LAMPIRAN VII

TAHAPAN DAN TATA CARA PENGENDALIAN DAN EVALUASI PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
A. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI.

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMO : R TANGG : AL

KEBIJAKAN

PERENCANAAN perencanaan perencanaan perencanaan RENCANA

A.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. A.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah antarprovinsi. A.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pembangunan tahunan daerah antarprovinsi. B. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. B.1. B.2. B.3. kebijakan

PELAKSANAAN

Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD antarprovinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarprovinsi. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH

C. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI.

C.1. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarprovinsi. C.2. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarprovinsi. C.3. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarprovinsi. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. D.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka panjang daerah lingkup provinsi. D.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan jangka menengah daerah lingkup provinsi. D.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup provinsi. perencanaan perencanaan perencanaan

D.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup provinsi. D.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup provinsi. D.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. D.7. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi.

2 D.8. Pengendalian provinsi. E. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. E.1. E.2. E.3. E.4. E.5. E.6. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. Pengendalian dan antarkabupaten/kota. F. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. F.1. F.2. F.3. F.4. F.5. F.6. F.7. F.8. Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup provinsi. Evaluasi terhadap hasil RPJPD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RPJMD antarkabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil RKPD antarkabupaten/kota. PERENCANAAN evaluasi evaluasi evaluasi terhadap terhadap terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan lingkup lingkup lingkup RPJPD RPJMD RKPD dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan

pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota dalam wilayah

G. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

G.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah lingkup kabupaten/kota. G.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah lingkup kabupaten/kota. G.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan pembangunan tahunan daerah lingkup kabupaten/kota. perencanaan

G.4. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. G.5. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. H. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. H.1. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota. H.2. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. RENCANA lingkup lingkup

3 H.3. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. I. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA. I.1.Evaluasi terhadap hasil RPJPD lingkup kabupaten/kota. I.2.Evaluasi terhadap hasil RPJMD lingkup kabupaten/kota. I.3.Evaluasi terhadap hasil RKPD lingkup kabupaten/kota. I.4.Evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD lingkup kabupaten/kota. I.5.Evaluasi terhadap hasil Renja SKPD lingkup kabupaten/kota. lingkup

. 2. 12. arah. sistem jaringan transportasi provinsi. kawasan pariwisata 6. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Perumusan arah kebijakan Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. b. 8. pada: a. Kawasan Lindung: 1. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI. 5. misi. 3. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis provinsi Perumusan visi dan misi daerah provinsi Visi. kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan struktur ruang. d. sistem jaringan sumber daya air. 9. kawasan industri 5. kawasan perlindungan setempat 3. 11.A. kawasan pertanian 3. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan . arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi. Kawasan Budi Daya: 1. 10. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.a. misi.1 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi :…………………… Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Kesesuaian Tindak Lanjut Penyeba Penyempurna b Ad Tidak an Apabila Ketidak a Ada Tidak Sesuaian (3) (4) (5) (6) No Jenis Kegiatan (1) 1.1. A. kawasan suaka alam 4.4 A. 12. sistem jaringan energi provinsi. kawasan pertambangan 4.b. kawasan rawan bencana alam 6. kawasan lindung lainnya b. 7. 4. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah antarprovinsi. 12. 6. pada: a. c. kawasan hutan produksi 2. kawasan pelestarian alam 5. 1. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. Dalam menyusun RPJPD provinsi. e. sistem perkotaan provinsi. kawasan permukiman 7. sebagai berikut: Formulir VII. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi.

.... 24. 17... 21..5 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Faktor Tindak Lanjut Kesesuaian Penyempurna Ad Tidak Penyeba b an Apabila a Ada Ketidak Tidak No Jenis Kegiatan Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan arah kebijakan RTRW Nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsitelah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan forum konsultasi publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD provinsi Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional.. 26.. 27. 14.. 25... Musrenbang RPJPD provinsi menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah.. 20. 19.. 16.. 19. . 23.. 19.. Dokumen RPJPD provinsi yang telah disyahkan 13... Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah.. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah.. 19.e. 22. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJPD Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW provinsi lainnya Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD provinsi.. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah.c...... 28.b...d. tanggal . KEPALA BAPPEDA PROVINSI : ……………… ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.a. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. . 19. 18...... 15.. 19.

... Prioritas pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional... misi.A. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur.. RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. 3. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi. arah.. 7.. Penyusunan RPJPD provinsi dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah provinsi sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. ( ) Petunjuk Pengisian : . tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. Rencana pembangunan jangka dengan RTRW provinsi lainnya. 4. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi lainnya.. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. misi..... Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi. 5.... sebagai berikut: Formulir VII... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.... sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. MENTERI DALAM NEGERI 6.6 Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Aspek (2) Visi.. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. tanggal . konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi.. 2. 4. 3..... sistematika dan teknis penyusunan.. panjang daerah selaras Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2..2 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah provinsi selaras dengan visi.. ... 5. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah Provinsi..

2. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. A. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD provinsi sampai dengan rancangan akhir RPJMD provinsi. 9. 10. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1.A. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian dan dievaluasi. 8.2. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. 7. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarprovinsi.7 Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. 5. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. 11. 3. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. 7. (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD provinsi dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW provinsi Analisis gambaran umum kondisi daerah provinsi Analisis pengelolaan keuangan daerah serta kerangka pendanaan Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah provinsi Penelaahan RPJPD provinsi Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah provinsi. Dalam menyusun RPJMD provinsi. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 8. 1. 4. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi. sebagai berikut: Formulir VII.. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) . 6. 6.3 Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan terhadap Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi :…………………….

sasaran. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diratifikasi seperti: Carbon Trade. 18. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi 19. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. arah. Perumusan kebijakan umum dan program pembangunan daerah. kondisi. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. tujuan. 13.g. 19. kebijakan umum. 19. dan karakteristik daerah.h.f. 16. Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 19. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup.e.b. Clean Development Mechanism (CDM). Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan berkelanjutan ekonomi yang berkualitas dan (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 12. 19. 19. 14.c. kebijakan. 15. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaranpembangunan jangka panjang daerah provinsi. serta prioritas pembangunan nasional.d. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. kebijakan. misi.a. 17.8 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan visi. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. 19. 19.i. 19. 19. .

c. Kawasan pertambangan 4. 19. Kawasan pertanian 3.l. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. terjangkau. terluar. dan ilmu serta apresiasinya.k. e. keluhuran budi pekerti. Kawasan industri 5. . dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi berpedoman pada RTRW provinsi yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. ilmu pengetahuan. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. Kawasan rawan bencana alam 6.n.b. Kawasan permukiman 7. 20. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19. Pencapaian target indikator ratarata lama sekolah. b. Kawasan pelestarian alam 5. peningkatan daya saing produk pertanian.m . sistem perkotaan provinsi. 19. 20.a. d. pada: a. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. dan karakter bangsa yang kuat. relevan. Kawasan hutan produksi 2. pada : a. 19. disertai pengembangan inovasi. Kawasan lindung lainnya b. sistem jaringan energi provinsi. kemandirian. peningkatan pendapatan petani. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. Program aksi daerah tertinggal. APM dan APK.j. sistem jaringan sumber daya air. karya seni. sistem jaringan transportasi provinsi. 20. 19. dan pascakonflik. Kawasan Budi Daya: 1.9 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas. Kawasan pariwisata 6. sistem jaringan telekomunikasi provinsi. terdepan. Kawasan suaka alam 4. Kawasan Lindung: 1. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Kawasan perlindungan setempat 3. Kawasan konservasi budaya & sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang.

Penyusunan RPJMD provinsi sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya.d.a. 33. (2) Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD provinsi Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan Musrenbang RPJMD provinsi menyapakati: Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. Naskah Kesepakatan hasil musrenbang RPJMD provinsi Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan. 22. Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD provinsi. 30.10 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21.f. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 26. . 31. Strategi 26. 23. dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. 34. 26. 26. 25.c.b. 26. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. 32.e. misi dan program Gubernur dan Wakil Gubernur. 28. 24. 26. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD provinsi dalam melaksanakan pembangunan daerah. 27. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD provinsi Dokumen RPJMDprovinsi yang telah disyahkan 26. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. 29.

Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Kebijakan. 5. 2. tujuan. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah provinsi lainnya. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. kebijakan umum. RTRW provinsi. kebijakan. serta prioritas pembangunan nasional. 5. 4. sasaran. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. tujuan.11 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. dan karakteristik daerah. 3. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi. Aspek (2) Visi.4 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi No (1) 1.A. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. misi. kebijakan. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi selaras dengan arah. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi. sistematika dan teknis penyusunan. sebagai berikut: Formulir VII. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi. kondisi. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. . kebijakan. 3. misi. sasaran. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. 4. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang provinsi lainnya. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN sesuai dengan kewenangan. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah provinsi mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. arah. Visi. misi. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi.

....... 6. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan...... Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.. tanggal ..... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti............. MENTERI DALAM NEGERI BAPPEDA KEPALA PROVINSI ...12 6. tanggal ........... ( ) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur... .............. ..... 7........ paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek pengendalian yang dievaluasi. ...... Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya......... 8..........

16. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. 12. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. 7. 5. 1. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi. Penelaahan pokok-pokok pikiran DPRD provinsi.3. Dalam menyusun RKPD provinsi. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD provinsi dan penyusunan rencana kerja. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. Pengolahan data dan informasi.13 A. 14. 6. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarprovinsi. 17. Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi. . misi. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada program pembangunan jangka menengah daerah provinsi. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. 8.. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. program prioritas beserta pagu (3) (4) 10. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum.A. 15. 11. Evaluasi kinerja tahun lalu. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. sebagai berikut: Formulir VII. 4. 2. Perumusan permasalahan pembangunan daerah provinsi. 3. 18. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP Perumusan indikatif. Pelaksanaan forum konsultasi publik. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. 13. 9.5 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :…………………….

23. . Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas daerah provinsidengan arah 24. 25.14 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) 19.a. 24. 24. daerah provinsi pada musrenbang RKPD kabupaten/kota dan/atau sebelum musrenbang RKPD provinsi dilaksanakan. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah 24. Mempertajam indikator dan target kinerja program dan kegiatan pembangunan provinsi. 24. (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan provinsi telah mengacu pada RKP. prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kabupaten/kota. 27. Dokumen RKPD yang telah disyahkan. 22. 20. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi.d. Berita Acara Hasil Musrenbang RKPD provinsi.b. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD provinsi telah memperhitungkan prakiraan maju Musrenbang RKPD yang bertujuan : (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 21. Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. 26. pembangunan kebijakan. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.c.

.... 3.. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD provinsi yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. 5. . 3......... 5... misi.. 4. 6. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional...... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. arah kebijakan dan program Gubernur yang ditetapkan dalam RPJMD provinsi..A... Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan Antarprovinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi masing-masing serta mengacu pada RKP. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.... bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. Apabila berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan... sebagai berikut: Formulir VII.. Aspek (2) Perumusan RKPD provinsi sesuai dengan visi. Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 2. 4. maupun pada wilayah perbatasan antar provinsi/negara. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.15 2..6 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Provinsi :……………………... Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP.. No (1) 1... tanggal . Menteri Dalam Negeri menyampaikan .. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah provinsi selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah provinsi atau lebih. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.

PROVINSI ......... arah kebijakan RPJPD provinsi...... RPJMD provinsi dan RKPD provinsi....16 rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.... Arah Kebijakan: ........ tanggal .. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi 1. sebagai berikut: Formulir VII.......... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut............. Visi dan Misi: Visi: .. Misi.. Misi: .. ( ) Petunjuk Pengisian : ( ) Kolom (1) diisi dengan uraian visi. RPJPD Provinsi (1) RPJMD Provinsi (2) Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evalua si (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) Visi. Misi: ..... dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi..... B............. Provinsi …………………………… Periode RPJMD: ..... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarprovinsi.......... – ..... ..... disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.......... PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PEMBANGUNAN DAERAH ANTARPROVINSI PELAKSANAAN RENCANA Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana pembangunan daerah antar provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD provinsi............ misi....................... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)...1...... tanggal .. KEPALA BAPPEDA KEPALA BAPPEDA PROVINSI………....... dan Arah Kebijakan: Visi: ....... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD provinsi yang juga merupakan visi Gubernur mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan..........B............ Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD provinsi periode pengendalian dan evaluasi........ ..1 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD... 7... B. ......

....3.. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi. 2.... tanggal . 3. 5. 2. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.... Periode RKPD: .. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi 1...2.2 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarprovinsi Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian Visi dan Misi RPJMD Provinsi dengan Arah Kebijakan RPJPD Provinsi Periode Terkait Ya Tidak (3a) (3b) No. 3.. 5. sebagai berikut: Formulir VII.B.. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom(1) diisi dengan nomor urut.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri...B. (1) 1.. Dst . Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII.....17 Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.. . Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur.. 6......– . Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.3 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi: …………………………… Periode RPJMD: . paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk semua provinsi. sebagai berikut: Formulir VII....B.. terhadap 4. B. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti... Kolom(2) diisi dengan nama provinsi.. Provinsi (2) Jakarta. 4.

.. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi. ..... prioritas yang disertai Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD peraturan Menteri Dalam Negeri ini...........92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. RKPD provinsi yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun RKPD provinsi yang diuji... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya.........C.. KEPALA BAPPEDA Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun PROVINSI . Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD provinsi sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD provinsi.88 dan Tabel T......V...............18 RPJMD Provinsi RKPD Provinsi Kesesuaian/ Relevansi Ya Tidak (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas...... Kertas kerja gunakan tabel: ( ) • Tabel kebijakan umum dan program pembangunan tahun evaluasi. • Tabel indikasi rencana program kerangka pendanaan tahun evaluasi....... tanggal .......V..C................. kegiatan prioritas.... tanggal ... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .... Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas.. ( ) Petunjuk Pengisian ..... kegiatan prioritas........ dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi... indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T... Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas...... kegiatan prioritas.. indikator kinerja dan pagu indikatif (3a) (4) (5) ...

... kegiatan prioritas. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan... Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur. (2) Jakarta. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri..4 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Provinsi dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) NO.. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 3. 4. 3.B.. sebagai berikut: Formulir VII. Provinsi (1) 1..5. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.B. 2. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD provinsi sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD provinsi sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD provinsi mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. dengan menggunakan Formulir VII. MENTERI DALAM NEGERI ( ) .19 • Apakah rencana program prioritas. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur.... indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD provinsi terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD provinsi tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas... 2.... kegiatan prioritas. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi.. Dst .4 dan Formulir VII. 4... Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD provinsi ada di RKPD provinsi. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD provinsi.B... tanggal .

.. Periode RKPD :... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi 1.... sebagai berikut: Formulir VII.20 Formulir VII........... B.. 3.....6 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Provinsi :...B.....6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi... 2.. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima.... tanggal .............. Provinsi (1) 1.... 4................... dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari untuk provinsi bersangkutan.......... ..B.B...... Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 5.. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII... diisi dengan nama Provinsi. Periode RAPBD :...... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti.. (2) Jakarta...3........... Kegiatan Prioiritas...... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian dan : Kolom (1) Kolom (2) diisi dengan nomor urut.. Indikator Dan Pagu Indikatif RKPD Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No... Dst .....5 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarprovinsi Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Provinsi dan Rencana Program Prioritas................ Periode Renja SKPD :..... 6........ Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.

....21 RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Provinsi APBD dan Laporan Triwulan (2) KUA PPAS Kesesuaian Ya (3a) Tida k (3b) Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas... pagu indikatif RKPD provinsi.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a)... KEPALA BAPPEDA PROVINSI . penyerapan dana... Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD provinsi? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS provinsi mengacu pada atau sepenuhnya telah mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD provinsi? Apakah plafon anggaran dalam PPAS provinsi mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD provinsi? Apakah pedoman penyusunan APBD provinsi mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD provinsi dalam menyusun RKA provinsi? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD provinsi? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas • • • .... Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi........... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran.... dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi terhadap APBD provinsi dan laporan triwulanan........... prioritas dan plafon anggaran sementara.. realisasi pencapaian target. program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi. tanggal ........ dan kendala pelaksanaan program. dan pagu indikatif (4) (5) (6) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD provinsi Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD provinsi Laporan Triwulanan . dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi..... rencana program dan kegiatan prioritas. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi... pedoman penyusunan APBD provinsi......

. (1) 1.. 2. (1) 1. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan. Provinsi (2) .22 bagi SKPD provinsi? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi setiap SKPD provinsi? • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD provinsi tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD provinsi? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan.7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Provinsi dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No..... Dst . Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. 4. 2... Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur menggunakan dan . sebagai berikut: Formulir VII.B.. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi.... Provinsi (2) Jakarta. Formulir VII. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut....B. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur. 3.. terhadap 4.. 5.8 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi Tahun ……… Kesesuaian/relevansi Rencana program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Provinsi dengan PPAS Provinsi Ya Tidak (3a) (3b) No.... 2.. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.. 3. tanggal .

Hasil evaluasi ini menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan KeMenteri Dalam Negerian Dalam Negeri dalam upaya mewujudkan: a. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi.. e. Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari untuk provinsi bersangkutan...... Konsistensi antara RPJPD provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan... 4. RPJMD provinsi dan RKPD provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. c. tanggal . MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. menengah... C. 5. d..23 3. dan tahunan. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi C. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW daerah provinsi... b. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan secara nasional baik dalam pembangunan jangka panjang.. Jakarta. EVALUASI TERHADAP ANTARPROVINSI. dan Kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikatorindikator kinerja yang telah ditetapkan.1. 1.. 5... Dst . Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi... Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi meliputi RPJPD provinsi. sebagai berikut: . Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarprovinsi dilakukan oleh Menteri Dalam Negeri.. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi.

............ Dst ..... 2005 2009 2010 2014 2015 2019 2020 2025 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor Penghambat (10) Sasara n ... 2… Dst Usulan Tindak Lanjut Dalam RPJMD Provinsi: Disusun ....... (2) Sasara n .. tanggal ...........C. ..................... Misi 2 ..... Dst ........24 Formulir VII.......... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ..1 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi .... Disetujui ..................................................... GUBERNUR PROVINSI .................... ( ) ( ) ............... ..................... Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Sasaran Pokok Pembangunan Jangka Panjang Nasional: 1…................................................................tahun ……… Misi Daera h Sasara n Pokok Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaa n (4) Target Sasaran Pokok RPJPD Provinsi Capaian Kinerja RPJMD provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (6) Tingkat Capaian Kinerja RPJMD Provinsi terhadap Sasaran Pokok RPJPD Provinsi(%) (7) Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD Provinsi (8) (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (5) (1) Misi1 ......... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ...... ............... Visi ........ tanggal . Dst ..........

Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) sesuai dengan yang tercantum dalam bersangkutan. contoh: . Isikan nama provinsi. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. contoh: 1. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Indikator kinerja sasaran setiap misi dapat dituliskan lebih dari satu. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang provinsi seperti tertulis dalam RPJPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Kolom ini diisi dengan volume setiap tahapan RPJPD provinsi. 2. setiap indikator kinerja tahunan RPJPD provinsi RPJPD provinsi yang dan satuan target untuk Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau prosentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD provinsi pada tahapan RPJPD provinsi berkenaan. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD provinsi berkenaan. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi yang dievaluasi.25 Petunjuk pengisian : • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang provinsi yang dievaluasi. serta periode pelaksanaan RPJPD provinsi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.

predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi.26 1. . 2.

Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD provinsi. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 20052009).27 Catatan : dari penjelasan diatas. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C sebagai berikut : Tabel VII-C Skala Nilai Peringkat Kinerja No. 2. 2020 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. (1) (2) (3) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 91% ≤ 100% 76% ≤ 90% 66% ≤ 75% KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Sangat tinggi Tinggi Sedang . Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8). Januari evaluasi provinsi tahunan dan 2015 berdasarkan hasil RPJMD provinsi dan RKPD pada tahapan 5 (lima) RPJPD provinsi berkenaan.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD provinsi diisi usulan kebijakan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. b. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. 3. dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari evaluasi provinsi tahunan c. dan faktor penghambat pada Kolom (9). d.

.......... ....... sebagai berikut: Formulir VII...28 KRITERIA PENILAIAN REALISASI KINERJA Rendah Sangat Rendah No.. gradasi nilai (skala intensitas) kinerja suatu indikator dapat dimaknai sebagai berikut: (1) Hasil Sangat Tinggi dan Tinggi Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi target dan berada diatas persyaratan minimal kelulusan penilaian kinerja. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur........ tanggal .....*): .....-….. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi...... Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi............................. 6.......-…..... Sasaran Pokok RPJP Nasional Tahapan ….......... Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. 5........2 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarprovinsi Tahun Pelaksanaan ….... (2) Hasil Sedang Gradasi cukup menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian telah memenuhi persyaratan minimal........ ............ N o (1 ) Nama Provinsi (2) Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Predikat Capaian (4) Faktor Penghambat (5) Faktor Pendorong (6) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Provinsi (7) RPJPD Provinsi (8) Rekomendasi untuk RPJMN: Rekomendasi untuk RPJPN: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJP Nasional Jakarta........ 4........... MENTERI DALAM NEGERI ( ) Petunjuk pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian...C...... (3) Hasil Rendah dan Sangat Rendah Gradasi ini menunjukkan pencapaian/realisasi kinerja capaian belum memenuhi/masih dibawah persyaratan minimal pencapaian kinerja yang diharapkan...... Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri........ (4) (5) INTERVAL NILAI REALISASI KINERJA 51% ≤ 65% ≤ 50% Dalam penilaian kinerja tersebut..

beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJPN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarprovinsi. 7. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD provinsi yang dievaluasi. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. C. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD provinsi yang dievaluasi. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi 1. Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) . Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja provinsi berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) .29 Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja provinsi pada Kolom (7) untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang nasional. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. sebagai berikut: . guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional. 8.2. Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) . sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya.

........................ Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD provinsi Pada RKPD provinsi Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD provinsi Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD provinsi Hasil Pelaksanaan RKPD provinsi Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p NO Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya: Disusun ........................... GUBERNUR PROVINSI .........................................3 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi.... Disetujui ................ tanggal ................. Periode Pelaksanaan: tahun ……… ............................ ( ) ( ) ............tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ........C....... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ........ tanggal ...............................................................................................30 Formulir VII.......

Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD provinsi tahun berkenaan. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah provinsi seperti tertulis dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja sasaran jangka menengah provinsi yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. . Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12) (K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13) (K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13) (Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi. Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp).31 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah provinsi yang dievaluasi.

5. 2.32 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi. sebagai berikut: .  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. Kolom (23)(K) = [Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp)] x 100% hasil  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. 4. 3. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .

...............................-............ MENTERI DALAM NEGERI ( ) ...33 Formulir VII....... Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Nasional: ..................................................... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Provinsi (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam N o Nama Provinsi Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Provinsi Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Provinsi Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMN 2010-2014 RKPD RPJMD (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKP: Rekomendasi untuk RPJMN: Jakarta....4 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Antarprovinsi Pelaksanaan .......... tanggal .........C......................................

contoh: 1. 2. Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (5). 2. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi berdasarkan data pada Kolom (3). predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Sasaran pembangunan jangka menengah nasional: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah nasional. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: 1. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. . yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi.34 Petunjuk Pengisian : • • Isikan nama provinsi serta periode pelaksanaan RPJMD provinsi. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD provinsi (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. yaitu dari Kolom tahun RKPD provinsi berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD provinsi. Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada . Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD provinsi sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD provinsi tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada .

dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD provinsi berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.3. maka setiap program prioritas dan/atau realisasi peringkat kinerjanya dinilai. sebagai berikut: .  Baris rekomendasi bagi RPJMN diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMN periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD provinsi diterima. 6. harus pendorong pada pada Kolom (7) dan (8). C. Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD provinsi berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas provinsi dalam RPJMD provinsi yang dievaluasi.35 Catatan : Dari penjelasan ditas. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan . Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi.  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKP berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarprovinsi guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan nasional dalam RPJMN. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi 1. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah nasional. predikat capaian target kinerja anggaran RPJMD provinsi yang diisi dengan penjelasan faktor faktor penghambat pada Kolom Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk provinsi yang dievaluasi.

.................. Realisasi Capaian Kinerja Realisasi Kinerja Pada Triwulan Target Kinerja dan Anggaran RKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang Dievaluasi Target RPJMD Urusan/Bidang Urusan Kode Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Tingkat Realisasi Capaian Kinerja dan Realisasi Kinerja Anggaran Capaian dan Kinerja dan RPJMD Provinsi Realisasi Anggaran s/d Tahun ........... Tahun .. sampai ........... (%) 1 2 3 4 5 K 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp 9 10 11 12 K 13 Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp 16 K Rp K Rp K Rp K Rp Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya: Disusun ..........C.36 Formulir VII.....5 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Provinsi……...............) Dievaluasi No Sasaran RPJMD Provinsi Tahun ......... (Akhir Periode RPJMD) provinsi pada RKPD Provinsi Tahun Lalu (n-2) dengan I II III IV SKPD Penanggung jawab Tahun ... (Akhir Tahun Anggaran RKPD RPJMD Pelaksanaan Provinsi Provinsi RKPD yang s/d Tahun............... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .... tanggal . ( ) ( ) ................ GUBERNUR PROVINSI ................ tanggal .............. Sasaran pembangunan tahunan provinsi: …………………………………………………………………………………………………………………….................................. Disetujui .....

dan Pemerintahan Kabupaten/kota.37 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas tercantum dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. • • • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • Kolom (6) diisi sebagai berikut: . Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah. sebagaimana yang Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD provinsi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan.. dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah. Dengan membandingkan keluaran. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan urusan pemerintahan Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah. Pemerintahan Provinsi. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Kolom (3) diisi dengan kode urusan/bidang daerah/program/ kegiatan. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Dengan indikator outcome. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD provinsi. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Uraian judul program yang direncanakan.

jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. dan realisasi APBD provinsi 2009). dan Contoh: RPJMD provinsi tahun 2007-2012. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. b)jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Dengan demikian. realisasi APBD provinsi 2008. b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD provinsi. maka RKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD provinsi pada setiap program dan kegiatan • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) diisi dengan : • • . Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan.38 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD provinsi sampai dengan akhir periode RPJMD provinsi.. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a)jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD provinsi tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD provinsi. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD provinsi 2007.

Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh Gubernur. menggunakan . dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah Junto Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan provinsi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD provinsi berikutnya. 2. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada . baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). sebagai berikut: . Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD provinsi berikutnya.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi. 3. 5. Kolom 15 = (Kolom 14 : Kolom 6) X 100% Kolom 15(K) = (Kolom 14(K) : Kolom 6(K)) X 100% Kolom 15(Rp) = (Kolom 14(Rp) : Kolom 6(Rp)) X 100% Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD provinsi yang dievaluasi. 4. hasil  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.39 sampai dengan dievaluasi. akhir tahun pelaksanaan RKPD provinsi yang Kolom 14 = Kolom 7 + Kolom 13 Kolom 14(K) = Kolom 7(K) + Kolom 13(K) Kolom 14(Rp) = Kolom 7(Rp) + Kolom 13(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi.

......6 Kesimpulan Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Antarprovinsi Tahun .. tanggal ..C. Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (%) (3) Nasional: No Nama Provinsi (2) Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD provinsi (4) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (%) (5) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD provinsi (6) Faktor Penghambat (7) Faktor Pendorong (8) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD provinsi berikutnya (9) (1) Rekomendasi bagi RKP: Jakarta..... Sasaran Pembangunan Tahunan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... MENTERI DALAM NEGERI ( ) ..40 Formulir VII....

predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut dinyatakan tinggi. sebagaimana dimuat pada Kolom (13)(K). maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi yang peringkat kinerjanya dinilai. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan nama provinsi yang telah dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: 1. Catatan : dari penjelasan ditas. . harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). contoh: 1.41 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi (gap) sebesar 24% ≥10%. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi. 2. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurangkurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. sebagaimana dimuat pada Kolom (13) (Rp). Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD provinsi sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD provinsi yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD provinsi tersebut mencapai 51% ≤ 65%. 2. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5).

42  Baris rekomendasi bagi RKP diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKP periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah nasional. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. D. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI, ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Provinsi.

D.1.

1. Dalam menyusun RPJPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD provinsi, sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN, RTRW provinsi dan RPJPD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Provinsi.

43 1. Dalam menyusun RPJMD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD provinsi untuk dikonsultasikan kepada Menteri Dalam Negeri. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi, antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan, sistematika dan teknis penyusunan, konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD provinsi, serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD provinsi, RTRW provinsi, RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. 5. Hasil telaahan terhadap pengendaliandan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi. 6. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah provinsi yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD provinsi, Menteri Dalam Negeri melakukan penilaian keselarasan antara provinsi satu dengan provinsi lainnya. 7. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing Gubernur. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. D.3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah lingkup provinsi.

1. Dalam menyusun RKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 2. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada gubernur. 3. Gubernur menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi kepada Menteri Dalam Negeri, bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD provinsi untuk dievaluasi. 4. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD provinsi telah berpedoman pada RPJMD provinsi masing-masing dan mengacu pada RKP.

44 5. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah provinsi disusun kedalam dengan mengganti/ menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII.D.6 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Provinsi. 6. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarprovinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan, Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut, disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD provinsi diterima. D.4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi.

1. Dalam menyusun Renstra SKPD provinsi, yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir, Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD provinsi menggunakan sebagai berikut:

9. 1 5.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Provinsi :…………………….45 Formulir VII. 1 1. 1 6. 1 0. 4. 2. kegiatan. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rancangan akhir Rentra SKPD provinsi Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 1 2. 1 8. indikator kinerja. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) 1. 1 7. 1 4.. 3. 6. termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMD provinsi Pelaksanaan forum SKPD provinsi Perumusan indikator kinerja. . 7. 1 3. 8. 5. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD provinsi dan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi Review Renstra K/L dan Renstra SKPD kabupaten/kota di wilayah provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah provinsi Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD provinsi Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD provinsi Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi Mempelajari Surat Edaran Gubernurperihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD provinsi beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD provinsi yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD provinsi Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD provinsi guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD provinsi yang menjadi tugas dan fungsi SKPD provinsi Perumusan rencana program.D.

3. KEPALA SKPD…………….... program......... 4... No (1 ) 1... (3) Tida k Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) diisi dengan nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.. Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi akhir.. untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi..... dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya. kebijakan... tanggal . misi....... strategi.... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut....... Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD provinsi untuk menjamin kesesuaian visi.D. tujuan.46 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaia n Ad a (1 ) (2) pembangunan jangka menengah daerah provinsi... Aspek (2) Perumusan visi dan misi SKPD provinsi berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) ... dan kegiatan SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. 2..8 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Provinsi Provinsi :……………………... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.... Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renstra SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi. PROVINSI .. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. sebagai berikut: Formulir VII........ Dokumen Renstra SKPD provinsi yang telah disyahkan . diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi.. diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..

............ KEPALA BAPPEDA PROVINSI .......... 5... Perumusan indikator kinerja SKPD provinsi berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD provinsi sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi.. 6.. Aspek Perumusan strategi dan kebijakan SKPD provinsi berpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program. kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD provinsi berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah.............. ....47 No 2... ( ) . 4....... kegiatan SKPD provinsi berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja.. tanggal . Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 3.......

Pengolahan data dan informasi. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 9. Pengendalian dan Evaluasi Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi. D. program dan kegiatan SKPD provinsi sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD provinsi. 7. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10. . 5. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. 6. 6. 2. provinsi dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kabupaten/kota.9 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………. Penelaahan rancangan awal RKPDprovinsi. 8. Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) 1. 4. Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPD provinsi. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti. Analisis gambaran pelayanan SKPD provinsi. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD provinsi tahun lalu berdasarkan Renstra-SKPD provinsi. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan.b.a. (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD provinsi dan Agenda Kerja SKPD provinsi. dan Kolom (3) diisi dengan dievaluasi. Perumusan kegiatan prioritas. uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang 5. Mempertajam indikator dan target kinerja 10. 10. Penelaahan usulan masyarakat. Perumusan tujuan dan sasaran. menggunakan sebagai berikut: Formulir VII.. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi. Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. 3.48 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi. 1. Pelaksanaan forum SKPD provinsi.5.D.

.. tanggal ... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi.. PROVINSI . untuk diajukan kepada gubernur guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan .. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi...d.. perencanaan dan penganggaran terpadu. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi... Dokumen Renja disyahkan.. 2. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan rancangan akhir Renja SKPD provinsi kepada Kepala Bappeda provinsi. 14. sebagai berikut: .. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.49 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada (1) (2) (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD provinsi dalam rangka optimalisasi 10.. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif 10... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Provinsi.... Kepala Bappeda provinsi melakukan verifikasi terhadap rancangan akhir Renja SKPD provinsi untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD provinsi telah sesuai dengan RKPD provinsi... Sasaran program dan kegiatan SKPD provinsi disusun berdasarkan pendekatan kinerja... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.... KEPALA SKPD……………. untuk masing-masing SKPD provinsi sesuai surat edaran Gubernur...... 4.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. 13. 12........ Kepala Bappeda provinsi menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD provinsi yang telah diteliti melalui verifikasi. 3.. pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan. Program dan kegiatan antar SKPD provinsi dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD provinsi...c....... SKPD provinsi yang telah ... 11... Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masingmasing SKPD provinsi telah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju......

.10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Provinsi :……………………..... dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi... 5....... No (1) Aspek (2) Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup provinsi telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta mengacu pada RKP. tanggal . Kolom (2) diiisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah... Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota.... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ...... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan .. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masingmasing.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi 1. 2. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan. .. . Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD provinsi masing-masing untuk ditindaklanjuti.D. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut....50 Formulir VII.......11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota :……………………..6. D.. sebagai berikut: Formulir VII....... yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir..... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup provinsi dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1...... 6. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota.D...... Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan..

14. kawasan hutan produksi 2. misi. (2) Pembentukan tim penyusun RPJPD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran umum kondisi daerah kabupaten/kota Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJPN Analisis isu-isu strategis kabupaten/kota Perumusan visi dan misi daerahkabupaten/kota Visi. 3. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi.51 Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) 1. kawasan perlindungan setempat 3.b. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 13. arah. kawasan pertambangan 4. kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. misi. 12. kawasan permukiman 7. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang provinsi. 11. Rumusan sasaran pokok dan arah Kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan pembangunan jangka panjang nasional. kawasan pariwisata 6. kawasan konservasi budaya & sejarah 14. 2. 1. misi. kawasan lindung lainnya b. Perumusan arah kebijakan. 5. kawasan pelestarian alam 5. 9. Kawasan Budi Daya: 1. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. Kawasan Lindung: (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 10. 14. 7. tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi Visi. kawasan pertanian 3. 6.a. misi. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW kabupaten/kota meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. pada: . 8. 4. kawasan rawan bencana alam 6. pada: a. kawasan suaka alam 4. arah. kawasan industri 5.

a. 22. sistem jaringan sumber daya air. Klarifikasi dan penajaman tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang daerah. 24. 25. 21. 19. 15. d. Naskah kesepakatan hasil Musrenbang Jangka Panjang Daerah Penyusunan rancangan akhir Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota lainnya.e. Musrenbang RPJPD menyepakati: Penajaman visi dan misi daerah.b. sistem jaringan energi kabupaten/kota. 18. Komitmen 23. Rencana pembangunan jangka panjang daerah selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya 27. bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJPD melaksanakan pembangunan daerah. 23. b.c. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 16. . Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota memperhatikan RPJPD daerah lainnya Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW provinsi Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan arah kebijakan RTRW nasional Rumusan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota telah memperhatikan RTRW daerah lainnya Pelaksanaan Forum Konsultasi Publik Penyelarasan visi dan misi dan arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.d. 20. 26. sistem jaringan telekomunikasi kabupaten/kota. e. 23. Penyelarasan sasaran pokok dan arah kebijakan pembangunan jangka panjang daerah untuk mencapai visi dan misi daerah. 23. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional. 17.52 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) a. sistem perkotaan kabupaten/kota. Penajaman sasaran pokok pembangunan jangka panjang daerah. 23. c. 23. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota.

Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri....... konsistensi terhadap hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.. Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJPD... 4.. 30. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang provinsi. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan.. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang nasional... 2.... 32. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. ... 33. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.... Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...... tanggal ..... (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 29... RTRW kabupaten/kota ...... (2) Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi.. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. 3. 34. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi..53 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 28.. Dokumen RPJPD yang telah disyahkan. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota..... 31... sistematika dan teknis penyusunan.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.... sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN.....

5. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam .54 dan RPJPD provinsi di wilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya. sebagai berikut: .

2. Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan arah dan kebijakan RTRW provinsi... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan ..... tanggal . tahapan dan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi... Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. misi.... Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota. D.. 3. Prioritas pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan jangka panjang provinsi..D... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima... arah. 1.. 4. 8. Pentahapan dan jangka waktu pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota sesuai dengan pembangunan jangka panjang nasional. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir....7.. sebagai berikut: .. misi. 7.. 6... ( ) 6. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota..12 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota selaras dengan visi. .55 Formulir VII.... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi (3) 1.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti. Penyusunan RPJPD kabupaten/kota dilakukan sesuai dengan tahapan dan tata cara yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri....... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi............ No (1) Aspek (2) Visi... 5.. GUBERNUR PROVINSI . Arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kotai lainnya..... 7. Rencana pembangunan jangka panjang daerah kab/kota selaras dengan RTRW kabupaten/kota lainnya.

Rumusan visi. .serta prioritas pembangunan provinsi.D. kebijakan. Perumusan tujuan dan sasaran Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. sasaran.56 Formulir VII. tujuan. Rumusan visi. sasaran. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. misi. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah. kebijakan umum. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ad a (1) (2) Pembentukan tim penyusun RPJMD kabupaten/kota dan penyusunan rencana kerja Penyiapan data dan informasi Penelaahan RTRW kabupaten/kota Analisis gambaran kabupaten/kota Analisis pengelolaan kerangka pendanaan umum kondisi daerah daerah serta (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) keuangan Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota Penelaahan RPJMN Analisis isu-isu strategis pembangunan jangka menengah kabupaten/kota Penelaahan RPJPD kabupaten/kota Perumusan penjelasan visi dan misi Rumusan visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi dan misi pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. kebijakan. misi. kebijakan.. arah. Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah berpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka panjang daerah provinsi. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMN . dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi. tujuan. arah.serta prioritas pembangunan nasional. kebijakan umum. kebijakan.13 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :…………………….

relevan. pemberdayaan masyarakat dan perluasan kesempatan ekonomi masyarakat yang berpendapatan rendah Peningkatan umur harapan hidup Pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. Perumusan kebijakan pembangunan daerah umum dan program (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengacu pada agenda pembangunan jangka menengah provinsi dan nasional meliputi : Pencapaian indikator IPM Pencapaian target pelayanan publik dasar sesuai SPM Pencapaian target MDG’s dan perjanjian internasional lainnya yang telah diretrifikasi seperti: Carbon Trade. terjangkau. penurunan angka kematian Ibu dan Bayi Peningkatan akses pendidikan yang berkualitas.57 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Rumusan tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah mengacu pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah nasional Perumusan strategi dan arah kebijakan Rumusan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. dan efisien menuju terangkatnya kesejahteraan hidup rakyat. serta kelestarian lingkungan dan sumber daya alam. keluhuran budi pekerti. peningkatan daya saing produk pertanian. Peningkatan iklim investasi dan iklim usaha Peningkatan ketahanan pangan dan lanjutan revitalisasi pertanian untuk mewujudkan kemandirian pangan. . Copenhagen Green Climate Fund Pertumbuhan ekonomi berkelanjutan yang berkualitas dan Penurunan tingkat pengangguran Penurunan tingkat kemiskinan absolut dan perbaikan distribusi pendapatan dengan pelindungan sosial yang berbasis keluarga. peningkatan pendapatan petani. konservasi dan pemanfaatan lingkungan hidup. APM dan APK. disertai penguasaan dan pengelolaan risiko bencana Peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan. dan karakter bangsa yang kuat. kemandirian. Clean Development Mechanism (CDM). Pencapaian target indikator rata-rata lama sekolah.

2. 4. 6. Kawasan sejarah Indikasi program pemanfaatan Struktur Ruang. Kawasan yang memberikan perlindungan kawasan bawahannya 2. 3. terdepan. sistem kabupaten/kota. 5. dan pascakonflik. (2) Program aksi daerah tertinggal. Pembahasan dengan DPRD untuk memperoleh masukan dan saran Perumusan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan Pembahasan dengan SKPD kabupaten/kota Pelaksanaan forum konsultasi Publik Penyelarasan indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan . jaringan telekomunikasi e. pada : a.m. karya seni. 5. Kawasan perlindungan setempat Kawasan suaka alam Kawasan pelestarian alam Kawasan rawan bencana alam Kawasan lindung lainnya (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) b. 3. b. 4. terluar. c. d. sistem jaringan sumber daya air. pada: a. Kawasan Budi Daya: 1. sistem jaringan energi kabupaten/kota. 6. sistem jaringan transportasi kabupaten/kota. dan teknologi Rumusan kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota berpedoman pada RTRW kabupaten/kota yang meliputi: Indikasi program pemanfaatan Pola Ruang. dan ilmu serta apresiasinya. Kawasan Lindung: 1. ilmu pengetahuan.58 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) 21. Kawasan hutan produksi Kawasan pertanian Kawasan pertambangan Kawasan industri Kawasan pariwisata Kawasan permukiman konservasi budaya & 7. disertai pengembangan inovasi. Pengembangan dan perlindungan kebhinekaan budaya. sistem perkotaan kabupaten/kota.

f. 2 8 . a . . 2 8 . Penyusunan RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/ kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Strategi dan sinkronisasi arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah dengan pendekatan atasbawah dan bawah-atas sesuai dengan kewenangan penyelenggaraan pemerintahan daerah. Komitmen bersama antara pemangku kepentingan untuk mempedomani RPJMD kabupaten/kota dalam melaksanakan pembangunan daerah. Indikasi rencana program prioritas pembangunan jangka menengah daerah yang disesuaikan dengan kemampuan pendanaan. (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) Sasaran pembangunan jangka menengah daerah. b . Kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah dengan visi. d . Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/ kota lainnya. Capaian indikator kinerja daerah pada kondisi saat ini dan pada akhir periode RPJMD kabupaten/kota. 2 8 .59 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Musrenbang RPJMD kabupaten/kota menyepakati: 2 8 . e . misi dan program bupati/walikota dan wakil bupati/walikota. c . 2 8 . strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. Rumusan strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 2 8 . Naskah kesepakatan hasil musrenbang RPJMD Penyusunan rancangan akhir Rumusan kebijakan.

Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. sebagai berikut: Formulir VII... ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi. RPJPD provinsi diwilayahnya.......60 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ad a (1) (2) Penyusunan naskah akademis rancangan Perda RPJMD kabupaten/kota......... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota...... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...14 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya... RTRW provinsi diwilayahnya. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi.. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur.... Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam . Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota.. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota.... Dokumen RPJMD disyahkan kabupaten/kota yang telah (3) Tidak Ada (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) . 4..... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. . 2..... tanggal .. sistematika dan teknis penyusunan.. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...... RTRW kabupaten/kota. 5........D. Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan... konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota. 3.

.. dan pembangunan kewilayahan dalam RPJMD provinsi dan RPJMN sesuai dengan kewenangan........ paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.. sasaran. dan prioritas untuk bidang-bidang pembangunan. Program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota lainnya. misi...... 2... 5. kebijakan umum....... Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.. tujuan.. 3. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota lainnya. Strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota mengarah pada pencapaian visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 8.. misi..61 No Aspek Visi.. arah. Kebijakan... Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 1. tujuan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi.. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.... 6. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .. 4. kondisi. sasaran. dan karakteristik daerah. kebijakan. arah dan kebijakan pembangunan jangka panjang daerah serta pemanfaatan struktur dan pola ruang kabupaten/kota... 7. .. strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah selaras dengan visi.. misi... strategi dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota selaras dengan arah.. 6.. kebijakan. D... kebijakan. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RPJMD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti.... Visi. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah.. ...8... tanggal ..serta prioritas pembangunan provinsi dan nasional..

Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah. 9. Evaluasi kinerja tahun lalu. misi.15 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/Kota :……………………. Penyelarasan rencana program prioritas daerah beserta pagu indikatif. Penelaahan terhadap kebijakan pemerintah. 7. Penelaahan pokok-pokok kabupaten/kota. 8.. Perumusan indikatif. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman padaprogram pembangunan jangka 17. Hasil Pengendalian dan Evaluasi Kesesuaian No Jenis Kegiatan Ada Tidak Ada Faktor Penyeba b Ketidak Sesuaian (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) (1) 1. 13. 6. program prioritas beserta pagu 10. . 14. 15. 16. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum. Pelaksanaan forum konsultasi publik. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan .D. 11. (2) Pembentukan tim penyusun RKPD dan penyusunan rencana kerja. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. Analisis gambaran umum kondisi daerah Analisis ekonomi dan keuangan daerah. arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota. 18. Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. 4. pikiran DPRD (3) (4) Perumusan permasalahan pembangunan daerah kabupaten/kota. sebagai berikut: Formulir VII.62 1. 3. Perumusan rancangan kerangka ekonomi daerah dan kebijakan keuangan daerah. 5. Pengolahan data dan informasi. 12.

. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah mengacu pada RKP.... Menyepakati prioritas pembangunan daerah serta rencana kerja dan pendanaan. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional.. target kinerja pembangunan 20.. 24.. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi..63 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaian Ada Tidak Ada (1) (2) menengah daerah kabupaten/kota. Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota....... tanggal .c.. 24..... 25... Dokumen RKPD yang telah disyahkan... prioritas dan sasaran pembangunan nasional serta usulan program dan kegiatan hasil musrenbang kecamatan... 23. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kota telah memperhitungkan prakiraan maju.. 24....b.. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . 24.. 24... 26. Mempertajam indikator dan program dan kegiatan kabupaten/kota. 22. Naskah kesepakatan hasil musrenbang RKPD.a.. Musrenbang RKPD yang bertujuan : Menyelaraskan program dan kegiatan prioritas pembangunan daerah kabupaten/kotadengan arah kebijakan.. .d. Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota... 27. ( ) Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan uraian nomor urut kegiatan yang akan dievaluasi...... Mengklarifikasi usulan program dan kegiatan yang telah disampaikan masyarakat kepada pemerintah daerah kabupaten/kota pada musrenbang RKPD kecamatan dan/atau sebelum musrenbang RKPD kabupaten/kota dilaksanakan.. 21..... . (3) (4) Faktor Penyeba b Ketidak (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak (6) 19..........

... Sesuai dengan tahapan dan tata cara penyusunan RKPD kabupaten/kota yang diatur dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini.... arah kebijakan dan program bupati/walikota yang ditetapkan dalam RPJMD kabupaten/kota.. Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan kabupaten/kota telah berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota masing-masing serta mengacu pada RKP...... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah kabupaten/kota dalam rangka pencapaian sasaran pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur.... 5.. 4.... Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP...D... dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.... 3.. 3. Perumusan program dan kegiatan pembangunan daerah kabupaten/kota selaras dengan prioritas pembangunan nasional terutama program/kegiatan yang mencakup atau terkait dengan dua wilayah kabupaten/kota atau lebih.. maupun pada wilayah perbatasan antar kabupaten/kota/provinsi/negara.16 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota Kabupaten/Kota :…………………… Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Aspek Perumusan RKPD kabupaten/kota sesuai dengan visi.... 1. ( ) .. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 2. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...64 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...... 2. tanggal . 4. misi. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam ..... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota...... 5. .. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . sebagai berikut: Formulir VII........

Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. E. 3. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD provinsi kepada gubernur.1. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. Pengendalian dan evaluasi terhadap penyusunan Renstra-SKPD lingkup Provinsi 1. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. Kepala SKPD provinsi melakukan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi. . 7. E. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan.1. RPJMD antarkabupaten/kota. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. 3. ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup provinsi. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Provinsi. RPJMD provinsi. Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 2. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.E. 2. dan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan.1. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI. Kepala SKPD provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Renstra SKPD provinsi dan Renja SKPD provinsi dan RKPD lingkup provinsi. dan RPJMD provinsi.65 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renstra-SKPD provinsi. 6.2. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut. dan RPJPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup Provinsi 1. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi meliputi pelaksanaan RPJPD antarkabupaten/kota. E. E.

Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.E. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. 5. 6.2 menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. .66 4. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII.

. RPJMD Provinsi RENSTRA-SKPD Provinsi (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif Kesesuaian/Rele vansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak lanjut (6) (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan..... tanggal .... indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi.... Kolom (2) diisi dengan uraian visi... dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi..... PROVINSI ...... Kolom (1) diisi dengan uraian visi........... PROVINSI .......67 Formulir VII. KEPALA BAPPEDA ..................... dan Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi. Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja..... Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD provinsi.... penetapan indikator kinerja daerah.... Tujuan dan sasaran RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi..... Strategi dan kebijakan RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi... ) Petunjuk Pengisian : • • ( ) Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD provinsi dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD provinsi. tujuan dan sasaran............... Indikator kinerja dan sasaran SKPD provinsi dalam Renstra SKPD provinsi... Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi....... misi. Kertas kerja yang digunakan: • • • • • • • Uraian visi dan misi RPJMD provinsi dan Renstra SKPD provinsi. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif. – ... ...E.... Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD provinsi dan RKPD provinsi...... misi.... ( KEPALA SKPD .. strategi dan kebijakan. tujuan dan sasaran.......... tanggal ..2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Provinsi: ……………………… Periode Renstra SKPD: .......... Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja...... strategi dan kebijakan....... .

3. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Pengendalian Dan Evaluasi Terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD lingkup provinsi mencakup penyusunan Renja-SKPD provinsi. Kepala SKPD melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RenjaSKPD provinsi menggunakan . Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.3.3 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.2.68 Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD lingkup provinsi 1. Kepala Bappeda provinsi melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Provinsi 1. E.E.2. dan pelaksanaan RKPD provinsi. sebagai berikut: . dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi.B.1. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD provinsi kepada gubernur.3.3. E. E. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi Renstra SKPD provinsi menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD provinsi jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran Renstra SKPD provinsi telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD provinsi dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD provinsi? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD provinsi pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD provinsi yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD provinsi terkait dengan urusan yang ditetapkan? Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD provinsi djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD provinsi tersebut dalam RPJMD provinsi? • • • • Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. 2. Kolom (5) diisi tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.

................69 Formulir VII... tanggal ......................................................... Periode Renja SKPD : ... KEPALA SKPD ........................ ) ( ) ............ (Tahun Rencana) Lokasi (4) Renja RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun ... SKPD : .4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Provinsi : . Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan (2) Kode Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Rencana Tahun ................. Periode RKA SKPD : ........................................ PROVINSI .....E............................... Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Target Capaian Kinerja (5) Renja RKA Kesesuaian Dana (8) Renja RKA (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Dana (6) Renja RKA Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) (12) ............

sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD provinsi? Kolom (11) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi merupakan cerminan dari Renja SKPD provinsi? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD provinsi lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD provinsi? • Apakah pagu anggaran dalam RKA-SKPD provinsi sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD provinsi? • Apakah prakiraan maju provinsi anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD provinsi? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (8) diisi dengan besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (5). 3. Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi untuk tiap program dan kegiatan. Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Kolom (2) diisi dengan uraian urusan/bidang urusan pemerintahan daerah serta uraian program dan kegiatan. Kepala SKPD provinsi mengambil langkahlangkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD provinsi sesuai dengan Renja SKPD provinsi. 2.70 Petunjuk Pengisian : Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (12) diisi dengan tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. Kolom (7). Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (4). dan Kolom (13) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Kolom (6). dan Kolom (8). Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD dan RKA-SKPD provinsi pada Kolom (3). Kepala SKPD provinsi melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi dalam tahun rencana. . Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD provinsi dan RKA-SKPD provinsi.

.... 2..... ( ) ( ) ..... Arah Kebijakan: ... E........ dan Arah Kebijakan: Visi: .... 3.. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi kepada gubernur...............3.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... Misi: . Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi........6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII........... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Provinsi 1...... Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.6 Check list Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota …………………………… Periode RPJMD: ....6 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Antarkabupaten/kota.. tanggal ... KEPALA KEPALA BAPPEDA BAPPEDA PROVINSI .....2...71 4......... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD provinsi menggunakan Formulir VII........4. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJPD 1......... Kepala Bappeda provinsi melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi pelaksanaan Renja-SKPD provinsi yang disampaikan oleh Kepala SKPD provinsi. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII..... Kepala Bappeda provinsi melakukan perbaikan/penyempurnaan...... KABUPATEN/KOTA ……….....E....E.......... paling lama 7 (tujuh) hari sejak rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti diterima. – ........ Kesesuaian/Releva nsi Ya (3a) Tidak (3b) Evaluas i (4) Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) .. Misi............. E..... RPJMD Kabupaten/kota (2) Visi dan Misi: Visi: ...... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarprovinsi... tanggal ......E.. sebagai berikut: Formulir VII. Misi: ........B.... RPJPD Kabupaten/kota (1) Visi... 6. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan..5.. 5............. .....

yang disampaikan seluruh bupati/walikota. evaluasi 4. 3. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota...72 Petunjuk Pengisian Formulir VII. 5. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada gubernur..E..6: Kolom (1) diisi dengan uraian visi. Dst . arah kebijakan RPJPD kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota periode pengendalian dan evaluasi....7.. tanggal ..7 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun ………per tanggal ………… Kesesuaian visi dan misi RPJMD Kabupaten/kota dengan Arah Kebijakan RPJPD Kabupaten/kota periode terkait Ya Tidak (3a) (3b) No. ( ) .. 2... Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota. (1) 1.. Kabupaten/kota (2) Jakarta.E.. dan Kolom (6) diisi dengan hasil evaluasi yang ditindaklanjuti. Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi RPJMD kabupaten/kota yang juga merupakan visi dan misi bupati/walikota mempunyai kesesuaian atau mengacu pada arah kebijakan sesuai tahapan RPJPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan.E... Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika Ya di Kolom (3a). 3. 2. misi... GUBERNUR PROVINSI………………. atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. sebagai berikut: Formulir VII... 4.

.. Kertas kerja gunakan tabel: ...E. sebagai berikut: Formulir VII. (3a) Tidak (3b) (4) (5) (6) Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Lanjut ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII......73 Petunjuk Pengisian Formulir VII... tanggal ...... paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.8: Kolom (1) diisi dengan uraian kebijakan umum dan program pembangunan tahun RKPD kabupaten/kota yang diuji dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun RKPD kabupaten/ kota yang diuji.. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota.......E..... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Provinsi.E..6 untuk semua kabupaten/kota... dan Kolom(3a) dan Kolom (3b) diisi hasil dari Formulir VII.. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan....7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut...E.. indikator kinerja dan pagu indikatif ......... 5.5.– . kegiatan prioritas... Kepala Bappeda provinsi melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJMD provinsi menggunakan Formulir VII. 6. Periode RKPD: .. Kolom (2) diisi nama provinsi.....8 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/kota: …………………………… Periode RPJMD: .. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RPJMD 1.. RPJMD Kabupaten/kota RKPD Kabupaten/kota Kesesuaian/ Relevansi Ya (1) Kebijakan umum dan Program pembangunan tahun RKPD terkait Indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun RKPD terkait (2) Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan Rencana program prioritas............ E....8.E... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .....

sesuai dengan tahun bersangkutan? • Apakah pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari kerangka pendanaan pada tahun bersangkutan? . kegiatan prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif Lihat Tabel T.V. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD periode pengendalian dan evaluasi. kegiatan prioritas.C. Kolom (2) diisi dengan uraian prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dan rencana program prioritas.92 dalam LAMPIRAN V Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RKPD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota sesuai dan mengacu serta menunjang indikasi rencana program prioritas tahun RKPD kabupaten/kota terkait yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan antara tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel indikasi rencana program prioritas. Kertas kerja gunakan tabel: • Tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan • Tabel indikasi rencana program prioritas. • Apakah rencana program prioritas. indikator kinerja dan pagu indikatif RKPD kabupaten/kota.C.74 • Tabel kebijakan evaluasi. kegiatan prioritas. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota. Pertanyaan kunci: • Apakah prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dalam RKPD kabupaten/kota sudah sesuai dan merupakan penjabaran kebijakan umum dan program pembangunan tahun terkait dalam RPJMD kabupaten/kota? Lakukan perbandingan tabel kebijakan umum dan program pembangunan RPJMD kabupaten/kota tahun evaluasi dengan tabel prioritas dan sasaran pembangunan tahunan RKPD kabupaten/kota. Lihat LAMPIRAN III Tahapan dan Tata Cara Penyusunan RPJMD dalam peraturan Menteri Dalam Negeri ini. kegiatan prioritas.88 dan Tabel T.V. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) di Kolom (3a) apabila ya. • Apakah rencana program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota mengacu dan merupakan penjabaran dari program pembangunan dan indikasi rencana program prioritas RPJMD kabupaten/kota sesuai dengan periode tahun bersangkutan? • Apakah indikator kinerja program dan kegiatan RKPD kabupaten/kota sesuai dan menunjang pencapaian target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota. umum dan program pembangunan tahun • Tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi.

atas checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi. 4.E. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada gubernur bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. sebagai berikut: . 3. dengan menggunakan Formulir VII. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota. dan Kolom (6) diisi dengan hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.10 .75 • Ya = apabila seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota.9 dan Formulir VII. Tidak = apabila tidak seluruh indikasi rencana program prioritas yang disertai kerangka pendanaan tahun evaluasi dalam RPJMD kabupaten/kota ada di RKPD kabupaten/kota. 2.E. Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan diberikan.

.... 2.... tanggal ... (2) . Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Kebijakan Umum dan Program Pembangunan RPJMD Kabupaten/kota dan Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1..... 3..... Kabupaten/kota Kesesuaian/Relevansi Indikasi Rencana Program Prioritas Disertai Kerangka Pendanaan RPJMD Kabupaten/kota dan Rencana Program Prioritas...10 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No................. 5...... GUBERNUR PROVINSI .. ( ) Formulir VII... Dst . (2) ........................ Kegiatan Prioiritas.... 2. 5....... 4..76 Formulir VII...... tanggal ..9 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi No....E............ 4... 3.E... GUBERNUR PROVINSI ....... Dst .......... Indikator dan Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota Ya (3a) Tidak (3b) (1) 1. ( ) ..

............ Periode RAPBD :... Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. 6.. tanggal .......E.. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. E. dan pagu indikatif KUA PPAS APBD dan Laporan Triwulan (2) Kesesuaian Ya Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (5) Hasil Tindak Lanjut (6) (3a) (3b) (4) Program dan kegiatan seluruh Renja SKPD Kabupaten/kota Realisasi pencapaian target Penyerapan dana Kendala pelaksanaan program RKA SKPD Kabupaten /Kota Laporan Triwulanan ... sebagai berikut....11 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota...... Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RPJMD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota........ Periode Renja SKPD :.. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.E.......11 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Kabupaten/kota :......9 dan Formulir VII.. Periode RKPD :............ Formulir VII.....E. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi Pelaksanaan RKPD 1......8 untuk kabupaten/kota bersangkutan................6... paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima................... 5...............E.E.............10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut...... RKPD dan Kumpulan Renja SKPD Kabupaten/kota (1) Prioritas dan Sasaran Pembangunan Rencana program dan kegiatan prioritas. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII.......77 Petunjuk Pengisian Formulir VII......................... KEPALA BAPPEDA Kabupaten/Kota . ( ) .........

prioritas dan plafon anggaran sementara (PPAS). sebagai berikut: • .11: Kolom (1) diisi dengan uraian informasi prioritas dan sasaran pembangunan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. penyerapan dana. dan Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan uji pelaksanaan pengendalian dan evaluasi. Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.12 dan Formulir VII. 3.13. dan Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.E. realisasi pencapaian target.78 Petunjuk Pengisian Formulir VII. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara dokumen RKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota terhadap APBD kabupaten/kota dan laporan triwulanan.E. 2. Kolom (2) diisi dengan uraian ringkas kebijakan umum anggaran (KUA). Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. Pertanyaan kunci: • Apakah kebijakan umum anggaran mengacu pada prioritas dan sasaran pembangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah informasi tersebut telah sepenuhnya mengadopsi prioritas dan sasaran prmbangunan dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah penjabaran program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan dalam PPAS kabupaten/kota telah sepenuhnya mengadopsi rencana program dan kegiatan prioritas dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah plafon anggaran dalam PPAS kabupaten/kota mengacu pada pagu indikatif dalam RKPD kabupaten/kota? Apakah pedoman penyusunan APBD kabupaten/kota mencantumkan informasi terkait KUA dan PPAS bagi SKPD kabupaten/kota dalam menyusun RKA kabupaten/kota? Apakah program dan kegiatan telah dipilah dengan jelas bagi tiap SKPD kabupaten/kota? Apakah target kinerja program dan kegiatan prioritas telah dicantumkan dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? Apakah plafon sementara tercantum dengan jelas bagi SKPD kabupaten/kota? • • • Apakah program dan kegiatan serta indikator kinerjanya dalam Renja SKPD kabupaten/kota tercantum dan diakomodasi lebih baik dan akurat dalam RKA SKPD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas checklist yang diberikan. pagu indikatif RKPD kabupaten/kota. dan laporan triwulanan periode pengendalian dan evaluasi. Pastikan informasi ini tersedia sebagai bahan dasar pengendalian dan evaluasi.E. rencana program dan kegiatan prioritas. dan kendala pelaksanaan program. program dan kegiatan seluruh Renja SKPD kabupaten/kota. 4.

..E. dari Formulir VII.13: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota.. (2) Jakarta. tanggal .E..... Tanggal ... ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.. 10.11 untuk Formulir VII. 8..79 Formulir VII..... GUBERNUR PROVINSI………………………. Kabupaten/kota (1) 6..12 Formulir VII.... GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.E.E. 4.E... Kabupaten/kota (2) Jakarta........13 Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Rencana Program dan Kegiatan serta Pagu Indikatif RKPD Kabupaten/kota dengan PPAS Kabupaten/kota YA TIDAK (3a) (3b) No..12: Rekapitulasi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota Tahun ……… Kesesuaian/Relevansi Prioritas dan Sasaran Pembangunan RKPD Kabupaten/kota dengan Kebijakan Umum Anggaran Ya Tidak (3a) (3b) No... Dst . 5. 3... 7.. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi hasil kabupaten/kota bersangkutan. (1) 1.. 9... .... Dst ...12: Kolom (1) diisi dengan nomor urut.. 2.E.

8.80 Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota. Rancangan akhir APBD kabupaten/kota harus disampaikan kepada gubernur untuk kepentingan pengendalian dan evaluasi selambatnya pada akhir bulan Juli.E. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/ walikota.H.E. Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menggunakan Formulir VII. serta pagu indikatif telah disusun kedalam KUA dan PPAS kabupaten/kota dan telah dianggarkan dalam APBD kabupaten/kota masing-masing. b. Rencana program dan kegiatan prioritas daerah dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan PPAS kabupaten/kota. 7. 2. Seluruh kabupaten/kota dalam wilayah provinsi telah menyampaikan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. APBD ditetapkan dengan Peraturan Daerah setelah di evaluasi oleh Gubernur. Hasil kesepakatan bersama bupati/walikota dan DPRD kabupaten/kota dijadikan pedoman dalam menyusun RAPBD kabupaten/kota. lokasi.13.11 untuk kabupaten/kota bersangkutan. Rekapitulasi pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota tahun evaluasi oleh Gubernur akan disampaikan kepada kabupaten/kota selambatnya akhir bulan Agustus. c.E.Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.11. dengan menggunakan Formulir VII. Pemantauan dan supervisi bertujuan untuk mengamati dan menjamin: a. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota dalam Wilayah Provinsi.E. Prioritas dan sasaran pembangunan tahunan dijadikan pedoman dalam menyusun rancangan KUA kabupaten/kota. hasil tindaklanjut .12 dan Formulir VII. 12. 10. 4.Bupati/walikota menyampaikan perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur. Checklist dilakukan oleh Gubernur atas dokumen RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi berdasarkan rumusan rancangan akhir APBD masing masing kabupaten/kota. 5. lokasi. Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi mencakup prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah. 11. Pengendalian dilakukan melalui pemantauan dan supervisi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota dalam wilayah provinsi. dan Kolom (3a) dan Kolom (3b) diisi dengan hasil dari Formulir VII.Hasil pemantauan dan supervisi digunakan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa prioritas dan sasaran pembangunan tahunan daerah serta rencana program dan kegiatan prioritas daerah.4 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. 6. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 3. 5. Mekanisme dan Prosedur 1. 9. serta pagu indikatif.

81 .

Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. . Konsistensi antara RKPD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJMD masing-masing kabupaten/kota. Renstra SKPD provinsi.1. EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP PROVINSI ANTARKABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi. sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD provinsi pada tahapan 2005-2009). Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Provinsi. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi dilakukan oleh Gubernur sebagai Kepala Daerah provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Provinsi F. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan Gubernur dalam mewujudkan: a.1. menengah. antarkabupaten/kota dalam wilayah provinsi bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan. f. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah provinsi dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional dan provinsi. dengan jadwal sebagai berikut: a. RPJMD provinsi. Konsistensi antara RPJPD provinsi di wilayah provinsi dengan RPJPN dan RTRW nasional. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup provinsi meliputi RPJPD provinsi. c. c. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan. dan d. RKPD provinsi. g. dan RKPD setiap kabupaten/kota dalam satu wilayah provinsi. d. Konsistensi antara RKPD provinsi dengan RPJMD provinsi. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. b. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD provinsi dan RKPD provinsi pada tahapan lima tahunan RPJPD provinsi berkenaan. dan Renja SKPD provinsi. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah provinsi. 2. e. 1. Kepala Bappeda provinsi melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional dan provinsi baik dalam pembangunan jangka panjang. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota. dan tahunan. Konsistensi antara RPJMD provinsi dengan RPJPD provinsi dan RTRW provinsi.F. RPJMD kabupaten/kota. b. Konsistensi antara RPJMD setiap kabupaten/kota di wilayah provinsi dengan RPJPD dan RTRW masing-masing kabupaten/kota. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah antarkabupaten/kota dilakukan oleh Gubernur sebagai wakil pemerintah.82 F.

Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD provinsi oleh Gubernur kepada Menteri Dalam Negeri adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD provinsi tahun sebelumnya. 8. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Provinsi. Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJPD Antarprovinsi. Gubernur setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada Menteri Dalam Negeri.F. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Provinsi 1. 7. 6. sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya.F. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.3. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. F. 4. . Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antar provinsi.3. 2. Menteri Dalam Negeri menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap provinsi. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada .83 3.1 dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. dengan menyusun ke dalam Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarprovinsi. Evaluasi RKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi 5. 5. 7. 2.F. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 4. Gubernur menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri.2. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD provinsi menggunakan dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII. 4. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi kepada gubernur. Kepala Bappeda provinsi melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RPJPD provinsi kepada gubernur.F. 3. Kepala Bappeda provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.2. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Provinsi. Gubernur setiap menyampaikan laporan evaluasi hasil RKPD provinsi sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada Menteri Dalam Negeri. 6.3. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Provinsi 1. F.

6. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Menteri Dalam Negeri kepada gubernur untuk ditindaklanjuti. Evaluasi terhadap Hasil Rensta SKPD Provinsi. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi 1. Menteri Dalam Negeri menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD provinsi untuk ditindaklanjuti oleh Gubernur.84 5. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.4. sebagai berikut: . 7.F.4. paling lambat pada akhir bulan Maret. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD provinsi menggunakan Formulir VII. Menteri Dalam Negeri menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap hasil RKPD provinsi yang disampaikan seluruh provinsi menggunakan . F.

.................... Indikator dan Target Kinerja SKPD Provinsi yang mengacu pada Sasaran RPJMD Provinsi: .................................... Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD Tahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n Program/ Kegiatan (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD provinsi berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD provinsi berikutnya: .........85 Formulir VII................. KEPALA SKPD ......................................... Provinsi.................................................................... ( ) ........................... …………………………………………………………………………………………………….............. tanggal ..... PROVINSI .F......................... Periode Pelaksanaan:…………………………………………………………..4 Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Provinsi Renstra SKPD...........................

Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD provinsi seperti tertulis dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut.86 F. Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut.F. . serta periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.4: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renstra-SKPD nya dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.1. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.4. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD provinsi tahun berkenaan. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah SKPD provinsi sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RPJMD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi.

dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD provinsi.5 Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Provinsi.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 6. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.F.C. 4. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. 7. 3. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. F. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renstra-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.4.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.87 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi yang dievaluasi. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD provinsi. sebagai berikut: . Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi.1. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Provinsi Evaluasi hasil Renja SKPD provinsi menggunakan evaluasi realisasi DPA-SKPD provinsi. 1. 2. Kepala SKPD provinsi melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD provinsi menggunakan Formulir VII.5.F. 5.

........... SKPD Provinsi SKPD Provinsi (%) yang dievaluasi Tahun......... Anggaran Renstra Kinerja dan (Akhir Tahun SKPD Provinsi s/d Anggaran Renja Pelaksanaan Renja tahun ..................) Unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 7 Rp K 8 Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provins berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun ............... Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………................. Evaluasi Hasil terhadap Renja SKPD Lingkup Provinsi Renja SKPD........ tanggal .......................................F....5 ...... tanggal . PROVINSI ................... ( ) ( ) ......... KEPALA BAPPEDA PROVINSI ..... KEPALA SKPD…………………..................... Dievaluasi ...........88 Formulir VII....... Renstra SKPD Program No Sasaran Kegiatan (akhir Provinsi (outcome) periode sampai / Kegiatan Renstra dengan Renja (output) SKPD SKPD Tahun provinsi) Lalu (n-2) 5 K Rp K Target kinerja dan anggaran Renja SKPD Provinsi Tahun Berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Anggaran Renstra Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Realisasi Capaian SKPD Provinsi s/d Tahun .. Target Renstra Realisasi SKPD Capaian Indikator Provinsi pada Kinerja Kinerja Program/ Tahun ............. Provinsi...................................

Kolom (3) diisi dengan uraian/judul program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD provinsi berkenaan. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Dengan membandingkan keluaran. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur.5.89 F. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD provinsi yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik. • Petunjuk Pengisian Formulir VII. • Kolom (5) diisi sebagai berikut: • . instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana.1. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. serta periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD provinsi sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD provinsi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.F. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran.5: Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD provinsi yang Renja-SKPD provinsinya dievaluasi. Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. • Indikator dan target kinerja SKPD provinsi yang mengacu pada sasaran RKPD. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD provinsi. Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Dengan indikator outcome.

Dengan demikian. Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD provinsi tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD provinsi tahun berjalan (tahun n-1). Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n2. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra provinsi sampai dengan tahun n-2. Contoh: Renstra SKPD tahun 2007-2012. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. dan realisasi APBD provinsi 2009). jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode Renstra SKPD provinsi. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD provinsi tahun berjalan. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. maka Renja SKPD provinsi tahun rencana adalah tahun 2011. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi. realisasi APBD provinsi 2008. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007 provinsi.90 • Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir periode Renstra SKPD provinsi. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi tahun berjalan. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD provinsi pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) • • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut: • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: • • .

3.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan provinsi.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh Kepala SKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh KepalaSKPD provinsi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. F. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 5. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD provinsi. 6. 4. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota 1.F. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit satuan kerja perangkat daerah yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda provinsi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD provinsi berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD provinsi yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.91 Kolom (13) (K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13) (Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD provinsi sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD provinsi yang dievaluasi.5. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi selambat-lambatnya pada bulan Maret.6. Kepala SKPD provinsi melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. sebagai berikut: .F. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.6. Kepala SKPD provinsi setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi.

..............................................................tahun ……… Misi Daera h (1) Misi1 ........................ ........................ Visi ........................... tanggal . Misi 2 ................ Dst . KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA . Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaan (3) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencanaan (4) Target Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (5) 20052009 20102014 20152019 20202025 20052009 20102014 Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (6) 20152019 20202025 Tingkat Capaian Kinerja RPJMD kabupaten/kota terhadap Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (%) (7) 20052009 20102014 20152019 20202025 Faktor-faktor yang mempengaruhi Capaian Kinerja Sasaran Pokok RPJPD kabupaten/kota (8) Faktor Penghambat (9) Faktor Pendorong Usulan Tindak Lanjut (10) Sasara n ..................................................... Dst . ( ) ( ) ........... Sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional: 1…...... ......... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ..........F. Disetujui ............. Dst ....... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ............... tanggal .... .... 2… dst Usulan tindak lanjut dalam RPJPD Kabupaten/kota: Disusun .......... Sasara n Pokok (2) Sasara n ......92 Formulir VII.....6 Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota ..

Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan urut dan uraian misi jangka panjang kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. pada tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan.6: • Visi dan periode : Tuliskan uraian visi jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%. Kolom (7) diisi dengan tingkat realisasi capaian kinerja sasaran misi.F. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. 2. Kolom (9) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target target kinerja sasaran pokok RPJPD. Kolom (3) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja sasaran. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan yang tingkat realisasi capaian kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. contoh: 1. Isikan nama kabupaten/kota. yang merupakan rasio antara capaian dengan target pada setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota berkenaan.93 Petunjuk pengisian Formulir VII. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target sebagaimana yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (6) diisi dengan data realisasi kinerja (dalam jumlah atau persentase) untuk setiap indikator kinerja sasaran misi berdasarkan capaian pada setiap akhir periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Tingkat realisasi ini dinyatakan dalam % (persentase). Kolom (8) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota. Kolom (5) diisi dengan target kinerja sasaran untuk setiap indikator kinerja sasaran misi pada setiap tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJPD kabupaten/kota yang bersangkutan. Kolom (4) diisi dengan target pencapaian kuantitatif sasaran misi pada akhir tahun perencanaan. Kolom ini diisi dengan volume dan satuan target untuk setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota. . Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Indikator kinerja sasaran setiap misi ini dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja sasaran pokok dari setiap misi untuk mengukur realisasi sasaran pokok pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. serta periode pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota.

Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. 2. dan d. maka setiap predikat capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai.F. Januari 2021 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD provinsi berkenaan.94 contoh: 1.  Baris sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional diisi dengan sasaran pokok pembangunan jangka panjang nasional sebagaimana tercantum dalam RPJPN. Januari 2026 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota . harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (8) dan faktor penghambat pada Kolom (9). dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun. c. b. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Kolom (10) diisi dengan usulan tindak lanjut dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya guna membantu memastikan tercapainya target sasaran pokok setiap tahapan RPJPD kabupaten/kota.6. Catatan : dari penjelasan ditas. 3. Januari 2011 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009). Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota.  Baris usulan tindak lanjut dalam RPJPD kabupaten/kota diisi usulan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. 2. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan. dengan jadwal sebagai berikut: a.

Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota. sebagai berikut: . sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 4. 5.7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota.F. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. dengan menyusun ke dalam Formulir VII.95 dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan.

......6 untuk tahap 5 (lima) tahunan yang dievaluasi.......................... tanggal . .....6....................... ........................... Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja kabupaten/kota berdasarkan rata-rata capaian pada Kolom (7) Formulir VII.7 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota Tahun Pelaksanaan 2005-2025 Sasaran Pokok Arah Kebijakan RPJPD Provinsi…………………… Tahapan ….....................F..F..............6.....F. dan Kolom (8) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJPD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya...................................................... Kolom (7) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan untuk periode 5 (lima) tahun berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok RPJPD kabupaten/kota yang dievaluasi.......... Kolom (5) diisi dengan faktor penghambat yang datanya diambil dari Kolom (8) Formulir VII....F........... Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi.......7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut pengisian..... Rata-rata Capaian Sasaran Pokok (%) (3) Rekomendasi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RPJMD Kabupaten/kota (7) RPJPD Kabupaten/ Kota (8) N o (1 ) Nama Kabupaten/ Kota (2) Predikat Capaian Faktor Penghambat Faktor Pendorong (4) (5) (6) Rekomendasi untuk RPJMD Provinsi: Rekomendasi untuk RPJPD Provinsi: *) Diisi dengan tahun tahapan RPJPD provinsi ……………………..............96 Formulir VII......6...F.....................F........-….......... GUBERNUR PROVINSI…………………………………… ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom ini ........ Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja kabupaten/kota pada Kolom (7) Formulir VII...... Kolom (6) diisi dengan faktor pendorong yang datanya diambil dari Kolom (9) Formulir VII.*): ........

Menteri Dalam Negeri selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing Gubernur berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antar provinsi. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota F. sebagai berikut: . Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang provinsi.8 Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 6. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pokok pembangunan jangka panjang provinsi. sebagai bahan penyusunan RPJMD/RPJPD untuk periode berikutnya. paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima.F.97 hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 1. 7.7.  Baris rekomendasi bagi RPJPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJPD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka panjang antarkabupaten/kota.

............................................................................. ( ) ( ) .....................................8 Evaluasi Terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/kota.................... GUBERNUR PROVINSI ........... Periode Pelaksanaan: tahun ……… ... Progra m Prioritas Indikator Kinerja Data Capaian pada Awal Tahun Perencanaa n (5) Target pada Akhir Tahun Perencanaa n (6) (1) (2) (3) (4) K Rp K Target RPJMD Kabupaten/kota Pada RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke1 (7) R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) K R p 5 (11) K R p Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Melalui Pelaksanaan RKPD Tahun Ke1 (12) K R p 2 (13) K R p 3 (14) K R p 4 (15) K R p 5 (16) K R p Tingkat Capaian Target RPJMD Kabupaten/kota Hasil Pelaksanaan RKPD Kabupaten/kota Tahun Ke(%) 1 (17) K R p 2 (18) K R p 3 (19) K R p 4 (20) K R p 5 (21) K R p K Capaian Pada Akhir Tahun Perencanaa n (22) Rp Rasio Capaian Akhir (%) (23) K R p No Sasara n Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan pencapaian: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya: Disusun ............................................ KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA ...........................tahun ……… Sasaran Pembangunan Jangka Menengah: ..... tanggal ................98 Formulir VII................................. Disetujui ....F... tanggal ..............

Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.99 Petunjuk Pengisian Formulir VII. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12)(Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya Kolom (22) diisi dengan data capaian kinerja pada akhir tahun perencanaan. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan targetuntuk setiap indikator kinerja program prioritas. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerjasasaran jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (6) diisi dengan target kinerja(K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. dan .8: • Sasaran pembangunan jangka menengah: Tuliskan uraian sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan urut program prioritas jangka menengah kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Isikan nama kabupaten/kota serta periode pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan RKPD tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota seperti tertulis dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi.F. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun berkenaan. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut.

Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. 4.   Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RPJMD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerja. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.F.   2. Kolom (23)(K) =[Kolom (22)(K) : Kolom (6)(K)] x 100% Kolom (23)(Rp) = [Kolom (22)(Rp) : Kolom (6)(Rp) ] x 100%. 5.9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota.F. baik pada capaian kinerja program (K) maupun total realisasi anggaran (Rp). Gubernur menilai laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD setiap kabupaten/kota. dengan menyusun ke dalam Formulir VII. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur.8. 3.100 Kolom (23) diisi dengan rasio antara capaian kinerja pada akhir periode perencanaan dengan target pada akhir tahun perencanaan. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. Jadwal penyampaian terhadap hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota oleh bupati/ walikota kepada gubernur adalah pada setiap bulan Januari berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. sebagai berikut: . Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.

............. GUBERNUR PROVINSI…………………… ( ) ...................................................101 Formulir VII..............................9 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota Pelaksanaan ....... Sasaran Pembangunan Jangka Menengah Provinsi: ................... tanggal ..................... Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/ko ta (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas (%) RPJMD Kabupaten/kot a (5) Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan berikutnya dalam RKPD Kabupaten/ko ta N o Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RPJMD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Sasaran Pengembangan Wilayah dalam RPJMD Provinsi 2010-2014 RPJMD Kabupaten/kota (1 ) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Rekomendasi untuk RKPD provinsi: Rekomendasi untuk RPJMD provinsi: ………………….........-..........F.........

Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (3). Kolom (5) diisi dengan rata-rata realisasi anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada pada Formulir VII. contoh: 1. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja sasaran pokok RPJPD dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%.8. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.102 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Catatan : dari penjelasan ditas.8. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. contoh: 1. yaitu dari Kolom tahun RKPD kabupaten/kota berkenaan tentang tingkat capaian target RPJMD kabupaten/kota.F. Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota. predikat yang diperoleh terhadap capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota (gap) sebesar 49% ≥35%..F. 2. maka setiap predikat capaian target kinerja program prioritas dan/atau realisasi anggaran RPJMD kabupaten/kota . Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja anggaran program prioritas RPJMD kabupaten/kota berdasarkan data pada Kolom (5).9: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.F. 2. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir pelaksanaan RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya sebagaimana dimuat pada Formulir VII.

103 yang peringkat kinerjanya dinilai, harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Kolom (9) diisi dengan indikator kinerja dan target pengembangan wilayah untuk kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (10) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan berikutnya pada RKPD kabupaten/kota berkenaan guna membantu memastikan tercapainya target program prioritas kabupaten/kota dalam RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi; dan Kolom (11) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RPJMD kabupaten/kota berkenaan periode perencanaan berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Kolom ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RKPD provinsi berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota guna membantu memastikan tercapainya sasaran pengembangan wilayah dan sasaran pembangunan provinsi dalam RPJMD provinsi.  Baris rekomendasi bagi RPJMD provinsi diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan yang diperlukan pada RPJMD provinsi periode perencanaan berikutnya berdasarkan kajian hasil evaluasi rencana pembangunan jangka menengah antarkabupaten/kota. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah provinsi. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota diterima. F.8. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota.

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.10 Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

104

Formulir VII.F.10 Evaluasi Terhadap Hasil RKPD Kabupaten/kota …….. Tahun .... Sasaran Pembangunan Tahunan Kabupaten/kota:

……………………………………………………………………………………………………………………..
Realisasi Kinerja Pada Triwulan Realisasi Tingkat Kinerja dan Capaian Anggaran Realisasi Kinerja dan RPJMD Capaian Realisasi Kinerja dan Kabupaten/ko Anggaran ta s/d Anggaran RPJMD Tahun ....... RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko (Akhir Tahun ta s/d Tahun Pelaksanaan ta yang ... RKPD Dievaluasi (%) tahun....) 13 K Rp 14 = 7 + 13 K Rp 15=14/6 x100% K Rp

No

Sasaran

Kod e

Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Dan Program/Kegiatan

Indikator Kinerja Program (Outcome)/ Kegiatan (output)

Target RPJMD Kabupaten/ko ta pada Tahun ........ (Akhir Periode RPJMD)

Realisasi Target Kinerja Capaian dan Anggaran Kinerja RPJMD RKPD Kabupaten/ko Kabupaten/ko ta sampai ta Tahun dengan RKPD Berjalan Kabupaten/ko (Tahun n-1) ta Tahun Lalu yang (n-2) Dievaluasi

I

II

III

IV

SKPD Penanggung Jawab

1

2

3

4

5 K

6 Rp K

7 Rp K

8 Rp

9

10

11

12

16

K Rp K Rp K Rp K Rp

Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja

Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya: Tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya:
Disusun ......................, tanggal ................... KEPALA BAPPEDA PROVINSI .................................... Disetujui ......................., tanggal ................... BUPATI/WALIKOTA KABUPATEN/KOTA ....................................

(

)

(

)

105 Petunjuk Pengisian Formulir VII.F.10 : Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sebagaimana yang tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi; Kolom (2) diisi dengan sasaran pembangunan pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RKPD kabupaten/kota yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas RKPD kabupaten/kota; Kolom (3) diisi dengan kode Program/Kegiatan;
x xx xx xx Kode Urusan Pemerintahan Daerah Kode Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Kode Program Kode Kegiatan

Urusan/Bidang

Urusan

Pemerintahan

Daerah/

Kolom (4) diisi dengan: • • Uraian nama urusan pemerintahan daerah; Uraian nama bidang urusan pemerintahan daerah, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintahan Provinsi, dan Pemerintahan Kabupaten/kota; Uraian judul program yang direncanakan; dan Uraian judul kegiatan yang direncanakan. Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam RPJMD kabupaten/kota; Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik, belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungkin mencakup kepentingan banyak pihak. Dengan indikator outcome, organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi; dan Indikator Kinerja Kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. Dengan membandingkan keluaran, instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra-SKPD kabupaten/kota berkenaan.

• • • •

Kolom (5) diisi sebagai berikut:

Kolom (6) diisi dengan :

Dengan demikian. untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama RPJMD provinsi sampai dengan tahun n-2. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota. Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. Contoh: RPJMD kabupaten/kota tahun 2007-2012. Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama RPJMD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. maka RKPD kabupaten/kota tahun rencana adalah tahun 2011. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. Kolom (9) sampai dengan Kolom (12) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan.106 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode RPJMD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD kabupaten/kota tahun berjalan. realisasi APBD kabupaten/kota 2008. Kolom 5 (lima) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD kabupaten/kota 2007. dan Angka tahun diisi dengan tahun periode RPJMD kabupaten/kota. Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. dan realisasi APBD kabupaten/kota 2009). Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen RKPD kabupaten/kota tahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1).. Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2. • • • • • Kolom (7) diisi dengan: • • Kolom (8) Diisi dengan: • • . Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota tahun berjalan.

Bupati/walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur.F.107 Kolom (14) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) RPJMD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulanberikutnya diisi dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota. 2. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp) Kolom (15) = (Kolom (14) : Kolom (6)) X 100% Kolom (15)(K) = (Kolom (14)(K) : Kolom (6)(K)) X 100% Kolom (15)(Rp) = (Kolom (14)(Rp) : Kolom (6)(Rp)) X 100%. dan Kolom (16) diisi dengan nama SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (14) = Kolom (7) + Kolom (13) Kolom (14)(K) = Kolom (7)(K) + Kolom (13)(K) Kolom (14)(Rp) = Kolom (7) (Rp) + Kolom (13)(Rp) Kolom (15) diisi dengan rasio antara realisasi dan target RPJMD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan RKPD yang dievaluasi.11. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.F. sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah j. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode perencanaan tahunan kabupaten/kota. sebagai berikut: . Usulan kebijakan ini terkait target kinerja dan pagu indikatif program prioritas pada RKPD kabupaten/kota berikutnya.o Peraturan Daerah tentang Organisasi Perangkat Daerah.10. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII. 3.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam RKPD berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam RKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. 4. 5.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas.

. GUBERNUR PROVINSI………………… ( ) .108 Formulir VII........11 Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RKPD Antarkabupaten/kota Tahun .. Rata-rata Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (3) Rata-rata Realisasi Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (%) (5) No Nama Kabupaten/ko ta Predikat Capaian Kinerja Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota (4) Predikat Capaian Kinerja Anggaran Program Prioritas RKPD Kabupaten/kota Faktor Penghambat Faktor Pendorong Rekomendasi bagi Arahan Kebijakan RKPD Kabupaten/kota Berikutnya (9) (1) (2) (6) (7) (8) Rekomendasi bagi RKPD provinsi: ………………….. Sasaran RKPD Provinsi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... tanggal ......F......

contoh: 1. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut dinyatakan tinggi. Kolom (4) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (3). Kolom (7) diisi dengan faktor penghambat yang menyebabkan tidak tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota.F. Identifikasi faktor pendorong yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas. Kolom (8) diisi dengan faktor pendorong yang mendukung keberhasilan pencapaian target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota.F. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 76% ≤ 90% (tinggi) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota (gap) sebesar 24% ≥10%. 2. harus diisi dengan penjelasan faktor pendorong pada pada Kolom (7) dan faktor penghambat pada Kolom (8). Identifikasi faktor penghambat yang paling signifikan sekurang-kurangnya 2 (dua) pernyataan dengan kalimat singkat dan jelas.10 Kolom (13)(Rp). predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor penghambat yang dijelaskan yaitu faktor yang menyebabkan masih belum tercapainya target kinerja program (gap) sebesar 49% ≥35%. Catatan : dari penjelasan ditas. . Kolom (6) diisi dengan predikat capaian kinerja berdasarkan data Kolom (5).109 Petunjuk Pengisian Formulir VII.F. maka setiap predikat capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota yang peringkat kinerjanya dinilai. sebagaimana dimuat pada Formulir VII. contoh: 1. 2.11: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kolom (2) diisi dengan nama kabupaten/kota yang telah dievaluasi. predikat yang diperoleh terhadap capaian kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota dengan capaian 51% ≤ 65% (rendah) maka faktor pendorong yang dijelaskan yaitu faktor yang mendukung tercapainya target kinerja program dan/atau realisasi anggaran RKPD kabupaten/kota tersebut mencapai 51% ≤ 65%. Kolom (3) diisi dengan rata-rata capaian kinerja program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (5) diisi dengan rata-rata tingkat penyerapan anggaran seluruh program prioritas RKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir Triwulan IV pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.10 Kolom (13)(K).

D. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. paling lambat pada bulan Maret tahun berikutnya. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.1. Dalam menyusun RPJPD kabupaten/kota. guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah provinsi. 3.  Baris rekomendasi bagi RKPD provinsi. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Lingkup Kabupaten/kota. 2.D. antara lain mencakup pertimbangan dari landasan hukum penyusunan. diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD provinsi periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 5. 7. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.G. 1. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJPD kabupaten/kota. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah kabupaten/kota. 4. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang daerah provinsi kepada bupati/walikota.2 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka panjang kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJPD kabupaten/kota. 6.1 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten/Kota. .11 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. sistematika dan teknis penyusunan.12 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. RTRW kabupaten/kota dan RPJPD provinsi diwilayahnya dan RTRW provinsi dan kabupaten/kota lainnya.G. 6. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPN. G.110 Kolom (9) diisi dengan rekomendasi arahan kebijakan pada RKPD kabupaten/kota berkenaan untuk periode perencanaan berikutnya mengenai target kinerja dan pagu indikatif guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan jangka menengah kabupaten/kota. G.

RTRW provinsi diwilayahnya. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. bersamaan dengan penyampaian rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota untuk dikonsultasikan kepada gubernur. Dalam menyusun RKPD kabupaten/kota. RPJMN dan RPJMD dan RTRW provinsi lainnya. 6. Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.2. 3. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan. Gubernur menelaah hasil evaluasi pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota antara lain mencakup pertimbangan berdasarkan landasan hukum penyusunan. Dalam menyusun RPJMD kabupaten/kota. Pengendalian dan Evaluasi Terhadap Kebijakan Pembangunan Tahunan Daerah Lingkup Kabupaten/kota.G.3 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten/Kota. dengan . Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/wallikota untuk ditindaklanjuti. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal RPJMD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.14 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.G. G. Pengendalian dan Evaluasi terhada Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Lingkup Kabupaten/kota. Bupati/walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota. 1. 7.3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. 2. Dalam hal ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah konsultasi dilakukan.111 7. sistematika dan teknis penyusunan. 8. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. 5.D. RTRW kabupaten/kota. 4. Berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah kabupaten/kota yang dilakukan pada konsultasi rancangan akhir RPJMD kabupaten/kota.D. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir. serta sinkronisasi dan sinergi dengan RPJPD kabupaten/kota. Perencanaan 1. Gubernur melakukan penilaian keselarasan antara kabupaten/kota satu dengan kabupaten/kota lainnya. konsistensi menindaklanjuti hasil musrenbang RPJMD kabupaten/kota i.4 menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten/Kota. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota.D. 8. G.15.13 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing bupati/walikota. RPJPD provinsi diwilayahnya.

3. Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 1. G.G. 2.D. paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah peraturan Kepala Daerah tentang RKPD kabupaten/kota diterima. (2) Pembentukan tim penyusun Renstra SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja Penyiapan data dan informasi Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) . Hasil telaahan terhadap pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota disusun kedalam Formulir VII.. disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti. 2.G. Gubernur menelaah hasil pengendalian terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota untuk memastikan bahwa perumusan kebijakan RKPD kabupaten/kota telah berpedoman pada RPJMD kabupaten/kota masing-masing dan mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada bupati/walikota.5 menjadi Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah antarkabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Bupati/Walikota menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan perencanaan pembangunan tahunan daerah kabupaten/kota kepada gubernur.16. Pengendalian dan Kabupaten/kota.7 sebagai berikut: Formulir VII. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. bersamaan pada saat penyampaian rancangan Peraturan Daerah tentang APBD kabupaten/kota untuk dievaluasi. 5. Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota.G.G. yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal sampai dengan rancangan akhir.7 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :…………………….6. Evaluasi Kebijakan Renstra SKPD Lingkup 1. menjadi Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Perencanaan Pembangunan Tahunan Kabupaten/Kota. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota dengan menggunakan Formulir VII.112 mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul Formulir VII. 4. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut.4. Dalam menyusun Renstra SKPD kabupaten/kota. 6. 7.

... kelompok sasaran dan pendanaan indikatif selama 5 (lima) tahun....... termasuk lokasi kegiatan Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada tujuan dan sasaran RPJMDkabupaten/kota Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota Perumusan indikator kinerja. 14 . 11 ....... 10 ..... ( ) . KABUPATEN/KOTA .... 16 ..... 5... 12 .. KEPALA SKPD . kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah Perumusan rancangan kabupaten/kota akhir Renstra SKPD (3) TIDA K ADA (4) Faktor Penyeb ab Ketidak Sesuaia n (5) Tindak Lanjut Penyempurna an Apabila Tidak No Jenis Kegiatan (6) 6.... 17 ....113 Hasil Pengendalian dan Evaluasi KESESUAIA N AD A (1 ) 4.. 19 . 15 ............ Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pentahapan pelaksanaan program pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota........ 9. 18 . 8...... kegiatan..... 7. indikator kinerja. Dokumen Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan ...... tanggal .... 13 . (2) Review Renstra K/L dan Renstra SKPD provinsi Penelaahan Rencana Tata Ruang Wilayah kabupaten/kota Analisis terhadap Dokumen Hasil Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) sesuai dengan pelayanan SKPD kabupaten/kota Perumusan isu-isu strategis Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan tujuan pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Perumusan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota Mempelajari Surat Edaran Bupati/Walikota perihal Penyusunan Rancangan Renstra-SKPD kabupaten/kota beserta lampirannya yaitu rancangan awal RPJMD kabupaten/kota yang memuat indikator keluaran program dan pagu per-SKPD kabupaten/kota Perumusan strategi dan kebijakan jangka menengah SKPD kabupaten/kota guna mencapai target kinerja program prioritas RPJMD kabupaten/kota yang menjadi tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota Perumusan rencana program... 20 .

dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan. Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi akhir.8.8 . untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII. . kebijakan.7: Kolom (1) diisi dengan nomor urut. Kesimpulan Pengendaliandan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Kabupaten/Kota :……………………. 5 . 2. program. 3 . kelompok sasaran dan pendanaan indikatif SKPD kabupaten/kota berpedoman pada indikasi rencana program prioritas dan kebutuhan pendanaan pembangunan jangka menengah daerah. 6 . Aspek Perumusan visi dan misi SKPD kabupaten/kota berpedoman pada visi dan misi pembangunan jangka menengah daerah Perumusan strategi dan kebijakan SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada strategi dan arah kebijakan pembangunan jangka menengah daerah Perumusan rencana program. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi akhir terhadap rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota untuk menjamin kesesuaian visi. kegiatan SKPD kabupaten/kota berpedoman pada kebijakan umum dan program pembangunan jangka menengah daerah Perumusan indikator kinerja. Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/Kota.. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan akhir Renstra SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.G. strategi. dan kegiatan SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/ kota. tujuan.G. Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. 4.G. 2 . No 1 . Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. Kolom (2) diiisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. sebagai berikut: Formulir VII. Perumusan indikator kinerja SKPD kabupaten/kotaberpedoman pada tujuan dan sasaran pembangunan jangka menengah daerah Pentahapan pelaksanaan program SKPD kabupaten/kotasesuai dengan pentahapan Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi 4 . Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut. 3.114 Petunjuk Pengisian Formulir VII. misi. dan keterpaduan dengan rancangan akhir Renstra SKPD lainnya.

.... 1... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walkota melalui Kepala Bappeda kepada Kepala SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti.... jangka .. 9.. Pelaksanaan forum SKPD kabupaten/kota... paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan G..... Penelaahan rancangan awal RKPD kabupaten/kota... . 7. Mengkaji hasil evaluasi renja-SKPD kabupaten/kota tahun lalu berdasarkan renstra-SKPD kabupaten/kota. Dalam menyusun Renja SKPD provinsi.... 8.115 pelaksanaan program pembangunan menengah daerah kabupaten/kota..... Penentuan isu-isu penting penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPDkabupaten/kota... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.5. 6..... (2) Pembentukan tim penyusun Renja SKPD dan Penyusunan Agenda Kerja.. tanggal . Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) 1..... 10. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota.. 6. Analisis gambaran pelayanan SKPD kabupaten/kota.. 5. Perumusan kegiatan prioritas..... KABUPATEN/KOTA .. ( ) 5.. KEPALA BAPPEDA . yaitu mulai dari tahap penyusunan rancangan awal Renja SKPD kabupaten/kota sampai dengan rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota... bupati/walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing....... 2....G........ Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengolahan data dan informasi. sebagai berikut: .. Perumusan tujuan dan sasaran.... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:……………………...9... Penelaahan usulan masyarakat. (3) (4) (5) (6) 4. 3....

... KEPALA SKPD KABUPATEN/KOTA ..c. tanggal .... dan kegiatan SKPD kabupaten/kota sesuai dengan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota. 13..116 Hasil Pengendalian dan Evaluasi No Jenis Kegiatan Kesesuaia n Ada Tidak Ada Faktor Penyebab Ketidak Sesuaian Tindak Lanjut Penyempurn aan Apabila Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) Menyelaraskan program dan kegiatan SKPD 10...... Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil rancangan Renja SKPD kabupaten/kota kepada Kepala Bappeda kabupaten/kota.. 14.a.d. Mempertajam indikator dan target kinerja program 10.. dan Kolom (6) diisi dengan keterangan dan penjelasan tindak lanjut penyempurnaan apabila berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan... Kolom (5) diisi dengan keterangan dan penjelasan faktor penyebab ketidaksesuaian berdasarkan hasil pengendalian dan evaluasi. Mensinkronkan program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran sesuai dengan kewenangan dan sinergitas pelaksanaan...: Kolom (1) diisi dengan nomor urut kegiatan. kabupaten/kota dengan usulan program dan kegiatan hasil Musrenbang kecamatan. Menyesuaikan pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing10.. .. perencanaan dan penganggaran terpadu. Kolom (2) diisi dengan jenis kegiatan yang akan dievaluasi. Sasaran program dan kegiatan SKPD kabupaten/kota disusun berdasarkan pendekatan kinerja. .G.. Program dan kegiatan antar SKPD kabupaten/kota dengan SKPD lainnya dalam rangka optimalisasi pencapaian sasaran prioritas pembangunan daerah telah dibahas dalam forum SKPD kabupaten/kota......b.. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) ya jika hasil pengendalian dan evaluasi ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut...... 10.... ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII. 2....... 12..... Dokumen Renja SKPD kabupaten/kota yang telah disyahkan.9. Kolom (4) diisi dengan tanda cek (√) jika hasil pengendalian dan evaluasi tidak ada kesesuaian pada pelaksanaan jenis kegiatan tersebut..... 11..... masing SKPD kabupaten/kota sesuai surat edaran bupati/walikota. Pendanaan program dan kegiatan prioritas berdasarkan pagu indikatif untuk masing-masing SKPD kabupaten/kotatelah menyusun dan memperhitungkan prakiraan maju...

G. Kolom (2) diisi dengan uraian aspek pengendalian dan evaluasi kebijakan perencanaan pembangunan daerah..G.117 3............... Kepala Bappeda kabupaten/kota menghimpun seluruh rancangan akhir Renja SKPD kabupaten/kota yang telah diteliti melalui verifikasi.. untuk diajukan kepada bupati/walikota guna memperoleh pengesahan dengan menggunakan Formulir VII..9 .......... No Aspek Penjelasan Hasil Pengendalian dan Evaluasi Perumusan prioritas dan sasaran pembangunan daerah tahunan lingkup kabupaten/kota telah 1 berpedoman pada kebijakan umum dan program .. 5..G. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi kebijakan Renja SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan.10: Kolom (1) diisi dengan nomor urut..... Perumusan rencana program dan kegiatan prioritas daerah lingkup kabupaten/kota dalam rangka 2 pencapaian sasaran pembangunan jangka .. ( ) Petunjuk Pengisian Formulir VII.... Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Kabupaten/kota:……………………... pembangunan jangka menengah daerah kabupaten/kota serta mengacu pada RKPD provinsi dan RKP. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan verifikasi terhadap rancangan Renja SKPD kabupaten/kota untuk memastikan bahwa rancangan Renja SKPD kabupaten/kota telah disusun sesuai dengan RKPD kabupaten/kota.... Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan bupati/walikota kepada SKPD kabupaten/kota masing-masing untuk ditindaklanjuti...... KEPALA BAPPEDA KABUPATEN/KOTA .... bupati/ walikota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh SKPD masing-masing. paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak verifikasi dilakukan. PENGENDALIAN DAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA . sebagai berikut: Formulir VII....... tanggal .10 Kesimpulan Pengendalian dan Evaluasi terhadap Kebijakan Renja SKPD Lingkup Kabupaten/Kota. 4. menengah daerah kabupaten/kota serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan provinsi serta pencapaian sasaran pembangunan tahunan nasional . H.. dan Kolom (3) diisi dengan uraian penjelasan hasil pada setiap aspek yang dievaluasi. 6..

........H.. H... Renstra SKPD kabupaten/kota dan Renja SKPD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota......... Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RPJPD lingkup kabupaten/kota menggunakan Formulir VII...1.H........ RENSTRA-SKPD Kabupaten/kota (2) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Indikator kinerja dan sasaran SKPD Tujuan dan sasaran program dan kegiatan dan dana indikatif . KEPALA SKPD ..........1.. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJPD Lingkup 1..2 Checklist Pengendalian dan Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra SKPD Kabupaten/kota: ……………………… Periode Renstra SKPD: .... Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan 3.. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota.. Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Penyusunan Renstra-SKPD 1...... Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota. – . Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan... H.. dan RPJMD kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renstra-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII..6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. tanggal .2. RPJMD kabupaten/kota... H.. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.118 Pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi pelaksanaan RPJPD kabupaten/kota... Pengendalian dan Kabupaten/kota Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Lingkup Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renstra-SKPD kabupaten/kota. RPJMD Kabupaten/kota (1) Visi dan misi Tujuan dan sasaran Strategi dan kebijakan Penetapan indikator kinerja daerah Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan.......2.E. sebagai berikut: Formulir VII..2. 2....H...............1... KABUPATEN/KOTA ... Kesesuaian/ Relevansi Ya (3a) Tidak (3b) (4) (5) Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut (6) Evaluasi ( ) .

119 .

tujuan dan sasaran. • • • • • • Tujuan dan sasaran RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota.H. • Tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif sebagai kertas kerja. indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota. Kolom (3) diisi dengan tanda cek (√) jika ya di Kolom (3a). Kolom (2) diisi dengan uraian visi. Kolom (1) diisi dengan uraian visi. strategi dan kebijakan. Formulir ini dilengkapi dengan alat bantu kertas kerja untuk mempermudah perbandingan antara komponen RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota. dan indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. misi. Indikator kinerja dan sasaran SKPD kabupaten/kota dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. strategi dan kebijakan. dan di Kolom (3b) jika tidak ada relevansi atau ketidaksesuaian antara uraian Renstra SKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota Pertanyaan kunci: • Apakah visi dan misi SKPD kabupaten/kota menunjang visi dan misi daerah dalam RPJMD kabupaten/kota jika dikaitkan dengan pelaksanaan urusan sesuai dengan tugas dan fungsi? Apakah tujuan dan sasaran SKPD kabupaten/kota telah disusun dalam rangka mendukung pencapaian tujuan dan sasaran daerah dalam RPJMD kabupaten/kota dan sesuai dengan urusan dan tugas dan fungsi SKPD kabupaten/kota? Apakah strategi dan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sesuai dan merupakan penjabaran dari strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota pada urusan terkait? Apakah indikator kinerja dan sasaran dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang disusun berdasarkan tugas dan fungsinya sesuai dan menunjang pencapaian indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota terkait dengan urusan yang ditetapkan? • • • . tujuan dan sasaran. misi. penetapan indikator kinerja daerah.2: • Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi setiap Renstra SKPD kabupaten/kota dalam kaitannya dengan pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Gunakan tabel indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sebagai kertas kerja. Indikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan dalam RPJMD kabupaten/kota. tujuan dan sasaran program dan kegiatan serta dana indikatif. Kertas kerja yang digunakan: • Uraian visi dan misi RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota. Strategi dan kebijakan RPJMD kabupaten/kota dan Renstra SKPD kabupaten/kota Penetapan indikator kinerja daerah dalam RPJMD kabupaten/kota.120 Petunjuk Pengisian Formulir VII.

Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Pengendalian dan evaluasi Kabupaten/kota terhadap pelaksanaan RPJMD Lingkup checklist yang Kolom (5) diisi dengan tindak lanjut atas hasil hasil evaluasi.H.3. H. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. 2.3. 5.8. Pengendalian dan Kabupaten/kota. H. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. H.1. 4. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/Kota. 6.2. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RPJMD Kabupaten/Kota.4. 3. Kolom (6) diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti.2. 3. 2. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.3. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.E. Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Lingkup Pengendalian terhadap pelaksanaan RKPD lingkup kabupaten/kota mencakup penyusunan Renja-SKPD kabupaten/kota dan pelaksanaan RKPD kabupaten/kota. dan 1. Dalam hal evaluasi terhadap laporan hasil pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi Renstra-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan tindakan perbaikan/penyempurnaan. Pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD Lingkup Kabupaten/kota 1.H. sebagai berikut: .121 • Apakah tujuan dan sasaran program serta dana indikatif dalam Renstra SKPD kabupaten/kota djabarkan dan mengacu pada indiikasi rencana program prioritas yang disertai kebutuhan pendanaan sesuai dengan urusan SKPD kabupaten/kota tersebut dalam RPJMD kabupaten/kota? Kolom (4) diisi dengan keterangan dan penjelasan atas diberikan. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.

..................... (tahun rencana) Target Lokasi Capaian Dana Kinerja (4) Renja RKA (5) Renja RKA Renja (6) RKA Prakiraan Maju Rencana Tahun ............................................. tanggal ............... Indikator Kinerja Program/ Kegiatan (3) Renja RKA Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah dan Program/Kegiatan (2) Rencana Tahun .. ( ) .............. .............. .........H.......................4 Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan Renja SKPD Kabupaten/kota SKPD Periode Renja SKPD Periode RKA SKPD Kode : : : : ..122 Formulir VII.. Target Capaian Kinerja (7) Renja RKA Renja Dana (8) RKA Kesesuaian (9) Ya (10) Tidak Evaluasi Tindak Lanjut (12) Hasil Tindak Lanjut (13) (1) (11) ................................ ....... KABUPATEN/KOTA ....................... KEPALA SKPD ................

Kolom (5) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang ada dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota dalam tahun rencana. Pertanyaan kunci: • Apakah program dan kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota merupakan cerminan dari Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah lokasi kegiatan dalam RKA-SKPD kabupaten/kota lebih spesifik dan sesuai dengan Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah pagu anggaran RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan pagu indikatif dalam Renja SKPD kabupaten/kota? • Apakah prakiraan maju anggaran dan indikator dicantumkan dan disusun lebih akurat dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? • Apakah indikator kinerja dicantumkan. Kolom (6). Kolom (12) Kolom (13) keterangan dan penjelasan atas checklist yang diisi tindak lanjut atau rekomendasi atas hasil evaluasi. sesuai dan lebih akurat (sesuai dengan ketersediaan anggaran) dalam RKA-SKPD kabupaten/kota? Kolom (11) diisi dengan diberikan. Kolom (7) diisi dengan target capaian kinerja program/kegiatan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada prakiraan maju rencana tahun evaluasi. Kolom (6) diisi dengan besaran dana yang direncanakan untuk pelaksanaan program/kegiatan pada tahun rencana dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. urusan/bidang pemerintahan dan uraian Kolom (3) diisi dengan indikator kinerja program/kegiatan yang dicantumkan dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Gunakan tabel rincian kegiatan yang juga mencantumkan lokasi kegiatan. 2. Kepala SKPD kabupaten/kota mengambil langkah-langkah penyempurnaan agar penyusunan RKA-SKPD kabupaten/kota sesuai dengan Renja-SKPD kabupaten/kota.H. Kepala SKPD kabupaten/kota melaporkan hasil pemantauan dan supervisi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Kolom (2) diisi dengan uraian program/kegiatan.4: Kolom (1) diisi dengan kode urusan/bidang urusan pemerintahan daerah dan program/kegiatan. Kolom (8) diisi besaran dana yang dibutuhkan dalam rencana program/kegiatan prakiraan maju rencana tahun evaluasi dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. Kolom (5).123 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (9) dan Kolom (10) diisi dengan kesesuaian antara data Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota pada Kolom (3). Kolom (4) diisi dengan lokasi kegiatan tahun rencana yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota. 3. Kolom (4). Kolom (7). Gunakan tabel indikator kinerja dalam dokumen Renja SKPD kabupaten/kota dan RKA-SKPD kabupaten/kota untuk tiap program dan kegiatan. dan diisi hasil dari evaluasi yang ditindaklanjuti. . dan Kolom (8).

124 4. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan evaluasi terhadap laporan hasil pemantauan dan supervisi terhadap pelaksanaan Renja-SKPD kabupaten/kota yang disampaikan oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 5. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota. 6. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindak lanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. H.3.2. Pengendalian dan Kabupaten/Kota Evaluasi terhadap Pelaksanan RKPD Lingkup

1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota menggunakan Formuli VII.B.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul formulir menjadi Formulir VII.H.5. Pengendalian dan Evaluasi terhadap Pelaksanaan RKPD Antarkabupaten/kota. 2. Dalam hal berdasarkan hasil telaahan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan RKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan perbaikan/penyempurnaan. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. I.

EVALUASI TERHADAP HASIL RENCANA PEMBANGUNAN DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA.

Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota bertujuan untuk mewujudkan kesesuaian antara capaian pembangunan daerah dengan indikator kinerja yang telah ditetapkan. Indikator kinerja yang dimaksud adalah indikator kinerja yang ditetapkan dalam lingkup nasional, provinsi, dan kabupaten/kota baik dalam pembangunan jangka panjang, menengah, dan tahunan. Evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota meliputi RPJPD kabupaten/kota, RPJMD kabupaten/kota, RKPD kabupaten/kota, Renstra SKPD kabupaten/kota, dan Renja SKPD kabupaten/kota. Sedangkan evaluasi terhadap hasil rencana pembangunan daerah lingkup kabupaten/kota dilakukan oleh bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. Hasil evaluasi ini selanjutnya menjadi umpan balik bagi perumusan kebijakan bupati/walikota dalam mewujudkan: a. Konsistensi antara kebijakan dengan pelaksanaan dan hasil rencana pembangunan daerah di wilayah kabupaten/kota; b. Konsistensi antara RPJMD kabupaten/kota dengan RPJPD kabupaten/kota dan RTRW kabupaten/kota; c. Konsistensi antara RKPD kabupaten/kota dengan RPJMD kabupaten/kota; dan d. Kesesuaian antara capaian pembangunan di wilayah kabupaten/kota dengan indikator-indikator kinerja yang telah ditetapkan secara nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJPD Kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.6 dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.1. Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Kabupaten/Kota.

125 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.1, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/ kota kepada bupati/walikota sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun, dengan jadwal sebagai berikut: a. Januari 2010 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan (untuk mendapatkan hasil evaluasi RPJPD kabupaten/kota pada tahapan 2005-2009); b. Januari 2015 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; c. Januari 2020 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan; dan d. Januari 2025 berdasarkan hasil evaluasi RPJMD kabupaten/kota dan RKPD kabupaten/kota pada tahapan 5 (lima) tahunan RPJPD kabupaten/kota berkenaan, sekaligus sebagai laporan evaluasi akhir periode perencanaan jangka panjang kabupaten/kota. 4. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJPD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (3) kepada gubernur 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJPD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.7. Kesimpulan Evaluasi terhadap Hasil RPJPD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJPD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD dan/atau RPJPD untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi terhadap hasil RPJPD kabupaten/kota diterima. I.3. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Lingkup Kabupaten/Kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RPJMD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.F.8. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.2. Evaluasi terhadap Hasil RPJMD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.2, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Bupati/walikota menyampaikan laporan evaluasi hasil RPJMD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada angka (2) kepada gubernur. 4. Jadwal penyampaian hasil evaluasi RPJMD bupati/walikota kepada gubernur adalah pada kabupaten/kota oleh setiap bulan Januari

126 berdasarkan hasil evaluasi RKPD kabupaten/kota tahun sebelumnya. Evaluasi RKPD kabupaten/kota yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan RPJMD kabupaten/kota sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode perencanaan jangka menengah kabupaten/kota. 5. Gubernur menilai laporan evaluasi hasil RPJMD setiap kabupaten/kota, dengan menyusun ke dalam Formulir VII.F.9. Kesimpulan Evaluasi Hasil RPJMD Antarkabupaten/kota. 6. Gubernur selanjutnya menyusun kesimpulan dan memberikan rekomendasi kepada masing-masing bupati/walikota berdasarkan hasil penilaian kinerja RPJMD antarkabupaten/kota, sebagai bahan penyusunan RPJMD kabupaten/kota untuk periode berikutnya. 7. Penyampaian rekomendasi kepada masing-masing Gubernur, paling lama 2 (dua) bulan setelah laporan evaluasi hasil RPJPD provinsi diterima. I.4. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Lingkup Kabupaten/kota 1. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil RKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII.F.10. dengan mengganti/menyesuaikan nomor kode dan judul menjadi Formulir VII.I.3. Evaluasi terhadap Hasil RKPD Kabupaten/Kota. 2. Kepala Bappeda melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII.I.3, dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. 3. Kepala Bappeda kabupaten/kota melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota. 4. Bupati/Walikota setiap bulan Januari menyampaikan hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota kepada gubernur. 5. Gubernur menelaah hasil pengendalian dan evaluasi terhadap pelaksanaan RKPD kabupaten/kota yang disampaikan seluruh bupati/walikota menggunakan Formulir VII.I.1. 6. Dalam hal evaluasi dari hasil pemantauan dan supervisi ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan, Gubernur menyampaikan rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan RKPD kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti oleh bupati/walikota. 7. Penyampaian rekomendasi dan langkah-langkah penyempurnaan tersebut disampaikan Gubernur kepada bupati/walikota untuk ditindaklanjuti, paling lambat 2 (dua) bulan setelah konsultasi dilakukan. I.5. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota. 1. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renstra SKPD kabupaten/kota menggunakan Formulir VII.I.4. Evaluasi terhadap Hasil Renstra SKPD Kabupaten/Kota, sebagai berikut:

... ……………………………………………………………………………………………………................ ( ) .........127 Formulir VII..I... KEPALA SKPD ...............4 Evaluasi Terhadap Hasil Renstra SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renstra SKPD................................. Indikator dan target Kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada Sasaran RPJMD Kabupaten/Kota: .... Kabupaten/Kota.......... KAB/KOTA ..................................... Periode Pelaksanaan:………………………………………………………….. Program/ Kegiatan Indikat or Kinerja Data Capaian Pada Awal Tahun Perencana an (5) Target Capaian pada Akhir Tahun Perencana an (6) K Rp Target Renstra SKPD kabupaten/kotaTahun ke1 (7) K R p K 2 (8) R p K 3 (9) R p 4 (10) R K p 5 (11) R K p 1 (12) R K p Realisasi Capaian Tahun ke2 (13) R K p 3 (14) R K p 4 (15) R K p 5 (16) R K p 1 (17) R K p Rasio Capaian pada Tahun ke2 (18) R K p 3 (19) R K p 4 (20) R K p 5 (21) R K p Unit Penan ggung Jawab (22) N o Sasara n (1 ) (2) (3) (4) Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong pencapaian kinerja: Faktor penghambat: Usulan tindak lanjut pada Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya: Usulan tindak lanjut pada Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya: ................................................... tanggal ...........................................................................................................

Kolom (7) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas yang harus tercapai pada pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (3) diisi dengan uraian nama program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator kinerja program prioritas dapat dituliskan lebih dari satu. Kolom (5) diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program prioritas.128 Petunjuk Pengisian Formulir VII. Kolom (6) diisi dengan target kinerja (K) program prioritas yang harus tercapai dan total anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. Data capaian awal tahun perencanaan ini menjadi titik tolak perumusan target kinerja periode perencanaan jangka menengah SKPD kabupaten/kota seperti tertulis dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Tingkat capaian program prioritas adalah rata-rata rasio capaian setiap indikator pada program tersebut. dan Contoh rasio tingkat realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas: tahun 1 Kolom (17) = Kolom (12) : Kolom (7) x 100% tahun 1 Kolom (17)(K) =[Kolom (12)(K) : Kolom (7)(K)] x 100% tahun 1 Kolom (17)(Rp) =[Kolom (12) (Rp) : Kolom (7)(Rp)] x 100% tahun 2 Kolom (18) = Kolom (13) : Kolom (8) x 100% tahun 2 Kolom (18)(K) =[Kolom (13)(K) : Kolom (8)(K)] x 100% tahun 2 Kolom (18)(Rp) =[Kolom (13)(Rp) : Kolom (8)(Rp)] x 100% dan seterusnya. . Isikan dengan jumlah volume dan satuan data dasar yang digunakan pada Kolom tersebut. Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan jangka menengah SKPD kabupaten/kota sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (4) diisi dengan indikator kinerja outcome/hasil program prioritas untuk mengukur realisasi kinerja program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (12) sampai dengan Kolom (16) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program prioritas sebagaimana yang dihasilkan/dicapai melalui pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota tahun berkenaan.4: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renstra SKPD nya dievaluasi. Kolom (17) sampai dengan Kolom (21) diisi dengan rasio antara realisasi capaian dengan target untuk setiap indikator kinerja program prioritas. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RPJMD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. serta periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.I.

I. Kepala SKPD kabupaten/kota melaksanakan evaluasi terhadap hasil Renja SKPD kabupaten/ kota menggunakan Formulir VII. 1. 6.C. Dengan menggunakan hasil evaluasi Renja SKPD tahun ke-1 sampai dengan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota. 2.I.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. 7. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Evaluasi hasil Renja SKPD kabupaten/kota menggunakan evaluasi realisasi DPASKPD kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotaberikutnya guna membantu memastikan tercapainya target program dan kegiatan prioritas Renstra SKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII.129 Kolom (22) diisi dengan nama unit penanggung jawab dan pelaksana program dan kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.5. Kepala SKPD setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota. I. Evaluasi Renja SKPD provinsi yang merupakan tahun ke-5 pelaksanaan Renstra SKPD provinsi sekaligus menjadi bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.4. Hasil evaluasi realisasi DPA-SKPD kabupaten/kota Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun anggaran merupakan bahan evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota. Kepala SKPD provinsi menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/penyempurnaan kepada gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi. sebagai berikut: . Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renstra SKPD kabupaten/kota.6. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD provinsi ditemukan adanya ketidaksesuaian/ penyimpangan.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya diisi dengan usulan kebijakan dalam Renstra SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. Gubernur melalui Kepala Bappeda provinsi menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD provinsi. 4.  Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 3. Kepala Bappeda provinsi menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD provinsi sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD provinsi. Evaluasi terhadap Hasil Renja SKPD Kabupaten/Kota. 5.1.

.......... Target Realisasi Renstra SKPD Capaian pada Kinerja Tahun .. Renstra SKPD (Akhir sampai Periode dengan Renja Renstra SKPD Tahun SKPD) Lalu (n-2) 5 K Rp K Progra m/ Sasara Kegiata No n n Indikator Kinerja Program (outcome)/ Kegiatan (output) Target Kinerja dan Anggaran Renja SKPD Tahun berjalan (Tahun n-1) yang dievaluasi 7 Realisasi Kinerja Pada Triwulan I II III IV Realisasi Kinerja dan Tingkat Capaian Anggaran Renstra Realisasi Kinerja Dan Realisasi SKPD s/d tahun .............................. tanggal ............. KEPALA BAPPEDA KAB/KOTA .....) dievaluasi unit SKPD Penanggung Jawab 1 2 3 4 6 Rp K 8 Rp K Rp K 9 Rp K 10 Rp K 11 Rp K 12 Rp 13 = 6 + 12 K Rp 14=13/5 x100% K Rp 15 Rata-rata capaian kinerja (%) Predikat kinerja Faktor pendorong keberhasilan kinerja: Faktor penghambat pencapaian kinerja: Tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya*): Tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya*): *) Diisi oleh Kepala Bappeda Disusun ............5 Evaluasi Terhadap Hasil Renja SKPD Lingkup Kabupaten/kota Renja SKPD... Kabupaten/kota........... tanggal ....130 Formulir VII......................I............................................... Dievaluasi .... KAB/KOTA .......... KEPALA SKPD………………….. Periode Pelaksanaan:…………………… Indikator dan target kinerja SKPD Kabupaten/Kota yang mengacu pada sasaran RKPD: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………............................................. ( ) ( ) ............... Renja SKPD yang Pelaksanaan Renja (%) SKPD Tahun....... Capaian Kinerja Anggaran Renstra (Akhir Tahun dan Anggaran SKPD s/d tahun .......

Indikator kinerja kegiatan (output/keluaran) adalah sesuatu yang diharapkan langsung dapat dicapai suatu kegiatan yang dapat berupa fisik atau non fisik. Indikator kinerja program (outcome) adalah sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran kegiatan pada jangka menengah (efek langsung). instansi dapat menganalisis apakah kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana. Kolom (1) diisi dengan nomor urut program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Indikator keluaran harus sesuai dengan lingkup dan sifat kegiatan instansi. Pengukuran indikator hasil seringkali rancu dengan indikator keluaran.5: • Nama SKPD dan periode: Diisi dengan nama SKPD kabupaten/kota yang Renja SKPD kabupaten/kota dievaluasi. • Indikator dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota: Diisi dengan indikator kinerja dan target kinerja SKPD kabupaten/kota yang mengacu pada sasaran RKPD kabupaten/kota sebagaimana tercantum dalamRenja SKPD yang dievaluasi. • • Kolom (5) diisi sebagai berikut: . Kolom (2) diisi dengan sasaran pelayanan SKPD kabupaten/kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi yang menjadi target kinerja hasil program/kegiatan prioritas dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Dengan membandingkan keluaran. Indikator keluaran dijadikan landasan untuk menilai kemajuan suatu kegiatan apabila indikator dikaitkan dengan sasaran yang terdefinisi dengan baik dan terukur. Indikator keluaran digunakan untuk mengukur keluaran yang dihasilkan dari suatu kegiatan. organisasi akan mengetahui apakah hasil yang telah diperoleh dalam bentuk output memang dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan memberikan kegunaan yang besar bagi masyarakat banyak.131 Petunjuk Pengisian Formulir VII. belum tentu outcome program tersebut telah tercapai. Kolom (3) diisi dengan uraian program/kegiatan prioritas sesuai dengan yang tercantum dalam Renja SKPD kabupaten/kota yang di evaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator hasil program yang akan dicapai selama periode RPJMD kabupaten/kota yang direncanakan sebagaimana tercantum dalam RPJMD atau yang telah disesuaikan berdasarkan hasil evaluasi. Oleh karena itu Kolom ini digunakan untuk mengisi uraian indikator keluaran dari setiap kegiatan yang bersumber dari Renstra SKPD kabupaten/kota berkenaan. Walaupun output telah berhasil dicapai dengan baik.I. Kolom (4) diisi sebagai berikut: • Jenis indikator kinerja program (outcome)/kegiatan (output) sesuai dengan yang tercantum di dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. Dengan indikator outcome. Indikator hasil lebih utama daripada sekedar keluaran. serta periode pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Outcome menggambarkan tingkat pencapaian atas hasil lebih tinggi yang mungin mencakup kepentingan banyak pihak.

• Untuk baris program diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap program sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan.132 • Untuk baris program diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap program sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap program sesuai dengan APBD tahun berjalan. Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran target kinerja (K) dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir periode Renstra SKPD kabupaten/kota. • . Untuk baris kegiatan diisi dengan jumlah/besaran kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan yang telah dicapai dari tahun pertama Renstra SKPD sampai dengan tahun n-2. • • Kolom (7) diisi sebagai berikut: Pengisian Kolom ini bersumber dari dokumen Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan yang sudah disepakati dalam APBD kabupaten/kota tahun berjalan (tahun n-1). Kolom (8) sampai dengan Kolom (11) diisi dengan realisasi capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) pada setiap triwulan untuk setiap program dan kegiatan dalam Renja SKPD kabupaten/kota tahun berjalan. jika tahun berjalan (saat ini) adalah tahun 2010. dan Angka tahun diisi kabupaten/kota. Kolom (12) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan realisasi anggaran (Rp) setiap program dan kegiatan mulai dari Triwulan I sampai dengan Triwulan IV tahun pelaksanaan Renja SKPD yang dievaluasi. • Untuk baris kegiatan diisi dengan: a) jumlah/besaran target kinerja (K) untuk setiap kegiatan sesuai dengan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/kotatahun berjalan. maka Renja SKPD tahun rencana adalah tahun 2011. Untuk baris program diisi dengan realisasi jumlah kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) program yang telah dicapai mulai dari tahun pertama Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan tahun n-2. Kolom (5) diisi dengan realisasi (kumulatif) mulai tahun 2007 sampai dengan tahun 2009 (realisasi APBD 2007. dan realisasi APBD 2009). Jumlah/besaran keluaran yang ditargetkan dari seluruh kegiatan pada program yang direncanakan harus berkaitan. berkorelasi dan/atau berkontribusi terhadap pencapaian hasil program yang tercantum dalam Renstra SKPD kabupaten/kota. realisasi APBD 2008. Dengan demikian. Contoh: Renstra SKPD kabupaten/kota tahun 2007-2012. dan b) jumlah anggaran (Rp) untuk setiap kegiatan sesuai dengan APBD tahun berjalan. dengan tahun periode Renstra SKPD • • • Kolom (6) diisi sebagai berikut : • • Angka tahun ditulis sesuai dengan angka pada tahun n-2.

 Baris faktor pendorong keberhasilan pencapaian diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang mendorong tercapainya suatu target. 6. . 5. 3.5.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam Renja SKPD berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan kebijakan dalam Renja SKPD kabupaten/kota berikutnya berdasarkan tingkat capaian kinerja sampai dengan akhir periode Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi beserta analisis faktor penghambat dan faktor pendorong pencapaian kinerjanya. dan Kolom (15) diisi dengan nama unit SKPD yang bertanggungjawab dan melaksanakan program dan/atau kegiatan yang direncanakan dalam Renja SKPD kabupaten/ kota yang dievaluasi. 4. MENTERI DALAM NEGERI. baik pada capaian kinerja (K) maupun penyerapan anggaran (Rp). dengan menggunakan kriteria tercantum dalam Tabel VII-C. Kolom (14) = (Kolom (13) : Kolom (5)) X 100% Kolom (14)(K) = (Kolom (13)(K) : Kolom (5)(K)) X 100% Kolom (14)(Rp) = (Kolom (13)(Rp) : Kolom (5)(Rp)) X 100%. Baris ini hanya diisi pada evaluasi akhir periode pelaksanaan Renja kabupaten/kota. Dalam hal penilaian laporan Kepala SKPD kabupaten/kota ditemukan adanya ketidaksesuaian/penyimpangan. bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/ kota menyampaikan rekomendasi langkah-langkah penyempurnaan untuk ditindaklanjuti oleh Kepala SKPD kabupaten/kota.133 Kolom (13) diisi dengan realisasi kumulatif capaian kinerja (K) dan penyerapan anggaran (Rp) Renstra SKPD kabupaten/kota pada setiap program dan kegiatan sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi. Kepala SKPD kabupaten/kota setiap bulan Januari melaporkan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota.  Baris tindak lanjut yang diperlukan dalam triwulan berikutnya diisi oleh Kepala Bappeda kabupaten/kota dengan usulan tindakan yang diperlukan pada triwulan berikutnya guna membantu memastikan tercapainya sasaran pembangunan tahunan kabupaten/kota.  Baris faktor penghambat pencapaian kinerja diisi oleh SKPD kabupaten/kota dengan hasil identifikasi faktor-faktor yang menghambat tercapainya suatu target kinerja program prioritas. Kepala Bappeda kabupaten/kota menggunakan laporan hasil pengendalian dan evaluasi hasil Renja-SKPD kabupaten/kota sebagai bahan evaluasi hasil Renstra SKPD kabupaten/ kota. Kepala SKPD kabupaten/kota melakukan penilaian rata-rata capaian kinerja dan predikat kinerja pada Formulir VII. Kolom (13) = Kolom (6) + Kolom (12) Kolom (13)(K) = Kolom (6)(K) + Kolom (12)(K) Kolom (13)(Rp) = Kolom (6)(Rp) + Kolom (12)(Rp) Kolom (14) diisi dengan rasio antara realisasi dan target Renstra SKPD kabupaten/kota sampai dengan akhir tahun pelaksanaan Renja SKPD kabupaten/kota yang dievaluasi.I. Kepala SKPD kabupaten/kota menyampaikan hasil tindaklanjut perbaikan/ penyempurnaan kepada bupati/walikota melalui Kepala Bappeda kabupaten/kota selambat-lambatnya pada bulan Maret. 2.

134 GAMAWAN FAUZI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful