2007

PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
1

PANEL AHLI Prof. dr. Asril Aminullah, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Djayadiman Gatot, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. M. Sholeh Kosim, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RS Dr. Kariadi-Semarang dr. Rina Rohsiswatmo, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Fatimah Indarso, Sp.A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr. Soetomo-Surabaya Prof. Dr.dr. Rahajuningsih Dharma, Sp.PK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Retno Kadarsih, Sp.MK Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta dr. Risma Kaban, Sp. A (K) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta Ns. Yeni Rustina, S.Kep, MappSc.,PhD Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, RSCM-Jakarta TIM TEKNIS Prof. Dr. dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K) Ketua dr. Ratna Rosita, MPHM Anggota dr. Santoso Soeroso, Sp.A (K), MARS Anggota dr. N. Soebijanto, SpPD Anggota dr. Suginarti, M.Kes Anggota dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Anggota dr. Syanti Ayu Anggraini Anggota dr. Melani Marissa Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota dr. Aini Bachruddin Bachtiar Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sepsis neonatorum sampai saat ini masih merupakan masalah utama di bidang pelayanan dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang.1 Secara khusus angka kematian neonatus di Asia Tenggara adalah 39 per 1000 kelahiran hidup.2 Dalam laporan WHO yang dikutip dari State of the world’s mother 2007 (data tahun 2000-2003) dikemukakan bahwa 36% dari kematian neonatus disebabkan oleh penyakit infeksi, diantaranya : sepsis; pneumonia; tetanus; dan diare. Sedangkan 23% kasus disebabkan oleh asfiksia, 7% kasus disebabkan oleh kelainan bawaan, 27% kasus disebabkan oleh bayi kurang bulan dan berat badan lahir rendah, serta 7% kasus oleh sebab lain.3 Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk penyakit infeksi pada bayi baru lahir masih merupakan masalah utama yang belum dapat terpecahkan sampai saat ini. WHO juga melaporkan case fatality rate pada kasus sepsis neonatorum masih tinggi, yaitu sebesar 40%. Hal ini terjadi karena banyak faktor risiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.4 Selanjutnya dikemukakan bahwa angka kematian bayi dapat mencapai 50% apabila penatalaksanaan tidak dilakukan dengan baik.5 Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1,818 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.6,7 Di Indonesia, angka tersebut belum terdata. Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta periode JanuariSeptember 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dengan angka kematian sebesar 14,18%.8 Seringkali sepsis merupakan dampak atau akibat dari masalah sebelumnya yang terjadi pada bayi maupun ibu. Hipoksia atau gangguan sistem imunitas pada bayi dengan asfiksia dan bayi berat lahir rendah/bayi kurang bulan dapat mendorong terjadinya infeksi yang berakhir dengan sepsis neonatorum. Demikian juga masalah pada ibu, misalnya ketuban pecah dini, panas sebelum melahirkan, dan lain-lain. berisiko terjadi sepsis. Selain itu, pada bayi sepsis yang dapat bertahan hidup, akan terjadi morbiditas lain yang juga tinggi. Sepsis neonatorum dapat menimbulkan

3

kerusakan otak yang disebabkan oleh meningitis, syok septik atau hipoksemia dan juga kerusakan organ-organ lainnya seperti gangguan fungsi jantung, paru-paru, hati, dan lain-lain.9 Masih tingginya angka kematian bayi di Indonesia (50 per 1000 kelahiran hidup) mendorong Health Technology Assessment (HTA) Indonesia untuk

melakukan kajian lebih lanjut mengenai permasalahan yang ada, sebagai dasar rekomendasi bagi pembuat kebijakan demi menurunkan angka kematian bayi secara umum dan insidens sepsis neonatorum secara khusus. 10 1.2. Permasalahan Sepsis neonatorum, merupakan penyumbang tertinggi angka kematian bayi. Penyakit ini sering tidak terdeteksi dan menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Pada pasien sepsis neonatorum masalah yang sering dihadapi antara lain angka kematian yang tinggi, diagnosis yang sulit ditegakkan, serta pemberian antibiotik spektrum luas yang berpotensi menimbulkan resistensi jangka panjang. Dalam tulisan ini, kami membatasi permasalahan menjadi tiga, yaitu: (1) permasalahan penegakan diagnosis; (2) penatalaksanaan; dan (3) pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum. Diagnosis sepsis neonatorum sering sulit ditegakkan karena gejala klinis

yang aspesifik. Pada neonatus, gejala sepsis klasik jarang terlihat. Gambaran penyakit dapat menyerupai kelainan non-infeksi lain pada neonatus. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang seperti biakan darah perlu dilakukan. Pemeriksaan kultur merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Namun, pemeriksaan tersebut hasilnya baru dapat diketahui setelah 48-72 dan sering memberikan hasil yang kurang memuaskan. Selain itu, kuman penyebab infeksi tidak selalu sama, baik antar klinik, antar waktu, ataupun antar negara. Dalam penatalaksanaan sepsis sering terjadi keterlambatan pengobatan sehingga memperburuk keadaan bayi dan dapat menyebabkan kematian. Gambaran klinis yang aspesifik dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan terjadi penggunaan antibiotik spektrum luas yang berdampak buruk, mengingat pola resistensi dan toksisitasnya dikemudian hari. Selain itu, perawatan di Rumah Sakit menjadi lebih lama dan berdampak pada biaya serta meningkatkan risiko infeksi nosokomial.8,11 Perkembangan teknologi kedokteran yang tersedia saat ini telah

menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan Interleukin, PCR, Procalcitonin, C-Reactive Protein, dan lain

sebagainya pada sepsis neonatorum. Pemeriksaan tersebut memerlukan analisa

4

terdapat informasi baru dalam upaya mengatasi masalah sepsis neonatorum. tatalaksana dan pencegahan infeksi.14 1. 1. keuntungan Masalah pencegahan (profilaksis) pada sepsis neonatorum juga perlu diangkat ke permukaan.3.1.13. 2. Risiko dan manfaat profilaksis pada sepsis neonatorum sudah banyak diteliti namun belum mendapatkan perhatian yang semestinya di Indonesia.3.kritis berdasarkan Evidence-based dalam mempertimbangkan dan kerugiannya. Tujuan 1. 12. serta sepsis neonatus.2. Tersusunnya kajian ilmiah berdasarkan Kedokteran berbasis-bukti (Evidencebased medicine) tentang penegakan diagnosis. Tujuan Umum Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penderita sepsis neonatorum dengan cara pencegahan dan diagnosis dini serta penatalaksanaan yang lebih efisien dan efektif berdasarkan kajian ilmiah yang sesuai dengan kondisi Indonesia. Hal ini telah memberikan cakrawala baru dalam pencegahan dan manajemen neonatus agar dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. tatalaksana dan pencegahan sepsis neonatorum. Tersusunnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan proGramyang berkenaan dengan kesehatan neonatal khususnya tentang diagnosis. risiko.3. Walaupun cara terakhir ini membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih canggih dan mahal yang mungkin belum dapat terjangkau untuk negara berkembang. Tujuan Khusus 1. Semua permasalahan tersebut di atas menjadi kendala dalam pelayanan yang optimal penderita sepsis neonatorum. Dalam 5 -10 tahun terakhir. Beberapa studi yang dilaporkan akhir-akhir ini telah memungkinkan diagnosis tata laksana sepsis neonatorum yang lebih efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. 5 . hal ini patut untuk diketahui dan dikembangkan dikemudian hari.

American Association for Clinical Chemistry. Kata kunci yang digunakan adalah sepsis neonatorum. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine). dalam 20 tahun terakhir (1986-2006) serta World Health Organization tentang “Neonatal Problems” tahun 2003. B. Turkey Journal of Pediatrics. sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research. Iranian Journal Public Health. Ib. Konsensus dan pendapat ahli. Archives of Disease Child Fetal Neonatal. Cochrane Library. American Academy of Pediatrics. Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol. neonatal sepsis. New England Journal of Medicine. Studi cross-sectional. Sri Lanka Journal of Child Health. 2. Tingkat pembuktian dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. IIIb. IIIa. Tingkat pembuktian (Level of evidence) Ia.BAB II METODOLOGI PENILAIAN 2. IIa. SGB (Group B Streptococcus).2.1. C. Tingkat rekomendasi A. kemudian ditentukan tingkatannya. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIIa. atau IV. IIIb. IV. Minimal satu non-randomized controlled trials. IIb. infection in newborn. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat IIa atau IIb. Minimal satu randomized controlled trials. Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Pembuktian yang termasuk dalam tingkat Ia atau Ib. Strategi penelusuran kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. Meta-analisis randomized controlled trials. 6 . Seri kasus dan laporan kasus.

15 Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Di negara maju. sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). dan Listeria monocytogenes. mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC.5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%.BAB III SEPSIS NEONATORUM 3. disfungsi multiorgan.20. Escherichia coli. renjatan/syok septik. dan Pseudomonas aeruginosa).16 3. 7 .1. sepsis.5 Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero.19 Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Coagulase-negative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL. Di negara maju. dan akhirnya kematian.18 Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3. sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya. sepsis berat. sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. coli. SIRS.17.22 Tabel di bawah ini mencoba menggambarkan klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi. Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%.2. Definisi Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. Klebsiella. sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia. Haemophilus influenza. kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)].2001).21 Proses infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal.

143-6. Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Di RSCM telah terjadi 3 kali perubahan pola kuman dalam 30 tahun terakhir. patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas. penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL). Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 8 . virus. Penelitian tersebut mengemukakan bahwa kuman isolat yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%). Etiologi Berbagai macam kuman seperti bakteri. Coli. Key topics in Neonatology 1999. kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp. kami hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri. walaupun bakteri Gramnegatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. E. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu.24 Perubahan pola kuman penyebab sepsis dari waktu ke waktu dapat dilihat pada tabel 2. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman. dan Staphylococcus aureus. Klasifikasi sepsis berdasarkan awitan dan sumber infeksi Dini Awitan <72 jam 20 Lambat >72 jam Sumber infeksi Jalan lahir Lingkungan (nosokomial) Sumber: Mupanemunda RH.23 Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia. Papua New Guinea dan Gambia. Streptococcus pyogenes (20%) dan E. coli (18%). Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Oleh karena itu.9 3.. Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri Gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. Philipina. parasit. Pseudomonas sp.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita di daerah pedesaan. Watkinson M. sedangkan pada awitan lambat selain bakteri Gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. Enterobacter. Enterobacter sp.3. Selain mikroorganisme di atas. Dalam kajian ini. atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis.Tabel 1.

Serratia. Kolonikoloni kuman dapat ditemukan di kulit.4 Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan antar waktu. 26 Tabel 2. Amir Aminullah 1993. Haemophilus influenzae. dan Coli sp.28 9 . coli Listeria sp Enterovirus Group B Strep Listeria sp E.67%). Candida.2%). Klebsiella. diikuti Enterobacter sp (7.9%) pada SAL (tabel 3). Acinetobacter. Pneumoniae Group B Strep. E. Pada SAD. E. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan kurun waktu 1975-1980 RSCM/FKUI (Monintja. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat 2004 Dari tabel 2.. saluran cerna. coli Listeria sp Group B Strep. konjungtiva. coli 26 1995-2003 Acinetobacter sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Serratia sp Amerika Serikat (Texas Univ. Schuchat 1997) Inggris (Health PT 2003) Group B Strep. Pseudomonas. dan umbilikus yang selanjutnya dapat menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif. Listeria sp Enterovirus E. saluran napas. coli. terlihat bahwa penyebab sepsis di negara maju yang tersering adalah Streptokokus Grup B.7% kasus bakteremia. I 2003) Salmonella sp Klebsiella sp 1985-1990 Pseudomonas sp Klebsiella sp E. coli Enterovirus Sumber: Aminullah A. CDC Atlanta) (Shattuck 1992. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Gram positif (70. Acinetobacter sp. E. didapatkan hasil bakteremia sebanyak 1..27 Di FKUI/RSCM selama tahun 2002. Coagulasenegative staphylococci.5% pada SAD dan 21. tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut berlainan. dan bakteri anaerob.. Staphylococcus aureus..coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47. coli Group B Strep Listeria sp Strep. dan Staphylococcus sp (6.menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35. Bakteri Gram negatif tersering pada SAD adalah E.81%).01%). dan Listeria monocytogenes. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL. Escherichia coli. ditemukan bakteri Gram negatif pada 60. 1981.1% pada SAL. Streptokokus Grup B.25. kuman yang ditemukan berturut-turut adalah Enterobacter sp.

2) 103 (7. Kuman penyebab dan rasio kematian yang berhubungan dengan infeksi hematogen pada BBLR ( < 1500 Gram) 28 SAD Organisme Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b SAL Jumlah infeksi (% of total) Mortalitas (%) b Gram-positive bacteria (total) SGB Viridans streptococcus Other streptococci Listeria monocytogenes Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Enterococcus species Other Gram-negative bacteria (total) Escherichia coli Haemophilus influenzae Citrobacter Bacteroides Klebsiella Pseudomonas Enterobacter Serratia Other 31 (36.6 74.7) 41 117 (8.4 26.1 1 (1.2) 64 (4.4) 10 .3) 2 (2.4) 18 (1.6) 4 (4.9) 34.6) 36.2 37 (44.8 35.9) 9.8) 43 (3.Tabel 3.0 52 (4.2) 11.6) 51 (60.9) 231 (17.0) 35 (2.2 9 (10.3) 17.4) 1 (1.9) 26 922 (70.0) 7 (8.7) 30 (2.2) 22.9 629 (47.3) 21.7) 3 (3.7) 33 (2.4) 2 (2.9 2 (2.5) 29 (2.2 3 (3.8) 2 (2.4) 9 (10.

4) 2 (2. Selain itu. b Semua penyebab kematian . Jumlah pasien seluruhnya adalah 5447 orang dengan SAD dan 6215 orang dengan SAL . dapat disimpulkan bahwa etiologi penyebab sepsis neonatorum berlainan antar negara dan dari waktu ke waktu. viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome/SIRS:Systemic Inflammatory Response Syndrome) ke sepsis. Clin Microb Rev 2004. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia. Oleh karena itu. 454). pemeriksaan pola kuman secara berkala pada masing-masing klinik dan rumah sakit memegang peranan yang sangat penting. 3. 641 Dari pembicaraan di atas.8 43.5ºC) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit 9 16 FIRS/ SIRS  atau <4000x10 /L 9 >34000x10 /L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi seperti terlihat dalam Tabel 5.9 15.4) 160 (12. Perjalanan Penyakit/Patogenesis Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis.1) 30 (2.9 NICHD Neonatal Network Survey. syok septik. th 1998 .2) 76 (5. Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37. kegagalan multi organ.2000 (453. Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik  SYOK SEPTIK  SEPSIS BERAT  SEPSIS 11 . Sumber: D Kaufman et al.Fungi (total) Candida albicans Candida parapsilosis Other a 2 (2. kuman penyebab antara SAD dan SAL pun berbeda. dan akhirnya kematian (tabel 4).3) 31.8) 54 (4.4. sepsis berat.16 Tabel 4.

Pediatr Crit Care Med 2005. Syok septik Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari).Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal  SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN ↓ KEMATIAN Sumber: Haque KN. Pada International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002. Sepsis berat Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi. Patofisiologi Selama dalam kandungan. definisi sepsis neonatorum ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi. janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta. selaput amnion. Kriteria SIRS Usia Neonatus 29 Suhu Laju Nadi per menit Laju napas per menit >50 >40 Jumlah leukosit X 10 /mm >34 >19. syok septik Infeksi 29 Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain).5. Sepsis SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka. sepsis. Sumber: Goldstein B. sepsis berat.5ºC atau <36ºC >180 atau <100 >180 atau <100 Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit) Sumber: Goldstein B. hematologi.5ºC atau <36ºC >38. dan hepatologi). 12 . 6(1): 2-8 Tabel 6. 6(3): S45-9 Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak. Kriteria infeksi. Randolph A. Randolph A. telah dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS. Giroir B. variabel fisiologis dan laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien.Pediatr Crit Care Med 2005.5 atau <5 3 3 Usia 0-7 hari Usia 7-30 hari >38. 6(1): 2-8 3. urogenital. baik tersangka infeksi (suspected) maupun terbukti infeksi (proven).Pediatr Crit Care Med 2005. Sepsis.29 Berdasarkan kesepakatan tersebut.30 Tabel 5. dan Syok septik (Tabel 5 dan 6). Sepsis berat. Giroir B.

gambaran 13 . Tergantung dari perjalanan penyakit. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna.31 1. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam. dll. parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. bayi dalam ventilator. 2.5:723 Setelah lahir. Paediatr Drugs 2003. 3. kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi. dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis. akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin. rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat. INFEKSI PRANATAL INFEKSI INTRANATAL Gambar 1. Pada saat ketuban pecah. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin.31 Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah. Triponema pallidum atau Listeria dll. bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus. bahan villi khorion atau amniosentesis.khorion. Infeksi kuman. paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 5.

yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis.1 Respons inflamasi Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag. sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab. Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14. pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik.32 Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit.16. proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab. Oleh karena itu. Meskipun memiliki gejala klinis yang sama.33 Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS). Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.5.35 14 . Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif.klinis yang terlihat akan berbeda. memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2). yaitu reseptor pada membran makrofag.32 3. yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri.33. 34 Kedua kelompok organisme diatas. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak.

tromboksan. leukotrien. IL-2. dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab.Gambar 2. Seperti telah dijelaskan sebelumnya. 5:258-73 Infeksi akan dilawan oleh tubuh. Namun demikian. Adv Neonat Care 2004. prostaglandin). -10. sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. interleukin 1-β (IL-1β). IL-6 dan IL-12 serta menjadi. Patofisiologi kaskade sepsis 33 Sumber : Short MA. Sebaliknya. dan komplemen. platelet activating factor (PAF). Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. interferon γ (IFN. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan 15 .γ). dan -13. Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF). pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok. makrofag.36 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide. kegagalan multi organ serta kematian. pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular.

makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF. Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur intrinsik. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. Aktivasi inflamasi dan koagulasi Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi.33 Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Selain itu. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis.33 Pada sepsis. trombin merangsang chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler. faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik.33 3.33 Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin. secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah. protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen diubah menjadi fibrin (Gambar 3).2. Selain itu. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. 16 . Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel. Hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut saling berkaitan dan sama.5. Selain itu.selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF).

dan penyembuhan luka. akan terjadi proteolisis fibrin.33.37.40 Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer.3.Gambar 3.35. dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis.33 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin.33 Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin. TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. 5:258-73 3. Jika plasmin terbentuk. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru).Adv Neonat Care 2004 . Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company 33 Sumber : Short MA.38 Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI).5. Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan. sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan 17 . Kaskade koagulasi.39.33. rekanalisasi pembuluh darah.

aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat.. Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis... Pada pasien PIM. Gambar 4.. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk..... dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular.. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis..disfungsi multi organ. Secara klinis... disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas..Error! Bookmark not defined. memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular. dan gangguan fibrinolisis. gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. Supresi Fibrinolisis Sumber:. Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel... sistem fibrinolisis akan tertekan.... Namun.. hipotensi. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis.. Sepsis berat... Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat.33 Pada sepsis......41 Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi. hipoperfusi. dan berakhir dengan kematian.. aktivasi koagulasi. iskemia dan kerusakan jaringan..33. dapat menyebabkan kegagalan multi organ. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme 18 .... syok septik..... saat aktivasi koagulasi maksimal..

Adv Neonat Care 2004 .33 Gambar 5.6. kolonisasi perineal oleh E.45 3.42. gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis.8 3.42. Faktor risiko ibu: 1.6 DIAGNOSIS Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis).42. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. Kriteria sepsis berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Dapat dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat mekanisme ini. Kehamilan multipel.prokoagulasi dan antikoagulasi.42 4.43 2.27.47 19 . Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam. 5:258-73 3. kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB).27.44. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. infeksi saluran kemih.46 5. Persalinan dan kehamilan kurang bulan. kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis.1. Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi 33 Sumber : Short MA. dan komplikasi obstetrik lainnya. Faktor Risiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu.44. bayi dan lain-lain. coli. kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.

Pemberian nutrisi parenteral. misalnya pada bayi yang mengalami fetal distress dan trauma pada proses persalinan. infus. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus.48 4.49 13.49 3.48 7. kateter.43 9.48 5. Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. defek imun. 3.50.43.51 11.48 Faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan masih menjadi masalah sampai saat ini.49 10.49 Faktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan.6. Asfiksia neonatorum.46 6. harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gambaran klinis. Dirawat di Rumah Sakit.46. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. serta buruknya kebersihan di NICU. pada bayi dengan status ekonomi rendah. Buruknya kebersihan di NICU. Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded. coli).43.46. akses vena sentral.27. kateter intratorakal. atau asplenia. pemakaian ventilator.42.47 Faktor risiko pada bayi: 1. Hal ini merupakan salah satu penyebab tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis neonatal dalam dekade terakhir ini.50 12.43.6.42.27.42.43. namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Faktor-faktor risiko ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi. Tidak diberi ASI. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal.48 2.42. Cacat bawaan.2. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon 20 .43. pada bayi kulit hitam daripada kulit putih.42. Tanpa rawat gabung.48 8. dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. Resusitasi pada saat kelahiran. pembedahan. Prematuritas dan berat lahir rendah.27.

gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan. 2005. apnea. waktu pengosongan lambung yang memanjang. Masalah terkini sepsis neonatorum.52 Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia. kelainan kardiovaskular (hipotensi. terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi. muntah. lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah.tubuh terhadap masuknya kuman.54 Tabel 7. pucat. merintih dan retraksi). Selain itu.6. Gambaran klinis pasien sepsis/meningitis neonatus 25 Gejala klinis Frekuensi Aminullah . distensi abdomen. ikterus. 1993 Shattuck. Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel 7. 1992 35% Pong A. bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang). menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:55 • • • • • • • Laju napas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Merintih Ubun ubun besar membonjol Kejang Keluar pus dari telinga 21 . 2003 48% Gangguan minum Letargi/tampak sakit berat Gangguan nafas/dispnea Ikterus/hiperbilirubinemia Jittery/Iritabel Kejang Gangguan serebral (spastis. hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. sianosis. intoleransi minum. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik. Setelah lahir. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. refleks hisap buruk. hlm 17-31 Selain itu. diare. takipnea. paresis) Hipertermia/hipotermia Serangan apnea Gangguan gastrointestinal 100% 100% 59% 55% 16% 48% 23% 34% 20% 14% 27% 33% 62% 19% 60% 42% 46% 15% 12% 60% 31% 20% Sumber : Aminullah A. bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia. dingin dan clummy skin). menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry.53.

frekuensi napas > 60 atau <30 kali/menit. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori (Tabel 8). Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter. sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis) 8 Kategori B Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tandatanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:56 Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari   Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin. atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 6). sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih. demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini). Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 6). Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Gangguan napas (misalnya: apnea. Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. menyokong ke arah sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Sumber: Rohsiswatmo R. 2005.• • • • • • • Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu >37. 22 . hlm 32-43 Tremor Letargi atau lunglai/layuh Mengantuk atau kurang aktif Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis) Distensi abdomen (menyokong ke arah sepsis) Tanda mulai muncul sesudah hari ke 4 (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum. merintih pada waktu ekspirasi. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum.5°C (atau akral teraba dingin) Letargi atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek.7°C (atau akral teraba hangat) atau < 35. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori tersebut.56 Tabel 8. retraksi dinding dada.

23 . Oleh karena itu.   Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. tetapi tanda awalnya tidak membaik. Neonatal sepsis: an international perspective Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada pasien. Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis. Bayi berumur lebih dari tiga hari   Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B. Namun demikian. Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis. seringkali gambaran klinis sepsis pada neonatus tidak menunjukkan gejala yang khas. pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan. atau dua tanda pada Kategori B.57 Clinical signs and symptoms NON SPECIFIC Not able to feed Not attaching to the breast No suckling at all Temperature >37. kapan saja timbulnya. atau dua tanda pada Kategori B.5°C  Respiratory rate >60 breaths/min. lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.         Severe chest indrawing Nasal flaring Grunting Reduced movements Crepitations Lethargic or unconscious Convulsions Bulging fontanelle Cyanosis Reduced digital capillary refill time  Pus draining from the ear  Redness around umbilicus extending to the skin       Sumber : Vergnano S et al. Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B. Dibawah ini merupakan gambaran klinis sepsis neonatorum yang tidak spesifik yang dikemukakan oleh Vergnano S et al.7°C or <35.

6. Hasil kultur positif palsu dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. hemolisis masif dan pneumonia yang tidak membaik dengan pengobatan. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut.59.28 Jumlah koloni pada neonatus dengan bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa. 3. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan pertumbuhan kuman. Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakkan diagnosis atau 24 . Kultur bakteri aerob bermakna untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum. Pemberian antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. sedangkan kultur bakteri anaerob diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses.6. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya jumlah sampel darah yang diperiksa.3.58 Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masingmasing klinik. meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas.1 Pemeriksaan Kuman A.28 Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 110%. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur negatif. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik.1.3.3.6.1 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3. Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61% kasus tersebut. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah.3. Kultur Darah Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis.5 ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah.

diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis.60 Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit. endotrakea dan cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.7% kasus.5 Dari penelitian. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. pungsi lumbal diulang 2436 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis neonatorum awitan lambat. pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotic pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. 25 . Automated blood culture system yaitu kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec™ dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai.5 Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan pembacaan pada 0. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS).9 Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS.28 B.5.menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis. Pewarnaan Gram Selain biakan kuman. pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia.61 Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih memadai. pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. seperti inkubator.22 Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi suprapubik kandung kemih. Oleh karena itu. Apabila hasil kultur positif. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi kuman.

toxic granulations. intracellular bacteria Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) D-dimer Fibrinogen Thrombin-antithrombin III complex (TAT) Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasminogen tissue activator (tPA) Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin C Reactive protein (CRP) Fibronectin Haptoglobin Lactoferrin Neopterin Orosomucoid Procalcitonin (PCT) Components of the complement system C3a-desArg C3bBbP sC5b-9 Chemokines. Pemeriksaan petanda infeksi untuk neonatus dan bayi prematur Haematological tests Total white blood cell count Total neutrophil count Immature neutrophil count Immature/total neutrophil ratio Neutrophil morphology: vacuolisation. 11sTNFR-p55. Do¨hle bodies. IL2. IL8. IL5. sIL2R. IL1ra. IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa). IL4. IL6. Ng et al melakukan studi kepustakaan berbagai petanda sepsis tersebut dan mengemukakan sejumlah petanda infeksi yang sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis pada neonatus dan bayi prematur (tabel 9).berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. 12sTNFR-p75 Interferon c (IFNc) E-selectin L-selectin Soluble intracellular adhesion moleucule-1 (sICAM-1) 62 26 . Berbagai petanda sepsis banyak dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda. cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b.62 Tabel 9.

Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) Cell surface markers Neutrophil CD11b CD11c CD13 CD15 CD33 CD64 CD66b Others Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Superoxide anion (respiratory burst) Sumber : Ng PCArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. eosinofil. bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan.3. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal. Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun. Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular. walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.6. MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan. batang.000/μL).5  Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit.2 Pemeriksaan Hematologi Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:  Hitung trombosit. 89: F229-F235 Lymphocyte CD3 CD19 CD25 CD26 CD45RO CD69 CD71 Monocyte HLA-DR 3.1.5 27 . limfosit dan monosit). Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil. PMN.000/μL jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. asfiksia perinatal berat. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Walaupun begitu. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.

66. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%. Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati cara ELISA konvensional. kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis.12 pada 60 jam pertama kehidupan. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan prinsip ELISA antara lain. 67 Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode antara lain. D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis. keganasan dan terapi trombolitik. Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer. enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood agglutination (WBA). atau peningkatan rasio I/T. 28 . oleh karena itu. Dengan cara ini. 65. rasio turun menjadi 0. Oleh karena itu. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung. neutropenia.64. dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya. Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa memberikan hasil yang berbeda pula. dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0. rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Pemeriksaan secara serial ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena stress pada saat proses persalinan. mudah dikerjakan. D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin.  Pemeriksaan kadar D-dimer. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer. belum ada satuan yang baku dan belum adanya konsensus tentang nilai batas abnormal. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T). seperti trombositopenia.16. Metode ini sederhana.63 Pada sepsis. namun kurang sensitif untuk pemeriksaan penyaring. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi yang dipakai pada masing-masing metode. aglutinasi lateks. Nycocard D-dimer. hasilnya cepat dan relatif tidak mahal. Pada kebanyakan neonatus. tetapi cara ini tidak praktis karena memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal.5 Pemeriksaan hematologi sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi.

granulositopenia.. spesifisitas 78. rotavirus.6. dan/atau relapsnya infeksi. monosit dan limfosit. Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: http://neoreviews.1. CRP mempunyai sensitivitas 60%.5. imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi.3. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. untuk diagnosis sepsis neonatorum.3 Pemeriksaan C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan.aappublications.71 Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar 7 dan Gambar 8 berikut ini. Gambar 7. nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99. umur kehamilan.7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98. tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotik. influenza).70 Jika CRP dilakukan secara serial. Faktor yang dapat mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan. lama pengobatan. plak aterosklerotik. nilai prediksi negatif 66.77%.68.94%.69 Menurut Mustafa dkk. pembedahan. Cut-off yang biasa dipakai adalah 10 mg/L.7%.org 29 . Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron. jenis organisme penyebab sepsis. adenovirus.66% dan nilai prediksi positif 48.3.

1. Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik 72 Sumber: Kruger M.6. Biol Neonate 2001. dapat membedakan infeksi bakterial dari viral. memiliki berat 13 kDa dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid.6% dan spesifisitas 97. mean PCT 0.3. et al. mempunyai sensitivitas 92.1. Pada infeksi bakterial.5) ng/mL. Interleukin-6 (IL-6) yang dapat membantu sebagai petanda tambahan. mean PCT 29. pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan pemeriksaan tunggal.6. CD64.1-21 ng/mL dengan median 2 ng/mL.28 (0–1. yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. Secara fisiologis kadarnya meningkat pada neonatus. Pada 30 . PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP.5 Pemeriksaaan kemokin. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil yang baik. sitokin dan molekul adhesi Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b.4 Procalcitonin (PCT) PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino.7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral. Sayangnya.5% untuk sepsis awitan dini. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2 ng/mL.Gambar 8. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan alat Vidas. serta sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat. Pada hari pertama bervariasi antara 0.3. Selain itu. 3. 80: 118-123 3.

Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6. sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9. setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. Petanda ini menginduksi sintesis protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. Perbandingan waktu dan konsentrasi IL-6.73. sel endotel dan fibroblas. pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan pemberian antibiotik dapat dihentikan. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum.5 IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai aspek sistem imunitas. Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48 jam setelah awitan infeksi.beberapa kasus. IL-8. dan CRP 31 . IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 24 jam. IL-8. saat level IL-6 telah menurun. Gambar 9. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi.74 Waktu pemeriksaan sangat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit. dan CRP diperlihatkan pada gambar 9.

Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia. Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur.3. Selanjutnya dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan erat dengan beratnya penyakit.meningitidis dan S.9% dan nilai prediksi negatif 99. dan hanya bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi. pemeriksaan cara ini telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu antara lain N. diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien. Selain bermanfaat untuk deteksi dini.1. Dibandingkan dengan kultur.pneumoniae. Pemeriksaan ini merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. Dibandingkan dengan biakan darah.23 Pemeriksaan bermanfaat diagnostik molekular menggunakan teknik PCR juga untuk deteksi infeksi virus pada neonatus.8%). Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah berkembang dan terjangkau.4% nilai prediksi positif 88. PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan infeksi jamur invasif. pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman. PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. Metode ini merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis.6 Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR) Akhir-akhir ini di beberapa negara maju. spesifisitas 99. masih dibutuhkan penelitian klinis dengan lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis.75 PCR juga mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus.6. Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%. pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis.3. Di beberapa kota besar Inggris. 32 .

beberapa klinik melakukan upaya penegakan diagnosis dengan berbagai cara. Beberapa pemeriksaan laboratorium hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar. meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur. misalnya: Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular. 3. Secara 5 serial. yang biasanya difus. Ada klinik yang mempergunakan faktor-faktor risiko. Pendekatan Diagnosis Dengan memperhatikan berbagai penjelasan di atas. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi. lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses. 5. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit Ketuban berbau 77 33 . ada pula yang mempergunakan gabungan beberapa gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang ataupun kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang dalam melakukan pendekatan diagnosis. Oleh karena itu.5  USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis. upaya penegakan diagnosis tampaknya sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia di rumah sakit.3. cairan ekstraselular dan perubahan kronis. 4.5 Pneumonia. 2.22  Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk melihat hidrosefalus obstruktif.6. pola retikulogranular. hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome). Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 1. kelainan ekogenesitas parenkim. Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10). USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi.6.4.2 Pencitraan  Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. 3.76 Tabel 10.3.

3 3 77 Skor 1 1 1 1 1 Sumber: Spector SA. Ticknor W.2 34 . Kehamilan ganda. saat intrapartum suhu > 37. Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 . 8. Spector dkk. et al. Pada keadaan ini pasien harus segera mendapat antibiotik.Risiko minor 1. Clin Pediatr 1981. Sumber : Pusponegoro HD.000 / mm3 Rasio neutrofil imatur : total neutrofil ≥0. Rasio neutrofil batang : neutrofil matur ≥0. Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. kardiovaskular. Ibu demam. Philip dan Hewitt pada tahun 1980 melakukan penapisan sepsis neonatorum awitan dini berdasarkan kombinasi 5 pemeriksaan laboratorium yaitu :78 1. menit ke-5< 7 ) 4. Selanjutnya dikemukakan bayi mempunyai risiko menderita infeksi apabila skor lebih besar atau sama dengan 3. 5. 2. Keputihan pada ibu. Ketuban pecah > 12 jam 2. Jumlah neutrofil absolut <1000 / mm . Usia gestasi < 37 minggu. 95: 803-6 Berlainan dengan Spector dkk. h 286-90 Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua faktor risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin.000 / mm . Jumlah leukosit total <10. Sistem skoring yang dipakai disini tampaknya hanya dipergunakan untuk pendekatan diagnosis sepsis awitan lambat. Sepsis neonatorum. 6. Adapun faktor yang digunakan terlihat dalam tabel 11.1 Usia >1 minggu. 7.5 C 3.77 Tabel 11.000 atau ≥20. Grossman M. hematologi.2004. menggunakan sistem skoring dengan memakai kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk pendekatan diagnosis sepsis.76 Pada tahun 1981. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan penatalaksanaan yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik. dan kulit). Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat tanda infeksi pada sistem pernafasan. Jumlah leukosit <5. gastrointestinal. Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram. beberapa peneliti lain memilih kombinasi beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologi dan protein tertentu sebagai faktor penentu dalam sistem skoring.

000/mm pada saat lahir. Tudehope DI. 112: 761-7 Sistem skoring cara ini dapat dipakai baik pada pasien sepsis neonatorum awitan dini ataupun awitan lambat. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. 30.8 mg/100 mL) Lateks haptoglobin positif (>25 mg/100 mL) Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat 2 atau lebih faktor tersebut dan hal ini mempunyai sensitivitas 93% dan spesifisitas 88%. kemungkinan sepsis juga akan meningkat. PPV 31%. granulasi toksik. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN ≥3+ untuk vakuolisasi.3 Jumlah imatur PMN meningkat. Jumlah total PMN (polymorphonuclear) meningkat atau menurun. spesifisitas 78%. Rasio imatur : matur neutrofil (rasio I:M) ≥ 0.000. dengan sensitivitas dan spesifisitas berturut-turut 83% dan 74%. Leslie AL.000 / mm . Pada tahun 2004. dan NPV 99%. dan 21. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 35 .79 Sistem ini mempunyai kelebihan antara lain mudah dilakukan. 3 3 3 Skor 1 1 1 1 1 1 1 Sumber : Rodwell RL.79 Saat ini. sederhana karena hanya melakukan 1 jenis pemeriksaan darah perifer dan hasil pemeriksaan darah juga tidak memerlukan waktu lama.79 Tabel 12. Selanjutnya dikemukan bahwa semakin besar jumlah skor. 12-24 jam. J Pediatr 1998. 5. dan usia 2 hari). Selain itu beberapa peneliti lain telah mencoba melakukan studi dengan kriteria yang sama dan memberikan hasil yang menunjang sistem skoring tersebut. Kriteria di atas ternyata juga dapat mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat. Apabila jumlah skor ≥3 maka sensitivitas dapat mencapai 96%. Sistem skoring hematologis untuk menegakkan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini dan lambat 80 Penemuan Rasio imatur : total neutrofil (rasio I:T) meningkat.78 Skoring sistem berdasarkan beberapa faktor laboratorium ini juga dikemukakan oleh Rodwell dkk (1987).000. Faktor yang dipakai adalah beberapa hasil pemeriksaan hematologik dan karenanya dikenal dengan istilah hematologic scoring system (HSS) seperti terlihat dalam tabel 12. Laju endap darah ≥15 mm/jam Lateks C-Reactive Protein positif (> 0. Jumlah trombosit ≤150. dan badan Dohle.3. Jumlah total leukosit menurun atau meningkat (≤5000/mm atau ≥25. upaya penegakan diagnosis sepsis mengalami beberapa perkembangan. 4.

penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut. variabel hemodinamik. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN.menjadi 4 variabel. dan variabel inflamasi (tabel 13). Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. intravenous 36 .25 Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitivitas kuman diketahui. yaitu variabel klinik.Pediatr Crit Care Med 2005. Sehubungan dengan hal tersebut. sedangkan penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. 6: S45-9 9 9 9 16 3.7. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. variabel perfusi jaringan. beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8.16 Tabel 13. Penatalaksanaan Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum. Selain itu. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit. Terapi suportif meliputi transfusi granulosit.

immune globulin (IVIG) replacement, transfusi tukar (exchange transfusion) dan penggunaan sitokin rekombinan.5 3.7.1 Pemberian antibiotik Sepsis merupakan keadaan kedaruratan
17,80

dan

setiap

keterlambatan

pengobatan dapat menyebabkan kematian.

Pada kasus tersangka sepsis, terapi

antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur darah. Setelah diberikan terapi empirik, pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik harus dihentikan.187 Permasalahan resistensi antibiotik merupakan masalah yang bersifat universal. Penggunaan antibiotik yang berlebihan akan menimbulkan masalah resistensi di kemudian hari. Antibiotik spektrum luas lebih sering menimbulkan resistensi daripada antibiotik spektrum sempit.19 Oleh karena itu, kebijakan dalam pemberian antibiotik harus ada pada setiap unit perawatan neonatus. Surveilans bakteri dan pola resistensi juga harus secara rutin dilakukan di tiap unit neonatal untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik di masing-masing unit.19,52 Upaya untuk menurunkan resistensi bakteri memerlukan dua strategi utama yaitu, mengontrol infeksi dan mengontrol pemakaian antibiotik.81 Pemakaian antibiotik secara bergantian dilaporkan efektif menurunkan resistensi di beberapa tempat.19,82 Seperti telah dijelaskan di atas, penyalahgunaan pemberian antibiotik akan menimbulkan resistensi bakteri. Hal ini terjadi karena bakteri Gram negatif seperti Klebsiella pneumoniae dan E. Coli dapat memproduksi extended spectrum beta lactamase (ESBL) sehingga resisten terhadap hampir semua antibiotik. Sedangkan bakteri Gram positif dapat membawa gen yang menyebabkan resistensi terhadap vankomisin dalam bentuk vancomycin resistant enterococci (VRE) dan gen yang mengkode resistensi terhadap metisilin seperti methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) serta methicillin resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE). 53,83 Akhir-akhir ini, dikhawatirkan terjadi peningkatan resistensi bakteri Gram negatif terhadap hampir semua antibiotika. Resistensi terhadap amikasin kira-kira 50%, netilmisin lebih tinggi dan gentamisin lebih dari 75%. Resistensi terhadap sefalosporin generasi ketiga lebih dari 80%. Resistensi terhadap piperasilintazobaktam 30-46%, sedangkan resistensi terhadap imipenem sudah mulai muncul (kira-kira 20%).53 Di negara berkembang, dilaporkan bahwa multiresisten yang terjadi pada bakteri penyebab sepsis semakin meningkat, terutama Klebsiella sp. dan

37

Enterobacter sp.84 Multiresisten yang terjadi pada Acinetobacter sp. (termasuk terhadap karbapenem) juga mulai bermunculan di seluruh dunia dengan berbagai angka prevalensi di tiap negara.84 Di Pakistan, E.coli dan Pseudomonas sp. menunjukkan resistensi derajat tinggi terhadap ampisilin, amoksisilin klavulanat dan gentamisin; resistensi derajat sedang terhadap sefotaksim, seftazidim dan seftriakson; dan resistensi derajat rendah terhadap golongan kuinolon. 81 Data

terakhir pada bulan Juli 2004 - Mei 2005 di Divisi Neonatologi Departemen IKA FKUIRSCM, menunjukkan bakteri Gram negatif dan positif memiliki resistensi derajat tinggi terhadap antibiotiklini pertama (ampisilin, gentamisin) dan lini kedua (sefotaksim, seftriakson) serta derajat rendah-sedang terhadap antibiotik lini ketiga (imipenem, meropenem). Hanya 61,7% A. Calcoaceticus dan 45,71% Enterobacter sp. yang masih sensitif terhadap seftazidim, dan juga sekitar 44,1% Staphylococcus sp. masih sensitif terhadap amikasin.82 Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidens sepsis neonatorum SGB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin.80,85 Ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) dilaporkan dapat menyebabkan organisme Gram negatif memproduksi ESBL yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi. Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan untuk mencegah resistensi tersebut. 86 Karbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen beta-laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta-laktamase. Jadi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan organisme memproduksi beta-laktamase.53 Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan secara luas di unit perawatan intensif neonatus (UPIN), dan penggunaannya harus dibatasi hanya pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase.87 Antibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis (pada bayi dengan intubasi, memakai kateter vaskular sentral, chest drain) karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis tidak akan mengurangi kolonisasi (kultur pipa endotrakeal akan tetap positif) serta tidak akan mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.54,87

38

3.7.1.1 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan SAD, terapi empirik harus meliputi SGB, E. coli, dan Listeria monocytogenes.18 Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah

aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD.18,22 Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.18 3.7.1.2 Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal SAL. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah mengalami perubahan selama 20 tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain.18 Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti stafilokokus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pada kasus endemik MRSA dipilih vankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi Pseudomonas (terdapat lesi kulit tipikal) dapat diberikan piperasilin atau azlosilin (golongan penisilin spektrum luas) atau sefoperazon dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Secara in vitro, seftazidim lebih aktif terhadap Pseudomonas dibandingkan sefoperazon atau piperasilin.18 Di beberapa tempat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan penisilin atau ampisilin, digunakan sebagai terapi awal pada SAD dan SAL. Keuntungan utama menggunakan sefalosporin generasi ketiga adalah aktivitasnya yang sangat baik terhadap bakteri-bakteri penyebab sepsis, termasuk bakteri yang resisten terhadap aminoglikosida. Selain itu, sefalosporin generasi ketiga juga dapat menembus cairan serebrospinal dengan sangat baik. Walaupun demikian, sefalosporin generasi ketiga sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi awal sepsis karena tidak efektif terhadap Listeria monocytogenes, dan penggunaannya secara berlebihan akan mempercepat munculnya mikroorganisme yang resisten

dibandingkan dengan pemberian aminoglikosida. Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.

39

Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin. Enterokokus dapat diobati dengan a cell-wall active agent (misal: penisilin, ampisilin, atau vankomisin) dan aminoglikosida. Staphilococci sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin resisten penisilinase (misal: oksasiklin, nafsilin, dan metisilin).18 Pemberian antibiotik pada SAD dan SAL di negara-negara berkembang tidak bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu, studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam memilih antibiotik. 3.7.2 Terapi suportif (adjuvant) Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut disfungsi multi organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah.88,89,90 Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan di kepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian transfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain. 3.7.2.1 Intravenous immune globulin (IVIG) Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus.5 Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan.91 Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk. melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.92 Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga

40

7.90 Dari Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam mengatasi sepsis dengan neutropenia. Namun.2 Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GMCSF) Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum berkembang dengan baik.93 Namun.2. Sehingga disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam angka kematian pasien. G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis neonatorum.96 3. bila diperhitungkan hanya pada kasus yang terbukti sepsis. tetapi jarang digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GMCSF. memproduksi superoksida dan bakterisida.98 G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil. angka tersebut menjadi tidak signifikan.100. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah pemberian IVIG poliklonal.94 Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. bila dibandingkan dengan pemberian IVIG.101 Oleh karena itu. Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. 41 .99 Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat.100 Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan angka infeksi nosokomial secara bermakna.95 Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat menurunkan angka kematian sampai 45%.95 Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik.97 Padahal neonatus yang menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami neutropenia. Berdasarkan fungsi tersebut. transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas.terinfeksi. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis. fagositosis.

Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan TT dengan yang tidak dilakukan. DIC dan asidosis berat.88.106 TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal ditatalaksana secara konvensional. Namun demikian. meningkatkan aktivitas opsonisasi antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil. Metode yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange. tetapi preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal. meningkatkan oxygen-carrying capacity darah. Volume darah yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100 ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. perlu diperhatikan 42 . Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT memang masih ditunggu.Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus.102. namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia.3 Tansfusi Tukar (TT) Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial. memperbaiki perfusi jaringan. Tabel 14 di bawah ini. mengeluarkan endotoksin dan mediator inflamasi.103. Kontra indikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang akses arteri atau vena dengan tepat.102. Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma resipien dengan sel darah merah dan plasma donor. bleeding diathesis. meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak. omphalitis. serta memperbaiki perfusi perifer dan distres pernapasan.7. IgA dan IgM dalam waktu 12-24 jam.2. necrotizing enterocolitis. infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis.104.89 3. menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang dilakukan TT.104 Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG. meningkatkan fungsi granulosit.105 Tujuan TT pada sepsis adalah untuk memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien. omphalocele/gastroschisis. yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah yang dilakukan bersamasama melalui kateter arteri umbilikalis (dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk memasukkan darah donor). sklerema. sedangkan data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan keuntungan dan kerugiannya.

1987 Total 7/8 (88) 10/10 (100) 13/19(68) 37/74 (50) 23/34 (68) 8/8 (100) 12/22 (55) 8/20 (40) 25/44 (57) 7/11 (64) 150/250 (60) Tidak dilakukan TT 0/8(0) 5/10(50) 7/17(41) 60/132 (45) 4/14 (29) 0/14 (0) 7/13 (54) 2/20 (10) 18/62 8/11 (73) 111/311 (35. Di samping faktor koagulasi. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi Diseminasi Intravaskular/KID (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC). 1979 Lemos.107 Tabel 14.69) 108 Survival (n) (%) Sumber : Vaidya U . Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena Immunoglobulin-IVIG). 1981 Bassi et al. dan protein lain seperti C-reactive protein dan fibronectin. pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan koagulasi. 1974 Tollner et al. 1977 Pearse et al. Angka Survival bayi yang dilakukan TT Peneliti Dilakukan TT Prodhom et al. namun dalam dosis 10 mL/kg. 1978 Belohradsky et al. FFP juga mengandung antibodi.97 3. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam). 1981 Narayanan et al. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar IgG.4 Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Pada bayi dengan sepsis.7. jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. kadar proteksi baru dapat dicapai.5 Pemberian Pentoxifilin Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi.2. komplemen. 1978 Countney et al.juga mengenai efek samping seperti gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian. Prematurity and infection in newborns. pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP.2. Cochrane 43 . 2002 3.7. 1984 Xanthou et al. 1985 Gross et al.

Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini. Namun. Pemakaian melatonin tersebut masih dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia. Salah satu cara adalah dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α.13. Apabila studi klinik ini 44 .7 Penatalaksanaan imunologik Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS). Melatonin diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari.2.109 3. penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan dengan kaskade inflamasi. Dalam suatu studi eksperimental pada hewan coba.6 Pemberian Melatonin Di dalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan endotoksemia.110.7. baik humoral maupun selular.2. Pada bayi dengan risiko.108 3. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen pasien.111 Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan kaskade sepsis. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis.7. Hasil penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi dibandingkan kelompok kontrol. dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan. yang berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai komplemen dan antibodi. Pada pasien SIRS ditemukan perubahan fisiologik sistem imun.review menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping. masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar. Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum.

Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik. minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis.115 3. Kebutuhan protein sebesar 2. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur.5-10 g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari.8 Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik.25 3. Pada keadaan sepsis.114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan.5-4 g/kg/hari. Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih optimal. Pada bayi sepsis. memperpendek masa syok. resistensi insulin.7.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. lipolisis. dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. dan katabolisme protein.113 Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal.dapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada penelitian eksperimental. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari.116 45 . Pada sepsis terjadi hipermetabolisme. Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi.2.9 Dukungan Nutrisi Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan.7. karbohidrat 8. yaitu parenteral dan enteral. arginin dan taurin pada neonatus.112 Beberapa meta-analisis telah menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari 42. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil. hiperglikemia. diantaranya glutamin. sistein.2. memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan survival. protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati.109. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat.

78% Clean delivery practices IV Incidence of neonatal tetanus:55 .42% Breastfeeding V 55 .3.35%) 46 . yang dapat dilakukan pada periode yang berbeda yaitu pada periode intrapartum dan postpartum.117 Tabel 15.99% Postpartum Resuscitation of newborn baby Amount of evidence IV 6 . terdapat beberapa intervensi pencegahan berdasarkan Kedokteran Berbasis Bukti. Pencegahan dan Penanggulangan Menurut Lancet Neonatal Survey Series tahun 2005.90%) Labour surveillance (including partograph) for early diagnosis of complications IV Early neonatal death: 40% 58 .52%) Detection and management of breech (caesarian section) IV Perinatal/neonatal death: 71%(14.47%) Corticosteroids for preterm labour IV 40%(25 . Evidence of efficacy for interventions at different time periods 118 Intrapartum Amount of evidence Reduction (%)in all-cause neonatal mortality or morbidity/major risk factor if specified (effect range) Antibiotics for preterm premature rupture of membranes IV Incidence of infections: 32%(13 .42% Kangaroo mother care (low birthweight infants in health facilities) Community-based IV Incidence of infections:51% (7.87% Prevention and management of hypothermia IV 18 .8. Intervensi pencegahan tersebut dapat dilihat pada tabel 15.75%) V 27%(18 .

dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.8. Sedangkan wanita dengan faktor risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya.pneumonia case management Sumber : Lancet Neonatal Survival Series 2005 3.2. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. Antibiotik tersebut diberikan sebagai obat profilaksis. Pencegahan Sepsis Awitan Dini Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin.8. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral Pemakaian kateter vena sentral yang minimal Pemakaian antibiotik yang rasional Program pendidikan Meningkatkan kontrol. Antibiotik Profilaksis Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan lagi. 119 kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program 3.8. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. sebaiknya diberikan ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%.1.2. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu 47 .118 3. Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : Pemantauan yang berkelanjutan Surveilans angka infeksi.1.

dan juga tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan. Tipe. Kepatuhan mencuci tangan 4. Namun.2. Mikroorganisme kulit 2.121 3. Dari hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin.8. antibiotik baru dapat diberikan. perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Antibiotik hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua faktor tersebut.120 Selain mengetahui berat bayi.52 Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus yang mendapat profilaksis vankomisin. cuci tangan secara seksama selama tiga menit dengan larutan pencuci tangan antiseptik. kepatuhan dalam pelaksanaannya sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit. Namun.  Bilas dengan air mengalir. tujuan dan metode mencuci tangan 3. pemakaian sarung tangan.2.122 Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah: 1. tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. Kapan wajib mencuci tangan 6. Tujuh langkah mencuci tangan 7. Prosedur standar mencuci tangan rutin Prosedur standar mencuci tangan rutin adalah sebagai berikut :   Gulung lengan baju hingga siku dan lepaskan semua perhiasan. Hingga saat ini belum ada bukti cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap vankomisin. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara infus kontinyu. sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang. Sebelum masuk ruangan. Setelah itu. terlalu sibuk. Kebersihan Tangan Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang penting dalam pengendalian infeksi nosokomial. Mulai dari tangan. 48 . bawah kuku dan bagian sisi jari.dan bayi. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan 5.

Kepatuhan para tenaga medis dalam mencuci tangan sangat rendah. Gambar 10.123 Alternatif ini cukup menjanjikan karena tidak sulit dikerjakan. antara lain dengan menggosok tangan (handrubbing) dengan menggunakan cairan pembersih mengandung alkohol. Dengan diberlakukannya kebijakan mengenai cuci tangan. dapat meningkatkan kepatuhan para tenaga medis. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 2005 49 . sehingga tingkat kepatuhan para tenaga medis bertambah dan dampak yang ditimbulkannya sama dengan mencuci tangan dengan sabun antiseptik.128 Hand Rub diletakkan disetiap tempat tidur bayi agar memudahkan tenaga medis menggunakan dan mencegah penurunan kepatuhan dalam penggunaannya.127 Penelitian Chelly Gunawan tentang efektifitas Etil Alkohol Gliserin 69% Hand Rub. Ifran EB. Tujuh langkah mencuci tangan 129 Sumber: Hegar B.125. sedangkan pada saat awal masuk ke ruang perawqtan cuci tangan sebaiknya cuci tangan dengan sabun antiseptik dan air mengalir. dengan uji acak buta. Trihono PP.124. didapatkan hasil yang tidak ada perbedaan bermakna pemakaian bahan tersebut dengan Alkohol Based Handrub yang digunakan di Eropa.126 Hand-rubbing dilakukan sesudah memegang satu bayi dan sebelum memegang bayi lain. namun ada alternatif untuk mengatasi hal tersebut.        Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air mengalir Taruh cairan sabun/sabun antiseptik dibagian tangan yang telah basah Buat busa secukupnya Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15 detik Bilas kembali dengan air bersih Tutup kran dengan siku Keringkan tangan dengan tissue Hindari menyentuh benda sekitarnya setelah mencuci tangan.

c. Hal yang sering ditemui adalah terbatasnya tempat cuci tangan. Disinfeksi kulit prosedural Tabel 17. Selain itu. c. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker Disinfeksi kulit prosedural 90 90 80 10 10 20 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 90 90 50 80 90 PARAMEDIS SALAH 10 10 50 20 10 50 50 80 20 TPP BENAR TPP SALAH 50 .Kepatuhan mencuci tangan sangat penting dalam mencegah infeksi nosokomial. b. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Dokter dan Perawat dan Bidan di Ruang Neonatus Periode Mei 2002 ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. b. Hand Rub dan sosialisasi pentingnya mencegah infeksi sangat diperlukan. sangat membantu menurunkan kejadian luar biasa infeksi sepsis dan selulitis di bangsal seperti kejadian di Surabaya yang tercantum pada tabel dibawah ini. Tabel 16. d. e. Pengamatan Pencegahan Penularan Infeksi pada Tenaga Medis dan Paramedis di Ruang Neonatus Pasca Komunikasi dan Pengelolaan KLB ( 30 orang ) KRITERIA MEDIS BENAR 1 2 3 4 5 KRITERIA : a. serta rasio pasien dan tenaga kesehatan. Mengambil darah/liq/feses pakai sarung tangan Memegang bayi cuci tangan/semprot tangan terlebih dahulu Tindakan medis lain pakai sarung tangan Batuk pilek memakai masker 40 40 20 60 60 80 MEDIS SALAH PARAMEDIS BENAR 30 50 30 20 80 PARAMEDIS SALAH 70 50 70 80 20 0 100 30 70 TPP BENAR TPP SALAH e. d. Oleh karena itu.

2%). semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi. Pencegahan dengan menggunakan IVIG Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis 51 . Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini setelah lahir. Sepsis.131 3.8.3. Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi pada bayi. Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29.2.2.8.3%) lebih kecil dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang diberikan.7% dibanding yang tidak diberi probiotik.4% SESUDAH INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER 0 0 1 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 0 0 0 0 0 0 KEMATIAN SEPSIS DG SELULITIS 1(100%) 6(46%) 4(57%) 1(25%) 3. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi daripada bayi yang mendapat susu formula.130 Penelitian acak buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari pada bayi prematur.4.Tabel 18. Sepsis dengan Selulitis dan Kematian Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Saat KLB SEBELUM INTERVENSI BULAN SEPSIS DENGAN SELULITIS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL 1 11 7 4 47. dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 19. mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di mukosa gastrointestinal.

Semua jalan masuk ke ruang bayi harus ada wastafel dengan kran yang bisa dibuka/ditutup dengan siku atau kaki dan sabun cair serta handuk sekali pakai untuk cuci tangan yang benar sebelum masuk ruang bayi.dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis. Ruang Perawatan Bentuk. 2004 pelayanan kesehatan neonatus dibagi menjadi beberapa tingkatan (lihat tabel 19).8. Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi.Perawatan bayi normal .Level I + bayi berat lahir >1500 g . lingkungan perawatan bayi harus memenuhi kriteria berikut : Ruang bayi harus terpisah dari lingkungan jalan dan tidak ada jendela yang terbuka ke daerah luar. perawatan yang tidak baik terhadap ruangan. dapat meningkatkan angka kejadian sepsis neonatorum.Resusitasi neonatus dan stabilisasi neonatus sebelum rujukan  Pelayanan Kesehatan Spesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level II) : . Tingkat Pelayanan Kesehatan Neonatus  133 Pelayanan Kesehatan Dasar Neonatus (Perawatan neonatus level I) : .Level IIIA Level II + ventilasi mekanik . dan tempat penyimpanan alat-alat atau material yang sudah dibersihkan. buruknya ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi.114:1341–7 Secara lebih rinci. dan ruangan untuk cuci tangan.Resusitasi dan stabilisasi sebelum dirujuk ke level III  Pelayanan Kesehatan Subspesialistik Neonatus (Perawatan Neonatus level III) : . 52 . Menurut American Academic Pediatric.2.5.132 Tabel 19. myelomeningocele. Harus ada ruang atau daerah isolasi yang digunakan dengan benar. omphalocele.Level IIIC Tindakan bedah lanjut (eg. tracheoesophageal fistula.96 3.Level IIIB Ventilasi mekanik lanjut dan tindakan bedah minor . Menghindari terlalu banyak orang di ruang bayi. Jumlah pasien yang terlalu banyak. kurangnya handuk atau tissue. tempat penyimpanan sarana kesehatan yang tidak nyaman. kurangnya tempat dan sabun untuk mencuci tangan.Level IIID Tindakan bedah lanjut – bedah kelainan jantung bawaan dan ECMO Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat mengurangi insidens infeksi nosokomial. esophageal atresia. ventriculoperitoneal shunt. dll) . ruangan tempat memakai baju steril untuk tindakan invasif.

cairan suction dan sekresi) dibuang di sanitary sewer dan digelontor dengan air. satu untuk setiap tiga inkubator. sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien. 3. kaleng. The American Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah 53 . b. Sampah infeksius (kantung berwarna kuning) Dapat berupa dressing bedah.8. verband. gelas objek. kantong urin. kasa. plester. sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. Permukaan di ruang bayi harus dibersihkan dengan seksama sedikitnya sekali seminggu. kapas lidi. Inkubator harus dilap dengan air steril sekali sehari atau jika terkontaminasi. Harus ada area yang khusus untuk melakukan desinfeksi inkubator. masker. plastik. sarung tangan. Petugas Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi.2. Harus ada wastafel dinding di dalam ruang bayi.Gaun penutup dan fasilitas untuk membuang benda sekali pakai harus ada di dekat pintu masuk. daun. pisau cukur. lanset. Sampah domestik/rumah tangga (kantong berwarna hitam) Dapat berupa kertas. kardus. Linen di dalam inkubator harus diganti sekali sehari jika terkontaminasi. swab. Lantai ruang bayi harus disapu setiap 8 jam untuk menghilangkan debu dan dipel sekali sehari dan/atau jika terlihat kotor. c. Pemisahan limbah dibagi atas : a. pecahan ampul. sampah yang memiliki permukaan/ujung yang tajam. kateter. plastik bungkus spuit/infus. Label untuk menuliskan tanggal pembersihan harus ditempel pada setiap inkubator. Sampah benda tajam (kotak berwarna kuning) Seperti jarum suntik. sisa makanan. Inkubator harus diganti supaya bisa dibersihkan secara menyeluruh dengan larutan hipoklorida 10%.6. kayu. Semua limbah tajam dibuang kedalam penampungan yang tahan tusukan dan air. Semua limbah cair (darah.

Pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi acute respiratory distress syndrome (ARDS). seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal. akan meningkatkan angka kematian. Jumlah staf berdasarkan level pelayanan Level Neonatal Unit Unit perawatan bayi normal (Level1) Unit Perawatan Transisi (Level II) Unit Perawatan Intensif (Level III) 133 Jumlah Perawat 1 perawat per 6-8 neonatus 1 perawat per 3-4 neonatus 1 perawat per 1-2 neonatus Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 – 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 – 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 – 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira – kira 2 %).9.Tabel 20. Prognosis Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat. Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus. prognosis pasien baik. Komplikasi Komplikasi sepsis neonatorum antara lain:5.114:1341–7 3.134       Meningitis Neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular.10. Komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental Kematian 3. Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida. tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 2–4 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan.135 54 .5.133.

16. 14. yaitu dapat menyerupai keadaan lain yang disebabkan oleh keadaan non-infeksi. permasalahan seputar sepsis neonatorum terletak pada permasalahan penegakan diagnosis. Sepsis neonatorum. pada tahun 2004. Pengelompokan faktor risiko Risiko mayor 6. et al.BAB IV DISKUSI Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya. The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi.2004. banyak sekali ditemukan berbagai kriteria diagnosis yang telah dipergunakan di berbagai sarana kesehatan. Dilain pihak. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan 55 . 7.Keputihan pada ibu. 15. Ada sarana kesehatan yang menggunakan pendekatan diagnosis berdasarkan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut ke dalam risiko mayor dan risiko minor (lihat tabel 10).Usia gestasi < 37 minggu. para ahli berupaya untuk dapat menegakkan diagnosis secara dini dengan membuat beberapa kriteria diagnosis untuk sepsis. Ketuban pecah > 12 jam 10.Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ) < 1500 gram.5 C 11.Kehamilan ganda. saat intrapartum suhu > 37. dan pencegahan (profilaksis) sepsis neonatorum.Nilai Apgar rendah ( menit ke-1< 5 .Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK yang tidak diobati. h 286-90 Selain itu. Ketuban pecah > 24 jam Ibu demam. Sumber : Pusponegoro HD. Saat ini. Dalam hal penegakan diagnosis sepsis neonatorum mengalami kendala karena gejala dan tanda klinis sepsis tidak spesifik.77 Tabel 10. Oleh karena itu.Ibu demam. penatalaksanaan. Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septic work-up) sesegera mungkin. 13. menit ke-5< 7 ) 12. 8. saat intrapartum suhu > 38 C Korioamnionitis Denyut jantung janin yang menetap > 160x/menit 77 10. Ketuban berbau Risiko minor 9. penegakan diagnosis secara dini berperan sangat penting karena dapat membantu menurunkan tingkat mortalitas. 9.

hasil pemeriksaan baru dapat diketahui setelah 48-72 jam.Pediatr Crit Care Med 2005.7% kasus bakteremia. Hal yang penting juga diperhatikan bahwa kuman penyebab infeksi tidak selalu sama. variabel perfusi jaringan.9%) pada SAL (tabel 3). yaitu variabel klinik. Selain itu.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47.2 Trombositopenia <100000 x 10 /L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Procalcitonin > 8. < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit. antar waktu. pada SAD ditemukan bakteri Gram negatif pada 60. Bakteri Gramnegatif tersering pada SAD adalah E.2%). 6: S45-9 9 9 9 16 Pemeriksaan penunjang seperti biakan darah untuk kultur kuman penyebab merupakan standar baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis. Menurut survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000. dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri Grampositif (70. ataupun antar negara. Namun demikian. dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x10 /L ) Leukopenia ( < 5000 x 10 /L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0. terdapat beberapa kendala yaitu kultur kuman penyebab seringkali menunjukkan hasil yang tidak memuaskan.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal IL-6 atau IL-8 >70 pg/mL 16 S rRNA gene PCR : positif Sumber : Haque KN. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus Variabel Klinik Suhu tubuh tidak stabil Laju nadi > 180 kali/menit. variabel hemodinamik.menjadi 4 variabel.16 Tabel 13. baik antar klinik.28 56 . dan variabel inflamasi (tabel 13).

Bahkan dapat pula berbeda dari rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya di daerah yang sama. PCR. Hal tersebut diperkirakan diakibatkan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. ditemukan permasalahan dalam pemberian antibiotik spektrum luas pada neonatus. tampak telah terjadi peningkatan multidrugs resistence. kurangnya peraturan/perundang-undangan yang mengatur penggunaan antibiotik. Kelompok pemeriksaan penunjang canggih : marker/petanda dan mediator. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. dan lain sebagainya untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum. mengingat toksisitasnya dan pola resistensi dikemudian hari. Beberapa mikro-organisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). penjualan antibiotik secara bebas tanpa resep dokter. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan dalam dua dekade terakhir.Saat ini. infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang telah resisten terhadap antibiotik akan mengakibatkan terjadinya kegagalan pengobatan. Spektrum mikroorganisme yang menyebabkan sepsis neonatorum sangat bervariasi dari waktu ke waktu dan juga antar daerah yang satu dengan daerah lainnya. Oleh karena itu. Di sebagian besar negara berkembang. yang meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. Mengenai penatalaksanaan. Pada kasus tersangka sepsis. Pada dasarnya. bakteri Gramnegatif tetap menjadi etiologi utama sepsis neonatorum. terutama pada SAD. peningkatan mortalitas. kultur darah dan CRP. dengan berkembangnya teknologi kedokteran telah menghadirkan berbagai pilihan pemeriksaan laboratorium yang canggih seperti pemeriksaan CRP. sanitasi yang buruk dan tidak efektifnya kontrol terhadap pelayanan persalinan. harus dipilih pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan kebutuhan di setiap sarana kesehatan. Sehingga perlu sekali untuk memberikan batasan indikasi yang jelas berdasarkan evidence based medicine mengenai pemberian antibiotik tersebut. Di lain pihak. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Permasalahan terletak pada fasilitas yang ada di tempat pelayanan masingmasing sangat bervariasi. Procalcitonin. Interleukin. pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis sepsis dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu :   Kelompok pemeriksaan penunjang konvensional. 57 . pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. serta semakin tingginya biaya yang harus dikeluarkan. Masing-masing pemeriksaan tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan seperti yang ditunjukkan dalam tabel 21.

penghentian antibiotik hampir selalu aman dan tepat. 2. Listeria). Gunakan sedapat mungkin antibiotik spektrum sempit. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. 6. seperti penisilin (piperacillin-tazobactam) dan aminoglikosida (amikasin). Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. meropenem). 8. Usia saat awitan penyakit. Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : 58 . Percaya hasil kultur dan laboratorium mikrobiologi. 4. 7. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. 3. Farmakokinetik antibiotik. Kultur darah (dan mungkin cairan serebrispinal dan atau urin) harus dimulai sebelum memulai terapi antibiotik. 2. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. Kembangkan kebijakan antibiotik lokal dan nasional untuk membatasi penggunaan antibiotik spektrum luas yang mahal seperti imipenem untuk pengobatan empirik. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif. Jika kultur darah steril dalam 2-3 hari. Jangan memulai terapi dengan sefalosporin generasi ke tiga (sefotaksim. Obati sepsis bukan kolonisasi. Peningkatan CRP bukan berarti sepsis. seftazidim) atau karbapenem (imipenem. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. karena mikro-organisme penyebab SAD dan SAL berbeda. Pada kasus sepsis neonatorum berat. 9. 5. 3. 10. 4.Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. Lakukan yang terbaik untuk pencegahan infeksi nosokomial dengan cara menggalakkan pengendalian infeksi. 5. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. khususnya mencuci tangan. Usahakan untuk tidak menggunakan antibotik untuk waktu yang lama. Berikut ini sepuluh langkah perencanaan penggunaan antibiotik: 1.

Program pendidikan 10.96. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Pemantauan yang berkelanjutan 2. Pada wanita dengan korioamnionitis sebesar 86%. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB 59 . data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3.109 Masalah pencegahan (profilaksis) juga dinilai perlu untuk diangkat ke permukaan karena sudah cukup banyak penelitian mengenai risiko dan manfaatnya di luar negeri namun belum dipakai di Indonesia karena masih diragukan manfaatnya. Surveilans angka infeksi. Pemakaian antibiotik yang rasional 9. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan.Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG).97.95.119 Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : 1. pemberian pentoxifilin. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. Bentuk ruang perawatan 4. pemberian fresh frozen plasma. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6.108.120 dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. transfusi tukar (TT). dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.

60 Overview Sensitivitas Spesifisitas Possitive predictive value Negative predictive value Kelebihan Kekurangan Kultur darah dapat dilakukan pada SAD maupun SAL standar emas baku hasil baru dapat dilihat 48-72 jam cara pengambilan spesimen khusus jumlah darah yang diambil cukup banyak (1cc) hasil positif palsu: kontaminasi dalam pengambilan sampel hasil negatif palsu: sampel terlalu sedikit Kultur urin 5. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Sepsis Neonatorum Pemeriksaan Penunjang 28.Tabel 21.61 bila dicurigai terdapat infeksi saluran kemih cara pengambilan spesimen 60 .59.22.

mudah dilakukan biaya murah Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit 5 mudah dilakukan biaya murah pemeriksaan tidak spesifik 61 .7% kasus dapat Hitung trombosit 5 mendeteksi dalam 2-3 hari pertama kehidupan. yaitu: kateterisasi steril/ aspirasi suprapubik dilakukan pada anak yang lebih besar memberikan hasil yang lebih baik pada SAL Pewarnaan Gram 62 membedakan Gramnegatif positif kuman atau dapat digunakan pada fasilitas lab yang terbatas bermanfaat pada awal pengobatan terdapat kesalahan baca pada 0.khusus.

65. memiliki berat 13 kDa.66% 99.66. IL8 petanda infeksi yang 100% tidak direkomendasikan sebagai 62 .5% (SAD) 100% (SAL) Interleukin IL6.7% (serial pada SAD) 98. yg dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah.68 hasil pemecahan tidak spesifik cross-linked fibrin CRP 72 untuk sepsis 60% 78.6% (SAD) 100% (SAL) 97. merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid.77% 66.94% 48.IT ratio menghitung neutrofil imatur rasio dan 60-90% neutrofil total D-dimer 64.7% (serial pada SAL) biaya murah tidak direkomendasika n sebagai protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis bereaksi cepat CRP lebih daripada biaya mahal Procalcitonin Merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino. 92.67.

8% mampu memberi-kan informasi kuman cepat dapat mendeteksi infeksi invasif jamur jenis secara hanya dapat dilakukan di RS Rujukan/ Pendidikan 63 . endotel dan imunitas PCR 96% 94% 88.9% 99.disintesis oleh sel indikator tunggal dalam mendiagnosis sepsis monosit.

IT ratio. Thrombin-antithrombin III complex (TAT). Analisis Gas Darah dan elektrolit)  Pemeriksaan Acute phase proteins and other Procalcitonin)  Chemokines. molecules (Interleukin – 6 dan proteins (C Reactive Protein. meliputi: 1. dibutuhkan tiga komponen biaya. Komponen Terapi  Pemberian Antibiotik  Terapi Suportif (Intravenous immunoglobuline. indirect cost dan intangible cost. Jasa Tindakan Medik Saat ini sedang disusun Sistem Case-mix dalam INA DRG (Indonesian Diagnosis Regiment Group) oleh Departemen Kesehatan RI untuk Rumah Sakit Pemerintah sehingga diharapkan di masa depan akan ada kesamaan biaya untuk suatu penyakit tertentu dengan kategori atau kriteria yang sama.BAB V ANALISIS BIAYA Penyusunan suatu analisis biaya. transfusi tukar. pemberian fresh frozen plasma. PT. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Sepsis Neonatorum di rumah sakit. pemberian kortikosteroid pada kepsis neonatorum) 3. D-dimer. APTT. yaitu direct cost. cytokines and adhesion Interleukin – 8)  Laktat  Gula darah  Pemeriksaan Radiografi Thorax  USG Abdomen  CT Scan  Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi 2. 64 . Komponen Diagnostik  Pemeriksaan kultur darah  Pemeriksaan kultur urin  Pemeriksaan kultur LCS  Pewarnaan Gram  Pemeriksaan Hematologi (darah perifer lengkap. Fibrinogen.

Pemeriksaan kultur jamur .000 Rp 53.000 42.000 Rp 48.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 63.500 237.500 Rp.000 42.000 Rp 142.500 II / I / UTAMA PRIVATE / VIP 65 .Pemeriksaan Hematologi a.000 26.000 31.500 Rp 88.500 Rp Rp Rp Rp 145.000 165.500 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 59.500 Rp 32. APTT g.000 86. D-dimer c.000 167.000 32. NO 1 RSUP Kariadi JENIS KEGIATAN RSUPN CM III KOMPONEN DIAGNOSTIK . 138.000 Rp 20.000 Rp 63.000 70.BIAYA PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATORUM DI RS CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA DAN RS KARIADI SEMARANG.000 51.000 220.000 Rp Rp Rp Rp 152. IT ratio Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 25.Pemeriksaan kultur urin .500 86. Fibrinogen d.000 40.000 173.Pemeriksaan kultur darah .000 180.000 10.000 245.000 175.000 Rp 32.000 125. Thrombin-antithrombin III complex (TAT) e.000 310. Darah perifer lengkap b.000 Rp 122.000 70.250 Rp 218.500 150.500 Rp Rp Rp Rp 180. Analisis gas darah dan elektrolit h.000 134.000 75.000 132. PT f.000 63.Pewarnaan Gram .000 40.

021 Rp 85.000 100.000 Rp 75.000 Rp Rp 30.000 600.000 Rp 155. Procalcitonin .000 285.CT Scan a.000 Rp 90.000 235.000 Rp 42.000 Rp 1.000 190.Pemberian Antibiotik a. Tanpa kontras b.000 Rp 216.000 500. Dengan kontras .USG kepala .000 65.000 Rp Rp Rp Rp 73.000 Rp 67.000 107.000 1.000 Rp 132..20 mg Rp 28.Pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 posisi Rp Rp Rp 450. Amoxiclav vial @ 1 gram b.115. C Reactive Protein b. Garamycin vial .000 Rp Rp Rp 650.000 Rp 500.000 Rp 216.Chemokines.000 285.000 210. Interleukin – 6 b.007.000 Rp Rp Rp Rp 75.000 Rp 27.021 66 . Interleukin – 8 .000 Rp 85.021 Rp 85.Pemeriksaan rdiografi torax .Laktat .000 Rp 868.500 90. cytokines and adhesion molecules a.000 Rp 49.000 235.000 KOMPONEN TERAPI 2 .000 Rp 600.000 190.Pemeriksaan Acute phase proteins and other proteins a.USG Abdomen .000 Rp Rp Rp Rp 224 USD 224 USD 225.

056 Rp.000 Rp 134. 44.5 gram .Terapi Suportif a.902 Rp.604 Rp 32. Piperacillin vial 4.000 Rp.Untuk tindakan transfuse Rp Rp 500. 343.000 Rp 134.056 Rp.000 67 .000 25.80 mg c.604 Rp 32. 44.902 Rp.400 Rp. Pemberian Fresh Frozen Plasma Rp Rp Rp Rp 58.60 mg .902 Rp. 343.500 363. Transfusi Tukar c. 343. Ceftazidim vial 1 gram d. 84.000 Rp 32. Intravenous immune globulin b.000 Rp 134.. 44.Untuk tindakan Transfusi tukar .500 JASA TINDAKAN MEDIK .000 18.000 70.604 Rp 750.056 Rp. 1.142.

360. tergantung dari kebijaksanaan pemerintah daerah masing-masing.000 = Rp.000 = Rp.000  Ceftazidim vial 1 gram Rp.20 mg Rp. 363. 26.000 = Rp. 360.000 = Rp.000 68 . 70. 25. 30. 18. 90. 58.180.000  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Ratio (rutin)  pemberian antibiotik selama 14 hari   Amoxiclav vial @ 1 gram Rp.000 .60 mg Rp. 28. 180.180.80 mg Rp.000)  pewarnaan Gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.000 = Rp. 90.500  Piperacillin vial 4. 28.000 = Rp. 26.20 mg Rp. 58. 360.000 = Rp.000)  pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp. 180.000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin)  pemeriksaan C-Reactive Protein (rutin)  pemeriksaan IT Rasio (untuk nutrisi : pasien dapat minum biasa rutin ) untuk pemeriksaan radiologi dan USG : tidak diperlukan  pemberian antibiotik selama 3 .000)  pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25. 26. 360.000 = Rp. stopler 2 buah (selama 4 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 . Perkiraan biaya yang akan dikeluarkan oleh penderita sepsis neonatorum yaitu : Sepsis Neonatorum Ringan / Suspek Neonatal Sepsis  pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2 x Rp. 20.000 = Rp. 60.000 .Perhitungan biaya untuk penderita sepsis neonatorum didasarkan pada berat ringannya penyakit yang diderita.000  Garamycin vial .000 2 x 30.5 gram Rp. 26.000 Garamycin vial . 50. 10.000 2 x 10.000)  pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp.000 = Rp.000 = Rp.60 mg Rp. Untuk biaya perawatan dan jasa tindakan medik. abocath 4 buah.000  Sepsis Neonatorum Sedang  infus 1 set.7 hari  Amoxiclav vial @ 1 gram Rp.000 = Rp.

60 mg Rp. 70.000 = Rp.560 = Rp.500 69 .000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Sepsis Neonatorum Berat  infus 1 set.500 Piperacillin vial 4. 90.000  pemberian antibiotik selama 14 hari Amoxiclav vial @ 1 GramRp. 100.000 = Rp. 86. stopler 2 buah (selama 7 hari) hari ke-1 : dextrose 10% 2 botol hari ke-2 dan seterusnya : N 5 + KCl + Ca gluconas 2 botol       pemeriksaan kultur darah dilakukan 2 kali (2x Rp.000 = Rp.000 = Rp.000 = Rp.20 mg Rp.141. 190. 50.5 GramRp.000 2 x 10.80 mg Rp. 360.80 mg Rp. 100. 310. 18.000  Ceftazidim vial 1 GramRp. 70.000 = Rp. 26. 28. abocath 4 buah. 1. 18.000 = Rp. 190..500 Piperacillin vial 4. 65.000 = Rp. 65.000   Ceftazidim vial 1 GramRp.000 = Rp.5 GramRp.000) pemeriksaan darah perifer lengkap (rutin) 2 x 25. 60.180.000  Pemeriksaan radiologi thorax  Pemeriksaan radiologi abdomen 3 posisi  Pemeriksaan USG kepala  Pemeriksaan kultur jamur  Pemeriksaan PT  Pemeriksaan APTT   Terapi Suportif   Intravenous immune globulin Transfusi Tukar = Rp. 58.000 = Rp.000 = Rp.000 .000 = Rp. 363.000 . 26. 180. 750.000 pemeriksaan C Reactive Protein (rutin) pemeriksaan IT Ratio (rutin)   2 x 30.000) pemeriksaan kultur urin dilakukan 2 kali (2 x Rp. 360.000 Garamycin vial . 86. 363.500 = Rp.000 = Rp. 20.000 = Rp.000) pewarnaan gram dilakukan 1 kali (1 x Rp.

Dukungan nutrisi merupakan salah satu komponen yang penting dalam menunjang tatalaksana sepsis neonatorum namun kadang justru menambah infeksi nosokomial karena pemberian total parenteral nutrisi yang tidak tepat. Salah satu hal yang dapat meninggikan angka infeksi dan sepsis neonatorum adalah kemasan cairan dalam volume besar (500 cc) yang terlalu besar untuk kebutuhan harian bagi bayi dengan infeksi atau sepsis neonatorum sehingga sering dalam memenuhi kebutuhan cairan sering dilakukan penusukan botol infus yang berulang kali yang menyebabkan infeksi. Penggunaan antibiotik secara rasional masih belum memuaskan. - Pemberian Fresh Frozen Plasma = Rp. Sistem ini belum terwujud dan terlaksana dengan baik Fasilitas Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan neonatal dan pemeriksaan penunjang sangat berbeda di beberapa daerah atau Rumah Sakit. 70 . 223.000 KONDISI DI INDONESIA Sepsis neonatorum merupakan masalah kesehatan neonatal dengan angka kematian yang masih cukup tinggi dengan biaya yang masih cukup mahal Sistem rujukan neonatal sangat memegang peran penting dalam tinggi rendah nya angka morbiditas dan mortalitas neonatal.

yaitu variabel klinik. [Rekomendasi B] II. masalah ini perlu segera ditanggulangi dengan berbagai macam cara dan usaha mulai dari aspek promotif. Penegakan diagnosis 2. variabel hemodinamik.1. Pemeriksaan penunjang sangat tergantung dari ketersediaan fasilitas di tempat pelayanan kesehatan:  Di sarana yang memiliki fasilitas untuk pemeriksaan penunjang konvensional dianjurkan untuk melakukan :  Skrining Infeksi maternal 71 . kuratif dan rehabilitatif. meliputi : 1. Penegakkan diagnosis dilakukan secara klinis dengan disertai pemeriksaan penunjang. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi 4 variabel. Penajaman tentang pemeriksaan klinis untuk menentukan diagnosis sepsis atau dugaan sepsis sangat penting. Penegakan diagnosis : Penegakan diagnosis sepsis neonatorum dipilih dengan pendekatan standar klinis yang menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor. Selain itu penegakan diagnosis juga dapat mengacu pada usulan kriteria diagnosis menurut The International Sepsis Forum. variabel perfusi jaringan. Penatalaksaan 3. HTA (Health Technology Assessment) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dengan melibatkan berbagai mitra bestari (stake holder) berusaha untuk melakukan penilaian dan kajian dari berbagai aspek terutama aspek teknologi kedokteran sesuai dengan kondisi negara Republik Indonesia yang diharapkan dapat memberi manfaat dalam penanggulangan masalah sepsis neonatorum. Kriteria diagnosis sepsis didasarkan pada perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Bahwa sepsis neonatorum masih merupakan masalah pada bayi baru lahir dengan angka mortalitas yang cukup tinggi.BAB VI REKOMENDASI I. Pencegahan 2. Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Perinatal dan Angka Kematian Neonatal Dini. dan variabel inflamasi.

Beberapa mikroorganisme penyebab infeksi dapat berkembang menjadi mutan resisten selama terapi (Pseudomonas sp). apabila terdapat indikasi dapat melakukan pemeriksaan penunjang canggih sesuai dengan fasilitas yang ada. Oleh karena 72 . karena mikroorganisme penyebab SAD dan SAL berbeda. pemberian antibiotik diberikan tanpa harus menunggu hasil kultur darah. Aktivitas bakterisidal serum yang lebih tinggi dibandingkan hanya IgG. Efek sinergis antibiotik (penisilin dan aminoglikosida untuk SGB). Beberapa terapi suportif yang terbukti memberikan dampak positif antara lain : Pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). selain pemberian antibiotik juga diberikan terapi suportif.  Di sarana kesehatan yang memiliki fasilitas lengkap untuk pemeriksaan penunjang canggih. [Rekomendasi A] Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik akan berpengaruh pada pola resistensi kuman. Usia saat awitan penyakit. sehingga pilihan antibiotik juga berbeda. dan lain-lain. PCR. pemberian fresh frozen plasma. Pemeriksaan untuk bayi meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. pemberian pentoxifilin. menggunakan antibiotik tunggal (Enterococci. selain melakukan pemeriksaan penunjang konvensional seperti tersebut di atas. sitokin. 3. Spesies bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi. Penggunaan antibiotik berlebihan akan menghilangkan strain sensitif dan menyebabkan proliferasi strain resisten. seperti pemeriksaan prokalsitonin. Pemilihan jenis antibiotik empirik harus berdasarkan hal-hal berikut: 1. pemeriksaan kultur/biakan.2. Penatalaksanaan Mengingat bahwa fasilitas sarana kesehatan dan sumber daya yang bervariasi di Indonesia maka penatalaksanaan sepsis neonatorum sebaiknya sebagai berikut : Pada kasus tersangka sepsis. 2. Pola resistensi antibiotik pada masing-masing rumah sakit. Perlu diperhatikan adanya resistensi silang terhadap antimikroba yang berada dalam satu golongan. transfusi tukar (TT). IgM. 2. Terapi antibiotik memegang peranan penting pada ekologi flora mikroba di ruang perawatan. Pada kasus sepsis neonatorum berat. interleukin. granulocyte-macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF). CRP dan IT ratio. Sebaiknya diberikan kombinasi dua antibiotik: Dapat mencakup sebagian besar penyebab sepsis. Listeria).

dll. serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. 4.itu. misalnya infeksi TORCH. Pencegahan secara umum : o o Melakukan pemeriksaan antenatal yang baik dan teratur. persalinan dan beberapa saat setelah persalinan. dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini.3. Pencegahan Mengingat penyebab sepsis neonatorum adalah multifaktoral maka perlu dipikirkan pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan. Meningkatkan status gizi ibu agar tidak mengalami kurang gizi dan anemia. Faktor spesifik pasien (kondisi klinis pasien termasuk prosedur invasif dan terapi antibiotik terdahulu). yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis 73 . ibu dengan o o Konseling ibu tentang risiko kehamilan ganda. diharapkan setiap sarana kesehatan dapat melakukan pemeriksaan mikroorganisme secara berkala untuk mengetahui pola resistensi kuman. infeksi saluran kemih. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari :    Persalinan yang bersih dan aman Stabilisasi suhu Inisiasi pernapasan spontan dengan melakukan resusitasi yang baik dan benar sesuai dengan kompetensi penolong   Pemberian ASI dini dan eksklusif Pencegahan infeksi dan pemberian imunisasi o Membatasi tindakan/prosedur medik pada bayi Pencegahan secara khusus Pencegahan dibagi atas pencegahan untuk sepsis awitan dini (SAD) dan lambat (SAL). Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan. Farmakokinetik antibiotik. Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. o o Mencegah persalinan prematur atau kurang bulan. o Memberikan terapi kortikosteroid antenatal untuk ancaman persalinan kurang bulan. Skrining infeksi maternal kemudian mengobatinya. a. 2.

Pemakaian antibiotik yang rasional 9. sarana. sarana dan lain-lain. Membantu melengkapi sumber daya: manusia. 74 . [Rekomendasi B] b. Hal ini selain berdampak pada efisiensi biaya karena tidak banyak cairan yang terbuang. juga mempunyai dampak dalam mencegah infeksi nosokomial dan sepsis neonatorum akibat pemberian infus atau nutrisi parenteral total. fasilitas. Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral 7. Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 6. data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien 3. Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol. Surveilans angka infeksi. kontinyu dan komprehensif untuk kesehatan neonatal. Pencegahan untuk SAL : berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain: 1. Program pendidikan 10. Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai 5. Melalui Direktorat Jenderal Pelayanan Farmasi agar mengupayakan sediaan cairan infus yang digunakan untuk Nutrisi Parenteral Total pada bayi baru lahir yang dapat dibuat dalam bentuk dan volume yang kecil : 100 – 125 cc. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 8. puskesmas. rumah sakit rujukan tingkat kabupaten dan propinsi. Bersama-sama dengan mitra bestari (stake holder) memperbaiki Sistem Rujukan Perinatal termasuk melengkapi infrastruktur. Pemantauan yang berkelanjutan 2. Departemen Kesehatan RI diharapkan sekuat daya dan tenaga untuk: Memasukkan Sistem Rujukan dan Transportasi Perinatal ke dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) sehingga secara sentral masalah kesehatan neonatal dapat ditangani secara terpadu dan tuntas. Bentuk ruang perawatan 4.neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. [Rekomendasi A] III. mulai dari tingkat komunitas. Melaksanakan program-proGramdi bidang kesehatan neonatal secara terpadu.

Last updated August 18th 2006. Serial interleukin 6 measurement in the early diagnosis of neonatal sepsis. Lidicker J.167:695-701. hlm 3243. 7 Watson RS. Carcillo JA. 2003. 2005. Departement of Child and Adolescent Health and Development. Evidencebased. Dalam: Indikator Indonesia Sehat dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat. Cooper PA. Lancet 1998.DAFTAR PUSTAKA 1 2 WHO. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 31:130-136. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. 3(1):6-12. Neonatal Sepsis. The changing spectrum of neonatal meningitis over a fifteen-year period. Darmstadt GL. Clermont G. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. Linde-Zwirble WT. Report No. et al.com. Geneva: WHO. 1202/MENKES/SK/VIII/2003. Willeitner AE. Keputusan Menteri Kesehatan No. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Maryland. 46: 267-71. et al.: WHO/FRH/MSM/967. Dalam: Update in neonatal infection. Weiss M. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. J Trop Pediatr 2000.jpg. 8 Rohsiswatmo R.352:1271-1277. 1996. 12 Kuster H. Bernis L. Am J Respir Care Med 2003. cost-effective interventions: how many newborn babies can we safe?. Report of a meeting. [Tingkat pembuktian IIIb] 4 Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal mortality. Baltimore. 1999. [Tingkat Pembuktian IV] 6 Shattuck KE.int/child-adolescent-health/OVERVIEW/CHILD_HEALTH/map_00-03_ world. www.who. Chonmaitree T. Lancet 2005. 5 Andersen-Berry.emedicine. Perinatal mortality. Cousens S. cited at December 13th 2006. 75 . [Tingkat Pembuktian IV] 3 WHO. Clin Pediatr 1992. Walker N. [Tingkat Pembuktian IV] 9 10 Modul Sepsis Departemen Kesehatan RI. Ballot DE. Bhutta ZA. AL. Adam T. Diunduh dari: www. 365: 977-88. 11 Magudumana MO.

In: Harvey DR.: Etiology of Early and Late Sepsis in Dr. Antibiotic use in neonatal sepsis. 2002. 16 Haque KN. 143-6. 83:F150-F153. 15 Remington. Changing patterns of neonatal sepsis. Infection-Neonatal.gov/cochrane/Gordon/GORDON. et al.nichd. Suradi R.17:217-224. 125. Watkinson M. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000. [Tingkat Pembuktian IIb] 19 20 Mupanemunda RH. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. Bali. penyunting. Saunders. Jeffery HE. Romaguera J. 1995. In: Harvey DR. Available at: URL: http://www. penyunting. Key topics in Neonatology. Pediatrics 2000. 4th Edition. W. 105: 21-26. 21 Mupanemunda RH. 1999. h. Watkinson M. h: 836-90. B. Carr R. Abstract 12th National Congress of Child Health and 11th Asean Pediatric Federation Conference. Antibiotic regimens for suspected late onset in newborn infants. 31: 3-8. [Tingkat Pembuktian Ib] 14 Aminullah A. Treatment of septic shock with the tumour necrosis factor: Fc fusion protein. Infection-Neonatal. [Tingkat Pembuktian IV] Schuchat A. N Engl J Med 1996. 6: S45-9. Watkinson M. h. Mercer B. Watkinson M. 1999. Mupanemunda RH. Opal SM. Agosti JM. 334:1697–702. 40(1): 17-33. Klein. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. Washington DC: Bios Scientific Publisher Limited. 23 Moodi N. 76 . Turk J Pediatr 1994. Infant. Sri Lanka J Child Health 2002.13 Fisher CJ. Rohsiswatmo R. Bacterial Sepsis and Meningitis.HTM [Tingkat Pembuktian Ia] 18 Yurdakok M.nih. Curr Opin Infect Dis 2004. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Definitions of Bloodstream Infection in the Newborn. Situmeang E. Costello A. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. 24 Osrin D. Promising stratagems for reducing the burden of neonatal sepsis. O’Sullivan MJ. Key topics in Neonatology. Vergnano S. 22 Rodrigo I. Dinsmoor MJ. Zywicki SS. Cipto Mangunkusumo Hospital (Preliminary Report). 147-150. Amir I. p. 17 Gordon A.Pediatr Crit Care Med 2005. Mupanemunda RH. et al.

Diunduh dari : http://www. Giroir B. Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis.com/viewprogram/1890. 34 35 Gauser. and the future. Ohning BL. Calandra T. Perinatologi: Dari rahim ibu menuju sehat sepanjang hayat. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 27 Bellig LL. Tabrizian M. Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis. The pathophysiology and treatment of sepsis: a review of current information CME. 2005. 77 . Scott G. Diunduh dari: http://www. Coagulation and Suppressed Fibrinolysis to Infants. 29 Goldstein B. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Neonatal sepsis: epidemiology and management. BMJ 2003. Adv Neonat Care 2004 . Dalam: Update in neonatal infection.emedicine. A Continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndromes (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndromes (MODS). hlm 17-31.25 Aminullah A. Pediatr Crit Care Med 2005. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. 6(1): 2-8 30 Opal SM. Pathogenesis of sepsis: new concept and implications for future treatment.326:262-266. 33 Short MA. 31 Baltimore R. Bone RC. 28 Januari 2004. 6(3): Suppl: S55-60. Severe sepsis: a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. Pidato pengukuhan Guru Besar Tetap FKUI. 641. medicine. Crit Care Med 2000. 50:8:1301-14. Neonatal sepsis. clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in vey-lowbirth-weight infants. N Engl J Med 2001. Pediatr Crit Care Med 2005.5:723. Randolph A.medscape. Paediatr Drugs 2003. 5:258-73. [Tingkat Pembuktian IV] 26 Aminullah A. 125: 80-7. [Tingkat Pembuktian IV] 37 Bernard GR.270:975-9. Ann Intern Med 1996. Clin Microb Rev 2004. 44:759-61.JAMA 1993. 32 Bochud PY. 36 Carrigan SD. Clinical Review: Science.com/ped/topic2630. 38 Bone RC. 39 Mathay MA. Clinical Chemistry 2004. Linking The Sepsis Triad of Inflammation.htm 28 D Kaufman et al. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.

orhs. 47 Yancey MK. Zenk KE. 42 Gomella TL. Dalam: Yu VY. 41 Nystrom P. Duff P. penyunting. h. Neonatal infections. Aronoff SC. Muynck AO. Obst Gynecol 87:188-94. Cunningham MD. Frentzen BH. Infeksi sistemik pada neonatus. 46 Speck WT. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology. 43 Monintja HE. WB Saunders Philadelphia.org/classes/nursing/sepsis02pdf. Care of the high risk neonates. 1999. penyunting. Dalam: Avery GB. Bacterial and viral infections of the newborn. Clark P.Jr. 50 Pusponegoro TS. Dalam: Gomella TL. 51 Mahieu LM.262-85. 49 Saez-Lorenz X. Perinatal bacterial disease. Laroche SM. Crit Care Med 2000. Br J Haem 2004. h. Diunduh dari: http://www. Education & Development. Fanaroff AA. 2:96-102. 45 Mc Cracken GH. New York: Lange Medical Books/McGrawHill.408-14. Neonatology management procedures on call problem diseases drugs. Kliegman RM. Kubilis P. Neonatal sepsis selflearning packet 2002. Feigin RD.124:567-76. 1996. Acker KJ.538-52. Sepsis pada neonatus (Sepsis Neonatal). penyunting. Sari Pediatri 2000. Neonatal Sepsis. Monintja HE. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. Jenson HB. 2000. Dalam: Klaus MH. Dooy JJ. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Risk factors for neonatal sepsis. 1997. penyunting. 217-30. Cherry JD eds. Dalam: Behrman RE. Eyal FG. 1986. 44 Gotoff SP. Philadelphia: WB Saunders.40 Levi M. penyunting. 1981.O. Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Edisi ke-16. h. J Antimicrob Chemother 1998.28:2026-33. Infections of the neonatal infant. 1998: 892-926. h. Philadelphia: WB Saunders. Edisi ke-4. 48 Orlando Regional Health Care. Edisi ke-3. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score).723-33. Fanaroff AA. McCracken GH. h. Toronto: JB Lippincott Company. 41:Suppl A 1-7. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. 78 . Textbook of Pediatrics.

Clowes AW. National women’s newborn services clinical guidelines. Kazembe P. 59 Schelonka et al.2002. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Philadelphia. Errors in interpretation of Gramstains from positive blood cultures. 53 Isaacs D. [Tingkat Pembuktian IV] 54 Tantaleán JA.29. 1136/adc. 1996. Levine MN. Marder VJ. Pediatr. Lippincott Williams & Wilkins 2001. 4th ed. 1113.2006. Neal TJ. Sánchez E. León RJ. Weitz JI. August 2003. Marder VJ. Qunibi M. Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter. Antibiotics for neonatal sepsis.52 Pong A. Neonatal sepsis: an international perspective. penyunting. Philadelphia. [Tingkat Pembuktian IIIa] “Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000. 79 .126(5): 686-690. Laboratory markers of coagulation and fibrinolysis. Eds. Eds. Yoxall CW : Time to positivity of neonatal blood cultures Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. Kosim MS. et al. Kuschel C. Clowes AW. 63 Bauer KA.90:F220-FF224. Surjono A. 13:711-33. Setyowireni D. 1999. Indian J Pediatr 2005. Diagnostic markers of infection in neonates. Bradley JS. Dvorak HF. 129: 275-8. 2003. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004.52.85:F182-F186 ( November ). perawat. In: Colman RW. Santos AA. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005.023838. In: Colman RW. Am J Clin Pathol. Tillan M. bidan di rumah sakit. Infect Dis Clin North Am. [Tingkat Pembuktian IV] 58 Kumar Y. George JN. Volume of blood needed to detect common neonatal pathogens. Sharland M. p. Abnormalities of hemostasis in malignancy. doi: 10. 42: 9-13. [Tingkat Pembuktian IV] 60 61 Rand KH. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI –MNH-JHPIEGO. Bacterial meningitis and the newborn infant. 1132. George JN. 2004. 4th ed. Neonatal sepsis: the antibiotic crisis. Mwansambo C. 64 Rickles FR. Pedatr Crit Care Med 4(2). 89: F229-F235. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. Hemostasis and thrombosis: Basic Principles and clinical practice. 55 56 57 Vergnano S. 62 Ng PC. J.

Dalam : Standard Pelayanan Medik IDAI. Evaluation of C-reactive protein as early indicator of blood culture positivity in neonates.65 Kolde HJ. Firmanda D. Amer Acad Ped. Haemostasis: physiology. Lancet 1995. 80: 118-123.2004. Levi M. 2nd ed. 72 http://neoreviews. Pembuktian IIIa]. Polymerase chain reaction in rapid diagnosis of neonatal sepsis. Disseminated intravascular coagulation: clinical spectrum and established as well as new diagnostic approach. Pediatrics 1999.aappublications. et al. Nishida H. Hentschel R. Hirsh J. pathology. Hadinegoro SRS. Aschner JL. Anderson DR. Steinbach G.21(1):69-73. Menon PK.org/subjournals/neoreviews/html/content/vol6/issue11/images/large/zni0110523810003. [Tingkat 80 . 70 Mustafa S. 82(2): 706-12. Wieland H. et al. Nauck MS. Cord blood level of interleukin-6 and interleukin-8 for the immediate diagnosis of early-onset infection in premature infants. 2005. Waheed S. 75 Yadav K.jp eg 73 Kruger M. Indian pediatric 2005. 66 Muller-Berghaus G. Mahmood K. Prasad PL.6(11). 67 Wells PS. Pohlandt F. 42: 681-5. The usefulness of serial C-reactive protein measurements in managing neonatal infection. 74 Franz AR. Reduction of unnecessary antibiotic therapy in newborn infants using interleukin-8 and C-reactive protein as markers of bacterial infections. 68 Berger C. Biol Neonate 2001. 104 (3): 447-453. h 286-90. Uehlinger J. diagnostics. 69 Kawamura M. 71 Weitkamp JH.Pak J Med Sci 2005. 154(2) : 138-144. Sang S. Europ J Pediatr 1995. Diagnostic use of C-reactive protein (CRP) in assessment of neonatal sepsis. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Wilson CG. 345: 1326. 84: 10-13. Kron M. 76 Pusponegoro HD. Acta Paediatr 1995. Farooqui S. Basel: Pentapharm Ltd. Sepsis neonatorum. 2004 p130. Comparison of C-reactive protein and white cell count with differential in neonates at risk for septicaemia. ten Cate H. Ghelfi D et al. Berner R. Tridjaja B. Thromb Haemost 1999.

Barton JJ. 2005. NBIN 2004. Zakaria SZS. New developments in the management of newborn sepsis.. Burchfield DJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002. Alam A. 82 Rohsiswatmo R. 4: e364-8. Tudehope DI. 112: 761-7.pdf. 30: 383-392. 24: 213-29. 87 Isaacs D. Hewitt JR. Ullah Z. 87: F52-4. Dalam: Garna H. Roghani MT.77 Spector SA. 7: 210-3. Adjunct therapies to bacterial sepsis in the neonate. [Tingkat Pembuktian IIIa] 81 Gould IM. Pakistan. 85 Levine EM.h. Proceedings book 13th National Congress of Child Health KONIKA XIII. 43: 459-65.nachal. Leslie AL.org. Novel Approaches to the prevention and therapy of neonatal bacterial sepsis. Taib CHM. Nataprawira HMD. 86 Garges HP.using a hematologic scoring system. Early diagnosis of neonatal sepsis. Neo Rev 2003. 88 Perez MM. 4(1):46-50. Intrapartum antibiotics prophylaxis increases the incidence of Gramnegative neonatal sepsis. penyunting. Weisman LE. Diunduh dari: http://www. shock and multiple organ failure. Multidrug resistant in a neonatal unit the therapeutic implications. 82: F1-2. Ital J Pediatr 2004. Sivatal S.acadmed. 79 Rodwell RL. 89 Weiss MD. Nachal N. Grossman M. Neonatal Sepsis Update. Paedtr Indones. 65:103641. Study of The usefulness of clinical and hematologic findings in the diagnosis of neonatal bacterial infections. Jazilah W. J Pediatr 1998. 83 R Kee TK. Clin Pediatr 1981. Ticknor W. penyunting. Rational antibiotic utilization in selected pediatric condition. A review of the role antibiotics policies in control of antibiotic resistance.my/cpg/CPG-RAUP. Hmeed A. J Antimicrob Chemother 1999.. Bandung: Hasan Sadikin General Hospital. Newer antibiotics: imipenem/cilastatin and meropenem. Hong MS. Pediatrics 1980. 84 Deorari A. 90 Carcillo JA . Alexander KA. 80 Rahman S. Infect Dis Obstet Gynecol 1999. 95: 803-6.61-9. Ghai V. Multidrug resistent neonatal sepsis in Peshawar. Clin Perinatol 1997. [Tingkat Pembuktian IV] 81 . 78 Philip AG. Strom CM. Rationing antibiotics use in neonatal units. Early diagnosis of neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000.

Wearden ME. Liossis G. Arch Pediatr Adolesc Med 1994. Intravenous Immunoglobulin for Suspected or Subsequently Proven Infection in Neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001. et al. et al. Lacy JB. Pollock BH. et al. Granulocyte transfusions for Neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropaenia (Cochrane Review). Lansang MA. Intravenous immune globulin therapy for early onset sepsis in premature neonates. J Pediatr 1992. 82 . Peakman M. 98 Mohan P. Sidiropoulos. 101 Bedford Russel AR. The Cochrane Library 2000. [Tingkat Pembuktian Ia] 96 Acunas BA. Sharma VK. The Cochrane Library 2003. American Academic of Pediatrics 1997. Using granulocyte colony-stimulating factor for neutropenia during neonatal sepsis.70:F182-F187. Pediatr Infect Dis J 1986. Stoll BJ. The Cohcrane Library 2000.33:817-822. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994.91 Boehme U. 93 Ohlsson A. Dans LF. A trial of recombinant human granulocyte colony stimulating factor for the treatment of very low birthweight infant with presumed sepsis and neutropenia. 97 Mathur NB. 95 Jenson HB. Evaluation of risk factors for fatal neonatal sepsis. 94 Alejandria MM. [Tingkat Pembuktian Ib] 100 Murray JC. Effect of fresh frozen plasma and gammaglobulin on humoral immunity in neonatal sepsis. Wilkinson N. Melo C. McClain KL. Singh A. Brocklehurst P. et al. Kueser TJ. Miura CS. 5 : S19395. Indian Pediatr 1996. Miura MS. 92 Weisman LE. Procianoy RS.148:764-766. et al. issue 2. Intravenous Imunoglobulin for treating Sepsis and Septic Shock. Journal de Pediatria 2000. Emmerson AJ. Assessing the efficacy of the recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of early neonatal sepsis in premature neonates. Bittar C. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prtevention and treatment of neonatal sepsis. issue 4. 121 : 431-43. Immunoglobulin supplementation in prevention and treatment of neonatal sepsis. issue 2. 84: F172-6. Mantaring JBV. Muralt GV. 76(3): 193-9. [Tingkat Pembuktian Ia] 99 Miura E. 99(2).

105 Murray NA. Pediatric Research 2001. Neonatal transfusion practice. TanDX. 89:F101-7. [Tingkat Pembuktian IV] 113 Keh D.177:1205–8. Corticosteroid therapy in sepsis: where are we? Adv Sepsis 2006. et al. Dalam: Spitzer AR. Indikasi transfusi tukar pada sepsis neonatorum. Surat CME. 83 . 2002. Chiurazzi P.1991.1192-4. Pediatr Infect Dis J. penyunting. Pentoxifylline for neonatal sepsis.h. Effects of melatonin treatment in septic newborns. 4: 16974e. Karbownik M.Louis: Mosby. Penyunting Intensive Care of The Fetus and Neonates. Prematurity and infection in newborns. Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia. St. hlm 117-122. 23: 346-9.htm 108 Haque K. Wilson DB. Muchamuel T. Marchant A. hlm 92-98. J Exp Med1993. et al. et al. Roberts IAG. 2005. Blood component therapy for the neonate. Dalam: Update in neonatal infection. Interleukin 10 protects mice from lethal endotoxemia. Cuzzocrea S. Neo Rev 2003. et al. 2002 Available in : http//www. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension. 106 Rohsiswatmo R. Dalam: Fanaroff AA. J Exp Med 1993. Pediatrics 2001.Louis: Mosby.177:547–50. Pemberian kortikosteroid pada pasien dengan sepsis.Indian Academy of Pediatrics. 111 Howard M. Exchange transfusion. 50: 756-60. 112 Akib AAP. Edisi kelima.inc. 2005.102 Jones LL. [Tingkat Pembuktian Ia] 109 Gitto E. The Rise and fall of exchange transfusion. Bruyns C. Neonatal-perinatal medicine: disease of the fetus and infant. Reviewed by Vogin GD. Martin RJ. 2004. Edisi ke-2. Surat. Presentation at the Fifth National Conference of Pediatric Infectious Diseases.107:1070-1074. \Meta nalysis Prematurity and infection in newborns -. Inc. h. 104 Olewnik AB. Reiter RJ. Andrade S. 103 Pearson AH. 1239-47. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 5(4): 138-40. Evans J. Nov 29 to Dec 1. [Tingkat Pembuktian IIb] 110 Gerard C. Tan R. Schwartz AL. [Tingkat Pembuktian IV] 114 Seri I. In: Update in Neonatal Infection. [Tingkat Pembuktian IV] 107 Vaidya U . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004. St. Mohan P.

NEJM 1992 . Heller R. Finer NN. Vancomycin for Prophylaxis against sepsis in preterm neonates: meta-analysis. Prawitasari T. 2005. Stanley GL. et al. Series 2. Legrand P. Perdiz LB. 116 Hendarto A. et al. Santana SL. 288 : 722-7. Compliance with handwashing at two intensive care units in Sao Paulo. In: Update in Neonatal Infection. Pediatrics 1999. 103. Power R.com. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. 23: 251-69. 2005. Charpentier C etal. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 123 Furtado GHC. Diunduh dari http://www. [Tingkat Pembuktian IIa] 119 Clark R. Wey SB. Maret. JAMA 2002 . [Tingkat Pembuktian IV] 117 Lancet Neonatal Survival Series. Braz J Infect Dis 2006.115 Annane D. Thibon P. Medeiros EAS. Annis L. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with alcohol based solution versus standard 84 . [Tingkat Pembuktian Ia] 120 Craft AP. issue 1. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. 125 Parienti JJ. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. 10 (1). Pfaller MA. 327(2) :88-93. Adv Neonat Care 2004 . bloom B. 24: 44653. Barrington KJ. Sheetz CT. Loyeau S. hlm 111-6. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. 288: 862-71. Coutinho AP. Houston AK. Druzin ML. 124 Doebbeling BN. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in healthcare setting. 122 Larson EL. Sanchez P. 4(3):141-153.thelancet. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. Dukungan nutrisi pada sepsis neonatorum. Benjamin DK. Journal of perinatology 2004. [Tingkat Pembuktian Ia] 121 Short MA. JAMA 2002. et al. Gould JB. AJIC AM J InfectControl 1995. 118 Benitz WE. Sebille V. 78. White R. [Tingkat Pembuktian IIa] 126 Girou E. 2000. Antimicrobial prevention of early-onset group b streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. The Cohcrane Lybrary.

[Tingkat Pembuktian IIa] 127 Sharek PJ. 325 : 3625. hlm 4958. 129 Hegar B.Coll.R.R. Jakarta: Universitas Indonesia. N Eng J Med 2003. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Bergman DA.2004:45:178-82. Ifran EB. 22(2) : 137-43. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. ISSN 0303-7932 . Update in neonatal infections. BMJ 2002. Pengaruh Pemberian Probiotik Terhadap Kadar Imunoglobulin A Sekretori Feses Bayi Prematur [disertasi].Surg. Benitz WE. [Tingkat Pembuktian IV] 131 Lucia P. 130 Kaban RK. 134 Hotchkiss RS. Mayer ML.handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial. In: Update in Neonatal Infection. Journal of Perinatology 2002 . Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. 133 Paterson RL. 128 Gunawan C. Trihono PP. 2004 . 2005. Efficacy of ethyl alcohol glycerin 69% in neonatal ward Dr. 132 AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004. Tha pathophysiology and treatment of sepsis. 40(3):121-31. Cetakan Pertama 2005. Karl IE.Sutomo Hospital. 2007.114:1341–1347.Edinb. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level iii nicu. Abel NA. J. Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial. 85 .384:138-50. Freeburn MJ.Webster NR.