LAMPIRAN VII

TAHAPAN DAN TATA CARA PENGENDALIAN DAN EVALUASI PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
A. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMO : R TANGG : AL

KEBIJAKAN

PERENCANAAN perencanaan perencanaan perencanaan RENCANA

A.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. A.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah antarprovinsi. A.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pembangunan tahunan daerah antarprovinsi. B. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. B.1. B.2. B.3. kebijakan

PELAKSANAAN

Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarprovinsi. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH

C. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI.

C.1. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarprovinsi. C.2. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarprovinsi. C.3. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarprovinsi. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. D.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah lingkup provinsi. D.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah lingkup provinsi. D.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup provinsi. perencanaan perencanaan perencanaan

D.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup provinsi. D.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup provinsi. D.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. D.7. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.

2 D.8. Pengendalian provinsi. E. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. E.1. E.2. E.3. E.4. E.5. E.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. F. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. F.1. F.2. F.3. F.4. F.5. F.6. F.7. F.8. Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarkabupaten/kota. PERENCANAAN evaluasi evaluasi evaluasi terhadap terhadap terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan lingkup lingkup lingkup RPJPD RPJMD RKPD dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan

pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah

G. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

G.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah lingkup kabupaten/kota. G.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah lingkup kabupaten/kota. G.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup kabupaten/kota. perencanaan

G.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. G.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. H. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. H.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. H.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. RENCANA lingkup lingkup

3 H.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. I. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. I.1.Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup kabupaten/kota. I.2.Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup kabupaten/kota. I.3.Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup kabupaten/kota. I.4.Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. I.5.Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. lingkup

a. pada: a. kawasan pariwisata 6. 7. 8. kawasan hutan produksi 2. Dalam menyusun RPJPD provinsi. 12. kawasan pertanian 3. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. sistem jaringan transportasi provinsi. 12. kawasan perlindungan setempat 3. kawasan rawan bencana alam 6. kawasan suaka alam 4.1. . kawasan pertambangan 4. 2. 12. misi. 9. 6.4 A. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis provinsi Perumusan visi dan misi daerah provinsi Visi.A. e.1 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi :…………………… Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Kesesuaian Tindak Lanjut Penyeba Penyempurna b Ad Tidak an Apabila Ketidak a Ada Tidak Sesuaian (3) (4) (5) (6) No Jenis Kegiatan (1) 1. 3. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. A. sistem jaringan energi provinsi. sebagai berikut: Formulir VII. kawasan pelestarian alam 5. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. d. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 1. 4. kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan struktur ruang. 11.b. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Perumusan arah kebijakan Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. kawasan industri 5. 5. Kawasan Budi Daya: 1. arah. kawasan permukiman 7. sistem perkotaan provinsi. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. kawasan lindung lainnya b. misi. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. pada: a. c. b. sistem jaringan sumber daya air. 10. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan . Kawasan Lindung: 1.

.a.e. 22. tanggal . 28.... 20.. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJPD Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW provinsi lainnya Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD provinsi. Dokumen RPJPD provinsi yang telah disyahkan 13. 19. .... 19. 23.... 21... 24.5 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Tindak Lanjut Kesesuaian Penyempurna Ad Tidak Penyeba b an Apabila a Ada Ketidak Tidak No Jenis Kegiatan Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan RTRW Nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsitelah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan forum konsultasi publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD provinsi Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional.. 19. 16..... 25. 19.b..... 14.. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah. 26.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.d... 18.. 17... 19. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut... Musrenbang RPJPD provinsi menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah. KEPALA BAPPEDA PROVINSI : ……………… ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi... Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. 15. .c. 27.. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah... 19.

.2 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi.. 3. 3. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. arah. misi. 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi... 7... Rencana pembangunan jangka dengan RTRW provinsi lainnya. RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya..... antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. sistematika dan teknis penyusunan..... tanggal ... Aspek (2) Visi. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri...6 Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri. 5. ( ) Petunjuk Pengisian : ... sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. MENTERI DALAM NEGERI 6. misi... sebagai berikut: Formulir VII. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 4. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional... 4....... Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya...A. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi. 2. panjang daerah selaras Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2.... Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah Provinsi..

Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Analisis pengelolaan keuangan daerah serta kerangka pendanaan Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah provinsi Penelaahan RPJPD provinsi Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah provinsi. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) .2. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.3 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi :……………………. 2. 6. A.7 Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. 7. sebagai berikut: Formulir VII. 10. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. 5. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 3. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD provinsi sampai dengan rancangan akhir RPJMD provinsi. 11.A. 4. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi. 8. 9. 1. 8. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarprovinsi. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dalam menyusun RPJMD provinsi.. 7. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian dan dievaluasi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi.

pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam.a.d. Clean Development Mechanism (CDM). 19. kondisi. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka panjang daerah provinsi.e. tujuan.i.g. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi 19. Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. serta prioritas pembangunan nasional. 19. 13. 19. kebijakan umum. 19. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 19. 19.f. arah. 16. sasaran. 15.b. 19. Perumusan kebijakan umum dan program pembangunan daerah. kebijakan. Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan berkelanjutan ekonomi yang berkualitas dan (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 12. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. 18. misi. kebijakan. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diratifikasi seperti: Carbon Trade. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. 14. 19. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. dan karakteristik daerah. 19. 17.h.8 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan visi. .c.

dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. Kawasan permukiman 7. 20. APM dan APK. Kawasan pertambangan 4.a.n. dan ilmu serta apresiasinya. d. 19. kemandirian. Kawasan pariwisata 6. relevan. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. peningkatan daya saing produk pertanian. terdepan. . Kawasan Budi Daya: 1. sistem jaringan energi provinsi. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. sistem jaringan sumber daya air. Kawasan pertanian 3. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan.k.b. pada : a. Kawasan pelestarian alam 5. Kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. pada: a.j. sistem jaringan transportasi provinsi. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. 19. Program aksi daerah tertinggal.9 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. Kawasan industri 5. Kawasan hutan produksi 2. Kawasan rawan bencana alam 6. disertai pengembangan inovasi. dan pascakonflik. e. Kawasan suaka alam 4. terjangkau. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19. ilmu pengetahuan. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi berpedoman pada RTRW provinsi yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. 20. Kawasan lindung lainnya b. b. Pencapaian target indikator ratarata lama sekolah. keluhuran budi pekerti. peningkatan pendapatan petani. 19. 20. Kawasan Lindung: 1. sistem perkotaan provinsi. 19. Kawasan perlindungan setempat 3. karya seni. terluar. dan karakter bangsa yang kuat.l. c.m . Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2.

33. Strategi 26. 26. misi dan program Gubernur dan Wakil Gubernur. (2) Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD provinsi Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan Musrenbang RPJMD provinsi menyapakati: Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya.e. 27. 31. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. 23.f.c. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 25. dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah.10 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 26. Penyusunan RPJMD provinsi sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 26. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah. 26. 26. 34. . 28. 30. 32. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. 29. Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD provinsi.b. 22. 24.a. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD provinsi Dokumen RPJMDprovinsi yang telah disyahkan 26.d. Naskah Kesepakatan hasil musrenbang RPJMD provinsi Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan.

Aspek (2) Visi. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 5. misi. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. sasaran. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. Visi. serta prioritas pembangunan nasional. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. arah. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. sebagai berikut: Formulir VII. dan karakteristik daerah. 4. kebijakan umum. . RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya.A. 3. misi. tujuan. kondisi. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. sasaran. sistematika dan teknis penyusunan. 4. kebijakan. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. kebijakan. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi. 5. 3. tujuan. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. RTRW provinsi. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan.11 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi. misi. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. Kebijakan.4 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. 2. kebijakan.

. 7.... tanggal ...12 6.. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...... 6..... Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan....... Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya... 8.. MENTERI DALAM NEGERI BAPPEDA KEPALA PROVINSI .... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti... ........... ( ) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut.. . dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian yang dievaluasi.................. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. .......... Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah............... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini... tanggal ..........

Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. Penelaahan pokok-pokok pikiran DPRD provinsi. 11. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarprovinsi. sebagai berikut: Formulir VII. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP Perumusan indikatif. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi. 15. misi. 9.. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 1. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. 6.5 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. 17. . 7. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 18.13 A. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum. 14. Pengolahan data dan informasi. 13.A. 8.3. Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. 12. program prioritas beserta pagu (3) (4) 10. Dalam menyusun RKPD provinsi. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. 16. 5. Evaluasi kinerja tahun lalu. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD provinsi dan penyusunan rencana kerja. 2. 3. 4.

Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah 24.b. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.14 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) 19. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Mempertajam indikator dan target kinerja program dan kegiatan pembangunan provinsi. 27.a.c. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP. 24. Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 20. . 26. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. 24. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD provinsi telah memperhitungkan prakiraan maju Musrenbang RKPD yang bertujuan : (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 21. 23. 22. daerah provinsi pada musrenbang RKPD kabupaten/kota dan/atau sebelum musrenbang RKPD provinsi dilaksanakan.d. 24. 25. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. Berita Acara Hasil Musrenbang RKPD provinsi. Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas daerah provinsidengan arah 24. Dokumen RKPD yang telah disyahkan. pembangunan kebijakan.

. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. Aspek (2) Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi.. Menteri Dalam Negeri menyampaikan .. tanggal ..... Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi...15 2. maupun pada wilayah perbatasan antar provinsi/negara.. 3. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi... Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah provinsi atau lebih. 3. 5.. 4.... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. 5. 4. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini......... Apabila berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. 6.6 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………... Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.. . Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP. misi... sebagai berikut: Formulir VII... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2.. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. No (1) 1. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut..A.... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan Antarprovinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi masing-masing serta mengacu pada RKP..

...... sebagai berikut: Formulir VII.... . Arah Kebijakan: .... ..... Misi: ...... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)......... arah kebijakan RPJPD provinsi.. Provinsi …………………………… Periode RPJMD: ................................... KEPALA BAPPEDA KEPALA BAPPEDA PROVINSI………. RPJPD Provinsi (1) RPJMD Provinsi (2) Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evalua si (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) Visi.. ( ) Petunjuk Pengisian : ( ) Kolom (1) diisi dengan uraian visi.. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD provinsi yang juga merupakan visi Gubernur mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.1..................... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarprovinsi..... B... Misi: . disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti......16 rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. RPJMD provinsi dan RKPD provinsi.... tanggal ...... PROVINSI .... Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD provinsi periode pengendalian dan evaluasi..............B......1 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD...... misi. ... dan Arah Kebijakan: Visi: ..... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut....... – ....... Misi..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi 1... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima.......... tanggal .. 7..... PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI PELAKSANAAN RENCANA Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana pembangunan daerah antar provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD provinsi....... Visi dan Misi: Visi: ............ B.... dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi...

4.... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom(1) diisi dengan nomor urut. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. Dst . terhadap 4..2. (1) 1.. B.3 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi: …………………………… Periode RPJMD: .. 3. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. sebagai berikut: Formulir VII..... Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII... ..– . 5..3. Provinsi (2) Jakarta..... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur... tanggal . Kolom(2) diisi dengan nama provinsi...17 Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi..... paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk semua provinsi.2 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian Visi dan Misi RPJMD Provinsi dengan Arah Kebijakan RPJPD Provinsi Periode Terkait Ya Tidak (3a) (3b) No. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi.B. sebagai berikut: Formulir VII... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.B.. 3. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.B... 2.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi 1..... Periode RKPD: . 6.. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.. 5. 2.

kegiatan prioritas. Kertas kerja gunakan tabel: ( ) • Tabel kebijakan umum dan program pembangunan tahun evaluasi...... kegiatan prioritas...C.....C...... . tanggal ..... kegiatan prioritas...... Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya. prioritas yang disertai Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD peraturan Menteri Dalam Negeri ini......................88 dan Tabel T... KEPALA BAPPEDA Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun PROVINSI .. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi...V.. indikator kinerja dan pagu indikatif (3a) (4) (5) ..... • Tabel indikasi rencana program kerangka pendanaan tahun evaluasi. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi......... indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T........ tanggal ..... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD provinsi sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD provinsi..............V... ( ) Petunjuk Pengisian ..... Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas..........18 RPJMD Provinsi RKPD Provinsi Kesesuaian/ Relevansi Ya Tidak (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas. RKPD provinsi yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun RKPD provinsi yang diuji.......92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.

indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD provinsi terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas... bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.. 3.4 dan Formulir VII. 4. kegiatan prioritas. Provinsi (1) 1. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur.. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. kegiatan prioritas..B... Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.. Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.B... MENTERI DALAM NEGERI ( ) . 4.5... Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.. 2.. Dst .... (2) Jakarta.. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi.. 3. 2.. sebagai berikut: Formulir VII. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD provinsi sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi.4 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Provinsi dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) NO.19 • Apakah rencana program prioritas. tanggal ... dengan menggunakan Formulir VII.B.

...................5 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Provinsi dan Rencana Program Prioritas... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Dst . .. 2..B. Kegiatan Prioiritas.. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi 1......3.......... 3.........B........ Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII..B....... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti... tanggal ...... Periode RKPD :.....6 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Provinsi :....................... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur......... Periode RAPBD :. B...... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari untuk provinsi bersangkutan. 4...... Periode Renja SKPD :.. diisi dengan nama Provinsi. sebagai berikut: Formulir VII. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian dan : Kolom (1) Kolom (2) diisi dengan nomor urut......... (2) Jakarta.......20 Formulir VII... Indikator Dan Pagu Indikatif RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No.. 6.... 5. Provinsi (1) 1...6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi.....

.. KEPALA BAPPEDA PROVINSI . realisasi pencapaian target..... penyerapan dana..21 RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Provinsi APBD dan Laporan Triwulan (2) KUA PPAS Kesesuaian Ya (3a) Tida k (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas........ dan pagu indikatif (4) (5) (6) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD provinsi Laporan Triwulanan ............ Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi terhadap APBD provinsi dan laporan triwulanan.. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran..... pagu indikatif RKPD provinsi.. tanggal . program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)..... Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. prioritas dan plafon anggaran sementara. dan kendala pelaksanaan program.. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi..... Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS provinsi mengacu pada atau sepenuhnya telah mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD provinsi? Apakah plafon anggaran dalam PPAS provinsi mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD provinsi? Apakah pedoman penyusunan APBD provinsi mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD provinsi dalam menyusun RKA provinsi? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD provinsi? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas • • • ........... rencana program dan kegiatan prioritas..... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan.. pedoman penyusunan APBD provinsi.

Kolom (2) diisi dengan nama provinsi.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut.7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No.B. 3... Provinsi (2) . 5.. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 2. Provinsi (2) Jakarta.. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur menggunakan dan . Formulir VII. 3. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. (1) 1. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur... sebagai berikut: Formulir VII. tanggal ... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan. (1) 1. 2..B... 2. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Dst .....8 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/relevansi Rencana program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Provinsi dengan PPAS Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No..... 4. terhadap 4.22 bagi SKPD provinsi? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi setiap SKPD provinsi? • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD provinsi tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan...

Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. e.. Hasil evaluasi ini menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan KeMenteri Dalam Negerian Dalam Negeri dalam upaya mewujudkan: a. 5.. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan secara nasional baik dalam pembangunan jangka panjang. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi dilakukan oleh Menteri Dalam Negeri. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI. 4. Konsistensi antara RPJPD provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi.. 5. Jakarta. dan Kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikatorindikator kinerja yang telah ditetapkan. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah. d.. b.... menengah... HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan.. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi meliputi RPJPD provinsi.1.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut.23 3... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi... RPJMD provinsi dan RKPD provinsi.... tanggal . dan tahunan. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi C.. 1. Dst . Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW daerah provinsi. c. C. sebagai berikut: ...

...... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ........... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Sasaran Pokok Pembangunan Jangka Panjang Nasional: 1…......................... GUBERNUR PROVINSI ................ Dst . Dst ... tanggal ............................. tanggal ..tahun ……… Misi Daera h Sasara n Pokok Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaa n (4) Target Sasaran Pokok RPJPD Provinsi Capaian Kinerja RPJMD provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (6) Tingkat Capaian Kinerja RPJMD Provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi(%) (7) Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (8) (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (5) (1) Misi1 ............................. ..... Disetujui ........... 2005 2009 2010 2014 2015 2019 2020 2025 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor Penghambat (10) Sasara n ....... ............... (2) Sasara n ........................... 2… Dst Usulan Tindak Lanjut Dalam RPJMD Provinsi: Disusun ........... Dst .. ......... ( ) ( ) ..1 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi ........... Visi ......................24 Formulir VII....................................................... Misi 2 .........C. KEPALA BAPPEDA PROVINSI ....

contoh: . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) sesuai dengan yang tercantum dalam bersangkutan. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang provinsi seperti tertulis dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.25 Petunjuk pengisian : • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. serta periode pelaksanaan RPJPD provinsi. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi yang dievaluasi. 2. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD provinsi berkenaan. Indikator kinerja sasaran setiap misi dapat dituliskan lebih dari satu. Isikan nama provinsi. contoh: 1. setiap indikator kinerja tahunan RPJPD provinsi RPJPD provinsi yang dan satuan target untuk Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau prosentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD provinsi pada tahapan RPJPD provinsi berkenaan. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom ini diisi dengan volume setiap tahapan RPJPD provinsi. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.

predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. 2.26 1. . predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi.

Januari evaluasi provinsi tahunan dan 2015 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD provinsi. d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. 3. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C sebagai berikut : Tabel VII-C Skala Nilai Peringkat Kinerja No. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8). sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari evaluasi provinsi tahunan c. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 20052009). 2020 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD provinsi diisi usulan kebijakan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. dan faktor penghambat pada Kolom (9).  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN.27 Catatan : dari penjelasan diatas. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . b. 2. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. (1) (2) (3) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 91% ≤ 100% 76% ≤ 90% 66% ≤ 75% KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Sangat tinggi Tinggi Sedang .

.2 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi Tahun Pelaksanaan …...-…...*): ................. tanggal . sebagai berikut: Formulir VII.................. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri........... gradasi nilai (skala intensitas) kinerja suatu indikator dapat dimaknai sebagai berikut: (1) Hasil Sangat Tinggi dan Tinggi Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi target dan berada diatas persyaratan minimal kelulusan penilaian kinerja.... ..... N o (1 ) Nama Provinsi (2) Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Predikat Capaian (4) Faktor Penghambat (5) Faktor Pendorong (6) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Provinsi (7) RPJPD Provinsi (8) Rekomendasi untuk RPJMN: Rekomendasi untuk RPJPN: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJP Nasional Jakarta..... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi........... (2) Hasil Sedang Gradasi cukup menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi persyaratan minimal.........................-….. (3) Hasil Rendah dan Sangat Rendah Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian belum memenuhi/masih dibawah persyaratan minimal pencapaian kinerja yang diharapkan.. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur........ (4) (5) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 51% ≤ 65% ≤ 50% Dalam penilaian kinerja tersebut.. 6.. 5. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi...28 KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Rendah Sangat Rendah No................. 4... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian......C...... Sasaran Pokok RPJP Nasional Tahapan ….............. ......

2. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) . Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja provinsi berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) .  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang nasional. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) . beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.  Baris rekomendasi bagi RPJPN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. C. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional.29 Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja provinsi pada Kolom (7) untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi. sebagai berikut: . 8. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD provinsi yang dievaluasi. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. 7. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi 1.

.. ( ) ( ) ......... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ......................................... tanggal ........................ Disetujui ...................3 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi.........................C.......................................................... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ................................30 Formulir VII................... tanggal ............................... Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD provinsi Pada RKPD provinsi Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD provinsi Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD provinsi Hasil Pelaksanaan RKPD provinsi Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p NO Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya: Disusun . GUBERNUR PROVINSI .....................tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ............

baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. . Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja sasaran jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah provinsi seperti tertulis dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12) (K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13) (K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13) (Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD provinsi tahun berkenaan. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi.31 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi.

3. sebagai berikut: .  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi.32 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 5.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 2. 4. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . Kolom (23)(K) = [Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp)] x 100% hasil  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.

............................................................. MENTERI DALAM NEGERI ( ) ....................... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam N o Nama Provinsi Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Provinsi Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Provinsi Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMN 2010-2014 RKPD RPJMD (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKP: Rekomendasi untuk RPJMN: Jakarta.................. tanggal ........33 Formulir VII.............. Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Nasional: .......4 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi Pelaksanaan .................-..................C.

2. 2. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. . Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. Sasaran pembangunan jangka menengah nasional: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah nasional. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%.34 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . contoh: 1. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (5). Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (3). contoh: 1. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang dievaluasi.

Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD provinsi berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas provinsi dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan .35 Catatan : Dari penjelasan ditas. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi. C. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah nasional. 6.  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKP berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan nasional dalam RPJMN. sebagai berikut: . maka setiap program prioritas dan/atau realisasi peringkat kinerjanya dinilai. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi diterima. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi 1.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi.3. harus pendorong pada pada Kolom (7) dan (8). 7. predikat capaian target kinerja anggaran RPJMD provinsi yang diisi dengan penjelasan faktor faktor penghambat pada Kolom Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk provinsi yang dievaluasi.

............... tanggal .... (Akhir Tahun Anggaran RKPD RPJMD Pelaksanaan Provinsi Provinsi RKPD yang s/d Tahun.........) Dievaluasi No Sasaran RPJMD Provinsi Tahun ..5 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Provinsi……........ sampai ..... Disetujui ........ (%) 1 2 3 4 5 K 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp 9 10 11 12 K 13 Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp 16 K Rp K Rp K Rp K Rp Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya: Disusun ... (Akhir Periode RPJMD) provinsi pada RKPD Provinsi Tahun Lalu (n-2) dengan I II III IV SKPD Penanggung jawab Tahun ....................... Sasaran pembangunan tahunan provinsi: …………………………………………………………………………………………………………………….......36 Formulir VII.C............... GUBERNUR PROVINSI ..... Realisasi Capaian Kinerja Realisasi Kinerja Pada Triwulan Target Kinerja dan Anggaran RKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang Dievaluasi Target RPJMD Urusan/Bidang Urusan Kode Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Tingkat Realisasi Capaian Kinerja dan Realisasi Kinerja Anggaran Capaian dan Kinerja dan RPJMD Provinsi Realisasi Anggaran s/d Tahun ................................................. ( ) ( ) ........... tanggal ........... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ............. Tahun .

Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Pemerintahan Provinsi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran.. Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD provinsi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran.37 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas tercantum dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Dengan indikator outcome. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Dengan membandingkan keluaran. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. • • • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • Kolom (6) diisi sebagai berikut: . organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Uraian judul program yang direncanakan. dan Pemerintahan Kabupaten/kota. x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan urusan pemerintahan Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah. sebagaimana yang Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD provinsi. Kolom (3) diisi dengan kode urusan/bidang daerah/program/ kegiatan.

Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Dengan demikian. dan Contoh: RPJMD provinsi tahun 2007-2012. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD provinsi tahun berjalan.38 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD provinsi sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. dan realisasi APBD provinsi 2009). dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD provinsi. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. b)jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD provinsi. maka RKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a)jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD provinsi pada setiap program dan kegiatan • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) diisi dengan : • • . Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD provinsi 2007. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. realisasi APBD provinsi 2008. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi..

Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD provinsi berikutnya.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). hasil  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.39 sampai dengan dievaluasi. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah Junto Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah. 5. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan provinsi. 4. sebagai berikut: . menggunakan . Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD provinsi berikutnya. akhir tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang Kolom 14 = Kolom 7 + Kolom 13 Kolom 14(K) = Kolom 7(K) + Kolom 13(K) Kolom 14(Rp) = Kolom 7(Rp) + Kolom 13(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi. 3. 2.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kolom 15 = (Kolom 14 : Kolom 6) X 100% Kolom 15(K) = (Kolom 14(K) : Kolom 6(K)) X 100% Kolom 15(Rp) = (Kolom 14(Rp) : Kolom 6(Rp)) X 100% Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.

....... Sasaran Pembangunan Tahunan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... MENTERI DALAM NEGERI ( ) ...40 Formulir VII.. tanggal .C..... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (%) (3) Nasional: No Nama Provinsi (2) Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (4) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (%) (5) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (6) Faktor Penghambat (7) Faktor Pendorong (8) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD provinsi berikutnya (9) (1) Rekomendasi bagi RKP: Jakarta...6 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi Tahun ..

Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. contoh: 1. Catatan : dari penjelasan ditas. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. sebagaimana dimuat pada Kolom (13)(K). . Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. 2. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. sebagaimana dimuat pada Kolom (13) (Rp). contoh: 1. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. 2. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5).41 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian.

42  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKP periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi.

D.1.

1. Dalam menyusun RPJPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi, sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN, RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi.

43 1. Dalam menyusun RPJMD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi, serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi, RTRW provinsi, RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendaliandan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah lingkup provinsi.

1. Dalam menyusun RKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri, bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP.

44 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.6 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 6. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut, disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima. D.4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi.

1. Dalam menyusun Renstra SKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD provinsi menggunakan sebagai berikut:

indikator kinerja. 5. 1 6. 3. kegiatan.45 Formulir VII. 9. 7. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun. 8. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMD provinsi Pelaksanaan forum SKPD provinsi Perumusan indikator kinerja. 6. 1 1.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Provinsi :……………………..D. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) 1. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD provinsi dan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi Review Renstra K/L dan Renstra SKPD kabupaten/kota di wilayah provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah provinsi Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD provinsi Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD provinsi Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Mempelajari Surat Edaran Gubernurperihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD provinsi beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD provinsi yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD provinsi Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD provinsi guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD provinsi yang menjadi tugas dan fungsi SKPD provinsi Perumusan rencana program. 1 4. 1 3. 1 7. . 4. 2. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rancangan akhir Rentra SKPD provinsi Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 1 2. 1 0. 1 8. 1 5.

. 3. untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi..D.. program. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi akhir.. tanggal ... diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. tujuan..46 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) (2) pembangunan jangka menengah daerah provinsi... Aspek (2) Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) .. (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) diisi dengan nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi..... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. PROVINSI . KEPALA SKPD…………….. misi... diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.... Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD provinsi untuk menjamin kesesuaian visi. kebijakan.. 4.....8 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi Provinsi :……………………............ 2.. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renstra SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya.... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut... strategi...... No (1 ) 1........... Dokumen Renstra SKPD provinsi yang telah disyahkan . sebagai berikut: Formulir VII. dan kegiatan SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi.

...... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ........ kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. .......47 No 2...... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 3..... ( ) ...... Aspek Perumusan strategi dan kebijakan SKPD provinsi berpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program.......... 6. kegiatan SKPD provinsi berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja... 4. tanggal . Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi......... 5.....

(3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10. dan Kolom (3) diisi dengan dievaluasi. 6. program dan kegiatan SKPD provinsi sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi. Pelaksanaan forum SKPD provinsi. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPD provinsi. Mempertajam indikator dan target kinerja 10. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi.48 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. Perumusan tujuan dan sasaran.D. menggunakan sebagai berikut: Formulir VII. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD provinsi dan Agenda Kerja SKPD provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti.b. Pengolahan data dan informasi. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi. provinsi dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kabupaten/kota. 4. 2. 7. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan. 6. Perumusan kegiatan prioritas. 10. uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang 5. 1. Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. 8. 5. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) 1. Penelaahan rancangan awal RKPDprovinsi. D.a. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 3.9 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. Penelaahan usulan masyarakat.. 9.5. . Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD provinsi tahun lalu berdasarkan Renstra-SKPD provinsi.

... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi... 11...... tanggal . untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan . Dokumen Renja disyahkan..... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi...... 14... untuk masing-masing SKPD provinsi sesuai surat edaran Gubernur. pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan.. PROVINSI ...... Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renja SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi.. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi......49 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) (2) (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD provinsi dalam rangka optimalisasi 10..... Program dan kegiatan antar SKPD provinsi dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD provinsi. perencanaan dan penganggaran terpadu..c.. 4.. SKPD provinsi yang telah .. Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi terhadap rancangan akhir Renja SKPD provinsi untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD provinsi telah sesuai dengan RKPD provinsi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.d. 13.. 3. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif 10. KEPALA SKPD……………..... Sasaran program dan kegiatan SKPD provinsi disusun berdasarkan pendekatan kinerja.. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masingmasing SKPD provinsi telah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju... 2. 12.. sebagai berikut: .. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...

Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.......... 6... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi 1. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1.11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota :……………………..... tanggal .50 Formulir VII. 2.. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota..... sebagai berikut: Formulir VII.D.....6....10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………...... D... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan . dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.... KEPALA BAPPEDA PROVINSI . yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masingmasing. 5. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.. ..... No (1) Aspek (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta mengacu pada RKP...D. . Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah..........

tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi Visi. Kawasan Budi Daya: 1. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. misi. 3. misi. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang provinsi.a. pada: a. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. 14. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. 11. Kawasan Lindung: (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 10. arah. 6. 8. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional. 2. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW kabupaten/kota meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. arah. kawasan permukiman 7. kawasan pertanian 3.51 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. 12. kawasan pertambangan 4. kawasan industri 5. 5. kawasan konservasi budaya & sejarah 14. Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. kawasan hutan produksi 2. 9. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran umum kondisi daerah kabupaten/kota Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis kabupaten/kota Perumusan visi dan misi daerahkabupaten/kota Visi. misi. kawasan lindung lainnya b. kawasan suaka alam 4. 7. kawasan pariwisata 6. 13. kawasan perlindungan setempat 3. 14. 4. kawasan pelestarian alam 5. Perumusan arah kebijakan. kawasan rawan bencana alam 6. 1. misi.b. pada: .

52 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) a. 21. 22. d. 18. e. 23.e.d. 20. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. 23. . 15. sistem jaringan telekomunikasi kabupaten/kota. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 16. 25.b. 23. Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW provinsi Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota telah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. b. Komitmen 23. 23.c. Musrenbang RPJPD menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah. sistem perkotaan kabupaten/kota. c. Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah.a. sistem jaringan energi kabupaten/kota. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 23. bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD melaksanakan pembangunan daerah. 24. Naskah kesepakatan hasil Musrenbang Jangka Panjang Daerah Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota lainnya. 26. 19. sistem jaringan sumber daya air. Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya 27. 17. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota.

. 30.. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang provinsi... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ... (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 29.... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan..... tanggal .. Dokumen RPJPD yang telah disyahkan... Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional.....53 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 28.... RTRW kabupaten/kota ...... Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri... 2. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota... konsistensi terhadap hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota.. 3. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD. 33.. sistematika dan teknis penyusunan. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota... Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.......... (2) Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.. ... 4.. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional.. 32. 31.. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 34..

5.54 dan RPJPD provinsi di wilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. sebagai berikut: . Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam .

.. tanggal . ( ) 6... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. sebagai berikut: . 4. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. misi... 2. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. .. 7.D. Rencana pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya.....55 Formulir VII.... misi.... Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan ..... Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota.. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.... 7. arah. 6... arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. 1.. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri.... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1... Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota.... Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi. 5. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi... No (1) Aspek (2) Visi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti..... D. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kotai lainnya..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota..... 8... GUBERNUR PROVINSI ...7.12 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….

kebijakan umum. tujuan. kebijakan. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran kabupaten/kota Analisis pengelolaan kerangka pendanaan umum kondisi daerah daerah serta (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) keuangan Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah kabupaten/kota Penelaahan RPJPD kabupaten/kota Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. arah. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi.56 Formulir VII. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN .serta prioritas pembangunan provinsi. Rumusan visi. sasaran. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. kebijakan umum. kebijakan.13 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….serta prioritas pembangunan nasional. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan.D. misi. Rumusan visi. misi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. arah. tujuan. sasaran. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah provinsi. kebijakan. .. kebijakan.

Pencapaian target indikator rata-rata lama sekolah. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. peningkatan pendapatan petani. keluhuran budi pekerti. relevan. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. terjangkau. Clean Development Mechanism (CDM). Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan ekonomi berkelanjutan yang berkualitas dan Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. peningkatan daya saing produk pertanian. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. kemandirian. . Perumusan kebijakan pembangunan daerah umum dan program (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah provinsi dan nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diretrifikasi seperti: Carbon Trade. dan karakter bangsa yang kuat. APM dan APK. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan.57 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.

4. Kawasan hutan produksi Kawasan pertanian Kawasan pertambangan Kawasan industri Kawasan pariwisata Kawasan permukiman konservasi budaya & 7. 2. pada : a. terdepan. Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD kabupaten/kota Pelaksanaan forum konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan . sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. 4. 5. karya seni. dan ilmu serta apresiasinya. (2) Program aksi daerah tertinggal. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. Kawasan sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. d.58 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. Kawasan Budi Daya: 1. b. 3. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota berpedoman pada RTRW kabupaten/kota yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. sistem kabupaten/kota. Kawasan Lindung: 1. Kawasan perlindungan setempat Kawasan suaka alam Kawasan pelestarian alam Kawasan rawan bencana alam Kawasan lindung lainnya (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) b. ilmu pengetahuan. sistem perkotaan kabupaten/kota.m. sistem jaringan sumber daya air. pada: a. 3. 6. jaringan telekomunikasi e. 6. dan pascakonflik. c. terluar. 5. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. sistem jaringan energi kabupaten/kota. disertai pengembangan inovasi.

(3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. Strategi dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. e . Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD kabupaten/kota dalam melaksanakan pembangunan daerah. 2 8 . Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD kabupaten/kota. a .59 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Musrenbang RPJMD kabupaten/kota menyepakati: 2 8 . f. 2 8 . . 2 8 . Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJMD Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. c . Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/ kota lainnya. b . 2 8 . Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 2 8 . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. Penyusunan RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/ kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. d . misi dan program bupati/walikota dan wakil bupati/walikota.

Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . Dokumen RPJMD disyahkan kabupaten/kota yang telah (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) .. 4.. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota.. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya...... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..... .... Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam .... 5..60 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD kabupaten/kota. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. tanggal ... sistematika dan teknis penyusunan.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. RPJPD provinsi diwilayahnya.............. 2..... 3... bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota. sebagai berikut: Formulir VII... Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.14 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….....D. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.. RTRW provinsi diwilayahnya.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. RTRW kabupaten/kota.

misi. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota... Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota lainnya... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti.. 3. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota..... 6.... strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. kondisi. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.. D. 6.serta prioritas pembangunan provinsi dan nasional. kebijakan. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut... kebijakan. .. misi. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi dan RPJMN sesuai dengan kewenangan.... .. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya....... tujuan.. tujuan. 4... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 1. sasaran.. Visi. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah...61 No Aspek Visi.... 7. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi... 5. 8.. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.. Kebijakan. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.... misi.... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini... paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. dan karakteristik daerah. 2. sasaran. tanggal .. kebijakan umum....8. arah.... kebijakan.

62 1. Pelaksanaan forum konsultasi publik. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. misi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. Perumusan indikatif.. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum. 13. pikiran DPRD (3) (4) Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota. 5. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan . . 8. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD dan penyusunan rencana kerja. Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman padaprogram pembangunan jangka 17. sebagai berikut: Formulir VII. 11. 4. 2. 16. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. 3. Penelaahan pokok-pokok kabupaten/kota. 15. 12.D. Pengolahan data dan informasi. Evaluasi kinerja tahun lalu. 9. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 18. 14. program prioritas beserta pagu 10. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. 7. 6.15 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….

24.... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP..... Dokumen RKPD yang telah disyahkan. Musrenbang RKPD yang bertujuan : Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas pembangunan daerah kabupaten/kotadengan arah kebijakan...d. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kecamatan.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .. target kinerja pembangunan 20..... 22. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota........ Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.c... 24. 27... 24..... ... ... Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah daerah kabupaten/kota pada musrenbang RKPD kecamatan dan/atau sebelum musrenbang RKPD kabupaten/kota dilaksanakan.. (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19.. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RKPD. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. 24. 25.......... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kota telah memperhitungkan prakiraan maju. 21.a.63 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) (2) menengah daerah kabupaten/kota. 23... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional.b. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan.. tanggal ... Mempertajam indikator dan program dan kegiatan kabupaten/kota.. 26.. 24..

Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam .. 5. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.. sebagai berikut: Formulir VII. 2. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur.. 1.16 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota Kabupaten/Kota :…………………… Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Aspek Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi..... Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional...64 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..D....... tanggal . Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah kabupaten/kota atau lebih....... 5.. 2. .. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota masing-masing serta mengacu pada RKP. 4....... 3.. ( ) .... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. maupun pada wilayah perbatasan antar kabupaten/kota/provinsi/negara... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota.......... 4... 3.... misi. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota.....

PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI. dan RPJMD provinsi. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. 2. 7. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. dan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut.1. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. 6. E. Renstra SKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi dan RKPD lingkup provinsi. ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup provinsi.2. RPJMD provinsi. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD antarkabupaten/kota. E. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renstra-SKPD provinsi. 3. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. dan RPJPD provinsi. RPJMD antarkabupaten/kota.1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup Provinsi 1. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.2. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 2.E. E. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Pengendalian dan evaluasi terhadap penyusunan Renstra-SKPD lingkup Provinsi 1. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi.65 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. . E. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur.1. Kepala SKPD provinsi melakukan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. 3.

2 menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. 6.66 4. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 5. . Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi.E. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII.

Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi dalam Renstra SKPD provinsi.. ) Petunjuk Pengisian : • • ( ) Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD provinsi dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD provinsi.......... PROVINSI ...... tujuan dan sasaran.......... misi.... Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi. misi............ . tujuan dan sasaran.................. penetapan indikator kinerja daerah. – ... KEPALA BAPPEDA ..... indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi.....2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Provinsi: ……………………… Periode Renstra SKPD: ..........E.. Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja... PROVINSI ...... tanggal .. Kolom (1) diisi dengan uraian visi... Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi...........67 Formulir VII..... Kolom (2) diisi dengan uraian visi. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi.. . strategi dan kebijakan... Tujuan dan sasaran RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi. ( KEPALA SKPD .. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif........ strategi dan kebijakan.. Kertas kerja yang digunakan: • • • • • • • Uraian visi dan misi RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi.... Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD provinsi dan RKPD provinsi. tanggal .......... dan Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi.... Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja........... RPJMD Provinsi RENSTRA-SKPD Provinsi (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif Kesesuaian/Rele vansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan.. Strategi dan kebijakan RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi......

3.E. Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi. dan pelaksanaan RKPD provinsi.B. Kepala SKPD melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RenjaSKPD provinsi menggunakan .3 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur. 2. E.3. E. pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD lingkup provinsi 1. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. sebagai berikut: . dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.68 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). Pengendalian Dan Evaluasi Terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renja-SKPD provinsi.3.2. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi Renstra SKPD provinsi menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD provinsi jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran Renstra SKPD provinsi telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD provinsi dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD provinsi? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD provinsi pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD provinsi yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi terkait dengan urusan yang ditetapkan? Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD provinsi tersebut dalam RPJMD provinsi? • • • • Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII.1. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. E.2. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi 1.

.......... PROVINSI .........................................4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Provinsi : ......................................................... Periode Renja SKPD : ............. tanggal ........ ) ( ) . SKPD : ............................ Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan (2) Kode Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Rencana Tahun .................69 Formulir VII.......... KEPALA SKPD ................E........... (Tahun Rencana) Lokasi (4) Renja RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun .... Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Target Capaian Kinerja (5) Renja RKA Kesesuaian Dana (8) Renja RKA (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Dana (6) Renja RKA Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) (12) .... Periode RKA SKPD : .....

Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (5). Kepala SKPD provinsi mengambil langkahlangkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD provinsi sesuai dengan Renja SKPD provinsi. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi dalam tahun rencana. Kolom (2) diisi dengan uraian urusan/bidang urusan pemerintahan daerah serta uraian program dan kegiatan. Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi untuk tiap program dan kegiatan. Kolom (12) diisi dengan tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. . Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. dan Kolom (13) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (8) diisi dengan besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (7). 2. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD dan RKA-SKPD provinsi pada Kolom (3). Kolom (6).70 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. 3. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. dan Kolom (8). sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD provinsi? Kolom (11) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi merupakan cerminan dari Renja SKPD provinsi? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD provinsi? • Apakah pagu anggaran dalam RKA-SKPD provinsi sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD provinsi? • Apakah prakiraan maju provinsi anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD provinsi? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (4).

E......... E....5....2. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan..6 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota …………………………… Periode RPJMD: ........ Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.........4.. Misi: ...E... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJPD 1.... Kepala Bappeda provinsi melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi pelaksanaan Renja-SKPD provinsi yang disampaikan oleh Kepala SKPD provinsi......... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII......... Misi: . 5. KEPALA KEPALA BAPPEDA BAPPEDA PROVINSI ....... tanggal . Kepala Bappeda provinsi melakukan perbaikan/penyempurnaan............. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi....3....... RPJPD Kabupaten/kota (1) Visi................ Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evaluas i (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) ............. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi..... sebagai berikut: Formulir VII... 6.......... 3....6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota. .. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi 1.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.. KABUPATEN/KOTA ………....B..... 2..... – ....... dan Arah Kebijakan: Visi: ..... tanggal .. ( ) ( ) . RPJMD Kabupaten/kota (2) Visi dan Misi: Visi: . Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi......... Arah Kebijakan: .. paling lama 7 (tujuh) hari sejak rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti diterima..71 4.... Misi.......6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.... E.......... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur..E.........

.6: Kolom (1) diisi dengan uraian visi..72 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota periode pengendalian dan evaluasi. 3.7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian visi dan misi RPJMD Kabupaten/kota dengan Arah Kebijakan RPJPD Kabupaten/kota periode terkait Ya Tidak (3a) (3b) No....7..E. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi..E. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD kabupaten/kota yang juga merupakan visi dan misi bupati/walikota mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan. Kabupaten/kota (2) Jakarta. GUBERNUR PROVINSI………………. yang disampaikan seluruh bupati/walikota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 4. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota... 2. arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota. sebagai berikut: Formulir VII. misi. evaluasi 4. tanggal . Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika Ya di Kolom (3a)... (1) 1.... 2.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota.. dan Kolom (6) diisi dengan hasil evaluasi yang ditindaklanjuti.. 3.... 5. ( ) .E. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada gubernur. Dst ..

.......5.E.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti..E.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJMD 1....7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. RPJMD Kabupaten/kota RKPD Kabupaten/kota Kesesuaian/ Relevansi Ya (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas...– ....6 untuk semua kabupaten/kota. Kolom (2) diisi nama provinsi....... 6..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi....... dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari Formulir VII.. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. (3a) Tidak (3b) (4) (5) (6) Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Lanjut ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII..E.. Periode RKPD: ..8: Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun RKPD kabupaten/kota yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun RKPD kabupaten/ kota yang diuji...... Kertas kerja gunakan tabel: .. tanggal ..8.... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan..E. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ... kegiatan prioritas..... sebagai berikut: Formulir VII.73 Petunjuk Pengisian Formulir VII... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota.. E........ 5...8 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/kota: …………………………… Periode RPJMD: .E.. indikator kinerja dan pagu indikatif .....

• Apakah rencana program prioritas. Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.V. umum dan program pembangunan tahun • Tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi.74 • Tabel kebijakan evaluasi.C. kegiatan prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD kabupaten/kota terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas.92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.88 dan Tabel T. sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? .V. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota. kegiatan prioritas.C. Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota. indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD kabupaten/kota sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD kabupaten/kota. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi. kegiatan prioritas. kegiatan prioritas. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya.

E. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada gubernur bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi.E. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.9 dan Formulir VII. dengan menggunakan Formulir VII. sebagai berikut: . Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota.75 • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota.10 . Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan. 4. 2.

tanggal .... 4... GUBERNUR PROVINSI ...... ( ) Formulir VII. Indikator dan Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1..... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas Disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Kabupaten/kota dan Rencana Program Prioritas.. 4....E.. 5.10 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No... GUBERNUR PROVINSI ... 2... Dst .... (2) . Kegiatan Prioiritas..... Dst ....... tanggal .. (2) ...E........ 3...........................76 Formulir VII..... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Kabupaten/kota dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1.. ( ) ..... 2.9 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No............ 3. 5.......................

...E........ 5....E... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RKPD 1..... Periode RAPBD :. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII.. tanggal ................ RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Kabupaten/kota (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...... E...77 Petunjuk Pengisian Formulir VII......6........ Periode RKPD :...11 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Kabupaten/kota :.......9 dan Formulir VII..........10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.... KEPALA BAPPEDA Kabupaten/Kota .......11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII... Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota........E.. 6. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima..E. dan pagu indikatif KUA PPAS APBD dan Laporan Triwulan (2) Kesesuaian Ya Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) (3a) (3b) (4) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD Kabupaten/kota Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD Kabupaten /Kota Laporan Triwulanan ................. sebagai berikut...... Formulir VII. ( ) ..............8 untuk kabupaten/kota bersangkutan.E.................................... Periode Renja SKPD :.......... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti...

13.E.12 dan Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.E. dan Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). 3. rencana program dan kegiatan prioritas. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. sebagai berikut: • . penyerapan dana. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran (KUA). Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS). 4. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi.11: Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan. program dan kegiatan seluruh Renja SKPD kabupaten/kota. dan kendala pelaksanaan program. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran prmbangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota telah sepenuhnya mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah plafon anggaran dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah pedoman penyusunan APBD kabupaten/kota mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD kabupaten/kota dalam menyusun RKA kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD kabupaten/kota? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? • • • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD kabupaten/kota tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. realisasi pencapaian target.78 Petunjuk Pengisian Formulir VII. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota terhadap APBD kabupaten/kota dan laporan triwulanan. pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. 2.E.

2.. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil kabupaten/kota bersangkutan. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. 4.E.79 Formulir VII. tanggal .. ..12: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.... Dst ..E..E.....E.13 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Rencana Program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota dengan PPAS Kabupaten/kota YA TIDAK (3a) (3b) No.11 untuk Formulir VII...... Dst .... Tanggal ..E. 8... Kabupaten/kota (2) Jakarta. Kabupaten/kota (1) 6.. 9... GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.... GUBERNUR PROVINSI………………………... (2) Jakarta.... 3.. (1) 1......12 Formulir VII. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota... 7.E..13: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. 5.12: Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No. 10.. dari Formulir VII.

b. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.12 dan Formulir VII. Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi mencakup prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah. c. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.11. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII. Rencana program dan kegiatan prioritas daerah dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan PPAS kabupaten/kota.Bupati/walikota menyampaikan perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur. 6. Pemantauan dan supervisi bertujuan untuk mengamati dan menjamin: a. 5. 11.E. Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII. lokasi. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 5. 7.E. lokasi.Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 3. Rancangan akhir APBD kabupaten/kota harus disampaikan kepada gubernur untuk kepentingan pengendalian dan evaluasi selambatnya pada akhir bulan Juli. hasil tindaklanjut . 10.4 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Pengendalian dilakukan melalui pemantauan dan supervisi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi. 12.11 untuk kabupaten/kota bersangkutan. serta pagu indikatif. serta pagu indikatif telah disusun kedalam KUA dan PPAS kabupaten/kota dan telah dianggarkan dalam APBD kabupaten/kota masing-masing. Hasil kesepakatan bersama bupati/walikota dan DPRD kabupaten/kota dijadikan pedoman dalam menyusun RAPBD kabupaten/kota.E.80 Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota. 2.E. dengan menggunakan Formulir VII. Rekapitulasi pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota tahun evaluasi oleh Gubernur akan disampaikan kepada kabupaten/kota selambatnya akhir bulan Agustus. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota.H. 8. APBD ditetapkan dengan Peraturan Daerah setelah di evaluasi oleh Gubernur.13. 9. Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan KUA kabupaten/kota. Checklist dilakukan oleh Gubernur atas dokumen RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi berdasarkan rumusan rancangan akhir APBD masing masing kabupaten/kota.Hasil pemantauan dan supervisi digunakan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah. 4. Seluruh kabupaten/kota dalam wilayah provinsi telah menyampaikan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. Mekanisme dan Prosedur 1.

81 .

Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah provinsi dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional dan provinsi. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan lima tahunan RPJPD provinsi berkenaan. g. RPJMD kabupaten/kota.82 F. dan RKPD setiap kabupaten/kota dalam satu wilayah provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. Konsistensi antara RKPD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJMD masing-masing kabupaten/kota. d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. dan Renja SKPD provinsi. dan d. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional dan provinsi baik dalam pembangunan jangka panjang. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi.1. b. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota. . Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur sebagai wakil pemerintah. f. 1. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah provinsi. c. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. 2.1. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi meliputi RPJPD provinsi. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi dilakukan oleh Gubernur sebagai Kepala Daerah provinsi. dan tahunan. menengah. c. b. dengan jadwal sebagai berikut: a. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. RKPD provinsi.F. e. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Provinsi F. RPJMD provinsi. Konsistensi antara RPJPD provinsi di wilayah provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 2005-2009). Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan Gubernur dalam mewujudkan: a. Renstra SKPD provinsi. Konsistensi antara RPJMD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJPD dan RTRW masing-masing kabupaten/kota.

7. 7. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.1 dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarprovinsi. 3. F. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. 3. 6. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi 5.2. 2. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Provinsi 1.3. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .F. 4. . 6.F.F. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJPD Antarprovinsi. 5.3. sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. 2. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Gubernur setiap menyampaikan laporan evaluasi hasil RKPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi. 8. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi.2.3. 4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Provinsi 1. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri. F.F.83 3. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi.

paling lambat pada akhir bulan Maret. 6. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.4.84 5. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh provinsi menggunakan . sebagai berikut: . Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD provinsi menggunakan Formulir VII. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi 1.F. Evaluasi terhadap Hasil Rensta SKPD Provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. 7. F.4.

....................85 Formulir VII... Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD Tahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n Program/ Kegiatan (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD provinsi berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD provinsi berikutnya: ............................................................. Indikator dan Target Kinerja SKPD Provinsi yang mengacu pada Sasaran RPJMD Provinsi: ....F. Provinsi...................................................................... ( ) ................................ KEPALA SKPD ...... tanggal ......... Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………....................... PROVINSI .............. ……………………………………………………………………………………………………..4 Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi Renstra SKPD...............................................

Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. . Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.1. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah SKPD provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.4. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD provinsi seperti tertulis dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.86 F. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.F. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas.4: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renstra-SKPD nya dievaluasi.

1.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. 2.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.F.F. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.5. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. sebagai berikut: . 3.5 Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Provinsi. 7. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. 6. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi.4. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Provinsi Evaluasi hasil Renja SKPD provinsi menggunakan evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. 4. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.87 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi. 1. F. 5.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD provinsi menggunakan Formulir VII.C. hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD provinsi.

.5 .................. KEPALA SKPD………………….................. Provinsi........... Dievaluasi ..... SKPD Provinsi SKPD Provinsi (%) yang dievaluasi Tahun............................................... Target Renstra Realisasi SKPD Capaian Indikator Provinsi pada Kinerja Kinerja Program/ Tahun .. Renstra SKPD Program No Sasaran Kegiatan (akhir Provinsi (outcome) periode sampai / Kegiatan Renstra dengan Renja (output) SKPD SKPD Tahun provinsi) Lalu (n-2) 5 K Rp K Target kinerja dan anggaran Renja SKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Anggaran Renstra Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Realisasi Capaian SKPD Provinsi s/d Tahun ........ tanggal ............... ( ) ( ) ........ Evaluasi Hasil terhadap Renja SKPD Lingkup Provinsi Renja SKPD...............88 Formulir VII... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ...............) Unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provins berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun ................ PROVINSI .......................... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….........F.............. Anggaran Renstra Kinerja dan (Akhir Tahun SKPD Provinsi s/d Anggaran Renja Pelaksanaan Renja tahun ................. tanggal ..

Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik.5. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana.5: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renja-SKPD provinsinya dievaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. serta periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.F. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD provinsi. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan.1. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Kolom (3) diisi dengan uraian/judul program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung).89 F. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Dengan indikator outcome. Dengan membandingkan keluaran. • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • . Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. • Petunjuk Pengisian Formulir VII.

Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi. Contoh: Renstra SKPD tahun 2007-2012. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. dan realisasi APBD provinsi 2009). dan Angka tahun diisi dengan tahun periode Renstra SKPD provinsi. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) • • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut: • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: • • . Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007 provinsi. realisasi APBD provinsi 2008. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD provinsi pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra provinsi sampai dengan tahun n-2. maka Renja SKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan.90 • Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n2. Dengan demikian.

6.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh KepalaSKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. 3. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota 1. F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi.5.F. 5. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit satuan kerja perangkat daerah yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%.F. 2. sebagai berikut: . 4.91 Kolom (13) (K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13) (Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.6. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh Kepala SKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. 6. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi selambat-lambatnya pada bulan Maret. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.

......... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA .......6 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota ... tanggal ........ Dst ..... Visi ... tanggal ............................................92 Formulir VII.. ...... ........ 2… dst Usulan tindak lanjut dalam RPJPD Kabupaten/kota: Disusun .......tahun ……… Misi Daera h (1) Misi1 ...... ( ) ( ) ............... Misi 2 ........... Dst ........... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaan (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaan (4) Target Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (5) 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (6) 20152019 20202025 Tingkat Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (%) (7) 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (8) Faktor Penghambat (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (10) Sasara n ......... Disetujui ...... . Periode Pelaksanaan: tahun ……… .......................................F.... Sasara n Pokok (2) Sasara n .... Dst ............................................... Sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional: 1…............................... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...........................

. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk setiap indikator kinerja sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang bersangkutan. pada tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. contoh: 1. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi.93 Petunjuk pengisian Formulir VII. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan.6: • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan nama kabupaten/kota.F. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau persentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. serta periode pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target untuk setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. 2. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Indikator kinerja sasaran setiap misi ini dapat dituliskan lebih dari satu.

Januari 2011 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009). Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota.F.6.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD kabupaten/kota diisi usulan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. b. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. Januari 2021 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. dengan jadwal sebagai berikut: a.94 contoh: 1. Januari 2026 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota . maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8) dan faktor penghambat pada Kolom (9). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. 3. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. Catatan : dari penjelasan ditas. c. 2. 2. dan d.

5. 4. sebagai berikut: . Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota.F.95 dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. dengan menyusun ke dalam Formulir VII.7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota.

...................F..........................6................ GUBERNUR PROVINSI…………………………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII..F...........96 Formulir VII..... Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja kabupaten/kota pada Kolom (7) Formulir VII............. Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) Formulir VII... Kolom ini .....................-…..............F.......................................... Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja kabupaten/kota berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) Formulir VII. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya...... tanggal ........... ..............6............F. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi.. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) Formulir VII............7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun Pelaksanaan 2005-2025 Sasaran Pokok Arah Kebijakan RPJPD Provinsi…………………… Tahapan …... Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi................... Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Kabupaten/kota (7) RPJPD Kabupaten/ Kota (8) N o (1 ) Nama Kabupaten/ Kota (2) Predikat Capaian Faktor Penghambat Faktor Pendorong (4) (5) (6) Rekomendasi untuk RPJMD Provinsi: Rekomendasi untuk RPJPD Provinsi: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJPD provinsi ……………………...........7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian.....6 untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi... ......6.*): .............F.F................

 Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi.8 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi.7. sebagai berikut: .F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. 7.  Baris rekomendasi bagi RPJPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 6.97 hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 1. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota F. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya.

................ tanggal ... GUBERNUR PROVINSI ................ Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD Kabupaten/kota Pada RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Hasil Pelaksanaan RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p No Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya: Disusun .................... Disetujui ............................... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ......................98 Formulir VII...................................8 Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/kota.................... ( ) ( ) ................................tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: .................................................... Periode Pelaksanaan: tahun ……… .............. tanggal ...........................F......

Isikan nama kabupaten/kota serta periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerjasasaran jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. dan . Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Kolom (6) diisi dengan target kinerja(K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan targetuntuk setiap indikator kinerja program prioritas.99 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp).8: • Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.F. Kolom (1) diisi dengan urut program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.

Gubernur menilai laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD setiap kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur.8. 4. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp).   2. sebagai berikut: .F. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.F.9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. dengan menyusun ke dalam Formulir VII. Kolom (23)(K) =[Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp) ] x 100%. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. 3. Jadwal penyampaian terhadap hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota oleh bupati/ walikota kepada gubernur adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 5. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja.   Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.100 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.

.................................................................9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota Pelaksanaan ...101 Formulir VII............. tanggal ..............................F............................. Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Provinsi: .. Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/ko ta (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/kot a (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RKPD Kabupaten/ko ta N o Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMD Provinsi 2010-2014 RPJMD Kabupaten/kota (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKPD provinsi: Rekomendasi untuk RPJMD provinsi: ………………….............-......... GUBERNUR PROVINSI…………………… ( ) .....

Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.F.. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota.F. Catatan : dari penjelasan ditas. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (5). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada pada Formulir VII. contoh: 1. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada Formulir VII. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. 2.9: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. 2. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (3). Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.8. maka setiap predikat capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota .8.102 Petunjuk Pengisian Formulir VII. contoh: 1.F.

103 yang peringkat kinerjanya dinilai, harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD kabupaten/kota berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas kabupaten/kota dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi; dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKPD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan provinsi dalam RPJMD provinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota diterima. F.8. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota.

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.10 Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

104

Formulir VII.F.10 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Kabupaten/kota …….. Tahun .... Sasaran Pembangunan Tahunan Kabupaten/kota:

……………………………………………………………………………………………………………………..
Realisasi Kinerja Pada Triwulan Realisasi Tingkat Kinerja dan Capaian Anggaran Realisasi Kinerja dan RPJMD Capaian Realisasi Kinerja dan Kabupaten/ko Anggaran ta s/d Anggaran RPJMD Tahun ....... RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko (Akhir Tahun ta s/d Tahun Pelaksanaan ta yang ... RKPD Dievaluasi (%) tahun....) 13 K Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp

No

Sasaran

Kod e

Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan

Indikator Kinerja Program (Outcome)/ Kegiatan (output)

Target RPJMD Kabupaten/ko ta pada Tahun ........ (Akhir Periode RPJMD)

Realisasi Target Kinerja Capaian dan Anggaran Kinerja RPJMD RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko ta sampai ta Tahun dengan RKPD Berjalan Kabupaten/ko (Tahun n-1) ta Tahun Lalu yang (n-2) Dievaluasi

I

II

III

IV

SKPD Penanggung Jawab

1

2

3

4

5 K

6 Rp K

7 Rp K

8 Rp

9

10

11

12

16

K Rp K Rp K Rp K Rp

Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja

Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya:
Disusun ......................, tanggal ................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................................... Disetujui ......................., tanggal ................... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ....................................

(

)

(

)

105 Petunjuk Pengisian Formulir VII.F.10 : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sebagaimana yang tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD kabupaten/kota; Kolom (3) diisi dengan kode Program/Kegiatan;
x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan

Urusan/Bidang

Urusan

Pemerintahan

Daerah/

Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah; Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintahan Provinsi, dan Pemerintahan Kabupaten/kota; Uraian judul program yang direncanakan; dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD kabupaten/kota; Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik, belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan indikator outcome, organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi; dan Indikator Kinerja Kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Dengan membandingkan keluaran, instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD kabupaten/kota berkenaan.

• • • •

Kolom (5) diisi sebagai berikut:

Kolom (6) diisi dengan :

Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. realisasi APBD kabupaten/kota 2008. maka RKPD kabupaten/kota tahun rencana adalah tahun 2011. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2.. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) Diisi dengan: • • . Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Dengan demikian. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD kabupaten/kota tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). Kolom 5 (lima) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD kabupaten/kota 2007. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.106 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD kabupaten/kota. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Contoh: RPJMD kabupaten/kota tahun 2007-2012. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. dan realisasi APBD kabupaten/kota 2009).

 Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (15) = (Kolom (14) : Kolom (6)) X 100% Kolom (15)(K) = (Kolom (14)(K) : Kolom (6)(K)) X 100% Kolom (15)(Rp) = (Kolom (14)(Rp) : Kolom (6)(Rp)) X 100%. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah j. 2.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.11. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.F.107 Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. 4. sebagai berikut: . 3. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan kabupaten/kota. Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD kabupaten/kota berikutnya. 5. Bupati/walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur.10.o Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah.F. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. dan Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (14) = Kolom (7) + Kolom (13) Kolom (14)(K) = Kolom (7)(K) + Kolom (13)(K) Kolom (14)(Rp) = Kolom (7) (Rp) + Kolom (13)(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulanberikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.

...... tanggal ..... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (5) No Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (4) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD Kabupaten/kota Berikutnya (9) (1) (2) (6) (7) (8) Rekomendasi bagi RKPD provinsi: …………………..... Sasaran RKPD Provinsi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..108 Formulir VII..11 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ..F... GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) ....

F. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai.F.F.109 Petunjuk Pengisian Formulir VII. contoh: 1. Catatan : dari penjelasan ditas. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5). Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). contoh: 1.10 Kolom (13)(Rp).11: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. . predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. 2. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota.10 Kolom (13)(K). Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. 2. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.

Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya.G. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.G. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. G. 6.1. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 7. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. 5.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi. . 4. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. RTRW kabupaten/kota dan RPJPD provinsi diwilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. G.110 Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD kabupaten/kota berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/kota. diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. paling lambat pada bulan Maret tahun berikutnya. sistematika dan teknis penyusunan. 1.D. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.12 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.11 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 3. 2. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota.D.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota.

RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Pengendalian dan Evaluasi Terhadap Kebijakan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan.3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. RTRW provinsi diwilayahnya. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. 4. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.15. sistematika dan teknis penyusunan. RTRW kabupaten/kota. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. 6. 3. 2. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. G.G. Pengendalian dan Evaluasi terhada Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/kota. 7.D. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. 8.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota. dengan . konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota i.14 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.13 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.111 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.2. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota.D. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. 8. 1. Perencanaan 1. G.D. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. RPJPD provinsi diwilayahnya. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya.G. 5. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti.

dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.G. 6.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. 2. 3.4.G. Evaluasi Kebijakan Renstra SKPD Lingkup 1. Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. Pengendalian dan Kabupaten/kota. 2. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur.112 mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Dalam menyusun Renstra SKPD kabupaten/kota. G.D.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. 7. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII. menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota.6. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 1. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota dengan menggunakan Formulir VII.7 sebagai berikut: Formulir VII. 3.16.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima.G.G. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) . 5. 4.

indikator kinerja. 11 ........113 Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 4..... 15 ....... 16 . 7... 5. 8. 12 .. 10 . ( ) ... tanggal . KEPALA SKPD ...... 18 .......... 20 ... Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota....... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah Perumusan rancangan kabupaten/kota akhir Renstra SKPD (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 6.. kegiatan........ kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun.... 9... 19 ...... (2) Review Renstra K/L dan Renstra SKPD provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah kabupaten/kota Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD kabupaten/kota Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Mempelajari Surat Edaran Bupati/Walikota perihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD kabupaten/kota beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD kabupaten/kota yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD kabupaten/kota Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD kabupaten/kota guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota yang menjadi tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota Perumusan rencana program........ Dokumen Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan .. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMDkabupaten/kota Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota Perumusan indikator kinerja. 13 . 17 .. KABUPATEN/KOTA .. 14 ..

Aspek Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan strategi dan kebijakan SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program. 3 . Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kota berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. kebijakan..8 .8. No 1 . Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 4. untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. 6 . Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota untuk menjamin kesesuaian visi. kegiatan SKPD kabupaten/kota berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja. 2.G.G.114 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi akhir. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. strategi. Kesimpulan Pengendaliandan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. 3. 5 . Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kotasesuai dengan pentahapan Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 4 . 2 . tujuan.G. sebagai berikut: Formulir VII. . program. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/ kota. Kolom (2) diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota. misi.

9... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:…………………….. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal Renja SKPD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota...... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja............ 3.. Pengolahan data dan informasi.9. 2....G.......... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan G. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) 1.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walkota melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti. (3) (4) (5) (6) 4.. Penelaahan usulan masyarakat... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota... Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota.5.... KEPALA BAPPEDA . KABUPATEN/KOTA ... Perumusan tujuan dan sasaran..... jangka .... 6... 10. Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota.. Penelaahan rancangan awal RKPD kabupaten/kota... Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD kabupaten/kota tahun lalu berdasarkan renstra-SKPD kabupaten/kota.. Perumusan kegiatan prioritas. 5. sebagai berikut: .. 8. bupati/walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. 1. tanggal .. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. .... ( ) 5..115 pelaksanaan program pembangunan menengah daerah kabupaten/kota.. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPDkabupaten/kota.... 7. 6........ Dalam menyusun Renja SKPD provinsi..

...9. Program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD kabupaten/kota..... Dokumen Renja SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.b....116 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10.c. 12.G..d.... masing SKPD kabupaten/kota sesuai surat edaran bupati/walikota.: Kolom (1) diisi dengan nomor urut kegiatan..... .. KEPALA SKPD KABUPATEN/KOTA .. Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan.. 10..... 13.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 2... Sasaran program dan kegiatan SKPD kabupaten/kota disusun berdasarkan pendekatan kinerja. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan Renja SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing10....... Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota... 11. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. . dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan..... kabupaten/kota dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kecamatan..... 14...a.... perencanaan dan penganggaran terpadu... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kotatelah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju. Mempertajam indikator dan target kinerja program 10. tanggal ..

. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi terhadap rancangan Renja SKPD kabupaten/kota untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD kabupaten/kota telah disusun sesuai dengan RKPD kabupaten/kota..... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:……………………....10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. tanggal .10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/Kota.... bupati/ walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing..117 3...G. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta mengacu pada RKPD provinsi dan RKP........ 4..... untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA . Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walikota kepada SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti....G....9 .. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup kabupaten/kota dalam rangka 2 pencapaian sasaran pembangunan jangka . sebagai berikut: Formulir VII.... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.. No Aspek Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup kabupaten/kota telah 1 berpedoman pada kebijakan umum dan program ..... 5. menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional ....... H..... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.. 6. Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi.. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII..G.

Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. dan RPJMD kabupaten/kota.1... Renstra SKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota..2.................2.... KABUPATEN/KOTA ..... Kesesuaian/ Relevansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) (5) Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) Evaluasi ( ) .2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Kabupaten/kota: ……………………… Periode Renstra SKPD: ... Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan 3.... Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renstra-SKPD kabupaten/kota. RPJMD kabupaten/kota..1.....H.. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra-SKPD 1...H...H.... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota... Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renstra-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota. H.....118 Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota....1. KEPALA SKPD .... H. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD lingkup kabupaten/kota menggunakan Formulir VII...... H.... – ...... RENSTRA-SKPD Kabupaten/kota (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif ....E. tanggal .... RPJMD Kabupaten/kota (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.2... Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup 1... sebagai berikut: Formulir VII. 2..

119 .

120 Petunjuk Pengisian Formulir VII. tujuan dan sasaran. Kertas kerja yang digunakan: • Uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota.H. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). Indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan uraian visi.2: • Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD kabupaten/kota dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. misi. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. • • • • • • Tujuan dan sasaran RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja. Kolom (1) diisi dengan uraian visi. tujuan dan sasaran. strategi dan kebijakan. penetapan indikator kinerja daerah. strategi dan kebijakan. misi. Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif. Strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota. indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi SKPD kabupaten/kota menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD kabupaten/kota jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran SKPD kabupaten/kota telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD kabupaten/kota dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota terkait dengan urusan yang ditetapkan? • • • . • Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota.

3. dan 1. Pengendalian dan Kabupaten/kota. sebagai berikut: . Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renja-SKPD kabupaten/kota dan pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. 3. 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.8. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/Kota. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. H. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.2.H. 6. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.1. H.3. Pengendalian dan evaluasi Kabupaten/kota terhadap pelaksanaan RPJMD Lingkup checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.4. Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.3. 5.E. 2. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota.H.121 • Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD kabupaten/kota tersebut dalam RPJMD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas diberikan.2. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. 2. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. H. 3. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.

............................. .... ( ) ................................................ (tahun rencana) Target Lokasi Capaian Dana Kinerja (4) Renja RKA (5) Renja RKA Renja (6) RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun .... ...........122 Formulir VII................................ .................... Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Renja Dana (8) RKA Kesesuaian (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (12) Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) ......... tanggal ........... KABUPATEN/KOTA ........... Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah dan Program/Kegiatan (2) Rencana Tahun .......4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/kota SKPD Periode Renja SKPD Periode RKA SKPD Kode : : : : .. KEPALA SKPD ................H.....................

4: Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. dan diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada Kolom (3). Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. 2. Kolom (4). Kolom (6). Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota untuk tiap program dan kegiatan.123 Petunjuk Pengisian Formulir VII. dan Kolom (8). Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? Kolom (11) diisi dengan diberikan. Kolom (12) Kolom (13) keterangan dan penjelasan atas checklist yang diisi tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (7). Kolom (2) diisi dengan uraian program/kegiatan. Kolom (5). Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. urusan/bidang pemerintahan dan uraian Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (8) diisi besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota merupakan cerminan dari Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah pagu anggaran RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah prakiraan maju anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. 3. Kepala SKPD kabupaten/kota mengambil langkah-langkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan Renja-SKPD kabupaten/kota. . Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota dalam tahun rencana.H. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota.

124 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota yang disampaikan oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 5. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 6. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. H.3.2. Pengendalian dan Kabupaten/Kota Evaluasi terhadap Pelaksanan RKPD Lingkup

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formuli VII.B.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.H.5. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota. 2. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan perbaikan/penyempurnaan. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. I.

EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator kinerja yang telah ditetapkan. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional, provinsi, dan kabupaten/kota baik dalam pembangunan jangka panjang, menengah, dan tahunan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota, RPJMD kabupaten/kota, RKPD kabupaten/kota, Renstra SKPD kabupaten/kota, dan Renja SKPD kabupaten/kota. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota dilakukan oleh bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan bupati/walikota dalam mewujudkan: a. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah kabupaten/kota; b. Konsistensi antara RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota dan RTRW kabupaten/kota; c. Konsistensi antara RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota; dan d. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah kabupaten/kota dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD Kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.1. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.

125 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.1, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/ kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun, dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009); b. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; c. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; dan d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan, sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 4. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (3) kepada gubernur 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.7. Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota diterima. I.3. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Kabupaten/Kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.8. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.2, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. 4. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD bupati/walikota kepada gubernur adalah pada kabupaten/kota oleh setiap bulan Januari

126 berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.9. Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD kabupaten/kota untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. I.4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.F.10. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.3. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.3, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 4. Bupati/Walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. 5. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.I.1. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. I.5. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.I.4. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

.... KEPALA SKPD ............I............................... KAB/KOTA ................................. Program/ Kegiatan Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD kabupaten/kotaTahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya: .......................................... tanggal ..4 Evaluasi Terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renstra SKPD............................................... ( ) .................................................................... Indikator dan target Kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada Sasaran RPJMD Kabupaten/Kota: ......................... Periode Pelaksanaan:………………………………………………………….... Kabupaten/Kota...........127 Formulir VII.... …………………………………………………………………………………………………….........

4: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renstra SKPD nya dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.I. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. . Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. dan Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.128 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD kabupaten/kota seperti tertulis dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan dengan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.

Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII.1. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Kabupaten/Kota. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.I. 6. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. 1. 5.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kepala SKPD setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. sebagai berikut: . 3. 4. 2. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD kabupaten/kota Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota. I. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.6. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.C. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.5.4.I.129 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. 7. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Evaluasi hasil Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan evaluasi realisasi DPASKPD kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotaberikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota.

....................................................5 Evaluasi Terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renja SKPD......... Renstra SKPD (Akhir sampai Periode dengan Renja Renstra SKPD Tahun SKPD) Lalu (n-2) 5 K Rp K Progra m/ Sasara Kegiata No n n Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Target Kinerja dan Anggaran Renja SKPD Tahun berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi 7 Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Tingkat Capaian Anggaran Renstra Realisasi Kinerja Dan Realisasi SKPD s/d tahun ... KAB/KOTA .... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada sasaran RKPD: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….......... Dievaluasi . ( ) ( ) .. tanggal ...................................... KEPALA BAPPEDA KAB/KOTA ..I.............. Renja SKPD yang Pelaksanaan Renja (%) SKPD Tahun......................... Target Realisasi Renstra SKPD Capaian pada Kinerja Tahun ....................130 Formulir VII... Kabupaten/kota.......) dievaluasi unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 8 Rp K Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun .... Capaian Kinerja Anggaran Renstra (Akhir Tahun dan Anggaran SKPD s/d tahun ............................................... tanggal .... KEPALA SKPD…………………....

Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung).5: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renja SKPD kabupaten/kota dievaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra SKPD kabupaten/kota berkenaan.I. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. serta periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Dengan indikator outcome. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungin mencakup kepentingan banyak pihak. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalamRenja SKPD yang dievaluasi.131 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Kolom (3) diisi dengan uraian program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang di evaluasi. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD kabupaten/kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Dengan membandingkan keluaran. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: .

Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD tahun berjalan.132 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Contoh: Renstra SKPD kabupaten/kota tahun 2007-2012. • . • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD yang dievaluasi. Dengan demikian. realisasi APBD 2008. • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). • Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. dan realisasi APBD 2009). berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. dan Angka tahun diisi kabupaten/kota. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. maka Renja SKPD tahun rencana adalah tahun 2011. dengan tahun periode Renstra SKPD • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut : • • Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n-2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD tahun berjalan.

Kepala SKPD kabupaten/kota setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/ kota yang dievaluasi. Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. 2.I. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota selambat-lambatnya pada bulan Maret. .  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/ kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD kabupaten/ kota.5. 5. 4. 6. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. MENTERI DALAM NEGERI.133 Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp).  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja kabupaten/kota. 3. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) Kolom (13)(K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13)(Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.

134 GAMAWAN FAUZI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful