BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Dalam kondisi sehat, sistem kardiovaskuler dan pernafasan dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Hipoxemia, misalnya

dikarakteristikan oleh penurunan tekanan partial oksigen di dalam darah arteri, atau penurunan saturasi dari oksihemoglobin. Anemia merupakan salah satu pada sistem cardiovaskuler. Banyak penyebab dari anemia, meliputi malnutrisi, kehilangan darah. Karena hemoglobin membawa oksigen dan carbondioksida, anemia dapat mempengaruhi pembebasan gas dari dan ke sel tubuh. Factor kesehatan ini berpengaruh terhadap oksidasi. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi terkait dengan ventilasi, difusi, transportasi dan system respirasi sel.

1.2. Tujuan Adapun tujuan oksigenasi adalah : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru. 3. Untuk menurunkan kerja jantung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN A.
1.

Saluran Nafas Atas

Hidung

 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.  Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.  Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.  Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.  Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.  Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.  Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia

2. Faring

  

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple). B. Bronkus    Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid). Glotis : ostium antara pita suara dalam laring. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan.3. . Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Saluran Nafas Bawah Trakea   Disebut juga batang tenggorok. Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu. Laring           Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina. Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). 1. 2. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring).

Bronkiolus Terminalis  Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia). Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas. 3. . limfatik dan saraf. Terdiri atas 3 tipe : Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli. Alveoli     Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2. 7. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri. Duktus alveolar dan Sakus alveolar  Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli.  Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Bronkiolus   Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. 6. Bronkiolus respiratori  respiratori. 5. 4.

Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Terbagi mejadi 2 : Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada. Terletak dalam rongga dada atau toraks. 2. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. 9.  Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan.2. hal ini untuk mencegah kolap paru-paru. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps). Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru.  Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir. Pleura      Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. Setiap paru mempunyai apeks dan basis. Paru        Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. yaitu : . FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN Tiga proses yang berpengaruh pada proses respirasi. juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru. Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan. 8.

Transport O2 dan CO2 melalui darah ke sel – sel jaringan. Ventilasi Pulmoner Merupakan proses pertukaran udara antara alveoli dan atmosfir / udara luar. 3. 1. laring. Ventilasi pulmoner akan meningkat slama aktifitas dan dalam keadaan sakit. Selama inspirasi rusuk akan naik oleh karena aksi otot leher anterior dan kontraksi otot intercostal external. 2. Difusi Gas antara alveoli dan Kapiler Paru. Selama inspirasi. trachea. Selama ekspirasi rusuk akan turun oleh karena aksi otot perut anterior. Ventilasi Pulmoner tergantung dari :  Kecukupan O2 di Udara Luar Kecukupan konsentrasi O2 di udara luar/ atmosfir merupakan dasar untuk kecukupan respirasi. Ventilasi Pulmoner. dan . Aktifitas otot tambahan dan usaha nafas bertambah pada klien dengan penyakit obstruksi saluran pernafasan. udara melalui hidung. Hal ini diikuti pengembangan dada dan usaha bernafas maksimal. bronchi. Konsentrasi o2 pada tempat tinggi lebih randah dari pada di laut. pharing.1.

Pengembangan paru terjadi karena bertambahnya volume paru oleh adanyan peningkatan tekanan paru. dan sebaliknya pada periode ekspirasi. dan partikel kecil difiltrasi oleh nasal turbulence.  Kebersihan Jalan Nafas Jalan udara dibersihkan oleh membran mukosa. Batuk dan bersin berpengaruh penting pada mekanisme kebersihan jalan nafas. 1200 ml. Pusat pengendali pernafasan terletak di medulla oblongata dan pons. paralisis atau kiposis. 500 ml pada laki – laki dan 400 ml pada wanita. Sedangkan bersin terjadi ketika ada impuls saraf kelima ke medulla. Cilia pada saluran nafas bawah menggerakkan benda asing ke atas dan cilia pada hidung untuk mengeluarkan.  Regulasi Respirasi Sistem saraf mengatur rata – rata dari ventilasi paru agar sesuai dengan kebutuhan tubuh ( PO2 dan PCO2 ) tetap konstan. yang terdiri dari cilia. Ketidakadekuatan mengembang menyebabkan kerusakan jaringan paru. melembabkan dan menyaring udara. normalnya 1200 ml b) Kapasitas Pulmoner . seperti edema. 3100 ml  Volume cadangan ekspirasi / Expiratory reserve volume ( ERV ) : jumlah udara yang dikeluarkan pada saat ekspirasi kuat.  Volume residu ( RV ) : jumlah udara yang tersisa setelah ekspirasi. tumor.broncheolus ke alveoli. Partikel partikel besar pada udara akan difiltrasi oleh rambut pada hidung. Reflek batuk ditimbulkan oleh adanya iritan yang yang mengirimkan impuls melalui saraf vagus ke medulla. a)  Volume Pulmoner Volume tidal ( TV ) : jumlah udara yang digunakan pada tiap siklus respirasi.  Kembang kempis Paru Merupakan pengembangan semua bagian paru dan dada.  Volume cadangan inspirasi / Inspiratory reserve volume ( IRV ) : jumlah udara yang didapat pada inhalasi maksimal.Hidung berfungsi menghangatkan.

dan tekanan intrapulmonal meningkat. 3600 ml  Kapasitas fungsional residu ( FRC ) : volume udara yang tertinggal dalam paru setelah ekspirasi normal volume tidal. 2. Ketebalan membrane ketebalan membran akan bertambah pada pasien dengan edema pulmoner atau penyakit pulmoner yang lain. volume paru bertambah. Kapasitas total paru ( TLC ) : jumlah udara maksimal dalma paru setelah inspirasi maksimal : TLC = TV + IRV + ERV + RV. IC = TV + IRV . FRC = ERV + RV. dan tekanan intrapulmoner menurun. . Pada saat inspirasi. c) Tekanan Pulmoner mengubah tekanan intrapulmonal dan tekanan Bernafas intraplueral. 2400 ml. pada saat ekspirasi volume paru menurun. 4800 ml  Kapasitas inpirasi ( IC ) : jumlah udara maksimal yang didapat setelah ekspirasi normal. bertambahnya ketebalan membran menyebabkan penurunan 2. Difusi Gas Difusi adalah pergerakan gas/partikel dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah. Perubahan tekanan tersebut berhubungan dengan perubahan volume paru.   difusi gas. Sebaliknya. 4 faktor yang berpengaruh pada difusi gas dari membran respirasi : 1. Area permukaan membrane Perubahan permukaan membran akan berpengaruh pula terhadap rata – rata difusi. 6000 ml  Kapasitas vital ( VC ) : jumlah udara yang dapat diekspirasi setelah inspirasi kuat : VC = TV + IRV + ERV ( biasanya 80 % TLC ).

maka o2 berdifusi ke darah. dan dibawa ke jaringan sebagai oxyhemoglobin.  Jumlah Erytrocit Jumlah eritrosit pada laki – laki 5juta/mm³ dan wanita 4. Normalnya 97 % O2 berikatan dengan hemoglobin dalam sel darah merah secara bebas. 3. Normalnya 25 % atau 5 ml dari O2 per 100ml didifusikan ke jaringan – jaringan. Jika tekanan oksigen pada alveoli lebih besar dari darah. kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Perbedaan tekanan pada semua sisi membran perbedaan tekann udara pada semua sisi membran respirasi berpengaruh pada proses difusi.5 juta /mm³. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung. jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen.  Secara Latihan langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Perbedaan normal dari PO2 antara alveoli dan darah adalah 40 mm Hg. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap transport oksigen dari paru ke jaringan :  Cardiac Output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah. Transpor dari oksigen dan karbon dioksida Oksigen diangkut/disalurkan dari paru ke jaringan – jaringan. Bertambahnya latihan → peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ). normalnya 5 liter per menit.3. . 4. Penurunan jumlah eritrosit → anemia. Umumnya. menigkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. CO2 dapat berdifusi 20 kali lebih cepat dari O2. Koefisien difusi gas Koefisien difusi tergantung dari berat molekul dan kelarutan gas dalam membran. dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali ke paru.

Makin tinggi daratan. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat. sehingga darah akan mengalir ke kulit. pembuluh darah perifer akan berdilatasi. Normalnya. . 2. 2. dalam kondisi istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru – paru. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak. akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. makin rendah PaO2. Sebagai respon terhadap panas. Lingkungan Ketinggian. Hematokrit Darah Normalnya 40 % – 54 % pada laki – laki. dan 37 % – 47 % pada wanita. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. juga kedalaman pernapasan yang meningkat. sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1. dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. panas. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Meningkatnya hematokrit → peningkatan viskositas → bertambanya cardiac output → meningkatnya transport oksigen.3.

karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :   kapiler paru. Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.3. Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula.  dan Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dari sel jaringan. 5. Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru. perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan . 6. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. 4.

Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 .Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia. Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi. lelah dan pucat. sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. 8. Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit. dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan. laring atau trakhea. denyut jantung meningkat. Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat. difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. . 7.5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume. perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral. pharing. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.

20 x/mnt e. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi). jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji. pekerjaan. keadaan lingkungan. dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.25 x/mnt d. 5. Riwayat perkembangan a. pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. Dewasa tua : volume residu meningkat. sex. 2. 2. pekerjaan. kapasitas vital menurun 4. faktor-faktor alergen dll. Dewasa : 15 . dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif. dan Time). Neonatus : 30 . Riwayat psikologis . Bayi : 44 x/mnt c. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Anak : 20 .Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Riwayat social Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya. 3. Biodata pasien (umur.60 x/mnt b. misalnya : merokok. rekreasi. Skala.4. Quality. Regio. 6. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.

Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy. bengkak. d. b. yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter anteroposterior mengecil. eksudat ulserasi. mukosa (warna. kesimetrisan hidung. bengkak. diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. c. b. eksudat. d.Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. simetris. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien. Barrel chest ditandai dengan diameter anteroposterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. deviasi septum. letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas. Riwayat spiritual 8. sinus maksilaris. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). perforasi. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. Palpasi : sinus frontalis. Kelainan . Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit. pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung. darah). Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya. Pengaruh sakit terhadap cara hidup. c. Bentuk dada. Faring Inspeksi : warna. Pemeriksaan fisik a. 7. Thoraks Inspeksi :   Postur. bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy. ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien. atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul. ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. frekuensinya kurang dari 16 x/mnt. frekuensinya lebih dari 24 x/mnt. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paruparu yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat.  Pola napas. atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat.24 x/mnt. dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 . ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat. atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. atau rales yaitu . dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler. ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi. Perlu juga dikaji bunyi napas. diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya. atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada. klien tenang.

atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : . Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi. massa. atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal. dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.5. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. peradangan. ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.  Status sirkulasi. kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb. apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi. 2. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang. atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang. ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi. nyeri tekan.

dll sesuai respon klien. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab :  Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi. 10. 5. 3. 2.  Hilangnya kesadaran akibat anasthesi. 6.  Immobilisasi. b.  Hidrasi yang tidak adekuat. 9. Gangguan pertukaran gas. Pola napas tidak efektif. 7.  Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan. Interaksi sosial terganggu. Potensial/resiko infeksi. Bersihan jalan nafas tidak efektif. Cianosis. Rasa berduka.  Kecelakaan atau trauma (trakheostomi). Tanda-tandanya : .  Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Dispnea. 8. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak akuat. Perubahan rasa nyaman. a. Penurunan kardiak output. Tanda-tandanya :      Bunyi napas yang abnormal. Koping tidak efektif. 4. Batuk produktif atau non produktif. pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran.  Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada. Intoleransi aktifitas.1.

Penurunan kardiak output Tanda-tandanya :     Kardiak aritmia.          Dispnea. Peningkatan kecepatan pernapasan.  Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada. d. keracunan obat anasthesi. obstruksi bronchial. Pernapasan melalui mulut. Cianosis. Vomitus. Kemungkinan faktor penyebab :  Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi.  Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi. Takikhardia atau bradikhardia. Retraksi dada. distensi alveoli. Pembesaran jari (clubbing finger). obesitas. Ekspansi paru tidak simetris. Tekanan darah bervariasi. ortopnea.  Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia.  Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema. trauma kepala. c. Napas dangkal atau lambat. trauma yang menyebabkan kolaps paru. flail chest. . Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori.  CPPO seperti : empisema. Penambahan diameter antero-posterior.  Penimbunan CO2 akibat penyakit paru. Cianosis atau pucat. nyeri.

 Berkurangnya volume darah akibat perdarahan. napas pendek. dehidrasi.  Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja :  Pasien dalam posisi duduk atau baring. . Output urine berkurang. Intubasi endotrakheal. Nasotrakheal : hidung dan trachea. dispnea. 2. Distensi vena jugularis.  Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit. Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3. Mempertahankan terbukanya jalan napas  Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi     dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trachea.     Kelemahan.6. Oedema.  Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah. reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung. RENCANA KEPERAWATAN 1. vatigue. penyakit jantung. rales dan batuk) Kemungkinan penyebab :  Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner. Masalah pernapasan (ortopnea.

Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang. suction dapat dilakukan pada oral.   Ulangi sesuai kemampuan pasien. ambulasi dan latihan  Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali. Tahan napas untuk beberapa detik.  Posisi yang baik  Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma. Pada pasien pot op. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk. Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi.  Pemberian obat bronchodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. nasopharingeal. trakheal. endotrakheal atau trakheostomi tube.  Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi.      Letakkan tangan di atas dada. untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri. Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara. .

5 liter perhari.Obat ini dapat diberikan peroral. Biasanya dilakukan 2 .2 menit. 3. Tekniknya :  Sebelum postural drainage.2.  Lakukan postural drainage.  Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea. tergantung letak sekret dalam paru.  Perkusi sekitar 1 . 2. Mobilisasi sekresi paru  Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak . rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas. dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.4 kali sebelum makan dan sebelum tidur atau istirahat. tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung.  Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir.5 kali dalam satu periode. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru  Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan . intra vena.  Vibrasi 4 . sub kutan. lakukan :  Nebulisasi untuk mengalirkan secret.

satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. benda padat. Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks. udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum. trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. Tujuannya :   Untuk melepaskan larutan. Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.  Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik. Pernapasan segmental. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. . Pernapasan iga dan lower back.  Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Pursed lips breathing. pneumothoraks. open pneumothoraks. Tipenya :  The single bottle water seal system.penghematan      energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma. flail chest. Pernapasan sisi iga bawah.

 The three bottle water. Dengan pemberian O2 dapat melalui :      Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube) 5. yang mencakup tindakan ABC. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :  Health promotion  Ventilasi yang memadai  Hindari rokok  Pelindung / masker saat bekerja  Hindari inhaler.  Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan. 4.  Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. tetes hidung. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP). The two bottle water. yaitu :  Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia. . spray (yang dapat menekan nervus 1)  Pakaian yang nyaman  Health restoration and maintenance  Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret.

fasilitasi lingkungan.  Terapi ventilasi. terapi yang sesuai. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan kriteria termasuk di dalamnya evaluasi proses. hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas.  Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan.  Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat. posisi fowler/semi fowler. dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis.  Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna. 2.  Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan. pakaian tipis dan hangat. ROM.  Mencegah  Terapi O2. Teknik batuk dan postural drainage. BAB III PENUTUP . tingkatkan rasa nyaman.  Suctioning. significant other. atur posisi.  Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai.  Drainage dada.7.

a. Kesimpulan Adapun kesimpulan dari oksigenasi adalah : 1. Saran Adapun saran dari oksigenasi adalah : DAFTAR PUSTAKA . b.

html .wordpress.00 WIB. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.com/viewer?a=v&q=cache:kFsEU6t2PtUJ:staff.20 WIB. diakses . http://nursecerdas.com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi/ pada tanggal 14 Juni 2011.ac.undip. jam 20. http://docs.  http://iwansain.rusmanmalili.id/ psikfk/wahyuhidayati/material-2/files/2010/09/STUDY-GUIDEOKSIGENASI2. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. http://www. jam 20. jam 19. jam 18. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. .    http://athearobiansyah.20 WIB.45 WIB.00 WIB.html .com/KEBUTUHAN-OKSIGENASI.com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhanoksigenasi.pdf+kebutuhan+oksigenasi&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEEShYUwr4 HkkJ9jVGjiexi5WucT_o0mzfNCJRsaTZR5MS2ebevaWETVFQZoIrdaahkX Y8cBHF38L3nWLajUP2G47dfpaDS6uEuTm6RN4AXBup4MdvfanHOdNVnxyHQqm_4DS32EW&sig=AHIEtbRupDnGoDxCPxGaAEw6pbf 9jaPLNg . diakses pada tanggal 14 Juni 2011.wordpress. jam 19.google.blogspot.com/2008/12/20/kebutuhan-oksigenasi/ .

239 .  3.  .

239 /  0.8.  .

 .5.89..8...7..30:..7.203:7:3   #...8.9:.2 . .9 . . 3 507: /.5.4:20708/:2033.349.9.9.239 0  0.3 203.9080. .8. 0:./. .22.

  20744 5007....8 0.8.947 1.7..3 03 /.    #. !07: /.3.3 0:..3 7070. 0-.503.  28.8..984./.2.38.33:3.3 0-.9.3.3 1.958448 .0703/    #.947..

:.83507.:9039..  !07.3 .9507:20309.

303907.52.3.3./.9..5.8.

 -  !03.93..  !07.5.5  /  !07.:.3907.7:8./../.503.58.9/.303907.7.8.9907./:5  .

5.9.30:./.3.8.907..52.7..

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

3 -../.3  :330 .5.  !043 .     !.39074 54890747 202-08.3./.078.. /03.2.7 /03.9 203434 0 /05.3.770 . ..20907 .3/3.3 /0. 507-.3.089 .078.3 /.3/.9: -039: /.3 /.3 89073:2 8.3 /03.39074 54890747 /. 47.3 -039: /.20907 .../.33. /03.2.3.20907.3..2/.39.39074 54890747/.078. /.089 /9.7 -07./.20907 97. 80259  /.3.3. 8.: 507-.3 /.  .8.20907 97. /03.39074 54890747 8.3 /9.3 5043.7 /.203.089 .0.3.0-07.3 /03.39074 54890747 2030.3.20907.9:89073:220302590/.7.9.3/3.     0.3/. .3 0.397.3 /.3.3 ..3 /.089 207:5.3 .3 97.20907 .7 .078.3/.

9:.3.5:3:3 2003:3.3/.39.:-:3:/2.3.5488.7..3-0.9.

05. 202-:8:3 0/05./.3..8.9.9:88  O !4. 3 507: /.9: /..0:3 $4488.9.9:9070.3.93.2 .:5:3:3-07-039:..5.02-:3 0 -0.8  /. 0.3-0. 3. 9:...308.3  47/488 .

.3 3472.3 . 0.05.9: 5073.8.3 03 0:530.5.8. 5073.5.5. .3    .5.9.3.8. /2.170:038 5073.

7  .3 ..33.3 9/.2 /.  .9.9: 5073.9  170:0383.530.239  03 903.: 9. 0- /. :39: 20. . -:9: 903.5.3 .:..8.3  /.05.

3 .9.3 .7 .239  ./530.3 /.2-. . :7.9: 5073.8.: -7.9  170:0383.5.

7: . /.3/./.8 .5.:.3 50302-.039.3 .3 /9.5. :2.9.3  !07: :.5.5.2 5.3 /9.3 .9: 0.3 /. 5073.5.3 .8.3 5073.8.8.530. /03. . /. .8.9: 5073.8.3 . 7920.7.3 .33.239  .3.5.3 .3 5073.. 03 203:3.3 /9.3.3/.2 /.5.9: 5073.8.5./.5.9 5073. :/..:.3 5.4:20 5073.8.3 507:9  !07: :.:/.3 /9.3 . /.9: -079.3.:.8.7: . 507.7: 5. /03.3 .3. .3 /.2 5..9  !07: :.8 .3 /. 5073..2-.9.3/. /. 81...3 5073. /.3/.3 507:9 .5.039..2-. /03..7: 5.8.9:-07:7.3 50302-.9./.5.7. 54. /03.  .3 9070393.

: -07/7  !07: :.8.2594/:3.25:.8. 08:9.530.8 03  .3 -073.9.030 89408 . /. 8907947.5. 3472.5.9 02:/.  !07: :.5.9.3 .5.9: 02.3 4803 9/.5.3 -49 .9..7.. -.3 20309.:5:3 .3 :82.9: 5073.  .9: 5073.5..5.9:7 /.05.5.9: 5073.8 .530.2 5073.3 7920 2.2-.. . -:3 3.8.: 5073./ .: 770:07  .3.05.3 .3 /.2 5488 /:/: . 70:07 ./. 907503:  .:.9.9 /.2. 4794530.9: 808.8. . /.:.3 0-:9:.: 5073.3 /803 .5./.5.3 /803 5074/0 .3 . 3. 3 507: /.9.3 203. 9/. 03 203. .8..8 .3 80.9. /.3.2 . .9 /.: .8.3 .5 /.2  . 5073...3 .3 -073.7.8  /.8./.3 .3 .5. /8530. 907.3 .5.

.9..3 907.8  .3 073 /.3 //03.: 89/47 .08 .5.3 . 4-897:8 .9.8 805079 47.8 -.3.203/03:7 .9 3857.9.9: . .703.9: -:3 3.: 003 .3 3.8  .9.7 8./ .3 -078:  .5./.73 /.9: -:3 .: 7..3 3.

9: -.//03.9.8.9: 574/:91 .79 7..7 8.80708 .  .9:. .. -.7..7.743.:.8  !07: :.89.9.32030:. 3 507: /.90.-:3 .3.9:073/. 02459:0.8  .9:-:33.9 3857.: -07002-:3 /.9.9: /. /.3/.35.2 -.8.307.  O $9.3 203/08.5.5.: -...:.9:-.9:-.3 807083..30738079.2 .8  /.3 /:9 40 80708 .9:343574/:91.7 8. 0.9 0857.9: .9.9:8 87:.7/.3 //03. 03 203.

. 9./ ..9: /03:9 3.7   ./03:9 3./ 0- /.7/ .5.

7   ./.7/ .:.3 /.9: /03:9 3.239  . -7.9./ :7.

 /3/3 /..5.7..2 ..7.3488 .7.5./.3.73.239  :.803 /03.90.9 0:7.3 /.3 5./.-7.3 4803 /./ 5..3.3.33.803.9..3 /03.7.907.3 /. 4803 /.3 :2.5.3.34803.9.79./.2. 202-7.9 .9039.2 ..5.: 5402.9: 0.3./.5. .-08. 808047.9: .3 703/.9 0. . 2:48.8/..9: 0..2 .3..9.  472.88.8././../.3  .85.3 /.: :9 .9: -07:7. 09.3 /03.. ..  30790.7.3  :: .7907 . 0507.34.8. .7:/.3:9 5./. . 5079038 .703.3 4803/.-743:8 .: .7.3:.907.9: 8:.9.3 :7.3  2.3.3.73.3./.3 93  ..2 907.3 9..9..3 50203:.57.9: 90..7 .507:/.  :.703..34803.348. ..  !.3 0-907.7.9 /04803.-. .73. 0.:.8 &39: 203.7029:8 .3 .7029:8  %.  507.: 089073.2.3 /.7.7 !.3.57.8:.73.8 .3  .9:90.3/3/3/.8 . . 507: /. .:.9: 202-08.7907 .3.39.:--3 1307 ./. 4803 /..3 . .3 .0-2:/.-.-.7.9 . 80.7 .7      $!#% .3 /./.: 88902 -74345:243.2 /.: 54..9 /. 549038 .9.38 /.  .3 -07-.5085.3.3 39073.9.3 :2.9: 8:.9: . 0-7: -7:.3 20.30--08.9. :7..3 085./.3 -070-. 5.3.3  0820978.3. 50780/././.3 .39.30-:9:.

2.7.3.    4539/.  078.7/..3.3.8.1.-07/:.01091    !07:-.3.89/.3:.89/.4:95:9    #.3.5..33.37.01091    !4.8    !03:7:3.3    !49038..01091    .35079:.8.

:307/. 8.08.048942   07./0:.9:/.9.: .35:8.803 907.3.9.8   !03...9./.70843108    3907.3   224-8..-/4203...89/.9.9..7./.:3.  O . .3 039. .8848.3039.-. 97.3503:25:.3 02:33.05.3202:/.:343574/:91  O .3/.9: 708543 5.95073./.:2.5.9: 9079:25:3.:7..-  $0708. O :33..32030-.3 3. 8:5.8 /808:.83.73.9 4-.0.3 :2.3 5073.-3472.8.3203:7.8 /03.7:203.370108-./.01091 .3.3. 9./.3/.9:574/:91.3.95.5.5 70857./.34-897:8   0.33.31.380708  -  !4.  078.3/.3   .3 8:9:39:/050947.350707.3/.32030.8 %.9.8.9.2.  0.:.33.3 0.3/.70854303   .  O !07:-. 80708 .907.3.-. /.5.5.3.39/.3 80708 ..:-03/.   -.9.8 .3 /.3.8908   /7. 9.8.5.:97..3488  O 8530..01091 .3.5. 4-897:8 5.9 %.3 0/.3.3 9/.38.9475030-.89/.9  502-039:.3:   39407.919.

3488..7:9/.3.585. 50302-.8 805079  3108 .7/./.9: 507:-.39074 54890747  O .385.3:..04   54.:--31307  O !073.2 -.:3.   !032-:3.:2.8.90.792.  07.3 2030-.3.3 2030-.8  4-089. 9.3.:-7.089 4794530.9.8.7/.-.947/.9475030-.039..3/.34.9.-.8908   ..8 307   . O .: .:9 .9 224-8.  O !033.8/488 70857.3.3:.  97.5.8/.3/.7: .07 .-07.7/.8.35079:.7.9:7 /.7:   !! 805079025802.05. .34-.  O .. /89038.7..9.820978 02:33.3..2-..-.8/./0:.-  %/.9.820-743.9. 4-897:8-743..393   -897:8 .3....31.-.8.3 30:742:8:07 805079  9097.9  .-.9. 05.:2::9  O !03.8.  O '429:8  O 85.3 ..3/.3. /.2-../.9503.:2. 907.947   /  !03:7:3.3 2:8:48009.385..5.3  O .8  O %.8 .320...5.3.3 5.O 8530.02.50.3:.9.3/.7 .  97.95.4:95:9 %.  O !02-08.  O %0.7.8.3.3.7.7/.9.20907./.7:   .48870857.9  O #097.3488 1.30. 805079  17.93.:5:.3 ./ .:. .7.3 3.35073.:40/02.  . 803.5.

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

7.8 .  709.3 -. .7  909.3 ]80..803 203438:28 .9.7.3.3 .  8:- :9. 203.  -.3:7.33.5 /.9 /-07.802.5.3 4-.28.3 50747.7.. /.7.25:..3 30-:8.9.9 3 /.2-.9 0 /.8     4-8.8807085.5. 47.    907 507..7:  /7. /03.3  397.:7..: 203025749.9.3.: 2038.3 .5 .3 5.03.3 /-07.8 .

7.3 .3 / /.8 ..9.:. /...3  0-:8.0.9:.5 5.8..3 :./7./.39: / /.8..3 /0189 5073.303/7   !489:7.380.9.5.39:3 09. 5488 ::8 .9  %033.7 2039   '-7.9.: 897.9 202-.3 2.8 !038.3.0 /.5 807083.3...80-0:22..3.3.9./7. /./.320.3. /7.07.3 /:3.9.2 -743:8 /.8:/ 8:5.35.3 0180385073..9:5074/0  O .39.9.28. 903 .2 5.:5033.8 /.9 202-.:...3.7:     025079./..:.: /8.8 /.5.33.0 .3/.9.39:3   :2/1.3 .3.3 5489:7.3-079::.7 0:.8.7.3 -078.3 /:3.3 7.3.  /03.350302-.9.  .32033.7:9.5.0  907.2 5005..3.3 97.7 -7434:8 .3 ..8.3.3/.: 20.7:  .380-0:29/:7.709   !07:8809. 80709 /.8 :39: 202-.5.3 ...3.5.3 80708 -743.39: 20303.8:39:203.3 :39: 203.5. O $0-0:25489:7.

39 93/.3.-.8.5.17.  O !:780/58-70.3.  O !073.  O !073.039.2.3407-./.3 5073.5.3 /.8.3/.9...7.    !02.8 O !073. 503.3 503..3.3802039.5.3 038.8.3 0307 20.8.5.50302. .388.9 .9.93  O !073.5.: 50343974.3 -071:38 80-.3 ..820.8..8..33.5.

17.2 5074/0.3 .3. 950 . 50302-:8.3 947.3.91 /.0 089 9:-0 /7. /:.  .3 . 0 7:.8.089 9:-0 /.3 .2.8 80..98 /.9 3 /.7.2.3.  /.3.0 . 4942.8 90.3 :/.9 2025079.3 .089 /7..039.354891    !02.3 /.8 /.3..3 30.5.7.9: .3.8 90.039.3.039.

3 . 1:38 3472.3 085.9.7.3743.:743. /.8 5.3088902 /7.3 43/8 20/8 /03.:502-0/.: 0- . /7.3/3/3/.88902  4503 530:24947.20../.8  1.9  :/./. 97. . /.803 5.0  3/.7: /.089 .8  97.:2../.7/470857. 5.38 5.3/:-:3.2743. .9 / 743.9: .3 202-:..3  -03/.  %503.9. 50:7.8.3./.  8.7: 805079  024947..7 743.3.90907 /-:.893:2  O &39: 20302-.9 90.  %0830-4990.0 /:3. 57480/:7 947. 5.8.91 /.3 8090.089  .20/.83.. 5..947.9. 397./. 50:7.33. O &39: 2005. 02-.7:9. 4507.:2.3.3 30.8/. 5.3 203.90780.8  %::.50:7.8  530:24947. 50:7.

907     03:7.907   %09700-4990. %094-4990.3 .

-..8.3 425038.90907 O $2502.8 O 074842. 2034708 548.3 /.8.9 548.  03..920.5. /.: O .3:0 O 74345.8 9:-: ..730.3502-07.

/80.:5 93/.3 20./..9.  3/.3   .: 202-0-..:2::90/:3   7.3202.5.385479. 425708 .8   70.4.8 -:.0. 202:...: 202-07.9.3 .8 .3 0-078.97.23.3 708:89.7744  !03/:3.9.9.943 .39:3 .3  .8 /. 502-07.957424943  '039.:.7.. O 0.9:  7 .3../.048942.:2:23907. :95:9 03.3 87:.39:3 5.9. .93 ..3203..9.3 3./.3 .7/. 2025079..7: #!  .:5//.5.3 .9:-0     033.8.33.3 203.0380507.8-:.9..8./.8 .78 O %% 03/497..3 97.: 2::9 0 2::9 .

2.3 :5.3. 20303.3.3 307.3 .  3/.3 O 0..7 3.3 80.3.3 /.709  .9-007. .3/2..07.8 /03.07  90908 /:3  857.2.9 2030.5.33.943..5.3 3.0  025079...:8   !..8078.9708947.3903.

3. 9./7.3 7.9433   03.3 5030.9:/.:9 /03.0   $:. %03-.8.3.3  5488 1407.8.35489:7.

-073.8   7./:3.038 /.9072..3 -07807./.9:7897.394907   03.030 /.347.3 3907.0.3/.3.3 023.3.3.3   03. /....3..3808:.3. #    03:7. /03./03..3-.:. 3.. 3108 /03.8 /03.7.3.31..9/.5...2.9  1...3202-07..8/03.9::.3958/.039.35738520/.3 7.3:8.3 2030.3.3.8 3:3.3.3.8574808          !&%&! .:.039.3/.0/.8://.23.32.3 2.3.3 0.9.5.32020.7 2. 203.8 /.:.0..9/.9 3/.9:75488   025079.9.8 549038./.  5.3/7.80588   %07.8021407 831.89./.3-070-/..9.3 -072..073.3  93.5    %07.8.5.3 202-07.3/:3.8 0507..3..      !%$!#%'&$ 2502039.37907.3 203.8 .8:.3.3.919.32:/.8/03.3 808:.8.3  907.3808:.33:978/.   025079.3.

8.                          %#!&$%  ..8.3 /.3/.5:30825:.74803.74803./..3/.7.5:38.7.   -   $..3 /./.  0825:.

O 995.

.

74-. -48549 .90.38..42.

 .

.

3.9.3 0507.8085..8 92 /.3 4803.3 0-:9:.:3  .9.8:.2   O 995./..

.

3:780.07/.42.8 47/57088 .

 .

.

 .

8.3 4803.0-:9:.

/.808 5.9.:3  .  /.2   O 995.3.

.

32. . 7:82.42.

9.808 5.3./.&%& $$ 92  /.2    O 995.:3  .

.

42.8 440 ./4.

.007. /.11 :3/5 ...08&9!9&89... 6.

581.

.9..:/.

2. .907.

108.

  .

.

2   O 995./.9.3.3.5-1 .$%& & $$  5/1 0-:9:.%#$0-0.. .&!/15.%'"47/.! /.8085.$::%2#:5/.3 4803.3 /'3"62*$ 89-#:534!.%*4 21#8.8 / / 5/- 87.:3  . 1../$&7 '0:.

.

38..3 47/57088 .42.

 .

.

.

8.0-:9:.3 4803.

808 .:3  .3.2      /. 5.9./.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful