BAB II ISI LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:  Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).  Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%) Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).  Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10 30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

1

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) . Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6) . Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1) .

TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .

2

sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama. sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah. bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. kedua kaki dapat diraba disamping bokong. menentukan adanya kelainan bawaan anak (1. kedua tuberositas iskii dan anus. uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Pada kaki terdapat tumit. maka harus dibedakan dengan tangan.2. Bila dapat diraba kaki. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) . DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam.4) . Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Pada presentasi bokong kaki sempurna.Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal. sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. bila pemeriksaan fisik belum jelas. konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan 3 . Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot. Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin. menentukan letak placenta. Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat. sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) . mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga. menemukan kemungkinan cacat bawaan.

2. kedua tuberosis iskii dan anus. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta 4 . 2. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan. Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka.gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. kedua tubera ossis ischii. diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.4) . Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. bagian kecil pada sisi yang berlawanan. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1. Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu. Disini akan teraba os sakrum. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan: 1. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin. Pemeriksaan luar / palpasi Teraba bagian keras. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum. Auskultasi Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat). Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala. 4. 3. Pada letak muka. bundar dan melenting pada fundus. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut. dan anus.

Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu . namun tingkat keberhasilan relatif rendah. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. 3. ECV dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran. kelainan uterus. menghadap kaki ibu.4) . kehamilan ganda. plasenta previa (1. Tahap rotasi 5 . PENATALAKSANAAN 1. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG. Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu. perdarahan antepartum. kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri. Teknik : 1.4) . Kontraindikasi untuk melakukan versi luar. Tahap eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin.2. sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Tahap mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul. hamil kembar. 2. seperti plasenta previa.mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. menghadap muka. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. hipertensi. Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV. kelainan kongenital.mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. panggul sempit. Tinjauan ini membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37 minggu). maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) . Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1. Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37 minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar.

usia kehamilan. apakah terjadi gawat janin atau tidak 4. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisoplike score). +2 6 . Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position 0 0 3 -3 Kaku Posterior 1 1-2 2 -2 Sedang Mid 2 3-4 1 -1 Lunak Anterior 3 5+ 0 +1. diperiksa denyut jantung janin. Setelah putaran berhasil dilakukan.Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Tahap fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan. letak lintang. frank breech. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). perut ibu dipasang gurita. atau ke arah yang tidak ada tahanan. Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas. selama satu minggu sampai kontrol ulang .

c. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut. 2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. Setelah trokanter belakang lahir.4) . sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) . terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. f. kepala fleksi. penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. c. Terjadi persalinan bokong. 7 . d. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech). seperti kesempitan panggul. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. g. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.  ·Persalinan bahu a. janin tidak terlalu besar. klinis yang adekuat. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. Terjadi putar paksi luar. b. tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam. e. sehingga seluruh bokong janin lahir. pelvimetri. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1.Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:  Persalinan bokong a. lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan. maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. d. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. f. Bahu melakukan putaran paksi dalam. mata. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.d. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu. g. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 8 . Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5). b.  Persalinan kepala janin a. Setelah dagu mencapai dasar panggul. c. Perawatan tali pusat seperti biasa. e. dahi dan muka seluruhnya. mulut. hidung. e. lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. Setelah muka.

o Terjadi persalinan bokong. 9 . o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut.

o Terjadi putar paksi luar. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. sehingga seluruh bokong janin lahir. o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya. 10 .o Setelah trokanter belakang lahir.

penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan. penolong. o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). assisted breech delivery). Manual aid (partial breech extraction. janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga. Persalinan spontan (spontaneous breech).o Jika kaki janin telah keluar. c. 2. Bracht. 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. 11 . Cara ini lazim disebut cara. janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. persalinan pervaginam dibagi menjadi 3. janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. bokong melakukan rotasi anterior 90o. b. yaitu: a. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). o Secara simultan. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam.

Pada setiap his. bokong dicengkram secara Bracht. yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. 4. yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. sedang penolong berada didepan vulva. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.janin harus selalu disediakan cunam Piper. perut. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. 2. Segera setelah bokong lahir. 5. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. tali pusat dikendorkan. Ibu tidur dalam posisi litotomi. Tahap kedua: fase cepat. dagu. sedangkan jani-jari lain memegang panggul. yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha. badan lengan. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Tahap ketiga: fase lambat. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar. Pada persiapan kelahiran. ibu disuruh mengejan. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. maupun penolong. Tahap pertama : fase lambat. yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). 12 . janin. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha.Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. 3. 3. Teknik : 1. mulut dan akhirnya kepala. yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. 2.

Mauriceau (Veit-Smellie) b. adanya lengan menjungkit atau menunjuk. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Klasik (Deventer) b. Lovset d.Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. dapat dengan. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. sehingga mengurangi trauma pada janin. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Parague terbalik e. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 13 . jalan lahir kaku seperti pada primigravida. Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik. Tahap ketiga : lahirnya kepala. Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. 2. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit. janin besar. 3. Mueller c. cara: a. Najouks c. Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan. Wigand Martin-Winckel d. Bickenbach. Tahapan : 1. misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

b. Tali pusat dikendorkan. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum). 2.2002) : Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.1. 3. pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. 14 . bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Untuk melahirkan lengan depan.Prosedur : 1. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Segera setelah bokong lahir.

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 3. untuk melahirkan lengan belakang bayi. 5. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan.4. 2. Setelah bahu depan dan lengan lahir. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi. baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Cara lovset 15 . Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi.

Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. minimal bahay infeksi. (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm): a. panggul sempit. janin besar. dapat dilakukan pada semua letak sungsang. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal. Cara Mauriceau 16 . b. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal.Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida. 4.

Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. b) Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut. Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir): 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu. asisten menekan fundus uteri. mulut.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. hidung. mata dahi.. 3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu 17 . ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. 5) Bersama dengan adanya his. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina. sedang jari lain mencengkeram leher.

Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis. dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. mulut. Dengan laring sebagai hipomoklion. Teknik ekstraksi kaki 18 . cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. c) Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. muka. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. kepala janin dapat dilahirkan. d) Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Kedua tangan penolong memegang betis janin. 2. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. 19 . 3. 4. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. 1. yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis. pangkal paha sampai lutut. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. pangkal paha sampai lutut. Kedua tangan memegang betis janin.Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha.

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. 1. atau Muller atau Lovset. maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Setelah bokong lahir. 3. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini. sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis. maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. bayi dilahirkan secara Clasik .5. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu. 20 . 2. 2. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Setelah bokong lahir. bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah. bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik . maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. 6. dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. atau Muller atau Lovset.

21 . simfidiolisis.  >5 : dilahirkan pervaginam. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 3. milai social janin tinggi. 2. 6. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk.  Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir. Didapatkan distosia 4. Dari faktor ibu:  Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri. khususnya berat badan janin. Komplikasi kehamilan dan persalinan:   Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. sisa placenta. bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.Skor Zachtuchni Andros Nilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan  Arti nilai:  ≤ 3:persalinan perabdominam  4 :evaluasi kembali secara cermat. Umur kehamilan:   Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 0 Primi Tidak >3650 gram > 39 minggu < -3 serviks 2 cm 1 Multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm 5.

mulut). telinga. kerusakan pleksus brachialis dan fasialis. persendian leher. kerusakan pusat vital di medulla oblongata.  Infeksi karena manipulasi  Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas. edema intracranial. asfiksisa sampai lahir mati (1.Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien. melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan waktu. PERAN BIDAN Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : a) Melakukan rujukan ke puskesmas.4). perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. dan osteitis dalam waktu kurang dari 1%. dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir. 22 . fistula obstetrik di sekitar 2%. Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informed consent.3. b) Bila ada kesempatan. melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter. Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien. c) Bila terpaksa. trauma langsung alat alat vital (mata. Dari faktor bayi:  Perdarahan seperti perdarahan intracranial. 2. rupture alatalat vital intraabdominal. inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar 3%.

(jurnal sungsang fix) 23 .PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Singkatnya. insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43.pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar. Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin.8%. cedera pleksus brakialis. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna. 29. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung. 84% persalinan pervaginam. Secara keseluruhan. tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1.4% dan 16. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. RS Umum Dr.8%. 7). Di RS Karjadi Semarang. dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan. dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38. Hasil ini lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka. asfiksia.5%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir.

distosia. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus. 24 . Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. premature/postmatur. Penanggulangan letak sungsang yakni: 1. ketuban pecah dini. 2.BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. total ekstraksi. Manual Aid/Lovset-Mauriceau. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht. kaki. tali pusat menumbung pada primi/multigravida. bokong kaki. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3). nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan. riwayat obstetric buruk.

174-201. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. edisi keenam. Wiknjosastro H.187:1694-8. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. Am J Obstet Gynecol 2002. Elsevier Mosby. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. 2006. dalam Ilmu kebidanan. 2. Scholl WMJ. I. edisi ke-3. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan.DAFTAR PUSTAKA 1.22st edition. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. F. 4. Letak Sungsang. Hanifa. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.G et al.B. 2005. Giuliani A. 606-622 5. Edinburgh: 168-171 25 . Cunningham. 3. 509536. Basver A. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. dkk. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics. Winkjosastro. 2005. 6. 2002. Manuaba. 1995. Tamussino KF.

7907:8...3:  -.790:3:3505.2.3.9.3.9/.2:3 .-.:7.3 .3 .7..3:. -443 2:73 17.7.3 /..7 /.7 90::503443..3/. 0.3 5. /.3.9./..3./.7:8/.7.25.-443.3.3..39:7:9203.8.20-.3.:. /85745478109450.3..3.7 ..8:.203./9.8-443 .3.7.3 0..3  03.7..3507.7 5.25.7.3 .380./9.3 03. 803.7 .3 80.3503443.8:.:7.9 -07.3 -.9.3 -.3 /09.7.9..974...3907 -0.7...-443 .9..3 5.7 3 5.:: .3/9.::07.790:3:9.7 203:7:3..7.7.38:.3:9.5.7 /./  07.2/5077.-/423..102:74 50../9.7/03.5.38007.33/748^     .3 2:.3 974./.3907-.8..7 5.3 3 974.7    $090.: 847.3 5...2 0 -.35.3 -443 8:/.-443..8007..3 /5.3.3    .3.3 0.79 -.7 -:.3/03.3 507.39. ..35. .3 203.: /.33/. / /.8:/.33  .32030.3 0/.3907 /05.2 202-07 97.  /. /-./. .. ..3/....39079..-..   !078..790:3:503443. 5.2 .3.3/03.3 0 /.-0. 20.3-07-.3$:38.38084808.38084808.9.3 / 505.809    %030897...3203...9.7.:2.3907 /05.8 .7.7/.:4.3..: 789.35.:3.7.2 .9.. 974. 2.3 8.802:/.3.7.3 /09.8:38.9 /.3 80. 3 9/.9.    $090. 09.7 -.3507...2 !078.9 903. 802:. -..20-. / -. /05.7.9..7 .9039:207:5..7:8.79 -..72.25.3.7..82588 2.380...8 -443 2:73 /. 9. 5708039.3.-443.3 .3 /05. 8:38.20-.25. 8:38.9:.3.-443.    .20 -./. .3 3  2.3: 803.3.9505. /.  $0-.3. -07. ..3 -443 8:/..9. 82188  2..70- /.:7.3 . 9:7:3 / /.30-/:: 2.3. .809   !7480/:7!078.  &39: 202507:. /03..8. /03.7.95...: . 9.309.9 5.3. .7 $090.3 . 5078..33  ./.8./93.7 -443/50.33  /2.33 /2.9.//.-/423..3!07.25.3 503443 .3 2.3.3 -. .::07.:7. ..:4.3 -.7.3 9. -07..7.9.7 503:3: 503443 .3 /9.9/.25070..3 09.8:.3.9/. 09.33 0- /.-.3.3 -700.:9.547.8 .:7.2  !078.3 :39: 20.20-.

 909.5.$47.33/748  !. -07. 80.572. 3.9:.7.3..3./.8 02-.3507..943 !02-:..3507.3 % &8.2   0.09.20907 !.9  :8:83.-/423.2    %.2   /.3   793..7.7..9/.5 /.9203:2-:35.8:38.072.9 -.2.0.3./. .7.5:8..3 .79.33  -.3507.8 !073.:.3 $9.  ^5078.

3.:2.:7.03/03820. 03/42097998   %7.3...3..9:7  7.   3108.3.039.3.3.2 23:   807.3/.3393   425..9..    /.95078..5078.8:38.7 821/488   .   23:  .3-:7: 2.943.:97.3  #.9.3.3..:2.7.95078.2:97.39.3.  7.907..7.80-.  !72 %/.80.2./3   !$ 425.71...90 :2:70..2.50792-.7.2   ..947-:  !07/.3.97.380507997.: ...8.:2.703.3 O 5079038/.35078.350.   &2:70.3./80.3 O !702.8.5..:2.2  :9 .3/8948.  23: .:907 88. .25078.3.3../.3  .84.309..340..3 O 09:-.3_23:    .703.2  O !489/.2.85078.2    .3.5.7.

425.5078.9.947-.9: 34393038.9: 9.3 0- /.7   :9. /..3.3/.34... 5.9.3 .3.75.3.9: 809.7 8.3/809.3.7   .74.3..4-89097/809.3489098/.  0/02.  !07/.703.3. 397.3 -07..0-..:3 90.9072..71.:.2 . 203.75.25.9 .-/423.2. .8. 89708/.7.. /.:73 .8  %7.3 805079 507/...803 34393038.88007.3 203..7 /....7.803    .8.  507/.8:8  08:9.9 .3 .7. .3.35:.2.3 9.2 .7 189:.9.8:-07.397.9: :7.:2..   3108.7.:82580.2:7.3 .:307/8.803/907:8 80-.7.3 397.3805079/84./.3 /.3.2/809.3 /03.9..

2.8188. .3 07:2. 4-43..9 :39: 203/. 397.3 0 5:8082.3 5:8.9.7  .. /4907  /  03 .3 508:8 -7.3 2491.:..:.  903.8.8 8079.9.2.  97.3  /.:2..8 507803/. 8..9 .17.2 -039:314720/..34592.309. / 20/:.3. .9:7097029.:.3.9      !# /.35078.3/.8.  07:8.3 7::.9.9.3007 7:59:70.3/.9 .438039         ..72.3 80-.3.3.5. 8:38. -078.3 5079443.9.89. 08025...5.. .3 1. :39: 203/.3  20. 2.9 .9. 20.3509:3:05.35078. .9 ./.2.25.3 507.8  /4907 0:.9.9.  20.3 5079443.3 5078.9.8.:.380-.3.3. .38:3 .7:8 /-07.8  07:8.8 /. 9075.  0.  2::9  .: /4907 ..3 9079:8 /.3203.  .9 ..7.3.3 7::.3 09.3.  ./.-/423.8:38.50.

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

33 202-::7 /. 8:38.-..2 /03.5. .2 7.  $!&  80-:9 09.3 .3 -443.

3 502078. /.9.3 203.305..5.5.8 -43 2:73  -443 .3 18 .5.7 -.9: 5.8 0454///.  .  %07. -.3488 -07/.  .../ 5708039... 5...8.39:3 /./.3 90703/.7.3 -.9 /-0/.

9  ...5:3:3/8. / 88 .3 7.5.3   .2 /.3 /03.309.3 0..-.3 :39: 203..3 .9: :39: 0.078:. . /03.3 1494 743903  !03.3.9..:..9:88 /.1 /.3 .2 .3    23: /.84347.8:38..3.3 :97.9: /./..3 502078.7    .3.3:. 9/.089 548943.4902039/1:3/:8 0454/907..3.2  !02078.9: . 0. /.:/03.3.3 503:3.3 &$  .9: 5078.9 507.3 /.9 /.3903.9..7.3  0454/  ' -443 907-. 7.3.7 . /-.5.:.2 /03.3 -.:. 85439.3 /.  .2.3 -.3 300 .3:.3 /.:8..

809 .-/423.3.2 8:.7 /.572.3 507.8  !078..9 203:2-:35.7../.:  949..3.0.:7.  847 ^   9.3.3 507.4.  /5 . 8084 808. 0897.3 -07-. 5078. 5:8.

/8948. 5702./..9:70.2:97.

3 5078.2.33 93 /.2.3 907/.3 09:-.20..3 /.9 425.8 0..3.3 805079 5079038/.9:7 7.5. -:7:  3. .350.94-89097..54892./3                  .

3.3 /.!:89.3.3:.. /0.33.  /     09..31.7434!7.3..42041  9072 830943 -7000.8974      !.9 .0.%#!&$%    :333.3..!0307-9 :: 0/4907.330 -7..3/ $:. :39:4907 &2:2 .80-/.33..     700.79.8 41 -8909 30..3/4:9. 830 . $:38.8.-.2     003 4308 :3/.3  /.4 -89097.3/ 0.. /.8974  .2 .  0/.8.3$:38.943 .33.79.3 0/80  ..3         348..74.3 !03.07 %..3. !:-83 .7.2:8834 4/041/0.7/4      348.3.07.3/3..8.    !078.0708 . 0703.449/943 80.8.3.3  0/8 003.07 3 .28 -89097.!:89.3/.      0702 .2    09 .3.2039.8 89 0/943  0 47 .79..3.3/. 7. !708039.03907  2        .0748- /3-:7      .2 2: 0-/.3/:3.2 507.843        :.$.3 0:.98 .3 $.4 .2 2: 0-/...944 !078.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful