LAMPIRAN VII

TAHAPAN DAN TATA CARA PENGENDALIAN DAN EVALUASI PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
A. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMO : R TANGG : AL

KEBIJAKAN

PERENCANAAN perencanaan perencanaan perencanaan RENCANA

A.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. A.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah antarprovinsi. A.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pembangunan tahunan daerah antarprovinsi. B. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. B.1. B.2. B.3. kebijakan

PELAKSANAAN

Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarprovinsi. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH

C. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI.

C.1. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarprovinsi. C.2. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarprovinsi. C.3. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarprovinsi. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. D.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah lingkup provinsi. D.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah lingkup provinsi. D.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup provinsi. perencanaan perencanaan perencanaan

D.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup provinsi. D.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup provinsi. D.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. D.7. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.

2 D.8. Pengendalian provinsi. E. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. E.1. E.2. E.3. E.4. E.5. E.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. F. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. F.1. F.2. F.3. F.4. F.5. F.6. F.7. F.8. Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarkabupaten/kota. PERENCANAAN evaluasi evaluasi evaluasi terhadap terhadap terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan lingkup lingkup lingkup RPJPD RPJMD RKPD dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan

pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah

G. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

G.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah lingkup kabupaten/kota. G.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah lingkup kabupaten/kota. G.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup kabupaten/kota. perencanaan

G.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. G.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. H. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. H.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. H.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. RENCANA lingkup lingkup

3 H.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. I. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. I.1.Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup kabupaten/kota. I.2.Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup kabupaten/kota. I.3.Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup kabupaten/kota. I.4.Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. I.5.Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. lingkup

Kawasan Budi Daya: 1.1. kawasan permukiman 7. 7. misi. sistem perkotaan provinsi. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Perumusan arah kebijakan Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan struktur ruang. 2.4 A. pada: a. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. sebagai berikut: Formulir VII. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis provinsi Perumusan visi dan misi daerah provinsi Visi.1 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi :…………………… Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Kesesuaian Tindak Lanjut Penyeba Penyempurna b Ad Tidak an Apabila Ketidak a Ada Tidak Sesuaian (3) (4) (5) (6) No Jenis Kegiatan (1) 1. Dalam menyusun RPJPD provinsi. kawasan pertambangan 4. sistem jaringan energi provinsi. 12. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.a. 5. arah. 4. kawasan suaka alam 4.b. misi. kawasan industri 5. 1. 9. sistem jaringan transportasi provinsi. 8. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. kawasan pelestarian alam 5. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan . kawasan hutan produksi 2.A. 11. . sistem jaringan telekomunikasi provinsi. e. d. 12. 12. b. A. kawasan rawan bencana alam 6. kawasan pertanian 3. c. 10. sistem jaringan sumber daya air. Kawasan Lindung: 1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. kawasan pariwisata 6. kawasan lindung lainnya b. kawasan perlindungan setempat 3. 6. pada: a. 3. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.

... 17...5 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Tindak Lanjut Kesesuaian Penyempurna Ad Tidak Penyeba b an Apabila a Ada Ketidak Tidak No Jenis Kegiatan Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan RTRW Nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsitelah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan forum konsultasi publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD provinsi Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional.. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJPD Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW provinsi lainnya Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD provinsi. 28. 18. 16.. 19.... Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah... 21.. 20... .. 25.. 19.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. . Dokumen RPJPD provinsi yang telah disyahkan 13. 14...e. tanggal ..... 19. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah. 27... KEPALA BAPPEDA PROVINSI : ……………… ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.. 24.c. 23.... Musrenbang RPJPD provinsi menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah. 26.b. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah.. 19.a.. 19.d. 22.. 19. 15..

.. 3. Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri...... sebagai berikut: Formulir VII. 5. panjang daerah selaras Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2.6 Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 2. misi. misi.. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional... MENTERI DALAM NEGERI 6.... antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN.. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah Provinsi. 5.. ( ) Petunjuk Pengisian : . RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi.2 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi.. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya.. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional.... Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi...A..... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.. 3. 4.. 4.. . bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. Rencana pembangunan jangka dengan RTRW provinsi lainnya. 7. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. arah. Aspek (2) Visi. tanggal .... sistematika dan teknis penyusunan..

. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) . sebagai berikut: Formulir VII. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. 1. 10. 8.A. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.3 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi :……………………. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian dan dievaluasi. A. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 9. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarprovinsi. 7. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.7 Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD provinsi sampai dengan rancangan akhir RPJMD provinsi. 3. 4. 2. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi. Dalam menyusun RPJMD provinsi. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 11. 5. 6. (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Analisis pengelolaan keuangan daerah serta kerangka pendanaan Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah provinsi Penelaahan RPJPD provinsi Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah provinsi. 7. 6.2. 8. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur.

pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. . 19. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi.b. 14. 19.g. kebijakan. misi. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. sasaran. 15. 19. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka panjang daerah provinsi. 19. 19. arah. dan karakteristik daerah.d. kondisi. 19. Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diratifikasi seperti: Carbon Trade. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi 19. 16. Perumusan kebijakan umum dan program pembangunan daerah. Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. 13.e. serta prioritas pembangunan nasional. Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan berkelanjutan ekonomi yang berkualitas dan (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 12. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. 19.h. kebijakan umum.i.f.8 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan visi. 18. tujuan. 19. 19. Clean Development Mechanism (CDM).a. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. kebijakan. 17.c.

pada: a. peningkatan pendapatan petani. Kawasan hutan produksi 2. Kawasan permukiman 7. ilmu pengetahuan. 19. 20. d.l. Kawasan Budi Daya: 1. terjangkau. sistem perkotaan provinsi. keluhuran budi pekerti. sistem jaringan energi provinsi. e. kemandirian. Program aksi daerah tertinggal.a. Kawasan pertanian 3. peningkatan daya saing produk pertanian.b.m . Kawasan pariwisata 6.9 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. Kawasan suaka alam 4. 20. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. Kawasan lindung lainnya b. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. . Kawasan industri 5. Pencapaian target indikator ratarata lama sekolah. sistem jaringan sumber daya air. APM dan APK. relevan. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. karya seni. dan ilmu serta apresiasinya.j. b.n. Kawasan pelestarian alam 5. terdepan. pada : a. sistem jaringan transportasi provinsi. c. 19. 19.k. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. disertai pengembangan inovasi. 19. terluar. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. Kawasan perlindungan setempat 3. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi berpedoman pada RTRW provinsi yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. dan karakter bangsa yang kuat. Kawasan pertambangan 4. 20. Kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. dan pascakonflik. Kawasan rawan bencana alam 6. Kawasan Lindung: 1.

Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah. 31.c. 27. 29. 23. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. (2) Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD provinsi Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan Musrenbang RPJMD provinsi menyapakati: Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. 24. 26.10 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. 26. . Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD provinsi. Penyusunan RPJMD provinsi sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 32. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan.e. 33.b. 26. 34.a. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 26. dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. Strategi 26. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 26. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. Naskah Kesepakatan hasil musrenbang RPJMD provinsi Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. 25. 28. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD provinsi Dokumen RPJMDprovinsi yang telah disyahkan 26.f. 22.d. misi dan program Gubernur dan Wakil Gubernur. 30.

sebagai berikut: Formulir VII. misi. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan.11 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi. sasaran. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi.A. tujuan. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. dan karakteristik daerah. RTRW provinsi. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi. sasaran. 4. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. 3. tujuan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Kebijakan. kebijakan umum.4 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. 5. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 4. 2. sistematika dan teknis penyusunan. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. kondisi. kebijakan. arah. kebijakan. misi. kebijakan. Visi. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. . Aspek (2) Visi. serta prioritas pembangunan nasional. 5. misi. 3.

tanggal .... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini... 7... tanggal .... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti..12 6...... ... 6.................. MENTERI DALAM NEGERI BAPPEDA KEPALA PROVINSI . Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah... ( ) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian yang dievaluasi......... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur........ Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya....... 8........ Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi. .. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan............. ............

Dalam menyusun RKPD provinsi. 3. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP Perumusan indikatif. 5. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1.3. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. . 15. 11.. misi. 4.13 A. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD provinsi dan penyusunan rencana kerja. 18. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi. 17. 14. Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi. 13. Evaluasi kinerja tahun lalu. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. 6. Penelaahan pokok-pokok pikiran DPRD provinsi. 9. 7. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum. 12. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. sebagai berikut: Formulir VII. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. 2. program prioritas beserta pagu (3) (4) 10. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada program pembangunan jangka menengah daerah provinsi.5 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………. 16.A. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarprovinsi. Pengolahan data dan informasi. 1. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. 8.

Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 24. . daerah provinsi pada musrenbang RKPD kabupaten/kota dan/atau sebelum musrenbang RKPD provinsi dilaksanakan. Mempertajam indikator dan target kinerja program dan kegiatan pembangunan provinsi. Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas daerah provinsidengan arah 24. 27. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi.d. Berita Acara Hasil Musrenbang RKPD provinsi. 26. 23. 24. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD provinsi telah memperhitungkan prakiraan maju Musrenbang RKPD yang bertujuan : (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 21. Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah 24. (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP. Dokumen RKPD yang telah disyahkan. pembangunan kebijakan. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 24.14 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) 19.a. 25. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi.c. Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. 20. 22. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kabupaten/kota. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.b.

....... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. 5.. . bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. 5. Apabila berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. Menteri Dalam Negeri menyampaikan .A. 6. tanggal .. sebagai berikut: Formulir VII..... No (1) 1.6 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………... Aspek (2) Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi.. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri...... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. 4.. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah provinsi atau lebih... Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi.. 3..15 2... Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur.. misi.. maupun pada wilayah perbatasan antar provinsi/negara... 3. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan Antarprovinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi masing-masing serta mengacu pada RKP.. 4..

................16 rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur... Misi........... Misi: . RPJMD provinsi dan RKPD provinsi... ... disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)............ PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI PELAKSANAAN RENCANA Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana pembangunan daerah antar provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD provinsi.. Provinsi …………………………… Periode RPJMD: ...1 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD..... B....... ..1.. arah kebijakan RPJPD provinsi...... KEPALA BAPPEDA KEPALA BAPPEDA PROVINSI……….........B.. sebagai berikut: Formulir VII. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi 1.......... Misi: ........ .......... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut........... ( ) Petunjuk Pengisian : ( ) Kolom (1) diisi dengan uraian visi...... Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD provinsi periode pengendalian dan evaluasi.............. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD provinsi yang juga merupakan visi Gubernur mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. – .. tanggal .......... tanggal .. dan Arah Kebijakan: Visi: ... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima........... Arah Kebijakan: . RPJPD Provinsi (1) RPJMD Provinsi (2) Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evalua si (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) Visi....... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarprovinsi...... 7.. misi........ B.... Visi dan Misi: Visi: .... dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi........ PROVINSI .........

. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. 5. 2. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII... . 3... terhadap 4. tanggal . Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi 1...B...........2.. (1) 1... 6... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...3. Periode RKPD: . 2. 3. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. B. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom(1) diisi dengan nomor urut.. sebagai berikut: Formulir VII. dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk semua provinsi.. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. Provinsi (2) Jakarta. Dst ..3 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi: …………………………… Periode RPJMD: . Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur... sebagai berikut: Formulir VII.B.17 Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.B. 5...... 4...– ...2 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian Visi dan Misi RPJMD Provinsi dengan Arah Kebijakan RPJPD Provinsi Periode Terkait Ya Tidak (3a) (3b) No. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. Kolom(2) diisi dengan nama provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur..

.. kegiatan prioritas.. kegiatan prioritas..... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi..... KEPALA BAPPEDA Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun PROVINSI .......... prioritas yang disertai Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD peraturan Menteri Dalam Negeri ini............ KEPALA BAPPEDA PROVINSI ..V..88 dan Tabel T...... indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T.......... tanggal ..92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.....V..... Kertas kerja gunakan tabel: ( ) • Tabel kebijakan umum dan program pembangunan tahun evaluasi.. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas....C.. RKPD provinsi yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun RKPD provinsi yang diuji.. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD provinsi sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD provinsi.C... kegiatan prioritas......... tanggal ................ dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi..... • Tabel indikasi rencana program kerangka pendanaan tahun evaluasi....18 RPJMD Provinsi RKPD Provinsi Kesesuaian/ Relevansi Ya Tidak (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas..... ( ) Petunjuk Pengisian .......... Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas..... indikator kinerja dan pagu indikatif (3a) (4) (5) . ..

B. sebagai berikut: Formulir VII.5. kegiatan prioritas.. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri... Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. (2) Jakarta.19 • Apakah rencana program prioritas.4 dan Formulir VII. 4.B. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) ... • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD provinsi sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi.. 3. Dst .. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD provinsi terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas.. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 4.. 2... tanggal ... kegiatan prioritas. 2.. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur.4 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Provinsi dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) NO. dengan menggunakan Formulir VII....B. Provinsi (1) 1. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi.. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi.... 3. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur.

........B. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi 1....... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari untuk provinsi bersangkutan....... Periode Renja SKPD :...... sebagai berikut: Formulir VII. tanggal . 3.... Periode RAPBD :.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian dan : Kolom (1) Kolom (2) diisi dengan nomor urut.......20 Formulir VII.. Provinsi (1) 1............. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima....... (2) Jakarta........ Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. B.. Periode RKPD :.............B... 5.....B.5 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Provinsi dan Rencana Program Prioritas. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII...6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. Kegiatan Prioiritas............. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.................. 6...3... ..... diisi dengan nama Provinsi....... 4.........6 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Provinsi :... Indikator Dan Pagu Indikatif RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No...... 2.. Dst .

... penyerapan dana. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ....21 RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Provinsi APBD dan Laporan Triwulan (2) KUA PPAS Kesesuaian Ya (3a) Tida k (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas.. pagu indikatif RKPD provinsi..... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)... dan pagu indikatif (4) (5) (6) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD provinsi Laporan Triwulanan ............ program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi. realisasi pencapaian target... pedoman penyusunan APBD provinsi. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi. prioritas dan plafon anggaran sementara. rencana program dan kegiatan prioritas. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS provinsi mengacu pada atau sepenuhnya telah mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD provinsi? Apakah plafon anggaran dalam PPAS provinsi mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD provinsi? Apakah pedoman penyusunan APBD provinsi mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD provinsi dalam menyusun RKA provinsi? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD provinsi? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas • • • . Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi....... tanggal .. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan............ dan kendala pelaksanaan program.......... Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi.... Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi terhadap APBD provinsi dan laporan triwulanan.

.8 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/relevansi Rencana program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Provinsi dengan PPAS Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No.. Formulir VII..B. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.... 2.. 2. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan... 2...22 bagi SKPD provinsi? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi setiap SKPD provinsi? • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD provinsi tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi.. 3.7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No. Provinsi (2) Jakarta.. sebagai berikut: Formulir VII. (1) 1. 4. terhadap 4.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur.. tanggal ... Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.B.. 3. Dst . (1) 1. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur menggunakan dan . Provinsi (2) .. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. 5...

.23 3. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi C. e.. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi meliputi RPJPD provinsi. C. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW daerah provinsi. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan.. dan Kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikatorindikator kinerja yang telah ditetapkan.1.... EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI. Dst . b. 5. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi dilakukan oleh Menteri Dalam Negeri. tanggal . Konsistensi antara RPJPD provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional.. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah.. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan secara nasional baik dalam pembangunan jangka panjang.. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi.... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Jakarta.. Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan.. Hasil evaluasi ini menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan KeMenteri Dalam Negerian Dalam Negeri dalam upaya mewujudkan: a.. dan tahunan. 5.... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 4. RPJMD provinsi dan RKPD provinsi. sebagai berikut: . c... menengah. d. 1. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi...

....................24 Formulir VII.......tahun ……… Misi Daera h Sasara n Pokok Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaa n (4) Target Sasaran Pokok RPJPD Provinsi Capaian Kinerja RPJMD provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (6) Tingkat Capaian Kinerja RPJMD Provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi(%) (7) Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (8) (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (5) (1) Misi1 ... Visi ............................ ................... tanggal .................................................... tanggal ...... ( ) ( ) ............................... GUBERNUR PROVINSI ....... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ......C........................................ (2) Sasara n . Misi 2 ....................1 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi ... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Sasaran Pokok Pembangunan Jangka Panjang Nasional: 1…......... .. 2… Dst Usulan Tindak Lanjut Dalam RPJMD Provinsi: Disusun ........... Dst .................... Disetujui ....... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ......... 2005 2009 2010 2014 2015 2019 2020 2025 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor Penghambat (10) Sasara n . Dst . Dst ....... ...

predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. setiap indikator kinerja tahunan RPJPD provinsi RPJPD provinsi yang dan satuan target untuk Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau prosentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD provinsi pada tahapan RPJPD provinsi berkenaan. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) sesuai dengan yang tercantum dalam bersangkutan. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang provinsi seperti tertulis dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom ini diisi dengan volume setiap tahapan RPJPD provinsi. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD provinsi berkenaan. contoh: 1. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. 2. Isikan nama provinsi.25 Petunjuk pengisian : • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang provinsi yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja sasaran setiap misi dapat dituliskan lebih dari satu. serta periode pelaksanaan RPJPD provinsi. contoh: . Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.

2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. .26 1.

maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD provinsi. 2. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 20052009). Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. (1) (2) (3) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 91% ≤ 100% 76% ≤ 90% 66% ≤ 75% KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Sangat tinggi Tinggi Sedang . d. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .27 Catatan : dari penjelasan diatas. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8). Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. dengan jadwal sebagai berikut: a. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C sebagai berikut : Tabel VII-C Skala Nilai Peringkat Kinerja No. Januari evaluasi provinsi tahunan c. Januari evaluasi provinsi tahunan dan 2015 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. b. dan faktor penghambat pada Kolom (9). 2020 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. 3.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD provinsi diisi usulan kebijakan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.

.. 6...... (4) (5) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 51% ≤ 65% ≤ 50% Dalam penilaian kinerja tersebut....2 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi Tahun Pelaksanaan ….. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. (2) Hasil Sedang Gradasi cukup menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi persyaratan minimal..... N o (1 ) Nama Provinsi (2) Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Predikat Capaian (4) Faktor Penghambat (5) Faktor Pendorong (6) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Provinsi (7) RPJPD Provinsi (8) Rekomendasi untuk RPJMN: Rekomendasi untuk RPJPN: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJP Nasional Jakarta.... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian..... ..................... Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri...C.................28 KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Rendah Sangat Rendah No... Sasaran Pokok RPJP Nasional Tahapan …................... 4.-…... Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi..*): ..... tanggal ...............-…... (3) Hasil Rendah dan Sangat Rendah Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian belum memenuhi/masih dibawah persyaratan minimal pencapaian kinerja yang diharapkan........ ............. gradasi nilai (skala intensitas) kinerja suatu indikator dapat dimaknai sebagai berikut: (1) Hasil Sangat Tinggi dan Tinggi Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi target dan berada diatas persyaratan minimal kelulusan penilaian kinerja.... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur.......... dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi....... 5. sebagai berikut: Formulir VII.............

Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja provinsi berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) . 7.  Baris rekomendasi bagi RPJPN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi.29 Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja provinsi pada Kolom (7) untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi. C. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) . Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. sebagai berikut: . Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. 8.2. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD provinsi yang dievaluasi. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi 1. beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) . Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang nasional.

............. tanggal ..........................3 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi....... GUBERNUR PROVINSI ............. ( ) ( ) .... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ...................................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ........... Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD provinsi Pada RKPD provinsi Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD provinsi Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD provinsi Hasil Pelaksanaan RKPD provinsi Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p NO Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya: Disusun .........tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ............. tanggal .....C........................................................................ Disetujui ....30 Formulir VII...............................................................................

Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. . Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12) (K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13) (K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13) (Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah provinsi seperti tertulis dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja sasaran jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.31 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD provinsi tahun berkenaan. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp).

 Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. 4. 5. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. Kolom (23)(K) = [Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp)] x 100% hasil  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 2.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . sebagai berikut: . 3. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi.32 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.

..........................................-................ MENTERI DALAM NEGERI ( ) ...33 Formulir VII..............4 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi Pelaksanaan ................ tanggal ....................... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam N o Nama Provinsi Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Provinsi Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Provinsi Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMN 2010-2014 RKPD RPJMD (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKP: Rekomendasi untuk RPJMN: Jakarta............................................. Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Nasional: ....C....

Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.34 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . 2. contoh: 1. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (5). Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. . Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. contoh: 1. Sasaran pembangunan jangka menengah nasional: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (3). Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%.

 Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKP berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan nasional dalam RPJMN. sebagai berikut: .3. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah nasional. harus pendorong pada pada Kolom (7) dan (8). dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan .35 Catatan : Dari penjelasan ditas. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi diterima. maka setiap program prioritas dan/atau realisasi peringkat kinerjanya dinilai. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. 6. C. predikat capaian target kinerja anggaran RPJMD provinsi yang diisi dengan penjelasan faktor faktor penghambat pada Kolom Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk provinsi yang dievaluasi.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi 1. Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD provinsi berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas provinsi dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi.

....... Sasaran pembangunan tahunan provinsi: ……………………………………………………………………………………………………………………................. (%) 1 2 3 4 5 K 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp 9 10 11 12 K 13 Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp 16 K Rp K Rp K Rp K Rp Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya: Disusun ......36 Formulir VII............ tanggal ..................C....................... (Akhir Tahun Anggaran RKPD RPJMD Pelaksanaan Provinsi Provinsi RKPD yang s/d Tahun........... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .......) Dievaluasi No Sasaran RPJMD Provinsi Tahun ................ (Akhir Periode RPJMD) provinsi pada RKPD Provinsi Tahun Lalu (n-2) dengan I II III IV SKPD Penanggung jawab Tahun ........ sampai ....... Tahun .... Realisasi Capaian Kinerja Realisasi Kinerja Pada Triwulan Target Kinerja dan Anggaran RKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang Dievaluasi Target RPJMD Urusan/Bidang Urusan Kode Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Tingkat Realisasi Capaian Kinerja dan Realisasi Kinerja Anggaran Capaian dan Kinerja dan RPJMD Provinsi Realisasi Anggaran s/d Tahun .... tanggal ........ GUBERNUR PROVINSI ......... Disetujui ....5 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Provinsi……. ( ) ( ) ............................

Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran.37 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas tercantum dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi.. x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan urusan pemerintahan Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). sebagaimana yang Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD provinsi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Dengan indikator outcome. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD provinsi. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Kolom (3) diisi dengan kode urusan/bidang daerah/program/ kegiatan. Dengan membandingkan keluaran. Pemerintahan Provinsi. • • • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • Kolom (6) diisi sebagai berikut: . dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Uraian judul program yang direncanakan. dan Pemerintahan Kabupaten/kota.

b)jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. maka RKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan.38 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD provinsi sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. dan Contoh: RPJMD provinsi tahun 2007-2012. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. dan realisasi APBD provinsi 2009). dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD provinsi.. Dengan demikian. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a)jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD provinsi pada setiap program dan kegiatan • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) diisi dengan : • • . Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD provinsi 2007. realisasi APBD provinsi 2008. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD provinsi.

menggunakan . Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD provinsi berikutnya. 2. 4. Kolom 15 = (Kolom 14 : Kolom 6) X 100% Kolom 15(K) = (Kolom 14(K) : Kolom 6(K)) X 100% Kolom 15(Rp) = (Kolom 14(Rp) : Kolom 6(Rp)) X 100% Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD provinsi yang dievaluasi.39 sampai dengan dievaluasi. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . 5. berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. 3. sebagai berikut: . akhir tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang Kolom 14 = Kolom 7 + Kolom 13 Kolom 14(K) = Kolom 7(K) + Kolom 13(K) Kolom 14(Rp) = Kolom 7(Rp) + Kolom 13(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah Junto Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD provinsi berikutnya.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan provinsi. hasil  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.

Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (%) (3) Nasional: No Nama Provinsi (2) Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (4) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (%) (5) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (6) Faktor Penghambat (7) Faktor Pendorong (8) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD provinsi berikutnya (9) (1) Rekomendasi bagi RKP: Jakarta.... Sasaran Pembangunan Tahunan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. MENTERI DALAM NEGERI ( ) ....6 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi Tahun .... tanggal .40 Formulir VII........C.....

sebagaimana dimuat pada Kolom (13)(K). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. contoh: 1. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. . guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi.41 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. 2. contoh: 1. maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Catatan : dari penjelasan ditas. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5). 2. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. sebagaimana dimuat pada Kolom (13) (Rp). Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8).

42  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKP periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi.

D.1.

1. Dalam menyusun RPJPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi, sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN, RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi.

43 1. Dalam menyusun RPJMD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi, serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi, RTRW provinsi, RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendaliandan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah lingkup provinsi.

1. Dalam menyusun RKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri, bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP.

44 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.6 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 6. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut, disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima. D.4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi.

1. Dalam menyusun Renstra SKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD provinsi menggunakan sebagai berikut:

kegiatan.. 3. 1 5.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Provinsi :……………………. 5. . 1 0. 9. 1 3. 1 6. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD provinsi dan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi Review Renstra K/L dan Renstra SKPD kabupaten/kota di wilayah provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah provinsi Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD provinsi Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD provinsi Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Mempelajari Surat Edaran Gubernurperihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD provinsi beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD provinsi yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD provinsi Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD provinsi guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD provinsi yang menjadi tugas dan fungsi SKPD provinsi Perumusan rencana program. 8.D. 6. 1 7. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rancangan akhir Rentra SKPD provinsi Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 1 2. 1 1. 4. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) 1. 1 8. indikator kinerja. 2. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMD provinsi Pelaksanaan forum SKPD provinsi Perumusan indikator kinerja. 1 4. 7.45 Formulir VII.

Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renstra SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi...... 3. PROVINSI ......... Aspek (2) Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) .... strategi.......... diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..D... Dokumen Renstra SKPD provinsi yang telah disyahkan .. Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD provinsi untuk menjamin kesesuaian visi.. KEPALA SKPD…………….8 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi Provinsi :…………………….. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi. sebagai berikut: Formulir VII.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi........ 4. diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi..... dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya.... 2.. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi akhir.46 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) (2) pembangunan jangka menengah daerah provinsi. dan kegiatan SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi... program.. kebijakan... tanggal . misi... No (1 ) 1. (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) diisi dengan nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. tujuan.

Aspek Perumusan strategi dan kebijakan SKPD provinsi berpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program......... kegiatan SKPD provinsi berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja.47 No 2. Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi.. tanggal ..... 4.... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah.......... ( ) .. 5.. ............ 6.............. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 3. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ......

. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi.D. 8. 6. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 10. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10.a.. 4. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) 1. menggunakan sebagai berikut: Formulir VII. Penelaahan usulan masyarakat. 1. Mempertajam indikator dan target kinerja 10.9 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. 5. Perumusan tujuan dan sasaran. provinsi dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kabupaten/kota. uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang 5. 2. Pengolahan data dan informasi.48 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti. D. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing.b. Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi. 7. Perumusan kegiatan prioritas. Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi. 6. 9. dan Kolom (3) diisi dengan dievaluasi.5. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPD provinsi. Penelaahan rancangan awal RKPDprovinsi. 3. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD provinsi tahun lalu berdasarkan Renstra-SKPD provinsi. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD provinsi dan Agenda Kerja SKPD provinsi. Pelaksanaan forum SKPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi. program dan kegiatan SKPD provinsi sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi.

... Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renja SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan..... Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif 10..... 11. pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masingmasing SKPD provinsi telah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju.. untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan ... 2. 3..... Program dan kegiatan antar SKPD provinsi dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD provinsi.... 14.. 12.d. PROVINSI .. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.. tanggal ..49 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) (2) (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD provinsi dalam rangka optimalisasi 10...... perencanaan dan penganggaran terpadu... Dokumen Renja disyahkan. Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi terhadap rancangan akhir Renja SKPD provinsi untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD provinsi telah sesuai dengan RKPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.c. KEPALA SKPD…………….. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.... SKPD provinsi yang telah .. untuk masing-masing SKPD provinsi sesuai surat edaran Gubernur.. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi.......... 13. 4. Sasaran program dan kegiatan SKPD provinsi disusun berdasarkan pendekatan kinerja. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. sebagai berikut: .......

( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. tanggal .. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota...10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. KEPALA BAPPEDA PROVINSI . D..... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.. 5.. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1.... 6..6... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan .....11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota :……………………..50 Formulir VII.. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.....D...... yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti.D... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masingmasing.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi 1....... No (1) Aspek (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta mengacu pada RKP.. sebagai berikut: Formulir VII.... 2... Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota..... .... .... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi...

12. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. Perumusan arah kebijakan. 4. arah.51 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW kabupaten/kota meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. kawasan pertambangan 4. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi Visi. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional. 5. 7. 8. kawasan rawan bencana alam 6. kawasan permukiman 7. kawasan suaka alam 4. 14. arah. kawasan konservasi budaya & sejarah 14. 14. kawasan pelestarian alam 5. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. kawasan industri 5. misi. 9. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran umum kondisi daerah kabupaten/kota Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis kabupaten/kota Perumusan visi dan misi daerahkabupaten/kota Visi. misi. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. Kawasan Lindung: (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 10. 1. kawasan pariwisata 6. 2. misi.a. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang provinsi. kawasan pertanian 3. kawasan lindung lainnya b. kawasan hutan produksi 2. 3. 6. Kawasan Budi Daya: 1.b. 11. misi. pada: . pada: a. 13. kawasan perlindungan setempat 3.

d.b. 15. Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW provinsi Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota telah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. 22. 23. sistem jaringan sumber daya air. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. 23. Naskah kesepakatan hasil Musrenbang Jangka Panjang Daerah Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota lainnya. 23. . 20. Komitmen 23. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 16.52 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) a. 17. Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah.d. bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD melaksanakan pembangunan daerah. 19. c. 25. 26.e. 21. 23. 24. Musrenbang RPJPD menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah.c. 18. b. sistem jaringan telekomunikasi kabupaten/kota. Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya 27. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. e. sistem perkotaan kabupaten/kota. sistem jaringan energi kabupaten/kota.a. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 23.

Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional.... 31. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD... Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. (2) Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.... bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan..... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. 32......... Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota........ Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. tanggal .. 4.... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi........ sistematika dan teknis penyusunan. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang provinsi.. konsistensi terhadap hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . 3. 30... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. ..53 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 28.... sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN.. 34.. RTRW kabupaten/kota .. 33. 2.. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 29.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota. Dokumen RPJPD yang telah disyahkan.

sebagai berikut: . 5. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam .54 dan RPJPD provinsi di wilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya.

Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi....... 4... 8. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional... misi. misi.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota.. GUBERNUR PROVINSI .. Rencana pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya..... 2.... 6...7.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. tanggal . 7.D..... ( ) 6... 3. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 5... 1. ...... No (1) Aspek (2) Visi.. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima.55 Formulir VII.... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan .. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota.. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.12 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………... arah.. sebagai berikut: ... 7.... Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kotai lainnya.... Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri.. D.

serta prioritas pembangunan provinsi. kebijakan. tujuan.13 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.56 Formulir VII. tujuan. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Rumusan visi. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi. misi. Rumusan visi. sasaran. kebijakan. arah. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. kebijakan. misi. kebijakan umum. . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. sasaran. arah.serta prioritas pembangunan nasional. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. kebijakan umum. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN .D. kebijakan. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran kabupaten/kota Analisis pengelolaan kerangka pendanaan umum kondisi daerah daerah serta (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) keuangan Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah kabupaten/kota Penelaahan RPJPD kabupaten/kota Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah provinsi..

dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. . kemandirian. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan.57 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. peningkatan daya saing produk pertanian. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. Perumusan kebijakan pembangunan daerah umum dan program (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah provinsi dan nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diretrifikasi seperti: Carbon Trade. keluhuran budi pekerti. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. Pencapaian target indikator rata-rata lama sekolah. Clean Development Mechanism (CDM). Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan ekonomi berkelanjutan yang berkualitas dan Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. APM dan APK. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. dan karakter bangsa yang kuat. peningkatan pendapatan petani. relevan. terjangkau. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup.

c. 6. 6. 4. pada: a. disertai pengembangan inovasi. 5. 5. pada : a. 3. karya seni. Kawasan Budi Daya: 1. 2. Kawasan hutan produksi Kawasan pertanian Kawasan pertambangan Kawasan industri Kawasan pariwisata Kawasan permukiman konservasi budaya & 7. Kawasan perlindungan setempat Kawasan suaka alam Kawasan pelestarian alam Kawasan rawan bencana alam Kawasan lindung lainnya (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) b.m. b. terdepan. sistem jaringan sumber daya air. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota berpedoman pada RTRW kabupaten/kota yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. (2) Program aksi daerah tertinggal. sistem jaringan energi kabupaten/kota. Kawasan Lindung: 1. terluar. sistem kabupaten/kota. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD kabupaten/kota Pelaksanaan forum konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan . 4. sistem perkotaan kabupaten/kota. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya.58 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. d. jaringan telekomunikasi e. dan pascakonflik. dan ilmu serta apresiasinya. ilmu pengetahuan. 3. Kawasan sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang.

59 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Musrenbang RPJMD kabupaten/kota menyepakati: 2 8 . Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. e . 2 8 . b . Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. c . Strategi dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. misi dan program bupati/walikota dan wakil bupati/walikota. 2 8 . Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD kabupaten/kota dalam melaksanakan pembangunan daerah. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. d . 2 8 . Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD kabupaten/kota. 2 8 . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJMD Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/ kota lainnya. . (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. f. a . 2 8 . Penyusunan RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/ kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.

.... 4. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota.D..... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya.. RTRW provinsi diwilayahnya.. tanggal ........ Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. RPJPD provinsi diwilayahnya.. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.... Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. 5... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam . Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.... Dokumen RPJMD disyahkan kabupaten/kota yang telah (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) .. . Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.... sistematika dan teknis penyusunan..... 2. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota. RTRW kabupaten/kota..... sebagai berikut: Formulir VII.. 3..60 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD kabupaten/kota... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...14 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….............

.... strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya... Kebijakan.. . KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .. 6. kebijakan.serta prioritas pembangunan provinsi dan nasional... kebijakan. kebijakan umum. tanggal . 5.61 No Aspek Visi.. .. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.8.. tujuan.. 7... 2. arah... 3. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. dan karakteristik daerah.. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi dan RPJMN sesuai dengan kewenangan... strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi.. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota....... arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota.. D.. misi... Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. 4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. kondisi. sasaran..... misi. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Visi... 6.. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 1. misi.... dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan.. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah......... tujuan. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota lainnya. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. kebijakan.. sasaran... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. 8.

Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. misi. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD dan penyusunan rencana kerja. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman padaprogram pembangunan jangka 17. 14. 15. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Penelaahan pokok-pokok kabupaten/kota. 8. 18. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota.. sebagai berikut: Formulir VII. 7. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP. 6. . Evaluasi kinerja tahun lalu. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota.62 1. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. 16. pikiran DPRD (3) (4) Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota. program prioritas beserta pagu 10. 13. 9. 12. 11. 2. 5. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan . Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. 4.D.15 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. Perumusan indikatif. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. 3. Pengolahan data dan informasi.

. 27. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kota telah memperhitungkan prakiraan maju.a... 24. target kinerja pembangunan 20.... 26.... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP.. 21. Musrenbang RKPD yang bertujuan : Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas pembangunan daerah kabupaten/kotadengan arah kebijakan.... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 24. tanggal .... (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19. ...d......... 24... prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kecamatan. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RKPD. Dokumen RKPD yang telah disyahkan.. Mempertajam indikator dan program dan kegiatan kabupaten/kota... Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah daerah kabupaten/kota pada musrenbang RKPD kecamatan dan/atau sebelum musrenbang RKPD kabupaten/kota dilaksanakan...... 24. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi..63 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) (2) menengah daerah kabupaten/kota.. ....c...b... 25.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ... 24.... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. 22.. 23.

.64 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. 3............ 2....... 1... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .... Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP.. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah kabupaten/kota atau lebih. sebagai berikut: Formulir VII.16 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota Kabupaten/Kota :…………………… Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Aspek Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan... 2..... Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur.... arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.... misi. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota masing-masing serta mengacu pada RKP.. 4... 4... 3... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. maupun pada wilayah perbatasan antar kabupaten/kota/provinsi/negara.. 5.. tanggal .. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. ( ) .D... Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam . .... 5.

Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. RPJMD provinsi. 2. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI.E. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renstra-SKPD provinsi. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. E.65 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kepala SKPD provinsi melakukan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur. E. E.2. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan.2. RPJMD antarkabupaten/kota. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD antarkabupaten/kota. E. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.1. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup Provinsi 1. dan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. 7. 3. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala SKPD provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. 6. Pengendalian dan evaluasi terhadap penyusunan Renstra-SKPD lingkup Provinsi 1. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup provinsi. Renstra SKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi dan RKPD lingkup provinsi.1. . dan RPJPD provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. dan RPJMD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan.1. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.

Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi.2 menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. 5. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.66 4. 6.E. . Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.

Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi...... penetapan indikator kinerja daerah............ Kolom (1) diisi dengan uraian visi..... . Kertas kerja yang digunakan: • • • • • • • Uraian visi dan misi RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi..... tujuan dan sasaran.... tujuan dan sasaran.... misi........ tanggal ....... Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi dalam Renstra SKPD provinsi.. . Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja..............2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Provinsi: ……………………… Periode Renstra SKPD: ... strategi dan kebijakan. Tujuan dan sasaran RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi.. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi...E.67 Formulir VII.......... Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja....... dan Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi........... RPJMD Provinsi RENSTRA-SKPD Provinsi (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif Kesesuaian/Rele vansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan..... indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi..... ) Petunjuk Pengisian : • • ( ) Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD provinsi dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD provinsi........ Strategi dan kebijakan RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi. PROVINSI . strategi dan kebijakan...... tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif.......... Kolom (2) diisi dengan uraian visi.. misi. – ........ Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD provinsi dan RKPD provinsi. ( KEPALA SKPD ... tanggal .. Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi. PROVINSI ............. KEPALA BAPPEDA ....

B. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. 3. 2. pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD lingkup provinsi 1.3 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. E.1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi 1. E. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi Renstra SKPD provinsi menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD provinsi jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran Renstra SKPD provinsi telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD provinsi dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD provinsi? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD provinsi pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD provinsi yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi terkait dengan urusan yang ditetapkan? Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD provinsi tersebut dalam RPJMD provinsi? • • • • Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.3.3.3.2.68 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a).E. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur. Kepala SKPD melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RenjaSKPD provinsi menggunakan . dan pelaksanaan RKPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi. sebagai berikut: .2. Pengendalian Dan Evaluasi Terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renja-SKPD provinsi. E. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.

.. SKPD : .............. Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Target Capaian Kinerja (5) Renja RKA Kesesuaian Dana (8) Renja RKA (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Dana (6) Renja RKA Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) (12) ..................... ) ( ) ........E......................................................... Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan (2) Kode Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Rencana Tahun ... PROVINSI ... (Tahun Rencana) Lokasi (4) Renja RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun .......................... tanggal .......69 Formulir VII...................... KEPALA SKPD ........ Periode Renja SKPD : ......................... Periode RKA SKPD : .......................4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Provinsi : ......

3. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi merupakan cerminan dari Renja SKPD provinsi? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD provinsi? • Apakah pagu anggaran dalam RKA-SKPD provinsi sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD provinsi? • Apakah prakiraan maju provinsi anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD provinsi? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (6). Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD dan RKA-SKPD provinsi pada Kolom (3). Kolom (7). Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. dan Kolom (13) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. . Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi dalam tahun rencana. Kepala SKPD provinsi mengambil langkahlangkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD provinsi sesuai dengan Renja SKPD provinsi. Kolom (8) diisi dengan besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. dan Kolom (8). Kolom (4). sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD provinsi? Kolom (11) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi untuk tiap program dan kegiatan.70 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. 2. Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (5). Kolom (12) diisi dengan tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan uraian urusan/bidang urusan pemerintahan daerah serta uraian program dan kegiatan. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi.

. Arah Kebijakan: ....5......... ........... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi 1..........6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII...... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. RPJMD Kabupaten/kota (2) Visi dan Misi: Visi: .... KEPALA KEPALA BAPPEDA BAPPEDA PROVINSI ........... 2..... tanggal ... 6.3...... KABUPATEN/KOTA ………. Kepala Bappeda provinsi melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi pelaksanaan Renja-SKPD provinsi yang disampaikan oleh Kepala SKPD provinsi.4.B... 5... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII..... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.....6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota....... 3...... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur...... Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi.. dan Arah Kebijakan: Visi: .. ( ) ( ) ......E........ Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII....................2....... E.. tanggal .. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJPD 1........ Misi: . Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evaluas i (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) ...6 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota …………………………… Periode RPJMD: ...71 4..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi... sebagai berikut: Formulir VII......E. paling lama 7 (tujuh) hari sejak rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti diterima. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan perbaikan/penyempurnaan.. Misi: ......... – .......... E..... RPJPD Kabupaten/kota (1) Visi.........E. Misi..........

. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota.. Kabupaten/kota (2) Jakarta.... sebagai berikut: Formulir VII. GUBERNUR PROVINSI………………. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.. 2. dan Kolom (6) diisi dengan hasil evaluasi yang ditindaklanjuti. (1) 1...E.E.. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD kabupaten/kota yang juga merupakan visi dan misi bupati/walikota mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan. misi. 4. 2.. 3.E.6: Kolom (1) diisi dengan uraian visi.72 Petunjuk Pengisian Formulir VII.. Dst . tanggal . yang disampaikan seluruh bupati/walikota..7. ( ) ..... Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota periode pengendalian dan evaluasi. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada gubernur. evaluasi 4. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika Ya di Kolom (3a). arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota. 3.. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota. 5..7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian visi dan misi RPJMD Kabupaten/kota dengan Arah Kebijakan RPJPD Kabupaten/kota periode terkait Ya Tidak (3a) (3b) No... Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII... atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.

...E. RPJMD Kabupaten/kota RKPD Kabupaten/kota Kesesuaian/ Relevansi Ya (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ..8.... dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari Formulir VII............ Kertas kerja gunakan tabel: . Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota.... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi.8: Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun RKPD kabupaten/kota yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun RKPD kabupaten/ kota yang diuji.E...8 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/kota: …………………………… Periode RPJMD: . sebagai berikut: Formulir VII..E...... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJMD 1... (3a) Tidak (3b) (4) (5) (6) Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Lanjut ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.... E.5... Periode RKPD: .. Kolom (2) diisi nama provinsi. kegiatan prioritas.6 untuk semua kabupaten/kota.. 5.....– ......... tanggal ...7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut..E. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan........ Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti...73 Petunjuk Pengisian Formulir VII..E... indikator kinerja dan pagu indikatif ... 6..

kegiatan prioritas.C. Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T. kegiatan prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD kabupaten/kota terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas.V. kegiatan prioritas. • Apakah rencana program prioritas. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD kabupaten/kota sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD kabupaten/kota. umum dan program pembangunan tahun • Tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya.V. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota. kegiatan prioritas. sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? . indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi.92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.88 dan Tabel T.C.74 • Tabel kebijakan evaluasi.

4. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan.10 . atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.9 dan Formulir VII. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada gubernur bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi.75 • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. sebagai berikut: . Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. 2.E.E. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota. dengan menggunakan Formulir VII.

....... ( ) ........ (2) . 4..... 3.... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas Disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Kabupaten/kota dan Rencana Program Prioritas. tanggal .. Dst ..76 Formulir VII...... GUBERNUR PROVINSI ..... 3......... 2........... (2) ......... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Kabupaten/kota dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1.. Indikator dan Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1. 5...E......9 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No... ( ) Formulir VII....... 5................ Dst ........ GUBERNUR PROVINSI ....E.. 2.......10 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No. 4........ tanggal ... Kegiatan Prioiritas..

Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota..... KEPALA BAPPEDA Kabupaten/Kota ..... tanggal .................... Periode RKPD :..............6. Periode Renja SKPD :.....E....77 Petunjuk Pengisian Formulir VII...........E..8 untuk kabupaten/kota bersangkutan. E... Periode RAPBD :.................... 5.. ( ) ............E......E......... dan pagu indikatif KUA PPAS APBD dan Laporan Triwulan (2) Kesesuaian Ya Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) (3a) (3b) (4) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD Kabupaten/kota Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD Kabupaten /Kota Laporan Triwulanan ....10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota.9 dan Formulir VII.......E.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII...11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota......... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII........ paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima..11 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Kabupaten/kota :... Formulir VII... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti..... 6.... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan........ sebagai berikut. RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Kabupaten/kota (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas........................ Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RKPD 1..

Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. program dan kegiatan seluruh Renja SKPD kabupaten/kota. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. sebagai berikut: • . 2. dan kendala pelaksanaan program. 4. pagu indikatif RKPD kabupaten/kota.E.78 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur.12 dan Formulir VII.13. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran (KUA). penyerapan dana. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS). Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi. realisasi pencapaian target.11: Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan. rencana program dan kegiatan prioritas.E. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota terhadap APBD kabupaten/kota dan laporan triwulanan.E. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi. 3. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran prmbangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota telah sepenuhnya mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah plafon anggaran dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah pedoman penyusunan APBD kabupaten/kota mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD kabupaten/kota dalam menyusun RKA kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD kabupaten/kota? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? • • • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD kabupaten/kota tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. dan Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a).

. 2..... Dst .. 4. tanggal ... Kabupaten/kota (2) Jakarta.. 10. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota.....12: Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No. GUBERNUR PROVINSI……………………….. Dst ...E. dari Formulir VII.E...13: Kolom (1) diisi dengan nomor urut...12 Formulir VII. 9.... 8.11 untuk Formulir VII. Tanggal ...79 Formulir VII....E... .12: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII..E.E.. Kabupaten/kota (1) 6. GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil kabupaten/kota bersangkutan..13 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Rencana Program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota dengan PPAS Kabupaten/kota YA TIDAK (3a) (3b) No. (2) Jakarta...... 7. 5. (1) 1.....E... 3.

5. Pengendalian dilakukan melalui pemantauan dan supervisi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi. Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi mencakup prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah. c. 5. 2. Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan KUA kabupaten/kota.11 untuk kabupaten/kota bersangkutan. 7.80 Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota. Rekapitulasi pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota tahun evaluasi oleh Gubernur akan disampaikan kepada kabupaten/kota selambatnya akhir bulan Agustus. 4. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.13. lokasi.12 dan Formulir VII.Hasil pemantauan dan supervisi digunakan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah. dengan menggunakan Formulir VII.4 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Rencana program dan kegiatan prioritas daerah dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan PPAS kabupaten/kota.11. Seluruh kabupaten/kota dalam wilayah provinsi telah menyampaikan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. 11.E. lokasi. 8. Hasil kesepakatan bersama bupati/walikota dan DPRD kabupaten/kota dijadikan pedoman dalam menyusun RAPBD kabupaten/kota. APBD ditetapkan dengan Peraturan Daerah setelah di evaluasi oleh Gubernur. 3.E. Checklist dilakukan oleh Gubernur atas dokumen RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi berdasarkan rumusan rancangan akhir APBD masing masing kabupaten/kota. Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII. Rancangan akhir APBD kabupaten/kota harus disampaikan kepada gubernur untuk kepentingan pengendalian dan evaluasi selambatnya pada akhir bulan Juli. 10. serta pagu indikatif telah disusun kedalam KUA dan PPAS kabupaten/kota dan telah dianggarkan dalam APBD kabupaten/kota masing-masing. Pemantauan dan supervisi bertujuan untuk mengamati dan menjamin: a. 9.E. hasil tindaklanjut .H. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.E. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota.Bupati/walikota menyampaikan perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur.Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII. b. Mekanisme dan Prosedur 1. 12. 6. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. serta pagu indikatif.

81 .

f. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan Gubernur dalam mewujudkan: a. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 2005-2009). Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. menengah. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Provinsi F. g. dan d.1. Konsistensi antara RKPD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJMD masing-masing kabupaten/kota. c. dengan jadwal sebagai berikut: a. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW provinsi. Renstra SKPD provinsi. d. 2. Konsistensi antara RPJMD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJPD dan RTRW masing-masing kabupaten/kota.82 F. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi dilakukan oleh Gubernur sebagai Kepala Daerah provinsi. RPJMD provinsi.1. dan Renja SKPD provinsi. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi meliputi RPJPD provinsi. b. . Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur sebagai wakil pemerintah. dan tahunan. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan lima tahunan RPJPD provinsi berkenaan. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi. RPJMD kabupaten/kota. dan RKPD setiap kabupaten/kota dalam satu wilayah provinsi. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. e. 1. Konsistensi antara RPJPD provinsi di wilayah provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. b. RKPD provinsi. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional dan provinsi baik dalam pembangunan jangka panjang.F. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah provinsi dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional dan provinsi. c.

7. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. F. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Provinsi 1. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya.2.F.3. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. 4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Provinsi 1. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi 5. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. 4. 6. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi.3. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarprovinsi. 5.83 3. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. F.F. 6. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. 2. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . Gubernur setiap menyampaikan laporan evaluasi hasil RKPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri.2. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri. sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. 3. 8. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi. .F. 4. 2. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.F. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi.3.1 dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. 3. 7. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJPD Antarprovinsi.

Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi 1. paling lambat pada akhir bulan Maret. sebagai berikut: . 7. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD provinsi menggunakan Formulir VII. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.84 5. 6. Evaluasi terhadap Hasil Rensta SKPD Provinsi.4.F. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh provinsi menggunakan . Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.4. F.

................................................... Periode Pelaksanaan:………………………………………………………….............................. tanggal .................... ( ) .................. Indikator dan Target Kinerja SKPD Provinsi yang mengacu pada Sasaran RPJMD Provinsi: .............4 Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi Renstra SKPD..................................85 Formulir VII. Provinsi...................F...... PROVINSI .......... ……………………………………………………………………………………………………..................................................................... KEPALA SKPD ................... Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD Tahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n Program/ Kegiatan (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD provinsi berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD provinsi berikutnya: ..

86 F. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.1.4: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renstra-SKPD nya dievaluasi. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.F. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.4. . Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD provinsi seperti tertulis dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah SKPD provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.

4.F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII. 6. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 1.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.C. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD provinsi menggunakan Formulir VII. 4. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi.1. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD provinsi.F.5. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. sebagai berikut: . 7.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.5 Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Provinsi.87 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. 3. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Provinsi Evaluasi hasil Renja SKPD provinsi menggunakan evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi. 5. 2.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. F.

.......F........ Evaluasi Hasil terhadap Renja SKPD Lingkup Provinsi Renja SKPD........................................5 ......... KEPALA SKPD…………………...... Target Renstra Realisasi SKPD Capaian Indikator Provinsi pada Kinerja Kinerja Program/ Tahun . Provinsi.............. tanggal ............................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ......... PROVINSI .......................88 Formulir VII................. Dievaluasi .. Renstra SKPD Program No Sasaran Kegiatan (akhir Provinsi (outcome) periode sampai / Kegiatan Renstra dengan Renja (output) SKPD SKPD Tahun provinsi) Lalu (n-2) 5 K Rp K Target kinerja dan anggaran Renja SKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Anggaran Renstra Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Realisasi Capaian SKPD Provinsi s/d Tahun ............ SKPD Provinsi SKPD Provinsi (%) yang dievaluasi Tahun..) Unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provins berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun ......... ( ) ( ) . Anggaran Renstra Kinerja dan (Akhir Tahun SKPD Provinsi s/d Anggaran Renja Pelaksanaan Renja tahun ........... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………............................................. tanggal ...

Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Dengan membandingkan keluaran. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Kolom (3) diisi dengan uraian/judul program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran.1. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD. • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • . Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur.F. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.5: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renja-SKPD provinsinya dievaluasi. serta periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Dengan indikator outcome. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak.89 F.5.

jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007 provinsi. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode Renstra SKPD provinsi.90 • Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD provinsi pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra provinsi sampai dengan tahun n-2. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. dan realisasi APBD provinsi 2009). Dengan demikian. realisasi APBD provinsi 2008. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) • • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut: • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: • • . Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Contoh: Renstra SKPD tahun 2007-2012. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. maka Renja SKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan.

5.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. F.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit satuan kerja perangkat daerah yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. 4. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%.F.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh KepalaSKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi selambat-lambatnya pada bulan Maret. sebagai berikut: . dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.F. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.91 Kolom (13) (K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13) (Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi. 2.6. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 5. 6.6. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh Kepala SKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 3. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.

........ 2… dst Usulan tindak lanjut dalam RPJPD Kabupaten/kota: Disusun ....... tanggal ......... Disetujui . Dst .......tahun ……… Misi Daera h (1) Misi1 . ...................... ( ) ( ) ................................... .................................. Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaan (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaan (4) Target Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (5) 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (6) 20152019 20202025 Tingkat Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (%) (7) 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (8) Faktor Penghambat (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (10) Sasara n ..........................................6 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota ....................................................F....... Sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional: 1….. tanggal . Dst .... Dst ............... Sasara n Pokok (2) Sasara n ..... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ....... Visi .. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ..................... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ........ Misi 2 ...........92 Formulir VII. ...........

93 Petunjuk pengisian Formulir VII. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. Isikan nama kabupaten/kota. serta periode pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. Indikator kinerja sasaran setiap misi ini dapat dituliskan lebih dari satu.F. contoh: 1. Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau persentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. 2. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target untuk setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota. . Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk setiap indikator kinerja sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang bersangkutan. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. pada tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD.6: • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi.

 Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan.94 contoh: 1. dan d. Januari 2011 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009). Januari 2026 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. c. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun.6. Januari 2021 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan.F. dengan jadwal sebagai berikut: a. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8) dan faktor penghambat pada Kolom (9). Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. 3. 2.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD kabupaten/kota diisi usulan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. 2. b. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota. Catatan : dari penjelasan ditas. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.

dengan menyusun ke dalam Formulir VII.95 dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. 4. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur.7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. sebagai berikut: .F. 5.

.. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja kabupaten/kota berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) Formulir VII.....F............ Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) Formulir VII.... Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) Formulir VII................................... dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya....... Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi.....................*): ...F........6.....7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun Pelaksanaan 2005-2025 Sasaran Pokok Arah Kebijakan RPJPD Provinsi…………………… Tahapan ….......F...6................ Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja kabupaten/kota pada Kolom (7) Formulir VII........ . Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Kabupaten/kota (7) RPJPD Kabupaten/ Kota (8) N o (1 ) Nama Kabupaten/ Kota (2) Predikat Capaian Faktor Penghambat Faktor Pendorong (4) (5) (6) Rekomendasi untuk RPJMD Provinsi: Rekomendasi untuk RPJPD Provinsi: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJPD provinsi ……………………..................96 Formulir VII..F....... Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi.........6......................F......-…................ ...................................7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian......F..................6 untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi. GUBERNUR PROVINSI…………………………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.......................... Kolom ini ..... tanggal .

97 hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. sebagai berikut: . Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi.7. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota F.8 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 1. 6.  Baris rekomendasi bagi RPJPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota.F.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi. 7.

tanggal .. Disetujui ....................................................................... Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD Kabupaten/kota Pada RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Hasil Pelaksanaan RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p No Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya: Disusun .............. GUBERNUR PROVINSI ......................... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ..................................................................tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ....8 Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/kota..................................F.............. tanggal ...98 Formulir VII...... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ................................................... ( ) ( ) ....

Kolom (6) diisi dengan target kinerja(K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota.99 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Kolom (1) diisi dengan urut program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerjasasaran jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan.F. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). dan . Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan targetuntuk setiap indikator kinerja program prioritas. Isikan nama kabupaten/kota serta periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.8: • Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.

F. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. 5. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. Kolom (23)(K) =[Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp) ] x 100%. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota.9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. dengan menyusun ke dalam Formulir VII. 4. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.100 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Jadwal penyampaian terhadap hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota oleh bupati/ walikota kepada gubernur adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya.   Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. 3.F.8.   2. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). sebagai berikut: . Gubernur menilai laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD setiap kabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.

..............9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota Pelaksanaan .................................. tanggal .................................... GUBERNUR PROVINSI…………………… ( ) .. Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Provinsi: ...... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/ko ta (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/kot a (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RKPD Kabupaten/ko ta N o Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMD Provinsi 2010-2014 RPJMD Kabupaten/kota (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKPD provinsi: Rekomendasi untuk RPJMD provinsi: ………………….....-.................F......................101 Formulir VII.................................

Catatan : dari penjelasan ditas. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota.. contoh: 1. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada Formulir VII. contoh: 1. 2. maka setiap predikat capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota . 2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (5). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (3).F.F. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada pada Formulir VII.F. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.9: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.8.8. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%.102 Petunjuk Pengisian Formulir VII.

103 yang peringkat kinerjanya dinilai, harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD kabupaten/kota berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas kabupaten/kota dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi; dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKPD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan provinsi dalam RPJMD provinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota diterima. F.8. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota.

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.10 Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

104

Formulir VII.F.10 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Kabupaten/kota …….. Tahun .... Sasaran Pembangunan Tahunan Kabupaten/kota:

……………………………………………………………………………………………………………………..
Realisasi Kinerja Pada Triwulan Realisasi Tingkat Kinerja dan Capaian Anggaran Realisasi Kinerja dan RPJMD Capaian Realisasi Kinerja dan Kabupaten/ko Anggaran ta s/d Anggaran RPJMD Tahun ....... RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko (Akhir Tahun ta s/d Tahun Pelaksanaan ta yang ... RKPD Dievaluasi (%) tahun....) 13 K Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp

No

Sasaran

Kod e

Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan

Indikator Kinerja Program (Outcome)/ Kegiatan (output)

Target RPJMD Kabupaten/ko ta pada Tahun ........ (Akhir Periode RPJMD)

Realisasi Target Kinerja Capaian dan Anggaran Kinerja RPJMD RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko ta sampai ta Tahun dengan RKPD Berjalan Kabupaten/ko (Tahun n-1) ta Tahun Lalu yang (n-2) Dievaluasi

I

II

III

IV

SKPD Penanggung Jawab

1

2

3

4

5 K

6 Rp K

7 Rp K

8 Rp

9

10

11

12

16

K Rp K Rp K Rp K Rp

Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja

Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya:
Disusun ......................, tanggal ................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................................... Disetujui ......................., tanggal ................... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ....................................

(

)

(

)

105 Petunjuk Pengisian Formulir VII.F.10 : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sebagaimana yang tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD kabupaten/kota; Kolom (3) diisi dengan kode Program/Kegiatan;
x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan

Urusan/Bidang

Urusan

Pemerintahan

Daerah/

Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah; Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintahan Provinsi, dan Pemerintahan Kabupaten/kota; Uraian judul program yang direncanakan; dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD kabupaten/kota; Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik, belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan indikator outcome, organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi; dan Indikator Kinerja Kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Dengan membandingkan keluaran, instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD kabupaten/kota berkenaan.

• • • •

Kolom (5) diisi sebagai berikut:

Kolom (6) diisi dengan :

Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota.106 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Kolom 5 (lima) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD kabupaten/kota 2007. maka RKPD kabupaten/kota tahun rencana adalah tahun 2011. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. dan realisasi APBD kabupaten/kota 2009). Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD kabupaten/kota tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). Dengan demikian. Contoh: RPJMD kabupaten/kota tahun 2007-2012. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2.. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) Diisi dengan: • • . Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD kabupaten/kota. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. realisasi APBD kabupaten/kota 2008.

dan Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan kabupaten/kota. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.F.107 Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.F. 4.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. sebagai berikut: . Kolom (14) = Kolom (7) + Kolom (13) Kolom (14)(K) = Kolom (7)(K) + Kolom (13)(K) Kolom (14)(Rp) = Kolom (7) (Rp) + Kolom (13)(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi. 5. Bupati/walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah j. Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD kabupaten/kota berikutnya. 2.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulanberikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.11. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (15) = (Kolom (14) : Kolom (6)) X 100% Kolom (15)(K) = (Kolom (14)(K) : Kolom (6)(K)) X 100% Kolom (15)(Rp) = (Kolom (14)(Rp) : Kolom (6)(Rp)) X 100%. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.10. 3.o Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah.

.11 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ..... tanggal .. Sasaran RKPD Provinsi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (5) No Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (4) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD Kabupaten/kota Berikutnya (9) (1) (2) (6) (7) (8) Rekomendasi bagi RKPD provinsi: …………………..108 Formulir VII.F............ GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) ...

predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). . Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. contoh: 1. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. contoh: 1. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3).11: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai.F. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%.109 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. 2. Catatan : dari penjelasan ditas. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5). Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. 2. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%.10 Kolom (13)(Rp).F.10 Kolom (13)(K). Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.F.

11 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.110 Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD kabupaten/kota berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. paling lambat pada bulan Maret tahun berikutnya.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi.1.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. 6.G. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. sistematika dan teknis penyusunan. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.D. G. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 5.12 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 3. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. 1. . Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/kota.D. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota.G. 2. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. 6.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. 7. 4. RTRW kabupaten/kota dan RPJPD provinsi diwilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota. diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. G.

bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. G. Pengendalian dan Evaluasi terhada Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/kota.G. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. 7. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota.15.2. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. 3. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti.D. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. dengan . Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.D. 2. RTRW provinsi diwilayahnya. 8. Pengendalian dan Evaluasi Terhadap Kebijakan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota i. RTRW kabupaten/kota. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.14 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. RPJPD provinsi diwilayahnya. 8. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.D. 4.3. G. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. sistematika dan teknis penyusunan. 6.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti. 1. Perencanaan 1. 5.111 7.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota.13 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.G.

Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota dengan menggunakan Formulir VII.112 mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 4. 7. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur.G. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. Evaluasi Kebijakan Renstra SKPD Lingkup 1.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota.G.16.G. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. G.G. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) . 3. 2. Pengendalian dan Kabupaten/kota. 6.6.4. Dalam menyusun Renstra SKPD kabupaten/kota. 5. Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 1.7 sebagai berikut: Formulir VII. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut.D. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. 3. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.. 2. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.

. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah Perumusan rancangan kabupaten/kota akhir Renstra SKPD (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 6.. indikator kinerja... Dokumen Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan .... Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota...... (2) Review Renstra K/L dan Renstra SKPD provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah kabupaten/kota Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD kabupaten/kota Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Mempelajari Surat Edaran Bupati/Walikota perihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD kabupaten/kota beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD kabupaten/kota yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD kabupaten/kota Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD kabupaten/kota guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota yang menjadi tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota Perumusan rencana program.. 15 ..... 18 ... 8.... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun.......... KABUPATEN/KOTA .. 13 ......113 Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 4......... 5.. 19 ... 11 ..... 9... 17 . 12 ...... 10 . kegiatan... termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMDkabupaten/kota Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota Perumusan indikator kinerja....... tanggal .... KEPALA SKPD . 7. 16 . 20 ... 14 . ( ) ..

program. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. tujuan. sebagai berikut: Formulir VII. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/ kota.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. strategi. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 6 . kegiatan SKPD kabupaten/kota berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja. 5 . Aspek Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan strategi dan kebijakan SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program. untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. Kolom (2) diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. . 2 . kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kota berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. 3 .G. misi. Kesimpulan Pengendaliandan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota untuk menjamin kesesuaian visi.114 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kotasesuai dengan pentahapan Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 4 . Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.8 .G.G. dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya. 3. 4. 2. No 1 . kebijakan.8. Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi akhir. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.

. 5.... Penelaahan usulan masyarakat.5..... 7... Perumusan tujuan dan sasaran.. 9.. Penelaahan rancangan awal RKPD kabupaten/kota. Pengolahan data dan informasi.. KABUPATEN/KOTA . 6....G. (3) (4) (5) (6) 4. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:…………………….. 6. Perumusan kegiatan prioritas. tanggal . jangka . .... 3...... Dalam menyusun Renja SKPD provinsi.. Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota. 1... sebagai berikut: .9..... 2... KEPALA BAPPEDA ...... yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal Renja SKPD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota... Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII......... (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja.. bupati/walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing.......... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan G.. 8.115 pelaksanaan program pembangunan menengah daerah kabupaten/kota.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota. ( ) 5..... Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) 1. 10.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walkota melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD kabupaten/kota tahun lalu berdasarkan renstra-SKPD kabupaten/kota. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPDkabupaten/kota.....

..... ....: Kolom (1) diisi dengan nomor urut kegiatan.......G. Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan.c.. Program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD kabupaten/kota...a. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan Renja SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota. 13....b. Dokumen Renja SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Sasaran program dan kegiatan SKPD kabupaten/kota disusun berdasarkan pendekatan kinerja. 10.. Mempertajam indikator dan target kinerja program 10. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota........ masing SKPD kabupaten/kota sesuai surat edaran bupati/walikota..116 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. tanggal ..... ...d. perencanaan dan penganggaran terpadu..... 14... 11.. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kotatelah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 2... KEPALA SKPD KABUPATEN/KOTA . 12... kabupaten/kota dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kecamatan...9... Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing10....

..117 3. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walikota kepada SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:……………………....... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi... tanggal . 6..10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi terhadap rancangan Renja SKPD kabupaten/kota untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD kabupaten/kota telah disusun sesuai dengan RKPD kabupaten/kota...... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta mengacu pada RKPD provinsi dan RKP... bupati/ walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. 4..... sebagai berikut: Formulir VII..G... Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.. No Aspek Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup kabupaten/kota telah 1 berpedoman pada kebijakan umum dan program . paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan...... ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII... Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup kabupaten/kota dalam rangka 2 pencapaian sasaran pembangunan jangka ....9 .. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA . untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII.G..........G..10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. 5. menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional ....... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .... H.

.....2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Kabupaten/kota: ……………………… Periode Renstra SKPD: ..... Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra-SKPD 1....2..118 Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota.. RPJMD Kabupaten/kota (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan....1.. Kesesuaian/ Relevansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) (5) Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) Evaluasi ( ) . KABUPATEN/KOTA ... H...H.. RPJMD kabupaten/kota...H.. sebagai berikut: Formulir VII. KEPALA SKPD ..... Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renstra-SKPD kabupaten/kota...... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup 1.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.... dan RPJMD kabupaten/kota...... tanggal ....... RENSTRA-SKPD Kabupaten/kota (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif .. Renstra SKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota...... Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renstra-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII........E..H. 2......2... – ...1......1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan 3.. H. H.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan..... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD lingkup kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.2....

119 .

Kolom (1) diisi dengan uraian visi. strategi dan kebijakan. • • • • • • Tujuan dan sasaran RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota. Strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota. penetapan indikator kinerja daerah. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a).H. Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota. tujuan dan sasaran.120 Petunjuk Pengisian Formulir VII. indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja. Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja. Indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. strategi dan kebijakan. Kolom (2) diisi dengan uraian visi. Kertas kerja yang digunakan: • Uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota. tujuan dan sasaran. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif. misi. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi SKPD kabupaten/kota menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD kabupaten/kota jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran SKPD kabupaten/kota telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD kabupaten/kota dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota terkait dengan urusan yang ditetapkan? • • • . • Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota.2: • Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD kabupaten/kota dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. misi.

121 • Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD kabupaten/kota tersebut dalam RPJMD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas diberikan. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. sebagai berikut: . Pengendalian dan Kabupaten/kota. 2. 6. 5.2. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.H.3.8. Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renja-SKPD kabupaten/kota dan pelaksanaan RKPD kabupaten/kota.3.H. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. dan 1. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD Lingkup Kabupaten/kota 1.4. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.3. Pengendalian dan evaluasi Kabupaten/kota terhadap pelaksanaan RPJMD Lingkup checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.E. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota. 3. H. H.1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/Kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 3. H. 4. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.2. Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. 2.

. ....... (tahun rencana) Target Lokasi Capaian Dana Kinerja (4) Renja RKA (5) Renja RKA Renja (6) RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun ......... ............. Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah dan Program/Kegiatan (2) Rencana Tahun .................... tanggal .................... Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Renja Dana (8) RKA Kesesuaian (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (12) Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) ..................................................... KEPALA SKPD ................. KABUPATEN/KOTA ................... ......H...................... ( ) ...............4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/kota SKPD Periode Renja SKPD Periode RKA SKPD Kode : : : : ....122 Formulir VII...................

dan diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kepala SKPD kabupaten/kota mengambil langkah-langkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan Renja-SKPD kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan uraian program/kegiatan. Kolom (4). Kolom (8) diisi besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. 2. urusan/bidang pemerintahan dan uraian Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. 3.4: Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota dalam tahun rencana. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada Kolom (3). . Kolom (5). Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. dan Kolom (8). Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota untuk tiap program dan kegiatan. sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? Kolom (11) diisi dengan diberikan.123 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (12) Kolom (13) keterangan dan penjelasan atas checklist yang diisi tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. Kolom (7). Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota merupakan cerminan dari Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah pagu anggaran RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah prakiraan maju anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? • Apakah indikator kinerja dicantumkan.H. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (6). Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi.

124 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota yang disampaikan oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 5. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 6. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. H.3.2. Pengendalian dan Kabupaten/Kota Evaluasi terhadap Pelaksanan RKPD Lingkup

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formuli VII.B.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.H.5. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota. 2. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan perbaikan/penyempurnaan. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. I.

EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator kinerja yang telah ditetapkan. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional, provinsi, dan kabupaten/kota baik dalam pembangunan jangka panjang, menengah, dan tahunan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota, RPJMD kabupaten/kota, RKPD kabupaten/kota, Renstra SKPD kabupaten/kota, dan Renja SKPD kabupaten/kota. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota dilakukan oleh bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan bupati/walikota dalam mewujudkan: a. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah kabupaten/kota; b. Konsistensi antara RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota dan RTRW kabupaten/kota; c. Konsistensi antara RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota; dan d. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah kabupaten/kota dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD Kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.1. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.

125 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.1, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/ kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun, dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009); b. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; c. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; dan d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan, sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 4. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (3) kepada gubernur 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.7. Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota diterima. I.3. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Kabupaten/Kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.8. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.2, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. 4. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD bupati/walikota kepada gubernur adalah pada kabupaten/kota oleh setiap bulan Januari

126 berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.9. Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD kabupaten/kota untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. I.4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.F.10. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.3. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.3, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 4. Bupati/Walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. 5. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.I.1. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. I.5. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.I.4. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

.................................. …………………………………………………………………………………………………….............................................................................. tanggal ..... ( ) ......127 Formulir VII....................4 Evaluasi Terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renstra SKPD......................I......... Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………......... KEPALA SKPD ............... KAB/KOTA ........................................................................... Indikator dan target Kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada Sasaran RPJMD Kabupaten/Kota: .. Program/ Kegiatan Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD kabupaten/kotaTahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya: ........... Kabupaten/Kota......

dan Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. . Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. Isikan dengan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.4: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renstra SKPD nya dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD kabupaten/kota seperti tertulis dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.128 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.I. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.

C.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. I. 3.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotaberikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD kabupaten/kota Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.4. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. 2. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Evaluasi hasil Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan evaluasi realisasi DPASKPD kabupaten/kota.I.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kepala SKPD setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.6.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. 5.I.129 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. 1.5. sebagai berikut: . Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. 6. 7. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.1. 4. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Kabupaten/Kota.

.....130 Formulir VII....... Renstra SKPD (Akhir sampai Periode dengan Renja Renstra SKPD Tahun SKPD) Lalu (n-2) 5 K Rp K Progra m/ Sasara Kegiata No n n Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Target Kinerja dan Anggaran Renja SKPD Tahun berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi 7 Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Tingkat Capaian Anggaran Renstra Realisasi Kinerja Dan Realisasi SKPD s/d tahun ........ Dievaluasi ...........I.................. ( ) ( ) ................ tanggal . Renja SKPD yang Pelaksanaan Renja (%) SKPD Tahun............ tanggal .... Target Realisasi Renstra SKPD Capaian pada Kinerja Tahun ................. Kabupaten/kota......... KAB/KOTA ... KEPALA BAPPEDA KAB/KOTA ....................) dievaluasi unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 8 Rp K Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun ........................................................................... KEPALA SKPD…………………....................5 Evaluasi Terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renja SKPD.. Capaian Kinerja Anggaran Renstra (Akhir Tahun dan Anggaran SKPD s/d tahun ........... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada sasaran RKPD: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..........

Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Dengan membandingkan keluaran. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik.131 Petunjuk Pengisian Formulir VII. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra SKPD kabupaten/kota berkenaan. Kolom (3) diisi dengan uraian program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang di evaluasi.I. serta periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungin mencakup kepentingan banyak pihak. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD kabupaten/kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.5: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renja SKPD kabupaten/kota dievaluasi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Dengan indikator outcome. • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: . Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalamRenja SKPD yang dievaluasi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi.

maka Renja SKPD tahun rencana adalah tahun 2011. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota.132 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). • Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. dan realisasi APBD 2009). realisasi APBD 2008. Contoh: Renstra SKPD kabupaten/kota tahun 2007-2012. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n-2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007. • . Dengan demikian. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. dan Angka tahun diisi kabupaten/kota. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. dengan tahun periode Renstra SKPD • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut : • • Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD yang dievaluasi. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD tahun berjalan. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD tahun berjalan. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan.

I. MENTERI DALAM NEGERI. 2. 3. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) Kolom (13)(K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13)(Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/ kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota.133 Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota selambat-lambatnya pada bulan Maret. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 4. Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). Kepala SKPD kabupaten/kota setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD kabupaten/ kota. 6. 5. .5. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/ kota yang dievaluasi. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.

134 GAMAWAN FAUZI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful