LAMPIRAN VII

TAHAPAN DAN TATA CARA PENGENDALIAN DAN EVALUASI PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
A. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMO : R TANGG : AL

KEBIJAKAN

PERENCANAAN perencanaan perencanaan perencanaan RENCANA

A.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. A.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah antarprovinsi. A.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pembangunan tahunan daerah antarprovinsi. B. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. B.1. B.2. B.3. kebijakan

PELAKSANAAN

Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarprovinsi. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH

C. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI.

C.1. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarprovinsi. C.2. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarprovinsi. C.3. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarprovinsi. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. D.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah lingkup provinsi. D.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah lingkup provinsi. D.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup provinsi. perencanaan perencanaan perencanaan

D.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup provinsi. D.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup provinsi. D.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. D.7. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.

2 D.8. Pengendalian provinsi. E. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. E.1. E.2. E.3. E.4. E.5. E.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. F. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. F.1. F.2. F.3. F.4. F.5. F.6. F.7. F.8. Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarkabupaten/kota. PERENCANAAN evaluasi evaluasi evaluasi terhadap terhadap terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan lingkup lingkup lingkup RPJPD RPJMD RKPD dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan

pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah

G. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

G.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah lingkup kabupaten/kota. G.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah lingkup kabupaten/kota. G.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup kabupaten/kota. perencanaan

G.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. G.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. H. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. H.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. H.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. RENCANA lingkup lingkup

3 H.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. I. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. I.1.Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup kabupaten/kota. I.2.Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup kabupaten/kota. I.3.Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup kabupaten/kota. I.4.Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. I.5.Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. lingkup

3.4 A. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. Kawasan Lindung: 1. 6. pada: a. misi. kawasan pertanian 3. 12. kawasan hutan produksi 2. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. sistem jaringan sumber daya air. kawasan perlindungan setempat 3. Kawasan Budi Daya: 1.a. 12.A. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. 7. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.1. sebagai berikut: Formulir VII. 10. kawasan suaka alam 4. kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan struktur ruang. 1. kawasan rawan bencana alam 6. pada: a. d. 9. arah.1 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi :…………………… Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Kesesuaian Tindak Lanjut Penyeba Penyempurna b Ad Tidak an Apabila Ketidak a Ada Tidak Sesuaian (3) (4) (5) (6) No Jenis Kegiatan (1) 1. b. sistem jaringan energi provinsi. e. sistem perkotaan provinsi. 12. c. 4. 2. kawasan pertambangan 4.b. sistem jaringan transportasi provinsi. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis provinsi Perumusan visi dan misi daerah provinsi Visi. kawasan industri 5. Dalam menyusun RPJPD provinsi. A. 5. misi. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. kawasan lindung lainnya b. 11. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Perumusan arah kebijakan Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. . kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. kawasan permukiman 7. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan . kawasan pelestarian alam 5. 8. kawasan pariwisata 6. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi.

. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah...... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Dokumen RPJPD provinsi yang telah disyahkan 13. 19.. tanggal . Musrenbang RPJPD provinsi menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah. 19.e.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..c. 15...... 17.d. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. 28.... 24. ...a.. 25. 18. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJPD Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW provinsi lainnya Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD provinsi. 26. 19.. .. 19......b... 23. 16. 19. KEPALA BAPPEDA PROVINSI : ……………… ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi... Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah. 19.5 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Tindak Lanjut Kesesuaian Penyempurna Ad Tidak Penyeba b an Apabila a Ada Ketidak Tidak No Jenis Kegiatan Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan RTRW Nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsitelah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan forum konsultasi publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD provinsi Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 20..... 14.. 21. 22. 27.

. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi. sebagai berikut: Formulir VII..... Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional... 3. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya.. 4.... bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi.... 5. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah Provinsi.. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya.6 Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut... konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi. sistematika dan teknis penyusunan. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN.A.. arah.. 2.. misi. ( ) Petunjuk Pengisian : ... Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri.. misi.. 4. tanggal ... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur.2 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1.. panjang daerah selaras Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. 3.... 7.. MENTERI DALAM NEGERI 6. 5.... Aspek (2) Visi... Rencana pembangunan jangka dengan RTRW provinsi lainnya..

5. 10. sebagai berikut: Formulir VII. 1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarprovinsi. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian dan dievaluasi. 7. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.A. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1.7 Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. Dalam menyusun RPJMD provinsi. 9. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 6. 3. 4. (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Analisis pengelolaan keuangan daerah serta kerangka pendanaan Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah provinsi Penelaahan RPJPD provinsi Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah provinsi. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD provinsi sampai dengan rancangan akhir RPJMD provinsi. A. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur.3 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi :……………………. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 11. 2.2. 8. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) . 7. 6.

b. 19. 19. 16. serta prioritas pembangunan nasional. kebijakan.i. Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. 19. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 13.g. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi 19.d. 18. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam.a.e. Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan berkelanjutan ekonomi yang berkualitas dan (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 12. Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diratifikasi seperti: Carbon Trade. kebijakan umum. 17. 14. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka panjang daerah provinsi. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. 19. arah. Perumusan kebijakan umum dan program pembangunan daerah. 19. misi. tujuan.f. sasaran. 15. . kondisi. 19.c. dan karakteristik daerah. Clean Development Mechanism (CDM).8 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan visi. 19. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah.h. kebijakan. 19. 19.

dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. Kawasan Lindung: 1.n. Kawasan rawan bencana alam 6. Kawasan Budi Daya: 1. ilmu pengetahuan. terjangkau. sistem jaringan energi provinsi. terdepan. d. Program aksi daerah tertinggal. Kawasan permukiman 7. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. 20. 20. sistem jaringan sumber daya air. 19. . Pencapaian target indikator ratarata lama sekolah. karya seni. 19. relevan.a. 19.m . serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam.j. Kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang.l. Kawasan industri 5. Kawasan perlindungan setempat 3. dan pascakonflik. kemandirian. Kawasan pariwisata 6. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19. dan ilmu serta apresiasinya. Kawasan pelestarian alam 5. Kawasan pertambangan 4. 20. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi berpedoman pada RTRW provinsi yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. b. dan karakter bangsa yang kuat. sistem perkotaan provinsi. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. 19. e. pada : a. Kawasan suaka alam 4.b. APM dan APK. c. Kawasan pertanian 3. keluhuran budi pekerti. sistem jaringan transportasi provinsi. terluar. peningkatan daya saing produk pertanian.k. Kawasan hutan produksi 2. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. pada: a.9 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. disertai pengembangan inovasi. Kawasan lindung lainnya b. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. peningkatan pendapatan petani.

Naskah Kesepakatan hasil musrenbang RPJMD provinsi Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan.f. 26. 22. 23. . Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD provinsi Dokumen RPJMDprovinsi yang telah disyahkan 26. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. 28.a.d. dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. 27.b. Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD provinsi. (2) Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD provinsi Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan Musrenbang RPJMD provinsi menyapakati: Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 26. 26. misi dan program Gubernur dan Wakil Gubernur. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. Strategi 26.e. 26. 33. 31. 26.10 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. 32. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 24. 34.c. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah. 30. 29. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. 25. Penyusunan RPJMD provinsi sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.

5. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. Visi. misi. 4. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi. kebijakan. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. kondisi. kebijakan. arah. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. kebijakan umum. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri.A. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. misi. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. tujuan. tujuan. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. serta prioritas pembangunan nasional.4 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. sasaran. 5. sasaran. . Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kebijakan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi.11 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. RTRW provinsi. Aspek (2) Visi. sebagai berikut: Formulir VII. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 3. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. kebijakan. misi. dan karakteristik daerah. sistematika dan teknis penyusunan. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi. 4. 3.

.... MENTERI DALAM NEGERI BAPPEDA KEPALA PROVINSI ..... Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi.... ( ) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan......... 8...... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. tanggal ..... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 6........... tanggal ...12 6.. 7......... . .. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti..................... Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya.... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian yang dievaluasi...... paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan...............

Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. sebagai berikut: Formulir VII. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. Evaluasi kinerja tahun lalu. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah.A. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarprovinsi. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 6. Pengolahan data dan informasi.13 A. 14. 5. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi. 7. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. Dalam menyusun RKPD provinsi.. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD provinsi dan penyusunan rencana kerja. 4.5 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP Perumusan indikatif. 9. 1. program prioritas beserta pagu (3) (4) 10. 16.3. Penelaahan pokok-pokok pikiran DPRD provinsi. 2. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 17. 11. misi. 8. Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi. 15. 13. 18. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum. . 12.

Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah 24. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 24. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.c. 22. (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 26. . 23. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 24. Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Berita Acara Hasil Musrenbang RKPD provinsi. 24. pembangunan kebijakan. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. Dokumen RKPD yang telah disyahkan.a. Mempertajam indikator dan target kinerja program dan kegiatan pembangunan provinsi.b. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.d. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi. daerah provinsi pada musrenbang RKPD kabupaten/kota dan/atau sebelum musrenbang RKPD provinsi dilaksanakan. 20. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kabupaten/kota. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD provinsi telah memperhitungkan prakiraan maju Musrenbang RKPD yang bertujuan : (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 21. 25. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. 27.14 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) 19. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas daerah provinsidengan arah 24.

. Apabila berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut.6 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………...... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.... 5. 3. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur.. Aspek (2) Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi.A. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2.. No (1) 1.. 5.. 6... Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi.. misi. maupun pada wilayah perbatasan antar provinsi/negara. tanggal . Menteri Dalam Negeri menyampaikan . Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. 3... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan Antarprovinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi masing-masing serta mengacu pada RKP. . Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP....... Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah provinsi atau lebih. sebagai berikut: Formulir VII.... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini..15 2... 4. 4..... bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah..

.. Misi: .... PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI PELAKSANAAN RENCANA Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana pembangunan daerah antar provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD provinsi...... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarprovinsi.......... Provinsi …………………………… Periode RPJMD: ......16 rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.............. Visi dan Misi: Visi: ... Arah Kebijakan: ... ( ) Petunjuk Pengisian : ( ) Kolom (1) diisi dengan uraian visi..B..1 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD..... PROVINSI . Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD provinsi periode pengendalian dan evaluasi... tanggal ........ B.. sebagai berikut: Formulir VII. Misi: .................... ....... KEPALA BAPPEDA KEPALA BAPPEDA PROVINSI………...... RPJPD Provinsi (1) RPJMD Provinsi (2) Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evalua si (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) Visi...... .. RPJMD provinsi dan RKPD provinsi...... disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.. B.... .......... – ............ misi.......1.. Misi........ dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi............... tanggal .............. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)........ dan Arah Kebijakan: Visi: .... arah kebijakan RPJPD provinsi.. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi 1. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD provinsi yang juga merupakan visi Gubernur mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan......... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. 7........

..... terhadap 4. 5..17 Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi... Provinsi (2) Jakarta. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi..... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.– ... 4.... Kolom(2) diisi dengan nama provinsi.B. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur.. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom(1) diisi dengan nomor urut.. 5.B. Periode RKPD: .... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 2... sebagai berikut: Formulir VII. . tanggal .3.... dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk semua provinsi.. B.B... 2.2 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian Visi dan Misi RPJMD Provinsi dengan Arah Kebijakan RPJPD Provinsi Periode Terkait Ya Tidak (3a) (3b) No... 6.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. (1) 1. Dst . sebagai berikut: Formulir VII. 3.. 3..3 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi: …………………………… Periode RPJMD: . Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi 1...2.

.... ( ) Petunjuk Pengisian ... .C... Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas.. • Tabel indikasi rencana program kerangka pendanaan tahun evaluasi. tanggal ........... Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD provinsi sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD provinsi... prioritas yang disertai Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD peraturan Menteri Dalam Negeri ini.........18 RPJMD Provinsi RKPD Provinsi Kesesuaian/ Relevansi Ya Tidak (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas...V......... indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T...92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Kertas kerja gunakan tabel: ( ) • Tabel kebijakan umum dan program pembangunan tahun evaluasi...C.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya............................88 dan Tabel T.. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi... kegiatan prioritas.. KEPALA BAPPEDA PROVINSI .. kegiatan prioritas..... RKPD provinsi yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun RKPD provinsi yang diuji.. indikator kinerja dan pagu indikatif (3a) (4) (5) ............ kegiatan prioritas.... KEPALA BAPPEDA Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun PROVINSI .. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas...... indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi.....V..... tanggal ....

. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD provinsi sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. kegiatan prioritas. kegiatan prioritas.4 dan Formulir VII... Provinsi (1) 1. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri....4 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Provinsi dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) NO.. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD provinsi terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas. 3. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi.5. 2.B. (2) Jakarta. Dst .. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur. MENTERI DALAM NEGERI ( ) .19 • Apakah rencana program prioritas. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan..B.. Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. tanggal .. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.. 4. sebagai berikut: Formulir VII.... Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur.. 3...B.... dengan menggunakan Formulir VII. 2.. 4.

..20 Formulir VII..6 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Provinsi :.5 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Provinsi dan Rencana Program Prioritas... Dst ..6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi.......... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian dan : Kolom (1) Kolom (2) diisi dengan nomor urut. 5.. (2) Jakarta..... B........ diisi dengan nama Provinsi........ paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima......... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari untuk provinsi bersangkutan. 6........................... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti... Periode RKPD :............. sebagai berikut: Formulir VII.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi 1... tanggal . Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.B. Provinsi (1) 1.B......3.. Periode Renja SKPD :. 3. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII.... Kegiatan Prioiritas......... Indikator Dan Pagu Indikatif RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No.... 2..... Periode RAPBD :. 4.... ... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur...............B...............

.21 RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Provinsi APBD dan Laporan Triwulan (2) KUA PPAS Kesesuaian Ya (3a) Tida k (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas.......... Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS provinsi mengacu pada atau sepenuhnya telah mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD provinsi? Apakah plafon anggaran dalam PPAS provinsi mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD provinsi? Apakah pedoman penyusunan APBD provinsi mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD provinsi dalam menyusun RKA provinsi? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD provinsi? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas • • • .. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi terhadap APBD provinsi dan laporan triwulanan..... dan kendala pelaksanaan program........ rencana program dan kegiatan prioritas... pagu indikatif RKPD provinsi. pedoman penyusunan APBD provinsi. program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi..... realisasi pencapaian target. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi.. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran... dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi... Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ....... prioritas dan plafon anggaran sementara. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). dan pagu indikatif (4) (5) (6) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD provinsi Laporan Triwulanan ... tanggal ............ penyerapan dana.... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan..

2. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi....7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan.. 2... sebagai berikut: Formulir VII... Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Dst . 3. Formulir VII.... Provinsi (2) ..B... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi. 3... 5. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur menggunakan dan .22 bagi SKPD provinsi? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi setiap SKPD provinsi? • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD provinsi tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.. tanggal . Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur. 4.... (1) 1. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut.B. (1) 1.. Provinsi (2) Jakarta.8 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/relevansi Rencana program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Provinsi dengan PPAS Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No. 2. terhadap 4..

Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah... RPJMD provinsi dan RKPD provinsi.23 3. e..... Jakarta. Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan. 1. C.. 4.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Konsistensi antara RPJPD provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. sebagai berikut: . menengah. Hasil evaluasi ini menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan KeMenteri Dalam Negerian Dalam Negeri dalam upaya mewujudkan: a. 5. c. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan secara nasional baik dalam pembangunan jangka panjang... Dst ... Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. b. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi dilakukan oleh Menteri Dalam Negeri. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi meliputi RPJPD provinsi.. dan Kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikatorindikator kinerja yang telah ditetapkan. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. tanggal .. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi C. 5.. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW daerah provinsi.. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi.. d..1. dan tahunan..

.................................. Periode Pelaksanaan: tahun ……… .............................. tanggal ............ KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................. .. Disetujui ................ Dst .. ( ) ( ) ...24 Formulir VII...1 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi .... GUBERNUR PROVINSI .................. Dst ......... .... .........tahun ……… Misi Daera h Sasara n Pokok Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaa n (4) Target Sasaran Pokok RPJPD Provinsi Capaian Kinerja RPJMD provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (6) Tingkat Capaian Kinerja RPJMD Provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi(%) (7) Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (8) (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (5) (1) Misi1 .......... 2… Dst Usulan Tindak Lanjut Dalam RPJMD Provinsi: Disusun ...... 2005 2009 2010 2014 2015 2019 2020 2025 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor Penghambat (10) Sasara n ........ tanggal ......................... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Sasaran Pokok Pembangunan Jangka Panjang Nasional: 1….... Visi ....... Dst .................................... (2) Sasara n ....C............ Misi 2 .....................................

Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang provinsi seperti tertulis dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. Isikan nama provinsi. contoh: 1. Kolom ini diisi dengan volume setiap tahapan RPJPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja sasaran setiap misi dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi. serta periode pelaksanaan RPJPD provinsi. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. 2. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD provinsi berkenaan. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) sesuai dengan yang tercantum dalam bersangkutan. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%.25 Petunjuk pengisian : • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. setiap indikator kinerja tahunan RPJPD provinsi RPJPD provinsi yang dan satuan target untuk Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau prosentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD provinsi pada tahapan RPJPD provinsi berkenaan.

. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi.26 1. 2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%.

dan faktor penghambat pada Kolom (9). maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. b.27 Catatan : dari penjelasan diatas.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C sebagai berikut : Tabel VII-C Skala Nilai Peringkat Kinerja No. 2020 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. 3. d. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 20052009). Januari evaluasi provinsi tahunan c. Januari evaluasi provinsi tahunan dan 2015 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. (1) (2) (3) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 91% ≤ 100% 76% ≤ 90% 66% ≤ 75% KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Sangat tinggi Tinggi Sedang .  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD provinsi diisi usulan kebijakan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8). dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. 2.

........28 KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Rendah Sangat Rendah No..........C........... sebagai berikut: Formulir VII.... (2) Hasil Sedang Gradasi cukup menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi persyaratan minimal............... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi........ gradasi nilai (skala intensitas) kinerja suatu indikator dapat dimaknai sebagai berikut: (1) Hasil Sangat Tinggi dan Tinggi Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi target dan berada diatas persyaratan minimal kelulusan penilaian kinerja....... N o (1 ) Nama Provinsi (2) Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Predikat Capaian (4) Faktor Penghambat (5) Faktor Pendorong (6) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Provinsi (7) RPJPD Provinsi (8) Rekomendasi untuk RPJMN: Rekomendasi untuk RPJPN: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJP Nasional Jakarta... Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri.. 6........ 4......... dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi.........*): ... (3) Hasil Rendah dan Sangat Rendah Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian belum memenuhi/masih dibawah persyaratan minimal pencapaian kinerja yang diharapkan..2 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi Tahun Pelaksanaan …........... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian....... Sasaran Pokok RPJP Nasional Tahapan …..... 5.......... Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi............ ......... ... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur......-…...... tanggal .....-….. (4) (5) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 51% ≤ 65% ≤ 50% Dalam penilaian kinerja tersebut..

Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) .  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. sebagai berikut: . C. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi.  Baris rekomendasi bagi RPJPN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi.2. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) . Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang nasional. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi 1. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. 8. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja provinsi berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) . Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi.29 Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja provinsi pada Kolom (7) untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi. 7.

......30 Formulir VII............... tanggal ........................................................................... tanggal ................. GUBERNUR PROVINSI ...C................................................................3 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi...................... Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD provinsi Pada RKPD provinsi Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD provinsi Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD provinsi Hasil Pelaksanaan RKPD provinsi Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p NO Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya: Disusun ........... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ...tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: . Periode Pelaksanaan: tahun ……… ............. Disetujui ............................................ ( ) ( ) ....................

Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah provinsi seperti tertulis dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp).31 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. . Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja sasaran jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD provinsi tahun berkenaan. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12) (K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13) (K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13) (Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya.

Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 4.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya.32 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). 2.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi. 5. Kolom (23)(K) = [Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp)] x 100% hasil  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. sebagai berikut: . Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . 3.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi.

.............................................. Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam N o Nama Provinsi Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Provinsi Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Provinsi Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMN 2010-2014 RKPD RPJMD (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKP: Rekomendasi untuk RPJMN: Jakarta.........................................C............ Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Nasional: .. tanggal ........... MENTERI DALAM NEGERI ( ) ...........-........33 Formulir VII.......4 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi Pelaksanaan .............................

2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. contoh: 1.34 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang dievaluasi. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. . Sasaran pembangunan jangka menengah nasional: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 2. contoh: 1. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (3). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (5).

sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. harus pendorong pada pada Kolom (7) dan (8). Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur.  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKP berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan nasional dalam RPJMN. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan . C. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah nasional. maka setiap program prioritas dan/atau realisasi peringkat kinerjanya dinilai. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi.3. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi. dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. 7. 6. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi diterima. Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD provinsi berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas provinsi dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. sebagai berikut: . predikat capaian target kinerja anggaran RPJMD provinsi yang diisi dengan penjelasan faktor faktor penghambat pada Kolom Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk provinsi yang dievaluasi. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi 1.35 Catatan : Dari penjelasan ditas. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi.

... Realisasi Capaian Kinerja Realisasi Kinerja Pada Triwulan Target Kinerja dan Anggaran RKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang Dievaluasi Target RPJMD Urusan/Bidang Urusan Kode Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Tingkat Realisasi Capaian Kinerja dan Realisasi Kinerja Anggaran Capaian dan Kinerja dan RPJMD Provinsi Realisasi Anggaran s/d Tahun ......... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................................... tanggal ............. Tahun ....) Dievaluasi No Sasaran RPJMD Provinsi Tahun .......... (Akhir Periode RPJMD) provinsi pada RKPD Provinsi Tahun Lalu (n-2) dengan I II III IV SKPD Penanggung jawab Tahun ............... Disetujui ........ ( ) ( ) ..................5 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Provinsi……... sampai ..36 Formulir VII........................ Sasaran pembangunan tahunan provinsi: ……………………………………………………………………………………………………………………....... (Akhir Tahun Anggaran RKPD RPJMD Pelaksanaan Provinsi Provinsi RKPD yang s/d Tahun.. tanggal .................... (%) 1 2 3 4 5 K 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp 9 10 11 12 K 13 Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp 16 K Rp K Rp K Rp K Rp Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya: Disusun ..C............. GUBERNUR PROVINSI .

Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD provinsi. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. dan Pemerintahan Kabupaten/kota. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur.37 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas tercantum dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Kolom (3) diisi dengan kode urusan/bidang daerah/program/ kegiatan.. Dengan indikator outcome. dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan membandingkan keluaran. • • • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • Kolom (6) diisi sebagai berikut: . Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah. sebagaimana yang Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD provinsi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan urusan pemerintahan Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pemerintahan Provinsi. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah. Uraian judul program yang direncanakan. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik.

dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD provinsi.38 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD provinsi sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD provinsi. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. maka RKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. dan realisasi APBD provinsi 2009). Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD provinsi 2007. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2.. realisasi APBD provinsi 2008. Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD provinsi pada setiap program dan kegiatan • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) diisi dengan : • • . b)jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. dan Contoh: RPJMD provinsi tahun 2007-2012. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Dengan demikian. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a)jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan.

sebagai berikut: . 3. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). akhir tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang Kolom 14 = Kolom 7 + Kolom 13 Kolom 14(K) = Kolom 7(K) + Kolom 13(K) Kolom 14(Rp) = Kolom 7(Rp) + Kolom 13(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi. hasil  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah Junto Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. menggunakan . 4. 2. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD provinsi berikutnya. Kolom 15 = (Kolom 14 : Kolom 6) X 100% Kolom 15(K) = (Kolom 14(K) : Kolom 6(K)) X 100% Kolom 15(Rp) = (Kolom 14(Rp) : Kolom 6(Rp)) X 100% Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan provinsi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD provinsi berikutnya.39 sampai dengan dievaluasi. 5. berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.

.... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (%) (3) Nasional: No Nama Provinsi (2) Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (4) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (%) (5) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (6) Faktor Penghambat (7) Faktor Pendorong (8) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD provinsi berikutnya (9) (1) Rekomendasi bagi RKP: Jakarta.....40 Formulir VII.... MENTERI DALAM NEGERI ( ) ..... tanggal .6 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi Tahun ..... Sasaran Pembangunan Tahunan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….C...

2. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. sebagaimana dimuat pada Kolom (13)(K). maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Catatan : dari penjelasan ditas. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. contoh: 1. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. 2. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.41 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. contoh: 1. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5). . sebagaimana dimuat pada Kolom (13) (Rp). Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif.

42  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKP periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi.

D.1.

1. Dalam menyusun RPJPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi, sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN, RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi.

43 1. Dalam menyusun RPJMD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi, serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi, RTRW provinsi, RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendaliandan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah lingkup provinsi.

1. Dalam menyusun RKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri, bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP.

44 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.6 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 6. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut, disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima. D.4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi.

1. Dalam menyusun Renstra SKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD provinsi menggunakan sebagai berikut:

Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) 1.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Provinsi :……………………. 9. 4. 1 0. 5. 7. 1 8. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun. 1 3. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rancangan akhir Rentra SKPD provinsi Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 1 2. 8. kegiatan.45 Formulir VII. 1 7.. 1 1. 2. 6.D. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMD provinsi Pelaksanaan forum SKPD provinsi Perumusan indikator kinerja. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD provinsi dan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi Review Renstra K/L dan Renstra SKPD kabupaten/kota di wilayah provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah provinsi Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD provinsi Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD provinsi Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Mempelajari Surat Edaran Gubernurperihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD provinsi beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD provinsi yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD provinsi Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD provinsi guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD provinsi yang menjadi tugas dan fungsi SKPD provinsi Perumusan rencana program. 1 5. 1 6. 3. 1 4. indikator kinerja. .

.... Dokumen Renstra SKPD provinsi yang telah disyahkan ... dan kegiatan SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi.. kebijakan. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. 3..... sebagai berikut: Formulir VII. diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..46 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) (2) pembangunan jangka menengah daerah provinsi.. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renstra SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi. KEPALA SKPD……………..8 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi Provinsi :……………………......... 4..... dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya............. PROVINSI .. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. strategi. tujuan.... untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi.D... program.. 2.... No (1 ) 1. misi.. tanggal .. (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) diisi dengan nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi... Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi akhir. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan..... diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Aspek (2) Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) .. Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD provinsi untuk menjamin kesesuaian visi.

.. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 3. ............... 5. 4.. Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi....... Aspek Perumusan strategi dan kebijakan SKPD provinsi berpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program........... kegiatan SKPD provinsi berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja..... tanggal . KEPALA BAPPEDA PROVINSI ......47 No 2...... 6......... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. ( ) ..

provinsi dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kabupaten/kota. 3. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPD provinsi. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. 10. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.48 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. program dan kegiatan SKPD provinsi sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi. Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi.. dan Kolom (3) diisi dengan dievaluasi. 6. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) 1. 5.5. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi. 9. 6. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD provinsi dan Agenda Kerja SKPD provinsi. uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang 5.b. menggunakan sebagai berikut: Formulir VII. D. Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi. Perumusan tujuan dan sasaran.D. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi. Perumusan kegiatan prioritas. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. 8. 4.a.9 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Penelaahan usulan masyarakat. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD provinsi tahun lalu berdasarkan Renstra-SKPD provinsi. 7. Pelaksanaan forum SKPD provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti. . 2. Penelaahan rancangan awal RKPDprovinsi. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10. Pengolahan data dan informasi. 1. Mempertajam indikator dan target kinerja 10. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.

. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi.. 3. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi...c.....d. PROVINSI .49 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) (2) (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD provinsi dalam rangka optimalisasi 10. untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan ..... sebagai berikut: ... Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi terhadap rancangan akhir Renja SKPD provinsi untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD provinsi telah sesuai dengan RKPD provinsi.... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masingmasing SKPD provinsi telah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. untuk masing-masing SKPD provinsi sesuai surat edaran Gubernur...... Sasaran program dan kegiatan SKPD provinsi disusun berdasarkan pendekatan kinerja.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 13. 12.. 11. 4...... Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif 10.. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renja SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi... Dokumen Renja disyahkan...... pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan..... SKPD provinsi yang telah ..... tanggal . dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. 2.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. perencanaan dan penganggaran terpadu..... KEPALA SKPD…………….... 14. Program dan kegiatan antar SKPD provinsi dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD provinsi.

.... .... 5.D.10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan .... tanggal ..... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti. 2... Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ......11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota :……………………... D. No (1) Aspek (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta mengacu pada RKP.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota... yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota....... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi 1... 6.D.. sebagai berikut: Formulir VII........ .50 Formulir VII... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masingmasing.. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.6.. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut....

misi. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran umum kondisi daerah kabupaten/kota Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis kabupaten/kota Perumusan visi dan misi daerahkabupaten/kota Visi. kawasan suaka alam 4. kawasan pariwisata 6. Kawasan Budi Daya: 1. kawasan konservasi budaya & sejarah 14. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang provinsi. misi. misi. kawasan perlindungan setempat 3. 5. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional. pada: . arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. 1. 13. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW kabupaten/kota meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. Kawasan Lindung: (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 10. pada: a. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi Visi. 6. 4. 2. 14. kawasan pertambangan 4. kawasan lindung lainnya b. kawasan rawan bencana alam 6. kawasan hutan produksi 2. kawasan pertanian 3. 12.b. arah. Perumusan arah kebijakan. misi. 3. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. kawasan permukiman 7. 8. kawasan industri 5. arah. kawasan pelestarian alam 5.51 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. 9. 7.a. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. 11. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 14.

(3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 16. c. Musrenbang RPJPD menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah. 22. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah. sistem jaringan telekomunikasi kabupaten/kota. 23. Komitmen 23. e. 18. 15. 21. 23. 17. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah.b. 19. Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah.a. sistem jaringan energi kabupaten/kota.e. 26. Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya 27. 23. bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD melaksanakan pembangunan daerah. d. 25.52 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) a.d. 23. 24. sistem jaringan sumber daya air. Naskah kesepakatan hasil Musrenbang Jangka Panjang Daerah Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota lainnya. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. . 20. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. sistem perkotaan kabupaten/kota. Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW provinsi Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota telah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. 23. b.c.

...... (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 29....... antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. konsistensi terhadap hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. RTRW kabupaten/kota .. Dokumen RPJPD yang telah disyahkan........ bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur..53 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 28. 4... 31.. sistematika dan teknis penyusunan.. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN... Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. .. 3.... Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. 33.... (2) Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. 2. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang provinsi.. 34... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .... 32. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi..... Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri.... 30.... Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.. tanggal ... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.

Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam . 5.54 dan RPJPD provinsi di wilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. sebagai berikut: .

Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota....12 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. arah.D. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional.. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kotai lainnya. ( ) 6..... 2... 3.... 5... tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi..55 Formulir VII. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima.. sebagai berikut: ... Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.. 1.. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota.. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. 6.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan . Rencana pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya. 8. misi.7. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti..... No (1) Aspek (2) Visi... 7.... misi..... ..... Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.. 7.... D...... GUBERNUR PROVINSI .... tanggal .. 4. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1....

kebijakan. kebijakan.. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi. kebijakan umum. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. misi. sasaran. . Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. tujuan.serta prioritas pembangunan provinsi. sasaran. Rumusan visi.13 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah provinsi. kebijakan. kebijakan umum. kebijakan.56 Formulir VII. arah. misi. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran kabupaten/kota Analisis pengelolaan kerangka pendanaan umum kondisi daerah daerah serta (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) keuangan Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah kabupaten/kota Penelaahan RPJPD kabupaten/kota Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. arah. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah.D. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN . tujuan. Rumusan visi.serta prioritas pembangunan nasional.

penurunan angka kematian Ibu dan Bayi Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam.57 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan ekonomi berkelanjutan yang berkualitas dan Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. relevan. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. peningkatan pendapatan petani. Pencapaian target indikator rata-rata lama sekolah. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. . dan karakter bangsa yang kuat. peningkatan daya saing produk pertanian. APM dan APK. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. keluhuran budi pekerti. kemandirian. terjangkau. Clean Development Mechanism (CDM). Perumusan kebijakan pembangunan daerah umum dan program (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah provinsi dan nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diretrifikasi seperti: Carbon Trade.

terdepan. 4. Kawasan perlindungan setempat Kawasan suaka alam Kawasan pelestarian alam Kawasan rawan bencana alam Kawasan lindung lainnya (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) b.58 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. 3. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD kabupaten/kota Pelaksanaan forum konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan . b. 2. jaringan telekomunikasi e. 4. pada: a. c. Kawasan Budi Daya: 1. 3. 5. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. sistem jaringan energi kabupaten/kota. (2) Program aksi daerah tertinggal. terluar. 5. karya seni.m. Kawasan sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. Kawasan hutan produksi Kawasan pertanian Kawasan pertambangan Kawasan industri Kawasan pariwisata Kawasan permukiman konservasi budaya & 7. sistem perkotaan kabupaten/kota. pada : a. sistem jaringan sumber daya air. ilmu pengetahuan. 6. Kawasan Lindung: 1. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota berpedoman pada RTRW kabupaten/kota yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. sistem kabupaten/kota. dan ilmu serta apresiasinya. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. dan pascakonflik. d. disertai pengembangan inovasi. 6.

Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. a . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. f. 2 8 . Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD kabupaten/kota dalam melaksanakan pembangunan daerah. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/ kota lainnya. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. misi dan program bupati/walikota dan wakil bupati/walikota. 2 8 . Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD kabupaten/kota. Penyusunan RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/ kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. c . 2 8 .59 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Musrenbang RPJMD kabupaten/kota menyepakati: 2 8 . 2 8 . Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJMD Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. e . d . . 2 8 . b . Strategi dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah.

..... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota.. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota.D. sebagai berikut: Formulir VII. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam .. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur........ tanggal .... 5. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi...... Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota........14 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota.... 4.... 3... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. . Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi........ RPJPD provinsi diwilayahnya. 2. sistematika dan teknis penyusunan... Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. Dokumen RPJMD disyahkan kabupaten/kota yang telah (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) . RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya...... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ... RTRW kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.60 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD kabupaten/kota. RTRW provinsi diwilayahnya..

... sasaran... strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah... 7.. 6... tujuan... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut... misi. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. kebijakan.. tanggal ... kebijakan umum.... paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. 4........61 No Aspek Visi.... Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota. kebijakan. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.. 3. D.8. .. misi.... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 1. 8... kondisi.... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.. 5. Visi. 6. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota lainnya. misi. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi dan RPJMN sesuai dengan kewenangan.. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. 2.. Kebijakan.. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. arah. tujuan. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi..... sasaran. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. kebijakan.... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. dan karakteristik daerah..serta prioritas pembangunan provinsi dan nasional.... . Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya.

Perumusan indikatif. 18. sebagai berikut: Formulir VII. 4. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. 15. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 12. 13. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. program prioritas beserta pagu 10. Pelaksanaan forum konsultasi publik. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD dan penyusunan rencana kerja. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 9. pikiran DPRD (3) (4) Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota. misi.62 1. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1.D. 3. 16. Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. 7. 5. 14. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP. 8. 6. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum.15 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. Penelaahan pokok-pokok kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan .. Evaluasi kinerja tahun lalu. . 11. Pengolahan data dan informasi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman padaprogram pembangunan jangka 17. 2.

. .d. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.......a. 24. Mempertajam indikator dan program dan kegiatan kabupaten/kota....... target kinerja pembangunan 20.... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 21.b.. 24.. 24. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan.. 24. 22. 26.... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP.. 27... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kota telah memperhitungkan prakiraan maju.. . Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah daerah kabupaten/kota pada musrenbang RKPD kecamatan dan/atau sebelum musrenbang RKPD kabupaten/kota dilaksanakan... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi... Naskah kesepakatan hasil musrenbang RKPD..... tanggal .. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . Dokumen RKPD yang telah disyahkan.....63 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) (2) menengah daerah kabupaten/kota. Musrenbang RKPD yang bertujuan : Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas pembangunan daerah kabupaten/kotadengan arah kebijakan.. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kecamatan..c. 24... 23. 25.. (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19........

....... 4.. 5. sebagai berikut: Formulir VII... Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah kabupaten/kota atau lebih.64 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..... misi.. .. Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP.......... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.... tanggal . Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.... 5.... 2. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur. 2.... 3.... 3. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam . ( ) .D. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota.... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota masing-masing serta mengacu pada RKP... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut... 1. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 4..16 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota Kabupaten/Kota :…………………… Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Aspek Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. maupun pada wilayah perbatasan antar kabupaten/kota/provinsi/negara... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...

Kepala SKPD provinsi melakukan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi. dan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.2. E. 2.1. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. 7. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap penyusunan Renstra-SKPD lingkup Provinsi 1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup Provinsi 1.E. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. RPJMD antarkabupaten/kota.65 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI.1. . E. Kepala SKPD provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renstra-SKPD provinsi. 3. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD antarkabupaten/kota. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. RPJMD provinsi.2. 6. dan RPJPD provinsi. Renstra SKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi dan RKPD lingkup provinsi. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. dan RPJMD provinsi. E. E. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 2. ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup provinsi.

Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.E.2 menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi.66 4. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi. 5. . 6. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII.

..... .. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi. PROVINSI . dan Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi... indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi.... PROVINSI ... Tujuan dan sasaran RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi... . misi...... tujuan dan sasaran............. ) Petunjuk Pengisian : • • ( ) Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD provinsi dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD provinsi.. tujuan dan sasaran.... strategi dan kebijakan.. Kolom (2) diisi dengan uraian visi.... misi......2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Provinsi: ……………………… Periode Renstra SKPD: ........ strategi dan kebijakan. KEPALA BAPPEDA .E.......... penetapan indikator kinerja daerah........ tanggal .... Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja. – .... RPJMD Provinsi RENSTRA-SKPD Provinsi (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif Kesesuaian/Rele vansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan.... tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif... Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi dalam Renstra SKPD provinsi. ( KEPALA SKPD .... tanggal ...... Kertas kerja yang digunakan: • • • • • • • Uraian visi dan misi RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi...............67 Formulir VII...... Strategi dan kebijakan RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi...... Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja....................... Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD provinsi dan RKPD provinsi...... Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi.... dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi. Kolom (1) diisi dengan uraian visi..

E.B. E. sebagai berikut: . E. dan pelaksanaan RKPD provinsi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi 1. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.3.2. 3. Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.3. 2. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. Kepala SKPD melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RenjaSKPD provinsi menggunakan . dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur. Pengendalian Dan Evaluasi Terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renja-SKPD provinsi. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi Renstra SKPD provinsi menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD provinsi jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran Renstra SKPD provinsi telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD provinsi dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD provinsi? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD provinsi pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD provinsi yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi terkait dengan urusan yang ditetapkan? Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD provinsi tersebut dalam RPJMD provinsi? • • • • Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.3 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan.2. E. pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD lingkup provinsi 1.68 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a).3.1.

.................................... tanggal .4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Provinsi : ...........E.......... PROVINSI .69 Formulir VII.......... Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan (2) Kode Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Rencana Tahun ........................................ Periode Renja SKPD : ....................... (Tahun Rencana) Lokasi (4) Renja RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun ............. ) ( ) ................................................................ SKPD : .. Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Target Capaian Kinerja (5) Renja RKA Kesesuaian Dana (8) Renja RKA (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Dana (6) Renja RKA Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) (12) .. KEPALA SKPD ..... Periode RKA SKPD : .......

Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi dalam tahun rencana. 3.70 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. Kolom (2) diisi dengan uraian urusan/bidang urusan pemerintahan daerah serta uraian program dan kegiatan. Kepala SKPD provinsi mengambil langkahlangkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD provinsi sesuai dengan Renja SKPD provinsi. 2. Kolom (5). Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi merupakan cerminan dari Renja SKPD provinsi? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD provinsi? • Apakah pagu anggaran dalam RKA-SKPD provinsi sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD provinsi? • Apakah prakiraan maju provinsi anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD provinsi? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (12) diisi dengan tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. . Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kolom (4). dan Kolom (13) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD dan RKA-SKPD provinsi pada Kolom (3). Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. dan Kolom (8). Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (8) diisi dengan besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi untuk tiap program dan kegiatan. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. Kolom (7). sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD provinsi? Kolom (11) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. Kolom (6). Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi.

. paling lama 7 (tujuh) hari sejak rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti diterima... E................. 2............... 6..... Misi: .. Kepala Bappeda provinsi melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi pelaksanaan Renja-SKPD provinsi yang disampaikan oleh Kepala SKPD provinsi. ( ) ( ) . KEPALA KEPALA BAPPEDA BAPPEDA PROVINSI .........6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII... tanggal ... Kepala Bappeda provinsi melakukan perbaikan/penyempurnaan.. RPJPD Kabupaten/kota (1) Visi..... Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.. Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evaluas i (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) ..... RPJMD Kabupaten/kota (2) Visi dan Misi: Visi: . tanggal ......... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi 1.... Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi.E..... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...E.......................6 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota …………………………… Periode RPJMD: .2........ Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJPD 1. – ...6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota.5..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi... Arah Kebijakan: ... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII............................ E.B. ... 5..... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur.......... sebagai berikut: Formulir VII..71 4.... Misi: ....3...... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.. KABUPATEN/KOTA ………....... dan Arah Kebijakan: Visi: ..... Misi. 3..4.E........

. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota. arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada gubernur.. 2.. evaluasi 4. sebagai berikut: Formulir VII.. 3.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika Ya di Kolom (3a).. misi. tanggal ..... Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota periode pengendalian dan evaluasi. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.7. dan Kolom (6) diisi dengan hasil evaluasi yang ditindaklanjuti..6: Kolom (1) diisi dengan uraian visi. 3. 5.. 2.. yang disampaikan seluruh bupati/walikota.. GUBERNUR PROVINSI………………. ( ) ..E. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 4. Kabupaten/kota (2) Jakarta..E. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota.7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian visi dan misi RPJMD Kabupaten/kota dengan Arah Kebijakan RPJPD Kabupaten/kota periode terkait Ya Tidak (3a) (3b) No. Dst .... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD kabupaten/kota yang juga merupakan visi dan misi bupati/walikota mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan...E. (1) 1.72 Petunjuk Pengisian Formulir VII..

sebagai berikut: Formulir VII..6 untuk semua kabupaten/kota...... Periode RKPD: . (3a) Tidak (3b) (4) (5) (6) Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Lanjut ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. tanggal .... E...– . Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.........E.... Kolom (2) diisi nama provinsi... kegiatan prioritas............E.. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII....7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut......E..8... Kertas kerja gunakan tabel: ...8 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/kota: …………………………… Periode RPJMD: .. dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari Formulir VII....E. indikator kinerja dan pagu indikatif ..8: Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun RKPD kabupaten/kota yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun RKPD kabupaten/ kota yang diuji.... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota. 6.. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJMD 1... 5.E...... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi..73 Petunjuk Pengisian Formulir VII..5.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ... RPJMD Kabupaten/kota RKPD Kabupaten/kota Kesesuaian/ Relevansi Ya (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas.

kegiatan prioritas. umum dan program pembangunan tahun • Tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi. sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? . Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD kabupaten/kota terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota. kegiatan prioritas.C. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi. • Apakah rencana program prioritas.V. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas.V.74 • Tabel kebijakan evaluasi. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD kabupaten/kota sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD kabupaten/kota. kegiatan prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. kegiatan prioritas. Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota.88 dan Tabel T. indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T.92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.C.

dengan menggunakan Formulir VII.9 dan Formulir VII. 4.10 .E. 2. 3. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota. Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan. sebagai berikut: . dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.E.75 • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada gubernur bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.

..... 5...... 4.. 4... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Kabupaten/kota dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1..............10 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No........ Dst ... ( ) ... 2. GUBERNUR PROVINSI .E........ Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas Disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Kabupaten/kota dan Rencana Program Prioritas................ Kegiatan Prioiritas....76 Formulir VII...9 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No.. tanggal .. GUBERNUR PROVINSI . Dst ...... 3................ 2... (2) .E.... ( ) Formulir VII.. Indikator dan Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1.......... 5. (2) ..... tanggal ........ 3.....

...... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... Periode RAPBD :....... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota.....E............ RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Kabupaten/kota (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas.......11 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Kabupaten/kota :...... ( ) ..... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti..........E.. dan pagu indikatif KUA PPAS APBD dan Laporan Triwulan (2) Kesesuaian Ya Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) (3a) (3b) (4) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD Kabupaten/kota Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD Kabupaten /Kota Laporan Triwulanan .............10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut...... 5.......11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota.........77 Petunjuk Pengisian Formulir VII.... KEPALA BAPPEDA Kabupaten/Kota ....E............. Formulir VII.. 6..8 untuk kabupaten/kota bersangkutan....E..E........... Periode Renja SKPD :....... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RKPD 1........ E........... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII..9 dan Formulir VII.... Periode RKPD :. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota........ dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII.. sebagai berikut..........6........... tanggal ....

12 dan Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.11: Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.E.13. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi.E. prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS). 3.E. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran prmbangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota telah sepenuhnya mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah plafon anggaran dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah pedoman penyusunan APBD kabupaten/kota mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD kabupaten/kota dalam menyusun RKA kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD kabupaten/kota? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? • • • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD kabupaten/kota tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. 4. dan Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). dan kendala pelaksanaan program. penyerapan dana. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. realisasi pencapaian target. 2. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran (KUA). dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota terhadap APBD kabupaten/kota dan laporan triwulanan. sebagai berikut: • . program dan kegiatan seluruh Renja SKPD kabupaten/kota.78 Petunjuk Pengisian Formulir VII. pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. rencana program dan kegiatan prioritas. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur.

......11 untuk Formulir VII... ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII...... GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.12 Formulir VII. Kabupaten/kota (1) 6.. Dst ...79 Formulir VII.13 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Rencana Program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota dengan PPAS Kabupaten/kota YA TIDAK (3a) (3b) No...E. 9.E. dari Formulir VII.. 8.... . Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota.... 2... (1) 1. 10... Tanggal ...12: Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No....... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil kabupaten/kota bersangkutan.E. (2) Jakarta. 7.13: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. 4.. tanggal ... GUBERNUR PROVINSI………………………. Dst ..E. 5.. Kabupaten/kota (2) Jakarta..E.E..12: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. 3.

Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota. 11.E. Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi mencakup prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah.4 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.E. Pemantauan dan supervisi bertujuan untuk mengamati dan menjamin: a. dengan menggunakan Formulir VII. Pengendalian dilakukan melalui pemantauan dan supervisi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi. 6. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII. 12. Rekapitulasi pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota tahun evaluasi oleh Gubernur akan disampaikan kepada kabupaten/kota selambatnya akhir bulan Agustus.11. lokasi.12 dan Formulir VII. 10. 5. b. APBD ditetapkan dengan Peraturan Daerah setelah di evaluasi oleh Gubernur. Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan KUA kabupaten/kota. 2. 3. Rencana program dan kegiatan prioritas daerah dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan PPAS kabupaten/kota.E. 7. 9. Hasil kesepakatan bersama bupati/walikota dan DPRD kabupaten/kota dijadikan pedoman dalam menyusun RAPBD kabupaten/kota. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII.13. hasil tindaklanjut . 8.Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 5.E. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 4.Hasil pemantauan dan supervisi digunakan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah.80 Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota. Rancangan akhir APBD kabupaten/kota harus disampaikan kepada gubernur untuk kepentingan pengendalian dan evaluasi selambatnya pada akhir bulan Juli. c. Mekanisme dan Prosedur 1. Checklist dilakukan oleh Gubernur atas dokumen RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi berdasarkan rumusan rancangan akhir APBD masing masing kabupaten/kota.H. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. Seluruh kabupaten/kota dalam wilayah provinsi telah menyampaikan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. serta pagu indikatif telah disusun kedalam KUA dan PPAS kabupaten/kota dan telah dianggarkan dalam APBD kabupaten/kota masing-masing. serta pagu indikatif. lokasi.11 untuk kabupaten/kota bersangkutan.Bupati/walikota menyampaikan perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur.

81 .

. f. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 2005-2009). RPJMD kabupaten/kota. RKPD provinsi. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan.F. dan RKPD setiap kabupaten/kota dalam satu wilayah provinsi. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur sebagai wakil pemerintah. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW provinsi. Konsistensi antara RPJPD provinsi di wilayah provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. dan Renja SKPD provinsi.1. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi dilakukan oleh Gubernur sebagai Kepala Daerah provinsi. dengan jadwal sebagai berikut: a. c. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. b. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan Gubernur dalam mewujudkan: a. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi meliputi RPJPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah provinsi dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional dan provinsi. g. dan d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Konsistensi antara RKPD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJMD masing-masing kabupaten/kota. Renstra SKPD provinsi. d. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan lima tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah provinsi.82 F. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. Konsistensi antara RPJMD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJPD dan RTRW masing-masing kabupaten/kota. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Provinsi F. dan tahunan. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. c.1. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional dan provinsi baik dalam pembangunan jangka panjang. RPJMD provinsi. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi. 1. e. 2. b. menengah.

Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Provinsi 1. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi 5. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. Gubernur setiap menyampaikan laporan evaluasi hasil RKPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri.2. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 5. 2.3. 7. 6. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. 4. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. 2. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 4. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Provinsi 1. 3. 8. 6.F.3. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur.F. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. 4.3.F. sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. F. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarprovinsi.1 dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 7. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri.2. 3. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJPD Antarprovinsi.F. . F. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima.83 3. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi.

Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.4. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD provinsi menggunakan Formulir VII. 7. Evaluasi terhadap Hasil Rensta SKPD Provinsi. 6. paling lambat pada akhir bulan Maret.4. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi 1.F. F. sebagai berikut: . Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.84 5. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh provinsi menggunakan .

............ Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD Tahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n Program/ Kegiatan (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD provinsi berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD provinsi berikutnya: ................................................ KEPALA SKPD ..............................................4 Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi Renstra SKPD.... tanggal ..... Indikator dan Target Kinerja SKPD Provinsi yang mengacu pada Sasaran RPJMD Provinsi: ..............................................85 Formulir VII......... Provinsi............................ Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………........................ PROVINSI ................... ( ) ..................F.............................. ……………………………………………………………………………………………………...

F. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah SKPD provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan. .4: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renstra-SKPD nya dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut.86 F. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas.1. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi.4. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD provinsi seperti tertulis dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.

F. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. 4.1.F. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD provinsi menggunakan Formulir VII. 3. hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi.C. F.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Provinsi Evaluasi hasil Renja SKPD provinsi menggunakan evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi.87 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.5. 7.4. sebagai berikut: . 5. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 1.5 Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Provinsi. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. 2. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. 6. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.

................ tanggal ...................... SKPD Provinsi SKPD Provinsi (%) yang dievaluasi Tahun..... Renstra SKPD Program No Sasaran Kegiatan (akhir Provinsi (outcome) periode sampai / Kegiatan Renstra dengan Renja (output) SKPD SKPD Tahun provinsi) Lalu (n-2) 5 K Rp K Target kinerja dan anggaran Renja SKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Anggaran Renstra Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Realisasi Capaian SKPD Provinsi s/d Tahun ....................................... KEPALA SKPD………………….......... Anggaran Renstra Kinerja dan (Akhir Tahun SKPD Provinsi s/d Anggaran Renja Pelaksanaan Renja tahun .........F..... Evaluasi Hasil terhadap Renja SKPD Lingkup Provinsi Renja SKPD....... ( ) ( ) .............. KEPALA BAPPEDA PROVINSI .. Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….......... Target Renstra Realisasi SKPD Capaian Indikator Provinsi pada Kinerja Kinerja Program/ Tahun .....) Unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provins berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun .....5 .. PROVINSI ...............................................................88 Formulir VII.. Dievaluasi .................. tanggal ............. Provinsi...

• Petunjuk Pengisian Formulir VII. Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Dengan membandingkan keluaran. Dengan indikator outcome. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. serta periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD provinsi. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • . Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik.5. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.5: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renja-SKPD provinsinya dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian/judul program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.89 F.1.F.

Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007 provinsi. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode Renstra SKPD provinsi. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD provinsi pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Contoh: Renstra SKPD tahun 2007-2012.90 • Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. maka Renja SKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra provinsi sampai dengan tahun n-2. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) • • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut: • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: • • . Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Dengan demikian. realisasi APBD provinsi 2008. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n2. dan realisasi APBD provinsi 2009).

Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.5. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. 5. 2. 6.F.6.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.6. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.91 Kolom (13) (K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13) (Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh KepalaSKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi selambat-lambatnya pada bulan Maret. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit satuan kerja perangkat daerah yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh Kepala SKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota 1.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. sebagai berikut: . 3.

........... 2… dst Usulan tindak lanjut dalam RPJPD Kabupaten/kota: Disusun ...............6 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota .....92 Formulir VII.. Dst .................................... ( ) ( ) ................................................................ tanggal ..................... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaan (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaan (4) Target Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (5) 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (6) 20152019 20202025 Tingkat Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (%) (7) 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (8) Faktor Penghambat (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (10) Sasara n ......... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ........... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA .................. .......... Dst .... Sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional: 1…...... Sasara n Pokok (2) Sasara n ................. ..............tahun ……… Misi Daera h (1) Misi1 .....F.................... Visi .......... tanggal .... Disetujui . . Dst . Misi 2 ......................... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...

Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. 2. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk setiap indikator kinerja sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang bersangkutan. Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau persentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: 1. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota.6: • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. pada tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. serta periode pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. Indikator kinerja sasaran setiap misi ini dapat dituliskan lebih dari satu. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan nama kabupaten/kota.93 Petunjuk pengisian Formulir VII. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target untuk setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota.F. .

Catatan : dari penjelasan ditas. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. b. 3. 2. c.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. 2. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. dan d. dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2021 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD kabupaten/kota diisi usulan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota.6. Januari 2011 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009). Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. Januari 2026 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%.94 contoh: 1. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan.F. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8) dan faktor penghambat pada Kolom (9). Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota.

Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota. 5.F.95 dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. 4. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. dengan menyusun ke dalam Formulir VII. sebagai berikut: .7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota.

..................6 untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi....................................F. Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Kabupaten/kota (7) RPJPD Kabupaten/ Kota (8) N o (1 ) Nama Kabupaten/ Kota (2) Predikat Capaian Faktor Penghambat Faktor Pendorong (4) (5) (6) Rekomendasi untuk RPJMD Provinsi: Rekomendasi untuk RPJPD Provinsi: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJPD provinsi ……………………................. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) Formulir VII..................F.. ...................... dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya..............F...... ... Kolom ini ..............-…...F...F. Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) Formulir VII.............6.......... Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja kabupaten/kota pada Kolom (7) Formulir VII.............. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi.7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun Pelaksanaan 2005-2025 Sasaran Pokok Arah Kebijakan RPJPD Provinsi…………………… Tahapan ….F.........................6....96 Formulir VII......................... GUBERNUR PROVINSI…………………………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.......*): ... tanggal .6. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi................ Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja kabupaten/kota berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) Formulir VII.......7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian.......................

97 hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi. 1. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota F. 7. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. 6.F.  Baris rekomendasi bagi RPJPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya.7. sebagai berikut: .8 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota.

................. GUBERNUR PROVINSI ...................... tanggal ........................................ Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD Kabupaten/kota Pada RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Hasil Pelaksanaan RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p No Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya: Disusun ................................................. ( ) ( ) ....................8 Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/kota.... Disetujui ................. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ....tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ......................................................... tanggal ............98 Formulir VII...............F..................... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ................

F. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan targetuntuk setiap indikator kinerja program prioritas. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. dan .99 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (1) diisi dengan urut program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan nama kabupaten/kota serta periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.8: • Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerjasasaran jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Kolom (6) diisi dengan target kinerja(K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu.

100 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. Gubernur menilai laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD setiap kabupaten/kota.F.9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota.F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). dengan menyusun ke dalam Formulir VII. 4. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja.8. Kolom (23)(K) =[Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp) ] x 100%. Jadwal penyampaian terhadap hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota oleh bupati/ walikota kepada gubernur adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.   Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. 5.   2. sebagai berikut: . Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota.

........................ tanggal .9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota Pelaksanaan ...101 Formulir VII........ Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Provinsi: ............................F................................... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/ko ta (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/kot a (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RKPD Kabupaten/ko ta N o Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMD Provinsi 2010-2014 RPJMD Kabupaten/kota (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKPD provinsi: Rekomendasi untuk RPJMD provinsi: …………………........-... GUBERNUR PROVINSI…………………… ( ) ...........................................................

Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (5). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%.F.. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada pada Formulir VII.8. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%.102 Petunjuk Pengisian Formulir VII. contoh: 1. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi.F. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (3). contoh: 1.8.F. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. 2.9: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. 2. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada Formulir VII. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. Catatan : dari penjelasan ditas. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. maka setiap predikat capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota .

103 yang peringkat kinerjanya dinilai, harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD kabupaten/kota berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas kabupaten/kota dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi; dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKPD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan provinsi dalam RPJMD provinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota diterima. F.8. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota.

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.10 Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

104

Formulir VII.F.10 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Kabupaten/kota …….. Tahun .... Sasaran Pembangunan Tahunan Kabupaten/kota:

……………………………………………………………………………………………………………………..
Realisasi Kinerja Pada Triwulan Realisasi Tingkat Kinerja dan Capaian Anggaran Realisasi Kinerja dan RPJMD Capaian Realisasi Kinerja dan Kabupaten/ko Anggaran ta s/d Anggaran RPJMD Tahun ....... RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko (Akhir Tahun ta s/d Tahun Pelaksanaan ta yang ... RKPD Dievaluasi (%) tahun....) 13 K Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp

No

Sasaran

Kod e

Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan

Indikator Kinerja Program (Outcome)/ Kegiatan (output)

Target RPJMD Kabupaten/ko ta pada Tahun ........ (Akhir Periode RPJMD)

Realisasi Target Kinerja Capaian dan Anggaran Kinerja RPJMD RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko ta sampai ta Tahun dengan RKPD Berjalan Kabupaten/ko (Tahun n-1) ta Tahun Lalu yang (n-2) Dievaluasi

I

II

III

IV

SKPD Penanggung Jawab

1

2

3

4

5 K

6 Rp K

7 Rp K

8 Rp

9

10

11

12

16

K Rp K Rp K Rp K Rp

Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja

Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya:
Disusun ......................, tanggal ................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................................... Disetujui ......................., tanggal ................... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ....................................

(

)

(

)

105 Petunjuk Pengisian Formulir VII.F.10 : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sebagaimana yang tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD kabupaten/kota; Kolom (3) diisi dengan kode Program/Kegiatan;
x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan

Urusan/Bidang

Urusan

Pemerintahan

Daerah/

Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah; Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintahan Provinsi, dan Pemerintahan Kabupaten/kota; Uraian judul program yang direncanakan; dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD kabupaten/kota; Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik, belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan indikator outcome, organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi; dan Indikator Kinerja Kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Dengan membandingkan keluaran, instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD kabupaten/kota berkenaan.

• • • •

Kolom (5) diisi sebagai berikut:

Kolom (6) diisi dengan :

dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD kabupaten/kota. dan realisasi APBD kabupaten/kota 2009). Kolom 5 (lima) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD kabupaten/kota 2007. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD kabupaten/kota tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010.106 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Dengan demikian. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) Diisi dengan: • • . maka RKPD kabupaten/kota tahun rencana adalah tahun 2011. realisasi APBD kabupaten/kota 2008. Contoh: RPJMD kabupaten/kota tahun 2007-2012. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2.

11. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. dan Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. 3.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.o Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah. Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD kabupaten/kota berikutnya. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah j. Bupati/walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. 2.F. Kolom (14) = Kolom (7) + Kolom (13) Kolom (14)(K) = Kolom (7)(K) + Kolom (13)(K) Kolom (14)(Rp) = Kolom (7) (Rp) + Kolom (13)(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (15) = (Kolom (14) : Kolom (6)) X 100% Kolom (15)(K) = (Kolom (14)(K) : Kolom (6)(K)) X 100% Kolom (15)(Rp) = (Kolom (14)(Rp) : Kolom (6)(Rp)) X 100%.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulanberikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.10.F. 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. sebagai berikut: .107 Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. 5. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan kabupaten/kota.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.

. Sasaran RKPD Provinsi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... tanggal .... GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) ... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (5) No Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (4) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD Kabupaten/kota Berikutnya (9) (1) (2) (6) (7) (8) Rekomendasi bagi RKPD provinsi: …………………....F......11 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota Tahun .108 Formulir VII...

F. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. contoh: 1.11: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.10 Kolom (13)(Rp).F. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Catatan : dari penjelasan ditas. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota. maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. 2. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5). Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. . 2. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.10 Kolom (13)(K). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%.109 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota. contoh: 1.F.

guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota.D. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. paling lambat pada bulan Maret tahun berikutnya. .110 Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD kabupaten/kota berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. 1.G. G. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi. 3.11 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota. 5. diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif.12 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 6. sistematika dan teknis penyusunan.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. G. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/kota. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota. 2.1. 4. 6. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.D. RTRW kabupaten/kota dan RPJPD provinsi diwilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.G.

G. G. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. 7. 5.3.14 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 8.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota. RTRW provinsi diwilayahnya. dengan . konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota i. Perencanaan 1.2. 6.G. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. Pengendalian dan Evaluasi Terhadap Kebijakan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota.D. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.D. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota. Pengendalian dan Evaluasi terhada Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/kota. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota. 4.111 7. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.D. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti.13 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. RTRW kabupaten/kota. 3. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. RPJPD provinsi diwilayahnya. G.15. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota. sistematika dan teknis penyusunan. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti.

4.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :…………………….6.16. 2. Evaluasi Kebijakan Renstra SKPD Lingkup 1.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.G. 2.. 5.G. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.4. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.G. 3. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) . Dalam menyusun Renstra SKPD kabupaten/kota.D. Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 1. 6. Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. G. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti.G. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota dengan menggunakan Formulir VII.112 mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 7.7 sebagai berikut: Formulir VII. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Pengendalian dan Kabupaten/kota.

......... 5.113 Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 4.. 17 ..... 12 ... 10 .... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah Perumusan rancangan kabupaten/kota akhir Renstra SKPD (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 6..... ( ) .. 7... 19 .. KABUPATEN/KOTA .. 13 .............. 8.. tanggal .. 18 . 20 .. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMDkabupaten/kota Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota Perumusan indikator kinerja.. kegiatan. 9......... 11 ... 14 .... 16 ... KEPALA SKPD ...... (2) Review Renstra K/L dan Renstra SKPD provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah kabupaten/kota Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD kabupaten/kota Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Mempelajari Surat Edaran Bupati/Walikota perihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD kabupaten/kota beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD kabupaten/kota yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD kabupaten/kota Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD kabupaten/kota guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota yang menjadi tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota Perumusan rencana program..... Dokumen Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan .. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun. indikator kinerja.... 15 . Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.

Kolom (2) diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 5 . misi.114 Petunjuk Pengisian Formulir VII. strategi.G. Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kotasesuai dengan pentahapan Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 4 . Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota untuk menjamin kesesuaian visi. Aspek Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan strategi dan kebijakan SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program. kebijakan. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kota berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. program.. 2 . Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi akhir. Kesimpulan Pengendaliandan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. tujuan. 3. sebagai berikut: Formulir VII.G. 4.G. untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. 2.8. kegiatan SKPD kabupaten/kota berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja.7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya. 6 . . Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/ kota. 3 . Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.8 . No 1 .

........ yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal Renja SKPD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota.... 6... 5... (3) (4) (5) (6) 4.. Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota..... Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota....... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII... Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD kabupaten/kota tahun lalu berdasarkan renstra-SKPD kabupaten/kota.. KABUPATEN/KOTA .115 pelaksanaan program pembangunan menengah daerah kabupaten/kota... 6...... (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota. 2........ KEPALA BAPPEDA ... Pengolahan data dan informasi.... 10. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi.. Penelaahan usulan masyarakat. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walkota melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti.. Perumusan tujuan dan sasaran.. jangka . tanggal ... 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:……………………... Perumusan kegiatan prioritas. sebagai berikut: .. 8. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) 1. 9... . ( ) 5....5.. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan G... 7...... 1.. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPDkabupaten/kota.... bupati/walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing.9..G. Penelaahan rancangan awal RKPD kabupaten/kota.

Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan Renja SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. 13.. tanggal ...... Mempertajam indikator dan target kinerja program 10... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...: Kolom (1) diisi dengan nomor urut kegiatan.... 11.b. 2. masing SKPD kabupaten/kota sesuai surat edaran bupati/walikota..G.. kabupaten/kota dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kecamatan.. 14......a. .. ....... KEPALA SKPD KABUPATEN/KOTA .. perencanaan dan penganggaran terpadu... Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan..116 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10...d. 12... Dokumen Renja SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan.....c... Program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD kabupaten/kota.. Sasaran program dan kegiatan SKPD kabupaten/kota disusun berdasarkan pendekatan kinerja... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing10. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi..... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kotatelah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju... ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.. 10...9.

H.. Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi.. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:……………………. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walikota kepada SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti. bupati/ walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing.. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah......10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. tanggal .. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.... untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta mengacu pada RKPD provinsi dan RKP.... No Aspek Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup kabupaten/kota telah 1 berpedoman pada kebijakan umum dan program ...G.......9 .. sebagai berikut: Formulir VII... PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA ... 5. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup kabupaten/kota dalam rangka 2 pencapaian sasaran pembangunan jangka .....G..... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ..... 6... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan. menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional . Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi terhadap rancangan Renja SKPD kabupaten/kota untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD kabupaten/kota telah disusun sesuai dengan RKPD kabupaten/kota..G..10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/Kota.... 4..117 3.....

2....2... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan 3.... Renstra SKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota.. H... dan RPJMD kabupaten/kota. KEPALA SKPD ...H. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota......E........ KABUPATEN/KOTA ...H... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota...... RENSTRA-SKPD Kabupaten/kota (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif .... RPJMD kabupaten/kota..1.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.. tanggal .118 Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota....... sebagai berikut: Formulir VII.....1....1. RPJMD Kabupaten/kota (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan... 2...2.. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra-SKPD 1.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD lingkup kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan........ Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renstra-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.. H... Kesesuaian/ Relevansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) (5) Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) Evaluasi ( ) . Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup 1... – ......H... H.....2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Kabupaten/kota: ……………………… Periode Renstra SKPD: . Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renstra-SKPD kabupaten/kota...

119 .

Kolom (1) diisi dengan uraian visi. penetapan indikator kinerja daerah. tujuan dan sasaran. Kolom (2) diisi dengan uraian visi. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif. tujuan dan sasaran. indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota. Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota. Kertas kerja yang digunakan: • Uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota. strategi dan kebijakan. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi SKPD kabupaten/kota menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD kabupaten/kota jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran SKPD kabupaten/kota telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD kabupaten/kota dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota terkait dengan urusan yang ditetapkan? • • • . Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja.2: • Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD kabupaten/kota dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. • • • • • • Tujuan dan sasaran RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota.120 Petunjuk Pengisian Formulir VII. misi.H. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja. Strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). strategi dan kebijakan. Indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. misi. • Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota.

3. 4. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.H. 2. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 2.4. Pengendalian dan Kabupaten/kota. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota. Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renja-SKPD kabupaten/kota dan pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. dan 1. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD Lingkup Kabupaten/kota 1.H. sebagai berikut: . 6.1. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. H. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. H. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. 5. 3.121 • Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD kabupaten/kota tersebut dalam RPJMD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas diberikan.3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan.E. H.8.3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/Kota.3.2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.2. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Pengendalian dan evaluasi Kabupaten/kota terhadap pelaksanaan RPJMD Lingkup checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.

....... ............ Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Renja Dana (8) RKA Kesesuaian (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (12) Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) .. KABUPATEN/KOTA ...................... Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah dan Program/Kegiatan (2) Rencana Tahun .......................... KEPALA SKPD ..122 Formulir VII.............H. (tahun rencana) Target Lokasi Capaian Dana Kinerja (4) Renja RKA (5) Renja RKA Renja (6) RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun ........................................ ..................... .......................................................... tanggal ........... ( ) ....4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/kota SKPD Periode Renja SKPD Periode RKA SKPD Kode : : : : ......

Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 2. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota untuk tiap program dan kegiatan. Kolom (4).4: Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan.123 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (6). Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. Kolom (2) diisi dengan uraian program/kegiatan. 3. .H. Kolom (12) Kolom (13) keterangan dan penjelasan atas checklist yang diisi tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. urusan/bidang pemerintahan dan uraian Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. dan Kolom (8). Kepala SKPD kabupaten/kota mengambil langkah-langkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan Renja-SKPD kabupaten/kota. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota merupakan cerminan dari Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah pagu anggaran RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah prakiraan maju anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (8) diisi besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? Kolom (11) diisi dengan diberikan. Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (7). Kolom (5). Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota dalam tahun rencana. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada Kolom (3). dan diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.

124 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota yang disampaikan oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 5. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 6. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. H.3.2. Pengendalian dan Kabupaten/Kota Evaluasi terhadap Pelaksanan RKPD Lingkup

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formuli VII.B.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.H.5. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota. 2. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan perbaikan/penyempurnaan. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. I.

EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator kinerja yang telah ditetapkan. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional, provinsi, dan kabupaten/kota baik dalam pembangunan jangka panjang, menengah, dan tahunan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota, RPJMD kabupaten/kota, RKPD kabupaten/kota, Renstra SKPD kabupaten/kota, dan Renja SKPD kabupaten/kota. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota dilakukan oleh bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan bupati/walikota dalam mewujudkan: a. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah kabupaten/kota; b. Konsistensi antara RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota dan RTRW kabupaten/kota; c. Konsistensi antara RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota; dan d. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah kabupaten/kota dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD Kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.1. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.

125 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.1, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/ kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun, dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009); b. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; c. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; dan d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan, sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 4. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (3) kepada gubernur 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.7. Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota diterima. I.3. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Kabupaten/Kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.8. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.2, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. 4. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD bupati/walikota kepada gubernur adalah pada kabupaten/kota oleh setiap bulan Januari

126 berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.9. Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD kabupaten/kota untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. I.4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.F.10. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.3. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.3, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 4. Bupati/Walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. 5. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.I.1. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. I.5. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.I.4. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

KAB/KOTA ................................................................... Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………............................ Kabupaten/Kota.... tanggal ....................... …………………………………………………………………………………………………….......................................................................................... ( ) .... KEPALA SKPD .......................... Program/ Kegiatan Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD kabupaten/kotaTahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya: ....................4 Evaluasi Terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renstra SKPD..............I........127 Formulir VII....... Indikator dan target Kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada Sasaran RPJMD Kabupaten/Kota: .

128 Petunjuk Pengisian Formulir VII. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Isikan dengan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.I. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. dan Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD kabupaten/kota seperti tertulis dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. .4: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renstra SKPD nya dievaluasi. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota.

Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII. sebagai berikut: .6. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.1.I. 5. 4. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Kabupaten/Kota. Kepala SKPD setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.4. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.129 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. I. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD kabupaten/kota Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota.5. 3.C. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. 6. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. 1. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Evaluasi hasil Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan evaluasi realisasi DPASKPD kabupaten/kota.I. 2. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. 7.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotaberikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota.

... KEPALA BAPPEDA KAB/KOTA .... tanggal ...I........ ( ) ( ) ...................... Capaian Kinerja Anggaran Renstra (Akhir Tahun dan Anggaran SKPD s/d tahun ..........................................130 Formulir VII.....................................................5 Evaluasi Terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renja SKPD.............. Renstra SKPD (Akhir sampai Periode dengan Renja Renstra SKPD Tahun SKPD) Lalu (n-2) 5 K Rp K Progra m/ Sasara Kegiata No n n Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Target Kinerja dan Anggaran Renja SKPD Tahun berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi 7 Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Tingkat Capaian Anggaran Renstra Realisasi Kinerja Dan Realisasi SKPD s/d tahun .. Target Realisasi Renstra SKPD Capaian pada Kinerja Tahun .......... tanggal ...................) dievaluasi unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 8 Rp K Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun .............. Kabupaten/kota.. KAB/KOTA .. Renja SKPD yang Pelaksanaan Renja (%) SKPD Tahun....................... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada sasaran RKPD: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..... KEPALA SKPD…………………................. Dievaluasi ......

Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD kabupaten/kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungin mencakup kepentingan banyak pihak. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: . Dengan indikator outcome. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan uraian program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang di evaluasi. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). belum tentu outcome program tersebut telah tercapai.I. serta periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana.5: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renja SKPD kabupaten/kota dievaluasi. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalamRenja SKPD yang dievaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra SKPD kabupaten/kota berkenaan. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Dengan membandingkan keluaran.131 Petunjuk Pengisian Formulir VII.

• • Kolom (7) diisi sebagai berikut: Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). dan realisasi APBD 2009). Dengan demikian. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. Contoh: Renstra SKPD kabupaten/kota tahun 2007-2012. realisasi APBD 2008. • . dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD tahun berjalan. maka Renja SKPD tahun rencana adalah tahun 2011. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD tahun berjalan. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan.132 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. • Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n-2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007. dengan tahun periode Renstra SKPD • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut : • • Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. dan Angka tahun diisi kabupaten/kota. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD yang dievaluasi.

.133 Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/ kota yang dievaluasi.I. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/ kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota selambat-lambatnya pada bulan Maret. 6. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp).  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. 2. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. 3.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kepala SKPD kabupaten/kota setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) Kolom (13)(K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13)(Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja kabupaten/kota. 5.5. MENTERI DALAM NEGERI.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota. 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD kabupaten/ kota.

134 GAMAWAN FAUZI .