BAB 1 PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).

Untuk

mengantisipasi

masalah

tersebut

diperlukan

kesiapan

dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

1

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

2

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

3

BAB 2 PEMBAHASAN
Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1.

MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,  Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila

kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status

marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).  Marasmus adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).  Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim

marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

4

 Ciri-Ciri - : Bayi cengeng dan sering merasa lapar. 5 . - Iga gambang dan perut cekung - Otot paha mengendor (baggy pant) - Ubun-ubun cekung pada bayi Wajahnya tampak menua (old man/monkey face).

Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus oksidasi cadangan berat tidak tetap tubuh. otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal. Warna rambut tidak berubah.dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi. disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus. terjadi retardasi pertumbuhan. menghabiskan lemak lemak Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan. Abdomen dapat kembung dan datar. menghalangi utuh namun homeostatis. - Oedema (bengkak) tidak terjadi.- Atrofi jaringan. Pada marasmus tingkat berat. tinja berisi mucus dan sedikit. dengan buang air besar sering. nadi mungkin melambat. tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan. kemudian lesu dan nafsu makan hilang. 6 . berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal. Biasanya terjadi konstipasi. Suhu biasanya normal.

Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. 2. Jika anak mengalami gangguan kesadaran. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas. anak terlihat lemah. berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. dan meletakkan lampu didekatnya. Pada hipoglikemia. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. suhu tubuh rendah. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. 7 . Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. KOMPLIKASI  Defisiensi Vitamin A  Dermatosis  Kecacingan  diare kronis  tuberculosis  PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Jika suhu anak sudah normal dan stabil. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok.3. Atasi/cegah dehidrasi Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :  Ada riwayat diare sebelumnya  Anak sangat kehausan  Mata cekung  Nadi lemah  Tangan dan kaki teraba dingin  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. Jika anak masih dapat minum. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :   Kelebihan natrium (Na) tubuh. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :  Jika anak masih menyusui. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan. untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal.  Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. 4. Berikan : 8 . Jika anak tidak dapat minum. walaupun kadar Na plasma rendah.

. Contoh bahan makanan sumber mineral : Sumber Zink Sumber Cuprum Sumber Mangan : daging sapi. kacang tanah. . pisang. daging tanpa lemak. kacang tanah. Mangan. Magnesium. alpukat. oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : 9 .Makanan tanpa diberi garam/rendah garam. berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn. makanan laut. apel. bayam. kedelai. tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Sumber Kalium : jus tomat. hati. Sumber Magnesium : kacang-kacangan. 5. Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak.Untuk rehidrasi. Obati/cegah infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk. hati. : beras. telur ayam : daging. bayam. Cuprum. kacang2an.

KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 2 kali sehari selama 5 hari UMUR ATAU BERAT BADAN Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 . Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum. Mulai pemberian makanan Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase.  Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk.< 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 .5 ml ¼ ½ 1 2 2. akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Berikan metronidasol 7. yaitu : Fase Stabilisasi.5 ml 5 ml Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol AMOKSISILI N  Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup 125 mg per 5 ml 2. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6.< 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 .5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Fase Rehabilitasi 10 .5 ml 5 ml 10 ml Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :  Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi.< 19 Kg) 1 3 7. Fase Transisi.

Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak. dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas.5 gr/kg bb/hari .Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) .Porsi kecil. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : . Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.Energi : 100 kkal/kg/hari .Bila anak mendapat ASI teruskan . Keterangan :  Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema. sering. karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)  Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari. rendah serat dan rendah laktosa .Protein : 1-1. bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet . maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari  Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam  Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1) 11 .Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) : Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati.

9-1. 3.  Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali.Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema . Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) :  Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung.Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja .Berat badan (harian) .0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2. kurangi volume pemberian formula. ulangi menaikkan volume seperti di atas.Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya . sampai hanya sedikit formula tersisa. Pemantauan pada fase transisi: 1. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.Banyaknya muntah .9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0. frekwensi nafas 2. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan 12 . biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari). frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan. mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7. Setelah normal kembali. yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

perlu re-evaluasi menyeluruh. karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi : Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.Setelah fase transisi dilampaui. teruskan. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI. Setiap minggu kenaikan bb dihitung.   Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu. tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1. anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. teruskan ASI. 13 .

Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. Walaupun anemia biasa terjadi. Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). mengalami kurang vitamin dan mineral.< 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) 2. jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Koreksi defisiensi nutrien mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk.TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)  MAKANAN KELUARGA 8.5 ml (1/2 sendok teh) TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0. Berikan setiap hari :  Tambahan multivitamin lain  Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi : UMUR DAN BERAT BADAN  Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan ¼ tablet (7 .25 mg Asam Folat SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml  Berikan 3 kali sehari 14 .

Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari .Ciptakan lingkungan yang menyenangkan . Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan. memandikan.Kasih sayang . karenanya berikan : .Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh .000 IU 1 kapsul Kapsul Vitamin A Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9. bermain dsb) 15 . Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) ½ tablet ¾ tablet 1 tablet 1 ½ tablet UMUR ATAU BERAT BADAN  Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Kapsul Vitamin A Umur 200.000 IU 6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul 100.

Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor. dan aktifitas bermain. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor. Nasehatkan kepada orang tua untuk : .Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal .000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.10. fase transisi. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5. periksa secara teratur di Puskesmas . Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi. dan fase rehabilitasi.Melakukan kunjungan ulang setiap minggu.Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari.penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu . .000 SI atau 100.pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat . 16 .Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.

Bagan dan Jadwal Pengobatan : No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 9 10 Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Tanpa Fe dengan Fe TRANSISI REHABILITASI Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 17 .

Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna.  SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI (ETPT) : 1. sesuai kebutuhan normal. 1. dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. 3. 3. 2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Protein tinggi. 6. yaitu 40-45 kkal/kg BB. Vitamin dan mineral cukup. yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total. Karbohidrat cukup. yaitu sisa dari kebutuhan energi total. Energi tinggi. 6. yaitu 2. 18 . 2. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. Lemak cukup. 4. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.0-2. dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. Pemberian imunisasi. 5.5 g/kg BB. Pencegahan penyakit infeksi. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi. 4. 5.

susu. santan encer dan salad dressing. Sumber protein Daging sapi. Santan kental margarin.Dimasak kacangan. yang tajam rendah tajam Bumbu seperti bawang merah. Dimasak terutama jenis bayam. Dimasak dengan minyak atau ikan. 19 . cake. tempe. Sumber protein nabati kelapa/santan kental. kacang kelapa/santan kental. buah kaleng. labu siam. gula pasir.Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan : Bahan Makanan Sumber karbohidrat Nasi. buah kering dan jus buah. Tidak Dianjurkan makaroni. keju. laos. banyak daun singkong. salam dan kecap. Minuman teh dan kopi encer. ubi. seperti cabe dan merica. kelapa/santan kental dengan minyak atau Sayuran Semua jenis sayuran. pastri. sirup. dengan minyak atau Semua jenis kacang. dodol. tarcis. puding. mie. bawang putih. banyak yoghurt dan es krim. Dianjurkan Roti. dengan teknik pengolahan direbus. Bumbu Bumbu tidak energi. madu. ayam. dikukus dan ditumis Buah-buahan Semua jenis buah segar. dan wortel. tahu banyak dan pindakas. telur. goreng. Minuman Soft drink. Lemak dan minyak Minyak mentega. panjang.

 CONTOH MENU 20 .

meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. Sifatnya “pitting oedema”. Bibir retak-retak. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide. lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. Bayi tampak gemuk. . Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah.10. terutama pada kaki dan tungkai bawah. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. menipis dan mudah rontok. Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan. Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: Selalu ada oedema (bengkak). . kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun.Pada kwashiorkor. muka membulat (moon face).Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia. jaringan otot lunak dan kendor. Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit).Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. . apabila rambut keriting menjadi lurus. Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. Pertumbuhannya terhambat. karena oedema. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan). pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal 21 .1. KWASHIORKOR Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”. Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu".

Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati. namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu. jarang. Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng. atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng. dan pirang kemerahan kusam. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya. 22 . Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : 1. hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor.maupun syaraf kelompok pada otot. Perut anak membuncit karena pembesaran hati. terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI. telur. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip. tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Ciri-ciri : Rambut halus. apatis. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini. Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis permukaan yang jelas. tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup. keju.

coma dan berakhir dengan kematian 23 . Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi. Dan sebaliknya MEP. keadaan sosial dan politik tidak stabil. iritabilitas dan apatis dapat terjadi. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia. 4. Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi. Edema gerenal (muka sembab. saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). dan anemia.2. walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. gangguan fungsi ginjal. antara lain :          Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis.  Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock. 3. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati. Gejala Klinis Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein beratKwashiorkor. punggung kaki. Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi.

memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah. kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat. Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) : Prognosis Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Vitamin dan mineral dapat juga diberikan. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. gula sederhana. Penatalaksanaan/ terapi Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. dan lemak. khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi.Komplikasi Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Pada tahap awal. namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat. akanmemberikan akibta yang fatal 24 . Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum.

Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi. Dehidrasi awal dan 25 . 2. nyamuk (malaria. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang sanitasi lingkungannya belum baik. . gejala kwashiorkor akan menyertai.10. PENCEGAHAN KEP KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun lingkungan (masyarakat).Pendidikan : Dasar. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi. MARASMIC KWASHIORKOR Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas. dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi keadaan : 1. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai. tanpa harus menunggu. DHF). parasit (cacing).2. Kesehatan dan Gizi.Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan. seperti TBC. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras.Sanitasi : personal.Program Imunisasi. Diarhea merupakan penyakit endemoepidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. jagung atau singkong yang miskin akan protein. Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas. bayi/anak akan jatuh menjadi marasmus. lingkungan terutama makanan dan peralatannya.\ . Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEP-marasmus. Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara simultan dan konsisten. khususnya diare: . . Kwashiorkor atau keduanya.

Memelihara status gizi anak . . ketidak tahuan.Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu.Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi menghendaki.Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi. PENATALAKSANAAN Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1.re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi malnutrisi/KEP. 4.Dimulai sejak dalam kandungan. .Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan. adanya penyakit infeksi). Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan. mulai usia 4 atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap keluarga. ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula. 3. . misalnya dengan tolok ukur KMS. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1) Penanganan hipoglikemi 2) Penanganan hipotermi 3) Penanganan dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Pengobatan infeksi 6) Pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh kejar 26 . Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan: .

2 kali sehari selama 3 hari. lesi ulcerasi eksudatif.000 SI/kali : 50. deskwamasi (kulit mengelupas). 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. atau preparat antihelmintik lain. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  Teteskan tetes mata atropin. usahakan agar daerah perineum tetap kering 4. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral. menyerupai luka bakar. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. antara lain oleh Candida. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata. berikan vitamin A oral pada hari ke 1. 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari  Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2.8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh 2. A dengan dosis : * umur > 1 tahun * umur 6 – 12 bulan * umur 0 – 5 bulan : 200.000 SI/kali Bila ada ulkus dimata diberikan :  Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. sering disertai infeksi sekunder.000 SI/kali : 100. Pengobatan penyakit penyerta 1. 27 . kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit 2. Tatalaksana : 1.

lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. 3. Evaluasi setelah 1 jam :  Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. Berikan formula bebas/rendah lactosa. 5. frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan 28 . Bila mungkin. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F75/pengganti). Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya.  Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. diobati sesuai pedoman pengobatan TB. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Beri : Metronidasol 7. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. Dalam hal ini. per oral/nasogastrik. Tindakan kegawatan 1.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.4. Bila positip atau sangat mungkin TB.

Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl.3.v pada saat transfusi dimulai. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila :   Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung Transfusi darah :  Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus : Makan Pagi : Bubur Jagung * Susu Selingan Pagi : Sus Kentang Vla Buah 29 . terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau menahun. gatal. 10. syok). Bila ada tanda gagal jantung.berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam.  Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak mengandung energi (kalori). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2. 1. Marasmus MENU MAKAN Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. Hb-uria. gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. jangan diulangi pemberian darah. sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT).

Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Kwasiorkor Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. Terutama penambahan protein harus sangat diperhatikan. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor : Makan Pagi : Nasi Sup Bola Ayam * Jus Pepaya Tomat Selingan Pagi : Bubur Kacang Hijau Makan Siang Nasi Tim Wortel Daging * Jus Wortel Sellingan Sore : Puding Kacang Merah Makan Malam : Schotel Mie * Milkshake Coklat 30 . terutama kekurangan protein yang berlebihan.Makan Siang : Nasi Tim Keju * Susu Kedelai Selingan Sore : Puding Roti Makan Malam : Schotel Talas * Jus Pepaya Jeruk 2.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor : Makan Pagi : Puree Greenpeas Soup * Susu Kedelai Selingan Pagi : Bubur Susu Ubi Makan Siang : Nasi tim Saring Bayam Merah * Puree Pisang Selingan Sore : Bubur Saring Ketan Hitam Makan Malam : Bubur Kentang Brokoli * Susu Sari Jeruk 31 . Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi Protein dan tinggi energi. lebih disarankan makanan yang lembek. Marasmic Kwasiorkor Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. tetapi tidak boleh merangsang pencernaan dan makanan tidak boleh keras. Penyakit ini sebagai bentuk terparah dari jenis penyakit KEP.3. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT).

dan komplikasi dari keduanya. kwashiorkor. kekurangan energi dan karbohidrat. Jika keadaan lebih memburuk. Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi protein. dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar. Marasmus. kekurangan energi. dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein. 32 . karena terjadi kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit.BAB 3 PENUTUP Gizi buruk merupakan masalah yang serius. Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus. bahkan dapat mengakibatkan kematian. selain makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus.

allrefer.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagaiefek-dari-kep  http://id. Avaliable from : http://health.wikipedia.html  http://id.wordpress.scribd.  Wikimedia Foundation.anneahira.htm  http://idmgarut.com/2008/03/marasmus.pdf/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.eor’kor).html  http://fnrucucekari.com/akibat-kekurangan-protein.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak  http://belibis-a17.com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/  http://hsilkma.htlm.org/wiki/Kwashiorkor.kalbe.htm  http://www.wordpress.surabaya-ehealth.DAFTAR PUSTAKA  Nestle.id/files/cdk/files/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita . Avaliable from : http://id. Kwashiorkor (kwash&180.scribd.com/health/kwashiorkor-info.htm.wordpress.co. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.  http://www.com/penyakit-kekurangan-protein.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more1886  Health-cares Foundation. 33 .multiply.org/wiki/Marasmus  http://www. Kwashiorkor.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-BentukKekurangan-Gizi  http://myaluzz.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/  http://ichadchemical.blogspot.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/  http://www.shvoong.anneahira.wikipedia.com/journal/item/3  http://www. 1999.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/  http://www.

LAMPIRAN  Marasmus Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants) 34 .

35 .

 Kwasiorkor 36 .

Rambut Kemerahan dan Rontok Oedema Pada kaki Dermatitis 37 .

 Marasmic Kwasorkor 38 .

39 .

 Rancangan Menu 40 .

41 .

:. 503. 203.9 3108  2./ 425. ..3.8.3 :39: 203. 9/.7.3.9.9&2:2  O . $. 507-. 203/079. -:7: :2:23.: 907.0.3 5034-.731089/.9. 203079.70 -./.8 7:: 0 #:2.. :./ 0- 5. ! -07..  .9...

3 /03..3.3 209743/.. -:7:  .84   2.3 80.3 909.9  07. 5..3 -07:7.3 2. 502-07./.5 .9 . .7..3 803/73.

9.2 80. /.7  .3 !02-07..3/09!-07.-- 809.5  .3:9 8007.70 -07.32.8.502-07.7::07:2.3.9    :.2.  .

/.388 .80%7.80$9..80#0.-8.8 .80 .8   .21.9: .-:7:/-.-9.

8.3 .3. 1.89. -.80 89.8420489..3.0307/.31.::5:39:20203:209..5.8007.32. 0.9  .8.3 80/02. :8:8 805079 472:./.3.8  .7  !.703.3..80$9.3.9 .8090.3 8.8..8 507: 503/0.   .3  !02-07.37:5...3./.9 .3.3./7.-8.-8.3/7./..9/.7:8/2:..902. ..3574903..9-07:7.-482.9.803.  472:.

8.24/1.

3703/.3 .5738590780-:9/.4/8.3.5.9.5..9203..3:7.3 .7:8 /8:8:3 80/02.-07:9  !4780.3 /..  307 .948..8/03.7. 502-07.9.3 7:5.807.3 /./.3/0980-.. .7 /.9/.35078.4  . 8073 703/.3 2..

.

.7  !74903  7.

--.

7  ..3 2.7.

--.

9 2..7 ./..0/02.-07.

--.

3 202-07 472:.7   .3:7.3.. .   .3  /.5. 203/.9 $ 907:8.

503.39.

37..4 /03..4/8.3.3 203:3.

0.: 02.3/03.-07.8 -..3.907.3803/4.

3472:. .5509  !02-07.

503.39.

9/.0-.5.3 9/.8039/. 0/02.-8..  2.2.4 .  0907.2  O ../03.3.7:8/8:8:3808:.3 502-07. 2. .3.9.3.05. /03. 502-07. .3 O !.4/8.-8.3.:503..32.5.5. /./.3 8007.5.39/./. 9.3./.7 809.9: .30-:9:.3.9203.3.3472:.3 -...31472:.

503.39.

4  /..3 88. 1472:./.3509:.: 55.3.2 80. -07..3097. 3.3.1..25.3-072.897  /-:9:.7  2.803. 90780-:9 20.30-/.8  O !.4/8.84.7 ..

--.

78../.7 O !..

708./.2 /.35./170038502-07./809.31472:.5./9:7:3..3 203.

3.25.5.3502-07.203..2 O ..3:9.70 ./809.//9:7:3.723:      .32.38.

3.9-.2:39.-.. 203438:28 2.3..  07.507.3-07:7..  O ..3 :39: 2033/.7.3 2.3574903 7. -07. 2:.3 .35.  2:. /.7784 . :8:8./.33.7 ..503/079.3/-07..31472:.  .39:3  .8097.5.3   $0.3..7/..388/.:8:8.8 -:-:7.-9.8 .203/.3.:/./.9907.89:2-: 0.3 5.80..9  :2.388 23:0  O !02-07... 1.3:9.803/./.3.1.3 .    .3 80.30/02./. ..34388903893.7.3 574903     507   2  /03.80 97.3.33.302:/..9-.9:  .31.7080.89.-07./.3.3/.7-08.7.9:1.1./.2  4/1./ -.2507  2  /.39.9.391472:..3.3-07. 0307  .3.3 0307 ..8070.3/..!.9.2:2.7.:5749  !./.388..3..9-.388 /-07.80%7.2././03.803205:91.3 /.3-07:7..  70038-:.2 .80.

 90788..5.25.3574903. 80/9 1472:. 8./.30307/.3.38.2....  O 02:/. . /.9 /:3. 5.9 907.3/:3.2.   2.3 3.8.8.  8.3..3 0:.3.3 /03.7. :2.3/03.5..5 .3.3.  -.3   2 809.

--.

 502-07.3   2..

--.

388   1700383./  . 907..8   170038/03:93.:./ 5033.8097.3 /09.35./..1.39.1. 3.7  !02.1.9.8   .

/   .2039 /.3 /03:9 3. .

3.3.39.3.3472.3809.4:20805079/.5  .3 1472:.:.2 -079:7:9.02-. $090.4:20 502-07.80-0:2/-072.2039 /.3203.3 .3   . :.9.2 502.3  :7.809.8    %2-..55...

388/.3./-07  472:.$090.25.8097.    .1.: .

39.503.

3 :2.. 907-.9. 9/.8 /.4/8.4  /03.3 8073   307  .

--.

2..7  !74903 7.

--.

8 203/.    . 2..5 :.9 $  907:8. . -07 1472:.5.3.3  909.7  .

!03.39.

4/8.3 203. .4   .703.3 574903 $ 9/.-9.   .3.7   $090..8 23:0  ./-07  472:.1. 0307 /.::5:39:9:2-: 0.8070.

39.503.

8 /.9.3 :2.4/8. 9/.4   /03.38073  307  .. 907-.

--.

7  !74903 ..

--.

-07/...03.3 2.3--K .507.3..3 $  /9.8 02.0307/..8070..8..3 472:.-9.3  %2-.809.80-0:2/-072.8 203/.-.2-.2-.3/3.257.3.3/50703.3 203.05.30.9 $  907:8.9..32.55.7..30:.:.3.3--/9:3  O .::5 :39:9:2-: 0.3. /03. . .7.7   $0.3.3-.31.35079..:.7  . 2.703./..7..39.3   $09.  !02.523:03.3574903$9/..3 .5.

--.

3 -.23:  O :7.3 --    . 03..

 --.

.23:  507: 70 0.8 2030:7:       .:.

803!-07.9.%!!#% $$%$$ $%#$$  #& %&!%  #&      #&    %&!% $#%$  #&  %&!%  G &#    4708/0180383:9703274 $02:.5.

5.-07..7. 2.38./.3.80.9-.3.-09-0814. 89./  ..  .9-08/.-09 2 803/490   2 .-07.9.9/.:5:3 .302. 907.8 /.25.3$7:508 &&#  #%  07.9 202507-:7: 0.2:.7 O %.7 8.. -./.8.3.: 2.2:7..3/48880-.5.32307.9-.9./.25.331083.-:.25.23.3-07.9.-09     -:.3/. 08. 9.3./.8.9 -08 0 %:3:8.. 202-07.-09084. -.2-. 23: 0   !02-07.3 9.3809.-8.3 5705.  07. 5.-07:9 488!02-07.:3 9.9.. 2.-:7: 203.3..3.3.3 -08 5.3%./.: 87:5-08/03.3 O .23/.32:9.32:.33.3..8.3 90708.2-039:9.

803/490  %%$.

80.810748:8 2  28. % $:1.9 $#&!$ $:1.810748:8 2  07.7   .24.3.

 .3 -07. O . 203/079.9 /03. //:.24. 0.3.80-.3 !7..3.3 /488 9:3...-07:9 !#%! % 2.390 !.

:3    %.3    -:.25.3-.23     .2-.3/03.-:.:38.9.3892:.-09 &&#%&#% 4889.:3     9.:38.23 9.-07.58:'9.-3 -38.38.%3  .3.38.8803847/.3502-07.3/488  .9.-09  9.25.25.:50/42.58:'9.25.9..3/808:.23 &2:7  & -38.3/::3.30248.2347.-09   $$%&  -:.58:  .-09 9.:.58:'9..-09 9.58:  & .9./03.25.:3     O '9.25.3.

2039.9./. ! -07. !.

3907.88. /.3.3 2039.3.3 507.2.  2039.2-.3.3  ./ 0907.320303..3 50702-.3  ..3. -:7: 907.-07.3  59.703.9.5-072.33:3.: .3907897:9:780.:.

7  #03.802-:  %3.     .9.....9.3.8188007.3/.30907-.3-: 202-072.3.3 -072.3 202.3/8.919.8090.

380.9:7 / !:8082.7 :93.5. .3 .3 2././.3./.802-:  .47..3703.9:7 / 548.3  .3..3.3 892:.80.-07.3 50.80.3. 80.3 /7:2.3.5 -:.3 /.  !4.3 !!  :39: 20250740 !% !02:.9/7.:.9.:-/.305.8 . 502-07.39.3 805079 5.3:98090.3..3 809. 8090.3:9.3 /.8  !0.9.3 :9 502-07.35:8082.3.39:.. 907..3 2. 5.7.-07. .3 / !! .78.3 -07..3  /.3/5..8-072./.8:/.3. /.3 :.32.803 /5:.9 -.3//08.:33.73.9 /7:2..: /92-.257.2.3/.3 :3:3.7:8 909..3 809.9502-07.9 -.3/:.  $. 907.3.:39:  0.3. 80.9.5 /.7...3./.8.393/./.919.5 23:  5078.3 -./.3 .257.9-.3 .9.5.3 80.080...:40903./.

304254-072.9  50307.8   502-07./.3 5..3 0307 /.3/:3.  3:7.9.32:38.7/.8808:.3907.9.809.3:89:8   .58: .:2:7.5-072.3 8073 /03.3 ! -07.:!48.3./.3 .30-7:.3 502-07.9.38:39.3/:  !02-07.23  /48893  $.3.3/03..3 2..5:8082.9.3 .:   $ 808:.3 3:9703 ..2 574808 50.5:.3.3 .5.

388  /.80  %.7.82 .3 5.5 1. :39: 809.9: 1.80 89.82:82.8 080.9  1.8   !09:.84747 .9.25 202 .84747         .80 70.3.3 .8.7:8 97.:5:3..9.3 808:.80 97.5. .3 1./.3.-9.-8.80 .8  1.5. .803. -:7: 907/. 2. 3 /:3.3.7.

3.9.0/03.3.!034-.3    743:9703 $92:.3:9               ./.8 %.3.70  3:0  3:0                          %3/.3 2.3 !02-07.70  .3  %:2-:0.. 0/7.8 09749 3108 :.30          $%$$ %#$$ #%$ ..3/..3 4 $         5402... 549072.!02-07.35.7 033.3.9.

3 8.3.2-.3503::. 0.8    03:9 5747.350747.3.5    !03::.9.3080.3 57.3 .9 3108  /03. %! %3/.3 907.3    !02-07.0.3 -07 5.3 503.7 8:8: -: $  8.:39:50.. /..7.3 503.9.3 -.3.0.9 /.3 0-078.0..3.:30.3/.8.:  &8..3 907..3 9. -.3 0-078.5./.8.2 0:.    9.25. -0703.3-.8    !03.82:8 /.3 /.:3 207:5. 90780-:9 20207:.7..9.3 2.7. :2:7  9..3.3 8:2-07 0307 . /03.35..3 /03.7..:39:-.: 07.3 2033.5 2.3.9.3 3:3.3-.3.- /09.3    !02-07. 080.3 .. :39: 203..3. :8. :2:7  9.2.3 502-07.2-.32:38./. 5030-.3.

:.5032-.3 .0.0 ..3.//.503.503//..39.9: .9:75.7.3.3./.3 8:7.3.3 .3 2.5.5-:.3:8./0:.9-..-...07.3  !02./.39.3-07.3 502-07.3    $#% % !#% #$&$ # % !# % % %!%    30793 .3  9039.3 /03.3.303/028 :7.9....3.3907.3.9 207:5.0.3.

9:  .    !7490393 .

::5 .3/-07....073.9./.7-4/7.3/.    ./.::5 .33472.          .70-:9:.23/.2-039:2:/.0-:9:.70-:9:.30307949.30307949.::5 808:.32307.    .    '9.9:88.3..    02.9: /.

-.3.5.3 $:2-07.3:7.8...7-4/7..3 #49  20   %/. 23.9.3.2  2.3 .3/.8  ..30872  $:2-075749033.3  90:7  8:8:  0:  -.743  ..3. .0  9.3. /03.3 8.3 2.3:7.9 .7.5..: 4:79/...3.3.9 0..8  5:/3  5.5  .87  $:2-07574903 .3.3 .897  /4/4  :- :.3%/..3:7.3:7.

.3 0.: /.3.. 038 .3 $02:. ..8.8... 23.9.:7.3039.  /03.: -.3  90250  9.3 2.3.8  $.5. .39.353/.

3 $02:. 038 8. 907:9.: /.2  -. /03.39. 038 -.8.3  2..:7. .2.3039.3 0.9.3..:3 8343  .5.. 23.8.

5    ...3/9:28 :.3 4790  /03.  805079.7.  -./: 87:5  3:2.3 207.  5.-0/.3 $419/73  2..  02.73  8./ /70883  3:2.3 5:9  .323.2 :2-: 805079 -.3 /70-:8  /::8/..48  8.2/. 20390.3 8.3 $02:./.3.39.30..34503..39.39.2 703/.3 9.07 /. 073/.8.. 2. 9. 3.3 03.7   -:.07  :2-: :2-: 9/.  4703  $.3039.3 ..03  -:.3 903 5034. 0307  .3:8-:.038-:.2  /..-:8.3039.. . -:.3 90/..80.3207.

  % &                                  .

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

9.1 04254 5./ 907:8 -070/5  ./.8.. 4949  $05079 4949 2. 09.3 8:. . 8073 907.:5:3 8.: 5.7.2./.9. 8:.3 203.7 807.7. 59.7.

 :.98  .0303  !07:-.. 907../ .33.. 203.3.3 8:.3 /.0303  .3 2039./ 28.. -.18: 2. 3.3.7 /-07 2.5.

.- 907.3. :39: 9:2-:/.7  2033. .2-:9.3 8:9 8079.3 8.8:83  7 ../.8.38:37438 .73.502-08..3.3-0702-.3 -08.7.2. 39.07.0 574903 .3/.8..9078-:9/.5   !07:9.7 .8.5.3..92030-.9  !030-.8073/:25.3.-./.3   !4.3/:3.3  0.3 .7.3.703.3274845907/.3 50752039.3 .8 /.2..8 /.5.947./.3203. 073 07488  /. 3.3 !74903 /.9./.380 80.30.2 .502078.5.3/.47.3.9   !.39.3/:3574903.7 /03.02..78 . /. /./0:..78 5072:.950702.7..3-07.3.. .84747 .3 :9 /.3 /.93./8:.7  #.357.3 202-07 08.9 :9 .25.2 02-.302. .3 /0180382743:9703:.3 .2   :9 9.7.3 .202-:3.802:.3 085:339.::5 9/. 9:3.3 .9 /-:9:.30207.:8 .5. -443 907/.3 203:3:..5:9203..9 2030:5..3 -07.234  .9.3.5.3:8.8   /./3.8.3203.3.9 .

 5.3. 20250740 $ 574903 .3  :7. .:/.3 /-07.3.8.2:3 -. 50309.3./-:9:.7 $ .3 $ 0 2.3202..  .33. 507.2.3 -: 20303. -07507.3 -:3./.3503.3 8.3 3:978 ./ .3. 2. .5.2.9.3 50393 907.8.9.8 203:8: :2:23.:.3 9/.5 907.84747  907:9.3 2.3 574903 /.3 8:8: 90:7 0: 9./7 8:2-07 8:2-07..39$      . 0802-.3. 203/./.3 ./..  3.234.

/.  ./.89.3.:5:3.9 05.3 0:..3 2. -07. /:5 / 30.84747    .3.3 503/:/: .947848.3 93  0.9.3 2030-.5./3.7.35499/. /03..3.3 93./.. .3 848.-./ .3907./..- .94704342 0283.9 203.3 9079039: /.5.3:39:203:3.7.9.3 8:/.38:3 9:7:3 9:7:3 /.39.

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

302.  . .9.7/03.08  /.7 13.3   .3-07.42.9 203. /.9. 89.-.3 84.5.

5.3 7.303  !03.3-. /.:39:9:2-:9/.3 5073..3549038.3025:.889022:3 %32.98920302:.. :39: 90703. ..8 3. 89.3907..9 .. /03.9 /. 3108 /. 40 . /.703. /03.3...3.84747  :9 80.82. /.7. .5.3.425.3..../.5.7.84747 .3.0/:5.3..3.84747.9..3 .9203:7:3..3 -.3 02.8./5./..5072.3"80.3 0- 2:/.

23 /.9  :. . /.47 /-07..5 .3.3.3 /0389.3 .3.3 708947. 80/07. 9.7. 203/..3 /.3 8090.3 /03...8.3 93/. 802:.3.5.3 90.-.  !74903 /-07.3..3 /.3 507 47.  /.3 2307.7-4/7..  202-07.8 .3..8 ../.3. -07.703.2 -039: .3 80.3  .3 2.9:. 90. . 43/8 .9.3 ..7. /.05.7.3 . /.39:3 5.907.5 !03.4:20 /. 502-07.5.3.9 2:33 /03.3 2.7:8 /-07.3 84.9.3 .  0.2-.9 2032-:.9 203-07.3 /.3 80. 9/.2 ..8 907.  :8:83.47 .3 0307  '9.5.2.3...3 2.7.84747 -07.5. 20207:.3 9./..3./-07.9: .5..  !.  .3 93  .5.3 02. 8:2-07 .../. -079..93.8.47 .3 2.3 20343974 90. /.

 .9 .5.3. 202-07.3..3 ..303 /.3.3:39:202-07.7 50.3 9/.3 5072.3 203.3./. .8:8 .8 .9:8 080.   .31. 80.3:.3 20/8 080.3:.3 907.3 907. /.948039407.3.3.84747 :2:23.33.:503. 2..3/4308.3 .2 .-9.:..   .3.3202-07.9.2-.3 907..08  2:33 /.3.5./ 39407.90 89. :2:2  3.  !743488 !03.3.3 .3.3 39009:. 507. /.3/.3.3 18 .58:8: .3 -.9.9.3.  .3/507:.2-.8..2:3 .80  !03..0 /.8:8 ..3.9. /.  !03.3./.3 .3.3 /3 5.7 .3 .3. 503/079. . 89.3  .84747 .9 .3 503..9.7.8:8 .8:8 .3 .9 202507-.9.9.3.38:50203.3/:3032.3:978 203.9 203.3.3/4907.3  -:7: 203:7:9 89.

.   #$$ # # 3.

: -07.7 2.3.-:3.9. 0.8  $047. .-. 2.84747 2025:3.3:9 203.3 -.3 203/079.82:8 ..39:3 /.3./ .7. . . 83/742. 907.82.3.3 0/:.  ..7.3 203/079.84747 . 2. .: 80-. / .9.

. /.3.3.3.3 0307 /. /.: 2.3 -07:7.7 02./.3 574903 . .3..3 80.

9075.302..8:./.2... 5.3.30307:7.3.-. -..3/.-89075..

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

9 2:33 207:5.05..70 100/3 80.3 :39: 2033/.7 -..3:978. 2.3 503.0.

0203!.!     0908/3/...32.3.

..89.73.9./.3009749   !034-.9:8  .25..7   .3. -079.9:8  .25.3/:3.9.5.9.3  -: .7.3..3/0/7.39..5:.3   .. 80.3.78007.. /:9.3. 80.9.3. 4393:  28.3 0283. /. :8.7.3.3 .3.3.3 89.8.947 784 93  .33108   !02-07.3/7:2.2 .943  80.3. 203:8: 57443 . /.5.253 $ 0.7.3 -.89.3 0.3  02439479:2-: 02-.7.:  -:.9    !7385/./-07$08:818.:-:.:8.  2:.3   !02-07.320.7503.3 2.3-.3 .5 8.3.33 144/  -07  2:. 20303/.93108    020.3503.3 -. .3.9:8. 503.2..30802-. 203: 03.55034-.89:2-:0.3.7..3.32.3.7: 0. -: /..3  .8.   $090.3 503/.3.3 89.  !%$ !7480/:7909.2.8.3    !03.3549072   !03.3.8   4708.9.9 203072.389.3 -07503.3944::7$   !07. /.9:8.35402   !03.3 :8:8 :39: 1.9.:9. 9..3 /.3.  ./03.3:.9.3 80.7.3  .5 0:.7.3-. .3.   025075.. /03.3 2.38:3.3 ..3.:.2.2 /03.3  09/.9.

-07.   018038.3:98090.3503..:.  4708/0180383:978274   0.5.3.9503079.9...  !0703.2347..9.23 ./202-:7:3./.8.70 /..0.3.32039.9 /03.9./.338 /-07.3892:.907.9.3507-./..:80-0:20:..77:2.3/2.9-.3 .0.802-:    !034-.3/488 :2:79.:3 $.3.393/.8803847/.9.3.

3 $.. :2:7 -:.

. :2:7  -:.3 $.

9488/9.780.3/. .5 ..7.3909082.83 809.9.052.80.9.../-07.9.7:9.3/-.  . .2 80.::8/2.3.8.2.7  %0908.   072./.21.47.2..9.9.54.21034.7  %:9:52..8..3./03.97453 90908.3  %09082../.9.3.9488 072.9097.:8.

39.89.3.:.2.7.9/018038803 3 -075705.9350747.8 08:.  !.3.3:9.8947   :8.3//.9 80.05.-.07.3..3.323..3..7 8073 /8079.50730:2909.8 :92030:5..:72 3/03.808:/.7/.7.390703.8 /08.9.. 2039  -078.5073  :2:23.310880:3/07 ./03.91 20307:5.  %.7:9.8.07.340...323   5072.5.9..  425708-.907/.7.2.50752039.

84 247.7.390239. .2.3      .7 .9.9 .3 070-03/....:5705.780.80..

30.3:9/.9-.7020..3.-0-.31472:.3:9 4-./.39/.70-07.8.3:2:2  07./..../. .507-.

3 .7/...393../.32:48.948.70 . $07307:8.:.2:33  .274845 0709743/.3/..3502078.-.720..3:93.703/.88207:5.35030-.:8:8/.84 2.

.39089:-07:3.5.809.7    %:-07:488 !.8:8-:7: . 809.:.5./.280.2.

. ./.3%     %3/.7./.3202-.80-.805889.80.95.   .30/:.8.3.. 80/.9 808:...3#4 1494947.9.3.03.388.3#307 /03.394: 8073.9.9.05.35.3.3502-07.9 907.3./0/7.3 07.3397./03./.54895.38:9 202-0/.92:33% /4-.35.35034-. .30.8  !0/42.8.3  $4..7/089748.3089748.502-07.5907.9 .3 .89/.9.3.9.703.:805888073203079.9.07 /.4./0/7.07/7./.:8.8 .7./0/7.3  $4 703.7...7:9.7:9.3.:..3.50/42.!-07.  $4.3.2.703../3..9/..

.7.28.8:39:.3.9:8/7.9.3#0842.2  .3/03.-.389./.3 502-07.8F84/80-.8 &.//.2-07:93.35073.2././.:..3:9..507-.9:.7.3  /...3502-07.2 5079.5. 02:/.8.3.  ..88090..3 805079/.3/0/7.338 08.3 170:0383.

39 50747..503.

897  2.3.84.

.

2 80.3:93.:8:8  .2 80. ..2:.31472:.2.-07.

3.37:2.848059  .7.338F..2.980-...503.39   .2.3 -07.203/079.3.3.9/./..507-.

.

3   ..2/.

3.80-.-07.7. 2.397.381:8/.

.32:..502-07..3 .31472:..7.3 /..  .2 02:/.507.80.2.

39   302.7.503.381:8/./507:.3-.9 %7.-07. O-.

/ O- .

8.3/.3..9.7..//8079.39:3 %7.80./8970885073. 07.7 2.:9.5.3/.7..381:8/.

../.9.2  .2.39:3 :3.3:2...38..08 :39: 97.2..3/../.381:8/03.3 5..  071:74802/2.0/70/.

. 84 .5.7. .2 .5.97.9..897./03.3/897083.381:8 /02.88090.381:8-909.80./.   !07.3.997. .3./.5.9.3.70.8.381:8/2:. - :7./.5.

39.9.7.  ./.:.

 /09 307 %3 !74903 %3 %!%  ./.7.7 0:7.3 .82:8 207:5.:.3 0307 /.3 574903  907:9.3 .3....3'.3 0307 .82:8 ..       &   .3 503.7.3 /.3.3 -070-.3.7:39:!03/079.:3  09 .     .3 /8.7.3/:. .3. $:8039.473.3.3.47 803.7.3!..-.907503:  07:9439403:$0.3/:30307 ../.2.3 .3.3/.3..3502-07.0-:9:.3!.: 203.3 . 2.9 ./ 8.9 .9 /.82:8 .:3  $:8: $03. 203. :-:7./ .. 0:7.3 /:3.2.9.3.3 -.7.3 907.

..9 $03. 0:7.3..8$:54.: .9/507.2.9.7:39:!03/079...9.3 0307/...3.9/.3.3.3.3$.70:7. :-:7.3  :84790 $03./.2 $.3  07:9439403:$0.9   .3$470 !:/3#49 .844747 .3 574903 .4900  8.3 574903 .04.3574903  907:9.7:88... .. $03.. .307.-.490%.07:   ...8  :8!05.3  09 .84747 .3 ..3!..%42.3..3!.2 $.8%20:  $:8:0/0.3$..3503.2.3 .2  :8!05.2-..3 /:3.3 -070-..3$470 !:/3. 503. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  %07:9.3 .84747207:5..8%24790..

3 .2 :2.3 574903 /. .39/.-.3 .84747 207:5.9 .7..7.3!. !03. .3 0307 /.-039: 9075..3.3 93 !74903 /.707:        .3..207.-4007.  !:700!8.7.7309.84747 .32.7.073. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .3 /:3.3.3.8$4:5  $:8:0/0..7 0:7.3$470 :-:7$..2 :-:7039.. !:700700350.7.3.3.  ...844747 .82.9 -. .3 $03../. -40 207.3:7.3744  $:8:$.38.3 8. $03.32.3.3 02-0  07:9439403:$0.9380-.82.3 .3 503..3$../..3 93 0307  909.892$.39..7 038 503.3.7:39:!03/079.3..3 .5 9/.9 !  09 .3 .. /..8 0-/8.3!.3/.73.. :-:7$:8:&- .3 503..82.3 /.9 /.2 .3. 2.

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

%#!&$%  O - ¾  ° – 9 ° 9 f°9 °n –ff°°f  O 995.

.

4 /.-0 . .

108.

./.

108.

.7!.3..8.9.5. *!03.9. 5/1.3:8:3../.

7!.. 92 O 995.9..3. *!03.5../.9.8.3:8:3.

.

/ 50/. 47.

.

82:8 O 995.7..

.

42. 8.7-/ .

/4.

.

9: 039: 0:7.3  O 995.. $.82:8 /.7... $.3.

.

42.2.: 47/57088 .

 .

.

.

84747.82:8 .2.7.

 O 995.

.

-48549 .42.82.

 .

.

7.82:8 92 O 995.2.

.

:.137:.7 2:95 .0.42.

4:73..

902.

 O 995.

.

7. .42. .330.

503.3 574903 92 O 995.9 0:7.3.

.

42. . .330.7.

3..-.3 574903 92 O 995.9 0:7.

.

42./2.7:9 47/57088 .

 .

.

.

3:978 0307 574903 205 .84747.2.

 O 995.

.

.-. 00. 8:7.9 47.

790..

.82:8 /.7 05 O 995.7.84747 80-. 010 /.3 .2.

.

42./ 8.443 .

9.20/.30 .3/ 0.

944.5.

84747. .

 O 995.

.

7-/ .42. 8.

/4.

 .

.3./. . O 995.84747 5.

.

 .42.-0-8 .

 .

.

.

84747.205 .

 O 995.

.

42.02..../. 47/57088 .

 .

.

.

7.84747.2.82 .

2470  O  f nf ¾ ° f°  f¾ %f¾  #%  ff   €¯  ½ $$ f f €  n¯$ f$f¾ °€ ¯  O J¯ f ° f°  f¾  ff   €¯  ½ $$ ½ f –$$f¾ ¯        .

82:8           9 ¯ f°@ f¯ f          .ff¾¯¾½f f ff9f°f  ½% f––9f°¾%        .7.ff¾¯¾9f fD¾f f¾f   .!#  O .

                            .

84747                                            .O .

.!.998   .3/.2-:90207.               #../.3#4394                           0/02.     072.

82.O .7.84747                            ..

                            .

O f°nf°–f°. °                             .

                             .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful