Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI ; HALUSINASI

I.

Kasus : Perubahan persepsi sensori ; halusinasi

II.

Proses terjadinya masalah A. Pengertian: Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999). B. Teori yang menjelaskan halusinasi Teori yang menjelaskan terjadinya halusinaasi adalah sebagai berikut: Teori Biokimia Terjadi sebagai respon terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat halusinogenik neurotic (buffofenon dan dimethytransferase) Teori Psikoanalisis

Merupakan respon ketahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar C. Rentang Respon Halusinasi

Respon Adaptif Respon Adaptif - Respon Logis Distorsi Pikiran - Distorsi pikiran

Respon maladaptive Gejala Pikiran - Delusi Halusinasi

- Respon akurat - Perilaku sesuai - Emosi sosial

- Perilaku aneh / tidak sesuai - Menarik diri - Emosi berlebihan

- Perilaku diorganisasi - Sulit berespon dengan pengalaman

Gambar 1. Rentang Respon Halusinasi (Stuart & Laraia, 2005)

D. Jenis dan Karakteristik Halusinasi Berikut akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang objektif dan subjektif pada klien dengan halusinasi Jenis halusinasi Halusinasi Dengar Data objektif Bicara/tertawa sendiri Data subjektif Mendengar kegaduhan suara atau suara atau

(klien mendengar suara/ bunyi Marah-marah tanpa sebab dengan stimulus yang nyata) Mendengar suara

yang tidak ada hubungannya Mendekatkaan telinga kearah Mendengar tertentu. atau Menutup telinga kebisingan, paling sring suara kata yang jelas, berbicara Mendengar

mengajak bercakap-cakap suara yang

mengajak melakukan yang berbahaya.

dengan klien bahkan sampai percakapan kedua lengkap antara

penderita

halusinasi.

Pikiran yang terdengar jelas dimana klien mendengar

perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang kadang dapat membahayakan. Halusinasi Pengelihatan (klien melihat gambaran yang jelas/samar stimulus terhadap yang nyata Menunjuk-nunjuk tertentu kearah Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat monster hantu atau

adanya Ketakutan pada sesuatau yang daari tidak jelas

lingkungan dan orang lain tidak melihatnya) Stimulus penglihatan dalam

kilatan

cahaya,

gambar

geometris, gambar karton atau panorama kompleks. berupa yang luas dan dapat yang

Penglihatan sesuatu

menyenangkan / sesuatu yang menakutkan seperti monster. Halusinasi Penciuman (klien mencium suatu bau yang Mengendus-endus seperti Membaui bau-bauan

membaui bau-bauan tertentu

seperti darah, urine, feses, dan kadang-kadang baubauan tersebut

muncul dari sumber tertentu Menutup hidung tanpastimulus yang nyata) Membau bau-bau seperti darah, urine, feses umumnya bau- bau yang tidak menyenangkan.

menyenangkan bagi klien

Halusinasi penciuman biasanya akibat stroke, tumor, kejang dan demensia. Halusinasi Pengecapan Sering meludah Merasakan rasa seperti (klien merasakan sesuatu yang Muntah tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak) Halusinasi Kinestetik (klien merasakan badanya Memegang kakinya atau Mengatakan bergerk diudara badaantya

darah, urine atau feses

anggoata badan yang lain yang dianggapnya bergerak sendiri

bergerak disuatu ruangan atau anggota badanya bergerak) Halusinasi Perabaan (klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata) Halusinasi Visceral (perasaan tertentu yang timbul dalam tubuhnya)

Menggaruk-garuk permukaan Mengatakan ada serangga kulit dipermukaan kulitnya. Mengatakan tersengan listrik Memegang badannya yang Mengatakan perutnya seperti

dianggapnya berubah bentuk dan tidak normal seperti

mengecil setelah minum softdrink

biasanya
3

E. Fase Halusinasi Halusinasi yang dialami klien bila berada intensitasnya dan keparahan (Stuart & Laraia,2001) membagi halusinasi klien mengendalikan dirinya semakin berat halusinasinya. Klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya. Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu: a. Fase I ( Comforting / ansietas sebagai halusinasi menyenangkan ) Karakteristik : Pada fase ini klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Perilaku klien : Di sini dapat dilihat perilaku klien tersenyum, tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri. b. Fase II ( Condemning / ansietas berat halusinasi memberatkan ) Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Perilaku klien : Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. c. Fase III Karakteristik : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Perilaku klien : Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4

d. Fase IV ( Conquering / Panik umumnya menjadi lezat dalam halusinasinya ) Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Perilaku klien : Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan. III a. PohonMasalah Terlampir b. Data yang perlu dikaji Data Obyektif Klien berbicara dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu Klien berhenti bicara ditenga kalimat untuk mendengarkan sesuatu Disorientasi Data Subyektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus Klien merasa makan sesuatu Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar Klien ingin memukul/melempar barang-barang IV. DiagnosaKeperawatan Gangguan Persepsi sensori ; halusinasi. V. RencanaTindakanKeperawatan SP 1 Tindakan Keperawatan 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien Tindakan Keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat

2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi. 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian 2 1. Evaluasi SP 1 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 3 1. Evaluasi SP 2 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien di rumah) 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

1. Evaluasi SP 1 2. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi 3. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi

1. Evaluasi SP 2 2. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) 3. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

1. Evaluasi SP 3 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

VI. Daftar Pustaka Stuart GW Sundeen. 1995.Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC. Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I. Jakarta: EGC.

III

a. PohonMasalah
Faktor predisposisi biologis psikologis
Penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien

sosiocultural
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress, tinggal di ibukota.

Abnormalitas perkembangan sistem saraf, lesi daerah frontal, dopamine neurotransmitter, pembesaran ventrikel, gangguan tumbang,, factor biokimia.

Faktor presipitasi sifat

Bio:kelelahan,obat-obatan, delirium, intoksikasi alkohol Psiko: cemas yang berlebihan Sosial:gangguan interaksi sosial Spiritual: hilangnya aktivitas ibadah, kehampaan hidup

Jumlah
Kuantitas halisinasi muncul pada klien

asal

waktu
Frekuensi halusinasi muncul pada klien

Penilaian terhadap stressor kognitif

penurunan fungsi ego

afektif
Ansietas dari ringan sampai berat

fisiologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak

perilaku
curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata..

sosial
Klien asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata

Sumber koping Kemampuan personal

ketrampilan yang dimiliki klien

Dukungan sosial
dukungan emosional dan bantuan yang didapatkan untuk penyelesaian tugas, pengetahuan dan kemampuan keluarga memberikan asuhan

Aset material

Keyakinan positif
teknik pertahanan dan motivasi

modal ekonomi yang dimiliki klien dan keluarga

Mekanisme koping
Regresi Proyeksi Menarik diri