini (Committee Report ADA-2006) : 1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun) 2. Obesitas BB (kg) > 110% BB idel atau IMT > 25 (kg/m) 3. Tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg) 4. Riwayat DM dalam garis keturunan 5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram atau abortus berulang 6. Riwayat DM pada kehamilan 7. Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl) 8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) 2.8. Komplikasi Diabetes Millitus Komplikasi diabetes millitus dapat muncul secara akut dan secara kronik, yaitu timbul beberapa bulan atau beberpa tahun sesudah mengidap diabetes mellitus (Tjokroprawiro) 2.8.1. Komplikasi Akut Diabetes Millitus Empat komplikasi yang penting yaitu : a. Reaksi Hipoglikemi (Bab 1, 1) b. Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemi, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolute atau relative. Sekitar 80% pasien KAD adalah pasien DM yang sudah dikenal. Pada pasien KAD dijumpai pernafasan cepat dan dalam, berbagai derajat dehidrasi, kadang-kadang disertai hipovolemia sampai syok. Juga dijumpai keluhan poliari dan polidipsi riwayat menyntik insulin, demam dan infeksi. Pada anakanak sering dijumpai muntah-muntah. Pemeriksaan laboratorium yang paling dan mudah untuk segera dilakukan setelah dilakukannya anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah berdasarkan criteria berikut : o Kadar glukosa > 250 mg% o PH < 7,35 o HCO2 rendah o Anion Gap yang tinggi o Keton serum positif c. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (HHNK) Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik adalah komplikasi akut yang emergensi. Sindrom HHNK ditandai oleh hiperglikemik, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Hiperglikemi mengakibatkan timbulnya diaresis osmotic, dan mengakibatkan menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vascular, di mana glukoneogenesis dan masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan cairan akan semakin mengakibatkan hiperglikemi dan hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemi dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya cairan intravascular menyebabkan keadaan hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar ini memacu sekresi hormone antideuretik sehingga timbul rasa haus. Adanya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan masukan cairan oral maka akan timbul

dehidrasi dan kemudian hipovolemia. Hipovolemia ini akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan. Keluhan pasien HHNK ialah rasa lemah, gangguan penglihatan atau kaki kejang. Kadang pasien datang dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi. d. Koma Lakto Asidosis (KLA) Di dalam hepar, ginjal dan jaringan perifer terdapat reaksi pembentukan bikarbonat dari asam laktat. Asam Laktat + H2O + O2 = Bikarbonat Namun apabila terdapat gangguan faal hepar dan atau ginjal dan hipoksia jaringan, asam laktat tidak dapat diubah menjadi bikarbonat, akibatnya akan timbul hiperlaktatemia, dan kemudian menyebabkan koma lakto-asidosis. Keadaan ini akan lebh parah apabila terdapat angiopati diabetic (yang menyebabkan hipoksia jaringan). Beberapa factor predisposisi KLA atau AAL (sidosis Asam Laktat) : o Infeksi o Shock, dan gangguan krdiovaskuler lainnya o Gangguan faal hepar dan atau ginjal o DM + Phenformin o Gangguan oksigenasi akibat dri : PPOK, mikroangiopati, dan lain-lain. Gejala Klinis Stupor atau koma biasanya hiperglikemia ringan (tetapi gluukosa darah dapat juga normal atau sedikit turun) Bila dilakukan pengukuran, bikarbonat kurang dari 15 mEq/l, asam laktat lebih dari 7 mMol/l. anion gap lebih dari 20 mEq, atau 15 mEq (bila kalium tidak dapat diukur). K + Na) (Cl + CO2) >20 mEq: atau (Na) (Cl + CO2) > 15 mEq

Diagnosis Diagnosis ditegakkan apabila terjadi stupor atau koma, glukosa darah sekitar 250 mg/dl, dan anion gap lebih dari 15-20 mEq/l. Klasifikasi 1. Koma asidosis asam laktat (KAAL) Tipe A (Primer : hipoksia) a. Semua jenis shock b. Decomp. Cordis c. Asfiksia d. Intoksikasi CO 2. Koma asidosis asam laktat (KAAL) Tipe B Kelainan Sistemik a. DM b. Neoplasia c. RFT / LFT terganggu d. Konvulsi Obat a. Biguanide b. Salisilat c. Alkohol (Metanol, Etanol) d. Glukosa-alkohol (Sorbitol, dan lain-lain) 2.8.2. Komplikasi Kronik Diabetes Millitus Di No BAB 1 2.9. Penatalaksanaan Diabetes

Penatalaksanaan dasar terapi DM meliputi pentalogi terapi DM : 1. Terapi Primer a. Penyuluhan kesehatan masyarakat (PKM) tentang DM b. Latihan Fisik (LF) : primer dan sekunder c. Diet 2. Terapi sekunder a. Obat Hipoglikemia (OHO dan Insulin) b. Cangkok pancreas Gambar di slide 5

I. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) tentang DM PKM dapat dilaksanakan melalui : 1. Perorangan (antara dokter dengan penderita), bila tidak ada waktu, berPKMlah waktu memeriksa ataupun menulis resep 2. Penyuluhan melalui TV 3. Kaset Video : Penjelasan tentang DM, komplikasinya, terapi DM termasuk peragaan macam-macam diet dengan berbagai jenis kandungan kalorinya 4. Diskusi kelompok (=Disko) 5. Poster 6. Leaflet 7. dan lain lain-lain II. Latihan Fisik (LF) untuk DM : LF Primer dan Sekunder Semua pendeerita DM dianjurkan latihan ringan teratur setiap hari pada saat 1 atau 1,5 jam sesudah makan, termausk penderita yang dirawat di rumah sakit (Bed Exercise). Misalnya makan pagi jam 07.00, makan siang jam 12.30, makan malam jam 18.30, maka latihan fisik harus dilaksanakan berturut-turut jam 08.00, 13.30, dan 19.30. latihan fisik ini disebut LF Primer. LF Sekunder untuk penderita DM, terutama DM dengan obesitas. Selain LF primer sesudah makan, juga dianjurkan LF sekunder agak berat setiap hari, pagi dan sore (dengan tujuan menurunkan berat badan) sebelum mandi pagi dan sore. Hal ini dilaksanakan sebelum mandi pagi dan sore agar penderita tidak lupa. III. Diet Pengaturan diet sangat penting. Biasanya, penderita tidak boleh terlalu banyak makan makanan manis dan harus makan dalam jadwal yang teratur, penderita diabetes cenderung memiliki kadar kolesterol yang tinggi , karena itu dianjurkan untuk membatasi jumlah lemak dalam makanannya. Tetapi cara terbaik untuk menurunkan kadar kolesterol adalah mengontrol kadar gula darah dan berat badan.

Yang perlu diperhatikan dalam diet adalah : Slide nomor 4

Penentuan gizi penderita dan jumlah kalori per hari BB IMT = Indeks Masa Tubuh = (TB)2 Keterangan : BB dalam kg. TB dalam m Normal : Pria 20-24,9 BB BBR = Berat Badan Relatif = TB-100 Keterangan : BB dalam kg. TB dalam cm Gizi buruk : <90% Normal : 90-100% Gizi-Lebih : 100-120% Gemuk (Obesitas) : >120% x 100% wanita : 18,5-23,9 x 100%

Kebutuhan kalori/hari untuk menuju berat badan normal : 1. Berat Badan Kurang (BBR < 90%) kebutuhan kalori sehari : 40-60 kal/kgBB 2. Berat Badan Normal (BBR 90-100%) kebutuhan kalori sehari : 30 kal/kgBB 3. Berat Badan Lebih (BBR > 110%) kebutuhan kalori sehari : 20 kal/kgBB 4. Gemuk = Obesitas (BBR > 120%), 15 kal/kgBB IV. Obat Hipoglikemi (OHO dan Insulin) 1. Obat Hipoglikemi Oral (OHO)

2. Terapi Insulin

Beberapa cara Pemberian Insulin : 1. Regulasi cepat dengan insulin dibagi menjadi : a. Regulasi cepat intravena (RCI)

b.

Regulasi cepat Subkutan (RCS)

2. Terapi Kombinasi OHO dan Insulin a. Pola hidup (diet + Latihan Fisik) sudah adekuat. Dosis OHO maksimal, dan tanpa adanya factor pengganggu regulasi DM (Infeksi, dan lain-lain) b. c. d. e. f. g. h. DMT2 + Fraktur DMT2 + Nefropati Diabetik Sedang Berat, HD DMT2 + KP Aktif dengan gizi kurang DMT2 + Sirosis gizi kurang DMT2 DMT2 dengan indikasi khusus : Gangren, dan lain-lain DMT2 dengan hiperglikemi insidentil (waktu piknik, habis Agar pelaksanaan TKOI memperoleh hasil maksimal maka dilakukan dengan cara : 1. Pelaksanaan diet harus benr (sesuai 3j, jumlah, jadwal dan jenis makanan yang diberikan sesuai daftar diet DM 2. Dosis OAD harus maksimal 3. Insulin :

indangan, dll)

a. Dosis insulin harus dimulai dari bawah (biasanya 8 unit/hari dan dinaikkan pelan-pelan apabila belum tercapai regulasi yang baik) b. Tiap kenaikan dosis insulin maksimal 2 unit/hari 3. Insulin dn OHO bias diberikan bersamaan setengah jam sebelum makan pagi metode A 4. Insulin bias diberikan setengah jam sebelum makan pagi dan OHO diberikan setengah jam sebelum makan malam Metode B 5. Insulin bias diberikan setengah jam sebelum makan malam dan OHO diberikan setengah jam sebelum makan pagi. Metode C

V. Cangkok Pankreas Belum dilaksanakan di Indonesia, tetapi sudah di USA dan beberapa Negara di Eropa. Cangkok Pankreas sel-Islet : dalam bentuk injeksi kurang lebih 500 sel beta intravenaporta pada tikus putih telah dilaksanakan pada akhir tahun 1988 oleh Pusat Diabetes dan Nutrisi (PDN) Surabaya. Cangkok Pankreas segmental juag telah dilaksanakan oleh PDN di Surabaya pada bulan Agustus 1991 dengan anjing sebagai binatang percobaan.