Asuhan Keperawatan pada Gangguan Gastrointestine : Gastritis, Ulkus Peptikum, dan Kanker Gaster

Makalah ini disusun untuk memenuhi mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah

Dosen : Ns. Elizabeth Ari .,S.Kep

Disusun Oleh : KELAS SANTA TERESA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo Borromeus Program Studi DIII Keperawatan Bandung 2009

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

1

BAB II TINJAUAN TEORITIS GASTRITIS 2.1 A.
a. b. c. d.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GASTRITIS Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung.( Kapita Selecta Kedokteran, Edisi Gastritis adalah segala radang mukosa lambung.( Buku Ajar Ilmu Bedah ,Edisi Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung Gastritis adalah suatu proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa

Ketiga hal 492) Revisi hal 749) yang dapat bersifat akut, kronis, difus atau local.(Patofisiologi, Sylvia A Price hal 422) lambung dan secara hispatologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel-sel radang pada daerah tersebut.( Imu Penyakit Dalam Jilid II) Kesimpulan : Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. 2. Anatomi dan Fisiologi Lambung

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

2

Lambung merupakan sebuah kantung muskuler yang letaknya antara esophagus dan usus halus, sebelah kiri abdomen di bawah diafragma. Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan peristaltik, tekanan organ lain, dan postur tubuh. Struktur lambung : a. Fundus ventrikuli Bagian ini menonjol ke atas, terletak di sebelah kiri osteum kardiakum dan biasanya berisi gas. Pada batas dengan esophagus terdapat katup sfingter kardiak. b. Korpus ventrikuli Bagian ini merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara bagian distal dan berlanjut ke duodenum. c. Antrum pylorus Merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara distal yang berlanjut ke duodenum. d. Kurvantura minor. Terletak di sebelah kanan lambung dan terbentang dari osteum kardiak sampai ke pylorus. Kurvantura minor dihubungkan ke hepar oleh omentum minor. Suatu lipatan ganda dari peritoneum. e. Oesteum kariakum Merupakan tempat esophagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pylorus yang tidak mempunyai sfincter khusus, hanya berbentuk cincin yang membuka dan menutup osteum dengan kontraksi dan relaksasi. Osteum dapat tertutup oleh lipatan membran mukosa dan serta otot pada dasar esophagus. Fungsi lambung: Lambung menampung makanan yang masuk melalui esophagus, menghancurkan makanan dengan gerakan peristaltik lambung dan getah lambung. Penghancuran makanan dilakukan dengan dua cara: a. Mekanis : menyimpan, mencampur dengan sekret lambung dan mengeluarkan kimus ke dalam usus. Pendorongan makanan terjadi secara gerakan peristaltik setiap 20 detik. b. Kimiawi : bolus dalam lambung akan dicampur dengan asam lambung dan enzim-enzim tergantung jenis makanan enzim yang dihasilkan antara lain pepsin asam garam, renin dan lapisan lambung.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

3

1. Pepsin, memecah putih telur menjadi asam amino (albumin dan pepton) agar dapat diabsorbsi di intestinum minor. 2. Asam garam (HCl) mengasamkan makanan sebagai antiseptik dan desinfektan yang masuk ke dalam makanan. Disamping itu mengubah pepsinogen menjadi pepsin dalam suasana asam. 3. Renin, sebagai ragi pembekuan susu dan membentuk kasein dan kaseinogen dari protein. 4. Lapisan lambung memecah lemak menjadi asam lemak untuk merangsang sekresi getah lambung.

Sekresi getah lambung Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan apabila melihat, mencium, dan merasakan makanan maka sekresi lambung akan terangsang, karena pengaruh saraf sehingga menimbulkan rangsang kimiawi yang menyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. Sekresi getah lambung mengalami 3 fase yaitu: Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa : 1. Fase Sefalik Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum. Saat ini banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring mempunyai efek signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus. Namun, aktivitas vagal berlebihan selama malam hari saat lambung kosong adalah iritan yang signifikan. 2.Fase Lambung Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

4

Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah suplai darah. Oleh karena itu. keseimbangan asam basa. Asam hidroklorida disekresikan secara kontinyu. a. gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan : a. c. Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan pepsin akan merusak lambung. dan regenerasi epitel.3.Fase usus Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon(dianggap menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat. seseorang mungkin mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua factor ini : 1. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 5 . Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian kecil permukaan lambung. integritas sel mukosa. Manifestasi klinis Gambaran hispatologi Distribusi anatomi Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan : Gambaran Hispatology · · · · Gastritis kronik superficial Gastritis kronik atropik Atrofi lambung Metaplasia intestinal Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kelenjar-kelenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet. b. Klasifikasi Secara garis besar. tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus. sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. Pada manusia. Mucus ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. Barier ini adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh sekresi lambung itu sendiri. hipersekresi asam pepsin 3.

Pada para yang mengalami stres akan terjadi perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung. Sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna. Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner. yang berfungsi untuk menghasilkan mukus. zat kimia misalnya obat-obatan dan alkohol. makanan yang pedas.b. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. mengurangi produksinya. Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya vasodilatasi sel mukosa gaster. Hilangnya sel mukosa akibat erosi memicu timbulnya perdarahan. panas maupun asam. sehingga erosi menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl (terutama daerah fundus) dan pembuluh darah. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan menimbulkan rasa mual. muntah dan anoreksia. Rasa nyeri ini ditimbulkan oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. · · Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B) Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori Gastritis tipe AB Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya usia 4. Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita. Gastritis Akut Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres. · Distribusi Anatomi Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A) Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun. Patofisiologi Terjadinya Penyakit 1. Eksfeliasi sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 6 . namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi. Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi HCl meningkat.

· Aspek bakteriologi Gastritis kronik Salah satu bakteri penyebab gastritis adalah “ Helicobacter pylori” dan sering dijumpai berbentuk gastritis kronis aktif autrum. Aspek imunologis Dapat dilihat dari ditemukannya autoantibody terhadap factor intrinsik lambung dan sel partial pada pasien dengan anemia pernisiosa. Obat-obatan seperti aspirin. trauma kepala. Lorraine. lambung melakukan gerakan peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Pada saat mencerna makanan. Gastritis Kronis Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. teh panas dan merokok. gagal ginjal. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi. gagal nafas. Kasus ini jarang ditemukan. memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia. Penyebab / Factor predisposisi Gastritis akut · · o o o · Dapat terjadi tanpa diketahui Gastritis erosive merupakan salah satu gastritis akut yang disebabkan oleh: Trauma yang luas. obat antiinflamasi. asam empedu dan lisosetin. alcohol berlebih. cuka. renjatan. Sylvia dan Wilson. alcohol. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. luka bakar luas. yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster. sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. penyakit hati berat. 5. kafein. septicemia Operasi besar. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 7 . Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan (Price. lada. · Factor lain yang juga dapat menyebabkan gastritis kronis adalah refluk kronik cairan pankreatobilier. Organisme ini menyerang sel permukaan gaster. Karena sel desquamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang.2. 1999: 162). nonsteroid.

Patoflow : Gastritis Akut Stres (Obat-obatan. muntah dan anoreksia. muntah dan anoreksia. sel epitel kolumner mengurangi produksinya vasodilatasi sel mukosa gaster Dx.d perdarahan. produksi HCl meningkat Nyeri Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan) erosi pada sel mukosa pendarahan Dx1. makanan pedas. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b . rongga oral.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. dingin.4 Nyeri (akut / kronis) b. mual. iritasi lambung. makanan panas. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 8 . asam) perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung menimbulkan rasa mual.

nyeri. pendarahan Dx1. iritasi lambung.4 Nyeri (akut / kronis) b. Dx2. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat Elastisitas sel mukosa gaster(sel pengganti) berkurang hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung timbul kekakuan ketika lambung melakukan gerakan peristaltik kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa Dx.Gastritis Kronis Infeksi oleh Helicobacter Pilory Menyerang sel permukaan gaster timbulnya desquamasi sel Respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia Metaplasia → mengganti sel mukosa gaster. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Dx3. mual. muntah dan anoreksia. rongga oral.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. Ansietas / ketakutan b. ancaman kematian. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 9 . Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b .d perdarahan.d perubahan status kesehatan.

Epidemiologi / Insiden Kasus Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik Penyakit Dalam. 4.6. 2.mual dan muntah. b. Gastritis akut erosive sangat bervariasi . 3) 4) 5) Kadang – kadang disertai dengan mual. Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda – tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas. Pada kasus yang sangat berat. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu. terjadi renjatan karena kehilangan darah. pucat. anoreksia Distress epigastrik yang tidak nyata Cepat kenyang 7. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 10 . keringat dingin. mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. 3. Gejala klinis a. biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya.satunya gejala. 6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi. takikardia sampai gangguan kesadaran. Bervariasi dan tidak jelas Perasaan penuh. gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. gejala yang sangat mencolok adalah : 1) 2) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai Pada sebagian besar kasus. Gastritis kronis 1. Keluhan – keluhan itu misalnya nyeri timbul pada uluhati.Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri dan ± 80 – 90% yang dirawat di ICU menderita gastritis akut.

8. · Pemeriksaan laboratorium Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H. 9. karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda. Gastritis akut Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis. · · · · b. hyperplasia rugae. erosi raised. Helicobacter pylori. Diagnosis / Kriteria Diagnosis a. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang a. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung. aktivitas radang. gambaran lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi dan gambaran radiologi. Menerangkan tentang inflamasinya. hemoragik. atrofi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 11 .pylori : sebagai diagnosis awal Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis Pemeriksaan radiologi Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran • • • Etiologi Topografi Morfologi Eritematous / eksudatif Erosi flat.pylori Pemeriksaan serologi untuk H. metaplasia intestinal. Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang superficial. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana endoskopinya meliputi : hasilnya meliputi : Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylori Meliputi gastritis kronis antrum. korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau korpus.

jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan IVFD. metronidasol. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung. kelelahan Tanda : takikardia. amoxicillin). Proses Keperawatan 1. Dilakukan pula rapid ureum test (CLO). antikolinergik dan antacid.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif.b. Penatalaksanaan Medis Gastritis akut Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. berupa sukralfat dan prostaglandin. inhibitor pompa proton. takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 12 . kolitromisin. Gastritis kronis Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Pengkajian 1. Diet lambung dengan porsi kecil dan sering. B. Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis H. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine). Perlu pula dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum. Keluhan akan mereda bila agen-agen penyebab dapat dihilangkan. Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan. antacid dapat berfungsi untuk mengurangi sekresi asam. berupa antagonis reseptor H2 . Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk H. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual dan muntah. mengingat angka kejadian yang cukup tinggi yaitu hampir mencapai 100%. b. Juga ditujukan sebagai sitoprotektor.pylori sebagai diagnosis awal. Gastritis kronis · · Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai penghambat pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin. 10.

pekat. berkeringat.   5. turgor kulit buruk (perdarahan kronis). respons psikologik) 3. iradiasi area gaster. mual / muntah Tanda : muntah : warna kopi gelap atau merah cerah. perasaan tak berdaya. disritmia (hipovolemia / hipoksemia) . penurunan produksi mukosa. Haluaran urine : menurun. hipoaktif setelah perdarahan.Membran mukosa kering. Makanan / Cairan Gejala : Anoreksia.hipotensi (termasuk postural) . berbusa. suara gemetar. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 13 . Karakteristik feses : diare. Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan gastro interitis (GI) atau masalah yang berhubungan dengan GI. Sirkulasi Gejala : . Tanda : tanda ansietas. mual.2. dengan atau tanpa bekuan darah. muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).kelemahan kulit / membran mukosa = berkeringat (menunjukkan status syok. kecoklatan atau kadang-kadang Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet. pucat. nyeri akut. gastritis. Masalah menelan : cegukan Nyeri ulu hati. misal: luka peptik / gaster. sendawa bau asam. bedah gaster. Tanda : nyeri tekan abdomen. gemetar. misal : gelisah. sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah) . Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan. 4. bau busuk (steatorea). penggunaan antasida).takikardia.pengisian kapiler lambar / perlahan (vasokonstriksi) . merah cerah.warna kulit : pucat. distensi   Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses.kelemahan / nadi perifer lemah . hubungan kerja). darah warna gelap. perhatian menyempit.

rasa terbakar. Keamanan Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA Tanda : peningkatan suhu. alkohol. disorientasi / bingung.6. ibuprofen). rokok. perih. sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi). digambarkan sebagai tajam. steroid. Nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulus gaster). reserpin. dangkal. hepatitis. alkohol. flu usus. antibiotik. hal: 455). Tanda : wajah berkerut. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis. berkeringat.   Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). eritema palmar (menunjukkan sirosis / hipertensi portal) 9. Neurosensi Gejala : rasa berdenyut. alkoholisme. Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misal : trauma kepala). rentang dari agak cenderung tidur. nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Spider angioma. berhati-hati pada area yang sakit. stresor psikologis. penggunaan obat-obatan tertentu (salisilat. kelemahan. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 14 . 7. pusing / sakit kepala karena sinar. pucat. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung ASA.   Faktor pencetus : makanan. gangguan makan (Doengoes. Nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal). atau episode muntah berat. Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu. Nyeri / Kenyamanan Gejala : nyeri. 1999. perhatian menyempit. NSAID menyebabkan perdarahan GI. Tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis). 8.

2. Kandungan empedu kuning kehijauan menunjukkan bahwa pilorus terbuka. Rasional: memberikan pedoman untuk penggantian cairan. Intervensi  Catat karakteristik muntah dan / atau drainase Rasional : membantu dalam membedakan penyebab distres gaster.  Pertahankan tirah baring. mual. mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Ukur kehilangan darah / cairan melalui muntah. dan defekasi. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perdarahan. ☺Kolaborasi  Berikan cairan / darah sesuai indikasi Rasional: penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut atau kronis) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 15 .  Awasi masukan dan haluaran dihubungkan dengan perubahan berat badan. muntah dan anoreksia.  Awasi tanda vital Rasional: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan perkiraan kasar kehilangan darah (misal: TD <> 110 diduga 25% penurunan volume atau kurang lebih 1000 ml). Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut. Diagnosa Keperawatan Menurut Doengoes (1999: 458-466) pada pasien gastritis ditemukan diagnosa keperawatan: 1.  Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida Rasional: mencegah refleks gaster pada aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius. Rasional: aktivitas / muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. penghisapan gaster / lavase. Kandungan fekal menunjukkan obstruksi usus.

proklorperazine / campazine) Rasional: menghilangkan mual dan mencegah muntah.  Catat haluaran dan berat jenis urine Rasional: penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia / gagal ginjal dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine. Rasional: vasokonstriksi adalah respons simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan / atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. keluhan pusing / sakit kepala Rasional: perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arteria.  Antiemetik (misal: metoklopramid / reglan. Mylanta. 2. nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 16 .5 atau lebih tinggi untuk menurunkan risiko perdarahan ulang. Maalox. nizatidin (acid). Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Intervensi  Selidiki perubahan tingkat kesadaran. pengisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah.  Antasida (misal: Amphojel.  Catat laporan nyeri abdomen. Riopan) Rasional: dapat digunakan untuk mempertahankan pH gaster pada tingkat 4. khususnya tiba-tiba. Rasional: penghambat histamin H2 menurunkan produksi asam gaster. Berikan obat sesuai indikasi: Ranitidin (zantac).  Kaji kulit terhadap dingin.  Selidiki keluhan nyeri dada Rasional: dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan perfusi. pucat. berkeringat.

dapat meningkatkan ketrampilan koping. kemerahan. palpitasi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 17 . pijat dengan minyak.  Berikan informasi akurat Rasional: melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan.  Berikan lingkungan tenang untuk istirahat Rasional: memindahkan pasien dari stresor luar meningkatkan relaksasi. Rasional: dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik / status syok. ancaman kematian. nyeri. Intervensi  Awasi respons fisiologi misal: takipnea.  Dorong pernyataan takut dan ansietas. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. ☺Kolaborasi  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional: mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. sensasi kesemutan. Rasional: membuat hubungan terapeutik. Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi vasokinstriksi.Rasional: nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah. sakit kepala.  Observasi kulit untuk pucat. pusing. berikan umpan balik.  Berikan cairan IV sesuai indikasi Rasional: mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi 3. Ubah posisi dengan sering Rasional: gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit.

Berikan obat sesuai indikasi.  Tunjukkan teknik relaksasi Rasional: belajar cara untuk rileks dapat membantu menurunkan takut dan ansietas. meminimalkan nyeri / ketidaknyamanan. juga menghancurkan kandungan gaster. misal: pijatan punggung. dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. Intervensi ♦ Catat keluhan nyeri. misal: Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 18 . ♦ Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan. Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin. ♦ Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Rasional: membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. ♦ Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien Rasional: makanan mempunyai efek penetralisir asam. lamanya. 4. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien Rasional: membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri. iritasi lambung. perubahan posisi Rasional: nafas bau karena tertahannya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan mual. intensitas (skala 0-10) Rasional: nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya. termasuk lokasi. ♦ Bantu latihan rentang gerak aktif / pasif Rasional: menurunkan kekakuan sendi. rongga oral. Nyeri (akut / kronis) berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster. ☺Kolaborasi ♦ Antasida Rasional: menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia.

atropin) Rasional: diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster. memperlambat pengosongan gaster. dan menghilangkan nyeri nokturnal. menekan produksi asam. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 19 .♦ Antikolinergik (misal : belladonna.

dua mekanisme berbeda pada terjadinya penyakit ulkus peptikum di lambung dan duodenum telah diusulkan. Erosi ini dapat meluas sedalam lapisan otot atau seluruh otot diperineum. duodenum. Pengertian • Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. duodenal atau esophageal. aliran asam hidroklorida dari lumen lambung dicegah oleh adanya hubungan yang sangat erat dan nonpermeabel antara sel-sel epitel dan lapisan alkalin mukus yang menyelimuti permukaan epitel lambung.pemberantasan organisme ini selalu menimbulkan resolusi gastritis dan akhirnya penyembuhan ulkus . Pada situasi normal. Kesimpulan : Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung. ini terjadi secara tunggal. tetapi terjadi dalam bentuk multiple.pylorus. Ulkus peptikum juga dapat timbul pada esophagus bawah. Biasanya. Ulkus peptikum sering disebut sebagai ulkus lambung. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 20 . • • Adanya lesi pada lambung. pylorus. diperkirakan terjadi kerusakan perlindungan lapisan epitel secara normal dan menyebabkan ulkus gaster. dekat pylorus. pylori. atau esophagus. duodenum. selain H. Patofisiologi Penyebab ulkus peptikum duodenum dan gaster saat ini diperberat oleh H. tergantung pada lokasinya. Ulkus peptikum ini lebih mungkin terjadi pada duodenum dari pada lambung. Ulkus peptikum kronis cenderung terjadi pada kurvatura minor dari lambung.2 Ulkus Peptikum 1. 2.ULKUS PEPTIKUM 2. Ulkus ini di sebabkan oleh erosi area terbatas dari membran mukosa. pylori. atau jejunum. gaster. Di lambung.

dan motilitas lambung karena stimulasi thalamus melalui hipotalamus sepanjang rute simpati shipofisis. kortison. dan sekresi lambung meningkat. Zat-zat ini dapat merangsang produksi asam. menyebabkan kerusakan mukosa lokl dan/atau menekan sekresi mukus. Saraf vagus merangsang sel-sel antrum pilorik untuk melepaskan gastrin. Pada aktifitas korteks adrenal.Pada pembentukan ulkus peptikum gaster. dan agen kemoterapi. dan terjadi difusi masif asam kembali ke epitel dinding lambung. Pengobatan pada sindrom Zollinger-Ellison ditujukan pada supresi sekresi asam. Bila klien menunjukkan reaksi stres. Stres lama karena luka bakar. hyperplasia mukosa gaster diakibatkan oleh efek trifik dari gastrin. yang membuat mukosa makin rentan terhadap trauma karena asam lambung dan sekresi pepsin. NSAID. Bersama-sama faktor ini mengakibatkn peningkatan kerentanan klien terhadap ulserasi. atau karena cedera akibat asam pada vili. Sindrom Zollinger-Ellison adalah kondisi yang di karakteristikkan oleh sekresi abnormal dari gastrin melalui tumor sel islet di pankreas. yang menyebabkan peningkatan sekresi gastrin. Zat-zat ini melepas lapisan permukaan mukus dan menyebabkan degenerasi membran sel epitel. suplai darah. dan kondisi lain dapat menimbulkan “ulkus sters” atau gastritis erosif stress di dalam saluran gastrointestinal. kafein. sistem saraf simpatis menyebabkan konstriksi pembuluh darah di duodenum. disamping sekresi lambung. inaktivasi duodenum. yang pada waktunya berjalan melalui aliran darah dan bekerja di sel pariental lambung untuk merangsang pelepasan asam hidroklorida. Faktor lain pada penyakit ulkus peptikum adalah adanya sters emosi. produksi mukus berkurang. Perubahan patofisiologi yang di hubungkan dengan sindrom ini meliputi hipergastrinemia dan diare sekunder akibat malabsorpsi lemak karena penurunan lipase pankreas. trauma berat. fenilbutason ( butazolidin ). Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 21 . hormon adrenokortikosteroid ( ACTH ). Aktifitas saraf vagus meningkat pada individu dengan ulkus duodenum. barier difusi ini dapat dirusak oleh adanya cedera kronis oleh aspirin. Faktor pertama terjadinya ulkus peptikum adalah kelebihan sekresi asam. alkohol. terutama selama status puasa dan pada malam hari.

peningkatan permeabilitas kapiler Kerusakan mukosa dan pembentukan ulkus Dx.1 Nyeri b. Dx. kortikosteroid. alcohol.PATOFLOW ULKUS PEPTIKUM Syok Sepsis Trauma Sirkulasi Ekstrakorporal memanjang ISKEMIA MUKOSA LAMBUNG Refluks empedu.d sindrom dumping Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 22 .2 Ansietas b.d efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak. aspirin Peningkatan permeabilitas mukosa Peningkatan difusi balik H+ Pelepasan pepsin dari sel chief Pelepasan histamin lokal Edema. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang b.3 Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi.4 Nyeri. abdomen penuh. Dx.d koping dengan penyakit akut. Dx.

nyeri kembali timbul. Pria terkena tiga kali lebih sering dari wanita. Beberapa gejala menurun dangan memberikan tekanan lokal pada epgastrium. Erutasi.3. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. namun.  Muntah Meskipun jarang pada ulkus duodenal yang terkompliksi. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan 4. pylori telah sangat di yakini sebagai factor penyebab. Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada induvidu antara usia 40 dan 60 tahun tetapi relative jarang pada wanita menyusui.  Pirosis ( nyeri uluhati ) Beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung. yang naik ke mulut.  Konstipasi dan perdarahan Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus. Nyeri biasa hilang dengan makan. Etiologi dan Insiden Etiologi ulkus peptikum kurang di pahami. meskipun bakteri garam negative H. seperti tetusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau punggung. bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. atau dengan menggunakan alkali.Nyeri tekan lokal yang lembut pada epigastrium atau sedikit disebalah kanan garis tengah. Biasanya. pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul. meskipun ini telah diobservasi pada anak – anak dan bahkan pada bayi. Diketahui bahwa ulkus peptikum terjadi hanya pada area saluran GI yang terpajan pada asam hidroklorida dan pepsin. Manifestasi klinis  Nyeri. tetapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 23 . kadang-kadang disertai eruktasi asam. karena makanan menetralisasi asam. atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.

merokok. Setelah menopause. jarang terjadi pada malam hari. • • • Sters emosi. bila ada melena lebih umum daripada hematematis Lebih mungkin terjadi perforasi dari pada usus lambung Kemungkinan malignasi Jarang Faktor Risiko Golongan darah O.wanita meningkat. stres Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 24 . Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan. ciri genetik dan sters. Proses penuaan. Ulkus Duodenal Insiden Usia 30-60 Pria:wanita 3:1 Terjadi lebih sering daripada uklus lambung Tanda dan gejala/temuan klinis Hiperseksi asam lambung Dapat mengalami penambahan berat badan Nyeri terjadi 2-3 jam setelah makan. Trauma fisik. insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. dan gangguan hipersekresi. ulkus duodenum dan golongan darah O). hematemesis lebih umum terjadi dari pada melena Kemungkinan malignasi Kadang-kadang Faktor Risiko Gastritis. alkohol. NSAID. Penyebab ulkus peptikum lainnya adalah sekresi bikarbonat mukosa. gagal ginjal Ulkus Lambung Insiden Biasanya 50 dan lebih Pria:wanita 2:1 Tanda dan gejala/temuan klinis Normal sampai hiposekresi asam lambung Penurunan berat badan dapat terjadi Nyeri terjadi ½ sampai 1 jam setelah makan. sering terbangun dari tidur antara jam 1dan 2 pagi Makan makanan menghilangkan nyeri Muntah tidak umum Hemoragi jarang terjadi dibandingkan ulkus lambung. dapat hilang dengan mudah Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri Muntah umum terjadi Hemoragi lebih mungkin tarjadi dibanding pada uklus duodenal. tetapi. Faktor predisposisi untuk ulkus peptikum : • Blood type ( ulkus gaster dan gologan darah A. PPOM.

Ini dapat meliputi :  Penetralan atau buffering asam hidroklorida  Menghambat sekresi asam  Penurunan aktifitas pepsin dan asam hidroklorida  Membasmi H. pylori dari saluran gastrointestinal. dan lesi. Nyeri yang hilang dengan makan makanan atau antasida dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidinfikasikan adanya ulkus. Adanya H.pylori. Berikut ini batasan dan dan keberhasilan intervensi : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 25 . alkohol. meskipu hal ini merupakan tes laboratorium khusus. Endoskopi gastrointestinal atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi. atau distensi abdominal. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria ( tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung ) dan sindrom zollingerellison. merokok. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus. Respon terhadap program terapeutik bervariasi sesuai dengan persepsi klien tentang status kesehatannya dan derajat gaya hidup yang dipengaruhi oleh penyakit ulkus. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. stres 5. Bising usus mungkin tidak ada. nyeri tekan epigastrik.pylori. ulkus. sirosis.pylori dapat ditentukan dengan biopsi dan histologi melalaui kultur. Penatalaksanaan Medis Tujuan utama intervensi pada ulkus peptikum adalah mengistirahatkan lambung. mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsi didapatkan. Melalui endoskopi. Adanya juga tes pernapasan yang mendeteksi H. namun endoskopi adalah prosedur diagnostik.kronis. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri. 6.

3.pembedahan untuk pencegahan kekambuhan ulkus dilakukan untuk alasan berikut : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 26 . Kebanyakan ulkus kronis dan berulang akhirnya diatasi melalui pembedahan. pylori dari saluran gasrointstinal ( antibiotika ). Klien mematuhi jadwal pengibatan. antikolonergik. 3) Untuk menetralisasi asam ( antasida ) 4) Untuk melindungi barier mukosa ( sukrafal [carafate] ). Klien mengalami penurunan nyeri yang akhirnya hilang. Klien makan nutrisi diet dan melaporkan peningkatan toleransi terhadap makanan. 7. Obat yang diresepkan pada klien dengan ulkus peptikum untuk empat alasan utama : 1) Untuk menghilangkan bakteri H.  Mengatasi klien yang tidak berespons terhadap terapi medikal. inhibitor pompa proton. 4. Klien mengidentifikasi stressor dan mengembangkan cara untuk menghadapi atau mengubahnya. 2) Untuk menurunkan sekresi ( obat hiposekresi ([antagonis reseptor H2.  Mengangkat keganasan atau lesi potensial keganasan. analog prostaglandin. Penatalaksanaan Bedah Pembedahan lambung dilakukan untuk alasan berikut :  Menurunkan kemampuan sekresi asam lambung. juga manifestasi lainnya. antasida] ).  Mengatasi kedaruratan bedah yang berkembang sebagai komplikasi penyakit ulkus peptikum. 2.1.

• • • • • Pengkajian: Kaji adanya mual dan muntah Kaji tanda-tanda vital Kaji apakah pasien merokok? Kaji adanya stres? Adanya riwayat keluarga dengan penyakit ulkus peptikum? b. Proses keperawatan pasien dengan ulkus peptikum a.  Menurunkan kapasitas sekretorius lambung dengan mengangkat sel parietal. abdomen penuh.  Menghilangkan rangsang sekresi asam hidroklorida dan memotong saraf vagus. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dumping paska-gastrektomi.  Menghilangkan mekanisme hormon gastrik dengan gastrektomi. • • • • Diagnosa Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak. 8. Memudahkan regurtasi enterogastrik sekresi mukosa. Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. Nyeri. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 27 . empedu. Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi. dan getah pankreas.

khususnya yang berkenaan dengan gejala-gejala. pada saat pulang dari rumah sakit. 3. Instruksikan pasien untuk makan tiga kali makanan seimbang tiap hari dan menghindari kudapan pada waktu tidur. 2. Berikan metode -metode non-farmakologis untuk kontrol nyeri ( mis. karakter. faktor pencetus. 4.c. distraksi.indikator –indikator objektif seperti meringis. Bantu pasien mencegah atau mengendalikan ansietas dengan mengajarkan tindakan bantuan mandiri dan anjurkan mengekspresikan perasaan Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 28 . d. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan dan obat yang mengiritasi. bimbing imajinasi ). di buktikan dengan skala nyeri. gosokan punggung. nyeri tidak ada. Kaji dan dokumentasikan nyeri : beratnya. lokasi. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan • rusak. Masalah komplikasi/komplikasi potensial Ulkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi berikut: • • • • Hemoragi. Perforasi. Intervensi keperawatan : 1. DK. metode menghilang. tidak ada atau kurang. durasi. Penetrasi. persepsi subjektif pasien tentang nyeri hilang. Obstruksi pilorik ( obstruksi jalan keluar lambung ).1 : Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang Dalam 24 jam penerimaan. 5.

• DK. 3 : Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi. hematemesis. 5. • DK. Konsul dokter tentang temuan positif. distensi. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan pemajanan pada iritan kimia (asam gaster dan pepsin). mual. Perubahan perlindungan yang berhubungan dengan potensi terhadap perdarahan. Intervensi keperawatan : 1. napsu makan baik. 2 : Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. Periksa semua fase terhadap darah samar.indikator perdarahan (mis. Konsul dokter tiba-tiba dengan segera tentang temuan bermakna. abdomen lunak dan tidak distensi. Hasil yang diharapkan : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 29 . 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik penurunan stress. obstruksi. Waspadai terhadap indikator-indikator obstruksi perforasi dan peritonitis: nyeri abdomen atau hebat. dan kekauan abdomen. 3. dan perforasi sekunder akibat proses ulseratif. 2. Ajarkan pasien tanda dan gejala komplikas GI dan pentingnya melaporkan hal ini dengan segera pada pemberi perawatan kesehatan bila ini terjadi. ketidakmampuan mengeluarkan feses atau flatus. dan normotermia. pasang selang gastrik sesuai program. Bila di indikasikan. dibuktikan dengan hasil negatif pada tes darah samar. muntah. perforasi. Hasil yang di harapkan : Pasien bebas dari tanda dan gejala perdarahan. melena). obstruksi. Jangan menggunakan selang lambung pada pasien yang mengalami atau dicurigai mengalami varises esophagus. dan peritonitis.demam. muntah. Pantau dan perhatikan indikator-indikator obstruksi: nyeri abdomen. Kaji terhadap indikator.6. mual. pasase feses dan flatus. distensi.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 30 . 5. Intervensi keperawatan : 1. dan NSAID lain. pasien mengungkapkan pengetahuan perlunya perubahan gaya hidup. 4. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan dan obat berkenan dengan peningkatan sekresi asan dan erosi GI: kopi. DK. 3. Beri tahu pasien untuk menghindari minum cairan dengan makan dan berbaring setelah makan untuk mencegah pengosongan gastrik cepat yang terjadi pada sindrom dumping. 3. yang mencetuskan rasa penuh osmotik dari cairan di dalam saluran GI dan menambah gejala. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dunping paska-gastrektomi. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan fibrosa dan mengunyah makanan secara seksama. Jaringan mukosa gastrik dan duodenal sembuh dan tetap utuh. rujuk pasien pada sumber komunitas dan kelompok pendukung untuk membantu pasien berhenti merokok dan minum. kafein.Selama tinggal di rumah sakit. 4 :Nyeri. rekomendasikan strategis untuk membantu pasien berhenti merokok. Bila dapat di terapkan. tidak hanya untuk penghilangnya nyeri simtomatik. pasien memenuhi rekomendasi medis untuk mengatasi ulkus peptikum: dalam 24 jam sebelum pulang dari rumah sakit. 2. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang mungkin menyebabkan nyeri atau meningkatkan sekresi asam. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan tinggi karbohidrat. abdomen penuh. Hasil yang diharapkan : Dalam 24 jam sebelim pulang dari rumah sakit. aspirin ibuprofen. dibuktikan dengan tidak adanya atau penurunan nyeri dan tidak ada perdarahan. respon ini sangat individual. 2. alcohol. Tekankan pentingnya menggunakan obat pada interval yang diprogramkan. pasien mengungkapkan tindakan untuk mencegah ketidaknyamanan setelah makan. Bila dapat di terapkan. Intervensi keperawatan : 1.

interaksi obat/obat dan makanan/obat. 1995) • • Karsinoma gaster adalah gangguan sel gaster yang dalam waktu lama terjadi Karsinoma gaster merupakan mutasi sel gaster yang kebanyakan menyerang mutasi sel gaster.dosis. Tanda dan gejala eksaserbasi dan kekambuhan. Pengertian • • Karsinoma gaster merupakan tumor ganas lambung yang paling banyak Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling tergolong adenokarsinoma. 6. termasuk nama. hangat lokal. atau mengontrol sindrom dumping mencegah pascapembedahan.3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA GASTER A.4 % kematian akibat kanker. Rujuk pada spesialis perawatan kesehatan untuk bantuan penurunan sters. Perubahan peran gaya hidup dalam mencegah eksaserbasi atau kekambuhan ulkus. 2. Perawatan insisi dan teknik penggantian balutan. Ajarkan pasien tentang tanda infeksi luka: kemerahan menetap. 1990) sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. kewaspadaan. tujuan. 5. 3. Konsep Penyakit Ca Gaster a. 2000) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 31 . Obat-obatan. 1997) antrum gaster dan merupakan kanker adenokarsinoma. (Baughmen & JoAnn. dan potensil efek samping. jadwal. eksaserbasi atau kekambuhan. termasuk berhenti merokok dan mengurangi stress.drainase purulen. (Soeparman & Sarwono Waspadji. demam. dan potensial komplikasi. Pentingnya mengikuti diet yang di programkan untuk memfasilitasi penyembuhan ulkus. CA GASTER 2. Rujuk pada kelompok pendukung komunitas. bila perlu.Bila tepat. (Price & Wilson. (Sjamsuhidajat & Wim De Jong. bila ada. bau busuk. bila perlu. bengkak. atur konsultasi dengan ahli diet. 4.PENYULUHAN PASIEN-KELUARGA DAN RENCANA PEMULANGAN Beri pasien dan orang terdekat informasi verbal dan tertulis tentang hal berikut : 1. 7.

Berupa infiltrating Carsinomatous type. 4. Hampir seperti tipe I. 2. terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar. Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular. perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. (Flat type) Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. (Excavated type) Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti II c & III atau III & II c dan II a & II c.a. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan. Bormann II Merupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Klasifikasi Early gastric cancer (tumor ganas lambung dini).Kesimpulan : karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Bormann I.b. (Depressed type) Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan. Tipe II (superficial type) Dapat dibagi atas 3 sub tipe: II. Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi. II. II. (Elevated type) Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. b. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik. Bormann III.Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas : 1. Bentuknya ireguler permukaan tidak rata. Bormann IV Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 32 . 3. Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut). Type III.c. keabuan dan merah kehitaman. gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas : Tipe I (pritrured type) Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid.

Selain itu faktor ulkus gastrikum adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster. karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. polip di gaster. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal antara lain seperti gastritis atropik. dan anemia pernisiosa.6 % dari semua kematian akibat kanker. dibuktikan karsinoma lambung lebih sering terjadi pada orang dengan golongan darah A. hal ini lah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Chili. Australia. Adanya nyeri perut. Laki-laki lebih sering terserang dan sebagian besar kasus timbul setelah usia 40 tahun. Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia.Berupa bentuk diffuse Infiltrating type. Patofisiologi Seperti pada umumnya tumor ganas ditempat lain penyebab tumor gaster juga belum diketahui secara pasti. . Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. Irlandia. Di samping itu juga pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peran penting terutama pada penyakit gaster seperti dinegara Jepang. Pada stadium awal. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu. Faktor genetik memegang peranan penting. dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. asites. c. teraba massa pada rektum. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 33 . Rusia dan Skandinavia. hepatomegali. Bila terdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang.

3. 1. Sedangkan pada atrofi gaster disapatkan bagian atas gaster dan secara multicenter.Karsinoma gaster berasal dari pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster. Seperempatnya berasal dari propria yang berbentuk fungating yang tumbuh ke lumen sebagai massa. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid dan kemudian berbentuk ulserasi dan yang paling jelek ada bentuk scirrhous dan bentuk infiltrasi. Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati. paru. 6. 5. otak dan bagian lain saluran cerna. Kabanyakan karsinoma gaster berkembang pada bagian bawah gaster. 2. Penyebarannya melalui dinding yang disemari penyebaran pada permukaan. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi. arteri hepatika dan celiac. pankreas dan hilus selitar limpa. Dapat juga mengenai tulang. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 34 . Bentuk linisplastika. 4. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.

Herediter Infeksi H.d proses pertumbuhan sel-sel kanker Gangguan perfusi jaringan Dx 4. Intoleransi beraktivitas b. polip di gaster. muntah dan tidak nafsu makan Massa tumor cukup membesar Gangguan anoreksia Gangguan penyerapan nutrisi pada usus Penurunan Fe → Anemia Metastase Hepar Hepatomegali Impuls saraf terganggu Nyeri tekan epigastrik Asites Penurunan kebutuhan O2 di otak Teraba massa pada rectum Kelenjar limfe suprakalvikuler kiri (Limfonodi Virchow) membesar Stadium Lanjut Tumor membesar → menekan saraf sekitar gaster Dx 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual. kurang serat.Karsinoma Gaster Gastritis atropik. pedas.d rencana pembedahan Ikterus Obstruktif Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 35 . Penyebaran telah mencapai porta hepatika Dx 2. Pilory Keadaan Lingkungan Perubahan mukosa yang abnormal Pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster Dx 3. Nyeri b. Kecemasan b. anemia pernisiosa Kebiasaan Hidup : Sering makanmakanan panas . makanan diasap.d kelemahan fisik.

Mudah kenyang. Gastritis kronis. h. e. l. Hematemasis. Regurgitasi. Nausea. c. Namun para penyelidik berpendapat bahwa komposisi makanan merupakan salah satu faktor penting dalam kejadian karsinoma Gaster. e. Etiologi Penyebab dari karsinoma Gaster sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Kelemahan. Disfagia. Nyeri b. Pylory). Asites ( perut membesar). Darah yang nyata atau samar dalam tinja n. 5. Sering makan makanan yang terlalu pedas.d. Muntah d. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 36 . Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan. Kurang makanan yang mengandung serat. 2. k. Anoreksia. 7. Penurunan Berat badan. 6. Herediter. j. Makan makanan yang memproduksi bahan karsinogenik dan ko-karsinogenik. 3. Faktor – faktor tersebut seperti : 1. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala karsinoma kolo-rektal tergantung dari lokasi dan besarnya tumor : a. i. Faktor infeksi (oleh kuman H. g. Keram abdomen m. 4. f. Sering makan daging hewan dengan cara dipanggang atau dibakar atau diasapkan.

Perforasi Dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronik. Didaerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati. Pemeriksaan fisis.f. Komplikasi 1. Tengkurap. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsi. Pemeriksaan Papanicolaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 – 90 %. Gastroskopi dan Biopsi. Radiologi. Lebih dari 60% kanker lambung ditemukan pada penderita di atas 65 tahun dengan dominasi kaum pria. Hematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas lambung sehingga dapat menimbulkan anemia. Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin. Sitologi. oblik yang disertai dengan komprsi. teraba hati yang iregular. g. Epidemiologi Seperti halnya dengan penyakit kanker di tempat lain kanker lambung pada umumnya timbul pada usia lanjut. Pemeriksaan darah pada tinja. Pada tumor ganas sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood). 5. 2. Pemeriksaan fisis dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. 2. dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba. Kanker lambung terbanyak didapatkan pada kelompok 60-69 tahun. Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti telentang. 4. Pemeriksaan Diagnosis 1. Hematemesis. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 37 . 3. Pada pemeriksaan Okuda (1969) dengan biopsi ditemukan 94 % pasien dengan tumor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavse hanya didapatkan 50 %. h.

Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah : merokok. hidrourea. alkohol. 3. tidak ada sisa Ca pada irisan lambung. pembedahan sudah dapat dilakukan sebagai tindakan paliatif. lingkungan. 2. Adhesi. obat-obatan. polusi. Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut i. Nutrisi metabolik Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 38 . b. pilihan terbaik adalah pembedahan. mitonisin C. Dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan mintah-muntah. epirubisin dan karmisetin dengan hasil 18 – 30 %. Radiasi Pengobatan dengan radiasi memperlihatkan kurang berhasil. upaya yang dilakukan Lingkungan tempat tinggal klien Tingkat pengetahuan dan kepedulian pasien a. dari pengambilan kelenjar limfa secukupnya. B. Bedah Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran. Konsep Dasar Keperawatan A.3. Pengkajian o o o o Apakah ada riwayat kanker pada keluarga Status kesehatan dan penyakit yang diderita. 4. Penatalaksanaan Medis 1. Kemoterapi Pada tumor ganas dapat dilakukan pemberian obat secara tunggal atau kombinasi kemoterapi. trimetrexote. ventilasi. reseksi cairan sekitar yang terkena. Di antara obat yang di gunakan adalah 5 Fluoro Uracil. Obstruksi. Reaksi kuratif akan berhsil bila tidak ada tanda metastasis di tempat lain. Walaupun telah terdapat daerah sebar.

Aktivitas dan latihan    e. sehari  nutrisi  Jenis. frekuensi dan jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi Adanya mual. asam. ketidakmampuan memenuhi kebutuhan Adanya kebiasaan merokok. anorexia. Eliminasi • • • • • Pola BAK dan BAB: frekuensi. panas. alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan Ketaatan terhadap diet. masalah pengontrolan Adanya mencret bercampur darah Adanya Diare dan konstipasi Warna feses.      c. kaji diet khusus Jenis makanan yang disukai (pedas. waktu dan orang Adanya gangguan proses pikir dan daya ingat Cara klien mengatasi rasa tidak nyaman(nyeri) Adanya kesulitan dalam mempelajari sesuatu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 39 . ketidaknyamanan. Persepsi kognitif     Gangguan pengenalan (orientasi) terhadap tempat. karakteristik. bentuk feses. Tidur dan Istirahat o o Adanya gejala susah tidur/insomnia Kebiasaan tidur per 24 jam f. manis. dingin) Adanya makanan tambahan Napsu makan berlebih/kurang Kebersihan makanan yang dikonsumsi tertentu. dan bau Adanya nyeri waktu BAB Kebiasaan aktivitas sehari hari Kebiasaan olah raga Rasa sakit saat melakukan aktivitas d. muntah.

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Persepsi dan konsep diri • o o o Penilaian klien terhadap dirinya sendiri h. C. Peran dan hubungan dengan sesama Klien hidup sendiri/keluarga Klien merasa terisolasi Adanya gangguan klien dalam keluarga dan masyarakat i. muntah dan tidak nafsu makan Dx 1. Reproduksi dan seksualitas   j.g. cemas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 40 . 2.takut. Sistem kepercayaan  Agama yang dianut. 4. 3. lokasi. Kaji faktor penyebab timbul nyeri (takut . Rencana Keperawatan Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas Adanya perasaan cemas. 1.tidak sabar ataupun marah Mekanisme koping yang biasa digunakan Respon emosional klien terhadap status saat ini Orang yang membantu dalam pemecahan masalah Mekanisme koping dan toleransi terhadap stess dengan mual.apakah kegiatan ibadah terganggu B. Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Rencana Tindakan: 1. frekfensi R/ mengtahui tingkat nyeri sebagai evaluasi untuk intervensi selanjutnya 2. marah. • • • • k. Kaji karakteristik nyeri.

muntah dan tidak nafsu makan. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik R/ analgetik efektif untuk mengatasi nyeri Dx 2. Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat. Ajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam R/ tehnik relaksasi dapat mengatsi rasa nyeri 4. Kaji kebiasaan makan klien. Rencana tindakan : 1. Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Tujuan : Kecemasan dapat diminimalkan setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Kecemasan pasien berkurang Rencana Tindakan: 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. 2. Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan R/ dukungan memampukan pasien memulai membuka/ menerima kenyataan penyakit dan pengobatan Dx 3. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan akan ketakutannya R/ untuk mengurangi kecemasan 3.Nutrisi klien terpenuhi . Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 41 . Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien R/ pasien kooperatif dalam segala tindakan dan mengurangi kecemasan pasien 2. Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang diagnosa medik R/ memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat 4. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan keperawatan Hasil yang diharapkan: . Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam. R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien.R/ dengan mengetahui faktor penyebab nyeri menentukan tindakan untuk mengurangi nyeri 3. R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan. 3.Mual berkurang sampai dengan hilang.

Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas. klien beraktivitas secara bertahap. Kaji keluhan klien saat beraktivitas. 4. R/ Mengidentifikasi kelainan beraktivitas. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak Dx 4. Hasil yang diharapkan: Klien menunjukkan peningkatan toleransi dalam beraktivitas yang ditandai dengan: tidak mengeluh lemas. Rencana Tindakan : 1. Sediakan waktu istirahat yang cukup. Bantu memenuhi kebutuhan klien. R/ Istirahat akan memberikan energi yang cukup dan membantu dalam proses penyembuhan. 3. Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan. 5.R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual. Timbang berat badan bila memungkinkan. R/ Terpenuhinya kebutuhan klien. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 42 . 4. 2. Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan. R/ Menentukan aktivitas yang boleh dilakukan.

duodenum. Ketiga penyakit ini dapat dicegah dengan mengatur pola makan yang baik dan mencegah faktor.BAB III PENUTUP 3.faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit tersebut. 3. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 43 . ulkus peptikum dan kanker gaster.2 Saran Diharapkan setelah membaca materi ini. pembaca dapat menghindari faktor. Serta dalam praktek asuhan keperawatan dapat membuat diagnosa keperawatan yang tepat atas penyakit dan mampu melakukan intervensi dan implementasi keperawatan yang tepat. karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster. atau esophagus. Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung.1 Kesimpulan Penyakit gastritis. pylorus. Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang.faktor resiko lainnya.

Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Price. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.2005. Sylvia Anderson.html http://wayanpuja. Ed 8 Vol 2.com http://dezlicious.2009. Mubin. Halim.blinxer.2008.Ferdynandus.blogspot. Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Felix. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Ilmu Penyakit Dalam. Bandung: YIPK Pajajaran. Jakarta : EGC. Barbara C.Jakarta : EGC.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kanker Lambung.html Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 44 . 1987. Tersedia www. • • • http://yan-nov.com [9 September 2009] Long. 2002. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. 1996.google.com/2009/02/askep-gastritis. Soeparman.blogspot. [online].Daftar Pustaka • • • • • • Brunner dan Suddart.com/2009/05/asuhan-keperawatan-pada-kliendengan_30.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful