MODUL 5 BLOK 14 NEUROPSIKIATRI

LO 1.GANGGUAN SOMATOFORM DEFINISI: Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

 

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated

somatoform,

termasuk

gangguan

somatoform,

yang

tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih Penjabaran masing-masing: 1. Gangguan somatisasi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistem-sistem organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.

Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain Epidemiologi − − − wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda rasio tertinggi usia 2030 tahun pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x > besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). 2. Gangguan konversi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. Etiologi − Teori psikoanalisis. terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. atau konversi. − Teori behavioral. dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh. (1895/1982). epilepsi. atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu.konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran. tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya. Epidemiologi . kehilangan indra pendengaran atau penciuman. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik. orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. Ullman&Krasner 2004). konversi kebutaan. Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar. akan bereaksi. masalah dalam koordinasi. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat. simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. kebutaan. Misalnya konversi epilepsi. dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata). Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. MenurutDSM. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel.

dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum. atau oleh efek langsung suatu zat. pekerjaan. atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius. Hipokondriasis Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita. B. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun. D.Terjadi pada 11-500 per 100. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A.anak (akhir) hingga dewasa (awal). Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan . tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. setelah penelitian yang diperlukan. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual. C. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran 3. Biasanya terjadi pada usia anak. F. E.000 penduduk. meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Gejala atau defisit tidak dapat.

suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh. bahkan benar-benar terlalu peduli pada simtom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan. terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan. Pereokupasi dengan ketakutan menderita. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun. meski dapat terjadi di usia berapa pun. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya. seperti kanker atau masalah jantung. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan. Etiologi : masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa. seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.terjadinya penyalahgunaan obat. lebih banyak simtom psikiatrik. orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik. misalnya keringat berlebihan dan pusing. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simtom yang muncul. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. orang dengan hipokondriasis sangat peduli. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik. seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri. atau ide bahwa ia menderita. B. Pada gangguan ini. bahkan pingsan. . dan memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. rasio antara wanita dan pria sama Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A.

B. Gangguan dismorfik tubuh Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh. kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat. tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). gangguan depresif berat. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. C. pekerjaan. 4. F. atau fungsi penting lainnya. biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik.C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional. dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang . menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya. gangguan panik. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. cemas perpisahan. atau fungsi penting lain. lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya. atau gangguan somatoform lain. pekerjaan. gangguan nyeri menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. D. Munculnya secara tiba-tiba. gangguan obsesif-kompulsif. 5. E. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial. ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan.

Mereka bagaikan menaiki Roller Coaster emosional dengan ketinggian yang membuat pusing dan turunan yang bukan kepalang ketika dunia di sekitar mereka tetap stabil. Namun orang dengan Gangguan Mood (Mood Disorder) mengalami gangguan mood yang sangat parah atau berlangsung sangat lama dan mengganggu kemamapuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab secara normal. atau fungsi penting lain. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. pekerjaan. atau saat mereka menghadapi peristiwa yang sedikit membuat kesal yang dapat diterima dengan mudah oleh orang lain. C.Etiologi: tidak diketahui Epidemiologi Terjadi pada semua tingkatan usia. E. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. B. atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. Sejumlah orang mengalami depresi berat bahkan ketika semua hal tampak berjalan lancar. kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita. kecemasan. D. LO 2 GANGGUAN AFEKTIF/MOOD Definisi Mood adalah pengalaman emosional individu yang bersifat menyebar. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. Sebagian lainnya mengalami perubahan Mood yang ekstrem. di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. kemarahan. . Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood.

pembagian tipe-tipe Gangguan Afektif/Mood 1. Perubahan dalam motivasi • Perasaan tidak termotivasi. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Bipolar) • Gangguan Bipolar a) Bipolar I b) Bipolar II • Gangguan Siklotimik A. . Gangguan depresi memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut : a. Gangguan-gangguan Depresi (Gangguan Unipolar) Gangguan depresi disebut gangguan unipolar atau satu arah karena mengarahkan mood/kondisi perasaan kepada satu arah. Perubahan pada kondisi emosiaonal • Perubahan pada mood (periode terus menerus dari perasaan terpuruk. atau kehilangan kesabaran b. Gangguan-gangguan Depresi (Unipolar) • Gangguan Depresi Mayor • Gangguan Distimik 2. yaitu kutub emosional bagian bawah. atau memiliki kesulitan untuk memulai kegiatan di pagi hari atau bahkan sulit bangun dari tempat tidur • Menurunya minat pada aktifitas sosial dan partisipasi sosial • Menurunnya minat seks • Gagal dalam berespon pada pujian atau reward c. sedih atau muram) • Meningkatnya iritabilitas (Mudah tersinggung).depresi. Perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik • Bergerak atau berbicara lebih perlahan dari biasanya • Perubahan pada kebiasaan tidur • Perubahan pada selera makan • Perubahan pada berat badan • Berfungsi secara kurang efektif dari biasanya di tempat kerja atau sekolah. kegelisahan.

seperti Delusi bahwa tubuhnya digerogoti penyakit. Dalam episode Depresi Mayor. Orang dengan Depresi berat juga dapat mengalami halusinasi. 1. yang mengutuk mereka atas kesalahan yang dipersepsikan.d. atau iblis. B. Deprsi Mayor. yaitu . dapat disertai dengan ciri Psikosis. Gangguan Depresi Mayor 2. Gangguan Distimik Gangguan Depresi Mayor A. Perubahan kognitif • Kesulitan berfikir atau berkonsentrasi • Berpikir negatif mengenai diri sendiri atau masa depan • Perasaan bersalah atau menyesal mengenai kesalahan di masa lalu. atau terpuruk) atau kehilangan minat/rasa senang dalam semua atau berbagai aktivitas untuk periode waktu paling sedikit 2 minggu. Penjelasan Singkat Diagnosis dari gangguan ini didasarkan pada munculnya satu atau lebih episode Depresi Mayor tanpa adanya riwayat episode Manik atau Hipomanik. Ciri-ciri Diagnostik dari suatu Episode Depresi Mayor : Suatu episode Depresi Mayor ditandai dengan munculnya lima atau lebih ciri-ciri atau symptom-symptom di bawah ini selama suatu periode 2 minggu. Banyak orang tampaknya tidak memahami bahwa orang yang secara kklinis mengidap Depresi tidak dapat dengan mudah menghilangkannya dalam sekejap. putus asa. Sikap ini dapat menjelaskan mengapa. yang mencerminkan suatu . orang tersebut mengalami salah satu diantara Mood Depresi (merasa sedih. kebanyakan orang yang secara klinis mengidap Depesi tetap tidak terdiagnosis dan tidak tertangani atau gagal mendapatkan penaganan yang tepat. terlepas dari tersedianya penanganan yang aman dan efektif. • Kurangnya self esteem • Berpikir tentang kematian atau bunuh diri Gangguan-gangguan depresi atau unipolar dibagi menjadi dua. seperti “mendengar” suara-suara orang lain.

Selama Depresi. Setiap hari atau hampir setiap hari. selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan berturut-turut disetiap episodenya. Gangguan Distimik adalah Depresi ringan (tapi kemungkinan dapat menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. atau suatu peningkatan atau penurunan dalam selera makan. Dan pada orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun. dan jumlah gejalanya yang lebih ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama. Dapat berupa mood yang tersinggung pada anak-anak atau remaja. berarti “spirit”. atau munculnya suatu percobaan bunuh diri. 4. Perasaan lelah atau kehilangan energy hampir setiap hari 7. Gangguan Distimik merupakan gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling tidak 2 tahun. atau Distimia (dysthimia). Penurunan kesenangan atau minat secara drastic dalam semua atau hampir semua aktifitas. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari. Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder) A. dan hampir setiap hari. yang diambil dari akar bahasa Yunani dys-. insomnia atau . Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi berat mayor dari tingkat keparahan. 9. kekronisan. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik. Penambahan berat badan yang signifikan (5% lebih dari berat tubuh dalam sebulan). hampir setiap hari dan hampir sepanjang hari. B. Ciri-ciri Diagnostik dari Gangguan Distimik 1. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari. 3. Perasaan tidak berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampi setiap hari. 1. yang berarti “buruk” atau “sulit” dan thymos. 8. tanpa upaya apapun untuk berdiet. Penjelasan Singkat Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder). Mood yang depresi hampir sepanjang hari.perubahan dari fungsi sebelumnya. mengalami insomnia atau hipersomnia 5. 6. 2. paling sedikit selama 2 tahun (atau 1 tahun pada anak-anak dan remaja) 2. Perasaan Depresi selama beberapa 2 hari. muncul rasa tidak nafsu makan atau makan-berlebihan.

. Gangguan bipolar juga dapat dikatakan sebagai suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrem dan depresi yang parah. lemah atau keletihan. Bipolar ditandai dengan ujung yang saling berlawanan dari suatu dimensi atau kontinum. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euforia yang tidak realistis. Gangguan Bipolar • Bipolar I • Bipolar II 2. Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan. Gangguan Siklotimik Gangguan Bipolar A. baik depresi yang parah maupun rasa girang ekstrem. daya konsentrasi rendah. Tidak ada episode Depresi berat selama periode ini. 7. orang itu tanpa gejala-gejala selama 2 bulan. biasanya dalam pola yang saling bergantian. dan aktivitas yang berlebihan. yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi dan hendaya dalam penilaian. 3. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) dibagi menjadi dua. dan kriteria gangguan Siklotimia tidak ditemukan juga. yaitu : 1. sangat gelisah. seperti dalam gangguan bipolar. Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis. B. 5.atau sulit membuat keputusan. 6. Tidak ada episode Manik yang terjadi. self-esteem (rasa harga diri) rendah. dan hal ini tanpa adanya penyebab eksernal. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) Gangguan Bipolar yang berarti dua arah merupakan gangguan yang melibatkan perubahan Mood. perasaan putus asa. Episode manik atau hipomanik sering digantikan dengan episode depresi mayor dengan jeda periode Mood yang normal.hipersomia. 4. Penjelasan Singkat Gangguan bipolar adalah gangguan yang disertai satu atau lebih episode Manik atau Hipomanik (episode mood yang melambung dan hiperaktivitas. Signifikasi klinis distress (hendaya: hambatan) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi. gangguan ini melibatkan ekses. dimana penilaian dan tingkah laku mengalami hendaya).

Pikiran-pikiran dan pembicaraan mereka dapat melompat dari satu topik ke topik lain (dalam sebuah rapid flight of ideas). mengumpulkan kekuatan dalam beberapa hari. 7. Dan hanya sekitar 1 dari 3 orang dengan gangguan bipolar yang mendapatkan penanganan. Selama satu episode manik. • Episode Manic Episode manik (manic episode). 4. Sayangnya. Episode pertama dapat berupa Manik atau Depresi. Orang yang berada dalam sebuah episode manik umumnya mengalami perasaan self-esteem yang meningkat yang berkisar mulai dari self-confidence yang ekstrem hingga delusi total . Mereka cenderung berbicara sangat cepat (dengan pembicaraan yang penuh tekanan [pressured speech]). biasanya bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan. Mereka hampir selalu menunjukkan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. umumnya lebih singkat durasinya dan berakhir secara lebih tiba-tiba daripada episode Depresi Mayor. Mereka melaporkan bahwa mereka akan melakukan hampir apa pun juga untuk lari dari kedalaman Depresi yang mereka tahu akan terjadi. biasanya muncul secara tiba-tiba.Gangguan bipolar biasanya berkembang di sekitar usia 20 tahun baik pada pria maupun wanita. 2. Episode Manik. Mereka tidak dapat duduk tenang atau tidur nyenyak. orang tersebut mengalami elevasi atau ekspansi mood yang tiba-tiba dan merasakan kegembiraan. Sebagai contoh mereka cenderung memperlihatkan penilaian yang buruk dan menjadi argumentative. berayun dari satu ketinggian rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal. Ciri-ciri orang yang mengalami sebuah episode atau fase manic: 1. 5. B. Terkadang bertindak sangat jauh seperti merusak barang-barang. Sejumlah orang dengan gangguan Bpolar yang muncul berulang berusaha untuk bunuh diri “pada saat bergerak turun” dari fase Maniknya. euforia. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Bipolar Orang dengan gangguan Bipolar (bipolar disorder) bagaikan mengendarai suatu roller coaster emosional. atau optimisme yang tidak biasa. atau periode manik. 3. Terkadang mereka tidak tidur selama berhari-hari dan tidak merasa lelah. 6. sekitar 1 dari 5 orang yang tidak mendapat penanganan kemudian melakukan bunuh diri. Merasa bersemangat dan akan memperolok orang lain seperti dengan memberikan lelucon yang keterlaluan.

Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan seperti episode manic atau depresi berat. Tidak seperti Depresi Mayor. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun. Sedangkan gangguan Bipolar II terlihat lebih umum terjadi pada wanita. C. Alasan yang mendasari perbedaan gender ini tetap tidak diketahui. 1. Pada banyak kasus. Gangguan Bipolar I Pada gangguan Bipolar I. Pada gangguan ini seseorang mengalami satu atau lebih episode-episode depresi mayor dan paling tidak satu episode Hipomanik. Penjelasan singkat Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos. B. biasanya dimulai dengan suatu episode Depresi Mayor. Namun orang tersebut tidak pernah mengalami suatu episode Manik secara penuh. dan thymos (“spirit”). prevalensi gangguan Bipolar I tampak hampir sama pada pria dan wanita. pada pria. yang berarti “lingkaran”. Kategori Bipolar DSM membedakan dua tipe umum dari gangguan Bipolar. Gangguan Bipolar II Gangguan Bipolar II diasosiasikan dengan suatu bentuk Manik yang lebih ringan. 2. individu mengalami perubahan Mood antara rasa girang dan depresi dengan diselingi periode antara berupa mood yang normal. yaitu gangguan Bipolar I dan gangguan bipolar II. onset dari gangguan Bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode Manik.akan kebesaran diri sendiri. Namun. sementara pada wanita. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Siklotimik Dalam kasus-kasus tipikal. Gangguan Siklotimik A. gangguan siklotimik bersifat kronis dan berlangsung seumur . orang tersebut mengalami paling tidak satu episode manik secara penuh. Perhatian mereka mudah dialihkan oleh stimulus yang tidak relevan seperti suara detak jam atau suara orang yang berbicara di ruangan sebelah.

Sekarang kemarahan terarah kedalam. kepada representasi tersebut. atau hiperaktif . moody. II. Dinamika Gangguan Bipolar . Namun rasa duka yang patologis tidak mendukung perpisahan yang sehat. Dinamika Gangguan Depresi Teori Psikodinamika Klasik mengenai Depresi dari Freud (1917/1957) dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan kepada diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. Hal inimenimbulkan selfhatred (Kebencian terhadap diri sendiri) yang nantinya akan menimbulkan depresi. Dinamika Terjadinya Gangguan Afektif/Mood A. Di sekitar seppertiga pasien. figure penting dari orang/objek yang kepadanya mereka miliki perasaan ambivalen. Freud meyakini bahwa berduka (mourning). Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang di anggap penting ini.hidup. mereka mengintrojeksikan atau membawa kedalam.II.II. atau rasa berkabung yang normal adalah proses yang sehat karena dengan berduka seseorang akhirnya dapat melepaskan dirinya secara psikologis dari objek kehilangan tersebut. perasaan marah tersebut berubah menjadi kemarahan yang ekstrem. Untuk mempertahankan hubungan psikologis dengan objek yang hilang. Gangguan ini seringkai tidak dapat di kenali. Freud meneorikan bahwa saat orang merasa kehilangan atau bahkan takut kehilangan. suatu representasi mental dari orang/objek tersebut. perubahan suasana perasaan siklotimik berkembang menjadi gangguan bipolar penuh. eksplosif. dan penderitanya dianggap gampang tersinggung. A. Namun kemarahan yang ekstrem tersebut memicu rasa bersalah yang justru mencegah mereka untuk mengarahkan rasa marah tersebut kepada orang/objek yang telah pergi. Malah hal ini akan memupuk depresi yang tak berkesudahan. Rasa duka yang patologis cenderung terjadi pada orang yang memiliki persaaan Ambivalent yang kuat (suatu kombinasi dari perasaan positif/cinta dan negative/marah) terhadap orang/objek yang sudah pergi. Teori Psikodinamika A. Mereka kemudian menyatukan representasi orang/ojek tersebut kedalam self.

atau kegagalan untuk mencapai suatu promosi adalah pemicu yang biasa dari depresi. Teori Humanistik Menurut Kerangka kerja Humanistik. Bila identitas peran ini hilang. pelajar. Kita dapat menetap dan berlabuh sepanjang hidup. Dalam fase Depresi Super ego adalah dominan. terutama bila kita dibesarkan untuk menilai diri kita sendiri berdasarkan kesuksesan pekerjaan. teoritikus Humanistik juga berfokus pada hilangnya selfesteem yang dapat muncul saat orang kehilangan teman atau anggota keluarga. Setelah beberapa waktu. mungkin saja kita telah mencegah tercapainya kebutuhan kita akan self actualization. hilangnya pangkat. Terutama jika kita mendasarkan self esteem kita pada peran pekarja atau kesuksesan. memproduksi kesadaran yang berlebihan atas kesalahan-kesalahan di masa lalu dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan ketidakberhargaan. Kita cenderung menghubungkan identitas personal dan rasa self-worth kita dengan peran-peran sosial kita sebagai orang tua. orang menjadi depresi saat mereka tidak dapat mengisi keberadaan mereka dengan makna dan tidak dapat membuat pilihan-pilihan autentik yang menghasilkan self fullfilment. sense of purpose dan self-worth kita dapat terguncang. gangguan bipolar mewakili dominasi yang berubah-ubah dari kepribadian individu antara ego dan superego. Apakah cukup berharga dan kaya? Ataukah menjemukan dan rutin? Bila jawabannya yang terakhir. Depresi adalah konsekuensi yang sering terjadi dari kehilangan seperti itu. ataupun mengalami kemunduran atau kehilangan dalam pekerjaan. Kehilangan pekerjaan. Psikolog humanistik menantang kita untuk memperhatikan kehidupan kita secara mendalam. eogo muncul dan mengambil alih supremasi. B. melalui kematian seorang pasangan. Ekshibisi ego yang berlebihan tersebut. Menetap dapat meningkatkan suatu perasaan suram yang terekpresikan dalam perilaku depresi. mood yang murung dan menarik diri. pasangan. . Perasaan bersalah dapat timbul saat orang percaya bahwa mereka tidak membangkitkan potensipotensi mereka. nantinya akan memicu kembalinya rasa bersalah. Kemudian dunia dianggap sebagai tempat yang menjemukan. memproduksi perasaan girang dan selfconfidence yang menandai fase Manik. Seperti teoritikus Psikodinamika. sekali lagi menenggelamkan individu ke dalam fase depresi.kelelahan. Pencarian orang akan makna memberikan warna dan arti bagi kehidupan mereka.Menurut pandangan Psikodinamika. atau pekerja. perginya anak-anak untuk kuliah atau hilangnya suatu pekerjaan.

dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain.Opioida alamiah (opiat): morfin. LSD. Kokain 3. esktasi).Dihasilkan dari cairan getah opium poppy yang diolah menjadi morfin kemudian dengan proses tertentu menghasil putauw. kodein . Jenis ini membuat pemakainya menjadi aktif. Golongan Stimulan(Upper) Adalah jenis NAPZA yang dapat merangsang fungsi tubuh dan meningkatkan kegairahan kerja.LO 3 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT Berdasarkan efeknya terhadap perilaku yang ditimbulkan NAPZA dapat digolongkan menjadi tiga golongan : 1. 2.Opioida semi sintetik : heroin/putauw. Kafein. Golongan ini termasuk Opioida (morfin. Jenis ini menbuat pemakaiannya merasa tenang. Mescalin Macam-macam bahan Narkotika dan Psikotropika yang terdapat di masyarakat serta akibat pemakaiannya : 1. kodein). dimana putauw mempunyai kekuatan 10 kali melebihi . brown sugar . propoksipen. heroin/putauw. pendiam dan bahkan membuatnya tertidur dan tidak sadarkan diri. Zat yang termasuk golongan ini adalah : Amfetamin (shabu. Golongan ini termasuk : Kanabis (ganja).Nama jalannya putauw. Golongan Halusinogen Adalah jenis NAPZA yang dapat menimbulkan efek halusinasi yang bersifat merubah perasaan dan pikiran dan seringkali menciptakan daya pandang yang berbeda sehingga seluruh perasaan dapat terganggu.Heroin yang murni berbentuk bubuk putih. metadon . Sedatif (penenang). cpium. Golongan Depresan (Downer) Adalah jenis NAPZA yang berfungsi mengurangi aktifitas fungsional tubuh. hidromorfin .Opioida sintetik : meperidin. Golongan ini tidak digunakan dalam terapi medis. OPIOIDA .Opioida dibagi dalam tiga golongan besar yaitu : . black heroin. ptw. hipnotik (otot tidur). sedangkan heroin yang tidak murni berwarna putih keabuan . segar dan bersemangat.

charlie.kanabinol dan kanabidiol .ganja dan gelek. tidak berbau dan rasanya pahit . Pada tanaman ganja terkandung tiga zat utama yaitu tetrehidro kanabinol.Gamja berasal dari tanaman kanabis sativa dan kanabis indica. KANABIS Nama jalanan yang sering digunakan ialah : grass. Cimeng.Opiat atau opioid biasanya digunakan dokter untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat (analgetika kuat). Penggunaan dengan cara dihirup akan berisiko kering dan luka pada sekitar lubang hidung bagian dalam.morfin. kehilangan nafsu makan. snow salju. . Berupa pethidin.Efek rasa dari pemakaian kokain ini membuat pemakai merasa segar. menambah rasa percaya diri. . Biasanya dalam bentuk bubuk putih . 3.coke. KOKAIN . Talwin. juga dapat menghilangkan rasa sakit dan lelah. 2. Atau dengan cara dibakar bersama tembakau yang sering disebut cocopuff. happy dust. Mereka mulai membentuk dunia mereka sendiri. putih. Opioid sintetik yang mempunyai kekuatan 400 kali lebih kuat dari morfin. Free base tidak berwarna/putih. Ada juga yang melalui suatu proses menjadi bentuk padat untuk dihirup asapnya yang populer disebut freebasing.Cara pemakaiannya : dengan membagi setumpuk kokain menjadi beberapa bagian berbaris lurus diatas permukaan kaca atau benda-benda yang mempunyai permukaan datar kemudian dihirup dengan menggunakan penyedot seperti sedotan. Kokain berupa kristal pitih. methadon. Mulai sering melakukan manipulasi dan akhirnya menderita kesulitan keuangan yang mengakibatkan mereka melakukan pencurian atau tindak kriminal lainnya. .Kokain mempunyai dua bentuk yaitu : kokain hidroklorid dan free base. srepet. Rasa sedikit pahit dan lebih mudah larut dari free base.hasish. Mereka merasa bahwa lingkungannya adalah musuh.bhang .marijuana.Nama jalanan dari kokain adalah koka.Cara penggunaannya adalah dihisap dengan cara dipadatkan mempunyai rokok atau dengan menggunakan pipa rokok.Reaksi dari pemakaian ini sangat cepat yang kemudian timbul rasa ingin menyendiri untuk menikmati efek rasanya dan pada taraf kecanduan sipemakai akan kehilangan rasa percaya diri hingga tak mempunyai keinginan untuk bersosialisasi. kodein dan lain-lain .

Cara penggunaan : dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap. Warna dan waktu. atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus (bong) 5. Dum. .selera makan tinggi. kapsul. 6. snow white. menjadi sangat indah atau bahkan menyeramkan dan lama-lama membuat paranoid. AMPHETAMINES . crank. Nama lain : xtc. .Efek rasa ini bisa disebut tripping. cece.Efek rasa dari kanabis tergolong cepat.crystal. .meth.rasa gembira berlebih (euforia). SEDATIF-HIPNOTIK (BENZODIAZEPIN) . Lexo. Biasanya halusinasi ini digabung menjadi satu. pink heart. MG. fantacy pils.uppers.Nama jalannya : seed. inex.Nama generik amfetamin adalah D-pseudo epinefrin berhasil disintesa tahun 1887. tabs. petir yang dikemas dalam bentuk pil atau kapsul .Bentuknya ada yang berbentuk bubuk warna putih dan keabuan. mulai dikenal sekitar tahun 1980 dengan nama Ekstasi atau Ecstacy.Bentuk yang bisa didapatkan seperti kertas berukuran kotak kecil sebesar seperempat perangko dalam banyak warna dan gambar.sipemakai : cenderung merasa lebih santai.sensitif. dan dipasarkan tahun 1932 sebagai obat . crystal. kertas. Hingga timbul obsesi terhadap halusinasi yang ia rasakan dan keinginan untuk hanyut didalamnya. SS.MDMA (methylene dioxy methamphetamin).Nama jalanan dari Benzodiazepin : BK.whizz dan sulphate .digunakan dengan cara dihirup. Nama lainnya shabu-shabu. sering berfantasi. trips. ice. cein.kering pada mulut dan tenggorokan 4.Digolongkan zat sedatif (obat penenang) dan hipnotika (obat tidur) . Rohyp. dikenal sebagai SHABU.Cara menggunakannya dengan meletakkan LSD pada permukaan lidah dan bereaksi setelah 30-60 menit sejak pemakaian dan hilang setelah 8-12 jam. Ada dua jenis amfetamin : . Terdiri dari berbagai macam jenis antara lain : white doft. Aktif berkomonikasi.Methamfetamin ice. Sedangkan yang berbentuk tablet biasanya diminum dengan air. LSD (Lysergic acid) Termasuk dalam golongan halusinogen. ada juga yang berbentuk pil.. .dengan nama jalanan : acid. Yang bisa digambarkan seperti halusinasi terhadap tempat.

PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah penggunaan salah satu atau beberapa jenis NAPZA secara berkala atau teratur diluar indikasi medis. . isi korek api gas. mual. 7. PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN Penyalahgunaan dan Ketergantungan adalah istilah klinis/medik-psikiatrik yang menunjukan ciri pemekaian yang bersifat patologik yang perlu di bedakan dengan tingkat pemakaianpsikologik-sosial. mamun sering dengan penurunannya pula orang menjadi depresi.Contohnya :Aerosol. . aica aibon.intra vena dan rectal . 1. Sering dengan peningkatan kadar alkohol dalam darah maka orang akan menjadi euforia. tiner.Pemakaian benzodiazepin dapat melalui : oral. kepala terasa berputar. gula. yang belum bersifat patologik. Dari proses fermentasi diperoleh alkohol dengan kadar tidak lebih dari 15%. liver dan jantung.Biasanya digunakan secara coba-coba oleh anak dibawah umur golongan kurang mampu/ anak jalanan . Diperoleh dari proses fermentasi madu. 2.uap bensin.Penggunaan dibidang medis untuk pengobatan kecemasan dan stres serta sebagai hipnotik (obat tidur). KETERGANTUNGAN NAPZA .. dengan proses penyulingan di pabrik dapat dihasilkan kadar alkohol yang lebih tinggi bahkan mencapai 100%. 8. cairan untuk dry cleaning.Konsentrasi maksimum alkohol dicapai 30-90 menit setelah tegukan terakhir. halusinasi ringan.Nama jalanan alkohol : booze. etanol didistribisikan keseluruh jaringan tubuh dan cairan tubuh. sari buah dan umbi-umbian.sehingga menimbulkan gangguan kesehatan fisik. SOLVENT / INHALANSIA . ALKOHOL .Efek yang ditimbulkan : pusing. psikis dan gangguan fungsi sosial. drink . gangguan fungsi paru.Merupakan salah satu zat psikoaktif yang sering digunakan manusia.Adalah uap gas yang digunakan dengan cara dihirup. Sekali diabsorbsi. muntah.

namun sebagian lagi meningkat pada tahap yang lebih berat . Tidak terdapat adanya penyebab tunggal (single cause) Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalagunaan NAPZA adalah sebagian berikut : . PENYEBAB PENYALAHGUANAAN NAPZA Penyebab penyalahgunaan NAPZA sangat kompleks akibat interaksi antara factor yang erkait dengan individu. Oleh karena itu ia selalu berusaha memperoleh NAPZA yang dibutuhkannya dengan cara apapun. terus menggunakan walaupun sakit fisiknya kambuh.Pemakaian coba-coba (experimental use). . tak mapu mengurangi atau menghentikan. dan sebagian lain berlanjut pada tahap lebih berat. kesedihan.Pemakaian sosial/rekreasi (social/recreational use) : yaitu pemakaian NAPZA dengan tujuan bersenang-senang. Sebagian pemakai berhenti pada tahap ini. yaitu pemakaian NAPZA yang tujuannya ingin mencoba. Untuk itu perlu dilakukan penyuluhan pada keluarga dan masyarakat. maka sebaiknya tingkat-tingkat pemakaian tersebut memerlukan perhatian dan kewaspadaan keluarga dan masyarakat. Keadaan ini akan menimbulkan gangguan fungsional atau okupasional yang ditandai oleh : tugas dan relasi dalam keluarga tak terpenuhi dengan baik. apabila pemakaiannya dikurangi atau diberhentikan akan timbul gejala putus zat (withdrawal syamptom). -Ketergantungan (dependence use) : yaitu telah terjadi toleransi dan gejala putus zat.perilaku agresif dan tak wajar. Agar tidak berlanjut pada tingkat yang lebih berat (ketergantungan).Pemakaian Situasional (situasional use) : yaitu pemakaian pada saat mengalami keadaan tertentu seperti ketegangan. . bila pemakaian NAPZA dihentikan atau dikurangi dosisnya. berusaha berulang kali mengendalikan.Penyalahgunaan (abuse): yaitu pemakaian sebagai suatu pola penggunaan yang bersifat patologik/klinis (menyimpang) yang ditandai oleh intoksikasi sepanjang hari. dengan maksud menghilangkan perasaan-perasaan tersebut. hubungan dengan kawan terganggu. sering bolos sekolah atau kerja.pada saat rekreasi atau santai. . melanggar hukum atau kriminal dan tak mampu berfungsi secara efektif.adalah keadaan dimana telah terjadi ketergantungan fisik dan psikis. dan sebagainnya. kekecewaaqn. faktor lingkungan dan faktor tersedianya zat (NAPZA). agar dapat melakukan kegiatannya sehari-hari secara “normal” TINGKAT PEMAKAIAN NAPZA.untuk memenuhi rasa ingin tahu. sehingga tubuh memerlukan jumlah NAPZA yang makin bertambah (toleransi). Sebagian pemakai tetap bertahan pada tahap ini.

Sifat mudah kecewa.Perilaku menyimpang dari aturan atau norma yang berlaku . teman sebaya maupun masyarakat. . Kkeperibadian dissosial. Anak atau remaja dengan ciri-ciri tertentu mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi penyalahguna NAPZA.malu dan lain-lain) -Putus sekolah .Ccemas.Cenderung membrontak dan menolak otoritas .1. sehingga merasa diri kurang “jantan” -Tidak siap mental untuk menghadapi tekanan pergaulan sehingga sulit mengambil keputusan untuk menolak tawaran NAPZA dengan tegas .Identitas diri yang kabur.Keinginan untuk bersenang-senang (just for fun) .kegagalan. Faktor individu : Kebanyakan penyalahgunaan NAPZA dimulai atau terdapat pada masa remaja.Kurang menghayati iman kepercayaannya 2. Ciri-ciri tersebut antara lain : .Cenderung memiliki gangguan jiwa lain (komorbiditas) seperti Depresi. kesepian dan kegetiran hidup. pendiam -Mudah mertsa bosan dan jenuh . sekolah.Melarikan diri sesuatu (kebosanan. kekecewaan.Rasa kurang percaya diri (low selw-confidence).Keingintahuan yang besar untuk mencoba atau penasaran . sebab remaja yang sedang mengalami perubahan biologik. psikologik maupun sosial yang pesat merupakan individu yang rentan untuk menyalahgunakan NAPZA.Mudah murung.pemalu. . rendah diri dan memiliki citra diri negatif (low self-esteem) . Faktor keluarga.karena dianggap sebagai lambing keperkasaan dan kehidupan modern. Psikotik. Faktor Lingkungan : Faktor lingkungan meliputi faktor keluarga dan lingkungan pergaulan baik disekitar rumah. -Keinginan untuk diterima dalam pergaulan.ketidak mampuan. cenderung agresif dan destruktif .Keinginan untuk mengikuti mode.terutama faktor orang tua yang ikut menjadi penyebab seorang anak atau remaja menjadi penyalahguna NAPZA antara lain adalah : .Kemampuan komunikasi rendah .

Banyaknya iklan minuman beralkohol dan rokok yang menarik untuk dicoba .Sekolah yang kurang memberi kesempatan pada siswa untuk mengembangkan diri secara kreatif dan positif .Sekolah yang terletak dekat tempat hiburan dan penjual NAPZA . Lingkungan masyarakat/sosial .Orang tua kurang peduli dan tidak tahu dengan masalah NAPZA -Tata tertib atau disiplin keluarga yang selalu berubah (kurang konsisten) .Orang tua otoriter atau serba melarang . Lingkungan Sekolah . Faktor Napza .Hubungan dalam keluarga kurang harmonis/disfungsi dalam keluarga -Orang tua bercerai.Khasiat farakologik NAPZA yang menenangkan.Sekolah yang kurang disiplin . menidur-kan.berselingkuh atau kawin lagi -Orang tua terlalu sibuk atau tidak acuh .Kurangnya kehidupan beragama atau menjalankan ibadah dalam keluarga .a.Situasi politik.Berteman dengan penyalahguna -Tekanan atau ancaman teman kelompok atau pengedar d. Lingkungan Teman Sebaya . Faktor-faktor tersebut diatas memang tidak .Orang tua yang serba membolehkan (permisif) -Kurangnya orang yang dapat dijadikan model atau teladan .Adanya murid pengguna NAPZA c. Lingkungan Keluarga .Orang tua atau anggota keluarga yang menjadi penyalahduna NAPZA b.Mudahnya NAPZA didapat dimana-mana dengan harga “terjangkau” . membuat euforia/fly/stone/high/teler dan lain-lain.Kominikasi orang tua-anak kurang baik/efektif . sosial dan ekonomi yang kurang mendukung 3.Lemahnya penegakan hukum . menghilangkan nyeri.

. d) Pengaruh jangka panjang.denyut jantung dan nadi lambat.sulit dibangunkan pagi hari. mengambil dan menjual barang berharga milik sendiri atau milik keluarga. penampilan tidak sehat.begadang. Penyalahguna NAPZA harus dipelajari kasus demi kasus.rasa sakit diseluruh tubuh.kejang.kurang bertanggung jawab. mengantuk. nafas lambat/berhenti. terhadap bekas suntikan pada lengan atau bagian tubuh lain (pada pengguna dengan jarum suntik) 2.sering tidak mengerjakan tugas sekolah. berlama-lama dikamar mandi.tidak peduli terhadap kesehatan dan kebersihan.selau membuat seseorang kelak menjadi penyalahguna NAPZA. gigi tidak terawat dan kropos.Faktor individu.kemudian menghilange) f) Sering berbohong dan minta banyak uang dengan berbagai alasan tapi tak jelas penggunaannya. faktor lingkungan keluarga dan teman sebaya/pergaulan tidak selalu sama besar perannya dalam menyebabkan seseorang menyalahgunakan NAPZA. Akan tetapi makin banyak faktor-faktor diatas.takut air sehingga malas mandi. menghindar bertemu dengan anggota keluarga lain dirumah Sering mendapat telepon dan didatangi orang tidak dikenal oleh keluarga.menguap terus menerus. Karena faktor pergaulan.sering membolos. c) Sering berpegian sampai larut malam.pemalas.kadang tidak pulang tanpa memberi tahu lebih dulu d) Sering mengurung diri. bisa saja seorang anak yang berasal dari keluarga yang harmonis dan cukup kominikatif menjadi penyalahguna NAPZA GEJALA KLINIS PENYALAHGUNAAN NAPZA 1) Perubahan Fisik Gejala fisik yang terjadi tergantung jenis zat yang digunakan. Perubahan Sikap dan Perilaku a) Prestasi sekolah menurun. agresif. meninggal.mengantuk dikelas atau tampat kerja. kulit teraba dingin. kesadaran menurun. c) Bila sedang ketagihan (putus zat/sakau) : mata dan hidung berair.curiga b) Bila kelebihan disis (overdosis) : nafas sesak. semakin besar kemungkinan seseorang menjadi penyalahguna NAPZA.diare. bicara pelo (cadel). apatis (acuh tak acuh). b) Pola tidur berubah. tapi secara umum dapat digolongkan sebagai berikut : a) Pada saat menggunakan NAPZA : jalan sempoyongan.

yang praktis kebal terhadap obat-obat klasik. Dan dibagi dalam dua kelompok kimiawi sebagai berikut: • Derivat fonotiazin: klorpromazin. • Derivat butilpiperadin: pimozida. Dan ini efek sampingnya lebih ringan. mengomengompas terlibat tindak kekerasan atau berurusan dengan polisi. dan droperidol. mudah tersinggung. dan penfluridol. Selain itu untuk menangani . Antipsikotika klasik/ typis. Antipsikotika Atypis obat-obat atypis ini Sulprida. levomepromazin dan triflupromazin (siquil)-thioridazin dan periciazin-dan flufenazin-perazin (taxilan). kasar sikap bermusuhan. depresi psikotis dan depresipsikotis. trifluoperazin (stemetil). pipamperon. tertutup dan penuh rahasia LO 4 FARMAKOLOGI OBAT GANGGUAN MENTAL Antipsikotika Definisi : Antipsikotika adalah obat obat yang dapat menekan fungsi-fungsi psikis tertentu tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi umum (berpikir dan kelakuan normal). pencuriga. bromperidol. dan thietilperazin (torecan) • Derivat thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisordinol). ini efektif mengatasi simtom positif.mencuri. klozapin. dan quietiapin seroquel)bekerja efektif melawan simtom-simtom negatif. 2. marah. mania. Indikasi Fisiologi dan penggunaan Antipsikotika memiliki beberapa indikasi fisiologis diantaranya: Antipsikotis: obat-obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis. Seperti scizofrenia. • Derivat butirofenon: haloperidol. Penggolongan Antipsikotika Antipsikotika dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1. olanzapin. khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. fluspirilen. Sering bersikap emosional. risperidon.

Obat ini adalah proklorperazin dan thietilperazin. Mungkin masa latensi ini menyebabkan sistem reseptor-dopamin menjadi kurang peka. thioridazin) kurang efektif. glutamat. Walaupun mekanisme kerjanya pada tarf biokimiawi belum diketahui dengan pasti. digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik. juga untuk keaadan gelisah akut dan penyakit lata. Saat awal kerjanya blokade-D2 cepat. dan gamma-butyric acid. tetapi setidaknya ada petunjuk kuat bahwa mekanisme ini behubungan erat dengan kadar neurotransmitter di otak atau antar . dan histamin. levomepromazin. Antipsikotika atypis memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor-D1 dan D2 sehingga lebih efektif daripada obat-obat klasik untuk melawan simtom negatif. Sebenarnya blokade-D2 saja tidak cukup. Antiemetis: sering digunakan untuk melawan mual dan muntah yang hebat. . perlu mempengaruhi neurohormon lainnya seperti serotonin (5HT2). perfenazin. serta antipsikotika atypis lebih jarang menimbulkan gejala ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. seperti pada terapi sitostatika. Analgetis: ini diantaranya. halusinasi. triflupromazin. mengapa? Karena dapat memperkuat efek analgetika dengan jalan meningkatkan ambang nyeri Mekanisme Kerja Psikofarmaka pada umumnya yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek efek utama terhadap aktifitas mental dan perilaku. sedangkan pada mabuk jalan tidak efektif. kegelisahan dan agresi yang hebat.gangguan perilaku seriuspada pasien demensia dan gangguan rohani. haloperidol (dalam dosis rendah). α1 (dan α2)-adrenerg. Berhubung efek sampingnya penggunaan antipsikotika dalam dosis rendah sebagai axiolitika tidak dianjurkan. Oleh karena itu kadang obat ini digunakan dalam dosis rendah sebagi minor transquillizers pada kasuskasus besar dimana benzodiazepin (pimozida. flufenazin. Tetapi pada pasien yang kebal terhadap obat-obat klasik ditemukan pula blokade tuntas dari reseptor D2 tersebut. Sebalinya kerjanya terhadap gejala psikose lain (waham. metoklopramida. dan droperidol. Antipsikotika bekerja menghambat agak kuat reseptor dopamin (D2) di sistem limbis otak dan disamping itu juga menghambat reseptor D1/D4. muskarin. begitu pula efeknya pada keadaan gelisah. Aaxiolitis: meniadakan rasa bimbang. Semua psikofarmaka bersifat lipofil dan mudah masuk ke dalam cairan cerebrospinal. Kecuali droperidol obat tersebut jarang digunaka sebagai antinyeri. haloperidol. takut. serotonin. gangguan pikiran) baru terlihat setelah beberapa minggu. Obat yang lain adalah klorpromazin.

akibat penghambatan reseptor adrenergic • Kongesti/sumbatan nasal ANTIDEPRESAN . Akathisia Ditandai oleh perasaan subyektif dan obyektif dari kegelisahan.Efek Samping Psikotika Efek samping pada sistem saraf (extrapyramidal side efect/EPSE) 1). wajah. Efek samping pada sistem saraf perifer atau anti cholinergic side efect Terjadi karena penghambatan pada reseptor asetilkolin.3 minggu pemberian obat. dan gerakan tersebut hilang pada waktu tidur. berupa gerakan involunter yang berulang pada lidah. Parkinsonisme Efek samping ini muncul setelah 1 . Reaksi distonia: kontraksi otot singkat atau bisa juga lama Tanda-tanda: muka menyeringai. terjadi setelah pengobatan jangka panjang bersifat irreversible (susah hilang/menetap). b. Terdapat trias gejala parkonsonisme: Tremor: paling jelas pada saat istirahat Bradikinesia: muka seperti topeng. Ketiga efek samping di atas bersifat akur dan bersifat reversible (bisa ilang/kembali normal). tidak mampu santai. Yang termasuk efek samping anti kolinergik adalah: • Mulut kering • Konstipasi • Pandangan kabur: akibat midriasis pupil dan sikloplegia (pariese otot-otot siliaris) menyebabkan presbiopia • Hipotensi orthostatik. seperti adanya perasaan cemas. gugup. anggota gerak seperti jari dan ibu jari. 4). berkurang gerakan reiprokal pada saat berjalan Rigiditas: gangguan tonus otot (kaku) 2).mulut/rahang. langkah bolak-balik dan gerakan mengguncang pada saat duduk. Tardive dyskinesia Merupakan efek samping yang timbulnya lambat. gerakan tubuh dan anggota tubuh tidak terkontrol 3).

Kelainan darah. Efek samping : . keringat berlebihan. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :  Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. .  Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. . . obat simpatomimetik. gangguan kulit Gejala penarikan. Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin. seperti agranulactose dan leucopenia. . tachycardia. . . gangguan untuk mengemudi. . Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi. akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan. pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya. ibu hamil dan menyusui. Efek anti kolinergik . Efek jantung . sukar tidur. hal ini sering terjadi pada penderita lansia. akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering. Efek antiserotonin.Penggolongan Antidepresan 1. hipotensi. obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO. agitasi. dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG. gangguan kardiovaskular. alkohol. serta nyeri kepala dan otot. retensi urin. mengakibatkan gangguan fungsi seksual. . pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujungujung saraf. serta gangguan potensi dan akomodasi. obstipasi.

Kontra Indikasi : Infark miokard.  Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur malam. Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi. menyusui. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. AINS. psikotropik. Kontra Indikasi : kehamilan. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan. simetidin. simpatomimetik. fenitoin. kecenderungan untuk bunuh diri. gastroentritis. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid. glakuoma. penyakit infeksi. gagal jantung. gangguan untuk mengemudi. pemberian bersamaan dengan MAO. penggunaan bersama dengan MAO. kerusakan hati. barbiturate. demam. glaukoma sudut sempit. kehamilan. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro adrenergik. influenza. gagal ginjal. indometasin. epilepsi. Monitoring hitung darah dan fungsi hati. kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi. hati dan jantung. Perhatian : ganguan kardiovaskular. anti kolinergik. hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas. laktasi. alkohol. . Kontra Indikasi : penderita koma. konstipasi kronik. bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi. bersama depresan SSP seperti alkohol. penghambat reseptor serotonin selektif. diskrasia darah. kerusakan hati yang berat. gangguan depresif sumsum tulang. metildopa. antikoagulan. penekan SSP.  Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. Interaksi Obat : diuretik. dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin. meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP. steroid. kanker payudara. 2. tetrasiklin. fungsi ginjal menurun. carbamazepin. diazepam.

konvulsi. Interaksi Obat : MAO. gangguan tidur dan nervositas. obat seretogenik. berupa antara lain kegelisahan. obat yang terkait dengan protein plasma. tremor. gagal ginjal yang berat. dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada. disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat. Efek samping : Efek seretogenik. Alkohol. MAO. terapi elektrokonvulsi. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :  Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari. menyusui. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida. gangguan koordinasi. agitasi atau kegelisahan yang sementara. Efek antikolinergik. antiadrenergik. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. penderita kerusakan hati dan ginjal.  Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr. lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Lithium.NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. karbamazepin. Sindroma serotonin. menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. propanolol). maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Interaksi Obat : MAO.muntah. jangan mengemudi / menjalankan mesin. Perhatian : pada gangguan hati. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali. penggunaan bersama MAO.  Citalopram . gagal jantung. malaise umum. hamil. anti depresan. triptofan. litium atau triptofan. diare. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. demam. dan menggigil. dan kekakuan hebat. nyeri kepala. obat yang merangsang aktivitas SSP. berupa mual . Lithium.

3. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). sumatripan. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. norepinefrin. Perhatian : kehamilan. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi. Pada jaringan syaraf. serotonin. simetidin. isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. Tetapi. kecenderungan bunuh diri. MAOI menghambat sistem enzim ini. yaitu MAO-A dan MAO-B. inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. Interaksi Obat : MAO. gangguan mania. MAOA cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin. menyusui. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik. dan serotonin. sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen.Dosis lazim : 20 mg/hari. seperti norepinefrin. Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel. maksimum 60 mg /hari. epinefrin. Kadar puncak tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin. MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh. Inaktivasi terjadi terutama . sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. berperan dalam dekomposisi amin biogenik. Antidepresan MAO. dopamine. sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim.

bupropion. riwayat sakit kepala. Populasi khusus – “asetilator lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar. Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. dan siklobenzaprin. hipertensi. kafein. gagal jantung kongestif. meperidin. . penyakit kardiovaskular. dekstrometorfan. Indikasi Depresi: Secara umum. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini.melalui asetilasi. buspiron. gangguan serebrovaskular. senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik. karbamazepin. gangguan ginjal parah. Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. Setelah penghentian tranilsipromin. riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal. pemberian bersama dengan MAOI lainnya. SRRI. aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan. feokromositoma. antihipertensif. simpatomimetik. depresan SSP. senyawa anestetik.

 45..3 010 ..23 8.3 9072..3.3.3.3..8 .3 -0781.33. 80:7:507...   !   54/.3/.-: 089.8:443.9 24713 .9207.9 / 2.2109.30.3/.2 -..8./. .3.36:07 .749. $ 08..: 4/03  $0/. 0383202-:.91 80.32033.:83.5.38.:83403 /.3-07802..5.9:  54/.2 2.9 207:-..3/.9907.3 5349 49499/:7 /.339/..103 4./.-8 .5./-.8 .2.9502.7.9 . /.38073.8:.397.5..3 !849745.803.-.3 907/.9.33.59. 038 ! ..5:2 4/03  54/.3 &5507  /.3/..9 8079.520/8  443..9 2032-:.203. 507.3 /.3-07-0/.9 502.203../..3/.31:389:-:/.5:9.7.3 07.7/../:3.39.3  443.8 /.443.3.3  .7..3/.9.8.02.29.357...3$92:.3: 443...3.3/.802839090743..3-08.038!.8.3   443.3 .339072.3 .5.91 50303.2907.

2:73-07.: /7424713  54/.0743 -7438:.5:9.39/.: 59 -.3 5748089079039:203.7.73.: /2.7.3/4.32:73-07-039:-:-:5:9 80/.33. 5:90.309./2471302:/.0:.2.3/.7 0743.9.8..3 .5:9.200- .3.3/03..203.8390920507/3 574548503 209.85:9..5:9../43 .3 .3.:2025:3.-:.45:25455.30743.

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

3 3.3/.3.9.35030/4980507980/49./.2.:.2-.: /03..7:.33.3.744..9.8.-34 .7 0..37.5.9: 574808203.3 ./..70 870509 8348.83  !03:3..9 .7.3/.507.3./..7./8.5.809:25:4.3.:./03. /-.-07-.85072:.  !..3 ./. ..33.8.8.55/:89 ..2. /.:/03.8.8.3545:07/80-:91700-.  7.3 8073 /:3./.4./.53. .33202-:.74.9203..5:9 9/./7:5..3/:39.3 -07-../-0-07.3.7-078.5.3.7:-./-039:5..3.37.38073/80-:9.5.3.9.8.32025:3.3/.78:7:8/.2.....3 . -.3/03.-8 8..8.9.3.5/03...34.3202-./.3...7. /.-/4 .3203:3.9.-.3-0784073/..:-03/.3.2.2-039:-:-:5:9 .3.    $  .3.:8:.3..320./.88 2./5.2.7 02:/. /.7...3/7:5/03.9:90970/74.7502.3 .-8 3/.3  ..3/:3 -.3.30.3203.9502.3:.3.355..3. -03/..2.902-. -07.3..3 203.502..: 5:9 .3.9. 907..45:11 /./7 :.3 .3203:3.-34/. 9.7 9..9:39:/7:5..3.2.9/.9:9..503:3..7. 4.3.5072:.3 00 ./.207.32025:3....8.18:2..809.40 .7.80.3.88  203 .2  107..8.744  .3 9...:/.

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

920.99/:7     $ '%.02. 397. !02.8..3 20/8 :39: 5034-.3 0.3 /-/...3-034/.03.3 /. 80-. 5349 4-.370..5.053/..9./.9.3 897088079. !03:3.:47.

/7:5 43943.3...3/03.3:39:/7../-.5-0383  .7.8.$ /.. ..8 .4-.40. ..3.3/:3./:3.7...380.8.25:.5.33 9307 :.7..07484 .:2:7443.-43 8 470.:.3:7.32.0.4-.3.5..

.2.07/.89.9:..7 $0.44-440 /73 4380397.7 .32.3503:7:3.30907.3 2:.3....73.39:3.3203.8 2.3/.  ..3 :2- :2-.-847-8 09.44.3.2.7.907.3./.30-93-.3.91.47. 50740 /.3:..38.8./..38.3/92-:.35:83 05.5.3.3.7.5:..3 574808 503:3.  20398090.7 574808 1072039.:3.38073/:3.873... /.3 5033.7   /03.9.9/. 0- /.5.7. 2:39.44/.:83.3:8.3203.33.8 /50740 .-7 /.7 574808 1072039.-075:9.7: .2/./.   .3 10.7 9/.39:3       07:5.8.3.3 ../:  :.47.90:...9584. /.3..44/./0:147..82.44 /03.3  ..3080:7:.3907.34//897-8.82:2..3.8.//05708   !&%#%& !03.7 -:.7.3203.3./. 2.5..2:38073 /03.  8.39:-: $073/03.39:-:/.31:385.3 / 5.

9...3.95..7 3/..5.9:7 /:.38.20/ 58.3 203:3:.8 20/8 803. 503:3..9.7.9 502.3 .. 2032-:..944    !&! . 8.75020.9.:907. 038!80.3 080.   %#%&! .3/03.3-0:2-0781.3507:/-0/..: -0-07.97.3 .3 1:38848.3:.3 18  588 /.393.3-0781..9:..35844 848.95. -07.944. .3./.3:.

/./03..3!.80.50--07.3/2.3588 803.3-079..8.780..9.3502.-. :39:20203:7....9.3848.5. .80.3.:.33.9:502.-070395.3/-:9:.5:3  .3:2.3.5..7 .3 80-.3-07.   %%!!  !02.5.33.9..392-:0.703..53 /. /:7.339.9 9/7...33 203.7/..9.907.!..5:9:8.7.90.4-.3../.33../0907.38 . 05072039.3.9:-: 20207:.3...39:3....9:..: $0-.25942  0 . 3472.39::.32.:-07:8.0.318/.33..2-.3:95.7..9  !02.:80 .3..920.20250740!.4-.30. 9407..4-.8./.:/-07039.502./.

7070..8 84..

.9 !02..8.3-07803./.843.95../.9:54.-:80 ..3 00.8.35.3 9::.63 /.9:502.3 803.9:502.8.503:3.5.3 5.20.2033..3 9079039:805079090..9 5.3. 89:.9.:80 .2:380-./.3 080/.843.0.3$9:.9.3507.3 . $0-..../...8.8:.33.3 507..9203.30--07.380-.:80 ...3-0781.5-079.:3.9./.8:/ 203..944.3 5.70..53 3.39.380-..32..3502.70...9:502.3!/03. /03..3.943.97070.8.3..390780-:9  !03.909....3.:8..

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

3 033.:..3.8.2-30507.33/./7 480 .3/.3 :891471:3  033. ..7.32034..3:.3/:5 2.590..3.7081/. 0./7/..:.9470:./503./.2.8..3 :39:2034..3:39:203.9 207:5.../5030-.3.8 !849  0507-.9./.7.3.8 02.:/./. 902.39:.3-44 58442.3 0097.303: 0339..2.9: 0-48./: 0-./503.  .0 703/.3  %/.3 0/:5.703.7:39:203.3508.97.20798.2 :/.3/0897:91 :/.8.380-.3 03/07:3202-7439.7.7..0./.: 503/.:702.702.380/...:3.9.25:./.3! 3.3503.3202..342:3.3!/2:.02...3:39:-07803.3203.3.3 .3507.0..324/073  033.:702..3.4-.3 0805..7..3 .33..3/...8..2507.9473:3..7840--08..3.77:2..3 4247-/9.8 03/07:3202.39.7 .3  !:9:8804../. /809.3-08.3:39:/9072.7../03.3.:. 804.3205:91.3/7808:.-:7 803.94747.25:. .:.3 09/.9470:.-8047.:3..9.3  /0399.:503.8703/.3203.03/07:3.1.3 00.9.3803.39.390.92:/.:3472.:5:3848.5.:3.95.8/7.!./:.:3.580-.: #.3!/03. :7.2.8:9203. 80-../.8.49479.3 803.8 80507905708 . .7 90780-:9..3 .2-05:9:8.0.79079039:2025:3..! 7 ./730.91 4801 089002  $1.8.3507.30507.7..3/.3..3-.3 .431/03.3/.:5:32.92.8.:39:203.3 0.3 .37039.7.3:39:203:924/0 . 907:9..7:39:203.9:7.:907/./.3507.9   .203...9473:3.3.:7.33:3.3:9203.2507:-.- 702.-48.39..3-07.2.3/8848.3.:20325.9.52039...207.9.9473/..  !07.7./7:7.2:7:3 502.

.3. 423.:7..3-.30:.7.39:. 3:3.847..

7.:7.72438..3.3/.01091 :-:3.20:.

 %0.3/..32.7  / 3:3.39:.9..20.390709.3.47..  7.9.:807-...39:..354891 /.9..3$0-../. 7..3./.7.!  .3.9.9079-.:.349./.7.3$04.:5030/.5..3503:. 07902.3202-0708025.7.3-.39:.9.39/./81:38/.:203.:  7..:7.9.7.3-07.8.202-40.9./.3.33..2..7..3:7.9-:7.3902.34388903  :7./:3.4947907.3.3503.99025.9.!  - 3:3.39:.33. :7.0:.39:.:-07:-.7.2.91/.:.0/:5.! %. 70.2:7/503:3.3/853 $04.3  7.3.324/0.9.:.3807-.20:. 3:3.07..380./.3.35.9.3/..8.-07.:/03.! $04.39:. -07803:.3:7.3  7./0.88.32.20:..3.:90.304254.:8-:.9.:39:20302-.:9/. $04.:3..907.9..3203.3 507281  :7.350/:/...:/8530:.3/03.9/.7. 7.9./503.3/780.3%02.

3203/::3   .3. 2.3.9/2. 907..3.323:2.3-07.3.3307 203/:7 .947.8.3 203.7:39:/.3.304342. :/.3.3::2 $9:.7.5. ..3:7.4-.5030. 02.3.8549 848.3203.90:147.3.3.3  202-:.848.3744.44/.44!.320303.:  .3./03.91.5.7.!//./.

1.

89430.

.

 .9007/.3 .3 .3 9/.9.8202.947 1.3.94790780-:9/.

3902.:202-:.:3.:3..30..80..:3../503.8:8 . 1.!.3808047.9473:3.3203.3 0:.380-./: 1.! .9.8 802.3-08.52.203./503.9473/.3.7.947/.947 1.3909.7:8/50.8:8/02../.!  !03.3-.702:33.9808047.7.

:..7081 ..1.7.38025443.! $!&!  !07:-.18.7.-07:9 .33..8047.703./503. /03:9.3.3.8./0 .5..3/:3.38 0.2-.39: .9.91203.8.3..3 -07.:8.:9.3! .-08..504 . .. !.39:3/.3/88 4.22030-..8.3203.00-.9.380-.3 -.80..9 :9907.:3...3...33.: 203. .07/488 3..3907.::5423.8.2-.7507.3 9.-.:3./.2.../907./.-.1.3 -8.:2:2/.39/.9 /443.947507./..3 808047.72438/. /33 3.5.39:3038..507.580.3!..9203:3.8808.:.70:.1..:7.98 ./.7.

  .9.309.-07039 2033. .80/..3 5:9:8.

.72.0. .: 2.50/:907.8.9.9/80:7:9:-: 9.5-0..39/.7.5/.3:3.3:3.9.3/:3-07.3.3 9/.8.7-07902:/03.3 .2.38.39:/0.5080.!4.9 07.3/ 2033/.7. $073-0750.0:. 02:/..3 203:7:3  / !03.3 503.-.5:.7:92.3203:.347.39...9/:7-07:-.3.9.3//.7 203:..  .35.2.3 0-078.9/.5907:8 20307:8 /.8 503:3.7 203.5./.7803./.:-.3!07.82.3 9:-:.20307./.03.80.:20:.88:39.2. !7089.5.400:.503:3.39.-  .39:./.9.59.9 9/..-.202-079..8.3$./.7../.3239.374548 907.8 :7.3.3/7:2.3 203.3-07-./03.3 08.7.:9.:0-/:: / $073203:7:3/7 -07.9900543/.3.3 5.39/.2 . 8073 202-448 502.2..7.3-079.35. $073203/.33.7:./..  .30  1 $073-07-443/.8804.7:28:39   !07:-.2-/.349.25.25.7./03. 203. -0.8./.3 8:9/-.: .:.907.3/...9.:9..3.70 7.2803/7./.25.8804.8...3/ 0.9.3/03.35.203:7:3 80739/.3-07.39/.

. 0138 395849.92030.9.:-07:7:8.5.3503:7.:7.3395849..993/.8.:7 2034203425. 202503.  !03443.04254-08.2/:.8.  9079:9:5/.3/.90783:3 2.9:  395849.5-072:8:.    #   %&%  395849.78.:.3 503.007..33472. 2:/. 395849.8./.31:38 1:385889079039:9.3. .35.7:1:38 1:38:2:2 -0757/.7.9.3/03.7../-.8907-./.8..3548  $073-078.30.94-.4-.5024843.203.

958 301091203..3 890209 /.3 0.3/-..   3/./.9.5.9-:95507.4205742.3 .36:09.9.9.3/0570858498 $0.35031:7/4   395849.3:450394 .3  W07...54-.58498 $05079 8.88294254891 .3 /.2/:../03. 4.53 78507/43 4.3 9.3 /.9 4-.3.5380746:0 -007..30.31:103.980-. /.3 30108.3/.41703.3:.3503:3.8 .3.390347574903 97:...914349.847/34  W07.57.3 507. 0109120./.382942 8294230.53 /.357..3 :8:83.3971:5742.3:39:.958 4-.2533..3 86: 947/.9 4-.7/.39::39:203.3.3:.. 1:85703 /.0-73.91 .3 9470. 042542.3 395849.3./3524/.9-:97410343.80-.3 971:4507.8844/.994.250743 /.3.202-0-07.30897.3507..3/8308.3909507.-07:9 W07.4507/4 -742507/4 55.907.39.3/.2/.9.9583$:57/.3/74507/4  W07./..93/:3.3475742. 39584984-.9 4-. /0570858498/.818448/.. 2.7.

-:.5... 907.3.970805947 /45.9..4205742.5 809/.:.23  /889022-849..3  .3/./.475742.503:3.3..8:8 .8:0/./.71-42.  .80-..3829907/49.2533./.3:..3 1:103..9./.3/8..  3.97  $02:.8:8-08..-0:2/09..:2:23.. 80/.09.2.-007..3././74507/4 4-.234797.3.4507/4 /../.919.9541/.3.3.3..:.0983/.382007.3.9-.80-.32025:3.3507.3507.9010 .:/03.9.907.3:39:20.7 30:7497..3.3307  0.3 .38..9202507:..9.9.3:.5.3  39020988073/:3.708.8..32:39.20.: /:3.3503.5./.2539::.././.070-74853.2/488703/././.37..49.9/.39307 203.2.3.509:3::..3.-034/.5. 9:.703..30-.3 971:5742.358.3/:3.203.010010:9./.5.9 $$!  /./03.  .3.2./.34-. 2094457.5841..9/03.15:8.57447507.3:.990780-:9.4507/4 /.2/488703/..:.:5:320..7 395849.386:0785.3.7.589489./..3 08.32:.3-007.7./.30-..9.3 507103.:39:0.-0781.35.32:/.7/2.3. !841.93.3:39: 907..3 /./.3/.89 909.7.3:7./.053 524/.374.93/:3..72.301091 07:-:3010 8.38203-0:-:3..9.3 :. 947/..39/.80-.32033.01091  -.2/.498203./.970805947.39.9.3  -.800915.382007.2-..82039.307..703.3/74507/4 0./.803/02038.2-.395849..3..7.5.9  0.39.203./.80.5.2-.-2-.:9/.3 :7.9 8050795./.3909507.35.:9 008.72.2/488703/. 0.7.:807:85.2./.3 9.8:8:3.

 .

 /.3.

3/8308..77080594790780-:9 $0-03.3 ..2 .3803./0 8..-4.32032-:.0103.0- 01091/.7:30:7447243./. -:97..80--08.. $0-.9 4-../.9 -09:5:.3. -4.7/.350..:83.9/.80507980749433 % :9.3.5.907.9 8090.-0-07.3..57.-. .38890270805947 /45.55.5./.3.23 203.8../..9.05.30-.4-.0.0897.5 4-./09:39.9. 07..23 %09.07.::5 507:202503.803.35:.7:39:70805947 /.3:.389..-4./0 ./:7.7./.9.91 8079./.907../70307 80749433 2:8.23: :332.903832030-.  395849.2/.38294230..22.9 /./  $./.7:907.3 -.357.958202.58480.9.73.8/902:.8:39:20.8 .5.958 0-.50.8/.139.9 4-.75.73 /.395849..33.2.30.  .308.

9.8/0010. 108.7.57.253!849.889028.1 097.2/.2535./. 10$.

:-8.078-0 -8.9.35.8.8.8 9/.2:.370574.!$   !.5.38:-091/..7008.9:-:9/.970.8.90743974  .:.:7/.02..203073.3 805079.3/.2.9.3203:3.9897..507.3.98. 5..0108.8/8943.8-0781.80.73843820 108.3.39.307./.4397. -.-4.8.34-./.3943:84949 .34-091/.3/..9-07.307.25:8.9 %07/./.3./308.30. 07..3. 9..25332:3..997.3:.8494983.:   #0.9.2..3 #/9..3-0781.5.9 7..40507./.9 /:/:  09./.3 .253/.743843820 %702475..39:-:/. %.349. ::5 . 9.85.8..8.. 23:502-07.80507994503 -07:7.9..:8090.2:.3/.

3.3 -0781.30108.253.392-:3./8090. 07:5.0/8308.3.3..9770.9.02-..   %.5.2-.9 907.5034-.7/..078-0 8:8.3472.3.

. /.07.3-07:.20309./.5 -07:5.4:3907. . 2::9.33.35..

503.07.9503.7./.-:7.-.2535.307.8 W!./.92/7.390780-:9.7.370805947.. W::9073 W43895.2-..78  2030-.7/..253.3 5.703.9.-. W549038479489.9 .35708-45.-.70804949 49498.8:0108./.3 .3.4307.3/.80943 .9. 5.3.39.:.38450.70805947./70307.39072.2-.9:9/:7   - 108.9 %07. W43089.889028.35./.9.3-:.805079.349./.8/0010.39 4307.7 /.885:5/..1507107.

8. %!#$ .33.8:2-.9.

7.44 4-.3:..3/..7/.8:.3:.7  .3.3    0..342-3.3549038/..7/4.503..394307.   10.9.8 549038479489.30:.38073907./03.39:3/03.97084758/.9.7..7/./.9.3:.780./.23 488.:9 3907.30705..2/.339/05708.9..3 5..8:.792.58/::3 ::38./.82:2/488 280.1    108.3203/.3347.4503.83.82:2  280..382007.79/:7 8079.3 .7 549038 .3.3.3..325:8.   10.8/03. 203.3907.3   39/05708.38.3.38.992-:.8 8:.18:2.9-4. -.3:.8 O 257.3.3    $0/.8  073.350307:8.73/03.5.39.32.7.3.-.25.-../5.38.2:/.39.39072.3./0708059472:8..3/. .9 4-.9/93..3:.32032-:..8  0.3:9 0./070805947%548983.5.93203.3.25.7.95030.7  4397.9825.5/03.7./.31:38 808:.9-.8 %78 %097.9010 .98/.5.2 2/.3:39: 20302:/ -:.503039./. 3./.3.9.831.2-.3 507:-.23 488.34949    -.35:838079..39347./703.9-070-.3.780749433/./703.-.3:.3/.7.724./.9-4. 8079.507:/3.942209 .3-079..35.3$$! !07.9.253  10.3:.3-07.424/.5.8 -.07/488/.4.3 .-./.2-.9907.32::9073 4-895.8 709038:73 9.395079038 4-. .3980749433.2.39/05708.805079.3:.2-:3 :8:8 .9 4-.3203:8:  O 4257.7-.39:3/.9480/.2  280.!03443.503/079.-07-.92032-:.3/.9:207:5.3 .598/03.

2.80  0.3.9 2033.5././03.3/.3 /057081$$!9072.3/.8:/:980259  3907.7.3.9.31:38.74-.:.:/.3$$! .30307..8974039798    39/05708.3/0570818.7-43.0945.8.9.83  !07.5.3 2033.39:3  07:8.3:.:.3010.3 ...3/0570818:28:29:.58.9 .3...3.3.3 503.2.3:.:80-0:29/:72. /87./05708././4882.9203:7:3.25.395079038 825.3907.8 .8:.9.203:7:3 .3-078.2-.3-07.:.:.5-078.9/.9.309/3203.3 8209/3 4394739:3/.  0.9 503:3.3.382007. 9097.3  3907..8 -078.942209 5030.8:..3010 .5..0$0749433#0 :59.3010.7 .3075.80.2 31:03.7/4.5..9 708059478074943380091 ./703.9/:709 89074/ 5849745 $ /.7080753203.394307 503.7.3:.7.3/.3-078.8743 42-3.2.3.3:...3.9.2  4397.5.3.2..7.9./03.9.9.3 203:8: 05058  O 9:2.44 -.2  2/4889:3.3.44  !07.780749433  .4397.7/4.  $$# $00.7-9:7.90202549038.724.395079038  !07.3010. .2.930:74.3:39:20302:/  O 297593 488.03-947  -.95030./.3  07:8.9.395079038503.8:5.3$$! 805079.3/03.2./70307 /.9974/ 43895.394.22/.3/09/.97084758 /.03/07:3..:7.7/.9.7/ 502-07.3$$! .-079.:42.8010.8 -.. .8 -.3 -0-07.7.7./703./.2-.2 209/45.3:.2.9  .395079038 -078.2.9 4-.9.8/03.9.33.380.39:3  3907.831../.93108 /02.8 /.2-.053 3/4209.9/3.343947..9-078.  .8503/079.93203.05.4-.35705.83  103943 .7.5.3 .42..3:39:-:3:/7 0.2.8 -.90 5349..7-.9.9.5.7347.:42.8:. 1:383.82:2  2 80.7  4397.9/.9 488.

/..2 280..90307.3/.3347. 5745.:.30-.820907./703..7 2.30.8 -.4-.: 975941.3203 43.3:.5. 23: 0.80:2:2 30705.253  1080709403-07:5.5.30307.80 -078./703.28..82:2 2. .8  9:2.7. .5. /81:38808:.3307.$$#   108.30.3/..344    -..8..780749433/..3802039.39/05708.939/..3 .8. 2:39.8 /.4-.342-3.:008.9 4-.489..970 :59.347././03.3 /02./.39.9.8:.80749433-07:5.2-.9.23.:.3 ./.398  -.80  O :4093 488.9 4-.43880749433 209807/.9-0-07. 2..70 .2 /.3907.2.9..5.3.39072.9 4-.$ 47.3.9.75.39.9 4-.9 4-.3 %07/.:8  /.9   $3/742.0/.8 0-.25.3/03.9:-0-07.-07.9 970247 /.39/:7 /.7.9 80091 203.3447/3.8 .930-01091/.2:./5.2-. 503:3..2.3:.3.9..75.3008.84-.3/$074943339/057088.

/.9. .35749035.07:8.  3907.8 -.2.3..390703/.3 -078. .9..3/.9/03.39/05708.38.2.3-07.2/4889:3.7-.8507803891907..9.3 .3.7/.3907.  !07..9/.51:4093 ..3207.053 4-.82.  4397.9 9:2 4-.9 503:3.3.9.: 907-.9.39:3 ..9..3  975941.3.8$$! .320302:/.05058.33. 503/079..3503/079.

203..3 488.2 2.32083  O $0797.3.

..507:/3.82:2 2.7-.32.

2.2 10.3.3.3:.980709403  !07.:8.580797.320302://./.9 44 9:2 4-./.7  4397..  . 9/./70307 /.80.394307 .8./.9.3 02.:8 .9 907.3010.25:.8507803891907.32083  O 9.9:7.8 -..39:38.39.32034507.3.3  3907.35.457.2 203:8: 203:7.3/.9.50097443.

2 2.488.

82:2 2..7 2.

. 503039.9:7 /0425488209.3.287:.9 8:2.3 3-947 70.44 434.230  80749433  203.3 503:7:3.-.93  3907.0/.:8.3    0/:.1  88902 032 3 203.3 8.9.23 3472.380749433  05.2/0425488. 032 3 2028:-897.3 209.3/.-4820 40 0/:.8: 20..4309 -84758.23 .:.2033.9  .9. 950   .3 10309.9.23/.9. 907/0391.3:.-4820.2.9889020323 803.23  $02:.2030-.073..3-:3:/7    39/05708./.3 /:3.3 80749433  80/.9:   /.23 /209.507-0/.23.3 :2.9.3 8209/3  !07.8 0530173  3470530173  /.38:./.904.38..8 /0.03/07:3.. 97.078-0 803.8907.280389.3   20209.73.. 907.3 97.32.. 70805947 /43 70:.23  45.35033.943  .-.39/05708.3907/897-:8:.3/.3 4380397.3 4-.8.3 203:8: .23-403 8050793470530173 0530173 /45.2348/.72..80 434.3.7.7  4397. 28.82434.9.3 8074943307   .8507803891907. 84032  !./70307 /. ..8079.8  .8 -.3 -.3. .53-947   .72.9.803-947     .8 89:/ :. 0.9.03/07:3.-4.25.5   743 2030-.8.2-.-4820 -03.2 9:-: -07507..3 207:5.85479.3.8/.9:8890203242508.3-0787:. 2033/.23 /. /-:9:.:7./.3 80-.3  3-947434.   34380091 .3/.3 90.2303/403  /. 23::39: 20302-.. /:.3 2..9.30.54-.23 8/..8. 8090.975.230 /.23 /.3 202 .80207:5.3-07-0/.

72. ..75:3.-4820.5.25. .97.3.3 10303 203. 2.4309 907-.3 47..28./.25.75:3.9.3.820303.502-07.82..907.. 8090. 907.83 2.3857423 /.7  09.-84758-.1.5 3-8  2. ../ /.2/.2 %09.8  9.83/.3./897-:8 31472./.

9.7-48.3 209.7 04254 /7.-4820   /.08708  209./  /5077.. .3 203.8.91  3.3 10303  84.2./ 907:9.-49 ..8 907.

33.90108090.809./ /08708 20.38070-74.5.9.3 /05708 .8 507803891 907.8 05708 $0.3 5.25.3 9/.7 /.5.9 8.5 803.502-07.95.3/48889. .7.7  0303 /.3-078.7 503.9./.2.8 . .4-.9  809.. 503/079.942209 20507/3 /08974209471..053  /.9 /.9.5.: . -0708543 907.3907.7   /7.3..5 907.8. /03.2-039:209.947 ./.3950790381 .95..3 $$! .7-.5 .07..7.7  3/.905..803.8 10 3 10303 /.3/5.20.3 803.3 /.0539072.3/:3.25.7.3.809.7 /.3/03.3:9 8.3:.   .8:.7/4.308909 /05708...-3472..3 84-03..2-.8 :8:8  .103 0: .  .397.25.9 503.502-07.07.  !45:./.5. 3 10474248942.5  $090.3/.:1:38.8:.3/.98. 503039...2.3 -08.  .3  4397./.33.9 -07.  23: 8090.: 2.39:3 430891 7.3:. 08403  /. /.9. .8   02-.2  8.9.9.7-48.3  .80-.3.3 907..9 2025070-.. -0-07.33.3 84..3857423  .573 -:574543 $## -:85743 825.: :73 80-.3 97. :2:2    /3/../03. .5. 503039.3978  ..-493.. 503/079.39/05708.39/57081 .9/-03. .2393     .8:.2-.750790387.3 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful