ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK. diuretik. . salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) .Mengekskresikan obat-obatan.Mengekskresikan produk akhir metabolsime. kecuali infeksi yang sangat berat. maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4.Mensekresikan hormon. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat. . gastrointeritis dan poliuria. 3. D.. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. Fungsi ginjal . Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu. salt loosing nephropaty. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra. D. . Dehidrasi akibat azotemia. Dekompensasi jantung/gagal jantung b.Memelihara batasan pH norma. 2. . jumlah dan komposisi cairan tubuh.Berperan dalam pembentukan Vit.Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e.

Hipertensi b. sakrum) c. 5. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis. Napas dangkal d. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. MANIFESTASI KLINIK 1. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. Warna kulit abu-abu mengkilat b. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. bersisik c. Pruritus d. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. Pada Sistem Pu¬lmonar a. Pernapasan kussmaul . Tamponade jantung akibat perikarditis. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. Sputum kental dan liat c. tangan. Pada Sistem Integumen a. Pada Sistem Kardiovaskuler a. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. Krekels b. E. Pitting edema (kaki. hiperfosfatemia. Kulit kering. d. Edema periorbital d. Kuku tipis dan rapuh f. 6.c. Rambut tipis dan kasar 3. Ekimosis e. hiperkalsemia.

Pada Sistem Gastrointestinal a. Pada Sistem Neurologi a. Perubahan perilaku 6. Kelamahan pada tungkai g. Kelemahan dan keletihan b. Kebas e. mual dan muntah d. Rasa panas pada telapak kaki h. Konfusi c. Napas bau amonia b. Pada Sistem Reproduksi a. Kram otot b. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Konstipasi dan diare e. Kejang f. Kekuatan otot hilang c. Amenore b. Overload → efusi pleura 4. Sistem hematologi Anemia . Disorientasi d. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Atrofi testikuler 8.e. Fraktur tulang d. Foot drop 7. Perdarahan dari saluran GI 5. Anoreksia.

penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. biasanya meningkat dalam proporsi. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. Magnesium : meningkat g. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine. Na Serum : mungkin rendah e. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. . perpindahan cairan. c. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. bakteri. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1. Berat jenis : kurang dari 1. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. d. 2. Urine (lengkap dan kultur) a. kusta. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. BUN/Kreatinin : meningkat. Darah a. f. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.73 m2 f. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. 5. lemak. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. Kalsium : menurun h.G. d. e. b. g. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.015 (menetap pada 1. 3.

Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a. PENATALAKSANAAN 1. Asidosis metabolik g. Dosis obat h. DM l. Preservati vena i. Anemia e.Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi.H.Diit rendah protein .Protein bertahap yaitu . Cairan b. Pembatasan natrium c. Gangguan neuromuskular k.Asam amino esensial . 2. Obat anti hipertensi d. Diit .40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit . yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % . Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik. Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j.10 mg %.20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit . Anestesi m. Hiperkalemia f. Hemodialisis . Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali.60 gr/hari .

schtricophremia. juga pada penderita psosiais.Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) .Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat.Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun.Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi. makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) .Mengoreksi asidosis .Dialisis preparatif/profilaktif .Membuang sisa metabolisme protein . .Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat.Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : .Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : . Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin.a. Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel. b. tetapi belakangan ini batas tersebut sudah . Tujuan dialisis : .Mempertahankan konsentrasi elektrolit. . . Kontra indikasi haemodialisis : . Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah.

Dialisat terdiri dari : Natrium. .dinaikkan. Dextrose dan Air. . Chloride. sakit dada. .Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) . Acetat/ Bicarbonat. Sirkulasi pada haemodilisis .Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin. pusing. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman.Keadaan umum yang terlalu buruk. panas. Kalium. gatal.Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai.Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air. Calsium. misalnya : adanya infark dan sebagainya. Magnesium.Adanya penyakit kardiovaskular yang berat. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum .Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) . .

kejang. koma. Jantung : Edema paru. tremor. muntah. I. hiponatremia. 4. perdarahan GI. Hematologi : Anemia 6. infeksi noso-komial. gangguan kesadaran. septikemia. Gastrointestinal : Nausea. efusi perikardium 2.3.. eritomia. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia. ulkus peptikum. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. asidosis 3. gastritis. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. 5. . Komplikasi 1. Infeksi : Pneumonia.

hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. tak ada harapan. DVJ. coklat. edema jaringan umum dan pitting pada kaki. oliguria. Pengkajian 1. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. kelemahan. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. penurunan rentang gerak 2. nadi kuat. dapat . ansietas. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. berawan. Integritas ego Gejala : Faktor stress. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. takut. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus. hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia. merah. contoh kuning pekat. perubahan kepribadian 4. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. kehilangan tonus. mudah terangsang. contoh finansial. marah. oliguria.ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi.

mual/muntah. kuku rapuh dan tipis. dispnea nokturnal paroksismal. Neurosensori Gejala : Sakit kepala. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). perdarahan gusi/lidah Penurunan otot. 6. stupor. sakit kepala. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. penurunan lemak subkutan. Pernafasan Gejala : Napas pendek. rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. kacau. contoh penurunan lapang perhatian. penampilan tak bertenaga. Kejang. Rambut tipis. kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan. ketidakmampuan konsentrasi. penglihatan kabur Keram otot/kejang.menjadi anuria. koma. 7. sindrom ”kaki gelisah”. gelisah 8. penurunan tingkat kesadaran. nyeri ulu hati. khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. 5. peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. dispnea. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. kehilangan memori. aktifitas kejang. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) .

infertilitas 11. nefritis. 10. normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). contoh obat. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. jaringan lunak. mempertahankan fungsi peran. contoh tak mampu bekerja. dehidrasi). Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). riwayat terpajan pada toksin. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. B. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. sendi. penyakit polikistik. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . 12. biasanya dalam keluarga. malignansi. racun lingkungan. amenorea. herediter. Seksualitas Gejala : Penurunan libido. urinaria. Petekie. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. kalkulus. penu runan pengeluaran urine. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi.9. keterbatasan gerak sendi. area ekimosis pada kulit Fraktur tulang.

Kriteria evaluasi : . Timbang berat badan b. Distensi vena leher e. Kaji status cairan a. .Mempertahankan pembata san diet dan cairan. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. 6. . . 1. . Batasi masukan cairan 3. 4.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. d. c. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan. .Tanda-tanda vital dalam batas normal. Turgor kulit dan adanya edema. Tekanan darah.Nilai laboratorium dalam batas normal. denyut dan irama nadi 2.Peningkatan berat badan dalam batas normal .Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. . Keseimbangan masukan dan cairan.Tidak adanya distensi vena leher.

Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. nyeri pada abdomen 2. Kriteria evaluasi : .Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. . Auskultasi bising usus. haluaran urin dan respon terhadap terapi. elektrolit. . . 3. diare.Hasil laboratorium dalam batas normal.Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal.Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan. .Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. 5. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. Timbang berat badan 6.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. albumin. 1. globulin dan protein total.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. 4. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus.. .Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. . Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. . 2. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. . 7.

Konsul dengan ahli gizi 9.8.Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : .Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan .Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan .Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi .Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi . turgor kulit.Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi .Menurunkan rasa penuh pada perut. Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi . mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan . Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10.Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3.Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat . catat warna.Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah . sirkulasi dan .Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat . terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11. Kaji kulit setiap hari.Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi . Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat.Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi .

6.Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. anemia. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur.Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk . .Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal . Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama.Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) . 5. Gunting kuku secara teratur. Gambarkan lesi dan amati perubahan. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi.Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. . tidak ber keringat.Tidak pucat. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han.Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur .Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. . 4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit . Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : . .Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. . 2. 7. .Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. .Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya.Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan.sensori.

Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat.Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan . 8. 7. . Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien.Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien . 9. 10.Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas . Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas. Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas.. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. 1. baik fisik maupun psikologis 2. lama dan manfaatnya.Tanda-tanda vital dalam batas normal. 5. tekanan darah.Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual .Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien .Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat . Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4.Memberi rasa nyaman . 6.Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam . pola nafas. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan. Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. penggunaan otot tambahan dan warna kulit. meliputi : denyut nadi. . 3.

.Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. .beraktifitas . 6.Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut . Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal. konsekuensinya dan penanganan nya 2. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi. 1. .Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin .Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi. vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer . .Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan. 3.Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal.Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit .Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri.Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. hidup. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi . Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar.

Pertahankan keadaan tirah baring. Berikan oksigen sesuai indikasi. motorik/ sensorik. bentuk dan reaksinya. Kolaborasi : 10. 7. 6. 5.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. 9. 8. 3. . menurunnya denyut nadi. Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus. 2. drainase purulen. Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. urine keruh. tingkat kesadaran. GCS. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. 4. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. Evaluasi keadaan pupil. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. catat ukuran.

11.Untuk memperbaiki aliran darah.Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan. diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12. . * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus. . heparin.Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi.Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. . .Gangguan penglihatan yang spesifik. . . . . . .Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal. * Mencegah perluasan kerusa kan. . . Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema. penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. memperlihatkan daerah otak yang terkena. anti trombosit.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial.

mis. . Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1.diazepam (valium). .lorazepam (antivan). membungkuk. .. .Meningkatkan relaksasi otot. perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas. batuk panjang.Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral . Mempertahankan tirah baring selama fase akut. memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping.mis. 4.Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. 7. Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5. Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala. Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi.Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. . 2. 3.* Memperbaiki sirkulasi kolat eral. Kaji nyeri. mengejan saat BAB.

4. Kolaborasi : 5. memori. . Perhatikan kelelahan dalam komunikasi. Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya.Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress. Siapkan untuk dilisis .Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur.Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. Mandiri : 1. Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis. 3.Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. dan orientasi. • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. 8. . .. 2. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir. dan pH serum yang lebih normal. .

muntah Pernah Dirawat : Ya . status. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china . Keluhan Utama : Mengeluh mual.50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010. BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn. 15. S. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl. 31-05-10 pkl.Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm. dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05..30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien.Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut. . instruksi dokter untuk HD. memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis.2010 pkl. 10.

bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan . trisep. Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella.Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler.

konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN . bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur.Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh.

dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan .Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah. berdoa.

5 3.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.4 mmol/L Albumin 3.4 10^6 /uL .8-10.6-1.4 0.4-4.8 g/ dL Globulin 3.9 3.4 8.0-8.6 g/dL Leukosit 4.5-5 mmol/L Ca 7.0 1.0 g/ dL Hb 6.7 g/ dL Protein total 6.3-2.9 6.

000 310.Trombosit 355.000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .

tampak kista diameter 3. pankreas.8 x 2. Tidak ada fokal TB.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer. KE.9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar. tak tampak batu.3 x 3.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram.8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. tak tampak batu. pelviokalises tak melebar.3 cm Ginjal kiri: 5. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8. tampak kista diameter 1. limpa tak tampak kelainan . pelviokalises tak melebar.

Anoreksia .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi . sesak napas dan susah tidur. pusing. S.N: 84/ menit .DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn. Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.50 C 2./ 42 thn No.Ureum 257 mg/ dL .“ .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Edema di wajah dan kaki .TD: 130/ 70 mmHg . 01-06-2010 .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam . Kamar/ Ruang : M3-2 No. 31-05-2010 “Saya lemas.“Saya tidak nafsu makan.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .S: 36.Mual (+) .4 mg/ dL .Lemas .Ureum 257 mg/ dL .” .“Rasa makanannya tidak enak.P: 20 x/ menit .” .Kreatinin 20.BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .

S. 31-06-10 DS: “Saya lemas.Kulit kering dan bersisik .” DO: . Tanggal Data Masalah Etiologi 1.Edema di wajah dan kaki .. Kamar/ Ruang : M 3-2 No.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) . sesak napas dan susah tidur.Turgor kulit kurang elastic .Edema (+) ./ 42 thn No. 02-06-2010 .Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn..Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .4 mg/ dL .Ureum 257 mg/ dL .4 mg/ dL 3.Kreatinin 20.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) . pusing.Kreatinin 20.

Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .S: 36.BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .N: 84/ menit .Ureum 257 mg/ dL .TD: 130/ 70 mmHg .4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3.. 01-06-10 DS: .Rasa makanannya tidak enak DO: .Saya tidak nafsu makan .Kulit kering dan bersisik .Mual (+) .50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2.Edema (+) .Kreatinin 20.Anoreksia .Turgor kulit kurang elastic .P: 20 x/ menit .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Lemas . 02-06-10 DS: DO: .Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit .

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1. S/ 42 tahun No./ 42 tahun . Kamar/ Ruang : M 3/2 No. S. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. kolaborasi. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri. dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2.

Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien.Nilai laboratorium (Na. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Timbang berat badan b. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. Keseimbangan masukan dan cairan.No.Tidak ada tanda malnutrisi .Peningkatan BB dalam batas normal . 3.Turgor kulit normal tanpa edema . denyut dan irama nadi 2. Turgor kulit dan adanya edema. nyeri pada abdomen 2. K.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. c. diare. Batasi masukan cairan 3. Auskultasi bising usus. Kaji status cairan a.Hasil laboratorium dalam batas normal 1. Cl) dalam batas normal 1. pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: . Tekanan darah. 4. 4.Tidak ada distensi vena leher . 5. Identifikasi sumber potensial cairan 6.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan . Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. d. Distensi vena leher e.Mempertahankan pembatasan diet dan cairan . Timbang berat badan .

5. globulin dan protein total. Gambarkan lesi dan amati perubahan. Gunting kuku secara teratur. 4. elektrolit. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht.Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. sirkulasi dan sensori. 8. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.Pasien tidak bingung . catat warna.6. albumin. Kaji kulit setiap hari. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. turgor kulit. Konsul dengan ahli gizi 9. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari . pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: .Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan . 7. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. 2.

Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1. b. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2.50 C P: 20x/ menit 2. muntah (-) 2. S/ 42 tahun No. e. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1.00 1 1. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09.

edema (+) 4. turgor kulit. gatal (+). Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. warna. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1. Mengkaji kulit. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. muntah (-) 2. turgor kulit kurang elastic.80 C P: 20x/ menit 2. b. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1. e. Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36.Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2.

Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. edema (+) 4. Mengkaji kulit. turgor kulit kurang elastic. gatal (+). warna. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual . Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. e. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. b. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. turgor kulit.

Mengkaji kulit. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik.Mual (-). Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1. muntah (-) 2. turgor kulit kurang elastic. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . gatal (+). warna. turgor kulit. edema (+) 4.

6.Muntah (-) .Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.S: 36.Turgor kulit kurang elastic.CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn. 4. 2.Dx.50 C . 8. 31-05-10 09:00 S: O: .Makan pagi ¾ porsi .TD: 130/ 70 mmHg . Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin. edema palpebra (+) .P: 20x/ menit . Kamar/ Ruang : M 3/2 No.Intake 300 cc/ 24 jam .Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1. 5. 5. 2. 7. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa. 9 dilanjutkan Teolestari .N: 84x/ menit . 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: . 4. 3. S. 3./ 42 tahun No.

6. 01-06-10 S: O: . 5.TD: 130/ 90 mmHg .Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 3. 7. 4. 3. 2.Gatal (+) .Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic.Kulit kering dan bersisik . 02-06-10 S: “Saya mual” O: . 3. 02-06-10 09:00 S: O: .Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 2.Muntah (-) .Makan pagi ½porsi .80 C .3 Selasa.P: 20x/ menit . 4. edema palpebra (+) . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu. 4. 02-06-10 S: O: .Turgor kulit kurang elastic . 8. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.Kulit kering dan bersisik . 5.S: 36.N: 86x/ menit . 2.

6..Makan pagi 1 porsi . 3.S: 370 C . 4.P: 20x/ menit . 02-06-10 S: O: . 5. 2. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis. 2. 03-06-10 09:00 S: O: . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 3. 3.Intake 200 cc/ 24 jam .Mual (-) .Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1.N: 86 x/ menit .Muntah (-) . 8. 5.Turgor kulit kurang elastic.Kulit kering dan bersisik .Gatal (+) . 2.TD: 110/80 mmHg . 4. edema palpebra (+) . 03-06-10 S: O: . 4.Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.Turgor kulit kurang elastic . 7.

3. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas. 4. Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien. B. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 2. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa..Turgor kulit kurang elastic .Gatal (+) . 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A. yaitu : 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori .

Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini. Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien. . Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian.C. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu. D. E. Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori.

ginjal polikistik (kista yang berlebihan). Selanjutnya. diabetes militus dan gagal ginjal akut B. . Saran 1. hipertensi esensial. 2. obstruksi dan infeksi saluran kemih. Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik.BAB V PENUTUP A. Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan.

Jilid I. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Terjemahan dari Nursing Care Plans. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. Jakarta : EGC. C (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Lumenta. Daldijono. (1987). Marilyn. Jakarta : EGC. IV. jakarta. Ahli Bahasa. I Made Kariasa. Buku Saku Patofisiologi. (1993). Pendit. DAFTAR PUSTAKA Corwin. Elizabeth. vol. Sudoyo. dkk. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya). (1999). Jakarta : EGC. Edisi 2.3. Ahli Bahasa : Brahm U. dkk. Ni Made Sumarwati. . (1997). Jakarta : FKUI. Aru. Doenges. Syaifufdin. Suzanne. E. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta : EGC. (2000). Alih Bahasa : Agung Waluyo. FKUI. J. Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. (2001). Smeltzer. Ed. (1996). Edisi 8. (2006). Nico A. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. W. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. Edisi 3.

DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 .ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S.

Ibu Lorita Yemima. yaitu: 1. SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2.. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini. Juni 2010 Hormat saya teo zebua . Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II. Lasma dan Sr. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3. Jakarta. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. 4. atas berkat dan rahmat-Nya. Sr. Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna. S. Ibu Roosmyaty Patras. 5. SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini.

/5033..7.5../.28::9:-:0-703/.3/.907.33.-07:./.73472.3 203.5.!7:79:8 02.9.2 80598 /0/7.3108 %.9:.980./.. 010.8 34724902.35.803.

70.3 /054891489.8209.3-/4 ..:9 7. 0..024885...73.8    3907.!03:7:3.08:9.8848.803/    $08:.9 5.3. 2025079.89.3.2. 803/  0907-.3./.8:2 .3 -.43949.9:79:. 310799.31:38 507./0570870854382:3  !0900 .9.307.8 0.25:-007.81.3203039:.8.203470./.3:3.7.9.343/8 .9./.8.    !03::.:9 .20:.

.9.::8 :73.5033.3%::.502-0.  00-.3 5030:.3803..#..038#..3 025079.38 7.3/.3.9-.83907.3..99075..7.7.3.7..3     #$&!#%% #%$  4.3-07:-:3./....35.9.3709038.43944-.348.95489 301798 070/907  .:33:3.7.3.3..3:730 %::.3 0.97:2 503:7:3.3  .30802-./.3 7907.9 7.3/03.0507.7.843.. 7089:39:.7. 2./..3.33.9/.90:.7.3-07.4:20. 503.9483 ..

30:.7..8.007  !033.3/.9-.39:5.7..9.  %/.3.82.3   %3./  ..038   .9502-..88:2-07549038.9.3/.3.7.3.947:2/.9..8.2...3/:3./.:..3.3  %..9:8...  / 89038.89.9.9.2-.39:747:93472.509/..3/.3/.3/.8..843.-47.3-07.8:..3:9..8 03:3:.3/.7/.8.3 2030.   0.3.39.7.502-.83472.9.2203./.3./.0/02.3/.3 0/.35.8:.32.3  .3.3-07...3/474303047.8/.-. 9./.7.38073   /0391.9.3207:5.8../.9./03.3.803/.03.9.03.9.3    .9.7. /03:9/.3/09/.37.7.0.007 0 %0.35.7. %2-.3.  ./.  .3:39:5034-.2-.3 .3/.7907..3 - 0802-. %:747:9/.9.3397.3/.8.3:39:202.3./..347.3..83472.3.3.3.:507:-.7.:.2.83472.5.7..3.7.3.3         !03.83907././.03.3502-. 025079.803/..9.9-..3./89038.0/02.7-070.2-.

/.9.2.33:978:7.2.9.9:./.3/03.3/./0:.7.3.92033.8. 9.5502-.:.3.39/.5.7.3:70:2./.3:73/..8     !033.99:-:/0.3907.2::9 %::.803/.7:7 7.2502-.39:-:-07:-:3.3 5.5.   !02-07.3.2::9   $:2-070..5.9. ..307.9  7907.30:../09..5  03.305.3.3/.7.9.3/..0.3202-7.8.3.3   !07:-./.203:7.5.9//0391.8 %/.9.3/09   03047.5./.3.30-:9:.9/..3 03/.92025079..03.3:978  03.8.2.:.30073.3/.:/.7.3./..7.70-:9:.3708543907.8.3-070-.3203039:.5907.32:48.33:978.3-07.3.3..

.3.83472.-47./.3.947.547.947:2/.8.3/.81.3  03203:3.5033..9.0:.9.33.09:8.  /0391.3 2:..947 1..3203:9/09  .7.3203.3080/.5.18:2.20.2-.

.-/4203   -807..8-83:8:8 .3./.3...3. /.2:39.3.9.32.8:2.2./.503:7:3.8:.9.70 3075.3/438:284003   :8:9.

9./.:.-83:8:8   3:7..2.3    %2-.947:2-.3507.39.92.35.3-07.-47.3    .32::980-0:2/.3   07..8/.8.3548880214078.33.3808:/....9-.

9 009749 .-:23 4-:3/.  .3574903949.

.3.203..438:282.   07.2.30:.803/.3/.380.5.54.33:97820.3./.8  ./:5.39.:'808:.7...503933.7.305.2-.2.9 907:9. 438:/03. /.3.

3/.803/.2203039:.2-..37./.1:38:8:8203:3:.3502.35..3.35747.3  31472.9039.0.5.89039.3:39:2.9  02-.350309.3.2203039:.30-:9:..3/09.:.5.3 02-07.3905.23:2.32:33/507:.507:9 203.  03:7:3.35747.857.9.8..2907.331472.308.3.:.7.30:..39:/.2907.59.39:/.3  02-.8.32033.8:.3.503:5.8/.3 02-.

001091.37.3..5.3/.3..7.5 03.8./.9470-:9:.3.3907.3 3/.92033.33.5.2::9/.9.03.9/.18:2.

39:/.0. 907./3.3905.3907.8  &39:202-.33:9788079.3..001091.425.7.30-:9:.2203039:.9 0203:0-:9:.3/09.5/..009749/.3.3203.

3203.203.339079.8:9 7907.9.9.:./ .9.2-:.5.9...:89.-.389.33:978 025079.9.....503.8:9-07:-:3.35..   #08493. 9:747:9 87:.9.5.7..3080.5.3 025079./073/.350303/.8:2/547 547:9%::.350.3/.339079.3 .3 .8 :9909.:202-07.:0:.:9809.009749/.9:8080.   $0-.:.0.0.803.3. 50.39483:702/.305.7 .73.3089/.3/03.3503//./.3.30. &:8/.8/.5.9.907.8.3:..

.2-:.9507:-.2.2-.803847 .308/.8.3   4743:39:.7.3.

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

5.9.2.92033.8  03-075.985.38090.5.5 .9  .39:./.3.5:..3.9 9/.9.  03/.5.38.9./.:.5.5.2-.907.3/.9203/0391.3.2.8.5.3/-:9:.9.309/.3  03203:3.889:.9203:3..33.002..9.9.8  %/.20.9203.8.37.9.-07073.47.9.8.33.8/.9.9407.3/.8.

.:/.303.   -807.3/.83472. 54.3/.5.30780-0:2-07.30380-0:2/.38907.8 205:9/03:93./  90.39.8  -.9407.902.9.8 503:3.7.9.:5:358448  !..-07.9.349499.25:..1. %.9.-9/..9.2-.9.8  3:7./..:9    -807./.9.9.9.3/.3..3.85030-.3808:/.73.87. 9.3.3.182.8.2-.3/..

9203.9..22033.8    075:.803   #::.0:.3   0708025.9.9.35.35.9.7.5.8.3/...8/.7.9.9.7.03/.9.3.3507.3038.9.20.803/.30:..3897.2-.8   -.9.9-.39./..9.22033.9.9.3.9.547.9..3.00.80-078.9:-07.

305.8   0.03.9.8.9.438:0184907.3./.5:39:2033.9.

9..3/-07.3..2202-:.2. /.35747.9.7.9.8090.257480850302-:.3907./703 033.2.802:33...3507.-07.9  03.5074/0897.3503933.303 07:3.9.9.803 .3/.0.320232..2184907.9.../.3202-.300:.9039./808.9.2.0:.3985.31..3/-07./00.3.8   07.00.5.3  03.3/.805.318.3907.318.30-.9      02-077.3.3:-:3...7.97547.0..0:./.5.8. 5.39:/.907.3.79/../..2-07.3203../7/.7.8.3..35.3-07.7.331472.9.8 033.9039./.  0309..:03893/.7:8:83..3  03./00.32.9..30507./.0.9809.93.

00.33/.9.808.3203./:..0. 03..318..3-07././3.907./3.907.2 .0.9/.

02:33.3:9.350309.3:-:3.3 033..9-07:-:3.9.3..2.3907.8 03.9.5.:.5..30.331472...370:.8.7./.:.3.5..7.8/.9..3503.502.0./.30/:5..:.3.71.3503.2-.3/03./03..7.3.303.3:-:3.3.3/.9.3:9.43/8/.8  07:3.33472.331472..3/.7.39.5030-.3203:3..3/03.803/7  03.3/.0.70:..80/.7 31472.350309.9..3.3. .  03.:39:203/.9507809::.3.-07.33897:89079:8:39:203.3.3 7907...9..30-:9:.320303.92:33 03:3.3203.3     .3/0980:-:3.3-078.39./  :7.803.89.3.8..3:7.:39:20.-.3.9.3502-.3703.34380:0383.  030..3.3.3.3 .85079.83.9203.919.3503.39039.8 %::.3.

20303.39:5. 4380:0383./.3 503.0:.33.3.5030-.803.3.-.  .3.7..

 507:-.:39:202.7.9/.0:.7: /:5   0.3./.3202503.2-07-.3.3.803..7..:39:2033/0391.3503. .8..9503..3.8.7.-..5.305.

33897:8/.3:9  !.1:38703./..34380:038.7  07:5.3.9502.30-.5./03.0:..3503::.3 93...2.3/.8.3:39:-0.7:39:5030.308.808:.803.3 /.7.8.

.-07:-.803.920.7.9503.-.33./.9-..5.9   !.0:.9/.0/:5.

2070../49..3503.3488/.3..38070-7.8:985.7.502-:: /.   .9-0.79039.2/.38090.5.35071:8./././.-07:-:3.7.3.3.3.73.3/03.5:39: 202./.34380:0383.0:.8.34:8 ..3203072.3:./.3507107 .

908./.3 025079.393.3.7./.3202-.%::.31:384391 24947..

.83472.803847   7907.2-..9.%''/.0.8 W03:3:.:..33.

..3-.$/.9./.99.3/.28.35:5 .3.30-:9.3.3/..89.2/09   .32.83. 9../.370.39.:9.3/.3 -039:/.3/.83472.5033.3.9::7./...8070-7.8 02-.3.80.3108 28/02.2 :73007: /7.9.3/.3 $      .-  W%/..9.8:.30/02.99/:7   4 :39:2021./03:93.8   2..35.805:7:03   034-807.9025././.7.     !.3/.30..9.39.8/.3..30.39:03:39:2033.9..3.3/7  .47/.5033./  93. 203:7:33.3503.9.39:03/../.507:-.3..:9. 9.    .87:.908.9..9...3%  W.3574903/.:.305.9.22025079.89..2-.

3903.3.3   !079.5.35.9./..3:.3/.3.3/.-.3.397..8 503:3:3..59.33:3.30..73 .3-.

3907:8 20307:8   4.8     ..9.8   0.3/.38.8808:.-47.907.9.2030.3/.9:.34803808:.3-../3.8  07.9/0108/.

7 '.: 7084907.34-.:.8.3/3 05.85071078..947:2  033.9.9  !.9.03.3.84/..:.3108348442.803.3.7/.5033./..82:33907.703.39.9 4-.3./3.3907.3/.-47.234..2./.343089/.3%  0232.84:2./3.9.3203:7.30/02.2.7.3.9.90.7.399742-489 /.3/0..73 .3930  391-749..705..24 5078.3808:.3-.8 394.   '. 07.8502078.574/ 395079038..

5.4:424947  /.:8  03.5033.3% .97.9.8-../.908..3./.349.9-07:3.3.34..0.3/.3507:-./.3../.393.842494749.3.8070-7.2.8.17.:39:203039:..3-07:3.03/07:3./.7.7.9:7408.  #0.07.3.85:5/..8 5030-.7.9.2203039:.5..3549038./. -.:2.

3/.350702-.32025079.9:8/.980-.2203039:.3/.  .9.3.83..389.31.3/0.  072.3.49..38070-7..3.8.7 07:8.3503.947/.3:.07.390703.9..3/.9..:./..  9.385081 202507.

.84/.5.8.9.92030-./3..9.892:.07.7907.390.5..34393:/.88070 -7.3:.9./.-.3%    .3/.3    03:7:3.5.9.3.3548..92033.3%/..8..92033.3202507-08.3.7./.507/.32033.

 &39:202507-.0.7.   03.7.3   03.88-0:.507:..8.3/..3-07:.7.. 907-039:3.0/02.3/.3  .3507/.307:8.0.

907.35034-.89039.   02-07.331472.3001091.02507-.84.3.9.87:.

920.-07:-:3.3.3/03..3 07-07:7.907.38.390.9.3307.35033.25.3..3.547..803/.3  7907.. %::.:9 05.78070-7.8 !.5.8:.:./03.3.5    07 .

708 .90743974 %.9.25.25:897..

8.8/.9.34.307 507.9/:7.3390389.3/7  .::5.

3.2.3.:9   .1.8.3.80.7380.307   025079...397.-.

9:5.38.92033.8 28 47.393/.8....9 -.3/.3.33907.05..038  0232.8443978.3 /.2203039:.3001091.919.3892:.-47.303.39. 28  2030.3.3809.2 .5.3...2 ..3/.38.3 202-:3:   07.39:/.05.8  07.232.3    4..:2   &39:202-.8.2.3808:.905.8 3.9.08 39..

507..8.8./.370.38..9.9.84439782030-. 5033.84949 20214:8.8:.3.  033.3..2 5:.3.302-.5.78070-7.370.9.3/.2033.9.32033.390.5.9./.8.3453  .-.8  9.3/.302.9.9.3.905..92033.

3. 03:7:3.

9.393.309/.34391.:./03.8 W033.92039.3-.8.1825.3/03.3.-..7.940897088    !07:-.20343974307/.07-.3/.3/507-07.390.9203:7.3.:.318448 %::.3:.  W03/0391.3 03/.3.8.357480857-07:-:3.8.38.7.920.2.3889028.342:3.0..3203:7:3.3507:-.:39:203425038.3.37.  7907.3.5.8.5..98  ..

 0-07.302.39..3.7..3/.9.:.3507-.9.3897.803     %3.3/..3.2.:.3...3/7  .9.30:..30507:-.3:39:202.2 507..25:.83.3  !.8/.8      !07.22039.347039..30.203.::.2:33/.3.8  $.7&009749  /.9:85.-47.8      07.3:5074/09/:7  4.242:3.5.203.8.  .5.347.389.3:.3:39:/88 1083/742:702/.:09/.300.3./018920247  .//03.3057 -.831472./.3-075.39/..7/.3-0757 20247 /..3.3 9/.9.302./0:.931472.9907.82.35807:2.8032:33203.30-3472./.507-..742:3.3/:..3907/0..7985.25:.8/.5.3-0702-./.5.20.25:.39/.3/03.5.9.9/.9..89039.3/.5..3:39:203.

4902.2.25:.5.9.3.98      %&$&$   .2-/.5..343/8 :2:22 20207:..30-:.9..803%3 $  &2:79.2.9:39:2033.  !03.9203:3:.038. .803 89.347.:3 !03//.7..3 897  %.7.3/.39/:7/.3574808573.3:9   !0325..!.3420489.7!.3:02.3%    5    ..88./.2.9203.3.3202-:7:3.3 !03..3:.343910-.33907./.%04089.3.3.3$ !007.8:     5    $:2-07.9:8 /..05.

7.59457 507..::5079038 -.8 !03./.9!  #%$% #.9.35:83:.3.8.9.-0.9 4-.9!03.803 4907.0.3/23:2.32:/.%.3207.39..348207. .3&9. 2:39.3:3  3897:8 /4907:39:  0:..9]-:..:3  #$297.385.5.897.3.8.83..030:2:. !073.2./.9.

 !4.7..9:7 $:.#.907%/../.5..8%07..'08:07.5.8%/.  !#!$ $08.

... 7.17..08:07 .3.0/0203: 08.-743.38..3. #010818448!.5.9  !#$#!# 05.7./.3:./. :3./.34254820398 $04947'07-. ././..9.2. 97805 -805 #01085.78%/.7..7.3:.%.03.9078907%/.90.3 897.9448%/.3.77#01/09 89038.4. . .39:3472.3  # '$&# 7. %49.0.::.3 .39:3#0:07%:3.%/. 07./.

9/:7%.9.3.3 !03./..3.0.

..2..!03:3.9..3.90743:39.%/.3.3028 !03/03..%/..7.9. !:58447 #010..!4891 $07...

.3 .%03.%.0.3./.

.3:.3./.8.3 .8 8:7./503:7:3. !4782. 0.3 .3.3%.39.3.078  !# 07.3503.903.73./.2.3/:303.3./.39::7.3  !# &730.:3307: -.3 .3.0..9: -:./.3.0.3%/.0.9-./..:2.3 907.3 /.3!.9:8089073..:..3%..25.0.2 $007.9-./.3%./:3%.3.3 ....8.3 5478 3:2  ../.2.3 %3-.

7 02./.3.32030..25:.3  &&%% #  ::9..3%.0.

3.078 :48.3/53././.3 -/42030790.0.983:8:8.3..3.02-.- %03474.3 !0789.3%.

2039 !02-08.7%/.3. :.7.7-08.9:7 4388903802-0 %089#25000/0.7%07.305.91  &$& $%%& .303%/.7. !02-08.././..

7080../.9:72.25:.02.:5:3/84./17.8 $03/%/.30-..34949 025.8 0:.350707.9.907.

/.708908.0250..%/. !.

 :.3/7  !$ $ $ $!#%& #..73..3   . 50702.3703%/.3-.30:.91 %:747.7.90907..3 .3-././. .0.-:: 43805/7%.3   # !02-08.- 4-02-. 5402.3.-.%. 0/02.. 0...../.9.%/.3.0.39:3.30248$9.%/./.03.%/... /..3 %089#:25000/0..- :-3.3..3/03...././.  !#$  %3.3974/%/./. -07/4.7.7.3.   &% .-8:../.98579:././.

- !..3939.3. -.472. 31:8%/.324.$../.9:.-47.3 &70:2  2..73 : !#$!& .- 05.       %#! 9.57 .947:2   .9 2 #.8./49.9.9 4-...822 .809.3 2 47.

933    2./ 70.

/ 8. 224.2:7.9 .

    224.

    224. .

 -:23    .

/ 4-:3    .

/ !74903949.   .

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

2033.2033.2       #                0907. . .8:/.3 !.803 .   . !07025:. !07025:.3.38:/.3 ..

2/17088.200-.8089..301:850:7.847908/.494 .4.389.14.907.3/83:848941703 80/.89.9: 9.3.320/:./3080.39:39/.202-08.25.5742307 %/.%  08./.2 3.20907 .200-.9./.       %47.7 4.320/:.89.4.2 50. 9.3             .847908/.25.25.7 9.3743.7  5.7 9.0.2 50.370.70.7/.3  .8:7./.-.8089.20907 .8:7.-.3.79. 9.479.908:7.3.25. 05.9.2 0825:.7  .25.2./   &$-/42039..8 3.38:57.074.80/..25.91-08.7 %07.9: 9.3.8 25.-.2/17088.

03.2.       % &$  .

&2:7%3 $ .

2.93 4 .7.

5.8 5:83 808.#:.38:8...3  4 %.3./.02.3..9/:7  /02.9.3. -091       $./.$:-091.8/.0.9. 39.

397..2 23:2/.381:8   :95:9 .

.2 :730 .    &70:22..

933 2./ 70.

7.8./ !02-.3 .3..9.

.2 % .

 22 ! .

2039 .

3 5478 34708...18:2.03...3.. &70:22.380-.3  :..2  -:.-8.9/.3 5478 . /.2039 $           $.2.8 .38./503:7:3.3   #.33.3/. 02.3.3/.    907..9/.-8.35.3.8.3.

/  .

933 2. 70.

03. .9.3-0788 %:747:9:7. /02.2.30./         :9073/.89.              $%  .

&2:7%3 $ .

7.2.93 4 .

/.38:8.3.3  4 %.9./.944     $ $..8 5:83 808.5.8.#:. 39..9/:7    /02.8/.3...02.0..3.

381:8   :95:9 ..2 23:2/.397.

..    &70:22.2 :730 .

/ 70.933 2.

3.7./ !02-.3 .9.8..

2   ..

% .

 22 ! .

2039 .

3  :..3.9/..7.3!03:7:3.3 5478 34708.3:73      $ $.9/.4:20..8.380-.18:2.-8. 02.3 5478 . &70:22...3 #.     907.2039 $       00-.3..3.2..38.2 -:..03.35.7.3.3.33.35030:.3/./503:7:3.-8.3/.8 . /.

/ 70.933 2.

350303/.5. /02..3..3 5.8.3/.70-:9:.    .89.33:978:7.8:9%483:702/. ..3:.339079./.30.39:-:&70:2./!07:-.      $    :9073/.9.3-070-.8:2/547 547:9  .3-0788 %:747:9:7.

03.2.  $!#% $08:.!7479.8   .

&2:7%3 $.

7.:3 4 .9.2.

3.#:.

8.. 4 ..

8:2/ 547 547:9     0:2907.5.9.3   .3/03.350303/.8 /.503:7:3..3-070-.9.33:978:7.3.8  0.348.%07.3.902:.9.3/03.8%04089.70-:9:.9.%.9.-47.39483:702/./..3:..2.35030:.8.3080.     0:2907.39:-:-07:-:3.7  .3.7  !07:-.2.3:70:2.3-07:-:3..3/.3503//.4:20.03.7.3 5.32.9..8:9-07:-:3.-.339079.3/03.3:73     0:2907.3.0.8%04089.8%04089.8.30507.3/7 4..7               #!#% 05:993/..3%.7.

&2:7%3 $ .

9.:3 .

7.2.4 .

3.#:.

/  .7.8 %:747:93472.7.3 5.3/474303047...3./.9502-..3/.%3/.7.9.3 .8:.007 0 %0.7.7    %::.2.3!.3 .33:978 .  / 89038.9 7907.7..3.8#03.9... %/.3.83472. %2-.32.8:.5.3.30:.4 %::./0:./03./.3.3$090.3$090.7.3.37.843.9. 025079..803/.7.007 !033.3 5.3:978 03.3.7.3/09/.8.3....7.25:2025079.9.9.0/02..35.3   %3.3.1    %::.8 %/..-.3.3-07.83472.3.3/.3/.8032.3 .3/.3.9.509/.8.2203.35.9.3 7907....3  . /03:9/.3 - 0802-.3%04089.3.2-.82./.2...3/.7507.30802-.7507.7...9.9:8. %:747:9/.39:5.7.3/.2-.03..502-.25:202509.947:2 .30-:9:.3  0../89038.3..88:2-07549038.803/.9./.0/02.8032.9.8..9-.8../.3  .3.3.37907.38073  /0391.2..7..3.9.3.3..3.3502-.89.   /. %. .-47./.03.9.

.20.83472..3./.. /0391.0:.2-.3 2:.09:8.9.33.7.947.5033.547.3.18:2.947:2/.9.3 .3203.-47.947 1.81.8.

3..503:7:3.3/438:284003   :8:9.32.8:2..9./.9.3..70 3075.8-83:8:8 .2:39.2. /.3.3.-/4203   -807../.8:.

3-07.-83:8:8   3:7.33.9-....3548880214078./.92.3   %2-.3 .

-47.3507..:. 07.39.35.32::980-0:2/.3   .2..8/.9.8.947:2-.3808:/.

.  07..3507:-.:..2-.-:23 4-:3/.3803847 .339079.73.9.   438:/03. 9:747:9  87:.3.2-:.9.3574903949.9 009749 .3 5.25747.-3:3 !.33:97820.7507..8/.3.3507..3.80320.3   4743:39:.8.7 .:'808:..25034-.8032.39.3$090.8039/..343/3.2.:9809.7.8:9 7907.8     %04089..3-075.3 !.9.9.25:2025079.8.7985.8 !.7    %::.3507:/.2-.93 ..8/.8032030799039.3/.308/.5..:.9507:-.

79025.990.34943.7.32.3.9:.9.99/:7..3 203/.5....3203:3.3/.9.5.88.9:7   .:5.9:7:3/.7            ./.3  :393::80.:72808:.3.-47.8%04089..:.8:39:502-07.:72907:9.80.2.3.07.2.202:33.9./.2.38.3/.9/03.   4.05.907.

03.!%$!#%  .2.

&2:7%3 $.

7.2.9.:3 4 .

#:.3.

9.89. %.9:4 %3/.1             03.9:8.3/.39. /02..3.50-7.3. /5.7.89.8!.30507.3 %:747:9:7.:%%' % .30.7..  0 02...

 22 .

2039 $   ! .

3.9.3 ..2039  02-.7.82.8:.

0.3.7...3 39..0 .2  - 039:3-.

.2 :95:9 .

 :..3/438:28 .8:2.. 5478  03/0391.3.35..3.947.3. 2:39..2.2.09:82:.7       034-807..81..   034-807.2 %04089.3/438:28 .3.8:2.3203.

3-0788 9:747:9:7.8.3 5478   %04089.8/. .7      03.38..8:9073/.73.80.:9 .   0.89.:. 0/02..32.3803847 .9.30. 9:747:9 87:.

39.9:8.3 %:747:9:7.50-7.2.990.9: .3.2..89./.5.07.3203/.7..5...3/.30. /02.7        03. %04089.  0 02.9907:9.:%%' % .89./..5. /5.3.2.

 22 .

2039 $   ! .

3 .82.3.9..8:.7.2039  02-.

7.0.3..3 39...0 .2  - 039:3-.

2 :95:9 ..

09:82:..3/438:28 .3203.8:2.3.81..2 %04089.7      034-807.2.3.947.3..3.... 5478  03/0391.8:2.35. :. 2:39.2.   034-807.3/438:28 .

8:9073/. 0/02.80.3-0788 9:747:9:7.8/..30.3803847 .:9 .   0..8.9.73.3 5478  %04089. .32.:.89.7          03. 9:747:9 87:.38.

3/.  0 02.39.2.5.9907:9./.9: .5.50-7.9:8..3.3..7      03./. %04089.7.89.30..2.07.2.5.3203/.3 %:747:9:7. /5. /02..89.990.:%%' % ..

 22 .

2039 $  ! .

82.9.3 .2039  02-.8:.7..3.

.7..2  - 039:3-..3 39.3.0 .0.

2 :95:9 ..

5478  03/0391.2 %04089.2..3/438:28 ..3.3203.35...3.09:82:. .947.81.7      034-807.8:2.

35478  %04089.30.38.3.   0.73.2.3.9.89.3/438:28 . 0/02.3803847 .32.8/.80.3-0788 9:747:9:7...8.7        03.8:9073/. 9:747:9 87:.:9 ..   034-807. .8:2. 2:39.:.:.

5./.3203/.3.5..2.2.2..3/.3.9907:9.. %04089.9: .5./.7                    .07.990.

     %%'&$!# $ !   .2.03.

&2:7%3 $ .

:3 4 .2.9.7.

#:.3.

7. 4  .

%.3..

7.1 $033      $   %:747:9:7.89.3. % .303!.2!0702-.5.50-7.30.. 0/02.

 22 .

2039 $   ! .

0 .2039 39.

.2  :95:9 .

3..3:9.  ...38.33:978-0:2907.3%04089.038     /.7 $0.038        /.8.4:20. 5478 .   :39.3.39:-:-0:2907..35.7  .9.3%04089.       $ $.3 5478 .8.2 ..2:.8.3:9.0:7.9...8 !3907.8 !3907.7.00-.

9.3:.8:9-0:2907.9.50-7..30.3-0788 %:747:9:7.   /02. 0/02.8. .50-7.      $   :9073/. % .89.3%04089.$0.-:       $   %:747:9:7. .89.7 #.8 !3907.5..339079.038    /.30.8.5.3:9.

 22 .

2039 $   ! .

.00-.8 !3907.038     /..0.7 #.3:9.038        /.3 5478 .39:-:-0:2907.2  .8.3%04089...7 #.35.7.7.4:20.3.  ... 5478 .3507.. .0:7.33:978-0:2907.3-0788  ..   :39..8 !3907.8.-:     $   :9073/.38.2039 .3%04089.2:.9.-:      $ $.9.3:9.3.3.

3:9.5.9. . % . %:747:9:7..9.8 !3907..30.   /02.7 #.3:.30.339079. .-:      $   %:747:9:7.8:9-0:2907.50-7.89. 0/02.50-7.038    /.5.89.8.3%04089.

 22 .

2039 $  ! .

2039 39.0 .

.2  :95:9 .

.7 ..3 !3907.35..4:20.3.3-0788  .  :39.7.9.3.3 %04089.5478 .8.35478 .2 ..8 !3907..00-.038        /.8.38.28       $   :.038     /.33:978907.  ..7 .0:7.9.39:-:-0:2907..3:9.3%04089.3:9.880-.28      $   :9073/.

348. 57479.3503:7:3.8:9-0:2907.574808503.  .3904798/03.50-7.5.7.5. .3./.3:.. 0507. 503:8203.8503..   /02.3:70:2.5.5..3907/.3 5../.339079.348.39483:702/.8.7.3%04089.3/.3/.7           ' !$   !03.3. ...3/.9.3:9.9.3:..3/.038    /..348.70-:9:..9...35030:.20304254.3/.8:9-07:-:3./.3 0.9.3 $0./902:.3 .30...350303/.3.8 !3907.39:-:-07:-:3..33:978:7..3/03.2.3/03..208:9.8 $090..9.3-070-.3/.4:20.803    .22030.89.7.39..3:73  !07:-.3-07:-:3.22030.3/902:. %:747:9:7.9./.3/03.39.93.7.348.82/547 547 .95.3 ..2.2578..0507.8.339079..:.9:  00-.32.

/.9: . .220249.3808:.390.:.3//.3.8/7:.8..8 2502039....340503:8 .  3907.8:39:202507..9.33907.2.3.9.9.90705.:.5.8 .803/.3-079:.703.:../.3.-07-0/.39/.9//.3 5.7507./..3 #$!3                  .3/-07.8:839/./03.0907-.5.5.3:93.038.038.73907.038 3907.29047  .8/..8..3/5.0907-./.5./03.808:.038.:.3.3/.3907/.05.-0-07.5.9/.8503.9/..7.915. /03.5. %3/.:.340507.9/.950302-:.3    2502039.35.33 :.9:/./.8/...:.8/.703.7.880.82..803    .3./8:8:380-0:23..2...8039/.3.:.380.

8:.90 $0.83./.9:5748085..31:383..7....7/03.9.93.2202-07..3-07.3 !03.385.3503//.90/.3503:7:3.9.5.39 3.....3203/::3/.-090829:8/.7.:97.302 3.-.32.3./.          ' !&%&!   0825:.743207:5.5.3.  /.3909.93.57.-07.9./.3...:2:23.8:.3503.392080.35747081/.88.35.9.3/.3.3907.2 203./.2.3/80-.941844/03.3/./. !03.3 .:7.3 507903808038.3/9.5-07:5.8:.3..338.5489 89.078-05.7..8:.9.331088.3   !03//.2 202-07..9:/07.5.9:0..88.8:..3 503:7:3.3:93.5.3.7.3  .88.30507.3770./.30944../03.:9   $. .39.30507...320207:.3.2.-.31:383.89...3!7.3   .. $0.3203.3404207:4301798473  4-897:8/././.32021.3/.5503.9202-2-3/.3/...8 2.743.3 &39:-.9.9.88.3-070-.

7.3/.   .803 /8 %0702.7.7.&   :2039..!07.3./434 /   .:!.3.9.3 0507.. & / '    .-09    ::$..   $20907 $:.320307..3/..2 / ..3!03.32:.7.70!.  .8.3.8. .8..70   .2& !03/9 .0/..3942844&39:$8.9.:4 .   40308 ...5. !030-.9.30507.941844 %0702././50.72:!03.3&39:!0703..79 8%09-44410/.8.:3.30/.8.73    #03.79  /8 ./0 $:2.7:3307/.945844   ..3!0/42.3$://.7:783. ..3!..79.330    ::.3/-4441 !.79.   $:/44  7: /    ::.3.3488/.:783  .3!03..3.9.30//.7...9 .333. ..3!07.4    !03.3     %#!&$%   473 .0.9.93.38 :/030 147!.79.8:..:20393!.3...-!034-.743.79.2..9 /8 .9.3 !03/4:2039..1:1/3   3.88.5.202-07.3 .70507.   $.3/..780. ..33.9039.3$://.5.8:.$:7.4 %0702.38:/.3/.3/.79.79. ../0.88...77:3307/.3:.79.3/4.

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful