Lampiran A (SPK 16/1994

)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan
Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri

BAHAGIAN 1
1.

Nama :

………………………………………………….

2.

Jantina :

……………………….. 3. Taraf Perkahwinan : ……………………………………………..

4.

No. Kad Pengenalan : …………………………………………………….

5.

Jawatan : ………………………………………………………………………………………………………

6.

Skim Perkhidmatan : …………………………………………………………………………………………

7.

Tempoh Perkhidmatan
di pejabat terakhir :

Dari :

(No. F/P)

………………………… hingga ………………………………
Tahun

8.

…………………………………….

Bulan

Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

9.

Tempat bertugas selepas bertukar dan alamat :………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)
11. No. rujukan surat arahan pertukaran :

………………………. km
………………………………………………………………

(sesalinan surat hendaklah disertakan)
12. Saya memohon pertukaran atas kadar :

………………………………………………………………

(Nyatakan berkeluarga/bujang)
13. Butir - butir keluarga : a. Nama suami/isteri : ………………………………………………………………………………………
b. Pekerjaan suami / isteri : ……………………………………………………………………………….
c. Alamat tempat bertugas (suami/isteri) : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri) : …………………………………………………………………
e. Bilangan anak dalam tanggungan : …………………………………………………………………..
f.

Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru : ……………………………………………………….

g. Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?
Ya / Tidak (Jika ya-sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14. …………………………………………………. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan... 14. Sebab . 14. 14.5 ………………………..sebab pertukaran : Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar terlebih dahulu.4 ……………………….. 15. ………………………………………………….14..1 ………………………. …………………………………………………. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :kali Tarikh Tempat 14. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas. …………………………………………………. Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… . (Pek.isteri : …………………………….2 ………………………. 16. …………………………………………………. …………………………………………………. Perkhidmatan Bil 1/91) Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli keluarga (anak dan isteri/suami) (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan) Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi.. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan) Menuntut kadar Keluarga kerana …………. Tarikh pertukaran suami . …………………………………………………. ………………………………………………….3 ………………………. (Kepilkan surat arahan pertukaran) Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima bayaran insentif pendalaman.

……………………………………………………………………………. Tarikh : ………………………. ………………………………………………… ( ) Nama dan Tandatangan Pemohon BAHAGIAN II (Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon) Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah didapati benar. ………………………………………………… Tandatangan Ketua Jabatan Nota : * Potong yang tidak berkenaan. * diluluskan/tidak diluluskan. Tarikh : ………………………. . ………………………………………………… Tandatangan Ketua Unit Dan Cop Jawatan. Tarikh : ………………………. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.17. BAHAGIAN III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan) Permohonan bayaran perpindahan Encik/Puan/Cik.

if you put much emotional in a relationship. but. it becomes boring. if you put fun in it. . it will be memorized.

99025.8 8:.2.9-079:.2. .8907 .