PENDAHULUAN

Dinamakan gangguan psikosomatik pertama kali oleh Johann Christian Heinroth pada tahun 1818 yang kemudian dipopulerkan oleh Maximilian Jacobi, seorang dokter psikiatrik Jerman. “Psikosomatik” adalah gabungan dan kata “psyce” (interaksi jiwa) dan soma” (tubuh) yang menekankan kesahuin kau5atif atau pendekatan holistik terhadap kedokteran, karen ser’ia penyakit dipengaruhi olph aktor psikoIogis, suatu hubungan yang telah digali oleh berbagai bidalig kedokteran alfernatif.1 Bila terjadi suatu konflik maka timbullah gejala-gejala holistik pada manusia. Bila hal ini herlangsung sedikit lama dan berlebihan n’iaka tejadilah nerosa yaitu gejaia-gejalanya terletak pada bidang kejiwaan seperti: nerosa cemas, nerosa histerik, nerosa fobik, nerosa obsesif-kompulsif dart nerosa depresi. Akan tetapi di samping koniponen psikologik mi hampir terjadi juga gangguan fungsi badaniah (karena manusia bereaksi secara holistik). Sering terjadi perkembangan nerotik yang memperlihatkan gejala-gejala yang sebagian besar atau semata-mata karenna gangguan fungsi alat-alat tubuh yang dikuasai oleh susunan. saraf vegetatif. Perkembangan nerotik inilah yang disbut gangguan psikosomatik atu psikofisiologik (karena biasanya hanya fungsi faaliyah yang terganggu). Kèdokteran psikosomatik menyadari kesatuan dan pikiran dan tubuh dan interaksi antara keduanya. Pada umumnya, keyakinannya ialah faktor psikologis adalah penting dalam perkembangan semua penyakit.

1

Ardani, Tristiadi Ardi. 2008. Psikiatri Islam: 268
1

maka timbulah gejala-gejala holistik pada manusia. Patologi Sosial 3: 137 Maramis. Bagaimana seseorang yang mengalami penyakit lambung akut dapat berangsur membaik ketika menjalani puasa Ramadhan.PEMBAHASAN A. yang mengalami kesukaran dan kecemasa. mendapat reaksi yang normal dan tetap berhubungan dengan keluarga mereka. Pengertian Psikosomatis ialah kondisi dimana konflik-konflik psikis atau psikologis dan kecemasan-kecemasan menjadi sebab timbulnya macam-macam penyakit jasmani. yaitu gejalagejalanya sebagian besar terletak pada bidang kejiwaan. obsesifkompulsof dan depresi. 2002. inteligensi dan kepribadiannya. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa: 340 2 . yang menghadaapi kesulitan ekonomi. Kartini. 2004. Dan faktor-faktor ini hanya dapat dimengerti oleh penderita dilihat sebagai manusia yang memiliki rumah dan keluarga. Kegagalan dalam melakukan penyesuaian terhadap berbagai persoalan bukan hanya menimbulkan gangguan psikis atau mental saja. mengapa seorang penderita HIV/AIDS dapat bertahan hidup lebih lama dari vonis dokter bila tidak diasingkan. seperti: cemas. maka terjadilah nerosa. cara menysuaikan diri tergantung pada emosi. Gejala gagal dalam melakukan 2 3 Kartono. W. Hal-hal dan faktor-faktor psikologis serta sosial ini dapat mengganggu manusia dengan cara yang sama seperti faktor-faktor yang dapat dilihat dengan secara kasat mata.F. yang mempunyai masa lalu dan masa yang akan datang. fobik.2 Konflik sebenarnya merupakan suatu persaingan antara impuls-impuls dan keinginan-keinginan yang bertegangan sehingga menimbulkan ketegangan jiwa dengan perasaan yang sangat tidak enak. Bila hal ini berlangsung sedikit lama dan belebihan.3 Banyak hal (fenomena) dalam dunia kesehatan yang tidak bisa dijelaskan dengan pengetahuan ilmu kedokteran saja. Cara orang tersebut menyelesaikan konfliknya. Bila terjadi suatu konflik. pekerjaan yang akan dipertahankan atau akan ditinggalkan. Mengapa dalam lingkungan fisik yang serba sama kelompok anak ayam dengan induk secara rata-rata tumbuh lebih baik daripada kelompok lain yang tidak mempunyai induk atau mengapa toxisitas amfetamin yang disuntikkan pada tikus menjadi 10x lipat bila tikus itu dikurung bersepuluh daripada bila dikurung sendirian. atau justru membuat penyakit jasmani yang sudah ada menjadi semakin parah.

yaitu bagaimana orang bisa mengelola emosinya sehingga berguna untuk meningkatkan kualitas hidup. sehingga gangguan terhadap salah satu di antananya menimbulkan gangguan pada lainnya. Otak manusia selain merupakan pusat pikir (otak besar) yang merupakan pusat kesadaran. Bagian dalam kelenjar adrenal memproduksi hormon adrenalin yang menyebabkan reaksi emosi takut dan hormon noradrenalin yang menyebabkan emosi marah.penyesuaian bisa muncul dalam bentuk gangguan-gangguan yang bersifat ketubuhan/fisik karena pada dasamya antara badan dan jiwa merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan. Penemuan-penemuan terbaru berkaitan dengan kerja otak semakin menambah keyakinan akan hubungari yang erat antara fisik dan mental. ketika menghadapi suatu persoalan. Hormon ini pada gilirannya akan memengaruhi kerja kelenjar hormon lain yang ada di tubuh. misalnya seperti kelenjar adrenal yang terdapat di ginjal. Ini benkaitan karena sumbemya bukan pada tubuh yang sakit. tapi sering menimbulkan kesalahpahaman di bidang medis. hormonal maupun fungsi otak lainnya. Jadi sebenamya antara pikiran dan emosi terdapat jalinan yang sangat erat karena semuanya terjadi di otak. Berdasarkan penelitian. otak kecil dan batang otak akan bereaksi sehingga memacu pengeluaran hormon yang ada di otak. melainkan pada persoalan mental yang belum terselesaikan. Apalagi karena 3 . lni berlainan dengan pandangan dualisme yang menyatakan bahwa antara badan dan jiwa terpisah dan bisa dibedakan. Jnilah yang kemudian sening disebut sebagai gangguan psikosomatik. Medikasi sering memberi kesembuhan secara cepat. juga merupakan pusat emosi (otak kecil maupun hatang otak). Penyakit-penyakit psikosomatik menupakan gangguan kesehatan yang bukan saja umum dijumpai dalam populasi. Hubungan Emosi dan Faal Badan Secara singkat dapat dijelaskan bahwa antara badan dan jiwa terdapat hubungan yang sangat erat. otak temyata merupakan pusat integrasi dari badan dan jiwa ini. namun bukan berarti pensoalannya menjadi beres karena sening kali penyakit tensebut kambuh kembali berulang-ulang. Orang yang cerdas secara ernosi akan mampu mengintegrasikan kerja seluruh bagian otaknya sehingga manipu berftingsi secara optimal. Berdasarkan anatomi seperti inilah. Misalnya. OIeh karena itu penyembuhan penyakit-penyakit psikosomatik perlu melibatkan interaksi fisik mental. maka muncul istilah kecerdasan emosi. Emosi pada gilirannya akan memengaruhi kerja sistem saraf. Karena rangkaian seperti inilah maka kita bisa merasakan emosi marah atau takut dan berbagai macam emosi lainnya dalam jangka waktu yang agak lama.

Terdapat kelainan organik. akan tetapi karena faktor psikologis. roman muka menjadi merah sewaktu malu atau orang menjadi pucat dan begemetar sewaktu ketakutan. 2004. mengapa perkembangan nerotik sebagian besar menjadi manifest pada badan. Mudah-sukarnya tirnbul gangguan tergantung sebagian besar pada kematangan kepribadian individu. tetapi terdapat juga gejala-gejala lain yang timbul bukan sebab penyakit organik tesebut. Hormon-hormon ini pada giliranriya akan memengaruhi reaksi saraf otonom dalam jangka waktu yang agak lama juga. 2. faktor psikologis ini mungkin timbul sebab penyakit organik tadi. seperti keceemasa. Mengeluh tentang badannya. sudah lama dikenal. Sebaliknya. B.hormon-hormon tersebut diserap oleh tubuh dengan perlahan-lahan. Pada umumnya penderita dengan gangguan psikosomatik dapat dibagi menjadi tiga golongan:4 1. tetapi juga pada berat dan lamanya stres itu. tetapi tidak terdapat penyakit badaniah yang dapat menyebabkan keluhan-keluhan ini. bahwa jiwa dapat terganggu oleh suatu penyakit badaniah. terutama yang berat. Adapun sebab-sebabnya antara lain: 4 Maramis. Terdapat kelainan organik. tetapi yang primer yang menyebabkannya ialah faktor psikologis. W. Inilah sebabnya mengapa orang yang mengalami stres atau emosi yang tinggi dalam jangka waktu yang lama akhirnya mudah menjadi sakit. Bukti bahwa emosi dapat memengaruhi badan ialah bila airmata mengalir sewaktu sedih.F. Jelas bahwa emosi dapat menimbulakan kelainan psikologis (fungsional) ataupun kelainan organik (struktural). mi disebabkan fungsi organ tubuh yang tidak seimbang lagi (mengalami ketegangan dalam jangka waktu yang lama) sehingga mengganggu metabolisme maupun daya tahan tubuh. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa: 342 4 . tidak ditemukan kelainan organik. 3. Sebab Timbulnya Gangguan dan Gejala Banyak sekali sebabnya. Kecerdasan emosi pada dasarnya membantu individu untuk menemukan cara-cara yang konstruktif untuk menguatkan hubungan!jalur antara otak besar (yang berfungsi sebagai pusat berpikir) dengan pusat emosi sehingga individu tidak hanya menggunakan otak kecil maupun batang otak (pusat emosi) untuk melakukan reaksi terhadap peristiwa-peristiwa yang dihadapi.

maka nanti ia mengeluh juga waktu klimaktrium. Umpamanya pernah ada trauma kepala. Suatu emosi menjelma secara simbolik elementer menjadi suatu gangguan badaniah tertentu.1. Etilogi 5 1. Umpamanya bila menu dan diit terlalu diperhatikan. dulu pernah menderita disentri. asthma bronkiale karena alergi sering disertai keluhan tentang pernapasan bila terjadi stres. eyakulasio prekox atau dismenorea. 3. lalu kemudia dalam keadaan emosi tertentutimbullah keluhan pada saluran. anggapan dan kcpercayaan masyarakat di sekitarnya. sering sakit kepala waktu saudaranya dirawat di rumah sakit karena memingo-ensefalitis. 5. Umparnanya bila seorang cemas. 4. sehingga menderita sakit kepala sesudabnya. maka mungkin timbul impotensi.pencernaan. bila sering ditakut-takuti tentang hal sexual. dan konflik tidak dapat diselesaikan dengan baik. Umpamanya string sakit perut sesudah usus bunu anaknya dioperasi. maka mungkin nanti sering mengeluh tentang lambung. maka yang dikeluhkan ialah tentang badannya saja. Penderita itu sangat merasakan penyakit orang lain yang secaratidak sadar diidentifikasikannya. lalu kelak bila terjadi konflik. 2. maka timbul keluhan dari pihak jantung seperti sebaliknya sakit jantung rnenimbulkan kecemasan. rnaica rnungkin tirnbul lagi sakit kepala. Psikiatri Islam: 270 5 . Sitokin adalah molekul pembawa pesan (messenger molecules) yang 5 Ardani. bila dianggap bahwa dokter hanya dapat menolong penyakit-penyakit badaniah. Umpamanya anggapan bahwa klimakterium menyebabkan wanita itu sakit. Tradisi ketuarga dapat mengarahkan emosi kepada fungsi tertentu. Tristiadi Ardi. 2008. Faktor biologis Satu bidang baru riset neuroilmiah dasar yang mungkin rekvan dengan gangguan sornatisasi dan gangguan somatoform iainnya inemperrnasalahkan sitokrn (cytokines). isteri mengeluh tentang pernapasan sesudah suaminya meninggal karena the paru-paru. Dapat ditentukan juga oleh kebiasaan. Penyakit organik yang dulu pernah diderita dapat menimbulkan pre-disposisi untuktimbulnya gangguan psikøsomatik padabagian rubuh yang pernah sakit itu. rasa benci menimbulkan rasa muntah. emosi dan afek yang salah terhadap kesucian dapat mengakibatkan impotensi atau frigiditas.

Orang aleksitimik yaitu orang yang tidak mampu membaca emosinya sendiri. bencana. termasuk otak (contohnya: interleukin. Penelitian tersebut mengajukan bahwa pasien memiliki ganggguari perhatian dan kognitif karakteristik yang dapat menyebabkan persepsi dan penilaian yang salah terhadap masukan (input) sornatosensorik.digunakan oleh sistem kekebalan i. Stres spesifik lawan nonspesifik Stres psikis spesifik dapat didefinisikan sebagai kepribadian spesifik atau konflik bawah sadar yang menyebabkan ketidakseimbangan yang berperan dalarn perkernbangan gangguan psikosomatik. dan lainlain. dan interferon) Beberapa penelitian mengarah pada dasar neuropsikologis untuk gangguan somatisasi. Contoh dan stres umum adalah: perceraian. mereka memilki kehidupan fantasi yang miskin dan tidak menyadari konflik emosionalnya. 2. b. Faktor psikologis a. Stres umum Suatu peristiwa atáu situasi kehidupan yang penuh dengan stres internal atau eksternal. aku atau kronis menciptakan tantangan di mana organisme tidak dapat biespon srara adek. 6 . faktor nekiosis tumor. konflik ketergantungan yang tidak disadaii mempresdiposisjkan seseorang pada ulkus peptikum).mtuk berl:omunikasi dalam dirinya sendiri dan berkomunikasi dengan sistem saraf. biasanya dengan variabel kecemasan yang mengelilinginya.iat. mempredisposisikan orang tertentu kepada gangguan psikosomatik. dikornbinasjkan telah dengan diperkirakan kerentanan memiliki atau korelasi debilitas psikologis organ yang genetik. Peneijtjan tcrakhjr telah meniemukan bahwa orang yang menghadapi stress umum secara optimis cerideruig tidak mengalarni gangguan psikosomatik Jika mereka mengalarninya mereka mudah pulih dan gangguan. kematian pasangan. Selain itu stres nonspesifik yang kronik. gangguan psikosomatik mungkin berperan sehagai jalan keluar untuk ketegangan mereka yang terkumpul. konflik bawah sadar spesifik adalah berhubungan dengan gangguan psikosomatik spesifik (sebagai contohnya.

dapat disebabkan bukan saja oleh stres yang luar biasa. dan mempercepat detak jantung yang normal. 2002. Gangguan psikosomatik pada orang yang tidak stabil. 6  Hypertension atau Supertension (Tekanan Darah Tinggi) Hypertension adalah: tekanan darah tinggi dengan ketegangan yang tinggi. mengerjakan pekerjaari yang tidak disukai). Faktör perkawinan : perselisihan. hubungan dcngan keluarga dan orang lain. 6 Kartono. kesukaran ekonomi. mengekspresikan emosi (sebagai contohnya kernarahan pada pasangan). perceraian dan kckecewaan dalam hubungan sexual. hasilnya adalah menghindari kewajiban (sebagai contohnya. kurang istirahat. status di dalam keluarga dan stres yang timbul karenaini. pernah macuk rumah sakit. Eksperimen-eksperimen menunjukkan bahwa ketakutan-ketakutan. keadaan jiwa waktu dioperasi. tcmbakau dan lain-lain. atau untuk mensimbolisasikan snat” perasaan atau keyakinan (sebagai contohnya nyeri pada usus seseorang). effort syndrome dan peptic ulcer. anak-anak yang nakal dan menyusahkan. waktu penyakit herat. 2.3. Faktor sosial Gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai suatu tipe komunikasi sosial. kecemasan-kecemasan dan kemarahankemarahan/agresi itu selalu cenderung mempertinggi tekanan darah. Faktor keschatan: pcnyakit-pcnyakit yang nienabun. pekerjaan yang terburu-buru. Jenis-jenis Gangguan Psikosomatik Setiap fungsi oiganis/somatis yang terganggu oleh emosi-emosi yang kuat (yaitu oleh konflik-konflik dan kecemasan-kecemasan hebat) bisa menjadi basis bagi timbulnya bermacam-macam gangguan psikosomatis. 4. Emosi-emosi sangat kuat dan kecemasan-kecemasan hebat yang berkelanjutan menjelma jadi reaksi-somatisnze itu langsung mengenai sistem peredaran darah. Faktor psikologik: stres psikologik. tetapi juga oleh kejadian-kejadian dan keadaan sehari-hari. minatnya. Gangguan-gangguan tersebut secara garis besar ialah: hypertension. 3. Kartini. pckerjaan yang tidak tentu. C. seperti: 1. waktu haniil. Faktor sosial dan ekonomi: kepuasan dalam peketaan. Patologi Sosial 3 7 . pernah dioperasi. sehingga mempengaruhi detak jantung dan tekanan darah. adiksi terhadap obac-obat.

maka akan mengakibatkan proses dementia yang pesat sekali. disebabkan oleh karena pasien sudah pensiun. Kondisi mental dan tipe kepribadiannya sangat menentukan mekanisme reaktif seseorang menanggapi masa pensiunnya. 8 . Simptom tersebut pada dasarnya.Jika ketegangan-ketegangan emosional berlangsung dalam waktu yang lama. yang sering disertai perasaanperasaan berdosa. kemudian tidak bisa diredusi dan dikurangi dengan jalan penyesuaian din dan mekanisme lain yang efektif maka kejadian tersebut pasti akan menyebabkan timhulnya penyakit hypertension atau tekanan darah tinggi. ketakutan. kecemasan dan rasa rendah diri. Jika dia tidak atau belum mampu menerima kondisi baru itu. disertai kesukaran bernafas dan perasaan seperti mau pingsan. dan kronis sifatnya. dan merusak fungsi-fungsi organis.  Efort Syndrome dan Post Power Syndrome Effort syndrome adalah: reaksi somatisasi dalam bentuk sekelompok tandatanda dan simptom-simptom penyakit. dan merasa sangat kecewa serta pedih. dan dijadikan bagian esensial kehidupan manusia. Kerja dan bekerja itu merupakan aktivitas dasar. luka-luka dan kerusakan fungsi-fungsi jasmaniah dan rohaniah yang progresif sifatnya. maka bisa timbul banyak konflik batin. Hypertension ini merupakan penyakit jasmaniah yang sangat berbahaya. maka kerja memberikan kesenangan dan arti tersendiri bagi kehidupan manusia dewasa. Sebenarnya. Post-power syndrome atau sindrom “purna-kuasa” ialah reaksi somatisasi dalam bentuk sekumpulan simptom penyakit. yang menjadi kriterium pokok itu bukan kondisi dan situasi pensiun dan menganggur itu in-concreto. disebabkan oleh kecernasan-kecemasan dan ketakutan-ketakutan mengenai aktivitas jasmaniah. dengan gejala pengeluaran tenaga fisik yang sangat sedikit saja sudah menyebabkan bertambah cepatnya detak jantung. dan banyak rnenyebabkan kssus kematian. luka-luka atau kerusakan. atau diikuti kecemasanketakutan terhadap mmpuls-impuls agresivitas sendiri. akan tetapi bagaimana caranya seseorang menghayati dan merasakan keadaannya yang baru itu. Tiga unsur tersebut merupakan faktor paling kritis-gawat dan terpenting bagi kesejahteraan lahir-batmn manusia. Seperti bermain-main bagi kanak-kanak. Sedang bekerja menjadi aktivitas sosial yang memberikan pada individu: penghargaan atau respek. status sosial dan prestise sosial. atau sudah tidak mempunyai jabatan dan kekuasaan lagi. Jika semuanya berlangsung berlarut-larut. Karena itu Iingkungan-kerja merupakan sentrum-sosial.

otot dan rulang. maagZweer) Peptic ulcer adalah: borok bernanah atau etterende zweer pada alat pencernaan. Baru ditahun-tahun belakangan mi dperhati1can dan diselidiki hubungan antara 7 Maramis. b. sebagai akibat dari konflik-konflik psikis. 2004 9 . menimbulkan luka-luka. berat disentai pendarahan. Kulit Bahwa emosi dapat menimbulkan gangguan pada kulit telah lama diketahui. tetapi kadang-kadang juga berturutrurut acau serentak beberapa organ yang tcrganggu. Sehingga terjadi penggerogotan terhadap usus-usus. biasanya hanya pada satu alat tubuh saja. Akan tetapi sebab terutama ialah: reaksi-reaksi emosional yang sangat kuat dan lama. sistem kardiovaskuler. yaitu kulit.  Peptic ulcer (penyakit lambung.macam gangguan mental lain. Peptic ulcer ini asal mulanya berupa peradangan. konstitusi fts!i yang lemah. saluran pencernaan. Selalu menekan agrisivitasnya. Penyelidikanpenyelidikan membuktikan bahwa orang-orang yang mengidap peptic ulcer ini adalah pribadi-pribadi sebagai berikut: a. sampai dengan borok bernanah yang besar menganga. penyakit. Borok ini betvariasi. yang mendekatkan diri pada kematian atau akhir hayatnya.F. Sebab-sebab peptic ulcer antara lain: infeksi. dari tingkat paling ringan berupa peradangan pada tempat-tempat tertentu yang terpencar-pencar dengan rasa sakit dan nyeri. yang kemudian menjadi borok-borok bernanah pada usus dan lambung. Untuk kiasifikasi maka jenis gangguan dibagi rnenurut organ yang paling terkena. d. yang menembus dinding-dinding lambung dan usus. sikap bermusuh dan sikap nnenolak. ketakutan-ketakutan dan kecemasan-kecemasan kronis. Individu yang sering bersikap bermusuhan atau khoieris.7 1. W. Konflik dan gangguan jiwa dapat menirnbulkan gangguan badaniah yang terus menerus. disebabkan oleh telampau banyaknya asam-lambung dengan konsentrasi yang sangat kuat (hyperacidity) dalam usus 12 jari atau deodenum.serta mengakibatkan macam. alat urogenital dan sistem endokrin. saluran pernapasan. Suka mengingkari kebutuhan biologisnya. dan lain-lain. c. Terlalu bergantung pada orang lain.

Menurut Williams difinisi alergi ialah: suatu predisposisi kongenital terhadap disfungsi otonomik lokal yang ditimbulkan oleh serat-serat kolinergik susunan saraf vegeratif Pada orang yang normal reaksi mi timbul hanya bila ada stimulus yang keras.prinr psikogenik. yang mempunyai alergi. yang dapat mcnimbulkan reaksi alergi. maka faktor emosi memegang peranan yang penring dalam menimbulkannya. dan reaksi kulit lain dcngan kesukaran pcnycsuaian din terhadap strcs dalam hidup manusia. pengorbanan c konformist. Ada yang primer somatogenik. kompulsif. terhambat.Karena tekanan psikologik.tinibulnya pruritus. Artritis rematoid merupakan salah satu contoh gangguan psikosomatik yang timbul bukan saja pada sendi. Nyeri otot acau mialgi sering terdapat dalam praktek (baca: kehidupan seharihari). tetapi tidak sedikit juga yang . nerodermatoses. gangguan dan berminat pada olah-raga. kaku kuduk (mialgi kuduk) dan nycri punggung bavah. hiperhidrosis. tenlalu aktif berkenaan den. reaksi mi sudah timbul dengan stimulus yang rendah. Kombinasi antigen-antibodi hnya merupakan salah sam stimulus yang dapat mengganggu keseimbangan fisiologik mi. Otot dan tulang Dalam praktek sehari-hari sering terdapat keluhan tentang otot dan tulang. kadang-kadang rupanya ada pengar keradangan. Penderita artritis rematoid cenderung ke arah masoKlstlk. Kecuali hawa (kondisi udara) dan pckerjaan. tetapi juga di banyak janingan lain. Ketegangan otot dapat nienyebabkan keregangan sekitar sendi dan xnenimbulkaa nyeri sendi atau artralgi. seperti sedang memakai surban atau helm). 2. tahu-diri. maka sukar untuk dibedakan manakah yang primer dan kedua faktor itu sangat erat saling mempengaruhi. Beberapa kliiiik dçnnatologi di USA mencatat bahwa pada 75% atau lebih dan pcnderita mereka. faktor psikologik memegang peranan yang sangat penting. pada orang yang peka. 10 . seperti rerdapat suatu benda yang berat di atas kepala. Gangguan-gangguan mi dibedakan dengan gangguan rematik (terdapat tanda-tanda inflarnasi) yang juga sangar crat hubungannya dengan stres psikologik. (mialgi kepala. maka tOfluS Otot meninggi dan pcnderita -mcngeluh nyeri kepala. Bila sudah benlangsung lama. Pcnyel yang sebenarnya belum diketahui.

Faktor emosi penting juga biarpun konsep asnna sekarang ialah alergi. Saluran pernapasan Gangguan psikosomatik yang sering timbul dan saluran pernapasan ialah sindroma hiperventilasi dan astma bronkiaie dengan hermacam-macam keluhan yang rncnyertainya. Menurur Rice (USA) 10% dan 1000 orang yang datang berobat ke prakteknya mendenita sindroma mi.3. Banyak mekanisme fisiologik yang turut serta. Jantung dan pembuluh darah Hipertensi esensial juga dapat merupakan suatu gejala gangguan psikosornatik. Astima bronkiale: kecemasan dapat mengganggu ritme pernapasan dan diketahui bahwa stres juga dapat menimbulkan serangan asmia. tapi mungkin juga orang itu menguap. Bagian-bagian sindroma mi dahulu dinamakan “soldier’s heart”. sering kencing dan nyeri pada otot-otot. Stimuli emosi bersama dengan alergi peridcrita menirnbuikan konstriksi bronkioli bila sistem saraf vegetatif j’uga tidak stabil dan mudah tcrrangsang. seperti ada orang yang mengisap rokok bila ia regang. sakit kepala dan kelelahan. penyakit pada susunan saraf pusat yang menycbabkan retensio unina akut. mendeham-deharn atau mengangkat dada. sehingga sering orang itu menelan dan timbullah disfa faringitis menahun. McKeil mendapat 5. Patogenesa: hiperventilasi dapat menjadi suatu kcbiasaan. Hiperventilasi biasanya merupakan tarikan napas panjang. intoxikasi. mendengus.8% sindroma mi pada 500 orang yang mempunyai keluhan dan saluran pencernaan. yang lain mulai bernapas panjang. perut tidak enak sehingga terjadi anorexia kadang-kadang terasa panasdingin. Kadang-kadang juga terjadi hipervenrilasi nonpsikogenik sebagai reflex. Hal mi tenjadi secara tidak disadani. Ketegangan emosi dapat menyebabkan vasokonstriksi dan bila keadaan ini berlangsung lama. batuk kering. Pada permulan juga terdapat gejala-gejala gastrointestinal. Gejala-gejala yang lain mengenai simdroma hiperventilasi ialah : mulut da tcnggorok kering. 4. Sering hawa juga ditlan (erofagi) yang menyebabkan rasa penuh di lambung. Sering terdapat keadsan rumah tangga yang tidak memuaskan. panas tinggi. umpamanya pada infeksi. perut gembung. “cardiac neurosis” atau “neurocirctilatory asthenia”. bukan karena 11 . maka terjadi fiksasi pada hipertensi itu. Sindroma biperventilasi sening terdapat dalarn praktek.

Emosi dan jantung Jantung yang Cemas Peneliti-peneliti menghubungkan kecemasan fobik. umpamanya sewaktu bangun pagi keluar dan kamar tidur. mata berkunang-kunang dan kadang-kadang timbul parese otot-otot mata (migren oftalmoplegik).000 pria. sering timbul pada wanita waktu rnenstruasi dan pada arnarah yang tak tersalurkan. Terjadi dilatasi pada pembuluh darah (tidak jarang didahului oleh vasokonstniksi yang menyebabkan prodroma daripada migren.10 x atau lebih dan dari hidung kcluar lendir yang encer. Rinitis vasomotorika ialah pelebaran pembuluh darah selaput lendir hidung bila terjadi perubahan hawa panas ke dingin. Sakit kepala vasospastik (karena vasokonstriksi). Penderita bersin terus menerus 5 . Penelitian terhadap 34. palpitasi dan sebagainya. maka oléh karena ia mengetahui ini mungkin timbul gejala-gejala: sesudah mengetahui baru ia mulai mengeluh tentang sakit kepala. Bila penderita tahu bahwa ia mendenita hipertensi tanpa diberi keterangan apa-apa. terasa berkurang bila bcrtaring atau bila kepala lebih rendah atau dikompres dengan air hangar dan diberi obat vasodilatator (analgetika kurang menolong). matanya seperti mau keluar dati kepala. tetapi karena faktor emosi yang juga menyebabkan hipertensi itu. Sakit kepala vaskuler terjadi karena teajadi pelebaran (dilatasi) atau pengecilan (konstniksi) pembuluh darah. rasa mual sampai muntah. Sakit kepala vasotonik (karcna vasodilatasi) rerasa berkurang bila duduk (bila kepala lebih rendah sakitnya lebih kcras) atau dikompres dengan air dingin. seperti berkeringat dingin.hipertensi itu. suatu tipe kecemasan yang ditandai dengan ketakutan dan perasaan panik tanpa sebab. umpamanya melihat api-apian. tidak satu pun dan mereka yang didiagnosis berpenyakit jantung koroner pada awal penelitian. Rasa nyeri biasanya berdenyut-denyut dan bila keras. maka diikuti juga oleh gejala-gejala yang lain mengenai gangguan saraf vegetatif. dengan risiko kematian pada pria sebagai akibat ritme jantung yang tak beraturan. keluan air mata. diberi obat vasokonstriktor dan analgetika. Timbulnya scrangan migren dipengaruhi oleh perubahan suhu. Migaen (“migraine”) ialah sakit kepala vaskuler pada separuh kepala. palpitasi dan sebagainya. menunjukkan bahwa mereka yang skornya tinggi path suatu indeks keceniasan fobik mempunyai kernungldnan 6 kali lebih besar untuk menderita 12 .

riwayat keluarga. 1996c. Clay. atau diet tinggi-Lemak (Brody. Pria-pria yang kecemasannya tinggi mempunyai kemungkinan dua kali lebih besar untuk mengembangkan hipertensi dibandingkan pria-pria yang lebih santal. tapi kemarahan itu berhubungan dengan meningkatnya risiko 8 Coronary Heart Desease 13 . 1994). 2001a.. Peneliti lain juga merighubungkan keadaan cemas dan tegang dengan meningkatnya risiko kematian dan simtom koroner pada mereka yang sudah merigidap CHD8 (DenolLet dkk.. Gultette dkk. jumlah kematian yang berhubungan dengan jantung selama 2 tahun periode penelitian relatif sedikit (hanya 16 dad 34. menyebabkan ritme jantung tidak beraturan yang dapat menyebabkan kematian mendadak karena serangan jantung. Untungnya. Kawachi dkk. I<emarahan berkaitan erat dengan hostititas—suatu sikap yang ditandai dengan kecenderungan untuk menyalahkan orang lain dan menilai dunia dengan pandangan negatif (Eckhardt. Matthews dkk. mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengembangkan tanda-tanda awal penyakit jantung koroner (Clay. Barbour & Stuart.. Orang dengan hostilitas akan cepat marah dan menjadi tebih sering dan lebih intens marahnya dad pada orang yang tidak hostile..E. 2001a. Kemarahan dan Hostilitas Perasaan marah yang terjadi sewaktu-waktu tidak merusak jantung orang yang sehat. Remaja yang tingkat hostilitasnya tinggi.. bfta mereka merasa diperlakukan tidak adil atau dipermainkan. 1997). Para penetiti juga menemukan hubungan antara kecemasan pada pria setengah baya dengan risiko berkembangnya hipertensi..000). Kita belum tahu apakah hubungan ml juga berlaku pada wanita. Para penetiti menduga bahwa tingkat kecemasan yang tinggi dan persisten menghasilkan “badai-badai elektrik” pada jantung. I. tetapi kemarahan yang kronis—jenis kemarahan yang Anda tihat terjadi pada orangorang yang tampak marah sepanjang waktu—berhubungan dengan meningkatnya dsiko CHD dan bahkan dapat menjadi risiko yang membahayakan seperti halnya merokok. kegemukan. 1993). 2000). faktor risiko utama untuk CHD (Markovitz dkk. Meskipun kernarahan bukan sebab langsung dad penyakit jantung. 1996. 2000). 1994. 1997). Williams dkk.serangan jantung dalam periode 2 tahun dibandingkan dengan mereka yang tidak terlatu cemas (Hilchey.

Kemarahan dan kecemasan memicu ketenjar adrenal untuk metepas hormon-hormon tersebut. 2000. yang kemudian rnenggerakkan sumber-sumber tubuh untuk inengatasi situasi yang mengancam. Hormon stres juga meningkatkan kepekatan faktor pembekuan darah. Apabila orang terus-menerus atau berulangulang mengatami kegelisahan dan keniarahan. termasuk depresi (Carney. frekuensi pernafasan. Tekanan darah tinggi (hipertensi) merupakan faktor risiko utama serangan jantung dan stroke.. yang akhirnya dapat menimbulkan kerusakan pada jantung dan pembuluh darah. yang mana kemudian meningkatkan aliran darah yang kaya-oksigen ke otot untuk mempersiapkan tindakan pertahanan—tawan atau lad (fight or flight)— menghadapi stresor yang mengancam. dan tekanan darah. Freedland. 2001b). 2001). 1999). 1999. Orang yang tingkat hostilitasnya tebih tinggi cenderung memitiki tekanan darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tingkat hostilitasnya tebih rendah (Raikkonen dkk. 2000) Pada penelitian yang baru dilakukan. 2001. Ferketich dkk. OrthGomer dkk. TerLebih lagi. Menghubungkan Emosi dengan Jantung Masih perlu dilakukan lebih banyak penelitian untuk dapat Lebih memahami mekanisme hubungan antara emosi negatif dengan penyakit jantung. Penelitian menenjukan hubungan tambahan antara penyakit jantung koroner dengan bentuk Lain dad stres emosional. & Jaffe. petepasan hormon-hormon stres terus berlanjut. 1999). sehingga dapat rneningkatkan kemungkinan terbentuknya sumbatan yang membahayakan datam pembuluh darah (Januzzi & DeSanctis. 2001). Metani.. Mereka meningkatkan detak jantung.kematian yang disebabkan penyakit kardiovaskutar (Suinn. tetapi para peneliti rnenduga bahwa hormon stre5 efinefrin dan norefinefrin memainkan peranan yang signifikan (Januzzi & DeSanctis. Kecemasan dan kemarahan juga niembahayakan sistem kardiovaskular melalui peningkatan kadar kolesterol dalam darah.. orang yang tidak menderita penyakit jantung yang mengalami depresi mayor kemungkinannya untuk meninggal karena periyakit yang benhubungari dengan 14 . 2001). episode kerriarahan yang akut dapat mencetuskan seranyan jantung dan kematian mendadak karena serangan jantung pada orang-orang yang memang sudah menderita penyakit jantung (Clay. zat lernak yang menyumbat arted dan meningkatkan risiko serangan jantung (Suinn. tubuh tetap dalam keadaan keterangsanqan dalam waktu yang larna.

introvert. tergantung. 2000.9 Beberapa ciri gangguan ini antara lain sebagai berikut: penderita biasanya berasal dan kias sosial menengah-atas. Gcjala initas lambung oleh suatu zat atau makanan tertentu hampir sama dengan gejala ulkus. lebih sering menimpa kaurn remaja atau kaum dewasa muda. inhibisi psikologik melalui susunan saraf pusat atau melalui sirnpatikus sehingga motilitas lambung berkurang. 9 Supratiknya. pedas atau keluar rasa asam ke dalam rnulut. Anorexia timbul sebab. Gejala-gejala bertambah bila penderita lelah atau susah. tetapi rasa lapar juga mungkin rimbul karena gerakan saluran pencemaan yang agak keras. Gejala-gejala sindroma asam larnbung biasanya merupakan perasaan tidak enak atau nyeri pada epigastnium. Anorexia sekunder terjadi karena penyakit organik. Gangguan mi lebih sering dialami oleh wanita daripada pria dengan perbandingan mencapai angka 20 lawan 1. misalnya merasa terlalu gemuk. Anorexia nervosa adalah gangguan makan berupa tidak mau makan atau selalu muntah setiap kali selesai makan. 5. Nafsu makan berasal dari susunan saraf pusat dan timbul karena ingatan dan asesiasi. Mengenal Perilaku Abnormal: 50 15 . perfeksionistik. Penderita biasanya memiliki riwayat kebiasaan makan yang susah atau tidak teratur. Akibatnya. mementingkan diri. Gangguan psikosomatik saluran penccrnaan dapat menimbulkan bcrbagai gejala yang sening ditemukan dalam praktelc sehari-hari. Perasaan tidak enak dan sakit pada epigastrium Sering discbabkan karena kelainan fungsi lambung sekresi asarn lambung yang berlebihan metilitas dan tonus yang meninggi pada otot-otet dinding lambung. 2001). diit yang salah atau obat-obat yang mcngganggu alat pencernaan.. Saluran pencernaan Sindroma asam lanbung mempunyai gejala-gejala yang mirip dengan gejalagejala ulkus ventrikuli. dan herwatak keras. empat kali tebih besar dadpada orang yang tidak depresi selama pedode penetitian 4 tahun (Penninx dkk. serta memiliki sifat-sifat terlalu perasa. Penderita memiliki pandangan yang cenderung negatif tentang tubuhnya.jantung. rnudah cemas. badan penderita menjadi sangat kurus dan dalam kasus ekstrem dapat mengakibatkan kernatian karena kelaparan atau kegagalan fungsi organ-organ vital tertentu seperti jantung. makan tidak teratur dan mungkin juga bila terjadi infeksi jalan napas bagian atas.

Obesitas dapat mengakibatkan sesak napas bila bekerja. untuk menolongnya. biarpun penderita mengatakan ia makan hanya sedikit sekali. mulai dan ketegangan yang ringan sampai dengan suatu nerosa yang hebat. Pada obesitas yang hebat sering didapati faktor psikologik. Faktor psikologik. Obat-obat yang dapat dipergunakan adalah. makanan bukan saja dapat merupakan pembelaan atau hiburan. dapat menyebabkan makan berlebihan.Gangguan ini dapat berawal dan usaha melakukan diet untuk mengurangi berat badan. Obesitas juga memberi predisposisi untuk hipertensi dan diabetes mellitus. D. Dan terjadilah lingkaran setan : ia menjadi gemuk lantas kurang bergerak. Obesitas scbagian besar karena orang itu makan terlalu banyak. Maka. Selain itu. Adapun tujuan dan pengobatan ialah untuk menghilangkan gejala-gejala. tetapi orang lain bereaksi dengan makan lebih banyak. Kadang-kadang orang yang merasa tidak bahagia mencari kesenangan dalam makanan. Mungkin bila ia mengalami banyak kekecewaan dalam pekerjaan atau kehidupan sexual. Farmakoterapi Susunan saraf vegetatif yang sangat kacau dapat diatur dan ditenangkan dengan obat-obat sehingga dengan demikian penderita menjadi Iebih tenang dan dapat menerima psikoterapi dengan lebih baik. Suatu stres jiwa dapat menimbulkan anorexia pada beberapa orang. tetapi juga dapat merupakan substitusi. Akhirnya bila ternyata bahwa kita tidak dapat menyembuhkan semua pasien maka janganlah 16 . mengganggu pergerakan. konflik mi harus terlebih dulu dipecahkan. Mungkin juga karena kelainan endokrin atau hipotalamus. penderila biasanya mengalami konflik batin antara hasrat untuk rnandiri dan perasdan takut bila surigguh-sungguh rnendapatkan peran dan status sebagai orang dewasa yang otonom. Pengobatan Gangguan Psikosomatik 1. sebab kurang bergerak ia menjadi tarnbah gemuk. serta dapat memperberat penyakit kardiovaskuler. obat yang dapat menstabilkan fungsi susunan saraf vegetatif secara umum ataupun pada organ tertentu. neroleptika ataupun tranquilaizer. agar gejala-gejala tetap menghilang maka tujuan yang lebih dalam tentu ialah mengembalikan kestabilan emosi dan menuju pada kematangan kepribadian. memperhebat gangguan muskuloskeletal umpamanya artrosis. Tidak diketahui mengapa.

at dilakukan secara individu atau kelompok. 2. biofeedback.. Psikoterapi Psikoterapi dapat dilakukan untuk membantu seseorang dalam mengekspresikan emosi yang menthi. dan pijat. 17 . tiap da1. pernafasan terkendali. Adapun tujuan pri1ku tersebut dan modalitas psikoterapetik yang biasa adalah untuk memperbaiki keseimbangan psikosomatik. hipnosis. telah dikembangkan teknik modifikasi prilaku (teori belajar) untuk terapetik yang menekankan modifikasi perilaku adalah terapi relaksasi otot.lekas kecewa atau putus asa sekurang-kurangnya kita dapat meringankan penderitaan dan selalu dapat menyenangkan penderita.. Dalarn dua dekade terakhir.sari dan untuk mengembangkan strategi alternatif untuk mengekspresikan perasaan mereka. yoga. psikoanalisis dan psikoterapi telah digunakan untuk mengobati gangguan psikosomatik. Secara tradisional.

atau penyakit yang timbul karana ketengangan atau stres akibat penyakit yang sudah ada sebelumnya. Hubungan antara emosi (kejiwaan) manusia dengan badan (faal) manusia terbukti ketika seseorang menangis karena sedih. Gangguan psikosomatik dapat timbul karena faktor biologis. Gangguan psikosomatik dapat diobati dengan farmakologi dan psikoterapi. Jenis gangguan psikosomatis secara garis besar antara lain: hypertension. effort syndrome dan peptic ulcer. pencernaan dll. psikologis dan sosial. Selain itu dapat timbul penyakit pada kulit. otot dan tulang. 18 . muka yang memerah ketika merasa malu dll. pernapasan. jantung. detak jantung yang semakin cepat ketika marah.KESIMPULAN Psikosomatik adalah penyakit fisik yang timbul karena adanya gangguan-gangguan psikologis.

Konsep. Mengenal Perilaku Abnormal. Psikiatri Islam. Beverly.DAFTAR PUSTAKA Ardani.F. W. 2000. Spencer A. Cakupan dan Perkembangannya. Surabay: Airlangga University Press. V Andi Offet. (pny. Yogyakarta: UIN Malang Press. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. 2004. Kartini. Kesehatan Mental. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada 19 . 2007. Greene. Jeffrey S. Qory) Maramis. Yogyakarta: Penerbit Kanisius (pu. Kartono. Siswanto. Yogyakarta: C. (PU. 2002. Qory) Supratiknya. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2009. Rathus. Tristiadi Ardi. Patologi Sosial 3: gangguan-gangguan Kejiwaan. Psikologi Abnormal/Edisi kelia/Jilid 1. 2008. rere) Nevid.

3 507. 0... 39.7 .3 073.: 8735./.3 3 .3..39:3 . .3503.8. 8008.38:8./03./ 8.18:2.3 9/..8.9 203.9. .3.3 ..3.3  -.7.8:8 089702 /.079 73:/.3/7 /.9....02. 0. 3-8 5844 20.02.32.8  909.:7.3.2-:3 ..8.9. -.9 8.:73702.2. 907.3 8. 05.39.8848.9. 03.-.  2.3   3470.9 :7:8 /.  907.: 2:39. .8..307.9.3-07.5.2-.3..5.3:.3.3.9.:-3472. 50/4/0 503099..3 /.8..3:.9. 0.5 7.9. .9079039:805079./.: 02:  8079.73-:3 -.7 /...3 .9.:80..8.8.3 .2 .8..3:..9503.8..2-:3408:./.32.3 275 /03..48. ::8 .3 .8..03/07:330.3 8. 4949 4909 /3/3 .: 507.75.9. 203.8. 2.3. 83/742.8.8  3470. .3 80-.3.3./03..7  .80.8. .78:8:3.9. .: 8:8:3. 503.3 2.7 :.33. 207. 207:5. 47..8.15:8.240.:7.3 503.2.5../3108./.73 .3 -070-.3 8.073. .9:.3/.:2.:2 /0.9:7 !03/079.3   0-07.9..947.3 .2 0 /.73.3 47..-.:.9.2 73::9  0../.5 ./. ... 20303. -079.8.  0303.7 .3.80-8073 20325.2025.3 9/.3203.8 5071084389 2020393. 0. 03.38. -07:9 503/079..07.39.    .::8   0.907./5.5. 80:3/07 907.3:.808.2-:3  .703.7.3. 2027.8-.93....3  $3/742..9 81..3 9/.3507-. 2499. .2.-.3 /.8./ .5.3..  28.3/.3 20-8073 /. 0..3 2033 5.3.9.897:2 $073 /8.3 9/.39..-.3 -.3 0.3 .8 /. 2:33 72-: .2-:3 80708 . 0. 07.919039.... 2:/.0397:  !07.7 7..3.2 .3 2:33:.8 .39:3  3974..307.8      $:57.:4-.392-:.:3 !0333/      $. /05708 80. 503/079.9.257..893:2  50/.-.9 5.3 503/079.9 2032-:.3 /9.39079039:.9 .  -.907.3 2099.:2.93.9 4-.38033/902:.073.: 8:8..9.9./.2578.3.. 0.2-:3 -07:7. -. 202 81.: 307 5.703.: 0.9/./..7-.3 1:38 .9.8../.: 0:.57.7.1 5:8...!07.3 503.7.9:8 803. 05.8 .. 92-: 80-.9:7 /.3/3./..39:-:3.9/.39:3  025.9.9 .3/.. 07.: 20.3:. 0.8 .90-. 907.703.703... /...2. 0. 809.31:3847. -07.9 907.5.3-07:5.3-:3 2025:3.:7..38.3. !03/079.3.3  3470.3.3 943:8 .5.90. 90- -08.: 9/.3 584842. .8   .703.30.

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

 .3897. /0.3:.5 70.509.3 /./: .7.9 /.80:7.:..9.8.3 584842.3 :7.7/.33.8 4949  -4100/-.3.5.8 507.3 24/1.3 903 24/1.0./843. /:3.0.:/.5:39::.: .5  !84907.357:90780-:9/. ...: 9047 -0.30248.7  90./..9.5 90. /.9.8 0.3.  53488  5073. /02-.3 584907.8.920303.5 /.3 507./0 907.3.91 :39: 203085708.324/.8.39: 808047.3584842.3. 3/..88 /..8.2 203085708.35.3:39:20302-.3 2030.3 /.509 ..3503/079.:39:202507-.9                         . 97.9073.: 5:9:8.73 /:.3 2070.3.5 /.8584907.3-.3.  4. 9.9  .9 /./.1..9 2073. 907.5.3 :39: 2034-.: 04254  $0.:. /..3 80.9 /.8 57.    !84907..3.9 .5.  9.3 :39: 202-.3 503/079.7 :39:907.8.  584.7.3 90703/.90..32039 8..0802-.380.

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

32:0/4907.38:8 5: 7070  0./7/   !8.978.  0303.07   !844-3472.3/.0789!7088  $8.&3.-.3!0702-.&.3..:-3472.9. 4..  '3/ 1109  53 "47  $:57.394   080.9..3.7.79. $:7..9.3!7088  !& "47  .9:8 $503.07 70030 0./ 01170$ #.%#!&$%  7/.7.79.79.28     ..43805 .3039.3 %789.93.33.3.:5. 4.!07.!0307-9.2 4.

/8 0.

/ .        ./.3 .79434 .79..!0307-97..30...  .79.3:.3.3:. 7.3 .!%#.793   !..944$48.13/4!078.