BAB I PENDAHULUAN

Dalam melakukan tugasnya, seorang bidan professional dituntut untuk mampu mengikuti standar pelayanan yang telah ditetapkan. Ketika memberikan pertolongan dan perawatan hendaknyalah bidan membuat setiap catatan aktivitas yang dilakukan dan catatan perkembangan pasien yang dirawat Hal ini sangat penting dilakukan, agar melalui pencatatan yang dibuat, seorang bidan dapat memikirkan pertolongan apa yang akan diklakukan lagi, selain itu catatan ini juga dapat menjadi bukti hukum ketika bila mana diperlukan yang dapat dilihat melalui record activity. Dalam membuat dan merancang catatan, ada dua teknik yang dikenal secra luas, yakni teknik naratif dan flowsheet. Untuk mengetahui penjelasan dari kedua teknik ini akan dibahas di BAB berikutnya.

BAB II
1

PEMBAHASAN
Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :
1. Teknik Naratif

a. Pengertian Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi. Teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien. Teknik naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, pengobatan, serta respons pasien terhadap intervensi. Merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak

dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). Pencatatan naratif, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Naratif, adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist), catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat Tanggal/Waktu mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. 17/9/2007 Catatan Bidan Luka post sectio sesaria terasa panas, balutan luka pada jam 14.00 perdarahan, luka nyeri bila disentuh. Balutan dibuka, dilakukan perawatan luka. Dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang putus. Suhu 38C. Dokter diberi tahu untuk memasang i.v. Berikut contoh Catatan Naratif : lagi pada tempat lain.
2

Bidan

Nama dan Tanda Tangan

Seperti teknik pencatatan pendokumentasian jenis yang lain, teknik pencatatan naratif ini memiliki keuntungan dan kelemahan yakni : b. a. Keuntungan dan Kelemahan

Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Sedangkan kelemahannya adalah :

b.

Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
3

6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Dalam pencatatan dengan pendekatan naratif, ada beberapa aspek yang harus anda perhatikan, yaitu: 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu 3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi.

2. Teknik FlowSheet/ Checklist

1. Pengertian Teknik FlowSheet/ Checklist dalam dokumentasi kebidanan.

4

Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Teknik flowsheet atau yang lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. Catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat. Dengan teknik flowsheet, bidan dapat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tenting tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, berat badan, jumlah intake dan output cairan dalam 24 jam dan pemberian obat). Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu, tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu, flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat atau pada pelayanan pasien kritis. Saat ini sebagian besar rumah sakit bersalin telah banyak menggunakan teknik flowsheet, karena memiliki berbagai keuntungan, seperti meningkatkan kualitas observasi pada pasien, mudah dibaca, data mudah diperoleh dengan cepat, perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode, pencatatan informasi tepat, dan relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Namun, selain memiliki banyak keuntungan, teknik flowsheet juga memiliki beberapa kelemahan di antaranya rekam medik (medical record) menjadi lebih lama yang menjadikan permasalahan pasien tidak muncul, potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi, dan ruangan kosong yang sempit biasanya tidak cukup untuk mencatat data secara komprehensif.

Berikut contoh catatan FlowSheet/ Checklist:

Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut: Catatan aktivitas sehari hari. Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan. Catatan tanda vital. Catatan keseimbangan cairan (lembar observasi intake dan output). Lembar pengkajian nutrisi. Lembar pengkajian kulit. Lembar pengkajian luka. lembar hasil pemeriksaan laboratorium. dan lain lain.

b. Keuntungan dan Kelemahan a. Keuntungan catatan flowsheet Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
6

Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas

b. Kelemahan Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah : 1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format. 2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. 3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal. 4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya. 5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi. 6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. 7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian. 8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien. 9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan - catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.
7

10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. 11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain. 12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur. 13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut. 14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat. 15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.

BAB III PENUTUP

Kesimpulan

Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Dalam penerapannya, ada 2 jenis teknik pendokumentasian, yakni : Naratif dan Flowsheet Teknik Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Naratif, adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Teknik ini memiliki keuntungan antara lain : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan, Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya, dan Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes. Selain memiliki keuntungan, teknik ini juga memiliki kelemahan, yakni Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti, Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut, Mengbadikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam, dll. Selain teknik naratif, ada juga dikenal teknik flowsheet yakni bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. Keuntungan dari teknik ini adalah Meningkatkan kualitas pencatatan observasi, Memperkuat aspek legal, Memperkuat atau menghargai standar asuhan, Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat, Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan, Membatasi narasi yang terlalu luas.sedangkan kerugiannya adalah Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan, Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format, Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur. Berdasarkan pembahasan kedua teknik tersebut, tidak lain dan tidak bukan keputusan berada ditangan bidan sendiri, mau menggunakan teknik yang mana dalam pencatatan dokumentasi praktek asuhan kebidanannya.

DAFTAR PUSTAKA
Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta

10

Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta http://berita-internet-harian.blogspot.com. Diakses: 19 Oktober 2011 http://enyretnaambarwati.blogspot.com. Diakses : 19 Oktober 2011

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul Teknik Pendokumentasian Naratif dan Flowsheet.
11

Makalah ini berisikan tentang informasi Tata cara teknik pendokumentasian asuhan kebidanan yang dibagi menjadi dua macam, yakni teknik naratif dan teknik flowsheet Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang Citra Guru Profesional.Kami menyadari bahwa Makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan Makalah ini. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Padangsidimpuan, Hormat Kami, Penulis

19 Oktober 2011

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................... DAFTAR ISI........................................................................................................ BAB I PENDAHULUAN....................................................................................
12

i ii 1

BAB II PEMBAHASAN..................................................................................... 1.Pengertian Teknik Naratif................................................................ 2.Keuntungan dan Kelemahannya....................................................... 3.Pengertian Teknik Flowsheet........................................................... 4.Keuntungan dan Kelemahannya....................................................... BAB III PENUTUP............................................................................................. Kesimpulan......................................................................................... Daftar Pustaka.....................................................................................................

2 2 3-4 5-6 7-8 9 9-10 11

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN MELALUI PENDEKATAN NARATIF DAN FLOWSHEET

D
13

ii

I S U S U N OLEH :

KELOMPOK I
ANGGOTA :

1. Awaloa Riski Andriani Siregar 2. Hindun Pulungan 3. Susilawati Gultom 4. Rusni Nasution
5. Yusmiani Harahap

AKADEMI KEBIDANAN SENTRAL PADANGSIDIMPUAN 2011

14