BAB I PENDAHULUAN

Dalam melakukan tugasnya, seorang bidan professional dituntut untuk mampu mengikuti standar pelayanan yang telah ditetapkan. Ketika memberikan pertolongan dan perawatan hendaknyalah bidan membuat setiap catatan aktivitas yang dilakukan dan catatan perkembangan pasien yang dirawat Hal ini sangat penting dilakukan, agar melalui pencatatan yang dibuat, seorang bidan dapat memikirkan pertolongan apa yang akan diklakukan lagi, selain itu catatan ini juga dapat menjadi bukti hukum ketika bila mana diperlukan yang dapat dilihat melalui record activity. Dalam membuat dan merancang catatan, ada dua teknik yang dikenal secra luas, yakni teknik naratif dan flowsheet. Untuk mengetahui penjelasan dari kedua teknik ini akan dibahas di BAB berikutnya.

BAB II
1

Teknik Naratif a. Merupakan bentuk dokumentasi tradisional. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. balutan luka pada jam 14. Berikut contoh Catatan Naratif : lagi pada tempat lain. Teknik naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien. Pengertian Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi. serta respons pasien terhadap intervensi. Teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien. Balutan dibuka. catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Naratif. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. misalnya catatan dokter. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. 2 Bidan Nama dan Tanda Tangan .00 perdarahan. dilakukan perawatan luka. intervensi. 17/9/2007 Catatan Bidan Luka post sectio sesaria terasa panas. Dokter diberi tahu untuk memasang i. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien.v. luka nyeri bila disentuh. Pencatatan naratif. Suhu 38°C. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang putus. paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. yaitu : 1. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist).PEMBAHASAN Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian. Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). pengobatan. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat Tanggal/Waktu mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 3 . intervensi. Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. teknik pencatatan naratif ini memiliki keuntungan dan kelemahan yakni : b. a. Keuntungan dan Kelemahan Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. rekasi pasien dan outcomes Sedangkan kelemahannya adalah : b.Seperti teknik pencatatan pendokumentasian jenis yang lain. kejadian perubahan.

evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. prognosa. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. prognosa. diagnosa. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu 3) Tulis. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. Pengertian Teknik FlowSheet/ Checklist dalam dokumentasi kebidanan. yaitu: 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. Teknik FlowSheet/ Checklist 1. ada beberapa aspek yang harus anda perhatikan. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk.6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Dalam pencatatan dengan pendekatan naratif. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. 2. 4 . perencanaan. data objektif. misalnya : pengkajian. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi.

karena memiliki berbagai keuntungan. perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. teknik flowsheet juga memiliki beberapa kelemahan di antaranya rekam medik (medical record) menjadi lebih lama yang menjadikan permasalahan pasien tidak muncul. nadi. dan ruangan kosong yang sempit biasanya tidak cukup untuk mencatat data secara komprehensif. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. berat badan. tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang yang terdapat pada flowsheet. Selain itu. jumlah intake dan output cairan dalam 24 jam dan pemberian obat). data mudah diperoleh dengan cepat. Berikut contoh catatan FlowSheet/ Checklist: 5 . pernapasan. selain memiliki banyak keuntungan. bidan dapat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tenting tanda – tanda vital (tekanan darah. Teknik flowsheet atau yang lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat. pencatatan informasi tepat. Dengan teknik flowsheet. flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat atau pada pelayanan pasien kritis. mudah dibaca. seperti meningkatkan kualitas observasi pada pasien. suhu. Namun. Saat ini sebagian besar rumah sakit bersalin telah banyak menggunakan teknik flowsheet. dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur. Oleh karena itu.Dalam menjalankan tugasnnya.an pencatatan secara naratif. dan relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

• Catatan keseimbangan cairan (lembar observasi intake dan output). • Lembar pengkajian kulit. • dan lain – lain. • Lembar pengkajian luka. • lembar hasil pemeriksaan laboratorium. • Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan. • Lembar pengkajian nutrisi. Keuntungan dan Kelemahan a. b. • Catatan tanda vital. Keuntungan catatan flowsheet • Meningkatkan kualitas pencatatan observasi 6 .Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut: • Catatan aktivitas sehari – hari.

pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan . 6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. 9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur. rancangan dan format • Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Menurut Iyer and Camp (2005). 8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.• • • • • Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas b. Kelemahan • Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan • Memungkinkan duplikasi data. adalah : 1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format. 7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian. 2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. 7 . 3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal. 4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut. 5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.

14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. 13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut. sehingga perlu alokasi waktu yang cukup. 15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama. hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain. 11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format. 12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur. BAB III PENUTUP Kesimpulan 8 .

yakni Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Teknik ini memiliki keuntungan antara lain : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan. Mengbadikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. dan Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. rancangan dan format. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. tidak lain dan tidak bukan keputusan berada ditangan bidan sendiri. Selain memiliki keuntungan. rekasi pasien dan outcomes. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. dll. intervensi. Selain teknik naratif. Memperkuat aspek legal. teknik ini juga memiliki kelemahan. kejadian perubahan. Membatasi narasi yang terlalu luas. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti. ada 2 jenis teknik pendokumentasian. mau menggunakan teknik yang mana dalam pencatatan dokumentasi praktek asuhan kebidanannya. Naratif. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Berdasarkan pembahasan kedua teknik tersebut. Memungkinkan duplikasi data. Dalam penerapannya. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien.Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. 9 . yakni : Naratif dan Flowsheet Teknik Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas.sedangkan kerugiannya adalah Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. Keuntungan dari teknik ini adalah Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur. ada juga dikenal teknik flowsheet yakni bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya.

1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Jakarta 10 . RS Budi Kemuliaan. Dadang.DAFTAR PUSTAKA Kusnadi.

Philadelphia lawintano. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI. Application of Nursing Process A Step By Step Guide.com.Rosalinda.blogspot. 2001. 1993. Laurensia. 2000. Dokumentasi Kebidanan. Diakses : 19 Oktober 2011 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “Teknik Pendokumentasian Naratif dan Flowsheet”.com. Standar Pelayanan Kebidanan. 1987. Jakarta Depkes RI. St. Alfaro. Jakarta. JB Lippincot Company. 11 . Diakses: 19 Oktober 2011 http://enyretnaambarwati. Carolus Depkes RI.blogspot. Depkes RI. Jakarta http://berita-internet-harian.

....... DAFTAR ISI....Kami menyadari bahwa Makalah ini masih jauh dari sempurna............................... Hormat Kami............... Akhir kata.............. kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir.......... 12 i ii 1 ............................................... yakni teknik naratif dan teknik flowsheet Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang Citra Guru Profesional...... BAB I PENDAHULUAN.................................... Penulis 19 Oktober 2011 i DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.. Amin..................................................Makalah ini berisikan tentang informasi Tata cara teknik pendokumentasian asuhan kebidanan yang dibagi menjadi dua macam............. Padangsidimpuan.......... oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan Makalah ini............ Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita...............................

............................................................................................ Kesimpulan............................................................................................................Pengertian Teknik Flowsheet.......................................................... 1........ Daftar Pustaka.....Keuntungan dan Kelemahannya..................................................... 3............................................................ 2 2 3-4 5-6 7-8 9 9-10 11 TEKNIK PENDOKUMENTASIAN MELALUI PENDEKATAN NARATIF DAN FLOWSHEET D 13 ii ............................................... 4.................Pengertian Teknik Naratif.......... 2.............. BAB III PENUTUP..........................................................................................BAB II PEMBAHASAN....................................Keuntungan dan Kelemahannya........

Rusni Nasution 5. Awaloa Riski Andriani Siregar 2.I S U S U N OLEH : KELOMPOK I ANGGOTA : 1. Yusmiani Harahap AKADEMI KEBIDANAN “SENTRAL” PADANGSIDIMPUAN 2011 14 . Susilawati Gultom 4. Hindun Pulungan 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful