Asuhan Keperawatan pada Gangguan Gastrointestine : Gastritis, Ulkus Peptikum, dan Kanker Gaster

Makalah ini disusun untuk memenuhi mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah

Dosen : Ns. Elizabeth Ari .,S.Kep

Disusun Oleh : KELAS SANTA TERESA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo Borromeus Program Studi DIII Keperawatan Bandung 2009

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

1

BAB II TINJAUAN TEORITIS GASTRITIS 2.1 A.
a. b. c. d.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GASTRITIS Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung.( Kapita Selecta Kedokteran, Edisi Gastritis adalah segala radang mukosa lambung.( Buku Ajar Ilmu Bedah ,Edisi Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung Gastritis adalah suatu proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa

Ketiga hal 492) Revisi hal 749) yang dapat bersifat akut, kronis, difus atau local.(Patofisiologi, Sylvia A Price hal 422) lambung dan secara hispatologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel-sel radang pada daerah tersebut.( Imu Penyakit Dalam Jilid II) Kesimpulan : Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. 2. Anatomi dan Fisiologi Lambung

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

2

Lambung merupakan sebuah kantung muskuler yang letaknya antara esophagus dan usus halus, sebelah kiri abdomen di bawah diafragma. Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan peristaltik, tekanan organ lain, dan postur tubuh. Struktur lambung : a. Fundus ventrikuli Bagian ini menonjol ke atas, terletak di sebelah kiri osteum kardiakum dan biasanya berisi gas. Pada batas dengan esophagus terdapat katup sfingter kardiak. b. Korpus ventrikuli Bagian ini merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara bagian distal dan berlanjut ke duodenum. c. Antrum pylorus Merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara distal yang berlanjut ke duodenum. d. Kurvantura minor. Terletak di sebelah kanan lambung dan terbentang dari osteum kardiak sampai ke pylorus. Kurvantura minor dihubungkan ke hepar oleh omentum minor. Suatu lipatan ganda dari peritoneum. e. Oesteum kariakum Merupakan tempat esophagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pylorus yang tidak mempunyai sfincter khusus, hanya berbentuk cincin yang membuka dan menutup osteum dengan kontraksi dan relaksasi. Osteum dapat tertutup oleh lipatan membran mukosa dan serta otot pada dasar esophagus. Fungsi lambung: Lambung menampung makanan yang masuk melalui esophagus, menghancurkan makanan dengan gerakan peristaltik lambung dan getah lambung. Penghancuran makanan dilakukan dengan dua cara: a. Mekanis : menyimpan, mencampur dengan sekret lambung dan mengeluarkan kimus ke dalam usus. Pendorongan makanan terjadi secara gerakan peristaltik setiap 20 detik. b. Kimiawi : bolus dalam lambung akan dicampur dengan asam lambung dan enzim-enzim tergantung jenis makanan enzim yang dihasilkan antara lain pepsin asam garam, renin dan lapisan lambung.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

3

1. Pepsin, memecah putih telur menjadi asam amino (albumin dan pepton) agar dapat diabsorbsi di intestinum minor. 2. Asam garam (HCl) mengasamkan makanan sebagai antiseptik dan desinfektan yang masuk ke dalam makanan. Disamping itu mengubah pepsinogen menjadi pepsin dalam suasana asam. 3. Renin, sebagai ragi pembekuan susu dan membentuk kasein dan kaseinogen dari protein. 4. Lapisan lambung memecah lemak menjadi asam lemak untuk merangsang sekresi getah lambung.

Sekresi getah lambung Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan apabila melihat, mencium, dan merasakan makanan maka sekresi lambung akan terangsang, karena pengaruh saraf sehingga menimbulkan rangsang kimiawi yang menyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. Sekresi getah lambung mengalami 3 fase yaitu: Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa : 1. Fase Sefalik Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum. Saat ini banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring mempunyai efek signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus. Namun, aktivitas vagal berlebihan selama malam hari saat lambung kosong adalah iritan yang signifikan. 2.Fase Lambung Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

4

seseorang mungkin mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua factor ini : 1. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat. hipersekresi asam pepsin 3. gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan : a. keseimbangan asam basa. Asam hidroklorida disekresikan secara kontinyu. a. Pada manusia. Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung. dan regenerasi epitel. Oleh karena itu. Mucus ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus. Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian kecil permukaan lambung.3. Barier ini adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh sekresi lambung itu sendiri. Klasifikasi Secara garis besar.Fase usus Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon(dianggap menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. integritas sel mukosa. b. Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah suplai darah. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan pepsin akan merusak lambung. sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 5 . c. Manifestasi klinis Gambaran hispatologi Distribusi anatomi Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan : Gambaran Hispatology · · · · Gastritis kronik superficial Gastritis kronik atropik Atrofi lambung Metaplasia intestinal Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kelenjar-kelenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet.

makanan yang pedas. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 6 . Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya vasodilatasi sel mukosa gaster. Rasa nyeri ini ditimbulkan oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Patofisiologi Terjadinya Penyakit 1. Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl (terutama daerah fundus) dan pembuluh darah. sehingga erosi menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Hilangnya sel mukosa akibat erosi memicu timbulnya perdarahan. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan menimbulkan rasa mual.b. namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi. yang berfungsi untuk menghasilkan mukus. Gastritis Akut Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres. Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi HCl meningkat. Eksfeliasi sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. · · Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B) Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori Gastritis tipe AB Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya usia 4. muntah dan anoreksia. Sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna. Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). mengurangi produksinya. Pada para yang mengalami stres akan terjadi perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung. · Distribusi Anatomi Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A) Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun. panas maupun asam. Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita. zat kimia misalnya obat-obatan dan alkohol.

gagal nafas. memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia. 5. luka bakar luas. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. kafein.2. Obat-obatan seperti aspirin. teh panas dan merokok. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi. Karena sel desquamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang. yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 7 . Pada saat mencerna makanan. penyakit hati berat. Gastritis Kronis Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. Aspek imunologis Dapat dilihat dari ditemukannya autoantibody terhadap factor intrinsik lambung dan sel partial pada pasien dengan anemia pernisiosa. gagal ginjal. · Factor lain yang juga dapat menyebabkan gastritis kronis adalah refluk kronik cairan pankreatobilier. cuka. lambung melakukan gerakan peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. septicemia Operasi besar. trauma kepala. alcohol. Kasus ini jarang ditemukan. Sylvia dan Wilson. Lorraine. 1999: 162). obat antiinflamasi. sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. asam empedu dan lisosetin. · Aspek bakteriologi Gastritis kronik Salah satu bakteri penyebab gastritis adalah “ Helicobacter pylori” dan sering dijumpai berbentuk gastritis kronis aktif autrum. nonsteroid. alcohol berlebih. lada. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan (Price. Organisme ini menyerang sel permukaan gaster. renjatan. Penyebab / Factor predisposisi Gastritis akut · · o o o · Dapat terjadi tanpa diketahui Gastritis erosive merupakan salah satu gastritis akut yang disebabkan oleh: Trauma yang luas.

d perdarahan. iritasi lambung. asam) perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung menimbulkan rasa mual. sel epitel kolumner mengurangi produksinya vasodilatasi sel mukosa gaster Dx. makanan panas. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 8 . mual. makanan pedas. muntah dan anoreksia.Patoflow : Gastritis Akut Stres (Obat-obatan. dingin. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b . produksi HCl meningkat Nyeri Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan) erosi pada sel mukosa pendarahan Dx1.4 Nyeri (akut / kronis) b. rongga oral. muntah dan anoreksia.d luka bakar kimia pada mukosa gaster.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 9 . rongga oral.d perubahan status kesehatan. muntah dan anoreksia. Dx2.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. mual. ancaman kematian.4 Nyeri (akut / kronis) b. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat Elastisitas sel mukosa gaster(sel pengganti) berkurang hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung timbul kekakuan ketika lambung melakukan gerakan peristaltik kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa Dx. iritasi lambung. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b .d perdarahan.Gastritis Kronis Infeksi oleh Helicobacter Pilory Menyerang sel permukaan gaster timbulnya desquamasi sel Respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia Metaplasia → mengganti sel mukosa gaster. Ansietas / ketakutan b. nyeri. pendarahan Dx1. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Dx3.

pucat. keringat dingin.mual dan muntah. Gastritis kronis 1. Keluhan – keluhan itu misalnya nyeri timbul pada uluhati. 3) 4) 5) Kadang – kadang disertai dengan mual. takikardia sampai gangguan kesadaran. gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis.Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri dan ± 80 – 90% yang dirawat di ICU menderita gastritis akut. b. mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian.6.satunya gejala. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 10 . biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya. 3. Bervariasi dan tidak jelas Perasaan penuh. 4. 6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi. Pada kasus yang sangat berat. Gejala klinis a. gejala yang sangat mencolok adalah : 1) 2) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai Pada sebagian besar kasus. terjadi renjatan karena kehilangan darah. Gastritis akut erosive sangat bervariasi . anoreksia Distress epigastrik yang tidak nyata Cepat kenyang 7. Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda – tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas. 2. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu. Epidemiologi / Insiden Kasus Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik Penyakit Dalam.

9. Menerangkan tentang inflamasinya. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang a. Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang superficial. korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau korpus. atrofi. · Pemeriksaan laboratorium Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H. karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda. erosi raised. hemoragik. Diagnosis / Kriteria Diagnosis a.pylori Pemeriksaan serologi untuk H. gambaran lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi dan gambaran radiologi.pylori : sebagai diagnosis awal Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis Pemeriksaan radiologi Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran • • • Etiologi Topografi Morfologi Eritematous / eksudatif Erosi flat. Helicobacter pylori. · · · · b. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana endoskopinya meliputi : hasilnya meliputi : Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylori Meliputi gastritis kronis antrum. metaplasia intestinal. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 11 . Gastritis akut Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.8. aktivitas radang. hyperplasia rugae.

Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung. Keluhan akan mereda bila agen-agen penyebab dapat dihilangkan. Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk H. jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan IVFD. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine). Pengkajian 1.b. berupa antagonis reseptor H2 . 10. metronidasol. B. mengingat angka kejadian yang cukup tinggi yaitu hampir mencapai 100%. Dilakukan pula rapid ureum test (CLO).pylori sebagai diagnosis awal. Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis H. inhibitor pompa proton. Perlu pula dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum. Gastritis kronis Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Penatalaksanaan Medis Gastritis akut Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif. kolitromisin. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual dan muntah. b. berupa sukralfat dan prostaglandin. Gastritis kronis · · Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai penghambat pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin. Juga ditujukan sebagai sitoprotektor. takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 12 . Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan. antacid dapat berfungsi untuk mengurangi sekresi asam. Proses Keperawatan 1. kelelahan Tanda : takikardia. antikolinergik dan antacid. Diet lambung dengan porsi kecil dan sering. amoxicillin).

gastritis. turgor kulit buruk (perdarahan kronis). berbusa. Haluaran urine : menurun. misal: luka peptik / gaster.takikardia. penurunan produksi mukosa. suara gemetar. nyeri akut. perasaan tak berdaya.kelemahan / nadi perifer lemah . muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal). sendawa bau asam. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 13 . Masalah menelan : cegukan Nyeri ulu hati. Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan. bedah gaster. Tanda : nyeri tekan abdomen. sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah) . Karakteristik feses : diare.Membran mukosa kering.hipotensi (termasuk postural) . pekat.2. Makanan / Cairan Gejala : Anoreksia. dengan atau tanpa bekuan darah. Tanda : tanda ansietas. mual / muntah Tanda : muntah : warna kopi gelap atau merah cerah. pucat.warna kulit : pucat. iradiasi area gaster. Sirkulasi Gejala : . hipoaktif setelah perdarahan. hubungan kerja).kelemahan kulit / membran mukosa = berkeringat (menunjukkan status syok. mual. kecoklatan atau kadang-kadang Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses.pengisian kapiler lambar / perlahan (vasokonstriksi) . gemetar. perhatian menyempit. distensi   Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan. berkeringat. merah cerah. darah warna gelap. disritmia (hipovolemia / hipoksemia) . bau busuk (steatorea). respons psikologik) 3. 4. misal : gelisah. penggunaan antasida).   5. Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan gastro interitis (GI) atau masalah yang berhubungan dengan GI.

disorientasi / bingung. hepatitis. Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misal : trauma kepala). alkohol. berhati-hati pada area yang sakit. gangguan makan (Doengoes. rasa terbakar. reserpin. penggunaan obat-obatan tertentu (salisilat. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis. ibuprofen). dangkal. perih. Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu. hal: 455). Nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal).6. nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Tanda : wajah berkerut. Spider angioma. eritema palmar (menunjukkan sirosis / hipertensi portal) 9. Keamanan Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA Tanda : peningkatan suhu. atau episode muntah berat. pusing / sakit kepala karena sinar. NSAID menyebabkan perdarahan GI. berkeringat. perhatian menyempit. rentang dari agak cenderung tidur. pucat. 8. Neurosensi Gejala : rasa berdenyut. Nyeri / Kenyamanan Gejala : nyeri. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 14 . sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi). Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung ASA. steroid. stresor psikologis. alkoholisme. antibiotik. Tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis). 1999. flu usus. digambarkan sebagai tajam.   Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). kelemahan. Nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulus gaster). alkohol.   Faktor pencetus : makanan. 7. rokok.

Ukur kehilangan darah / cairan melalui muntah.  Pertahankan tirah baring. dan defekasi.  Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida Rasional: mencegah refleks gaster pada aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perdarahan. Rasional: memberikan pedoman untuk penggantian cairan. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional: aktivitas / muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. mual. penghisapan gaster / lavase. Intervensi  Catat karakteristik muntah dan / atau drainase Rasional : membantu dalam membedakan penyebab distres gaster. muntah dan anoreksia. ☺Kolaborasi  Berikan cairan / darah sesuai indikasi Rasional: penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut atau kronis) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 15 .  Awasi tanda vital Rasional: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan perkiraan kasar kehilangan darah (misal: TD <> 110 diduga 25% penurunan volume atau kurang lebih 1000 ml).2. mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Diagnosa Keperawatan Menurut Doengoes (1999: 458-466) pada pasien gastritis ditemukan diagnosa keperawatan: 1.  Awasi masukan dan haluaran dihubungkan dengan perubahan berat badan. Kandungan empedu kuning kehijauan menunjukkan bahwa pilorus terbuka. Kandungan fekal menunjukkan obstruksi usus.

Mylanta.  Selidiki keluhan nyeri dada Rasional: dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan perfusi. 2. proklorperazine / campazine) Rasional: menghilangkan mual dan mencegah muntah. nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 16 . nizatidin (acid). Rasional: penghambat histamin H2 menurunkan produksi asam gaster. keluhan pusing / sakit kepala Rasional: perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arteria. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Intervensi  Selidiki perubahan tingkat kesadaran.  Antiemetik (misal: metoklopramid / reglan. Maalox.5 atau lebih tinggi untuk menurunkan risiko perdarahan ulang.  Catat haluaran dan berat jenis urine Rasional: penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia / gagal ginjal dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine. khususnya tiba-tiba. pengisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah. pucat. Riopan) Rasional: dapat digunakan untuk mempertahankan pH gaster pada tingkat 4.  Antasida (misal: Amphojel.  Catat laporan nyeri abdomen.  Kaji kulit terhadap dingin. Rasional: vasokonstriksi adalah respons simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan / atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. berkeringat. Berikan obat sesuai indikasi: Ranitidin (zantac).

dapat meningkatkan ketrampilan koping. sensasi kesemutan. ancaman kematian. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. nyeri. Rasional: dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik / status syok.  Berikan lingkungan tenang untuk istirahat Rasional: memindahkan pasien dari stresor luar meningkatkan relaksasi. palpitasi.  Observasi kulit untuk pucat. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 17 . berikan umpan balik.  Dorong pernyataan takut dan ansietas. Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi vasokinstriksi. kemerahan. Rasional: membuat hubungan terapeutik. sakit kepala.  Berikan informasi akurat Rasional: melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan. Ubah posisi dengan sering Rasional: gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. Intervensi  Awasi respons fisiologi misal: takipnea.Rasional: nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah.  Berikan cairan IV sesuai indikasi Rasional: mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi 3. pijat dengan minyak. ☺Kolaborasi  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional: mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. pusing.

misal: pijatan punggung. misal: Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 18 . ♦ Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan. lamanya. meminimalkan nyeri / ketidaknyamanan. Nyeri (akut / kronis) berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien Rasional: membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri. termasuk lokasi. Intervensi ♦ Catat keluhan nyeri.  Tunjukkan teknik relaksasi Rasional: belajar cara untuk rileks dapat membantu menurunkan takut dan ansietas. iritasi lambung. juga menghancurkan kandungan gaster. dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. perubahan posisi Rasional: nafas bau karena tertahannya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan mual. Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin. ♦ Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien Rasional: makanan mempunyai efek penetralisir asam. intensitas (skala 0-10) Rasional: nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya. ☺Kolaborasi ♦ Antasida Rasional: menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia. ♦ Bantu latihan rentang gerak aktif / pasif Rasional: menurunkan kekakuan sendi. Berikan obat sesuai indikasi. rongga oral. ♦ Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Rasional: membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. 4.

menekan produksi asam. atropin) Rasional: diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster. dan menghilangkan nyeri nokturnal.♦ Antikolinergik (misal : belladonna. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 19 . memperlambat pengosongan gaster.

Ulkus ini di sebabkan oleh erosi area terbatas dari membran mukosa. Erosi ini dapat meluas sedalam lapisan otot atau seluruh otot diperineum. dua mekanisme berbeda pada terjadinya penyakit ulkus peptikum di lambung dan duodenum telah diusulkan. Ulkus peptikum juga dapat timbul pada esophagus bawah. dekat pylorus. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 20 . ini terjadi secara tunggal. Ulkus peptikum kronis cenderung terjadi pada kurvatura minor dari lambung. tetapi terjadi dalam bentuk multiple.pemberantasan organisme ini selalu menimbulkan resolusi gastritis dan akhirnya penyembuhan ulkus . tergantung pada lokasinya. Ulkus peptikum ini lebih mungkin terjadi pada duodenum dari pada lambung. pylorus. Di lambung. Pada situasi normal. atau esophagus. aliran asam hidroklorida dari lumen lambung dicegah oleh adanya hubungan yang sangat erat dan nonpermeabel antara sel-sel epitel dan lapisan alkalin mukus yang menyelimuti permukaan epitel lambung. duodenal atau esophageal. atau jejunum. pylori. Ulkus peptikum sering disebut sebagai ulkus lambung. pylori. Kesimpulan : Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung. Pengertian • Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. • • Adanya lesi pada lambung. Patofisiologi Penyebab ulkus peptikum duodenum dan gaster saat ini diperberat oleh H. 2.2 Ulkus Peptikum 1. gaster.ULKUS PEPTIKUM 2. diperkirakan terjadi kerusakan perlindungan lapisan epitel secara normal dan menyebabkan ulkus gaster. duodenum. selain H.pylorus. Biasanya. duodenum.

suplai darah. yang membuat mukosa makin rentan terhadap trauma karena asam lambung dan sekresi pepsin. Faktor lain pada penyakit ulkus peptikum adalah adanya sters emosi. kortison. kafein. dan kondisi lain dapat menimbulkan “ulkus sters” atau gastritis erosif stress di dalam saluran gastrointestinal. yang menyebabkan peningkatan sekresi gastrin. Bila klien menunjukkan reaksi stres. hyperplasia mukosa gaster diakibatkan oleh efek trifik dari gastrin. Faktor pertama terjadinya ulkus peptikum adalah kelebihan sekresi asam. Sindrom Zollinger-Ellison adalah kondisi yang di karakteristikkan oleh sekresi abnormal dari gastrin melalui tumor sel islet di pankreas. fenilbutason ( butazolidin ). Saraf vagus merangsang sel-sel antrum pilorik untuk melepaskan gastrin. Perubahan patofisiologi yang di hubungkan dengan sindrom ini meliputi hipergastrinemia dan diare sekunder akibat malabsorpsi lemak karena penurunan lipase pankreas. disamping sekresi lambung. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 21 . dan motilitas lambung karena stimulasi thalamus melalui hipotalamus sepanjang rute simpati shipofisis. dan sekresi lambung meningkat. menyebabkan kerusakan mukosa lokl dan/atau menekan sekresi mukus. dan agen kemoterapi. Pada aktifitas korteks adrenal. Aktifitas saraf vagus meningkat pada individu dengan ulkus duodenum. terutama selama status puasa dan pada malam hari. produksi mukus berkurang. inaktivasi duodenum. Pengobatan pada sindrom Zollinger-Ellison ditujukan pada supresi sekresi asam. Bersama-sama faktor ini mengakibatkn peningkatan kerentanan klien terhadap ulserasi.Pada pembentukan ulkus peptikum gaster. barier difusi ini dapat dirusak oleh adanya cedera kronis oleh aspirin. atau karena cedera akibat asam pada vili. yang pada waktunya berjalan melalui aliran darah dan bekerja di sel pariental lambung untuk merangsang pelepasan asam hidroklorida. sistem saraf simpatis menyebabkan konstriksi pembuluh darah di duodenum. NSAID. trauma berat. Zat-zat ini melepas lapisan permukaan mukus dan menyebabkan degenerasi membran sel epitel. alkohol. hormon adrenokortikosteroid ( ACTH ). Stres lama karena luka bakar. dan terjadi difusi masif asam kembali ke epitel dinding lambung. Zat-zat ini dapat merangsang produksi asam.

d sindrom dumping Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 22 . aspirin Peningkatan permeabilitas mukosa Peningkatan difusi balik H+ Pelepasan pepsin dari sel chief Pelepasan histamin lokal Edema. abdomen penuh. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang b.d koping dengan penyakit akut.PATOFLOW ULKUS PEPTIKUM Syok Sepsis Trauma Sirkulasi Ekstrakorporal memanjang ISKEMIA MUKOSA LAMBUNG Refluks empedu.3 Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi. Dx.d efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak.1 Nyeri b. Dx. Dx.4 Nyeri.2 Ansietas b. peningkatan permeabilitas kapiler Kerusakan mukosa dan pembentukan ulkus Dx. alcohol. kortikosteroid.

Biasanya. yang naik ke mulut. namun. meskipun ini telah diobservasi pada anak – anak dan bahkan pada bayi. Diketahui bahwa ulkus peptikum terjadi hanya pada area saluran GI yang terpajan pada asam hidroklorida dan pepsin. Pria terkena tiga kali lebih sering dari wanita. nyeri kembali timbul. atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. karena makanan menetralisasi asam. atau dengan menggunakan alkali. Erutasi. Nyeri biasa hilang dengan makan.  Konstipasi dan perdarahan Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus.  Muntah Meskipun jarang pada ulkus duodenal yang terkompliksi. bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan 4. seperti tetusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau punggung.3. pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul. pylori telah sangat di yakini sebagai factor penyebab. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum.  Pirosis ( nyeri uluhati ) Beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung. meskipun bakteri garam negative H. tetapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 23 .Nyeri tekan lokal yang lembut pada epigastrium atau sedikit disebalah kanan garis tengah. Etiologi dan Insiden Etiologi ulkus peptikum kurang di pahami. kadang-kadang disertai eruktasi asam. Manifestasi klinis  Nyeri. Beberapa gejala menurun dangan memberikan tekanan lokal pada epgastrium. Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada induvidu antara usia 40 dan 60 tahun tetapi relative jarang pada wanita menyusui.

• • • Sters emosi. Faktor predisposisi untuk ulkus peptikum : • Blood type ( ulkus gaster dan gologan darah A. ulkus duodenum dan golongan darah O).wanita meningkat. sering terbangun dari tidur antara jam 1dan 2 pagi Makan makanan menghilangkan nyeri Muntah tidak umum Hemoragi jarang terjadi dibandingkan ulkus lambung. alkohol. bila ada melena lebih umum daripada hematematis Lebih mungkin terjadi perforasi dari pada usus lambung Kemungkinan malignasi Jarang Faktor Risiko Golongan darah O. insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Ulkus Duodenal Insiden Usia 30-60 Pria:wanita 3:1 Terjadi lebih sering daripada uklus lambung Tanda dan gejala/temuan klinis Hiperseksi asam lambung Dapat mengalami penambahan berat badan Nyeri terjadi 2-3 jam setelah makan. gagal ginjal Ulkus Lambung Insiden Biasanya 50 dan lebih Pria:wanita 2:1 Tanda dan gejala/temuan klinis Normal sampai hiposekresi asam lambung Penurunan berat badan dapat terjadi Nyeri terjadi ½ sampai 1 jam setelah makan. PPOM. jarang terjadi pada malam hari. stres Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 24 . Penyebab ulkus peptikum lainnya adalah sekresi bikarbonat mukosa. dan gangguan hipersekresi. Trauma fisik. NSAID. hematemesis lebih umum terjadi dari pada melena Kemungkinan malignasi Kadang-kadang Faktor Risiko Gastritis. Proses penuaan. merokok. ciri genetik dan sters. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan. dapat hilang dengan mudah Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri Muntah umum terjadi Hemoragi lebih mungkin tarjadi dibanding pada uklus duodenal. tetapi. Setelah menopause.

pylori. Endoskopi gastrointestinal atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi. Bising usus mungkin tidak ada. dan lesi. stres 5. Nyeri yang hilang dengan makan makanan atau antasida dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidinfikasikan adanya ulkus. alkohol. Adanya juga tes pernapasan yang mendeteksi H.kronis. atau distensi abdominal. Adanya H. nyeri tekan epigastrik. meskipu hal ini merupakan tes laboratorium khusus.pylori dapat ditentukan dengan biopsi dan histologi melalaui kultur.pylori. 6. mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsi didapatkan. namun endoskopi adalah prosedur diagnostik. Ini dapat meliputi :  Penetralan atau buffering asam hidroklorida  Menghambat sekresi asam  Penurunan aktifitas pepsin dan asam hidroklorida  Membasmi H. Melalui endoskopi. ulkus. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus. Penatalaksanaan Medis Tujuan utama intervensi pada ulkus peptikum adalah mengistirahatkan lambung. Respon terhadap program terapeutik bervariasi sesuai dengan persepsi klien tentang status kesehatannya dan derajat gaya hidup yang dipengaruhi oleh penyakit ulkus. pylori dari saluran gastrointestinal. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri. Berikut ini batasan dan dan keberhasilan intervensi : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 25 . Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria ( tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung ) dan sindrom zollingerellison. sirosis. merokok. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H.

Klien mengidentifikasi stressor dan mengembangkan cara untuk menghadapi atau mengubahnya.  Mengangkat keganasan atau lesi potensial keganasan. 3) Untuk menetralisasi asam ( antasida ) 4) Untuk melindungi barier mukosa ( sukrafal [carafate] ). Obat yang diresepkan pada klien dengan ulkus peptikum untuk empat alasan utama : 1) Untuk menghilangkan bakteri H. 4. antasida] ). antikolonergik. Kebanyakan ulkus kronis dan berulang akhirnya diatasi melalui pembedahan. Klien mematuhi jadwal pengibatan. inhibitor pompa proton.1. 3. pylori dari saluran gasrointstinal ( antibiotika ). 7. analog prostaglandin.  Mengatasi klien yang tidak berespons terhadap terapi medikal. Penatalaksanaan Bedah Pembedahan lambung dilakukan untuk alasan berikut :  Menurunkan kemampuan sekresi asam lambung. Klien makan nutrisi diet dan melaporkan peningkatan toleransi terhadap makanan. juga manifestasi lainnya.  Mengatasi kedaruratan bedah yang berkembang sebagai komplikasi penyakit ulkus peptikum. 2.pembedahan untuk pencegahan kekambuhan ulkus dilakukan untuk alasan berikut : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 26 . Klien mengalami penurunan nyeri yang akhirnya hilang. 2) Untuk menurunkan sekresi ( obat hiposekresi ([antagonis reseptor H2.

empedu. Memudahkan regurtasi enterogastrik sekresi mukosa. Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dumping paska-gastrektomi. • • • • Diagnosa Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak. Nyeri.  Menurunkan kapasitas sekretorius lambung dengan mengangkat sel parietal. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 27 . • • • • • Pengkajian: Kaji adanya mual dan muntah Kaji tanda-tanda vital Kaji apakah pasien merokok? Kaji adanya stres? Adanya riwayat keluarga dengan penyakit ulkus peptikum? b.  Menghilangkan mekanisme hormon gastrik dengan gastrektomi.  Menghilangkan rangsang sekresi asam hidroklorida dan memotong saraf vagus. 8. Proses keperawatan pasien dengan ulkus peptikum a. dan getah pankreas. abdomen penuh. Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi.

Beri tahu pasien untuk menghindari makanan dan obat yang mengiritasi. distraksi. karakter. pada saat pulang dari rumah sakit. d. Intervensi keperawatan : 1. nyeri tidak ada.c. 2.indikator –indikator objektif seperti meringis. Instruksikan pasien untuk makan tiga kali makanan seimbang tiap hari dan menghindari kudapan pada waktu tidur. Penetrasi. bimbing imajinasi ). di buktikan dengan skala nyeri. Bantu pasien mencegah atau mengendalikan ansietas dengan mengajarkan tindakan bantuan mandiri dan anjurkan mengekspresikan perasaan Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 28 . Obstruksi pilorik ( obstruksi jalan keluar lambung ). Masalah komplikasi/komplikasi potensial Ulkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi berikut: • • • • Hemoragi. metode menghilang. 3. 4. khususnya yang berkenaan dengan gejala-gejala. tidak ada atau kurang. Kaji dan dokumentasikan nyeri : beratnya. persepsi subjektif pasien tentang nyeri hilang. lokasi. 5. Berikan metode -metode non-farmakologis untuk kontrol nyeri ( mis. Perforasi. DK. faktor pencetus. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan • rusak. gosokan punggung. durasi.1 : Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang Dalam 24 jam penerimaan.

mual. dan kekauan abdomen.6. Periksa semua fase terhadap darah samar. ketidakmampuan mengeluarkan feses atau flatus. Ajarkan pasien tanda dan gejala komplikas GI dan pentingnya melaporkan hal ini dengan segera pada pemberi perawatan kesehatan bila ini terjadi.demam. muntah. muntah. Intervensi keperawatan : 1. pasang selang gastrik sesuai program. Hasil yang diharapkan : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 29 . Hasil yang di harapkan : Pasien bebas dari tanda dan gejala perdarahan. dan perforasi sekunder akibat proses ulseratif. pasase feses dan flatus. Perubahan perlindungan yang berhubungan dengan potensi terhadap perdarahan. Bila di indikasikan. Konsul dokter tiba-tiba dengan segera tentang temuan bermakna. distensi. 5. perforasi. 2 : Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. dibuktikan dengan hasil negatif pada tes darah samar. 3 : Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi. Waspadai terhadap indikator-indikator obstruksi perforasi dan peritonitis: nyeri abdomen atau hebat. 3. Konsul dokter tentang temuan positif. • DK. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik penurunan stress. 2. mual. Kaji terhadap indikator. Jangan menggunakan selang lambung pada pasien yang mengalami atau dicurigai mengalami varises esophagus. obstruksi. hematemesis. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan pemajanan pada iritan kimia (asam gaster dan pepsin). 4.indikator perdarahan (mis. obstruksi. distensi. napsu makan baik. Pantau dan perhatikan indikator-indikator obstruksi: nyeri abdomen. dan normotermia. melena). dan peritonitis. • DK. abdomen lunak dan tidak distensi.

Selama tinggal di rumah sakit. rujuk pasien pada sumber komunitas dan kelompok pendukung untuk membantu pasien berhenti merokok dan minum. Bila dapat di terapkan. rekomendasikan strategis untuk membantu pasien berhenti merokok. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 30 . Jaringan mukosa gastrik dan duodenal sembuh dan tetap utuh. pasien mengungkapkan tindakan untuk mencegah ketidaknyamanan setelah makan. 2. respon ini sangat individual. aspirin ibuprofen. dibuktikan dengan tidak adanya atau penurunan nyeri dan tidak ada perdarahan. DK. 4. abdomen penuh. Bila dapat di terapkan. pasien mengungkapkan pengetahuan perlunya perubahan gaya hidup. 4 :Nyeri. Intervensi keperawatan : 1. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dunping paska-gastrektomi. yang mencetuskan rasa penuh osmotik dari cairan di dalam saluran GI dan menambah gejala. 5. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan dan obat berkenan dengan peningkatan sekresi asan dan erosi GI: kopi. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan fibrosa dan mengunyah makanan secara seksama. pasien memenuhi rekomendasi medis untuk mengatasi ulkus peptikum: dalam 24 jam sebelum pulang dari rumah sakit. 3. Hasil yang diharapkan : Dalam 24 jam sebelim pulang dari rumah sakit. Intervensi keperawatan : 1. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan tinggi karbohidrat. 2. tidak hanya untuk penghilangnya nyeri simtomatik. kafein. 3. Beri tahu pasien untuk menghindari minum cairan dengan makan dan berbaring setelah makan untuk mencegah pengosongan gastrik cepat yang terjadi pada sindrom dumping. dan NSAID lain. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang mungkin menyebabkan nyeri atau meningkatkan sekresi asam. Tekankan pentingnya menggunakan obat pada interval yang diprogramkan. alcohol.

PENYULUHAN PASIEN-KELUARGA DAN RENCANA PEMULANGAN Beri pasien dan orang terdekat informasi verbal dan tertulis tentang hal berikut : 1. bila perlu.drainase purulen. 5. 3. Pengertian • • Karsinoma gaster merupakan tumor ganas lambung yang paling banyak Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling tergolong adenokarsinoma.3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA GASTER A. (Sjamsuhidajat & Wim De Jong. termasuk nama. Pentingnya mengikuti diet yang di programkan untuk memfasilitasi penyembuhan ulkus. 7. Obat-obatan. interaksi obat/obat dan makanan/obat. kewaspadaan.dosis. (Soeparman & Sarwono Waspadji. bengkak. jadwal. Konsep Penyakit Ca Gaster a. Tanda dan gejala eksaserbasi dan kekambuhan. Ajarkan pasien tentang tanda infeksi luka: kemerahan menetap. atur konsultasi dengan ahli diet. atau mengontrol sindrom dumping mencegah pascapembedahan. termasuk berhenti merokok dan mengurangi stress. eksaserbasi atau kekambuhan. 1997) antrum gaster dan merupakan kanker adenokarsinoma. Perubahan peran gaya hidup dalam mencegah eksaserbasi atau kekambuhan ulkus. (Baughmen & JoAnn. tujuan. (Price & Wilson. Perawatan insisi dan teknik penggantian balutan. 1995) • • Karsinoma gaster adalah gangguan sel gaster yang dalam waktu lama terjadi Karsinoma gaster merupakan mutasi sel gaster yang kebanyakan menyerang mutasi sel gaster.Bila tepat. bila ada. 1990) sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. hangat lokal. 2000) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 31 . bila perlu. 2. demam. dan potensial komplikasi. Rujuk pada kelompok pendukung komunitas. CA GASTER 2. dan potensil efek samping. Rujuk pada spesialis perawatan kesehatan untuk bantuan penurunan sters.4 % kematian akibat kanker. 6. 4. bau busuk.

3. II. keabuan dan merah kehitaman.b. Bormann IV Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 32 . (Flat type) Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. Type III. Bentuknya ireguler permukaan tidak rata.a. Klasifikasi Early gastric cancer (tumor ganas lambung dini). perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. 4. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. II.Kesimpulan : karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster.c. Tipe II (superficial type) Dapat dibagi atas 3 sub tipe: II. Berupa infiltrating Carsinomatous type. Bormann II Merupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Hampir seperti tipe I. b. (Elevated type) Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas : Tipe I (pritrured type) Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid. Bormann III. terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar. (Depressed type) Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan.Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas : 1. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan. Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut). Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi. Bormann I. (Excavated type) Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti II c & III atau III & II c dan II a & II c. 2. Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular.

Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia. Chili. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 33 . asites.6 % dari semua kematian akibat kanker. Bila terdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik. Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. Selain itu faktor ulkus gastrikum adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster. dan anemia pernisiosa.Berupa bentuk diffuse Infiltrating type. Irlandia. Di samping itu juga pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peran penting terutama pada penyakit gaster seperti dinegara Jepang. hal ini lah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik. c. karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. polip di gaster. Faktor genetik memegang peranan penting. Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. Patofisiologi Seperti pada umumnya tumor ganas ditempat lain penyebab tumor gaster juga belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal antara lain seperti gastritis atropik. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang. teraba massa pada rektum. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Rusia dan Skandinavia. dibuktikan karsinoma lambung lebih sering terjadi pada orang dengan golongan darah A. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi. Adanya nyeri perut. . frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. Pada stadium awal. hepatomegali. Laki-laki lebih sering terserang dan sebagian besar kasus timbul setelah usia 40 tahun. Australia. dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar.

otak dan bagian lain saluran cerna. pankreas dan hilus selitar limpa. Dapat juga mengenai tulang. Kabanyakan karsinoma gaster berkembang pada bagian bawah gaster. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid dan kemudian berbentuk ulserasi dan yang paling jelek ada bentuk scirrhous dan bentuk infiltrasi. Bentuk linisplastika. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 34 .Karsinoma gaster berasal dari pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster. arteri hepatika dan celiac. 5. 4. Penyebarannya melalui dinding yang disemari penyebaran pada permukaan. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati. Sedangkan pada atrofi gaster disapatkan bagian atas gaster dan secara multicenter. 6. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk. 3. 1. 2. Seperempatnya berasal dari propria yang berbentuk fungating yang tumbuh ke lumen sebagai massa. paru.

Herediter Infeksi H. Nyeri b. polip di gaster. kurang serat. anemia pernisiosa Kebiasaan Hidup : Sering makanmakanan panas . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Intoleransi beraktivitas b.d mual. pedas.d rencana pembedahan Ikterus Obstruktif Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 35 . muntah dan tidak nafsu makan Massa tumor cukup membesar Gangguan anoreksia Gangguan penyerapan nutrisi pada usus Penurunan Fe → Anemia Metastase Hepar Hepatomegali Impuls saraf terganggu Nyeri tekan epigastrik Asites Penurunan kebutuhan O2 di otak Teraba massa pada rectum Kelenjar limfe suprakalvikuler kiri (Limfonodi Virchow) membesar Stadium Lanjut Tumor membesar → menekan saraf sekitar gaster Dx 1. Kecemasan b. makanan diasap. Penyebaran telah mencapai porta hepatika Dx 2. Pilory Keadaan Lingkungan Perubahan mukosa yang abnormal Pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster Dx 3.Karsinoma Gaster Gastritis atropik.d kelemahan fisik.d proses pertumbuhan sel-sel kanker Gangguan perfusi jaringan Dx 4.

5. k. f. e. Penurunan Berat badan. Asites ( perut membesar). Faktor – faktor tersebut seperti : 1. Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan. 4. 3. Muntah d. Keram abdomen m. Regurgitasi. Anoreksia. Sering makan makanan yang terlalu pedas. Herediter. Faktor infeksi (oleh kuman H. Namun para penyelidik berpendapat bahwa komposisi makanan merupakan salah satu faktor penting dalam kejadian karsinoma Gaster. Pylory). Kelemahan. e. Hematemasis. 2. j. Mudah kenyang. 7.d. i. Etiologi Penyebab dari karsinoma Gaster sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 36 . Tanda dan Gejala Tanda dan gejala karsinoma kolo-rektal tergantung dari lokasi dan besarnya tumor : a. Kurang makanan yang mengandung serat. Nausea. Makan makanan yang memproduksi bahan karsinogenik dan ko-karsinogenik. c. Nyeri b. Gastritis kronis. 6. Disfagia. l. Sering makan daging hewan dengan cara dipanggang atau dibakar atau diasapkan. g. h. Darah yang nyata atau samar dalam tinja n.

Hematemesis. Pada tumor ganas sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood). 2. Pemeriksaan fisis. teraba hati yang iregular. 2.f. 4. Kanker lambung terbanyak didapatkan pada kelompok 60-69 tahun. Perforasi Dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronik. Sitologi. Epidemiologi Seperti halnya dengan penyakit kanker di tempat lain kanker lambung pada umumnya timbul pada usia lanjut. Pemeriksaan fisis dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Pemeriksaan Papanicolaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 – 90 %. Radiologi. oblik yang disertai dengan komprsi. g. 5. Pemeriksaan Diagnosis 1. 3. Hematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas lambung sehingga dapat menimbulkan anemia. Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti telentang. Didaerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati. dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba. untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsi. Pemeriksaan darah pada tinja. Pada pemeriksaan Okuda (1969) dengan biopsi ditemukan 94 % pasien dengan tumor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavse hanya didapatkan 50 %. Komplikasi 1. Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. Tengkurap. h. Gastroskopi dan Biopsi. Lebih dari 60% kanker lambung ditemukan pada penderita di atas 65 tahun dengan dominasi kaum pria. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 37 .

tidak ada sisa Ca pada irisan lambung. alkohol. dari pengambilan kelenjar limfa secukupnya. upaya yang dilakukan Lingkungan tempat tinggal klien Tingkat pengetahuan dan kepedulian pasien a. Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut i. pembedahan sudah dapat dilakukan sebagai tindakan paliatif. Bedah Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran. b. mitonisin C. obat-obatan. 4. Penatalaksanaan Medis 1. Pengkajian o o o o Apakah ada riwayat kanker pada keluarga Status kesehatan dan penyakit yang diderita. 3. Dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan mintah-muntah. Obstruksi. hidrourea. ventilasi. Konsep Dasar Keperawatan A. Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah : merokok. Adhesi. Walaupun telah terdapat daerah sebar. 2. Kemoterapi Pada tumor ganas dapat dilakukan pemberian obat secara tunggal atau kombinasi kemoterapi. lingkungan. pilihan terbaik adalah pembedahan. reseksi cairan sekitar yang terkena.3. Nutrisi metabolik Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 38 . polusi. epirubisin dan karmisetin dengan hasil 18 – 30 %. Radiasi Pengobatan dengan radiasi memperlihatkan kurang berhasil. B. Reaksi kuratif akan berhsil bila tidak ada tanda metastasis di tempat lain. trimetrexote. Di antara obat yang di gunakan adalah 5 Fluoro Uracil.

     c. dingin) Adanya makanan tambahan Napsu makan berlebih/kurang Kebersihan makanan yang dikonsumsi tertentu. panas. Aktivitas dan latihan    e. Eliminasi • • • • • Pola BAK dan BAB: frekuensi. asam. bentuk feses. anorexia. waktu dan orang Adanya gangguan proses pikir dan daya ingat Cara klien mengatasi rasa tidak nyaman(nyeri) Adanya kesulitan dalam mempelajari sesuatu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 39 . sehari  nutrisi  Jenis. Persepsi kognitif     Gangguan pengenalan (orientasi) terhadap tempat. manis. masalah pengontrolan Adanya mencret bercampur darah Adanya Diare dan konstipasi Warna feses. alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan Ketaatan terhadap diet. dan bau Adanya nyeri waktu BAB Kebiasaan aktivitas sehari hari Kebiasaan olah raga Rasa sakit saat melakukan aktivitas d. ketidakmampuan memenuhi kebutuhan Adanya kebiasaan merokok. kaji diet khusus Jenis makanan yang disukai (pedas. ketidaknyamanan. karakteristik. muntah. frekuensi dan jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi Adanya mual. Tidur dan Istirahat o o Adanya gejala susah tidur/insomnia Kebiasaan tidur per 24 jam f.

Reproduksi dan seksualitas   j. Rencana Keperawatan Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas Adanya perasaan cemas. 4.apakah kegiatan ibadah terganggu B. Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. lokasi.tidak sabar ataupun marah Mekanisme koping yang biasa digunakan Respon emosional klien terhadap status saat ini Orang yang membantu dalam pemecahan masalah Mekanisme koping dan toleransi terhadap stess dengan mual. marah. Kaji karakteristik nyeri. Peran dan hubungan dengan sesama Klien hidup sendiri/keluarga Klien merasa terisolasi Adanya gangguan klien dalam keluarga dan masyarakat i. • • • • k. C. Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Rencana Tindakan: 1.g. frekfensi R/ mengtahui tingkat nyeri sebagai evaluasi untuk intervensi selanjutnya 2.takut. Kaji faktor penyebab timbul nyeri (takut . Persepsi dan konsep diri • o o o Penilaian klien terhadap dirinya sendiri h. 1. cemas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 40 . 3. 2. muntah dan tidak nafsu makan Dx 1. Sistem kepercayaan  Agama yang dianut.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 41 . Rencana tindakan : 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan. Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat. muntah dan tidak nafsu makan. Ajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam R/ tehnik relaksasi dapat mengatsi rasa nyeri 4.R/ dengan mengetahui faktor penyebab nyeri menentukan tindakan untuk mengurangi nyeri 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik R/ analgetik efektif untuk mengatasi nyeri Dx 2. Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang diagnosa medik R/ memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat 4. 2.Mual berkurang sampai dengan hilang. R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien.Nutrisi klien terpenuhi . Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan keperawatan Hasil yang diharapkan: . Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Tujuan : Kecemasan dapat diminimalkan setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Kecemasan pasien berkurang Rencana Tindakan: 1. Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan akan ketakutannya R/ untuk mengurangi kecemasan 3. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien R/ pasien kooperatif dalam segala tindakan dan mengurangi kecemasan pasien 2. Kaji kebiasaan makan klien. Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan R/ dukungan memampukan pasien memulai membuka/ menerima kenyataan penyakit dan pengobatan Dx 3. 3.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 42 . Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak Dx 4. 4. 2. Bantu memenuhi kebutuhan klien. 5. Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas. Kaji keluhan klien saat beraktivitas. R/ Menentukan aktivitas yang boleh dilakukan. 3. R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan. Sediakan waktu istirahat yang cukup. R/ Terpenuhinya kebutuhan klien.R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual. 4. Hasil yang diharapkan: Klien menunjukkan peningkatan toleransi dalam beraktivitas yang ditandai dengan: tidak mengeluh lemas. Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Rencana Tindakan : 1. R/ Mengidentifikasi kelainan beraktivitas. R/ Istirahat akan memberikan energi yang cukup dan membantu dalam proses penyembuhan. Timbang berat badan bila memungkinkan. klien beraktivitas secara bertahap.

3.faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit tersebut. karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster. duodenum.BAB III PENUTUP 3. ulkus peptikum dan kanker gaster. Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung.2 Saran Diharapkan setelah membaca materi ini. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 43 . Ketiga penyakit ini dapat dicegah dengan mengatur pola makan yang baik dan mencegah faktor. pembaca dapat menghindari faktor. atau esophagus.faktor resiko lainnya. pylorus. Serta dalam praktek asuhan keperawatan dapat membuat diagnosa keperawatan yang tepat atas penyakit dan mampu melakukan intervensi dan implementasi keperawatan yang tepat.1 Kesimpulan Penyakit gastritis. Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang.

com/2009/02/askep-gastritis.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kanker Lambung.blogspot. 1996.blinxer.blogspot.2008. [online]. 2002. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Soeparman. Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : EGC.2005.2009. Sylvia Anderson.Ferdynandus. Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.html http://wayanpuja. Jakarta : EGC.Daftar Pustaka • • • • • • Brunner dan Suddart.com http://dezlicious.google.html Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 44 .com/2009/05/asuhan-keperawatan-pada-kliendengan_30. Bandung: YIPK Pajajaran. 1987. Mubin. • • • http://yan-nov. Jakarta: EGC Felix. Ed 8 Vol 2. Tersedia www. Price. Barbara C. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Halim.com [9 September 2009] Long. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful