BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Dalam kondisi sehat, sistem kardiovaskuler dan pernafasan dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Hipoxemia, misalnya

dikarakteristikan oleh penurunan tekanan partial oksigen di dalam darah arteri, atau penurunan saturasi dari oksihemoglobin. Anemia merupakan salah satu pada sistem cardiovaskuler. Banyak penyebab dari anemia, meliputi malnutrisi, kehilangan darah. Karena hemoglobin membawa oksigen dan carbondioksida, anemia dapat mempengaruhi pembebasan gas dari dan ke sel tubuh. Factor kesehatan ini berpengaruh terhadap oksidasi. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi terkait dengan ventilasi, difusi, transportasi dan system respirasi sel.

1.2. Tujuan Adapun tujuan oksigenasi adalah : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru. 3. Untuk menurunkan kerja jantung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN A.
1.

Saluran Nafas Atas

Hidung

 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.  Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.  Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.  Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.  Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru.  Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.  Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia

2. Faring

  

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada

traktus respiratorius dan digestif

Glotis : ostium antara pita suara dalam laring. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid).3. B. Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). 2. Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina. . Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan. Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu. sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple). Laring           Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. 1. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring). Saluran Nafas Bawah Trakea   Disebut juga batang tenggorok. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid. Bronkus    Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri.

4. limfatik dan saraf. 3. 7. Bronkiolus respiratori  respiratori. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri. 6. Bronkiolus   Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. 5. Duktus alveolar dan Sakus alveolar  Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli.  Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2. Bronkiolus Terminalis  Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia). Alveoli     Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. . Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas. Terdiri atas 3 tipe : Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli.

 Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir. hal ini untuk mencegah kolap paru-paru. Terbagi mejadi 2 : Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada. FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN Tiga proses yang berpengaruh pada proses respirasi.2.  Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan. Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. 9. Setiap paru mempunyai apeks dan basis. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps). Pleura      Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic. juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru. yaitu : . Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Terletak dalam rongga dada atau toraks. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Paru        Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. 8. 2.

1. udara melalui hidung. Transport O2 dan CO2 melalui darah ke sel – sel jaringan.1. Selama ekspirasi rusuk akan turun oleh karena aksi otot perut anterior. Aktifitas otot tambahan dan usaha nafas bertambah pada klien dengan penyakit obstruksi saluran pernafasan. Ventilasi Pulmoner tergantung dari :  Kecukupan O2 di Udara Luar Kecukupan konsentrasi O2 di udara luar/ atmosfir merupakan dasar untuk kecukupan respirasi. pharing. 2. Selama inspirasi. Hal ini diikuti pengembangan dada dan usaha bernafas maksimal. Konsentrasi o2 pada tempat tinggi lebih randah dari pada di laut. Ventilasi Pulmoner Merupakan proses pertukaran udara antara alveoli dan atmosfir / udara luar. Selama inspirasi rusuk akan naik oleh karena aksi otot leher anterior dan kontraksi otot intercostal external. dan . Ventilasi Pulmoner. Ventilasi pulmoner akan meningkat slama aktifitas dan dalam keadaan sakit. trachea. laring. Difusi Gas antara alveoli dan Kapiler Paru. 3. bronchi.

dan sebaliknya pada periode ekspirasi.  Kebersihan Jalan Nafas Jalan udara dibersihkan oleh membran mukosa. yang terdiri dari cilia. tumor. 3100 ml  Volume cadangan ekspirasi / Expiratory reserve volume ( ERV ) : jumlah udara yang dikeluarkan pada saat ekspirasi kuat. paralisis atau kiposis.  Kembang kempis Paru Merupakan pengembangan semua bagian paru dan dada. Reflek batuk ditimbulkan oleh adanya iritan yang yang mengirimkan impuls melalui saraf vagus ke medulla.Hidung berfungsi menghangatkan. melembabkan dan menyaring udara. 1200 ml. Partikel partikel besar pada udara akan difiltrasi oleh rambut pada hidung. a)  Volume Pulmoner Volume tidal ( TV ) : jumlah udara yang digunakan pada tiap siklus respirasi.broncheolus ke alveoli. Batuk dan bersin berpengaruh penting pada mekanisme kebersihan jalan nafas. Cilia pada saluran nafas bawah menggerakkan benda asing ke atas dan cilia pada hidung untuk mengeluarkan.  Volume cadangan inspirasi / Inspiratory reserve volume ( IRV ) : jumlah udara yang didapat pada inhalasi maksimal. dan partikel kecil difiltrasi oleh nasal turbulence.  Volume residu ( RV ) : jumlah udara yang tersisa setelah ekspirasi. 500 ml pada laki – laki dan 400 ml pada wanita. Ketidakadekuatan mengembang menyebabkan kerusakan jaringan paru. Pusat pengendali pernafasan terletak di medulla oblongata dan pons. seperti edema. Pengembangan paru terjadi karena bertambahnya volume paru oleh adanyan peningkatan tekanan paru. normalnya 1200 ml b) Kapasitas Pulmoner . Sedangkan bersin terjadi ketika ada impuls saraf kelima ke medulla.  Regulasi Respirasi Sistem saraf mengatur rata – rata dari ventilasi paru agar sesuai dengan kebutuhan tubuh ( PO2 dan PCO2 ) tetap konstan.

pada saat ekspirasi volume paru menurun. Difusi Gas Difusi adalah pergerakan gas/partikel dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah. Pada saat inspirasi. c) Tekanan Pulmoner mengubah tekanan intrapulmonal dan tekanan Bernafas intraplueral. volume paru bertambah. Ketebalan membrane ketebalan membran akan bertambah pada pasien dengan edema pulmoner atau penyakit pulmoner yang lain. bertambahnya ketebalan membran menyebabkan penurunan 2. FRC = ERV + RV. 4800 ml  Kapasitas inpirasi ( IC ) : jumlah udara maksimal yang didapat setelah ekspirasi normal. dan tekanan intrapulmonal meningkat. 4 faktor yang berpengaruh pada difusi gas dari membran respirasi : 1. Sebaliknya. 2400 ml. IC = TV + IRV .   difusi gas. 2. 3600 ml  Kapasitas fungsional residu ( FRC ) : volume udara yang tertinggal dalam paru setelah ekspirasi normal volume tidal. dan tekanan intrapulmoner menurun. Kapasitas total paru ( TLC ) : jumlah udara maksimal dalma paru setelah inspirasi maksimal : TLC = TV + IRV + ERV + RV. Area permukaan membrane Perubahan permukaan membran akan berpengaruh pula terhadap rata – rata difusi. Perubahan tekanan tersebut berhubungan dengan perubahan volume paru. . 6000 ml  Kapasitas vital ( VC ) : jumlah udara yang dapat diekspirasi setelah inspirasi kuat : VC = TV + IRV + ERV ( biasanya 80 % TLC ).

3. CO2 dapat berdifusi 20 kali lebih cepat dari O2. Normalnya 97 % O2 berikatan dengan hemoglobin dalam sel darah merah secara bebas. 3. 4. Penurunan jumlah eritrosit → anemia. Koefisien difusi gas Koefisien difusi tergantung dari berat molekul dan kelarutan gas dalam membran. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung. maka o2 berdifusi ke darah.  Secara Latihan langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Jika tekanan oksigen pada alveoli lebih besar dari darah. normalnya 5 liter per menit. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap transport oksigen dari paru ke jaringan :  Cardiac Output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.5 juta /mm³. Transpor dari oksigen dan karbon dioksida Oksigen diangkut/disalurkan dari paru ke jaringan – jaringan. dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali ke paru. Normalnya 25 % atau 5 ml dari O2 per 100ml didifusikan ke jaringan – jaringan. . jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen. kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Perbedaan normal dari PO2 antara alveoli dan darah adalah 40 mm Hg.  Jumlah Erytrocit Jumlah eritrosit pada laki – laki 5juta/mm³ dan wanita 4. Umumnya. Bertambahnya latihan → peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ). dan dibawa ke jaringan sebagai oxyhemoglobin. menigkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. Perbedaan tekanan pada semua sisi membran perbedaan tekann udara pada semua sisi membran respirasi berpengaruh pada proses difusi.

makin rendah PaO2. dalam kondisi istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru – paru. pembuluh darah perifer akan berdilatasi. Meningkatnya hematokrit → peningkatan viskositas → bertambanya cardiac output → meningkatnya transport oksigen. sehingga darah akan mengalir ke kulit. Makin tinggi daratan. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi adalah : 1. sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu.3. 2. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat. 2. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Sebagai respon terhadap panas. dan 37 % – 47 % pada wanita. diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. juga kedalaman pernapasan yang meningkat. dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. panas. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Lingkungan Ketinggian. Normalnya. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer. . Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Hematokrit Darah Normalnya 40 % – 54 % pada laki – laki. Tahap Perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara.

Narkotika Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik. demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu :   kapiler paru. perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit paru.  dan Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dari sel jaringan. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan . karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel. 4. 6. Status Kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Selain itu penyakitpenyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah.3. 5. Gaya Hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung.

perubahan pola napas dan obstruksi sebagian jalan napas. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma. sehingga karbondioksida kadang berakumulasi didalam darah. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). dasar kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar oksigen dalam hemoglobin. denyut jantung meningkat. Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit. Hal ini dapat berhubungan dengan ventilasi. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung. pharing.5 menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 . Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan. karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. 7. lelah dan pucat. Penyebab lain hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat sehubungan dengan menurunnya tidal volume. . Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat cemas. Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. 8.Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia. Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. difusi gas atau transpor gas oleh darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. laring atau trakhea. Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat. Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral.

misalnya : merokok. rekreasi. 6. Biodata pasien (umur.25 x/mnt d. faktor-faktor alergen dll. Quality. keadaan lingkungan. dan Time). Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Riwayat perkembangan a. Skala. pekerjaan. Anak : 20 . PENGKAJIAN KEPERAWATAN Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Neonatus : 30 . Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. sex.20 x/mnt e. Regio. kapasitas vital menurun 4. Dewasa : 15 . 3. 5. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi). 2. Bayi : 44 x/mnt c. dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif. pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis.4. Riwayat psikologis . dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. 2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji.60 x/mnt b.Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit. pekerjaan. Dewasa tua : volume residu meningkat. Riwayat social Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya.

d. Pengaruh sakit terhadap cara hidup. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). simetris. darah). Riwayat spiritual 8. eksudat ulserasi. d. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest. bengkak. kesimetrisan hidung. ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. mukosa (warna. bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. c. letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas. perforasi. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien. c. diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. b.Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. Palpasi : sinus frontalis. pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Thoraks Inspeksi :   Postur. Bentuk dada. b. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya. Kelainan . deviasi septum. Pemeriksaan fisik a. Barrel chest ditandai dengan diameter anteroposterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. Perasaan klien terhadap sakit dan therapy. 7. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy. eksudat. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung. yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter anteroposterior mengecil. sinus maksilaris. bengkak. Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2 Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit. Faring Inspeksi : warna.

ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas. atau rales yaitu . ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi. atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul.tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 . diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya. atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien. klien tenang. apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paruparu yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. Perlu juga dikaji bunyi napas. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.  Pola napas. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler. frekuensinya lebih dari 24 x/mnt. frekuensinya kurang dari 16 x/mnt. ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat.24 x/mnt. atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam.

apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi. Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi. ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. 2. atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya.  Status sirkulasi. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran. dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt. nyeri tekan. ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah. kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar.bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi. peradangan. ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.5. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : . atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. massa. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada. kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb. Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang. ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt. atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi.

4. Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab :  Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi. Potensial/resiko infeksi. 2. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak akuat.  Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan. dll sesuai respon klien. 9.  Kecelakaan atau trauma (trakheostomi). Rasa berduka. 7. Pola napas tidak efektif.  Hilangnya kesadaran akibat anasthesi. Intoleransi aktifitas.1. Dispnea. Batuk produktif atau non produktif.  Immobilisasi. Tanda-tandanya : . 5.  Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada. Koping tidak efektif. a. Bersihan jalan nafas tidak efektif. pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran. Tanda-tandanya :      Bunyi napas yang abnormal. 10. 6.  Hidrasi yang tidak adekuat. Penurunan kardiak output. b. Interaksi sosial terganggu. 3. Cianosis.  Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi. 8. Perubahan rasa nyaman. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Gangguan pertukaran gas.

 CPPO seperti : empisema. c. keracunan obat anasthesi. Tekanan darah bervariasi. .  Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema. ortopnea.  Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi. Penambahan diameter antero-posterior. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. Penurunan kardiak output Tanda-tandanya :     Kardiak aritmia. flail chest. trauma yang menyebabkan kolaps paru.  Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada. Napas dangkal atau lambat. Retraksi dada. Peningkatan kecepatan pernapasan. d. Cianosis atau pucat. Ekspansi paru tidak simetris.  Penimbunan CO2 akibat penyakit paru.  Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia. Pernapasan melalui mulut. trauma kepala. obstruksi bronchial. distensi alveoli. Takikhardia atau bradikhardia. Kemungkinan faktor penyebab :  Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi. Cianosis. Vomitus. obesitas. nyeri.          Dispnea. Pembesaran jari (clubbing finger).

Distensi vena jugularis.  Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit. dispnea. . dehidrasi. Oedema.6.  Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah. napas pendek. Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3.  Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja :  Pasien dalam posisi duduk atau baring. reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung. Nasotrakheal : hidung dan trachea. Output urine berkurang. RENCANA KEPERAWATAN 1. vatigue. Masalah pernapasan (ortopnea. Mempertahankan terbukanya jalan napas  Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke-3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi     dan atau pembuangan sekresi Rute pemasangan : Orotrakheal : mulut dan trachea. rales dan batuk) Kemungkinan penyebab :  Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner. penyakit jantung.  Berkurangnya volume darah akibat perdarahan.     Kelemahan. Intubasi endotrakheal. 2.

  Ulangi sesuai kemampuan pasien. Tahan napas untuk beberapa detik. Pada pasien pot op.      Letakkan tangan di atas dada.  Pemberian obat bronchodilator Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. endotrakheal atau trakheostomi tube.  Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi. untuk menghindari terbukanya luka insisi dan mengurangi nyeri. Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi. ambulasi dan latihan  Pengisapan lendir (suctioning) Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara. nasopharingeal. suction dapat dilakukan pada oral.  Posisi yang baik  Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma. Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang. trakheal. Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien batuk. .

4 kali sebelum makan dan sebelum tidur atau istirahat.  Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir.  Postural drainage Adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea.5 liter perhari.  Vibrasi 4 . rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas.2 menit.Obat ini dapat diberikan peroral.  Lakukan postural drainage. lakukan :  Nebulisasi untuk mengalirkan secret. dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.  Perkusi sekitar 1 . Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru  Latihan napas Adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan melalui peningkatan efisiensi pernapasan yang bertujuan .5 kali dalam satu periode. Biasanya dilakukan 2 . intra vena. 3. sub kutan. 2. tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung. Mobilisasi sekresi paru  Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak . Tekniknya :  Sebelum postural drainage.2. tergantung letak sekret dalam paru.

. Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks. Pernapasan segmental. udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum. Pernapasan iga dan lower back. Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. open pneumothoraks. flail chest. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. Tujuannya :   Untuk melepaskan larutan. trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. Pursed lips breathing.  Pemasangan ventilasi mekanik Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Tipenya :  The single bottle water seal system.penghematan      energi melalui pengontrolan pernapasan Jenis latihan napas : Pernapasan diafragma.  Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik. pneumothoraks. benda padat. Pernapasan sisi iga bawah. satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage.

yang mencakup tindakan ABC. 4. yaitu :  Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas. Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya :  Health promotion  Ventilasi yang memadai  Hindari rokok  Pelindung / masker saat bekerja  Hindari inhaler. spray (yang dapat menekan nervus 1)  Pakaian yang nyaman  Health restoration and maintenance  Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret.  Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. tetes hidung.  The three bottle water. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia. Dengan pemberian O2 dapat melalui :      Nasal canule Bronkhopharingeal khateter Simple mask Aerosol mask / trakheostomy collars ETT (endo trakheal tube) 5. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP). The two bottle water. .  Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan.

 Drainage dada. tingkatkan rasa nyaman.  Mencegah  Terapi O2.  Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna. Teknik batuk dan postural drainage.  Terapi ventilasi. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan kriteria termasuk di dalamnya evaluasi proses. fasilitasi lingkungan. 2. significant other.  Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan.  Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan.  Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai. atur posisi.7. dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis. posisi fowler/semi fowler. ROM. terapi yang sesuai. hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas. pakaian tipis dan hangat.  Suctioning.  Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat. BAB III PENUTUP .

a. Kesimpulan Adapun kesimpulan dari oksigenasi adalah : 1. b. Saran Adapun saran dari oksigenasi adalah : DAFTAR PUSTAKA .

45 WIB. http://docs. diakses pada tanggal 14 Juni 2011. diakses . diakses pada tanggal 14 Juni 2011.google. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.  http://iwansain.rusmanmalili.    http://athearobiansyah. diakses pada tanggal 14 Juni 2011.00 WIB.html .com/2008/03/asuhan-keperawatan-kebutuhanoksigenasi. http://nursecerdas. .ac. jam 19.00 WIB.blogspot. http://www. jam 19. jam 20.com/KEBUTUHAN-OKSIGENASI.html . jam 20.wordpress.com/2008/12/20/kebutuhan-oksigenasi/ .com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi/ pada tanggal 14 Juni 2011.pdf+kebutuhan+oksigenasi&hl=id&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEEShYUwr4 HkkJ9jVGjiexi5WucT_o0mzfNCJRsaTZR5MS2ebevaWETVFQZoIrdaahkX Y8cBHF38L3nWLajUP2G47dfpaDS6uEuTm6RN4AXBup4MdvfanHOdNVnxyHQqm_4DS32EW&sig=AHIEtbRupDnGoDxCPxGaAEw6pbf 9jaPLNg .20 WIB. jam 18.wordpress.com/viewer?a=v&q=cache:kFsEU6t2PtUJ:staff.undip.id/ psikfk/wahyuhidayati/material-2/files/2010/09/STUDY-GUIDEOKSIGENASI2.20 WIB.

  .  3.239 .

8.  .239 /  0.

2 .9. ..30:.9. .9 .8.7.5...349./.9080.5. ..4:20708/:2033.89.239 0  0.8. 0:.9:.3 203.7.8. . . 3 507: /.22....203:7:3   #.

0703/    #..3./..3 1.8..984.3 7070.8.3 0:.947 1.947.  20744 5007.3 03 /.  28. 0-..2..7..9.3 0-.38.503.8 0.    #..3. !07: /.958448 .33:3.

 !07.83507.:9039.9507:20309.3 ..:.

8.52.303907./.5.3.3.9..

.9/.:./:5  .  !07.5.5  /  !07.93.9907.58./.8.7:8.303907.3907.  -  !03./.7.503..

30:.5.7.9.52.907.8.3./...

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

20907 . 47.3 /.5.3/3.3 /./.  .3 -.3 5043.39074 54890747/.3 /.3.078. 507-.33.3 0.39074 54890747 8.8.3.3 .3.20907 97. . /03.770 .3. 80259  /.  !043 .3  :330 .0-07.3/.3.3 .3 /. 8.089 /9..089 207:5..3 /.078.7.2/.     0.3 /9.     !.20907.078.20907 .: 507-./.3.203..9:89073:220302590/.9 203434 0 /05.3 /0.3.3/././.39074 54890747 /. /.3.3 89073:2 8.7 .9: -039: /.089 .39074 54890747 202-08..20907 .39.7 /03..089 ..3/.3..3.2.0.3 /03.20907 97.20907.3 -039: /.3/3.3 97. /03.39074 54890747 2030.2. .9. /03.397.3 /03.078.7 -07.7 /.

9:.5488.7.39..3.5:3:3 2003:3.9.3-0.3/.:-:3:/2.3.

3-0. 9:.3. 3 507: /. 3. 0..8.9:9070..:5:3:3-07-039:..05. 202-:8:3 0/05..9.9.02-:3 0 -0.3  47/488 .2 .9:88  O !4.5.8  /..3.9: /.0:3 $4488./.93.308.

 .9.3 03 0:530.170:038 5073.3 3472.5.5.8.9: 5073.3 .8. /2.05.3    ..5.3.8.5. 5073. 0.

 .:..3 .: 9.5.239  03 903.33. :39: 20.9  170:0383.05.9.3 .530.2 /.9: 5073.3 9/.  .3  /.7  . 0- /. -:9: 903.8..

/530.9  170:0383.8.3 .2-.5.3 /. :7.9.: -7.3 .239  .7 .9: 5073. .

4:20 5073. 5073.5././.7: .9  !07: :.:.3 . :2.:.9: 5073.7: 5. /. 54.9. 5073.7.3 507:9  !07: :.2 5.3 9070393.9 5073.5.8 . .3 . /.9: 0.3 .3 5.3.5.2-.8. /.3 /9.3/. /03.9:-07:7.8. /. /03.5.7: 5..7: .3  !07: :.5. .3 ..3 . 03 203:3.3 /.039.3 507:9 .9: 5073..3..530.8 .8.:/.2-.9.:.8.3 /.3/.2 /.2 5.7.3 /.3. :/.5. 507.8.3 /9.239  . /03.3 50302-.039.9: -079.3 5073.5.33.3 5073. 7920.3./.3 /9.8.3 .3/.8.. 81.  .5.3 50302-.3 /9. /03. .8.3 5073.5.5..3 . /.3 .5..9..8.3/.

3 /803 5074/0 .9 /.3 . 03 203.05.9. 8907947.5 /. .030 89408 .9.3 .:.5.5.  !07: :.8. 3 507: /.7. /./..8.2  .5.2-.: 770:07  .8  /.3 0-:9:.8.8 .3 -073.2 5488 /:/: .3.. 4794530.:5:3 ./ . 3472.3 .9.9: 5073. 70:07 .3 20309.8 ..5.5. 907503:  .9: 5073.3 7920 2. /.2 5073.9: 5073./.8.3 .2.530.9.3 -073.:. -:3 3.: 5073.05. 9/.8 03  .3 203.5.: 5073.8.: -07/7  !07: :.530. .9:7 /.3 . /8530./.3 ..3 80.3 /803 .2594/:3. 907.5.. .9: 02.  . .5.3 :82. 5073. 3.9: 808.3 -49 .3.: .3 4803 9/.3 .9 /. 08:9.5.5.9.7..3 /.9.5. /.25:.2 .9 02:/..8.3 .5.8. -.

9: -:3 .3 907.8  .3 3.7 8.73 /.703.203/03:7 .9 3857. .: 003 . 4-897:8 .9: .: 89/47 .3 073 /.9.8  .3 //03.3 ..8 -.9.08 ./ .3.: 7.9.3 -078:  .9: -:3 3.9.5..5.8 805079 47../.3 3.

 .9.9:073/.7/..7 8.9:-:33.3 203/08.3.8.-:3 . 03 203..9:343574/:91. 02459:0.3/.8  /. /.  .:.3 807083.9: 574/:91 .5.80708 .  O $9.89.7 8.5..:.9.8  !07: :.: -.743.9: .9.9: /.79 7.9:8 87:.8  .3 //03.8. 0..7.32030:.2 -.2 .: -07002-:3 /.9: -.35..9 3857. -.9:-.9.9:-.//03.30738079.9:.3 /:9 40 80708 ..307.7. 3 507: /.90.9 0857.

7/ ../ 0- /. 9.7   ../03:9 3.9: /03:9 3.5./ .

 -7./ :7.7/ .3 /.239  .7   .9: /03:9 3.:./.9.

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

3..7/.8..-07/:.8    !03:7:3.8.01091    !07:-.    4539/.3.7.3:..3.01091    .3    !49038.2.  078.1.89/.4:95:9    #.01091    !4.37.3.33.5.35079:.3.89/.

 O :33.3.3   ..08.:7...  078. 80708 ..8 /808:.:3.05.3202:/.5 70857.35:8.32030-.5./.9. /.. 9. .-  $0708.907.95. 9.3488  O 8530.33.3 8:9:39:/050947.:343574/:91  O .3 /.8./...9.95073.:2.3.9 %.-.8   !03.01091 .9:574/:91.31./.3203:7..   -.3.3 02:33.3/.  0.3/././0:.2.3 5073.:.3 0.3 039.350707./.8 /03.89/.89/.9475030-.32030.3.3 80708 .: .:-03/. .048942   07.8.34-897:8   0.8.3.9.3/.3/.70843108    3907.  O !07:-..8908   /7.3039.3 :2.-/4203.7:203.9  502-039:.3 9/. 8:5.83.9../.3 0/.3. 8.  O .33.3:   39407.3.370108-.3.8848. 97.3 3.01091 .38.3.9.5..9.9.9: 9079:25:3.0.73.5.7.-.803 907.5.919.9: 708543 5.:307/.380708  -  !4.-3472. 4-897:8 5.9:/.8 .9.5.39/.70854303   .3503:25:.3   224-8.3/.5.:97.9 4-.8 %.

7/.8.3 30:742:8:07 805079  9097.7.  O '429:8  O 85.04   54..3:.792.385.:2. O .8.9. ..3.3 2030-.:-7.8908   .8  O %. 05./0:.-07.2-.5..  97.7: .-.5.8/.02.9..3488 1.  O %0.9..820978 02:33..3.5.-.95..320.8. 907.-.  .7/.3.39074 54890747  O .9503.50.2 -. 803.9.20907.31.3 3.3 2:8:48009.O 8530.93.:--31307  O !073..  O !033.393   -897:8 ./.-. 50302-.7/.-.3  O .7:   !! 805079025802.:3.947   /  !03:7:3.3/..   !032-:3.34.9 224-8.9  .585./ . 805079  17. 4-897:8-743.:.48870857..8.3.9.947/. 9.089 4794530.8 307   . .9475030-./.3.3:..30.9.  07.7/.3488.:2::9  O !03.3/.8.820-743.9:7 /.8..: .7 .35073./. /.  97.2-.8/488 70857.3 .  O !02-08.3.3 5.:40/02.3 .:2.  O .05..7:   .7.7.385.7.9..34-.5. /89038.3/.:9 .-  %/.3 2030-.07 .8/.:5:.35079:..7:9/.7.3.4:95:9 %.8 .3:..3.039.3/..90.9  O #097.9: 507:-.3.9.3.8 805079  3108 .8  4-089.

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

9 0 /.802.8 .5 .3.7.3 .9.8     4-8.8 .7  909.: 203025749.  8:- :9.28.3 4-.3 .5. /.3 5.3:7.9 /-07.7.  -..:7.5.    907 507.3.2-.803 203438:28 .3  397.7:  /7. 203.3 ]80.25:..3 /-07.9. .3 50747..03..9.8807085.3 -.7..: 2038.7. 47.3 30-:8.5 /. /03.  709.33.9 3 /.

 /7.3/.: 897.5..8 :39: 202-..  /03..3.39: 20303..7 0:.3.8 /./7.8.9. 80709 /..  .2 -743:8 /.8 !038.3 .709   !07:8809.9.7:     025079.39:3 09.07.3 7.8.5.5 5.3.5.3 97./.9. /.35.7:  .3-079::.3..3/.9 202-.3.380-0:29/:7.0  907.8:39:203.5 807083.2 5005.320..0.33.8 /.9:5074/0  O .303/7   !489:7.7:9. 5488 ::8 ..5.39:3   :2/1.3 :.3 /0189 5073.: /8./.3 -078.7..:.:.: 20.350302-.9. /. 903 .3 80708 -743.9.3 /:3./..9.5.3 :39: 203.9:.2 5.9 202-.3.7 -7434:8 ..39: / /.80-0:22.7 2039   '-7.3 / /.3 .3 /:3.32033.3 0180385073.8.0 /.3.5..9  %033.8.3.:5033..9.3 . O $0-0:25489:7.28..3 5489:7../7.3  0-:8.7.8:/ 8:5.3 .3.3 2.3.39.3.380.:.9..0 .8 .

9 .: 50343974.17.3/.3 0307 20.3407-..5.3.3 /.8.  O !073.3 -071:38 80-.3 038.3 503.5.5.7.9.8.2.5.820.388.8.5.3. 503.33.5.  O !:780/58-70.8...3 5073. .8.3802039.-.8 O !073..93  O !073.039.3.3 ..  O !073./.8.39 93/.9.50302.    !02..

039. 950 .3 947.7.3.0 089 9:-0 /7.8 80.3.3.3.039.3.8 90.3 .9 2025079.91 /.8 90.3 30..98 /.3.2.  /. 4942.0 .039.089 9:-0 /.3 .3 .354891    !02.  .3.9 3 /.2 5074/0. /:. 50302-:8.3 /.3 :/.17.9: . 0 7:.089 /7.3 ..8.5.8 /..7.2.

7:9.8.3 43/8 20/8 /03.089  .7: 805079  024947.089 .20/.9.9  :/.8  %::.7: /.:502-0/.3 202-:.3.2743. 5.:2. .  8. O &39: 2005. 50:7.3. 50:7.88902  4503 530:24947. /.8  530:24947. 5.3088902 /7. /.9. 397.3/:-:3.20.3 203. 97.:2././.9: .0  3/.8.: 0- .947.7 743.91 /.3 30.7.3/3/3/./.38 5.803 5./.3. 02-.7/470857.8/.0 /:3.9 / 743.  %0830-4990.  %503.33. 57480/:7 947.50:7.3 085.8  1. 5.893:2  O &39: 20302-.3 ..3743./.9...9 90.90780.:743.. /7.90907 /-:.8  97.3  -03/. 5.8 5. 4507. ..3 8090.. 1:38 3472. 50:7.83.

907     03:7. %094-4990.907   %09700-4990.3 .

3 /.90907 O $2502..9 548.5.8.920.8 9:-: .-.3 425038.8. 2034708 548.3502-07...8 O 074842.: O .3:0 O 74345.730.  03. /.

78 O %% 03/497. O 0.3203.0.39:3 5.3   .9. :95:9 03. 202:.:5//.8.9.33..5.8   70..:2:23907..8 -:.39:3 .23. .: 202-0-.3 97. 502-07.9:-0     033.9.8 .: 202-07.0380507.  3/.9..9:  7 . 2025079.4...8-:..:2::90/:3   7.3 20.7.3 .:5 93/..3 708:89.8.3202.9.7/.. 425708 .9.957424943  '039.8 ./80.943 .3 0-078.93 ./..5.3  .3 .:.3 87:.3 .385479.7744  !03/:3.3 3././.7: #!  .97.9.: 2::9 0 2::9 .3.3 203..048942./.8 /.

9-007.8078...33.3 80.3 3.8 /03.709  ..5.3.3903.0  025079.07  90908 /:3  857.2.  3/.7 3.. 20303.3 :5.. .07.2.3 /..9708947.3.9 2030.3.3/2.3 307.3 O 0.5.:8   !.3 .943.

3. 9.3.8.0   $:.35489:7.:9 /03./7.3  5488 1407.3 5030.9433   03.9:/.3 7.8. %03-.

3.8 /03.35738520/.3 203...3 808:.      !%$!#%'&$ 2502039./03.3  93.5..9/.038 /. 3108 /03.8 .3.9:7897..3.0.8021407 831.0.3 2.3   03..8574808          !&%&! .3/7.3.3 0.9.  5.23.039.8 /./.8 3:3.5    %07.8:.0/..3-070-/.89.33:978/.9::.:.3-..32020.3:8..80588   %07. 3.9  1.3...3202-07.-073.   025079..8 549038.394907   03.9/.:./.3.3.5.9 3/.3808:.073.3.3808:.030 /.3/.347.2../..3 2030..3 202-07..039..9.32:/.3 -072.9.3.8/03.8://.8/03.919.8 0507..31.3/.7 2.3 023.9:75488   025079.3. /03.3  907.8   7.3.3 3907. /.3.3.7.:./:3.3/:3..8.37907. 203.3958/.32.3 -07807.9072.8.5.3.3. #    03:7.3 7.

7.74803.3/.3 /..3 /.5:38./.  0825:.                          %#!&$%  .74803..8.3/.   -   $.8./.7..5:30825:.

O 995.

.

.38.42.74-.90. -48549 .

 .

.

9.8085.3 0507..3.8 92 /.2   O 995.9.3 0-:9:./.:3  .3 4803.8:..

.

07/.42.8 47/57088 .3:780.

 .

.

 .

3 4803.8.0-:9:.

3.  /.:3  .808 5.2   O 995.9./.

.

 7:82.42.32. .

9.3.2    O 995./.:3  .&%& $$ 92  /.808 5.

.

/4.42.8 440 .

6...007..08&9!9&89..11 :3/5 . /..

581.

:/..9..

 .907.2.

108.

  .

.

/$&7 '0:.3 4803.9..%'"47/. . 1.$%& & $$  5/1 0-:9:..%#$0-0.&!/15./.3.2   O 995.8085.$::%2#:5/.3.5-1 .! /.8 / / 5/- 87.:3  .%*4 21#8.3 /'3"62*$ 89-#:534!.

.

.38.3 47/57088 .42.

 .

.

.

3 4803.8.0-:9:.

2      /.808 .9.3./.:3  . 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful