ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

2. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat. salt loosing nephropaty. maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4. jumlah dan komposisi cairan tubuh. salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) . FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. .Memelihara batasan pH norma. D.Mensekresikan hormon. diuretik.Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra.Mengekskresikan produk akhir metabolsime. kecuali infeksi yang sangat berat. D. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK..Mengekskresikan obat-obatan. . 3. .Berperan dalam pembentukan Vit. . gastrointeritis dan poliuria. Dekompensasi jantung/gagal jantung b. Fungsi ginjal . Dehidrasi akibat azotemia.

d. sakrum) c. Kulit kering. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. Tamponade jantung akibat perikarditis. Napas dangkal d. Pada Sistem Integumen a. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. Ekimosis e. hiperkalsemia. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. Edema periorbital d. Pitting edema (kaki. MANIFESTASI KLINIK 1. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. Pada Sistem Kardiovaskuler a. Warna kulit abu-abu mengkilat b. hiperfosfatemia. tangan.c. Pada Sistem Pu¬lmonar a. Pernapasan kussmaul . E. Rambut tipis dan kasar 3. Hipertensi b. Krekels b. 6. Sputum kental dan liat c. Pruritus d. 5. bersisik c. Kuku tipis dan rapuh f. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis.

Disorientasi d. Konfusi c. Overload → efusi pleura 4. Pada Sistem Neurologi a. Kejang f. Kelamahan pada tungkai g. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Pada Sistem Reproduksi a. Kram otot b. Kelemahan dan keletihan b. Anoreksia. Konstipasi dan diare e. mual dan muntah d. Rasa panas pada telapak kaki h. Atrofi testikuler 8. Foot drop 7. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Amenore b. Sistem hematologi Anemia . Pada Sistem Gastrointestinal a. Fraktur tulang d. Napas bau amonia b.e. Perdarahan dari saluran GI 5. Kekuatan otot hilang c. Perubahan perilaku 6. Kebas e.

perpindahan cairan. Urine (lengkap dan kultur) a. 2. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1. g. 5. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. d.G. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. c. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. e. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine.015 (menetap pada 1. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. b. 3. lemak. d. Kalsium : menurun h. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. . bakteri. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. Darah a. BUN/Kreatinin : meningkat. f.73 m2 f. kusta. Na Serum : mungkin rendah e. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Magnesium : meningkat g. Berat jenis : kurang dari 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. biasanya meningkat dalam proporsi.

Dosis obat h. Pembatasan natrium c. Diit .60 gr/hari . PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik. Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j.H.Protein bertahap yaitu . Obat anti hipertensi d.10 mg %.Asam amino esensial . Hemodialisis . 2. Anemia e.Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi. Preservati vena i. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a. yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % .40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit .20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit . Hiperkalemia f. Gangguan neuromuskular k.Diit rendah protein . Anestesi m. Cairan b. Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali. DM l. Asidosis metabolik g.

tetapi belakangan ini batas tersebut sudah .Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : .Mempertahankan konsentrasi elektrolit.Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat. Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah.a. Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin. Kontra indikasi haemodialisis : .Membuang sisa metabolisme protein .Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) . juga pada penderita psosiais. .Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : . Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel.Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat. schtricophremia. .Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi. b.Mengoreksi asidosis .Dialisis preparatif/profilaktif . makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) . . Tujuan dialisis : .Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun.

Acetat/ Bicarbonat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman.Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin. Calsium. . . Dextrose dan Air. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum .Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai. misalnya : adanya infark dan sebagainya. sakit dada. gatal. pusing. Magnesium. Sirkulasi pada haemodilisis .Adanya penyakit kardiovaskular yang berat. test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) . Kalium.Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas. .Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) . .Keadaan umum yang terlalu buruk.dinaikkan. Dialisat terdiri dari : Natrium. panas. Chloride.Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan.

Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. tremor. Gastrointestinal : Nausea. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. gangguan kesadaran. . Jantung : Edema paru. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. Komplikasi 1..3. asidosis 3. I. hiponatremia. koma. muntah. perdarahan GI. infeksi noso-komial. eritomia. Infeksi : Pneumonia. 4. ulkus peptikum. Hematologi : Anemia 6. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia. efusi perikardium 2. kejang. septikemia. gastritis. 5.

edema jaringan umum dan pitting pada kaki. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. kehilangan tonus. ansietas. mudah terangsang. nadi kuat. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. oliguria. coklat. tak ada harapan. penurunan rentang gerak 2. merah. DVJ. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. Pengkajian 1. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus.ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. marah. kelemahan. hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. oliguria. perubahan kepribadian 4. dapat . Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. contoh kuning pekat. Integritas ego Gejala : Faktor stress. takut. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. berawan. contoh finansial. hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia.

ketidakmampuan konsentrasi. kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. sakit kepala. gelisah 8. kacau. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) . Pernafasan Gejala : Napas pendek. penurunan lemak subkutan. peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. Kejang. penurunan tingkat kesadaran. 5. 7. kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan. Neurosensori Gejala : Sakit kepala. contoh penurunan lapang perhatian. 6. stupor. koma. Rambut tipis. kuku rapuh dan tipis. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). mual/muntah. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. nyeri ulu hati. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. dispnea. dispnea nokturnal paroksismal. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. aktifitas kejang. penglihatan kabur Keram otot/kejang. sindrom ”kaki gelisah”. penampilan tak bertenaga.menjadi anuria. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. kehilangan memori. perdarahan gusi/lidah Penurunan otot.

keterbatasan gerak sendi. mempertahankan fungsi peran. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). malignansi. racun lingkungan. Seksualitas Gejala : Penurunan libido. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. 10. infertilitas 11. riwayat terpajan pada toksin. normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun).9. herediter. contoh tak mampu bekerja. penyakit polikistik. amenorea. jaringan lunak. sendi. 12. penu runan pengeluaran urine. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. contoh obat. area ekimosis pada kulit Fraktur tulang. biasanya dalam keluarga. dehidrasi). RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. nefritis. Petekie. kalkulus. urinaria. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. B.

Tekanan darah. Timbang berat badan b. Keseimbangan masukan dan cairan. 6. . Batasi masukan cairan 3. .Nilai laboratorium dalam batas normal. . 4. . d. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. denyut dan irama nadi 2. Distensi vena leher e. 1.Tanda-tanda vital dalam batas normal. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan.Peningkatan berat badan dalam batas normal . . .Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi. c.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5.Mempertahankan pembata san diet dan cairan.Tidak adanya distensi vena leher. Turgor kulit dan adanya edema. Kaji status cairan a.Kriteria evaluasi : . Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan.

Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. albumin. .Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. .. 1.Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. globulin dan protein total. . Anjurkan posisi semi fowler saat makan.Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan. haluaran urin dan respon terhadap terapi. 3. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. Timbang berat badan 6. . Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. elektrolit. 7. nyeri pada abdomen 2. 5. Auskultasi bising usus. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah.Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal. Kriteria evaluasi : .Hasil laboratorium dalam batas normal. . . . diare. 2.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. . 4.

Kaji kulit setiap hari.Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan .Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat .Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan .Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3.Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi . Konsul dengan ahli gizi 9. Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi .Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi .Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. turgor kulit.Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi . sirkulasi dan .Menurunkan rasa penuh pada perut. Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : .Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi . mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan . catat warna. terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11.8.Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi .Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah .Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat . Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10.

Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. .Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya.Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk .Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur . 5.Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal . . .Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. Gunting kuku secara teratur.Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : .sensori. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit .Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. . Gambarkan lesi dan amati perubahan.Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) . 4.Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. 2. . 7. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi.Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan. .Tidak pucat. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. . tidak ber keringat. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han. anemia. 6.

6.Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat . Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas. 10. meliputi : denyut nadi.Tanda-tanda vital dalam batas normal.Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat. 8. Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4. pola nafas. baik fisik maupun psikologis 2. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan.. 3. 9. 5. 1. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien.Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual . tekanan darah. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas.Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien .Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien . Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien.Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan .Memberi rasa nyaman . Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. . Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. lama dan manfaatnya. . Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas.Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam .Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas . 7. penggunaan otot tambahan dan warna kulit.

1. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi .Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit .Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal.Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin . vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer .Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan.Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut .Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal.Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. hidup. . . konsekuensinya dan penanganan nya 2.Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri. Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar.beraktifitas . . 6. . 3. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi.

Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. GCS. catat ukuran. Berikan oksigen sesuai indikasi. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Evaluasi keadaan pupil. 3. 9. 5. Pertahankan keadaan tirah baring. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. 8. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. menurunnya denyut nadi. 6. tingkat kesadaran. 2. bentuk dan reaksinya. . Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. 7. urine keruh. motorik/ sensorik. Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. drainase purulen. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. Kolaborasi : 10. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. 4.

. anti trombosit. penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema.Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial. . . heparin.Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi. * Mencegah perluasan kerusa kan.Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan. Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin.Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal. .Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus. . .11.Untuk memperbaiki aliran darah. . . Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. . . .Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK.Gangguan penglihatan yang spesifik. .Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang. memperlihatkan daerah otak yang terkena.

mis. . 2.diazepam (valium). 4. . Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas.Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi.Meningkatkan relaksasi otot. .Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral .lorazepam (antivan).Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5. perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri. memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping.* Memperbaiki sirkulasi kolat eral.mis. .. mengejan saat BAB. 3. Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1. 7. . batuk panjang. membungkuk.Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala. Kaji nyeri. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.

Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis. dan pH serum yang lebih normal.Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata.Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. 3. Perhatikan kelelahan dalam komunikasi. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik. Siapkan untuk dilisis . . Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya. memori. 4. 8. . Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. 2.Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis.Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress. Kolaborasi : 5. . . Mandiri : 1. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir. dan orientasi..

S.Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm. memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien.. BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn. 15. . 31-05-10 pkl. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china .2010 pkl. instruksi dokter untuk HD. status.Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl. Keluhan Utama : Mengeluh mual. 10. muntah Pernah Dirawat : Ya .50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010. dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05.

Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler. bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan . trisep. Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella.

bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur. konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN .Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh.

berdoa.Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah. dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan .

6-1.6 g/dL Leukosit 4.0 1.9 6.8 g/ dL Globulin 3.4 10^6 /uL .4 0.3-2.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.4 8.0 g/ dL Hb 6.4 mmol/L Albumin 3.5 3.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.4-4.7 g/ dL Protein total 6.8-10.5-5 mmol/L Ca 7.0-8.9 3.

000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .Trombosit 355.000 310.

8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram.3 cm Ginjal kiri: 5.9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar. tak tampak batu.8 x 2. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar. pankreas. tampak kista diameter 1. Tidak ada fokal TB. tampak kista diameter 3. limpa tak tampak kelainan . tak tampak batu.3 x 3. KE. pelviokalises tak melebar. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. pelviokalises tak melebar.

31-05-2010 “Saya lemas.Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .“Rasa makanannya tidak enak.Mual (+) .Ureum 257 mg/ dL .S: 36. S.P: 20 x/ menit .Lemas .Ureum 257 mg/ dL .TD: 130/ 70 mmHg .N: 84/ menit .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .Anoreksia .50 C 2.Edema di wajah dan kaki .” .DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn.4 mg/ dL .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) . pusing. sesak napas dan susah tidur.“ .“Saya tidak nafsu makan. Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.” .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) ./ 42 thn No.Kreatinin 20. 01-06-2010 .Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam . Kamar/ Ruang : M3-2 No.

pusing.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam . sesak napas dan susah tidur.. 31-06-10 DS: “Saya lemas..Turgor kulit kurang elastic .Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn. S.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) . 02-06-2010 .Kreatinin 20.Edema (+) . Tanggal Data Masalah Etiologi 1.4 mg/ dL .Kulit kering dan bersisik . Kamar/ Ruang : M 3-2 No./ 42 thn No.Kreatinin 20.Edema di wajah dan kaki .Ureum 257 mg/ dL .” DO: .4 mg/ dL 3.

4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3.Mual (+) .Rasa makanannya tidak enak DO: .Kreatinin 20.50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2..Kulit kering dan bersisik .Lemas .P: 20 x/ menit .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Ureum 257 mg/ dL .Saya tidak nafsu makan .S: 36.Anoreksia .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .Turgor kulit kurang elastic .Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit . 02-06-10 DS: DO: . 01-06-10 DS: .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Edema (+) .N: 84/ menit .TD: 130/ 70 mmHg .

S. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1. S/ 42 tahun No. dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. Kamar/ Ruang : M 3/2 No. kolaborasi.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2./ 42 tahun . Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri.

diare. denyut dan irama nadi 2. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus.Hasil laboratorium dalam batas normal 1.Turgor kulit normal tanpa edema . 4.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan . Auskultasi bising usus. Batasi masukan cairan 3. Tekanan darah. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No. Turgor kulit dan adanya edema. Timbang berat badan . 5. Cl) dalam batas normal 1. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. K. pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. d. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan.No.Peningkatan BB dalam batas normal . Anjurkan posisi semi fowler saat makan.Mempertahankan pembatasan diet dan cairan . 4.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Kaji status cairan a. Timbang berat badan b. nyeri pada abdomen 2. Keseimbangan masukan dan cairan. 3. pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: . Identifikasi sumber potensial cairan 6. c. Distensi vena leher e.Tidak ada distensi vena leher .Tidak ada tanda malnutrisi .Nilai laboratorium (Na.

Gambarkan lesi dan amati perubahan. elektrolit. pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: . Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari .Pasien tidak bingung . albumin.6. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. 8. 2. 7. 4. Gunting kuku secara teratur. catat warna. turgor kulit. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. Konsul dengan ahli gizi 9.Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan.Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan . Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. 5. sirkulasi dan sensori. Kaji kulit setiap hari. globulin dan protein total.

muntah (-) 2. Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2. Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09.00 1 1. S/ 42 tahun No.50 C P: 20x/ menit 2. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1. b. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. e.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn.

Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1. Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+).80 C P: 20x/ menit 2. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. Mengkaji kulit. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. turgor kulit kurang elastic. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1. b. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. gatal (+). muntah (-) 2. warna. turgor kulit. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. e. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. edema (+) 4.

Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. gatal (+). Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual . turgor kulit. warna. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. edema (+) 4. b. e. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik.Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. turgor kulit kurang elastic. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. Mengkaji kulit.

turgor kulit kurang elastic. edema (+) 4. muntah (-) 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. gatal (+). Mengkaji kulit.Mual (-). turgor kulit. warna.

31-05-10 09:00 S: O: .S: 36. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa.Dx. 8.Makan pagi ¾ porsi . 5.Intake 300 cc/ 24 jam . S. 9 dilanjutkan Teolestari . 4.50 C .Turgor kulit kurang elastic.Muntah (-) . 2. edema palpebra (+) . 2. 6. 3.TD: 130/ 70 mmHg . Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin./ 42 tahun No. Kamar/ Ruang : M 3/2 No.N: 84x/ menit . 3.CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn.Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.P: 20x/ menit . 5. 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: .Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 7. 4.

Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic .Turgor kulit kurang elastic. 4. 2. 5.N: 86x/ menit .Muntah (-) . 7. 3. 4. 8.Kulit kering dan bersisik .P: 20x/ menit . 2. edema palpebra (+) . 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. 02-06-10 09:00 S: O: .3 Selasa.Gatal (+) . 3. 2.80 C . 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu. 4. 02-06-10 S: “Saya mual” O: .Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.Kulit kering dan bersisik . 02-06-10 S: O: .TD: 130/ 90 mmHg . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu.S: 36. 6.Makan pagi ½porsi .Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 5. 3. 01-06-10 S: O: .

3.S: 370 C .TD: 110/80 mmHg .Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1. 4.Kulit kering dan bersisik . 2. 03-06-10 S: O: . 2.Turgor kulit kurang elastic . 6.P: 20x/ menit . 8. 5. edema palpebra (+) . 4. 02-06-10 S: O: . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis.N: 86 x/ menit .Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 7. 03-06-10 09:00 S: O: . 2.Gatal (+) . 5. 3..Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. 4. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis.Muntah (-) .Intake 200 cc/ 24 jam .Turgor kulit kurang elastic. 3.Mual (-) .Makan pagi 1 porsi .

2. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan.. 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori .Turgor kulit kurang elastic . yaitu : 1. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa. 3.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien. B.Gatal (+) . 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3.

E. . Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori. Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien. D. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu. Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini. karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian.C.

obstruksi dan infeksi saluran kemih. . Selanjutnya. 2. Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.BAB V PENUTUP A. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik. Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. ginjal polikistik (kista yang berlebihan). diabetes militus dan gagal ginjal akut B. Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. Saran 1. hipertensi esensial.

Elizabeth. Jakarta : FKUI. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya). Syaifufdin. (1999). jakarta. (1993). Daldijono. IV. dkk. Sudoyo. Doenges. C (2001). vol. Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. Ni Made Sumarwati. Edisi 3. FKUI. Jilid I. Ahli Bahasa. Aru. Jakarta : EGC. Ed. J. Smeltzer. Jakarta : EGC. . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (1997). DAFTAR PUSTAKA Corwin. (1987). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. Marilyn. Pendit. Edisi 8. Jakarta : EGC. Buku Saku Patofisiologi. dkk. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. (1996). Jakarta : EGC. Nico A.3. Lumenta. Edisi 2. E. Terjemahan dari Nursing Care Plans. Alih Bahasa : Agung Waluyo. Suzanne. W. Ahli Bahasa : Brahm U. (2006). Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. I Made Kariasa. Jakarta : EGC. (2000). (2001).

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 . S.

Juni 2010 Hormat saya teo zebua . Ibu Lorita Yemima. 4. Sr. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini. S. Lasma dan Sr. yaitu: 1. Ibu Roosmyaty Patras.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. 5. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Jakarta. SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2.. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II. Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”. SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. atas berkat dan rahmat-Nya. Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna.

980.3108 %.9:.35.803./.9.73472.7.3/.907.28::9:-:0-703/..!7:79:8 02.33.8 34724902.-07:./.5..2 80598 /0/7./..3 203./5033.5. 010.

3-/4 .3.9.43949.8 0.. 310799.    !03::./0570870854382:3  !0900 .3.8    3907.8848.:9 7.70./. 2025079.73.203470.89.7..31:38 507./.8.9 5.8209. 0.024885..8:2 .307.343/8 .803/    $08:.9:79:.9.8.25:-007.20:.3 /054891489.3203039:.3.2.3:3.!03:7:3.9.:9 .3 -.08:9.81.. 803/  0907-./.

3 0.3/03..97:2 503:7:3.3.7.9..0507.843.  00-.3803.7...#.7.3.9/..90:..9 7./.3 5030:.30802-.5033.7.3     #$&!#%% #%$  4./.038#.. 503.3709038.7. 7089:39:.3.3-07:-:3..35...3 7907.:33:3.83907.9483 .3:730 %::.::8 :73. 2.3.9-.9..3-07..3%::.7.3.99075.4:20.43944-.502-0.95489 301798 070/907  ..348.7.3 025079.38 7./.33.3/..3.3  .

7-070..3   %3././..3.3:9.9.8 03:3:.8:.2-.3/.9./. %:747:9/...347.3.30:.2.3 0/.9-.3/.39:747:93472.3-07.7.82.3:39:5034-..3/:3..3:39:202.9.:./.   0. 025079.3 .3/.3397.:507:-. /03:9/.8:..9502-.  / 89038.9.3 2030.2-.9.7.88:2-07549038.2./.83472.38073   /0391.8.9.2-.947:2/.../.9..35.7907.3.:.3/..37.2203..  .39:5.3.9-.9..0/02.038   .  .7.3.3.03.7./89038..32.35.  %/.3/.3/.8.3/.0/02. %2-.3./.03.7/.-47.3.8/.5.3    .3/.83472.03.3  %.9.803/.-.9.../  ..3.3 - 0802-.9..3.3/474303047..3207:5.3.7.83907.8.8.3.39..9.7.7./.7.509/.83472./03..7.3.7.3-07.007  !033.8.9.3/09/.8.3502-..0.7.502-..3.3/.3.89.3  .843.3..9:8. 9.3.007 0 %0./.803/.3         !03.

.2..3.33:978.9/.9./.7.70-:9:. 9.2::9 %::./0:..3.3/.3.3 03/.305..9//0391.2::9   $:2-070.5.3/.39/.3203039:.92025079.:./.7.30073./..3:73/.3 5.3.5.32:48.0.3-07.39:-:-07:-:3.:/.3907.8 %/.5502-.30-:9:.:.3202-7.8.3.8. .3   !07:-..3.9.3.3-070-..9  7907.3:978  03.33:978:7.9.5..7./.9.2502-./.2./09.92033.8.3708543907../.3/.7.3.9.7:7 7.307.5..2.7.3/09   03047.3:70:2.803/.30:.03.99:-:/0.3.9:.3/03.8.8     !033.203:7.   !02-07.3/.5  03.5.5907.

/.-47.5033.09:8.33.9..  /0391.547.5..20.2-.8.3  03203:3.3 2:.9.3..18:2.3203.0:.3080/.947.3.947:2/.81.3/.947 1.3203:9/09  ..83472.7.

/.2..3.32.9.70 3075..3.2:39.3.8-83:8:8 .8:.-/4203   -807./. /.8:2..503:7:3.3.9.3/438:284003   :8:9..

947:2-..8/.3507.-47.:.39.3    .32::980-0:2/.3-07..33.3    %2-.9.-83:8:8   3:7..3808:/./.8..35.2.3   07..92.3548880214078.9-.

-:23 4-:3/.3574903949.  .9 009749 .

 /.7..503933.3.33:97820.438:282.   07.:'808:.305. 438:/03.54.39.8  .203.30:..3/..7./:5./.2.3.2.803/.9 907:9.3.2-.5..380.

2-.9.3  31472.857.37.3 02-..8..:..3/09.503:5.35747.3:39:2.32033.89039.9039.7.3905.2907.9  02-..2907.35.5.350309.803/.  03:7:3.3.1:38:8:8203:3:.331472.2203039:..39:/.3  02-.308.:.3/.3./.8/.5.3502.39:/.3.3.30-:9:.2203039:.0.35747.23:2.30:.507:9 203.59.8.8:.3 02-07.32:33/507:.

3.3.33.3 3/..9.5.03..3907.001091.37.9470-:9:.8.3.92033.18:2.9/.3/.5.2::9/.5 03./.7.

3907.2203039:..425.8  &39:202-.3.33:9788079.3203.39:/.9 0203:0-:9:.5/.009749/.001091.7.30-:9:.3/09.0. 907.3905.3../3.

.3.9.:202-07.3/03.3:..5.30.   $0-.8 :9909..7 .35.3/.9.   #08493..5.5.009749/.:9809. 50.7.0.8:9 7907.3 025079.503.339079.. &:8/.8.350303/.8/.:0:..3080.5.0./.907...-.3203.33:978 025079.:.305.39483:702/.3503//. 9:747:9 87:.3 .9:8080.8:2/547 547:9%::.389.339079.3 .:89.9./ .9.9.2-:.3089/.8:9-07:-:3./073/.3.9.:..203.803.350.73.9.

308/.7.2.2-:.2-.9507:-.803847 .3   4743:39:.8.3..

3203:3..803/.7.9203..990./9025.9.05.38/.   4.9.3.3202/./8:2-073108  39407.9:7   0..89..5.3.7.3  :393::80.002-.3/072.9:8/..::.8 03./3.3 :9 03.35..3503933.9:7:3/.8-07:-:3.-.5.3 905.3907.5.30:.35..3002.305.390.9.-47.9  03:7:3. %::.5.7:  025079./..7/2.72033.5:39:2025079.:9/.8.5.9:7     .:.9202507./.3708407:8.3/./.8.99/:7.305.9039..507:-.5.30:..7.70..9/..3.-.3907.8:9  ::.8.9. 02507.07.3503/0203:7.3897.3./.8907:9..2.3/.990.99/:7 ::.35.3.9.9.907.:5...3.88..:9.8.9./.3108.203.3 .80.9/03.3203.320.5..302.3.78/.3.2..3/3.9:907.38.9.350393203:393::5.2.7.9:.803/03.:.339079.0.9.5.79025.3..3:9.3.3 .787:.30-078.030:9 03039:.2-07.9/-.:72808:..3/.3   $0-.038.9./.8   .5.3/03.8  7907.35033.:.2.3 03/.39407.9.803/.202:33.34943.:72907:9.3/.38.2.3..703.8.3/.2.32.3.3073/.33907.9.8:39:502-07.3 203/./.9039.

3  03203:3.985.37.:.8  %/..9.3.  03/.3/-:9:.20.47.5 .9203:3.9.8.9.2-.38.002.9.5.9407.5.3/.5.8  03-075.39:.8.9 9/.309/.9.9  .38090.2.33..5.8/./.2.9.3.8.8.5.9.9.33.9.3/.-07073.92033..907./.5:.5.9203/0391.9203.889:.3.

:5:358448  !.:/.5.30780-0:2-07.38907.303.9..3.9.8.349499.3/.9.9..3/.:9    -807.9407..3/.9.8 205:9/03:93.39. 9.1.182. 54./  90. %..30380-0:2/.73./..9.8  3:7./.3.3/.8 503:3.   -807.2-.9..25:.8  -.9.3.3.9.-07.3808:/.85030-.902.87.2-.-9/.83472.7..

7.9./.20.3038.3.03/.9.9203.30:.547.9.80-078.22033..2-.0:.3   0708025.3897.35.9.9.7.8   -.9.39.9.9..9.8    075:.22033.9.9.3507..9:-07.3.8/.5.9-.9.3..9.3/.8.9...803   #::.7.00.35.803/.

5:39:2033.9.8   0.03.9.3.305.8./.438:0184907.9.

3.0.2202-:../.0.:03893/..9..3  03..331472.3/-07.5..5074/0897.8.9. /.9      02-077.-07./00.7. 5.318.257480850302-:.320232.9..30-./.3907.3/..3.30507.9.0:.  0309./.802:33.9.2..3507.00.3.8.3985./703 033..9.9039.9.8 033.803 .805..3:-:3.35747.2.2.7:8:83.9.300:.7./.2-07.35.79/./00.3202-./808.3.31..318.3203.2184907.39:/.3907.3  03...3503933.907..9.3-07..8   07.3.97547.9  03..3/.7.7.3/-07./7/.0:../.8090.0.93..303 07:3.9039.9809.5.32.

3203.33/.3-07.907./.0..808../:./3..907.2 .0.9./3.00.318. 03.9/.

39.3502-..3/03.5.39.3 .2-.83.3.3.3:9.3.803/7  03..803.331472. .:.8.5.:.3/.  030.3:9.9.9.919.350309.331472.7 31472.3.39039.8 03.3203:3.3503.3:7.30.3203.8  07:3..3..3703.:39:203/.2.8.0.3/.3...502.:39:20.9507809::..3.9.3.5.9.34380:0383.0.71.3503.3/03.303.3 033.9.320303.3907.3.3/0980:-:3..9.8/.8 %::.3.70:...30-:9:.3 7907..370:.3:-:3.3.3503.89.3.9.30/:5./..33897:89079:8:39:203.92:33 03:3.9203.3/.3:-:3.:.80/./.-.33472.7./  :7..3-078.7.350309.3..7..3     .9-07:-:3.3.3.  03.02:33..43/8/.7.-07.../03.5030-.85079.

803..33.3.-.20303.0:.5030-. 4380:0383.3.39:5.3 503.3./.7.  .

2-07-.:39:2033/0391..9503.305.7.:39:202..5. ..3.-.3. 507:-.3202503.9/.7: /:5   0.8.7..0:.3.3.8./.7.3503..803.

9502.5.3:39:-0.3 93.3/.7  07:5.33897:8/./03.8.0:.3.3:9  !.1:38703.34380:038./.30-.808:..7..803.308.7:39:5030.3 /.2.8..3503::..

7.-07:-./.9503..9   !.5.9/.9-.33.0:.-.920..803.0/:5.

/49.7.3/03.73./.8:985.34:8 .3:.2070.38070-7.35071:8.3./.38090.3488/.7.5:39: 202..3203072.5..9-0.3503./.3.   .79039..34380:0383.3507107 ./.-07:-:3.2/.0:.8./.3.3.502-:: /..

3202-.393.7./.908..31:384391 24947./.3 025079.3.%::.

9.0..2-.%''/..33.83472.803847   7907.:.8 W03:3:..

.30.:..9.3.3.2/09   .9.3/./.9::7.9.3/7  ../.39:03/.3574903/. 9.3 $      ..9.305.:9.805:7:03   034-807./.89.3..9025.-  W%/.7.$/.5033.22025079.    .87:.9./03:93..83472.9.8 02-.99.30.39:03:39:2033.99/:7   4 :39:2021.3/.3%  W. 203:7:33.8   2..9.39.39...9.47/.3/.3/.3././  93.3..     !.3-.5033.3 -039:/.3.83.370.507:-..9.908.35:5 .2-.89.30-:9.8:..28.3108 28/02.3503..8/..80.:9..32.3/.3.2 :73007: /7..35. 9./.3/.30/02.8070-7../.

-.3.30./..397.35.9..3:.3..3   !079.3903.33:3.3-.3.3/.8 503:3:3..73 .59.5.3/.

9:.3/./3.2030.8     ..9.-47.3907:8 20307:8   4.34803808:.8  07.9/0108/.38.8808:.8   0.9..907.3-.3/.

-47.3.343089/.3%  0232.3/3 05.8502078..399742-489 /.7.803.03.8 394.3907..3108348442./3.8../.7 '.5033.2.7/.:.9.2.703./3..3203:7.3.3930  391-749.84:2.3/0.9..85071078.73 .3-./.39.574/ 395079038.9 4-.7.90.84/.3808:.9  !.:.947:2  033.   '..9.9.705. 07.3/.24 5078.: 7084907.34-..3.30/02..3.234.82:33907.

3.7./.2.8070-7.2203039:.3549038.393.97.9:7408./.9.5.8-.. -.7.908.85:5/.03/07:3.3507:-..3./.07../.3.34.9.349..9-07:3.17.5033.4:424947  /.3% .3.842494749...3-07:3..  #0.8 5030-./.0.:2.7.:39:203039:./.5.3/.:8  03.3.8.

2203039:..:.3/.38070-7.49.31.7 07:8...385081 202507.  072.  .3/.3/.389.  9.9.83.32025079.3:.3/0.3.9./..3.9:8/.9.8..947/.350702-.3503.390703.3.07..980-.

-.9....3548.892:.8.92033.8.5.88070 -7.9.34393:/..3/.3%/.7907.3    03:7:3.5.92030-.92033.5..3202507-08.9.84/.32033././3./.507/.7.3.390.3:.3%    .3..07.9.

 &39:202507-.507:.7.7..0. 907-039:3.3/.3-07:.3507/.7.3  .8.88-0:.0/02.3   03.307:8.0..   03..3/.

331472.   02-07.89039.02507-.35034-.3.84.87:.907.3001091.9.

3.547.9.5    07 .3 07-07:7.3  7907.390.920.35033.25..:9 05. %::.907.8 !.5...3.38.3.78070-7.8:./03.803/.:.3307.-07:-:3.3..3/03.

.25.25:897.90743974 %.708 .9.

307 507.8.9.::5.9/:7.8/.3/7  .3390389.34.

2.7380.80.3.8.1.-.3.307   025079.3..397.:9   ..

3809.05.3892:.038  0232.3 /..393/..3.8443978.3/.303.92033.2.3/.08 39.9:5.39.38.5.05.232.9.919.8 28 47..8.2 .:2   &39:202-.33907. 28  2030..3    4..8.39:/.2203039:..8 3.8  07.-47.2 ..3 202-:3:   07.3..3001091.3.9 -.38.3808:.905..

3.  033.9.5.2 5:.84949 20214:8.2033.32033..3.9..302-.390.78070-7.84439782030-.5.3/.8...9.8:.3453  .905.370.9.507.302.3/./.3.9.8.8  9.92033./.9.8.38. 5033.3.9.370.-.

 03:7:3.3.

5.309/.3/03.3.920.37.393.8.7.2.8.-.3-.3.940897088    !07:-.  W03/0391.0.3.5.9.34391.9203:7.3.318448 %::.  7907..8 W033.98  .:39:203425038.8.3 03/.1825.8.38.:.07-.:.20343974307/.3203:7:3.92039.3/.3/507-07...3889028.3:.342:3.357480857-07:-:3..3.3507:-.390./03.7.

3-0757 20247 /.3907/0.389..3:39:203..931472.9.7/.:..  0-07.7&009749  /.3.39/.3/03.20.347039.8/.9..30.3.3:.3:5074/09/:7  4.507-.8      07.//03..3507-.3897.::..25:.89039.3/:.803     %3.5.9.3:39:/88 1083/742:702/.3  !.3-075.302.25:.5..3-0702-./0:.9/.302.83.35807:2.3 9/.7985.39..2:33/.3/.3:39:202.5.9907..9.831472.8/.3/.300.242:3.8      !07.30-3472.:././018920247  .3.:09/.8032:33203.7.203.2 507.30:.-47.742:3.2..9:85.5.203.3..3057 -.8.9.347.25:.5.82.3.3/.9.3/7  ..3.  ..39/.8  $./...5.22039./.30507:-.

3574808573.3:9   !0325.5.803%3 $  &2:79.343910-.05.3 !03.3420489.3/.3.2.2.30-:.9203.2-/.347..88. .3202-:7:3.9:8 /.7..3$ !007.038./.98      %&$&$   .343/8 :2:22 20207:.9:39:2033.39/:7/.:3 !03//..7!.803 89.%04089.33907.3:02.9.5.4902.  !03./.2...3:.3%    5    .3..25:.3 897  %.7...9.!.8:     5    $:2-07.3.3.9203:3:.

9!03.. 2:39.39.9]-:.9!  #%$% #.59457 507.:3  #$297.2.3/23:2.385.35:83:.8 !03.803 4907./.9 4-..8./.7.897.3.3&9.9.. !073.9.32:/.0. ..%.::5079038 -.348207..3.8.83.5.030:2:.9.3:3  3897:8 /4907:39:  0:.-0.3207.

 !4.7..5.9:7 $:.#..5../.8%07.  !#!$ $08..907%/.8%/.'08:07.

39:3472.3 .77#01/09 89038. 7. 97805 -805 #01085./..3  # '$&# 7.3..3:.::..38.9448%/.17.2.7. %49.9./.3.90.7. :3.0. .3 897.%/..-743.34254820398 $04947'07-.../.9078907%/.%./.03. 07. #010818448!. .08:07 .5.0/0203: 08.78%/.4./.39:3#0:07%:3./.7.3. .9  !#$#!# 05.3:..

3 !03..3./.0.9/:7%.9.3.

....!4891 $07.%/..3028 !03/03.3..%/..9..!03:3.2.7.9.. !:58447 #010.3.90743:39.

%./.%03.3.3 .0..

3%/.39.3 /..3%.3 5478 3:2  .25..9-.3.9-.0.3/:303.:3307: -./. !4782.8 8:7./.3./503:7:3.3 .3:.3.3 %3-..3%.3!.2 $007.39::7./.3.0./.078  !# 07.8.0.9:8089073.3%..8.3 .903..3503. 0.3...3./:3%.2.3.0.2.3 907.././.:2./.:...3  !# &730.3 .9: -:.3 .73.

.7 02.3.25:.3  &&%% #  ::9.0..32030.3%./.

3.983:8:8.3%.078 :48./.02-.3 -/42030790.3 !0789.3.3/53.- %03474.3.0../.

303%/..7%07.9:7 4388903802-0 %089#25000/0.91  &$& $%%& .3.305.2039 !02-08. !02-08.7-08./. :./..7.7.7%/.

8 $03/%/.02..9.25:..:5:3/84.30-.350707.907./17.8 0:.7080.34949 025.9:72./.

0250. !./.708908.%/..

.7.30:.3/7  !$ $ $ $!#%& #. 0.90907././.3/03.3.7..-:: 43805/7%..91 %:747. :.03. -07/4.3   # !02-08.-.3-.3.3 %089#:25000/0.9..- 4-02-. 50702./.../.-8:...7.73.98579:.  !#$  %3.39:3.%/..   &% . 5402.3974/%/./.%/.3.3   .30248$9./.3 .3703%/.. 0/02.3-.%. ././..- :-3./.0...%/.3.... /.0../.

822 ..3 &70:2  2.. -.3.9.57 .947:2   ./49..9 2 #.9 4-. 31:8%/.8.472..324.-47.73 : !#$!& .       %#! 9..3939.- !.$.809.9:.3 2 47./.- 05.

933    2./ 70.

 224./ 8.2:7.9 .

    224.

 .    224.

 -:23    .

/ 4-:3    .

   ./ !74903949.

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

803 . ..2       #                0907.   .2033.3 !.38:/.3. !07025:.8:/. !07025:.3 . .2033.

20907 .25.2 0825:. 9../   &$-/42039.39:39/.907.8089.301:850:7.370.7 9.0.4./3080.202-08.25.8 3.9: 9.3  . 9.2 50.2.-.8 25.2/17088.3..79.89.7 %07.389.200-.3.847908/.91-08.25.8:7.5742307 %/.2 3.80/.908:7.320/:.7 4./.20907 .       %47.25.3/83:848941703 80/.3             .-.38:57.3.479.25.14./.7  5.9: 9.70.2 50.200-.320/:.3743.89../.2/17088.9.7  .8089.847908/.-.8:7. 05.3.7/.494 .7 9.074.4.%  08.9.25.

2.       % &$  .03.

&2:7%3 $ .

7.2.93 4 .

3.0.9/:7  /02.$:-091.3  4 %.#:.02.3./..9.38:8./.5.9.3. -091       $. 39.8/..8 5:83 808..

381:8   :95:9 .397..2 23:2/.

..2 :730 .    &70:22.

933 2./ 70.

7../ !02-.9.3.8.3 .

2 % ..

 22 ! .

2039 .

    907. 02.35.3....9/.-8.8..8 .3  :.2039 $           $.3.2.3.3   #.380-. /.3 5478 .3.18:2. &70:22.2  -:.3/.33..3/../503:7:3.-8.38.9/..03.3 5478 34708.

/  .

933 2. 70.

2. /02./         :9073/.89.              $%  .03.9. .30.3-0788 %:747:9:7.

&2:7%3 $ .

7.93 4 .2.

5.9/:7    /02.8 5:83 808.8.3./.3.8/./.3.3  4 %.. 39...944     $ $..#:.9.38:8.02..0.

.2 23:2/.397.381:8   :95:9 .

    &70:22..2 :730 ..

/ 70.933 2.

3./ !02-.8.9.3 .7..

2   ..

% .

 22 ! .

2039 .

3!03:7:3...03.3..     907.8 .3 #.35.3/.-8.7.3 5478 34708..3.3:73      $ $. &70:22.8.35030:.38.3/.2039 $       00-.4:20. 02./503:7:3.3  :.2 -:..3.7.3.-8.3 5478 .18:2..2.9/.9/.. /.3..33.380-.

/ 70.933 2.

8:2/547 547:9  .3-0788 %:747:9:7.30. .33:978:7.350303/.8:9%483:702/.8.3:.    ..339079..5./!07:-. /02.39:-:&70:2.3-070-.      $    :9073/.89.70-:9:./.3.3/.3 5.9..

  $!#% $08:.!7479.2.8   .03.

&2:7%3 $.

:3 4 .7.9.2.

#:.3.

. 4 .8..

35030:.7  !07:-.4:20.3/03.3   .7  ..3/7 4.33:978:7.3:73     0:2907.8%04089.8%04089.3080.03.9..8  0.2.3.     0:2907.3.3/03.503:7:3.30507..8 /.-.0.3-070-.7               #!#% 05:993/.8:2/ 547 547:9     0:2907.3 5.3..9.9.902:..%07.5.8.3:.70-:9:.39:-:-07:-:3.3-07:-:3.32.3/03.%.348..7..3:70:2.3503//./.8%04089.3%.9.3.8.339079.350303/.7.39483:702/.9.3/.9.2.8:9-07:-:3.-47.

&2:7%3 $ .

9.:3 .

2.7.4 .

3.#:.

3/09/.7.9.7    %::.3. %.../0:.9:8.35.3/474303047.3.03. %:747:9/.3.7507.3.7.%3/. .9./..37907.9 7907..8032..9.   /..03.3.9.-47.2-.7.82.8032.007 0 %0.7.3/./.89.-.3./  .9.83472.9.2-.3.3 .3/.9-.0/02.9.843..8.3 5.1    %::.3 5.3/..9.3  .3.8.3.0/02..39:5.3-07./.4 %::./03.2.  / 89038.9502-.3 - 0802-.3$090.8 %:747:93472.3.32./..2.3..3  0.37.3 7907.3.7...3%04089.3!.30802-../89038.3 .3/.33:978 .3. 025079..3502-.3:978 03.3.502-.3.8:.3...8.7.3.3.7.3/.3.2.803/.007 !033./.. %/.25:2025079.38073  /0391.9.30-:9:.7.9..8. %2-.803/.9.25:202509. /03:9/.7.3.30:..8:.8#03.3  ..7507.3/.83472.509/.9.947:2 .7.3 ...35.88:2-07549038.5..7.3   %3..2203..8 %/..7./.3$090.

8.0:.3 2:.3203.947 1..5033..18:2.3.547..947:2/.-47.20.947.2-. /0391.81.83472.9./.3.7.3 .09:8.9.33.

8-83:8:8 .9..3/438:284003   :8:9.32.70 3075.3.3. /.3./../.8:.3.2...2:39.9.-/4203   -807.503:7:3.8:2.

92../..3   %2-.3-07.9-..3 .-83:8:8   3:7.3548880214078.33.

947:2-.:..8/.3   .9..32::980-0:2/. 07.35.3808:/.8.2.-47.3507.39.

.:'808:.25747.3 !.3574903949.7 .25034-.7985..3 5.8032.9507:-..93 .8     %04089.-:23 4-:3/.   438:/03.3507.:.80320.8039/.3.9.8/.9.7507..8/.8:9 7907.8032030799039.3.:9809.7    %::.3507:/.39.2-:.7.3   4743:39:..5.:.3-075.9.3$090..73.8.308/.8 !.2.2-.  07.33:97820.8..3.343/3.3507:-.. 9:747:9  87:.25:2025079.3/.339079.2-.-3:3 !..9 009749 .9..3803847 .

8:39:502-07..   4.3203:3..3.:72907:9.:72808:.3.99/:7.7            ..3/.9.3.5.907.9:7   .9:.8%04089.-47.9.5.32.2.2.202:33.3/.79025.34943.3  :393::80././..3 203/.05.2.7.:5.9..88.9/03.9:7:3/.07.990.38.:.80.

03.2.!%$!#%  .

&2:7%3 $.

2.9.:3 4 .7.

#:.3.

 %.8!. /02.9:4 %3/.3 %:747:9:7.30507.89.89..39. /5.3.:%%' % .9.3/.1             03.3....7.  0 02.9:8.50-7.30.7.

 22 .

2039 $   ! .

7.82.2039  02-.9.3..3 .8:.

0...3 39.3.7..2  - 039:3-.0 .

.2 :95:9 .

8:2..3.3/438:28 ..2 %04089.2.947..2. 5478  03/0391. :. 2:39.3.3.81..   034-807.8:2.3.3203.09:82:.3/438:28 .35.7       034-807...

38.3-0788 9:747:9:7.8:9073/.73.   0.7      03.. .30.:.9.3 5478   %04089.3803847 .80.8. 0/02.89.32.8/.:9 .. 9:747:9 87:.

 /5.89.50-7..07.990.:%%' % .30././.5.89..7. %04089.3.2. /02.7        03.9:8.39.3203/.9907:9.9: ..2..  0 02.3/.3.2.3 %:747:9:7.5..5.

 22 .

2039 $   ! .

8:.2039  02-.7.9..3 .3.82.

7.3 39...0.0 .3..2  - 039:3-.

.2 :95:9 .

.8:2.81.35.2.3/438:28 ..3.3.3203..09:82:.7      034-807.   034-807..2 %04089. 2:39.947. 5478  03/0391.3/438:28 ...2. :.8:2.3.3.

3 5478  %04089.32.9.:9 ..8/.3-0788 9:747:9:7.3803847 .30. 9:747:9 87:.73.80.:.89..8. 0/02. .7          03.8:9073/.38.   0.

/.2. /5.5. %04089..89.9: .  0 02.9907:9.5.990.3..39. /02.2.2.7.7      03.3203/.89.:%%' % .9:8..3/./.50-7.3.5.30.07..3 %:747:9:7..

 22 .

2039 $  ! .

3.3 .9.8:..82.7.2039  02-.

2  - 039:3-...0..7.0 .3.3 39.

.2 :95:9 .

3203.3. .2.2 %04089.3/438:28 .5478  03/0391..81..09:82:.947.3..35.8:2..7      034-807.

.8:2.   0.38. 0/02.9.:. 9:747:9 87:. .   034-807.3/438:28 .:9 .8/.7        03.30.35478  %04089..2.73.3-0788 9:747:9:7.3803847 .89.32.3. 2:39.3.80.:.8:9073/.8..

990./....9907:9.2.3203/.07.9: .2./.5.2.3.7                    .3/.5.5. %04089.3.

03.2.     %%'&$!# $ !   .

&2:7%3 $ .

9.:3 4 .7.2.

3.#:.

 4  .7.

.3.%.

303!..7.30.89.3. 0/02.5. % .2!0702-.1 $033      $   %:747:9:7.50-7.

 22 .

2039 $   ! .

2039 39.0 .

.2  :95:9 .

   :39.3%04089.7.       $ $.33:978-0:2907.4:20.9..2 .3%04089.8.38.8 !3907.3:9. 5478 .3:9.038        /...9..3..8.7 $0.35.8.00-..8 !3907.3 5478 .39:-:-0:2907.0:7.2:.3.7  ..038     /.  .

$0.89.8.3:9.3:. % .339079.7 #.3%04089. 0/02.5.9.8:9-0:2907. .8 !3907..      $   :9073/.9.50-7.. .30.8.89.-:       $   %:747:9:7.30.50-7.038    /.5.   /02.3-0788 %:747:9:7.

 22 .

2039 $   ! .

9.7 #..35. . 5478 ..33:978-0:2907.2039 .8 !3907..3:9.7 #.3.  .3:9.038        /.3%04089..3%04089.038     /.-:      $ $..3..38..3507..4:20.3.8.0:7.3-0788  .8 !3907..7.8.-:     $   :9073/.9.7.2:.0.2  .39:-:-0:2907.   :39.00-.3 5478 .

.5. .30.9.9.8 !3907.30.8.7 #.50-7.3%04089.3:.5. % . %:747:9:7..89.89.8:9-0:2907.3:9.   /02. 0/02.-:      $   %:747:9:7. .50-7.339079.038    /.

 22 .

2039 $  ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

3-0788  .3 %04089.038        /.2 .3:9..3:9.3%04089.39:-:-0:2907.  :39..7 ...35478 .8.28       $   :.4:20.8.33:978907.0:7.  .38.3.7.7 .3 !3907..880-.28      $   :9073/.3.9.8 !3907.00-.35.038     /..5478 .9..

..8:9-07:-:3.. 503:8203.7.3/03.3/...3..348.3 0. .   /02.7.35030:...803    .2.5.2578.3 .7           ' !$   !03.3/.50-7.3-07:-:3.3:9.8:9-0:2907.3904798/03.3/.:. 57479...82/547 547 .339079.3/.8 !3907.3:73  !07:-.3 .3/03..89.8 $090.5.22030../.  .208:9.33:978:7.39:-:-07:-:3./902:..8503.93.22030..8.7.9.7.3:..339079.3/03.350303/.39.348./.39483:702/.9:  00-.3:70:2.348././.5.30.9.32.4:20.0507.95.. 0507.8.3907/.20304254.3%04089.3.9..9.3/..5.3503:7:3.3:. %:747:9:7..3-070-. .2.3/.39..3/902:.9.574808503.348.70-:9:.9.3 $0..3.038    /.3 5.

5..8/.5.3.9..3-079:.8.038./8:8:380-0:23.8039/.3.880.33 :.:..9/.7.3..9/. %3/.9/../.915.803/.:.  3907.7.9.038.73907.380.-07-0/.8503.:.8/7:.3. .5.:.:.220249.8:39:202507.9:/.39/.3 #$!3                  .703.390.3/-07.038.803    ..05.2./03.33907./.0907-.:.9//.8/.0907-.340507.3 5.340503:8 . /03.5.-0-07.:..3    2502039./.3//.3907/.3:93.3808:...8 .038 3907.3..7507.3..90705.2.5.8.5./.703.9.950302-:.3/..808:./...3/5..9: ./03.8 2502039.8/.8:839/.29047  .82..35.

93.8:. $0.392080.941844/03..:97./.3.743207:5.9.5-07:5./..-090829:8/.2 202-07..57.35..3/.3/.331088.88.35747081/.9.3  .385.  /.7/03.3.90/.9.90 $0.3-070-.39 3.3 .3:93.3/9.31:383.30944.89.8:.9:/07./.3   .302 3.88.3   !03//.8 2.8:.3503.3.3203.7.9.3503:7:3.32021.30507.3503//..83.88.5. !03.3/.7.:7.3203/::3/..3..3 503:7:3.:9   $.5503.9..32.93.8:.88.5./.9202-2-3/.3404207:4301798473  4-897:8/.:2:23...9:5748085.9:0.8:.3.39./03.078-05.-07.          ' !&%&!   0825:.-.2.2202-07.3/..3770..9...3-07.3909./.3 !03..5...2.9. .3!7.3907..7..-.....31:383.3.743.2 203.3/80-.5489 89.320207:./..5.3 &39:-.7.30507.3./.3 507903808038./.338..

30507.3!03.3/-4441 !../..7..79 8%09-44410/.   $.9039.333../50..4    !03.3     %#!&$%   473 .3!03.8:..79.9 .9.-!034-.3/.:!..88.2& !03/9 .!07.9.   40308 .2 / .3$://.3$://.941844 %0702. & / '    .3942844&39:$8.72:!03.330    ::.3/...2.743.3 !03/4:2039.:783  .79.320307..79  /8 .79.38 :/030 147!..70   .3 ./434 /   .780..32:. ./0 $:2.93..3.8:.3.$:7. .3488/.  .   $20907 $:. ..0/.77:3307/.79.9.8.88.7:783.9.8.3 0507. ..:4 .9 /8 .33..7:3307/.7.3&39:!0703..3.9.3/..945844   . !030-.73    #03.803 /8 %0702.3!0/42.0..9.8.3:.7.79..5.8.3!.79.3/..4 %0702..3.79.3!07.:20393!.70!.1:1/3   3..202-07..3/4.30/.38:/.70507.. .7.30//.:3.7..3./0.5..-09    ::$..   $:/44  7: /    ::.3/.   .&   :2039.5.3.8.

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful