BAB II ISI LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:  Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).  Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%) Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).  Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10 30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

1

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) . Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6) . Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1) .

TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .

2

sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah. mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) . kedua kaki dapat diraba disamping bokong. kedua tuberositas iskii dan anus. DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada persalinan lama. sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Bila dapat diraba kaki. menentukan adanya kelainan bawaan anak (1. Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin. Pada presentasi bokong kaki sempurna. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam. bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.4) . menentukan letak placenta. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal. sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan 3 . sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) . sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. maka harus dibedakan dengan tangan. uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. menemukan kemungkinan cacat bawaan. bila pemeriksaan fisik belum jelas. Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat.2. Pada kaki terdapat tumit. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot.

DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah.4) . jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta 4 . dan anus. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut. diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum. Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Auskultasi Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat). Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1. kedua tubera ossis ischii. 2. Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan: 1. Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu. Pada letak muka. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala. Disini akan teraba os sakrum. bundar dan melenting pada fundus.gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan. 4. kedua tuberosis iskii dan anus. bagian kecil pada sisi yang berlawanan.2. Pemeriksaan luar / palpasi Teraba bagian keras. 3. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu . kelainan kongenital. 2. plasenta previa (1. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. panggul sempit.mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. ECV dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran.mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. hamil kembar. maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) . menghadap muka. menghadap kaki ibu. kelainan uterus. perdarahan antepartum. Tahap rotasi 5 . Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar. Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37 minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar. namun tingkat keberhasilan relatif rendah. kemudian diletakkan di fossa iliaca. Tahap eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin.4) . hipertensi. Teknik : 1. 3. PENATALAKSANAAN 1. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu. sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. seperti plasenta previa. kehamilan ganda.4) . Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu. Tahap mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul. Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV. Tinjauan ini membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37 minggu). Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri.2.

frank breech. Tahap fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan. apakah terjadi gawat janin atau tidak 4. +2 6 . letak lintang. Setelah putaran berhasil dilakukan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul. diperiksa denyut jantung janin. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). selama satu minggu sampai kontrol ulang . usia kehamilan. perut ibu dipasang gurita. atau ke arah yang tidak ada tahanan. Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas. Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position 0 0 3 -3 Kaku Posterior 1 1-2 2 -2 Sedang Mid 2 3-4 1 -1 Lunak Anterior 3 5+ 0 +1.Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisoplike score).

Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. klinis yang adekuat. lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:  Persalinan bokong a. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. pelvimetri. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1. tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD. penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang. 7 . Terjadi putar paksi luar. b. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). g. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech). Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. janin tidak terlalu besar. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut.4) . terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. seperti kesempitan panggul. sehingga seluruh bokong janin lahir. c. Setelah trokanter belakang lahir. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) . sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. f. Terjadi persalinan bokong. kepala fleksi. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio.  ·Persalinan bahu a. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. e. maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. d. plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). b. tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam. 2.

Setelah dagu mencapai dasar panggul. Bahu melakukan putaran paksi dalam. b. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu. dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. g. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.d. f. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5). c. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. dahi dan muka seluruhnya. d. lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. e. mulut. e. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. Setelah muka. mata.  Persalinan kepala janin a. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 8 . hidung. Perawatan tali pusat seperti biasa. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.

terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. 9 . o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. o Terjadi persalinan bokong.o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

o Setelah trokanter belakang lahir. o Terjadi putar paksi luar. 10 . o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut. sehingga seluruh bokong janin lahir. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan.

Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. Bracht. Manual aid (partial breech extraction. 11 . bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik. 2. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam. assisted breech delivery). o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. c. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham. penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan. janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). Ekstraksi sungsang (total breech extraction). yaitu: a. janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga. penolong. b.o Jika kaki janin telah keluar. Cara ini lazim disebut cara. Persalinan spontan (spontaneous breech). persalinan pervaginam dibagi menjadi 3. o Secara simultan. 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1.

dagu. Ibu tidur dalam posisi litotomi. Pada persiapan kelahiran. Pada setiap his. yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). ibu disuruh mengejan. maupun penolong. Teknik : 1. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu. sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. 3. Tahap pertama : fase lambat. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. 2. mulut dan akhirnya kepala. janin. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar. sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.janin harus selalu disediakan cunam Piper. Tahap kedua: fase cepat. badan lengan. 3. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan. yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. 12 . 2. yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Segera setelah bokong lahir. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. 5.Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. tali pusat dikendorkan. Tahap ketiga: fase lambat. 4. yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha. sedangkan jani-jari lain memegang panggul. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis. bokong dicengkram secara Bracht. perut. yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu.

dapat dengan. Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Tahap ketiga : lahirnya kepala. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 13 . jalan lahir kaku seperti pada primigravida. Mueller c. Najouks c. adanya lengan menjungkit atau menunjuk. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. sehingga mengurangi trauma pada janin. Lovset d. 3. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. janin besar. cara: a. Bickenbach. Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Tahapan : 1. 2. Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Mauriceau (Veit-Smellie) b. Wigand Martin-Winckel d. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Parague terbalik e. Klasik (Deventer) b. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit.

2. 14 . Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.2002) : Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir. Untuk melahirkan lengan depan. kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. b. Segera setelah bokong lahir. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. 3. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum). Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a.1. Tali pusat dikendorkan. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.Prosedur : 1. pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.

Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Cara lovset 15 . untuk melahirkan lengan belakang bayi. tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir. Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.4. 5. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik. 2. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi. baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. 3. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi.

minimal bahay infeksi. b. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. janin besar. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal. panggul sempit. dapat dilakukan pada semua letak sungsang. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. Cara Mauriceau 16 . 4. (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm): a. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan.

3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. asisten menekan fundus uteri. b) Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina. ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. 5) Bersama dengan adanya his. mata dahi. hidung. sedang jari lain mencengkeram leher. kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu. Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir): 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung.. mulut. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu 17 . Bila suboksiput tampak dibawah simpisis.

kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu.curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Teknik ekstraksi kaki 18 . Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. mulut. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. Dengan laring sebagai hipomoklion. c) Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis. muka. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. d) Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. kepala janin dapat dilahirkan. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki.

Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong. 4. yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. pangkal paha sampai lutut. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. 19 . sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Kedua tangan penolong memegang betis janin. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Kedua tangan memegang betis janin. pangkal paha sampai lutut. kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. 1. 3. 2. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.

Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. 3. 20 . 2. dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik . atau Muller atau Lovset. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini. Setelah bokong lahir. bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Setelah bokong lahir. maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. 2. 1.5. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis. Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah. maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. 6. sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis. atau Muller atau Lovset. bayi dilahirkan secara Clasik .

Didapatkan distosia 4. simfidiolisis. sisa placenta. 3.  >5 : dilahirkan pervaginam. 6.  Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk. milai social janin tinggi. 2. bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. 21 .Skor Zachtuchni Andros Nilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan  Arti nilai:  ≤ 3:persalinan perabdominam  4 :evaluasi kembali secara cermat. Dari faktor ibu:  Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. Komplikasi kehamilan dan persalinan:   Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Umur kehamilan:   Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 0 Primi Tidak >3650 gram > 39 minggu < -3 serviks 2 cm 1 Multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm 5. khususnya berat badan janin.

Dari faktor bayi:  Perdarahan seperti perdarahan intracranial. PERAN BIDAN Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : a) Melakukan rujukan ke puskesmas. dan osteitis dalam waktu kurang dari 1%. rupture alatalat vital intraabdominal.Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien. inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar 3%. mulut). fistula obstetrik di sekitar 2%.  Infeksi karena manipulasi  Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas. asfiksisa sampai lahir mati (1. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan waktu. Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien. kerusakan pusat vital di medulla oblongata. perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. trauma langsung alat alat vital (mata. c) Bila terpaksa. edema intracranial. melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal. kerusakan pleksus brachialis dan fasialis. persendian leher. melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter. dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir. 2.4). telinga. Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. b) Bila ada kesempatan.3. d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informed consent. 22 .

8%. 84% persalinan pervaginam. insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43. Secara keseluruhan.5%.8%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38. Singkatnya. tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1. Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna. dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan. (jurnal sungsang fix) 23 . Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. cedera pleksus brakialis. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir. Hasil ini lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka. RS Umum Dr. 7). Di RS Karjadi Semarang.pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar. dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan.PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung. asfiksia. 29.4% dan 16.

kaki. premature/postmatur. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. tali pusat menumbung pada primi/multigravida. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus. 24 . Manual Aid/Lovset-Mauriceau. distosia. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan. total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3). riwayat obstetric buruk. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. 2. Penanggulangan letak sungsang yakni: 1. ketuban pecah dini. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht. bokong kaki. Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam.BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah.

Letak Sungsang. 6. dkk.B.22st edition. Basver A. Giuliani A. Cunningham. I. Winkjosastro. edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622. 1995. 606-622 5. edisi ke-3. dalam Ilmu kebidanan. Manuaba. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. 2005. 509536. 4. 3. Hanifa. Edinburgh: 168-171 25 . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. 2006. Scholl WMJ. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Tamussino KF. 2002. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division. F. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Elsevier Mosby. Wiknjosastro H. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Am J Obstet Gynecol 2002. 2.DAFTAR PUSTAKA 1. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics. 174-201.187:1694-8.G et al. 2005.

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

9:.8 !073.3.09.:.2   /. 3.9/. ..$47.33  -.2.9203:2-:35..5.0. 909.3507.5 /.20907 !.3.2   0.7.33/748  !.3507.572.943 !02-:./.3 .  ^5078.7.9  :8:83./..8 02-.5:8.3 % &8.3 $9.3   793.-/423.2    %.9 -.3507.. 80. -07.3..7.8:38.7..79.072.

.:907 88.2   ..:2.3 O !702.5..9.3-:7: 2.2..9:7  7....3.90 :2:70.3 O 09:-.03/03820.39.7.3.2 23:   807.    /./3   !$ 425.7 821/488   .. 03/42097998   %7.380507997.3../80.  7..309.5078...703.  !72 %/.7./.3.97.84.3.5.3.039.71..2  O !489/.9.3/8948.3..3..3  #.:2.95078.25078.  23: .85078.3.: .8..3. .947-:  !07/.   &2:70.3/.35078.8:38.7.340.3.   3108.80.943.350.80-.703.:97..2:97.:2.3.95078.8.2    .907.2.3.:7.2.   23:  .:2.7.3393   425.3.50792-..3_23:    .2  :9 .3  .3 O 5079038/.

 203.  !07/..3 /03.3 397.9: 34393038..8:8  08:9.:73 .3489098/.7 189:.:307/8.2:7.3 .7..8.75.7.3..9..7.3/809. 397.   3108.7 8.:2.:.7   :9.2..3.7   .4-89097/809. /.8:-07. 89708/.88007.3/.9.7..3 0- /..2 ..9: 809.9: :7.3 .74.9.71.34.3 805079 507/. .397. .8  %7.3..803 34393038.2.3 .803/907:8 80-..3 /.3 -07.3 203.  507/.947-./.9: 9.-/423.9 ..2 .:82580.3.:3 90...7. /.  0/02.9072.35:.8.3805079/84.9.3 9. 5.9 .2/809.425.3.25.0-.803    .3..3..75.703.7 /.3.5078.

.9.9 . -078.9 .. 08025./.3 1.17.50.  20. 397..  ...9.3.3 5:8.8 /. :39: 203/.3203.9:7097029.72.35078.3. 4-43.9 .7..438039         .3/.3 508:8 -7..9.3 09.7  . .:.2.  0.25..8.3 5079443.-/423.9 .3 7::.  . 8:38..3/..  2::9  ./.:..:.3 507.3.2.9. 2.3007 7:59:70.8 8079.  07:8.3  /.380-.8:38. . .9. .8  /4907 0:. 20.:2.38:3 .  97.2..3  20.3 2491.34592.3.3.5.3 9079:8 /.3 07:2.2 -039:314720/.9 .3.3. 9075.9.9      !# /.3 5078.3 80-.: /4907 .8 507803/.9.8.35078.3 7::.3 5079443.7:8 /-07.9 :39: 203/.9.3509:3:05. /4907  /  03 .  903. 8.8.3 0 5:8082. .8  07:8.9.89.5.8188.309.3.:. / 20/:.

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

  $!&  80-:9 09.3 -443.2 /03.-. .33 202-::7 /.3 . 8:38.2 7.5..

.9 /-0/.305.3 -.5../ 5708039.8 0454///./.  %07.9: 5.  .5.9.3488 -07/. -.3 203.3 90703/.. 5.  . /.7 -.8 -43 2:73  -443 ..5.39:3 /...3 18 .3 502078.8..7.

3.  ..3 :97.5:3:3/8.9:88 /.2 .3 &$  .3.9: /. 0.3  0454/  ' -443 907-.2 /03.2.5.2 /.3 /..:8.078:..-..9: .3 .309.3 /. /-.3.3.4902039/1:3/:8 0454/907.9./.7 .2  !02078.5.3. /.9  . 7. 9/.3 7.:.3 /03..3 1494 743903  !03..1 /.089 548943.3 503:3.3 /.3 .9.9: 5078.3 -.8:38.9: :39: 0.3:.9 507.3   .9 /.3 :39: 203....:/03.3903.84347.3 300 . /03. .:.3 -.7.3:.7    .3.3 502078. / 88 ..3    23: /.3 0..:. 85439.

3.-/423.572.3.809 .3 -07-.:  949.3 507. 5:8..4.0.3 507..8  !078.  /5 ..7 /.9 203:2-:35. 5078. 8084 808. 0897.2 8:.3.7.  847 ^   9./.:7.

/..9:70. /8948.2:97. 5702.

350..3 09:-.9:7 7.2.33 93 /.3 805079 5079038/../3                  .3 907/..20.94-89097.2. .8 0.3.3 5078.3 /. -:7:  3.9 425.54892.5.

.!0307-9 :: 0/4907.33.0748- /3-:7      .79.33.3  /..$.449/943 80.98 .8 89 0/943  0 47 .944 !078..3 !03. 0703.943 .3/ $:..3/.    !078.8.3 /.. $:38..0708 .07 3 .3 $.3.8.4 .3/:3.     700.3.  /     09.!:89.3/4:9.3.      0702 .!:89.31.7.80-/.3/ 0.9 .07 %.-.2:8834 4/041/0.8..8974  .03907  2        .3$:38.  0/.3/3.2    09 .4 -89097.8.74.2 507..07.79.8 41 -8909 30.3.33.79..330 -7.2 2: 0-/..8974      !.3.843        :.3 0:.. /.3         348.7434!7..3. :39:4907 &2:2 .0.2 .3.3:.2 2: 0-/.3. 830 ..3/.3  0/8 003.3..2039.2     003 4308 :3/. /0.42041  9072 830943 -7000. !:-83 ..28 -89097.3 0/80  .%#!&$%    :333. 7.7/4      348. !708039.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful