BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Dalam kondisi sehat, sistem kardiovaskuler dan pernafasan dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Hipoxemia, misalnya

dikarakteristikan oleh penurunan tekanan partial oksigen di dalam darah arteri, atau penurunan saturasi dari oksihemoglobin. Anemia merupakan salah satu pada sistem cardiovaskuler. Banyak penyebab dari anemia, meliputi malnutrisi, kehilangan darah. Karena hemoglobin membawa oksigen dan carbondioksida, anemia dapat mempengaruhi pembebasan gas dari dan ke sel tubuh. Factor kesehatan ini berpengaruh terhadap oksidasi. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi terkait dengan ventilasi, difusi, transportasi dan system respirasi sel.

1.2. Tujuan Adapun tujuan oksigenasi adalah : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru. 3. Untuk menurunkan kerja jantung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN A.
1.

Saluran Nafas Atas

Hidung

 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.  Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.  Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.  Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.  Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.  Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.  Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia

2. Faring

  

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu. 1.3. Saluran Nafas Bawah Trakea   Disebut juga batang tenggorok. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid). Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring). Bronkus    Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri. sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple). B. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan. Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. . Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid. 2. Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea. Laring           Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea.

Duktus alveolar dan Sakus alveolar  Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli. 5. 3. . Terdiri atas 3 tipe : Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli. Bronkiolus   Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. 7. 4. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2.  Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri. limfatik dan saraf. 6. Bronkiolus Terminalis  Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia). Alveoli     Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Bronkiolus respiratori  respiratori.

Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru mempunyai apeks dan basis.  Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir. 2. FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN Tiga proses yang berpengaruh pada proses respirasi. juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru. Terbagi mejadi 2 : Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. 8. Terletak dalam rongga dada atau toraks.2. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps). Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Pleura      Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru.  Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan. 9. yaitu : . hal ini untuk mencegah kolap paru-paru. Paru        Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris.

Selama ekspirasi rusuk akan turun oleh karena aksi otot perut anterior. Konsentrasi o2 pada tempat tinggi lebih randah dari pada di laut. Ventilasi Pulmoner Merupakan proses pertukaran udara antara alveoli dan atmosfir / udara luar. trachea. udara melalui hidung. Transport O2 dan CO2 melalui darah ke sel – sel jaringan. Selama inspirasi. Ventilasi Pulmoner. laring. Selama inspirasi rusuk akan naik oleh karena aksi otot leher anterior dan kontraksi otot intercostal external. 2. Hal ini diikuti pengembangan dada dan usaha bernafas maksimal. Ventilasi pulmoner akan meningkat slama aktifitas dan dalam keadaan sakit. dan . Difusi Gas antara alveoli dan Kapiler Paru. Aktifitas otot tambahan dan usaha nafas bertambah pada klien dengan penyakit obstruksi saluran pernafasan.1. bronchi. pharing. 3. 1. Ventilasi Pulmoner tergantung dari :  Kecukupan O2 di Udara Luar Kecukupan konsentrasi O2 di udara luar/ atmosfir merupakan dasar untuk kecukupan respirasi.

500 ml pada laki – laki dan 400 ml pada wanita. Sedangkan bersin terjadi ketika ada impuls saraf kelima ke medulla. Partikel partikel besar pada udara akan difiltrasi oleh rambut pada hidung.  Volume residu ( RV ) : jumlah udara yang tersisa setelah ekspirasi. melembabkan dan menyaring udara. yang terdiri dari cilia.Hidung berfungsi menghangatkan.  Kembang kempis Paru Merupakan pengembangan semua bagian paru dan dada. 1200 ml. Pengembangan paru terjadi karena bertambahnya volume paru oleh adanyan peningkatan tekanan paru. seperti edema.  Volume cadangan inspirasi / Inspiratory reserve volume ( IRV ) : jumlah udara yang didapat pada inhalasi maksimal. 3100 ml  Volume cadangan ekspirasi / Expiratory reserve volume ( ERV ) : jumlah udara yang dikeluarkan pada saat ekspirasi kuat.  Regulasi Respirasi Sistem saraf mengatur rata – rata dari ventilasi paru agar sesuai dengan kebutuhan tubuh ( PO2 dan PCO2 ) tetap konstan.broncheolus ke alveoli. Pusat pengendali pernafasan terletak di medulla oblongata dan pons.  Kebersihan Jalan Nafas Jalan udara dibersihkan oleh membran mukosa. Cilia pada saluran nafas bawah menggerakkan benda asing ke atas dan cilia pada hidung untuk mengeluarkan. a)  Volume Pulmoner Volume tidal ( TV ) : jumlah udara yang digunakan pada tiap siklus respirasi. normalnya 1200 ml b) Kapasitas Pulmoner . dan sebaliknya pada periode ekspirasi. paralisis atau kiposis. Batuk dan bersin berpengaruh penting pada mekanisme kebersihan jalan nafas. Ketidakadekuatan mengembang menyebabkan kerusakan jaringan paru. tumor. dan partikel kecil difiltrasi oleh nasal turbulence. Reflek batuk ditimbulkan oleh adanya iritan yang yang mengirimkan impuls melalui saraf vagus ke medulla.

  difusi gas. volume paru bertambah. Perubahan tekanan tersebut berhubungan dengan perubahan volume paru. Pada saat inspirasi. 3600 ml  Kapasitas fungsional residu ( FRC ) : volume udara yang tertinggal dalam paru setelah ekspirasi normal volume tidal. 2. c) Tekanan Pulmoner mengubah tekanan intrapulmonal dan tekanan Bernafas intraplueral. 4800 ml  Kapasitas inpirasi ( IC ) : jumlah udara maksimal yang didapat setelah ekspirasi normal. 4 faktor yang berpengaruh pada difusi gas dari membran respirasi : 1. . dan tekanan intrapulmoner menurun. Sebaliknya. Kapasitas total paru ( TLC ) : jumlah udara maksimal dalma paru setelah inspirasi maksimal : TLC = TV + IRV + ERV + RV. IC = TV + IRV . bertambahnya ketebalan membran menyebabkan penurunan 2. Area permukaan membrane Perubahan permukaan membran akan berpengaruh pula terhadap rata – rata difusi. pada saat ekspirasi volume paru menurun. Ketebalan membrane ketebalan membran akan bertambah pada pasien dengan edema pulmoner atau penyakit pulmoner yang lain. FRC = ERV + RV. 2400 ml. dan tekanan intrapulmonal meningkat. 6000 ml  Kapasitas vital ( VC ) : jumlah udara yang dapat diekspirasi setelah inspirasi kuat : VC = TV + IRV + ERV ( biasanya 80 % TLC ). Difusi Gas Difusi adalah pergerakan gas/partikel dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah.

4. Umumnya. Perbedaan normal dari PO2 antara alveoli dan darah adalah 40 mm Hg. Jika tekanan oksigen pada alveoli lebih besar dari darah. Bertambahnya latihan → peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ). Normalnya 97 % O2 berikatan dengan hemoglobin dalam sel darah merah secara bebas. Koefisien difusi gas Koefisien difusi tergantung dari berat molekul dan kelarutan gas dalam membran. Penurunan jumlah eritrosit → anemia. Transpor dari oksigen dan karbon dioksida Oksigen diangkut/disalurkan dari paru ke jaringan – jaringan. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap transport oksigen dari paru ke jaringan :  Cardiac Output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.3. menigkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen. Normalnya 25 % atau 5 ml dari O2 per 100ml didifusikan ke jaringan – jaringan. CO2 dapat berdifusi 20 kali lebih cepat dari O2. kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali ke paru. normalnya 5 liter per menit.  Jumlah Erytrocit Jumlah eritrosit pada laki – laki 5juta/mm³ dan wanita 4.  Secara Latihan langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. maka o2 berdifusi ke darah. 3. dan dibawa ke jaringan sebagai oxyhemoglobin. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung.5 juta /mm³. Perbedaan tekanan pada semua sisi membran perbedaan tekann udara pada semua sisi membran respirasi berpengaruh pada proses difusi. .

2. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer. sehingga darah akan mengalir ke kulit. Makin tinggi daratan. diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. juga kedalaman pernapasan yang meningkat.3. sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai respon terhadap panas. Meningkatnya hematokrit → peningkatan viskositas → bertambanya cardiac output → meningkatnya transport oksigen. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1. dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. dan 37 % – 47 % pada wanita. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. 2. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat. makin rendah PaO2. Normalnya. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Lingkungan Ketinggian. pembuluh darah perifer akan berdilatasi. panas. Hematokrit Darah Normalnya 40 % – 54 % pada laki – laki. . Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. dalam kondisi istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru – paru.

6. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :   kapiler paru. Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia. demikian juga suplay oksigen dalam tubuh.3. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan . Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru.  dan Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dari sel jaringan. perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. 5. karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. 4.

denyut jantung meningkat. lelah dan pucat. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume. dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan.5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma. perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). 8. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. . 7. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 . difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas.Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung. sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral. Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit. dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. laring atau trakhea. pharing.

4. Skala. keadaan lingkungan. jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit. Regio.Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. sex.25 x/mnt d. Anak : 20 . dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Dewasa tua : volume residu meningkat. Dewasa : 15 . 2. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi). 5. Neonatus : 30 . 2. Quality. misalnya : merokok. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. Bayi : 44 x/mnt c. Biodata pasien (umur. pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. faktor-faktor alergen dll. kapasitas vital menurun 4. 3.20 x/mnt e. dan Time). Riwayat perkembangan a. 6. rekreasi. pekerjaan. Riwayat psikologis . pekerjaan.60 x/mnt b. dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. Riwayat social Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji.

sinus maksilaris. b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup. c. Pemeriksaan fisik a. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung. diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. bengkak. Kelainan . letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas. c. Riwayat spiritual 8. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy. Thoraks Inspeksi :   Postur. 7. pada bayi berbeda dengan orang dewasa. mukosa (warna. Faring Inspeksi : warna. perforasi. kesimetrisan hidung. deviasi septum. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). Bentuk dada. simetris. Palpasi : sinus frontalis. bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. eksudat. bengkak. Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit. darah).Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. b. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien. yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter anteroposterior mengecil. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya. ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. d. eksudat ulserasi. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy. Barrel chest ditandai dengan diameter anteroposterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1.

tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paruparu yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. frekuensinya lebih dari 24 x/mnt. diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada.24 x/mnt. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi. klien tenang. Perlu juga dikaji bunyi napas. dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien. atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul. atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat. dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 . atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam. frekuensinya kurang dari 16 x/mnt. ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.  Pola napas. atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi. ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat. apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler. atau rales yaitu .

ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi. nyeri tekan. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi. ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah. massa.bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi. kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. peradangan. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar.  Status sirkulasi. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : . atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal. atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran. dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt. 2.5. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang. kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb.

 Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada. 7. Pola napas tidak efektif. a.  Kecelakaan atau trauma (trakheostomi). 5. Rasa berduka.  Immobilisasi. 6. b. 9. 10. Koping tidak efektif. dll sesuai respon klien.1. pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran. 2. Intoleransi aktifitas.  Hidrasi yang tidak adekuat. Tanda-tandanya :      Bunyi napas yang abnormal.  Hilangnya kesadaran akibat anasthesi. Bersihan jalan nafas tidak efektif. Dispnea. Cianosis. Potensial/resiko infeksi. Perubahan rasa nyaman. 4. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak akuat. 3. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Penurunan kardiak output. Tanda-tandanya : .  Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan. Gangguan pertukaran gas. Batuk produktif atau non produktif. Interaksi sosial terganggu.  Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab :  Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi. 8.

          Dispnea.  Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia. Cianosis atau pucat.  Penimbunan CO2 akibat penyakit paru.  Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada. c. Pernapasan melalui mulut. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya :     Kardiak aritmia. Kemungkinan faktor penyebab :  Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi. Peningkatan kecepatan pernapasan. trauma yang menyebabkan kolaps paru.  Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi. Retraksi dada. Vomitus. d. Pembesaran jari (clubbing finger). trauma kepala. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. Takikhardia atau bradikhardia. flail chest. obesitas. Tekanan darah bervariasi. nyeri. ortopnea. keracunan obat anasthesi. obstruksi bronchial.  CPPO seperti : empisema. Napas dangkal atau lambat. Penambahan diameter antero-posterior. .  Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema. Ekspansi paru tidak simetris. Cianosis. distensi alveoli.

reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung.  Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja :  Pasien dalam posisi duduk atau baring. rales dan batuk) Kemungkinan penyebab :  Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner. napas pendek. Output urine berkurang.     Kelemahan.  Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit.  Berkurangnya volume darah akibat perdarahan. Mempertahankan terbukanya jalan napas  Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi     dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trachea. Distensi vena jugularis. Oedema. penyakit jantung. dispnea.  Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah.6. Intubasi endotrakheal. dehidrasi. vatigue. Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3. Nasotrakheal : hidung dan trachea. RENCANA KEPERAWATAN 1. Masalah pernapasan (ortopnea. . 2.

Pada pasien pot op. Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang.  Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi. trakheal.  Posisi yang baik  Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali. endotrakheal atau trakheostomi tube. Tahan napas untuk beberapa detik.      Letakkan tangan di atas dada. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk. nasopharingeal. untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri. . Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara.   Ulangi sesuai kemampuan pasien.  Pemberian obat bronchodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. suction dapat dilakukan pada oral. ambulasi dan latihan  Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi.

Mobilisasi sekresi paru  Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak .  Lakukan postural drainage.  Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir. 2. lakukan :  Nebulisasi untuk mengalirkan secret. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru  Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan .4 kali sebelum makan dan sebelum tidur atau istirahat. 3. dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.5 kali dalam satu periode.  Perkusi sekitar 1 . sub kutan. Tekniknya :  Sebelum postural drainage.Obat ini dapat diberikan peroral. Biasanya dilakukan 2 .2 menit.  Vibrasi 4 . rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas. tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung.5 liter perhari. intra vena. tergantung letak sekret dalam paru.2.  Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea.

Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. Pernapasan sisi iga bawah. open pneumothoraks. satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. Pernapasan iga dan lower back. . udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum.  Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik. Tujuannya :   Untuk melepaskan larutan. Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks. pneumothoraks.penghematan      energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma. benda padat.  Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Tipenya :  The single bottle water seal system. trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. Pursed lips breathing. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. Pernapasan segmental. Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi. flail chest.

Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia.  Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan.  The three bottle water. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :  Health promotion  Ventilasi yang memadai  Hindari rokok  Pelindung / masker saat bekerja  Hindari inhaler. 4. The two bottle water. spray (yang dapat menekan nervus 1)  Pakaian yang nyaman  Health restoration and maintenance  Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret. yaitu :  Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas. yang mencakup tindakan ABC. Dengan pemberian O2 dapat melalui :      Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube) 5. .  Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP). tetes hidung.

 Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan.  Suctioning. posisi fowler/semi fowler. pakaian tipis dan hangat.  Mencegah  Terapi O2. significant other.  Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai. terapi yang sesuai. hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas. fasilitasi lingkungan.7. Teknik batuk dan postural drainage.  Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat.  Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan. tingkatkan rasa nyaman.  Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan kriteria termasuk di dalamnya evaluasi proses. dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis.  Drainage dada.  Terapi ventilasi. BAB III PENUTUP . ROM. atur posisi. 2.

Kesimpulan Adapun kesimpulan dari oksigenasi adalah : 1.a. b. Saran Adapun saran dari oksigenasi adalah : DAFTAR PUSTAKA .

pdf+kebutuhan+oksigenasi&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEEShYUwr4 HkkJ9jVGjiexi5WucT_o0mzfNCJRsaTZR5MS2ebevaWETVFQZoIrdaahkX Y8cBHF38L3nWLajUP2G47dfpaDS6uEuTm6RN4AXBup4MdvfanHOdNVnxyHQqm_4DS32EW&sig=AHIEtbRupDnGoDxCPxGaAEw6pbf 9jaPLNg .wordpress.com/viewer?a=v&q=cache:kFsEU6t2PtUJ:staff. jam 20.com/KEBUTUHAN-OKSIGENASI.00 WIB. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. http://www.google.com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi/ pada tanggal 14 Juni 2011. http://nursecerdas.html .rusmanmalili.20 WIB.com/2008/12/20/kebutuhan-oksigenasi/ .html . jam 20. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.wordpress.undip. jam 19. jam 19.ac. jam 18. diakses . diakses pada tanggal 14 Juni 2011.com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhanoksigenasi.00 WIB. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. http://docs.20 WIB.  http://iwansain.45 WIB.    http://athearobiansyah.id/ psikfk/wahyuhidayati/material-2/files/2010/09/STUDY-GUIDEOKSIGENASI2.blogspot. .

239 .  .  3.

8.239 /  0.  .

239 0  0...5.349. . .8.. 0:..9080. .9:..7..7.22. .203:7:3   #.9./.30:.8.9. .2 .. 3 507: /.4:20708/:2033.8.5.9 .89.3 203.

.947 1.984.958448 .0703/    #.3 0-.7.38./..    #..8 0...8.503. !07: /.947..  28.3.3 1.9.3 0:.3 03 /..8.  20744 5007.3 7070.33:3.3. 0-.2.

9507:20309..:.:9039.83507.  !07.3 .

3.5.9.3..8.303907./.52.

5.7.303907.7:8.9/.  !07./.3907.8./.5  /  !07./:5  ..:.9907.503.58.  -  !03..93.

52.7.5.9.8.907./...3.30:.

 -.0..0.. /..5.  5.5.3.-07/7/8.8  0 -.:53 /:3  /0. 5.3 7438 .8  O 039: /.  %7.73. !./.803 /03.   !02078.3 7.35.9:807.3/:3  !. 97.0.7. -07-0/.8 -03. -.3907.383:8 38508  .253803.3 /0.  .  .3..5    #.8.  -03. 97.3 47.8 8059:2  507147.8 38508 O !489:7  -07.8..73 38508./.3. 08:/.9 /.0/:/:.:..7./.883:817439.803 09.78  -  .5. 0 .3 2..98579:.9/09.503.8.0./.  /:3/.8/03.5.9.80.9. .253...:  /  %47.203. -07-039: -:.318 .-. 5..9. -.3. /. 0820978.3.7./00.7903.3 0 8.8  2:48.8.8 28.397.73. /03.3 -.8 83:82../.9/. 820978 08:/.. 5073.

 80259  /. 507-.20907 97.203.7 .3 -039: /.: 507-.089 /9.3  :330 .3.  .39074 54890747 8./..33.39074 54890747/.3.3.3 -..2.089 207:5.  !043 .3.20907 .20907.3. .9: -039: /./.3 .3.     0.39.078..078.39074 54890747 /. /03.3/.3 89073:2 8.089 .078.3 /9. 47.078.9.8.3 0.2/.3/.3. ..3/3.3.5./.3 /03.3 /.7 /03. /03.397.9:89073:220302590/. /.     !.3 /.39074 54890747 2030.2..20907 . 8..3 /./.0-07.3 /03.3 5043.20907..3.9 203434 0 /05.3 97.3 /.3 .7 -07.3 /.3/3.3.20907 97.7.39074 54890747 202-08.0.089 .7 /.3/.3 /0.770 . /03.20907 .

:-:3:/2.39.3/..9.5:3:3 2003:3.3.5488.3-0.9:.7.3.

3  47/488 .308..9.3.8  /.9: /..3./.8.. 202-:8:3 0/05..2 ..0:3 $4488. 9:.:5:3:3-07-039:.9:9070. 0.3-0. 3 507: /.9.93.05.9:88  O !4. 3.02-:3 0 -0.5.

5.9: 5073.8.3    . 5073.5. /2. .3 3472.5.5..3 . 0.170:038 5073.3.05.9.3 03 0:530.8.8.

.2 /. . -:9: 903.7  .3 .  .5.8.239  03 903.3 9/.530.9  170:0383.9: 5073. 0- /.05.3 . :39: 20.: 9..:.9.33.3  /.

 :7.5.3 /. .239  .9.3 .8.9: 5073.: -7.2-./530.7 .9  170:0383.3 .

3/.3 5073.3/.9: -079.2 5.3 .7: 5.  ...3 /.5./.8 . :/. /.9./.2 /. .3 5. /03.530.4:20 5073.3 5073.9  !07: :.3 . /.3.9. .3 5073. 03 203:3.3 . :2.3 /..9:-07:7.5.8. 507..3.:/.8.3 /9.9: 5073.7: 5.33.8 .8.:.039.3 /9.8.3 50302-.8. 5073.3 507:9 .9: 0.5.3 .5.039.9 5073. 7920.8. /.239  .8.2-.8.5.5.5.3 50302-./.2 5.3 ..5..7. 5073. /03.5.3 507:9  !07: :.:. /03..3 /9.9.3 .3 /.2-.3 9070393.7.9: 5073. 54. /03. /.:.3.3/.3  !07: :. 81.3.3/.3 .7: . /.5. ..3 /9.8.5.3 .7: .

3 . 4794530.3 -073.5.8 ./. /.3. 3.25:.530.2594/:3. 907. 03 203.5..9: 808.9: 02. -:3 3.8.2 5073.  .5.3 .: .9 02:/.8.3 .5. 3472.8  /..7.. .8.8.5.5. 907503:  .530.3 /803 5074/0 . 9/.05.2  .5.5.9: 5073.3 . /.9:7 /.2 5488 /:/: .: 770:07  ./ .3 :82.: 5073.  !07: :.: 5073. 5073./.9.030 89408 . 70:07 .9 /./.9.:.3 . /.3 .8.3 0-:9:.3 -49 .3.5.2.3 .8 03  . -. 08:9.5.3 -073.5 /.3 4803 9/.05..9: 5073.3 20309.... .9.8 .2-.3 .5.9.8.:5:3 .: -07/7  !07: :.9.3 203.5.9.:.3 /. .7.3 7920 2.3 /803 .2 . 8907947. /8530.9: 5073.3 80. 3 507: /.9 /.8. .

: 003 .8  ./ .9..9: ..3 .9.203/03:7 .08 . 4-897:8 .3.7 8.: 7.3 3. .3 907.3 3.8 805079 47.3 073 /.703./.: 89/47 .9.9 3857..9: -:3 .3 //03.9: -:3 3.5.3 -078:  .8 -.8  .5.9.73 /.

.307..2 .8..79 7..  O $9..80708 .5.9: 574/:91 .9:8 87:.: -07002-:3 /.-:3 .9:343574/:91.7 8.:.7/.9.9: .30738079.3 //03.9:073/.9 0857.2 -.3 807083. 0.9 3857.3 203/08.8  /.: -. 02459:0.7.7. 03 203.9.9:-.9: -.8  .5.3/. -.8  !07: :. .9.9:-.:.3 /:9 40 80708 .  .8. 3 507: /.743.32030:.9.90.35.89.9:. /.//03..9:-:33.3.9: /.7 8.

9: /03:9 3./ 0- /.../03:9 3.7   .5.7/ . 9./ .

3 /.7   .9./.9: /03:9 3./ :7. -7.7/ .239  .:.

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

3    !49038.3.-07/:.3.7.    4539/...8.4:95:9    #.3.33.2.89/.  078.01091    !07:-.37.5.01091    .3.8    !03:7:3.89/.1.35079:.01091    !4.7/.3.3:..8.

3 3..9 4-.9.048942   07.3 80708 .3/.3039.31.3.5.8908   /7.: .380708  -  !4.39/.3.01091 . 4-897:8 5.3 0.. 97.9:/./.3 8:9:39:/050947.0.9. O :33.350707.3 02:33.89/.70843108    3907.33.35:8.9:574/:91.3   .95073.-.:. 8..8848.8.. 80708 .05.9: 708543 5.3 0/.5.:-03/..5. 9.9.70854303   .5.370108-.5...01091 .5 70857.3202:/.32030.7.3/.:7.919.8   !03.8 /808:.2.  0.9 %.:343574/:91  O .34-897:8   0. /.3.3 /.-3472..3488  O 8530. 8:5.83.8 %.3/.3 039.9.  O .32030-.3.3 :2..9475030-.   -.3.3203:7.3.3.3/.7:203.:307/.3/.  O !07:-.8 ./.89/.-  $0708.8 /03.38.  078../.:2.33../0:.9.3503:25:.9./.9: 9079:25:3.3 9/. .5.08.8.:97.3 5073.3.3.:3.803 907./.73.3   224-8.-/4203.9. .95.8.-.9  502-039:. 9.3:   39407.9.907./.

7/.  O !033.3/.07 .05.5.-.3.3:.3.:3.4:95:9 %. 4-897:8-743.-  %/.:2::9  O !03.947   /  !03:7:3.  O .8  4-089.:40/02.9475030-.O 8530.393   -897:8 .3 .31.9.7/.50.5.9.8.3./.9  O #097.3488.35073.792.-.820978 02:33.9. /.3./.3 3. /89038.3:.2-.2 -..8 .34-..9..3.04   54..  97.  O '429:8  O 85.8 307   .8  O %..8/.90.320.3..3 2030-..8.8/.  O !02-08.3.385.93.34.:-7.7 . 05. . .8.9.585.9:7 /.9.2-.3 30:742:8:07 805079  9097.  ..7: ..9503./.8./ .3 2:8:48009.02.3/...8/488 70857.-.5.:2.39074 54890747  O . 907.9 224-8.3/.8908   .7/.7.:9 . 9.:--31307  O !073.7.-07.35079:.7..089 4794530./0:.3.  O %0..8..3 5.947/.8.9.48870857.7/.3.:5:.  97.7:   !! 805079025802.3488 1. 50302-.385.039. O .7.3  O ..5.   !032-:3.-.7:   .  07.3 2030-.:2.:.-. 803.3/.7:9/.3.30.3:.9.8 805079  3108 .9  .820-743..95. 805079  17.9: 507:-..20907.7.3 .: .

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

..07. .8 80.35.9:39:200-.39.7.0.33.3-.3 -070-.-743:8/./.  O 472..9 /.803  O !.05. -074397. 507.3/.4/.7.8 .. -.5.3 .8  8:. .  O %.3.9-743.3203:7.3.8/03.7: 2.  5488  .803 549 45  !07..5.8:39:-0-07.9 2009.9: .8 4507.3 40/02.. 97..: 507:-..33./.7907-:.3 5.O 09..:.3:/.3.4-.9./../.3 :39: -0-07.0. 80.730.3203:7.3 3.. 507.82.5.9: 2094/0 :39: 2005.0 8.25.5.3 20.39.34-.32033.9: :39:2033/.3 50302-.73.17.7.5. 8:.9.3 2030.25.385.039.5./.2 20.3 5.3..943 /.: /:3 02:/.5.3.7. 388/. 5. /.3. /.:  1407 202:33.320.3 90. 5.9 /8079./0:.309.3.2:48..: 2::9 /.3307    !488./.9.. 2030.3808:. 03/497./.9 /5079.5.703.35079:..5.8 /.: 0:.  O &.7.3.3  O %. -0.9.2.7 3.  3.:97.0 80-.8  O &.3 3. .3 .9.3.5.3 80708 ./.8/.25.: -.02.9433    /.:./09  O 0:.25:.3 . O !488 802 1407 .3 20.3.-/4203 9/..303/7 8:.3/.803-.320.7.33.8 /.9.3 -078:.7.5.8.5.. 47. .9 /.8507.8 /.34-897:8 /.3 .  O %.3   !038.0489429:-0    !02-07. ..845.3 9.20302-.947   /.7.3 80.:/:38.8204949/. /09 .7.5. 8 .2-:.. 9..3 5.

9.: 203025749.7  909.7.3 /-07. 203.3:7.8807085.3.7.3 4-.3 -.3..8 ..5.8     4-8.3 50747.5.  -. /.  709..5 .03.2-.3  397.7:  /7.7.9.7..:7.803 203438:28 . .9. /03.28.3 ]80.3 .33.8 .  8:- :9.25:.: 2038.9 3 /.9 /-07.3 5..    907 507.9 0 /. 47.3 30-:8.5 /.802.3 .

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

3 5073.8.3 503.3 .  O !:780/58-70.3 -071:38 80-.: 50343974.3802039.388.820.-.5.039.39 93/..3.3.9.3 /.5.17.8 O !073.8.... .50302.33..5.3/./.3 0307 20.3.8.8.  O !073..8.8.7.    !02.2.3 038.9 .5. 503.5.3407-.5.9.  O !073.93  O !073.

7.17.3 30.9: .3 /.3.8 /.9 2025079.2 5074/0..91 /.3.3.2..3 .3 .354891    !02.3 947.2.98 /.039.8 90.0 089 9:-0 /7. 4942.7. 950 .3 :/.9 3 /. 0 7:.  /.3.089 9:-0 /..3 .8 80.8. /:.  .5.3 . 50302-:8.089 /7.3.039.3.3.0 .039.8 90.

20/.8  1.9: .3 203. O &39: 2005.8/..3 43/8 20/8 /03.: 0- .38 5.:743. 57480/:7 947.8.  8./.8.3 30.7: /.8  97.7/470857.3 085. /. 5.8  530:24947. 02-.3. 50:7. 397. .947.  %503. /.9..3 8090.50:7. 5..3.8 5. 4507.83./.9 / 743.089  .7: 805079  024947. 97. 5.089 .20.:2..:2././.803 5.33.7 743.91 /. 1:38 3472.90907 /-:. 50:7. .3/:-:3.90780.3088902 /7.7.88902  4503 530:24947.3./.3 202-:.0  3/.3743.  %0830-4990.9. 50:7.3  -03/.9.7:9.:502-0/. 5.3/3/3/.8  %::..3 . /7..9 90.0 /:3.2743.893:2  O &39: 20302-.9  :/.

907     03:7. %094-4990.3 .907   %09700-4990.

3 425038. 2034708 548.  03.: O .8 9:-: .5.8 O 074842.730.8.9 548..-.8.920.. /.3:0 O 74345.90907 O $2502.3502-07..3 /.

. O 0.. 202:..9.8 ..9.9:-0     033.:.: 202-0-./.9.8.: 202-07. :95:9 03.3 203./80.7: #!  .7/.957424943  '039.3 .3 708:89.: 2::9 0 2::9 . 2025079.3   .7.0.9.5. .:5//.4./.. 425708 ..0380507.8 /.:2:23907.8 -:./.93 .3  . 502-07.3 ..8-:.7744  !03/:3.3.78 O %% 03/497./.39:3 5.:2::90/:3   7.3 20.:5 93/..048942.3 .943 .9:  7 .  3/..9.3 87:.3203.8   70.3 97.385479.97.3202.8 .9..23.3 0-078..5.39:3 .8.9.33.3 3.

9-007.2.3.8078..3/2..0  025079.8 /03.33.3 /. 20303.5.3.943. .5.3903.3 307.3 :5...3 .3 O 0.:8   !.9 2030.07  90908 /:3  857.3 80.9708947.3 3..07.2.3.  3/.7 3.709  ..

9433   03.3  5488 1407.0   $:.8.35489:7.3./7.9:/. 9.3 5030. %03-.3 7.8.3.:9 /03.

9::.37907.8021407 831.3.:.7 2.9 3/.8   7.3..3   03.-073.8/03...9.... 203.919./03. 3108 /03.5    %07..8 3:3.3-070-/.      !%$!#%'&$ 2502039.3202-07..:.   025079.8://.347.3.35738520/.3.3./.  5.0/.3.3 203.33:978/.3 -07807.3958/.3 023.. 3.2.3 -072.3  93.9.3.3 202-07.3.80588   %07.23.31.3 7.3.3 2030.3 3907..3/.32:/..32.3..8574808          !&%&! .89.3  907.038 /..3808:.3 2.3.8 . /..5.9..8/03.8 /03.394907   03..9/.3.9  1.039.9/.5.0./:3.32020.3-.3808:.073.9072.8.9:75488   025079..9:7897.8 549038.:. /03.8 0507.039.3 808:.3 0.7.3:8.030 /.8 /.8:.0.8.3.5.3/7. #    03:7.3./..3/:3.3/./.3.

74803./.7./..   -   $..3/.7.8.3 /.8.5:30825:.  0825:.3 /.                          %#!&$%  .74803..5:38.3/.

O 995.

.

38.42. -48549 .74-.90..

 .

.

:3  .3 0-:9:.8 92 /..3 4803.3 0507.9.8085.2   O 995./..3.9.8:.

.

3:780.8 47/57088 .42.07/.

 .

.

 .

3 4803.8.0-:9:.

:3  .3./.9.2   O 995.808 5.  /.

.

 .32. 7:82.42.

&%& $$ 92  /.9.2    O 995./.3.:3  .808 5.

.

8 440 ./4.42.

.. 6...08&9!9&89. /.007.11 :3/5 ..

581.

:/.9...

2.907. .

108.

  .

.

9.%*4 21#8.$%& & $$  5/1 0-:9:.3 /'3"62*$ 89-#:534!. .8 / / 5/- 87./.. 1..! /.3.3.5-1 .%'"47/.2   O 995.8085./$&7 '0:.%#$0-0.&!/15.:3  .3 4803.$::%2#:5/.

.

3 47/57088 .38.42..

 .

.

.

8.3 4803.0-:9:.

/.9.808 .2      /.3.:3  . 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful