2007

PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
1

PANEL AHLI Prof. dr. Asril Aminullah, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Djayadiman Gatot, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. M. Sholeh Kosim, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RS Dr. Kariadi-Semarang dr. Rina Rohsiswatmo, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Fatimah Indarso, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr. Soetomo-Surabaya Prof. Dr.dr. Rahajuningsih Dharma, Sp.PK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Retno Kadarsih, Sp.MK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Risma Kaban, Sp. A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta Ns. Yeni Rustina, S.Kep, MappSc.,PhD Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta TIM TEKNIS Prof. Dr. dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K) Ketua dr. Ratna Rosita, MPHM Anggota dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota dr. N. Soebijanto, SpPD Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Syanti Ayu Anggraini Anggota dr. Melani Marissa Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Aini Bachruddin Bachtiar Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sepsis neonatorum sampai saat ini masih merupakan masalah utama di bidang pelayanan dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang.1 Secara khusus angka kematian neonatus di Asia Tenggara adalah 39 per 1000 kelahiran hidup.2 Dalam laporan WHO yang dikutip dari State of the world’s mother 2007 (data tahun 2000-2003) dikemukakan bahwa 36% dari kematian neonatus disebabkan oleh penyakit infeksi, diantaranya : sepsis; pneumonia; tetanus; dan diare. Sedangkan 23% kasus disebabkan oleh asfiksia, 7% kasus disebabkan oleh kelainan bawaan, 27% kasus disebabkan oleh bayi kurang bulan dan berat badan lahir rendah, serta 7% kasus oleh sebab lain.3 Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk penyakit infeksi pada bayi baru lahir masih merupakan masalah utama yang belum dapat terpecahkan sampai saat ini. WHO juga melaporkan case fatality rate pada kasus sepsis neonatorum masih tinggi, yaitu sebesar 40%. Hal ini terjadi karena banyak faktor risiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.4 Selanjutnya dikemukakan bahwa angka kematian bayi dapat mencapai 50% apabila penatalaksanaan tidak dilakukan dengan baik.5 Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.6,7 Di Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta periode JanuariSeptember 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%.8 Seringkali sepsis merupakan dampak atau akibat dari masalah sebelumnya yang terjadi pada bayi maupun ibu. Hipoksia atau gangguan sistem imunitas pada bayi dengan asfiksia dan bayi berat lahir rendah/bayi kurang bulan dapat mendorong terjadinya infeksi yang berakhir dengan sepsis neonatorum. Demikian juga masalah pada ibu, misalnya ketuban pecah dini, panas sebelum melahirkan, dan lain-lain. berisiko terjadi sepsis. Selain itu, pada bayi sepsis yang dapat bertahan hidup, akan terjadi morbiditas lain yang juga tinggi. Sepsis neonatorum dapat menimbulkan

3

kerusakan otak yang disebabkan oleh meningitis, syok septik atau hipoksemia dan juga kerusakan organ-organ lainnya seperti gangguan fungsi jantung, paru-paru, hati, dan lain-lain.9 Masih tingginya angka kematian bayi di Indonesia (50 per 1000 kelahiran hidup) mendorong Health Technology Assessment (HTA) Indonesia untuk

melakukan kajian lebih lanjut mengenai permasalahan yang ada, sebagai dasar rekomendasi bagi pembuat kebijakan demi menurunkan angka kematian bayi secara umum dan insidens sepsis neonatorum secara khusus. 10 1.2. Permasalahan Sepsis neonatorum, merupakan penyumbang tertinggi angka kematian bayi. Penyakit ini sering tidak terdeteksi dan menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Pada pasien sepsis neonatorum masalah yang sering dihadapi antara lain angka kematian yang tinggi, diagnosis yang sulit ditegakkan, serta pemberian antibiotik spektrum luas yang berpotensi menimbulkan resistensi jangka panjang. Dalam tulisan ini, kami membatasi permasalahan menjadi tiga, yaitu: (1) permasalahan penegakan diagnosis; (2) penatalaksanaan; dan (3) pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Diagnosis sepsis neonatorum sering sulit ditegakkan karena gejala klinis

yang aspesifik. Pada neonatus, gejala sepsis klasik jarang terlihat. Gambaran penyakit dapat menyerupai kelainan non-infeksi lain pada neonatus. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang seperti biakan darah perlu dilakukan. Pemeriksaan kultur merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Namun, pemeriksaan tersebut hasilnya baru dapat diketahui setelah 48-72 dan sering memberikan hasil yang kurang memuaskan. Selain itu, kuman penyebab infeksi tidak selalu sama, baik antar klinik, antar waktu, ataupun antar negara. Dalam penatalaksanaan sepsis sering terjadi keterlambatan pengobatan sehingga memperburuk keadaan bayi dan dapat menyebabkan kematian. Gambaran klinis yang aspesifik dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan terjadi penggunaan antibiotik spektrum luas yang berdampak buruk, mengingat pola resistensi dan toksisitasnya dikemudian hari. Selain itu, perawatan di Rumah Sakit menjadi lebih lama dan berdampak pada biaya serta meningkatkan risiko infeksi nosokomial.8,11 Perkembangan teknologi kedokteran yang tersedia saat ini telah

menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan Interleukin, PCR, Procalcitonin, C-Reactive Protein, dan lain

sebagainya pada sepsis neonatorum. Pemeriksaan tersebut memerlukan analisa

4

13. Tersusunnya kajian ilmiah berdasarkan Kedokteran berbasis-bukti (Evidencebased medicine) tentang penegakan diagnosis. Dalam 5 -10 tahun terakhir.3.kritis berdasarkan Evidence-based dalam mempertimbangkan dan kerugiannya.14 1. Walaupun cara terakhir ini membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih canggih dan mahal yang mungkin belum dapat terjangkau untuk negara berkembang. Risiko dan manfaat profilaksis pada sepsis neonatorum sudah banyak diteliti namun belum mendapatkan perhatian yang semestinya di Indonesia. Tersusunnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan proGramyang berkenaan dengan kesehatan neonatal khususnya tentang diagnosis. terdapat informasi baru dalam upaya mengatasi masalah sepsis neonatorum. 5 . tatalaksana dan pencegahan sepsis neonatorum.3.3. Tujuan Umum Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penderita sepsis neonatorum dengan cara pencegahan dan diagnosis dini serta penatalaksanaan yang lebih efisien dan efektif berdasarkan kajian ilmiah yang sesuai dengan kondisi Indonesia. 2. Tujuan 1.2. 12. serta sepsis neonatus. Tujuan Khusus 1. Hal ini telah memberikan cakrawala baru dalam pencegahan dan manajemen neonatus agar dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. hal ini patut untuk diketahui dan dikembangkan dikemudian hari. Beberapa studi yang dilaporkan akhir-akhir ini telah memungkinkan diagnosis tata laksana sepsis neonatorum yang lebih efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. 1.1. tatalaksana dan pencegahan infeksi. keuntungan Masalah pencegahan (profilaksis) pada sepsis neonatorum juga perlu diangkat ke permukaan. Semua permasalahan tersebut di atas menjadi kendala dalam pelayanan yang optimal penderita sepsis neonatorum. risiko.

IIIa. Minimal satu randomized controlled trials. Meta-analisis randomized controlled trials. Kata kunci yang digunakan adalah sepsis neonatorum. IV. Konsensus dan pendapat ahli. Sri Lanka Journal of Child Health. SGB (Group B Streptococcus). Pembuktian yang termasuk dalam tingkat Ia atau Ib. Ib. Minimal satu non-randomized controlled trials. Studi cross-sectional. Seri kasus dan laporan kasus. Strategi penelusuran kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. Tingkat pembuktian (Level of evidence) Ia. IIa. Iranian Journal Public Health. New England Journal of Medicine.1. American Academy of Pediatrics. sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIa atau IIb. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIIa. Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. infection in newborn. Cochrane Library. IIIb. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol.2. American Association for Clinical Chemistry. Archives of Disease Child Fetal Neonatal. IIIb.BAB II METODOLOGI PENILAIAN 2. 6 . neonatal sepsis. kemudian ditentukan tingkatannya. B. Tingkat rekomendasi A. 2. IIb. Turkey Journal of Pediatrics. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine). dalam 20 tahun terakhir (1986-2006) serta World Health Organization tentang “Neonatal Problems” tahun 2003. atau IV. C.

SIRS.22 Tabel di bawah ini mencoba menggambarkan klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi. coli. sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia. dan Listeria monocytogenes.5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%. sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC. dan akhirnya kematian. Klebsiella. Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%.2.19 Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Haemophilus influenza. sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. Escherichia coli.21 Proses infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal.20. kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)]. Di negara maju.1. dan Pseudomonas aeruginosa). Definisi Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. sepsis berat. renjatan/syok septik. mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif. Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL.18 Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3. disfungsi multiorgan.5 Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero.2001). 7 .17. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya.15 Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). Di negara maju.16 3.BAB III SEPSIS NEONATORUM 3. sepsis. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi.

Selain mikroorganisme di atas. Penelitian tersebut mengemukakan bahwa kuman isolat yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%). Oleh karena itu. kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp. Philipina.23 Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia. Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Watkinson M.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita di daerah pedesaan. parasit. Dalam kajian ini.. penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL). Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. walaupun bakteri Gramnegatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman. sedangkan pada awitan lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. Coli. dan Staphylococcus aureus. virus.9 3. Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun terakhir. Pseudomonas sp. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003.Tabel 1. Enterobacter sp. kami hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri. E. Etiologi Berbagai macam kuman seperti bakteri. Klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi Dini Awitan <72 jam 20 Lambat >72 jam Sumber infeksi Jalan lahir Lingkungan (nosokomial) Sumber: Mupanemunda RH. Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. coli (18%). Enterobacter. atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 8 . Papua New Guinea dan Gambia.24 Perubahan pola kuman penyebab sepsis dari waktu ke waktu dapat dilihat pada tabel 2. patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas. 143-6. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. Streptococcus pyogenes (20%) dan E.3. Key topics in Neonatology 1999.

28 9 . Listeria sp Enterovirus E.4 Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan antar waktu. E. coli Listeria sp Enterovirus Group B Strep Listeria sp E. saluran napas. ditemukan bakteri Gram negatif pada 60. coli. 1981. Pada SAD. I 2003) Salmonella sp Klebsiella sp 1985-1990 Pseudomonas sp Klebsiella sp E. Streptokokus Grup B. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat 2004 Dari tabel 2.67%).menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35..9%) pada SAL (tabel 3). E. Amir Aminullah 1993.. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu 1975-1980 RSCM/FKUI (Monintja.. dan umbilikus yang selanjutnya dapat menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif. Coagulasenegative staphylococci. Schuchat 1997) Inggris (Health PT 2003) Group B Strep. coli Listeria sp Group B Strep. terlihat bahwa penyebab sepsis di negara maju yang tersering adalah Streptokokus Grup B. E.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47. Acinetobacter. kuman yang ditemukan berturut-turut adalah Enterobacter sp. didapatkan hasil bakteremia sebanyak 1. Staphylococcus aureus. coli 26 1995-2003 Acinetobacter sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Serratia sp Amerika Serikat (Texas Univ. Haemophilus influenzae. Serratia. konjungtiva. diikuti Enterobacter sp (7.25.27 Di FKUI/RSCM selama tahun 2002.2%). Acinetobacter sp. 26 Tabel 2. Pneumoniae Group B Strep. dan Listeria monocytogenes.5% pada SAD dan 21. Kolonikoloni kuman dapat ditemukan di kulit. dan Coli sp. Escherichia coli. saluran cerna. tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut berlainan.. dan bakteri anaerob.81%). Candida.7% kasus bakteremia. CDC Atlanta) (Shattuck 1992. Bakteri Gram negatif tersering pada SAD adalah E. coli Enterovirus Sumber: Aminullah A. dan Staphylococcus sp (6. Klebsiella.01%). coli Group B Strep Listeria sp Strep.1% pada SAL. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Gram positif (70. Pseudomonas.

9) 34.2) 103 (7.4 26.6) 4 (4.7) 41 117 (8.8) 2 (2.2 9 (10.2) 22.7) 30 (2.7) 33 (2.8 35.9 2 (2.5) 29 (2.7) 3 (3.4) 9 (10.1 1 (1.0) 35 (2.3) 2 (2.3) 17.6 74.0) 7 (8. Kuman penyebab dan rasio kematian yang berhubungan dengan infeksi hematogen pada BBLR ( < 1500 Gram) 28 SAD Organisme Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b SAL Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b Gram-positive bacteria (total) SGB Viridans streptococcus Other streptococci Listeria monocytogenes Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Enterococcus species Other Gram-negative bacteria (total) Escherichia coli Haemophilus influenzae Citrobacter Bacteroides Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Serratia Other 31 (36.6) 51 (60.9) 231 (17.4) 1 (1.2 3 (3.4) 18 (1.Tabel 3.6) 36.2 37 (44.9 629 (47.2) 64 (4.9) 9.2) 11.0 52 (4.4) 2 (2.3) 21.8) 43 (3.9) 26 922 (70.4) 10 .

sepsis berat. Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37. Oleh karena itu. pemeriksaan pola kuman secara berkala pada masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat penting.1) 30 (2.4) 2 (2. Sumber: D Kaufman et al.16 Tabel 4.9 15. 641 Dari pembicaraan di atas. b Semua penyebab kematian . th 1998 .5ºC) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit 9 16 FIRS/ SIRS  atau <4000x10 /L 9 >34000x10 /L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi seperti terlihat dalam Tabel 5. Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik  SYOK SEPTIK  SEPSIS BERAT  SEPSIS 11 .4) 160 (12.2000 (453. syok septik. Selain itu. 3.4. dapat disimpulkan bahwa etiologi penyebab sepsis neonatorum berlainan antar negara dan dari waktu ke waktu. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia. Perjalanan Penyakit/Patogenesis Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis. 454).8 43.2) 76 (5. kuman penyebab antara SAD dan SAL pun berbeda. Jumlah pasien seluruhnya adalah 5447 orang dengan SAD dan 6215 orang dengan SAL . Clin Microb Rev 2004.3) 31. viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome/SIRS:Systemic Inflammatory Response Syndrome) ke sepsis.Fungi (total) Candida albicans Candida parapsilosis Other a 2 (2.8) 54 (4. dan akhirnya kematian (tabel 4). kegagalan multi organ.9 NICHD Neonatal Network Survey.

Pediatr Crit Care Med 2005. Sepsis.5. sepsis berat. 6(1): 2-8 Tabel 6. Sepsis berat. Giroir B. urogenital. Patofisiologi Selama dalam kandungan. selaput amnion. Syok septik Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari).5 atau <5 3 3 Usia 0-7 hari Usia 7-30 hari >38.Pediatr Crit Care Med 2005. dan hepatologi). Giroir B. sepsis. janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta. Randolph A. hematologi.30 Tabel 5. Sumber: Goldstein B. 6(1): 2-8 3. 6(3): S45-9 Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak. dan Syok septik (Tabel 5 dan 6).5ºC atau <36ºC >180 atau <100 >180 atau <100 Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit) Sumber: Goldstein B.Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal  SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN ↓ KEMATIAN Sumber: Haque KN.29 Berdasarkan kesepakatan tersebut. 12 .Pediatr Crit Care Med 2005. telah dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS. syok septik Infeksi 29 Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain). Sepsis berat Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi. Kriteria SIRS Usia Neonatus 29 Suhu Laju Nadi per menit Laju napas per menit >50 >40 Jumlah leukosit X 10 /mm >34 >19. Pada International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002. Sepsis SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka. Randolph A. baik tersangka infeksi (suspected) maupun terbukti infeksi (proven). Kriteria infeksi. definisi sepsis neonatorum ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi. variabel fisiologis dan laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien.5ºC atau <36ºC >38.

Pada saat ketuban pecah.31 Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah.5:723 Setelah lahir. 2. Infeksi kuman. gambaran 13 . Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Neonatal sepsis: epidemiology and management. dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh.31 1. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin. Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. bayi dalam ventilator. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH. kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi. INFEKSI PRANATAL INFEKSI INTRANATAL Gambar 1. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis. parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Triponema pallidum atau Listeria dll. dll. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 5. Tergantung dari perjalanan penyakit. bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus. bahan villi khorion atau amniosentesis.khorion. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat. 3. Paediatr Drugs 2003.

pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik.35 14 . Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif.5. yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab. memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2).32 3. yaitu reseptor pada membran makrofag. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak.1 Respons inflamasi Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB).33.32 Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme.33 Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS). Meskipun memiliki gejala klinis yang sama.klinis yang terlihat akan berbeda. Oleh karena itu. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.16. sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab. Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14. 34 Kedua kelompok organisme diatas. yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.

platelet activating factor (PAF). IL-2. baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit. Patofisiologi kaskade sepsis 33 Sumber : Short MA. Adv Neonat Care 2004. makrofag. IL-6 dan IL-12 serta menjadi.36 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide.Gambar 2. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan 15 . Namun demikian. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab. Sebaliknya. Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF). 5:258-73 Infeksi akan dilawan oleh tubuh. pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok. prostaglandin). interleukin 1-β (IL-1β). kegagalan multi organ serta kematian. Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. -10. sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. dan komplemen. dan -13. tromboksan. pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular. leukotrien. interferon γ (IFN. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2).γ). Seperti telah dijelaskan sebelumnya. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4.

protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen diubah menjadi fibrin (Gambar 3). Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin. faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.33 Pada sepsis. makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF. secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). Selain itu.33 Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik.33 Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. trombin merangsang chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa.selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Selain itu. Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel. 16 . Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur intrinsik. aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi.33 3. Hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut saling berkaitan dan sama. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Selain itu.2. Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik.5. Aktivasi inflamasi dan koagulasi Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi.

Gambar 3. 5:258-73 3. Jika plasmin terbentuk.5. Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru).35. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company 33 Sumber : Short MA. dan penyembuhan luka.37.40 Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer.3. sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan 17 .39.33 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. akan terjadi proteolisis fibrin. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin.Adv Neonat Care 2004 .33. TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis.33 Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi.33. rekanalisasi pembuluh darah. Kaskade koagulasi.38 Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI).

aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat... dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular. kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas.. dan gangguan fibrinolisis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis...41 Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan... Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis.. sistem fibrinolisis akan tertekan.... Supresi Fibrinolisis Sumber:. saat aktivasi koagulasi maksimal..... dapat menyebabkan kegagalan multi organ.disfungsi multi organ... Secara klinis...... dan berakhir dengan kematian.. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. hipotensi.. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme 18 .33 Pada sepsis. Gambar 4... Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis... Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel.. memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular. Sepsis berat...33. gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. Namun.... hipoperfusi. iskemia dan kerusakan jaringan.... Pada pasien PIM. aktivasi koagulasi.Error! Bookmark not defined. syok septik.

Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam.42 4.42. Kehamilan multipel.44. gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.27. infeksi saluran kemih. kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB).1.6. Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis. dan komplikasi obstetrik lainnya.42.6 DIAGNOSIS Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis).46 5.33 Gambar 5. Persalinan dan kehamilan kurang bulan. kolonisasi perineal oleh E. bayi dan lain-lain. coli.44.prokoagulasi dan antikoagulasi. Kriteria sepsis berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya.8 3.27. Faktor Risiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu.43 2.45 3. kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis. 5:258-73 3. Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi 33 Sumber : Short MA. Faktor risiko ibu: 1. Dapat dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat mekanisme ini.Adv Neonat Care 2004 . kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.42.47 19 .

27. harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gambaran klinis.27. kateter. Buruknya kebersihan di NICU.43. Tidak diberi ASI. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. kateter intratorakal.46 6.42. pada bayi kulit hitam daripada kulit putih. misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan. Tanpa rawat gabung.6.2.43. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon 20 .43.49 Faktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan.46.42. dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien.49 13.27.43. Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded.42. namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus. serta buruknya kebersihan di NICU. Asfiksia neonatorum.42. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.50. Pemberian nutrisi parenteral. Resusitasi pada saat kelahiran.48 Faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan masih menjadi masalah sampai saat ini. akses vena sentral. 3. coli).6. pembedahan. Hal ini merupakan salah satu penyebab tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis neonatal dalam dekade terakhir ini. atau asplenia. pemakaian ventilator.48 7.43 9. Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik.48 8.50 12.51 11.43.49 10.46. defek imun. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal. Faktor-faktor risiko ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi.48 2. Prematuritas dan berat lahir rendah.48 4. Cacat bawaan. Dirawat di Rumah Sakit. pada bayi dengan status ekonomi rendah. infus.48 5.49 3.47 Faktor risiko pada bayi: 1.42.

muntah. distensi abdomen. apnea. 1992 35% Pong A. Selain itu. kelainan kardiovaskular (hipotensi. 1993 Shattuck. gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan.tubuh terhadap masuknya kuman.53. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik.52 Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia. merintih dan retraksi). pucat. menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:55 • • • • • • • Laju napas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Merintih Ubun ubun besar membonjol Kejang Keluar pus dari telinga 21 . sianosis. hlm 17-31 Selain itu. diare. bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia. Masalah terkini sepsis neonatorum. bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang). lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Gambaran klinis pasien sepsis/meningitis neonatus 25 Gejala klinis Frekuensi Aminullah .54 Tabel 7. intoleransi minum. refleks hisap buruk. 2003 48% Gangguan minum Letargi/tampak sakit berat Gangguan nafas/dispnea Ikterus/hiperbilirubinemia Jittery/Iritabel Kejang Gangguan serebral (spastis. waktu pengosongan lambung yang memanjang. dingin dan clummy skin). Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.6. 2005. ikterus. Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel 7. paresis) Hipertermia/hipotermia Serangan apnea Gangguan gastrointestinal 100% 100% 59% 55% 16% 48% 23% 34% 20% 14% 27% 33% 62% 19% 60% 42% 46% 15% 12% 60% 31% 20% Sumber : Aminullah A. menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry. hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. takipnea. Setelah lahir. terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi.

22 . retraksi dinding dada. Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 6). 2005. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori (Tabel 8). Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori tersebut. sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis) 8 Kategori B Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tandatanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:56 Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari   Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter.56 Tabel 8.7°C (atau akral teraba hangat) atau < 35.• • • • • • • Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu >37. atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 6).5°C (atau akral teraba dingin) Letargi atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek. sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih. frekuensi napas > 60 atau <30 kali/menit. hlm 32-43 Tremor Letargi atau lunglai/layuh Mengantuk atau kurang aktif Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis) Distensi abdomen (menyokong ke arah sepsis) Tanda mulai muncul sesudah hari ke 4 (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum. demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini). merintih pada waktu ekspirasi. Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Gangguan napas (misalnya: apnea. menyokong ke arah sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Sumber: Rohsiswatmo R.

Oleh karena itu. atau dua tanda pada Kategori B.   Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. Bayi berumur lebih dari tiga hari   Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B. kapan saja timbulnya.5°C  Respiratory rate >60 breaths/min. Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis.57 Clinical signs and symptoms NON SPECIFIC Not able to feed Not attaching to the breast No suckling at all Temperature >37. Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. Neonatal sepsis: an international perspective Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada pasien.7°C or <35.         Severe chest indrawing Nasal flaring Grunting Reduced movements Crepitations Lethargic or unconscious Convulsions Bulging fontanelle Cyanosis Reduced digital capillary refill time  Pus draining from the ear  Redness around umbilicus extending to the skin       Sumber : Vergnano S et al. tetapi tanda awalnya tidak membaik. Dibawah ini merupakan gambaran klinis sepsis neonatorum yang tidak spesifik yang dikemukakan oleh Vergnano S et al. 23 . atau dua tanda pada Kategori B. Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis. pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan. seringkali gambaran klinis sepsis pada neonatus tidak menunjukkan gejala yang khas. lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi. Namun demikian.

3. 3. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya jumlah sampel darah yang diperiksa.28 Jumlah koloni pada neonatus dengan bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa.1 Pemeriksaan Kuman A. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik.59. Kultur bakteri aerob bermakna untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum.3.28 Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 110%.6.1. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur negatif. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan pertumbuhan kuman.3. Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakkan diagnosis atau 24 . Kultur Darah Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. sedangkan kultur bakteri anaerob diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses.6. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61% kasus tersebut. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut.58 Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masingmasing klinik. Pemberian antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur.3. hemolisis masif dan pneumonia yang tidak membaik dengan pengobatan.6. meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas. Hasil kultur positif palsu dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel.5 ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah.1 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3.

Oleh karena itu. pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS. seperti inkubator. 25 .60 Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit.5 Dari penelitian. diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotic pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. pungsi lumbal diulang 2436 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. endotrakea dan cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik. terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. Pewarnaan Gram Selain biakan kuman. Automated blood culture system yaitu kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec™ dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai.5.menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis.7% kasus. pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia.28 B.22 Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi suprapubik kandung kemih.9 Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Apabila hasil kultur positif. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi kuman. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut.5 Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan pembacaan pada 0. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis neonatorum awitan lambat. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif.61 Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih memadai.

IL6. Do¨hle bodies. cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b. 11sTNFR-p55. IL8. Berbagai petanda sepsis banyak dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda.62 Tabel 9. IL4. IL1ra. IL2. Pemeriksaan petanda infeksi untuk neonatus dan bayi prematur Haematological tests Total white blood cell count Total neutrophil count Immature neutrophil count Immature/total neutrophil ratio Neutrophil morphology: vacuolisation. toxic granulations.berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. IL5. intracellular bacteria Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) D-dimer Fibrinogen Thrombin-antithrombin III complex (TAT) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasminogen tissue activator (tPA) Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin C Reactive protein (CRP) Fibronectin Haptoglobin Lactoferrin Neopterin Orosomucoid Procalcitonin (PCT) Components of the complement system C3a-desArg C3bBbP sC5b-9 Chemokines. sIL2R. Ng et al melakukan studi kepustakaan berbagai petanda sepsis tersebut dan mengemukakan sejumlah petanda infeksi yang sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis pada neonatus dan bayi prematur (tabel 9). 12sTNFR-p75 Interferon c (IFNc) E-selectin L-selectin Soluble intracellular adhesion moleucule-1 (sICAM-1) 62 26 . IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa).

000/μL). Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.5 27 . Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. batang. eosinofil. bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan.000/μL jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya.3. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Walaupun begitu. asfiksia perinatal berat.Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) Cell surface markers Neutrophil CD11b CD11c CD13 CD15 CD33 CD64 CD66b Others Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Superoxide anion (respiratory burst) Sumber : Ng PCArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100. limfosit dan monosit). MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan. walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil. jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular. Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun. 89: F229-F235 Lymphocyte CD3 CD19 CD25 CD26 CD45RO CD69 CD71 Monocyte HLA-DR 3. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi.6. PMN.2 Pemeriksaan Hematologi Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:  Hitung trombosit.1. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal.5  Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit.

65. dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0. Metode ini sederhana.63 Pada sepsis. neutropenia. atau peningkatan rasio I/T. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer. Pada kebanyakan neonatus.  Pemeriksaan kadar D-dimer. hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati cara ELISA konvensional. 28 .66. 67 Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode antara lain. mudah dikerjakan. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan prinsip ELISA antara lain. Dengan cara ini. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%. kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa memberikan hasil yang berbeda pula. D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin. Pemeriksaan secara serial ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena stress pada saat proses persalinan. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T). Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood agglutination (WBA). Nycocard D-dimer. seperti trombositopenia. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi yang dipakai pada masing-masing metode. rasio turun menjadi 0.64. hasilnya cepat dan relatif tidak mahal. rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan.12 pada 60 jam pertama kehidupan. oleh karena itu. belum ada satuan yang baku dan belum adanya konsensus tentang nilai batas abnormal. tetapi cara ini tidak praktis karena memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal. namun kurang sensitif untuk pemeriksaan penyaring. keganasan dan terapi trombolitik.16. Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer. dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya. Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. aglutinasi lateks.5 Pemeriksaan hematologi sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi. Oleh karena itu. D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis.

77%. spesifisitas 78. Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: http://neoreviews. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. adenovirus. Gambar 7. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen.6.68. dan/atau relapsnya infeksi. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik.94%.3.3 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. plak aterosklerotik. nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99. pembedahan.1.3. Faktor yang dapat mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum. monosit dan limfosit. jenis organisme penyebab sepsis.66% dan nilai prediksi positif 48. untuk diagnosis sepsis neonatorum.70 Jika CRP dilakukan secara serial.aappublications.7%. tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotik. CRP mempunyai sensitivitas 60%. influenza). imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV.org 29 .5.. rotavirus.69 Menurut Mustafa dkk. granulositopenia.71 Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar 7 dan Gambar 8 berikut ini.7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98. nilai prediksi negatif 66. lama pengobatan. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron. Cut-off yang biasa dipakai adalah 10 mg/L. umur kehamilan.

4 Procalcitonin (PCT) PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.6. memiliki berat 13 kDa dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid.1. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2 ng/mL.5 Pemeriksaaan kemokin.6. Pada infeksi bakterial.1. Biol Neonate 2001. Selain itu. 80: 118-123 3. serta sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat.5) ng/mL. pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan pemeriksaan tunggal. CD64. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan alat Vidas.7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral. Pada hari pertama bervariasi antara 0. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil yang baik. Interleukin-6 (IL-6) yang dapat membantu sebagai petanda tambahan.1-21 ng/mL dengan median 2 ng/mL.3. dapat membedakan infeksi bakterial dari viral.6% dan spesifisitas 97.3. sitokin dan molekul adhesi Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b. et al. Secara fisiologis kadarnya meningkat pada neonatus. Sayangnya. mean PCT 29. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP. 3. mempunyai sensitivitas 92. yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah.28 (0–1. Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: Kruger M.Gambar 8. mean PCT 0.5% untuk sepsis awitan dini. Pada 30 .

Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48 jam setelah awitan infeksi. Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6. dan CRP diperlihatkan pada gambar 9. sel endotel dan fibroblas. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi.74 Waktu pemeriksaan sangat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh.5 IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai aspek sistem imunitas. setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9. Gambar 9. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum. saat level IL-6 telah menurun. IL-8.beberapa kasus. Petanda ini menginduksi sintesis protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. Perbandingan waktu dan konsentrasi IL-6. IL-8. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit.73. pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan pemberian antibiotik dapat dihentikan. IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 24 jam. dan CRP 31 .

Selanjutnya dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan erat dengan beratnya penyakit. spesifisitas 99.meningitidis dan S. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia. Selain bermanfaat untuk deteksi dini. Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur.3.9% dan nilai prediksi negatif 99.4% nilai prediksi positif 88. masih dibutuhkan penelitian klinis dengan lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah berkembang dan terjangkau.8%).6. Dibandingkan dengan kultur.pneumoniae. PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. Pemeriksaan ini merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. 32 .3. PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan infeksi jamur invasif. Metode ini merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis.23 Pemeriksaan bermanfaat diagnostik molekular menggunakan teknik PCR juga untuk deteksi infeksi virus pada neonatus. pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman.75 PCR juga mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus. dan hanya bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi. Dibandingkan dengan biakan darah.1. pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis. Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%. Di beberapa kota besar Inggris. diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien.6 Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR) Akhir-akhir ini di beberapa negara maju. pemeriksaan cara ini telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu antara lain N.

Beberapa pemeriksaan laboratorium hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit Ketuban berbau 77 33 .22  Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk melihat hidrosefalus obstruktif. ada pula yang mempergunakan gabungan beberapa gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang ataupun kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang dalam melakukan pendekatan diagnosis.6. kelainan ekogenesitas parenkim. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam.76 Tabel 10. misalnya: Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular. beberapa klinik melakukan upaya penegakan diagnosis dengan berbagai cara. USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi.6. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 1.3. pola retikulogranular. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi. Secara 5 serial. upaya penegakan diagnosis tampaknya sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia di rumah sakit. cairan ekstraselular dan perubahan kronis. meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur. 2. Ada klinik yang mempergunakan faktor-faktor risiko. yang biasanya difus.2 Pencitraan  Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran.4. Oleh karena itu. 3. Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10).5 Pneumonia.5  USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis. 3. lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses. 5. Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini. 4.3. hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome). Pendekatan Diagnosis Dengan memperhatikan berbagai penjelasan di atas.

5 C 3. Sumber : Pusponegoro HD. Selanjutnya dikemukakan bayi mempunyai risiko menderita infeksi apabila skor lebih besar atau sama dengan 3. Ticknor W. 7. 2. Rasio neutrofil batang : neutrofil matur ≥0. 95: 803-6 Berlainan dengan Spector dkk. Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan penatalaksanaan yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik. Jumlah leukosit <5.2004.76 Pada tahun 1981. et al. menggunakan sistem skoring dengan memakai kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk pendekatan diagnosis sepsis. hematologi. kardiovaskular. 5. Ketuban pecah > 12 jam 2. Pada keadaan ini pasien harus segera mendapat antibiotik. beberapa peneliti lain memilih kombinasi beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologi dan protein tertentu sebagai faktor penentu dalam sistem skoring. Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat tanda infeksi pada sistem pernafasan.000 atau ≥20. Philip dan Hewitt pada tahun 1980 melakukan penapisan sepsis neonatorum awitan dini berdasarkan kombinasi 5 pemeriksaan laboratorium yaitu :78 1.000 / mm . Adapun faktor yang digunakan terlihat dalam tabel 11.1 Usia >1 minggu. Kehamilan ganda. Keputihan pada ibu. Jumlah leukosit total <10. dan kulit). 6. Sistem skoring yang dipakai disini tampaknya hanya dipergunakan untuk pendekatan diagnosis sepsis awitan lambat. h 286-90 Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua faktor risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. Spector dkk.000 / mm3 Rasio neutrofil imatur : total neutrofil ≥0.77 Tabel 11. Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 .2 34 . Usia gestasi < 37 minggu. Sepsis neonatorum.Risiko minor 1. Grossman M. menit ke-5< 7 ) 4. 8. Ibu demam. Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. gastrointestinal. Clin Pediatr 1981. Jumlah neutrofil absolut <1000 / mm . 3 3 77 Skor 1 1 1 1 1 Sumber: Spector SA. saat intrapartum suhu > 37.

Jumlah total leukosit menurun atau meningkat (≤5000/mm atau ≥25. 12-24 jam. Selanjutnya dikemukan bahwa semakin besar jumlah skor. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. sederhana karena hanya melakukan 1 jenis pemeriksaan darah perifer dan hasil pemeriksaan darah juga tidak memerlukan waktu lama. Rasio imatur : matur neutrofil (rasio I:M) ≥ 0. Pada tahun 2004. Jumlah total PMN (polymorphonuclear) meningkat atau menurun.79 Saat ini. dan badan Dohle. Tudehope DI. 30. 3 3 3 Skor 1 1 1 1 1 1 1 Sumber : Rodwell RL.000.000 / mm . granulasi toksik.000/mm pada saat lahir. spesifisitas 78%. 5.78 Skoring sistem berdasarkan beberapa faktor laboratorium ini juga dikemukakan oleh Rodwell dkk (1987). dan 21. Leslie AL. Sistem skoring hematologis untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini dan lambat 80 Penemuan Rasio imatur : total neutrofil (rasio I:T) meningkat.79 Tabel 12. J Pediatr 1998. dan usia 2 hari). Terdapat perubahan degeneratif pada PMN ≥3+ untuk vakuolisasi. Selain itu beberapa peneliti lain telah mencoba melakukan studi dengan kriteria yang sama dan memberikan hasil yang menunjang sistem skoring tersebut. kemungkinan sepsis juga akan meningkat. 4.3. dengan sensitivitas dan spesifisitas berturut-turut 83% dan 74%. PPV 31%. Kriteria di atas ternyata juga dapat mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat. dan NPV 99%.3 Jumlah imatur PMN meningkat.79 Sistem ini mempunyai kelebihan antara lain mudah dilakukan. upaya penegakan diagnosis sepsis mengalami beberapa perkembangan.8 mg/100 mL) Lateks haptoglobin positif (>25 mg/100 mL) Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat 2 atau lebih faktor tersebut dan hal ini mempunyai sensitivitas 93% dan spesifisitas 88%. Laju endap darah ≥15 mm/jam Lateks C-Reactive Protein positif (> 0. 112: 761-7 Sistem skoring cara ini dapat dipakai baik pada pasien sepsis neonatorum awitan dini ataupun awitan lambat. Faktor yang dipakai adalah beberapa hasil pemeriksaan hematologik dan karenanya dikenal dengan istilah hematologic scoring system (HSS) seperti terlihat dalam tabel 12.000. Jumlah trombosit ≤150. Apabila jumlah skor ≥3 maka sensitivitas dapat mencapai 96%. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 35 .

25 Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitivitas kuman diketahui. beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.Pediatr Crit Care Med 2005.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8.menjadi 4 variabel. penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut. Penatalaksanaan Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum. Sehubungan dengan hal tersebut. 6: S45-9 9 9 9 16 3.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN. variabel hemodinamik. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0. dan variabel inflamasi (tabel 13).16 Tabel 13. Selain itu. sedangkan penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. variabel perfusi jaringan. yaitu variabel klinik.7. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. Terapi suportif meliputi transfusi granulosit. intravenous 36 . Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit.

immune globulin (IVIG) replacement, transfusi tukar (exchange transfusion) dan penggunaan sitokin rekombinan.5 3.7.1 Pemberian antibiotik Sepsis merupakan keadaan kedaruratan
17,80

dan

setiap

keterlambatan

pengobatan dapat menyebabkan kematian.

Pada kasus tersangka sepsis, terapi

antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur darah. Setelah diberikan terapi empirik, pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik harus dihentikan.187 Permasalahan resistensi antibiotik merupakan masalah yang bersifat universal. Penggunaan antibiotik yang berlebihan akan menimbulkan masalah resistensi di kemudian hari. Antibiotik spektrum luas lebih sering menimbulkan resistensi daripada antibiotik spektrum sempit.19 Oleh karena itu, kebijakan dalam pemberian antibiotik harus ada pada setiap unit perawatan neonatus. Surveilans bakteri dan pola resistensi juga harus secara rutin dilakukan di tiap unit neonatal untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik di masing-masing unit.19,52 Upaya untuk menurunkan resistensi bakteri memerlukan dua strategi utama yaitu, mengontrol infeksi dan mengontrol pemakaian antibiotik.81 Pemakaian antibiotik secara bergantian dilaporkan efektif menurunkan resistensi di beberapa tempat.19,82 Seperti telah dijelaskan di atas, penyalahgunaan pemberian antibiotik akan menimbulkan resistensi bakteri. Hal ini terjadi karena bakteri Gram negatif seperti Klebsiella pneumoniae dan E. Coli dapat memproduksi extended spectrum beta lactamase (ESBL) sehingga resisten terhadap hampir semua antibiotik. Sedangkan bakteri Gram positif dapat membawa gen yang menyebabkan resistensi terhadap vankomisin dalam bentuk vancomycin resistant enterococci (VRE) dan gen yang mengkode resistensi terhadap metisilin seperti methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) serta methicillin resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE). 53,83 Akhir-akhir ini, dikhawatirkan terjadi peningkatan resistensi bakteri Gram negatif terhadap hampir semua antibiotika. Resistensi terhadap amikasin kira-kira 50%, netilmisin lebih tinggi dan gentamisin lebih dari 75%. Resistensi terhadap sefalosporin generasi ketiga lebih dari 80%. Resistensi terhadap piperasilintazobaktam 30-46%, sedangkan resistensi terhadap imipenem sudah mulai muncul (kira-kira 20%).53 Di negara berkembang, dilaporkan bahwa multiresisten yang terjadi pada bakteri penyebab sepsis semakin meningkat, terutama Klebsiella sp. dan

37

Enterobacter sp.84 Multiresisten yang terjadi pada Acinetobacter sp. (termasuk terhadap karbapenem) juga mulai bermunculan di seluruh dunia dengan berbagai angka prevalensi di tiap negara.84 Di Pakistan, E.coli dan Pseudomonas sp. menunjukkan resistensi derajat tinggi terhadap ampisilin, amoksisilin klavulanat dan gentamisin; resistensi derajat sedang terhadap sefotaksim, seftazidim dan seftriakson; dan resistensi derajat rendah terhadap golongan kuinolon. 81 Data

terakhir pada bulan Juli 2004 - Mei 2005 di Divisi Neonatologi Departemen IKA FKUIRSCM, menunjukkan bakteri Gram negatif dan positif memiliki resistensi derajat tinggi terhadap antibiotiklini pertama (ampisilin, gentamisin) dan lini kedua (sefotaksim, seftriakson) serta derajat rendah-sedang terhadap antibiotik lini ketiga (imipenem, meropenem). Hanya 61,7% A. Calcoaceticus dan 45,71% Enterobacter sp. yang masih sensitif terhadap seftazidim, dan juga sekitar 44,1% Staphylococcus sp. masih sensitif terhadap amikasin.82 Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidens sepsis neonatorum SGB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin.80,85 Ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) dilaporkan dapat menyebabkan organisme Gram negatif memproduksi ESBL yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi. Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan untuk mencegah resistensi tersebut. 86 Karbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen beta-laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta-laktamase. Jadi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan organisme memproduksi beta-laktamase.53 Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan secara luas di unit perawatan intensif neonatus (UPIN), dan penggunaannya harus dibatasi hanya pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase.87 Antibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis (pada bayi dengan intubasi, memakai kateter vaskular sentral, chest drain) karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis tidak akan mengurangi kolonisasi (kultur pipa endotrakeal akan tetap positif) serta tidak akan mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.54,87

38

3.7.1.1 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan SAD, terapi empirik harus meliputi SGB, E. coli, dan Listeria monocytogenes.18 Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah

aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD.18,22 Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.18 3.7.1.2 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal SAL. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah mengalami perubahan selama 20 tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain.18 Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti stafilokokus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pada kasus endemik MRSA dipilih vankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi Pseudomonas (terdapat lesi kulit tipikal) dapat diberikan piperasilin atau azlosilin (golongan penisilin spektrum luas) atau sefoperazon dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Secara in vitro, seftazidim lebih aktif terhadap Pseudomonas dibandingkan sefoperazon atau piperasilin.18 Di beberapa tempat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan penisilin atau ampisilin, digunakan sebagai terapi awal pada SAD dan SAL. Keuntungan utama menggunakan sefalosporin generasi ketiga adalah aktivitasnya yang sangat baik terhadap bakteri-bakteri penyebab sepsis, termasuk bakteri yang resisten terhadap aminoglikosida. Selain itu, sefalosporin generasi ketiga juga dapat menembus cairan serebrospinal dengan sangat baik. Walaupun demikian, sefalosporin generasi ketiga sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi awal sepsis karena tidak efektif terhadap Listeria monocytogenes, dan penggunaannya secara berlebihan akan mempercepat munculnya mikroorganisme yang resisten

dibandingkan dengan pemberian aminoglikosida. Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.

39

Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin. Enterokokus dapat diobati dengan a cell-wall active agent (misal: penisilin, ampisilin, atau vankomisin) dan aminoglikosida. Staphilococci sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin resisten penisilinase (misal: oksasiklin, nafsilin, dan metisilin).18 Pemberian antibiotik pada SAD dan SAL di negara-negara berkembang tidak bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu, studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam memilih antibiotik. 3.7.2 Terapi suportif (adjuvant) Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut disfungsi multi organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah.88,89,90 Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan di kepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian transfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain. 3.7.2.1 Intravenous immune globulin (IVIG) Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus.5 Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan.91 Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk. melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.92 Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga

40

41 . Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis.101 Oleh karena itu.2.7.100.90 Dari Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam mengatasi sepsis dengan neutropenia.99 Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat. Namun.95 Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat menurunkan angka kematian sampai 45%. namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam angka kematian pasien.96 3.95 Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik.100 Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan angka infeksi nosokomial secara bermakna.97 Padahal neonatus yang menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami neutropenia. fagositosis.98 G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil. Berdasarkan fungsi tersebut. pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. Sehingga disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah pemberian IVIG poliklonal. bila dibandingkan dengan pemberian IVIG.93 Namun. angka tersebut menjadi tidak signifikan. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GMCSF.2 Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GMCSF) Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum berkembang dengan baik. transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas. memproduksi superoksida dan bakterisida.94 Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. tetapi jarang digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. bila diperhitungkan hanya pada kasus yang terbukti sepsis.terinfeksi. G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis neonatorum.

IgA dan IgM dalam waktu 12-24 jam. meningkatkan oxygen-carrying capacity darah. DIC dan asidosis berat. mengeluarkan endotoksin dan mediator inflamasi. infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis.104 Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG. perlu diperhatikan 42 . Kontra indikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang akses arteri atau vena dengan tepat. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT memang masih ditunggu. Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan TT dengan yang tidak dilakukan.89 3. Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma resipien dengan sel darah merah dan plasma donor. omphalitis. Volume darah yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100 ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing. meningkatkan aktivitas opsonisasi antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil. yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah yang dilakukan bersamasama melalui kateter arteri umbilikalis (dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk memasukkan darah donor).104.102.7.106 TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal ditatalaksana secara konvensional. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. bleeding diathesis. meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak. memperbaiki perfusi jaringan. tetapi preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal.102.105 Tujuan TT pada sepsis adalah untuk memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien.2. sklerema. sedangkan data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan keuntungan dan kerugiannya.Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus. omphalocele/gastroschisis.88. Namun demikian. Metode yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange. Tabel 14 di bawah ini. serta memperbaiki perfusi perifer dan distres pernapasan. necrotizing enterocolitis. namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia.3 Tansfusi Tukar (TT) Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial.103. meningkatkan fungsi granulosit. menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang dilakukan TT.

1987 Total 7/8 (88) 10/10 (100) 13/19(68) 37/74 (50) 23/34 (68) 8/8 (100) 12/22 (55) 8/20 (40) 25/44 (57) 7/11 (64) 150/250 (60) Tidak dilakukan TT 0/8(0) 5/10(50) 7/17(41) 60/132 (45) 4/14 (29) 0/14 (0) 7/13 (54) 2/20 (10) 18/62 8/11 (73) 111/311 (35. jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. 1977 Pearse et al. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi Diseminasi Intravaskular/KID (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC). Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam).2. 1984 Xanthou et al. 1978 Countney et al. 1981 Narayanan et al. 1981 Bassi et al. 1985 Gross et al. pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan koagulasi. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu. namun dalam dosis 10 mL/kg.107 Tabel 14. dan protein lain seperti C-reactive protein dan fibronectin.2.juga mengenai efek samping seperti gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian. Prematurity and infection in newborns. Di samping faktor koagulasi. 1979 Lemos. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar IgG.69) 108 Survival (n) (%) Sumber : Vaidya U . Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena Immunoglobulin-IVIG).5 Pemberian Pentoxifilin Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi. Cochrane 43 . komplemen. pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP. 2002 3. 1974 Tollner et al. Angka Survival bayi yang dilakukan TT Peneliti Dilakukan TT Prodhom et al. FFP juga mengandung antibodi.7. kadar proteksi baru dapat dicapai.97 3.4 Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Pada bayi dengan sepsis.7. 1978 Belohradsky et al.

review menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini.110. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan endotoksemia.111 Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan kaskade sepsis. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan. yang berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai komplemen dan antibodi. Apabila studi klinik ini 44 .7. Pada pasien SIRS ditemukan perubahan fisiologik sistem imun. Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Dalam suatu studi eksperimental pada hewan coba. Melatonin diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis.7 Penatalaksanaan imunologik Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS). baik humoral maupun selular. Pemakaian melatonin tersebut masih dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia.7.6 Pemberian Melatonin Di dalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen pasien. dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan.13.2. Pada bayi dengan risiko.2. Salah satu cara adalah dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α.109 3. masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar.108 3. Hasil penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi dibandingkan kelompok kontrol. Namun. Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum. penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan dengan kaskade inflamasi.

5-10 g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari. protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati.112 Beberapa meta-analisis telah menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari 42. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan. memperpendek masa syok. Kebutuhan protein sebesar 2. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur. Pada keadaan sepsis. minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis.2. yaitu parenteral dan enteral.2. hiperglikemia. diantaranya glutamin.7. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil.9 Dukungan Nutrisi Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh.25 3.109.114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi. diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih optimal.dapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada penelitian eksperimental.115 3. Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan survival.7. resistensi insulin. Pada bayi sepsis. karbohidrat 8.8 Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik. dan katabolisme protein.5-4 g/kg/hari. sistein.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat.116 45 .113 Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik. dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. lipolisis. arginin dan taurin pada neonatus.

52%) Detection and management of breech (caesarian section) IV Perinatal/neonatal death: 71%(14.75%) V 27%(18 .90%) Labour surveillance (including partograph) for early diagnosis of complications IV Early neonatal death: 40% 58 . Pencegahan dan Penanggulangan Menurut Lancet Neonatal Survey Series tahun 2005.42% Kangaroo mother care (low birthweight infants in health facilities) Community-based IV Incidence of infections:51% (7.117 Tabel 15. terdapat beberapa intervensi pencegahan berdasarkan Kedokteran Berbasis Bukti.42% Breastfeeding V 55 .47%) Corticosteroids for preterm labour IV 40%(25 . yang dapat dilakukan pada periode yang berbeda yaitu pada periode intrapartum dan postpartum.3. Evidence of efficacy for interventions at different time periods 118 Intrapartum Amount of evidence Reduction (%)in all-cause neonatal mortality or morbidity/major risk factor if specified (effect range) Antibiotics for preterm premature rupture of membranes IV Incidence of infections: 32%(13 .35%) 46 .8.87% Prevention and management of hypothermia IV 18 . Intervensi pencegahan tersebut dapat dilihat pada tabel 15.99% Postpartum Resuscitation of newborn baby Amount of evidence IV 6 .78% Clean delivery practices IV Incidence of neonatal tetanus:55 .

Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : Pemantauan yang berkelanjutan Surveilans angka infeksi. sebaiknya diberikan ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan.2. Antibiotik tersebut diberikan sebagai obat profilaksis. Sedangkan wanita dengan faktor risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.pneumonia case management Sumber : Lancet Neonatal Survival Series 2005 3. Pencegahan Sepsis Awitan Dini Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik.118 3. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral Pemakaian kateter vena sentral yang minimal Pemakaian antibiotik yang rasional Program pendidikan Meningkatkan kontrol.2. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin.8. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu 47 . yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin.1. Antibiotik Profilaksis Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan lagi.8.1. 119 kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program 3.8.

120 Selain mengetahui berat bayi. terlalu sibuk. Kapan wajib mencuci tangan 6. Kebersihan Tangan Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang penting dalam pengendalian infeksi nosokomial. tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU.122 Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah: 1. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara infus kontinyu.121 3. Antibiotik hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua faktor tersebut. kepatuhan dalam pelaksanaannya sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit. Prosedur standar mencuci tangan rutin Prosedur standar mencuci tangan rutin adalah sebagai berikut :   Gulung lengan baju hingga siku dan lepaskan semua perhiasan. Hingga saat ini belum ada bukti cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap vankomisin. tujuan dan metode mencuci tangan 3.8. sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang. Mikroorganisme kulit 2. Namun. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan 5. antibiotik baru dapat diberikan. Setelah itu.dan bayi. Mulai dari tangan. Dari hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin.2. cuci tangan secara seksama selama tiga menit dengan larutan pencuci tangan antiseptik. dan juga tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan.2. Kepatuhan mencuci tangan 4.  Bilas dengan air mengalir. bawah kuku dan bagian sisi jari. Namun. perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Tipe. Sebelum masuk ruangan.52 Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus yang mendapat profilaksis vankomisin. Tujuh langkah mencuci tangan 7. pemakaian sarung tangan. 48 .

didapatkan hasil yang tidak ada perbedaan bermakna pemakaian bahan tersebut dengan Alkohol Based Handrub yang digunakan di Eropa.        Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air mengalir Taruh cairan sabun/sabun antiseptik dibagian tangan yang telah basah Buat busa secukupnya Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15 detik Bilas kembali dengan air bersih Tutup kran dengan siku Keringkan tangan dengan tissue Hindari menyentuh benda sekitarnya setelah mencuci tangan. sehingga tingkat kepatuhan para tenaga medis bertambah dan dampak yang ditimbulkannya sama dengan mencuci tangan dengan sabun antiseptik. dengan uji acak buta. Trihono PP.126 Hand-rubbing dilakukan sesudah memegang satu bayi dan sebelum memegang bayi lain.127 Penelitian Chelly Gunawan tentang efektifitas Etil Alkohol Gliserin 69% Hand Rub. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 2005 49 . antara lain dengan menggosok tangan (handrubbing) dengan menggunakan cairan pembersih mengandung alkohol. Kepatuhan para tenaga medis dalam mencuci tangan sangat rendah. dapat meningkatkan kepatuhan para tenaga medis. Dengan diberlakukannya kebijakan mengenai cuci tangan. Gambar 10. namun ada alternatif untuk mengatasi hal tersebut. Tujuh langkah mencuci tangan 129 Sumber: Hegar B.125.128 Hand Rub diletakkan disetiap tempat tidur bayi agar memudahkan tenaga medis menggunakan dan mencegah penurunan kepatuhan dalam penggunaannya.124.123 Alternatif ini cukup menjanjikan karena tidak sulit dikerjakan. Ifran EB. sedangkan pada saat awal masuk ke ruang perawqtan cuci tangan sebaiknya cuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir.

serta rasio pasien dan tenaga kesehatan. c. Disinfeksi kulit prosedural Tabel 17. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker Disinfeksi kulit prosedural 90 90 80 10 10 20 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 90 90 50 80 90 PARAMEDIS SALAH 10 10 50 20 10 50 50 80 20 TPP BENAR TPP SALAH 50 . Selain itu.Kepatuhan mencuci tangan sangat penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tabel 16. c. b. sangat membantu menurunkan kejadian luar biasa infeksi sepsis dan selulitis di bangsal seperti kejadian di Surabaya yang tercantum pada tabel dibawah ini. Hand Rub dan sosialisasi pentingnya mencegah infeksi sangat diperlukan. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker 40 40 20 60 60 80 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 30 50 30 20 80 PARAMEDIS SALAH 70 50 70 80 20 0 100 30 70 TPP BENAR TPP SALAH e. Oleh karena itu. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Dokter dan Perawat dan Bidan di Ruang Neonatus Periode Mei 2002 ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. b. d. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Tenaga Medis dan Paramedis di Ruang Neonatus Pasca Komunikasi dan Pengelolaan KLB ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. e. d. Hal yang sering ditemui adalah terbatasnya tempat cuci tangan.

2. mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di mukosa gastrointestinal.8.7% dibanding yang tidak diberi probiotik. Pencegahan dengan menggunakan IVIG Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis 51 . Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi pada bayi. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang diberikan.4. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi daripada bayi yang mendapat susu formula.2. dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 19.Tabel 18. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini setelah lahir. Sepsis.4% SESUDAH INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER 0 0 1 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 0 0 0 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 1(100%) 6(46%) 4(57%) 1(25%) 3.3%) lebih kecil dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47.130 Penelitian acak buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari pada bayi prematur.2%).131 3.3. semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi.8. Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29. Sepsis dengan Selulitis dan Kematian Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Saat KLB SEBELUM INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL 1 11 7 4 47.

114:1341–7 Secara lebih rinci. lingkungan perawatan bayi harus memenuhi kriteria berikut : Ruang bayi harus terpisah dari lingkungan jalan dan tidak ada jendela yang terbuka ke daerah luar. Ruang Perawatan Bentuk.132 Tabel 19.Level IIIC Tindakan bedah lanjut (eg. Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi. dapat meningkatkan angka kejadian sepsis neonatorum.5.8.2. ventriculoperitoneal shunt. Menghindari terlalu banyak orang di ruang bayi. kurangnya tempat dan sabun untuk mencuci tangan.Level IIIA Level II + ventilasi mekanik . ruangan tempat memakai baju steril untuk tindakan invasif. Semua jalan masuk ke ruang bayi harus ada wastafel dengan kran yang bisa dibuka/ditutup dengan siku atau kaki dan sabun cair serta handuk sekali pakai untuk cuci tangan yang benar sebelum masuk ruang bayi.dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis. omphalocele. dan ruangan untuk cuci tangan. Tingkat Pelayanan Kesehatan Neonatus  133 Pelayanan Kesehatan Dasar Neonatus (Perawatan neonatus level I) : .96 3.Level IIID Tindakan bedah lanjut – bedah kelainan jantung bawaan dan ECMO Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat mengurangi insidens infeksi nosokomial. 2004 pelayanan kesehatan neonatus dibagi menjadi beberapa tingkatan (lihat tabel 19). Harus ada ruang atau daerah isolasi yang digunakan dengan benar. dan tempat penyimpanan alat-alat atau material yang sudah dibersihkan. buruknya ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi. Menurut American Academic Pediatric.Level IIIB Ventilasi mekanik lanjut dan tindakan bedah minor . esophageal atresia.Resusitasi dan stabilisasi sebelum dirujuk ke level III  Pelayanan Kesehatan Subspesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level III) : . dll) .Level I + bayi berat lahir >1500 g . 52 . tracheoesophageal fistula. myelomeningocele. perawatan yang tidak baik terhadap ruangan.Resusitasi neonatus dan stabilisasi neonatus sebelum rujukan  Pelayanan Kesehatan Spesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level II) : . tempat penyimpanan sarana kesehatan yang tidak nyaman.Perawatan bayi normal . Jumlah pasien yang terlalu banyak. kurangnya handuk atau tissue.

Petugas Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. Sampah benda tajam (kotak berwarna kuning) Seperti jarum suntik.2. plastik bungkus spuit/infus. b. kateter. Inkubator harus diganti supaya bisa dibersihkan secara menyeluruh dengan larutan hipoklorida 10%. Sampah domestik/rumah tangga (kantong berwarna hitam) Dapat berupa kertas. kaleng. masker. verband.8. pisau cukur. kapas lidi. satu untuk setiap tiga inkubator.Gaun penutup dan fasilitas untuk membuang benda sekali pakai harus ada di dekat pintu masuk. Inkubator harus dilap dengan air steril sekali sehari atau jika terkontaminasi. cairan suction dan sekresi) dibuang di sanitary sewer dan digelontor dengan air. Label untuk menuliskan tanggal pembersihan harus ditempel pada setiap inkubator. Linen di dalam inkubator harus diganti sekali sehari jika terkontaminasi. gelas objek. lanset. The American Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah 53 . kayu.6. Semua limbah cair (darah. Permukaan di ruang bayi harus dibersihkan dengan seksama sedikitnya sekali seminggu. sarung tangan. sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. Semua limbah tajam dibuang kedalam penampungan yang tahan tusukan dan air. sisa makanan. Lantai ruang bayi harus disapu setiap 8 jam untuk menghilangkan debu dan dipel sekali sehari dan/atau jika terlihat kotor. pecahan ampul. Sampah infeksius (kantung berwarna kuning) Dapat berupa dressing bedah. kantong urin. c. swab. sampah yang memiliki permukaan/ujung yang tajam. plastik. Harus ada area yang khusus untuk melakukan desinfeksi inkubator. kasa. Harus ada wastafel dinding di dalam ruang bayi. sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien. plester. daun. Pemisahan limbah dibagi atas : a. 3. kardus.

Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus.135 54 . Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan.133. seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal. tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %).10. Prognosis Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat.114:1341–7 3. Komplikasi Komplikasi sepsis neonatorum antara lain:5. Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida. Jumlah staf berdasarkan level pelayanan Level Neonatal Unit Unit perawatan bayi normal (Level1) Unit Perawatan Transisi (Level II) Unit Perawatan Intensif (Level III) 133 Jumlah Perawat 1 perawat per 6-8 neonatus 1 perawat per 3-4 neonatus 1 perawat per 1-2 neonatus Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. prognosis pasien baik. Pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi acute respiratory distress syndrome (ARDS).Tabel 20. akan meningkatkan angka kematian.5. Komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental Kematian 3.134       Meningitis Neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular.9.

saat intrapartum suhu > 37.Kehamilan ganda. menit ke-5< 7 ) 12.Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 .Ibu demam. Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. 8. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Oleh karena itu. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit 77 10.5 C 11. 9.77 Tabel 10.2004. 13. Ketuban pecah > 12 jam 10. penegakan diagnosis secara dini berperan sangat penting karena dapat membantu menurunkan tingkat mortalitas. et al. Saat ini. 16.Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. permasalahan seputar sepsis neonatorum terletak pada permasalahan penegakan diagnosis. 7.Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. banyak sekali ditemukan berbagai kriteria diagnosis yang telah dipergunakan di berbagai sarana kesehatan. Dalam hal penegakan diagnosis sepsis neonatorum mengalami kendala karena gejala dan tanda klinis sepsis tidak spesifik.Keputihan pada ibu. yaitu dapat menyerupai keadaan lain yang disebabkan oleh keadaan non-infeksi. Dilain pihak.Usia gestasi < 37 minggu. Ketuban berbau Risiko minor 9. 14.BAB IV DISKUSI Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya. h 286-90 Selain itu. Sepsis neonatorum. dan pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. para ahli berupaya untuk dapat menegakkan diagnosis secara dini dengan membuat beberapa kriteria diagnosis untuk sepsis. Ada sarana kesehatan yang menggunakan pendekatan diagnosis berdasarkan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut ke dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10). Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. pada tahun 2004. 15. Sumber : Pusponegoro HD. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 55 . penatalaksanaan. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 6.

1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN. 6: S45-9 9 9 9 16 Pemeriksaan penunjang seperti biakan darah untuk kultur kuman penyebab merupakan standar baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Hal yang penting juga diperhatikan bahwa kuman penyebab infeksi tidak selalu sama. Selain itu. baik antar klinik. variabel perfusi jaringan. dan variabel inflamasi (tabel 13). Namun demikian. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit. yaitu variabel klinik.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. ataupun antar negara. Menurut survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000.Pediatr Crit Care Med 2005.16 Tabel 13. antar waktu.2%).7% kasus bakteremia. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0. hasil pemeriksaan baru dapat diketahui setelah 48-72 jam.28 56 . terdapat beberapa kendala yaitu kultur kuman penyebab seringkali menunjukkan hasil yang tidak memuaskan. Bakteri Gramnegatif tersering pada SAD adalah E.menjadi 4 variabel. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Grampositif (70. pada SAD ditemukan bakteri Gram negatif pada 60. variabel hemodinamik.9%) pada SAL (tabel 3). Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit.

harus dipilih pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan kebutuhan di setiap sarana kesehatan. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Interleukin. bakteri Gramnegatif tetap menjadi etiologi utama sepsis neonatorum. Sehingga perlu sekali untuk memberikan batasan indikasi yang jelas berdasarkan evidence based medicine mengenai pemberian antibiotik tersebut. dan lain sebagainya untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum. terutama pada SAD. Spektrum mikroorganisme yang menyebabkan sepsis neonatorum sangat bervariasi dari waktu ke waktu dan juga antar daerah yang satu dengan daerah lainnya. PCR. Hal tersebut diperkirakan diakibatkan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Procalcitonin. Oleh karena itu. pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis sepsis dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu :   Kelompok pemeriksaan penunjang konvensional. kultur darah dan CRP. Mengenai penatalaksanaan. serta semakin tingginya biaya yang harus dikeluarkan. kurangnya peraturan/perundang-undangan yang mengatur penggunaan antibiotik. dengan berkembangnya teknologi kedokteran telah menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan CRP. Pada dasarnya. sanitasi yang buruk dan tidak efektifnya kontrol terhadap pelayanan persalinan. Beberapa mikro-organisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). ditemukan permasalahan dalam pemberian antibiotik spektrum luas pada neonatus. Di sebagian besar negara berkembang. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan dalam dua dekade terakhir. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. Permasalahan terletak pada fasilitas yang ada di tempat pelayanan masingmasing sangat bervariasi. Pada kasus tersangka sepsis. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. tampak telah terjadi peningkatan multidrugs resistence. 57 . Kelompok pemeriksaan penunjang canggih : marker/petanda dan mediator. mengingat toksisitasnya dan pola resistensi dikemudian hari. Bahkan dapat pula berbeda dari rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya di daerah yang sama. Di lain pihak. peningkatan mortalitas. penjualan antibiotik secara bebas tanpa resep dokter. yang meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap.Saat ini. infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang telah resisten terhadap antibiotik akan mengakibatkan terjadinya kegagalan pengobatan. Masing-masing pemeriksaan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan seperti yang ditunjukkan dalam tabel 21.

2. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. khususnya mencuci tangan. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. Obati sepsis bukan kolonisasi. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. 5. Peningkatan CRP bukan berarti sepsis. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). karena mikro-organisme penyebab SAD dan SAL berbeda. Jangan memulai terapi dengan sefalosporin generasi ke tiga (sefotaksim. 8. 3. 2. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : 58 . 9. 4. Berikut ini sepuluh langkah perencanaan penggunaan antibiotik: 1. Lakukan yang terbaik untuk pencegahan infeksi nosokomial dengan cara menggalakkan pengendalian infeksi. Kultur darah (dan mungkin cairan serebrispinal dan atau urin) harus dimulai sebelum memulai terapi antibiotik. 3. Percaya hasil kultur dan laboratorium mikrobiologi. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. 10. Farmakokinetik antibiotik. meropenem). penghentian antibiotik hampir selalu aman dan tepat. 7. Kembangkan kebijakan antibiotik lokal dan nasional untuk membatasi penggunaan antibiotik spektrum luas yang mahal seperti imipenem untuk pengobatan empirik. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. 4. Listeria). Usia saat awitan penyakit. seftazidim) atau karbapenem (imipenem. Gunakan sedapat mungkin antibiotik spektrum sempit. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Jika kultur darah steril dalam 2-3 hari. 6. Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. Pada kasus sepsis neonatorum berat. seperti penisilin (piperacillin-tazobactam) dan aminoglikosida (amikasin). Usahakan untuk tidak menggunakan antibotik untuk waktu yang lama. 5.Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan.

Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). pemberian pentoxifilin. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB 59 . Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol.109 Masalah pencegahan (profilaksis) juga dinilai perlu untuk diangkat ke permukaan karena sudah cukup banyak penelitian mengenai risiko dan manfaatnya di luar negeri namun belum dipakai di Indonesia karena masih diragukan manfaatnya. Pemantauan yang berkelanjutan 2.119 Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : 1. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5.95. pemberian fresh frozen plasma. Bentuk ruang perawatan 4. Pada wanita dengan korioamnionitis sebesar 86%. Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan.120 dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF).108. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Surveilans angka infeksi. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. transfusi tukar (TT).96. Program pendidikan 10.97. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3.

61 bila dicurigai terdapat infeksi saluran kemih cara pengambilan spesimen 60 .60 Overview Sensitivitas Spesifisitas Possitive predictive value Negative predictive value Kelebihan Kekurangan Kultur darah dapat dilakukan pada SAD maupun SAL standar emas baku hasil baru dapat dilihat 48-72 jam cara pengambilan spesimen khusus jumlah darah yang diambil cukup banyak (1cc) hasil positif palsu: kontaminasi dalam pengambilan sampel hasil negatif palsu: sampel terlalu sedikit Kultur urin 5.22.59. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Sepsis Neonatorum Pemeriksaan Penunjang 28.Tabel 21.

yaitu: kateterisasi steril/ aspirasi suprapubik dilakukan pada anak yang lebih besar memberikan hasil yang lebih baik pada SAL Pewarnaan Gram 62 membedakan Gramnegatif positif kuman atau dapat digunakan pada fasilitas lab yang terbatas bermanfaat pada awal pengobatan terdapat kesalahan baca pada 0.khusus. mudah dilakukan biaya murah Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit 5 mudah dilakukan biaya murah pemeriksaan tidak spesifik 61 .7% kasus dapat Hitung trombosit 5 mendeteksi dalam 2-3 hari pertama kehidupan.

94% 48.67.68 hasil pemecahan tidak spesifik cross-linked fibrin CRP 72 untuk sepsis 60% 78.7% (serial pada SAL) biaya murah tidak direkomendasika n sebagai protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis bereaksi cepat CRP lebih daripada biaya mahal Procalcitonin Merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.66.7% (serial pada SAD) 98.66% 99. memiliki berat 13 kDa.5% (SAD) 100% (SAL) Interleukin IL6. yg dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid. 92.65.77% 66.6% (SAD) 100% (SAL) 97.IT ratio menghitung neutrofil imatur rasio dan 60-90% neutrofil total D-dimer 64. IL8 petanda infeksi yang 100% tidak direkomendasikan sebagai 62 .

9% 99.disintesis oleh sel indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis monosit. endotel dan imunitas PCR 96% 94% 88.8% mampu memberi-kan informasi kuman cepat dapat mendeteksi infeksi invasif jamur jenis secara hanya dapat dilakukan di RS Rujukan/ Pendidikan 63 .

meliputi: 1. cytokines and adhesion Interleukin – 8)  Laktat  Gula darah  Pemeriksaan Radiografi Thorax  USG Abdomen  CT Scan  Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi 2. Analisis Gas Darah dan elektrolit)  Pemeriksaan Acute phase proteins and other Procalcitonin)  Chemokines. pemberian kortikosteroid pada kepsis neonatorum) 3. D-dimer. Fibrinogen. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Sepsis Neonatorum di rumah sakit. dibutuhkan tiga komponen biaya. APTT.BAB V ANALISIS BIAYA Penyusunan suatu analisis biaya. PT. indirect cost dan intangible cost. 64 . Thrombin-antithrombin III complex (TAT). transfusi tukar. Komponen Terapi  Pemberian Antibiotik  Terapi Suportif (Intravenous immunoglobuline. IT ratio. molecules (Interleukin – 6 dan proteins (C Reactive Protein. pemberian fresh frozen plasma. Komponen Diagnostik  Pemeriksaan kultur darah  Pemeriksaan kultur urin  Pemeriksaan kultur LCS  Pewarnaan Gram  Pemeriksaan Hematologi (darah perifer lengkap. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama. yaitu direct cost.

000 Rp 53.Pemeriksaan kultur darah . APTT g.BIAYA PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM DI RS CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA DAN RS KARIADI SEMARANG.000 51.000 310.Pewarnaan Gram . Thrombin-antithrombin III complex (TAT) e. NO 1 RSUP Kariadi JENIS KEGIATAN RSUPN CM III KOMPONEN DIAGNOSTIK .000 Rp Rp Rp Rp 152. Fibrinogen d.000 26.500 Rp.000 167.000 Rp 32.000 180.Pemeriksaan kultur jamur .000 86.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 63.000 42.Pemeriksaan kultur urin .500 Rp 88.500 Rp Rp Rp Rp 145.000 63.000 165.000 132.000 10.000 75.Pemeriksaan Hematologi a.000 220. D-dimer c.000 40.000 70.500 Rp 32.000 Rp 20. PT f. Darah perifer lengkap b.000 70. 138.000 Rp 48.000 245.000 32.000 40.000 Rp 122.000 125.000 134.500 237.000 Rp 142.500 Rp Rp Rp Rp 180.000 31.250 Rp 218. Analisis gas darah dan elektrolit h.000 175.500 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 59. IT ratio Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 25.000 173.000 42.500 150.500 86.000 Rp 63.500 II / I / UTAMA PRIVATE / VIP 65 .

Pemeriksaan rdiografi torax .000 Rp Rp Rp Rp 75.000 KOMPONEN TERAPI 2 .021 Rp 85.000 100..000 Rp 42.000 600. Amoxiclav vial @ 1 gram b.000 Rp 600.115.000 Rp Rp Rp 650.USG kepala .000 235.000 Rp 155.000 285.CT Scan a.000 Rp 75.000 Rp Rp Rp Rp 224 USD 224 USD 225.000 190.007.USG Abdomen .000 1.021 Rp 85. Interleukin – 6 b.000 Rp 67.000 Rp 90.000 65. Garamycin vial .000 190.000 Rp 1.000 Rp 132. Interleukin – 8 .021 66 .000 Rp 868.000 210.000 Rp Rp 30.500 90. cytokines and adhesion molecules a.000 Rp 216.000 285.000 Rp 85.000 Rp 27.Pemberian Antibiotik a.Pemeriksaan Acute phase proteins and other proteins a.000 107. Tanpa kontras b.000 Rp 216.000 500. C Reactive Protein b.000 Rp 49. Procalcitonin .000 235.Chemokines.000 Rp Rp Rp Rp 73.000 Rp 500.Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi Rp Rp Rp 450.20 mg Rp 28. Dengan kontras .Laktat .

400 Rp. 343. Ceftazidim vial 1 gram d.000 70.056 Rp.000 25.80 mg c.902 Rp.000 Rp.000 67 .000 18. 1.Terapi Suportif a..604 Rp 32. 44.604 Rp 750. Piperacillin vial 4. 84.142. 343.Untuk tindakan Transfusi tukar .000 Rp 134.500 363.902 Rp.056 Rp.000 Rp 134. 44.902 Rp. Pemberian Fresh Frozen Plasma Rp Rp Rp Rp 58.60 mg .5 gram .500 JASA TINDAKAN MEDIK . 343. Intravenous immune globulin b.Untuk tindakan transfuse Rp Rp 500.056 Rp. 44.000 Rp 134. Transfusi Tukar c.604 Rp 32.000 Rp 32.

000 = Rp. 10.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25. 30. 58.80 mg Rp. stopler 2 buah (selama 4 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp. 25. 90.180.000 = Rp.000 .000 = Rp.000)  pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.000 = Rp. 18.000  Ceftazidim vial 1 gram Rp. 26.000 = Rp. 20. 180. 180. 360. 26. 28.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin)  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Rasio (untuk nutrisi : pasien dapat minum biasa rutin ) untuk pemeriksaan radiologi dan USG : tidak diperlukan  pemberian antibiotik selama 3 .60 mg Rp.60 mg Rp. abocath 4 buah.20 mg Rp. 363. 360. 360. 26.000 = Rp.000 2 x 30. 28.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.180.000)  pewarnaan Gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.5 gram Rp.500  Piperacillin vial 4.000 = Rp.000 = Rp. 90.000 68 . Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita sepsis neonatorum yaitu : Sepsis Neonatorum Ringan / Suspek Neonatal Sepsis  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.000  Sepsis Neonatorum Sedang  infus 1 set.000 2 x 10. 26.000  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Ratio (rutin)  pemberian antibiotik selama 14 hari   Amoxiclav vial @ 1 gram Rp.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp. 60. 50.7 hari  Amoxiclav vial @ 1 gram Rp. 360.000 = Rp.20 mg Rp.000 .000 = Rp. tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing. 58. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik.000  Garamycin vial .000 = Rp. 70.Perhitungan biaya untuk penderita sepsis neonatorum didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita.000 = Rp.000 Garamycin vial .000 .

86.5 GramRp. 310.000 = Rp..000 = Rp.000 2 x 10. 18. 180.000) pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25.000) pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp. 90. 70. 60. 363.000 = Rp.000   Ceftazidim vial 1 GramRp.180. 190. 50.000  Ceftazidim vial 1 GramRp.000 .500 Piperacillin vial 4.560 = Rp. 363. 750.5 GramRp.60 mg Rp.500 69 .000 = Rp.000 = Rp.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Pemeriksaan kultur jamur  Pemeriksaan PT  Pemeriksaan APTT   Terapi Suportif   Intravenous immune globulin Transfusi Tukar = Rp. 360. stopler 2 buah (selama 7 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol       pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2x Rp. 86.000 = Rp. 26.80 mg Rp. 100.000 = Rp.500 Piperacillin vial 4. 100.20 mg Rp.000 Garamycin vial . 190.000 = Rp.000  pemberian antibiotik selama 14 hari Amoxiclav vial @ 1 GramRp. 70. abocath 4 buah. 18. 58. 26. 1.000 = Rp.000 pemeriksaan C Reactive Protein (rutin) pemeriksaan IT Ratio (rutin)   2 x 30.000 = Rp.000 = Rp. 20.000) pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp. 65. 28.000 = Rp.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Sepsis Neonatorum Berat  infus 1 set.500 = Rp. 360.000 .80 mg Rp.000 = Rp. 65.000 = Rp.141.

000 KONDISI DI INDONESIA Sepsis neonatorum merupakan masalah kesehatan neonatal dengan angka kematian yang masih cukup tinggi dengan biaya yang masih cukup mahal Sistem rujukan neonatal sangat memegang peran penting dalam tinggi rendah nya angka morbiditas dan mortalitas neonatal. - Pemberian Fresh Frozen Plasma = Rp. Salah satu hal yang dapat meninggikan angka infeksi dan sepsis neonatorum adalah kemasan cairan dalam volume besar (500 cc) yang terlalu besar untuk kebutuhan harian bagi bayi dengan infeksi atau sepsis neonatorum sehingga sering dalam memenuhi kebutuhan cairan sering dilakukan penusukan botol infus yang berulang kali yang menyebabkan infeksi. Dukungan nutrisi merupakan salah satu komponen yang penting dalam menunjang tatalaksana sepsis neonatorum namun kadang justru menambah infeksi nosokomial karena pemberian total parenteral nutrisi yang tidak tepat. 70 . Sistem ini belum terwujud dan terlaksana dengan baik Fasilitas Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan neonatal dan pemeriksaan penunjang sangat berbeda di beberapa daerah atau Rumah Sakit. 223. Penggunaan antibiotik secara rasional masih belum memuaskan.

Penajaman tentang pemeriksaan klinis untuk menentukan diagnosis sepsis atau dugaan sepsis sangat penting. Pemeriksaan penunjang sangat tergantung dari ketersediaan fasilitas di tempat pelayanan kesehatan:  Di sarana yang memiliki fasilitas untuk pemeriksaan penunjang konvensional dianjurkan untuk melakukan :  Skrining Infeksi maternal 71 . Pencegahan 2. [Rekomendasi B] II. masalah ini perlu segera ditanggulangi dengan berbagai macam cara dan usaha mulai dari aspek promotif. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi 4 variabel. Penegakkan diagnosis dilakukan secara klinis dengan disertai pemeriksaan penunjang. dan variabel inflamasi. variabel perfusi jaringan. yaitu variabel klinik. Penegakan diagnosis 2.1. variabel hemodinamik. kuratif dan rehabilitatif. Bahwa sepsis neonatorum masih merupakan masalah pada bayi baru lahir dengan angka mortalitas yang cukup tinggi. HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat dalam penanggulangan masalah sepsis neonatorum.BAB VI REKOMENDASI I. Kriteria diagnosis sepsis didasarkan pada perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Penegakan diagnosis : Penegakan diagnosis sepsis neonatorum dipilih dengan pendekatan standar klinis yang menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor. Penatalaksaan 3. meliputi : 1. Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Perinatal dan Angka Kematian Neonatal Dini. Selain itu penegakan diagnosis juga dapat mengacu pada usulan kriteria diagnosis menurut The International Sepsis Forum.

2. PCR. Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya IgG. karena mikroorganisme penyebab SAD dan SAL berbeda. 2. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. 3. pemeriksaan kultur/biakan. Oleh karena 72 . Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten.  Di sarana kesehatan yang memiliki fasilitas lengkap untuk pemeriksaan penunjang canggih. Penatalaksanaan Mengingat bahwa fasilitas sarana kesehatan dan sumber daya yang bervariasi di Indonesia maka penatalaksanaan sepsis neonatorum sebaiknya sebagai berikut : Pada kasus tersangka sepsis. CRP dan IT ratio. pemberian fresh frozen plasma. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. sitokin. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. IgM. dan lain-lain. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. [Rekomendasi A] Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. seperti pemeriksaan prokalsitonin. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Pemeriksaan untuk bayi meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. 2. menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). Usia saat awitan penyakit. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. Listeria). pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. apabila terdapat indikasi dapat melakukan pemeriksaan penunjang canggih sesuai dengan fasilitas yang ada. interleukin. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). selain melakukan pemeriksaan penunjang konvensional seperti tersebut di atas. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. pemberian pentoxifilin. transfusi tukar (TT). Beberapa mikroorganisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). Pada kasus sepsis neonatorum berat.

o o Mencegah persalinan prematur atau kurang bulan. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). dll. Pencegahan Mengingat penyebab sepsis neonatorum adalah multifaktoral maka perlu dipikirkan pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. diharapkan setiap sarana kesehatan dapat melakukan pemeriksaan mikroorganisme secara berkala untuk mengetahui pola resistensi kuman. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari :    Persalinan yang bersih dan aman Stabilisasi suhu Inisiasi pernapasan spontan dengan melakukan resusitasi yang baik dan benar sesuai dengan kompetensi penolong   Pemberian ASI dini dan eksklusif Pencegahan infeksi dan pemberian imunisasi o Membatasi tindakan/prosedur medik pada bayi Pencegahan secara khusus Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL).3. Meningkatkan status gizi ibu agar tidak mengalami kurang gizi dan anemia. infeksi saluran kemih. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis 73 . Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. a. persalinan dan beberapa saat setelah persalinan. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik.itu. misalnya infeksi TORCH. Farmakokinetik antibiotik. Pencegahan secara umum : o o Melakukan pemeriksaan antenatal yang baik dan teratur. o Memberikan terapi kortikosteroid antenatal untuk ancaman persalinan kurang bulan. Skrining infeksi maternal kemudian mengobatinya. ibu dengan o o Konseling ibu tentang risiko kehamilan ganda. 2. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. 4. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan.

Bentuk ruang perawatan 4. sarana. Bersama-sama dengan mitra bestari (stake holder) memperbaiki Sistem Rujukan Perinatal termasuk melengkapi infrastruktur. Melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Farmasi agar mengupayakan sediaan cairan infus yang digunakan untuk Nutrisi Parenteral Total pada bayi baru lahir yang dapat dibuat dalam bentuk dan volume yang kecil : 100 – 125 cc. Membantu melengkapi sumber daya: manusia. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. fasilitas. mulai dari tingkat komunitas. Pemantauan yang berkelanjutan 2. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. Melaksanakan program-proGramdi bidang kesehatan neonatal secara terpadu. Departemen Kesehatan RI diharapkan sekuat daya dan tenaga untuk: Memasukkan Sistem Rujukan dan Transportasi Perinatal ke dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) sehingga secara sentral masalah kesehatan neonatal dapat ditangani secara terpadu dan tuntas. sarana dan lain-lain. kontinyu dan komprehensif untuk kesehatan neonatal. juga mempunyai dampak dalam mencegah infeksi nosokomial dan sepsis neonatorum akibat pemberian infus atau nutrisi parenteral total. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. Hal ini selain berdampak pada efisiensi biaya karena tidak banyak cairan yang terbuang. Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain: 1. [Rekomendasi A] III. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. rumah sakit rujukan tingkat kabupaten dan propinsi. puskesmas. 74 . [Rekomendasi B] b.neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. Program pendidikan 10. Surveilans angka infeksi.

Clermont G. Bhutta ZA. hlm 3243. Ballot DE. 2003. 8 Rohsiswatmo R. 5 Andersen-Berry. Maryland.emedicine. 1996. Am J Respir Care Med 2003.jpg. Linde-Zwirble WT.: WHO/FRH/MSM/967. Lidicker J. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Bernis L. 75 .167:695-701.who. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum.DAFTAR PUSTAKA 1 2 WHO. Cousens S. Neonatal Sepsis. AL. Geneva: WHO. www. Chonmaitree T. Dalam: Update in neonatal infection. et al. 3(1):6-12. Baltimore. cited at December 13th 2006. Evidencebased. [Tingkat Pembuktian IV] 9 10 Modul Sepsis Departemen Kesehatan RI. et al. Departement of Child and Adolescent Health and Development. 2005. Last updated August 18th 2006. 1202/MENKES/SK/VIII/2003. Lancet 2005. Lancet 1998. Perinatal mortality. Report No. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Adam T. Serial interleukin 6 measurement in the early diagnosis of neonatal sepsis. Dalam: Indikator Indonesia Sehat dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Willeitner AE. Cooper PA. 365: 977-88. Keputusan Menteri Kesehatan No. [Tingkat Pembuktian IV] 6 Shattuck KE. 46: 267-71.int/child-adolescent-health/OVERVIEW/CHILD_HEALTH/map_00-03_ world. Darmstadt GL.352:1271-1277.com. Walker N. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. J Trop Pediatr 2000. Weiss M. 31:130-136. The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period. 12 Kuster H. [Tingkat Pembuktian IV] 3 WHO. Clin Pediatr 1992. 11 Magudumana MO. Carcillo JA. cost-effective interventions: how many newborn babies can we safe?. 1999. Report of a meeting. [Tingkat pembuktian IIIb] 4 Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal mortality. 7 Watson RS. Diunduh dari: www.

Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Turk J Pediatr 1994. Infection-Neonatal. 1999. 4th Edition. Carr R. Treatment of septic shock with the tumour necrosis factor: Fc fusion protein. 6: S45-9. 83:F150-F153. Changing patterns of neonatal sepsis. 1999. Infection-Neonatal. In: Harvey DR. Available at: URL: http://www. [Tingkat Pembuktian Ib] 14 Aminullah A. Situmeang E. Watkinson M. [Tingkat Pembuktian IV] Schuchat A. Watkinson M. Klein. 105: 21-26. et al. 147-150. Romaguera J. Bacterial Sepsis and Meningitis. [Tingkat Pembuktian IIb] 19 20 Mupanemunda RH. Sri Lanka J Child Health 2002. Watkinson M. 143-6. Rohsiswatmo R. 16 Haque KN. B. 76 . 40(1): 17-33. Costello A. Opal SM. Antibiotic use in neonatal sepsis.gov/cochrane/Gordon/GORDON. Suradi R. Definitions of Bloodstream Infection in the Newborn. h: 836-90. Abstract 12th National Congress of Child Health and 11th Asean Pediatric Federation Conference. 2002. N Engl J Med 1996. Pediatrics 2000. 31: 3-8. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. W. Vergnano S. et al. Key topics in Neonatology.Pediatr Crit Care Med 2005.nih.HTM [Tingkat Pembuktian Ia] 18 Yurdakok M. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Zywicki SS. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. h. 15 Remington. Promising stratagems for reducing the burden of neonatal sepsis. Mupanemunda RH. Dinsmoor MJ. Bali.: Etiology of Early and Late Sepsis in Dr. Mercer B.17:217-224. 1995. Antibiotic regimens for suspected late onset in newborn infants. Curr Opin Infect Dis 2004. O’Sullivan MJ. Jeffery HE. 22 Rodrigo I. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Amir I. p. Cipto Mangunkusumo Hospital (Preliminary Report). Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. 24 Osrin D. Infant.nichd. 334:1697–702. h. In: Harvey DR. Key topics in Neonatology. 21 Mupanemunda RH. 23 Moodi N. Agosti JM. Mupanemunda RH.13 Fisher CJ. 125. penyunting. 17 Gordon A. penyunting. Saunders. Watkinson M.

27 Bellig LL. 31 Baltimore R. BMJ 2003.com/viewprogram/1890. and the future. hlm 17-31. 641. Dalam: Update in neonatal infection. Clin Microb Rev 2004. Adv Neonat Care 2004 . Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis. [Tingkat Pembuktian IV] 37 Bernard GR. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Coagulation and Suppressed Fibrinolysis to Infants. 29 Goldstein B. Clinical Review: Science. Calandra T. 34 35 Gauser. 50:8:1301-14. Ohning BL. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat. Neonatal sepsis. Pathogenesis of sepsis: new concept and implications for future treatment. medicine. Scott G. 33 Short MA. 39 Mathay MA. Ann Intern Med 1996.medscape. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis.270:975-9. Linking The Sepsis Triad of Inflammation. 2005. Severe sepsis: a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. Randolph A. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in vey-lowbirth-weight infants.com/ped/topic2630. Pediatr Crit Care Med 2005. Paediatr Drugs 2003.emedicine.JAMA 1993. 6(1): 2-8 30 Opal SM. Pidato pengukuhan Guru Besar Tetap FKUI. 125: 80-7.326:262-266. 32 Bochud PY. Diunduh dari: http://www. Diunduh dari : http://www. 28 Januari 2004. 77 . 5:258-73.htm 28 D Kaufman et al. 44:759-61.25 Aminullah A. [Tingkat Pembuktian IV] 26 Aminullah A. Bone RC. Giroir B. Tabrizian M. N Engl J Med 2001. 6(3): Suppl: S55-60. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.5:723. 38 Bone RC. Pediatr Crit Care Med 2005. The pathophysiology and treatment of sepsis: a review of current information CME. Clinical Chemistry 2004. Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis. 36 Carrigan SD. A Continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndromes (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndromes (MODS). Crit Care Med 2000.

Br J Haem 2004. New York: Lange Medical Books/McGrawHill. Crit Care Med 2000. Neonatology management procedures on call problem diseases drugs. 43 Monintja HE. J Antimicrob Chemother 1998. 1981. Cherry JD eds. 1996. h. Zenk KE. Edisi ke-4. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score). 42 Gomella TL. 217-30. Jenson HB. Clark P. Kliegman RM.538-52. 1986. 2:96-102. McCracken GH. Toronto: JB Lippincott Company. Frentzen BH. Bacterial and viral infections of the newborn. 46 Speck WT.28:2026-33.723-33. h. 2000. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. Feigin RD. Kubilis P. 47 Yancey MK. Laroche SM. Dooy JJ. 78 . Neonatal Sepsis. 1998: 892-926. Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Dalam: Klaus MH.O. Perinatal bacterial disease. 41:Suppl A 1-7.orhs. Muynck AO. h.org/classes/nursing/sepsis02pdf. Edisi ke-16. Cunningham MD. Sari Pediatri 2000. Eyal FG. Acker KJ. 45 Mc Cracken GH. Monintja HE. Philadelphia: WB Saunders. penyunting. Neonatal sepsis selflearning packet 2002. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 50 Pusponegoro TS.Jr. Infeksi sistemik pada neonatus. Neonatal infections. Dalam: Yu VY. 1997. h. Care of the high risk neonates. Dalam: Behrman RE. penyunting. WB Saunders Philadelphia.124:567-76. Duff P. 41 Nystrom P.40 Levi M. Education & Development. Dalam: Gomella TL. Edisi ke-3. h. Sepsis pada neonatus (Sepsis Neonatal). Philadelphia: WB Saunders. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology. Dalam: Avery GB. 51 Mahieu LM. 48 Orlando Regional Health Care. Fanaroff AA. Infections of the neonatal infant. penyunting.262-85. Obst Gynecol 87:188-94. Diunduh dari: http://www. 1999. 44 Gotoff SP. penyunting. 49 Saez-Lorenz X. Risk factors for neonatal sepsis. penyunting.408-14. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. Aronoff SC. Textbook of Pediatrics. Fanaroff AA.

1113. 2004. 53 Isaacs D. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005. In: Colman RW. Clowes AW. [Tingkat Pembuktian IV] 54 Tantaleán JA. Clowes AW.52. Neonatal sepsis: an international perspective. Levine MN. 59 Schelonka et al. Bacterial meningitis and the newborn infant.29.52 Pong A. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI –MNH-JHPIEGO. Pedatr Crit Care Med 4(2).2006. Neal TJ. Mwansambo C. Diagnostic markers of infection in neonates.2002. 4th ed. Dvorak HF. León RJ. Pediatr. National women’s newborn services clinical guidelines. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter. Bradley JS. perawat. August 2003. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. Philadelphia. 63 Bauer KA. Philadelphia. Abnormalities of hemostasis in malignancy. In: Colman RW.90:F220-FF224. George JN. Eds. 79 . Sánchez E. Marder VJ. J. 1999. penyunting. Indian J Pediatr 2005. 2003. Santos AA. Errors in interpretation of Gramstains from positive blood cultures. 129: 275-8. Volume of blood needed to detect common neonatal pathogens. Laboratory markers of coagulation and fibrinolysis. George JN. Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. Setyowireni D. [Tingkat Pembuktian IV] 58 Kumar Y.85:F182-F186 ( November ). 1136/adc. 55 56 57 Vergnano S. p. Kuschel C. Kazembe P. Qunibi M. 1132. Sharland M. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. 64 Rickles FR. Neonatal sepsis: the antibiotic crisis. 4th ed.023838. Yoxall CW : Time to positivity of neonatal blood cultures Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. 42: 9-13. 1996. 89: F229-F235. Marder VJ. Surjono A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. 13:711-33. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Infect Dis Clin North Am. et al. Kosim MS. Am J Clin Pathol. [Tingkat Pembuktian IV] 60 61 Rand KH. Tillan M. 62 Ng PC. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Eds. Antibiotics for neonatal sepsis. doi: 10. Lippincott Williams & Wilkins 2001. Weitz JI. [Tingkat Pembuktian IIIa] “Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000.126(5): 686-690. bidan di rumah sakit.

Wieland H. Hadinegoro SRS. 104 (3): 447-453. Disseminated intravascular coagulation: clinical spectrum and established as well as new diagnostic approach. Aschner JL. Kron M. Indian pediatric 2005. Sang S.Pak J Med Sci 2005.6(11). Firmanda D. Hentschel R. Waheed S. 2005. Prasad PL. et al. Cord blood level of interleukin-6 and interleukin-8 for the immediate diagnosis of early-onset infection in premature infants. Farooqui S. Diagnostic use of C-reactive protein (CRP) in assessment of neonatal sepsis. 2nd ed. Polymerase chain reaction in rapid diagnosis of neonatal sepsis. Europ J Pediatr 1995. 68 Berger C.21(1):69-73. [Tingkat 80 . Biol Neonate 2001. 154(2) : 138-144. Nishida H. 69 Kawamura M. Amer Acad Ped. 67 Wells PS. Evaluation of C-reactive protein as early indicator of blood culture positivity in neonates. 70 Mustafa S. 66 Muller-Berghaus G. ten Cate H. Mahmood K. Comparison of C-reactive protein and white cell count with differential in neonates at risk for septicaemia.aappublications. Acta Paediatr 1995. Levi M. 82(2): 706-12. 75 Yadav K. Tridjaja B. Hirsh J. Steinbach G. Basel: Pentapharm Ltd. 72 http://neoreviews. Nauck MS. Sepsis neonatorum. Lancet 1995. 345: 1326. Dalam : Standard Pelayanan Medik IDAI. Uehlinger J. Wilson CG. 71 Weitkamp JH. 74 Franz AR. et al. 76 Pusponegoro HD. The usefulness of serial C-reactive protein measurements in managing neonatal infection. Berner R. 84: 10-13. Menon PK.2004.65 Kolde HJ. Reduction of unnecessary antibiotic therapy in newborn infants using interleukin-8 and C-reactive protein as markers of bacterial infections. Haemostasis: physiology. diagnostics. Pohlandt F. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis.org/subjournals/neoreviews/html/content/vol6/issue11/images/large/zni0110523810003. 80: 118-123. 2004 p130. Pediatrics 1999. Pembuktian IIIa]. Anderson DR.jp eg 73 Kruger M. Thromb Haemost 1999. 42: 681-5. h 286-90. pathology. Ghelfi D et al.

88 Perez MM. Zakaria SZS. Hmeed A. J Antimicrob Chemother 1999. Barton JJ. 7: 210-3. A review of the role antibiotics policies in control of antibiotic resistance. 30: 383-392. Adjunct therapies to bacterial sepsis in the neonate. 87 Isaacs D. Proceedings book 13th National Congress of Child Health KONIKA XIII. Infect Dis Obstet Gynecol 1999. Paedtr Indones. penyunting. Nachal N. 2005. Hong MS. Hewitt JR. 43: 459-65. penyunting. 86 Garges HP. [Tingkat Pembuktian IV] 81 ..77 Spector SA. Dalam: Garna H. New developments in the management of newborn sepsis. Study of The usefulness of clinical and hematologic findings in the diagnosis of neonatal bacterial infections.pdf.using a hematologic scoring system. 87: F52-4. [Tingkat Pembuktian IIIa] 81 Gould IM. 4: e364-8. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. Sivatal S. Neonatal Sepsis Update. Novel Approaches to the prevention and therapy of neonatal bacterial sepsis.org. Newer antibiotics: imipenem/cilastatin and meropenem. Pakistan. 112: 761-7. Ghai V. Alexander KA. Pediatrics 1980. 79 Rodwell RL. Strom CM. Leslie AL. Nataprawira HMD. Alam A. Early diagnosis of neonatal sepsis. Rationing antibiotics use in neonatal units. 85 Levine EM. 82 Rohsiswatmo R. 84 Deorari A. shock and multiple organ failure. Bandung: Hasan Sadikin General Hospital. Clin Perinatol 1997. Taib CHM.h. 83 R Kee TK. Neo Rev 2003. 90 Carcillo JA . Tudehope DI. Weisman LE.nachal. J Pediatr 1998. Ticknor W. Multidrug resistent neonatal sepsis in Peshawar. Burchfield DJ. 65:103641. Intrapartum antibiotics prophylaxis increases the incidence of Gramnegative neonatal sepsis. Early diagnosis of neonatal sepsis. Rational antibiotic utilization in selected pediatric condition. 4(1):46-50. 95: 803-6. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002. Jazilah W. Diunduh dari: http://www.61-9. Clin Pediatr 1981. Multidrug resistant in a neonatal unit the therapeutic implications. 82: F1-2. Ullah Z. 80 Rahman S. 24: 213-29. 78 Philip AG..acadmed. Roghani MT. 89 Weiss MD. NBIN 2004. Ital J Pediatr 2004.my/cpg/CPG-RAUP. Grossman M.

94 Alejandria MM. Intravenous immune globulin therapy for early onset sepsis in premature neonates. Assessing the efficacy of the recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of early neonatal sepsis in premature neonates. Singh A. Wilkinson N. Peakman M. J Pediatr 1992. Lacy JB. Miura CS. 93 Ohlsson A. Miura MS. Intravenous Imunoglobulin for treating Sepsis and Septic Shock. Wearden ME. 101 Bedford Russel AR. et al. et al. Effect of fresh frozen plasma and gammaglobulin on humoral immunity in neonatal sepsis. et al. 82 . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994. 95 Jenson HB. Granulocyte transfusions for Neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia (Cochrane Review). Emmerson AJ. Bittar C. Immunoglobulin supplementation in prevention and treatment of neonatal sepsis. [Tingkat Pembuktian Ib] 100 Murray JC.70:F182-F187. Stoll BJ. Kueser TJ. 98 Mohan P. Indian Pediatr 1996. McClain KL. Melo C. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prtevention and treatment of neonatal sepsis. The Cochrane Library 2000. et al. Using granulocyte colony-stimulating factor for neutropenia during neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. Lansang MA. et al. Mantaring JBV. 97 Mathur NB. issue 2. The Cochrane Library 2003. The Cohcrane Library 2000. 121 : 431-43.91 Boehme U. Dans LF. Evaluation of risk factors for fatal neonatal sepsis. issue 2. Liossis G. Muralt GV. 84: F172-6. Arch Pediatr Adolesc Med 1994. American Academic of Pediatrics 1997.148:764-766. Pollock BH. 5 : S19395.33:817-822. Procianoy RS. 76(3): 193-9. Pediatr Infect Dis J 1986. Brocklehurst P. 99(2). 92 Weisman LE. Sidiropoulos. issue 4. Sharma VK. [Tingkat Pembuktian Ia] 96 Acunas BA. A trial of recombinant human granulocyte colony stimulating factor for the treatment of very low birthweight infant with presumed sepsis and neutropenia. [Tingkat Pembuktian Ia] 99 Miura E. Intravenous Immunoglobulin for Suspected or Subsequently Proven Infection in Neonates. Journal de Pediatria 2000.

Neo Rev 2003. Blood component therapy for the neonate. Effects of melatonin treatment in septic newborns.h. et al. Mohan P. Interleukin 10 protects mice from lethal endotoxemia.177:1205–8. et al. In: Update in Neonatal Infection.102 Jones LL.Louis: Mosby. Muchamuel T. Pentoxifylline for neonatal sepsis. Pediatrics 2001. 2005. Andrade S. Dalam: Update in neonatal infection. [Tingkat Pembuktian IV] 114 Seri I. Exchange transfusion. [Tingkat Pembuktian IV] 107 Vaidya U . 112 Akib AAP. 106 Rohsiswatmo R. St.107:1070-1074. \Meta nalysis Prematurity and infection in newborns -. et al. J Exp Med 1993. J Exp Med1993. [Tingkat Pembuktian IIb] 110 Gerard C. 89:F101-7.1192-4. 104 Olewnik AB. 2002 Available in : http//www. Marchant A. [Tingkat Pembuktian IV] 113 Keh D. Martin RJ. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Neonatal transfusion practice. 50: 756-60. Penyunting Intensive Care of The Fetus and Neonates. 83 . Pediatric Research 2001. Indikasi transfusi tukar pada sepsis neonatorum.1991. Wilson DB. Edisi kelima. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant. hlm 117-122. Evans J. 2002. 5(4): 138-40. Chiurazzi P. 2005. Pemberian kortikosteroid pada pasien dengan sepsis. et al. St. Surat CME. Dalam: Fanaroff AA.Indian Academy of Pediatrics. Reviewed by Vogin GD.inc. Surat.Louis: Mosby. 105 Murray NA. Cuzzocrea S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. h. Nov 29 to Dec 1. The Rise and fall of exchange transfusion. Tan R. Reiter RJ. penyunting. Prematurity and infection in newborns. Corticosteroid therapy in sepsis: where are we? Adv Sepsis 2006. Inc. 111 Howard M. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension. Roberts IAG. 23: 346-9. hlm 92-98.177:547–50. Edisi ke-2. Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia. 1239-47. 4: 16974e. 103 Pearson AH. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Karbownik M. [Tingkat Pembuktian Ia] 109 Gitto E.htm 108 Haque K. Bruyns C. Presentation at the Fifth National Conference of Pediatric Infectious Diseases. TanDX. Pediatr Infect Dis J. 2004. Schwartz AL. Dalam: Spitzer AR.

White R. bloom B.115 Annane D. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Compliance with handwashing at two intensive care units in Sao Paulo. Journal of perinatology 2004. 288 : 722-7. 24: 44653. Thibon P. 116 Hendarto A. Wey SB. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with alcohol based solution versus standard 84 . 123 Furtado GHC. Vancomycin for Prophylaxis against sepsis in preterm neonates: meta-analysis. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Coutinho AP. [Tingkat Pembuktian Ia] 121 Short MA. Prawitasari T. The Cohcrane Lybrary. 327(2) :88-93. [Tingkat Pembuktian IIa] 126 Girou E. Houston AK. Series 2. Antimicrobial prevention of early-onset group b streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. Sheetz CT. 2005. Stanley GL.thelancet. Santana SL. [Tingkat Pembuktian Ia] 120 Craft AP. Dukungan nutrisi pada sepsis neonatorum. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. Braz J Infect Dis 2006. Finer NN. 122 Larson EL. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. et al. 10 (1). Pediatrics 1999. 125 Parienti JJ. 2000. [Tingkat Pembuktian IIa] 119 Clark R. 23: 251-69. 103. JAMA 2002. Perdiz LB. 78. JAMA 2002 . 4(3):141-153. Annis L. Adv Neonat Care 2004 . AJIC AM J InfectControl 1995. Power R. Medeiros EAS. 118 Benitz WE. Sebille V. Loyeau S. In: Update in Neonatal Infection. Diunduh dari http://www. hlm 111-6. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. Benjamin DK. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in healthcare setting. Druzin ML. 288: 862-71. NEJM 1992 . et al. [Tingkat Pembuktian IV] 117 Lancet Neonatal Survival Series. 2005. issue 1. Pfaller MA. Barrington KJ. Heller R. et al. Maret. Gould JB.com. 124 Doebbeling BN. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. Charpentier C etal. Sanchez P. Legrand P.

J.Surg.Webster NR. 325 : 3625.114:1341–1347. BMJ 2002. Update in neonatal infections. Freeburn MJ. Journal of Perinatology 2002 . Jakarta: Universitas Indonesia. 129 Hegar B. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level iii nicu.Coll.handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial.384:138-50. 130 Kaban RK. 85 . 133 Paterson RL. Pengaruh Pemberian Probiotik Terhadap Kadar Imunoglobulin A Sekretori Feses Bayi Prematur [disertasi]. 2004 . 134 Hotchkiss RS. Mayer ML. 2007.Sutomo Hospital.Edinb. In: Update in Neonatal Infection. Karl IE.2004:45:178-82. [Tingkat Pembuktian IIa] 127 Sharek PJ. Efficacy of ethyl alcohol glycerin 69% in neonatal ward Dr. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. hlm 4958.R. Benitz WE. N Eng J Med 2003. 22(2) : 137-43. 40(3):121-31. Abel NA.R. 132 AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. Tha pathophysiology and treatment of sepsis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 128 Gunawan C. Trihono PP. Ifran EB. Cetakan Pertama 2005. ISSN 0303-7932 . Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial. [Tingkat Pembuktian IV] 131 Lucia P. Bergman DA. 2005. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful