BAB I PENDAHULUAN

Dalam melakukan tugasnya, seorang bidan professional dituntut untuk mampu mengikuti standar pelayanan yang telah ditetapkan. Ketika memberikan pertolongan dan perawatan hendaknyalah bidan membuat setiap catatan aktivitas yang dilakukan dan catatan perkembangan pasien yang dirawat Hal ini sangat penting dilakukan, agar melalui pencatatan yang dibuat, seorang bidan dapat memikirkan pertolongan apa yang akan diklakukan lagi, selain itu catatan ini juga dapat menjadi bukti hukum ketika bila mana diperlukan yang dapat dilihat melalui record activity. Dalam membuat dan merancang catatan, ada dua teknik yang dikenal secra luas, yakni teknik naratif dan flowsheet. Untuk mengetahui penjelasan dari kedua teknik ini akan dibahas di BAB berikutnya.

BAB II
1

PEMBAHASAN Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Pencatatan naratif. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Suhu 38°C. Dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang putus. paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel. luka nyeri bila disentuh. serta respons pasien terhadap intervensi. Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). Pengertian Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi. 17/9/2007 Catatan Bidan Luka post sectio sesaria terasa panas. Balutan dibuka. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien. Dokter diberi tahu untuk memasang i. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. pengobatan. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. 2 Bidan Nama dan Tanda Tangan . Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat Tanggal/Waktu mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Teknik naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien. Berikut contoh Catatan Naratif : lagi pada tempat lain. misalnya catatan dokter. dilakukan perawatan luka.00 perdarahan. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. balutan luka pada jam 14. intervensi. Teknik Naratif a. yaitu : 1. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist). catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. Naratif. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Merupakan bentuk dokumentasi tradisional.v.

kejadian perubahan. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 3 . intervensi. teknik pencatatan naratif ini memiliki keuntungan dan kelemahan yakni : b. Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Keuntungan dan Kelemahan Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah.Seperti teknik pencatatan pendokumentasian jenis yang lain. a. rekasi pasien dan outcomes Sedangkan kelemahannya adalah : b.

perencanaan. data objektif. Pengertian Teknik FlowSheet/ Checklist dalam dokumentasi kebidanan. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu 3) Tulis. diagnosa.6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Dalam pencatatan dengan pendekatan naratif. ada beberapa aspek yang harus anda perhatikan. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi. 2. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. prognosa. yaitu: 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. prognosa. evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. misalnya : pengkajian. Teknik FlowSheet/ Checklist 1. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. 4 .

Catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat. pencatatan informasi tepat. selain memiliki banyak keuntungan. potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi. bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya.Dalam menjalankan tugasnnya. mudah dibaca. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur. pernapasan. Berikut contoh catatan FlowSheet/ Checklist: 5 . dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. data mudah diperoleh dengan cepat. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. karena memiliki berbagai keuntungan. flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat atau pada pelayanan pasien kritis. Oleh karena itu. Selain itu. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. nadi. teknik flowsheet juga memiliki beberapa kelemahan di antaranya rekam medik (medical record) menjadi lebih lama yang menjadikan permasalahan pasien tidak muncul. Teknik flowsheet atau yang lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya.an pencatatan secara naratif. Saat ini sebagian besar rumah sakit bersalin telah banyak menggunakan teknik flowsheet. berat badan. perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode. dan ruangan kosong yang sempit biasanya tidak cukup untuk mencatat data secara komprehensif. seperti meningkatkan kualitas observasi pada pasien. tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang yang terdapat pada flowsheet. suhu. Dengan teknik flowsheet. bidan dapat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tenting tanda – tanda vital (tekanan darah. jumlah intake dan output cairan dalam 24 jam dan pemberian obat). dan relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Namun.

• lembar hasil pemeriksaan laboratorium. Keuntungan dan Kelemahan a. • Lembar pengkajian nutrisi. • Catatan tanda vital. • Catatan keseimbangan cairan (lembar observasi intake dan output). • Lembar pengkajian kulit. Keuntungan catatan flowsheet • Meningkatkan kualitas pencatatan observasi 6 .Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut: • Catatan aktivitas sehari – hari. • Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan. b. • Lembar pengkajian luka. • dan lain – lain.

9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur. 8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien. 7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian. adalah : 1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format. Kelemahan • Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan • Memungkinkan duplikasi data. 3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal. rancangan dan format • Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Menurut Iyer and Camp (2005).¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut. 6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. 7 . pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan .• • • • • Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas b. 2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. 5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi. 4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.

11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format. 12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur. hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. 15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama. BAB III PENUTUP Kesimpulan 8 . 14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat. sehingga perlu alokasi waktu yang cukup. 13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.

Memperkuat atau menghargai standar asuhan. rancangan dan format. Teknik ini memiliki keuntungan antara lain : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan. Dalam penerapannya. kejadian perubahan. Selain teknik naratif. Selain memiliki keuntungan. Keuntungan dari teknik ini adalah Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. Membatasi narasi yang terlalu luas. mau menggunakan teknik yang mana dalam pencatatan dokumentasi praktek asuhan kebidanannya. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti. Berdasarkan pembahasan kedua teknik tersebut. yakni Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut. tidak lain dan tidak bukan keputusan berada ditangan bidan sendiri. Naratif. Memperkuat aspek legal. dll. yakni : Naratif dan Flowsheet Teknik Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. teknik ini juga memiliki kelemahan. intervensi. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. 9 . Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. dan Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. ada 2 jenis teknik pendokumentasian.Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. rekasi pasien dan outcomes. Mengbadikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam. Memungkinkan duplikasi data.sedangkan kerugiannya adalah Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. ada juga dikenal teknik flowsheet yakni bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA Kusnadi. RS Budi Kemuliaan. Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Jakarta 10 .

Depkes RI. Diakses : 19 Oktober 2011 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “Teknik Pendokumentasian Naratif dan Flowsheet”. JB Lippincot Company. 2000. 11 . Alfaro. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Jakarta Depkes RI.com.blogspot. Jakarta http://berita-internet-harian. Depkes RI. St. 1993. Application of Nursing Process A Step By Step Guide.blogspot. Laurensia.Rosalinda. Dokumentasi Kebidanan. Carolus Depkes RI. 1987. Diakses: 19 Oktober 2011 http://enyretnaambarwati.com. Jakarta. Philadelphia lawintano. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan.

............. 12 i ii 1 ..........................Makalah ini berisikan tentang informasi Tata cara teknik pendokumentasian asuhan kebidanan yang dibagi menjadi dua macam.......................................... BAB I PENDAHULUAN.... kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir.................................... Amin.................. DAFTAR ISI.............................. Hormat Kami...................... oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan Makalah ini........................Kami menyadari bahwa Makalah ini masih jauh dari sempurna........... Penulis 19 Oktober 2011 i DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... Akhir kata.. Padangsidimpuan...... Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita................... yakni teknik naratif dan teknik flowsheet Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang Citra Guru Profesional................................

..........................................Keuntungan dan Kelemahannya.. 3......................................BAB II PEMBAHASAN.....Pengertian Teknik Naratif........................................................Keuntungan dan Kelemahannya.............................................. 1................................................... 4........................................................................................................................................................................... Kesimpulan.......Pengertian Teknik Flowsheet.............. 2 2 3-4 5-6 7-8 9 9-10 11 TEKNIK PENDOKUMENTASIAN MELALUI PENDEKATAN NARATIF DAN FLOWSHEET D 13 ii ........................ 2................................................................................................ BAB III PENUTUP..................................................... Daftar Pustaka.

Yusmiani Harahap AKADEMI KEBIDANAN “SENTRAL” PADANGSIDIMPUAN 2011 14 . Susilawati Gultom 4.I S U S U N OLEH : KELOMPOK I ANGGOTA : 1. Rusni Nasution 5. Hindun Pulungan 3. Awaloa Riski Andriani Siregar 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful