Asuhan Keperawatan pada Gangguan Gastrointestine : Gastritis, Ulkus Peptikum, dan Kanker Gaster

Makalah ini disusun untuk memenuhi mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah

Dosen : Ns. Elizabeth Ari .,S.Kep

Disusun Oleh : KELAS SANTA TERESA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo Borromeus Program Studi DIII Keperawatan Bandung 2009

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

1

BAB II TINJAUAN TEORITIS GASTRITIS 2.1 A.
a. b. c. d.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GASTRITIS Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung.( Kapita Selecta Kedokteran, Edisi Gastritis adalah segala radang mukosa lambung.( Buku Ajar Ilmu Bedah ,Edisi Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung Gastritis adalah suatu proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa

Ketiga hal 492) Revisi hal 749) yang dapat bersifat akut, kronis, difus atau local.(Patofisiologi, Sylvia A Price hal 422) lambung dan secara hispatologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel-sel radang pada daerah tersebut.( Imu Penyakit Dalam Jilid II) Kesimpulan : Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. 2. Anatomi dan Fisiologi Lambung

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

2

Lambung merupakan sebuah kantung muskuler yang letaknya antara esophagus dan usus halus, sebelah kiri abdomen di bawah diafragma. Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan peristaltik, tekanan organ lain, dan postur tubuh. Struktur lambung : a. Fundus ventrikuli Bagian ini menonjol ke atas, terletak di sebelah kiri osteum kardiakum dan biasanya berisi gas. Pada batas dengan esophagus terdapat katup sfingter kardiak. b. Korpus ventrikuli Bagian ini merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara bagian distal dan berlanjut ke duodenum. c. Antrum pylorus Merupakan bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal membentuk sfincter pylorus. Antrum pylorus merupakan muara distal yang berlanjut ke duodenum. d. Kurvantura minor. Terletak di sebelah kanan lambung dan terbentang dari osteum kardiak sampai ke pylorus. Kurvantura minor dihubungkan ke hepar oleh omentum minor. Suatu lipatan ganda dari peritoneum. e. Oesteum kariakum Merupakan tempat esophagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pylorus yang tidak mempunyai sfincter khusus, hanya berbentuk cincin yang membuka dan menutup osteum dengan kontraksi dan relaksasi. Osteum dapat tertutup oleh lipatan membran mukosa dan serta otot pada dasar esophagus. Fungsi lambung: Lambung menampung makanan yang masuk melalui esophagus, menghancurkan makanan dengan gerakan peristaltik lambung dan getah lambung. Penghancuran makanan dilakukan dengan dua cara: a. Mekanis : menyimpan, mencampur dengan sekret lambung dan mengeluarkan kimus ke dalam usus. Pendorongan makanan terjadi secara gerakan peristaltik setiap 20 detik. b. Kimiawi : bolus dalam lambung akan dicampur dengan asam lambung dan enzim-enzim tergantung jenis makanan enzim yang dihasilkan antara lain pepsin asam garam, renin dan lapisan lambung.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

3

1. Pepsin, memecah putih telur menjadi asam amino (albumin dan pepton) agar dapat diabsorbsi di intestinum minor. 2. Asam garam (HCl) mengasamkan makanan sebagai antiseptik dan desinfektan yang masuk ke dalam makanan. Disamping itu mengubah pepsinogen menjadi pepsin dalam suasana asam. 3. Renin, sebagai ragi pembekuan susu dan membentuk kasein dan kaseinogen dari protein. 4. Lapisan lambung memecah lemak menjadi asam lemak untuk merangsang sekresi getah lambung.

Sekresi getah lambung Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan apabila melihat, mencium, dan merasakan makanan maka sekresi lambung akan terangsang, karena pengaruh saraf sehingga menimbulkan rangsang kimiawi yang menyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. Sekresi getah lambung mengalami 3 fase yaitu: Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa : 1. Fase Sefalik Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum. Saat ini banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring mempunyai efek signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus. Namun, aktivitas vagal berlebihan selama malam hari saat lambung kosong adalah iritan yang signifikan. 2.Fase Lambung Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung

4

b. Mucus ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. integritas sel mukosa. hipersekresi asam pepsin 3. Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah suplai darah. Pada manusia.Fase usus Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon(dianggap menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. Klasifikasi Secara garis besar. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 5 . sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. dan regenerasi epitel. Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian kecil permukaan lambung. c. seseorang mungkin mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua factor ini : 1. keseimbangan asam basa. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat. Oleh karena itu. a. Barier ini adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh sekresi lambung itu sendiri. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan pepsin akan merusak lambung. tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus. Asam hidroklorida disekresikan secara kontinyu. gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan : a.3. Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung. Manifestasi klinis Gambaran hispatologi Distribusi anatomi Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan : Gambaran Hispatology · · · · Gastritis kronik superficial Gastritis kronik atropik Atrofi lambung Metaplasia intestinal Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kelenjar-kelenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet.

Patofisiologi Terjadinya Penyakit 1. · · Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B) Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori Gastritis tipe AB Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya usia 4. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan menimbulkan rasa mual. · Distribusi Anatomi Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A) Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun. Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi HCl meningkat.b. Hilangnya sel mukosa akibat erosi memicu timbulnya perdarahan. Rasa nyeri ini ditimbulkan oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya vasodilatasi sel mukosa gaster. Pada para yang mengalami stres akan terjadi perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung. muntah dan anoreksia. Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner. namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi. Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). Sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna. Eksfeliasi sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. sehingga erosi menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl (terutama daerah fundus) dan pembuluh darah. makanan yang pedas. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. mengurangi produksinya. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 6 . Gastritis Akut Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres. Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita. zat kimia misalnya obat-obatan dan alkohol. yang berfungsi untuk menghasilkan mukus. panas maupun asam.

Kasus ini jarang ditemukan. · Aspek bakteriologi Gastritis kronik Salah satu bakteri penyebab gastritis adalah “ Helicobacter pylori” dan sering dijumpai berbentuk gastritis kronis aktif autrum. gagal ginjal. kafein. Organisme ini menyerang sel permukaan gaster. lada. Aspek imunologis Dapat dilihat dari ditemukannya autoantibody terhadap factor intrinsik lambung dan sel partial pada pasien dengan anemia pernisiosa. Lorraine. trauma kepala. 5. lambung melakukan gerakan peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi. 1999: 162). luka bakar luas. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. alcohol. cuka. teh panas dan merokok. Sylvia dan Wilson. asam empedu dan lisosetin. Gastritis Kronis Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. obat antiinflamasi. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan (Price.2. alcohol berlebih. penyakit hati berat. nonsteroid. memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia. gagal nafas. Penyebab / Factor predisposisi Gastritis akut · · o o o · Dapat terjadi tanpa diketahui Gastritis erosive merupakan salah satu gastritis akut yang disebabkan oleh: Trauma yang luas. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 7 . Pada saat mencerna makanan. septicemia Operasi besar. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung. Karena sel desquamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang. sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. Obat-obatan seperti aspirin. yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster. renjatan. · Factor lain yang juga dapat menyebabkan gastritis kronis adalah refluk kronik cairan pankreatobilier.

d perdarahan. muntah dan anoreksia.4 Nyeri (akut / kronis) b. produksi HCl meningkat Nyeri Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan) erosi pada sel mukosa pendarahan Dx1. dingin. makanan panas. makanan pedas. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b . mual. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 8 . asam) perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung menimbulkan rasa mual.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. rongga oral. muntah dan anoreksia. sel epitel kolumner mengurangi produksinya vasodilatasi sel mukosa gaster Dx. iritasi lambung.Patoflow : Gastritis Akut Stres (Obat-obatan.

muntah dan anoreksia.d perdarahan. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Dx3. pendarahan Dx1. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) b . rongga oral. Ansietas / ketakutan b. misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat Elastisitas sel mukosa gaster(sel pengganti) berkurang hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung timbul kekakuan ketika lambung melakukan gerakan peristaltik kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa Dx.Gastritis Kronis Infeksi oleh Helicobacter Pilory Menyerang sel permukaan gaster timbulnya desquamasi sel Respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan metaplasia Metaplasia → mengganti sel mukosa gaster. ancaman kematian. iritasi lambung. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 9 . Dx2.4 Nyeri (akut / kronis) b.d luka bakar kimia pada mukosa gaster. mual.d perubahan status kesehatan. nyeri.

satunya gejala. gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. 4. takikardia sampai gangguan kesadaran. b.Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri dan ± 80 – 90% yang dirawat di ICU menderita gastritis akut. 2. gejala yang sangat mencolok adalah : 1) 2) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai Pada sebagian besar kasus. Epidemiologi / Insiden Kasus Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik Penyakit Dalam. Gejala klinis a. mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. keringat dingin.mual dan muntah.6. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 10 . Keluhan – keluhan itu misalnya nyeri timbul pada uluhati. 3. Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda – tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas. anoreksia Distress epigastrik yang tidak nyata Cepat kenyang 7. 6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi. Gastritis kronis 1. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu. pucat. Gastritis akut erosive sangat bervariasi . Pada kasus yang sangat berat. 3) 4) 5) Kadang – kadang disertai dengan mual. terjadi renjatan karena kehilangan darah. biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya. Bervariasi dan tidak jelas Perasaan penuh.

9.pylori Pemeriksaan serologi untuk H. atrofi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 11 . Menerangkan tentang inflamasinya.8. aktivitas radang. Helicobacter pylori. Diagnosis / Kriteria Diagnosis a. karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda.pylori : sebagai diagnosis awal Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis Pemeriksaan radiologi Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran • • • Etiologi Topografi Morfologi Eritematous / eksudatif Erosi flat. Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang superficial. gambaran lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi dan gambaran radiologi. erosi raised. hemoragik. Gastritis akut Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis. · Pemeriksaan laboratorium Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H. korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau korpus. metaplasia intestinal. · · · · b. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana endoskopinya meliputi : hasilnya meliputi : Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylori Meliputi gastritis kronis antrum. hyperplasia rugae. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang a. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.

Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan. Diet lambung dengan porsi kecil dan sering. kolitromisin.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif. antikolinergik dan antacid. berupa sukralfat dan prostaglandin. inhibitor pompa proton. Keluhan akan mereda bila agen-agen penyebab dapat dihilangkan. Pengkajian 1. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual dan muntah. Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk H. amoxicillin). Dilakukan pula rapid ureum test (CLO).b. B. Proses Keperawatan 1. 10. Perlu pula dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum. mengingat angka kejadian yang cukup tinggi yaitu hampir mencapai 100%. Gastritis kronis Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis H. Gastritis kronis · · Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai penghambat pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung. jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan IVFD. Juga ditujukan sebagai sitoprotektor. antacid dapat berfungsi untuk mengurangi sekresi asam. berupa antagonis reseptor H2 . b.pylori sebagai diagnosis awal. metronidasol. kelelahan Tanda : takikardia. Penatalaksanaan Medis Gastritis akut Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 12 . Pemberian penghambat H2 ( ranitidine).

respons psikologik) 3. pucat. bedah gaster. gemetar.warna kulit : pucat. Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan gastro interitis (GI) atau masalah yang berhubungan dengan GI. darah warna gelap. Sirkulasi Gejala : .hipotensi (termasuk postural) . perasaan tak berdaya. muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal). 4.2. distensi   Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan. disritmia (hipovolemia / hipoksemia) .kelemahan / nadi perifer lemah .kelemahan kulit / membran mukosa = berkeringat (menunjukkan status syok. kecoklatan atau kadang-kadang Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet. mual / muntah Tanda : muntah : warna kopi gelap atau merah cerah. turgor kulit buruk (perdarahan kronis). Tanda : nyeri tekan abdomen. hipoaktif setelah perdarahan. berbusa. Karakteristik feses : diare. hubungan kerja). perhatian menyempit. penggunaan antasida). misal : gelisah. gastritis. Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan. misal: luka peptik / gaster.   5.pengisian kapiler lambar / perlahan (vasokonstriksi) . mual. sendawa bau asam. merah cerah. bau busuk (steatorea). Makanan / Cairan Gejala : Anoreksia. nyeri akut. berkeringat.takikardia. Masalah menelan : cegukan Nyeri ulu hati. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses. sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah) .Membran mukosa kering. pekat. iradiasi area gaster. penurunan produksi mukosa. dengan atau tanpa bekuan darah. Haluaran urine : menurun. Tanda : tanda ansietas. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 13 . suara gemetar.

antibiotik. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 14 . alkohol. 7. hepatitis. gangguan makan (Doengoes. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung ASA. perhatian menyempit. penggunaan obat-obatan tertentu (salisilat. digambarkan sebagai tajam. stresor psikologis. reserpin. rentang dari agak cenderung tidur.   Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). atau episode muntah berat. rasa terbakar. berhati-hati pada area yang sakit. berkeringat. perih. Keamanan Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA Tanda : peningkatan suhu. Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu. Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misal : trauma kepala). alkoholisme. steroid. Tanda : wajah berkerut.6. eritema palmar (menunjukkan sirosis / hipertensi portal) 9. kelemahan. 1999. pucat. Nyeri / Kenyamanan Gejala : nyeri. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis. ibuprofen). rokok.   Faktor pencetus : makanan. 8. hal: 455). dangkal. disorientasi / bingung. Nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal). NSAID menyebabkan perdarahan GI. Spider angioma. alkohol. Nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulus gaster). nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. pusing / sakit kepala karena sinar. Neurosensi Gejala : rasa berdenyut. flu usus. sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi). Tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis).

Kandungan fekal menunjukkan obstruksi usus. penghisapan gaster / lavase. dan defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan.  Awasi tanda vital Rasional: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan perkiraan kasar kehilangan darah (misal: TD <> 110 diduga 25% penurunan volume atau kurang lebih 1000 ml). ☺Kolaborasi  Berikan cairan / darah sesuai indikasi Rasional: penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut atau kronis) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 15 . Ukur kehilangan darah / cairan melalui muntah.  Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida Rasional: mencegah refleks gaster pada aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius.  Pertahankan tirah baring. Diagnosa Keperawatan Menurut Doengoes (1999: 458-466) pada pasien gastritis ditemukan diagnosa keperawatan: 1.  Awasi masukan dan haluaran dihubungkan dengan perubahan berat badan. Rasional: aktivitas / muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perdarahan. muntah dan anoreksia. mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Rasional: memberikan pedoman untuk penggantian cairan. mual. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut. Kandungan empedu kuning kehijauan menunjukkan bahwa pilorus terbuka. Intervensi  Catat karakteristik muntah dan / atau drainase Rasional : membantu dalam membedakan penyebab distres gaster.2.

Maalox. keluhan pusing / sakit kepala Rasional: perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arteria. Rasional: penghambat histamin H2 menurunkan produksi asam gaster. pucat.  Selidiki keluhan nyeri dada Rasional: dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan perfusi. proklorperazine / campazine) Rasional: menghilangkan mual dan mencegah muntah.  Antasida (misal: Amphojel. Risiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Intervensi  Selidiki perubahan tingkat kesadaran. Mylanta.  Antiemetik (misal: metoklopramid / reglan. nizatidin (acid). Rasional: vasokonstriksi adalah respons simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan / atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. 2. khususnya tiba-tiba. nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 16 .  Catat laporan nyeri abdomen.5 atau lebih tinggi untuk menurunkan risiko perdarahan ulang. Berikan obat sesuai indikasi: Ranitidin (zantac).  Catat haluaran dan berat jenis urine Rasional: penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia / gagal ginjal dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine. Riopan) Rasional: dapat digunakan untuk mempertahankan pH gaster pada tingkat 4. berkeringat. pengisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah.  Kaji kulit terhadap dingin.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 17 .Rasional: nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah.  Berikan informasi akurat Rasional: melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan. Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi vasokinstriksi. kemerahan.  Dorong pernyataan takut dan ansietas. pusing. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.  Berikan lingkungan tenang untuk istirahat Rasional: memindahkan pasien dari stresor luar meningkatkan relaksasi. sakit kepala. Rasional: membuat hubungan terapeutik.  Berikan cairan IV sesuai indikasi Rasional: mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi 3. ancaman kematian. sensasi kesemutan. pijat dengan minyak. berikan umpan balik. dapat meningkatkan ketrampilan koping. Rasional: dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik / status syok. palpitasi.  Observasi kulit untuk pucat. nyeri. Ubah posisi dengan sering Rasional: gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. Intervensi  Awasi respons fisiologi misal: takipnea. ☺Kolaborasi  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional: mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.

iritasi lambung. ♦ Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Rasional: membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. meminimalkan nyeri / ketidaknyamanan. Berikan obat sesuai indikasi. rongga oral. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien Rasional: membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri. Nyeri (akut / kronis) berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster. intensitas (skala 0-10) Rasional: nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya. perubahan posisi Rasional: nafas bau karena tertahannya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan mual. 4. ♦ Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan. ♦ Bantu latihan rentang gerak aktif / pasif Rasional: menurunkan kekakuan sendi. ♦ Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien Rasional: makanan mempunyai efek penetralisir asam. juga menghancurkan kandungan gaster. lamanya. misal: Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 18 . misal: pijatan punggung. dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. ☺Kolaborasi ♦ Antasida Rasional: menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia. Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin. Intervensi ♦ Catat keluhan nyeri.  Tunjukkan teknik relaksasi Rasional: belajar cara untuk rileks dapat membantu menurunkan takut dan ansietas. termasuk lokasi.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 19 . memperlambat pengosongan gaster. atropin) Rasional: diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster. dan menghilangkan nyeri nokturnal.♦ Antikolinergik (misal : belladonna. menekan produksi asam.

atau esophagus. Ulkus peptikum kronis cenderung terjadi pada kurvatura minor dari lambung. gaster. aliran asam hidroklorida dari lumen lambung dicegah oleh adanya hubungan yang sangat erat dan nonpermeabel antara sel-sel epitel dan lapisan alkalin mukus yang menyelimuti permukaan epitel lambung. diperkirakan terjadi kerusakan perlindungan lapisan epitel secara normal dan menyebabkan ulkus gaster. Di lambung. Ulkus ini di sebabkan oleh erosi area terbatas dari membran mukosa. Pada situasi normal. atau jejunum. tergantung pada lokasinya.2 Ulkus Peptikum 1.pemberantasan organisme ini selalu menimbulkan resolusi gastritis dan akhirnya penyembuhan ulkus . duodenal atau esophageal. dua mekanisme berbeda pada terjadinya penyakit ulkus peptikum di lambung dan duodenum telah diusulkan. tetapi terjadi dalam bentuk multiple.ULKUS PEPTIKUM 2. Erosi ini dapat meluas sedalam lapisan otot atau seluruh otot diperineum. Pengertian • Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. pylori. duodenum. Ulkus peptikum ini lebih mungkin terjadi pada duodenum dari pada lambung. selain H. 2. Kesimpulan : Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung. duodenum. ini terjadi secara tunggal. • • Adanya lesi pada lambung. dekat pylorus. Ulkus peptikum juga dapat timbul pada esophagus bawah. Ulkus peptikum sering disebut sebagai ulkus lambung. pylorus. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 20 .pylorus. pylori. Patofisiologi Penyebab ulkus peptikum duodenum dan gaster saat ini diperberat oleh H. Biasanya.

Bila klien menunjukkan reaksi stres. dan kondisi lain dapat menimbulkan “ulkus sters” atau gastritis erosif stress di dalam saluran gastrointestinal. Pengobatan pada sindrom Zollinger-Ellison ditujukan pada supresi sekresi asam. barier difusi ini dapat dirusak oleh adanya cedera kronis oleh aspirin. Zat-zat ini dapat merangsang produksi asam. dan agen kemoterapi. Sindrom Zollinger-Ellison adalah kondisi yang di karakteristikkan oleh sekresi abnormal dari gastrin melalui tumor sel islet di pankreas. yang menyebabkan peningkatan sekresi gastrin. kortison. hormon adrenokortikosteroid ( ACTH ). sistem saraf simpatis menyebabkan konstriksi pembuluh darah di duodenum. produksi mukus berkurang. NSAID. suplai darah. alkohol. yang pada waktunya berjalan melalui aliran darah dan bekerja di sel pariental lambung untuk merangsang pelepasan asam hidroklorida.Pada pembentukan ulkus peptikum gaster. dan motilitas lambung karena stimulasi thalamus melalui hipotalamus sepanjang rute simpati shipofisis. Stres lama karena luka bakar. trauma berat. yang membuat mukosa makin rentan terhadap trauma karena asam lambung dan sekresi pepsin. atau karena cedera akibat asam pada vili. Pada aktifitas korteks adrenal. inaktivasi duodenum. kafein. Perubahan patofisiologi yang di hubungkan dengan sindrom ini meliputi hipergastrinemia dan diare sekunder akibat malabsorpsi lemak karena penurunan lipase pankreas. Faktor lain pada penyakit ulkus peptikum adalah adanya sters emosi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 21 . Faktor pertama terjadinya ulkus peptikum adalah kelebihan sekresi asam. dan terjadi difusi masif asam kembali ke epitel dinding lambung. disamping sekresi lambung. Bersama-sama faktor ini mengakibatkn peningkatan kerentanan klien terhadap ulserasi. terutama selama status puasa dan pada malam hari. hyperplasia mukosa gaster diakibatkan oleh efek trifik dari gastrin. menyebabkan kerusakan mukosa lokl dan/atau menekan sekresi mukus. dan sekresi lambung meningkat. fenilbutason ( butazolidin ). Aktifitas saraf vagus meningkat pada individu dengan ulkus duodenum. Zat-zat ini melepas lapisan permukaan mukus dan menyebabkan degenerasi membran sel epitel. Saraf vagus merangsang sel-sel antrum pilorik untuk melepaskan gastrin.

Dx. Dx.1 Nyeri b. peningkatan permeabilitas kapiler Kerusakan mukosa dan pembentukan ulkus Dx.4 Nyeri. abdomen penuh. kortikosteroid.d koping dengan penyakit akut. alcohol.3 Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi.d efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang b.PATOFLOW ULKUS PEPTIKUM Syok Sepsis Trauma Sirkulasi Ekstrakorporal memanjang ISKEMIA MUKOSA LAMBUNG Refluks empedu. aspirin Peningkatan permeabilitas mukosa Peningkatan difusi balik H+ Pelepasan pepsin dari sel chief Pelepasan histamin lokal Edema. Dx.2 Ansietas b.d sindrom dumping Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 22 .

tetapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 23 . Manifestasi klinis  Nyeri. atau dengan menggunakan alkali.3. nyeri kembali timbul. Etiologi dan Insiden Etiologi ulkus peptikum kurang di pahami. namun. Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada induvidu antara usia 40 dan 60 tahun tetapi relative jarang pada wanita menyusui. Beberapa gejala menurun dangan memberikan tekanan lokal pada epgastrium. pylori telah sangat di yakini sebagai factor penyebab.Nyeri tekan lokal yang lembut pada epigastrium atau sedikit disebalah kanan garis tengah. atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. meskipun ini telah diobservasi pada anak – anak dan bahkan pada bayi. yang naik ke mulut. meskipun bakteri garam negative H. seperti tetusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau punggung. pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul.  Konstipasi dan perdarahan Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus. Nyeri biasa hilang dengan makan.  Pirosis ( nyeri uluhati ) Beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung.  Muntah Meskipun jarang pada ulkus duodenal yang terkompliksi. kadang-kadang disertai eruktasi asam. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. karena makanan menetralisasi asam. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan 4. Biasanya. Pria terkena tiga kali lebih sering dari wanita. bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. Diketahui bahwa ulkus peptikum terjadi hanya pada area saluran GI yang terpajan pada asam hidroklorida dan pepsin. Erutasi.

NSAID. tetapi. Ulkus Duodenal Insiden Usia 30-60 Pria:wanita 3:1 Terjadi lebih sering daripada uklus lambung Tanda dan gejala/temuan klinis Hiperseksi asam lambung Dapat mengalami penambahan berat badan Nyeri terjadi 2-3 jam setelah makan. ulkus duodenum dan golongan darah O). sering terbangun dari tidur antara jam 1dan 2 pagi Makan makanan menghilangkan nyeri Muntah tidak umum Hemoragi jarang terjadi dibandingkan ulkus lambung. merokok. Setelah menopause. PPOM. hematemesis lebih umum terjadi dari pada melena Kemungkinan malignasi Kadang-kadang Faktor Risiko Gastritis. Trauma fisik. dapat hilang dengan mudah Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri Muntah umum terjadi Hemoragi lebih mungkin tarjadi dibanding pada uklus duodenal. bila ada melena lebih umum daripada hematematis Lebih mungkin terjadi perforasi dari pada usus lambung Kemungkinan malignasi Jarang Faktor Risiko Golongan darah O. stres Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 24 . dan gangguan hipersekresi. alkohol. gagal ginjal Ulkus Lambung Insiden Biasanya 50 dan lebih Pria:wanita 2:1 Tanda dan gejala/temuan klinis Normal sampai hiposekresi asam lambung Penurunan berat badan dapat terjadi Nyeri terjadi ½ sampai 1 jam setelah makan. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan. Faktor predisposisi untuk ulkus peptikum : • Blood type ( ulkus gaster dan gologan darah A. insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. ciri genetik dan sters. Penyebab ulkus peptikum lainnya adalah sekresi bikarbonat mukosa. • • • Sters emosi. Proses penuaan. jarang terjadi pada malam hari.wanita meningkat.

Bising usus mungkin tidak ada. dan lesi. Melalui endoskopi. sirosis. ulkus. meskipu hal ini merupakan tes laboratorium khusus. atau distensi abdominal.pylori.pylori. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus.kronis. alkohol. Endoskopi gastrointestinal atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria ( tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung ) dan sindrom zollingerellison. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri. Berikut ini batasan dan dan keberhasilan intervensi : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 25 . Penatalaksanaan Medis Tujuan utama intervensi pada ulkus peptikum adalah mengistirahatkan lambung. Respon terhadap program terapeutik bervariasi sesuai dengan persepsi klien tentang status kesehatannya dan derajat gaya hidup yang dipengaruhi oleh penyakit ulkus. stres 5. Adanya juga tes pernapasan yang mendeteksi H. pylori dari saluran gastrointestinal. mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsi didapatkan. Ini dapat meliputi :  Penetralan atau buffering asam hidroklorida  Menghambat sekresi asam  Penurunan aktifitas pepsin dan asam hidroklorida  Membasmi H. merokok. namun endoskopi adalah prosedur diagnostik. Adanya H. 6. Nyeri yang hilang dengan makan makanan atau antasida dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidinfikasikan adanya ulkus. nyeri tekan epigastrik. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H.pylori dapat ditentukan dengan biopsi dan histologi melalaui kultur.

Klien mematuhi jadwal pengibatan. Penatalaksanaan Bedah Pembedahan lambung dilakukan untuk alasan berikut :  Menurunkan kemampuan sekresi asam lambung. 3) Untuk menetralisasi asam ( antasida ) 4) Untuk melindungi barier mukosa ( sukrafal [carafate] ).  Mengangkat keganasan atau lesi potensial keganasan.1. Kebanyakan ulkus kronis dan berulang akhirnya diatasi melalui pembedahan. 2. Klien makan nutrisi diet dan melaporkan peningkatan toleransi terhadap makanan. pylori dari saluran gasrointstinal ( antibiotika ). antikolonergik. Klien mengidentifikasi stressor dan mengembangkan cara untuk menghadapi atau mengubahnya. analog prostaglandin.  Mengatasi klien yang tidak berespons terhadap terapi medikal. juga manifestasi lainnya. inhibitor pompa proton. 4. 2) Untuk menurunkan sekresi ( obat hiposekresi ([antagonis reseptor H2. 3.pembedahan untuk pencegahan kekambuhan ulkus dilakukan untuk alasan berikut : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 26 . antasida] ). 7.  Mengatasi kedaruratan bedah yang berkembang sebagai komplikasi penyakit ulkus peptikum. Obat yang diresepkan pada klien dengan ulkus peptikum untuk empat alasan utama : 1) Untuk menghilangkan bakteri H. Klien mengalami penurunan nyeri yang akhirnya hilang.

• • • • • Pengkajian: Kaji adanya mual dan muntah Kaji tanda-tanda vital Kaji apakah pasien merokok? Kaji adanya stres? Adanya riwayat keluarga dengan penyakit ulkus peptikum? b. Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi.  Menghilangkan mekanisme hormon gastrik dengan gastrektomi. Nyeri. abdomen penuh. dan getah pankreas.  Menghilangkan rangsang sekresi asam hidroklorida dan memotong saraf vagus. Memudahkan regurtasi enterogastrik sekresi mukosa. • • • • Diagnosa Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang rusak. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 27 . empedu.  Menurunkan kapasitas sekretorius lambung dengan mengangkat sel parietal. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dumping paska-gastrektomi. 8. Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. Proses keperawatan pasien dengan ulkus peptikum a.

Instruksikan pasien untuk makan tiga kali makanan seimbang tiap hari dan menghindari kudapan pada waktu tidur. 4. nyeri tidak ada. Perforasi. lokasi. Masalah komplikasi/komplikasi potensial Ulkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi berikut: • • • • Hemoragi. Kaji dan dokumentasikan nyeri : beratnya. DK. distraksi. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan dan obat yang mengiritasi. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan • rusak. durasi. 3.c.indikator –indikator objektif seperti meringis. tidak ada atau kurang. khususnya yang berkenaan dengan gejala-gejala. Obstruksi pilorik ( obstruksi jalan keluar lambung ). Intervensi keperawatan : 1. Penetrasi. gosokan punggung. 5. persepsi subjektif pasien tentang nyeri hilang.1 : Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang Dalam 24 jam penerimaan. Berikan metode -metode non-farmakologis untuk kontrol nyeri ( mis. Bantu pasien mencegah atau mengendalikan ansietas dengan mengajarkan tindakan bantuan mandiri dan anjurkan mengekspresikan perasaan Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 28 . d. karakter. metode menghilang. di buktikan dengan skala nyeri. faktor pencetus. bimbing imajinasi ). 2. pada saat pulang dari rumah sakit.

muntah. melena). 2 : Ansietas berhubungan dengan koping dengan penyakit akut. dan normotermia. obstruksi. Kaji terhadap indikator. Ajarkan pasien tanda dan gejala komplikas GI dan pentingnya melaporkan hal ini dengan segera pada pemberi perawatan kesehatan bila ini terjadi. mual. distensi. dan perforasi sekunder akibat proses ulseratif. muntah. 3. dibuktikan dengan hasil negatif pada tes darah samar. dan peritonitis. distensi. Hasil yang diharapkan : Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 29 .indikator perdarahan (mis. pasase feses dan flatus. mual. Perubahan perlindungan yang berhubungan dengan potensi terhadap perdarahan. obstruksi. Konsul dokter tentang temuan positif. ketidakmampuan mengeluarkan feses atau flatus. Waspadai terhadap indikator-indikator obstruksi perforasi dan peritonitis: nyeri abdomen atau hebat. napsu makan baik.6. Konsul dokter tiba-tiba dengan segera tentang temuan bermakna. • DK. Bila di indikasikan. dan kekauan abdomen. • DK. hematemesis. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik penurunan stress. pasang selang gastrik sesuai program. Periksa semua fase terhadap darah samar. 5. 2. Jangan menggunakan selang lambung pada pasien yang mengalami atau dicurigai mengalami varises esophagus. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan pemajanan pada iritan kimia (asam gaster dan pepsin). Intervensi keperawatan : 1. 3 : Kurang pengetahuan tentang pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi. perforasi. Pantau dan perhatikan indikator-indikator obstruksi: nyeri abdomen. Hasil yang di harapkan : Pasien bebas dari tanda dan gejala perdarahan. abdomen lunak dan tidak distensi.demam. 4.

DK. Intervensi keperawatan : 1. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang mungkin menyebabkan nyeri atau meningkatkan sekresi asam. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan dan obat berkenan dengan peningkatan sekresi asan dan erosi GI: kopi. alcohol. Beri tahu pasien untuk menghindari minum cairan dengan makan dan berbaring setelah makan untuk mencegah pengosongan gastrik cepat yang terjadi pada sindrom dumping. 2. kafein. rujuk pasien pada sumber komunitas dan kelompok pendukung untuk membantu pasien berhenti merokok dan minum. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 30 . dan NSAID lain. 3. pasien memenuhi rekomendasi medis untuk mengatasi ulkus peptikum: dalam 24 jam sebelum pulang dari rumah sakit. 4. Jaringan mukosa gastrik dan duodenal sembuh dan tetap utuh. respon ini sangat individual. dibuktikan dengan tidak adanya atau penurunan nyeri dan tidak ada perdarahan. abdomen penuh. tidak hanya untuk penghilangnya nyeri simtomatik. 3. pasien mengungkapkan pengetahuan perlunya perubahan gaya hidup. Intervensi keperawatan : 1. Bila dapat di terapkan. Bila dapat di terapkan. Tekankan pentingnya menggunakan obat pada interval yang diprogramkan. Hasil yang diharapkan : Dalam 24 jam sebelim pulang dari rumah sakit. 4 :Nyeri. 2. pasien mengungkapkan tindakan untuk mencegah ketidaknyamanan setelah makan. Beri tahu pasien untuk menghindari makanan tinggi karbohidrat. 5. kelemahan dan dieforesis setelah makan yang berhubungan dengan sindrom dunping paska-gastrektomi. rekomendasikan strategis untuk membantu pasien berhenti merokok. aspirin ibuprofen. yang mencetuskan rasa penuh osmotik dari cairan di dalam saluran GI dan menambah gejala. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan fibrosa dan mengunyah makanan secara seksama.Selama tinggal di rumah sakit.

(Soeparman & Sarwono Waspadji. interaksi obat/obat dan makanan/obat. 1995) • • Karsinoma gaster adalah gangguan sel gaster yang dalam waktu lama terjadi Karsinoma gaster merupakan mutasi sel gaster yang kebanyakan menyerang mutasi sel gaster. jadwal. bengkak. 5. bila perlu. 6. Konsep Penyakit Ca Gaster a. 7. kewaspadaan.3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA GASTER A. bila ada.drainase purulen. termasuk nama. 2000) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 31 . 4. Pengertian • • Karsinoma gaster merupakan tumor ganas lambung yang paling banyak Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling tergolong adenokarsinoma.4 % kematian akibat kanker. 2. Perubahan peran gaya hidup dalam mencegah eksaserbasi atau kekambuhan ulkus. termasuk berhenti merokok dan mengurangi stress.Bila tepat. (Baughmen & JoAnn. dan potensil efek samping. hangat lokal. Ajarkan pasien tentang tanda infeksi luka: kemerahan menetap. atur konsultasi dengan ahli diet. Obat-obatan. Tanda dan gejala eksaserbasi dan kekambuhan. Perawatan insisi dan teknik penggantian balutan. 1997) antrum gaster dan merupakan kanker adenokarsinoma. (Price & Wilson. Rujuk pada kelompok pendukung komunitas. atau mengontrol sindrom dumping mencegah pascapembedahan.dosis. bau busuk. eksaserbasi atau kekambuhan. (Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 3. 1990) sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. dan potensial komplikasi. tujuan. CA GASTER 2. demam. bila perlu. Pentingnya mengikuti diet yang di programkan untuk memfasilitasi penyembuhan ulkus. Rujuk pada spesialis perawatan kesehatan untuk bantuan penurunan sters.PENYULUHAN PASIEN-KELUARGA DAN RENCANA PEMULANGAN Beri pasien dan orang terdekat informasi verbal dan tertulis tentang hal berikut : 1.

Bentuknya ireguler permukaan tidak rata.c. b. (Excavated type) Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti II c & III atau III & II c dan II a & II c. 2. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan. keabuan dan merah kehitaman. Klasifikasi Early gastric cancer (tumor ganas lambung dini). Tipe II (superficial type) Dapat dibagi atas 3 sub tipe: II. 3. Hampir seperti tipe I. perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi. (Flat type) Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas : Tipe I (pritrured type) Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.b.a. terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar. Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular. Type III. Bormann IV Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 32 . Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut). Bormann III. 4. (Elevated type) Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. Bormann I.Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas : 1. Bormann II Merupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular.Kesimpulan : karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster. Berupa infiltrating Carsinomatous type. II. II. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik. (Depressed type) Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan.

6 % dari semua kematian akibat kanker. . Laki-laki lebih sering terserang dan sebagian besar kasus timbul setelah usia 40 tahun. karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2. hal ini lah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal antara lain seperti gastritis atropik.Berupa bentuk diffuse Infiltrating type. Patofisiologi Seperti pada umumnya tumor ganas ditempat lain penyebab tumor gaster juga belum diketahui secara pasti. Irlandia. Di samping itu juga pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peran penting terutama pada penyakit gaster seperti dinegara Jepang. dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. polip di gaster. Chili. teraba massa pada rektum. frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Australia. dan anemia pernisiosa. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang. Selain itu faktor ulkus gastrikum adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster. dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 33 . Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia. dibuktikan karsinoma lambung lebih sering terjadi pada orang dengan golongan darah A. Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. c. Adanya nyeri perut. Rusia dan Skandinavia. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu. hepatomegali. Bila terdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi. asites. Pada stadium awal. Faktor genetik memegang peranan penting.

Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. 1. arteri hepatika dan celiac. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid dan kemudian berbentuk ulserasi dan yang paling jelek ada bentuk scirrhous dan bentuk infiltrasi. Seperempatnya berasal dari propria yang berbentuk fungating yang tumbuh ke lumen sebagai massa. 3. 5. Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk. Bentuk linisplastika. Kabanyakan karsinoma gaster berkembang pada bagian bawah gaster. 2. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati. pankreas dan hilus selitar limpa. Sedangkan pada atrofi gaster disapatkan bagian atas gaster dan secara multicenter. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 34 . 4. paru. otak dan bagian lain saluran cerna.Karsinoma gaster berasal dari pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster. Penyebarannya melalui dinding yang disemari penyebaran pada permukaan. 6. Dapat juga mengenai tulang. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.

polip di gaster. kurang serat. Pilory Keadaan Lingkungan Perubahan mukosa yang abnormal Pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster Dx 3. muntah dan tidak nafsu makan Massa tumor cukup membesar Gangguan anoreksia Gangguan penyerapan nutrisi pada usus Penurunan Fe → Anemia Metastase Hepar Hepatomegali Impuls saraf terganggu Nyeri tekan epigastrik Asites Penurunan kebutuhan O2 di otak Teraba massa pada rectum Kelenjar limfe suprakalvikuler kiri (Limfonodi Virchow) membesar Stadium Lanjut Tumor membesar → menekan saraf sekitar gaster Dx 1. makanan diasap.d proses pertumbuhan sel-sel kanker Gangguan perfusi jaringan Dx 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. anemia pernisiosa Kebiasaan Hidup : Sering makanmakanan panas .Karsinoma Gaster Gastritis atropik. Herediter Infeksi H. Kecemasan b.d kelemahan fisik. Nyeri b. Intoleransi beraktivitas b.d mual. pedas.d rencana pembedahan Ikterus Obstruktif Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 35 . Penyebaran telah mencapai porta hepatika Dx 2.

l. Faktor – faktor tersebut seperti : 1. Kelemahan. 5. g. f. Darah yang nyata atau samar dalam tinja n. Hematemasis. Anoreksia. 4. Asites ( perut membesar). Kurang makanan yang mengandung serat.d. Gastritis kronis. c. Faktor infeksi (oleh kuman H. Herediter. h. Penurunan Berat badan. Etiologi Penyebab dari karsinoma Gaster sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Mudah kenyang. k. 2. 6. Makan makanan yang memproduksi bahan karsinogenik dan ko-karsinogenik. Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan. e. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala karsinoma kolo-rektal tergantung dari lokasi dan besarnya tumor : a. Muntah d. e. 7. Pylory). Sering makan daging hewan dengan cara dipanggang atau dibakar atau diasapkan. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 36 . Disfagia. Regurgitasi. Namun para penyelidik berpendapat bahwa komposisi makanan merupakan salah satu faktor penting dalam kejadian karsinoma Gaster. Nyeri b. Nausea. i. Keram abdomen m. 3. Sering makan makanan yang terlalu pedas. j.

dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba. 4. Perforasi Dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronik. 2. Didaerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati. Radiologi. Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti telentang. 3. Tengkurap. Hematemesis. Pemeriksaan fisis. Lebih dari 60% kanker lambung ditemukan pada penderita di atas 65 tahun dengan dominasi kaum pria. 5. Pemeriksaan Diagnosis 1.f. Sitologi. Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. h. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsi. Gastroskopi dan Biopsi. oblik yang disertai dengan komprsi. Pemeriksaan fisis dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Pemeriksaan Papanicolaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 – 90 %. Hematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas lambung sehingga dapat menimbulkan anemia. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 37 . Pada tumor ganas sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood). 2. Pada pemeriksaan Okuda (1969) dengan biopsi ditemukan 94 % pasien dengan tumor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavse hanya didapatkan 50 %. Kanker lambung terbanyak didapatkan pada kelompok 60-69 tahun. teraba hati yang iregular. Epidemiologi Seperti halnya dengan penyakit kanker di tempat lain kanker lambung pada umumnya timbul pada usia lanjut. Komplikasi 1. untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin. g. Pemeriksaan darah pada tinja.

Di antara obat yang di gunakan adalah 5 Fluoro Uracil. ventilasi. epirubisin dan karmisetin dengan hasil 18 – 30 %. tidak ada sisa Ca pada irisan lambung. Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah : merokok. b. alkohol. Penatalaksanaan Medis 1. obat-obatan. 3. Walaupun telah terdapat daerah sebar. hidrourea. pembedahan sudah dapat dilakukan sebagai tindakan paliatif. 4. Radiasi Pengobatan dengan radiasi memperlihatkan kurang berhasil. Bedah Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran. mitonisin C. Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut i. polusi. Adhesi. Nutrisi metabolik Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 38 . upaya yang dilakukan Lingkungan tempat tinggal klien Tingkat pengetahuan dan kepedulian pasien a. Reaksi kuratif akan berhsil bila tidak ada tanda metastasis di tempat lain. Dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan mintah-muntah. dari pengambilan kelenjar limfa secukupnya. reseksi cairan sekitar yang terkena. lingkungan. trimetrexote. Obstruksi. B. Pengkajian o o o o Apakah ada riwayat kanker pada keluarga Status kesehatan dan penyakit yang diderita.3. Konsep Dasar Keperawatan A. pilihan terbaik adalah pembedahan. Kemoterapi Pada tumor ganas dapat dilakukan pemberian obat secara tunggal atau kombinasi kemoterapi. 2.

anorexia. karakteristik. dingin) Adanya makanan tambahan Napsu makan berlebih/kurang Kebersihan makanan yang dikonsumsi tertentu. Aktivitas dan latihan    e. muntah.      c. frekuensi dan jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi Adanya mual. bentuk feses. ketidaknyamanan. waktu dan orang Adanya gangguan proses pikir dan daya ingat Cara klien mengatasi rasa tidak nyaman(nyeri) Adanya kesulitan dalam mempelajari sesuatu Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 39 . Persepsi kognitif     Gangguan pengenalan (orientasi) terhadap tempat. sehari  nutrisi  Jenis. Eliminasi • • • • • Pola BAK dan BAB: frekuensi. asam. dan bau Adanya nyeri waktu BAB Kebiasaan aktivitas sehari hari Kebiasaan olah raga Rasa sakit saat melakukan aktivitas d. kaji diet khusus Jenis makanan yang disukai (pedas. panas. alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan Ketaatan terhadap diet. manis. ketidakmampuan memenuhi kebutuhan Adanya kebiasaan merokok. Tidur dan Istirahat o o Adanya gejala susah tidur/insomnia Kebiasaan tidur per 24 jam f. masalah pengontrolan Adanya mencret bercampur darah Adanya Diare dan konstipasi Warna feses.

Kaji karakteristik nyeri. frekfensi R/ mengtahui tingkat nyeri sebagai evaluasi untuk intervensi selanjutnya 2. 1.apakah kegiatan ibadah terganggu B. Persepsi dan konsep diri • o o o Penilaian klien terhadap dirinya sendiri h. cemas) Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 40 . Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang Rencana Tindakan: 1.tidak sabar ataupun marah Mekanisme koping yang biasa digunakan Respon emosional klien terhadap status saat ini Orang yang membantu dalam pemecahan masalah Mekanisme koping dan toleransi terhadap stess dengan mual. Kaji faktor penyebab timbul nyeri (takut .takut. Reproduksi dan seksualitas   j. 4. 2. marah. Peran dan hubungan dengan sesama Klien hidup sendiri/keluarga Klien merasa terisolasi Adanya gangguan klien dalam keluarga dan masyarakat i.g. C. Rencana Keperawatan Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas Adanya perasaan cemas. • • • • k. muntah dan tidak nafsu makan Dx 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan proses pertumbuhan sel-sel kanker Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. lokasi. Sistem kepercayaan  Agama yang dianut.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 41 . R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien. Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan R/ dukungan memampukan pasien memulai membuka/ menerima kenyataan penyakit dan pengobatan Dx 3. R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan.Mual berkurang sampai dengan hilang. Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan Tujuan : Kecemasan dapat diminimalkan setelah dilakukan tindakan keperawatan Hasil yang diharapkan : Kecemasan pasien berkurang Rencana Tindakan: 1. Kaji kebiasaan makan klien. Ajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam R/ tehnik relaksasi dapat mengatsi rasa nyeri 4. Rencana tindakan : 1. 2. Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan keperawatan Hasil yang diharapkan: . Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan akan ketakutannya R/ untuk mengurangi kecemasan 3.Nutrisi klien terpenuhi . Evaluasi tingkat pemahaman pasien / orang terdekat tentang diagnosa medik R/ memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat 4. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien R/ pasien kooperatif dalam segala tindakan dan mengurangi kecemasan pasien 2. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik R/ analgetik efektif untuk mengatasi nyeri Dx 2. muntah dan tidak nafsu makan.R/ dengan mengetahui faktor penyebab nyeri menentukan tindakan untuk mengurangi nyeri 3.

Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 42 . Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak Dx 4. 4. R/ Menentukan aktivitas yang boleh dilakukan.R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual. Timbang berat badan bila memungkinkan. 3. Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan. 5. Kaji keluhan klien saat beraktivitas. R/ Mengidentifikasi kelainan beraktivitas. klien beraktivitas secara bertahap. Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. R/ Istirahat akan memberikan energi yang cukup dan membantu dalam proses penyembuhan. Rencana Tindakan : 1. 2. Sediakan waktu istirahat yang cukup. 4. Bantu memenuhi kebutuhan klien. R/ Terpenuhinya kebutuhan klien. Hasil yang diharapkan: Klien menunjukkan peningkatan toleransi dalam beraktivitas yang ditandai dengan: tidak mengeluh lemas. Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas. R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan.

karsinoma gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster. Ketiga penyakit ini dapat dicegah dengan mengatur pola makan yang baik dan mencegah faktor. Serta dalam praktek asuhan keperawatan dapat membuat diagnosa keperawatan yang tepat atas penyakit dan mampu melakukan intervensi dan implementasi keperawatan yang tepat. Gastritis adalah inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. duodenum.faktor resiko lainnya. ulkus peptikum dan kanker gaster. Ulkus peptikum adalah ekskavasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung.1 Kesimpulan Penyakit gastritis. 3.BAB III PENUTUP 3. pembaca dapat menghindari faktor. atau esophagus. pylorus.faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit tersebut.2 Saran Diharapkan setelah membaca materi ini. Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 43 .

Jakarta : EGC. 2002.blogspot.com/2009/05/asuhan-keperawatan-pada-kliendengan_30. Mubin. 1996. [online].Jakarta : EGC. Jakarta: EGC Felix.com/2009/02/askep-gastritis.2008.html Keperawatan Medikal Bedah :Askep pada Klien dengan Gangguan Lambung 44 . Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Sylvia Anderson.2009.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kanker Lambung. Bandung: YIPK Pajajaran.html http://wayanpuja. Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah.com [9 September 2009] Long. 1987.blinxer. Tersedia www. Halim.Daftar Pustaka • • • • • • Brunner dan Suddart. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Soeparman.google. Ed 8 Vol 2.2005. Barbara C. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ilmu Penyakit Dalam.blogspot. Price.com http://dezlicious.Ferdynandus. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. • • • http://yan-nov.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful