Melaksanakan Rujukan Dosen Pembimbing : Devi Azriani, M.Keb.

Disusun Oleh: Asrianti Awalia Nur Baeti Defi Pazdila Galuh Chandra Kirana Nanda Devita Mulia Rani Yuhaningsih Rafika Arta

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1 JURUSAN KEBIDANAN Tahun 2011

SISTIM RUJUKAN
A. Pengertian Rujukan adalah sesuatu yang digunakan pemberi informasi (pembicara) untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan tegas. Rujukan mungkin menggunakan faktual ataupun non faktual. Rujukan faktual terdiri atas kesaksian, statistik contoh, dan obyek aktual. Rujukan dapat berwujud dalam bentuk bukti, nilainilai, dan/ atau kredibilitas. Sumber materi rujukan adalah tempat materi tersebut ditemukan (wikipedia). Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan yang melaksanakan pelimpahan wewenang atau tanggung jawab timbal balik, terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan, secara vertikal dalam arti dari unit yang terkecil atau berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horisontal atau secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. Pengertian operasional: sistim rujukan paripurna terpadu merupakan suatu tatanan yang komponen jaringan didalamnya meliputi pelayanan kebidanan yang dapat berinteraksi dua arah timbal balik, antara bidan di desa, bidan dan dokter puskesmas di pelayanan kesehatan dasar, dengan para dokter spesialis di RS kabupaten untuk mencapai rasionalisasi penggunaan sumberdaya kesehatan dalam penyelamatan ibu dan bayi baru lahir yaitu penanganan ibu risiko tinggi dengan gawat-obstetrik atau gawat-darurat-obstetrik secara efisien, efektif, profesional, rasional, dan relevan dalam pola rujukan terencana. B. Jenis Rujukan 1. Rujukan secara konseptual terdiri atas: Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medik perorangan yang antara lain meliputi: a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasional dan lain-lain. b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih lengkap.

c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan tindakan, memberi pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitas pelayanan. 2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang meluas meliputi: a. Rujukan sarana berupa antara lain bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan. b. Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan kamtibmas, dan lain-lain. c. Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan pada saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan masal, pemeriksaan air minum penduduk, dan sebagainya. 3. Rujukan Terencana Menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu risiko tinggi/Risti. Sejak awal kehamilan diberi KIE. Ada 2 macam rujukan terencana yaitu : a. Rujukan Dini Berencana (RDB) untuk ibu dengan APGO dan AGO ibu Risti masih sehat belum inpartu, belum ada komplikasi persalinan, ibu berjalan sendiri dengan suami, ke RS naik kendaraan umum dengan tenang, santai, mudah, murah, dan tidak membutuhkan alat ataupun obat.
b. Rujukan Dalam Rahim (RDR) : di dalam RDB terdapat pengertian RDR atau

Rujukan In Utero bagi janin ada masalah, janin risiko tinggi masih sehat misalnya kehamilan dengan riwayat obstetrik jelek pada ibu diabetes mellitus, partus prematurus iminens. Bagi janin, selama pengiriman rahim ibu merupakan alat transportasi dan inkubator alami yang aman, nyaman, hangat, steril, murah, mudah, memberi nutrisi dan O2, tetap pada hubungan fisik dan psikis dalam lindungan ibunya.

Pada jam-jam krisis pertama bayi langsung mendapatkan perawatan spesialistik dari dokter spesialis anak. Manfaat RDB/RDR: pratindakan diberi KIE, tidak membutuhkan stabilisasi, menggunakan prosedur, alat, obat standar (obat generik), lama rawat inap pendek dengan biaya efisien dan efektif terkendali, pasca tindakan perawatan dilanjutkan di puskesmas.

4. Rujukan Tepat Waktu/RTW untuk ibu dengan gawat darurat-obstetrik, pada kelompok FR III AGDO perdarahan antepartum dan preeklampsi berat /eklampsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat terjadi pada semua ibu hamil dengan atau tanpa FR. Ibu GDO membutuhkan RTW dalam menyelaatkan ibu atau BBL.
5. Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan internal dan

rujukan eksternal.
a.

Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk

b.

Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal daerah). (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum

6. Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan Medik dan

rujukan Kesehatan.
a.

Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.

b.

Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi

(pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas (pos Unit Kesehatan Kerja).

C. Jenjang Pelayanan Kesehatan Berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan maka jenjang pelayanan kesehatan dibedakan atas lima, yaitu: 1. Tingkat rumah tangga Pelayanan kesehatan oleh individu atau oleh keluarga sendiri.
2. Tingkat masyarakat

Kegiatan swadaya masyarakat dalam menolong mereka sendiri, misalnya: posyandu, polindes, POD, saka bakti husada, dan lain-lain. 3. Fasilitas pelayanan tingkat pertama Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional dibawahnya, praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga dan lain-lain. 4. Fasilitas pelayanan tingkat kedua Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesial) oleh balai: balai pengobatan penyakit paru (BP4), balai kesehatan mata masyarakat (BKMM), balai kesehatan kerja masyarakat (BKKM), balai kesehatan olah raga masyarakat (BKOM), sentra pengembangan dan penerapan pengobatan tradisional (SP3T), rumah sakit kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain. 5. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan departemen kesehatan. D. Jalur Rujukan Jalur rujukan terdiri dari dua jalur, yakni: 1. Rujukan upaya kesehatan perorangan

1) Antara masyarakat dengan puskesmas 2) Antara puskesmas pembantu atau bidan di desa dengan puskesmas 3) Intern petugas puskesmas atau puskesmas rawat inap 4) Antar puskesmas atau puskesmas dengan rumah sakit atau fasilitas pelayanan lainnya. 2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat 1) Dari puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten atau kota 2) Dari puskesmas ke instansi lain yang lebih kompeten baik intrasektoral maupun lintas sektoral 3) Bila rujukan ditingkat kabupaten atau kota masih belum mampu mananggulangi, bisa diteruskan ke provinsi atau pusat (Trihono, 2005). E. Persiapan rujukan Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan , disingkat BAKSOKU yang dijabarkan sebagai berikut : B (bidan) Pastikan ibu / bayi / klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan A (alat) Bawa perlengkapan dan bahan bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop K (keluarga) Beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alas an mengapa ia dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain harus menerima Ibu (klien) ke tempat rujukan. S (surat) Beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat obat yang telah diterima ibu (klien) O (obat) : bawa obat obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk

K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu cepat U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di temapat rujukan DA ( DonorDarah ) : Siapkan calon pendonor darah dari keluarga untuk berjaga jaga dari kemungkinan kasus yang memerlukan donor darah. Keuntungan sistim rujukan
1. Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa

pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara psikologis memberi rasa aman pada pasien dan keluarga.
2. Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan

petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang dapat dikelola di daerahnya masing masing.
3. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli.

KEHAMILAN RISIKO TINGGI DAN PENCEGAHANNYA

A. Definisi Kehamilan Risiko Tinggi Kehamilan Risiko Tinggi adalah salah satu kehamilan yang di dalamnya kehidupan atau kesehatan ibu atau janin dalam bahaya akibat gangguan kehamilan yang kebetulan atau unik. (Irene M. Bobak, add all, 1998)

B. Macam-macam kehamilan risiko tinggi Kriteria yang dikemukakan oleh peneliti-peneliti dari berbagai institut berbedabeda, namun dengan tujuan yang sama mencoba mengelompokkan kasus-kasus risiko tinggi. Menurut Poedji Rochyati dkk. Mengemukakan kriteria KRT sebagai berikut: 1. Risiko Risiko adalah suatu ukuran statistik dari peluang atau kemungkinan untuk terjadinya suatu keadaan gawat-darurat yang tidak diinginkan pada masa mendatang, seperti kematian, kesakitan, kecacatan, ketidak nyamanan, atau ketidak puasan (5K) pada ibu dan bayi. Ukuran risiko dapat dituangkan dalam bentuk angka disebut

SKOR. Digunakan angka bulat di bawah 10, sebagai angka dasar 2, 4 dan 8 pada tiap faktor untuk membedakan risiko yang rendah, risiko menengah, risiko tinggi. Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi tiga kelompok: a. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2 Kehamilan tanpa masalah / faktor risiko, fisiologis dan kemungkinan besar diikuti oleh persalinan normal dengan ibu dan bayi hidup sehat.

b. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6-10 Kehamilan dengan satu atau lebih faktor risiko, baik dari pihak ibu maupun janinnya yang memberi dampak kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun janinnya, memiliki risiko kegawatan tetapi tidak darurat.

c.

Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor 12 Kehamilan dengan faktor risiko: Perdarahan sebelum bayi lahir, memberi dampak gawat dan darurat bagi jiwa ibu dan atau banyinya, membutuhkan di rujuk tepat waktu dan tindakan segera untuk penanganan adekuat dalam upaya menyelamatkan nyawa ibu dan bayinya. Ibu dengan faktor risiko dua atau lebih, tingkat risiko kegawatannya meningkat, yang membutuhkan pertolongan persalinan di rumah sakit oleh dokter Spesialis. (Poedji Rochjati, 2003).

2. Batasan Faktor Risiko / Masalah a. Ada Potensi Gawat Obstetri / APGO (kehamilan yang perlu diwaspadai) 1) Primi muda

Ibu hamil pertama pada umur 16 tahun, rahim dan panggul belum tumbuh mencapai ukuran dewasa. Akibatnya diragukan keselamatan dan kesehatan janin dalam kandungan. Selain itu mental ibu belum cukup dewasa.

2)

Primi tua

a) Lama perkawinan 4 tahun Ibu hamil pertama setelah kawin 4 tahun atau lebih dengan kehidupan perkawinan biasa

b) Pada umur ibu 35 tahun

Ibu yang hamil pertama pada umur 35 tahun. Pada usia tersebut mudah terjadi penyakit pada ibu dan organ kandungan yang menua. Jalan lahir juga tambah kaku. Ada kemungkinan lebih besar ibu hamil mendapatkan anak cacat, terjadi persalinan macet dan perdarahan.

c) Anak terkecil < 2 tahun Ibu hamil yang jarak kelahiran dengan anak terkecil kurang dari 2 tahun. Kesehatan fisik dan rahim ibu masih butuh cukup istirahat. Ada kemungkinan ibu masih menyusui. Selain itu anak masih butuh asuhan dan perhatian orang tuanya.

d) Primi tua sekunder Ibu hamil dengan persalinan terakhir 10 tahun yang lalu. Ibu dalam kehamilan dan persalinan ini seolah-olah menghadapi persalinan yang pertama lagi.

e) Grande multi Ibu pernah hamil / melahirkan 4 kali atau lebih.

f) Umur 35 tahun atau lebih

Ibu hamil berumur 35 tahun atau lebih, dimana pada usia tersebut terjadi perubahan pada jaringan alat-alat kandungan dan jalan lahir tidak lentur lagi. Selain itu ada kecenderungan didapatkan penyakit lain dalam tubuh ibu.

g) Tinggi badan 145 cm atau kurang Terdapat tiga batasan pada kelompok risiko ini: 1. Ibu hamil pertama sangat membutuhkan perhatian khusus. Luas panggul ibu dan besar kepala janin mungkin tidak proporsional, dalam hal ini ada dua kemungkinan yang terjadi:

a.

Panggul ibu sebagai jalan lahir ternyata sempit dengan janin / kepala tidak besar.

b. 2.

Panggul ukuran normal tetapi anaknya besar / kepala besar

Ibu hamil kedua, dengan kehamilan lalu bayi lahir cukup bulan tetapi mati dalam waktu (umur bayi) 7 hari atau kurang.

3. Ibu hamil kehamilan sebelumnya belum penah melahirkan cukup

bulan, dan berat badan lahir rendah < 2500 gram. Bahaya yang dapat terjadi: persalinan berjalan tidak lancar, bayi sukar lahir, dalam bahaya. Kebutuhan pertolongan medik : persalinan operasi sesar. (Poedji Rochjati, 2003).

h)

Riwayat obstetric jelek (ROJ)

Dapat terjadi pada ibu hamil dengan: 1. Kehamilan kedua, dimana kehamilan yang pertama mengalami: a. Keguguran b. Lahir belum cukup bulan c. Lahir mati d. Lahir hidup lalu mati umur 7 hari
2.

Kehamilan ketiga atau lebih, kehamilan yang lalu pernah mengalami keguguran 2 kali.

3. Kehamilan kedua atau lebih, kehamilan terakhir janin mati dalam

kandungan.

i)

Persalinan yang lalu dengan tindakan Persalinan yang ditolong dengan alat melalui jalan lahir biasa atau

per-vaginam:
1. Tindakan dengan cunam / forcep / vakum.

2. 3.

Uri manual, Ibu diberi infus / tranfusi pada persalinan lalu. Persalinan yang lalu mengalami perdarahan pasca persalinan yang banyak lebih dari 500

cc, sehingga ibu menjadi syok dan membutuhkan infus, serta transfusi darah. (Poedji Rochjati, 2003).

j)

Bekas operasi sesar Ibu hamil, pada persalinan yang lalu dilakukan operasi sesar.

Oleh karena itu pada dinding rahim ibu terdapat cacat bekas luka operasi. Bahaya pada robekan rahim : kematian janin dan kematian ibu, perdarahan dan infeksi. (Poedji Rochjati, 2003). b. Ada Gawat Obstetri / AGO (tanda bahaya pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas) 1. Penyakit pada ibu hamil a) Anemia (kurang darah) b) Malaria
c) d)

Tuberculosa paru Payah jantung

e) Diabetes mellitus
f)

HIV / AIDS

g) Toksoplasmosis 2. 3. Pre-Eklamsia ringan Hamil kembar

c. Ada Gawat Darurat Obstetri / AGDO (Ada ancaman nyawa ibu dan bayi) (1). Perdarahan antepartum (Perdarahan kelahiran bayi) (2). Pre-Eklamsia berat / Eklamsia sebelum persalinan, perdarahan terjadi sebelum

C. Langkah-langkah Pencegahan Semua ibu hamil diharapkan mendapatkan perawatan kehamilan oleh tenaga kesehatan. Untuk deteksi dini factor risiko maka pada semua ibu hamil perlu

dilakukan skrining antenatal. Untuk itu periksa ibu hamil paling sedikit dilakukan 4 kali selama kehamilan: 1. 2. 3. Satu kali pada triwulan I (K1) Satu kali pada Triwulan II Dua kali dalam triwulan III (K4) (Poedji Rochjati, 2003). Bidan melakukan pemeriksaan klinis terhadap kondisi kehamilannya. Bidan memberi KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) kepada ibu hamil, suami dan keluarganya tentang kondisi ibu hamil dan masalahnya. (Poedji Rochjati, 2003). Batasan Pengisian Skrining Antenatal Deteksi dini Ibu Hamil Risiko Tinggi Dengan Menggunakan Kartu Skor Poedji Rochjati (KSPR) Berupa kartu skor untuk digunakan sebagai alat skrening ANTENATAL berbasis keluarga guna menemukan faktor risiko ibu hamil, yang selanjutnya dilakukan upaya terpadu untuk menghindari dan mencegah kemungkinan terjadinya upaya komplikasi obtetrik pada saat persalinan dengan Kartu Skor Poedji Rachjati.

Manfaat KSPR untuk : 1. 2. 3. Menemukan faktor resiko Bumil Menentukan Kelompok Resiko Bumil Alat pencatat Kondisi Bumil

Setiap ibu hamil mempunyai : 1. 2. Satu Kartu Skor / Buku KIA Dipantau ole Ibu PKK, Kader Posyandu, Tenaga Kesehatan.(Poedji Rochjati, 2003).

Alat Skrining Ibu Hamil Kartu Skor Poedji Rochjati ( KSPR)

Kartu skor mempunyai fungsi: 1. 2. 3. 4. 5. Skrining antenatal / deteksi dini factor risiko pada ibu hamil Risiko Tinggi Pemantauan dan pengendalian ibu hamil selama kehamilan Pencatatan kondisi ibu selama kehamilan, persalinan, nifas mengenai ibu / bayi Pedoman untuk memberikan penyuluhan Validasi data kehamilan, persalinan, nifas dan perencanaan KB. (Poedji Rochjati, 2003).

Sistem SKOR Cara Pemberian SKOR: 1. Skor 2: Kehamilan Risiko Rendah (KRR) Untuk umur dan paritas pada semua ibu hamil sebagai skor awal 2. Skor 4: Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) Untuk tiap faktor risiko 3. Skor 8: Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) Untuk bekas operasi sesar, letak sungsang, letak lintang, perdarahan antepartum dan pre-eklamsia berat / eklamsia (Poedji Rochjati, 2003). (Poedji Rochjati, 2003).

Alat Skrening / Deteksi Dini Rersiko Ibu Hamil berupa : Alat untuk melakukan skrining adalah Kartu Skor Poedji Rochjati

1.

Format Kartu skor disusun dengan format kombinasi antara cecklis dan system skor. Cecklis dari 19 faktor resiko dengan skor untuk masing-masing tenaga kesehatan maupun non kesehatan PKK (termasuk ibu hamil, suami dan keluarganya) mendapat pelathan dapat menggunakan dan mengisinya. (Poedji Rochjati, 2003).

Rencana Persalinan Kehamilan Sekarang pada (Berdasarkan SKOR POEDJI ROCHJATI) Ibu hamil dengan SKOR 6 atau lebih, dianjurkan bersalin dengan tenaga kesehatan: Bila SKOR 12 atau lebih dianjurkan bersalin di RS / SpOG (Poedji Rochjati, 2003).

Kartu Prakiraan Persalinan Soedarto (KPPS) Untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifitas system scoring mengenai cara persalinan yang dibutuhkan, harus ditambahkan satu alat yang mudah digunakan dan dapat memperkirakan terjadinya distosia (persalinan sulit atau disfungsional) sebelum perswalinan dimulai, sehingga rujukan terlambat dapat dicegah. Alat tersebut adalah kartu prakiraan persalinan yang dikembangkan oleh soedarto. Grafiknya terdiri dari 4 area / daerah, yaitu: hijau tua, hijau muda, kuning, dan merah: 1. Daerah Hijau tua menunjukkan distosia hampir tidak mungkin terjadi, persalinan di rumah masih bisa dilakukan dengan aman. 2. Daerah hijau muda menunjukkan kejadian distosia jarang terjadi, persalinan di rimah dapat dilakukan tetapi harus dengan pengawasan. 3. Daerah kuning menunjukkan distosia sering terjadi, persalinan harus ditangani tenaga kesehatan atau harus dirujuk 4. Daerah merah menunjukkan distosia kemungkinan besar terjadi, rujukan mutlak di lakukan. (Poedji Rochjati, 2003).

DAFTAR PUSTAKA

Nasution, Abdul Bari., Adriaansz, George., Wiknjosastro, Hanifa. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Trihono. 2005. Arrimes Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat. Jakarta : Sagung Seto www.puskel.com/4-macam-sistem-rujukan-upaya-kesehatan/ www.scribd.com/poedji-rochjati

LAMPIRAN CONTOH FORM RUJUKAN

Puskesmas Kecamatan Nomor : : :

Mohon pemeriksaan, pengobatan, perawatan untuk : Nama Umur ibu Alamat : : : tahun

KASUS MATERNAL 1. Anamnesis a. Gravida ( ), Para ( ), Abortus ( ) b. Anak hidup ( ) c. Persalinan yang lalu : Normal ( ), ada kelainan ( ) d. Bila ada kelainan, sebutkan : e. Saat ini hamil( )minggu h. d. Denyut jantung janin kali/menit e. Teratur ( ), tidak teratur ( ) f. Pembukaan serviks : cm :

g. Ketuban : utuh ( ), pecah ( ) Bila pecah, air ketuban : jernih ( ), keruh ( ) Faktor risiko yang ditemukan

3. Obat dan tindakan yang diberikan 2. Pemeriksaan fisik a. Tekanan darah : / mmHg b. Tinggi fundus uteri c. His : Kuat ( ), Lemah ( ) Frekuensi ..........kali/menit b. Tindakan yang telah dilakukan : cm a. Obat belum diberi ( ), sudah diberi ( ) Bila sudah diberi, yaitu :

:................................................ 4. Diagnosis sementara

Tanggal merujuk......./......./....... Yang menerima rujukan Kepada : Yth. RSUD Di Kelamin bayi : lelaki ( ), perempuan ( ) Umur bayi Kecamatan :............hari...............jam :

KASUS PERINATAL
1. Anamnesis a. b. Umur kehamilan ibu ( ) minggu Cara bersalin : spontan ( ), forsep ( ), vakum ( ), operasi sesar ( ) c. Presentasi bayi : kepala ( ), sungsang ( ), lintang ( ) 2. Pemeriksaan fisik a. Asfiksia : c. b. 1. tidak asfiksia( ), 2. Ringan ( ), 3. Sedang ( ), 4.berat ( ) Berat badan 1. saat lahir ........ gram, 2. Saat rujuk........gram Gejala yang ditremukan (beri tanda yang sesuai)

Panas ( ), sesak ( ), kebiruan ( ), krjang ( ), memar/luka/bengkak ( ), kelainan kongenital ( ), lainlain....... d. Faktor resiko yang

ditemukan

3.

Obat dan tindakan yang diberikan a. obat : belum diberi ( ), sudah diberi ( ), bila sudah diberi yaitu yaitu :............................................... ......... b. tindakan resusitasi yang dilakukan : ......................................................... 4. Diagnosis sementara Jam merujuk .....: ..... Yang merujuk