FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA BANK JATIM Pengisian harus diketik Gresik, Kepada, PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA

TIMUR CAB. GRESIK --------------------------------------------------------------------- I PEMOHON -----------------------------------------------------------------16 Agustus 2010

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nama Lengkap / NIP Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir/No. Telp/HP Nama Ibu Kandung Alamat Rumah (lengkap) Pekerjaan / Jabatan / Golongan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor Nama Istri / Suami Tempat, tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor / Lokasi Usaha DATA KEUANGAN Pendapatan Per Bulan Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Pendapatan Suami / Istri Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Jumlah Pengeluaran Per Bulan Biaya Rumah Tangga Pengeluaran Lainnya DATA dan INFORMASI LAINNYA Jumlah Tanggungan Keluarga Status Tempat Tinggal Kendaraan Yang Dimiliki Kewajiban Kepada Pihak Lain DATA PERMOHONAN KREDIT Jumlah Kredit Yang Diperlukan Tujuan Penggunaan Kredit Jangka Waktu Kredit

: : : : : : : : : : : : : :

MARGIYANTO,S.Pd '196701071994121003 SURABAYA,07 JANUARI 1967 SARJANA /03181303878 SARTI PERENG WETAN,RT14,RW07 DESA MELIRANG,BUNGAH,GRESIK GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A SMAN I KEBOMAS - GRESIK. JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. MARYATI TRENGGALEK.13 AGUSTUS 1970 KARYAWAN SWASTA. RAM MAMBAUL MA'ARIF SIDOREJO,BUNGAH GRESIK

a. b. a. b. a. b.

: : : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.018.900 1.600.000 1.200.000 2.700.000 2.000.000 150

1 2 3 4

: : : : :

2 orang. MILIK SENDIRI MOBIL CERRY CARETA,SEPEDA MOTOR

a. b. a.

: : :

Rp. 84

75,000,000.00 Bulan.

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

Lain-lain b.00 % : Rp. Jangka waktu : 3.642. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Pemohon. MARYATI ISTRI MARGIYANTO.00.4. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada ASLI HARUS DIJAMINKAN. SALAH SATU HARUS DIJAMINKAN.857. Dapat disetujui dengan syarat : : Rp. Sektor ekonomi : 7.S. ( 4 lembar ) Mengetahui.000.Pd 196701071994121003 ----------------------------------------------------------.DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN (2) : : : : : : : : : : : : : : - Pas Photo 4 x 6 ( 2 ) lembar ( terbaru ) Fotocopy KTP Suami & Istri / SIM ( 3 ) lembar Fotocopy KARTU KELUARGA ( 2 ) lembar Fotocopy NIP / KARPEG / SPMT ( 2 ) lembar Copy SK CPNS ( Khusus CPNS ) 2 lembar Copy SK PN & PANGKAT TERAKHIR ( 2 ) lembar Rekomendasi dari Pimpinan / Kepala Dinnas Surat Kuas Memotong Gaji Surat Keterangan Besarnya Penerimaan Gaji Bukti Penghasilan Lainnya ( kalau ada ) Rekening Koran dari Bank ( kalau ada ) Fotocopy Surat Jaminan yang Diserahkan Snelhecter Warna Merah ( 1 ) Materai Rp. Bunga Pinjaman 12. Angsuran perbulan : 5.75. dapat disimpulkan bahwa permohonan pinjaman bersangkutan: a. Ditolak dengan alasan : : . Jenis penggunaan : 6. 6.VII PENDAPAT & KEPUTUSAN ---------------------------------------------- Atas dasar pembahasana pinjaman tersebut. 2.000.000.1. 1. Plafond Pinjaman sebesar : 12 / 24 / 36 / 48 / 60 / 72 / 84 / 96 bulan.

Pd  Bertempat tinggal di : PERENG WETAN.  Nama : MARGIYANTO. Penilai.N.BUNGAH.RW07 DESA MELIRANG. alasan : Gresik. KEPUTUSAN : Setelah mempertimbangkan pembahasan permohonan pinjaman atas. SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG .RT14.GRESIK 0 maka permohonan tersebut dapat DISETUJUI / DITOLAK dengan syarat.S. (3) SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP T U T I K R.Demikian usulan kami untuk mendapat keputusan lebih lanjut Gresik.

.... Materai Rp.......................... 2.... tanggal .PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA... Alamat Kantor : JL. melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur..........) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian kredit No......... ................. Dr......... Pemotogan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi pemutusan/pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambahpemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.... 3.........GRESIK.....SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO.............- SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO... .......................SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH (4) Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Pemegang KTP No.................. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.S.. : : : : 352512 070167 0003 '196701071994121003 Instansi / Perusahaan : SMAN I KEBOMAS .... yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik..................... setiap bulan miniman Rp.............. 510 149 073 ............ 6....................... dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S untuk melakukan: 1.... (... Gresik................... Pokok Pegawai instansi/perusahaan*) pemeberi kuasa bekerja......Pd 196701071994121003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP...... Penerima Kuasa.... . PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK 16 Agustus 2010 Pemberi Kuasa/Pemohon..000............. Penutupan asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa.. Pemotogan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada NIP / No..... WAHIDIN SUDIRO HUSODO ...... Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata.... pada rekening tabungan/rekening pinjaman* pemberi kuasan No............

Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO.GRESIK. 1.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP. N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.642. 16 Agustus 2010 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : (5) SMAN I KEBOMAS . PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH Maka kami mohon rekening tabungan.857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH Untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO.SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik. 510 149 073 .

Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor Alamat kantor Telp. Yth. Kepala SMAN I Kebomas . Wahyudi. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. H. E. Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini. Dr. Perumahan Alam Bukit Raya . Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas. 031 . Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Gresik. Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO.Hal rekomendasi : Kepada.Kebomas . 19631031 1990 01 1003 .3955053.Gresik. (6) 16 Agustus 2010 Dengan hormat. M. MM. JL.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS .Gresik Drs.GRESIK. WAHIDIN SUDIRO HUSODO .

.) Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: 2.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini.......Gresik di Jl... E... Dr.............SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya............ kami bersedia untuk melakukan: Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada 1.. 6..............- Drs.. H......... 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I Kebomas ....... (........ Pokok Pegawai Jabatan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya............ Wahidin Sudiro Husodo ............... ... Mengetahui........KH...SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A NIP/No.. 3.000.... Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang... instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp... Gresik.. Pokok Pegawai : : : (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL............ MM. MARGIYANTO..Kebomas .....Perumahan Alam Bukit Raya .Gresik.... 510 149 073 ...... 19631031 199003 1 003 MUHAMMAD AMINUDDIN NIP...... .............................. Nama Alamat Rumah (lengkap) : : : : MARGIYANTO.... M.... bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal dari. Nama Alamat Rumah/Tilp. Wahyudi.... NIP/ No..... Kepala SMAN I Kebomas 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp.............................WACHID HASYIM V/9 GRESIK NIP..

.

... setiap bulan miniman Rp...S....... Materai Rp... sa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S Sehubungan dengan Maka kami mohon r dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada aan*) pemeberi kuasa bekerja..........) guna gsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas h pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian .................................... 6.......000......PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA................. dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH kan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur.......... Gresik. ansi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan ertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi n pemberi kuasa............. tanggal .. ..... NGUNAN DAERAH CABANG GRESIK Pemberi Kuasa/Pemohon....SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO. pada rekening tabungan/rekening beri kuasan No......... ............... yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang Untuk keperluan pem dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi utusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok usan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok g pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.................Pd 196701071994121003 ..... Dr... 16 Agustus 2010 Penerima Kuasa............. ..........GRESIK............. : JL................... mi buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......................- SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji MARGIYANTO.......SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 352512 070167 0003 (4) : : : : '196701071994121003 : SMAN I KEBOMAS ........... WAHIDIN SUDIRO HUSODO ...........

510 149 073 .MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.

SPD : Diblokir sebesar terbilang Gresik. N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : MARGIYANTO.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH RP. 16 Agustus 201 Bendahara Gaji MUHAMMAD AMINUDDIN NIP.PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN Nomor : Dari Bendahara Kepada : : SMAN I KEBOMAS . 510 149 073 .SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH a kami mohon rekening tabungan.GRESIK. 1. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK ubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada.857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH uk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO. Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon) : : : 272109575 MARGIYANTO.642.

.

JL. ahara Gaji AD AMINUDDIN 10 149 073 . WAHIDIN SUDIRO HUSODO .3955053. Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K Dengan hormat. Dr.GRESIK.PERU Perumahan Alam Bukit Raya . Kantor : : : : : : : : MARGIYANTO.SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS . Yth.Kebomas 031 . Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas.(5) Hal rekomendasi : Kepada. Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor ELAPAN RATUS Alamat kantor Telp. dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami iku penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas. 6 Agustus 2010 Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan s pada pejabat disini.

.

.... Kepala SMAN I Kebomas ... 1.. 19631031 199003 1 003 . kami bersedia untuk melakukan: HUSODO . Kepala SMAN I Kebomas Drs.. MM.. Wahyudi.Perumahan Alam Bukit Kuasa tertanggal dari. E. H.. Wahyudi...Gresik di Jl..WACHID HASYIM V/9 G NIP....... jutnya kami ikut bertanggung jawab atas MARGIYANTO... 16 Agustus 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini...........Gresik Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang tim menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pembe ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang......SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 W 07 MELIRANG BUNGAH NIP/No. E........ : : : : Nama Alamat Rumah (lengkap) MARGIYANTO. M. instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan (..Gresik....SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Ba sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tungg 3... Nama Alamat Rumah/Tilp..PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA..... MM... . Dr..Kebomas .... Pokok Pegawai Jabatan 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOM dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka mem Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok be diterimanya..) but diatas dan sejauh wewenang yang ada Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada r 2.... M..... Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubu aya .. H.............. Wahidin Sudiro Husodo .. 510 149 073 Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembay Kebomas .. Pokok Pegawai : : : SURAT PERNYATAA MUHAMMAD AMINUDDIN JL..... 19631031 1990 01 1003 Mengetahui.... NIP/ No.(6) Gresik. Drs.KH..... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya..........

.

..... ... ........... enghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang g akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi ngan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ya-biaya lainnya yang terhutang...... dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: mor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik suran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa............... 510 149 073 .............KH........Gresik.................................. bahwa berdasarkan Surat PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A ungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank mbayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang lakukan: u tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp. 6..Perumahan Alam Bukit Raya .................WACHID HASYIM V/9 GRESIK annya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I udiro Husodo ........ Gresik....SURAT PERNYATAAN (8) MUHAMMAD AMINUDDIN JL........Kebomas .............- MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 16 Agustus 2010 Yang membuat pernyataan / Bendahara Materai Rp...........000..........................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful