PENDAHULUAN

Dinamakan gangguan psikosomatik pertama kali oleh Johann Christian Heinroth pada tahun 1818 yang kemudian dipopulerkan oleh Maximilian Jacobi, seorang dokter psikiatrik Jerman. “Psikosomatik” adalah gabungan dan kata “psyce” (interaksi jiwa) dan soma” (tubuh) yang menekankan kesahuin kau5atif atau pendekatan holistik terhadap kedokteran, karen ser’ia penyakit dipengaruhi olph aktor psikoIogis, suatu hubungan yang telah digali oleh berbagai bidalig kedokteran alfernatif.1 Bila terjadi suatu konflik maka timbullah gejala-gejala holistik pada manusia. Bila hal ini herlangsung sedikit lama dan berlebihan n’iaka tejadilah nerosa yaitu gejaia-gejalanya terletak pada bidang kejiwaan seperti: nerosa cemas, nerosa histerik, nerosa fobik, nerosa obsesif-kompulsif dart nerosa depresi. Akan tetapi di samping koniponen psikologik mi hampir terjadi juga gangguan fungsi badaniah (karena manusia bereaksi secara holistik). Sering terjadi perkembangan nerotik yang memperlihatkan gejala-gejala yang sebagian besar atau semata-mata karenna gangguan fungsi alat-alat tubuh yang dikuasai oleh susunan. saraf vegetatif. Perkembangan nerotik inilah yang disbut gangguan psikosomatik atu psikofisiologik (karena biasanya hanya fungsi faaliyah yang terganggu). Kèdokteran psikosomatik menyadari kesatuan dan pikiran dan tubuh dan interaksi antara keduanya. Pada umumnya, keyakinannya ialah faktor psikologis adalah penting dalam perkembangan semua penyakit.

1

Ardani, Tristiadi Ardi. 2008. Psikiatri Islam: 268
1

W. Patologi Sosial 3: 137 Maramis.2 Konflik sebenarnya merupakan suatu persaingan antara impuls-impuls dan keinginan-keinginan yang bertegangan sehingga menimbulkan ketegangan jiwa dengan perasaan yang sangat tidak enak. yang mengalami kesukaran dan kecemasa.3 Banyak hal (fenomena) dalam dunia kesehatan yang tidak bisa dijelaskan dengan pengetahuan ilmu kedokteran saja. Kegagalan dalam melakukan penyesuaian terhadap berbagai persoalan bukan hanya menimbulkan gangguan psikis atau mental saja. Bila hal ini berlangsung sedikit lama dan belebihan. Gejala gagal dalam melakukan 2 3 Kartono. Pengertian Psikosomatis ialah kondisi dimana konflik-konflik psikis atau psikologis dan kecemasan-kecemasan menjadi sebab timbulnya macam-macam penyakit jasmani. yang menghadaapi kesulitan ekonomi. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa: 340 2 . Kartini.F. mengapa seorang penderita HIV/AIDS dapat bertahan hidup lebih lama dari vonis dokter bila tidak diasingkan.PEMBAHASAN A. 2002. Cara orang tersebut menyelesaikan konfliknya. seperti: cemas. Hal-hal dan faktor-faktor psikologis serta sosial ini dapat mengganggu manusia dengan cara yang sama seperti faktor-faktor yang dapat dilihat dengan secara kasat mata. yaitu gejalagejalanya sebagian besar terletak pada bidang kejiwaan. Bila terjadi suatu konflik. cara menysuaikan diri tergantung pada emosi. obsesifkompulsof dan depresi. fobik. Mengapa dalam lingkungan fisik yang serba sama kelompok anak ayam dengan induk secara rata-rata tumbuh lebih baik daripada kelompok lain yang tidak mempunyai induk atau mengapa toxisitas amfetamin yang disuntikkan pada tikus menjadi 10x lipat bila tikus itu dikurung bersepuluh daripada bila dikurung sendirian. maka timbulah gejala-gejala holistik pada manusia. pekerjaan yang akan dipertahankan atau akan ditinggalkan. maka terjadilah nerosa. yang mempunyai masa lalu dan masa yang akan datang. Bagaimana seseorang yang mengalami penyakit lambung akut dapat berangsur membaik ketika menjalani puasa Ramadhan. inteligensi dan kepribadiannya. Dan faktor-faktor ini hanya dapat dimengerti oleh penderita dilihat sebagai manusia yang memiliki rumah dan keluarga. mendapat reaksi yang normal dan tetap berhubungan dengan keluarga mereka. atau justru membuat penyakit jasmani yang sudah ada menjadi semakin parah.

OIeh karena itu penyembuhan penyakit-penyakit psikosomatik perlu melibatkan interaksi fisik mental. Berdasarkan anatomi seperti inilah. Orang yang cerdas secara ernosi akan mampu mengintegrasikan kerja seluruh bagian otaknya sehingga manipu berftingsi secara optimal. Hubungan Emosi dan Faal Badan Secara singkat dapat dijelaskan bahwa antara badan dan jiwa terdapat hubungan yang sangat erat.penyesuaian bisa muncul dalam bentuk gangguan-gangguan yang bersifat ketubuhan/fisik karena pada dasamya antara badan dan jiwa merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan. Otak manusia selain merupakan pusat pikir (otak besar) yang merupakan pusat kesadaran. hormonal maupun fungsi otak lainnya. Ini benkaitan karena sumbemya bukan pada tubuh yang sakit. namun bukan berarti pensoalannya menjadi beres karena sening kali penyakit tensebut kambuh kembali berulang-ulang. Karena rangkaian seperti inilah maka kita bisa merasakan emosi marah atau takut dan berbagai macam emosi lainnya dalam jangka waktu yang agak lama. Penemuan-penemuan terbaru berkaitan dengan kerja otak semakin menambah keyakinan akan hubungari yang erat antara fisik dan mental. otak temyata merupakan pusat integrasi dari badan dan jiwa ini. Jadi sebenamya antara pikiran dan emosi terdapat jalinan yang sangat erat karena semuanya terjadi di otak. tapi sering menimbulkan kesalahpahaman di bidang medis. Hormon ini pada gilirannya akan memengaruhi kerja kelenjar hormon lain yang ada di tubuh. lni berlainan dengan pandangan dualisme yang menyatakan bahwa antara badan dan jiwa terpisah dan bisa dibedakan. melainkan pada persoalan mental yang belum terselesaikan. Misalnya. Bagian dalam kelenjar adrenal memproduksi hormon adrenalin yang menyebabkan reaksi emosi takut dan hormon noradrenalin yang menyebabkan emosi marah. Medikasi sering memberi kesembuhan secara cepat. maka muncul istilah kecerdasan emosi. Apalagi karena 3 . Emosi pada gilirannya akan memengaruhi kerja sistem saraf. Berdasarkan penelitian. juga merupakan pusat emosi (otak kecil maupun hatang otak). Jnilah yang kemudian sening disebut sebagai gangguan psikosomatik. misalnya seperti kelenjar adrenal yang terdapat di ginjal. yaitu bagaimana orang bisa mengelola emosinya sehingga berguna untuk meningkatkan kualitas hidup. sehingga gangguan terhadap salah satu di antananya menimbulkan gangguan pada lainnya. Penyakit-penyakit psikosomatik menupakan gangguan kesehatan yang bukan saja umum dijumpai dalam populasi. ketika menghadapi suatu persoalan. otak kecil dan batang otak akan bereaksi sehingga memacu pengeluaran hormon yang ada di otak.

tetapi terdapat juga gejala-gejala lain yang timbul bukan sebab penyakit organik tesebut. tetapi yang primer yang menyebabkannya ialah faktor psikologis. Inilah sebabnya mengapa orang yang mengalami stres atau emosi yang tinggi dalam jangka waktu yang lama akhirnya mudah menjadi sakit. Hormon-hormon ini pada giliranriya akan memengaruhi reaksi saraf otonom dalam jangka waktu yang agak lama juga. tetapi juga pada berat dan lamanya stres itu. faktor psikologis ini mungkin timbul sebab penyakit organik tadi. Bukti bahwa emosi dapat memengaruhi badan ialah bila airmata mengalir sewaktu sedih. Kecerdasan emosi pada dasarnya membantu individu untuk menemukan cara-cara yang konstruktif untuk menguatkan hubungan!jalur antara otak besar (yang berfungsi sebagai pusat berpikir) dengan pusat emosi sehingga individu tidak hanya menggunakan otak kecil maupun batang otak (pusat emosi) untuk melakukan reaksi terhadap peristiwa-peristiwa yang dihadapi. Pada umumnya penderita dengan gangguan psikosomatik dapat dibagi menjadi tiga golongan:4 1. Terdapat kelainan organik. seperti keceemasa.hormon-hormon tersebut diserap oleh tubuh dengan perlahan-lahan. bahwa jiwa dapat terganggu oleh suatu penyakit badaniah. 3. 2. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa: 342 4 . mi disebabkan fungsi organ tubuh yang tidak seimbang lagi (mengalami ketegangan dalam jangka waktu yang lama) sehingga mengganggu metabolisme maupun daya tahan tubuh. terutama yang berat. Mengeluh tentang badannya. Terdapat kelainan organik. sudah lama dikenal. akan tetapi karena faktor psikologis. B. roman muka menjadi merah sewaktu malu atau orang menjadi pucat dan begemetar sewaktu ketakutan. tidak ditemukan kelainan organik. tetapi tidak terdapat penyakit badaniah yang dapat menyebabkan keluhan-keluhan ini. Sebab Timbulnya Gangguan dan Gejala Banyak sekali sebabnya. Jelas bahwa emosi dapat menimbulakan kelainan psikologis (fungsional) ataupun kelainan organik (struktural). mengapa perkembangan nerotik sebagian besar menjadi manifest pada badan. Adapun sebab-sebabnya antara lain: 4 Maramis. Sebaliknya. Mudah-sukarnya tirnbul gangguan tergantung sebagian besar pada kematangan kepribadian individu. W.F.

Umparnanya bila seorang cemas. 2. anggapan dan kcpercayaan masyarakat di sekitarnya. isteri mengeluh tentang pernapasan sesudah suaminya meninggal karena the paru-paru. 3. Etilogi 5 1. 2008. bila sering ditakut-takuti tentang hal sexual. Tristiadi Ardi. Dapat ditentukan juga oleh kebiasaan.pencernaan. Umpamanya bila menu dan diit terlalu diperhatikan. Sitokin adalah molekul pembawa pesan (messenger molecules) yang 5 Ardani. rnaica rnungkin tirnbul lagi sakit kepala. maka mungkin nanti sering mengeluh tentang lambung. asthma bronkiale karena alergi sering disertai keluhan tentang pernapasan bila terjadi stres. Suatu emosi menjelma secara simbolik elementer menjadi suatu gangguan badaniah tertentu. bila dianggap bahwa dokter hanya dapat menolong penyakit-penyakit badaniah.1. maka mungkin timbul impotensi. sering sakit kepala waktu saudaranya dirawat di rumah sakit karena memingo-ensefalitis. lalu kelak bila terjadi konflik. Umpamanya anggapan bahwa klimakterium menyebabkan wanita itu sakit. maka nanti ia mengeluh juga waktu klimaktrium. emosi dan afek yang salah terhadap kesucian dapat mengakibatkan impotensi atau frigiditas. lalu kemudia dalam keadaan emosi tertentutimbullah keluhan pada saluran. maka yang dikeluhkan ialah tentang badannya saja. Tradisi ketuarga dapat mengarahkan emosi kepada fungsi tertentu. Penyakit organik yang dulu pernah diderita dapat menimbulkan pre-disposisi untuktimbulnya gangguan psikøsomatik padabagian rubuh yang pernah sakit itu. 4. eyakulasio prekox atau dismenorea. sehingga menderita sakit kepala sesudabnya. maka timbul keluhan dari pihak jantung seperti sebaliknya sakit jantung rnenimbulkan kecemasan. dan konflik tidak dapat diselesaikan dengan baik. Psikiatri Islam: 270 5 . Umpamanya pernah ada trauma kepala. Umpamanya string sakit perut sesudah usus bunu anaknya dioperasi. 5. Penderita itu sangat merasakan penyakit orang lain yang secaratidak sadar diidentifikasikannya. rasa benci menimbulkan rasa muntah. dulu pernah menderita disentri. Faktor biologis Satu bidang baru riset neuroilmiah dasar yang mungkin rekvan dengan gangguan sornatisasi dan gangguan somatoform iainnya inemperrnasalahkan sitokrn (cytokines).

mtuk berl:omunikasi dalam dirinya sendiri dan berkomunikasi dengan sistem saraf.digunakan oleh sistem kekebalan i. Contoh dan stres umum adalah: perceraian. biasanya dengan variabel kecemasan yang mengelilinginya. dikornbinasjkan telah dengan diperkirakan kerentanan memiliki atau korelasi debilitas psikologis organ yang genetik. bencana. Peneijtjan tcrakhjr telah meniemukan bahwa orang yang menghadapi stress umum secara optimis cerideruig tidak mengalarni gangguan psikosomatik Jika mereka mengalarninya mereka mudah pulih dan gangguan. Stres spesifik lawan nonspesifik Stres psikis spesifik dapat didefinisikan sebagai kepribadian spesifik atau konflik bawah sadar yang menyebabkan ketidakseimbangan yang berperan dalarn perkernbangan gangguan psikosomatik. konflik ketergantungan yang tidak disadaii mempresdiposisjkan seseorang pada ulkus peptikum). b. faktor nekiosis tumor. Selain itu stres nonspesifik yang kronik. dan lainlain. dan interferon) Beberapa penelitian mengarah pada dasar neuropsikologis untuk gangguan somatisasi. Faktor psikologis a. termasuk otak (contohnya: interleukin. Orang aleksitimik yaitu orang yang tidak mampu membaca emosinya sendiri. 2. Penelitian tersebut mengajukan bahwa pasien memiliki ganggguari perhatian dan kognitif karakteristik yang dapat menyebabkan persepsi dan penilaian yang salah terhadap masukan (input) sornatosensorik. gangguan psikosomatik mungkin berperan sehagai jalan keluar untuk ketegangan mereka yang terkumpul. mempredisposisikan orang tertentu kepada gangguan psikosomatik. mereka memilki kehidupan fantasi yang miskin dan tidak menyadari konflik emosionalnya. 6 . kematian pasangan. konflik bawah sadar spesifik adalah berhubungan dengan gangguan psikosomatik spesifik (sebagai contohnya. Stres umum Suatu peristiwa atáu situasi kehidupan yang penuh dengan stres internal atau eksternal.iat. aku atau kronis menciptakan tantangan di mana organisme tidak dapat biespon srara adek.

adiksi terhadap obac-obat. 2. Kartini. mengekspresikan emosi (sebagai contohnya kernarahan pada pasangan).3. dapat disebabkan bukan saja oleh stres yang luar biasa. Faktor keschatan: pcnyakit-pcnyakit yang nienabun. pckerjaan yang tidak tentu. anak-anak yang nakal dan menyusahkan. Patologi Sosial 3 7 . mengerjakan pekerjaari yang tidak disukai). sehingga mempengaruhi detak jantung dan tekanan darah. pernah macuk rumah sakit. status di dalam keluarga dan stres yang timbul karenaini. Jenis-jenis Gangguan Psikosomatik Setiap fungsi oiganis/somatis yang terganggu oleh emosi-emosi yang kuat (yaitu oleh konflik-konflik dan kecemasan-kecemasan hebat) bisa menjadi basis bagi timbulnya bermacam-macam gangguan psikosomatis. 3. hasilnya adalah menghindari kewajiban (sebagai contohnya. Faktor sosial dan ekonomi: kepuasan dalam peketaan. Faktor sosial Gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai suatu tipe komunikasi sosial. dan mempercepat detak jantung yang normal. atau untuk mensimbolisasikan snat” perasaan atau keyakinan (sebagai contohnya nyeri pada usus seseorang). keadaan jiwa waktu dioperasi. C. Gangguan-gangguan tersebut secara garis besar ialah: hypertension. pernah dioperasi. minatnya. 4. perceraian dan kckecewaan dalam hubungan sexual. 2002. Emosi-emosi sangat kuat dan kecemasan-kecemasan hebat yang berkelanjutan menjelma jadi reaksi-somatisnze itu langsung mengenai sistem peredaran darah. seperti: 1. kecemasan-kecemasan dan kemarahankemarahan/agresi itu selalu cenderung mempertinggi tekanan darah. 6  Hypertension atau Supertension (Tekanan Darah Tinggi) Hypertension adalah: tekanan darah tinggi dengan ketegangan yang tinggi. waktu penyakit herat. tcmbakau dan lain-lain. pekerjaan yang terburu-buru. Faktör perkawinan : perselisihan. 6 Kartono. waktu haniil. hubungan dcngan keluarga dan orang lain. Faktor psikologik: stres psikologik. Gangguan psikosomatik pada orang yang tidak stabil. tetapi juga oleh kejadian-kejadian dan keadaan sehari-hari. kurang istirahat. kesukaran ekonomi. Eksperimen-eksperimen menunjukkan bahwa ketakutan-ketakutan. effort syndrome dan peptic ulcer.

akan tetapi bagaimana caranya seseorang menghayati dan merasakan keadaannya yang baru itu. Seperti bermain-main bagi kanak-kanak. atau sudah tidak mempunyai jabatan dan kekuasaan lagi. disebabkan oleh karena pasien sudah pensiun. Jika dia tidak atau belum mampu menerima kondisi baru itu. kecemasan dan rasa rendah diri. luka-luka atau kerusakan. Kondisi mental dan tipe kepribadiannya sangat menentukan mekanisme reaktif seseorang menanggapi masa pensiunnya. Tiga unsur tersebut merupakan faktor paling kritis-gawat dan terpenting bagi kesejahteraan lahir-batmn manusia. disebabkan oleh kecernasan-kecemasan dan ketakutan-ketakutan mengenai aktivitas jasmaniah. dan merasa sangat kecewa serta pedih. dan kronis sifatnya. dan dijadikan bagian esensial kehidupan manusia. dan banyak rnenyebabkan kssus kematian. yang menjadi kriterium pokok itu bukan kondisi dan situasi pensiun dan menganggur itu in-concreto. kemudian tidak bisa diredusi dan dikurangi dengan jalan penyesuaian din dan mekanisme lain yang efektif maka kejadian tersebut pasti akan menyebabkan timhulnya penyakit hypertension atau tekanan darah tinggi. Jika semuanya berlangsung berlarut-larut. Hypertension ini merupakan penyakit jasmaniah yang sangat berbahaya. dengan gejala pengeluaran tenaga fisik yang sangat sedikit saja sudah menyebabkan bertambah cepatnya detak jantung.Jika ketegangan-ketegangan emosional berlangsung dalam waktu yang lama. Sedang bekerja menjadi aktivitas sosial yang memberikan pada individu: penghargaan atau respek. Karena itu Iingkungan-kerja merupakan sentrum-sosial. Sebenarnya. disertai kesukaran bernafas dan perasaan seperti mau pingsan. yang sering disertai perasaanperasaan berdosa. Kerja dan bekerja itu merupakan aktivitas dasar. 8 . atau diikuti kecemasanketakutan terhadap mmpuls-impuls agresivitas sendiri. dan merusak fungsi-fungsi organis. maka bisa timbul banyak konflik batin. ketakutan. status sosial dan prestise sosial. luka-luka dan kerusakan fungsi-fungsi jasmaniah dan rohaniah yang progresif sifatnya. maka kerja memberikan kesenangan dan arti tersendiri bagi kehidupan manusia dewasa. maka akan mengakibatkan proses dementia yang pesat sekali.  Efort Syndrome dan Post Power Syndrome Effort syndrome adalah: reaksi somatisasi dalam bentuk sekelompok tandatanda dan simptom-simptom penyakit. Simptom tersebut pada dasarnya. Post-power syndrome atau sindrom “purna-kuasa” ialah reaksi somatisasi dalam bentuk sekumpulan simptom penyakit.

F. Penyelidikanpenyelidikan membuktikan bahwa orang-orang yang mengidap peptic ulcer ini adalah pribadi-pribadi sebagai berikut: a. Akan tetapi sebab terutama ialah: reaksi-reaksi emosional yang sangat kuat dan lama. Terlalu bergantung pada orang lain. penyakit. ketakutan-ketakutan dan kecemasan-kecemasan kronis. tetapi kadang-kadang juga berturutrurut acau serentak beberapa organ yang tcrganggu. sistem kardiovaskuler. Konflik dan gangguan jiwa dapat menirnbulkan gangguan badaniah yang terus menerus. Kulit Bahwa emosi dapat menimbulkan gangguan pada kulit telah lama diketahui. b. yaitu kulit. Peptic ulcer ini asal mulanya berupa peradangan. 2004 9 . Sehingga terjadi penggerogotan terhadap usus-usus. Baru ditahun-tahun belakangan mi dperhati1can dan diselidiki hubungan antara 7 Maramis. maagZweer) Peptic ulcer adalah: borok bernanah atau etterende zweer pada alat pencernaan. saluran pernapasan. Selalu menekan agrisivitasnya. Sebab-sebab peptic ulcer antara lain: infeksi. sebagai akibat dari konflik-konflik psikis. yang kemudian menjadi borok-borok bernanah pada usus dan lambung. dari tingkat paling ringan berupa peradangan pada tempat-tempat tertentu yang terpencar-pencar dengan rasa sakit dan nyeri. Borok ini betvariasi. c.serta mengakibatkan macam. otot dan rulang. berat disentai pendarahan. Individu yang sering bersikap bermusuhan atau khoieris. sampai dengan borok bernanah yang besar menganga. Suka mengingkari kebutuhan biologisnya. menimbulkan luka-luka. konstitusi fts!i yang lemah. sikap bermusuh dan sikap nnenolak. dan lain-lain.  Peptic ulcer (penyakit lambung.7 1. biasanya hanya pada satu alat tubuh saja. d.macam gangguan mental lain. saluran pencernaan. disebabkan oleh telampau banyaknya asam-lambung dengan konsentrasi yang sangat kuat (hyperacidity) dalam usus 12 jari atau deodenum. yang menembus dinding-dinding lambung dan usus. alat urogenital dan sistem endokrin. yang mendekatkan diri pada kematian atau akhir hayatnya. Untuk kiasifikasi maka jenis gangguan dibagi rnenurut organ yang paling terkena. W.

(mialgi kepala. Menurut Williams difinisi alergi ialah: suatu predisposisi kongenital terhadap disfungsi otonomik lokal yang ditimbulkan oleh serat-serat kolinergik susunan saraf vegeratif Pada orang yang normal reaksi mi timbul hanya bila ada stimulus yang keras. seperti sedang memakai surban atau helm). maka sukar untuk dibedakan manakah yang primer dan kedua faktor itu sangat erat saling mempengaruhi. pada orang yang peka. Nyeri otot acau mialgi sering terdapat dalam praktek (baca: kehidupan seharihari). tahu-diri. maka faktor emosi memegang peranan yang penring dalam menimbulkannya. hiperhidrosis. gangguan dan berminat pada olah-raga. Pcnyel yang sebenarnya belum diketahui. reaksi mi sudah timbul dengan stimulus yang rendah. faktor psikologik memegang peranan yang sangat penting.prinr psikogenik. Otot dan tulang Dalam praktek sehari-hari sering terdapat keluhan tentang otot dan tulang. yang dapat mcnimbulkan reaksi alergi. pengorbanan c konformist. tenlalu aktif berkenaan den. Penderita artritis rematoid cenderung ke arah masoKlstlk. Kombinasi antigen-antibodi hnya merupakan salah sam stimulus yang dapat mengganggu keseimbangan fisiologik mi. Artritis rematoid merupakan salah satu contoh gangguan psikosomatik yang timbul bukan saja pada sendi. Beberapa kliiiik dçnnatologi di USA mencatat bahwa pada 75% atau lebih dan pcnderita mereka. tetapi juga di banyak janingan lain. nerodermatoses.tinibulnya pruritus. yang mempunyai alergi. kadang-kadang rupanya ada pengar keradangan. seperti rerdapat suatu benda yang berat di atas kepala. Gangguan-gangguan mi dibedakan dengan gangguan rematik (terdapat tanda-tanda inflarnasi) yang juga sangar crat hubungannya dengan stres psikologik. Kecuali hawa (kondisi udara) dan pckerjaan. 2. Ada yang primer somatogenik. kompulsif. kaku kuduk (mialgi kuduk) dan nycri punggung bavah.Karena tekanan psikologik. Bila sudah benlangsung lama. maka tOfluS Otot meninggi dan pcnderita -mcngeluh nyeri kepala. dan reaksi kulit lain dcngan kesukaran pcnycsuaian din terhadap strcs dalam hidup manusia. terhambat. 10 . tetapi tidak sedikit juga yang . Ketegangan otot dapat nienyebabkan keregangan sekitar sendi dan xnenimbulkaa nyeri sendi atau artralgi.

mendengus. perut gembung. sakit kepala dan kelelahan. Kadang-kadang juga terjadi hipervenrilasi nonpsikogenik sebagai reflex. perut tidak enak sehingga terjadi anorexia kadang-kadang terasa panasdingin. bukan karena 11 . panas tinggi. Sering terdapat keadsan rumah tangga yang tidak memuaskan. umpamanya pada infeksi. batuk kering. Stimuli emosi bersama dengan alergi peridcrita menirnbuikan konstriksi bronkioli bila sistem saraf vegetatif j’uga tidak stabil dan mudah tcrrangsang. Menurur Rice (USA) 10% dan 1000 orang yang datang berobat ke prakteknya mendenita sindroma mi. Jantung dan pembuluh darah Hipertensi esensial juga dapat merupakan suatu gejala gangguan psikosornatik. maka terjadi fiksasi pada hipertensi itu. sehingga sering orang itu menelan dan timbullah disfa faringitis menahun. Ketegangan emosi dapat menyebabkan vasokonstriksi dan bila keadaan ini berlangsung lama. sering kencing dan nyeri pada otot-otot. Patogenesa: hiperventilasi dapat menjadi suatu kcbiasaan. Faktor emosi penting juga biarpun konsep asnna sekarang ialah alergi. seperti ada orang yang mengisap rokok bila ia regang. Pada permulan juga terdapat gejala-gejala gastrointestinal. Hal mi tenjadi secara tidak disadani. “cardiac neurosis” atau “neurocirctilatory asthenia”. penyakit pada susunan saraf pusat yang menycbabkan retensio unina akut. intoxikasi.8% sindroma mi pada 500 orang yang mempunyai keluhan dan saluran pencernaan. McKeil mendapat 5. Sindroma biperventilasi sening terdapat dalarn praktek. Gejala-gejala yang lain mengenai simdroma hiperventilasi ialah : mulut da tcnggorok kering. yang lain mulai bernapas panjang. mendeham-deharn atau mengangkat dada. tapi mungkin juga orang itu menguap. Banyak mekanisme fisiologik yang turut serta. Saluran pernapasan Gangguan psikosomatik yang sering timbul dan saluran pernapasan ialah sindroma hiperventilasi dan astma bronkiaie dengan hermacam-macam keluhan yang rncnyertainya.3. Sering hawa juga ditlan (erofagi) yang menyebabkan rasa penuh di lambung. 4. Astima bronkiale: kecemasan dapat mengganggu ritme pernapasan dan diketahui bahwa stres juga dapat menimbulkan serangan asmia. Hiperventilasi biasanya merupakan tarikan napas panjang. Bagian-bagian sindroma mi dahulu dinamakan “soldier’s heart”.

Penelitian terhadap 34.10 x atau lebih dan dari hidung kcluar lendir yang encer. Rasa nyeri biasanya berdenyut-denyut dan bila keras. palpitasi dan sebagainya. diberi obat vasokonstriktor dan analgetika. Terjadi dilatasi pada pembuluh darah (tidak jarang didahului oleh vasokonstniksi yang menyebabkan prodroma daripada migren. Penderita bersin terus menerus 5 . Migaen (“migraine”) ialah sakit kepala vaskuler pada separuh kepala. sering timbul pada wanita waktu rnenstruasi dan pada arnarah yang tak tersalurkan. tidak satu pun dan mereka yang didiagnosis berpenyakit jantung koroner pada awal penelitian. palpitasi dan sebagainya. Sakit kepala vasotonik (karcna vasodilatasi) rerasa berkurang bila duduk (bila kepala lebih rendah sakitnya lebih kcras) atau dikompres dengan air dingin. Timbulnya scrangan migren dipengaruhi oleh perubahan suhu.hipertensi itu. Sakit kepala vasospastik (karena vasokonstriksi). maka diikuti juga oleh gejala-gejala yang lain mengenai gangguan saraf vegetatif. seperti berkeringat dingin. keluan air mata. mata berkunang-kunang dan kadang-kadang timbul parese otot-otot mata (migren oftalmoplegik). Emosi dan jantung Jantung yang Cemas Peneliti-peneliti menghubungkan kecemasan fobik. rasa mual sampai muntah. umpamanya sewaktu bangun pagi keluar dan kamar tidur. menunjukkan bahwa mereka yang skornya tinggi path suatu indeks keceniasan fobik mempunyai kernungldnan 6 kali lebih besar untuk menderita 12 . maka oléh karena ia mengetahui ini mungkin timbul gejala-gejala: sesudah mengetahui baru ia mulai mengeluh tentang sakit kepala. suatu tipe kecemasan yang ditandai dengan ketakutan dan perasaan panik tanpa sebab. umpamanya melihat api-apian.000 pria. Rinitis vasomotorika ialah pelebaran pembuluh darah selaput lendir hidung bila terjadi perubahan hawa panas ke dingin. matanya seperti mau keluar dati kepala. dengan risiko kematian pada pria sebagai akibat ritme jantung yang tak beraturan. terasa berkurang bila bcrtaring atau bila kepala lebih rendah atau dikompres dengan air hangar dan diberi obat vasodilatator (analgetika kurang menolong). tetapi karena faktor emosi yang juga menyebabkan hipertensi itu. Sakit kepala vaskuler terjadi karena teajadi pelebaran (dilatasi) atau pengecilan (konstniksi) pembuluh darah. Bila penderita tahu bahwa ia mendenita hipertensi tanpa diberi keterangan apa-apa.

Remaja yang tingkat hostilitasnya tinggi.. 1996. kegemukan. 2000). Matthews dkk.. Para penetiti menduga bahwa tingkat kecemasan yang tinggi dan persisten menghasilkan “badai-badai elektrik” pada jantung. riwayat keluarga. Kita belum tahu apakah hubungan ml juga berlaku pada wanita. 2000).E. I<emarahan berkaitan erat dengan hostititas—suatu sikap yang ditandai dengan kecenderungan untuk menyalahkan orang lain dan menilai dunia dengan pandangan negatif (Eckhardt. jumlah kematian yang berhubungan dengan jantung selama 2 tahun periode penelitian relatif sedikit (hanya 16 dad 34. mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengembangkan tanda-tanda awal penyakit jantung koroner (Clay. faktor risiko utama untuk CHD (Markovitz dkk. Meskipun kernarahan bukan sebab langsung dad penyakit jantung. 1994). Para penetiti juga menemukan hubungan antara kecemasan pada pria setengah baya dengan risiko berkembangnya hipertensi. Kemarahan dan Hostilitas Perasaan marah yang terjadi sewaktu-waktu tidak merusak jantung orang yang sehat.. Orang dengan hostilitas akan cepat marah dan menjadi tebih sering dan lebih intens marahnya dad pada orang yang tidak hostile. Barbour & Stuart.serangan jantung dalam periode 2 tahun dibandingkan dengan mereka yang tidak terlatu cemas (Hilchey. tapi kemarahan itu berhubungan dengan meningkatnya risiko 8 Coronary Heart Desease 13 . Pria-pria yang kecemasannya tinggi mempunyai kemungkinan dua kali lebih besar untuk mengembangkan hipertensi dibandingkan pria-pria yang lebih santal. Gultette dkk. Clay.. 2001a. Peneliti lain juga merighubungkan keadaan cemas dan tegang dengan meningkatnya risiko kematian dan simtom koroner pada mereka yang sudah merigidap CHD8 (DenolLet dkk. tetapi kemarahan yang kronis—jenis kemarahan yang Anda tihat terjadi pada orangorang yang tampak marah sepanjang waktu—berhubungan dengan meningkatnya dsiko CHD dan bahkan dapat menjadi risiko yang membahayakan seperti halnya merokok. 1994. 2001a.000). Williams dkk. 1997). Kawachi dkk.. atau diet tinggi-Lemak (Brody. menyebabkan ritme jantung tidak beraturan yang dapat menyebabkan kematian mendadak karena serangan jantung. 1996c.. 1997). 1993). bfta mereka merasa diperlakukan tidak adil atau dipermainkan. I. Untungnya.

episode kerriarahan yang akut dapat mencetuskan seranyan jantung dan kematian mendadak karena serangan jantung pada orang-orang yang memang sudah menderita penyakit jantung (Clay. Menghubungkan Emosi dengan Jantung Masih perlu dilakukan lebih banyak penelitian untuk dapat Lebih memahami mekanisme hubungan antara emosi negatif dengan penyakit jantung. Apabila orang terus-menerus atau berulangulang mengatami kegelisahan dan keniarahan. 1999). & Jaffe. sehingga dapat rneningkatkan kemungkinan terbentuknya sumbatan yang membahayakan datam pembuluh darah (Januzzi & DeSanctis.. Penelitian menenjukan hubungan tambahan antara penyakit jantung koroner dengan bentuk Lain dad stres emosional. 2000. zat lernak yang menyumbat arted dan meningkatkan risiko serangan jantung (Suinn. OrthGomer dkk. Kemarahan dan kecemasan memicu ketenjar adrenal untuk metepas hormon-hormon tersebut. orang yang tidak menderita penyakit jantung yang mengalami depresi mayor kemungkinannya untuk meninggal karena periyakit yang benhubungari dengan 14 . yang mana kemudian meningkatkan aliran darah yang kaya-oksigen ke otot untuk mempersiapkan tindakan pertahanan—tawan atau lad (fight or flight)— menghadapi stresor yang mengancam. termasuk depresi (Carney. dan tekanan darah. frekuensi pernafasan... tetapi para peneliti rnenduga bahwa hormon stre5 efinefrin dan norefinefrin memainkan peranan yang signifikan (Januzzi & DeSanctis. 1999). Metani. Mereka meningkatkan detak jantung. Orang yang tingkat hostilitasnya tebih tinggi cenderung memitiki tekanan darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tingkat hostilitasnya tebih rendah (Raikkonen dkk. Tekanan darah tinggi (hipertensi) merupakan faktor risiko utama serangan jantung dan stroke. 2001). TerLebih lagi. Kecemasan dan kemarahan juga niembahayakan sistem kardiovaskular melalui peningkatan kadar kolesterol dalam darah.kematian yang disebabkan penyakit kardiovaskutar (Suinn. Freedland. Ferketich dkk. yang akhirnya dapat menimbulkan kerusakan pada jantung dan pembuluh darah. yang kemudian rnenggerakkan sumber-sumber tubuh untuk inengatasi situasi yang mengancam. 2001). 2001b). 2001. Hormon stres juga meningkatkan kepekatan faktor pembekuan darah. 2000) Pada penelitian yang baru dilakukan. 1999. petepasan hormon-hormon stres terus berlanjut. 2001). tubuh tetap dalam keadaan keterangsanqan dalam waktu yang larna.

Gejala-gejala bertambah bila penderita lelah atau susah.9 Beberapa ciri gangguan ini antara lain sebagai berikut: penderita biasanya berasal dan kias sosial menengah-atas. Penderita biasanya memiliki riwayat kebiasaan makan yang susah atau tidak teratur. serta memiliki sifat-sifat terlalu perasa. empat kali tebih besar dadpada orang yang tidak depresi selama pedode penetitian 4 tahun (Penninx dkk. makan tidak teratur dan mungkin juga bila terjadi infeksi jalan napas bagian atas. Saluran pencernaan Sindroma asam lanbung mempunyai gejala-gejala yang mirip dengan gejalagejala ulkus ventrikuli. Gangguan psikosomatik saluran penccrnaan dapat menimbulkan bcrbagai gejala yang sening ditemukan dalam praktelc sehari-hari. 2000. perfeksionistik. 9 Supratiknya. Mengenal Perilaku Abnormal: 50 15 . lebih sering menimpa kaurn remaja atau kaum dewasa muda. Anorexia nervosa adalah gangguan makan berupa tidak mau makan atau selalu muntah setiap kali selesai makan. Anorexia sekunder terjadi karena penyakit organik. diit yang salah atau obat-obat yang mcngganggu alat pencernaan. tergantung. Nafsu makan berasal dari susunan saraf pusat dan timbul karena ingatan dan asesiasi. Gangguan mi lebih sering dialami oleh wanita daripada pria dengan perbandingan mencapai angka 20 lawan 1. rnudah cemas. Gcjala initas lambung oleh suatu zat atau makanan tertentu hampir sama dengan gejala ulkus. Penderita memiliki pandangan yang cenderung negatif tentang tubuhnya. Akibatnya. 5. mementingkan diri. inhibisi psikologik melalui susunan saraf pusat atau melalui sirnpatikus sehingga motilitas lambung berkurang. Gejala-gejala sindroma asam larnbung biasanya merupakan perasaan tidak enak atau nyeri pada epigastnium. Perasaan tidak enak dan sakit pada epigastrium Sering discbabkan karena kelainan fungsi lambung sekresi asarn lambung yang berlebihan metilitas dan tonus yang meninggi pada otot-otet dinding lambung. introvert. dan herwatak keras.. pedas atau keluar rasa asam ke dalam rnulut. badan penderita menjadi sangat kurus dan dalam kasus ekstrem dapat mengakibatkan kernatian karena kelaparan atau kegagalan fungsi organ-organ vital tertentu seperti jantung.jantung. misalnya merasa terlalu gemuk. Anorexia timbul sebab. 2001). tetapi rasa lapar juga mungkin rimbul karena gerakan saluran pencemaan yang agak keras.

penderila biasanya mengalami konflik batin antara hasrat untuk rnandiri dan perasdan takut bila surigguh-sungguh rnendapatkan peran dan status sebagai orang dewasa yang otonom. Dan terjadilah lingkaran setan : ia menjadi gemuk lantas kurang bergerak. Faktor psikologik. dapat menyebabkan makan berlebihan. Maka. memperhebat gangguan muskuloskeletal umpamanya artrosis. Akhirnya bila ternyata bahwa kita tidak dapat menyembuhkan semua pasien maka janganlah 16 . konflik mi harus terlebih dulu dipecahkan. mengganggu pergerakan. Kadang-kadang orang yang merasa tidak bahagia mencari kesenangan dalam makanan. Mungkin bila ia mengalami banyak kekecewaan dalam pekerjaan atau kehidupan sexual. agar gejala-gejala tetap menghilang maka tujuan yang lebih dalam tentu ialah mengembalikan kestabilan emosi dan menuju pada kematangan kepribadian. Obesitas scbagian besar karena orang itu makan terlalu banyak. biarpun penderita mengatakan ia makan hanya sedikit sekali. D. Obesitas juga memberi predisposisi untuk hipertensi dan diabetes mellitus. Mungkin juga karena kelainan endokrin atau hipotalamus. serta dapat memperberat penyakit kardiovaskuler. makanan bukan saja dapat merupakan pembelaan atau hiburan. obat yang dapat menstabilkan fungsi susunan saraf vegetatif secara umum ataupun pada organ tertentu. mulai dan ketegangan yang ringan sampai dengan suatu nerosa yang hebat. sebab kurang bergerak ia menjadi tarnbah gemuk. tetapi orang lain bereaksi dengan makan lebih banyak. Obat-obat yang dapat dipergunakan adalah. neroleptika ataupun tranquilaizer. Farmakoterapi Susunan saraf vegetatif yang sangat kacau dapat diatur dan ditenangkan dengan obat-obat sehingga dengan demikian penderita menjadi Iebih tenang dan dapat menerima psikoterapi dengan lebih baik. Pada obesitas yang hebat sering didapati faktor psikologik. Pengobatan Gangguan Psikosomatik 1. Obesitas dapat mengakibatkan sesak napas bila bekerja. Tidak diketahui mengapa. Adapun tujuan dan pengobatan ialah untuk menghilangkan gejala-gejala. Suatu stres jiwa dapat menimbulkan anorexia pada beberapa orang.Gangguan ini dapat berawal dan usaha melakukan diet untuk mengurangi berat badan. tetapi juga dapat merupakan substitusi. untuk menolongnya. Selain itu.

telah dikembangkan teknik modifikasi prilaku (teori belajar) untuk terapetik yang menekankan modifikasi perilaku adalah terapi relaksasi otot.sari dan untuk mengembangkan strategi alternatif untuk mengekspresikan perasaan mereka.at dilakukan secara individu atau kelompok. Psikoterapi Psikoterapi dapat dilakukan untuk membantu seseorang dalam mengekspresikan emosi yang menthi. biofeedback. yoga. psikoanalisis dan psikoterapi telah digunakan untuk mengobati gangguan psikosomatik.. 17 . Adapun tujuan pri1ku tersebut dan modalitas psikoterapetik yang biasa adalah untuk memperbaiki keseimbangan psikosomatik. pernafasan terkendali. hipnosis. tiap da1. 2. Dalarn dua dekade terakhir.lekas kecewa atau putus asa sekurang-kurangnya kita dapat meringankan penderitaan dan selalu dapat menyenangkan penderita. Secara tradisional. dan pijat..

psikologis dan sosial. otot dan tulang. Selain itu dapat timbul penyakit pada kulit. Jenis gangguan psikosomatis secara garis besar antara lain: hypertension. Gangguan psikosomatik dapat diobati dengan farmakologi dan psikoterapi. jantung.KESIMPULAN Psikosomatik adalah penyakit fisik yang timbul karena adanya gangguan-gangguan psikologis. detak jantung yang semakin cepat ketika marah. pernapasan. Hubungan antara emosi (kejiwaan) manusia dengan badan (faal) manusia terbukti ketika seseorang menangis karena sedih. Gangguan psikosomatik dapat timbul karena faktor biologis. 18 . pencernaan dll. muka yang memerah ketika merasa malu dll. effort syndrome dan peptic ulcer. atau penyakit yang timbul karana ketengangan atau stres akibat penyakit yang sudah ada sebelumnya.

(PU. Siswanto. Tristiadi Ardi.DAFTAR PUSTAKA Ardani. Jeffrey S. Greene. (pny. 2000. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. V Andi Offet. Qory) Supratiknya. 2002. Konsep. Cakupan dan Perkembangannya. Yogyakarta: UIN Malang Press. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada 19 . Yogyakarta: Penerbit Kanisius (pu. Psikiatri Islam. rere) Nevid. Psikologi Abnormal/Edisi kelia/Jilid 1. Yogyakarta: C. Spencer A. Rathus. Beverly. Qory) Maramis. Kartono. Kesehatan Mental. Mengenal Perilaku Abnormal. W.F. Patologi Sosial 3: gangguan-gangguan Kejiwaan. Kartini. Surabay: Airlangga University Press. 2009. 2007. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2008. 2004.

38.32.18:2.3 0.3 073.3 . 90- -08.9:7 /. 0.9.: 8:8.: 507. ::8 ..3 503..: 20.2-.78:8:3.9.8..947.3 /.:..3.8.9. 80:3/07 907.3:. 05.33.8.9...9079039:805079..  0303.3 3 .703. 207.9.3/7 /. 0.3 /.3..3 8.3 584842.5.9.80-8073 20325..73-:3 -.7 .9 8.3 80-../03.5.39:3  025.3.9.7 /.8.    .8   ..93..8.9 . /05708 80.3.9.703..38:8.3 . 907.3 2.8 5071084389 2020393.3.90. 2027.5. -. .919039./03./.3.3 2033 5..3-07.-.2.3 .8  909.. . 2:/. 03.2-:3 80708 .2 73::9  0.2025.: 8:8:3.38.73 .2.:2 /0.5 7./.. -..9.8.8 .3 47..3/./ .2-:3 -07:7.3.240.9.  2.-.3 .03/07:330.073..3 2:33:.38033/902:.. !03/079.-.  28...9 5..57.8.39079039:...9:7 !03/079.7 :./.3-:3 2025:3.7.8-.:2. .:7.80./.9.8.703.3..079 73:/.3 9/./.8././.3:.3  $3/742.30..3/3.. 07.9/.9:. 03..:73702.3.48.8.7. 07.808.39.: 8735.: 2:39.3 1:38 .8.3.5.907. 2499.9503... .9 4-.:80./. 0.39:3 . 203.703. . 0.3 9/.307.5.9/.2 0 /.8.2. 207:5.7  .8. 0.:7. 47.9.2-:3408:.73.. 4949 4909 /3/3 .3.9 907.7 .3 .9.3507-.9:8 803. /.2578.  -..8 /.9 81.3 .3 503/079.32..7 7.8 .3:.3./3108. 50/4/0 503099.93. .9 2032-:. 0.3 507.: 9/../. 05.8  3470.. ..3/..!07.15:8.8:8 089702 /.:4-. 2:33 72-: .02. ... 8008.9 :7:8 /..39.3503.7.3/.9 .5 .8..-.: 307 5.8848.02. 0. 809.:3 !0333/      $.3 2099.3   0-07.257.3.9.:2.897:2 $073 /8.3 8.9. -079. 503./5.1 5:8. .3203..2 .3..2.2-:3 .5./.: 0.3   3470.3:.75.0397:  !07....392-:.: 02:  8079.3 20-8073 /.39:-:3.893:2  50/.2-:3  .9.2 . 907. 92-: 80-..-..3. 20303.. 0.3-07:5.3 8.3.3.9.8 . 83/742./ 8.5.31:3847. 39.39.90-. 2.  907.8.07.:7..907..7.3  3470.7-.3 9/.8.3 503.3 943:8 ..3 -070-.3 -..8      $:57.3:. -07:9 503/079.703.: 0:.::8   0.9 203.9. 503/079..3 275 /03.3.39:3  3974. .307.3.8. 3-8 5844 20. .:-3472.3 9/.3  -.9...073.3 /9. 0.. 202 81. -07.

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

9.5 70. 3/.  4..39: 808047.:.  9.357:90780-:9/.: 04254  $0.33.9.3.  584.  53488  5073. /:3.5:39::./.5 90.324/..8 57.509 .9  ...88 /.8.0802-..:/.3.8584907.0.7.3897./0 907.3 2070.8 0.5  !84907.3. /0.3:39:20302-.    !84907. /.2 203085708..3 80.3 :7..3 /.380.920303. /02-.3 :39: 2034-.9 /..3 584842.3 2030. 9./843.35.3.3.509.3 507.9073.7  90../.3584842.7/.: 5:9:8.32039 8.3 90703/.5.8.9 .8..8.: 9047 -0.3.3 584907.5.9 2073.3. 907.:39:202507-.3 /.3503/079. /.1.3 24/1.5 /.9                         ..30248.3 903 24/1.3 503/079.7 :39:907.80:7.9.: .3:.8. .3 :39: 202-.:.7. .9 /.73 /:.0. 97.5..5 /.8 4949  -4100/-./: .9 /.8 507.91 :39: 203085708.90.3-.

.31.3/  .3 1.$!&  !84842.3:..3 92-: .3 58448  .3 584842.3 .3:.992-:. /03.9 18 .5. .7 .3.3 5059.1.-.98 80.3  2.9/4-.3:8.703.3:. 907-:9 09.9 5.3 .07  $0.7.3 8:/.5                        .3:.3:8.3 . :9  4949 /.7.39.09.7.947-448 58448/.5.3:.320207.3 507903843  011479 83/7420 /..3 -.207.: 503./.3584842.8.3  5073. 503.3 92-: .3584842.9 .703.80-0:23./.9/..703. 80/  /09.8.72.3848.9 92-: 503. .9 .05. 0248 0.073. 808047.9 09./.3 9:.:/  .9/03.: 89708 .3 . 0903.39:3 .44/.7.5./. 2. ..  038 .3584907.38 .  2:.3 .7.5.9. .  2.  :-:3./. .78 -08.3 802.9 .. :.3.39.2.9.9/.3.3 9: /..39:3 503.3 203.9 503.

.  '3/ 1109  53 "47  $:57..978..3. 4.38:8 5: 7070  0.&3.7.9./ 01170$ #.79..9.3039. $:7.  0303.2 4.!0307-9.3!7088  !& "47  .3!0702-.07   !844-3472.0789!7088  $8.394   080.9:8 $503.%#!&$%  7/.93.!07.79. 4.43805 .07 70030 0./7/   !8.:-3472.3/.-.32:0/4907.&.3.7..9.:5.3.3 %789.79.33.28     .

/8 0.

79.3.30. 7.79434 ..!%#./ .3:./..79.!0307-97.793   !.  ..944$48..3 .3 .        .3:.13/4!078..