Perdarahan Antepartum

Oleh : dr Hermawan U, SpOG Perdarahan pada bagian akhir kehamilan merupakan ancaman serius terhadap kesehatan dan jiwa baik ibu maupun anak. Placenta previa dan abruptio placenta menjadi bagian terbesar kasus kasus ini. KLASIFIKASI 1. Placenta previa 2. Abruptio placenta (Placenta lepas sebelum waktunya) 3. Vasa previa 4. Ruptura sinus marginalis 5. Lesi setempat 6. Idiopatik : sebab sebabnya tidak dapat ditemukan

1. PLACENTA PREVIA Dalam keadaan ini placenta tertanam pada segmen bawah uterus dan terletak di daerah atau di dekat ostium internum cervix. Di sini placenta berada di depan bagian terendah janin. Insidensinya 1 : 200 kehamilan.

Etiologi
Etiologi tidak diketahui, namun placenta previa lebih sering dijumpai pada multipara dan kalau placentanya lebar serta tipis. Diperkirakan kalau terdapat defisiensi akan meluas dalam upayanya untuk mendapatkan suplai darah yang lebih memadai.

Klasifikasi
PLACENTA PREVIA 1. Totalis atau ventralis. Keseluruhan ostium internum cervix ditutup oleh placenta. 2. Partialis : Sebagian ostium internum cervix ditutup oleh placenta. 3. Marginalis : placenta membentang sampai tepi cervix tapi tidak terletak pada ostium. Kalau cervix menipis dan membuka pada kehamilan lanjut, placenta previa dapat berubah menjadi jenis partialis. PLACENTA LETAK-RENDAH Placenta terletak pada segmen bahwa uterus tapi tidak sampai pada ostium internum cervix. Manifestasi Klinis Keluhan utama atau keluhan satu-satunya adalah perdarahan per vaginam tanpa rasa nyeri. Pada kebanyakan kasus, perdarahan tidak diketahui sebabnya namun mungkin didahului oleh trauma atau coitus. Perdarahan pertama hampir tidak pernah membawa kematian. Sumber Perdarahan Dengan berkembangnya segmen bawah uterus dan dengan menipisnya serta membukanya cervix, placenta terlepas dari dinding uterus. Keadaan ini disertai ruptura pembuluh pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Jika pembuluh darah yang pecah berukuran besar, perdarahan akan banyak sekali. Keadaan yang Menyertai 1. Kegagalan penurunan bagian terendah janin. 2. lebih sering terjadi presentasi abnormal seperti presentasi bokong dan letak lintang mungkin karena placenta menempati bagian bawah uterus. 3. Anomali fetus congenital

4. Placenta accreta. Insidensinya lebih tinggi daripada kalau placenta tertanam pada bagian atas uterus. 5. Lebih sering dijumpai perdarahan postpartum. Hasil Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Pasien tidak merasa nyeri, kecuali kalau persalinan telah dimulai 2. Uterus lembek dan tidak nyeri tekan 3. Bagian terendah janin tinggi 4. Denyut jantung janin biasanya terdengar 5. Shock jarang terjadi. 2. ABRUPTIO PLACENTA Keadaan ini yang juga dikenal sebagai pelepasan placenta sebelum waktunya atau premature separation of the placenta meliputi pelepasan placenta dari dinding rahim. Abruptio placenta dimulai dengan perdarahan ke dalam decidua basilis yang membagi dua sehingga menimbulkan pemisahan bagian placenta yang ada di dekat pembagian tersebut. Di antara placenta dan uterus terbentuk hematoma.. Insidensi abruptio placenta adalah sekitar 1 : 200 kehamilan. Etiologi Penyebab abruptio placenta tidak diketahui. Keadaan ini disertai 1. Hipertensi pada kehamilan 2. Overdistensi polyhydramnios 3. Trauma 4. Tali pusat yang pendek Klasifikasi DERAJAT PEMISAHAN PLACENTA 1. Totalis. Kematian bayi tidak bisa dihindari 2. Partialis. Janin masih mempunyai kemungkinan hidup uterus yang mencakup kehamilan kembar dan

Pemisahan lebih dari 50 persen placenta tidak memungkinkan janin untuk hidup terus. LOKASI PERDARAHAN 1. External atau nyata. Darah mungkin berwarna merah terang atau gelap dan berupa bekuan. Rasa nyeri ringan kecuali kalau pasien dalam proses persalinan. Derajat anemia dan shock setara dengan keluarnya darah yang terlihat nyata. 2. Internal atau tersembunyi (concealed). Hanya terlihat sedikit perdarahan per vaginam. Darah terperangkap uterus. Rasa nyeri hebat dan uterus menjadi keras serta nyeri tekan. Jantung janin tidak terdengar. Derajat shock lebih besar daripada yang diperkirakan menurut jumlah perdarahan yang tampak. 3. Mixed atau combined (campuran) : Dijumpai semua ragam perdarahan di atas. Gambaran Klinis Ini tergantung kepada lokasi darah dan jumlah darah yang hilang. Hal ini terakhir ini bisa sedikit atau cukup banyak untuk menimbulkan kematian ibu. Trias klinisnya mencakup nyeri abdomen, nyeri tekan uterus dengan tonus tinggi, dan perdarahan per vaginam. Uterus dapat menunjukkan rigiditas seperti kayu dan membesar akibat pengumpulan darah dalam rongganya. Sering pasien tersebut juga berada dalam proses persalinan. Denyut jantung janin mungkin tidak terdengar. Kalau darah yang keluar banyak sekali, terjadilah shock hipovolemik. Komplikasi : 1. Shock hemorrhagik 2. Disseminated intravascular coagulation. 3. Perdarahan postpartum disebabkan baik oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi dengan sempurna maupun oleh koagulopathia. 4. Lesi renal. Nekrosis iskemik pada ginjal, acute tubular necrosis dan atau bilateral, cortical necrosis mengakibatkan renal shutdown.

5. Sindrom Sheehan terjadi karena nekrosis iskemik pada lobus anterior kelenjar hipofise sebagai akibat terjadinya shock.

3. VASA PREVIA Vasa previa mengacu kepada keadaan pembuluh pembuluh darah yang terletak melintang ostium internum cervix. Keadaan ini menyertai placenta letak rendah insertio velamentosa tali pusat. Pada keadaan terakhir ini, tali pusat berinsersio ke dalam selaput ketuban, dan pembuluh darah yang bercabang berjalan diantara amnion dan chorion sebelum masuk ke dalam placenta. Tanpa terlindung oleh Whartons jelly, pembuluh darah tersebut amat rapuh. Jika tertekan, janin akan mengalami asphyxia. Jika pecah, fetus akan menderita perdarahan. Pada kedua keadaan ini sering sekali terjadi kematian janin. Vasa previa merupakan kejadian yang jarang dijumpai yaitu terjadi pada kurang dari 1 : 5,000 kelahiran. Namun demikian, bersama dengan insersio velamentosa tali pusat, insidensinya adalah 1 : 50. Gambaran Klinis Ada dua buah symptom : (1) bradycardia janin kalau pembuluh darah tertekan dan (2) perdarahan per vaginam kalau pembuluh darah tercabik. Diagnosis antepartum jarang dapat ditegakkan dan di sinilah letak problem utamanya. Kalau proses persalinan telah dimulai dan cervix sudah membuka sehingga ketuban tidak terlindung lagi, maka ruptura vasa previa hampit tidak dapat dihindari. Begitu terjadi perdarahan, harapan hidup bagi janin amat kecil kecuali kalau sebelumnya sudah dipikirkan kemungkinan tersebut dan diambil tindakan dengan cepat.

Diagnosis 1. Frekuensi denyut jantung janin. Kemungkinan vasa previa dapat dipertimbangkan kalau setiap episode perdarahan pervaginam diikuti oleh ketidakteraturan denyut jantung janin. 2. Pemeriksaan vaginal. Adanya pembuluh darah dapat teraba oleh jari jari tangan pemeriksa. Keadaan ini bisa dikacaukan dengan keadaan tali pusat melintang ostium internum cervix 3. Amnioskopi. Dapat dilihat pembuluh darah yang melintang ostium internum cervix. 4. Test Kleihauer. Prosedur ini memperlihatkan adanya sel sel darah merah janin dan menegakkan kepastian bahwa perdarahan berasal dari sirkulasi fetal. 5. Sectio caesarea. Bradycardia janin yang berat dapat mengakibatkan perlunya sectio caesarea darurat penegakkan diagnosis sebelum operasi tersebut. 4. RUPTURA SINUS MARGINALIS Sinus marginalis menjadi bingkai sirkumferensia placenta dan merupakan salah satu saluran tempat darah dari ruang ointervillous mengalir kembali kesirkulasi maternal. Pada keadaan normal bagian ini akan robek dalam kala tiga ketika placenta terlepas dari dinding rahim. Adakalanya sinus marginalis mengalami ruptura pada trimester ketiga kehamilan. Etiologinya tidak diketahui. Gambaran klinisnya berupa perdarahan ringan, tanpa nyeri yang disertai dengan rigiditas uterus atau perubahan frekuensi denyut jantung janin.

5. LESI SETEMPAT 1. Neoplasma : Polip cervix, Kanker cervix 2. Infeksi : Vaginitis, Cervicitis

6. IDIOPATIK PENATALAKSANAAN TRIMESTER KETIGA Evaluasi pendahuluan 1. Pasien dirawat di rumah sakit 2. Darah yang hilang diperkirakan jumlahnya 3. Tanda tanda vital ditentukan 4. Derajat shock dievaluasi 5. Kadar hemoglobin dan hematokrit diukur 6. Faktor faktor pembekuan, termasuk fibrinogen, diteliti Evaluasi Obstetrik 1. Masa kehamilan dihitung 2. Palpasi abdomen untuk memeriksa konsistensi dan ada tidaknya nyeri tekan pada uterus 3. Posisi fetus ditentukan 4. Denyut jantung janin diauskultasi 5. Placenta ditentukan letaknya dengan pemeriksaan ultrasound atau isotop radioaktif Penatalaksanaan Pendahuluan 1. Infus intravena dengan disediakan unit transfusi dan jarum berdiameter besar atau intra-cath. 2. Cross-matching darah, sedikitnya dua unit 3. Pasien harus terus berbaring di tempat tidur 4. Pemeriksaan vaginal atau rectal tidak boleh dikerjakan pada saat ini. Terapi UMUM BAGI PERDARAHAN PADA

1. Jika perdarahan berhenti dan tidak timbul kembali selama beberapa hari dan jika tidak terdapat placenta previa, maka pemeriksaan speculum dilaksanakan untuk menyingkirkan lesi setempat. Jika semua pemeriksaan ini memberikan hasil negatif, dipertimbangkan pemulangan pasien dari rumah sakit. 2. Jika perdarahan terus terjadi, tindakan dilaksanakan menurut kadarnya masing masing. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Mulainya Perdarahan Warna darah Anemia Shock Toxemia Nyeri Nyeri tekan uterus Tonus uterus Bentuk uterus Denyut jantung anak Penurunan bagian terendah janin Presentasi Placenta previa Perlahan lahan dan tidak jelas External Merah muda = Darah yang hilang = Darah yang hilang Tidak ada Hanya kalau dalam persalinan Tidak ada Lembek dan lemas Normal Biasanya terdengar Tidak ada Mungkin abnormal Abruptio Placenta Mendadak dan nyata sekali External dan tersembunyi Gelap sebagai darah vena > Darah hilang yang tampak > Darah hilang yang tampak Mungkin ada Berat dan tidak henti hentinya Ada Kaku sampai keras seperti batu Dapat membesar dan berubah bentuknya Terdengar atau tidak terdengar Dapat terjadi Tidak ada hubungan

PENATALAKSANAAN PLACENTA PREVIA Terapi menunggu (expectant management)

Karena episode perdarahan yang pertama kali jarang membawa kematian dan karena janin masih terlampau premature untuk dapat hidup di luar kandungan, kehamilan diusahakan diperpanjang demi keselamatan janin. Usia kehamilan yang cukup layak untuk dicapai adalah 37 hingga 38 minggu. 1. Perawatan rumah sakit. Saat dan derajat episode perdarahan berikutnya tidak bisa diramalkan. Karena itu, pasien harus tinggal di rumah sakit. 2. Transfusi. Sedikitnya harus tersedia dua unit darah. 3. Anemia. Transfusi dan tablet besi diberikan bila terdapat anemia. 4. Maturitas paru paru. Ratio lecithin / sphingomyelin (L/S) cairan amnion membantu menentukan waktu optimal kelahiran bayi. Mengakhiri Kehamilan INDIKASI 1. Perdarahan berlebihan. Maturitas janin tidak usah dipikirkan 2. kehamilan telah mencapai 27 sampai 38 minggu dan maturitas paru paru diyakini sudah tercapai. SECTIO CAESAREA Operasi ini dilaksanakan dengan indikasi berikut : 1. Perdarahan yang banyak tanpa henti hentinya 2. Placenta previa totalis atau partialis; diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasound 3. Gawat janin 4. Presentasi abnormal (misalnya, presentasi bokong, letak lintang) PEMERIKSAAN DALAM DI KAMAR OPERASI (DOUBLE SET UP EXAMINATION) Induksi Partus. Selaput ketuban dipecahkan dan dimulai pemberian infus oxytocin. Turunnya kepala yang menimbulkan penekanan pada placenta akan

mengendalikan perdarahan dari sinus sinus uteri. Prosedur ini dilaksanakan kalau : 1. Perdarahannya sedikit 2. Placenta menutupi tidak lebih dari 10 persen ostium internum 3. Cervix sudah menipis dan sedikitnya terbuka 3 cm 4. Kepala janin masuk dalam panggul Menuggu persalinan mulai. Pasien dikembalikan ke bangsal kalau : 1. Tidak ditemukan placenta previa 2. Tidak ada indikasi untuk melakukan induksi Prognosis Ibu. Baik selama shock dan anemia berat dicegah. Janin. Angka mortalitasnya sekitar 15 persen. Faktor-faktor yang memperburuk kemungkinan hidup janin mencakup : 1. Shock dan perdarahan maternal yang tidak terkendali 2. Terlepasnya placenta 3. Anesthesi berlebihan 4. Bayi yang dilahirkan prematur

Bagan Placenta Previa

Perdarahan Pertama

Waktu kelahiran Kecuali bagi kasus kasus ringan, kalau perdarahannya sedikit, tujuan tindakan adalah mengupayakan kelahiran secepat mungkin dan dengan alasan berikut : 1. Terjadi sejumlah kematian janin intrauterine setelah ibu masuk rumah sakit dan menantikan kelahiran

2. Mortalitas neonatus meningkat dengan memanjangnya masa interval antara abruptio dan kelahiran 3. Kelahiran dini dan dengan sendirinya, penurunan masa hipoksia janin mengurangi baik mortalitas fetal maupun maternal. 4. Pada kasus kasus ini, janin tidak tahan terhadap proses persalinan yang terlampau cepat. Sectio Caesarea 1. Jika janin sudah mampu hidup dan denyut jantung masih terdengar, sectio caesarea segera perlu dipertimbangkan demi keselamatan bayi dan ibu. Pengecualian terhadap prinsip ini adalah situasi di mana cervix sedikitnya sudah membuka separuh, kepala sudah jauh masuk dalam panggul. Posisi anak normal dan pasiennya multipara yang menunjukkan bahwa kelahiran akan segera berlangsung. 2. Pada keadaan janin sudah meninggal, sectio caesarea dikerjakan hanya demi keselamatan ibu bila perdarahan tidak dapat dikendalikan. Jika perdarahannya sedikit, persalinan di induksi. Induksi Partus Selaput ketuban pecah secara artifisial dan diberikan infus oxytocin. Monitoring janin mutlak harus dikerjakan. Induksi partus dipertimbangkan bagi keadaan keadaan berikut. 1. Perdarahannya sedikit yang menunjukkan bahwa derajat pelepasan placentanya ringan. 2. Ibu dalam kondisi baik. 3. Diperkirakan akan segera terjadi kelahiran per vaginam karena pasiennya multipara cervix membuka 4 hingga 5 cm, posisi janin normal dan kepala sudah turun dengan baik dalam panggul. Tindakan terhadap Perdarahan 1. Transfusi yang memadai

2. Disseminated intravascular coagulation. Pada sebagian besar kasus kelahiran dalam waktu 8 jam mencegah komplikasi ini. Jika ini terjadi, cryoprecipitate, fibrinogen atau plasma segar dapat diberikan begitu proses kelahiran berlangsung. 3. Histerektomi diperlukan jika perdarahan dari uterus yang tidak mau berkontraksi itu tidak bisa dikendalikan. Prognosis MATERNAL Pognosis maternal tergantung pada (1) derajat pelepasan placenta; (2) darah yang keluar; (3) apakah perdarahannya nyata ataukah tersembunyi (yang belakangan ini lebih berbahaya); (4) derajat apoplexia uteroplacental; (5) derajat terganggunya mekanisme pembekuan; dan (6) masa interval antara abruptio placenta dan dimulainya terapi. Dengan penatalaksanaan yang tepat, mortalitas maternal kurang dari 1 persen. FETAL Mortalitas perinatal berkisar antara 30 dan 50 persen. Prognosis bagi janin dipengaruhi oleh (1) taraf pelaksanaan placenta; (2) masa interval antara kejadian abruptio dan kelahiran bayi; dan (3) prematuritas.