Lampiran A (SPK 16/1994

)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan
Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri

BAHAGIAN 1
1.

Nama :

………………………………………………….

2.

Jantina :

……………………….. 3. Taraf Perkahwinan : ……………………………………………..

4.

No. Kad Pengenalan : …………………………………………………….

5.

Jawatan : ………………………………………………………………………………………………………

6.

Skim Perkhidmatan : …………………………………………………………………………………………

7.

Tempoh Perkhidmatan
di pejabat terakhir :

Dari :

(No. F/P)

………………………… hingga ………………………………
Tahun

8.

…………………………………….

Bulan

Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

9.

Tempat bertugas selepas bertukar dan alamat :………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)
11. No. rujukan surat arahan pertukaran :

………………………. km
………………………………………………………………

(sesalinan surat hendaklah disertakan)
12. Saya memohon pertukaran atas kadar :

………………………………………………………………

(Nyatakan berkeluarga/bujang)
13. Butir - butir keluarga : a. Nama suami/isteri : ………………………………………………………………………………………
b. Pekerjaan suami / isteri : ……………………………………………………………………………….
c. Alamat tempat bertugas (suami/isteri) : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri) : …………………………………………………………………
e. Bilangan anak dalam tanggungan : …………………………………………………………………..
f.

Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru : ……………………………………………………….

g. Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?
Ya / Tidak (Jika ya-sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

………………………………………………….. …………………………………………………..3 ………………………. Tarikh pertukaran suami ..isteri : …………………………….5 ………………………. …………………………………………………. 14. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas.. 16. Sebab .sebab pertukaran : Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar terlebih dahulu. …………………………………………………. …………………………………………………. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :kali Tarikh Tempat 14. ………………………………………………….4 ……………………….. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan.1 ………………………. (Kepilkan surat arahan pertukaran) Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima bayaran insentif pendalaman. Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… . 14. 14. (Pek. 14.. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan) Menuntut kadar Keluarga kerana …………. …………………………………………………. 15. …………………………………………………. Perkhidmatan Bil 1/91) Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli keluarga (anak dan isteri/suami) (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan) Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi.2 ……………………….14.

……………………………………………………………………………. . BAHAGIAN III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan) Permohonan bayaran perpindahan Encik/Puan/Cik. ………………………………………………… ( ) Nama dan Tandatangan Pemohon BAHAGIAN II (Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon) Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah didapati benar. * diluluskan/tidak diluluskan. Tarikh : ………………………. Tarikh : ………………………. Tarikh : ………………………. ………………………………………………… Tandatangan Ketua Unit Dan Cop Jawatan.17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini. ………………………………………………… Tandatangan Ketua Jabatan Nota : * Potong yang tidak berkenaan.

if you put much emotional in a relationship. . it becomes boring. if you put fun in it. but. it will be memorized.

8907 .8 8:.2.99025.2. .9-079:.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful