MODUL 5 BLOK 14 NEUROPSIKIATRI

LO 1.GANGGUAN SOMATOFORM DEFINISI: Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

 

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated

somatoform,

termasuk

gangguan

somatoform,

yang

tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih Penjabaran masing-masing: 1. Gangguan somatisasi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistem-sistem organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.

Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain Epidemiologi − − − wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda rasio tertinggi usia 2030 tahun pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x > besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). 2. Gangguan konversi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). Etiologi − Teori psikoanalisis. masalah dalam koordinasi. dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh. orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. konversi kebutaan. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan. Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. kehilangan indra pendengaran atau penciuman. Ullman&Krasner 2004). Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar. Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. Misalnya konversi epilepsi. terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat. dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata). epilepsi. atau konversi. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya. Epidemiologi . dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel. (1895/1982). akan bereaksi.konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran. kebutaan. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. MenurutDSM. − Teori behavioral.

atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan . B. Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun. C. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. E. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran 3. meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. F. Hipokondriasis Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita. dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.000 penduduk. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.Terjadi pada 11-500 per 100.anak (akhir) hingga dewasa (awal). atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius. setelah penelitian yang diperlukan. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. pekerjaan. D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi. Biasanya terjadi pada usia anak. atau oleh efek langsung suatu zat. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual. dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum. Gejala atau defisit tidak dapat.

Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun. Etiologi : masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa. . seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. rasio antara wanita dan pria sama Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. Pada gangguan ini. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simtom yang muncul. bahkan pingsan. bahkan benar-benar terlalu peduli pada simtom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan. seperti kanker atau masalah jantung. misalnya keringat berlebihan dan pusing. suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh. Pereokupasi dengan ketakutan menderita. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya.terjadinya penyalahgunaan obat. orang dengan hipokondriasis sangat peduli. seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri. atau ide bahwa ia menderita. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. meski dapat terjadi di usia berapa pun. dan memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. lebih banyak simtom psikiatrik. orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik. B. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain. terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar.

C. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. gangguan nyeri menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. B. dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang . kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat. gangguan panik. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. C. Gangguan dismorfik tubuh Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. gangguan obsesif-kompulsif. tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). atau gangguan somatoform lain. cemas perpisahan. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. F. pekerjaan. Munculnya secara tiba-tiba. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik. E. pekerjaan. 5. menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya. lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya. atau fungsi penting lainnya. D. gangguan depresif berat. 4. ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). atau fungsi penting lain. biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan.

Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset. di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. Sejumlah orang mengalami depresi berat bahkan ketika semua hal tampak berjalan lancar. pekerjaan. Namun orang dengan Gangguan Mood (Mood Disorder) mengalami gangguan mood yang sangat parah atau berlangsung sangat lama dan mengganggu kemamapuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab secara normal. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. Mereka bagaikan menaiki Roller Coaster emosional dengan ketinggian yang membuat pusing dan turunan yang bukan kepalang ketika dunia di sekitar mereka tetap stabil.Etiologi: tidak diketahui Epidemiologi Terjadi pada semua tingkatan usia. Sebagian lainnya mengalami perubahan Mood yang ekstrem. LO 2 GANGGUAN AFEKTIF/MOOD Definisi Mood adalah pengalaman emosional individu yang bersifat menyebar. atau fungsi penting lain. D. . atau saat mereka menghadapi peristiwa yang sedikit membuat kesal yang dapat diterima dengan mudah oleh orang lain. Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. C. kemarahan. eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. B. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). kecemasan. kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood. E.

Perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik • Bergerak atau berbicara lebih perlahan dari biasanya • Perubahan pada kebiasaan tidur • Perubahan pada selera makan • Perubahan pada berat badan • Berfungsi secara kurang efektif dari biasanya di tempat kerja atau sekolah.depresi. Gangguan depresi memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut : a. . Gangguan-gangguan Depresi (Gangguan Unipolar) Gangguan depresi disebut gangguan unipolar atau satu arah karena mengarahkan mood/kondisi perasaan kepada satu arah. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Bipolar) • Gangguan Bipolar a) Bipolar I b) Bipolar II • Gangguan Siklotimik A. atau kehilangan kesabaran b. atau memiliki kesulitan untuk memulai kegiatan di pagi hari atau bahkan sulit bangun dari tempat tidur • Menurunya minat pada aktifitas sosial dan partisipasi sosial • Menurunnya minat seks • Gagal dalam berespon pada pujian atau reward c. sedih atau muram) • Meningkatnya iritabilitas (Mudah tersinggung). kegelisahan.pembagian tipe-tipe Gangguan Afektif/Mood 1. Gangguan-gangguan Depresi (Unipolar) • Gangguan Depresi Mayor • Gangguan Distimik 2. Perubahan pada kondisi emosiaonal • Perubahan pada mood (periode terus menerus dari perasaan terpuruk. yaitu kutub emosional bagian bawah. Perubahan dalam motivasi • Perasaan tidak termotivasi.

B. orang tersebut mengalami salah satu diantara Mood Depresi (merasa sedih. atau terpuruk) atau kehilangan minat/rasa senang dalam semua atau berbagai aktivitas untuk periode waktu paling sedikit 2 minggu. 1. yang mengutuk mereka atas kesalahan yang dipersepsikan. • Kurangnya self esteem • Berpikir tentang kematian atau bunuh diri Gangguan-gangguan depresi atau unipolar dibagi menjadi dua. Orang dengan Depresi berat juga dapat mengalami halusinasi. dapat disertai dengan ciri Psikosis. Sikap ini dapat menjelaskan mengapa. yang mencerminkan suatu . Deprsi Mayor. kebanyakan orang yang secara klinis mengidap Depesi tetap tidak terdiagnosis dan tidak tertangani atau gagal mendapatkan penaganan yang tepat. Dalam episode Depresi Mayor. Banyak orang tampaknya tidak memahami bahwa orang yang secara kklinis mengidap Depresi tidak dapat dengan mudah menghilangkannya dalam sekejap. Penjelasan Singkat Diagnosis dari gangguan ini didasarkan pada munculnya satu atau lebih episode Depresi Mayor tanpa adanya riwayat episode Manik atau Hipomanik. terlepas dari tersedianya penanganan yang aman dan efektif. putus asa. atau iblis. seperti Delusi bahwa tubuhnya digerogoti penyakit. seperti “mendengar” suara-suara orang lain.d. Gangguan Distimik Gangguan Depresi Mayor A. Ciri-ciri Diagnostik dari suatu Episode Depresi Mayor : Suatu episode Depresi Mayor ditandai dengan munculnya lima atau lebih ciri-ciri atau symptom-symptom di bawah ini selama suatu periode 2 minggu. Perubahan kognitif • Kesulitan berfikir atau berkonsentrasi • Berpikir negatif mengenai diri sendiri atau masa depan • Perasaan bersalah atau menyesal mengenai kesalahan di masa lalu. yaitu . Gangguan Depresi Mayor 2.

Gangguan Distimik adalah Depresi ringan (tapi kemungkinan dapat menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. atau Distimia (dysthimia).perubahan dari fungsi sebelumnya. paling sedikit selama 2 tahun (atau 1 tahun pada anak-anak dan remaja) 2. mengalami insomnia atau hipersomnia 5. 9. kekronisan. yang berarti “buruk” atau “sulit” dan thymos. Mood yang depresi hampir sepanjang hari. tanpa upaya apapun untuk berdiet. Dapat berupa mood yang tersinggung pada anak-anak atau remaja. atau munculnya suatu percobaan bunuh diri. 3. berarti “spirit”. 8. Dan pada orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. Penjelasan Singkat Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder). atau suatu peningkatan atau penurunan dalam selera makan. muncul rasa tidak nafsu makan atau makan-berlebihan. 6. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik. 4. Penambahan berat badan yang signifikan (5% lebih dari berat tubuh dalam sebulan). Perasaan lelah atau kehilangan energy hampir setiap hari 7. hampir setiap hari dan hampir sepanjang hari. Setiap hari atau hampir setiap hari. dan hampir setiap hari. B. Perasaan tidak berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampi setiap hari. yang diambil dari akar bahasa Yunani dys-. Ciri-ciri Diagnostik dari Gangguan Distimik 1. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari. 2. Perasaan Depresi selama beberapa 2 hari. Gangguan Distimik merupakan gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling tidak 2 tahun. dan jumlah gejalanya yang lebih ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama. Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi berat mayor dari tingkat keparahan. selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan berturut-turut disetiap episodenya. Selama Depresi. 1. Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder) A. Penurunan kesenangan atau minat secara drastic dalam semua atau hampir semua aktifitas. insomnia atau .

Gangguan Siklotimik Gangguan Bipolar A. daya konsentrasi rendah. Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan. Penjelasan Singkat Gangguan bipolar adalah gangguan yang disertai satu atau lebih episode Manik atau Hipomanik (episode mood yang melambung dan hiperaktivitas. seperti dalam gangguan bipolar. gangguan ini melibatkan ekses.atau sulit membuat keputusan. Tidak ada episode Manik yang terjadi. orang itu tanpa gejala-gejala selama 2 bulan. . Tidak ada episode Depresi berat selama periode ini. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) dibagi menjadi dua. 5. yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi dan hendaya dalam penilaian. perasaan putus asa. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euforia yang tidak realistis. Episode manik atau hipomanik sering digantikan dengan episode depresi mayor dengan jeda periode Mood yang normal. biasanya dalam pola yang saling bergantian. 6. self-esteem (rasa harga diri) rendah. lemah atau keletihan. 3. Gangguan Bipolar • Bipolar I • Bipolar II 2. sangat gelisah. Bipolar ditandai dengan ujung yang saling berlawanan dari suatu dimensi atau kontinum. dan hal ini tanpa adanya penyebab eksernal. Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis.hipersomia. 4. dan aktivitas yang berlebihan. Signifikasi klinis distress (hendaya: hambatan) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi. Gangguan bipolar juga dapat dikatakan sebagai suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrem dan depresi yang parah. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) Gangguan Bipolar yang berarti dua arah merupakan gangguan yang melibatkan perubahan Mood. dimana penilaian dan tingkah laku mengalami hendaya). 7. baik depresi yang parah maupun rasa girang ekstrem. yaitu : 1. B. dan kriteria gangguan Siklotimia tidak ditemukan juga.

Gangguan bipolar biasanya berkembang di sekitar usia 20 tahun baik pada pria maupun wanita. Sayangnya. mengumpulkan kekuatan dalam beberapa hari. umumnya lebih singkat durasinya dan berakhir secara lebih tiba-tiba daripada episode Depresi Mayor. Ciri-ciri orang yang mengalami sebuah episode atau fase manic: 1. Terkadang bertindak sangat jauh seperti merusak barang-barang. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Bipolar Orang dengan gangguan Bipolar (bipolar disorder) bagaikan mengendarai suatu roller coaster emosional. • Episode Manic Episode manik (manic episode). Mereka tidak dapat duduk tenang atau tidur nyenyak. atau periode manik. B. Orang yang berada dalam sebuah episode manik umumnya mengalami perasaan self-esteem yang meningkat yang berkisar mulai dari self-confidence yang ekstrem hingga delusi total . biasanya muncul secara tiba-tiba. berayun dari satu ketinggian rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal. biasanya bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan. Terkadang mereka tidak tidur selama berhari-hari dan tidak merasa lelah. 4. sekitar 1 dari 5 orang yang tidak mendapat penanganan kemudian melakukan bunuh diri. Merasa bersemangat dan akan memperolok orang lain seperti dengan memberikan lelucon yang keterlaluan. Mereka cenderung berbicara sangat cepat (dengan pembicaraan yang penuh tekanan [pressured speech]). euforia. Sejumlah orang dengan gangguan Bpolar yang muncul berulang berusaha untuk bunuh diri “pada saat bergerak turun” dari fase Maniknya. Dan hanya sekitar 1 dari 3 orang dengan gangguan bipolar yang mendapatkan penanganan. Episode Manik. Episode pertama dapat berupa Manik atau Depresi. Mereka melaporkan bahwa mereka akan melakukan hampir apa pun juga untuk lari dari kedalaman Depresi yang mereka tahu akan terjadi. Mereka hampir selalu menunjukkan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. 7. Sebagai contoh mereka cenderung memperlihatkan penilaian yang buruk dan menjadi argumentative. orang tersebut mengalami elevasi atau ekspansi mood yang tiba-tiba dan merasakan kegembiraan. 2. 6. Selama satu episode manik. 3. Pikiran-pikiran dan pembicaraan mereka dapat melompat dari satu topik ke topik lain (dalam sebuah rapid flight of ideas). 5. atau optimisme yang tidak biasa.

Gangguan siklotimik biasanya bermula pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun. Namun. Kategori Bipolar DSM membedakan dua tipe umum dari gangguan Bipolar. Alasan yang mendasari perbedaan gender ini tetap tidak diketahui. Namun orang tersebut tidak pernah mengalami suatu episode Manik secara penuh. C. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Siklotimik Dalam kasus-kasus tipikal.akan kebesaran diri sendiri. Gangguan Siklotimik A. yaitu gangguan Bipolar I dan gangguan bipolar II. Gangguan Bipolar II Gangguan Bipolar II diasosiasikan dengan suatu bentuk Manik yang lebih ringan. 1. sementara pada wanita. onset dari gangguan Bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode Manik. Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan seperti episode manic atau depresi berat. gangguan siklotimik bersifat kronis dan berlangsung seumur . Pada banyak kasus. yang berarti “lingkaran”. Tidak seperti Depresi Mayor. orang tersebut mengalami paling tidak satu episode manik secara penuh. prevalensi gangguan Bipolar I tampak hampir sama pada pria dan wanita. dan thymos (“spirit”). B. Perhatian mereka mudah dialihkan oleh stimulus yang tidak relevan seperti suara detak jam atau suara orang yang berbicara di ruangan sebelah. Pada gangguan ini seseorang mengalami satu atau lebih episode-episode depresi mayor dan paling tidak satu episode Hipomanik. biasanya dimulai dengan suatu episode Depresi Mayor. Sedangkan gangguan Bipolar II terlihat lebih umum terjadi pada wanita. pada pria. Penjelasan singkat Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos. 2. Gangguan Bipolar I Pada gangguan Bipolar I. individu mengalami perubahan Mood antara rasa girang dan depresi dengan diselingi periode antara berupa mood yang normal.

Di sekitar seppertiga pasien. mereka mengintrojeksikan atau membawa kedalam. perubahan suasana perasaan siklotimik berkembang menjadi gangguan bipolar penuh. figure penting dari orang/objek yang kepadanya mereka miliki perasaan ambivalen. Untuk mempertahankan hubungan psikologis dengan objek yang hilang. Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang di anggap penting ini. Teori Psikodinamika A. Namun rasa duka yang patologis tidak mendukung perpisahan yang sehat. Gangguan ini seringkai tidak dapat di kenali. II. kepada representasi tersebut. Dinamika Gangguan Bipolar . Dinamika Gangguan Depresi Teori Psikodinamika Klasik mengenai Depresi dari Freud (1917/1957) dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan kepada diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. atau rasa berkabung yang normal adalah proses yang sehat karena dengan berduka seseorang akhirnya dapat melepaskan dirinya secara psikologis dari objek kehilangan tersebut. Hal inimenimbulkan selfhatred (Kebencian terhadap diri sendiri) yang nantinya akan menimbulkan depresi. eksplosif. Freud meyakini bahwa berduka (mourning). Rasa duka yang patologis cenderung terjadi pada orang yang memiliki persaaan Ambivalent yang kuat (suatu kombinasi dari perasaan positif/cinta dan negative/marah) terhadap orang/objek yang sudah pergi. Dinamika Terjadinya Gangguan Afektif/Mood A. suatu representasi mental dari orang/objek tersebut.hidup.II. atau hiperaktif . perasaan marah tersebut berubah menjadi kemarahan yang ekstrem. Malah hal ini akan memupuk depresi yang tak berkesudahan. moody. Freud meneorikan bahwa saat orang merasa kehilangan atau bahkan takut kehilangan. Mereka kemudian menyatukan representasi orang/ojek tersebut kedalam self.II. dan penderitanya dianggap gampang tersinggung. Namun kemarahan yang ekstrem tersebut memicu rasa bersalah yang justru mencegah mereka untuk mengarahkan rasa marah tersebut kepada orang/objek yang telah pergi. Sekarang kemarahan terarah kedalam. A.

mungkin saja kita telah mencegah tercapainya kebutuhan kita akan self actualization. nantinya akan memicu kembalinya rasa bersalah. orang menjadi depresi saat mereka tidak dapat mengisi keberadaan mereka dengan makna dan tidak dapat membuat pilihan-pilihan autentik yang menghasilkan self fullfilment. Psikolog humanistik menantang kita untuk memperhatikan kehidupan kita secara mendalam.Menurut pandangan Psikodinamika. Pencarian orang akan makna memberikan warna dan arti bagi kehidupan mereka. hilangnya pangkat. memproduksi perasaan girang dan selfconfidence yang menandai fase Manik. Bila identitas peran ini hilang. pelajar. sense of purpose dan self-worth kita dapat terguncang. Ekshibisi ego yang berlebihan tersebut. Menetap dapat meningkatkan suatu perasaan suram yang terekpresikan dalam perilaku depresi. memproduksi kesadaran yang berlebihan atas kesalahan-kesalahan di masa lalu dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan ketidakberhargaan. Depresi adalah konsekuensi yang sering terjadi dari kehilangan seperti itu. Apakah cukup berharga dan kaya? Ataukah menjemukan dan rutin? Bila jawabannya yang terakhir. Terutama jika kita mendasarkan self esteem kita pada peran pekarja atau kesuksesan. Dalam fase Depresi Super ego adalah dominan. B. . teoritikus Humanistik juga berfokus pada hilangnya selfesteem yang dapat muncul saat orang kehilangan teman atau anggota keluarga. terutama bila kita dibesarkan untuk menilai diri kita sendiri berdasarkan kesuksesan pekerjaan. melalui kematian seorang pasangan. Kita cenderung menghubungkan identitas personal dan rasa self-worth kita dengan peran-peran sosial kita sebagai orang tua. eogo muncul dan mengambil alih supremasi. Kita dapat menetap dan berlabuh sepanjang hidup. gangguan bipolar mewakili dominasi yang berubah-ubah dari kepribadian individu antara ego dan superego. atau kegagalan untuk mencapai suatu promosi adalah pemicu yang biasa dari depresi. pasangan. Perasaan bersalah dapat timbul saat orang percaya bahwa mereka tidak membangkitkan potensipotensi mereka. atau pekerja. Teori Humanistik Menurut Kerangka kerja Humanistik. Seperti teoritikus Psikodinamika. Setelah beberapa waktu. sekali lagi menenggelamkan individu ke dalam fase depresi.kelelahan. Kehilangan pekerjaan. Kemudian dunia dianggap sebagai tempat yang menjemukan. mood yang murung dan menarik diri. perginya anak-anak untuk kuliah atau hilangnya suatu pekerjaan. ataupun mengalami kemunduran atau kehilangan dalam pekerjaan.

Heroin yang murni berbentuk bubuk putih. hipnotik (otot tidur). Golongan Halusinogen Adalah jenis NAPZA yang dapat menimbulkan efek halusinasi yang bersifat merubah perasaan dan pikiran dan seringkali menciptakan daya pandang yang berbeda sehingga seluruh perasaan dapat terganggu. Zat yang termasuk golongan ini adalah : Amfetamin (shabu. Golongan Depresan (Downer) Adalah jenis NAPZA yang berfungsi mengurangi aktifitas fungsional tubuh. Kafein. brown sugar .Opioida semi sintetik : heroin/putauw. Golongan Stimulan(Upper) Adalah jenis NAPZA yang dapat merangsang fungsi tubuh dan meningkatkan kegairahan kerja. Golongan ini termasuk : Kanabis (ganja).Opioida dibagi dalam tiga golongan besar yaitu : . dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain. cpium.Opioida sintetik : meperidin. esktasi). Jenis ini membuat pemakainya menjadi aktif. kodein . pendiam dan bahkan membuatnya tertidur dan tidak sadarkan diri. black heroin.Opioida alamiah (opiat): morfin.Dihasilkan dari cairan getah opium poppy yang diolah menjadi morfin kemudian dengan proses tertentu menghasil putauw. 2.Nama jalannya putauw. Golongan ini termasuk Opioida (morfin. ptw. OPIOIDA . hidromorfin . Mescalin Macam-macam bahan Narkotika dan Psikotropika yang terdapat di masyarakat serta akibat pemakaiannya : 1. Kokain 3. dimana putauw mempunyai kekuatan 10 kali melebihi . segar dan bersemangat. metadon .LO 3 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT Berdasarkan efeknya terhadap perilaku yang ditimbulkan NAPZA dapat digolongkan menjadi tiga golongan : 1. Jenis ini menbuat pemakaiannya merasa tenang. heroin/putauw. LSD. kodein). propoksipen. sedangkan heroin yang tidak murni berwarna putih keabuan . Sedatif (penenang). Golongan ini tidak digunakan dalam terapi medis.

2. Opioid sintetik yang mempunyai kekuatan 400 kali lebih kuat dari morfin.Efek rasa dari pemakaian kokain ini membuat pemakai merasa segar. kodein dan lain-lain .Reaksi dari pemakaian ini sangat cepat yang kemudian timbul rasa ingin menyendiri untuk menikmati efek rasanya dan pada taraf kecanduan sipemakai akan kehilangan rasa percaya diri hingga tak mempunyai keinginan untuk bersosialisasi. methadon.Cara penggunaannya adalah dihisap dengan cara dipadatkan mempunyai rokok atau dengan menggunakan pipa rokok. Ada juga yang melalui suatu proses menjadi bentuk padat untuk dihirup asapnya yang populer disebut freebasing.bhang . Mulai sering melakukan manipulasi dan akhirnya menderita kesulitan keuangan yang mengakibatkan mereka melakukan pencurian atau tindak kriminal lainnya. Mereka mulai membentuk dunia mereka sendiri. Atau dengan cara dibakar bersama tembakau yang sering disebut cocopuff. menambah rasa percaya diri. . juga dapat menghilangkan rasa sakit dan lelah. KANABIS Nama jalanan yang sering digunakan ialah : grass.Nama jalanan dari kokain adalah koka.morfin. Berupa pethidin.Gamja berasal dari tanaman kanabis sativa dan kanabis indica. Rasa sedikit pahit dan lebih mudah larut dari free base. Talwin. Biasanya dalam bentuk bubuk putih . Free base tidak berwarna/putih.Opiat atau opioid biasanya digunakan dokter untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat (analgetika kuat).coke.kanabinol dan kanabidiol .hasish. Mereka merasa bahwa lingkungannya adalah musuh. Pada tanaman ganja terkandung tiga zat utama yaitu tetrehidro kanabinol. 3. Penggunaan dengan cara dihirup akan berisiko kering dan luka pada sekitar lubang hidung bagian dalam. tidak berbau dan rasanya pahit . kehilangan nafsu makan.marijuana. . . happy dust. srepet.Kokain mempunyai dua bentuk yaitu : kokain hidroklorid dan free base. charlie. Cimeng.ganja dan gelek. putih. KOKAIN .Cara pemakaiannya : dengan membagi setumpuk kokain menjadi beberapa bagian berbaris lurus diatas permukaan kaca atau benda-benda yang mempunyai permukaan datar kemudian dihirup dengan menggunakan penyedot seperti sedotan. Kokain berupa kristal pitih. snow salju.

fantacy pils. petir yang dikemas dalam bentuk pil atau kapsul . pink heart. snow white.crystal. Nama lain : xtc. crystal. trips. Cara penggunaan : dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap. Aktif berkomonikasi.Bentuk yang bisa didapatkan seperti kertas berukuran kotak kecil sebesar seperempat perangko dalam banyak warna dan gambar.uppers.digunakan dengan cara dihirup. kertas. menjadi sangat indah atau bahkan menyeramkan dan lama-lama membuat paranoid. . LSD (Lysergic acid) Termasuk dalam golongan halusinogen. ice. Yang bisa digambarkan seperti halusinasi terhadap tempat. mulai dikenal sekitar tahun 1980 dengan nama Ekstasi atau Ecstacy. SS.. Rohyp. cein. SEDATIF-HIPNOTIK (BENZODIAZEPIN) . kapsul.kering pada mulut dan tenggorokan 4. atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus (bong) 5.Efek rasa dari kanabis tergolong cepat. AMPHETAMINES . dan dipasarkan tahun 1932 sebagai obat . tabs. sering berfantasi.whizz dan sulphate . . Biasanya halusinasi ini digabung menjadi satu.selera makan tinggi.Methamfetamin ice. ada juga yang berbentuk pil. Hingga timbul obsesi terhadap halusinasi yang ia rasakan dan keinginan untuk hanyut didalamnya. Lexo. 6. crank.sipemakai : cenderung merasa lebih santai. dikenal sebagai SHABU.Digolongkan zat sedatif (obat penenang) dan hipnotika (obat tidur) . Sedangkan yang berbentuk tablet biasanya diminum dengan air. .Cara menggunakannya dengan meletakkan LSD pada permukaan lidah dan bereaksi setelah 30-60 menit sejak pemakaian dan hilang setelah 8-12 jam.Bentuknya ada yang berbentuk bubuk warna putih dan keabuan.sensitif.dengan nama jalanan : acid. . Ada dua jenis amfetamin : .Nama generik amfetamin adalah D-pseudo epinefrin berhasil disintesa tahun 1887. Terdiri dari berbagai macam jenis antara lain : white doft.Nama jalannya : seed.meth. Dum. Warna dan waktu. cece.Efek rasa ini bisa disebut tripping. Nama lainnya shabu-shabu. inex.Nama jalanan dari Benzodiazepin : BK. MG.rasa gembira berlebih (euforia).MDMA (methylene dioxy methamphetamin).

PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah penggunaan salah satu atau beberapa jenis NAPZA secara berkala atau teratur diluar indikasi medis. 1. etanol didistribisikan keseluruh jaringan tubuh dan cairan tubuh. ALKOHOL . 2. Sekali diabsorbsi.Pemakaian benzodiazepin dapat melalui : oral. aica aibon. SOLVENT / INHALANSIA . yang belum bersifat patologik. drink . Diperoleh dari proses fermentasi madu. . 8.. isi korek api gas.uap bensin.Merupakan salah satu zat psikoaktif yang sering digunakan manusia.Contohnya :Aerosol.Efek yang ditimbulkan : pusing. KETERGANTUNGAN NAPZA . liver dan jantung.Biasanya digunakan secara coba-coba oleh anak dibawah umur golongan kurang mampu/ anak jalanan .Penggunaan dibidang medis untuk pengobatan kecemasan dan stres serta sebagai hipnotik (obat tidur).Adalah uap gas yang digunakan dengan cara dihirup. PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN Penyalahgunaan dan Ketergantungan adalah istilah klinis/medik-psikiatrik yang menunjukan ciri pemekaian yang bersifat patologik yang perlu di bedakan dengan tingkat pemakaianpsikologik-sosial. gula.intra vena dan rectal .Nama jalanan alkohol : booze. tiner. 7. sari buah dan umbi-umbian.sehingga menimbulkan gangguan kesehatan fisik. mamun sering dengan penurunannya pula orang menjadi depresi. cairan untuk dry cleaning. kepala terasa berputar. gangguan fungsi paru. . dengan proses penyulingan di pabrik dapat dihasilkan kadar alkohol yang lebih tinggi bahkan mencapai 100%. psikis dan gangguan fungsi sosial.Konsentrasi maksimum alkohol dicapai 30-90 menit setelah tegukan terakhir. Sering dengan peningkatan kadar alkohol dalam darah maka orang akan menjadi euforia. muntah. halusinasi ringan. mual. Dari proses fermentasi diperoleh alkohol dengan kadar tidak lebih dari 15%.

kesedihan. berusaha berulang kali mengendalikan. yaitu pemakaian NAPZA yang tujuannya ingin mencoba. sering bolos sekolah atau kerja. Agar tidak berlanjut pada tingkat yang lebih berat (ketergantungan).Pemakaian coba-coba (experimental use). maka sebaiknya tingkat-tingkat pemakaian tersebut memerlukan perhatian dan kewaspadaan keluarga dan masyarakat.namun sebagian lagi meningkat pada tahap yang lebih berat . .Pemakaian sosial/rekreasi (social/recreational use) : yaitu pemakaian NAPZA dengan tujuan bersenang-senang. tak mapu mengurangi atau menghentikan.untuk memenuhi rasa ingin tahu. -Ketergantungan (dependence use) : yaitu telah terjadi toleransi dan gejala putus zat. Untuk itu perlu dilakukan penyuluhan pada keluarga dan masyarakat. Keadaan ini akan menimbulkan gangguan fungsional atau okupasional yang ditandai oleh : tugas dan relasi dalam keluarga tak terpenuhi dengan baik.Pemakaian Situasional (situasional use) : yaitu pemakaian pada saat mengalami keadaan tertentu seperti ketegangan. apabila pemakaiannya dikurangi atau diberhentikan akan timbul gejala putus zat (withdrawal syamptom). Tidak terdapat adanya penyebab tunggal (single cause) Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalagunaan NAPZA adalah sebagian berikut : .pada saat rekreasi atau santai. dan sebagian lain berlanjut pada tahap lebih berat.adalah keadaan dimana telah terjadi ketergantungan fisik dan psikis. Sebagian pemakai berhenti pada tahap ini.Penyalahgunaan (abuse): yaitu pemakaian sebagai suatu pola penggunaan yang bersifat patologik/klinis (menyimpang) yang ditandai oleh intoksikasi sepanjang hari. Oleh karena itu ia selalu berusaha memperoleh NAPZA yang dibutuhkannya dengan cara apapun. dengan maksud menghilangkan perasaan-perasaan tersebut. sehingga tubuh memerlukan jumlah NAPZA yang makin bertambah (toleransi). melanggar hukum atau kriminal dan tak mampu berfungsi secara efektif. . Sebagian pemakai tetap bertahan pada tahap ini. bila pemakaian NAPZA dihentikan atau dikurangi dosisnya.perilaku agresif dan tak wajar. agar dapat melakukan kegiatannya sehari-hari secara “normal” TINGKAT PEMAKAIAN NAPZA. terus menggunakan walaupun sakit fisiknya kambuh. dan sebagainnya. kekecewaaqn. . faktor lingkungan dan faktor tersedianya zat (NAPZA). hubungan dengan kawan terganggu. PENYEBAB PENYALAHGUANAAN NAPZA Penyebab penyalahgunaan NAPZA sangat kompleks akibat interaksi antara factor yang erkait dengan individu.

Kkeperibadian dissosial.Keinginan untuk mengikuti mode.Identitas diri yang kabur. kekecewaan. Psikotik.ketidak mampuan.terutama faktor orang tua yang ikut menjadi penyebab seorang anak atau remaja menjadi penyalahguna NAPZA antara lain adalah : . Anak atau remaja dengan ciri-ciri tertentu mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi penyalahguna NAPZA. .Ccemas.Mudah murung. Faktor keluarga.Kurang menghayati iman kepercayaannya 2. teman sebaya maupun masyarakat.Sifat mudah kecewa. -Keinginan untuk diterima dalam pergaulan.Cenderung membrontak dan menolak otoritas .Rasa kurang percaya diri (low selw-confidence).pemalu. pendiam -Mudah mertsa bosan dan jenuh . Ciri-ciri tersebut antara lain : . . psikologik maupun sosial yang pesat merupakan individu yang rentan untuk menyalahgunakan NAPZA. sehingga merasa diri kurang “jantan” -Tidak siap mental untuk menghadapi tekanan pergaulan sehingga sulit mengambil keputusan untuk menolak tawaran NAPZA dengan tegas . sebab remaja yang sedang mengalami perubahan biologik. kesepian dan kegetiran hidup. sekolah. Faktor individu : Kebanyakan penyalahgunaan NAPZA dimulai atau terdapat pada masa remaja. rendah diri dan memiliki citra diri negatif (low self-esteem) .karena dianggap sebagai lambing keperkasaan dan kehidupan modern.Perilaku menyimpang dari aturan atau norma yang berlaku .Cenderung memiliki gangguan jiwa lain (komorbiditas) seperti Depresi.malu dan lain-lain) -Putus sekolah .Kemampuan komunikasi rendah .1.kegagalan. cenderung agresif dan destruktif .Keingintahuan yang besar untuk mencoba atau penasaran .Melarikan diri sesuatu (kebosanan.Keinginan untuk bersenang-senang (just for fun) . Faktor Lingkungan : Faktor lingkungan meliputi faktor keluarga dan lingkungan pergaulan baik disekitar rumah.

menghilangkan nyeri. Faktor-faktor tersebut diatas memang tidak .Situasi politik.Kominikasi orang tua-anak kurang baik/efektif .berselingkuh atau kawin lagi -Orang tua terlalu sibuk atau tidak acuh . Lingkungan masyarakat/sosial . menidur-kan.Orang tua kurang peduli dan tidak tahu dengan masalah NAPZA -Tata tertib atau disiplin keluarga yang selalu berubah (kurang konsisten) .Sekolah yang kurang disiplin . sosial dan ekonomi yang kurang mendukung 3.Orang tua yang serba membolehkan (permisif) -Kurangnya orang yang dapat dijadikan model atau teladan .Khasiat farakologik NAPZA yang menenangkan.Sekolah yang terletak dekat tempat hiburan dan penjual NAPZA .Orang tua atau anggota keluarga yang menjadi penyalahduna NAPZA b.Sekolah yang kurang memberi kesempatan pada siswa untuk mengembangkan diri secara kreatif dan positif . Lingkungan Keluarga .Lemahnya penegakan hukum .Orang tua otoriter atau serba melarang .a.Kurangnya kehidupan beragama atau menjalankan ibadah dalam keluarga . Lingkungan Teman Sebaya .Hubungan dalam keluarga kurang harmonis/disfungsi dalam keluarga -Orang tua bercerai.Mudahnya NAPZA didapat dimana-mana dengan harga “terjangkau” .Adanya murid pengguna NAPZA c.Banyaknya iklan minuman beralkohol dan rokok yang menarik untuk dicoba . Faktor Napza . Lingkungan Sekolah . membuat euforia/fly/stone/high/teler dan lain-lain.Berteman dengan penyalahguna -Tekanan atau ancaman teman kelompok atau pengedar d.

sulit dibangunkan pagi hari.begadang. . Perubahan Sikap dan Perilaku a) Prestasi sekolah menurun. c) Sering berpegian sampai larut malam. terhadap bekas suntikan pada lengan atau bagian tubuh lain (pada pengguna dengan jarum suntik) 2. semakin besar kemungkinan seseorang menjadi penyalahguna NAPZA. berlama-lama dikamar mandi. kesadaran menurun. bisa saja seorang anak yang berasal dari keluarga yang harmonis dan cukup kominikatif menjadi penyalahguna NAPZA GEJALA KLINIS PENYALAHGUNAAN NAPZA 1) Perubahan Fisik Gejala fisik yang terjadi tergantung jenis zat yang digunakan. agresif. Karena faktor pergaulan.rasa sakit diseluruh tubuh. Penyalahguna NAPZA harus dipelajari kasus demi kasus. mengantuk. bicara pelo (cadel).sering tidak mengerjakan tugas sekolah.kadang tidak pulang tanpa memberi tahu lebih dulu d) Sering mengurung diri. apatis (acuh tak acuh).takut air sehingga malas mandi.pemalas. meninggal.mengantuk dikelas atau tampat kerja.kejang. d) Pengaruh jangka panjang.diare. kulit teraba dingin.denyut jantung dan nadi lambat. b) Pola tidur berubah.Faktor individu. c) Bila sedang ketagihan (putus zat/sakau) : mata dan hidung berair. Akan tetapi makin banyak faktor-faktor diatas. mengambil dan menjual barang berharga milik sendiri atau milik keluarga. tapi secara umum dapat digolongkan sebagai berikut : a) Pada saat menggunakan NAPZA : jalan sempoyongan.kurang bertanggung jawab. gigi tidak terawat dan kropos.selau membuat seseorang kelak menjadi penyalahguna NAPZA. nafas lambat/berhenti.tidak peduli terhadap kesehatan dan kebersihan.menguap terus menerus. penampilan tidak sehat.kemudian menghilange) f) Sering berbohong dan minta banyak uang dengan berbagai alasan tapi tak jelas penggunaannya. menghindar bertemu dengan anggota keluarga lain dirumah Sering mendapat telepon dan didatangi orang tidak dikenal oleh keluarga.curiga b) Bila kelebihan disis (overdosis) : nafas sesak.sering membolos. faktor lingkungan keluarga dan teman sebaya/pergaulan tidak selalu sama besar perannya dalam menyebabkan seseorang menyalahgunakan NAPZA.

khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. Indikasi Fisiologi dan penggunaan Antipsikotika memiliki beberapa indikasi fisiologis diantaranya: Antipsikotis: obat-obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis. ini efektif mengatasi simtom positif. tertutup dan penuh rahasia LO 4 FARMAKOLOGI OBAT GANGGUAN MENTAL Antipsikotika Definisi : Antipsikotika adalah obat obat yang dapat menekan fungsi-fungsi psikis tertentu tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi umum (berpikir dan kelakuan normal). bromperidol. Seperti scizofrenia. Dan ini efek sampingnya lebih ringan. mudah tersinggung. yang praktis kebal terhadap obat-obat klasik. klozapin. dan penfluridol. Dan dibagi dalam dua kelompok kimiawi sebagai berikut: • Derivat fonotiazin: klorpromazin. Penggolongan Antipsikotika Antipsikotika dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1. marah. 2.mencuri. olanzapin. kasar sikap bermusuhan. depresi psikotis dan depresipsikotis. dan droperidol. dan thietilperazin (torecan) • Derivat thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisordinol). • Derivat butirofenon: haloperidol. Selain itu untuk menangani . trifluoperazin (stemetil). risperidon. mengomengompas terlibat tindak kekerasan atau berurusan dengan polisi. • Derivat butilpiperadin: pimozida. mania. levomepromazin dan triflupromazin (siquil)-thioridazin dan periciazin-dan flufenazin-perazin (taxilan). pencuriga. Antipsikotika Atypis obat-obat atypis ini Sulprida. Antipsikotika klasik/ typis. Sering bersikap emosional. fluspirilen. pipamperon. dan quietiapin seroquel)bekerja efektif melawan simtom-simtom negatif.

perlu mempengaruhi neurohormon lainnya seperti serotonin (5HT2). halusinasi. Obat yang lain adalah klorpromazin. Oleh karena itu kadang obat ini digunakan dalam dosis rendah sebagi minor transquillizers pada kasuskasus besar dimana benzodiazepin (pimozida. flufenazin. seperti pada terapi sitostatika. dan gamma-butyric acid. begitu pula efeknya pada keadaan gelisah. Sebalinya kerjanya terhadap gejala psikose lain (waham. Antipsikotika atypis memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor-D1 dan D2 sehingga lebih efektif daripada obat-obat klasik untuk melawan simtom negatif. Antipsikotika bekerja menghambat agak kuat reseptor dopamin (D2) di sistem limbis otak dan disamping itu juga menghambat reseptor D1/D4. takut. Mungkin masa latensi ini menyebabkan sistem reseptor-dopamin menjadi kurang peka. thioridazin) kurang efektif. haloperidol. Saat awal kerjanya blokade-D2 cepat. kegelisahan dan agresi yang hebat. Kecuali droperidol obat tersebut jarang digunaka sebagai antinyeri. juga untuk keaadan gelisah akut dan penyakit lata. sedangkan pada mabuk jalan tidak efektif. metoklopramida. perfenazin. Sebenarnya blokade-D2 saja tidak cukup. haloperidol (dalam dosis rendah). muskarin. . Analgetis: ini diantaranya. Antiemetis: sering digunakan untuk melawan mual dan muntah yang hebat. digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik. dan histamin. serta antipsikotika atypis lebih jarang menimbulkan gejala ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. Walaupun mekanisme kerjanya pada tarf biokimiawi belum diketahui dengan pasti.gangguan perilaku seriuspada pasien demensia dan gangguan rohani. Aaxiolitis: meniadakan rasa bimbang. triflupromazin. serotonin. Tetapi pada pasien yang kebal terhadap obat-obat klasik ditemukan pula blokade tuntas dari reseptor D2 tersebut. Semua psikofarmaka bersifat lipofil dan mudah masuk ke dalam cairan cerebrospinal. Obat ini adalah proklorperazin dan thietilperazin. tetapi setidaknya ada petunjuk kuat bahwa mekanisme ini behubungan erat dengan kadar neurotransmitter di otak atau antar . mengapa? Karena dapat memperkuat efek analgetika dengan jalan meningkatkan ambang nyeri Mekanisme Kerja Psikofarmaka pada umumnya yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek efek utama terhadap aktifitas mental dan perilaku. gangguan pikiran) baru terlihat setelah beberapa minggu. α1 (dan α2)-adrenerg. glutamat. levomepromazin. dan droperidol. Berhubung efek sampingnya penggunaan antipsikotika dalam dosis rendah sebagai axiolitika tidak dianjurkan.

gerakan tubuh dan anggota tubuh tidak terkontrol 3).3 minggu pemberian obat. wajah.Efek Samping Psikotika Efek samping pada sistem saraf (extrapyramidal side efect/EPSE) 1). terjadi setelah pengobatan jangka panjang bersifat irreversible (susah hilang/menetap). akibat penghambatan reseptor adrenergic • Kongesti/sumbatan nasal ANTIDEPRESAN . Parkinsonisme Efek samping ini muncul setelah 1 . Ketiga efek samping di atas bersifat akur dan bersifat reversible (bisa ilang/kembali normal).mulut/rahang. berupa gerakan involunter yang berulang pada lidah. Akathisia Ditandai oleh perasaan subyektif dan obyektif dari kegelisahan. anggota gerak seperti jari dan ibu jari. Efek samping pada sistem saraf perifer atau anti cholinergic side efect Terjadi karena penghambatan pada reseptor asetilkolin. gugup. langkah bolak-balik dan gerakan mengguncang pada saat duduk. seperti adanya perasaan cemas. Terdapat trias gejala parkonsonisme: Tremor: paling jelas pada saat istirahat Bradikinesia: muka seperti topeng. Reaksi distonia: kontraksi otot singkat atau bisa juga lama Tanda-tanda: muka menyeringai. berkurang gerakan reiprokal pada saat berjalan Rigiditas: gangguan tonus otot (kaku) 2). Tardive dyskinesia Merupakan efek samping yang timbulnya lambat. tidak mampu santai. 4). b. dan gerakan tersebut hilang pada waktu tidur. Yang termasuk efek samping anti kolinergik adalah: • Mulut kering • Konstipasi • Pandangan kabur: akibat midriasis pupil dan sikloplegia (pariese otot-otot siliaris) menyebabkan presbiopia • Hipotensi orthostatik.

. . tachycardia. gangguan kardiovaskular. seperti agranulactose dan leucopenia. akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan. serta gangguan potensi dan akomodasi. Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi. Efek antiserotonin. sukar tidur. obstipasi. alkohol. serta nyeri kepala dan otot. obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO. keringat berlebihan. Efek anti kolinergik . pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya. Kelainan darah. Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin.Penggolongan Antidepresan 1.  Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. . gangguan kulit Gejala penarikan. dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG. pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus. . retensi urin. Efek samping : . mengakibatkan gangguan fungsi seksual. agitasi. hipotensi. ibu hamil dan menyusui. . . obat simpatomimetik. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujungujung saraf. gangguan untuk mengemudi. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :  Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. Efek jantung . hal ini sering terjadi pada penderita lansia. . akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering. .

bersama depresan SSP seperti alkohol. meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP. bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi.Kontra Indikasi : Infark miokard. 2. epilepsi. penggunaan bersama dengan MAO. Kontra Indikasi : penderita koma. Kontra Indikasi : kehamilan. penyakit infeksi. AINS. demam. menyusui. steroid. influenza. simpatomimetik. kerusakan hati. kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi. konstipasi kronik. kanker payudara. kehamilan. fungsi ginjal menurun. dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin. kerusakan hati yang berat. alkohol. barbiturate. pemberian bersamaan dengan MAO. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. gagal jantung. penekan SSP. diazepam. simetidin. glaukoma sudut sempit. Perhatian : ganguan kardiovaskular. Interaksi Obat : diuretik. carbamazepin. indometasin. laktasi. psikotropik. gangguan depresif sumsum tulang. anti kolinergik. Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid. antikoagulan. gastroentritis. glakuoma. penghambat reseptor serotonin selektif. Monitoring hitung darah dan fungsi hati. diskrasia darah. kecenderungan untuk bunuh diri. hati dan jantung. gagal ginjal. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro adrenergik. fenitoin. . gangguan untuk mengemudi. tetrasiklin.  Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur malam.  Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas. metildopa.

muntah. hamil. disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat. MAO.NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif. menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. anti depresan. nyeri kepala. diare. Alkohol.  Citalopram . Lithium. dan kekakuan hebat. propanolol). penderita kerusakan hati dan ginjal. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali. obat yang terkait dengan protein plasma. berupa mual . lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida. terapi elektrokonvulsi. demam. berupa antara lain kegelisahan. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik. triptofan. dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada. malaise umum. Interaksi Obat : MAO. Lithium. dan menggigil. Interaksi Obat : MAO. Efek samping : Efek seretogenik. agitasi atau kegelisahan yang sementara. jangan mengemudi / menjalankan mesin. gagal jantung. penggunaan bersama MAO. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. gagal ginjal yang berat. obat seretogenik. tremor. Perhatian : pada gangguan hati. gangguan koordinasi. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin. Sindroma serotonin. konvulsi. obat yang merangsang aktivitas SSP. menyusui. Efek antikolinergik.  Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr. antiadrenergik. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. karbamazepin. maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. litium atau triptofan. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :  Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari. gangguan tidur dan nervositas.

MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. norepinefrin. sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen. sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor. epinefrin. maksimum 60 mg /hari. MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral.Dosis lazim : 20 mg/hari. berperan dalam dekomposisi amin biogenik. dopamine. menyusui. MAOI menghambat sistem enzim ini. yaitu MAO-A dan MAO-B. serotonin. simetidin. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi. inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. Pada jaringan syaraf. Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin. Inaktivasi terjadi terutama . Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel. isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. gangguan mania. Interaksi Obat : MAO. sumatripan. Kadar puncak tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Perhatian : kehamilan. kecenderungan bunuh diri. Antidepresan MAO. 3. seperti norepinefrin. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Tetapi. sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. dan serotonin. MAOA cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin.

Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini. Setelah penghentian tranilsipromin. riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal. pemberian bersama dengan MAOI lainnya. penyakit kardiovaskular. keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. bupropion. Indikasi Depresi: Secara umum. meperidin. dekstrometorfan. kafein. depresan SSP. gangguan ginjal parah. gangguan serebrovaskular. gagal jantung kongestif. aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik. MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. SRRI. buspiron. antihipertensif. simpatomimetik. Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. hipertensi. senyawa anestetik. . Populasi khusus – “asetilator lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar. karbamazepin. riwayat sakit kepala. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan.melalui asetilasi. dan siklobenzaprin. feokromositoma.

59.3/.3-07-0/./:3.91 80.. .9207.3.8 /.8..339/.9 2032-:. 80:7:507.3 .3   443.9 502.8...5:9.9.33.38073.-./..:83..29..3 -0781..9 207:-.357.8.7.2907.3  ..3 07.. 45.443.5:2 4/03  54/. 038 ! .3.2109.3/.33.3.3..7/.803.3 010 .8 .339072.3/.5.3 9072.3 !849745..3  443.3.3..9907.31:389:-:/..038!.8 ..3$92:..7.103 4. /.3/.3-07802.397.9502.   !   54/.5.3 .39.8:.749.2.:83403 /.3/.3-08.8:443.3.9:  54/.3 /.3: 443.02..32033.3/. 507.30.9 8079.3/.38.5.520/8  443.: 4/03  $0/.203.5.3 5349 49499/:7 /.3 907/.9 .2 2..3 &5507  /.9.36:07 ./..9 / 2.802839090743.-: 089.23 8.../.-8 . 0383202-:...91 50303..5.203.9 24713 .2 -./-.7. $ 08.

.3.: /2.9.203.-:.3/...3.7.7 0743.3 5748089079039:203.30743.8390920507/3 574548503 209.32:73-07-039:-:-:5:9 80/..3 .7. 5:90.3 ./2471302:/.5:9.:2025:3.3/4.: /7424713  54/.8.2.: 59 -.85:9.3/03.5:9.200- .0:.309.73.33.39/.2:73-07.5:9.0743 -7438:.45:25455./43 .

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

3..: /03.88 2.9.3./-039:5.8. /-.2-..-8 8.. 907.:..9203. ..7502.3.3202-.5.744.3.3 3.3/.3. /.9..18:2.  !. ..507.3.3 00 .:./.7 02:/..4..37.320../.3 8073 /:3.207.3.7.3 ..7./7 :.:-03/.-..2-039:-:-:5:9 .-34 .2.38073/80-:9.7./-0-07..83  !03:3.3.-34/..9..80.3..74.5/03.9:39:/7:5...355..35030/4980507980/49.3/. 4.3 9.3-0784073/.3 ..7 0.3/7:5/03.88  203 ..8..3 -07-.33...2.2./.3/:39../5..3/:3 -./..5.2.8.34.2.902-. -07..3.55/:89 .8..3203.744  .3 203..2.3  .-/4 .9.3.7-078..7 9.70 870509 8348.3545:07/80-:91700-..:/03. 9..3./03../.3 .3.85072:.8.53.32025:3.7.9:9.3.33.3203:3.3.9.3..3.3:.:8:.    $  .3.3 .  7. /.3 .8.9502.3/03..9:90970/74./8.45:11 /. -.3..8.7.7:.809:25:4./7:5.:/.502.: 5:9 .3203:3.9.5:9 9/.5.503:3./.9 ..40 .8..30.2  107.7:-.32025:3.809.. -03/..8./.37.-8 3/.9: 574808203.2.78:7:8/.-07-. /.3..7.././.9/.33202-:.3.3.5.5072:.3/.

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

.3 /-/. !03:3./.3 0...370.9.02.3-034/.3 20/8 :39: 5034-.8. 397.03.3 897088079.053/..9.:47.99/:7     $ '%.3 /. 80-. 5349 4-.5. !02.920..

..3.07484 .380.$ /. .:.7.-43 8 470.3:39:/7.3./7:5 43943...5-0383  ./:3.8 ..25:.8.3.4-./-.7.5.:2:7443.0..40.4-..3/:3.8..5.7.. .33 9307 :.3:7..32.3/03.

5.3.9.31:385.907.90:.3 5033.7.3.3.07/.3.5:.-7 /..3 .9/.39:3       07:5.3. 0- /.32.9:...8.3080:7:.44 /03./.7.2.3 :2- :2-./:  :..3/92-:.7.2:38073 /03.39:-: $073/03.-847-8 09.3.7 $0.3:8.8.3  .44/.3.. /.38..39:3.  20398090.3503:7:3.47..873.39:-:/.8 /50740 .//05708   !&%#%& !03.3 574808 503:3.3/.3:..3 2:.7.7 -:.44/./..3203.3203.3907.9584.  8.35:83 05.   .30-93-..33..3../0:147.44-440 /73 4380397.3.30907.91.2.:3.82.7 9/. 2.7 .. 50740 /...8.7: . 2:39.7 574808 1072039.3 / 5.3203./.73.38073/:3.-075:9.7 574808 1072039.7   /03.. /.3..47.:83.5..89.5./.2/.8 2.82:2.3 10.  ..38.44.34//897-8.

3 .3..9..35844 848.9.944. .38.393.7 3/..3:.3 .3-0:2-0781. -07.7.3 203:3:.3 080.944    !&! .8 20/8 803.95.: -0-07. 8.9 502.97.3-0781.3 1:38848..9:..3.20/ 58..9. 038!80...95.3:.9:7 /:. 2032-:.75020.3507:/-0/.3/03.:907. 503:3.   %#%&! ..5../.3 18  588 /.

3.20250740!..50--07../.3502.8.3...7.33.318/.3/2./03..4-..7.!.703..3.9  !02.:80 .30./..5:9:8.3.3.33.9.-070395./.. 3472..8.80. 05072039.:-07:8.907.3-07.9..3:2.0. /:7.:.53 /.780..3/-:9:.2-.39:3.9.. .3.339.90. 9407..5.7/.5.502..33.9:.5:3  .3588 803.3!..   %%!!  !02..4-.39::.3-079.9:502.9...25942  0 . :39:20203:7.920.: $0-.33.-.33 203...9 9/7...:/-07039./0907.80./.3:95.3 80-.5.32...392-:0.3848.38 .9:-: 20207:.7 .4-.

..8 84.7070.

.:8.909../.3 00..8.3 .3!/03.9..3 9079039:805079090.9...3 9::.3 507.70./.5-079.3$9:.2033./...3-0781.8.8.97070.3.8.33.380-.2:380-.3.39.9 5.32.53 3./.3 080/. /03.8:/ 203.30--07.-:80 .:3.....8:.20.390780-:9  !03....35.943.9:54../. $0-.380-.3 5.3-07803.3..9 !02.3507.. 89:.9:502.70.9.843.503:3.9:502.63 /.0..843.9:502.:80 .:80 ..3.944.3 5....5.95.9203...8..3 803.3502.

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

3.7.:.2.91 4801 089002  $1.3/.0 703/.7.39.702..2-05:9:8..2507.95.9..92.3-07..8.3:./7:7..:3472.9.:20325.3 .9473:3.3/8848.1.324/073  033..3  /0399./7/.25:..32034./.33/./5030-..:907/.8703/.94747.0.02../: 0-.3 .303: 0339.3 :39:2034. .3-44 58442.3..431/03.7.: 503/.3 09/..33:3.49479../03.3508.7 ...3803.8..:3.9473:3.9   .3/0897:91 :/.8..3!/2:...580-.:3./.3 03/07:3202-7439.3205:91.-48.3/.3-.8 02..4-.3203.3 4247-/9.9473/.203...3 0/:5.0.9.7. 80-.9.8:9203.7.79079039:2025:3.-:7 803..3:39:203.8.20798.77:2. 804.3:39:-07803. ..7.3 0097. .!.2. 902.3-08./7 480 ./.7.7:39:203. 0.3  %/.7:39:203../730.39.380/.9:7.8 03/07:3202.:.703.3/7808:.380-.3507.-8047.3:9203.3 .2:7:3 502./.9470:.7081/..7840--08.: #.3/.3 :891471:3  033.39.3:39:203:924/0 .8.7..92:/.33. /809.3.8/7.39:.:39:203..3.30507.3.2507:-.3507.3/:5 2.342:3.2../.3.8 !849  0507-.:702.25:..3:39:/9072./.9 207:5../.3  !:9:8804.:503.3.8.3! 3.:5:32..2-30507.37039.  .3 0805..:702.:5:3848.3 033....3 .3.5.2.:3.3507.390.9470:./503.3 00.3!/03.8 80507905708 .9: 0-48.3 0.3/..9..3./503.3.3503.. :7.- 702./..207..:.52039..3 803.:7.3 .3.7 90780-:9./:..! 7 .2 :/.97.03/07:3. 907:9.  !07.:/.8.7.590.:3.3203.3202.:.9.0.

.3-.:7..39:. 423.847.3.7.30:.. 3:3.

:7.72438.3/.01091 :-:3.3.7..20:.

9.9./503.39:..3503:.3-.3:7..3  7.324/0.3.:  7.3.3/.9. $04.7.202-40.39:..:-07:-.3.3/03.39:.5.20.47.3503.:.! $04.8.:807-.39:.0/:5.3  7. %0.7.354891 /.  7..:203.390709..2.3 507281  :7.3-07.39:. 3:3.380..7.! %.!  .:/03.3$04.91/..39/.88.3$0-..32.9.9../.:9/.7.3/.7.32.9.3/780.9..3902.. 70..20:.349./:3.9.3.9.3203.3..7  / 3:3.9079-.2:7/503:3.3.33.304254..:.9-:7. -07803:.9/.20:.-07...4947907..8./.3..0:..:/8530:./81:38/.2.:7.9.:5030/..3807-.350/:/.33.3:7. 7..907./0.99025.3.35. :7.34388903  :7.:8-:.!  - 3:3.:39:20302-./.3%02.:3. 7.3202-0708025.7.9.3/853 $04.:.9.39:./.7. 07902./.9.:90.07.

3. .3.91.:  .3307 203/:7 .8.44/.44!./03../.4-.3.5.320303.3.3.3203/::3   .3::2 $9:.3  202-:.3.3.9/2.3:7.7.3 203. 907.3.304342.5.3203. :/.90:147.5030. 02.3.!//.3-07.3744.8549 848.. 2.7:39:/.848.7.947.3.323:2.

1.

89430.

.

 .3 9/.9.3.94790780-:9/.947 1.3 .3 .9007/.8202.

52.:202-:..3-.3808047.:3.! .7.3902.8 802.80.702:33.9473:3.3.:3.3203.!  !03.30.8:8/02.8:8 .3909.203.!.3-08./503./: 1.380-.7. 1.947/.7:8/50.9473/../.:3./503..3 0:.9.947 1.9808047...

8./.9 /443.98 .38025443..:2:2/...8.3 -8..39:3038.-07:9 .! $!&!  !07:-.3.380-..-.3203./0 ./.3/:3.1.-.39: .9.9 :9907.3/88 4. .:7.2-.39:3/.8.7.:.9.39/.703.8047.3 -07.:3..07/488 3..580..5. /33 3./.18..8./907.33.7081 ... !.507.8808..33.3 -.3! .::5423.7507.:3.1. /03:9.00-.3.9203:3. .3!.72438/.3 9...3.947507.3907.:.7.3.2-...5.504 .3 808047.: 203.1..38 0.2.80..91203../503.-08./.22030-.70:.7..:9.:8.

80/.-07039 2033.9..309.  .3 5:9:8. .

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

 202503.007.9:  395849.31:38 1:385889079039:9.33472.35..2/:.8. 0138 395849.5.30.    #   %&%  395849.78.9.3 503.5024843..8.7.3395849.5-072:8:.3/.3/03. ./.4-.7:1:38 1:38:2:2 -0757/.94-.3548  $073-078.:7.92030.:./.8.  9079:9:5/. 395849.3.8.  !03443.993/./-.8907-.. 2:/.7.:-07:7:8.90783:3 2.:7 2034203425.9.3503:7...203.04254-08.

3/-.2/.41703.382942 8294230.980-.3475742.3507.3/.3 971:4507.9..3 395849.3/8308.-07:9 W07. /.202-0-07./.958 301091203.3 /.3/..91 .818448/.3  W07. 0109120..3 890209 /.3 /.7.   3/.907.3.30897.9 4-.5.30.8844/.93/:3./.3909507.57.2533...3 0./3524/.3.39..3.3:450394 .250743 /.9-:95507..3:..3/0570858498 $0.9.3 :8:83. 39584984-.9 4-. 1:85703 /.4507/4 -742507/4 55. 2. 4..31:103.7/.3..3 507.9.2/:.3 .9.9-:97410343.39::39:203.994.390347574903 97:..3503:3. /0570858498/.3.53 /.0-73.8 .53 78507/43 4.958 4-.847/34  W07.357./03.3/74507/4  W07.3:39:.4205742.3 9.58498 $05079 8..914349.3 9470..3:. 042542.3 30108.9583$:57/.35031:7/4   395849.3971:5742.54-.88294254891 .5380746:0 -007.3 86: 947/..80-.9 4-.36:09./.

2.708.3.:.3:39: 907./.9././.:.3507.8:8 ..38.30-.2/488703/.3 971:5742. !841..3/:3.382007.8:8-08..3.80-.3:.234797.5. 907../.3 1:103./.89 909.7../.7/2.9 $$!  /.203.-007.82039.970805947 /45.3 507103.382007.49../.-:..3.3829907/49.93/:3..:2:23.:9 008.3.2.3 :7.93.97  $02:.32:.2/.01091  -.80-./..:.307.9/.070-74853.9202507:.5.7 30:7497.3:./.3.37.7..7 395849./03.010010:9.374.9-.3/8.4205742.3307  0.3.3:39:20.589489.907.9.-2-..9.386:0785..32025:3..20../.3/74507/4 0.35.3:7.35.5..3:..0983/..3  39020988073/:3.3 9.2/488703/.3.703.8:0/.9./.2-..9./..3.803/02038.3503./.2-.3909507.301091 07:-:3010 8..7.509:3::.970805947.9.800915..32033.3  ./.3/.09.38203-0:-:3.  3.9.7..23  /889022-849.-034/..5841./74507/4 4-.57447507.919. 0.32:/.34-.503:3.3. 9:.703.15:8.9541/.3 ./..4507/4 /.358.9 8050795.: /:3.3./.9.39.80./.3  -.39/.2539::..5.39307 203.498203.:807:85..9  0.71-42.  .72.203.3 /./..2.3507. 2094457.:9/.80-..4507/4 /.3 08.5 809/. 80/./.3.72..32:39.2533.3/.053 524/.9010 .39.:5:320.475742..:/03.:39:0.2-..  ..3.3.3.8:8:3.2/488703/.5.7.2..5.3-007.8.990780-:9.30-./../.395849./.3.3 :. 947/.-0781.9/03..5.-0:2/09..

 .

3. /.

/:7./.308.38294230.22.3.958202.395849.389.7/.91 8079.139..3803.8./.9/..2 ../70307 80749433 2:8.907.3 -.5....50..73 /.30-.5 4-..2/.30.8 ..:83./..-.  ../09:39.80507980749433 % :9./.::5 507:202503.35:. $0-.9 /.-4.9.38890270805947 /45.8:39:20.80--08.0897.. -4.55.8/.3.3:.9 4-.7. 07./0 .7:39:70805947 /.4-.23 203..903832030-./  $.7:907.2.57.9.58480.5.9 4-.-4. -:97.958 0-./0 8.  395849.0- 01091/.23: :332.32032-:.07.3.33. .907.0103.23 %09.7:30:7447243..803.9 8090.75././.3/8308.3 .3.0.357.9 -09:5:.77080594790780-:9 $0-03.05./.9.8/902:..-0-07.350.73.5.9.

7.8/0010.57.889028.1 097.9.2535./. 10$.2/. 108.253!849.

3.3/. 07.2:.34-.8.997.85./.25:8.3.203073. %.0108.:-8./.9897..39..9:-:9/.34-091/.30.3/.2:.-4.078-0 -8.8.9 %07/.8.307.4397.743843820 %702475.90743974  ..80507994503 -07:7.:7/.38:-091/.370574.253/.39:-:/. 23:502-07. 9.507.9-07.:8090. -.8-0781.8 9/.3 805079.8.80.3.8.3 .8.40507. 9..35.25332:3.3943:84949 .:./..9.3.9 7.349..9 /:/:  09.2.9.5. 5../. ::5 ..3:.:   #0..02.9.3 #/9./308..73843820 108.7008./.98.2..9.3/..970..8494983.307.5..3203:3.8/8943.!$   !..3-0781.

7/.30108.3.3.5034-..   %.078-0 8:8.9.3 -0781.392-:3..253.3472.2-.9770.9 907.3.0/8308.3..5./8090. 07:5.02-.

07.3-07:. 2::9.35.5 -07:5./.. /. .20309..4:3907.33.

9 .70805947.7 /.3.9.7/.4307.805079. 5./70307.3-:.-.3 5.307.-./.3/.390780-:9./.7.2535.8/0010.253.39072.9..39 4307.8 W!.885:5/.1507107.92/7.503.889028.9503.78  2030-.349.9:9/:7   - 108..9 %07.:.8:0108.9./.3 .35./.-.70804949 49498.07. W549038479489./.7.. W::9073 W43895.-:7..2-.3.39.35708-45.370805947.2-.38450.80943 . W43089.703.

8:2-.33. %!#$ .8.9.

3:9 0.350307:8.503. -.18:2.3:.39.-.39.3:.9.992-:.25.3:.7.39:3/03.82:2  280.3.724.7.395079038 4-.8  073..25.7.3   39/05708././..32032-:.3907.780749433/.   10.73/03.3.8 549038479489..95030.9/93./070805947%548983..9 4-.3980749433.3-079.35.3347.2-.394307. .8 %78 %097.-07-.9-070-.3 .2 2/./.598/03.8/03.83.34949    -.9907..3    0.3549038/.942209 .23 488.3:.503/079..2-:3 :8:8 .8:..30:.-.4503..97084758/.3203/.3 ../5.31:38 808:.3:.2/.!03443.39/05708.9 4-.7-.5.2:/.3.3 .30705.805079. 8079. 3.831.92032-:.2.339/05708.5.-.7/4./.:9 3907.82:2/488 280.3.3:./703.9825.424/.3.8 709038:73 9.-.3.07/488/././.9. 203..9.8 8:.3.1    108..39072.9-.8 -.8 O 257.7/.. .3-07.3./03.3203:8:  O 4257.9.3/.3    $0/.7  .3/.38..38.2-.35:838079.7 549038 .9../.3.507:/3.44 4-.325:8./0708059472:8.   10.3 507:-.5.9:207:5.9-4.38073907.342-3.58/::3 ::38.3$$! !07.3.8  0.79/:7 8079../703.3 5.4.3:.382007.7  4397.7.39:3/.780.3.3/.98/.32.3/.38.503039.9010 .5.9./.3:.7.32::9073 4-895.93203.2  280...8:.253  10.23 488.5/03.39347.3:39: 20302:/ -:.7/.9-4.7.9480/.792.

3-078.2. .3.9.3010.7080753203.:/.395079038  !07.3.22/.7  4397..7-43..97084758 /.3/0570818:28:29:.80  0.93203./..44 -.7-9:7.2 209/45.343947.05.3075. ..2.8:.:.2.3010 .9.9.724.8 /.39:3  3907.9  .9..3  07:8.2-.5.309/3203.7.9.7 .90202549038.7.3.3010.3 8209/3 4394739:3/...9203:7:3.7/4.80.2  4397.3:.44  !07.7/ 502-07.3010.5.8503/079.3:.9/:709 89074/ 5849745 $ /.3$$! .8:/:980259  3907.3.9./703.3-07.7-.3 203:8: 05058  O 9:2.5.8743 42-3. 1:383.3:39:-:3:/7 0.9 708059478074943380091 .31:38.2.03/07:3.3.7.8010.2-.3.:.:42.  0.83  !07.9974/ 43895.3 503./.8 .3.942209 5030.2.5.394307 503.95030.3:.8:.  .30307.3:.5.2 31:03.42.4397./70307 /.7347.2.9-078.8:5..7/.9 .831.8/03.:.3.. 9097.8.  $$# $00.3 2033.2.0945.8974039798    39/05708.380.3  3907./703.3/.39:3  07:8.3$$! 805079..:.7.3:39:20302:/  O 297593 488.8:.9 488.3 .8 -.25.3 .7.3:./03./4882.3/.2-.8 -.395079038503..9.9..395079038 -078.9.3/.3 /057081$$!9072.3/03./.3 -0-07.7.82:2  2 80.9.5-078.9../03.9/.9 4-.:42.3/09/.:7.9.. /87..3/0570818.9.395079038 825.-079.3$$! .930:74.35705.053 3/4209.9 503:3./.2.5.8 -.382007..93108 /02.7.33.03-947  -.9/3.9.2  2/4889:3.9 2033.7/4..3.83  103943 .58.394.2.8 -078./05708.203:7:3 .90 5349./.74-.3-078.9/.:80-0:29/:72.5..780749433  .0$0749433#0 :59.3907.4-.3.

.30-. 23: 0.3/.5.80  O :4093 488..820907.970 :59.9   $3/742.7.342-3.2 280.9:-0-07.2.8.:.30307.90307.2-./703.3907..4-..3802039.489.0/.939/.70 .8 /..3347.9.8 . .28..3/03.8  9:2..3307.9.5.9-0-07.80 -078.3 %07/.2-.3:.2.8. 503:3.9.8:.43880749433 209807/.5. 5745.75.75.. 2./.3447/3.$$#   108.2:.84-./.9 4-.3.3..3 ../03.39.9 4-.344    -.23.30.-07.30.82:2 2...39/05708.:008.3:.80:2:2 30705.9 970247 /.:8  /.8 -.4-..8 0-.9 4-.2 /.25.9.3203 43.3008.39/:7 /.347./5.9 4-.9 80091 203.7.: 975941.39072.3/.7 2.398  -.253  1080709403-07:5./.9 4-. .3 ..9.780749433/. 2:39.$ 47./703.3.5.:.3/$074943339/057088.39.3 /02.930-01091/./. /81:38808:.80749433-07:5.

8507803891907.  3907.9/03./.320302:/.8$$! .7-.33.2.3207.053 4-.3 .82. .3907..3-07.39/05708.3  975941.9.9.7/.9.38.390703/.  !07.9 503:3..3 -078..35749035.9/.8 -.9.. .9.9.9 9:2 4-. 503/079.2/4889:3.3.51:4093 ..2.39:3 ..07:8.: 907-.3503/079.3.3.05058.  4397.3/.3...

3.203.32083  O $0797.3 488..2 2.

.82:2 2.32.507:/3.7-..

32083  O 9.3:.9././. 9/.39:38.457.3  3907.8.3.35.3010.32034507.80.8 -.9:7.2 203:8: 203:7.:8 .3/./.  ..2.3.:8.7  4397.50097443.394307 .9 44 9:2 4-..2 10.39.320302://.3 02.3.25:.580797.8507803891907.9./70307 /.980709403  !07.9 907.

2 2.488.

82:2 2..7 2.

23  $02:..3.3-0787:. 70805947 /43 70:.3 2.-4820 40 0/:. .9 8:2.-.30..230 /.5   743 2030-./.073. 0.-4820.3-:3:/7    39/05708.23-403 8050793470530173 0530173 /45.   34380091 .3 8.8907.8.3   20209.9:8890203242508.3. 97. /-:9:.-.3/.3 80-.23 3472.8.3 8209/3  !07.2033.8 89:/ :.72.2.23 /.7  4397.2303/403  /.3:.3 202 .507-0/.03/07:3.23..8079.3 503:7:3. 907.4309 -84758.:7.904.380749433  05.9.3 -.72. 2033/.3907/897-:8:.93  3907.3 97.8 0530173  3470530173  /. 032 3 2028:-897..3 209.23 /209.9889020323 803.9  .9.3 4-.9..2/0425488.8: 20.9.9.7.8 /0..3 /:3.1  88902 032 3 203.3  3-947434.943  .3.3/.3 :2. 8090.8.0/.3 80749433  80/.:8.-4820 -03.32.23  45. .8507803891907./.39/05708.53-947   .280389.3 90. 950   .38:.:.73.803-947     .8/. 23::39: 20302-.38..82434. 28.2030-.3/.25.2 9:-: -07507.23 .80 434.80207:5./70307 /.3 4380397..3.44 434..3    0/:.9./.9:7 /0425488209.03/07:3.-4. 907/0391. /:.54-.287:.9:   /.35033.3 10309.23/.9.23 /. 503039.3 8074943307   ...8  . 84032  !.230  80749433  203.9.8 -.23 8/.9.2348/.975.078-0 803.3 203:8: ..3-07-0/.2-..3 207:5.85479.3 3-947 70.

97.8  9.3.83/. 8090..3. .2 %09.2/.25.72.3 47.75:3.502-07.82./. . 2./ /..25.4309 907-.7  09.9./897-:8 31472.3857423 /.-84758-.-4820..5..1.3.820303. .907.3 10303 203.5 3-8  2.75:3.83 2..28./. 907.

08708  209.91  3.8.3 203.3 209.7 04254 /7.-49 ..3 10303  84../  /5077. .8 907./ 907:9.-4820   /.9.2.7-48.

3 84-03.3950790381 . 3 10474248942.98.:1:38.9 /. . 503/079.3  .25.3 5..7 /.5.33.8:.7 /.3 5..3 -08.8:..-3472. 503039.2  8.3:9 8.942209 20507/3 /08974209471.3/5.3  4397.../.5 .9/-03.8.397.7...2-039:209.  23: 8090.25.3-078.3 907.-493.3/48889. 08403  /.573 -:574543 $## -:85743 825.3. 503039.   .7 503..: 2.33.4-.8 10 3 10303 /.5  $090.8 05708 $0.7/4. .90108090.308909 /05708.5.5.7   /7./..103 0: .3 803.. 503/079.7.9 503.3/:3.9. . /./ /08708 20.07.2-.3857423  .5.95.07.8 .9 2025070-.2.7-48.25.7..38070-74.9 8.3.3 /05708 .3 97.2393     ..3/.502-07.39:3 430891 7.502-07..9  809.809.33../..3 84. :2:2    /3/.3 /.  .7  3/.80-.  !45:.8   02-.  .5.7  0303 /.947 .9 -07. -0708543 907..9./.39/05708.5 907.7-.3 $$! .3:.9.95.3:. .9.3/03.3978  ..5 803.: .9.750790387.20.053  /./03.2-.3.9.8 :8:8  . .803.8:. -0-07.809.3907. /03.39/57081 .2..0539072.905.3 9/.: :73 80-.8 507803891 907.3/.