BAB II ISI LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:  Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).  Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%) Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).  Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10 30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

1

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) . Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6) . Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1) .

TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .

2

Pada presentasi bokong kaki sempurna. kedua tuberositas iskii dan anus.4) . menentukan adanya kelainan bawaan anak (1. sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. bila pemeriksaan fisik belum jelas. mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga. kedua kaki dapat diraba disamping bokong. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah.Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal. uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) . Pada kaki terdapat tumit. sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot. Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan 3 . DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam. Bila dapat diraba kaki. menemukan kemungkinan cacat bawaan.2. bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Pada persalinan lama. sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat. menentukan letak placenta. maka harus dibedakan dengan tangan. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) . konfirmasi letak janin serta fleksi kepala.

genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. dan anus. Disini akan teraba os sakrum. Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Auskultasi Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat). DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pemeriksaan luar / palpasi Teraba bagian keras. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. 2. diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta 4 . Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu.gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. kedua tubera ossis ischii. 4. bundar dan melenting pada fundus. Pada letak muka. Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan: 1. bagian kecil pada sisi yang berlawanan. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. 3.2. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut. kedua tuberosis iskii dan anus.4) .

kelainan kongenital.4) . Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37 minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar.2. kelainan uterus. maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) . sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. panggul sempit. Tinjauan ini membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37 minggu). Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu. 2. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu . kemudian diletakkan di fossa iliaca. plasenta previa (1.mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. perdarahan antepartum. hipertensi. kehamilan ganda.4) . Teknik : 1. Tahap mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul. hamil kembar. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. 3. Tahap eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin. seperti plasenta previa. ECV dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu. Tahap rotasi 5 . namun tingkat keberhasilan relatif rendah.mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. menghadap kaki ibu. PENATALAKSANAAN 1. menghadap muka. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV.

Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position 0 0 3 -3 Kaku Posterior 1 1-2 2 -2 Sedang Mid 2 3-4 1 -1 Lunak Anterior 3 5+ 0 +1. diperiksa denyut jantung janin. frank breech. selama satu minggu sampai kontrol ulang . Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul. letak lintang. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). +2 6 . usia kehamilan. perut ibu dipasang gurita. atau ke arah yang tidak ada tahanan. Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas. Setelah putaran berhasil dilakukan. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisoplike score). Tahap fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan.Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. apakah terjadi gawat janin atau tidak 4.

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech). plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). seperti kesempitan panggul. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:  Persalinan bokong a. sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) . c. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). d. maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan.Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Terjadi putar paksi luar. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut. 7 . janin tidak terlalu besar. klinis yang adekuat. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.  ·Persalinan bahu a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. g. pelvimetri. e. tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang. tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1. Terjadi persalinan bokong. b. penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. sehingga seluruh bokong janin lahir. c.4) . Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. 2. b. kepala fleksi. Setelah trokanter belakang lahir. f. lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan.

f. dahi dan muka seluruhnya. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5). Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. mulut. dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. hidung.  Persalinan kepala janin a. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. e. e. Setelah dagu mencapai dasar panggul. Setelah muka. g.d. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. mata. lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. d. c. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. Bahu melakukan putaran paksi dalam. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 8 . Perawatan tali pusat seperti biasa. b.

dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. 9 . o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. o Terjadi persalinan bokong.

terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. 10 . o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. o Terjadi putar paksi luar. sehingga seluruh bokong janin lahir. episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.o Setelah trokanter belakang lahir.

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3. Manual aid (partial breech extraction. o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. b.o Jika kaki janin telah keluar. janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). yaitu: a. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam. sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. Bracht. 2. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. c. 11 . janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik. penolong. janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. o Secara simultan. Persalinan spontan (spontaneous breech). (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham. assisted breech delivery). Cara ini lazim disebut cara. bokong melakukan rotasi anterior 90o.

2. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. bokong dicengkram secara Bracht. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis. tali pusat dikendorkan. Pada persiapan kelahiran. 3. perut. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. maupun penolong. 5. Segera setelah bokong lahir. Ibu tidur dalam posisi litotomi. yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). ibu disuruh mengejan. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. sedang penolong berada didepan vulva. 12 .janin harus selalu disediakan cunam Piper. Teknik : 1. 4. yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Pada setiap his. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. janin. Tahap pertama : fase lambat. yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan. sedangkan jani-jari lain memegang panggul. sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. 2. badan lengan. mulut dan akhirnya kepala. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. dagu. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu. Tahap ketiga: fase lambat. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang. 3.Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. Tahap kedua: fase cepat. seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha.

Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik. 3. Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan.Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Bickenbach. Najouks c. Wigand Martin-Winckel d. misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. janin besar. Mueller c. jalan lahir kaku seperti pada primigravida. Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Mauriceau (Veit-Smellie) b. sehingga mengurangi trauma pada janin. cara: a. Tahap ketiga : lahirnya kepala. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Klasik (Deventer) b. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. dapat dengan. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. 2. Lovset d. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 13 . adanya lengan menjungkit atau menunjuk. Parague terbalik e. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit. Tahapan : 1.

Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Segera setelah bokong lahir. pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 3. Untuk melahirkan lengan depan. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. 2. 14 . Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Tali pusat dikendorkan. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum). Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.1.2002) : Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir. b. bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang.Prosedur : 1.

tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.4. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi. ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. 3. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi. baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. 5. Cara lovset 15 . untuk melahirkan lengan belakang bayi. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik. 2. Setelah bahu depan dan lengan lahir.

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. panggul sempit. minimal bahay infeksi. 4. janin besar. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau 16 . Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida. b. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm): a.Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. dapat dilakukan pada semua letak sungsang.

Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu 17 . 5) Bersama dengan adanya his. penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir): 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). Bila suboksiput tampak dibawah simpisis.. hidung. 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. mata dahi. ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. asisten menekan fundus uteri. mulut. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. 3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu. sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. b) Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung.

cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu. Dengan laring sebagai hipomoklion. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. muka. dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. d) Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. mulut.curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. kepala janin dapat dilahirkan. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. c) Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Teknik ekstraksi kaki 18 .

Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha. 4. 1. pangkal paha sampai lutut. yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. 2. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin.Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Kedua tangan penolong memegang betis janin. pangkal paha sampai lutut. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong. Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. 19 . 3. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

atau Muller atau Lovset. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). 3. 2. 1. Setelah bokong lahir. Setelah bokong lahir. dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin. 2. 20 . atau Muller atau Lovset. maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis. maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. bayi dilahirkan secara Clasik . Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. 6. bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik . Untuk memperkuat tenaga tarikan ini.5. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin.

Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk. khususnya berat badan janin. 6. simfidiolisis. 3.Skor Zachtuchni Andros Nilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan  Arti nilai:  ≤ 3:persalinan perabdominam  4 :evaluasi kembali secara cermat.  Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir. Dari faktor ibu:  Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri. 2. 21 .  >5 : dilahirkan pervaginam. Komplikasi kehamilan dan persalinan:   Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. sisa placenta. milai social janin tinggi. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan:   Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 0 Primi Tidak >3650 gram > 39 minggu < -3 serviks 2 cm 1 Multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm 5. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.

Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. 22 . Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien. telinga.  Infeksi karena manipulasi  Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas. dan osteitis dalam waktu kurang dari 1%. persendian leher. c) Bila terpaksa.3. trauma langsung alat alat vital (mata. b) Bila ada kesempatan. 2. kerusakan pusat vital di medulla oblongata.4). edema intracranial.Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien. asfiksisa sampai lahir mati (1. melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter. rupture alatalat vital intraabdominal. d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informed consent. dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir. PERAN BIDAN Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : a) Melakukan rujukan ke puskesmas. melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal. mulut). perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. kerusakan pleksus brachialis dan fasialis. inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar 3%. Dari faktor bayi:  Perdarahan seperti perdarahan intracranial. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan waktu. fistula obstetrik di sekitar 2%.

asfiksia. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir.8%. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir. 84% persalinan pervaginam. Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. 7). 29. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38. Singkatnya. (jurnal sungsang fix) 23 .pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar. dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan.5%. Secara keseluruhan. Di RS Karjadi Semarang. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1. RS Umum Dr. insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43.4% dan 16.PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. cedera pleksus brakialis. dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan.8%. Hasil ini lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung.

Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht. Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Penanggulangan letak sungsang yakni: 1.BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. kaki. distosia. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3). premature/postmatur. riwayat obstetric buruk. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. tali pusat menumbung pada primi/multigravida. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni. bokong kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. 24 . 2. nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan. total ekstraksi. ketuban pecah dini. Manual Aid/Lovset-Mauriceau. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.

B. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.G et al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Cunningham. Letak Sungsang. 2. Tamussino KF. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Scholl WMJ. 2006. Wiknjosastro H. edisi keenam. Winkjosastro. Edinburgh: 168-171 25 . Giuliani A. 174-201.DAFTAR PUSTAKA 1. 1995. Am J Obstet Gynecol 2002. Basver A.187:1694-8. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division. 4. 2002. 606-622 5. 3. F. dalam Ilmu kebidanan.22st edition. edisi ke-3. Hanifa. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. 509536. dkk. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Manuaba. 2005. 6. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. I. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Elsevier Mosby.

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

8:38../.3.3507.3.2.3507..8 !073.7.3507.:.20907 !.$47.0.3 .5:8.33/748  !.3 % &8.3   793. 3.09. -07./.33  -.2   0.7. 80.943 !02-:.8 02-.-/423. 909..5 /.9  :8:83.  ^5078.2   /.3 $9.3. .79.572.2    %...072.5.7.7.9/.9 -.9:.9203:2-:35..

3.50792-.:907 88.    /.3.3  .2:97.7 821/488   .340.39..2  O !489/.2  :9 ..   3108.90 :2:70.2.3393   425. .3..3/../.2.380507997..8.80-.71..7.   23:  .. 03/42097998   %7.3.:2.3.7.7.95078..3..3..3-:7: 2./3   !$ 425.3/8948..   &2:70.8..5.3_23:    .907.3.:2....3.3 O !702.5.:97.3 O 5079038/.2.3 O 09:-.039./80..85078.97.:2.:2.84.8:38.3.3.3  #.95078.  !72 %/.03/03820.309.25078.703.2 23:   807.35078.:7.3.9.9:7  7.  23: .947-:  !07/.9.943..: .703..80.2    .3.2   .7.350.5078.  7.3.

.7 8.71.. .2.4-89097/809. 397.803 34393038.75.:82580.947-. .3 .:2.9.3805079/84.9: 9.7   ..3 203.8.8:8  08:9../..34.9.9: :7.-/423. 203..425.3.9 .  !07/.2 ..2:7. 5.75..88007.3 0- /.7.3 805079 507/.0-..35:.3.7.3 /03.3489098/.703.3/809.8  %7.7.7 189:.9 . /.74.  507/.9: 809.8:-07.3.3 397.9.:307/8.3.3.2 .7.803    . /.3 /.7.  0/02.7 /.803/907:8 80-.3 9.9.9072.3..2/809.3/.3 .:73 .8..5078..9: 34393038.   3108..7   :9...3.3 -07.2.3.:3 90. 89708/.3 .:..25.397.

9.9 . 8. 2.3 9079:8 /.3 7::.3509:3:05.9.7  .8:38.8188.3.2.3 80-. . 8:38...3 507...8.309.3  /.25.72.8 /.3007 7:59:70.  07:8...3203.9 .7:8 /-07.3 5079443. 08025.9 .:.3 0 5:8082..5./.3 5078.50. 397.:2.3 09.3.3  20.8 8079.3. -078. 9075. /4907  /  03 .  0.9..3 1.9 .9.8  /4907 0:.3 07:2. :39: 203/.380-.9.3.3. / 20/:. .-/423.35078.3.35078..9.2.438039         .9.9:7097029. .3.3 5:8.9 .  20.. 4-43.3 5079443.  .3/..89.:.8  07:8.3 508:8 -7.:.8.3.:.9.  97.  2::9  .3/. ./.3 7::.9.2 -039:314720/.38:3 .7.8 507803/.2.  .17.34592.9 :39: 203/..: /4907 .5. . 20.  903.8.3 2491.9      !# /.

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

2 7..  $!&  80-:9 09. 8:38. .2 /03.-.3 .5.3 -443.33 202-::7 /.

3 502078..5.3 -.3 18 ..9 /-0/./ 5708039.3 203.8.39:3 /.8 0454///. 5.7 -...3 90703/.3488 -07/.  .7.8 -43 2:73  -443 .9./. -.5.  ...  %07.9: 5. /.305.5..

9: :39: 0.9: /. / 88 .078:.3 .3 /03.3 0..3903.:.9  .3  0454/  ' -443 907-.9:88 /..3 :97. /03.3 502078..9 /.2 .9: 5078.7. .1 /. /.2.3 1494 743903  !03.3 :39: 203. 85439.7 .5.3 300 .3:.9.3 -.:.7    .3...3 7..:.3 /.089 548943.84347.3    23: /.5.:/03. 7.3 -..8:38.3   .3.-. /-.:8.3.9 507...3 503:3. 0.3 /./.2 /03..9.9: .5:3:3/8.3.2  !02078.3 /.3.3:.  .4902039/1:3/:8 0454/907.3. 9/.2 /..309.3 .3 &$  .

-/423.8  !078. 5:8. 5078.  847 ^   9.4.9 203:2-:35.. 8084 808.809 .3.3 507.572.0.3.:7.3 507.7..3 -07-.3.2 8:.:  949. 0897../.7 /.  /5 .

/. /8948.9:70. 5702..2:97.

3 5078..3.3 907/.3 805079 5079038/.3 /.2. .350.54892.8 0.9:7 7.3 09:-.33 93 /. -:7:  3.9 425.5.94-89097..20..2./3                  .

2039.3/:3.3.2 2: 0-/.3..3.0708 ..449/943 80.07 3 .31.80-/.33.28 -89097.79.03907  2        ..  0/.8.8.3$:38.3/.79.3..!0307-9 :: 0/4907.!:89.3 !03.%#!&$%    :333.3/4:9.3         348..3  /.    !078.0.-. /....98 .944 !078.07 %.2 .3/3.  /     09.33.3 $.8974  .3/ $:.8. 830 ..74.3.9 .2     003 4308 :3/.3/ 0..3.3.943 .07.      0702 .3 /.843        :..3:.3 0/80  ..2 507..7434!7. $:38. !708039.     700.!:89. 0703.3 0:.330 -7.2:8834 4/041/0. 7.42041  9072 830943 -7000.8 41 -8909 30.79.2    09 .3  0/8 003.33.8.8 89 0/943  0 47 .4 .0748- /3-:7      . /0.4 -89097..$.. !:-83 .3/.7.3.8974      !.2 2: 0-/. :39:4907 &2:2 .7/4      348.3.