1

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

BORANG PERMOHONAN HADIAH PENGAJIAN IPT KERAJAAN NEGERI SELANGOR

NAMA PENUH : (seperti dalam kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN

1. 2.

3. 4.

5. 6.

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN Permohonan adalah terbuka kepada Warganegara Malaysia sahaja. Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut: (i) Pemohon lahir di Negeri Selangor; atau (ii) Ibu atau Bapa pemohon lahir di Negeri Selangor. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk memasuki Tahun Pertama (Semester Pertama) mulai Julai 2008 sahaja. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk melanjutkan pengajian secara sepenuh masa (fulltime courses) di IPTA atau IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan bagi pengajian di peringkat Ijazah Sarjanamuda atau Diploma sahaja. Pemohon telahpun mendaftarkan diri di IPT bagi memulakan sesi pengajian. Pendapatan isi rumah Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon berjumlah RM1,500 ke bawah sahaja.

ARAHAN KEPADA PEMOHON 1. Permohonan hendaklah diisi dalam satu salinan dengan tulisan yang jelas serta menyatakan semua butir-butir yang dikehendaki. 2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan betul dengan menyertakan lampiran dokumen sepertimana yang dikehendaki. PANDUAN MENGISI BORANG 1. Semua maklumat hendaklah ditulis dengan huruf besar dan ceraian. 2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang SP1 SP4 seperti yang terdapat di belakang Borang Permohonan ini. PERINGATAN 1. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dilayan. 2. Kegagalan pemohon untuk mengisi butir-butir yang dikehendaki menyertakan lampiran dokumen boleh menyebabkan permohonan ditolak.

serta

gagal

2
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

SENARAI SEMAK LAMPIRAN DOKUMEN

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR seperti berikut (sila tandakan () pada dokumen yang berkaitan): 1. Salinan SIJIL KELAHIRAN Pemohon

2.

Salinan KAD PENGENALAN Pemohon

3.

Salinan KAD PENGENALAN Ibu dan Bapa Pemohon Salinan SURAT TAWARAN KEMASUKAN dari Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA)/ Institusi Pengajian Tinggi Swasta (IPTS) Salinan PENYATA PENDAPATAN/ PENYATA KWSP/ SLIP GAJI Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon (jika masih bekerja); atau SURAT PERAKUAN PENDAPATAN (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja)/ KAD PESARA & PENYATA BAYARAN PENCEN (jika pesara Kerajaan) Salinan MUKA DEPAN & MUKASURAT TRANSAKSI TERAKHIR BUKU AKAUN BANK Pemohon (yang tertera No. Akaun dan transaksi terakhir)

4.

5.

6.

7.

*Nota: Sila pastikan Borang Permohonan ini dihantar berserta salinan-salinan dokumen yang berkenaan. Setiap Salinan Dokumen hendaklah diakui sah oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional) dan Surat Perakuan Pendapatan (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja) hendaklah diperakukan oleh ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung.

PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN (Untuk diisi oleh Pemohon) Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, permohonan ini boleh dibatalkan/ ditarikbalik dengan serta merta. Tarikh: Hari / Bulan / Tahun Tandatangan Pemohon

3
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI 01. 02. NO. KAD PENGENALAN: NAMA PENUH: -

03.

ALAMAT TETAP:

03A. POSKOD:

04.

NO. TEL:

04A. E-MEL:_____________________________ H/P: 05. WARGANEGARA: 1 Ya 2 Tidak 06. UMUR: Tahun

Sila Pilih 07. KETURUNAN: 1 Melayu 2 Cina 3 India 4 Lain-lain:_________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) 08. 09. TARIKH LAHIR: NEGERI LAHIR: / 1 / Selangor 2 Hari/ Bulan/ Tahun Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) 10. DAERAH LAHIR: 11. JANTINA: 1 Lelaki 2 Perempuan

Rujuk Panduan Kod (Selangor sahaja) 12. NEGERI LAHIR (IBU): 1 Selangor 2

Sila Pilih Kod Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) 13. NEGERI LAHIR (BAPA): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

4
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 01. 02. NAMA INSTITUSI PERINGKAT PENGAJIAN NAMA KURSUS FAKULTI/ PUSAT SESI KEMASUKAN (TAHUN PERTAMA) JENIS PENGAJIAN : : 1 IJAZAH 2 DIPLOMA 3 Lain-Lain

Sila Pilih Kod : : : SESI Sila Nyatakan : 1 Sepenuh Masa 2 Separuh Masa

03. 04. 05.

06.

Sila Pilih Kod 07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI : / / Hari/ Bulan/ Tahun

08.

TEMPOH PENGAJIAN :

Tahun

PENGESAHAN OLEH PIHAK INSTITUSI PENGAJIAN (Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/ Hal Ehwal Akademik/ Pusat Pemajuan Pelajar/ Bendahari Institusi/ Pendaftar Dekan Fakulti/ Ketua Pusat/ Ketua Program) Dengan ini saya mengesahkan bahawa pelajar/ penuntut *TELAHPUN MENDAFTARKAN DIRI/ TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang dinyatakan di dalam butir-butir di atas. Tarikh: Hari Nama Pegawai Jawatan Pegawai Cop Rasmi Institusi : : : / Bulan / Tahun Tandatangan Pegawai

*Sila potong mana yang tidak berkaitan. **Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas, tidak akan dipertimbangkan.

5
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

SP3: PILIHAN PEMBAYARAN 01. NAMA BANK : (Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan Nama Bank dan pastikan akaun bank tersebut adalah aktif) 02. 03. NO. AKAUN : : 1 Cek 2 Pengkreditan Terus

PILIHAN BAYARAN

Sila Pilih Kod SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN BUTIRAN 01. 02. 03. 04. NAMA: NO. K/P: KETURUNAN: PEKERJAAN: BAPA IBU/ PENJAGA

05.

NAMA MAJIKAN:

06.

ALAMAT MAJIKAN:

07. 08. 09. 10.

NO. TEL. MAJIKAN: PENDAPATAN (Sebulan): PENDAPATAN (Sumber Lain): JUMLAH PENDAPATAN: PENGESAHAN MAJIKAN: (Tandatangan/ Nama)

11.

--------------------------------------- -----------------------------------( ) ( )

12.

COP RASMI MAJIKAN:

*Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah, sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung di ruangan pengesahan dan cop rasmi majikan.

6
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI BIL. PERKARA 01. NO. KAD PENGENALAN 02. NAMA PENUH

03.

ALAMAT TETAP & POSKOD

04. 05. 06. 07.

NO. TEL. & E-MEL WARGANEGARA UMUR KETURUNAN

08. 09.

TARIKH LAHIR NEGERI LAHIR

10.

DAERAH LAHIR

11. 12. & 13.

JANTINA NEGERI LAHIR (IBU) & NEGERI LAHIR (BAPA)

ARAHAN Sila isi dari petak pertama. Contoh: 9 0 0 2 2 0 - 1 0 - 5 5 2 2 Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR. Contoh: S I T I F A T I M A H B I N T I A B U B A K A R Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR seperti contoh di atas. Alamat Asrama/ Hostel/ Pejabat/ Kuarters/ alamat yang tidak lengkap tidak akan diproses. Sila isi No. Telefon Rumah & Telefon Bimbit (h/p) untuk dihubungi serta alamat e-mel yang aktif. Sila pilih kod yang berkenaan. Contoh: 2 0 Tahun Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 4 (Lainlain), sila nyatakan. Contoh: 4 Lain-lain: Kadazan Contoh: 2 0 / 0 2 / 1 9 9 0 Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lainlain), sila nyatakan. Contoh: 2 Lain-lain: Kelantan Sila gunakan kod-kod seperti berikut: 01 Klang 06 Hulu Langat 02 Petaling 07 Gombak 03 Kuala Langat 08 Sepang 04 Kuala Selangor 09 Hulu Selangor 05 Sabak Bernam 10 Kuala Lumpur Sila pilih kod yang berkenaan. Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lainlain), sila nyatakan. Contoh: 2 Lain-lain: Kelantan

SP2: BUTIR-BUTIR PUSAT PENGAJIAN BIL. PERKARA 01. NAMA INSTITUSI 02. PERINGKAT PENGAJIAN 03. NAMA KURSUS 04. FAKULTI/ PUSAT 05. SESI KEMASUKAN 06. JENIS PENGAJIAN 07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI 08. TEMPOH PENGAJIAN

ARAHAN Sila nyatakan nama penuh IPT. Sila pilih kod yang berkenaan. Sila nyatakan nama kursus/ bidang pengajian. Sila nyatakan nama fakulti/ pusat pengajian. Sila nyatakan sesi kemasukan. Contoh: 2008/2009 Sila pilih kod yang berkenaan. Sila nyatakan tarikh pendaftaran diri Tahun Pertama di IPT seperti dalam Surat Tawaran Kemasukan. Sila nyatakan tempoh pengajian yang ditetapkan.

7
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008) - PERCUMA

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN SP3: PILIHAN PEMBAYARAN BIL. PERKARA 01. NAMA BANK

02. 03.

NO. AKAUN PILIHAN BAYARAN

ARAHAN Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan Nama Bank. Sila pastikan bahawa akaun bank pemohon adalah aktif dengan mengemukakan salinan muka depan dan mukasurat yang menyatakan transaksi terakhir buku akaun bank pemohon. Akaun yang tidak aktif boleh menyebabkan kegagalan proses pembayaran secara pengkreditan terus. Sila isikan No. Akaun Bank di dalam petak yang disediakan (seperti yang tertera dalam buku akaun). Sila pilih kod yang berkenaan sebagai cara bayaran yang dipersetujui oleh pemohon.

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN BIL. PERKARA ARAHAN 01. BUTIRAN 01. 12. Sila isi butir-butir yang dikehendaki. Jika Ibu/ Bapa/ Penjaga adalah pesara, sila tulis PESARA dan nyatakan pekerjaannya sebelum bersara. Jika Ibu/ Bapa/ Penjaga tidak bekerja, sila tulis TIDAK BEKERJA/ SURI RUMAH dan sila dapatkan pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung di ruangan pengesahan majikan. Nota: Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada: Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan Untuk sebarang kemusykilan atau pertanyaan, sila hubungi: Tel: 03-5544 7385 / 03-5521 2306
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Sila Kosongkan) Bil. Permohonan : Tarikh Terima : Tarikh Bayaran Bil. Perkara 1. Warganegara 2. Anak Negeri Selangor 3. Sesi Kemasukan Tahun Pertama 4. Pengajian Sepenuh Masa 5. Telah Mendaftarkan Diri 6. Kelayakan Pendapatan 7. Cara Bayaran 8. KEPUTUSAN Syarat Warganegara / Bukan Warganegara Pemohon / Ibu / Bapa / 1974 Tahun Pertama / Selain Tahun Pertama Sepenuh Masa / Separuh Masa Mendaftar / Tidak Mendaftar Layak / Tidak Layak Cek / Pengkreditan Terus LAYAK / TIDAK LAYAK