BAB I PENDAHULUAN

Dalam melakukan tugasnya, seorang bidan professional dituntut untuk mampu mengikuti standar pelayanan yang telah ditetapkan. Ketika memberikan pertolongan dan perawatan hendaknyalah bidan membuat setiap catatan aktivitas yang dilakukan dan catatan perkembangan pasien yang dirawat Hal ini sangat penting dilakukan, agar melalui pencatatan yang dibuat, seorang bidan dapat memikirkan pertolongan apa yang akan diklakukan lagi, selain itu catatan ini juga dapat menjadi bukti hukum ketika bila mana diperlukan yang dapat dilihat melalui record activity. Dalam membuat dan merancang catatan, ada dua teknik yang dikenal secra luas, yakni teknik naratif dan flowsheet. Untuk mengetahui penjelasan dari kedua teknik ini akan dibahas di BAB berikutnya.

BAB II
1

Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). misalnya catatan dokter. Pengertian Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.v. Naratif. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist). Pencatatan naratif. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. intervensi. serta respons pasien terhadap intervensi. Balutan dibuka. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien. Teknik Naratif a. 17/9/2007 Catatan Bidan Luka post sectio sesaria terasa panas.PEMBAHASAN Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus.00 perdarahan. luka nyeri bila disentuh. yaitu : 1. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Merupakan bentuk dokumentasi tradisional. Berikut contoh Catatan Naratif : lagi pada tempat lain. dilakukan perawatan luka. Dokter diberi tahu adanya perdarahan dan jahitan ada yang putus. paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Teknik naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien. pengobatan. catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan. balutan luka pada jam 14. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. 2 Bidan Nama dan Tanda Tangan . Dokter diberi tahu untuk memasang i. Suhu 38°C. adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat Tanggal/Waktu mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti 2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh 5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 3 . intervensi. teknik pencatatan naratif ini memiliki keuntungan dan kelemahan yakni : b. rekasi pasien dan outcomes Sedangkan kelemahannya adalah : b. kejadian perubahan.Seperti teknik pencatatan pendokumentasian jenis yang lain. Kelemahan catatan naratif 1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. a. Keuntungan dan Kelemahan Keuntungan catatan naratif 1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah.

data objektif.6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Dalam pencatatan dengan pendekatan naratif. ada beberapa aspek yang harus anda perhatikan. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu 3) Tulis. prognosa. Pengertian Teknik FlowSheet/ Checklist dalam dokumentasi kebidanan. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. evaluasi dan lain-lain 2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda 4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. prognosa. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien 5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. diagnosa. misalnya : pengkajian. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. 2. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. yaitu: 1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi. 4 . Teknik FlowSheet/ Checklist 1. perencanaan.

jumlah intake dan output cairan dalam 24 jam dan pemberian obat). dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat atau pada pelayanan pasien kritis. Dengan teknik flowsheet. pencatatan informasi tepat. Selain itu. pernapasan. data mudah diperoleh dengan cepat.Dalam menjalankan tugasnnya. suhu. berat badan. Oleh karena itu.an pencatatan secara naratif. seperti meningkatkan kualitas observasi pada pasien. Catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat. Teknik flowsheet atau yang lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. Namun. nadi. karena memiliki berbagai keuntungan. teknik flowsheet juga memiliki beberapa kelemahan di antaranya rekam medik (medical record) menjadi lebih lama yang menjadikan permasalahan pasien tidak muncul. selain memiliki banyak keuntungan. mudah dibaca. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang yang terdapat pada flowsheet. dan relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Berikut contoh catatan FlowSheet/ Checklist: 5 . bidan dapat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tenting tanda – tanda vital (tekanan darah. dan ruangan kosong yang sempit biasanya tidak cukup untuk mencatat data secara komprehensif. perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur. bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Saat ini sebagian besar rumah sakit bersalin telah banyak menggunakan teknik flowsheet. potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi.

Keuntungan dan Kelemahan a. • lembar hasil pemeriksaan laboratorium. b. • Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan.Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut: • Catatan aktivitas sehari – hari. • Catatan tanda vital. • Lembar pengkajian kulit. • Catatan keseimbangan cairan (lembar observasi intake dan output). Keuntungan catatan flowsheet • Meningkatkan kualitas pencatatan observasi 6 . • dan lain – lain. • Lembar pengkajian luka. • Lembar pengkajian nutrisi.

pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan .¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut. 3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal. 5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi. 8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.• • • • • Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan Membatasi narasi yang terlalu luas b. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur. proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. 2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. 4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya. 7 . 9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan. Kelemahan • Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan • Memungkinkan duplikasi data. rancangan dan format • Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Menurut Iyer and Camp (2005). adalah : 1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format. 6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman. 7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.

10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama. 15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama. hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain. sehingga perlu alokasi waktu yang cukup. 12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur. 11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format. 13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut. BAB III PENUTUP Kesimpulan 8 . 14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.

rancangan dan format. Berdasarkan pembahasan kedua teknik tersebut. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. Mengbadikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam. Memperkuat aspek legal. Keuntungan dari teknik ini adalah Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. intervensi.Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. tidak lain dan tidak bukan keputusan berada ditangan bidan sendiri. mau menggunakan teknik yang mana dalam pencatatan dokumentasi praktek asuhan kebidanannya. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Membatasi narasi yang terlalu luas. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti. rekasi pasien dan outcomes. Selain teknik naratif. teknik ini juga memiliki kelemahan. ada juga dikenal teknik flowsheet yakni bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dan pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya. kejadian perubahan. yakni Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Selain memiliki keuntungan. adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien. Naratif. dll. dan Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Teknik ini memiliki keuntungan antara lain : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur. Memungkinkan duplikasi data. ada 2 jenis teknik pendokumentasian. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut.sedangkan kerugiannya adalah Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. Dalam penerapannya. 9 . Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. yakni : Naratif dan Flowsheet Teknik Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi.

DAFTAR PUSTAKA Kusnadi. Jakarta 10 . RS Budi Kemuliaan. Dadang. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). 1996.

11 . Jakarta http://berita-internet-harian.com.Rosalinda. Depkes RI. Alfaro. 2000. St. Diakses : 19 Oktober 2011 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “Teknik Pendokumentasian Naratif dan Flowsheet”. Standar Pelayanan Kebidanan. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. 2001. Laurensia. Dokumentasi Kebidanan.blogspot. JB Lippincot Company. Depkes RI. Carolus Depkes RI. Jakarta. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga.blogspot. Philadelphia lawintano. Diakses: 19 Oktober 2011 http://enyretnaambarwati. 1993. 1987. Jakarta Depkes RI.com.

.......................... BAB I PENDAHULUAN......... Amin.. oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan Makalah ini..Makalah ini berisikan tentang informasi Tata cara teknik pendokumentasian asuhan kebidanan yang dibagi menjadi dua macam........................................... Penulis 19 Oktober 2011 i DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................................... kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir.............. 12 i ii 1 .............. yakni teknik naratif dan teknik flowsheet Diharapkan Makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang Citra Guru Profesional..... Padangsidimpuan................................ Hormat Kami........... Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita.............. DAFTAR ISI..................................Kami menyadari bahwa Makalah ini masih jauh dari sempurna........ Akhir kata.......................................

. 2 2 3-4 5-6 7-8 9 9-10 11 TEKNIK PENDOKUMENTASIAN MELALUI PENDEKATAN NARATIF DAN FLOWSHEET D 13 ii .......... Daftar Pustaka.......... 3..........Keuntungan dan Kelemahannya.............................................Keuntungan dan Kelemahannya.......................................................................................... Kesimpulan.........................................Pengertian Teknik Flowsheet........................ 1.................................................. BAB III PENUTUP....................................................................................................................................................................................................................................................... 2...................................................BAB II PEMBAHASAN....... 4.Pengertian Teknik Naratif...................

Hindun Pulungan 3.I S U S U N OLEH : KELOMPOK I ANGGOTA : 1. Rusni Nasution 5. Awaloa Riski Andriani Siregar 2. Susilawati Gultom 4. Yusmiani Harahap AKADEMI KEBIDANAN “SENTRAL” PADANGSIDIMPUAN 2011 14 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful