kONSIL KEDOKTERAN INDONESIA ( KKI ) Dalam rangka memberikan kepastian hukum dan perlindungan hukum, untuk meningkatkan, mengarahkan

dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi maka perlu diatur praktik kedokteran dalam suatu undang undang. Untuk itu dibentuk Undang Undang tentang Praktik Kedokteran. Dalam Undang Undang ini diatur: 1. Azas dan tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yang menjadi landasan yang didasarkan pada nilai ilmiah, manfaat, keadilan, kemanusiaan, keseimbangan serta perlindungan dan keselamatan pasien. 2. Pembentukan Konsil Kedokteran Indonesia yang terdiri dari Konsil Kedokteran dan Konsil Kedokteran Gigi disertai susunan organisasi, fungsi, tugas dan kewenangan. 3. Registrasi dokter dan dokter gigi. 4. Penyusunan, penetapan dan pengesahan standar pendidikan profesi dokter dan dokter gigi. 5. Penyelenggaraan praktik kedokteran. 6. Pembentukan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia ( MKDKI ) 7. Pembinaan dan pengawasan praktik kedokteran. 8. Pengaturan ketentuan pidana.

KKI merupakan suatu badan yang independen yang akan menjalankan fungsi regulator, yang terkait dengan peningkatan kemampuan dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran. Disamping itu, peran dari berbagai organisasi profesi, asosiasi institusi pendidikan yang ada saat ini juga perlu di berdayakan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter atau dokter gigi.

Dengan demikian, dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran selain tunduk pada ketentuan hukum yang berlaku, juga harus menaati ketentuan kode etik yang disusun oleh organisasi profesi dan didasarkan pada disiplin ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.

Dalam menjalankan fungsinya KKI bertugas: 1. Melakukan registrasi terhadap semua dokter dan dokter gigi yang akan menjalankan praktik kedokteran. 2. Mengesahkan standar pendidikan profesi dokter dan dokter gigi. 3. Melakukan pembinaan bersama lembaga terkait lainnya terhadap penyelenggaraan praktik kedokteran.

Dalam menjalankan tugas Konsil Kedokteran Indonesia mempunyai wewenang : 1. menyetujui dan menolak permohonan registrasi dokter dan dokter gigi; 2. menerbitkan dan mencabut surat tanda registrasi dokter dan dokter gigi; 3. mengesahkan standar kompetensi dokter dan dokter gigi; 4. melakukan pengujian terhadap persyaratan registrasi dokter dan dokter gigi; 5. mengesahkan penerapan cabang ilmu kedokteran dan kedokteran gigi; 6. melakukan pembinaan bersama terhadap dokter dan dokter gigi mengenai pelaksanaan etika profesi yang ditetapkan oleh organisasi profesi; dan 7. melakukan pencatatan terhadap dokter dan dokter gigi yang dikenakan sanksi oleh organisasi profesi atau perangkatnya karena melanggar ketentuan etika profesi.

Standar Profesi adalah batasan kemampuan (knowledge, skill and professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang Individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi;

KKI mengesahkan standar pendidikan profesi dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang telah ditetapkan asosiasi institusi pendidikan kedokteran dan asosiasi institusi pendidikan kedokteran gigi, kolegium kedokteran, kolegium kedokteran gigi dan asosiasi rumah sakit pendidikan

Sumber: Buku Petunjuk Teknis Praktik Kedokteran Tahun 2005

MAJELIS KEHORMATAN DISIPLIN KEDOKTERAN INDONESIA ( MKDKI ) Untuk menegakkan disiplin dokter dan dokter gigi dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, dibentuk Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia adalah lembaga yang berwenang untuk menentukan ada tidaknya kesalahan yang dilakukan dokter dan dokter gigi dalam penerapan disiplin ilmu kedokteran dan kedokteran gigi, dan menetapkan sanksi.

Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia merupakan lembaga otonom dari Konsil Kedokteran Indonesia, dan dalam menjalankan tugasnya bersifat independen, serta bertanggung jawab kepada Konsil Kedokteran Indonesia. Berkedudukan di ibu kota negara Republik Indonesia. Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran di tingkat provinsi dapat dibentuk oleh Konsil Kedokteran Indonesia atas usul Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.

Pimpinan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia terdiri atas seorang ketua, seorang wakil ketua, dan seorang sekretaris. Keanggotaan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia terdiri atas 3 (tiga) orang dokter gigi dan organisasi profesi masing-masing, seorang dokter dan seorang dokter gigi mewakili asosiasi rumah sakit, dan 3 (tiga) orang sarjana hukum.

Anggota Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia ditetapkan oleh Menteri atas usul organisasi profesi. Masa bakti keanggotaan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 adalah 5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan. Pimpinan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia dipilih dan ditetapkan oleh rapat pleno anggota. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemilihan pimpinan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia diatur dengan Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia.

Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia bertugas: 1. Menerima pengaduan, memeriksa, dan memutuskan kasus pelanggaran disiplin dokter dan dokter gigi yang diajukan; dan 2. Menyusun pedoman dan tata cara penanganan kasus pelanggaran disiplin dokter atau dokter gigi.

Pelanggaran disiplin adalah pelanggaran terhadap aturan aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuan dalam pelaksanaan pelayanan yang seharusnya diikuti oleh dokter dan dokter gigi. Sebagian dari aturan dan ketentuan tersebut terdapat dalam UU Praktik Kedokteran, dan sebagian lagi tersebar didalam Peraturan Pemerintah, Permenkes, Peraturan KKI, Pedoman Organisasi Profesi, KODEKI, Pedoman atau ketentuan lain. Pelanggaran disiplin pada hakikatnya dibagi menjadi: 1. Melaksanakan praktik kedokteran dengan tidak kompeten. 2. Tugas dan tanggung jawab profesional pada pasien tidak dilaksanakan dengan baik. 3. Berperilaku tercela yang merusak martabat dan kehormatan profesi kedokteran.

Setiap orang yang mengetahui atau kepentingannya dirugikan atas tindakan dokter atau gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dapat mengadukan secara tertulis kepada Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. Pengaduan sekurang-kurangnya harus memuat: 1. identitas pengadu; 2. nama dan alamat tempat praktik dokter atau dokter gigi dan waktu tindakan dilakukan dan 3. alasan pengaduan. Pengaduan sebagaimana dimaksud diatas, tidak menghilangkan hak setiap orang untuk melaporkan adanya dugaan tindak pidana kepada pihak yang berwenang dan/atau menggugat kerugian perdata ke pengadilan.

Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia memeriksa dan memberikan keputusan terhadap pengaduan yang berkaitan dengan disiplin dokter dan dokter gigi. Apabila dalam pemeriksaan ditemukan pelanggaran etika, Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia meneruskan pengaduan pada organisasi profesi. Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter, dokter gigi, dan Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan dapat berupa dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin. Sanksi disiplin dapat berupa: 1. pemberian peringatan tertulis; 2. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik; dan/atau 3. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan fungsi dan tugas Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia, tata cara penanganan kasus, tata cara pengaduan, dan tata cara pemeriksaan serta pemberian keputusan diatur dengan Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia.

Sumber: Buku Himpunan Peraturan tentang MKDKI Tahun 2008

Majelis Kehormatan Etik Kedokteran

Dalam hal seorang dokter diduga melakukan pelanggaran etika kedokteran (tanpa melanggar norma hukum), maka ia akan dipanggil dan disidang oleh Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI untuk dimintai pertanggung-jawaban (etik dan disiplin profesi)nya. Persidangan MKEK bertujuan untuk mempertahankan akuntabilitas, profesionalisme dan keluhuran profesi. Saat ini MKEK menjadi satusatunya majelis profesi yang menyidangkan kasus dugaan pelanggaran etik dan/atau disiplin profesi di kalangan kedokteran. Di kemudian hari Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI), lembaga yang dimandatkan untuk didirikan oleh UU No 29 / 2004, akan menjadi majelis yang menyidangkan dugaan pelanggaran disiplin profesi kedokteran.

MKDKI bertujuan menegakkan disiplin dokter / dokter gigi dalam penyelenggaraan praktik kedokteran. Domain atau yurisdiksi MKDKI adalah disiplin profesi, yaitu permasalahan yang timbul sebagai akibat dari pelanggaran seorang profesional atas peraturan internal profesinya, yang menyimpangi apa yang diharapkan akan dilakukan oleh orang (profesional) dengan pengetahuan dan ketrampilan yang ratarata. Dalam hal MKDKI dalam sidangnya menemukan adanya pelanggaran etika, maka MKDKI akan meneruskan kasus tersebut kepada MKEK.

Proses persidangan etik dan disiplin profesi dilakukan terpisah dari proses persidangan gugatan perdata atau tuntutan pidana oleh karena domain dan jurisdiksinya berbeda. Persidangan etik dan disiplin profesi dilakukan oleh MKEK IDI, sedangkan gugatan perdata dan tuntutan pidana dilaksanakan di lembaga pengadilan di lingkungan peradilan umum. Dokter tersangka pelaku pelanggaran

standar profesi (kasus kelalaian medik) dapat diperiksa oleh MKEK, dapat pula diperiksa di pengadilan tanpa adanya keharusan saling berhubungan di antara keduanya. Seseorang yang telah diputus melanggar etik oleh MKEK belum tentu dinyatakan bersalah oleh pengadilan, demikian pula sebaliknya.

Persidangan MKEK bersifat inkuisitorial khas profesi, yaitu Majelis (ketua dan anggota) bersikap aktif melakukan pemeriksaan, tanpa adanya badan atau perorangan sebagai penuntut. Persidangan MKEK secara formiel tidak menggunakan sistem pembuktian sebagaimana lazimnya di dalam hukum acara pidana ataupun perdata, namun demikian tetap berupaya melakukan pembuktian mendekati ketentuan-ketentuan pembuktian yang lazim.

Dalam melakukan pemeriksaannya, Majelis berwenang memperoleh :

1. Keterangan, baik lisan maupun tertulis (affidavit), langsung dari pihak-pihak terkait (pengadu, teradu, pihak lain yang terkait) dan peer-group / para ahli di bidangnya yang dibutuhkan

2. Dokumen yang terkait, seperti bukti kompetensi dalam bentuk berbagai ijasah/ brevet dan pengalaman, bukti keanggotaan profesi, bukti kewenangan berupa Surat Ijin Praktek Tenaga Medis, Perijinan rumah sakit tempat kejadian, bukti hubungan dokter dengan rumah sakit, hospital bylaws, SOP dan SPM setempat, rekam medis, dan surat-surat lain yang berkaitan dengan kasusnya.

Majelis etik ataupun disiplin umumnya tidak memiliki syarat-syarat bukti seketat pada hukum pidana ataupun perdata. Bars Disciplinary Tribunal Regulation, misalnya, membolehkan adanya bukti yang bersifat hearsay dan bukti tentang perilaku teradu di masa lampau. Cara pemberian keterangan juga ada yang mengharuskan didahului dengan pengangkatan sumpah, tetapi ada pula yang tidak mengharuskannya. Di Australia, saksi tidak perlu disumpah pada informal hearing, tetapi harus disumpah pada formal hearing (jenis persidangan yang lebih tinggi daripada yang informal).[2] Sedangkan bukti berupa dokumen umumnya disahkan dengan tandatangan dan/atau stempel institusi terkait, dan pada bukti keterangan diakhiri dengan pernyataan kebenaran keterangan dan tandatangan (affidavit).

Dalam persidangan majelis etik dan disiplin, putusan diambil berdasarkan buktibukti yang dianggap cukup kuat. Memang bukti-bukti tersebut tidak harus memiliki standard of proof seperti pada hukum acara pidana, yaitu setinggi beyond reasonable doubt, namun juga tidak serendah pada hukum acara perdata, yaitu preponderance of evidence. Pada beyond reasonable doubt tingkat kepastiannya dianggap melebihi 90%, sedangkan pada preponderance of evidence dianggap cukup bila telah 51% ke atas. Banyak ahli menyatakan bahwa tingkat kepastian pada perkara etik dan disiplin bergantung kepada sifat masalah yang diajukan. Semakin serius dugaan pelanggaran yang dilakukan semakin tinggi tingkat kepastian yang dibutuhkan.5

Perkara yang dapat diputuskan di majelis ini sangat bervariasi jenisnya. Di MKEK IDI Wilayah DKI Jakarta diputus perkara-perkara pelanggaran etik dan pelanggaran disiplin profesi, yang disusun dalam beberapa tingkat berdasarkan derajat pelanggarannya. Di Australia digunakan berbagai istilah seperti unacceptable conduct, unsatisfactory professional conduct, unprofessional conduct, professional misconduct dan infamous conduct in professional respect. Namun demikian tidak ada penjelasan yang mantap tentang istilah-istilah tersebut, meskipun umumnya memasukkan dua istilah terakhir sebagai pelanggaran yang serius hingga dapat dikenai sanksi skorsing ataupun pencabutan ijin praktik. [3]

Putusan MKEK tidak ditujukan untuk kepentingan peradilan, oleh karenanya tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan, kecuali atas perintah pengadilan dalam bentuk permintaan keterangan ahli. Salah seorang anggota MKEK dapat memberikan kesaksian ahli di pemeriksaan penyidik, kejaksaan ataupun di persidangan, menjelaskan tentang jalannya persidangan dan putusan MKEK. Sekali lagi, hakim pengadilan tidak terikat untuk sepaham dengan putusan MKEK.

Eksekusi Putusan MKEK Wilayah dilaksanakan oleh Pengurus IDI Wilayah dan/atau Pengurus Cabang Perhimpunan Profesi yang bersangkutan. Khusus untuk SIP, eksekusinya diserahkan kepada Dinas Kesehatan setempat. Apabila eksekusi telah dijalankan maka dokter teradu menerima keterangan telah menjalankan putusan.

I. PENGERTIAN

o Suatu izin (consent) atau persetujuan dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah mendapatkan informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya.

II. BENTUK INFORMED CONSENT

a. Dengan dinyatakan (Expreess)

Secara lisan (oral)

Secara tertulis (written)

b. Dianggap diberikan

Dalam keadaan normal

Dalam keadaan gawat darurat (emergency)

Istilah lain dari Informed Consent adalah : Real Consent (konsen yang sungguh benar). Informed Consent di Indonesia adalah dalam hal persetujuan tindakan medis (operasi).

Kaitan informasi dengan terapiutik antara dokter / pasien dari segi hukum :

Memperoleh informasi hak pasien dan kewajiban dokter untuk memberikan. Pasien berhak tanpa harus diminta untuk memperoleh informasi tentang penyakit dan tindakan medik.

III. SASARAN INFORMED CONSENT

o Prinsipnya dokter memberikan informasi pada pasien sendiri

o Jika pasien tidak sadar, informasi keadaan pasien diberikan pada keluarga terdekat; suami istri, ayah ibu dsb.

o Jika pasien anak, maka informasi diberikan pada ibu ayah, walinya

IV. HAK PASIEN DAN KEWAJIBAN DOKTER DALAM INFORMED CONSENT

a. Hak pasien

Pasien berhak menolak diberikan informasi disebut ; Hak Waiver

Hak atas informasi bagi pasien bersifat pribadi, dan bila dikehendaki pasien dapat menunjuk orang lain untuk menerima informasi.

b. Kewajiban dokter

- Dokter wajib menyimpan rahasia

V. SYARAT - SYARAT INFORMED CONSENT

1.

Pengertian (Understanding)

Suka Rela (Voluntariness)

VI. DASAR HUKUM

Peratuaran Menteri Kesehatan N0. 585 /MEN.KES /PER /IX /1989 tanggal September 1989 tentang persetujuan tindakan medik.

Peratuan Pemerintah N0. 18 tahun 1981; Tentang bedah mayat anatomis serta transplantasi alat atau jaringan tubuh manusia pada Pasal 15 tentang donor hidup.

o Jika perawat diminta untuk menandatangani SIO pada pasien; Jika pasien belum mendapat informasi dari dokter maka perawat harus menunda permintaan tanda tangan.

o Informed Consent tidak dapat didelegasikan pada perawat; Karena jika ada tuntutan maka tanggung jawabnya tetap dokter serta tidak termasuk bidang/ wewenang perawatan.

o Dalam keadaan emergency tidak harus menunggu adanya informed Consent, misalnya : OS kecelakaan lalu lintas yang dibawa ke IGD dalam keadaan tidak sadar/ tidak ada anggota keluarga.

Dasar Hukum; Konstruksi Zaak Waarneming, seperti yang terdapat pada KUH Perdata Pasal 1354

Pengertian REKAM MEDIS Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1 Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2 Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi 2: - data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau - pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis. Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi 2: - Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis

2 - Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan - Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1 Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil Kegunaan Rekam Medis antara lain: 1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan 2. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien Contoh : Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc. Anamnesis fever how long, every time, continuously, periodic??? Physical diagnosis head, neck, chest, etc. Laboratory examination, another supporting examination. Etc 3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan 4. Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan 5. Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian . 6. Aspek Pendidikan 3 Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien 7. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu : 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan Contoh : Bagi seorang manajer : - Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ? - Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita - Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat 6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian 7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporan 4 Dimana memulai pengisian rekam medis ? 2 Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti : Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain. Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan. Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain. Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya. Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain: - Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun? - Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi ) - Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ? - Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ? - Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ? misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb

- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun? - Dll

Pasien/keluarga menaruh kepercayaan kepada dokter, karena: (6) - Dokter mempunyai ilmu pengetahuan dan keterampilan untuk menyembuhkan penyakit atau setidak-tidaknya meringankan penderitaan. - Dokter akan bertindak dengan hati-hati dan teliti

- Dokter akan bertindak berdasarkan standar profesinya. - Dokter dikatakan melakukan malpraktek jika: - Dokter kurang menguasai iptek kedokteran yang sudah berlaku umum dikalangan profesi kedokteran - Memberikan pelayanan kedokteran dibawah standar profesi (tidak lege artis) - Melakukan kelalaian yang berat atau memberikan pelayanan dengan tidak hatihati - Melakukan tindakan medik yang bertentangan dengan hukum Jika dokter hanya melakukan tindakan yang bertentangan dengan etik kedokteran, maka ia hanya telah melakukan malpraktek etik. Untuk dapat menuntut penggantian kerugian kerena kelalaian, maka penggugatan harus dapat membuktikan adanya 4 unsur berikut: - Adanya suatu kewajiban bagi dokter terhadap pasien - Dokter telah melanggar standar pelayanan medik yang lazim dipergunakan - Penggugat telah menderita kerugian yang dapat dimintakan ganti ruginya - Secara faktual kerugian itu disebabkan oleh tindakan dibawah standar Kadang-kadang penggugat tidak perlu membuktikan adanya kelalaian yang tergugat. Dalam hukum terdapat suatu kaedah yang berbunyi Res Ipsa Loquitur, yang berarti faktanya telah berbicara, misalnya terdapatnya kain kasa yang tertinggal di rongga perut pasien, sehingga menimbulkan komplikasi pasca bedah. Dalam hal ini maka dokter lah yang harus membuktikan tidak adanya kelalaian pada dirinya.