ilmu perawat Selasa, 20 Juli 2010 ckd on hd BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gagal Ginjal Kronik adalah proses kehilangan fungsi ginjal secara progresif dalam periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyakit ini merupakan masalah di bidang nefrologi dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Gejala-gejala memburuknya fungsi ginjal tidak spesifik, dan mungkin juga ditemukan tidak enak badan dan penurunan nafsu makan. GGK merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Dimana secara bertahap terjadi penurunan fungsi ginjal dari waktu ke waktu dan biasanya menetap. Yang menderita penyakit ginjal tahap akhir dan akan terus meningkat jika kita tidak melakukan pencegahan dan pengelolaan dengan baik. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengkaji pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD) f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) C. Metode Penulisan Metode dalam penulisan makalah ini adalah menggunakan metodeskriptif (studi kasus, studi kepustakaan, dan dokumentasi).

D. Ruang Lingkup Penulisan laporan ini terbatas pada “Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)” di ruang D RS PGI CIKINI JAKARTA dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian. E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika dari penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Bab I berisikan: Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Metode Penulisan, Ruang Lingkup, dan Sistematika Penulisan 2. Bab II berisikan: Landasan Teori yang terdiri atas dua teori yaitu Tinjauan Teoritis Medis dan Konsep Asuhan Keperawatan

3. Bab III berisikan: Tinjauan Kasus yang terdiri atas Pengkajian Data Dasar dan Fokus, Daftar Masalah, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 4. Bab IV berisikan Pembahasan 5. Bab V berisikan Kesimpulan dan Saran

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversible dan cukup lanjut. (Daldijono,dkk.1987) 2. Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner dan Suddarth, 2002) 3. Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo.W.Aru,dkk. 2003) 4. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. (Price dan Wilson, 1995) 5. Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang irreversible dan pada tahap atau tingkat tertentu dibutuhkan tindakan pengganti ginjal yang tetap yang bisa berupa dialysis atau transplantasi ginjal. (www.wikipedia.com)

B. ETIOLOGI 1. Glomerulonefritis kornik 2. Obstruksi dan infeksi saluran kemih 3. Ginjal polikistik (kista yang berlebihan) 4. Hipertensi esensial 5. Diabetes militus 6. Gagal ginjal akut

C. ANATOMI FISOLOGI 1. Ginjal :¬ - Letak ginjal - Retroperitoneal - Ginjal kiri lebih tinggi dari ginjal kanan - Ukuran P : 12 cm; L : 2,5 cm - Struktur ginjal, terdiri dari : - Kapsul fibrosa - Korteks : glomerulus, kapsula bowman, duktus prosimalis, duktus distalis (nefron) - Medulla/piramida : ansa henle, duktus koledokus - Pelvis

GAMBAR GINJAL Gambar 1. Potongan ginjal yang memperlihatkan struktur internalnya dan diagram nefron yang diperbesar

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002) Gambar 2. Diagram sebuah Nefron yang memperlihatkan struktur Glomerulus dan Tubulus

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth edisi 8 vol II, 2002)

- Suplai darah : arteri renalis dari aorta - Jumlah darah ¼ cardiak aotput - Arteri Renalis → Arteri Peritubulus → Ar. Aferen → Glomerulus → Ar. Eferen → Vs. Peritubulus → V. Renalis - Struktur fungsional ginjal Nefron - Merupakan unit struktur dan fungsional ginjal - + 1 juta nefron per 1 ginjal

gastrointeritis dan poliuria. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBERAT GAGAL GINJAL KRONIK 1. 3.Berperan dalam pembentukan Vit. salt loosing nephropaty. salah satunya adalah eritropoetin yang menstimulus fungsi tulang merah mengadakan eritropoesis (pembentukan SDM) . 2. D. Obstruksi traktur urinarius Obstruksi traktus urinarius dapat terjadi pada daerah intrarenal sampai uretra. D. diuretik. . . maligna atau penurunan tekanan darah berlebihan sehingga aliran darah ginjal berlebihan 4.Mensekresikan hormon. jumlah dan komposisi cairan tubuh.Mengekskresikan obat-obatan. Fungsi ginjal . Infeksi traktus urinarius Infeksi traktus urinarius secara sendiri jarang memperburuk GGK. kecuali infeksi yang sangat berat.Memelihara batasan pH norma.Mengekskresikan produk akhir metabolsime. Dekompensasi jantung/gagal jantung b. .. Dehidrasi akibat azotemia. Gangguan perfusi/aliran darah ginjal a. . Seperti faal ginjal bila disertai dengan obstruksi sehingga perbaikannyapun harus terpadu.Terdiri dari : • Glomerulus → capsul bowma’s • Tubula proksimal • Ansa Henle • Tubulus distal e. Hipertensi Hipertensi yang memperburuk GGK biasanya adalah hipertensi berat.

Tamponade jantung akibat perikarditis.c. 5. hiperkalsemia. tidak saja obat yang bersifat terapeutik tetapi juga kontras. Ekimosis e. Hipertensi b. Pitting edema (kaki. Pada Sistem Kardiovaskuler a. Pernapasan kussmaul . Rambut tipis dan kasar 3. sakrum) c. Edema periorbital d. Kulit kering. Gangguan elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiperkalemia. Pruritus d. Krekels b. Pada Sistem Pu¬lmonar a. Sputum kental dan liat c. Pada Sistem Integumen a. E. d. dan hiperurikemia melalui berbagai mekanisme mengurangi faal ginjal. obat anastesi dan obat yang secara tidak langsung mempengaruhi faal ginjal. Pemakaian obat-obat nefrotoksik Obat nefrotoksik. tangan. bersisik c. Pembesaran vena leher (distensi vena jugularis) 2. Kuku tipis dan rapuh f. hiperfosfatemia. MANIFESTASI KLINIK 1. Warna kulit abu-abu mengkilat b. Napas dangkal d. Obstruksi arteri vena ginjal akibat emboli atau trombosis. 6.

Sistem hematologi Anemia . Kelamahan pada tungkai g. Ulserasi dan perdarahan pada mulut c. Pada Sistem Neurologi a. Overload → efusi pleura 4. Atrofi testikuler 8. Foot drop 7. Anoreksia. Disorientasi d. Pada Sistem Muskuloskeletal a. Pada Sistem Reproduksi a. Rasa panas pada telapak kaki h.e. Kram otot b. mual dan muntah d. Kejang f. Fraktur tulang d. Kebas e. Napas bau amonia b. Perubahan perilaku 6. Konstipasi dan diare e. Amenore b. Pada Sistem Gastrointestinal a. Kelemahan dan keletihan b. Perdarahan dari saluran GI 5. Konfusi c. Kekuatan otot hilang c.

penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. Darah a. perpindahan cairan. 5. Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau hemolisis SDM. Klirens kreatinin : mungkin agak menurun dengan nilai normal 5 ml/menit/1. BUN/Kreatinin : meningkat. Osmolaritas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg 4. 3. Urine (lengkap dan kultur) a. USG Ginjal : Menentukan ukuran ginjal ada adanya massa. obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. e. lemak. Hitung darah lengkap : Ht – menurun pada anemia Hb – biasanya kurang dari 7-8 g/dl c. Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine. Osmolaritas : kurang dari 350 mosm/kg menunjukkan kerusakan tubular. Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4 +) secara kuat menunjukkan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. biasanya meningkat dalam proporsi. Peilogram retrograid : menunjukkan abnormalitas pelbis ginjal dan ureter. Magnesium : meningkat g. SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada arotemia. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. kadar kreatinin 10 mg/dl di duga tahap akhir. Berat jenis : kurang dari 1. c. b.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat. kusta. Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi Na. bakteri. g. Warna : secara abnormal urine keruh mungkin di sebabkan oleh pus. Kalsium : menurun h. .73 m2 f.G. Volume : biasanya kurang daro 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) b. d. d.015 (menetap pada 1. f. 2. Na Serum : mungkin rendah e.

Diit . Hemodialisis . Penatalaksanaan konservatif Penatalaksanaan konservatif GGK bermanfaat bila faal ginjal masih pada tahap insufisiensi ginjal dan gagal kronik.Protein bertahap yaitu . Asidosis metabolik g. yaitu faal ginjal berkisar antara 10-50 % atau nilai kreatinin serum 2 mg % .60 gr/hari .20 gr/menit → GFR < 5 ml/menit .Kalori dari KH dan lemak Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila diperlukan dialisis temporer seperti terjadinya hiperkatabolik karena operasi. Hiperkalemia f.Asam amino esensial . Cairan b. Obat anti hipertensi d. DM l. Gangguan neuromuskular k. Anestesi m. Pembatasan natrium c. Anemia e.40 gr/hari → GFR (5 – 10) ml/menit . 2. Preservati vena i.Diit rendah protein . Infeksi berat atau kelebihan cairan dan hipertensi yang tidak terkendali. Persiapan psikologis untuk dialisis dan transplantasi j. Penatalaksanaan konservatif dapat juga bermanfaat untuk menjarangkan frekuensi dialisis komponen penatalaksanaan konservatif GGK : a.10 mg %. PENATALAKSANAAN 1.H. Dosis obat h.

makin banyak zat yang pindah ke cairan dialisat.Kegagalan ginjal mendadak (akut renal failure : ARF) . Makin tinggi kadar zat terlarut di dalam darah. Hemodialisis adalah : Satu bentuk prosedur cuci darah dimana darah dibersihkan melalui ginjal buatan dengan bantuan mesin.Dan lain-lain Misalnya : intoksikasi. .Proses difusi Perpindahan bahan/zat berlarut karena pembedaan kadar di dalam darah dan di dalam cairan dialisat. . .Mengeluarkan cairan berlebihan dalam darah Proses dialisis terjadi dalam 3 proses yaitu : .Mengoreksi asidosis .Mempertahankan konsentrasi elektrolit. Dialisis adalah : Difusi artikel larut dari satu kompartemen cairan ke kompartemen lain melewati membran semi permeabel.Proses ultrafiltrasi Pindahnya air dan bahan/tak terlalut karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dicairan dialisat. tetapi belakangan ini batas tersebut sudah . juga pada penderita psosiais.Umur Dulu ditetapkan usia maksimum adalah 50 tahun.Membuang sisa metabolisme protein .Proses osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimia (perbedaan osmolalitas darah dan dialisat Indikasi dilakukan haemodialisis bila terdapat : . Tujuan dialisis : . schtricophremia. b. Kontra indikasi haemodialisis : .Kegagalan ginjal menahun (Chronic renal failure : CRF) .a.Dialisis preparatif/profilaktif .

sakit dada.Extra coly oreal blood carculation → untuk sekali pakai.Dialysat circulation Dialisat terbentuk dari 2 bahan : cairan dialisat pekat dan air. test pembekuan darah • Kecepatan aliran darah • Conductivity • Kebocoran darah di dializer • Gelombung udara • TMP (Trans Membrane Pressure) .Pada mesin dan alat • Mesin sipa pakai • Priming alat • Cairan dialisat • Obat-obatan • Heparin. Magnesium.Adanya penyakit kardiovaskular yang berat.Adanya penyakit-penyakit di luar ginjal yang tidak dapat disembuhkan misalnya : keganasan. Acetat/ Bicarbonat. misalnya : adanya infark dan sebagainya. pusing. .Pada pasien • Peningkatan berat badan • Tekanan darah • Keluhan sesak nafas. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tenologi HD dan bertambahnya pengalamanpengalaman. Dextrose dan Air. .dinaikkan. Sirkulasi pada haemodilisis . Kalium. Chloride. mual • Keputenan A-V shunt • Perdarahan pada sekitar jarum . gatal. Dialisat terdiri dari : Natrium. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Haemodilysis) . . Calsium. .Keadaan umum yang terlalu buruk. panas.

5. Transplantasi diartikan ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain. I. septikemia. Jantung : Edema paru. 4. infeksi noso-komial. Gangguan elektrolit : Hiperkalemia. hiponatremia. asidosis 3. Komplikasi 1. gangguan kesadaran.. kejang. tremor. . muntah. perdarahan GI. ulkus peptikum. Sampai sekarang transplantasi ginjal yang berhasil hanya dapat dilaksanakan bila dipindahkan pada organisme spesies yang sama. Neurologi : Iritabilitas neuromuskular. efusi perikardium 2. Gastrointestinal : Nausea. gastritis.3. Hematologi : Anemia 6. eritomia. koma. Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan suatu alternatif yang terintegrasi dengan jenis transplantasi lainnya. Infeksi : Pneumonia.

kehilangan tonus. telapak tangan distritmia jantung nadi lemah halus. perubahan kepribadian 4. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. contoh kuning pekat. nadi kuat. Integritas ego Gejala : Faktor stress. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi. mudah terangsang. dapat . hipiotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia. malaise Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. penurunan rentang gerak 2. yang jarang pada penyakit tahap akhir 3. marah. tak ada kekuatan Tanda : Menolak. contoh finansial. coklat. diare atau konstipasi Tanda : Perubahan warna urine. ansietas. merah. berawan. DVJ. anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung. oliguria. oliguria.ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS A. tak ada harapan. Aktivitas/kesehatan Gejala : Kelelahan ekstrem. edema jaringan umum dan pitting pada kaki. Pengkajian 1. takut. hubungan dan sebagainya Perasaan tak berdaya. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. kelemahan.

kacau. khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer) Tanda : Gangguan status mental. penurunan tingkat kesadaran. stupor. contoh penurunan lapang perhatian. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. koma. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB cepat (edema). kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan. perdarahan gusi/lidah Penurunan otot. 7. kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. Kejang. Pernafasan Gejala : Napas pendek. batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak Tanda : Takipnea. penglihatan kabur Keram otot/kejang. mual/muntah. sindrom ”kaki gelisah”. Rambut tipis. dispnea. dispnea nokturnal paroksismal. gelisah 8. penurunan lemak subkutan. aktifitas kejang. Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru) . kuku rapuh dan tipis. 6. rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia) Penggunaan diuretik Tanda : Distensi abdomen/asites. Neurosensori Gejala : Sakit kepala. penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia. penampilan tak bertenaga. sakit kepala. 5. ketidakmampuan konsentrasi. peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul). kehilangan memori.menjadi anuria. pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum/tergantung) Ulserasi gusi. nyeri ulu hati.

keterbatasan gerak sendi. 10. sendi. Tujuan : Mempertahankan keseimba ngan cairan sehingga tidak ada peningkatan berat badan . Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium. penu runan pengeluaran urine. jaringan lunak. racun lingkungan. B. contoh tak mampu bekerja. mempertahankan fungsi peran. riwayat terpajan pada toksin. penyakit polikistik. area ekimosis pada kulit Fraktur tulang. normotemia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK/depresi respons imun). 12. nefritis. Seksualitas Gejala : Penurunan libido. Petekie. malignansi. Keamanan Gejala : Kulit gatal Ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus Demam (septis. biasanya dalam keluarga. amenorea. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal). contoh obat. deposit fostat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit. urinaria. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1. infertilitas 11. herediter. kalkulus. Interaksisosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. dehidrasi).9.

Nilai laboratorium dalam batas normal.Tanda-tanda vital dalam batas normal. . c.Tidak adanya distensi vena leher. . Kaji status cairan a.Mempertahankan pembata san diet dan cairan. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Tekanan darah. Turgor kulit dan adanya edema. 6.Peningkatan berat badan dalam batas normal . . Identifikasi sumber potensial cairan Medikasi dan cairan yang diguna kan untuk pengobatan oral dan intravena. . 4. Keseimbangan masukan dan cairan.Kriteria evaluasi : . Distensi vena leher e. . . Batasi masukan cairan 3. 1. d. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan.Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema. denyut dan irama nadi 2.Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan meng evaluasi intervensi. Timbang berat badan b.

Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. 3. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. Auskultasi bising usus.Peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. Timbang berat badan 6. globulin dan protein total. . . diare. haluaran urin dan respon terhadap terapi. . Anjurkan posisi semi fowler saat makan.Klien/keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan.. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. . . 5. 1. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. Kriteria evaluasi : .Pemberian cairan akan menentukan berat tubuh ideal. .Hygiene oral mengurangi ke keringan membran mukosa mulut. 4. elektrolit. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien.Hasil laboratorium dalam batas normal.Sumber kehilangan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.Klien mengungkapkan kesediaan dan mengikuti diet. 7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada air liur (rasa tidak enak pada mulut) Tujuan : Klien dapat mempertahankan kebutuhan nutrisi yang ade kuat. albumin. .Kenyamanan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. . Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah. nyeri pada abdomen 2. 2.

Menghilangkan rasa tidak enak pada mulut dan dapat meningkatkan nafsu makan . Informasikan dan kaji ulang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gizi . Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi 10. Ajarkan kepada pasien dan keluarga pentingnya menjaga pola hidup yang sehat.8.Mempertahankan status kesehatan dan mencegah penyakit kambuh lagi . catat warna.Sebagai bahan evaluasi atau memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga 3.Ulkus dan lesi tidak terjadi 1. terutama dalam hal konsumsi makanan/minuman 11.Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah . mencegah aspirasi dan meningkat kan pemasukan .Membantu dalam menentukan program terapi tambahan yang mungkin diperlukan . Konsul dengan ahli gizi 9.Kembalinya fungsi usus menunjuk kan kesiapan untuk makan lagi .Membantu dalam menentukan program terapi yang tepat . Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit Tujuan : Mempertahankan integritas kulit Kriteria evaluasi : . Kaji kulit setiap hari. turgor kulit.Menurunkan rasa penuh pada perut. sirkulasi dan .Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi .Memenuhi kebutuhan cairan/ elektrolit dan nutrisi .Untuk membantu dalam menentukan kebutuhan diet yang tepat .Indikator kebutuhan cairan/elektrolit dan nutrisi serta keefektifan terapi dan mencegah terjadinya komplikasi .

Mempertahankan kebersihan kulit karena kulit yang kering dapat menjadi sumber infeksi 4. 7. 6. . Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. 2. .Klien/orang tua dapat mengungkapkan aktivitas yang dapat menambah kelemahannya. tidak ber keringat. Gunting kuku secara teratur.Menurunkan tekanan pada kulit dan istirahat lama di tempat tidur . Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga hygiene kulit . 5.Klien berpatisipasi dalam aktivitas yang dibutuhkan. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi.Klien mengungkapkan rasa nyaman setelah melakukan aktivitas. Tujuan : Klien dapat memperhatikan peningkatan toleransi dalam beraktivitas Kriteria evaluasi : .Tidak pucat.Kuku yang pendek mengurangi terjadinya infeksi atau luka akibat digaruk . anemia.sensori.Klien dapat mengidentifikasi situasi yang dapat meningkat kan ketidaktoleransiannya terhadap aktivitas.Kuku yang panjang dan kasar meningkatkan resiko kerusakan dermal .Memperlancar sirkulasi terutama pada area yang memdapat tekanan dan menjaga kelembaban kulit (kenyamanan) . Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang penting menggunting kuku pasien dengan teratur. 4. Intoleransi aktivitas ber hubungan dengan kelema han.Sebagai salah satu terapi untuk mempertahankan integritas kulit. .Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat. . Gambarkan lesi dan amati perubahan. . . .

9. 1. Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya periode istirahat setiap hari khususnya dalam beraktivitas. lama dan manfaatnya.Meningkatkan hubungan kekeluarga an dan membantu dalam proses penyembuhan klien .. Beri pujian atas kebersihan pasien dalam meningkatkan aktivitas. Observasi penyebab tidak toleransi terhadap aktivitas.Mencegah dan meminimalkan terjadi kelelahan fisik yang berat . 7. 6. penggunaan otot tambahan dan warna kulit. Berikan informasi kepada keluarga tentang program fisioterapi yang akan diberikan pada pasien.Mencegah terjadinya kelelahan fisik yang berat dan mencegah terjadinya sesak dalam . Pantau dan catat kemampuan klien sebelum dan sesudah beraktivitas. . 10.Tanda-tanda vital dalam batas normal.Meningkatkan harga diri dan percaya diri klien . 8. Beri kesempatan istirahat bagi klien di antara waktu beraktivitas. baik fisik maupun psikologis 2.Mencegah kelelahan dan mencegah agar tidak terjadi sesak setelah beraktivitas . Rujuk/konsul ke fisioterapi untuk meningkatkan aktivitas.Memberi rasa nyaman . meliputi : denyut nadi. . tekanan darah. 5.Mengantisipasi kemungkinan terjadi kelelahan fisik yang hebat. Anjurkan klien/keluarga melapor kan jenis aktivitas yang dapat menambah kelelahan.Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang akan diberikan .Berguna dalam membuat rpogram aktivitas/latihan individual . 3. Observasi rasa nyeri sebelum beraktivitas 4. pola nafas. Libatkan keluarga dalam mening katkan aktivitas dan perawatan pasien.

. vaskulitis pada pembuluh darah di otak dan perifer . Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi.beraktifitas . Kaji pemahaman klien/keluarga mengenai penyebab gagal ginjal. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan Kriteria evaluasi .Menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal.Berguna untuk mendapat per setujuan dari keluarga sehingga dapat mencegah kemungkinan yang akan terjadi 5. hidup. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi.Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan katakata sendiri.Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin . Bantu pasien/keluarga untuk mengindentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi. 3.Pasien/keluarga dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. 6. .Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya. konsekuensinya dan penanganan nya 2. .Pasien/keluarga dapat melihat bahwa kehidupannya tidak berubah akibat penyakit . 1. . Jelaskan kepada pasien/keluarga fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan untuk belajar.Menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan.Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut .

tingkat kesadaran. . 5. 6. Pantau tanda dan gejala pening katan edema serebral misalnya. 8. menurunnya denyut nadi. Bantu klien untuk meninggikan bagian kepala tempat tidur (15-30o) untuk memfasilitasi kembalinya sirkulasi. 7. 9. Pertahankan keadaan tirah baring. • Nilai GCS dalam batas normal Mandiri : 1. GCS. Evaluasi keadaan pupil. Bantu klien dalam mempertahan kan masukan kalori dan protein dalam diet. Catat adanya perubahan peng lihatan: kebutaan/gangguan lapang pandang. drainase purulen. Mengobservasi dan pantau tanda-tanda vital. ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung/aktivitas sesuai indikasi. catat ukuran. 2. 4. urine keruh. Amati tanda dan gejala infeksi (mis: demam. Kolaborasi : 10.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran membaik dan fungsi kognitif. bentuk dan reaksinya. motorik/ sensorik. 3. Berikan oksigen sesuai indikasi. • Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan batuk yang terus-menerus. Kriteria evaluasi : • Menunjukkan nilai TVV dalam batas normal/ stabil.

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium. . .Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi sere-bral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema. * Mencegah perluasan kerusa kan. . * Mencegah lisis bekuan dan perdarahan berulang. diaridamol (persantine) * Anti fibrotik : asam amino kaproid * Anti hipertensi : amicar * Vasodilatasi perifer : siklan delat 12. . .Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih bagus.Gangguan penglihatan yang spesifik. . .Mengkaji adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi. penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. . heparin.Bermanfaat sebagai indikator dalam menentukan status gizi dan mempertahankan BB ideal.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK.Untuk memperbaiki aliran darah.Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. . memperlihatkan daerah otak yang terkena.11. . . .Manuver valsava dapat mening katkan TIK dan mem perbesar terjadinya perdarahan. anti trombosit. Berikan obat-obatan sesuai indikasi: * Antikoagulasi : Coumandin.Meninggikan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

membungkuk. Hilangkan/minimalkan aktifitas vasokontriksi yang dapat mening katkan sakit kepala. Berikan tindakan kenyamanan Kolaborasi : 5.lorazepam (antivan). . 7.Meningkatkan relaksasi otot. Berikan sesuai indikasi Analgesik Antiansietas. mis. . memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemam puan koping. . Kaji nyeri. Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Kriteria Evaluasi : Pasien dapat melaporkan nyeri hilang/terkontrol Tampak rileks Mampu istirahat/tidur cukup Mandiri : 1.. . .Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapi. batuk panjang. 3.diazepam (valium).mis. perhatikan lokasi dan intensitas/skala nyeri. Nyeri (akut) kepala berhu bungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.* Memperbaiki sirkulasi kolat eral. 4.Untuk membantu dalam menen tukan keefektifan intervensi.Meminimalkan stimulasi/ meningkat kan relaksasi. mengejan saat BAB. Mempertahankan tirah baring selama fase akut. 2.Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral .

Mandiri : 1. Perubahan proses pikir ber hubungan dengan perubahan fisiologis. dan pH serum yang lebih normal. Perhatikan kelelahan dalam komunikasi. Siapkan untuk dilisis . Kolaborasi : 5. 3. Tingkatkan istrahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. 8.Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan dan berkem bangan ke perubahan kepri badian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. memori. Kaji luasnya gangguan kemam puan berpikir. .Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress. Tujuan : Klien dapat melakukan komuni kasi verbal dengan baik.Pasien mungkin mengalami kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komunikasi yang diucapkan tidak nyata. . 4. Kriteria evaluasi : • Meningkatkan tingkat mental biasanya. • Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif / defisit memori.Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN elektrolit. .. dan orientasi. . 2.

15. Tahun 2010 Di: RS mitra bekasi Penyakit Dahulu : Hipertensi Obat-obatan yang diminum :Captopril Operasi transplantasi ginjal di china .Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umumm. dan orang lain (istri) Tanggal masuk : 04-05. . memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostatis. instruksi dokter untuk HD. 10.. S. Umur : 42 tahun Pendidikan : S M A Pekerjaan : Karyawan BCA Pengkajian : Tgl.30 Nama Mahasiswa : Teolestari yawan zebua Pengkajian diambil dari : Pasien.2010 pkl. 31-05-10 pkl. Keluhan Utama : Mengeluh mual.Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut. muntah Pernah Dirawat : Ya .50 Sumber/ asal pasien : I G D Dokter yang merawat : PDGH RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit : ± 1 bulan os merasakan mudah lelah dan pusing Bulan Juni 2010. BAB III TINJAUAN KASUS Nama Pasien : Tn. status.

Tunggal Nyeri Dada : Tidak Karakteristik Nyeri : Tidak Bunyi jantung : Normal Capilarry Refill : <3 detik Distensi vena jugularis : Tidak Akral : Hangat PERSARAFAN DAN PENGINDERAAN Kepala dan Muka : ada edem jen ijuy Kesadaran : Compos mentis GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal: 5 Total: 15 Refleks fisiologis : Patella. trisep. bisep Refleks patologis : Tidak ada Gangguan saraf kranial : Tak ada kelainan Istirahat/ tidur : Tak ada kelainan Penglihatan/ Mata : Penggunaan kacamata Pupil : Isokor Reflex cahaya : Positif Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva: Tidak anemis Pendengaran/ Telinga : Tak ada kelainan .Riwayat Alergi : Tidak ada PERNAPASAN Sesak Napas : Tidak Pola Napas : Teratur Suara : Vesikuler/ bronchovesikuler Lain-lain : KARDIOVASKULER Irama Jantung : Reguler.

bau khas Disuria saat kencing Kandung kencing : Tak ada kelainan Alat bantu : Kurang lampias jika BAK Meatus eksternal : Bersih PENCERNAAN Berat badan : 60 kg: terjadi penurunan 10 kg dalam waktu 10 bulan Tinggi badan : 168 cm Selera makan : Tak ada kelainan Makanan Pantang : Tidak ada Porsi makan : ¾ porsi Minum : 500-1000 cc/ hari Kemampuan menelan : Tak ada kelainan MULUT DAN TENGGOROKAN Mulut/ lidah : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Tak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan di pinggang kanan Peristaltik : Bising usus: 8 x/ menit Pembesaran hepar : Tidak ada Pembesaran lien : Tidak ada Buang air besar : Teratur.Hidung : Tak ada kelainan Gangguan penciuman : Tak ada kelainan PERKEMIHAN Urine : Warna kuning keruh. konsistensi lembek Test Rmple Leed : Negatif MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN .

Kemampuan pergerakan : Bebas Sendi : Tidak ada terjadi fraktur maupun dislokasi Kekuatan otot : Hemiparese/ hemiplegia : Tidak ada Parestesia/ baal : Tidak ada KULIT Warna : Tak ada kelainan Test Rumple Leed : Negatif Turgor : Baik Oedema : ada Lain-lain : ENDOKRIN Pembesaran tyroid : Tidak ada Hiperglikemia : Tidak ada Hipoglikemia : Tidak ada Luka Gangren : Tidak ada PERSONAL HIGIENE Tingkat ketergantungan : Mandiri PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Riwayat spiritual : Menjalankan ibadah. berdoa. dan baca kitab suci Keadaan emosi : Stabil Hubngan dengan keluarga : Akrab Hobi : Membaca buku Konsep diri : Tak ada kelainan .

9 3.4 0.3-2.4-4.1 mg/ dl Asam urat Na 113 135-147 mmol/L K 4.8-10.0 g/ dL Hb 6.0-8.8 g/ dL Globulin 3.TERAPI Diit : Biasa Infus : Tidak ada Obat-obatan : Amoxan 3 x 500 mg Norvaks 5 mg 1 x 5 mg NaCl cap 3 x 1 gr Ca asetat 3 x 700 mg Rantin 2 x 1 tab Panadol 3 x 1 tab Heparin 3 x 2500 u PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12-10 Nilai Normal Satuan Ureum 257 10-50 mg/ dL Kreatinin 20.5 3.7 g/ dL Protein total 6.4 10^6 /uL .5-5 mmol/L Ca 7.6-1.9 6.6 g/dL Leukosit 4.0 1.4 8.4 mmol/L Albumin 3.

000 310.000 /uL LED 112 0-20 mm/jam GENOGRAM Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal .Trombosit 355.

tak tampak batu. tampak kista diameter 3. KE.3 cm difresisiasi korteks dan medulla suram.8 x 2. Tidak ada fokal TB. Terlihat kesuraman di sinus kostofrenik sedangkan suprahilar tampak prominer. Kesan: efusi pleura kiri (overload) USG Abdomen Atas Ginjal kanan: 8.3 cm Ginjal kiri: 5. pelviokalises tak melebar.8 cm difresisiasi korteks dan medulla suram. tampak kista diameter 1. limpa tak tampak kelainan . tak tampak batu.Thorax Foto Jantung tidak membesar dan aorta relatif besar.9 cm Kesimpulan: Chronic Kidney Disease dan kista bilateral Hepar.3 x 3. pelviokalises tak melebar. pankreas.

N: 84/ menit .“Rasa makanannya tidak enak./ 42 thn No. 01-06-2010 . S.Mual (+) .Edema di wajah dan kaki .Lemas .P: 20 x/ menit .BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) . sesak napas dan susah tidur.4 mg/ dL .Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) . Tanggal Data Subjektif Data Objektif 1.TD: 130/ 70 mmHg .” . pusing.Ureum 257 mg/ dL .Ureum 257 mg/ dL . 31-05-2010 “Saya lemas.“ .Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Kreatinin 20.“Saya tidak nafsu makan.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam . Kamar/ Ruang : M3-2 No.DATA FOKUS Nama Klien/ Umur : Tn.50 C 2.Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) .” .S: 36.Anoreksia .

Kreatinin 20. Tanggal Data Masalah Etiologi 1. sesak napas dan susah tidur. S.Intake 874 cc/ 24 jam (minum dan transfusi) . pusing.Pembatasan cairan 600 cc/ 24 jam .Kulit kering dan bersisik .. Kamar/ Ruang : M 3-2 No.Edema (+) .” DO: .Kreatinin 20.Edema di wajah dan kaki .Output 900 cc/ 24 jam (urine 300 cc + IWL 600 CC) ./ 42 thn No.Ureum 257 mg/ dL .4 mg/ dL .Gatal (+) ANALISA DATA Nama Klien/ Umur : Tn..Turgor kulit kurang elastic . 31-06-10 DS: “Saya lemas. 02-06-2010 .4 mg/ dL 3.

Turgor kulit kurang elastic .Saya tidak nafsu makan .Kulit kering dan bersisik .P: 20 x/ menit .Mual (+) .Gatal (+) Gangguan integritas kulit Toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit .Edema (+) .Anoreksia .Makan siang yang dihabiskan ½ porsi .4 mg/ dL Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ureum yang berlebihan pada saliva 3. 02-06-10 DS: DO: .Lemas .S: 36.BB 60 kg (terjadi penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 10 bulan) ..Makan pagi yang dihabiskan ¾ porsi .Kreatinin 20.50 C Kelebihan volume cairan Penurunan pengeluaran urin 2. 01-06-10 DS: .N: 84/ menit .Ureum 257 mg/ dL .Rasa makanannya tidak enak DO: .TD: 130/ 70 mmHg .

Kamar/ Ruang : M 3/2 No. S. S/ 42 tahun No. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 3. dan pendidikan kesehatan) Nama Klien/ Umur : Tn. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 01-06-2010 Belum teratasi Teolestari RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan mandiri. Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas 1./ 42 tahun . Kelabihan volume cairan berhubungan denga penurunan pengeluaran urin 31-05-2010 Belum teratasi Teolestari 2.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Nama Klien/ Umur : Tn. kolaborasi.

No.Hasil laboratorium dalam batas normal 1.Turgor kulit normal tanpa edema . Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pem batasan cairan. Distensi vena leher e.Peningkatan BB dalam batas normal . pasien mampu mempetahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: .Tidak ada distensi vena leher . Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering 5. Keseimbangan masukan dan cairan. Turgor kulit dan adanya edema. Cl) dalam batas normal 1. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan Teolestari 31-05-10 2 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. K. pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan Kriteria hasil: . Kaji status cairan a. Anjurkan posisi semi fowler saat makan. Timbang berat badan . Tekanan darah. 4. d. 3.Mempertahankan pembatasan diet dan cairan .Nilai laboratorium (Na. catat adanya penurunan/hilangnya bising usus. diare. Batasi masukan cairan 3. 4. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal No. denyut dan irama nadi 2.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf 31-05-10 1 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. Observasi jumlah masukan makanan yang dikonsumsi oleh klien. Identifikasi sumber potensial cairan 6.Tidak ada tanda malnutrisi . Identifikasi faktor-faktor yang mencetuskan mual/muntah.Klien/ keluarga melaporkan adanya peningkatan nafsu makan . Timbang berat badan b. c. Auskultasi bising usus. nyeri pada abdomen 2. 5.

globulin dan protein total.6.Pasien tidak bingung . Gambarkan lesi dan amati perubahan. elektrolit. 4. Berikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi Teolestari 31-05-10 3 Tujuan: Setelah 5 hari perawatan. catat warna. 8. pasien mampu mempertahankan integritas kulit Kriteria hasil: . turgor kulit. Konsul dengan ahli gizi 9. 2. sirkulasi dan sensori.Pasien mengerti tentang kondiinya saat ini 1. Lakukan massase atau pijat dengan menggunakan lotion atau krim terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama. Gunting kuku secara teratur.Pasien melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan . 7. Dorong untuk ambulasi/ turun dari tempat tidur jika memungkinkan 3. 5. albumin. Kaji kulit setiap hari. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. Awasi dan pantau hasil laboratorium : Hb/Ht. Kolaborasi untuk pemberian salep atau krim sesuai indikasi Teolestari .

b. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+).50 C P: 20x/ menit 2. e. Kamar/ Ruang : M 3/2 Tanggal Waktu No. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ¾ porsi 1. Memantau TTV TD: 130/70 mmHg N: 84x/ menit S: 36. Menghitung balance cairan Intake : 300 cc/ 24 jam Output: 200 cc/ 24 jam Teolestari 31-05-10 2 2.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien/ Umur : Tn. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1.00 1 1. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 31-05-10 09. muntah (-) 2. S/ 42 tahun No. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi .

Memantau TTV TD: 130/90 mmHg N: 86x/ menit S: 36. Menghitung balance cairan Intake : 250 cc/ 24 jam Output: 300 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. b. turgor kulit kurang elastic. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. gatal (+). Mengkaji kulit. muntah (-) 2.Makan siang: ½ porsi Teolestari 31-05-10 3 1. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 09:00 1 1. e. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: ½ porsi 1. turgor kulit. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual Mual (+). edema (+) 4.80 C P: 20x/ menit 2. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi . warna. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1.

turgor kulit kurang elastic. Membatasi masukan cairan 600 cc/ 24 jam 1. gatal (+).Makan siang: ¾ porsi Teolestari 01-06-10 3 1. turgor kulit. e. Menghitung balance cairan Intake : 200 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam Teolestari 01-06-10 2 2. Mengidentifikasi faktor yang mencetus mual . Mengkaji kulit. edema (+) 4. Mengkaji status cairan Turgor kulit kurang elastic Edema (+) di palpebra 1. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. Memantau TTV TD: 110/80 mmHg N: 86 x/ menit S: 370 C P: 20 x/ menit 2. Melakukan masase/ pijat terutama pada daaerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari 01-06-10 1 1. Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan pagi: 1 porsi 1. b. warna.

Mengobservasi jumlah makanan yang dikonsumsi Makan siang: 1 porsi Teolestari 02-06-10 09:00 3 1. Mengkaji kulit. turgor kulit. Melakukan masase/ pijat terutama pada daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama Teolestari . muntah (-) 2. sirkulasi dan sensori Hasil: kulit kering dan bersisik. gatal (+). warna. edema (+) 4. turgor kulit kurang elastic.Mual (-).

4.Muntah (-) . 3. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Selasa. 5.Makan siang ½ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1. 7.Output 200 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. Hari/ Tanggal/ Jam Perkembangan Klien Paraf 1 Senin./ 42 tahun No. edema palpebra (+) . 5. 2. 9 dilanjutkan Teolestari . S.Turgor kulit kurang elastic.CATATAN EVALUASI PERKEMBANGAN (SOAP) Nama Klien/ Umur : Tn. 4. 2.N: 84x/ menit . 6.Makan pagi ¾ porsi . 01-06-10 09:00 S: “Saya mual” O: .TD: 130/ 70 mmHg . 31-05-10 09:00 S: O: .Dx.Intake 300 cc/ 24 jam .S: 36. 3. 8.50 C .P: 20x/ menit . Kamar/ Ruang : M 3/2 No.

Turgor kulit kurang elastic . 6 dilanjutkan Teolestari 2 Rabu. 4. 5. 02-06-10 09:00 S: O: . 3.Gatal (+) . 2.Kulit kering dan bersisik .80 C . 4.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu. 02-06-10 S: “Saya mual” O: .S: 36. 5. 7. 6.Makan siang ¾ porsi A: Masalah kekurangan nutrisi belum teratasi P: Intervensi 1.Makan pagi ½porsi .P: 20x/ menit . 8.Turgor kulit kurang elastic. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Rabu. 2.TD: 130/ 90 mmHg .Muntah (-) . 01-06-10 S: O: .3 Selasa. edema palpebra (+) . 3.Kulit kering dan bersisik . 4.N: 86x/ menit . 2.Balance cairan per 7 jam -50 cc A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1. 3. 02-06-10 S: O: .

P: 20x/ menit .TD: 110/80 mmHg . 8. 02-06-10 S: O: .Gatal (+) . 3.Turgor kulit kurang elastic. 9 dilanjutkan Teolestari 3 Kamis.Muntah (-) .S: 370 C .Turgor kulit kurang elastic .Output 100 cc/ 24 jam A: Masalah kelebihan volume cairan tubuh belum teratasi P: Intervensi 1.Makan siang 1 porsi A: Masalah kekurangan nutrisi teratasi sebagian P: Intervensi 1. edema palpebra (+) .Makan pagi 1 porsi . 7.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. 6 dilanjutkan Teolestari 2 Kamis. 2. 6.Mual (-) . 3. 03-06-10 S: O: . 4. 5 dilanjutkan Teolestari 1 Rabu.Kulit kering dan bersisik . 3.N: 86 x/ menit .Intake 200 cc/ 24 jam . 5. 2. 5. 4. 2.. 03-06-10 09:00 S: O: . 4.

B. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin 2. 5 dilanjutkan Teolestari BAB IV PEMBAHASAN A.Turgor kulit kurang elastic . 3.Edema papebra (+) A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi P: Intervensi 1. yaitu : 1. penulis mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosa prioritas. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ureum yang berlebihan pada saliva 3. Diagnosa Keperawatan Dalam menegakkan diagnosa. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan toksin uremik dan pengendapan kalsim di poripori .. Setelah mengelompokkan data dari hasil pengkajian maka ditemukan tiga diagnosa keperawatan. Pengkajian Selama proses pengkajian ditemukan data yang hampir sama antara tinjauan teoritis dengan gejala yang terdapat pada pasien.Gatal (+) . 2.

E.C. Tindakan ini juga tidak terlepas dari peran aktif pasien dalam memotivasi untuk mempercepat penyembuhan pasien. Evaluasi selanjutnya dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruang M3 RS PGI Cikini. Intervensi Intervensi yang dipakai dalam kasus ini tidak berbeda dengan apa yang terdapat di dalam teori. D. . karena keterbatasan waktu dan tidak sesuai dengan hal yang didapat dari hasil pengkajian. Hanya ada beberapa yang dilakukan oleh penulis. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya. Evaluasi Evaluasi dari intervensi yang diberikan pada pasien tidak dapat dilakukan secara maksimal karena keterbatasan waktu.

BAB V PENUTUP A. Selanjutnya. Lahan Praktek Selama mahasiswa praktek diharapkan tim kesehatan di lapangan mendukung dan memfasilitasi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. hipertensi esensial. obstruksi dan infeksi saluran kemih. 2. Kesimpulan Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Saran 1. Pendidikan Untuk bagian pendidikan diharapkan dapat membimbing dan mengarahkan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan. gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penyakit Ginjal kronik merupakan penyakit yang disebabkan oleh glomerulonefritis kornik. ginjal polikistik (kista yang berlebihan). diabetes militus dan gagal ginjal akut B. .

(2000). Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. Marilyn. Lumenta. Edisi 8. jakarta. DAFTAR PUSTAKA Corwin. Doenges. Jakarta : FKUI. (1997). (2006). Daldijono. Jakarta : EGC. Edisi 2. Ahli Bahasa : Brahm U. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jilid I. J. Smeltzer. Pendit. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Terjemahan dari Brunner dan Suddarth’s Textbook of Medikal Surgical Nursing. Alih Bahasa : Agung Waluyo. FKUI. dkk. (1999). (1993). Terjemahan dari Handbook of Pathophysiology. (2001). . E. Mahasiswa Mahasiswa diharapkan menerapkan ilmu yang sudah dipelajari selama memberikan asuhan keperawatan di lapangan. Anantomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi. dkk. Ed. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. (1996). Suzanne. vol. Syaifufdin. Ahli Bahasa. Jakarta : EGC. C (2001). Jakarta : EGC. Sudoyo. I Made Kariasa. IV. Gagal Ginjal Kronik Diagnosis dan Penanggulangan. Terjemahan dari Nursing Care Plans. W. Nico A.3. Giudeline for Planning and Documenting Patient Care. Edisi 3. (1987). Ni Made Sumarwati. Aru. Penyakit Ginjal (Penyebab Pengobatan Medik dan Pencegahannya).

DENGAN CKD ON HD DI RUANGAN M3 RS PGI CIKINI Disusun oleh: TEOLESTARI YAWAN ZEBUA 082432 AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA 2010 . S.ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Sr. Lasma dan Sr. SKep selaku Penanggung Jawab mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II 2. Saya mengetahui bahwa makalah ini kurang dan sempurna. atas berkat dan rahmat-Nya. Teman-teman yang turut membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Untuk hal ini saya mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan pembuatan makalah di kemudian hari dan kiranya makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya. 5. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S. Petugas perpustakaan yang memberikan fasilitas kepada saya untuk rnelengkapi makalah ini. Ibu Lorita Yemima. yaitu: 1. Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan M3 RS PGI Cikini”.KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membimbing saya dalam menyelesaikan makalah ini. Leadrian selaku pembimbing praktik di ruangan M3 beserta seluruh suster yang bertugas di ruangan M3.. Ibu Roosmyaty Patras. Adapun tujuan dan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta. 4. Juni 2010 Hormat saya teo zebua . SKep selaku pembimbing klinik di ruangan M3 3.

3/.73472.9.!7:79:8 02.28::9:-:0-703/.-07:./.3108 %.980.803.. 010.2 80598 /0/7.3 203././.33.8 34724902./5033.5.35.907.7.9:...5.

8848.2.25:-007.8    3907.81.8:2 .7.8 0.9..3:3.3 /054891489.8209.8. 803/  0907-.9 5.3..    !03::./.3 -.9.9.:9 7.3203039:./0570870854382:3  !0900 .9:79:.70./.3-/4 . 2025079.73.43949.024885.:9 .89.3.8. 310799.08:9./.!03:7:3.307.3.203470.. 0..803/    $08:.31:38 507.343/8 .20:.

.83907...3 5030:.9..7.3.97:2 503:7:3.3:730 %::.3. 503.7. 7089:39:.4:20.99075.3.9483 ./.  00-.9-.7..502-0.::8 :73.3709038.5033./.:33:3.0507.30802-. 2.95489 301798 070/907  .7...3.38 7.9 7./.3/.#..3  .90:...3 7907.3%::.3/03..843.43944-..3.3     #$&!#%% #%$  4.3 025079.7.348.7.33.7.9/..3803.038#..3-07.3.9.3 0.35.3-07:-:3.

8.843.9./..3-07.9.3:9.9:8.007 0 %0.3207:5./.3./.9-.9.9..7-070.8.3    .7.7.9..89..007  !033.03.7.3.  / 89038.3  %...7..39:5.3.  .3/:3.8.3/.3-07./.7.3:39:202.3.7.3.3.:507:-.7/.3:39:5034-.-47.3  .  %/.83472.3.83907.39.3/474303047.  ./89038.3.0/02.8.803/.3         !03. 9./.8:..347.83472.3/.3   %3.37.82.3..35.7.3/.83472.8/.9.38073   /0391./03. %2-.3/.509/.2.3.:.3/.../  .3 2030.3.3502-..9-..9..03../..9.947:2/.3..3 0/.0/02.8.3/09/.:.2.3/..03. 025079.2-.9..3 .3397.2-..038   .7.7...3 - 0802-.2-.3..7907.3/./.3.   0..88:2-07549038.8:.35.9.9.3.8.3.-.2203.9502-./.39:747:93472.0.803/.3.8 03:3:.9./.7.3/.502-.32.3/.30:. /03:9/.7.9. %:747:9/.5.

3/.3.2.3.3203039:.70-:9:.5.3..92033.5.3:73/.203:7.30:.7.2::9 %::..3708543907../..3   !07:-.:.3 03/.9//0391..0.9.3907.305.3/09   03047.7.3/03.39:-:-07:-:3.3/.7:7 7.92025079.. .33:978:7.. 9.5.9.3.5907.03.307.9  7907.:.32:48.3.30073./.8.39/.3 5.3202-7..9/.5502-.8     !033.30-:9:.9.3.7.2.3.5  03.9./09.3/.7.9:.3./.3:978  03./.3-07.3:70:2.3/.3.5.8../0:.8./.8.33:978.2502-.7.5.2::9   $:2-070.3-070-..2.803/.:/.8 %/.9./.99:-:/0.   !02-07.

547.-47.9..5033..5.18:2.0:.3.947:2/.947.83472./.3203:9/09  .3203..09:8.81.33.3 2:.3  03203:3.3/.2-.947 1.7.20.3080/..3.9.  /0391.8.

8:2...503:7:3.3. /.-/4203   -807.2:39./..3.9..32.70 3075.2.8-83:8:8 .3./.8:.9.3.3/438:284003   :8:9.

39.9-.32::980-0:2/.9.3507..35.3548880214078.8..-47../.33.:.-83:8:8   3:7.947:2-.3808:/.3    .3    %2-.92..3-07.2.3   07.8/..

9 009749 .-:23 4-:3/.  .3574903949.

3.3/. 438:/03.8  ...33:97820.   07.39.7.9 907:9.54.3. /.2-.803/.7..503933.:'808:./:5..5.3.380.30:.2.2./.305.438:282.203.

32:33/507:.3 02-.2-.3.2203039:.7.89039.803/.3502.59.9  02-.3  31472.:..3.503:5.9039.3..3/.0..8:.:.1:38:8:8203:3:.507:9 203.23:2.3/09.3 02-07.37.  03:7:3.39:/.3.3  02-.350309..35747.35.8.331472.2907.857.35747.8/.2203039:./.30:.3905.9.5.5.3:39:2.8.32033..30-:9:.39:/.308.2907.

8.7.3.3.3.3/.3 3/.5.37.5./.3907.33.9..03.5 03.9470-:9:.9/..001091.18:2.2::9/.92033.

 907.009749/.3905.3.425.001091.3/09.39:/./3.7.2203039:.3203.9 0203:0-:9:.5/..30-:9:.33:9788079.3907.3.8  &39:202-.0..

 50..3/03.8:9-07:-:3.3 .0.2-:.3:.9.3./073/.009749/.:9809...8.   $0-.73.:89.:.3/..9. &:8/.907.9.8/.203.39483:702/.-. 9:747:9 87:.3.3 .8:9 7907.9.9.3503//.9.0.8 :9909.3089/.33:978 025079.:.35.:202-07..7 .9:8080./.:0:..5.350.3203.389.   #08493.503.803.339079.8:2/547 547:9%::.7.5.3080./ .5.9..5.305..30..3 025079.339079.350303/.

7.3.2-:.3   4743:39:.803847 .308/.2.9507:-.8.2-..

350393203:393::5.35033.3503933.3/.9202507.2.305.3202/.202:33.8   .35.70.3.3/./.3 203/.2.30:.803/.3.9.8  7907...5.3.9:7:3/.302.9/-.3 .7/2.3203:3.320.8-07:-:3..99/:7.9039.3.3708407:8.5.-.203.507:-.9..2-07. 02507.79025./.9/03.703.9.9.39407.3.3503/0203:7.9.3073/.9:.:.339079.7:  025079.30-078.990.:5.3/.9.9.3907.9/.9.5.38/.3.3 :9 03.:72907:9.8:39:502-07.3108.9.9.7.30:.3...-.390.80.8.3002..3/072.3 03/.7..3./.3/...9:7     .907.   4.5:39:2025079.038.8:9  ::.34943.8.9203..3./.3.990.3:9.9:8/.305.0.9:907.8.:9/.8907:9..3/03.:.5.3/3.2..9039. %::.5.72033.5.5.7.:9.35.88./9025..38.99/:7 ::.9:7   0..803/.2.3 .05.32.:..3 905.8 03.8.8.33907./.3.::..787:...3203.030:9 03039:.5.9./.3/.:72808:.3.803/03.3   $0-./8:2-073108  39407.2.9..35.89.-47.07.78/./.3  :393::80.2.7.002-.3907./3.38.9  03:7:3.3897..5.

9.2.38.33.3  03203:3.3.2-.:.9.8..5:.20.5.002.3/.9203/0391.5.92033.33.2.8.9.9407.5.9.9203.3.5.889:.39:.9 9/.5.9.37.907.3/.309/.47.9.985./.3/-:9:.9.9..8  03-075.38090.5../.5 .9  .8.  03/.8/.9.8  %/.-07073.3.9203:3.8.

9.:9    -807.3/.9407.5.-07.303.1.2-.:/.../.8 503:3.3.8 205:9/03:93.9.2-.3/.9.39.87.85030-.3.38907..25:.7.182. 54.-9/.83472./  90.8..349499.8  -.3/.902.9.9.9.9.30780-0:2-07.3.73.3.9.../.30380-0:2/. 9.3/.3808:/..   -807.9.:5:358448  !.8  3:7. %.

30:.9.35.8/.9..00.9..9.9.3.0:.3038.3507.803   #::.03/.3   0708025.7.9.80-078.3/.9.3.9.547.3.9.9.22033.8    075:.39..9-.9:-07.8   -.7..9.9203.20.9.5.3897.2-.7../.22033.9.803/..9.8.35.

9.8   0.5:39:2033./.3.9.9.03.305.438:0184907.8.

318.0.9039.9.79/.8.2.:03893/.35.331472.0.8./00.802:33.8 033.3/-07.3.97547.3/-07.9.3.303 07:3.9  03./.8090.9.2202-:..9./00.3507.31.3:-:3.0..9809.3/.2-07.9.3  03..00.. 5.803 .39:/.9..32./703 033.3907.3203./.7.93..8   07.3.300:.5.3/. /.257480850302-:.7:8:83.907..7.0:../808..2184907.30507...9..9039.7.7.3-07.5.3.805.3907.35747.30-.3985.2.318././7/.  0309.0:./.5074/0897..3503933./..320232.9.2.9      02-077.3  03..3.-07...9..3202-.

808.9/.33/./3./:.0.0.. 03...9.907.907./.00.3203.318.2 ./3.3-07.

3503.3/03.3503.9.9203..370:.3:9.33472.39.3503.3:-:3.5030-.3:-:3.502.3203.8/.3/..803.7 31472.80/.3:7.3 .3907..3.5.3/.5..3.9.8.8.33897:89079:8:39:203.919.34380:0383.71.803/7  03.3.5.3/.3703.9./  :7.3.:39:20.3..3.3     .43/8/.8 %::.303.92:33 03:3.3-078.30/:5.3. ..3203:3./.3:9.3.3.2-.30-:9:.9-07:-:3..:...3.7.9.39.3 033.331472..350309.9..2.30.0.:.-.9507809::.8  07:3.3/03.7.83.  030.02:33.3/0980:-:3.  03.3.350309.3.9.331472..-07..70:.7../.3 7907.3.39039.9..85079.3.7.:.3..89.:39:203/.8 03.320303./03.0..3502-..

3.803.3 503.3.33./.5030-.  .0:.3.7.39:5.-. 4380:0383..20303.

305.:39:2033/0391.7: /:5   0.5.803.3. .2-07-.3503..8./.9503.3.7..7..3..7..-.:39:202.3.3202503.9/. 507:-.0:.8.

0:..3 93.5.2.3 /..3503::.3:39:-0.7:39:5030.3/.1:38703.8.3:9  !.34380:038.30-.308.808:.8.3.../.33897:8/.803.7  07:5.9502.7./03.

0/:5.803.5.33.9-.9/..-07:-.920.-..7.9503.9   !.0:./.

38070-7.9-0.3488/./49.-07:-:3.5../.38090.3503.3203072./.3.34380:0383.3.3507107 .7.8:985.2070.3/03...79039.3:./././.   .2/.502-:: /.35071:8..34:8 .3.3.73.7.5:39: 202.0:.8.

908..31:384391 24947.3./.%::.7.3 025079./.3202-.393.

%''/.:.33.803847   7907.2-.0.9..8 W03:3:...83472.

3108 28/02.9.30.:9.30.3/.8 02-./  93..3%  W.99..     !.87:.3/7  ..9.99/:7   4 :39:2021.908.    .3/.3.805:7:03   034-807.3/.3/.83472..47/.8:..3503.3 $      ./.5033.9025.507:-.9.3-.28..9.8   2..3.39:03/.3 -039:/.370.:9.9::7..9.9.3/.3574903/..8070-7.83../.5033.3.39:03:39:2033. 9./.2-.89.22025079..30/02.39.89./03:93.3..39...3.3/.3.9.-  W%/.8/.9..35.35:5 .2/09   .:.32. 203:7:33.2 :73007: /7.3./.9..30-:9.305.$/. 9././.80.7..

8 503:3:3..3.3/.397.3903.3   !079.9.-.35./.3-..5.59..33:3..30.3/.3.3.3:.73 .

3/.34803808:.3-.907./3.9:.9.3907:8 20307:8   4.8     .8808:..3/.9.2030.8   0..38.-47.8  07.9/0108/.

/3.-47.3-.84:2.2.8502078.7.9..3108348442...9.3%  0232. 07.2.:.9.8.03.3/3 05..9./3.3.703.3930  391-749.705.82:33907..3/.9 4-.:.34-...: 7084907.3.574/ 395079038.30/02.   '.39.399742-489 /.9  !.3808:.7.3203:7.3/0.3907.8 394.7/.24 5078.3.803./.947:2  033.84/.5033./.234.85071078.3.73 .7 '.343089/.90..

:39:203039:.34.908.9.9-07:3.2.9.3-07:3.5...393.03/07:3..842494749. -.0.8./.:2.4:424947  /.3./.5033..7.:8  03.3.9:7408.  #0.8-.97.3549038.7.3.2203039:.3.7./././..3.3% .8070-7..07.8 5030-.3507:-.85:5/.349.5../.3/.17.

.7 07:8.3/0.9:8/.  072.49.980-.389.3.32025079.07..947/.3.3.3/.350702-.3:.:.83.3/.9..2203039:.9.38070-7.  9.9.31.8..  .3/.390703..385081 202507./.3503..

92033.507/..9./3...3%    .3    03:7:3.9..3%/./.92030-.84/.9.3.-.3.5.92033.3548.390.5.9..8.7.3202507-08.7907.34393:/.07.892:..5.3:.8.3/.88070 -7.32033./.

507:.0/02.3-07:.3/.3/..7.7.   03..  &39:202507-.0.0.3  .8..88-0:.3   03.307:8. 907-039:3.7.3507/.

3.9.3001091.331472.84.87:.   02-07.02507-.907.35034-.89039.

5    07 .8 !.-07:-:3..3/03. %::.920.78070-7..:.38..3  7907..35033.3.5.9.3.547.803/.3 07-07:7.3307.25.907./03.8:.:9 05.3.3.390.

708 .25:897.9.90743974 %.25..

8.9/:7.8/.3390389.::5.3/7  .34.307 507.9.

3.-.7380.80.397.307   025079..3.2..3.:9   .1.8.

.919.05..3/. 28  2030.3.3 202-:3:   07.8  07.3892:.9 -.3 /.:2   &39:202-.232..905.9.393/.05.92033.33907.3/.3.2.8 28 47..9:5..2 .2203039:.8 3.39.2 .-47.3808:..8443978.3001091.08 39.8.38....8.3809.5.39:/.038  0232.303.3.3    4.38.

302.9.9.3.8.3/./.9.92033.3/.9.8  9.370..2 5:.2033. 5033.38.9.390.507.84949 20214:8.370.3.3453  .78070-7.8.84439782030-.3.32033..5.3../.  033.5.302-.-.8:.8.9.9.905..

 03:7:3.3.

.3/03.7.1825.37.8.5.920.8 W033.3203:7:3.393.3889028.98  .3.-.3/507-07.318448 %::./03.3..5.390.3.9203:7.309/.3.8.3-.38.3/.  7907.:39:203425038.20343974307/.7.92039.3507:-.357480857-07:-:3.3:.07-.:.8.8.3.  W03/0391.0.9.34391..342:3.2.940897088    !07:-..:.3 03/.

3/:.39.3907/0.3/03.8032:33203./0:..507-..39/.30:.3-075.9907.347...2.203.:.30-3472.3:39:202.9.742:3.3 9/.9.3/.5.300.7.3.8  $.//03./018920247  .39/..25:.302.3:39:203.  0-07.9:85.82..3.931472.3-0757 20247 /.9.::.3/.25:..25:.3.5..203.803     %3.3.5.:09/...9.9.8      !07.7985.  .3:5074/09/:7  4.8/.8      07.-47.:.3:.20.3/.5.8/./.3057 -.30.347039...9.30507:-.22039.3/7  .3.389.89039.3897..35807:2.7&009749  /.3507-././.3-0702-.5.83.9/.242:3.2 507.5.7/.2:33/..831472.3:39:/88 1083/742:702/.3.3  !.8..302.

30-:.25:.8:     5    $:2-07.4902..803%3 $  &2:79..  !03.3%    5    .2..!.9:39:2033.3:02.7..7!.2.3/.7.9203:3:.3./.3574808573..3.:3 !03//.3$ !007.5.9:8 /.3:9   !0325.3:.3202-:7:3.038.9203.2-/.3.39/:7/.88.3 897  %.803 89.3420489.. .343910-.3 !03.347.9.9..3./.5.05.2.%04089..343/8 :2:22 20207:.33907.98      %&$&$   .

8.9]-:.3/23:2.::5079038 -.59457 507./.%.803 4907.030:2:.2.9.9.3207.3&9.385.32:/.3.9 4-.5..83. ..:3  #$297.9!03.8 !03.35:83:. !073.39.8.0.7...9.3:3  3897:8 /4907:39:  0:.-0.348207. 2:39./.9!  #%$% #.897..3.

7.8%/..'08:07.5..5.9:7 $:.8%07. !4.#.../.907%/.  !#!$ $08.

 07./.77#01/09 89038. #010818448!.0/0203: 08.9078907%/.34254820398 $04947'07-.03.39:3472.3..::. .08:07 . 7..9448%/.9./../.-743.3 .4.2.3:.3:. 97805 -805 #01085.0.%./. ..3 897...%/.5.9  !#$#!# 05. .17.3.78%/.7./.90.38../.3  # '$&# 7. %49.7.7.3.39:3#0:07%:3. :3.

9./.3 !03.0.3..9/:7%.3.

9..!4891 $07...9..3..3028 !03/03..%/...!03:3.90743:39.3.2. !:58447 #010.%/.7..

%03.3 .%./.3.0..

2....3./:3%.3%.0.25.:.8.3.8./503:7:3.3:./.3503.3%.3%.3 . 0...8 8:7.3 907./.3 /.3 .0.3./.9:8089073.39::7..:2..3 5478 3:2  ./.3..3.73.3.903.3 .3 %3-. !4782.3/:303..:3307: -./.9-.9: -:./.2 $007.3 ..3  !# &730.9-.0.078  !# 07.39./.3%/.3!.0.2.3.

3%.3  &&%% #  ::9../.25:.7 02.0..32030.3.

3 !0789..3.983:8:8.3/53.078 :48.3%.3.3.0.02-.- %03474.3 -/42030790././.

 :.305.91  &$& $%%& . !02-08.2039 !02-08..9:7 4388903802-0 %089#25000/0.7-08./.7%/.7.3.7.7%07./..303%/.

/17.30-.8 $03/%/./..9:72.350707..02.25:.9.8 0:.7080.:5:3/84.34949 025.907.

708908.%/.0250./.. !.

-:: 43805/7%..03.../.3703%/.3974/%/.3-..  !#$  %3.3.3-. /./. .7. 0..3.   &% . 50702..3   ./..3/7  !$ $ $ $!#%& #.3 .7.7./.-.30248$9./.0.0././.39:3.3 %089#:25000/0.- 4-02-.9. :./. -07/4.. 0/02.%/.. 5402..73..-8:.%/./...3..%/.98579:..3/03.%./..91 %:747.3   # !02-08.- :-3.30:.90907..3.

$.8.73 : !#$!& .       %#! 9.9 4-. 31:8%/.57 .- 05.-47./49.947:2   .3 2 47.472.- !.822 ..9 2 #./...324.9..9:.3.3 &70:2  2.809.. -.3939.

933    2./ 70.

/ 8.2:7. 224.9 .

    224.

 .    224.

 -:23    .

/ 4-:3    .

   ./ !74903949.

/ - .

/ 0:489  ).

: .

%742-489  .

:   22.

.803 .3 .2       #                0907. !07025:.2033. !07025:.2033.3 !. .8:/.   .3. .38:/.

2 50.7  .25.70.8089.8:7.7 %07.0.9..20907 . 9.89././.2/17088.847908/.2/17088.7/.80/.89.907.8 3.8 25.8089.3743.7  5.9: 9.25.847908/.4.3/83:848941703 80/.14.25.301:850:7.3.389.25.7 4.25.2 50.3.370.-.200-.074.39:39/.908:7.79.2 0825:.-..2.8:7./   &$-/42039.20907 .3.-.200-.2 3.9. 05.3  .38:57.9: 9.25.%  08.3             ./.5742307 %/.4./3080.479.320/:. 9.91-08.494 .7 9.7 9.202-08.320/:.3..       %47.

2.03.       % &$  .

&2:7%3 $ .

93 4 .7.2.

.9.$:-091.8 5:83 808.9.3.#:.5.3  4 %.02. -091       $..9/:7  /02.8/.0.3./.3.38:8./.. 39.

.2 23:2/.381:8   :95:9 .397.

2 :730 .    &70:22...

/ 70.933 2.

8./ !02-.3..9.3 .7.

.2 % .

 22 ! .

2039 .

3..2039 $           $.3 5478 .8.9/.2. /.3/.380-. &70:22.33..8 .35.9/.3/.3   #./503:7:3.2  -:.18:2.-8..-8.3 5478 34708.3.3.03.3.    907. 02..3  :....38.

/  .

70.933 2.

03.3-0788 %:747:9:7. /02.              $%  .9.89.2.30. ./         :9073/.

&2:7%3 $ .

93 4 .7.2.

#:.944     $ $. 39.3  4 %.0.5...9/:7    /02..9.8/../.38:8.3./.8 5:83 808.8.3.3.02..

.397.2 23:2/.381:8   :95:9 .

.2 :730 ..    &70:22.

/ 70.933 2.

8.9.7../ !02-.3.3 .

.2   .

% .

 22 ! .

2039 .

3. 02.3.7.2 -:.35030:...33.3 5478 34708.-8.380-.3.. /..     907.8..7..3 #.3!03:7:3.2.3 5478 .38.2039 $       00-.9/.3.03.3/.3:73      $ $.9/.-8.8 . &70:22.3/../503:7:3.18:2.35.4:20..3  :.3.

/ 70.933 2.

8:9%483:702/.      $    :9073/../!07:-.339079.5.33:978:7.3-0788 %:747:9:7.3.70-:9:..39:-:&70:2.8.3:. .3 5.3/.8:2/547 547:9  ./.9. /02.89.    .3-070-..30.350303/.

  $!#% $08:.8   .!7479.03.2.

&2:7%3 $.

9.7.:3 4 .2.

#:.3.

. 4 ..8.

3.9.3:.70-:9:.8%04089.7.3.8:9-07:-:3.3:70:2.5.2.3-07:-:3.9.32.8:2/ 547 547:9     0:2907..9..3-070-.348.8.2.35030:.39483:702/.3.3%.30507.3:73     0:2907.8%04089.8.339079.0.7  !07:-.-47..8 /.3/03..503:7:3.8%04089.-..9.3 5.7               #!#% 05:993/.%.%07.3/./.9.33:978:7.3080.3/7 4.3.     0:2907..3503//.902:.03.8  0.39:-:-07:-:3..3/03.3/03.3   .7.7  .350303/.9.4:20.

&2:7%3 $ .

9.:3 .

7.2.4 .

#:.3.

7..3.2.25:202509.2.8 %:747:93472./03..30:.9.3 .3.9. 025079./.   /.0/02.3-07.3/474303047.3$090.3.803/.83472.3 .8..3/..7.8#03.3.3/.3 5.3.3/.3 5.3  .3.007 0 %0../.3  .7.9. %2-.502-. %/.25:2025079.39:5.3!. %.7.7    %::.509/.3..9 7907.8.3.9.7.2-.3/.9.7.947:2 .9.9./0:.3  0.9-..3/09/.9.88:2-07549038.0/02.3...35.. /03:9/...8 %/.2203./  ..-.3.8032.3.38073  /0391.2-.3..3 .2..3 - 0802-.3.3..7.7..3%04089.3.3$090..03.3.8.5.843.8032.89..9..9.3/.7.30-:9:./.33:978 ..83472./.9.7.35.7.3.3.  / 89038.7507.3 7907.007 !033..7507.3502-.../.8:. .4 %::..7.9:8.803/.-47..8:.3:978 03.30802-.37907.9.37.9502-.%3/.03.3   %3.1    %::.8. %:747:9/./.3.82.3/../89038.3.32.

947 1.5033.-47.0:.8.9.83472..7. /0391.81.33.3 .3203.9.3.547.20..947:2/.3.947.2-.3 2:.18:2..09:8./.

503:7:3.3./..8-83:8:8 .3.9.70 3075.8:.8:2.2.3..2:39.3.. /..3/438:284003   :8:9.9.32.-/4203   -807./.

/..3-07.3548880214078.9-.3 .3   %2-.-83:8:8   3:7..92..33.

3   . 07.-47.8/..3808:/.32::980-0:2/..39.947:2-.3507.35.9.2.8.:.

.8032030799039.9.9.73.7    %::. 9:747:9  87:..3 5.  07.2.   438:/03..3.8032.3803847 .25:2025079.3-075.9.8     %04089.25747.8/.3/.7.93 .:.3507:/.:'808:.-:23 4-:3/.25034-.339079.7985.308/.3 !.7 .33:97820..343/3.8.9..3.8039/.:9809..3.3507.9507:-.80320..5.8 !..3   4743:39:.8:9 7907.2-.7507..2-.9 009749 .3$090.8..39.8/.-3:3 !.3574903949.:.2-:.3507:-.

7            .9.:.7.2.:5.8%04089.9:7:3/..3  :393::80.907.32./.:72907:9.9:.:72808:.2.3/.2.990.05.3 203/..34943.9.38.99/:7.8:39:502-07.3/.9/03.3.07.3..5.88.79025.202:33..3203:3.   4.9:7   .9.5.-47..80./.3.

!%$!#%  .2.03.

&2:7%3 $.

7.:3 4 .2.9.

3.#:.

:%%' % .39.3.30.50-7.1             03.  0 02.3 %:747:9:7.89.3/.3.9:8.9. /5.89.8!..7... %.9:4 %3/.7..30507. /02.

 22 .

2039 $   ! .

82.9.7.3 .2039  02-.8:.3..

3 39.0 ..2  - 039:3-.7.0..3..

2 :95:9 ..

81. 5478  03/0391. :.3.3/438:28 .3.8:2..3.3/438:28 ..3203..8:2.2.7       034-807..   034-807.2 %04089.35.2.3...09:82:.947. 2:39.

3803847 .80.8:9073/. 0/02.8.:.89.3 5478   %04089.73.9.:9 .30..32.   0. .3-0788 9:747:9:7.8/. 9:747:9 87:.7      03.38..

3.3203/.5.9907:9.2../.7. %04089.07.5.9:8..3. /02..7        03.89.39.5.2.990.50-7.9: . /5.  0 02.30...:%%' % .89.3/.2.3 %:747:9:7./.

 22 .

2039 $   ! .

9.8:.3.7..82.3 .2039  02-.

.3.3 39.7..0 .0.2  - 039:3-..

2 :95:9 ..

3...2 %04089.2.8:2..7      034-807.8:2..3.3/438:28 .. 5478  03/0391.3/438:28 .2.   034-807..09:82:. 2:39. :.3.81.35.3.947.3203.

9.3 5478  %04089.80. 9:747:9 87:..:9 ..7          03.73. 0/02.38.3-0788 9:747:9:7. .89.   0.32.3803847 .8.30.:.8/.8:9073/.

.89.9907:9.2.3 %:747:9:7.9: ..89.990.:%%' % .7.2.39.  0 02.5. %04089.50-7.5.07.9:8./...5.3.7      03.3203/./..3/.3.2. /5.30. /02.

 22 .

2039 $  ! .

9.3 .82.7.2039  02-..3.8:.

3.7.0.3 39.0 ....2  - 039:3-.

2 :95:9 ..

.3203..7      034-807.81.8:2..3/438:28 .09:82:.5478  03/0391.3.947.2. .35..2 %04089.3.

8..8:9073/.3803847 .38.   034-807.2.   0.3.73. 0/02.35478  %04089.3-0788 9:747:9:7.30.:.:9 .7        03.3.80. .8:2.8/.9.3/438:28 .. 2:39..89.:. 9:747:9 87:.32.

2.2.2.5.3./.5.3.5.7                    ..9907:9.07.990../.9: . %04089..3203/.3/.

     %%'&$!# $ !   .03.2.

&2:7%3 $ .

7.:3 4 .2.9.

#:.3.

 4  .7.

3..%.

1 $033      $   %:747:9:7.89.30.7.3. % ..303!.50-7.2!0702-.5. 0/02.

 22 .

2039 $   ! .

0 .2039 39.

.2  :95:9 .

3:9.8 !3907.8 !3907.038        /..3:9....3.7.3.4:20.9.2 .8..39:-:-0:2907.8.038     /.7 $0.       $ $.   :39.3 5478 .38.8.35..7  .0:7.2:.  . 5478 .00-.3%04089..33:978-0:2907.3%04089.9.

8 !3907.50-7. .3%04089.8:9-0:2907.9.      $   :9073/.038    /.30.9.50-7.8.7 #..89.5. % . 0/02.3-0788 %:747:9:7.3:.8.$0.5.3:9. .30..   /02.-:       $   %:747:9:7.89.339079.

 22 .

2039 $   ! .

.33:978-0:2907.8.00-.038        /.3%04089.3 5478 .3:9.7 #.8 !3907.8 !3907. 5478 .2:. .3.3..38.2  .39:-:-0:2907.35.7 #.-:      $ $.3507...3..2039 .0.3%04089..3-0788  .3:9..   :39.9.  .7.0:7.038     /.8.-:     $   :9073/.9..7..4:20.

89.30.89.5.8.038    /.50-7.8:9-0:2907. % .9. %:747:9:7...30.3:. .7 #.3%04089.8 !3907. 0/02.50-7.3:9. .339079.   /02.5.-:      $   %:747:9:7.9.

 22 .

2039 $  ! .

2039 39.0 .

2  :95:9 ..

038        /.3.2 .39:-:-0:2907.5478 .35478 .35.  :39.7 .038     /.4:20.3:9.0:7..3:9..7.3-0788  ..  .880-.8.33:978907.00-.38.3 %04089.8..8 !3907.3 !3907.9.3%04089..9.28      $   :9073/.7 ...28       $   :.3.

8:9-07:-:3.3/.82/547 547 .39..50-7.5.339079.20304254.93.3/03.33:978:7.8.39.3-070-..3/.../.3 $0.3:.  ..3 5.22030./.3/.8 !3907.9.3.0507..3/03.3503:7:3.30.3:70:2.95...3904798/03.4:20.5.3/03.3/902:.3/..89..8503.. 503:8203.7.3/.348.9.3%04089.3 .3/.3-07:-:3.3 0.348.   /02../902:.8 $090.32.8:9-0:2907.8. 57479.339079..:.39:-:-07:-:3..9:  00-...208:9.7.803    .5.9.22030.348.. ./. 0507.2.3:73  !07:-.9.3.3:9...348.2.2578.3:..39483:702/.7.350303/.574808503.. .7.7           ' !$   !03.70-:9:.35030:./.3.3 .9.9. %:747:9:7.5.3907/.038    /.

.8039/.3.3:93.0907-.-0-07..3/.880.  3907.915.803/.9/.:.8.. /03.9.3.808:.3 5.5.:.29047  .3    2502039./03.950302-:.9/./8:8:380-0:23.3808:..82.:.9: .33 :.3907/.2./.35.39/.90705.3/-07.7.8:39:202507.9.:..5.3-079:.2.:.038.5.5..3. %3/.5.390.3..7.038.8 ./03.8/.33907.8 2502039.-07-0/.038 3907.8/.8/7:.3 #$!3                  .05.8:839/.3.9/..3//...73907.9//.340503:8 ..340507.9:/.:./.8/.220249.3.8503././.380.703.5.7507. ..038..:.703.803    ./.3/5...0907-..8.9.

9:5748085.. $0.7/03.3..9.3/9..3.743207:5...9..3909.3:93..3/80-.7.3!7..30507.302 3./.5.8:.3  .3203/::3/.5-07:5.392080./.35./.3 503:7:3.8 2.9..31:383.3/..9.9...9:0..:2:23.3503//.5503.338.-090829:8/. !03.9202-2-3/./.-07.3 !03.941844/03.39..  /.-.:97.9.7.3-070-.078-05.5489 89.331088../.89.3   !03//.8:.3 &39:-.2 202-07.3503:7:3..320207:.5.743.3-07.2 203.3404207:4301798473  4-897:8/.3/.-.3907. .:7.3/.32.3.8:..2.2.385.30944.32021....3503.8:.39 3./.8:.7.88..88./.31:383.3./.90/.3..9:/07.90 $0.3.88.9..2202-07.93.3/.:9   $..7.3   .          ' !&%&!   0825:.3 ..30507.35747081/.83.3.5.3770.93.5.88./03.3 507903808038.57.3203.

3942844&39:$8.3/.8. !030-.3 . ..3.3.:!..743../434 /   .3!07.3:.-09    ::$.3!03.3/4.30/.3 0507..   .3/-4441 !.8..3/.70   .-!034-.945844   .88.8.:783  ..9.4    !03.   $.333.3.0.73    #03.79  /8 ../50.79.33...38:/.3.320307. .&   :2039.9./0 $:2.8.7.3.77:3307/.941844 %0702.!07..$:7..202-07. .38 :/030 147!.79.30507.32:.79.88.79.7.2 / .3     %#!&$%   473 .9..7:783./0..79.5.:3.7.   $:/44  7: /    ::.3 !03/4:2039..780.9 /8 ..9..70!.8....79.1:1/3   3.79 8%09-44410/.72:!03.79.3/.3$://.   $20907 $:.:20393!.9...8:.70507..:4 ./..3488/..93. .3/.803 /8 %0702..5.  .3!03... .30//.7.9039.5.2.3!.8:.9. & / '    .3$://.0/.3.330    ::.7:3307/.2& !03/9 .4 %0702.7.   40308 ..3/.3!0/42.3&39:!0703.9 .

$&!#%!% $  #&#$ !                 8:8:340  % $%#&       !#%#$! #%     .

3.8.3./..37.9%:..9.9.5.9:  -:#4482./..3!.3 902.39:7:9202-.. &39:..-2.3202-2-38..7.3202-./7....2.20309./.38025:73.80:7:8:8907 ..2..3..8.9/.30..3..7.3 0/..98.  -:479.89.31.3/...8-07.:-.3.3502-:. .3   !09:.3./.30507.70507.9.802:.5.%!%#  !:/.2203008.:502-2-33/7:.30/.022.802:...2.5..3 79/./..302#:.390.:39:20203:9:.52.3  $7 .9.82.     ..70507...3   %02.:!03.3.97.3  $. 0/.3-07:/: 8:.3:7./7.3.9203008./.9..3. 203/::3/.3.3 -072...9-.9.38..805.9.:502-2-357..9 ..3:3.9/7:.338.3#$!3  /.79..32..2203008.3$7 0..82.8 $0580.  .5.9.:39:73003.3502-:.3/02507-.%3 $  03.7/.380.3/.32.   9040-:.32.38::78.33108$.31.32.. $0580..3-079:.37.3.85075:89.9.33203:.5../02:/.805./.3...208025.8/7:...9..3202-07....:7.39072.3 ..3-08079..32.9!.5:39::.8.  .  803..39:/..3. :3     472..38.0/...203...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful