MODUL 5 BLOK 14 NEUROPSIKIATRI

LO 1.GANGGUAN SOMATOFORM DEFINISI: Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

 

Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:

Undiferrentiated

somatoform,

termasuk

gangguan

somatoform,

yang

tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih Penjabaran masing-masing: 1. Gangguan somatisasi

Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.

Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistem-sistem organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.

Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain Epidemiologi − − − wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda rasio tertinggi usia 2030 tahun pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x > besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). 2. Gangguan konversi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan

Epidemiologi . Misalnya konversi epilepsi. terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel. Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. konversi kebutaan. Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar. Beberapa pola simtom yang klasik melibatkan kelumpuhan. atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal.konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran. simtom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. kehilangan indra pendengaran atau penciuman. Simtom-simtom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebutmalingering. − Teori behavioral. MenurutDSM. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat. kebutaan. (1895/1982). Ullman&Krasner 2004). Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik. tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya. dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh. akan bereaksi. epilepsi. Etiologi − Teori psikoanalisis. dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata). Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atauhisteria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. Simtom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. masalah dalam koordinasi. atau konversi.

Gejala atau defisit tidak dapat. F. tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran 3. atau oleh efek langsung suatu zat. B. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual. C.anak (akhir) hingga dewasa (awal). dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.000 penduduk. atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius. Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun. dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan . E. Biasanya terjadi pada usia anak. D. pekerjaan. atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.Terjadi pada 11-500 per 100. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. setelah penelitian yang diperlukan. Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. Hipokondriasis Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita.

Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya. Pereokupasi dengan ketakutan menderita. terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan. orang dengan hipokondriasis sangat peduli. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejalagejala tubuh. Padahal kecemasan akan simtom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri. bahkan pingsan. orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik. rasio antara wanita dan pria sama Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain. dan memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik. . meski dapat terjadi di usia berapa pun. lebih banyak simtom psikiatrik. seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri.terjadinya penyalahgunaan obat. B. Etiologi : masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa. Pada gangguan ini. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan. seperti kanker atau masalah jantung. atau ide bahwa ia menderita. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simtom yang muncul. bahkan benar-benar terlalu peduli pada simtom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan. misalnya keringat berlebihan dan pusing. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri.

E. dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang . cemas perpisahan. gangguan nyeri menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. B. menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh. gangguan depresif berat. atau fungsi penting lainnya. 4. pekerjaan. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. gangguan panik. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan.C. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum. Gangguan dismorfik tubuh Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya. kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat. Munculnya secara tiba-tiba. atau gangguan somatoform lain. C. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik. tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). F. pekerjaan. lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya. atau fungsi penting lain. ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). 5. D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. gangguan obsesif-kompulsif.

Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa atau situasi yang penuh tekanan. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset. . E. atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. Mereka bagaikan menaiki Roller Coaster emosional dengan ketinggian yang membuat pusing dan turunan yang bukan kepalang ketika dunia di sekitar mereka tetap stabil. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial. kondisi perasaan yang terus ada yang mewarnai kehidupan psikologis kita. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood.Etiologi: tidak diketahui Epidemiologi Terjadi pada semua tingkatan usia. LO 2 GANGGUAN AFEKTIF/MOOD Definisi Mood adalah pengalaman emosional individu yang bersifat menyebar. eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. B. Sejumlah orang mengalami depresi berat bahkan ketika semua hal tampak berjalan lancar. kecemasan. pekerjaan. Namun orang dengan Gangguan Mood (Mood Disorder) mengalami gangguan mood yang sangat parah atau berlangsung sangat lama dan mengganggu kemamapuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab secara normal. C. Sebagian lainnya mengalami perubahan Mood yang ekstrem. kemarahan. D. di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. atau fungsi penting lain. atau saat mereka menghadapi peristiwa yang sedikit membuat kesal yang dapat diterima dengan mudah oleh orang lain.

Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Bipolar) • Gangguan Bipolar a) Bipolar I b) Bipolar II • Gangguan Siklotimik A. sedih atau muram) • Meningkatnya iritabilitas (Mudah tersinggung). Perubahan pada kondisi emosiaonal • Perubahan pada mood (periode terus menerus dari perasaan terpuruk. atau memiliki kesulitan untuk memulai kegiatan di pagi hari atau bahkan sulit bangun dari tempat tidur • Menurunya minat pada aktifitas sosial dan partisipasi sosial • Menurunnya minat seks • Gagal dalam berespon pada pujian atau reward c. Gangguan-gangguan Depresi (Gangguan Unipolar) Gangguan depresi disebut gangguan unipolar atau satu arah karena mengarahkan mood/kondisi perasaan kepada satu arah. Perubahan dalam motivasi • Perasaan tidak termotivasi. atau kehilangan kesabaran b. . kegelisahan.pembagian tipe-tipe Gangguan Afektif/Mood 1.depresi. Gangguan depresi memiliki ciri-ciri umum sebagai berikut : a. Perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik • Bergerak atau berbicara lebih perlahan dari biasanya • Perubahan pada kebiasaan tidur • Perubahan pada selera makan • Perubahan pada berat badan • Berfungsi secara kurang efektif dari biasanya di tempat kerja atau sekolah. yaitu kutub emosional bagian bawah. Gangguan-gangguan Depresi (Unipolar) • Gangguan Depresi Mayor • Gangguan Distimik 2.

Gangguan Distimik Gangguan Depresi Mayor A. Orang dengan Depresi berat juga dapat mengalami halusinasi. putus asa. Banyak orang tampaknya tidak memahami bahwa orang yang secara kklinis mengidap Depresi tidak dapat dengan mudah menghilangkannya dalam sekejap.d. 1. seperti Delusi bahwa tubuhnya digerogoti penyakit. Dalam episode Depresi Mayor. • Kurangnya self esteem • Berpikir tentang kematian atau bunuh diri Gangguan-gangguan depresi atau unipolar dibagi menjadi dua. yang mengutuk mereka atas kesalahan yang dipersepsikan. Ciri-ciri Diagnostik dari suatu Episode Depresi Mayor : Suatu episode Depresi Mayor ditandai dengan munculnya lima atau lebih ciri-ciri atau symptom-symptom di bawah ini selama suatu periode 2 minggu. Perubahan kognitif • Kesulitan berfikir atau berkonsentrasi • Berpikir negatif mengenai diri sendiri atau masa depan • Perasaan bersalah atau menyesal mengenai kesalahan di masa lalu. Sikap ini dapat menjelaskan mengapa. Deprsi Mayor. kebanyakan orang yang secara klinis mengidap Depesi tetap tidak terdiagnosis dan tidak tertangani atau gagal mendapatkan penaganan yang tepat. dapat disertai dengan ciri Psikosis. orang tersebut mengalami salah satu diantara Mood Depresi (merasa sedih. atau terpuruk) atau kehilangan minat/rasa senang dalam semua atau berbagai aktivitas untuk periode waktu paling sedikit 2 minggu. seperti “mendengar” suara-suara orang lain. yaitu . atau iblis. yang mencerminkan suatu . Gangguan Depresi Mayor 2. B. Penjelasan Singkat Diagnosis dari gangguan ini didasarkan pada munculnya satu atau lebih episode Depresi Mayor tanpa adanya riwayat episode Manik atau Hipomanik. terlepas dari tersedianya penanganan yang aman dan efektif.

hampir setiap hari dan hampir sepanjang hari. kekronisan. dan jumlah gejalanya yang lebih ringan dan lebih sedikit tetapi berlangsung lebih lama. mengalami insomnia atau hipersomnia 5. Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder) A. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari. Selama Depresi. Mood yang depresi hampir sepanjang hari. Penambahan berat badan yang signifikan (5% lebih dari berat tubuh dalam sebulan). Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik. Gangguan Distimik merupakan gangguan suasana perasaan atau Depresi menetap yang berlangsung selama paling tidak 2 tahun. selama itu pasien tidak pernah terbebas dari gejalanya dari 2 bulan berturut-turut disetiap episodenya. Setiap hari atau hampir setiap hari. Dapat berupa mood yang tersinggung pada anak-anak atau remaja. 4. paling sedikit selama 2 tahun (atau 1 tahun pada anak-anak dan remaja) 2. 3. Perasaan Depresi selama beberapa 2 hari. yang berarti “buruk” atau “sulit” dan thymos. B. 9. Gangguan Distimik adalah Depresi ringan (tapi kemungkinan dapat menyulitkan anak-anak atau remaja) yang terjadi pada suatu rentang waktu. 6. Dan pada orang dewasa biasanya terjadi dalam beberapa tahun.perubahan dari fungsi sebelumnya. yang diambil dari akar bahasa Yunani dys-. Ciri-ciri Diagnostik dari Gangguan Distimik 1. atau suatu peningkatan atau penurunan dalam selera makan. muncul rasa tidak nafsu makan atau makan-berlebihan. Gangguan Distimik berbeda dari episode Depresi berat mayor dari tingkat keparahan. Penurunan kesenangan atau minat secara drastic dalam semua atau hampir semua aktifitas. atau Distimia (dysthimia). Penjelasan Singkat Gangguan Distimik (Dysthymic Disorder). atau munculnya suatu percobaan bunuh diri. 1. Perasaan tidak berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampi setiap hari. berarti “spirit”. dan hampir setiap hari. Perasaan lelah atau kehilangan energy hampir setiap hari 7. 2. 8. insomnia atau . tanpa upaya apapun untuk berdiet.

Episode manik atau hipomanik sering digantikan dengan episode depresi mayor dengan jeda periode Mood yang normal.hipersomia. Penjelasan Singkat Gangguan bipolar adalah gangguan yang disertai satu atau lebih episode Manik atau Hipomanik (episode mood yang melambung dan hiperaktivitas. 4. perasaan putus asa. baik depresi yang parah maupun rasa girang ekstrem. gangguan ini melibatkan ekses. Selama 2 tahun atau lebih mengalami gangguan. dan aktivitas yang berlebihan. Gangguan Bipolar • Bipolar I • Bipolar II 2. lemah atau keletihan. 5. Bipolar ditandai dengan ujung yang saling berlawanan dari suatu dimensi atau kontinum. seperti dalam gangguan bipolar. . B. dimana penilaian dan tingkah laku mengalami hendaya). orang itu tanpa gejala-gejala selama 2 bulan. yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi dan hendaya dalam penilaian. Gejala-gejala ini tidak disebabkan oleh efek psikologis langsung dari kondisi obat atau medis. sangat gelisah.atau sulit membuat keputusan. Tidak ada episode Depresi berat selama periode ini. dan hal ini tanpa adanya penyebab eksernal. 7. Gangguan bipolar juga dapat dikatakan sebagai suatu gangguan yang ditandai dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrem dan depresi yang parah. Gangguan Siklotimik Gangguan Bipolar A. 3. 6. self-esteem (rasa harga diri) rendah. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euforia yang tidak realistis. Signifikasi klinis distress (hendaya: hambatan) atau ketidaksempurnaan dalam fungsi. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) Gangguan Bipolar yang berarti dua arah merupakan gangguan yang melibatkan perubahan Mood. dan kriteria gangguan Siklotimia tidak ditemukan juga. Tidak ada episode Manik yang terjadi. daya konsentrasi rendah. Gangguan-gangguan Perubahan Mood (Gangguan Bipolar) dibagi menjadi dua. yaitu : 1. biasanya dalam pola yang saling bergantian.

Merasa bersemangat dan akan memperolok orang lain seperti dengan memberikan lelucon yang keterlaluan. Sejumlah orang dengan gangguan Bpolar yang muncul berulang berusaha untuk bunuh diri “pada saat bergerak turun” dari fase Maniknya. Episode Manik. atau optimisme yang tidak biasa. Ciri-ciri orang yang mengalami sebuah episode atau fase manic: 1. Sayangnya. Terkadang mereka tidak tidur selama berhari-hari dan tidak merasa lelah. 4. umumnya lebih singkat durasinya dan berakhir secara lebih tiba-tiba daripada episode Depresi Mayor. 2. biasanya bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan. Episode pertama dapat berupa Manik atau Depresi. Orang yang berada dalam sebuah episode manik umumnya mengalami perasaan self-esteem yang meningkat yang berkisar mulai dari self-confidence yang ekstrem hingga delusi total . Mereka tidak dapat duduk tenang atau tidur nyenyak. B.Gangguan bipolar biasanya berkembang di sekitar usia 20 tahun baik pada pria maupun wanita. Mereka cenderung berbicara sangat cepat (dengan pembicaraan yang penuh tekanan [pressured speech]). 3. Sebagai contoh mereka cenderung memperlihatkan penilaian yang buruk dan menjadi argumentative. Selama satu episode manik. Dan hanya sekitar 1 dari 3 orang dengan gangguan bipolar yang mendapatkan penanganan. euforia. 7. • Episode Manic Episode manik (manic episode). berayun dari satu ketinggian rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya penyebab eksternal. Mereka hampir selalu menunjukkan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. orang tersebut mengalami elevasi atau ekspansi mood yang tiba-tiba dan merasakan kegembiraan. Mereka melaporkan bahwa mereka akan melakukan hampir apa pun juga untuk lari dari kedalaman Depresi yang mereka tahu akan terjadi. atau periode manik. 5. Terkadang bertindak sangat jauh seperti merusak barang-barang. 6. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Bipolar Orang dengan gangguan Bipolar (bipolar disorder) bagaikan mengendarai suatu roller coaster emosional. mengumpulkan kekuatan dalam beberapa hari. sekitar 1 dari 5 orang yang tidak mendapat penanganan kemudian melakukan bunuh diri. biasanya muncul secara tiba-tiba. Pikiran-pikiran dan pembicaraan mereka dapat melompat dari satu topik ke topik lain (dalam sebuah rapid flight of ideas).

C. Perhatian mereka mudah dialihkan oleh stimulus yang tidak relevan seperti suara detak jam atau suara orang yang berbicara di ruangan sebelah. individu mengalami perubahan Mood antara rasa girang dan depresi dengan diselingi periode antara berupa mood yang normal. orang tersebut mengalami paling tidak satu episode manik secara penuh. Gangguan Siklotimik A. Sedangkan gangguan Bipolar II terlihat lebih umum terjadi pada wanita. Gangguan siklotimik biasanya bermula pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa dan berlangsung selama bertahun-tahun. 2. yang berarti “lingkaran”. Alasan yang mendasari perbedaan gender ini tetap tidak diketahui. Namun. Gangguan siklotimik sendiri merupakan gangguan suasana perasaan kronis (paling sedikit 2 tahun) yang dicirikan oleh pergantian peningkatan suasana perasaan dan tingkat depresi yang tidak sampai pada tingkat keparahan seperti episode manic atau depresi berat. 1. B. Namun orang tersebut tidak pernah mengalami suatu episode Manik secara penuh. prevalensi gangguan Bipolar I tampak hampir sama pada pria dan wanita. Penjelasan singkat Cyclothymia berasal dari akar kata Yunani Kyklos. Gangguan Bipolar I Pada gangguan Bipolar I. biasanya dimulai dengan suatu episode Depresi Mayor. yaitu gangguan Bipolar I dan gangguan bipolar II.akan kebesaran diri sendiri. Gangguan Bipolar II Gangguan Bipolar II diasosiasikan dengan suatu bentuk Manik yang lebih ringan. sementara pada wanita. dan thymos (“spirit”). Kategori Bipolar DSM membedakan dua tipe umum dari gangguan Bipolar. Tidak seperti Depresi Mayor. onset dari gangguan Bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode Manik. Pada gangguan ini seseorang mengalami satu atau lebih episode-episode depresi mayor dan paling tidak satu episode Hipomanik. gangguan siklotimik bersifat kronis dan berlangsung seumur . pada pria. Ciri-ciri Diagnostik Gangguan Siklotimik Dalam kasus-kasus tipikal. Pada banyak kasus.

Teori Psikodinamika A. Rasa duka yang patologis cenderung terjadi pada orang yang memiliki persaaan Ambivalent yang kuat (suatu kombinasi dari perasaan positif/cinta dan negative/marah) terhadap orang/objek yang sudah pergi. atau rasa berkabung yang normal adalah proses yang sehat karena dengan berduka seseorang akhirnya dapat melepaskan dirinya secara psikologis dari objek kehilangan tersebut. Namun kemarahan yang ekstrem tersebut memicu rasa bersalah yang justru mencegah mereka untuk mengarahkan rasa marah tersebut kepada orang/objek yang telah pergi. Rasa marah dapat diarahkan kepada self setelah mengalami kehilangan yang sebenarnya atau ancaman kehilangan dari orang-orang yang di anggap penting ini. suatu representasi mental dari orang/objek tersebut. perasaan marah tersebut berubah menjadi kemarahan yang ekstrem. kepada representasi tersebut. Mereka kemudian menyatukan representasi orang/ojek tersebut kedalam self. II. A. Hal inimenimbulkan selfhatred (Kebencian terhadap diri sendiri) yang nantinya akan menimbulkan depresi. Sekarang kemarahan terarah kedalam. Dinamika Terjadinya Gangguan Afektif/Mood A. Dinamika Gangguan Bipolar .hidup. perubahan suasana perasaan siklotimik berkembang menjadi gangguan bipolar penuh. mereka mengintrojeksikan atau membawa kedalam. Dinamika Gangguan Depresi Teori Psikodinamika Klasik mengenai Depresi dari Freud (1917/1957) dan para pengikutnya meyakini bahwa depresi mewakili kemarahan yang diarahkan kepada diri sendiri dan bukan terhadap orang-orang yang dikasihi. Untuk mempertahankan hubungan psikologis dengan objek yang hilang. Freud meneorikan bahwa saat orang merasa kehilangan atau bahkan takut kehilangan. Namun rasa duka yang patologis tidak mendukung perpisahan yang sehat. figure penting dari orang/objek yang kepadanya mereka miliki perasaan ambivalen.II. Freud meyakini bahwa berduka (mourning). Gangguan ini seringkai tidak dapat di kenali.II. Di sekitar seppertiga pasien. dan penderitanya dianggap gampang tersinggung. moody. Malah hal ini akan memupuk depresi yang tak berkesudahan. atau hiperaktif . eksplosif.

B. Dalam fase Depresi Super ego adalah dominan. sekali lagi menenggelamkan individu ke dalam fase depresi. Pencarian orang akan makna memberikan warna dan arti bagi kehidupan mereka. Teori Humanistik Menurut Kerangka kerja Humanistik. mungkin saja kita telah mencegah tercapainya kebutuhan kita akan self actualization. Perasaan bersalah dapat timbul saat orang percaya bahwa mereka tidak membangkitkan potensipotensi mereka. Bila identitas peran ini hilang. Seperti teoritikus Psikodinamika. orang menjadi depresi saat mereka tidak dapat mengisi keberadaan mereka dengan makna dan tidak dapat membuat pilihan-pilihan autentik yang menghasilkan self fullfilment. ataupun mengalami kemunduran atau kehilangan dalam pekerjaan. Kemudian dunia dianggap sebagai tempat yang menjemukan. Terutama jika kita mendasarkan self esteem kita pada peran pekarja atau kesuksesan.Menurut pandangan Psikodinamika. Setelah beberapa waktu. Kita dapat menetap dan berlabuh sepanjang hidup. Ekshibisi ego yang berlebihan tersebut. atau kegagalan untuk mencapai suatu promosi adalah pemicu yang biasa dari depresi. memproduksi kesadaran yang berlebihan atas kesalahan-kesalahan di masa lalu dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan ketidakberhargaan. eogo muncul dan mengambil alih supremasi. .kelelahan. nantinya akan memicu kembalinya rasa bersalah. gangguan bipolar mewakili dominasi yang berubah-ubah dari kepribadian individu antara ego dan superego. sense of purpose dan self-worth kita dapat terguncang. hilangnya pangkat. Menetap dapat meningkatkan suatu perasaan suram yang terekpresikan dalam perilaku depresi. memproduksi perasaan girang dan selfconfidence yang menandai fase Manik. terutama bila kita dibesarkan untuk menilai diri kita sendiri berdasarkan kesuksesan pekerjaan. mood yang murung dan menarik diri. pelajar. Kehilangan pekerjaan. Psikolog humanistik menantang kita untuk memperhatikan kehidupan kita secara mendalam. melalui kematian seorang pasangan. perginya anak-anak untuk kuliah atau hilangnya suatu pekerjaan. Apakah cukup berharga dan kaya? Ataukah menjemukan dan rutin? Bila jawabannya yang terakhir. atau pekerja. pasangan. Kita cenderung menghubungkan identitas personal dan rasa self-worth kita dengan peran-peran sosial kita sebagai orang tua. Depresi adalah konsekuensi yang sering terjadi dari kehilangan seperti itu. teoritikus Humanistik juga berfokus pada hilangnya selfesteem yang dapat muncul saat orang kehilangan teman atau anggota keluarga.

Golongan Stimulan(Upper) Adalah jenis NAPZA yang dapat merangsang fungsi tubuh dan meningkatkan kegairahan kerja. Golongan Depresan (Downer) Adalah jenis NAPZA yang berfungsi mengurangi aktifitas fungsional tubuh. Golongan ini termasuk : Kanabis (ganja).Opioida semi sintetik : heroin/putauw.Dihasilkan dari cairan getah opium poppy yang diolah menjadi morfin kemudian dengan proses tertentu menghasil putauw. sedangkan heroin yang tidak murni berwarna putih keabuan . 2. LSD.LO 3 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT Berdasarkan efeknya terhadap perilaku yang ditimbulkan NAPZA dapat digolongkan menjadi tiga golongan : 1. Golongan ini termasuk Opioida (morfin.Opioida sintetik : meperidin. esktasi).Opioida dibagi dalam tiga golongan besar yaitu : . dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain. Golongan Halusinogen Adalah jenis NAPZA yang dapat menimbulkan efek halusinasi yang bersifat merubah perasaan dan pikiran dan seringkali menciptakan daya pandang yang berbeda sehingga seluruh perasaan dapat terganggu. OPIOIDA . hipnotik (otot tidur). Jenis ini membuat pemakainya menjadi aktif. Golongan ini tidak digunakan dalam terapi medis. Zat yang termasuk golongan ini adalah : Amfetamin (shabu. Jenis ini menbuat pemakaiannya merasa tenang. dimana putauw mempunyai kekuatan 10 kali melebihi . hidromorfin . kodein). brown sugar . pendiam dan bahkan membuatnya tertidur dan tidak sadarkan diri.Opioida alamiah (opiat): morfin. segar dan bersemangat. ptw. propoksipen. Kokain 3. Mescalin Macam-macam bahan Narkotika dan Psikotropika yang terdapat di masyarakat serta akibat pemakaiannya : 1. Kafein. metadon . kodein .Nama jalannya putauw. Sedatif (penenang). heroin/putauw. black heroin.Heroin yang murni berbentuk bubuk putih. cpium.

tidak berbau dan rasanya pahit . . kehilangan nafsu makan. Mereka mulai membentuk dunia mereka sendiri. happy dust. Ada juga yang melalui suatu proses menjadi bentuk padat untuk dihirup asapnya yang populer disebut freebasing. KOKAIN .Cara penggunaannya adalah dihisap dengan cara dipadatkan mempunyai rokok atau dengan menggunakan pipa rokok. methadon.hasish. Penggunaan dengan cara dihirup akan berisiko kering dan luka pada sekitar lubang hidung bagian dalam. snow salju. Berupa pethidin. Biasanya dalam bentuk bubuk putih . KANABIS Nama jalanan yang sering digunakan ialah : grass.morfin. putih. Cimeng. juga dapat menghilangkan rasa sakit dan lelah. Opioid sintetik yang mempunyai kekuatan 400 kali lebih kuat dari morfin. menambah rasa percaya diri.marijuana. Free base tidak berwarna/putih. srepet. Mereka merasa bahwa lingkungannya adalah musuh. Rasa sedikit pahit dan lebih mudah larut dari free base. charlie.coke. Pada tanaman ganja terkandung tiga zat utama yaitu tetrehidro kanabinol.Kokain mempunyai dua bentuk yaitu : kokain hidroklorid dan free base. Talwin.Nama jalanan dari kokain adalah koka. Kokain berupa kristal pitih. kodein dan lain-lain .bhang . 2. Atau dengan cara dibakar bersama tembakau yang sering disebut cocopuff.Efek rasa dari pemakaian kokain ini membuat pemakai merasa segar. Mulai sering melakukan manipulasi dan akhirnya menderita kesulitan keuangan yang mengakibatkan mereka melakukan pencurian atau tindak kriminal lainnya.ganja dan gelek.Opiat atau opioid biasanya digunakan dokter untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat (analgetika kuat).Cara pemakaiannya : dengan membagi setumpuk kokain menjadi beberapa bagian berbaris lurus diatas permukaan kaca atau benda-benda yang mempunyai permukaan datar kemudian dihirup dengan menggunakan penyedot seperti sedotan.Gamja berasal dari tanaman kanabis sativa dan kanabis indica. 3.kanabinol dan kanabidiol .Reaksi dari pemakaian ini sangat cepat yang kemudian timbul rasa ingin menyendiri untuk menikmati efek rasanya dan pada taraf kecanduan sipemakai akan kehilangan rasa percaya diri hingga tak mempunyai keinginan untuk bersosialisasi. . .

Efek rasa dari kanabis tergolong cepat. dikenal sebagai SHABU. dan dipasarkan tahun 1932 sebagai obat . petir yang dikemas dalam bentuk pil atau kapsul . tabs. kertas. Nama lain : xtc.MDMA (methylene dioxy methamphetamin). cece. SEDATIF-HIPNOTIK (BENZODIAZEPIN) . . cein. SS.whizz dan sulphate .Efek rasa ini bisa disebut tripping. Hingga timbul obsesi terhadap halusinasi yang ia rasakan dan keinginan untuk hanyut didalamnya.Cara menggunakannya dengan meletakkan LSD pada permukaan lidah dan bereaksi setelah 30-60 menit sejak pemakaian dan hilang setelah 8-12 jam. 6. Nama lainnya shabu-shabu. ice. Dum. menjadi sangat indah atau bahkan menyeramkan dan lama-lama membuat paranoid. Aktif berkomonikasi.rasa gembira berlebih (euforia).sensitif. Warna dan waktu.Nama jalanan dari Benzodiazepin : BK. .crystal.sipemakai : cenderung merasa lebih santai. Ada dua jenis amfetamin : .Nama generik amfetamin adalah D-pseudo epinefrin berhasil disintesa tahun 1887. crystal. fantacy pils.dengan nama jalanan : acid. AMPHETAMINES . . . Terdiri dari berbagai macam jenis antara lain : white doft. Sedangkan yang berbentuk tablet biasanya diminum dengan air. snow white. Cara penggunaan : dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap.digunakan dengan cara dihirup. Lexo. crank.selera makan tinggi. ada juga yang berbentuk pil. kapsul. atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus (bong) 5.kering pada mulut dan tenggorokan 4.Bentuk yang bisa didapatkan seperti kertas berukuran kotak kecil sebesar seperempat perangko dalam banyak warna dan gambar.Digolongkan zat sedatif (obat penenang) dan hipnotika (obat tidur) . Yang bisa digambarkan seperti halusinasi terhadap tempat. Rohyp. MG.Methamfetamin ice. LSD (Lysergic acid) Termasuk dalam golongan halusinogen.meth. trips.Nama jalannya : seed. pink heart. Biasanya halusinasi ini digabung menjadi satu. inex.uppers. mulai dikenal sekitar tahun 1980 dengan nama Ekstasi atau Ecstacy. sering berfantasi..Bentuknya ada yang berbentuk bubuk warna putih dan keabuan.

Merupakan salah satu zat psikoaktif yang sering digunakan manusia.Efek yang ditimbulkan : pusing. muntah. . Diperoleh dari proses fermentasi madu.uap bensin. KETERGANTUNGAN NAPZA . . kepala terasa berputar. liver dan jantung. 7. psikis dan gangguan fungsi sosial. drink . mual. 2. tiner.Konsentrasi maksimum alkohol dicapai 30-90 menit setelah tegukan terakhir.Penggunaan dibidang medis untuk pengobatan kecemasan dan stres serta sebagai hipnotik (obat tidur). cairan untuk dry cleaning. halusinasi ringan..Biasanya digunakan secara coba-coba oleh anak dibawah umur golongan kurang mampu/ anak jalanan . PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah penggunaan salah satu atau beberapa jenis NAPZA secara berkala atau teratur diluar indikasi medis. gangguan fungsi paru. gula. etanol didistribisikan keseluruh jaringan tubuh dan cairan tubuh.Nama jalanan alkohol : booze. SOLVENT / INHALANSIA . isi korek api gas. PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN Penyalahgunaan dan Ketergantungan adalah istilah klinis/medik-psikiatrik yang menunjukan ciri pemekaian yang bersifat patologik yang perlu di bedakan dengan tingkat pemakaianpsikologik-sosial. Dari proses fermentasi diperoleh alkohol dengan kadar tidak lebih dari 15%. Sekali diabsorbsi. dengan proses penyulingan di pabrik dapat dihasilkan kadar alkohol yang lebih tinggi bahkan mencapai 100%. 8.sehingga menimbulkan gangguan kesehatan fisik. Sering dengan peningkatan kadar alkohol dalam darah maka orang akan menjadi euforia. yang belum bersifat patologik.Adalah uap gas yang digunakan dengan cara dihirup.intra vena dan rectal .Contohnya :Aerosol. ALKOHOL .Pemakaian benzodiazepin dapat melalui : oral. sari buah dan umbi-umbian. 1. aica aibon. mamun sering dengan penurunannya pula orang menjadi depresi.

apabila pemakaiannya dikurangi atau diberhentikan akan timbul gejala putus zat (withdrawal syamptom).perilaku agresif dan tak wajar. maka sebaiknya tingkat-tingkat pemakaian tersebut memerlukan perhatian dan kewaspadaan keluarga dan masyarakat. dan sebagian lain berlanjut pada tahap lebih berat. -Ketergantungan (dependence use) : yaitu telah terjadi toleransi dan gejala putus zat.namun sebagian lagi meningkat pada tahap yang lebih berat . Sebagian pemakai berhenti pada tahap ini. Sebagian pemakai tetap bertahan pada tahap ini. PENYEBAB PENYALAHGUANAAN NAPZA Penyebab penyalahgunaan NAPZA sangat kompleks akibat interaksi antara factor yang erkait dengan individu. sehingga tubuh memerlukan jumlah NAPZA yang makin bertambah (toleransi). Keadaan ini akan menimbulkan gangguan fungsional atau okupasional yang ditandai oleh : tugas dan relasi dalam keluarga tak terpenuhi dengan baik. Untuk itu perlu dilakukan penyuluhan pada keluarga dan masyarakat.Pemakaian coba-coba (experimental use).Pemakaian Situasional (situasional use) : yaitu pemakaian pada saat mengalami keadaan tertentu seperti ketegangan.Pemakaian sosial/rekreasi (social/recreational use) : yaitu pemakaian NAPZA dengan tujuan bersenang-senang. hubungan dengan kawan terganggu. berusaha berulang kali mengendalikan.adalah keadaan dimana telah terjadi ketergantungan fisik dan psikis. melanggar hukum atau kriminal dan tak mampu berfungsi secara efektif. terus menggunakan walaupun sakit fisiknya kambuh.pada saat rekreasi atau santai. sering bolos sekolah atau kerja. kesedihan. . kekecewaaqn. dengan maksud menghilangkan perasaan-perasaan tersebut. . agar dapat melakukan kegiatannya sehari-hari secara “normal” TINGKAT PEMAKAIAN NAPZA. tak mapu mengurangi atau menghentikan. bila pemakaian NAPZA dihentikan atau dikurangi dosisnya. . faktor lingkungan dan faktor tersedianya zat (NAPZA). Tidak terdapat adanya penyebab tunggal (single cause) Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalagunaan NAPZA adalah sebagian berikut : .Penyalahgunaan (abuse): yaitu pemakaian sebagai suatu pola penggunaan yang bersifat patologik/klinis (menyimpang) yang ditandai oleh intoksikasi sepanjang hari. dan sebagainnya. Oleh karena itu ia selalu berusaha memperoleh NAPZA yang dibutuhkannya dengan cara apapun. yaitu pemakaian NAPZA yang tujuannya ingin mencoba.untuk memenuhi rasa ingin tahu. Agar tidak berlanjut pada tingkat yang lebih berat (ketergantungan).

kekecewaan.Keinginan untuk bersenang-senang (just for fun) . rendah diri dan memiliki citra diri negatif (low self-esteem) . kesepian dan kegetiran hidup.malu dan lain-lain) -Putus sekolah .Identitas diri yang kabur. sebab remaja yang sedang mengalami perubahan biologik. Anak atau remaja dengan ciri-ciri tertentu mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi penyalahguna NAPZA. Faktor keluarga.Kemampuan komunikasi rendah . sehingga merasa diri kurang “jantan” -Tidak siap mental untuk menghadapi tekanan pergaulan sehingga sulit mengambil keputusan untuk menolak tawaran NAPZA dengan tegas . Faktor individu : Kebanyakan penyalahgunaan NAPZA dimulai atau terdapat pada masa remaja.Keinginan untuk mengikuti mode.Kurang menghayati iman kepercayaannya 2.karena dianggap sebagai lambing keperkasaan dan kehidupan modern.Melarikan diri sesuatu (kebosanan.Perilaku menyimpang dari aturan atau norma yang berlaku .Cenderung memiliki gangguan jiwa lain (komorbiditas) seperti Depresi. -Keinginan untuk diterima dalam pergaulan.kegagalan. Ciri-ciri tersebut antara lain : . cenderung agresif dan destruktif . .Cenderung membrontak dan menolak otoritas . .ketidak mampuan. psikologik maupun sosial yang pesat merupakan individu yang rentan untuk menyalahgunakan NAPZA.pemalu.1. pendiam -Mudah mertsa bosan dan jenuh .Sifat mudah kecewa.Keingintahuan yang besar untuk mencoba atau penasaran .Rasa kurang percaya diri (low selw-confidence).Ccemas.Mudah murung. Psikotik.terutama faktor orang tua yang ikut menjadi penyebab seorang anak atau remaja menjadi penyalahguna NAPZA antara lain adalah : . Kkeperibadian dissosial. sekolah. teman sebaya maupun masyarakat. Faktor Lingkungan : Faktor lingkungan meliputi faktor keluarga dan lingkungan pergaulan baik disekitar rumah.

Adanya murid pengguna NAPZA c. Lingkungan masyarakat/sosial .Orang tua atau anggota keluarga yang menjadi penyalahduna NAPZA b. Faktor-faktor tersebut diatas memang tidak .Kominikasi orang tua-anak kurang baik/efektif . Lingkungan Sekolah .Situasi politik.Mudahnya NAPZA didapat dimana-mana dengan harga “terjangkau” . Lingkungan Keluarga .Orang tua yang serba membolehkan (permisif) -Kurangnya orang yang dapat dijadikan model atau teladan .Berteman dengan penyalahguna -Tekanan atau ancaman teman kelompok atau pengedar d.Khasiat farakologik NAPZA yang menenangkan.Banyaknya iklan minuman beralkohol dan rokok yang menarik untuk dicoba . sosial dan ekonomi yang kurang mendukung 3.Sekolah yang kurang memberi kesempatan pada siswa untuk mengembangkan diri secara kreatif dan positif . membuat euforia/fly/stone/high/teler dan lain-lain.Kurangnya kehidupan beragama atau menjalankan ibadah dalam keluarga . Lingkungan Teman Sebaya .Sekolah yang terletak dekat tempat hiburan dan penjual NAPZA .Hubungan dalam keluarga kurang harmonis/disfungsi dalam keluarga -Orang tua bercerai.a.Sekolah yang kurang disiplin .berselingkuh atau kawin lagi -Orang tua terlalu sibuk atau tidak acuh . Faktor Napza .Orang tua kurang peduli dan tidak tahu dengan masalah NAPZA -Tata tertib atau disiplin keluarga yang selalu berubah (kurang konsisten) .Orang tua otoriter atau serba melarang . menidur-kan.Lemahnya penegakan hukum . menghilangkan nyeri.

diare.sulit dibangunkan pagi hari. kesadaran menurun. berlama-lama dikamar mandi.begadang.pemalas.curiga b) Bila kelebihan disis (overdosis) : nafas sesak.tidak peduli terhadap kesehatan dan kebersihan. Perubahan Sikap dan Perilaku a) Prestasi sekolah menurun. Penyalahguna NAPZA harus dipelajari kasus demi kasus.Faktor individu. tapi secara umum dapat digolongkan sebagai berikut : a) Pada saat menggunakan NAPZA : jalan sempoyongan. mengantuk. c) Sering berpegian sampai larut malam. menghindar bertemu dengan anggota keluarga lain dirumah Sering mendapat telepon dan didatangi orang tidak dikenal oleh keluarga.sering membolos. kulit teraba dingin. faktor lingkungan keluarga dan teman sebaya/pergaulan tidak selalu sama besar perannya dalam menyebabkan seseorang menyalahgunakan NAPZA. apatis (acuh tak acuh). . gigi tidak terawat dan kropos.kadang tidak pulang tanpa memberi tahu lebih dulu d) Sering mengurung diri. meninggal. d) Pengaruh jangka panjang. nafas lambat/berhenti.selau membuat seseorang kelak menjadi penyalahguna NAPZA.kemudian menghilange) f) Sering berbohong dan minta banyak uang dengan berbagai alasan tapi tak jelas penggunaannya. Akan tetapi makin banyak faktor-faktor diatas. terhadap bekas suntikan pada lengan atau bagian tubuh lain (pada pengguna dengan jarum suntik) 2.denyut jantung dan nadi lambat.kurang bertanggung jawab. bisa saja seorang anak yang berasal dari keluarga yang harmonis dan cukup kominikatif menjadi penyalahguna NAPZA GEJALA KLINIS PENYALAHGUNAAN NAPZA 1) Perubahan Fisik Gejala fisik yang terjadi tergantung jenis zat yang digunakan.takut air sehingga malas mandi. b) Pola tidur berubah. semakin besar kemungkinan seseorang menjadi penyalahguna NAPZA.mengantuk dikelas atau tampat kerja. mengambil dan menjual barang berharga milik sendiri atau milik keluarga.kejang. Karena faktor pergaulan. agresif. c) Bila sedang ketagihan (putus zat/sakau) : mata dan hidung berair.menguap terus menerus. bicara pelo (cadel). penampilan tidak sehat.sering tidak mengerjakan tugas sekolah.rasa sakit diseluruh tubuh.

levomepromazin dan triflupromazin (siquil)-thioridazin dan periciazin-dan flufenazin-perazin (taxilan). khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. 2. bromperidol. • Derivat butirofenon: haloperidol. olanzapin. dan penfluridol. ini efektif mengatasi simtom positif. pipamperon.mencuri. Penggolongan Antipsikotika Antipsikotika dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1. trifluoperazin (stemetil). klozapin. Antipsikotika Atypis obat-obat atypis ini Sulprida. dan quietiapin seroquel)bekerja efektif melawan simtom-simtom negatif. yang praktis kebal terhadap obat-obat klasik. Dan dibagi dalam dua kelompok kimiawi sebagai berikut: • Derivat fonotiazin: klorpromazin. risperidon. Antipsikotika klasik/ typis. pencuriga. Selain itu untuk menangani . Sering bersikap emosional. dan thietilperazin (torecan) • Derivat thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisordinol). tertutup dan penuh rahasia LO 4 FARMAKOLOGI OBAT GANGGUAN MENTAL Antipsikotika Definisi : Antipsikotika adalah obat obat yang dapat menekan fungsi-fungsi psikis tertentu tanpa mempengaruhi fungsi-fungsi umum (berpikir dan kelakuan normal). mania. dan droperidol. fluspirilen. • Derivat butilpiperadin: pimozida. marah. mudah tersinggung. depresi psikotis dan depresipsikotis. mengomengompas terlibat tindak kekerasan atau berurusan dengan polisi. Indikasi Fisiologi dan penggunaan Antipsikotika memiliki beberapa indikasi fisiologis diantaranya: Antipsikotis: obat-obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis. Seperti scizofrenia. Dan ini efek sampingnya lebih ringan. kasar sikap bermusuhan.

Oleh karena itu kadang obat ini digunakan dalam dosis rendah sebagi minor transquillizers pada kasuskasus besar dimana benzodiazepin (pimozida. Semua psikofarmaka bersifat lipofil dan mudah masuk ke dalam cairan cerebrospinal. glutamat. takut. α1 (dan α2)-adrenerg. begitu pula efeknya pada keadaan gelisah. perfenazin. Berhubung efek sampingnya penggunaan antipsikotika dalam dosis rendah sebagai axiolitika tidak dianjurkan. Obat yang lain adalah klorpromazin. Aaxiolitis: meniadakan rasa bimbang. Kecuali droperidol obat tersebut jarang digunaka sebagai antinyeri. Obat ini adalah proklorperazin dan thietilperazin. Walaupun mekanisme kerjanya pada tarf biokimiawi belum diketahui dengan pasti. Antiemetis: sering digunakan untuk melawan mual dan muntah yang hebat. haloperidol (dalam dosis rendah). Antipsikotika bekerja menghambat agak kuat reseptor dopamin (D2) di sistem limbis otak dan disamping itu juga menghambat reseptor D1/D4. dan gamma-butyric acid. juga untuk keaadan gelisah akut dan penyakit lata. serta antipsikotika atypis lebih jarang menimbulkan gejala ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda. dan histamin. gangguan pikiran) baru terlihat setelah beberapa minggu. thioridazin) kurang efektif. levomepromazin. halusinasi. Antipsikotika atypis memiliki afinitas lebih besar untuk reseptor-D1 dan D2 sehingga lebih efektif daripada obat-obat klasik untuk melawan simtom negatif. Analgetis: ini diantaranya. perlu mempengaruhi neurohormon lainnya seperti serotonin (5HT2).gangguan perilaku seriuspada pasien demensia dan gangguan rohani. Tetapi pada pasien yang kebal terhadap obat-obat klasik ditemukan pula blokade tuntas dari reseptor D2 tersebut. digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik. kegelisahan dan agresi yang hebat. haloperidol. sedangkan pada mabuk jalan tidak efektif. Saat awal kerjanya blokade-D2 cepat. Sebalinya kerjanya terhadap gejala psikose lain (waham. flufenazin. serotonin. dan droperidol. tetapi setidaknya ada petunjuk kuat bahwa mekanisme ini behubungan erat dengan kadar neurotransmitter di otak atau antar . mengapa? Karena dapat memperkuat efek analgetika dengan jalan meningkatkan ambang nyeri Mekanisme Kerja Psikofarmaka pada umumnya yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek efek utama terhadap aktifitas mental dan perilaku. seperti pada terapi sitostatika. triflupromazin. Sebenarnya blokade-D2 saja tidak cukup. . muskarin. Mungkin masa latensi ini menyebabkan sistem reseptor-dopamin menjadi kurang peka. metoklopramida.

Yang termasuk efek samping anti kolinergik adalah: • Mulut kering • Konstipasi • Pandangan kabur: akibat midriasis pupil dan sikloplegia (pariese otot-otot siliaris) menyebabkan presbiopia • Hipotensi orthostatik.mulut/rahang. Akathisia Ditandai oleh perasaan subyektif dan obyektif dari kegelisahan.3 minggu pemberian obat. dan gerakan tersebut hilang pada waktu tidur. seperti adanya perasaan cemas. Terdapat trias gejala parkonsonisme: Tremor: paling jelas pada saat istirahat Bradikinesia: muka seperti topeng. Reaksi distonia: kontraksi otot singkat atau bisa juga lama Tanda-tanda: muka menyeringai. Efek samping pada sistem saraf perifer atau anti cholinergic side efect Terjadi karena penghambatan pada reseptor asetilkolin. b. akibat penghambatan reseptor adrenergic • Kongesti/sumbatan nasal ANTIDEPRESAN . berkurang gerakan reiprokal pada saat berjalan Rigiditas: gangguan tonus otot (kaku) 2). wajah. Parkinsonisme Efek samping ini muncul setelah 1 . gugup. Ketiga efek samping di atas bersifat akur dan bersifat reversible (bisa ilang/kembali normal). gerakan tubuh dan anggota tubuh tidak terkontrol 3). berupa gerakan involunter yang berulang pada lidah. Tardive dyskinesia Merupakan efek samping yang timbulnya lambat.Efek Samping Psikotika Efek samping pada sistem saraf (extrapyramidal side efect/EPSE) 1). anggota gerak seperti jari dan ibu jari. tidak mampu santai. 4). langkah bolak-balik dan gerakan mengguncang pada saat duduk. terjadi setelah pengobatan jangka panjang bersifat irreversible (susah hilang/menetap).

Efek anti kolinergik . pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus. . keringat berlebihan. obat simpatomimetik. pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya. . Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin. tachycardia. gangguan untuk mengemudi.Penggolongan Antidepresan 1. . gangguan kulit Gejala penarikan. retensi urin. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujungujung saraf. . hal ini sering terjadi pada penderita lansia. . akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering. mengakibatkan gangguan fungsi seksual. Kelainan darah. sukar tidur. Efek samping : . Kontra Indikasi : Infark miokard akut Interaksi Obat : anti hipertensi. . Efek jantung . gangguan kardiovaskular. hipotensi. obstipasi. agitasi. ibu hamil dan menyusui. . Efek antiserotonin. serta gangguan potensi dan akomodasi. dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG. alkohol. Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik :  Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. seperti agranulactose dan leucopenia. . akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan.  Klomipramin Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. serta nyeri kepala dan otot. obat penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO.

kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi. alkohol. Kontra Indikasi : penderita koma. Antidepresan Generasi ke-2 Mekanisme kerja : SSRI ( Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin. penggunaan bersama dengan MAO. gagal jantung. hati dan jantung. glakuoma. AINS. steroid. bersama depresan SSP seperti alkohol. penghambat reseptor serotonin selektif. epilepsi. meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP. kecenderungan untuk bunuh diri. fungsi ginjal menurun. kerusakan hati yang berat. Monitoring hitung darah dan fungsi hati. antikoagulan. penyakit infeksi. hipnotik atau analgetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif saluran napas. Perhatian : terapi bersama dengan preparat tiroid. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan.  Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur malam. gastroentritis. 2. gangguan untuk mengemudi. diskrasia darah. fenitoin. Interaksi Obat : bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi. metildopa. glaukoma sudut sempit. Perhatian : ganguan kardiovaskular. simpatomimetik. demam. tetrasiklin. laktasi. kanker payudara.Kontra Indikasi : Infark miokard. influenza. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro adrenergik. kerusakan hati. gagal ginjal. simetidin. diazepam.  Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari. gangguan depresif sumsum tulang. carbamazepin. anti kolinergik. pemberian bersamaan dengan MAO. barbiturate. kehamilan. bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi. . menyusui. indometasin. Interaksi Obat : diuretik. konstipasi kronik. dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau adrenalin. penekan SSP. Kontra Indikasi : kehamilan. psikotropik.

penggunaan bersama MAO. diare. triptofan. agitasi atau kegelisahan yang sementara. dan menggigil. karbamazepin. obat yang merangsang aktivitas SSP. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. Lithium. dan kekakuan hebat.NaSA ( Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif. hamil.  Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr.muntah. Sindroma serotonin. MAO. berupa mual . Efek antikolinergik. lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Alkohol. menyusui. Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI. demam. antiadrenergik. Interaksi Obat : MAO.  Citalopram . maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida. Interaksi Obat : MAO. berupa antara lain kegelisahan. konvulsi. terapi elektrokonvulsi. disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat. malaise umum. Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 :  Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari. gagal jantung. penderita kerusakan hati dan ginjal. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik. mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin. gangguan koordinasi. gangguan tidur dan nervositas. dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada. nyeri kepala. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap fluoxetin. Lithium. propanolol). tremor. jangan mengemudi / menjalankan mesin. litium atau triptofan. obat yang terkait dengan protein plasma. gagal ginjal yang berat. Efek samping : Efek seretogenik. Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali. obat seretogenik. Perhatian : pada gangguan hati. anti depresan.

sedangkan MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. dan serotonin. epinefrin. serotonin. Interaksi Obat : MAO. MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. MAOA cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin. norepinefrin. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). Antidepresan MAO. 3. Metabolisme/ekskresi – metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin (fenelzin. berperan dalam dekomposisi amin biogenik. sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen. yaitu MAO-A dan MAO-B. menyusui. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari. Farmakokinetik Absorpsi/distribusi – Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas. simetidin. seperti norepinefrin.Dosis lazim : 20 mg/hari. maksimum 60 mg /hari. Kadar puncak tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor. sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. sumatripan. isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. MAOI) Farmakologi Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh. gangguan mania. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. Inaktivasi terjadi terutama . Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. dopamine. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi. sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor ireversibel. Pada jaringan syaraf. MAOI menghambat sistem enzim ini. kecenderungan bunuh diri. Tetapi. Perhatian : kehamilan.

SRRI. depresan SSP. simpatomimetik. pemberian bersama dengan MAOI lainnya. bupropion. MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. meperidin. riwayat sakit kepala. Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. gangguan serebrovaskular. kafein. Setelah penghentian tranilsipromin. senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan trisiklik. dekstrometorfan. aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi. hipertensi. riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal. buspiron. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini. Indikasi Depresi: Secara umum. . Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. feokromositoma. Populasi khusus – “asetilator lambat”: Asetilasi lambat dari MAOI hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan. dan siklobenzaprin. penyakit kardiovaskular. senyawa anestetik.melalui asetilasi. gagal jantung kongestif. karbamazepin. gangguan ginjal parah. antihipertensif.

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

3 5748089079039:203.9.3/03.:2025:3.203.85:9.: 59 -.3/.39/..3.309.-:.3 ..2:73-07..8.: /2.8390920507/3 574548503 209.73.5:9. 5:90.5:9.200- .30743.7..0743 -7438:.32:73-07-039:-:-:5:9 80/.0:.45:25455.: /7424713  54/.5:9.7./43 .7 0743.3 ./2471302:/.3/4.33.2.3.

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

:.9:39:/7:5..7:-.5072:. /.502.9 .33.7.3.744.2. /.18:2..8..9.9.80..3 .:/03..3.320./8.4./.8.3/../.9...9.-34/.7 0.3 00 .:.7.9203.3 .8.3.9: 574808203.3.3.3.38073/80-:9. .207../..3/:3 -.88 2.-07-.7..3:...503:3./.7502.3./-0-07.3 .5.8. -07.9:90970/74.809:25:4.33.70 870509 8348.355.2.9/.9502./-039:5..:-03/.: 5:9 .3/..  7../.8.3/7:5/03.83  !03:3.8.8.3..3 8073 /:3. .5./7 :./5..3..809... -03/.32025:3.34./.-/4 .-8 8..902-./..3-0784073/././.3.744  .: /03.2-039:-:-:5:9 . /-.-34 .../03..3 9.7:.3.74.40 .3.55/:89 .3545:07/80-:91700-..7-078.3.-.    $  .3.5:9 9/.2.5/03.3.35030/4980507980/49..3 .3.3/.:8:.9:9.5.3.53..2  107.5.3203:3.2...7 02:/.3  .2.85072:.3203.3202-.-8 3/.8.2-.30.3.7.9. 907...33202-:.7.2. 9.9.3.3203:3.3..2...3.7.7 9.3 .3.78:7:8/.  !.88  203 .3 203.3/03.8.3/:39..37.32025:3. /. 4.3 3../7:5.45:11 /.37. -.:/.....507..3 -07-.

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

99/:7     $ '%.02.. 80-.3 897088079.. 397.9.053/.03. !03:3.5.3 /.3 20/8 :39: 5034-.. 5349 4-..8./.9.:47..920.3 /-/. !02.3-034/.3 0.370.

5. .8.3/:3.3..25:.-43 8 470.40.8 ..5-0383  ..33 9307 :..4-.5.3...7./:3. .07484 .4-.7.380.7.$ /..3:7.3/03..:./-.3:39:/7./7:5 43943.32.0.3.:2:7443...8.

.3.3203..73.3.8 2.9/...7 574808 1072039.  8.3503:7:3.7 574808 1072039.3:.3.3 574808 503:3.82:2..-7 /.7.39:-:/..44/./.907.2..3.90:. /.  20398090. 50740 /.8 /50740 .873.2..5..47...7. 0- /.3 .7.5.07/.7   /03.3 2:./.3 10.3  .3..3 5033.39:3. /.44 /03.38.-847-8 09.44/.3.47.3.//05708   !&%#%& !03.38073/:3.-075:9.3:8.3..30-93-./..3080:7:.5..:3.39:3       07:5.31:385.3.9:.3 :2- :2-.34//897-8..30907.2:38073 /03.7.89.38.3.   .7 9/..3907.9.39:-: $073/03..7 -:.44.32.8.3203./0:147.5:./.44-440 /73 4380397.35:83 05.33.3/92-:.:83.91.7 .2/.3 / 5. 2.7 $0.8.82.9584.7: .3/.8.  .3203../:  :. 2:39.

5.. 503:3.3 .:907.3.3:.3:.393..9:.20/ 58...3..3 .3/03.944    !&! .9.9:7 /:.9.95.3-0781..97.3 080.3 203:3:. -07. 8.: -0-07..7 3/.7.3-0:2-0781.944. 038!80./.3507:/-0/.8 20/8 803. .   %#%&! .35844 848.38..3 1:38848.95. 2032-:.75020.9 502...3 18  588 /.9.

3502.9 9/7.3/-:9:.:80 .50--07.339.33..5:9:8./..25942  0 .53 /.80.38 ...3!.-.3.9.20250740!. :39:20203:7.9.30.33.8.9:502...-070395.32.7/. 05072039.. /:7.3.920...90.:-07:8. .9  !02.!..3848.3-07.502.3-079.7.. 9407../.9..3..   %%!!  !02.5.0.:.33 203.3 80-.8.907.5.5././.3.780.9..3..318/..4-.80./0907.3588 803.33.9:.3.: $0-.392-:0./03..... 3472.39:3.4-.3:95.9:-: 20207:...2-.39::.7 .4-..3/2.5:3  .7.3:2..33.:/-07039.703.

.7070.8 84..

97070.95.35..0..53 3.3 507.8.9:502..3 .9 5..3. /03...8..70./.943.9..39.8../..843.:80 .70./.503:3.390780-:9  !03.9:54.909.5..3 9079039:805079090.3 5.3.380-.33.63 /.9203.9:502..9 !02.30--07. $0-.5-079.8.:8.3-0781..3!/03...9..3507...8..3 5.2:380-.9:502...9.3..3 803.32.-:80 ./.3-07803.3 00.3$9:.3..8:/ 203.20. 89:.843..8:..2033.380-.3 9::.:3.944.3502.:80 ..3 080/./.

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

:20325.7:39:203..3 803..2-05:9:8.3205:91./:. 80-.3/8848.3./730.3.25:.590.3.33./7/.3:39:203.3./503..: #.3/7808:. 907:9. 804.../: 0-.703.0.37039.:702.8..7081/.3 033..3203.:7.203.:907/..97.3508. 902./.3  /0399.3203..3!/2:.702..2.324/073  033..:702.3 03/07:3202-7439.39.:3.33:3. .3-07.92.3/.3/.7.3-08.2:7:3 502.3202.8:9203.9   .390..49479.303: 0339.-48.7.:3.3 0/:5..:5:32....3503. .8 02.!.3.- 702.91 4801 089002  $1..9. /809..52039.:3.:/.3:.. 0.3 0.9470:.7.8.:39:203.:.3 .! 7 ..7..380/../03..  !07..2507:-. .32034.3 0097.9..8703/.3  %/.:5:3848.8./7 480 .0.3! 3..3507.:.3!/03.2507.79079039:2025:3.39:.92:/.0..0 703/./7:7.02../.3/:5 2.8 03/07:3202.7..7:39:203..3:9203.9.2.7 .3:39:-07803.39.3.8 !849  0507-.9473/.03/07:3.3/.7.9:7.2-30507.3 ..3:39:/9072.8/7.3.9473:3.9473:3.580-.7.3 09/.431/03..25:.8.7..380-.3 .:.3507.3./.39.3:39:203:924/0 .2.33/.9470:.5.3507.:503.2 :/.4-.8./.:3472. :7.3-44 58442.3.20798.:3.3/0897:91 :/..8 80507905708 .3/.77:2./.3 ./503..207...95.:.9 207:5.8.9.30507./../.3.7840--08.: 503/..9..3.7.3 4247-/9.3-.-8047.8.2.9: 0-48.3 .1.7 90780-:9.3803.94747.3 :39:2034.9.3  !:9:8804./.342:3..3 :891471:3  033.  ./5030-.3 0805.3 00..-:7 803.

. 423. 3:3.:7.3-..39:.30:.7.3.847..

01091 :-:3.72438.:7.7.20:.3/.3..

. %0.3-..7  / 3:3.3$04.!  - 3:3.3.39/..3  7.39:.304254. 7.5..:..2.3.8.:807-.39:.7./.3203./:3.:39:20302-.354891 /.3503:.3:7..9.:-07:-.3%02..:8-:.32.39:..9.7.35./. 7. $04.:  7.33.324/0.20:.380.3202-0708025.9-:7./0../.3503. -07803:. 3:3./503. 70..3$0-.2:7/503:3.:90... :7.:5030/./.390709.:7.3/03.7.3807-.9/.-07.3/780.39:.3-07.9./.39:.9.88.9.:3.7./81:38/.33..9..3.3:7.:203.3  7.3/853 $04.0/:5.20:.!  .907.91/.2.350/:/.0:.7.3..:9/.3.7.07..4947907.:/03.  7.3..349.3.:.9..32.9.9.:/8530:.3/.8.3902.9.202-40.34388903  :7.:.. 07902.! %.20.3.9079-.! $04.3/.9..39:.9.47.7..9.99025.3 507281  :7.

.8549 848. 02.3:7.3 203./.44!.3.3. 907.4-.3.3203..3::2 $9:.304342.947.9/2.5.3./03.848.7:39:/.3.44/.:  .7.3. :/.3744.3.3307 203/:7 .3203/::3   .3-07.!//.90:147.91.5030.3. 2.323:2.7.8.5. .3  202-:.3.320303.3.

1.

89430.

.

9007/.94790780-:9/.3 .3 9/.3. .9.3 .8202.947 1.

7.:3.3 0:./.3-08.80.3.947/./: 1...:3.30.7:8/50.3808047. 1.8:8 .9473/.203.! .!  !03...3902.947 1./503..8 802.7.3203.:3.3909.9808047.380-.9.52.3-.!.8:8/02.:202-:.702:33.9473:3./503.

2-.. .703.1.38 0.00-.1.39: .18.3203.::5423.-.22030-.8.91203.3 -.947507.:3.3 808047..98 .39:3/.33.7081 ..3 -07.3 9.: 203.39/.580.5./.72438/.3..3! .5.3 -8...:.39:3038./.2.2-./....507.-.7507.80.9 :9907.3.9203:3..3/88 4..7.:7.8.8. .3.3!.9.-08....-07:9 .:2:2/.7./.504 .9.3/:3.70:.8.1.:9..3907.380-.3...33.:.9 /443.07/488 3./907.8047./0 . /33 3.8808.7.! $!&!  !07:-. /03:9.:3.. !.:8..38025443./503..

  .80/. .-07039 2033..9.3 5:9:8.309.

 -0.3!07. 02:/.39.3/.7 203:./.8.8804.8.7.  .503:3.0:. 8073 202-448 502.35.3239.39:/0.50/:907.374548 907.3 203.347.2 ..3.03.30  1 $073-07-443/./.20307..5:.9/:7-07:-.9/80:7:9:-: 9.39/.907.9.203:7:3 80739/.: 2.7.-.3 203:7:3  / !03.3 0-078.9.7-07902:/03.:.2-/.3../.3 5.7.3.5080.3$.5/.-.25.7:92.39/.7..3/03.70 7.349.9/.82.8 :7..3-07-./..3-079.3/7:2.!4.3/ 0.8.39:. $073203/.9 07.2803/7.  .:0-/:: / $073203:7:3/7 -07.3 08.5907:8 20307:8 /.3:3. 203.8 503:3.9./..9.3 9:-:.8./.:-.3//..3 8:9/-. !7089.5.: ./03.3:3.3 503.3 9/..9./.3/ 2033/.0.:9..33.7:.-  ./....7803.7.:20:.38.39.2.59.5-0.25.35.5.9./.25.35.72. $073-0750. .400:./03.3/:3-07.3203:..7 203..88:39.39/.2.9 9/.7:28:39   !07:-.3.2.3.:9.9900543/..3 .80.7.202-079.8804.2.3-07.8.

7./.993/.30.8.9:  395849.3395849.7:1:38 1:38:2:2 -0757/./-.90783:3 2..3/..:.  9079:9:5/. 2:/.3/03.. 0138 395849.203.007.8. 395849.  !03443.:7.8.33472.04254-08.7. 202503.    #   %&%  395849..5024843.92030.4-.5-072:8:.35. .94-.2/:..8907-./.5.:-07:7:8.3 503.9.3548  $073-078.3503:7.:7 2034203425.8.78.31:38 1:385889079039:9.9.3.

58498 $05079 8.41703.35031:7/4   395849.3 /.2533.3.3 507... /. 39584984-.3/0570858498 $0.91 .57.3507. 1:85703 /.3 890209 /.9 4-.7.80-.3 :8:83.53 78507/43 4.9 4-.93/:3...3.357. 042542./.818448/..3 86: 947/.9 4-./..3971:5742.2/.8 .3/8308.31:103.0-73.9.4507/4 -742507/4 55..7/./03.9-:95507.39.958 4-.9583$:57/.53 /.3.980-.994. 4.382942 8294230.3 30108.250743 /.914349.30.36:09.9./.3 /.3  W07.   3/.54-.3.3 971:4507.3/74507/4  W07.3/..3475742. 0109120.202-0-07.3:.8844/.9.3 395849.958 301091203.3:39:.2/:. /0570858498/.9..5.3503:3.30897.3 .3 0.390347574903 97:..9-:97410343.4205742..3/-.5380746:0 -007.847/34  W07.3/./3524/.88294254891 .3 9470.907.39::39:203.3:450394 . 2.3:..3.3 9.-07:9 W07..3909507..

9.:.9  0././.0983/.:/03.374.3.3.9./..:807:85.498203.395849.57447507..93/:3.-034/./.703.475742.3 971:5742.2-.2/488703/.39.3.-2-..358./.. 907.09.:2:23.32:39.8:8 ./. 0.5..5.9.2.3:../..2/.2-.7.703.3507.2..9.2/488703/.39307 203.-0781.203..5 809/.9010 .5.307.070-74853.3/:3..589489..3 9.4507/4 /..3 :.3.8:8:3.3 08./..:39:0..9/03.5841.82039.72.990780-:9.3.:..053 524/..386:0785..7.72.. !841..3/.32025:3. 947/./.010010:9.34-.3.:5:320.2./.-007.38. 2094457./03.-0:2/09..234797.5.  .3.803/02038.708.3-007.9 $$!  /.37...3 507103.3./.3.3.2/488703/../.9 8050795.30-..32033. 80/.89 909.7./.49.80..:.3.382007.3:39: 907.4507/4 /.39.3  .9./.907.3.38203-0:-:3.32:.3307  0.71-42.3:.9202507:.2.9.20.9.35..8./.3 .203.3  -.2-.80-.3503..970805947 /45.7 30:7497.7/2.23  /889022-849.3/.39/.3507.35.3829907/49.800915././.7.3909507.01091  -.919.3 /.301091 07:-:3010 8.3 :7.5.  3.  .././.3/8.3:7.-:.80-.97  $02:./.2539::.4205742. 9:./.5.15:8.9541/.93.3.8:0/.:9/.8:8-08..9..9-.32:/.382007..80-.9/.: /:3./74507/4 4-..3:.:9 008.3/74507/4 0.3 1:103.503:3./..3.509:3::.3.7.3  39020988073/:3.30-.2533..7 395849.5.970805947.3:39:20...

 .

 /.3.

./.38294230.3803.3 -./70307 80749433 2:8.9 /.55.  395849.7.0897../.0- 01091/.3./0 ./..50.958202.5./.5.7:30:7447243.22.-4.308. -:97.7:907..30.803.0..139.5.7/..::5 507:202503.9.75.958 0-.3:././.35:.350.3.2.80507980749433 % :9.4-.357.8..3./0 8.. -4.903832030-...9.9.7:39:70805947 /. 07.  .9 4-.907.23: :332.8:39:20.5 4-.9 8090..3 .-.3.73.0103..8/./.3/8308.23 203.395849.2/.-4.9/.:83.2 .33.77080594790780-:9 $0-03.73 /.30-.07.9./09:39.9 4-./  $.907./:7.389.05.8 .91 8079.9 -09:5:.8/902:.58480..-0-07.57..32032-:.80--08.38890270805947 /45.23 %09. .. $0-.

 10$./.1 097. 108.2535.9.7.8/0010.2/.57.253!849.889028.

9.2:.80.3 805079..9897.3 .40507.5.4397.73843820 108.8.743843820 %702475.307.349.30.2.3/...997.3 #/9.507.:8090..8.9.3943:84949 .8 9/..3:.-4. 23:502-07.3/..078-0 -8. %.80507994503 -07:7.8.:   #0.3.90743974  .9 /:/:  09.9.9-07. 9.9.8.7008. 07.25332:3./.9 %07/.85.3/.:7/.3.39.3-0781..35../.39:-:/..0108.3.8./..!$   !..253/.8/8943./.:-8. ::5 .98.203073.:.2:.9 7./308. 5..9:-:9/.8-0781.2.02./.25:8.5.3203:3.970.38:-091/.3..8.9.34-.370574..34-091/.307..8494983. -.

30108.3.3.078-0 8:8.9 907.3472.3.0/8308..7/..3.5034-./8090. 07:5.9770.5.253.2-.   %.392-:3.9..02-.3 -0781.

4:3907.07.35.5 -07:5.3-07:..20309./.33.. . 2::9. /.

-.39..-.3./.3 5.2535./.307.8/0010.70804949 49498.805079. W43089.4307./.38450./70307.7.503.9. W::9073 W43895./..70805947.35.349.:.07.9503.1507107.390780-:9.889028.3/.80943 .7 /.92/7.9.7/./.9:9/:7   - 108. W549038479489.7.3.-:7.370805947.3-:.8:0108.2-.885:5/.253..-. 5..39 4307.78  2030-.9 .9.39072.703.9 %07.8 W!.3 .35708-45.2-.

8:2-.33.8. %!#$ .9.

39/05708.32::9073 4-895.92032-:.3.25.8 709038:73 9.2  280.8:..5.7/.9.8 8:.38./703.2-:3 :8:8 .3/.3.3203:8:  O 4257.82:2  280../703./0708059472:8.3   39/05708.3.34949    -.3    $0/.3:./../.. 8079.30705.-. .4503.394307.07/488/.3/.2.9.3$$! !07.9-070-.32.38.3:.3-07.8 549038479489.831./.83.3:9 0.9 4-.503039.73/03.39.3980749433./.23 488.8 -.503/079.942209 .5.39.93203..44 4-.7.3907.350307:8.4.253  10.5..3.3:.9/93.9010 .79/:7 8079.3 .9:207:5.3 5.325:8.9825. .7-.!03443.2/.8 O 257..9.. 203.2-.3-079.9480/.:9 3907.   10.38073907.7 549038 .9.5.7..503.9-4.3./.339/05708..3.39072.2-.7/4.3.35:838079.2 2/.424/.-07-.7./.805079.3:.3/.3 .   10.25.32032-:.82:2/488 280.8  073.3549038/.-.39:3/03.9.3 507:-./03.7.8:.507:/3.9-4.3:39: 20302:/ -:.3...8/03.395079038 4-.3/.342-3.3.58/::3 ::38../5.780749433/.3203/..3:.3:.7.3:.39347.792.2:/./.3    0.3.992-:.23 488..9907.382007./. -.9 4-.724.7/.3.3347.9-.598/03.5/03.3 .7  4397.7  .18:2./070805947%548983.97084758/.95030.31:38 808:.7.8  0.780.3:. 3.1    108.30:...-.8 %78 %097.38.9.-.39:3/.35.98/.

.2.3/0570818.80  0.3 503.39:3  07:8.343947.7080753203.83  103943 .8 -.3/0570818:28:29:.03-947  -.2./.2..8 .5.31:38.7  4397.7.9.7347.3..2  4397.8/03.7/..9974/ 43895.9.780749433  .395079038  !07.82:2  2 80.2-. .:.35705.:80-0:29/:72.395079038 825.9/:709 89074/ 5849745 $ /.3/03./703.3:39:20302:/  O 297593 488.0$0749433#0 :59.3 /057081$$!9072.2 31:03.3 2033.9 488..9.3907.3.3010..309/3203. /87.25.3-078.3-078..3:.3..2.2-. .3-07.4-.3.9 .30307.3  07:8.9 4-.39:3  3907.7..3:.9.2.3...9/3./03.42.3 203:8: 05058  O 9:2.5.90 5349.3 8209/3 4394739:3/.8 -078.942209 5030..2..8010.3:.3././.03/07:3.9203:7:3.7.724.3.3/.9./.74-.053 3/4209.../03.3010 .05.394.9.2  2/4889:3.3 . 1:383.3:.8 -. 9097.3/09/.3 .5-078.:.80.3$$! 805079.83  !07.44 -./05708.8503/079.  0.7.7/ 502-07.  $$# $00.97084758 /.8./703.3  3907.395079038 -078.2.:.3010.2-.8 -.:42.3.8743 42-3.9 708059478074943380091 .7-43.9/.7 .3075.:.8974039798    39/05708.3/.93108 /02.5.5.7.7/4.8:..33.58.8:.9  .3$$! .3010.7-9:7.9.95030./70307 /.4397./.5.3 -0-07.3/.7.8:.203:7:3 .9 503:3.3.2.9.9.:/.7.3:39:-:3:/7 0.0945.9.9.3$$! ..8 /.:7.44  !07.5.8:5.930:74.90202549038.:42.9.9-078..380.93203.7/4.3:.2 209/45.  .395079038503.3.5.394307 503.9/.382007.831.22/.7-.-079.8:/:980259  3907.9./4882.9 2033.9.2.

 .4-. 2.9.3.3/03.8 0-./703..3.82:2 2.3008.../03.2.2 /.3307.3/.3802039.80  O :4093 488..30-..5.8..$$#   108./.9 4-..9 4-.939/.75.5.0/.8:.9 970247 /.:008.:.:8  /.80 -078.3:.: 975941.80749433-07:5.75.780749433/.. 503:3.3907.9 4-.39/:7 /.8 .9 4-.39.28.8 -.9./.84-.30307.3.9-0-07.2 280./703.:. .4-.2..970 :59.3:.43880749433 209807/.39.8  9:2..347.9.3 . 23: 0.820907.7.25.398  -.9 4-.-07..30. /81:38808:. 5745.253  1080709403-07:5.7 2.$ 47.9   $3/742.342-3.23.7.9:-0-07.3/$074943339/057088.9.2:.././5.489.344    -.3 /02..3447/3.3347. 2:39.9 80091 203.930-01091/./.8.5.39072.30.80:2:2 30705..2-.9.3 %07/.90307.3 .3203 43.5.70 .39/05708.2-.8 /.3/.

39/05708..9/.05058.  !07.053 4-.38.  4397.9.8 -.3/.3.9.3-07.9.3503/079.390703/.9. . .9 9:2 4-.3  975941.7/.3 .9/03..9.3 -078.320302:/.8507803891907.82.39:3 .3907./..2/4889:3..2.9 503:3.07:8..3.  3907.. 503/079.9.33.2..8$$! .35749035.51:4093 .7-.: 907-..3.3.3207.

.2 2.3 488.3.203.32083  O $0797.

.32..7-.82:2 2.507:/3.

8507803891907.:8 ../.9 44 9:2 4-.2 203:8: 203:7.3010.2 10.39.. 9/.9.3/.394307 .8 -./70307 /.32083  O 9./.39:38.3 02.3:.457.9.9 907.3.32034507.9:7.8.35./.  .3  3907.580797.7  4397.3.50097443.320302://.:8.80.980709403  !07.3.25:.2.

488.2 2.

7 2..82:2 2.

:.72.03/07:3.44 434.8 -.3-:3:/7    39/05708.54-.23  45.2303/403  /.3 503:7:3.82434.3 80749433  80/.3 207:5.39/05708.904.-4820. 8090.3.9...3 80-..3./.-4820 40 0/:.9. 28.3 8074943307   . . 97.3   20209.8.230  80749433  203.9.287:. 907/0391.9.32.9 8:2.23 3472.38.93  3907.5   743 2030-.53-947   .3.2/0425488.8.3 3-947 70..975.8.35033.-.25.3 8209/3  !07.23 /209.-4.   34380091 .3 -.-4820 -03.078-0 803.9  .9:8890203242508.8 89:/ :..3:.3/.9:7 /0425488209.3 2.230 /. 84032  !.23 8/.8507803891907.2033..9.9.943  .3 8.9.3  3-947434.0/.3 10309.3 4-. 032 3 2028:-897../.23.3 90.23-403 8050793470530173 0530173 /45.2348/. /-:9:.8/.380749433  05.23  $02:.23 /./.7  4397.073.2 9:-: -07507.1  88902 032 3 203.38:..3 203:8: .8 /0.3 :2.507-0/.2-.3 202 . 2033/. .280389. 70805947 /43 70:.3-07-0/.3-0787:.8  .-.3 /:3.4309 -84758.2030-.3    0/:.8: 20.8907..7.9889020323 803.8 0530173  3470530173  /.803-947     .23/.9.3 97.:8. 950   ./70307 /.30.8079. 0.3/.2.23 .73.3 4380397.72. 23::39: 20302-. 907. 503039.03/07:3.80207:5.3.. /:..3 209.3907/897-:8:..23 /.85479.80 434..9:   /.:7.3/.9.

8  9.502-07.9.83 2./.75:3.-4820.72./ /. .5.2/../897-:8 31472. 907.25. 2.82.4309 907-.83/..3. 8090. .28..75:3..907.-84758-. .3.5 3-8  2..97.1.3 10303 203.3857423 /.2 %09.3 47.25.820303.7  09./.3.

8.9.3 10303  84.-49 ..3 209.3 203.8 907.7 04254 /7.2.91  3.08708  209./ 907:9. ./  /5077.-4820   /..7-48.

39/57081 ./03.2-.8:.   .7. 503039.33.39/05708.502-07.3/../ /08708 20. .3 803.7 /.5 . -0708543 907.3 907.95./.8:.7-48. .809./. :2:2    /3/.2  8.9 2025070-.3/:3.3/5.8 :8:8  .3 5.9. /. -0-07.8 10 3 10303 /.3  4397.9..397.3 84.2.33.9/-03.750790387..-3472...7.0539072.7  3/.:1:38.39:3 430891 7.8   02-. 503/079....3 $$! .3 97.3  ..9.95.905.9  809.053  /.2-039:209. 503/079.90108090. 08403  /.9 8.5  $090.3.3.3950790381 . .9 503..809.3857423  .3 -08.5 907.8. /03.573 -:574543 $## -:85743 825.7   /7.3:.3907.3-078../.502-07.25.4-.20.9. .25.3:9 8. ..2.2393     .8 507803891 907.3 5.8:..7 503.947 .  !45:.8 05708 $0.7.: :73 80-..3 84-03.5.3 /.33.5.3/03..3978  .. 3 10474248942.5.07.7 /.07.9.3 /05708 .7-./.3.80-.  23: 8090.  .308909 /05708.3/.9 -07..5.3/48889.5.9.25.942209 20507/3 /08974209471.38070-74.  .5 803.3 9/.803.98.7  0303 /.: 2.3:.103 0: . 503039.9 /..: .-493.8 .2-.7/4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful