Asuhan Keperawatan pada Gangguan Gastrointestine : Gastritis, Ulkus Peptikum, dan Kanker Gaster

Makalah ini disusun untuk memenuhi mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah

Dosen : Ns. Elizabeth Ari .,S.Kep

Disusun Oleh : KELAS SANTA TERESA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo Borromeus Program Studi DIII Keperawatan Bandung 2009

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

1

BAB II TINJAUAN TEORITIS GASTRITIS 2.1 A.
a. b. c. d.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GASTRITIS Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung.( Kapita Selecta Kedokteran, Edisi Gastritis adalah segala radang mukosa lambung.( Buku Ajar Ilmu Bedah ,Edisi Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung Gastritis adalah suatu proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa

Ketiga hal 492) Revisi hal 749) yang dapat bersifat akut, kronis, difus atau local.(Patofisiologi, Sylvia A Price hal 422) lambung dan secara hispatologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel-sel radang pada daerah tersebut.( Imu Penyakit Dalam Jilid II) Kesimpulan : Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. 2. Anatomi dan Fisiologi Lambung

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

2

Lambung merupakan sebuah kantung muskuler yang letaknya antara esophagus dan usus halus, sebelah kiri abdomen di bawah diafragma. Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan peristaltik, tekanan organ lain, dan postur tubuh. Struktur lambung : a. Fundus ventrikuli Bagian ini menonjol ke atas, terletak di sebelah kiri osteum kardiakum dan biasanya berisi gas. Pada batas dengan esophagus terdapat katup sfingter kardiak. b. Korpus ventrikuli Bagian ini merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara bagian distal dan berlanjut ke duodenum. c. Antrum pylorus Merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara distal yang berlanjut ke duodenum. d. Kurvantura minor. Terletak di sebelah kanan lambung dan terbentang dari osteum kardiak sampai ke pylorus. Kurvantura minor dihubungkan ke hepar oleh omentum minor. Suatu lipatan ganda dari peritoneum. e. Oesteum kariakum Merupakan tempat esophagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pylorus yang tidak mempunyai sfincter khusus, hanya berbentuk cincin yang membuka dan menutup osteum dengan kontraksi dan relaksasi. Osteum dapat tertutup oleh lipatan membran mukosa dan serta otot pada dasar esophagus. Fungsi lambung: Lambung menampung makanan yang masuk melalui esophagus, menghancurkan makanan dengan gerakan peristaltik lambung dan getah lambung. Penghancuran makanan dilakukan dengan dua cara: a. Mekanis : menyimpan, mencampur dengan sekret lambung dan mengeluarkan kimus ke dalam usus. Pendorongan makanan terjadi secara gerakan peristaltik setiap 20 detik. b. Kimiawi : bolus dalam lambung akan dicampur dengan asam lambung dan enzim-enzim tergantung jenis makanan enzim yang dihasilkan antara lain pepsin asam garam, renin dan lapisan lambung.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

3

1. Pepsin, memecah putih telur menjadi asam amino (albumin dan pepton) agar dapat diabsorbsi di intestinum minor. 2. Asam garam (HCl) mengasamkan makanan sebagai antiseptik dan desinfektan yang masuk ke dalam makanan. Disamping itu mengubah pepsinogen menjadi pepsin dalam suasana asam. 3. Renin, sebagai ragi pembekuan susu dan membentuk kasein dan kaseinogen dari protein. 4. Lapisan lambung memecah lemak menjadi asam lemak untuk merangsang sekresi getah lambung.

Sekresi getah lambung Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan apabila melihat, mencium, dan merasakan makanan maka sekresi lambung akan terangsang, karena pengaruh saraf sehingga menimbulkan rangsang kimiawi yang menyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. Sekresi getah lambung mengalami 3 fase yaitu: Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa : 1. Fase Sefalik Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum. Saat ini banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring mempunyai efek signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus. Namun, aktivitas vagal berlebihan selama malam hari saat lambung kosong adalah iritan yang signifikan. 2.Fase Lambung Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

4

Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian kecil permukaan lambung. sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. dan regenerasi epitel. keseimbangan asam basa. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan pepsin akan merusak lambung. hipersekresi asam pepsin 3. seseorang mungkin mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua factor ini : 1. integritas sel mukosa.3. tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus. Mucus ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. Manifestasi klinis Gambaran hispatologi Distribusi anatomi Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan : Gambaran Hispatology · · · · Gastritis kronik superficial Gastritis kronik atropik Atrofi lambung Metaplasia intestinal Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kelenjar-kelenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet. b. Asam hidroklorida disekresikan secara kontinyu.Fase usus Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon(dianggap menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. c. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 5 . Barier ini adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh sekresi lambung itu sendiri. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat. Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah suplai darah. gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan : a. Pada manusia. Klasifikasi Secara garis besar. a. Oleh karena itu. Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung.

mengurangi produksinya. muntah dan anoreksia. Patofisiologi Terjadinya Penyakit 1. Rasa nyeri ini ditimbulkan oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. sehingga erosi menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan. Hilangnya sel mukosa akibat erosi memicu timbulnya perdarahan. makanan yang pedas. Sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna. panas maupun asam. Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl (terutama daerah fundus) dan pembuluh darah.b. Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner. · · Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B) Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori Gastritis tipe AB Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya usia 4. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan menimbulkan rasa mual. zat kimia misalnya obat-obatan dan alkohol. Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi HCl meningkat. Gastritis Akut Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres. Pada para yang mengalami stres akan terjadi perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung. Eksfeliasi sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. yang berfungsi untuk menghasilkan mukus. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 6 . namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi. Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya vasodilatasi sel mukosa gaster. Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). · Distribusi Anatomi Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A) Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun.

Obat-obatan seperti aspirin. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung. 1999: 162). septicemia Operasi besar. gagal nafas. lambung melakukan gerakan peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. lada. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi. nonsteroid. Aspek imunologis Dapat dilihat dari ditemukannya autoantibody terhadap factor intrinsik lambung dan sel partial pada pasien dengan anemia pernisiosa. teh panas dan merokok. Gastritis Kronis Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. alcohol. memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia. Lorraine.2. luka bakar luas. alcohol berlebih. gagal ginjal. asam empedu dan lisosetin. sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan (Price. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 7 . trauma kepala. Karena sel desquamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang. obat antiinflamasi. cuka. penyakit hati berat. kafein. Sylvia dan Wilson. Organisme ini menyerang sel permukaan gaster. · Aspek bakteriologi Gastritis kronik Salah satu bakteri penyebab gastritis adalah “ Helicobacter pylori” dan sering dijumpai berbentuk gastritis kronis aktif autrum. Penyebab / Factor predisposisi Gastritis akut · · o o o · Dapat terjadi tanpa diketahui Gastritis erosive merupakan salah satu gastritis akut yang disebabkan oleh: Trauma yang luas. Pada saat mencerna makanan. · Factor lain yang juga dapat menyebabkan gastritis kronis adalah refluk kronik cairan pankreatobilier. Kasus ini jarang ditemukan. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. renjatan. 5. yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster.

rongga oral. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b . dingin. produksi HCl meningkat Nyeri Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan) erosi pada sel mukosa pendarahan Dx1.d perdarahan. mual.Patoflow : Gastritis Akut Stres (Obat-obatan. muntah dan anoreksia. iritasi lambung.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. makanan panas. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 8 .4 Nyeri (akut / kronis) b. asam) perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung menimbulkan rasa mual. sel epitel kolumner mengurangi produksinya vasodilatasi sel mukosa gaster Dx. makanan pedas. muntah dan anoreksia.

d perubahan status kesehatan. ancaman kematian. rongga oral.d perdarahan.4 Nyeri (akut / kronis) b. pendarahan Dx1.Gastritis Kronis Infeksi oleh Helicobacter Pilory Menyerang sel permukaan gaster timbulnya desquamasi sel Respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia Metaplasia → mengganti sel mukosa gaster. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b . mual. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat Elastisitas sel mukosa gaster(sel pengganti) berkurang hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung timbul kekakuan ketika lambung melakukan gerakan peristaltik kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa Dx. Ansietas / ketakutan b. Dx2. iritasi lambung. muntah dan anoreksia. nyeri. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Dx3.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 9 .

Pada kasus yang sangat berat. pucat. 2.mual dan muntah. takikardia sampai gangguan kesadaran. anoreksia Distress epigastrik yang tidak nyata Cepat kenyang 7. Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda – tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri dan ± 80 – 90% yang dirawat di ICU menderita gastritis akut. 6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi. Epidemiologi / Insiden Kasus Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik Penyakit Dalam. terjadi renjatan karena kehilangan darah. Gastritis kronis 1. Keluhan – keluhan itu misalnya nyeri timbul pada uluhati. biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya. keringat dingin. gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. Bervariasi dan tidak jelas Perasaan penuh. gejala yang sangat mencolok adalah : 1) 2) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai Pada sebagian besar kasus. 3. Gastritis akut erosive sangat bervariasi . 3) 4) 5) Kadang – kadang disertai dengan mual. mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. 4.satunya gejala. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu.6. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 10 . b. Gejala klinis a.

metaplasia intestinal.pylori : sebagai diagnosis awal Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis Pemeriksaan radiologi Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran • • • Etiologi Topografi Morfologi Eritematous / eksudatif Erosi flat. karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda. · · · · b. Gastritis akut Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis. atrofi. aktivitas radang. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung. hemoragik. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana endoskopinya meliputi : hasilnya meliputi : Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylori Meliputi gastritis kronis antrum. korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau korpus.pylori Pemeriksaan serologi untuk H. 9. Helicobacter pylori.8. erosi raised. Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang superficial. hyperplasia rugae. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 11 . gambaran lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi dan gambaran radiologi. · Pemeriksaan laboratorium Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H. Diagnosis / Kriteria Diagnosis a. Menerangkan tentang inflamasinya. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang a.

takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 12 . Proses Keperawatan 1.pylori sebagai diagnosis awal. Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis H. mengingat angka kejadian yang cukup tinggi yaitu hampir mencapai 100%. Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan. Gastritis kronis · · Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai penghambat pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin. Diet lambung dengan porsi kecil dan sering. Pengkajian 1. b. antikolinergik dan antacid.b.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif. Penatalaksanaan Medis Gastritis akut Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan IVFD. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine). Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual dan muntah. metronidasol. Keluhan akan mereda bila agen-agen penyebab dapat dihilangkan. Gastritis kronis Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. kolitromisin. amoxicillin). berupa sukralfat dan prostaglandin. Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk H. B. 10. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung. Dilakukan pula rapid ureum test (CLO). berupa antagonis reseptor H2 . Juga ditujukan sebagai sitoprotektor. Perlu pula dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum. kelelahan Tanda : takikardia. antacid dapat berfungsi untuk mengurangi sekresi asam. inhibitor pompa proton.

nyeri akut. perhatian menyempit. Masalah menelan : cegukan Nyeri ulu hati.   5. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 13 .hipotensi (termasuk postural) . Karakteristik feses : diare. darah warna gelap. kecoklatan atau kadang-kadang Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet. berkeringat. gastritis. bau busuk (steatorea). iradiasi area gaster. hipoaktif setelah perdarahan. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses. Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan gastro interitis (GI) atau masalah yang berhubungan dengan GI. penurunan produksi mukosa. respons psikologik) 3. 4. mual / muntah Tanda : muntah : warna kopi gelap atau merah cerah. Tanda : tanda ansietas. Sirkulasi Gejala : . Haluaran urine : menurun. pekat. hubungan kerja). distensi   Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan.2. sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah) . Makanan / Cairan Gejala : Anoreksia. berbusa. Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan. muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).kelemahan kulit / membran mukosa = berkeringat (menunjukkan status syok. disritmia (hipovolemia / hipoksemia) . bedah gaster. suara gemetar.warna kulit : pucat.Membran mukosa kering. mual.pengisian kapiler lambar / perlahan (vasokonstriksi) . misal: luka peptik / gaster.takikardia. gemetar. perasaan tak berdaya. turgor kulit buruk (perdarahan kronis). misal : gelisah. sendawa bau asam. penggunaan antasida). dengan atau tanpa bekuan darah.kelemahan / nadi perifer lemah . merah cerah. pucat. Tanda : nyeri tekan abdomen.

steroid. Nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal). Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misal : trauma kepala). Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu. pucat. penggunaan obat-obatan tertentu (salisilat. atau episode muntah berat. digambarkan sebagai tajam. stresor psikologis. kelemahan. rokok. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis. 1999. berhati-hati pada area yang sakit. 8. alkohol. sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi).   Faktor pencetus : makanan. hepatitis. hal: 455).6. perih. Spider angioma. nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung ASA. eritema palmar (menunjukkan sirosis / hipertensi portal) 9.   Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). Keamanan Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA Tanda : peningkatan suhu. Nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulus gaster). disorientasi / bingung. alkoholisme. berkeringat. dangkal. Tanda : wajah berkerut. perhatian menyempit. alkohol. antibiotik. ibuprofen). Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 14 . Tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis). reserpin. NSAID menyebabkan perdarahan GI. flu usus. gangguan makan (Doengoes. pusing / sakit kepala karena sinar. 7. Neurosensi Gejala : rasa berdenyut. Nyeri / Kenyamanan Gejala : nyeri. rasa terbakar. rentang dari agak cenderung tidur.

 Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida Rasional: mencegah refleks gaster pada aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius. dan defekasi. muntah dan anoreksia.  Awasi masukan dan haluaran dihubungkan dengan perubahan berat badan. ☺Kolaborasi  Berikan cairan / darah sesuai indikasi Rasional: penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut atau kronis) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 15 . mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi.2. Intervensi  Catat karakteristik muntah dan / atau drainase Rasional : membantu dalam membedakan penyebab distres gaster. Rasional: aktivitas / muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. mual. Ukur kehilangan darah / cairan melalui muntah. Kandungan empedu kuning kehijauan menunjukkan bahwa pilorus terbuka. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut. Rasional: memberikan pedoman untuk penggantian cairan.  Awasi tanda vital Rasional: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan perkiraan kasar kehilangan darah (misal: TD <> 110 diduga 25% penurunan volume atau kurang lebih 1000 ml). penghisapan gaster / lavase. Diagnosa Keperawatan Menurut Doengoes (1999: 458-466) pada pasien gastritis ditemukan diagnosa keperawatan: 1.  Pertahankan tirah baring. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perdarahan. Kandungan fekal menunjukkan obstruksi usus.

keluhan pusing / sakit kepala Rasional: perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arteria. Rasional: vasokonstriksi adalah respons simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan / atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. Maalox. berkeringat.  Kaji kulit terhadap dingin. Berikan obat sesuai indikasi: Ranitidin (zantac).  Catat haluaran dan berat jenis urine Rasional: penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia / gagal ginjal dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine. khususnya tiba-tiba. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Intervensi  Selidiki perubahan tingkat kesadaran. pengisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah. nizatidin (acid). Rasional: penghambat histamin H2 menurunkan produksi asam gaster. 2. nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 16 . Riopan) Rasional: dapat digunakan untuk mempertahankan pH gaster pada tingkat 4.  Selidiki keluhan nyeri dada Rasional: dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan perfusi.5 atau lebih tinggi untuk menurunkan risiko perdarahan ulang.  Antiemetik (misal: metoklopramid / reglan.  Antasida (misal: Amphojel. proklorperazine / campazine) Rasional: menghilangkan mual dan mencegah muntah. pucat.  Catat laporan nyeri abdomen. Mylanta.

sensasi kesemutan. Ubah posisi dengan sering Rasional: gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. kemerahan.  Observasi kulit untuk pucat. ancaman kematian. Rasional: dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik / status syok. ☺Kolaborasi  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional: mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. pusing. palpitasi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 17 . Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi vasokinstriksi. nyeri. dapat meningkatkan ketrampilan koping.  Dorong pernyataan takut dan ansietas.  Berikan cairan IV sesuai indikasi Rasional: mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi 3. berikan umpan balik. Rasional: membuat hubungan terapeutik. Intervensi  Awasi respons fisiologi misal: takipnea.Rasional: nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah.  Berikan informasi akurat Rasional: melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. sakit kepala. pijat dengan minyak.  Berikan lingkungan tenang untuk istirahat Rasional: memindahkan pasien dari stresor luar meningkatkan relaksasi.

rongga oral. ☺Kolaborasi ♦ Antasida Rasional: menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia. 4. juga menghancurkan kandungan gaster. Intervensi ♦ Catat keluhan nyeri. termasuk lokasi. ♦ Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien Rasional: makanan mempunyai efek penetralisir asam.  Tunjukkan teknik relaksasi Rasional: belajar cara untuk rileks dapat membantu menurunkan takut dan ansietas. ♦ Bantu latihan rentang gerak aktif / pasif Rasional: menurunkan kekakuan sendi. misal: pijatan punggung. Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin. dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. iritasi lambung. ♦ Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan. meminimalkan nyeri / ketidaknyamanan. lamanya. intensitas (skala 0-10) Rasional: nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya. misal: Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 18 . Nyeri (akut / kronis) berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster. Berikan obat sesuai indikasi. ♦ Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Rasional: membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien Rasional: membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri. perubahan posisi Rasional: nafas bau karena tertahannya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan mual.

♦ Antikolinergik (misal : belladonna. menekan produksi asam. memperlambat pengosongan gaster. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 19 . dan menghilangkan nyeri nokturnal. atropin) Rasional: diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster.

pemberantasan organisme ini selalu menimbulkan resolusi gastritis dan akhirnya penyembuhan ulkus . Erosi ini dapat meluas sedalam lapisan otot atau seluruh otot diperineum. dua mekanisme berbeda pada terjadinya penyakit ulkus peptikum di lambung dan duodenum telah diusulkan. Kesimpulan : Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung. Biasanya. tetapi terjadi dalam bentuk multiple. atau jejunum. selain H. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 20 . diperkirakan terjadi kerusakan perlindungan lapisan epitel secara normal dan menyebabkan ulkus gaster. Ulkus ini di sebabkan oleh erosi area terbatas dari membran mukosa. aliran asam hidroklorida dari lumen lambung dicegah oleh adanya hubungan yang sangat erat dan nonpermeabel antara sel-sel epitel dan lapisan alkalin mukus yang menyelimuti permukaan epitel lambung. pylori. Patofisiologi Penyebab ulkus peptikum duodenum dan gaster saat ini diperberat oleh H. Pada situasi normal.2 Ulkus Peptikum 1. Di lambung. pylorus.pylorus. gaster. duodenal atau esophageal. Ulkus peptikum kronis cenderung terjadi pada kurvatura minor dari lambung. • • Adanya lesi pada lambung. dekat pylorus. Ulkus peptikum juga dapat timbul pada esophagus bawah. duodenum. duodenum.ULKUS PEPTIKUM 2. Pengertian • Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. Ulkus peptikum sering disebut sebagai ulkus lambung. ini terjadi secara tunggal. atau esophagus. 2. Ulkus peptikum ini lebih mungkin terjadi pada duodenum dari pada lambung. tergantung pada lokasinya. pylori.

menyebabkan kerusakan mukosa lokl dan/atau menekan sekresi mukus. Stres lama karena luka bakar. suplai darah. Saraf vagus merangsang sel-sel antrum pilorik untuk melepaskan gastrin. dan terjadi difusi masif asam kembali ke epitel dinding lambung. kortison. fenilbutason ( butazolidin ). Aktifitas saraf vagus meningkat pada individu dengan ulkus duodenum. inaktivasi duodenum. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 21 . Zat-zat ini melepas lapisan permukaan mukus dan menyebabkan degenerasi membran sel epitel. Pengobatan pada sindrom Zollinger-Ellison ditujukan pada supresi sekresi asam. yang membuat mukosa makin rentan terhadap trauma karena asam lambung dan sekresi pepsin. yang menyebabkan peningkatan sekresi gastrin. barier difusi ini dapat dirusak oleh adanya cedera kronis oleh aspirin. sistem saraf simpatis menyebabkan konstriksi pembuluh darah di duodenum. Faktor pertama terjadinya ulkus peptikum adalah kelebihan sekresi asam. produksi mukus berkurang. hyperplasia mukosa gaster diakibatkan oleh efek trifik dari gastrin. dan sekresi lambung meningkat. disamping sekresi lambung. terutama selama status puasa dan pada malam hari. atau karena cedera akibat asam pada vili. hormon adrenokortikosteroid ( ACTH ). kafein. trauma berat. NSAID. Bersama-sama faktor ini mengakibatkn peningkatan kerentanan klien terhadap ulserasi. Zat-zat ini dapat merangsang produksi asam. dan kondisi lain dapat menimbulkan “ulkus sters” atau gastritis erosif stress di dalam saluran gastrointestinal. Perubahan patofisiologi yang di hubungkan dengan sindrom ini meliputi hipergastrinemia dan diare sekunder akibat malabsorpsi lemak karena penurunan lipase pankreas. Bila klien menunjukkan reaksi stres. Sindrom Zollinger-Ellison adalah kondisi yang di karakteristikkan oleh sekresi abnormal dari gastrin melalui tumor sel islet di pankreas. dan agen kemoterapi. Faktor lain pada penyakit ulkus peptikum adalah adanya sters emosi. dan motilitas lambung karena stimulasi thalamus melalui hipotalamus sepanjang rute simpati shipofisis. yang pada waktunya berjalan melalui aliran darah dan bekerja di sel pariental lambung untuk merangsang pelepasan asam hidroklorida. alkohol. Pada aktifitas korteks adrenal.Pada pembentukan ulkus peptikum gaster.

1 Nyeri b. aspirin Peningkatan permeabilitas mukosa Peningkatan difusi balik H+ Pelepasan pepsin dari sel chief Pelepasan histamin lokal Edema.4 Nyeri. Dx. abdomen penuh.2 Ansietas b.d sindrom dumping Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 22 . kelemahan dan dieforesis setelah makan yang b.d efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak.3 Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi.PATOFLOW ULKUS PEPTIKUM Syok Sepsis Trauma Sirkulasi Ekstrakorporal memanjang ISKEMIA MUKOSA LAMBUNG Refluks empedu. kortikosteroid. alcohol. peningkatan permeabilitas kapiler Kerusakan mukosa dan pembentukan ulkus Dx.d koping dengan penyakit akut. Dx. Dx.

bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. Nyeri biasa hilang dengan makan.  Konstipasi dan perdarahan Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus. Biasanya. pylori telah sangat di yakini sebagai factor penyebab. Beberapa gejala menurun dangan memberikan tekanan lokal pada epgastrium.  Pirosis ( nyeri uluhati ) Beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung. pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul. Manifestasi klinis  Nyeri. Etiologi dan Insiden Etiologi ulkus peptikum kurang di pahami. kadang-kadang disertai eruktasi asam. Pria terkena tiga kali lebih sering dari wanita. meskipun ini telah diobservasi pada anak – anak dan bahkan pada bayi. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Erutasi. nyeri kembali timbul. yang naik ke mulut. meskipun bakteri garam negative H. Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada induvidu antara usia 40 dan 60 tahun tetapi relative jarang pada wanita menyusui. Diketahui bahwa ulkus peptikum terjadi hanya pada area saluran GI yang terpajan pada asam hidroklorida dan pepsin. karena makanan menetralisasi asam. seperti tetusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau punggung. tetapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 23 . atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.3. namun.Nyeri tekan lokal yang lembut pada epigastrium atau sedikit disebalah kanan garis tengah. atau dengan menggunakan alkali.  Muntah Meskipun jarang pada ulkus duodenal yang terkompliksi. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan 4.

bila ada melena lebih umum daripada hematematis Lebih mungkin terjadi perforasi dari pada usus lambung Kemungkinan malignasi Jarang Faktor Risiko Golongan darah O. ciri genetik dan sters. ulkus duodenum dan golongan darah O). NSAID. hematemesis lebih umum terjadi dari pada melena Kemungkinan malignasi Kadang-kadang Faktor Risiko Gastritis. Ulkus Duodenal Insiden Usia 30-60 Pria:wanita 3:1 Terjadi lebih sering daripada uklus lambung Tanda dan gejala/temuan klinis Hiperseksi asam lambung Dapat mengalami penambahan berat badan Nyeri terjadi 2-3 jam setelah makan. dapat hilang dengan mudah Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri Muntah umum terjadi Hemoragi lebih mungkin tarjadi dibanding pada uklus duodenal. dan gangguan hipersekresi. Trauma fisik. Faktor predisposisi untuk ulkus peptikum : • Blood type ( ulkus gaster dan gologan darah A. • • • Sters emosi. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan. Setelah menopause. tetapi.wanita meningkat. Proses penuaan. merokok. gagal ginjal Ulkus Lambung Insiden Biasanya 50 dan lebih Pria:wanita 2:1 Tanda dan gejala/temuan klinis Normal sampai hiposekresi asam lambung Penurunan berat badan dapat terjadi Nyeri terjadi ½ sampai 1 jam setelah makan. jarang terjadi pada malam hari. stres Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 24 . sering terbangun dari tidur antara jam 1dan 2 pagi Makan makanan menghilangkan nyeri Muntah tidak umum Hemoragi jarang terjadi dibandingkan ulkus lambung. insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Penyebab ulkus peptikum lainnya adalah sekresi bikarbonat mukosa. PPOM. alkohol.

merokok. alkohol. nyeri tekan epigastrik. Adanya H. Nyeri yang hilang dengan makan makanan atau antasida dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidinfikasikan adanya ulkus. Bising usus mungkin tidak ada.pylori. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri. ulkus. Respon terhadap program terapeutik bervariasi sesuai dengan persepsi klien tentang status kesehatannya dan derajat gaya hidup yang dipengaruhi oleh penyakit ulkus. pylori dari saluran gastrointestinal.kronis. Melalui endoskopi. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. namun endoskopi adalah prosedur diagnostik. stres 5. sirosis. Adanya juga tes pernapasan yang mendeteksi H. 6. Penatalaksanaan Medis Tujuan utama intervensi pada ulkus peptikum adalah mengistirahatkan lambung. meskipu hal ini merupakan tes laboratorium khusus. mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsi didapatkan.pylori.pylori dapat ditentukan dengan biopsi dan histologi melalaui kultur. Ini dapat meliputi :  Penetralan atau buffering asam hidroklorida  Menghambat sekresi asam  Penurunan aktifitas pepsin dan asam hidroklorida  Membasmi H. dan lesi. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus. Berikut ini batasan dan dan keberhasilan intervensi : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 25 . Endoskopi gastrointestinal atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria ( tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung ) dan sindrom zollingerellison. atau distensi abdominal.

2) Untuk menurunkan sekresi ( obat hiposekresi ([antagonis reseptor H2. Kebanyakan ulkus kronis dan berulang akhirnya diatasi melalui pembedahan. antikolonergik.  Mengatasi kedaruratan bedah yang berkembang sebagai komplikasi penyakit ulkus peptikum. 3. Klien mengalami penurunan nyeri yang akhirnya hilang. Klien mengidentifikasi stressor dan mengembangkan cara untuk menghadapi atau mengubahnya. Obat yang diresepkan pada klien dengan ulkus peptikum untuk empat alasan utama : 1) Untuk menghilangkan bakteri H. analog prostaglandin. antasida] ). Klien mematuhi jadwal pengibatan.  Mengatasi klien yang tidak berespons terhadap terapi medikal. 7. juga manifestasi lainnya. Penatalaksanaan Bedah Pembedahan lambung dilakukan untuk alasan berikut :  Menurunkan kemampuan sekresi asam lambung. pylori dari saluran gasrointstinal ( antibiotika ). inhibitor pompa proton.1. 2. 4.pembedahan untuk pencegahan kekambuhan ulkus dilakukan untuk alasan berikut : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 26 . Klien makan nutrisi diet dan melaporkan peningkatan toleransi terhadap makanan.  Mengangkat keganasan atau lesi potensial keganasan. 3) Untuk menetralisasi asam ( antasida ) 4) Untuk melindungi barier mukosa ( sukrafal [carafate] ).

8. • • • • Diagnosa Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak. abdomen penuh.  Menghilangkan mekanisme hormon gastrik dengan gastrektomi. dan getah pankreas. Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. Nyeri. • • • • • Pengkajian: Kaji adanya mual dan muntah Kaji tanda-tanda vital Kaji apakah pasien merokok? Kaji adanya stres? Adanya riwayat keluarga dengan penyakit ulkus peptikum? b. empedu. Memudahkan regurtasi enterogastrik sekresi mukosa.  Menurunkan kapasitas sekretorius lambung dengan mengangkat sel parietal. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dumping paska-gastrektomi. Proses keperawatan pasien dengan ulkus peptikum a. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 27 . Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi.  Menghilangkan rangsang sekresi asam hidroklorida dan memotong saraf vagus.

distraksi. Masalah komplikasi/komplikasi potensial Ulkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi berikut: • • • • Hemoragi. 4. Perforasi. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan • rusak. pada saat pulang dari rumah sakit. lokasi. DK. Berikan metode -metode non-farmakologis untuk kontrol nyeri ( mis. faktor pencetus. karakter. Penetrasi. durasi.indikator –indikator objektif seperti meringis. Obstruksi pilorik ( obstruksi jalan keluar lambung ). Kaji dan dokumentasikan nyeri : beratnya. d. metode menghilang. nyeri tidak ada. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan dan obat yang mengiritasi. Bantu pasien mencegah atau mengendalikan ansietas dengan mengajarkan tindakan bantuan mandiri dan anjurkan mengekspresikan perasaan Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 28 . persepsi subjektif pasien tentang nyeri hilang. Intervensi keperawatan : 1. Instruksikan pasien untuk makan tiga kali makanan seimbang tiap hari dan menghindari kudapan pada waktu tidur. 2.c. 5.1 : Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang Dalam 24 jam penerimaan. 3. bimbing imajinasi ). di buktikan dengan skala nyeri. tidak ada atau kurang. khususnya yang berkenaan dengan gejala-gejala. gosokan punggung.

demam. obstruksi.6. muntah. pasase feses dan flatus. Konsul dokter tiba-tiba dengan segera tentang temuan bermakna. 2. 2 : Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. Kaji terhadap indikator. Pantau dan perhatikan indikator-indikator obstruksi: nyeri abdomen. hematemesis. Jangan menggunakan selang lambung pada pasien yang mengalami atau dicurigai mengalami varises esophagus. Periksa semua fase terhadap darah samar. 3. dan kekauan abdomen. napsu makan baik. distensi. obstruksi. Ajarkan pasien tanda dan gejala komplikas GI dan pentingnya melaporkan hal ini dengan segera pada pemberi perawatan kesehatan bila ini terjadi. Hasil yang diharapkan : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 29 . dan perforasi sekunder akibat proses ulseratif. Intervensi keperawatan : 1. Perubahan perlindungan yang berhubungan dengan potensi terhadap perdarahan. ketidakmampuan mengeluarkan feses atau flatus. Konsul dokter tentang temuan positif. perforasi. 3 : Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik penurunan stress. pasang selang gastrik sesuai program. • DK. Waspadai terhadap indikator-indikator obstruksi perforasi dan peritonitis: nyeri abdomen atau hebat. dibuktikan dengan hasil negatif pada tes darah samar. Hasil yang di harapkan : Pasien bebas dari tanda dan gejala perdarahan. abdomen lunak dan tidak distensi. melena). 4. 5. Bila di indikasikan. dan normotermia. muntah.indikator perdarahan (mis. mual. • DK. distensi. dan peritonitis. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan pemajanan pada iritan kimia (asam gaster dan pepsin). mual.

Beri tahu pasien untuk menghindari minum cairan dengan makan dan berbaring setelah makan untuk mencegah pengosongan gastrik cepat yang terjadi pada sindrom dumping. Tekankan pentingnya menggunakan obat pada interval yang diprogramkan. kafein. dibuktikan dengan tidak adanya atau penurunan nyeri dan tidak ada perdarahan. abdomen penuh. Bila dapat di terapkan. 5. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang mungkin menyebabkan nyeri atau meningkatkan sekresi asam. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan tinggi karbohidrat. yang mencetuskan rasa penuh osmotik dari cairan di dalam saluran GI dan menambah gejala. DK. 2. aspirin ibuprofen. 4 :Nyeri. pasien mengungkapkan pengetahuan perlunya perubahan gaya hidup.Selama tinggal di rumah sakit. pasien memenuhi rekomendasi medis untuk mengatasi ulkus peptikum: dalam 24 jam sebelum pulang dari rumah sakit. 4. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dunping paska-gastrektomi. Jaringan mukosa gastrik dan duodenal sembuh dan tetap utuh. Intervensi keperawatan : 1. Bila dapat di terapkan. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan dan obat berkenan dengan peningkatan sekresi asan dan erosi GI: kopi. 3. rekomendasikan strategis untuk membantu pasien berhenti merokok. Hasil yang diharapkan : Dalam 24 jam sebelim pulang dari rumah sakit. pasien mengungkapkan tindakan untuk mencegah ketidaknyamanan setelah makan. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan fibrosa dan mengunyah makanan secara seksama. Intervensi keperawatan : 1. tidak hanya untuk penghilangnya nyeri simtomatik. respon ini sangat individual. rujuk pasien pada sumber komunitas dan kelompok pendukung untuk membantu pasien berhenti merokok dan minum. alcohol. dan NSAID lain. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 30 . 3. 2.

Bila tepat. (Price & Wilson. (Sjamsuhidajat & Wim De Jong. Obat-obatan. kewaspadaan. Ajarkan pasien tentang tanda infeksi luka: kemerahan menetap.4 % kematian akibat kanker. CA GASTER 2. bila perlu. 4.drainase purulen. Konsep Penyakit Ca Gaster a. interaksi obat/obat dan makanan/obat. 1990) sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. (Baughmen & JoAnn. bila ada. 2000) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 31 . dan potensil efek samping. Perubahan peran gaya hidup dalam mencegah eksaserbasi atau kekambuhan ulkus. 5. Pengertian • • Karsinoma gaster merupakan tumor ganas lambung yang paling banyak Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling tergolong adenokarsinoma. Tanda dan gejala eksaserbasi dan kekambuhan. termasuk nama. Pentingnya mengikuti diet yang di programkan untuk memfasilitasi penyembuhan ulkus. 6. Perawatan insisi dan teknik penggantian balutan. hangat lokal. 2.dosis. bila perlu. 3. (Soeparman & Sarwono Waspadji.PENYULUHAN PASIEN-KELUARGA DAN RENCANA PEMULANGAN Beri pasien dan orang terdekat informasi verbal dan tertulis tentang hal berikut : 1. Rujuk pada spesialis perawatan kesehatan untuk bantuan penurunan sters. demam. tujuan. bengkak. bau busuk.3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA GASTER A. Rujuk pada kelompok pendukung komunitas. atur konsultasi dengan ahli diet. 1997) antrum gaster dan merupakan kanker adenokarsinoma. eksaserbasi atau kekambuhan. 1995) • • Karsinoma gaster adalah gangguan sel gaster yang dalam waktu lama terjadi Karsinoma gaster merupakan mutasi sel gaster yang kebanyakan menyerang mutasi sel gaster. termasuk berhenti merokok dan mengurangi stress. 7. atau mengontrol sindrom dumping mencegah pascapembedahan. jadwal. dan potensial komplikasi.

4. terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar. Bormann IV Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 32 . b. Bormann I. Hampir seperti tipe I. Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi. II. 2. 3. Type III. Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut). Klasifikasi Early gastric cancer (tumor ganas lambung dini). gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas : Tipe I (pritrured type) Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular. perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. (Depressed type) Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan. Tipe II (superficial type) Dapat dibagi atas 3 sub tipe: II. Bormann II Merupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. (Flat type) Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa.Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas : 1.c.a. II. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.b. Berupa infiltrating Carsinomatous type. (Elevated type) Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. keabuan dan merah kehitaman. (Excavated type) Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti II c & III atau III & II c dan II a & II c. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik. Bormann III.Kesimpulan : karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster. Bentuknya ireguler permukaan tidak rata.

dan anemia pernisiosa. Patofisiologi Seperti pada umumnya tumor ganas ditempat lain penyebab tumor gaster juga belum diketahui secara pasti. dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. Selain itu faktor ulkus gastrikum adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal antara lain seperti gastritis atropik. teraba massa pada rektum. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi. Laki-laki lebih sering terserang dan sebagian besar kasus timbul setelah usia 40 tahun. Australia. Faktor genetik memegang peranan penting. hepatomegali. hal ini lah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 33 . c. Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. polip di gaster. Rusia dan Skandinavia. Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. Chili. dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. Bila terdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik.Berupa bentuk diffuse Infiltrating type. Pada stadium awal. Adanya nyeri perut.6 % dari semua kematian akibat kanker. . Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang. frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. asites. karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. Irlandia. Di samping itu juga pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peran penting terutama pada penyakit gaster seperti dinegara Jepang. dibuktikan karsinoma lambung lebih sering terjadi pada orang dengan golongan darah A.

arteri hepatika dan celiac. Bentuk linisplastika. 1. Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk. paru. Sedangkan pada atrofi gaster disapatkan bagian atas gaster dan secara multicenter. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas. 2. otak dan bagian lain saluran cerna. 6. 5. pankreas dan hilus selitar limpa. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 34 . Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid dan kemudian berbentuk ulserasi dan yang paling jelek ada bentuk scirrhous dan bentuk infiltrasi. Dapat juga mengenai tulang. Penyebarannya melalui dinding yang disemari penyebaran pada permukaan. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. 4. Kabanyakan karsinoma gaster berkembang pada bagian bawah gaster.Karsinoma gaster berasal dari pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster. Seperempatnya berasal dari propria yang berbentuk fungating yang tumbuh ke lumen sebagai massa. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati. 3.

d proses pertumbuhan sel-sel kanker Gangguan perfusi jaringan Dx 4. makanan diasap. Penyebaran telah mencapai porta hepatika Dx 2. Pilory Keadaan Lingkungan Perubahan mukosa yang abnormal Pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster Dx 3. kurang serat.Karsinoma Gaster Gastritis atropik. Intoleransi beraktivitas b.d mual. polip di gaster. Kecemasan b. anemia pernisiosa Kebiasaan Hidup : Sering makanmakanan panas . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan fisik. Herediter Infeksi H. muntah dan tidak nafsu makan Massa tumor cukup membesar Gangguan anoreksia Gangguan penyerapan nutrisi pada usus Penurunan Fe → Anemia Metastase Hepar Hepatomegali Impuls saraf terganggu Nyeri tekan epigastrik Asites Penurunan kebutuhan O2 di otak Teraba massa pada rectum Kelenjar limfe suprakalvikuler kiri (Limfonodi Virchow) membesar Stadium Lanjut Tumor membesar → menekan saraf sekitar gaster Dx 1. Nyeri b. pedas.d rencana pembedahan Ikterus Obstruktif Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 35 .

Faktor – faktor tersebut seperti : 1. Pylory). Hematemasis. j. Keram abdomen m. Nausea. Darah yang nyata atau samar dalam tinja n. Herediter. Disfagia. Regurgitasi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 36 . Makan makanan yang memproduksi bahan karsinogenik dan ko-karsinogenik. g. e. Etiologi Penyebab dari karsinoma Gaster sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Sering makan makanan yang terlalu pedas. Nyeri b. Asites ( perut membesar). Kelemahan. 4. i. Penurunan Berat badan. 3. f. k. e. 2. Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan. Namun para penyelidik berpendapat bahwa komposisi makanan merupakan salah satu faktor penting dalam kejadian karsinoma Gaster. Mudah kenyang. Gastritis kronis. h. 6. Faktor infeksi (oleh kuman H. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala karsinoma kolo-rektal tergantung dari lokasi dan besarnya tumor : a. Anoreksia. Kurang makanan yang mengandung serat. c.d. l. Sering makan daging hewan dengan cara dipanggang atau dibakar atau diasapkan. 5. 7. Muntah d.

f. oblik yang disertai dengan komprsi. Pemeriksaan darah pada tinja. 4. teraba hati yang iregular. g. Pemeriksaan fisis. 2. untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin. Kanker lambung terbanyak didapatkan pada kelompok 60-69 tahun. Pemeriksaan Papanicolaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 – 90 %. Pada pemeriksaan Okuda (1969) dengan biopsi ditemukan 94 % pasien dengan tumor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavse hanya didapatkan 50 %. Pemeriksaan Diagnosis 1. dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba. Pada tumor ganas sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood). Radiologi. Hematemesis. Hematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas lambung sehingga dapat menimbulkan anemia. 5. Sitologi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 37 . Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsi. Tengkurap. h. Perforasi Dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronik. Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. Lebih dari 60% kanker lambung ditemukan pada penderita di atas 65 tahun dengan dominasi kaum pria. Komplikasi 1. Gastroskopi dan Biopsi. Didaerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati. Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti telentang. 3. Epidemiologi Seperti halnya dengan penyakit kanker di tempat lain kanker lambung pada umumnya timbul pada usia lanjut. Pemeriksaan fisis dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. 2.

Di antara obat yang di gunakan adalah 5 Fluoro Uracil. Pengkajian o o o o Apakah ada riwayat kanker pada keluarga Status kesehatan dan penyakit yang diderita. B. tidak ada sisa Ca pada irisan lambung. pilihan terbaik adalah pembedahan. ventilasi. Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah : merokok. Radiasi Pengobatan dengan radiasi memperlihatkan kurang berhasil. Nutrisi metabolik Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 38 . pembedahan sudah dapat dilakukan sebagai tindakan paliatif. obat-obatan. lingkungan. Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut i. mitonisin C. Penatalaksanaan Medis 1.3. alkohol. epirubisin dan karmisetin dengan hasil 18 – 30 %. Walaupun telah terdapat daerah sebar. Reaksi kuratif akan berhsil bila tidak ada tanda metastasis di tempat lain. reseksi cairan sekitar yang terkena. hidrourea. trimetrexote. 4. Kemoterapi Pada tumor ganas dapat dilakukan pemberian obat secara tunggal atau kombinasi kemoterapi. 3. Adhesi. upaya yang dilakukan Lingkungan tempat tinggal klien Tingkat pengetahuan dan kepedulian pasien a. Bedah Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran. b. dari pengambilan kelenjar limfa secukupnya. polusi. Obstruksi. Dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan mintah-muntah. Konsep Dasar Keperawatan A. 2.

Tidur dan Istirahat o o Adanya gejala susah tidur/insomnia Kebiasaan tidur per 24 jam f. ketidaknyamanan. dan bau Adanya nyeri waktu BAB Kebiasaan aktivitas sehari hari Kebiasaan olah raga Rasa sakit saat melakukan aktivitas d. panas. asam. bentuk feses. masalah pengontrolan Adanya mencret bercampur darah Adanya Diare dan konstipasi Warna feses. sehari  nutrisi  Jenis. alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan Ketaatan terhadap diet. manis. waktu dan orang Adanya gangguan proses pikir dan daya ingat Cara klien mengatasi rasa tidak nyaman(nyeri) Adanya kesulitan dalam mempelajari sesuatu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 39 .      c. Eliminasi • • • • • Pola BAK dan BAB: frekuensi. muntah. ketidakmampuan memenuhi kebutuhan Adanya kebiasaan merokok. kaji diet khusus Jenis makanan yang disukai (pedas. anorexia. dingin) Adanya makanan tambahan Napsu makan berlebih/kurang Kebersihan makanan yang dikonsumsi tertentu. karakteristik. Persepsi kognitif     Gangguan pengenalan (orientasi) terhadap tempat. frekuensi dan jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi Adanya mual. Aktivitas dan latihan    e.

tidak sabar ataupun marah Mekanisme koping yang biasa digunakan Respon emosional klien terhadap status saat ini Orang yang membantu dalam pemecahan masalah Mekanisme koping dan toleransi terhadap stess dengan mual. Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.g. Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Rencana Tindakan: 1. 3. 4. Sistem kepercayaan  Agama yang dianut. lokasi. Persepsi dan konsep diri • o o o Penilaian klien terhadap dirinya sendiri h. Kaji faktor penyebab timbul nyeri (takut . Reproduksi dan seksualitas   j. marah. Peran dan hubungan dengan sesama Klien hidup sendiri/keluarga Klien merasa terisolasi Adanya gangguan klien dalam keluarga dan masyarakat i.takut. 2. Kaji karakteristik nyeri.apakah kegiatan ibadah terganggu B. • • • • k. Rencana Keperawatan Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas Adanya perasaan cemas. C. cemas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 40 . muntah dan tidak nafsu makan Dx 1. frekfensi R/ mengtahui tingkat nyeri sebagai evaluasi untuk intervensi selanjutnya 2. 1.

Nutrisi klien terpenuhi . R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien. 2. Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Tujuan : Kecemasan dapat diminimalkan setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Kecemasan pasien berkurang Rencana Tindakan: 1. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien R/ pasien kooperatif dalam segala tindakan dan mengurangi kecemasan pasien 2.R/ dengan mengetahui faktor penyebab nyeri menentukan tindakan untuk mengurangi nyeri 3. Kaji kebiasaan makan klien. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan keperawatan Hasil yang diharapkan: . Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam. Ajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam R/ tehnik relaksasi dapat mengatsi rasa nyeri 4. 3. muntah dan tidak nafsu makan. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 41 .Mual berkurang sampai dengan hilang. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik R/ analgetik efektif untuk mengatasi nyeri Dx 2. R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan. Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan R/ dukungan memampukan pasien memulai membuka/ menerima kenyataan penyakit dan pengobatan Dx 3. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan akan ketakutannya R/ untuk mengurangi kecemasan 3. Rencana tindakan : 1. Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang diagnosa medik R/ memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat 4.

R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan. Kaji keluhan klien saat beraktivitas. R/ Mengidentifikasi kelainan beraktivitas.R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual. Sediakan waktu istirahat yang cukup. R/ Istirahat akan memberikan energi yang cukup dan membantu dalam proses penyembuhan. Timbang berat badan bila memungkinkan. Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 42 . Rencana Tindakan : 1. Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas. 4. 2. Hasil yang diharapkan: Klien menunjukkan peningkatan toleransi dalam beraktivitas yang ditandai dengan: tidak mengeluh lemas. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak Dx 4. 3. Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. R/ Terpenuhinya kebutuhan klien. R/ Menentukan aktivitas yang boleh dilakukan. klien beraktivitas secara bertahap. Bantu memenuhi kebutuhan klien. 5.

atau esophagus. 3. karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster.2 Saran Diharapkan setelah membaca materi ini. ulkus peptikum dan kanker gaster. Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 43 . Serta dalam praktek asuhan keperawatan dapat membuat diagnosa keperawatan yang tepat atas penyakit dan mampu melakukan intervensi dan implementasi keperawatan yang tepat. Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. duodenum. pylorus.faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit tersebut.1 Kesimpulan Penyakit gastritis.BAB III PENUTUP 3. Ketiga penyakit ini dapat dicegah dengan mengatur pola makan yang baik dan mencegah faktor.faktor resiko lainnya. pembaca dapat menghindari faktor.

Barbara C. Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah. • • • http://yan-nov. Jakarta : EGC. Halim.com http://dezlicious.com [9 September 2009] Long.html Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 44 .blinxer.google. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1987. Soeparman.com/2009/05/asuhan-keperawatan-pada-kliendengan_30. 1996.blogspot.Daftar Pustaka • • • • • • Brunner dan Suddart.com/2009/02/askep-gastritis. Ilmu Penyakit Dalam. Tersedia www. 2002.2008. Bandung: YIPK Pajajaran. Jakarta: EGC Felix.2009.Ferdynandus. Mubin.Jakarta : EGC.2005.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kanker Lambung. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed 8 Vol 2. Sylvia Anderson.blogspot.html http://wayanpuja. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. [online]. Price.