P. 1
BLANKO DRH

BLANKO DRH

|Views: 791|Likes:
Published by Frangki Momongan
Berdasarkan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2001
Berdasarkan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2001

More info:

Categories:Types, Legal forms
Published by: Frangki Momongan on Sep 28, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

07/05/2013

pdf

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

Kelurahan / Desa c. Jalan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *) b. Propinsi Tinggi ( cm ) b. Bentuk muka e. Rambut d. f. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan badan KETERANGAN PERORANGAN Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah a. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu . Berat badan (kg ) c. Warna kulit Ciri-ciri khas g.2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. a.

1 1 2 3 4 5 6 SD SLTP SLTA DI D II D III/ AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi …………. 1 Nama/Kursus/Latihan 2 Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 . Tingkat 2 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5 Tempat 6 Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7 7 8 9 10 11 12 13 2. PENDIDIKAN 1.3 II. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No...

4 Surat Keputusan Gaji Pokok 5 Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan yang dijadikan dasar 9 No. ruang Penggajian 3 Berlaku terhitung mulai tgl. 1 Pangkat 2 2. RIWAYAT PEKERJAAN 1.4 III. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. 1 Jabatan / Pekerjaan 2 . Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai 3 Golongan Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 Surat Keputusan Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 No.

1 VI. No. Kunjungan ke Luar Negeri Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang membiayai 5 No.5 IV. 1 TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi yang memberi 4 V. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 No. 1 . PENGALAMAN 1.

No. 1 Anak Nama 2 Jenis kelamin 3 Tempat lahir 4 Tanggal lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 3. 1 Bapak dan Ibu mertua Nama 2 Tgl. 1 Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Tgl. lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5 4. No.6 2. No. 1 Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tanggal lahir / umur 4 Pekerjaan 5 Keterangan 6 . lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5 5. No.

dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. No. 2 3 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 . KETERANGAN ORGANISASI 1. 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. No. No. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 3.7 VII.

............. ( ....... .. KETERANGAN LAIN-LAIN No... 2.. Yang membuat.. 1 1 2 Nama Keterangan 2 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Surat Keterangan Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya.............8 VIII.. ………………….. dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam... Harus ditulis dengan tangan sendiri........ dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar.... 3...... Jika ada yang salah harus dicoret.......... saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah............ Kolom yang kosong diberi tanda ( .. ... yang dicoret tersebut tetap terbaca..)....... kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf... ) PERHATIAN : 1.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. ………………………….9 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. …………. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 4.. 2. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. . 5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. bahwa saya : 1. atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. Yang membuat pernyataan ………………………. 3. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah. karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan..

maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri. 2.000. 3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak SK penugasan pertama diterbitkan.10 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini : Nama Pendidikan Tempat/Tanggal Lahir Alamat : : : : Telepon Rumah/HP : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai berikut : 1. maka bersedia dianggap mengundurkan diri. Materai Rp 6. Apabila kami melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas. Hormat kami. Apabila dalam jangka waktu tersebut. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan. saya tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehutanan di seluruh Indonesia.00 ……………………………… . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->