P. 1
modul 5 blok 14

modul 5 blok 14

|Views: 8|Likes:
Published by Harry Borison

More info:

Published by: Harry Borison on Oct 12, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/19/2014

pdf

text

original

MODUL 5 BLOK 14 NEUROPSIKIATRI

LO 1.GANGGUAN SOMATOFORM DEFINISI: Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

 

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated

somatoform,

termasuk

gangguan

somatoform,

yang

tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih Penjabaran masing-masing: 1. Gangguan somatisasi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistem-sistem organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.

Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain Epidemiologi − − − wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda rasio tertinggi usia 2030 tahun pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x > besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). 2. Gangguan konversi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

Misalnya konversi epilepsi. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan. kehilangan indra pendengaran atau penciuman. atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel.konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran. Etiologi − Teori psikoanalisis. akan bereaksi. dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh. (1895/1982). orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. atau konversi. dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata). tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya. Ullman&Krasner 2004). Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat. − Teori behavioral. konversi kebutaan. kebutaan. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik. epilepsi. simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. Epidemiologi . dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. MenurutDSM. masalah dalam koordinasi. Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu.

setelah penelitian yang diperlukan. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan . Biasanya terjadi pada usia anak. atau oleh efek langsung suatu zat. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual.Terjadi pada 11-500 per 100.000 penduduk. meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. pekerjaan. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum. atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius. Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. Gejala atau defisit tidak dapat. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran 3. E. F. atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. B. C. D.anak (akhir) hingga dewasa (awal). atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. Hipokondriasis Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita.

seperti kanker atau masalah jantung. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun. B. bahkan benar-benar terlalu peduli pada simtom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan. bahkan pingsan. suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh. seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri. lebih banyak simtom psikiatrik. seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain. terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan. Pereokupasi dengan ketakutan menderita. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik. Pada gangguan ini.terjadinya penyalahgunaan obat. . Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. orang dengan hipokondriasis sangat peduli. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri. dan memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya. misalnya keringat berlebihan dan pusing. atau ide bahwa ia menderita. Etiologi : masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simtom yang muncul. meski dapat terjadi di usia berapa pun. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan. rasio antara wanita dan pria sama Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A.

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). E. F. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. 4. pekerjaan. gangguan depresif berat. Munculnya secara tiba-tiba. gangguan nyeri menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. atau gangguan somatoform lain. D. atau fungsi penting lainnya. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum. dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang . Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik. cemas perpisahan. tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional. kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat. lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik. gangguan obsesif-kompulsif. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial. C.C. atau fungsi penting lain. B. pekerjaan. biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. Gangguan dismorfik tubuh Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. 5. gangguan panik. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh.

Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. D. C. di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. atau saat mereka menghadapi peristiwa yang sedikit membuat kesal yang dapat diterima dengan mudah oleh orang lain. kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita. kemarahan. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).Etiologi: tidak diketahui Epidemiologi Terjadi pada semua tingkatan usia. atau fungsi penting lain. . Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset. E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. Sebagian lainnya mengalami perubahan Mood yang ekstrem. Sejumlah orang mengalami depresi berat bahkan ketika semua hal tampak berjalan lancar. pekerjaan. Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. Mereka bagaikan menaiki Roller Coaster emosional dengan ketinggian yang membuat pusing dan turunan yang bukan kepalang ketika dunia di sekitar mereka tetap stabil. Namun orang dengan Gangguan Mood (Mood Disorder) mengalami gangguan mood yang sangat parah atau berlangsung sangat lama dan mengganggu kemamapuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab secara normal. B. kecemasan. LO 2 GANGGUAN AFEKTIF/MOOD Definisi Mood adalah pengalaman emosional individu yang bersifat menyebar.

depresi. kegelisahan. Perubahan pada kondisi emosiaonal • Perubahan pada mood (periode terus menerus dari perasaan terpuruk. Perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik • Bergerak atau berbicara lebih perlahan dari biasanya • Perubahan pada kebiasaan tidur • Perubahan pada selera makan • Perubahan pada berat badan • Berfungsi secara kurang efektif dari biasanya di tempat kerja atau sekolah. sedih atau muram) • Meningkatnya iritabilitas (Mudah tersinggung).pembagian tipe-tipe Gangguan Afektif/Mood 1. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Bipolar) • Gangguan Bipolar a) Bipolar I b) Bipolar II • Gangguan Siklotimik A. Perubahan dalam motivasi • Perasaan tidak termotivasi. atau kehilangan kesabaran b. . yaitu kutub emosional bagian bawah. Gangguan-gangguan Depresi (Unipolar) • Gangguan Depresi Mayor • Gangguan Distimik 2. atau memiliki kesulitan untuk memulai kegiatan di pagi hari atau bahkan sulit bangun dari tempat tidur • Menurunya minat pada aktifitas sosial dan partisipasi sosial • Menurunnya minat seks • Gagal dalam berespon pada pujian atau reward c. Gangguan depresi memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut : a. Gangguan-gangguan Depresi (Gangguan Unipolar) Gangguan depresi disebut gangguan unipolar atau satu arah karena mengarahkan mood/kondisi perasaan kepada satu arah.

yang mengutuk mereka atas kesalahan yang dipersepsikan. Gangguan Distimik Gangguan Depresi Mayor A. atau iblis. seperti Delusi bahwa tubuhnya digerogoti penyakit. Penjelasan Singkat Diagnosis dari gangguan ini didasarkan pada munculnya satu atau lebih episode Depresi Mayor tanpa adanya riwayat episode Manik atau Hipomanik.d. yaitu . yang mencerminkan suatu . putus asa. Orang dengan Depresi berat juga dapat mengalami halusinasi. seperti “mendengar” suara-suara orang lain. Sikap ini dapat menjelaskan mengapa. Dalam episode Depresi Mayor. terlepas dari tersedianya penanganan yang aman dan efektif. Gangguan Depresi Mayor 2. • Kurangnya self esteem • Berpikir tentang kematian atau bunuh diri Gangguan-gangguan depresi atau unipolar dibagi menjadi dua. dapat disertai dengan ciri Psikosis. orang tersebut mengalami salah satu diantara Mood Depresi (merasa sedih. Ciri-ciri Diagnostik dari suatu Episode Depresi Mayor : Suatu episode Depresi Mayor ditandai dengan munculnya lima atau lebih ciri-ciri atau symptom-symptom di bawah ini selama suatu periode 2 minggu. Perubahan kognitif • Kesulitan berfikir atau berkonsentrasi • Berpikir negatif mengenai diri sendiri atau masa depan • Perasaan bersalah atau menyesal mengenai kesalahan di masa lalu. 1. Banyak orang tampaknya tidak memahami bahwa orang yang secara kklinis mengidap Depresi tidak dapat dengan mudah menghilangkannya dalam sekejap. B. atau terpuruk) atau kehilangan minat/rasa senang dalam semua atau berbagai aktivitas untuk periode waktu paling sedikit 2 minggu. Deprsi Mayor. kebanyakan orang yang secara klinis mengidap Depesi tetap tidak terdiagnosis dan tidak tertangani atau gagal mendapatkan penaganan yang tepat.

hampir setiap hari dan hampir sepanjang hari. 4. Penambahan berat badan yang signifikan (5% lebih dari berat tubuh dalam sebulan). Perasaan lelah atau kehilangan energy hampir setiap hari 7. yang berarti “buruk” atau “sulit” dan thymos. Mood yang depresi hampir sepanjang hari. 8. 2. Ciri-ciri Diagnostik dari Gangguan Distimik 1. atau munculnya suatu percobaan bunuh diri. dan jumlah gejalanya yang lebih ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama. berarti “spirit”. 1. Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi berat mayor dari tingkat keparahan. Penurunan kesenangan atau minat secara drastic dalam semua atau hampir semua aktifitas. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari. Gangguan Distimik adalah Depresi ringan (tapi kemungkinan dapat menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. Selama Depresi. mengalami insomnia atau hipersomnia 5. 6. Dan pada orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. B. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari. tanpa upaya apapun untuk berdiet.perubahan dari fungsi sebelumnya. Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder) A. 3. yang diambil dari akar bahasa Yunani dys-. 9. Penjelasan Singkat Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder). muncul rasa tidak nafsu makan atau makan-berlebihan. atau Distimia (dysthimia). atau suatu peningkatan atau penurunan dalam selera makan. selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan berturut-turut disetiap episodenya. Setiap hari atau hampir setiap hari. insomnia atau . dan hampir setiap hari. Dapat berupa mood yang tersinggung pada anak-anak atau remaja. paling sedikit selama 2 tahun (atau 1 tahun pada anak-anak dan remaja) 2. Gangguan Distimik merupakan gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling tidak 2 tahun. kekronisan. Perasaan Depresi selama beberapa 2 hari. Perasaan tidak berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampi setiap hari. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik.

4.hipersomia. sangat gelisah. daya konsentrasi rendah. self-esteem (rasa harga diri) rendah.atau sulit membuat keputusan. lemah atau keletihan. Tidak ada episode Depresi berat selama periode ini. biasanya dalam pola yang saling bergantian. Signifikasi klinis distress (hendaya: hambatan) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) Gangguan Bipolar yang berarti dua arah merupakan gangguan yang melibatkan perubahan Mood. 7. Tidak ada episode Manik yang terjadi. seperti dalam gangguan bipolar. baik depresi yang parah maupun rasa girang ekstrem. dimana penilaian dan tingkah laku mengalami hendaya). dan kriteria gangguan Siklotimia tidak ditemukan juga. B. 3. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euforia yang tidak realistis. yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi dan hendaya dalam penilaian. Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan. Gangguan Siklotimik Gangguan Bipolar A. perasaan putus asa. Bipolar ditandai dengan ujung yang saling berlawanan dari suatu dimensi atau kontinum. 6. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) dibagi menjadi dua. Gangguan bipolar juga dapat dikatakan sebagai suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrem dan depresi yang parah. Gangguan Bipolar • Bipolar I • Bipolar II 2. dan aktivitas yang berlebihan. Penjelasan Singkat Gangguan bipolar adalah gangguan yang disertai satu atau lebih episode Manik atau Hipomanik (episode mood yang melambung dan hiperaktivitas. Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis. 5. . Episode manik atau hipomanik sering digantikan dengan episode depresi mayor dengan jeda periode Mood yang normal. dan hal ini tanpa adanya penyebab eksernal. yaitu : 1. orang itu tanpa gejala-gejala selama 2 bulan. gangguan ini melibatkan ekses.

Ciri-ciri orang yang mengalami sebuah episode atau fase manic: 1. biasanya muncul secara tiba-tiba. atau optimisme yang tidak biasa. berayun dari satu ketinggian rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal. 3. • Episode Manic Episode manik (manic episode). Mereka melaporkan bahwa mereka akan melakukan hampir apa pun juga untuk lari dari kedalaman Depresi yang mereka tahu akan terjadi. biasanya bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan. Sayangnya. Orang yang berada dalam sebuah episode manik umumnya mengalami perasaan self-esteem yang meningkat yang berkisar mulai dari self-confidence yang ekstrem hingga delusi total . Pikiran-pikiran dan pembicaraan mereka dapat melompat dari satu topik ke topik lain (dalam sebuah rapid flight of ideas). euforia. mengumpulkan kekuatan dalam beberapa hari. Selama satu episode manik. Terkadang mereka tidak tidur selama berhari-hari dan tidak merasa lelah. Dan hanya sekitar 1 dari 3 orang dengan gangguan bipolar yang mendapatkan penanganan. 5. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Bipolar Orang dengan gangguan Bipolar (bipolar disorder) bagaikan mengendarai suatu roller coaster emosional. Episode pertama dapat berupa Manik atau Depresi. 4. atau periode manik. B. Sebagai contoh mereka cenderung memperlihatkan penilaian yang buruk dan menjadi argumentative. Sejumlah orang dengan gangguan Bpolar yang muncul berulang berusaha untuk bunuh diri “pada saat bergerak turun” dari fase Maniknya. 2. Mereka tidak dapat duduk tenang atau tidur nyenyak. Mereka hampir selalu menunjukkan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. sekitar 1 dari 5 orang yang tidak mendapat penanganan kemudian melakukan bunuh diri. Merasa bersemangat dan akan memperolok orang lain seperti dengan memberikan lelucon yang keterlaluan. 6. Mereka cenderung berbicara sangat cepat (dengan pembicaraan yang penuh tekanan [pressured speech]). 7. orang tersebut mengalami elevasi atau ekspansi mood yang tiba-tiba dan merasakan kegembiraan. umumnya lebih singkat durasinya dan berakhir secara lebih tiba-tiba daripada episode Depresi Mayor. Episode Manik. Terkadang bertindak sangat jauh seperti merusak barang-barang.Gangguan bipolar biasanya berkembang di sekitar usia 20 tahun baik pada pria maupun wanita.

Pada gangguan ini seseorang mengalami satu atau lebih episode-episode depresi mayor dan paling tidak satu episode Hipomanik. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun. Gangguan Siklotimik A. Kategori Bipolar DSM membedakan dua tipe umum dari gangguan Bipolar. biasanya dimulai dengan suatu episode Depresi Mayor. pada pria. Penjelasan singkat Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos. 1. onset dari gangguan Bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode Manik. Namun. Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan seperti episode manic atau depresi berat. gangguan siklotimik bersifat kronis dan berlangsung seumur . Tidak seperti Depresi Mayor. Sedangkan gangguan Bipolar II terlihat lebih umum terjadi pada wanita. yang berarti “lingkaran”. C. prevalensi gangguan Bipolar I tampak hampir sama pada pria dan wanita. Namun orang tersebut tidak pernah mengalami suatu episode Manik secara penuh. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Siklotimik Dalam kasus-kasus tipikal. individu mengalami perubahan Mood antara rasa girang dan depresi dengan diselingi periode antara berupa mood yang normal. yaitu gangguan Bipolar I dan gangguan bipolar II. Pada banyak kasus. B. sementara pada wanita. orang tersebut mengalami paling tidak satu episode manik secara penuh.akan kebesaran diri sendiri. Perhatian mereka mudah dialihkan oleh stimulus yang tidak relevan seperti suara detak jam atau suara orang yang berbicara di ruangan sebelah. 2. Gangguan Bipolar I Pada gangguan Bipolar I. Gangguan Bipolar II Gangguan Bipolar II diasosiasikan dengan suatu bentuk Manik yang lebih ringan. Alasan yang mendasari perbedaan gender ini tetap tidak diketahui. dan thymos (“spirit”).

Dinamika Gangguan Depresi Teori Psikodinamika Klasik mengenai Depresi dari Freud (1917/1957) dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan kepada diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. eksplosif. Teori Psikodinamika A. Hal inimenimbulkan selfhatred (Kebencian terhadap diri sendiri) yang nantinya akan menimbulkan depresi. atau rasa berkabung yang normal adalah proses yang sehat karena dengan berduka seseorang akhirnya dapat melepaskan dirinya secara psikologis dari objek kehilangan tersebut. Dinamika Gangguan Bipolar . perasaan marah tersebut berubah menjadi kemarahan yang ekstrem. Namun rasa duka yang patologis tidak mendukung perpisahan yang sehat. Dinamika Terjadinya Gangguan Afektif/Mood A. moody. A. Namun kemarahan yang ekstrem tersebut memicu rasa bersalah yang justru mencegah mereka untuk mengarahkan rasa marah tersebut kepada orang/objek yang telah pergi. atau hiperaktif . Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang di anggap penting ini. Di sekitar seppertiga pasien. perubahan suasana perasaan siklotimik berkembang menjadi gangguan bipolar penuh. Gangguan ini seringkai tidak dapat di kenali. dan penderitanya dianggap gampang tersinggung. figure penting dari orang/objek yang kepadanya mereka miliki perasaan ambivalen. Mereka kemudian menyatukan representasi orang/ojek tersebut kedalam self. Rasa duka yang patologis cenderung terjadi pada orang yang memiliki persaaan Ambivalent yang kuat (suatu kombinasi dari perasaan positif/cinta dan negative/marah) terhadap orang/objek yang sudah pergi. Freud meyakini bahwa berduka (mourning). mereka mengintrojeksikan atau membawa kedalam.hidup. suatu representasi mental dari orang/objek tersebut. kepada representasi tersebut. Sekarang kemarahan terarah kedalam.II.II. Freud meneorikan bahwa saat orang merasa kehilangan atau bahkan takut kehilangan. II. Untuk mempertahankan hubungan psikologis dengan objek yang hilang. Malah hal ini akan memupuk depresi yang tak berkesudahan.

sekali lagi menenggelamkan individu ke dalam fase depresi. Kemudian dunia dianggap sebagai tempat yang menjemukan. atau pekerja. teoritikus Humanistik juga berfokus pada hilangnya selfesteem yang dapat muncul saat orang kehilangan teman atau anggota keluarga.kelelahan. Terutama jika kita mendasarkan self esteem kita pada peran pekarja atau kesuksesan. memproduksi kesadaran yang berlebihan atas kesalahan-kesalahan di masa lalu dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan ketidakberhargaan. Apakah cukup berharga dan kaya? Ataukah menjemukan dan rutin? Bila jawabannya yang terakhir. orang menjadi depresi saat mereka tidak dapat mengisi keberadaan mereka dengan makna dan tidak dapat membuat pilihan-pilihan autentik yang menghasilkan self fullfilment. Kehilangan pekerjaan. Ekshibisi ego yang berlebihan tersebut. nantinya akan memicu kembalinya rasa bersalah. eogo muncul dan mengambil alih supremasi.Menurut pandangan Psikodinamika. Seperti teoritikus Psikodinamika. perginya anak-anak untuk kuliah atau hilangnya suatu pekerjaan. Psikolog humanistik menantang kita untuk memperhatikan kehidupan kita secara mendalam. atau kegagalan untuk mencapai suatu promosi adalah pemicu yang biasa dari depresi. Bila identitas peran ini hilang. Pencarian orang akan makna memberikan warna dan arti bagi kehidupan mereka. hilangnya pangkat. pasangan. . memproduksi perasaan girang dan selfconfidence yang menandai fase Manik. Menetap dapat meningkatkan suatu perasaan suram yang terekpresikan dalam perilaku depresi. Perasaan bersalah dapat timbul saat orang percaya bahwa mereka tidak membangkitkan potensipotensi mereka. Kita dapat menetap dan berlabuh sepanjang hidup. melalui kematian seorang pasangan. sense of purpose dan self-worth kita dapat terguncang. Setelah beberapa waktu. terutama bila kita dibesarkan untuk menilai diri kita sendiri berdasarkan kesuksesan pekerjaan. Depresi adalah konsekuensi yang sering terjadi dari kehilangan seperti itu. B. Teori Humanistik Menurut Kerangka kerja Humanistik. pelajar. ataupun mengalami kemunduran atau kehilangan dalam pekerjaan. mood yang murung dan menarik diri. gangguan bipolar mewakili dominasi yang berubah-ubah dari kepribadian individu antara ego dan superego. Dalam fase Depresi Super ego adalah dominan. mungkin saja kita telah mencegah tercapainya kebutuhan kita akan self actualization. Kita cenderung menghubungkan identitas personal dan rasa self-worth kita dengan peran-peran sosial kita sebagai orang tua.

Opioida sintetik : meperidin. sedangkan heroin yang tidak murni berwarna putih keabuan .Heroin yang murni berbentuk bubuk putih. 2. pendiam dan bahkan membuatnya tertidur dan tidak sadarkan diri. OPIOIDA .Nama jalannya putauw. cpium. Jenis ini menbuat pemakaiannya merasa tenang.Opioida alamiah (opiat): morfin.Opioida semi sintetik : heroin/putauw. Golongan Stimulan(Upper) Adalah jenis NAPZA yang dapat merangsang fungsi tubuh dan meningkatkan kegairahan kerja. Sedatif (penenang). dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain. ptw. hidromorfin . Kokain 3. Golongan Halusinogen Adalah jenis NAPZA yang dapat menimbulkan efek halusinasi yang bersifat merubah perasaan dan pikiran dan seringkali menciptakan daya pandang yang berbeda sehingga seluruh perasaan dapat terganggu.Opioida dibagi dalam tiga golongan besar yaitu : . esktasi).LO 3 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT Berdasarkan efeknya terhadap perilaku yang ditimbulkan NAPZA dapat digolongkan menjadi tiga golongan : 1. Golongan ini tidak digunakan dalam terapi medis.Dihasilkan dari cairan getah opium poppy yang diolah menjadi morfin kemudian dengan proses tertentu menghasil putauw. Kafein. Golongan Depresan (Downer) Adalah jenis NAPZA yang berfungsi mengurangi aktifitas fungsional tubuh. segar dan bersemangat. black heroin. heroin/putauw. Zat yang termasuk golongan ini adalah : Amfetamin (shabu. propoksipen. kodein). Golongan ini termasuk Opioida (morfin. Jenis ini membuat pemakainya menjadi aktif. LSD. Mescalin Macam-macam bahan Narkotika dan Psikotropika yang terdapat di masyarakat serta akibat pemakaiannya : 1. kodein . metadon . hipnotik (otot tidur). Golongan ini termasuk : Kanabis (ganja). brown sugar . dimana putauw mempunyai kekuatan 10 kali melebihi .

Biasanya dalam bentuk bubuk putih . happy dust. Mulai sering melakukan manipulasi dan akhirnya menderita kesulitan keuangan yang mengakibatkan mereka melakukan pencurian atau tindak kriminal lainnya. Cimeng.morfin. snow salju. Ada juga yang melalui suatu proses menjadi bentuk padat untuk dihirup asapnya yang populer disebut freebasing.Reaksi dari pemakaian ini sangat cepat yang kemudian timbul rasa ingin menyendiri untuk menikmati efek rasanya dan pada taraf kecanduan sipemakai akan kehilangan rasa percaya diri hingga tak mempunyai keinginan untuk bersosialisasi. kehilangan nafsu makan.coke. tidak berbau dan rasanya pahit .Kokain mempunyai dua bentuk yaitu : kokain hidroklorid dan free base.bhang .Efek rasa dari pemakaian kokain ini membuat pemakai merasa segar.hasish. KOKAIN .Opiat atau opioid biasanya digunakan dokter untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat (analgetika kuat).Cara penggunaannya adalah dihisap dengan cara dipadatkan mempunyai rokok atau dengan menggunakan pipa rokok. menambah rasa percaya diri. . methadon. Atau dengan cara dibakar bersama tembakau yang sering disebut cocopuff.Gamja berasal dari tanaman kanabis sativa dan kanabis indica. Mereka mulai membentuk dunia mereka sendiri.Cara pemakaiannya : dengan membagi setumpuk kokain menjadi beberapa bagian berbaris lurus diatas permukaan kaca atau benda-benda yang mempunyai permukaan datar kemudian dihirup dengan menggunakan penyedot seperti sedotan. Penggunaan dengan cara dihirup akan berisiko kering dan luka pada sekitar lubang hidung bagian dalam. srepet. putih. KANABIS Nama jalanan yang sering digunakan ialah : grass. Talwin. Rasa sedikit pahit dan lebih mudah larut dari free base. juga dapat menghilangkan rasa sakit dan lelah. Kokain berupa kristal pitih.ganja dan gelek. . Free base tidak berwarna/putih. Mereka merasa bahwa lingkungannya adalah musuh. 2.Nama jalanan dari kokain adalah koka. 3.kanabinol dan kanabidiol .marijuana. charlie. kodein dan lain-lain . . Opioid sintetik yang mempunyai kekuatan 400 kali lebih kuat dari morfin. Pada tanaman ganja terkandung tiga zat utama yaitu tetrehidro kanabinol. Berupa pethidin.

SS. menjadi sangat indah atau bahkan menyeramkan dan lama-lama membuat paranoid. trips. 6. MG. Nama lain : xtc.rasa gembira berlebih (euforia). ice.MDMA (methylene dioxy methamphetamin). kertas.kering pada mulut dan tenggorokan 4.digunakan dengan cara dihirup. dan dipasarkan tahun 1932 sebagai obat . Terdiri dari berbagai macam jenis antara lain : white doft. petir yang dikemas dalam bentuk pil atau kapsul . tabs. AMPHETAMINES . Rohyp.Digolongkan zat sedatif (obat penenang) dan hipnotika (obat tidur) . fantacy pils.Methamfetamin ice. Ada dua jenis amfetamin : . Warna dan waktu. cein. Dum. snow white..sipemakai : cenderung merasa lebih santai.Cara menggunakannya dengan meletakkan LSD pada permukaan lidah dan bereaksi setelah 30-60 menit sejak pemakaian dan hilang setelah 8-12 jam. SEDATIF-HIPNOTIK (BENZODIAZEPIN) . Sedangkan yang berbentuk tablet biasanya diminum dengan air.uppers. Yang bisa digambarkan seperti halusinasi terhadap tempat. LSD (Lysergic acid) Termasuk dalam golongan halusinogen.sensitif. Nama lainnya shabu-shabu. sering berfantasi. ada juga yang berbentuk pil.selera makan tinggi. . . Cara penggunaan : dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap.Nama generik amfetamin adalah D-pseudo epinefrin berhasil disintesa tahun 1887. Aktif berkomonikasi.Nama jalanan dari Benzodiazepin : BK.whizz dan sulphate . kapsul.Efek rasa ini bisa disebut tripping. Hingga timbul obsesi terhadap halusinasi yang ia rasakan dan keinginan untuk hanyut didalamnya.meth. Lexo.Bentuknya ada yang berbentuk bubuk warna putih dan keabuan. pink heart. crystal. .Bentuk yang bisa didapatkan seperti kertas berukuran kotak kecil sebesar seperempat perangko dalam banyak warna dan gambar. Biasanya halusinasi ini digabung menjadi satu.dengan nama jalanan : acid. dikenal sebagai SHABU. inex.crystal. cece. . crank.Efek rasa dari kanabis tergolong cepat. atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus (bong) 5.Nama jalannya : seed. mulai dikenal sekitar tahun 1980 dengan nama Ekstasi atau Ecstacy.

dengan proses penyulingan di pabrik dapat dihasilkan kadar alkohol yang lebih tinggi bahkan mencapai 100%. Diperoleh dari proses fermentasi madu.Biasanya digunakan secara coba-coba oleh anak dibawah umur golongan kurang mampu/ anak jalanan . aica aibon. . ALKOHOL . 8. etanol didistribisikan keseluruh jaringan tubuh dan cairan tubuh.Nama jalanan alkohol : booze. KETERGANTUNGAN NAPZA . 1. yang belum bersifat patologik. gangguan fungsi paru. isi korek api gas. 7.Adalah uap gas yang digunakan dengan cara dihirup. tiner. Sering dengan peningkatan kadar alkohol dalam darah maka orang akan menjadi euforia. . Dari proses fermentasi diperoleh alkohol dengan kadar tidak lebih dari 15%. mamun sering dengan penurunannya pula orang menjadi depresi. Sekali diabsorbsi. psikis dan gangguan fungsi sosial.Pemakaian benzodiazepin dapat melalui : oral.Efek yang ditimbulkan : pusing. PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN Penyalahgunaan dan Ketergantungan adalah istilah klinis/medik-psikiatrik yang menunjukan ciri pemekaian yang bersifat patologik yang perlu di bedakan dengan tingkat pemakaianpsikologik-sosial. mual.Merupakan salah satu zat psikoaktif yang sering digunakan manusia. halusinasi ringan..intra vena dan rectal . 2. cairan untuk dry cleaning. gula.Konsentrasi maksimum alkohol dicapai 30-90 menit setelah tegukan terakhir. muntah.Contohnya :Aerosol.uap bensin.sehingga menimbulkan gangguan kesehatan fisik. SOLVENT / INHALANSIA .Penggunaan dibidang medis untuk pengobatan kecemasan dan stres serta sebagai hipnotik (obat tidur). kepala terasa berputar. liver dan jantung. sari buah dan umbi-umbian. drink . PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah penggunaan salah satu atau beberapa jenis NAPZA secara berkala atau teratur diluar indikasi medis.

sehingga tubuh memerlukan jumlah NAPZA yang makin bertambah (toleransi). Sebagian pemakai berhenti pada tahap ini. Untuk itu perlu dilakukan penyuluhan pada keluarga dan masyarakat. bila pemakaian NAPZA dihentikan atau dikurangi dosisnya. Oleh karena itu ia selalu berusaha memperoleh NAPZA yang dibutuhkannya dengan cara apapun.Pemakaian Situasional (situasional use) : yaitu pemakaian pada saat mengalami keadaan tertentu seperti ketegangan.Pemakaian coba-coba (experimental use). hubungan dengan kawan terganggu.untuk memenuhi rasa ingin tahu. agar dapat melakukan kegiatannya sehari-hari secara “normal” TINGKAT PEMAKAIAN NAPZA. kekecewaaqn.namun sebagian lagi meningkat pada tahap yang lebih berat .perilaku agresif dan tak wajar. faktor lingkungan dan faktor tersedianya zat (NAPZA). sering bolos sekolah atau kerja. apabila pemakaiannya dikurangi atau diberhentikan akan timbul gejala putus zat (withdrawal syamptom). melanggar hukum atau kriminal dan tak mampu berfungsi secara efektif. dan sebagian lain berlanjut pada tahap lebih berat. Tidak terdapat adanya penyebab tunggal (single cause) Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalagunaan NAPZA adalah sebagian berikut : . -Ketergantungan (dependence use) : yaitu telah terjadi toleransi dan gejala putus zat. dan sebagainnya. Agar tidak berlanjut pada tingkat yang lebih berat (ketergantungan). . . .Penyalahgunaan (abuse): yaitu pemakaian sebagai suatu pola penggunaan yang bersifat patologik/klinis (menyimpang) yang ditandai oleh intoksikasi sepanjang hari. berusaha berulang kali mengendalikan.Pemakaian sosial/rekreasi (social/recreational use) : yaitu pemakaian NAPZA dengan tujuan bersenang-senang. terus menggunakan walaupun sakit fisiknya kambuh.adalah keadaan dimana telah terjadi ketergantungan fisik dan psikis. Sebagian pemakai tetap bertahan pada tahap ini. tak mapu mengurangi atau menghentikan. PENYEBAB PENYALAHGUANAAN NAPZA Penyebab penyalahgunaan NAPZA sangat kompleks akibat interaksi antara factor yang erkait dengan individu. maka sebaiknya tingkat-tingkat pemakaian tersebut memerlukan perhatian dan kewaspadaan keluarga dan masyarakat. Keadaan ini akan menimbulkan gangguan fungsional atau okupasional yang ditandai oleh : tugas dan relasi dalam keluarga tak terpenuhi dengan baik. dengan maksud menghilangkan perasaan-perasaan tersebut.pada saat rekreasi atau santai. kesedihan. yaitu pemakaian NAPZA yang tujuannya ingin mencoba.

. sekolah.pemalu.Mudah murung. Kkeperibadian dissosial. cenderung agresif dan destruktif . Faktor individu : Kebanyakan penyalahgunaan NAPZA dimulai atau terdapat pada masa remaja. . sebab remaja yang sedang mengalami perubahan biologik.malu dan lain-lain) -Putus sekolah . Anak atau remaja dengan ciri-ciri tertentu mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi penyalahguna NAPZA. kesepian dan kegetiran hidup. psikologik maupun sosial yang pesat merupakan individu yang rentan untuk menyalahgunakan NAPZA.1. -Keinginan untuk diterima dalam pergaulan.Ccemas.Perilaku menyimpang dari aturan atau norma yang berlaku .Kurang menghayati iman kepercayaannya 2. teman sebaya maupun masyarakat.kegagalan.Cenderung membrontak dan menolak otoritas . Faktor Lingkungan : Faktor lingkungan meliputi faktor keluarga dan lingkungan pergaulan baik disekitar rumah.Identitas diri yang kabur. Ciri-ciri tersebut antara lain : .Rasa kurang percaya diri (low selw-confidence).terutama faktor orang tua yang ikut menjadi penyebab seorang anak atau remaja menjadi penyalahguna NAPZA antara lain adalah : .Keingintahuan yang besar untuk mencoba atau penasaran .Keinginan untuk bersenang-senang (just for fun) . pendiam -Mudah mertsa bosan dan jenuh . rendah diri dan memiliki citra diri negatif (low self-esteem) .Keinginan untuk mengikuti mode. kekecewaan. Psikotik. Faktor keluarga.karena dianggap sebagai lambing keperkasaan dan kehidupan modern.Melarikan diri sesuatu (kebosanan. sehingga merasa diri kurang “jantan” -Tidak siap mental untuk menghadapi tekanan pergaulan sehingga sulit mengambil keputusan untuk menolak tawaran NAPZA dengan tegas .Sifat mudah kecewa.Cenderung memiliki gangguan jiwa lain (komorbiditas) seperti Depresi.ketidak mampuan.Kemampuan komunikasi rendah .

Orang tua atau anggota keluarga yang menjadi penyalahduna NAPZA b. Lingkungan Keluarga .a.Sekolah yang terletak dekat tempat hiburan dan penjual NAPZA .Banyaknya iklan minuman beralkohol dan rokok yang menarik untuk dicoba .Sekolah yang kurang memberi kesempatan pada siswa untuk mengembangkan diri secara kreatif dan positif .Khasiat farakologik NAPZA yang menenangkan.Situasi politik. membuat euforia/fly/stone/high/teler dan lain-lain.Kurangnya kehidupan beragama atau menjalankan ibadah dalam keluarga .Berteman dengan penyalahguna -Tekanan atau ancaman teman kelompok atau pengedar d.berselingkuh atau kawin lagi -Orang tua terlalu sibuk atau tidak acuh . Faktor-faktor tersebut diatas memang tidak . Lingkungan Teman Sebaya .Adanya murid pengguna NAPZA c.Lemahnya penegakan hukum .Hubungan dalam keluarga kurang harmonis/disfungsi dalam keluarga -Orang tua bercerai. menghilangkan nyeri. sosial dan ekonomi yang kurang mendukung 3.Orang tua kurang peduli dan tidak tahu dengan masalah NAPZA -Tata tertib atau disiplin keluarga yang selalu berubah (kurang konsisten) .Kominikasi orang tua-anak kurang baik/efektif . menidur-kan. Lingkungan Sekolah . Lingkungan masyarakat/sosial .Orang tua yang serba membolehkan (permisif) -Kurangnya orang yang dapat dijadikan model atau teladan . Faktor Napza .Sekolah yang kurang disiplin .Mudahnya NAPZA didapat dimana-mana dengan harga “terjangkau” .Orang tua otoriter atau serba melarang .

kadang tidak pulang tanpa memberi tahu lebih dulu d) Sering mengurung diri. kesadaran menurun. Akan tetapi makin banyak faktor-faktor diatas.menguap terus menerus. mengambil dan menjual barang berharga milik sendiri atau milik keluarga. apatis (acuh tak acuh). bisa saja seorang anak yang berasal dari keluarga yang harmonis dan cukup kominikatif menjadi penyalahguna NAPZA GEJALA KLINIS PENYALAHGUNAAN NAPZA 1) Perubahan Fisik Gejala fisik yang terjadi tergantung jenis zat yang digunakan. faktor lingkungan keluarga dan teman sebaya/pergaulan tidak selalu sama besar perannya dalam menyebabkan seseorang menyalahgunakan NAPZA.takut air sehingga malas mandi. c) Bila sedang ketagihan (putus zat/sakau) : mata dan hidung berair. kulit teraba dingin.begadang. berlama-lama dikamar mandi.pemalas.mengantuk dikelas atau tampat kerja. Perubahan Sikap dan Perilaku a) Prestasi sekolah menurun. meninggal. bicara pelo (cadel). menghindar bertemu dengan anggota keluarga lain dirumah Sering mendapat telepon dan didatangi orang tidak dikenal oleh keluarga. b) Pola tidur berubah. nafas lambat/berhenti.rasa sakit diseluruh tubuh. semakin besar kemungkinan seseorang menjadi penyalahguna NAPZA. .denyut jantung dan nadi lambat. penampilan tidak sehat.sering membolos.Faktor individu. terhadap bekas suntikan pada lengan atau bagian tubuh lain (pada pengguna dengan jarum suntik) 2. c) Sering berpegian sampai larut malam.sulit dibangunkan pagi hari.selau membuat seseorang kelak menjadi penyalahguna NAPZA. agresif.kurang bertanggung jawab.tidak peduli terhadap kesehatan dan kebersihan. Penyalahguna NAPZA harus dipelajari kasus demi kasus.curiga b) Bila kelebihan disis (overdosis) : nafas sesak.diare. d) Pengaruh jangka panjang. tapi secara umum dapat digolongkan sebagai berikut : a) Pada saat menggunakan NAPZA : jalan sempoyongan. Karena faktor pergaulan.kemudian menghilange) f) Sering berbohong dan minta banyak uang dengan berbagai alasan tapi tak jelas penggunaannya. mengantuk. gigi tidak terawat dan kropos.kejang.sering tidak mengerjakan tugas sekolah.

dan droperidol. mania. levomepromazin dan triflupromazin (siquil)-thioridazin dan periciazin-dan flufenazin-perazin (taxilan). mengomengompas terlibat tindak kekerasan atau berurusan dengan polisi. Indikasi Fisiologi dan penggunaan Antipsikotika memiliki beberapa indikasi fisiologis diantaranya: Antipsikotis: obat-obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis. dan quietiapin seroquel)bekerja efektif melawan simtom-simtom negatif. khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. Selain itu untuk menangani . Seperti scizofrenia. bromperidol. dan thietilperazin (torecan) • Derivat thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisordinol). • Derivat butirofenon: haloperidol. fluspirilen. 2. klozapin. Penggolongan Antipsikotika Antipsikotika dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1. Antipsikotika Atypis obat-obat atypis ini Sulprida. Antipsikotika klasik/ typis. tertutup dan penuh rahasia LO 4 FARMAKOLOGI OBAT GANGGUAN MENTAL Antipsikotika Definisi : Antipsikotika adalah obat obat yang dapat menekan fungsi-fungsi psikis tertentu tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi umum (berpikir dan kelakuan normal). Dan dibagi dalam dua kelompok kimiawi sebagai berikut: • Derivat fonotiazin: klorpromazin. mudah tersinggung. pencuriga. trifluoperazin (stemetil). Sering bersikap emosional. Dan ini efek sampingnya lebih ringan.mencuri. pipamperon. yang praktis kebal terhadap obat-obat klasik. • Derivat butilpiperadin: pimozida. marah. kasar sikap bermusuhan. risperidon. ini efektif mengatasi simtom positif. depresi psikotis dan depresipsikotis. dan penfluridol. olanzapin.

Antipsikotika bekerja menghambat agak kuat reseptor dopamin (D2) di sistem limbis otak dan disamping itu juga menghambat reseptor D1/D4. Kecuali droperidol obat tersebut jarang digunaka sebagai antinyeri. . digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik. glutamat. Semua psikofarmaka bersifat lipofil dan mudah masuk ke dalam cairan cerebrospinal. seperti pada terapi sitostatika. dan droperidol. takut. Sebenarnya blokade-D2 saja tidak cukup. Berhubung efek sampingnya penggunaan antipsikotika dalam dosis rendah sebagai axiolitika tidak dianjurkan. serta antipsikotika atypis lebih jarang menimbulkan gejala ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. Obat ini adalah proklorperazin dan thietilperazin. flufenazin. Oleh karena itu kadang obat ini digunakan dalam dosis rendah sebagi minor transquillizers pada kasuskasus besar dimana benzodiazepin (pimozida. Antipsikotika atypis memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor-D1 dan D2 sehingga lebih efektif daripada obat-obat klasik untuk melawan simtom negatif. muskarin. Aaxiolitis: meniadakan rasa bimbang. triflupromazin. dan gamma-butyric acid. dan histamin. perlu mempengaruhi neurohormon lainnya seperti serotonin (5HT2). Antiemetis: sering digunakan untuk melawan mual dan muntah yang hebat. levomepromazin. Walaupun mekanisme kerjanya pada tarf biokimiawi belum diketahui dengan pasti. tetapi setidaknya ada petunjuk kuat bahwa mekanisme ini behubungan erat dengan kadar neurotransmitter di otak atau antar . haloperidol.gangguan perilaku seriuspada pasien demensia dan gangguan rohani. halusinasi. gangguan pikiran) baru terlihat setelah beberapa minggu. begitu pula efeknya pada keadaan gelisah. Mungkin masa latensi ini menyebabkan sistem reseptor-dopamin menjadi kurang peka. metoklopramida. α1 (dan α2)-adrenerg. thioridazin) kurang efektif. Tetapi pada pasien yang kebal terhadap obat-obat klasik ditemukan pula blokade tuntas dari reseptor D2 tersebut. Obat yang lain adalah klorpromazin. serotonin. Sebalinya kerjanya terhadap gejala psikose lain (waham. haloperidol (dalam dosis rendah). juga untuk keaadan gelisah akut dan penyakit lata. sedangkan pada mabuk jalan tidak efektif. kegelisahan dan agresi yang hebat. Saat awal kerjanya blokade-D2 cepat. perfenazin. Analgetis: ini diantaranya. mengapa? Karena dapat memperkuat efek analgetika dengan jalan meningkatkan ambang nyeri Mekanisme Kerja Psikofarmaka pada umumnya yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek efek utama terhadap aktifitas mental dan perilaku.

berkurang gerakan reiprokal pada saat berjalan Rigiditas: gangguan tonus otot (kaku) 2). terjadi setelah pengobatan jangka panjang bersifat irreversible (susah hilang/menetap).mulut/rahang. wajah. seperti adanya perasaan cemas. Parkinsonisme Efek samping ini muncul setelah 1 . langkah bolak-balik dan gerakan mengguncang pada saat duduk. b. Efek samping pada sistem saraf perifer atau anti cholinergic side efect Terjadi karena penghambatan pada reseptor asetilkolin. tidak mampu santai. Akathisia Ditandai oleh perasaan subyektif dan obyektif dari kegelisahan. berupa gerakan involunter yang berulang pada lidah. Tardive dyskinesia Merupakan efek samping yang timbulnya lambat. anggota gerak seperti jari dan ibu jari. Ketiga efek samping di atas bersifat akur dan bersifat reversible (bisa ilang/kembali normal). dan gerakan tersebut hilang pada waktu tidur. Reaksi distonia: kontraksi otot singkat atau bisa juga lama Tanda-tanda: muka menyeringai.3 minggu pemberian obat. gerakan tubuh dan anggota tubuh tidak terkontrol 3).Efek Samping Psikotika Efek samping pada sistem saraf (extrapyramidal side efect/EPSE) 1). Yang termasuk efek samping anti kolinergik adalah: • Mulut kering • Konstipasi • Pandangan kabur: akibat midriasis pupil dan sikloplegia (pariese otot-otot siliaris) menyebabkan presbiopia • Hipotensi orthostatik. 4). Terdapat trias gejala parkonsonisme: Tremor: paling jelas pada saat istirahat Bradikinesia: muka seperti topeng. gugup. akibat penghambatan reseptor adrenergic • Kongesti/sumbatan nasal ANTIDEPRESAN .

hipotensi. obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO. gangguan untuk mengemudi. Kelainan darah. Efek samping : . tachycardia. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujungujung saraf. retensi urin. gangguan kulit Gejala penarikan. serta gangguan potensi dan akomodasi. . . obstipasi. mengakibatkan gangguan fungsi seksual. Efek antiserotonin. serta nyeri kepala dan otot. Efek anti kolinergik . dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG. akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan. pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus. . akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering. agitasi. seperti agranulactose dan leucopenia. keringat berlebihan. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :  Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. . pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya. .Penggolongan Antidepresan 1. Efek jantung . . sukar tidur.  Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin. . Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi. obat simpatomimetik. gangguan kardiovaskular. hal ini sering terjadi pada penderita lansia. . ibu hamil dan menyusui. alkohol.

antikoagulan. simpatomimetik. dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin. Perhatian : ganguan kardiovaskular. . bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi. fenitoin. gagal jantung. pemberian bersamaan dengan MAO. hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas. Kontra Indikasi : kehamilan. kerusakan hati. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan. kanker payudara. glakuoma. kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi. barbiturate. kehamilan. laktasi. fungsi ginjal menurun. kecenderungan untuk bunuh diri.  Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur malam. penghambat reseptor serotonin selektif. demam. penekan SSP. Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi. Interaksi Obat : diuretik. alkohol. psikotropik. Kontra Indikasi : penderita koma. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid. penggunaan bersama dengan MAO. AINS.  Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. steroid. penyakit infeksi. kerusakan hati yang berat. epilepsi. influenza. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro adrenergik. diskrasia darah. menyusui. carbamazepin. gangguan depresif sumsum tulang. glaukoma sudut sempit. metildopa. meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP. diazepam. gangguan untuk mengemudi. 2. indometasin. tetrasiklin. gastroentritis. Monitoring hitung darah dan fungsi hati. bersama depresan SSP seperti alkohol. konstipasi kronik. gagal ginjal. simetidin. anti kolinergik. hati dan jantung.Kontra Indikasi : Infark miokard.

jangan mengemudi / menjalankan mesin. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. Efek antikolinergik. menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.  Citalopram . Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali. triptofan. MAO. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. karbamazepin. terapi elektrokonvulsi. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. litium atau triptofan. obat yang terkait dengan protein plasma. Lithium. dan kekakuan hebat. Alkohol. obat yang merangsang aktivitas SSP. antiadrenergik. gangguan koordinasi. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :  Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari. maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. berupa mual . penggunaan bersama MAO. hamil. Lithium. dan menggigil. gagal jantung. menyusui. diare. gangguan tidur dan nervositas. anti depresan.muntah. agitasi atau kegelisahan yang sementara. tremor. lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Perhatian : pada gangguan hati. konvulsi. Sindroma serotonin. malaise umum. berupa antara lain kegelisahan. gagal ginjal yang berat. Interaksi Obat : MAO. nyeri kepala. propanolol). penderita kerusakan hati dan ginjal. Efek samping : Efek seretogenik.NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif. dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada. demam.  Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr. obat seretogenik. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida. Interaksi Obat : MAO.

seperti norepinefrin. sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin. Tetapi. sumatripan. gangguan mania. serotonin. 3. menyusui. Kadar puncak tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. MAOI menghambat sistem enzim ini. yaitu MAO-A dan MAO-B. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. Antidepresan MAO. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). epinefrin. MAOA cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin. isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. kecenderungan bunuh diri. sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen. dopamine. berperan dalam dekomposisi amin biogenik. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. Interaksi Obat : MAO. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel. Perhatian : kehamilan. simetidin. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. maksimum 60 mg /hari. dan serotonin. norepinefrin. sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh. Inaktivasi terjadi terutama . sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat.Dosis lazim : 20 mg/hari. Pada jaringan syaraf.

buspiron. riwayat sakit kepala. depresan SSP. karbamazepin. senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik. SRRI. gagal jantung kongestif. pemberian bersama dengan MAOI lainnya. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. . keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. Indikasi Depresi: Secara umum. senyawa anestetik. Populasi khusus – “asetilator lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar. dekstrometorfan. gangguan ginjal parah. riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal. meperidin. bupropion. feokromositoma. hipertensi. dan siklobenzaprin. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan. penyakit kardiovaskular. MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. antihipertensif. simpatomimetik. gangguan serebrovaskular. Setelah penghentian tranilsipromin.melalui asetilasi. kafein. aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari).

 /.9 502. 0383202-:.5.3/..33.339/.5.5:9.3 010 .39.3/..8 ..3  .5:2 4/03  54/..-./:3./..2907.-8 .9 8079./.3-07-0/.8 /.3 5349 49499/:7 /.9.8:.9502.9.36:07 .3/.9 / 2.5.: 4/03  $0/.33..3 &5507  /.803.02..38.3 9072.3-07802. $ 08.91 50303.9 .3$92:. 80:7:507.2 2.520/8  443..3/.9 2032-:.3 ...38073.:83403 /.32033.357.7. 507.5.8..397..3-08..3: 443.3..3 -0781..2 -.7.3 907/.23 8.31:389:-:/.9 24713 .749.-: 089..3.3  443.5.339072.203.59.29.. 45..:83.3.7..8:443./.443.103 4.91 80. 038 ! .3.3/./-..3 07.8 .3..3   443.7/..8.3 !849745.2.3.9207.203.3 /.2109.3.038!.802839090743.3/.3/.3 .9907..   !   54/. ..9:  54/.30.9 207:-.8.

3 5748089079039:203./43 ./2471302:/.: /7424713  54/.9.5:9..7.200- .: /2.3/4.39/.7 0743.-:.3.2:73-07..2.203.73.3.3/03..3 .8.30743..8390920507/3 574548503 209.45:25455.3/.32:73-07-039:-:-:5:9 80/.3 .33.7.5:9.0:.309.85:9.: 59 -.5:9.0743 -7438:.:2025:3. 5:90.

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

9 .39.2038.502. 203.3.3 /..:380-.3...0 ..30./23:2/03.95.2-.7.35349.0 /03.9.8./.33.8  039:.3-07-039:-:-:.3/.3.23.8.3/02.3.58: 09.9.  8073 -071.3/..3-494.3:8:8 -43    $ 807.2.800/ 209 .7.349.202-:.2509.053 :2 04  #45  .3:9//..3    !%$ .23  209030/4209./ 8. 4-.2.23.:...8.8 8007..:/-.3..3 /:3.:...:-.2109. .39.-: 8.93/..789.  10 7.7034/.3/-. ..53...7.789.:3 /03.  .-8 079./.3-8.3 /5./.80-08.7.3.8.90 039:3..7..33.03 %07/7/.9.39./.3.:2:3:214/.3-070.73..39..3.33..8.8.980/./:.2443./ 9758 9.5072:.2. 92-: 4-808907..3. .8.2.38:5.9  .. 7.2..3079.:83.  203980. 2..//.80-.3$5.././.8..-09-. .3-07-039:9..4-.7  /..3.58 30 .2-.33.3805079079. 2.950303.:83403 /03.2-.-:.0..7.8..  .503:3.9 8502.2./  %072..8.8.3.32009.2.8/83908.$& ./03.3.05.3:39:.91 4-.7-07-.7. /8.5./.3.8...9 507..3 .:83...7.3/.3-07-039:5 .2.3 93 803891 0735.3203:3.203:3.809.8:/.2.3. 02-7.8/.5:9/..3.7/03.5 9025.3. 1.390/419 530..2 -039:5.8. 0- 8.03/07:3 207..39.3033.9.038.8 3 /.0 .2  107. -070- 0:147..3805079.3903474./.7/03.99/:7  ./ 8.:3 /.73.3203:3.. /..2109.8  91 -074243.780507025.320307.:.8 8090.9:  .8-07::7.7 . /7:5 $0/.9:  3.2::9/.3.8907.23 2:.:83.0307.-:3 203.-: $$ .7.2.. 89. 580:/40530173-07.3./.0.9..3/.3/.7 .3/03..5. /.79.89.38090.9.2109.3-8..34/    $% ! %  !  443.33./.3.-8 907443 .3.73.39.5 .79 83490 5097.23.58:  .34/./03.3 .3-8./80-:997553 . :55078 /.3/7...

.02.3 /-/.9.053/. !02.920.:47./.3 20/8 :39: 5034-...370.3 897088079. 80-.3 /...03.5. 397. 5349 4-.3 0.8.9.99/:7     $ '%.3-034/. !03:3.

-43 8 470..:2:7443.5. .3..3/:3.7..3./-.5.3/03.8 .380.4-.3.32.3:39:/7.07484 ./7:5 43943..5-0383  ..7.0....40.$ /. ..3:7.25:.4-.7.33 9307 :.8./:3..8.:.

.9.9584./.9/.3 :2- :2-..35:83 05.-847-8 09.3:..32.5.44 /03.3:8.2/.3080:7:.8.3203.5.39:-: $073/03.3 .7 .82:2.73. 50740 /.89.3.7 574808 1072039..31:385. /.3.39:-:/./.3.30907.7 $0.   ./.3.5:.7: .3./.7 9/.//05708   !&%#%& !03.-075:9.44-440 /73 4380397. 2.33..7 574808 1072039.7.91..47. /.3.3..3203.3907.3503:7:3.44/...47..3.34//897-8.8./0:147.3.3 10.7..3. 0- /.8..2.8 2.5.2:38073 /03.:3.  .3 / 5.7.44.7 -:.3  ./:  :...  8..9:..3 5033.:83.44/.-7 /.8 /50740 .3 2:.  20398090.38.873...907.82.39:3       07:5.39:3.3203..3/92-:.07/.7.90:.3 574808 503:3.7   /03.30-93-. 2:39.38.38073/:3.2.3/.

38.:907.3.3 203:3:.: -0-07.3507:/-0/.3-0:2-0781.75020.3 . 503:3.. -07.944.35844 848...3 1:38848. 038!80.20/ 58.9:7 /:.8 20/8 803.9.5..3...393.944    !&! .3:.9.3 080.. 2032-:.97.95.3-0781. .95.9:.7..3 18  588 /. 8..9 502..3 .   %#%&! .9.3:./.3/03.7 3/.

.38 .9:502.3.9 9/7.3848.:/-07039.7..780.33.3 80-..   %%!!  !02.../.:80 . ..5.33 203.50--07.4-.3.907./03..4-.30... /:7.5.3:95. 3472.7./.392-:0.2-.5:3  .3.502.9  !02.33.9.3/2...7/.0. 05072039. 9407.:..5.39:3.8.3.: $0-..3.5:9:8.703.33.90.9:-: 20207:./.9../0907.:-07:8..80.39::.9.3588 803..-.20250740!.3. :39:20203:7.4-.-070395.7 .33.9.9:.8..32.318/...25942  0 ..3!.80..3-07...3502.3:2.920.3/-:9:.53 /.!.../.339.3-079.

..8 84.7070.

3!/03.8:/ 203.3..909..9:502..9.:8...843..503:3.943..3507.8.3 080/.70.97070.9:54.:3./.8.95./.35.9.3 9::..3../.390780-:9  !03..8.2033.3$9:..3 5.70.20.3 803..32..33.3. 89:.2:380-...3.30--07.:80 .3-0781.8..9 !02.3 9079039:805079090.380-..9:502.3-07803..380-.39.9.843..9:502...5./.3 5.0. $0-.9 5.5-079.8:..63 /.3 00.9203..3502. /03.944.53 3.-:80 ..3 507./.8.3 ...:80 .

3:95.3.3/.9502.8/.79/.2.9:90..30--07.9.20:.32032-:../.3.947 1.3!..7.3..3 -.80-./9407.9473:3.7: 907.2-: 0.32.3!8.0:80 .9. 502.5.3/.370.3/9./.5: 203:7..3/.. 907/.390780-:9 20207:.9.8.3.7081/.9..31:3843.5:9:8..9.-07:.7::2.9 .35.3503::.94790780/.:3.:3..93.93907.9 93.-9:3.39. 830.30:.-07.3 ..907503:/03.:07.9 ! %/.:.38/.-.9/03..7 :-:3.9.3.3 -07:8.3./3./.01091  0907.8.3.9183.3.93..8.843./..7. 20.5030-.33/./..85.3/.9.3 /0503/03.947.:/:7.80-.:./.:203039..:80 .3:.7./: 1.3507.33.3-07:9 . 507.20303/.503.7.3: 8073-448 804./.3.7 9.31..409:.: 4:5.3!/039.38 20325.3/03..9 &39:9:507: /.3.3.32.7.947.3...0:.39..39:3.39:3..3/9.39..8805....30.2.9   !!&! !030-.3 07...3 .7.1..9..907.30.3/4883.:723.7.:5:38.-503.3 907:8203:3...9 0907.3 2./.25:-071:3880.3202503.3907../.403948.. .942508.9 -.8/.

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

30:..3-. 3:3.:7. . 423.7.3.39:..847.

01091 :-:3.20:.3..:7.72438.3/.7.

9.3/.2.! $04.:5030/.3.:.3.9..8.9.3:7..34388903  :7.3 507281  :7.:8-:./..7.3%02.9.9.9.3902./503.3503:.3  7.8.7.202-40.20.:7. 7.7  / 3:3.9.7.4947907.99025..3$04.. 3:3...:90.:/03.91/.:-07:-.../81:38/..304254.88.9-:7.2:7/503:3.39:.7. $04.39:.:...3/853 $04.39:.39:.!  ./.7.39:..3.3503.20:.3202-0708025./:3.0:.354891 /. %0.3.35.3203.07.349./..9./.20:..9.9.3$0-.. :7.2.0/:5.. 7.:39:20302-.47.:807-.9.3807-.380.32..5.324/0.9079-. -07803:.:  7.:3.3. 70.907.:9/.3:7.7.3./.9/.39/.33.!  - 3:3.3/.7.350/:/..3-07. 07902.3.3/780..9.3.33.! %.:203.3/03.9.  7.390709..:.-07./0.39:.:/8530:.32.3-.3  7.

3.4-.8549 848./03.323:2.3  202-:. 907. :/.3.947./.90:147.3203.3.304342.3::2 $9:.3.3307 203/:7 . 02.3203/::3   .3:7.7.3-07.91.5.3.3.:  .3..5.9/2.44/.5030. .8.44!.3 203.848.3.!//. 2.7:39:/.3.7.3.3744..320303.

1.

89430.

.

94790780-:9/.3 9/.947 1.8202.3.9007/.3 .3 .9. .

8 802./: 1.:202-:.3909.380-./503.!.7.3-.9473/.8:8/02.!  !03.! .3808047.3../503.3-08.8:8 .9473:3.52.9808047.7.80.3 0:. 1..7:8/50.30..:3.947/./.3203.702:33.:3..3902.:3.9..203.947 1.

1.39:3/.. .3..8.91203.3 9..703..7.-08.3/:3.504 .7081 ./503.580.2-..:3. .8. /03:9.! $!&!  !07:-.8808.07/488 3..3/88 4.38 0.:.3203.:.2-.8047.:3.9..7...:9./.9 /443..3907.22030-.-.00-./907..::5423.9203:3.39:3038.9 :9907.80.7507..3 -8.33...3!.:8.2.38025443..1.72438/.39: ..507.3.7.5.-.947507.3 -07.3.18.8.39/./.: 203.3 808047.98 ..380-./.-07:9 .3.9..5..70:.8.3 -./.:7..3! ./0 .33.:2:2/. !. /33 3.1.

.-07039 2033..  .309.9.3 5:9:8.80/.

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

7:1:38 1:38:2:2 -0757/.3 503.3395849.8907-.5-072:8:. .3548  $073-078./.3/03.:7 2034203425.92030.  !03443.:-07:7:8.  9079:9:5/.9.3/.7.993/.33472.78.8.4-.2/:..04254-08./.007...8.:7. 0138 395849.203.5024843.9.. 395849.30.94-.35./-.8.. 2:/.7.3503:7.    #   %&%  395849.5.90783:3 2.9:  395849. 202503.8.31:38 1:385889079039:9.:.3.

.8 .3:39:.5380746:0 -007.3 971:4507.9 4-..9.3.2/.   3/.3 0..3:.202-0-07.3 9470.847/34  W07.3.3971:5742.2533.3/-.9-:95507.5.8844/.3 9..250743 /.39.53 78507/43 4.9 4-.980-../.30.80-.390347574903 97:.53 /.9583$:57/.9.3.3 30108.382942 8294230.36:09.3. 042542.3909507./.958 4-.88294254891 .-07:9 W07.3 86: 947/..3/0570858498 $0.3:450394 .3/8308..39::39:203.3 /.958 301091203.4205742..30897.3/.3/74507/4  W07.57.9-:97410343.3 :8:83. 1:85703 /.2/:./03. 0109120.907. 39584984-.3:.3 890209 /..3 395849.35031:7/4   395849.9.3 /.3.54-. /0570858498/.3/.3 .31:103.357.58498 $05079 8.3475742.3 507.91 .9 4-.7/.0-73.3  W07.4507/4 -742507/4 55. 2.3507...994.818448/.41703.3503:3.. 4. /..914349./../3524/.93/:3.9.7.

3.3.3 :7.23  /889022-849.3 9.3 .2-.:./.9.5.3.3. 947/..3-007.37.7/2.20.:/03../74507/4 4-.80-.34-..234797.8:8-08..3.4507/4 /.010010:9.9..80-.:5:320.970805947.7.././.307.09.053 524/.32:.. 2094457.-0781.3829907/49.301091 07:-:3010 8.3/.9.3 /.3././.. 9:..803/02038..82039.7./.38..71-42.:9/.2....30-.203. 0.-034/.5841..3.203.9541/.2/488703/.3  39020988073/:3.97  $02:.3307  0.8:0/.3/74507/4 0.:2:23.3 08.5.382007. !841.3  -.8.7.9.2/488703/...3:39: 907.708.93/:3.-007./.5.3:39:20.2533./.32033./.4205742.32:/. 80/.7.3./..2.3507.2.3  .498203.907.2-..5.89 909.80.-2-.970805947 /45.9 $$!  /.9-.39/.:807:85./.39.3/8..3.9202507:.703..509:3::.2..7 30:7497.80-.3:...2/488703/.: /:3.3.3 971:5742./..35.589489.01091  -.:39:0./.3503.3.9010 .3:..3 1:103.39307 203.9/.358..990780-:9./.39.395849.2-.  .72.3.38203-0:-:3.  3.30-.3/:3.9 8050795.9./.3:7.9.3/.72.4507/4 /.:9 008.3909507.32:39.382007.5.374.703.3:.  .5 809/..7.-:./... 907.57447507.3.3 :.9.2539::./..503:3..800915.3./.15:8..3507.0983/.3./././.475742.5.3 507103.32025:3./.8:8:3.49.8:8 .:.2/.93.-0:2/09./03.9  0.5.9/03.919.386:0785..070-74853..:.9.7 395849.35..

 .

3. /.

/./.23: :332..5 4-..35:.907.-4.. $0-.9 /.-.77080594790780-:9 $0-03../.::5 507:202503.23 %09.80--08.91 8079.9 4-.9.7:39:70805947 /.5..3../:7..958202.903832030-.350.80507980749433 % :9.8/902:.  395849.8 .  .0103.33..7.7:907.3:.0- 01091/.139.55. -:97.-0-07.8/.9 8090.38890270805947 /45..389.23 203..803./.3.3. 07./0 8.0.22.958 0-.3803.50../  $.9/.9 -09:5:./.38294230.73 /./.0897.7:30:7447243..9.5.30.9.2.907.3/8308.9 4-./70307 80749433 2:8.357.8.2/..05.:83.75.57.395849. ./.4-.-4./09:39.3 -.2 .3.30-.8:39:20. -4.32032-:.07.3 .9..73.308./0 ..58480.5.7/.

2535.57.253!849.7.889028. 108.2/./. 10$.8/0010.1 097.9.

8494983.3-0781..3/./.253/.3/..34-. 07..3943:84949 .80507994503 -07:7.4397.8.-4.30.9.34-091/..8.3:./.:8090.. 5.9..3 .3.2:.8-0781.35.98.8...9:-:9/.25:8.5. ::5 .203073.:.5.2.9.80..8.2:.997.73843820 108.02.3.85..0108. %.38:-091/.507.9 %07/.:-8..8 9/.3203:3./.9 /:/:  09.9.3 805079..39.2.9 7.9-07.. -.307. 23:502-07.8..40507./.970./.3/.349.743843820 %702475.. 9.3.9897.078-0 -8./308.:   #0.7008.3.90743974  .3 #/9.!$   !.25332:3.39:-:/.8/8943.8.370574.:7/. 9.307.

3.3472.   %.253.5034-.3 -0781.02-.3.392-:3. 07:5...5./8090.3.2-.9 907.9770.3.30108.7/.9.078-0 8:8.0/8308..

/..4:3907.35.07.3-07:. .5 -07:5. /.. 2::9.20309.33.

370805947.503..3-:.39 4307.3.-.7 /.805079.4307.2-.3 5.3/.2-..889028.9 %07.8 W!.-././.70805947../. W43089.39072. W549038479489.78  2030-.92/7.9503.-:7..35708-45.39.7/. 5.9:9/:7   - 108.8/0010.307.70804949 49498.-.35.2535.885:5/.3 .703.9.9././.9 .390780-:9. W::9073 W43895.253.1507107.9.8:0108.7.349.:.7.07.80943 .38450.3./70307.

 %!#$ .33.8:2-.8.9.

7.9:207:5.7/.9..5.8:.9.8 549038479489.424/.3./703.7.07/488/.83.503/079.7.3:.93203.9.97084758/./0708059472:8.7.3/.395079038 4-.3:9 0..3:.780.44 4-.3980749433.32::9073 4-895.3 . .3/.3203/.3.7/.4503.3549038/.98/.30705.3.8 8:.3 5..-.9..3347.9480/.3.507:/3./03.2-:3 :8:8 .34949    -.39:3/03.9 4-.503039.25.9825.394307.3/..3:.39347.3 .2/.9-.3203:8:  O 4257.2  280.-.31:38 808:..9.3-079.7.8 -.7-.-07-.30:..38..25./.3/.9 4-.3:./.39.3 .598/03.1    108.2:/.3.82:2  280.9010 .3.3.5.7  4397.58/::3 ::38.38.7/4.23 488.8/03.!03443.3 507:-.79/:7 8079.3    0.7.3    $0/.3$$! !07.   10.39./.9907.8:../5..3.7 549038 .3.92032-:.3:.342-3.9-4. 8079.39/05708.8 %78 %097.8 O 257./.2 2/.:9 3907.   10./.2./.792.5.-.3:39: 20302:/ -:.780749433/.32.23 488. -./703.32032-:.7  .382007.-.2-./..9-070-..82:2/488 280.942209 .39:3/.503./070805947%548983.73/03.3907.992-:.5/03.3.5..3:.8 709038:73 9.724..8  0.325:8.2-.4.39072.350307:8. .9/93.38073907..3:. 203..339/05708.253  10.3   39/05708.831.38.35.3-07.8  073.35:838079.18:2.3.9.. 3./.9-4.3:.805079.95030.

.8:.2.394307 503.3/.8 -.5.90 5349.33..9-078.3010.7 .:42.9.7.8:.9 2033.8 -.7/ 502-07.:/..74-.9 503:3.9./703.8 -./03.2.3$$! .3/03.:.7-9:7.5.4397.3  07:8.7/4..5.9/3.8:/:980259  3907. /87.9./.394.9../.395079038 -078.380.9.3 8209/3 4394739:3/.3-07.2 31:03.:..8/03..343947.5.3:.8974039798    39/05708.44 -.3 .9203:7:3.44  !07.3:.3.90202549038./03.:.2 209/45..58.9.3 -0-07.7/4..25.3:39:20302:/  O 297593 488.9.9 4-.7080753203.5.3./.7.7.9974/ 43895..3.9 488.9.9..724.8:5.42.395079038 825.3/0570818.3/09/.5-078./4882.97084758 /.  0.9 .22/.942209 5030.  .7347./703.:42.-079.3.3 503.2..3010.7-.9.3010.3.8 /.0$0749433#0 :59.831.9 708059478074943380091 ..7.3.80.:.8 -078.93203.4-.395079038503.2.3:..95030./..7.7-43.03-947  -.930:74. .83  !07.5.203:7:3 .35705.3/.9  .2-.3010 .9.8010.395079038  !07.7.39:3  07:8.  $$# $00.9.3:.3-078.309/3203.9/:709 89074/ 5849745 $ /.2-.93108 /02.9/.30307.3075.83  103943 .780749433  .31:38.3 2033. 1:383.3.3/.8.2.3.9../.:7..3$$! .2  4397.5.3:39:-:3:/7 0.3 203:8: 05058  O 9:2.05./05708.053 3/4209.03/07:3.3$$! 805079. 9097.2  2/4889:3.3 .82:2  2 80.382007.2.0945.8 .9/.2.3  3907.9.2.7  4397.3907.7/.3.7.3.8503/079./70307 /.2-.8:.3 /057081$$!9072.80  0.8743 42-3.3/0570818:28:29:.:80-0:29/:72.3:.39:3  3907.. .2.3-078.

930-01091/./5.-07.70 .8 /..344    -.9 4-.39072.:008.30307.9.30-. 23: 0...4-.9..75.8:.9 4-./703.3907.2-.3 %07/..9 970247 /.342-3...2 280. 2.75..9 80091 203./.5.7 2.:.3 .5.82:2 2.7.3 .2:.9-0-07.80 -078./..8 0-.3.8.39/:7 /.9.3:...8.9.4-.43880749433 209807/./03.3802039. .3347.39/05708.5.9 4-.23.$ 47./703. 2:39.80749433-07:5.3..3:.3203 43..939/.:8  /.3. 5745.253  1080709403-07:5..970 :59.3447/3.2-. 503:3.8 -.:.0/.28.8  9:2.3/$074943339/057088.9:-0-07.820907.3/.84-.2.398  -.3/.5. /81:38808:. .9.3307.3008.: 975941.8 .3 /02.2 /.780749433/.9   $3/742.80:2:2 30705.80  O :4093 488.30.9 4-.9 4-.347./.7.90307.39./.489.25.2.3/03.$$#   108.39.30.

07:8.320302:/.33.05058.053 4-..9. ...3.390703/.8507803891907..39/05708.3  975941.39:3 .3-07.3 .9.82.9.51:4093 .: 907-.8 -.3 -078..35749035.2.  4397..  3907.9.38.3/./.7-.3.3207..  !07.3.9.2/4889:3.7/.9 503:3.3907..9/.2.9.9/03.3503/079.9 9:2 4-. .8$$! .3. 503/079.

203.3 488.32083  O $0797.3..2 2.

32.7-.82:2 2..507:/3..

 .3  3907.7  4397.32083  O 9./.9:7.8 -.980709403  !07..80. 9/./.3./.3.9.9 44 9:2 4-.2 203:8: 203:7.3:.:8 .3.320302://.50097443.457.580797.8507803891907.3010.:8.3/./70307 /.35.8.25:.39.32034507.9.9 907.2 10.39:38..2.394307 .3 02.

488.2 2.

82:2 2..7 2.

3 203:8: .8.3 80749433  80/.54-.23 /209.3.8.8  .72.80207:5.9:   /.3:. 2033/. 503039. 907.:8.2 9:-: -07507.9.9:7 /0425488209.3 4380397.8 -.8: 20. /:.23 /.-.073..80 434.1  88902 032 3 203.3/.:. 84032  !.3-0787:.23-403 8050793470530173 0530173 /45.3    0/:. 0.   34380091 .3 10309./70307 /.2303/403  /.85479.3 8209/3  !07.3   20209.44 434.23 .8 0530173  3470530173  /..230 /.23 /.8/.0/..3 8074943307   .23  45.078-0 803..-.2030-.3 2.53-947   .9.23  $02:.. 28. .9.3  3-947434. 70805947 /43 70:.3 :2.23/.3 209.3-07-0/.3 90. 8090.8.38.3 202 .3.3.23 3472.2033.9..380749433  05.9..230  80749433  203.8 89:/ :.3 80-.2348/./..3/.280389.73.8 /0.38:.-4.8907.7. 907/0391.03/07:3.9:8890203242508.2-.2/0425488.9.03/07:3.23 8/.3907/897-:8:.9  ./.5   743 2030-.25.93  3907..2.7  4397.-4820.4309 -84758.3 207:5..943  .. 97.9889020323 803. 032 3 2028:-897.23.8507803891907.9.3 -.975.287:. .9.-4820 40 0/:. 950   .904.3 4-.507-0/.35033.30..3 3-947 70.-4820 -03.3 503:7:3.3-:3:/7    39/05708.72.82434.8079.:7./.3.39/05708.9 8:2.3 8.. 23::39: 20302-.32.3/.3 /:3.803-947     .3 97. /-:9:.9.

820303.-4820..7  09.9.2 %09.. 907./ /.3.1.2/.97.75:3.83/.25./. 8090. ../897-:8 31472.8  9.3857423 /.83 2.3 10303 203.82.75:3.3.72.5 3-8  2.28.4309 907-.502-07.3. .25. .3 47.5..907./. 2.-84758-..

3 10303  84.3 203.9.-49 .2.8./  /5077..91  3./ 907:9.-4820   /.08708  209. .3 209..8 907.7-48.7 04254 /7.

 /03.397.7 /.8 10 3 10303 /..9.3:9 8.5 803. 3 10474248942.39:3 430891 7.3/..3  .8 .3/03.../03.8   02-..2.308909 /05708.5.502-07.3:.9/-03.3/:3.90108090.2-039:209.5  $090.7 503.5..5. .9  809.3 84. . 503/079..39/57081 .3  4397.942209 20507/3 /08974209471.8 507803891 907..39/05708.9.3907.573 -:574543 $## -:85743 825.:1:38.8 05708 $0.3 84-03.3 907.7-48.  !45:.2-.502-07.3-078.3/5./.103 0: .2  8.80-.98.7.95. 503/079.8:...38070-74.9.25..3 -08.3.-3472.809.809.33.947 .3 5.../ /08708 20.3 803.2393     .8.3 /05708 . -0-07.803.8 :8:8  .2. 503039..9.: :73 80-.7.7   /7.07.9.905.3 5. :2:2    /3/.7-.9 -07.7 /. -0708543 907.   .25.3978  .3.750790387.33.7/4..20.5 .053  /.7../.07.3950790381 .3 $$! .5 907.5../.3 97.0539072.  23: 8090.9.3.3/. 08403  /. .8:. . /.9 /.9 503.  .7  3/.  .7  0303 /.95.3857423  .4-..8:.3 /.: 2.: .2-.3 9/.5.25.9 2025070-.3/48889.-493.9 8.33.3:. 503039./. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->