BAB II ISI LETAK SUNGSANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:  Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).  Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%) Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).  Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10 30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

1

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) . Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6) . Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1) .

TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .

2

Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah. uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin. kedua tuberositas iskii dan anus. kedua kaki dapat diraba disamping bokong.4) .2. konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan 3 . maka harus dibedakan dengan tangan. sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) . mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga. sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. menemukan kemungkinan cacat bawaan.Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal. bila pemeriksaan fisik belum jelas. Bila dapat diraba kaki. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada kaki terdapat tumit. Pada presentasi bokong kaki sempurna. Pada persalinan lama. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) . menentukan adanya kelainan bawaan anak (1. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot. Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko terjadinya prolapsus tali pusat. DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. menentukan letak placenta. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum. bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.

Anamnesa Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut. diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Pada letak muka. Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Pemeriksaan luar / palpasi Teraba bagian keras. 2. Disini akan teraba os sakrum. 4.2. Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan.4) .gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. bagian kecil pada sisi yang berlawanan. Pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum. bundar dan melenting pada fundus. genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan: 1. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. 3. kedua tubera ossis ischii. Auskultasi Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat). Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta 4 . dan anus. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin. kedua tuberosis iskii dan anus.

maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) . Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG. hipertensi. sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. 3. kemudian diletakkan di fossa iliaca. 2. menghadap muka. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. menghadap kaki ibu. panggul sempit. Tahap rotasi 5 . kelainan kongenital. Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37 minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang dan operasi caesar. seperti plasenta previa. plasenta previa (1. kelainan uterus. Tinjauan ini membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37 minggu). namun tingkat keberhasilan relatif rendah.2. Tahap eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin. perdarahan antepartum. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri. PENATALAKSANAAN 1. ECV dimulai sebelum aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran.4) . Teknik : 1.mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Tahap mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1. Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu .mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu.4) . kehamilan ganda. hamil kembar.

Setelah putaran berhasil dilakukan. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisoplike score). Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul. perut ibu dipasang gurita. diperiksa denyut jantung janin. Tahap fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan. frank breech. selama satu minggu sampai kontrol ulang . usia kehamilan.Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. +2 6 . Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). atau ke arah yang tidak ada tahanan. letak lintang. Skor Pembukaan serviks Panjang serviks Station Konsistensi Position 0 0 3 -3 Kaku Posterior 1 1-2 2 -2 Sedang Mid 2 3-4 1 -1 Lunak Anterior 3 5+ 0 +1. apakah terjadi gawat janin atau tidak 4. Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas.

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. seperti kesempitan panggul. sehingga seluruh bokong janin lahir. e. g. sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) . Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. b. penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Setelah trokanter belakang lahir.4) . Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Terjadi persalinan bokong.Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. f. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio. plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:  Persalinan bokong a. kepala fleksi. janin tidak terlalu besar.  ·Persalinan bahu a. 2. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). pelvimetri. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech). Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 7 . Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam. klinis yang adekuat. maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. Terjadi putar paksi luar. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. d. c. b. tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD.

d. e. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu. c. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. Bahu melakukan putaran paksi dalam. d. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. f. Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) 8 . Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. dahi dan muka seluruhnya. hidung. mata. Setelah muka. b. lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. Setelah dagu mencapai dasar panggul. e. Perawatan tali pusat seperti biasa. mulut. g. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).  Persalinan kepala janin a.

9 . sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul. o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut. o Terjadi persalinan bokong.

o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya. yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. sehingga seluruh bokong janin lahir.o Setelah trokanter belakang lahir. 10 . episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut. o Terjadi putar paksi luar. o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan.

o Jika kaki janin telah keluar. Cara ini lazim disebut cara. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Persalinan spontan (spontaneous breech). Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. bokong melakukan rotasi anterior 90o. sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. 2005) Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. penolong. Manual aid (partial breech extraction. Bracht. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar. janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga. persalinan pervaginam dibagi menjadi 3. 11 . (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham. c. yaitu: a. janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. o Secara simultan. 2. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik. penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan. assisted breech delivery). Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam. b.

Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. maupun penolong. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar. badan lengan. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Segera setelah bokong lahir. Pada setiap his. yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). 2. Tahap ketiga: fase lambat. yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis. 4. yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha.Prosedur pertolongan persalinan spontan Tahapan : 1. Ibu tidur dalam posisi litotomi. sedangkan jani-jari lain memegang panggul. Pada persiapan kelahiran. ibu disuruh mengejan. sedang penolong berada didepan vulva. mulut dan akhirnya kepala. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. Teknik : 1. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.janin harus selalu disediakan cunam Piper. perut. yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. tali pusat dikendorkan. 12 . 5. janin. Tahap pertama : fase lambat. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. 3. 3. 2. Tahap kedua: fase cepat. bokong dicengkram secara Bracht. seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. dagu.

sehingga mengurangi trauma pada janin. jalan lahir kaku seperti pada primigravida. misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. dapat dengan. Parague terbalik e.Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong: 13 . Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. 3. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Mauriceau (Veit-Smellie) b. Klasik (Deventer) b. Bickenbach. Prosedur Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan. janin besar. adanya lengan menjungkit atau menunjuk. 2. Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik. cara: a. Mueller c. Tahap ketiga : lahirnya kepala. Lovset d. Wigand Martin-Winckel d. Cunam piper Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Tahapan : 1. Najouks c.

Tali pusat dikendorkan.Prosedur : 1. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum). kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. 3. 2.1. 14 . Untuk melahirkan lengan depan. pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. b. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Segera setelah bokong lahir. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.2002) : Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir. bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

3.4. baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. untuk melahirkan lengan belakang bayi. Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. Setelah bahu depan dan lengan lahir. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Cara lovset 15 . 5. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang. 2. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi.

janin besar. minimal bahay infeksi. (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm): a. Cara Mauriceau 16 . Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida. 4.Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. b. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. panggul sempit. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal. dapat dilakukan pada semua letak sungsang.

5) Bersama dengan adanya his. 3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. mulut. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu. mata dahi. sedang jari lain mencengkeram leher. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis. b) Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. asisten menekan fundus uteri. ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu 17 . penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut. hidung. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir): 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung..

mulut. kepala janin dapat dilahirkan. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. muka.curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Prosedur Ekstraksi Sungsang 1. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. Teknik ekstraksi kaki 18 . dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. d) Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu. c) Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis. kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion.

Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. 3. badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks.Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong. 19 . sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir. 4. Kedua tangan memegang betis janin. 1. kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis. Kedua tangan penolong memegang betis janin. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong.tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha. pangkal paha sampai lutut. Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. 2. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. pangkal paha sampai lutut. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah. bayi dilahirkan secara Clasik . Setelah bokong lahir. 2. Setelah bokong lahir. maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. 6. 1. 20 . Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin. sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis.5. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini. bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. atau Muller atau Lovset. bokong dipegang secara femuropelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu. atau Muller atau Lovset. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. 2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik . dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul. maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. 3. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis.

 Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir. Didapatkan distosia 4. bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. Komplikasi kehamilan dan persalinan:   Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 6. Dari faktor ibu:  Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri.Skor Zachtuchni Andros Nilai Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan  Arti nilai:  ≤ 3:persalinan perabdominam  4 :evaluasi kembali secara cermat. 2. Umur kehamilan:   Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu) 0 Primi Tidak >3650 gram > 39 minggu < -3 serviks 2 cm 1 Multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm 5. sisa placenta. milai social janin tinggi. khususnya berat badan janin. 3. 21 . Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk.  >5 : dilahirkan pervaginam. simfidiolisis.

edema intracranial. c) Bila terpaksa. persendian leher. rupture alatalat vital intraabdominal. Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien. melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter. d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk Informed consent. telinga.3. Dari faktor bayi:  Perdarahan seperti perdarahan intracranial. PERAN BIDAN Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya : a) Melakukan rujukan ke puskesmas. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang dengan waktu. kerusakan pusat vital di medulla oblongata. Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal. fistula obstetrik di sekitar 2%.  Infeksi karena manipulasi  Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas. dan osteitis dalam waktu kurang dari 1%. 2. kerusakan pleksus brachialis dan fasialis. b) Bila ada kesempatan. trauma langsung alat alat vital (mata. asfiksisa sampai lahir mati (1. 22 . dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir. mulut).4).Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien. inkontinensia stres dan lokal lebam di sekitar 3%. perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah caesar.4% dan 16.8%. 7). asfiksia. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir. dan dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung. dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan. Secara keseluruhan. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. 29. Di RS Karjadi Semarang.8%. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan.PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. RS Umum Dr. Singkatnya. (jurnal sungsang fix) 23 . insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43. 84% persalinan pervaginam. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong (1. cedera pleksus brakialis. Hasil ini lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka.5%. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38.

BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3). Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. 2. riwayat obstetric buruk. Manual Aid/Lovset-Mauriceau. 24 . nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht. distosia. total ekstraksi. Penanggulangan letak sungsang yakni: 1. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. kaki. tali pusat menumbung pada primi/multigravida. bokong kaki. Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan dalam. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni. ketuban pecah dini. premature/postmatur.

1995.187:1694-8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.B. Wiknjosastro H. dkk. 2005. Scholl WMJ. 2. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. edisi keenam. dalam Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 509536.DAFTAR PUSTAKA 1. Winkjosastro. Edinburgh: 168-171 25 . I. 4. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics. 3. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. F. Cunningham. edisi ke-3.22st edition.G et al. Manuaba. Tamussino KF. 606-622 5. 6. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Elsevier Mosby. Basver A. Giuliani A. 174-201. 2002. 2006. Am J Obstet Gynecol 2002. Hanifa. 2005. Letak Sungsang. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division.

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

.2.7.3   793.$47.2   /.7.0.8 02-.2    %.072.572.33/748  !. 80.8 !073.3 $9..3.5 /.79. ./.5.9 -.943 !02-:.9/..:.8:38.9:. 909.9203:2-:35.3..09.33  -. -07.-/423.7.7.5:8.9  :8:83.3507.. 3.2   0./..3507.3 % &8.3 .3507.20907 !.3.  ^5078.

2    .71.3 O 09:-.3393   425.350.3  .25078.:2.2:97.947-:  !07/.85078.03/03820.3.   3108.3.50792-. .: .:97..90 :2:70./.97.3 O !702.80.:2.3..7..2.380507997.8.3/8948.2   ..  7.3....5.5.3 O 5079038/.3.   &2:70..7 821/488   .8:38..3.3. 03/42097998   %7.3-:7: 2..3..309.9.7./80.703..   23:  .3.:2./3   !$ 425.943.:2.3  #.2.907..:7.7.703.9.3.3.3.3/..039.3...  23: .2 23:   807.2  :9 .7.35078.2  O !489/.95078.  !72 %/.39.:907 88.9:7  7.2..3.    /.80-.5078.95078.8.84.3_23:    ..340.

3 . /. 397.3 805079 507/.3 203.34.9: 34393038.75...9./.. .3. /..9.2:7.8  %7..9 ..-/423. ..3.:3 90.2 .  !07/.3 .9.397.2.  0/02..8:-07.  507/.25. 89708/.:.425.9: 9.3.3.3805079/84.3489098/.71.3.7.74.2 .3 397. 203. 5.7 /.9072.3/809.7   .9 .3 9.7..803 34393038.   3108.4-89097/809.5078.2..7 189:.803    ..2/809.7.9: :7.0-.9: 809..:82580.3 .3.947-.3/.8.3 -07.:307/8.7.3..3 0- /.88007.3 /.9.7.8.3 /03.8:8  08:9..7 8..3.7   :9..:73 .703.:2.75.35:.803/907:8 80-.

34592.9      !# /.3/.  2::9  .438039         . -078.  97. 20.3509:3:05..50.. 2.3.3 2491..3 80-.5.9 . / 20/:. 8:38.3007 7:59:70.3 0 5:8082. 8.3 09.38:3 . 4-43.3.  .:./... .8 /. 397.3/.3203.9.9 .3 5:8.5.7:8 /-07.8188.8.8. .8 507803/.7.9.9.3.2 -039:314720/.3 1.3.7  .9 .17.9.25.9:7097029.2..3 7::.-/423..  .9.:./.3 507. 9075.3 9079:8 /.3  20.:2. /4907  /  03 .89.: /4907 .8  /4907 0:..3 508:8 -7.3 5079443.3 5078.2.  903.:.  07:8.9 .3. :39: 203/.  0.3.3 5079443. . .3  /.8.  20. 08025.2.9 ..9.35078..9. .35078.9.3 07:2.72..8:38.8 8079.9.3.8  07:8..309.:.3 7::.380-.3.9 :39: 203/.

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

-..3 .  $!&  80-:9 09. .2 7.2 /03.5. 8:38.3 -443.33 202-::7 /.

  %07.3488 -07/.3 502078.3 18 .305.  ..3 203.3 90703/. -.5./.39:3 /...8 0454///.8..9.7.9 /-0/.3 -.8 -43 2:73  -443 . /. 5..5.5.9: 5.7 -..  ../ 5708039.

 /03.3    23: /.:.3903.3. 0.9.1 /.2...3 502078.9: 5078..9.2 /03..-.3:. 9/.3  0454/  ' -443 907-..3 /03.9: .3 0.7 ..309.:.9 /. /.3.3   . 85439..9:88 /.3.4902039/1:3/:8 0454/907.3 . .:/03.7    .3.3 503:3.2 /.9: /.9 507..089 548943. / 88 .3.3 .9: :39: 0.3 /.5.3. /-.3 :39: 203. 7..5:3:3/8.2 .84347.3 1494 743903  !03.2  !02078.3 /.3 -.5.078:.3 -./.7.3 7.:8.3 :97.3 /.8:38.9  .3 &$  .3:..3 300 .  .:..

0.  /5 .3..3 -07-.8  !078. 0897.9 203:2-:35.  847 ^   9..4. 5:8. 8084 808.3./. 5078.-/423.3 507.572.3.809 .3 507.:7.7.:  949..7 /.2 8:.

9:70./. 5702. /8948.2:97..

3 09:-.350.8 0.94-89097.3 5078.3 907/.20.5.33 93 /..9:7 7.3. ../3                  .3 /.2. -:7:  3.2.54892..9 425.3 805079 5079038/.

2039.0748- /3-:7      .!:89.4 -89097.8.$.3 0:.. 7.3:. !:-83 . 0703.0708 . /0.3/4:9.3.3.33.2     003 4308 :3/..4 .3  /.3$:38.3 !03.3/ $:.9 .3/.33.31.3.!:89.-..42041  9072 830943 -7000.07 3 .3.3/:3.3.%#!&$%    :333.3. $:38. /.7/4      348..3/3.3.79.3 $.80-/.2    09 .2 .07.3  0/8 003.    !078.2:8834 4/041/0.7.74.8. :39:4907 &2:2 .  /     09..28 -89097.8 41 -8909 30.3.      0702 .79.8.98 .. 830 ...33.943 .843        :.2 507. !708039.3.3 /....79.     700..  0/.330 -7.3         348.03907  2        .07 %.3/ 0.0..7434!7.!0307-9 :: 0/4907.3/.8974  .449/943 80.944 !078...3 0/80  .8.8974      !.2 2: 0-/.2 2: 0-/.8 89 0/943  0 47 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful