P. 1
oksigenasi

oksigenasi

|Views: 20|Likes:
Published by Wilan Mutia Hendri

More info:

Published by: Wilan Mutia Hendri on Oct 03, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/03/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Dalam kondisi sehat, sistem kardiovaskuler dan pernafasan dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Hipoxemia, misalnya

dikarakteristikan oleh penurunan tekanan partial oksigen di dalam darah arteri, atau penurunan saturasi dari oksihemoglobin. Anemia merupakan salah satu pada sistem cardiovaskuler. Banyak penyebab dari anemia, meliputi malnutrisi, kehilangan darah. Karena hemoglobin membawa oksigen dan carbondioksida, anemia dapat mempengaruhi pembebasan gas dari dan ke sel tubuh. Factor kesehatan ini berpengaruh terhadap oksidasi. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi terkait dengan ventilasi, difusi, transportasi dan system respirasi sel.

1.2. Tujuan Adapun tujuan oksigenasi adalah : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru. 3. Untuk menurunkan kerja jantung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN A.
1.

Saluran Nafas Atas

Hidung

 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.  Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.  Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.  Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.  Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.  Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.  Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia

2. Faring

  

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid. sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple). Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Saluran Nafas Bawah Trakea   Disebut juga batang tenggorok. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea. Bronkus    Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri. . Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina.3. Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. B. Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring). 1. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid). Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring. Laring           Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. 2.

6. 5. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2. . 4. Bronkiolus Terminalis  Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia). Bronkiolus   Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. limfatik dan saraf. Bronkiolus respiratori  respiratori. 3. Duktus alveolar dan Sakus alveolar  Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri. 7. Alveoli     Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdiri atas 3 tipe : Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli.  Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas.

Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru. Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru. 8. 2. hal ini untuk mencegah kolap paru-paru.2.  Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir. Paru        Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Terbagi mejadi 2 : Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada.  Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Pleura      Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. yaitu : . 9. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps). Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Terletak dalam rongga dada atau toraks. FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN Tiga proses yang berpengaruh pada proses respirasi. Setiap paru mempunyai apeks dan basis. Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus.

Ventilasi Pulmoner. pharing. Ventilasi Pulmoner tergantung dari :  Kecukupan O2 di Udara Luar Kecukupan konsentrasi O2 di udara luar/ atmosfir merupakan dasar untuk kecukupan respirasi. Selama inspirasi rusuk akan naik oleh karena aksi otot leher anterior dan kontraksi otot intercostal external. Selama inspirasi. Selama ekspirasi rusuk akan turun oleh karena aksi otot perut anterior. Difusi Gas antara alveoli dan Kapiler Paru. udara melalui hidung. Ventilasi pulmoner akan meningkat slama aktifitas dan dalam keadaan sakit. Transport O2 dan CO2 melalui darah ke sel – sel jaringan. laring. Hal ini diikuti pengembangan dada dan usaha bernafas maksimal. trachea. 3. 1. 2.1. bronchi. dan . Ventilasi Pulmoner Merupakan proses pertukaran udara antara alveoli dan atmosfir / udara luar. Aktifitas otot tambahan dan usaha nafas bertambah pada klien dengan penyakit obstruksi saluran pernafasan. Konsentrasi o2 pada tempat tinggi lebih randah dari pada di laut.

Partikel partikel besar pada udara akan difiltrasi oleh rambut pada hidung. Reflek batuk ditimbulkan oleh adanya iritan yang yang mengirimkan impuls melalui saraf vagus ke medulla.  Volume cadangan inspirasi / Inspiratory reserve volume ( IRV ) : jumlah udara yang didapat pada inhalasi maksimal. Sedangkan bersin terjadi ketika ada impuls saraf kelima ke medulla. a)  Volume Pulmoner Volume tidal ( TV ) : jumlah udara yang digunakan pada tiap siklus respirasi. paralisis atau kiposis.Hidung berfungsi menghangatkan. Pusat pengendali pernafasan terletak di medulla oblongata dan pons.broncheolus ke alveoli. melembabkan dan menyaring udara. Pengembangan paru terjadi karena bertambahnya volume paru oleh adanyan peningkatan tekanan paru. 1200 ml. yang terdiri dari cilia.  Kembang kempis Paru Merupakan pengembangan semua bagian paru dan dada.  Regulasi Respirasi Sistem saraf mengatur rata – rata dari ventilasi paru agar sesuai dengan kebutuhan tubuh ( PO2 dan PCO2 ) tetap konstan. tumor. 3100 ml  Volume cadangan ekspirasi / Expiratory reserve volume ( ERV ) : jumlah udara yang dikeluarkan pada saat ekspirasi kuat. Ketidakadekuatan mengembang menyebabkan kerusakan jaringan paru. dan sebaliknya pada periode ekspirasi.  Volume residu ( RV ) : jumlah udara yang tersisa setelah ekspirasi. Cilia pada saluran nafas bawah menggerakkan benda asing ke atas dan cilia pada hidung untuk mengeluarkan. 500 ml pada laki – laki dan 400 ml pada wanita. dan partikel kecil difiltrasi oleh nasal turbulence.  Kebersihan Jalan Nafas Jalan udara dibersihkan oleh membran mukosa. normalnya 1200 ml b) Kapasitas Pulmoner . seperti edema. Batuk dan bersin berpengaruh penting pada mekanisme kebersihan jalan nafas.

bertambahnya ketebalan membran menyebabkan penurunan 2. c) Tekanan Pulmoner mengubah tekanan intrapulmonal dan tekanan Bernafas intraplueral. . Kapasitas total paru ( TLC ) : jumlah udara maksimal dalma paru setelah inspirasi maksimal : TLC = TV + IRV + ERV + RV. 6000 ml  Kapasitas vital ( VC ) : jumlah udara yang dapat diekspirasi setelah inspirasi kuat : VC = TV + IRV + ERV ( biasanya 80 % TLC ). 2. dan tekanan intrapulmoner menurun. volume paru bertambah. Ketebalan membrane ketebalan membran akan bertambah pada pasien dengan edema pulmoner atau penyakit pulmoner yang lain. 2400 ml. Area permukaan membrane Perubahan permukaan membran akan berpengaruh pula terhadap rata – rata difusi. 4 faktor yang berpengaruh pada difusi gas dari membran respirasi : 1.   difusi gas. 3600 ml  Kapasitas fungsional residu ( FRC ) : volume udara yang tertinggal dalam paru setelah ekspirasi normal volume tidal. Pada saat inspirasi. Perubahan tekanan tersebut berhubungan dengan perubahan volume paru. Sebaliknya. Difusi Gas Difusi adalah pergerakan gas/partikel dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah. dan tekanan intrapulmonal meningkat. IC = TV + IRV . pada saat ekspirasi volume paru menurun. FRC = ERV + RV. 4800 ml  Kapasitas inpirasi ( IC ) : jumlah udara maksimal yang didapat setelah ekspirasi normal.

dan dibawa ke jaringan sebagai oxyhemoglobin. Perbedaan tekanan pada semua sisi membran perbedaan tekann udara pada semua sisi membran respirasi berpengaruh pada proses difusi. . Bertambahnya latihan → peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ). Perbedaan normal dari PO2 antara alveoli dan darah adalah 40 mm Hg.3. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung. 3. Jika tekanan oksigen pada alveoli lebih besar dari darah. menigkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. Umumnya. jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen. Penurunan jumlah eritrosit → anemia.5 juta /mm³. Normalnya 97 % O2 berikatan dengan hemoglobin dalam sel darah merah secara bebas. dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali ke paru.  Secara Latihan langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Normalnya 25 % atau 5 ml dari O2 per 100ml didifusikan ke jaringan – jaringan. CO2 dapat berdifusi 20 kali lebih cepat dari O2. kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Transpor dari oksigen dan karbon dioksida Oksigen diangkut/disalurkan dari paru ke jaringan – jaringan. normalnya 5 liter per menit. Koefisien difusi gas Koefisien difusi tergantung dari berat molekul dan kelarutan gas dalam membran. maka o2 berdifusi ke darah. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap transport oksigen dari paru ke jaringan :  Cardiac Output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah. 4.  Jumlah Erytrocit Jumlah eritrosit pada laki – laki 5juta/mm³ dan wanita 4.

Lingkungan Ketinggian. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak. makin rendah PaO2. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer. dalam kondisi istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru – paru. diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. Hematokrit Darah Normalnya 40 % – 54 % pada laki – laki. akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. 2. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. . Normalnya. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. panas. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat. 2. pembuluh darah perifer akan berdilatasi. Makin tinggi daratan. Meningkatnya hematokrit → peningkatan viskositas → bertambanya cardiac output → meningkatnya transport oksigen. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. sehingga darah akan mengalir ke kulit. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. juga kedalaman pernapasan yang meningkat. dan 37 % – 47 % pada wanita. Sebagai respon terhadap panas.3.

Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia.3. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan . Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru. Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung. 6. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik. 4. perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. 5. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru.  dan Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dari sel jaringan. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :   kapiler paru. karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi.Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia. dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral.5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. lelah dan pucat. 7. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. 8. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung. . Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit. karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 . Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume. laring atau trakhea. sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. pharing. Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. denyut jantung meningkat. perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak).

25 x/mnt d. dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. kapasitas vital menurun 4. Skala. 5. keadaan lingkungan. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Anak : 20 . jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit. Biodata pasien (umur. 2. pekerjaan. pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. Dewasa : 15 .60 x/mnt b. dan Time). Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. 6. sex. pekerjaan.4. Dewasa tua : volume residu meningkat.20 x/mnt e. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji. 3. Quality. dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif. Neonatus : 30 . faktor-faktor alergen dll. rekreasi. misalnya : merokok. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Bayi : 44 x/mnt c. Regio. Riwayat social Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya. Riwayat perkembangan a. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. 2. Riwayat psikologis .

bengkak. Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit. Barrel chest ditandai dengan diameter anteroposterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. d. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). kesimetrisan hidung. yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter anteroposterior mengecil. Bentuk dada. mukosa (warna. Faring Inspeksi : warna. ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung. c. Pemeriksaan fisik a. pada bayi berbeda dengan orang dewasa. eksudat. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy. 7. b. diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. darah). b. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest.Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy. bengkak. Thoraks Inspeksi :   Postur. simetris. d. eksudat ulserasi. Kelainan . Riwayat spiritual 8. letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya. perforasi. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien. sinus maksilaris. Pengaruh sakit terhadap cara hidup. c. deviasi septum. Palpasi : sinus frontalis.

atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat. frekuensinya lebih dari 24 x/mnt.tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paruparu yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien. ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 . atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya. atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi. Perlu juga dikaji bunyi napas. atau rales yaitu . atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat.24 x/mnt. frekuensinya kurang dari 16 x/mnt.  Pola napas. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler. apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada. atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul. klien tenang.

kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb. ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran. atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal. 2. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. peradangan. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang. massa. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : . Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi. dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt. atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi. kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.  Status sirkulasi. apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi. nyeri tekan. atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang. ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi. ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.5. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar.

Koping tidak efektif. Intoleransi aktifitas. 7. 4. 9. Batuk produktif atau non produktif. 3. Tanda-tandanya :      Bunyi napas yang abnormal. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak akuat. 2.  Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada.  Hilangnya kesadaran akibat anasthesi. 10. pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab :  Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi.  Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi. Tanda-tandanya : . Perubahan rasa nyaman. Rasa berduka. Gangguan pertukaran gas.  Immobilisasi. Dispnea. Bersihan jalan nafas tidak efektif. 5.  Hidrasi yang tidak adekuat. b. Interaksi sosial terganggu. 6. dll sesuai respon klien. Pola napas tidak efektif. Potensial/resiko infeksi.  Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. 8. Cianosis.1. a.  Kecelakaan atau trauma (trakheostomi). Penurunan kardiak output.

. obstruksi bronchial. Ekspansi paru tidak simetris.  CPPO seperti : empisema. c.  Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia. d. trauma kepala.  Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya :     Kardiak aritmia. Pernapasan melalui mulut. ortopnea. Peningkatan kecepatan pernapasan. Penambahan diameter antero-posterior. Vomitus.  Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema. Tekanan darah bervariasi. Kemungkinan faktor penyebab :  Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. distensi alveoli.          Dispnea.  Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada. Cianosis atau pucat. Pembesaran jari (clubbing finger). nyeri. Takikhardia atau bradikhardia. keracunan obat anasthesi.  Penimbunan CO2 akibat penyakit paru. Cianosis. Retraksi dada. trauma yang menyebabkan kolaps paru. flail chest. Napas dangkal atau lambat. obesitas.

     Kelemahan.  Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit. Intubasi endotrakheal.6. Nasotrakheal : hidung dan trachea. dispnea. Distensi vena jugularis. Output urine berkurang. dehidrasi. Oedema. napas pendek.  Berkurangnya volume darah akibat perdarahan. RENCANA KEPERAWATAN 1. Mempertahankan terbukanya jalan napas  Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi     dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trachea.  Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah. . reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung. penyakit jantung. Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3. 2. Masalah pernapasan (ortopnea. rales dan batuk) Kemungkinan penyebab :  Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner.  Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja :  Pasien dalam posisi duduk atau baring. vatigue.

 Pemberian obat bronchodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk. Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang. trakheal. Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi. . untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri. Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali.  Posisi yang baik  Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma.   Ulangi sesuai kemampuan pasien.  Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi. endotrakheal atau trakheostomi tube. Pada pasien pot op. ambulasi dan latihan  Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas.      Letakkan tangan di atas dada. suction dapat dilakukan pada oral. nasopharingeal. Tahan napas untuk beberapa detik.

2 menit.  Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir.  Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea. Mobilisasi sekresi paru  Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak .Obat ini dapat diberikan peroral. tergantung letak sekret dalam paru. intra vena.4 kali sebelum makan dan sebelum tidur atau istirahat.5 kali dalam satu periode. Tekniknya :  Sebelum postural drainage.2. 3. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru  Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan . sub kutan. rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas. lakukan :  Nebulisasi untuk mengalirkan secret.  Vibrasi 4 .5 liter perhari.  Lakukan postural drainage. 2. dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.  Perkusi sekitar 1 . tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung. Biasanya dilakukan 2 .

Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage.  Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi. benda padat. Pernapasan segmental. Tipenya :  The single bottle water seal system. . trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum. Tujuannya :   Untuk melepaskan larutan. pneumothoraks. Pernapasan iga dan lower back. flail chest. Pursed lips breathing.  Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik. Pernapasan sisi iga bawah.penghematan      energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. open pneumothoraks.

spray (yang dapat menekan nervus 1)  Pakaian yang nyaman  Health restoration and maintenance  Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia.  The three bottle water. .  Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan. yang mencakup tindakan ABC. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP). Dengan pemberian O2 dapat melalui :      Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube) 5. yaitu :  Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas. The two bottle water. tetes hidung. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :  Health promotion  Ventilasi yang memadai  Hindari rokok  Pelindung / masker saat bekerja  Hindari inhaler.  Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. 4.

tingkatkan rasa nyaman.  Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan.  Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai. terapi yang sesuai.  Suctioning.  Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat.  Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna. significant other.  Terapi ventilasi. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan kriteria termasuk di dalamnya evaluasi proses.  Drainage dada. 2. atur posisi.7.  Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan.  Mencegah  Terapi O2. pakaian tipis dan hangat. dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis. ROM. posisi fowler/semi fowler. hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas. BAB III PENUTUP . fasilitasi lingkungan. Teknik batuk dan postural drainage.

Saran Adapun saran dari oksigenasi adalah : DAFTAR PUSTAKA . b.a. Kesimpulan Adapun kesimpulan dari oksigenasi adalah : 1.

jam 19.com/2008/12/20/kebutuhan-oksigenasi/ .google.pdf+kebutuhan+oksigenasi&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEEShYUwr4 HkkJ9jVGjiexi5WucT_o0mzfNCJRsaTZR5MS2ebevaWETVFQZoIrdaahkX Y8cBHF38L3nWLajUP2G47dfpaDS6uEuTm6RN4AXBup4MdvfanHOdNVnxyHQqm_4DS32EW&sig=AHIEtbRupDnGoDxCPxGaAEw6pbf 9jaPLNg .45 WIB. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. diakses . http://www.com/viewer?a=v&q=cache:kFsEU6t2PtUJ:staff.html .undip.com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhanoksigenasi. jam 20.wordpress.com/KEBUTUHAN-OKSIGENASI.wordpress.20 WIB. . http://docs. jam 20.00 WIB.    http://athearobiansyah.blogspot.id/ psikfk/wahyuhidayati/material-2/files/2010/09/STUDY-GUIDEOKSIGENASI2.html . diakses pada tanggal 14 Juni 2011. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.ac. http://nursecerdas.00 WIB.20 WIB. jam 18.  http://iwansain.rusmanmalili. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. jam 19.com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi/ pada tanggal 14 Juni 2011.

  .  3.239 .

  .8.239 /  0.

5. . 0:. .. .3 203.349./.203:7:3   #.. .7..89.239 0  0.9.9 ..9080.22. .8..8.9:..5.2 .30:.4:20708/:2033. 3 507: /.8.7..9.

3.958448 ..3 03 /.3.503.  28.  20744 5007.0703/    #....33:3./..3 7070. !07: /..2.    #.3 1.38.984. 0-.8 0..7.3 0-.3 0:.8.947 1.9.8.947.

9507:20309..3 .:9039.  !07.83507.:.

/.8.5.52.9.303907.3..3.

303907.503.  -  !03.7:8.9907.58./.3907.5  /  !07.9/./.8.5.:../:5  .93.  !07.7..

/.9.3..52.7.5..907.8.30:.

3 7.:53 /:3  /0.8  O 039: /.. -07-0/.253803. .:.0.9:807.8 -03.8  0 -.73 38508.  -03.8  2:48.3.3 2.8.9/.803 /03.9.-.0/:/:.7.8 83:82.397./.9/09.9..78  -  .3 -.7903.73.3 /0.3.7.  .203.5.35. 0 .5.73.3.5.8. 5./00. -..  5. 820978 08:/.3907..  ./.883:817439..5. 5073.8/03.803 09.9. /..:  /  %47. 97./. -.9 /.3.253.383:8 38508  .8.3 0 8.8 38508 O !489:7  -07.0. !..  /:3/./.   !02078.3..3/:3  !.503. /03.0.80. 08:/.8 28.3 47./. /.3 7438 .8.5    #...-07/7/8..0. 5.7.8 8059:2  507147.98579:. 97.318 .. 0820978.  %7. -07-039: -:. -.

3.8.3...39074 54890747/.3  :330 .9.3/.2.20907 ..770 .5. .3 -039: /.3 /.3 /.3/3.39074 54890747 202-08.3 97. /03.9:89073:220302590/.39074 54890747 2030.33.3/.3 /.20907 97.3..3 /.20907..078.203.3 0.3 /03. 80259  /.39.7 /.: 507-.9: -039: /.3.089 .3.3 /03.3.089 207:5. /03.20907 97.39074 54890747 /. /.3 5043./.3 /9.39074 54890747 8.3 89073:2 8.3.20907 . 8.3/3.7 .20907 .7 -07.  !043 ./.078.3 /0. 47../.0.3. /03./.2/.20907.3 .089 .3 -.9 203434 0 /05.3 .3.078.3.089 /9. .3/.     !.  ..397.0-07.2.7.078.     0.3 /.7 /03. 507-.

3..3.9.3-0.3/.:-:3:/2.5488.9:.39.5:3:3 2003:3.7.

9:9070.9:88  O !4.3-0.2 . 9:.8  /.. 3 507: /.5.308.3. 3..9.:5:3:3-07-039:.3.93. 202-:8:3 0/05..3  47/488 . 0.9: /.8.05./..02-:3 0 -0.0:3 $4488..9.

5. 0.9.3.9: 5073.05. ..8.3 .5.3 03 0:530.8.8.3 3472.5.5. 5073.3    .170:038 5073. /2.

 -:9: 903. :39: 20..05.  .3 9/.5.3 . . 0- /.33.9..7  .: 9.2 /.9  170:0383.9: 5073.:.530.8.3 .3  /.239  03 903.

8./530. .9  170:0383.5.239  .3 /.3 . :7.: -7.9: 5073.3 .9.7 .2-.

.:.3/.8. /03..8.2 /.4:20 5073.9: -079.9 5073.8 .3 .9  !07: :. /. 5073. /03. .7: 5.9: 5073. .3 5073.9..3.3  !07: :.2 5..239  .5.33. /.039.3 .530.  .9:-07:7.3 9070393.3 .:.2 5.3 /9.5.8./.3/. 507.3 /.9.3 .7: 5.5.8.3.3 /.8 .039. 7920.7..3 . 03 203:3.3 5073.5.9: 0.3/.5.3 /9.3 50302-..3.8.3 5073. 81.5. /03.3 /9.3 .:/.2-.5.3 50302-. 54.7: .8.9.5.3. :2./.3/.3 /9.5.:.8.3 . /03. /. /.3 507:9 .5.8. /.3 507:9  !07: :.7: . :/./.2-.. 5073.3 /.8.3 5.3 .5.9: 5073.. .7.

.: 770:07  .. -.05.3 203..3 /803 5074/0 . 03 203.3 . 907.3 :82.9. 5073.9 02:/. 8907947. . 3 507: /.9: 5073.3 .: 5073.8.3 /803 .8.2 5488 /:/: .9: 5073.2594/:3.3 0-:9:.7.9:7 /.: .5.5.: 5073.3 .9.:5:3 .8.9./ .5.3 7920 2.5.8.3 .:.2..2 . /.9: 02.  . 3472. ./.5.:.8 . 70:07 .3 /.3 -073.05.9.5.3 -49 . . ..3 .25:.530. -:3 3.5.9.030 89408 .5.2  .9 /./.3 .3 4803 9/.3 .3 80.9.5. 4794530.7.3.9: 5073.530.9 /.8. /8530.5 /.8.5.2-.2 5073.3.8 .5.: -07/7  !07: :.3 ./. 907503:  . 08:9.8 03  .5. 9/..8  /.3 20309.  !07: :.3 -073..9: 808. /.8. /. 3.

5.9.9.3 3.3 .9 3857.3..5.3 3.8 805079 47.73 /.3 -078:  .: 89/47 .: 003 .8  .703.8  .9.7 8. 4-897:8 ..: 7.9./ .08 ./..9: .8 -.9: -:3 .9: -:3 3.3 907.3 073 /.203/03:7 . .3 //03.

9: -.: -.9 0857.-:3 . -. 03 203.307..8. 0.9:-.7 8.3/.9 3857..8.7/.3 /:9 40 80708 .89.9:073/.2 .:.9: 574/:91 .9:-.8  /.//03.3 203/08.79 7.9.9:8 87:.:.30738079.35.2 -.5. .7.7.9:-:33.7 8.  O $9.9..9.5..9: /. /.3 //03.90..  .3.32030:.80708 .3 807083.8  !07: :.743..9: .9.8  .9:.9:343574/:91. 3 507: /. 02459:0.: -07002-:3 /.

/ 0- /.. 9./03:9 3.5./ .9: /03:9 3.7/ .7   ..

/.9.3 /.7   ./ :7. -7.9: /03:9 3.:.239  .7/ .

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

-07/:.3.2.3.  078.8.3..    4539/.01091    !07:-.35079:.5.01091    !4..7/.89/.7.33.3.1.8    !03:7:3.8.3    !49038.3:..37.89/.3.4:95:9    #.01091    .

73.5 70857.3 02:33.:7.3039.3   .8 /808:.-3472.:343574/:91  O .8 .01091 .95073...3.9.9:/.38.8.33.  O ./. /.3.5./0:.5.3203:7.9 4-.048942   07. .-.3202:/.2.:3.35:8. 9.3. 4-897:8 5..9 %.89/.3488  O 8530.5. 80708 .9.5.3/..-.9.31.907.:2..3   224-8.8.5..9: 708543 5. 8.3:   39407.32030-.3/.70843108    3907.8 %.3.9:574/:91.:.:97.3503:25:.89/.83.39/.  0.803 907..70854303   .9475030-.0..08.3 0/.3..3 8:9:39:/050947.9..3 9/.8 /03.3/.3/.  O !07:-.7:203.8848.7.919.3. 9. .9  502-039:. 97.8   !03.3 039.-  $0708.350707.3.: ./.9.9.3 0.3 3.5.-/4203.   -. O :33./.32030..34-897:8   0.3 :2.:307/././. 8:5.:-03/.9.380708  -  !4.8.33.  078.9.3.3 /.9: 9079:25:3.3 5073.05.370108-.3/.8908   /7.01091 .3 80708 .3./.95.

07 ..:2.7.089 4794530.  O !02-08.5.20907. 50302-.385.7/..3/.9..02.9475030-.3488 1.-.5.3 .:3.7:9/.820-743. 907..:.31.3.3 5./0:.9.9.3488.-.8 307   .8908   .  07.3:.04   54.35079:.  O '429:8  O 85.8/.2 -.8  O %.34-.3:.3..2-..8.585.35073.8  4-089.:5:.  O . 803.  O %0.-07. .:2::9  O !03..7/.9  .95.50.2-./ .8/488 70857.5.9 224-8.039...9..:-7.-  %/.7/.947/.90.3 3..:2.-.:40/02.O 8530.9:7 /.3 2:8:48009.8.5.   !032-:3.  .3/.8.8.7:   ./.8.320.7..385.8 805079  3108 .:9 .3  O .3/.9.3 2030-.. O ..93.393   -897:8 .3 2030-.3..3.820978 02:33.9.8/.34.3./.48870857.7/.947   /  !03:7:3.3. 4-897:8-743. /89038.7:   !! 805079025802./.  O !033.3 30:742:8:07 805079  9097.-.3 . 05.9.7: .: .3.4:95:9 %.792.8 .9.-..3.7.:--31307  O !073.3/.  97.3.7.05. 805079  17.3:.7.9: 507:-.8..30.39074 54890747  O .  97.9503.9  O #097.3. /. 9.7 . .

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

.25.943 /.3203:7. 8:.: 507:-.5.3 .5.8 /.:.39.9 /8079.320.:.8 /.309. /.9 /.-743:8/.8/..7.8/03.9. 507.39. O !488 802 1407 .8:39:-0-07.5.3   !038.3 .7.385.35.7.3/.7.9.2 20..3.9:39:200-./0:.25.3 5.  O %.3 2030.2.02.3-.3203:7. -./.: /:3 02:/.5.5.82.34-897:8 /.9: 2094/0 :39: 2005. ./.3.35079:.7907-:.947   /.8204949/.:  1407 202:33.2:48.0 80-.9 /5079.9.: 0:.73.3./.  O 472.3 50302-.9 /.3808:.3.8.9 2009.3. . 8 . 80.7.3 20.3:/.303/7 8:.5.0489429:-0    !02-07.8 /.25:.. 2030.3 9.5.8  O &. 507.9.3 .8 80.3 90.. -0.3  O %.0 8.9433    /.7. 5.5.2-:.3 5.3 40/02.3307    !488. /.0.3 3.3/..O 09.17././.3.3 :39: -0-07.320.5. .3.8507. 03/497.05.803-.9. 97.33..25.33. 388/.7../. 9..3 80.845.9: :39:2033/.3 -070-. .20302-.8 4507. 5.3 3.-/4203 9/.0.:/:38.3.5.  5488  .803  O !.:97.: 2::9 /.3 -078:..  O &..703..7.33..../. .: -.9: ..803 549 45  !07.34-.8 .7 3.9.3.3.07.32033.7: 2.5./../09  O 0:.730.  O %.4-... -074397.8  8:.039..5.3 .3 5.9-743.  3. /09 . 47.7.5.3 20.3 80708 .4/.

33.9..3 5.802.8 .803 203438:28 .3 .5 /. .3.    907 507.:7.8 .2-.9 /-07.9.3  397.3 -.8     4-8.  709.7.3 ]80.7. 47.5. 203.: 203025749.8807085..3:7.7.3 30-:8.3.3 4-.7  909. /.28.3 50747.: 2038.5.9.3 . /03.9 0 /.  -....03.25:.  8:- :9.7:  /7.9 3 /.5 .7.3 /-07.

/7..9.3.:.3 ..8 /...3 /0189 5073.3 /:3.9:..0 .3.7 2039   '-7.8.9:5074/0  O .303/7   !489:7.3.: 20.9.9.5.3-079::.3  0-:8..39.2 5005.2 -743:8 /.  /03.: /8.:.7 -7434:8 .8 :39: 202-.3./7.8 /.8.7:  ..9.35.3 -078.8.3/.8:/ 8:5.0 /.3 80708 -743.3.:../.07.8 !038.3.350302-.39: / /.5.. /7.3 ..3 0180385073. /.3.8:39:203.9 202-.9.28.7.5.3 .80-0:22..9..3 /:3.7 0:.: 897./.709   !07:8809.9  %033.8 . 903 . 80709 /.3 / /./.3.9 202-.. 5488 ::8 .39:3   :2/1.0  907.3 :39: 203.7:9.5 807083.  .8.380.320. O $0-0:25489:7.3 7.7:     025079...:5033.3 2.3.380-0:29/:7.32033.39:3 09.5.5.3.9.39: 20303.3.3 97.3 .33. /.5.3 :.7.9.3 5489:7.2 5.5 5.0..3/.

. .8.8..: 50343974. 503.5.8 O !073.9 .39 93/.3 .-.8.    !02.8.3 038..3/.039.820..3.  O !:780/58-70.8.3407-.17..7.93  O !073.9..8.3 -071:38 80-.5./.3802039.5.3 0307 20.  O !073.3 503.5.3.  O !073.5.9.388.50302.3.3 /.33.3 5073.2.5.

9: .17.3. 950 .3.354891    !02.039.5.3 947.3 30.8 90.7.  .0 . 0 7:.3.9 3 /.3 .8 80.039.3 .3 /.3.039.2 5074/0..8.3.3 .0 089 9:-0 /7.7.. 4942.3 .2.2.3.91 /.089 9:-0 /.9 2025079.3 :/.8 90..98 /.089 /7.  /.8 /. /:.3. 50302-:8.

8 5.0 /:3.9 90. /.3 43/8 20/8 /03.3088902 /7.91 /.7: /. O &39: 2005.:743.7: 805079  024947.:502-0/.  %0830-4990.9 / 743.8. 50:7.9  :/.3 30.. 97.9.:2..8/./. 5.9../.3. 4507.9. /7.3743. 02-.50:7.90907 /-:.3. 5.33.3 202-:.  8.8  97.8  %::.20.3  -03/.089 .3/:-:3.. 50:7.: 0- . 50:7.3 203.  %503.9: .:2. /.7:9.. 57480/:7 947. 5.803 5.88902  4503 530:24947.2743.7/470857.8.3/3/3/.38 5.3 8090.3 .3.8  530:24947. . .7. 397.20/.3 085.893:2  O &39: 20302-.90780.. 1:38 3472.0  3/.089  .8  1. 5.947./.7 743.83././.

907     03:7.3 . %094-4990.907   %09700-4990.

 2034708 548.3 /.5.8.730.8 O 074842..  03.8.3:0 O 74345.3502-07. /.: O .920.3 425038.-.9 548..90907 O $2502..8 9:-: .

33.78 O %% 03/497.9.:5//.3 3.3 203.7/.3   .9.39:3 5.5. 425708 .9.385479.: 202-0-.: 2::9 0 2::9 .8 ..:5 93/.8 .5..  3/.7744  !03/:3.4.3  .3 0-078./80.39:3 ..8.048942. O 0.:2:23907..0. 502-07./../.3 87:.8.957424943  '039.7.9:  7 .8-:.7: #!  ..23.9.0380507.9.97.9.3 ..93 .3.3 .943 ./. 202:.8 -:.3 20.8   70.3202...3 97. . 2025079./.9. :95:9 03..9:-0     033.:.8 /.3203.: 202-07.3 708:89.:2::90/:3   7.3 ..

9708947.3 3. .3/2.7 3.5.3 307..2.943.2.07.3 /.3.0  025079.  3/.5..3 :5.3 O 0.9 2030.3903.8078.33..3 80.8 /03.3 .9-007.07  90908 /:3  857.. 20303..3..709  .3.:8   !.

3./7.8.3. %03-.9:/.0   $:.3 7.3 5030.35489:7.:9 /03.9433   03. 9.8.3  5488 1407.

0.9::.3.8.8 /03.32:/./.3 203.8574808          !&%&! .3-.347.9:75488   025079.8 3:3.8/03.030 /.8.8 /.3 -07807...3958/..9. /03.37907.5.3808:.3 3907.7.9 3/.89.9/./03.0/.8   7.8 . #    03:7.9./:3.35738520/.2.3 808:. 3108 /03.:.3 202-07.9/.7 2.. /.073.3  93.3808:.33:978/.3.32.3..8 549038.3202-07.3.3/..3.3.3:8.. 203...9:7897.3.-073.3/:3.5.919.8021407 831.3/../..038 /.0.3 0.3.3.3.9...5    %07.3.3 2.3 -072..3 2030..039.32020.      !%$!#%'&$ 2502039.3./.3 023...3.3-070-/.80588   %07.3.3  907.394907   03.3.9072. 3.8://.8:.9  1.  5.:.:.31.039.   025079.3/7..5.3 7.8 0507.3   03.8/03.23.

/.                          %#!&$%  ..74803..3/.3/.7.8./.3 /.74803..  0825:.5:30825:.5:38.7.8.   -   $.3 /.

O 995.

.

90. -48549 ..42.38.74-.

 .

.

3 0507.3 4803./.:3  .9.3 0-:9:..2   O 995.8:.8 92 /..9.8085.3.

.

07/.42.3:780.8 47/57088 .

 .

.

 .

0-:9:.3 4803.8.

3.:3  .9.808 5./.  /.2   O 995.

.

42.32. . 7:82.

/.:3  .808 5.2    O 995.9.3.&%& $$ 92  /.

.

42./4.8 440 .

08&9!9&89..007.11 :3/5 .... /.. 6.

581.

9...:/.

907. .2.

108.

  .

.

%*4 21#8.3..! /.3 4803.8 / / 5/- 87./$&7 '0:.8085.:3  .%'"47/.&!/15.3 /'3"62*$ 89-#:534!.$::%2#:5/.. .3.%#$0-0.2   O 995.5-1 ./. 1.$%& & $$  5/1 0-:9:.9.

.

.3 47/57088 .38.42.

 .

.

.

3 4803.8.0-:9:.

/.3.808 .:3  .9. 5.2      /.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->