BAB I PENDAHULUAN

Dalam melakukan tugasnya, seorang bidan professional dituntut untuk mampu mengikuti standar pelayanan yang telah ditetapkan. Ketika memberikan pertolongan dan perawatan hendaknyalah bidan membuat setiap catatan aktivitas yang dilakukan dan catatan perkembangan pasien yang dirawat Hal ini sangat penting dilakukan, agar melalui pencatatan yang dibuat, seorang bidan dapat memikirkan pertolongan apa yang akan diklakukan lagi, selain itu catatan ini juga dapat menjadi bukti hukum ketika bila mana diperlukan yang dapat dilihat melalui record activity. Dalam membuat dan merancang catatan, ada dua teknik yang dikenal secra luas, yakni teknik naratif dan flowsheet. Untuk mengetahui penjelasan dari kedua teknik ini akan dibahas di BAB berikutnya.

BAB II
1

Teknik Naratif a. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. Balutan dibuka. misalnya catatan dokter. Pengertian Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Suhu 38°C. yaitu : 1. dilakukan perawatan luka. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat Tanggal/Waktu mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. balutan luka pada jam 14. catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist). Teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien. Pencatatan naratif.v. Berikut contoh Catatan Naratif : lagi pada tempat lain. Dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang putus. 17/9/2007 Catatan Bidan Luka post sectio sesaria terasa panas. Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). pengobatan. 2 Bidan Nama dan Tanda Tangan . adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. serta respons pasien terhadap intervensi. Naratif. luka nyeri bila disentuh. intervensi. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.00 perdarahan. Merupakan bentuk dokumentasi tradisional. Dokter diberi tahu untuk memasang i.PEMBAHASAN Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Teknik naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.

teknik pencatatan naratif ini memiliki keuntungan dan kelemahan yakni : b. intervensi. Keuntungan dan Kelemahan Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. a. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 3 . rekasi pasien dan outcomes Sedangkan kelemahannya adalah : b. kejadian perubahan.Seperti teknik pencatatan pendokumentasian jenis yang lain. Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus.

evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. ada beberapa aspek yang harus anda perhatikan. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk.6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Dalam pencatatan dengan pendekatan naratif. prognosa. Teknik FlowSheet/ Checklist 1. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi. data objektif. 2. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. diagnosa. yaitu: 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu 3) Tulis. misalnya : pengkajian. perencanaan. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. 4 . laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. Pengertian Teknik FlowSheet/ Checklist dalam dokumentasi kebidanan. prognosa.

teknik flowsheet juga memiliki beberapa kelemahan di antaranya rekam medik (medical record) menjadi lebih lama yang menjadikan permasalahan pasien tidak muncul. selain memiliki banyak keuntungan. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat. data mudah diperoleh dengan cepat. perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode. Oleh karena itu. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur. Selain itu. Saat ini sebagian besar rumah sakit bersalin telah banyak menggunakan teknik flowsheet.Dalam menjalankan tugasnnya. mudah dibaca. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi. Berikut contoh catatan FlowSheet/ Checklist: 5 . suhu. karena memiliki berbagai keuntungan. jumlah intake dan output cairan dalam 24 jam dan pemberian obat).an pencatatan secara naratif. Namun. pernapasan. tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang yang terdapat pada flowsheet. nadi. bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. bidan dapat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tenting tanda – tanda vital (tekanan darah. pencatatan informasi tepat. berat badan. dan relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. seperti meningkatkan kualitas observasi pada pasien. Teknik flowsheet atau yang lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. dan ruangan kosong yang sempit biasanya tidak cukup untuk mencatat data secara komprehensif. flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat atau pada pelayanan pasien kritis. Dengan teknik flowsheet.

Keuntungan catatan flowsheet • Meningkatkan kualitas pencatatan observasi 6 . • Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan. • Lembar pengkajian kulit. • dan lain – lain.Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut: • Catatan aktivitas sehari – hari. • Lembar pengkajian luka. Keuntungan dan Kelemahan a. • Catatan keseimbangan cairan (lembar observasi intake dan output). • lembar hasil pemeriksaan laboratorium. • Lembar pengkajian nutrisi. b. • Catatan tanda vital.

rancangan dan format • Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Menurut Iyer and Camp (2005). 9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan. 3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.• • • • • Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas b. adalah : 1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur. 7 . 2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. 4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya. proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. 7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian. 6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. Kelemahan • Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan • Memungkinkan duplikasi data. pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan . 8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut. 5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.

hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain. 13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. 15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama. 11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format. sehingga perlu alokasi waktu yang cukup. BAB III PENUTUP Kesimpulan 8 . 12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur. 14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.

teknik ini juga memiliki kelemahan. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur. Dalam penerapannya. Selain memiliki keuntungan. Memungkinkan duplikasi data. yakni Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Teknik ini memiliki keuntungan antara lain : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan.Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti. Selain teknik naratif. yakni : Naratif dan Flowsheet Teknik Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. mau menggunakan teknik yang mana dalam pencatatan dokumentasi praktek asuhan kebidanannya. Memperkuat aspek legal. Mengbadikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam. rekasi pasien dan outcomes. dll. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. ada juga dikenal teknik flowsheet yakni bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut. tidak lain dan tidak bukan keputusan berada ditangan bidan sendiri. kejadian perubahan. intervensi. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. ada 2 jenis teknik pendokumentasian. Keuntungan dari teknik ini adalah Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. dan Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Membatasi narasi yang terlalu luas.sedangkan kerugiannya adalah Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. Berdasarkan pembahasan kedua teknik tersebut. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. Naratif. 9 . rancangan dan format.

1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Jakarta 10 .DAFTAR PUSTAKA Kusnadi. Dadang. RS Budi Kemuliaan.

Jakarta.blogspot.blogspot. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Philadelphia lawintano.Rosalinda. Standar Pelayanan Kebidanan. Diakses : 19 Oktober 2011 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “Teknik Pendokumentasian Naratif dan Flowsheet”. Dokumentasi Kebidanan. Diakses: 19 Oktober 2011 http://enyretnaambarwati. Depkes RI. 11 . Jakarta Depkes RI. Jakarta http://berita-internet-harian. 1993. 2000. Carolus Depkes RI.com. 1987. Depkes RI. JB Lippincot Company. Laurensia. St. Alfaro. Application of Nursing Process A Step By Step Guide.com. 2001.

............... 12 i ii 1 ...... DAFTAR ISI......... Penulis 19 Oktober 2011 i DAFTAR ISI KATA PENGANTAR............................... Amin.................... oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan Makalah ini................ yakni teknik naratif dan teknik flowsheet Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang Citra Guru Profesional............. Hormat Kami..............Makalah ini berisikan tentang informasi Tata cara teknik pendokumentasian asuhan kebidanan yang dibagi menjadi dua macam..........Kami menyadari bahwa Makalah ini masih jauh dari sempurna........................................ Padangsidimpuan................ Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita........... Akhir kata... BAB I PENDAHULUAN........................................................................ kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir............

............................Keuntungan dan Kelemahannya................. Kesimpulan..................... BAB III PENUTUP...................................................Pengertian Teknik Flowsheet.......................... 2..................................................... Daftar Pustaka.................Pengertian Teknik Naratif...................... 1..................................................... 4.............................................................................................................................BAB II PEMBAHASAN............................................ 3............. 2 2 3-4 5-6 7-8 9 9-10 11 TEKNIK PENDOKUMENTASIAN MELALUI PENDEKATAN NARATIF DAN FLOWSHEET D 13 ii ........................................Keuntungan dan Kelemahannya................................................................................................

Awaloa Riski Andriani Siregar 2. Susilawati Gultom 4. Rusni Nasution 5. Hindun Pulungan 3.I S U S U N OLEH : KELOMPOK I ANGGOTA : 1. Yusmiani Harahap AKADEMI KEBIDANAN “SENTRAL” PADANGSIDIMPUAN 2011 14 .