2007

PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
1

PANEL AHLI Prof. dr. Asril Aminullah, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Djayadiman Gatot, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. M. Sholeh Kosim, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RS Dr. Kariadi-Semarang dr. Rina Rohsiswatmo, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Fatimah Indarso, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr. Soetomo-Surabaya Prof. Dr.dr. Rahajuningsih Dharma, Sp.PK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Retno Kadarsih, Sp.MK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Risma Kaban, Sp. A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta Ns. Yeni Rustina, S.Kep, MappSc.,PhD Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta TIM TEKNIS Prof. Dr. dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K) Ketua dr. Ratna Rosita, MPHM Anggota dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota dr. N. Soebijanto, SpPD Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Syanti Ayu Anggraini Anggota dr. Melani Marissa Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Aini Bachruddin Bachtiar Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sepsis neonatorum sampai saat ini masih merupakan masalah utama di bidang pelayanan dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang.1 Secara khusus angka kematian neonatus di Asia Tenggara adalah 39 per 1000 kelahiran hidup.2 Dalam laporan WHO yang dikutip dari State of the world’s mother 2007 (data tahun 2000-2003) dikemukakan bahwa 36% dari kematian neonatus disebabkan oleh penyakit infeksi, diantaranya : sepsis; pneumonia; tetanus; dan diare. Sedangkan 23% kasus disebabkan oleh asfiksia, 7% kasus disebabkan oleh kelainan bawaan, 27% kasus disebabkan oleh bayi kurang bulan dan berat badan lahir rendah, serta 7% kasus oleh sebab lain.3 Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk penyakit infeksi pada bayi baru lahir masih merupakan masalah utama yang belum dapat terpecahkan sampai saat ini. WHO juga melaporkan case fatality rate pada kasus sepsis neonatorum masih tinggi, yaitu sebesar 40%. Hal ini terjadi karena banyak faktor risiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.4 Selanjutnya dikemukakan bahwa angka kematian bayi dapat mencapai 50% apabila penatalaksanaan tidak dilakukan dengan baik.5 Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.6,7 Di Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta periode JanuariSeptember 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%.8 Seringkali sepsis merupakan dampak atau akibat dari masalah sebelumnya yang terjadi pada bayi maupun ibu. Hipoksia atau gangguan sistem imunitas pada bayi dengan asfiksia dan bayi berat lahir rendah/bayi kurang bulan dapat mendorong terjadinya infeksi yang berakhir dengan sepsis neonatorum. Demikian juga masalah pada ibu, misalnya ketuban pecah dini, panas sebelum melahirkan, dan lain-lain. berisiko terjadi sepsis. Selain itu, pada bayi sepsis yang dapat bertahan hidup, akan terjadi morbiditas lain yang juga tinggi. Sepsis neonatorum dapat menimbulkan

3

kerusakan otak yang disebabkan oleh meningitis, syok septik atau hipoksemia dan juga kerusakan organ-organ lainnya seperti gangguan fungsi jantung, paru-paru, hati, dan lain-lain.9 Masih tingginya angka kematian bayi di Indonesia (50 per 1000 kelahiran hidup) mendorong Health Technology Assessment (HTA) Indonesia untuk

melakukan kajian lebih lanjut mengenai permasalahan yang ada, sebagai dasar rekomendasi bagi pembuat kebijakan demi menurunkan angka kematian bayi secara umum dan insidens sepsis neonatorum secara khusus. 10 1.2. Permasalahan Sepsis neonatorum, merupakan penyumbang tertinggi angka kematian bayi. Penyakit ini sering tidak terdeteksi dan menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Pada pasien sepsis neonatorum masalah yang sering dihadapi antara lain angka kematian yang tinggi, diagnosis yang sulit ditegakkan, serta pemberian antibiotik spektrum luas yang berpotensi menimbulkan resistensi jangka panjang. Dalam tulisan ini, kami membatasi permasalahan menjadi tiga, yaitu: (1) permasalahan penegakan diagnosis; (2) penatalaksanaan; dan (3) pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Diagnosis sepsis neonatorum sering sulit ditegakkan karena gejala klinis

yang aspesifik. Pada neonatus, gejala sepsis klasik jarang terlihat. Gambaran penyakit dapat menyerupai kelainan non-infeksi lain pada neonatus. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang seperti biakan darah perlu dilakukan. Pemeriksaan kultur merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Namun, pemeriksaan tersebut hasilnya baru dapat diketahui setelah 48-72 dan sering memberikan hasil yang kurang memuaskan. Selain itu, kuman penyebab infeksi tidak selalu sama, baik antar klinik, antar waktu, ataupun antar negara. Dalam penatalaksanaan sepsis sering terjadi keterlambatan pengobatan sehingga memperburuk keadaan bayi dan dapat menyebabkan kematian. Gambaran klinis yang aspesifik dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan terjadi penggunaan antibiotik spektrum luas yang berdampak buruk, mengingat pola resistensi dan toksisitasnya dikemudian hari. Selain itu, perawatan di Rumah Sakit menjadi lebih lama dan berdampak pada biaya serta meningkatkan risiko infeksi nosokomial.8,11 Perkembangan teknologi kedokteran yang tersedia saat ini telah

menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan Interleukin, PCR, Procalcitonin, C-Reactive Protein, dan lain

sebagainya pada sepsis neonatorum. Pemeriksaan tersebut memerlukan analisa

4

12. tatalaksana dan pencegahan sepsis neonatorum. 1.3. 2. Walaupun cara terakhir ini membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih canggih dan mahal yang mungkin belum dapat terjangkau untuk negara berkembang. Semua permasalahan tersebut di atas menjadi kendala dalam pelayanan yang optimal penderita sepsis neonatorum. Tujuan Umum Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penderita sepsis neonatorum dengan cara pencegahan dan diagnosis dini serta penatalaksanaan yang lebih efisien dan efektif berdasarkan kajian ilmiah yang sesuai dengan kondisi Indonesia.3. serta sepsis neonatus.13. Beberapa studi yang dilaporkan akhir-akhir ini telah memungkinkan diagnosis tata laksana sepsis neonatorum yang lebih efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. Risiko dan manfaat profilaksis pada sepsis neonatorum sudah banyak diteliti namun belum mendapatkan perhatian yang semestinya di Indonesia. Hal ini telah memberikan cakrawala baru dalam pencegahan dan manajemen neonatus agar dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. tatalaksana dan pencegahan infeksi.kritis berdasarkan Evidence-based dalam mempertimbangkan dan kerugiannya. 5 . Dalam 5 -10 tahun terakhir. Tujuan Khusus 1. keuntungan Masalah pencegahan (profilaksis) pada sepsis neonatorum juga perlu diangkat ke permukaan. hal ini patut untuk diketahui dan dikembangkan dikemudian hari. risiko. terdapat informasi baru dalam upaya mengatasi masalah sepsis neonatorum.3.1. Tersusunnya kajian ilmiah berdasarkan Kedokteran berbasis-bukti (Evidencebased medicine) tentang penegakan diagnosis. Tersusunnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan proGramyang berkenaan dengan kesehatan neonatal khususnya tentang diagnosis. Tujuan 1.14 1.2.

Seri kasus dan laporan kasus. Archives of Disease Child Fetal Neonatal. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol. B. Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat Ia atau Ib. IIIb. IIIa. American Academy of Pediatrics. IIIb. atau IV. Studi cross-sectional. Iranian Journal Public Health. Minimal satu randomized controlled trials. 6 . sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIa atau IIb. IV. IIa.2.1. neonatal sepsis. Ib. Konsensus dan pendapat ahli. 2. SGB (Group B Streptococcus). Meta-analisis randomized controlled trials. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIIa. Tingkat rekomendasi A. New England Journal of Medicine. Sri Lanka Journal of Child Health. Tingkat pembuktian (Level of evidence) Ia. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine). American Association for Clinical Chemistry. dalam 20 tahun terakhir (1986-2006) serta World Health Organization tentang “Neonatal Problems” tahun 2003. Turkey Journal of Pediatrics. kemudian ditentukan tingkatannya. Strategi penelusuran kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. Cochrane Library. infection in newborn. C.BAB II METODOLOGI PENILAIAN 2. Kata kunci yang digunakan adalah sepsis neonatorum. Minimal satu non-randomized controlled trials. IIb.

sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia. Klebsiella.21 Proses infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal. Escherichia coli. dan Listeria monocytogenes. SIRS. dan Pseudomonas aeruginosa).5 Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). sepsis berat.22 Tabel di bawah ini mencoba menggambarkan klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi. coli.2. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya. Di negara maju. sepsis.17. sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E.2001).1.BAB III SEPSIS NEONATORUM 3. Definisi Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. dan akhirnya kematian. mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif. Di negara maju.19 Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Haemophilus influenza. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC.5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%.15 Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)]. sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL. Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%.16 3. 7 . disfungsi multiorgan.20. renjatan/syok septik.18 Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3.

Key topics in Neonatology 1999. E. Enterobacter sp. Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas. Etiologi Berbagai macam kuman seperti bakteri. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003. Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun terakhir.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita di daerah pedesaan. parasit. penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL).3. dan Staphylococcus aureus. Enterobacter. Penelitian tersebut mengemukakan bahwa kuman isolat yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%).24 Perubahan pola kuman penyebab sepsis dari waktu ke waktu dapat dilihat pada tabel 2. sedangkan pada awitan lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. virus.. Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 8 . Pseudomonas sp. Selain mikroorganisme di atas. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. walaupun bakteri Gramnegatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. kami hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri.23 Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia. Philipina. 143-6. coli (18%). kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp.Tabel 1.9 3. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman. Papua New Guinea dan Gambia. Klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi Dini Awitan <72 jam 20 Lambat >72 jam Sumber infeksi Jalan lahir Lingkungan (nosokomial) Sumber: Mupanemunda RH. Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Dalam kajian ini. Oleh karena itu. Coli. Streptococcus pyogenes (20%) dan E. Watkinson M.

26 Tabel 2. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Gram positif (70. kuman yang ditemukan berturut-turut adalah Enterobacter sp. Amir Aminullah 1993. tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut berlainan. diikuti Enterobacter sp (7. Listeria sp Enterovirus E. coli Listeria sp Group B Strep. dan Staphylococcus sp (6.67%). coli. Acinetobacter.2%). Schuchat 1997) Inggris (Health PT 2003) Group B Strep.. Coagulasenegative staphylococci. Candida.25. saluran napas.menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35. Bakteri Gram negatif tersering pada SAD adalah E.27 Di FKUI/RSCM selama tahun 2002. Pseudomonas. dan Listeria monocytogenes..4 Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan antar waktu.1% pada SAL. Pada SAD. Streptokokus Grup B. Kolonikoloni kuman dapat ditemukan di kulit. I 2003) Salmonella sp Klebsiella sp 1985-1990 Pseudomonas sp Klebsiella sp E. coli Group B Strep Listeria sp Strep. dan umbilikus yang selanjutnya dapat menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif.01%). CDC Atlanta) (Shattuck 1992. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL..coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47. E. Haemophilus influenzae. E. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat 2004 Dari tabel 2. Escherichia coli. Staphylococcus aureus. Serratia. Acinetobacter sp. coli 26 1995-2003 Acinetobacter sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Serratia sp Amerika Serikat (Texas Univ. ditemukan bakteri Gram negatif pada 60. Pneumoniae Group B Strep. dan Coli sp. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu 1975-1980 RSCM/FKUI (Monintja. didapatkan hasil bakteremia sebanyak 1. E.9%) pada SAL (tabel 3). 1981. Klebsiella.28 9 . konjungtiva. terlihat bahwa penyebab sepsis di negara maju yang tersering adalah Streptokokus Grup B.81%).5% pada SAD dan 21. saluran cerna. dan bakteri anaerob. coli Listeria sp Enterovirus Group B Strep Listeria sp E. coli Enterovirus Sumber: Aminullah A..7% kasus bakteremia.

6) 4 (4.3) 21.2 37 (44.7) 30 (2.4) 2 (2.9) 26 922 (70.0) 7 (8.7) 33 (2.9 629 (47.0) 35 (2.2) 103 (7.9) 231 (17.4) 1 (1.4) 10 .7) 3 (3.6 74.5) 29 (2.2) 22.1 1 (1.8) 43 (3.2) 11.Tabel 3.8 35.9) 34.3) 2 (2.2) 64 (4.9 2 (2.7) 41 117 (8.4 26.0 52 (4.6) 36.4) 18 (1.2 9 (10.9) 9.3) 17.6) 51 (60.8) 2 (2.2 3 (3.4) 9 (10. Kuman penyebab dan rasio kematian yang berhubungan dengan infeksi hematogen pada BBLR ( < 1500 Gram) 28 SAD Organisme Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b SAL Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b Gram-positive bacteria (total) SGB Viridans streptococcus Other streptococci Listeria monocytogenes Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Enterococcus species Other Gram-negative bacteria (total) Escherichia coli Haemophilus influenzae Citrobacter Bacteroides Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Serratia Other 31 (36.

sepsis berat.2) 76 (5. 3.16 Tabel 4.Fungi (total) Candida albicans Candida parapsilosis Other a 2 (2. kuman penyebab antara SAD dan SAL pun berbeda. dan akhirnya kematian (tabel 4). th 1998 .5ºC) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit 9 16 FIRS/ SIRS  atau <4000x10 /L 9 >34000x10 /L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi seperti terlihat dalam Tabel 5. Oleh karena itu. 641 Dari pembicaraan di atas.1) 30 (2. pemeriksaan pola kuman secara berkala pada masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat penting. b Semua penyebab kematian . Selain itu. Jumlah pasien seluruhnya adalah 5447 orang dengan SAD dan 6215 orang dengan SAL .8 43. Sumber: D Kaufman et al.9 15. Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia.4) 2 (2. 454). Clin Microb Rev 2004.4. dapat disimpulkan bahwa etiologi penyebab sepsis neonatorum berlainan antar negara dan dari waktu ke waktu. viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome/SIRS:Systemic Inflammatory Response Syndrome) ke sepsis.8) 54 (4. syok septik.4) 160 (12. kegagalan multi organ. Perjalanan Penyakit/Patogenesis Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis.2000 (453. Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik  SYOK SEPTIK  SEPSIS BERAT  SEPSIS 11 .3) 31.9 NICHD Neonatal Network Survey.

sepsis berat. Giroir B. definisi sepsis neonatorum ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi. hematologi. Kriteria SIRS Usia Neonatus 29 Suhu Laju Nadi per menit Laju napas per menit >50 >40 Jumlah leukosit X 10 /mm >34 >19. 6(3): S45-9 Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak.5. syok septik Infeksi 29 Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain).30 Tabel 5. Patofisiologi Selama dalam kandungan. urogenital. selaput amnion. Sumber: Goldstein B. Sepsis berat. 12 .Pediatr Crit Care Med 2005. baik tersangka infeksi (suspected) maupun terbukti infeksi (proven). 6(1): 2-8 Tabel 6. Sepsis SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka. variabel fisiologis dan laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien. telah dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS. Syok septik Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari). Giroir B. Kriteria infeksi.Pediatr Crit Care Med 2005. dan Syok septik (Tabel 5 dan 6).5ºC atau <36ºC >38.29 Berdasarkan kesepakatan tersebut. Pada International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002. Randolph A. sepsis. janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta. Sepsis.Pediatr Crit Care Med 2005. Randolph A. dan hepatologi).5 atau <5 3 3 Usia 0-7 hari Usia 7-30 hari >38.Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal  SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN ↓ KEMATIAN Sumber: Haque KN.5ºC atau <36ºC >180 atau <100 >180 atau <100 Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit) Sumber: Goldstein B. Sepsis berat Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi. 6(1): 2-8 3.

Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. Pada saat ketuban pecah.31 Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin. akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. dll. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH. Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. bayi dalam ventilator. 3. bahan villi khorion atau amniosentesis. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit. Infeksi kuman. rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat. Neonatal sepsis: epidemiology and management.khorion. kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi.5:723 Setelah lahir. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 5. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Triponema pallidum atau Listeria dll. parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. INFEKSI PRANATAL INFEKSI INTRANATAL Gambar 1.31 1. kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis. bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus. paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Paediatr Drugs 2003. 2. gambaran 13 .

Meskipun memiliki gejala klinis yang sama. Oleh karena itu.5. pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik.32 3. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.1 Respons inflamasi Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu.32 Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme. yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB).35 14 . yaitu reseptor pada membran makrofag. harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit.33.16. memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2).33 Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS). sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab. yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun.klinis yang terlihat akan berbeda. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag. 34 Kedua kelompok organisme diatas. proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab. Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14.

Namun demikian.36 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide. dan -13. IL-2.Gambar 2. sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. -10. dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Seperti telah dijelaskan sebelumnya.γ). Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan 15 . platelet activating factor (PAF). prostaglandin). interferon γ (IFN. makrofag. tromboksan. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab. Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF). Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4. Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. interleukin 1-β (IL-1β). dan komplemen. Patofisiologi kaskade sepsis 33 Sumber : Short MA. kegagalan multi organ serta kematian. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). 5:258-73 Infeksi akan dilawan oleh tubuh. Adv Neonat Care 2004. baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit. pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok. pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular. leukotrien. IL-6 dan IL-12 serta menjadi. Sebaliknya.

Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah. Selain itu. trombin merangsang chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler. Selain itu. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik.selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.5. Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel. Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. Hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut saling berkaitan dan sama. makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF. aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis.33 Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Selain itu.33 3.33 Pada sepsis. 16 .33 Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis.2. faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. Aktivasi inflamasi dan koagulasi Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen diubah menjadi fibrin (Gambar 3). Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur intrinsik.

akan terjadi proteolisis fibrin. Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.38 Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI).39.Gambar 3.5.33 Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi.33.33.40 Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer. Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi.Adv Neonat Care 2004 . dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin. sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan 17 . rekanalisasi pembuluh darah.35. dan penyembuhan luka.37. Kaskade koagulasi. 5:258-73 3. Jika plasmin terbentuk.33 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru). TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company 33 Sumber : Short MA.3.

... aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat.disfungsi multi organ. saat aktivasi koagulasi maksimal.. disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas.... dan gangguan fibrinolisis.. Secara klinis. dan berakhir dengan kematian. sistem fibrinolisis akan tertekan. hipoperfusi...Error! Bookmark not defined.. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat.33 Pada sepsis.. aktivasi koagulasi.. kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular... Gambar 4.41 Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi..... Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan... Pada pasien PIM. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis...33. iskemia dan kerusakan jaringan. Supresi Fibrinolisis Sumber:.. Namun. hipotensi.. gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. syok septik. Sepsis berat..... dapat menyebabkan kegagalan multi organ.... Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis.. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme 18 . dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular.....

47 19 .42.33 Gambar 5.27.6 DIAGNOSIS Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis).45 3.46 5.43 2. Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi 33 Sumber : Short MA. Kehamilan multipel. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Persalinan dan kehamilan kurang bulan.prokoagulasi dan antikoagulasi. Faktor Risiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu. kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB).27. coli. bayi dan lain-lain. kolonisasi perineal oleh E. gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.1. infeksi saluran kemih. Kriteria sepsis berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam. kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. Dapat dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat mekanisme ini. Faktor risiko ibu: 1.8 3.44.Adv Neonat Care 2004 . 5:258-73 3.42.42 4. kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis.6.44. Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis. dan komplikasi obstetrik lainnya.42.

Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded. Dirawat di Rumah Sakit.50. Asfiksia neonatorum.2. Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik.6.49 Faktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan.48 4. Buruknya kebersihan di NICU.43.47 Faktor risiko pada bayi: 1.48 7. Prematuritas dan berat lahir rendah.46 6.27. pembedahan. infus.27. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal.49 13. 3.42. pada bayi kulit hitam daripada kulit putih.43. dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien. kateter intratorakal.42. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.48 5.46. kateter.43.50 12. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. pada bayi dengan status ekonomi rendah. coli). misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan.49 3.42.49 10. Tanpa rawat gabung. namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi.51 11. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. pemakaian ventilator.48 8.42. Pemberian nutrisi parenteral.48 Faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan masih menjadi masalah sampai saat ini. Faktor-faktor risiko ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi. defek imun.42.43.6. serta buruknya kebersihan di NICU. Cacat bawaan. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon 20 .46.43 9. harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gambaran klinis. akses vena sentral. Hal ini merupakan salah satu penyebab tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis neonatal dalam dekade terakhir ini.43.27. Tidak diberi ASI. atau asplenia. Resusitasi pada saat kelahiran.48 2.

Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.52 Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia. Selain itu. takipnea. 1992 35% Pong A. muntah. menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:55 • • • • • • • Laju napas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Merintih Ubun ubun besar membonjol Kejang Keluar pus dari telinga 21 . Masalah terkini sepsis neonatorum. diare. Gambaran klinis pasien sepsis/meningitis neonatus 25 Gejala klinis Frekuensi Aminullah . Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik. hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. distensi abdomen. refleks hisap buruk. hlm 17-31 Selain itu. terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi. Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel 7. bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang). apnea. kelainan kardiovaskular (hipotensi. lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. paresis) Hipertermia/hipotermia Serangan apnea Gangguan gastrointestinal 100% 100% 59% 55% 16% 48% 23% 34% 20% 14% 27% 33% 62% 19% 60% 42% 46% 15% 12% 60% 31% 20% Sumber : Aminullah A. dingin dan clummy skin). pucat. merintih dan retraksi).6.53.54 Tabel 7.tubuh terhadap masuknya kuman. ikterus. gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan. waktu pengosongan lambung yang memanjang. intoleransi minum. bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia. Setelah lahir. 1993 Shattuck. menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry. 2003 48% Gangguan minum Letargi/tampak sakit berat Gangguan nafas/dispnea Ikterus/hiperbilirubinemia Jittery/Iritabel Kejang Gangguan serebral (spastis. sianosis. 2005.

Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter. Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 6). 22 .• • • • • • • Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu >37. hlm 32-43 Tremor Letargi atau lunglai/layuh Mengantuk atau kurang aktif Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis) Distensi abdomen (menyokong ke arah sepsis) Tanda mulai muncul sesudah hari ke 4 (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini). frekuensi napas > 60 atau <30 kali/menit. sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis) 8 Kategori B Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tandatanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:56 Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari   Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin. retraksi dinding dada.56 Tabel 8. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori (Tabel 8).7°C (atau akral teraba hangat) atau < 35. merintih pada waktu ekspirasi. menyokong ke arah sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Sumber: Rohsiswatmo R. sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih. 2005. atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 6).5°C (atau akral teraba dingin) Letargi atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek. Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Gangguan napas (misalnya: apnea. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori tersebut.

tetapi tanda awalnya tidak membaik. Bayi berumur lebih dari tiga hari   Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B. Namun demikian. pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan.   Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. seringkali gambaran klinis sepsis pada neonatus tidak menunjukkan gejala yang khas. atau dua tanda pada Kategori B.7°C or <35. 23 . Oleh karena itu. kapan saja timbulnya.57 Clinical signs and symptoms NON SPECIFIC Not able to feed Not attaching to the breast No suckling at all Temperature >37. lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.         Severe chest indrawing Nasal flaring Grunting Reduced movements Crepitations Lethargic or unconscious Convulsions Bulging fontanelle Cyanosis Reduced digital capillary refill time  Pus draining from the ear  Redness around umbilicus extending to the skin       Sumber : Vergnano S et al. Neonatal sepsis: an international perspective Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada pasien. atau dua tanda pada Kategori B. Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis.5°C  Respiratory rate >60 breaths/min. Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis. Dibawah ini merupakan gambaran klinis sepsis neonatorum yang tidak spesifik yang dikemukakan oleh Vergnano S et al.

5 ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah. Kultur Darah Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61% kasus tersebut. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya jumlah sampel darah yang diperiksa.6. meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. sedangkan kultur bakteri anaerob diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses.3. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0.3. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah.6.28 Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 110%. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur negatif. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Pemberian antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur.28 Jumlah koloni pada neonatus dengan bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa.1 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3.6.1. hemolisis masif dan pneumonia yang tidak membaik dengan pengobatan.3.59. 3.1 Pemeriksaan Kuman A. Hasil kultur positif palsu dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. Kultur bakteri aerob bermakna untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan pertumbuhan kuman. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari.3.58 Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masingmasing klinik. Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakkan diagnosis atau 24 .

5 Dari penelitian. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut.5.5 Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan pembacaan pada 0. pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotic pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS. Oleh karena itu.22 Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi suprapubik kandung kemih. seperti inkubator. Pewarnaan Gram Selain biakan kuman. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. endotrakea dan cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi kuman. pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. 25 . terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. Apabila hasil kultur positif. pungsi lumbal diulang 2436 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif.9 Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis neonatorum awitan lambat.7% kasus.60 Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit.28 B. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Automated blood culture system yaitu kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec™ dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai.61 Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih memadai.

cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b. IL4. 11sTNFR-p55. sIL2R. Ng et al melakukan studi kepustakaan berbagai petanda sepsis tersebut dan mengemukakan sejumlah petanda infeksi yang sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis pada neonatus dan bayi prematur (tabel 9). intracellular bacteria Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) D-dimer Fibrinogen Thrombin-antithrombin III complex (TAT) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasminogen tissue activator (tPA) Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin C Reactive protein (CRP) Fibronectin Haptoglobin Lactoferrin Neopterin Orosomucoid Procalcitonin (PCT) Components of the complement system C3a-desArg C3bBbP sC5b-9 Chemokines. IL1ra. Pemeriksaan petanda infeksi untuk neonatus dan bayi prematur Haematological tests Total white blood cell count Total neutrophil count Immature neutrophil count Immature/total neutrophil ratio Neutrophil morphology: vacuolisation. Berbagai petanda sepsis banyak dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda. IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa). IL8. IL5. IL6. IL2. Do¨hle bodies. 12sTNFR-p75 Interferon c (IFNc) E-selectin L-selectin Soluble intracellular adhesion moleucule-1 (sICAM-1) 62 26 .62 Tabel 9. toxic granulations.berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti.

Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil. Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100. jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. 89: F229-F235 Lymphocyte CD3 CD19 CD25 CD26 CD45RO CD69 CD71 Monocyte HLA-DR 3. batang.5 27 . Walaupun begitu. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal.6.1.Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) Cell surface markers Neutrophil CD11b CD11c CD13 CD15 CD33 CD64 CD66b Others Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Superoxide anion (respiratory burst) Sumber : Ng PCArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. limfosit dan monosit). Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100. MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan. walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. PMN. Pemeriksaan ini tidak spesifik. dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular. Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun. eosinofil.5  Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit.000/μL jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. asfiksia perinatal berat.000/μL).2 Pemeriksaan Hematologi Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:  Hitung trombosit.3.

rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. rasio turun menjadi 0. keganasan dan terapi trombolitik. oleh karena itu. hasilnya cepat dan relatif tidak mahal. Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. Pemeriksaan secara serial ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena stress pada saat proses persalinan. aglutinasi lateks.66. Pada kebanyakan neonatus. namun kurang sensitif untuk pemeriksaan penyaring. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%. 28 . Dengan cara ini. belum ada satuan yang baku dan belum adanya konsensus tentang nilai batas abnormal. hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati cara ELISA konvensional. D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis. mudah dikerjakan.5 Pemeriksaan hematologi sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi. Nycocard D-dimer. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi yang dipakai pada masing-masing metode.16. kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis.63 Pada sepsis. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan prinsip ELISA antara lain. dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0. seperti trombositopenia. Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer. Metode ini sederhana. 67 Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode antara lain. dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer. 65.12 pada 60 jam pertama kehidupan. tetapi cara ini tidak praktis karena memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T). enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood agglutination (WBA).64. neutropenia.  Pemeriksaan kadar D-dimer. D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa memberikan hasil yang berbeda pula. Oleh karena itu. atau peningkatan rasio I/T.

68. Faktor yang dapat mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan.3 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan.3.70 Jika CRP dilakukan secara serial..5. CRP mempunyai sensitivitas 60%. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. pembedahan.org 29 . granulositopenia. nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99.aappublications.6. imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV. Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: http://neoreviews.94%.77%. spesifisitas 78. lama pengobatan.1. jenis organisme penyebab sepsis. nilai prediksi negatif 66. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. untuk diagnosis sepsis neonatorum. dan/atau relapsnya infeksi. influenza). Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron.7%. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum.3. tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotik. adenovirus.69 Menurut Mustafa dkk. rotavirus.71 Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar 7 dan Gambar 8 berikut ini. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. plak aterosklerotik. Cut-off yang biasa dipakai adalah 10 mg/L. umur kehamilan. Gambar 7.7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98. monosit dan limfosit.66% dan nilai prediksi positif 48.

5) ng/mL. Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: Kruger M. mean PCT 29. mempunyai sensitivitas 92. CD64.1. 80: 118-123 3. Sayangnya.5 Pemeriksaaan kemokin. Selain itu. sitokin dan molekul adhesi Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b.Gambar 8.5% untuk sepsis awitan dini. serta sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat.3. 3. memiliki berat 13 kDa dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid. et al. Pada 30 .7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral.3. pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan pemeriksaan tunggal. mean PCT 0. Interleukin-6 (IL-6) yang dapat membantu sebagai petanda tambahan. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan alat Vidas.6.4 Procalcitonin (PCT) PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP. yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. Biol Neonate 2001.28 (0–1. dapat membedakan infeksi bakterial dari viral.1-21 ng/mL dengan median 2 ng/mL. Pada hari pertama bervariasi antara 0.6% dan spesifisitas 97.1. Pada infeksi bakterial.6. Secara fisiologis kadarnya meningkat pada neonatus. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil yang baik. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2 ng/mL.

sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9. Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48 jam setelah awitan infeksi. dan CRP diperlihatkan pada gambar 9. saat level IL-6 telah menurun. Gambar 9. setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6. IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 24 jam. dan CRP 31 .beberapa kasus. IL-8.73.74 Waktu pemeriksaan sangat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh.5 IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai aspek sistem imunitas. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum. IL-8. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi. Petanda ini menginduksi sintesis protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. sel endotel dan fibroblas. pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan pemberian antibiotik dapat dihentikan. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit. Perbandingan waktu dan konsentrasi IL-6.

pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman.3.23 Pemeriksaan bermanfaat diagnostik molekular menggunakan teknik PCR juga untuk deteksi infeksi virus pada neonatus. Dibandingkan dengan kultur. Di beberapa kota besar Inggris. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia.pneumoniae. spesifisitas 99.1.4% nilai prediksi positif 88.9% dan nilai prediksi negatif 99. Metode ini merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis. Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%. masih dibutuhkan penelitian klinis dengan lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis. Dibandingkan dengan biakan darah.6.3. PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan infeksi jamur invasif. pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis. pemeriksaan cara ini telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu antara lain N.75 PCR juga mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah berkembang dan terjangkau. Pemeriksaan ini merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. Selanjutnya dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan erat dengan beratnya penyakit. PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. 32 . diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien. dan hanya bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi. Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur.6 Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR) Akhir-akhir ini di beberapa negara maju.meningitidis dan S.8%). Selain bermanfaat untuk deteksi dini.

Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 1. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi. meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur. ada pula yang mempergunakan gabungan beberapa gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang ataupun kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang dalam melakukan pendekatan diagnosis. USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi.3. upaya penegakan diagnosis tampaknya sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia di rumah sakit.76 Tabel 10. Ada klinik yang mempergunakan faktor-faktor risiko. misalnya: Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. cairan ekstraselular dan perubahan kronis.5  USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis. beberapa klinik melakukan upaya penegakan diagnosis dengan berbagai cara. 4.5 Pneumonia. Pendekatan Diagnosis Dengan memperhatikan berbagai penjelasan di atas. 3. Oleh karena itu.4. Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10).6. pola retikulogranular. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit Ketuban berbau 77 33 . yang biasanya difus. Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini. hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome). Secara 5 serial. 3.6. 2. Beberapa pemeriksaan laboratorium hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar. 5.2 Pencitraan  Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran.3. lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses.22  Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk melihat hidrosefalus obstruktif. kelainan ekogenesitas parenkim.

5. Philip dan Hewitt pada tahun 1980 melakukan penapisan sepsis neonatorum awitan dini berdasarkan kombinasi 5 pemeriksaan laboratorium yaitu :78 1. Usia gestasi < 37 minggu. kardiovaskular.000 / mm . saat intrapartum suhu > 37. Adapun faktor yang digunakan terlihat dalam tabel 11.000 atau ≥20. Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 . Keputihan pada ibu. et al. Pada keadaan ini pasien harus segera mendapat antibiotik. dan kulit). Jumlah leukosit <5. Ticknor W. Grossman M. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan penatalaksanaan yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik. hematologi. Jumlah leukosit total <10. Sistem skoring yang dipakai disini tampaknya hanya dipergunakan untuk pendekatan diagnosis sepsis awitan lambat. Ketuban pecah > 12 jam 2.5 C 3.2004. 6. menit ke-5< 7 ) 4. Jumlah neutrofil absolut <1000 / mm . Spector dkk.1 Usia >1 minggu. beberapa peneliti lain memilih kombinasi beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologi dan protein tertentu sebagai faktor penentu dalam sistem skoring.000 / mm3 Rasio neutrofil imatur : total neutrofil ≥0. 3 3 77 Skor 1 1 1 1 1 Sumber: Spector SA. Rasio neutrofil batang : neutrofil matur ≥0. Ibu demam. gastrointestinal.2 34 . h 286-90 Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua faktor risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat tanda infeksi pada sistem pernafasan. Selanjutnya dikemukakan bayi mempunyai risiko menderita infeksi apabila skor lebih besar atau sama dengan 3. Sumber : Pusponegoro HD. Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. menggunakan sistem skoring dengan memakai kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk pendekatan diagnosis sepsis. Clin Pediatr 1981. 2. Sepsis neonatorum.77 Tabel 11.Risiko minor 1. Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. Kehamilan ganda. 95: 803-6 Berlainan dengan Spector dkk. 8.76 Pada tahun 1981. 7.

kemungkinan sepsis juga akan meningkat.000 / mm . Apabila jumlah skor ≥3 maka sensitivitas dapat mencapai 96%.000/mm pada saat lahir. Faktor yang dipakai adalah beberapa hasil pemeriksaan hematologik dan karenanya dikenal dengan istilah hematologic scoring system (HSS) seperti terlihat dalam tabel 12. Kriteria di atas ternyata juga dapat mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat.000. 112: 761-7 Sistem skoring cara ini dapat dipakai baik pada pasien sepsis neonatorum awitan dini ataupun awitan lambat.79 Saat ini. dan NPV 99%. Selanjutnya dikemukan bahwa semakin besar jumlah skor. dan 21. upaya penegakan diagnosis sepsis mengalami beberapa perkembangan. 5.79 Tabel 12. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 35 . Tudehope DI. J Pediatr 1998. dan usia 2 hari). Selain itu beberapa peneliti lain telah mencoba melakukan studi dengan kriteria yang sama dan memberikan hasil yang menunjang sistem skoring tersebut. dan badan Dohle. Laju endap darah ≥15 mm/jam Lateks C-Reactive Protein positif (> 0.3. Sistem skoring hematologis untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini dan lambat 80 Penemuan Rasio imatur : total neutrofil (rasio I:T) meningkat. Leslie AL. Jumlah total PMN (polymorphonuclear) meningkat atau menurun. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN ≥3+ untuk vakuolisasi. spesifisitas 78%. 30. sederhana karena hanya melakukan 1 jenis pemeriksaan darah perifer dan hasil pemeriksaan darah juga tidak memerlukan waktu lama. PPV 31%. Rasio imatur : matur neutrofil (rasio I:M) ≥ 0.3 Jumlah imatur PMN meningkat. 3 3 3 Skor 1 1 1 1 1 1 1 Sumber : Rodwell RL.78 Skoring sistem berdasarkan beberapa faktor laboratorium ini juga dikemukakan oleh Rodwell dkk (1987). 4. granulasi toksik. Jumlah total leukosit menurun atau meningkat (≤5000/mm atau ≥25.8 mg/100 mL) Lateks haptoglobin positif (>25 mg/100 mL) Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat 2 atau lebih faktor tersebut dan hal ini mempunyai sensitivitas 93% dan spesifisitas 88%. Jumlah trombosit ≤150. dengan sensitivitas dan spesifisitas berturut-turut 83% dan 74%. 12-24 jam.79 Sistem ini mempunyai kelebihan antara lain mudah dilakukan.000. Pada tahun 2004.

< 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. sedangkan penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri.Pediatr Crit Care Med 2005.16 Tabel 13. variabel perfusi jaringan.menjadi 4 variabel. 6: S45-9 9 9 9 16 3. Penatalaksanaan Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut. intravenous 36 . Selain itu. Sehubungan dengan hal tersebut. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. dan variabel inflamasi (tabel 13). yaitu variabel klinik. beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.25 Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitivitas kuman diketahui.7. Terapi suportif meliputi transfusi granulosit. variabel hemodinamik.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0.

immune globulin (IVIG) replacement, transfusi tukar (exchange transfusion) dan penggunaan sitokin rekombinan.5 3.7.1 Pemberian antibiotik Sepsis merupakan keadaan kedaruratan
17,80

dan

setiap

keterlambatan

pengobatan dapat menyebabkan kematian.

Pada kasus tersangka sepsis, terapi

antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur darah. Setelah diberikan terapi empirik, pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik harus dihentikan.187 Permasalahan resistensi antibiotik merupakan masalah yang bersifat universal. Penggunaan antibiotik yang berlebihan akan menimbulkan masalah resistensi di kemudian hari. Antibiotik spektrum luas lebih sering menimbulkan resistensi daripada antibiotik spektrum sempit.19 Oleh karena itu, kebijakan dalam pemberian antibiotik harus ada pada setiap unit perawatan neonatus. Surveilans bakteri dan pola resistensi juga harus secara rutin dilakukan di tiap unit neonatal untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik di masing-masing unit.19,52 Upaya untuk menurunkan resistensi bakteri memerlukan dua strategi utama yaitu, mengontrol infeksi dan mengontrol pemakaian antibiotik.81 Pemakaian antibiotik secara bergantian dilaporkan efektif menurunkan resistensi di beberapa tempat.19,82 Seperti telah dijelaskan di atas, penyalahgunaan pemberian antibiotik akan menimbulkan resistensi bakteri. Hal ini terjadi karena bakteri Gram negatif seperti Klebsiella pneumoniae dan E. Coli dapat memproduksi extended spectrum beta lactamase (ESBL) sehingga resisten terhadap hampir semua antibiotik. Sedangkan bakteri Gram positif dapat membawa gen yang menyebabkan resistensi terhadap vankomisin dalam bentuk vancomycin resistant enterococci (VRE) dan gen yang mengkode resistensi terhadap metisilin seperti methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) serta methicillin resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE). 53,83 Akhir-akhir ini, dikhawatirkan terjadi peningkatan resistensi bakteri Gram negatif terhadap hampir semua antibiotika. Resistensi terhadap amikasin kira-kira 50%, netilmisin lebih tinggi dan gentamisin lebih dari 75%. Resistensi terhadap sefalosporin generasi ketiga lebih dari 80%. Resistensi terhadap piperasilintazobaktam 30-46%, sedangkan resistensi terhadap imipenem sudah mulai muncul (kira-kira 20%).53 Di negara berkembang, dilaporkan bahwa multiresisten yang terjadi pada bakteri penyebab sepsis semakin meningkat, terutama Klebsiella sp. dan

37

Enterobacter sp.84 Multiresisten yang terjadi pada Acinetobacter sp. (termasuk terhadap karbapenem) juga mulai bermunculan di seluruh dunia dengan berbagai angka prevalensi di tiap negara.84 Di Pakistan, E.coli dan Pseudomonas sp. menunjukkan resistensi derajat tinggi terhadap ampisilin, amoksisilin klavulanat dan gentamisin; resistensi derajat sedang terhadap sefotaksim, seftazidim dan seftriakson; dan resistensi derajat rendah terhadap golongan kuinolon. 81 Data

terakhir pada bulan Juli 2004 - Mei 2005 di Divisi Neonatologi Departemen IKA FKUIRSCM, menunjukkan bakteri Gram negatif dan positif memiliki resistensi derajat tinggi terhadap antibiotiklini pertama (ampisilin, gentamisin) dan lini kedua (sefotaksim, seftriakson) serta derajat rendah-sedang terhadap antibiotik lini ketiga (imipenem, meropenem). Hanya 61,7% A. Calcoaceticus dan 45,71% Enterobacter sp. yang masih sensitif terhadap seftazidim, dan juga sekitar 44,1% Staphylococcus sp. masih sensitif terhadap amikasin.82 Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidens sepsis neonatorum SGB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin.80,85 Ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) dilaporkan dapat menyebabkan organisme Gram negatif memproduksi ESBL yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi. Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan untuk mencegah resistensi tersebut. 86 Karbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen beta-laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta-laktamase. Jadi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan organisme memproduksi beta-laktamase.53 Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan secara luas di unit perawatan intensif neonatus (UPIN), dan penggunaannya harus dibatasi hanya pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase.87 Antibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis (pada bayi dengan intubasi, memakai kateter vaskular sentral, chest drain) karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis tidak akan mengurangi kolonisasi (kultur pipa endotrakeal akan tetap positif) serta tidak akan mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.54,87

38

3.7.1.1 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan SAD, terapi empirik harus meliputi SGB, E. coli, dan Listeria monocytogenes.18 Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah

aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD.18,22 Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.18 3.7.1.2 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal SAL. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah mengalami perubahan selama 20 tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain.18 Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti stafilokokus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pada kasus endemik MRSA dipilih vankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi Pseudomonas (terdapat lesi kulit tipikal) dapat diberikan piperasilin atau azlosilin (golongan penisilin spektrum luas) atau sefoperazon dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Secara in vitro, seftazidim lebih aktif terhadap Pseudomonas dibandingkan sefoperazon atau piperasilin.18 Di beberapa tempat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan penisilin atau ampisilin, digunakan sebagai terapi awal pada SAD dan SAL. Keuntungan utama menggunakan sefalosporin generasi ketiga adalah aktivitasnya yang sangat baik terhadap bakteri-bakteri penyebab sepsis, termasuk bakteri yang resisten terhadap aminoglikosida. Selain itu, sefalosporin generasi ketiga juga dapat menembus cairan serebrospinal dengan sangat baik. Walaupun demikian, sefalosporin generasi ketiga sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi awal sepsis karena tidak efektif terhadap Listeria monocytogenes, dan penggunaannya secara berlebihan akan mempercepat munculnya mikroorganisme yang resisten

dibandingkan dengan pemberian aminoglikosida. Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.

39

Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin. Enterokokus dapat diobati dengan a cell-wall active agent (misal: penisilin, ampisilin, atau vankomisin) dan aminoglikosida. Staphilococci sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin resisten penisilinase (misal: oksasiklin, nafsilin, dan metisilin).18 Pemberian antibiotik pada SAD dan SAL di negara-negara berkembang tidak bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu, studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam memilih antibiotik. 3.7.2 Terapi suportif (adjuvant) Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut disfungsi multi organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah.88,89,90 Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan di kepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian transfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain. 3.7.2.1 Intravenous immune globulin (IVIG) Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus.5 Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan.91 Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk. melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.92 Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga

40

93 Namun. Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. bila diperhitungkan hanya pada kasus yang terbukti sepsis.terinfeksi. angka tersebut menjadi tidak signifikan.94 Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas.100 Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan angka infeksi nosokomial secara bermakna. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GMCSF. Namun.97 Padahal neonatus yang menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami neutropenia. G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis neonatorum.101 Oleh karena itu.96 3. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah pemberian IVIG poliklonal. pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG.90 Dari Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam mengatasi sepsis dengan neutropenia.99 Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat.7.100. namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam angka kematian pasien. memproduksi superoksida dan bakterisida. Sehingga disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. 41 . tetapi jarang digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis.2 Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GMCSF) Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum berkembang dengan baik. Berdasarkan fungsi tersebut. fagositosis.2.95 Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat menurunkan angka kematian sampai 45%.95 Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik. bila dibandingkan dengan pemberian IVIG.98 G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil.

89 3. omphalitis. Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma resipien dengan sel darah merah dan plasma donor.2.104. DIC dan asidosis berat.Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus. Volume darah yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100 ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing. necrotizing enterocolitis. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap.88. perlu diperhatikan 42 . memperbaiki perfusi jaringan.102. serta memperbaiki perfusi perifer dan distres pernapasan.3 Tansfusi Tukar (TT) Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial.102. bleeding diathesis. omphalocele/gastroschisis. menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang dilakukan TT. Metode yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange. meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak. meningkatkan fungsi granulosit. sklerema. meningkatkan oxygen-carrying capacity darah.105 Tujuan TT pada sepsis adalah untuk memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien. Kontra indikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang akses arteri atau vena dengan tepat. sedangkan data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan keuntungan dan kerugiannya. Namun demikian. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT memang masih ditunggu.103. infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis. meningkatkan aktivitas opsonisasi antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil. Tabel 14 di bawah ini.104 Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG.106 TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal ditatalaksana secara konvensional. tetapi preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal. IgA dan IgM dalam waktu 12-24 jam. Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan TT dengan yang tidak dilakukan. yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah yang dilakukan bersamasama melalui kateter arteri umbilikalis (dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk memasukkan darah donor).7. mengeluarkan endotoksin dan mediator inflamasi. namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia.

7. 1985 Gross et al. 1979 Lemos. 1978 Countney et al.7. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena Immunoglobulin-IVIG). Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi Diseminasi Intravaskular/KID (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC).69) 108 Survival (n) (%) Sumber : Vaidya U . komplemen. dan protein lain seperti C-reactive protein dan fibronectin. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam). 1984 Xanthou et al. FFP juga mengandung antibodi. pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan koagulasi.juga mengenai efek samping seperti gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian.4 Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Pada bayi dengan sepsis. kadar proteksi baru dapat dicapai.97 3. Prematurity and infection in newborns. Angka Survival bayi yang dilakukan TT Peneliti Dilakukan TT Prodhom et al. 1987 Total 7/8 (88) 10/10 (100) 13/19(68) 37/74 (50) 23/34 (68) 8/8 (100) 12/22 (55) 8/20 (40) 25/44 (57) 7/11 (64) 150/250 (60) Tidak dilakukan TT 0/8(0) 5/10(50) 7/17(41) 60/132 (45) 4/14 (29) 0/14 (0) 7/13 (54) 2/20 (10) 18/62 8/11 (73) 111/311 (35. pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP.5 Pemberian Pentoxifilin Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar IgG. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu. namun dalam dosis 10 mL/kg. 2002 3. jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. 1981 Narayanan et al. 1974 Tollner et al.2. Di samping faktor koagulasi. Cochrane 43 . 1981 Bassi et al.107 Tabel 14. 1977 Pearse et al. 1978 Belohradsky et al.2.

111 Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan kaskade sepsis. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen pasien. Salah satu cara adalah dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α. dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan.108 3. Melatonin diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan.2. Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum.110.6 Pemberian Melatonin Di dalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas. yang berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai komplemen dan antibodi.review menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping.2. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan endotoksemia. Pada bayi dengan risiko.13. Hasil penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi dibandingkan kelompok kontrol. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis. Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Pemakaian melatonin tersebut masih dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia. Dalam suatu studi eksperimental pada hewan coba.7.109 3. baik humoral maupun selular.7. Namun. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini. penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan dengan kaskade inflamasi. Pada pasien SIRS ditemukan perubahan fisiologik sistem imun.7 Penatalaksanaan imunologik Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS). masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar. Apabila studi klinik ini 44 .

8 Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur. hiperglikemia. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan. Pada bayi sepsis. dan katabolisme protein. protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati.115 3.114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan.2. karbohidrat 8. minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2.112 Beberapa meta-analisis telah menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari 42. yaitu parenteral dan enteral. resistensi insulin. lipolisis. memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan survival. Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik.25 3.9 Dukungan Nutrisi Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat.7. memperpendek masa syok.113 Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. sistein. arginin dan taurin pada neonatus.109.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Pada keadaan sepsis. diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih optimal.2. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil. Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. diantaranya glutamin.116 45 .dapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada penelitian eksperimental. dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama.7.5-10 g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari.5-4 g/kg/hari.

75%) V 27%(18 .117 Tabel 15. yang dapat dilakukan pada periode yang berbeda yaitu pada periode intrapartum dan postpartum.42% Breastfeeding V 55 . Intervensi pencegahan tersebut dapat dilihat pada tabel 15. Evidence of efficacy for interventions at different time periods 118 Intrapartum Amount of evidence Reduction (%)in all-cause neonatal mortality or morbidity/major risk factor if specified (effect range) Antibiotics for preterm premature rupture of membranes IV Incidence of infections: 32%(13 .52%) Detection and management of breech (caesarian section) IV Perinatal/neonatal death: 71%(14.35%) 46 .3.47%) Corticosteroids for preterm labour IV 40%(25 .90%) Labour surveillance (including partograph) for early diagnosis of complications IV Early neonatal death: 40% 58 .78% Clean delivery practices IV Incidence of neonatal tetanus:55 . Pencegahan dan Penanggulangan Menurut Lancet Neonatal Survey Series tahun 2005.99% Postpartum Resuscitation of newborn baby Amount of evidence IV 6 .42% Kangaroo mother care (low birthweight infants in health facilities) Community-based IV Incidence of infections:51% (7.8. terdapat beberapa intervensi pencegahan berdasarkan Kedokteran Berbasis Bukti.87% Prevention and management of hypothermia IV 18 .

8. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. 119 kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program 3. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu 47 . Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin. Pencegahan Sepsis Awitan Dini Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Sedangkan wanita dengan faktor risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.2.2.1.8. Antibiotik Profilaksis Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan lagi. Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : Pemantauan yang berkelanjutan Surveilans angka infeksi.pneumonia case management Sumber : Lancet Neonatal Survival Series 2005 3. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%.118 3.1. Antibiotik tersebut diberikan sebagai obat profilaksis. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. sebaiknya diberikan ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin.8. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral Pemakaian kateter vena sentral yang minimal Pemakaian antibiotik yang rasional Program pendidikan Meningkatkan kontrol.

Dari hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin. tujuan dan metode mencuci tangan 3.120 Selain mengetahui berat bayi. cuci tangan secara seksama selama tiga menit dengan larutan pencuci tangan antiseptik. pemakaian sarung tangan. Kapan wajib mencuci tangan 6. Namun.  Bilas dengan air mengalir.2.121 3. dan juga tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan. Mikroorganisme kulit 2. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan 5. Kepatuhan mencuci tangan 4. Mulai dari tangan. Antibiotik hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua faktor tersebut. kepatuhan dalam pelaksanaannya sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit. Tipe. Namun. terlalu sibuk. Prosedur standar mencuci tangan rutin Prosedur standar mencuci tangan rutin adalah sebagai berikut :   Gulung lengan baju hingga siku dan lepaskan semua perhiasan. Tujuh langkah mencuci tangan 7. bawah kuku dan bagian sisi jari. antibiotik baru dapat diberikan.52 Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus yang mendapat profilaksis vankomisin. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara infus kontinyu. Hingga saat ini belum ada bukti cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap vankomisin. sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang.8.2. tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. Setelah itu.122 Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah: 1. 48 . perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Sebelum masuk ruangan.dan bayi. Kebersihan Tangan Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang penting dalam pengendalian infeksi nosokomial.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 2005 49 . Kepatuhan para tenaga medis dalam mencuci tangan sangat rendah.125. dengan uji acak buta. Gambar 10. Trihono PP. sehingga tingkat kepatuhan para tenaga medis bertambah dan dampak yang ditimbulkannya sama dengan mencuci tangan dengan sabun antiseptik. dapat meningkatkan kepatuhan para tenaga medis. didapatkan hasil yang tidak ada perbedaan bermakna pemakaian bahan tersebut dengan Alkohol Based Handrub yang digunakan di Eropa. Tujuh langkah mencuci tangan 129 Sumber: Hegar B. namun ada alternatif untuk mengatasi hal tersebut.128 Hand Rub diletakkan disetiap tempat tidur bayi agar memudahkan tenaga medis menggunakan dan mencegah penurunan kepatuhan dalam penggunaannya. antara lain dengan menggosok tangan (handrubbing) dengan menggunakan cairan pembersih mengandung alkohol. sedangkan pada saat awal masuk ke ruang perawqtan cuci tangan sebaiknya cuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir.123 Alternatif ini cukup menjanjikan karena tidak sulit dikerjakan. Dengan diberlakukannya kebijakan mengenai cuci tangan.127 Penelitian Chelly Gunawan tentang efektifitas Etil Alkohol Gliserin 69% Hand Rub.126 Hand-rubbing dilakukan sesudah memegang satu bayi dan sebelum memegang bayi lain.124. Ifran EB.        Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air mengalir Taruh cairan sabun/sabun antiseptik dibagian tangan yang telah basah Buat busa secukupnya Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15 detik Bilas kembali dengan air bersih Tutup kran dengan siku Keringkan tangan dengan tissue Hindari menyentuh benda sekitarnya setelah mencuci tangan.

c. Selain itu. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Tenaga Medis dan Paramedis di Ruang Neonatus Pasca Komunikasi dan Pengelolaan KLB ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. Hal yang sering ditemui adalah terbatasnya tempat cuci tangan. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker Disinfeksi kulit prosedural 90 90 80 10 10 20 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 90 90 50 80 90 PARAMEDIS SALAH 10 10 50 20 10 50 50 80 20 TPP BENAR TPP SALAH 50 . c.Kepatuhan mencuci tangan sangat penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Oleh karena itu. sangat membantu menurunkan kejadian luar biasa infeksi sepsis dan selulitis di bangsal seperti kejadian di Surabaya yang tercantum pada tabel dibawah ini. Disinfeksi kulit prosedural Tabel 17. Tabel 16. Hand Rub dan sosialisasi pentingnya mencegah infeksi sangat diperlukan. d. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Dokter dan Perawat dan Bidan di Ruang Neonatus Periode Mei 2002 ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. b. e. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker 40 40 20 60 60 80 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 30 50 30 20 80 PARAMEDIS SALAH 70 50 70 80 20 0 100 30 70 TPP BENAR TPP SALAH e. b. d. serta rasio pasien dan tenaga kesehatan.

Sepsis. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi daripada bayi yang mendapat susu formula.3. Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29.8.4% SESUDAH INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER 0 0 1 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 0 0 0 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 1(100%) 6(46%) 4(57%) 1(25%) 3.2%). mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di mukosa gastrointestinal.2. Pencegahan dengan menggunakan IVIG Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis 51 . Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi pada bayi.Tabel 18. dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 19.4. Sepsis dengan Selulitis dan Kematian Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Saat KLB SEBELUM INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL 1 11 7 4 47. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang diberikan. semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi.2. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini setelah lahir.7% dibanding yang tidak diberi probiotik.3%) lebih kecil dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47.130 Penelitian acak buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari pada bayi prematur.8.131 3.

Level I + bayi berat lahir >1500 g .Resusitasi neonatus dan stabilisasi neonatus sebelum rujukan  Pelayanan Kesehatan Spesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level II) : . lingkungan perawatan bayi harus memenuhi kriteria berikut : Ruang bayi harus terpisah dari lingkungan jalan dan tidak ada jendela yang terbuka ke daerah luar.Resusitasi dan stabilisasi sebelum dirujuk ke level III  Pelayanan Kesehatan Subspesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level III) : . tempat penyimpanan sarana kesehatan yang tidak nyaman. 2004 pelayanan kesehatan neonatus dibagi menjadi beberapa tingkatan (lihat tabel 19). ventriculoperitoneal shunt. konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat mengurangi insidens infeksi nosokomial. Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi. tracheoesophageal fistula. Tingkat Pelayanan Kesehatan Neonatus  133 Pelayanan Kesehatan Dasar Neonatus (Perawatan neonatus level I) : . Harus ada ruang atau daerah isolasi yang digunakan dengan benar.dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis.Level IIID Tindakan bedah lanjut – bedah kelainan jantung bawaan dan ECMO Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004.132 Tabel 19. dll) . dan tempat penyimpanan alat-alat atau material yang sudah dibersihkan. perawatan yang tidak baik terhadap ruangan. esophageal atresia. myelomeningocele.8. ruangan tempat memakai baju steril untuk tindakan invasif.Level IIIC Tindakan bedah lanjut (eg. Semua jalan masuk ke ruang bayi harus ada wastafel dengan kran yang bisa dibuka/ditutup dengan siku atau kaki dan sabun cair serta handuk sekali pakai untuk cuci tangan yang benar sebelum masuk ruang bayi. buruknya ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi.Level IIIA Level II + ventilasi mekanik .2. dapat meningkatkan angka kejadian sepsis neonatorum. Menurut American Academic Pediatric. Menghindari terlalu banyak orang di ruang bayi. kurangnya handuk atau tissue. 52 . Ruang Perawatan Bentuk. Jumlah pasien yang terlalu banyak.114:1341–7 Secara lebih rinci. dan ruangan untuk cuci tangan. kurangnya tempat dan sabun untuk mencuci tangan. omphalocele.Level IIIB Ventilasi mekanik lanjut dan tindakan bedah minor .Perawatan bayi normal .5.96 3.

sisa makanan. lanset. gelas objek. Pemisahan limbah dibagi atas : a. c. kardus. b.8. Permukaan di ruang bayi harus dibersihkan dengan seksama sedikitnya sekali seminggu. pecahan ampul. plastik. verband. pisau cukur. sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien. plastik bungkus spuit/infus. satu untuk setiap tiga inkubator. sarung tangan. Sampah domestik/rumah tangga (kantong berwarna hitam) Dapat berupa kertas.2. The American Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah 53 . sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. Inkubator harus dilap dengan air steril sekali sehari atau jika terkontaminasi. kantong urin. Inkubator harus diganti supaya bisa dibersihkan secara menyeluruh dengan larutan hipoklorida 10%. kapas lidi. Sampah benda tajam (kotak berwarna kuning) Seperti jarum suntik. Petugas Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. plester. kasa. kaleng. Harus ada area yang khusus untuk melakukan desinfeksi inkubator. Label untuk menuliskan tanggal pembersihan harus ditempel pada setiap inkubator. Sampah infeksius (kantung berwarna kuning) Dapat berupa dressing bedah. kayu.Gaun penutup dan fasilitas untuk membuang benda sekali pakai harus ada di dekat pintu masuk.6. daun. masker. cairan suction dan sekresi) dibuang di sanitary sewer dan digelontor dengan air. sampah yang memiliki permukaan/ujung yang tajam. Semua limbah tajam dibuang kedalam penampungan yang tahan tusukan dan air. swab. Semua limbah cair (darah. 3. kateter. Lantai ruang bayi harus disapu setiap 8 jam untuk menghilangkan debu dan dipel sekali sehari dan/atau jika terlihat kotor. Linen di dalam inkubator harus diganti sekali sehari jika terkontaminasi. Harus ada wastafel dinding di dalam ruang bayi.

Komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental Kematian 3. tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat. Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %). Jumlah staf berdasarkan level pelayanan Level Neonatal Unit Unit perawatan bayi normal (Level1) Unit Perawatan Transisi (Level II) Unit Perawatan Intensif (Level III) 133 Jumlah Perawat 1 perawat per 6-8 neonatus 1 perawat per 3-4 neonatus 1 perawat per 1-2 neonatus Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004.134       Meningitis Neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular.135 54 .Tabel 20. prognosis pasien baik. Komplikasi Komplikasi sepsis neonatorum antara lain:5.5.10.133. akan meningkatkan angka kematian. seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal.9. Prognosis Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat. Pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi acute respiratory distress syndrome (ARDS).114:1341–7 3. Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus.

BAB IV DISKUSI Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya. yaitu dapat menyerupai keadaan lain yang disebabkan oleh keadaan non-infeksi. penatalaksanaan.77 Tabel 10. Ketuban pecah > 12 jam 10. saat intrapartum suhu > 37. Dalam hal penegakan diagnosis sepsis neonatorum mengalami kendala karena gejala dan tanda klinis sepsis tidak spesifik.Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. 7. permasalahan seputar sepsis neonatorum terletak pada permasalahan penegakan diagnosis. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 6. Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. Oleh karena itu.Usia gestasi < 37 minggu. et al.Ibu demam. 9.Keputihan pada ibu.5 C 11. para ahli berupaya untuk dapat menegakkan diagnosis secara dini dengan membuat beberapa kriteria diagnosis untuk sepsis. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. h 286-90 Selain itu. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. menit ke-5< 7 ) 12.2004. 13. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit 77 10. Sumber : Pusponegoro HD. pada tahun 2004. penegakan diagnosis secara dini berperan sangat penting karena dapat membantu menurunkan tingkat mortalitas. Ada sarana kesehatan yang menggunakan pendekatan diagnosis berdasarkan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut ke dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10). 8.Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 .Kehamilan ganda. Sepsis neonatorum. banyak sekali ditemukan berbagai kriteria diagnosis yang telah dipergunakan di berbagai sarana kesehatan. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 55 . Saat ini. 14. Ketuban berbau Risiko minor 9.Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. 15. dan pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Dilain pihak. 16.

dan variabel inflamasi (tabel 13). hasil pemeriksaan baru dapat diketahui setelah 48-72 jam.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. 6: S45-9 9 9 9 16 Pemeriksaan penunjang seperti biakan darah untuk kultur kuman penyebab merupakan standar baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. variabel hemodinamik. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. antar waktu. yaitu variabel klinik. Selain itu.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN.7% kasus bakteremia. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Grampositif (70. Namun demikian.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0. ataupun antar negara. terdapat beberapa kendala yaitu kultur kuman penyebab seringkali menunjukkan hasil yang tidak memuaskan.9%) pada SAL (tabel 3). baik antar klinik. Menurut survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000.28 56 . < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit. pada SAD ditemukan bakteri Gram negatif pada 60.menjadi 4 variabel.2%). Hal yang penting juga diperhatikan bahwa kuman penyebab infeksi tidak selalu sama.16 Tabel 13. variabel perfusi jaringan. Bakteri Gramnegatif tersering pada SAD adalah E.Pediatr Crit Care Med 2005.

PCR. Di lain pihak. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan dalam dua dekade terakhir. Bahkan dapat pula berbeda dari rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya di daerah yang sama. peningkatan mortalitas. kurangnya peraturan/perundang-undangan yang mengatur penggunaan antibiotik. terutama pada SAD. Kelompok pemeriksaan penunjang canggih : marker/petanda dan mediator. yang meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang telah resisten terhadap antibiotik akan mengakibatkan terjadinya kegagalan pengobatan. serta semakin tingginya biaya yang harus dikeluarkan. penjualan antibiotik secara bebas tanpa resep dokter. mengingat toksisitasnya dan pola resistensi dikemudian hari. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Sehingga perlu sekali untuk memberikan batasan indikasi yang jelas berdasarkan evidence based medicine mengenai pemberian antibiotik tersebut. Beberapa mikro-organisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). Masing-masing pemeriksaan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan seperti yang ditunjukkan dalam tabel 21. sanitasi yang buruk dan tidak efektifnya kontrol terhadap pelayanan persalinan. Hal tersebut diperkirakan diakibatkan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. kultur darah dan CRP. Oleh karena itu. Spektrum mikroorganisme yang menyebabkan sepsis neonatorum sangat bervariasi dari waktu ke waktu dan juga antar daerah yang satu dengan daerah lainnya. Di sebagian besar negara berkembang. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. harus dipilih pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan kebutuhan di setiap sarana kesehatan. ditemukan permasalahan dalam pemberian antibiotik spektrum luas pada neonatus. 57 . dengan berkembangnya teknologi kedokteran telah menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan CRP. pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis sepsis dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu :   Kelompok pemeriksaan penunjang konvensional. Procalcitonin. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. Pada kasus tersangka sepsis. dan lain sebagainya untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum. Interleukin. Permasalahan terletak pada fasilitas yang ada di tempat pelayanan masingmasing sangat bervariasi. bakteri Gramnegatif tetap menjadi etiologi utama sepsis neonatorum. tampak telah terjadi peningkatan multidrugs resistence. Pada dasarnya. Mengenai penatalaksanaan.Saat ini.

8. 3. seperti penisilin (piperacillin-tazobactam) dan aminoglikosida (amikasin). Jika kultur darah steril dalam 2-3 hari. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. penghentian antibiotik hampir selalu aman dan tepat. Lakukan yang terbaik untuk pencegahan infeksi nosokomial dengan cara menggalakkan pengendalian infeksi. Listeria). 7. Gunakan sedapat mungkin antibiotik spektrum sempit. Berikut ini sepuluh langkah perencanaan penggunaan antibiotik: 1. 3. 4. 9. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. Peningkatan CRP bukan berarti sepsis. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : 58 . 6. 2. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. Pada kasus sepsis neonatorum berat. Farmakokinetik antibiotik. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Kembangkan kebijakan antibiotik lokal dan nasional untuk membatasi penggunaan antibiotik spektrum luas yang mahal seperti imipenem untuk pengobatan empirik. 2.Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. Jangan memulai terapi dengan sefalosporin generasi ke tiga (sefotaksim. Kultur darah (dan mungkin cairan serebrispinal dan atau urin) harus dimulai sebelum memulai terapi antibiotik. Obati sepsis bukan kolonisasi. meropenem). 10. Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. Usia saat awitan penyakit. 5. khususnya mencuci tangan. 5. seftazidim) atau karbapenem (imipenem. Usahakan untuk tidak menggunakan antibotik untuk waktu yang lama. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. karena mikro-organisme penyebab SAD dan SAL berbeda. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. Percaya hasil kultur dan laboratorium mikrobiologi. 4. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan.

data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. transfusi tukar (TT). Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. Program pendidikan 10.95. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%.96. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5.120 dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. pemberian pentoxifilin. Surveilans angka infeksi. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB 59 . Pemantauan yang berkelanjutan 2.119 Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : 1. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol.108. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik.Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG).109 Masalah pencegahan (profilaksis) juga dinilai perlu untuk diangkat ke permukaan karena sudah cukup banyak penelitian mengenai risiko dan manfaatnya di luar negeri namun belum dipakai di Indonesia karena masih diragukan manfaatnya. Pada wanita dengan korioamnionitis sebesar 86%. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. pemberian fresh frozen plasma. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. Bentuk ruang perawatan 4.97. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8.

60 Overview Sensitivitas Spesifisitas Possitive predictive value Negative predictive value Kelebihan Kekurangan Kultur darah dapat dilakukan pada SAD maupun SAL standar emas baku hasil baru dapat dilihat 48-72 jam cara pengambilan spesimen khusus jumlah darah yang diambil cukup banyak (1cc) hasil positif palsu: kontaminasi dalam pengambilan sampel hasil negatif palsu: sampel terlalu sedikit Kultur urin 5.22.Tabel 21.59.61 bila dicurigai terdapat infeksi saluran kemih cara pengambilan spesimen 60 . Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Sepsis Neonatorum Pemeriksaan Penunjang 28.

mudah dilakukan biaya murah Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit 5 mudah dilakukan biaya murah pemeriksaan tidak spesifik 61 .7% kasus dapat Hitung trombosit 5 mendeteksi dalam 2-3 hari pertama kehidupan. yaitu: kateterisasi steril/ aspirasi suprapubik dilakukan pada anak yang lebih besar memberikan hasil yang lebih baik pada SAL Pewarnaan Gram 62 membedakan Gramnegatif positif kuman atau dapat digunakan pada fasilitas lab yang terbatas bermanfaat pada awal pengobatan terdapat kesalahan baca pada 0.khusus.

yg dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah.66.7% (serial pada SAD) 98.67. 92.66% 99.5% (SAD) 100% (SAL) Interleukin IL6. IL8 petanda infeksi yang 100% tidak direkomendasikan sebagai 62 .6% (SAD) 100% (SAL) 97.68 hasil pemecahan tidak spesifik cross-linked fibrin CRP 72 untuk sepsis 60% 78.94% 48. merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid.77% 66. memiliki berat 13 kDa.65.IT ratio menghitung neutrofil imatur rasio dan 60-90% neutrofil total D-dimer 64.7% (serial pada SAL) biaya murah tidak direkomendasika n sebagai protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis bereaksi cepat CRP lebih daripada biaya mahal Procalcitonin Merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.

9% 99. endotel dan imunitas PCR 96% 94% 88.8% mampu memberi-kan informasi kuman cepat dapat mendeteksi infeksi invasif jamur jenis secara hanya dapat dilakukan di RS Rujukan/ Pendidikan 63 .disintesis oleh sel indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis monosit.

molecules (Interleukin – 6 dan proteins (C Reactive Protein.BAB V ANALISIS BIAYA Penyusunan suatu analisis biaya. Komponen Terapi  Pemberian Antibiotik  Terapi Suportif (Intravenous immunoglobuline. cytokines and adhesion Interleukin – 8)  Laktat  Gula darah  Pemeriksaan Radiografi Thorax  USG Abdomen  CT Scan  Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi 2. Fibrinogen. Thrombin-antithrombin III complex (TAT). dibutuhkan tiga komponen biaya. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Sepsis Neonatorum di rumah sakit. D-dimer. pemberian kortikosteroid pada kepsis neonatorum) 3. PT. pemberian fresh frozen plasma. APTT. Komponen Diagnostik  Pemeriksaan kultur darah  Pemeriksaan kultur urin  Pemeriksaan kultur LCS  Pewarnaan Gram  Pemeriksaan Hematologi (darah perifer lengkap. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama. transfusi tukar. Analisis Gas Darah dan elektrolit)  Pemeriksaan Acute phase proteins and other Procalcitonin)  Chemokines. indirect cost dan intangible cost. IT ratio. meliputi: 1. 64 . yaitu direct cost.

000 167.500 Rp 32.000 32.000 40.000 10.500 150.000 26.Pemeriksaan Hematologi a.000 40. APTT g.500 237.500 Rp Rp Rp Rp 180.000 42.000 31.000 310.000 Rp 53.000 86. PT f.Pewarnaan Gram .Pemeriksaan kultur jamur .000 125.500 Rp 88.000 132.000 Rp 20.000 Rp 48.000 173. NO 1 RSUP Kariadi JENIS KEGIATAN RSUPN CM III KOMPONEN DIAGNOSTIK .000 165.000 Rp 122. IT ratio Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 25.500 II / I / UTAMA PRIVATE / VIP 65 .500 Rp.Pemeriksaan kultur urin . D-dimer c.500 86.000 180.000 175.000 220.000 Rp 32.000 70.250 Rp 218.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 63. Thrombin-antithrombin III complex (TAT) e.000 42.500 Rp Rp Rp Rp 145. Analisis gas darah dan elektrolit h.000 245.000 63. Fibrinogen d.000 Rp 63.000 134.000 75.Pemeriksaan kultur darah .000 Rp 142. Darah perifer lengkap b.BIAYA PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM DI RS CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA DAN RS KARIADI SEMARANG.000 Rp Rp Rp Rp 152.000 70.500 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 59. 138.000 51.

000 Rp Rp 30.000 Rp 42.000 500.Pemberian Antibiotik a.000 Rp 216.000 190.007.000 190. Interleukin – 8 . Interleukin – 6 b.000 210.000 235.021 Rp 85.000 Rp 75.000 600.000 Rp 132.000 Rp Rp Rp Rp 73.000 Rp Rp Rp Rp 224 USD 224 USD 225.000 100.000 235.000 Rp 1.000 Rp 155.000 Rp 49.000 107.USG kepala .CT Scan a.Pemeriksaan rdiografi torax . cytokines and adhesion molecules a.000 Rp 216. Garamycin vial .000 285.Pemeriksaan Acute phase proteins and other proteins a..000 Rp 600.000 65.000 Rp 85.000 285.000 Rp 27.Laktat . Procalcitonin .Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi Rp Rp Rp 450.20 mg Rp 28.USG Abdomen . Tanpa kontras b. C Reactive Protein b.000 Rp 90.021 Rp 85.Chemokines.500 90.000 Rp Rp Rp 650.000 Rp 67.000 Rp 500.000 1.115.000 Rp 868.000 Rp Rp Rp Rp 75.000 KOMPONEN TERAPI 2 . Dengan kontras .021 66 . Amoxiclav vial @ 1 gram b.

500 363. 343.000 Rp 134.142.60 mg . 44.000 Rp.000 70. 44.5 gram .Terapi Suportif a. 1. Transfusi Tukar c. Piperacillin vial 4.Untuk tindakan Transfusi tukar . Ceftazidim vial 1 gram d.000 Rp 134. 44.902 Rp. 343.Untuk tindakan transfuse Rp Rp 500.000 67 .000 25.500 JASA TINDAKAN MEDIK ..604 Rp 32. 84.000 18.902 Rp.80 mg c.056 Rp. Pemberian Fresh Frozen Plasma Rp Rp Rp Rp 58.000 Rp 32.056 Rp.604 Rp 32.056 Rp. 343.604 Rp 750.400 Rp.902 Rp. Intravenous immune globulin b.000 Rp 134.

26.000 = Rp. Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita sepsis neonatorum yaitu : Sepsis Neonatorum Ringan / Suspek Neonatal Sepsis  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.80 mg Rp. 58.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin)  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Rasio (untuk nutrisi : pasien dapat minum biasa rutin ) untuk pemeriksaan radiologi dan USG : tidak diperlukan  pemberian antibiotik selama 3 .000  Sepsis Neonatorum Sedang  infus 1 set.000 68 .000 .000 = Rp. 360.000 = Rp.000  Garamycin vial . 26.7 hari  Amoxiclav vial @ 1 gram Rp. 360.000 = Rp.000 2 x 10. stopler 2 buah (selama 4 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 = Rp. 28. 28.000 = Rp.000  Ceftazidim vial 1 gram Rp.Perhitungan biaya untuk penderita sepsis neonatorum didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita. 25. 70. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik. 180.500  Piperacillin vial 4. 360.000)  pewarnaan Gram dilakukan 1 kali (1 x Rp. 60.180.000 = Rp.000 . 58. 90.20 mg Rp. 26.180. abocath 4 buah.000)  pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp. tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing.000 = Rp.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25.000 . 10.000 = Rp.000 Garamycin vial . 20. 90. 50.000 = Rp.000  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Ratio (rutin)  pemberian antibiotik selama 14 hari   Amoxiclav vial @ 1 gram Rp.60 mg Rp. 180.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 = Rp. 18. 360. 363.000 = Rp. 30.60 mg Rp.5 gram Rp. 26.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.20 mg Rp.000 2 x 30.

stopler 2 buah (selama 7 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol       pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2x Rp.000 = Rp.560 = Rp.80 mg Rp. 190.000 = Rp. 70.500 Piperacillin vial 4.000 = Rp.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Sepsis Neonatorum Berat  infus 1 set.000 = Rp.20 mg Rp.000 = Rp. 100.500 Piperacillin vial 4.000 = Rp. 100. 86.000   Ceftazidim vial 1 GramRp. 26. 90.000 = Rp. 363.141.000 = Rp. 363. 60.000 = Rp. 86. 65.000  pemberian antibiotik selama 14 hari Amoxiclav vial @ 1 GramRp. 750. 70.000 Garamycin vial .000 = Rp.180. 18. 310.500 = Rp.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Pemeriksaan kultur jamur  Pemeriksaan PT  Pemeriksaan APTT   Terapi Suportif   Intravenous immune globulin Transfusi Tukar = Rp.000 = Rp.80 mg Rp.000 . 360. 190.000 = Rp. 65.000 = Rp.500 69 .5 GramRp. 58. 50.000 .000) pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.60 mg Rp. 1. 28. 20.000 2 x 10..000  Ceftazidim vial 1 GramRp. abocath 4 buah.000 = Rp. 360. 18. 180.000) pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.5 GramRp.000 pemeriksaan C Reactive Protein (rutin) pemeriksaan IT Ratio (rutin)   2 x 30. 26.000) pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25.

Penggunaan antibiotik secara rasional masih belum memuaskan. 223. Sistem ini belum terwujud dan terlaksana dengan baik Fasilitas Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan neonatal dan pemeriksaan penunjang sangat berbeda di beberapa daerah atau Rumah Sakit. 70 .000 KONDISI DI INDONESIA Sepsis neonatorum merupakan masalah kesehatan neonatal dengan angka kematian yang masih cukup tinggi dengan biaya yang masih cukup mahal Sistem rujukan neonatal sangat memegang peran penting dalam tinggi rendah nya angka morbiditas dan mortalitas neonatal. Dukungan nutrisi merupakan salah satu komponen yang penting dalam menunjang tatalaksana sepsis neonatorum namun kadang justru menambah infeksi nosokomial karena pemberian total parenteral nutrisi yang tidak tepat. Salah satu hal yang dapat meninggikan angka infeksi dan sepsis neonatorum adalah kemasan cairan dalam volume besar (500 cc) yang terlalu besar untuk kebutuhan harian bagi bayi dengan infeksi atau sepsis neonatorum sehingga sering dalam memenuhi kebutuhan cairan sering dilakukan penusukan botol infus yang berulang kali yang menyebabkan infeksi. - Pemberian Fresh Frozen Plasma = Rp.

dan variabel inflamasi. [Rekomendasi B] II. masalah ini perlu segera ditanggulangi dengan berbagai macam cara dan usaha mulai dari aspek promotif. Selain itu penegakan diagnosis juga dapat mengacu pada usulan kriteria diagnosis menurut The International Sepsis Forum. kuratif dan rehabilitatif. Penegakkan diagnosis dilakukan secara klinis dengan disertai pemeriksaan penunjang. yaitu variabel klinik. Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Perinatal dan Angka Kematian Neonatal Dini. Pemeriksaan penunjang sangat tergantung dari ketersediaan fasilitas di tempat pelayanan kesehatan:  Di sarana yang memiliki fasilitas untuk pemeriksaan penunjang konvensional dianjurkan untuk melakukan :  Skrining Infeksi maternal 71 . Kriteria diagnosis sepsis didasarkan pada perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Penatalaksaan 3. meliputi : 1.1. Pencegahan 2. Penegakan diagnosis : Penegakan diagnosis sepsis neonatorum dipilih dengan pendekatan standar klinis yang menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor. Bahwa sepsis neonatorum masih merupakan masalah pada bayi baru lahir dengan angka mortalitas yang cukup tinggi. HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat dalam penanggulangan masalah sepsis neonatorum. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi 4 variabel. Penajaman tentang pemeriksaan klinis untuk menentukan diagnosis sepsis atau dugaan sepsis sangat penting.BAB VI REKOMENDASI I. variabel hemodinamik. Penegakan diagnosis 2. variabel perfusi jaringan.

seperti pemeriksaan prokalsitonin. dan lain-lain.2. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). 2.  Di sarana kesehatan yang memiliki fasilitas lengkap untuk pemeriksaan penunjang canggih. 3. interleukin. selain melakukan pemeriksaan penunjang konvensional seperti tersebut di atas. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. karena mikroorganisme penyebab SAD dan SAL berbeda. [Rekomendasi A] Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. CRP dan IT ratio. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. Oleh karena 72 . Beberapa mikroorganisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). 2. transfusi tukar (TT). Pada kasus sepsis neonatorum berat. menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. PCR. Usia saat awitan penyakit. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya IgG. pemeriksaan kultur/biakan. IgM. pemberian fresh frozen plasma. Penatalaksanaan Mengingat bahwa fasilitas sarana kesehatan dan sumber daya yang bervariasi di Indonesia maka penatalaksanaan sepsis neonatorum sebaiknya sebagai berikut : Pada kasus tersangka sepsis. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). sitokin. Pemeriksaan untuk bayi meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. apabila terdapat indikasi dapat melakukan pemeriksaan penunjang canggih sesuai dengan fasilitas yang ada. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. pemberian pentoxifilin. Listeria).

dll. infeksi saluran kemih. diharapkan setiap sarana kesehatan dapat melakukan pemeriksaan mikroorganisme secara berkala untuk mengetahui pola resistensi kuman.3. o o Mencegah persalinan prematur atau kurang bulan. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Meningkatkan status gizi ibu agar tidak mengalami kurang gizi dan anemia. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). a. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari :    Persalinan yang bersih dan aman Stabilisasi suhu Inisiasi pernapasan spontan dengan melakukan resusitasi yang baik dan benar sesuai dengan kompetensi penolong   Pemberian ASI dini dan eksklusif Pencegahan infeksi dan pemberian imunisasi o Membatasi tindakan/prosedur medik pada bayi Pencegahan secara khusus Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). misalnya infeksi TORCH. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Farmakokinetik antibiotik. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan.itu. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis 73 . persalinan dan beberapa saat setelah persalinan. o Memberikan terapi kortikosteroid antenatal untuk ancaman persalinan kurang bulan. ibu dengan o o Konseling ibu tentang risiko kehamilan ganda. 4. Skrining infeksi maternal kemudian mengobatinya. 2. Pencegahan Mengingat penyebab sepsis neonatorum adalah multifaktoral maka perlu dipikirkan pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan. Pencegahan secara umum : o o Melakukan pemeriksaan antenatal yang baik dan teratur.

Surveilans angka infeksi. Hal ini selain berdampak pada efisiensi biaya karena tidak banyak cairan yang terbuang. kontinyu dan komprehensif untuk kesehatan neonatal. Pemantauan yang berkelanjutan 2. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. [Rekomendasi B] b. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. Departemen Kesehatan RI diharapkan sekuat daya dan tenaga untuk: Memasukkan Sistem Rujukan dan Transportasi Perinatal ke dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) sehingga secara sentral masalah kesehatan neonatal dapat ditangani secara terpadu dan tuntas. juga mempunyai dampak dalam mencegah infeksi nosokomial dan sepsis neonatorum akibat pemberian infus atau nutrisi parenteral total. Program pendidikan 10. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. Bentuk ruang perawatan 4. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. sarana. 74 . Membantu melengkapi sumber daya: manusia. rumah sakit rujukan tingkat kabupaten dan propinsi. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. fasilitas. Bersama-sama dengan mitra bestari (stake holder) memperbaiki Sistem Rujukan Perinatal termasuk melengkapi infrastruktur. Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain: 1. Melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Farmasi agar mengupayakan sediaan cairan infus yang digunakan untuk Nutrisi Parenteral Total pada bayi baru lahir yang dapat dibuat dalam bentuk dan volume yang kecil : 100 – 125 cc.neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. Melaksanakan program-proGramdi bidang kesehatan neonatal secara terpadu. mulai dari tingkat komunitas. puskesmas. [Rekomendasi A] III. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. sarana dan lain-lain.

Report of a meeting. 3(1):6-12. 46: 267-71. Neonatal Sepsis. Keputusan Menteri Kesehatan No.int/child-adolescent-health/OVERVIEW/CHILD_HEALTH/map_00-03_ world. Last updated August 18th 2006. Geneva: WHO. Walker N. et al. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. Serial interleukin 6 measurement in the early diagnosis of neonatal sepsis. 11 Magudumana MO. Chonmaitree T. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Baltimore. Lancet 1998. Dalam: Indikator Indonesia Sehat dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. 8 Rohsiswatmo R.DAFTAR PUSTAKA 1 2 WHO. Am J Respir Care Med 2003. Perinatal mortality. Evidencebased. Linde-Zwirble WT. Bernis L. AL.emedicine. J Trop Pediatr 2000. 12 Kuster H. 365: 977-88. Clin Pediatr 1992. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. [Tingkat Pembuktian IV] 9 10 Modul Sepsis Departemen Kesehatan RI. Clermont G.jpg. Cooper PA. Lidicker J. 31:130-136. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. 2003. Report No. 5 Andersen-Berry. Dalam: Update in neonatal infection. The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period. 75 . Departement of Child and Adolescent Health and Development. 7 Watson RS. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.: WHO/FRH/MSM/967.167:695-701. Ballot DE. Cousens S. Bhutta ZA. Carcillo JA. et al. Willeitner AE. Weiss M. 2005. 1202/MENKES/SK/VIII/2003. Adam T. [Tingkat Pembuktian IV] 3 WHO. Diunduh dari: www. hlm 3243.who. cost-effective interventions: how many newborn babies can we safe?.352:1271-1277. Maryland.com. www. cited at December 13th 2006. Darmstadt GL. [Tingkat Pembuktian IV] 6 Shattuck KE. 1999. Lancet 2005. [Tingkat pembuktian IIIb] 4 Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal mortality. 1996.

h: 836-90. In: Harvey DR. 21 Mupanemunda RH. Bali.nichd. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. Promising stratagems for reducing the burden of neonatal sepsis. h. Suradi R. 1999. 147-150. Mupanemunda RH. et al. 334:1697–702. Key topics in Neonatology. Infant.nih. 23 Moodi N. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. [Tingkat Pembuktian IV] Schuchat A. Treatment of septic shock with the tumour necrosis factor: Fc fusion protein. Available at: URL: http://www. h. Abstract 12th National Congress of Child Health and 11th Asean Pediatric Federation Conference. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Sri Lanka J Child Health 2002. Watkinson M. Klein. Changing patterns of neonatal sepsis. 15 Remington. N Engl J Med 1996. 143-6. Key topics in Neonatology. Romaguera J. Opal SM. 24 Osrin D. 125. Costello A. 17 Gordon A. Infection-Neonatal. p. Amir I. Turk J Pediatr 1994. Definitions of Bloodstream Infection in the Newborn. penyunting. Agosti JM. Infection-Neonatal. B. Watkinson M. Zywicki SS.gov/cochrane/Gordon/GORDON. 31: 3-8. 22 Rodrigo I. Situmeang E. et al. 40(1): 17-33. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. 16 Haque KN. [Tingkat Pembuktian Ib] 14 Aminullah A.17:217-224. Carr R.: Etiology of Early and Late Sepsis in Dr.HTM [Tingkat Pembuktian Ia] 18 Yurdakok M. Pediatrics 2000. O’Sullivan MJ. Bacterial Sepsis and Meningitis. Rohsiswatmo R. Saunders. Cipto Mangunkusumo Hospital (Preliminary Report). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000.13 Fisher CJ. W. Watkinson M. Antibiotic regimens for suspected late onset in newborn infants. Vergnano S. Watkinson M. 83:F150-F153. Mercer B. 76 . Jeffery HE. 4th Edition.Pediatr Crit Care Med 2005. 1999. 2002. [Tingkat Pembuktian IIb] 19 20 Mupanemunda RH. Dinsmoor MJ. 6: S45-9. Antibiotic use in neonatal sepsis. Curr Opin Infect Dis 2004. In: Harvey DR. penyunting. Mupanemunda RH. 105: 21-26. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. 1995.

28 Januari 2004.25 Aminullah A. 27 Bellig LL. Dalam: Update in neonatal infection. A Continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndromes (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndromes (MODS). Diunduh dari : http://www. Bone RC. 32 Bochud PY. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat. 50:8:1301-14. Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis.JAMA 1993. Calandra T. Severe sepsis: a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties.5:723.com/viewprogram/1890. BMJ 2003. Ohning BL. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Paediatr Drugs 2003. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Ann Intern Med 1996. Pediatr Crit Care Med 2005. 31 Baltimore R. 44:759-61. Coagulation and Suppressed Fibrinolysis to Infants. 38 Bone RC. Randolph A. Pediatr Crit Care Med 2005. medicine. Clinical Chemistry 2004. 125: 80-7. Neonatal sepsis: epidemiology and management. The pathophysiology and treatment of sepsis: a review of current information CME. and the future. 5:258-73. 6(3): Suppl: S55-60. clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in vey-lowbirth-weight infants. Neonatal sepsis. N Engl J Med 2001. Clin Microb Rev 2004. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. Clinical Review: Science.270:975-9. Diunduh dari: http://www. Crit Care Med 2000. Giroir B. 641. [Tingkat Pembuktian IV] 37 Bernard GR. 6(1): 2-8 30 Opal SM. Pathogenesis of sepsis: new concept and implications for future treatment. 36 Carrigan SD. Tabrizian M.emedicine. Scott G. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Linking The Sepsis Triad of Inflammation. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis.htm 28 D Kaufman et al. Adv Neonat Care 2004 . 34 35 Gauser. Pidato pengukuhan Guru Besar Tetap FKUI.medscape. hlm 17-31. 2005. 77 . 33 Short MA. 39 Mathay MA. [Tingkat Pembuktian IV] 26 Aminullah A. 29 Goldstein B.com/ped/topic2630.326:262-266.

1981. WB Saunders Philadelphia. Acker KJ. Edisi ke-4. Clark P. penyunting.262-85. 2000.orhs. 1998: 892-926. h. 44 Gotoff SP. Philadelphia: WB Saunders. penyunting. New York: Lange Medical Books/McGrawHill. Dalam: Avery GB. 1999. penyunting. Edisi ke-3.Jr. 45 Mc Cracken GH. h.40 Levi M. Diunduh dari: http://www. 1996. Bacterial and viral infections of the newborn. Dalam: Gomella TL. Cherry JD eds. Frentzen BH. Zenk KE. Neonatology management procedures on call problem diseases drugs. Monintja HE. Laroche SM. Fanaroff AA. Perinatal bacterial disease. 78 . Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. J Antimicrob Chemother 1998. Education & Development. Br J Haem 2004. Neonatal sepsis selflearning packet 2002. 50 Pusponegoro TS. Muynck AO. penyunting. Crit Care Med 2000. Kliegman RM. Neonatal Sepsis. Neonatal infections. Risk factors for neonatal sepsis.org/classes/nursing/sepsis02pdf. 47 Yancey MK. Care of the high risk neonates.538-52. 1986. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. 41 Nystrom P. 48 Orlando Regional Health Care. 2:96-102. Textbook of Pediatrics. Duff P. 43 Monintja HE. Dalam: Behrman RE. Edisi ke-16. 1997.124:567-76. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology. Jenson HB. Philadelphia: WB Saunders. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score). h. Cunningham MD. 217-30. penyunting. Sari Pediatri 2000. Sepsis pada neonatus (Sepsis Neonatal). 46 Speck WT. Kubilis P. Feigin RD. Obst Gynecol 87:188-94. 41:Suppl A 1-7. Infeksi sistemik pada neonatus. Dooy JJ. h. Fanaroff AA. Infections of the neonatal infant. Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus.28:2026-33. Dalam: Yu VY. Eyal FG. McCracken GH. 49 Saez-Lorenz X.O. 42 Gomella TL. Toronto: JB Lippincott Company. Dalam: Klaus MH.408-14. 51 Mahieu LM. h.723-33. Aronoff SC.

Yoxall CW : Time to positivity of neonatal blood cultures Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. Pediatr. Sharland M. 1996. Mwansambo C. 62 Ng PC. Diagnostic markers of infection in neonates.52. Dvorak HF. 89: F229-F235. 1113. 1999. p. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter.023838. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Volume of blood needed to detect common neonatal pathogens. Surjono A. et al. 64 Rickles FR. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005.52 Pong A. Neonatal sepsis: the antibiotic crisis. penyunting. Weitz JI. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. Infect Dis Clin North Am. 1136/adc.2002. Tillan M. 59 Schelonka et al. perawat. Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. August 2003. 2004. Indian J Pediatr 2005. Eds.29. Pedatr Crit Care Med 4(2). Abnormalities of hemostasis in malignancy. 4th ed. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. 1132. [Tingkat Pembuktian IIIa] “Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000. Bacterial meningitis and the newborn infant. 55 56 57 Vergnano S. Clowes AW. Philadelphia. Marder VJ.90:F220-FF224. Setyowireni D.2006. [Tingkat Pembuktian IV] 58 Kumar Y. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI –MNH-JHPIEGO.85:F182-F186 ( November ). Kuschel C. Levine MN. Eds. 53 Isaacs D. 79 . [Tingkat Pembuktian IV] 60 61 Rand KH. Neonatal sepsis: an international perspective. 129: 275-8. Am J Clin Pathol. 63 Bauer KA. Kazembe P. Marder VJ. 42: 9-13. Clowes AW. George JN. 13:711-33. [Tingkat Pembuktian IV] 54 Tantaleán JA. J. 4th ed. George JN. Lippincott Williams & Wilkins 2001. Bradley JS. Kosim MS. National women’s newborn services clinical guidelines. Laboratory markers of coagulation and fibrinolysis. Philadelphia. Errors in interpretation of Gramstains from positive blood cultures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. bidan di rumah sakit. León RJ.126(5): 686-690. 2003. In: Colman RW. doi: 10. In: Colman RW. Santos AA. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Neal TJ. Sánchez E. Qunibi M. Antibiotics for neonatal sepsis.

Nauck MS. Aschner JL. Wieland H. Pediatrics 1999. Diagnostic use of C-reactive protein (CRP) in assessment of neonatal sepsis. 345: 1326. Lancet 1995. Nishida H.Pak J Med Sci 2005. Farooqui S. Mahmood K.65 Kolde HJ. et al. 66 Muller-Berghaus G. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Acta Paediatr 1995. Thromb Haemost 1999. Anderson DR. 69 Kawamura M. Hirsh J. 71 Weitkamp JH. Dalam : Standard Pelayanan Medik IDAI. diagnostics. Menon PK. Comparison of C-reactive protein and white cell count with differential in neonates at risk for septicaemia. Waheed S. Levi M. Evaluation of C-reactive protein as early indicator of blood culture positivity in neonates.jp eg 73 Kruger M. 104 (3): 447-453. Basel: Pentapharm Ltd.6(11). Firmanda D. Wilson CG.2004. 75 Yadav K. Tridjaja B. 68 Berger C.21(1):69-73. Pohlandt F. The usefulness of serial C-reactive protein measurements in managing neonatal infection. Steinbach G. Hentschel R. Hadinegoro SRS. 84: 10-13. [Tingkat 80 . Disseminated intravascular coagulation: clinical spectrum and established as well as new diagnostic approach. Prasad PL. Kron M. Polymerase chain reaction in rapid diagnosis of neonatal sepsis. pathology. 72 http://neoreviews. Indian pediatric 2005. Europ J Pediatr 1995. 2004 p130. Ghelfi D et al. Sepsis neonatorum. Sang S. Pembuktian IIIa]. ten Cate H. Biol Neonate 2001.org/subjournals/neoreviews/html/content/vol6/issue11/images/large/zni0110523810003. 67 Wells PS. Berner R. Cord blood level of interleukin-6 and interleukin-8 for the immediate diagnosis of early-onset infection in premature infants. 2nd ed. Amer Acad Ped. 76 Pusponegoro HD.aappublications. 154(2) : 138-144. 74 Franz AR. Reduction of unnecessary antibiotic therapy in newborn infants using interleukin-8 and C-reactive protein as markers of bacterial infections. 70 Mustafa S. 42: 681-5. et al. Haemostasis: physiology. 82(2): 706-12. Uehlinger J. 80: 118-123. h 286-90. 2005.

4: e364-8. 65:103641.. Neonatal Sepsis Update. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002. Alam A. Early diagnosis of neonatal sepsis. Diunduh dari: http://www. 95: 803-6. 82 Rohsiswatmo R. Early diagnosis of neonatal sepsis. 112: 761-7. Paedtr Indones. Weisman LE. Intrapartum antibiotics prophylaxis increases the incidence of Gramnegative neonatal sepsis. Ital J Pediatr 2004. Burchfield DJ.using a hematologic scoring system. Infect Dis Obstet Gynecol 1999. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. A review of the role antibiotics policies in control of antibiotic resistance. Study of The usefulness of clinical and hematologic findings in the diagnosis of neonatal bacterial infections. 87: F52-4. Pakistan.61-9. Hmeed A. Ticknor W. Zakaria SZS. Jazilah W. 30: 383-392. Roghani MT. Pediatrics 1980.nachal. 87 Isaacs D. Novel Approaches to the prevention and therapy of neonatal bacterial sepsis. shock and multiple organ failure. Grossman M. 24: 213-29. 7: 210-3.. 89 Weiss MD. Strom CM. Nataprawira HMD. Sivatal S. Ullah Z. Tudehope DI. 83 R Kee TK. penyunting. 78 Philip AG. Ghai V. 79 Rodwell RL. penyunting. Hewitt JR. New developments in the management of newborn sepsis. 84 Deorari A. Alexander KA. Multidrug resistant in a neonatal unit the therapeutic implications. 2005. Dalam: Garna H. 80 Rahman S. [Tingkat Pembuktian IIIa] 81 Gould IM. 43: 459-65. Clin Pediatr 1981.org. 85 Levine EM. Barton JJ. Rationing antibiotics use in neonatal units.acadmed.h. Adjunct therapies to bacterial sepsis in the neonate. Clin Perinatol 1997. Neo Rev 2003. 90 Carcillo JA . 4(1):46-50. Taib CHM. J Pediatr 1998. Leslie AL. 82: F1-2. Proceedings book 13th National Congress of Child Health KONIKA XIII.77 Spector SA. NBIN 2004. Bandung: Hasan Sadikin General Hospital. Newer antibiotics: imipenem/cilastatin and meropenem. 88 Perez MM. Multidrug resistent neonatal sepsis in Peshawar. 86 Garges HP.my/cpg/CPG-RAUP. Rational antibiotic utilization in selected pediatric condition. [Tingkat Pembuktian IV] 81 . Nachal N. Hong MS.pdf. J Antimicrob Chemother 1999.

Miura MS. Wearden ME. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prtevention and treatment of neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994. Effect of fresh frozen plasma and gammaglobulin on humoral immunity in neonatal sepsis. Liossis G. Peakman M. Arch Pediatr Adolesc Med 1994. Journal de Pediatria 2000. Procianoy RS. issue 2. Intravenous immune globulin therapy for early onset sepsis in premature neonates. The Cohcrane Library 2000.70:F182-F187. et al. McClain KL. American Academic of Pediatrics 1997. issue 4. Wilkinson N. 101 Bedford Russel AR. Intravenous Immunoglobulin for Suspected or Subsequently Proven Infection in Neonates. et al. 82 . Kueser TJ. 94 Alejandria MM. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. Assessing the efficacy of the recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of early neonatal sepsis in premature neonates. Indian Pediatr 1996. Mantaring JBV. Pediatr Infect Dis J 1986. 95 Jenson HB. Pollock BH. Sidiropoulos. Muralt GV. issue 2. Miura CS. et al. 92 Weisman LE. 93 Ohlsson A. Stoll BJ. The Cochrane Library 2000. Evaluation of risk factors for fatal neonatal sepsis. [Tingkat Pembuktian Ia] 96 Acunas BA. 97 Mathur NB. A trial of recombinant human granulocyte colony stimulating factor for the treatment of very low birthweight infant with presumed sepsis and neutropenia. 76(3): 193-9. Lacy JB. Granulocyte transfusions for Neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia (Cochrane Review). Melo C. Lansang MA. et al. Bittar C. Singh A. 98 Mohan P. J Pediatr 1992. 121 : 431-43. [Tingkat Pembuktian Ia] 99 Miura E. Dans LF.148:764-766. Emmerson AJ. et al. Sharma VK.91 Boehme U. 5 : S19395. Using granulocyte colony-stimulating factor for neutropenia during neonatal sepsis. 99(2). Brocklehurst P. 84: F172-6. Intravenous Imunoglobulin for treating Sepsis and Septic Shock. The Cochrane Library 2003.33:817-822. [Tingkat Pembuktian Ib] 100 Murray JC. Immunoglobulin supplementation in prevention and treatment of neonatal sepsis.

Dalam: Spitzer AR. et al. Evans J. et al. St. Edisi kelima. J Exp Med1993. Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension. Pediatric Research 2001. Pentoxifylline for neonatal sepsis.1991.Louis: Mosby. [Tingkat Pembuktian IIb] 110 Gerard C. et al. penyunting. Cuzzocrea S. hlm 92-98. Dalam: Update in neonatal infection. 4: 16974e. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. St. Roberts IAG. [Tingkat Pembuktian IV] 114 Seri I.107:1070-1074. 2005. Corticosteroid therapy in sepsis: where are we? Adv Sepsis 2006. Surat. Neonatal transfusion practice. Pediatr Infect Dis J.102 Jones LL. 89:F101-7. 103 Pearson AH. 5(4): 138-40.Louis: Mosby. Exchange transfusion. Presentation at the Fifth National Conference of Pediatric Infectious Diseases.h. Pemberian kortikosteroid pada pasien dengan sepsis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 105 Murray NA. Chiurazzi P. Mohan P. Reviewed by Vogin GD. 106 Rohsiswatmo R. 111 Howard M. Blood component therapy for the neonate.Indian Academy of Pediatrics.inc. Neo Rev 2003. Prematurity and infection in newborns. \Meta nalysis Prematurity and infection in newborns -. h. 83 . Karbownik M. Andrade S. J Exp Med 1993. Effects of melatonin treatment in septic newborns. Edisi ke-2. Surat CME. 104 Olewnik AB. 1239-47. Pediatrics 2001. Inc. 50: 756-60.htm 108 Haque K. Penyunting Intensive Care of The Fetus and Neonates. 2002 Available in : http//www. [Tingkat Pembuktian IV] 113 Keh D. Schwartz AL. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 23: 346-9. hlm 117-122. 2005. Martin RJ.177:1205–8. Interleukin 10 protects mice from lethal endotoxemia. Tan R. TanDX. In: Update in Neonatal Infection. Wilson DB.177:547–50. Muchamuel T. Marchant A. [Tingkat Pembuktian Ia] 109 Gitto E. The Rise and fall of exchange transfusion. Dalam: Fanaroff AA. Indikasi transfusi tukar pada sepsis neonatorum. et al. [Tingkat Pembuktian IV] 107 Vaidya U . 112 Akib AAP. 2002. Bruyns C. Nov 29 to Dec 1. 2004. Reiter RJ. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant.1192-4.

Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. [Tingkat Pembuktian IIa] 119 Clark R. 288 : 722-7. 4(3):141-153. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. In: Update in Neonatal Infection. Prawitasari T. Pediatrics 1999. Sheetz CT. et al. Medeiros EAS. Sebille V. 118 Benitz WE. issue 1. The Cohcrane Lybrary. 10 (1). NEJM 1992 . Sanchez P. 288: 862-71. 122 Larson EL. 116 Hendarto A. AJIC AM J InfectControl 1995. 2000. [Tingkat Pembuktian Ia] 121 Short MA. 125 Parienti JJ. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. et al. Barrington KJ. Braz J Infect Dis 2006. et al.com. Antimicrobial prevention of early-onset group b streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. JAMA 2002 . 2005. hlm 111-6. Power R. Benjamin DK. Gould JB.thelancet. 123 Furtado GHC. 103. 24: 44653. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. 124 Doebbeling BN. Compliance with handwashing at two intensive care units in Sao Paulo. 2005. Vancomycin for Prophylaxis against sepsis in preterm neonates: meta-analysis. Loyeau S. Maret. Perdiz LB. Thibon P. Annis L. Wey SB. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with alcohol based solution versus standard 84 . Finer NN. Series 2. Diunduh dari http://www. JAMA 2002. 327(2) :88-93. 78. bloom B. Coutinho AP. Druzin ML. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. Stanley GL. 23: 251-69. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in healthcare setting. Adv Neonat Care 2004 . White R. Santana SL. Charpentier C etal. [Tingkat Pembuktian Ia] 120 Craft AP. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Journal of perinatology 2004.115 Annane D. [Tingkat Pembuktian IV] 117 Lancet Neonatal Survival Series. Pfaller MA. [Tingkat Pembuktian IIa] 126 Girou E. Legrand P. Dukungan nutrisi pada sepsis neonatorum. Heller R. Houston AK.

2007. Update in neonatal infections. Ifran EB. 325 : 3625. 2004 . 85 . Mayer ML.Surg.Webster NR. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial.Coll. 134 Hotchkiss RS. [Tingkat Pembuktian IV] 131 Lucia P. N Eng J Med 2003.handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial. Cetakan Pertama 2005. Efficacy of ethyl alcohol glycerin 69% in neonatal ward Dr. Jakarta: Universitas Indonesia. ISSN 0303-7932 . Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. Journal of Perinatology 2002 . Freeburn MJ. Trihono PP. 129 Hegar B.2004:45:178-82. 22(2) : 137-43.Edinb. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level iii nicu. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. [Tingkat Pembuktian IIa] 127 Sharek PJ. 40(3):121-31.Sutomo Hospital. 133 Paterson RL. J.384:138-50.R. hlm 4958. In: Update in Neonatal Infection. Bergman DA. Karl IE. 130 Kaban RK.R. Tha pathophysiology and treatment of sepsis. 132 AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004.114:1341–1347. 128 Gunawan C. Abel NA. Benitz WE. BMJ 2002. Pengaruh Pemberian Probiotik Terhadap Kadar Imunoglobulin A Sekretori Feses Bayi Prematur [disertasi].

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful