Lampiran A (SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri

BAHAGIAN 1
1.

Nama :

2.

Jantina :

.. 3. Taraf Perkahwinan : ..

4.

No. Kad Pengenalan : .

5.

Jawatan :

6.

Skim Perkhidmatan :

7.

Tempoh Perkhidmatan
di pejabat terakhir :

Dari :

(No. F/P)

hingga
Tahun

8.

Bulan

Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :.

.

9.

Tempat bertugas selepas bertukar dan alamat :.

.

10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)
11. No. rujukan surat arahan pertukaran :

. km

(sesalinan surat hendaklah disertakan)

12. Saya memohon pertukaran atas kadar :

(Nyatakan berkeluarga/bujang)
13. Butir - butir keluarga : a. Nama suami/isteri :
b. Pekerjaan suami / isteri : .
c. Alamat tempat bertugas (suami/isteri) : .

d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri) :

e. Bilangan anak dalam tanggungan : ..
f.

Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru : .

g. Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?

Ya / Tidak (Jika ya-sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh
dan tempat pertukaran :kali
Tarikh

Tempat

14.1

..

14.2

..

14.3

..

14.4

..

14.5

..

15. Sebab - sebab pertukaran :

Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar
terlebih dahulu.
Tarikh pertukaran suami - isteri :
.
(Kepilkan surat arahan pertukaran)
Telah lama berkhidmat di kawasan hidup
susah dan menerima bayaran insentif
pendalaman. (Pek. Perkhidmatan Bil 1/91)
Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli
keluarga (anak dan isteri/suami)
(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai
Perubatan Kerajaan)
Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur
serta memerlukan penjagaan rapi.
(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai
Perubatan Kerajaan)
Menuntut kadar Keluarga kerana ..
.
.
.
16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas. Sila gunakan lampiran berasingan
jika tidak mencukupi)

17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan
saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh :

)
Nama dan Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN II

(Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan

oleh pemohon adalah didapati benar.

Tarikh :

Tandatangan
Ketua Unit
Dan Cop Jawatan.

BAHAGIAN III

(Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik/Puan/Cik.
.
* diluluskan/tidak diluluskan.

Tarikh :

Tandatangan
Ketua Jabatan

Nota : * Potong yang tidak berkenaan.

if you put much emotional in a relationship, it becomes boring. but, if you put fun in it, it will be memorized.