MODUL 5 BLOK 14 NEUROPSIKIATRI

LO 1.GANGGUAN SOMATOFORM DEFINISI: Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

 

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated

somatoform,

termasuk

gangguan

somatoform,

yang

tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih Penjabaran masing-masing: 1. Gangguan somatisasi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistem-sistem organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.

Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain Epidemiologi − − − wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda rasio tertinggi usia 2030 tahun pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x > besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). 2. Gangguan konversi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar. Ullman&Krasner 2004). − Teori behavioral. kehilangan indra pendengaran atau penciuman. kebutaan. terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. MenurutDSM. namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran.konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran. akan bereaksi. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan. Epidemiologi . konversi kebutaan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat. atau konversi. orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik. Etiologi − Teori psikoanalisis. orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. masalah dalam koordinasi. dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata). epilepsi. Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. (1895/1982). dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh. atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. Misalnya konversi epilepsi.

atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. setelah penelitian yang diperlukan. dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum. meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. atau oleh efek langsung suatu zat. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. D. E. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan . Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun. C.000 penduduk. atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. Hipokondriasis Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran 3.Terjadi pada 11-500 per 100. Biasanya terjadi pada usia anak. pekerjaan. F. tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial.anak (akhir) hingga dewasa (awal). B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Gejala atau defisit tidak dapat. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual.

rasio antara wanita dan pria sama Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. lebih banyak simtom psikiatrik. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya. terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan. seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh. Etiologi : masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa. . Pada gangguan ini. orang dengan hipokondriasis sangat peduli. maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. bahkan benar-benar terlalu peduli pada simtom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan.terjadinya penyalahgunaan obat. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan. seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. bahkan pingsan. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik. atau ide bahwa ia menderita. Pereokupasi dengan ketakutan menderita. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. meski dapat terjadi di usia berapa pun. dan memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. misalnya keringat berlebihan dan pusing. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simtom yang muncul. seperti kanker atau masalah jantung. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain. B. orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun.

kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat. gangguan nyeri menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. C. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial. atau fungsi penting lain. gangguan depresif berat. tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). cemas perpisahan. Gangguan dismorfik tubuh Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. B. Munculnya secara tiba-tiba. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. atau fungsi penting lainnya. menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik. D. ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik. biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional. 4. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. gangguan panik. 5. gangguan obsesif-kompulsif. pekerjaan. E. atau gangguan somatoform lain.C. pekerjaan. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum. lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya. dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang . F.

E. Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. kecemasan. di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. Mereka bagaikan menaiki Roller Coaster emosional dengan ketinggian yang membuat pusing dan turunan yang bukan kepalang ketika dunia di sekitar mereka tetap stabil. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). LO 2 GANGGUAN AFEKTIF/MOOD Definisi Mood adalah pengalaman emosional individu yang bersifat menyebar. D. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita. . kemarahan. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Namun orang dengan Gangguan Mood (Mood Disorder) mengalami gangguan mood yang sangat parah atau berlangsung sangat lama dan mengganggu kemamapuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab secara normal. atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. pekerjaan. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood. eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. C. atau saat mereka menghadapi peristiwa yang sedikit membuat kesal yang dapat diterima dengan mudah oleh orang lain. Sejumlah orang mengalami depresi berat bahkan ketika semua hal tampak berjalan lancar. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset. Sebagian lainnya mengalami perubahan Mood yang ekstrem. B.Etiologi: tidak diketahui Epidemiologi Terjadi pada semua tingkatan usia. atau fungsi penting lain.

Perubahan pada kondisi emosiaonal • Perubahan pada mood (periode terus menerus dari perasaan terpuruk. yaitu kutub emosional bagian bawah. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Bipolar) • Gangguan Bipolar a) Bipolar I b) Bipolar II • Gangguan Siklotimik A. Gangguan-gangguan Depresi (Gangguan Unipolar) Gangguan depresi disebut gangguan unipolar atau satu arah karena mengarahkan mood/kondisi perasaan kepada satu arah.pembagian tipe-tipe Gangguan Afektif/Mood 1. Gangguan depresi memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut : a. Perubahan dalam motivasi • Perasaan tidak termotivasi. atau kehilangan kesabaran b. Perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik • Bergerak atau berbicara lebih perlahan dari biasanya • Perubahan pada kebiasaan tidur • Perubahan pada selera makan • Perubahan pada berat badan • Berfungsi secara kurang efektif dari biasanya di tempat kerja atau sekolah. Gangguan-gangguan Depresi (Unipolar) • Gangguan Depresi Mayor • Gangguan Distimik 2. kegelisahan. atau memiliki kesulitan untuk memulai kegiatan di pagi hari atau bahkan sulit bangun dari tempat tidur • Menurunya minat pada aktifitas sosial dan partisipasi sosial • Menurunnya minat seks • Gagal dalam berespon pada pujian atau reward c. sedih atau muram) • Meningkatnya iritabilitas (Mudah tersinggung). .depresi.

yang mengutuk mereka atas kesalahan yang dipersepsikan. putus asa. Gangguan Distimik Gangguan Depresi Mayor A. Ciri-ciri Diagnostik dari suatu Episode Depresi Mayor : Suatu episode Depresi Mayor ditandai dengan munculnya lima atau lebih ciri-ciri atau symptom-symptom di bawah ini selama suatu periode 2 minggu. Dalam episode Depresi Mayor. Banyak orang tampaknya tidak memahami bahwa orang yang secara kklinis mengidap Depresi tidak dapat dengan mudah menghilangkannya dalam sekejap. kebanyakan orang yang secara klinis mengidap Depesi tetap tidak terdiagnosis dan tidak tertangani atau gagal mendapatkan penaganan yang tepat. Orang dengan Depresi berat juga dapat mengalami halusinasi. yaitu . Perubahan kognitif • Kesulitan berfikir atau berkonsentrasi • Berpikir negatif mengenai diri sendiri atau masa depan • Perasaan bersalah atau menyesal mengenai kesalahan di masa lalu. B. terlepas dari tersedianya penanganan yang aman dan efektif. orang tersebut mengalami salah satu diantara Mood Depresi (merasa sedih.d. atau iblis. yang mencerminkan suatu . • Kurangnya self esteem • Berpikir tentang kematian atau bunuh diri Gangguan-gangguan depresi atau unipolar dibagi menjadi dua. Penjelasan Singkat Diagnosis dari gangguan ini didasarkan pada munculnya satu atau lebih episode Depresi Mayor tanpa adanya riwayat episode Manik atau Hipomanik. seperti “mendengar” suara-suara orang lain. seperti Delusi bahwa tubuhnya digerogoti penyakit. Deprsi Mayor. dapat disertai dengan ciri Psikosis. Gangguan Depresi Mayor 2. atau terpuruk) atau kehilangan minat/rasa senang dalam semua atau berbagai aktivitas untuk periode waktu paling sedikit 2 minggu. Sikap ini dapat menjelaskan mengapa. 1.

Perasaan lelah atau kehilangan energy hampir setiap hari 7. 9. 2. Penjelasan Singkat Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder). Gangguan Distimik merupakan gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling tidak 2 tahun. atau Distimia (dysthimia). Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi berat mayor dari tingkat keparahan. 8. 1. Setiap hari atau hampir setiap hari. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik. atau munculnya suatu percobaan bunuh diri. yang berarti “buruk” atau “sulit” dan thymos. Perasaan tidak berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampi setiap hari. Penurunan kesenangan atau minat secara drastic dalam semua atau hampir semua aktifitas. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari. 3. 6. Penambahan berat badan yang signifikan (5% lebih dari berat tubuh dalam sebulan). yang diambil dari akar bahasa Yunani dys-. hampir setiap hari dan hampir sepanjang hari. Ciri-ciri Diagnostik dari Gangguan Distimik 1. B. Mood yang depresi hampir sepanjang hari. berarti “spirit”. insomnia atau . 4. dan jumlah gejalanya yang lebih ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama. Dapat berupa mood yang tersinggung pada anak-anak atau remaja. Selama Depresi. selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan berturut-turut disetiap episodenya. Dan pada orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. Gangguan Distimik adalah Depresi ringan (tapi kemungkinan dapat menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. tanpa upaya apapun untuk berdiet. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari. paling sedikit selama 2 tahun (atau 1 tahun pada anak-anak dan remaja) 2. mengalami insomnia atau hipersomnia 5. muncul rasa tidak nafsu makan atau makan-berlebihan. atau suatu peningkatan atau penurunan dalam selera makan. kekronisan. Perasaan Depresi selama beberapa 2 hari. Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder) A.perubahan dari fungsi sebelumnya. dan hampir setiap hari.

dimana penilaian dan tingkah laku mengalami hendaya). Signifikasi klinis distress (hendaya: hambatan) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi. biasanya dalam pola yang saling bergantian. Bipolar ditandai dengan ujung yang saling berlawanan dari suatu dimensi atau kontinum. self-esteem (rasa harga diri) rendah. seperti dalam gangguan bipolar. lemah atau keletihan. gangguan ini melibatkan ekses. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) Gangguan Bipolar yang berarti dua arah merupakan gangguan yang melibatkan perubahan Mood. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) dibagi menjadi dua.atau sulit membuat keputusan. 4. dan aktivitas yang berlebihan. baik depresi yang parah maupun rasa girang ekstrem. Gangguan Bipolar • Bipolar I • Bipolar II 2. 3. 7. . Gangguan bipolar juga dapat dikatakan sebagai suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrem dan depresi yang parah. yaitu : 1. dan kriteria gangguan Siklotimia tidak ditemukan juga. orang itu tanpa gejala-gejala selama 2 bulan. Tidak ada episode Manik yang terjadi. B. sangat gelisah. Tidak ada episode Depresi berat selama periode ini. Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis. Episode manik atau hipomanik sering digantikan dengan episode depresi mayor dengan jeda periode Mood yang normal. perasaan putus asa.hipersomia. Gangguan Siklotimik Gangguan Bipolar A. daya konsentrasi rendah. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euforia yang tidak realistis. dan hal ini tanpa adanya penyebab eksernal. yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi dan hendaya dalam penilaian. 5. 6. Penjelasan Singkat Gangguan bipolar adalah gangguan yang disertai satu atau lebih episode Manik atau Hipomanik (episode mood yang melambung dan hiperaktivitas. Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan.

B. euforia. Orang yang berada dalam sebuah episode manik umumnya mengalami perasaan self-esteem yang meningkat yang berkisar mulai dari self-confidence yang ekstrem hingga delusi total . 7.Gangguan bipolar biasanya berkembang di sekitar usia 20 tahun baik pada pria maupun wanita. orang tersebut mengalami elevasi atau ekspansi mood yang tiba-tiba dan merasakan kegembiraan. Pikiran-pikiran dan pembicaraan mereka dapat melompat dari satu topik ke topik lain (dalam sebuah rapid flight of ideas). Ciri-ciri orang yang mengalami sebuah episode atau fase manic: 1. 3. Terkadang bertindak sangat jauh seperti merusak barang-barang. Sayangnya. atau optimisme yang tidak biasa. Episode pertama dapat berupa Manik atau Depresi. atau periode manik. Sejumlah orang dengan gangguan Bpolar yang muncul berulang berusaha untuk bunuh diri “pada saat bergerak turun” dari fase Maniknya. 4. Mereka melaporkan bahwa mereka akan melakukan hampir apa pun juga untuk lari dari kedalaman Depresi yang mereka tahu akan terjadi. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Bipolar Orang dengan gangguan Bipolar (bipolar disorder) bagaikan mengendarai suatu roller coaster emosional. sekitar 1 dari 5 orang yang tidak mendapat penanganan kemudian melakukan bunuh diri. 5. Sebagai contoh mereka cenderung memperlihatkan penilaian yang buruk dan menjadi argumentative. Mereka tidak dapat duduk tenang atau tidur nyenyak. Terkadang mereka tidak tidur selama berhari-hari dan tidak merasa lelah. umumnya lebih singkat durasinya dan berakhir secara lebih tiba-tiba daripada episode Depresi Mayor. 2. • Episode Manic Episode manik (manic episode). Mereka hampir selalu menunjukkan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. 6. Mereka cenderung berbicara sangat cepat (dengan pembicaraan yang penuh tekanan [pressured speech]). Selama satu episode manik. Episode Manik. biasanya bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan. mengumpulkan kekuatan dalam beberapa hari. biasanya muncul secara tiba-tiba. Merasa bersemangat dan akan memperolok orang lain seperti dengan memberikan lelucon yang keterlaluan. Dan hanya sekitar 1 dari 3 orang dengan gangguan bipolar yang mendapatkan penanganan. berayun dari satu ketinggian rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal.

Namun. pada pria. Kategori Bipolar DSM membedakan dua tipe umum dari gangguan Bipolar. dan thymos (“spirit”). Perhatian mereka mudah dialihkan oleh stimulus yang tidak relevan seperti suara detak jam atau suara orang yang berbicara di ruangan sebelah. sementara pada wanita. 1. Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan seperti episode manic atau depresi berat. Gangguan Bipolar I Pada gangguan Bipolar I. gangguan siklotimik bersifat kronis dan berlangsung seumur . Namun orang tersebut tidak pernah mengalami suatu episode Manik secara penuh. Sedangkan gangguan Bipolar II terlihat lebih umum terjadi pada wanita. B. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Siklotimik Dalam kasus-kasus tipikal.akan kebesaran diri sendiri. Pada banyak kasus. prevalensi gangguan Bipolar I tampak hampir sama pada pria dan wanita. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun. yang berarti “lingkaran”. Penjelasan singkat Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos. biasanya dimulai dengan suatu episode Depresi Mayor. onset dari gangguan Bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode Manik. C. individu mengalami perubahan Mood antara rasa girang dan depresi dengan diselingi periode antara berupa mood yang normal. Tidak seperti Depresi Mayor. yaitu gangguan Bipolar I dan gangguan bipolar II. orang tersebut mengalami paling tidak satu episode manik secara penuh. Gangguan Bipolar II Gangguan Bipolar II diasosiasikan dengan suatu bentuk Manik yang lebih ringan. Gangguan Siklotimik A. Alasan yang mendasari perbedaan gender ini tetap tidak diketahui. 2. Pada gangguan ini seseorang mengalami satu atau lebih episode-episode depresi mayor dan paling tidak satu episode Hipomanik.

suatu representasi mental dari orang/objek tersebut. atau rasa berkabung yang normal adalah proses yang sehat karena dengan berduka seseorang akhirnya dapat melepaskan dirinya secara psikologis dari objek kehilangan tersebut. Teori Psikodinamika A. Dinamika Gangguan Depresi Teori Psikodinamika Klasik mengenai Depresi dari Freud (1917/1957) dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan kepada diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. Untuk mempertahankan hubungan psikologis dengan objek yang hilang. perasaan marah tersebut berubah menjadi kemarahan yang ekstrem.II. A. II. Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang di anggap penting ini. perubahan suasana perasaan siklotimik berkembang menjadi gangguan bipolar penuh. Freud meyakini bahwa berduka (mourning). Namun rasa duka yang patologis tidak mendukung perpisahan yang sehat. Dinamika Gangguan Bipolar . mereka mengintrojeksikan atau membawa kedalam.hidup. figure penting dari orang/objek yang kepadanya mereka miliki perasaan ambivalen. kepada representasi tersebut. Malah hal ini akan memupuk depresi yang tak berkesudahan. eksplosif. Namun kemarahan yang ekstrem tersebut memicu rasa bersalah yang justru mencegah mereka untuk mengarahkan rasa marah tersebut kepada orang/objek yang telah pergi. Sekarang kemarahan terarah kedalam. Dinamika Terjadinya Gangguan Afektif/Mood A. atau hiperaktif . Rasa duka yang patologis cenderung terjadi pada orang yang memiliki persaaan Ambivalent yang kuat (suatu kombinasi dari perasaan positif/cinta dan negative/marah) terhadap orang/objek yang sudah pergi. Freud meneorikan bahwa saat orang merasa kehilangan atau bahkan takut kehilangan. Di sekitar seppertiga pasien. dan penderitanya dianggap gampang tersinggung. Gangguan ini seringkai tidak dapat di kenali. moody. Mereka kemudian menyatukan representasi orang/ojek tersebut kedalam self. Hal inimenimbulkan selfhatred (Kebencian terhadap diri sendiri) yang nantinya akan menimbulkan depresi.II.

Kemudian dunia dianggap sebagai tempat yang menjemukan. Teori Humanistik Menurut Kerangka kerja Humanistik. nantinya akan memicu kembalinya rasa bersalah. ataupun mengalami kemunduran atau kehilangan dalam pekerjaan. Seperti teoritikus Psikodinamika. atau kegagalan untuk mencapai suatu promosi adalah pemicu yang biasa dari depresi. Kita cenderung menghubungkan identitas personal dan rasa self-worth kita dengan peran-peran sosial kita sebagai orang tua. terutama bila kita dibesarkan untuk menilai diri kita sendiri berdasarkan kesuksesan pekerjaan. Psikolog humanistik menantang kita untuk memperhatikan kehidupan kita secara mendalam. Apakah cukup berharga dan kaya? Ataukah menjemukan dan rutin? Bila jawabannya yang terakhir. memproduksi perasaan girang dan selfconfidence yang menandai fase Manik. atau pekerja. melalui kematian seorang pasangan. gangguan bipolar mewakili dominasi yang berubah-ubah dari kepribadian individu antara ego dan superego. teoritikus Humanistik juga berfokus pada hilangnya selfesteem yang dapat muncul saat orang kehilangan teman atau anggota keluarga. memproduksi kesadaran yang berlebihan atas kesalahan-kesalahan di masa lalu dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan ketidakberhargaan. Setelah beberapa waktu. perginya anak-anak untuk kuliah atau hilangnya suatu pekerjaan. Pencarian orang akan makna memberikan warna dan arti bagi kehidupan mereka. sense of purpose dan self-worth kita dapat terguncang. Perasaan bersalah dapat timbul saat orang percaya bahwa mereka tidak membangkitkan potensipotensi mereka. eogo muncul dan mengambil alih supremasi. Kita dapat menetap dan berlabuh sepanjang hidup. orang menjadi depresi saat mereka tidak dapat mengisi keberadaan mereka dengan makna dan tidak dapat membuat pilihan-pilihan autentik yang menghasilkan self fullfilment. . mungkin saja kita telah mencegah tercapainya kebutuhan kita akan self actualization. Kehilangan pekerjaan. pasangan. Menetap dapat meningkatkan suatu perasaan suram yang terekpresikan dalam perilaku depresi. Ekshibisi ego yang berlebihan tersebut. hilangnya pangkat. Terutama jika kita mendasarkan self esteem kita pada peran pekarja atau kesuksesan. pelajar. Bila identitas peran ini hilang. B. Dalam fase Depresi Super ego adalah dominan. sekali lagi menenggelamkan individu ke dalam fase depresi.Menurut pandangan Psikodinamika.kelelahan. mood yang murung dan menarik diri. Depresi adalah konsekuensi yang sering terjadi dari kehilangan seperti itu.

Mescalin Macam-macam bahan Narkotika dan Psikotropika yang terdapat di masyarakat serta akibat pemakaiannya : 1. pendiam dan bahkan membuatnya tertidur dan tidak sadarkan diri. sedangkan heroin yang tidak murni berwarna putih keabuan . heroin/putauw. black heroin. segar dan bersemangat. Golongan ini termasuk Opioida (morfin.Heroin yang murni berbentuk bubuk putih. brown sugar . metadon . dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain. hidromorfin .LO 3 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT Berdasarkan efeknya terhadap perilaku yang ditimbulkan NAPZA dapat digolongkan menjadi tiga golongan : 1. Kafein.Opioida semi sintetik : heroin/putauw. ptw. Jenis ini menbuat pemakaiannya merasa tenang. LSD. Golongan Halusinogen Adalah jenis NAPZA yang dapat menimbulkan efek halusinasi yang bersifat merubah perasaan dan pikiran dan seringkali menciptakan daya pandang yang berbeda sehingga seluruh perasaan dapat terganggu.Opioida sintetik : meperidin. Sedatif (penenang). Zat yang termasuk golongan ini adalah : Amfetamin (shabu. Golongan Stimulan(Upper) Adalah jenis NAPZA yang dapat merangsang fungsi tubuh dan meningkatkan kegairahan kerja. kodein). esktasi). propoksipen. kodein . Jenis ini membuat pemakainya menjadi aktif. 2.Opioida alamiah (opiat): morfin. Kokain 3. cpium.Opioida dibagi dalam tiga golongan besar yaitu : . Golongan Depresan (Downer) Adalah jenis NAPZA yang berfungsi mengurangi aktifitas fungsional tubuh. dimana putauw mempunyai kekuatan 10 kali melebihi .Nama jalannya putauw. Golongan ini tidak digunakan dalam terapi medis. hipnotik (otot tidur). OPIOIDA .Dihasilkan dari cairan getah opium poppy yang diolah menjadi morfin kemudian dengan proses tertentu menghasil putauw. Golongan ini termasuk : Kanabis (ganja).

Cara pemakaiannya : dengan membagi setumpuk kokain menjadi beberapa bagian berbaris lurus diatas permukaan kaca atau benda-benda yang mempunyai permukaan datar kemudian dihirup dengan menggunakan penyedot seperti sedotan. methadon. Biasanya dalam bentuk bubuk putih . Opioid sintetik yang mempunyai kekuatan 400 kali lebih kuat dari morfin.coke.Kokain mempunyai dua bentuk yaitu : kokain hidroklorid dan free base.marijuana. 2. . Mereka mulai membentuk dunia mereka sendiri. Ada juga yang melalui suatu proses menjadi bentuk padat untuk dihirup asapnya yang populer disebut freebasing. charlie. Pada tanaman ganja terkandung tiga zat utama yaitu tetrehidro kanabinol.Opiat atau opioid biasanya digunakan dokter untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat (analgetika kuat). tidak berbau dan rasanya pahit . . Free base tidak berwarna/putih. Mereka merasa bahwa lingkungannya adalah musuh. Talwin. Rasa sedikit pahit dan lebih mudah larut dari free base. KANABIS Nama jalanan yang sering digunakan ialah : grass.Gamja berasal dari tanaman kanabis sativa dan kanabis indica. Kokain berupa kristal pitih. Atau dengan cara dibakar bersama tembakau yang sering disebut cocopuff. snow salju. menambah rasa percaya diri. KOKAIN . Berupa pethidin.Cara penggunaannya adalah dihisap dengan cara dipadatkan mempunyai rokok atau dengan menggunakan pipa rokok.Nama jalanan dari kokain adalah koka. srepet. Cimeng.bhang . juga dapat menghilangkan rasa sakit dan lelah.Reaksi dari pemakaian ini sangat cepat yang kemudian timbul rasa ingin menyendiri untuk menikmati efek rasanya dan pada taraf kecanduan sipemakai akan kehilangan rasa percaya diri hingga tak mempunyai keinginan untuk bersosialisasi.morfin. kodein dan lain-lain . Penggunaan dengan cara dihirup akan berisiko kering dan luka pada sekitar lubang hidung bagian dalam. 3.Efek rasa dari pemakaian kokain ini membuat pemakai merasa segar.hasish. putih. Mulai sering melakukan manipulasi dan akhirnya menderita kesulitan keuangan yang mengakibatkan mereka melakukan pencurian atau tindak kriminal lainnya.kanabinol dan kanabidiol . happy dust. kehilangan nafsu makan.ganja dan gelek. .

crystal.whizz dan sulphate . snow white. trips.Efek rasa ini bisa disebut tripping. dikenal sebagai SHABU. tabs. MG. Terdiri dari berbagai macam jenis antara lain : white doft.Nama jalannya : seed. Dum.crystal. atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus (bong) 5.selera makan tinggi. cein.kering pada mulut dan tenggorokan 4. menjadi sangat indah atau bahkan menyeramkan dan lama-lama membuat paranoid. Yang bisa digambarkan seperti halusinasi terhadap tempat. kapsul. ice. cece. .MDMA (methylene dioxy methamphetamin). Ada dua jenis amfetamin : . Rohyp.Bentuk yang bisa didapatkan seperti kertas berukuran kotak kecil sebesar seperempat perangko dalam banyak warna dan gambar. crank. Lexo. .. fantacy pils. AMPHETAMINES .sipemakai : cenderung merasa lebih santai. dan dipasarkan tahun 1932 sebagai obat .Cara menggunakannya dengan meletakkan LSD pada permukaan lidah dan bereaksi setelah 30-60 menit sejak pemakaian dan hilang setelah 8-12 jam.rasa gembira berlebih (euforia). sering berfantasi.dengan nama jalanan : acid. kertas. Sedangkan yang berbentuk tablet biasanya diminum dengan air. .Nama jalanan dari Benzodiazepin : BK. pink heart.sensitif. Aktif berkomonikasi. SEDATIF-HIPNOTIK (BENZODIAZEPIN) . Nama lain : xtc.Digolongkan zat sedatif (obat penenang) dan hipnotika (obat tidur) .Efek rasa dari kanabis tergolong cepat. 6. Hingga timbul obsesi terhadap halusinasi yang ia rasakan dan keinginan untuk hanyut didalamnya. Biasanya halusinasi ini digabung menjadi satu. mulai dikenal sekitar tahun 1980 dengan nama Ekstasi atau Ecstacy.uppers. petir yang dikemas dalam bentuk pil atau kapsul . Cara penggunaan : dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap. . SS. Warna dan waktu.Bentuknya ada yang berbentuk bubuk warna putih dan keabuan. Nama lainnya shabu-shabu.digunakan dengan cara dihirup.meth.Methamfetamin ice. LSD (Lysergic acid) Termasuk dalam golongan halusinogen. ada juga yang berbentuk pil. inex.Nama generik amfetamin adalah D-pseudo epinefrin berhasil disintesa tahun 1887.

2. gangguan fungsi paru.Konsentrasi maksimum alkohol dicapai 30-90 menit setelah tegukan terakhir.Pemakaian benzodiazepin dapat melalui : oral.sehingga menimbulkan gangguan kesehatan fisik.. gula.Adalah uap gas yang digunakan dengan cara dihirup. tiner. etanol didistribisikan keseluruh jaringan tubuh dan cairan tubuh.uap bensin.Efek yang ditimbulkan : pusing. sari buah dan umbi-umbian. drink .Contohnya :Aerosol. ALKOHOL . PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN Penyalahgunaan dan Ketergantungan adalah istilah klinis/medik-psikiatrik yang menunjukan ciri pemekaian yang bersifat patologik yang perlu di bedakan dengan tingkat pemakaianpsikologik-sosial. aica aibon. mamun sering dengan penurunannya pula orang menjadi depresi.intra vena dan rectal .Merupakan salah satu zat psikoaktif yang sering digunakan manusia. 1.Biasanya digunakan secara coba-coba oleh anak dibawah umur golongan kurang mampu/ anak jalanan . Sekali diabsorbsi. mual. yang belum bersifat patologik. PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah penggunaan salah satu atau beberapa jenis NAPZA secara berkala atau teratur diluar indikasi medis. cairan untuk dry cleaning. KETERGANTUNGAN NAPZA . 8. muntah.Penggunaan dibidang medis untuk pengobatan kecemasan dan stres serta sebagai hipnotik (obat tidur). 7. liver dan jantung. SOLVENT / INHALANSIA . halusinasi ringan.Nama jalanan alkohol : booze. Sering dengan peningkatan kadar alkohol dalam darah maka orang akan menjadi euforia. psikis dan gangguan fungsi sosial. . isi korek api gas. Diperoleh dari proses fermentasi madu. kepala terasa berputar. dengan proses penyulingan di pabrik dapat dihasilkan kadar alkohol yang lebih tinggi bahkan mencapai 100%. Dari proses fermentasi diperoleh alkohol dengan kadar tidak lebih dari 15%. .

-Ketergantungan (dependence use) : yaitu telah terjadi toleransi dan gejala putus zat.namun sebagian lagi meningkat pada tahap yang lebih berat .Penyalahgunaan (abuse): yaitu pemakaian sebagai suatu pola penggunaan yang bersifat patologik/klinis (menyimpang) yang ditandai oleh intoksikasi sepanjang hari.untuk memenuhi rasa ingin tahu. dan sebagainnya. Oleh karena itu ia selalu berusaha memperoleh NAPZA yang dibutuhkannya dengan cara apapun.perilaku agresif dan tak wajar. kesedihan. faktor lingkungan dan faktor tersedianya zat (NAPZA). dan sebagian lain berlanjut pada tahap lebih berat.Pemakaian sosial/rekreasi (social/recreational use) : yaitu pemakaian NAPZA dengan tujuan bersenang-senang. agar dapat melakukan kegiatannya sehari-hari secara “normal” TINGKAT PEMAKAIAN NAPZA. . bila pemakaian NAPZA dihentikan atau dikurangi dosisnya.Pemakaian Situasional (situasional use) : yaitu pemakaian pada saat mengalami keadaan tertentu seperti ketegangan. PENYEBAB PENYALAHGUANAAN NAPZA Penyebab penyalahgunaan NAPZA sangat kompleks akibat interaksi antara factor yang erkait dengan individu. . Sebagian pemakai tetap bertahan pada tahap ini. berusaha berulang kali mengendalikan. terus menggunakan walaupun sakit fisiknya kambuh.adalah keadaan dimana telah terjadi ketergantungan fisik dan psikis. . dengan maksud menghilangkan perasaan-perasaan tersebut. Tidak terdapat adanya penyebab tunggal (single cause) Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalagunaan NAPZA adalah sebagian berikut : . tak mapu mengurangi atau menghentikan. Keadaan ini akan menimbulkan gangguan fungsional atau okupasional yang ditandai oleh : tugas dan relasi dalam keluarga tak terpenuhi dengan baik. melanggar hukum atau kriminal dan tak mampu berfungsi secara efektif. yaitu pemakaian NAPZA yang tujuannya ingin mencoba. sering bolos sekolah atau kerja. hubungan dengan kawan terganggu. sehingga tubuh memerlukan jumlah NAPZA yang makin bertambah (toleransi). apabila pemakaiannya dikurangi atau diberhentikan akan timbul gejala putus zat (withdrawal syamptom).Pemakaian coba-coba (experimental use). Untuk itu perlu dilakukan penyuluhan pada keluarga dan masyarakat. Sebagian pemakai berhenti pada tahap ini. maka sebaiknya tingkat-tingkat pemakaian tersebut memerlukan perhatian dan kewaspadaan keluarga dan masyarakat.pada saat rekreasi atau santai. Agar tidak berlanjut pada tingkat yang lebih berat (ketergantungan). kekecewaaqn.

Cenderung membrontak dan menolak otoritas .Kemampuan komunikasi rendah . Psikotik. Faktor Lingkungan : Faktor lingkungan meliputi faktor keluarga dan lingkungan pergaulan baik disekitar rumah. .Mudah murung. psikologik maupun sosial yang pesat merupakan individu yang rentan untuk menyalahgunakan NAPZA.Kurang menghayati iman kepercayaannya 2.terutama faktor orang tua yang ikut menjadi penyebab seorang anak atau remaja menjadi penyalahguna NAPZA antara lain adalah : .Cenderung memiliki gangguan jiwa lain (komorbiditas) seperti Depresi. pendiam -Mudah mertsa bosan dan jenuh . sehingga merasa diri kurang “jantan” -Tidak siap mental untuk menghadapi tekanan pergaulan sehingga sulit mengambil keputusan untuk menolak tawaran NAPZA dengan tegas .kegagalan.Rasa kurang percaya diri (low selw-confidence).Keinginan untuk mengikuti mode.Perilaku menyimpang dari aturan atau norma yang berlaku . kesepian dan kegetiran hidup. Kkeperibadian dissosial.karena dianggap sebagai lambing keperkasaan dan kehidupan modern. .pemalu. rendah diri dan memiliki citra diri negatif (low self-esteem) . cenderung agresif dan destruktif . kekecewaan. Anak atau remaja dengan ciri-ciri tertentu mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi penyalahguna NAPZA.Identitas diri yang kabur.Ccemas. Faktor keluarga.Melarikan diri sesuatu (kebosanan. -Keinginan untuk diterima dalam pergaulan.1. sekolah.Keinginan untuk bersenang-senang (just for fun) .Keingintahuan yang besar untuk mencoba atau penasaran . sebab remaja yang sedang mengalami perubahan biologik. teman sebaya maupun masyarakat. Ciri-ciri tersebut antara lain : .malu dan lain-lain) -Putus sekolah .ketidak mampuan.Sifat mudah kecewa. Faktor individu : Kebanyakan penyalahgunaan NAPZA dimulai atau terdapat pada masa remaja.

Sekolah yang kurang disiplin .Situasi politik.Banyaknya iklan minuman beralkohol dan rokok yang menarik untuk dicoba .Sekolah yang kurang memberi kesempatan pada siswa untuk mengembangkan diri secara kreatif dan positif . menghilangkan nyeri. Faktor Napza .Orang tua atau anggota keluarga yang menjadi penyalahduna NAPZA b.Mudahnya NAPZA didapat dimana-mana dengan harga “terjangkau” . Faktor-faktor tersebut diatas memang tidak .Orang tua otoriter atau serba melarang .Sekolah yang terletak dekat tempat hiburan dan penjual NAPZA .Kominikasi orang tua-anak kurang baik/efektif . membuat euforia/fly/stone/high/teler dan lain-lain.a. Lingkungan Teman Sebaya . Lingkungan masyarakat/sosial . Lingkungan Keluarga .Hubungan dalam keluarga kurang harmonis/disfungsi dalam keluarga -Orang tua bercerai.Orang tua yang serba membolehkan (permisif) -Kurangnya orang yang dapat dijadikan model atau teladan . sosial dan ekonomi yang kurang mendukung 3.Kurangnya kehidupan beragama atau menjalankan ibadah dalam keluarga .Adanya murid pengguna NAPZA c.Orang tua kurang peduli dan tidak tahu dengan masalah NAPZA -Tata tertib atau disiplin keluarga yang selalu berubah (kurang konsisten) . menidur-kan.berselingkuh atau kawin lagi -Orang tua terlalu sibuk atau tidak acuh . Lingkungan Sekolah .Lemahnya penegakan hukum .Khasiat farakologik NAPZA yang menenangkan.Berteman dengan penyalahguna -Tekanan atau ancaman teman kelompok atau pengedar d.

kejang. meninggal. kesadaran menurun. c) Sering berpegian sampai larut malam.diare. . mengambil dan menjual barang berharga milik sendiri atau milik keluarga.sulit dibangunkan pagi hari. nafas lambat/berhenti. d) Pengaruh jangka panjang.begadang.kemudian menghilange) f) Sering berbohong dan minta banyak uang dengan berbagai alasan tapi tak jelas penggunaannya. Karena faktor pergaulan. bisa saja seorang anak yang berasal dari keluarga yang harmonis dan cukup kominikatif menjadi penyalahguna NAPZA GEJALA KLINIS PENYALAHGUNAAN NAPZA 1) Perubahan Fisik Gejala fisik yang terjadi tergantung jenis zat yang digunakan. c) Bila sedang ketagihan (putus zat/sakau) : mata dan hidung berair.mengantuk dikelas atau tampat kerja.takut air sehingga malas mandi.menguap terus menerus. bicara pelo (cadel). menghindar bertemu dengan anggota keluarga lain dirumah Sering mendapat telepon dan didatangi orang tidak dikenal oleh keluarga. apatis (acuh tak acuh). penampilan tidak sehat. terhadap bekas suntikan pada lengan atau bagian tubuh lain (pada pengguna dengan jarum suntik) 2.kurang bertanggung jawab.denyut jantung dan nadi lambat.kadang tidak pulang tanpa memberi tahu lebih dulu d) Sering mengurung diri. gigi tidak terawat dan kropos.rasa sakit diseluruh tubuh.selau membuat seseorang kelak menjadi penyalahguna NAPZA. berlama-lama dikamar mandi. agresif. Perubahan Sikap dan Perilaku a) Prestasi sekolah menurun.pemalas. Penyalahguna NAPZA harus dipelajari kasus demi kasus. mengantuk. b) Pola tidur berubah. faktor lingkungan keluarga dan teman sebaya/pergaulan tidak selalu sama besar perannya dalam menyebabkan seseorang menyalahgunakan NAPZA. tapi secara umum dapat digolongkan sebagai berikut : a) Pada saat menggunakan NAPZA : jalan sempoyongan.Faktor individu.curiga b) Bila kelebihan disis (overdosis) : nafas sesak.tidak peduli terhadap kesehatan dan kebersihan. semakin besar kemungkinan seseorang menjadi penyalahguna NAPZA.sering membolos. Akan tetapi makin banyak faktor-faktor diatas.sering tidak mengerjakan tugas sekolah. kulit teraba dingin.

• Derivat butilpiperadin: pimozida. Indikasi Fisiologi dan penggunaan Antipsikotika memiliki beberapa indikasi fisiologis diantaranya: Antipsikotis: obat-obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis. dan thietilperazin (torecan) • Derivat thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisordinol). bromperidol. Dan dibagi dalam dua kelompok kimiawi sebagai berikut: • Derivat fonotiazin: klorpromazin. yang praktis kebal terhadap obat-obat klasik. risperidon. ini efektif mengatasi simtom positif. pipamperon. levomepromazin dan triflupromazin (siquil)-thioridazin dan periciazin-dan flufenazin-perazin (taxilan). Dan ini efek sampingnya lebih ringan. mengomengompas terlibat tindak kekerasan atau berurusan dengan polisi. kasar sikap bermusuhan. dan droperidol. Antipsikotika klasik/ typis. 2. klozapin. Penggolongan Antipsikotika Antipsikotika dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1. trifluoperazin (stemetil). dan penfluridol. dan quietiapin seroquel)bekerja efektif melawan simtom-simtom negatif. Sering bersikap emosional. marah. Seperti scizofrenia. mudah tersinggung. Antipsikotika Atypis obat-obat atypis ini Sulprida. • Derivat butirofenon: haloperidol. pencuriga. tertutup dan penuh rahasia LO 4 FARMAKOLOGI OBAT GANGGUAN MENTAL Antipsikotika Definisi : Antipsikotika adalah obat obat yang dapat menekan fungsi-fungsi psikis tertentu tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi umum (berpikir dan kelakuan normal). olanzapin. Selain itu untuk menangani . khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. mania. fluspirilen.mencuri. depresi psikotis dan depresipsikotis.

kegelisahan dan agresi yang hebat. Obat yang lain adalah klorpromazin. Analgetis: ini diantaranya. Oleh karena itu kadang obat ini digunakan dalam dosis rendah sebagi minor transquillizers pada kasuskasus besar dimana benzodiazepin (pimozida. perfenazin. halusinasi. begitu pula efeknya pada keadaan gelisah. perlu mempengaruhi neurohormon lainnya seperti serotonin (5HT2). Walaupun mekanisme kerjanya pada tarf biokimiawi belum diketahui dengan pasti. seperti pada terapi sitostatika. α1 (dan α2)-adrenerg. Tetapi pada pasien yang kebal terhadap obat-obat klasik ditemukan pula blokade tuntas dari reseptor D2 tersebut. . thioridazin) kurang efektif. Antipsikotika atypis memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor-D1 dan D2 sehingga lebih efektif daripada obat-obat klasik untuk melawan simtom negatif. glutamat. haloperidol (dalam dosis rendah). Saat awal kerjanya blokade-D2 cepat. dan histamin. levomepromazin. Antiemetis: sering digunakan untuk melawan mual dan muntah yang hebat. digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik. Sebenarnya blokade-D2 saja tidak cukup. mengapa? Karena dapat memperkuat efek analgetika dengan jalan meningkatkan ambang nyeri Mekanisme Kerja Psikofarmaka pada umumnya yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek efek utama terhadap aktifitas mental dan perilaku. juga untuk keaadan gelisah akut dan penyakit lata.gangguan perilaku seriuspada pasien demensia dan gangguan rohani. Antipsikotika bekerja menghambat agak kuat reseptor dopamin (D2) di sistem limbis otak dan disamping itu juga menghambat reseptor D1/D4. metoklopramida. Aaxiolitis: meniadakan rasa bimbang. serotonin. gangguan pikiran) baru terlihat setelah beberapa minggu. Mungkin masa latensi ini menyebabkan sistem reseptor-dopamin menjadi kurang peka. serta antipsikotika atypis lebih jarang menimbulkan gejala ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. Sebalinya kerjanya terhadap gejala psikose lain (waham. Berhubung efek sampingnya penggunaan antipsikotika dalam dosis rendah sebagai axiolitika tidak dianjurkan. Semua psikofarmaka bersifat lipofil dan mudah masuk ke dalam cairan cerebrospinal. sedangkan pada mabuk jalan tidak efektif. tetapi setidaknya ada petunjuk kuat bahwa mekanisme ini behubungan erat dengan kadar neurotransmitter di otak atau antar . dan gamma-butyric acid. haloperidol. flufenazin. dan droperidol. Obat ini adalah proklorperazin dan thietilperazin. Kecuali droperidol obat tersebut jarang digunaka sebagai antinyeri. takut. muskarin. triflupromazin.

Akathisia Ditandai oleh perasaan subyektif dan obyektif dari kegelisahan. akibat penghambatan reseptor adrenergic • Kongesti/sumbatan nasal ANTIDEPRESAN . berkurang gerakan reiprokal pada saat berjalan Rigiditas: gangguan tonus otot (kaku) 2). anggota gerak seperti jari dan ibu jari. seperti adanya perasaan cemas. langkah bolak-balik dan gerakan mengguncang pada saat duduk. wajah. terjadi setelah pengobatan jangka panjang bersifat irreversible (susah hilang/menetap). Tardive dyskinesia Merupakan efek samping yang timbulnya lambat. Reaksi distonia: kontraksi otot singkat atau bisa juga lama Tanda-tanda: muka menyeringai.mulut/rahang. gugup. gerakan tubuh dan anggota tubuh tidak terkontrol 3). dan gerakan tersebut hilang pada waktu tidur. b. Terdapat trias gejala parkonsonisme: Tremor: paling jelas pada saat istirahat Bradikinesia: muka seperti topeng. tidak mampu santai. Parkinsonisme Efek samping ini muncul setelah 1 . 4).3 minggu pemberian obat. Efek samping pada sistem saraf perifer atau anti cholinergic side efect Terjadi karena penghambatan pada reseptor asetilkolin.Efek Samping Psikotika Efek samping pada sistem saraf (extrapyramidal side efect/EPSE) 1). Ketiga efek samping di atas bersifat akur dan bersifat reversible (bisa ilang/kembali normal). berupa gerakan involunter yang berulang pada lidah. Yang termasuk efek samping anti kolinergik adalah: • Mulut kering • Konstipasi • Pandangan kabur: akibat midriasis pupil dan sikloplegia (pariese otot-otot siliaris) menyebabkan presbiopia • Hipotensi orthostatik.

obat simpatomimetik. Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin. Efek jantung .  Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. Efek antiserotonin. tachycardia. obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO. agitasi. . sukar tidur. Efek anti kolinergik . . keringat berlebihan. serta nyeri kepala dan otot. alkohol. gangguan kulit Gejala penarikan. . dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG. . . ibu hamil dan menyusui. akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :  Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. Efek samping : . Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujungujung saraf. Kelainan darah. serta gangguan potensi dan akomodasi. retensi urin. pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus. mengakibatkan gangguan fungsi seksual. hipotensi. pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya. akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering.Penggolongan Antidepresan 1. . gangguan kardiovaskular. Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi. . gangguan untuk mengemudi. hal ini sering terjadi pada penderita lansia. seperti agranulactose dan leucopenia. obstipasi. .

gangguan depresif sumsum tulang. glakuoma. 2. alkohol. konstipasi kronik. penekan SSP. kanker payudara. metildopa. kehamilan. influenza. penghambat reseptor serotonin selektif. Monitoring hitung darah dan fungsi hati. simpatomimetik. kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi. indometasin. Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi.  Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP. . diazepam. gastroentritis. gagal jantung.Kontra Indikasi : Infark miokard. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. carbamazepin. pemberian bersamaan dengan MAO. bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi. hati dan jantung. steroid. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan. demam. Kontra Indikasi : kehamilan. kerusakan hati. simetidin. menyusui. psikotropik. kerusakan hati yang berat. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid. Kontra Indikasi : penderita koma. glaukoma sudut sempit. laktasi. gagal ginjal. bersama depresan SSP seperti alkohol. Perhatian : ganguan kardiovaskular. antikoagulan. tetrasiklin. kecenderungan untuk bunuh diri. fenitoin. diskrasia darah. AINS. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro adrenergik. hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas. dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin. Interaksi Obat : diuretik. epilepsi. anti kolinergik. barbiturate. penggunaan bersama dengan MAO. fungsi ginjal menurun.  Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur malam. gangguan untuk mengemudi. penyakit infeksi.

agitasi atau kegelisahan yang sementara. triptofan. nyeri kepala. obat yang merangsang aktivitas SSP. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :  Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari. dan menggigil. berupa mual .NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif. menyusui. diare. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. gangguan koordinasi. tremor. penggunaan bersama MAO.muntah. Interaksi Obat : MAO. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. antiadrenergik. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. Interaksi Obat : MAO. lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali. MAO. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik. disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat. obat yang terkait dengan protein plasma. konvulsi. dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada.  Citalopram . propanolol). berupa antara lain kegelisahan. Perhatian : pada gangguan hati. gagal ginjal yang berat.  Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr. gangguan tidur dan nervositas. gagal jantung. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida. Efek antikolinergik. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin. obat seretogenik. anti depresan. demam. terapi elektrokonvulsi. litium atau triptofan. Efek samping : Efek seretogenik. menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Lithium. Lithium. malaise umum. karbamazepin. penderita kerusakan hati dan ginjal. hamil. jangan mengemudi / menjalankan mesin. Sindroma serotonin. Alkohol. dan kekakuan hebat.

kecenderungan bunuh diri. Tetapi. sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). 3. simetidin. sumatripan. yaitu MAO-A dan MAO-B. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor. MAOA cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. maksimum 60 mg /hari. berperan dalam dekomposisi amin biogenik. seperti norepinefrin. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen.Dosis lazim : 20 mg/hari. dan serotonin. MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh. Antidepresan MAO. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. Kadar puncak tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin. serotonin. Inaktivasi terjadi terutama . gangguan mania. menyusui. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik. Pada jaringan syaraf. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. epinefrin. dopamine. Interaksi Obat : MAO. inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. MAOI menghambat sistem enzim ini. sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. Perhatian : kehamilan. norepinefrin.

simpatomimetik. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. buspiron. Setelah penghentian tranilsipromin. karbamazepin. keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. meperidin. riwayat sakit kepala. . dan siklobenzaprin. pemberian bersama dengan MAOI lainnya. dekstrometorfan. SRRI. gangguan serebrovaskular. kafein. depresan SSP. senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini. hipertensi.melalui asetilasi. MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. Indikasi Depresi: Secara umum. bupropion. senyawa anestetik. feokromositoma. penyakit kardiovaskular. Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan. gangguan ginjal parah. Populasi khusus – “asetilator lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar. aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal. gagal jantung kongestif. antihipertensif.

:83403 /. /..3.29.2. 0383202-:.3 5349 49499/:7 /.91 80.3/. $ 08..9 ...5.357.7/.5:2 4/03  54/.8.33.8 /..9 207:-.3..31:389:-:/..3.3 -0781../.8 ..803.9:  54/.3.203..9 / 2.3/..103 4.30.3: 443.3/.3...2109.9 24713 . ...3  .9 8079.9502.3-07802.9 502.3-08.32033.2 -.3$92:.2 2.3 /..3.7.3 .33.8.802839090743.: 4/03  $0/.-8 .5..038!. 038 ! .. 45..8 .8:.203.3 010 .38...3 !849745.9 2032-:.-: 089.5:9.8:443./.   !   54/.339072.3/.39.36:07 .5../:3.3.3/.339/.397.02.91 50303.520/8  443.3 &5507  /.3   443.3 .7.3-07-0/.7.8.9.3/.749.9207.5.:83. 507.443./.3 9072.9.9907.59.2907.23 8.-.3  443.5.3 07. 80:7:507.3 907/...38073./-.3/.

3.203. 5:90.32:73-07-039:-:-:5:9 80/.309.39/..3/03.45:25455.0743 -7438:.9.30743.3/.3 5748089079039:203.3 .7./2471302:/.73..85:9.: 59 -.5:9.200- .-:.: /7424713  54/..7.3 .: /2.5:9.0:.3.3/4..:2025:3.8390920507/3 574548503 209.2.2:73-07.5:9.8.33./43 .7 0743.

.35:.73.8.8073 20.8/....8.7:9/.      4.05.-.302:/.80 700-.3203./.:. 789.3320303/7:39: 2032.9 .9 07:5.73.3.38502.8/. /73. -07.3 2070.3 ..3.32.2:8: :.809/.3 4/03/.2025:3.:7.9.3.:.8.3.:.38.:454/-..3.0-:.509/3 209.724713   5.9/.3.30.10.90107.33. 2070.-039:.30:.9.3 #0.0:.3.9.207.37.3503.80 4.3/4907:39:203.3:3.033.-..9.9.3:39:-07848.9:4.3.8.8.09.9.338.71700-.392-:7./:3.723.8...8.803/7 070.9/.59 #.32025:3.9.:93/.7.2:..32025:3.9..3/:.3-07:5.33.202-039:/:3.3.203/079..3.8.37./43 %.31700-.80/95..24713  54/83909./.8 070./:.3 .8./.20.9.507.30-2:/.9.3..3/7447//.08:9.35.3.7502.

88 2.4.-/4 ./.74.744../.  7.3/.88  203 . -.53.3.5:9 9/. 907..7-078..2-.: 5:9 .3.-.7:.3 203..3545:07/80-:91700-.3.33.502. 9.:8:.3..    $  . 4.3.-8 3/././.2.3-0784073/.8.3.3 9..8.3 3. /.3./.8.3202-.5072:../-039:5./8.809.9..../03..85072:.7 02:/.3203:3. -03/.7 0..9 . /.32025:3.:-03/.5..2.9:39:/7:5.3.30.. /-.9.3. -07.3203:3.744  .8.5.34./5.37.3/:3 -.3/..207./.902-.3.507.3203.503:3.2.32025:3.38073/80-:9.3/03.809:25:4.3 00 .: /03.3.5..3:./.3 ..80...9..:.:/03.320.7:-..3.3.18:2.7.3/.35030/4980507980/49.3.2-039:-:-:5:9 .8. ./7 :.5...7.9.8...3..7.45:11 /.7.78:7:8/.40 .7. .8.3.3 .2.3.9.3  ..../.:/.83  !03:3.3 -07-.3/7:5/03.70 870509 8348.2.3 .7 9.9502.55/:89 .3 .9203.2  107./-0-07.3/:39..8.3.:..-34/...2.  !.-8 8.-07-.33202-:.9:9..3 .5/03..3.33./7:5.3 8073 /:3. /..9.-34 ...2.37.9:90970/74....3..7.355.7502.9: 574808203.8.3..3./.9/.

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

:47.3-034/. !02.370.03.3 0.. 80-.9.3 /.8./..99/:7     $ '%.3 20/8 :39: 5034-.02.5. 5349 4-. !03:3.920..3 /-/.053/.9.. 397..3 897088079.

33 9307 :.7.5-0383  .7.. ./:3.8.4-...:2:7443.07484 .3:7...-43 8 470.3/:3..3:39:/7./-..7.8.40.5.3.5.:.3/03.4-.380. ...0.$ /.8 .3.3.32./7:5 43943.25:..

7   /03.3.3.2/.3  .3:8.3907..91.7 .7 9/.7.9/.5..89..8.38.3/92-:.5.38. /.90:./0:147.3 2:.3:. 2.3203.3.32..30-93-.3./.3203.47.  20398090.8 2.44-440 /73 4380397.3 .47. 2:39. 50740 /.2.-7 /.   ..73.7.3080:7:.:3.3.9584.3.  .07/.3.34//897-8.873.82.  8.30907...3.:83.39:-: $073/03.39:-:/..82:2.3/.7 -:.3 :2- :2-.7: .//05708   !&%#%& !03.907.38073/:3.31:385..35:83 05.3203.39:3.5:..9....39:3       07:5.-847-8 09..8.7.44 /03...3 574808 503:3. 0- /.-075:9.2:38073 /03..9:.8 /50740 .44/.3.3 5033.5.3././:  :./.7.3503:7:3../.7 574808 1072039..44.44/.7 $0.2.7 574808 1072039.3 10.3 / 5.33. /.8.

7 3/.3507:/-0/./.3.393..9:. .   %#%&! ..35844 848.3 080..:907..3 203:3:..5.3-0781.97.9.3 1:38848.9:7 /:.9 502.95.9..7.944    !&! . 038!80.. 503:3. 2032-:.95.: -0-07.3-0:2-0781.8 20/8 803.3:.75020.3..3:.3 .3 .9..3/03. -07.20/ 58.3 18  588 /. 8.38.944..

3:2.33..:/-07039.920.9:..9../.5:9:8.3.33.2-.3-07. 05072039.8.9  !02.39::.5.-. 3472.3.25942  0 .: $0-.3.80.   %%!!  !02....33...3/2./0907.9.9:502.907.38 .7.3!.392-:0. 9407./. :39:20203:7.3588 803.502..39:3.3502.:.5.780..3.3.9:-: 20207:.7 .3.33.30.. ....3848.!...-070395.9 9/7...8.:-07:8.5.318/.33 203...:80 .4-.339.9.3:95.3 80-./.4-.3/-:9:./.. /:7..7/..50--07.0.20250740!.7..5:3  .703..9.32./03.90.4-.80.53 /.3-079.

.7070.8 84..

8.3..:80 .3 5./.:8. /03.53 3.95./..33.3 5. $0-.3.944.:80 ..5-079.8..3 00.909.8:..9.843.3 .3 507...9:54.9 5.70.20.0./.390780-:9  !03.-:80 .9 !02.3507.3!/03.63 /.9:502..9...380-...3.9:502.3 080/...8..8:/ 203./.503:3.2033..39..32.3...9:502../.3-0781.2:380-.3 9::.3 803. 89:..97070.:3.9203.5.3 9079039:805079090..9.35..3502.380-.3-07803.8.8..70.3$9:.943.843..30--07..

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

3-07.:5:32...2507.:20325.3:..3-.3  %/...7..3:39:203.703.3507.590.3..431/03..8:9203.7.9..7840--08.3.3 0805.3-08.95.33:3.:.8.3203..7:39:203.:3472.2..9 207:5.9470:.39.:3.  .8 03/07:3202.8. 80-..7.8703/.380-./7/.-48.3 803. :7..3/.77:2.3507. 0.380/.7 .-8047.3/0897:91 :/.94747.3  /0399.3/7808:.3-44 58442.39:./03.37039.30507.3 00.3:39:203:924/0 .:.  !07.: 503/.:907/.7.3202.- 702../:.7.. .580-.3:39:-07803./.3./7 480 ..03/07:3.3.3..342:3.8..9470:..49479.8.3/:5 2.0.3 .3/.3.7 90780-:9./.79079039:2025:3.:702.: #.33/.2507:-. 804.. 907:9.3.7.8 80507905708 .7.3  !:9:8804..3/8848. 902.:3./.2././503.8.3803.:503.3 .32034.3 03/07:3202-7439.9473/.3/.33.3 0/:5.9:7. ..3!/2:.:/..203.2:7:3 502..3 ./730.25:.91 4801 089002  $1..2 :/.8.3.0.0..3 :39:2034..3 09/..9.3 0097.52039.3503. /809.2.1..3 033.-:7 803.3.20798.3 0..324/073  033.:.3 .9473:3.8 02.3.8.9.2.3.39.3 .92.:702./.3!/03.702..4-..9.02.2-05:9:8.25:.3203./..2-30507.3507.. .9.9   .9./: 0-.7:39:203./5030-.3! 3.3508.92:/...5.3205:91.3/..207./.39..0 703/./.../503.9: 0-48.3:39:/9072.8 !849  0507-.:..7.:3.3:9203.:39:203.9473:3.:5:3848.97.3 4247-/9.! 7 .:7.7081/.303: 0339.!.7.:3.390./7:7.3 :891471:3  033.8/7..

3-. 423.7.39:.847. ...30:. 3:3.:7.3.

3/.01091 :-:3.3.:7.72438.20:..7.

:.:39:20302-.91/.9-:7.:5030/.!  - 3:3.9.8.350/:/...:807-. 70.9.! %.3.39:.:90. $04.3/03.39:.2.3$0-. 07902.3:7.3902.47../81:38/.9.3.9.39:.7..9.3.:7.3/853 $04.9.99025.3%02.33..39/./.3/780.:-07:-.349.2. 7.35.7  / 3:3.7.20:..7.324/0.!  ./.9.3202-0708025. :7.:3.3503./. 7.3/.9.:203...9.3./0.7.33.39:.2:7/503:3.3.:8-:.3$04..3503:.3-07.  7.3807-.380.9.4947907. %0.32.39:.3-... -07803:.3203.:/8530:.:/03.5....9.304254.3  7.:.3.9/.202-40. 3:3..3.3/.9.9.88.20:.32.9079-.0:.8.3 507281  :7./.20.34388903  :7.354891 /.390709.3  7.-07.:.3..07..7../:3.:  7...3:7./.0/:5./503.39:.7.7.! $04..:9/.907.

4-.3  202-:.848.3-07.3.3.3:7.320303.304342.7.. ./.3203.3.3744.3203/::3   .91. :/.3::2 $9:.947.90:147.5.!//..9/2.7:39:/.44/.:  . 02.3.3. 907.3307 203/:7 .8.3.44!.3.8549 848.5030.3 203.5.7. 2.3.3./03.3.323:2.

1.

89430.

.

3 9/.947 1.94790780-:9/.9007/.3 . .3 .3.9.8202.

52..3.7:8/50./: 1.3203.3808047.!.3-08.702:33..8 802.3902..7.! .:3.9473/.9. 1.380-././503.7.9808047.:3.3-.947 1.:3.!  !03.9473:3..8:8 .:202-:.3 0:.947/.8:8/02.3909.203..30.80./503.

2-..8808...18../.8.3 808047.39: .3 -07.:3.98 .::5423.2..-08.9.3..:3.1./.9203:3.3907.947507.3203.. .38 0....7507.:.33..00-.3 9.70:.. /03:9.-07:9 .39:3/.9 :9907.703.3./.7081 .:2:2/.8047.-.! $!&!  !07:-.9. .3 -.91203.:8...8./503.1.507.2-.80.38025443.-.33.380-..72438/./.3.5.39:3038..8.3.3!..8..7.22030-.5./907.1. !.580.3/88 4.: 203.3 -8.:7.07/488 3.:9./0 ..7.3! . /33 3.3/:3..39/.9 /443.:.504 .7.

3 5:9:8. .80/..309.-07039 2033.  .9.

/.25.503:3.-.:9.9/./.7.-.8.: .9.70 7.8 503:3.7:28:39   !07:-.:.347.3$.  ..59./03. $073-0750.88:39.35..72.3:3..39:.5080.9/:7-07:-.7803.9/80:7:9:-: 9.9.2-/.3239.3:3..3/ 0.: 2.50/:907.3/.39:/0.3-07.3/7:2.9 07.33.3//.9.3 503.3 203:7:3  / !03. 203././. $073203/.30  1 $073-07-443/.9900543/.3.3 08.3..2.3./03.3 0-078./.5/.  .349..9 9/..7. 8073 202-448 502.8.8 :7.25.374548 907.. -0.39.7:./.03.:20:.:0-/:: / $073203:7:3/7 -07.3/:3-07.202-079.7.3.7:92.:9.5:.3 9:-:.3 5..8.39/.8804.400:.2.2803/7./.35.3 203.. !7089.907.2.39/.:-.7.80.9.7 203:.!4.2 ..3-079.2.5907:8 20307:8 /.39/.0:.39./.7.25..-  .3/03.9.38.5-0.203:7:3 80739/.9. 02:/.82.5.7.0.8.7 203.8804.3 8:9/-. .3 9/..5..3!07.3/ 2033/../.20307.3 .3.8..3203:.35.7-07902:/03.3-07-.

3.35.5-072:8:.8.94-. 202503.203..007.3548  $073-078.04254-08.3 503./.8907-.30. 0138 395849.9.31:38 1:385889079039:9.3395849..  9079:9:5/.33472..:-07:7:8.993/.:7.8./-.9:  395849.:7 2034203425.2/:. 395849.5024843.78..5.92030.:.8./. 2:/. .3/.7.  !03443.7:1:38 1:38:2:2 -0757/.3/03.90783:3 2.8..4-.9.    #   %&%  395849.3503:7.7.

3  W07..30.250743 /.4205742.31:103.9 4-.9-:97410343. 0109120.3971:5742.80-..3503:3.3507.847/34  W07.3.39..41703./3524/.357. /0570858498/. 042542.3 /.5380746:0 -007..5.202-0-07../.3/74507/4  W07.3 86: 947/.9.3475742.3 890209 /. 1:85703 /.39::39:203.3:39:. /.3/.3.3 971:4507.382942 8294230.88294254891 ..3.2/:./.958 4-.907. 4.91 .0-73./.3 .958 301091203.53 78507/43 4..3:.914349.7/. 2.35031:7/4   395849.3/..3 9470.7.980-..3:450394 .9.9 4-.3 /.30897.9.3:.3 507.9583$:57/.3 30108.2/.9-:95507.3/-.3 395849..3..3 9.-07:9 W07.9 4-./03.36:09.9.818448/.3.53 /.994.93/:3.3/0570858498 $0.3/8308.57..8844/.2533.390347574903 97:.   3/.8 .3 0.3909507. 39584984-..3 :8:83.58498 $05079 8.4507/4 -742507/4 55..54-.

 3.3.39.475742.3:.2./.-2-./.7 30:7497. 0..3:.307.3/74507/4 0...3-007.30-.203../.-007.3/.7/2.5.3.234797.7.93/:3../.32025:3.89 909. 907.3:39:20.3  ..703.:.9. 2094457. 9:./.382007.3.7.3...35.:9 008.3.3:7.3829907/49.3 9.9/./.:. 947/.2-.2/.39307 203.  .3909507.498203.9  0.386:0785.15:8.4507/4 /.7.3  39020988073/:3./.5.9.3/:3.382007.301091 07:-:3010 8.3507.:5:320.8:0/.5. 80/..32:39.3.3 507103..9.9-.5.32033.71-42.49.:/03.:807:85.3 .3307  0.5 809/..37.72.9.3.3.01091  -.38.5..72.93.803/02038.9.9.7 395849.3 /./.3.3 08.38203-0:-:3.2-./.3./03.3:39: 907..9541/.-0781.4507/4 /.9 8050795.39/../.3.80-.80-.:..9/03.-0:2/09./..80-.374.503:3.:39:0....39.970805947.09.3 :.010010:9.35.8..57447507.9010 .2/488703/. !841.4205742.3.3/8.5.358.2-..708.800915..3 1:103.2.070-74853.9.34-..8:8-08./.2.-:.23  /889022-849.3./.9../.97  $02:../.7.3507.919./.../.9 $$!  /.:9/././.80.203.3./74507/4 4-.703.970805947 /45.3503..2.-034/../..82039.30-.5841.20...2539::.: /:3.3 971:5742./.2/488703/.:2:23.053 524/.  .509:3::.3 :7..589489.395849.9202507:.8:8:3.3/..3  -.3:.32:.5.907.8:8 ..2/488703/.990780-:9.0983/.7.32:/./..3.2533.

 .

3. /.

/.958202.  395849.80--08.907.958 0-. $0-.80507980749433 % :9.-0-07./.9 8090././.22.8:39:20.5.0897.57..7:30:7447243..05.3.9 /.73.35:./70307 80749433 2:8..308.9 -09:5:.0- 01091/. 07..350./:7.8/902:.9 4-./.50.3 .4-.3.30.58480.73 /..55.0103./.3:.9/.77080594790780-:9 $0-03./0 8..903832030-../.5 4-.3 -.357.75.::5 507:202503.3803.2.9.7/.395849.5.8.23: :332.7:907.38890270805947 /45.07.. -:97. ./09:39.8 .:83.30-.907.0.3.5.9.23 %09.9.3/8308.9.139.9 4-..7..-.38294230.2 .-4./  $..7:39:70805947 /./0 ..91 8079.. -4.2/.23 203.3.389.32032-:...803.-4.  .33.8/.

889028.2535. 10$.8/0010.7.1 097.57. 108.253!849.2/.9./.

39:-:/.2.8.:   #0.8 9/..507.3203:3.98.9897..203073.8494983.3/.. -.8.3943:84949 .3/./.34-.. 9.9.8-0781.3.73843820 108.8.3.997.2:. 23:502-07./. 9.0108.85.370574.3 ...:8090.25:8..:-8.02.8.743843820 %702475.349.2.35.9 /:/:  09.307.3/. %.9 %07/./.5..9.25332:3. 5.90743974  . 07.3:././.80.4397..80507994503 -07:7.3 #/9..8.8/8943.3.:.9.9:-:9/.970..307..2:.9-07.8.253/.9 7.34-091/.3-0781.5..-4..7008.30.:7/.39. ::5 .40507.9./308.!$   !.38:-091/.3.078-0 -8.3 805079..

0/8308.9..3.9770.3472.3.5.253.2-.3 -0781.3.078-0 8:8. 07:5..392-:3.30108./8090.5034-.02-.7/.   %..9 907.3.

20309./. 2::9.3-07:. . /.35.4:3907..07.5 -07:5..33.

 W::9073 W43895.370805947.././.35708-45.9. 5.8 W!.2-.-..3-:.70805947.7./.3/./.503.39072.8/0010.38450.78  2030-.:.3.7.3 .390780-:9.349.885:5/.80943 .9.70804949 49498.703.307.9 .4307.8:0108.253.889028.9 %07.9:9/:7   - 108.9503. W549038479489.2535..9.2-.35.39.7 /.92/7.3 5./.805079..07. W43089.-:7.-.-.39 4307./70307.3.7/.1507107.

 %!#$ .9.8.33.8:2-.

30705. -.-./5.23 488.5.39:3/03.3:39: 20302:/ -:.780.39347.9.8  0.2 2/.342-3.39:3/.780749433/.3.3.9...3/.3:.8 O 257..34949    -.97084758/.7/.3:9 0.3:..3203/.9/93.!03443.73/03.724.3/.9.598/03.3 .8:.7/.98/.8 549038479489.3549038/.35.3 507:-.395079038 4-.9-.8/03.4503.8 709038:73 9.9.503039. .3.35:838079././070805947%548983.95030.5.7  4397.3.25./0708059472:8.3/.3:.9 4-.9-4.394307.25.3:.39.5/03.2/.   10.32032-:.7.92032-:./.253  10.5.82:2/488 280.7.4.8  073.39072./.339/05708.382007.424/. 3.3/.2  280.792.5.9 4-./.3:./...30:./703.3 ./703.-.32.8:..58/::3 ::38.07/488/./.-..39.992-:.9907.3:.7/4.3.7.7..9480/.39/05708.3203:8:  O 4257.805079.7 549038 .8 -.9010 .3.7.2:/. .3    0..2-:3 :8:8 .3-079./.32::9073 4-895.3$$! !07.507:/3.2-.942209 .503/079.31:38 808:.9825.3980749433.-.:9 3907.44 4-.350307:8.18:2.8 8:.3.503..3    $0/.7-.3.325:8.3907../03.3.7  .79/:7 8079.3:.831.3 .38.-07-.9./.93203.3-07.9.9:207:5.38.3 5.2.2-.82:2  280...3..1    108.9-070-.8 %78 %097. 203. 8079..9-4.38.   10.38073907.7.23 488.3347.3.83.3   39/05708.3:..

.3-078.9203:7:3.83  103943 .9.382007.:.44  !07.58.8974039798    39/05708.9974/ 43895.3 2033.33..5.3..3/.8 .3$$! .780749433  .7.  0..  ./703./05708.8 -.9.7/.3075..3:./703.9.8 -.724./.39:3  07:8.9.7.3.80..8 /.7/4.8010.44 -.74-.2  4397.5.3.42.3-07.2  2/4889:3.3.5.2.3  07:8.2.7080753203.3 503.:80-0:29/:72.3/0570818.309/3203.394307 503.9.7/4.3:39:20302:/  O 297593 488.9.8743 42-3.93108 /02.3  3907.:42.394./03.90 5349.3/09/.3 203:8: 05058  O 9:2./.3010.9-078.3.0$0749433#0 :59.:.9.95030.35705.9/3.2.8:./.3-078.3010.3 -0-07.3.3 ././4882.8:.3/.9/.8 -078./70307 /.7-.2-.9 4-.9 .8 -.395079038503.3 /057081$$!9072.9/.2 31:03.5.5.31:38.8:5.9.2-..5.380.9.395079038 -078..7..7.3$$! 805079.3/0570818:28:29:...203:7:3 .2 209/45.3...395079038  !07.930:74.80  0.25.7-43.9 503:3.8:/:980259  3907.3:.7347.053 3/4209.93203.90202549038.83  !07.3.8.30307. 9097.3907.831.7/ 502-07.7  4397.3:.:.9.7-9:7.3:.:.4397.2-.:7.9  .2.:42.  $$# $00..22/.3010./03.9.7.5-078.395079038 825.3:39:-:3:/7 0. /87.3/.7.3:..3.8/03.2.8:.2.3010 . .03-947  -.942209 5030. 1:383.0945..9.3/03.39:3  3907.2.9..9 488.343947.-079.7 .3 8209/3 4394739:3/.9/:709 89074/ 5849745 $ /. .7.05./.3$$! .9.:/.8503/079.3 .9 708059478074943380091 .3.4-.82:2  2 80.03/07:3.5.2..2.9 2033.97084758 /.

9.344    -.2../03.820907./703.9 80091 203.:008.39.398  -.930-01091/.9 4-.8:..9.28.5.2 /./703. .3:.82:2 2.2 280.80  O :4093 488.3 .939/.9 4-.342-3.3447/3.9.-07.3907.70 ./.3.30-.2-.347.489.9.25.8 -.0/.: 975941.39/:7 /.43880749433 209807/.3008.2-.8.5.80:2:2 30705.8 /.8 . 5745.9 4-.80 -078.:8  /.39.30307.9 4-.3:.2:...3/$074943339/057088.9..9:-0-07.4-. 2:39.90307.23.. 2.3347. 23: 0.7./.8.75./..7.3203 43.:./5.3 %07/...7 2.3/.4-..39072.9   $3/742..9-0-07.3/.84-.970 :59./.5.3. .3 .3/03.780749433/.3307.75.$ 47..2.80749433-07:5.8  9:2.3802039..30.$$#   108.3 /02..9 4-.3.9 970247 /. 503:3.5.:.30.39/05708.253  1080709403-07:5.8 0-. /81:38808:.

05058.51:4093 .82.2.3503/079..07:8..8507803891907.38.2/4889:3./.3/.39:3 .3.33. .8$$! .320302:/..9.3907.3207..9/03.  !07.: 907-.7/.9. 503/079.3  975941.3 .8 -.39/05708.9.9 503:3.053 4-.3.  4397.9.7-.9 9:2 4-.....  3907.35749035.3.3-07.2.9.3 -078.9.390703/. .9/.3.

203.3 488.3.2 2.32083  O $0797..

32.507:/3..7-..82:2 2.

2 10.3.3/.9.3 02.50097443.9:7.:8 .8507803891907.9 44 9:2 4-./.3.9.25:.8.35.980709403  !07.32083  O 9.2 203:8: 203:7.39./.32034507.8 -.3:.457.2.3010.:8./..  ..3.394307 ./70307 /.39:38. 9/.320302://.80.3  3907.9 907.580797.7  4397.

488.2 2.

.7 2.82:2 2.

23  45.3   20209.3 8209/3  !07.23 /.23 /.3  3-947434. 23::39: 20302-.8 0530173  3470530173  /.3-07-0/.9889020323 803.30. .9.3 80-. 28.9.8.85479.72.3    0/:...3/.8.23  $02:./70307 /.230  80749433  203.3/.-4820 40 0/:.9:   /. 0.38:.44 434.23-403 8050793470530173 0530173 /45.8 89:/ :.-.-4820.9.72.32.23 3472.280389...8 -.2 9:-: -07507. 8090.-4820 -03.8079.:.9..73.9.3 90..3 8.23.3 4380397..380749433  05.:7.3 -.3 209.8: 20..3/.5   743 2030-.3./. 503039.0/.7.975.2030-.03/07:3.54-.3-0787:.8907.93  3907.4309 -84758.3907/897-:8:.3 80749433  80/.8.35033.   34380091 .3:.9.2.8507803891907.9:8890203242508.2033.3..2-..2348/./.1  88902 032 3 203..23 8/.9. 950   ..8  .9  .38.80207:5.23 .073.8/.3 /:3. 70805947 /43 70:.3 203:8: .507-0/. 907/0391.078-0 803.-4. . /-:9:.23/.287:.3-:3:/7    39/05708.9.3 10309.7  4397. 2033/.3 4-.3 97.8 /0.23 /209.230 /.9 8:2. 907.943  .82434. /:.3 :2.2/0425488. 84032  !.803-947     .03/07:3.3.3. 032 3 2028:-897.3 207:5.3 202 .3 503:7:3.2303/403  /.3 3-947 70../.9.25.:8.904.80 434.3 8074943307   .3 2.39/05708.9:7 /0425488209. 97.53-947   .-.

83/.82. ..-84758-.907.5 3-8  2.5. 8090. ./.75:3.28.3 47.97.3.3 10303 203.75:3.9. 2.25.4309 907-.2 %09.3857423 /./ /./...2/.25.502-07.7  09.820303.-4820.72. .3.83 2... 907.3.8  9./897-:8 31472.1.

3 10303  84..7 04254 /7.9.8.91  3./ 907:9.2.3 203./  /5077.-4820   /.-49 .7-48. .3 209.8 907..08708  209.

   .3 /.33..3  4397.25.5 803.8   02-.3978  .9.33.3907.  .9.5 907..3/03.  !45:.9 -07.4-.9  809.7-.3 84..3950790381 . 3 10474248942. 503039.  .502-07.9. 08403  /.33.809.8:..: .5.7 /.07.././ /08708 20.3 803.8 05708 $0.809.3 84-03. .2  8. :2:2    /3/.5. 503/079.98.8 10 3 10303 /. /03..3.9.5.3:.905.: :73 80-.3-078..:1:38.-3472.8:.3  ..3:9 8.7.0539072.3857423  . .07. 503/079.2-.3:.3 9/.20.053  /.9 8.9 /.95..5  $090. .3 5. .38070-74.3/:3..7. -0-07.3 -08..2...7 /.750790387./. -0708543 907.  23: 8090.25.8 :8:8  .90108090.7   /7.7 503.9 503.3.9.9/-03.39:3 430891 7.8 ./.803.3 /05708 ..397.947 .80-.2393     ./.9 2025070-.8 507803891 907.5.2-039:209.502-07.3 907.3/. 503039.3 97.5 .9.8:.95...573 -:574543 $## -:85743 825.308909 /05708.7-48.25.3 5.2...8.7.7  3/.942209 20507/3 /08974209471.7  0303 /.3 $$! ./03.7/4.39/57081 .3.5. /.2-.-493. .3/5.3/.103 0: .3/48889.39/05708.: 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful