BAB 1 PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).

Untuk

mengantisipasi

masalah

tersebut

diperlukan

kesiapan

dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

1

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

2

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

3

BAB 2 PEMBAHASAN
Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1.

MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,  Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila

kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status

marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).  Marasmus adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).  Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim

marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

4

5 . - Iga gambang dan perut cekung - Otot paha mengendor (baggy pant) - Ubun-ubun cekung pada bayi Wajahnya tampak menua (old man/monkey face). Ciri-Ciri - : Bayi cengeng dan sering merasa lapar.

disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus. terjadi retardasi pertumbuhan. Suhu biasanya normal. 6 . dengan buang air besar sering. tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan. - Oedema (bengkak) tidak terjadi. berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal. nadi mungkin melambat. Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus oksidasi cadangan berat tidak tetap tubuh. tinja berisi mucus dan sedikit. Biasanya terjadi konstipasi. menghabiskan lemak lemak Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan. Warna rambut tidak berubah.- Atrofi jaringan. kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Abdomen dapat kembung dan datar. Pada marasmus tingkat berat.dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi. menghalangi utuh namun homeostatis. otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal.

Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. 2. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. 7 . tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal. Jika suhu anak sudah normal dan stabil. suhu tubuh rendah. Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. dan meletakkan lampu didekatnya. Pada hipoglikemia. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika anak mengalami gangguan kesadaran. berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. KOMPLIKASI  Defisiensi Vitamin A  Dermatosis  Kecacingan  diare kronis  tuberculosis  PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. anak terlihat lemah.

Jika anak tidak dapat minum. Atasi/cegah dehidrasi Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :  Ada riwayat diare sebelumnya  Anak sangat kehausan  Mata cekung  Nadi lemah  Tangan dan kaki teraba dingin  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Berikan : 8 . untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti.  Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak masih dapat minum. 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :   Kelebihan natrium (Na) tubuh.3. walaupun kadar Na plasma rendah. lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :  Jika anak masih menyusui. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal. lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan.

tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Mangan. berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn. Sumber Kalium : jus tomat.. telur ayam : daging. oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : 9 . hati. Magnesium. Cuprum. daging tanpa lemak. apel. kacang tanah. 5. Obati/cegah infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk. kacang2an. bayam.Makanan tanpa diberi garam/rendah garam.Untuk rehidrasi. Contoh bahan makanan sumber mineral : Sumber Zink Sumber Cuprum Sumber Mangan : daging sapi. pisang. Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak. alpukat. : beras. . hati. bayam. Sumber Magnesium : kacang-kacangan. kacang tanah. kedelai. makanan laut.

maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. yaitu : Fase Stabilisasi. Berikan metronidasol 7.  Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6. akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati.< 19 Kg) 1 3 7.5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Fase Transisi. Fase Rehabilitasi 10 .< 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 .5 ml 5 ml 10 ml Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :  Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi.KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 2 kali sehari selama 5 hari UMUR ATAU BERAT BADAN Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 .5 ml ¼ ½ 1 2 2. Mulai pemberian makanan Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase.< 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 .5 ml 5 ml Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol AMOKSISILI N  Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup 125 mg per 5 ml 2.

Keterangan :  Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet .5 gr/kg bb/hari .Bila anak mendapat ASI teruskan .Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) : Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati. karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.Protein : 1-1.Porsi kecil. rendah serat dan rendah laktosa . maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari  Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam  Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1) 11 . Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : . maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)  Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari.Energi : 100 kkal/kg/hari . sering.Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) . dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas.Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak.

sampai hanya sedikit formula tersisa.Banyaknya muntah .9-1. yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema . ulangi menaikkan volume seperti di atas.Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya . mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7.  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) :  Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan. frekwensi nafas 2.Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja .0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2. kurangi volume pemberian formula.  Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan 12 .Berat badan (harian) . biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari). Setelah normal kembali. Pemantauan pada fase transisi: 1. 3.

tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI. ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. 13 . Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi : Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.Setelah fase transisi dilampaui. teruskan. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI. karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. teruskan ASI. perlu re-evaluasi menyeluruh. Setiap minggu kenaikan bb dihitung.   Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu.

Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2).TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)  MAKANAN KELUARGA 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk.5 ml (1/2 sendok teh) TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0.< 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) 2.25 mg Asam Folat SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml  Berikan 3 kali sehari 14 . Walaupun anemia biasa terjadi. Berikan setiap hari :  Tambahan multivitamin lain  Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi : UMUR DAN BERAT BADAN  Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan ¼ tablet (7 . Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. mengalami kurang vitamin dan mineral. jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).

karenanya berikan : . Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.Ciptakan lingkungan yang menyenangkan .000 IU 6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul 100. bermain dsb) 15 .Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan.Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh .Kasih sayang . memandikan. Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) ½ tablet ¾ tablet 1 tablet 1 ½ tablet UMUR ATAU BERAT BADAN  Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Kapsul Vitamin A Umur 200.Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari .000 IU 1 kapsul Kapsul Vitamin A Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9.

Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor.Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200. Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. dan fase rehabilitasi. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase.Melakukan kunjungan ulang setiap minggu. fase transisi.10.penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu . Nasehatkan kepada orang tua untuk : .Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari. .Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal . Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5. dan aktifitas bermain. 16 . periksa secara teratur di Puskesmas . Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor. Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat .

Bagan dan Jadwal Pengobatan : No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 9 10 Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Tanpa Fe dengan Fe TRANSISI REHABILITASI Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 17 .

6. 2. yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total. Karbohidrat cukup. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. yaitu sisa dari kebutuhan energi total. Vitamin dan mineral cukup. yaitu 40-45 kkal/kg BB. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi. 4. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna.0-2. 3.5 g/kg BB. 18 . Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. Protein tinggi. dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. 3. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.  SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI (ETPT) : 1. Energi tinggi. Lemak cukup. 4. yaitu 2. dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. 5. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. 6. 2. 1. Pemberian imunisasi. 5. sesuai kebutuhan normal. Pencegahan penyakit infeksi.

pastri. Tidak Dianjurkan makaroni. dodol. goreng. Minuman Soft drink. ubi. Lemak dan minyak Minyak mentega. salam dan kecap. Dimasak terutama jenis bayam. cake. Bumbu Bumbu tidak energi. kacang kelapa/santan kental. banyak daun singkong. susu. tarcis. labu siam. madu. santan encer dan salad dressing. Sumber protein Daging sapi. dan wortel. tahu banyak dan pindakas. Dianjurkan Roti. dengan minyak atau Semua jenis kacang. telur. kelapa/santan kental dengan minyak atau Sayuran Semua jenis sayuran.Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan : Bahan Makanan Sumber karbohidrat Nasi. banyak yoghurt dan es krim. buah kering dan jus buah. 19 . tempe. Sumber protein nabati kelapa/santan kental. laos. sirup. keju. Santan kental margarin. buah kaleng. Dimasak dengan minyak atau ikan. yang tajam rendah tajam Bumbu seperti bawang merah. dengan teknik pengolahan direbus. dikukus dan ditumis Buah-buahan Semua jenis buah segar. gula pasir.Dimasak kacangan. bawang putih. ayam. seperti cabe dan merica. panjang. puding. Minuman teh dan kopi encer. mie.

 CONTOH MENU 20 .

pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal 21 . . Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu". menipis dan mudah rontok. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan).10. muka membulat (moon face). Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Pertumbuhannya terhambat. Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: Selalu ada oedema (bengkak). Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit). lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan. Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu. . jaringan otot lunak dan kendor. terutama pada kaki dan tungkai bawah. Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat.Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia. .Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein.Pada kwashiorkor. Bayi tampak gemuk. Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah. KWASHIORKOR Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama.1. Sifatnya “pitting oedema”. apabila rambut keriting menjadi lurus. Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. karena oedema. meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. Bibir retak-retak.

Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya. Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. dan pirang kemerahan kusam. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup. tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI. jarang. hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : 1. telur. apatis. Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini. Ciri-ciri : Rambut halus. keju. tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis permukaan yang jelas. meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap. atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip.maupun syaraf kelompok pada otot. 22 . Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar. Perut anak membuncit karena pembesaran hati. Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng.

Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). Gejala Klinis Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein beratKwashiorkor. iritabilitas dan apatis dapat terjadi. 3. keadaan sosial dan politik tidak stabil. perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati. Edema gerenal (muka sembab. gangguan fungsi ginjal. Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi.2. antara lain :          Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. coma dan berakhir dengan kematian 23 . Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.  Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock. punggung kaki. 4. Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia. dan anemia. walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. Dan sebaliknya MEP.

Vitamin dan mineral dapat juga diberikan. memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. dan lemak. Penatalaksanaan/ terapi Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. Pada tahap awal. kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. gula sederhana. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat. Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) : Prognosis Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. akanmemberikan akibta yang fatal 24 . namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya.Komplikasi Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun.

Pendidikan : Dasar. lingkungan terutama makanan dan peralatannya.\ . Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai.10.Sanitasi : personal. tanpa harus menunggu. gejala kwashiorkor akan menyertai. Diarhea merupakan penyakit endemoepidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. . Dehidrasi awal dan 25 . PENCEGAHAN KEP KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun lingkungan (masyarakat). Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEP-marasmus. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang sanitasi lingkungannya belum baik. MARASMIC KWASHIORKOR Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas. bayi/anak akan jatuh menjadi marasmus. seperti TBC. Kesehatan dan Gizi. Kwashiorkor atau keduanya. 2. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi. Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas.2. khususnya diare: . nyamuk (malaria. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi. . jagung atau singkong yang miskin akan protein.Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan. dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi keadaan : 1.Program Imunisasi. Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara simultan dan konsisten. DHF). parasit (cacing).

Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi. 4. Memelihara status gizi anak .Dimulai sejak dalam kandungan. PENATALAKSANAAN Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1.Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu. mulai usia 4 atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap keluarga. adanya penyakit infeksi). . . Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1) Penanganan hipoglikemi 2) Penanganan hipotermi 3) Penanganan dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Pengobatan infeksi 6) Pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh kejar 26 .Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan. 3. .Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi menghendaki. ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula.re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi malnutrisi/KEP. Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan: . ketidak tahuan. misalnya dengan tolok ukur KMS. Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan.

beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. Tatalaksana : 1. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral.000 SI/kali : 50. 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari  Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2. A dengan dosis : * umur > 1 tahun * umur 6 – 12 bulan * umur 0 – 5 bulan : 200. menyerupai luka bakar. 27 . lesi ulcerasi eksudatif. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit 2. antara lain oleh Candida. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi. sering disertai infeksi sekunder.000 SI/kali : 100.8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh 2. 2 kali sehari selama 3 hari. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  Teteskan tetes mata atropin. usahakan agar daerah perineum tetap kering 4. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata. berikan vitamin A oral pada hari ke 1. deskwamasi (kulit mengelupas). umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3.000 SI/kali Bila ada ulkus dimata diberikan :  Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. atau preparat antihelmintik lain. Pengobatan penyakit penyerta 1. 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit.

lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. 3.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F75/pengganti). Evaluasi setelah 1 jam :  Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. Tindakan kegawatan 1.4.  Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. Beri : Metronidasol 7. diobati sesuai pedoman pengobatan TB. Bila mungkin. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan 28 . per oral/nasogastrik. Dalam hal ini. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0. Bila positip atau sangat mungkin TB. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. 5. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja.

Hb-uria. Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. jangan diulangi pemberian darah. sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi.berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus : Makan Pagi : Bubur Jagung * Susu Selingan Pagi : Sus Kentang Vla Buah 29 . Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila :   Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung Transfusi darah :  Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak mengandung energi (kalori).3. 10. gatal. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau menahun. Marasmus MENU MAKAN Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. Bila ada tanda gagal jantung. 1. Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2.  Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. syok).v pada saat transfusi dimulai.

terutama kekurangan protein yang berlebihan. Kwasiorkor Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. Terutama penambahan protein harus sangat diperhatikan. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor : Makan Pagi : Nasi Sup Bola Ayam * Jus Pepaya Tomat Selingan Pagi : Bubur Kacang Hijau Makan Siang Nasi Tim Wortel Daging * Jus Wortel Sellingan Sore : Puding Kacang Merah Makan Malam : Schotel Mie * Milkshake Coklat 30 . Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT).Makan Siang : Nasi Tim Keju * Susu Kedelai Selingan Sore : Puding Roti Makan Malam : Schotel Talas * Jus Pepaya Jeruk 2.

Penyakit ini sebagai bentuk terparah dari jenis penyakit KEP.3. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor : Makan Pagi : Puree Greenpeas Soup * Susu Kedelai Selingan Pagi : Bubur Susu Ubi Makan Siang : Nasi tim Saring Bayam Merah * Puree Pisang Selingan Sore : Bubur Saring Ketan Hitam Makan Malam : Bubur Kentang Brokoli * Susu Sari Jeruk 31 . Marasmic Kwasiorkor Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. tetapi tidak boleh merangsang pencernaan dan makanan tidak boleh keras. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). lebih disarankan makanan yang lembek. Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi Protein dan tinggi energi.

32 . Marasmus. kekurangan energi dan karbohidrat. dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar. kwashiorkor. dan komplikasi dari keduanya. selain makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus. karena terjadi kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit. Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus.BAB 3 PENUTUP Gizi buruk merupakan masalah yang serius. Jika keadaan lebih memburuk. Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi protein. bahkan dapat mengakibatkan kematian. kekurangan energi. dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein.

com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/  http://hsilkma.com/2008/03/marasmus.multiply.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagaiefek-dari-kep  http://id.surabaya-ehealth.htm.html  http://id.pdf/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.com/journal/item/3  http://www.wordpress.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak  http://belibis-a17.scribd.  Wikimedia Foundation. 1999.eor’kor).shvoong.co.scribd.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-BentukKekurangan-Gizi  http://myaluzz.DAFTAR PUSTAKA  Nestle. Avaliable from : http://health.allrefer.org/wiki/Marasmus  http://www.blogspot. Kwashiorkor.wordpress.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/  http://www.com/penyakit-kekurangan-protein.htm  http://idmgarut.wordpress.htm  http://www.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/  http://www.com/akibat-kekurangan-protein. Kwashiorkor (kwash&180.  http://www. Avaliable from : http://id.wikipedia.htlm.kalbe.id/files/cdk/files/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita .org/wiki/Kwashiorkor.anneahira. 33 .wikipedia.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/  http://ichadchemical.anneahira. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.html  http://fnrucucekari.com/health/kwashiorkor-info.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more1886  Health-cares Foundation.

LAMPIRAN  Marasmus Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants) 34 .

35 .

 Kwasiorkor 36 .

Rambut Kemerahan dan Rontok Oedema Pada kaki Dermatitis 37 .

 Marasmic Kwasorkor 38 .

39 .

 Rancangan Menu 40 .

41 .

3 5034-.9.9. -:7: :2:23..8 7:: 0 #:2. ! -07. 203.. :.7.:./ 425./. 203079.8.9&2:2  O .3.9 3108  2. 507-. $. 9/.9.731089/./ 0- 5. 503.3. .70 -.: 907.  ..0. 203/079...3 :39: 203.

 -:7:  . 5..3 2.84   2. ... 502-07.3 -07:7.3 /03.3 909.3 80.9 ./..9  07.3 209743/.3 803/73.7.5 .3.

2.3/09!-07.7  .-- 809.7::07:2..502-07.3 !02-07.8.3.5  . /.2 80.  .9    :.70 -07.3:9 8007.32.9.

21.80#0.8   .-8.9: .8 ..-:7:/-.80$9.-9./.80%7.388 .80 .

.-482. .37:5.89.5..0307/.8.902....32.3.803.9 .3 .7:8/2:./.9.80 89.3574903.3.3  !02-07.. 0.-8.3.31.::5:39:20203:209.8.8420489.3/7.   .3. -./7.3....9/.703.9  .3 8./.8 507: 503/0..  472:.3.7  !.8.8  .9 . 1.3 80/02.-8.3./. :8:8 805079 472:.3.8090.9-07:7.8007.80$9.

8.24/1.

3:7.4/8.35078..7:8 /8:8:3 80/02.3 .9.3703/..-07:9  !4780.7.9/.807.3.5738590780-:9/. .3 /.3 .5..3 /../.948.3 7:5.9.  307 .8/03..3 2.7 /.9203. 502-07.5.3/0980-. 8073 703/..4  .

.

7  !74903  7..

--.

7  ..7.3 2.

--.

9 2..0/02../.-07.7 .

--.

   ..3 202-07 472:.3  /.3.7   .3:7.5.9 $ 907:8. . 203/.

503.39.

.3.4/8..4 /03.37.3 203:3.

.-07.3/03.3.0.8 -.: 02.3803/4.907.

3472:. .5509  !02-07.

39.503.

3.5.9/.3472:.5. 2.3 -..2.3.3 8007. ..-8.5.3 502-07. 0/02. /.:503./.4/8.0-.  2.3 9/.7 809.9./. 9.2  O .39/./03.05. /03.3.3.-8.. .32.3.4 .3 O !.5. 502-07.3..30-:9:..8039/.31472:.3.  0907.9203./.9: .7:8/8:8:3808:.

503.39.

3 88.3.4  /.: 55.8  O !..7  2..803. 1472:.30-/..3./. -07.7 .1.84.3-072.2 80. 3.25..3509:. 90780-:9 20.897  /-:9:.4/8.3097.

--.

.7 O !.78./..

5.2 /./..708.31472:.3 203./9:7:3.35./170038502-07./809.

.5.723:      .//9:7:3.3:9.2 O .38.70 ./809.3502-07..25.32.3.203.

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

9 /:3. 5.  -.3.3.   2.3. :2.3..5 .. . /.2.  O 02:/.3 3. 8..3/03.3/:3.5.2.3574903.8.3 /03.30307/. 90788.  8. 80/9 1472:.3.3 0:.25./.8.7..5.38..3   2 809..9 907.

--.

. 502-07.3   2.

--.

1./ 5033.8   ..388   1700383.:./.9.35.7  !02.1.3 /09.8097.39. 3.8   170038/03:93../  .1. 907.

/   .3 /03:9 3.2039 /. .

3.3  :7.2 502.3.80-0:2/-072.5  ..809.8    %2-.:.4:20805079/.02-.9. $090.3472.3.3203.55.4:20 502-07.. :.2 -079:7:9.3   ..2039 /.3809.3 .3 1472:.39.

3.    .25.8097./-07  472:.1.388/.: .$090.

39.503.

9.3 8073   307  .4  /03.. 907-.8 /. 9/.3 :2.4/8.

--.

7  !74903 7..2.

--.

3  909.8 203/.7  . .9 $  907:8.5 :.    .3. -07 1472:..5. 2.

!03.39.

3 203.8 23:0  . 0307 /.   .-9.3.::5:39:9:2-: 0..703./-07  472:.4/8. .8070.7   $090.3 574903 $ 9/.1.4   .

39.503.

8 /.9.38073  307  .4/8..3 :2. 907-. 9/.4   /03.

--.

.7  !74903 .

--.

3--K . /03.  !02.3/3.3 $  /9.3. 2.5.3/50703.523:03.:.3.::5 :39:9:2-: 0.3574903$9/.703..809.7.7.0307/.-.3 472:.7  ..3.257.35079.3.3   $09..30.2-.55.8.31.2-... .3  %2-.03..8 203/.8 02.05..30:.:.507.7   $0.7.9 $  907:8.32.8070.80-0:2/-072..9.39.3 2.3.-9. ..3 203.3 ../..3--/9:3  O .-07/..3-.

--.

 03.3 -.23:  O :7..3 --    .

 --.

.23:  507: 70 0.:.8 2030:7:       .

%!!#% $$%$$ $%#$$  #& %&!%  #&      #&    %&!% $#%$  #&  %&!%  G &#    4708/0180383:9703274 $02:.803!-07.5.9.

3 O .3-07.3 90708.-07. -.331083.8 /.3.-8./  .25.32:.-:7: 203. -..3.8.3809.7 O %.-07:9 488!02-07. 2.9.2-.:3 9.32307.32:9.: 2.9 -08 0 %:3:8.23.3.9.: 87:5-08/03.3$7:508 &&#  #%  07.  .25. 9.8. 2.80.5.-:.3/48880-.3./.7. 5...9.:5:3 .3%.9-08/.3 -08 5.3..25.302.3.-09     -:.-09084.2:.3.2:7.9-.33./. 23: 0   !02-07. 202-07./.5. 08.3/.3 5705./.9-.23/.9..7 8.8..-07.38. 89./.2-039:9.9 202507-:7: 0..-09 2 803/490   2 .  07.3 9.9/.3.-09-0814. 907..

803/490  %%$.

 % $:1.7   .80.24.810748:8 2  07.810748:8 2  28.3.9 $#&!$ $:1.

9 /03. ..3. 203/079.-07:9 !#%! % 2.390 !.3 !7. O .24. 0.. //:.3 /488 9:3.80-..3.3 -07.

2347.58:'9.58:  & .58:'9.9.25.-07.:3     9..3.25.3/03.8803847/.9.-:./03.:38.-09   $$%&  -:.38.-09 &&#%&#% 4889.:.3-.3/::3.3    -:.3.58:  .23 9.9.-09 9.25.58:'9.:50/42..%3  .30248.3/808:.3502-07.2-.:3     O '9.25.3/488  .38.23 &2:7  & -38.:38.23     .9.25.3892:.-09  9.:3    %.-3 -38.-09 9.25.

9./.2039. !. ! -07.

 /.2.5-072.9. -:7: 907.3  .  2039.3..320303.3 2039.3907.88.-07.:.3 50702-.3  .33:3.703../ 0907.3  59.2-.3907897:9:780.3 507.3.: .3.3.

.8090.3 202.7  #03.3-: 202-072.3 -072.919..3.30907-.     .3/.9.3...3/8.9.802-:  %3.8188007.

9 -.:33.802-:  .3 805079 5.3.3 -.3/5..393/./.8-072./.3 .:.3 /.3 809.73.3 .3  /. 80.380.9/7.-07.3.3 /7:2..9-.3 2. 907...80.919.3 :..9.5 23:  5078.  $.7:8 909.3 809./.3..3 :9 502-07.3 !!  :39: 20250740 !% !02:.5 /.9 /7:2.5.5 -:.-07.:-/..3.8 .3703.3 /. 907.  !4.9:7 / 548. 8090.257. 502-07.803 /5:.9 -. .3.39.9.3 / !! ..3/.9:7 / !:8082.7 :93.8:/.3.9.3 80. /./..9502-07.3.3:9.3 50.080./..3.: /92-.3./.:40903.32.3 .47. 80.5..9.3:98090.3.3. 5.3 892:.257.2.3  .305.8  !0.3//08.3 :3:3.:39:  0.7./.80.3 -07.8.3/:.3 2..35:8082.39:. ..7./.78.

3 2.3 5.30-7:.2 574808 50.:!48.3 .58: ./.304254-072.3.3/:  !02-07..38:39.3 0307 /.5:.:   $ 808:.9.:2:7.3/:3.23  /48893  $.5-072.3 .5.5:8082.3..  3:7.3 .3 3:9703 ..3 502-07./.32:38.3/03.9  50307.3.9.9.3 8073 /03.809.9.8808:.7/..8   502-07.3 ! -07.3:89:8   .3907.

5 1. 3 /:3./.9..3 1.3 5. .80 97.:5:3. 2.80 .5.5.-8.82 .9: 1.3 808:.9  1.8  1. .84747         .25 202 .803.80 89.8   !09:.7.-9.82:82.3.7.388  /.3. :39: 809.80  %.9.3 .3. -:7: 907/.84747 .80 70.8 080.8.7:8 97.

3/. 549072.0/03.3  %:2-:0.3.!034-.9.3..3.3 2.70  .8 %.70  3:0  3:0                          %3/.3 4 $         5402.35.3:9               .3 !02-07./.!02-07.. 0/7..3    743:9703 $92:.8 09749 3108 :.3.7 033..9.30          $%$$ %#$$ #%$ ..

0.0.:30..3.3 502-07.9.9 3108  /03.7.. :2:7  9.: 07.3 .. /.3 2.3. :39: 203..2 0:.3    !02-07. %! %3/. :2:7  9.3    !02-07.3. :8..3 -.2..7.:39:-.7 8:8: -: $  8.3 2033.8.:  &8.3. 90780-:9 20207:./. -0703./.3/.82:8 /.5    !03::.8    03:9 5747.3 -07 5.8    !03.25. 0.3 .5..3-.3 9.9..    9.3 57.:39:50.9.0..3-.3 0-078..8.2-.3 503.3..5 2.3 907.3 /. 080.3 907.9 /. 5030-.3 503. -.3 /03.3.:3 207:5.35.3080.- /09.2-.3 0-078.32:38. /03.3503::.3 8:2-07 0307 .3.350747.3.9.3 8.7.7.3.3 3:3.

9 207:5./0:.9.3 /03./.7..3.:.3:8.3..3-07.39.9: .3.39.//.9-.303/028 :7.3 .3 8:7.3  !02.-..3 2.3    $#% % !#% #$&$ # % !# % % %!%    30793 .503./..3  9039.3..9:75..3 .3.3.0..0.5-:.3907.5032-.0 .3.5.3 502-07..07.503//.3.

    !7490393 .9:  .

    .3/.::5 .073.30307949..7-4/7.3/-07.0-:9:.70-:9:./.    02.    '9.3.    .2-039:2:/./...::5 .::5 808:.          .9.30307949.9: /.33472.32307.9:88..70-:9:.23/.

3/.3 $:2-07.3%/.3 .7..3:7.87  $:2-07574903 .3 #49  20   %/.8.9 0.3 .3.30872  $:2-075749033.. .9.5.3..3..: 4:79/..3. /03..5  . 23.3.2  2.897  /4/4  :- :.8  5:/3  5.5..3 8.7-4/7.743  .3:7.3.3  90:7  8:8:  0:  -.3.-..0  9.9 ..3:7..8  .3:7.3 2.

8. 23.: /.3. 038 .3.5.8.: -.9.3  90250  9. .3 $02:...3039...8  $.:7.3 0..  /03.39.353/.3 2. .

8.:3 8343  . 038 -.5.9. 907:9.3039.3 0.:7.2  -. 038 8.3  2.2.39. /03. 23...: /.. .3 $02:.8.3.

3 .3 /70-:8  /::8/.3 $419/73  2.2 703/..5    .3.3 5:9  .7   -:.3 8.39.3 03.07 /..  5./: 87:5  3:2.80.3 207. 2. 073/.3039..  4703  $.30...323.03  -:..2/.3 4790  /03.3 90/.3 903 5034.038-:.-0/.34503. 9.3207..  02.7.39.  -...39. -:.3/9:28 :. .-:8.3 9.2 :2-: 805079 -.3:8-:. 0307  .. 3.07  :2-: :2-: 9/.  805079.2  /.73  8. 20390.8./.3 $02:.48  8.3039../ /70883  3:2.

  % &                                  .

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

3 8:.3 203. 59..9.:5:3 8. 8:.7. 4949  $05079 4949 2.2. .9.1 04254 5.8. 8073 907.7 807.7.7.: 5. 09./././ 907:8 -070/5  .

0303  .5./ .3 /.3 8:.3 2039. 3. -..0303  !07:-.3.33../ 28. 907. :.98  .3.7 /-07 2..18: 2. 203..

3.3/.3 203:3:.30. 3.3203.7  #.5.9 :9 ./.8.9  !030-.3.3274845907/.3 .703.8:83  7 .3.3 !74903 /.3 8:9 8079.5.25.-.302.3   !4.357.8.7.9.3/.5.3 -08.8 /..3 :9 /.502-08. /. 39.:8 ./.84747 .5.9 2030:5.502078.2 02-.8..78 5072:.3 8.3 .- 907./8:. -443 907/.47.7  2033.202-:3.3 /0180382743:9703:.73.3./3.2.3 .5:9203./.3 202-07 08.3. .38:37438 .3 /..39./. .02.3.3.3 .950702.8.9   !.3/:3.78 .8 /.9078-:9/.7 /03.2   :9 9.3:8..::5 9/.2 .3. :39: 9:2-:/.9 .7 .234  .2.7.3 085:339.3 50752039.. .8   /.07..3-07.947.802:.9.380 80.3 .3-0702-..2-:9.7. 9:3.92030-..30207..7.3 -07.3203.93..3..3  0.5   !07:9.5./0:. /.9 /-:9:... 073 07488  /.8073/:25.3/:3574903.0 574903 .

3 -:3. ./.3 /-07.2.3503. 203/.3 3:978 .39$      .2:3 -. -07507./.3 8.2./7 8:2-07 8:2-07.8 203:8: :2:23.84747  907:9.3 50393 907. 50309.5.3./-:9:.9.3 9/.234. 507.3.9. 2.3 8:8: 90:7 0: 9.8. 20250740 $ 574903 . 0802-.:. 5.3.  .3. ..3 .  3.5 907.:/..3 $ 0 2./.3.3 2.33.3 -: 20303..8.3202.7 $ ./ .3  :7.3 574903 /.

.3 8:/. /:5 / 30.5.-..3 0:.3 2030-.3.94704342 0283./. /03.3 503/:/: .9 203.84747    ././ .39.9 05.3.7./3..35499/. .:5:3.3 93  0./.3 2.9.- .3:39:203:3.947848. -07.5.3 848.38:3 9:7:3 9:7:3 /.3.3907.  .7.3 93./.3 9079039: /.89.9..

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

  .5. 89.42.9.7 13.-.3   .3 84. /. .9.9 203.08  /.3-07.302.7/03.

303  !03.82.3.5.425..0/:5../.. 3108 /.3 02./5.9203:7:3./.3..9 .84747  :9 80.3.3549038.... 89.. 40 . .7. /..3-..5.:39:9:2-:9/.3 .3"80..5072..3 0- 2:/.7.84747 .3. /03...5.8 3.98920302:. :39: 90703. /.3.3025:.889022:3 %32.703.9 /.3. .3907.3 7. /03. /.84747.3.3 -.3 5073.8.9.

3 2.47 .9..3 80. /.  /.9: .703.3.3 /.2 .2. 203/..8.  202-07.9:.47 . 20207:.  :8:83.9 2:33 /03.3.7-4/7.84747 -07.  !.3.3 708947.  !74903 /-07.-./..3 /03. /.3 93/.3 507 47.3 2.23 /.93.5.8 907.7:8 /-07. 80/07..2 -039: .3.3 84.3 /../-07.3 90.  . 8:2-07 .3 0307  '9.9 2032-:. /.. ..3.3 . /.47 /-07. 9/..3 2307.4:20 /./.5 .3. 502-07.5 !03.907.7.5..3.2-.3  . 9.9 203-07.3..3 2.5.3 02. 90.7.3 20343974 90.7.5.3 /.8 .8.3 . .3.7.... -079.  0.9  :.3 80.39:3 5.8 .3 .5..3 /0389.3 9./. 43/8 ..3 2.3 8090. 802:.3.3 . -07..05.3 93  .5..9.

.3 203.7 50. /.9.3/507:. 503/079.9..8:8 .3 9/.3.948039407.08  2:33 /. 2.3.9 .   .3 503.3.3 907. 507.8 .3/.  !03.  !743488 !03.3.9 .3.3 ./ 39407.303 /.9..3 .-9.80  !03.  .3 18 .90 89./.3.58:8: .3:39:202-07.3/4907.2-.7.3 39009:.:503.9..33. 80.:.9 202507-.3.3:.3 -.3.84747 .5.3 5072.31.3.9. 202-07.3. 89.8:8 .3 . /.3202-07. .7 .9..5.   .3.3 .3 20/8 080.3 907.2-.38:50203. .2:3 .3.3  -:7: 203:7:9 89.0 /.3.3..3 907.84747 :2:23.3..3/4308./.3 .3.. .3.8:8 . :2:2  3.3/:3032..8.9 203.9.3:978 203. /.9:8 080.3 /3 5.8:8 .2 .3 .3.3  .3:.

   #$$ # # 3..

-. . 0.3 0/:.3 203/079..84747 .3.3./ .82. .7.: 80-.84747 2025:3. 83/742.39:3 /.3.82:8 . . / . 907.7.7 2. 2.9.: -07.9.3 203/079..-:3.3:9 203.  . 2.8  $047. .3 -.

3 80. /.: 2.3 574903 .3.3 -07:7./.3.3 0307 /.3.7 02..3.. /. .

 5.-.9075..3.3/...3.302./.30307:7.. -.2..-89075.8:.

 .9  !03.39.3 203079. 3:3..8:8! 2.3 /...0.7.35.70.9 /03.9 83078 80.3 3:3.3 4388903  085:3 ! 9/.8 3:3..39.947 ...  .. .9907.7. 80503:3.3 283 .3.9: 5030-.9 3108 907:9.9.3.3907:9../.3 203.3.9 /-07. /.3 /.82:8 $0-.3.9 8007.3 574903 /5. :39: 0307  0.39. .7-4/7.8  9..0.7.7.82:8 .3 574903  . 5079:2-:...3 02:33.3   0303/.3 .3./ 2.3/:3 ..84747.3 8..3 03/...3:978  0/7.9.5.8  .3 /093.33.3.947 80.84747.3 40 2:91. -0:2 -.8   !03.2.5../ 5..   !03//.3 :39: 203..3/. -. /.3.. 93/. 207:5. /.3  805079 %  3..:3 . 82:9.  !! ! /80-.8.9: 203.9 8..33.3/./ 8.3   .3 8.-.. 805079 -07.7.3 2.9 03/024 05/02 . 5..9. /.93108 :8:83.9 503.8. /. . 8. 203.. 2.3 503.3 07.89 ..8 0.9 503.9.3.9.2.7:8 203:3:  /./.3503..8 .- -..9 . .70 / .:0/:..5.7 080.:5:3 3:3.7.: 8343 . .. 503./.2.3    025070.22:38.5.8507843.25.3 907.  5.3 203079. 38 2.  ..70  $.3. 205:9 80:7: 1./.3507.3.3 .3..3   !747.8.3 503.2: 2.7.3 -0-07./.

 2..05..3 503.9 2:33 207:5.7 -.3 :39: 2033/.70 100/3 80.3:978.0.

.0203!.32.!     0908/3/..3.

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

0.9..9-.23 .9.3:98090./.  !0703./202-:7:3.2347.8..3892:./.3.9. -07.338 /-07.9503079.8803847/.3 .9 /03.:80-0:20:...:.   018038.32039.3.907..5.  4708/0180383:978274   0.3/488 :2:79.3.../.:3 $.3503.3507-.393/.9.802-:    !034-.77:2.9.0.3.3/2.70 /.

 :2:7 -:..3 $.

 :2:7  -:..3 $.

83 809./-07.8..3  %09082.3/..9.::8/2.9.21.2 80.:8..9488 072.9.8.7  %:9:52..9488/9.780.   072.9../03. .2..21034.  .3.9.54.7.9097.3.97453 90908.052.3909082.3.80.5 .7  %0908..2./.7:9.9.3/-./.47. .

:.8 08:.9.50730:2909.8.390703.91 20307:5.  !.-.  %.3..7:9..3..05.9 80.89.323.5073  :2:23.7 8073 /8079.39.3:9..2.340./03.7.7.3.3..07.3//..  425708-.7/.8 :92030:5.9350747.808:/.5.8 /08.9/018038803 3 -075705.323   5072.07.2..907/..310880:3/07 .7.9.50752039. 2039  -078.:72 3/03.3.8947   :8.

9 . .9..780.:5705.3 070-03/.84 247.2..390239.7.3      ...80.7 .

.3.70-07...30./.-0-./.31472:.3:9 4-.39/.8. .3:2:2  07.9-.3:9/./.7020..507-.

35030-.3 .:.84 2.2:33  ...703/. $07307:8.274845 0709743/.70 .948.:8:8/.-.7/.3/...32:48.720.393./.3:93.88207:5.3502078..

280./.5.7    %:-07:488 !..39089:-07:3.8:8-:7: .:.2.5.809. 809.

3#4 1494947.2.07 /./3.07/7.35.03.9/..8./0/7.388.3#307 /03.!-07.8.3.30/:.3.3  $4 703.30.9.7/089748.92:33% /4-.8  !0/42.80-.805889.:805888073203079. ..:..3.3.3089748.3  $4.9.3.54895..95. 80/.8 .9../0/7.9 907.3.9./.7..3502-07.05.4. .7.:8.7:9.3202-.9 ./.9 808:.89/.3 07...   ./0/7.3.7:9.394: 8073.80.502-07.35.703..9.7.50/42./.9./03.3%     %3/.  $4.3 .703.35034-.3397..5907..38:9 202-0/./.3.

.35073.8.//..:.2  .3.7.8 &.3 170:0383./.3/0/7.-.338 08..8:39:.3 502-07.88090.  .28.8F84/80-.507-.3:9.5.389.9:.3/03.2..2-07:93..2 5079.7.9././.. 02:/.3..3502-07.3 805079/.3#0842.9:8/7.3  /.

.503.39 50747.

84.897  2.3.

.

31472:..2:.-07.:8:8  .2 80.2. .3:93.2 80.

980-.503.507-.9/.3.7.3.3..203/079.2.2.848059  .3 -07..338F./.39   ...37:2.

.

3   .2/..

80-.381:8/. 2.3.-07.397.7.

.3 ..507.502-07.2..7.32:.3 /.80..2 02:/..  .31472:.

39   302.9 %7.-07. O-./507:.3-.381:8/.7.503.

/ O- .

3/.381:8/.:9.//8079.9..7.3/. 07.3.5...7 2./8970885073.39:3 %7.8.80.7.

 071:74802/2..3:2...2  ..381:8/03.08 :39: 97././...2.39:3 :3.3 5.0/70/.2.3/...38.9.

3.   !07. - :7.5. 84 ..897.88090.9.997.381:8-909.5.80./03./.381:8/2:. .97. .3.2 ./.381:8 /02.70.9.8.3.7.5.5.3/897083../.

39.  ./.:.7.9.

.3/:30307 .3.3 0307 /.3 /.3 .3!.3502-07.3.3.. 2./ .82:8 ./.9 /.9 .3 0307 .7.82:8 .3/:..7.0-:9:.-.3/.7 0:7.3.7:39:!03/079.3. 0:7. .3 .7.473.3 -.3 .3 -070-. 203.907503:  07:9439403:$0.47 803.3 /8..3.     ..3.       &   . $:8039.3.82:8 207:5.:3  09 .3 .2.9.3.: 203..3 907.. :-:7.:.2.3!./.3 /:3..7. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .3 503.:3  $:8: $03.7.3 574903  907:9./ 8.3'.9 .

 $03.3 -070-.3!.8  :8!05.84747 .3 .3!.9/..-./.3 ..3.%42..8$:54..2 $.8%24790. 0:7..3503.7:88.8%20:  $:8:0/0. :-:7.70:7.3$.3 574903 ..9.9.9/507.844747 ....3.9   .3 /:3.490%.9 $03.3.: .2-.2  :8!05.307.3$.84747207:5..2 $.7:39:!03/079..3.04. .2.3  :84790 $03.07:   ......3$470 !:/3... ..3  07:9439403:$0.3..2.4900  8.3 0307/. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  %07:9..3$470 !:/3#49 .3574903  907:9.3.3 574903 . 503.3  09 .3 .

3 93 !74903 /.32.9 .38..3 /.7 0:7.3.3 503. 2.3 /:3.3.  !:700!8.3!.3$.3 0307 /.3744  $:8:$.3.3.3.7..3!.3.3 .9380-.8$4:5  $:8:0/0.3 .39/. .3 8..3 503.82..82../..-039: 9075.892$.39.3 93 0307  909. $03..3/.3.3.-...3.707:        .844747 .. !03.7.7:39:!03/079.7.7.8 0-/8.3 $03./.7309. /09 307 %3 !74903 %3 %!%  .7 038 503..3.5 9/.3 02-0  07:9439403:$0..207.3:7.073.2 :-:7039.32.. .3 .2 .84747 207:5.84747 ..3 574903 /.  . /.9 !  09 ..9 /.7.2 :2. !:700700350.9 -.3$470 :-:7$. :-:7$:8:&- ... -40 207. .3 .82.73.-4007.3 ..

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

%#!&$%  O - ¾  ° – 9 ° 9 f°9 °n –ff°°f  O 995.

.

4 /. .-0 .

108.

/..

108.

3.9.9.8./.7!. 5/1. *!03...3:8:3.5..

..3. 92 O 995.3:8:3.9.5.9.8../. *!03.7!.

.

47./ 50/.

.

82:8 O 995..7.

.

42.7-/ . 8.

/4.

.

 $.82:8 /.. $.3.3  O 995...9: 039: 0:7.7.

.

2.: 47/57088 .42.

 .

.

.

84747.82:8 .7.2.

 O 995.

.

-48549 .82.42.

 .

.

82:8 92 O 995.2.7.

.

:.0.7 2:95 .42.137:.

.4:73.

902.

 O 995.

.

 .7.42. .330.

503.3 574903 92 O 995.9 0:7.3.

.

 .7.42.330. .

3..3 574903 92 O 995.-.9 0:7.

.

/2.42.7:9 47/57088 .

 .

.

.

84747.2.3:978 0307 574903 205 .

 O 995.

.

00. 8:7.-..9 47.

.790.

3 .84747 80-.2. 010 /.7.7 05 O 995..82:8 /.

.

42.443 ./ 8.

20/.3/ 0.9.30 .

944.5.

 .84747.

 O 995.

.

7-/ . 8.42.

/4.

 .

3. ./.84747 5.. O 995.

.

42.-0-8 . .

 .

.

.

84747.205 .

 O 995.

.

.42./. 47/57088 ..02..

 .

.

.

2.84747.82 .7.

2470  O  f nf ¾ ° f°  f¾ %f¾  #%  ff   €¯  ½ $$ f f €  n¯$ f$f¾ °€ ¯  O J¯ f ° f°  f¾  ff   €¯  ½ $$ ½ f –$$f¾ ¯        .

ff¾¯¾9f fD¾f f¾f   .ff¾¯¾½f f ff9f°f  ½% f––9f°¾%        .7.82:8           9 ¯ f°@ f¯ f          .!#  O .

                            .

84747                                            .O .

.               #./.2-:90207.3#4394                           0/02.3/..!.998   .     072.

O .84747                            .7.82..

                            .

°                             .O f°nf°–f°.

                             .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful