BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Dalam kondisi sehat, sistem kardiovaskuler dan pernafasan dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Hipoxemia, misalnya

dikarakteristikan oleh penurunan tekanan partial oksigen di dalam darah arteri, atau penurunan saturasi dari oksihemoglobin. Anemia merupakan salah satu pada sistem cardiovaskuler. Banyak penyebab dari anemia, meliputi malnutrisi, kehilangan darah. Karena hemoglobin membawa oksigen dan carbondioksida, anemia dapat mempengaruhi pembebasan gas dari dan ke sel tubuh. Factor kesehatan ini berpengaruh terhadap oksidasi. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi terkait dengan ventilasi, difusi, transportasi dan system respirasi sel.

1.2. Tujuan Adapun tujuan oksigenasi adalah : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru. 3. Untuk menurunkan kerja jantung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN A.
1.

Saluran Nafas Atas

Hidung

 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.  Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.  Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.  Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.  Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.  Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.  Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia

2. Faring

  

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Saluran Nafas Bawah Trakea   Disebut juga batang tenggorok. B. Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu. 2. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring. sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple). Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina.3. Laring           Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid). Bronkus    Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring). Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea. 1. .

Bronkiolus Terminalis  Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia). Bronkiolus   Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. 4. 7. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2. 5. Alveoli     Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. . Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri. Bronkiolus respiratori  respiratori. limfatik dan saraf. Terdiri atas 3 tipe : Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli. Duktus alveolar dan Sakus alveolar  Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli.  Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. 6. 3. Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas.

 Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan. FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN Tiga proses yang berpengaruh pada proses respirasi. Terbagi mejadi 2 : Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada. hal ini untuk mencegah kolap paru-paru.2. 2. Terletak dalam rongga dada atau toraks. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps). Paru        Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. 8. Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. yaitu : . Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan. Setiap paru mempunyai apeks dan basis.  Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir. Pleura      Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. 9. juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru.

Ventilasi Pulmoner. Ventilasi Pulmoner tergantung dari :  Kecukupan O2 di Udara Luar Kecukupan konsentrasi O2 di udara luar/ atmosfir merupakan dasar untuk kecukupan respirasi. laring. Selama inspirasi rusuk akan naik oleh karena aksi otot leher anterior dan kontraksi otot intercostal external. Ventilasi pulmoner akan meningkat slama aktifitas dan dalam keadaan sakit.1. 1. Difusi Gas antara alveoli dan Kapiler Paru. Aktifitas otot tambahan dan usaha nafas bertambah pada klien dengan penyakit obstruksi saluran pernafasan. trachea. Selama ekspirasi rusuk akan turun oleh karena aksi otot perut anterior. Ventilasi Pulmoner Merupakan proses pertukaran udara antara alveoli dan atmosfir / udara luar. Konsentrasi o2 pada tempat tinggi lebih randah dari pada di laut. udara melalui hidung. 2. pharing. 3. Hal ini diikuti pengembangan dada dan usaha bernafas maksimal. bronchi. dan . Selama inspirasi. Transport O2 dan CO2 melalui darah ke sel – sel jaringan.

 Kembang kempis Paru Merupakan pengembangan semua bagian paru dan dada. 1200 ml.  Volume cadangan inspirasi / Inspiratory reserve volume ( IRV ) : jumlah udara yang didapat pada inhalasi maksimal. Pusat pengendali pernafasan terletak di medulla oblongata dan pons. 500 ml pada laki – laki dan 400 ml pada wanita. Partikel partikel besar pada udara akan difiltrasi oleh rambut pada hidung. melembabkan dan menyaring udara.  Regulasi Respirasi Sistem saraf mengatur rata – rata dari ventilasi paru agar sesuai dengan kebutuhan tubuh ( PO2 dan PCO2 ) tetap konstan. tumor. 3100 ml  Volume cadangan ekspirasi / Expiratory reserve volume ( ERV ) : jumlah udara yang dikeluarkan pada saat ekspirasi kuat.Hidung berfungsi menghangatkan. Cilia pada saluran nafas bawah menggerakkan benda asing ke atas dan cilia pada hidung untuk mengeluarkan. normalnya 1200 ml b) Kapasitas Pulmoner . yang terdiri dari cilia.broncheolus ke alveoli. paralisis atau kiposis. a)  Volume Pulmoner Volume tidal ( TV ) : jumlah udara yang digunakan pada tiap siklus respirasi. Reflek batuk ditimbulkan oleh adanya iritan yang yang mengirimkan impuls melalui saraf vagus ke medulla. Batuk dan bersin berpengaruh penting pada mekanisme kebersihan jalan nafas. Pengembangan paru terjadi karena bertambahnya volume paru oleh adanyan peningkatan tekanan paru.  Kebersihan Jalan Nafas Jalan udara dibersihkan oleh membran mukosa. dan partikel kecil difiltrasi oleh nasal turbulence. dan sebaliknya pada periode ekspirasi.  Volume residu ( RV ) : jumlah udara yang tersisa setelah ekspirasi. seperti edema. Sedangkan bersin terjadi ketika ada impuls saraf kelima ke medulla. Ketidakadekuatan mengembang menyebabkan kerusakan jaringan paru.

c) Tekanan Pulmoner mengubah tekanan intrapulmonal dan tekanan Bernafas intraplueral. Pada saat inspirasi. 2. Kapasitas total paru ( TLC ) : jumlah udara maksimal dalma paru setelah inspirasi maksimal : TLC = TV + IRV + ERV + RV. 6000 ml  Kapasitas vital ( VC ) : jumlah udara yang dapat diekspirasi setelah inspirasi kuat : VC = TV + IRV + ERV ( biasanya 80 % TLC ). 4800 ml  Kapasitas inpirasi ( IC ) : jumlah udara maksimal yang didapat setelah ekspirasi normal. 3600 ml  Kapasitas fungsional residu ( FRC ) : volume udara yang tertinggal dalam paru setelah ekspirasi normal volume tidal. Sebaliknya. bertambahnya ketebalan membran menyebabkan penurunan 2. IC = TV + IRV . Difusi Gas Difusi adalah pergerakan gas/partikel dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah. Ketebalan membrane ketebalan membran akan bertambah pada pasien dengan edema pulmoner atau penyakit pulmoner yang lain. dan tekanan intrapulmoner menurun. pada saat ekspirasi volume paru menurun. Perubahan tekanan tersebut berhubungan dengan perubahan volume paru.   difusi gas. 4 faktor yang berpengaruh pada difusi gas dari membran respirasi : 1. 2400 ml. . dan tekanan intrapulmonal meningkat. volume paru bertambah. FRC = ERV + RV. Area permukaan membrane Perubahan permukaan membran akan berpengaruh pula terhadap rata – rata difusi.

Normalnya 25 % atau 5 ml dari O2 per 100ml didifusikan ke jaringan – jaringan. Normalnya 97 % O2 berikatan dengan hemoglobin dalam sel darah merah secara bebas. dan dibawa ke jaringan sebagai oxyhemoglobin. Perbedaan tekanan pada semua sisi membran perbedaan tekann udara pada semua sisi membran respirasi berpengaruh pada proses difusi. kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen. 3. Bertambahnya latihan → peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ). Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap transport oksigen dari paru ke jaringan :  Cardiac Output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.  Secara Latihan langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Penurunan jumlah eritrosit → anemia. .3. Umumnya. Jika tekanan oksigen pada alveoli lebih besar dari darah. dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali ke paru. Transpor dari oksigen dan karbon dioksida Oksigen diangkut/disalurkan dari paru ke jaringan – jaringan. 4.5 juta /mm³. menigkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. CO2 dapat berdifusi 20 kali lebih cepat dari O2. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung. normalnya 5 liter per menit. Perbedaan normal dari PO2 antara alveoli dan darah adalah 40 mm Hg. maka o2 berdifusi ke darah. Koefisien difusi gas Koefisien difusi tergantung dari berat molekul dan kelarutan gas dalam membran.  Jumlah Erytrocit Jumlah eritrosit pada laki – laki 5juta/mm³ dan wanita 4.

Normalnya. sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer. makin rendah PaO2. Lingkungan Ketinggian. diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. 2. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Meningkatnya hematokrit → peningkatan viskositas → bertambanya cardiac output → meningkatnya transport oksigen. 2. dan 37 % – 47 % pada wanita. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Sebagai respon terhadap panas. juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Hematokrit Darah Normalnya 40 % – 54 % pada laki – laki. sehingga darah akan mengalir ke kulit. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1.3. dalam kondisi istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru – paru. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan. panas. akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. . pembuluh darah perifer akan berdilatasi.

 dan Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dari sel jaringan. Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan . Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru. 5. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik. 4. Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung. perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia. 6. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :   kapiler paru.3. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. demikian juga suplay oksigen dalam tubuh.

pharing.5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. . dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral. denyut jantung meningkat. 8. perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume. 7.Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia. Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas. karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung. laring atau trakhea. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma. lelah dan pucat. sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 . Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit.

keadaan lingkungan. Biodata pasien (umur. misalnya : merokok. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. Dewasa tua : volume residu meningkat. dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Anak : 20 . 2. Regio. Riwayat psikologis . pekerjaan. Riwayat social Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya. sex. Dewasa : 15 .Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru.25 x/mnt d. 3. pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. kapasitas vital menurun 4. Riwayat perkembangan a. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi). dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. Quality.4. rekreasi. faktor-faktor alergen dll. jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit. Neonatus : 30 . 5.60 x/mnt b. 6. 2. Skala. dan Time). Bayi : 44 x/mnt c. pekerjaan. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat.20 x/mnt e.

perforasi. Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit. Kelainan . d. Pengaruh sakit terhadap cara hidup. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy. bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. pada bayi berbeda dengan orang dewasa. kesimetrisan hidung. Pemeriksaan fisik a.Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy. sinus maksilaris. letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas. Thoraks Inspeksi :   Postur. mukosa (warna. Barrel chest ditandai dengan diameter anteroposterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. deviasi septum. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya. Riwayat spiritual 8. c. eksudat ulserasi. bengkak. diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. simetris. b. yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter anteroposterior mengecil. Palpasi : sinus frontalis. b. Bentuk dada. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung. 7. bengkak. c. Faring Inspeksi : warna. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien. d. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. darah). eksudat.

ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. frekuensinya lebih dari 24 x/mnt. atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat. atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien. klien tenang. apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam. ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. atau rales yaitu . atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler.  Pola napas. frekuensinya kurang dari 16 x/mnt.tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas. Perlu juga dikaji bunyi napas. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat. atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi.24 x/mnt. diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paruparu yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada. dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 .

Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi. nyeri tekan. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah. apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi.  Status sirkulasi. peradangan. 2. kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara.bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi. kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya. ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : . ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi.5. dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt. atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang. massa. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran.

Dispnea. Tanda-tandanya : . Interaksi sosial terganggu. b.  Kecelakaan atau trauma (trakheostomi). Koping tidak efektif.  Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi.  Hilangnya kesadaran akibat anasthesi. 8. Cianosis.1. Batuk produktif atau non produktif. 4. Perubahan rasa nyaman. Potensial/resiko infeksi. 9.  Hidrasi yang tidak adekuat. Bersihan jalan nafas tidak efektif. pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran.  Immobilisasi. Pola napas tidak efektif. 6. 2. Tanda-tandanya :      Bunyi napas yang abnormal. 5. Gangguan pertukaran gas.  Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan. Penurunan kardiak output. Intoleransi aktifitas. Rasa berduka. dll sesuai respon klien.  Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada. 7. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak akuat. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab :  Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi. a. 10. 3. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas.

 Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi. Napas dangkal atau lambat. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori.  Penimbunan CO2 akibat penyakit paru.  Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema. d. .  CPPO seperti : empisema. obstruksi bronchial. flail chest.          Dispnea. keracunan obat anasthesi. trauma kepala. Cianosis. Cianosis atau pucat. Retraksi dada. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya :     Kardiak aritmia. Tekanan darah bervariasi. obesitas. c. Ekspansi paru tidak simetris. ortopnea. Takikhardia atau bradikhardia. nyeri. Pernapasan melalui mulut. Peningkatan kecepatan pernapasan. trauma yang menyebabkan kolaps paru. Penambahan diameter antero-posterior. Vomitus.  Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada. Kemungkinan faktor penyebab :  Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi.  Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia. distensi alveoli. Pembesaran jari (clubbing finger).

dispnea. Nasotrakheal : hidung dan trachea. Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3. vatigue.  Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja :  Pasien dalam posisi duduk atau baring.  Berkurangnya volume darah akibat perdarahan.6. rales dan batuk) Kemungkinan penyebab :  Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner. .     Kelemahan.  Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah. RENCANA KEPERAWATAN 1. penyakit jantung. reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung. Output urine berkurang. Mempertahankan terbukanya jalan napas  Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi     dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trachea. Distensi vena jugularis. dehidrasi. napas pendek.  Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit. Intubasi endotrakheal. 2. Masalah pernapasan (ortopnea. Oedema.

Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk. nasopharingeal. Tahan napas untuk beberapa detik.  Posisi yang baik  Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma.  Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi. trakheal.      Letakkan tangan di atas dada. Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang. Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali. endotrakheal atau trakheostomi tube.  Pemberian obat bronchodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara.   Ulangi sesuai kemampuan pasien. . Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi. suction dapat dilakukan pada oral. Pada pasien pot op. ambulasi dan latihan  Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri.

tergantung letak sekret dalam paru. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru  Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan .  Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir. lakukan :  Nebulisasi untuk mengalirkan secret.  Perkusi sekitar 1 .2 menit. dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.  Vibrasi 4 . Mobilisasi sekresi paru  Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak . 3. sub kutan.  Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea. intra vena. Tekniknya :  Sebelum postural drainage.4 kali sebelum makan dan sebelum tidur atau istirahat.  Lakukan postural drainage. rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas.2. Biasanya dilakukan 2 . 2.5 kali dalam satu periode.5 liter perhari. tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung.Obat ini dapat diberikan peroral.

Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. Pernapasan iga dan lower back. open pneumothoraks. Pernapasan sisi iga bawah. Pursed lips breathing. satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. . Tipenya :  The single bottle water seal system. Tujuannya :   Untuk melepaskan larutan. benda padat.  Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi. trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura.  Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik. Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks. pneumothoraks. Pernapasan segmental. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum.penghematan      energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma. flail chest.

Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :  Health promotion  Ventilasi yang memadai  Hindari rokok  Pelindung / masker saat bekerja  Hindari inhaler. yaitu :  Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas.  Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan.  The three bottle water.  Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. The two bottle water. spray (yang dapat menekan nervus 1)  Pakaian yang nyaman  Health restoration and maintenance  Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP). Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia. tetes hidung. yang mencakup tindakan ABC. . Dengan pemberian O2 dapat melalui :      Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube) 5. 4.

7. ROM.  Drainage dada. Teknik batuk dan postural drainage. tingkatkan rasa nyaman. atur posisi. fasilitasi lingkungan. dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis.  Mencegah  Terapi O2. 2. significant other.  Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan. hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan kriteria termasuk di dalamnya evaluasi proses.  Terapi ventilasi. pakaian tipis dan hangat. terapi yang sesuai.  Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat.  Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna.  Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan. posisi fowler/semi fowler.  Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai.  Suctioning. BAB III PENUTUP .

Kesimpulan Adapun kesimpulan dari oksigenasi adalah : 1. b. Saran Adapun saran dari oksigenasi adalah : DAFTAR PUSTAKA .a.

 http://iwansain. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.45 WIB. jam 20.pdf+kebutuhan+oksigenasi&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEEShYUwr4 HkkJ9jVGjiexi5WucT_o0mzfNCJRsaTZR5MS2ebevaWETVFQZoIrdaahkX Y8cBHF38L3nWLajUP2G47dfpaDS6uEuTm6RN4AXBup4MdvfanHOdNVnxyHQqm_4DS32EW&sig=AHIEtbRupDnGoDxCPxGaAEw6pbf 9jaPLNg . diakses . jam 18.com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhanoksigenasi.20 WIB.20 WIB.com/KEBUTUHAN-OKSIGENASI.wordpress.html . http://www. http://docs. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.    http://athearobiansyah. .wordpress.00 WIB.com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi/ pada tanggal 14 Juni 2011. http://nursecerdas. jam 19.com/2008/12/20/kebutuhan-oksigenasi/ .google.00 WIB. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.rusmanmalili.html .com/viewer?a=v&q=cache:kFsEU6t2PtUJ:staff. jam 19. jam 20.ac. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.undip.blogspot.id/ psikfk/wahyuhidayati/material-2/files/2010/09/STUDY-GUIDEOKSIGENASI2.

239 .  .  3.

239 /  0.  .8.

8. .203:7:3   #.89..22../. ..7.30:.2 .9.239 0  0.9 .9.9080.8.3 203.5..349. .. . 3 507: /.4:20708/:2033.8. ..5.9:. 0:.7..

3 03 /.38.7...8..958448 .3 0-. !07: /.3 0:.3 1..8 0..8.  20744 5007.3 7070.0703/    #.947. 0-..947 1.3..    #.  28./.503.984.3.9.2.33:3.

.9507:20309.:.:9039.  !07.3 .83507.

3.8.9.52..303907./.3.5.

8././.9/.7.503.58.7:8.:.9907.  !07.5.5  /  !07.93.  -  !03.303907./:5  .3907...

5.30:./.7.3.907.8..52..9.

 97.0.0.:.7903.3 7./.-. /03.3.  -03.8.  .5./.3 /0. 5.8..3/:3  !.  . 5073.80.3 0 8.253.8  2:48. -./00.8  0 -.9/.5    #.3 2.9/09../.  5. .3.:53 /:3  /0.9 /.803 /03..3 7438 .3.7.-07/7/8.  %7. 08:/.3 47.503.9.0.203.253803. -..8 8059:2  507147.5.73.8.8 -03. /../.3 -.8.803 09.8 38508 O !489:7  -07. -07-039: -:..   !02078.9..883:817439.98579:.0.9..8  O 039: /.7.318 .0/:/:.73 38508..73.8 83:82. !.35.3907./..383:8 38508  .3.397. 820978 08:/. -07-0/. 5.3. 0820978..5. 0 . 97.5.8/03.78  -  .9:807. /.  /:3/..:  /  %47. -.8 28.7.

9:89073:220302590/.20907 .33.3.: 507-..3.3 97.7..3/3.39074 54890747 202-08. /03.3  :330 .5.3 /.397.2.3/.089 ./.  !043 .20907 .3 5043.089 . 8.3 /.3.3 /9.3.3 /03.3 -.     !.7 .     0.39074 54890747/.3/3.089 207:5.8.078.078.3 -039: /./.  .3.7 /.770 . /03.3.3.39074 54890747 8. .20907.39074 54890747 2030.3.39.7 -07.3/./.3 /. 507-.20907 . .3 89073:2 8.3 . /./.3 /.9 203434 0 /05.39074 54890747 /.2.203.9: -039: /.089 /9..9.20907 97..3 .20907.3 0...2/.20907 97.3 /0.0-07.3 /03.3. /03.7 /03.078. 80259  /.0.3/.3.3 /..078. 47.

:-:3:/2.3..5:3:3 2003:3.9.3.3/.7.39.9:.3-0.5488.

9.:5:3:3-07-039:.5.. 0.2 .0:3 $4488.9:9070.9: /. 3.3  47/488 ..3-0.3. 9:.02-:3 0 -0. 202-:8:3 0/05.93.8  /.05.308.8.3.9:88  O !4../...9. 3 507: /.

3 .170:038 5073..5.5.8.8. 0.5.05. /2. .3    .3.9: 5073.3 03 0:530.5.3 3472.9. 5073.8.

 .:.8.2 /.: 9.9. :39: 20.9  170:0383.239  03 903. .9: 5073..3 .33.530.3 9/.3 .7  .05. -:9: 903.. 0- /.5.3  /.

3 .9  170:0383.9: 5073.2-./530.7 .: -7. :7. .8.3 /.5.9.239  .3 .

 .9.7. /03.3/.3 507:9  !07: :.3/. /03./.8. 7920.5.3 .5.:.3 .039.039.8.. /.3/. /.9  !07: :.8. 507.3. /.3 /9.5. .3 /.9 5073.5.8.7..530..5.3 /9.:/.3 5.5.8 .5..3 /.9: 5073.9..5.8 . /.3 .8.9: -079.239  . 54.7: 5.33. :2.3 507:9 .3 /9.7: .2 5.8.3.2-.3/.3 . :/.3 5073. /. /03. .3 .3 .5.3 /.:. 03 203:3..3 .3  !07: :.2 /.3 50302-..7: 5.5. 81.9: 0. 5073./.9:-07:7.3 5073.3 /9..3 5073.2 5.2-.4:20 5073.9: 5073.5.9.3. 5073./.7: .8.3.8. /03.3 9070393.8.3 .  .:.3 50302-.

7.. 70:07 .2.3 .  .: .5 /. 5073.5.3 7920 2.5.05. 08:9.5.3 .3 ../.: 770:07  .3 20309.8.8  /.9 /.8. 907.5.8 .: 5073. -.3 /. 907503:  .3 ./ . .05.3 0-:9:.8 03  ./.9 /.2 .9: 5073. ./.5.8.3.2 5073.2 5488 /:/: .25:.9: 02. 3472.8.  !07: :.8.530.8.8. /.9: 5073.5..:. .5.: 5073. 4794530.9.3.9:7 /.9. 3.. 8907947.530.3 80.5.9.: -07/7  !07: :.5.3 .3 /803 .2594/:3. 9/.5. 3 507: /.9 02:/.5.3 . -:3 3.9.3 -49 .2-..3 .3 :82. .3 -073.8 .9.3 /803 5074/0 ..9: 808.9: 5073.3 4803 9/.3 -073.3 203. 03 203.:5:3 .. /8530.9.7.030 89408 .2  .3 . /.5. /.:.

3 907.08 .3 3..3 //03.5.9..703..: 89/47 .: 7.73 /.3 ./.7 8. .: 003 .203/03:7 .9: .3 073 /.3 3.9.8  .8 -.3./ .9.9 3857.8 805079 47.9: -:3 .8  .9: -:3 3. 4-897:8 .3 -078:  .9.5.

 .:. 3 507: /.32030:.743.9 3857.7.3 203/08.9:073/.7.:.. /. 03 203.//03.5.9: .7/..9:8 87:.9: -.9.3 /:9 40 80708 ..: -07002-:3 /.8  . 02459:0. 0.30738079.9 0857.  .307.5..7 8.2 -.9.90.79 7. -..9.: -.8.9:-.  O $9.3 //03.9:-.8  /.3.-:3 .89.8  !07: :.9: 574/:91 .2 .8.35..3 807083.9: /.7 8.80708 .9:.3/.9:343574/:91.9.9:-:33.

5.. 9..7   .7/ .9: /03:9 3./ ./ 0- /./03:9 3.

/.7   ./ :7. -7.3 /.9: /03:9 3.239  .:.7/ .9.

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

3.8.89/.8.35079:.3    !49038.01091    !07:-.2.7/.3.7.33.37.01091    !4.3:.4:95:9    #..    4539/.-07/:.5.89/.3.8    !03:7:3.3.  078.3.01091    ..1..

. .3 02:33.   -..3/.:343574/:91  O .05.-./.. 9.-3472.3039.70843108    3907.048942   07.3/.919.33.8.01091 ./.3.3 8:9:39:/050947.9:/.3 3.3.70854303   .3:   39407.3.3   224-8.:-03/.9.:2.3202:/. 8.3.0.8 /03.8 %.3.9.32030-.3 9/.3..35:8.370108-.-  $0708.5.3488  O 8530.32030./.5. 80708 .8   !03.9.9  502-039:.8 /808:.3 80708 .3 :2.3 5073.803 907.9 %.83.5.5../.:.3 0.89/.380708  -  !4.95.7.3/..9: 708543 5.8.8908   /7.3 0/..9.9: 9079:25:3.3503:25:.  078.9.95073. 8:5.-.3. 9.31.  0..350707.:307/.73. 4-897:8 5. O :33.:97.  O !07:-.2.01091 .89/.3203:7.3/.5.:3.: .-/4203.907.3 039.8848. 97.9.3.. ./0:.34-897:8   0.9 4-.5.8 .5 70857.9475030-.38.3/.3   .:7.9.33.3.  O ./.08.3 /./..7:203.39/.9.. /.8.9:574/:91.

 05.3/.3..9 224-8..35073.-.7. /. 50302-.9.385./. 803.04   54.3  O .93.8.39074 54890747  O .2 -.34.:40/02.  07..:.:3.05.-  %/.48870857.20907.:2::9  O !03.31.  O %0./.9:7 /.9.3/.8 307   .089 4794530.9: 507:-.-.8908   .3.8 .8/488 70857.-07.385.02.-.8/..7.3.8.  97.7/.-.3488.:9 .  O ..792.  .7:   .95.8.50.3.9.3.:--31307  O !073.9  .9. O .7. 4-897:8-743.9.9.7: .3 2030-.393   -897:8 .947/.5..7.320.8.34-./.947   /  !03:7:3.9  O #097.9.3.7/./0:.../ .8  4-089..3/.7..7:   !! 805079025802.8.3 2030-.3 30:742:8:07 805079  9097.90.9475030-..3 3.  O !02-08.039.2-.7:9/.3488 1.7/.3:.8 805079  3108 .9.:2.8.2-.3 5.  O '429:8  O 85.820978 02:33...5.7 .5. 805079  17.3/.-.:2.8/.:5:.820-743.4:95:9 %.3.3 .35079:.7/.O 8530.8  O %..9503.  O !033.3:.3.   !032-:3.. 9.07 ..3.  97. ..3.30.3 2:8:48009.:-7. /89038.3:.5. . 907.585.: .3 .

33. /.25488/:/:.3.:0   O 39:-. 5.0..9 0  /.39:3   .5.3.33.9.3 5.3.2 /..30/.20.8 /.73  3.07.3 .397.8  !02.:..791.7 3.9.9 .297.-.3 0 /.9: 388..: /:3 8..803/.7/..7.5.3./:3/.3.9: . .79.2::9/.80./..8  70.7.370.3 549.03..3  0/02.8.2 2::9 .3 .  O .3 -0/7089 ./.     #!#%   025079. 93.35.3:.0489429:-0/2.9.78  O O :95:9:730-07:7.8:.77089.::.: 5489 4507.9..8842 /.8497.0.O 002.5.3 .7907 474307  503.8 .7.0. :39: 2021.7/.9.8-:.5.9.3 80708 #:90502....7.3009749   09/.08/.3.3 3.9 .8 .3-.0.0.4:20 /..3 -. .9: 01091 .3 .3.3 97.25.397.8.802-.07/.8.  . 4:95:9 .8:. 5. 9:-0  .803 . 8:.59.3.:8:.9 503.3 O 7497.8 .5073.9:  02:33.7.3.8503/0 7.7.:-.33.3.: 502-:.3.9.7..89.  O %7.    ./.3 .9 55..40 .-  81:38 . /8530..3 009749 805079 00-.039.3  /0/7.8 -:.3 /2.803/497. . O !.3907-:.5.9.3 0  /.0.-.. 3./.  O ..5.3/.8.35030-..39:3   07:7.8 /.8.3 4794530..2 /.0.9.-.9:0  O 89038....9 507/.

8  8:./.7 3. 80.2-:.05.02.5.73...3.5./09  O 0:.5. /.3 20.35079:.25:.35.. /09 .3 -070-. -074397.3 -078:..8 /.3/.3 3.:.39.: /:3 02:/../.5. 507.9: .5.5..3.3 20.803  O !. /. . .8.4-.3203:7.. 8 .947   /. -.7907-:.9433    /.25.7.3 40/02.320.: -.  O 472.5./.9 /.9 /.8:39:-0-07.34-897:8 /. 97.8/.9 /8079.33.  O %.: 2::9 /.3 5.3.9.3 50302-.3307    !488.7./.39.7.703. 8:.8/03. .7.7.3.2.320.3.3 .9-743.17.-/4203 9/.845.803 549 45  !07.9: :39:2033/.0.:97.3 5. 388/...9 2009..039..8 4507. 2030.0 80-. O !488 802 1407 .3.3 90.3.: 507:-..25..7.0489429:-0    !02-07../.9 /5079./. 507.3   !038.3..3  O %. 9.7.3:/.9.9.-743:8/./0:.3 2030.3203:7..3 .3 5.3 9. . -0.8  O &.:  1407 202:33. 03/497. 5.8507.2:48.5.3 .5.3 .34-.7.3 80708 .309.3 80.20302-.7: 2.943 /. 5.:/:38.0.82.8 . ..3 3..7.07.385.3/.  O &.  5488  .5.3.9: 2094/0 :39: 2005.32033.8 /.8 /.33.2 20.O 09.3808:.:.4/../.5.: 0:.303/7 8:.9. 47.9.0 8.25.9.803-.3.33.3 :39: -0-07.5.8 80.3-./.8204949/.5.  O %.730.  3.9:39:200-..

3 30-:8.7.9.9 0 /..5.9 3 /.3 -.33. 203.5 /.802.3 .803 203438:28 .3 .7  909.3 4-.28.9.03.  709.3.25:. /.7:  /7. . /03.8     4-8.: 2038.: 203025749.8807085...3  397..    907 507.7.8 .5.3 50747.3 5.9 /-07.:7..3 ]80.  -. 47.8 .3 /-07.3:7.3.2-.7.7.5 .  8:- :9.9.

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

5.9 .3802039.  O !073.820.3 -071:38 80-.9.93  O !073.5..388.3 0307 20.: 50343974.3.3 503..5.5. 503..8.3.8.3.3 .7.33.3 /.8.3 5073.8 O !073.    !02.17.50302.  O !073.2../.8..5. .9.5.3407-.8.039.3 038.39 93/.8.3/.-.  O !:780/58-70..

039.354891    !02.3.17.8.0 089 9:-0 /7.3 :/.8 80.5.9: .0 .3 .3 .3.  /.  . 4942.039.98 /.3. /:.8 90.3 30.7.3 947. 0 7:.3 .3.7.3 ..2.089 /7.9 2025079.3.8 /.8 90.3.91 /.3.9 3 /.3 /. 50302-:8. 950 .2 5074/0.089 9:-0 /.039..2..

8./.3. 5.3 085.8.33.089  .  %0830-4990.9.9: ./. 5..90780.3 30.3/:-:3.9 / 743.90907 /-:.8/.  %503.8  1.947. 5.3 8090. 1:38 3472. 5.3/3/3/..50:7.38 5. . 50:7.9.7: 805079  024947.3 202-:.893:2  O &39: 20302-.:2. . 50:7.7:9. 50:7.8  97.  8. 397. /. 02-.7/470857.:2. /7.9.0  3/.:743.88902  4503 530:24947../../.3.7. 57480/:7 947.: 0- . 4507.3  -03/. O &39: 2005.089 .8  530:24947. 97.9  :/.9 90.3088902 /7.:502-0/.803 5./.7: /.3..2743.7 743.3 43/8 20/8 /03.3 203.83.8  %::.20.20/..91 /.3 .0 /:3.3743.8 5. /.

3 .907   %09700-4990. %094-4990.907     03:7.

8 O 074842.8 9:-: .730...3:0 O 74345.90907 O $2502.-.9 548.  03.: O .5.3502-07.3 425038.8.8. 2034708 548.920. /.3 /..

:.3  ..9.3 20.: 202-07..7744  !03/:3.3 . 2025079./.0..78 O %% 03/497./80.9.  3/.3 87:.93 ..7.8.5.9.8 .9.0380507. 202:.:5 93/.9:-0     033.8 .8-:.9.9. :95:9 03.:5//.3.: 2::9 0 2::9 ..8   70.:2:23907./.8.3 .7/..8 /.943 .3 .3 0-078.: 202-0-./.9.957424943  '039.3202..5. O 0.33.3 3.3   .3203..:2::90/:3   7.7: #!  .8 -:.23.97...3 708:89.3 203.39:3 5. 502-07.385479./. .048942. 425708 .9:  7 .3 97.39:3 ..4.

  3/.3 .2.709  .9 2030.7 3. 20303.9-007..5.07.8078..3.:8   !.8 /03.9708947.3.3903.3 80.3 O 0.943.3 3. .3 /.2..07  90908 /:3  857.5..3 307...3/2.33.0  025079.3 :5.3.

8.8.9433   03.3 7.3 5030./7. 9.0   $:.3  5488 1407.35489:7.:9 /03.3. %03-.9:/.3.

8 0507.3.9.3 -072.9  1.3 023.5    %07.9. /.038 /..32:/.3..8:.7 2.347.31.8   7.9..3-.8.3..8/03.   025079./03..9/.3808:.3 -07807.0/./:3.3 202-07..32.0.8021407 831.3/7.5..3  93..8 /03.3  907.32020. 203./.5.2.3.35738520/./.9/.3./.3..3202-07..919.3.3 203.3/.. 3.23.3-070-/.-073..89..8/03.8 3:3.039.3808:.:.3.3 7.:.33:978/.8574808          !&%&! . 3108 /03.9:7897..3.3.8 ..3.3 2.  5.7.9::.030 /.5.37907.3958/.:.8 /.9 3/..9:75488   025079..3.0.073.8://.80588   %07.394907   03.8 549038. /03.3/.9072.3 0.3 3907.3 2030.3/:3.3.      !%$!#%'&$ 2502039.3:8..3   03.039.3 808:.8. #    03:7.3.3.

7.8.3 /.3/.3 /..5:30825:.   -   $..7.74803.74803./.8..5:38.  0825:.3/./.                          %#!&$%  .

O 995.

.

38..90.42.74-. -48549 .

 .

.

/.3 0507.9.:3  ..3.2   O 995.3 0-:9:.8085..8 92 /.3 4803.8:.9.

.

42.07/.8 47/57088 .3:780.

 .

.

 .

0-:9:.3 4803.8.

808 5.2   O 995./.3.:3  .9.  /.

.

 7:82.32.42. .

808 5.:3  .&%& $$ 92  /./.2    O 995.9.3.

.

42./4.8 440 .

..11 :3/5 . /.007. 6.08&9!9&89....

581.

.:/..9.

 .2.907.

108.

  .

.

1.%#$0-0.2   O 995. .3.3 /'3"62*$ 89-#:534!.$%& & $$  5/1 0-:9:..8 / / 5/- 87.&!/15././$&7 '0:..%*4 21#8.%'"47/.5-1 .8085.9.3.:3  .3 4803.! /.$::%2#:5/.

.

42.3 47/57088 .38..

 .

.

.

0-:9:.8.3 4803.

9. 5.2      /.:3  .3.808 ./.