2007

PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
1

PANEL AHLI Prof. dr. Asril Aminullah, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Djayadiman Gatot, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. M. Sholeh Kosim, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RS Dr. Kariadi-Semarang dr. Rina Rohsiswatmo, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Fatimah Indarso, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr. Soetomo-Surabaya Prof. Dr.dr. Rahajuningsih Dharma, Sp.PK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Retno Kadarsih, Sp.MK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Risma Kaban, Sp. A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta Ns. Yeni Rustina, S.Kep, MappSc.,PhD Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta TIM TEKNIS Prof. Dr. dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K) Ketua dr. Ratna Rosita, MPHM Anggota dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota dr. N. Soebijanto, SpPD Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Syanti Ayu Anggraini Anggota dr. Melani Marissa Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Aini Bachruddin Bachtiar Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sepsis neonatorum sampai saat ini masih merupakan masalah utama di bidang pelayanan dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang.1 Secara khusus angka kematian neonatus di Asia Tenggara adalah 39 per 1000 kelahiran hidup.2 Dalam laporan WHO yang dikutip dari State of the world’s mother 2007 (data tahun 2000-2003) dikemukakan bahwa 36% dari kematian neonatus disebabkan oleh penyakit infeksi, diantaranya : sepsis; pneumonia; tetanus; dan diare. Sedangkan 23% kasus disebabkan oleh asfiksia, 7% kasus disebabkan oleh kelainan bawaan, 27% kasus disebabkan oleh bayi kurang bulan dan berat badan lahir rendah, serta 7% kasus oleh sebab lain.3 Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk penyakit infeksi pada bayi baru lahir masih merupakan masalah utama yang belum dapat terpecahkan sampai saat ini. WHO juga melaporkan case fatality rate pada kasus sepsis neonatorum masih tinggi, yaitu sebesar 40%. Hal ini terjadi karena banyak faktor risiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.4 Selanjutnya dikemukakan bahwa angka kematian bayi dapat mencapai 50% apabila penatalaksanaan tidak dilakukan dengan baik.5 Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.6,7 Di Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta periode JanuariSeptember 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%.8 Seringkali sepsis merupakan dampak atau akibat dari masalah sebelumnya yang terjadi pada bayi maupun ibu. Hipoksia atau gangguan sistem imunitas pada bayi dengan asfiksia dan bayi berat lahir rendah/bayi kurang bulan dapat mendorong terjadinya infeksi yang berakhir dengan sepsis neonatorum. Demikian juga masalah pada ibu, misalnya ketuban pecah dini, panas sebelum melahirkan, dan lain-lain. berisiko terjadi sepsis. Selain itu, pada bayi sepsis yang dapat bertahan hidup, akan terjadi morbiditas lain yang juga tinggi. Sepsis neonatorum dapat menimbulkan

3

kerusakan otak yang disebabkan oleh meningitis, syok septik atau hipoksemia dan juga kerusakan organ-organ lainnya seperti gangguan fungsi jantung, paru-paru, hati, dan lain-lain.9 Masih tingginya angka kematian bayi di Indonesia (50 per 1000 kelahiran hidup) mendorong Health Technology Assessment (HTA) Indonesia untuk

melakukan kajian lebih lanjut mengenai permasalahan yang ada, sebagai dasar rekomendasi bagi pembuat kebijakan demi menurunkan angka kematian bayi secara umum dan insidens sepsis neonatorum secara khusus. 10 1.2. Permasalahan Sepsis neonatorum, merupakan penyumbang tertinggi angka kematian bayi. Penyakit ini sering tidak terdeteksi dan menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Pada pasien sepsis neonatorum masalah yang sering dihadapi antara lain angka kematian yang tinggi, diagnosis yang sulit ditegakkan, serta pemberian antibiotik spektrum luas yang berpotensi menimbulkan resistensi jangka panjang. Dalam tulisan ini, kami membatasi permasalahan menjadi tiga, yaitu: (1) permasalahan penegakan diagnosis; (2) penatalaksanaan; dan (3) pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Diagnosis sepsis neonatorum sering sulit ditegakkan karena gejala klinis

yang aspesifik. Pada neonatus, gejala sepsis klasik jarang terlihat. Gambaran penyakit dapat menyerupai kelainan non-infeksi lain pada neonatus. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang seperti biakan darah perlu dilakukan. Pemeriksaan kultur merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Namun, pemeriksaan tersebut hasilnya baru dapat diketahui setelah 48-72 dan sering memberikan hasil yang kurang memuaskan. Selain itu, kuman penyebab infeksi tidak selalu sama, baik antar klinik, antar waktu, ataupun antar negara. Dalam penatalaksanaan sepsis sering terjadi keterlambatan pengobatan sehingga memperburuk keadaan bayi dan dapat menyebabkan kematian. Gambaran klinis yang aspesifik dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan terjadi penggunaan antibiotik spektrum luas yang berdampak buruk, mengingat pola resistensi dan toksisitasnya dikemudian hari. Selain itu, perawatan di Rumah Sakit menjadi lebih lama dan berdampak pada biaya serta meningkatkan risiko infeksi nosokomial.8,11 Perkembangan teknologi kedokteran yang tersedia saat ini telah

menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan Interleukin, PCR, Procalcitonin, C-Reactive Protein, dan lain

sebagainya pada sepsis neonatorum. Pemeriksaan tersebut memerlukan analisa

4

Semua permasalahan tersebut di atas menjadi kendala dalam pelayanan yang optimal penderita sepsis neonatorum. Tersusunnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan proGramyang berkenaan dengan kesehatan neonatal khususnya tentang diagnosis. 2. 12. Beberapa studi yang dilaporkan akhir-akhir ini telah memungkinkan diagnosis tata laksana sepsis neonatorum yang lebih efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. Risiko dan manfaat profilaksis pada sepsis neonatorum sudah banyak diteliti namun belum mendapatkan perhatian yang semestinya di Indonesia. tatalaksana dan pencegahan sepsis neonatorum.kritis berdasarkan Evidence-based dalam mempertimbangkan dan kerugiannya.13. Tujuan Khusus 1. Dalam 5 -10 tahun terakhir.2. Walaupun cara terakhir ini membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih canggih dan mahal yang mungkin belum dapat terjangkau untuk negara berkembang. serta sepsis neonatus.3.3.14 1. tatalaksana dan pencegahan infeksi. terdapat informasi baru dalam upaya mengatasi masalah sepsis neonatorum.1. risiko. 1. hal ini patut untuk diketahui dan dikembangkan dikemudian hari. 5 .3. Hal ini telah memberikan cakrawala baru dalam pencegahan dan manajemen neonatus agar dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. Tersusunnya kajian ilmiah berdasarkan Kedokteran berbasis-bukti (Evidencebased medicine) tentang penegakan diagnosis. Tujuan 1. keuntungan Masalah pencegahan (profilaksis) pada sepsis neonatorum juga perlu diangkat ke permukaan. Tujuan Umum Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penderita sepsis neonatorum dengan cara pencegahan dan diagnosis dini serta penatalaksanaan yang lebih efisien dan efektif berdasarkan kajian ilmiah yang sesuai dengan kondisi Indonesia.

IIIb. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIa atau IIb. IIb. American Academy of Pediatrics. Studi cross-sectional. Ib. neonatal sepsis. infection in newborn. Turkey Journal of Pediatrics. Minimal satu randomized controlled trials. Kata kunci yang digunakan adalah sepsis neonatorum. Sri Lanka Journal of Child Health. Archives of Disease Child Fetal Neonatal. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine). Iranian Journal Public Health. Seri kasus dan laporan kasus. Konsensus dan pendapat ahli. SGB (Group B Streptococcus). IIIa. Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Cochrane Library. 6 . Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol. atau IV. B. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Tingkat pembuktian (Level of evidence) Ia. dalam 20 tahun terakhir (1986-2006) serta World Health Organization tentang “Neonatal Problems” tahun 2003.1. Strategi penelusuran kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. New England Journal of Medicine.BAB II METODOLOGI PENILAIAN 2. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIIa. Tingkat rekomendasi A. Meta-analisis randomized controlled trials. C. 2. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat Ia atau Ib. IV. American Association for Clinical Chemistry. sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research.2. IIIb. IIa. Minimal satu non-randomized controlled trials. kemudian ditentukan tingkatannya.

Definisi Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan.15 Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis.18 Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3.2001).17.5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%. Haemophilus influenza.19 Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia.1. Di negara maju.20. Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL.16 3. Di negara maju. SIRS.BAB III SEPSIS NEONATORUM 3. renjatan/syok septik. 7 .22 Tabel di bawah ini mencoba menggambarkan klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi. coli.21 Proses infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal. sepsis. dan akhirnya kematian. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi.5 Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Klebsiella. Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%.2. sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. Escherichia coli. kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)]. dan Listeria monocytogenes. disfungsi multiorgan. mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC. sepsis berat. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya. dan Pseudomonas aeruginosa).

coli (18%). Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun terakhir. atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis.. Enterobacter sp. sedangkan pada awitan lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2.24 Perubahan pola kuman penyebab sepsis dari waktu ke waktu dapat dilihat pada tabel 2. Streptococcus pyogenes (20%) dan E. Dalam kajian ini.Tabel 1. Coli. kami hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri. Pseudomonas sp. penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL). Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. Selain mikroorganisme di atas. patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas. Klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi Dini Awitan <72 jam 20 Lambat >72 jam Sumber infeksi Jalan lahir Lingkungan (nosokomial) Sumber: Mupanemunda RH. E. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 8 .9 3.23 Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia. Key topics in Neonatology 1999. Enterobacter. Etiologi Berbagai macam kuman seperti bakteri. Watkinson M.3. walaupun bakteri Gramnegatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. dan Staphylococcus aureus. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. 143-6. virus. Oleh karena itu. Papua New Guinea dan Gambia. Penelitian tersebut mengemukakan bahwa kuman isolat yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%).coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita di daerah pedesaan. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003. Philipina. parasit. kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman.

7% kasus bakteremia. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat 2004 Dari tabel 2. coli Group B Strep Listeria sp Strep. saluran cerna. Listeria sp Enterovirus E. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu 1975-1980 RSCM/FKUI (Monintja. kuman yang ditemukan berturut-turut adalah Enterobacter sp. E. dan Staphylococcus sp (6. Schuchat 1997) Inggris (Health PT 2003) Group B Strep. Acinetobacter. Escherichia coli. Pneumoniae Group B Strep. Staphylococcus aureus.9%) pada SAL (tabel 3).. konjungtiva.2%).81%). Candida. Acinetobacter sp. Pada SAD.. saluran napas. terlihat bahwa penyebab sepsis di negara maju yang tersering adalah Streptokokus Grup B. coli Listeria sp Enterovirus Group B Strep Listeria sp E. 26 Tabel 2. Klebsiella. dan Listeria monocytogenes. Haemophilus influenzae. E.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47.67%). ditemukan bakteri Gram negatif pada 60.01%). Bakteri Gram negatif tersering pada SAD adalah E.1% pada SAL. tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut berlainan. coli Enterovirus Sumber: Aminullah A..27 Di FKUI/RSCM selama tahun 2002. Serratia. dan Coli sp.25. CDC Atlanta) (Shattuck 1992. Coagulasenegative staphylococci. coli 26 1995-2003 Acinetobacter sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Serratia sp Amerika Serikat (Texas Univ. Pseudomonas.28 9 . coli. didapatkan hasil bakteremia sebanyak 1.4 Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan antar waktu..menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35. coli Listeria sp Group B Strep. E. Streptokokus Grup B. I 2003) Salmonella sp Klebsiella sp 1985-1990 Pseudomonas sp Klebsiella sp E. dan bakteri anaerob. Kolonikoloni kuman dapat ditemukan di kulit. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Gram positif (70.5% pada SAD dan 21. Amir Aminullah 1993. 1981. dan umbilikus yang selanjutnya dapat menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL. diikuti Enterobacter sp (7.

7) 3 (3.2 3 (3.0) 35 (2.8) 43 (3.0 52 (4.0) 7 (8.8) 2 (2.9) 9.7) 30 (2.5) 29 (2.2 37 (44.9) 34.4 26.9 629 (47.3) 2 (2.4) 18 (1.9) 231 (17.2) 103 (7.8 35.6) 4 (4.9) 26 922 (70.6 74. Kuman penyebab dan rasio kematian yang berhubungan dengan infeksi hematogen pada BBLR ( < 1500 Gram) 28 SAD Organisme Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b SAL Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b Gram-positive bacteria (total) SGB Viridans streptococcus Other streptococci Listeria monocytogenes Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Enterococcus species Other Gram-negative bacteria (total) Escherichia coli Haemophilus influenzae Citrobacter Bacteroides Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Serratia Other 31 (36.6) 36.2 9 (10.3) 21.4) 1 (1.7) 41 117 (8.1 1 (1.2) 22.Tabel 3.2) 11.4) 9 (10.9 2 (2.7) 33 (2.4) 10 .3) 17.6) 51 (60.2) 64 (4.4) 2 (2.

kegagalan multi organ.16 Tabel 4. 3.2) 76 (5. Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik  SYOK SEPTIK  SEPSIS BERAT  SEPSIS 11 .8) 54 (4.9 15. viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome/SIRS:Systemic Inflammatory Response Syndrome) ke sepsis. 454). Clin Microb Rev 2004.9 NICHD Neonatal Network Survey. kuman penyebab antara SAD dan SAL pun berbeda.4) 160 (12. syok septik. dan akhirnya kematian (tabel 4).1) 30 (2.Fungi (total) Candida albicans Candida parapsilosis Other a 2 (2. Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37. Jumlah pasien seluruhnya adalah 5447 orang dengan SAD dan 6215 orang dengan SAL .2000 (453.8 43. th 1998 . Adanya patogen di dalam darah (bakteremia. sepsis berat.5ºC) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit 9 16 FIRS/ SIRS  atau <4000x10 /L 9 >34000x10 /L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi seperti terlihat dalam Tabel 5. Selain itu. pemeriksaan pola kuman secara berkala pada masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat penting. 641 Dari pembicaraan di atas. b Semua penyebab kematian . Oleh karena itu.4. Sumber: D Kaufman et al. Perjalanan Penyakit/Patogenesis Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis.3) 31.4) 2 (2. dapat disimpulkan bahwa etiologi penyebab sepsis neonatorum berlainan antar negara dan dari waktu ke waktu.

5 atau <5 3 3 Usia 0-7 hari Usia 7-30 hari >38.5ºC atau <36ºC >180 atau <100 >180 atau <100 Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit) Sumber: Goldstein B. Patofisiologi Selama dalam kandungan. 12 . Randolph A. definisi sepsis neonatorum ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi. Sepsis berat Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi. baik tersangka infeksi (suspected) maupun terbukti infeksi (proven). syok septik Infeksi 29 Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain). Syok septik Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari).29 Berdasarkan kesepakatan tersebut. Giroir B. Sumber: Goldstein B.Pediatr Crit Care Med 2005. urogenital. Pada International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002. dan hepatologi). telah dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS. hematologi.30 Tabel 5. sepsis. Sepsis SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka. Sepsis berat. janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta.Pediatr Crit Care Med 2005. Randolph A.5ºC atau <36ºC >38. Sepsis. 6(1): 2-8 Tabel 6.Pediatr Crit Care Med 2005. dan Syok septik (Tabel 5 dan 6). Kriteria infeksi.5. Giroir B. Kriteria SIRS Usia Neonatus 29 Suhu Laju Nadi per menit Laju napas per menit >50 >40 Jumlah leukosit X 10 /mm >34 >19.Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal  SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN ↓ KEMATIAN Sumber: Haque KN. 6(3): S45-9 Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak. selaput amnion. 6(1): 2-8 3. variabel fisiologis dan laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien. sepsis berat.

bahan villi khorion atau amniosentesis. kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis. Infeksi kuman. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH. bayi dalam ventilator. bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus. Tergantung dari perjalanan penyakit. Triponema pallidum atau Listeria dll. dll. parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Pada saat ketuban pecah. rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Paediatr Drugs 2003.31 Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah.31 1.5:723 Setelah lahir. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam. INFEKSI PRANATAL INFEKSI INTRANATAL Gambar 1. akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 5. 3. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin. 2. Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. gambaran 13 .khorion.

pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik.16.32 Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif.klinis yang terlihat akan berbeda. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit. yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Meskipun memiliki gejala klinis yang sama.1 Respons inflamasi Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu.32 3.33 Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS). yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak.33. proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab. yaitu reseptor pada membran makrofag. 34 Kedua kelompok organisme diatas. sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab.35 14 .5. memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2). CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag. Oleh karena itu. Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB).

sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular. prostaglandin). Adv Neonat Care 2004. interleukin 1-β (IL-1β).36 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide. 5:258-73 Infeksi akan dilawan oleh tubuh. Namun demikian. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan 15 . Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF). leukotrien. dan komplemen. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4.Gambar 2. IL-6 dan IL-12 serta menjadi.γ). Patofisiologi kaskade sepsis 33 Sumber : Short MA. platelet activating factor (PAF). Sebaliknya. tromboksan. kegagalan multi organ serta kematian. -10. makrofag. baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit. dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok. Seperti telah dijelaskan sebelumnya. dan -13. interferon γ (IFN. IL-2.

Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah. Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik. Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur intrinsik. secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. 16 . Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel.33 Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). Selain itu.2. Selain itu. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. trombin merangsang chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler.33 Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera.5. aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi.33 Pada sepsis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF. Selain itu. Aktivasi inflamasi dan koagulasi Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut saling berkaitan dan sama. protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen diubah menjadi fibrin (Gambar 3).33 3. faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin.selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.

akan terjadi proteolisis fibrin.33. TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin.38 Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). 5:258-73 3.5. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company 33 Sumber : Short MA.Adv Neonat Care 2004 . Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru).33 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.40 Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer.33 Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi.3. sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan 17 . dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis.37. dan penyembuhan luka.35.33. rekanalisasi pembuluh darah.Gambar 3. Kaskade koagulasi.39. Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. Jika plasmin terbentuk.

.... dan berakhir dengan kematian.disfungsi multi organ. Sepsis berat.. Pada pasien PIM. Gambar 4..... dapat menyebabkan kegagalan multi organ. dan gangguan fibrinolisis.... hipotensi. iskemia dan kerusakan jaringan. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme 18 .33. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan.. Supresi Fibrinolisis Sumber:. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat.. Secara klinis.. Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel..... memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular.. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis...Error! Bookmark not defined.. dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular. aktivasi koagulasi... sistem fibrinolisis akan tertekan.. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis. Namun..41 Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi.. aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat.. syok septik...33 Pada sepsis... gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian.... disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas. saat aktivasi koagulasi maksimal.. kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis. hipoperfusi.

42. Faktor Risiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu.Adv Neonat Care 2004 .46 5. coli.33 Gambar 5. kolonisasi perineal oleh E.42 4. dan komplikasi obstetrik lainnya.45 3. Kriteria sepsis berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Dapat dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat mekanisme ini. infeksi saluran kemih.8 3. 5:258-73 3. Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi 33 Sumber : Short MA.47 19 .44. Persalinan dan kehamilan kurang bulan.42. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.prokoagulasi dan antikoagulasi.27. bayi dan lain-lain. Faktor risiko ibu: 1. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. Kehamilan multipel.6 DIAGNOSIS Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis).27. Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam.42.43 2.1. kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis.6. kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya. kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB).44.

Cacat bawaan. misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus.48 7. atau asplenia. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. Hal ini merupakan salah satu penyebab tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis neonatal dalam dekade terakhir ini.48 5. pemakaian ventilator. Tidak diberi ASI.27. 3.50. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.42.46. pembedahan. dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien. kateter. Asfiksia neonatorum. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama.42. Tanpa rawat gabung. Dirawat di Rumah Sakit.46 6. namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi.49 13.42.50 12. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon 20 .51 11. Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. kateter intratorakal. Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded.42. Resusitasi pada saat kelahiran.48 4.43.43. Buruknya kebersihan di NICU. serta buruknya kebersihan di NICU. defek imun.49 Faktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan.6.27.48 Faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan masih menjadi masalah sampai saat ini. coli). Pemberian nutrisi parenteral.2. infus.6.47 Faktor risiko pada bayi: 1.46.43.48 2. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal.48 8. pada bayi dengan status ekonomi rendah. akses vena sentral. Prematuritas dan berat lahir rendah.43 9.43.49 10.49 3.27.42.43. pada bayi kulit hitam daripada kulit putih. Faktor-faktor risiko ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi. harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gambaran klinis.

1992 35% Pong A.54 Tabel 7. Selain itu. 1993 Shattuck. pucat. gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan. refleks hisap buruk. 2003 48% Gangguan minum Letargi/tampak sakit berat Gangguan nafas/dispnea Ikterus/hiperbilirubinemia Jittery/Iritabel Kejang Gangguan serebral (spastis. Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel 7. menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:55 • • • • • • • Laju napas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Merintih Ubun ubun besar membonjol Kejang Keluar pus dari telinga 21 . ikterus. lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. waktu pengosongan lambung yang memanjang. Setelah lahir. Gambaran klinis pasien sepsis/meningitis neonatus 25 Gejala klinis Frekuensi Aminullah . muntah. terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi. 2005. takipnea. diare. paresis) Hipertermia/hipotermia Serangan apnea Gangguan gastrointestinal 100% 100% 59% 55% 16% 48% 23% 34% 20% 14% 27% 33% 62% 19% 60% 42% 46% 15% 12% 60% 31% 20% Sumber : Aminullah A.52 Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia. apnea. hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. dingin dan clummy skin). intoleransi minum. hlm 17-31 Selain itu. distensi abdomen. bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia. merintih dan retraksi).6. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.53. kelainan kardiovaskular (hipotensi. bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang). sianosis. menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry.tubuh terhadap masuknya kuman. Masalah terkini sepsis neonatorum.

2005. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori tersebut. frekuensi napas > 60 atau <30 kali/menit.56 Tabel 8. atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 6).• • • • • • • Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu >37.5°C (atau akral teraba dingin) Letargi atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek. menyokong ke arah sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Sumber: Rohsiswatmo R. Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter. Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Gangguan napas (misalnya: apnea.7°C (atau akral teraba hangat) atau < 35. retraksi dinding dada. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori (Tabel 8). demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini). sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih. hlm 32-43 Tremor Letargi atau lunglai/layuh Mengantuk atau kurang aktif Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis) Distensi abdomen (menyokong ke arah sepsis) Tanda mulai muncul sesudah hari ke 4 (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum. Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 6). sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis) 8 Kategori B Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tandatanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:56 Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari   Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin. merintih pada waktu ekspirasi. 22 .

Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. Oleh karena itu. Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis. seringkali gambaran klinis sepsis pada neonatus tidak menunjukkan gejala yang khas. pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan. Dibawah ini merupakan gambaran klinis sepsis neonatorum yang tidak spesifik yang dikemukakan oleh Vergnano S et al. atau dua tanda pada Kategori B.         Severe chest indrawing Nasal flaring Grunting Reduced movements Crepitations Lethargic or unconscious Convulsions Bulging fontanelle Cyanosis Reduced digital capillary refill time  Pus draining from the ear  Redness around umbilicus extending to the skin       Sumber : Vergnano S et al. kapan saja timbulnya.   Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. 23 .7°C or <35.57 Clinical signs and symptoms NON SPECIFIC Not able to feed Not attaching to the breast No suckling at all Temperature >37.5°C  Respiratory rate >60 breaths/min. lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi. Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis. atau dua tanda pada Kategori B. Neonatal sepsis: an international perspective Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada pasien. Bayi berumur lebih dari tiga hari   Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B. Namun demikian. tetapi tanda awalnya tidak membaik.

3.6.1 Pemeriksaan Kuman A.59. Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakkan diagnosis atau 24 .3.1. Pemberian antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur. hemolisis masif dan pneumonia yang tidak membaik dengan pengobatan. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan pertumbuhan kuman.1 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3.28 Jumlah koloni pada neonatus dengan bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya jumlah sampel darah yang diperiksa.3. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur negatif.28 Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 110%.5 ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah. sedangkan kultur bakteri anaerob diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari.6.6.3. Hasil kultur positif palsu dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas.58 Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masingmasing klinik. 3. Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61% kasus tersebut. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Kultur bakteri aerob bermakna untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum. Kultur Darah Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis.

Pewarnaan Gram Selain biakan kuman. endotrakea dan cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.5 Dari penelitian. Oleh karena itu.61 Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih memadai.60 Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS. terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. Automated blood culture system yaitu kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec™ dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai. seperti inkubator. pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotic pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri.menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis.5.5 Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan pembacaan pada 0. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis neonatorum awitan lambat.22 Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi suprapubik kandung kemih. 25 . Dari penjelasan diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi kuman.9 Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. pungsi lumbal diulang 2436 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif.28 B. Apabila hasil kultur positif. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia.7% kasus.

IL8. toxic granulations. Berbagai petanda sepsis banyak dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda. IL6. sIL2R. Do¨hle bodies. IL4. Ng et al melakukan studi kepustakaan berbagai petanda sepsis tersebut dan mengemukakan sejumlah petanda infeksi yang sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis pada neonatus dan bayi prematur (tabel 9).berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. Pemeriksaan petanda infeksi untuk neonatus dan bayi prematur Haematological tests Total white blood cell count Total neutrophil count Immature neutrophil count Immature/total neutrophil ratio Neutrophil morphology: vacuolisation. IL2. IL1ra. IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa). intracellular bacteria Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) D-dimer Fibrinogen Thrombin-antithrombin III complex (TAT) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasminogen tissue activator (tPA) Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin C Reactive protein (CRP) Fibronectin Haptoglobin Lactoferrin Neopterin Orosomucoid Procalcitonin (PCT) Components of the complement system C3a-desArg C3bBbP sC5b-9 Chemokines. 12sTNFR-p75 Interferon c (IFNc) E-selectin L-selectin Soluble intracellular adhesion moleucule-1 (sICAM-1) 62 26 . 11sTNFR-p55. cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b. IL5.62 Tabel 9.

Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal. 89: F229-F235 Lymphocyte CD3 CD19 CD25 CD26 CD45RO CD69 CD71 Monocyte HLA-DR 3. PMN. dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular.000/μL jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun.5  Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi.3. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100. limfosit dan monosit). Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil.000/μL). Walaupun begitu. MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan.Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) Cell surface markers Neutrophil CD11b CD11c CD13 CD15 CD33 CD64 CD66b Others Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Superoxide anion (respiratory burst) Sumber : Ng PCArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis.6. batang. Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.5 27 . Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi.1.2 Pemeriksaan Hematologi Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:  Hitung trombosit. eosinofil. asfiksia perinatal berat. Pemeriksaan ini tidak spesifik.

neutropenia. namun kurang sensitif untuk pemeriksaan penyaring. enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood agglutination (WBA). kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer. Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer. dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan prinsip ELISA antara lain. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T). rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Oleh karena itu. tetapi cara ini tidak praktis karena memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal.5 Pemeriksaan hematologi sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi. aglutinasi lateks. Pemeriksaan secara serial ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena stress pada saat proses persalinan. 65. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%.12 pada 60 jam pertama kehidupan. hasilnya cepat dan relatif tidak mahal. dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0. keganasan dan terapi trombolitik. Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. Pada kebanyakan neonatus. Metode ini sederhana. 28 . oleh karena itu. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung. rasio turun menjadi 0. belum ada satuan yang baku dan belum adanya konsensus tentang nilai batas abnormal. hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati cara ELISA konvensional. seperti trombositopenia. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi yang dipakai pada masing-masing metode. D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa memberikan hasil yang berbeda pula. atau peningkatan rasio I/T. Dengan cara ini.  Pemeriksaan kadar D-dimer.64.63 Pada sepsis. mudah dikerjakan.16. Nycocard D-dimer.66. 67 Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode antara lain. D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin.

7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98. lama pengobatan. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron. granulositopenia.70 Jika CRP dilakukan secara serial.69 Menurut Mustafa dkk. Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: http://neoreviews.94%. Cut-off yang biasa dipakai adalah 10 mg/L. umur kehamilan.3 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. jenis organisme penyebab sepsis..66% dan nilai prediksi positif 48. Faktor yang dapat mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. adenovirus.3.68.77%. nilai prediksi negatif 66. rotavirus.org 29 . spesifisitas 78. imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV. Gambar 7. untuk diagnosis sepsis neonatorum.6.3. dan/atau relapsnya infeksi.1. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum. influenza). monosit dan limfosit. plak aterosklerotik. tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotik. CRP mempunyai sensitivitas 60%. pembedahan.aappublications. nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99.5.7%.71 Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar 7 dan Gambar 8 berikut ini. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi.

mean PCT 0. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan alat Vidas. pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan pemeriksaan tunggal. sitokin dan molekul adhesi Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b. Biol Neonate 2001. 80: 118-123 3.1-21 ng/mL dengan median 2 ng/mL. mean PCT 29. memiliki berat 13 kDa dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid. dapat membedakan infeksi bakterial dari viral. Pada 30 . Pemeriksaan petanda-petanda infeksi tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil yang baik. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP.6.7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral. 3.5% untuk sepsis awitan dini. mempunyai sensitivitas 92. Pada hari pertama bervariasi antara 0.3. yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. CD64. Secara fisiologis kadarnya meningkat pada neonatus.1. Sayangnya.1.Gambar 8. Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: Kruger M.6. et al.5) ng/mL. serta sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat.5 Pemeriksaaan kemokin. Interleukin-6 (IL-6) yang dapat membantu sebagai petanda tambahan. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2 ng/mL.6% dan spesifisitas 97.28 (0–1. Pada infeksi bakterial.4 Procalcitonin (PCT) PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino. Selain itu.3.

setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum. Petanda ini menginduksi sintesis protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen.74 Waktu pemeriksaan sangat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh. IL-8. sel endotel dan fibroblas. pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan pemberian antibiotik dapat dihentikan. saat level IL-6 telah menurun. IL-8. dan CRP 31 .73. Perbandingan waktu dan konsentrasi IL-6. sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi.beberapa kasus. Gambar 9. dan CRP diperlihatkan pada gambar 9. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6.5 IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai aspek sistem imunitas. IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 24 jam. Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48 jam setelah awitan infeksi. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit.

Dibandingkan dengan biakan darah. dan hanya bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi. Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%. spesifisitas 99. Metode ini merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis.8%).9% dan nilai prediksi negatif 99. pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis.23 Pemeriksaan bermanfaat diagnostik molekular menggunakan teknik PCR juga untuk deteksi infeksi virus pada neonatus. PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan infeksi jamur invasif. Dibandingkan dengan kultur. diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien.meningitidis dan S.1. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia.pneumoniae. Di beberapa kota besar Inggris. Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur. Pemeriksaan ini merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum.3.3.6 Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR) Akhir-akhir ini di beberapa negara maju. Selanjutnya dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan erat dengan beratnya penyakit. pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman.6. pemeriksaan cara ini telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu antara lain N.4% nilai prediksi positif 88. Selain bermanfaat untuk deteksi dini. 32 .75 PCR juga mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah berkembang dan terjangkau. masih dibutuhkan penelitian klinis dengan lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis.

lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses. cairan ekstraselular dan perubahan kronis. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 1. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit Ketuban berbau 77 33 . Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10).3.5  USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis. Pendekatan Diagnosis Dengan memperhatikan berbagai penjelasan di atas. Ada klinik yang mempergunakan faktor-faktor risiko. upaya penegakan diagnosis tampaknya sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia di rumah sakit.3. pola retikulogranular.76 Tabel 10. ada pula yang mempergunakan gabungan beberapa gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang ataupun kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang dalam melakukan pendekatan diagnosis. hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome). kelainan ekogenesitas parenkim.4.6. beberapa klinik melakukan upaya penegakan diagnosis dengan berbagai cara. yang biasanya difus. Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini. Beberapa pemeriksaan laboratorium hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar. USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi. 3.2 Pencitraan  Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran.5 Pneumonia. 3. misalnya: Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular. Secara 5 serial. 4. meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur. Oleh karena itu. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. 5. 2.22  Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk melihat hidrosefalus obstruktif.6.

hematologi. dan kulit).1 Usia >1 minggu. Usia gestasi < 37 minggu. Spector dkk. menit ke-5< 7 ) 4. Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati.5 C 3. Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. beberapa peneliti lain memilih kombinasi beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologi dan protein tertentu sebagai faktor penentu dalam sistem skoring. saat intrapartum suhu > 37. kardiovaskular. Clin Pediatr 1981. Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat tanda infeksi pada sistem pernafasan. 8. Sumber : Pusponegoro HD. Philip dan Hewitt pada tahun 1980 melakukan penapisan sepsis neonatorum awitan dini berdasarkan kombinasi 5 pemeriksaan laboratorium yaitu :78 1. h 286-90 Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua faktor risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan penatalaksanaan yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik. Jumlah leukosit <5. gastrointestinal. Kehamilan ganda. 5. Ketuban pecah > 12 jam 2.2 34 .Risiko minor 1. Keputihan pada ibu. menggunakan sistem skoring dengan memakai kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk pendekatan diagnosis sepsis. Ibu demam. Grossman M. Jumlah neutrofil absolut <1000 / mm . Sepsis neonatorum. Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 . Sistem skoring yang dipakai disini tampaknya hanya dipergunakan untuk pendekatan diagnosis sepsis awitan lambat. 6.2004. et al. Pada keadaan ini pasien harus segera mendapat antibiotik.76 Pada tahun 1981. 7. 95: 803-6 Berlainan dengan Spector dkk.000 / mm . 3 3 77 Skor 1 1 1 1 1 Sumber: Spector SA. 2. Adapun faktor yang digunakan terlihat dalam tabel 11.000 atau ≥20.77 Tabel 11. Rasio neutrofil batang : neutrofil matur ≥0.000 / mm3 Rasio neutrofil imatur : total neutrofil ≥0. Selanjutnya dikemukakan bayi mempunyai risiko menderita infeksi apabila skor lebih besar atau sama dengan 3. Jumlah leukosit total <10. Ticknor W.

4. dan badan Dohle. Apabila jumlah skor ≥3 maka sensitivitas dapat mencapai 96%. dan NPV 99%. dengan sensitivitas dan spesifisitas berturut-turut 83% dan 74%. 12-24 jam. PPV 31%. Kriteria di atas ternyata juga dapat mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat.000.78 Skoring sistem berdasarkan beberapa faktor laboratorium ini juga dikemukakan oleh Rodwell dkk (1987). Selain itu beberapa peneliti lain telah mencoba melakukan studi dengan kriteria yang sama dan memberikan hasil yang menunjang sistem skoring tersebut.79 Saat ini. Selanjutnya dikemukan bahwa semakin besar jumlah skor. Sistem skoring hematologis untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini dan lambat 80 Penemuan Rasio imatur : total neutrofil (rasio I:T) meningkat. J Pediatr 1998.000. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. 5. upaya penegakan diagnosis sepsis mengalami beberapa perkembangan. granulasi toksik.000/mm pada saat lahir. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 35 . Leslie AL. sederhana karena hanya melakukan 1 jenis pemeriksaan darah perifer dan hasil pemeriksaan darah juga tidak memerlukan waktu lama. Rasio imatur : matur neutrofil (rasio I:M) ≥ 0. Laju endap darah ≥15 mm/jam Lateks C-Reactive Protein positif (> 0. Faktor yang dipakai adalah beberapa hasil pemeriksaan hematologik dan karenanya dikenal dengan istilah hematologic scoring system (HSS) seperti terlihat dalam tabel 12. spesifisitas 78%. 3 3 3 Skor 1 1 1 1 1 1 1 Sumber : Rodwell RL. 30. dan 21.000 / mm . Jumlah total PMN (polymorphonuclear) meningkat atau menurun. Pada tahun 2004. Jumlah total leukosit menurun atau meningkat (≤5000/mm atau ≥25.79 Sistem ini mempunyai kelebihan antara lain mudah dilakukan. Tudehope DI. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN ≥3+ untuk vakuolisasi.3. 112: 761-7 Sistem skoring cara ini dapat dipakai baik pada pasien sepsis neonatorum awitan dini ataupun awitan lambat. dan usia 2 hari). Jumlah trombosit ≤150.79 Tabel 12. kemungkinan sepsis juga akan meningkat.8 mg/100 mL) Lateks haptoglobin positif (>25 mg/100 mL) Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat 2 atau lebih faktor tersebut dan hal ini mempunyai sensitivitas 93% dan spesifisitas 88%.3 Jumlah imatur PMN meningkat.

sedangkan penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. Terapi suportif meliputi transfusi granulosit.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN.menjadi 4 variabel. beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan. Selain itu.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. variabel hemodinamik.25 Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitivitas kuman diketahui. intravenous 36 .7. yaitu variabel klinik. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit.Pediatr Crit Care Med 2005. penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut. 6: S45-9 9 9 9 16 3. variabel perfusi jaringan. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. Sehubungan dengan hal tersebut. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0.16 Tabel 13. dan variabel inflamasi (tabel 13). Penatalaksanaan Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum.

immune globulin (IVIG) replacement, transfusi tukar (exchange transfusion) dan penggunaan sitokin rekombinan.5 3.7.1 Pemberian antibiotik Sepsis merupakan keadaan kedaruratan
17,80

dan

setiap

keterlambatan

pengobatan dapat menyebabkan kematian.

Pada kasus tersangka sepsis, terapi

antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur darah. Setelah diberikan terapi empirik, pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik harus dihentikan.187 Permasalahan resistensi antibiotik merupakan masalah yang bersifat universal. Penggunaan antibiotik yang berlebihan akan menimbulkan masalah resistensi di kemudian hari. Antibiotik spektrum luas lebih sering menimbulkan resistensi daripada antibiotik spektrum sempit.19 Oleh karena itu, kebijakan dalam pemberian antibiotik harus ada pada setiap unit perawatan neonatus. Surveilans bakteri dan pola resistensi juga harus secara rutin dilakukan di tiap unit neonatal untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik di masing-masing unit.19,52 Upaya untuk menurunkan resistensi bakteri memerlukan dua strategi utama yaitu, mengontrol infeksi dan mengontrol pemakaian antibiotik.81 Pemakaian antibiotik secara bergantian dilaporkan efektif menurunkan resistensi di beberapa tempat.19,82 Seperti telah dijelaskan di atas, penyalahgunaan pemberian antibiotik akan menimbulkan resistensi bakteri. Hal ini terjadi karena bakteri Gram negatif seperti Klebsiella pneumoniae dan E. Coli dapat memproduksi extended spectrum beta lactamase (ESBL) sehingga resisten terhadap hampir semua antibiotik. Sedangkan bakteri Gram positif dapat membawa gen yang menyebabkan resistensi terhadap vankomisin dalam bentuk vancomycin resistant enterococci (VRE) dan gen yang mengkode resistensi terhadap metisilin seperti methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) serta methicillin resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE). 53,83 Akhir-akhir ini, dikhawatirkan terjadi peningkatan resistensi bakteri Gram negatif terhadap hampir semua antibiotika. Resistensi terhadap amikasin kira-kira 50%, netilmisin lebih tinggi dan gentamisin lebih dari 75%. Resistensi terhadap sefalosporin generasi ketiga lebih dari 80%. Resistensi terhadap piperasilintazobaktam 30-46%, sedangkan resistensi terhadap imipenem sudah mulai muncul (kira-kira 20%).53 Di negara berkembang, dilaporkan bahwa multiresisten yang terjadi pada bakteri penyebab sepsis semakin meningkat, terutama Klebsiella sp. dan

37

Enterobacter sp.84 Multiresisten yang terjadi pada Acinetobacter sp. (termasuk terhadap karbapenem) juga mulai bermunculan di seluruh dunia dengan berbagai angka prevalensi di tiap negara.84 Di Pakistan, E.coli dan Pseudomonas sp. menunjukkan resistensi derajat tinggi terhadap ampisilin, amoksisilin klavulanat dan gentamisin; resistensi derajat sedang terhadap sefotaksim, seftazidim dan seftriakson; dan resistensi derajat rendah terhadap golongan kuinolon. 81 Data

terakhir pada bulan Juli 2004 - Mei 2005 di Divisi Neonatologi Departemen IKA FKUIRSCM, menunjukkan bakteri Gram negatif dan positif memiliki resistensi derajat tinggi terhadap antibiotiklini pertama (ampisilin, gentamisin) dan lini kedua (sefotaksim, seftriakson) serta derajat rendah-sedang terhadap antibiotik lini ketiga (imipenem, meropenem). Hanya 61,7% A. Calcoaceticus dan 45,71% Enterobacter sp. yang masih sensitif terhadap seftazidim, dan juga sekitar 44,1% Staphylococcus sp. masih sensitif terhadap amikasin.82 Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidens sepsis neonatorum SGB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin.80,85 Ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) dilaporkan dapat menyebabkan organisme Gram negatif memproduksi ESBL yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi. Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan untuk mencegah resistensi tersebut. 86 Karbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen beta-laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta-laktamase. Jadi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan organisme memproduksi beta-laktamase.53 Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan secara luas di unit perawatan intensif neonatus (UPIN), dan penggunaannya harus dibatasi hanya pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase.87 Antibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis (pada bayi dengan intubasi, memakai kateter vaskular sentral, chest drain) karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis tidak akan mengurangi kolonisasi (kultur pipa endotrakeal akan tetap positif) serta tidak akan mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.54,87

38

3.7.1.1 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan SAD, terapi empirik harus meliputi SGB, E. coli, dan Listeria monocytogenes.18 Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah

aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD.18,22 Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.18 3.7.1.2 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal SAL. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah mengalami perubahan selama 20 tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain.18 Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti stafilokokus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pada kasus endemik MRSA dipilih vankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi Pseudomonas (terdapat lesi kulit tipikal) dapat diberikan piperasilin atau azlosilin (golongan penisilin spektrum luas) atau sefoperazon dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Secara in vitro, seftazidim lebih aktif terhadap Pseudomonas dibandingkan sefoperazon atau piperasilin.18 Di beberapa tempat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan penisilin atau ampisilin, digunakan sebagai terapi awal pada SAD dan SAL. Keuntungan utama menggunakan sefalosporin generasi ketiga adalah aktivitasnya yang sangat baik terhadap bakteri-bakteri penyebab sepsis, termasuk bakteri yang resisten terhadap aminoglikosida. Selain itu, sefalosporin generasi ketiga juga dapat menembus cairan serebrospinal dengan sangat baik. Walaupun demikian, sefalosporin generasi ketiga sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi awal sepsis karena tidak efektif terhadap Listeria monocytogenes, dan penggunaannya secara berlebihan akan mempercepat munculnya mikroorganisme yang resisten

dibandingkan dengan pemberian aminoglikosida. Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.

39

Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin. Enterokokus dapat diobati dengan a cell-wall active agent (misal: penisilin, ampisilin, atau vankomisin) dan aminoglikosida. Staphilococci sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin resisten penisilinase (misal: oksasiklin, nafsilin, dan metisilin).18 Pemberian antibiotik pada SAD dan SAL di negara-negara berkembang tidak bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu, studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam memilih antibiotik. 3.7.2 Terapi suportif (adjuvant) Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut disfungsi multi organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah.88,89,90 Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan di kepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian transfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain. 3.7.2.1 Intravenous immune globulin (IVIG) Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus.5 Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan.91 Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk. melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.92 Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga

40

90 Dari Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam mengatasi sepsis dengan neutropenia. Sehingga disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum.95 Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat menurunkan angka kematian sampai 45%.2.96 3. G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis neonatorum.101 Oleh karena itu.2 Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GMCSF) Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum berkembang dengan baik. Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah pemberian IVIG poliklonal. angka tersebut menjadi tidak signifikan.terinfeksi. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GMCSF.93 Namun.100. transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas.100 Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan angka infeksi nosokomial secara bermakna. pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. bila diperhitungkan hanya pada kasus yang terbukti sepsis. namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam angka kematian pasien. tetapi jarang digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. memproduksi superoksida dan bakterisida.99 Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat. bila dibandingkan dengan pemberian IVIG.98 G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil. Namun.94 Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis.7. 41 . Berdasarkan fungsi tersebut.97 Padahal neonatus yang menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami neutropenia.95 Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik. fagositosis.

perlu diperhatikan 42 . meningkatkan oxygen-carrying capacity darah. menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang dilakukan TT. Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan TT dengan yang tidak dilakukan.7.104 Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG.105 Tujuan TT pada sepsis adalah untuk memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien. omphalocele/gastroschisis. sedangkan data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan keuntungan dan kerugiannya.102. IgA dan IgM dalam waktu 12-24 jam. yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah yang dilakukan bersamasama melalui kateter arteri umbilikalis (dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk memasukkan darah donor). Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma resipien dengan sel darah merah dan plasma donor.106 TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal ditatalaksana secara konvensional. serta memperbaiki perfusi perifer dan distres pernapasan.Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus.2. omphalitis. tetapi preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT memang masih ditunggu. Volume darah yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100 ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing.104. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. memperbaiki perfusi jaringan.3 Tansfusi Tukar (TT) Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial.89 3.103. DIC dan asidosis berat.88. Tabel 14 di bawah ini.102. meningkatkan fungsi granulosit. sklerema. bleeding diathesis. mengeluarkan endotoksin dan mediator inflamasi. necrotizing enterocolitis. meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak. Namun demikian. meningkatkan aktivitas opsonisasi antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil. namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia. infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis. Kontra indikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang akses arteri atau vena dengan tepat. Metode yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange.

dan protein lain seperti C-reactive protein dan fibronectin. 1987 Total 7/8 (88) 10/10 (100) 13/19(68) 37/74 (50) 23/34 (68) 8/8 (100) 12/22 (55) 8/20 (40) 25/44 (57) 7/11 (64) 150/250 (60) Tidak dilakukan TT 0/8(0) 5/10(50) 7/17(41) 60/132 (45) 4/14 (29) 0/14 (0) 7/13 (54) 2/20 (10) 18/62 8/11 (73) 111/311 (35. 2002 3. pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP. Di samping faktor koagulasi.7. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar IgG. jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi.2. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam).4 Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Pada bayi dengan sepsis. 1981 Bassi et al. FFP juga mengandung antibodi. 1985 Gross et al. kadar proteksi baru dapat dicapai. 1978 Countney et al.juga mengenai efek samping seperti gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian.7. Angka Survival bayi yang dilakukan TT Peneliti Dilakukan TT Prodhom et al.5 Pemberian Pentoxifilin Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi. 1981 Narayanan et al. 1979 Lemos. Prematurity and infection in newborns.2. 1978 Belohradsky et al.69) 108 Survival (n) (%) Sumber : Vaidya U .97 3. komplemen. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena Immunoglobulin-IVIG). 1974 Tollner et al. namun dalam dosis 10 mL/kg. 1977 Pearse et al. 1984 Xanthou et al. Cochrane 43 .107 Tabel 14. pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan koagulasi. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi Diseminasi Intravaskular/KID (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC).

Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini. Pada bayi dengan risiko. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis. Apabila studi klinik ini 44 . Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya.2. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan endotoksemia.13. dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan. Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum.review menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping.109 3. masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar. Namun.111 Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan kaskade sepsis.7. Dalam suatu studi eksperimental pada hewan coba. Salah satu cara adalah dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α.2. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen pasien. Melatonin diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari.108 3.6 Pemberian Melatonin Di dalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas. baik humoral maupun selular. Pemakaian melatonin tersebut masih dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia.7. Pada pasien SIRS ditemukan perubahan fisiologik sistem imun.7 Penatalaksanaan imunologik Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS). yang berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai komplemen dan antibodi. penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan dengan kaskade inflamasi. Hasil penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi dibandingkan kelompok kontrol. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan.110.

diantaranya glutamin. karbohidrat 8. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat. memperpendek masa syok.114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan. arginin dan taurin pada neonatus.115 3. Pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2.8 Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik.109. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil. lipolisis. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik.7. Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. Pada keadaan sepsis.7.113 Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. sistein. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan. yaitu parenteral dan enteral. minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis. resistensi insulin. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme.9 Dukungan Nutrisi Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih optimal.25 3.2. memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan survival. protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati. Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi.dapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada penelitian eksperimental.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan.5-4 g/kg/hari. dan katabolisme protein. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur.5-10 g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari.112 Beberapa meta-analisis telah menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari 42.116 45 .2. hiperglikemia.

35%) 46 .52%) Detection and management of breech (caesarian section) IV Perinatal/neonatal death: 71%(14. terdapat beberapa intervensi pencegahan berdasarkan Kedokteran Berbasis Bukti.42% Kangaroo mother care (low birthweight infants in health facilities) Community-based IV Incidence of infections:51% (7. Pencegahan dan Penanggulangan Menurut Lancet Neonatal Survey Series tahun 2005.8.99% Postpartum Resuscitation of newborn baby Amount of evidence IV 6 .117 Tabel 15.75%) V 27%(18 .3. Evidence of efficacy for interventions at different time periods 118 Intrapartum Amount of evidence Reduction (%)in all-cause neonatal mortality or morbidity/major risk factor if specified (effect range) Antibiotics for preterm premature rupture of membranes IV Incidence of infections: 32%(13 . Intervensi pencegahan tersebut dapat dilihat pada tabel 15.47%) Corticosteroids for preterm labour IV 40%(25 .78% Clean delivery practices IV Incidence of neonatal tetanus:55 . yang dapat dilakukan pada periode yang berbeda yaitu pada periode intrapartum dan postpartum.87% Prevention and management of hypothermia IV 18 .90%) Labour surveillance (including partograph) for early diagnosis of complications IV Early neonatal death: 40% 58 .42% Breastfeeding V 55 .

2. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin.pneumonia case management Sumber : Lancet Neonatal Survival Series 2005 3.8. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. 119 kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program 3. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.118 3. sebaiknya diberikan ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. Antibiotik tersebut diberikan sebagai obat profilaksis. Antibiotik Profilaksis Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan lagi.2.1.8. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Sedangkan wanita dengan faktor risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya.8. Pencegahan Sepsis Awitan Dini Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : Pemantauan yang berkelanjutan Surveilans angka infeksi. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu 47 . serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral Pemakaian kateter vena sentral yang minimal Pemakaian antibiotik yang rasional Program pendidikan Meningkatkan kontrol.1.

52 Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus yang mendapat profilaksis vankomisin. terlalu sibuk. Hingga saat ini belum ada bukti cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap vankomisin. cuci tangan secara seksama selama tiga menit dengan larutan pencuci tangan antiseptik.8. sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang.122 Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah: 1. pemakaian sarung tangan. perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. dan juga tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan. 48 . Mikroorganisme kulit 2. Kapan wajib mencuci tangan 6. Kepatuhan mencuci tangan 4. tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. Namun. kepatuhan dalam pelaksanaannya sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit. Mulai dari tangan.121 3. Prosedur standar mencuci tangan rutin Prosedur standar mencuci tangan rutin adalah sebagai berikut :   Gulung lengan baju hingga siku dan lepaskan semua perhiasan.dan bayi.2. bawah kuku dan bagian sisi jari. Tujuh langkah mencuci tangan 7.120 Selain mengetahui berat bayi. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan 5. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara infus kontinyu. antibiotik baru dapat diberikan. Setelah itu. Tipe.2. Namun. Antibiotik hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua faktor tersebut. Kebersihan Tangan Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang penting dalam pengendalian infeksi nosokomial. Dari hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin.  Bilas dengan air mengalir. tujuan dan metode mencuci tangan 3. Sebelum masuk ruangan.

antara lain dengan menggosok tangan (handrubbing) dengan menggunakan cairan pembersih mengandung alkohol.        Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air mengalir Taruh cairan sabun/sabun antiseptik dibagian tangan yang telah basah Buat busa secukupnya Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15 detik Bilas kembali dengan air bersih Tutup kran dengan siku Keringkan tangan dengan tissue Hindari menyentuh benda sekitarnya setelah mencuci tangan.123 Alternatif ini cukup menjanjikan karena tidak sulit dikerjakan.124.125. Gambar 10. namun ada alternatif untuk mengatasi hal tersebut. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 2005 49 .126 Hand-rubbing dilakukan sesudah memegang satu bayi dan sebelum memegang bayi lain. Dengan diberlakukannya kebijakan mengenai cuci tangan.127 Penelitian Chelly Gunawan tentang efektifitas Etil Alkohol Gliserin 69% Hand Rub. Tujuh langkah mencuci tangan 129 Sumber: Hegar B. sedangkan pada saat awal masuk ke ruang perawqtan cuci tangan sebaiknya cuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir. dapat meningkatkan kepatuhan para tenaga medis. Ifran EB. Trihono PP. dengan uji acak buta. didapatkan hasil yang tidak ada perbedaan bermakna pemakaian bahan tersebut dengan Alkohol Based Handrub yang digunakan di Eropa. Kepatuhan para tenaga medis dalam mencuci tangan sangat rendah.128 Hand Rub diletakkan disetiap tempat tidur bayi agar memudahkan tenaga medis menggunakan dan mencegah penurunan kepatuhan dalam penggunaannya. sehingga tingkat kepatuhan para tenaga medis bertambah dan dampak yang ditimbulkannya sama dengan mencuci tangan dengan sabun antiseptik.

Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Tenaga Medis dan Paramedis di Ruang Neonatus Pasca Komunikasi dan Pengelolaan KLB ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. b. Selain itu.Kepatuhan mencuci tangan sangat penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Hand Rub dan sosialisasi pentingnya mencegah infeksi sangat diperlukan. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker 40 40 20 60 60 80 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 30 50 30 20 80 PARAMEDIS SALAH 70 50 70 80 20 0 100 30 70 TPP BENAR TPP SALAH e. d. Tabel 16. Oleh karena itu. Hal yang sering ditemui adalah terbatasnya tempat cuci tangan. serta rasio pasien dan tenaga kesehatan. b. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker Disinfeksi kulit prosedural 90 90 80 10 10 20 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 90 90 50 80 90 PARAMEDIS SALAH 10 10 50 20 10 50 50 80 20 TPP BENAR TPP SALAH 50 . e. sangat membantu menurunkan kejadian luar biasa infeksi sepsis dan selulitis di bangsal seperti kejadian di Surabaya yang tercantum pada tabel dibawah ini. c. Disinfeksi kulit prosedural Tabel 17. d. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Dokter dan Perawat dan Bidan di Ruang Neonatus Periode Mei 2002 ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. c.

130 Penelitian acak buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari pada bayi prematur. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang diberikan.8.2%).4. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi daripada bayi yang mendapat susu formula.3.7% dibanding yang tidak diberi probiotik.Tabel 18. Pencegahan dengan menggunakan IVIG Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis 51 . Sepsis dengan Selulitis dan Kematian Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Saat KLB SEBELUM INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL 1 11 7 4 47. semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi.131 3.8.2.4% SESUDAH INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER 0 0 1 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 0 0 0 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 1(100%) 6(46%) 4(57%) 1(25%) 3.3%) lebih kecil dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47.2. Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29. Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi pada bayi. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini setelah lahir. mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di mukosa gastrointestinal. dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 19. Sepsis.

Level I + bayi berat lahir >1500 g .2.8.Resusitasi neonatus dan stabilisasi neonatus sebelum rujukan  Pelayanan Kesehatan Spesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level II) : .5.Perawatan bayi normal .114:1341–7 Secara lebih rinci.Resusitasi dan stabilisasi sebelum dirujuk ke level III  Pelayanan Kesehatan Subspesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level III) : .Level IIIA Level II + ventilasi mekanik .96 3. kurangnya tempat dan sabun untuk mencuci tangan. perawatan yang tidak baik terhadap ruangan.Level IIIC Tindakan bedah lanjut (eg. buruknya ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi. kurangnya handuk atau tissue. dll) . omphalocele. 52 .Level IIIB Ventilasi mekanik lanjut dan tindakan bedah minor . Menurut American Academic Pediatric. ruangan tempat memakai baju steril untuk tindakan invasif. myelomeningocele. tracheoesophageal fistula. Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi. lingkungan perawatan bayi harus memenuhi kriteria berikut : Ruang bayi harus terpisah dari lingkungan jalan dan tidak ada jendela yang terbuka ke daerah luar. Menghindari terlalu banyak orang di ruang bayi. Semua jalan masuk ke ruang bayi harus ada wastafel dengan kran yang bisa dibuka/ditutup dengan siku atau kaki dan sabun cair serta handuk sekali pakai untuk cuci tangan yang benar sebelum masuk ruang bayi. dan ruangan untuk cuci tangan. Harus ada ruang atau daerah isolasi yang digunakan dengan benar.dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis. esophageal atresia. Jumlah pasien yang terlalu banyak. ventriculoperitoneal shunt. Ruang Perawatan Bentuk. Tingkat Pelayanan Kesehatan Neonatus  133 Pelayanan Kesehatan Dasar Neonatus (Perawatan neonatus level I) : . 2004 pelayanan kesehatan neonatus dibagi menjadi beberapa tingkatan (lihat tabel 19). dapat meningkatkan angka kejadian sepsis neonatorum. dan tempat penyimpanan alat-alat atau material yang sudah dibersihkan.132 Tabel 19. konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat mengurangi insidens infeksi nosokomial.Level IIID Tindakan bedah lanjut – bedah kelainan jantung bawaan dan ECMO Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. tempat penyimpanan sarana kesehatan yang tidak nyaman.

Harus ada wastafel dinding di dalam ruang bayi. sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. Permukaan di ruang bayi harus dibersihkan dengan seksama sedikitnya sekali seminggu. Semua limbah cair (darah. sisa makanan. plastik. Inkubator harus diganti supaya bisa dibersihkan secara menyeluruh dengan larutan hipoklorida 10%.2. masker. Sampah benda tajam (kotak berwarna kuning) Seperti jarum suntik. kayu. verband. b. Lantai ruang bayi harus disapu setiap 8 jam untuk menghilangkan debu dan dipel sekali sehari dan/atau jika terlihat kotor. sarung tangan. kardus. lanset. pisau cukur. Pemisahan limbah dibagi atas : a. Inkubator harus dilap dengan air steril sekali sehari atau jika terkontaminasi. Sampah domestik/rumah tangga (kantong berwarna hitam) Dapat berupa kertas. kateter. swab. sampah yang memiliki permukaan/ujung yang tajam. 3. sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien. kantong urin. Linen di dalam inkubator harus diganti sekali sehari jika terkontaminasi. gelas objek. Harus ada area yang khusus untuk melakukan desinfeksi inkubator. Petugas Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. plester. cairan suction dan sekresi) dibuang di sanitary sewer dan digelontor dengan air.Gaun penutup dan fasilitas untuk membuang benda sekali pakai harus ada di dekat pintu masuk. kaleng. The American Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah 53 . kasa. Semua limbah tajam dibuang kedalam penampungan yang tahan tusukan dan air. daun. Sampah infeksius (kantung berwarna kuning) Dapat berupa dressing bedah. c.8. pecahan ampul. satu untuk setiap tiga inkubator. plastik bungkus spuit/infus. kapas lidi.6. Label untuk menuliskan tanggal pembersihan harus ditempel pada setiap inkubator.

114:1341–7 3. Komplikasi Komplikasi sepsis neonatorum antara lain:5.133.134       Meningitis Neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular. Jumlah staf berdasarkan level pelayanan Level Neonatal Unit Unit perawatan bayi normal (Level1) Unit Perawatan Transisi (Level II) Unit Perawatan Intensif (Level III) 133 Jumlah Perawat 1 perawat per 6-8 neonatus 1 perawat per 3-4 neonatus 1 perawat per 1-2 neonatus Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal. akan meningkatkan angka kematian.10. Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus.135 54 . Prognosis Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan. Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %).5. Pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi acute respiratory distress syndrome (ARDS). prognosis pasien baik. Komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental Kematian 3.Tabel 20.9. tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat.

para ahli berupaya untuk dapat menegakkan diagnosis secara dini dengan membuat beberapa kriteria diagnosis untuk sepsis. menit ke-5< 7 ) 12. Ketuban berbau Risiko minor 9.Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram.Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 . Saat ini. Dilain pihak.Kehamilan ganda. Sepsis neonatorum. Ketuban pecah > 12 jam 10. Dalam hal penegakan diagnosis sepsis neonatorum mengalami kendala karena gejala dan tanda klinis sepsis tidak spesifik. Sumber : Pusponegoro HD. h 286-90 Selain itu. 9. 13. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 55 . banyak sekali ditemukan berbagai kriteria diagnosis yang telah dipergunakan di berbagai sarana kesehatan. Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. pada tahun 2004. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. penegakan diagnosis secara dini berperan sangat penting karena dapat membantu menurunkan tingkat mortalitas. permasalahan seputar sepsis neonatorum terletak pada permasalahan penegakan diagnosis. Oleh karena itu. 15. et al. yaitu dapat menyerupai keadaan lain yang disebabkan oleh keadaan non-infeksi. 16. penatalaksanaan. Ada sarana kesehatan yang menggunakan pendekatan diagnosis berdasarkan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut ke dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10).BAB IV DISKUSI Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya.Ibu demam. dan pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum.Usia gestasi < 37 minggu. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit 77 10. 8.5 C 11. 14.77 Tabel 10. saat intrapartum suhu > 37. 7.Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 6.Keputihan pada ibu.2004.

dan variabel inflamasi (tabel 13).Pediatr Crit Care Med 2005.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. hasil pemeriksaan baru dapat diketahui setelah 48-72 jam. Hal yang penting juga diperhatikan bahwa kuman penyebab infeksi tidak selalu sama. Namun demikian.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN. variabel perfusi jaringan.2%). dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Grampositif (70. variabel hemodinamik. Bakteri Gramnegatif tersering pada SAD adalah E.menjadi 4 variabel. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. ataupun antar negara. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit.16 Tabel 13. 6: S45-9 9 9 9 16 Pemeriksaan penunjang seperti biakan darah untuk kultur kuman penyebab merupakan standar baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. baik antar klinik.9%) pada SAL (tabel 3).28 56 .coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47. yaitu variabel klinik. Menurut survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0. pada SAD ditemukan bakteri Gram negatif pada 60. antar waktu.7% kasus bakteremia. terdapat beberapa kendala yaitu kultur kuman penyebab seringkali menunjukkan hasil yang tidak memuaskan. Selain itu.

Di sebagian besar negara berkembang. Mengenai penatalaksanaan. kurangnya peraturan/perundang-undangan yang mengatur penggunaan antibiotik. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). serta semakin tingginya biaya yang harus dikeluarkan. Sehingga perlu sekali untuk memberikan batasan indikasi yang jelas berdasarkan evidence based medicine mengenai pemberian antibiotik tersebut. ditemukan permasalahan dalam pemberian antibiotik spektrum luas pada neonatus. Interleukin. Pada kasus tersangka sepsis. mengingat toksisitasnya dan pola resistensi dikemudian hari. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. sanitasi yang buruk dan tidak efektifnya kontrol terhadap pelayanan persalinan. terutama pada SAD. bakteri Gramnegatif tetap menjadi etiologi utama sepsis neonatorum. Masing-masing pemeriksaan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan seperti yang ditunjukkan dalam tabel 21. Beberapa mikro-organisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp).Saat ini. penjualan antibiotik secara bebas tanpa resep dokter. Di lain pihak. PCR. tampak telah terjadi peningkatan multidrugs resistence. dan lain sebagainya untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum. infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang telah resisten terhadap antibiotik akan mengakibatkan terjadinya kegagalan pengobatan. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. Pada dasarnya. pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis sepsis dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu :   Kelompok pemeriksaan penunjang konvensional. dengan berkembangnya teknologi kedokteran telah menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan CRP. Permasalahan terletak pada fasilitas yang ada di tempat pelayanan masingmasing sangat bervariasi. Bahkan dapat pula berbeda dari rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya di daerah yang sama. Oleh karena itu. peningkatan mortalitas. Kelompok pemeriksaan penunjang canggih : marker/petanda dan mediator. yang meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. kultur darah dan CRP. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan dalam dua dekade terakhir. 57 . harus dipilih pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan kebutuhan di setiap sarana kesehatan. Procalcitonin. Spektrum mikroorganisme yang menyebabkan sepsis neonatorum sangat bervariasi dari waktu ke waktu dan juga antar daerah yang satu dengan daerah lainnya. Hal tersebut diperkirakan diakibatkan penggunaan antibiotik yang tidak tepat.

Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. 4. Kultur darah (dan mungkin cairan serebrispinal dan atau urin) harus dimulai sebelum memulai terapi antibiotik. 10. Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. seftazidim) atau karbapenem (imipenem. 3. karena mikro-organisme penyebab SAD dan SAL berbeda. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : 58 . Farmakokinetik antibiotik. meropenem). Obati sepsis bukan kolonisasi. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. 4. 2. 9. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. Lakukan yang terbaik untuk pencegahan infeksi nosokomial dengan cara menggalakkan pengendalian infeksi. 5. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. 6. Usia saat awitan penyakit. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). 5. 7. 2. Berikut ini sepuluh langkah perencanaan penggunaan antibiotik: 1. Kembangkan kebijakan antibiotik lokal dan nasional untuk membatasi penggunaan antibiotik spektrum luas yang mahal seperti imipenem untuk pengobatan empirik. 8. Percaya hasil kultur dan laboratorium mikrobiologi. Pada kasus sepsis neonatorum berat. seperti penisilin (piperacillin-tazobactam) dan aminoglikosida (amikasin). Usahakan untuk tidak menggunakan antibotik untuk waktu yang lama. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. khususnya mencuci tangan. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. Peningkatan CRP bukan berarti sepsis. Listeria). penghentian antibiotik hampir selalu aman dan tepat. Gunakan sedapat mungkin antibiotik spektrum sempit.Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. Jangan memulai terapi dengan sefalosporin generasi ke tiga (sefotaksim. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. Jika kultur darah steril dalam 2-3 hari. 3.

serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. pemberian fresh frozen plasma.96. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. transfusi tukar (TT).119 Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : 1.Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB 59 .120 dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. Pada wanita dengan korioamnionitis sebesar 86%. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. Program pendidikan 10. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik.109 Masalah pencegahan (profilaksis) juga dinilai perlu untuk diangkat ke permukaan karena sudah cukup banyak penelitian mengenai risiko dan manfaatnya di luar negeri namun belum dipakai di Indonesia karena masih diragukan manfaatnya. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6.95.97. Bentuk ruang perawatan 4.108. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. pemberian pentoxifilin. Pemantauan yang berkelanjutan 2. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). Surveilans angka infeksi. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan.

61 bila dicurigai terdapat infeksi saluran kemih cara pengambilan spesimen 60 .22.60 Overview Sensitivitas Spesifisitas Possitive predictive value Negative predictive value Kelebihan Kekurangan Kultur darah dapat dilakukan pada SAD maupun SAL standar emas baku hasil baru dapat dilihat 48-72 jam cara pengambilan spesimen khusus jumlah darah yang diambil cukup banyak (1cc) hasil positif palsu: kontaminasi dalam pengambilan sampel hasil negatif palsu: sampel terlalu sedikit Kultur urin 5.59. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Sepsis Neonatorum Pemeriksaan Penunjang 28.Tabel 21.

khusus. yaitu: kateterisasi steril/ aspirasi suprapubik dilakukan pada anak yang lebih besar memberikan hasil yang lebih baik pada SAL Pewarnaan Gram 62 membedakan Gramnegatif positif kuman atau dapat digunakan pada fasilitas lab yang terbatas bermanfaat pada awal pengobatan terdapat kesalahan baca pada 0.7% kasus dapat Hitung trombosit 5 mendeteksi dalam 2-3 hari pertama kehidupan. mudah dilakukan biaya murah Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit 5 mudah dilakukan biaya murah pemeriksaan tidak spesifik 61 .

68 hasil pemecahan tidak spesifik cross-linked fibrin CRP 72 untuk sepsis 60% 78. memiliki berat 13 kDa. merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid.5% (SAD) 100% (SAL) Interleukin IL6.67.7% (serial pada SAD) 98. IL8 petanda infeksi yang 100% tidak direkomendasikan sebagai 62 . yg dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah.94% 48.66. 92.77% 66.6% (SAD) 100% (SAL) 97.66% 99.IT ratio menghitung neutrofil imatur rasio dan 60-90% neutrofil total D-dimer 64.7% (serial pada SAL) biaya murah tidak direkomendasika n sebagai protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis bereaksi cepat CRP lebih daripada biaya mahal Procalcitonin Merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.65.

endotel dan imunitas PCR 96% 94% 88.disintesis oleh sel indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis monosit.8% mampu memberi-kan informasi kuman cepat dapat mendeteksi infeksi invasif jamur jenis secara hanya dapat dilakukan di RS Rujukan/ Pendidikan 63 .9% 99.

IT ratio. pemberian fresh frozen plasma. 64 . D-dimer. Komponen Terapi  Pemberian Antibiotik  Terapi Suportif (Intravenous immunoglobuline. meliputi: 1. molecules (Interleukin – 6 dan proteins (C Reactive Protein. Fibrinogen. yaitu direct cost. Komponen Diagnostik  Pemeriksaan kultur darah  Pemeriksaan kultur urin  Pemeriksaan kultur LCS  Pewarnaan Gram  Pemeriksaan Hematologi (darah perifer lengkap. Thrombin-antithrombin III complex (TAT). PT. transfusi tukar.BAB V ANALISIS BIAYA Penyusunan suatu analisis biaya. Analisis Gas Darah dan elektrolit)  Pemeriksaan Acute phase proteins and other Procalcitonin)  Chemokines. indirect cost dan intangible cost. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama. APTT. dibutuhkan tiga komponen biaya. pemberian kortikosteroid pada kepsis neonatorum) 3. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Sepsis Neonatorum di rumah sakit. cytokines and adhesion Interleukin – 8)  Laktat  Gula darah  Pemeriksaan Radiografi Thorax  USG Abdomen  CT Scan  Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi 2.

500 Rp 88.000 Rp 122.000 26.500 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 59.000 Rp 53.000 63.000 70.000 167.500 Rp.000 165.Pemeriksaan Hematologi a.500 Rp Rp Rp Rp 180.000 75.500 Rp Rp Rp Rp 145.000 31.000 245.500 86. Thrombin-antithrombin III complex (TAT) e. Fibrinogen d.Pewarnaan Gram .000 134.000 42.000 220. PT f.Pemeriksaan kultur darah .000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 63.000 Rp 63.500 237.000 42.500 150.000 175. D-dimer c. NO 1 RSUP Kariadi JENIS KEGIATAN RSUPN CM III KOMPONEN DIAGNOSTIK . APTT g. Analisis gas darah dan elektrolit h.000 10.000 Rp 20.000 Rp 48.Pemeriksaan kultur jamur .000 32.500 Rp 32.000 173.000 40.000 Rp Rp Rp Rp 152.000 40.Pemeriksaan kultur urin .000 125.000 310.000 86.000 Rp 32.000 132.BIAYA PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM DI RS CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA DAN RS KARIADI SEMARANG.000 51. 138.000 180.250 Rp 218. IT ratio Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 25.000 70.500 II / I / UTAMA PRIVATE / VIP 65 . Darah perifer lengkap b.000 Rp 142.

000 600.Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi Rp Rp Rp 450.000 100.000 Rp 90.007.Pemeriksaan rdiografi torax .000 Rp 27. Interleukin – 6 b.000 190.000 1.000 107.000 Rp 132.000 Rp 1.021 Rp 85.000 Rp 67.000 Rp Rp Rp Rp 75.000 Rp 500.021 66 .000 65.000 235.000 Rp 216.USG Abdomen .000 KOMPONEN TERAPI 2 .000 Rp 85.115.000 Rp 75.000 Rp 42. C Reactive Protein b. Interleukin – 8 .000 Rp 600. Amoxiclav vial @ 1 gram b.021 Rp 85. Procalcitonin .000 190.000 285. Tanpa kontras b.Pemeriksaan Acute phase proteins and other proteins a.000 Rp 868.000 Rp Rp Rp Rp 73.000 285.Pemberian Antibiotik a.USG kepala .000 Rp 216. Dengan kontras .000 210.000 Rp Rp Rp Rp 224 USD 224 USD 225.000 Rp Rp 30. cytokines and adhesion molecules a.20 mg Rp 28.000 500..000 235.500 90.000 Rp 49.Chemokines.000 Rp Rp Rp 650.Laktat .CT Scan a.000 Rp 155. Garamycin vial .

000 Rp 134.902 Rp.Untuk tindakan Transfusi tukar . 44.000 70.500 JASA TINDAKAN MEDIK .902 Rp. 343.60 mg .000 Rp 134.902 Rp. Transfusi Tukar c. Pemberian Fresh Frozen Plasma Rp Rp Rp Rp 58. 44. Ceftazidim vial 1 gram d.500 363. 343.Terapi Suportif a.142.000 Rp. 343. Piperacillin vial 4.056 Rp.80 mg c.056 Rp.Untuk tindakan transfuse Rp Rp 500.000 67 . Intravenous immune globulin b.604 Rp 32.056 Rp.000 18.5 gram .000 Rp 134. 44.400 Rp.000 Rp 32.604 Rp 32..000 25. 84.604 Rp 750. 1.

18.000)  pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.000 68 . 26.000 = Rp.000 Garamycin vial .000  Ceftazidim vial 1 gram Rp. 363. tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing.60 mg Rp. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik. 26.20 mg Rp.000 2 x 30. 60. 50. 26. 26.000 . 360.000 = Rp.000 = Rp. Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita sepsis neonatorum yaitu : Sepsis Neonatorum Ringan / Suspek Neonatal Sepsis  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.180.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin)  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Rasio (untuk nutrisi : pasien dapat minum biasa rutin ) untuk pemeriksaan radiologi dan USG : tidak diperlukan  pemberian antibiotik selama 3 .000 = Rp.000  Garamycin vial .000 = Rp. 28. 90.60 mg Rp. 58.000 . 180.000)  pewarnaan Gram dilakukan 1 kali (1 x Rp. 25.Perhitungan biaya untuk penderita sepsis neonatorum didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita.000 = Rp. 58. 70.000 . 180.180.20 mg Rp.000 = Rp.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25. 90. 20.000 = Rp.000 = Rp. 10.000 = Rp. 360.5 gram Rp. abocath 4 buah.000 = Rp.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.80 mg Rp.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 2 x 10. 360.000  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Ratio (rutin)  pemberian antibiotik selama 14 hari   Amoxiclav vial @ 1 gram Rp. 30.000  Sepsis Neonatorum Sedang  infus 1 set.000 = Rp. 28. stopler 2 buah (selama 4 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.500  Piperacillin vial 4. 360.7 hari  Amoxiclav vial @ 1 gram Rp.

000 = Rp. abocath 4 buah. 65.000 = Rp.000 . 190. stopler 2 buah (selama 7 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol       pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2x Rp.000 = Rp. 26. 363.500 Piperacillin vial 4.5 GramRp. 18.180. 100.80 mg Rp. 26. 50.500 69 . 18. 86.000 = Rp. 100.000 = Rp.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Sepsis Neonatorum Berat  infus 1 set. 190.000  pemberian antibiotik selama 14 hari Amoxiclav vial @ 1 GramRp.000   Ceftazidim vial 1 GramRp. 360. 58.000) pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25. 65. 70. 360. 90.. 60.000 = Rp.20 mg Rp. 180.500 Piperacillin vial 4.000) pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 = Rp.000 = Rp.000 = Rp.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Pemeriksaan kultur jamur  Pemeriksaan PT  Pemeriksaan APTT   Terapi Suportif   Intravenous immune globulin Transfusi Tukar = Rp.000 = Rp. 1.000 = Rp. 310.000 = Rp.80 mg Rp.141.000  Ceftazidim vial 1 GramRp. 363.560 = Rp. 750.000 2 x 10. 28. 70.60 mg Rp.000 pemeriksaan C Reactive Protein (rutin) pemeriksaan IT Ratio (rutin)   2 x 30.000 Garamycin vial .5 GramRp.000 = Rp. 86.000) pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.000 = Rp. 20.000 .500 = Rp.

Salah satu hal yang dapat meninggikan angka infeksi dan sepsis neonatorum adalah kemasan cairan dalam volume besar (500 cc) yang terlalu besar untuk kebutuhan harian bagi bayi dengan infeksi atau sepsis neonatorum sehingga sering dalam memenuhi kebutuhan cairan sering dilakukan penusukan botol infus yang berulang kali yang menyebabkan infeksi. Dukungan nutrisi merupakan salah satu komponen yang penting dalam menunjang tatalaksana sepsis neonatorum namun kadang justru menambah infeksi nosokomial karena pemberian total parenteral nutrisi yang tidak tepat. - Pemberian Fresh Frozen Plasma = Rp. Sistem ini belum terwujud dan terlaksana dengan baik Fasilitas Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan neonatal dan pemeriksaan penunjang sangat berbeda di beberapa daerah atau Rumah Sakit.000 KONDISI DI INDONESIA Sepsis neonatorum merupakan masalah kesehatan neonatal dengan angka kematian yang masih cukup tinggi dengan biaya yang masih cukup mahal Sistem rujukan neonatal sangat memegang peran penting dalam tinggi rendah nya angka morbiditas dan mortalitas neonatal. Penggunaan antibiotik secara rasional masih belum memuaskan. 70 . 223.

Penajaman tentang pemeriksaan klinis untuk menentukan diagnosis sepsis atau dugaan sepsis sangat penting. Bahwa sepsis neonatorum masih merupakan masalah pada bayi baru lahir dengan angka mortalitas yang cukup tinggi. dan variabel inflamasi.BAB VI REKOMENDASI I. kuratif dan rehabilitatif. Kriteria diagnosis sepsis didasarkan pada perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Pencegahan 2. Penegakkan diagnosis dilakukan secara klinis dengan disertai pemeriksaan penunjang. Selain itu penegakan diagnosis juga dapat mengacu pada usulan kriteria diagnosis menurut The International Sepsis Forum.1. [Rekomendasi B] II. Penegakan diagnosis 2. HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat dalam penanggulangan masalah sepsis neonatorum. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi 4 variabel. variabel perfusi jaringan. Penatalaksaan 3. meliputi : 1. Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Perinatal dan Angka Kematian Neonatal Dini. variabel hemodinamik. Pemeriksaan penunjang sangat tergantung dari ketersediaan fasilitas di tempat pelayanan kesehatan:  Di sarana yang memiliki fasilitas untuk pemeriksaan penunjang konvensional dianjurkan untuk melakukan :  Skrining Infeksi maternal 71 . Penegakan diagnosis : Penegakan diagnosis sepsis neonatorum dipilih dengan pendekatan standar klinis yang menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor. yaitu variabel klinik. masalah ini perlu segera ditanggulangi dengan berbagai macam cara dan usaha mulai dari aspek promotif.

pemberian fresh frozen plasma. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. transfusi tukar (TT). PCR. selain melakukan pemeriksaan penunjang konvensional seperti tersebut di atas. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). pemeriksaan kultur/biakan. Oleh karena 72 . IgM. Beberapa mikroorganisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). Pemeriksaan untuk bayi meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. seperti pemeriksaan prokalsitonin. CRP dan IT ratio. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. Listeria). Usia saat awitan penyakit. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Pada kasus sepsis neonatorum berat. pemberian pentoxifilin. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. Penatalaksanaan Mengingat bahwa fasilitas sarana kesehatan dan sumber daya yang bervariasi di Indonesia maka penatalaksanaan sepsis neonatorum sebaiknya sebagai berikut : Pada kasus tersangka sepsis. [Rekomendasi A] Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. 2. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. apabila terdapat indikasi dapat melakukan pemeriksaan penunjang canggih sesuai dengan fasilitas yang ada. Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya IgG. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan.2. interleukin. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). dan lain-lain. 2. menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. 3. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi.  Di sarana kesehatan yang memiliki fasilitas lengkap untuk pemeriksaan penunjang canggih. karena mikroorganisme penyebab SAD dan SAL berbeda. sitokin.

o Memberikan terapi kortikosteroid antenatal untuk ancaman persalinan kurang bulan. persalinan dan beberapa saat setelah persalinan. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari :    Persalinan yang bersih dan aman Stabilisasi suhu Inisiasi pernapasan spontan dengan melakukan resusitasi yang baik dan benar sesuai dengan kompetensi penolong   Pemberian ASI dini dan eksklusif Pencegahan infeksi dan pemberian imunisasi o Membatasi tindakan/prosedur medik pada bayi Pencegahan secara khusus Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). Pencegahan Mengingat penyebab sepsis neonatorum adalah multifaktoral maka perlu dipikirkan pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan. ibu dengan o o Konseling ibu tentang risiko kehamilan ganda. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. Skrining infeksi maternal kemudian mengobatinya.itu. o o Mencegah persalinan prematur atau kurang bulan. dll. 4. Pencegahan secara umum : o o Melakukan pemeriksaan antenatal yang baik dan teratur. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Farmakokinetik antibiotik. diharapkan setiap sarana kesehatan dapat melakukan pemeriksaan mikroorganisme secara berkala untuk mengetahui pola resistensi kuman. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.3. infeksi saluran kemih. misalnya infeksi TORCH. Meningkatkan status gizi ibu agar tidak mengalami kurang gizi dan anemia. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis 73 . 2. a.

sarana. Melaksanakan program-proGramdi bidang kesehatan neonatal secara terpadu. Melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Farmasi agar mengupayakan sediaan cairan infus yang digunakan untuk Nutrisi Parenteral Total pada bayi baru lahir yang dapat dibuat dalam bentuk dan volume yang kecil : 100 – 125 cc. rumah sakit rujukan tingkat kabupaten dan propinsi. Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain: 1. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. Departemen Kesehatan RI diharapkan sekuat daya dan tenaga untuk: Memasukkan Sistem Rujukan dan Transportasi Perinatal ke dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) sehingga secara sentral masalah kesehatan neonatal dapat ditangani secara terpadu dan tuntas. [Rekomendasi B] b. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. mulai dari tingkat komunitas. Pemantauan yang berkelanjutan 2. 74 . juga mempunyai dampak dalam mencegah infeksi nosokomial dan sepsis neonatorum akibat pemberian infus atau nutrisi parenteral total. Hal ini selain berdampak pada efisiensi biaya karena tidak banyak cairan yang terbuang. Membantu melengkapi sumber daya: manusia. fasilitas. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. [Rekomendasi A] III. sarana dan lain-lain. Bentuk ruang perawatan 4. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. Bersama-sama dengan mitra bestari (stake holder) memperbaiki Sistem Rujukan Perinatal termasuk melengkapi infrastruktur.neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. Program pendidikan 10. kontinyu dan komprehensif untuk kesehatan neonatal. Surveilans angka infeksi. puskesmas.

Baltimore. www. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. Cousens S. 8 Rohsiswatmo R. Willeitner AE.com. Lancet 2005. Ballot DE. Report No. 11 Magudumana MO. Carcillo JA. 31:130-136. 1996.DAFTAR PUSTAKA 1 2 WHO. Linde-Zwirble WT. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Bernis L. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States.: WHO/FRH/MSM/967. 7 Watson RS. Last updated August 18th 2006. 1202/MENKES/SK/VIII/2003. Diunduh dari: www. cost-effective interventions: how many newborn babies can we safe?.352:1271-1277. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. [Tingkat pembuktian IIIb] 4 Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal mortality. [Tingkat Pembuktian IV] 3 WHO. et al. 12 Kuster H. Adam T. 365: 977-88. 1999. Cooper PA. 2003. Perinatal mortality. Chonmaitree T. Darmstadt GL. Lancet 1998. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Clermont G.who. Serial interleukin 6 measurement in the early diagnosis of neonatal sepsis. Report of a meeting. Bhutta ZA.167:695-701. 2005. The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period. 75 . 46: 267-71. cited at December 13th 2006. Neonatal Sepsis. Dalam: Indikator Indonesia Sehat dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. Dalam: Update in neonatal infection.emedicine. 3(1):6-12. Keputusan Menteri Kesehatan No. Clin Pediatr 1992. J Trop Pediatr 2000. 5 Andersen-Berry. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Lidicker J. Geneva: WHO. [Tingkat Pembuktian IV] 9 10 Modul Sepsis Departemen Kesehatan RI.jpg.int/child-adolescent-health/OVERVIEW/CHILD_HEALTH/map_00-03_ world. Evidencebased. hlm 3243. AL. Am J Respir Care Med 2003. Weiss M. Walker N. et al. [Tingkat Pembuktian IV] 6 Shattuck KE. Maryland.

125. 334:1697–702. 40(1): 17-33. 1995. Available at: URL: http://www. 21 Mupanemunda RH. Watkinson M. Turk J Pediatr 1994. Mupanemunda RH. 2002. 16 Haque KN. Watkinson M. Bacterial Sepsis and Meningitis. Antibiotic use in neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. Infection-Neonatal. Vergnano S. 6: S45-9. Opal SM. 105: 21-26. p. Suradi R.Pediatr Crit Care Med 2005. Changing patterns of neonatal sepsis. 31: 3-8.nichd. et al. Romaguera J. Jeffery HE. Watkinson M. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. Infection-Neonatal. Antibiotic regimens for suspected late onset in newborn infants. [Tingkat Pembuktian IV] Schuchat A. 4th Edition. Situmeang E. Key topics in Neonatology. N Engl J Med 1996. Treatment of septic shock with the tumour necrosis factor: Fc fusion protein. Watkinson M. Promising stratagems for reducing the burden of neonatal sepsis. 17 Gordon A. B. 143-6. 83:F150-F153.17:217-224.13 Fisher CJ.nih. 1999. et al. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. Sri Lanka J Child Health 2002. Dinsmoor MJ. Rohsiswatmo R. Agosti JM. Cipto Mangunkusumo Hospital (Preliminary Report). 76 . Amir I. In: Harvey DR.gov/cochrane/Gordon/GORDON. 1999. 24 Osrin D. W. Zywicki SS. Curr Opin Infect Dis 2004. Infant. 15 Remington. [Tingkat Pembuktian IIb] 19 20 Mupanemunda RH. penyunting.HTM [Tingkat Pembuktian Ia] 18 Yurdakok M. Carr R. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. h: 836-90. Costello A. Pediatrics 2000. Mercer B. 23 Moodi N. Definitions of Bloodstream Infection in the Newborn. 147-150. penyunting. In: Harvey DR. Klein. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Bali.: Etiology of Early and Late Sepsis in Dr. [Tingkat Pembuktian Ib] 14 Aminullah A. 22 Rodrigo I. Key topics in Neonatology. h. Abstract 12th National Congress of Child Health and 11th Asean Pediatric Federation Conference. h. Mupanemunda RH. Saunders. O’Sullivan MJ.

125: 80-7. Linking The Sepsis Triad of Inflammation. The pathophysiology and treatment of sepsis: a review of current information CME. 33 Short MA. 5:258-73. 39 Mathay MA. Giroir B. 641. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis.25 Aminullah A.htm 28 D Kaufman et al. 77 . 36 Carrigan SD. Diunduh dari: http://www. 2005. 29 Goldstein B. and the future.JAMA 1993. Pathogenesis of sepsis: new concept and implications for future treatment. Clin Microb Rev 2004. BMJ 2003. [Tingkat Pembuktian IV] 26 Aminullah A. Paediatr Drugs 2003. Adv Neonat Care 2004 . 32 Bochud PY. Scott G. Bone RC. Neonatal sepsis: epidemiology and management. hlm 17-31. 6(3): Suppl: S55-60.326:262-266. Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis.5:723. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum.emedicine. Clinical Review: Science. Diunduh dari : http://www. 31 Baltimore R. Neonatal sepsis. Crit Care Med 2000. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Ann Intern Med 1996. clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in vey-lowbirth-weight infants.270:975-9. Dalam: Update in neonatal infection.medscape.com/viewprogram/1890. Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis. 38 Bone RC. Pediatr Crit Care Med 2005. 44:759-61. 34 35 Gauser.com/ped/topic2630. Tabrizian M. 28 Januari 2004. Pediatr Crit Care Med 2005. 50:8:1301-14. A Continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndromes (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndromes (MODS). Pidato pengukuhan Guru Besar Tetap FKUI. Severe sepsis: a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. 6(1): 2-8 30 Opal SM. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat. medicine. 27 Bellig LL. Clinical Chemistry 2004. Calandra T. Ohning BL. Randolph A. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. N Engl J Med 2001. Coagulation and Suppressed Fibrinolysis to Infants. [Tingkat Pembuktian IV] 37 Bernard GR.

408-14. Muynck AO. Obst Gynecol 87:188-94. Jenson HB. 1981. Dooy JJ. 43 Monintja HE. Textbook of Pediatrics. Fanaroff AA. penyunting. Education & Development. penyunting.262-85. 1999. 41 Nystrom P. 45 Mc Cracken GH. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score).40 Levi M. Neonatal sepsis selflearning packet 2002. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. 78 . Infeksi sistemik pada neonatus. 2:96-102. WB Saunders Philadelphia. Diunduh dari: http://www. Sari Pediatri 2000. penyunting. Edisi ke-4. 44 Gotoff SP. Eyal FG. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Cherry JD eds. penyunting. Infections of the neonatal infant. Sepsis pada neonatus (Sepsis Neonatal). Dalam: Yu VY.538-52. Risk factors for neonatal sepsis. h. Duff P. 49 Saez-Lorenz X.orhs. 41:Suppl A 1-7. 2000. Aronoff SC. Zenk KE. h. 46 Speck WT. Edisi ke-16. Care of the high risk neonates.28:2026-33. Neonatology management procedures on call problem diseases drugs. 1986. 51 Mahieu LM.O. Fanaroff AA.723-33. Dalam: Behrman RE.124:567-76. 1998: 892-926. Acker KJ. Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. 217-30. 50 Pusponegoro TS. J Antimicrob Chemother 1998. Kubilis P.org/classes/nursing/sepsis02pdf. Neonatal infections. Br J Haem 2004. Neonatal Sepsis. Laroche SM. Perinatal bacterial disease. 48 Orlando Regional Health Care. h. Frentzen BH. Philadelphia: WB Saunders. Edisi ke-3. Clark P. Crit Care Med 2000. Feigin RD. Dalam: Klaus MH. Philadelphia: WB Saunders. Dalam: Avery GB. 42 Gomella TL. penyunting. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. 1997. McCracken GH. Toronto: JB Lippincott Company. New York: Lange Medical Books/McGrawHill. 1996. Kliegman RM. Bacterial and viral infections of the newborn. Dalam: Gomella TL. Monintja HE. h. Cunningham MD. 47 Yancey MK. h.Jr.

62 Ng PC. George JN. Marder VJ.126(5): 686-690. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. J. et al. perawat. 89: F229-F235. Errors in interpretation of Gramstains from positive blood cultures. 129: 275-8. Qunibi M. Mwansambo C.90:F220-FF224. 4th ed. Infect Dis Clin North Am. Philadelphia. August 2003. 59 Schelonka et al. Indian J Pediatr 2005. 1132. Weitz JI.52. 55 56 57 Vergnano S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. Eds. Eds. George JN. In: Colman RW. 2004. 2003. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI –MNH-JHPIEGO. Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. Volume of blood needed to detect common neonatal pathogens. 64 Rickles FR. Diagnostic markers of infection in neonates. Clowes AW. Levine MN. Bacterial meningitis and the newborn infant. Yoxall CW : Time to positivity of neonatal blood cultures Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001.2002. doi: 10. Tillan M. In: Colman RW. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005. 42: 9-13. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter. Neonatal sepsis: the antibiotic crisis. 53 Isaacs D. Bradley JS. [Tingkat Pembuktian IV] 58 Kumar Y. 1113. Marder VJ. Antibiotics for neonatal sepsis.2006. Pedatr Crit Care Med 4(2). Pediatr. Sharland M. Neonatal sepsis: an international perspective.023838. [Tingkat Pembuktian IV] 54 Tantaleán JA. bidan di rumah sakit. Abnormalities of hemostasis in malignancy. 1999. Multiple organ dysfunction syndrome in children. penyunting. [Tingkat Pembuktian IV] 60 61 Rand KH.85:F182-F186 ( November ). National women’s newborn services clinical guidelines. Am J Clin Pathol. Laboratory markers of coagulation and fibrinolysis. 1996. 79 . 1136/adc. p.29. Philadelphia. Kosim MS. 63 Bauer KA. León RJ. Sánchez E. [Tingkat Pembuktian IIIa] “Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000. Lippincott Williams & Wilkins 2001. 13:711-33. Setyowireni D. Dvorak HF. Neal TJ. Surjono A. Clowes AW. Kuschel C. Kazembe P.52 Pong A. Santos AA. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. 4th ed.

67 Wells PS. Waheed S. Mahmood K. 154(2) : 138-144. The usefulness of serial C-reactive protein measurements in managing neonatal infection.org/subjournals/neoreviews/html/content/vol6/issue11/images/large/zni0110523810003. 2005. Lancet 1995. Farooqui S. Indian pediatric 2005.aappublications. Reduction of unnecessary antibiotic therapy in newborn infants using interleukin-8 and C-reactive protein as markers of bacterial infections. Prasad PL.21(1):69-73. [Tingkat 80 . h 286-90. Basel: Pentapharm Ltd. 75 Yadav K. Menon PK. Acta Paediatr 1995. Tridjaja B. et al. Haemostasis: physiology. Pohlandt F. diagnostics. 2nd ed. Diagnostic use of C-reactive protein (CRP) in assessment of neonatal sepsis. Kron M. Europ J Pediatr 1995. Hirsh J. Nauck MS. Berner R. 68 Berger C. Ghelfi D et al. Amer Acad Ped. Polymerase chain reaction in rapid diagnosis of neonatal sepsis. Nishida H. Comparison of C-reactive protein and white cell count with differential in neonates at risk for septicaemia. Pembuktian IIIa]. Evaluation of C-reactive protein as early indicator of blood culture positivity in neonates. 70 Mustafa S. 104 (3): 447-453.Pak J Med Sci 2005. 2004 p130. Dalam : Standard Pelayanan Medik IDAI.jp eg 73 Kruger M. ten Cate H.65 Kolde HJ. Levi M. 66 Muller-Berghaus G. Biol Neonate 2001. Thromb Haemost 1999.2004. Wieland H. Uehlinger J. Cord blood level of interleukin-6 and interleukin-8 for the immediate diagnosis of early-onset infection in premature infants. 42: 681-5. 74 Franz AR. 345: 1326. pathology. Sepsis neonatorum. Aschner JL. Hentschel R. 84: 10-13. 80: 118-123. Hadinegoro SRS. Firmanda D. 82(2): 706-12. et al. 72 http://neoreviews. 76 Pusponegoro HD. Wilson CG. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. 69 Kawamura M. Disseminated intravascular coagulation: clinical spectrum and established as well as new diagnostic approach. 71 Weitkamp JH.6(11). Sang S. Steinbach G. Anderson DR. Pediatrics 1999.

Early diagnosis of neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002. Ghai V. [Tingkat Pembuktian IV] 81 . Barton JJ. J Antimicrob Chemother 1999. 4(1):46-50. 89 Weiss MD. Nachal N.pdf. Clin Perinatol 1997. shock and multiple organ failure.. Weisman LE. Hmeed A. Proceedings book 13th National Congress of Child Health KONIKA XIII. Hewitt JR. [Tingkat Pembuktian IIIa] 81 Gould IM. A review of the role antibiotics policies in control of antibiotic resistance. 82: F1-2. 30: 383-392. Diunduh dari: http://www. Zakaria SZS. Pakistan. Neonatal Sepsis Update. 78 Philip AG. J Pediatr 1998. 90 Carcillo JA . 82 Rohsiswatmo R.using a hematologic scoring system. 87 Isaacs D. Leslie AL. Study of The usefulness of clinical and hematologic findings in the diagnosis of neonatal bacterial infections.org. 88 Perez MM.nachal. Ital J Pediatr 2004. Infect Dis Obstet Gynecol 1999. Dalam: Garna H. NBIN 2004. 95: 803-6. 24: 213-29.acadmed. Burchfield DJ. Jazilah W. Sivatal S. Intrapartum antibiotics prophylaxis increases the incidence of Gramnegative neonatal sepsis. 79 Rodwell RL. 65:103641. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000.h. 86 Garges HP. New developments in the management of newborn sepsis. 7: 210-3..61-9. Multidrug resistant in a neonatal unit the therapeutic implications. Rationing antibiotics use in neonatal units. 85 Levine EM. Alam A. 84 Deorari A. Clin Pediatr 1981. Neo Rev 2003. 43: 459-65. 4: e364-8. 83 R Kee TK. Nataprawira HMD. 2005. Roghani MT. Paedtr Indones.77 Spector SA. Multidrug resistent neonatal sepsis in Peshawar. Grossman M. Pediatrics 1980. Ullah Z. Early diagnosis of neonatal sepsis. Newer antibiotics: imipenem/cilastatin and meropenem. penyunting. Rational antibiotic utilization in selected pediatric condition. 87: F52-4. Taib CHM. Alexander KA. Adjunct therapies to bacterial sepsis in the neonate. Strom CM. Ticknor W. Tudehope DI. Bandung: Hasan Sadikin General Hospital. Hong MS. 80 Rahman S. Novel Approaches to the prevention and therapy of neonatal bacterial sepsis. 112: 761-7. penyunting.my/cpg/CPG-RAUP.

Pediatr Infect Dis J 1986. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994. Miura CS. [Tingkat Pembuktian Ia] 96 Acunas BA. et al. 5 : S19395. 92 Weisman LE. The Cohcrane Library 2000. 121 : 431-43. et al. McClain KL. Dans LF. Mantaring JBV.33:817-822. [Tingkat Pembuktian Ia] 99 Miura E. issue 2. Intravenous Imunoglobulin for treating Sepsis and Septic Shock. A trial of recombinant human granulocyte colony stimulating factor for the treatment of very low birthweight infant with presumed sepsis and neutropenia. 101 Bedford Russel AR. [Tingkat Pembuktian Ib] 100 Murray JC. Liossis G. 94 Alejandria MM. Effect of fresh frozen plasma and gammaglobulin on humoral immunity in neonatal sepsis.91 Boehme U. Wearden ME. Intravenous immune globulin therapy for early onset sepsis in premature neonates. Miura MS. Procianoy RS.148:764-766. et al. 82 . Singh A. 97 Mathur NB. Sharma VK. Stoll BJ. Brocklehurst P. Bittar C. Sidiropoulos. issue 2. 98 Mohan P. Peakman M. 76(3): 193-9. 84: F172-6. Assessing the efficacy of the recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of early neonatal sepsis in premature neonates.70:F182-F187. 99(2). Pollock BH. Arch Pediatr Adolesc Med 1994. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. et al. Melo C. Lacy JB. Using granulocyte colony-stimulating factor for neutropenia during neonatal sepsis. Indian Pediatr 1996. American Academic of Pediatrics 1997. The Cochrane Library 2003. 95 Jenson HB. et al. Lansang MA. 93 Ohlsson A. Kueser TJ. Granulocyte transfusions for Neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia (Cochrane Review). Intravenous Immunoglobulin for Suspected or Subsequently Proven Infection in Neonates. Muralt GV. Evaluation of risk factors for fatal neonatal sepsis. Journal de Pediatria 2000. J Pediatr 1992. issue 4. The Cochrane Library 2000. Emmerson AJ. Immunoglobulin supplementation in prevention and treatment of neonatal sepsis. Wilkinson N. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prtevention and treatment of neonatal sepsis.

Marchant A. [Tingkat Pembuktian Ia] 109 Gitto E.1991. Pediatr Infect Dis J. Wilson DB. Nov 29 to Dec 1. Blood component therapy for the neonate. Indikasi transfusi tukar pada sepsis neonatorum. 2002. et al. hlm 92-98. Martin RJ. et al. 103 Pearson AH.h. Inc. J Exp Med1993. Pediatric Research 2001. 2004. Neonatal transfusion practice. 105 Murray NA. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension. Surat. Reviewed by Vogin GD. Reiter RJ. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Schwartz AL. et al. Evans J.Indian Academy of Pediatrics. Cuzzocrea S. Corticosteroid therapy in sepsis: where are we? Adv Sepsis 2006. 112 Akib AAP. 104 Olewnik AB. 89:F101-7. Prematurity and infection in newborns. Exchange transfusion. h.102 Jones LL. Edisi ke-2. Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004.1192-4. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant.htm 108 Haque K.107:1070-1074. Pentoxifylline for neonatal sepsis. 1239-47.177:1205–8. 111 Howard M. 4: 16974e. Pediatrics 2001. [Tingkat Pembuktian IIb] 110 Gerard C. et al. In: Update in Neonatal Infection. The Rise and fall of exchange transfusion. TanDX. Andrade S. 83 .177:547–50. St. [Tingkat Pembuktian IV] 114 Seri I. Mohan P. Dalam: Fanaroff AA. hlm 117-122. 5(4): 138-40. Tan R.inc. Karbownik M. Interleukin 10 protects mice from lethal endotoxemia. [Tingkat Pembuktian IV] 107 Vaidya U . Neo Rev 2003. St. Bruyns C. Chiurazzi P. Muchamuel T.Louis: Mosby. Presentation at the Fifth National Conference of Pediatric Infectious Diseases. Effects of melatonin treatment in septic newborns. [Tingkat Pembuktian IV] 113 Keh D.Louis: Mosby. Pemberian kortikosteroid pada pasien dengan sepsis. J Exp Med 1993. 106 Rohsiswatmo R. Dalam: Update in neonatal infection. Edisi kelima. Penyunting Intensive Care of The Fetus and Neonates. 2002 Available in : http//www. penyunting. Surat CME. 23: 346-9. \Meta nalysis Prematurity and infection in newborns -. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Dalam: Spitzer AR. Roberts IAG. 2005. 50: 756-60. 2005.

Medeiros EAS. Coutinho AP. White R. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. 10 (1). bloom B. In: Update in Neonatal Infection. Compliance with handwashing at two intensive care units in Sao Paulo. 103. Gould JB. JAMA 2002 . 2005. Maret. Houston AK.com. Power R. Wey SB. JAMA 2002. Pediatrics 1999. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. Antimicrobial prevention of early-onset group b streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. et al. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with alcohol based solution versus standard 84 . 2005. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. Loyeau S. Dukungan nutrisi pada sepsis neonatorum. Benjamin DK. Journal of perinatology 2004. hlm 111-6. Thibon P. NEJM 1992 . [Tingkat Pembuktian Ia] 121 Short MA. Adv Neonat Care 2004 . Santana SL. 327(2) :88-93. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. issue 1. Vancomycin for Prophylaxis against sepsis in preterm neonates: meta-analysis. Diunduh dari http://www. Charpentier C etal. [Tingkat Pembuktian IIa] 126 Girou E. Legrand P. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis.115 Annane D. et al. The Cohcrane Lybrary. 288 : 722-7. et al. 24: 44653. Sebille V. 124 Doebbeling BN. Sanchez P.thelancet. Druzin ML. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. AJIC AM J InfectControl 1995. Barrington KJ. [Tingkat Pembuktian IV] 117 Lancet Neonatal Survival Series. Sheetz CT. Perdiz LB. Pfaller MA. Stanley GL. Heller R. [Tingkat Pembuktian Ia] 120 Craft AP. Prawitasari T. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in healthcare setting. [Tingkat Pembuktian IIa] 119 Clark R. Series 2. Annis L. 125 Parienti JJ. 122 Larson EL. 288: 862-71. 123 Furtado GHC. 23: 251-69. 2000. Braz J Infect Dis 2006. 78. 116 Hendarto A. Finer NN. 4(3):141-153. 118 Benitz WE.

Ifran EB.Sutomo Hospital. 130 Kaban RK.Webster NR. Mayer ML. Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial. 40(3):121-31. 132 AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004.384:138-50. Tha pathophysiology and treatment of sepsis. Trihono PP. 22(2) : 137-43.2004:45:178-82.R. 2004 . Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. Pengaruh Pemberian Probiotik Terhadap Kadar Imunoglobulin A Sekretori Feses Bayi Prematur [disertasi]. ISSN 0303-7932 .Coll.Surg. [Tingkat Pembuktian IV] 131 Lucia P. [Tingkat Pembuktian IIa] 127 Sharek PJ.Edinb. J. Benitz WE. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level iii nicu. hlm 4958. 2007. Freeburn MJ. 85 . 325 : 3625. N Eng J Med 2003. 134 Hotchkiss RS. Abel NA.handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial.114:1341–1347. Journal of Perinatology 2002 . BMJ 2002. 129 Hegar B. Cetakan Pertama 2005. 133 Paterson RL. In: Update in Neonatal Infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.R. Efficacy of ethyl alcohol glycerin 69% in neonatal ward Dr. Jakarta: Universitas Indonesia. Bergman DA. Update in neonatal infections. Karl IE. 128 Gunawan C.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful