You are on page 1of 21

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nyalah maka penulisan laporan ini dapat saya selesaikan tepat pada waktunya.

Penulisan laporan ini adalah sebagai salah satu wujud pembelajaran saya dalam memahami Reproductive System khususnya mengenai Postpartum Hemorrhage.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar - besarnya kepada dr. Rita Evalina, Sp.A. yang telah bersedia menyediakan waktu dan memberikan masukan masukan yang berharga selama tutorial sehingga saya dapat lebih memahami lagi tentang blok ini.

Dan saya juga berharap makalah ini dapat dipahami bagi siapa saja yang membaca dan bisa menjadi contoh dalam membuat makalah yang lain.

Akhir kata saya memohonkan kritik dan saran yang konstruktif sehingga dapat meningkatkan pemahaman saya di masa yang akan datang. Selain itu saya meminta maaf sebesar-besarnya bila ada kesalahan penulisan pada laporan ini.

Demikianlah laporan ini saya perbuat.

DAFTAR ISI

Kata Pengantar......................................................................................... 1

Daftar Isi.................................................................................................. 2

Pendahuluan............................................................................................. 3

Isi............................................................................................................. 4

Pemicu..................................................................................................... 4

Pertanyaan ............................................................................................... 5-6

Jawaban ................................................................................................... 6-18

Ulasan ..................................................................................................... 18

Kesimpulan ............................................................................................. 18

Daftar Pustaka ......................................................................................... 18-19

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramati dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya; paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal. Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling banyak

menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tindakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan pasca persalinan.

ISI

I.

Nama atau tema blok: Reproductive System

II.

Fasilitator/ Tutor: dr. Rita Evalina, Sp. A.

III. Data pelaksanaan: A. Tanggal Tutorial: 01 September 2010 dan 04 September 2010 B. Pemicu ke-4 C. Pukul: 10.30 11.00 WIB D. Ruangan: Ruang Tutorial 8

IV. Pemicu: Ny. RP, usia 35 tahun. P4A0 datang bersama suami dengan keluhan perdarahan pervaginam. Gumpalan darah positif. Ny. RP baru melahirkan minggu yang lalu. Dengan berat janin 2200 gram. spontan 2

More Info I : Pemeriksaan fisik: Vital sign : sensorium TD Nadi RR = compos mentis lemah = 90/70 mmHg = 100x/i, tekanan/volume cukup = 20x/i

Temperatur = afebris

Pemeriksaan darah rutin : Hb = 9 mg%, leukosit = 8.000/ mm 3 , trombosit = 256.000

Pemeriksaan obstetri : Pemeriksaan fundus uteri = tidak teraba Inspekulo : vagina licin, serviks licin, darah mengalir dari ostium uteri eksterna (OUE)

VT

: Uterus antefleksi, ukuran 10 cm, kontraksi lemah Adneksa dan parametrium = tidak ada kelainan

More Info II : (pada tutorial ke-2) USG : Uterus antefleksi, ukuran 10x8 cm. Dijumpai bayangan hyper dan hypoechoic dalam cavum uteri ukuran 3x2 cm. Adnexa : tidak ada kelainan

Kesimpulan : Sisa konsepsi Bagaimana kesimpulan saudara sekarang tentang Ny. RP ?

V.

Tujuan pembelajaran: A. Mengetahui anatomi plasenta B. Mengetahui bagaimana cara penanganan kala III C. Mengetahui bagaimana pemantauan kala IV D. Mengetahui definisi, etiologi, klasifikasi dari PPH (Postpartum Hemorrhage) E. Memahami diagnosa, patofisiologi dari PPH F. Mengetahui pemeriksaan fisik, obstetri, dan penunjang dari PPH G. Mengetahui penatalaksanaan secara obstetri dan non obstetri dari PPH H. Mengetahui indikasi merujuk pasien yang PPH

VI. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat: A. Bagaimanakah anatomi plasenta? B. Bagaimanakah penanganan kala III? C. Apa sajakah hal yang perlu pada pemantauan kala IV dan aspek klinisnya? D. Bagaimanakah definisi, etiologi, dan klasifikasi pada PPH? E. Bagaimanakah diagnosa dan patofisiologi dari PPH?

F. Bagaimanakah pemeriksaan fisik, obstetri, dan penunjang pada PPH? G. Apa sajakah penatalaksanaan secara obstetri dan non obstetri dari PPH? H. Apakah indikasi merujuk pasien pada PPH?

VII. Jawaban atas pertanyaan: 1. Anatomi plasenta a. Struktur plasenta Vili akan berkembang seperti akar pohon dimana di bagian tengah akan mengandung pembuluh darah janin. Bagian tengah janin adalah stroma yang terdiri atas fibroblas. Beberapa sel besar (sel Hoffbauer) dan cabang kapiler janin. Bagian luar vili ada 2 lapis, yaitu sinsiotrofoblas dan sitrotrofoblas (pada akhir kehamilan menipis). Bagian sinsiotrofoblas yang menebal dan melipat disebut simpul (synatial knots). Janin dan plasenta dihubungkan oleh tali pusat yang berisi 2 arteri dan 1 vena. Vena berisi darah penuh oksigen, sedangkan arteri yang kembali dari janin berisi darah kotor. b. Ukuran plasenta Sampai kehamilan 20 minggu plasenta menempati sekitar seperempat luas permukaan miometrium, yang ketebalannya tidak lebih dari 2-3 cm. Menjelang kehamilan aterm, plasenta menempati sekitar seperdelapan luas permukaan miometrium, dan ketebalannya dapat mencapai 4-5 cm. c. Letak (posisi) plasenta Melalui pemeriksaan USG, plasenta bisa berkembang di bagian mana saja pada permukaan endometrium, sesuai dengan letak implantasi blastosis. Dengan bertambahnya usia kehamilan, sebagian besar vili akan mengalami atrofi, uterus semakin membesar, dan segmen bawah uterus akan terbentuk. Plasenta yang semula menutupi ostium uteri internum akan bergeser ke atas sehingga letaknya menjadi normal. d. Bentuk plasenta Plasenta merupakan organ fetomaternal yang bentuknya menyerupai cakram (diskoid). Dalam perkembangannya plasenta dapat mengalami berbagai variasi kelainan bentuk.

2.

Kala III Penanganan kala III terdiri dari: a. Penegangan Tali Pusat Terkendali 1. 2. Berikan suntikan oksitosin 10 Internasional Unit Intra Muskular Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 3. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kana memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva 4. Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Apabila uterus tidak segera kontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. b. Mengeluarkan plasenta 1. Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk mengedan sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat sejajar lantai sesuai sumbu jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir,

pindahkan kembali klem hingga berjarak lebih kurang 5-10 cm dari vulva. 2. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (apabila ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. c. Masase uterus Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase pada fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar (telapak) 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras). d. Pasca tindakan 1. Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam, pastikan kontraksi uterus baik 2. Nilai kelengkapan plasenta dan selaput ketuban, setelah itu ditimbang (lengkap dengan beratnya) e. Mengikat tali pusat 1. 2. 3. 4. 5. Ikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilikus dengan simpul mati Ikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya Lepaskan klem pada tali pusat Membungkus kembali bayi Berikan bayi kepada ibu untuk disusui

Fisiologi lahirnya plasenta : Setelah bayi lahir, uterus yang kosong berkontraksi sehingga ototnya padat dan menebal. Hal ini menyebabkan fundus uteri menyusut dan plasenta menjadi tebal dan menekuk. Terjadi tegangan plasenta. Lapisan desidua melemah dan terjadi hematom antara plasenta dan desidua. Plasenta terdorong ke kavum uteri, yang menyebabkan inversio plasenta, lalu ekstruksi plasenta.

3. a.

Pemantauan kala IV Proses involusi uterus : Setelah plasenta keluar, sumber-sumber steroid pada rahim menurun, yaitu estrogen dan progesteron. Jaringan endometrium berdisintegrasi dan

terlepas, sehingga keluar cairan yang disebut lochia. Endometrium akan kembali ke keadaan sebelum hamil. Pada ibu menyusui oksitosin yang keluar pascapartus yang periodik akibat rangsangan isapan bayi meningkatkan kontraksi miometrium yang membantu mempertahankan tonus otot uterus, sehingga involusi menjadi lebih cepat, yaitu sekitar 4 minggu. Pada ibu yang tidak menyusui, memerlukan waktu sampai 6 minggu. b. Aspek klinik masa nifas 1. Lochia Lochia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Apabila berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi. Dibedakan atas: a. Lochia rubra/merah Keluar pada hari pertama sampai hari ke 4 masa postpartum. Cairan yang keluar berwarna merah karena terisi darah segar, jaringan sisasisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi), dan mekonium. b. Lochia sanguinolenta Berwarna merah kecoklatan dan berlendir, berlangsug dari hari ke 4 sampai hari ke 7 postpartum c. Lochia serosa Berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum, leukosit, dan robekan atau laserasi plasenta. Keluar pada hari ke 7 sampai hari ke 14. d. Lochia alba (putih) Mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks, dan serabut jaringan yang mati. Dapat berlangsung 2-6 minggu postpartum. Apabila berlanjut dapat menandakan adanya endometritis, terutama apabila disertai dengan nyeri pada abdomen dan demam. e. Lochia purulenta Cairan nanah berbau busuk karena adanya infeksi f. Lochia statis Pengeluaran lochia yang tidak lancar

2.

Perubahan pada serviks Muara serviks yang berdilatasi sampai 10 cm sewaktu persalinan akan menutup secara perlahan dan bertahap. Setelah bayi lahir, tangan dapat masuk ke dalam rongga rahim. Setelah 2 jam, hanya dapat dimasuki 2-3 jari. Pada minggu ke 6 postpartum, serviks sudah menutup kembali.

3.

Vulva dan vagina Dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali pada keadaan tidak hamildan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali, sementara labia menjadi lebih menonjol.

4.

Perineum Setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian tonusnya.

5.

Sistem pencernaan Ibu akan mengalami konstipasi setelah persalinan. Karena pada waktu persalinan, alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kolon kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan, kurangnya asupan cairan dan makanan, kurangnya aktivitas tubuh. Ibu juga mengalami anoreksia akibat penurunan sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi, serta penurunan kebutuhan kalori yang menyebabkan kurangnya nafsu makan.

6.

Sistem perkemihan Ibu akan sulit untuk buang air kecil dalam 24 jam pertama karena terdapat spasme sfinkter dan edema leher kandung kemih sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan berlangsung. Urine dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam 12-36 jam postpartum. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam 6 minggu. 10

7.

Sistem muskuloskeletal Ligamen-ligamen, diafragma pelvis, serta fasia yang meregang pada waktu persalinan, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendur. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan. Untuk memulihkan kembali jaringan-jaringan penunjang alat genitalia, serta otot-otot dinding perut dan dasar panggul, dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan tertentu. Pada 2 hari postpartum, sudah dapat fisioterapi.

8.

Sistem endokrin a. Hormon plasenta HCG menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke 7 postpartum dan sebagai onset pemenuhan mammae pada hari ke 3 postpartum b. Hormon hipofise Prolaktin darah akan meningkat dengan cepat. Pada wanita yang tidak menyusui, prolaktin menurun dalam waktu 2 minggu. FSH dan LH akan meningkat pada fase konsentrasi folikuler (minggu ke 3) dan LH tetap rendah hingga ovulasi terjadi c. Hypotalamic pituitary ovarium Lamanya seorang wanita mendapat menstruasi juga dipengaruhi oleh faktor menyusui. Seringkali menstruasi pertama ini bersifat anovulasi karena rendahnya estrogen dan progesteron d. Kadar estrogen Setelah persalinan, terjadi penurunan kadar estrogen yang bermakna sehingga aktivitas prolaktin yang juga sedang meningkat dapat mempengaruhi kelenjar mammae dalam menghasilkan ASI.

11

9.

Tanda vital a. Suhu badan Dalam 24 jam postpartum, suhu badan akan naik sedikit

(37,5 38 C) sebagai akibat kerja kera sewaktu melahirkan,


kehilangan cairan, dan kelelahan. Pada hari ke 3 suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI. b. Nadi Denyut nadi normal pada orang dewasa adalah 60-80 kali permenit. Denyut nadi sehabis melahirkan biasanya akan lebih cepat. Nadi yang lebih besar dari 100 kali permenit adalah abnormal dan hal ini menunjukkan kemungkinan adanya infeksi. c. Tekanan darah Kemungkinan tekanan darah akan lebih rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada saat postpartum dapat menandakan terjadinya preeklampsia postpartum. d. Pernafasan Bila suhu dan nadi tidak normal maka pernafasan juga akan mengikutinya.

10.

Sistem kardiovaskular Pada persalinan, vagina kehilangan darah sekitar 200-500 ml, sedangkan pada persalinan dengan seksio sesarea, pengeluaran dua kali lipatnya. Setelah persalinan, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah ibu relatif akan meningkat, keadaan ini akan menyebabkan beban pada jantung dan akan menimbulkan decompensatio cordis pada pasien dengan vitum cardio. Umunya, ini terjadi pada 3-5 hari postpartum.

11.

Sistem hematologi Pada hari pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun, tetapi darah akan mengental sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dengan jumlah sel darah putih dapat mencapai 15.000 selama proses persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari postpartum. Jumlah sel darah tersebut masih

12

dapat naik lagi sampai 25.000-30.000 jika wanita tersebut mengalami persalinan yang lama. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3 sampai hari ke 7 postpartum, yang akan kembali normal dlam 4-5 minggu postpartum.

4.

Postpartum Hemorrhage a. Definisi Postpartum Hemorrhage atau perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus, yang dimana perdarahannya lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Meskipun demikian, kehilangan darah seringkali diperhitungkan secara lebih rendah dengan perbedaan 30-50%. Kehilangan darah rata-rata setelah persalinan pervaginam adalah 500 ml, dengan 5% ibu mengalami kehilangan darah lebih dari 1000 ml. Kehilangan darah setelah bedah sesar rata-rata 1000 ml. Baru-baru ini, PPH telah didefinisikan sebagai 10% penurunan hematokrit dari sejak masuk atau perdarahan yang memerlukan transfusi darah. b. Klasifikasi 1. PPH dini Didefinisikan sebagai PPH kurang dari 24 jam setelah kelahiran Penyebab PPH mencakup atonia uterus, potongan plasenta yang tertinggal, laserasi saluran genitalia bawah, ruptur uterus, inversi uterus, plasentasi abnormal, koagulopati 2. PPH lanjut atau tertunda Didefinisikan sebagai PPH lebih dari 24 jam tetapi kurang dari 6 minggu pasca persalinan Penyebabnya mencakup potongan plasenta yang tertinggal, infeksi (endometritis), koagulopati, dan subinvolusi lokasi plasenta.

13

c.

Etiologi 1. Atonia uteri Faktor risikonya adalah mencakup overdistensi uterus (akibat polihidramnion, kehamilan kembar, makrosomia janin), paritas tinggi, persalinan cepat atau memanjang, infeksi, atonia uterus sebelumnya, dan pemakaian obat perelaksasi uterus. 2. Potongan plasenta yang tertinggal Mungkin disebabkan oleh tertinggalnya kotiledon atau lobus sekenturiat (terlihat pada 3% plasenta). Pemeriksaan plasenta dapat mengidentifikasi kelainan yang menunjukkan kemungkinan adanya potongan yang tertinggal. 3. Laserasi saluran genitalia bawah Mencakup persalinan pervaginam dengan alat bantu, makrosomia janin, kelahiran tiba-tiba, dan tindakan episiotomi. Diagnosis harus dipertimbangkan ketika perdarahan pervaginam berlanjut meskipun tonus otot memadai. 4. Ruptur uterus Faktor risiko mencakup pembedahan uterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin berlebihan, posisi janin abnormal, multiparitas grande, dan manipulasi uterus dalam persalinan (persalinan dengan forsep, ekstraksi sungsang, dan insersi kateter tekanan intra uterin) 5. Inversi uterus Faktor risiko mencakup atonia uteri, traksi tali pusat secara berlebihan, pengangkatan plasenta secara manual, plasentasi

abnormal, kelainan uterus, dan plasentasi pada fundus. Gejala mencakup nyeri perut akut dan syok (30%). Uterus mungkin terlihat menonjol pada vulva. 6. Plasentasi abnormal Mencakup perlekatan abnormal vili plasenta ke miometrium (akreta), invasi ke miometrium (inkreta), atau penetrasi ke miometrium (perkreta).

14

Faktor risiko mencakup pembedahan uterus sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan merokok, dan multiparitas grande.

7.

Koagulopati Diagnosis paling sering adalah penyakit Von Willebrand dan ITP (Idiopathic Thrombocytopenia Purpura). Penyebabnya mencakup terapi antikoagulan dan koagulopati konsumtif yang disebabkan oleh komplikasi obstetrik (seperti preeklampsia, sepsis, abruptio,

embolisme cairan amnion). d. Diagnosa 1. Atonia uteri 2. 3. 4. 5. Kontraksi rahim buruk Perdarahan banyak Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa plasenta Pada umumnya disertai tanda-tanda syok hipovolemik

Perlukaan jalan lahir Perdarahan banyak Umumnya kontraksi rahim baik, kecuali pada robekan rahim

Sisa plasenta atau retensio plasenta Perdarahan Kontraksi baik Pada pemeriksaan teraba sisa plasenta

Gangguan pembekuan darah Kontraksi baik Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa jaringan Terdapat gangguan faktor pembekuan darah

Inversi uterus Lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksterna, yang bersifat inkomplit sampai komplit Atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar Adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah

15

e.

Ada tekanan pada fundus uteri dari atas Tekanan intra abdominal yang keras dan tiba-tiba

Patofisiologi 1. Tone (Atonia uteri) Disebabkan oleh kurangnya kontraksi, sehingga penyumbatan pembuluh darah oleh otot kurang sempurna. Pembuluh darah tetap berdilatasi. Apabila plasenta lepas semua, terbentuk lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim, maka jalan keluar plasenta tertutup sehingga terjadi perdarahan. Apabila plasenta tidak lepas semua, maka perdarahan juga akan terjadi. 2. Trauma a. Robekan jalan lahir (laserasi) Kontraksi uterus baik, sehingga perdarahan pada daerah bekas implantasi berhenti. Tetapi karena ada perlukaan jalan lahir, maka perdarahannya bukan karena ada kelainan pada kontraksi uterus, melainkan karena luka tersebut. b. Inversio uteri Hal ini disebabkan karena pemaksaan pengeluaran plasenta dengan mendorong uterus dari abdomen luar atau penarikan tali pusat paksa. Sehingga fundus uteri menekuk ke arah dalam, dimana penekukan ini dapat sampai ke serviks ataupun tidak sampai ke serviks. 3. Tissue a. Sisa plasenta Pada sisa plasenta, kontraksi masih baik sehingga perdarahan pada sisa plasenta tidak terjadi. Pada waktu 2 minggu pasca persalinan, kontraksi uterus menurun. Terjadi hematom pada daerah sisa plasenta yang menyebabkan keluarnya perdarahan dengan gumpalan. Pada akhirnya ibu akan mengalami hipoksia.

16

b. Retensio plasenta Plasenta sukar lepas sebab adhesi kuat antara plasenta dengan uterus. Dibagi atas : 1. Akreta : plasenta menembus desidua basalis 2. Inkreta : plasenta menembus miometrium 3. Perkreta : plasenta menembus perimetrium Faktor-faktor risiko terjadinya retensio plasenta

menyebabkan pembentukan desidua terganggu. Desidua tipis bahkan tidak ada. Menyebabkan plasenta mengimplantasi terlalu dalam sehingga terjadi retensio plasenta. f. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi vital sign, yaitu tekanan darah, denyut nadi, suhu badan, respiratory rate, dan sensorium. 2. Pemeriksaan obstetri Pemeriksaan fundus uteri (palpasi), setelah persalinan tinggi fundus uteri seperti kehamilan 20 minggu dan berangsur mengecil sampai tidak teraba lagi Inspekulo dilakukan untuk melihat dinding vagina apakah ada inflamasi, ulser atau sores dan discharge kemudian perhatikan warna, posisi, kehalusan, discharge, dan perdarahan dari serviks. Vaginal Touche dilakukan untuk merasakan ukuran, bentuk, dan panjang serviks. Kemudian ukuran, bentuk, letak, konsistensi, mobilitas, dan nyeri pada uterus. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah meliputi hemoglobin, leukosit, dan trombosit juga pemeriksaan darah lainnya seperti Rhesus atau yang lainnya. b. Ultrasonografi (USG) Dilakukan pada perdarahan, nyeri abdomen, eklampsi, atau kontraksi prematur. Gelombang yang didapat terbagi atas:

17

Hyperecho yang digambarkan dengan warna putih disebabkan oleh gelombang suara yang dipancarkan dipantulkan

seluruhnya dan dirubah menjadi gelombang listrik seluruhnya sehingga tampak gambaran warna putih. Moderately echo disebabkan oleh gelombang suara tersebut dipantulkan dan diubah menjadi gelombang listrik hanya sebagian sehingga gambarannya tampaka berwarna abu. Free echo disebabkan oleh gelombang suara tersebut tidak dipantulkan maupun diubah menjadi gelombang listrik sehingga gambaran yang tampak berwarna hitam g. Penatalaksanaan 1. Obstetri a. Atonia uteri Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena Bila tidak ada perbaikan, dilakukan kompresi bimanual: 1. Eksternal : letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. 2. Internal : Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior, menekan dinding anterior uterus, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat, dimaksudkan untuk memberi tekanan langsung pada pembuluh darah di uterus dan merangsang miometrium berkontraksi. 3. Kompresi aorta abdominalis : Berikan tekanan kebawah dengan tekanan tangan diletakkan diatas pars abdominalis aorta melalui dinding abdomen. Titik kompresi terletak tepat diatas umbilikus dan agak kekiri. Pertahankan kompresi sampai darah terkontrol.

18

Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan tetap terjadi lebih dari 200 ml per jam. Tujuan laparotomi untuk meligasi arteri uterina (mengikat arteri uterina)

Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.

b. Retensio plasenta Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan Pasang infus oksitosin 20 International Unit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal. Bila plasenta masih gagal dikeluarkan, lakukan manual plasenta secara hati-hati Lakukan transfusi darah apabila diperlukan Beri antibiotika profilaksis

c. Ruptur perineum dan robekan dinding vagina Lakukan irigasi dan bubuh larutan antiseptik Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang Lakukan penjahitan luka Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosa dan subkutikular Berikan terapi antibiotika profilaksis

d. Kelainan darah Konsentrat trombosit digunakan pada pasien trombositopenia Plasma segar yang dilakukan adalah sumber faktor

pembentukan V, VII, IX, X, dan fibrinogen. Kriopresipitat, suatu sumber faktor pembekuan VIII, XII, dan fibrinogen dipakai dalam penanganan hemofilia A, penyakit Von Willebrand dan hipofibrinogenemia. 2. Non obstetri Gizi yang baik, 4 sehat 5 sempurna terutama diet protein kalori tinggi (seperti susu, dan air tahu), kemudian pemberian preparat Fe, vitamin, mineral. Protein dibutuhkan 60-80 g perhari. Sayursayuran yang berwarna hijau yang banyak mengandung asam folat seperti bayam, buah-buahan segar, kulit, hati dan ragi.

19

Idealnya kalori yang dibutuhkan perhari 2500-3500 kkal, 1 gram kalsium, dan asam folat sebanyak 500g . Senam, ibu bisa melakukan larutan pernafasan atau jalan pagi untuk menguatkan uterus (pelatihan pernafasan). Motivasi atau konsultasi KB. Dianjurkan untuk menjarangkan anak bagi ibu-ibu yang baru mempunyai anak satu, dan dianjurkan kontrasepsi mantap bagi ibu-ibu yang telah cukup anak setelah melahirkan, karena anak yang terlalu cepat jarak kelahirannya akan menyebabkan keletihan pada ibu dan rahimnya karena tidak sempat istirahat, sehingga bisa timbul perut gantung dan kemungkinan PPH setelah melahirkan. Higiene, kebersihan diri dan lingkungan. Ibu perlu menjaga kebersihan diri yaitu dengan menjaga kebersihan terutama di daerah kemaluan, payudara dan seluruh tubuh umumnya. Jika terdapat bekas jahitan jalan robekan lahir, harus selalu dikeringkan setelah buang air kecil dan mandi. Juga menjaga kebersihan lingkungannya yaitu makanan, tempat tidur, serta lingkungan tempat tinggal.

h.

Indikasi merujuk pasien Setelah dokter umum mengatasi syok atau vital sign ibu tersebut, maka selanjutnya pasien akan dirujuk ke spesialis obstetri ginekologi untuk pengeluaran sisa plasenta tersebut.

20

8.

Ulasan: Ada beberapa hal yang masih belum jelas dalam hal-hal

IX. Kesimpulan: Ny. RP mengalami plasenta rest, karena berdasarkan: Anamnesis : perdarahan 2 minggu pasca persalinan Pemeriksaan fisik : sensorium (compos mentis lemah), tidak ada infeksi Inspekulo : vagina dan serviks licin Fundus uteri tidak teraba Pemeriksaan darah : hemoglobin, trombosit, leukosit normal Pemeriksaan penunjang : USG, terdapat sisa konsepsi

Ny. RP harus segera dirujuk ke spesialis obgyn

10. Daftar Pustaka: 1. Perhimpunan spesialis ilmu penyakit dalam Indonesia. Reumatologi: Lupus Eritematosus Sistemik. Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiadi (eds.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 ed. 5. Jakarta: Interna Publishing 2009; 2565-2577. 2. Perhimpunan spesialis ilmu penyakit dalam Indonesia. Alergi Imunologi Klinik : Imunologi Dasar. Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiadi (eds.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 ed. 5. Jakarta: Interna Publishing 2009; 367-376. 3. www.theodore.com 4. http://askep-askeb.cz.cc/2009/09/perdarahan-post-partum.html

21

You might also like