P. 1
makalah sungsang

makalah sungsang

|Views: 2,710|Likes:

More info:

Published by: Ida Farida El-intiefa' on Oct 05, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/03/2013

pdf

text

original

BAB II ISI LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:  Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).  Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%) Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).  Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10 30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

1

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) . Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6) . Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1) .

TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .

2

sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam. sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah.2. Bila dapat diraba kaki. Pada kaki terdapat tumit. DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat. Pada persalinan lama. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. menentukan letak placenta. sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. bila pemeriksaan fisik belum jelas. menemukan kemungkinan cacat bawaan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan 3 . sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) .Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal. sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin. menentukan adanya kelainan bawaan anak (1. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) . maka harus dibedakan dengan tangan. kedua kaki dapat diraba disamping bokong. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum. konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.4) . kedua tuberositas iskii dan anus. mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga.

diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan: 1. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. bagian kecil pada sisi yang berlawanan. Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala. dan anus. Pemeriksaan luar / palpasi Teraba bagian keras. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Disini akan teraba os sakrum.2.4) . Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum. Pada letak muka. Auskultasi Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat). 4. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1. jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta 4 . kedua tubera ossis ischii. bundar dan melenting pada fundus. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut. 3. 2.gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. kedua tuberosis iskii dan anus. genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin.

Teknik : 1. hamil kembar. maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) .4) . sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu. PENATALAKSANAAN 1. 3. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1. ECV dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran. Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV.4) . hipertensi. kelainan uterus. seperti plasenta previa. Tahap eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin. menghadap muka. Tahap rotasi 5 . Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar. Tahap mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. perdarahan antepartum. panggul sempit. plasenta previa (1. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu .2. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG. kelainan kongenital.mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Tinjauan ini membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37 minggu). menghadap kaki ibu. kehamilan ganda. kemudian diletakkan di fossa iliaca. Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu. namun tingkat keberhasilan relatif rendah. 2. Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37 minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar.

selama satu minggu sampai kontrol ulang . Setelah putaran berhasil dilakukan. usia kehamilan. apakah terjadi gawat janin atau tidak 4. letak lintang. atau ke arah yang tidak ada tahanan. +2 6 . Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas. Tahap fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan.Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. perut ibu dipasang gurita. diperiksa denyut jantung janin. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisoplike score). Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position 0 0 3 -3 Kaku Posterior 1 1-2 2 -2 Sedang Mid 2 3-4 1 -1 Lunak Anterior 3 5+ 0 +1. frank breech. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %).

lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan. seperti kesempitan panggul. c. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:  Persalinan bokong a. Terjadi persalinan bokong. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.  ·Persalinan bahu a.4) . yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang. klinis yang adekuat. maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Setelah trokanter belakang lahir. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. e. Terjadi putar paksi luar. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. d. sehingga seluruh bokong janin lahir. 7 . Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. pelvimetri. b.Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. c. kepala fleksi. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech). 2. sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) . b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. janin tidak terlalu besar. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD. f. g. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

dahi dan muka seluruhnya. hidung. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.d. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. Setelah muka. d. dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. mata. Setelah dagu mencapai dasar panggul. e. mulut. e. g. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 8 . Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).  Persalinan kepala janin a. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu. b. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. Perawatan tali pusat seperti biasa. Bahu melakukan putaran paksi dalam. c. f.

o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. 9 . o Terjadi persalinan bokong.

o Setelah trokanter belakang lahir. episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut. sehingga seluruh bokong janin lahir. o Terjadi putar paksi luar. 10 . o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. penolong. yaitu: a. assisted breech delivery). Manual aid (partial breech extraction. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. b.o Jika kaki janin telah keluar. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). c. persalinan pervaginam dibagi menjadi 3. sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. 2. o Secara simultan. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam. Cara ini lazim disebut cara. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik. janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Bracht. janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan. Persalinan spontan (spontaneous breech). (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham. 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. bokong melakukan rotasi anterior 90o. janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga. 11 .

2. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis. Pada persiapan kelahiran. yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir.janin harus selalu disediakan cunam Piper.Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. Teknik : 1. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. sedangkan jani-jari lain memegang panggul. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang. janin. Pada setiap his. 12 . Tahap kedua: fase cepat. 3. sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar. Ibu tidur dalam posisi litotomi. 5. 3. sedang penolong berada didepan vulva. Tahap pertama : fase lambat. seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. dagu. mulut dan akhirnya kepala. maupun penolong. tali pusat dikendorkan. 2. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. ibu disuruh mengejan. yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. badan lengan. perut. bokong dicengkram secara Bracht. Tahap ketiga: fase lambat. 4.

Tahapan : 1. Najouks c. Wigand Martin-Winckel d. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. cara: a. Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan. sehingga mengurangi trauma pada janin. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit.Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik. Bickenbach. 3. Mauriceau (Veit-Smellie) b. Klasik (Deventer) b. Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Lovset d. Mueller c. 2. janin besar. Parague terbalik e. misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Tahap ketiga : lahirnya kepala. dapat dengan. adanya lengan menjungkit atau menunjuk. jalan lahir kaku seperti pada primigravida. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 13 .

2002) : Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir. 2.1. Untuk melahirkan lengan depan. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Segera setelah bokong lahir. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum). pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.Prosedur : 1. 14 . Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Tali pusat dikendorkan. 3. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. b.

2. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Cara lovset 15 . baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Setelah bahu depan dan lengan lahir. ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik.4. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi. 5. untuk melahirkan lengan belakang bayi. tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. 3. Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Cara Mauriceau 16 . Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. minimal bahay infeksi. dapat dilakukan pada semua letak sungsang. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. panggul sempit. 4. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida.Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm): a. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. b. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. janin besar. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal.

5) Bersama dengan adanya his. 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina. penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut.. asisten menekan fundus uteri. Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir): 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). b) Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. hidung.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. mata dahi. mulut. kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu. 3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis. sedang jari lain mencengkeram leher. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu 17 . Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. kepala janin dapat dilahirkan. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. c) Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Dengan laring sebagai hipomoklion. muka.curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. d) Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu. Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. mulut. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Teknik ekstraksi kaki 18 .

pangkal paha sampai lutut. sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. 1. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis. kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. 3. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan penolong memegang betis janin. 4.tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. pangkal paha sampai lutut. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha. Kedua tangan memegang betis janin. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir. Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. 19 . Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. 2.Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah.

bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Setelah bokong lahir. maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. 3. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu. bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Setelah bokong lahir. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. 1. sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis. atau Muller atau Lovset. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin. maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.5. 6. dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul. maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. 2. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah. 20 . Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik . Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. 2. bayi dilahirkan secara Clasik . Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. atau Muller atau Lovset. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki.

simfidiolisis. Didapatkan distosia 4. Dari faktor ibu:  Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri. khususnya berat badan janin.Skor Zachtuchni Andros Nilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan  Arti nilai:  ≤ 3:persalinan perabdominam  4 :evaluasi kembali secara cermat. sisa placenta.  >5 : dilahirkan pervaginam. 6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:   Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 2. bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. milai social janin tinggi. 3. Umur kehamilan:   Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 0 Primi Tidak >3650 gram > 39 minggu < -3 serviks 2 cm 1 Multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm 5.  Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir. 21 . Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk.

b) Bila ada kesempatan. rupture alatalat vital intraabdominal.3. c) Bila terpaksa. dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir. persendian leher. Dari faktor bayi:  Perdarahan seperti perdarahan intracranial. PERAN BIDAN Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : a) Melakukan rujukan ke puskesmas. dan osteitis dalam waktu kurang dari 1%. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan waktu.  Infeksi karena manipulasi  Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas.4). melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter. inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar 3%. 2.Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien. melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal. mulut). Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. fistula obstetrik di sekitar 2%. 22 . Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien. d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informed consent. perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. kerusakan pusat vital di medulla oblongata. asfiksisa sampai lahir mati (1. trauma langsung alat alat vital (mata. kerusakan pleksus brachialis dan fasialis. edema intracranial. telinga.

Hasil ini lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka.4% dan 16. dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Singkatnya. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir. 84% persalinan pervaginam.pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar. 7). Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung. (jurnal sungsang fix) 23 . Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. 29.8%. dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan. Di RS Karjadi Semarang. tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1.8%. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%.PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. cedera pleksus brakialis. asfiksia. hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna.5%. Secara keseluruhan. RS Umum Dr. insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43.

Manual Aid/Lovset-Mauriceau. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3). Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus. distosia. 2.BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni. bokong kaki. kaki. ketuban pecah dini. total ekstraksi. 24 . Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan. Penanggulangan letak sungsang yakni: 1. tali pusat menumbung pada primi/multigravida. riwayat obstetric buruk. premature/postmatur. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.

Cunningham. Giuliani A.B. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics. 2005. 174-201. Tamussino KF. dalam Ilmu kebidanan.187:1694-8. Letak Sungsang. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. Elsevier Mosby. Am J Obstet Gynecol 2002. 606-622 5. 6. Wiknjosastro H. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division. edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. 2. Manuaba. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. 2006. 2002. I. Basver A. edisi keenam. Scholl WMJ. Hanifa. 4.G et al. F. 3. 1995. Edinburgh: 168-171 25 .DAFTAR PUSTAKA 1.22st edition. Winkjosastro. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. dkk. 509536.

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

8 !073./.072.3507.2   /./.:.-/423.8 02-.2   0. .3.7.572. 3.$47.3507.0. 80.7.09.20907 !.9203:2-:35.9  :8:83.3507..8:38.2    %. 909.33  -. -07.3 $9.5 /..  ^5078...3.3   793.3 ..5.3.7.9/.9 -.2.79.5:8.7.943 !02-:..33/748  !.3 % &8.9:.

80-..380507997.350.    /.25078.90 :2:70.3.3 O !702.:2.2 23:   807.  7.5.8.8:38.:2.3.3 O 5079038/.3.   3108.3  .3.7.3  #.7.  23: .80.:7.3.8. ..95078.9..2:97.2    .3.3 O 09:-.907./.85078.39.5...3/8948.943.50792-.7.3.95078.2  O !489/.:2./80.97.3-:7: 2.9..71.3.340.703.. 03/42097998   %7.309.  !72 %/.2...3....3/.2.   23:  .   &2:70.3.039.:907 88.2  :9 .03/03820..:97.947-:  !07/.3393   425.3.3.84...2.3./3   !$ 425..3_23:    .703.35078.2   .7..7 821/488   .: .5078.:2.9:7  7..3.

25.71.:73 .947-.3.4-89097/809.7.9...3..7.75.3 /.3/809.5078.35:.3 397.8.3805079/84.  0/02..397.7   .0-.9.7 189:..2/809. 203.9 ..9072.3 9.-/423.3489098/..:3 90.:307/8. .2:7.803 34393038.3. 89708/.3 0- /.3 805079 507/.74. 397..9: 34393038.   3108.3.3.7..9..2 .. .3 .9.7 /.3 203.3.34.2.8.  507/.3 .9: :7. /.7   :9..9 .7.:2..3 /03.9: 9.3.803/907:8 80-.:.8:-07.3 .8  %7./.9: 809. /.703. 5.425..2.3 -07..2 .8:8  08:9..75.7.803    .3/.  !07/.88007.:82580.7 8.3.

3 5079443..3 1.  2::9  .8188. 9075. 8.. 08025.9:7097029. 2.  20.72.  903. .3  20.  07:8.8  07:8. 397.7:8 /-07.9 .9.2 -039:314720/.9.3.3/.:...3..9.9.38:3 .8.8.5.9 .3.9.:./.3 508:8 -7.-/423. 20.3..89.  . .2.:.5.438039         .17. :39: 203/.3 0 5:8082.3/..3 5079443.3 5078.3007 7:59:70.25.8.8  /4907 0:.:.3 5:8.9 .35078..3 80-.380-.7  .2..9 :39: 203/.  .9. 8:38.50.9./.3 07:2..3 9079:8 /. -078. .3 507.9.7.  0.8 507803/.3.8:38.3.3 7::.: /4907 .3..3509:3:05.8 /.2. /4907  /  03 .  97.35078.9      !# /.3.3 09.9 .3 7::.:2.9 .3203.. / 20/:. .3 2491.9. . 4-43.309.8 8079.34592.3  /.

/3 .0/07.3 202 5033.3.7 .3  $0.9.3 $.703.3 09.2.: -443 .7 2070.8 ./.3.5.3 202-.2 .5. /-.7  .7.3 /. 0.7.5..  ..05.9 /.7  ..  909.9.3 09.-02.2070..8 :907:8 . /-.08. . 8:38. 202. . 080:7:.8 -443 .3.9.. 5033.83 2.  :73.9: 802-.-..390750393..3 20. 8:38./.9 202-.3 /...3.3 5708039.. 5..1.7 .3 8:38.8 8:38.3.3 202 4507..3#$. .3   .8 /.9 203:2-.8:38..9.3 /03.7. 0.3 831. 3:5.30-. 907.!#  $$ 3.2.3 907.2-:3. ..2 0/:.9.9.9./.8.9. 5.5708039. 8025:73./..2   08025.3/3.3.3 .2.3 . 5.3 80.3   ..39.3-07083./.9 7097. 3 8073 /:25.7.3:.039.9 2030-.305.3/:25.3.3 784 .33  $0./.3 .3.3 .7.3:39: 20.99070593./.5..3 5.818. 02.35073.8 .8.309.818./$02.8: 743.33 :.9 203:2-:3  ..72039 :2-. 2070.5 97.-.3.9..3 2::9 ..7 0.9. ..7.9.3/:3 //.7 0091 /03. .33 -07-. #$.3 0/:5.3 /03.3/.9.5.: -0/. /.08./507-40. /03.2 2030-.8 8:38. 5. ..2.83.33.7:39:-.7.3 574808 5078.8801.39.3..9./. /902:.9: 05.3:.35073.08.39. 9/.3 20.83 0- -.3/3.3 #$&2:27 !73. 2070. 02..35.3 0- 93 -.80-0:205..3.39.7 /.7 0091 :39: 5708039. .3507./.3 /03.3 -.31         .7.3 -: 3:5.3 05.3 38/03-.7 0091 :39: 5708039. . 5:8. /-.3 ..:8 .8.3.3 5079.9 9.9.5 .2070. 508:8 -7..7.-. 5078.  /.3 0- -08. 202 809. -. 507.02.39.3.3 202 4507.5.08. 2:.3 5078.3:5./.2./.9.7.8  .1..7 /. 5708039.3 .05.:2.8920320. 2.0/:./.8 80-0:2 /:3 /.93.3 9078.3 /.547.3 202 4507./0/.3 :.7. 5.8-443     $3.3: 8079..  $0-.7.1.9.5:8..3/3.8 .3 5073.-.9. 8047.35079.08.3 .../ ...3 ...3 3043. .3 9: -.33.5 /.5.3 5073. 8025:73.83      /.-...2 784 02.2.0.:8 /.

 8:38.2 7.-.  $!&  80-:9 09.33 202-::7 /.5.3 -443.3 . .2 /03..

9..8 0454///.5..5.  .8. /./.8 -43 2:73  -443 ./ 5708039.3 -.3 18 .5.3488 -07/..3 203.. 5.. -...7 -.305.3 90703/.3 502078.39:3 /.  .  %07.9 /-0/.9: 5.7.

3 /.3:.3 :39: 203..:/03.7    .5.  .2 /.2 .3. 85439.5.3 /.9 507.3 -.3 503:3./.4902039/1:3/:8 0454/907. 9/.3.:.84347.2.9: .089 548943...3 300 .9. 7.3 /03. /-.3.. /.3 .8:38.3 1494 743903  !03.3. . /03.3 0.7.3 /.. 0.9: 5078.3    23: /.3 .1 /.9..3:. / 88 .078:...3 :97.3 &$  .3   .3  0454/  ' -443 907-.309.3 -.9: :39: 0.3 7.3 502078.:..3903.9 /..3.3.9:88 /.7 .9: /.2  !02078.9  .:.2 /03.5:3:3/8..:8.-.

3..  /5 .3 -07-.4. 5078.7.:7.3. 0897..572.9 203:2-:35.:  949.7 /.3../. 5:8.3 507.0.  847 ^   9.-/423.809 . 8084 808.8  !078.2 8:.3 507.

5702.9:70./.2:97. /8948..

2.3 907/.3.9 425..350.54892.33 93 /.3 09:-.94-89097.2.3 /.3 805079 5079038/.9:7 7.5./3                  . -:7:  3.20...3 5078.8 0. .

2039.3/ $:.8 89 0/943  0 47 .330 -7.74...3 !03.$.      0702 .  0/..42041  9072 830943 -7000.3.    !078.79.8974      !.33.2 .8.3/3.2 2: 0-/.!:89.3.3/:3.3..0. :39:4907 &2:2 .79.3:.3.3 /.0748- /3-:7      .!0307-9 :: 0/4907.03907  2        ..2 2: 0-/.2 507.3.     700.2:8834 4/041/0.2    09 ..3 $.3 0:.3  /.33.3/.!:89.944 !078..07 %..31..7.  /     09.8.3.0708 . !708039.449/943 80. 830 .3 0/80  . /0..4 .3.3/4:9.3.843        :..3         348.3/..3/ 0.07 3 .. 0703.8. !:-83 . 7.4 -89097.943 .2     003 4308 :3/.3  0/8 003. /.28 -89097.-..80-/.7434!7.3.9 .8974  .8.8 41 -8909 30.79.%#!&$%    :333. $:38.3$:38.33.07..7/4      348.98 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->