BAB 1 PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).

Untuk

mengantisipasi

masalah

tersebut

diperlukan

kesiapan

dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

1

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

2

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

3

BAB 2 PEMBAHASAN
Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1.

MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,  Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila

kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status

marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).  Marasmus adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).  Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim

marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

4

 Ciri-Ciri - : Bayi cengeng dan sering merasa lapar. 5 . - Iga gambang dan perut cekung - Otot paha mengendor (baggy pant) - Ubun-ubun cekung pada bayi Wajahnya tampak menua (old man/monkey face).

Biasanya terjadi konstipasi. berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal. Suhu biasanya normal.dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi. menghalangi utuh namun homeostatis.- Atrofi jaringan. terjadi retardasi pertumbuhan. disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus. otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal. - Oedema (bengkak) tidak terjadi. Warna rambut tidak berubah. Abdomen dapat kembung dan datar. Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus oksidasi cadangan berat tidak tetap tubuh. tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan. nadi mungkin melambat. kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Pada marasmus tingkat berat. dengan buang air besar sering. menghabiskan lemak lemak Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan. tinja berisi mucus dan sedikit. 6 .

dan meletakkan lampu didekatnya. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. anak terlihat lemah. tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. Pada hipoglikemia. Jika anak mengalami gangguan kesadaran. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. suhu tubuh rendah. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. 2. 7 . KOMPLIKASI  Defisiensi Vitamin A  Dermatosis  Kecacingan  diare kronis  tuberculosis  PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal. Jika suhu anak sudah normal dan stabil.

Atasi/cegah dehidrasi Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :  Ada riwayat diare sebelumnya  Anak sangat kehausan  Mata cekung  Nadi lemah  Tangan dan kaki teraba dingin  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal. lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :  Jika anak masih menyusui. Jika anak tidak dapat minum. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :   Kelebihan natrium (Na) tubuh. walaupun kadar Na plasma rendah. 4. untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.  Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan. Berikan : 8 .3. teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Jika anak masih dapat minum.

berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn. bayam. kacang2an. : beras. Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak. Contoh bahan makanan sumber mineral : Sumber Zink Sumber Cuprum Sumber Mangan : daging sapi.Makanan tanpa diberi garam/rendah garam. kedelai. Obati/cegah infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk.. kacang tanah. makanan laut.Untuk rehidrasi. hati. Mangan. . oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : 9 . tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. telur ayam : daging. hati. alpukat. 5. daging tanpa lemak. Sumber Kalium : jus tomat. kacang tanah. apel. Cuprum. Magnesium. Sumber Magnesium : kacang-kacangan. pisang. bayam.

yaitu : Fase Stabilisasi. Berikan metronidasol 7. akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Fase Transisi. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6.5 ml ¼ ½ 1 2 2.< 19 Kg) 1 3 7.5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.  Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk.< 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 .5 ml 5 ml 10 ml Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :  Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi.5 ml 5 ml Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol AMOKSISILI N  Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup 125 mg per 5 ml 2. maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum. Fase Rehabilitasi 10 .< 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 . Mulai pemberian makanan Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase.KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 2 kali sehari selama 5 hari UMUR ATAU BERAT BADAN Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 .

maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)  Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari.Protein : 1-1. rendah serat dan rendah laktosa . Keterangan :  Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema. maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari  Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam  Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1) 11 .Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : . karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.Porsi kecil. bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet .Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) : Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati.5 gr/kg bb/hari .Bila anak mendapat ASI teruskan . dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas. sering.Energi : 100 kkal/kg/hari .Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) .

 Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali. mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7. yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan. Pemantauan pada fase transisi: 1. 3. sampai hanya sedikit formula tersisa. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja . Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan 12 .Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya .9-1. ulangi menaikkan volume seperti di atas. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) :  Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung.Berat badan (harian) . biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2. frekwensi nafas 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema .  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.Banyaknya muntah . Setelah normal kembali. kurangi volume pemberian formula.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu.Setelah fase transisi dilampaui. Setiap minggu kenaikan bb dihitung. anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.   Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu. perlu re-evaluasi menyeluruh. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi : Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. teruskan ASI. ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI. 13 . teruskan.

Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2).5 ml (1/2 sendok teh) TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0. Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. mengalami kurang vitamin dan mineral. Berikan setiap hari :  Tambahan multivitamin lain  Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi : UMUR DAN BERAT BADAN  Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan ¼ tablet (7 .< 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) 2.TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)  MAKANAN KELUARGA 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk.25 mg Asam Folat SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml  Berikan 3 kali sehari 14 . jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Walaupun anemia biasa terjadi.

Kasih sayang .Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh . Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.Ciptakan lingkungan yang menyenangkan . memandikan. Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) ½ tablet ¾ tablet 1 tablet 1 ½ tablet UMUR ATAU BERAT BADAN  Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Kapsul Vitamin A Umur 200. bermain dsb) 15 .Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan.000 IU 1 kapsul Kapsul Vitamin A Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9.Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari . karenanya berikan : .000 IU 6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul 100.

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat . fase transisi. Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5. dan aktifitas bermain. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.000 SI atau 100.10. Nasehatkan kepada orang tua untuk : .000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus. . dan fase rehabilitasi. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor. periksa secara teratur di Puskesmas .Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu . 16 .Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi.Melakukan kunjungan ulang setiap minggu.Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal .

Bagan dan Jadwal Pengobatan : No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 9 10 Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Tanpa Fe dengan Fe TRANSISI REHABILITASI Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 17 .

dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. 3. yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total.5 g/kg BB. 3. 4. Protein tinggi. 2. Energi tinggi.0-2. 6. yaitu 2. 18 . 5. yaitu sisa dari kebutuhan energi total. Karbohidrat cukup. yaitu 40-45 kkal/kg BB. Pencegahan penyakit infeksi.  SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI (ETPT) : 1. 2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. 4. Vitamin dan mineral cukup. Lemak cukup. 1. 6. Pemberian imunisasi. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. sesuai kebutuhan normal. 5.

kacang kelapa/santan kental. buah kering dan jus buah. madu. keju. ayam. dikukus dan ditumis Buah-buahan Semua jenis buah segar. susu. sirup. 19 . tempe. kelapa/santan kental dengan minyak atau Sayuran Semua jenis sayuran. seperti cabe dan merica.Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan : Bahan Makanan Sumber karbohidrat Nasi. santan encer dan salad dressing. labu siam. yang tajam rendah tajam Bumbu seperti bawang merah. cake. buah kaleng. Sumber protein nabati kelapa/santan kental. Dimasak terutama jenis bayam. pastri. Minuman Soft drink. dan wortel. tarcis. Minuman teh dan kopi encer. gula pasir. laos. dodol. dengan minyak atau Semua jenis kacang. puding. Bumbu Bumbu tidak energi. tahu banyak dan pindakas. ubi. Tidak Dianjurkan makaroni. telur. banyak yoghurt dan es krim. panjang. Dianjurkan Roti. dengan teknik pengolahan direbus. bawang putih. mie. Dimasak dengan minyak atau ikan. salam dan kecap. goreng.Dimasak kacangan. Sumber protein Daging sapi. banyak daun singkong. Santan kental margarin. Lemak dan minyak Minyak mentega.

 CONTOH MENU 20 .

Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan. jaringan otot lunak dan kendor. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. Pertumbuhannya terhambat. terutama pada kaki dan tungkai bawah. lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. . .Pada kwashiorkor. Bibir retak-retak. apabila rambut keriting menjadi lurus.Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu".10. pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal 21 . menipis dan mudah rontok.Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia. Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide. Sifatnya “pitting oedema”. . muka membulat (moon face). Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. Bayi tampak gemuk. Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah. Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit).1. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan). Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: Selalu ada oedema (bengkak). karena oedema. kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. KWASHIORKOR Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”.

maupun syaraf kelompok pada otot. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : 1. keju. Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar. Perut anak membuncit karena pembesaran hati. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap. Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI. telur. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor. tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup. jarang. 22 . Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya. namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu. atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini. tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Ciri-ciri : Rambut halus. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip. Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis permukaan yang jelas. dan pirang kemerahan kusam. apatis.

keadaan sosial dan politik tidak stabil. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia. iritabilitas dan apatis dapat terjadi. Dan sebaliknya MEP. coma dan berakhir dengan kematian 23 . punggung kaki. walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. gangguan fungsi ginjal. 3.  Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati. perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. dan anemia. Edema gerenal (muka sembab. Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi. 4. perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis. Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi. antara lain :          Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.2. Gejala Klinis Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein beratKwashiorkor.

Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. gula sederhana. kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat. Penatalaksanaan/ terapi Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) : Prognosis Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. dan lemak. khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. akanmemberikan akibta yang fatal 24 . Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama. namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat. memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah. Vitamin dan mineral dapat juga diberikan.Komplikasi Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Pada tahap awal.

dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi keadaan : 1. lingkungan terutama makanan dan peralatannya. parasit (cacing). bayi/anak akan jatuh menjadi marasmus. jagung atau singkong yang miskin akan protein. gejala kwashiorkor akan menyertai. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai. . Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas. Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara simultan dan konsisten. khususnya diare: . MARASMIC KWASHIORKOR Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas. Dehidrasi awal dan 25 . tanpa harus menunggu. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang sanitasi lingkungannya belum baik. 2. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras. seperti TBC. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi. Kesehatan dan Gizi.2. Kwashiorkor atau keduanya. Diarhea merupakan penyakit endemoepidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. .Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan. PENCEGAHAN KEP KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun lingkungan (masyarakat). Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi.Sanitasi : personal.Pendidikan : Dasar. DHF).\ .Program Imunisasi.10. Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEP-marasmus. nyamuk (malaria.

PENATALAKSANAAN Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1.Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu. Memelihara status gizi anak . adanya penyakit infeksi). mulai usia 4 atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap keluarga. . Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan: .Dimulai sejak dalam kandungan. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1) Penanganan hipoglikemi 2) Penanganan hipotermi 3) Penanganan dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Pengobatan infeksi 6) Pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh kejar 26 . 4.Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi. 3. ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula. ketidak tahuan. . misalnya dengan tolok ukur KMS.Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan.re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi malnutrisi/KEP. . Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan.Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi menghendaki.

1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari  Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2. sering disertai infeksi sekunder. 27 . kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit 2. Pengobatan penyakit penyerta 1. Tatalaksana : 1. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata. deskwamasi (kulit mengelupas).8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh 2. antara lain oleh Candida. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi.000 SI/kali : 100.000 SI/kali : 50. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral. lesi ulcerasi eksudatif. menyerupai luka bakar. 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  Teteskan tetes mata atropin. usahakan agar daerah perineum tetap kering 4. atau preparat antihelmintik lain. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. 2 kali sehari selama 3 hari. A dengan dosis : * umur > 1 tahun * umur 6 – 12 bulan * umur 0 – 5 bulan : 200.000 SI/kali Bila ada ulkus dimata diberikan :  Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. berikan vitamin A oral pada hari ke 1.

Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0. lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk.4. Evaluasi setelah 1 jam :  Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya. diobati sesuai pedoman pengobatan TB. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. Tindakan kegawatan 1. per oral/nasogastrik. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Bila positip atau sangat mungkin TB.  Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan 28 . kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti. Beri : Metronidasol 7. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Dalam hal ini. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Bila mungkin. Berikan formula bebas/rendah lactosa. frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. 5.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F75/pengganti). 3.

gatal. jangan diulangi pemberian darah. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Bila ada tanda gagal jantung. gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau menahun.v pada saat transfusi dimulai. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila :   Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung Transfusi darah :  Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.  Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus : Makan Pagi : Bubur Jagung * Susu Selingan Pagi : Sus Kentang Vla Buah 29 . sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi. Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak mengandung energi (kalori). Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. syok). 10. Marasmus MENU MAKAN Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl. Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2.3. Hb-uria. 1.berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam).

terutama kekurangan protein yang berlebihan. Kwasiorkor Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT).Makan Siang : Nasi Tim Keju * Susu Kedelai Selingan Sore : Puding Roti Makan Malam : Schotel Talas * Jus Pepaya Jeruk 2. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor : Makan Pagi : Nasi Sup Bola Ayam * Jus Pepaya Tomat Selingan Pagi : Bubur Kacang Hijau Makan Siang Nasi Tim Wortel Daging * Jus Wortel Sellingan Sore : Puding Kacang Merah Makan Malam : Schotel Mie * Milkshake Coklat 30 . Terutama penambahan protein harus sangat diperhatikan.

Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi Protein dan tinggi energi. tetapi tidak boleh merangsang pencernaan dan makanan tidak boleh keras. lebih disarankan makanan yang lembek. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor : Makan Pagi : Puree Greenpeas Soup * Susu Kedelai Selingan Pagi : Bubur Susu Ubi Makan Siang : Nasi tim Saring Bayam Merah * Puree Pisang Selingan Sore : Bubur Saring Ketan Hitam Makan Malam : Bubur Kentang Brokoli * Susu Sari Jeruk 31 .3. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Marasmic Kwasiorkor Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. Penyakit ini sebagai bentuk terparah dari jenis penyakit KEP.

Jika keadaan lebih memburuk. bahkan dapat mengakibatkan kematian. karena terjadi kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit.BAB 3 PENUTUP Gizi buruk merupakan masalah yang serius. Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi protein. 32 . dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein. selain makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus. dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar. kekurangan energi. kekurangan energi dan karbohidrat. Marasmus. Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus. kwashiorkor. dan komplikasi dari keduanya.

 Wikimedia Foundation.surabaya-ehealth.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-BentukKekurangan-Gizi  http://myaluzz. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.anneahira.  http://www.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/  http://www.htm.html  http://fnrucucekari.wordpress.allrefer.kalbe.shvoong.com/penyakit-kekurangan-protein.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/  http://www.org/wiki/Kwashiorkor.com/health/kwashiorkor-info.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagaiefek-dari-kep  http://id.com/journal/item/3  http://www.id/files/cdk/files/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita . 33 .htm  http://www.htm  http://idmgarut.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak  http://belibis-a17.DAFTAR PUSTAKA  Nestle. Avaliable from : http://id. Kwashiorkor.com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/  http://hsilkma.wordpress.html  http://id.wikipedia.htlm.eor’kor).org/wiki/Marasmus  http://www.anneahira.blogspot.co.scribd.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more1886  Health-cares Foundation. Avaliable from : http://health.com/2008/03/marasmus.scribd.wikipedia.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/  http://ichadchemical.com/akibat-kekurangan-protein. 1999.multiply.wordpress.pdf/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita. Kwashiorkor (kwash&180.

LAMPIRAN  Marasmus Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants) 34 .

35 .

 Kwasiorkor 36 .

Rambut Kemerahan dan Rontok Oedema Pada kaki Dermatitis 37 .

 Marasmic Kwasorkor 38 .

39 .

 Rancangan Menu 40 .

41 .

 507-. 203.  ../ 0- 5. 203/079.7.: 907.8 7:: 0 #:2..:.3.70 -.8. 503./ 425.9./.731089/. :..9&2:2  O ... 203079.9. 9/.3 :39: 203.0. -:7: :2:23.9 3108  2. .3 5034-.3.9. ! -07. $.

.3 2.3 803/73.5 .9  07.7.9 .3 /03. 5.3 80.. 502-07.3./. ..84   2.3 209743/. -:7:  .3 -07:7.3 909..

3/09!-07.9.9    :.70 -07.  .8.3.5  .-- 809.2.32.502-07.7  .3 !02-07. /..2 80.3:9 8007.7::07:2.

80%7.-8.9: .80$9.388 .8   .8 ./..-9.80#0.80 .21.-:7:/-.

9  .3. -.8420489.  472:..3/7../..9 .3 80/02./7.7  !.3. 1../.8.37:5.8090. .803.3.8007.3 8.8  .3...::5:39:20203:209.-8.9/.80$9.3..-482.3.80 89.3  !02-07.902.3574903.8.89.7:8/2:.8 507: 503/0.. :8:8 805079 472:.3.3 .   .31.3. 0.5.0307/../.32.703.9 .9-07:7.9.-8.8..

8.24/1.

3 /..3/0980-.7:8 /8:8:3 80/02.7..4/8.5. .9/..3 .3 /.3.3:7.-07:9  !4780.3 7:5..5738590780-:9/.9203.3 .9.  307 ..35078.9.807.3 2. 8073 703/./.8/03.3703/.5.948.4  . 502-07.7 /..

.

7  !74903  7..

--.

3 2..7  .7.

--.

./.9 2.7 .0/02..-07.

--.

7   . 203/.. .5.3:7.9 $ 907:8.3  /.3 202-07 472:.   .3.

503.39.

.3.37..3 203:3.4/8.4 /03.

3803/4.-07.907..0.8 -.3/03.: 02.3.

3472:.5509  !02-07. .

503.39.

5.5. /03.3 -.-8. .3 502-07.5.3.3 O !. .7 809..3..  2.05.39/..7:8/8:8:3808:.-8.32./.9.3./.5.3.:503.  0907.3 8007.2  O . /.3.8039/..9203.3 9/././03.4 .2. 0/02.3.4/8.0-.3.3472:. 502-07.31472:.9/.. 9.9: .30-:9:. 2.

39.503.

3 88.7 . 1472:.8  O !.803.: 55..2 80. 3. -07.897  /-:9:.3097.7  2.1.3.4  /..3-072.30-/. 90780-:9 20.25.4/8.84..3.3509:./..

--.

/...7 O !.78.

/9:7:3./809./170038502-07../.31472:.2 /.35.3 203.5.708.

.723:      .//9:7:3..2 O .3.3502-07.25.203.38.32.5.70 ./809.3:9.

:/.  2:.80 97.302:/..3   $0.-07.3.31472:. :8:8.3.80.30/02.1.3-07:7.33. 1.34388903893.3:9.:5749  !.33.388/.9.89:2-: 0./.35.507.39:3  ./...8 .8070.9.3 .9-.:8:8.9-.7-08.388 /-07../03.3.2:2.9:  ..9  :2.3 80.  70038-:.9-..39.3../.3-07..7.3-07:7...2507  2  /.  O .89.7080.3 /..7.3 574903     507   2  /03././..3 5./.8097.3 .5. 2:.388 23:0  O !02-07.3.    ..7 .  . 0307  ..3/.3/-07. /.388.3.2 .-.3574903 7./ -.31..3 2.7/.2.!.9:1. 203438:28 2.1.3 0307 .803205:91.503/079./..3/.803/.3.2  4/1.3. .80.7784 .8 -:-:7.7.80%7..7.391472:..-9..9907.3.3.  07. -07.203/.3 :39: 2033/.2:39./.

5./.  8.3.2..3 3. 90788.9 907.7.3574903.   2..3. 8.5 .5.25.8.3   2 809. /.3 /03.8. ..3 0:.9 /:3.3. :2..3..  -.  O 02:/.2. 5..3/:3.3/03.30307/.3. 80/9 1472:.38.

--.

.3   2. 502-07.

--.

/  .35.3 /09.388   1700383./ 5033.8   170038/03:93.8   .:.9.1.1.. 3.8097. 907.39./..1.7  !02.

 ./   .3 /03:9 3.2039 /.

3 1472:. :.3.3 .2039 /..4:20805079/.55.4:20 502-07.3  :7.3.3472.9.3809..5  ..39.809.3.80-0:2/-072.:.3203.2 -079:7:9.3   . $090.2 502.8    %2-.02-.

8097./-07  472:.3.    .: .25.1.388/.$090.

503.39.

 907-.4/8.4  /03.9.3 :2. 9/.3 8073   307  .8 /..

--.

7  !74903 7.2..

--.

8 203/.. 2.    .7  . .3  909. -07 1472:.5.9 $  907:8.5 :.3.

39.!03.

. .3 203.3.   .7   $090.4/8.4   . 0307 /.1.8070.-9.8 23:0  .::5:39:9:2-: 0./-07  472:.703.3 574903 $ 9/.

39.503.

3 :2. 9/.4   /03. 907-.9.8 /.38073  307  .4/8..

--.

7  !74903 ..

--.

 2.8 203/.3.::5 :39:9:2-: 0.7.3  %2-.7  ..3--/9:3  O .3/3... .523:03.55.32.3.3 472:..3.-9.7.-07/.7.3/50703..7   $0..3574903$9/.3 203.30:.:.3 $  /9.-.80-0:2/-072..39.3-.03..3   $09..3.703.. /03.35079.9 $  907:8.31.30.2-.:.3 .809.  !02.3--K .9..05.5. .8070.8 02.3..257.3 2.0307/.8.507.2-./.

--.

3 --    .. 03.23:  O :7.3 -.

 --.

.8 2030:7:       .23:  507: 70 0.:.

5.%!!#% $$%$$ $%#$$  #& %&!%  #&      #&    %&!% $#%$  #&  %&!%  G &#    4708/0180383:9703274 $02:.803!-07.9.

3 5705. 5.23/.9.2-.25.3 90708./.. -..331083.23.: 87:5-08/03.9 -08 0 %:3:8..-07.3-07.: 2.3$7:508 &&#  #%  07.3%.3/48880-.302.3.-:7: 203..3.33. 2.-8.3 O ./.3 -08 5.-09-0814.3809. 907.9. 2..9./.  .80.3.9-.2-039:9.3 9.:5:3 .-09     -:.3.2:.3./  . 9.5.7 O %.8.-:..8.3.32307.8 /. 23: 0   !02-07. -.:3 9.8..3..25.9.9 202507-:7: 0.9/.5.  07.-09 2 803/490   2 .9-.-09084.32:.-07:9 488!02-07.3/.9-08/.7.38.32:9.25./.7 8. 202-07. 08./.-07. 89.2:7.3.

803/490  %%$.

810748:8 2  07.9 $#&!$ $:1.80.24.810748:8 2  28.7   .3. % $:1.

 //:.-07:9 !#%! % 2.80-.3.9 /03.3.3 !7. 0.. O ..390 !.3 -07..3 /488 9:3.24. . 203/079.

38.:.23 9.30248.9.:3     9.23 &2:7  & -38.58:'9.:38.25.-09 &&#%&#% 4889.3502-07.25.:3    %.3-.25.58:'9.3.9.-09  9.-3 -38.3/808:.-09 9.58:  .:3     O '9.-07.:38.25.-:.2-.%3  .3.-09   $$%&  -:.9.3/03.3/488  ..3/::3.25..-09 9.58:  & .8803847/.:50/42.58:'9.9.23     ./03.3    -:.3892:.2347.38.25.

/.9. ! -07. !.2039.

33:3.703.2-.3.3.: .3.3907897:9:780.3 507. /.3 2039.-07..88.3 50702-.2.3  .3907.320303.5-072.9.:..3  59.  2039./ 0907.3  .3. -:7: 907.

9.8090..3/8.3/.3-: 202-072..802-:  %3.30907-.3.3 202.919.7  #03...9.3.     .8188007.3 -072.

9.3 /.8 ./.3 2./.3. 907.3 805079 5.3.3 /./. 502-07.3703.3 :.3 :3:3.8  !0.3 / !! .3  /.32.3  .3 .5 23:  5078.3 /7:2.:33.3 50.-07.3.919.257../.7. 80.:39:  0./. 907.:40903.3.3 !!  :39: 20250740 !% !02:.-07.3 892:. /.3 :9 502-07.305.9/7.3.9 /7:2.3.7:8 909.  !4.3.3.3.3:9.: /92-.78.2.8.3 -07.3.3.80.39:.9:7 / 548../.3:98090. .35:8082.3/.47.  $.8-072. 5. .39.3 80.7.:.3 2.5 /.9. 8090.3 ....5.3 -.380..5./.803 /5:..080.9:7 / !:8082..3//08..3 809.3 809. 80.3 ./.802-:  .8:/.257.9502-07..80.7 :93.3/:.9 -.:-/.3/5.393/.9.73.5 -:...9.9-.9 -..

:!48.5:.3/03./.8808:.9.3 2.9  50307..3/:  !02-07.3/:3.3:89:8   .7/.30-7:.:   $ 808:./.:2:7.9.304254-072..8   502-07..58: .3.3 .5-072.3907.9.5:8082.3 5.809.23  /48893  $.38:39.3 3:9703 .  3:7.9.32:38.2 574808 50.3 502-07.3.3 0307 /.3 ! -07.3 .5.3.3 8073 /03..3 .

 .80 .8  1.9.3 5. 3 /:3.9  1.3 808:.9: 1.5.7:8 97.388  /.3.7.3.82:82.84747 .25 202 ./.7.9.803..-9. :39: 809.8   !09:.84747         .5 1.3.8 080.80 97.82 .5.3 1. -:7: 907/.80  %.8.80 70. 2.80 89. .:5:3.3 .-8.

.9.3.70  3:0  3:0                          %3/.3/..3.9.7 033./..3 2.3    743:9703 $92:.8 09749 3108 :.3..30          $%$$ %#$$ #%$ .3 4 $         5402.3..35.!02-07.8 %.3  %:2-:0.0/03.70  .3:9               .!034-.3 !02-07. 0/7. 549072.

3.0..3.3.7.8    03:9 5747..3    !02-07.9..8    !03.3503::..8.:3 207:5. :2:7  9.3 503.3 2.3 502-07. 080.:  &8. 90780-:9 20207:.0.9.82:8 /.3 -.3080.3.:30. 5030-.9.2.5 2.:39:-.3.3 907..3 /03.3 907.3 8.5./.7 8:8: -: $  8..3 57.25.35.3 503.2-.3 . -0703. :8..:39:50.2 0:.5    !03::.3/.350747.7..3 9.3.3 /.3..32:38. :39: 203.3    !02-07. 0.3-.9.0.8.3 0-078. :2:7  9.3 8:2-07 0307 .3 0-078..3 2033./.9 /.3 3:3. /.3.3 -07 5.3-.7.: 07.    9.9 3108  /03.- /09. /03. -.. %! %3/.7.3.3 .2-.

3 .39.0 .3.0.//.9.3-07.3907.3 502-07.0.5-:.3.3.9 207:5.:./0:.3 /03.3.5032-.9-.07.5.3 .503//..3:8...9: .303/028 :7./..3.3.3../.7.3 8:7.-.3 2.3  9039.3    $#% % !#% #$&$ # % !# % % %!%    30793 ..9:75.503..3.39..3  !02.

9:  .    !7490393 .

.7-4/7..32307.23/.    02.2-039:2:/./.30307949.    .::5 808:.3/.::5 .70-:9:.30307949.9: /.    '9..70-:9:.    .3/-07.3.9..073.::5 .          .0-:9:.9:88.33472./.

3 2.3%/.8.5.897  /4/4  :- :.3..3:7.743  .30872  $:2-075749033.3 $:2-07.3:7.3:7.8  5:/3  5..: 4:79/.3 .7. /03.9.3 #49  20   %/.3. 23..3:7.-..9 ...0  9..3. .3  90:7  8:8:  0:  -..87  $:2-07574903 .3 ..9 0.3.3.3.5  .3.2  2.8  .3 8..3/.5.7-4/7.

8. .8..3  90250  9.3 2.3.3.  /03.. 23.39.3 0.: -.9.8  $.353/.3039.:7. 038 .5....3 $02:. .: /.

 .2.5. 038 -.3039.3 0.9. /03. 907:9.2  -.3  2. 038 8.: /.8. 23.3 $02:...8..:3 8343  .39.3.:7.

..39.  -..07  :2-: :2-: 9/.3207...73  8.48  8.3 03.3 .8.2 :2-: 805079 -.2  /./ /70883  3:2..3:8-:.-0/.07 /.3/9:28 :.80. 20390.  02.3 90/.3 4790  /03.3039.03  -:.5    ..3039.7./: 87:5  3:2.3 $419/73  2.3 $02:.39. 3. .  5./. 2. -:..2 703/.3 9.3 207.34503.30.3..39.  805079. 9.-:8..3 903 5034.038-:.3 8.7   -:.2/. 073/.. 0307  .  4703  $.3 5:9  .323.3 /70-:8  /::8/.

  % &                                  .

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

1 04254 5.8.3 203. 59.7.7 807.7./. .9./. 09.: 5./ 907:8 -070/5  .2.:5:3 8. 8:.3 8:. 4949  $05079 4949 2..9. 8073 907.7.

18: 2./ 28.5.3 2039.. 3.. 907.3 /.3. 203. :.3.3 8:.7 /-07 2.98  .0303  .0303  !07:-./ .33... -.

. 39.84747 .3/.3.802:.::5 9/. 073 07488  /.3 -08.9.3 /0180382743:9703:.380 80.9 /-:9:. :39: 9:2-:/.2-:9.5.7. /..3 085:339.7.5.8   /..9 .7  2033..8. 3.3:8.38:37438 .5..3.2   :9 9.3.2 .8073/:25.502078.3-0702-.3  0.703./. -443 907/.3 -07.7 /03.7..5:9203.2 02-..7 .73..7.3203.3/:3574903.7  #.3 . .3.3 !74903 /.92030-. .3/.3   !4..25.8.9   !.3./8:./.07.3 .202-:3.3 8.8.3 .0 574903 .02. /.8.9..502-08.3203.3 203:3:./.5   !07:9. 9:3.3 .30207.2.3..950702.:8 .78 .357. ..8:83  7 .3 202-07 08.3 8:9 8079.8 /.947./0:.3 50752039.- 907.9078-:9/.3 /.78 5072:./3./.9 2030:5.3.47.93..2.302.9  !030-.3/:3.3 :9 /.9 :9 .3274845907/.3.3-07.3.39.8 /.3 .5.234  .5.30.-.

3 3:978 . -07507.9.9. 50309.2:3 -.3 50393 907../ .5 907.3 .33.3 /-07./7 8:2-07 8:2-07.84747  907:9.3. .3.2.3  :7. 507.3 9/.39$      .  . 203/.3 8:8: 90:7 0: 9.3 574903 /././. 5.3 -: 20303.:/. 20250740 $ 574903 .7 $ .:.3 8.3 -:3.3202.3 2.3.8 203:8: :2:23.3503.  3.5. 2.8.3 $ 0 2.. 0802-.234.3.8./-:9:./..2. .3.

/.947848. -07.7.  .9 203./.3:39:203:3.7.9 05.:5:3.3 2.3907.35499/..3 93  0. /03./. .3 8:/./3.5.- .38:3 9:7:3 9:7:3 /.3.3 503/:/: ./ ./.94704342 0283.9. /:5 / 30.39.89.3.3 93..3 9079039: /.84747    ..3.3 848.5..-.9.3 2030-.3 0:.

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

-.9.3-07.3   .302.9.5.08  /. /.7 13. .7/03.3 84.42.  .9 203. 89.

3.425.3 7.3549038.3 .98920302:.3 -..3.3.8 3.9 .5072./.3 5073. :39: 90703. 89.0/:5..84747./5.3 0- 2:/.889022:3 %32..3-.84747  :9 80.303  !03. /03..3907.8.3025:.703. . 3108 /.5. 40 .9203:7:3.../.9.3 02.82.5... /....3.84747 .:39:9:2-:9/. /03.9 /.3.3.3"80. /.7..7. . /..5.3..

5.23 /. 502-07. .5.5. 203/.3.93.8 .3..7.3 20343974 90. /.39:3 5.3 9..5.47 /-07.3  .3.5.. /.9:.  202-07.05.  !74903 /-07.2.8.3 93/..8 907.4:20 /.8. -07.3 /03..3 93  .3 2.3 2..9  :.907.3 507 47. 9/.3 /.  /./. ..  ..9: . 43/8 .7.3 90.3 .5 !03.47 .703.3 02....3.3.84747 -07.3 /.  :8:83.3.9.7..3 2307..9 203-07.-.2 .7.3 /. /. 20207:. 90.9 2:33 /03. -079.47 . /.3.3 80. 802:.. 9.7:8 /-07./.3 .3 2.5 .  !.2-.3 708947... 8:2-07 .3 0307  '9.2 -039: ./.3.3 80.3 /0389.3.9 2032-:.  0./-07.3 .7-4/7.3 ..8 .5.3 8090.3 2. 80/07.3 84.3.9.

3. 89.3..7 .9. :2:2  3.84747 :2:23.3 . .3:39:202-07..31.8 .8:8 .3.9.3 .3  -:7: 203:7:9 89.8:8 .3 18 .8:8 .3 .:503.3 907.948039407.3 907. 80..8.3 20/8 080.3.3:978 203.3 503. ..38:50203.7 50.3.3.3.3 .33.-9.2-.:.7.3:.3 907./.  !03.80  !03.9 202507-.84747 .5. 503/079.9 . 202-07.3.  .2-..3/4308. 2.2:3 .   .3/4907.9 .3/:3032.3 .3202-07.9.3.3 . .9 203.3..3 9/. /./ 39407.3 203. /./. 507.9.5..3.3:.58:8: .3/.9. /.90 89.9.3.9.3.3.  !743488 !03.   .2 ..303 /.3  .3 -.3 5072.3 /3 5.3..3.3.8:8 .3 39009:.0 /.08  2:33 /.9:8 080.3.3/507:.

.   #$$ # # 3.

 . 2.3.3 -.  .82:8 .3 203/079..3.3 0/:.82. / .7.-:3.: 80-.7.. .-. 0.8  $047. 907./ .9.9.: -07.84747 2025:3.84747 . . 83/742.3 203/079.7 2. .3:9 203.3. 2.39:3 /.

: 2.3 0307 /.3 80./.3..3.3. /..7 02. /.3 -07:7.3. .3 574903 .

.2..-89075.8:...-. -.302. 5../.9075.30307:7.3.3/.3.

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

.9 2:33 207:5.70 100/3 80. 2.3 503.7 -.3 :39: 2033/.3:978..05.0.

3.32.0203!..!     0908/3/..

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

9.77:2.9-.9.802-:    !034-.  4708/0180383:978274   0.2347./...23 .907.0./.9..:3 $./.:.3 .8.3507-.   018038.9 /03.338 /-07.:80-0:20:...70 /..9.3:98090.  !0703.3503.3.0.3.3892:.9.3.9503079.3/488 :2:79..393/. -07.32039.3/2.5.8803847/./202-:7:3.3.

3 $.. :2:7 -:.

 :2:7  -:..3 $.

 .9097..47.3/.83 809.7:9.9./03.2.9..8.9..2 80.9.052. .:8..8./.9..3.9488 072.9488/9.5 .3/-.7.9.3.3  %09082.   072.54.3.21.  ./..::8/2.80./-07..3909082.97453 90908.2.7  %0908.780.21034.7  %:9:52.

9 80.:. 2039  -078.7 8073 /8079.3...3.808:/.9..  !.8.07.9/018038803 3 -075705.7.3:9.907/.310880:3/07 .323   5072.39.8 /08.  %.50730:2909.3.2.7/.  425708-.91 20307:5.7.8 :92030:5.50752039.-.3//..5073  :2:23.9..:72 3/03.8947   :8.3.323.05.8 08:..340.7.5.3.9350747.390703.89...07./03.7:9.2.

. .780.3      .9.7 .84 247.390239.:5705..7.2..9 ..3 070-03/.80.

-0-.3:9 4-.3./. .7020.70-07.9-.30...3:2:2  07../.39/.507-.31472:.3:9/.8../.

.274845 0709743/.:8:8/...84 2.393.35030-.3/.-.3 .70 . $07307:8..3:93.32:48.3502078./.720.2:33  .88207:5.948.7/.703/..:.

/.39089:-07:3. 809.809.2.8:8-:7: ..7    %:-07:488 !.:.280.5.5.

3  $4.9 907.38:9 202-0/.4.3#307 /03..03. .50/42.05.2...8.3.7../...805889./3.3089748.35.7. 80/.30.9 808:.394: 8073./03.3%     %3/.3#4 1494947.07/7.703.07 /./.7:9.  $4.54895.!-07.3.3.3 .9.388.92:33% /4-.35034-.89/.30/:.:.3./0/7.8  !0/42.3  $4 703.3.:8..9/. .9.3 07.   .3.9.703.8 .3.502-07.3502-07.95.9.8.9 .3202-.5907./0/7.80.3./0/7./.9.:805888073203079.35...7:9.3397.80-../..7.9.7/089748.

.7.28.//.3502-07.7.5.3.  .9:.3/03.8 &.3#0842.338 08.3  /.9.507-. 02:/..35073..-.3 805079/.2 5079.3:9..3./.2-07:93.88090.8:39:.3 170:0383.2.8./.389./..:.8F84/80-.2  .3/0/7.9:8/7...3 502-07.

39 50747.503..

3.84.897  2.

.

2.2:.3:93.-07..31472:.:8:8  .2 80.2 80. .

37:2.39   .980-...203/079.7./.9/.338F.848059  ..3 -07.2.3.2.503..3.507-.3.

.

3   .2/..

-07.7.3. 2.381:8/.397.80-.

.3 /.7....32:.507.2.  .31472:.502-07.80.3 .2 02:/..

3-. O-.381:8/.7.9 %7.503.-07./507:.39   302.

/ O- .

3/.. 07.3.5..9.7.//8079.3/.:9.7 2..8.39:3 %7.80./8970885073.381:8/.7.

3/.2.381:8/03.38...0/70/.08 :39: 97.3 5././.2  ..9....2.39:3 :3.3:2.  071:74802/2...

/.80.5./03. .997.   !07.381:8/2:.70.2 ../.3/897083.7.3.9./.5.. . - :7. 84 .8.381:8 /02.5.88090.3.381:8-909.897.5.97.3.9.

7.9.39.:.  ./.

82:8 .3502-07.7.3!. 0:7.. $:8039.3 .:.       &   .3 -.0-:9:.7:39:!03/079. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .:3  $:8: $03.3'.3. 203.82:8 207:5.3.7.82:8 .7 0:7.3!../ 8.3 -070-...2.: 203.:3  09 .9 .3 ./ .3/.47 803.3/:30307 .3 /8.9 .7.3.3.3 0307 /..7./.3 0307 .3 /:3.907503:  07:9439403:$0.7.3.3 574903  907:9.3 907.2. ..473.3 503.9.3 ..3 .3. 2.3/:./.3 /.     ..3. :-:7.9 /.3.-.3.

3 /:3.9/507...3!./..4900  8.-. 503.307..3.3 574903 . 0:7.3$.9/.3.3  07:9439403:$0.3..3 574903 ..3$.7:39:!03/079..9.3$470 !:/3..9   .3$470 !:/3#49 .84747 .3 -070-.8%24790.84747207:5.9 $03.70:7.3.2-..3574903  907:9..3 .3  09 .3 0307/. .. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  %07:9.: .3.7:88.9.8$:54..3.490%..2.8  :8!05. :-:7..2  :8!05.07:   .2 $.844747 .%42.3 .. $03..3!...3503.3 .3  :84790 $03.2 $.04..2.8%20:  $:8:0/0.. ..

.3.9380-.3/.844747 .3!.84747 .3$470 :-:7$.73.. $03..073.3.3 574903 /.7..3.5 9/. 2.8 0-/8.7.3.3 0307 /..3.2 :-:7039.  !:700!8.3. .  .707:        .3744  $:8:$.39/.3 02-0  07:9439403:$0. !03.38.32.7:39:!03/079.32. :-:7$:8:&- .3 93 !74903 /.2 .82.-../.-4007.3!.. .7..3:7.. !:700700350.892$..3 503..3..3 .84747 207:5.3..9 -.3 $03./. .3$.3 /..9 !  09 .7309.3 93 0307  909.3 .3.3 .3 8. /..-039: 9075.. -40 207.82.3 .3 503. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .39.2 :2.8$4:5  $:8:0/0.7 0:7.7.207.3 ..9 /.82.3 /:3.7..9 .3.7 038 503.

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

%#!&$%  O - ¾  ° – 9 ° 9 f°9 °n –ff°°f  O 995.

.

4 /.-0 . .

108.

/..

108.

8.3..5.. *!03.9..7!.9. 5/1./.3:8:3.

.9...3:8:3. *!03.5.3. 92 O 995.7!.9.8./.

.

/ 50/. 47.

.

82:8 O 995.7..

.

42.7-/ . 8.

/4.

.

 $..3  O 995.82:8 /.9: 039: 0:7. $...7.3.

.

: 47/57088 .2.42.

 .

.

.

82:8 .84747.7.2.

 O 995.

.

-48549 .82.42.

 .

.

2.7.82:8 92 O 995.

.

42.0.:.137:.7 2:95 .

.4:73.

902.

 O 995.

.

 .7.330. .42.

3.3 574903 92 O 995.503.9 0:7.

.

 .7.330. .42.

3..-.9 0:7.3 574903 92 O 995.

.

7:9 47/57088 ./2.42.

 .

.

.

2.84747.3:978 0307 574903 205 .

 O 995.

.

00.-.9 47.. 8:7.

790..

7 05 O 995.84747 80-.3 .82:8 /.7.. 010 /.2.

.

/ 8.443 .42.

30 .3/ 0.9.20/.

5.944.

 .84747.

 O 995.

.

42. 8.7-/ .

/4.

 .

 O 995.3../. .84747 5.

.

-0-8 .42. .

 .

.

.

84747.205 .

 O 995.

.

 47/57088 ./..42...02.

 .

.

.

82 .7.2.84747.

2470  O  f nf ¾ ° f°  f¾ %f¾  #%  ff   €¯  ½ $$ f f €  n¯$ f$f¾ °€ ¯  O J¯ f ° f°  f¾  ff   €¯  ½ $$ ½ f –$$f¾ ¯        .

!#  O .82:8           9 ¯ f°@ f¯ f          .ff¾¯¾9f fD¾f f¾f   .7.ff¾¯¾½f f ff9f°f  ½% f––9f°¾%        .

                            .

84747                                            .O .

.998   .3/./.!.3#4394                           0/02.               #.2-:90207.     072..

.O .84747                            .82.7.

                            .

°                             .O f°nf°–f°.

                             .