P. 1
Permen No_54-2010 _Lampiran VII__Pengendalian Dan Evaluasi

Permen No_54-2010 _Lampiran VII__Pengendalian Dan Evaluasi

|Views: 42|Likes:
Published by Himawan Ozi Nugraha

More info:

Published by: Himawan Ozi Nugraha on Oct 02, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/19/2012

pdf

text

original

LAMPIRAN VII

TAHAPAN DAN TATA CARA PENGENDALIAN DAN EVALUASI PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
A. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMO : R TANGG : AL

KEBIJAKAN

PERENCANAAN perencanaan perencanaan perencanaan RENCANA

A.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. A.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah antarprovinsi. A.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pembangunan tahunan daerah antarprovinsi. B. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. B.1. B.2. B.3. kebijakan

PELAKSANAAN

Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarprovinsi. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH

C. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI.

C.1. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarprovinsi. C.2. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarprovinsi. C.3. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarprovinsi. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. D.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah lingkup provinsi. D.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah lingkup provinsi. D.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup provinsi. perencanaan perencanaan perencanaan

D.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup provinsi. D.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup provinsi. D.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. D.7. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.

2 D.8. Pengendalian provinsi. E. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. E.1. E.2. E.3. E.4. E.5. E.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. F. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. F.1. F.2. F.3. F.4. F.5. F.6. F.7. F.8. Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarkabupaten/kota. PERENCANAAN evaluasi evaluasi evaluasi terhadap terhadap terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan lingkup lingkup lingkup RPJPD RPJMD RKPD dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan

pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah

G. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

G.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah lingkup kabupaten/kota. G.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah lingkup kabupaten/kota. G.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup kabupaten/kota. perencanaan

G.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. G.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. H. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. H.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. H.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. RENCANA lingkup lingkup

3 H.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. I. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. I.1.Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup kabupaten/kota. I.2.Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup kabupaten/kota. I.3.Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup kabupaten/kota. I.4.Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. I.5.Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. lingkup

sistem jaringan sumber daya air. misi. A. 4.1 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi :…………………… Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Kesesuaian Tindak Lanjut Penyeba Penyempurna b Ad Tidak an Apabila Ketidak a Ada Tidak Sesuaian (3) (4) (5) (6) No Jenis Kegiatan (1) 1. kawasan pertambangan 4. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. 2. 8. pada: a. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 5. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi.1. 3. misi. 6. 12. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan . kawasan industri 5. 9. kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan struktur ruang. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. sebagai berikut: Formulir VII. Kawasan Lindung: 1. kawasan pertanian 3. e. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. d. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis provinsi Perumusan visi dan misi daerah provinsi Visi. kawasan suaka alam 4. Kawasan Budi Daya: 1. kawasan perlindungan setempat 3.A. Dalam menyusun RPJPD provinsi. kawasan pariwisata 6. kawasan lindung lainnya b. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Perumusan arah kebijakan Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. kawasan pelestarian alam 5. sistem jaringan transportasi provinsi. 12. pada: a.4 A. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.b. b.a. kawasan hutan produksi 2. c. 7. 10. sistem perkotaan provinsi. 12. arah. 1. sistem jaringan energi provinsi. . 11. kawasan permukiman 7. kawasan rawan bencana alam 6.

21. 27... 19. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. 22.. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah.... ..... 19.. tanggal .....b.. ..e. 15.. 20. 17.a.d.... 28.. 14.c... 23. 19.. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. 26.. 24. 18. 19.. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJPD Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW provinsi lainnya Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD provinsi.. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah. KEPALA BAPPEDA PROVINSI : ……………… ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. 19... Musrenbang RPJPD provinsi menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.... 25.. 16.5 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Tindak Lanjut Kesesuaian Penyempurna Ad Tidak Penyeba b an Apabila a Ada Ketidak Tidak No Jenis Kegiatan Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan RTRW Nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsitelah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan forum konsultasi publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD provinsi Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. Dokumen RPJPD provinsi yang telah disyahkan 13. 19..

.A.. tanggal . sistematika dan teknis penyusunan. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional... ( ) Petunjuk Pengisian : . 5. 5. ... Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah Provinsi... Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya....2 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1.. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur.6 Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. 4. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri.. MENTERI DALAM NEGERI 6.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 4.. 2. 3.. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi.... sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi... panjang daerah selaras Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. 7. arah. Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri... arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi.. RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya.. 3.... Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi.... misi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional.. Aspek (2) Visi. sebagai berikut: Formulir VII... misi.. Rencana pembangunan jangka dengan RTRW provinsi lainnya.

. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. 3. Dalam menyusun RPJMD provinsi. 6. 5. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi.3 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi :……………………. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 10. 4. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian dan dievaluasi. 8. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.2.7 Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. 2. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Analisis pengelolaan keuangan daerah serta kerangka pendanaan Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah provinsi Penelaahan RPJPD provinsi Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah provinsi. A. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) . yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD provinsi sampai dengan rancangan akhir RPJMD provinsi. 11. 7. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarprovinsi. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. 7. 6. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 1. sebagai berikut: Formulir VII. 9.A.

Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka panjang daerah provinsi. 14. misi. 19. Perumusan kebijakan umum dan program pembangunan daerah. 18.h. dan karakteristik daerah.b.c. tujuan.e. 19.a. Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan berkelanjutan ekonomi yang berkualitas dan (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 12.g. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. 19.i. 15. Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. 19. arah. . serta prioritas pembangunan nasional. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. kebijakan. kondisi. 19. 19. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi 19. sasaran. 19. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diratifikasi seperti: Carbon Trade.8 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan visi.d.f. 16. 19. Clean Development Mechanism (CDM). 13. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. kebijakan. 17. 19. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. kebijakan umum.

sistem jaringan telekomunikasi provinsi. kemandirian. c. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya.m . 19. dan karakter bangsa yang kuat. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. terluar. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. Kawasan pertanian 3. dan pascakonflik. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi berpedoman pada RTRW provinsi yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. sistem jaringan energi provinsi.l. disertai pengembangan inovasi. Pencapaian target indikator ratarata lama sekolah. Kawasan Budi Daya: 1. b. Kawasan Lindung: 1. 20. ilmu pengetahuan. peningkatan pendapatan petani. relevan. Kawasan industri 5. sistem perkotaan provinsi. Kawasan perlindungan setempat 3.k. . terjangkau.9 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. pada: a. Kawasan suaka alam 4. sistem jaringan transportasi provinsi. e. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19. 19.j. peningkatan daya saing produk pertanian.n. Kawasan lindung lainnya b.a. terdepan. pada : a. 20. Kawasan permukiman 7. 19. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. keluhuran budi pekerti. Kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. Kawasan pertambangan 4. Kawasan pelestarian alam 5. sistem jaringan sumber daya air. 20. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. dan ilmu serta apresiasinya. Kawasan hutan produksi 2. Program aksi daerah tertinggal. Kawasan pariwisata 6.b. 19. Kawasan rawan bencana alam 6. APM dan APK. d. karya seni.

Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. 29. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. misi dan program Gubernur dan Wakil Gubernur. 24. 32. 28.b. 23. Strategi 26. 30. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. 33. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD provinsi Dokumen RPJMDprovinsi yang telah disyahkan 26.f. Penyusunan RPJMD provinsi sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 26. 26.e. Naskah Kesepakatan hasil musrenbang RPJMD provinsi Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 26. (2) Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD provinsi Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan Musrenbang RPJMD provinsi menyapakati: Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD provinsi.a. 22. . 25. 27. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. 26. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi.10 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21.d. 34. dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah.c. 31. 26.

Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 4. sebagai berikut: Formulir VII. 4. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 2. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. misi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. misi. Visi. 5. kebijakan.11 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Aspek (2) Visi. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. 5. Kebijakan. serta prioritas pembangunan nasional.4 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. sasaran. kondisi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. sasaran. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. tujuan. tujuan. . serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi.A. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi. RTRW provinsi. kebijakan. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 3. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi. kebijakan umum. arah. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. kebijakan. sistematika dan teknis penyusunan. misi. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. dan karakteristik daerah.

tanggal ......... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi.. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.............. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah............ 8....................... tanggal .. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan....12 6..... ( ) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut...... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian yang dievaluasi......... 7... 6... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. .... ..... ... MENTERI DALAM NEGERI BAPPEDA KEPALA PROVINSI .. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya..

16. Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi. 2. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. 4. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. 14. 12. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah.13 A.. 17. Evaluasi kinerja tahun lalu. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Pengolahan data dan informasi. Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi.A. 6. program prioritas beserta pagu (3) (4) 10. misi. 11. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum. 1.3. Dalam menyusun RKPD provinsi. 7. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. 9. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP Perumusan indikatif. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD provinsi dan penyusunan rencana kerja. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarprovinsi.5 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………. . Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. 5. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. sebagai berikut: Formulir VII. Penelaahan pokok-pokok pikiran DPRD provinsi. 8. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 15. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. 18. 13. 3.

Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas daerah provinsidengan arah 24. 24. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD provinsi telah memperhitungkan prakiraan maju Musrenbang RKPD yang bertujuan : (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 21. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 25. Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. 27. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. daerah provinsi pada musrenbang RKPD kabupaten/kota dan/atau sebelum musrenbang RKPD provinsi dilaksanakan.14 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) 19. 24.c. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kabupaten/kota. Dokumen RKPD yang telah disyahkan.b. 20. (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP. 24. pembangunan kebijakan. Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah 24. Mempertajam indikator dan target kinerja program dan kegiatan pembangunan provinsi. 22. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. 26. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi.d. Berita Acara Hasil Musrenbang RKPD provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 23. .a. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.

. Aspek (2) Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi..... Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah provinsi atau lebih.. maupun pada wilayah perbatasan antar provinsi/negara...15 2.. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 3.... arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. 3... Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP. No (1) 1... Menteri Dalam Negeri menyampaikan .. Apabila berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan.. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 4.. 6. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional....... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2.. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. misi..A. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.. 5.. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan Antarprovinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi masing-masing serta mengacu pada RKP..... bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. tanggal . Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. sebagai berikut: Formulir VII.. 4.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. 5.6 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :…………………….. .. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.

......... ( ) Petunjuk Pengisian : ( ) Kolom (1) diisi dengan uraian visi.... misi............ dan Arah Kebijakan: Visi: ..B..... PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI PELAKSANAAN RENCANA Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana pembangunan daerah antar provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD provinsi....... B.... disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.......... Misi.1 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD.. Misi: .......... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima..............16 rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur....... Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD provinsi yang juga merupakan visi Gubernur mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.... ... Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD provinsi periode pengendalian dan evaluasi...... 7... tanggal . ........ RPJPD Provinsi (1) RPJMD Provinsi (2) Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evalua si (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) Visi..... Arah Kebijakan: ........ dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi.. sebagai berikut: Formulir VII... KEPALA BAPPEDA KEPALA BAPPEDA PROVINSI………. RPJMD provinsi dan RKPD provinsi..... B......... Misi: ........ Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi 1.............. Visi dan Misi: Visi: .. arah kebijakan RPJPD provinsi....... – .......... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut...............1. tanggal ..... ......... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a).... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarprovinsi..... Provinsi …………………………… Periode RPJMD: .. PROVINSI ..

.. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. sebagai berikut: Formulir VII.– .. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII...... ... Provinsi (2) Jakarta. Periode RKPD: ..2.. B. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. Dst . sebagai berikut: Formulir VII. 2.B. dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk semua provinsi.2 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian Visi dan Misi RPJMD Provinsi dengan Arah Kebijakan RPJPD Provinsi Periode Terkait Ya Tidak (3a) (3b) No..3.. 5..3 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi: …………………………… Periode RPJMD: .....B... 4.. tanggal .. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur.. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti..17 Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 3. 3. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. 5.B. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur. terhadap 4.. (1) 1...... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom(1) diisi dengan nomor urut... 6. Kolom(2) diisi dengan nama provinsi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi 1.

................ indikator kinerja dan pagu indikatif (3a) (4) (5) ....... dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi..88 dan Tabel T.. . kegiatan prioritas. RKPD provinsi yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun RKPD provinsi yang diuji..... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya.... tanggal ........ Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas..... KEPALA BAPPEDA Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun PROVINSI .V..92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini... tanggal .C.... Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas... prioritas yang disertai Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD peraturan Menteri Dalam Negeri ini....... ( ) Petunjuk Pengisian ................ Kertas kerja gunakan tabel: ( ) • Tabel kebijakan umum dan program pembangunan tahun evaluasi.. • Tabel indikasi rencana program kerangka pendanaan tahun evaluasi. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi........... Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD provinsi sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD provinsi.......... indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T.......C.. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ..V.. kegiatan prioritas. kegiatan prioritas..18 RPJMD Provinsi RKPD Provinsi Kesesuaian/ Relevansi Ya Tidak (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas............

Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.5....4 dan Formulir VII. sebagai berikut: Formulir VII.. Provinsi (1) 1.. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD provinsi sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi.. kegiatan prioritas..4 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Provinsi dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) NO. Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. kegiatan prioritas. 3.... Dst ... 4.B. 2. tanggal ..B... dengan menggunakan Formulir VII.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) . 4...19 • Apakah rencana program prioritas.B. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur.. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. 2.. 3. (2) Jakarta. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi.. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD provinsi terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas.. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi.

B................ Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi 1..... 2..20 Formulir VII. 5... Provinsi (1) 1....6 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Provinsi :........ tanggal .3......B.....B.... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima.... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan....... Periode RKPD :...5 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Provinsi dan Rencana Program Prioritas. Periode RAPBD :. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian dan : Kolom (1) Kolom (2) diisi dengan nomor urut........ Indikator Dan Pagu Indikatif RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No............ diisi dengan nama Provinsi. Kegiatan Prioiritas. Dst ......6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi......... B... sebagai berikut: Formulir VII..... 3.................... Periode Renja SKPD :..... (2) Jakarta............ .. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari untuk provinsi bersangkutan.... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII... 4... 6..... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti....

... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan... dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi.. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran... realisasi pencapaian target... pedoman penyusunan APBD provinsi.......... Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi.. penyerapan dana.. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi terhadap APBD provinsi dan laporan triwulanan. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)..... rencana program dan kegiatan prioritas........ Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi. dan pagu indikatif (4) (5) (6) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD provinsi Laporan Triwulanan ... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ... program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi.. tanggal ............ dan kendala pelaksanaan program. pagu indikatif RKPD provinsi. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS provinsi mengacu pada atau sepenuhnya telah mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD provinsi? Apakah plafon anggaran dalam PPAS provinsi mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD provinsi? Apakah pedoman penyusunan APBD provinsi mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD provinsi dalam menyusun RKA provinsi? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD provinsi? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas • • • .....21 RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Provinsi APBD dan Laporan Triwulan (2) KUA PPAS Kesesuaian Ya (3a) Tida k (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas.... prioritas dan plafon anggaran sementara..

. Dst ...7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No.8 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/relevansi Rencana program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Provinsi dengan PPAS Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No. Formulir VII. 4. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti..B. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. 3. 5....... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi.B.. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Provinsi (2) ..... 3... 2... Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.22 bagi SKPD provinsi? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi setiap SKPD provinsi? • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD provinsi tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan. (1) 1. tanggal . Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur menggunakan dan . 2. sebagai berikut: Formulir VII.. Provinsi (2) Jakarta. (1) 1. 2. terhadap 4.. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur.

... d.. dan tahunan... Jakarta. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan.... c. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi meliputi RPJPD provinsi. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi dilakukan oleh Menteri Dalam Negeri...1. Konsistensi antara RPJPD provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi C. 4.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. b. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan secara nasional baik dalam pembangunan jangka panjang. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah. e. C. tanggal ..... Hasil evaluasi ini menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan KeMenteri Dalam Negerian Dalam Negeri dalam upaya mewujudkan: a. Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan. menengah. dan Kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikatorindikator kinerja yang telah ditetapkan. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. 5. 5.... 1. Dst . EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI.. sebagai berikut: .. RPJMD provinsi dan RKPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi.23 3. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW daerah provinsi. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.

Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Sasaran Pokok Pembangunan Jangka Panjang Nasional: 1….............................................. (2) Sasara n ............... Disetujui ............. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ...tahun ……… Misi Daera h Sasara n Pokok Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaa n (4) Target Sasaran Pokok RPJPD Provinsi Capaian Kinerja RPJMD provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (6) Tingkat Capaian Kinerja RPJMD Provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi(%) (7) Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (8) (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (5) (1) Misi1 ... Dst . 2… Dst Usulan Tindak Lanjut Dalam RPJMD Provinsi: Disusun .... Visi ........................................ .C.......................... GUBERNUR PROVINSI ...................1 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi .......... ( ) ( ) ........................ ... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ............. .. Misi 2 ................... tanggal ............ Dst ....24 Formulir VII.............. Dst ........................ tanggal ....... 2005 2009 2010 2014 2015 2019 2020 2025 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor Penghambat (10) Sasara n ..........

Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Isikan nama provinsi. setiap indikator kinerja tahunan RPJPD provinsi RPJPD provinsi yang dan satuan target untuk Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau prosentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD provinsi pada tahapan RPJPD provinsi berkenaan. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi yang dievaluasi. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: .25 Petunjuk pengisian : • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang provinsi yang dievaluasi. serta periode pelaksanaan RPJPD provinsi. contoh: 1. Indikator kinerja sasaran setiap misi dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang provinsi seperti tertulis dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD provinsi berkenaan. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. 2. Kolom ini diisi dengan volume setiap tahapan RPJPD provinsi. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) sesuai dengan yang tercantum dalam bersangkutan.

.26 1. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. 2.

2020 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. Januari evaluasi provinsi tahunan dan 2015 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C sebagai berikut : Tabel VII-C Skala Nilai Peringkat Kinerja No. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . dan faktor penghambat pada Kolom (9). (1) (2) (3) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 91% ≤ 100% 76% ≤ 90% 66% ≤ 75% KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Sangat tinggi Tinggi Sedang . b. 2.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD provinsi diisi usulan kebijakan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD provinsi.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Januari evaluasi provinsi tahunan c. 3. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 20052009).27 Catatan : dari penjelasan diatas. dengan jadwal sebagai berikut: a. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8). Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. d.

6...... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi...... (3) Hasil Rendah dan Sangat Rendah Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian belum memenuhi/masih dibawah persyaratan minimal pencapaian kinerja yang diharapkan... Sasaran Pokok RPJP Nasional Tahapan …..... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur..................... gradasi nilai (skala intensitas) kinerja suatu indikator dapat dimaknai sebagai berikut: (1) Hasil Sangat Tinggi dan Tinggi Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi target dan berada diatas persyaratan minimal kelulusan penilaian kinerja... sebagai berikut: Formulir VII.........28 KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Rendah Sangat Rendah No. (2) Hasil Sedang Gradasi cukup menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi persyaratan minimal.. 4....C.......... N o (1 ) Nama Provinsi (2) Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Predikat Capaian (4) Faktor Penghambat (5) Faktor Pendorong (6) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Provinsi (7) RPJPD Provinsi (8) Rekomendasi untuk RPJMN: Rekomendasi untuk RPJPN: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJP Nasional Jakarta........... ......-…............. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri.. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi.... (4) (5) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 51% ≤ 65% ≤ 50% Dalam penilaian kinerja tersebut.. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi..........*): .................. ......-…..................... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. tanggal ....... 5.....2 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi Tahun Pelaksanaan ….

sebagai berikut: . Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi 1.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. C. 7.29 Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja provinsi pada Kolom (7) untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi.2. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang nasional. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) .  Baris rekomendasi bagi RPJPN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) . Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja provinsi berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) . Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. 8. beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional.

...........................................3 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi....... Disetujui ........................... ( ) ( ) ...........tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ........................... GUBERNUR PROVINSI ....... tanggal ................ Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD provinsi Pada RKPD provinsi Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD provinsi Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD provinsi Hasil Pelaksanaan RKPD provinsi Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p NO Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya: Disusun .................... tanggal ........................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ...30 Formulir VII.......................................C.............. Periode Pelaksanaan: tahun ……… .....................................................

Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD provinsi tahun berkenaan. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12) (K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13) (K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13) (Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). . Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja sasaran jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah provinsi seperti tertulis dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan.31 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang dievaluasi.

Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. 5.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. 2. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. 3.32 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. 4.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. sebagai berikut: . baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi. Kolom (23)(K) = [Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp)] x 100% hasil  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi.

....-...................C......... tanggal ................................ Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Nasional: ....................4 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi Pelaksanaan .... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam N o Nama Provinsi Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Provinsi Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Provinsi Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMN 2010-2014 RKPD RPJMD (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKP: Rekomendasi untuk RPJMN: Jakarta........................................... MENTERI DALAM NEGERI ( ) ........33 Formulir VII............................

Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (3). contoh: 1. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . contoh: 1. 2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (5). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. 2. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang dievaluasi. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi.34 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . Sasaran pembangunan jangka menengah nasional: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah nasional. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.

7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi 1. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi. sebagai berikut: . Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan . predikat capaian target kinerja anggaran RPJMD provinsi yang diisi dengan penjelasan faktor faktor penghambat pada Kolom Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk provinsi yang dievaluasi. C.3. maka setiap program prioritas dan/atau realisasi peringkat kinerjanya dinilai.  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKP berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan nasional dalam RPJMN. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya.35 Catatan : Dari penjelasan ditas. harus pendorong pada pada Kolom (7) dan (8). 6.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah nasional. Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD provinsi berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas provinsi dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi diterima.

.... (%) 1 2 3 4 5 K 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp 9 10 11 12 K 13 Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp 16 K Rp K Rp K Rp K Rp Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya: Disusun ................... tanggal . tanggal .............. Tahun .................... sampai .) Dievaluasi No Sasaran RPJMD Provinsi Tahun ....5 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Provinsi…….... GUBERNUR PROVINSI ....................................................C.. Realisasi Capaian Kinerja Realisasi Kinerja Pada Triwulan Target Kinerja dan Anggaran RKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang Dievaluasi Target RPJMD Urusan/Bidang Urusan Kode Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Tingkat Realisasi Capaian Kinerja dan Realisasi Kinerja Anggaran Capaian dan Kinerja dan RPJMD Provinsi Realisasi Anggaran s/d Tahun .................. Sasaran pembangunan tahunan provinsi: …………………………………………………………………………………………………………………….................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .. (Akhir Tahun Anggaran RKPD RPJMD Pelaksanaan Provinsi Provinsi RKPD yang s/d Tahun.... Disetujui .......36 Formulir VII..... (Akhir Periode RPJMD) provinsi pada RKPD Provinsi Tahun Lalu (n-2) dengan I II III IV SKPD Penanggung jawab Tahun ...... ( ) ( ) .......

Kolom (3) diisi dengan kode urusan/bidang daerah/program/ kegiatan.37 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas tercantum dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. sebagaimana yang Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD provinsi.. • • • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • Kolom (6) diisi sebagai berikut: . Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Dengan indikator outcome. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Uraian judul program yang direncanakan. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Dengan membandingkan keluaran. dan Pemerintahan Kabupaten/kota. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan urusan pemerintahan Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD provinsi. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pemerintahan Provinsi. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur.

realisasi APBD provinsi 2008. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. dan realisasi APBD provinsi 2009). dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD provinsi. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. dan Contoh: RPJMD provinsi tahun 2007-2012. b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD provinsi pada setiap program dan kegiatan • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) diisi dengan : • • . Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD provinsi. b)jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. maka RKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2.. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Dengan demikian. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD provinsi 2007.38 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD provinsi sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a)jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan.

Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan provinsi. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp).  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD provinsi berikutnya. menggunakan . Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . hasil  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 5. sebagai berikut: . 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.39 sampai dengan dievaluasi. Kolom 15 = (Kolom 14 : Kolom 6) X 100% Kolom 15(K) = (Kolom 14(K) : Kolom 6(K)) X 100% Kolom 15(Rp) = (Kolom 14(Rp) : Kolom 6(Rp)) X 100% Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah Junto Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. 3. 4.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD provinsi berikutnya. akhir tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang Kolom 14 = Kolom 7 + Kolom 13 Kolom 14(K) = Kolom 7(K) + Kolom 13(K) Kolom 14(Rp) = Kolom 7(Rp) + Kolom 13(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi.

... MENTERI DALAM NEGERI ( ) .....C......... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (%) (3) Nasional: No Nama Provinsi (2) Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (4) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (%) (5) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (6) Faktor Penghambat (7) Faktor Pendorong (8) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD provinsi berikutnya (9) (1) Rekomendasi bagi RKP: Jakarta.40 Formulir VII.. tanggal ....6 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi Tahun ... Sasaran Pembangunan Tahunan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

contoh: 1. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. 2. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. . Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. sebagaimana dimuat pada Kolom (13)(K). sebagaimana dimuat pada Kolom (13) (Rp). maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). Catatan : dari penjelasan ditas. 2. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: 1.41 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian.

42  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKP periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi.

D.1.

1. Dalam menyusun RPJPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi, sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN, RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi.

43 1. Dalam menyusun RPJMD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi, serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi, RTRW provinsi, RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendaliandan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah lingkup provinsi.

1. Dalam menyusun RKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri, bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP.

44 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.6 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 6. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut, disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima. D.4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi.

1. Dalam menyusun Renstra SKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD provinsi menggunakan sebagai berikut:

(2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD provinsi dan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi Review Renstra K/L dan Renstra SKPD kabupaten/kota di wilayah provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah provinsi Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD provinsi Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD provinsi Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Mempelajari Surat Edaran Gubernurperihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD provinsi beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD provinsi yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD provinsi Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD provinsi guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD provinsi yang menjadi tugas dan fungsi SKPD provinsi Perumusan rencana program. 1 1. 1 4. indikator kinerja. kegiatan. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun..7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Provinsi :……………………. 2. 1 7. 1 6.45 Formulir VII. 1 0. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) 1. 1 5. 1 3. 6. 3. . 5. 9. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rancangan akhir Rentra SKPD provinsi Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 1 2. 1 8. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMD provinsi Pelaksanaan forum SKPD provinsi Perumusan indikator kinerja. 8. 7.D. 4.

......8 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi Provinsi :……………………... tujuan.. Dokumen Renstra SKPD provinsi yang telah disyahkan .. misi. (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) diisi dengan nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. sebagai berikut: Formulir VII... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. kebijakan... diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. 3....... 4. program.. dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya. diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.D. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi akhir.. untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi... strategi..... Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renstra SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi..... dan kegiatan SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi...... 2... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi..... KEPALA SKPD……………..... Aspek (2) Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) . No (1 ) 1..46 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) (2) pembangunan jangka menengah daerah provinsi... Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD provinsi untuk menjamin kesesuaian visi.. PROVINSI .. tanggal ......

............. ( ) ...47 No 2...... kegiatan SKPD provinsi berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja...... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. KEPALA BAPPEDA PROVINSI . tanggal ..... 4.... Aspek Perumusan strategi dan kebijakan SKPD provinsi berpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program.......... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 3... 6..... ...... Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 5.....

Penelaahan rancangan awal RKPDprovinsi.9 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. menggunakan sebagai berikut: Formulir VII.a. Pengolahan data dan informasi. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD provinsi tahun lalu berdasarkan Renstra-SKPD provinsi. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) 1. 9. Perumusan kegiatan prioritas. 6. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. dan Kolom (3) diisi dengan dievaluasi. Perumusan tujuan dan sasaran. .5. 2. uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang 5. 7. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi. 6. 1. Mempertajam indikator dan target kinerja 10. 8. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10. Penelaahan usulan masyarakat. Pelaksanaan forum SKPD provinsi. 10. D. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi.48 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 5. 3. Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD provinsi dan Agenda Kerja SKPD provinsi.b. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. provinsi dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kabupaten/kota. Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti. 4. program dan kegiatan SKPD provinsi sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi.D. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPD provinsi.

..... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masingmasing SKPD provinsi telah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju.... untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan ... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi..... pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan..d..c. Dokumen Renja disyahkan.. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif 10. 2. 13......49 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) (2) (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD provinsi dalam rangka optimalisasi 10... untuk masing-masing SKPD provinsi sesuai surat edaran Gubernur. 3. 11... sebagai berikut: . 4....... 12. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi..... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi. Program dan kegiatan antar SKPD provinsi dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD provinsi.... tanggal ...... PROVINSI ... perencanaan dan penganggaran terpadu. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renja SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi.. Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi terhadap rancangan akhir Renja SKPD provinsi untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD provinsi telah sesuai dengan RKPD provinsi. SKPD provinsi yang telah ... Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi.... Sasaran program dan kegiatan SKPD provinsi disusun berdasarkan pendekatan kinerja. KEPALA SKPD……………. 14...

. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...D.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan .50 Formulir VII.. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ... 5... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1. D.......... yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir... tanggal . 2..10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :…………………….. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota.. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.. 6. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah... sebagai berikut: Formulir VII. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. No (1) Aspek (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta mengacu pada RKP. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota...... ....... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi 1..... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi........6....D.. .11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota :…………………….. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masingmasing....

14. arah. 7. 8. kawasan permukiman 7. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. 3. kawasan lindung lainnya b. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran umum kondisi daerah kabupaten/kota Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis kabupaten/kota Perumusan visi dan misi daerahkabupaten/kota Visi. misi. 13. arah. kawasan industri 5. 4. misi. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW kabupaten/kota meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. 11.a. Kawasan Budi Daya: 1. kawasan pertambangan 4. Kawasan Lindung: (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 10. pada: a. 6. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang provinsi. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. kawasan suaka alam 4. misi. 12. 14. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional.b. 1. kawasan konservasi budaya & sejarah 14. kawasan perlindungan setempat 3. 9. 5. Perumusan arah kebijakan. 2. misi. Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang.51 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. kawasan pertanian 3. kawasan pelestarian alam 5. kawasan pariwisata 6. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi Visi. kawasan rawan bencana alam 6. kawasan hutan produksi 2. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. pada: .

22. 25. 18.d. c. Naskah kesepakatan hasil Musrenbang Jangka Panjang Daerah Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota lainnya. 20. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah. sistem jaringan energi kabupaten/kota. Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah.b. 21. sistem jaringan telekomunikasi kabupaten/kota. Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya 27. bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD melaksanakan pembangunan daerah. sistem jaringan sumber daya air. 17. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 16.c. Musrenbang RPJPD menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. b. 24. 23. Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW provinsi Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota telah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. Komitmen 23. 15. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 23. . e. 23.e. d. 23. 19. 23.a. sistem perkotaan kabupaten/kota. 26.52 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) a.

. 3.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .. tanggal .. 31.. sistematika dan teknis penyusunan.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota.. 4... bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.... Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.. (2) Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi........... 33... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 2. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan.... 32..... .. konsistensi terhadap hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 29. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang provinsi.. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.......53 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 28... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.... 30. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.. RTRW kabupaten/kota ...... 34. Dokumen RPJPD yang telah disyahkan.

Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam . 5.54 dan RPJPD provinsi di wilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. sebagai berikut: . Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota.

7..... Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota..... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan . Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. 1...... Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional.. 6.... 8......12 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. 5.. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota... tanggal . 2.......... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota... 4. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi.... Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. misi. GUBERNUR PROVINSI ...D. misi.. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. 7.... ( ) 6. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. D. .7. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kotai lainnya.55 Formulir VII.. 3... tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.. No (1) Aspek (2) Visi... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti. Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri. sebagai berikut: . Rencana pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya. arah...

sasaran.. kebijakan umum.56 Formulir VII. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. arah. sasaran. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN . kebijakan. tujuan.D. kebijakan umum. misi. Rumusan visi. kebijakan. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. kebijakan.13 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….serta prioritas pembangunan nasional. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran kabupaten/kota Analisis pengelolaan kerangka pendanaan umum kondisi daerah daerah serta (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) keuangan Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah kabupaten/kota Penelaahan RPJPD kabupaten/kota Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah provinsi. tujuan.serta prioritas pembangunan provinsi. misi. kebijakan. Rumusan visi. arah.

Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan ekonomi berkelanjutan yang berkualitas dan Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. relevan. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. peningkatan daya saing produk pertanian. peningkatan pendapatan petani. keluhuran budi pekerti. terjangkau.57 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. Perumusan kebijakan pembangunan daerah umum dan program (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah provinsi dan nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diretrifikasi seperti: Carbon Trade. Pencapaian target indikator rata-rata lama sekolah. Clean Development Mechanism (CDM). Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. . penurunan angka kematian Ibu dan Bayi Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. dan karakter bangsa yang kuat. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. APM dan APK. kemandirian.

dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota berpedoman pada RTRW kabupaten/kota yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. disertai pengembangan inovasi. ilmu pengetahuan. 3. sistem kabupaten/kota. Kawasan sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. 2. b. 5. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. (2) Program aksi daerah tertinggal.m. c. 6. dan pascakonflik. pada: a. Kawasan hutan produksi Kawasan pertanian Kawasan pertambangan Kawasan industri Kawasan pariwisata Kawasan permukiman konservasi budaya & 7. 5. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. 6.58 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. sistem perkotaan kabupaten/kota. sistem jaringan energi kabupaten/kota. Kawasan Budi Daya: 1. Kawasan Lindung: 1. karya seni. 4. 4. Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD kabupaten/kota Pelaksanaan forum konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan . 3. terdepan. terluar. Kawasan perlindungan setempat Kawasan suaka alam Kawasan pelestarian alam Kawasan rawan bencana alam Kawasan lindung lainnya (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) b. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. dan ilmu serta apresiasinya. jaringan telekomunikasi e. sistem jaringan sumber daya air. pada : a. d.

b .59 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Musrenbang RPJMD kabupaten/kota menyepakati: 2 8 . Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/ kota lainnya. c . e . Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. misi dan program bupati/walikota dan wakil bupati/walikota. 2 8 . 2 8 . f. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. d . Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJMD Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. 2 8 . Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. 2 8 . Penyusunan RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/ kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD kabupaten/kota. 2 8 . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD kabupaten/kota dalam melaksanakan pembangunan daerah. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. a . Strategi dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. .

Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.. Dokumen RPJMD disyahkan kabupaten/kota yang telah (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) ....... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota... Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan.. ........... 2. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. RPJPD provinsi diwilayahnya......D. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. RTRW kabupaten/kota. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . tanggal ......... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota.... konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota. sistematika dan teknis penyusunan.... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi..... 3.14 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 4. sebagai berikut: Formulir VII....60 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD kabupaten/kota. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi... RTRW provinsi diwilayahnya... 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam ..... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota....

kebijakan. kebijakan... tujuan.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. dan karakteristik daerah... 3. arah. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan.. kebijakan. . Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.. Visi.. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. tanggal ..... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut..61 No Aspek Visi. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi....serta prioritas pembangunan provinsi dan nasional.... dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi dan RPJMN sesuai dengan kewenangan... strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah... kebijakan umum. 2. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. misi..8.... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti... 6... sasaran. tujuan. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 1..... sasaran. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota.. ....... misi. 5... Kebijakan. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota lainnya. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .... 8. misi. D... 4... Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.. 7. kondisi. 6. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi.. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.

Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. sebagai berikut: Formulir VII. misi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD dan penyusunan rencana kerja. 7. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman padaprogram pembangunan jangka 17. program prioritas beserta pagu 10. 16. 9. 15. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. pikiran DPRD (3) (4) Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota. 6. 2. Evaluasi kinerja tahun lalu. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. 3. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Pengolahan data dan informasi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah.62 1. 18.D. 8. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota. 13. Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. Penelaahan pokok-pokok kabupaten/kota. Perumusan indikatif. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. 11. 12.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan . Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. . 14. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. 5. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.15 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. 4.

...a.. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kota telah memperhitungkan prakiraan maju. 24.. tanggal ... 21.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19.... 24. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP.63 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) (2) menengah daerah kabupaten/kota.... . Mempertajam indikator dan program dan kegiatan kabupaten/kota.. Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah daerah kabupaten/kota pada musrenbang RKPD kecamatan dan/atau sebelum musrenbang RKPD kabupaten/kota dilaksanakan. Dokumen RKPD yang telah disyahkan.... 24.. Musrenbang RKPD yang bertujuan : Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas pembangunan daerah kabupaten/kotadengan arah kebijakan....b. 23... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.d..... .... prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kecamatan. 27.. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi........ Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.c.. 22.. 24...... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. target kinerja pembangunan 20. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. 26... 25.... 24. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RKPD....

... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. 5.. maupun pada wilayah perbatasan antar kabupaten/kota/provinsi/negara. 4.. misi. 3............ Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota....... Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah kabupaten/kota atau lebih.. sebagai berikut: Formulir VII. ( ) ... . dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.......... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. 5.16 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota Kabupaten/Kota :…………………… Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Aspek Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. 4... 2.... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . 1....64 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota masing-masing serta mengacu pada RKP.... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..D.. 2... 3. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini... tanggal . Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam ...

E. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. dan RPJMD provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. dan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.1. . Kepala SKPD provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. E. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. E. 3. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD antarkabupaten/kota. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. 2. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.1. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur.E.1. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.65 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renstra-SKPD provinsi.2. dan RPJPD provinsi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup Provinsi 1. Renstra SKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi dan RKPD lingkup provinsi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. 3. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. 2. RPJMD antarkabupaten/kota. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI. Kepala SKPD provinsi melakukan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap penyusunan Renstra-SKPD lingkup Provinsi 1. 6. RPJMD provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. 7. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. E. ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup provinsi.2.

E.66 4. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi. 6. 5.2 menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. . Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.

. misi.. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif.... PROVINSI .......... strategi dan kebijakan... ) Petunjuk Pengisian : • • ( ) Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD provinsi dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD provinsi........ indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi. misi.... ....... Strategi dan kebijakan RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi..... PROVINSI . tanggal ... strategi dan kebijakan..... Kolom (1) diisi dengan uraian visi......... Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi dalam Renstra SKPD provinsi...... Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja.. Tujuan dan sasaran RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi.......... dan Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi.... ( KEPALA SKPD ... Kolom (2) diisi dengan uraian visi.... – ....... RPJMD Provinsi RENSTRA-SKPD Provinsi (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif Kesesuaian/Rele vansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan........ tujuan dan sasaran........ penetapan indikator kinerja daerah.....67 Formulir VII.... Kertas kerja yang digunakan: • • • • • • • Uraian visi dan misi RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi...E. Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi.. ............... KEPALA BAPPEDA .. Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD provinsi dan RKPD provinsi.2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Provinsi: ……………………… Periode Renstra SKPD: ......... tujuan dan sasaran.......... Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja....... dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi. tanggal ..

B. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi 1.68 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD lingkup provinsi 1. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur. Kepala SKPD melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RenjaSKPD provinsi menggunakan .3. 2.3.E. Pengendalian Dan Evaluasi Terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renja-SKPD provinsi.3 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. dan pelaksanaan RKPD provinsi.2. E. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.1.2. 3. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. E. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi Renstra SKPD provinsi menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD provinsi jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran Renstra SKPD provinsi telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD provinsi dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD provinsi? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD provinsi pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD provinsi yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi terkait dengan urusan yang ditetapkan? Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD provinsi tersebut dalam RPJMD provinsi? • • • • Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. sebagai berikut: . Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi.3. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. E.

..................................................... Periode Renja SKPD : ... SKPD : ..4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Provinsi : ............................................. (Tahun Rencana) Lokasi (4) Renja RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun .............. PROVINSI .... Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Target Capaian Kinerja (5) Renja RKA Kesesuaian Dana (8) Renja RKA (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Dana (6) Renja RKA Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) (12) .....................E.......... Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan (2) Kode Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Rencana Tahun ...69 Formulir VII............... Periode RKA SKPD : .............. KEPALA SKPD ............... tanggal .......... ) ( ) ................

sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD provinsi? Kolom (11) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. Kolom (5). 3. Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (6). Kolom (7). dan Kolom (13) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD dan RKA-SKPD provinsi pada Kolom (3). Kepala SKPD provinsi mengambil langkahlangkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD provinsi sesuai dengan Renja SKPD provinsi. Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (2) diisi dengan uraian urusan/bidang urusan pemerintahan daerah serta uraian program dan kegiatan. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi untuk tiap program dan kegiatan. 2.70 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. Kolom (8) diisi dengan besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (12) diisi dengan tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. Kolom (4). Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi merupakan cerminan dari Renja SKPD provinsi? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD provinsi? • Apakah pagu anggaran dalam RKA-SKPD provinsi sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD provinsi? • Apakah prakiraan maju provinsi anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD provinsi? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi dalam tahun rencana. dan Kolom (8). .

paling lama 7 (tujuh) hari sejak rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti diterima.. 2.. RPJMD Kabupaten/kota (2) Visi dan Misi: Visi: ....... sebagai berikut: Formulir VII........ dan Arah Kebijakan: Visi: ....6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota.... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi... ( ) ( ) ...... 6......... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII.... ................... KEPALA KEPALA BAPPEDA BAPPEDA PROVINSI .. Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evaluas i (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) ..... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan......... Kepala Bappeda provinsi melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi pelaksanaan Renja-SKPD provinsi yang disampaikan oleh Kepala SKPD provinsi. Misi: .... tanggal .. Kepala Bappeda provinsi melakukan perbaikan/penyempurnaan.. – .. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur............4...... 5.........5........ Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi..71 4. Misi: ...... tanggal ........... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJPD 1......3.... Misi..B. E.. Arah Kebijakan: .E.. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi..E..................6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.....E......... 3.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi 1.2......6 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota …………………………… Periode RPJMD: ..... RPJPD Kabupaten/kota (1) Visi..... E.......... KABUPATEN/KOTA ……….....

6: Kolom (1) diisi dengan uraian visi. 5. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD kabupaten/kota yang juga merupakan visi dan misi bupati/walikota mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan. arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota..E. 4.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota.... 2. 3. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada gubernur..E.. evaluasi 4.. 2. yang disampaikan seluruh bupati/walikota. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi... 3. (1) 1.. misi. sebagai berikut: Formulir VII.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota. ( ) ... dan Kolom (6) diisi dengan hasil evaluasi yang ditindaklanjuti.7. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.. GUBERNUR PROVINSI………………. tanggal . Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika Ya di Kolom (3a)..7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian visi dan misi RPJMD Kabupaten/kota dengan Arah Kebijakan RPJPD Kabupaten/kota periode terkait Ya Tidak (3a) (3b) No.. Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota periode pengendalian dan evaluasi...E... Kabupaten/kota (2) Jakarta.. Dst .72 Petunjuk Pengisian Formulir VII.

.. (3a) Tidak (3b) (4) (5) (6) Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Lanjut ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota. 5......5. E. dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari Formulir VII... tanggal .E..E... 6...E...73 Petunjuk Pengisian Formulir VII... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... Kolom (2) diisi nama provinsi.....8: Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun RKPD kabupaten/kota yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun RKPD kabupaten/ kota yang diuji..6 untuk semua kabupaten/kota.. RPJMD Kabupaten/kota RKPD Kabupaten/kota Kesesuaian/ Relevansi Ya (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas...8..... sebagai berikut: Formulir VII...E.....– ... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi.... kegiatan prioritas.... paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan...........E.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. indikator kinerja dan pagu indikatif . Kertas kerja gunakan tabel: .8 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/kota: …………………………… Periode RPJMD: ... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. Periode RKPD: .......... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJMD 1....

indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD kabupaten/kota terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota.V.92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.V. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas.C. sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? . Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. kegiatan prioritas. umum dan program pembangunan tahun • Tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi. kegiatan prioritas. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya.74 • Tabel kebijakan evaluasi. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota.88 dan Tabel T. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota. • Apakah rencana program prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T.C. kegiatan prioritas. Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas. kegiatan prioritas. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD kabupaten/kota sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD kabupaten/kota.

dengan menggunakan Formulir VII. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.9 dan Formulir VII. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota.75 • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 4. sebagai berikut: .E. 3. 2. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada gubernur bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi.E.10 .

.. Kegiatan Prioiritas... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas Disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Kabupaten/kota dan Rencana Program Prioritas.....76 Formulir VII.... 4.... ( ) ... GUBERNUR PROVINSI . tanggal ........E......... Dst ................ Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Kabupaten/kota dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1....... 3... 5................. Dst .......... 3...E..... tanggal .. Indikator dan Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1... 2... 5..9 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No........ 4..10 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No.. ( ) Formulir VII. (2) ......... GUBERNUR PROVINSI .. 2..... (2) ....

...... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RKPD 1... ( ) .. 6............................ Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.................. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII...E....E........E.... Periode Renja SKPD :..8 untuk kabupaten/kota bersangkutan...... tanggal ..6... sebagai berikut.. Periode RKPD :. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti............ KEPALA BAPPEDA Kabupaten/Kota ............ 5..... RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Kabupaten/kota (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas...E.......77 Petunjuk Pengisian Formulir VII... E.11 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Kabupaten/kota :..11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota...... Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota........... Periode RAPBD :..........9 dan Formulir VII. Formulir VII.........10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut..E..... dan pagu indikatif KUA PPAS APBD dan Laporan Triwulan (2) Kesesuaian Ya Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) (3a) (3b) (4) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD Kabupaten/kota Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD Kabupaten /Kota Laporan Triwulanan .............. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII...... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima..

rencana program dan kegiatan prioritas. realisasi pencapaian target. 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.11: Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan. 2. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi.13. penyerapan dana.E. 3. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran (KUA). dan Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). sebagai berikut: • . program dan kegiatan seluruh Renja SKPD kabupaten/kota.12 dan Formulir VII.78 Petunjuk Pengisian Formulir VII. pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran prmbangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota telah sepenuhnya mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah plafon anggaran dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah pedoman penyusunan APBD kabupaten/kota mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD kabupaten/kota dalam menyusun RKA kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD kabupaten/kota? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? • • • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD kabupaten/kota tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.E. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota terhadap APBD kabupaten/kota dan laporan triwulanan. prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS). Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.E. dan kendala pelaksanaan program.

E.. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil kabupaten/kota bersangkutan. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota. 7.12 Formulir VII. Tanggal ..13: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kabupaten/kota (2) Jakarta.12: Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No...13 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Rencana Program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota dengan PPAS Kabupaten/kota YA TIDAK (3a) (3b) No. Kabupaten/kota (1) 6.....E.79 Formulir VII. dari Formulir VII... (2) Jakarta.... Dst ... 4. tanggal .. Dst ..11 untuk Formulir VII... 9.... 10...E.. 5.12: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.. 3..E........ ....E.. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.. 2. 8.. (1) 1.... GUBERNUR PROVINSI……………………….E.

12.E.80 Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota.12 dan Formulir VII.13. b. serta pagu indikatif telah disusun kedalam KUA dan PPAS kabupaten/kota dan telah dianggarkan dalam APBD kabupaten/kota masing-masing.11. Rekapitulasi pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota tahun evaluasi oleh Gubernur akan disampaikan kepada kabupaten/kota selambatnya akhir bulan Agustus. Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan KUA kabupaten/kota. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII. 3. 10. 5. Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi mencakup prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah. lokasi. Pemantauan dan supervisi bertujuan untuk mengamati dan menjamin: a. APBD ditetapkan dengan Peraturan Daerah setelah di evaluasi oleh Gubernur. 4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.E. hasil tindaklanjut .Bupati/walikota menyampaikan perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota. Rancangan akhir APBD kabupaten/kota harus disampaikan kepada gubernur untuk kepentingan pengendalian dan evaluasi selambatnya pada akhir bulan Juli. Seluruh kabupaten/kota dalam wilayah provinsi telah menyampaikan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur.Hasil pemantauan dan supervisi digunakan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah.4 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.11 untuk kabupaten/kota bersangkutan. 6. 7. Checklist dilakukan oleh Gubernur atas dokumen RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi berdasarkan rumusan rancangan akhir APBD masing masing kabupaten/kota. 5. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII. Hasil kesepakatan bersama bupati/walikota dan DPRD kabupaten/kota dijadikan pedoman dalam menyusun RAPBD kabupaten/kota. Mekanisme dan Prosedur 1. 8. 11.H. dengan menggunakan Formulir VII.E.Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.E. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. c. Pengendalian dilakukan melalui pemantauan dan supervisi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi. serta pagu indikatif. 9. Rencana program dan kegiatan prioritas daerah dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan PPAS kabupaten/kota. lokasi. 2.

81 .

dan d. e. g. b. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Provinsi F. c. f. dan tahunan. dan Renja SKPD provinsi. 1. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 2005-2009). Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan Gubernur dalam mewujudkan: a. . Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. d. Konsistensi antara RPJMD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJPD dan RTRW masing-masing kabupaten/kota. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah provinsi. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi meliputi RPJPD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun.82 F. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW provinsi. dengan jadwal sebagai berikut: a. Renstra SKPD provinsi. RKPD provinsi. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional dan provinsi baik dalam pembangunan jangka panjang. Konsistensi antara RPJPD provinsi di wilayah provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional.F. RPJMD kabupaten/kota. c. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota. dan RKPD setiap kabupaten/kota dalam satu wilayah provinsi. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi.1. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. 2. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan lima tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi dilakukan oleh Gubernur sebagai Kepala Daerah provinsi. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah provinsi dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional dan provinsi. menengah. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur sebagai wakil pemerintah. Konsistensi antara RKPD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJMD masing-masing kabupaten/kota. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. b.1. RPJMD provinsi.

83 3. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 5. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. 7.1 dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.3. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. .2. F. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi. 4. 3.F. 2. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.3. 8. 6. 4. sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJPD Antarprovinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. F.3. Gubernur setiap menyampaikan laporan evaluasi hasil RKPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. 4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.F.2. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarprovinsi. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Provinsi 1. 3. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . 2. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi 5. 6. 7. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Provinsi 1.F. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.F. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.

Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh provinsi menggunakan . 7. F.4.4. sebagai berikut: . paling lambat pada akhir bulan Maret. Evaluasi terhadap Hasil Rensta SKPD Provinsi. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD provinsi menggunakan Formulir VII.84 5. 6. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi 1. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.F. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.

.................... KEPALA SKPD .........................................................................................4 Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi Renstra SKPD........... Provinsi.......................... ……………………………………………………………………………………………………....85 Formulir VII.... tanggal ..................................................... Indikator dan Target Kinerja SKPD Provinsi yang mengacu pada Sasaran RPJMD Provinsi: ....... Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………. PROVINSI ..F................... ( ) ............. Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD Tahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n Program/ Kegiatan (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD provinsi berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD provinsi berikutnya: ...........................................

Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD provinsi seperti tertulis dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.4: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renstra-SKPD nya dievaluasi.1. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut.4. . Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah SKPD provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.86 F. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.F. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya.

1. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi. 5.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi.5. 6.C.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.5 Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Provinsi. sebagai berikut: . Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi.F. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD provinsi menggunakan Formulir VII.4. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan.F. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.87 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. F. 2. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Provinsi Evaluasi hasil Renja SKPD provinsi menggunakan evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 3. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi.1. 7. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD provinsi. 4.

............................................. PROVINSI ......5 . ( ) ( ) ................................) Unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provins berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun ...................... KEPALA SKPD…………………... Target Renstra Realisasi SKPD Capaian Indikator Provinsi pada Kinerja Kinerja Program/ Tahun . Anggaran Renstra Kinerja dan (Akhir Tahun SKPD Provinsi s/d Anggaran Renja Pelaksanaan Renja tahun ............ Evaluasi Hasil terhadap Renja SKPD Lingkup Provinsi Renja SKPD............................... SKPD Provinsi SKPD Provinsi (%) yang dievaluasi Tahun... Dievaluasi ...........88 Formulir VII................ Provinsi....... tanggal ..... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….............. Renstra SKPD Program No Sasaran Kegiatan (akhir Provinsi (outcome) periode sampai / Kegiatan Renstra dengan Renja (output) SKPD SKPD Tahun provinsi) Lalu (n-2) 5 K Rp K Target kinerja dan anggaran Renja SKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Anggaran Renstra Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Realisasi Capaian SKPD Provinsi s/d Tahun ........... tanggal ........... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................F..

Dengan membandingkan keluaran. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. serta periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • .1. Dengan indikator outcome.5. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Kolom (3) diisi dengan uraian/judul program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan.5: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renja-SKPD provinsinya dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.F. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.89 F. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD provinsi. Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD.

dan realisasi APBD provinsi 2009). Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD provinsi pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. realisasi APBD provinsi 2008. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Dengan demikian. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007 provinsi. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) • • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut: • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: • • . berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode Renstra SKPD provinsi. maka Renja SKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra provinsi sampai dengan tahun n-2. Contoh: Renstra SKPD tahun 2007-2012.90 • Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n2. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan.

Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota 1. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit satuan kerja perangkat daerah yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi.91 Kolom (13) (K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13) (Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 5. 4. 3. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.F.6.5. 2. 6.6. sebagai berikut: . F.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi selambat-lambatnya pada bulan Maret. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh KepalaSKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh Kepala SKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.F. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi.

...... Dst ....................92 Formulir VII. tanggal .. ( ) ( ) . ...... Dst .... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ..........6 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota ...................... Dst ....................................F...................................... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaan (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaan (4) Target Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (5) 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (6) 20152019 20202025 Tingkat Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (%) (7) 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (8) Faktor Penghambat (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (10) Sasara n ........ Sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional: 1….................. ......... Sasara n Pokok (2) Sasara n ................... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ..... Visi . Periode Pelaksanaan: tahun ……… ........ 2… dst Usulan tindak lanjut dalam RPJPD Kabupaten/kota: Disusun ............. ..tahun ……… Misi Daera h (1) Misi1 .............. tanggal ............................ Disetujui ............................. Misi 2 .............

Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target untuk setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. contoh: 1. Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau persentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. 2. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota.6: • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. .93 Petunjuk pengisian Formulir VII. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. serta periode pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk setiap indikator kinerja sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang bersangkutan. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator kinerja sasaran setiap misi ini dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan nama kabupaten/kota. pada tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase).F. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.

harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8) dan faktor penghambat pada Kolom (9). b. Catatan : dari penjelasan ditas. 3. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. Januari 2026 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota .  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD kabupaten/kota diisi usulan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja.6. 2.94 contoh: 1.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. 2. Januari 2021 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Januari 2011 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009). c. dengan jadwal sebagai berikut: a. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota.F. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. dan d. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.

4. 5. sebagai berikut: . dengan menyusun ke dalam Formulir VII. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota.7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota.95 dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota.F.

.................................................F.F......................6 untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi....... Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Kabupaten/kota (7) RPJPD Kabupaten/ Kota (8) N o (1 ) Nama Kabupaten/ Kota (2) Predikat Capaian Faktor Penghambat Faktor Pendorong (4) (5) (6) Rekomendasi untuk RPJMD Provinsi: Rekomendasi untuk RPJPD Provinsi: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJPD provinsi ……………………. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) Formulir VII..........6.... Kolom ini .... Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) Formulir VII............... dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya..7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun Pelaksanaan 2005-2025 Sasaran Pokok Arah Kebijakan RPJPD Provinsi…………………… Tahapan ….......F......7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian... tanggal .............................. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja kabupaten/kota berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) Formulir VII.......... GUBERNUR PROVINSI…………………………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII..... ........................................... Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi..............................6............. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi..96 Formulir VII.......F...F. ..........*): ..6......-…......F........ Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja kabupaten/kota pada Kolom (7) Formulir VII..

Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 6. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. sebagai berikut: .7.  Baris rekomendasi bagi RPJPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi. 7.8 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota.97 hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur.F. 1. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima.

................. Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD Kabupaten/kota Pada RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Hasil Pelaksanaan RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p No Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya: Disusun .... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ............................................. tanggal ................. GUBERNUR PROVINSI .................8 Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/kota.... ( ) ( ) ............tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: . Disetujui ...........F.................................................................................... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ...............................................98 Formulir VII...... tanggal .............................

Kolom (1) diisi dengan urut program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.99 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Isikan nama kabupaten/kota serta periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan targetuntuk setiap indikator kinerja program prioritas. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.8: • Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerjasasaran jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. dan . Kolom (6) diisi dengan target kinerja(K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.F. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.

Gubernur menilai laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD setiap kabupaten/kota.F. Jadwal penyampaian terhadap hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota oleh bupati/ walikota kepada gubernur adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.100 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. 3.F. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.8. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. sebagai berikut: . Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. 4. 5. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.   Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. dengan menyusun ke dalam Formulir VII. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.   2. Kolom (23)(K) =[Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp) ] x 100%. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp).

...... tanggal ................................. Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/ko ta (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/kot a (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RKPD Kabupaten/ko ta N o Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMD Provinsi 2010-2014 RPJMD Kabupaten/kota (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKPD provinsi: Rekomendasi untuk RPJMD provinsi: ………………….......................................................-..101 Formulir VII................... Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Provinsi: ................... GUBERNUR PROVINSI…………………… ( ) ....9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota Pelaksanaan ............F...................

yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (5).F. 2.8. contoh: 1. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: 1. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota.102 Petunjuk Pengisian Formulir VII. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. maka setiap predikat capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota .F. Catatan : dari penjelasan ditas. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. 2.F. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada pada Formulir VII.. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.9: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.8. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (3).

103 yang peringkat kinerjanya dinilai, harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD kabupaten/kota berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas kabupaten/kota dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi; dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKPD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan provinsi dalam RPJMD provinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota diterima. F.8. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota.

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.10 Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

104

Formulir VII.F.10 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Kabupaten/kota …….. Tahun .... Sasaran Pembangunan Tahunan Kabupaten/kota:

……………………………………………………………………………………………………………………..
Realisasi Kinerja Pada Triwulan Realisasi Tingkat Kinerja dan Capaian Anggaran Realisasi Kinerja dan RPJMD Capaian Realisasi Kinerja dan Kabupaten/ko Anggaran ta s/d Anggaran RPJMD Tahun ....... RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko (Akhir Tahun ta s/d Tahun Pelaksanaan ta yang ... RKPD Dievaluasi (%) tahun....) 13 K Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp

No

Sasaran

Kod e

Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan

Indikator Kinerja Program (Outcome)/ Kegiatan (output)

Target RPJMD Kabupaten/ko ta pada Tahun ........ (Akhir Periode RPJMD)

Realisasi Target Kinerja Capaian dan Anggaran Kinerja RPJMD RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko ta sampai ta Tahun dengan RKPD Berjalan Kabupaten/ko (Tahun n-1) ta Tahun Lalu yang (n-2) Dievaluasi

I

II

III

IV

SKPD Penanggung Jawab

1

2

3

4

5 K

6 Rp K

7 Rp K

8 Rp

9

10

11

12

16

K Rp K Rp K Rp K Rp

Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja

Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya:
Disusun ......................, tanggal ................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................................... Disetujui ......................., tanggal ................... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ....................................

(

)

(

)

105 Petunjuk Pengisian Formulir VII.F.10 : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sebagaimana yang tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD kabupaten/kota; Kolom (3) diisi dengan kode Program/Kegiatan;
x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan

Urusan/Bidang

Urusan

Pemerintahan

Daerah/

Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah; Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintahan Provinsi, dan Pemerintahan Kabupaten/kota; Uraian judul program yang direncanakan; dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD kabupaten/kota; Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik, belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan indikator outcome, organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi; dan Indikator Kinerja Kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Dengan membandingkan keluaran, instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD kabupaten/kota berkenaan.

• • • •

Kolom (5) diisi sebagai berikut:

Kolom (6) diisi dengan :

dan realisasi APBD kabupaten/kota 2009).106 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD kabupaten/kota. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. realisasi APBD kabupaten/kota 2008. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan.. maka RKPD kabupaten/kota tahun rencana adalah tahun 2011. Kolom 5 (lima) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD kabupaten/kota 2007. untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) Diisi dengan: • • . Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD kabupaten/kota tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). Dengan demikian. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Contoh: RPJMD kabupaten/kota tahun 2007-2012. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan.

Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.F.11. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah j.107 Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan kabupaten/kota. 2.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. dan Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. 3. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (15) = (Kolom (14) : Kolom (6)) X 100% Kolom (15)(K) = (Kolom (14)(K) : Kolom (6)(K)) X 100% Kolom (15)(Rp) = (Kolom (14)(Rp) : Kolom (6)(Rp)) X 100%.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kolom (14) = Kolom (7) + Kolom (13) Kolom (14)(K) = Kolom (7)(K) + Kolom (13)(K) Kolom (14)(Rp) = Kolom (7) (Rp) + Kolom (13)(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi. 4.10.F. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.o Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah. Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD kabupaten/kota berikutnya. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 5. Bupati/walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. sebagai berikut: .  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulanberikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.

GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) .....11 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ....108 Formulir VII... Sasaran RKPD Provinsi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (5) No Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (4) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD Kabupaten/kota Berikutnya (9) (1) (2) (6) (7) (8) Rekomendasi bagi RKPD provinsi: ………………….F. tanggal ............

sebagaimana dimuat pada Formulir VII. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi.F. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.109 Petunjuk Pengisian Formulir VII. . Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5).F.10 Kolom (13)(Rp). Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota.F. 2. sebagaimana dimuat pada Formulir VII.10 Kolom (13)(K).11: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. contoh: 1. contoh: 1. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. 2. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. Catatan : dari penjelasan ditas. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi.

1. G. 6. G. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya.G. RTRW kabupaten/kota dan RPJPD provinsi diwilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. 6. 7. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi.12 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.110 Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD kabupaten/kota berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota. 3. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.D. 2.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. 5.G.D. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.11 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 4. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/kota. sistematika dan teknis penyusunan. paling lambat pada bulan Maret tahun berikutnya. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. . antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. 1.

111 7. G. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 6. RTRW provinsi diwilayahnya. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya.D.14 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 8. Perencanaan 1. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota i.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Pengendalian dan Evaluasi Terhadap Kebijakan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.15. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.D.G. 8. RPJPD provinsi diwilayahnya.3. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhada Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/kota.2. 7.D. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota. 2. 5. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. RTRW kabupaten/kota. 4. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. 1.13 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. G. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. dengan . Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.G. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. sistematika dan teknis penyusunan.

yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 3.4. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) .16. 2. 6. 5. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.G. G.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 1. 3. menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. 2. Dalam menyusun Renstra SKPD kabupaten/kota. 4.G. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Evaluasi Kebijakan Renstra SKPD Lingkup 1. 7.. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. Pengendalian dan Kabupaten/kota. Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.G.112 mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.6.7 sebagai berikut: Formulir VII. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut.D.G. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota dengan menggunakan Formulir VII.

13 ... 14 . Dokumen Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan ......... 16 .. 15 ..... indikator kinerja.. 18 . (2) Review Renstra K/L dan Renstra SKPD provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah kabupaten/kota Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD kabupaten/kota Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Mempelajari Surat Edaran Bupati/Walikota perihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD kabupaten/kota beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD kabupaten/kota yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD kabupaten/kota Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD kabupaten/kota guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota yang menjadi tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota Perumusan rencana program...... 7.. ( ) ..113 Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 4. 9.............. 8. 5.. 20 . kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun................ Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. KEPALA SKPD ... 11 .. tanggal .. 17 .. 12 ....... termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMDkabupaten/kota Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota Perumusan indikator kinerja.... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah Perumusan rancangan kabupaten/kota akhir Renstra SKPD (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 6.... 10 ... kegiatan. KABUPATEN/KOTA .. 19 ..

kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kota berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. 5 . Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi akhir. 4. 2 . tujuan. 6 . Aspek Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan strategi dan kebijakan SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 2. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.8.G. kebijakan. Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kotasesuai dengan pentahapan Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 4 . dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. . Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/ kota. Kolom (2) diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. 3. strategi. sebagai berikut: Formulir VII.G. misi. No 1 . Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.8 . Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota untuk menjamin kesesuaian visi.7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 3 .114 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kesimpulan Pengendaliandan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. program. kegiatan SKPD kabupaten/kota berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja..G.

. 8.. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) 1.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walkota melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti. 7.... ......... 9.. 6..... 1.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. jangka .. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan G.. Perumusan kegiatan prioritas.. 2. Penelaahan usulan masyarakat.G.5. KABUPATEN/KOTA ... 5.. Perumusan tujuan dan sasaran. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:…………………….. Pengolahan data dan informasi.9..... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.... sebagai berikut: .......... Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPDkabupaten/kota.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota..... 6.. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal Renja SKPD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota... ( ) 5.. bupati/walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing.. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD kabupaten/kota tahun lalu berdasarkan renstra-SKPD kabupaten/kota... Dalam menyusun Renja SKPD provinsi.. KEPALA BAPPEDA ... Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota..... 10. Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota.......... 3.. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja..115 pelaksanaan program pembangunan menengah daerah kabupaten/kota.. Penelaahan rancangan awal RKPD kabupaten/kota. (3) (4) (5) (6) 4. tanggal .

. masing SKPD kabupaten/kota sesuai surat edaran bupati/walikota. ........ 2.. 10.G.c.... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 12. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII...... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.... . Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. 11. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kotatelah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju.... kabupaten/kota dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kecamatan..b.. 14..116 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10.. tanggal ..d...a... perencanaan dan penganggaran terpadu........... dan kegiatan SKPD kabupaten/kota sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota..: Kolom (1) diisi dengan nomor urut kegiatan. Sasaran program dan kegiatan SKPD kabupaten/kota disusun berdasarkan pendekatan kinerja. Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan..... Program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD kabupaten/kota. Dokumen Renja SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan... 13. Mempertajam indikator dan target kinerja program 10.. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing10.... Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan Renja SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.9.. KEPALA SKPD KABUPATEN/KOTA ..

. tanggal . H. untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII.. menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional .....G. sebagai berikut: Formulir VII..117 3.... PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA ....... pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta mengacu pada RKPD provinsi dan RKP.. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup kabupaten/kota dalam rangka 2 pencapaian sasaran pembangunan jangka ..10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . 4.... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:…………………….. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi terhadap rancangan Renja SKPD kabupaten/kota untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD kabupaten/kota telah disusun sesuai dengan RKPD kabupaten/kota... Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi...... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. bupati/ walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. 6... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walikota kepada SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti..........G... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.G........... No Aspek Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup kabupaten/kota telah 1 berpedoman pada kebijakan umum dan program ..9 .. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. 5.10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII...

.....2.. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra-SKPD 1...2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Kabupaten/kota: ……………………… Periode Renstra SKPD: .. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renstra-SKPD kabupaten/kota.....118 Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota.... tanggal ... H..1.. RPJMD Kabupaten/kota (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan.......H. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan 3.H..... H. 2..... – ...2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.....1.H.....2... RPJMD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD lingkup kabupaten/kota menggunakan Formulir VII..E..... Kesesuaian/ Relevansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) (5) Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) Evaluasi ( ) ... H.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota. Renstra SKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota..... RENSTRA-SKPD Kabupaten/kota (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif ... KABUPATEN/KOTA .. KEPALA SKPD ..6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII....... sebagai berikut: Formulir VII... Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup 1........1.. dan RPJMD kabupaten/kota.. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renstra-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII....

119 .

Indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). Kertas kerja yang digunakan: • Uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota.2: • Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD kabupaten/kota dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. tujuan dan sasaran. • Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja. Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja. Kolom (1) diisi dengan uraian visi. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota. Strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota. strategi dan kebijakan. strategi dan kebijakan. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi SKPD kabupaten/kota menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD kabupaten/kota jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran SKPD kabupaten/kota telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD kabupaten/kota dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota terkait dengan urusan yang ditetapkan? • • • . • • • • • • Tujuan dan sasaran RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota. penetapan indikator kinerja daerah.120 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (2) diisi dengan uraian visi. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif.H. tujuan dan sasaran. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. misi. misi. Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota.

3.H. Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renja-SKPD kabupaten/kota dan pelaksanaan RKPD kabupaten/kota.3.121 • Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD kabupaten/kota tersebut dalam RPJMD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas diberikan.3.H. 6. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. dan 1. sebagai berikut: . dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. H. H. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/Kota. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.8. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan.2.1.2. 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. 5. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 3.4. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. H.E. 2. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Pengendalian dan Kabupaten/kota. 2. Pengendalian dan evaluasi Kabupaten/kota terhadap pelaksanaan RPJMD Lingkup checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.3.

... . KEPALA SKPD ..... Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah dan Program/Kegiatan (2) Rencana Tahun .................. ........................................... tanggal ......................................122 Formulir VII......... Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Renja Dana (8) RKA Kesesuaian (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (12) Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) ......... (tahun rencana) Target Lokasi Capaian Dana Kinerja (4) Renja RKA (5) Renja RKA Renja (6) RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun .....4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/kota SKPD Periode Renja SKPD Periode RKA SKPD Kode : : : : ............................ KABUPATEN/KOTA ......H...................... ( ) .................................. ....

3. Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota dalam tahun rencana. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (8) diisi besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. dan diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (4). Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.4: Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan.123 Petunjuk Pengisian Formulir VII. 2. Kolom (6). Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada Kolom (3).H. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota untuk tiap program dan kegiatan. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota merupakan cerminan dari Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah pagu anggaran RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah prakiraan maju anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? Kolom (11) diisi dengan diberikan. dan Kolom (8). Kolom (2) diisi dengan uraian program/kegiatan. Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (5). Kepala SKPD kabupaten/kota mengambil langkah-langkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan Renja-SKPD kabupaten/kota. . urusan/bidang pemerintahan dan uraian Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (7). Kolom (12) Kolom (13) keterangan dan penjelasan atas checklist yang diisi tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi.

124 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota yang disampaikan oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 5. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 6. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. H.3.2. Pengendalian dan Kabupaten/Kota Evaluasi terhadap Pelaksanan RKPD Lingkup

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formuli VII.B.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.H.5. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota. 2. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan perbaikan/penyempurnaan. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. I.

EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator kinerja yang telah ditetapkan. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional, provinsi, dan kabupaten/kota baik dalam pembangunan jangka panjang, menengah, dan tahunan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota, RPJMD kabupaten/kota, RKPD kabupaten/kota, Renstra SKPD kabupaten/kota, dan Renja SKPD kabupaten/kota. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota dilakukan oleh bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan bupati/walikota dalam mewujudkan: a. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah kabupaten/kota; b. Konsistensi antara RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota dan RTRW kabupaten/kota; c. Konsistensi antara RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota; dan d. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah kabupaten/kota dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD Kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.1. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.

125 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.1, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/ kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun, dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009); b. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; c. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; dan d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan, sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 4. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (3) kepada gubernur 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.7. Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota diterima. I.3. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Kabupaten/Kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.8. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.2, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. 4. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD bupati/walikota kepada gubernur adalah pada kabupaten/kota oleh setiap bulan Januari

126 berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.9. Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD kabupaten/kota untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. I.4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.F.10. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.3. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.3, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 4. Bupati/Walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. 5. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.I.1. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. I.5. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.I.4. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

. Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………............127 Formulir VII.4 Evaluasi Terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renstra SKPD............ Indikator dan target Kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada Sasaran RPJMD Kabupaten/Kota: ............... tanggal ......................................................................................................................................................................... Program/ Kegiatan Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD kabupaten/kotaTahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya: ................. Kabupaten/Kota....I.. ( ) ..................... …………………………………………………………………………………………………….... KAB/KOTA .............................. KEPALA SKPD ....

. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD kabupaten/kota seperti tertulis dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan dengan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.I. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. dan Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya.128 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut.4: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renstra SKPD nya dievaluasi. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu.

Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD kabupaten/kota Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota. 7.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 5. 3.I.129 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.4. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Evaluasi hasil Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan evaluasi realisasi DPASKPD kabupaten/kota. 2. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.I. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. 1. 4.1.6. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.C. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII. sebagai berikut: . I.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotaberikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota. 6. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Kabupaten/Kota.5.

...... Capaian Kinerja Anggaran Renstra (Akhir Tahun dan Anggaran SKPD s/d tahun ..I. Target Realisasi Renstra SKPD Capaian pada Kinerja Tahun ................................................... Dievaluasi .....130 Formulir VII.......... KEPALA SKPD…………………......... tanggal ..............5 Evaluasi Terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renja SKPD.................. ( ) ( ) ..................................... tanggal ....... KAB/KOTA . Renja SKPD yang Pelaksanaan Renja (%) SKPD Tahun.................... Kabupaten/kota......................................) dievaluasi unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 8 Rp K Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun .............. KEPALA BAPPEDA KAB/KOTA .. Renstra SKPD (Akhir sampai Periode dengan Renja Renstra SKPD Tahun SKPD) Lalu (n-2) 5 K Rp K Progra m/ Sasara Kegiata No n n Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Target Kinerja dan Anggaran Renja SKPD Tahun berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi 7 Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Tingkat Capaian Anggaran Renstra Realisasi Kinerja Dan Realisasi SKPD s/d tahun ......... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada sasaran RKPD: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….....

5: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renja SKPD kabupaten/kota dievaluasi. serta periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalamRenja SKPD yang dievaluasi. • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: . Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD kabupaten/kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.131 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Kolom (3) diisi dengan uraian program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang di evaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan membandingkan keluaran.I. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra SKPD kabupaten/kota berkenaan. Dengan indikator outcome. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana.

dan realisasi APBD 2009). Contoh: Renstra SKPD kabupaten/kota tahun 2007-2012. realisasi APBD 2008. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD tahun berjalan. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. maka Renja SKPD tahun rencana adalah tahun 2011. • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Dengan demikian.132 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. dan Angka tahun diisi kabupaten/kota. • . dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD tahun berjalan. dengan tahun periode Renstra SKPD • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut : • • Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD yang dievaluasi. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n-2. • Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan.

133 Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.5. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. MENTERI DALAM NEGERI. Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. 4. 5.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. .  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). dan Kolom (15) diisi dengan nama unit SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/ kota yang dievaluasi. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) Kolom (13)(K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13)(Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. 2. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota selambat-lambatnya pada bulan Maret. 6. 3. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/ kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.I. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD kabupaten/ kota.

134 GAMAWAN FAUZI .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->