ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

D. D. . . maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra.Mensekresikan hormon. kecuali infeksi yang sangat berat. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK. 3. jumlah dan komposisi cairan tubuh.Memelihara batasan pH norma..Berperan dalam pembentukan Vit. Fungsi ginjal . Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu. . salt loosing nephropaty.Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e.Mengekskresikan obat-obatan. . salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) . Dehidrasi akibat azotemia. diuretik. 2. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat.Mengekskresikan produk akhir metabolsime. Dekompensasi jantung/gagal jantung b. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. gastrointeritis dan poliuria.

Pada Sistem Kardiovaskuler a. E. Warna kulit abu-abu mengkilat b. tangan. Kulit kering. Krekels b. Tamponade jantung akibat perikarditis. Hipertensi b. hiperkalsemia. Pruritus d. Sputum kental dan liat c. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. Pada Sistem Integumen a. Napas dangkal d. Pada Sistem Pu¬lmonar a. bersisik c. Kuku tipis dan rapuh f. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. d. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. MANIFESTASI KLINIK 1.c. Pitting edema (kaki. 6. Ekimosis e. hiperfosfatemia. Pernapasan kussmaul . Edema periorbital d. 5. Rambut tipis dan kasar 3. sakrum) c.

Pada Sistem Reproduksi a. Kekuatan otot hilang c. Rasa panas pada telapak kaki h. Pada Sistem Gastrointestinal a. Konfusi c. Atrofi testikuler 8.e. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Pada Sistem Neurologi a. Perubahan perilaku 6. Anoreksia. Perdarahan dari saluran GI 5. Kebas e. Overload → efusi pleura 4. Fraktur tulang d. Kelamahan pada tungkai g. Kelemahan dan keletihan b. Kram otot b. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Konstipasi dan diare e. Foot drop 7. Sistem hematologi Anemia . Amenore b. mual dan muntah d. Napas bau amonia b. Disorientasi d. Kejang f.

2. d. . f. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4.G. e. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. c. penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. lemak. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. 5. d. BUN/Kreatinin : meningkat.015 (menetap pada 1.73 m2 f. Berat jenis : kurang dari 1. g. b. bakteri. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1. Na Serum : mungkin rendah e. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. biasanya meningkat dalam proporsi. Magnesium : meningkat g. 3. perpindahan cairan. Darah a.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. Kalsium : menurun h. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. kusta. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. Urine (lengkap dan kultur) a.

Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j. Hemodialisis . Diit . yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % . Obat anti hipertensi d.Asam amino esensial . Asidosis metabolik g. Dosis obat h. Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik.Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi.10 mg %. Preservati vena i. Cairan b.H. PENATALAKSANAAN 1. Anestesi m.Protein bertahap yaitu . 2. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a.60 gr/hari .20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit . DM l. Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali. Pembatasan natrium c. Anemia e. Gangguan neuromuskular k.Diit rendah protein . Hiperkalemia f.40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit .

b.Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat. .Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : . Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin. .Membuang sisa metabolisme protein .Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) .Mempertahankan konsentrasi elektrolit. Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel.Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi. . Tujuan dialisis : .Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat. Kontra indikasi haemodialisis : .a. tetapi belakangan ini batas tersebut sudah .Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : .Dialisis preparatif/profilaktif . makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Mengoreksi asidosis . schtricophremia.Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) . Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah.Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun. juga pada penderita psosiais.

gatal. Kalium. . test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) . Calsium.Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. misalnya : adanya infark dan sebagainya. sakit dada. Dextrose dan Air. .dinaikkan.Adanya penyakit kardiovaskular yang berat.Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum . Magnesium. panas. pusing. Sirkulasi pada haemodilisis . .Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) .Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air.Keadaan umum yang terlalu buruk. Chloride. Dialisat terdiri dari : Natrium. Acetat/ Bicarbonat. .Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas.

asidosis 3. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. gastritis. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. kejang. 5. Komplikasi 1. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia. Jantung : Edema paru. Infeksi : Pneumonia. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. koma. tremor. 4. septikemia. ulkus peptikum. hiponatremia.. Gastrointestinal : Nausea. eritomia.3. gangguan kesadaran. . efusi perikardium 2. I. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. Hematologi : Anemia 6. muntah. infeksi noso-komial. perdarahan GI.

takut. edema jaringan umum dan pitting pada kaki. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. contoh finansial. hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia. kelemahan. mudah terangsang. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. ansietas. perubahan kepribadian 4. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus. kehilangan tonus. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. marah. berawan. Integritas ego Gejala : Faktor stress. dapat . DVJ. penurunan rentang gerak 2. Pengkajian 1. contoh kuning pekat. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. oliguria. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. oliguria. coklat. hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. nadi kuat.ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. tak ada harapan. merah.

aktifitas kejang. khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. stupor. Neurosensori Gejala : Sakit kepala. 7. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. nyeri ulu hati. kuku rapuh dan tipis.menjadi anuria. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. perdarahan gusi/lidah Penurunan otot. ketidakmampuan konsentrasi. kacau. mual/muntah. 6. peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). dispnea nokturnal paroksismal. kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). kehilangan memori. contoh penurunan lapang perhatian. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. koma. penurunan lemak subkutan. sindrom ”kaki gelisah”. Kejang. sakit kepala. 5. penampilan tak bertenaga. penglihatan kabur Keram otot/kejang. dispnea. penurunan tingkat kesadaran. Rambut tipis. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. gelisah 8. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) . Pernafasan Gejala : Napas pendek.

normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). infertilitas 11. amenorea. penu runan pengeluaran urine. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. 10. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. contoh tak mampu bekerja. dehidrasi). Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. Seksualitas Gejala : Penurunan libido. riwayat terpajan pada toksin. Petekie. mempertahankan fungsi peran. urinaria. kalkulus. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. nefritis. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. biasanya dalam keluarga. racun lingkungan. 12. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). penyakit polikistik. area ekimosis pada kulit Fraktur tulang. herediter.9. sendi. B. contoh obat. keterbatasan gerak sendi. malignansi. jaringan lunak.

. d. . . c. 6. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. . Timbang berat badan b. Turgor kulit dan adanya edema.Kriteria evaluasi : .Mempertahankan pembata san diet dan cairan. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Keseimbangan masukan dan cairan. denyut dan irama nadi 2. .Nilai laboratorium dalam batas normal.Peningkatan berat badan dalam batas normal . Tekanan darah. 4. .Tanda-tanda vital dalam batas normal. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan. 1. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. Kaji status cairan a. Batasi masukan cairan 3. Distensi vena leher e.Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema.Tidak adanya distensi vena leher.

7. .Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan. . . Kriteria evaluasi : . . catat adanya penurunan/hilangnya bising usus.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. 2. 5. 4. 3. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. Auskultasi bising usus. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat.Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal. .Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. Timbang berat badan 6. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. elektrolit. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah.Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. globulin dan protein total. albumin.. diare. haluaran urin dan respon terhadap terapi.Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. . . nyeri pada abdomen 2. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. 1.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.Hasil laboratorium dalam batas normal. .

mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan . Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi .Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat .Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. turgor kulit. catat warna.Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi .Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi .Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi . Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10. terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11. sirkulasi dan .Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan . Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : . Kaji kulit setiap hari.Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat .Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3. Konsul dengan ahli gizi 9.Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi .Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi .Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah .Menurunkan rasa penuh pada perut. Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat.8.Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan .

Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. 5. .Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. 7. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : . Gunting kuku secara teratur.Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk . . anemia. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur.Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya. .Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) . 6.sensori. Gambarkan lesi dan amati perubahan. .Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. . . Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han.Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal .Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan. tidak ber keringat.Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit .Tidak pucat. 2.Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur . .Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. 4.

Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien .Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien . lama dan manfaatnya. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas. 10. Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien. baik fisik maupun psikologis 2.Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam .Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas . 8. pola nafas. Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4.Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat. 7. Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas. 1. 6.Tanda-tanda vital dalam batas normal. Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. 5. Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien. . Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan. 9.Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat .Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan . Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. .Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual .Memberi rasa nyaman . meliputi : denyut nadi.. 3. tekanan darah. penggunaan otot tambahan dan warna kulit.

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi.Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit . . 6.Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri.Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal. Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi.beraktifitas . 1. hidup.Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. .Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan. konsekuensinya dan penanganan nya 2. Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar.Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut . vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer .Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi . . .Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin . Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi.

Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. 6. GCS. catat ukuran. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. drainase purulen. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus. bentuk dan reaksinya. 9. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Pertahankan keadaan tirah baring. Berikan oksigen sesuai indikasi. motorik/ sensorik. . Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. menurunnya denyut nadi. 4. 5. 8.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. 3. 7. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. tingkat kesadaran. urine keruh. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. Kolaborasi : 10. Evaluasi keadaan pupil. 2.

. * Mencegah perluasan kerusa kan. . Pantau hasil pemeriksaan laboratorium.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. . . . . heparin. .Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus.Untuk memperbaiki aliran darah. penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral.Gangguan penglihatan yang spesifik.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema. . Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin.Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal. . diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12. * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang.Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi. memperlihatkan daerah otak yang terkena.Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial. anti trombosit.Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. .11. .Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. .Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan.

Mempertahankan tirah baring selama fase akut. 3.mis. memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping. 2.Meningkatkan relaksasi otot. mis.Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral ..Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. Kaji nyeri. 4. Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5. membungkuk. . . Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas.Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. batuk panjang. mengejan saat BAB. . . .lorazepam (antivan).* Memperbaiki sirkulasi kolat eral. perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri.Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi.diazepam (valium). 7. Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1.

Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress.Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. . 4. memori.Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir. 3. 8. . Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis. • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. Siapkan untuk dilisis .Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. Mandiri : 1. .. Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik. Perhatikan kelelahan dalam komunikasi. 2. dan pH serum yang lebih normal. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien. Kolaborasi : 5.Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. dan orientasi. .

memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china . dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05. 31-05-10 pkl.. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl. BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn.Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm. . Keluhan Utama : Mengeluh mual. instruksi dokter untuk HD.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien.2010 pkl. 15.50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010. S.Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut. 10. muntah Pernah Dirawat : Ya . status.

Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler. Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella. bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan . trisep.

konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN .Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh. bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur.

dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan .Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah. berdoa.

5 3.6 g/dL Leukosit 4.3-2.0-8.4 0.9 6.0 g/ dL Hb 6.6-1.8-10.9 3.8 g/ dL Globulin 3.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.5-5 mmol/L Ca 7.4 mmol/L Albumin 3.4 10^6 /uL .4 8.0 1.4-4.7 g/ dL Protein total 6.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.

Trombosit 355.000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .000 310.

Tidak ada fokal TB. tampak kista diameter 3. tak tampak batu.3 cm Ginjal kiri: 5. tampak kista diameter 1.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8. KE. limpa tak tampak kelainan . tak tampak batu. pelviokalises tak melebar.8 x 2. pelviokalises tak melebar.8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar. pankreas.3 x 3.9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar.

Lemas . pusing.TD: 130/ 70 mmHg .P: 20 x/ menit .DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn. Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Edema di wajah dan kaki .“Rasa makanannya tidak enak. 01-06-2010 .Anoreksia . sesak napas dan susah tidur.Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi ./ 42 thn No.” .4 mg/ dL .“ .S: 36.N: 84/ menit . 31-05-2010 “Saya lemas.” .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .“Saya tidak nafsu makan.Kreatinin 20.Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Mual (+) .Ureum 257 mg/ dL .50 C 2. S.Ureum 257 mg/ dL . Kamar/ Ruang : M3-2 No.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .

Turgor kulit kurang elastic .Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .Kreatinin 20.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) ./ 42 thn No. Kamar/ Ruang : M 3-2 No. S.” DO: .Ureum 257 mg/ dL . 31-06-10 DS: “Saya lemas.4 mg/ dL .Edema di wajah dan kaki . 02-06-2010 .Kreatinin 20. Tanggal Data Masalah Etiologi 1. pusing.Edema (+) .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Kulit kering dan bersisik ..4 mg/ dL 3.Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn. sesak napas dan susah tidur..

Ureum 257 mg/ dL .Saya tidak nafsu makan .Edema (+) .Kulit kering dan bersisik .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .Kreatinin 20.Anoreksia .Lemas .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .S: 36.Mual (+) .Turgor kulit kurang elastic .N: 84/ menit . 02-06-10 DS: DO: ..4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3. 01-06-10 DS: .Rasa makanannya tidak enak DO: .50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2.Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit .P: 20 x/ menit .TD: 130/ 70 mmHg .

Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri./ 42 tahun . Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1. S.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. Kamar/ Ruang : M 3/2 No. kolaborasi. S/ 42 tahun No.

Kaji status cairan a.No. 4.Turgor kulit normal tanpa edema . Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. diare. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No. Keseimbangan masukan dan cairan. nyeri pada abdomen 2. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. denyut dan irama nadi 2.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Auskultasi bising usus. Identifikasi sumber potensial cairan 6. d. 5. 3. pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: . Batasi masukan cairan 3. Timbang berat badan . Timbang berat badan b. c. Tekanan darah. 4.Nilai laboratorium (Na. Turgor kulit dan adanya edema. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5.Mempertahankan pembatasan diet dan cairan .Tidak ada tanda malnutrisi .Peningkatan BB dalam batas normal . pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . Cl) dalam batas normal 1.Tidak ada distensi vena leher . Distensi vena leher e. K.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan .Hasil laboratorium dalam batas normal 1. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah.

Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. albumin. Konsul dengan ahli gizi 9.6. 5.Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: . Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari . globulin dan protein total. 8. 2. 7.Pasien tidak bingung . catat warna. turgor kulit. Gambarkan lesi dan amati perubahan. 4. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3.Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan . Kaji kulit setiap hari. Gunting kuku secara teratur. sirkulasi dan sensori. elektrolit.

Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1.00 1 1. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09. e. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. S/ 42 tahun No. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn.50 C P: 20x/ menit 2. Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2. Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. b. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No. muntah (-) 2. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1.

edema (+) 4. e. muntah (-) 2.Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. Mengkaji kulit. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .80 C P: 20x/ menit 2. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). turgor kulit. b. gatal (+). Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. turgor kulit kurang elastic. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36. warna. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1.

edema (+) 4.Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. gatal (+). turgor kulit kurang elastic. Mengkaji kulit. Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. e. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. warna. Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual . turgor kulit. b. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik.

muntah (-) 2. edema (+) 4.Mual (-). warna. Mengkaji kulit. gatal (+). turgor kulit kurang elastic. turgor kulit. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik.

5.Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Dx.Turgor kulit kurang elastic. 2. edema palpebra (+) .CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn. 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: .Makan pagi ¾ porsi .Intake 300 cc/ 24 jam . 7. Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin./ 42 tahun No. Kamar/ Ruang : M 3/2 No. S. 8.Muntah (-) . 4. 5. 3.N: 84x/ menit . 9 dilanjutkan Teolestari .50 C .P: 20x/ menit .S: 36. 3.TD: 130/ 70 mmHg . 4. 2. 31-05-10 09:00 S: O: .Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa. 6.

7.N: 86x/ menit .P: 20x/ menit . 4. 02-06-10 09:00 S: O: .Makan pagi ½porsi . 02-06-10 S: “Saya mual” O: .TD: 130/ 90 mmHg .Kulit kering dan bersisik . 4.Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Kulit kering dan bersisik . 3.Turgor kulit kurang elastic . 2. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu. 3.Muntah (-) . 6.Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic.80 C . 2. 8. 4. 2. 5.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. edema palpebra (+) . 02-06-10 S: O: . 01-06-10 S: O: .3 Selasa. 5. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu. 3.S: 36.Gatal (+) .

2.P: 20x/ menit .Gatal (+) .Intake 200 cc/ 24 jam .S: 370 C .Kulit kering dan bersisik . edema palpebra (+) .Turgor kulit kurang elastic.Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis. 2. 03-06-10 S: O: . 8. 3.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 4. 4.Muntah (-) . 5. 7. 6. 5. 4.. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic .TD: 110/80 mmHg . 2.Makan pagi 1 porsi . 03-06-10 09:00 S: O: . 02-06-10 S: O: .Mual (-) . 3. 3.N: 86 x/ menit . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori . 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan. yaitu : 1. 4. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa. 2. 3.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2.Turgor kulit kurang elastic . Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien.Gatal (+) . B.. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas.

D. .C. Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. E. Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian. Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini.

. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik. ginjal polikistik (kista yang berlebihan). Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. hipertensi esensial. Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. diabetes militus dan gagal ginjal akut B. Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. Saran 1.BAB V PENUTUP A. obstruksi dan infeksi saluran kemih. Selanjutnya. 2.

Ahli Bahasa : Brahm U. E. Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. Syaifufdin. Jakarta : EGC. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. vol. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. (2001). Doenges. Smeltzer. Jakarta : FKUI. Ni Made Sumarwati. Jilid I. . Jakarta : EGC. Nico A. Suzanne. Terjemahan dari Nursing Care Plans. Pendit. dkk. Buku Saku Patofisiologi. C (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 3. dkk. Daldijono. W. Edisi 2. (1997). (1996). Jakarta : EGC. Ahli Bahasa. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. IV. Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. Alih Bahasa : Agung Waluyo. (2006). I Made Kariasa. Marilyn.3. Jakarta : EGC. (2000). (1999). Aru. Elizabeth. Sudoyo. J. Edisi 8. jakarta. Jakarta : EGC. DAFTAR PUSTAKA Corwin. FKUI. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya). Ed. (1987). Lumenta. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S. DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 .

SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3. SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2. Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”. Ibu Lorita Yemima. Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini.. yaitu: 1. S. Juni 2010 Hormat saya teo zebua . 4. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3. Sr. 5. Ibu Roosmyaty Patras. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Jakarta. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Lasma dan Sr. atas berkat dan rahmat-Nya. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya.

980.9:. 010.././.803.-07:.2 80598 /0/7.!7:79:8 02..907.3 203.9.5./..3108 %.5.3/.28::9:-:0-703/./5033.33.73472.7.8 34724902.35.

8..:9 7.8    3907. 0.9.3 /054891489.!03:7:3..3.73.20:.3:3.3.7.89.25:-007.3./.8209.9.43949.8./.3203039:.3 -.203470..8:2 .:9 .2.70.. 803/  0907-.31:38 507. 310799.9.8 0.024885.    !03::./0570870854382:3  !0900 .81.3-/4 .9 5.8848. 2025079.08:9.343/8 .803/    $08:.307./.9:79:.

3-07:-:3.843. 2.::8 :73.38 7.0507.3.9483 ..9-. 503.3.3-07.3  .83907.3:730 %::.3 5030:.502-0.. 7089:39:..7.3 025079.4:20./..97:2 503:7:3.9/..3 7907..3709038.348.3.30802-.3/03.  00-.3.3.35..3%::....:33:3.9./.9 7.5033./.99075.9.3/..95489 301798 070/907  .3.3803.33.7..7..7.7..3     #$&!#%% #%$  4.7.90:.038#.#.7.43944-.3 0.

3/.947:2/.7.3397.9.3.3./.9.8.8 03:3:.3.88:2-07549038.:.3207:5..347..3  %.37.8/.89.9-..:.8.9.3/..9.3 .9..3 2030.5.-47./.83472.9. %2-.30:..007  !033.82.3./..9:8.8.0/02.9..2-.3:39:202.502-.7.8:.  ... %:747:9/.3.3/.2-.3. 9.9502-..9.3:39:5034-./.0..83472.9-.3/474303047.0/02.3.3/.3502-./.7-070.038   .3/./.-./.7.3  .3.3/:3.3../03.3/.7.9.3/.:507:-.509/.3.3./.83907.3.3.8:..3..2.39:747:93472.3/.39.03.7907.7. /03:9/.843.2.   0.3..03.3-07.3 - 0802-.3.8.35.3   %3./89038....9..38073   /0391.3/09/. 025079.803/./  .  / 89038.7/.3-07.35.9./.7.3 0/.7..3:9.3         !03.32.3    .  %/.7.007 0 %0.3/.803/.9.3.2203..2-.83472.7.8.7.8.  ...9.39:5.03.7.

7.9//0391./.3/.3203039:.3.305..33:978:7.. ..3 03/.8     !033.3.803/.3:70:2.5.203:7.33:978.9:.7:7 7./././09.3   !07:-.8.92025079.30-:9:.3202-7..8.8.3...5502-.2502-.3/.5.3/.03.3907.92033.3.8 %/.5  03.:.:.3 5.3/09   03047.5907.99:-:/0.7.5.3:73/.2.2.30:.9.3708543907.307.5.9..9.7.3/.3-070-.2::9   $:2-070.3-07../0:.8.2::9 %::.0.7.3./.5.32:48./.3/03. 9.3.9.3.39:-:-07:-:3.9/.9..:/.7.30073./..   !02-07.9  7907.39/.3.70-:9:.3:978  03.2.3.

18:2.547.9.0:.3..09:8..5033..33./.3..  /0391.81.9.5.3  03203:3.947.3/.7.3 2:.83472.-47.3203:9/09  .2-.8.20.947:2/.947 1.3080/.3203.

.-/4203   -807.3.70 3075.2.3.32.8:2././.9.3.8-83:8:8 . /.3/438:284003   :8:9..2:39..3.9.8:.503:7:3..

.35.39.3    .8/.8...9.-83:8:8   3:7.9-.92.3548880214078.3-07.3808:/.947:2-../.33.:.3507..2.32::980-0:2/.3   07.-47.3    %2-.

-:23 4-:3/.  .9 009749 .3574903949.

380.803/. 438:/03.8  .438:282.3.2../.3.503933.5. /.203..33:97820.2.3/.7.3.2-.305..54.30:.39.   07.:'808:.7../:5.9 907:9.

7.2907.9039.37.8.803/.3.857.3905.39:/.35.30-:9:.350309.5.  03:7:3.3  31472...32033.9.507:9 203.35747.3.39:/.2203039:.3.59.35747.:.331472..8/.0.3/.3.89039.:..308.3 02-.23:2.3 02-07.9  02-./.8:.8.5.3:39:2.30:.3/09..32:33/507:.3502.3  02-.2203039:.503:5.2-.1:38:8:8203:3:.2907.

37.3/.9470-:9:..3907.5 03.3.7.92033.3.33.3.5..03.9.9/./.3 3/.5.18:2.8.001091.2::9/.

001091.3907.8  &39:202-.3/09./3.33:9788079.3.0.2203039:.39:/.3.425.30-:9:..9 0203:0-:9:. 907.7.3203.3905..009749/.5/.

 &:8/.9.3.-.8 :9909.3503//.39483:702/.3203.0.0./.:89. 9:747:9 87:.803.9.3:..:.3.8:9 7907.:. 50.   $0-.9:8080.339079.:0:..3 .8:2/547 547:9%::.73.9.3 .3080..8.305.5.7./073/.3/.2-:.3089/.:9809..5.7 .5.9.30.503.3/03.907.35.33:978 025079./ ..389.339079.009749/.5.9..8/..9.   #08493...9.3 025079.350.:202-07.203.8:9-07:-:3.350303/.

3   4743:39:.803847 .7.9507:-.2.3.8.308/.2-..2-:.

-.9..3.339079.-47..2.9:8/.9:.88.3/03.2.80.99/:7 ::.2.8.202:33.803/03.3708407:8./.9039.9.3.203.803/.9/-.038./.3/3..9.3.7.5.3907.703.3503/0203:7./3.9/.3 03/.99/:7.3..3.9.2.3/.8.8  7907.9/03.35033. 02507.3 :9 03.3  :393::80.9203..:72808:.2.8:9  ::.5.9  03:7:3.78/..3503933.8.:./.07.5.2.3073/..8-07:-:3.3/.3.:5.:..8:39:502-07.3/.3 .7.3.8.8 03.39407.5:39:2025079.9:7:3/.5.38.3907.:72907:9.2-07.7:  025079./8:2-073108  39407...9:907.5.3 .35.3203:3.:9.7.38.002-.05..8907:9.787:.35.34943.305.3/..3203.9039.-.9.   4./.5.3 905.350393203:393::5.38/.::../.9.390.7/2.3.3108.5.3.5.9.30:.8   .305.030:9 03039:.9.3/072..32.9202507..9.3.990.990.507:-.3002..3..907. %::.:.3/.803/..9.7./.89.35.30:.9:7     .320.72033.30-078.70.8.:9/./9025.0.3897.9.9:7   0.5.3 203/.3:9..9./.3.3   $0-.79025.302..3202/..33907.

889:.5.9203.9.37./.  03/.8.39:.5.20.-07073.8.9203:3.3.9203/0391.38090.8  %/.9.9 9/../.5.002.9.92033.3.8.3/.3/-:9:.3/.9.47.3  03203:3.2-.5:.9407.5 .3..8/.907.5.2.9.9.9.:.2.9  .5.309/.8  03-075.38.33.5.9.9..985.8.33.

9.2-.:/.9.5.303.3808:/.3.2-.30380-0:2/.. 54.3.9.7.38907.3/./.8 205:9/03:93.... %.:9    -807.8 503:3.83472.3/.182.8.30780-0:2-07.9407.9.85030-.-07.8  -.3/.87.9. 9.39.349499./..9./  90.3.3.9.9.902..9.-9/.   -807..8  3:7.3/.1.:5:358448  !.73.25:.

.9.3..20.8/.03/.9.9.8   -.9.9.7.9.00.9.7.9.0:..9.8    075:.9.9.3038.35.5.22033.80-078.9-.9203..9.3507.9.3..39.22033.547.2-.3.35.803/..803   #::.30:.3/.3897.9./.3   0708025.7.8.9:-07.

305.8   0.8.438:0184907.9.9.9./.5:39:2033.3.03.

/./.303 07:3.802:33.3907./703 033.39:/..7:8:83.300:./././.3:-:3.9      02-077.9.805.3.9.3203..3907.30-..8.9039..7..3507.9039.-07.3503933.8090.5.9.. 5.257480850302-:.2184907..8   07.8.79/.318..7.2.0:..3/..5.3..9.803 .0.0:.3.9.3.2-07.93.0..2202-:.9. /.9../808.30507.907.5074/0897./00.97547.3  03..0.318../7/.:03893/.35747.32..3985.3/-07.9.9  03.3-07.31..2.3.3/-07./00.9809.  0309.3/.00.7.8 033.320232.2.331472.7.35.3202-..9.3  03.

907..318.808.907./:.3203.0.3-07. 03...0.2 .33/.9././3./3.9/.00.

:39:20.39039.9.83.7.9.350309.:39:203/.34380:0383.3503.3:-:3.3/.3:9.9203.92:33 03:3..89.5..30/:5.-.803/7  03.3203.39.33897:89079:8:39:203.3.  030.3-078.3.9-07:-:3.:.5.:.:.331472.9.3703.3..7.8 03.3     ..8.39.85079.02:33../03.3./.7.320303..8 %::.3 7907.3/0980:-:3.0.7 31472.3502-.70:.3/03.0.3/./.3203:3....331472..7.3503.-07.3.9..803.3907..3/.43/8/.370:.5030-.3.9.3.3:9..33472.3503.919.303.30..9.3.8/.3:7.9507809::.3.8.. .2-.80/.2.30-:9:.8  07:3.  03.71...3.3.5.350309.3:-:3.3 .9.3/03./  :7.3.3.3 033.502..3.3.

 4380:0383..5030-.3./.3.20303.  .39:5.7.3.0:.803.-.3 503.33.

9/.8..7.3503.0:.3.3.2-07-.3.305..803.7: /:5   0. .:39:2033/0391.3202503..9503..5.:39:202.7./.7.-..3.8. 507:-.

3503::..803.30-.2..7.8.5./.3:9  !.3 93.3...3:39:-0.7  07:5.3 /.0:.9502.308.33897:8/.34380:038./03.3/.808:.8.7:39:5030.1:38703.

0:.803.9   !.-.920..-07:-.0/:5.5.9-..9/.7./.33.9503.

0:.8:985./.7.34380:0383.79039.2/././.3.3488/.34:8 .3507107 .5.3.3:.5:39: 202.7.38070-7.9-0.3.35071:8.73./49.-07:-:3.8..38090./..3/03.   .2070.502-:: /.3503.../.3203072.3.

7.31:384391 24947.3202-..393./.3.908.3 025079.%::./.

9.8 W03:3:.%''/.:..83472.2-.33.0..803847   7907..

8   2./.35:5 .:9.30-:9.39:03:39:2033...8 02-.3/7  ...9.47/.32.83472.3.39:03/.83.5033.305.89.370./.5033.30.3/.3. 9./..3503.3.:9..3/.99/:7   4 :39:2021..3/..3.99.8/.3.8:.9025./.805:7:03   034-807.9.507:-.39.3%  W..:.2/09   .. 9.89.30.../03:93.3574903/.80./.3/.22025079.35./  93.9.39./.9.3/.8070-7.2-.3-.$/.3 -039:/..9::7.2 :73007: /7.28.30/02.87:.3/.908.9.-  W%/.     !.9.7.    .9.3..3 $      .3..3108 28/02.9. 203:7:33...9.

397.-.9.59.3.3   !079.3.3/.8 503:3:3.5.35..30.3:..3/.3..3-.3903./..73 .33:3.

9/0108/.3-.38.9:.2030.9.8  07.8     .3/.-47.8808:.907..34803808:..3/./3.9.8   0.3907:8 20307:8   4.

3930  391-749.574/ 395079038./3.3907.84/.03.90.84:2.2.947:2  033.3.705.30/02. 07.3-...7/.3.8502078.85071078..7..39.7.803.3.-47.82:33907.8 394./.343089/.   '.3/0./.3108348442.9 4-.: 7084907.3%  0232..34-.:.9.8..7 '.399742-489 /.5033.73 .3.9.3203:7.9.3808:.3/.2.703.9  !./3.24 5078..9..3/3 05.234.:.

/.2..5.:8  03.8 5030-./../.842494749.393.4:424947  /.5.3.97.3.3.9.85:5/..7.3/.:2.2203039:.5033./..  #0.8-./.7.17..8070-7.9:7408.03/07:3.8.:39:203039:.3-07:3.07.3549038.9-07:3.9..3.34.3507:-.908.7.349.3% . -./.0..3.

7 07:8.9.2203039:.385081 202507.83..3.31.38070-7.9.8.3/.980-.350702-.947/.3/.3/0.  9.:./.3/...3.  072.390703.49.3:.9.3503.389..9:8/.32025079.3..  .07..

-.9./../.892:.5.9.5.507/.92030-.3.7907.3548.3:...34393:/.92033.3%/.32033.88070 -7.5.3/.3%    .9.3    03:7:3..3.84/./3.7.92033.9.8.8.3202507-08.390...07.

3  .0.3507/.   03.3/.507:.3/.307:8.88-0:.7.7.8..3   03. 907-039:3.0/02.7.0.3-07:.  &39:202507-...

02507-.9.87:.84.   02-07.331472.907.35034-.3001091.89039.3.

3 07-07:7.3.3.38.8 !.8:./03.547.907.5.25.920.78070-7...803/. %::.390..:9 05.5    07 ..3.3307.9.:.-07:-:3.35033.3  7907.3/03.3.

.708 .25:897.25.90743974 %.9.

9/:7.307 507.34.8/.3/7  .9.::5.8.3390389.

1.-.3.2.8.3..7380.397.307   025079..:9   .3.80.

28  2030.905.-47.3001091.303..393/.92033..919..39:/.38.3892:.9..3809..05.2 ..3    4.3.8443978.9 -.38..038  0232.:2   &39:202-.8 28 47.3 /.232.2203039:.3.8.2.39.08 39.3/.8  07.2 .3808:.8 3.3/.3 202-:3:   07.8.05.33907.3.5..9:5..

8.3..370.3/.2 5:./.78070-7. 5033.  033.5.507.3453  .3.9.9..9.9.8.9.8.3..92033.302-.370.905.302.84949 20214:8.5.390.32033..8:.-.84439782030-.38.9.2033.3/.8  9.3.9./.

 03:7:3.3.

8.3.07-.9.-...3.3/.:39:203425038.357480857-07:-:3.309/.3/507-07..38.7.3-.3889028.92039.34391.3:.3203:7:3.3507:-.3.1825.:.5.  W03/0391.98  .  7907.9203:7.8..8.342:3.8.3/03.5.390.3.920.0.:.7.8 W033.3 03/.3./03.940897088    !07:-.393.2.318448 %::.20343974307/.37.

9907.5..3:39:202.39/.30.3907/0.300.30-3472.2.5.302.8/.3-075.8032:33203.22039.3:5074/09/:7  4.7/.7985.5.389.3  !.9:85.3 9/./.8      07.8/.3507-..9.9.35807:2.3.:.3-0702-.::.3.//03.803     %3.347039.9.  0-07.3/7  .30507:-.-47./018920247  ...39./.3/.3057 -.3.3-0757 20247 /...39/.3../0:.:.507-.8      !07..5.3.2:33/.3./.3/..3:39:/88 1083/742:702/.742:3.3:39:203.9.3897.203.203..7.30:.  .347.25:..9/...9.89039.:09/.9.5.3/..83.20.3/03.25:.931472.2 507.5.3/:..302.7&009749  /.242:3.8.82.831472.25:.3:.8  $.

3:.  !03.5.7.3$ !007.2.3..9:39:2033.803%3 $  &2:79.7!./.3:9   !0325.3...8:     5    $:2-07.9203:3:.3574808573.3.!.9.:3 !03//./.3 !03.347.9:8 /.2.3420489.33907.30-:..05.803 89. .3202-:7:3.98      %&$&$   .7.88.343/8 :2:22 20207:.3%    5    ..5.3.39/:7/.343910-.2-/.3 897  %.3:02..%04089.25:..9..9203.4902.3/.038.2.

348207.385.32:/.3.3&9.803 4907.:3  #$297.7.2.3:3  3897:8 /4907:39:  0:. !073./.0.9.030:2:.83.897.9..3207. ./.3..::5079038 -.8.39.8 !03.59457 507.9..9 4-..3/23:2.9]-:.%.35:83:. 2:39.8.5.9!  #%$% #.-0.9!03..

../..5.9:7 $:. !4.  !#!$ $08.7..5.#.8%07.'08:07.907%/.8%/.

3./.38..78%/..0.5. ./.90.9  !#$#!# 05.2. 97805 -805 #01085./.7. #010818448!..3:../.77#01/09 89038.9448%/..17.7. 7.39:3472.9078907%/.03. :3.9.3 .4.3. .3./.7.%/.%.::. %49./.3:.-743.3 897..0/0203: 08. .34254820398 $04947'07-.08:07 . 07.3  # '$&# 7..39:3#0:07%:3.

3 !03.3.3..9./.9/:7%.0.

3.!4891 $07.9.3...2... !:58447 #010.!03:3.9...90743:39...3028 !03/03.7.%/.%/..

3 ..0.%03.3.%./.

39.3:.3503.25..0.3!. !4782.39::7.3 .9: -:..2 $007.0.3 .2.3 907.2..:3307: -.0./.:2..3 ../503:7:3./:3%.73./.8 8:7.3  !# &730./..3.3 %3-.8.3/:303..3%.3 ./.903./.3%.0.3.3.078  !# 07.3./. 0.3.3%/..3%./.3 5478 3:2  .:..3 /..9:8089073.3.3.9-.8.9-.

/.25:.3.3  &&%% #  ::9.0.32030.7 02..3%..

3/53.3 -/42030790..983:8:8.3 !0789.3.3.3.3%./.02-.078 :48.0.- %03474./.

2039 !02-08./.303%/. :./.7.7-08...91  &$& $%%& . !02-08.7%/.7%07.305.3.7.9:7 4388903802-0 %089#25000/0.

8 0:.:5:3/84./..8 $03/%/.02.30-.34949 025.907.350707.25:.7080..9:72./17.9.

/.0250.708908..%/. !.

.3974/%/.%/.90907. 0.. -07/4.3.. :.-..91 %:747.3 .3..73.39:3.3-./...- 4-02-.7. 5402.-:: 43805/7%..././../.3/7  !$ $ $ $!#%& #./..3...30:.3-.98579:.  !#$  %3.3   .0. /./.. 50702./..-8:.%/.- :-3.3   # !02-08.. ./.3./.%.3703%/.30248$9.9.3 %089#:25000/0.   &% .03. 0/02../.%/.0.7.7.3/03.

 -.822 .3939.$.57 .8..3 2 47.472.3.       %#! 9.3 &70:2  2. 31:8%/..324.-47.9.73 : !#$!& .9 4-..9:.9 2 #./49.- !./..947:2   .809..- 05.

/ 70.933    2.

/ 8. 224.2:7.9 .

    224.

 .    224.

 -:23    .

/ 4-:3    .

   ./ !74903949.

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

2033. . !07025:.38:/. !07025:.8:/.2033..803 .   .3 .2       #                0907.3 !.3. .

79./3080.80/.3             .0.8089.25.-.3.479.7  5.25.3/83:848941703 80/.4.-.14.       %47.370.8089.320/:.908:7.847908/.200-.3743.202-08.8:7.25.25. 05.25.2 50.907.7 9./.9.91-08. 9..2/17088. 9.320/:.8:7.7 4.494 .2/17088./.847908/.-./.7  ./   &$-/42039..074..8 3.89.3  .20907 .4.89.7 9.7 %07.9: 9.3.25.5742307 %/.9.70.389.38:57.200-.3.%  08.7/.2.8 25.2 0825:.2 50.20907 .2 3.9: 9.39:39/.301:850:7.3.

03.2.       % &$  .

&2:7%3 $ .

7.2.93 4 .

 -091       $.9.$:-091.5..9./..#:.02.3..3  4 %.8 5:83 808.38:8./. 39.3.8/.9/:7  /02.0.3.

2 23:2/.381:8   :95:9 ..397.

.    &70:22..2 :730 .

/ 70.933 2.

7./ !02-..8.3 .3.9.

.2 % .

 22 ! .

2039 .

 02. /.18:2.9/./503:7:3.3   #. &70:22..    907.-8.-8.3/..3 5478 .3..3 5478 34708..3.2  -:.38...3/.380-.8.3.3..35.3  :.33.9/.03.2039 $           $.8 .2.

/  .

933 2. 70.

 /02.3-0788 %:747:9:7. ./         :9073/.89.30.9.03.              $%  .2.

&2:7%3 $ .

2.93 4 .7.

/.02. 39.8 5:83 808..3.3  4 %.3.3.8/.#:.8..944     $ $./.9/:7    /02.9.38:8..0..5..

.397.381:8   :95:9 .2 23:2/.

    &70:22..2 :730 ..

933 2./ 70.

3 .9./ !02-.3.7.8..

.2   .

% .

 22 ! .

2039 .

.3/..38.3:73      $ $./503:7:3.3.7.380-.2.9/.3  :.4:20.-8.35030:.2 -:.35.3!03:7:3...8.8 .3 #.7. &70:22.3.-8.3.3.3 5478 .2039 $       00-.3..3 5478 34708.18:2.03.3/.     907...9/. /.33. 02..

933 2./ 70.

/.3-0788 %:747:9:7.8:9%483:702/.3:.8:2/547 547:9  . /02.3.9...3/.      $    :9073/.3-070-.89.    .5.33:978:7.39:-:&70:2.350303/..3 5./!07:-. .70-:9:.30.8.339079.

03.  $!#% $08:.2.!7479.8   .

&2:7%3 $.

9.:3 4 .7.2.

#:.3.

8. 4 ...

9.9.3:.0.8%04089..2.3   .7  !07:-.35030:.7.3..-47./.8:2/ 547 547:9     0:2907.350303/.3/03.%07.8  0.7.3/03..8%04089..     0:2907.4:20.7  .03.339079.9.3:70:2.3.70-:9:.9.503:7:3.3 5.8.3503//.348.8:9-07:-:3.3/03.39:-:-07:-:3.3.33:978:7.9.3.8.39483:702/.3:73     0:2907.8 /.3-070-.30507.3-07:-:3..3%.3/7 4.7               #!#% 05:993/.902:.5.2.9.-.%.8%04089..3080..3/.32.

&2:7%3 $ .

9.:3 .

2.7.4 .

3.#:.

3$090. %/.9.-47.82./03.3.0/02..7.7.7.3/. %..3.8.3/09/.7.3!.3.7.3 - 0802-.9.9502-.9.33:978 .83472.3502-. 025079..9.2-.7.   /.3.3..9./.3/.32.3.3/..8#03.8. /03:9/.8:.4 %::.3../..3..2. %2-... %:747:9/.30:.3.9:8..509/.3.3.30-:9:.3..3-07.3  .38073  /0391.8 %:747:93472.3..9 7907./0:.9..37907.3 7907.3.3   %3.25:202509.39:5..9.3 5.3.007 !033.1    %::.25:2025079.3.7    %::.7.9././.37.3 5.7507.3 ./  ..8:.2-.7.7.3  ..3$090.9-..03.-..7.3 .803/..  / 89038.0/02.3..8../.2203.03. .35.9.2.3 .83472.2.3.8 %/.5.7507./.8032.803/.007 0 %0.35.8.3:978 03.3.7..88:2-07549038.3.3/474303047.7./89038.8032.947:2 .3/..502-.%3/.3/.89.3%04089.9.3/...843..30802-.9.9.3  0.

947.2-.-47..5033.0:.18:2.3.20.8.3203.09:8.81.3 2:.9.3.33.947:2/.9. /0391..3 .83472.947 1.547./.7..

-/4203   -807.8-83:8:8 ..3/438:284003   :8:9..70 3075./.2:39.8:2.9.3..3./.32.3.503:7:3.8:.3.9.2. /..

/.9-.3 .3548880214078.3-07.3   %2-...92..-83:8:8   3:7.33.

3507.35..:. 07.2..8.947:2-.-47.3808:/.8/.3   .39.9.32::980-0:2/.

5.33:97820.:'808:.7507.308/.39.9507:-.8039/.8032.93 .3$090.3-075.3.8 !..:.7 .8/.-:23 4-:3/..3.339079..   438:/03.25:2025079.:9809.8:9 7907..343/3...80320.2-.25747.2.9..3507:-.3574903949.8/.9 009749 .3507:/.-3:3 !.7985.8.3/. 9:747:9  87:.:.8032030799039.3   4743:39:.9..2-.3 !.2-:.  07.3803847 .7    %::.3.25034-.9.3507.9.7.3 5.8...8     %04089.73.

3  :393::80.   4.9.38.3 203/.3.:72808:..5.3/./.07.9.3203:3.5.2.34943.3.9:7   .79025.9..80.9/03.907.32.-47.7.:72907:9.88.:5.3./.202:33.990..9:.9:7:3/..:.8%04089.8:39:502-07.99/:7.2.3/.05.2.7            ..

03.2.!%$!#%  .

&2:7%3 $.

2.7.9.:3 4 .

#:.3.

89.9:4 %3/.3.9:8.9.8!.3/.7.30...30507.7..3.  0 02.1             03.39. /5. /02.50-7.3 %:747:9:7.89..:%%' % . %.

 22 .

2039 $   ! .

2039  02-.8:.9.7.3 ..82.3.

..0 .3.2  - 039:3-.3 39.0.7..

2 :95:9 ..

.2 %04089.7       034-807...35.8:2.3/438:28 .947..3/438:28 .09:82:.2.8:2.3. :.3203.3.3.81. 5478  03/0391.3.. 2:39.2..   034-807.

73.7      03.9. . 0/02. 9:747:9 87:.:9 .   0.3-0788 9:747:9:7.8:9073/.8.:.3803847 .30..38.8/.32.89.3 5478   %04089..80.

 /5.39.2./.3/.3 %:747:9:7.7        03.:%%' % .3.07.9:8.7.5...3.89.9907:9..50-7.89.30..2..9: .5. /02./.990. %04089.3203/.  0 02.5.2.

 22 .

2039 $   ! .

.9.8:.82.3 .7.3.2039  02-.

3.2  - 039:3-...0 ..7.3 39.0.

2 :95:9 ..

3..3.81.3203..3/438:28 . 5478  03/0391.3. 2:39.09:82:.8:2.3...   034-807.3/438:28 .947.7      034-807.2 %04089..2..2.35. :.8:2.

8.3803847 .38.73. 9:747:9 87:.9. 0/02.:9 .   0.8:9073/.80.3-0788 9:747:9:7.30.8/.3 5478  %04089..89.7          03.32.. .:.

5.:%%' % . /5.3203/.5./.3/.  0 02.9:8.30.39.9907:9.9: .2.../..990.3.07.3.7      03.89... %04089.89.3 %:747:9:7.50-7.2.7. /02.5.2.

 22 .

2039 $  ! .

8:..82.9.2039  02-.7.3 .3.

.2  - 039:3-.0.7.3 39...3.0 .

2 :95:9 ..

947..2 %04089. .3203.09:82:.3.35...3.8:2.81.2..7      034-807.5478  03/0391.3/438:28 .

3.:9 .89.30.9.3. 0/02..38.2..8:2.73.32.35478  %04089.:.   0.80.   034-807.7        03. 9:747:9 87:. 2:39.8:9073/.8. .8/.:..3-0788 9:747:9:7.3803847 .3/438:28 .

2.07.3203/./.7                    .. %04089.5.990.2./.5..9907:9.5.3/.3..9: .2.3.

     %%'&$!# $ !   .2.03.

&2:7%3 $ .

7.9.2.:3 4 .

#:.3.

 4  .7.

.3.%.

30.3.2!0702-.50-7. 0/02..1 $033      $   %:747:9:7.89. % .303!.5.7.

 22 .

2039 $   ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

.0:7.7.038        /..3:9..3 5478 .3..  .33:978-0:2907.       $ $.7 $0.35.4:20.2 .39:-:-0:2907.00-.7  .8 !3907..8 !3907.3:9.8..2:.3%04089.038     /.3.9. 5478 .38.8.3%04089.   :39.8..9.

0/02.8.50-7. . .   /02.5.7 #.3-0788 %:747:9:7.      $   :9073/.3:.9.30.-:       $   %:747:9:7.3%04089.5.8:9-0:2907..8.038    /.30.50-7.9.8 !3907.$0.3:9.339079. % .89..89.

 22 .

2039 $   ! .

3.0:7.3.8 !3907.7 #....4:20.3507.3.3%04089.33:978-0:2907.7.2  ..-:     $   :9073/.3:9.9.   :39..3 5478 .038     /.2039 .0.2:.3-0788  ..8.38.7 #. 5478 .7.-:      $ $.3%04089.39:-:-0:2907..8 !3907.9..8.35.00-.3:9..  .038        /. .

8:9-0:2907.   /02.9.8.5.8 !3907.30.3:.339079.5. % . %:747:9:7.3%04089. .7 #.-:      $   %:747:9:7. .50-7. 0/02.50-7.89..9.30.038    /.89..3:9.

 22 .

2039 $  ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

3.7 ..8.3 !3907.3 %04089.3%04089.35.8 !3907.00-..880-.2 .33:978907.9.9.  .3:9..038        /..5478 .3:9.038     /.28       $   :.8.7 .39:-:-0:2907..0:7.  :39.38.7.3.3-0788  ..28      $   :9073/.35478 .4:20..

3/902:.3/. ..3904798/03.22030. %:747:9:7.3/03.3:..3/03.8 !3907..3-070-.33:978:7.574808503.8:9-07:-:3..3:.3 .350303/.20304254.3%04089.3/. 503:8203.5.70-:9:.3.803    .3503:7:3..3.93.3:70:2./.95. 0507..50-7.348.8./.7           ' !$   !03.9.3 5. ..3:73  !07:-..7.7.30.2.2.9.82/547 547 .9.3/.8 $090.35030:.2578..  .3/.32.:././.8.8:9-0:2907.3-07:-:3..339079...3 $0.4:20.3 0.9.348.39.39483:702/.348.39.   /02.3/03.348.7.208:9.3:9.339079.3.9.89.9..5.39:-:-07:-:3..038    /.5..3 ...3907/.9:  00-.3/./902:.3/. 57479.7..5.8503.0507.22030....

340503:8 .038 3907.39/.9../03.:.73907./.808:..340507..3.0907-./03.038.5.220249.3    2502039.915...8.5. ..5./.9/..:.9/.3/.3.33907.038.3/5.380.:.3907/.3-079:...5.9.2.35.5.-07-0/.7.  3907.7..82.3808:.7507.8503.8.8039/.:.3 #$!3                  .390.3.0907-.038.:..9.5.3.3:93.3//. %3/.8/.33 :.9//.703..90705..8 .:.29047  .3/-07.3..950302-:.9:/.3.8/.9/.:.703.05././..880. /03.8/.-0-07.2./8:8:380-0:23.9: .8/7:..8:39:202507.803/.8 2502039.8:839/./.3 5.803    .

.3.2 202-07.8:.39 3.3 .9.93.:7.7.8:.3.9:/07.2 203. $0..3..8:./.3503//.8:.3.5.3.3 503:7:3.9:0.-090829:8/../03.:97.9..9.3907.31:383.3203.8 2..078-05.3 &39:-.3:93.8:.3   ./.:9   $..3.3503:7:3.5489 89./..  /..:2:23.9202-2-3/.88./.385.7.9:5748085.9.3/.30507.30507. !03.39.-.32021..302 3.88.3.5..9.3 !03..338.7..35.3  .3/.7/03.89..5503.83. .32.3/9..320207:.90 $0.3404207:4301798473  4-897:8/./.35747081/.-.9.3909.2.5..743....88..5-07:5.3-070-./.392080.3-07..3203/::3/./.3   !03//.941844/03.9.31:383..2202-07..3/.93.3503.3/80-.3770.88.3/.57.743207:5.3 507903808038../.-07.5.30944..3!7.90/.331088.          ' !&%&!   0825:.2.7.

3/.   $.5...30507.38:/.3488/. & / '    .. .0.7. .9039.77:3307/.79.7.333.7:3307/.3/.8:..79 8%09-44410/..3.5.   40308 .8:.79..9.79.93.3!07..:3.9.79  /8 ..3$://.9.!07.79.30/.. !030-.3.79.8.70!.9.:20393!.3!03.   $20907 $:.3.8.3 .8.3942844&39:$8.70   ..8.7:783.&   :2039.  .3!.3/-4441 !./0 $:2..2 / .9 .3/.3!0/42.   .3$://.9..7.33./.3 0507../0..803 /8 %0702.3/.945844   .3     %#!&$%   473 .3.2& !03/9 .88.320307.. .73    #03. .38 :/030 147!.9 /8 . .941844 %0702.1:1/3   3.0/.$:7..743.3/4..   $:/44  7: /    ::...:!..2.7.3!03.32:.3.3&39:!0703./434 /   .9...30//.202-07.8.3:..5.3/.:4 .72:!03..-09    ::$.79.:783  .4 %0702...-!034-.7.70507.780.3./50..4    !03.3 !03/4:2039..79.88.330    ::.

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

.9%:..302#:.:!03.33203:.3.31.39:7:9202-.30.3502-:..9.  -:479.%3 $  03...9-....2.32.9. $0580.32.%!%#  !:/.5.9/..3  $../.5.380.9 ..70507.208025...70507.32.3   %02.802:.3!.3-079:.     .3...8-07./.8 $0580..5..38.3202-2-38.30/.3.390.:502-2-357.7/..3-07:/: 8:.38::78..  .3/.9:  -:#4482.3 ./7.3   !09:.8.37.3..203.33108$.5:39::.39:/.20309.2.30507..:502-2-33/7:.3#$!3  /.3.38.97.:-.:7.3/02507-...:39:73003.3 0/.0/.3.32....022.3  $7 .3.9./.9.3$7 0. 0/.   9040-:..9..3.. :3     472....32.3 79/.5..../. 203/::3/./02:/..3-08079.3 -072..3:7.39072. &39:.8.9!...38025:73.3.-2.3..7..3502-:..  .3.3.37./7.2203008.9..52.98.7./.3..9../.802:.9..:39:20203:9:.3202-..9203008.2.3/..2203008..805.80:7:8:8907 .8..9..338.  803.3 902.9/7:.79.82.8/7:.3202-07.805.82.89.5.3:3..9..85075:89. ./.31.