FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA BANK JATIM Pengisian harus diketik Gresik, Kepada, PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA

TIMUR CAB. GRESIK --------------------------------------------------------------------- I PEMOHON -----------------------------------------------------------------16 Agustus 2010

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nama Lengkap / NIP Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir/No. Telp/HP Nama Ibu Kandung Alamat Rumah (lengkap) Pekerjaan / Jabatan / Golongan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor Nama Istri / Suami Tempat, tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor / Lokasi Usaha DATA KEUANGAN Pendapatan Per Bulan Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Pendapatan Suami / Istri Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Jumlah Pengeluaran Per Bulan Biaya Rumah Tangga Pengeluaran Lainnya DATA dan INFORMASI LAINNYA Jumlah Tanggungan Keluarga Status Tempat Tinggal Kendaraan Yang Dimiliki Kewajiban Kepada Pihak Lain DATA PERMOHONAN KREDIT Jumlah Kredit Yang Diperlukan Tujuan Penggunaan Kredit Jangka Waktu Kredit

: : : : : : : : : : : : : :

MARGIYANTO,S.Pd '196701071994121003 SURABAYA,07 JANUARI 1967 SARJANA /03181303878 SARTI PERENG WETAN,RT14,RW07 DESA MELIRANG,BUNGAH,GRESIK GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A SMAN I KEBOMAS - GRESIK. JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. MARYATI TRENGGALEK.13 AGUSTUS 1970 KARYAWAN SWASTA. RAM MAMBAUL MA'ARIF SIDOREJO,BUNGAH GRESIK

a. b. a. b. a. b.

: : : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.018.900 1.600.000 1.200.000 2.700.000 2.000.000 150

1 2 3 4

: : : : :

2 orang. MILIK SENDIRI MOBIL CERRY CARETA,SEPEDA MOTOR

a. b. a.

: : :

Rp. 84

75,000,000.00 Bulan.

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

Bunga Pinjaman 12. MARYATI ISTRI MARGIYANTO.Pd 196701071994121003 ----------------------------------------------------------. 1.642. Sektor ekonomi : 7.857.000. Ditolak dengan alasan : : . dapat disimpulkan bahwa permohonan pinjaman bersangkutan: a. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada ASLI HARUS DIJAMINKAN.000. Jangka waktu : 3. Jenis penggunaan : 6. 2.00.DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN (2) : : : : : : : : : : : : : : - Pas Photo 4 x 6 ( 2 ) lembar ( terbaru ) Fotocopy KTP Suami & Istri / SIM ( 3 ) lembar Fotocopy KARTU KELUARGA ( 2 ) lembar Fotocopy NIP / KARPEG / SPMT ( 2 ) lembar Copy SK CPNS ( Khusus CPNS ) 2 lembar Copy SK PN & PANGKAT TERAKHIR ( 2 ) lembar Rekomendasi dari Pimpinan / Kepala Dinnas Surat Kuas Memotong Gaji Surat Keterangan Besarnya Penerimaan Gaji Bukti Penghasilan Lainnya ( kalau ada ) Rekening Koran dari Bank ( kalau ada ) Fotocopy Surat Jaminan yang Diserahkan Snelhecter Warna Merah ( 1 ) Materai Rp. 6.4.VII PENDAPAT & KEPUTUSAN ---------------------------------------------- Atas dasar pembahasana pinjaman tersebut.00 % : Rp. Angsuran perbulan : 5.S.000. Plafond Pinjaman sebesar : 12 / 24 / 36 / 48 / 60 / 72 / 84 / 96 bulan.1. Dapat disetujui dengan syarat : : Rp.75. ( 4 lembar ) Mengetahui. Lain-lain b. SALAH SATU HARUS DIJAMINKAN. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Pemohon.

RW07 DESA MELIRANG. Penilai.Pd  Bertempat tinggal di : PERENG WETAN.GRESIK 0 maka permohonan tersebut dapat DISETUJUI / DITOLAK dengan syarat.BUNGAH.S. KEPUTUSAN : Setelah mempertimbangkan pembahasan permohonan pinjaman atas. (3) SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP T U T I K R.N. alasan : Gresik. SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG .RT14.Demikian usulan kami untuk mendapat keputusan lebih lanjut Gresik.  Nama : MARGIYANTO.

............GRESIK..... Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2.................... dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S untuk melakukan: 1...SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH (4) Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Pemegang KTP No................ setiap bulan miniman Rp..... yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik. ..... melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur.........) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian kredit No.. Materai Rp......Pd 196701071994121003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP...... Dr...........- SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO.PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.... 6........ 3...... Gresik....SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO.........S................ Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata. tanggal .... (. Alamat Kantor : JL..........000..................................... WAHIDIN SUDIRO HUSODO .... 510 149 073 ............ pada rekening tabungan/rekening pinjaman* pemberi kuasan No..................... : : : : 352512 070167 0003 '196701071994121003 Instansi / Perusahaan : SMAN I KEBOMAS ................. Pemotogan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada NIP / No..................... .............. Penutupan asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa..... Penerima Kuasa........ PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK 16 Agustus 2010 Pemberi Kuasa/Pemohon.... . Pemotogan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi pemutusan/pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambahpemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang. Pokok Pegawai instansi/perusahaan*) pemeberi kuasa bekerja...........

N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO. Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO. 16 Agustus 2010 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH Untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : (5) SMAN I KEBOMAS .GRESIK.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH Maka kami mohon rekening tabungan. 510 149 073 .SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP. 1. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.642.SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik.

M. E. Wahyudi. MM. Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini.Gresik. 031 . 19631031 1990 01 1003 .Hal rekomendasi : Kepada.Gresik Drs. Yth. Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas.Kebomas . Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor Alamat kantor Telp. Kepala SMAN I Kebomas . Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Gresik. Dr. (6) 16 Agustus 2010 Dengan hormat. JL. Perumahan Alam Bukit Raya .SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS . WAHIDIN SUDIRO HUSODO .GRESIK. H. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.3955053. Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO.PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.

...Kebomas .. kami bersedia untuk melakukan: Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada 1................. Pokok Pegawai Jabatan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya...SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa.. instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp........ NIP/ No.....) Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: 2.............. E...000............ 6. Mengetahui............ Nama Alamat Rumah/Tilp... MARGIYANTO. 510 149 073 ........ MM...............................Perumahan Alam Bukit Raya . ...... Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang... Wahidin Sudiro Husodo . M.. Nama Alamat Rumah (lengkap) : : : : MARGIYANTO..- Drs..... Gresik.... Wahyudi.. 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I Kebomas ..............Gresik. bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal dari.............. Kepala SMAN I Kebomas 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp.....KH..... 19631031 199003 1 003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP...... Pokok Pegawai : : : (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL........Gresik di Jl........ Dr.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.. 3.....SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini...................... (..... .... H.WACHID HASYIM V/9 GRESIK NIP..SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A NIP/No..

.

. sa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S Sehubungan dengan Maka kami mohon r dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada aan*) pemeberi kuasa bekerja........SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 352512 070167 0003 (4) : : : : '196701071994121003 : SMAN I KEBOMAS ... Dr...PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA......- SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO.. pada rekening tabungan/rekening beri kuasan No...... tanggal .............. dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH kan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur.....) guna gsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas h pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian .................. ansi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan ertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi n pemberi kuasa..................................000...... Gresik........ .. : JL...............S.....................GRESIK...........Pd 196701071994121003 .. yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang Untuk keperluan pem dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi utusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok usan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok g pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.. setiap bulan miniman Rp.... NGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Pemberi Kuasa/Pemohon............................. .......... .. Materai Rp. 6...................... 16 Agustus 2010 Penerima Kuasa........ mi buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................................. WAHIDIN SUDIRO HUSODO .......

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073 .

1. 16 Agustus 201 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : SMAN I KEBOMAS . N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH uk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO. 510 149 073 .GRESIK.642. Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK ubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH a kami mohon rekening tabungan.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP.

.

Kebomas 031 . JL. Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO. 6 Agustus 2010 Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan s pada pejabat disini. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami iku penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas. WAHIDIN SUDIRO HUSODO . Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor ELAPAN RATUS Alamat kantor Telp.(5) Hal rekomendasi : Kepada.PERU Perumahan Alam Bukit Raya .3955053.GRESIK. ahara Gaji AD AMINUDDIN 10 149 073 . Dr. Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Dengan hormat. Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS . Yth.

.

... ...... H...SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 W 07 MELIRANG BUNGAH NIP/No. instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan (...Kebomas . MM........Perumahan Alam Bukit Kuasa tertanggal dari... 19631031 1990 01 1003 Mengetahui..KH. Nama Alamat Rumah/Tilp. Pokok Pegawai Jabatan 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOM dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka mem Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok be diterimanya... NIP/ No............ MM. Wahyudi...Gresik di Jl.. kami bersedia untuk melakukan: HUSODO ........... E. Wahyudi. M........ Dr........... 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembay Kebomas .. Kepala SMAN I Kebomas . 1..... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya...SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Ba sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tungg 3. : : : : Nama Alamat Rumah (lengkap) MARGIYANTO. 19631031 199003 1 003 .. Drs.. Pokok Pegawai : : : SURAT PERNYATAA MUHAMMAD AMINUDDIN JL. M.. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubu aya ...PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA...... Kepala SMAN I Kebomas Drs...Gresik... H.Gresik Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang tim menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pembe ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang....... Wahidin Sudiro Husodo ...... 16 Agustus 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini. jutnya kami ikut bertanggung jawab atas MARGIYANTO. E.WACHID HASYIM V/9 G NIP..) but diatas dan sejauh wewenang yang ada Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada r 2....(6) Gresik....

.

.. ........ 510 149 073 .........Perumahan Alam Bukit Raya ....... enghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang g akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi ngan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ya-biaya lainnya yang terhutang....... 6.....................000..KH........ bahwa berdasarkan Surat PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A ungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank mbayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang lakukan: u tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp................- MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: mor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik suran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa....... Gresik...........................................WACHID HASYIM V/9 GRESIK annya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I udiro Husodo ..... 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp.............Kebomas ....SURAT PERNYATAAN (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL. ..............Gresik..................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful