MODUL 5 BLOK 14 NEUROPSIKIATRI

LO 1.GANGGUAN SOMATOFORM DEFINISI: Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

 

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated

somatoform,

termasuk

gangguan

somatoform,

yang

tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih Penjabaran masing-masing: 1. Gangguan somatisasi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistem-sistem organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.

Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain Epidemiologi − − − wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda rasio tertinggi usia 2030 tahun pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x > besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). 2. Gangguan konversi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata). atau konversi. Ullman&Krasner 2004). kebutaan. MenurutDSM. kehilangan indra pendengaran atau penciuman. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan. Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. epilepsi. orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel. − Teori behavioral. atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). konversi kebutaan. masalah dalam koordinasi. orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat. Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Epidemiologi . dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh. Etiologi − Teori psikoanalisis. terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya. akan bereaksi. Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar. simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. (1895/1982). dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik. Misalnya konversi epilepsi.konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran.

setelah penelitian yang diperlukan.anak (akhir) hingga dewasa (awal). E. meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. B. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual. pekerjaan.000 penduduk. Biasanya terjadi pada usia anak. atau oleh efek langsung suatu zat. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum.Terjadi pada 11-500 per 100. D. Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan . tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi. atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius. atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. Hipokondriasis Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. C. Gejala atau defisit tidak dapat. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran 3. F.

maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan. rasio antara wanita dan pria sama Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. orang dengan hipokondriasis sangat peduli. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. bahkan benar-benar terlalu peduli pada simtom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain. seperti kanker atau masalah jantung. meski dapat terjadi di usia berapa pun. seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. Etiologi : masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa. suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh. . dan memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. lebih banyak simtom psikiatrik. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. B. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik. bahkan pingsan. Pereokupasi dengan ketakutan menderita. misalnya keringat berlebihan dan pusing. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simtom yang muncul. Pada gangguan ini. atau ide bahwa ia menderita.terjadinya penyalahgunaan obat. terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan. orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya. seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri.

gangguan obsesif-kompulsif. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. D. pekerjaan.C. Munculnya secara tiba-tiba. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum. tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). B. pekerjaan. gangguan depresif berat. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. atau fungsi penting lain. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang . cemas perpisahan. 4. lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya. ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). C. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya. E. Gangguan dismorfik tubuh Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. gangguan panik. biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. atau fungsi penting lainnya. gangguan nyeri menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik. F. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik. 5. atau gangguan somatoform lain. kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat.

Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. . E. pekerjaan. Sejumlah orang mengalami depresi berat bahkan ketika semua hal tampak berjalan lancar. D. C. Mereka bagaikan menaiki Roller Coaster emosional dengan ketinggian yang membuat pusing dan turunan yang bukan kepalang ketika dunia di sekitar mereka tetap stabil. kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita. di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood. LO 2 GANGGUAN AFEKTIF/MOOD Definisi Mood adalah pengalaman emosional individu yang bersifat menyebar. Sebagian lainnya mengalami perubahan Mood yang ekstrem. kecemasan. kemarahan.Etiologi: tidak diketahui Epidemiologi Terjadi pada semua tingkatan usia. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset. eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. Namun orang dengan Gangguan Mood (Mood Disorder) mengalami gangguan mood yang sangat parah atau berlangsung sangat lama dan mengganggu kemamapuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab secara normal. atau saat mereka menghadapi peristiwa yang sedikit membuat kesal yang dapat diterima dengan mudah oleh orang lain. atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. atau fungsi penting lain. Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. B.

atau kehilangan kesabaran b.pembagian tipe-tipe Gangguan Afektif/Mood 1. Gangguan-gangguan Depresi (Unipolar) • Gangguan Depresi Mayor • Gangguan Distimik 2.depresi. atau memiliki kesulitan untuk memulai kegiatan di pagi hari atau bahkan sulit bangun dari tempat tidur • Menurunya minat pada aktifitas sosial dan partisipasi sosial • Menurunnya minat seks • Gagal dalam berespon pada pujian atau reward c. Perubahan dalam motivasi • Perasaan tidak termotivasi. yaitu kutub emosional bagian bawah. Perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik • Bergerak atau berbicara lebih perlahan dari biasanya • Perubahan pada kebiasaan tidur • Perubahan pada selera makan • Perubahan pada berat badan • Berfungsi secara kurang efektif dari biasanya di tempat kerja atau sekolah. Gangguan depresi memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut : a. . sedih atau muram) • Meningkatnya iritabilitas (Mudah tersinggung). Perubahan pada kondisi emosiaonal • Perubahan pada mood (periode terus menerus dari perasaan terpuruk. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Bipolar) • Gangguan Bipolar a) Bipolar I b) Bipolar II • Gangguan Siklotimik A. Gangguan-gangguan Depresi (Gangguan Unipolar) Gangguan depresi disebut gangguan unipolar atau satu arah karena mengarahkan mood/kondisi perasaan kepada satu arah. kegelisahan.

B. yang mencerminkan suatu . 1. yaitu . Banyak orang tampaknya tidak memahami bahwa orang yang secara kklinis mengidap Depresi tidak dapat dengan mudah menghilangkannya dalam sekejap. Gangguan Depresi Mayor 2. yang mengutuk mereka atas kesalahan yang dipersepsikan. terlepas dari tersedianya penanganan yang aman dan efektif. Sikap ini dapat menjelaskan mengapa. Penjelasan Singkat Diagnosis dari gangguan ini didasarkan pada munculnya satu atau lebih episode Depresi Mayor tanpa adanya riwayat episode Manik atau Hipomanik.d. atau terpuruk) atau kehilangan minat/rasa senang dalam semua atau berbagai aktivitas untuk periode waktu paling sedikit 2 minggu. seperti Delusi bahwa tubuhnya digerogoti penyakit. orang tersebut mengalami salah satu diantara Mood Depresi (merasa sedih. Ciri-ciri Diagnostik dari suatu Episode Depresi Mayor : Suatu episode Depresi Mayor ditandai dengan munculnya lima atau lebih ciri-ciri atau symptom-symptom di bawah ini selama suatu periode 2 minggu. seperti “mendengar” suara-suara orang lain. kebanyakan orang yang secara klinis mengidap Depesi tetap tidak terdiagnosis dan tidak tertangani atau gagal mendapatkan penaganan yang tepat. Deprsi Mayor. dapat disertai dengan ciri Psikosis. • Kurangnya self esteem • Berpikir tentang kematian atau bunuh diri Gangguan-gangguan depresi atau unipolar dibagi menjadi dua. Dalam episode Depresi Mayor. Perubahan kognitif • Kesulitan berfikir atau berkonsentrasi • Berpikir negatif mengenai diri sendiri atau masa depan • Perasaan bersalah atau menyesal mengenai kesalahan di masa lalu. Orang dengan Depresi berat juga dapat mengalami halusinasi. atau iblis. putus asa. Gangguan Distimik Gangguan Depresi Mayor A.

dan jumlah gejalanya yang lebih ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama. Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder) A. Gangguan Distimik merupakan gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling tidak 2 tahun. atau suatu peningkatan atau penurunan dalam selera makan. Penambahan berat badan yang signifikan (5% lebih dari berat tubuh dalam sebulan). Ciri-ciri Diagnostik dari Gangguan Distimik 1. insomnia atau . 3. kekronisan. Setiap hari atau hampir setiap hari. paling sedikit selama 2 tahun (atau 1 tahun pada anak-anak dan remaja) 2. mengalami insomnia atau hipersomnia 5. Penjelasan Singkat Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder). muncul rasa tidak nafsu makan atau makan-berlebihan. Perasaan lelah atau kehilangan energy hampir setiap hari 7. B. Perasaan tidak berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampi setiap hari. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik. 1. Perasaan Depresi selama beberapa 2 hari.perubahan dari fungsi sebelumnya. 2. Mood yang depresi hampir sepanjang hari. hampir setiap hari dan hampir sepanjang hari. Dapat berupa mood yang tersinggung pada anak-anak atau remaja. 9. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari. Selama Depresi. 6. yang diambil dari akar bahasa Yunani dys-. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari. Dan pada orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. 8. 4. yang berarti “buruk” atau “sulit” dan thymos. Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi berat mayor dari tingkat keparahan. dan hampir setiap hari. berarti “spirit”. Penurunan kesenangan atau minat secara drastic dalam semua atau hampir semua aktifitas. selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan berturut-turut disetiap episodenya. Gangguan Distimik adalah Depresi ringan (tapi kemungkinan dapat menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. atau munculnya suatu percobaan bunuh diri. atau Distimia (dysthimia). tanpa upaya apapun untuk berdiet.

Tidak ada episode Manik yang terjadi. dimana penilaian dan tingkah laku mengalami hendaya).hipersomia. yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi dan hendaya dalam penilaian. Gangguan Bipolar • Bipolar I • Bipolar II 2. Gangguan bipolar juga dapat dikatakan sebagai suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrem dan depresi yang parah. self-esteem (rasa harga diri) rendah. sangat gelisah. B. 6. Bipolar ditandai dengan ujung yang saling berlawanan dari suatu dimensi atau kontinum. Penjelasan Singkat Gangguan bipolar adalah gangguan yang disertai satu atau lebih episode Manik atau Hipomanik (episode mood yang melambung dan hiperaktivitas. Tidak ada episode Depresi berat selama periode ini. 5. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) Gangguan Bipolar yang berarti dua arah merupakan gangguan yang melibatkan perubahan Mood. daya konsentrasi rendah. Episode manik atau hipomanik sering digantikan dengan episode depresi mayor dengan jeda periode Mood yang normal. orang itu tanpa gejala-gejala selama 2 bulan. perasaan putus asa. baik depresi yang parah maupun rasa girang ekstrem. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) dibagi menjadi dua. dan kriteria gangguan Siklotimia tidak ditemukan juga. . dan aktivitas yang berlebihan. biasanya dalam pola yang saling bergantian. 7. Signifikasi klinis distress (hendaya: hambatan) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi. Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euforia yang tidak realistis. yaitu : 1. 4.atau sulit membuat keputusan. dan hal ini tanpa adanya penyebab eksernal. Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis. lemah atau keletihan. seperti dalam gangguan bipolar. Gangguan Siklotimik Gangguan Bipolar A. gangguan ini melibatkan ekses. 3.

Dan hanya sekitar 1 dari 3 orang dengan gangguan bipolar yang mendapatkan penanganan. mengumpulkan kekuatan dalam beberapa hari. umumnya lebih singkat durasinya dan berakhir secara lebih tiba-tiba daripada episode Depresi Mayor.Gangguan bipolar biasanya berkembang di sekitar usia 20 tahun baik pada pria maupun wanita. euforia. 3. biasanya bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan. Mereka cenderung berbicara sangat cepat (dengan pembicaraan yang penuh tekanan [pressured speech]). sekitar 1 dari 5 orang yang tidak mendapat penanganan kemudian melakukan bunuh diri. Ciri-ciri orang yang mengalami sebuah episode atau fase manic: 1. orang tersebut mengalami elevasi atau ekspansi mood yang tiba-tiba dan merasakan kegembiraan. 2. Terkadang bertindak sangat jauh seperti merusak barang-barang. 4. Episode pertama dapat berupa Manik atau Depresi. Terkadang mereka tidak tidur selama berhari-hari dan tidak merasa lelah. Sejumlah orang dengan gangguan Bpolar yang muncul berulang berusaha untuk bunuh diri “pada saat bergerak turun” dari fase Maniknya. Episode Manik. Orang yang berada dalam sebuah episode manik umumnya mengalami perasaan self-esteem yang meningkat yang berkisar mulai dari self-confidence yang ekstrem hingga delusi total . atau periode manik. Mereka tidak dapat duduk tenang atau tidur nyenyak. • Episode Manic Episode manik (manic episode). Mereka melaporkan bahwa mereka akan melakukan hampir apa pun juga untuk lari dari kedalaman Depresi yang mereka tahu akan terjadi. Merasa bersemangat dan akan memperolok orang lain seperti dengan memberikan lelucon yang keterlaluan. 5. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Bipolar Orang dengan gangguan Bipolar (bipolar disorder) bagaikan mengendarai suatu roller coaster emosional. Mereka hampir selalu menunjukkan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. 7. biasanya muncul secara tiba-tiba. 6. atau optimisme yang tidak biasa. Pikiran-pikiran dan pembicaraan mereka dapat melompat dari satu topik ke topik lain (dalam sebuah rapid flight of ideas). berayun dari satu ketinggian rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal. B. Selama satu episode manik. Sebagai contoh mereka cenderung memperlihatkan penilaian yang buruk dan menjadi argumentative. Sayangnya.

Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Siklotimik Dalam kasus-kasus tipikal. B. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun. Sedangkan gangguan Bipolar II terlihat lebih umum terjadi pada wanita. individu mengalami perubahan Mood antara rasa girang dan depresi dengan diselingi periode antara berupa mood yang normal.akan kebesaran diri sendiri. Alasan yang mendasari perbedaan gender ini tetap tidak diketahui. biasanya dimulai dengan suatu episode Depresi Mayor. Perhatian mereka mudah dialihkan oleh stimulus yang tidak relevan seperti suara detak jam atau suara orang yang berbicara di ruangan sebelah. sementara pada wanita. Namun. Pada banyak kasus. 2. Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan seperti episode manic atau depresi berat. dan thymos (“spirit”). Tidak seperti Depresi Mayor. Kategori Bipolar DSM membedakan dua tipe umum dari gangguan Bipolar. yang berarti “lingkaran”. gangguan siklotimik bersifat kronis dan berlangsung seumur . pada pria. Namun orang tersebut tidak pernah mengalami suatu episode Manik secara penuh. Gangguan Bipolar II Gangguan Bipolar II diasosiasikan dengan suatu bentuk Manik yang lebih ringan. Gangguan Siklotimik A. C. 1. prevalensi gangguan Bipolar I tampak hampir sama pada pria dan wanita. Pada gangguan ini seseorang mengalami satu atau lebih episode-episode depresi mayor dan paling tidak satu episode Hipomanik. yaitu gangguan Bipolar I dan gangguan bipolar II. Gangguan Bipolar I Pada gangguan Bipolar I. Penjelasan singkat Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos. onset dari gangguan Bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode Manik. orang tersebut mengalami paling tidak satu episode manik secara penuh.

eksplosif. suatu representasi mental dari orang/objek tersebut. Hal inimenimbulkan selfhatred (Kebencian terhadap diri sendiri) yang nantinya akan menimbulkan depresi. Sekarang kemarahan terarah kedalam. Namun kemarahan yang ekstrem tersebut memicu rasa bersalah yang justru mencegah mereka untuk mengarahkan rasa marah tersebut kepada orang/objek yang telah pergi. II. Freud meneorikan bahwa saat orang merasa kehilangan atau bahkan takut kehilangan. Dinamika Gangguan Depresi Teori Psikodinamika Klasik mengenai Depresi dari Freud (1917/1957) dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan kepada diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. Dinamika Gangguan Bipolar .II. kepada representasi tersebut. atau hiperaktif . figure penting dari orang/objek yang kepadanya mereka miliki perasaan ambivalen. moody. dan penderitanya dianggap gampang tersinggung.hidup. Namun rasa duka yang patologis tidak mendukung perpisahan yang sehat.II. mereka mengintrojeksikan atau membawa kedalam. perasaan marah tersebut berubah menjadi kemarahan yang ekstrem. Gangguan ini seringkai tidak dapat di kenali. Teori Psikodinamika A. perubahan suasana perasaan siklotimik berkembang menjadi gangguan bipolar penuh. Freud meyakini bahwa berduka (mourning). Untuk mempertahankan hubungan psikologis dengan objek yang hilang. atau rasa berkabung yang normal adalah proses yang sehat karena dengan berduka seseorang akhirnya dapat melepaskan dirinya secara psikologis dari objek kehilangan tersebut. Rasa duka yang patologis cenderung terjadi pada orang yang memiliki persaaan Ambivalent yang kuat (suatu kombinasi dari perasaan positif/cinta dan negative/marah) terhadap orang/objek yang sudah pergi. Dinamika Terjadinya Gangguan Afektif/Mood A. Di sekitar seppertiga pasien. Mereka kemudian menyatukan representasi orang/ojek tersebut kedalam self. A. Malah hal ini akan memupuk depresi yang tak berkesudahan. Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang di anggap penting ini.

memproduksi perasaan girang dan selfconfidence yang menandai fase Manik. memproduksi kesadaran yang berlebihan atas kesalahan-kesalahan di masa lalu dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan ketidakberhargaan. pelajar. Kemudian dunia dianggap sebagai tempat yang menjemukan. hilangnya pangkat. atau pekerja. eogo muncul dan mengambil alih supremasi. gangguan bipolar mewakili dominasi yang berubah-ubah dari kepribadian individu antara ego dan superego. . Bila identitas peran ini hilang. Psikolog humanistik menantang kita untuk memperhatikan kehidupan kita secara mendalam. Kita dapat menetap dan berlabuh sepanjang hidup. Dalam fase Depresi Super ego adalah dominan. melalui kematian seorang pasangan. Kehilangan pekerjaan. Apakah cukup berharga dan kaya? Ataukah menjemukan dan rutin? Bila jawabannya yang terakhir. sense of purpose dan self-worth kita dapat terguncang. terutama bila kita dibesarkan untuk menilai diri kita sendiri berdasarkan kesuksesan pekerjaan.kelelahan. Setelah beberapa waktu. nantinya akan memicu kembalinya rasa bersalah. Perasaan bersalah dapat timbul saat orang percaya bahwa mereka tidak membangkitkan potensipotensi mereka. Menetap dapat meningkatkan suatu perasaan suram yang terekpresikan dalam perilaku depresi. teoritikus Humanistik juga berfokus pada hilangnya selfesteem yang dapat muncul saat orang kehilangan teman atau anggota keluarga. Ekshibisi ego yang berlebihan tersebut. perginya anak-anak untuk kuliah atau hilangnya suatu pekerjaan. sekali lagi menenggelamkan individu ke dalam fase depresi. mood yang murung dan menarik diri. orang menjadi depresi saat mereka tidak dapat mengisi keberadaan mereka dengan makna dan tidak dapat membuat pilihan-pilihan autentik yang menghasilkan self fullfilment. mungkin saja kita telah mencegah tercapainya kebutuhan kita akan self actualization. atau kegagalan untuk mencapai suatu promosi adalah pemicu yang biasa dari depresi. ataupun mengalami kemunduran atau kehilangan dalam pekerjaan. Seperti teoritikus Psikodinamika. Depresi adalah konsekuensi yang sering terjadi dari kehilangan seperti itu. Terutama jika kita mendasarkan self esteem kita pada peran pekarja atau kesuksesan. Kita cenderung menghubungkan identitas personal dan rasa self-worth kita dengan peran-peran sosial kita sebagai orang tua. Teori Humanistik Menurut Kerangka kerja Humanistik. pasangan.Menurut pandangan Psikodinamika. Pencarian orang akan makna memberikan warna dan arti bagi kehidupan mereka. B.

Mescalin Macam-macam bahan Narkotika dan Psikotropika yang terdapat di masyarakat serta akibat pemakaiannya : 1.Heroin yang murni berbentuk bubuk putih. Golongan Stimulan(Upper) Adalah jenis NAPZA yang dapat merangsang fungsi tubuh dan meningkatkan kegairahan kerja. Kokain 3. Golongan ini termasuk Opioida (morfin. sedangkan heroin yang tidak murni berwarna putih keabuan . Kafein. hipnotik (otot tidur). Golongan Depresan (Downer) Adalah jenis NAPZA yang berfungsi mengurangi aktifitas fungsional tubuh. esktasi).Opioida alamiah (opiat): morfin. kodein). hidromorfin . OPIOIDA . dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain. LSD.Opioida semi sintetik : heroin/putauw.LO 3 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT Berdasarkan efeknya terhadap perilaku yang ditimbulkan NAPZA dapat digolongkan menjadi tiga golongan : 1.Opioida dibagi dalam tiga golongan besar yaitu : . ptw. propoksipen. kodein . Zat yang termasuk golongan ini adalah : Amfetamin (shabu. black heroin. dimana putauw mempunyai kekuatan 10 kali melebihi . Golongan Halusinogen Adalah jenis NAPZA yang dapat menimbulkan efek halusinasi yang bersifat merubah perasaan dan pikiran dan seringkali menciptakan daya pandang yang berbeda sehingga seluruh perasaan dapat terganggu. heroin/putauw. cpium. Sedatif (penenang). metadon . Golongan ini termasuk : Kanabis (ganja).Opioida sintetik : meperidin. segar dan bersemangat. Jenis ini menbuat pemakaiannya merasa tenang. Golongan ini tidak digunakan dalam terapi medis. pendiam dan bahkan membuatnya tertidur dan tidak sadarkan diri. Jenis ini membuat pemakainya menjadi aktif. 2.Dihasilkan dari cairan getah opium poppy yang diolah menjadi morfin kemudian dengan proses tertentu menghasil putauw.Nama jalannya putauw. brown sugar .

Mereka mulai membentuk dunia mereka sendiri.bhang . KANABIS Nama jalanan yang sering digunakan ialah : grass. happy dust.Cara pemakaiannya : dengan membagi setumpuk kokain menjadi beberapa bagian berbaris lurus diatas permukaan kaca atau benda-benda yang mempunyai permukaan datar kemudian dihirup dengan menggunakan penyedot seperti sedotan. Mulai sering melakukan manipulasi dan akhirnya menderita kesulitan keuangan yang mengakibatkan mereka melakukan pencurian atau tindak kriminal lainnya.Reaksi dari pemakaian ini sangat cepat yang kemudian timbul rasa ingin menyendiri untuk menikmati efek rasanya dan pada taraf kecanduan sipemakai akan kehilangan rasa percaya diri hingga tak mempunyai keinginan untuk bersosialisasi.Opiat atau opioid biasanya digunakan dokter untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat (analgetika kuat). 2.hasish. charlie. Pada tanaman ganja terkandung tiga zat utama yaitu tetrehidro kanabinol. juga dapat menghilangkan rasa sakit dan lelah. Opioid sintetik yang mempunyai kekuatan 400 kali lebih kuat dari morfin.Cara penggunaannya adalah dihisap dengan cara dipadatkan mempunyai rokok atau dengan menggunakan pipa rokok.Nama jalanan dari kokain adalah koka. kehilangan nafsu makan. 3. KOKAIN . kodein dan lain-lain . Kokain berupa kristal pitih. putih.Gamja berasal dari tanaman kanabis sativa dan kanabis indica. Mereka merasa bahwa lingkungannya adalah musuh.Efek rasa dari pemakaian kokain ini membuat pemakai merasa segar. snow salju.ganja dan gelek. methadon. Atau dengan cara dibakar bersama tembakau yang sering disebut cocopuff. tidak berbau dan rasanya pahit . .marijuana. Rasa sedikit pahit dan lebih mudah larut dari free base. srepet. . Penggunaan dengan cara dihirup akan berisiko kering dan luka pada sekitar lubang hidung bagian dalam. menambah rasa percaya diri.kanabinol dan kanabidiol . Talwin. Cimeng.coke. . Berupa pethidin. Ada juga yang melalui suatu proses menjadi bentuk padat untuk dihirup asapnya yang populer disebut freebasing.Kokain mempunyai dua bentuk yaitu : kokain hidroklorid dan free base.morfin. Free base tidak berwarna/putih. Biasanya dalam bentuk bubuk putih .

Digolongkan zat sedatif (obat penenang) dan hipnotika (obat tidur) .Methamfetamin ice.Efek rasa ini bisa disebut tripping.Bentuk yang bisa didapatkan seperti kertas berukuran kotak kecil sebesar seperempat perangko dalam banyak warna dan gambar. LSD (Lysergic acid) Termasuk dalam golongan halusinogen. Biasanya halusinasi ini digabung menjadi satu.Bentuknya ada yang berbentuk bubuk warna putih dan keabuan. Yang bisa digambarkan seperti halusinasi terhadap tempat.dengan nama jalanan : acid.meth. Sedangkan yang berbentuk tablet biasanya diminum dengan air. cece.sensitif.whizz dan sulphate .crystal. Nama lainnya shabu-shabu. Rohyp. ice. MG.. sering berfantasi. cein. Lexo.uppers.rasa gembira berlebih (euforia). Ada dua jenis amfetamin : . Terdiri dari berbagai macam jenis antara lain : white doft. Cara penggunaan : dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap. ada juga yang berbentuk pil. dan dipasarkan tahun 1932 sebagai obat . tabs. crank. kertas. petir yang dikemas dalam bentuk pil atau kapsul . . 6.Cara menggunakannya dengan meletakkan LSD pada permukaan lidah dan bereaksi setelah 30-60 menit sejak pemakaian dan hilang setelah 8-12 jam. Hingga timbul obsesi terhadap halusinasi yang ia rasakan dan keinginan untuk hanyut didalamnya. SS. AMPHETAMINES . mulai dikenal sekitar tahun 1980 dengan nama Ekstasi atau Ecstacy. Warna dan waktu.Nama generik amfetamin adalah D-pseudo epinefrin berhasil disintesa tahun 1887.sipemakai : cenderung merasa lebih santai. dikenal sebagai SHABU.Nama jalannya : seed. menjadi sangat indah atau bahkan menyeramkan dan lama-lama membuat paranoid. Dum. . SEDATIF-HIPNOTIK (BENZODIAZEPIN) .selera makan tinggi.digunakan dengan cara dihirup. fantacy pils. inex.Efek rasa dari kanabis tergolong cepat. crystal.Nama jalanan dari Benzodiazepin : BK. atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus (bong) 5. Aktif berkomonikasi.kering pada mulut dan tenggorokan 4. pink heart. . Nama lain : xtc.MDMA (methylene dioxy methamphetamin). . kapsul. snow white. trips.

Sering dengan peningkatan kadar alkohol dalam darah maka orang akan menjadi euforia. gula. ALKOHOL . liver dan jantung.Nama jalanan alkohol : booze. Sekali diabsorbsi. mamun sering dengan penurunannya pula orang menjadi depresi.Contohnya :Aerosol.Penggunaan dibidang medis untuk pengobatan kecemasan dan stres serta sebagai hipnotik (obat tidur). Dari proses fermentasi diperoleh alkohol dengan kadar tidak lebih dari 15%. Diperoleh dari proses fermentasi madu. mual. 2. cairan untuk dry cleaning.uap bensin. KETERGANTUNGAN NAPZA . tiner. 8. 7. sari buah dan umbi-umbian. aica aibon.Konsentrasi maksimum alkohol dicapai 30-90 menit setelah tegukan terakhir. . SOLVENT / INHALANSIA .Merupakan salah satu zat psikoaktif yang sering digunakan manusia. etanol didistribisikan keseluruh jaringan tubuh dan cairan tubuh. gangguan fungsi paru. dengan proses penyulingan di pabrik dapat dihasilkan kadar alkohol yang lebih tinggi bahkan mencapai 100%.. isi korek api gas.sehingga menimbulkan gangguan kesehatan fisik.intra vena dan rectal . psikis dan gangguan fungsi sosial.Biasanya digunakan secara coba-coba oleh anak dibawah umur golongan kurang mampu/ anak jalanan .Pemakaian benzodiazepin dapat melalui : oral. yang belum bersifat patologik. 1. kepala terasa berputar. .Adalah uap gas yang digunakan dengan cara dihirup. drink . muntah.Efek yang ditimbulkan : pusing. halusinasi ringan. PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN Penyalahgunaan dan Ketergantungan adalah istilah klinis/medik-psikiatrik yang menunjukan ciri pemekaian yang bersifat patologik yang perlu di bedakan dengan tingkat pemakaianpsikologik-sosial. PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah penggunaan salah satu atau beberapa jenis NAPZA secara berkala atau teratur diluar indikasi medis.

yaitu pemakaian NAPZA yang tujuannya ingin mencoba. Agar tidak berlanjut pada tingkat yang lebih berat (ketergantungan). sering bolos sekolah atau kerja. .Pemakaian coba-coba (experimental use). berusaha berulang kali mengendalikan. Tidak terdapat adanya penyebab tunggal (single cause) Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalagunaan NAPZA adalah sebagian berikut : . terus menggunakan walaupun sakit fisiknya kambuh. kekecewaaqn. Untuk itu perlu dilakukan penyuluhan pada keluarga dan masyarakat. maka sebaiknya tingkat-tingkat pemakaian tersebut memerlukan perhatian dan kewaspadaan keluarga dan masyarakat. bila pemakaian NAPZA dihentikan atau dikurangi dosisnya.namun sebagian lagi meningkat pada tahap yang lebih berat . -Ketergantungan (dependence use) : yaitu telah terjadi toleransi dan gejala putus zat. dan sebagian lain berlanjut pada tahap lebih berat. Oleh karena itu ia selalu berusaha memperoleh NAPZA yang dibutuhkannya dengan cara apapun. hubungan dengan kawan terganggu. Sebagian pemakai tetap bertahan pada tahap ini. dengan maksud menghilangkan perasaan-perasaan tersebut.untuk memenuhi rasa ingin tahu. apabila pemakaiannya dikurangi atau diberhentikan akan timbul gejala putus zat (withdrawal syamptom).pada saat rekreasi atau santai. Sebagian pemakai berhenti pada tahap ini. tak mapu mengurangi atau menghentikan. . . sehingga tubuh memerlukan jumlah NAPZA yang makin bertambah (toleransi). melanggar hukum atau kriminal dan tak mampu berfungsi secara efektif. kesedihan. dan sebagainnya.Pemakaian sosial/rekreasi (social/recreational use) : yaitu pemakaian NAPZA dengan tujuan bersenang-senang.adalah keadaan dimana telah terjadi ketergantungan fisik dan psikis. faktor lingkungan dan faktor tersedianya zat (NAPZA). agar dapat melakukan kegiatannya sehari-hari secara “normal” TINGKAT PEMAKAIAN NAPZA.Pemakaian Situasional (situasional use) : yaitu pemakaian pada saat mengalami keadaan tertentu seperti ketegangan.Penyalahgunaan (abuse): yaitu pemakaian sebagai suatu pola penggunaan yang bersifat patologik/klinis (menyimpang) yang ditandai oleh intoksikasi sepanjang hari. Keadaan ini akan menimbulkan gangguan fungsional atau okupasional yang ditandai oleh : tugas dan relasi dalam keluarga tak terpenuhi dengan baik.perilaku agresif dan tak wajar. PENYEBAB PENYALAHGUANAAN NAPZA Penyebab penyalahgunaan NAPZA sangat kompleks akibat interaksi antara factor yang erkait dengan individu.

karena dianggap sebagai lambing keperkasaan dan kehidupan modern.Rasa kurang percaya diri (low selw-confidence).terutama faktor orang tua yang ikut menjadi penyebab seorang anak atau remaja menjadi penyalahguna NAPZA antara lain adalah : . -Keinginan untuk diterima dalam pergaulan.Mudah murung.pemalu. psikologik maupun sosial yang pesat merupakan individu yang rentan untuk menyalahgunakan NAPZA. sekolah.1. Anak atau remaja dengan ciri-ciri tertentu mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi penyalahguna NAPZA.kegagalan.Melarikan diri sesuatu (kebosanan.Kurang menghayati iman kepercayaannya 2. kekecewaan.malu dan lain-lain) -Putus sekolah .Keinginan untuk bersenang-senang (just for fun) . Kkeperibadian dissosial. sehingga merasa diri kurang “jantan” -Tidak siap mental untuk menghadapi tekanan pergaulan sehingga sulit mengambil keputusan untuk menolak tawaran NAPZA dengan tegas . teman sebaya maupun masyarakat.Identitas diri yang kabur. . Faktor keluarga.Keinginan untuk mengikuti mode. Faktor individu : Kebanyakan penyalahgunaan NAPZA dimulai atau terdapat pada masa remaja.ketidak mampuan. . Psikotik.Ccemas. Faktor Lingkungan : Faktor lingkungan meliputi faktor keluarga dan lingkungan pergaulan baik disekitar rumah. rendah diri dan memiliki citra diri negatif (low self-esteem) . cenderung agresif dan destruktif .Cenderung memiliki gangguan jiwa lain (komorbiditas) seperti Depresi.Keingintahuan yang besar untuk mencoba atau penasaran . pendiam -Mudah mertsa bosan dan jenuh .Sifat mudah kecewa. Ciri-ciri tersebut antara lain : . kesepian dan kegetiran hidup. sebab remaja yang sedang mengalami perubahan biologik.Perilaku menyimpang dari aturan atau norma yang berlaku .Cenderung membrontak dan menolak otoritas .Kemampuan komunikasi rendah .

menghilangkan nyeri.Sekolah yang kurang disiplin .Mudahnya NAPZA didapat dimana-mana dengan harga “terjangkau” .Sekolah yang kurang memberi kesempatan pada siswa untuk mengembangkan diri secara kreatif dan positif .Banyaknya iklan minuman beralkohol dan rokok yang menarik untuk dicoba .Hubungan dalam keluarga kurang harmonis/disfungsi dalam keluarga -Orang tua bercerai.Situasi politik.Khasiat farakologik NAPZA yang menenangkan. Faktor Napza .Orang tua yang serba membolehkan (permisif) -Kurangnya orang yang dapat dijadikan model atau teladan .a. Lingkungan Teman Sebaya . menidur-kan.berselingkuh atau kawin lagi -Orang tua terlalu sibuk atau tidak acuh . Lingkungan Keluarga . Faktor-faktor tersebut diatas memang tidak .Orang tua kurang peduli dan tidak tahu dengan masalah NAPZA -Tata tertib atau disiplin keluarga yang selalu berubah (kurang konsisten) . sosial dan ekonomi yang kurang mendukung 3.Kurangnya kehidupan beragama atau menjalankan ibadah dalam keluarga . membuat euforia/fly/stone/high/teler dan lain-lain.Berteman dengan penyalahguna -Tekanan atau ancaman teman kelompok atau pengedar d.Orang tua otoriter atau serba melarang .Adanya murid pengguna NAPZA c.Orang tua atau anggota keluarga yang menjadi penyalahduna NAPZA b.Kominikasi orang tua-anak kurang baik/efektif .Lemahnya penegakan hukum . Lingkungan Sekolah . Lingkungan masyarakat/sosial .Sekolah yang terletak dekat tempat hiburan dan penjual NAPZA .

Penyalahguna NAPZA harus dipelajari kasus demi kasus. meninggal.pemalas.mengantuk dikelas atau tampat kerja. mengambil dan menjual barang berharga milik sendiri atau milik keluarga. d) Pengaruh jangka panjang.rasa sakit diseluruh tubuh.takut air sehingga malas mandi. tapi secara umum dapat digolongkan sebagai berikut : a) Pada saat menggunakan NAPZA : jalan sempoyongan. Perubahan Sikap dan Perilaku a) Prestasi sekolah menurun.kejang.sering tidak mengerjakan tugas sekolah.begadang.kemudian menghilange) f) Sering berbohong dan minta banyak uang dengan berbagai alasan tapi tak jelas penggunaannya. . terhadap bekas suntikan pada lengan atau bagian tubuh lain (pada pengguna dengan jarum suntik) 2. apatis (acuh tak acuh). Karena faktor pergaulan. kulit teraba dingin. b) Pola tidur berubah.denyut jantung dan nadi lambat. Akan tetapi makin banyak faktor-faktor diatas. agresif. c) Bila sedang ketagihan (putus zat/sakau) : mata dan hidung berair.curiga b) Bila kelebihan disis (overdosis) : nafas sesak.diare. gigi tidak terawat dan kropos.kadang tidak pulang tanpa memberi tahu lebih dulu d) Sering mengurung diri.sering membolos.tidak peduli terhadap kesehatan dan kebersihan. bicara pelo (cadel).kurang bertanggung jawab. penampilan tidak sehat. menghindar bertemu dengan anggota keluarga lain dirumah Sering mendapat telepon dan didatangi orang tidak dikenal oleh keluarga. bisa saja seorang anak yang berasal dari keluarga yang harmonis dan cukup kominikatif menjadi penyalahguna NAPZA GEJALA KLINIS PENYALAHGUNAAN NAPZA 1) Perubahan Fisik Gejala fisik yang terjadi tergantung jenis zat yang digunakan. c) Sering berpegian sampai larut malam.menguap terus menerus. kesadaran menurun. berlama-lama dikamar mandi. nafas lambat/berhenti.Faktor individu. faktor lingkungan keluarga dan teman sebaya/pergaulan tidak selalu sama besar perannya dalam menyebabkan seseorang menyalahgunakan NAPZA. mengantuk.selau membuat seseorang kelak menjadi penyalahguna NAPZA. semakin besar kemungkinan seseorang menjadi penyalahguna NAPZA.sulit dibangunkan pagi hari.

kasar sikap bermusuhan. risperidon. marah. Antipsikotika klasik/ typis. trifluoperazin (stemetil). yang praktis kebal terhadap obat-obat klasik. Selain itu untuk menangani . mudah tersinggung. ini efektif mengatasi simtom positif. dan droperidol. mengomengompas terlibat tindak kekerasan atau berurusan dengan polisi. dan penfluridol. Penggolongan Antipsikotika Antipsikotika dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1. Seperti scizofrenia. • Derivat butirofenon: haloperidol. olanzapin. depresi psikotis dan depresipsikotis. pencuriga. bromperidol. Sering bersikap emosional. dan thietilperazin (torecan) • Derivat thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisordinol). • Derivat butilpiperadin: pimozida. 2. levomepromazin dan triflupromazin (siquil)-thioridazin dan periciazin-dan flufenazin-perazin (taxilan). dan quietiapin seroquel)bekerja efektif melawan simtom-simtom negatif. khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. tertutup dan penuh rahasia LO 4 FARMAKOLOGI OBAT GANGGUAN MENTAL Antipsikotika Definisi : Antipsikotika adalah obat obat yang dapat menekan fungsi-fungsi psikis tertentu tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi umum (berpikir dan kelakuan normal). Dan dibagi dalam dua kelompok kimiawi sebagai berikut: • Derivat fonotiazin: klorpromazin. klozapin. Indikasi Fisiologi dan penggunaan Antipsikotika memiliki beberapa indikasi fisiologis diantaranya: Antipsikotis: obat-obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis. mania. pipamperon. fluspirilen.mencuri. Dan ini efek sampingnya lebih ringan. Antipsikotika Atypis obat-obat atypis ini Sulprida.

α1 (dan α2)-adrenerg. dan histamin. seperti pada terapi sitostatika. kegelisahan dan agresi yang hebat. Antipsikotika atypis memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor-D1 dan D2 sehingga lebih efektif daripada obat-obat klasik untuk melawan simtom negatif. Tetapi pada pasien yang kebal terhadap obat-obat klasik ditemukan pula blokade tuntas dari reseptor D2 tersebut. digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik. Walaupun mekanisme kerjanya pada tarf biokimiawi belum diketahui dengan pasti. Obat yang lain adalah klorpromazin. Analgetis: ini diantaranya. Mungkin masa latensi ini menyebabkan sistem reseptor-dopamin menjadi kurang peka. sedangkan pada mabuk jalan tidak efektif. levomepromazin. . Antiemetis: sering digunakan untuk melawan mual dan muntah yang hebat. Kecuali droperidol obat tersebut jarang digunaka sebagai antinyeri. dan gamma-butyric acid. begitu pula efeknya pada keadaan gelisah. triflupromazin. flufenazin. perlu mempengaruhi neurohormon lainnya seperti serotonin (5HT2). glutamat. thioridazin) kurang efektif. Oleh karena itu kadang obat ini digunakan dalam dosis rendah sebagi minor transquillizers pada kasuskasus besar dimana benzodiazepin (pimozida. gangguan pikiran) baru terlihat setelah beberapa minggu. Sebenarnya blokade-D2 saja tidak cukup. haloperidol (dalam dosis rendah).gangguan perilaku seriuspada pasien demensia dan gangguan rohani. dan droperidol. Saat awal kerjanya blokade-D2 cepat. perfenazin. Aaxiolitis: meniadakan rasa bimbang. Sebalinya kerjanya terhadap gejala psikose lain (waham. halusinasi. juga untuk keaadan gelisah akut dan penyakit lata. serta antipsikotika atypis lebih jarang menimbulkan gejala ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. Berhubung efek sampingnya penggunaan antipsikotika dalam dosis rendah sebagai axiolitika tidak dianjurkan. tetapi setidaknya ada petunjuk kuat bahwa mekanisme ini behubungan erat dengan kadar neurotransmitter di otak atau antar . muskarin. haloperidol. Obat ini adalah proklorperazin dan thietilperazin. serotonin. mengapa? Karena dapat memperkuat efek analgetika dengan jalan meningkatkan ambang nyeri Mekanisme Kerja Psikofarmaka pada umumnya yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek efek utama terhadap aktifitas mental dan perilaku. metoklopramida. takut. Antipsikotika bekerja menghambat agak kuat reseptor dopamin (D2) di sistem limbis otak dan disamping itu juga menghambat reseptor D1/D4. Semua psikofarmaka bersifat lipofil dan mudah masuk ke dalam cairan cerebrospinal.

Efek samping pada sistem saraf perifer atau anti cholinergic side efect Terjadi karena penghambatan pada reseptor asetilkolin. anggota gerak seperti jari dan ibu jari. Reaksi distonia: kontraksi otot singkat atau bisa juga lama Tanda-tanda: muka menyeringai. tidak mampu santai. wajah. Parkinsonisme Efek samping ini muncul setelah 1 . berkurang gerakan reiprokal pada saat berjalan Rigiditas: gangguan tonus otot (kaku) 2). berupa gerakan involunter yang berulang pada lidah. b. gerakan tubuh dan anggota tubuh tidak terkontrol 3). Ketiga efek samping di atas bersifat akur dan bersifat reversible (bisa ilang/kembali normal).3 minggu pemberian obat. langkah bolak-balik dan gerakan mengguncang pada saat duduk. terjadi setelah pengobatan jangka panjang bersifat irreversible (susah hilang/menetap). dan gerakan tersebut hilang pada waktu tidur. Akathisia Ditandai oleh perasaan subyektif dan obyektif dari kegelisahan. 4). akibat penghambatan reseptor adrenergic • Kongesti/sumbatan nasal ANTIDEPRESAN . gugup. seperti adanya perasaan cemas.Efek Samping Psikotika Efek samping pada sistem saraf (extrapyramidal side efect/EPSE) 1).mulut/rahang. Terdapat trias gejala parkonsonisme: Tremor: paling jelas pada saat istirahat Bradikinesia: muka seperti topeng. Tardive dyskinesia Merupakan efek samping yang timbulnya lambat. Yang termasuk efek samping anti kolinergik adalah: • Mulut kering • Konstipasi • Pandangan kabur: akibat midriasis pupil dan sikloplegia (pariese otot-otot siliaris) menyebabkan presbiopia • Hipotensi orthostatik.

. alkohol. serta gangguan potensi dan akomodasi. gangguan kulit Gejala penarikan. Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin. hal ini sering terjadi pada penderita lansia. gangguan untuk mengemudi. Efek anti kolinergik . . Kelainan darah. gangguan kardiovaskular. . akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan. . tachycardia. obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO. mengakibatkan gangguan fungsi seksual. . Efek antiserotonin. Efek jantung . Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi.Penggolongan Antidepresan 1. dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG.  Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. sukar tidur. retensi urin. . . Efek samping : . keringat berlebihan. obstipasi. pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus. serta nyeri kepala dan otot. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujungujung saraf. ibu hamil dan menyusui. obat simpatomimetik. . akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering. seperti agranulactose dan leucopenia. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :  Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. agitasi. hipotensi. pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.

Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi. Monitoring hitung darah dan fungsi hati. Kontra Indikasi : penderita koma. kecenderungan untuk bunuh diri. gagal jantung. metildopa. diskrasia darah. bersama depresan SSP seperti alkohol. pemberian bersamaan dengan MAO. penekan SSP. dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin. kerusakan hati yang berat. . indometasin. tetrasiklin. penghambat reseptor serotonin selektif. simpatomimetik. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan. laktasi. barbiturate. fungsi ginjal menurun. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro adrenergik. AINS. meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP. anti kolinergik. 2. penggunaan bersama dengan MAO. hati dan jantung.Kontra Indikasi : Infark miokard. influenza. antikoagulan. glakuoma. Kontra Indikasi : kehamilan. kerusakan hati. carbamazepin. kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi. demam. bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi. fenitoin. hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas. psikotropik. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid. menyusui. Interaksi Obat : diuretik. glaukoma sudut sempit. alkohol. gangguan untuk mengemudi. gangguan depresif sumsum tulang. steroid. penyakit infeksi. Perhatian : ganguan kardiovaskular. epilepsi. gagal ginjal. konstipasi kronik. kehamilan.  Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur malam. simetidin. kanker payudara. gastroentritis.  Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. diazepam.

nyeri kepala. karbamazepin. demam. tremor. obat yang terkait dengan protein plasma. triptofan. jangan mengemudi / menjalankan mesin. litium atau triptofan. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali. Perhatian : pada gangguan hati. lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Lithium. diare. menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. obat seretogenik.  Citalopram . maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. gangguan koordinasi.  Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr. anti depresan. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :  Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari. disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat. Sindroma serotonin. propanolol). gagal jantung. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik. agitasi atau kegelisahan yang sementara. penderita kerusakan hati dan ginjal. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. berupa antara lain kegelisahan. gangguan tidur dan nervositas. hamil. penggunaan bersama MAO. Interaksi Obat : MAO. malaise umum. dan menggigil. gagal ginjal yang berat. konvulsi. Efek samping : Efek seretogenik. terapi elektrokonvulsi. dan kekakuan hebat.NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif. Alkohol. antiadrenergik. MAO. Lithium. dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada.muntah. obat yang merangsang aktivitas SSP. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. Efek antikolinergik. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. Interaksi Obat : MAO. berupa mual . menyusui.

Tetapi. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. maksimum 60 mg /hari. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi. seperti norepinefrin. Perhatian : kehamilan. dan serotonin. serotonin. norepinefrin. epinefrin. sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. menyusui. Pada jaringan syaraf. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. kecenderungan bunuh diri. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. sumatripan. gangguan mania. sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor. MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh. Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel. yaitu MAO-A dan MAO-B. MAOI menghambat sistem enzim ini. dopamine. simetidin. Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. MAOA cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin. Inaktivasi terjadi terutama . Antidepresan MAO. sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. Interaksi Obat : MAO.Dosis lazim : 20 mg/hari. isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. 3. Kadar puncak tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. berperan dalam dekomposisi amin biogenik.

riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal. . feokromositoma. buspiron. keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan. bupropion. antihipertensif. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi.melalui asetilasi. gagal jantung kongestif. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini. karbamazepin. simpatomimetik. depresan SSP. Indikasi Depresi: Secara umum. dan siklobenzaprin. aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik. hipertensi. MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. gangguan ginjal parah. SRRI. penyakit kardiovaskular. gangguan serebrovaskular. pemberian bersama dengan MAOI lainnya. Setelah penghentian tranilsipromin. dekstrometorfan. Populasi khusus – “asetilator lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar. kafein. Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. meperidin. senyawa anestetik. riwayat sakit kepala.

2109.397. 507.3-08.203.5. /.2.-.3 !849745.3 &5507  /..36:07 .3/.: 4/03  $0/.3.3-07802.3 .443.3.3   443.9 ...357.3 9072.7..3: 443.3/.103 4.5.9502.9 8079.3.32033.8:443.802839090743. 80:7:507.203.:83403 /.5:9.9207.3 .5.3 907/.38073.520/8  443.3  443.91 50303. 038 ! .8.9907.3$92:.3-07-0/.9:  54/.3 -0781..31:389:-:/.8 /.3/.2 -./.9 207:-.9 502..23 8.7..7/.33... 45.3/.3 /.91 80..5..3.803..29.8:.2907.8.9.9 24713 ..3..39.-8 .3  .2 2.749.38.3.3..339072./.. $ 08.8.7./-... .33.59. 0383202-:.9.3 010 .339/./:3.5.02.9 / 2...-: 089.3 07.:83.3/.3/..30.9 2032-:./..3/.038!.5:2 4/03  54/.8 .   !   54/.3 5349 49499/:7 /.8 ...

39/.3 5748089079039:203.5:9.:2025:3.32:73-07-039:-:-:5:9 80/./2471302:/.7.8.5:9.0:.7 0743.3 .30743.5:9.3.8390920507/3 574548503 209.2.9.: 59 -..0743 -7438:.3/4. 5:90.: /2.3.200- ..3/03.45:25455.-:.: /7424713  54/.203.2:73-07.3 ..85:9.309.7.3/.33./43 .73..

3. -07.3.8.8.08:9.9:4.0:./:3.3.90107.:.30:.9.80 700-.05.9 .724713   5.9..7.9. /73.3 ./:.30.3. 789.10.3.2:8: :../.3203.:7.8 070.09.73.3.9.59 #.3:39:-07848.207.8.8/.9.3 #0.24713  54/83909..7502...9.30-2:/.73.3 .:.509/3 209..-.3.71700-.8/.0-:.2:.9/.      4.37.31700-.809/...8..3-07:5.8..-.302:/.. 2070.803/7 070.33.2025:3.35:.8.:.33.3 4/03/.38.9.3.9/.:93/.32../.3/4907:39:203.38502.338.80/95.-039:.3 2070.9.3/:.033./.3503.9 07:5.:454/-.3.8.9.3320303/7:39: 2032.203/079.507.3.723..7:9/.8.9.32025:3.3.37.35.392-:7.8073 20.80 4.3:3.3/7447//.20./43 %.3..202-039:/:3.32025:3.8.

.2.3.355.3.3 ...85072:.80.:-03/.9 .207./7 :.3 .7..2.-/4 .5072:.3.3.9502.7.809.3203.33202-:.8.3 203. -03/.70 870509 8348.9:90970/74.3/03.9.3.:8:..35030/4980507980/49..5/03..9..9.3 8073 /:3.:. -07./5.7:-.5.32025:3.744. 907.3.2-039:-:-:5:9 .3/:3 -..53..3.3.-07-...3.9./. -.7 9.9:39:/7:5.7..78:7:8/.5.3.40 ./03.33..3:..3 .3.45:11 /..8..744  .3203:3.2.3545:07/80-:91700-. .30.-34/.: /03.320.18:2.3..  !./..3/.2.8.3 00 .9.7-078.37.55/:89 ..:/.34.8./.3 3./.2.5..37./. /-.7:.809:25:4.3./-0-07.9:9.902-.38073/80-:9.9: 574808203.502.3 .503:3.2  107.9..7 02:/.2-..3.3/:39.9203.-..: 5:9 .3-0784073/.7.3  .-34 .3/.3.7 0...:./8.3 .5:9 9/.83  !03:3.5..9/..3203:3. 9..    $  .2.8../...88  203 .3../7:5.... /....8.3/./.33.8. 4..8..3. /.3/7:5/03.3 9. /.3 -07-.2. .3./-039:5.507.32025:3.8..7.7502.:/03.3.4./..  7./.3.3202-.-8 3/.88 2.3.74.7.3.-8 8.

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

02.3 0. 397. !02. !03:3.5.03.3 897088079. 80-.920.3 /-/.3-034/.8.3 20/8 :39: 5034-.370. 5349 4-./.053/.9..99/:7     $ '%.9...3 /...:47.

5..33 9307 :./-.7..:./:3./7:5 43943...4-.8 . . .5-0383  ..5.3.3.:2:7443.7.380...8.4-.25:.3/03.0..3/:3.7..$ /.-43 8 470..8.3:39:/7.3:7.07484 .32.40.3.

...5.9584.3/92-:.3203...2/./.3080:7:.3.34//897-8.3.   .-075:9.3 574808 503:3..5.3.3 2:..33.38..30907.5:.3.  8.39:-: $073/03.8.7 574808 1072039. 50740 /.-847-8 09.873.//05708   !&%#%& !03.3:8.47.3 :2- :2-.3.3 10.39:3       07:5.3.7 .3203.2:38073 /03.89...:83.:3.7   /03.07/.73..  20398090.3 5033.35:83 05.44.-7 /.44/.3203.3 ./.30-93-.38073/:3.3/.9/.44/.7 $0.38.3..  .3503:7:3. 2:39.7./..3 / 5.7 574808 1072039..8.91.3.44-440 /73 4380397.47.7.9../:  :.8 /50740 .5.907.7: .82.3./0:147.3  .7 9/.39:-:/..7.3:.82:2.7 -:..2.39:3.44 /03. 0- /.8.2. /..3.9:.8 2..31:385. 2.90:.3907.7. /./.32.

. 503:3..9 502.7.9:.3-0:2-0781.20/ 58. 8.3:..3507:/-0/.5.3-0781.   %#%&! .38.:907..7 3/./.3 080.3/03..9.9. 2032-:.3.3 .944    !&! .944..3:..95.3 .9:7 /:.35844 848.75020.3 203:3:. .97..3.95. -07.393.8 20/8 803. 038!80..3 18  588 /..: -0-07.9.3 1:38848.

90.3848..8.80.3-079..7.!.-..9./.9....9.:..703./.780. 9407.502.5..3:2.33.9.2-.339.318/.39:3.907....7/. 3472..4-.3.0.53 /.920.33.: $0-. :39:20203:7. ../0907.5:9:8.30..:-07:8.5.5.3/-:9:.9  !02./.3.3588 803.3:95.9:..3.25942  0 .33.7 .80.3/2.3502..-070395..4-.   %%!!  !02.3.8.3!.50--07.9:-: 20207:.:80 .4-...38 .5:3  .32./.20250740!.33 203.3.7.. 05072039...9 9/7.:/-07039.3 80-..33. /:7./03..392-:0.9:502..3.3-07.39::.

8 84..7070..

.8.3!/03.3 9::.39... 89:.909.3 5.70.9..3./.8:/ 203.9:502.3-0781..20.95.8.3 .32.3502.9:502.3 9079039:805079090..3507.. /03.3 00./.380-.63 /.:80 ..:80 .5..843.9 5.70.843.9:502..2033.3-07803.35.3 507...:8..944.3.30--07.9 !02./..9:54.97070..53 3.2:380-./.8..3 080/..5-079...:3..8.3.503:3.9.33..390780-:9  !03.380-.943.3..3 5.0.-:80 ..9.. $0-../.8:..3$9:.3 803.8.9203.

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

9473:3.3 033.3 .: 503/. ./503.!.3 .  .30507.9470:. :7./.:/.8 !849  0507-.7.- 702.7.95.324/073  033.20798.702./730.2.2:7:3 502.3 0097.2.3205:91.91 4801 089002  $1.52039.9.79079039:2025:3.1.02..9.8.39./..:7.3.8703/.-8047.3-08.94747.3.3 0/:5.3.7../503..25:.9470:./.8 02.8:9203...9:7.3 0.3-07.39.  !07.3-.8 80507905708 .2.8.3203.8.:..8./:..37039.! 7 .9473:3.8 03/07:3202.3:9203. ./7/./7 480 ..:20325.703...0. 0./..203.9.3:39:/9072.7 90780-:9.3 803.580-.2507.33.0.. /809..39.:.3 .3  %/..3 .7:39:203.9..3/:5 2.:907/.3507.8.9.3...:. 80-./03.8/7.7.: #..2-05:9:8.25:..3.97.3.7840--08....3/7808:.207..0.3/.3:39:-07803.7 .380/.33/.3803.390..380-.3.3  !:9:8804.3507.0 703/.33:3.3  /0399../.3203. 902.3503.3-44 58442.3 00.7..590.:3..3.3!/2:.92:/..2-30507.3202..3.2507:-.3 03/07:3202-7439.303: 0339..3/0897:91 :/.03/07:3.3..9: 0-48.7.92././7:7.7.32034.3! 3.3.:.3 09/.:3.342:3../.8.:5:32.3 4247-/9.:503.7:39:203.-:7 803.49479. .9   . 804.3/.:3472..3507.431/03.:39:203.:3.:702../5030-.9.7.:5:3848.:702.9473/.3/8848.:3. 907:9..39:.8.7081/.5...77:2..3/.3508..-48.3 0805./: 0-.3 .2 :/.3:39:203.3 :39:2034..4-.3:./.3 :891471:3  033.3/.2..7.3!/03.9 207:5.3:39:203:924/0 .

.30:.7..:7.3-. 3:3.3.847. .39:. 423.

20:.3/.7..:7.72438.01091 :-:3.3.

8.7..3/780.9.9.3-07.20:.! %.9.3:7.  7.3.:90..2.33.! $04..39:.35.3$04.9-:7.3./. $04. 07902.99025.3%02. 7. :7.3503..34388903  :7. 70.:39:20302-.39:.:8-:..0/:5.32./:3.324/0.:..3503:.3:7.88.39:.349.:203.390709.2../0.3/03.2:7/503:3.304254.:/03.3 507281  :7./.07./.7..3203.:807-.350/:/.3902. -07803:.20.9.9/.3/. 3:3.4947907.47.39:.:9/.20:..39/.9.3807-.354891 /.9.5.39:.:..7..3$0-.3./.!  - 3:3.:-07:-.91/.9.3...9079-.7.7  / 3:3.3-...7.:.39:.:3.9. 7.7.3  7../81:38/.:  7../503.9. %0.3.9.3..3/.0:..8.3.:7.3  7..:/8530:.3/853 $04..9.-07.9.3.907.202-40./.3202-0708025.:5030/.7.!  .9.380.32.33.

3:7.!//.3. .3-07.3744. :/.304342.3203.8.5.44/.3::2 $9:..9/2.4-.5030.3203/::3   .323:2.3.3 203.3.90:147.320303.3.3.3..3.8549 848./.848. 907.3.7.3.3307 203/:7 .5.3  202-:./03. 2.3.7:39:/. 02.7.947.44!.:  .91.

1.

89430.

.

94790780-:9/.9.3 9/. .3 .9007/.3 .8202.947 1.3.

!..8:8 .702:33..3-08.! .7.380-.9473:3.:3../503..947 1.203.9473/.3909.7:8/50.947/.3 0:.!  !03.9808047.80.3808047.3902..:3. 1.3-.30.52.9.:202-:./: 1./.8 802.:3.3.3203.8:8/02.7./503.

!.:./503.::5423.3203..3.8.! $!&!  !07:-.5.3/:3.38025443.: 203.7.72438/. /33 3..98 .3907.07/488 3.7.-08..:3.8.3!.580./.:.3 -...2-.3! .91203.9 /443.504 .7507..507.22030-. .703.1..3 -07.3 808047.3./907..33.8.3.8808.3/88 4..3. .39/./..-07:9 .:7.7081 .8./..38 0.1.18.80.:3.9203:3...3 -8..:9.:8.39:3/.7.39: ..947507.5...380-.33.2-..1.00-.8047.:2:2/.9 :9907..2.-.70:.. /03:9.-././0 .9.39:3038.9.3 9.

-07039 2033.3 5:9:8.9.  ..80/. .309.

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

 9079:9:5/.007.5024843.3503:7.:-07:7:8.:7.3548  $073-078.8. 202503.31:38 1:385889079039:9.5.:.9.7..78. ..8.3.9:  395849.33472..    #   %&%  395849.8./.3395849.2/:.90783:3 2.7:1:38 1:38:2:2 -0757/.35. 395849.7.3 503.8.94-.. 0138 395849.203.3/03.:7 2034203425.5-072:8:.  !03443.92030. 2:/.3/.9.8907-./-.30.04254-08./.993/.4-..

3971:5742.39::39:203.30.3  W07.-07:9 W07.3 0.36:09.4507/4 -742507/4 55.3/74507/4  W07.382942 8294230.3/.3 /.93/:3.3.88294254891 .9 4-..3 395849.9.3503:3.80-..3475742.980-.8 .3.3.9.5.3 /.3 971:4507.7. 39584984-.. 2.9.3:. /0570858498/.2/.3:39:.3 507.0-73.9-:97410343.202-0-07.994. /.2533.3/-.4205742.357.2/:./.54-.250743 /.818448/.958 4-..914349.7/.3:450394 .3 890209 /..58498 $05079 8.907.5380746:0 -007./.8844/.3909507. 0109120.958 301091203..9 4-..3.847/34  W07. 1:85703 /...53 /.9-:95507..3 86: 947/.9.39..3 9470.3./3524/.3 . 4.3/0570858498 $0.390347574903 97:.3:.57.   3/./03./.31:103.41703.9 4-.91 ..3/..3/8308.53 78507/43 4. 042542..30897.3507.9583$:57/.35031:7/4   395849.3 :8:83.3 9.3 30108.

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

 .

3. /.

9 /.903832030-././09:39.9 -09:5:..7:30:7447243.8/.803..3:.389.2 .5.3./.30.958202.9 4-..0- 01091/. 07.0103.23: :332./70307 80749433 2:8.-0-07.23 203.9./.7.35:..55.8 .357. .9.::5 507:202503.5 4-.38890270805947 /45.139./..-4.9/./.7:907.73.38294230.-. -:97..2/. $0-.0897.308.:83.80507980749433 % :9.5.30-.907./:7.32032-:.4-.58480.9.3 .395849...2.9 4-.3 -.3/8308.3./  $.0.80--08..8.91 8079./.9 8090.73 /. -4.75.5.8:39:20.22.-4.07.57.05...9..33.50.907.3.7/..3803.77080594790780-:9 $0-03.  395849.8/902:././0 8.350./0 ..7:39:70805947 /.958 0-.3.23 %09.  ..

9./.2535.253!849.8/0010.889028.1 097. 108.2/. 10$.57.7.

.3.!$   !.30.9 7.:-8.-4./.2:.9-07.2.3-0781. 07.507..8-0781..997.:8090. -...970.3.8 9/./308.9897.2:.8././.3 #/9..078-0 -8. ::5 .34-091/. 9..85.253/.8.3.9 /:/:  09.73843820 108.3/.25:8.203073.3 805079.0108.:   #0.5../.2.7008.307.8/8943.743843820 %702475.3943:84949 .9.307.34-.8.9.3/.3. 23:502-07.9.4397. %.38:-091/.80.3:.9:-:9/. 5.8.:7/.:.02.5.98..90743974  ..80507994503 -07:7..3 ./.3/..8494983.9..39:-:/.349.8.370574.39.3203:3.8.40507.35.9 %07/.25332:3... 9.

.7/./8090. 07:5.392-:3.9 907...0/8308.   %.253.3.3.3472.5.02-.3.3.9.30108.2-.3 -0781.5034-.9770.078-0 8:8.

20309..5 -07:5. 2::9.. .35.4:3907. /.3-07:./.33.07.

3 .2-.9 .9.9.80943 .3.885:5/.9 %07.:.-.78  2030-.70805947.38450.7.70804949 49498..3. W::9073 W43895.307. 5./.39.39 4307.07.8:0108.39072.1507107..35./.503./.4307.-:7.7.889028.390780-:9.8 W!..9.3-:.7 /./.3/. W549038479489.-.370805947.2-.703../.3 5.8/0010.-.2535./70307. W43089.7/.35708-45.92/7.9503.253.9:9/:7   - 108.349.805079.

8.8:2-. %!#$ .9.33.

350307:8.18:2..9480/.39.9 4-. 8079.3/.3..35.7  .3:39: 20302:/ -:.3:..7.9.-.2 2/.325:8.9.503.38.82:2/488 280.339/05708.3:./703.30705..3/.780749433/./.07/488/.30:.8 O 257.342-3.3:.7 549038 ..831.4503./.3:9 0.3907.8 8:.25.3 .3.7/.992-:.32.9.3.-./.5.3.-./070805947%548983.2/..3:.8 709038:73 9..73/03.3$$! !07..8 549038479489.9010 . .3:.98/.3/.7  4397.9.3.3 507:-.394307.23 488.2-:3 :8:8 .3980749433.25./5.-.9-../.2:/.23 488.3347.34949    -.2  280.3.2-.2-.9.382007.-07-.424/.5.8/03.7./.507:/3.39.35:838079.3 .38.395079038 4-.3    0.44 4-.7.9-4.32::9073 4-895.1    108.3   39/05708./.3.3:./.8  0.93203. 3. -.!03443. .805079./.7/..9907.79/:7 8079./0708059472:8.39:3/.32032-:.503039.3/.792.5.9:207:5.92032-:.7.3.5.7-.31:38 808:.38.8:.598/03.3 5.8 %78 %097.97084758/.780.7.   10..38073907.7/4.82:2  280.83.2..503/079.3..39:3/03.3203:8:  O 4257..:9 3907.   10.3    $0/.3-079.39072.39/05708./03.253  10.8 -.9-070-..9 4-.9-4.5/03.942209 .3 .58/::3 ::38.9825.3203/..95030.3549038/.8:.3:.9/93.724.9.3-07.4.3./703.3:.3.7.8  073..39347. 203.

9.4-..9 708059478074943380091 .3.9.8:./.7-43.3-078..3-07.3:.9.380.7/4.3  07:8.4397.7 .3$$! .5.8 .8.2.5.  0..83  !07.74-..3075.7  4397. 9097.30307.82:2  2 80.2.33.3.343947.39:3  07:8..8:.309/3203.2.7./703.8743 42-3.3$$! .90202549038.942209 5030.8:5.:.22/.9203:7:3.7.3:.7.95030.3 -0-07.7/4.2.9  .7.7.42.7/ 502-07.8:/:980259  3907..03-947  -.9.3/03.80  0..2  4397.2.9.053 3/4209.5.3/0570818.3 8209/3 4394739:3/.80.2 209/45.9.2.9.382007.8503/079.8:.203:7:3 .2 31:03.93203.395079038503.:42.3./703..3 503.3 .:./.5.5.:/.3010.9 488.3 .44  !07..930:74.3907. . .9/:709 89074/ 5849745 $ /.8 /.8/03.9.9/3.58.7/.9..9/.05.0$0749433#0 :59.395079038 -078.:.3:.0945.3/0570818:28:29:.8 -.8974039798    39/05708..3.394.9 503:3.395079038  !07.5-078.9974/ 43895.8 -.9.83  103943 .  .3.93108 /02.3:.  $$# $00.3 203:8: 05058  O 9:2.8 -.3  3907./4882.3:39:-:3:/7 0.9 2033.8010.3$$! 805079.5..3.03/07:3..:7.:80-0:29/:72.9.../..3.3 2033.7080753203..3010 .3010.724.5..7347.:.2-./05708.2-.7-.25.31:38.3.44 -.97084758 /.9.3/.9 ./. /87.9.8 -078.35705.7.39:3  3907.3.9./03.:42.831.3:39:20302:/  O 297593 488.3/09/.2  2/4889:3.9/.3-078.3:./70307 /.780749433  .7-9:7.3/.9-078.9 4-.3010.2.2.394307 503.395079038 825.7./.3/./03. 1:383.3 /057081$$!9072.3.2.-079.2-.90 5349.

3 .39/05708.3/$074943339/057088.3.9.30.8 0-.8.39.2-.2.80:2:2 30705.3.: 975941.970 :59. 2.9.$ 47. 5745. 2:39.90307.820907.. 23: 0.3307.2 280.:8  /.3447/3.80  O :4093 488.398  -..30307..3 /02.9 970247 /.3 %07/.28.3347. /81:38808:.. .80 -078.9 4-.75.3:.30.39/:7 /.$$#   108.3907..9 4-..:.5./703.3802039.75.489.9./5.7.82:2 2..23.9   $3/742..2:.5.3.:008. .8:.2.39072.7 2./703.8 /.4-.4-.39.3:.7.8  9:2..253  1080709403-07:5.9 4-.5.2-.0/.-07.80749433-07:5.43880749433 209807/.930-01091/.2 /.3 .70 .9-0-07.3008.3203 43../.84-..780749433/./..8 ./03.:.3/.5.9.8 -.3/03.9 4-../.9 4-.8.30-.9 80091 203.344    -.3/..25.347.342-3./. 503:3.9:-0-07.9.939/.

9.7-..3/.7/.3.  !07.320302:/.39:3 .9.9..9/03...3-07..8507803891907.3.  4397.2.3503/079.2..07:8.9 503:3.9.3.9..390703/.  3907.3907.05058.3.8 -.51:4093 ./.3  975941.38.39/05708.: 907-.2/4889:3. .35749035.9 9:2 4-.3 .3207.9.33. .053 4-.8$$! . 503/079.3 -078.82.9/..

2 2.3 488..203.3.32083  O $0797.

..82:2 2.507:/3.32.7-.

39:38.25:./.39.9:7.32034507.8.8507803891907...580797.9./.:8.3010.9 44 9:2 4-.3.9 907.32083  O 9.2 10.3:.8 -.320302://.3  3907.3.80.3/.3 02.35.9.7  4397. 9/.980709403  !07.2././70307 /.3.  .:8 .457.2 203:8: 203:7.394307 .50097443.

488.2 2.

7 2.82:2 2..

3..4309 -84758.8 /0.3 -.8507803891907.5   743 2030-.9. 84032  !.-4820 40 0/:.2.9:   /.72.9:7 /0425488209.3 8.3-0787:.8.3    0/:..9. 032 3 2028:-897.3 80-.8 89:/ :.39/05708.3. 0.8907..380749433  05.9889020323 803.9:8890203242508.2/0425488.8079.3 4-.3/.3 203:8: .-.9.8.80207:5.8  .3 8074943307   .3-:3:/7    39/05708.9.23-403 8050793470530173 0530173 /45.2-.-4.3   20209.073.23 /.904.7  4397.:.25..975.0/.2033. /-:9:.:7.23  $02:. .2348/.03/07:3. 907/0391..3 207:5.82434.-.507-0/..9.3 /:3.3 209.3/.8.3 :2. 97.280389.32.9  ..23./70307 /.23 8/.8/.3 90.9.-4820 -03.3 10309./. 8090..35033.-4820.53-947   .3/.3 202 .8 0530173  3470530173  /.3-07-0/.8: 20.9. 907./.. 2033/..2 9:-: -07507.3907/897-:8:.03/07:3.85479.3 8209/3  !07.9 8:2..80 434.3.3  3-947434.23 3472..3 2.23 /209.9.7. 70805947 /43 70:.3. 28.30.44 434. 950   .93  3907./.23 /. 23::39: 20302-.943  .23  45.73. . /:.8 -.3 97..230 /.2303/403  /.2030-. 503039.38.38:.9.803-947     .1  88902 032 3 203.   34380091 .3 80749433  80/.72.23/.3 4380397.3 503:7:3.287:.230  80749433  203.:8.3 3-947 70.078-0 803.23 .3:.54-.

3 47.907.3.28..83/.2 %09./.3.7  09..25.4309 907-.97.3857423 /.8  9.83 2.5 3-8  2.-4820.9.502-07..3..1.75:3. .75:3.2/.25.-84758-.820303. 8090./897-:8 31472.72./. 907. 2. .3 10303 203./ /.5.. .82.

/ 907:9..08708  209.3 209.3 10303  84./  /5077. .-49 ..7-48.91  3.8 907.2.8.9.3 203.7 04254 /7.-4820   /.

.3 803.7. ./.750790387.39/57081 .3:.3 907.3 84.3.7  3/.3.. -0708543 907.3/5.809.3/03.2.502-07. :2:2    /3/. .7-.3/.905.3-078./03. /.95.9 8.98.5 803.9 -07..33.573 -:574543 $## -:85743 825.7 503.8:.8 :8:8  ..20.3/:3.3 5. 3 10474248942.39/05708. .8:.3857423  .8..7.9 /..90108090.9..2  8.942209 20507/3 /08974209471..3:.33.39:3 430891 7./.3 5.9  809.: :73 80-.9.3 /05708 ..9.502-07.5  $090. 08403  /.3 -08.3/.3 84-03.. .-3472.07.  .: 2.3.7.:1:38.9..308909 /05708.947 .25.5.803.3 $$! .2-. ..5 .103 0: .3:9 8.9 2025070-.5.25.5 907.7/4.80-.809.3 9/.2-.9/-03.8 05708 $0.  !45:.7-48.  .8 507803891 907.0539072.4-..: .8   02-.   ./.7   /7.2-039:209.. 503039.-493.3 97.7 /.8 .9.95...5.3907.5.2393     .07.8 10 3 10303 /..25.9 503.38070-74./ /08708 20.33.3950790381 . /03.2.3978  . -0-07. 503/079.3  4397.397.7  0303 /.3  .5.9.  23: 8090.7 /.3/48889. 503/079./.3 /.8:. 503039.053  /..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful