FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA BANK JATIM Pengisian harus diketik Gresik, Kepada, PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA

TIMUR CAB. GRESIK --------------------------------------------------------------------- I PEMOHON -----------------------------------------------------------------16 Agustus 2010

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nama Lengkap / NIP Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir/No. Telp/HP Nama Ibu Kandung Alamat Rumah (lengkap) Pekerjaan / Jabatan / Golongan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor Nama Istri / Suami Tempat, tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor / Lokasi Usaha DATA KEUANGAN Pendapatan Per Bulan Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Pendapatan Suami / Istri Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Jumlah Pengeluaran Per Bulan Biaya Rumah Tangga Pengeluaran Lainnya DATA dan INFORMASI LAINNYA Jumlah Tanggungan Keluarga Status Tempat Tinggal Kendaraan Yang Dimiliki Kewajiban Kepada Pihak Lain DATA PERMOHONAN KREDIT Jumlah Kredit Yang Diperlukan Tujuan Penggunaan Kredit Jangka Waktu Kredit

: : : : : : : : : : : : : :

MARGIYANTO,S.Pd '196701071994121003 SURABAYA,07 JANUARI 1967 SARJANA /03181303878 SARTI PERENG WETAN,RT14,RW07 DESA MELIRANG,BUNGAH,GRESIK GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A SMAN I KEBOMAS - GRESIK. JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. MARYATI TRENGGALEK.13 AGUSTUS 1970 KARYAWAN SWASTA. RAM MAMBAUL MA'ARIF SIDOREJO,BUNGAH GRESIK

a. b. a. b. a. b.

: : : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.018.900 1.600.000 1.200.000 2.700.000 2.000.000 150

1 2 3 4

: : : : :

2 orang. MILIK SENDIRI MOBIL CERRY CARETA,SEPEDA MOTOR

a. b. a.

: : :

Rp. 84

75,000,000.00 Bulan.

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

6. Ditolak dengan alasan : : .DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN (2) : : : : : : : : : : : : : : - Pas Photo 4 x 6 ( 2 ) lembar ( terbaru ) Fotocopy KTP Suami & Istri / SIM ( 3 ) lembar Fotocopy KARTU KELUARGA ( 2 ) lembar Fotocopy NIP / KARPEG / SPMT ( 2 ) lembar Copy SK CPNS ( Khusus CPNS ) 2 lembar Copy SK PN & PANGKAT TERAKHIR ( 2 ) lembar Rekomendasi dari Pimpinan / Kepala Dinnas Surat Kuas Memotong Gaji Surat Keterangan Besarnya Penerimaan Gaji Bukti Penghasilan Lainnya ( kalau ada ) Rekening Koran dari Bank ( kalau ada ) Fotocopy Surat Jaminan yang Diserahkan Snelhecter Warna Merah ( 1 ) Materai Rp.000. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Pemohon.000. Jenis penggunaan : 6.Pd 196701071994121003 ----------------------------------------------------------. Angsuran perbulan : 5.642. 2. Jangka waktu : 3. dapat disimpulkan bahwa permohonan pinjaman bersangkutan: a. 1.00.00 % : Rp.1. Dapat disetujui dengan syarat : : Rp. Sektor ekonomi : 7.000.S. SALAH SATU HARUS DIJAMINKAN.857. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada ASLI HARUS DIJAMINKAN.75.4.VII PENDAPAT & KEPUTUSAN ---------------------------------------------- Atas dasar pembahasana pinjaman tersebut. MARYATI ISTRI MARGIYANTO. Lain-lain b. Plafond Pinjaman sebesar : 12 / 24 / 36 / 48 / 60 / 72 / 84 / 96 bulan. Bunga Pinjaman 12. ( 4 lembar ) Mengetahui.

Penilai.N. (3) SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP T U T I K R. SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG .GRESIK 0 maka permohonan tersebut dapat DISETUJUI / DITOLAK dengan syarat.  Nama : MARGIYANTO.Demikian usulan kami untuk mendapat keputusan lebih lanjut Gresik.Pd  Bertempat tinggal di : PERENG WETAN. KEPUTUSAN : Setelah mempertimbangkan pembahasan permohonan pinjaman atas.RT14.RW07 DESA MELIRANG.S. alasan : Gresik.BUNGAH.

Pemotogan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada NIP / No.... Penerima Kuasa... 6........ (.. 2................. yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik..SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO...........GRESIK............... setiap bulan miniman Rp...............) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian kredit No......... Penutupan asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH (4) Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Pemegang KTP No....... ....... dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S untuk melakukan: 1.......... Gresik.Pd 196701071994121003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP..... Dr........... WAHIDIN SUDIRO HUSODO .......... 510 149 073 ........ : : : : 352512 070167 0003 '196701071994121003 Instansi / Perusahaan : SMAN I KEBOMAS ................000..........S.. melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur...... Pokok Pegawai instansi/perusahaan*) pemeberi kuasa bekerja................ Pemotogan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi pemutusan/pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambahpemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang...... 3.......... pada rekening tabungan/rekening pinjaman* pemberi kuasan No.... Materai Rp.............- SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO........... Alamat Kantor : JL...... Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata......................... PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK 16 Agustus 2010 Pemberi Kuasa/Pemohon.... tanggal .............. ......................... ..... Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA...

SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP. 510 149 073 .GRESIK. 1. 16 Agustus 2010 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH Maka kami mohon rekening tabungan. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : (5) SMAN I KEBOMAS .642. Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO. N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH Untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO.

031 . dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas. H. Perumahan Alam Bukit Raya . Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO. 19631031 1990 01 1003 .3955053. MM. Dr. E. M.Kebomas .PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS .Gresik Drs. JL. WAHIDIN SUDIRO HUSODO . Wahyudi.Hal rekomendasi : Kepada. (6) 16 Agustus 2010 Dengan hormat.GRESIK. Kepala SMAN I Kebomas . Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas. Yth. Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Gresik.Gresik. Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor Alamat kantor Telp.

...... 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I Kebomas ...... Mengetahui. ................. (..Gresik.........) Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: 2....Gresik di Jl............... 19631031 199003 1 003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini...... Wahidin Sudiro Husodo . instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp..... 510 149 073 .- Drs.........000. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.......... Wahyudi.WACHID HASYIM V/9 GRESIK NIP.. ....Perumahan Alam Bukit Raya ......KH.... E. Kepala SMAN I Kebomas 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp.............. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang............. 3..... kami bersedia untuk melakukan: Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada 1...... 6...Kebomas ..........SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A NIP/No........ bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal dari...... Dr........ Pokok Pegawai : : : (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL....... Gresik......SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa...... NIP/ No......... Pokok Pegawai Jabatan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya....... Nama Alamat Rumah/Tilp...... M.... H....... MARGIYANTO........... Nama Alamat Rumah (lengkap) : : : : MARGIYANTO... MM......

.

............000................ Dr........... mi buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 352512 070167 0003 (4) : : : : '196701071994121003 : SMAN I KEBOMAS .................................. setiap bulan miniman Rp..................... ansi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan ertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi n pemberi kuasa..... pada rekening tabungan/rekening beri kuasan No... Materai Rp............ ............ 16 Agustus 2010 Penerima Kuasa........................... yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang Untuk keperluan pem dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi utusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok usan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok g pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang....... ......- SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO.. sa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S Sehubungan dengan Maka kami mohon r dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada aan*) pemeberi kuasa bekerja.................. WAHIDIN SUDIRO HUSODO ......S....PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.... 6............. NGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Pemberi Kuasa/Pemohon. .......SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO............Pd 196701071994121003 .. Gresik................ tanggal .... dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH kan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur............. : JL...) guna gsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas h pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian .........GRESIK..

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073 .

Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK ubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : SMAN I KEBOMAS .SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH a kami mohon rekening tabungan. 510 149 073 .857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH uk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO.SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik. 16 Agustus 201 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.GRESIK. 1.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP.642.

.

GRESIK. Yth. 6 Agustus 2010 Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan s pada pejabat disini. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami iku penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS .3955053. WAHIDIN SUDIRO HUSODO . ahara Gaji AD AMINUDDIN 10 149 073 . Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Dengan hormat. Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor ELAPAN RATUS Alamat kantor Telp. Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO.(5) Hal rekomendasi : Kepada. JL.PERU Perumahan Alam Bukit Raya .Kebomas 031 . Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas. Dr.

.

.. Wahidin Sudiro Husodo ... 16 Agustus 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini.Gresik Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang tim menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pembe ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.. E. Nama Alamat Rumah/Tilp.. Wahyudi............ jutnya kami ikut bertanggung jawab atas MARGIYANTO.SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Ba sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tungg 3...... Kepala SMAN I Kebomas Drs. 19631031 1990 01 1003 Mengetahui... Dr. Pokok Pegawai : : : SURAT PERNYATAA MUHAMMAD AMINUDDIN JL..PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA.... Drs........Gresik di Jl.. H........Perumahan Alam Bukit Kuasa tertanggal dari.... . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.) but diatas dan sejauh wewenang yang ada Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada r 2... M.Gresik. Wahyudi... Pokok Pegawai Jabatan 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOM dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka mem Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok be diterimanya..... kami bersedia untuk melakukan: HUSODO ... M. 19631031 199003 1 003 ....Kebomas . NIP/ No... MM.(6) Gresik.... 1......... E..... 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembay Kebomas ..SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 W 07 MELIRANG BUNGAH NIP/No..... instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan (.. : : : : Nama Alamat Rumah (lengkap) MARGIYANTO........ H.. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubu aya .WACHID HASYIM V/9 G NIP............. Kepala SMAN I Kebomas .KH. MM...

.

Gresik..................................000........... enghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang g akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi ngan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ya-biaya lainnya yang terhutang....... 6....Kebomas ................. ......KH................SURAT PERNYATAAN (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL... bahwa berdasarkan Surat PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A ungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank mbayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang lakukan: u tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp........... Gresik.......... 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp.....Perumahan Alam Bukit Raya .. dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: mor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik suran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa............. ..............- MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.. 510 149 073 ...............WACHID HASYIM V/9 GRESIK annya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I udiro Husodo ................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful