ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

jumlah dan komposisi cairan tubuh. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK.Berperan dalam pembentukan Vit. . . Dehidrasi akibat azotemia. D. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. gastrointeritis dan poliuria.. Fungsi ginjal .Mengekskresikan produk akhir metabolsime.Memelihara batasan pH norma. . . kecuali infeksi yang sangat berat.Mengekskresikan obat-obatan. Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu.Mensekresikan hormon. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat. D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4. salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) . Dekompensasi jantung/gagal jantung b. diuretik. salt loosing nephropaty. 2. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra.Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e. 3.

Kulit kering. bersisik c. 5. hiperfosfatemia. Tamponade jantung akibat perikarditis. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. Pruritus d. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis. sakrum) c. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. Napas dangkal d.c. Kuku tipis dan rapuh f. Rambut tipis dan kasar 3. Edema periorbital d. MANIFESTASI KLINIK 1. hiperkalsemia. tangan. Pada Sistem Kardiovaskuler a. d. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. Sputum kental dan liat c. Krekels b. Pada Sistem Pu¬lmonar a. Warna kulit abu-abu mengkilat b. E. Ekimosis e. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. Pada Sistem Integumen a. Pitting edema (kaki. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. Pernapasan kussmaul . Hipertensi b. 6.

mual dan muntah d. Kram otot b. Konfusi c.e. Amenore b. Pada Sistem Gastrointestinal a. Anoreksia. Kekuatan otot hilang c. Perdarahan dari saluran GI 5. Kejang f. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Konstipasi dan diare e. Kelemahan dan keletihan b. Pada Sistem Neurologi a. Kelamahan pada tungkai g. Overload → efusi pleura 4. Pada Sistem Reproduksi a. Fraktur tulang d. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Napas bau amonia b. Foot drop 7. Perubahan perilaku 6. Atrofi testikuler 8. Disorientasi d. Kebas e. Rasa panas pada telapak kaki h. Sistem hematologi Anemia .

Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na.73 m2 f. kusta. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. Magnesium : meningkat g. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. f. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Urine (lengkap dan kultur) a. g. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. e.G. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. lemak. d. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. d. Kalsium : menurun h. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. Darah a. perpindahan cairan. 2. b. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. . 3. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine.015 (menetap pada 1. 5. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. biasanya meningkat dalam proporsi. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa. Na Serum : mungkin rendah e. bakteri. c. Berat jenis : kurang dari 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BUN/Kreatinin : meningkat.

2.60 gr/hari . Cairan b. Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik.20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit .Diit rendah protein . Obat anti hipertensi d. Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali. Asidosis metabolik g.10 mg %. Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j. Hemodialisis . Dosis obat h.Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi. PENATALAKSANAAN 1. Hiperkalemia f. Preservati vena i. Pembatasan natrium c. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a.H. Anestesi m.Protein bertahap yaitu . yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % . Gangguan neuromuskular k.40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit . Diit . Anemia e. DM l.Asam amino esensial .

makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun.Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat. Tujuan dialisis : . Kontra indikasi haemodialisis : .Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat. schtricophremia.Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) . Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah.Mengoreksi asidosis .a. Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin. tetapi belakangan ini batas tersebut sudah .Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : .Dialisis preparatif/profilaktif .Mempertahankan konsentrasi elektrolit. b.Membuang sisa metabolisme protein . Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel.Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi. . juga pada penderita psosiais. . .Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) .Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : .

Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai. Kalium. Dialisat terdiri dari : Natrium. . panas. .Adanya penyakit kardiovaskular yang berat. sakit dada.Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. gatal. . Chloride. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum . test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) . Acetat/ Bicarbonat. misalnya : adanya infark dan sebagainya.Keadaan umum yang terlalu buruk. Calsium.Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas. Magnesium. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman. pusing. . Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) .Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin.dinaikkan. Sirkulasi pada haemodilisis . Dextrose dan Air.Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air.

gastritis. koma. ulkus peptikum. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya.3. asidosis 3. efusi perikardium 2. Gastrointestinal : Nausea. Komplikasi 1. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. 5. hiponatremia. Jantung : Edema paru. I. eritomia. infeksi noso-komial. Infeksi : Pneumonia. perdarahan GI. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. gangguan kesadaran. Hematologi : Anemia 6. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. 4. . tremor.. septikemia. muntah. kejang.

dapat . nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. DVJ. contoh finansial. oliguria. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. berawan. marah. hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia. ansietas. Pengkajian 1. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus. kelemahan. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. penurunan rentang gerak 2. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. merah. kehilangan tonus. nadi kuat. perubahan kepribadian 4. coklat. mudah terangsang. oliguria. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. tak ada harapan. edema jaringan umum dan pitting pada kaki. takut. Integritas ego Gejala : Faktor stress. contoh kuning pekat.ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A.

stupor. koma. 5. aktifitas kejang. ketidakmampuan konsentrasi. Kejang. peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). kuku rapuh dan tipis. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. Rambut tipis. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) . penurunan tingkat kesadaran. nyeri ulu hati. contoh penurunan lapang perhatian. 6. penampilan tak bertenaga. rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. sakit kepala. perdarahan gusi/lidah Penurunan otot. khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. sindrom ”kaki gelisah”. penurunan lemak subkutan. kacau. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. penglihatan kabur Keram otot/kejang. 7. gelisah 8.menjadi anuria. dispnea nokturnal paroksismal. Neurosensori Gejala : Sakit kepala. kehilangan memori. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. dispnea. Pernafasan Gejala : Napas pendek. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. mual/muntah. kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan.

amenorea. racun lingkungan. biasanya dalam keluarga. sendi. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). Seksualitas Gejala : Penurunan libido. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. jaringan lunak. B. contoh tak mampu bekerja. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. herediter. contoh obat. area ekimosis pada kulit Fraktur tulang. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. keterbatasan gerak sendi. dehidrasi). Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. infertilitas 11. penu runan pengeluaran urine. normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). Petekie. urinaria. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. 12. 10. mempertahankan fungsi peran. riwayat terpajan pada toksin.9. malignansi. nefritis. kalkulus. penyakit polikistik.

Tanda-tanda vital dalam batas normal. . 1. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Keseimbangan masukan dan cairan. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan. Turgor kulit dan adanya edema.Tidak adanya distensi vena leher. Timbang berat badan b. 4.Peningkatan berat badan dalam batas normal . c. .Mempertahankan pembata san diet dan cairan.Nilai laboratorium dalam batas normal. 6.Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi. . . Distensi vena leher e.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. Tekanan darah. . Batasi masukan cairan 3. Kaji status cairan a. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. d.Kriteria evaluasi : . denyut dan irama nadi 2. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. .

3. 2.. 4. Auskultasi bising usus. elektrolit.Hasil laboratorium dalam batas normal. 7. . Anjurkan posisi semi fowler saat makan. haluaran urin dan respon terhadap terapi. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. nyeri pada abdomen 2. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht.Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan. diare.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet.Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. albumin. . 5.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. . . Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. .Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. globulin dan protein total. Timbang berat badan 6. 1. . Kriteria evaluasi : . . Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat. .Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal.Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

8. mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan . Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi . catat warna.Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi .Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi .Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat .Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah .Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : .Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi . terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11. Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat.Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3. sirkulasi dan . Kaji kulit setiap hari. Konsul dengan ahli gizi 9.Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan .Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi .Menurunkan rasa penuh pada perut.Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan .Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi .Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat . turgor kulit. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10.

.Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. anemia. 4.Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk .sensori. . . . .Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal .Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. Gunting kuku secara teratur.Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit .Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : . Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. 5. Gambarkan lesi dan amati perubahan. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama.Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur.Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur .Tidak pucat.Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. 7. .Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) . Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi.Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya. . 6. tidak ber keringat. 2.

Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas. 7. 6. Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien.Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas . penggunaan otot tambahan dan warna kulit. baik fisik maupun psikologis 2. meliputi : denyut nadi.Tanda-tanda vital dalam batas normal.Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan . . Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan. lama dan manfaatnya. 3.Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual . 10. 9. Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4..Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam .Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien . Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas. pola nafas. 8. 5. Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas.Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat. 1. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. .Memberi rasa nyaman .Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat . tekanan darah.Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien .

Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri.Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya.Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer . .Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. . .Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi. hidup.Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut . Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi. konsekuensinya dan penanganan nya 2. 6. 1. Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi . .Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal.Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit . Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar.Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin .beraktifitas .

menurunnya denyut nadi. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. urine keruh. 4. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. 7. Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. 2. 6. GCS. 5. Kolaborasi : 10. catat ukuran. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. Evaluasi keadaan pupil. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. Pertahankan keadaan tirah baring. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. 3. 8. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. 9. tingkat kesadaran. . Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. drainase purulen. Berikan oksigen sesuai indikasi. motorik/ sensorik. bentuk dan reaksinya.

.Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi. heparin. .Untuk memperbaiki aliran darah.Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan. .Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. * Mencegah perluasan kerusa kan.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. . anti trombosit. . . . memperlihatkan daerah otak yang terkena. diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12. .Gangguan penglihatan yang spesifik. .11. penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. . Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin.Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. .Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema. . * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang.Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial.

perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri.Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. . Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala. memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping. .lorazepam (antivan). Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.mis. 2.* Memperbaiki sirkulasi kolat eral.. 4.Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi.Meningkatkan relaksasi otot. Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5.Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. . Kaji nyeri. membungkuk. . 3. Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1.diazepam (valium). Mempertahankan tirah baring selama fase akut. 7. batuk panjang. mengejan saat BAB. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas.Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral . mis. .

. Kolaborasi : 5..Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik.Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir. 4. 2. Siapkan untuk dilisis . Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. Perhatikan kelelahan dalam komunikasi. .Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan.Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. memori. Mandiri : 1. 3. dan pH serum yang lebih normal. Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis. dan orientasi. 8. • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. . . Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya.

Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien. dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05. muntah Pernah Dirawat : Ya . 15.50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china .Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut.. BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn. Keluhan Utama : Mengeluh mual. 31-05-10 pkl. .2010 pkl. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl. S. instruksi dokter untuk HD. status. memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis. 10.

trisep. bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan .Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler. Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella.

konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN . bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur.Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh.

dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan . berdoa.Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah.

4 mmol/L Albumin 3.0 g/ dL Hb 6.6-1.3-2.0-8.4-4.4 8.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.8 g/ dL Globulin 3.6 g/dL Leukosit 4.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.4 0.0 1.5-5 mmol/L Ca 7.9 6.8-10.5 3.9 3.4 10^6 /uL .7 g/ dL Protein total 6.

Trombosit 355.000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .000 310.

tampak kista diameter 3. Tidak ada fokal TB.3 x 3. tampak kista diameter 1. pelviokalises tak melebar.9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar. pelviokalises tak melebar.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar. pankreas.3 cm Ginjal kiri: 5. tak tampak batu. KE. limpa tak tampak kelainan .8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram.8 x 2. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer. tak tampak batu. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram.

Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.P: 20 x/ menit . Kamar/ Ruang : M3-2 No.Kreatinin 20.N: 84/ menit .” .Edema di wajah dan kaki . 01-06-2010 .” .DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn.TD: 130/ 70 mmHg .Anoreksia .Lemas .S: 36.“ .Mual (+) .“Saya tidak nafsu makan.Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .“Rasa makanannya tidak enak. 31-05-2010 “Saya lemas. sesak napas dan susah tidur.BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi ./ 42 thn No.Ureum 257 mg/ dL .50 C 2.4 mg/ dL . pusing.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam . S.Ureum 257 mg/ dL .

/ 42 thn No.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .. pusing.4 mg/ dL .Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .Kreatinin 20. 02-06-2010 . sesak napas dan susah tidur.” DO: .Ureum 257 mg/ dL . 31-06-10 DS: “Saya lemas.Edema di wajah dan kaki .Kulit kering dan bersisik .Kreatinin 20.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn.Turgor kulit kurang elastic . Kamar/ Ruang : M 3-2 No. S. Tanggal Data Masalah Etiologi 1.Edema (+) .4 mg/ dL 3..

Lemas .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .Rasa makanannya tidak enak DO: .4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3.Edema (+) .Saya tidak nafsu makan .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi . 01-06-10 DS: .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Kreatinin 20.Mual (+) .P: 20 x/ menit .50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2.TD: 130/ 70 mmHg .Kulit kering dan bersisik .N: 84/ menit ..S: 36. 02-06-10 DS: DO: .Turgor kulit kurang elastic .Anoreksia .Ureum 257 mg/ dL .Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit .

Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2. dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. S/ 42 tahun No. kolaborasi.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. Kamar/ Ruang : M 3/2 No./ 42 tahun . S. Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1.

Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5.Tidak ada distensi vena leher . Tekanan darah. 3. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No.No.Hasil laboratorium dalam batas normal 1.Nilai laboratorium (Na.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan.Peningkatan BB dalam batas normal . diare. 5. pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: . Auskultasi bising usus.Turgor kulit normal tanpa edema . pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . 4. c. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Distensi vena leher e. K.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan . Turgor kulit dan adanya edema. Cl) dalam batas normal 1. Batasi masukan cairan 3. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. Keseimbangan masukan dan cairan. nyeri pada abdomen 2. Timbang berat badan . Kaji status cairan a.Tidak ada tanda malnutrisi . denyut dan irama nadi 2. Timbang berat badan b. Identifikasi sumber potensial cairan 6.Mempertahankan pembatasan diet dan cairan . 4. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. d.

sirkulasi dan sensori. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. elektrolit. Konsul dengan ahli gizi 9. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.Pasien tidak bingung . Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. globulin dan protein total. 2. 8. Gunting kuku secara teratur. Kaji kulit setiap hari. 7. catat warna. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. Gambarkan lesi dan amati perubahan.Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. 4.6. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari . pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: . albumin.Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan . turgor kulit. 5.

50 C P: 20x/ menit 2. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn. e. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). S/ 42 tahun No.00 1 1. b. Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1. muntah (-) 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .

e. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. gatal (+). edema (+) 4. turgor kulit. warna.Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. Mengkaji kulit. muntah (-) 2. turgor kulit kurang elastic. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36.80 C P: 20x/ menit 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. b. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2.

b. edema (+) 4. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual . e. Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. warna. Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. Mengkaji kulit.Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. turgor kulit. gatal (+). Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. turgor kulit kurang elastic.

turgor kulit kurang elastic. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . muntah (-) 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1. Mengkaji kulit.Mual (-). edema (+) 4. warna. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. turgor kulit. gatal (+).

Intake 300 cc/ 24 jam .N: 84x/ menit . 4.P: 20x/ menit . S.50 C . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa.Dx.Makan pagi ¾ porsi . 5. 8. 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: . 3. 31-05-10 09:00 S: O: .S: 36. 9 dilanjutkan Teolestari . 4.Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn. 5. Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin./ 42 tahun No. Kamar/ Ruang : M 3/2 No. 6. 2. 3. 2.Muntah (-) . 7.Turgor kulit kurang elastic.TD: 130/ 70 mmHg .Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. edema palpebra (+) .

edema palpebra (+) . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu. 02-06-10 09:00 S: O: .Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 02-06-10 S: O: .Turgor kulit kurang elastic .Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1. 5.Muntah (-) . 2.Kulit kering dan bersisik .3 Selasa. 4.P: 20x/ menit .Gatal (+) . 5. 7. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.Kulit kering dan bersisik . 8.80 C . 2. 02-06-10 S: “Saya mual” O: .Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic. 3. 6. 3. 3.N: 86x/ menit .Makan pagi ½porsi . 2. 4. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu.S: 36. 4. 01-06-10 S: O: .TD: 130/ 90 mmHg .

Kulit kering dan bersisik .Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.TD: 110/80 mmHg . 3. 6.. 8.Intake 200 cc/ 24 jam . edema palpebra (+) .S: 370 C . 3. 5.P: 20x/ menit .Mual (-) .N: 86 x/ menit . 4.Makan pagi 1 porsi . 4.Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 2. 2. 3. 03-06-10 09:00 S: O: .Turgor kulit kurang elastic.Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1.Muntah (-) .Turgor kulit kurang elastic . 03-06-10 S: O: .Gatal (+) . 02-06-10 S: O: . 2. 4. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. 7. 5. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori .Turgor kulit kurang elastic . 4. 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A. 2.. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2. Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.Gatal (+) . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa. B. yaitu : 1. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan. 3.

karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian. . Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien. Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini.C. D. Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. E. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu.

Selanjutnya. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik. Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. Saran 1. 2. ginjal polikistik (kista yang berlebihan). Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. . Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. diabetes militus dan gagal ginjal akut B. obstruksi dan infeksi saluran kemih. hipertensi esensial.BAB V PENUTUP A.

Ahli Bahasa : Brahm U. Jakarta : EGC. Jakarta : FKUI. Marilyn. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. jakarta. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. IV. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya). (1987). Daldijono. Edisi 8. dkk. Aru. Smeltzer. Ahli Bahasa. Doenges. Jakarta : EGC. J. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. Jakarta : EGC. (1997). Suzanne.3. Jakarta : EGC. dkk. (1996). Edisi 2. (1999). I Made Kariasa. (2001). Jakarta : EGC. Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. DAFTAR PUSTAKA Corwin. Ni Made Sumarwati. vol. Elizabeth. C (2001). Nico A. W. Alih Bahasa : Agung Waluyo. (2006). Pendit. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Sudoyo. Terjemahan dari Nursing Care Plans. (1993). Edisi 3. Ed. Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. E. Syaifufdin. . Jilid I. Buku Saku Patofisiologi. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. (2000). Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. FKUI. Lumenta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 . S.

Jakarta. atas berkat dan rahmat-Nya. SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3. 4. 5. Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”. Juni 2010 Hormat saya teo zebua . S. Ibu Lorita Yemima. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini. Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna. SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II. yaitu: 1. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3. Ibu Roosmyaty Patras.. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya. Sr. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini. Lasma dan Sr.

73472.9.8 34724902.907./.35.!7:79:8 02.-07:.2 80598 /0/7.3/.3 203.803.9:..3108 %.980. 010.28::9:-:0-703/.5./.5./.7.33../5033..

3 /054891489.:9 7.:9 .2..8.3 -.3:3..9 5.9.8209.89.8:2 .3.81.3-/4 .20:..307.9.9:79:.3.73. 310799.343/8 .8    3907.!03:7:3.203470. 0.803/    $08:.43949.31:38 507.25:-007.    !03::./.3203039:.8 0.08:9.024885.9..3. 2025079. 803/  0907-.8./.8848.7./0570870854382:3  !0900 ./.70.

.3:730 %::.3803.348.33./. 7089:39:...3 025079.9/..90:.3..3/.3-07.7.7.35.7.9-.3-07:-:3.:33:3.9 7.843..038#.3 7907..43944-.7.3.9.#.3%::..3.3.0507.7....7.38 7.  00-.::8 :73.97:2 503:7:3.95489 301798 070/907  .3.9483 ..3     #$&!#%% #%$  4.9.3.5033. 503.3/03..4:20.3709038.99075.30802-.83907. 2./.502-0./.3 0.3  .3 5030:..7.

3/09/.3.007  !033..88:2-07549038.03.39..3/./..3/./.7/.9./..8.30:.  %/.9.3..9.3.0.9502-.83472..038   .   0.8 03:3:.3/.8.7-070.3:39:5034-.0/02..007 0 %0.9.7907.39:5.3.3.7.9.3.7.:.3/474303047.947:2/.7.8../..9..7.8.509/.3/.35.3.3.8:.2.7.3../.9.3207:5.5.3/.3/.9. 025079.3:9.9-.38073   /0391.7.-.83907.:507:-.2-.39:747:93472..803/./  .8/.03.7.3/.3.7. %:747:9/.3-07.2-.3:39:202.:.3..3 2030.3 0/.347.3/..-47..7..9.3.3   %3.89.83472.3.2.0/02.3    .8. %2-.3..  / 89038.32.9.7. 9.././89038..3.3.3397.83472.7.3-07.8:.9.9.3/.9:8.82./03.3/:3.  .3502-.2203.9-....803/.3 - 0802-./.3  .3         !03. /03:9/.3.37.3 .2-.03.  ././.8.3  %.35.9.502-..843..

9//0391.:..32:48.3:73/.2.8     !033.3:70:2.9.3:978  03.:/.803/.92025079.7.8.7.2::9 %::./09.5907.70-:9:.3.3 5.3202-7.7.3/.3203039:.30-:9:..9.305.9.03.307.3/.3.3.3/09   03047..3 03/.3.2..8.3./.2502-../.3907. .203:7.   !02-07..30073.33:978.9  7907.8./.3708543907.3.0./.3-070-..7:7 7.7.9/.8 %/.5502-.7.9:.30:.5.3/.2.5.5.3-07./.33:978:7..5  03.3.3/03.39/..5.3/.99:-:/0.3   !07:-./..9.9./0:.5.:.39:-:-07:-:3.3. 9.2::9   $:2-070.92033.3.8.

18:2.947:2/..33.0:./.9.-47.5.81..947..3203:9/09  .20.3/.3.5033.947 1.8.9.09:8.7.83472.3203.3 2:.3.2-.547.  /0391.3  03203:3..3080/.

70 3075.32.2.3/438:284003   :8:9.503:7:3./. /.-/4203   -807.8-83:8:8 .3.3...9.3..8:2.8:.9.2:39../.3.

:.-47.3548880214078...2.8/.8.9-.35.33.947:2-.9.3    .3   07.3-07.3507.3808:/.-83:8:8   3:7../.39..3    %2-.32::980-0:2/..92.

-:23 4-:3/.9 009749 .  .3574903949.

305.503933.8  .7.380..2-.7. /.5.39..3/. 438:/03.3./.438:282..30:.3.2.203.803/.2./:5.3.   07.33:97820.54.:'808:..9 907:9.

30-:9:.3...3905.3:39:2.2-.8.2907.3  02-.1:38:8:8203:3:.9039.3.308.2203039:..37.8/.3502.0.8:.5.8.2203039:.857.3 02-07.32:33/507:.23:2.507:9 203.5.:.35747.7.503:5.:.3.9.32033.3  31472.9  02-.39:/.35747.35.  03:7:3.331472.3 02-..3.3/09.350309../.89039.2907.59.39:/.30:.3/.803/.

18:2.5.03.3 3/.37.5.92033.5 03.9470-:9:.001091..33.3.7.3907.2::9/./.9.9/..3.3/.3.8.

2203039:.8  &39:202-.39:/.001091.3/09.30-:9:.009749/. 907.9 0203:0-:9:.3203.0.7.3907.3905.425.5/...3.3.33:9788079./3.

.:..3503//.503..2-:.3:.39483:702/.:202-07.3/.8:9 7907.3080.8/.35.0.:0:.:9809..5.5.73.30. 50..3.5.305./073/.803. 9:747:9 87:.3 ..8:9-07:-:3.9:8080.8.. &:8/.   #08493.9.3 .9.7.7 .   $0-.389.33:978 025079./ ../.350.9.3203.3089/.9.3 025079.5.9.9.:89.350303/.009749/.907.0.3/03.339079.-.339079.203.:.8:2/547 547:9%::.3.8 :9909.9..

.2-:.7.803847 .2.3.3   4743:39:.308/.2-.8.9507:-.

.8   .302..8 03.::./.3203.2.3.99/:7 ::.350393203:393::5.9:7     ..8:39:502-07.507:-.3/..305.9:7:3/..35033.3 :9 03.3/.9.030:9 03039:.8.9/03.38/.3/.89.3708407:8.   4.5./.30:.:..3 203/..35.3503/0203:7.9:907.:9/..2-07.30:.3  :393::80.07./.9.5:39:2025079.3 03/.3503933.3/3.30-078.3 .7.:.3108.3.5./.3 905.703.803/.3.70.32.2.9  03:7:3.8907:9.5./.3.39407..8.9202507.38.3/.88.3202/.9039.787:.9.-47.2.8.8.7.5./.202:33.3./.9.9.7/2.803/.9.9:8/.3:9.3002.3/072..320.3.35.80.3.339079.390.-.8:9  ::.5.002-.9./8:2-073108  39407./3.05.78/..7.3073/.:.2.9203.3.9:7   0..9039.9:..8. %::..9..9.907..8  7907.3907./9025.33907.35.5.3 ..2. 02507.7:  025079.3.99/:7.3897.9.8-07:-:3.5.:5.38.3.038.0.7.9.3.3/03.9/.305.3907.5.9.203.990.2.990.5..72033.-.:72808:.9/-.3.34943.3   $0-.3203:3.803/03...79025.3/.:72907:9..:9.

985.9.3  03203:3.9.5.33.907.39:.3/-:9:.47.8  %/.9407.9203.92033.  03/.3/.9.8.5.5:.5.002.9./.5.8.-07073.309/.2-.9 9/.5 .8.9.889:.3/.9.20.9.3.9203/0391.3.9.2.5.9  .38090.37..8./..33.3.8/.9203:3.2.38.:.5.9..8  03-075.

83472.5.8  3:7.3.2-.303.349499.9.1./.:/..:9    -807.87...9.25:.2-.3/.3.8 205:9/03:93.85030-../.30380-0:2/.9. %.182../  90.3/.-9/.9.3.9407.902..-07.9.30780-0:2-07.38907.73.9.9.3/.9..39.:5:358448  !. 54.7.3/.9.3.8.8 503:3. 9.8  -.   -807.3808:/.

.9.3.9-..9..22033.9./.9.7.803/.7..03/.3.9.3.9.20.7.2-.80-078.35.3   0708025.3507.9.00..35.9.803   #::.39.9.547.9.9.0:.22033.3897.3038.8.9:-07.9.3/.9.5.8    075:.30:.8   -..8/.9203.9.

03.8   0.438:0184907.9.9.9.3.5:39:2033.8.305./.

7.9.3.3203.9039./.2-07.9.8.-07..318.7./.7.0.9809..2202-:.9.3/.79/.7:8:83.3-07.00..3907.8090.907.5.35./7/./808.2.3907.31.257480850302-:.318.97547./.3985./00.3.9.3.. /.3.320232.9.9..0:.9      02-077.39:/.803 .30-.32.3  03..303 07:3.0.3503933.3/./../00./703 033...9  03..8 033.331472...8   07.9.:03893/.3  03.0.2. 5.7..9.300:.5./.0:.5074/0897..9..2..30507.3/-07.35747.93...8.  0309.2184907.3:-:3.3202-.802:33.3507.9039.3.3/-07.805.

/3.0./:.2 . 03.3-07..0.318.808.9.00.33/.907././3.3203.907.9/...

8.3/.80/.370:.3.3503.9.34380:0383.303.2-.89.350309.30/:5.9..7 31472.8 %::.3.30-:9:.9507809::.3502-.3503.7.919.83.:.0.:.3/.3.  03.3.8/.350309.3703.8  07:3..3./..2.33897:89079:8:39:203.803/7  03.5.3/0980:-:3.3203.3..9-07:-:3.0.3:-:3.39.3..3.92:33 03:3.5.9..9.7.7.3.803.3 033..3.3.:39:203/...9203.9.331472./  :7.3.3.43/8/.7../03.3 .71.3.9.9.3 7907.39..:.8.3     .3:-:3.5.:39:20.331472.3/03.3503.3/03.39039.3:9.502.3:9.-.5030-.-07..02:33.70:./. .3203:3.3..3-078.3:7.85079..320303.  030.8 03..3907.30....33472.3/.

0:.33.7.5030-.803.3.3.  .3.3 503.-. 4380:0383.39:5..20303./.

.3202503.5.7: /:5   0..0:.7..-..:39:202.3.8.:39:2033/0391.3.803. 507:-.305.9/.3503. .7..8.9503./.3.7.2-07-.3.

5./03.3.7:39:5030.3 /.3 93.7...3/.3:39:-0.2.8.33897:8/.9502.308.1:38703.3:9  !.8./.34380:038.30-.3503::.803..808:.7  07:5.0:..

.9   !.5.803.9-./.-07:-.0/:5.9503.-.920.9/.33.7.0:..

2070.3.9-0.73././..3.38090.5:39: 202.3.2/./.7.3/03.35071:8.34380:0383.3503.-07:-:3.0:.3488/.34:8 ..38070-7.   .3203072.8:985./49.5..8.79039.3:./.3..502-:: /.3507107 .7./.

/.393.31:384391 24947./.3 025079.%::..3.908.7.3202-.

%''/.8 W03:3:..0.803847   7907.9.83472.2-.:...33.

507:-./  93./03:93.5033.3./.30-:9.805:7:03   034-807..3./.83.9..3..8/...9.47/.99.39..89.2 :73007: /7....30.3.2-./.3.3 -039:/..9..32.3.3574903/.87:.8:..83472.9.:9. 203:7:33.9./.3/.9::7.    .3%  W.305..8   2.9.3/7  .3/.9.8 02-.$/.30/02.3. 9.9.39..35.:. 9.370.3 $      .22025079.908.-  W%/.30...80.28.7.3108 28/02..9025.3-.3/.89.2/09   .:9.3/.9.35:5 .8070-7./.5033.39:03/.39:03:39:2033.3/.3503.     !.3/.99/:7   4 :39:2021./.

3903.73 .9.3-...3./.3/.3.8 503:3:3.59.397.5.3.3:.33:3..3   !079..30.-.3/.35.

3/.3-.8  07.34803808:.9.38.3/.-47.9/0108/./3.2030.8   0.8     .9.907.8808:.3907:8 20307:8   4...9:.

34-.73 .703.2.82:33907.3%  0232...:.03.9.8 394.9  !.8.3/3 05./.343089/.7.3907.9 4-.3/0..3930  391-749.-47.39.2..3203:7.574/ 395079038.9.24 5078.7/.5033.8502078.3.3808:.7.7 '..803.:.90.3..: 7084907.84/.705.30/02.   '.947:2  033.84:2. 07.399742-489 /.234.3../3./3.85071078./.3108348442.9.9.3/.3-.3..

85:5/.3% .:39:203039:.:8  03./.842494749..9-07:3.5.2203039:..5033..03/07:3.3.5./.97.349.3549038./.3.3.7.8.17.8 5030-.3/.7.3507:-..393.0.3-07:3.4:424947  /.07.:2.8-.3.908.9.3.9:7408.9./.8070-7.7...2. -.34./../.  #0.

3503.3/.2203039:.350702-.  .7 07:8.3.390703.49.  072.3/.385081 202507.38070-7.3/..31.  9.3/0.8.32025079..3..9.:.3:...3.947/./.9:8/.980-.83.9.9..07.389.

9.390.7.5.3.92033./3.3:.9.5.8.9.07.507/.92030-./.88070 -7..3.92033.34393:/.3/.5..3%/.3    03:7:3...3%    .3202507-08..-.9.84/.892:.7907..8.32033.3548./.

   03.3   03.7.7.0.  &39:202507-.307:8...0/02.507:.3/. 907-039:3..88-0:.8.3-07:.7.0.3507/.3/.3  .

35034-.   02-07.87:.89039.907.9.331472.02507-.3.3001091.84.

920.9.3 07-07:7.38..5    07 .390.8 !.35033.3.547.:../03.3/03..:9 05.803/..5.3. %::.907.-07:-:3.25.3.78070-7.3307.8:.3  7907.3.

90743974 %.708 .25.25:897..9.

9/:7.8/.3390389.3/7  .8.34.307 507.::5.9.

-.:9   ..397..307   025079.3.3.1.2.8.3.80.7380.

3808:...92033.3892:.038  0232.5.39.8.3...08 39.39:/.8 28 47.3 /.2 .05.-47.38.8443978.3    4.8  07.:2   &39:202-.919.3809.05..2 ..3/.3 202-:3:   07.303.2.3.905. 28  2030.33907.9.3/.393/.2203039:.38.8 3.3.9:5.3001091..9 -..232..8.

3.32033.9.8:.3.8.905..8./.5.2 5:.390.-.302.92033.3/.8  9.370..302-.9.78070-7.9. 5033.370.9.38.84949 20214:8.9.5..507.9./.3453  .3.84439782030-.3/.  033.9..3.8.2033.

 03:7:3.3.

3889028.393.34391.7..3.92039.3/03.1825.2.8../03.390..8.342:3.8 W033.  7907.7.8.9..8.3.0.:.3-.357480857-07:-:3.318448 %::.3/507-07.37.5.07-.5.3.940897088    !07:-.309/.3203:7:3.:39:203425038.920.-.3.:.3507:-.3/.9203:7.  W03/0391.20343974307/.3.98  .3:.38.3 03/.

9.89039..3-0702-..242:3.203.8/...3:39:/88 1083/742:702/.25:.39/..5.22039..3057 -.302.5.3:39:202./018920247  .5.7.8032:33203..7/./0:.//03.3:5074/09/:7  4.35807:2.30507:-.347.2.2:33/.8.3897.347039.25:.3/.8  $.5.  .-47.3  !.9:85.39.9/.9.3-075..742:3.5.931472.3..:.3/03.  0-07./.389.302.:09/.507-.7985.3/:.3/.803     %3./.30.3.9.8/.3/7  .3 9/../.3.3..203.20..3-0757 20247 /.3.9.3:39:203.30:.300.83.9907.30-3472.39/.::.3507-.3:.3.9.82..7&009749  /.3/.831472.25:.9.8      07.2 507..:.3907/0.8      !07..5.

347.33907.98      %&$&$   .9:39:2033.25:.8:     5    $:2-07.3.5.3:9   !0325..7.3:.%04089.9.3420489.3/.9.7..3202-:7:3.39/:7/.038.9203.9:8 /.3%    5    .3.!...3.3:02.3 897  %.3$ !007..3..4902..30-:.3574808573./.05.803%3 $  &2:79.:3 !03//.343910-. .  !03.343/8 :2:22 20207:.88.2.2-/.5.9203:3:./..803 89.7!.2.2.3 !03.

9.0.::5079038 -./.9.9.:3  #$297.8.030:2:.803 4907..5.897.3:3  3897:8 /4907:39:  0:.9]-:..3/23:2.7.83.. 2:39.59457 507.32:/.3207.9!  #%$% #.9 4-./.3.35:83:.8 !03.3.2.3&9..8.9!03.39. .348207. !073.%.-0.385..

5.'08:07.9:7 $:.7.5..#./.8%/...907%/.. !4.  !#!$ $08.8%07.

-743.3:.7..%/./. 97805 -805 #01085.77#01/09 89038.::. .90./. .9  !#$#!# 05.03.0.%.0/0203: 08.34254820398 $04947'07-. :3.5..38. 07..2..3 .39:3#0:07%:3.7. ./.9448%/./..7.4.39:3472.3./. %49.3:.08:07 .78%/.9.9078907%/.3./.3... #010818448!.3 897.17. 7.3  # '$&# 7.

3 !03./.3.3..0.9/:7%.9.

3028 !03/03.. !:58447 #010..%/.2..%/.9...90743:39.!03:3...3.9..7.!4891 $07..3.

%03./.%.3.0.3 ..

0./.:3307: -.39.903.3%/.3 .3.3  !# &730.3%. 0.3 .3.:2.3.39::7.3 /.0.3. !4782.3!../:3%.9: -:.3503.8.3./.0.3%.3 5478 3:2  .3 ..8 8:7.9-....3 907.0.3.73.8./503:7:3../.9-..:.3/:303.3%.9:8089073.2./.3 .25.3 %3-../.2 $007..2.././.3:.078  !# 07.3.

/.3%.0.25:..32030.7 02.3.3  &&%% #  ::9..

/.02-.3 !0789.078 :48.3.3.3 -/42030790.3/53.983:8:8.3../.0.3%.- %03474.

/. !02-08.7%/./.9:7 4388903802-0 %089#25000/0.3.303%/...7.305. :.7-08.7%07.91  &$& $%%& .7.2039 !02-08.

9:72.25:./.7080.8 0:.30-.907.9.02../17.34949 025..350707.:5:3/84.8 $03/%/.

0250./. !.%/..708908.

7.3 %089#:25000/0.-./.3974/%/.. 0/02./.- 4-02-..3-..3703%/. 5402.73.39:3.30:.%/.-8:./...3 .3.0.... :./././..-:: 43805/7%.0.%.90907..3./.91 %:747..3/03.98579:./. 50702.7./.3..3.9.7.  !#$  %3.3   # !02-08. . 0.3-.   &% . /...%/.3   ..- :-3.03./.%/. -07/4...3/7  !$ $ $ $!#%& #.30248$9.

947:2   .809.9 2 #.-47.$...9 4-.- 05./49...472. 31:8%/.822 .3 &70:2  2.3 2 47.8.9..9:.       %#! 9.- !.3939.324./.57 . -.73 : !#$!& .3.

933    2./ 70.

/ 8.9 . 224.2:7.

    224.

 .    224.

 -:23    .

/ 4-:3    .

/ !74903949.   .

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

3.2       #                0907. !07025:. . .8:/.3 .   .. !07025:.2033.38:/.2033.3 !.803 .

/.3  .2 0825:.2/17088.70.074.479.80/.320/:.20907 .200-.2/17088.2 50.494 .320/:.38:57.389.907.-.14./   &$-/42039.25.7 9.91-08.25.39:39/.2 50.25.3.8:7..8 3.5742307 %/.8:7.-.%  08.202-08.3.8089.370.7 4.       %47. 9./.9: 9.4. 05.200-.4.847908/.2.8089.89.7  5.. 9.2 3.7/.9.3/83:848941703 80/.301:850:7.0./3080.908:7.89.25..9.3             .7  .8 25.-.3.3743.25.9: 9.25.847908/.79.20907 .7 9.3.7 %07./.

2.03.       % &$  .

&2:7%3 $ .

2.93 4 .7.

8/.9..9.3./.3./.38:8.5. 39.02..8 5:83 808.0.#:.9/:7  /02. -091       $.3..$:-091.3  4 %.

381:8   :95:9 .2 23:2/.397..

    &70:22.2 :730 ...

933 2./ 70.

.9.3.7.8.3 ./ !02-.

.2 % .

 22 ! .

2039 .

18:2.33.3/. 02.38.2039 $           $.3 5478 .3.03.380-.    907.2  -:.8./503:7:3..3 5478 34708.8 ..9/..3. &70:22.3   #.. /.3  :..-8..3..2.35.3.9/.3/.-8.

/  .

70.933 2.

              $%  ./         :9073/. .89. /02.2.03.3-0788 %:747:9:7.9.30.

&2:7%3 $ .

93 4 .7.2.

5.3. 39..8 5:83 808.3.0.3  4 %./.8/...../.#:.8.02.3.9.9/:7    /02.944     $ $.38:8.

381:8   :95:9 ..2 23:2/.397.

2 :730 ...    &70:22.

933 2./ 70.

.9.7.3.8./ !02-.3 .

2   ..

% .

 22 ! .

2039 .

3 5478 34708.3 #.3.3/.8..38.8 ..7.-8.-8.35.7..3  :.3!03:7:3.9/.     907.3.3/.35030:.2039 $       00-.3. &70:22..03. /..3.4:20.3.3 5478 ..9/.3:73      $ $.2 -:../503:7:3.380-.18:2. 02..33.2.

933 2./ 70.

/.30..3.    .. .339079./!07:-.9.3-070-. /02..70-:9:.8:9%483:702/.3/.3-0788 %:747:9:7.33:978:7.8.3 5.350303/.3:.      $    :9073/.39:-:&70:2.5.8:2/547 547:9  .89.

  $!#% $08:.8   .2.03.!7479.

&2:7%3 $.

7.9.2.:3 4 .

#:.3.

.8. 4 ..

70-:9:.2.8:9-07:-:3.3/03.3/03.9.339079.3   .9.3 5.3/..0.7               #!#% 05:993/.3.8.503:7:3.7  .348.3080.39:-:-07:-:3.32.8:2/ 547 547:9     0:2907.35030:.3:70:2.30507.-..3%.3503//.902:.8  0.-47.8%04089..33:978:7.3-07:-:3.39483:702/.7./.8%04089.03.3/7 4.7.350303/.7  !07:-..2.5.9.8 /.3:..3.9..4:20.3.3/03.3:73     0:2907.%.%07.3.     0:2907..8%04089.8.3-070-.9.9.

&2:7%3 $ .

:3 .9.

7.2.4 .

#:.3.

%2-.3  .3.3.3%04089.7.3/.3/.8.8:.3.88:2-07549038.3.7.7.3.3$090..7.7507..37907.3!./.3 .7.2.7..3/.3/.5.8.3.803/.3 5.9:8.0/02.30-:9:.3 .9./03.3  ...3.25:2025079.35.9.32./0:./.3/474303047.9.7.9..03.3..2-.3.9.3.3  0.3 .0/02.8032.3/. .8.3.37..   /.9../..33:978 ..3$090.3502-.30:.3 5.803/.3.-47.007 !033.9..9502-.83472.7./.83472.9.82.9.%3/../..509/.3.947:2 .3...007 0 %0.30802-.9.3.9 7907.7..8#03.3   %3.3:978 03. %:747:9/.3.-.3/09/.03.7507.3/..3..8:./89038.9....7.3 7907./. %.3.7.4 %::. 025079..8.  / 89038./  .3.3 - 0802-.2203.25:202509.502-..9..8032.7.89. %/.2.8 %:747:93472.38073  /0391.9-.2-.3.39:5.1    %::.2..843.. /03:9/.35.3-07.8 %/.7    %::.

83472.3.3.18:2.09:8.9.947:2/.2-.547.3203.3 .8./.947 1.7..33.947..9.5033..-47.81.3 2:.0:.20. /0391.

3...70 3075.3.2:39.9.9.8:.2.3././..3.8:2. /.8-83:8:8 .3/438:284003   :8:9..503:7:3.32.-/4203   -807.

-83:8:8   3:7..92./.3-07.33..3548880214078.9-..3 .3   %2-.

.2.-47. 07.:.8.39.8/.32::980-0:2/.3808:/.3507.947:2-.3   .9.35..

3 5.2-.2-:..339079.7.:.:'808:.5.-:23 4-:3/.308/.9.9 009749 .3507:/.8039/.3   4743:39:.9.3.8     %04089.8/.3574903949.8 !.8:9 7907.73.39..7985..8032..:9809.8.9507:-.93 .25747..80320.3507.8032030799039.3803847 .25034-.33:97820.9.2-.9.343/3.:..3.2...25:2025079.3$090..7 .8.-3:3 !.8/.3/.3.3507:-.   438:/03. 9:747:9  87:.7507..3 !.  07.3-075.7    %::.

38.3...88.9.:5.8:39:502-07.9:7   .2.3/.99/:7.3/.05..:72907:9.7.07./.8%04089.-47./.80.32.3203:3.3  :393::80.79025.:.2.9.34943.5.3.2.:72808:.990.9/03.7            ..9:7:3/.9:.3.5.   4.907.9.202:33.3 203/..

2.03.!%$!#%  .

&2:7%3 $.

7.:3 4 .2.9.

#:.3.

..7.9:8.  0 02.3.50-7. /02..30.89.3/.3 %:747:9:7.9:4 %3/.89. %. /5.7.:%%' % .3.8!.39.9..1             03.30507.

 22 .

2039 $   ! .

9.2039  02-.3.7.82.8:.3 ..

.0 .0..2  - 039:3-.3 39.3..7.

2 :95:9 ..

7       034-807.8:2.   034-807. 5478  03/0391.3/438:28 .3...947. :.2.09:82:.35.2..3...3.3/438:28 . 2:39.81.8:2.3..3203.2 %04089.

8:9073/.3803847 . .73.3-0788 9:747:9:7.9..80..30.8/.38.:9 . 9:747:9 87:.:.   0.89.32.8.3 5478   %04089.7      03. 0/02.

39.  0 02.2..9907:9.990.7        03. /02.30.3 %:747:9:7.50-7.07.3.89.3203/...9: .9:8.. %04089.3/.2.2./.89./.5..7.5.5.3.:%%' % . /5.

 22 .

2039 $   ! .

2039  02-..8:.3 .9.3.7.82.

..0.3 39..0 .2  - 039:3-.3.7.

.2 :95:9 .

81.   034-807.8:2.2 %04089...3/438:28 .3.3.09:82:. :.3203.3..3/438:28 .7      034-807...8:2.35.2. 2:39.3. 5478  03/0391.2.947..

3-0788 9:747:9:7.. 9:747:9 87:.9.   0.30.7          03. 0/02.80.:.89.:9 .8.8:9073/.3803847 .8/..38.32.73.3 5478  %04089. .

 /5.3 %:747:9:7.:%%' % .2. /02.89.7      03.  0 02.5.3.9: .3.9:8.07.50-7.2...7.3203/. %04089.5.3/../...5.9907:9./.2.39.30.89.990.

 22 .

2039 $  ! .

9.2039  02-.7.3..8:.82.3 .

.2  - 039:3-.3 39..0..0 .7.3.

.2 :95:9 .

7      034-807.947..3.09:82:..81..3/438:28 .2 %04089.3..3203.8:2.2. .35.5478  03/0391.

.8:2.   0.8/. .89.38.2. 0/02.   034-807.8.35478  %04089. 2:39.:9 .3.30. 9:747:9 87:.3803847 .:.:.80.9..73.3-0788 9:747:9:7.32.8:9073/..3/438:28 .3.7        03.

3/.07.7                    .2.3203/.2.3.5.9: ..2. %04089.5./.9907:9.5.3.990.../.

2.03.     %%'&$!# $ !   .

&2:7%3 $ .

7.:3 4 .9.2.

#:.3.

 4  .7.

%.3..

2!0702-.5. % .303!.1 $033      $   %:747:9:7.89..3.50-7.7. 0/02.30.

 22 .

2039 $   ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

.35.8..3 5478 .7 $0.33:978-0:2907.3:9.0:7.8.8 !3907.  ..3... 5478 .2:.3%04089.038        /.7  .7..3:9.00-.39:-:-0:2907.3%04089.   :39.4:20.       $ $.9.8 !3907.038     /.2 ..9.3.38.8.

30.50-7.5.3:9.3%04089.50-7.      $   :9073/.7 #.$0. 0/02.   /02.89.5.8.339079..30.3:. . . % .9.89.038    /.8:9-0:2907..-:       $   %:747:9:7.3-0788 %:747:9:7.9.8 !3907.8.

 22 .

2039 $   ! .

.0.8 !3907.35..00-.  . .33:978-0:2907.3.038     /.2  .9.9...7 #.7.3-0788  .. 5478 .3 5478 ..2:.-:      $ $.-:     $   :9073/.4:20.3%04089.3%04089.7 #.   :39.8.3507.38..8 !3907.3.3:9...7.8.3.39:-:-0:2907.3:9.2039 .0:7.038        /.

8.30.9. .   /02.50-7.5.038    /.9.339079.5.3:.8 !3907. .8:9-0:2907.. 0/02.3:9.50-7.-:      $   %:747:9:7. % . %:747:9:7.89..30.7 #.89.3%04089.

 22 .

2039 $  ! .

0 .2039 39.

.2  :95:9 .

.7 .038     /..28      $   :9073/.3-0788  ..7.0:7.3 !3907.38.3.3.8.8.880-.7 .3%04089..3:9.35478 ..35.00-.33:978907.5478 .8 !3907..9..4:20.  .3:9.9.39:-:-0:2907.038        /.28       $   :.3 %04089.2 .  :39.

8 $090..339079.8503.3/.3:..3/03.9.2578.39..7.3 0.95.8 !3907.9.93.574808503..35030:.8.7..208:9.348.3:70:2..3/03.2.. .7.3 .  . 0507.39..0507.3:.8:9-0:2907./.3:73  !07:-.5.3/902:..3/.30.4:20.5.3./..5.20304254.82/547 547 .3-07:-:3.3:9.350303/.70-:9:.32.803    .3/. 57479.3 5.33:978:7.8:9-07:-:3.9.3907/.3-070-..39:-:-07:-:3..3 .50-7..9.9:  00-.3/03..:.3 $0.3503:7:3..   /02.3904798/03.3/../.339079..22030.39483:702/.3/..2.5.7           ' !$   !03.8. 503:8203.9.3%04089. .348. %:747:9:7.038    /.3.89.3/./902:..348.22030.348.9.3.7./...

:.9.3.9:/.3/5.5.5.8 .5.0907-.703. %3/.8503.73907.880..8/.3    2502039.90705.038./.9.0907-.3.8.8:839/.9/.:..8039/.380.950302-:.038.340503:8 .29047  .808:.3 5.:.8 2502039.8. .8:39:202507.8/./../8:8:380-0:23.9/.3./03.9: .  3907.8/7:.3:93./03.915. /03.803    .33 :.703..803/.3..:.7..7..3//.39/..3.5.2.2...220249...3808:.-0-07./.35.9/.7507.-07-0/.3/-07.9//.038.3907/.8/./.5.3-079:.3/..038 3907.3.:.9.:.3 #$!3                  .:.5.340507.05.390.82./..33907...

3-07.3.3404207:4301798473  4-897:8/.          ' !&%&!   0825:.3/80-.3907.392080.88.3   !03//.331088.5503.9202-2-3/.3   .9. !03.941844/03.5.743.9:0.9..3 &39:-.9:/07.3/.88..:9   $.3770..3503:7:3.7.3 503:7:3.-090829:8/.3909..3 . ./.2.3..3-070-.:97.. $0.7.338.9:5748085.3..35747081/.9.39.2202-07..8:.7/03...3/...320207:.5-07:5.3503.302 3.9.:7.93.5.3.3203/::3/..32.9.3.90/./.3 507903808038.30507..32021..7.8:.3:93.3 !03.3  ./03.3.743207:5..3/9.9.3./.5489 89.88.88.5..39 3.:2:23.  /.2 203.30507..31:383.8:.385..31:383.3!7.57.-.83.././.-.3503//.90 $0.3/.9.7.2..3/./...3203.8 2.078-05.5.8:.8:../.2 202-07../.89.93.30944.-07.35.

:4 .-09    ::$.9. .3.32:.. !030-.38 :/030 147!.3!07.:3.   $.79.:20393!.$:7./50.3!./.3.3!03.941844 %0702.79.72:!03.7.8:.3:.3!03../0.79. & / '    .2& !03/9 .3.5..:783  .2.   40308 .320307.8:.79.9.9.333...3 0507... .&   :2039.   $:/44  7: /    ::.  ./0 $:2..79.4 %0702..3$://.202-07..30//.0/.3     %#!&$%   473 .9039.4    !03.79 8%09-44410/..3.2 / ..7:783...-!034-. .3/-4441 !.9.780.3.3&39:!0703. ..8.8.   .3 .   $20907 $:...0.3 !03/4:2039.70!.93.3/.5.3!0/42.30/.7..1:1/3   3.77:3307/.330    ::.3942844&39:$8...9.88.3/.88..:!.../434 /   .3488/.70   .!07.79.3$://.30507.7:3307/.9 .70507.945844   .7..803 /8 %0702.3/.3/.5.9.8.3/.7.3..7. ..743..79.73    #03..9 /8 .3/4.8.79  /8 .8.38:/.33.

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful