BAB II ISI LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:  Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).  Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%) Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).  Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10 30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

1

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) . Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6) . Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1) .

TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .

2

Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) . Bila dapat diraba kaki. kedua tuberositas iskii dan anus.Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal. Pada persalinan lama. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat.4) . bila pemeriksaan fisik belum jelas. DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada kaki terdapat tumit. sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin. uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. kedua kaki dapat diraba disamping bokong. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot. sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. menentukan letak placenta.2. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan 3 . Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum. bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pada presentasi bokong kaki sempurna. menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah. sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) . menentukan adanya kelainan bawaan anak (1. mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga. maka harus dibedakan dengan tangan.

2. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. bagian kecil pada sisi yang berlawanan. 3. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin. Pada letak muka. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan.2. Auskultasi Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat). Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut. jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta 4 . Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1. Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu.gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. bundar dan melenting pada fundus. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan.4) . Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. 4. Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan: 1. Disini akan teraba os sakrum. kedua tuberosis iskii dan anus. kedua tubera ossis ischii. dan anus. Pemeriksaan luar / palpasi Teraba bagian keras.

Tinjauan ini membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37 minggu). hipertensi. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar. perdarahan antepartum. menghadap kaki ibu. Tahap rotasi 5 .mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. 2. 3. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1. Teknik : 1.2. panggul sempit. kelainan uterus. menghadap muka. Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37 minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu.mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. Tahap mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul.4) . namun tingkat keberhasilan relatif rendah. Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu. Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV. kemudian diletakkan di fossa iliaca. kehamilan ganda.4) . Tahap eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin. seperti plasenta previa. plasenta previa (1. hamil kembar. kelainan kongenital. ECV dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran. sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu . Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. PENATALAKSANAAN 1. maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) .

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas. selama satu minggu sampai kontrol ulang . Tahap fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan. diperiksa denyut jantung janin. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). perut ibu dipasang gurita. letak lintang. Setelah putaran berhasil dilakukan. frank breech. +2 6 . usia kehamilan. apakah terjadi gawat janin atau tidak 4.Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisoplike score). Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position 0 0 3 -3 Kaku Posterior 1 1-2 2 -2 Sedang Mid 2 3-4 1 -1 Lunak Anterior 3 5+ 0 +1. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul. atau ke arah yang tidak ada tahanan.

e.  ·Persalinan bahu a. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam. c.Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. c. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1.4) . tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD. f. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Setelah trokanter belakang lahir. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. Terjadi putar paksi luar. janin tidak terlalu besar. penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. 7 . sehingga seluruh bokong janin lahir. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) . g. lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan. 2. plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). d. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio. klinis yang adekuat. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. pelvimetri. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. b. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:  Persalinan bokong a. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. seperti kesempitan panggul. kepala fleksi. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech). terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. b. maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang. Terjadi persalinan bokong.

hidung.  Persalinan kepala janin a. lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5). Bahu melakukan putaran paksi dalam. f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. Perawatan tali pusat seperti biasa. d. dahi dan muka seluruhnya. g. Setelah muka. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 8 . Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.d. c. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. mata. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu. Setelah dagu mencapai dasar panggul. b. e. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. e. mulut. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. 9 .o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. o Terjadi persalinan bokong. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

10 . o Terjadi putar paksi luar. o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya.o Setelah trokanter belakang lahir. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. sehingga seluruh bokong janin lahir. o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

bokong melakukan rotasi anterior 90o. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham. assisted breech delivery). janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.o Jika kaki janin telah keluar. persalinan pervaginam dibagi menjadi 3. Manual aid (partial breech extraction. Bracht. Persalinan spontan (spontaneous breech). Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam. sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). yaitu: a. o Secara simultan. 11 . o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga. 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. b. 2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). penolong. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan. c. Cara ini lazim disebut cara. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik.

yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. 3. sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. dagu. yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. 12 . sedangkan jani-jari lain memegang panggul. Segera setelah bokong lahir. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar. 2. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Tahap kedua: fase cepat. Ibu tidur dalam posisi litotomi. Tahap ketiga: fase lambat. mulut dan akhirnya kepala. Pada persiapan kelahiran. maupun penolong. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. janin. 4. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu.janin harus selalu disediakan cunam Piper. yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. 5. bokong dicengkram secara Bracht. Pada setiap his. tali pusat dikendorkan. 2. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. perut. Teknik : 1. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan. 3. ibu disuruh mengejan.Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. Tahap pertama : fase lambat. sedang penolong berada didepan vulva. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha. seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. badan lengan.

Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Mueller c. Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan. Lovset d. janin besar. dapat dengan. adanya lengan menjungkit atau menunjuk. Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit. Tahapan : 1. Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Wigand Martin-Winckel d. Klasik (Deventer) b. 3. Najouks c.Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Mauriceau (Veit-Smellie) b. cara: a. 2. misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 13 . sehingga mengurangi trauma pada janin. Tahap ketiga : lahirnya kepala. Parague terbalik e. Bickenbach. jalan lahir kaku seperti pada primigravida. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht.

Prosedur : 1. 14 . Tali pusat dikendorkan. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. Segera setelah bokong lahir. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum). Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. b. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. Untuk melahirkan lengan depan. pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. 3.2002) : Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir.1. 2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

5. Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.4. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik. baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Cara lovset 15 . 3. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. 2. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi. Setelah bahu depan dan lengan lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. untuk melahirkan lengan belakang bayi. ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi.

minimal bahay infeksi. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. dapat dilakukan pada semua letak sungsang. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida. janin besar. panggul sempit. Cara Mauriceau 16 . Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm): a. b.Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. 4. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1.

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. sedang jari lain mencengkeram leher. penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu 17 . Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.. mata dahi. hidung. 5) Bersama dengan adanya his. Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir): 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). b) Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis. kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu. ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. asisten menekan fundus uteri. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina. mulut. 3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.

Dengan laring sebagai hipomoklion. cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu. muka. kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. Teknik ekstraksi kaki 18 . Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis. dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. d) Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. mulut. kepala janin dapat dilahirkan. c) Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala.

kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. pangkal paha sampai lutut. Kedua tangan penolong memegang betis janin. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong.tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis.Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong. Kedua tangan memegang betis janin. pangkal paha sampai lutut. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. 4. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha. Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. 1. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. 2. kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. 3. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. 19 .

20 . Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul. 2. 1. Setelah bokong lahir. bayi dilahirkan secara Clasik . 2. 3. maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. 6. atau Muller atau Lovset. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis. sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis. dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. atau Muller atau Lovset. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah. bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik . maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Setelah bokong lahir.5. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

khususnya berat badan janin.  >5 : dilahirkan pervaginam. Dari faktor ibu:  Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri. 3. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.  Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir. milai social janin tinggi. 21 . sisa placenta. Didapatkan distosia 4. simfidiolisis. Komplikasi kehamilan dan persalinan:   Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Umur kehamilan:   Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 0 Primi Tidak >3650 gram > 39 minggu < -3 serviks 2 cm 1 Multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm 5. 2. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk. bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.Skor Zachtuchni Andros Nilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan  Arti nilai:  ≤ 3:persalinan perabdominam  4 :evaluasi kembali secara cermat. 6.

Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan waktu. telinga. d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informed consent.4). Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. mulut).3.Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien. 2. persendian leher. dan osteitis dalam waktu kurang dari 1%. rupture alatalat vital intraabdominal. fistula obstetrik di sekitar 2%. melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter. edema intracranial. Dari faktor bayi:  Perdarahan seperti perdarahan intracranial. PERAN BIDAN Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : a) Melakukan rujukan ke puskesmas. kerusakan pleksus brachialis dan fasialis. trauma langsung alat alat vital (mata. Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien. b) Bila ada kesempatan. c) Bila terpaksa. 22 .  Infeksi karena manipulasi  Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas. perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir. asfiksisa sampai lahir mati (1. melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal. inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar 3%. kerusakan pusat vital di medulla oblongata.

84% persalinan pervaginam. Singkatnya. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. 29.PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. (jurnal sungsang fix) 23 . cedera pleksus brakialis. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. Secara keseluruhan. asfiksia. tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1. Hasil ini lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka.4% dan 16. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.8%. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir. RS Umum Dr. dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38.pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar.5%. 7). hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna. Di RS Karjadi Semarang.8%. dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. Manual Aid/Lovset-Mauriceau. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3). Penanggulangan letak sungsang yakni: 1. distosia. Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG.BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 2. total ekstraksi. 24 . ketuban pecah dini. bokong kaki. riwayat obstetric buruk. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht. premature/postmatur. kaki.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition.187:1694-8.G et al. dkk. 606-622 5. 509536. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Cunningham. 2002. Basver A.DAFTAR PUSTAKA 1. Scholl WMJ.B. edisi keenam. Edinburgh: 168-171 25 . Wiknjosastro H. 2005. 1995. Tamussino KF. 6. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. I. Giuliani A. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. 4. 2005. Manuaba. Winkjosastro. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2. 3. 174-201. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2006. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division. Hanifa. Am J Obstet Gynecol 2002. Elsevier Mosby. Letak Sungsang. F. dalam Ilmu kebidanan. edisi ke-3. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition.

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

3. 909.$47.7.5 /.3507.-/423.0.8 02-.33  -.9 -.5.572.8:38. -07.33/748  !.2    %.  ^5078./.3507.09. 80../.3   793.3 .3.3507.2.3 % &8.072.. 3.7.2   0.:.7. ...3.20907 !..9203:2-:35.943 !02-:.8 !073.9  :8:83.3 $9.5:8.9:.2   /.9/.79.7..

   /..5078...3.  23: .3.3.3 O !702.84.50792-..3..2  :9 ..5..   &2:70.80-.3.7.:97.3.3/8948.95078.80.2:97.3.340.2   .  !72 %/.3  .:907 88.3/../.703.7.90 :2:70.97.3_23:    .3..: .9..309. 03/42097998   %7.   3108.71.3.3 O 09:-.703.3393   425..2    .:2.:2.943.5.380507997. .03/03820.3.8.350.7.:7.3  #..  7.95078....9.:2.35078..2.3.2  O !489/.947-:  !07/.3.   23:  .2.85078.907./3   !$ 425./80.39.2 23:   807...8.3 O 5079038/.7.9:7  7.8:38.039.25078.3.:2.2.3.7 821/488   .3-:7: 2.

74.75..3.:73 .34.. /.3/809. .3805079/84..9.:82580.3 /03.   3108.3 -07.25.425.3 805079 507/.3 .  !07/.3489098/.2.9: 34393038.9: 809. /.3.2/809.3 /..71. 203.3.9.35:.3.0-.8./.9: :7.803/907:8 80-.3 203.3 .3 0- /..7   :9. 5.397.2:7.3...8  %7.3/.8:8  08:9.7 8.75..8.7..2 . 397.3.9.  507/.803    . ..7 /.7.4-89097/809.3 9...3.703..9072.2.3 397..7 189:.9 .:307/8.88007.:2.7.:3 90.9: 9.7.9..7   . 89708/.8:-07.9 .2 .  0/02.803 34393038..:.7.5078.947-.3.3 .-/423.

.8 8079.8 507803/.9 ..3 09. 8../.9.2 -039:314720/.3 1.: /4907 .3. 20. 4-43.9.9 .3.8.9. .3  20.8  /4907 0:.438039         .3 0 5:8082.3/.2.3.3 7::. 08025.35078.25. 9075.34592.  97.2..3.8:38..9.9 . -078.  07:8.3 5078.7  .9      !# /.  .8  07:8.5.5.3 80-.50.3203.  0.3.9. :39: 203/. .2.:.:.3 5079443..9.9 :39: 203/.8 /.8188.. ...  2::9  .7:8 /-07.9 . 397. 8:38.9.9 .3007 7:59:70.  .3 5079443.38:3 .3/.89.9.3509:3:05.:.3. .9..3 7::.8.3 2491.-/423.8./.309.9:7097029.3 5:8.3 507.  903.380-.  20. 2. / 20/:.3  /.3.7.72.3 508:8 -7. /4907  /  03 .3 07:2.:.3.17..:2.. .35078.3 9079:8 /.

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

2 /03.3 . .33 202-::7 /. 8:38.  $!&  80-:9 09.2 7.5.3 -443..-.

 5.3488 -07/.3 -.3 502078.3 18 .39:3 /.3 90703/...8 -43 2:73  -443 .7 -..  .5.3 203.9.305.7..8./ 5708039.. /.9 /-0/./.5..5. -.  %07..9: 5.  .8 0454///.

3 /.7 .9: 5078.3  0454/  ' -443 907-...2 /..078:.3 :97.:.9: :39: 0. 85439.3 /. / 88 ..3.3.3 0.:.:8. 0..:.3 -.2 /03./.3 /.3 :39: 203..8:38.3 502078.  .309. /-.9.3   .5.3:.3 7.2 .3 .5:3:3/8.1 /.9: .3.3 .3 /03.9: /.2  !02078.9 507. 7.3 1494 743903  !03. /.84347.9.5.3:.-.3.3 300 .089 548943.7.3 503:3.9:88 /.9  .3903.3. /03.7    .3    23: /...2.:/03. 9/. ...3.9 /.4902039/1:3/:8 0454/907..3 -.3 &$  .

 /5 .3.3 -07-. 5:8.7 /.3.0..7.4.. 8084 808.-/423.:7./.3 507.8  !078.9 203:2-:35. 0897.572.3.  847 ^   9.3 507.:  949. 5078.809 .2 8:..

/8948./.2:97. 5702.9:70..

20..3. -:7:  3.3 /.9:7 7.5.. .94-89097.2.3 5078.3 907/.8 0..9 425.2./3                  .350.33 93 /.54892.3 09:-.3 805079 5079038/.

2039.3.8 89 0/943  0 47 ...943 .2     003 4308 :3/.07 3 .07.8.0.2 507.98 . !:-83 .    !078.      0702 .3:.31.3.79.9 .3.3.80-/.!:89..8974      !.843        :. 830 ..2 2: 0-/.3.3..2 2: 0-/.2    09 .  /     09.4 ..3 !03.8..33.3.33.3  /..3.$.330 -7. /0.7.3 /.3. :39:4907 &2:2 .944 !078..3         348.7/4      348. $:38.42041  9072 830943 -7000.3/:3.33.!:89.3$:38..07 %.0748- /3-:7      .3/4:9.3/3.8974  .3/ 0.2 . !708039.8.79.     700.3  0/8 003.  0/.3/.7434!7.0708 .3/.!0307-9 :: 0/4907.8 41 -8909 30.. 7.3/ $:.-.79. /..449/943 80.3 0:..28 -89097.4 -89097. 0703.%#!&$%    :333..03907  2        .3 0/80  ..8.74.2:8834 4/041/0.3 $.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful