P. 1
ASKEP SNH (Stroke Non Hemoragic)

ASKEP SNH (Stroke Non Hemoragic)

|Views: 10,242|Likes:

Semoga bermanfaat

Semoga bermanfaat

More info:

Published by: Fernando R. A. Hengkelare on Oct 22, 2011
Copyright:Public Domain

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/07/2015

pdf

text

original

1. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi,

vasospasme serebral, edema serebral.

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.

Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Menunjukan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.

Perencanaan/intervensi

Rasional

Mandiri

1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan
keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi
serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK.

2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.

3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :
Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang
terbaca pada kedua lengan.

Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur.

- Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran
tanda/gejala neorologis atau kegagalan memperbaikinya setelah
fase awal memerlukan tindakan pembedahan daan/atau pasien
harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis untuk melakukan
pematangan terhadap peningkatan TIK.
- Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan
kerusakan SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda
terjadi thrombosis CVS baru.
- Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada
daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat
menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok.
Penningkatan TIK dapat terjadi karena edema adanya faktor
pembekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada ke dua
lengan.

- Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai

23

Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode
apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheyne-
strokes.

4. Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya.

5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,
gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.

6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika
pasien sadar.

7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis/netral.
8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang
tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi.
Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan,
batasi lamanya setiap prosedur.
9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan
yang memaksa (batuk terus-menerus).

akibat adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur mungkin
mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah
menjadi pencetus CSV.
- Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi
kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk
intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya
dukungan terhadap pernapasan.
- Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna
dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.
Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang
mempersarafinya. Respon terhadap refleks cahaya
mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan saraf
kranial okulomotor.
- Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak
yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat
perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator
dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin
mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK.
- Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
- Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK
istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke
hemoragik/pendarahan lainnya.
- Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar
resiko terjadinya pendarahan

24

10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat,
peka rangssang dan serangan kejang.

Kolaborasi :

11. Berikan oksigen sesuai indikasi.
12. Berikan obat sesuai indikasi :
antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin.

Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar).

Antihipertensi

Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin,
isoksupresin.
Steroid, deksametason.

Fenitoin, fenobarbital.

Pelunak feses.

- Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang dapt
mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral yang
memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.

- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema.
- Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran
darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat
embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari
peningkatan resiko perdarahan.
- Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah
lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang
serupa.

- Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-hati,
sebab penenganan yang berlebihan meningkatkan resiko
terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara
seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penangulangannya
seringkali tanpa intervensi terapeutik.
- Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau
menurunkan vasospasme.
- Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan edema

serebral.

- Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk
aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat kerja dari
anti epilepsi.
- Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang

25

13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass
mikrovaskuler.
14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti
masa protrombin, kadar dilantin.

berhubungan dengan peningkatan TIK.
- Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.

- Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar
terapeutik.

2. Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis

hipotonik (awal), Paralisis spastis.

Tujuan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.

Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

Mempertahankan integritas kulit.

26

Perencanaan/intervensi

Rasional

Mandiri

1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal
dan dengan cara yang teratur.

2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan
sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika
diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari
jika pasien dapat mentoleransinya.

4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada
semua ekstermitas saat masuk. Anjurka melakukan latihan
seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet,
melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.

5. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan
papan kaki (footboard) selama periode paralisis flaksid,
pertahankan posisi kepala netral.

6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi
tegak, sesuai indikasi.

7. Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk
pengaturan posisi atau alat pembalut selama periode paralisis
spastik.

- Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan
terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk
paralisis spastik dengan flaksid.
- Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerh
yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek
dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan
kerusakan pada kulit/dekubitus.
- Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional;
tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama
mengenai kemampuan pasien untuk bernapas.
- Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya
hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah
perdarahan. Catatan; stimulasi yang berlebihan dapat menjadi
pencetus adanya perdarahan berulang.
- Mencegah kontrakur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya
jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu
kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis
spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi.
- Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat
menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom
bahu-lengan”.
- Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat
dibandingkan dengan otot ekstensor.

27

8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi
pada tangan.
9. Tinggikan tangan dan kepala

10. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-
jari dan ibu jari saling berhadapan.

11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan
gulungan/bantalan trokanter.
13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan.

14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti
meninggikan bagian kepala tempat tidur)
15. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau
tanda lain dari gangguan sirkulasi.
16. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol
secara teratur.

17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda
vital stabil kecuali pada hemoragik serebral.

18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien

- Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

- Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah
terbentuknya edema.
- Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari,
mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi
anatomis).
- Mempertahankan posisi fungsional.
- Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

- Penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis
flaksid ke spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan
pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara
nyata meningkatkan fleksi plantar.
- Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan
respons propioseptik dan motorik.
- Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami
trauma dan penyembuhannya lambat.
- Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko
untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi
dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit
dan berkembangnya dekubitus.
- Membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor
terjaga), meningkatkan keseimbangan ekstrenitas dalam posisi
normal dan pengosongan kantung kemih /ginjal menurunkan
resiko terjadinya batu kandung kemih dan infeksi karena urine
yang statis.
- Mencegah/menurunkan tekanan koksigeal/kerusakan kulit.

28

untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur.
19. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi
dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi.
20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan
dengan menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami
kelelahan.

Kolaborasi

21. Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate
mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus
(seperti tempat tidur kinetik) sesuai indikasi.

22. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif, dan ambulasi pasien.

23. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai
indikasi.
24. Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesaui indikasi,
seperti baklofen, dantrolen.

- Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/peningkatan
dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian.
- Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta

latihan aktif untuk “menyatukan kembali” sebagai bagian dari

tubuhnya sendiri.

- Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan
tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk
mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. Tempat
tidur khusus membantu dengan letak pasien obesitas
(kegemukan), meningkatkan sirkulasi dan menurunkan
terjadinya vena stastis untuk menurunkan resiko terhadap
cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneomonia
ortostatis.
- Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan.
- Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan
kontrol otot volunter.
- Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang terganggu.

3. Diagnosa : Kerusakan menelan, resiko tinggi terhadap kerusakan neuromuskuler/perseptual.

Tujuan : Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.

Mempertahankan berat badan yang diinginkan.

29

Perencanaan/intervensi

Rasional

Mandiri :

1. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara
individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang BB
sesuai kebutuhan.
2. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan
yang efektif, seperti :
3. Bantu pasien dengan mengontrol kepala.
4. Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah
makan.

5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu
jika di butuhkan.
6. Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.
7. Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk mengetahui kelemahan lidah.
8. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
9. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair,
makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu
pasien untuk memilih makanan yang kecil/tidak perlu
mengunyah dan mudah di telan, contoh : telur, agar-agar,
makanan kecil yang lunak lainnya.
10. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum
cairan.
11. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan
pasien.
12. Pertahanakan masukan dan keluaran dengan akurat, catat

- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktor-
faktor ini
- Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan
meningkatkan kemampuan untuk menelan.
- Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan
dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.
- Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler.
- Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan.
- Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (pentingnya
untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah.
- Pasien dapat berkosentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanaya distraksi/gangguan dari luar.
- Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk
mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan resiko
terjadinya aspirasi.
- Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak.
- Menstimulasi

upaya

makan

dan

meningkatkan

menelan/masukkan.
- Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode
alternatif untuk makan.
- Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang

30

jumlah kalori yang masuk.
13. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau
kegiatan

Kolaborasi:

14. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.

meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu
makan.

- Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut.

31

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->