BAB 1 PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).

Untuk

mengantisipasi

masalah

tersebut

diperlukan

kesiapan

dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

1

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

2

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

3

BAB 2 PEMBAHASAN
Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1.

MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,  Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila

kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status

marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).  Marasmus adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).  Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim

marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

4

5 . - Iga gambang dan perut cekung - Otot paha mengendor (baggy pant) - Ubun-ubun cekung pada bayi Wajahnya tampak menua (old man/monkey face). Ciri-Ciri - : Bayi cengeng dan sering merasa lapar.

6 .dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi. menghabiskan lemak lemak Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan. menghalangi utuh namun homeostatis. berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal. Pada marasmus tingkat berat. tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan. Suhu biasanya normal. dengan buang air besar sering. - Oedema (bengkak) tidak terjadi. disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus. terjadi retardasi pertumbuhan. Abdomen dapat kembung dan datar. kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Biasanya terjadi konstipasi.- Atrofi jaringan. Warna rambut tidak berubah. Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus oksidasi cadangan berat tidak tetap tubuh. tinja berisi mucus dan sedikit. otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal. nadi mungkin melambat.

Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. suhu tubuh rendah. 7 . Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. dan meletakkan lampu didekatnya. berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. anak terlihat lemah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak mengalami gangguan kesadaran. Pada hipoglikemia. tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. KOMPLIKASI  Defisiensi Vitamin A  Dermatosis  Kecacingan  diare kronis  tuberculosis  PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Jika suhu anak sudah normal dan stabil. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas. 2. Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.

4. Jika anak masih dapat minum. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :  Jika anak masih menyusui. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal. lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.3. untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. Jika anak tidak dapat minum. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan.  Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. walaupun kadar Na plasma rendah. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :   Kelebihan natrium (Na) tubuh. Atasi/cegah dehidrasi Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :  Ada riwayat diare sebelumnya  Anak sangat kehausan  Mata cekung  Nadi lemah  Tangan dan kaki teraba dingin  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Berikan : 8 . lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok.

alpukat. apel. daging tanpa lemak. kedelai. tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Magnesium. Cuprum. pisang. hati. Sumber Kalium : jus tomat. hati.Untuk rehidrasi. Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak. Sumber Magnesium : kacang-kacangan. kacang2an. oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : 9 . kacang tanah. Contoh bahan makanan sumber mineral : Sumber Zink Sumber Cuprum Sumber Mangan : daging sapi. bayam. berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn.Makanan tanpa diberi garam/rendah garam. : beras. Mangan.. 5. bayam. Obati/cegah infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk. . kacang tanah. telur ayam : daging. makanan laut.

Berikan metronidasol 7. Fase Rehabilitasi 10 . Mulai pemberian makanan Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.  Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk. yaitu : Fase Stabilisasi.KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 2 kali sehari selama 5 hari UMUR ATAU BERAT BADAN Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 . Fase Transisi.< 19 Kg) 1 3 7.< 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 .5 ml ¼ ½ 1 2 2. maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah.5 ml 5 ml 10 ml Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :  Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6.5 ml 5 ml Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol AMOKSISILI N  Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup 125 mg per 5 ml 2. akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati.< 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 .

Keterangan :  Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema.Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) : Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati.5 gr/kg bb/hari .Bila anak mendapat ASI teruskan .Protein : 1-1. bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet . Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.Energi : 100 kkal/kg/hari . dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas. maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari  Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam  Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1) 11 . maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)  Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari.Porsi kecil. sering. rendah serat dan rendah laktosa . Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : . karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) .Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak.

Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema .Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya . sampai hanya sedikit formula tersisa. biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari). kurangi volume pemberian formula. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Setelah normal kembali.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2. 3. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) :  Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung. frekwensi nafas 2. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan 12 .Banyaknya muntah .Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja .Berat badan (harian) . yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pemantauan pada fase transisi: 1. mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. ulangi menaikkan volume seperti di atas.  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.  Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali.

perlu re-evaluasi menyeluruh. 13 .Setelah fase transisi dilampaui. teruskan ASI. karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. teruskan. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI. tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1.   Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu. Setiap minggu kenaikan bb dihitung. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi : Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu. ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI. anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

< 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) 2. Berikan setiap hari :  Tambahan multivitamin lain  Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi : UMUR DAN BERAT BADAN  Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan ¼ tablet (7 . Walaupun anemia biasa terjadi.TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)  MAKANAN KELUARGA 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk. jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).5 ml (1/2 sendok teh) TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0. mengalami kurang vitamin dan mineral.25 mg Asam Folat SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml  Berikan 3 kali sehari 14 . Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

000 IU 6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul 100.Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari .Kasih sayang . Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku. bermain dsb) 15 .Ciptakan lingkungan yang menyenangkan .000 IU 1 kapsul Kapsul Vitamin A Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9.Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh . memandikan. karenanya berikan : .Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan. Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) ½ tablet ¾ tablet 1 tablet 1 ½ tablet UMUR ATAU BERAT BADAN  Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Kapsul Vitamin A Umur 200.

10. Nasehatkan kepada orang tua untuk : . Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. dan aktifitas bermain.Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200. periksa secara teratur di Puskesmas .000 SI atau 100.penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu . Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi. dan fase rehabilitasi. 16 . Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. .pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat . Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari.Melakukan kunjungan ulang setiap minggu. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor. fase transisi.Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal .

Bagan dan Jadwal Pengobatan : No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 9 10 Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Tanpa Fe dengan Fe TRANSISI REHABILITASI Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 17 .

dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. 3. 5. 6. 2.0-2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. Karbohidrat cukup. 5. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Lemak cukup. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. Energi tinggi. yaitu 40-45 kkal/kg BB. yaitu 2.5 g/kg BB. 3. Pemberian imunisasi. 18 . 4. Protein tinggi.  SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI (ETPT) : 1. 2. Vitamin dan mineral cukup. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. 4. dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Pencegahan penyakit infeksi. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi. 1. yaitu sisa dari kebutuhan energi total. sesuai kebutuhan normal. yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total. 6.

Sumber protein nabati kelapa/santan kental. salam dan kecap. 19 . Dimasak dengan minyak atau ikan. tarcis. Lemak dan minyak Minyak mentega.Dimasak kacangan. cake.Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan : Bahan Makanan Sumber karbohidrat Nasi. laos. Santan kental margarin. dengan teknik pengolahan direbus. Dimasak terutama jenis bayam. Dianjurkan Roti. susu. Minuman teh dan kopi encer. yang tajam rendah tajam Bumbu seperti bawang merah. seperti cabe dan merica. bawang putih. labu siam. banyak daun singkong. buah kering dan jus buah. pastri. telur. kacang kelapa/santan kental. Tidak Dianjurkan makaroni. kelapa/santan kental dengan minyak atau Sayuran Semua jenis sayuran. puding. Minuman Soft drink. dengan minyak atau Semua jenis kacang. tempe. gula pasir. keju. mie. sirup. madu. ayam. panjang. goreng. Sumber protein Daging sapi. buah kaleng. dikukus dan ditumis Buah-buahan Semua jenis buah segar. tahu banyak dan pindakas. ubi. dodol. santan encer dan salad dressing. Bumbu Bumbu tidak energi. banyak yoghurt dan es krim. dan wortel.

 CONTOH MENU 20 .

Pada kwashiorkor. kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. muka membulat (moon face). meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. . karena oedema. Bayi tampak gemuk. Bibir retak-retak. Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu". Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. terutama pada kaki dan tungkai bawah. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. apabila rambut keriting menjadi lurus. Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: Selalu ada oedema (bengkak). KWASHIORKOR Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”. menipis dan mudah rontok. Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu. Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan. Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide.Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Pertumbuhannya terhambat.10. Sifatnya “pitting oedema”. Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah. pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal 21 . . .Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia.1. jaringan otot lunak dan kendor. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan). Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit).

Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : 1. terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI. namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor. meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap. keju. Ciri-ciri : Rambut halus. apatis. 22 . Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati. hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng. atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng. telur.maupun syaraf kelompok pada otot. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip. Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis permukaan yang jelas. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini. Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar. tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. dan pirang kemerahan kusam. Perut anak membuncit karena pembesaran hati. jarang. tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan.

walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. dan anemia.  Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock. Dan sebaliknya MEP. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati. ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. antara lain :          Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi. 4. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. iritabilitas dan apatis dapat terjadi. Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia. 3. perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis. Edema gerenal (muka sembab.2. punggung kaki. coma dan berakhir dengan kematian 23 . Gejala Klinis Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein beratKwashiorkor. gangguan fungsi ginjal. keadaan sosial dan politik tidak stabil.

Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) : Prognosis Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah. Pada tahap awal. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama. kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat. namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. dan lemak. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Penatalaksanaan/ terapi Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Vitamin dan mineral dapat juga diberikan. akanmemberikan akibta yang fatal 24 . gula sederhana. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum.Komplikasi Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun.

tanpa harus menunggu.10. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras. MARASMIC KWASHIORKOR Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas.Program Imunisasi. jagung atau singkong yang miskin akan protein. khususnya diare: . DHF). seperti TBC. 2. Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara simultan dan konsisten. Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEP-marasmus. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang sanitasi lingkungannya belum baik. .Pendidikan : Dasar. Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai. gejala kwashiorkor akan menyertai. dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi keadaan : 1. . Kwashiorkor atau keduanya. Dehidrasi awal dan 25 .Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan. lingkungan terutama makanan dan peralatannya. nyamuk (malaria. Kesehatan dan Gizi.\ . Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi. Diarhea merupakan penyakit endemoepidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi.2. PENCEGAHAN KEP KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun lingkungan (masyarakat). parasit (cacing).Sanitasi : personal. bayi/anak akan jatuh menjadi marasmus.

.Dimulai sejak dalam kandungan. . ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula. Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan. mulai usia 4 atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap keluarga. ketidak tahuan.Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi. Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan: . PENATALAKSANAAN Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1.Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi menghendaki. adanya penyakit infeksi). .Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu. misalnya dengan tolok ukur KMS. Memelihara status gizi anak . 4.re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi malnutrisi/KEP. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1) Penanganan hipoglikemi 2) Penanganan hipotermi 3) Penanganan dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Pengobatan infeksi 6) Pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh kejar 26 . 3.Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan.

000 SI/kali Bila ada ulkus dimata diberikan :  Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. menyerupai luka bakar. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. Tatalaksana : 1. lesi ulcerasi eksudatif. atau preparat antihelmintik lain. 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari  Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2. berikan vitamin A oral pada hari ke 1. usahakan agar daerah perineum tetap kering 4. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi. deskwamasi (kulit mengelupas).8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh 2. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral. antara lain oleh Candida. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit 2. Pengobatan penyakit penyerta 1. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. 2 kali sehari selama 3 hari.000 SI/kali : 100. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata. sering disertai infeksi sekunder. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  Teteskan tetes mata atropin. A dengan dosis : * umur > 1 tahun * umur 6 – 12 bulan * umur 0 – 5 bulan : 200. 27 .000 SI/kali : 50.

Berikan formula bebas/rendah lactosa. Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F75/pengganti). Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. 5. 3. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan 28 .4. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. per oral/nasogastrik. Dalam hal ini.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Beri : Metronidasol 7. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti.  Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Tindakan kegawatan 1. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Bila positip atau sangat mungkin TB. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Evaluasi setelah 1 jam :  Bila ada perbaikan klinis (kesadaran.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. diobati sesuai pedoman pengobatan TB.

3. 1. Marasmus MENU MAKAN Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein.  Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. Hb-uria. Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak mengandung energi (kalori). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila :   Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung Transfusi darah :  Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung. gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. 10. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus : Makan Pagi : Bubur Jagung * Susu Selingan Pagi : Sus Kentang Vla Buah 29 . Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT).berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). syok). sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi. jangan diulangi pemberian darah. terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau menahun. gatal.

terutama kekurangan protein yang berlebihan.Makan Siang : Nasi Tim Keju * Susu Kedelai Selingan Sore : Puding Roti Makan Malam : Schotel Talas * Jus Pepaya Jeruk 2. Terutama penambahan protein harus sangat diperhatikan. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor : Makan Pagi : Nasi Sup Bola Ayam * Jus Pepaya Tomat Selingan Pagi : Bubur Kacang Hijau Makan Siang Nasi Tim Wortel Daging * Jus Wortel Sellingan Sore : Puding Kacang Merah Makan Malam : Schotel Mie * Milkshake Coklat 30 . Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Kwasiorkor Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein.

Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi Protein dan tinggi energi. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). lebih disarankan makanan yang lembek.3. tetapi tidak boleh merangsang pencernaan dan makanan tidak boleh keras. Penyakit ini sebagai bentuk terparah dari jenis penyakit KEP. Marasmic Kwasiorkor Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor : Makan Pagi : Puree Greenpeas Soup * Susu Kedelai Selingan Pagi : Bubur Susu Ubi Makan Siang : Nasi tim Saring Bayam Merah * Puree Pisang Selingan Sore : Bubur Saring Ketan Hitam Makan Malam : Bubur Kentang Brokoli * Susu Sari Jeruk 31 .

dan komplikasi dari keduanya. Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi protein. Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus. kwashiorkor. selain makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus. Marasmus. Jika keadaan lebih memburuk. 32 . dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar. kekurangan energi. kekurangan energi dan karbohidrat.BAB 3 PENUTUP Gizi buruk merupakan masalah yang serius. dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein. karena terjadi kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit. bahkan dapat mengakibatkan kematian.

33 . 1999.eor’kor).id/files/cdk/files/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita .org/wiki/Marasmus  http://www.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/  http://www.scribd.com/akibat-kekurangan-protein.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak  http://belibis-a17.htm  http://www.blogspot.multiply.wikipedia.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more1886  Health-cares Foundation.com/journal/item/3  http://www.html  http://fnrucucekari.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/  http://www.com/2008/03/marasmus.surabaya-ehealth.pdf/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.html  http://id.anneahira.wordpress. Avaliable from : http://health.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-BentukKekurangan-Gizi  http://myaluzz.DAFTAR PUSTAKA  Nestle.htm. Kwashiorkor (kwash&180.org/wiki/Kwashiorkor.htlm.  Wikimedia Foundation.co.wordpress. Kwashiorkor.wikipedia.htm  http://idmgarut.wordpress.  http://www. Avaliable from : http://id.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagaiefek-dari-kep  http://id.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/  http://ichadchemical.anneahira.kalbe.shvoong.allrefer.com/health/kwashiorkor-info.com/penyakit-kekurangan-protein. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.scribd.com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/  http://hsilkma.

LAMPIRAN  Marasmus Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants) 34 .

35 .

 Kwasiorkor 36 .

Rambut Kemerahan dan Rontok Oedema Pada kaki Dermatitis 37 .

 Marasmic Kwasorkor 38 .

39 .

 Rancangan Menu 40 .

41 .

 203079.. $.8 7:: 0 #:2.0.9.:. 503. 203.3.. 507-.3 :39: 203./ 425.9./. ! -07.7. .3 5034-.9 3108  2.9&2:2  O . 203/079./ 0- 5.70 -.3..  .9. 9/.: 907.8..731089/. -:7: :2:23. :..

7..3 80. -:7:  .5 . .3 2.3 -07:7. 502-07.84   2.3 209743/./..9  07.9 ..3 909.3. 5.3 803/73.3 /03..

32.7  .3.3 !02-07.502-07.7::07:2.9..9    :.5  .3:9 8007.2 80.2.3/09!-07. /.8.70 -07.  .-- 809.

-9.80$9.9: .388 .8   ..21.-:7:/-.80%7./.80#0.80 .8 .-8.

/.8420489..8 507: 503/0.3...3.7  !..89.9-07:7.902. 1.3 8.9/.8./.0307/.80 89.-8.9 .31.3./.3/7.37:5.3. 0.  472:.3  !02-07..8007.32..9  ..803.9 ..3574903.   .7:8/2:. -.3.-482.3 ./7.8  .80$9.3 80/02.3.-8.3.703. .9.3. :8:8 805079 472:...::5:39:20203:209.5.8.8090.8.

8.24/1.

3.948.7.9/.35078..3/0980-..3:7..  307 .-07:9  !4780..3 ./.807.4  .3 2. 8073 703/.9.9203.3703/.. .4/8.5.5.5738590780-:9/.7:8 /8:8:3 80/02.3 /.3 /. 502-07.8/03.3 ..9.3 7:5.7 /.

.

7  !74903  7..

--.

3 2.7  .7..

--.

.-07.9 2.0/02..7 ./.

--.

   .3.9 $ 907:8.5..7   .3  /. . 203/.3:7.3 202-07 472:.

503.39.

4/8..37..3 203:3.4 /03.3.

3803/4..0.-07.3.907.: 02.3/03.8 -.

3472:.5509  !02-07. .

503.39.

39/..9.5.9/.3.5.5./.3.2  O .  2. .30-:9:./.3..3./.3. .31472:.-8. 0/02.9: .9203.5. 2.  0907.8039/. /03.7 809.32.3472:.4/8.3 O !.-8.7:8/8:8:3808:.. 9.3.3 -... 502-07. /.3./03.05.3 502-07.4 .2.0-.3 8007.:503.3 9/.

39.503.

.3 88.4/8.25.30-/.. -07..8  O !. 1472:.3.7 .803.7  2.2 80.3097./. 3.3.: 55.84.3-072.1.3509:. 90780-:9 20.4  /..897  /-:9:.

--.

.7 O !.78./..

5./809.35.3 203.708.31472:../170038502-07./.2 /./9:7:3.

203.2 O .32..5./809.25.//9:7:3.38.723:      ..3:9.3502-07.3.70 .

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

.  8.5. 8.2.3.  O 02:/.30307/. 90788. 5.3/03.8...38.7.8.3574903.3.25.  -.3 /03. .3   2 809.5.   2.. :2.3 0:.3 3.3.5 .. 80/9 1472:.9 /:3.3.3.9 907.3/:3. /./..2.

--.

 502-07..3   2.

--.

8097.1.8   ./..7  !02.9./  .:. 907./ 5033.3 /09.388   1700383..8   170038/03:93.39. 3.1.35.1.

 ./   .2039 /.3 /03:9 3.

3809.4:20 502-07.3   .3 .3203.02-...4:20805079/.2 502.:.3472.3 1472:.3.39. :.8    %2-.55.3.2 -079:7:9.9.3.2039 /..5  .809.80-0:2/-072. $090.3  :7.

: .$090.3.388/.    ./-07  472:.8097.1.25.

39.503.

3 :2.3 8073   307  .8 /.9.4  /03.4/8.. 9/. 907-.

--.

.7  !74903 7.2.

--.

.5 :.9 $  907:8.7  . -07 1472:.8 203/. 2.    .3  909.3.5. .

!03.39.

::5:39:9:2-: 0. 0307 /./-07  472:.8070.1. .3.3 574903 $ 9/..3 203.   .703.7   $090.4/8.8 23:0  .-9.4   .

503.39.

 9/.9.4/8.38073  307  .4   /03..3 :2.8 /. 907-.

--.

7  !74903 ..

--.

.39.3574903$9/.3 203.3 .703.05. /03..523:03.31.3/50703.3.7  .:.32..03..7.-9.257.3 2.3/3. .3  %2-.3...3--K ..5.7.::5 :39:9:2-: 0.-.8 02.8 203/. .0307/.8.507.7   $0.2-.3--/9:3  O .3.3   $09.9..55./.30:. 2.3 472:.-07/.30...8070.3.3-.7..3 $  /9.80-0:2/-072.9 $  907:8.  !02.:.809..3.35079.2-.

--.

3 --    .. 03.3 -.23:  O :7.

 --.

23:  507: 70 0.8 2030:7:       .:..

5.%!!#% $$%$$ $%#$$  #& %&!%  #&      #&    %&!% $#%$  #&  %&!%  G &#    4708/0180383:9703274 $02:.803!-07.9.

2:.38.2-.:5:3 . 23: 0   !02-07.9.8 /.-8.302.3 5705.: 2. 9.9-08/..3.32:.-07:9 488!02-07./.9 -08 0 %:3:8.3..3/.33.-:.7 O %.9.8.2-039:9.3 9. 202-07.  .:3 9.-07.3 O ./  .25./.2:7.80.7.3.3.8.25.-09-0814.3%.3 90708.3. 2.. 2.5.3.8. 08.-07.3/48880-.-09     -:.23/. 5.3.9 202507-:7: 0. -. -..32:9.3 -08 5.9-.  07.32307.. 89../.9-.23.5.7 8..3$7:508 &&#  #%  07.3-07.9.331083.3.3809./.-:7: 203./.9/.25.9.-09 2 803/490   2 .: 87:5-08/03.. 907.-09084.

803/490  %%$.

810748:8 2  28.80.9 $#&!$ $:1.810748:8 2  07.3. % $:1.7   .24.

 O .3 -07.3. ..3 /488 9:3.-07:9 !#%! % 2.3 !7.390 !..24.9 /03.80-.. 203/079.3. 0. //:.

:50/42.-07.58:'9.-09 &&#%&#% 4889.9.23 9.3    -:.3/::3.38.8803847/.:3     O '9.-3 -38.23 &2:7  & -38.3502-07.3.2347.3/488  .25.58:'9..2-.30248.25.25.9.58:  .25.25.%3  .3/808:.9.58:  & .58:'9.3/03..3-.-:.-09  9.25.:3     9.9.38.-09   $$%&  -:.-09 9.3892:.:38.-09 9.:38.:3    %.23     ./03.:.3.

/.9. !.2039. ! -07.

  2039.3 2039.3.3  59.9.88.3 50702-.:.3907.320303.3  .703.3. /.3 507.: ...5-072.33:3.3. -:7: 907.2-.3  .3907897:9:780./ 0907.2.3.-07.

30907-.9.9.919.     ..3 202.3..802-:  %3.3/8..7  #03.3.8188007.3 -072.3/..3-: 202-072.8090.

/.3 :. 907. 8090.3 .:.3/5.5.3.8:/.9/7./.5 23:  5078. 80.3 /./.9./.9:7 / !:8082./.73.3 !!  :39: 20250740 !% !02:.9.9.3.802-:  .: /92-.3. 80.3//08.3 :3:3..9502-07.-07.3 .7.3 805079 5.9 /7:2.3 -.2.47.7.3 809.:-/.:39:  0.3 809.-07.80.3 /7:2.:40903..  !4.3703. 502-07..3 :9 502-07.3 .3:9./.9-.305.3 -07.3 80./../.3..3.39.8 .7:8 909.32. /..5.3 / !! .9:7 / 548.3 892:.393/.5 /.7 :93.080.8-072.257. .8  !0.3 2..3/.5 -:.:33..78.8.803 /5:.39:.  $.3  /.3.257.9 -. 5.35:8082.3 50..3 /..3:98090.3.80.3.9. .3/:. 907..9 -..919.3.3 2.3  .3.380..3.

3 ! -07.3/:  !02-07.9.:!48.3 .9..5-072.9.9.8808:.809.3 2.5.:2:7.3 8073 /03.5:.8   502-07./.  3:7.3 0307 /.5:8082.3 3:9703 ..2 574808 50.23  /48893  $.38:39./.3/03.3 .3..:   $ 808:..304254-072.3 502-07.3 .3:89:8   .32:38.3907.9  50307.3.3 5.7/.3.3/:3.30-7:.58: .

 .8 080.7:8 97.388  /.82:82.84747 .9.5 1.8   !09:. 3 /:3.80 89.3 5.:5:3.82 . .-8.3 808:.3. 2.80 97.3.8.7.5.80 .84747         .5.25 202 .9: 1.3 1.9  1..3.3 .-9.7.80 70.9. -:7: 907/./.80  %.8  1.803. :39: 809.

70  .8 %...0/03.!02-07.9.3 !02-07. 549072.35.30          $%$$ %#$$ #%$ ..3. 0/7.70  3:0  3:0                          %3/.7 033.3:9               ..8 09749 3108 :.3.3.3  %:2-:0.!034-./.3    743:9703 $92:.9.3 4 $         5402.3/.3 2..3.

8.:39:-.9.    9.3 503.3/.3 502-07.9 /.3. 5030-.3 -07 5.3 8:2-07 0307 ..8    !03. :2:7  9.3 907. -.3.7. /.3 .:39:50.5    !03::..3 503. %! %3/.9 3108  /03.2 0:.: 07.8.3 -.3-.7.3    !02-07.3...3.7 8:8: -: $  8.2-..0.7.3 0-078. 0.:3 207:5..32:38. :8.9.3..3 2.3.3080. 90780-:9 20207:.5.3.3-.3 . /03. 080.:30.3    !02-07.350747.3 907.3 2033.8    03:9 5747./.3 /.3 9. -0703.9.2.- /09.:  &8.9.5 2.25.3 /03..3 57.35.3503::.3 0-078.3.3 3:3./..0.3..82:8 /..0. :2:7  9. :39: 203.3 8.7.2-.

:.0..//..9 207:5.3.9-.3 8:7.3.5-:.0.39.9.5032-.3907.3./.3 /03.5.503//.3.07.3  !02.3 2.-.3 .3.9:75..3 502-07./0:.9: .3 .39..303/028 :7.503.3.3....3:8.3  9039.3-07.7..3    $#% % !#% #$&$ # % !# % % %!%    30793 .0 .3./.

9:  .    !7490393 .

::5 .3.073.30307949.          .::5 .::5 808:.3/..30307949.32307.9: /.9:88./.2-039:2:/./..70-:9:.    02..70-:9:.7-4/7.0-:9:.9.3/-07.    ..33472.23/.    '9.    .

3.3..9.5.9 0. 23.3:7. /03.2  2.: 4:79/.5.743  .3 $:2-07.5  ..3.0  9.3/.8  .3.3:7..3 .-..7-4/7.3 8.3%/.3 #49  20   %/.9 .3 .7..8  5:/3  5.3. .8...897  /4/4  :- :.87  $:2-07574903 ..3:7.3..3..30872  $:2-075749033.3:7.3 2.3  90:7  8:8:  0:  -.

39.5.8.: /.:7.3 0...3 2.9. .3039. .8.3.  /03..3 $02:.8  $.3  90250  9. 038 .3... 23.353/.: -.

:7.2.3.39.3 $02:. 23.8.8.3 0. /03. 907:9...2  -.3039. 038 -.5. .9.3  2.: /.. 038 8.:3 8343  .

3/9:28 :. -:.07 /.3207.  02.2/. 20390.3:8-:..3.39.323.39. 9.3039.3 8.-:8.038-:. 073/.3 90/.48  8..5    .07  :2-: :2-: 9/.3 9....3 /70-:8  /::8/./: 87:5  3:2.  -.. 0307  .3 $419/73  2.3 03.7.3 5:9  .2 703/.3039.  5.8./.-0/.03  -:./ /70883  3:2. 2.3 ..2  /.3 207..80. 3.3 903 5034.73  8..  805079.. .7   -:.39.  4703  $.3 $02:.30.34503.3 4790  /03..2 :2-: 805079 -.

  % &                                  .

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

 8073 907.3 203. 59.7./ 907:8 -070/5  . .9. 4949  $05079 4949 2.1 04254 5. 8:./.:5:3 8.7.7 807..8.9.3 8:.7.: 5./.2. 09.

 907./ .33.5.0303  .98  .3..3. 3. 203.3 /.. -.3 2039../ 28.3 8:.0303  !07:-.7 /-07 2. :.18: 2..

84747 ./.8 /..3/.0 574903 .25./8:.3203.5:9203.5.3   !4.3:8.3-0702-..947..2 02-.2..3./.502-08.-.5   !07:9.3 /0180382743:9703:.3 -08.3 202-07 08.7.78 .3 !74903 /..202-:3. -443 907/..8   /.7.502078.3 .73.:8 .7 .5.7.02.3 ..357.8.47.7 /03.3 8:9 8079.3.9.3.5.3 .9. 39.3.302..2 .93./0:.9 :9 .703.3 203:3:.9 /-:9:.8:83  7 .950702.3 .3/:3574903..8.3 :9 /..2.380 80.7  #.8 /. . 3.7  2033.38:37438 . .8073/:25.07.234  .::5 9/.3/. :39: 9:2-:/.3/:3. 9:3..3.7.2   :9 9.3 /.3.30207.3-07..3 085:339.30. 073 07488  /.78 5072:.3 8.9 2030:5.9   !.39.3 .2-:9.- 907. /.9 ./.3 50752039.3 -07.3274845907/.3.5.9078-:9/. /.92030-.3  0.9  !030-.3.5.././3.3.8.8.3203.802:. .

3.2./-:9:. 0802-.3 8:8: 90:7 0: 9.3 -: 20303. 2./.33.3.5..3 $ 0 2. ./.5 907..3. 507.9..7 $ . 203/.  ./7 8:2-07 8:2-07.8.234.3.3 -:3.:/. . 5.3 /-07.3503.:.3  :7.3202. -07507.2.3 9/.3 .3 574903 /.3 8.  3. 20250740 $ 574903 .8./.9.2:3 -.3 3:978 .3 2./ .3. 50309.3 50393 907.8 203:8: :2:23.39$      .84747  907:9.

3 93.5.9 203.3 8:/.3././3.3 2.3907.. -07.84747    . ./.9.89.3.5.3 2030-.3 0:.35499/. /:5 / 30.9 05.-.7./ .7..9.947848.3 9079039: /..3 503/:/: .39.3./.3 848.3:39:203:3./.- .  .3 93  0.94704342 0283. /03.38:3 9:7:3 9:7:3 /..:5:3.

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

7 13.9.302. .9.  .3-07. /.3 84.5.7/03.-.3   .42.08  /. 89.9 203.

.3025:.303  !03.3./5.3 7.3 ..425. /03.3907.3. :39: 90703.3549038.8 3.703. 3108 /. /.3 02.84747  :9 80.9 . 40 .9 /.5.5..3 0- 2:/.7.889022:3 %32.. . 89.3.. /.3.7. /.5..3.3..9. /03.3"80.0/:5..84747 .:39:9:2-:9/. .3 5073..98920302:..3 -..84747.5072...9203:7:3.8./.82..3-./.3.

2 .  202-07.3 507 47.05.23 /. 802:.2 -039: .9 203-07..3 . 90.7:8 /-07.3 . 203/.3 80..3..9 2032-:.  0.3 /. /. 9/.5.8.3 2.93.3 2307. 9.47 /-07.5.8 .  /.5.3 02.3 /0389..3 93/.3 708947..3 80.7-4/7.9 2:33 /03.3  .5 !03.5..3 2.39:3 5. 80/07.3.5.2..9:..  !74903 /-07..3 90..84747 -07...3 9.8 907..9: .47 . 8:2-07 ./.2-.7.47 .8.3.. /. . /.3.9.9.3 2.9  :. .7.3 /03. -079./. -07./-07.3 20343974 90..703.5.4:20 /.3 0307  '9../.3 /.5 .3.3 8090..3.3.  .3 93  .7.3 .907.3 .-.3.3 84.3.3.8 . 20207:. /. 43/8 .  !.3 2.3 /.7. 502-07.  :8:83.

3.3:.3  -:7: 203:7:9 89..3 .8.8:8 .3/4308.3.31.2:3 . 89.3.3.3 .303 /.2 .90 89.9..3.3/4907..7 50.3.3 .3 203.7. /.:503.33.3.7 .3 20/8 080.8 . 2. . 80.3 9/. .-9./.5.3:978 203.3./.9 .3.58:8: .3:.3.:.3/507:.2-.3 /3 5.3 .8:8 ..8:8 .3.3.9.0 /.3 .3 503.3.9 202507-.80  !03..948039407.3. /.  !03. 503/079.  !743488 !03.9 203.9.38:50203. 507..9.   .3 907.3 907.3:39:202-07.3 18 .9.2-.3 39009:.3.3.3.3/.3202-07.08  2:33 /. :2:2  3.3 -.3 .84747 :2:23. 202-07.84747 .8:8 . /.3  .3/:3032.9:8 080.3.9 .  .3 5072.9..3 907.   ./ 39407.. .9..5.

   #$$ # # 3..

3 203/079. 2. .84747 2025:3.-:3.82:8 .7. 2.. 0. .3 203/079. 83/742.82..9.7 2.-. .  . / .3.3 0/:.: 80-.3 -. ./ .8  $047.7.3.: -07. 907.39:3 /.3.9.84747 .3:9 203.

3..3 80./.3.3.: 2..3. /.7 02.3 0307 /. /. .3 574903 .3 -07:7.

 5.9075.3.../.2.30307:7.3.-.-89075.8:..302.3/. -...

3.3503.3 503.3   0303/./ 5.5.3   !747.9 /03.947 80.9: 5030-.3 .3  805079 %  3.3 283 .3.3 /.0.3 907.33.8..3 503.  .3.:5:3 3:3.25. /. 203.. 207:5.3 3:3. ..9 503..  !! ! /80-.3 .39.3 :39: 203.39.3 03/.. /.- -.7.7-4/7.3 574903  ..3 2.3 -0-07.93108 :8:83. 805079 -07.3 02:33.2: 2.89 .3 203.3 203079.3 /093.2.3    025070. 8.70 / .8   !03.3/. 205:9 80:7: 1..3 /..5. -0:2 -.-.7.:3 .:0/:.9./.7:8 203:3:  /.. :39: 0307  0.5..3.9.8. 5079:2-:.3.3.  .3 574903 /5.9 /-07.3. -.. 3:3. 5./.9  !03.8:8! 2..9 8007.7 080.   !03//...3.3507.9 8.8./.82:8 ..3 8..9 3108 907:9..7.3 40 2:91.0... /./.9: 203./ 8..9.3 203079.3.2.. .3.2.8 3:3. /.3:978  0/7.3 8.9 03/024 05/02 .84747.7. 2.70  $./. 503.3   ....8  .82:8 $0-.8  9.7.3/.9.9 503.84747.3/:3 .8 . 82:9. 80503:3.3907:9. .9 . /.35. .70.. ...9 83078 80. 93/.5.7.39.7.9907.3 4388903  085:3 ! 9/.9..22:38.3 07.8 0.: 8343 . ..33..947 .  5.8507843.3. 38 2../ 2.

3 503.0..05. 2.3:978.70 100/3 80.9 2:33 207:5..7 -.3 :39: 2033/.

3.32...0203!.!     0908/3/.

 80./.3 89.5 0:.3:.8.9. 503..9.3 0283.3    !03.5. .9.3/7:2.5 8.7.89:2-:0. -079./03.3.3.9.3 /.9.3 -.55034-.5:.  !%$ !7480/:7909.5.3 503/. /:9. /03. 4393:  28.:-:.3  .320.3/0/7.33 144/  -07  2:.3.9    !7385/.7   .93108    020.  2:.   $090.3 2.3944::7$   !07.3.7.9:8  .3   !02-07.943  80.9.3 80.3.3.9:8.947 784 93  .3  09/.3.3.2.7.   025075.  ..35402   !03.:8.9.2.89.89.9:8  .3 -.73.3009749   !034-.3 89.3.3  -: . 203:8: 57443 ..8   4708.32.38:3.3   . -: /.3  02439479:2-: 02-.3..3 .78007. 80.3503..25.:.:  -:.389.39.253 $ 0.3.3 -07503. 203: 03. /.9.3549072   !03.2.3 . 20303/.7.. 9.2 .3 0.3.3-.7: 0.7..3.8.25.3  . /.2 /03..9 203072./-07$08:818..3 :8:8 :39: 1.3.:9. /.3 .3 2.33108   !02-07. :8..9:8.3.7.7503.8.7.3.3/:3.. .3-..3..3.3.30802-.

-07.:.3/488 :2:79.8803847/.3/2.9.3..393/.:3 $.9503079.907.23 ..3.9 /03.802-:    !034-.9.0.././.:80-0:20:.3507-.3892:.   018038.338 /-07.3:98090.3.8./.9-.9.3..  !0703.5.9..2347.  4708/0180383:978274   0./202-:7:3.70 /..0.9.3503.77:2.32039.3 ..

3 $. :2:7 -:..

. :2:7  -:.3 $.

21034.::8/2.2.3/. .   072.8.2 80.83 809.3.7  %:9:52..9097.3.3./-07.21.9.9..3/-./.2.9488/9..9.7:9. .3  %09082.:8..47./.8./03.80.54.7  %0908..7.9488 072.3909082...052.5 .  .780.9.9.97453 90908.9.

9350747.5.3.3.-.:72 3/03.5073  :2:23.05.323.9..07.39.7:9.2.8 :92030:5.  425708-.7 8073 /8079.50730:2909.  !.9.50752039.340.9 80.8 /08.  %.907/.2..91 20307:5.7/..808:/. 2039  -078.7..323   5072.89./03.390703.7.8 08:..310880:3/07 .3:9.3.:.3//.3.07.3.9/018038803 3 -075705...8947   :8.8..7.

3 070-03/.80..3      .9 .9.780.390239.2.:5705.7 . ..7..84 247..

507-.8./.3:9/..3:9 4-.3:2:2  07.70-07.31472:.30.9-.. .-0-./.7020./...39/.3.

948.:8:8/....2:33  .7/.3502078.3 .70 .274845 0709743/.703/.-. $07307:8..720.84 2.88207:5./.3/.393.:.3:93..32:48.35030-.

.2.7    %:-07:488 !.39089:-07:3.5.8:8-:7: .280.5.809. 809.:./.

07 /.7:9.92:33% /4-.3089748..703.54895.30.8  !0/42.805889.9.3502-07.5907./.95.   .2.7:9.3.3.9 808:.9 .03.35034-.9.3202-.89/.388.80-.50/42.3.38:9 202-0/.4./0/7. ..3397./..7..394: 8073./.. .3  $4./03.:805888073203079.3#4 1494947. 80/./0/7..9..3  $4 703..7.:..8.8 .9 907.3.3..3 .80.3#307 /03.7/089748.502-07.7./3.:8.3.3 07.9.30/:.8.9.07/7./0/7.3.35.  $4.35.9./..3.3%     %3/.05.!-07.703.9/.

.88090.3.9:.-.2-07:93.//.3  /.3:9.5...2 5079. 02:/.507-..  ..7./.9:8/7.3 805079/.9.3/0/7.8 &./.35073.7.8.3502-07.3 170:0383.:..3/03.3 502-07.2  ./..338 08.8:39:.389.2.3.28.8F84/80-.3#0842.

.39 50747.503.

84.897  2.3.

.

2:.31472:..:8:8  .2.2 80.3:93. .-07.2 80.

9/.3.338F.503.3.7.2.37:2..3..848059  .../.507-.980-.203/079.2.3 -07.39   .

.

.2/.3   .

80-.-07.3.397.7. 2.381:8/.

3 .80.2 02:/....32:.2.31472:..  .3 /.7..507.502-07.

-07./507:.7.9 %7.381:8/. O-.503.3-.39   302.

/ O- .

7.//8079.7 2.80.3..8.3/..5.:9./8970885073.381:8/.3/.9..7. 07.39:3 %7.

9..08 :39: 97.39:3 :3.3 5.2  ..2.././.2..  071:74802/2....38.381:8/03.3:2..3/.0/70/.

 ..5. .70.9.381:8-909.3.5.3/897083.5.3.5./.997./03.97.9. 84 .897.80././.88090..8.3.381:8 /02.381:8/2:.7.2 .   !07. - :7.

:.7.  ./.39.9.

 203.2..7.3 0307 .9 /. $:8039.       &   .3 /8.473.3/:30307 .82:8 ..3!.3..3.2.3'.0-:9:.     .3.7.82:8 .3.7.3.3 ../.:3  $:8: $03.3./ . 2.9 .3/..9.9 .3. 0:7.47 803.:3  09 .7.3. .3.3 574903  907:9..7 0:7.3502-07.3 ..3!.82:8 207:5.3 ./ 8.907503:  07:9439403:$0./.3 .:.3 /. :-:7.3 -070-.3/:.-.3 907.: 203.3 503.3 0307 /.7:39:!03/079. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .7.3 /:3.3 -..

.07:   ..9/507.3 574903 ..3$470 !:/3.3 ..8%24790.8$:54.3 -070-.2.8%20:  $:8:0/0....3$.3  07:9439403:$0..490%./. ..3  09 .3.3$470 !:/3#49 .307.9.3.70:7.4900  8..2  :8!05.844747 .2 $.%42.3.. 0:7.3.9/.2..3. :-:7. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  %07:9. .84747207:5....84747 .2-.3!.04.3..-.3!.7:39:!03/079.3 /:3.9   .7:88.3574903  907:9..3$..: .. $03.. 503.3 .8  :8!05..3 .9.9 $03.2 $.3 0307/.3503.3 574903 .3  :84790 $03.

3 02-0  07:9439403:$0.3.3 574903 /.8 0-/8.39/. /..  !:700!8.. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .3. -40 207./..-039: 9075.3.7:39:!03/079.7.2 .3 93 !74903 /.3 503.3.2 :-:7039.9380-.3.3.3!.39.3744  $:8:$. !03.73.3:7. 2.-.3 .844747 .32.9 /.207...7309.3$470 :-:7$.3 0307 /.3..32.3 /.3 93 0307  909.3.707:        .7.84747 .82.3 503. .. :-:7$:8:&- .7..3 . .7 038 503.82.9 -..3....3 . !:700700350.3/.7..  ./..3$.38.9 !  09 .. $03.3!.9 .892$.84747 207:5...7.3 $03.2 :2.3 .-4007.3.. .3 .82.5 9/.7 0:7.073.3 8.3 /:3.8$4:5  $:8:0/0.

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

%#!&$%  O - ¾  ° – 9 ° 9 f°9 °n –ff°°f  O 995.

.

4 /. .-0 .

108.

/..

108.

9. *!03.9..3.8.3:8:3.. 5/1.5.7!../.

7!.3.9./.. 92 O 995.8.3:8:3.9.5.. *!03..

.

/ 50/. 47.

.

7..82:8 O 995.

.

 8.7-/ .42.

/4.

.

82:8 /.3  O 995. $.7. $....9: 039: 0:7.3.

.

42.2.: 47/57088 .

 .

.

.

7.82:8 .84747.2.

 O 995.

.

-48549 .42.82.

 .

.

2.7.82:8 92 O 995.

.

:.7 2:95 .42.0.137:.

4:73..

902.

 O 995.

.

330. . .7.42.

9 0:7.3.3 574903 92 O 995.503.

.

330.42. .7. .

9 0:7..3 574903 92 O 995.3.-.

.

/2.7:9 47/57088 .42.

 .

.

.

2.84747.3:978 0307 574903 205 .

 O 995.

.

9 47. 8:7. 00..-.

.790.

84747 80-..7 05 O 995. 010 /.2.7.82:8 /.3 .

.

/ 8.42.443 .

20/.3/ 0.30 .9.

5.944.

84747. .

 O 995.

.

7-/ . 8.42.

/4.

 .

84747 5. . O 995./.3..

.

-0-8 . .42.

 .

.

.

205 .84747.

 O 995.

.

02..42. 47/57088 ./...

 .

.

.

7.82 .2.84747.

2470  O  f nf ¾ ° f°  f¾ %f¾  #%  ff   €¯  ½ $$ f f €  n¯$ f$f¾ °€ ¯  O J¯ f ° f°  f¾  ff   €¯  ½ $$ ½ f –$$f¾ ¯        .

82:8           9 ¯ f°@ f¯ f          .7.ff¾¯¾½f f ff9f°f  ½% f––9f°¾%        .ff¾¯¾9f fD¾f f¾f   .!#  O .

                            .

84747                                            .O .

     072..3/.998   .2-:90207..3#4394                           0/02./.               #.!.

7.O .82..84747                            .

                            .

O f°nf°–f°. °                             .

                             .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful