FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA BANK JATIM Pengisian harus diketik Gresik, Kepada, PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA

TIMUR CAB. GRESIK --------------------------------------------------------------------- I PEMOHON -----------------------------------------------------------------16 Agustus 2010

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nama Lengkap / NIP Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir/No. Telp/HP Nama Ibu Kandung Alamat Rumah (lengkap) Pekerjaan / Jabatan / Golongan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor Nama Istri / Suami Tempat, tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor / Lokasi Usaha DATA KEUANGAN Pendapatan Per Bulan Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Pendapatan Suami / Istri Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Jumlah Pengeluaran Per Bulan Biaya Rumah Tangga Pengeluaran Lainnya DATA dan INFORMASI LAINNYA Jumlah Tanggungan Keluarga Status Tempat Tinggal Kendaraan Yang Dimiliki Kewajiban Kepada Pihak Lain DATA PERMOHONAN KREDIT Jumlah Kredit Yang Diperlukan Tujuan Penggunaan Kredit Jangka Waktu Kredit

: : : : : : : : : : : : : :

MARGIYANTO,S.Pd '196701071994121003 SURABAYA,07 JANUARI 1967 SARJANA /03181303878 SARTI PERENG WETAN,RT14,RW07 DESA MELIRANG,BUNGAH,GRESIK GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A SMAN I KEBOMAS - GRESIK. JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. MARYATI TRENGGALEK.13 AGUSTUS 1970 KARYAWAN SWASTA. RAM MAMBAUL MA'ARIF SIDOREJO,BUNGAH GRESIK

a. b. a. b. a. b.

: : : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.018.900 1.600.000 1.200.000 2.700.000 2.000.000 150

1 2 3 4

: : : : :

2 orang. MILIK SENDIRI MOBIL CERRY CARETA,SEPEDA MOTOR

a. b. a.

: : :

Rp. 84

75,000,000.00 Bulan.

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

75. MARYATI ISTRI MARGIYANTO. Ditolak dengan alasan : : .Pd 196701071994121003 ----------------------------------------------------------. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada ASLI HARUS DIJAMINKAN. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Pemohon.642. ( 4 lembar ) Mengetahui.00.000.1. 2. Plafond Pinjaman sebesar : 12 / 24 / 36 / 48 / 60 / 72 / 84 / 96 bulan.DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN (2) : : : : : : : : : : : : : : - Pas Photo 4 x 6 ( 2 ) lembar ( terbaru ) Fotocopy KTP Suami & Istri / SIM ( 3 ) lembar Fotocopy KARTU KELUARGA ( 2 ) lembar Fotocopy NIP / KARPEG / SPMT ( 2 ) lembar Copy SK CPNS ( Khusus CPNS ) 2 lembar Copy SK PN & PANGKAT TERAKHIR ( 2 ) lembar Rekomendasi dari Pimpinan / Kepala Dinnas Surat Kuas Memotong Gaji Surat Keterangan Besarnya Penerimaan Gaji Bukti Penghasilan Lainnya ( kalau ada ) Rekening Koran dari Bank ( kalau ada ) Fotocopy Surat Jaminan yang Diserahkan Snelhecter Warna Merah ( 1 ) Materai Rp.00 % : Rp. dapat disimpulkan bahwa permohonan pinjaman bersangkutan: a. Jangka waktu : 3.000. Angsuran perbulan : 5. 1.VII PENDAPAT & KEPUTUSAN ---------------------------------------------- Atas dasar pembahasana pinjaman tersebut.000. SALAH SATU HARUS DIJAMINKAN. Lain-lain b. Dapat disetujui dengan syarat : : Rp.4. Jenis penggunaan : 6. Bunga Pinjaman 12. Sektor ekonomi : 7. 6.S.857.

BUNGAH. SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG .RW07 DESA MELIRANG.RT14. alasan : Gresik. (3) SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP T U T I K R.N.GRESIK 0 maka permohonan tersebut dapat DISETUJUI / DITOLAK dengan syarat.  Nama : MARGIYANTO.Pd  Bertempat tinggal di : PERENG WETAN. KEPUTUSAN : Setelah mempertimbangkan pembahasan permohonan pinjaman atas. Penilai.S.Demikian usulan kami untuk mendapat keputusan lebih lanjut Gresik.

...................... . Penutupan asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa..... : : : : 352512 070167 0003 '196701071994121003 Instansi / Perusahaan : SMAN I KEBOMAS ........ .... Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 3....- SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH (4) Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Pemegang KTP No.. .................................000...GRESIK............................ Dr................. (........ Alamat Kantor : JL.. Pemotogan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi pemutusan/pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambahpemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang... Pemotogan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada NIP / No...... dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S untuk melakukan: 1..... WAHIDIN SUDIRO HUSODO .... melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur. 2...Pd 196701071994121003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.... 510 149 073 ........... pada rekening tabungan/rekening pinjaman* pemberi kuasan No....................... Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata...SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO...........S.. Penerima Kuasa. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK 16 Agustus 2010 Pemberi Kuasa/Pemohon. tanggal ................. Materai Rp....) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian kredit No................. yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik.. Gresik......... 6... setiap bulan miniman Rp... Pokok Pegawai instansi/perusahaan*) pemeberi kuasa bekerja..........PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.........................................

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.GRESIK.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH Maka kami mohon rekening tabungan. 510 149 073 .857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH Untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO. 16 Agustus 2010 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 1.SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik. Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : (5) SMAN I KEBOMAS . N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.642.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP.

WAHIDIN SUDIRO HUSODO . Perumahan Alam Bukit Raya . M. Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Gresik. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas. 031 .SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS . (6) 16 Agustus 2010 Dengan hormat. Dr. Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas. Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor Alamat kantor Telp. JL.3955053. H.PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.Gresik.GRESIK. MM. Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini. Wahyudi. Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO. Kepala SMAN I Kebomas . E.Gresik Drs.Hal rekomendasi : Kepada. 19631031 1990 01 1003 .Kebomas . Yth.

.... 3.... H.... (... M......SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa. Gresik.KH. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya......... 19631031 199003 1 003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.. Wahidin Sudiro Husodo ........ Kepala SMAN I Kebomas 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp...............- Drs.... Dr.............Kebomas . bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal dari............... MM..... MARGIYANTO..... Pokok Pegawai : : : (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL..... kami bersedia untuk melakukan: Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada 1. 510 149 073 .... Nama Alamat Rumah/Tilp............ Wahyudi.. . Pokok Pegawai Jabatan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya.... Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang............. ..........SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A NIP/No.. instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp.. Mengetahui..SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini....Perumahan Alam Bukit Raya ............ Nama Alamat Rumah (lengkap) : : : : MARGIYANTO.........000........Gresik di Jl..............WACHID HASYIM V/9 GRESIK NIP........... 6...) Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: 2. 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I Kebomas .. NIP/ No..................... E........Gresik.....

.

tanggal ............................... NGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Pemberi Kuasa/Pemohon.................... Gresik..- SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO........... WAHIDIN SUDIRO HUSODO ............ yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang Untuk keperluan pem dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi utusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok usan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok g pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang...........................SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO..................... sa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S Sehubungan dengan Maka kami mohon r dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada aan*) pemeberi kuasa bekerja.. 16 Agustus 2010 Penerima Kuasa..... ................. ansi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan ertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi n pemberi kuasa... Dr....... Materai Rp...PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA...GRESIK......................................... .........Pd 196701071994121003 ....... .... : JL.. dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH kan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur....S.... 6............. pada rekening tabungan/rekening beri kuasan No...............SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 352512 070167 0003 (4) : : : : '196701071994121003 : SMAN I KEBOMAS ...... mi buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... setiap bulan miniman Rp.......000.) guna gsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas h pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian ..

510 149 073 .MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.

857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH uk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO. 1.642. 510 149 073 . Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK ubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.GRESIK. 16 Agustus 201 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP.SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH a kami mohon rekening tabungan.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : SMAN I KEBOMAS .

.

Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami iku penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas. 6 Agustus 2010 Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan s pada pejabat disini.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS . Yth.(5) Hal rekomendasi : Kepada. Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor ELAPAN RATUS Alamat kantor Telp.PERU Perumahan Alam Bukit Raya . Dr.3955053.GRESIK. JL. ahara Gaji AD AMINUDDIN 10 149 073 .Kebomas 031 . Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO. Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Dengan hormat. WAHIDIN SUDIRO HUSODO .

.

.... NIP/ No...... E..... jutnya kami ikut bertanggung jawab atas MARGIYANTO......... E. ... : : : : Nama Alamat Rumah (lengkap) MARGIYANTO.... instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan (... MM... kami bersedia untuk melakukan: HUSODO . 19631031 1990 01 1003 Mengetahui.) but diatas dan sejauh wewenang yang ada Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada r 2..... H. Pokok Pegawai Jabatan 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOM dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka mem Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok be diterimanya.. MM. Nama Alamat Rumah/Tilp.. M..... H.............SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Ba sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tungg 3...PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.Gresik......SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 W 07 MELIRANG BUNGAH NIP/No.. Wahyudi. Pokok Pegawai : : : SURAT PERNYATAA MUHAMMAD AMINUDDIN JL.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya...WACHID HASYIM V/9 G NIP. Kepala SMAN I Kebomas Drs... M... Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubu aya .. 16 Agustus 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini..Kebomas ....Gresik di Jl. Wahyudi..... Drs..... 19631031 199003 1 003 ....KH... Wahidin Sudiro Husodo .Gresik Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang tim menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pembe ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.....Perumahan Alam Bukit Kuasa tertanggal dari. Kepala SMAN I Kebomas .... 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembay Kebomas ......(6) Gresik.... Dr... 1...

.

............................................. 6..... 510 149 073 .......... 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp............Kebomas .... .... .............KH....... dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: mor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik suran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa..Perumahan Alam Bukit Raya ...WACHID HASYIM V/9 GRESIK annya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I udiro Husodo ............... bahwa berdasarkan Surat PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A ungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank mbayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang lakukan: u tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp.............. enghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang g akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi ngan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ya-biaya lainnya yang terhutang.....000.Gresik.................- MUHAMMAD AMINUDDIN NIP..........SURAT PERNYATAAN (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL....... Gresik............

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.