BAB I PENDAHULUAN

Dalam melakukan tugasnya, seorang bidan professional dituntut untuk mampu mengikuti standar pelayanan yang telah ditetapkan. Ketika memberikan pertolongan dan perawatan hendaknyalah bidan membuat setiap catatan aktivitas yang dilakukan dan catatan perkembangan pasien yang dirawat Hal ini sangat penting dilakukan, agar melalui pencatatan yang dibuat, seorang bidan dapat memikirkan pertolongan apa yang akan diklakukan lagi, selain itu catatan ini juga dapat menjadi bukti hukum ketika bila mana diperlukan yang dapat dilihat melalui record activity. Dalam membuat dan merancang catatan, ada dua teknik yang dikenal secra luas, yakni teknik naratif dan flowsheet. Untuk mengetahui penjelasan dari kedua teknik ini akan dibahas di BAB berikutnya.

BAB II
1

Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang putus. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Balutan dibuka. pengobatan. paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel. balutan luka pada jam 14. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus.v. misalnya catatan dokter. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Teknik naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien. Pencatatan naratif. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Dokter diberi tahu untuk memasang i. Naratif.PEMBAHASAN Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian. Pengertian Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi. intervensi. yaitu : 1. Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). 2 Bidan Nama dan Tanda Tangan . Teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist). bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Teknik Naratif a. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat Tanggal/Waktu mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. 17/9/2007 Catatan Bidan Luka post sectio sesaria terasa panas. Suhu 38°C.00 perdarahan. dilakukan perawatan luka. serta respons pasien terhadap intervensi. Merupakan bentuk dokumentasi tradisional. Berikut contoh Catatan Naratif : lagi pada tempat lain. luka nyeri bila disentuh.

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 3 . intervensi. kejadian perubahan. rekasi pasien dan outcomes Sedangkan kelemahannya adalah : b. teknik pencatatan naratif ini memiliki keuntungan dan kelemahan yakni : b.Seperti teknik pencatatan pendokumentasian jenis yang lain. Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Keuntungan dan Kelemahan Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. a.

perencanaan. prognosa. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. ada beberapa aspek yang harus anda perhatikan. yaitu: 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai.6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Dalam pencatatan dengan pendekatan naratif. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu 3) Tulis. prognosa. evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. diagnosa. data objektif. Pengertian Teknik FlowSheet/ Checklist dalam dokumentasi kebidanan. 4 . penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. Teknik FlowSheet/ Checklist 1. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. 2. misalnya : pengkajian. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi.

Selain itu. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan.Dalam menjalankan tugasnnya. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. berat badan. data mudah diperoleh dengan cepat. tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang yang terdapat pada flowsheet. perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode. jumlah intake dan output cairan dalam 24 jam dan pemberian obat). pernapasan. karena memiliki berbagai keuntungan. suhu.an pencatatan secara naratif. bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. pencatatan informasi tepat. dan relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat atau pada pelayanan pasien kritis. mudah dibaca. Berikut contoh catatan FlowSheet/ Checklist: 5 . Teknik flowsheet atau yang lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. dan ruangan kosong yang sempit biasanya tidak cukup untuk mencatat data secara komprehensif. bidan dapat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tenting tanda – tanda vital (tekanan darah. Catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat. teknik flowsheet juga memiliki beberapa kelemahan di antaranya rekam medik (medical record) menjadi lebih lama yang menjadikan permasalahan pasien tidak muncul. dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Dengan teknik flowsheet. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur. potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi. selain memiliki banyak keuntungan. Oleh karena itu. nadi. seperti meningkatkan kualitas observasi pada pasien. Saat ini sebagian besar rumah sakit bersalin telah banyak menggunakan teknik flowsheet. Namun.

Keuntungan catatan flowsheet • Meningkatkan kualitas pencatatan observasi 6 . • Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan. • Catatan keseimbangan cairan (lembar observasi intake dan output). • Lembar pengkajian kulit. Keuntungan dan Kelemahan a. • dan lain – lain. b. • Lembar pengkajian luka.Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut: • Catatan aktivitas sehari – hari. • Lembar pengkajian nutrisi. • lembar hasil pemeriksaan laboratorium. • Catatan tanda vital.

¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.• • • • • Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas b. 2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur. 6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan . 9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan. Kelemahan • Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan • Memungkinkan duplikasi data. 8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien. 4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya. 3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal. 7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian. adalah : 1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format. 5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi. proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. 7 . rancangan dan format • Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Menurut Iyer and Camp (2005).

12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur. 14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat. 13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut. 15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama. hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain. 11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format. sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. BAB III PENUTUP Kesimpulan 8 .

Selain teknik naratif.sedangkan kerugiannya adalah Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. rancangan dan format. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. ada juga dikenal teknik flowsheet yakni bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. 9 . Naratif. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. tidak lain dan tidak bukan keputusan berada ditangan bidan sendiri. Memperkuat aspek legal. Memungkinkan duplikasi data. Mengbadikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam. Keuntungan dari teknik ini adalah Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti. mau menggunakan teknik yang mana dalam pencatatan dokumentasi praktek asuhan kebidanannya. Berdasarkan pembahasan kedua teknik tersebut. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. yakni : Naratif dan Flowsheet Teknik Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. dan Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Dalam penerapannya.Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut. ada 2 jenis teknik pendokumentasian. Selain memiliki keuntungan. yakni Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. dll. kejadian perubahan. rekasi pasien dan outcomes. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur. Teknik ini memiliki keuntungan antara lain : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan. intervensi. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Membatasi narasi yang terlalu luas. teknik ini juga memiliki kelemahan.

Dadang. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan. Jakarta 10 .DAFTAR PUSTAKA Kusnadi. 1996.

St. Jakarta http://berita-internet-harian. 1987. Diakses: 19 Oktober 2011 http://enyretnaambarwati.com.blogspot. Application of Nursing Process A Step By Step Guide.blogspot. 2000. Philadelphia lawintano. 2001. Alfaro.com.Rosalinda. Jakarta Depkes RI. Laurensia. Depkes RI. Diakses : 19 Oktober 2011 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “Teknik Pendokumentasian Naratif dan Flowsheet”. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Dokumentasi Kebidanan. Depkes RI. Jakarta. Standar Pelayanan Kebidanan. 11 . Carolus Depkes RI. 1993. JB Lippincot Company.

............. Hormat Kami.........Makalah ini berisikan tentang informasi Tata cara teknik pendokumentasian asuhan kebidanan yang dibagi menjadi dua macam................ Amin........................... DAFTAR ISI..................................Kami menyadari bahwa Makalah ini masih jauh dari sempurna......................... kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir.... 12 i ii 1 ................. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita...................... BAB I PENDAHULUAN....................... Akhir kata........................ Penulis 19 Oktober 2011 i DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......... oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan Makalah ini........... Padangsidimpuan..................... yakni teknik naratif dan teknik flowsheet Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang Citra Guru Profesional................................

...Keuntungan dan Kelemahannya..................................... 2..BAB II PEMBAHASAN..Keuntungan dan Kelemahannya...........................Pengertian Teknik Flowsheet............................................................ 1......................... 3......................................................... 2 2 3-4 5-6 7-8 9 9-10 11 TEKNIK PENDOKUMENTASIAN MELALUI PENDEKATAN NARATIF DAN FLOWSHEET D 13 ii ..............Pengertian Teknik Naratif.................. 4.................................................................................................. BAB III PENUTUP................. Kesimpulan......................................................................................................................... Daftar Pustaka.............................................................................................................................

Yusmiani Harahap AKADEMI KEBIDANAN “SENTRAL” PADANGSIDIMPUAN 2011 14 .I S U S U N OLEH : KELOMPOK I ANGGOTA : 1. Awaloa Riski Andriani Siregar 2. Hindun Pulungan 3. Rusni Nasution 5. Susilawati Gultom 4.