BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Dalam kondisi sehat, sistem kardiovaskuler dan pernafasan dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Hipoxemia, misalnya

dikarakteristikan oleh penurunan tekanan partial oksigen di dalam darah arteri, atau penurunan saturasi dari oksihemoglobin. Anemia merupakan salah satu pada sistem cardiovaskuler. Banyak penyebab dari anemia, meliputi malnutrisi, kehilangan darah. Karena hemoglobin membawa oksigen dan carbondioksida, anemia dapat mempengaruhi pembebasan gas dari dan ke sel tubuh. Factor kesehatan ini berpengaruh terhadap oksidasi. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi terkait dengan ventilasi, difusi, transportasi dan system respirasi sel.

1.2. Tujuan Adapun tujuan oksigenasi adalah : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru. 3. Untuk menurunkan kerja jantung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN A.
1.

Saluran Nafas Atas

Hidung

 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.  Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.  Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.  Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.  Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.  Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.  Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia

2. Faring

  

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan. Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid). Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. B. 1. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid. 2. Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. . Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea. sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple). Bronkus    Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri. Laring           Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. Saluran Nafas Bawah Trakea   Disebut juga batang tenggorok. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring).3. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring.

Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas.  Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri. 7. Alveoli     Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. limfatik dan saraf. . 4. 6. Bronkiolus respiratori  respiratori. Terdiri atas 3 tipe : Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli. Bronkiolus   Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Duktus alveolar dan Sakus alveolar  Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli. 5. 3. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2. Bronkiolus Terminalis  Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia).

Terbagi mejadi 2 : Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. 9. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN Tiga proses yang berpengaruh pada proses respirasi. 2. Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps).  Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan. yaitu : . Paru        Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut.  Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir.2. 8. Setiap paru mempunyai apeks dan basis. Terletak dalam rongga dada atau toraks. Pleura      Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru. hal ini untuk mencegah kolap paru-paru. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru.

Transport O2 dan CO2 melalui darah ke sel – sel jaringan. bronchi. laring. Konsentrasi o2 pada tempat tinggi lebih randah dari pada di laut. Selama inspirasi rusuk akan naik oleh karena aksi otot leher anterior dan kontraksi otot intercostal external. Ventilasi Pulmoner. pharing. Ventilasi Pulmoner Merupakan proses pertukaran udara antara alveoli dan atmosfir / udara luar. Selama ekspirasi rusuk akan turun oleh karena aksi otot perut anterior.1. 1. 2. trachea. Ventilasi Pulmoner tergantung dari :  Kecukupan O2 di Udara Luar Kecukupan konsentrasi O2 di udara luar/ atmosfir merupakan dasar untuk kecukupan respirasi. udara melalui hidung. Selama inspirasi. Aktifitas otot tambahan dan usaha nafas bertambah pada klien dengan penyakit obstruksi saluran pernafasan. Ventilasi pulmoner akan meningkat slama aktifitas dan dalam keadaan sakit. dan . Difusi Gas antara alveoli dan Kapiler Paru. 3. Hal ini diikuti pengembangan dada dan usaha bernafas maksimal.

Hidung berfungsi menghangatkan.  Volume residu ( RV ) : jumlah udara yang tersisa setelah ekspirasi.  Kembang kempis Paru Merupakan pengembangan semua bagian paru dan dada.  Regulasi Respirasi Sistem saraf mengatur rata – rata dari ventilasi paru agar sesuai dengan kebutuhan tubuh ( PO2 dan PCO2 ) tetap konstan. Reflek batuk ditimbulkan oleh adanya iritan yang yang mengirimkan impuls melalui saraf vagus ke medulla. melembabkan dan menyaring udara. yang terdiri dari cilia.  Volume cadangan inspirasi / Inspiratory reserve volume ( IRV ) : jumlah udara yang didapat pada inhalasi maksimal. 3100 ml  Volume cadangan ekspirasi / Expiratory reserve volume ( ERV ) : jumlah udara yang dikeluarkan pada saat ekspirasi kuat. a)  Volume Pulmoner Volume tidal ( TV ) : jumlah udara yang digunakan pada tiap siklus respirasi. 1200 ml. tumor. Partikel partikel besar pada udara akan difiltrasi oleh rambut pada hidung. dan sebaliknya pada periode ekspirasi. Cilia pada saluran nafas bawah menggerakkan benda asing ke atas dan cilia pada hidung untuk mengeluarkan. Pengembangan paru terjadi karena bertambahnya volume paru oleh adanyan peningkatan tekanan paru. Pusat pengendali pernafasan terletak di medulla oblongata dan pons. dan partikel kecil difiltrasi oleh nasal turbulence. seperti edema. Ketidakadekuatan mengembang menyebabkan kerusakan jaringan paru. normalnya 1200 ml b) Kapasitas Pulmoner . Sedangkan bersin terjadi ketika ada impuls saraf kelima ke medulla. Batuk dan bersin berpengaruh penting pada mekanisme kebersihan jalan nafas. paralisis atau kiposis.broncheolus ke alveoli. 500 ml pada laki – laki dan 400 ml pada wanita.  Kebersihan Jalan Nafas Jalan udara dibersihkan oleh membran mukosa.

Pada saat inspirasi. Perubahan tekanan tersebut berhubungan dengan perubahan volume paru.   difusi gas. pada saat ekspirasi volume paru menurun. volume paru bertambah. 3600 ml  Kapasitas fungsional residu ( FRC ) : volume udara yang tertinggal dalam paru setelah ekspirasi normal volume tidal. dan tekanan intrapulmoner menurun. Difusi Gas Difusi adalah pergerakan gas/partikel dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah. Ketebalan membrane ketebalan membran akan bertambah pada pasien dengan edema pulmoner atau penyakit pulmoner yang lain. c) Tekanan Pulmoner mengubah tekanan intrapulmonal dan tekanan Bernafas intraplueral. bertambahnya ketebalan membran menyebabkan penurunan 2. 4 faktor yang berpengaruh pada difusi gas dari membran respirasi : 1. Area permukaan membrane Perubahan permukaan membran akan berpengaruh pula terhadap rata – rata difusi. FRC = ERV + RV. 2. IC = TV + IRV . Kapasitas total paru ( TLC ) : jumlah udara maksimal dalma paru setelah inspirasi maksimal : TLC = TV + IRV + ERV + RV. . 4800 ml  Kapasitas inpirasi ( IC ) : jumlah udara maksimal yang didapat setelah ekspirasi normal. 2400 ml. dan tekanan intrapulmonal meningkat. 6000 ml  Kapasitas vital ( VC ) : jumlah udara yang dapat diekspirasi setelah inspirasi kuat : VC = TV + IRV + ERV ( biasanya 80 % TLC ). Sebaliknya.

 Secara Latihan langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. CO2 dapat berdifusi 20 kali lebih cepat dari O2.3. Normalnya 25 % atau 5 ml dari O2 per 100ml didifusikan ke jaringan – jaringan. Perbedaan normal dari PO2 antara alveoli dan darah adalah 40 mm Hg. dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali ke paru. Perbedaan tekanan pada semua sisi membran perbedaan tekann udara pada semua sisi membran respirasi berpengaruh pada proses difusi. maka o2 berdifusi ke darah. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap transport oksigen dari paru ke jaringan :  Cardiac Output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah. Normalnya 97 % O2 berikatan dengan hemoglobin dalam sel darah merah secara bebas. Koefisien difusi gas Koefisien difusi tergantung dari berat molekul dan kelarutan gas dalam membran. kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung. dan dibawa ke jaringan sebagai oxyhemoglobin. jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen. Penurunan jumlah eritrosit → anemia.  Jumlah Erytrocit Jumlah eritrosit pada laki – laki 5juta/mm³ dan wanita 4. Jika tekanan oksigen pada alveoli lebih besar dari darah. . Transpor dari oksigen dan karbon dioksida Oksigen diangkut/disalurkan dari paru ke jaringan – jaringan. normalnya 5 liter per menit. 3.5 juta /mm³. Bertambahnya latihan → peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ). 4. menigkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. Umumnya.

Normalnya. sehingga darah akan mengalir ke kulit. Hematokrit Darah Normalnya 40 % – 54 % pada laki – laki. akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. pembuluh darah perifer akan berdilatasi. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1. dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. 2.3. Lingkungan Ketinggian. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. dan 37 % – 47 % pada wanita. juga kedalaman pernapasan yang meningkat. 2. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Meningkatnya hematokrit → peningkatan viskositas → bertambanya cardiac output → meningkatnya transport oksigen. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak. dalam kondisi istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru – paru. Makin tinggi daratan. Sebagai respon terhadap panas. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. makin rendah PaO2. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat. panas. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. .

 dan Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dari sel jaringan. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik. perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung. karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan . 6. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :   kapiler paru. Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.3. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. 4. 5. Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula.

Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma. lelah dan pucat. sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. . perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. 8. laring atau trakhea. denyut jantung meningkat.Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia. Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 . 7. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat. dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan. pharing. Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas.5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral.

pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit. dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif. sex. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji. Skala. rekreasi. Dewasa tua : volume residu meningkat.4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. 5. dan Time). misalnya : merokok. Quality. kapasitas vital menurun 4. pekerjaan. 3. Riwayat psikologis .20 x/mnt e.25 x/mnt d. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Bayi : 44 x/mnt c. 2. Dewasa : 15 . Riwayat social Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya. Regio. faktor-faktor alergen dll.60 x/mnt b.Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi). pekerjaan. keadaan lingkungan. 2. Neonatus : 30 . 6. Riwayat perkembangan a. Biodata pasien (umur. Anak : 20 .

Pemeriksaan fisik a. bengkak. 7.Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. d. Kelainan . yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter anteroposterior mengecil. diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. Riwayat spiritual 8. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. bengkak. perforasi. Palpasi : sinus frontalis. c. mukosa (warna. Thoraks Inspeksi :   Postur. pada bayi berbeda dengan orang dewasa. b. darah). Bentuk dada. eksudat. d. c. Pengaruh sakit terhadap cara hidup. Barrel chest ditandai dengan diameter anteroposterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. sinus maksilaris. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy. Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien. b. letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas. simetris. deviasi septum. Faring Inspeksi : warna. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). kesimetrisan hidung. ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung. eksudat ulserasi. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya.

ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi. dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 . atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat. ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. atau rales yaitu . Perlu juga dikaji bunyi napas. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paruparu yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler. frekuensinya lebih dari 24 x/mnt. atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul. diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya. atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. klien tenang. frekuensinya kurang dari 16 x/mnt. dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas.  Pola napas. atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi. apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam.tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.24 x/mnt. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada.

apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi. kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. nyeri tekan. kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb. ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. massa. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : . peradangan. atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya. ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi.  Status sirkulasi. ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.5. atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang.bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi. 2. ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang. dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal.

4. Koping tidak efektif. Pola napas tidak efektif.  Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan. Perubahan rasa nyaman. Rasa berduka. Intoleransi aktifitas. Tanda-tandanya : . Batuk produktif atau non produktif.  Kecelakaan atau trauma (trakheostomi). Bersihan jalan nafas tidak efektif. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak akuat. 7.  Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi. 3. Tanda-tandanya :      Bunyi napas yang abnormal. 10.  Immobilisasi. Dispnea. Gangguan pertukaran gas. pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran. Penurunan kardiak output. 6. Potensial/resiko infeksi.  Hilangnya kesadaran akibat anasthesi. dll sesuai respon klien. b.  Hidrasi yang tidak adekuat.  Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada.1. 9. 8. Cianosis. 5. 2. a. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab :  Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Interaksi sosial terganggu.

keracunan obat anasthesi.          Dispnea. Penambahan diameter antero-posterior. Cianosis.  Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema. Peningkatan kecepatan pernapasan.  CPPO seperti : empisema.  Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi. Ekspansi paru tidak simetris. nyeri. obstruksi bronchial. d. Pernapasan melalui mulut. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. Cianosis atau pucat. distensi alveoli. Pembesaran jari (clubbing finger). c. Kemungkinan faktor penyebab :  Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi.  Penimbunan CO2 akibat penyakit paru. Takikhardia atau bradikhardia. obesitas. Tekanan darah bervariasi. Retraksi dada. Napas dangkal atau lambat. trauma kepala. . Vomitus. ortopnea. trauma yang menyebabkan kolaps paru.  Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya :     Kardiak aritmia.  Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia. flail chest.

 Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah. vatigue. Intubasi endotrakheal. napas pendek.  Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit. reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung. . Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3. 2. Distensi vena jugularis. RENCANA KEPERAWATAN 1.  Berkurangnya volume darah akibat perdarahan.6. Oedema. penyakit jantung. Mempertahankan terbukanya jalan napas  Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi     dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trachea. dispnea. Output urine berkurang.  Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja :  Pasien dalam posisi duduk atau baring. Nasotrakheal : hidung dan trachea.     Kelemahan. rales dan batuk) Kemungkinan penyebab :  Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner. dehidrasi. Masalah pernapasan (ortopnea.

 Posisi yang baik  Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma. Tahan napas untuk beberapa detik.   Ulangi sesuai kemampuan pasien. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali. Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang.  Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi. untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri. Pada pasien pot op. Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi. trakheal. suction dapat dilakukan pada oral. endotrakheal atau trakheostomi tube.      Letakkan tangan di atas dada. ambulasi dan latihan  Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. nasopharingeal. . Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk.  Pemberian obat bronchodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara.

sub kutan. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru  Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan . Biasanya dilakukan 2 .  Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea.2 menit.  Perkusi sekitar 1 .Obat ini dapat diberikan peroral.  Lakukan postural drainage.  Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir. Tekniknya :  Sebelum postural drainage. 2. 3. lakukan :  Nebulisasi untuk mengalirkan secret.4 kali sebelum makan dan sebelum tidur atau istirahat.  Vibrasi 4 .2. tergantung letak sekret dalam paru. intra vena. dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.5 liter perhari. rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas. tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung.5 kali dalam satu periode. Mobilisasi sekresi paru  Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak .

Tujuannya :   Untuk melepaskan larutan. Tipenya :  The single bottle water seal system. . Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum. Pernapasan iga dan lower back. Pernapasan segmental. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama.  Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik.  Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. open pneumothoraks. Pernapasan sisi iga bawah. trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. benda padat.penghematan      energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma. flail chest. pneumothoraks. Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi. satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. Pursed lips breathing.

. tetes hidung. yang mencakup tindakan ABC. yaitu :  Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia.  Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan. 4. The two bottle water.  The three bottle water. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP). Dengan pemberian O2 dapat melalui :      Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube) 5. spray (yang dapat menekan nervus 1)  Pakaian yang nyaman  Health restoration and maintenance  Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :  Health promotion  Ventilasi yang memadai  Hindari rokok  Pelindung / masker saat bekerja  Hindari inhaler.  Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung.

hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas. ROM. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan kriteria termasuk di dalamnya evaluasi proses. posisi fowler/semi fowler.  Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna. significant other.  Terapi ventilasi.  Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan. atur posisi. pakaian tipis dan hangat.  Mencegah  Terapi O2.  Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai. fasilitasi lingkungan.  Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat. BAB III PENUTUP . tingkatkan rasa nyaman.7. 2.  Drainage dada. terapi yang sesuai.  Suctioning. dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis. Teknik batuk dan postural drainage.  Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan.

b.a. Saran Adapun saran dari oksigenasi adalah : DAFTAR PUSTAKA . Kesimpulan Adapun kesimpulan dari oksigenasi adalah : 1.

00 WIB. http://www. jam 19.blogspot.google.20 WIB.com/KEBUTUHAN-OKSIGENASI.wordpress.45 WIB.id/ psikfk/wahyuhidayati/material-2/files/2010/09/STUDY-GUIDEOKSIGENASI2. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. .ac. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. jam 20.00 WIB.20 WIB. http://docs.rusmanmalili. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.  http://iwansain.com/2008/12/20/kebutuhan-oksigenasi/ .html .wordpress. jam 19.pdf+kebutuhan+oksigenasi&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEEShYUwr4 HkkJ9jVGjiexi5WucT_o0mzfNCJRsaTZR5MS2ebevaWETVFQZoIrdaahkX Y8cBHF38L3nWLajUP2G47dfpaDS6uEuTm6RN4AXBup4MdvfanHOdNVnxyHQqm_4DS32EW&sig=AHIEtbRupDnGoDxCPxGaAEw6pbf 9jaPLNg .com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi/ pada tanggal 14 Juni 2011. jam 18.html . jam 20. http://nursecerdas. diakses .undip.com/viewer?a=v&q=cache:kFsEU6t2PtUJ:staff.com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhanoksigenasi. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.    http://athearobiansyah.

 3.239 .  .

8.239 /  0.  .

203:7:3   #. .239 0  0.349..89.9 . . ..7.9:.8.9.30:./.4:20708/:2033.5.7.. 3 507: /.5.2 . 0:.8. .9.22. ..8.3 203...9080..

 !07: /.. 0-.33:3.7.3 0-./.38.947.984..0703/    #.3.8 0....  28.8.503..9.958448 .  20744 5007.947 1.2.3 7070.8..    #.3 1.3 0:.3 03 /.3.

.:.9507:20309.:9039.83507.  !07.3 .

/.9.3.8.303907.5.3.52..

7.93./:5  .9907.8.:..5  /  !07.58.503./.3907.7:8../.303907.  -  !03.9/.  !07.5.

907.30:.52.5./.3.8..9.7..

3907.7..9 /.3.8 38508 O !489:7  -07.  5.9.. 97.253803.8 28.8.:53 /:3  /0. . -07-0/.3 2.503./. 0 .35..3 47...3.73.8.3 7.883:817439.5.8.3 7438 .8  O 039: /.8 8059:2  507147.8  2:48.203. 08:/.. !.:.  /:3/.3 /0.397.  -03.73.. -.78  -  ../.5..8.-.8  0 -.9/.0. 97./.   !02078. -07-039: -:.3 0 8..9. 0820978. 820978 08:/.0/:/:.3 -. 5073.7903..  %7.3.9/09. -.253.80. /.  .  .:  /  %47. 5.8 83:82.9.7.803 09. -.-07/7/8.98579:.3.8/03. /03. /.0.73 38508.803 /03.318 .7.5./.0.8 -03.383:8 38508  .5    #.0././00. 5..5.3/:3  !.3.9:807.

7 .20907 .3 -039: /.3..     0.3 .397.3 5043.39./.9: -039: /.8.3  :330 .3 /.39074 54890747 8.2/.3 97.3/.3 89073:2 8.089 .9. . /.20907 97.3.0.39074 54890747 202-08.3 .3/3.3. 47.20907 .078.5.     !.9:89073:220302590/.078.770 . 8.7 -07. /03.089 /9..7 /03.3 /0.7. .3. /03..3.3 /9.3 /.. /03.33.20907 ..3.39074 54890747 2030.3.078..078.39074 54890747 /..3 0.3 /.3/. 80259  /.39074 54890747/. 507-.3 /.203.3 /.3/3.20907 97.  !043 .3.20907.0-07.2.089 .9 203434 0 /05.2.3 /03./.3.089 207:5.7 /.  .3 /03.3/.3 -.3.: 507-././.20907.

9.39.5488..:-:3:/2.3/.5:3:3 2003:3.9:.3.7.3-0.3.

3.308.9:88  O !4./.02-:3 0 -0.9:9070. 3...93.9: /.2 . 0.8.8  /.0:3 $4488.05..3. 202-:8:3 0/05.3-0.5..9. 3 507: /.. 9:.:5:3:3-07-039:.9.3  47/488 .

8.170:038 5073..5.3 .8.3    .5.8.9: 5073.5. 5073.3 3472. .5.3.3 03 0:530.05.9. 0. /2.

3 . . 0- /.: 9.  .33..3 9/..:. :39: 20.5.05.7  .9.3 .239  03 903.3  /.2 /.9  170:0383.530.8.9: 5073. -:9: 903.

 .3 /.9  170:0383.9./530.8.3 .3 .5. :7.9: 5073.: -7.2-.239  .7 .

3 /9.3.:/.239  .039.5.5.3 /.2 /. /.2 5. 54.5.9  !07: :..3 . .8.:.8 . 5073. /03.5.33.3 50302-.9: 5073.:./.039.5./.9.2 5.8..8.3  !07: :.8.3 . . :/.3 /.5.9:-07:7.3 .5. 507..7: 5.2-. /03.3 /.  .9 5073.3 . 03 203:3.3 .3 /9.3 9070393./.7: 5..3. /03.3 5073. /.7: .3 5073.9.3 50302-.3/.3/.. 81.5.3.7.3 .8.7: .7. /.3.8. .3 . 7920.3 5073. 5073.3/.3 /9..3 507:9 .4:20 5073. /.8 . /.3 5..3 .8.8.:.8.5. /03. :2.9.3/.530.9: 0.2-.5.3 507:9  !07: :.9: 5073.9: -079.3 /9.5..

8.7. . 3 507: /.:./ .9: 5073.5.8.:. . /.9: 5073.: 5073.2.:5:3 .3 /803 . /.3 .8 ..8. 4794530.3 20309.030 89408 .3.05. 9/.: .3 .5.3 /803 5074/0 . 03 203.  .3 -073.5.3 203.3 -073.5.3 0-:9:.8.3 7920 2.9. 3472.9: 808.5.3 .3 ../.2594/:3.9 /.530.9.3 -49 . /..: 770:07  .3 .7.9.. 70:07 .9:7 /..5. -:3 3.2 5488 /:/: .3 ..3 :82. 907503:  .5.: 5073.3 4803 9/.2 .3.2-.8 .9: 5073. -.5 /.2  .5.5.05./.9.  !07: :.2 5073. 907. 08:9./.25:.3 80.8 03  .5. . ..5.8  /.9.3 .9 /.3 . 8907947.9: 02.9 02:/.8. 3.8.9.8.5.530.: -07/7  !07: :. /8530.3 /. 5073.

3 -078:  .8  . .9.3 907.5.3 3.8 805079 47.3 3.: 7./ .08 .703.: 89/47 .8  .3 073 /.3.9.3 ...9: -:3 .5.73 /.9.: 003 .8 -.203/03:7 . 4-897:8 .9: .3 //03./..9.7 8.9 3857.9: -:3 3.

8  /.9:8 87:.9.2 .5. 3 507: /.//03. 0.-:3 .: -.3 203/08.: -07002-:3 /.:.9:073/.9.7.80708 . /.9.:. 02459:0..9:-:33.8  !07: :..9:-.90.8  .79 7. .9:.9: -.32030:.5.  O $9..9: /.307..3.9:-.8.89.3/.9: .35.9 0857.8.9. -.2 -.7.9: 574/:91 .7/...3 //03.  .30738079.7 8.9 3857.743.7 8.9:343574/:91.3 807083. 03 203.3 /:9 40 80708 .

9: /03:9 3./ .5. 9../03:9 3./ 0- /..7   .7/ .

/./ :7.9: /03:9 3.7/ .:.239  . -7.7   .3 /.9.

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

37.8.8.2.3.8    !03:7:3.1.01091    !07:-.7.35079:.    4539/.89/.89/.01091    !4.7/.-07/:.  078..3.33.3.3.01091    .4:95:9    #...5.3    !49038.3:.3.

  O . 4-897:8 5.3././.08.31.3.3..9475030-. 8:5.34-897:8   0. 9.01091 .380708  -  !4.-.9: 9079:25:3.01091 ./.9. .9 %.:3.2.83.3.3 0.9.5 70857.3 8:9:39:/050947.39/. /.3 80708 .-/4203.95.3039./0:.3.   -.9.70854303   ..0.8908   /7.3 039.3 /.8.-.. 97.3.3/.  078.3 02:33.9.7:203.7.3/.9  502-039:.3503:25:.33.5.:7.:97.3 :2..9./.73.9:/..5.919.:-03/.3 3.32030.9: 708543 5.803 907.89/.8   !03.5.89/. 80708 .3.35:8.33.3   224-8.3.9..38.8848..3   .8./..9:574/:91.:343574/:91  O . 9.32030-.:307/.8.048942   07.5.350707.3/.-3472.8 %.3488  O 8530.3202:/.05.3203:7.9 4-.3 9/.  O !07:-.: .9.907. .5.8 /03.8 /808:..9. O :33./. 8.95073.8 .3 5073.-  $0708.:..70843108    3907.5.3/.:2.3..370108-.3:   39407.3 0/.3/.  0.

3 2:8:48009.39074 54890747  O .9  O #097.. 4-897:8-743...8  4-089./.  O !033.-07.:3.  O .2-.3.8.:2::9  O !03.31.7.  97.30.9.7:   .2 -.O 8530.35073.7.-.2-.8 307   .820978 02:33.385.:-7.:.  O %0.9475030-.3.-.792.:2.07 . 50302-..7:   !! 805079025802.02.   !032-:3.50.7/.7:9/.20907.93.3/.3.: . /89038... . .3 5.393   -897:8 .95.  07.7: .:40/02.5.-.3.3  O .9.3 2030-.:2./0:.3..8.5.9.34.7/.-  %/.039./.9.9 224-8.8 805079  3108 .3..8/.9.3:.089 4794530.:5:.3 2030-./.3488 1.3 .7.9503.3:.3:.90.9  .  .-..8908   .3 .3/. O .:9 .947/.4:95:9 %.3. /..8/.-.5.947   /  !03:7:3.  O '429:8  O 85.34-. 9..9.35079:.8 .04   54.820-743..:--31307  O !073.  97.3.9:7 /. 05. 805079  17.7.9: 507:-.8. 907.9.48870857.3 30:742:8:07 805079  9097. 803.385.585.8/488 70857..8  O %.3.3.3/.3488.8..320.5.7..7/..3/.7/..9.8.8.3 3.05./ .  O !02-08.7 .

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

3 ]80.5 /.9 3 /. 203.7:  /7.3 -.03.  8:- :9.3.9.3 5.9.3:7.3 30-:8. /..2-.7.5 ...8     4-8.: 203025749.3 .8 .  709.5.3.3 /-07.: 2038.3  397.7  909.3 50747. .803 203438:28 .25:.:7.9 /-07.7.8807085.  -.28.7..9.    907 507..33.3 4-.5.8 .7. /03.9 0 /.3 . 47.802.

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

3.5.9.3 0307 20.5.5.8.-.: 50343974.8 O !073.  O !073.93  O !073.39 93/.8.3 -071:38 80-.8.5.  O !073.8..3 038.5..  O !:780/58-70.50302.3802039.3.820.3 /..3 .7.17..33.2.3/.3 5073.9 .039.3.388.8.3 503.5.8. ./.9.. 503.    !02.3407-..

 50302-:8.5.7.  /.8 90.91 /.2 5074/0.3.17.3 .98 /.3.3 . 950 .0 089 9:-0 /7.039.3 .8 90.8 80.9: ..2.3 30.039.039.354891    !02.3 .9 3 /.0 .8.3 :/.9 2025079.8 /.089 9:-0 /.3 /.3.3..3 947.3.2..7.089 /7.3. 0 7:.  .3. /:. 4942.

38 5.8  %::..  %0830-4990.7: /..  8.3 30.3743.. 50:7.947.83. 1:38 3472.3.: 0- .:743.88902  4503 530:24947.20. .3088902 /7.9.3 202-:.893:2  O &39: 20302-.90907 /-:.3 8090.33. 50:7.089 . . /7. 5.91 /./. 5. 57480/:7 947. 02-.9.7: 805079  024947.9. 97.3 43/8 20/8 /03.8. /.3 085.9 / 743.3  -03/.0 /:3. 5. 4507.. 397./.803 5.7. /.:2.8/.:502-0/.7 743.089  .7/470857. 50:7./.3 .9: .2743.8  530:24947.50:7..3.9  :/.20/.3 203.0  3/./. O &39: 2005.8 5.3/:-:3.8  1.7:9..8.90780.  %503.3.8  97.3/3/3/.9 90.:2./. 5.

907     03:7.907   %09700-4990. %094-4990.3 .

8.8 O 074842.730.3:0 O 74345. /. 2034708 548.8 9:-: .90907 O $2502..8.3502-07.9 548.3 425038.3 /.-.: O ..5.920.  03..

8   70.0.:2:23907.8-:.5.: 202-07./.: 2::9 0 2::9 .7744  !03/:3.3 .33.3 203.9.048942.3 20..: 202-0-.:5 93/./.78 O %% 03/497.4./..23.3  .:2::90/:3   7.8 .3202.5..3. :95:9 03.8 -:.3   . 2025079. 502-07.9.9. O 0.39:3 5..97.8 .9.8.9.3 3. 425708 .7./80..3 708:89.3 87:.9:  7 .3 ./.9.9.0380507.:5//.:.39:3 .. 202:.7: #!  .3 97..7/.3203. .8 /.93 ..957424943  '039.943 .8..  3/..3 ..9:-0     033.385479.3 0-078.

.3 80.5.709  .7 3. 20303.943.  3/.3.3/2.3903.5.07  90908 /:3  857.2.3 307..:8   !.3.3 O 0.8078.33. .8 /03.3 /.3 :5.3 .9708947..07..3 3.2.3..9 2030..0  025079.9-007.

0   $:.9433   03. 9.:9 /03.35489:7.3 5030.3 7./7.9:/. %03-.3  5488 1407.8.8.3.3.

3.9/..9/../:3.3958/.3. 203... 3.3 203.8/03. /03.394907   03.8:.3-.3.8 /.3-070-/.-073.3.030 /.3.33:978/..9072.32.8.3.8 3:3.3/:3.919.      !%$!#%'&$ 2502039.9.9.5.3.2.3 202-07.9:75488   025079.073.3 0.3/7.8 549038. #    03:7.3 -07807..89.8 ..8 /03..3 023.0.3.37907..:.31.3  907.8574808          !&%&! .3 -072.3 2.039.3.8/03.3 2030..3/.3808:..23.32020.  5.32:/.3.35738520/.3..8021407 831.9::.3:8.0/.5..7./.3   03.9  1.8.:..9.7 2.038 /.   025079.8 0507..0..:.8   7.3 3907.3202-07.039.3/.3./03././.8://.3 7.3..80588   %07.3  93. /.9:7897.3808:.5    %07.5. 3108 /03.9 3/..3 808:.3.347.3.

                          %#!&$%  .8..7..   -   $.3/.3 /.8.3 /.7.74803.3/../.74803./.  0825:.5:30825:.5:38.

O 995.

.

.38.74-.42.90. -48549 .

 .

.

3 0507..8085./..8 92 /.2   O 995.8:.9.3 4803.3.:3  .3 0-:9:.9.

.

07/.8 47/57088 .42.3:780.

 .

.

 .

0-:9:.8.3 4803.

9./.808 5.3.:3  .  /.2   O 995.

.

 7:82. .32.42.

:3  .&%& $$ 92  /.9.2    O 995.808 5.3./.

.

42./4.8 440 .

08&9!9&89... 6. /..11 :3/5 ...007.

581.

.:/..9.

2.907. .

108.

  .

.

8085./$&7 '0:.3 4803.2   O 995..$%& & $$  5/1 0-:9:.3.3.3 /'3"62*$ 89-#:534!.%*4 21#8.5-1 .:3  .! /.8 / / 5/- 87.&!/15. 1. .9.%#$0-0./..%'"47/.$::%2#:5/.

.

.42.3 47/57088 .38.

 .

.

.

8.0-:9:.3 4803.

 5.808 .2      /./.3.:3  .9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful