2007

PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
1

PANEL AHLI Prof. dr. Asril Aminullah, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Djayadiman Gatot, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. M. Sholeh Kosim, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RS Dr. Kariadi-Semarang dr. Rina Rohsiswatmo, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Fatimah Indarso, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr. Soetomo-Surabaya Prof. Dr.dr. Rahajuningsih Dharma, Sp.PK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Retno Kadarsih, Sp.MK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Risma Kaban, Sp. A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta Ns. Yeni Rustina, S.Kep, MappSc.,PhD Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta TIM TEKNIS Prof. Dr. dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K) Ketua dr. Ratna Rosita, MPHM Anggota dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota dr. N. Soebijanto, SpPD Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Syanti Ayu Anggraini Anggota dr. Melani Marissa Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Aini Bachruddin Bachtiar Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sepsis neonatorum sampai saat ini masih merupakan masalah utama di bidang pelayanan dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang.1 Secara khusus angka kematian neonatus di Asia Tenggara adalah 39 per 1000 kelahiran hidup.2 Dalam laporan WHO yang dikutip dari State of the world’s mother 2007 (data tahun 2000-2003) dikemukakan bahwa 36% dari kematian neonatus disebabkan oleh penyakit infeksi, diantaranya : sepsis; pneumonia; tetanus; dan diare. Sedangkan 23% kasus disebabkan oleh asfiksia, 7% kasus disebabkan oleh kelainan bawaan, 27% kasus disebabkan oleh bayi kurang bulan dan berat badan lahir rendah, serta 7% kasus oleh sebab lain.3 Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk penyakit infeksi pada bayi baru lahir masih merupakan masalah utama yang belum dapat terpecahkan sampai saat ini. WHO juga melaporkan case fatality rate pada kasus sepsis neonatorum masih tinggi, yaitu sebesar 40%. Hal ini terjadi karena banyak faktor risiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.4 Selanjutnya dikemukakan bahwa angka kematian bayi dapat mencapai 50% apabila penatalaksanaan tidak dilakukan dengan baik.5 Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.6,7 Di Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta periode JanuariSeptember 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%.8 Seringkali sepsis merupakan dampak atau akibat dari masalah sebelumnya yang terjadi pada bayi maupun ibu. Hipoksia atau gangguan sistem imunitas pada bayi dengan asfiksia dan bayi berat lahir rendah/bayi kurang bulan dapat mendorong terjadinya infeksi yang berakhir dengan sepsis neonatorum. Demikian juga masalah pada ibu, misalnya ketuban pecah dini, panas sebelum melahirkan, dan lain-lain. berisiko terjadi sepsis. Selain itu, pada bayi sepsis yang dapat bertahan hidup, akan terjadi morbiditas lain yang juga tinggi. Sepsis neonatorum dapat menimbulkan

3

kerusakan otak yang disebabkan oleh meningitis, syok septik atau hipoksemia dan juga kerusakan organ-organ lainnya seperti gangguan fungsi jantung, paru-paru, hati, dan lain-lain.9 Masih tingginya angka kematian bayi di Indonesia (50 per 1000 kelahiran hidup) mendorong Health Technology Assessment (HTA) Indonesia untuk

melakukan kajian lebih lanjut mengenai permasalahan yang ada, sebagai dasar rekomendasi bagi pembuat kebijakan demi menurunkan angka kematian bayi secara umum dan insidens sepsis neonatorum secara khusus. 10 1.2. Permasalahan Sepsis neonatorum, merupakan penyumbang tertinggi angka kematian bayi. Penyakit ini sering tidak terdeteksi dan menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Pada pasien sepsis neonatorum masalah yang sering dihadapi antara lain angka kematian yang tinggi, diagnosis yang sulit ditegakkan, serta pemberian antibiotik spektrum luas yang berpotensi menimbulkan resistensi jangka panjang. Dalam tulisan ini, kami membatasi permasalahan menjadi tiga, yaitu: (1) permasalahan penegakan diagnosis; (2) penatalaksanaan; dan (3) pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Diagnosis sepsis neonatorum sering sulit ditegakkan karena gejala klinis

yang aspesifik. Pada neonatus, gejala sepsis klasik jarang terlihat. Gambaran penyakit dapat menyerupai kelainan non-infeksi lain pada neonatus. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang seperti biakan darah perlu dilakukan. Pemeriksaan kultur merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Namun, pemeriksaan tersebut hasilnya baru dapat diketahui setelah 48-72 dan sering memberikan hasil yang kurang memuaskan. Selain itu, kuman penyebab infeksi tidak selalu sama, baik antar klinik, antar waktu, ataupun antar negara. Dalam penatalaksanaan sepsis sering terjadi keterlambatan pengobatan sehingga memperburuk keadaan bayi dan dapat menyebabkan kematian. Gambaran klinis yang aspesifik dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan terjadi penggunaan antibiotik spektrum luas yang berdampak buruk, mengingat pola resistensi dan toksisitasnya dikemudian hari. Selain itu, perawatan di Rumah Sakit menjadi lebih lama dan berdampak pada biaya serta meningkatkan risiko infeksi nosokomial.8,11 Perkembangan teknologi kedokteran yang tersedia saat ini telah

menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan Interleukin, PCR, Procalcitonin, C-Reactive Protein, dan lain

sebagainya pada sepsis neonatorum. Pemeriksaan tersebut memerlukan analisa

4

13. Walaupun cara terakhir ini membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih canggih dan mahal yang mungkin belum dapat terjangkau untuk negara berkembang. Tersusunnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan proGramyang berkenaan dengan kesehatan neonatal khususnya tentang diagnosis. Beberapa studi yang dilaporkan akhir-akhir ini telah memungkinkan diagnosis tata laksana sepsis neonatorum yang lebih efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. hal ini patut untuk diketahui dan dikembangkan dikemudian hari. keuntungan Masalah pencegahan (profilaksis) pada sepsis neonatorum juga perlu diangkat ke permukaan. terdapat informasi baru dalam upaya mengatasi masalah sepsis neonatorum.2. tatalaksana dan pencegahan infeksi.1. Tujuan Khusus 1. Dalam 5 -10 tahun terakhir. Tersusunnya kajian ilmiah berdasarkan Kedokteran berbasis-bukti (Evidencebased medicine) tentang penegakan diagnosis. Tujuan 1. 2.14 1.kritis berdasarkan Evidence-based dalam mempertimbangkan dan kerugiannya.3. tatalaksana dan pencegahan sepsis neonatorum. Semua permasalahan tersebut di atas menjadi kendala dalam pelayanan yang optimal penderita sepsis neonatorum. Hal ini telah memberikan cakrawala baru dalam pencegahan dan manajemen neonatus agar dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. risiko.3. 5 . Risiko dan manfaat profilaksis pada sepsis neonatorum sudah banyak diteliti namun belum mendapatkan perhatian yang semestinya di Indonesia. 1. 12. serta sepsis neonatus. Tujuan Umum Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penderita sepsis neonatorum dengan cara pencegahan dan diagnosis dini serta penatalaksanaan yang lebih efisien dan efektif berdasarkan kajian ilmiah yang sesuai dengan kondisi Indonesia.3.

IIIb. Meta-analisis randomized controlled trials. kemudian ditentukan tingkatannya. Tingkat pembuktian (Level of evidence) Ia. Ib.2. Sri Lanka Journal of Child Health. Iranian Journal Public Health. Minimal satu randomized controlled trials. atau IV. sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research. Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Minimal satu non-randomized controlled trials.1. Archives of Disease Child Fetal Neonatal. Studi cross-sectional. SGB (Group B Streptococcus). Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIIa. Cochrane Library. Kata kunci yang digunakan adalah sepsis neonatorum. Seri kasus dan laporan kasus. Konsensus dan pendapat ahli. IIIa. IIa. neonatal sepsis. American Academy of Pediatrics. American Association for Clinical Chemistry. infection in newborn. 2. B. IIb. dalam 20 tahun terakhir (1986-2006) serta World Health Organization tentang “Neonatal Problems” tahun 2003. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine). New England Journal of Medicine. IIIb. Tingkat rekomendasi A. IV. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIa atau IIb. Turkey Journal of Pediatrics. 6 . Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat Ia atau Ib. C.BAB II METODOLOGI PENILAIAN 2. Strategi penelusuran kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed.

kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)]. renjatan/syok septik. disfungsi multiorgan. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya. dan Pseudomonas aeruginosa).17. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC. dan Listeria monocytogenes. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi. sepsis berat.15 Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Di negara maju. sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi.5 Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. coli.21 Proses infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal. Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%. sepsis.5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%. sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia. dan akhirnya kematian. Haemophilus influenza.19 Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial).1.2001). Di negara maju.16 3.2.22 Tabel di bawah ini mencoba menggambarkan klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi. 7 . mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif.20.BAB III SEPSIS NEONATORUM 3. Klebsiella. Escherichia coli.18 Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3. sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL. sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. Definisi Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. SIRS.

Etiologi Berbagai macam kuman seperti bakteri. Coli. Philipina. coli (18%). Klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi Dini Awitan <72 jam 20 Lambat >72 jam Sumber infeksi Jalan lahir Lingkungan (nosokomial) Sumber: Mupanemunda RH. Enterobacter. penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL).3. Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003. Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun terakhir.23 Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia. Streptococcus pyogenes (20%) dan E. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita di daerah pedesaan. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 8 . Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Watkinson M. Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp. patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas. sedangkan pada awitan lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. E. walaupun bakteri Gramnegatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. parasit. Key topics in Neonatology 1999.Tabel 1. dan Staphylococcus aureus..9 3. atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Oleh karena itu. virus. Pseudomonas sp. kami hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri.24 Perubahan pola kuman penyebab sepsis dari waktu ke waktu dapat dilihat pada tabel 2. Enterobacter sp. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. Penelitian tersebut mengemukakan bahwa kuman isolat yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%). 143-6. Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. Papua New Guinea dan Gambia. Dalam kajian ini. Selain mikroorganisme di atas.

Pseudomonas. CDC Atlanta) (Shattuck 1992. Serratia. coli Listeria sp Enterovirus Group B Strep Listeria sp E. dan Listeria monocytogenes. konjungtiva. E. Bakteri Gram negatif tersering pada SAD adalah E. I 2003) Salmonella sp Klebsiella sp 1985-1990 Pseudomonas sp Klebsiella sp E. Kolonikoloni kuman dapat ditemukan di kulit.01%). E.1% pada SAL. Acinetobacter. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Gram positif (70. Amir Aminullah 1993.81%). dan bakteri anaerob. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL. Staphylococcus aureus. coli. coli Listeria sp Group B Strep.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47.25. ditemukan bakteri Gram negatif pada 60.67%). terlihat bahwa penyebab sepsis di negara maju yang tersering adalah Streptokokus Grup B. Pneumoniae Group B Strep. 1981.27 Di FKUI/RSCM selama tahun 2002. coli Group B Strep Listeria sp Strep. kuman yang ditemukan berturut-turut adalah Enterobacter sp. 26 Tabel 2.9%) pada SAL (tabel 3).5% pada SAD dan 21.28 9 . Pada SAD.. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat 2004 Dari tabel 2.. Escherichia coli..7% kasus bakteremia. Streptokokus Grup B. tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut berlainan. diikuti Enterobacter sp (7. Candida. didapatkan hasil bakteremia sebanyak 1. dan umbilikus yang selanjutnya dapat menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif. Haemophilus influenzae. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu 1975-1980 RSCM/FKUI (Monintja. coli 26 1995-2003 Acinetobacter sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Serratia sp Amerika Serikat (Texas Univ. Schuchat 1997) Inggris (Health PT 2003) Group B Strep.. saluran cerna.4 Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan antar waktu. Acinetobacter sp. Klebsiella.menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35. dan Coli sp. Listeria sp Enterovirus E. E. coli Enterovirus Sumber: Aminullah A.2%). dan Staphylococcus sp (6. saluran napas. Coagulasenegative staphylococci.

4 26.7) 41 117 (8.8 35. Kuman penyebab dan rasio kematian yang berhubungan dengan infeksi hematogen pada BBLR ( < 1500 Gram) 28 SAD Organisme Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b SAL Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b Gram-positive bacteria (total) SGB Viridans streptococcus Other streptococci Listeria monocytogenes Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Enterococcus species Other Gram-negative bacteria (total) Escherichia coli Haemophilus influenzae Citrobacter Bacteroides Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Serratia Other 31 (36.6) 36.4) 2 (2.8) 43 (3.2) 22.3) 21.7) 3 (3.0 52 (4.4) 1 (1.9) 26 922 (70.0) 35 (2.Tabel 3.0) 7 (8.2 3 (3.7) 30 (2.9 2 (2.9) 9.5) 29 (2.4) 10 .9 629 (47.1 1 (1.4) 18 (1.2 9 (10.6 74.4) 9 (10.2) 11.9) 34.2) 103 (7.2 37 (44.6) 51 (60.3) 17.9) 231 (17.7) 33 (2.6) 4 (4.2) 64 (4.8) 2 (2.3) 2 (2.

9 NICHD Neonatal Network Survey.Fungi (total) Candida albicans Candida parapsilosis Other a 2 (2.9 15. Selain itu. Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37. dapat disimpulkan bahwa etiologi penyebab sepsis neonatorum berlainan antar negara dan dari waktu ke waktu. Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik  SYOK SEPTIK  SEPSIS BERAT  SEPSIS 11 . Adanya patogen di dalam darah (bakteremia.8) 54 (4.1) 30 (2. 641 Dari pembicaraan di atas. Perjalanan Penyakit/Patogenesis Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis. kegagalan multi organ. dan akhirnya kematian (tabel 4).3) 31.2000 (453. Jumlah pasien seluruhnya adalah 5447 orang dengan SAD dan 6215 orang dengan SAL .4.4) 160 (12. syok septik. pemeriksaan pola kuman secara berkala pada masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat penting. Sumber: D Kaufman et al.5ºC) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit 9 16 FIRS/ SIRS  atau <4000x10 /L 9 >34000x10 /L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi seperti terlihat dalam Tabel 5.8 43. Clin Microb Rev 2004.4) 2 (2. 3.2) 76 (5. Oleh karena itu. th 1998 . viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome/SIRS:Systemic Inflammatory Response Syndrome) ke sepsis. 454). kuman penyebab antara SAD dan SAL pun berbeda. b Semua penyebab kematian . sepsis berat.16 Tabel 4.

30 Tabel 5. 6(1): 2-8 3. Giroir B. Kriteria infeksi.5 atau <5 3 3 Usia 0-7 hari Usia 7-30 hari >38. Sumber: Goldstein B. Pada International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002. Giroir B. selaput amnion.Pediatr Crit Care Med 2005. definisi sepsis neonatorum ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi. 6(3): S45-9 Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak. 6(1): 2-8 Tabel 6.Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal  SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN ↓ KEMATIAN Sumber: Haque KN. Sepsis. Sepsis SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka. dan hepatologi). Syok septik Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari). Randolph A. variabel fisiologis dan laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien. telah dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS. hematologi. dan Syok septik (Tabel 5 dan 6). urogenital. Patofisiologi Selama dalam kandungan. syok septik Infeksi 29 Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain).5ºC atau <36ºC >180 atau <100 >180 atau <100 Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit) Sumber: Goldstein B. Sepsis berat. 12 .5ºC atau <36ºC >38.Pediatr Crit Care Med 2005.29 Berdasarkan kesepakatan tersebut. baik tersangka infeksi (suspected) maupun terbukti infeksi (proven). Sepsis berat Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi.Pediatr Crit Care Med 2005. Kriteria SIRS Usia Neonatus 29 Suhu Laju Nadi per menit Laju napas per menit >50 >40 Jumlah leukosit X 10 /mm >34 >19. sepsis berat. Randolph A. janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta. sepsis.5.

bahan villi khorion atau amniosentesis. bayi dalam ventilator. Infeksi kuman. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. gambaran 13 . dll. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin. parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Paediatr Drugs 2003. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Triponema pallidum atau Listeria dll. Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis. Pada saat ketuban pecah. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 5.31 1. kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi. 2. dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion.5:723 Setelah lahir. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam.khorion. bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus. paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH. rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat. Tergantung dari perjalanan penyakit.31 Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah. akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. INFEKSI PRANATAL INFEKSI INTRANATAL Gambar 1. 3.

proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab. sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.32 3.16. yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14.1 Respons inflamasi Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen. pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik. yaitu reseptor pada membran makrofag.33 Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS). Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif. memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2).5.klinis yang terlihat akan berbeda.35 14 .32 Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme. Meskipun memiliki gejala klinis yang sama. Oleh karena itu. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. 34 Kedua kelompok organisme diatas.33.

Seperti telah dijelaskan sebelumnya. Adv Neonat Care 2004. Namun demikian. IL-6 dan IL-12 serta menjadi. makrofag. sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4.γ). leukotrien. kegagalan multi organ serta kematian. 5:258-73 Infeksi akan dilawan oleh tubuh. baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit. dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). -10. IL-2. Sebaliknya. pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok.Gambar 2. interleukin 1-β (IL-1β). dan komplemen. tromboksan. interferon γ (IFN. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab. Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF).36 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide. platelet activating factor (PAF). dan -13. Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. Patofisiologi kaskade sepsis 33 Sumber : Short MA. prostaglandin). Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan 15 . pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular.

Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik.33 Pada sepsis. faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur intrinsik. protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen diubah menjadi fibrin (Gambar 3).33 Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis.2. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel. trombin merangsang chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler. Aktivasi inflamasi dan koagulasi Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu.33 3. secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. Hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut saling berkaitan dan sama.5.33 Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin. Selain itu. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis.selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah. aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi. 16 . makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF. Selain itu.

33. sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan 17 . TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin.35. Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.5.3.Gambar 3. rekanalisasi pembuluh darah. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin.33 Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. dan penyembuhan luka. Jika plasmin terbentuk.33 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company 33 Sumber : Short MA.37.33. 5:258-73 3. Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi.38 Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI).Adv Neonat Care 2004 . Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru). akan terjadi proteolisis fibrin. Kaskade koagulasi.40 Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer.39. dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis.

... Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. syok septik.. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme 18 ..41 Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi.... hipotensi. Pada pasien PIM. Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel. dan gangguan fibrinolisis... Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis.33 Pada sepsis...Error! Bookmark not defined. saat aktivasi koagulasi maksimal.33.. memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular. Namun...disfungsi multi organ..... PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Secara klinis..... Supresi Fibrinolisis Sumber:... disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas... Sepsis berat... kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. Gambar 4.. aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat. Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis.. sistem fibrinolisis akan tertekan.. dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular. iskemia dan kerusakan jaringan. dapat menyebabkan kegagalan multi organ. aktivasi koagulasi. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis.... dan berakhir dengan kematian. hipoperfusi...

42 4. bayi dan lain-lain. dan komplikasi obstetrik lainnya.8 3.45 3.6 DIAGNOSIS Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis). Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi 33 Sumber : Short MA. 5:258-73 3.42.42. kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.47 19 .44. kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB). Kehamilan multipel.1. gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.27.Adv Neonat Care 2004 . infeksi saluran kemih. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Persalinan dan kehamilan kurang bulan. kolonisasi perineal oleh E.42.46 5.43 2. Kriteria sepsis berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis.27.6. Dapat dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat mekanisme ini. Faktor Risiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam.44.33 Gambar 5.prokoagulasi dan antikoagulasi. coli. Faktor risiko ibu: 1. Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis.

42.42.43.42.50 12. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.42. Dirawat di Rumah Sakit.43. coli). 3. Tanpa rawat gabung.49 13.46. kateter intratorakal. akses vena sentral.43. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. Pemberian nutrisi parenteral.48 2.43.48 7.48 5.27.49 Faktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan.42. Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. kateter. pada bayi kulit hitam daripada kulit putih. pemakaian ventilator.2.47 Faktor risiko pada bayi: 1. pembedahan.43 9.48 Faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan masih menjadi masalah sampai saat ini.27. Buruknya kebersihan di NICU. Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded.43. Faktor-faktor risiko ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi. infus. dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal.48 4. pada bayi dengan status ekonomi rendah.49 3.46. Tidak diberi ASI.49 10. Cacat bawaan. Resusitasi pada saat kelahiran. defek imun.6.46 6. atau asplenia. harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gambaran klinis. Prematuritas dan berat lahir rendah. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus.6. serta buruknya kebersihan di NICU. Hal ini merupakan salah satu penyebab tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis neonatal dalam dekade terakhir ini. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon 20 . misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. Asfiksia neonatorum. namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi.50.51 11.27.48 8.

bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik. Setelah lahir. gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan. Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel 7. merintih dan retraksi). paresis) Hipertermia/hipotermia Serangan apnea Gangguan gastrointestinal 100% 100% 59% 55% 16% 48% 23% 34% 20% 14% 27% 33% 62% 19% 60% 42% 46% 15% 12% 60% 31% 20% Sumber : Aminullah A. waktu pengosongan lambung yang memanjang. diare. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. 2003 48% Gangguan minum Letargi/tampak sakit berat Gangguan nafas/dispnea Ikterus/hiperbilirubinemia Jittery/Iritabel Kejang Gangguan serebral (spastis. ikterus. hlm 17-31 Selain itu.tubuh terhadap masuknya kuman.6. refleks hisap buruk. 1993 Shattuck. 1992 35% Pong A. intoleransi minum. bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang).52 Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia. apnea. Masalah terkini sepsis neonatorum. kelainan kardiovaskular (hipotensi. pucat. terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi. distensi abdomen. sianosis.54 Tabel 7. dingin dan clummy skin). hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia.53. 2005. Gambaran klinis pasien sepsis/meningitis neonatus 25 Gejala klinis Frekuensi Aminullah . lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Selain itu. takipnea. menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:55 • • • • • • • Laju napas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Merintih Ubun ubun besar membonjol Kejang Keluar pus dari telinga 21 . muntah. menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry.

Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori tersebut.• • • • • • • Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu >37. Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 6). frekuensi napas > 60 atau <30 kali/menit.5°C (atau akral teraba dingin) Letargi atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek. atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 6). Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter. 2005. retraksi dinding dada. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori (Tabel 8). Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis) 8 Kategori B Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tandatanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:56 Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari   Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin. hlm 32-43 Tremor Letargi atau lunglai/layuh Mengantuk atau kurang aktif Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis) Distensi abdomen (menyokong ke arah sepsis) Tanda mulai muncul sesudah hari ke 4 (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum. Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Gangguan napas (misalnya: apnea.7°C (atau akral teraba hangat) atau < 35. merintih pada waktu ekspirasi. sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih.56 Tabel 8. Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini). 22 . menyokong ke arah sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Sumber: Rohsiswatmo R.

Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis. pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan. Namun demikian. Bayi berumur lebih dari tiga hari   Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B. seringkali gambaran klinis sepsis pada neonatus tidak menunjukkan gejala yang khas. Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. kapan saja timbulnya. lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.7°C or <35.57 Clinical signs and symptoms NON SPECIFIC Not able to feed Not attaching to the breast No suckling at all Temperature >37.5°C  Respiratory rate >60 breaths/min. Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis. atau dua tanda pada Kategori B. Oleh karena itu. tetapi tanda awalnya tidak membaik. 23 . atau dua tanda pada Kategori B.         Severe chest indrawing Nasal flaring Grunting Reduced movements Crepitations Lethargic or unconscious Convulsions Bulging fontanelle Cyanosis Reduced digital capillary refill time  Pus draining from the ear  Redness around umbilicus extending to the skin       Sumber : Vergnano S et al. Dibawah ini merupakan gambaran klinis sepsis neonatorum yang tidak spesifik yang dikemukakan oleh Vergnano S et al. Neonatal sepsis: an international perspective Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada pasien.   Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B.

3.3. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya jumlah sampel darah yang diperiksa.58 Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masingmasing klinik.5 ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah.1 Pemeriksaan Kuman A. hemolisis masif dan pneumonia yang tidak membaik dengan pengobatan. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur negatif.28 Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 110%.3.6. sedangkan kultur bakteri anaerob diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik.6.59. Kultur Darah Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis.1. Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61% kasus tersebut.28 Jumlah koloni pada neonatus dengan bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa.6.1 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3. Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakkan diagnosis atau 24 . Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan pertumbuhan kuman. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0. 3. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. Hasil kultur positif palsu dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. Kultur bakteri aerob bermakna untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum.3. Pemberian antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur.

25 .61 Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih memadai. endotrakea dan cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.28 B.22 Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi suprapubik kandung kemih.menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis.60 Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit. terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. Oleh karena itu. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi kuman.5 Dari penelitian. pungsi lumbal diulang 2436 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis neonatorum awitan lambat.9 Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Apabila hasil kultur positif. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif.5.7% kasus. seperti inkubator. pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia. Pewarnaan Gram Selain biakan kuman. Automated blood culture system yaitu kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec™ dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut.5 Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan pembacaan pada 0. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS. pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotic pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis.

11sTNFR-p55. IL5.berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. IL8. Ng et al melakukan studi kepustakaan berbagai petanda sepsis tersebut dan mengemukakan sejumlah petanda infeksi yang sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis pada neonatus dan bayi prematur (tabel 9). Berbagai petanda sepsis banyak dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda. Pemeriksaan petanda infeksi untuk neonatus dan bayi prematur Haematological tests Total white blood cell count Total neutrophil count Immature neutrophil count Immature/total neutrophil ratio Neutrophil morphology: vacuolisation. toxic granulations. intracellular bacteria Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) D-dimer Fibrinogen Thrombin-antithrombin III complex (TAT) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasminogen tissue activator (tPA) Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin C Reactive protein (CRP) Fibronectin Haptoglobin Lactoferrin Neopterin Orosomucoid Procalcitonin (PCT) Components of the complement system C3a-desArg C3bBbP sC5b-9 Chemokines. sIL2R. cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b.62 Tabel 9. IL2. Do¨hle bodies. IL1ra. IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa). 12sTNFR-p75 Interferon c (IFNc) E-selectin L-selectin Soluble intracellular adhesion moleucule-1 (sICAM-1) 62 26 . IL6. IL4.

Pemeriksaan ini tidak spesifik. Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun. walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan. Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100. bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. limfosit dan monosit). Walaupun begitu. dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal.6. asfiksia perinatal berat. PMN.5  Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit. eosinofil. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi.3.000/μL jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil.Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) Cell surface markers Neutrophil CD11b CD11c CD13 CD15 CD33 CD64 CD66b Others Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Superoxide anion (respiratory burst) Sumber : Ng PCArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.1.5 27 . 89: F229-F235 Lymphocyte CD3 CD19 CD25 CD26 CD45RO CD69 CD71 Monocyte HLA-DR 3. batang. Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi.000/μL).2 Pemeriksaan Hematologi Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:  Hitung trombosit.

mudah dikerjakan. Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer. Pada kebanyakan neonatus. namun kurang sensitif untuk pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan secara serial ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena stress pada saat proses persalinan. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T). kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis. neutropenia. Nycocard D-dimer. Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. seperti trombositopenia. atau peningkatan rasio I/T. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi yang dipakai pada masing-masing metode. dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0. 65. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa memberikan hasil yang berbeda pula.  Pemeriksaan kadar D-dimer. 28 . Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya.66.16. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan prinsip ELISA antara lain.5 Pemeriksaan hematologi sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi. hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati cara ELISA konvensional. D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung. aglutinasi lateks. keganasan dan terapi trombolitik. D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis.64. rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood agglutination (WBA). oleh karena itu. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%. belum ada satuan yang baku dan belum adanya konsensus tentang nilai batas abnormal. tetapi cara ini tidak praktis karena memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal. Metode ini sederhana. Oleh karena itu. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer.63 Pada sepsis. Dengan cara ini.12 pada 60 jam pertama kehidupan. 67 Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode antara lain. rasio turun menjadi 0. hasilnya cepat dan relatif tidak mahal.

7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98.3.94%. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik.. Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: http://neoreviews.70 Jika CRP dilakukan secara serial.68. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. adenovirus. Faktor yang dapat mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan. influenza).69 Menurut Mustafa dkk.66% dan nilai prediksi positif 48. umur kehamilan.1. Cut-off yang biasa dipakai adalah 10 mg/L. tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotik.77%. lama pengobatan.5. spesifisitas 78. plak aterosklerotik. Gambar 7. CRP mempunyai sensitivitas 60%. pembedahan. untuk diagnosis sepsis neonatorum. imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV. rotavirus.3 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum.6. monosit dan limfosit. dan/atau relapsnya infeksi.3. granulositopenia.7%.aappublications. jenis organisme penyebab sepsis. nilai prediksi negatif 66.org 29 .71 Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar 7 dan Gambar 8 berikut ini.

Interleukin-6 (IL-6) yang dapat membantu sebagai petanda tambahan.28 (0–1. memiliki berat 13 kDa dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan alat Vidas. mean PCT 0. Biol Neonate 2001. yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. Secara fisiologis kadarnya meningkat pada neonatus. serta sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat. Selain itu.7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral.Gambar 8.1-21 ng/mL dengan median 2 ng/mL. Pada infeksi bakterial.1. mean PCT 29. et al. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil yang baik.6. Sayangnya. dapat membedakan infeksi bakterial dari viral. 80: 118-123 3. Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: Kruger M. 3.6% dan spesifisitas 97.1.3. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2 ng/mL. pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan pemeriksaan tunggal. CD64.5 Pemeriksaaan kemokin.5) ng/mL. Pada hari pertama bervariasi antara 0. Pada 30 .6.5% untuk sepsis awitan dini. mempunyai sensitivitas 92.4 Procalcitonin (PCT) PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.3. sitokin dan molekul adhesi Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b.

IL-8. Perbandingan waktu dan konsentrasi IL-6. pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan pemberian antibiotik dapat dihentikan.74 Waktu pemeriksaan sangat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh. dan CRP diperlihatkan pada gambar 9. dan CRP 31 . Gambar 9. sel endotel dan fibroblas.73. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. saat level IL-6 telah menurun. Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6. sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9. Petanda ini menginduksi sintesis protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. setelah ada rangsangan TNF dan IL-1.5 IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai aspek sistem imunitas. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit. IL-8.beberapa kasus. IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 24 jam. Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48 jam setelah awitan infeksi. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi.

diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien.9% dan nilai prediksi negatif 99. PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman. Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur. 32 . Selanjutnya dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan erat dengan beratnya penyakit. pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis. Dibandingkan dengan biakan darah. dan hanya bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah berkembang dan terjangkau. pemeriksaan cara ini telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu antara lain N. Metode ini merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis.6. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia. Di beberapa kota besar Inggris. masih dibutuhkan penelitian klinis dengan lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis.meningitidis dan S.3.6 Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR) Akhir-akhir ini di beberapa negara maju.4% nilai prediksi positif 88. Selain bermanfaat untuk deteksi dini.pneumoniae. Pemeriksaan ini merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. Dibandingkan dengan kultur. Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%.23 Pemeriksaan bermanfaat diagnostik molekular menggunakan teknik PCR juga untuk deteksi infeksi virus pada neonatus.75 PCR juga mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus.8%).3. PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan infeksi jamur invasif.1. spesifisitas 99.

Pendekatan Diagnosis Dengan memperhatikan berbagai penjelasan di atas.2 Pencitraan  Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran. Ada klinik yang mempergunakan faktor-faktor risiko.3.76 Tabel 10. Secara 5 serial. meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur. USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi. hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome).6. 3.22  Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk melihat hidrosefalus obstruktif. pola retikulogranular. Beberapa pemeriksaan laboratorium hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar. Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini.3. 5. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi.5  USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis. Oleh karena itu. beberapa klinik melakukan upaya penegakan diagnosis dengan berbagai cara. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit Ketuban berbau 77 33 . Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10). Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 1. cairan ekstraselular dan perubahan kronis. upaya penegakan diagnosis tampaknya sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia di rumah sakit.4. kelainan ekogenesitas parenkim. yang biasanya difus. 2. ada pula yang mempergunakan gabungan beberapa gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang ataupun kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang dalam melakukan pendekatan diagnosis.5 Pneumonia. misalnya: Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular. 3. 4. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam.6. lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses.

Risiko minor 1.76 Pada tahun 1981.000 atau ≥20. Sepsis neonatorum. h 286-90 Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua faktor risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. 5. Pada keadaan ini pasien harus segera mendapat antibiotik. Jumlah leukosit total <10. Ibu demam.1 Usia >1 minggu. Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat tanda infeksi pada sistem pernafasan. Spector dkk. Philip dan Hewitt pada tahun 1980 melakukan penapisan sepsis neonatorum awitan dini berdasarkan kombinasi 5 pemeriksaan laboratorium yaitu :78 1. Jumlah leukosit <5. Usia gestasi < 37 minggu. 8. Sumber : Pusponegoro HD.5 C 3. Ketuban pecah > 12 jam 2. beberapa peneliti lain memilih kombinasi beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologi dan protein tertentu sebagai faktor penentu dalam sistem skoring. gastrointestinal. 7. et al.000 / mm3 Rasio neutrofil imatur : total neutrofil ≥0. menit ke-5< 7 ) 4.000 / mm . Kehamilan ganda. Clin Pediatr 1981. Selanjutnya dikemukakan bayi mempunyai risiko menderita infeksi apabila skor lebih besar atau sama dengan 3. 6. menggunakan sistem skoring dengan memakai kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk pendekatan diagnosis sepsis. Ticknor W. 95: 803-6 Berlainan dengan Spector dkk. hematologi. Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 . dan kulit). Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. Sistem skoring yang dipakai disini tampaknya hanya dipergunakan untuk pendekatan diagnosis sepsis awitan lambat.2004. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan penatalaksanaan yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik. Jumlah neutrofil absolut <1000 / mm . Rasio neutrofil batang : neutrofil matur ≥0. Adapun faktor yang digunakan terlihat dalam tabel 11.2 34 . Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. kardiovaskular. Grossman M. Keputihan pada ibu.77 Tabel 11. saat intrapartum suhu > 37. 3 3 77 Skor 1 1 1 1 1 Sumber: Spector SA. 2.

000 / mm . Selain itu beberapa peneliti lain telah mencoba melakukan studi dengan kriteria yang sama dan memberikan hasil yang menunjang sistem skoring tersebut.8 mg/100 mL) Lateks haptoglobin positif (>25 mg/100 mL) Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat 2 atau lebih faktor tersebut dan hal ini mempunyai sensitivitas 93% dan spesifisitas 88%.3. 5. Laju endap darah ≥15 mm/jam Lateks C-Reactive Protein positif (> 0.79 Sistem ini mempunyai kelebihan antara lain mudah dilakukan. Kriteria di atas ternyata juga dapat mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 35 . Leslie AL. J Pediatr 1998. 30. upaya penegakan diagnosis sepsis mengalami beberapa perkembangan. kemungkinan sepsis juga akan meningkat. dan NPV 99%. dan usia 2 hari). 3 3 3 Skor 1 1 1 1 1 1 1 Sumber : Rodwell RL. Faktor yang dipakai adalah beberapa hasil pemeriksaan hematologik dan karenanya dikenal dengan istilah hematologic scoring system (HSS) seperti terlihat dalam tabel 12. PPV 31%. Tudehope DI. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. 12-24 jam. Pada tahun 2004.79 Saat ini. Selanjutnya dikemukan bahwa semakin besar jumlah skor.000/mm pada saat lahir. dengan sensitivitas dan spesifisitas berturut-turut 83% dan 74%. sederhana karena hanya melakukan 1 jenis pemeriksaan darah perifer dan hasil pemeriksaan darah juga tidak memerlukan waktu lama. 112: 761-7 Sistem skoring cara ini dapat dipakai baik pada pasien sepsis neonatorum awitan dini ataupun awitan lambat.79 Tabel 12.000.3 Jumlah imatur PMN meningkat. Jumlah total PMN (polymorphonuclear) meningkat atau menurun.78 Skoring sistem berdasarkan beberapa faktor laboratorium ini juga dikemukakan oleh Rodwell dkk (1987). spesifisitas 78%. Rasio imatur : matur neutrofil (rasio I:M) ≥ 0. Jumlah total leukosit menurun atau meningkat (≤5000/mm atau ≥25. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN ≥3+ untuk vakuolisasi.000. granulasi toksik. Apabila jumlah skor ≥3 maka sensitivitas dapat mencapai 96%. Jumlah trombosit ≤150. dan 21. dan badan Dohle. 4. Sistem skoring hematologis untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini dan lambat 80 Penemuan Rasio imatur : total neutrofil (rasio I:T) meningkat.

< 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. intravenous 36 . Terapi suportif meliputi transfusi granulosit. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0.7. beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan. variabel hemodinamik. 6: S45-9 9 9 9 16 3. Sehubungan dengan hal tersebut. penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut.menjadi 4 variabel.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. yaitu variabel klinik.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN.25 Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitivitas kuman diketahui. dan variabel inflamasi (tabel 13). Penatalaksanaan Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. variabel perfusi jaringan. Selain itu.Pediatr Crit Care Med 2005. sedangkan penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri.16 Tabel 13.

immune globulin (IVIG) replacement, transfusi tukar (exchange transfusion) dan penggunaan sitokin rekombinan.5 3.7.1 Pemberian antibiotik Sepsis merupakan keadaan kedaruratan
17,80

dan

setiap

keterlambatan

pengobatan dapat menyebabkan kematian.

Pada kasus tersangka sepsis, terapi

antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur darah. Setelah diberikan terapi empirik, pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik harus dihentikan.187 Permasalahan resistensi antibiotik merupakan masalah yang bersifat universal. Penggunaan antibiotik yang berlebihan akan menimbulkan masalah resistensi di kemudian hari. Antibiotik spektrum luas lebih sering menimbulkan resistensi daripada antibiotik spektrum sempit.19 Oleh karena itu, kebijakan dalam pemberian antibiotik harus ada pada setiap unit perawatan neonatus. Surveilans bakteri dan pola resistensi juga harus secara rutin dilakukan di tiap unit neonatal untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik di masing-masing unit.19,52 Upaya untuk menurunkan resistensi bakteri memerlukan dua strategi utama yaitu, mengontrol infeksi dan mengontrol pemakaian antibiotik.81 Pemakaian antibiotik secara bergantian dilaporkan efektif menurunkan resistensi di beberapa tempat.19,82 Seperti telah dijelaskan di atas, penyalahgunaan pemberian antibiotik akan menimbulkan resistensi bakteri. Hal ini terjadi karena bakteri Gram negatif seperti Klebsiella pneumoniae dan E. Coli dapat memproduksi extended spectrum beta lactamase (ESBL) sehingga resisten terhadap hampir semua antibiotik. Sedangkan bakteri Gram positif dapat membawa gen yang menyebabkan resistensi terhadap vankomisin dalam bentuk vancomycin resistant enterococci (VRE) dan gen yang mengkode resistensi terhadap metisilin seperti methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) serta methicillin resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE). 53,83 Akhir-akhir ini, dikhawatirkan terjadi peningkatan resistensi bakteri Gram negatif terhadap hampir semua antibiotika. Resistensi terhadap amikasin kira-kira 50%, netilmisin lebih tinggi dan gentamisin lebih dari 75%. Resistensi terhadap sefalosporin generasi ketiga lebih dari 80%. Resistensi terhadap piperasilintazobaktam 30-46%, sedangkan resistensi terhadap imipenem sudah mulai muncul (kira-kira 20%).53 Di negara berkembang, dilaporkan bahwa multiresisten yang terjadi pada bakteri penyebab sepsis semakin meningkat, terutama Klebsiella sp. dan

37

Enterobacter sp.84 Multiresisten yang terjadi pada Acinetobacter sp. (termasuk terhadap karbapenem) juga mulai bermunculan di seluruh dunia dengan berbagai angka prevalensi di tiap negara.84 Di Pakistan, E.coli dan Pseudomonas sp. menunjukkan resistensi derajat tinggi terhadap ampisilin, amoksisilin klavulanat dan gentamisin; resistensi derajat sedang terhadap sefotaksim, seftazidim dan seftriakson; dan resistensi derajat rendah terhadap golongan kuinolon. 81 Data

terakhir pada bulan Juli 2004 - Mei 2005 di Divisi Neonatologi Departemen IKA FKUIRSCM, menunjukkan bakteri Gram negatif dan positif memiliki resistensi derajat tinggi terhadap antibiotiklini pertama (ampisilin, gentamisin) dan lini kedua (sefotaksim, seftriakson) serta derajat rendah-sedang terhadap antibiotik lini ketiga (imipenem, meropenem). Hanya 61,7% A. Calcoaceticus dan 45,71% Enterobacter sp. yang masih sensitif terhadap seftazidim, dan juga sekitar 44,1% Staphylococcus sp. masih sensitif terhadap amikasin.82 Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidens sepsis neonatorum SGB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin.80,85 Ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) dilaporkan dapat menyebabkan organisme Gram negatif memproduksi ESBL yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi. Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan untuk mencegah resistensi tersebut. 86 Karbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen beta-laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta-laktamase. Jadi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan organisme memproduksi beta-laktamase.53 Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan secara luas di unit perawatan intensif neonatus (UPIN), dan penggunaannya harus dibatasi hanya pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase.87 Antibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis (pada bayi dengan intubasi, memakai kateter vaskular sentral, chest drain) karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis tidak akan mengurangi kolonisasi (kultur pipa endotrakeal akan tetap positif) serta tidak akan mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.54,87

38

3.7.1.1 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan SAD, terapi empirik harus meliputi SGB, E. coli, dan Listeria monocytogenes.18 Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah

aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD.18,22 Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.18 3.7.1.2 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal SAL. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah mengalami perubahan selama 20 tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain.18 Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti stafilokokus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pada kasus endemik MRSA dipilih vankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi Pseudomonas (terdapat lesi kulit tipikal) dapat diberikan piperasilin atau azlosilin (golongan penisilin spektrum luas) atau sefoperazon dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Secara in vitro, seftazidim lebih aktif terhadap Pseudomonas dibandingkan sefoperazon atau piperasilin.18 Di beberapa tempat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan penisilin atau ampisilin, digunakan sebagai terapi awal pada SAD dan SAL. Keuntungan utama menggunakan sefalosporin generasi ketiga adalah aktivitasnya yang sangat baik terhadap bakteri-bakteri penyebab sepsis, termasuk bakteri yang resisten terhadap aminoglikosida. Selain itu, sefalosporin generasi ketiga juga dapat menembus cairan serebrospinal dengan sangat baik. Walaupun demikian, sefalosporin generasi ketiga sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi awal sepsis karena tidak efektif terhadap Listeria monocytogenes, dan penggunaannya secara berlebihan akan mempercepat munculnya mikroorganisme yang resisten

dibandingkan dengan pemberian aminoglikosida. Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.

39

Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin. Enterokokus dapat diobati dengan a cell-wall active agent (misal: penisilin, ampisilin, atau vankomisin) dan aminoglikosida. Staphilococci sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin resisten penisilinase (misal: oksasiklin, nafsilin, dan metisilin).18 Pemberian antibiotik pada SAD dan SAL di negara-negara berkembang tidak bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu, studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam memilih antibiotik. 3.7.2 Terapi suportif (adjuvant) Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut disfungsi multi organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah.88,89,90 Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan di kepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian transfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain. 3.7.2.1 Intravenous immune globulin (IVIG) Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus.5 Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan.91 Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk. melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.92 Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga

40

90 Dari Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam mengatasi sepsis dengan neutropenia.96 3.97 Padahal neonatus yang menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami neutropenia. Berdasarkan fungsi tersebut. bila diperhitungkan hanya pada kasus yang terbukti sepsis.100. transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas. G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis neonatorum.2.95 Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat menurunkan angka kematian sampai 45%. Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal.7. pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. memproduksi superoksida dan bakterisida.101 Oleh karena itu.95 Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik.98 G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil. angka tersebut menjadi tidak signifikan. Sehingga disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. bila dibandingkan dengan pemberian IVIG.terinfeksi.93 Namun. namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam angka kematian pasien. 41 . fagositosis. Namun.94 Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GMCSF.2 Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GMCSF) Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum berkembang dengan baik.100 Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan angka infeksi nosokomial secara bermakna. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah pemberian IVIG poliklonal. tetapi jarang digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi.99 Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat.

Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma resipien dengan sel darah merah dan plasma donor. omphalitis.2. memperbaiki perfusi jaringan. DIC dan asidosis berat. bleeding diathesis.106 TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal ditatalaksana secara konvensional. mengeluarkan endotoksin dan mediator inflamasi. meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak.102. Tabel 14 di bawah ini.105 Tujuan TT pada sepsis adalah untuk memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien.102. Kontra indikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang akses arteri atau vena dengan tepat. meningkatkan fungsi granulosit. serta memperbaiki perfusi perifer dan distres pernapasan. perlu diperhatikan 42 . Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan TT dengan yang tidak dilakukan. Volume darah yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100 ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing. meningkatkan oxygen-carrying capacity darah. meningkatkan aktivitas opsonisasi antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil. sklerema. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT memang masih ditunggu.Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus. infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis.3 Tansfusi Tukar (TT) Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial. yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah yang dilakukan bersamasama melalui kateter arteri umbilikalis (dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk memasukkan darah donor). sedangkan data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan keuntungan dan kerugiannya. omphalocele/gastroschisis. necrotizing enterocolitis.104 Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG.89 3. menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang dilakukan TT.103. Metode yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange.7.88. IgA dan IgM dalam waktu 12-24 jam. Namun demikian. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia. tetapi preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal.104.

komplemen.juga mengenai efek samping seperti gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian. 2002 3. 1985 Gross et al.2. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi Diseminasi Intravaskular/KID (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC). namun dalam dosis 10 mL/kg.7. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar IgG. pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP.107 Tabel 14. jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. Cochrane 43 . 1978 Belohradsky et al. 1978 Countney et al.5 Pemberian Pentoxifilin Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi.2. dan protein lain seperti C-reactive protein dan fibronectin. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam). 1977 Pearse et al. 1981 Bassi et al. 1974 Tollner et al. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu.4 Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Pada bayi dengan sepsis.7. 1981 Narayanan et al. Angka Survival bayi yang dilakukan TT Peneliti Dilakukan TT Prodhom et al.97 3. 1987 Total 7/8 (88) 10/10 (100) 13/19(68) 37/74 (50) 23/34 (68) 8/8 (100) 12/22 (55) 8/20 (40) 25/44 (57) 7/11 (64) 150/250 (60) Tidak dilakukan TT 0/8(0) 5/10(50) 7/17(41) 60/132 (45) 4/14 (29) 0/14 (0) 7/13 (54) 2/20 (10) 18/62 8/11 (73) 111/311 (35. Prematurity and infection in newborns. Di samping faktor koagulasi. 1979 Lemos. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena Immunoglobulin-IVIG). pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan koagulasi. FFP juga mengandung antibodi. 1984 Xanthou et al.69) 108 Survival (n) (%) Sumber : Vaidya U . kadar proteksi baru dapat dicapai.

Pemakaian melatonin tersebut masih dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia. Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum.7.2.110.108 3.6 Pemberian Melatonin Di dalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen pasien. penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan dengan kaskade inflamasi. Dalam suatu studi eksperimental pada hewan coba. Hasil penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi dibandingkan kelompok kontrol. Pada bayi dengan risiko. Apabila studi klinik ini 44 . masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar. yang berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai komplemen dan antibodi. dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan. Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis.111 Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan kaskade sepsis. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini.109 3. Namun.7.2. Pada pasien SIRS ditemukan perubahan fisiologik sistem imun. Melatonin diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari.review menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan endotoksemia.13. Salah satu cara adalah dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α. baik humoral maupun selular. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan.7 Penatalaksanaan imunologik Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS).

7.2. diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih optimal.112 Beberapa meta-analisis telah menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari 42.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. karbohidrat 8. Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi.7. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat. memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan survival. resistensi insulin. yaitu parenteral dan enteral. Pada keadaan sepsis. memperpendek masa syok.113 Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal.dapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada penelitian eksperimental. Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya.2. hiperglikemia. Kebutuhan protein sebesar 2.5-10 g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur. arginin dan taurin pada neonatus. Pada bayi sepsis.116 45 .109. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil.25 3.5-4 g/kg/hari. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme.8 Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik. dan katabolisme protein. minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis.115 3.114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan. diantaranya glutamin. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik. dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati.9 Dukungan Nutrisi Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. sistein. lipolisis.

35%) 46 .87% Prevention and management of hypothermia IV 18 .99% Postpartum Resuscitation of newborn baby Amount of evidence IV 6 . Evidence of efficacy for interventions at different time periods 118 Intrapartum Amount of evidence Reduction (%)in all-cause neonatal mortality or morbidity/major risk factor if specified (effect range) Antibiotics for preterm premature rupture of membranes IV Incidence of infections: 32%(13 .3.47%) Corticosteroids for preterm labour IV 40%(25 .90%) Labour surveillance (including partograph) for early diagnosis of complications IV Early neonatal death: 40% 58 .75%) V 27%(18 .8. yang dapat dilakukan pada periode yang berbeda yaitu pada periode intrapartum dan postpartum. Pencegahan dan Penanggulangan Menurut Lancet Neonatal Survey Series tahun 2005.117 Tabel 15.52%) Detection and management of breech (caesarian section) IV Perinatal/neonatal death: 71%(14. Intervensi pencegahan tersebut dapat dilihat pada tabel 15.42% Kangaroo mother care (low birthweight infants in health facilities) Community-based IV Incidence of infections:51% (7.78% Clean delivery practices IV Incidence of neonatal tetanus:55 . terdapat beberapa intervensi pencegahan berdasarkan Kedokteran Berbasis Bukti.42% Breastfeeding V 55 .

2. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu 47 .8.8. Pencegahan Sepsis Awitan Dini Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. 119 kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program 3. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : Pemantauan yang berkelanjutan Surveilans angka infeksi.8.pneumonia case management Sumber : Lancet Neonatal Survival Series 2005 3. sebaiknya diberikan ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.118 3. Antibiotik Profilaksis Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan lagi. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral Pemakaian kateter vena sentral yang minimal Pemakaian antibiotik yang rasional Program pendidikan Meningkatkan kontrol.1.1. Sedangkan wanita dengan faktor risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. Antibiotik tersebut diberikan sebagai obat profilaksis. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin.2.

kepatuhan dalam pelaksanaannya sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit. Dari hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin. Antibiotik hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua faktor tersebut. Hingga saat ini belum ada bukti cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap vankomisin.122 Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah: 1. 48 .120 Selain mengetahui berat bayi. Prosedur standar mencuci tangan rutin Prosedur standar mencuci tangan rutin adalah sebagai berikut :   Gulung lengan baju hingga siku dan lepaskan semua perhiasan. Tipe. Mulai dari tangan.52 Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus yang mendapat profilaksis vankomisin.  Bilas dengan air mengalir. antibiotik baru dapat diberikan. Mikroorganisme kulit 2. Setelah itu. Kepatuhan mencuci tangan 4. pemakaian sarung tangan.8. perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan 5. Tujuh langkah mencuci tangan 7. Kebersihan Tangan Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang penting dalam pengendalian infeksi nosokomial.2. Namun.121 3. Sebelum masuk ruangan. sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang. Namun. bawah kuku dan bagian sisi jari. tujuan dan metode mencuci tangan 3. Kapan wajib mencuci tangan 6. terlalu sibuk. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara infus kontinyu.2. dan juga tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan.dan bayi. tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. cuci tangan secara seksama selama tiga menit dengan larutan pencuci tangan antiseptik.

antara lain dengan menggosok tangan (handrubbing) dengan menggunakan cairan pembersih mengandung alkohol. namun ada alternatif untuk mengatasi hal tersebut. Tujuh langkah mencuci tangan 129 Sumber: Hegar B.        Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air mengalir Taruh cairan sabun/sabun antiseptik dibagian tangan yang telah basah Buat busa secukupnya Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15 detik Bilas kembali dengan air bersih Tutup kran dengan siku Keringkan tangan dengan tissue Hindari menyentuh benda sekitarnya setelah mencuci tangan. didapatkan hasil yang tidak ada perbedaan bermakna pemakaian bahan tersebut dengan Alkohol Based Handrub yang digunakan di Eropa.126 Hand-rubbing dilakukan sesudah memegang satu bayi dan sebelum memegang bayi lain. Gambar 10. sehingga tingkat kepatuhan para tenaga medis bertambah dan dampak yang ditimbulkannya sama dengan mencuci tangan dengan sabun antiseptik. sedangkan pada saat awal masuk ke ruang perawqtan cuci tangan sebaiknya cuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir. Trihono PP. Ifran EB.128 Hand Rub diletakkan disetiap tempat tidur bayi agar memudahkan tenaga medis menggunakan dan mencegah penurunan kepatuhan dalam penggunaannya.125.123 Alternatif ini cukup menjanjikan karena tidak sulit dikerjakan.124. Kepatuhan para tenaga medis dalam mencuci tangan sangat rendah. Dengan diberlakukannya kebijakan mengenai cuci tangan. dengan uji acak buta.127 Penelitian Chelly Gunawan tentang efektifitas Etil Alkohol Gliserin 69% Hand Rub. dapat meningkatkan kepatuhan para tenaga medis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 2005 49 .

b. Hal yang sering ditemui adalah terbatasnya tempat cuci tangan. d. Hand Rub dan sosialisasi pentingnya mencegah infeksi sangat diperlukan. Disinfeksi kulit prosedural Tabel 17. sangat membantu menurunkan kejadian luar biasa infeksi sepsis dan selulitis di bangsal seperti kejadian di Surabaya yang tercantum pada tabel dibawah ini. e. b. c. Selain itu. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Dokter dan Perawat dan Bidan di Ruang Neonatus Periode Mei 2002 ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. d. Oleh karena itu. serta rasio pasien dan tenaga kesehatan. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker 40 40 20 60 60 80 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 30 50 30 20 80 PARAMEDIS SALAH 70 50 70 80 20 0 100 30 70 TPP BENAR TPP SALAH e. Tabel 16. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Tenaga Medis dan Paramedis di Ruang Neonatus Pasca Komunikasi dan Pengelolaan KLB ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. c.Kepatuhan mencuci tangan sangat penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker Disinfeksi kulit prosedural 90 90 80 10 10 20 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 90 90 50 80 90 PARAMEDIS SALAH 10 10 50 20 10 50 50 80 20 TPP BENAR TPP SALAH 50 .

4% SESUDAH INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER 0 0 1 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 0 0 0 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 1(100%) 6(46%) 4(57%) 1(25%) 3. dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 19.2%).3%) lebih kecil dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47. Sepsis dengan Selulitis dan Kematian Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Saat KLB SEBELUM INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL 1 11 7 4 47. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi daripada bayi yang mendapat susu formula. Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29.4.130 Penelitian acak buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari pada bayi prematur.8.Tabel 18.2.131 3. semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi. Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi pada bayi. mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di mukosa gastrointestinal.2. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang diberikan.3.8. Pencegahan dengan menggunakan IVIG Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis 51 .7% dibanding yang tidak diberi probiotik. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini setelah lahir. Sepsis.

Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi. esophageal atresia. dan tempat penyimpanan alat-alat atau material yang sudah dibersihkan. ruangan tempat memakai baju steril untuk tindakan invasif. 52 .Level IIID Tindakan bedah lanjut – bedah kelainan jantung bawaan dan ECMO Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004.Level IIIA Level II + ventilasi mekanik . dll) . tempat penyimpanan sarana kesehatan yang tidak nyaman. 2004 pelayanan kesehatan neonatus dibagi menjadi beberapa tingkatan (lihat tabel 19).132 Tabel 19. Semua jalan masuk ke ruang bayi harus ada wastafel dengan kran yang bisa dibuka/ditutup dengan siku atau kaki dan sabun cair serta handuk sekali pakai untuk cuci tangan yang benar sebelum masuk ruang bayi.Level IIIB Ventilasi mekanik lanjut dan tindakan bedah minor .5. myelomeningocele. tracheoesophageal fistula.Resusitasi neonatus dan stabilisasi neonatus sebelum rujukan  Pelayanan Kesehatan Spesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level II) : . perawatan yang tidak baik terhadap ruangan.96 3.114:1341–7 Secara lebih rinci. Menghindari terlalu banyak orang di ruang bayi. dan ruangan untuk cuci tangan.Level I + bayi berat lahir >1500 g . Ruang Perawatan Bentuk. kurangnya tempat dan sabun untuk mencuci tangan. Tingkat Pelayanan Kesehatan Neonatus  133 Pelayanan Kesehatan Dasar Neonatus (Perawatan neonatus level I) : . ventriculoperitoneal shunt. konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat mengurangi insidens infeksi nosokomial. Jumlah pasien yang terlalu banyak.2.Level IIIC Tindakan bedah lanjut (eg.dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis.Perawatan bayi normal . buruknya ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi.8. omphalocele. lingkungan perawatan bayi harus memenuhi kriteria berikut : Ruang bayi harus terpisah dari lingkungan jalan dan tidak ada jendela yang terbuka ke daerah luar. Menurut American Academic Pediatric. dapat meningkatkan angka kejadian sepsis neonatorum. kurangnya handuk atau tissue. Harus ada ruang atau daerah isolasi yang digunakan dengan benar.Resusitasi dan stabilisasi sebelum dirujuk ke level III  Pelayanan Kesehatan Subspesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level III) : .

sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. sisa makanan. lanset. kantong urin.2. Semua limbah cair (darah. Harus ada area yang khusus untuk melakukan desinfeksi inkubator. pisau cukur. Sampah infeksius (kantung berwarna kuning) Dapat berupa dressing bedah. sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien. sampah yang memiliki permukaan/ujung yang tajam. cairan suction dan sekresi) dibuang di sanitary sewer dan digelontor dengan air. Pemisahan limbah dibagi atas : a. b. plastik. Permukaan di ruang bayi harus dibersihkan dengan seksama sedikitnya sekali seminggu. Inkubator harus dilap dengan air steril sekali sehari atau jika terkontaminasi. plester. kardus. kayu. The American Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah 53 . kasa. Sampah domestik/rumah tangga (kantong berwarna hitam) Dapat berupa kertas. c. verband. satu untuk setiap tiga inkubator. Inkubator harus diganti supaya bisa dibersihkan secara menyeluruh dengan larutan hipoklorida 10%.Gaun penutup dan fasilitas untuk membuang benda sekali pakai harus ada di dekat pintu masuk. masker. swab. Harus ada wastafel dinding di dalam ruang bayi. gelas objek.8.6. Linen di dalam inkubator harus diganti sekali sehari jika terkontaminasi. daun. kateter. Semua limbah tajam dibuang kedalam penampungan yang tahan tusukan dan air. pecahan ampul. Label untuk menuliskan tanggal pembersihan harus ditempel pada setiap inkubator. 3. kaleng. Lantai ruang bayi harus disapu setiap 8 jam untuk menghilangkan debu dan dipel sekali sehari dan/atau jika terlihat kotor. kapas lidi. Sampah benda tajam (kotak berwarna kuning) Seperti jarum suntik. plastik bungkus spuit/infus. Petugas Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. sarung tangan.

Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus.133. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %). Jumlah staf berdasarkan level pelayanan Level Neonatal Unit Unit perawatan bayi normal (Level1) Unit Perawatan Transisi (Level II) Unit Perawatan Intensif (Level III) 133 Jumlah Perawat 1 perawat per 6-8 neonatus 1 perawat per 3-4 neonatus 1 perawat per 1-2 neonatus Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004.135 54 . Pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi acute respiratory distress syndrome (ARDS).5.10.Tabel 20.134       Meningitis Neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular.9. Prognosis Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat. Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida. tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat.114:1341–7 3. prognosis pasien baik. seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal. Komplikasi Komplikasi sepsis neonatorum antara lain:5. Komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental Kematian 3. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan. akan meningkatkan angka kematian.

Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. menit ke-5< 7 ) 12. pada tahun 2004. 8. 9. Dalam hal penegakan diagnosis sepsis neonatorum mengalami kendala karena gejala dan tanda klinis sepsis tidak spesifik. saat intrapartum suhu > 37.Ibu demam. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit 77 10. banyak sekali ditemukan berbagai kriteria diagnosis yang telah dipergunakan di berbagai sarana kesehatan. Sepsis neonatorum. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. Ada sarana kesehatan yang menggunakan pendekatan diagnosis berdasarkan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut ke dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10). 7. 14. 16. para ahli berupaya untuk dapat menegakkan diagnosis secara dini dengan membuat beberapa kriteria diagnosis untuk sepsis.Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 . et al. penegakan diagnosis secara dini berperan sangat penting karena dapat membantu menurunkan tingkat mortalitas. h 286-90 Selain itu.BAB IV DISKUSI Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya. Saat ini. dan pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. permasalahan seputar sepsis neonatorum terletak pada permasalahan penegakan diagnosis.77 Tabel 10. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 55 . Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 6. Sumber : Pusponegoro HD. Oleh karena itu. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Dilain pihak. penatalaksanaan. 15.Keputihan pada ibu. Ketuban pecah > 12 jam 10. yaitu dapat menyerupai keadaan lain yang disebabkan oleh keadaan non-infeksi.Kehamilan ganda. Ketuban berbau Risiko minor 9.5 C 11. 13.Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati.Usia gestasi < 37 minggu.2004.

6: S45-9 9 9 9 16 Pemeriksaan penunjang seperti biakan darah untuk kultur kuman penyebab merupakan standar baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Grampositif (70. Menurut survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000. variabel perfusi jaringan. dan variabel inflamasi (tabel 13).7% kasus bakteremia. variabel hemodinamik.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN. baik antar klinik. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. Selain itu. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0. ataupun antar negara. yaitu variabel klinik.28 56 .9%) pada SAL (tabel 3).2%). terdapat beberapa kendala yaitu kultur kuman penyebab seringkali menunjukkan hasil yang tidak memuaskan. antar waktu. pada SAD ditemukan bakteri Gram negatif pada 60.Pediatr Crit Care Med 2005. Hal yang penting juga diperhatikan bahwa kuman penyebab infeksi tidak selalu sama.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47. Namun demikian.16 Tabel 13. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit.menjadi 4 variabel. Bakteri Gramnegatif tersering pada SAD adalah E.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. hasil pemeriksaan baru dapat diketahui setelah 48-72 jam.

Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. penjualan antibiotik secara bebas tanpa resep dokter. Hal tersebut diperkirakan diakibatkan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. dan lain sebagainya untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum. pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis sepsis dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu :   Kelompok pemeriksaan penunjang konvensional. harus dipilih pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan kebutuhan di setiap sarana kesehatan. tampak telah terjadi peningkatan multidrugs resistence. Permasalahan terletak pada fasilitas yang ada di tempat pelayanan masingmasing sangat bervariasi.Saat ini. Spektrum mikroorganisme yang menyebabkan sepsis neonatorum sangat bervariasi dari waktu ke waktu dan juga antar daerah yang satu dengan daerah lainnya. Beberapa mikro-organisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). mengingat toksisitasnya dan pola resistensi dikemudian hari. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. kultur darah dan CRP. bakteri Gramnegatif tetap menjadi etiologi utama sepsis neonatorum. ditemukan permasalahan dalam pemberian antibiotik spektrum luas pada neonatus. infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang telah resisten terhadap antibiotik akan mengakibatkan terjadinya kegagalan pengobatan. Mengenai penatalaksanaan. peningkatan mortalitas. Pada dasarnya. Sehingga perlu sekali untuk memberikan batasan indikasi yang jelas berdasarkan evidence based medicine mengenai pemberian antibiotik tersebut. Procalcitonin. kurangnya peraturan/perundang-undangan yang mengatur penggunaan antibiotik. Interleukin. 57 . Di lain pihak. Kelompok pemeriksaan penunjang canggih : marker/petanda dan mediator. Pada kasus tersangka sepsis. dengan berkembangnya teknologi kedokteran telah menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan CRP. yang meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. terutama pada SAD. Oleh karena itu. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Masing-masing pemeriksaan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan seperti yang ditunjukkan dalam tabel 21. PCR. sanitasi yang buruk dan tidak efektifnya kontrol terhadap pelayanan persalinan. Bahkan dapat pula berbeda dari rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya di daerah yang sama. serta semakin tingginya biaya yang harus dikeluarkan. Di sebagian besar negara berkembang. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan dalam dua dekade terakhir.

khususnya mencuci tangan. karena mikro-organisme penyebab SAD dan SAL berbeda. 4. Jangan memulai terapi dengan sefalosporin generasi ke tiga (sefotaksim. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). Peningkatan CRP bukan berarti sepsis. Usia saat awitan penyakit. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : 58 . Obati sepsis bukan kolonisasi. 3. Usahakan untuk tidak menggunakan antibotik untuk waktu yang lama. Listeria). 8. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. meropenem). 2. 4. seperti penisilin (piperacillin-tazobactam) dan aminoglikosida (amikasin). 3. Kultur darah (dan mungkin cairan serebrispinal dan atau urin) harus dimulai sebelum memulai terapi antibiotik. 7. Percaya hasil kultur dan laboratorium mikrobiologi. penghentian antibiotik hampir selalu aman dan tepat. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. Gunakan sedapat mungkin antibiotik spektrum sempit. Lakukan yang terbaik untuk pencegahan infeksi nosokomial dengan cara menggalakkan pengendalian infeksi. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. Jika kultur darah steril dalam 2-3 hari. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. Berikut ini sepuluh langkah perencanaan penggunaan antibiotik: 1. 2. Pada kasus sepsis neonatorum berat. 9. 6. Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. 5. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Farmakokinetik antibiotik. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten.Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. seftazidim) atau karbapenem (imipenem. Kembangkan kebijakan antibiotik lokal dan nasional untuk membatasi penggunaan antibiotik spektrum luas yang mahal seperti imipenem untuk pengobatan empirik. 10. 5.

120 dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. Program pendidikan 10. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8.97. pemberian pentoxifilin. Bentuk ruang perawatan 4. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3.Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). Pemantauan yang berkelanjutan 2. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Surveilans angka infeksi. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5.95. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. transfusi tukar (TT). Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6.96. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB 59 . pemberian fresh frozen plasma.109 Masalah pencegahan (profilaksis) juga dinilai perlu untuk diangkat ke permukaan karena sudah cukup banyak penelitian mengenai risiko dan manfaatnya di luar negeri namun belum dipakai di Indonesia karena masih diragukan manfaatnya. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL).108. Pada wanita dengan korioamnionitis sebesar 86%.119 Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : 1. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF).

60 Overview Sensitivitas Spesifisitas Possitive predictive value Negative predictive value Kelebihan Kekurangan Kultur darah dapat dilakukan pada SAD maupun SAL standar emas baku hasil baru dapat dilihat 48-72 jam cara pengambilan spesimen khusus jumlah darah yang diambil cukup banyak (1cc) hasil positif palsu: kontaminasi dalam pengambilan sampel hasil negatif palsu: sampel terlalu sedikit Kultur urin 5.59.Tabel 21. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Sepsis Neonatorum Pemeriksaan Penunjang 28.22.61 bila dicurigai terdapat infeksi saluran kemih cara pengambilan spesimen 60 .

7% kasus dapat Hitung trombosit 5 mendeteksi dalam 2-3 hari pertama kehidupan. yaitu: kateterisasi steril/ aspirasi suprapubik dilakukan pada anak yang lebih besar memberikan hasil yang lebih baik pada SAL Pewarnaan Gram 62 membedakan Gramnegatif positif kuman atau dapat digunakan pada fasilitas lab yang terbatas bermanfaat pada awal pengobatan terdapat kesalahan baca pada 0.khusus. mudah dilakukan biaya murah Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit 5 mudah dilakukan biaya murah pemeriksaan tidak spesifik 61 .

7% (serial pada SAL) biaya murah tidak direkomendasika n sebagai protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis bereaksi cepat CRP lebih daripada biaya mahal Procalcitonin Merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.77% 66. IL8 petanda infeksi yang 100% tidak direkomendasikan sebagai 62 .7% (serial pada SAD) 98. yg dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah.66% 99.6% (SAD) 100% (SAL) 97.68 hasil pemecahan tidak spesifik cross-linked fibrin CRP 72 untuk sepsis 60% 78.67.65.5% (SAD) 100% (SAL) Interleukin IL6. 92.66.IT ratio menghitung neutrofil imatur rasio dan 60-90% neutrofil total D-dimer 64.94% 48. merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid. memiliki berat 13 kDa.

disintesis oleh sel indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis monosit.8% mampu memberi-kan informasi kuman cepat dapat mendeteksi infeksi invasif jamur jenis secara hanya dapat dilakukan di RS Rujukan/ Pendidikan 63 .9% 99. endotel dan imunitas PCR 96% 94% 88.

IT ratio. cytokines and adhesion Interleukin – 8)  Laktat  Gula darah  Pemeriksaan Radiografi Thorax  USG Abdomen  CT Scan  Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi 2. pemberian kortikosteroid pada kepsis neonatorum) 3. transfusi tukar. Fibrinogen. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama. meliputi: 1. Komponen Terapi  Pemberian Antibiotik  Terapi Suportif (Intravenous immunoglobuline. Thrombin-antithrombin III complex (TAT). Analisis Gas Darah dan elektrolit)  Pemeriksaan Acute phase proteins and other Procalcitonin)  Chemokines. APTT. molecules (Interleukin – 6 dan proteins (C Reactive Protein. 64 . indirect cost dan intangible cost. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Sepsis Neonatorum di rumah sakit. D-dimer. Komponen Diagnostik  Pemeriksaan kultur darah  Pemeriksaan kultur urin  Pemeriksaan kultur LCS  Pewarnaan Gram  Pemeriksaan Hematologi (darah perifer lengkap. pemberian fresh frozen plasma. yaitu direct cost. PT.BAB V ANALISIS BIAYA Penyusunan suatu analisis biaya. dibutuhkan tiga komponen biaya.

000 134.Pemeriksaan kultur jamur .Pemeriksaan Hematologi a.000 Rp 20.500 Rp Rp Rp Rp 145. 138. Fibrinogen d.000 167.500 86.000 86.000 Rp 32.000 175.000 132.500 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 59.000 26.Pemeriksaan kultur darah .000 245.000 70. PT f.000 75.000 10.BIAYA PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM DI RS CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA DAN RS KARIADI SEMARANG.000 Rp 48.000 40.000 31.Pewarnaan Gram .000 Rp 122.000 125.000 42.000 70.000 Rp 142. NO 1 RSUP Kariadi JENIS KEGIATAN RSUPN CM III KOMPONEN DIAGNOSTIK .000 Rp 63.000 Rp Rp Rp Rp 152.500 Rp.000 32.Pemeriksaan kultur urin . APTT g.500 II / I / UTAMA PRIVATE / VIP 65 . Thrombin-antithrombin III complex (TAT) e. IT ratio Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 25.000 165. D-dimer c. Analisis gas darah dan elektrolit h. Darah perifer lengkap b.000 173.000 40.000 51.250 Rp 218.000 310.500 Rp 88.500 237.000 63.500 Rp Rp Rp Rp 180.500 Rp 32.000 220.000 42.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 63.500 150.000 Rp 53.000 180.

Garamycin vial .000 Rp Rp 30.000 Rp 67.021 Rp 85.Chemokines.000 Rp 132.20 mg Rp 28.000 Rp 500.000 Rp 868.000 Rp 42.000 190.000 190. C Reactive Protein b.000 Rp 216.000 Rp 75.Pemeriksaan rdiografi torax .000 Rp 27.000 Rp Rp Rp 650. Interleukin – 6 b.000 Rp Rp Rp Rp 224 USD 224 USD 225. Tanpa kontras b.Pemeriksaan Acute phase proteins and other proteins a.000 235.CT Scan a.000 235.021 66 .USG Abdomen .000 210.000 285. cytokines and adhesion molecules a.000 Rp 216.000 Rp 49.000 600. Amoxiclav vial @ 1 gram b.000 1.000 Rp Rp Rp Rp 73.000 500.500 90.115.007.021 Rp 85.000 100.Laktat .USG kepala .000 Rp 155. Procalcitonin .. Dengan kontras .000 107.Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi Rp Rp Rp 450.000 Rp 90.000 Rp 1. Interleukin – 8 .000 65.000 Rp 85.000 Rp Rp Rp Rp 75.000 285.000 Rp 600.000 KOMPONEN TERAPI 2 .Pemberian Antibiotik a.

Terapi Suportif a. 44.000 Rp 134.902 Rp.056 Rp. 44. 44.000 18. 343.902 Rp.80 mg c.604 Rp 32.056 Rp.60 mg . Intravenous immune globulin b. 1.142. 84.000 Rp 32.. Transfusi Tukar c.500 JASA TINDAKAN MEDIK .902 Rp.000 Rp 134.056 Rp.604 Rp 32. Pemberian Fresh Frozen Plasma Rp Rp Rp Rp 58.000 Rp 134.400 Rp.604 Rp 750.000 Rp.000 67 . Piperacillin vial 4.5 gram .Untuk tindakan transfuse Rp Rp 500.000 70.500 363. 343. Ceftazidim vial 1 gram d. 343.000 25.Untuk tindakan Transfusi tukar .

000 Garamycin vial . 30.000 . 90. 363. 26. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik. 26. 20.20 mg Rp. 28. 360. 10.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin)  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Rasio (untuk nutrisi : pasien dapat minum biasa rutin ) untuk pemeriksaan radiologi dan USG : tidak diperlukan  pemberian antibiotik selama 3 .000)  pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.5 gram Rp.000 = Rp.000  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Ratio (rutin)  pemberian antibiotik selama 14 hari   Amoxiclav vial @ 1 gram Rp. 25.000 2 x 10.000 = Rp. 28.000  Ceftazidim vial 1 gram Rp. 18. 60.000 = Rp.000 = Rp.000 = Rp.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.Perhitungan biaya untuk penderita sepsis neonatorum didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita. 90.20 mg Rp.000 68 . stopler 2 buah (selama 4 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 = Rp.000 = Rp. tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing.000  Garamycin vial .000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25.7 hari  Amoxiclav vial @ 1 gram Rp.000 = Rp.500  Piperacillin vial 4. 26. 180. 58.000 . Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita sepsis neonatorum yaitu : Sepsis Neonatorum Ringan / Suspek Neonatal Sepsis  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.60 mg Rp. 360. 360.180. 360. abocath 4 buah.000  Sepsis Neonatorum Sedang  infus 1 set.80 mg Rp.000 = Rp. 58.000 = Rp. 70.000 = Rp.000 = Rp. 26. 50.60 mg Rp. 180.180.000)  pewarnaan Gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.000 2 x 30.000 .

58.5 GramRp. 190.141.000 = Rp.000 = Rp.000 = Rp.500 Piperacillin vial 4.000 = Rp. 26.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Sepsis Neonatorum Berat  infus 1 set. 360. 180.000 Garamycin vial .000 .20 mg Rp.000 = Rp. 360.560 = Rp. 60.000 = Rp.500 = Rp. 70. 363.000 = Rp.000 = Rp.000 = Rp. 70.000 = Rp.000 = Rp. 18. 750.500 69 . 190.000) pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25. 20.000 = Rp. 18. 86.180.000 = Rp.000 . 363.500 Piperacillin vial 4.5 GramRp. 26.80 mg Rp.000 = Rp.60 mg Rp. stopler 2 buah (selama 7 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol       pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2x Rp. abocath 4 buah.000  pemberian antibiotik selama 14 hari Amoxiclav vial @ 1 GramRp. 28. 1.000 2 x 10. 100.000  Ceftazidim vial 1 GramRp. 310.000   Ceftazidim vial 1 GramRp.000) pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp. 65. 100. 65.80 mg Rp. 90..000 pemeriksaan C Reactive Protein (rutin) pemeriksaan IT Ratio (rutin)   2 x 30.000) pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp. 86. 50.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Pemeriksaan kultur jamur  Pemeriksaan PT  Pemeriksaan APTT   Terapi Suportif   Intravenous immune globulin Transfusi Tukar = Rp.

70 . 223. Dukungan nutrisi merupakan salah satu komponen yang penting dalam menunjang tatalaksana sepsis neonatorum namun kadang justru menambah infeksi nosokomial karena pemberian total parenteral nutrisi yang tidak tepat. Salah satu hal yang dapat meninggikan angka infeksi dan sepsis neonatorum adalah kemasan cairan dalam volume besar (500 cc) yang terlalu besar untuk kebutuhan harian bagi bayi dengan infeksi atau sepsis neonatorum sehingga sering dalam memenuhi kebutuhan cairan sering dilakukan penusukan botol infus yang berulang kali yang menyebabkan infeksi. Penggunaan antibiotik secara rasional masih belum memuaskan. - Pemberian Fresh Frozen Plasma = Rp. Sistem ini belum terwujud dan terlaksana dengan baik Fasilitas Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan neonatal dan pemeriksaan penunjang sangat berbeda di beberapa daerah atau Rumah Sakit.000 KONDISI DI INDONESIA Sepsis neonatorum merupakan masalah kesehatan neonatal dengan angka kematian yang masih cukup tinggi dengan biaya yang masih cukup mahal Sistem rujukan neonatal sangat memegang peran penting dalam tinggi rendah nya angka morbiditas dan mortalitas neonatal.

Penegakkan diagnosis dilakukan secara klinis dengan disertai pemeriksaan penunjang. meliputi : 1. Penegakan diagnosis : Penegakan diagnosis sepsis neonatorum dipilih dengan pendekatan standar klinis yang menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor. HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat dalam penanggulangan masalah sepsis neonatorum.BAB VI REKOMENDASI I. variabel hemodinamik. Kriteria diagnosis sepsis didasarkan pada perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Pencegahan 2. Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Perinatal dan Angka Kematian Neonatal Dini. Selain itu penegakan diagnosis juga dapat mengacu pada usulan kriteria diagnosis menurut The International Sepsis Forum. dan variabel inflamasi. Penatalaksaan 3. Pemeriksaan penunjang sangat tergantung dari ketersediaan fasilitas di tempat pelayanan kesehatan:  Di sarana yang memiliki fasilitas untuk pemeriksaan penunjang konvensional dianjurkan untuk melakukan :  Skrining Infeksi maternal 71 . Penajaman tentang pemeriksaan klinis untuk menentukan diagnosis sepsis atau dugaan sepsis sangat penting. yaitu variabel klinik.1. masalah ini perlu segera ditanggulangi dengan berbagai macam cara dan usaha mulai dari aspek promotif. Bahwa sepsis neonatorum masih merupakan masalah pada bayi baru lahir dengan angka mortalitas yang cukup tinggi. variabel perfusi jaringan. kuratif dan rehabilitatif. [Rekomendasi B] II. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi 4 variabel. Penegakan diagnosis 2.

selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. interleukin. [Rekomendasi A] Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). karena mikroorganisme penyebab SAD dan SAL berbeda. CRP dan IT ratio. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. Pada kasus sepsis neonatorum berat. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). Penatalaksanaan Mengingat bahwa fasilitas sarana kesehatan dan sumber daya yang bervariasi di Indonesia maka penatalaksanaan sepsis neonatorum sebaiknya sebagai berikut : Pada kasus tersangka sepsis. Beberapa mikroorganisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). dan lain-lain. Oleh karena 72 . 3. pemberian fresh frozen plasma.2. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). apabila terdapat indikasi dapat melakukan pemeriksaan penunjang canggih sesuai dengan fasilitas yang ada.  Di sarana kesehatan yang memiliki fasilitas lengkap untuk pemeriksaan penunjang canggih. Listeria). selain melakukan pemeriksaan penunjang konvensional seperti tersebut di atas. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. Usia saat awitan penyakit. 2. pemeriksaan kultur/biakan. sitokin. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. seperti pemeriksaan prokalsitonin. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. Pemeriksaan untuk bayi meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. 2. Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya IgG. transfusi tukar (TT). IgM. PCR. pemberian pentoxifilin.

persalinan dan beberapa saat setelah persalinan. ibu dengan o o Konseling ibu tentang risiko kehamilan ganda. infeksi saluran kemih. o Memberikan terapi kortikosteroid antenatal untuk ancaman persalinan kurang bulan. 4. a. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). dll. Skrining infeksi maternal kemudian mengobatinya. Pencegahan secara umum : o o Melakukan pemeriksaan antenatal yang baik dan teratur. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%.3. o o Mencegah persalinan prematur atau kurang bulan. diharapkan setiap sarana kesehatan dapat melakukan pemeriksaan mikroorganisme secara berkala untuk mengetahui pola resistensi kuman. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin.itu. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini. Meningkatkan status gizi ibu agar tidak mengalami kurang gizi dan anemia. misalnya infeksi TORCH. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari :    Persalinan yang bersih dan aman Stabilisasi suhu Inisiasi pernapasan spontan dengan melakukan resusitasi yang baik dan benar sesuai dengan kompetensi penolong   Pemberian ASI dini dan eksklusif Pencegahan infeksi dan pemberian imunisasi o Membatasi tindakan/prosedur medik pada bayi Pencegahan secara khusus Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). Pencegahan Mengingat penyebab sepsis neonatorum adalah multifaktoral maka perlu dipikirkan pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis 73 . Farmakokinetik antibiotik. 2. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan.

Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. Departemen Kesehatan RI diharapkan sekuat daya dan tenaga untuk: Memasukkan Sistem Rujukan dan Transportasi Perinatal ke dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) sehingga secara sentral masalah kesehatan neonatal dapat ditangani secara terpadu dan tuntas. mulai dari tingkat komunitas. Bersama-sama dengan mitra bestari (stake holder) memperbaiki Sistem Rujukan Perinatal termasuk melengkapi infrastruktur. kontinyu dan komprehensif untuk kesehatan neonatal. juga mempunyai dampak dalam mencegah infeksi nosokomial dan sepsis neonatorum akibat pemberian infus atau nutrisi parenteral total. Membantu melengkapi sumber daya: manusia. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. rumah sakit rujukan tingkat kabupaten dan propinsi. sarana. Melaksanakan program-proGramdi bidang kesehatan neonatal secara terpadu. Melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Farmasi agar mengupayakan sediaan cairan infus yang digunakan untuk Nutrisi Parenteral Total pada bayi baru lahir yang dapat dibuat dalam bentuk dan volume yang kecil : 100 – 125 cc. [Rekomendasi A] III. Pemantauan yang berkelanjutan 2. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol.neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. [Rekomendasi B] b. Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain: 1. sarana dan lain-lain. Surveilans angka infeksi. puskesmas. Program pendidikan 10. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. fasilitas. 74 . Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. Bentuk ruang perawatan 4. Hal ini selain berdampak pada efisiensi biaya karena tidak banyak cairan yang terbuang.

Carcillo JA. Keputusan Menteri Kesehatan No. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. 11 Magudumana MO.DAFTAR PUSTAKA 1 2 WHO. [Tingkat pembuktian IIIb] 4 Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal mortality.jpg. 3(1):6-12. Bernis L. 365: 977-88. Bhutta ZA. 1999. 8 Rohsiswatmo R. The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period. 5 Andersen-Berry. 12 Kuster H. Lancet 2005. Cooper PA. Weiss M. [Tingkat Pembuktian IV] 9 10 Modul Sepsis Departemen Kesehatan RI. cited at December 13th 2006. Darmstadt GL.who. hlm 3243. Evidencebased. J Trop Pediatr 2000.int/child-adolescent-health/OVERVIEW/CHILD_HEALTH/map_00-03_ world. Adam T. 2005. Am J Respir Care Med 2003. Clermont G. 7 Watson RS. Ballot DE. Dalam: Update in neonatal infection. Serial interleukin 6 measurement in the early diagnosis of neonatal sepsis. Perinatal mortality. [Tingkat Pembuktian IV] 3 WHO. Walker N. Maryland. Baltimore. Lancet 1998. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. AL. Diunduh dari: www. Linde-Zwirble WT. Clin Pediatr 1992. Last updated August 18th 2006.352:1271-1277. www. et al. Report of a meeting. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. 1202/MENKES/SK/VIII/2003. Cousens S. 1996. 46: 267-71. 75 . Neonatal Sepsis. Willeitner AE.167:695-701. Report No. Lidicker J. Dalam: Indikator Indonesia Sehat dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.com. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Geneva: WHO. 31:130-136. 2003. cost-effective interventions: how many newborn babies can we safe?. [Tingkat Pembuktian IV] 6 Shattuck KE. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Chonmaitree T.emedicine.: WHO/FRH/MSM/967. et al.

Watkinson M. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. O’Sullivan MJ. 1995. Amir I. Watkinson M. 147-150. Curr Opin Infect Dis 2004. 2002. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Pediatrics 2000. penyunting. 15 Remington. h: 836-90. Available at: URL: http://www. 24 Osrin D. Treatment of septic shock with the tumour necrosis factor: Fc fusion protein. h. Agosti JM.: Etiology of Early and Late Sepsis in Dr. Antibiotic regimens for suspected late onset in newborn infants. Watkinson M. [Tingkat Pembuktian Ib] 14 Aminullah A. Rohsiswatmo R. Sri Lanka J Child Health 2002. Key topics in Neonatology. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Mercer B. Turk J Pediatr 1994. 23 Moodi N. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. 76 . 334:1697–702. 16 Haque KN. Dinsmoor MJ. Situmeang E.nichd. Bali. Carr R. 4th Edition. In: Harvey DR. Infection-Neonatal. Bacterial Sepsis and Meningitis. p. Watkinson M. Infection-Neonatal. [Tingkat Pembuktian IIb] 19 20 Mupanemunda RH. 21 Mupanemunda RH. N Engl J Med 1996.gov/cochrane/Gordon/GORDON.Pediatr Crit Care Med 2005. 125. et al. Saunders. 1999.17:217-224. B. 31: 3-8. 40(1): 17-33. h. Definitions of Bloodstream Infection in the Newborn. Suradi R. Opal SM. 17 Gordon A. Abstract 12th National Congress of Child Health and 11th Asean Pediatric Federation Conference. W. Klein. Antibiotic use in neonatal sepsis. Promising stratagems for reducing the burden of neonatal sepsis. 83:F150-F153. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. Mupanemunda RH. 105: 21-26. et al. [Tingkat Pembuktian IV] Schuchat A. 1999. Key topics in Neonatology. Changing patterns of neonatal sepsis. Mupanemunda RH. Zywicki SS. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Infant.HTM [Tingkat Pembuktian Ia] 18 Yurdakok M. 6: S45-9. Costello A. 22 Rodrigo I. 143-6. In: Harvey DR. Cipto Mangunkusumo Hospital (Preliminary Report).13 Fisher CJ.nih. Vergnano S. penyunting. Romaguera J. Jeffery HE.

Tabrizian M. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Neonatal sepsis. 641. Dalam: Update in neonatal infection. Clin Microb Rev 2004. 36 Carrigan SD. [Tingkat Pembuktian IV] 37 Bernard GR. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Clinical Review: Science. 2005. Pidato pengukuhan Guru Besar Tetap FKUI. 28 Januari 2004. 39 Mathay MA.medscape. hlm 17-31.com/viewprogram/1890.com/ped/topic2630. [Tingkat Pembuktian IV] 26 Aminullah A. and the future. N Engl J Med 2001. 50:8:1301-14. Pediatr Crit Care Med 2005. Clinical Chemistry 2004. 27 Bellig LL.25 Aminullah A. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Pediatr Crit Care Med 2005. 6(1): 2-8 30 Opal SM. A Continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndromes (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndromes (MODS). Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis.htm 28 D Kaufman et al. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. BMJ 2003.JAMA 1993. Coagulation and Suppressed Fibrinolysis to Infants. 34 35 Gauser. 38 Bone RC. 33 Short MA. 32 Bochud PY. Giroir B. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat. Diunduh dari : http://www. Linking The Sepsis Triad of Inflammation. Severe sepsis: a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. 44:759-61. 125: 80-7. The pathophysiology and treatment of sepsis: a review of current information CME. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. 31 Baltimore R. Crit Care Med 2000.270:975-9.emedicine. 5:258-73.5:723. Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis. Calandra T. 77 .326:262-266. 6(3): Suppl: S55-60. Pathogenesis of sepsis: new concept and implications for future treatment. Paediatr Drugs 2003. Diunduh dari: http://www. 29 Goldstein B. Bone RC. Adv Neonat Care 2004 . clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in vey-lowbirth-weight infants. Randolph A. medicine. Ann Intern Med 1996. Scott G. Ohning BL.

217-30. Diunduh dari: http://www. Dalam: Klaus MH.723-33.O.40 Levi M. Care of the high risk neonates. 44 Gotoff SP.538-52. 50 Pusponegoro TS. 46 Speck WT.408-14. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. Neonatal Sepsis. Risk factors for neonatal sepsis. 2000. Kliegman RM. Infections of the neonatal infant. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score). The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology. h. Cunningham MD. Education & Development. Textbook of Pediatrics. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. Edisi ke-4. Frentzen BH. J Antimicrob Chemother 1998. Neonatology management procedures on call problem diseases drugs.262-85. 41:Suppl A 1-7. Muynck AO. 43 Monintja HE. Laroche SM. penyunting. 1981. 48 Orlando Regional Health Care. Obst Gynecol 87:188-94. Br J Haem 2004.Jr. 1997. Zenk KE. Dalam: Avery GB.124:567-76. 1996. penyunting. New York: Lange Medical Books/McGrawHill. 1998: 892-926. Kubilis P. Neonatal sepsis selflearning packet 2002.28:2026-33. 51 Mahieu LM. Neonatal infections. 42 Gomella TL. Bacterial and viral infections of the newborn. h. Philadelphia: WB Saunders. Infeksi sistemik pada neonatus. 41 Nystrom P.orhs. 1999. Edisi ke-16. WB Saunders Philadelphia. Feigin RD. Dalam: Behrman RE. Edisi ke-3. h.org/classes/nursing/sepsis02pdf. 49 Saez-Lorenz X. Duff P. Dooy JJ. h. 47 Yancey MK. 78 . h. penyunting. 1986. Aronoff SC. Sari Pediatri 2000. penyunting. Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Clark P. Sepsis pada neonatus (Sepsis Neonatal). Dalam: Gomella TL. Dalam: Yu VY. 2:96-102. Eyal FG. Perinatal bacterial disease. McCracken GH. Fanaroff AA. Toronto: JB Lippincott Company. 45 Mc Cracken GH. Cherry JD eds. Crit Care Med 2000. Philadelphia: WB Saunders. Acker KJ. Jenson HB. penyunting. Monintja HE. Fanaroff AA.

2004. Indian J Pediatr 2005.2002. 55 56 57 Vergnano S. Bradley JS. [Tingkat Pembuktian IV] 58 Kumar Y. 63 Bauer KA. George JN. Errors in interpretation of Gramstains from positive blood cultures. Sánchez E. Philadelphia. 53 Isaacs D.023838.52. doi: 10. 1132. 1996. Kosim MS. 1999. Neal TJ. 59 Schelonka et al. Antibiotics for neonatal sepsis. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter. et al. Levine MN. perawat. Diagnostic markers of infection in neonates. Kazembe P. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. Am J Clin Pathol.2006. Santos AA. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI –MNH-JHPIEGO. Eds. 89: F229-F235. Neonatal sepsis: an international perspective. Marder VJ. 13:711-33. Setyowireni D. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. [Tingkat Pembuktian IV] 54 Tantaleán JA. p.126(5): 686-690. Infect Dis Clin North Am.90:F220-FF224. bidan di rumah sakit. Mwansambo C.52 Pong A. Surjono A. 129: 275-8. Kuschel C. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. National women’s newborn services clinical guidelines. Pediatr. 64 Rickles FR. Pedatr Crit Care Med 4(2). Abnormalities of hemostasis in malignancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. 4th ed. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Volume of blood needed to detect common neonatal pathogens. Laboratory markers of coagulation and fibrinolysis. Yoxall CW : Time to positivity of neonatal blood cultures Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. penyunting. Marder VJ. Bacterial meningitis and the newborn infant. Clowes AW. Sharland M. León RJ. [Tingkat Pembuktian IV] 60 61 Rand KH. Eds.85:F182-F186 ( November ). August 2003. 42: 9-13. [Tingkat Pembuktian IIIa] “Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000. 79 . In: Colman RW. Neonatal sepsis: the antibiotic crisis. Philadelphia. Tillan M. George JN. Weitz JI. 2003. J. Dvorak HF. Clowes AW. 1136/adc. In: Colman RW. Lippincott Williams & Wilkins 2001. 62 Ng PC. Qunibi M.29. 4th ed. 1113.

jp eg 73 Kruger M. Amer Acad Ped. Disseminated intravascular coagulation: clinical spectrum and established as well as new diagnostic approach. Levi M. Anderson DR. Reduction of unnecessary antibiotic therapy in newborn infants using interleukin-8 and C-reactive protein as markers of bacterial infections. Indian pediatric 2005. 76 Pusponegoro HD. Firmanda D. The usefulness of serial C-reactive protein measurements in managing neonatal infection. Hentschel R. 68 Berger C. Hadinegoro SRS. Berner R. 345: 1326.21(1):69-73. Europ J Pediatr 1995. Menon PK.65 Kolde HJ. 71 Weitkamp JH. 104 (3): 447-453. Aschner JL.org/subjournals/neoreviews/html/content/vol6/issue11/images/large/zni0110523810003. Thromb Haemost 1999. 82(2): 706-12.aappublications. 84: 10-13. 2004 p130. 75 Yadav K. Pembuktian IIIa]. Wilson CG. Nishida H. 72 http://neoreviews. Hirsh J. et al. Pohlandt F. Kron M. h 286-90. Waheed S. Sang S. Diagnostic use of C-reactive protein (CRP) in assessment of neonatal sepsis. 154(2) : 138-144. Wieland H. Lancet 1995. 80: 118-123. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis.Pak J Med Sci 2005. 70 Mustafa S. et al. 66 Muller-Berghaus G. Comparison of C-reactive protein and white cell count with differential in neonates at risk for septicaemia. Uehlinger J. Pediatrics 1999. Acta Paediatr 1995. Cord blood level of interleukin-6 and interleukin-8 for the immediate diagnosis of early-onset infection in premature infants. Haemostasis: physiology. Farooqui S. diagnostics. 69 Kawamura M. 2nd ed. Prasad PL.6(11). Evaluation of C-reactive protein as early indicator of blood culture positivity in neonates. Nauck MS. Steinbach G. Sepsis neonatorum. Basel: Pentapharm Ltd.2004. Dalam : Standard Pelayanan Medik IDAI. Polymerase chain reaction in rapid diagnosis of neonatal sepsis. Mahmood K. Tridjaja B. 74 Franz AR. 2005. Biol Neonate 2001. 42: 681-5. Ghelfi D et al. 67 Wells PS. pathology. ten Cate H. [Tingkat 80 .

79 Rodwell RL. Adjunct therapies to bacterial sepsis in the neonate.acadmed. Intrapartum antibiotics prophylaxis increases the incidence of Gramnegative neonatal sepsis. Novel Approaches to the prevention and therapy of neonatal bacterial sepsis. shock and multiple organ failure. 2005. 95: 803-6. Clin Perinatol 1997. Zakaria SZS. Leslie AL. 80 Rahman S. Jazilah W. J Antimicrob Chemother 1999. 82: F1-2.. Sivatal S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. Ital J Pediatr 2004. Ghai V. 4: e364-8. Burchfield DJ. Nachal N. 87 Isaacs D. Clin Pediatr 1981. 4(1):46-50. Bandung: Hasan Sadikin General Hospital. Multidrug resistant in a neonatal unit the therapeutic implications. Hmeed A. A review of the role antibiotics policies in control of antibiotic resistance. 88 Perez MM. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002. Barton JJ. 82 Rohsiswatmo R. 83 R Kee TK.org. Early diagnosis of neonatal sepsis. Infect Dis Obstet Gynecol 1999. 65:103641. Nataprawira HMD. Dalam: Garna H. 84 Deorari A. Study of The usefulness of clinical and hematologic findings in the diagnosis of neonatal bacterial infections. Rationing antibiotics use in neonatal units.h. Multidrug resistent neonatal sepsis in Peshawar. Proceedings book 13th National Congress of Child Health KONIKA XIII. Paedtr Indones. Taib CHM. Hong MS. Newer antibiotics: imipenem/cilastatin and meropenem. 112: 761-7. Early diagnosis of neonatal sepsis. Neo Rev 2003. Strom CM. penyunting. Pakistan. Roghani MT. Hewitt JR. penyunting. Weisman LE.77 Spector SA. 78 Philip AG. 87: F52-4. [Tingkat Pembuktian IIIa] 81 Gould IM.pdf. Ticknor W.using a hematologic scoring system. Tudehope DI. Rational antibiotic utilization in selected pediatric condition.my/cpg/CPG-RAUP.61-9. New developments in the management of newborn sepsis.nachal. 7: 210-3. Alexander KA. J Pediatr 1998. 89 Weiss MD. Neonatal Sepsis Update. 24: 213-29. Grossman M. NBIN 2004. Diunduh dari: http://www. 90 Carcillo JA .. 86 Garges HP. [Tingkat Pembuktian IV] 81 . 85 Levine EM. Alam A. 43: 459-65. Pediatrics 1980. Ullah Z. 30: 383-392.

Wilkinson N. Dans LF. Kueser TJ. Immunoglobulin supplementation in prevention and treatment of neonatal sepsis. Intravenous Immunoglobulin for Suspected or Subsequently Proven Infection in Neonates. The Cochrane Library 2003. 101 Bedford Russel AR. Emmerson AJ. 92 Weisman LE.33:817-822. Lacy JB. [Tingkat Pembuktian Ia] 99 Miura E. [Tingkat Pembuktian Ia] 96 Acunas BA. 76(3): 193-9. Evaluation of risk factors for fatal neonatal sepsis. 95 Jenson HB. Brocklehurst P. Procianoy RS. [Tingkat Pembuktian Ib] 100 Murray JC. Journal de Pediatria 2000.70:F182-F187. Singh A. Melo C. 94 Alejandria MM. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prtevention and treatment of neonatal sepsis.148:764-766. Using granulocyte colony-stimulating factor for neutropenia during neonatal sepsis. 5 : S19395. Sidiropoulos. 99(2). Indian Pediatr 1996. et al.91 Boehme U. issue 2. et al. Pediatr Infect Dis J 1986. Intravenous Imunoglobulin for treating Sepsis and Septic Shock. Intravenous immune globulin therapy for early onset sepsis in premature neonates. 97 Mathur NB. Granulocyte transfusions for Neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia (Cochrane Review). 121 : 431-43. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1994. issue 4. 93 Ohlsson A. Mantaring JBV. Lansang MA. Peakman M. The Cochrane Library 2000. Bittar C. 98 Mohan P. Wearden ME. Stoll BJ. Muralt GV. et al. J Pediatr 1992. Sharma VK. A trial of recombinant human granulocyte colony stimulating factor for the treatment of very low birthweight infant with presumed sepsis and neutropenia. Miura CS. issue 2. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994. Pollock BH. et al. The Cohcrane Library 2000. American Academic of Pediatrics 1997. Liossis G. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. 84: F172-6. Assessing the efficacy of the recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of early neonatal sepsis in premature neonates. 82 . Miura MS. Effect of fresh frozen plasma and gammaglobulin on humoral immunity in neonatal sepsis. McClain KL.

Marchant A. Mohan P. Pediatr Infect Dis J. 104 Olewnik AB. Neo Rev 2003. 2004. Inc. 4: 16974e.Louis: Mosby. Interleukin 10 protects mice from lethal endotoxemia. \Meta nalysis Prematurity and infection in newborns -. Tan R. Pediatrics 2001. et al. Neonatal transfusion practice. Dalam: Spitzer AR. 5(4): 138-40. Martin RJ. 106 Rohsiswatmo R. 2005. Effects of melatonin treatment in septic newborns.Louis: Mosby. Karbownik M. 83 . hlm 92-98. Muchamuel T. The Rise and fall of exchange transfusion. Roberts IAG. Edisi kelima. J Exp Med 1993. TanDX.177:1205–8. et al. Bruyns C. 111 Howard M. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant. Wilson DB. h. hlm 117-122. Evans J. J Exp Med1993. In: Update in Neonatal Infection. Chiurazzi P. 89:F101-7.1991. Reiter RJ.h. Surat. St. Dalam: Update in neonatal infection.107:1070-1074. 2002. Dalam: Fanaroff AA. penyunting. 2002 Available in : http//www. [Tingkat Pembuktian IV] 114 Seri I. Corticosteroid therapy in sepsis: where are we? Adv Sepsis 2006. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.htm 108 Haque K. 23: 346-9. Pediatric Research 2001. Presentation at the Fifth National Conference of Pediatric Infectious Diseases. Cuzzocrea S. [Tingkat Pembuktian Ia] 109 Gitto E. Pemberian kortikosteroid pada pasien dengan sepsis. Schwartz AL. 1239-47.inc. et al. Penyunting Intensive Care of The Fetus and Neonates. [Tingkat Pembuktian IV] 107 Vaidya U . Exchange transfusion. Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia. Reviewed by Vogin GD.102 Jones LL. [Tingkat Pembuktian IIb] 110 Gerard C. 2005. Surat CME. Indikasi transfusi tukar pada sepsis neonatorum. Edisi ke-2. Blood component therapy for the neonate. Prematurity and infection in newborns. 112 Akib AAP. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension. et al. 103 Pearson AH. Pentoxifylline for neonatal sepsis. Nov 29 to Dec 1.177:547–50. [Tingkat Pembuktian IV] 113 Keh D. Andrade S.Indian Academy of Pediatrics. St. 50: 756-60.1192-4. 105 Murray NA.

Prawitasari T. White R. issue 1. Vancomycin for Prophylaxis against sepsis in preterm neonates: meta-analysis. JAMA 2002 . Houston AK. Perdiz LB. 118 Benitz WE. [Tingkat Pembuktian IIa] 119 Clark R. Coutinho AP. 288: 862-71. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. Benjamin DK. et al. 78. hlm 111-6. The Cohcrane Lybrary. Compliance with handwashing at two intensive care units in Sao Paulo. Maret.thelancet. 23: 251-69. et al. Gould JB. 116 Hendarto A. Stanley GL. Adv Neonat Care 2004 . Sheetz CT. 2005. Annis L. Legrand P. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. [Tingkat Pembuktian IV] 117 Lancet Neonatal Survival Series. Loyeau S. [Tingkat Pembuktian Ia] 121 Short MA. 24: 44653. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. In: Update in Neonatal Infection. 124 Doebbeling BN. Medeiros EAS. Sanchez P. bloom B. Druzin ML.115 Annane D. Wey SB. 122 Larson EL. 125 Parienti JJ. Thibon P. Pediatrics 1999. AJIC AM J InfectControl 1995. NEJM 1992 . et al. 288 : 722-7. 103. 2005. Series 2. Braz J Infect Dis 2006. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in healthcare setting. [Tingkat Pembuktian IIa] 126 Girou E. Diunduh dari http://www. Antimicrobial prevention of early-onset group b streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. Sebille V. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Dukungan nutrisi pada sepsis neonatorum. Finer NN. Heller R. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with alcohol based solution versus standard 84 . [Tingkat Pembuktian Ia] 120 Craft AP. 2000. Power R. Santana SL. 327(2) :88-93. 10 (1). JAMA 2002. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 4(3):141-153.com. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. Journal of perinatology 2004. 123 Furtado GHC. Barrington KJ. Charpentier C etal. Pfaller MA.

Jakarta: Universitas Indonesia. Karl IE.Webster NR.R.R. ISSN 0303-7932 . Efficacy of ethyl alcohol glycerin 69% in neonatal ward Dr. Bergman DA. 2005. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level iii nicu.handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial. Mayer ML. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.2004:45:178-82. Freeburn MJ. 133 Paterson RL. Trihono PP.Sutomo Hospital. 22(2) : 137-43. Pengaruh Pemberian Probiotik Terhadap Kadar Imunoglobulin A Sekretori Feses Bayi Prematur [disertasi].384:138-50. 2007. Update in neonatal infections. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. In: Update in Neonatal Infection.Coll.Surg.114:1341–1347. 40(3):121-31.Edinb. Ifran EB. 130 Kaban RK. 85 . Journal of Perinatology 2002 . Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. [Tingkat Pembuktian IIa] 127 Sharek PJ. 325 : 3625. 132 AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. Cetakan Pertama 2005. 2004 . Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial. [Tingkat Pembuktian IV] 131 Lucia P. Tha pathophysiology and treatment of sepsis. 134 Hotchkiss RS. 129 Hegar B. hlm 4958. Benitz WE. 128 Gunawan C. N Eng J Med 2003. Abel NA. J. BMJ 2002.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful