ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

diuretik. kecuali infeksi yang sangat berat.Berperan dalam pembentukan Vit. .Memelihara batasan pH norma. Dekompensasi jantung/gagal jantung b. Dehidrasi akibat azotemia. Fungsi ginjal . Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra. Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu. jumlah dan komposisi cairan tubuh.. salt loosing nephropaty. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK. .Mengekskresikan obat-obatan. D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. D. . salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) .Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e. . gastrointeritis dan poliuria.Mensekresikan hormon. 3. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat. maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4.Mengekskresikan produk akhir metabolsime. 2.

Pada Sistem Kardiovaskuler a. Krekels b. 6. 5. Sputum kental dan liat c. Napas dangkal d. Kulit kering. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. Hipertensi b. d. MANIFESTASI KLINIK 1. Pruritus d. bersisik c. Tamponade jantung akibat perikarditis. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis. Ekimosis e. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. tangan. Pada Sistem Integumen a.c. sakrum) c. Rambut tipis dan kasar 3. Pernapasan kussmaul . Warna kulit abu-abu mengkilat b. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. Pitting edema (kaki. hiperkalsemia. E. hiperfosfatemia. Kuku tipis dan rapuh f. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. Pada Sistem Pu¬lmonar a. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. Edema periorbital d.

Atrofi testikuler 8. Disorientasi d. Konstipasi dan diare e. Foot drop 7. Pada Sistem Gastrointestinal a. mual dan muntah d. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Overload → efusi pleura 4. Amenore b. Kelemahan dan keletihan b. Kram otot b. Kelamahan pada tungkai g. Kebas e. Konfusi c. Sistem hematologi Anemia . Perdarahan dari saluran GI 5. Pada Sistem Neurologi a. Kekuatan otot hilang c. Anoreksia. Perubahan perilaku 6. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c.e. Rasa panas pada telapak kaki h. Pada Sistem Reproduksi a. Napas bau amonia b. Fraktur tulang d. Kejang f.

Darah a. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. perpindahan cairan. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. 2. penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial.73 m2 f. kusta. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. Magnesium : meningkat g. 3. . e. d. 5. Kalsium : menurun h.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. biasanya meningkat dalam proporsi.015 (menetap pada 1. BUN/Kreatinin : meningkat. bakteri. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. f. b. g. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. Urine (lengkap dan kultur) a. c. lemak. d. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine.G. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. Na Serum : mungkin rendah e. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. Berat jenis : kurang dari 1.

Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi.60 gr/hari . Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik. Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali.H.Diit rendah protein . Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j.40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit . Obat anti hipertensi d. Diit . Dosis obat h. Preservati vena i.Asam amino esensial . Asidosis metabolik g. 2. Cairan b. Gangguan neuromuskular k. DM l. Pembatasan natrium c. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a.10 mg %.Protein bertahap yaitu .20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit . Anemia e. Hemodialisis . yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % . Anestesi m. PENATALAKSANAAN 1. Hiperkalemia f.

Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) .Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi.Dialisis preparatif/profilaktif . Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin.Mengoreksi asidosis .Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) .a. Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah.Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun. juga pada penderita psosiais. Tujuan dialisis : . .Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : .Membuang sisa metabolisme protein . b. schtricophremia. Kontra indikasi haemodialisis : .Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat. Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel. tetapi belakangan ini batas tersebut sudah . .Mempertahankan konsentrasi elektrolit. . makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : .Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat.

Chloride. misalnya : adanya infark dan sebagainya. pusing.dinaikkan. panas.Keadaan umum yang terlalu buruk. Sirkulasi pada haemodilisis . Acetat/ Bicarbonat. Kalium. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman. Dextrose dan Air.Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin. .Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas. Calsium. . Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) .Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air. Magnesium.Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum . test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) . gatal. .Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai.Adanya penyakit kardiovaskular yang berat. Dialisat terdiri dari : Natrium. . sakit dada.

I. Komplikasi 1. septikemia. Hematologi : Anemia 6. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. infeksi noso-komial. perdarahan GI. hiponatremia. gangguan kesadaran. 4. 5. Infeksi : Pneumonia. Gastrointestinal : Nausea. eritomia. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. koma. . muntah. efusi perikardium 2. asidosis 3. tremor. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia.3. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. Jantung : Edema paru. kejang. ulkus peptikum.. gastritis.

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi. contoh finansial. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. nadi kuat. kehilangan tonus. takut. tak ada harapan. contoh kuning pekat. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus. berawan. DVJ. ansietas. hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia. oliguria. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. oliguria. perubahan kepribadian 4. edema jaringan umum dan pitting pada kaki. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. mudah terangsang. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. Pengkajian 1. marah. penurunan rentang gerak 2. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. dapat . coklat. kelemahan. merah. Integritas ego Gejala : Faktor stress.

7. kehilangan memori. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) . perdarahan gusi/lidah Penurunan otot. ketidakmampuan konsentrasi. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. dispnea. dispnea nokturnal paroksismal. Rambut tipis. gelisah 8. 5. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. kacau. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. sindrom ”kaki gelisah”. penglihatan kabur Keram otot/kejang. Neurosensori Gejala : Sakit kepala. penurunan tingkat kesadaran. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. koma. kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan. Pernafasan Gejala : Napas pendek. nyeri ulu hati. stupor. sakit kepala. penampilan tak bertenaga. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. 6. rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. aktifitas kejang. penurunan lemak subkutan.menjadi anuria. kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. Kejang. contoh penurunan lapang perhatian. mual/muntah. kuku rapuh dan tipis.

Petekie. racun lingkungan. riwayat terpajan pada toksin. contoh tak mampu bekerja. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. penu runan pengeluaran urine. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. keterbatasan gerak sendi. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . sendi. amenorea. normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). 12. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. infertilitas 11. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). area ekimosis pada kulit Fraktur tulang. jaringan lunak. Seksualitas Gejala : Penurunan libido. contoh obat. penyakit polikistik. nefritis. herediter. biasanya dalam keluarga. dehidrasi).9. 10. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. malignansi. kalkulus. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. B. urinaria. mempertahankan fungsi peran.

1. Distensi vena leher e. Kaji status cairan a. d.Nilai laboratorium dalam batas normal. c. . Timbang berat badan b. Tekanan darah. . . Turgor kulit dan adanya edema.Peningkatan berat badan dalam batas normal . . . 4. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5.Tanda-tanda vital dalam batas normal. denyut dan irama nadi 2. . 6. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Batasi masukan cairan 3. Keseimbangan masukan dan cairan. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan.Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi.Kriteria evaluasi : .Mempertahankan pembata san diet dan cairan.Tidak adanya distensi vena leher.

. . catat adanya penurunan/hilangnya bising usus.Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. globulin dan protein total. albumin. . 5. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. . 2.. Timbang berat badan 6. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. Auskultasi bising usus. Kriteria evaluasi : . Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. 1. haluaran urin dan respon terhadap terapi. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. diare. . Anjurkan posisi semi fowler saat makan. 3. elektrolit.Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan. 7. .Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal. nyeri pada abdomen 2. .Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. .Hasil laboratorium dalam batas normal.

Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi .Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi . Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi . Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10.Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan . Kaji kulit setiap hari.Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3.Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat . Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat.8.Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat . turgor kulit.Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi .Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi . terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11.Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan .Menurunkan rasa penuh pada perut. catat warna. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : .Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah . Konsul dengan ahli gizi 9.Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. sirkulasi dan . mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan .Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi .

Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk . .Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : . Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit . 7. . Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. .Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal .Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. . anemia. 5. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur. 4. tidak ber keringat. Gunting kuku secara teratur.Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas.sensori.Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4.Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya.Tidak pucat. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. . 2. 6.Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) .Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han.Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur . . Gambarkan lesi dan amati perubahan.Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. .

3. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien. meliputi : denyut nadi. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas. baik fisik maupun psikologis 2. . penggunaan otot tambahan dan warna kulit.Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien .Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan . 5. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan.Tanda-tanda vital dalam batas normal. tekanan darah. Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. lama dan manfaatnya.Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas . .Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat. 7.Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat . Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. 10. 9. Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien.Memberi rasa nyaman .Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam . 6..Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien . 8. pola nafas. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas.Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual . Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4. Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas. 1.

Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal. Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi. hidup. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi .beraktifitas .Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer .Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal.Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan.Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit .Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin .Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5.Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut . . . 6. 3. . 1. . konsekuensinya dan penanganan nya 2.Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi.

2. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. Evaluasi keadaan pupil. Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. urine keruh. 7. GCS. drainase purulen. Pertahankan keadaan tirah baring. Kolaborasi : 10. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. bentuk dan reaksinya. 4. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. motorik/ sensorik. Berikan oksigen sesuai indikasi. tingkat kesadaran. Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. 6. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. menurunnya denyut nadi. 5. 9. 3. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus. 8. catat ukuran. .

Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin.Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. . . . . . * Mencegah perluasan kerusa kan.Untuk memperbaiki aliran darah. . heparin. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. . anti trombosit. .Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus. . .Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial.Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan. .Gangguan penglihatan yang spesifik.Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal. .Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang. diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12.11. penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. memperlihatkan daerah otak yang terkena.Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi.

4. Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5.diazepam (valium). 7.* Memperbaiki sirkulasi kolat eral. perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri. Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala.Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral . mis. memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping.Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. Mempertahankan tirah baring selama fase akut. .Meningkatkan relaksasi otot.mis. Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1. mengejan saat BAB. . Kaji nyeri. 3. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas.Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. .. Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.lorazepam (antivan). membungkuk.Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi. . 2. batuk panjang. .

Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir. . • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. 2. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik. Siapkan untuk dilisis . Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur.Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress. . 8. dan orientasi.Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. Kolaborasi : 5. Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya. . Perhatikan kelelahan dalam komunikasi.. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien. .Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. 4. 3. dan pH serum yang lebih normal. Mandiri : 1. memori.Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis.

status. muntah Pernah Dirawat : Ya .Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm. 15. memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis. S. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl.50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010.Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut. dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china . . Keluhan Utama : Mengeluh mual.. 31-05-10 pkl. BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien.2010 pkl. instruksi dokter untuk HD. 10.

Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella. trisep.Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler. bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan .

bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur. konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN .Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh.

dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan .Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah. berdoa.

5 3.8-10.0 g/ dL Hb 6.4 mmol/L Albumin 3.5-5 mmol/L Ca 7.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.3-2.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.4 10^6 /uL .9 3.4-4.6-1.7 g/ dL Protein total 6.0 1.0-8.4 0.4 8.6 g/dL Leukosit 4.8 g/ dL Globulin 3.9 6.

000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .Trombosit 355.000 310.

pankreas. tampak kista diameter 1. tak tampak batu.9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer. pelviokalises tak melebar.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. limpa tak tampak kelainan .3 x 3. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8. tak tampak batu. Tidak ada fokal TB. pelviokalises tak melebar.3 cm Ginjal kiri: 5.8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. KE.8 x 2. tampak kista diameter 3.

Ureum 257 mg/ dL .P: 20 x/ menit .Ureum 257 mg/ dL .Mual (+) .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .4 mg/ dL .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) . sesak napas dan susah tidur.N: 84/ menit .“Saya tidak nafsu makan./ 42 thn No. S. pusing.“ . 31-05-2010 “Saya lemas.” .DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn. Kamar/ Ruang : M3-2 No. Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.” .Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .50 C 2.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Lemas . 01-06-2010 .“Rasa makanannya tidak enak.Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .TD: 130/ 70 mmHg .Edema di wajah dan kaki .S: 36.Anoreksia .Kreatinin 20.

31-06-10 DS: “Saya lemas. Kamar/ Ruang : M 3-2 No.Edema di wajah dan kaki ..4 mg/ dL .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) . Tanggal Data Masalah Etiologi 1.Kreatinin 20.” DO: .Edema (+) . pusing./ 42 thn No.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .Ureum 257 mg/ dL .Kulit kering dan bersisik . 02-06-2010 .4 mg/ dL 3.Kreatinin 20.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn. sesak napas dan susah tidur. S..Turgor kulit kurang elastic .

Ureum 257 mg/ dL .4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3.TD: 130/ 70 mmHg .Edema (+) . 01-06-10 DS: .Saya tidak nafsu makan .Lemas .Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) . 02-06-10 DS: DO: .Rasa makanannya tidak enak DO: .Turgor kulit kurang elastic .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .S: 36.50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2.N: 84/ menit .P: 20 x/ menit .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Kreatinin 20.Mual (+) ..Anoreksia .Kulit kering dan bersisik .

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri. Kamar/ Ruang : M 3/2 No. kolaborasi. S/ 42 tahun No. Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2. dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. S./ 42 tahun .

Timbang berat badan . Kaji status cairan a.Hasil laboratorium dalam batas normal 1. nyeri pada abdomen 2.Tidak ada distensi vena leher . denyut dan irama nadi 2. Auskultasi bising usus. pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . Turgor kulit dan adanya edema. c.Nilai laboratorium (Na. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. Cl) dalam batas normal 1.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. 4. 4. 5. d. Tekanan darah. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. 3. Batasi masukan cairan 3. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. K. diare. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah.Turgor kulit normal tanpa edema . Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Identifikasi sumber potensial cairan 6. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan.Mempertahankan pembatasan diet dan cairan . pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: .Peningkatan BB dalam batas normal .No.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan . Timbang berat badan b. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien.Tidak ada tanda malnutrisi . Distensi vena leher e. Keseimbangan masukan dan cairan.

5. elektrolit. globulin dan protein total. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan.Pasien tidak bingung . Gunting kuku secara teratur. Gambarkan lesi dan amati perubahan. 4. Kaji kulit setiap hari.6. 8.Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan . Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. turgor kulit. 2. catat warna. sirkulasi dan sensori. 7. pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: .Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. Konsul dengan ahli gizi 9. albumin. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari .

S/ 42 tahun No. e.00 1 1. muntah (-) 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn. Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . b. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+).50 C P: 20x/ menit 2. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No.

muntah (-) 2.80 C P: 20x/ menit 2. Mengkaji kulit. turgor kulit. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+).Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. b. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. e. gatal (+). Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . turgor kulit kurang elastic. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1. warna. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. edema (+) 4. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1.

Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual .Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. gatal (+). Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. warna. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. turgor kulit kurang elastic. b. Mengkaji kulit. turgor kulit. edema (+) 4. e.

turgor kulit. edema (+) 4. muntah (-) 2. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1. warna. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. gatal (+). turgor kulit kurang elastic.Mual (-). Mengkaji kulit.

Makan pagi ¾ porsi . 4.S: 36.Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1./ 42 tahun No.CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn. 5.P: 20x/ menit . 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: . 6. Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa. 3. 5. 2. 7. 8. 9 dilanjutkan Teolestari . S. 4. 31-05-10 09:00 S: O: . Kamar/ Ruang : M 3/2 No.50 C .TD: 130/ 70 mmHg .N: 84x/ menit .Intake 300 cc/ 24 jam .Turgor kulit kurang elastic.Dx. edema palpebra (+) . 2.Muntah (-) .Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 3.

02-06-10 S: O: . edema palpebra (+) . 02-06-10 S: “Saya mual” O: . 2.Kulit kering dan bersisik .Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.Muntah (-) . 02-06-10 09:00 S: O: .Makan pagi ½porsi . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.80 C .N: 86x/ menit . 2. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu.Turgor kulit kurang elastic.Kulit kering dan bersisik .3 Selasa. 3.Gatal (+) . 3. 5. 3. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. 2. 6.P: 20x/ menit .TD: 130/ 90 mmHg . 7.Turgor kulit kurang elastic . 01-06-10 S: O: . 5. 4.Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 4. 4. 8.S: 36.

4.TD: 110/80 mmHg .P: 20x/ menit . 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic . 4.Mual (-) . 2. 4.. 03-06-10 09:00 S: O: . 03-06-10 S: O: . 3. 2.Intake 200 cc/ 24 jam .S: 370 C . 6. 5.Makan pagi 1 porsi .Turgor kulit kurang elastic. 8. edema palpebra (+) .Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis. 3. 2.Kulit kering dan bersisik .Muntah (-) . 3. 02-06-10 S: O: . 5. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis.Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Gatal (+) .N: 86 x/ menit . 7.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2.. 3. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas.Turgor kulit kurang elastic . yaitu : 1. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori . 2. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3.Gatal (+) . 4. B. Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien.

C. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini. D. karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian. Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu. Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. E. .

hipertensi esensial. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik. Saran 1. Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan.BAB V PENUTUP A. 2. Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. ginjal polikistik (kista yang berlebihan). Selanjutnya. . diabetes militus dan gagal ginjal akut B. Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. obstruksi dan infeksi saluran kemih.

Alih Bahasa : Agung Waluyo. (1997). Nico A. (1996). Ed. Edisi 8. Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. DAFTAR PUSTAKA Corwin. Jakarta : EGC. jakarta. Daldijono. Edisi 2. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya). W. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Suzanne. (2000). dkk. IV. I Made Kariasa. (1993). Edisi 3. Jakarta : EGC. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. vol. Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. Smeltzer. Buku Saku Patofisiologi. Ahli Bahasa. Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. Jakarta : EGC. Jilid I. Aru. (1999). J. . Elizabeth. Pendit. (2006). Ahli Bahasa : Brahm U. Syaifufdin. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. Jakarta : FKUI. Doenges. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. Terjemahan dari Nursing Care Plans. (2001). Ni Made Sumarwati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. C (2001). Jakarta : EGC. Marilyn. FKUI.3. Sudoyo. (1987). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC. dkk. E. Lumenta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S. DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 .

Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna. Sr. Ibu Lorita Yemima. 5. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya.. Lasma dan Sr. Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”. atas berkat dan rahmat-Nya. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3. Juni 2010 Hormat saya teo zebua . S. Jakarta. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2. 4. SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3. yaitu: 1. Ibu Roosmyaty Patras.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.

9:.980./.3/. 010./..9..3108 %.7.73472.2 80598 /0/7.803.5.33.5.907.!7:79:8 02.3 203.35.-07:..28::9:-:0-703/./.8 34724902./5033.

803/    $08:..2.08:9.9 5.8.343/8 .3.20:.3:3.8848.3 /054891489.81. 310799./0570870854382:3  !0900 .25:-007.    !03::.31:38 507.89.3203039:.3.9./.024885.73.!03:7:3.3 -.9./.8 0...9..70.8:2 .3-/4 .7.8209./.307.8.:9 . 2025079. 803/  0907-.:9 7. 0.203470.9:79:.43949.8    3907.3.

 7089:39:.348.3 025079. 503.38 7.7.7.9-.43944-..9.3803.97:2 503:7:3.3/.9..3:730 %::.3.7.3..9 7.3 5030:.3.843.502-0.90:.9/..5033./.4:20./.  00-.7.#.3 0..3.3...30802-.038#.83907... 2.7./.99075.7.3/03..3-07.7.95489 301798 070/907  ..3 7907.:33:3.9483 .3%::.3.35.3709038...::8 :73..0507.3     #$&!#%% #%$  4.33.3-07:-:3.3  .

32..9.7/.3:9.3/..9-.9.3.8:.5.3/..038   .803/.3..03.83472.3.3   %3.37./.0/02.007 0 %0.39.9.2.8./  .7./.8:.7.8/.88:2-07549038.3.3/.2-.39:5./.3         !03.3.9.35.3 2030.82.03. %2-.947:2/.89./.7.9.3/.3/.8..509/.:507:-.3-07.  / 89038..:. %:747:9/. /03:9/.3/:3.007  !033.3.83472.83907.0/02.3../.35.3:39:202.8.3.3397.7.2-.3.3./.39:747:93472..-47.7.0.38073   /0391.3/474303047.347..:.7.2.7.7-070.3.9-.3  %../.3 0/.   0..9502-./.. 025079.9.9.3  .3/09/.9.502-.9.3207:5.3.3.7.7.8 03:3:.9..7907.30:./89038.3/.  ..  .7...803/.3/.3..8.../03.3.9.8.3./..9..2203..3:39:5034-.3.8.843.83472.9..9:8.3/. 9.3/..3    .3 .2-.  %/.3-07.3 - 0802-.7.03.-.3502-.

3203039:.3/./.3/03.3:73/.92033.3:978  03.2.9.2...5. .:.7.70-:9:..30-:9:.9.5..203:7.3.3 03/.803/.3202-7./.3.5.3   !07:-.99:-:/0.3.3-07.8.8..2502-.39/.3/.9:.7.:/.9/....3.5502-.9//0391.3/.30073.3-070-.8 %/.92025079.03.7.5  03.2.3:70:2. 9.9  7907.7.3.3.3./..3/09   03047.9.3708543907..2::9   $:2-070.9.2::9 %::./.30:.7.:.33:978.3.39:-:-07:-:3.8     !033.305.   !02-07.3 5.5./0:.3/.8./09.307.3907.7:7 7.9.3.8./.32:48.33:978:7.5907.0./.5.

09:8.81.83472.18:2.3 2:.5.3080/..7.20..547.3203:9/09  .5033.9.-47.2-.3./.  /0391.947:2/..9.947.33.3  03203:3.3..0:.3/.947 1.8.3203.

2:39.8-83:8:8 .32.-/4203   -807./.3/438:284003   :8:9. /.9.3./..2.70 3075.8:2.9.503:7:3.3.3.8:.3....

./.3548880214078.:.8..3507.3   07.32::980-0:2/.-47.9-.9.8/..92..35.3    %2-.39.-83:8:8   3:7.2.3    .33..3-07.947:2-.3808:/.

-:23 4-:3/.  .3574903949.9 009749 .

3.39.380.305.   07.3/././:5..503933.9 907:9.3.54.8  .:'808:.7.438:282.203..2-.3.33:97820.7.30:.2.2..803/. /. 438:/03.5..

3.331472.32:33/507:.2203039:.503:5.3905.8.2-..803/.2907.23:2.8.35747.37.3/09.9.3502.3.5.3:39:2.89039.5.2203039:.:.9  02-.3 02-07.1:38:8:8203:3:...:.8:.7.308.35747.  03:7:3.32033..350309./.9039.3.0.30:.30-:9:.59.3 02-.3  02-.39:/.35.8/..39:/.857.3  31472.2907.3/.507:9 203.3.

3.92033.3.3907.8.9470-:9:.9.5.3 3/...37.9/.18:2.5./.2::9/.3/.001091.7.03.5 03.3.33.

3905..0.5/.33:9788079. 907.001091./3.3/09.009749/.8  &39:202-.3.425.30-:9:.39:/..7.3907.9 0203:0-:9:.3.3203.2203039:.

73.389.   #08493.8:9-07:-:3.907.-../..0./073/..33:978 025079.009749/. &:8/.503.3/.339079.5.9.30.:.7.8/.3080.3.9.350303/.305.9.3 ..7 .339079..:.5.5.3503//.3/03.3089/.3203.:9809.0.8 :9909.8.350.3 025079.. 9:747:9 87:..:89.3 ./ .35.3:.9.:0:.803..39483:702/.8:2/547 547:9%::.8:9 7907.:202-07.203.2-:.9.   $0-.9. 50.9.3.9:8080..5.

2-:.308/.2-.7.3   4743:39:.803847 .3..8.2.9507:-.

3503/0203:7./8:2-073108  39407.8.9.30:.350393203:393::5../.38/.8.89.   4.2.8:9  ::.8-07:-:3.:9/..2.3108..302.9.30-078.5..3 .3 :9 03.8  7907.9:.2.305.9.5.5.990.3.79025..32.34943.72033..99/:7.05./.3907.:.35.3.9202507.203.9.:9.787:.9039./3.320.030:9 03039:.2.3/.9.038.3 03/.9.803/.5.3708407:8..7:  025079.305.9..././.35.38.35.3.9/-.3.9:7   0.9/03.3.3/072.3897.9.507:-.3 905.9:7:3/.::.9..3/.907.9.3503933.703.../.:.3  :393::80.5.-.9039.3/03.3202/.-47.202:33.5.78/..33907.5:39:2025079.38.7.7.7.3073/.:72808:.3.3   $0-.8:39:502-07..9/.9.3./.3.3203:3.803/.8907:9.3203.803/03.3907.002-.3.-.88..0.3 203/.5.9203.:72907:9.3/.7/2.2.7..8. %::.8..8 03./9025.3:9.99/:7 ::.3.339079.9  03:7:3..9.3.9:907.990.9:8/.390.39407.5.3/.3/.8..3002.9:7     .3.5.:5.3/3..2.80.35033.8   .3 .30:. 02507./.2-07..70.:.07.

889:.92033.8/.3/.2.33..9.9203/0391.9 9/.9.8.5.3.2.9..33.8  03-075.9.5.9.37.3/-:9:.5.8  %/.47.9.8..38090.9407.3.5.9203:3.  03/.5:.8.985.9  .5.907.309/.5 .-07073.3./.3  03203:3.8.002.3/./.5.39:.:.9203.20.9.38.9.9.2-.

3./.9.9.9.303. %.3../.9407.8 503:3.902.3/.3/.9.8  -.9..3.3/.1.182.:/.:9    -807.9.2-.38907.25:.-07..9. 54.-9/.73.83472..9..5./  90.2-.3.8.87.39.8  3:7.   -807..7.8 205:9/03:93.3/.9. 9.3808:/.349499.30780-0:2-07.:5:358448  !..30380-0:2/.85030-.

9:-07.8.9.9.7./...9203.803   #::.39.9.9.8/.3.22033.2-..7.9.8    075:.3507.35..9.00.20.3   0708025.03/.8   -.0:.9.9.3038.80-078.3.803/.9.9.9.7.5.3..35.547.3897.9.9.9-..9.22033.30:.3/.

/.8   0.9.9.305.438:0184907.9.8.5:39:2033.03.3.

3  03.0:.5074/0897.2184907./00.3  03...8090.9.9.3203./.3907.300:.9809.802:33./00.320232.9.257480850302-:.9039.9.9.3.0:.0../.8   07..3../7/./.30-.0.5. 5.3507.8 033.9.9  03.30507.-07.7:8:83.3/-07.0./808..5.3/.7.7...  0309...3:-:3.2./703 033..331472.3.9039.318.. /.3.32.00...9      02-077..35747.303 07:3.9.3.2202-:./.31..3503933.93.3/.39:/.3/-07.7.:03893/.2../.97547.2-07.79/.8.3985.8.3907.318.803 .805.9.3-07.3202-.35.7.2..907.9.

0./.3-07.808.9/./:.33/.00.2 . 03./3.9.0...3203.907../3.318.907.

7.8  07:3.:39:20.:.3/0980:-:3.  03.:.5..39.3...71./.9.7.3 7907..3.2-.3:-:3.3.0.3..43/8/.3503.320303..350309.9.919.3..303.803/7  03.30-:9:.34380:0383.3 .3.8.3:7.30.3.803.350309.331472..3-078.3/.3/03.3.:39:203/.3:9.8 03.9.3503.3 033.331472.8/.-07.3203:3.3..30/:5./03./.33897:89079:8:39:203.3.9203.7 31472.3203.85079.2.9507809::.3502-.3/.9.3.5030-.9..80/.3.39.7.02:33..8 %::.:.3907.9-07:-:3..7.83.3:9./  :7.3:-:3.3.9.502.  030.70:.3/03...-...5. .8..3     .3503.0.33472.89.9.5.39039.92:33 03:3..3.3.3/.370:.3703.

  .3.3.0:.3 503.39:5.7.803. 4380:0383..20303.-.5030-./.3.33.

8.9503..:39:2033/0391.7.-.7: /:5   0. .3.0:../.7.3.3.5.8.3.9/.. 507:-..7.:39:202.3503.3202503.305.803..2-07-.

33897:8/.9502.2.3/..8.7:39:5030.8.308.3:39:-0.30-...3503::..3 /.5.0:.1:38703.7  07:5.808:.34380:038.3.7./03.3 93.3:9  !.803./.

9/.9-.-.33.5./.7.920.9503.-07:-..0:..803.9   !.0/:5.

2070.79039.5.3203072.35071:8.3:.502-:: /./.7.2/.34:8 .3.5:39: 202..8.3503.0:.3488/.   .3./..38090.7.-07:-:3.3.3..38070-7././49.73..3/03.9-0./.8:985.34380:0383./.3507107 .

3.3202-./.908..31:384391 24947.3 025079./.393.7.%::.

9.83472.0..:.2-.33..803847   7907..8 W03:3:.%''/.

2/09   .8070-7.30/02.-  W%/..9.$/.9.47/.80.9.9..8/../.3.8:.7.:.30-:9.5033../.908.:9.9025.3 $      .3/7  ...9::7.    .3././.83.3/...370..35.39:03/.30.39.3.83472.3/. 9..805:7:03   034-807.3.3.3./.35:5 .9.:9..3/. 9.3%  W.2-.89..9../  93.39:03:39:2033.3574903/.28.22025079.32..30..3/.3.3/.3 -039:/.87:.3/.9.8   2.507:-.99.9.9./../03:93.3-.5033.3108 28/02.99/:7   4 :39:2021..39.89.8 02-.3503.     !. 203:7:33.305.2 :73007: /7.

.3.3/.397.5.9.3.3:..3.3/.59.3903.-.33:3.8 503:3:3.35.3-.73 ./..30.3   !079..

.9.34803808:.3/.3/.3907:8 20307:8   4.9.907.2030.-47.8  07.8   0.9/0108/../3.9:.38.8     .3-.8808:.

8.3-..24 5078..39.8502078.3..9.3.2.   '..3/.705.73 .3930  391-749.399742-489 /.84:2.84/.343089/.947:2  033.7..:.: 7084907.9  !..82:33907.3.3808:.3907.30/02. 07.-47./3.9 4-.703.3/3 05..2./.3203:7.3108348442.9.9.5033.8 394.7/.85071078.803..03.3.7.7 '.234.34-.:.3%  0232.9.3/0./3./.90.574/ 395079038.

842494749.2.0.3.9-07:3.3507:-.9.3.97.908...:2.8070-7.3-07:3.4:424947  /.393.:8  03.34./...8.3..17./.2203039:./.9..7.3/./.03/07:3.8 5030-.  #0.7.3. -.07.3549038.3.7.349.8-.9:7408.5.5.:39:203039:.3% .././.5033.85:5/.

.31.980-.  9..83.3/.  .3:..350702-.9:8/.390703.2203039:.32025079.9.3/0.385081 202507.3503..8.  072.7 07:8.9.389..07.3/.38070-7.3.3.49.3..3/.9./.:.947/.

92030-..32033.07.9.7907..3/./.3:.3    03:7:3./3.-.9.92033.3.7.5.3.84/.9.8.892:.3202507-08.5..34393:/.3548..8.507/.390.9.3%/...88070 -7./.92033.3%    .5.

7.0/02.   03. 907-039:3.0.3  .7.507:..3-07:.3/.3/..88-0:..  &39:202507-.3   03.0.3507/.7.307:8.8.

84.35034-.   02-07.87:.3.9.89039.02507-.907.331472.3001091.

3/03.547.3  7907.78070-7.:9 05.25.3 07-07:7.38.3.8 !.3..920.8:.-07:-:3./03.5    07 .9.5....803/.35033.390.907. %::.3.:.3.3307.

25.25:897..9.90743974 %.708 .

34.3390389.::5.8/.9/:7.9.8.307 507.3/7  .

2.3.3.1.80..8.307   025079.-.7380.:9   .3.397..

5.919.2203039:.8.2 .303.3/.2 .92033.05.3 202-:3:   07.3 /.9:5..905.3..9 -.3808:.038  0232.3..3001091.232.8 28 47.3809.39.39:/.393/.38.8.8  07.3.33907. 28  2030.9..-47.3/.05..38...8 3.3892:..:2   &39:202-.08 39.3    4.2..8443978.

5.9.3/..3/.370. 5033./.370.38.507.-.9.3.8  9.8:.84949 20214:8.9.9.3.302-...84439782030-.2033.5.9.32033.905.9..8.302.390.3453  .8.2 5:.  033.9.3.8.92033./.3.78070-7.

 03:7:3.3.

8.  7907.940897088    !07:-.:.3.3.7.0.5.390.92039.20343974307/.309/.-.318448 %::.38.3.3/507-07.34391.:39:203425038.357480857-07:-:3.:.9.  W03/0391.3.07-.8.1825.3 03/.9203:7..3507:-.3203:7:3.3.2.393.3:.5.8.8 W033.37.3-./03..8.3889028.3/03.98  ..342:3.920.3/.7..

3.3/.30.302../.7/.5.8/.3:./0:.::.30-3472.2 507.3057 -.20.5..3....242:3.3  !.22039.3:39:203.9.742:3.9.25:.8..347039.3:39:/88 1083/742:702/.3:5074/09/:7  4.831472.3/..507-.347.3-0702-.300.3.3507-.9907.3/03.30:..7985.3:39:202.8/.:.7.3/.3 9/.25:.3-0757 20247 /.3/7  ..39..//03.  .2.:09/.9.9/..8      !07.3./.35807:2.8  $.:.9.30507:-.-47.8      07.39/.203./.2:33/..9.931472.3907/0.9:85.3.89039.203.5.389.82.25:.5.9.39/..803     %3..8032:33203.3/:.  0-07.7&009749  /.5./018920247  .3.3897.302.5..83.3-075.

343910-..2..3202-:7:3.2..3574808573.3 !03.2.2-/.9:39:2033.038.3.3.3:9   !0325.30-:..3:02./.8:     5    $:2-07.3$ !007. .:3 !03//./.98      %&$&$   .343/8 :2:22 20207:.7!.3:..9203:3:.9.39/:7/.9:8 /.5.3/.33907.25:.!.9203.803 89.3.  !03.803%3 $  &2:79.3%    5    .5.88.9.347.05.7.3.3 897  %.4902.3420489.%04089..7...

83.030:2:.348207...3:3  3897:8 /4907:39:  0:.9 4-.9]-:.9.35:83:.32:/..7.39.3&9.803 4907. 2:39./.9!  #%$% #..8.:3  #$297.3.5.385./.3.0.3/23:2. .897.9.9.59457 507.9!03.::5079038 -.3207.-0.2. !073.8.8 !03..%.

'08:07.#.7.8%/..5.8%07.  !#!$ $08./.. !4.5.9:7 $:...907%/.

. %49. 97805 -805 #01085.7.39:3472.9.::.7./.3:.9  !#$#!# 05./.. #010818448!. .9448%/..%.3 .39:3#0:07%:3. 07.38.0/0203: 08.2.3. :3.4.08:07 .-743.5./.17.78%/./. 7././. .3.3:.90...3 897.0.03.9078907%/.3  # '$&# 7.34254820398 $04947'07-.7.%/..77#01/09 89038. ..3.

0./.9/:7%..3 !03.3.3.9.

.!03:3.2...3..7.9.%/.%/.3028 !03/03...3.9. !:58447 #010..!4891 $07..90743:39..

.%03.3 ./.0.%.3.

0.0.3 .9: -:.9-.:2..:.39::7.0.2.3 .3 %3-.73..3.0.3 .2../503:7:3.8.3  !# &730.../.3 .3%.:3307: -.078  !# 07./.9:8089073.3.2 $007.. 0./.3%.3..3..39.3 907.9-./.8.3%.3.3/:303.3 /.903.3 5478 3:2  .3!.25.3:..3%/.3./.3503./../:3%./.3. !4782.8 8:7.

/.0.7 02.3.3  &&%% #  ::9...25:.32030.3%.

- %03474.3 !0789./.3 -/42030790.3.3.3./.3%.0.3/53.983:8:8..02-.078 :48.

9:7 4388903802-0 %089#25000/0. :. !02-08.7-08.3././.7.91  &$& $%%& .2039 !02-08.7%/.305.7...303%/.7%07.

7080.30-.907.:5:3/84.02.25:..9:72.9.8 $03/%/./..350707.34949 025.8 0:./17.

708908.%/. !.0250./..

.90907..3.0.. . -07/4.3 %089#:25000/0.30248$9.3 ...30:.3./.  !#$  %3...   &% ..7.3-..91 %:747.3   # !02-08..7././.././.3/7  !$ $ $ $!#%& #.. 0/02.3703%/..7.39:3.3974/%/..9.0.%/. 5402. 50702.%/./.73. :.- 4-02-.-.%/./.3/03././.3.03..%.3   .- :-3.3./. /.98579:.3-. 0..-:: 43805/7%..-8:.

9 2 #./49..- !.9. -./.-47.3 &70:2  2.3 2 47.3939.324..472.57 .$.8.9 4-.. 31:8%/.809.947:2   ..       %#! 9..822 .- 05.3.9:.73 : !#$!& .

933    2./ 70.

/ 8.2:7. 224.9 .

    224.

 .    224.

 -:23    .

/ 4-:3    .

   ./ !74903949.

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

 .2033.   . !07025:.3.803 .2       #                0907.8:/.38:/. !07025:. ..3 !.3 .2033.

70.3/83:848941703 80/.3             .7 9.3.3  ..7 %07.89.9: 9.25.5742307 %/.7 9.907.-.9: 9.25.38:57.2/17088.494 .7  .8:7.389.. 9. 05..3.847908/.25.20907 .8089.%  08.2 50.8 3.7/.25.4.20907 .908:7.7  5.847908/./.8 25.3743.3.-.79.2/17088./.2 0825:.89.301:850:7.25.39:39/.200-.202-08.3.074.479./.2.2 50.0.200-. 9.80/.-.2 3.320/:.       %47./3080.370.9.9.7 4.14.25.91-08.8089./   &$-/42039.320/:.4.8:7.

2.       % &$  .03.

&2:7%3 $ .

93 4 .2.7.

5./.9. -091       $..0.3  4 %..9./.3.02. 39.8/.9/:7  /02.3.8 5:83 808.$:-091.38:8.3..#:.

381:8   :95:9 ..2 23:2/.397.

2 :730 ...    &70:22.

/ 70.933 2.

.9.3 ./ !02-.3.8.7.

2 % ..

 22 ! .

2039 .

9/.3. /.3   #.38.8..3  :.380-.3 5478 ./503:7:3.    907.3/.2  -:.2.2039 $           $.9/..-8.3 5478 34708. 02.8 .3/..3.35..03..3.-8..33.3.18:2.. &70:22.

/  .

70.933 2.

89.9.2. .30.03.3-0788 %:747:9:7./         :9073/.              $%  . /02.

&2:7%3 $ .

2.93 4 .7.

/...02.944     $ $.3  4 %.0.#:.3.8/.9.3.38:8.9/:7    /02.8 5:83 808.8.. 39..5.3../.

397..381:8   :95:9 .2 23:2/.

2 :730 ...    &70:22.

/ 70.933 2.

3.7./ !02-.3 .8.9..

2   ..

% .

 22 ! .

2039 .

3:73      $ $.3!03:7:3.3/.35030:./503:7:3.3 5478 .3/.3.2039 $       00-.33..8. 02.7.380-.3..-8..7.3..-8.3  :.3 5478 34708.     907.2 -:.9/.3..4:20.2.9/. &70:22.03.18:2.3.38.35..3 #.. /.8 ..

/ 70.933 2.

.3 5.3:.70-:9:.8:9%483:702/.      $    :9073/.89.39:-:&70:2.3/.3./.8./!07:-.3-0788 %:747:9:7..9.8:2/547 547:9  .3-070-..33:978:7.    .30.339079. . /02.5.350303/.

2.03.!7479.8   .  $!#% $08:.

&2:7%3 $.

:3 4 .2.7.9.

#:.3.

 4 ..8..

35030:.8:9-07:-:3.8  0.2.9.3/03.70-:9:.9.7               #!#% 05:993/.3:73     0:2907.8%04089.8 /..0.7  .503:7:3..3.-.39:-:-07:-:3...3/03.3080.8.5.39483:702/.9.3/.3-07:-:3.348.%07.4:20.03.3   .8.9.32.     0:2907.8:2/ 547 547:9     0:2907..9.3/03.3503//.7.3:70:2..339079.3.33:978:7.8%04089.902:.8%04089.2.-47./.3:.350303/.3-070-.3/7 4.30507.3.7.3%.3.%..7  !07:-.3 5.9.

&2:7%3 $ .

9.:3 .

4 .2.7.

#:.3.

8.9.7507.3/.  / 89038./03.5.3-07.2.7.9.7.3/09/.33:978 ./...3../.82.7    %::.83472.8 %:747:93472.7.2-.502-./.7507./0:.3502-.3.35./.30-:9:.1    %::.%3/.. 025079....8.2.8 %/./89038.3.89.3.007 0 %0..8:.0/02..38073  /0391...3  .3.30:.2.7.4 %::.2-.9.. %/.947:2 .39:5.9./.8.3%04089.9.03.7...3  0.3..8:.3 5.32. /03:9/.   /.3 .3.3.509/..007 !033.25:202509. .8032..3.3$090.3.3/.2203.3 7907.3  .3.3 5.25:2025079.9.7.803/.3.. %2-.0/02.37.-.8032..9-.3.3/474303047.3!.3.3.3./.3/..03.3..8#03.9.3   %3..3.3.3 - 0802-.3 .7.8.35.7.9502-.3/.3/.3:978 03.9.7.803/.9:8.9.7...3 .9..83472.3/.7..-47.9.30802-.37907.3. %:747:9/../  .9. %.843.7.9 7907.3$090.88:2-07549038.

3 .947 1.-47.947.947:2/.7.20.5033.33..0:.547.2-./.9.09:8.3.18:2.83472. /0391.9..8.81.3.3203.3 2:..

8-83:8:8 .9.3.-/4203   -807. /.9.3../.3./.503:7:3.3.70 3075.32.2.2:39.8:2.8:....3/438:284003   :8:9.

/.3548880214078.33.-83:8:8   3:7.92..3 ..3-07.3   %2-.9-..

3507.9.-47.947:2-.39.8/..3808:/..3   .32::980-0:2/. 07.8.35.2.:.

.8.3574903949.25:2025079.  07.3.3 5.7507.3.343/3..8     %04089.33:97820.8 !..5.8032.:'808:.9.8..7    %::.25034-..8/.8/.9.3507:-.3/.9 009749 .8:9 7907.9.7...:.3.3   4743:39:.9507:-.9.3 !.7 ..3507.2-.2-:.-:23 4-:3/.93 ..8039/.-3:3 !.3-075..   438:/03.25747.308/.8032030799039.3507:/.80320.3$090.39.:.73.2.3803847 .2-.339079.:9809. 9:747:9  87:.7985.

8%04089.38.990.907.3/.   4.5.99/:7..:72907:9.9:7:3/.3.3/.9:./.9.3  :393::80.202:33.:5.:72808:.:.2.32...2.34943.7.9.8:39:502-07.05.79025.80.-47.5..9.9:7   .9/03./..3 203/.3.2.7            .3203:3.07.88.3.

2.!%$!#%  .03.

&2:7%3 $.

2.9.:3 4 .7.

3.#:.

 /5..9.3.30.7. %..39.  0 02.3/.7.30507.9:8.8!.50-7.3 %:747:9:7.:%%' % .89.1             03.3.89.9:4 %3/.. /02..

 22 .

2039 $   ! .

8:.9.2039  02-.3 .7..3.82.

.0..3.7.3 39.2  - 039:3-..0 .

2 :95:9 ..

8:2.   034-807.3.2.2.3.3.... :..8:2. 2:39.3.3203.3/438:28 .2 %04089. 5478  03/0391...35.7       034-807.09:82:.81.3/438:28 .947.

3803847 . .9.80.:9 ..8/. 9:747:9 87:.   0.7      03..32.3 5478   %04089.8:9073/.73. 0/02.30.89.:.8.3-0788 9:747:9:7.38.

 %04089. /02.3.2.3203/.2.990..7./..9:8./. /5.5.50-7.  0 02.7        03.9: .39..9907:9.89..89.2.:%%' % .5.5.3 %:747:9:7.3/.07..30.3.

 22 .

2039 $   ! .

2039  02-.82.8:.7..3 .3.9.

..3.0.2  - 039:3-.0 ..7.3 39.

.2 :95:9 .

3203.   034-807..7      034-807.3. :..2.3/438:28 ..3.3.81.3.8:2.8:2.2. 2:39.35.3/438:28 .947..2 %04089. 5478  03/0391.09:82:...

..80.89.:9 .   0. 0/02.:. 9:747:9 87:.3803847 .3-0788 9:747:9:7.3 5478  %04089.7          03. .9.8:9073/.38.32.8.73.8/.30.

/.7      03.9907:9.2.5. %04089.  0 02.3.5.30. /5.50-7.2.3/.89.9:8.5.9: .3 %:747:9:7..990...89..2.3203/.7. /02..39.07.3./.:%%' % .

 22 .

2039 $  ! .

3 .7.3..9.82.2039  02-.8:.

.0.2  - 039:3-..7.3..3 39.0 .

.2 :95:9 .

3203...2 %04089.5478  03/0391.8:2.09:82:..3/438:28 .3..2.35.947.81.3.7      034-807. .

:9 .   0..35478  %04089.32. 0/02.38. 9:747:9 87:.3-0788 9:747:9:7.3.   034-807.30.7        03.:.8:2.3803847 .:.8/.73.8:9073/.3/438:28 .9..3.2. .89.8..80. 2:39.

..5./.3.2. %04089.3.9907:9.9: .5.07./..7                    .2.2.990.3/.5.3203/.

2.     %%'&$!# $ !   .03.

&2:7%3 $ .

2.7.9.:3 4 .

#:.3.

7. 4  .

.%.3.

2!0702-.7.303!. % .5.3.. 0/02.89.50-7.1 $033      $   %:747:9:7.30.

 22 .

2039 $   ! .

2039 39.0 .

.2  :95:9 .

3%04089.   :39.038     /.038        /.8.8 !3907.  ..8.3 5478 ....35.2 .3%04089.0:7.8.7.9..39:-:-0:2907.2:.3:9.7 $0.4:20.3.3:9.33:978-0:2907. 5478 .3.38.00-..       $ $..8 !3907.7  .9.

 % .3:9. .8.$0.8..038    /. . 0/02.      $   :9073/.8:9-0:2907.89.50-7.50-7.3:.8 !3907.30.   /02.9.9..5.3-0788 %:747:9:7.-:       $   %:747:9:7.89.3%04089.339079.30.7 #.5.

 22 .

2039 $   ! .

.3.38.038        /.038     /.0.0:7..  ..35..00-..-:      $ $.3:9.3%04089.3.   :39.3%04089.3507.9.3-0788  .4:20.33:978-0:2907.8 !3907.3 5478 . 5478 .8 !3907.3:9.7.7 #.7 #.2  . ...-:     $   :9073/.39:-:-0:2907.7.8.3.2:.9.8...2039 .

-:      $   %:747:9:7. 0/02. . % .7 #.3:9.5.89.3%04089. .30... %:747:9:7.339079.8:9-0:2907.3:.   /02.50-7.89.038    /.9.5.50-7.9.30.8 !3907.8.

 22 .

2039 $  ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

3:9.7.2 .5478 .3:9.3%04089.8.4:20.038        /.00-.7 .35478 .8 !3907..9.3.8..038     /..39:-:-0:2907.9.3.38.3-0788  .35.28       $   :.  :39..  .3 %04089.3 !3907.28      $   :9073/.0:7..880-.7 .33:978907...

.9.3 5.7.7..82/547 547 .. .3/..8.3 .2.93.39:-:-07:-:3.7./.3/03.8 !3907.5. 0507.8503.3:.3/.3:9.3907/.9.50-7.574808503..8 $090.3 0.0507../.8:9-07:-:3.22030.7.3/.95.5.5.3.3-070-.348.3:70:2..2578.2.038    /...39.33:978:7..20304254../902:./.3/.9.:.348.3/03.3/902:.339079.  .. %:747:9:7.8:9-0:2907..4:20...35030:.9...3:.39.3%04089.9.3/03.9:  00-.208:9. 503:8203.3 $0.5..3.9. 57479. .348.22030..339079./.3503:7:3.3/.8.803    .89.39483:702/.   /02.3904798/03.350303/.3.348.3-07:-:3.70-:9:.3:73  !07:-..3 .32.30.3/.7           ' !$   !03..

8/7:.73907.8:39:202507.808:..703.3907/.:../...038.9/.2.29047  ..803    .5.35.82.:././03.038 3907./03.5.8503...5..33 :.9../.8/.8.8:839/.3-079:.39/.3    2502039.3.038.-0-07.9/.0907-./.340507.3.3:93.-07-0/.2.3 #$!3                  .3//.8 .5.9//.803/. /03.5.8 2502039.  3907.9: ...3. %3/.:..340503:8 .3/.915.7507.8039/. .380.9.90705.7.3/5.:.33907.3808:.:.3.05.390.880.3.:.7..038.3/-07..220249.3.5.8./8:8:380-0:23.703.9/..8/./.3 5.0907-..:.8/.9:/.950302-:.9.

9:0.3  .5.7.35747081/.32.320207:.3907.8:..3/.3/.8 2..88.3 507903808038..90/.3 &39:-..32021.7/03.5489 89.3 !03...7.39 3.89.078-05./03./.941844/03.2.3   !03//.:7..9.30507. ..35.9:5748085.3.3203.3/80-.3-070-.7..3/.9.302 3.3..5-07:5.3.57.3.3-07.88./. !03.9:/07...-.83.3/.-090829:8/.3203/::3/.2202-07..:2:23..3/9.:97.-.88.  /.8:.93.31:383.331088.39.3503.90 $0..30507.9.          ' !&%&!   0825:.:9   $..9.3.88.338..3.3503:7:3.743.-07.5.2 202-07.3 503:7:3.3770.3.385...3!7.8:../.5503..3:93./.3503//.7.743207:5.31:383.3 .9../.5.2 203./.9./..5.3   .9202-2-3/. $0.93.392080.3909.8:./.30944.3404207:4301798473  4-897:8/.8:.2..9..

7.79..9.7:3307/.320307.3     %#!&$%   473 .79.330    ::.30507.   $20907 $:..72:!03.   40308 .3$://../434 /   ..38:/...945844   ./50.1:1/3   3.79.3/4.7..73    #03.30/.2.  .3!03...70507.3.0.30//.79 8%09-44410/.3.3488/..9 /8 ..5.3 .33.:4 ./.88.3!07.:!.3!..$:7. .8.9.3/.8.743.38 :/030 147!. .7.3/.&   :2039..9039.:3.3942844&39:$8.941844 %0702.8.:20393!.333.79.202-07.93.9.3$://.9.   $.79  /8 .3&39:!0703..   $:/44  7: /    ::.9 .3 0507. . .88.3.8.9.3/-4441 !..3!03.2 / ..5.3 !03/4:2039.77:3307/..:783  .3/.   ..803 /8 %0702.7:783.70   .7.3:.79.7..3/.5. .8.9.-09    ::$..3.0/.!07...-!034-.70!./0.32:.3. !030-.79. & / '    .4    !03..4 %0702.3!0/42.3.8:.8:.780.79..3/..2& !03/9 .../0 $:2..

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

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