BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT JULI 2010

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0) ASPEK PSIKOSOSIAL DARI SKIZOFRENIA

Disusun Oleh : KARTIKA ACHMAD : C 111 06 005 Pembimbing : Dr. SHEILA SANGKERENG Supervisor : PROF. Dr. A. JAYALANGKARA TANRA, Ph.D, Sp.KJ (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama Stambuk Judul Kasus

: Kartika Achmad : C 111 06 005 : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Judul Referat : Aspek Psikososial dari Skizofrenia Universitas : Hasanuddin

Telah menyelesaikan referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 31 Juli 2010

Mengetahui,

Supervisor,

Pembimbing,

Prof. dr. A. Jayalangkara Tanra, Ph,D, Sp.KJ (K)

dr. Sheila Sangkereng

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan.... ii Daftar Isi iii
I.

Pendahuluan. 1 Sejarah Skizofrenia.

..
II.

............ 2
III.

Epidemiologi.......................

2
IV.

Etiologi 3 Diagnosis Skizofrenia 3

..
V.

VI. Klasifikasi

Skizofrenia
VII.

Prognosis 5

VIII. Penatalaksanaan

...............................
IX.

5 Psikososial

Aspek

.. 6
X.

Kesimpulan

9 Daftar Pustaka .. iv

BAB I ASPEK PSIKOSOSIAL DARI SKIZOFRENIA

I. Pendahuluan Skizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa berat yang akan membebani masyarakat sepanjang hidup penderita, dikarakteristikan dengan disorganisasi pikiran, perasaan, dan perilaku (Lenzeweger& Gottesman, 1994). Skizofrenia merupakan salah satu penyakit yang paling menghancurkan kehidupan penderitanya karena mempengaruhi setiap aspek dari kehidupannya. Seseorang yang menderita skizofrenia akan mengalami ganguan dalam pembicaraan yang terstruktur, proses atau isi pikir dan gerakan serta akan tergantung pada orang lain seumur hidupnya (Piotrowski, 2004).1 Penilaian dan manajemen dalam penatalaksanaan pasien skizofrenia perlu dilakukan dengan menentukan diagnosis yang lebih akurat dan pilihan pengobatan yang lebih efektif dan efisien dengan mempertimbangkan banyak aspek. Ini memberikan harapan hasil yang lebih baik seperti gangguan fungsi yang dialami oleh pasien mengalami perbaikan,

kualitas hidup penderita menjadi lebih baik, dan penderitaan emosional yang dialami oleh pasien dan anggota keluarga berkurang.1 Mengetahui aspek biologi dari skizofrenia sangat membantu kita dalam aplikasi klinis, sehingga terapis dapat mengetahui patologi intracranial, prediksi yang terjadi pada pasien, dan monitoring respon obat. Mengetahui psikofarmakologi dalam hal ini obat-obat anti-psikotik generasi kedua penting untuk mengetahui keuntungan dalam keamanan dan efikasi pengobatan dibandingkan obat-obat anti-psikotik generasi pertama. Penelitian yang dilakukan saat ini mengarahkan terjadinya skizofrenia dikarenakan ketidakseimbangan neurokimia yang disebut neurotransmitter.1 Penanganan terbaik yang dilakukan terhadap penderita skizofrenia meliputi penatalaksanaan yang menyeluruh dan terintegrasi serta memperhatikan seluruh aspek dari tiap-tiap penderita sehingga tidak hanya dapat meningkatkan kualitas hidup dan harkat penderita skizofrenia itu sendiri dan juga keluarganya.1

II. Sejarah Skizofrenia Istilah skizofrenia berasal dari bahasa Jerman, yaitu Schizo adalah perpecahan atau split dan Phenos adalah mind. Pada skizofrenia terjadi suatu perpecahan pikiran, perilaku dan perasaan.1 Emil Kraeplin (1856-1926) menyebut istilah skizofrenia dengan demensia prekoks (demensia yang terjadi pada usia dini) ditandai dengan proses kognitif yang makin lama makin memburuk dan disertai dengan gejala klinis berupa halusinasi dan waham. Eugene Beuler (1857-1939) menjelaskan gejala fundamental (primer) pada skizofrenia dengan konsep 4A yaitu : Asosiasi, Afek, Autisme dan Ambivalensi. Gejala sekundernya berupa waham dan halusinasi. Sedangkan Gabriel Langfeldt mencetuskan kriteria diagnosis skizofrenia yaitu kriteria symptom yang terdiri dari perubahan kepribadian, tipe katatonik, psikosis paranoid, halusinasi kronis, dan kriteria perjalanan penyakit. Kurt Schneider (18871967) membagi gejala skizofrenia menjadi 2 bagian yaitu first rank symptom dan second

rank symptom. First rank symptom terdiri dari audible thought, voice arguing atau discussing, voice commenting, pengalaman somatic passivity, thought withdrawal dan experience of influence thought, thought broadcasting, delusional persepsi. Second rank symptom terdiri dari gangguan persepsi lain, ide yang bersifat waham tiba-tiba, kebingungan, perubahan mood depresi dan euforik serta kemiskinan emosi.1,2,3

III.Epidemiologi Skizofrenia mempunyai prevalensi sebesar 1% dari populasi di dunia (rata-rata 0,85%) dengan angka insidensi skizofrenia adalah 1 per 10.000 orang per tahun. Prevalensi Skizofrenia berdasarkan jenis kelamin, ras dan budaya adalah sama. Wanita cenderung mengalami gejala yang lebih ringan, lebih sedikit rawat inap dan fungsi social yang lebih baik di komunitas dibandingkan dengan laki-laki.1 Onset skizofrenia pada laki-laki terjadi lebih awal dari pada wanita. Onset puncak pada laki-laki terjadi pada umur 15-25 tahun sedangkan pada wanita terjadi pada usia 25-35 tahun. Skizofrenia jarang terjadi pada penderita berusia kurang dari 10 tahun atau lebih dari 50 tahun.1,2 Penderita skizofrenia 25-50% berusaha untuk bunuh diri dan 10%nya berhasil melakukan bunuh diri. Factor resiko yang meningkatkan terjadinya kasus bunuh diri pad skizofrenia adalah gejala depresif, usia muda, tingkat fungsi pramorbid yang tinggi, halusinasi dengar, usaha bunuh diri sebelumnya, tinggal sendiri, perbaikan setelah relaps, ketergantungan pada rumah sakit, ambisi yang terlalu tinggi dan jenis kelamin laki-laki.1

IV. Etiologi Menurut teori model diatesis stress, skizofrenia dapat timbul karena adanya integrasi antara faktor biologi, psikososial dan lingkungan. Seseorang yang rentan (diathesis) jika dikenai stressor akan lebih mudah untuk menjadi skizofrenia. Dari segi genetic, ada kecenderungan kuat bahwa skizofrenia menurun pada keluarga. Disebutkan ada 7 gen yang

mempengaruhi perkembangan skizofrenia. Factor pencetus dan kekambuhan dari skizofrenia dipengaruhi oleh emotional turbulent families, stressfull life events, diskriminasi dan kemiskinan. Lingkungan emosional yang tidak stabil mempunyai resiko yang besar terhadap perkembangan skizofrenia.1,2,3 Faktor neurobiologis juga disebutkan sebagai etiologi skizofrenia dimana perkembangan saraf selama masa kehamilan ditentukan oleh asupan gizi selama hamil (wanita hamil yang kurang gizi mempunyai resiko anaknya berkembang menjadi skizofrenia) dan trauma psikologis selama masa kehamilan. Pada masa kanak disfungsi sitiasi social seperti trauma masa kecil, kekerasan, hostilitas dan hubungan interpersonal yang kurang hangat diterima oleh anak sangat mempengaruhi perkembangan neurological anak sehingga anak lebih rentan mengalami skizofrenia di kemudian hari.1,4 Teori lainnya adalah teori neurokimia yaitu dopamin pathways. Merupakan suatu hipotesis terjadinya symptom positif pada penderita skizofrenia. Pada teori ini disebutkan bahwa skizofrenia disebabkan oleh overaktifitas pada jaras dopamine mesolimbik. Hal ini didukung oleh temuan bahwa amfetamin, yang kerjanya menignkatkan pelepasan dopamine, dapat menginduksi psikosis yang mirip skizofreni; dan obat anti-psikotik bekerja dengan mengeblok reseptor dopamine, terutama reseptor D2.1,2,3,4

V. Diagnosis Skizofrenia Kriteria diagnostic skizofrenia menurut PPDGJ III (F.20) : 1. Apabila terdapat 1 atau lebih gejala yang amat jelas (biasanya 2 atau lebih gejala kurang jelas atau kurang tajam), dari gejala-gejala dibawah ini:
A. Thought of echo, insertion, withdrawal dan broadcasting. B. Delusion of control, influence, passivity, atau perception.

C. Halusinasi auditorik (berupa komentar terus menerus tentang perilaku pasien) D. Waham menetap jenis lain yang tidak sesuai dengan budaya.

2. Minimal terdapat 2 gejala dari gejala-gejala di bawah ini, apabila semua gejala

diatas tidak ditemukan, yaitu: E. Halusinasinya menetap. F. Arus pikir terputus atau mengalami sisipan sehingga inkoheren atau pembicaraan yang tidak relevan. G. Perilaku katatonik. H. Gejala negative.
3. Gejala-gejala tersebut diatas (Gejala A,B,C,D,E,F,G,H) khas dan berlangsung 1

bulan atau lebih. Kriteria ini tidak dapat digunakan apabila penderita masih fase prodromal dari skizofrenia.
4. Skizofrenia tidak dapat ditegakkan jika terdapat gejala-gejala depresif atau manic

secara luas, penyakit otak yang nyata atau epilepsy, intoksikasi atau withdrawal zat.5

VI.

Klasifikasi Skizofrenia Tipe skizofrenia menurut PPDGJ III : 5 1. Skizofrenia Paranoid (F20.0) 2. Skizofrenia tipe Hebefrenik (F20.1) 3. Skizofrenia tipe Katatonik (F20.2) 4. Skizofrenia Tak Terinci (F20.3) 5. Skizofrenia tipe Residual (F20.5) 6. Skizofrenia tipe Simpleks (F20.6)
7. Depresi Pasca-Skizofrenia (F20.4)

8. Skizofrenia lainnya (F20.8) 9. Skizofrenia YTT (F20.9)

VII.

Prognosis Ciri-ciri prognosis baik : 1,2,3 a. Late onset b. Onset akut c. Mempunyai factor pencetus yang jelas d. Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam social, seksual dan pekerjaan. e. Dijumpai symptom depresi f. Telah menikah g. Memiliki riwayat keluarga dengan gangguan mood
h. Memiliki system support yang baik

i. Gambaran klinis adalah symptom positif Ciri-ciri prognosis buruk : a. Onset usia muda b. Onset perlahan-lahan dan tidak jelas c. Tidak ada factor pencetus d. Riwayat pramorbid yang jelek e. Dijumpai perilaku menarik diri atau akustik

f. Belum menikah atau telah bercerai g. Memiliki riwayat keluarga skizofrenia h. Memiliki system support yang buruk i. Gambaran klinis adalah symptom negative atau symptom neurologi j. Memiliki riwayat trauma masa perinatal k. Tidak ada remisi selama 3 tahun masa pengobatan l. Terjadi banyak relaps m. Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

VIII. Penatalaksanaan Penatalaksanaan harus secepat mungkin karena keadaan psikotik yang lama menimbulkan kemungkinan lebih besar penderita menuju ke kemunduran mental. a. Farmakoterapi Indikasi pemberian obat antipsikotik pad skizofrenia adalah untuk mengendalikan gejala aktif dan mencegah kekambuhan.
b. ECT (Electro Convulsive Therapy)

Terapi

elektro

konvulsi

dapat

memperpendek

serangan

skizofrenia

dan

mempermudah kontak dengan penderita. Akan tetapi terapi ini tidak dapat mencegah serangan yang akan datang. c. Psikoterapi dan rehabilitasi Psikoterapi yang dapat digunakan adalah psikoterapi individual atau berkelompok ditunjang dengan rehabilitasi.4

IX. Aspek Psikososial Penderita skizofrenia perlu ditatalaksana secara integrasi, baik dari aspek psikofarmakologis (terapi somatic) dan aspek psikososial. Hal ini berkaitan dengan tiap penderita skizofrenia merupakan seseorang dengan sifat individual, memiliki keluarga dan social psikologis berbeda-beda, sehingga menimbulkan gangguan bersifat kompleks karena itu perlu penanganan dari beberapa modalitas terapi.1,3,6 Penatalaksanaan yang diberikan secara komprehensif pada penderita skizofrenia menghasilkan perbaikan yang lebih optimal dibandingkan penatalaksanaan secara tunggal. Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif diberikan pada saat penderita berada dalam fase perbaikan dibandingkan pada fase akut. Penatalaksanaan ini meliputi psikoterapi individual, terapi kelompok, terapi keluarga, rehabilitasi psikiatri, latihan keterampilan social, dan manjemen kasus.1,6 Psikoterapi diberikan kepada pasien jika pasien telah memiliki tilikan (insight). Psikoterapi individual yang diberikan pada penderita skizofrenia bertujuan sebagai promosi terhadap kesembuhan penderita atau mengurangi penderitaan pasien. Psikoterapi ini terdiri dari fase awal difokuskan pada hubungan antara stress dengan gejala, fase menengah difokuskan pada relaksasi dan kesadaran untuk mengatasi stress, kemudian fase lanjut difokuskan pada inisiatif umum dan keterampilan di masyarakat dengan mempraktekkan apa yang telah dipelajari.1,6,7 Psikoterapi kelompok meliputi terapi suportif, terstruktur dan anggotanya terbatas, umumnya antara 3-15 orang. Kelebihan terapi kelompok ini adalah kesempatan untuk mendapatkan umpan balik segera dari teman kelompok, dan dapat mengamati respons psikologis, emosional, dan perilaku penderita skizofrenia terhadap berbagai sifat orang dan masalah yang timbul.1,3,6,7 Terapi keluarga bertujuan untuk memberikan pengetahuan mengenai

skizofrenia.materi yang diberikan berupa pengenalan tanda-tanda kekambuhan secara dini, pernana dari pengobatan,antisipasi dari efek samping pengobatan, dan peran keluarga terhadap penderita skizofrenia.1,2,6,7

Rehabilitasi psikiatri bertujuan untuk meningnkatkan kemampuan penderita skizofrenia dalam hal merawat diri sendiri, bekerja, menikmati kesenangan, berhubungan dengan orang lain dan keluarga. Dengan demikian dapat meningkatkan kemandirian penderita dalam masyarakat. Rehabilitasi psikiatri diharapkan terjadi perubahan menuju perbaikan dari ketidakmampuan, meningkatkan kemampuan baru yang menjadi penyebab kelemahan, memanipulasi lingkungan agar dapat lebih memberi dukungan serta meningkatkan fungsi.1,3,6 Penatalaksanaan terapi psikososial lainnya pada penderita skizofrenia berupa pelatihan keterampilan social dan hidup mandiri, manajemen diri terhadap pengenalan gejala dan medikasi, fungsi penderita dalam kehidupan sehari-hari, duukungan dari lingkungan sekitar baik di tempat tinggal maupun di tempat kerja pasien.1 Pelatihan keterampilan social bertujuan untuk meningkatkan kemampuan performance dalam menghadapi situasi kehidupan sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk melakukan hubungan interpersonal, perawatan diri, dan menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitarnya. Mengenal dan memahami manajemen medikasi sehingga dapat mengoptimalkan kualitas hidup penderita skizofrenia. Pelatihan keterampilan social menekankan pada aspek edukasi, pembelajaran yang unik pada setiap situasi dan mengambil kesimpulan bahwa setiap individu selalu melakukan yang terbaik. Pelatihan ini memfokuskan pada stressor-stresor lingkungan, dan deficit yang karakteristik dari setiap pasien.1,6 Komponen keterampilan social meliputi keterampilan dalam hal komunikasi, persepsi social, dan mengatasi masalah dalam situasi yang khusus. Keterampilan dalam hal berkomunikasi yang diberikan berupa kemampuan untuk memulai,memelihara dan mengakhiri pecakapan. Keterampilan persepsi social yang diberikan berupa kemampuan seseorang untuk mempersepsikan situasi social secara akurat, melaksanakan keterampilan interpersonal dan menganalisa situasi. Sedangkan keterampilan untuk mengatasi masalah yang khusus dalam bentuk keterampilan saat wawancara mencari pekerjaan, menciptakan kehidupan yang memuaskan, serta melakukan interaksi heterososial.1,2

Ada tiga model pelatihan keterampilan social pada penderita skizofrenia yaitu model keterampilan social dasar, model pemecahan masalah social, dan cognitive remediation. Prinsip kerja model keterampilan social dasar atau sering juga disebut dengan keterampilan motorik adalah mengidentifkasikan disfungsi perilaku social, kemudian dipilah menjadi tugas-tugas yang lebih sederhana, dipelajari melalui pengulangan dan elemenelemen tersebut dikombinasikan menjadi perbendaharaan fungsional yang lebih lengkap. Model pemecahan masalah social dilaksanakan melalui modul-modul pembelajaran seperti manjemen medikasi, manajemen gejala, rekreasi, percakapan dasar, pemeliharaan diri. Manajemen medikasi berupa mendapatkan informasi mengenai manfaat pengobatan antipsikotik, mengetahui cara pemakaian antipsikotik yang tepat, mengetahui efek yang tidak menguntungkan dari pengobatan, dan membicarakan masalah pengobatan dengan tenaga medis.1 Manajemen gejala seperti mengidentifikasi secara dini tanda-tanda kekambuhan, mengenali tanda-tanda kekambuhan dan mengembangkan rencana pencegahan kekambuhan, coping terhadap gejala psikotik yang menetap, serta menghindari alcohol dan obat-obatan terlarang. Pada modul rekreasi diharapkan penderita skizofrenia dapat mengidentifikasikan manfaat kegiatan rekreasi, memberikan informasi tentang kegiatan rekreasi, menemukan halhal yang diperlukan untuk kegiatan rekreasi, dan melakukan evaluasi dari manfaat rekreasi secara berkala. Pada percakapan dasar meliputi latihan keterampilan untuk dapat mendengar secara aktif dalam percakapan, melakukan percakapan bersama-sama, memulai, memelihara dan mengakhiri pembicaraan. Sedangkan pada pemeliharaan diri meliputi bagaimana cara untuk menjaga kebersihan dan perawatan diri, berpakaian, merawat lingkungan tempat tinggal, makan dan minum secara teratur, pengaturan keuangan, dan mencari pekerjaan.1 Penatalaksanaan gangguan kognitif pada penderita skizofrenia bertujuan meningkatkan kapasitas individu untuk mempelajari berbagai variasi dari keterampilan social dan dapat hidup mandiri. Strategi penatalaksanaan meliputi langsung pada deficit kognitif yang mendasari dan terapi kognitif perilaku terhadap gejala psikotik.1,6 Penatalaksanaan langsung terhadap deficit kognitif yang mendasari melipuit pengulangan latihan, modifikasi instruksi berupa instruksi lengkap dengan isyarat dan umpan balik segera selama latihan.1

Terapi kognitif perilaku terhadap gejala psikotik bertujuan mengidentifikasi gejala spesifik dan menggunakan strategi coping kognitif untuk mnegatasinya. Contoh strategi distraksi, reframing, self reinforcement, tes realita, atau tantangan secara verbal. Penderita skizofrenia menggunakan strategi ini untuk menemukan dan menguji kualitas disfungsi dari keyakinan yang irrasional.1,2

X. Kesimpulan Sistem support pasien skizofrenia bisa dari berbagai sumber, termasuk didalamnya keluarga, tenaga medis profesional, teman, dan lingkungan social. Karena banyak pasien tinggal dengan keluarganya, maka keluarga adalah system support primer pada pasien dengan skizofrenia ini.1,6,7,8, Kebanyakan pasien skizofrenia tidak mengalami remisi sempurna dari simptomsimptom yang dialaminya. Tetapi, symptom ini dapat diatasi dengan penanganan terapi psikososial dan terapi psikofarmakologi.1,3,4,9 Kesulitan dalam kemampuan bersosialisasi dapat diterapi dengan terapi group atau aktifitas berkelompok yang berisi kegiatan interaksi dalam bersikap dan membincangkan topik-topik yang dapat dibicarakan sehingga pasien belajar atau kembali belajar bagaimana untuk lebih produktif, dan bagaimana untuk bersikap dan berperilaku yang semestinya.1,6,7,8,9 Aspek pengobatan lainnya adalah beradaptasi dengan kehidupan pribadi, kemampuan-kemampuan untuk menjalani hidup, mengatur keuangan dan hal-hal praktikal lainnya. Sangat diperlukan juga untuk pasien skizofrenia mencatat, merekam atau menuliskan symptom seperti apa yang muncul pada dirinya, apa obat-obatan yang diterima dan dikonsumsi (termasuk dosis-dosis obat tersebut), dan apa efek samping dari pengobatan yang pasien tersebut rasakan. Dari mengetahui symptom apa yang terjadi sebelumnya, keluarga dapat lebih tahu dan memahami untuk kedepannya. Keluarga dapat mengidentifikasi tanda-tanda peringatan dini dari potensial relaps atau kambuhan skizofrenia, seperti peningkatan withdrawal, perubahan pola tidur, dan lainnya. Jadi, jika

simptom-simptom psikotik dapat dideteksi lebih dini maka pengobatan dapat mencegah fullblown relapse. Juga, dengan mengetahui obat-obatan apa yang dikonsumsi, obat mana yang menimbulkan ketidaknyamanan atau berefek samping di masa lalu, keluarga dapat membantu pasien skizofrenia untuk mendapatkan pengobatan tercepat dan terbaik.1,3,4,6,7,8,9

DAFTAR PUSTAKA
1. Sinaga BR. Skizofrenia & Diagnosis Banding. Jakarta : FKUI; 2007. hal. 4-16, 52-3, 70-

6.
2. Bourke J, Castle M. The psychotic disorders : schizophrenia. In : Horton-Szar,ed. Crash

Course - Psychiatry 3rd Ed. Philadelphia. Mosby Elsevier;2008. p. 105-8..

3. Halgin RP, Whitbourne SK.

Abnormal Psychology. Clinical Perspective on Psychological Disorders 4th Ed. New York. Mc Graw Hill;2003. p. 300-1, 314-26. Surabaya. Airlangga University Press;2009. hal. 260-3, 276-8.

4. Maramis WF, Maramis AA. Skizofrenia. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2.

5. Maslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ III. Jakarta. FK Unika Atma

Jaya;2001. hal.46-51.
6. NIMH. Schizophrenia Psychosocial Treatment. [online] 2010 [cited 2010 Juli 23]:

Available from: URL: http://www.enotalone.com/article/6884.html

7. Grohol JM. Psychosocial Treatment for Schizophrenia. [online] 2006 December 10 [cited

2010 Juli 23]: Available from: URL: http://www.ehow.com/way_5289422_psychosocialtreatment-schizophrenia.html

8. NIMH. Helpful Hints about Schizophrenia for Family and Others.[online] 2006

December 10 [cited 2010 Juli 23]:Available from: URL: http://psychcentral.com/lib/2006/helpful-hints-about-schizophrenia-for-family-membersand-others/

9. Bengston M. Overview of Treatment for Schizophrenia. [online] 2006 December 10

[cited 2010 Juli 23]: Available from : URL:http://www.ehow.com/way_528942_ overview-of-treatment-for-schizophrenia.html