P. 1
Asuhan Keperawatan Ulkus Peptikum

Asuhan Keperawatan Ulkus Peptikum

|Views: 1,293|Likes:
Published by Fikri Nabiha
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Klien dengan Ulkus Peptikum
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Klien dengan Ulkus Peptikum

More info:

Categories:Types, Reviews, Book
Published by: Fikri Nabiha on Oct 24, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/03/2013

pdf

text

original

www.serpihanilmuku.blogspot.

com

Program Studi Ilmu Keperawatan B Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang 2011
www.serpihanilmuku.blogspot.com

ULKUS PEPTIKUM
-----Nasrullah-----

DEFINISI Istilah ulkus peptikum (peptic ulcer) digunakan untuk erosi lapisan mukosa di bagian mana saja di saluran GI, tetapi biasanya di lambung atau duodenum. Ulkus gaster atau tukak lambung adalah istilah untuk ulkus di lambung (Corwin, 2010) Ulkus peptikum adalah suatu daerah ekskoriasi mukosa lambung atau usus yang terutama disebabkan oleh kerja pencernaan getah lambung atau sekresi usus halus bagian atas (Guyton & Hall, 2008) Penyakit ulkus peptikum mengacu kepada ulserasi yang dapat terjadi pada lambung, pylorus, duodenum atau esophagus (Chang, 2010) ETIOLOGI Produksi mukus yang terlalu sedikit (penurunan produksi mukus) Produksi asam yang berlebihan di lambung atau yang disalurkan ke usus Infeksi Helicobacter pylori Merokok Alkohol Aspirin dan NSAID

PATOFISIOLOGI Kebanyakan ulkus terjadi apabila sel-sel mukosa usus tidak menghasilkan produksi mukus yang adekuat sebagai perlindungan terhadap asam lambung. Penyebab penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hipoksia lapisan mukosa dan cedera atau kematian sel-sel penghasil mukus. Penurunan produksi mukus di duodenum juga dapat terjadi akibat penghambat kelenjar penghasil mukus di duodenum, yang disebut kelenjar Brunner. Aktivitas kelenjar Brunner dihambat oleh stimulasi simpatis. Stimulasi simpatis menigkat pada keadaan stress kronis sehingga terdapat hubungan antara stress kronis dan pembentukan ulkus.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Penyebab utama penurunan produksi mukus berhubungan dengan infeksi bacterium H. pylori yang membuat koloni pada sel-sel penghasil mukus di lambung dan duodenum, sehingga menurunkan kemampuan sel memproduksi mukus. Penggunaan beberapa obat terutama obat anti-inflamasi non-steroid NSAID, juga dihubungkan dengan peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Aspirin menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga dengan NSAID lain dan glukokortikosteroid. Obat-obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat perlindungan prostaglandin secara sistemik atau di dinding usus. Sekitar 10% pasien pengguna NSAID mengalami ulkus aktif dengan presentase yang tinggi untuk mengalami erosi yang kurang serius. Perdarahan lambung atau usus dapat terjadi akibat NSAID. Obat lain atau makanan yang dihubungkan dengan perkembangan ulkus termasuk kafein, alkohol dan nikotin. Obat-obatan ini tampaknya juga mencederai perlindungan lapisan mukosa. Pembentukan asam di lambung penting untuk mengaktifkan enzim pencernaan lambung. Asam hidroklorida (HCl) dihasilkan oleh sel-sel parietal sebagai respon terhadap makanan tertentu, obat, hormon (termasuk gastrin), hitamin dan stimulasi parasimpatis. Mekanan dan obat seperti kafein dan alkohol menstimulasi sel-sel parietal untuk menghasilkan asam. Sebagian individu memperlihatkan reaksi berlebihan pada sel-sel parietalnya terhadap makanan atau zat-zat tersebut, atau mungkin mereka memiliki jumlah sel parietal yang lebih banyak dari normal sehingga menghasilkan lebih banyak asam. Aspirin bersifat asam, yang dapat langsung mengiritasi atau mengerosi lapisan lambung.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Luka Bakar

Syok Infeksi H. pylori

Stress kronis Stimuli saraf simpatis Aktifasi kelenjar Brunner terhambat Cedera/kematian sel-sel penghasil mukus Produksi mukus tidak adekuat

Aliran darah terganggu Hipoksia lapisan mukosa

Enzim pencerna sawar mukosa

Merangsan sel parietal Pengeluaran asam lambung berlebihan

Aspirin Bersifat asam Perllindungan terhadap sawar mukosa menurun Iritasi dinding mukosa Kerusakan sel-sel yang semakin meluas Kerusakan jaringan Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin) Ujung saraf bebas serabut tipe C Medula spinalis Korteks Somatosensorik Berlanjut (massif) tidak tertangani Syok Hipovolemik Ulkus peptikum

-

Hormon Histamin Makanan Kafein Alkohol Nikotin

Erosi vena/arteri usus Perdarahan Hematemesis Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi

Nyeri
Gangguan keseimbangan cairan

www.serpihanilmuku.blogspot.com

MANIFESTASI KLINIS Nyeri abdomen seperti terbakar (dyspepsia) sering terjadi di malam hari. Nyeri biasanya terletak di area tengah epigastrium dan sering bersifat ritmik. Nyeri yang terjadi ketika lambung kososng (sebagai contoh di malam hari) sering menjadi tanda ulkus duodenum dan kondisi ini adalah yang paling sering terjadi. Nyeri yang terjadi segera setelah atau selama malam hari adalah ulkus gaster. Kadang nyeri dapat menyebar ke punggung atau bahu. Nyeri sering hilang-timbul, nyeri sering terjadi setiap hari selama beberapa minggu kemudian menghilang sampai periode perburukan selanjutnya. Penurunan berat badan juga biasanya menyertai ulkus gaster. Penambahan berat badan dapat terjadi bersamaan dengan ulkus duodenum karena makanan dapat meredakan rasa tidak nyaman. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosis ulkus terutama berdasarkan pengkajian riwayat kesehatan dan endoskopi. Dengan endoskopi, tidak hanya lapisan usus yang dapat terlihat, tetapi juga dapat mengambil sampel jaringan untuk biopsi dan dapat menentukan ada atau tidaknya H. pylori. Infeksi H. pylori juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan darah untuk antibodi dan pemeriksaan napas yang mengukur produksi sampah metabolik. Hitung darah lengkap dapat memperlihatkan anemia yang terjadi sekunder karena perdarahan ullkus. KOMPLIKASI Kadang-kadang ulkus menembus semua lapisan mukosa sehingga terjadi perforasi usus. Karena isi usus tidak steril, hal ini dapat menyebabkan infeksi rongga abdomen. Nyeri pada perforasi sangat hebat dan menyebar. Nyeri ini tidak hilang dengan makan atau antasid. Obstruksi lumen saluran GI dapat terjadi akibat episode cedera, inflamasi dan pembentukan jaringan parut yang berulang. Obstruksi paling sering terjadi di saluran sempit antara lambung dan usus halus dan di pilorus. Obstruksi

www.serpihanilmuku.blogspot.com

menyebabkan perasaan distensi lambung dan epigastrium, perasaan penuh, mual dan muntah. Dapat terjadi perdarahan jika ulkus menyebabkan erosi arteri atau vena di usus. Hal ini dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah), atau melena (BAB darah). Apabila perdarahannya hebat dan mendadak, dapat terjadi anemia hipokromik-mikrosistik. PENATALAKSANAAN Identifikasi dan anjurkan pasien menghindari makanan yang menyebabkan sekresi HCL meningkat (Berlebihan). Pendidikan kesehatan tentang menghindari alkohol dan kafein dapat meredakan gejala dan meningkatkan proses penyembuhan ulkus yang sudah ada. Menghentikan atau mengurangi penggunaaan obat NSAID, seringkali dapat mengurangi gejala pada kasus ringan. Beri motivasi kepada individu untuk berhenti merokok. Rokok dapat mengiritasi usus dan memperlambat penyembuhan. Peresepan antihistamin atau penghambat pompa proton untuk menetralisir asam lambung dan untuk meredakan gejala usus. Individu yang dilaporkan menderita ulkus akibat H. pylori kebanyakan pasien ditangani dengan penambahan antibiotik selain terapi antasid standar yang telah digunakan. Biasanya pasien diberi satu atau dua antibiotik, plus antijamur, atau antibiotik dan penghambat pompa proton. Penambahan antibiotik selain strategi penurunan kadar asam yang digunakan sebelumnya pada banyak pasien benar-benar dapat menyembuhkan ulkus bukan sekedar memperbaiki gejala sementara. Penatalaksanaan stress, teknik relaksasi atau sedative dapat digunakan untuk mengatasi pengaruh psikologis. Obat-Obatan Antasid Contoh antasid yang sering digunakan meliputi aluminium hidroksida, kalsium karbonat, dan natrium bikarbonat yang dapat diberikan dengan
www.serpihanilmuku.blogspot.com

beragam kombinasi. Antasid memberikan sejumlah fungsi penting untuk meredakan nyeri pada pasien ulkus peptikum. Kerja antasid yang paling signifikan adalah menetralkan asam lambung dan mengurangi aktivitas pepsin. Antagonis reseptor H2 Contoh antagonis reseptor H2 adalah ranitidin, simetidin, famotidin dan nizatidin. Kelompok obat ini mengurangi sekresi asam lambung melalui kompetisi yang reversible dengan histamin untuk mengikat reseptor H2 pada membran basolateral sel parietal. Reseptor H2 terutama terdapat pada sel parietal lambung, tetapi juga dapat ditemukan di dalam system saraf pusat dan otot jantung. Stimulasi reseptor ini biasanya mengakibatkan pelepasan asam hidroklorida Implikasi keperawatan obat ini adalah karena antagonis resseptor H2 dapat mengganggu fungsi ginjal dan hati, pemberian obat ini harus dipantau dengan seksama. Efek samping yang sering ditemukan pada pemberian antagonis reseptor H2 meliputi sakit kepala, penglihatan kabur, bingung, bradikardi, hipotensi dan aritmia. Sejumlah obat dapat berinteraksi dengan antagonis reseptor H2, khususnya simetidin yang dapat mengakibatkan kadar preparat toksik. Obat lain meliputi warfarin, fenitoin, penyekat betaadrenergik, quinidin, teofilin, nifedipin, karbamazepin dan antidepresan trisiklik. Inhibitor pompa proton Obat ini dapat menguranig sekresi asam lambung dengan cara menghambat sistem enzim lambung hydrogen-potasium adenosin trifosfatase yang mengatalisis tahap akhir produksi asam. Contoh dari inhibitor pompa proton adalah omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol dan rabeprazol. Inhibitor pompa proton dapat memperlambat absorbsi sejumlah obat seperti zat besi, digoksin dan ampisilin. Penggunaannya juga berkaitan dengan infeksi saluran napas atas yang mungkin terjadi karena migrasi organisme hingga ke esophagus. Keadaan ini merupakan masalah bagi pasien yang menggunakan NGT.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

-

Preparat pelindung mukosa Contoh dari obat ini adalah sukralfat dan misoprostol. Obat ini melengkapi perlindungan yang diberikan oleh mukosa lambung dengan memberi barier gel yang secara fisik menutupi ulkus. Misoprostol juga memiliki sifat antisekresi. Implikasi keperawatannya adalah pemberian obat oral lainnya harus dilakukan dua jam sebelum atau sesudah pemberian sukralfat karena sukralfat dapat mengurangi absorbsi dan bioavaibilitas obat tersebut. Karena kandungan aluminium, sukralfat harus diberikan dengan hati-hati kepada pasien gagal ginjal kronis karena terdapat risiko toksisitas aluminium. Dengan demikian preparat lain yang mengandung aluminium, seperti beberapa jenis antasid juga harus dihindari. Efek samping misoprostol yang penting adalah diare, nyeri abdomen dan menoragia.

-

Antibiotik Terapi yang lazim diberikan meliputi salah satu dari ketiga regimen berikut: inhibitor pompa proton, klaritromisin dan amoksilin/inhibitor pompa proton, klaritromisin dan metronidazol/ranitidine bismuth sitrat, klaritromisin dan amoksilin. Strain H. Pylori yang resisten terhadap metronidazol kini sering ditemukan sehingga metronidazol tidak lagi direkomendasikan sebagai preparat baris pertama. Implikasi keperawatannya adalah seperti semua terapi antibiotk, pasien harus paham mengenai pentingnya menjalani terapi sampai selesai. Hal ini sangat penting mengingat eradikasi H. pylori amat sulit dilakukan, sebagian terjadi karena kuman terebut terlindung di balik dinding lambung. Ketidakpatuhan pasien terhadap terapi menjadi masalah penting jika terapi dilaksanakan selama 10 hari atau lebih. Karena itu, pasien harus mendapatkan penjelasan tentang pentingnya diberikan. mematuhi program pengobatan yang

www.serpihanilmuku.blogspot.com

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TaHAPAN PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian Pengumpulan data Validasi data Identifikasi masalah

Diagnosis Keperawatan

Perencanaan (Intervensi) Prioritas masalah Penetapan tujuan dan kriteria hasil Penetapan rencana tindakan Pelaksanaan (Implementasi) Tindakan mandiri keperawatan Tindakan kolaborasi keperawatan

Evaluasi Proses Hasil

www.serpihanilmuku.blogspot.com

PENGKAJIAN - Anamnesis Identitas Pasien  Nama  Tempat tanggal lahir  Status perkawinan  Agama  Pendidikan  Alamat : : : : : :

 Keluarga yang dapat dihubungi : Riwayat Kesehatan  Keluhan utama Dapatkan data mengenai keluhan utama (gejala yang paling dirasakan) atau gejala yang menyebabkan pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan  Riwayat kesehatan sekarang Dapatkan data mengenai kronologis kejadian sehingga muncul keluhan utama yang menyebabkan pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan. Bagaimana gejalanya? (mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, serangan hilang timbul, berubah-ubah dalam waktu tertentu) Tempat dan sifat gejala (menjalar, menyebar, berpindah-pindah, atau menetap) Berat ringannya keluhan dan perkembangannya (menetap, cenderung bertambah, atau berkurang) Berapa lama keluhan berlangsung? Kapan dimulainya? Upaya apa saja yang telah dilakukan untuk meringankan gejala?

www.serpihanilmuku.blogspot.com

 Riwayat kesehatan masa lalu Dapatkan data mengenai a. Riwayat pemakaian obat-obatan : jenis obat, dosis yang dikonsumsi, cara pemakaian dll b. Pengalaman masa lalu tentang kesehatan : riwayat sakit dengan gejala yang sama, pengalaman perawatan di rumah sakit, pengalaman tindakan bedah (operasi), pengalaman kecelakaan, dll  Riwayat kesehatan keluarga Dapatkan data mengenai penyakit menular atau menurun yang dimiliki keluarga. Seperti TBC, Diabetes, Hipertensi dll. Apakah terdapat keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien? dll  Riwayat kesehatan lingkungan Dapatkan data mengenai lingkungan rumah tempat tinggal pasien sekarang. Apakah sedang terjadi wabah penyakit di lingkungan rumah tempat tinggal pasien? Apakah merupakan daerah industri (rawan polusi)? lingkungan yang kurang sehat? Kondisi rumah(ventilasi, jendela, kamar mandi/MCK) yang memadai? Dll  Riwayat psikososial Dapatkan data mengenai masalah-masalah psikologis yang dialami pasien. Seperti beban pekerjaan, hubungan dengan lingkungan sosial (keluarga dan masyarakat), segalah hal yang menyebabkan stress psikis pada pasien yang berhubungan dengan kontak sosial.  Riwayat tumbuh kembang (khusu pasien anak) a. Riwayat pertumbuhan Dapatkan data mengenai status pertumbuhan pada anak. Pertumbuhan didefinisakan sebagai pertambahan ukuran tubuh anak baik berat, tinggi badan, pertambahan panjang dll. Apakah pernah mengalami gangguan dalam pertumbuhan dan terjadi pada usia berapa?. Lihat catatan kesehatan seperti KMS
www.serpihanilmuku.blogspot.com

gali data mengenai

riwayat berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar dada, lingkar kepala dll b. Riwayat perkembangan Dapatkan data mengenai status perkembangan pada anak. Perkembangan didefinisikan sebagai peningkatan kemampuan yang dimiliki anak. Gali data mengenai kemampuan berbahasa, motorik kasar dan halus, interaksi sosial. DDST II (Denver Development Screning Test II) dapat digunakan untuk menggali data perkembangan anak.  Riwayat imunisasi (khusus pasien anak) Dapatkan data mengenai riwayat pemberian imunisasi pada anak, apakah anak mendapatkan imunisasi dengan lengkap atau tidak?. Imunisasi dasar yang diberikan pada anak adalah BCG, DPT, Polio, Hepatitis, Campak, dan imunisasi ulang (Booster)  Riwayat kebidanan (Maternitas) Dapatkan data mengenai a. Riwayat haid: pertama kali haid (menarche), siklus haid teratur atau tidak, kapan terakhir haid dll b. Riwayat kehamilan: apakah pernah hamil kembar?, persalingan dengan penyulit, persalinan dengan pembedahan (SC), keguguran, hamil anggur, kehamilan dengan penyakit penyerta seperti eklamsia dll c. Riwayat perkawinan: apakah pernah menikah lebih dari 1 kali dll. Fungsi Kesehatan  Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Data yang dikaji antara lain persepsi terhadap penyakit, persepsi terhadap arti kesehatan, persepsi terhadap penatalaksanaan kesehatan.  Aktivitas fisik Data yang dikumpulkan dalam pengkajian aktivitas fisik adalah kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL 0 = mandiri
www.serpihanilmuku.blogspot.com

1 = menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan peralatan 4 = ketergantungan atau tidak mampu Yang dimaksud ADL antara lain seperti makan, berpakaian, mandi, toileting, mobilitas ditempat tidur, berbelanja, memasak, berpindah, berjalan, ROM dll  Nutrisi Data yang dikumpulkan dalam pengkajian nutrisi meliputi diet khusus atau suplemen yang dikonsumsi, instruksi diet sebelumnya, nafsu makan, jumlah makanan atau minuman serta cairan yang dikonsumsi setiap hari, fluktuasi BB, gangguan pada pencernaan, komposisi makanan yang dikonsumsi (termasuk didalamnya pemenuhan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dll)  Eliminasi Data yang dikumpulkan dalam pengkajian eliminasi meliputi pola kebiasaan defekasi setiap hari, ada/tidaknya konstipasi, diare, inkontinensia, disuria, nocturia, hematuria, retensi, inkontinensia.  Istirahat dan tidur Data yang perlu dikumpulkan dalam pengkajian istirahat tidur meliputi jumlah tidur pada malam hari, pagi dan siang. Masalah tidur seperti insomnia, mimpi buruk, mudah terbangun dll  Kognitif dan persepsi Data yang perlu dikumpulkan dalam pengkajian kognitif persepsi adalah kondisi mental seperti gangguan orientasi, kacau mental, menyerang, apatis, cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-putar atau juga afasia, kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengerti, gangguan pendengaran, penglihatan, adanya persepsi sensorik (nyeri), penciuman dll.
www.serpihanilmuku.blogspot.com

 Koping terhadap stress Data yang perlu dikumpulkan termasuk mekanisme koping yang digunakan pada saat terjadinya masalah atau kebiasaan menggunakan mekanisme koping serta tingkat toleransi terhadap masalah.  Konsep diri Data yang perlu dikumpulkan adalah persepsi tentang dirinya dari masalah-masalah yang ada, seperti perasaan cemas, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai dari peran, ideal diri, konsp diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya.  Pola seksual dan reproduksi Data yang perlu dikumpulkan mengenai masalah menstruasi, pap smear, pemeriksaan payudara atau testis sendiri tiap bulan, dan masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.  Hubungan dan peran sosial Data yang perlu dikumpulkan adalah pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, dan gangguan terhadap peran yang dilakukan.  Nilai dan keyakinan Data yang perlu dikumpulkan adalah keyakinan yang dimiliki klien yang berhubungan dengan kesehatan atau kesakitannya. Keyakinan akan kesembuhan atau kematian. Dan nilai-nilai yang dianut yang berhubungan dengan spiritual dan budaya.

- PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Pengkajian keadaan umum meliputi kesan secara umum pada keadaan sakit termasuk ekspresi wajah (cemberut, grimace, lemas) dan posisi pasien. Kesadaran yang meliputi penilaian secara kualitatif (komposmentis,
www.serpihanilmuku.blogspot.com

apatis, somnolen, sopor, soporokoma, koma) dapat juga menggunakan GCS. Lihat juga keadaan status gizi secara umum (kurus, ideal, kelebihan berat badan) Pemeriksaan tanda-tanda vital Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi(frekwensi,kualitas, irama), pernapasan (frekwensi, kedalaman, irama, pola penapasan), suhu tubuh, skala nyeri Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening Kulit meliputi warna (adanya pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema), turgor, kelembaban, edema, bekas luka dll Rambut dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi, bau, keadaan kusut dan kering dll. Kelenjar getah bening dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang ada di daerah sevikal anteritor, inguinal oksipital dan retroaurikular Pemeriksaan kepala dan leher Periksa bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubunubun (fontanel), struktur wajah (simetris atau tidak), ada tidaknya pembengkakan.dll Pada mata dapat dilihat dari visus, palpebra, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil dan lensa. dll Pada telinga dapat dilihat dari daun telinga, liang telinga, membran timpani, mastoid, ketajaman pendengaran.dll Hidung dan mulut, ada atau tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi ada atau tidaknya tanda radang, perdarahan lidah, salvias, faring, larring dll. Periksa ada atau tidaknya kaku kuduk, massa di leher (jika ada periksa ukuran, bentuk, posisi, konsistensi) dan ada atau tidaknya nyeri telan dll.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Pemeriksaan dada Pemeriksaan dada meliputi organ paru dan jantung. Secara umum periksa bentuk dada dan keadaan paru (simetris atau tidak), pergerakan napas, ada atau tidaknya fremitus suara, krepitasi, perkusi daerah dada untuk menentukan batas kelainan, dan auskultasi untuk menentukan abnormalitas sistem pernapasan. Pada saat pemeriksaan jantung, periksa denyut apeks (dikenal dengan iktus kordis) dan aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill) bunyi jantung tambahan atau bising jantung dll. Pemeriksaan abdomen Data yang dikumpulkan antara lain adalah ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut, atau adanya nyeri tekan. Selanjutnya lakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing untuk memeriksa ada atau tidaknya nyeri dan pembesaran pada organ tersebut. Kemudian periksa daerah anus, rektum dan genetalia. Pemeriksaan ekstrimitas dan neurologis Pemeriksaan anggota gerak ini meliputi adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggam tangan, dan otot kaki. Periksa apakah ada kontraktur atau tidak dll Kemudian, gangguan pada pemeriksaan kejang, neurologis tremor, periksa tanda-tanda paralisis, neurologis seperti parese dan

pemeriksaan reflek superficial, reflex tendon dalam, refleks patologis, tanda rangsang meningeal, kaku kuduk, pemeriksaan brudzinzki, dan tanda kerning (hambatan atau rasa sakit daerah ekstrimitas bawah ketika dilakukan flesksi), uji kekuatan otot tonus, pemeriksaan saraf otak dll.

Pengkajian keperawatan yang disajikan merupakan pengkajian secara umum, pengkajian terfokus InsyaAllah akan dijabarkan dilain kesempatan

www.serpihanilmuku.blogspot.com

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan (mukosa lambung) 2. Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan anoreksia
Diagnosa Keperawatan yang muncul dapat berubah atau bertambah sesuai data yang didapatkan dari pengkajian

www.serpihanilmuku.blogspot.com

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)

No 1

Diagnosa Keperawatan Nyeri

Tujuan & Kriteria Hasil Tujuan: Setelah dilakukan perawatan , klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang. Klien dapat mengkompensasi nyeri dengan baik Kriteria Hasil: - Skala nyeri 0-4 - Grimace (-) - Gerakan melokalisir nyeri (-) - Gerakan bertahan (defensife) pada daerah nyeri (-) - Klien tenang

Intervensi

Rasional

1. Pantau tingkat dan 1. Tingkat dan intensitas nyeri merupakan intensitas nyeri data dasar yang dibutuhkan perawat 2. Ajarkan teknik relaksasi sebagai pedoman pengambilan (nafas dalam dan masase) intervensi, sehingga setiap perubahan 3. Beri kompres hangat yang terjadi harus terus dipantau. 4. Beri posisi yang nyaman 2. Teknik relaksasi (nafas dalam) dapat 5. Kondisikan lingkungan membantu menurunkan ketegangan yang tenang di sekitar klien otot, menurunkan mediator stress 6. Edukasi klien untuk banyak seperti katekolamin dan menigkatkan istirahat endorphin yang dapat membantu untuk 7. Edukasi klien untuk mengurangi rasa nyeri. melakukan distraksi 3. Kompres hangat dapat memberikan dengan melakukan aktivitas efek vasodilator dan relaksasi otot hobby, membaca, atau sehingga dapat digunakan sebagai berinteraksi sosial dengan terapi penurun ketegangan yang dapat klien lain berpengaruh terhadap penurunan 8. Kolaborasi pemberian nyeri. Namun harus diperhatikan analgesik sesuai program penggunaannya pada pasien dengan terapi perdarahan. 4. Posisi yang nyaman membantu menurunkan ketegangan otot. Posisi tidur yang salah dapat mencetuskan kekakuan otot yang mengakibatkan rasa nyaman terganggu 5. Kondisi lingkungan yang tenang dapat membantu menurunkan tingkat stress klien sehingga dapat mempengaruhi respon klien terhadap nyeri. 6. Istirahat yang tidak adekuat

www.serpihanilmuku.blogspot.com

7.

8. 2 Ketidakseimbangan Nutrisi Tujuan: Klien memenuhi kebutuhan nutrisi harian sesuai dengan tingkat aktivitas dan kebutuhan metabolik 1. Berikan perawatan oral teratur 2. Catat berat badan saat masuk dan bandingken dengan saat berikutnya 3. Pemeriksaan laboratorium/Hb-HtKriteria hasil: elektrolit-Albumin -Klien dapat 4. Jelaskan tentang perlunya menjelaskan tentang konsumsi karbohidrat, pentingnya nutrisi bagi lemak, protein, vitamin, klien mineral dan cairan yang -Bebas dari tanda adekuat malnutrisi 5. Konsultasikan dengan ahli -Mempertahankan berat gizi untuk menetapkan badan stabil kebutuhan kalori harian dan -Nilai laboratorium jenis makanan yang sesuai normal (Hb, Albumin) bagi klien www.serpihanilmuku.blogspot.com 1.

2.

3.

4.

menurunkan kemampuan seseorang untuk menoleransi nyeri dan menghabiskan energi yang dibutuhkan untuk berpartisipasi dalam aktivitas sosial. Aktivitas sosial dapat membantu klien untuk mengalihkan perhatian dari nyeri yang dirasakan. Distraksi merupakan salah satu alternatif penurun nyeri dengan cara mengalihkan perhatian dari sumber nyeri. Diharapkan klien dapat melupakan nyeri ketika melakukan aktifitas yang disenanginya. Analgesik berfungsi untuk melakukan hambatan pada sensor nyeri sehingga sensasi nyeri pada klien berkurang. Perawatan oral dapat mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering, bibir pecah dan bau tidak sedap yang dapat menurunkan nafsu makan klien Berat badan merupakan data yang diperlukan perawat untuk mengevaluasi perkembangan terapi nutrisi klien sehingga perawat dapat menyesuaikan terhadap kebutuhan intervensi Nilai laboratorium merupakan data yang diperlukan perawat untuk mengevaluasi keberhasilah atau keefektifan intervensi sehingga perawat dapat menentukan intervensi yang sesuai bagi klien Pendidikan pada klien perlu dilakukan agar klien mengerti dan paham tentang

6. Anjurkan klien istirahat sebelum makan 7. Tawarkan Makan sedikit namun sering 8. Batasi asupan cairan saat makan 9. Sajikan makanan dalam keadaan hangat 10. Kolaborasi cairan. IV

Intervensi keperawatan dapat disesuaikan dengan kondisi lingkungan (budaya, nilai, sumberdaya dll) setempat Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi tidak disajikan dikarenakan tidak dilakukannya intervensi yang dibuat

intervensi yang dilakukan perawat sehingga diharapkan klien dapat bersikap adaptif. 5. Ahli gizi dapat menghitung kalori yang dibutuhkan klien menurut aktivitas yang dilakukan klien, sehingga diharapakan jumlah asupan kalori yang dikonsumsi klien dapat memenuhi kebutuhan harian, tidak kekurangan dan tidak berlebihan. 6. Kondisi tegang dapat menurunkan nafsu makan klien, istirahat dapat mengurangi ketegangan klien sehingga dapat membantu klien dalam meningkatkan nafsu makan 7. Makan terlalu banyak dalam satu waktu dapat menyebabkan distensi lambung yang berakibat ketidaknyamanan bagi klien sehingga nafsu makan klien makin menurun 8. Asupan cairan berlebih saat makan menyebabkan distensi lambung yang mengakibatkan ketidaknyamanan. 9. Makanan yang sudah dingin menyebabkan rasa yang kurang menyenangkan bagi klien sehingga menurunkan nafsu makan klien 10. Cairan glukosa IV dapat diberikan apabila pasien benar-benar tidak mendapatkan asupan per-oral, cairan glukosa IV juga dapat menyediakan kalori bagi klien sehingga klien tidak mengalami kekurangan nutrisi yang ekstrim.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Daftar pustaka Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan: Aplikasi Pada Praktik Klinis. Jakarta: EGC Chang, Ester. 2010. Patofisiologi: Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC Hidayat, A. Aziz alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi KOnsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Inayah, Iin. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan. Jakarta: Salemba Medika Nurjannah, Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Yogyakarta: Moco Media Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC Setiawati, Santun. 2008. Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

KUNJUNGI

www.serpihanilmuku.blogspot.com
Dapatkan Dokumen-Dokumen Keperawatan Yang Lebih Lengkap

“G R A T I S”
www.serpihanilmuku.blogspot.com

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->