1

PENGELOLAAN DANA KAPITASI DENGAN JUMLAH PESERTA DI BAWAH STANDAR MINIMAL OLEH DOKTER KELUARGA PT ASKES (PERSERO) KCU SEMARANG

SKRIPSI

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan

Oleh: SISKA KUMALA SARI NIM : E2A309045

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan. Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup. Sebagai perusahaan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, PT. Askes (Persero) dituntut untuk selalu dapat memberikan pelayanan yang terbaik kepada pesertanya. Oleh sebab itu guna mengintegrasikan antara pelayanan kesehatan yang bermutu dan rasionalitas biaya, maka sejak tahun 1978 telah dikembangkan pola pelayanan managed care concept, dimana peserta Askes mendapatkan pelayanan kesehatan secara berjenjang dari tingkat pertama hingga lanjutan. Pelayanan tingkat pertama berperan sentral sebagai gate keeper yang menentukan sejauhmana peserta membutuhkan pelayanan pada tingkat lanjutan sesuai kebutuhan medis, sehingga Primary Care Provider (PCP) seharusnya dapat menjalankan peran sebagai penjaga mutu layanan dan pengontrol biaya. Program dokter keluarga PT. Askes adalah bentuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang merupakan alternatif pemberi pelayanan rawat jalan tingkat pertama (RJTP) seperti yang dilakukan Puskesmas. Selama beberapa dekade telah terjadi pergeseran dalam sistem pembiayaan kesehatan, khususnya dalam hal penyelenggaraan dan

pembiayaan

pelayanan kesehatan dari model tradisional ke model

managed care (pelayanan terkendali). Salah satu ciri dari konsep pelayanan terkendali adalah menggunakan tenaga dokter pelayanan primer sebagai dokter keluarga yang dibayar secara secara pra upaya dengan model kapitasi. Managed care dan kapitasi merupakan tanggung jawab baru yang harus diterima oleh dokter keluarga yang dikontrak sebagai dokter primer oleh Health Maintenance Organization (HMO), termasuk menjalankan fungsi sebagai gate keeper untuk pelayanan spesialis dan pemeriksaan penunjang tertentu. Perubahan fungsi dokter primer menjadi gate keeper bertujuan untuk mengendalikan pelayanan spesialistik. Tujuan yang diharapkan dapat menurunkan biaya tidak akan berjalan tanpa adanya perubahan dalam insentif pembayaran. Kondisi tersebut mendorong perubahan model pembayaran dokter primer dari model fee for service menjadi kapitasi. Pergeseran ke arah system pembayaran kapitasi didasari dari berbagai evaluasi yang menunjukkan bahwa metode pembayaran pelayanan kesehatan berbasis fee for service kepada provider pelayanan kesehatan terbukti dapat menyebabkan inefisiensi, over utilization dan moral hazard serta peningkatan biaya pelayanan kesehatan.1 Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pembayaran di muka atas dasar sejumlah jiwa yang menjadi tanggung jawab dokter keluarga, tanpa memperhatikan frekuensi atau jumlah pelayanan yang diberikan. Konsep ini merupakan suatu cara penekanan biaya dengan mengikutsertakan dokter primer atau dokter keluarga pada posisi ikut menanggung risiko keuangan seluruhnya atau sebagian. Pada awalnya model pembayaran kapitasi tidak dapat diterima dan menimbulkan ketidakpuasan pada dokter karena dianggap tidak adil dan tidak berdasar pada produktivitas dan kinerja dokter, serta mengurangi pendapatan dokter.2 Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah system pembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut. Konsep kapitasi total diujicobakan di lima kabupaten/kota pada tahun 1990, kemudian pada tahun

1993 penerapan program kapitasi total dikembangkan secara selektif di seluruh Indonesia. Jumlah kabupaten/kota yang menerapkan sistem pembayaran kapitasi total terus berkembang, sehingga program kapitasi total merupakan salah satu Trias Prima PT. Askes. Sampai tahun 2000 jumlah kabupaten/kota yang telah menerapkan program kapitasi total sebanyak 282 kabupaten/kota atau 86,15% dari jumlah kabupaten/kota yang ada di seluruh Indonesia. Dengan penerapan konsep kapitasi total, diharapkan akan menumbuhkan kerja sama yang lebih baik antara PPK, adanya transfer of knowledge antara dokter ahli dengan dokter umum, serta kebutuhan akan standar-standar pelayanan untuk memperoleh efisiensi. Selain itu, diharapkan terjadi efisiensi melalui penurunan LOS, pemakaian obat yang rasional, sehingga kecenderungan biaya pelayanan kesehatan relative lebih terkendali. Adapun dari aspek manajemen, adanya kapitasi total merupakan dorongan ke arah proses desentralisasi, serta adanya keterbukaan antara berbagai pihak. Dengan kapitasi, akan mengubah hubungan pasien-dokter secara lebih bertanggung jawab, dalam arti seluruh tindakan medis yang dilakukan akan didasari pada pertimbangan medis yang setepatnya. Penggunaaan teknologi, tindakan medis, obatobatan akan lebih rasional. Lebih jauh juga akan mengubah orientasi pelayanan kearah pencegahan, oleh karena dokter yang memegang peranan penting dan menentukan dalam pelayanan kesehatan akan menerima beban yang berat, apabila banyak peserta yang sakit (baik dari segi keuangan / fisik). Dengan kata lain pemberi pelayanan kesehatan akan ikut memikul resiko sakit peserta, termasuk dari segi keuangan. Hal ini sudah tentu akan mendorong upaya-upaya pencegahan, disamping akan mengubah orientasi pelayanan. Dengan kata lain pelayan kesehatan disini akan lebih tampil seperti konsep seorang dokter keluarga. Dengan orientasi pelayanan yang bersifat promotif dan preventif, diharapkan mampu menekan angka kesakitan, sehingga dengan sendirinya pengguna jasa pelayanan kesehatan akan lebih produktif baik secara sosial maupun ekonomi. Prinsip besaran kapitasi Dokter Keluarga yang dilaksanakan oleh PT Askes (Persero) KCU Semarang mengacu pada pola perhitungan yang didasarkan pada dua ketentuan pokok yakni: hasil penetapan penggolongan

Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimiliki dan penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar di Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class). Penetapan penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi PPK (credentialing) dan seleksi kembali PPK (recredentialing). Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2.000 jiwa per Dokter Keluarga. Kerjasama dengan Dokter Keluarga dapat dilakukan dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa, apabila Dokter Keluarga tersebut memenuhi syarat dalam proses credentialing dan bersedia menjalin kerjasama dengan PT Askes (Persero) dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar. Selain itu, resiko yang dihadapi oleh Dokter Keluarga tersebut juga lebih besar. Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit yang diderita peserta juga dapat menjadi pertimbangan resiko bagi Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa10. Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacammacam pelayanan, uraian maka jumlah besarnya biaya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan. Berdasarkan tersebut maka pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh: jenis pelayanan yang diberikan, biaya satuan dari setiap jenis pelayanan yang diberikan, banyaknya (frekwensi) penggunaan setiap jenis pelayanan, serta demografi dan epidemiologi kelompok peserta. Sejak memulai program ini pada September 2009, PT Askes (Persero) KCU Semarang baru memiliki 50 dokter keluarga di Kota Semarang yang rata-rata menangani 600 peserta Askes. Dari 179.155 peserta baru sekitar 30.000 orang yang mengikuti program tersebut. PT Askes (Persero) KCU Semarang memiliki 371.226 peserta yang tersebar di Kota Semarang, Kabupaten Semarang, Demak, Kendal, dan Grobogan. PT Askes (Persero) KCU Semarang menargetkan, pada tahun 2010 mendatang, terdapat 290

dokter keluarga yang menangani peserta di lima daerah tersebut. Jumlah Dokter Keluarga yang dimiliki oleh PT Askes (Persero) KCU Semarang sampai dengan Desember 2010 adalah 52 Dokter Keluarga di Kota Semarang, dari jumlah tersebut, tercatat 35 Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa. Banyaknya Dokter Keluarga dengan jumlah peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa mengakibatkan kecukupan dana yang diperoleh harus dikelola dengan baik agar mampu mencakup segala pengeluaran oleh Dokter Keluarga. Berdasarkan kondisi tersebut, penulis akan meneliti kesiapan Dokter Keluarga terhadap kemungkinan resiko keuangan dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa ditinjau dari Utilization Rate, karakteristik peserta, serta penyakit yang diderita pada UR tertinggi. Kemungkinan resiko juga dapat dilihat dari proses klaim kapitasi oleh Dokter Keluarga hingga mendapatkan kapitasi. Rumusan Masalah Secara teori, sistem kapitasi ini merupakan sistem yang sangat baik dengan keuntungan yang akan didapatkan semua pihak, baik dokter, pasien, maupun pihak asuransi. Dengan mengetahui resiko yang harus dihadapi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar, maka pengelolaan pengelolaan kapitasi yang tepat dapat menurunkan resiko yang dihadapi. Sesuai dengan pedoman yang dikeluarkan oleh PT Askes (Persero), Dokter Keluarga akan mendapatkan keuntungan dari kapitasi pada jumlah peserta minimal 2000 jiwa, namun saat ini sebanyak 67,3% Dokter Keluarga di Kota Semarang memiliki peserta di bawah 2000 jiwa. Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan masalah yang diambil dengan menggunakan pertanyaan penelitian terkait pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga adalah: Bagaimana pengelolaan dana kapitasi dengan jumlah peserta di bawah standar minimal oleh Dokter Keluarga di PT. Askes (Persero) KCU Semarang agar Dokter Keluarga mengetahui resiko yang dihadapi dalam kondisi tersebut.

Tujuan Tujuan Umum Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar. Tujuan Khusus Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari Utilization Rate (jumlah kunjungan) pasien Dokter Keluarga Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari karakteristik demografi peserta Dokter Keluarga Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari riwayat penyakit peserta Dokter Keluarga Mengetahui pengelolaan dana kapitasi oleh Dokter Keluarga dilihat dari proses pengajuan klaim hingga mendapatkan dana kapitasi Manfaat Penelitian Bagi PT Askes (Persero) KCU Semarang Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran bagi PT Askes (Persero) KCU Semarang mengenai pengelolaan kapitasi yang dilkukan Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah standar sebagai mitra dari PT Askes (Persero) KCU Semarang. Bagi Dokter Keluarga Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran mengenai kemungkinan resiko yang akan dihadapi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar minimal. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat Penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu bahan informasi untuk kepentingan pendidikan dan tambahan kepustakaan dalam pengembangan ilmu asuransi kesehatan. Bagi Peneliti Hasil penelitian diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan bagi peneliti serta menambah pengalaman dalam bidang asuransi kesehatan

Ruang Lingkup Penelitian Lingkup Keilmuan Penelitian ini termasuk dalam ilmu kesehatan masyarakat bidang asuransi kesehatan, dengan fokus pada Dokter Keluarga. Lingkup Masalah Masalah dalam penelitian ini dibatasi pada pengelolaan kapitasi yang dilakukan Dokter Keluarga sebagai mitra PT Askes (Persero) KCU Semarang. Lingkup Sasaran Sasaran dalam penelitian ini adalah Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa. Lingkup Metode Metode dalam penelitian ini adalah studi kualitataif dengan pendekatan deskriptif. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian adalah tempat praktek Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa. Lingkup Waktu Penelitian dilakukan pada bulan Mei - Juni 2011.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Asuransi Kesehatan Definisi Asuransi Kesehatan Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by the group. The payment can be based on community or experience rating3 Asuransi Kesehatan : Pembayaran atas biaya-biaya tertentu oleh suatu kelompok akibat pemanfaatan pelayanan medis, berdasarkan pada pengeluaran tertentu yang dibayarkan oleh kelompok tersebut. Pembayaran juga dapat didasarkan pada tarif yang ditetapkan oleh kelompok atau berdasarkan pengalaman3. Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu : Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness4 Rasional Asuransi Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak 8 dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah jaminan atau tanggungan. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar kata in-sure yang berarti memastikan. Dalam konteks

10

asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan6. Manfaat Asuransi Kesehatan Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain : Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin5. Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan kesehatan yang termasuk kedalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan dan pelayanan kesehatan antara lain : Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen kebutuhan dasar yang selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya. Uncertainty (ketidakpastian) Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya.

11

Asymetric Information Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah yang menentukan dikonsumsi oleh jenis dan volume pelayanan yang perlu pasien. Keadaan ini akan memicu terjadinya yaitu pemberian pelayanan melebihi

supply induced demand Externality Externality hasilnya, yaitu

kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan. pengguna yang maupun sifatnya bukan pengguna jasa

pemeliharaan dan pelayanan kesehatan langsung dapat menikmati pelayanan pencegahan umumnya mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi. Padat Karya Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan bekerja secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis). Mix-outputs Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit. Retriksi berkompetisi Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya: tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan kesehatan. Ciri-ciri diatas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi peserta asuransi, pencapaian tarif pelayanan, penentuan aksesitas terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya6.

Asuransi di Indonesia Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah jaminan atau tanggungan. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar kata in-sure yang berarti memastikan. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan.7 Pembiayaan Asuransi Kesehatan Biaya Kesehatan Yang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh

perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat8. Dari pengertian di atas tampak ada dua sudut pandang ditinjau dari: Penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional dan pemakai jasa pelayanan yaitu besarnya dana yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan. Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

13

Biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.4 Biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh: 4 Jenis pelayanan yang diberikan Sesuai dengan Permenkes no 527/1993 maka jenis pelayanan yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ability-to-pay dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard. Biaya Satuan pelayanan kesehatan Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan

kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal. Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan (utilisasi) pelayanan turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktorfaktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang dikeluarkan. Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta. Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasi sedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan gender ini. Total biaya kesehatan adalah penjumlahan biaya dari sektor pemerintah dengan besarnya dana yang dikeluarkan pemakai jasa pelayanan untuk sektor swasta. Dalam membicarakan pembiayaan kesehatan yang penting adalah bagaimana memanfaatkan biaya tersebut secara efektif dan efisien baik ditinjau dari aspek ekonomi

15

maupun sosial dengan tujuan dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat yang membutuhkan. Dengan demikian suatu pembiayaan kesehatan dikatakan baik, bila jumlahnya mencukupi untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai kebutuhan sertanpemanfaatan yang diatur secara seksama, sehingga tidak terjadi peningkatan biaya yang berlebihan.13 Managed Care dalam Pembiayaan Asuransi Kesehatan Pengertian Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan : 4 Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. Ada program peningkatan mutu layanan. Ciri-ciri Managed Care9 Ada beberapa ciri Managed Care yaitu : Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai denga standar yang ditetapkan. Ada program perbaikan kualitas. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan. Faktor utama dalam managed care antara lain : Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan. Menggunakan teknik kendali biaya. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

Dokter Keluarga Definisi Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai jawab dokter terhadap pelayanan suatu unit, dimana tanggung

kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI 1982). llmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktor-faktor lingkungan, ekonomi dan sosial budaya (IDI 1983). Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu, mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya dilandasi ketrampilan dan keilmuan yang mapan. Pelayanan dokter keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai penyaring di tingkat primer sebagai bagian suatu jaringan pelayanan kesehatan terpadu yang melibatkan dokter spesialis di tingkat pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinu, integratif, holistik, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilah jenis kelamin, usia serta faktorfaktor lainnya9. Karakteristik Dokter Keluarga (Lynn P. Carmichael (1973) Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan

17

Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan keluarganya Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil menangani penyakit Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai kemiripan penyakit Pelayanan responsif dan bertanggung jawab Pelayanan primer dan lanjut Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi Memandang pasien dan keluarga Melayani secara maksimal masyarakat Pelayanan menyeluruh dan maksimal Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas kelanjutannya. Tujuan Pelayanan Dokter Keluarga adalah: Pemerataan pelayanan yang manusiawi, bermutu, efektif, efisien, dan merata bagi seluruh rakyat Indonesia Mewujudkan keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga Mewujudkan keluarga sehat sejahtera Dokter Keluarga di Indonesia Kegiatan untuk mengembalikan pelayanan dokter keluarga di Indonesia telah dimulai sejak tahun 1981 yakni dengan didirikannya Kelompok Studi Dokter Keluarga. Pada Tahun 1990 melalui kongres yang kedu di Bogor, nama organisasi dirubah menjadi Kolese Dokter Keluarga Indonesia (KDKI). Sekalipun organisasi ini sejak tahun 1988 telah menjadi anggota IDI, tapi pelayanan dokter keluarga di Indonesia belum secara resmi mendapat pengakuan baik dari profesi kedokteran ataupun dari pemerintah.Untuk lebih meningkatkan program kerja, terutama pada tingkat internasional, maka pada tahun 1972 didirikanlah IDI (1982) Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan

organisasi internasional dokter keluarga yang dikenal dengan nama World of National College and Academic Association of General Practitioners / Family Physicians (WONCA). Indonesia adalah anggota dari WONCA yang diwakili oleh Kolese Dokter Keluarga Indonesia. Untuk Indonesia, manfaat pelayanan kedokteran keluarga tidak hanya untuk mengendalikan biaya dan atau meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, akan tetapi juga dalam rangka turut mengatasi paling tidak 3 (tiga) masalah pokok pelayanan kesehatan lain yakni: 7 Pendayagunaan dokter pasca PTT Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Menghadapi era globalisasi Dalam rencana Pembangunan Kesehatan Indonesia Sehat 2010 telah ditetapkan dasar-dasar Pembangunan Kesehatan yakni: (1) Perikemanusiaan, (2) Pemberdayaan dan Kemandirian, (3) Adil dan Merata serta, (4) Pengutamaan dan manfaat. Sedangkan strategi pembangunan kesehatan tersebut adalah (1) Pembangunan Nasional Berwawasan Kesehatan, (2) Profesionalisme, (3) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, (4) Desentralisasi. Dari strategi pembangunan kesehatan tersebut diatas, strategi no (2) dan strategi no (3) merupakan keterkaitan erat pembangunan kesehatan dengan pentingnya pengembangan pelayanan tingkat primer dengan pelayanan dokter keluarga. Konsep Pelayan Dokter Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang10 Dokter Keluarga merupakan dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu, mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang mapan. Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai penyaring di tingkat primer, sebagai bagian suatu jaringan pelayanan kesehatan terpadu yang juga melibatkan dokter spesialis pada tingkat pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinyu, intregatif, holistic, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang

19

peran keluarga dan keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Dalam hal ini pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilih jenis kelamin, usia, serta factor-faktor lainnya. Tugas pokok Dokter keluarga diantaranya adalah: Menyelenggarakan pelayanan primer secara menyeluruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesifik yang diperlukan. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit Memberikan pelayan kedokteran kepada individu dan keluarga Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi Menangani penyakit akut dan kronik di tingkat primer Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya. Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien. Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar Karakteristik pelayanan Dokter Keluarga sebagi berikut: Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai anggota keluarga dan bahkan sebagai masyarakay sekitarnya Memberikan pelayan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal dan mengobati sedini mungkin Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama

dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Prinsip Penyelenggaraan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) Perluasan pelayanan RJTP dari Puskesmas ke Dokter Keluarga dimulai per 1 Januari 2010 dengan target peserta sebanyak 7,5 juta jiwa. Perluasan pelayanan tersebut dilakukan secara bertahap dimana disesuaikan dengan hasil pemetaan distribusi peserta dan Dokter Keluarga maupun Dokter Gigi keluarga, kesiapan jaringan pelayanan Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga serta dukungan dan komitmen Pemerintah atau DPRD dan Dinas Kesehatan setempat. Besaran kapitasi Dokter keluarga mengacu pada pola perhitungan yang didasarkan pada 2 (dua) ketentuan popok: Hasil penetapan penggololongan Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayan yang dimiliki Penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar di Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class) Pembayaran besaran kapitasi tersebut, pada prinsipnya hanya dapat dilakukan bila Kantor Cabang telah melaksanakan perhitungan sesuai ketentuan-ketentuan pokok seperti di atas Penetapan penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapitasi pelayanan yang dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi PPK (credentialing) dan seleksi kembali PPK (re-credentialing) dengan memperhatihkan indicator-indikator penentu yakni: Hasil penilaian sarana dan prasarana Ketersediaan tenaga perawat Ketersediaan tenaga administrasi Kemampuan penyediaan sarana laboratorium Penggolongan besaran kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimiliki di bagi atas 3 kategori yakni: Kategori Kapitasi A yakni apabila Dokter Keluarga memenuhi seluruh indicator (indicator penentu point (1)-(4) point c). besaran kapitasi yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6500,00 per jiwa Kategori Kapitasi B yakni apabila Dokter Keluarga hanya mampu memenuhi minimal 2 (dua) indicator penentu. Besaran kapitasi

21

yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6000,00 per jiwa Kategori Kapitasi C yakni apabila Dokter keluarga hanya mampu memenuhi indicator sarana dan prasarana sedangkan indicator penentu lainnya tidak terpenuhi. Besarnya kapitasi yang ditetapkan adalah maksimal Rp 5500,00 Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut: Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa, terdiri dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah biaya obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa, terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa pelayanan laboratorium sederhana) Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah biaya obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Sebagai bentuk evaluasi kinerja serta untuk menangkap aspirasi peserta terhadap layanan yang diberikan oleh setiap Dokter Keluarga, maka Kantor Cabang berkewajiban untuk melaksanakan survey kepuasan layanan minimal satu kali setahun Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga dikirimkan laaporan yang dimaksud Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2000 jiwa per Dokter Keluarga. Hal ini dilakukan mengingat

kecukupan dana yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar pembiyaan minimal apabila peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa. Sistem Kapitasi 7 Secara definisi, kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu tertentu. untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu tertentu. Pembayaran kapitasi ini merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang akan meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh PPK banyak yang sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian. Sebenarnya, awal mula sistem kapitasi ini dilatarbelakangi oleh tidak terkendalinya biaya akibat overutilisasi dan demand creation/suplay induce demand. Dalam hal ini, telah banyak terjadi moral hazard yang dilakukan oleh PPK karena miskinnya informasi mengenai penyakit dan pelayanan yang benar - benar dibutuhkan oleh pasien. Banyak pasien yang diberi rujukan untuk pemeriksaan MRI, CT scan, USG, EKG, dll oleh PPK yang tidak bertanggungjawab tanpa indikasi yang sesuai. Hal ini tentu mengakibatkan overutilisasi yang sangat merugikan pasien karena harus mengeluarkan biaya yang sebenarnya tidak diperlukan, sehingga muncul ide untuk mengendalikan hal ini yang akhirnya mencetuskan sistem kapitasi ini. Sistem pembayaran kapitasi didasari pada asumsi bahwa dokter pada panel sistem HMO atau JPK lebih tahu tentang kebutuhan pasiennya dan bekerja lebih dekat dengan pasiennya dan karenanya akan memberikan pelayanan yang pas, sesuai dengan kebutuhan Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya

23

atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Di Amerika, ada keharusan bahwa HMO merupakan badan penanggaung resiko penuh (asume risk), sehingga kapitasi penuh kepada PPK tidak berarti bahwa PPK akan menanggung segala resiko katastropik. Ada mekanisme stop loss dalam kontrak kapitasi penuh. Meskipun di Indonesia, secara eksplisit hal ini belum diatur, mengingat sifat alamiah PPK bukanlah risk bearer, maka mekanisme stop loss haruslah juga berlaku. Hal ini sangat penting dalam menjaga kesinambungan kontrak kapitasi. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan efisiensi dengan memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayar pihak ketiga, baik itu asuransi, JPK, maupun pemerintah. Pada situasi pasar kompetitif, PPK akan memasang tarif sama dengan average market cost. Tetapi pada pasar monopoli atau oligopoli, PPK dapat menetapkan harga diatas average cost. Jika pembayar membayar dengan kapitasi, PPK akan menekan biaya hingga paling tidak biaya per unit pelayanan yang diberikan sama atau lebih kecil dari average cost. Dengan demikian PPK akan menekan jumlah kunjungan sehingga revenue akan sama dengan atau lebih besar dari revenue jika ia harus melayani pasien dengan resiko tertentu. Salah satu cara untuk mengevaluasi berbagai kekhawatiran prilaku PPK yang mendapatkan pembayaran sistem kapitasi adalah dengan mengevaluasi utilisasi biaya, status kesehatan, dan kepuasan peserta. Di Amerika, pada awal perkembangan HMO di mana serangan atas rendahnya kualitas pelayanan HMO sangat gencar, hal ini pernah diteliti secara eskperimental. Hasilnya tidak menunjukkan adanya penurunan mutu pelayanan pada HMO yang membayar kapitasi akan tetapi terdapat efisiensi sampai 30%. Keseimbangan informasi antara PPK dan Pembayar merupakan kunci sustainabilitas pembayaran kapitasi. Transfer resiko tidaklah berarti bahwa PPK harus menanggung rugi karena informasi yang tidak memadai. Trasfer resiko dengan pembayaran kapitasi menempatkan PPK pada resiko dan memberikan insentif kepada PPK untuk menghindari moral hazard. Karena rentang resiko kapitasi bagi PPK adalah fluktuasi normal dan pemberian insentif kepada PPK untuk melakukan usaha-usaha pencegahan guna mendapatkan laba yang memadai, maka informasi utilisasi haruslah

diketahui bersama. Artinya, keterbukaan data utilisasi antara Pembayar dan PPK harus cukup memadai agar besaran biaya kapitasi tidak menyebabkan salah satu pihak menderita kerugian. Jadi dalam sistem pembayaran kapitasi, telaah utilisasi (utilization review) mutlak diperlukan untuk dua hal. Pertama, telaah utilisasi dapat memberikan informasi kepada Pembayar dan PPK apakah pelayanan yang diberikan selama ini sudah pas, pada titik optimal. Utilisasi di bawah optiomal menunjukkan mutu pelayanan yang tidak memenuhi standar. Sementara utilisasi yang berlebihan merugikan PPK, jika dikapitasi penuh. Telaah utilisasi dilakukan pada PPK yang dikontrak kapitasi dan PPK rujukan. Dengan demikian dapat dipantau PPK mana yang rajin merujuk dan mana yang kurang merujuk. Telaah utlisasi ini juga sangat penting untuk mengetahui apakah keluhan anggota/peserta tentang kualitas yang kurang memadai memang terjadi. Keterbukaan dan saling percaya merupakan faktor yang sangat penting yang secara periodik dikomunikasikan. Telaah utlisasi membutuhkan keterbukaan ini, sehingga Pembayar dan PPK samasama mengetahui besarnya resiko yang ditransfer dari Pembayar ke PPK. Dengan demikian, maka besaran kapitasi menjadi fair. Biaya kapitasi yang ditetapkan sepihak tidak akan menghasilkan hasil yang optimal dan merupakan ancaman kelangsungan hubungan Pembayar dan PPK. Dalam mengkomunikasikan data utilisasi, Pembayar dan PPK harus sama-sama menyadari bahwa terjadi variasi di dalam PPK dan di luar PPK. Di dalam suatu PPK terjadi variasi utilisasi dari waktu ke waktu dan dari suatu kelompok ke kelompok lain. Sementara di antara berbagai PPK terjadi juga variasi yang sama. Besaran biaya kapitasi dihitung berdasarkan ratarata utilisasi antar PPK, bukan hanya variasi yang terjadi di dalam suatu PPK. Hal ini dapat menimbulkan salah pengertian jika tidak dikomunikasikan dengan baik. Memang, penyesuaian terhadap besarnya resiko yang harus ditanggung oleh suatu PPK atau suatu kelompok PPK dapat disesuaikan (adjusted capitation rate). Namun hal ini tidak didasarkan atas variasi utilisasi di dalam suatu PPK, akan tetapi atas dasar variasi resiko kelompok suatu PPK yang berbeda dengan resiko rata-rata anggota seluruhnya. Kendali Biaya Pelayanan Dokter Keluarga dalam Sistem Kapitasi

25

Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Faktor-faktor yang mempengaruhi biaya pemeliharaan kesehatan Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan. Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh: Jenis pelayanan yang diberikan Sesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ability-to-pay dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard. Biaya Satuan pelayanan kesehatan Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa

jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal. Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate) Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan (utilisation rate) turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang dikeluarkan. Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta. Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasisedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini.

27

Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan dari Sisi Supply dan Demand Mengendalikan biaya kesehatan haruslah dilakukan pada kedua sisi yakni pada sisi supply, yakni pemberi pelayanan kesehatan (Provider) bersamaan dengan pengendalian pada sisi demand, yakni pengguna pelayanan kesehatan (Consumer). Pengendalian biaya dari sisi supply Pengendalian biaya dari sisi supply dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain : Peningkatan efisiensi Efisiensi teknis, hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Untuk melakukan investasi peralatan canggih perlu dilakukan dengan perhitungan yang matang, karena apabila utilisasi dari alat tsb rendah berarti terjadi inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi peningkatan mendorong biaya supply pelayanan induced kesehatan demand karena dapat tuntutan karena

pengembalian biaya investasi yang telah ditanamkan. Efisiensi ekonomi, yang dimaksud adalah penggunaan input yang biayanya rendah. Hal ini dapat dilakukan terhadap obat, alat kesehatan dan ketenagaan. Misalnya penggunaan obat generik adalah upaya untuk meningkatkan efisiensi ekonomi. Disamping itu drug utilization review juga penting dilakukan untuk mengetahui penyimpangan-penyimpangan yang terjadi dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara kuantitatif maupun kualitatif. Sistim pembayaran Sistim pembayaran prospektif tingkat kepada PPK akan utilisasi mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni kecenderungan mendorong penggunaan pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai. Standarisasi pelayanan Standarisasi pelayanan secara medis dan standarisasi pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness,

quality

control).

Tanpa

standar

yang

jelas,

akan

sulit

memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak pastian akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan. Pembinaan, promosi dan penyuluhan kesehatan Adalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan edukatif. Pengendalian biaya dari sisi demand Pengendalian demand pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan pada sisi pengguna jasa pelayanan / peserta. Beberapa hal yang sering dilakukan dalam rangka mengendalikan perilaku pengguna jasa pelayanan kesehatan adalah : Eksklusi dan Limitasi Ekslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung/tidak termasuk dalam paket standar pelayanan. Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan tertentu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin biaya yang terkumpul dari peserta akan dapat menutup seluruh biaya pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi pelayanan juga dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan pelayanan kesehatan secara rasional. Cost sharing Yakni membebankan pasien sebagian dari biaya pelayanan. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan fasilitas secara berlebihan oleh peserta. Identifikasi epidemiologi dan demografi Merupakan faktor kendali biaya karena dapat dibuat pola perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat. Meskipun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti teknologi, pergeseran pola penyakit dari pola penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif, sert hal-hal lainnya, biaya kesehatan pada dasarnya merupakan hasil perkalian dari harga satuan pelayanan kesehatan

29

(unit cost) dan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan (Utilization rate). harga Karenanya pelayanan pengendalian kesehatan biaya serta kesehatan haruslah tingkat mencakup pengendalian kedua hal tersebut, yakni mengendalikan mengendalikan penggunaan pelayanan kesehatan. Menurut waktu pelaksanaannya, kendali biaya dan kendali mutu pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan secara prospective, concurrent dan retrospective. Secara prospektif Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan PPK/Dokter Keluarga yang bermutu dan sadar biaya. Peserta yang harus memilih dari daftar PPK/Dokter Keluarga yang dikontrak oleh Bapel, perlu diberi keyakinan bahwa PPK/Dokter Keluarga yang terdaftar tersebut adalah PPK/DOkter Keluarga yang dapat diandalkan mutunya dan akan memberi pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK ini akan melakukan pelayanan yang cost-effective, sehingga menunjang pengendalian biaya. Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan cara kapitasi, yang sekaligus dikaitkan dengan sistem risk-profit sharing, membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan kesehatan. Selain itu, perubahan orientasi ke pencegahan dan promosi kesehatan, penggunaan pelayanan kuratif juga dapat dikurangi. Dengan PPK/DOkter Keluarga yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dari tarif untuk umum (discounted fee) Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu tidaknya dirawat inap (pre-admission screening). Hal ini tidak berlaku dalam kasus gawat darurat.

Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat orang lain, biasanya seorang Meminta ahli second dibidang opinion pelayanan juga dapat bersangkutan.

dilakukan secara concurrent dan retrospektif. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter Keluarga untuk mengikuti standard pelayanan sesuai Standard Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard penggunaan obat secara rasional, akan menjamin pelayanan yang diberikan adalah sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna. Dokter Keluarga yang berperan sebagai gatekeeper akan membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepat guna. Secara concurrent Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan kesehatan berlangsung/ dilaksanakan. memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya, dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama (case management). Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang tidak perlu (Discharge planning). Secara retrospektif Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan, beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk

31

pelayanan PPK/Dokter

tersebut, Keluarga

dapat

dipergunakan untuk

untuk

mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling bermaksud mendapat gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective, yang mana yang tidak. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada, diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian maka terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan. Untuk jumlah peserta yang tidak mencapai sampai 500 orang, Bapel mengadakan agar kontrak dapat dengan perusahaan pembayaran reasuransi, menghindari

pemeliharaan kesehatan yang besar, yang tidak dapat didukung oleh kelompok yang relatif kecil ini. Satuan Biaya atau Unit Cost turut menentukan dalam pengeluaran biaya kesehatan. Namun demikian pengalaman menunjukkan bahwa belum banyak PPK, terutama rumah sakit, yang dapat menunjukkan unit cost dari setiap jenis pelayanan yang diberikan. Besarnya unit cost dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: Jenis pelayanan yang dilakukan: rawat inap lebih besar dari rawat jalan-I, operasi besar lebih mahal dari pengobatan biasa, dsb. Tenaga yang melakukan pelayanan: dokter spesialis lebih mahal dari dokter biasa, perawat lebih rendah biayanya dari dokter, dsb Alat dan bahan yang dipergunakan: lebih canggih lebih mahal Obat yang dipakai: generik lebih murah dari obat paten Pengendalian besarnya unit cost pada intinya adalah dengan sedapat mungkin mengalihkan kegiatan dengan unit cost tinggi ke kegiatan yang unit costnya lebih rendah. Umpamanya: kegiatan yang dapat dijalankan oleh dokter umum (keluarga) tidak perlu dilakukan oleh seorang spesialis.

Kerangka Teori

33

Gambar 2.1. Kerangka Teori Pendekatan Sistem5

BAB III METODE PENELITIAN

Kerangka Konsep Berdasarkan teori yang disampaikan dalam tinjauan pustaka, maka dapat ditarik kerangka konsep sebagai alur berpikir dan dasar dalam penelitian ini Kerangka konsep untuk penelitian ini adalah:

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Jenis dan Rancangan Penelitian Jenis penelitian dalam penulisan ini adalah kualitatif dengan pendekatan secara deskriptif. Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif yaitu berawal pada data dan bermuara pada kesimpulan.11 Sasaran atau obyek penelitian dibatasi agar data yang diambil dapat digali sebanyak mungkin serta agar penelitian ini tidak dimungkinkan adanya pelebaran obyek penelitian, oleh karena itu, maka kredibilitas dari peneliti sendiri menentukan kualitas dari penelitian ini11. Penelitian ini juga menginterpretasikan atau menterjemahkan dengan bahasa peneliti tentang hasil penelitian yang diperoleh dari informan di lapangan sebagai wacana untuk mendapat penjelasan tentang kondisi yang ada. Dalam penelitian ini juga menggunakan jenis penelitian diskriptif, yaitu jenis penelitian yang hanya menggambarkan, meringkas berbagai kondisi dan situasi yang ada, Penulis mencoba menjabarkan kondisi konkrit dari obyek penelitian dan menghubungkan variable-variabel dan selanjutnya akan dihasilkan diskripsi tentang obyek penelitian. Subyek Penelitian Dalam penelitian kualitatif sample diambil secara purposive dengan 33 maksud tidak harus mewakili seluruh populasi, sehingga sample memiliki pengetahuan yang cukup serta mampu menjelaskan keadaan sebenarnya tentang obyek penelitian. 11

35

Populasi Populasi penelitian ini adalah Dokter Keluarga dengan peserta di bawah standar sebanyak di wilayah Kota Semarang sebagai mitra PT Askes (Persero) KCU Semarang sebanyak 35 Dokter Keluarga. Sampel Sampel penelitian ini adalah sebagian populasi yang dengan kriteria tertentu yaitu: Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di pusat kota Dokter Keluarga dengan lokasi praktek dipinggir kota Dokter Keluarga yang juga sebagai pegawai pemerintahan (PNS) Dokter Keluarga bukan pegawai pemerintahan (non-PNS) Sampel triangulasi Sampel penelitian sebagai triangulasi adalah perwakilan bidang yang menangani Program Dokter Keluarga di PT Askes (Persero) KCU Semarang yaitu dari Sie Jampelkes.

Variable Penelitian dan Definisi Istilah Varibel dalam penelitian ini adalah Utilization Rate Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan prosentasi tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki Dokter Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang oleh peserta dengan batas pemanfaatan dianggap memenuhi standar pada prosentase 10 15% dari jumlah peserta yang dimiliki Dokter Keluarga tersebut. Karakteristik Peserta Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan kategori peserta Dokter keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang, dilihat dari aspek usia peserta dan jenis kelamin peserta yang dimiliki oleh Dokter Keluarga. Dalam penelitian ini usia dan jenis kelamin pada kunjungan terbanyak disesuaikan dengan kondisi geografis peserta yang telah dipetakan oleh PT Askes (Persero) sebelumnya. Riwayat Penyakit Peserta Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mengenai

pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga kaitannya dengan perjalanan penyakit yang pernah diderita oleh peserta Dokter Keluarga PT Askes (Persero) KCU Semarang. Dalam penelitian ini riwayat penyakit yang berkaitan dengan angka rujukan pada kunjungan terbanyak disesuaikan dengan kondisi geografis peserta yang telah dipetakan oleh PT Askes (Persero) sebelumnya. Proses Klaim Kapitasi Definisi Operasional : merupakan hasil wawancara mendalam mengenai usaha-usaha yang dilakukan oleh Dokter Keluarga dalam mengelola dana selama kurun waktu antara pengajuan laporan bulanan hingga

37

mendapatkan kapitasi yang di transfer melalui rekening bank.

Sumber Data Penelitian Data Primer Sumber data primer dari penelitian ini diperoleh langsung dari wawancara dengan responden terkait yaitu Dokter Keluarga. Data Sekunder Sumber data sekunder diperoleh dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang, sebagai data pendukung dan pelengkap yaitu jumlah peserta, jumlah kunjungan, status kepegawaian, alamat Dokter Keluarga serta proses pengajuan klaim oleh Dokter Keluarga kepada PT Askes (Persero) KCU Semarang Alat/Instrumen Penelitian Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah form wawancara dengan Dokter Keluarga, adapun form pedoman wawancara dan angket terlampir. Instrument penunjang berupa alat tulis, kertas, dan alat perekam. Instrumen adalah alat untuk mengumpulkan data yang berupa angket atau kuestioner. Sehingga satu-satunya instrumen dalam penelitian kualtatif adalah peneliti sendiri.11 karena peneliti sebagai pengumpul data yang mempengaruhi terhadap faktor instrumen. Adapun reliabilitas dan validitasnya lebih pada kelayakan dan kredibilitas peneliti karena alat ukur dalam penelitian kualitatif bersifat kualitatif juga, sehingga sangat abstrak, akan tetapi lengkap dan mendalam. Pengumpulan Data Metode pengumpulan data dalam penelitian ini ada beberapa tahap yaitu: Wawancara mendalam

Wawancara mendalam dilakukan kepada Informan Utama Dokter Keluarga dan Informan Triangulasi yaitu Kepala Sie Jampelkes PT Askes (Persero) KCU Semarang. Pertanyaan wawancara mendalam meliputi pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dan re-checking kepada Informan Triangulasi atas jawaban Dokter Keluarga. Adapun form wawancara mendalam seperti terlampir. Wawancara merupakan alat re-cheking atau pembuktian terhadap informasi atau keterangan yang diperoleh sebelumnya. Tehnik wawancara yang digunakan dalam penelitian kualitatif ini adalah wawancara mendalam. Wawancara mendalam (indepth interview) adalah proses memperoleh keterangan untuk tujuan penelitian dengan cara tanya jawab sambil bertatap muka antara pewawancara dengan informan atau orang yang diwawancarai, dengan atau tanpa menggunakan pedoman (guide) wawancara, di mana pewawancara dan informan terlibat dalam kehidupan sosial yang relatif lama. Beberapa hal yang perlu diperhatikan seorang peneliti saat mewawancarai responden adalah intonasi suara, kecepatan berbicara, sensitifitas pertanyaan, kontak mata, dan kepekaan nonverbal. Validitas dan Realiabilitas Data Subjektivitas peneliti merupakan hal yang dominan dalam penelitian kualitatif, alat penelitian yang diandalkan adalah wawancara dan observasi mengandung banyak kelemahan ketika dilakukan secara terbuka dan apalagi tanpa kontrol, dan sumber data kualitatif yang kurang credible akan mempengaruhi hasil akurasi penelitian. Oleh karena itu, dibutuhkan beberapa cara menentukan keabsahan data, yaitu: Validitas Apakah proses dan hasil penelitian dapat diterima atau dipercaya. Beberapa kriteria dalam menilai adalah lama penelitian, observasi yang detail, triangulasi, per debriefing, analisis kasus negatif, membandingkan dengan hasil penelitian lain, dan member check. Cara memperoleh tingkat kepercayaan hasil penelitian ini, yaitu: Memperpanjang masa pengamatan memungkinkan peningkatan derajat kepercayaan data yang dikumpulkan, bisa mempelajari kebudayaan

39

dan dapat menguji informasi dari responden, dan untuk membangun kepercayaan para responden terhadap peneliti dan juga kepercayaan diri peneliti sendiri. Pengamatan yang terus menerus, untuk menemukan ciri-ciri dan unsurunsur dalam situasi yang sangat relevan dengan pengelolaan kapitasi yang dilakukan oleh Dokter Keluarga sebagai responden. Triangulasi, pemeriksaan keabsahan data dari Dokter Keluarga sebagai responden dengan data dari PT Askes (Persero) KCU Semarang sebagai mitra dari Dokter Keluarga. Peer debriefing (membicarakannya dengan orang lain) yaitu mengekspos hasil sementara atau hasil akhir yang diperoleh dalam bentuk diskusi analitik dengan rekan-rekan sejawat. Mengadakan member check yaitu dengan menguji kemungkinan dugaandugaan yang berbeda dan mengembangkan pengujian-pengujian untuk mengecek analisis, dengan mengaplikasikannya pada data, serta dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang data. Reliabilitas Reliabilitas penelitian ini dipengaruhi oleh definisi konsep yaitu suatu konsep dan definisi yang dirumuskan berbeda-beda menurut pengetahuan peneliti, metode pengumpulan dan analisis data, situasi dan kondisi sosial, status dan kedudukan peneliti dihadapan responden, serta hubungan peneliti dengan responden. Pengolahan dan Analisa Data Data yang diperoleh berupa hasil wawancara mendalam kepada Informan Utama dan Informan Triangulasi diolah dan dianalisis berdasarkan analisis isi (Content Analysis). Analisis isi adalah salah satu jenis metode penelitian yang bersifat objektif, sistematis, dan kuantitatif serta berkait dengan isi manifest komunikasi. Analisis isi (Content Analysis) adalah tekhnik penelitian untuk membuat inferensi inferensi yang dapat ditiru (replicable), dan sahih data dengan memperhatikan konteksnya. Analisis isi berhubungan dengan komunikasi atau isi komunikasi. Logika dasar dalam komunikasi, bahwa setiap komunikasi selalu berisi pesan dalam sinyal komunikasinya itu, baik berupa verbal maupun nonverbal. Sejauh ini, makna

komuniaksi menjadi amat dominan dalam setiap peristiwa komunikasi.11 Analisis isi didahului dengan melakukan coding terhadap istilah-istilah atau penggunaan kata dan kalimat yang relevan, yang paling banyak muncul dalam media komunikasi. Dalam hal pemberian coding, perlu juga di catat konteks mana istilah itu muncul. Kemudian, dilakukan klasifikasi terhadap coding yang telah dilakukan. Klasifikasi dilakukan dengan melihat sejauh mana satuan makna berbungan dengan tujuan penelitian. Klasifikasi ini dimaksudkan untuk membangun kategori dari setiap klasifikasi. Kemudian, satuan makna dan kategori dianalisis dan di cari hubungan satu dengan lainnya untuk menemukan makna, arti, dan tujuan isi komunikasi itu. Hasil analisis ini kemudian dideskripsikan dalam bentuk draf laporan penelitian sebagaimana umumnya laporan penelitian. Klasifikasi analisis isi yang digunakan adalah: Analisis isi pragmatis, dimana klasifikasi dilakukan terhadap tanda menurut sebab akibatnya yang mungkin. Misalnya, berapa kali suatu kata diucapkan yang dapat mengakibatkan munculnya sikap suka terhadap cara pengelolaan kapitasi tertentu. Analisis isi semantik, di lakukan untuk mengklasifikasikan: tanda menurut maknanya. Analisis ini terdiri dari tiga jenis sebagai berikut: Analisis penunjukan (designation), menggambarkan frekuensi seberapa sering objek tertentu (orang, benda, kelompok, atau konsep) dirujuk. Analisis penyifatan (attributions), menggambarkan frekuensi seberapa sering karakterisasi dirujuk (misalnya referensi kepada ketidakjujuran, kenakalan, penipuan, dan sebagainya). Analisis pernyataan (assertions), menggambarkan frekuensi seberapa sering objek tertentu dikarakteristikkan secara khusus. Analisis ini secara kasar di sebut analisis tematik. Contohnya, referensi terhadap perilaku pengajuan klaim di kalangan Dokter Keluarga Analisis sarana tanda (sign-vechile), dilakukan untuk mengklasifikasi isi pesan melalui sifat psikofisik dari tanda, misalnya berapa kali kata jumlah kunjungan muncul, kata karakteristik peserta muncul

41

BAB IV 40 HASIL PENELITIAN

Sejarah Singkat PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi Kesehatan sebagai berikut : Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/Menkes/XI/2004, PT Askes (Persero) ditunjuk sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes (Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta pelayanan kesehatan dasar dan rujukan. Pemerintah mengubah nama Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). PT Askes (Persero) berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112/Menkes/II/2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan, tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen. Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004 tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero) mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal juga dengan Inhealth Askes. Maksud dan tujuan perseroan ialah turut melaksanakan dan menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang asuransi sosial

melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya, dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai Perseroan dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas, PT. Askes (Persero) melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut : Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya. Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai dan Penerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya. Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah sesuai dengan prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undang Citra PT. Askes (Persero) oleh peserta terbentuk ketika mendapatkan pelayanan baik dikantor PT. Askes (Persero) Cabang Utama Semarang atau di pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Prosedur dan proses pelayanan administrasi kepada peserta sangat penting dan harus dilaksanakan secara profesional oleh setiap petugas terkait sesuai dengan peran dan fungsinya. Mekanisme pelayanan kesehatan peserta ASKES mengacu pada prinsip: Berjenjang Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara hirarki yaitu pelayanan dasar dan pelayanan rujukan. Setiap pelayanan kesehatan efektif ( non emergency ) harus dimulai pada tingkat pelayanan kesehatan dasar atau tingkat pertama yaitu pelayanan oleh dokter umum. Pelayanan dokter yang umum bekerja dapat sama dilakukan dengan pada PT. sarana milik Pemerintah berdasarkan (puskesmas) maupun swasta (praktek dokter umum/dokter keluarga) Askes. Apabila

43

pemeriksaan dokter umum secara medis dipandang perlu pelayanan spesialistik, maka paserta dapat dirujuk untuk mendapatkan pelayanan spesialis di Rumah Sakit dan Balai Pengobatan Spesialis yang bekerjasama dengan PT. Askes, dan apabila diperlukan, selanjutnya Rumah Sakit dapat merujuk ke Rumah Sakit umum yang lebih lengkap atau ke Rumah Sakit khusus yang sesuai dengan kebutuhan peserta. Untuk kondisi emergency peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat lanjutan tanpa perlu rujukan. Konsep Wilayah Untuk pelayanan tingkat pertama, peserta didaftarkan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama dalam wilayah domisili tempat bekerja peserta, yang dipilih sendiri oleh peserta. Untuk pelayanan rujukan diutamakan pada Rumah Sakit yang paling dekat dengan wilayah domisili tempat bekerja peserta. Program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) Dokter Keluarga merupakan primer dokter yang praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan komprehensif, kontinyu,

mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang mapan. Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai penyaring di tingkat primer, sebagai bagian suatu jaringan pelayanan kesehatan terpadu yang juga melibatkan dokter spesialis pada tingkat pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinyu, intregatif, holistic, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Dalam hal ini pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilih jenis kelamin, usia, serta factor-faktor lainnya. Tugas pokok Dokter keluarga diantaranya adalah: Menyelenggarakan pelayanan primer secara menyeluruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesifik yang diperlukan.

Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit. Memberikan pelayan kedokteran kepada individu dan keluarga. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi. Menangani penyakit akut dan kronik di tingkat primer. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS. Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujuk ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS. Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya. Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien. Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar Karakteristik pelayanan Dokter Keluarga sebagi berikut: Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai anggota keluarga dan bahkan sebagai masyarakay sekitarnya Memberikan pelayan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal dan mengobati sedini mungkin Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya Menyediakan diri sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Prinsip Penyelenggaraan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) Perluasan pelayanan RJTP dari Puskesmas ke Dokter Keluarga dimulai per 1 Januari 2010 dengan target peserta sebanyak 7,5 juta jiwa. Perluasan pelayanan tersebut dilakukan secara bertahap dimana disesuaikan dengan hasil pemetaan distribusi peserta dan Dokter Keluarga maupun Dokter Gigi keluarga, kesiapan jaringan pelayanan Dokter Keluarga dan

45

Dokter Gigi Keluarga serta dukungan dan komitmen Pemerintah atau DPRD dan Dinas Kesehatan setempat. Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut: Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa, terdiri dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah biaya obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah biaya obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa, terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa pelayanan laboratorium sederhana) Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga dikirimkan laaporan yang dimaksud. Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2000 jiwa per Dokter Keluarga. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar pembiyaan minimal apabila peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa. Karakteristik Responden PPK Dokter Keluarga di Kota Semarang yang merupakan mitra dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang sebanyak 61 Dokter Keluarga. Sebanyak 9 PPK merupakan Dokter Keluarga yang praktek bersama di

klinik-klinik sehingga total dokter yang berpraktek di luar klinik sebanyak 52 Dokter. Peserta Askes adalah pegawai negeri sipil (PNS), penerima pensiunan pegawai negeri sipil, penerima pensiunan TNI atau Polri, penerima pensiunan pejabat negara, veteran dan perintis kemerdekaan beserta keluarganya yang telah ditetapkan oleh PT Askes (persero). Peserta Askes diperbolehkan memilih PPK antara Dokter Keluarga atau Puskesmas. Namun, untuk peserta baru PT Askes (Persero) KCU Semarang mengarahkan peserta untuk memilih Dokter Keluarga sebagai PPK. Data sekunder yang diperoleh di PT. Askes (Persero) KCU Semarang jumlah peserta Dokter Keluarga sampai dengan Mei 2011 adalah sebagai berikut: Tabel 4.1. Dokter Keluarga dengan jumlah peserta terdaftar per Mei 2011 Jumlah Peserta < 2000 jiwa 17 > 2000 jiwa 35 52 Total

Sumber : Sie Jampelkes PT. Askes (Persero) KCU Semarang Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2.000 jiwa per Dokter Keluarga. Kerjasama dengan Dokter Keluarga dapat dilakukan dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa, apabila Dokter Keluarga tersebut memenuhi syarat dalam proses credentialing dan bersedia menjalin kerjasama dengan PT Askes (Persero) dengan peserta kurang dari 2.000 jiwa. Hal ini dilakukan mengingat kecukupan dana yang diterima oleh Dokter Keluarga dalam melayani Peserta Askes tidak memenuhi standar. Selain itu, resiko yang dihadapi oleh Dokter Keluarga tersebut juga lebih besar. Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit yang diderita peserta juga dapat menjadi pertimbangan resiko bagi Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar 2000 jiwa. Lokasi praktek Dokter Keluarga juga sangat menentukan jumlah peserta yang terdaftar pada Dokter Keluarga tersebut. Peserta cenderung mengusahakan lokasi praktek Dokter Keluarga terjangkau dari domisilinya, mengingat peserta tidak memerlukan waktu lama jika membutuhkan bantuan

47

segera terutama untuk anak-anak dan usia lanjut. Dari 52 Dokter Keluarga yang menjadi mitra PT. Askes (Persero) KCU Semarang, sebagian besar berlokasi di pusat kota Semarang. Selain itu, wilayah bukan konsentrasi PNS juga mempengaruhi jumlah peserta terdaftar Dokter Keluarga. Dokter Keluarga yang juga bekerja sebagai PNS juga berpengaruh terhadap bagaimana Dokter Keluarga tersebut mengelola kapitasi yang diperolehnya. Dokter Keluarga yang berstatus sebagai dokter PNS cenderung menganggap praktek Dokter Keluarga sebagai pekerjaan sampingan. Namun, bagi Dokter Keluarga non-PNS, praktek Dokter Keluarga dan dokter umum menjadi mata pencaharian utama. Oleh karena itu, Dokter Keluarga non PNS cenderung memanfaatkan kapitasi banarbenar sebagai tambahan pendapatan tiap bulan, sedangkan bagi Dokter Keluarga PNS banyaknya kapitasi dan waktu pengiriman kapitasi tidak menjadi soal karena mereka beranggapan kapitasi hanya sebagai bonus pekerjaannya. Respoden dalam penelitian ini terdiri dari 2 responden yaitu : Informan Utama sebanyak 4 Dokter Keluarga Adapun karakteristik Informan Utama sesuai dengan tabel di bawah ini: Tabel 4.2. Data Umum Informan Kriteria Informan Status kepegawaian Informan 1 Pegawai pemerintahan Informan 2 Bukan pegawai pemerintahan Lokasi praktek Jumlah Peserta Askes Jumlah kunjungan Jumlah rujukan Terdaftar Dokter 12.8 % /bulan >50% Desember 2009 10% /bulan 10 15 % 2005 8.5% /bulan 5 10% November 2010 9.7% /bulan 10 15 % Juli 2010 Pusat kota 234 Pusat kota 993 Pinggir kota 235 Informan 3 Pegawai pemerintahan Informan 4 Bukan pegawai pemerintahan Pinggir kota 409

keluarga per Sumber : Data Primer Penelitian Responden Triangulasi. Responden Triangulasi dalam penelitian ini adalah Kepala Sie Jampelkes PT Askes (Persero) KCU Semarang yang membawahi Program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) KCU Semarang Hasil Penelitian Pembayaran kapitasi merupakan konsep pemberian imbalan jasa pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang menjadi tanggung jawab sebuah PPK tanpa memperhatikan jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu. Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, khususnya Amerika Serikat, konsep kapitasi dapat menumbuhkan pelayanan kesehatan yang efisien dengan melalui perubahan orientasi pelayanan ke arah pencegahan, serta perencanaan pemberian pelayanan kesehatan yang lebih baik. Konsep kapitasi dapat dilaksanakan untuk sebagian pelayanan atau menyeluruh.7 Faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi: Bentuk-bentuk gangguan/ masalah kesehatan. Jenis-jenis pelayanan kesehatan Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota, dari angka data prosentase kunjungan. Dengan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya preventif dan promotif, dokter keluarga berperan penting mengatasi tingginya biaya kesehatan. Kesehatan yang terjaga mengurangi angka kesakitan dan kematian. Rata-rata Dokter Keluarga melakukan hal yang sama dalam pengelolaan kapitasi seperti meningkatkan upaya preventif dan promotif serta penggunaan obat DPHO. Perbedaan perilaku ditunjukan oleh Dokter Keluarga PNS dan non PNS, berkaitan dengan kinerja dan lama waktu mereka mengikuti program Dokter Keluarga. Kemudian kaitannya dengan geografis lokasi praktek. Untuk Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di

49

pusat kota banyak mengeluh mengenai jumlah peserta yang terlalu sedikit karena wilayah tengah kota cenderung lebih banyak pensiunan daripada peserta usia produktif kemudian banyaknya Dokter Keluarga lain yang lokasi prakteknya berdekatan. Sedangkan untuk Dokter Keluarga yang berada di pinggiran kota, pasien lebih banyak pada anak-anak karena merupakan daerah pengembangan sehingga banyak penduduk usia produktif, kebanyakan pasien pun penyakit yang diderita seperti ISPA dan diare. Untuk pasien dengan keluhan ringan seperti ISPA dan diare, Dokter Keluarga lebih banyak memberikan vitamin maupun antibiotic yang ada di DPHO, sehingga Dokter Keluarga dapat lebih menyimpan pendapatan. Harapan dari Dokter Keluarga rata-rata adalah mengaharapkan pihak PT. Askes (Persero) KCU Semarang lebih transparan dalam mengelola kapitasinya, misalnya dengan memberikan rincian pendapatan rutin tiap bulannya, adanya pemberitahuan mengenai jumlah pasien baik yang bertambah maupun yang mutasi. Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Utilization Rate (Jumlah Kunjungan) Pembayaran sistem kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan PPK yaitu Dokter Keluarga pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang akan meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini Dokter Keluarga akan mendapat uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh Dokter Keluarga banyak yang sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian. Seluruh responden Dokter Keluarga menyatakan jumlah kunjungan pasien berpengaruh, terutama pasien dengan penyakitpenyakit spesifik yang memerlukan obat di luar obat standar. Sesuai dengan ketetapan yang diterapkan oleh PT Askes (Persero) jumlah kunjungan perbulan bagi Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah 2000 jiwa adalah 5% - 10%. Kondisi tersebut sesuai dengan pernyataan dari seluruh Informan Utama, jumlah

kunjungan kurang dari 10% dapat meningkatkan efisiensi pengeluaran. Pernyataan ini juga diperkuat oleh Informan Triangulasi. Untuk pencatatan pasien sendiri, PT Askes (Persero) telah memberikan form yang harus di isi oleh Dokter Keluarga,meliputi perkembangan pasien dan jumlah kunjungan. Form ini juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes (Persero). Selain itu, peserta juga memiliki buku biru yang juga berisi tindakan medis Dokter Keluarga kepada pasien tersebut. Ketika Dokter Keluarga di tanya lebih lanjut mengenai bagaimana Dokter Keluarga dapat memperoleh keuntungan dari sejumlah kapitasi yang diperlukan. Jawaban dari semua responden relative sama yaitu Dokter Keluarga tidak memikirkan keuntungan dari pasien Askes, dikarenakan dokter selalu ingin memberikan yang terbaik untuk pasiennya tanpa memikirkan keuntungan yang akan diperoleh. Bahkan jika ada pasien Askes yang belum terdaftar tetap di berikan pelayanan. Sehingga untuk Dokter Keluarga non PNS mereka lebih mengandalkan pada pasien umum untuk pemasukan mereka.

51

Tabel 4.3. Matrik Hasil Wawancara Utilization Rate Kriteria Wawancara Kunjungan peserta Askes per bulan IU 1 Kunjungan perbulan 12.8% dari jumlah peserta per bulan IU 2 Jumlah kunjungan 10% jumlah peserta per bulan IU 3 Jumlah kunjungan antara 8.5% dari jumlah peserta per bulan Pencatatan pada form yang berisi perkembangan pasien bulanan yang juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes, serta buku biru mengenai perkembangan pasien yang diserahkan IU 4 Kunjungan pasien per bulan sekitar 9.7% dari jumlah peserta IT Untuk efisiensi kapitasi diharapkan Dokter Keluarga dapat menekan jumlah kunjungan 5 10% dari jumlah peserta per bulan PT Askes memberikan form mengenai perkembangan pasien kepada Dokter Keluarga. Form tersebut juga digunakan sebagai laporan bulanan kepada PT Askes. PT Askes juga memberikan buku biru yang berisi perkembangan pasien kepada Kesimpulan Tidak seluruh Informan Utama dapat menekan angka kunjungan sampai dibawah 10% dari jumlah peserta PT Askes memberikan panduan form yang berisi perkembangan peserta kepada Dokter Keluarga dan buku yang diberikan kepada peserta sehingga baik peserta maupun Dokter Keluarga mengetahui perkembangan

Pencatatan kunjungan peserta

PT Askes memberikan form yang harus diisi oleh Dokter Keluarga mengenai riwayat pasiennya sebagai laporan bulanan. Peserta juga diberikan buku biru sebagai

PT Askes memberikan form sebagai laporan bulanan dan buku biru yang dipegang oleh pasien sebagai arsip

Pencatatan kunjungan dan perkembangan pasien pada form yang diberikan oleh PT Askes dan juga sebagai laporan bulanan kepada PT Askes

Pengaruh jumlah kunjungan terhadap kapitasi

catatan medis pribadinya Tidak terlalu berpengaruh karena kebanyakan pasien dirujuk

kepada pasien Berpengaruh ketika banyak pasien datang berkunjung karena harus mengeluarkan dana untuk obat Penekanan kunjungan sampai 10% sesuai ketentuan dari Askes. Berpengaruh saat banyak pasien yang membutuhkan obat Berpengaruh saat banyak kunjungan di hari-hari tertentu

peserta Dokter Keluarga Untuk efisiensi biaya, jumlah kunjungan disarankan di bawah 10%

kondisi peserta Hampir seluruh Informan Utama menyatakan jumlah kunjungan berpengaruh terhadap kapitasi yang diterima Pernyataan Informan Utama dan Informan Triangulasi sama yaitu Dokter Keluarga harus menekan angka kunjungan sampai 10% dari jumlah peserta per bulannya

Pengelolaan kapitasi pada kunjungan terbanyak

Penekanan angka kunjungan yang memerlukan rujukan sampai dibawah 10%

Menekan angka kunjungan dibawah 10% per bulan

Pengelolaan angka kunjungan pada hari-hari tertentu sehingga per bulan di usahakan di bawah 10%

Pengelolaan kapitasi diserahkan kepada Dokter Keluarga. PT Askes memberikan batasan angka kunjungan sekitar 5%-10% untuk efisiensi biaya yang dikeluarkan DK

Sumber : Data Primer Terolah Penelitian

53

Pengelolaan

Kapitasi

Dokter

Keluarga

berdasarkan

Karakteristik

Peserta (Umur dan Jenis Kelamin) Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka pengelolaan premi dan kapitasi sedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini Peserta dengan usia tertentu seperti usia lanjut atau anak-anak lebih beresiko terkena penyakit tertentu. Sehingga memungkinan adanya kenaikan jumlah kunjungan pada peserta beresiko usia lanjut dan anak-anak. responden di pusat kota mempunyai angka kunjungan tinggi peserta usia lanjut yang memerlukan tindakan medis lebih dan memerlukan rujukan ke pelayanan tingkat selanjutnya. Oleh karena itu angka rujukan cenderung tinggi. Untuk mengatasi tingginya angka rujukan, maka responden memberlakukan surat rujukan untuk 3 bulanan. Hal yang berbeda terjadi dengan responden yang berlokasi praktek di pinggir kota. Pasien responden kebanyakan usia anak. Untuk menghindari kunjungan berulang pasien anak, respenden melakukan upaya preventif dengan pemberian edukasi kepada anggota keluarga. Pertanyaan wawancara juga berkaitan dengan angka rujukan. Salah satu fungsi Dokter Keluarga adalah menekan angka rujukan. Peserta dengan usia dan gender tertentu cenderung rentan terhadap penyakit yang perlu dirujuk.

Tabel 4.4. Matrik Hasil Wawancara Karakteristik Peserta Kriteria Wawancara Karakteristik peserta pada kunjungan terbanyak IU 1 Kunjungan terbanyak pada usia lanjut baik lakilaki maupun perempuan IU 2 Kunjungan terbanyak pasien anak pada waktuwaktu atau musim-musim tertentu IU 3 Pada musim pancaroba, kebanyakan kunjungan dari pasien anak IU 4 Kunjungan merata di segala usia maupun gender IT Kunjungan pasien ditinjau dari karakteristik peserta berkaitan dengan lokasi geografis dan penduduk di wilayah Dokter Keluarga bersangkutan. Di lokasi kantong PNS kemungkinan pasien adalah dari usia produktif Pengelolaan kapitasi kaitannya dengan kunjungan pasien dengan resiko sakit tinggi dapat lebih ditekankan kepada upaya preventif melalui edukasi hidup sehat dan penanganan sakit secara mandiri oleh pasien dan keluarga Kesimpulan Pernyataan Informan Utama dan Informan Triangulasi tidak sesuai karena banyaknya jumlah kunjungan denganjenis penyakit dan gender tertentu tidak dapat disamakan antar daerah satu dengan yang lainnya Pernyataan Informan Utama sesuai dengan Informan Triangulasi. Penekanan kunjungan merupakan cara menekan pengeluaran untuk pasien. Beberapa cara dilakukan oleh Dokter Keluarga antara lain upaya preventif

Pengelolaan kapitasi berdasarkan resiko dari karakteristik peserta

pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan kunjungan rumah dan konsultasi

Pencegahan penyakit melalui edukasi kepada orang tua pasien dapat mengurangi pengeluaran dan jumlah kunjungan

Pada pasien anak-anak adalah dengan melakukan kunjungan rumah menjelang musim-musim tertentu dimana kemungkinan banyak anak-

Pemberian obat generik atau obat DPHO serta upaya promotif hidup sehat kepada peserta merupakan langkah

55

medis tanpa memberikan obat

pasien

anak terserang penyakit musiman

efektif mengurangi jumlah kunjungan saat musimmusim tertentu

promotif dan edukatif serta penggunaan obat yang tepat

Sumber : Data Primer Penelitian Terolah

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga Berdasarkan Jenis/Riwayat Penyakit Peserta Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK. Faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan jumlah kesehatan peserta lanjut dan usia mengendalikan biaya yang dikeluarkan. Informan dengan kunjungan terbanyak cenderung merujuk sebagian besar pasiennya karena pasien lanjut usia memiliki resiko penyakit degeneratif yang tinggi. Sedangkan informan dengan jumlah kunjungan anak-anak biasanya akan mengalami kenaikan kunjungan pada musim-musim tertentu seperti pancaroba dengan penyakit musiman juga seperti ISPA ataupun diare pada anak-anak. Pemberian vitamin dan edukasi kepada keluarga pasien menjadi alternatif pengurangan jumlah kunjungan peserta.

57

Tabel 4.5. Matrik Hasil Wawancara Riwayat Penyakit Peserta Kriteria Wawancara Penyakit pasien pada kunjungan terbanyak IU 1 Kunjungan terbanyak adalah pasien dengan ratarata terkena pengeroposan tulang IU 2 Kebanyakan pasien anak terserang diare atau ISPA IU 3 Pasien anak lebih sering terkena ISPA atau Diare IU 4 Pasien usia produktif lebih sering terkena demam atau sakit kepala dan influenza IT Jenis penyakit pada peserta mempengaruhi jumlah kunjungan, sehinga erat kaitannya dengan angka kunjungan dan rujukan pasien. Kesimpulan Angka kunjungan dan rujukan sangat tergantung dari jenis penyakit dari peserta serta kemungkinan kunjungan berulang yang dapat menambah biaya untuk pasien Pernyataan Informan Utama sesuai dengan pernyataan Informan Triangulasi. PT Askes hanya memberikan batasan-batasan pengelolaan kapitasi, namun pelaksanaannya tetap tergantung

Antisipasi kunjungan berulang pasien dengan penyakit tertentu

Karena kebanyakan pasien meminta rujukan ke Rumah Sakit, maka alternatif pengurangan rujukan adalah dengan pemberlakuan rujukan untuk 3 bulanan

Pemberian vitamin menjelang musimmusim tertentu serta upaya edukasi pencegahan penyakit kepada keluarga

Memberikan pengetahuan terutama kepada orang tua pasien agar dapat lebih memahami penyakit musiman anaknya serta pengobatan secara mandiri

Menekankan upaya edukasi mengenai pengelolaan penyakit secara mandiri

Pemberian edukasi yang tepat kepada pasien dan keluarga dapat mengantisipasi kunjungan berulang pasien dengan penyakit yang sama

oleh Dokter Keluarga tersebut Pengelolaan kapitasi pada kondisi pasien dengan resiko penyakit tertentu Pada pasien Pemberian Pasien anak lansia dengan edukasi dan dengan riwayat penyakit penyakit obat yang degeneratif musiman seperti tepat dapat yang Diare atau ISPA, mengurangi pengelolaan cenderung jumlah kronis kapitasi meliputi penangananny kunjungan pemberian a adalah vitamin dan sehingga dengan edukasi kepada dapat merujuk ke mengurangi keluarga pasien Rumah Sakit, sebelum kapitasi sehingga musiman yang Dokter penyakit. dikeluarkan Keluarga memberlakuka n surat rujukan untuk 3 bulan dalam pengelolaan kapitasinya. Sumber : Data Primer Penelitian Terolah pengeluaran dapat ditekan dengan pemberian multivitamin dan obat-obat generik Untuk menekan angka rujukan pada riwayat penyakit tertentu, PT Askes memberikan sanksi kepada Dokter Keluarga dengan jumlah rujukan 15% persen lebih. Diharapkan Dokter Keluarga lebih mampu mengelola pasien dan menekan angka rujukan Pengelolaan kapitasi pada kondisi pasien dengan resiko penyakit tertentu lebih diupayakan pada penekanan banyaknya pasien yang berkunjung dan memerlukan pengeluaran dalam jumlah tertentu

59

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Proses Klaim Dana Kapitasi Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah system pembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut (Rosen, 209). PT. Askes (Persero) KCU Semarang menetapkan pengajuan klaim oleh Dokter Keluarga selambat-lambatnya tangal 4 bulan yang bersangkutan dan pengiriman kapitasi dilakukan diatas tanggal 10 bulan yang bersangkutan. Dari keempat responden Dokter Keluarga sebagian menyatakan tidak setuju dengan penetapan seperti ini. Namun, hal yang berbeda di sampaikan oleh Dokter Keluarga yang merupakan pegawai PNS dan lokasi prakteknya di tengah Kota Semarang. Dari hasil wawancara, seluruh Dokter Keluarga menyatakan bahwa rincian dari kapitasi harus disertakan. PT. Askes (Persero) KCU Semarang mengirimkan rincian kapitasi melalui email ke Dokter Keluarga hanya beberapa kali pada awal dokter mengikuti Program Dokter Keluarga. Untuk pengelolaan kapitasinya selama rentan waktu tersebut, Dokter Keluarga cenderung menerapkan pola yang sama yaitu menekan angka kunjungan dengan lebih mengedepankan upaya preventif atau pencegahan penyakit sejak dini kepada pesertanya. Bagi informan yang juga sebagai pegawai pemerintahan lebih menyoroti mengenai kerutinan PT Askes dalam membayar kapitasi, tidak menjadi masalah tanggal berapapun membayarnya. Namun, hal sebaliknya terjadi pada informan yang bukan sebagai pegawai pemerintahan. Informan harus menutup biaya-biaya seperti obat dan laboratorium, bahkan jika PT Askes terlalu lama mengirim dana kapitasi informan hanya memberikan upaya prefentif tanpa memberikan obat kepada pasiennya.

Tabel 4.6. Matrik Hasil Wawancara Proses Klaim Kapitasi Kriteria Wawancara Bagaimana proses klaim kapitasi yang diterapkan PT Askes IU 1 proses klaim relatif mudah, hanya menyerahkan laporan bulan dari form yang diberikan oleh PT Askes IU 2 Proses pengajuan klaim dilakukan dengan penyerahan laporan bulan yang berisi perkembangan dan kunjungan pasien kemudian kapitasi akan dikirim melalui rekening Sangat berpengaruh karena dokter juga harus membayar obat serta laborat dalam jangka waktu tertentu IU 3 Proses klaim yang terapkan PT Askes sangat mudah hanya perlu menyerahkan form bulanan dari PT Askes kemudian kapitasi akan ditransfer melalui rekening bank Berpengaruh, karena harus membayar biaya obat-obatan yang harus tersedia untuk pasien IU 4 Proses klaim kapitasi dengan penyerahan form laporan bulanan kemudian kapitasi akan dikirim IT Proses klaim dana kapitasi dengan menyampaikan laporan bulanan yaitu form peserta dan pelayanan yang diberikan Dokter Keluarga kepada PT Askes. Jarak 5 10 hari dari penyerahan memberikan waktu yang cukup kepada PT Askes dalam merekapitulasi hasil laporan Dokter Kesimpulan Seluruh Informan menyatakan bahwa proses klaim dilakukan dengan menyerahkan laporan bulanan yang kemudian akan di rekapitulasi oleh PT Askes (Persero)

Lama waktu yang diperlukan dalam proses tersebut berpengaruh terhadap pengelolaan kapitasi

Tidak terlalu berpengaruh karena PT. Askes tetap rutin memberikan per bulannya sehingga ada kepastian

Tidak terlalu berpengaruh karena PT Askes tetap rutin memberikan meskipun jangka waktu yang diperlukan lama.

Rentan waktu antara pengiriman laporan dan penerimaan kapitasi seharusnya tidak menjadi soal karena PT. Askes selalu rutin memberikan

61

Keluarga Pengelolaan kapitasi selama kurun waktu pengajuan laporan Mengurangi tindakan medis yang menambah biaya Menutup biaya pasien terlebih dahulu dengan biaya dari pasien umum serta pengurangan jumlah pasien yang diberi obat Dokter menutup dahulu pengeluaran tersebut sehingga sedapat mungkin menekan jumlah pasien yang datang dan tidak memberikan obat dan menekankan upaya preventif. Pembatasan jumlah kunjungan serta tidak memberikan obat-obat Keterlambatan Dokter Keluarga memberikan laporan bulanan juga membuat pengiriman kapitasi mundur untuk Dokter Keluarga tersebut

kapitasi Bagi Dokter Keluarga non PNS yang bergantung dari dana kapitasi sebagai salah satu sumber keuangan. Sedangkan sebaliknya bagi Dokter Keluarga PNS, kapitasi merupakan pendapatan sampingan tanpa mengurangi profesionalitasnya sebagai Dokter

Sumber : Data Primer Penelitian Terolah Tabel 4.7. Matrik Hasil Wawancara Kriteria IU 1 Wawancara Pembagian Pembagian kapitasi dengan PPK dengan PPK terkait IU 2 Kapitasi kepada PPK lainnya diberikan sesuai IU 3 Pembagian kapitasi kepada PPK terkait IU 4 Pembagian kapitasi kepada apotek IT Pembagian kapitasi kepada PPK terkait seperti obat dan Kesimpulan Seluruh Informan menyatakan bahwa pembagian

terkait (apotek tergantung dari dan banyaknya laboratorium) menggunakan dan memanfaatkan PPK,

penggunaannya serta PPK yang terikat kerjasama dengan PT. Askes

tergantung dari seberapa banyak pemanfaatan PPK lainnya,

dan laborat berdasarkan banyaknya pemakaiannya

Antisipasi terhadap kemungkinan tidak ada kenaikan jumlah peserta dalam waktu tertentu sehingga tetap mendapat keuntungan kapitasi

Tidak terlalu memperdulikan dengan kondisi tersebut karena seorang dokter berkewajiban menolong orang sakit. Sehingga tidak terlalu berpengaruh bagi pendapan ditunjang dengan jumlah pasien yang

Mengurangi pengeluaran dengan lebih mengupayakan edukasi kepada keluarga pasien dan memaksimalkan peran sebagai Dokter Keluarga

Penekanan pada fungsi Dokter Keluarga sebagai fungsi preventif melalui edukasi kepada seluruh keluarga sehingga mengurangi intensitas pasien terkena penyakit serta pemberian obat yang sesuai. Melakukan promosi-

Memberikan pelayanan seoptimal mungkin kepada seluruh keluarga pasien sehingga diharapkan tidak ada kunjungan berulang dengan penyakit yang sama serta

laboratorium diserahkan kepada Dokter Keluarga. Berapa banyak yang Dokter Keluarga gunakan untuk obat dan laboratorium tergatung kepada bagaimana Dokter Keluarga tersebut mengelola pasiennya Dokter Keluarga diperbolehkan melakukan promosi di wilayahnya atau di instansi-instansi terkait untuk menambah jumlah peserta. PT Askes juga mengarahkan pasien kepada Dokter Keluarga yang dekat dengan domisili peserta

kapitasi kepada PPK terkait tergantung dari pengeluaran Dokter Keluarga untuk obat dan laboratorium

Salah satu cara meningkatan jumlah kapitasi adalah menaikan jumlah peserta. PT Askes menyarankan Dokter keluarga untuk melakukan promosi-promosi dalam rangka meningkatkan jumlah peserta.

63

promosi di instansi-instansi untuk menambah jumlah peserta. Sumber : Data Primer Penelitian Terolah

kecil.

lebih memanfaatkan penggunaan obat generik dari PT Askes

Hasil Triangulasi Triangulasi pada hakikatnya merupakan pendekatan multimetode yang dilakukan peneliti pada saat mengumpulkan dan menganalisis data. Ide dasarnya adalah bahwa fenomena yang diteliti dapat dipahami dengan baik sehingga diperoleh kebenaran tingkat tinggi jika didekati dari berbagai sudut pandang. Dalam penelitian informan triangulasi yaitu perwakilan dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang, Sie Jaminan Pelayanan Kesehatan (Jampelkes). Wawancara dengan Informan Triangulasi lebih mengenai bagaimana kebijakan-kebijakan dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang terkait dengan kapitasi yang diberikan kepada Dokter Keluarga di wilayah Kota Semarang. kapitasi yang kita berikan sebesar Rp 6.300,00 per peserta kepada Dokter Keluarga,itu sudah termasuk jasa dokter, lab dan obat,untuk pembagiannya sendiri sih tergantung dari Dokter Keluarga masingmasing Informan Triangulasi untuk jumlah kunjungan sendiri, kami membatasi jumlah kunjungan ratarata per bulan yaitu 5 - 10% dari jumlah peserta,mengingat efisiensi biaya kapitasi bagi dokter keluarga itu sendiri, jadi Dokter Keluarga agar dapat menekan biaya pengeluaran lainnya jumlah kunjungan harus kurang dari 10%.. Lebih lanjut Informan Triangulasi menjelaskan kaitan antara penetapan jumlah maksimal angka kunjungan bahwa mengingat masih banyaknya Dokter Keluarga dengan jumlah peserta di bawah standar sehingga untuk efektif dan efisiensi biaya serta pelayanan. Serta merupakan jumlah rata-rata pasien yang mampu dilayani oleh Dokter Keluarga secara maksimal. selain itu, PT. Askes (Persero) KCU Semarang juga menerapkan sanksi kepada Dokter Keluarga dengan angka rujukan lebih dari 15% kunjungannya.. Informan Triangulasi

65

banyaknya biaya yang dikeluarkan pihak PT. Askes (Persero) terutama untuk rujukan-rujukan ke Rumah Sakit maupun dokter spesialis menjadi salah satu pertimbangan di adakannya Program Dokter Keluarga ini..jadi sangat diharapkan Dokter Keluarga dapat mengurangi angka rujukan dan lebih mengedepankan usaha-usaha pencegahan penyakit, preventif dan promotif Informan Triangulasi Sanksinya sendiri berupa pemotongan kapitasi yang diberikan. Jumlahnya tergantung dari berapa persen jumlah kunjungan yang berlebih dari Dokter Keluarga tersebut. Untuk rentan waktu pengajuan laporan kunjungan dr Maya menjelaskan sebagai berikut, sebenarnya kita sudah teratur memberikan kapitasi, hanya saja kadang ada Dokter Keluarga yang terlambat memberikan laporan kunjungan per bulannya jadinya kita juga terlambat dalam memberikan Informan Triangulasi kalau rincian kapitasinya, kita memang masih mengusahakan akan selalu mengirimkan melalui email, tapi karena memang kita sumber daya manusianya juga terbatas jadi kadang tidak kita kirimkan Informan Triangulasi untuk kedepannya kita terus berusaha untuk memperbarui program Dokter Keluarga, misalnya kita sudah mulai mengujicobakan system informasi manajemen dalam mengupdate segala sesuatunya Informan Triangulasi

BAB V PEMBAHASAN

Keterbatasan Penelitian Dalam penelitian ini terdapat beberapa keterbatasan yaitu: Keterbatasan peneliti dalam melakukan wawancara mendalam dikarenakan merupakan pengalaman pertama bagi penulis Keterbatasan untuk menemukan referensi yang berkaitan dengan Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) KCU Semarang, hal tersebut dikarenakan wacana mengenai Dokter Keluarga masih merupakan wacana yang baru. Keterbatasan peneliti untuk mendapatkan kelengkapan data sekunder dari informan triangulasi dikarenakan terkait urusan ijin dari pihak terkait. Untuk mengatasi keterbatasan penelitian tersebut, peneliti berusaha merekam dan mencatat semua hasil wawancara dari responden terkait. Sedangkan untuk kelengkapan referensi penelitian, peneliti melakukan penelusuran melalui kepustakaan dan media elektronik (internet) terkait topik mengenai Dokter Keluarga. Pengelolaan Kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan Peserta Terdaftar Kurang Dari 2000 jiwa Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan peserta terdaftar kurang dari 2000 jiwa tergantung beberapa faktor, yaitu Utilitation Rate (jumlah kunjungan), karakteristik peserta, dan jenis penyakit yang diderita peserta.10 Sistem kapitasi tersebut adalah sebuah sistem pembayaran pelayanan kesehatan dimana pemberi jasa kesehatan menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut.7 Pembayaran kapitasi ini merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan menempatkan Dokter Keluarga 63 sebagai PPK pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Berbeda dengan sistem pembayaran fee for service yang akan

67

meningkatkan penghasilan jika semakin banyak pasien yang sakit dan berobat, pada sistem pembayaran kapitasi ini PPK akan mendapat uang/dana yang sama baik saat peserta yang ditanggung itu sehat maupun sakit. Jadi, jika peserta yang ditanggung oleh Dokter Keluarga banyak yang sakit dan berobat, ini justru akan mengakibatkan kerugian.7 Menurut Gani
13

agar system pembayaran kapitasi dapat membawa

keuntungan bagi semua pihak maka harus diperhatihkan jumlah peserta yang cukup besar, sesuai hukum bilangan besar (The Law of Large Number) sehingga resiko terbagi ke banyak peserta dan pendapatan menjadi lebih besar. Menurut Mukti
14

Dokter Keluarga akan sulit sekali berjalan jika tanpa

didukung oleh lingkungan yang kondusif, yaitu berkembangnya system managed care termasuk perusahaan asuransi. Jumlah peserta yang besar bisa diperoleh dengan citra yang baik, dan dalam membentuk citra tersebut peranan Dokter Keluarga sangat besar, oleh karena itu diperlukan kerja sama yang baik antara kedua belah pihak, mengingat peluang masa depan PT. Askes dilihat dari aspek kepesertaan, hanya pengembangan peserta sukarela yang masih terbuka peluang yang besar. Dengan adanya sistem kapitasi ini, diharapkan akan terjadi pemberian pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan menegakkan diagnostik yang akurat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat sehingga pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke Dokter Keluarga untuk konsultasi ataupun tindakan lebih lanjut yang menambah biaya. Selain itu Dokter Keluarga diharapkan lebih memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah insidensi kesakitan baru sehingga peserta tidak perlu lagi berkunjung ke dokter keluarga. Hal ini tentu akan menurunkan utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil. Pemberian pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk mempertahankan efisiensi dan menekan biaya pelayanan juga dapat dilakukan untuk menekan biaya yang harus dikeluarkan oleh Dokter Keluarga. Secara teori, sistem kapitasi ini merupakan sistem yang sangat baik dengan keuntungan yang akan didapatkan semua pihak, baik dokter, pasien, maupun pihak asuransi. Namun, pada pelaksanaannya masih banyak hambatan dalam sistem ini. Mutu pelayanan yang diharapkan meningkat

justru kemudian menjadi turun karena hal seringnya Dokter Keluarga melakukan rujukan agar waktu pelayanan lebih cepat, dapat melayani banyak orang, dan meminimalkan biaya yang harus dikeluarkan oleh dokter. Kemudian mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih banyak untuk melayani pasien non kapitasi yang tentu akan membayar lebih banyak. Artinya, mutu pelayanan menjadi berkurang karena waktu pelayanan yang singkat. Sasaran utama sistem kapitasi ini adalah upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga pasien tidak akan bolak - balik ke Dokter Keluarga karena sakitnya. Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan. Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya faktor jenis pelayanan yang diberikan, sesuai dengan Permenkes No 527/1993 maka jenis pelayanan yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ability-to-pay dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard. Biaya Satuan pelayanan kesehatan, biaya satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang

69

dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal. Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan (Utilisation Rate), selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan pelayanan (utilisation rate) turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan dikeluarkan. Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta, umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasi sedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini. Arti penting kompensasi bagi profesi dokter bukanlah sekedar nilai uang, tetapi lebih sebagai alat strategis yang dapat digunakan untuk menghasilkan perilaku tertentu. system kompensasi menjadi salah satu penentu bagi kinerja yang dihasilkan. Ini berfokus pada penentuan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang

kompensasi yang layak, dan walaupun layak merupakan istilah kualitatif yang subyektif, perlu ada kesepakatan dan consensus dari kedua belah pihak tentang apa yang disebut layak. Jadi ada kesepakatan tertentu antara Dokter Keluarga dan bapel mengenai kompensasi yang disetujui.15 Sitem kapitasi merupakan cara pemberian kompensasi pada dokter, juga merupakan salah satu alat yang sangat efektif untuk mencapai tujuan, motivasi dokter, dan mempengaruhi perilaku. Ada hubungan antara kompensasi dan produktifitas, produktifitas dan motivasi, motivasi dan perilaku, perilaku dan keberhasilan grup (praktek dokter) dalam pasar yang kompetitif.16 Dalam penelitian ini meskipun jumlah kapitasi pada umumnya dianggap rendah, tetapi menariknya Dokter Keluarga tetap menerima/mengharapkan kontrak kerjasama dengan pihak PT. Askes. Hal ini sangat dimungkinkan sesuai pernyataan Murti4 bahwa para dokter melirik ke system kapitasi ketika mereka tidak memperoleh pendapatan yang bagus dari sistem fee for service. Selain itu, dokter mendapatkan pemasukan (income) yang tetap dari kapitasi. Dalam hal ini sepertinya bargaining power Dokter Keluarga lemah, walaupun mereka menganggap nilai kapitasi kurang, tapi mau tak mau mereka terima. Hal ini berakibat tidak baik bagi kinerja. Menurut Kennedy17 bahwa ada 3 (tiga) hal mengenai rencana kompensasi yang mendapat sokongan dokter yaitu : a) fairness (keadilan/kewajaran), b) simplicity (sederhana) yaitu mudah dimengerti, c) flexibility (fleksibel) yaitu dapat disesuaikan dengan keadaan. Pendapatan dokter sebagian besar masih berasal dari pasien umum yang membayar fee for service, sedangkan pendapatan dari kapitasi masih dianggap sebagai penghasilan sampingan. Jumlah peserta Askes yang dikontrakkan ke dokter keluarga juga relatif masih kecil, jika dibandingkan dengan jumlah peserta ideal yang ditetapkan PT Askes yaitu sejumlah 2000 orang. Pendapatan kapitasi yang relatif kecil, menyebabkan dokter kurang mempedulikan aspek pengendalian biaya. Hal ini diperkuat dengan hasil wawancara dengan dokter mengenai alasan dan motivasi dokter mau menerima pembayaran kapitasi. Sebagian besar dari dokter yang diwawancara menyatakan bahwa kontrak dengan lembaga asuransi dan

71

menerima pembayaran kapitasi sebenarnya lebih untuk alasan non ekonomi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa sikap dokter terhadap pembayaran kapitasi ini secara umum menunjukkan cukup baik, namun rerata kepuasan dokter terhadap kapitasi masih agak rendah. Rendahnya kepuasan dokter terhadap kapitasi diakibatkan karena adanya pembatasan terhadap pengobatan dan pelayanan yang diberikan dokter serta kecilnya besaran kapitasi yang diberikan. Ketidakpuasan dokter terhadap kecilnya pendapatan kapitasi tersebut membuat beberapa dokter merasa seperti menjadi buruh PT Askes. Faktor lain yang menimbulkan ketidakpuasan dalam pembayaran kapitasi adalah tidak adanya system informasi kepesertaan yang jelas dan selalu berubah-ubah tiap bulannya juga dianggap tidak adil dan merugikan dokter. Di sisi lain pengetahuan pasien yang terbatas dan tuntutan pasien yang terlalu tinggi juga sering kali menekan dokter untuk merujuk, walau sebenarnya perawatan tersebut dapat dilakukan di praktik dokter keluarga. Salah satu kunci penting dalam implementasi kapitasi adalah dengan memberikan system penghargaan yang mampu mendorong perubahan perilaku baik dokter maupun pasiennya. Pengendalian biaya hanya pada sisi provider tidak akan efektif tanpa melibatkan pasien didalamnya. Beberapa strategi pengendalian biaya dari sisi pasien yang dapat diterapkan untuk mendukung keberhasilan kapitasi ini antara lain dengan menerapkan iur biaya dan meningkatkan pemahaman pasien akan hak dan kewajibannya. Faktor lain yang juga menjadi dasar perbedaan pengelolaan antar Dokter Keluarga adalah lama waktu Dokter bergabung menjadi Dokter Keluarga PT. Askes (Persero). Lama kerja mendorong Dokter Keluarga untuk terus memperbanyak dan meningkatkan hasil kerja mereka. Pembahasan Responden dibagi dengan kriteria inklusi yaitu Dokter Keluarga yang juga merangkap sebagai pegawai pemerintahan (PNS) dan pegawai non pemerintahan (non-PNS), kemudian domisili praktek dibagi menjadi Dokter Keluarga dengan lokasi praktek di pusat kota Semarang dan di wilayah pinggiran semarang. Kriteria bertujuan untuk mengetahui perilaku yang menyertai bagaimana Dokter Keluarga mengelola kapitasinya.

Banyak sedikitnya peserta Dokter Keluarga dan bagaimana Dokter Keluarga mengelola kapitasinya sangat tergantung dengan motivasi dan kinerja dari individu yang bersangkutan. Menurut Robert L. Mathis dan John H. Jackson (2001 : 82) faktor-faktor yang memengaruhi kinerja individu tenaga kerja, yaitu: 1) Kemampuan mereka, 2) Motivasi, 3) Dukungan yang diterima, 4) Keberadaan pekerjaan yang mereka lakukan, dan 5) Hubungan mereka dengan organisasi. Dokter Keluarga selain sebagai mitra dari PT. Askes (Persero), juga secara tidak langsung bertindak sebagai pegawai dari organisasi PT. Askes, sehingga Dokter Keluarga juga harus memenuhi kewajiban yang tertuang dalam Perjanjian Kerjasama dengan PT. Askes (Persero) dan berhak atas kompensasinya berupa kapitasi. Besar kecilnya pendapatan yang didapat dari kapitasi tersebut sangat tergantung dari pengelolaan dan kinerja Dokter Keluarga tersebut. Salah satu faktor kunci untuk pengendalian biaya adalah kinerja dokter keluarga selaku gate keeper dalam pelayanan kesehatan. Tantangan terbesar dalam sistem pembayaran kapitasi secara pra upaya yang diterapkan dalam program asuransi kesehatan yang berbasis managed care ini adalah kesiapan dan kemauan para dokter untuk menerima risiko finansial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada kelompok peserta serta kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan jenis pelayanan dan pelayanan utilisasi yang tidak perlu (unnecessary utilization). Berdasarkan hasil wawancara kepada responden, Dokter Keluarga non PNS dan Dokter Keluarga PNS berbeda dalam pengelolaan kapitasi yang diperoleh. Dokter Keluarga non PNS cenderung berhati-hati dan memaksimalkan pendapatan sesuai dengan kinerja mereka sedangkan Dokter Keluarga PNS lebih pada memaksimalkan kualitas kinerja mereka meskipun harus mengeluarkan biaya lebih untuk pasien. Implementasi pembayaran kapitasi di Indonesia diharapkan dapat mendukung keberhasilan system pelayanan terkendali khususnya dalam pengendalian biaya dan mutu pelayanan. PT Askes sebagai pelopor sistem asuransi kesehatan di Indonesia telah melakukan kontrak dan pembayaran kapitasi pada ribuan dokter keluarga untuk memberikan pelayanan kepada pesertanya sebagai salah satu bentuk pengendalian biaya kesehatan. Salah satu faktor kunci untuk pengendalian biaya adalah kinerja dokter keluarga

73

selaku gate keeper dalam pelayanan kesehatan. Tantangan terbesar dalam sistem pembayaran kapitasi secara pra upaya yang diterapkan dalam program asuransi kesehatan yang berbasis managed care ini adalah kesiapan dan kemauan para dokter untuk menerima risiko finansial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada kelompok peserta serta kesiapan untuk menerima pembatasan jenis pelayanan dan pelayanan utilisasi yang tidak perlu (unnecessary utilization).18 Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Utilization Rate (Jumlah Kunjungan) Utilization rate adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki sebuah klinik/praktik. Angkanya dinyatakan dalam persen (prosentase). Utilisasi merupakan jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%). Utilisasi dapat memberikan gambaran tentang kualitas pelayanan dan risiko suatu populasi (angka kesakitan). Apabila utilisasi tinggi berarti menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk. Berdasarkan penelitian ini, diketahui bahwa pengelolaan kapitasi sangat tergantung dengan jumlah kunjungan pasien. Jika jumlah kunjungan tinggi, maka jumlah kapitasi yang diterima juga berkurang, hal tersebut karena Dokter Keluarga harus menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan untuk pasien tersebut, seperti jasa dokter, obat, dan lab jika diperlukan. Pengelolaan pasien yang tepat dapat mengurangi angka kunjungan pasien ke Dokter Keluarga. Hasil wawancara diketahui bahwa tidak ada perbedaan jumlah kunjungan antara informan pusat kota maupun pinggir kota dan informan pegawai pemerintahan dan non pemerintahan. Seluruh informan menyatakan jumlah kunjungan berkisar antara 5-10% dari jumlah peserta perbulannya. Kunjungan dibawah 10% bagi Dokter Keluarga dengan jumlah peserta dibawah standar minimal memungkinkan efisiensi kapitasi dan pelayanan oleh Dokter Keluarga sesuai yang dijelaskan oleh informan triangulasi. Penetapan jumlah kunjungan tersebut juga memungkinkan Dokter Keluarga memperoleh sejumlah keuntungan dari kapitasinya. Dokter Keluarga diperbolehkan

menekan angka kunjungan lagi untuk meningkatkan keuntungan yang diperolehnya. Menurut Thabrani (1998) cit Hendrartini (2007), dengan sistem kapitasi, PPK/ DK akan berusaha mencapai keuntungan semaksimal mungkin dengan melakukan pelayanan dengan menegakkan diagnostik yang yang tepat berkualitas dan tinggi, memberikan

pengobatan atau tindakan yang tepat. Dengan pelayanan yang baik ini, pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali ke PPK untuk konsultasi atau tindakan lebih lanjut yang merupakan biaya tambahan. Kemudian memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah insidents kesakitan. Apabila angka kesakitan menurun, maka peserta tentu tidak perlu lagi berkunjung ke PPK yang akan berakibat utilisasi menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil. Namun, hal tersebut dapat disalah gunakan oleh Dokter Keluarga jika kapitasi yang diberikan terpisah-pisah antara pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan rujukan tanpa diimbangi dengan insentif yang memadai untuk mengurangi rujukan, PPK akan dengan mudah merujuk pasiennya menjadi waktu ke spesialis. Dengan merujuk, waktunya untuk cepat. Dapat sehingga pula Dokter keluarga lebih tersedia waktu memeriksa lebih

mempercepat

pelayanan

banyak untuk melayani pasien umum yang dinilai membayar lebih banyak. Artinya mutu pelayanan dapat dikurangi, karena waktu pelayanan yang singkat. Pembayaran dengan sistem kapitasi akan merangsang Dokter Keluarga untuk melakukan efisiensi biaya. Hal ini menyebabkan Dokter Keluarga melakukan penggunaan teknologi, inovasi- inovasi penggunaan antara lain mengurangi dengan perawatan alternatif

biaya lebih rendah, dan mengutamakan pencegahan kesehatan. Pembayaran sistem kapitasi juga dapat mendorong Dokter Keluarga untuk memilih klien yang mempunyai risiko rendah dalam rangka mengurangi biaya-biaya pelayanan kesehatan populasi yang terdaftar pada mereka. Dokter Keluarga juga dapat membatasi kuantitas dan kualitas mutu pelayanan yang diberikan (Barnum et al, 1995). Dokter Keluarga sangat setuju dengan pengobatan yang rasional

75

dan memberi pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Sebagian besar Dokter Keluarga tidak ada masalah dengan penulisan resep obat DPHO mengeluh mengenai yang telah ditetapkan. Namun, ada juga yang obat DPHO. Walaupun Dokter Keluarga

menyatakan obat DPHO kurang memenuhi kebutuhan, tapi tidak setuju bila dikatakan standar pelayanan profesi terlalu rendah. Oleh karenanya perlu ditingkatkan lagi sosialisasi tentang obat DPHO lebih insentif, selain itu perlu dikaji kembali apakah memang ada obat esensial yang tidak tercakup dalam DPHO. Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Karakteristik Demografi Peserta Karakteristik peserta Dokter Keluarga meliputi karakteristik Domografi meliputi umur dan jenis kelamin. Dokter Keluarga dengan peserta berada pada usia balita dan usia lanjut cenderung beresiko tinggi dalam hal kesehatan, dan cenderung memerlukan pelayan kesehatan yang lebih mahal. Sedangkan riwayat penyakit yang pernah diderita merupakan perjalanan penyakit peserta Dokter Keluarga yang harus diketahui oleh Dokter Keluarga yang bersangkutan, agar lebih dapat diberikan pengobatan yang sesuai. Berdasarkan hasil wawancara kepada Informan Utama, Informan dengan lokasi praktek di pusat kota lebih banyak mendapatkan pasien lanjut usia dan sebaliknya Informan dengan lokasi praktek di pinggiran kota cenderung memiliki peserta usia produktif. Kunjungan untuk informan dengan lokasi praktek di pinggir kota lebih banyak pasien anak dengan penyakit musiman seperti Diare atau ISPA. Kunjungan rumah bagi pasien lansia disertai dengan konsultasi medis gratis menjadi upaya Dokter Keluarga dalam mengelola pengeluaran kapitasinya. Prinsip pokok dari dokter keluarga adalah untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran menyeluruh. Oleh karena itu perlu diketahui berbagai latar belakang pasien yang menjadi tanggungannya. Untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan seperti itu diperlukan adanya kunjungan rumah (home visite) serta melakukan pelayanan kesehatan standar. Pasien lansia kebanyakan menderita

penyakit degeneratif sehingga Dokter Keluarga hanya malakukan perawatan setelah pasien dirujuk balik serta membuatkan surat rujukan ke spesialis. Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang telah membutuhkan pelayanan rawat inap, bukan selalu berarti praktek dokter keluarga sama dengan dokter spesialis. Praktek dokter keluarga hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium awal saja. Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu spesialistik, karena memang telah berada diluar wewenang dan tanggung jawab dokter keluarga, tetap dan harus dikonsultasikan dan atau dirujuk kedokter spesialis. Seperti yang dikatakan oleh Malerich (1970), praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakit-penyakit yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. The family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible, but he can be expected to treat all common diseases as best possible. Kunjungan rumah juga menjadi alternatif pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan kunjungan lebih banyak pada pasien anak. Namun berbeda dengan kunjungan rumah pada pasien lansia, kunjungan rumah pasein anak dilakukan menjelang musim-musim tertentu saat banyak anak terserang penyakit. Kunjungan rumah bertujuan untuk pencegahan timbulnya penyakit melalui rekayasa lingkungan rumah. Sesungguhnyalah menyeluruh sangat terselenggaranya menentukan pelayanan kedokteran dokter keberhasilan pelayanan

keluarga. Terutama apabila pelayanan kedokteran keluarga tersebut dibiayai secara pra-upaya (pre-payment system). Untuk mencegah timbulnya kerugian finansial pada terselenggaraan pelayanan dokter keluarga dengan pembiayaan pra-upaya tersebut, yang antara lain disebabkan oleh pemanfaatan pelayanan penyembuhanpenyakit (curative services) oleh pasien secara berlebihan dan berulang-ulang, setiap dokter keluarga harus dapat menyelenggarakan pelayanan peningkatan derajat kesehatan (health promotion) dan atau pencegahan penyakit (preventive services). Kedua jenis pelayanan kedokteran yang terakhir ini, jelas merupakan bagian dari pelayanan kedokteran

77

menyeluruh22. Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Riwayat Penyakit Peserta Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang dikeluarkan. Pola penyakit Dokter Keluarga sebagai informan tidak sama. Informan dengan lokasi praktek di pusat kota yang merupakan basis dari purnawirawan dan pensiunan cenderung mendapatkan pasien usia lanjut. Sebaliknya pada informan dengan lokasi praktek di pinggir kota yang merupakan wilayah pengembangan, kebanyakan pasien adalah anak-anak dan PNS usia produktif. Perbedaan karakteristik peserta juga diikuti oleh perbedaan jenis penyakit peserta. Pasien lansia banyak yang mengalami penyakit kronis seperti peradangan pada persendian atau osteoporosis, sedangkan anak-anak lebih banyak mengalami penyakit musiman seperti ISPA atau diare yang cenderung akut. Pengelolaan kapitasi dengan pada pasien lansia adalah dengan pemberlakuan surat rujukan untuk 3 bulanan. Rujukan akan diberikan dokter keluarga atas kasus penyakit/tindakan yang tidak bisa dilakukannya terhadap fasilitas kesehatan yang spesialistik. PT. Askes (Persero) KCU Semarang menerapkan pemotongan kapitasi bagi Dokter Keluarga dengan angka rujukan diatas 15% dari jumlah peserta. Oleh karena itu, pemberlakuan rujukan untuk 3 bulanan menjadi alternatif pengelolaan kapitasi agar tidak terkena pemotongan. Untuk pasien anak dengan rata-rata keluhan adalah ISPA atau Diare yang merupakan penyakit musiman. Informana cenderung

melakukan edukasi kepada keluarga penderita. Diharapkan dengan edukasi tersebut, keluarga pasien dapat lebih mengetahui gejala-gejala dan penanganan mandiri penderita, serta keluarga mampu mencegah munculnya penyakit musiman seperti ISPA atau Diare pada anak melalui cara hidup sehat. Hal lain yang dilakukan adalah pemberian multivitamin menjelang musim-musim dimana anak-anak rawan terserang penyakit. Menurut Arlinda pencegahan
22

, prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan bukan pelayanannpenyembuhan penyakit.

oleh penyelenggara pelayanan adalah lebih mengutamakan pelayanan penyakit, Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada biaya pelayanan penyembuhan penyakit. Bentuk-bentuk pelayanan penceghan penyakit yang dapat dilakukan banyak macamnya. Yang terpenting di antaranya ialah melakukan penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga berencana. Pelayanan rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa untuk membatasi rujukan. Pelayanan rujukan tersebut hanya dilakukan apabila benar-benar diperlukan saja. Angka rujukan sendiri sangat berpengaruh terhadap pihak asuradur yaitu PT. Askes (Persero) KCU Semarang. Seperti yang disampaikan oleh informan triangulasi, tingginya angka rujukan berdampak pada tingginya biaya yang harus dikeluarkan oleh PT. Askes (Persero) untuk membayar pelayanan kesehatan tingkat lanjut seperti Rumah Sakit atau dokter spesialis. Sehingga Dokter Keluarga sebagai pelayanan kesehatan tingkat dasar diharapkan dapat menekan angka rujukan. Menurut standar nasional, rasio rujukan yang baik adalah 7%-10%, rasio di bawah 7%, dan di atas 10% termasuk kriteria buruk (Wintera dan Hendrartini, 2005). Salah satu tujuan dari program Dokter Keluarga PT. Askes (Persero) adalah mengurangi angka rujukan, oleh karena itu PT. Askes (Persero) menerapkan sanksi bagi Dokter Keluarga yang rujukannya lebih dari 50% dari jumlah kunjungan. Bagi Dokter Keluarga dengan

79

karakteristik pasien yang beresiko terkena penyakit berat, mereka harus berupaya untuk menekan angka rujukan. Upaya tersebut dilakukan dengan memberlakukan rujukan per 3 bulan, sehingga diharapkan dapat menekan angka rujukan. Selain itu, Dokter Keluarga berupaya untuk lebih memberikan pelayan kesehatan secara preventif agar peserta dapat lebih memahami penyakit yang dideritanya serta pasien mengetahui kapan dan penyakit apa saja yang memang memerlukan rujukan. System kapitasi yang berlaku pada Dokter Keluarga adalah system kapitasi parsial (sebagian), akan tetapi kontrak semacam ini mempunyai resiko rujukan yang sangat tinggi, karena untuk mengurangi beban biaya yang harus dipikulnya, Dokter Keluarga yang cenderung memaksimalkan pendapatannya akan merujuk pasien yang mempunyai penyakit yang relative sulit atau memerlukan biaya besar. Akibatnya pengendalian biaya dan efisiensi yang diharapkan dari pembayaran kapitasi tidak tercapai, karena meningkatkan rujukan kepada spesialis, laboratorium, dan rumah sakit.19 Untuk mengendalikan rujukan ke spesialis, sebaiknya diterapkan model pembayaran kapitasi yang tidak hanya melibatkan dokter primer, namun juga spesialis. Kullman
18

menyarankan perlunya kapitasi dokter

spesialis karena biayanya jauh lebih besar dibanding dokter primer, sehingga lebih efisien. Bervariasinya angka rujukan antar dokter juga dipengaruhi oleh karakteristik pasien. Tuntutan pasien yang tinggi untuk mendapatkan pelayanan spesialis dan tidak adanya sistem kontrol dan feed back yang baik juga mendorong terjadinya rujukan yang berlebih.20

Pengelolaan Kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan Proses Klaim Dana Kapitasi Proses klaim dana kapitasi merupakan rentan waktu yang diperlukan oleh Dokter Keluarga dari pengiriman laporan kunjungan sampai mendapatkan dana kapitasi dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang. Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan

laporan kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga dikirimkan laaporan yang dimaksud. Batas waktu pengiriman laporan kunjungan adalah tanggal 5 bulan berjalan, sedangkan pengiriman dana kapitasi dari PT. Askes (Persero) KCU Semarang adalah tanggal 15 20 bulan berjalan. Berdasarkan hasil penelitian, rentan waktu 10 sampai 15 hari bagi Dokter Keluarga nonPNS dirasa memberatkan, namun sebaliknya bagi Dokter Keluarga PNS hal tersebut tidak terlalu masalah. Dokter Keluarga PNS lebih menyoroti masalah kerutinan pihak PT. Askes (Persero) KCU Semarang dalam memberikan dana kapitasi, untuk berapa lamanya tidak menjadi masalah bagi Dokter keluarga tersebut. Waktu pemberian yang jelas dan rutin erat kaitannya dengan pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga. Dokter Keluarga PNS berharap ada tambahan penghasilan yang jelas dan rutin sehingga ketika musim banyak orang sakit, Dokter Keluarga ada kepastian kapan mendapatkan tambahan biaya untuk melayani pasien-pasiennya. Bagi Dokter Keluarga non PNS, rentan waktu 10 sampai 15 hari dianggap agak memberatkan, hal ini dikarenakan praktek Dokter Keluarga maupun dokter umum yang dilakukan merupakan sumber utama penghasilan. Sehingga diharapkan kepastian jumlah kapitasi dan rentan waktu pngiriman kapitasi tidak terlalu lama. Selama rentan waktu tersebut untuk menekan biaya kesehatan, Dokter Keluarga lebih sering hanya memantau kondisi pasiennya tanpa memberikan obat-obatan sehingga peserta yang rentan terkena penyakit dapat diketahui lebih dini serta dapat diupayakan pencegahannya. Pemberian konsultasi medis secara lebih intensif tanpa memberikan obat merupakan cara untuk menekan pengeluaran untuk pasien sampai Dokter Keluarga menerima kapitasinya. Dokter Keluarga harus menutup biaya-biaya tambahan seperti obat dan sewa lokasi praktek yang juga ada batas waktunya setiap bulan. Salah satu responden bahkan menyatakan bahwa pengiriman kapitasi selalu diatas tanggal 15, meskipun Dokter Keluarga tersebut telah mengirimkan laporan kunjungan teratur setiap bulannya. Menurut Thabrrany
21

badan penyelenggara membayar klaim

81

(bersih) paling lambat 15 hari setelah klaim diajukan. Apabila pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan secara kapitasi, badan penyelenggara harus membayarkannya paling lambat tanggal 5 setiap bulan. Guna menjamin efisiensi dan optimalnya penyelenggaraan asuransi kesehatan biaya administasi atau biaya operasional badan penyelenggara nantinya dibatasi maksimal hanya 5% dari iuran yang terkumpul. Dalam masa transisi, dimana jumlah peserta belum memenuhi pool yang besar, tentu dimungkinkan biaya operasional diatas 5%. Dengan batasan biaya operasional maksium tersebut, maka fasilitas kesehatan akan lebih mudah memperkirakan besarnya dana yang dapat digunakan untuk membiayai pelayanan yang diberikannya. Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya, penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan.

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang 79 dari 2000 jiwa dilihat dari Utilization Rate (Jumlah Kunjungan) adalah menekan jumlah kunjungan sampai berkisar antara 5 10% dari jumlah peserta per bulan. Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan jumlah peserta kurang dari 2000 jiwa dilihat dari karakteristik demografi peserta meliputi: Pada pasien usia lanjut dengan penyakit degeneratif pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan kunjungan rumah dan konsultasi medis tanpa memberikan obat. Untuk pasien anak-anak pengelolaan kapitasi adalah dengan melakukan kunjungan rumah (home care) menjelang musim-musim tertentu dimana kemungkinan banyak anak-anak terserang penyakit musiman Pengelolaan kapitasi dilihat dari riwayat penyakit oleh Dokter Keluarga dengan peserta kurang dari 2000 jiwa adalah: Pada pasien lansia dengan penyakit degeneratif yang cenderung kronis penanganannya adalah dengan merujuk ke Rumah Sakit, sehingga Dokter Keluarga memberlakukan surat rujukan untuk 3 bulan dalam pengelolaan kapitasinya. Pasien anak dengan riwayat penyakit musiman seperti Diare atau ISPA, pengelolaan kapitasi meliputi pemberian vitamin dan edukasi kepada keluarga pasien sebelum musiman penyakit. Pengelolaan kapitasi oleh Dokter Keluarga dengan peserta kurang dari 2000 jiwa ditinjau dari waktu klaim kapitasi adalah bagi Dokter Keluarga non pemerintah selama jeda waktu klaim hingga mendapatkan kapitasi Dokter Keluarga tidak memberikan obat melainkan memberikan konsultasi medis bagi pasiennya

Saran Bagi Dokter Keluarga Sesuai dengan tujuannya, Dokter Keluarga diharapkan lebih menekankan pada upaya meliputi peningkatan derajat kesehatan

83

(promotif), pencegahan (preventif), kuratif, dan rehabilitatif. Melayani pasien tidak hanya sebagai orang perorang melainkan sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya. Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin. Bagi PT Askes Adanya laporan penerimaan kapitasi dengan perincian jumlah peserta yang ditanggung dan jumlah kapitasi yang diterima mengarahkan peserta askes dalam pemiliihan pelayanan dokter keluarga sehingga tidak terjadi kesenjangan jumlah peserta tertanggung yang besar. Penggunaan sistem informasi yang berbasis internet untuk mempermudah komunikasi dan proses klaim terhadap kapitasi. Bagi Peneliti Lain Bagi peneliti lain disarankan untuk meneliti mengenai efisiensi dan efektifitas kapitasi yang diterima Dokter Keluarga agar dapat diketahui berapa profit yang diterima Dokter Keluarga.

83 DAFTAR PUSTAKA

1 HIAA, Managed Care A: Integrated Delivery and Financing Health Care (terjemahan), Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, Jakarta. 2001 2 Tufano, J., Conrad, D.A., Sales, A., Maynard,C., Noren, J., Kezirian, E., Schelihase, K.G.,Liang, S.Y. Effects of Compensation Method on Physician Behaviours, (terjemahan), Am J Manage Care,2001 3 Jacobs Philips, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An Asspen Publication, (terjemahan), Marryland, 1997. 4 Murti Bhisma, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 2000. 5 Sulastomo, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2000. 6 Thabrany Hasbullah, Pembayaran Kapitasi. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, 1999. 7 Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, 2008 8 Azrul A., Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta, 1996. 9 The American Academy of Family Physician, (terjemahan), 1969; Geyman, 1971; McWhinney, 1981 10 Pedoman Pelayanan RJTP oleh Dokter Keluarga bagi Peserta Askes, PT. Askes (Persero), 2009 11 Moleong, Lexxy J., Metode Penelitian Kualitatif, Bandung, Rosda,2006 Gani A, Ilyas Y., Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian A, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT. Askes (Persero) Indonesia, Jakarta : 2000
13

Mukti. A. G., Sistem Rujukan oleh Dokter Keluarga dalam Rangka Efisiensi dan Efektifitas Pelayanan Kesehatan, Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan, UGM, Yogyakarta : 2001
14

Carter, R, Lucky., CPA, and Lankfor, S, Sara, CPA. Physicians Compensation Measurement, Benchmarking and Implementation. (terjemahan), Jhon Wiley & Sons. Inc. New York : 2000
15

Dickinson, A R, Managing The Transition from Fee For Service to Prepaid Incentive. (terjemahan), In Boland. P.(Ed). The Capitation Source Book. Barkeley. California, USA. 1996
16

Kennedy. M. K., Physician Compensation Models for Phasing In Capitation. (terjemahan), In Boland (Ed). The Capitation Source Book. Barkeley, California, USA : 1996
17

Hendrartini, Y., Determinan Kinerja Dokter Keluarga yang Dibayar Kapitasi. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol11 No 02 Juni 2008 hal 77-84. Pusat Manajemen Pelayanan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta : 2008
18

Thabrany. H., Rasional Pembayaran Kapitasi. Penerbit Ikatan Dokter Indonesia (IDI). Jakarta : 2000
19

Wade R. A., Esquire and Siegel, EH. Capitation Contracts and Managed Care. Journal of Medical Practice Manajement. Vol 11 No 5 : 215-219: 1996
20

Thabrany, H. Introduksi Asuransi Kesehatan. Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 1999.
21

Sari, Arlinda, dr. Pelayanan Dokter Keluarga. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2003.
22