P. 1
contoh askep ckd

contoh askep ckd

|Views: 1,398|Likes:
Published by Agung Nugroho

More info:

Published by: Agung Nugroho on Oct 04, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/17/2013

pdf

text

original

ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

jumlah dan komposisi cairan tubuh. Dekompensasi jantung/gagal jantung b.Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e. D. gastrointeritis dan poliuria. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra. . .. kecuali infeksi yang sangat berat.Mensekresikan hormon.Mengekskresikan obat-obatan.Memelihara batasan pH norma. Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK. . salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) . diuretik. maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. salt loosing nephropaty. Fungsi ginjal .Berperan dalam pembentukan Vit. Dehidrasi akibat azotemia. D. 2. Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu. 3. .Mengekskresikan produk akhir metabolsime. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a.

c. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. sakrum) c. Kuku tipis dan rapuh f. Napas dangkal d. 6. Warna kulit abu-abu mengkilat b. Pada Sistem Kardiovaskuler a. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. hiperkalsemia. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis. bersisik c. Pruritus d. E. Ekimosis e. Rambut tipis dan kasar 3. Tamponade jantung akibat perikarditis. Krekels b. tangan. d. hiperfosfatemia. Kulit kering. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. Edema periorbital d. Pada Sistem Integumen a. Pada Sistem Pu¬lmonar a. MANIFESTASI KLINIK 1. Pernapasan kussmaul . Pitting edema (kaki. 5. Hipertensi b. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. Sputum kental dan liat c.

Atrofi testikuler 8. mual dan muntah d. Pada Sistem Reproduksi a.e. Overload → efusi pleura 4. Kelemahan dan keletihan b. Pada Sistem Gastrointestinal a. Sistem hematologi Anemia . Pada Sistem Muskuloskeletal a. Kelamahan pada tungkai g. Disorientasi d. Perdarahan dari saluran GI 5. Kejang f. Rasa panas pada telapak kaki h. Foot drop 7. Konfusi c. Konstipasi dan diare e. Anoreksia. Kram otot b. Kebas e. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Amenore b. Perubahan perilaku 6. Fraktur tulang d. Pada Sistem Neurologi a. Napas bau amonia b. Kekuatan otot hilang c.

penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. 3. Kalsium : menurun h. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Magnesium : meningkat g. . USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. Berat jenis : kurang dari 1.73 m2 f. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. b. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. 2. 5. kusta. d. bakteri. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. d. Darah a. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. Urine (lengkap dan kultur) a. BUN/Kreatinin : meningkat.015 (menetap pada 1. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. c.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. perpindahan cairan. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. e. f.G. g. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. biasanya meningkat dalam proporsi. lemak. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Na Serum : mungkin rendah e. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b.

Pembatasan natrium c. Gangguan neuromuskular k.10 mg %. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a. Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik.40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit . Anestesi m.Diit rendah protein .H. PENATALAKSANAAN 1. Preservati vena i. Diit . yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % .60 gr/hari . Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali. Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j.Asam amino esensial . Dosis obat h. Obat anti hipertensi d. 2. Hemodialisis . Asidosis metabolik g. DM l. Cairan b. Hiperkalemia f.Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi.20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit . Anemia e.Protein bertahap yaitu .

Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) .Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi. makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Mempertahankan konsentrasi elektrolit.Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat.Membuang sisa metabolisme protein . juga pada penderita psosiais. Kontra indikasi haemodialisis : . Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel.Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat. schtricophremia.Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun. Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah. b.Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : .a.Mengoreksi asidosis .Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : . Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin. . tetapi belakangan ini batas tersebut sudah . .Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) . Tujuan dialisis : .Dialisis preparatif/profilaktif . .

Sirkulasi pada haemodilisis .Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas. Chloride. misalnya : adanya infark dan sebagainya. Dextrose dan Air. Acetat/ Bicarbonat. . sakit dada.Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin.Keadaan umum yang terlalu buruk. .dinaikkan. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman. Calsium. Kalium.Adanya penyakit kardiovaskular yang berat.Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) . gatal. pusing.Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai.Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air. panas. Dialisat terdiri dari : Natrium. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) . . . Magnesium. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum .

hiponatremia. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. septikemia. eritomia. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. ulkus peptikum. infeksi noso-komial. Infeksi : Pneumonia. . 4. Jantung : Edema paru. Hematologi : Anemia 6. gangguan kesadaran.. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. I. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia. muntah. gastritis. Komplikasi 1. Gastrointestinal : Nausea. tremor. koma. asidosis 3. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. 5. efusi perikardium 2.3. perdarahan GI. kejang.

edema jaringan umum dan pitting pada kaki. marah. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. merah. coklat. Pengkajian 1. contoh finansial. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. perubahan kepribadian 4. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. mudah terangsang. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. contoh kuning pekat. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. nadi kuat. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. kelemahan. oliguria. DVJ. penurunan rentang gerak 2. tak ada harapan. takut. oliguria. ansietas.ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. Integritas ego Gejala : Faktor stress. dapat . berawan. hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia. hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. kehilangan tonus.

sindrom ”kaki gelisah”. kacau. penurunan tingkat kesadaran. nyeri ulu hati. dispnea. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan. penurunan lemak subkutan. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. dispnea nokturnal paroksismal. Kejang. kuku rapuh dan tipis. 6. 5. Pernafasan Gejala : Napas pendek. peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). Neurosensori Gejala : Sakit kepala. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. contoh penurunan lapang perhatian. gelisah 8. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. penampilan tak bertenaga. stupor. perdarahan gusi/lidah Penurunan otot. khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. penglihatan kabur Keram otot/kejang. koma. 7. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) . kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). aktifitas kejang. mual/muntah. kehilangan memori. sakit kepala. Rambut tipis.menjadi anuria. ketidakmampuan konsentrasi.

nefritis. malignansi. kalkulus. urinaria. penyakit polikistik. 10. keterbatasan gerak sendi.9. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. penu runan pengeluaran urine. contoh obat. 12. riwayat terpajan pada toksin. area ekimosis pada kulit Fraktur tulang. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. biasanya dalam keluarga. mempertahankan fungsi peran. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). B. dehidrasi). herediter. racun lingkungan. Seksualitas Gejala : Penurunan libido. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . Petekie. infertilitas 11. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). jaringan lunak. amenorea. sendi. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. contoh tak mampu bekerja.

Turgor kulit dan adanya edema.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. Batasi masukan cairan 3. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. 4. d. 1. . Tekanan darah. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Kaji status cairan a.Mempertahankan pembata san diet dan cairan. Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. c.Nilai laboratorium dalam batas normal.Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi. . . 6. . Keseimbangan masukan dan cairan.Peningkatan berat badan dalam batas normal . .Tidak adanya distensi vena leher.Tanda-tanda vital dalam batas normal. . denyut dan irama nadi 2. Timbang berat badan b.Kriteria evaluasi : . Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan. Distensi vena leher e.

. . haluaran urin dan respon terhadap terapi. Auskultasi bising usus. nyeri pada abdomen 2. Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat. elektrolit. Timbang berat badan 6. Kriteria evaluasi : . 4. diare.Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan.Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. . albumin.Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. 7. . 5.Hasil laboratorium dalam batas normal. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. .Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. . 3.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. . globulin dan protein total. .. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht.Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. 1.Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. 2. Anjurkan posisi semi fowler saat makan.

8.Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah .Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan .Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi . turgor kulit. mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan . Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : .Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi .Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi .Menurunkan rasa penuh pada perut. sirkulasi dan . Konsul dengan ahli gizi 9. Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi . catat warna.Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat . Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat.Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3.Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi . Kaji kulit setiap hari.Ulkus dan lesi tidak terjadi 1.Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan .Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat . terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11.Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi . Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10.

. 6. tidak ber keringat.Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk . . . Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi. anemia.Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit.Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : .Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) .Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. Gunting kuku secara teratur. 4. Gambarkan lesi dan amati perubahan. 5. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. .Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas. 7.Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal .Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur . 2. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han. .Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya.sensori.Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. . Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit . .Tidak pucat.Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan.

Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. 9. Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas. 3. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien.Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien . Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas.Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam . Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4. . Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien. 8.Memberi rasa nyaman .Tanda-tanda vital dalam batas normal.Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas .Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien . lama dan manfaatnya.Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat . 7. 1. . tekanan darah. baik fisik maupun psikologis 2. 5. Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas. pola nafas. Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas. penggunaan otot tambahan dan warna kulit. 10. meliputi : denyut nadi.Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual .Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan . Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. 6.Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan..

Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. . Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi . Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi. .Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. 1.Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin . .Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri. Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal.Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan. hidup. konsekuensinya dan penanganan nya 2. vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer . 6. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi.beraktifitas . .Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut . 3.Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal.Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit . Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar. Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi.

Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. 8. drainase purulen. menurunnya denyut nadi. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. Evaluasi keadaan pupil. . 6. GCS. Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. Pertahankan keadaan tirah baring. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. catat ukuran. Kolaborasi : 10. 9. tingkat kesadaran. 4. urine keruh. 5. motorik/ sensorik. 3. bentuk dan reaksinya. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. Berikan oksigen sesuai indikasi. Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. 2. 7. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. . anti trombosit.11.Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial. . . .Untuk memperbaiki aliran darah.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus.Gangguan penglihatan yang spesifik. Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin. * Mencegah perluasan kerusa kan. .Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi. . . * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang.Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. .Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. . Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. . heparin.Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan. .Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema. . diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12. memperlihatkan daerah otak yang terkena.

Kaji nyeri. . Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5. membungkuk. 4.Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral . Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.Meningkatkan relaksasi otot. Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala. mengejan saat BAB. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas.* Memperbaiki sirkulasi kolat eral.diazepam (valium). .Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi. perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri. 2. mis. 7.mis.. batuk panjang. . . memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping.lorazepam (antivan). Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1. .Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. 3.Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.

Kolaborasi : 5. . 4. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik. 8.Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress. . • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori. Mandiri : 1. . Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya.. Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. Perhatikan kelelahan dalam komunikasi. Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis.Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. 3.Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. memori. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir.Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. . dan pH serum yang lebih normal.Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. dan orientasi. 2. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien. Siapkan untuk dilisis .

BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn. 15.2010 pkl. 31-05-10 pkl. dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05.Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm. S. muntah Pernah Dirawat : Ya . Keluhan Utama : Mengeluh mual. 10.Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien. memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china . status. instruksi dokter untuk HD.. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl. .50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010.

bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan . trisep. Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella.Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler.

Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh. bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur. konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN .

Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah. berdoa. dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan .

3-2.4 10^6 /uL .6-1.4-4.4 8.7 g/ dL Protein total 6.6 g/dL Leukosit 4.9 3.8 g/ dL Globulin 3.4 mmol/L Albumin 3.0 1.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.5 3.0-8.9 6.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.8-10.0 g/ dL Hb 6.5-5 mmol/L Ca 7.4 0.

000 310.000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .Trombosit 355.

Tidak ada fokal TB.3 cm Ginjal kiri: 5. pankreas.8 x 2. tampak kista diameter 1.8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. tak tampak batu. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8. pelviokalises tak melebar. limpa tak tampak kelainan .9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar. tak tampak batu.3 x 3. KE. tampak kista diameter 3. pelviokalises tak melebar. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer.

” .N: 84/ menit .“Rasa makanannya tidak enak. Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .TD: 130/ 70 mmHg .S: 36. 31-05-2010 “Saya lemas.DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam . 01-06-2010 .4 mg/ dL .Ureum 257 mg/ dL .Edema di wajah dan kaki .Kreatinin 20.BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) ./ 42 thn No. Kamar/ Ruang : M3-2 No.Lemas .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .50 C 2. S.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .” .Anoreksia .“Saya tidak nafsu makan.P: 20 x/ menit .Ureum 257 mg/ dL . pusing. sesak napas dan susah tidur.“ .Mual (+) .

Kreatinin 20.Edema (+) . Kamar/ Ruang : M 3-2 No.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam ./ 42 thn No.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) .Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn.Kreatinin 20.4 mg/ dL 3. pusing.” DO: .Turgor kulit kurang elastic .4 mg/ dL . S...Kulit kering dan bersisik . sesak napas dan susah tidur.Ureum 257 mg/ dL .Edema di wajah dan kaki . 31-06-10 DS: “Saya lemas. 02-06-2010 . Tanggal Data Masalah Etiologi 1.Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .

Edema (+) .Turgor kulit kurang elastic .Saya tidak nafsu makan .Lemas .Rasa makanannya tidak enak DO: .4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3.Mual (+) .N: 84/ menit . 01-06-10 DS: .S: 36.BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Ureum 257 mg/ dL .TD: 130/ 70 mmHg .P: 20 x/ menit .50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2.Kulit kering dan bersisik .Kreatinin 20..Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit . 02-06-10 DS: DO: .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Anoreksia .

dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri. S/ 42 tahun No. S.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. Kamar/ Ruang : M 3/2 No./ 42 tahun . kolaborasi. Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1. Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2.

Anjurkan posisi semi fowler saat makan.Peningkatan BB dalam batas normal . Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. 4. Tekanan darah. diare. Batasi masukan cairan 3.Nilai laboratorium (Na. pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan.Turgor kulit normal tanpa edema .Mempertahankan pembatasan diet dan cairan . Auskultasi bising usus. Timbang berat badan . Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. 3.Hasil laboratorium dalam batas normal 1.No. c. Kaji status cairan a. d. pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: . Cl) dalam batas normal 1. Timbang berat badan b. denyut dan irama nadi 2.Tidak ada distensi vena leher . 5. Identifikasi sumber potensial cairan 6. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Distensi vena leher e. Turgor kulit dan adanya edema.Tidak ada tanda malnutrisi . K. 4.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan . nyeri pada abdomen 2. Keseimbangan masukan dan cairan. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No.

Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. turgor kulit. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. Gambarkan lesi dan amati perubahan. 7. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari . 4. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama.Pasien tidak bingung . sirkulasi dan sensori. Gunting kuku secara teratur. elektrolit. pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: . Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. Kaji kulit setiap hari. 5.Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan .6. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Konsul dengan ahli gizi 9. catat warna.Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. albumin. 2. globulin dan protein total. 8.

Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). b. Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. S/ 42 tahun No.50 C P: 20x/ menit 2. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. e. muntah (-) 2.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn.00 1 1. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .

Mengkaji kulit.80 C P: 20x/ menit 2. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. turgor kulit. b. turgor kulit kurang elastic. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1.Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. edema (+) 4. muntah (-) 2. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1. warna. e. Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36. gatal (+).

Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. turgor kulit kurang elastic. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. turgor kulit. e. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1.Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. edema (+) 4. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual . warna. gatal (+). Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. b. Mengkaji kulit.

Mual (-). muntah (-) 2. turgor kulit. edema (+) 4. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . Mengkaji kulit. warna. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. gatal (+). turgor kulit kurang elastic. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1.

7.N: 84x/ menit .CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn. 2.Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.S: 36. Kamar/ Ruang : M 3/2 No. edema palpebra (+) . 3.Muntah (-) .50 C . Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin. S. 4. 31-05-10 09:00 S: O: . 5. 8./ 42 tahun No.P: 20x/ menit .Dx. 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa.Intake 300 cc/ 24 jam . 9 dilanjutkan Teolestari . 5.Turgor kulit kurang elastic. 2. 3. 6.Makan pagi ¾ porsi .TD: 130/ 70 mmHg .Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 4.

3 Selasa.TD: 130/ 90 mmHg . 4.Gatal (+) . 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.N: 86x/ menit .Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Makan pagi ½porsi .Kulit kering dan bersisik . 2. 02-06-10 S: O: . 01-06-10 S: O: .P: 20x/ menit . 2. 3.Turgor kulit kurang elastic . 4. edema palpebra (+) .Muntah (-) .Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1. 02-06-10 S: “Saya mual” O: .S: 36.Kulit kering dan bersisik . 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu. 2. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu. 4. 02-06-10 09:00 S: O: . 8. 7. 6. 3. 5.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.80 C .Turgor kulit kurang elastic. 3. 5.

03-06-10 09:00 S: O: . 8.Gatal (+) . 02-06-10 S: O: .N: 86 x/ menit . 3. 2. edema palpebra (+) . 3. 03-06-10 S: O: . 6.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic.Turgor kulit kurang elastic .S: 370 C . 2.P: 20x/ menit . 4.. 7. 5. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis.Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 2.Muntah (-) .Intake 200 cc/ 24 jam .Mual (-) .Makan pagi 1 porsi .Kulit kering dan bersisik .TD: 110/80 mmHg . 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. 5. 3. 4. 4. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis.

2.. 3.Gatal (+) . Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori . yaitu : 1. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas. B. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2. 4. Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien. 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1.Turgor kulit kurang elastic .

Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian. D. .C. Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori. E. Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien.

hipertensi esensial. 2. Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. Saran 1. obstruksi dan infeksi saluran kemih. Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan.BAB V PENUTUP A. . ginjal polikistik (kista yang berlebihan). Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik. Selanjutnya. diabetes militus dan gagal ginjal akut B.

Suzanne. Ahli Bahasa. (1993). Jakarta : EGC. (1997). Smeltzer. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. Jilid I. Terjemahan dari Nursing Care Plans. (1987). Ahli Bahasa : Brahm U. (2000).3. Jakarta : EGC. (1996). IV. Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. C (2001). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Marilyn. Syaifufdin. Daldijono. J. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya). Edisi 8. (1999). vol. Doenges. Sudoyo. Jakarta : EGC. jakarta. I Made Kariasa. Jakarta : EGC. dkk. E. Jakarta : EGC. Elizabeth. Edisi 3. Jakarta : FKUI. Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. . Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. Ed. (2006). Lumenta. Aru. Alih Bahasa : Agung Waluyo. (2001). Ni Made Sumarwati. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. DAFTAR PUSTAKA Corwin. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. dkk. Pendit. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Edisi 2. W. Buku Saku Patofisiologi. Nico A.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S. DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 .

SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2. Juni 2010 Hormat saya teo zebua . Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II. Ibu Roosmyaty Patras. SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3. Jakarta. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. atas berkat dan rahmat-Nya. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3. yaitu: 1. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini. Ibu Lorita Yemima.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. S. Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”. Lasma dan Sr. 5. 4.. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. Sr.

/..-07:.2 80598 /0/7.9:.7.35.980.28::9:-:0-703/.!7:79:8 02../..33.907.803.8 34724902.9.3/.3108 %.73472. 010.5.3 203./5033./.5.

9 5. 310799. 0.3:3.203470.024885.:9 .803/    $08:..3-/4 .8.3 /054891489.3203039:.43949.81.:9 7.2./.08:9. 2025079.73.7.3 -./.89.8848.307.9:79:.9. 803/  0907-.31:38 507.70./0570870854382:3  !0900 .343/8 ..20:.3.8209.9.    !03::.9.8 0.8:2 ..!03:7:3.25:-007.3.3./.8    3907.8..

.30802-. 7089:39:.3  .7..0507.3-07:-:3.3/..9.::8 :73.3.3..3%::.  00-.502-0.3803..38 7.:33:3.9.7.7.843.. 2.7.3.33.3709038.3 5030:..3.3.9-..9483 .7.038#.3:730 %::..348.7.3     #$&!#%% #%$  4.3/03..43944-..9 7.5033.99075.35.90:.3 025079.3-07.4:20.9/.#.3 7907.3 0. 503.3.7.95489 301798 070/907  .97:2 503:7:3./../..83907../.

3502-.7.7.3   %3..   0..7.  / 89038.8.2.9.3/.3.9./.3/474303047. 025079..82.3-07.7907.7.843.3.8.-./89038.-47.3.88:2-07549038.03.9-.3207:5.2203.35.7-070./03.7/.03.3.9.9..3..3:39:5034-.3  .:./  .9.2../.2-.3.3.3/09/./.3397.7.007 0 %0.  %/.947:2/.8 03:3:.3 ./.3         !03.3/.38073   /0391.3.8.7.3 2030.. 9.:.509/../.3/.9.:507:-..32.39.35.502-.  .39:5.3/.3.3-07.038   .7..7.3/..7.3/.3..0/02.2-.3.3:9.3/.9.3...803/..347.8/.9.3/.8..9.2-..3.9.3.9.0/02.3/..83472.803/.9.8:.8.9502-.. %2-..3././.83907.5..30:.3:39:202.8.3.007  !033..  .3/:3.7. /03:9/.3    . %:747:9/.9:8.3 - 0802-.83472..0.3  %././.7.83472.3 0/.03.37.39:747:93472.9.8:.3.89.9-..

/.   !02-07.33:978:7.0.7:7 7..3.92033.305.30:.8./.2502-.803/.3203039:.5..03.3/.2::9   $:2-070.8     !033.3.9.3.5.5907.3708543907.2.8.8.3:73/.3/03.8.92025079./.3.7..9.9.39/...3.3/.39:-:-07:-:3. 9.70-:9:..203:7.3-07.:/./.2.99:-:/0.3.7.3:978  03..8 %/.3./09.9//0391./.9/.3-070-.9:.3/09   03047.33:978. .9.3.3.30073.5.7.:.7.3   !07:-../0:.3:70:2.307./..30-:9:.3/.5502-.2.2::9 %::.7.9.9  7907.5  03.3/.3907.:.3202-7..5.3 03/.32:48.5.3 5.

5.3/.947 1..9...3080/.3.3 2:.81.83472..7.0:.  /0391.8.3  03203:3.947.547.-47./.20.18:2.3203.09:8.9.3.33.5033.3203:9/09  .2-.947:2/.

9...503:7:3.2./.8:2..-/4203   -807.3.2:39. /.70 3075.3/438:284003   :8:9.9./.3..3.3.8:.32.8-83:8:8 .

-47.3507..9.32::980-0:2/.947:2-..33..-83:8:8   3:7..9-.92.3    .2..3548880214078.:.8/.8./.35.3-07.3    %2-.3808:/.3   07.39.

9 009749 .-:23 4-:3/.  .3574903949.

54.503933.7./.203.305..2-.   07./:5.438:282. 438:/03.3/.3.380..5..803/.33:97820.39.2.9 907:9.3.7.3.:'808:.2.8  . /..30:.

9039.3/09.3.3:39:2.:.89039.2907.7.2-.3.8:...503:5.  03:7:3.35.32:33/507:./.1:38:8:8203:3:.5.3 02-07.803/.5.39:/.8.331472.3.350309..2907.3/.8.308.3  31472.30:.857.37.3905.9  02-.2203039:.:.2203039:.35747.30-:9:.35747.59.3502.0.23:2.3  02-.32033.3 02-.507:9 203.9..3.8/.39:/..

3 3/.2::9/.3.5.9470-:9:.3907.9.7.001091./.8.92033..3..5 03.33.3/.03.9/.3.18:2.5.37.

009749/. 907.39:/.7.2203039:.3905.8  &39:202-.3..3/09.0.425..9 0203:0-:9:.33:9788079.5/.3907.001091./3.3.30-:9:.3203.

7 .7..9.3080.8:9-07:-:3.009749/.389.350303/.503.803./073/.0..9.3503//.0.   #08493.   $0-.73./.:89.339079. &:8/.9.305.3203.3.:9809.9.5....3.203.:.9.9:8080.5.3 .2-:.3 025079.39483:702/.8:2/547 547:9%::.8/.8:9 7907.35...5.5.8..3089/.339079./ . 9:747:9 87:.3:.3/. 50.:0:.3 ..:.3/03.9.33:978 025079.350.30.8 :9909.907.9.-.:202-07.

2-:.3..308/.8.7.2-.2.3   4743:39:.803847 .9507:-.

507:-.5.305.9:7     .9.038.3503933. %::.305./..2.3 03/./.703.-.7. 02507.3002.9203..3/.8.8907:9.2..:72907:9.32.9:8/.39407.33907.:9.30:.35033..3/.7.3 203/.3 .3073/.3.70.:9/.38.35.3907.7.9:.72033./3.:5.030:9 03039:.5.78/.7:  025079.9.:72808:././8:2-073108  39407.803/03.3/3../.30-078.:.9.3202/.2-07.9..3708407:8.-47..8 03.3897.350393203:393::5.3503/0203:7.8..9..3   $0-.5:39:2025079.9.9:907..3.38/.3 :9 03.3/03.5.05.9.80...3 905.3/.35.339079.9:7:3/.8:9  ::.3..320.34943.88.3.3/072..3  :393::80.907..5.390.8:39:502-07.9..803/.3.787:.-.3.3.2.9.9  03:7:3.35.3/.3.5.9039.3:9.3907.9/-./.89.3./.3.99/:7 ::.   4.9039.:.3203:3..8.9.202:33.203./9025.3/.7/2.8.5.2.2.8.302..3203./.07.9/..3.9..30:.990.9:7   0.3108.7.990.3.002-.8   .99/:7.:.9202507.2..::.38.9/03.9.803/.5.5.8  7907.3 .0.5.79025.8-07:-:3.

2-.3/.38090.8.3.8  03-075.5:.33.9  .9.47.33..3.907.3.20.5.8/.2.5 ./.9.38.37.2.39:.:.9 9/.5.9.5.5.985.3/-:9:...5.9203:3.3/.8.9.92033.9203/0391.889:.-07073.9.3  03203:3.9.9407./.8.8.309/.8  %/.9.  03/.9.002.9203.9.5.

73./. 54.5.30780-0:2-07.9.9.9.3.2-.9.3/.9.25:.8  3:7. 9. %.9..:9    -807.1.3/.303.3...9.3/..3.:/....85030-./  90./.83472.349499.9.-9/.3.9407.8  -.:5:358448  !.39.30380-0:2/.902.7.182.9.38907.8 205:9/03:93.87.2-.-07.3808:/.   -807.3/.8 503:3.8.

.3.803/.2-.35.80-078.3/.35.9.7.9.03/.3897.22033./.9.803   #::.9203.9.3507..9.3.20..5.22033.3.9..8   -.9.9.9..0:.8.9.9:-07.3   0708025.7.547.9-.8    075:.9.9.7..9.00.9.30:.8/.3038.39.

03.9.8   0./.438:0184907.305.9.8.5:39:2033.9.3.

7. 5...5.3203.0.803 .9.7:8:83.9.3202-...9.3.9809.805.31..2.3907.9039.2-07.0./.3  03.93.7.9  03.  0309...303 07:3./.300:.2184907.0:..3503933.257480850302-:.2.3.2202-:.30507.3. /.5074/0897.9.9./808.3.32.2.7..7..320232.3/..802:33.331472.3/..35747./7/.318.9      02-077.3  03.3.8.8./00.97547.8 033.3/-07.318.79/.9.3507.9.0:.00.9..8090../00..:03893/.35.0./703 033.39:/...5../.3-07.30-.-07./.9.9039./.3985.907.8   07.3/-07.3:-:3.3907.

 03.907.0.907.3-07.9./3..0.2 ../.318.00..808./3.33/.3203.9/./:.

-.2..:.33897:89079:8:39:203..370:.3502-.3:9.3.3.3503.39..3 033.3.320303.39.85079.303.9-07:-:3.9203.:.502.89.8 03.5./03.3-078.3.30.9.803.2-.3/0980:-:3.3..3/03.3 7907.8  07:3.3:9.5030-.9....8.3907.9507809::..30-:9:.3/..3 .5.33472.3.30/:5.7 31472.34380:0383.83.0.39039.7.9.02:33.7.8.9.331472.3703.3503.71./.70:.:39:203/.-07.0..3..43/8/..3.80/.3     .3..350309.3.8 %::.3:-:3..5.  03.3/.3203:3.919.7.3.3/03..3:-:3.9.3.:..7.331472.  030./  :7.350309. .3503.9.3/.3:7.92:33 03:3.3203.:39:20.803/7  03../..8/.3.9.3.3.

20303..3 503.3.7.5030-.3.-. 4380:0383.0:./.33.803.3.39:5.  .

8.3.3.2-07-. 507:-.3..7.0:.7: /:5   0.9/..305.803.9503.:39:2033/0391.5...8.7. .3202503.7..:39:202.3.3503./.-.

808:./.8.2.3/.3:39:-0.3 /.7.1:38703..3.308.7  07:5.803.30-../03.3 93.9502..34380:038.3503::.7:39:5030.0:.3:9  !.33897:8/..5.8.

33.9-.9/.-07:-.7.9503.5.920.0:...803./.9   !.-.0/:5.

..   .2070.34380:0383.5:39: 202.3/03.3488/.7.2/./..0:.34:8 .79039./././.3203072.3.7.3.-07:-:3.3.5./49.8.502-:: /.3507107 .3503.3.73..38070-7.38090.8:985.3:./.35071:8.9-0.

/.393.3.3 025079.7./.3202-.%::..908.31:384391 24947.

:.0..9.2-..803847   7907.83472.8 W03:3:.33.%''/..

30-:9./..35:5 ..3-.32.99.3503.35.3/.5033../  93.5033.9.3574903/.2-.:9.22025079.3/.39.305.9.908.8:.3.3/.$/.3/.3 -039:/...370.8 02-..30./.3.9.9.28.39:03:39:2033.3/..805:7:03   034-807.39.9.83472..     !. 9.89.3/7  .9..9::7.83..3108 28/02./..3/.30.2 :73007: /7.3..3.3%  W.8070-7.30/02.89.8   2.3..9.3 $      ./././03:93.80.3. 9..8/.3.9.:9.. 203:7:33.:.-  W%/.7.    .9.99/:7   4 :39:2021.47/.2/09   .9025../.39:03/.87:..507:-.

59./..3-.3   !079.9.73 .3903.-.3...3.8 503:3:3.30.33:3.3/.3.3:.397.5.3/.35..

3/.8     .9.8   0.907.8808:.3907:8 20307:8   4.38..9:.3-.-47.2030.3/.9../3.9/0108/.34803808:.8  07.

85071078..9.2.3%  0232.34-.3108348442.947:2  033.   '.84/./3..8502078.9.90.574/ 395079038.234.73 ..3/.:.343089/. 07.7/.-47./.3/0.7.7 '.9  !.82:33907.3.30/02..:.9./.8 394.3-.803.: 7084907.3.84:2.3907.3203:7.2.8..3.3808:.705.3.703.3930  391-749..399742-489 /..3/3 05.03.7..9 4-.24 5078.5033./3.39.9.

/.8-...3./.3549038./..  #0.:8  03.3.97.07.2.:39:203039:.5.3..9..3/..7.34.9-07:3./.908.8.4:424947  /./.3.349.5.0.393.5033.03/07:3.3-07:3.3507:-.8070-7.3.7./..7.3% .9.842494749.85:5/.2203039:.17.8 5030-.:2. -.9:7408.

3.8.9.9.390703.3503....  .31.07..32025079.3/.2203039:.3:.980-.38070-7.9:8/.  9.947/.3..3.  072.7 07:8.9.83.385081 202507.:.3/.49.3/./.350702-.3/0.389..

892:././.9..8.3    03:7:3.32033.92030-.3.7907..3548.3202507-08.390.5.92033..88070 -7.07.9.8./3.5..3/.3.9.-.3:.84/.507/.7.34393:/.3%    ..92033.3%/.9.5..

   03.8.  &39:202507-.507:..7.3/..7.0.7..88-0:. 907-039:3.307:8.3/.0.3-07:.3507/.3  .3   03.0/02.

3001091.9.   02-07.35034-.89039.907.3.02507-.331472.84.87:.

:.25./03.3/03.8 !.3307.390. %::.5..547..-07:-:3.3.3..3  7907.78070-7.5    07 .3.907.35033..920.38.3 07-07:7.803/.8:.3.:9 05.9.

.25.708 .25:897.90743974 %.9.

8/.8.3390389.9.307 507.::5.9/:7.3/7  .34.

307   025079..8.3.-.3.1.397..80.:9   .3.7380.2.

08 39.232.3 202-:3:   07..5.919.8 28 47.2.05..9 -.38.3892:.2 .3/.92033..8 3..3    4.2203039:..38.9.-47.393/.3/.8  07.3001091.3.038  0232.3.3 /.:2   &39:202-.2 .8. 28  2030.3809.3808:.905.33907.05.8443978.39:/.39...3.8...303.9:5.

390.3/.9.8  9.84439782030-..92033.3453  .3.5.905.370.9.507.302././.78070-7..5.84949 20214:8.9.38.  033.8.3..9.9.302-.9.9.32033.2033.3.3.3/. 5033.2 5:.8:.-.8.8..370.

 03:7:3.3.

3:.2.342:3.3.3.8 W033.3.3/507-07.3203:7:3.8.7..3507:-.9.393.1825.309/.5.37.9203:7.3.:.98  ..318448 %::.-.3.38.390.:.3 03/.3/./03.07-.8.:39:203425038.  7907.8.920.5.3/03.8..0.7.  W03/0391.357480857-07:-:3.3-.34391.20343974307/.940897088    !07:-.92039..3889028.

5./..30.3897..:09/.347.3-0702-.389.9.3507-..8.9.30-3472.507-.9.25:..82.83.8  $./0:./018920247  ..9/.//03.302.3 9/.5...  0-07.8      !07.7/.25:.803     %3.3:.8032:33203.3:39:202.3  !.300.3/03.242:3.:./.831472.22039.3:39:203.7&009749  /.3/.9:85.  .::./..:.35807:2.9..3.3.30:.25:.3.3/.3057 -.9.-47..39/.7985.8/.3:39:/88 1083/742:702/.302.203..20.5.5.39..7.2:33/.3907/0.8/..2 507.347039.3.39/.2.3/..3.5.742:3.3..8      07.30507:-.5.3-0757 20247 /.203.89039.3/7  .3/:.931472.9907.9.3:5074/09/:7  4.3-075.

.33907.4902./.5.2.98      %&$&$   .3202-:7:3.39/:7/.3.2.3:.3%    5    .9203:3:.7!..347.3.3.803%3 $  &2:79.803 89.3 !03.5.3/..7.3 897  %.8:     5    $:2-07.3.2-/.!.05.9.3420489.  !03.2.9:8 /.9.%04089.:3 !03//..3574808573..3$ !007.88.038.3:9   !0325..343910-.30-:.25:.3:02./..9:39:2033.343/8 :2:22 20207:..7.9203. .

.9.2.030:2:.::5079038 -.897.3.9 4-..9!  #%$% #.9!03.0.35:83:.32:/.9. .-0..8.5. !073.7.3/23:2.348207.59457 507.9]-:.3&9.3207..%.8 !03. 2:39./..3.39./.8.385.9.:3  #$297.3:3  3897:8 /4907:39:  0:.83.803 4907.

8%07.  !#!$ $08.5.907%/.../. !4...9:7 $:.5.8%/.'08:07.7.#.

 07.34254820398 $04947'07-..77#01/09 89038././.%.3  # '$&# 7. 97805 -805 #01085.3. ./.9..2.5.%/.3. :3. .9  !#$#!# 05..38..3 897.03./. #010818448!.9448%/. 7. .39:3472.-743.::.3.7../.7.9078907%/. %49.3:..3:.39:3#0:07%:3.0.78%/.7.0/0203: 08.4./.90.3 .17.08:07 ..

3.9..9/:7%.0.3 !03./.3.

3...3028 !03/03.9..3.%/..7.2.90743:39..9.!4891 $07.. !:58447 #010.!03:3..%/...

.0.3.%03./.3 .%.

3..9-.3:.:2.0.8.2.3%.078  !# 07..9: -:.3/:303..././././.:3307: -.3 5478 3:2  ./:3%.2 $007.3.0.8 8:7./.3%.39::7.3 .903..25.3!..3%/./.9-.3 /.3.39.3  !# &730. !4782./.3. 0.3%..3.2..9:8089073.3 .3...8.3 %3-./503:7:3.3 .3.0.3503.3 .0.73.:.3 907.

3..32030.25:.0.3%..7 02.3  &&%% #  ::9./.

3%.02-.3./..983:8:8.0.3 !0789.3 -/42030790.3.3/53.3./.078 :48.- %03474.

3../.7%/.7-08.2039 !02-08.9:7 4388903802-0 %089#25000/0.303%/.7%07.91  &$& $%%& .7.7. !02-08. :.305../.

:5:3/84.907./17.8 0:.25:..9:72.30-.02.350707.9.34949 025.8 $03/%/./..7080.

708908.%/./. !.0250..

../.7.30248$9...3/7  !$ $ $ $!#%& #./..%/./.  !#$  %3.-.3 .7.   &% ..98579:./...39:3.-:: 43805/7%.. /.91 %:747..3   .3-./..73.3..3974/%/././.%/.-8:. -07/4...0.3703%/..03.30:.3-. .0.90907../.%.9.3.- 4-02-.- :-3. 0. 0/02.3/03././. 5402..3   # !02-08.%/.3 %089#:25000/0.3. 50702. :.3.7.

809.472.-47..9 2 #./.3 &70:2  2.       %#! 9.73 : !#$!& . -.822 ..9 4-.9:.57 .9.8..- 05.3939.$.- !./49.3. 31:8%/.3 2 47..324.947:2   ..

933    2./ 70.

 224.9 .2:7./ 8.

    224.

 .    224.

 -:23    .

/ 4-:3    .

   ./ !74903949.

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

3 !.2033.   .3.3 .38:/.2033.803 .. .8:/. !07025:.2       #                0907. . !07025:.

2 0825:.7 9.3.7  .-.3  . 9.389.8089.%  08.200-.       %47.89.3.8:7.25.7 4.9: 9.2 3.79.-.8089.074.91-08.7 9.9.0.3..847908/..25.320/:.200-.25.479./3080.89./.39:39/.25. 05.7  5.8 3.494 .14.2./.38:57.847908/.301:850:7.320/:.4./.2 50.70.3.908:7.9: 9.-.3743.370.8 25.25.20907 ..7/.907.8:7.7 %07./   &$-/42039.80/.20907 .2 50.3/83:848941703 80/.5742307 %/.2/17088.9.3             . 9.202-08.4.2/17088.25.

2.03.       % &$  .

&2:7%3 $ .

93 4 .7.2.

02. -091       $. 39..38:8.9..8 5:83 808.5./.3.8/.#:.9/:7  /02..0.3.3  4 %.9.3./.$:-091.

381:8   :95:9 ..397.2 23:2/.

    &70:22..2 :730 ..

933 2./ 70.

/ !02-.3.7..8.9.3 .

2 % ..

 22 ! .

2039 .

3.-8.3. 02../503:7:3.38.380-.3/.3/.8. /.3 5478 . &70:22.3 5478 34708.-8.2  -:..18:2.2039 $           $.    907.33.3.35....8 .9/..3  :.3   #.3.9/..2.03.

/  .

70.933 2.

 .2.9./         :9073/.              $%  .03. /02.30.3-0788 %:747:9:7.89.

&2:7%3 $ .

2.7.93 4 .

9././.3.5..3  4 %.9/:7    /02.8.. 39.944     $ $.38:8..0.#:..3.3.8 5:83 808.02.8/..

381:8   :95:9 .2 23:2/..397.

2 :730 ..    &70:22..

933 2./ 70.

7.3 .8..3.9./ !02-.

2   ..

% .

 22 ! .

2039 .

 &70:22.3  :.35030:../503:7:3.3..3..9/..2..8 ..7.3.8.3/.-8.380-.     907..35.4:20.-8.38. 02.3 5478 34708.7..18:2.2 -:.3.3.3 5478 .3/.2039 $       00-.3:73      $ $. /.3 #.3!03:7:3.9/.33.03.

/ 70.933 2.

9.3-0788 %:747:9:7.5./.70-:9:./!07:-.3/.339079.30.3:. .. /02.39:-:&70:2.8.3-070-.8:9%483:702/.33:978:7.350303/.8:2/547 547:9  .3.    .89...3 5.      $    :9073/.

8   .2.  $!#% $08:.!7479.03.

&2:7%3 $.

2.:3 4 .7.9.

#:.3.

8... 4 .

.0..3503//.3.3/03.7.7  !07:-.8.3/7 4.33:978:7.30507.7.3:70:2.7  .8:9-07:-:3.8.9.8 /.8%04089.70-:9:.8%04089.     0:2907.3   .03..3:73     0:2907.3-07:-:3.3-070-.9.39:-:-07:-:3.9..2.348.3..3.%07.350303/.3%.35030:.3:.9.3/03..32..39483:702/.3/.%.4:20.8:2/ 547 547:9     0:2907.3.3/03.3080.3 5.-./.339079.8  0.7               #!#% 05:993/.2.9.-47.902:.5.8%04089.9.503:7:3.

&2:7%3 $ .

9.:3 .

4 .7.2.

#:.3.

89.3/. 025079.9...7.3.803/.8 %:747:93472.8 %/.7.3 5.%3/.9.37.7.3./.7.-..9....83472./03.. %.7507.2.3-07.3$090.3  0./89038.0/02.3 7907.03.7...8.4 %::.3:978 03./.8.2203.3.3..   /.3/.9502-...007 0 %0. %:747:9/..3 .9..3.8:.38073  /0391...3/.9.3..3 ..7.3.3 - 0802-.3$090.007 !033.9..9.82. %/.3.3 .8032.8.7.30802-.2.9.3/.9 7907.8032.35..7507.3.9.2.-47.3.7.8..3.509/.  / 89038.5.803/.9-.03. .3%04089.. /03:9/.3!.3  .0/02./.3.9.9.88:2-07549038..3../0:.3/.3 5.8:.7.30:.32.25:202509.3.7.2-.39:5./.3.7.3502-.33:978 .3.7    %::.3  .9.3.3.3/474303047../.3/.8#03.843./.3.3/09/.502-./  .9:8.3.1    %::.37907.83472.. %2-.2-.25:2025079.3   %3.30-:9:..947:2 .35.7.

0:.2-./.18:2.547.7.83472.3.20.8.9.33.947:2/.09:8.3 2:...947 1.947.3.3 .9.81.3203.. /0391.-47.5033.

2.-/4203   -807..3/438:284003   :8:9.2:39.8:.9.503:7:3.8-83:8:8 ..3.70 3075./.8:2.9.3..3./. /.32.3..

3 ./.3-07.3548880214078...33.92.9-.3   %2-..-83:8:8   3:7.

8/.39.3   ..947:2-.32::980-0:2/.8. 07.:.2.9.35..-47.3808:/.3507.

8.3. 9:747:9  87:.:9809..  07.80320.8/..39.8:9 7907.7507.25747.8/.:.8 !.   438:/03.9.25034-.2-.7985.:'808:.3/.25:2025079.339079.9507:-.33:97820.2.7 .9.8032030799039.3574903949...8.73.3507..3-075.3 !..3   4743:39:.2-.308/..9.5.3.2-:.9 009749 .3 5.-:23 4-:3/.3507:/.-3:3 !.9.8     %04089.7    %::.3507:-..3803847 .3.93 .8032..8039/.7..:.343/3.3$090.

3 203/.9.07.907.34943.38.2..:5.:..3/.79025.05.9:7   .8%04089.9:7:3/.32..5.80.9:.990.7.-47.3.99/:7.9/03.   4.7            .3203:3./.3.5.88./.3  :393::80..202:33.:72808:.:72907:9.9.2.2.9..8:39:502-07.3.3/.

!%$!#%  .03.2.

&2:7%3 $.

9.:3 4 .7.2.

3.#:.

50-7.3.7.1             03.30.3/.  0 02.39.:%%' % ..3.89.3 %:747:9:7.. /02.9:8.. /5.9.9:4 %3/. %..7.8!.89.30507.

 22 .

2039 $   ! .

2039  02-.82..9.3 .7.3.8:.

3 39.2  - 039:3-..0..3.7..0 .

.2 :95:9 .

.7       034-807. 5478  03/0391..8:2.3. 2:39.35.3.3203.   034-807.8:2.81.09:82:...3/438:28 .2..3/438:28 .2 %04089.947. :.3..3.2.

3 5478   %04089...7      03.89.80.32. 0/02. .73.:.3803847 . 9:747:9 87:.:9 .30.9.8/.3-0788 9:747:9:7.8:9073/.38.8.   0.

  0 02.50-7./.990.2..9: .5.2. %04089.5.89..7.:%%' % ./.30.89.07.2.3 %:747:9:7. /02.7        03..3.3203/. /5.3/.9907:9..5.9:8.3.39..

 22 .

2039 $   ! .

9.8:.3.7.3 .82..2039  02-.

3..0.3 39.0 .2  - 039:3-.7...

.2 :95:9 .

3/438:28 .8:2.3/438:28 ..7      034-807..3203.947.2.2 %04089.3.3.2. 5478  03/0391.09:82:. :..8:2..   034-807..3. 2:39.35.3..81.

8/. 9:747:9 87:.   0.30.7          03..73.32.3803847 ..80.3-0788 9:747:9:7. 0/02.9.38.:.89.8:9073/. .8.3 5478  %04089.:9 .

5..2.2..3203/.3.9:8.7      03.9: .50-7.5.3..2.9907:9.39.7..89. /5.5.:%%' % .3/.990.30.3 %:747:9:7./.07.89. %04089.  0 02.. /02./.

 22 .

2039 $  ! .

8:.3.82.7.2039  02-.3 .9..

7...3.0 .3 39..2  - 039:3-.0.

.2 :95:9 .

2 %04089.3.947. ..09:82:..81..3/438:28 .8:2.7      034-807.2..5478  03/0391.35.3203.3.

 0/02.. 2:39.. 9:747:9 87:.   034-807.89.35478  %04089.9.3.:9 .8:9073/. .3803847 .8.8:2..:.30.   0.80.32.3/438:28 .73.8/.3.2.7        03.3-0788 9:747:9:7.:.38.

9: .2.3/.2. %04089.5./.7                    ..3203/.3../.9907:9.07.2.990.5..5.3.

2.03.     %%'&$!# $ !   .

&2:7%3 $ .

7.2.9.:3 4 .

3.#:.

 4  .7.

.3.%.

7. 0/02.30..89. % .1 $033      $   %:747:9:7.3.2!0702-.50-7.5.303!.

 22 .

2039 $   ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

3%04089.038        /.8.33:978-0:2907.38.39:-:-0:2907.00-.35.3:9.. 5478 .2:.3.8..3.7  .7 $0..038     /..9.3%04089..3 5478 .7.0:7.8 !3907.4:20.8 !3907.8.  .   :39.9..3:9.       $ $..2 .

89.038    /.50-7.   /02.      $   :9073/..3-0788 %:747:9:7. .7 #. 0/02. % .50-7.8 !3907.30..3:9.8.5.9.89.339079.8:9-0:2907.$0.30.5.-:       $   %:747:9:7. .3%04089.9.8.3:.

 22 .

2039 $   ! .

7..038     /..33:978-0:2907.2:.3%04089.3:9.3:9..  .038        /.9.35.3.-:     $   :9073/.39:-:-0:2907...3.00-.3 5478 .7 #.7.7 #.8 !3907.3%04089.8..0:7.3.   :39.2039 .8..9.2  .4:20..0. 5478 .8 !3907.-:      $ $.3-0788  . .38..3507.

 .8 !3907.8:9-0:2907.-:      $   %:747:9:7.   /02.30.7 #.038    /.3:.5.30.9.50-7.3%04089. .. % .89..89.8.5.50-7.339079.9.3:9. %:747:9:7. 0/02.

 22 .

2039 $  ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

.880-..7 .38.038        /.35.2 .8..00-.7.3.8.  :39.3 !3907.28       $   :.9..3%04089.33:978907.39:-:-0:2907.5478 .038     /..  ..3:9.3 %04089.9.35478 .3:9.8 !3907..0:7.3.28      $   :9073/.7 .3-0788  .4:20.

3/03.8.3:./.3%04089.3.0507.3/./..208:9.   /02.50-7.348.3/.348. 57479.39.9.3/902:.39483:702/. 0507..350303/.3/03...39.3 .9.93..89.7           ' !$   !03.3:70:2..8:9-07:-:3. %:747:9:7.3..7.8..339079./902:.8:9-0:2907.3-07:-:3.3/03..2.3904798/03...3/.3/.2.32.3:..3:9.5.3 $0.7..5..2578.9.9.5.8503..803    ...9.7.4:20.3-070-.348.3/.3 0.20304254.3/..038    /. 503:8203.3907/..82/547 547 .574808503..3:73  !07:-.22030.8 $090.3503:7:3.5. .:..9:  00-.348.  .30.39:-:-07:-:3.70-:9:.3 5.9.8 !3907.22030.3.3 .35030:.33:978:7.95.339079. ././.7.

3-079:..5.803/.7.0907-.880...808:.:.8039/.9: .9.3//.8/7:.9/..8.5.3.3/.915..3:93.2.8/..:.3907/.33 :..340503:8 .3808:.8.:.038.380.3..3 5..038.703..05.-07-0/.39/.038.390.5.9./.3.9/./8:8:380-0:23.5.33907..90705.340507.9. %3/./03.0907-.  3907.8503.3..7.. /03.8/././03.3/5./.950302-:.3.3 #$!3                  .:.5..:.9:/.:.038 3907.73907.9/./.35.3/-07.8:39:202507.8 .3..2./.82.7507.29047  .8:839/.703.8/..:.5.9//.3    2502039.-0-07. .803    .8 2502039.220249.

32021.7/03.9. .31:383../.:7.302 3.743207:5.-090829:8/.385.88.88.3/9.8:.../.93.3.  /.-.331088.3 &39:-.3203/::3/.9.9:/07..8:.3-070-..-07.8 2.3 !03.8:.9202-2-3/. !03.9:0..3770..5.743.320207:.3!7.35747081/.2 202-07.941844/03.3909.3 503:7:3.39.5503./.57./.7..93.          ' !&%&!   0825:.32.5.3/.2...3  .88.3..88./.3/80-.338.3/./03.3 507903808038./.:97.3.5-07:5.3.5..3503//.3 .9.9.30507..39 3.7.3404207:4301798473  4-897:8/.3907.30507.7.-.5...3/..9.3503.7.3203.5489 89../.078-05..3.89.392080.31:383.3   !03//.90/.2 203.83.9..9..90 $0./.:2:23...3.2202-07.35..8:.3.:9   $...3503:7:3.2.9:5748085. $0.30944.3   .3-07.8:.3:93.3/.

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

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

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

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->