PERATURAN

BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII/2009 NOMOR 20 TAHUN TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS DAN ANGKA KREDITNYA. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, 2009

Menimbang

a.

bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur ditetapkan Negara Jabatan Nomor PER/17/M.PAN/912008 Pendidik telah

Fungsional Dokter

Klinis dan

Angka Kreditnya; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pasal 31 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bersama

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

Menteri tentang

Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Dokter

Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya; Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Kepegawaian 1974 Nomor (Lembaran 55, Negara Republik Lembaran telah Pokok-Pokok

Indonesia Tahun Negara Republik

Tambahan

Indonesia Nomor 3041) sebagaimana Undang-Undang Republik

diubah dengan Negara

Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Tahun 1999 Nomor 169,

Indonesia

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah dengan Undang-Undang dua kali diubah, terakhir

Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

2

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

6.

Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2000 Nomor 194, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4015) sebagaimana Peraturan Pemerintah Nomor telah diubah dengan 2003 (Lembaran

54 Tahun

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4322); 7. Peraturan Wewenang, Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang

Pengangkatan,

Pemindahan dan Pemberhentian Negara Republik Indonesia

Pegawai Negeri Sipil (Lembaran

Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4263); 8. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 9. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Rumpun

Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja telah Lembaga enam Pemerintah kali diubah, Non Departemen dengan

sebagaimana

terakhir

Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2005; 10. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 ten tang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja

Kementerian empat kali

Negara Republik Indonesia sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden

Nomor 20 Tahun 2008; 11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2009 tentang Perpanjangan Batas Usia Pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki Klinis; jabatan fungsional Dokter Pendidik

3

Rumah ilmu Pendidikan serta melakukan oleh penelitian pengembangan kedokteran yang diduduki Pegawai Negeri Sipil yang dengan hak dan kewajiban berwenang.PAN/912008 Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN JABATAN NEGARA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN DAN ANGKA FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS KREDITNYA. 13. yang diberikan secara penuh oleh pejabat 4 . Fisikawan Medis. dan Dokter Pendidik Klinis. spesialis di pengabdian Sakit masyarakat. Dokter Pendidik Klinis adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup. tanggung jawab dan wewenang untuk melakukan pendidikan kegiatan dokter pelayanan dan dokter guna kesehatan/medik. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan: 1.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN 12. Peraturan Menteri Nomor Negara Pendayagunaan Aparatur tentang Jabatan Negara PER/17/M. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2009 tentang Tunjangan Jabatan Fungsional Psikolog Klinis. tugas.

pendidikan mutu pelayanan dokter kesehatan dan penelitian masyarakat pada umumnya. meningkatkan masyarakat. Pimpinan Kepala Kepolisian Negara Republik Non Departemen. derajat serta dan pemulihan masyarakat. Pimpinan Badan Pimpinan Pemerintah Negara. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat adalah Menteri. penyakit. 7. Tim penilai angka kredit adalah tim penilai yang dibentuk dan ditetapkan pejabat yang berwenang dan bertugas untuk menilai oleh prestasi kerja Dokter Pendidik Klinis. Kesekretariatan Lembaga Tinggi Kepala Pelaksana Harian Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin 5 . 3. 5. Lembaga Kepresidenan. 6.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN 2. profesi dan dokter spesialistik pada khususnya. 8. Angka kredit adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan/atau nilai butir-butir akumulasi kegiatan yang harus dicapai oleh seorang Dokter Pendidik Klinis dalam rangka pembinaan karier kepangkatan dan jabatannya. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis dari Institusi Pendidikan Kedokteran. Pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis adalah pendidikan profesi dokter dan dokter spesialis yang hampir seluruh pembelajarannya dilaksanakan di Rumah Sakit Pendidikan dengan seluruh perangkat sarana dan prasarananya sebagai penunjang pendidikan dan pasien rumah sakit sebagai media sekaligus sebagai materi pendidikan. peran serta kesehatan akibat serta pembinaan dalam kesehatan pembinaan peran serta masyarakat rangka kemandirian di bidang kesehatan. kedokteran. penyembuhan. Lembaga Jaksa Agung. Pelayanan spesialistik yang meliputi meningkatkan pendidikan adalah bagian dari pelayanan kesehatan/kedokteran dalam rangka dan serta pelayanan spesialis. Pelayanan kesehatan adalah bentuk pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam upaya pencegahan. Kesekretariatan Indonesia. pengembangan ilmu pengetahuan/teknologi 4.

sebagaimana tersebut pada Lampiran II Peraturan 6 . (4) Daftar menurut usul penetapan contoh formulir angka kredit untuk Dokter Pendidik Klinis dibuat I-A sampai sebagaimana tersebut pada Lampiran dengan Lampiran I-D Peraturan Bersama ini. 11. Pemberhentian adalah pemberhentian dari Jabatan Dokter Pendidik Klinis bukan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil. BAB II USUL PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Pasal2 (1) Setiap Dokter Pendidik Klinis wajib menyiapkan bahan penilaian angka kredit dan disampaikan kepada pimpinan unit kerja melalui atasan langsung. (3) Pejabat yang berwenang mengusulkan penetapan angka kredit Dokter Pendidik Klinis menyampaikan usul penetapan angka kredit kepada pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Pejabat Bupati/Walikota. Pemerintah Non Departemen. Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten I Kota adalah 10. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Provinsi adalah Gubernur. surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dibuat menurut contoh formulir Bersama ini. (5) Setiap usul penetapan angka kredit Dokter Pendidik Klinis dilampiri dengan: a. (2) Pimpinan unit kerja menyampaikan bahan penilaian angka kredit Dokter Pendidik Klinis kepada pejabat yang berwenang mengusulkan penetapan angka kredit.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bagian dari Departemen/Lembaga 9.

(2) Hasil penilaian pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1). surat pernyataan melakukan penelitian dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran VI Peraturan Bersama ini. melakukan sebagaimana pengabdian tersebut masyarakat dibuat menurut pada Lampiran IV Peraturan surat pernyataan melakukan pelayanan pendidikan dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran V Peraturan Bersama ini. disampaikan kepada angka kredit untuk ditetapkan angka yang berwenang menetapkan kreditnya. e. dan f. Pasal4 (1) Penetapan angka kredit Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud dalam oleh pejabat yang berwenang menetapkan angka sebagaimana tersebut pada Lampiran Pasal 3 ayat (2) ditetapkan kredit. dibuat melakukan menurut kegiatan penunjang tugas Dokter Pendidik sebagaimana tersebut pada contoh formulir Lampiran VII Peraturan Bersama ini.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN b. surat pernyataan contoh formulir Bersama ini. surat pernyataan Klinis. d. (6) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus disertai dengan bukti fisiko Pasal3 (1) Setiap usulan penetapan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis harus dinilai secara obyektif oleh Tim Penilai berdasarkan rincian kegiatan dan nilai angka kredit sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. c. dibuat menurut contoh formulir 7 . surat pernyataan contoh melakukan formulir kegiatan pelayanan tersebut spesialistik pada dibuat III menurut sebagaimana Lampiran Peraturan Bersama ini.PAN/912008.

Pejabat lain yang dipandang perlu. angka kredit ditetapkan paling lambat pada bulan Januari. dan b. Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN VIII Peraturan Bersama ini. (4) Penilaian dan penetapan angka kredit terhadap Dokter Pendidik Klinis Klinis dilakukan paling dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: a. paling 8 . Klinis wajib mencatat dan menginventarisir semua kegiatan yang (2) Hasil inventarisasi kegiatan dalam bentuk daftar usul penetapan angka kredit wajib diusulkan paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun. dan e. (2) Asli Penetapan Angka Negara kredit (BKN) (PAK) disampaikan atau Kepala Kantor kepada Kepala Badan Kepegawaian Regional BKN yang bersangkutan dan tembusannya disampaikan kepada: a. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan. setiap Dokter Pendidik dilakukan. b. angka kredit ditetapkan lambat pada bulan Juli. c. Sekretaris Tim Penilai Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan. (3) Penilaian dan penetapan angka kredit Dokter Pendidik sedikit 1 (satu) kali dalam setahun. Pasal5 (1) Untuk kelancaran penilaian dan penetapan angka kredit. d. Pejabat pengusul angka kredit. untuk kenaikan pangkat periode April. untuk kenaikan pangkat periode Oktober.

dimaksud pejabat yang berwenang dalam Pasal 6 harus sebagaimana membuat spesimen tanda tangan dan disampaikan kepada Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Pasal6 Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. adalah: a. 9 . d. spesimen tanda tangan pejabat yang menggantikan tetap harus dibuat dan disampaikan kepada Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan. Sekretaris Direktorat Jenderal yang membina pelayanan medik Departemen Kesehatan bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja Departemen Kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Kabupaten/Kota. pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan c. (2) Apabila terdapat pergantian pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. e. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Provinsi. Pimpinan unit pelayanan kesehatan Departemen/Lembaga Kesehatan (setingkat Pemerintah Non Departemen (LPND) selain Departemen eselon II) bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di instansi masing-masing. b. Pasal7 (1) Dalam rangka tertib menetapkan angka administrasi kredit dan pengendalian. Direktur Jenderal yang membina pelayanan medik Departemen Kesehatan bagi Dokter Pendidik Klinis Utama yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan dan instansi lainnya.

memiliki keahlian serta mampu untuk menilai prestasi kerja Dokter Pendidik Klinis. (4) Dalam hal terdapat Anggota Tim Penilai yang berhalangan tetap. dan c. (3) Anggota Tim Penilai yang telah menjabat secara berturut-turut dapat diangkat dalam 2 (dua) kali masa jabatan setelah melampaui tenggang kembali waktu 1 (satu) masa jabatan. maka Ketua Tim Penilai mengusulkan pengganti antarwaktu untuk meneruskan sisa masa 10 . penetapan angka kredit dapat ditetapkan dibawahnya. b.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Pasal8 Apabila pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 berhalangan sehingga tidak dapat menetapkan angka kredit sampai batas waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) dan oleh pejabat lain satu tingkat jawab Sakit di bidang pelayanan Pendidikan setelah ayat (4). menduduki jabatan/pangkat paling rendah sama dengan jabatan/pangkat Dokter Pendidik Klinis yang dinilai. kesehatan yang secara fungsional dan pendidikan dokter bertanggung pada Rumah mendapatkan delegasi atau kuasa dan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit atau atasan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. dapat aktif melakukan penilaian. BAB III TIM PENILAI Pasal9 (1) Syarat menjadi Anggota Tim Penilai adalah: a. (2) Masa jabatan Anggota Tim Penilai adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya.

(7) Anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (6) huruf d. Pasal 10 (1) Tugas Tim Penilai Direktorat Jenderal adalah: a. pangkat Pembina Utama Madya. b. kepada pejabat yang berwenang menetapkan Tim Penilai. c. seorang sekretaris merangkap anggota dari unsur kepegawaian. paling kurang 4 (em pat) orang anggota. seorang wakil ketua merangkap anggota. membantu Direktur Jenderal yang membina pelayanan medik Departemen Kesehatan dalam menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Utama. terdiri dari unsur pada pelayanan kesehatan dan pendidikan unsur kepegawaian. (5) Dalam hal terdapat Tim Penilai yang turut dinilai.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN tugas. (8) Dalam hal komposisi jumlah anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak dapat dipenuhi. Ketua Tim Penilai dapat mengangkat Anggota Tim Penilai Pengganti. golongan ruang IV/ d dan pangkat 11 . dan pejabat dokter fungsional Dokter Pendidik Klinis dengan ketentuan sebagai berikut: a. pejabat bidang lain yang mempunyai pelayanan kesehatan maka anggota Tim Penilai dapat diangkat dari kompetensi dan dalam penilaian dokter prestasi kerja di pendidikan pada Rumah Sakit Pendidikan. dan d. seorang ketua merangkap anggota. (6) Susunan anggota Tim Penilai paling sedikit 7 (tujuh) orang teknis yang membidangi Rumah Sakit Pendidikan. paling kurang 2 (dua) orang dari pejabat fungsional Dokter Pendidik Klinis. (9) Tata kerja Tim Penilai dan tata cara penilaian angka kredit ditetapkan Menteri Kesehatan selaku Pimpinan Instansi Pembina Jabatan oleh Fungsional Dokter Pendidik Klinis.

membantu Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dalam menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. (2) Tugas Tim Penilai Unit Kerja adalah: a. dan b. a. golongan ruang IVI e yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan dan instansi lainnya. golongan ruang IVIe yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Provinsi. pangkat Penata Muda Tingkat I. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi yang berhubungan dimaksud huruf a. membantu Sekretaris Direktorat Departemen Kesehatan dalam Jenderal yang membina pelayanan medik menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. dan b. (4) Tugas Tim Penilai Kabupaten/Kota. pangkat Penata Muda Tingkat I. membantu angka kredit adalah: dalam menetapkan dengan pen eta pan angka kredit sebagaimana Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. pangkat Penata Muda 12 . golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. pangkat Pembina Utama Muda. adalah: a. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan membina pelayanan medik Departemen oleh Direktur Jenderal yang yang berhubungan Kesehatan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Pembina Utama. golongan ruang IVI e yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan. melaksanakan Jenderal tugas-tugas lain yang diberikan pelayanan medik oleh Sekretaris Direktorat yang membina Departemen Kesehatan yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a (3) Tugas Tim Penilai Provinsi. pangkat Pembina Utama Muda. dan b. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya.

dan b. yang bekerja Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Kabupatenl Kota.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Tingkat I. membantu Pimpinan Unit Pelayanan Kesehatan Departemen di luar Departemen Kesehatan (setingkat eselon II) dalam menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. pangkat Penata Muda Tingkat I. Dokter Jenderal. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a. (5) Tugas Tim Penilai Instansi adalah: a. (6) Dalam hal Tim Penilai Unit Kerja belum terbentuk. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. Pendidik Klinis dapat dimintakan Tim Penilai Direktorat Jenderal. dimintakan penilaian Tim angka Penilai atau penilaian angka kredit Dokter atau Pendidik Klinis dapat dimintakan kepada penilaian Tim angka kredit Direktorat Penilai kepada Tim Penilai Provinsi terdekat kepada Kabupaten/Kota atau Tim Penilai Provinsi yang bersangkutan Tim Penilai Direktorat Jenderal. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. dan pada b. golongan ruang IVIc. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Pimpinan Unit Pelayanan Kesehatan Departemen di luar Departemen Kesehatan (setingkat eselon II) yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a. (7) Dalam hal Tim Penilai Provinsi belum terbentuk. pangkat Pembina Utama Muda. pangkat Pembina Utama Muda. golongan ruang IVIc yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di instansi masing-masing. (8) Dalam hal Tim Penilai Kabupaten/Kota kredit Dokter Pendidik terdekat Klinis dapat belum terbentuk. 13 .

dibentuk Sekretariat Tim Penilai yang dipimpin oleh seorang Sekretaris yang secara fungsional bertanggung jawab di bidang kepegawaian. (3) Tim Teknis menerima tug as dan bertanggung jawab kepada Ketua Tim Penilai. BAB IV KENAIKAN JABATAN/PANGKAT Pasal 13 Penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1). sesuai dengan peraturan Pasal 14 14 . kenaikan jabatan dan/atau perundangdigunakan sebagai dasar untuk mempertimbangkan kenaikan pangkat undangan. Dokter Pendidik Klinis. Pasal 12 (1) Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dapat membentuk Tim Penilai Teknis yang anggotanya terdiri dari para ahli. (2) Sekretariat Tim Penilai dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. baik yang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau bukan Pegawai Negeri Sipil yang mempunyai kemampuan teknis yang diperlukan. (2) Tugas Tim Teknis adalah memberikan Penilai dalam hal memberikan saran dan pendapat kepada Ketua Tim atas kegiatan yang bersifat khusus penilaian atau kegiatan yang memerlukan keahlian tertentu. penilaian angka redit Dokter Pendidik Klinis dapat dimintakan kepada Tim Penilai Direktorat Jenderal.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (9) Dalam hal Tim Penilai Instansi di luar Departemen Kesehatan (setingkat eselon II) belum terbentuk. Pasal 11 (1) Untuk membantu Tim Penilai dalam melaksanakan tugasnya.

pangkat Pembina Tingkat I. golongan ruang IVI c sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Utama. paling kurang telah 1 (satu) tahun dalam jabatan terakhir. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. dan yang ditentukan untuk kenaikan jabatan c.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (1) Penetapan kenaikan jabatan dipertimbangkan apabila: sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. golongan ruang IVIb untuk menjadi pangkat Pembina Utama Muda. memenuhi angka kredit kumulatif setingkat lebih tinggi. pangkat Pembina Utama. dapat a. dapat dipertimbangkan apabila: a. oleh Presiden setelah mendapat pertimbangan Pasal 15 (1) Kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. pangkat Penata Muda Tingkat I. (2) Kenaikan jabatan Dokter Pendidik Klinis Madya menjadi Dokter Pendidik teknis baik Klinis Utama ditetapkan Kepala BKN. memenuhi angka kredit kumulatif setingkat lebih tinggi. golongan ruang IVI e ditetapkan oleh Presiden setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala BKN. b. paling kurang telah 2 (dua) tahun dalam pangkat terakhir. dan yang ditentukan untuk kenaikan pangkat c. golongan ruang 1II/b 15 . b. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 2 (dua) tahun terakhir. (2) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan Dokter baik Pendidik Klinis Madya. (3) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan Dokter Pendidik Klinis Pertama.

golongan ruang IVla sampai dengan pangkat Pembina Tingkat oleh Gubernur yang bersangkutan I. golongan ruang 1II/d ditetapkan dengan Keputusan yang bersangkutan Pejabat setelah Pembina Kepegawaian mendapat persetujuan Daerah Kabupaten/Kota teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. (6) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang I menduduki jabatan Dokter Pendidik Klinis Muda. Penata Muda Tingkat I. 16 . Pendidik golongan ruang 1II/b untuk menjadi sampai dengan Dokter Pendidik golongan ruang IVIb pangkat Penata. golongan Kepegawaian ruang IVIb Pusat yang Klinis Madya. (5) Kenaikan menduduki pangkat jabatan Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota pangkat yang Dokter Pendidik Klinis Pertama. Klinis Madya. Daerah Provinsi yang menduduki pangkat Penata Muda Tingkat I. golongan ruang 1II/b untuk menjadi pangkat Penata. (4) Kenaikan jabatan pangkat Dokter Pegawai Negeri Sipil Klinis Pertama.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN untuk menjadi Pendidik ditetapkan pangkat Penata. pangkat dengan Keputusan bersangkutan setelah mendapat persetujuan teknis Kepala BKN. pangkat Penata Tingkat Dokter Pendidik Klinis Madya. golongan ruang 1IIIe sampai dengan Dokter Pembina Tingkat Pejabat Pembina I. golongan ruang IVIb ditetapkan setelah mendapat persetujuan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. golongan ruang 1IIIe sampai dengan pangkat Penata Tingkat I. pangkat golongan ruang 1II/d untuk menjadi Pembina. golongan ruang 1IIIe Pembina Tingkat Pejabat setelah I. Pasal 16 (1) Kenaikan pangkat bagi Dokter Pendidik Klinis dalam jenjang jabatan yang lebih tinggi dapat dipertimbangkan terlebih dahulu oleh pejabat apabila kenaikan jabatannya yang berwenang telah ditetapkan peraturan sesuai dengan perundang-undangan. pangkat dengan yang Keputusan ditetapkan Provinsi Pembina mendapat Kepegawaian Daerah bersangkutan persetujuan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan.

setiap tahun sejak menduduki pangkatnya wajib mengumpulkan paling kurang 25 (dua puluh lima) angka kredit dari kegiatan tugas pokok. 17 . Pasal 17 (1) Dokter Pendidik Klinis yang mencapai angka kredit setingkat lebih tinggi pada tahun pertama untuk kenaikan pangkat masa pangkat yang dalam didudukinya.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (2) Dokter Pendidik Klinis yang memiliki angka kredit melebihi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan jabatan/pangkat dapat diperhitungkan setingkat lebih tinggi. pangkat Pembina Utama. pada tahun berikutnya wajib mengumpulkan paling rendah 20 % (dua puluh persen) angka kredit dari jumlah angka kredit yang dipersyaratkan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi yang berasal dari kegiatan tug as pokok. golongan ruang IVIe. (2) Dokter Pendidik Klinis Utama. kelebihan untuk kenaikan jabatan/pangkat angka kredit tersebut berikutnya.

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

BABY PENGANGKATAN, PEMBEBASAN SEMENTARA, DAN PEMBERHENTIAN DALAM DAN DARI JABATAN Bagian Pertama Pengangkatan Dalam Jabatan Pasal 18 (1) Pegawai Negeri Sipil yang diangkat untuk pertama kali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis harus memenuhi syarat sebagai berikut: a. berijasah paling rendah Dokter Spesialis; b. rekomendasi Kedokteran; Direktur Rumah Sakit Pendidikan dan Dekan Fakultas

c. pangkat paling rendah Penata Muda Tingkat I, golongan ruang 111/b;dan
d. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam baik

Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. (2) Pengangkatan pertama kali sebagaimana dimaksud pada pengangkatan untuk mengisi lowongan formasi jabatan

ayat (1) adalah fungsional Dokter

Pendidik Klinis yang telah dipersiapkan pada waktu pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. (3) Surat Keputusan pengangkatan pertama kali dalam jabatan Dokter Pendidik

Klinis dibuat menurut contoh formulir Peraturan Bersama ini.

sebagaimana tersebut pada Lampiran IX

Pasal 19 (1) Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari jabatan lain ke dalam Jabatan Dokter Pendidik Klinis dapat dipertimbangkan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) dan Pasal 24 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

PER/17/M.PAN/9/2008;

18

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

b. usia paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun; dan

c. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling kurang bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. (2) Dikecualikan dari ketentuan usia paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun baik

sebagaimana dimaksud menduduki menjalankan Kesehatan. (3) Pangkat yang ditetapkan pada ayat jenjang jabatan

pada ayat (1) huruf

b, bagi Dokter Spesialis yang tinggi bidang kesehatan dan

Dosen pada pendidikan

tugas di Rumah Sakit Pendidikan yang ditetapkan

oleh Menteri

bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud yang dimilikinya, sedangkan yang

(1) adalah sama dengan pangkat ditetapkan

jabatannya

sesuai dengan jumlah

angka kredit

diperoleh setelah melalui penilaian dan penetapan angka kredit dari pejabat yang berwenang yang berasal dari unsur utama dan unsur penunjang. (4) Surat keputusan pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari jabatan lain ke dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis di buat menurut contoh formulir tersebut pada Lampiran X Peraturan Bersama ini. Pasal20 Selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat Pegawai Negeri Sipil dalam sebagaimana

(1), ayat (2), dan Pasal 19 ayat (1) pengangkatan

jabatan Dokter Pendidik Klinis dilaksanakan sesuai dengan formasi jabatan Dokter Pendidik Klinis.

Bagian Kedua Pembebasan Sementara Pasal21 (1) Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya, dibebaskan sementara dari jabatannya apabila telah 5 (lima) tahun dalam

19

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

jabatan jabatan

terakhir setingkat

tidak

dapat

mengumpulkan

angka kredit

untuk

kenaikan

lebih tinggi

bagi Dokter Pendidik Klinis yang jabatannya

lebih rendah dari jabatan yang setara dengan pangkat yang dimiliki. (2) Dokter Pendidik Klinis Pertama, pangkat Penata Muda Tingkat I, golongan

ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Utama, pangkat Pembina Utama Madya, golongan ruang IVId, apabila telah 5 (lima) tahun dibebaskan sementara dari jabatannya dalam jabatan terakhir tidak dapat

mengumpulkan angka kredit untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi bagi Dokter Pendidik Klinis yang akan mendapatkan kenaikan pangkat pertama

sejak diangkat dalam jabatan terakhir. (3) Dokter Pendidik Klinis Pertama, pangkat Penata Muda Tingkat I, golongan

ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Utama, pangkat Pembina Utama Madya, golongan ruang IVId dibebaskan sementara apabila telah 5 (lima) tahun dalam pangkat terakhir dari jabatannya tidak dapat

mengumpulkan angka kredit kumulatif

untuk kenaikan pangkat setingkat lebih

tinggi bagi Dokter Pendidik Klinis yang pernah mendapatkan kenaikan pangkat sejak diangkat dalam jabatan terakhir. (4) Dokter Pendidik Klinis Utama, pangkat Pembina Utama, golongan ruang IVIe, dibebaskan sementara dari jabatannya tidak apabila setiap tahun sejak diangkat angka kredit paling

dalam jabatan/pangkatnya

dapat mengumpulkan

kurang 25 (dua puluh lima) dari kegiatan tug as pokok. (5) Pembebasan sementara bagi Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud dengan peringatan

pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) didahului oleh pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

(6) Peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan

paling lambat 6

(enam) bulan sebelum batas waktu pembebasan sementara diberlakukan. (7) Peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dibuat menurut contoh

formulir sebagaimana tersebut pada

Lampiran XI Peraturan Bersama ini.

20

diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil. dan ayat (8) dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran XII Peraturan Bersama ini. ayat (2). ayat (3). (2) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena dijatuhi disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berupa penurunan hukuman pangkat. ayat (4). ayat (2). dan ayat (4) Dokter Pendidik Klinis juga dibebaskan sementara dari jabatannya apabila: a. ayat (2). (9) tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan. b. ayat (3). hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berupa penurunan c. Bagian Ketiga Pengangkatan Kembali Pasal22 (1) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan angka kredit yang sementara untuk karena tidak dapat pangkat tug as pokok dan dapat dinilai serta ditetapkan angka mengumpulkan ditentukan kenaikan setingkat lebih tinggi. ayat (4). d.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (8) Selain pembebasan sementara bagi Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1). 21 . sebagaimana dimaksud Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara pada ayat (1). ditugaskan secara penuh di luar jabatan Dokter Pendidik Klinis. diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila telah memenuhi angka kredit kekurangannya. ayat (3). menjalani cuti di luar tanggungan negara kecuali unutk persalinan ke empat dan seterusnya. dijatuhi pangkat. (10) Surat keputusan pembebasan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1). dan ayat (8) huruf a tetap melaksanakan kreditnya. atau e.

(6) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena tugas belajar lebih dan 6 (enam) bulan. diangkat Dokter Pendidik Klinis apabila berdasarkan kekuatan hukum tetap. Pasal23 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22. dapat diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis. Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena ditugaskan di luar jabatan Dokter Pendidik Klinis. (3) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara dapat karena diberhentikan kembali dalam sementara jabatan sebagai Pegawai Negeri Sipil. keputusan pengadilan tidak bersalah yang telah mempunyai atau dijatuhi (4) dinyatakan hukuman percobaan. jabatannya kredit terakhir yang dimiliki dan dapat ditambah ditetapkan berdasarkan angka yang diperoleh angka kredit selama tidak menduduki jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. 22 . (5) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena cuti di luar tanggungan negara kecuali untuk persalinan ke empat dan seterusnya dan telah diangkat kembali pada instansi semula. dapat diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila telah selesai menjalani tugas belajar.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila masa berlakunya hukuman disiplin tersebut telah berakhir. dapat diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila telah selesai melaksanakan Dokter Pendidik Klinis dengan ketentuan sebelum mencapai batas usia tug as di luar jabatan usia paling tinggi 1 (satu) tahun dan jabatan terakhir yang pensiun didudukinya. (7) Surat Keputusan pengangkatan kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran XIII Peraturan Bersama ini.

ayat (2).dan 23 .PAN/912008 telah masih melaksanakan dokter tugas di bidang pelayanan kesehatan dan pendidikan keputusan Pendidik pejabat Klinis yang pada Rumah Sakit Pendidikan diangkat dalam jabatan berdasarkan Dokter berwenang.ayat (3) dan ayat (4) tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan. b. pangkat paling rendah Penata Muda Tingkat I. b. pangkat. berijazah dengan ketentuan sebagai berikut : Rumah Sakit Dokter Spesialis dengan rekomendasi dari Direktur Pendidikan dan Dekan Fakultas Kedokteran.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Bagian Keempat Pemberhentian dari Jabatan Pasal24 (1) Dokter Pendidik Klinis diberhentikan a. dalam jangka waktu 1 (satu) dari jabatannya karena: tahun sejak dibebaskan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1). dari jabatan Dokter Pendidik Klinis dibuat pada Lampiran XIV Peraturan sebagaimana tersebut BABYI PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT Pasal25 (1) Pegawai Negeri Sipil yang pada saat ditetapkan Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor Peraturan Menteri Negara dan PER/17/M. golongan ruang 111/b. jenis hukuman berat (2) Surat Keputusan pemberhentian menurut contoh formulir Bersama ini. dijatuhi hukuman disiplin kecuali tingkat berat dan telah disiplin mempunyai berupa atau kekuatan penurunan hukum tetap. melalui penyesuaian/inpassing a.

REPUBUK INDONESIA KESEHATAN c. 24 . didasarkan pada angka kredit terakhir dalam jabatan fungsional Dokter. ditetapkan Pendidik Klinis dibuat dalam jabatan dan angka kredit Dokter oleh pejabat yang berwenang mengangkat Dokter contoh formulir sebagaimana tersebut pada menurut Lampiran XV Peraturan Bersama ini. (2) Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk Dokter Spesialis yang diangkat dalam jabatan Dosen pada pendidikan tinggi bidang baik kesehatan dan yang bertugas di rumah sakit pendidikan. terlebih dahulu ditetapkan jabatan dan angka kenaikan pangkatnya agar dalam penyesuaian/inpassing kredit telah digunakan pangkat terakhir. (4) Surat keputusan penyesuaian/inpassing Pendidik Klinis. (5) Penyesuaian/inpassing sebagaimana dimaksud dalam jabatan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis pada ayat (1) dilakukan setelah memperhitungkan formasi Dokter Pendidik Klinis yang tersedia. Pasal26 (1) Penyesuaian/inpassing dapat ditetapkan dalam jabatan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis mulai tanggal 1 Januari 2010 dan harus selesai ditetapkan 31 September 2010 dengan ketentuan berlakunya surat terhitung mulai tanggal 1 (satu) bulan paling akhir tanggal keputusan penyesuaian/inpassing berikutnya dari tanggal penetapan. (2) Pegawai Negeri Sipil yang dalam masa penyesuaian/inpassing dipertimbangkan jabatan kenaikan pangkatnya. maka sebelum telah dapat dalam disesuaikan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis. (3) Jenjang jabatan dan jumlah angka kredit penyesuaianl inpassing sebagaimana yang dimiliki dimaksud pada ayat (1). setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir.

b. Penyusunan petunjuk teknis jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. lain melaksanakan: karier Dokter Pendidik Klinis secara profesional sesuai Departemen Kesehatan selaku Instansi Pembina. Departemen Klinis melaksanakan selaku Kesehatan Pembina Jabatan Dokter Pendidik melaksanakan sosialisasi dan fasilitasi dan Dokter Pendidik Klinis. baik jabatan fungsional lain maupun jabatan Pasal28 (1) Untuk menjamin dalam adanya persamaan persepsi. Penyusunan pedoman formasi jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. antara a. Sosialisasi jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis serta petunjuk 25 . BABYII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal27 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat dalam jabatan dapat menduduki jabatan struktural. c. kenaikan pangkat Dokter Pendidik Klinis harus sudah berdasarkan angka kredit dan persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Penetapan standar kompetensi jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. kepada pejabat yang berkepentingan (2) Untuk pembinaan kompetensi jabatan. Pengusulan tunjangan jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (3) Terhitung mulai periode kenaikan pangkat 1 Oktober 2010. pola pikir dan kesatuan tindak pembinaan Instansi Dokter Pendidik Klinis. e. Dokter Pendidik Klinis tidak rangkap. d.

Fasilitasi pelaksanaan jabatan pembentukan fungsional Dokter Pendidik Klinis. fungsional Dokter Pendidik Klinis. dan I. f. Penyelenggaraan Dokter Pendidik Klinis dan penetapan sertifikasinya. Penyusunan fungsional kurikulum pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Dokter Pendidik Klinis. Fasilitasi penyusunan dan penetapan etika profesi dan kode etik jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. Melakukan Klinis. pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis fungsional bagi g. h. Fasilitasi organisasi Pendidik Klinis. Pengembangan sistem informasi jabatan I. k. monitoring dan evaluasi jabatan fungsional Dokter Pendidik 26 . profesi jabatan fungsional Dokter J.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN pelaksanaannya.

REPUBUK INDONESIA KESEHATAN BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal29 Ketentuan teknis yang belum diatur dalam Peraturan Bersama ini akan ditetapkan lebih lanj ut oleh Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara baik secara bersama-sama masing. sebagaimana Pasal31 Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 11 Desember 2009 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA. Negara Nomor: XVI Peraturan dilampirkan Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur tersebut pada Lampiran PER/17/M. atau sendiri-sendiri sesuai dengan bidang tugas masing- Pasal30 Untuk memperjelas dan mempermudah pelaksanaan Peraturan Bersama ini.PAN/912008 Bersama ini. ttd ttd MENTERI KESEHATAN. EDY TOPO ASHARI ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH 27 .

I KETERANGANPERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggallahir Jenis Kelamin Pendidikan Pangkatl yang telah diperhitungkan angka kreditnya golongan ruangl TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Pertama Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja B.CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN DOKTER PENDIDIK ANGKA KREDIT KLiNIS PERTAMA LAMPIRAN I-A: PERATURAN MENTERI NOMOR NOMOR TANGGAL: BERSAMA DAN NEGARA KESEHATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN : 20 TAHUN 11 Desember 2009 2008 : 1201/MENKES/PB/XII/2009 DAFTAR USUL PENETAPAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER ANGKA KREDIT KLiNIS PERTAMA PENDIDIK Instansi: . Pendidikan mendapat 1. Pendidikan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan pelatihan prajabatan golongan III 28 . di bidang kesehatan dan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) . Masa Penilaian tanggal sId . dan pelatihan fungsional lebih dari 961 .

majalah populer. Hasil penelitian yang tidak dipublikasikan buku ilmiah keilmuan terkait Mengeditlmenyunting karya ilmiah keilmuan terkait D. Ditempatl kesehatan IOn lainnya Call laporan otopsil 1. majalah umum sebagai tulisan ilmiah f. Hasil penelitian yang dipublikasikan atau jurnal ilmiah dalam bentuk : c. Internasional 29 . Melakukan ti 1.Melakukan pelayanan medik spesialistik kan dokter tindakan sederhana terhadap peserta pendidikan dokter medik spesialistik terhadap peserta pendidikan dokter T B. Melakukan pemeriksaan pemeriksaan luar dalam (Otopsi) Mencatat dan mendokumentasikan D. Melaksanakan di lapangan T 2. Membuat pendidikan rancangan kedokteran dan karya teknologi kedokteranl 1. Menjadi anggota tim penanggulangan sebagai anggota 4 PENELITIAN Menghasilkan pendidikan karya ilmiah dibidang pelayanan dan/atau dalam bentuk buku kedokteran/kesehatan 1. Dengan pembimbingan kat sederhana 1. Majalah ilmiah 1 d. Tanpa pembimbingan 2. Melakukan 2. Melakukan tugas jaga Rumah Sakit 3 PENGABDIAN Pelaksanaan MASYARAKAT kegiatan bantu anI partisipasi kesehatan bencana alam/wabah kan dokter penyakitlwabah di lapangan kan dokter penyakitl wabah tertentu kegiatan penanggulangan 1. Koran. Pelayanan a. Melalui seminar 1) Disajikan 2) Poster e. b. Dipatenkan a. Mengamati 3.

Memperoleh JUMLAH gelar kehormatan JUMLAH UNSUR IV di luar bidang tugasnya: akademis PENUNJANG PENUNJANG UNSUR UTAMA DAN UNSUR 30 . Strata 2 (S-2) Magister 2. Memperoleh ijasah!gelar b. Diakui secara internasional 3. Anggota C. Diakui secara nasional 2. 20 (dua puluh) tahun c. 30 (tiga puluh) tahun b. Diakui secara lokal F. Pembahas! c. Perolehan penghargaan! Penghargaan! tanda jasa tanda jasa Satya Lancana Karya Satya profesi sebagai : delegasi ilmiah sebagai : a.b. Strata 2 (S-2) c. Peran serta dalam seminar!lokakarya dan pelatihan pegawai di bidang pendidikan a. Strata 3 (S-3) Kesehatan! a. Pemasaran b. Internasional b. Mengikuti a. Strata 3 (S-3) 3. Memperoleh tahun lainnya di bidang kesehatan: Kesehatan! Kedokteran Kedokteran F. Ketua! Wakil ketua b. Perolehan gelar kesarjaan ijasah!gelar a. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis Menjadi anggota Tim Penilai. Penyajian pengembangan Menyajikan pengembangan agar dapat dimanfaatkan hasil pendidikan oleh masyarakat JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA PENDIDIK KLiNIS kesehatan dan penelitian dan penelitian hasil pendidikan II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Sarjana (S1 )lDiploma b. Peserta 2. Nasional E. Ketua b. Tidak dipatenkan a. 10 (sepuluh) 1. Menghasilkan rancangan dan karya monumental 1. Ketua! Wakil ketua b. Pengajar! pelatih bidang pendidikan kedokteran! Mengajar! kedokteran! 1. Anggota D. Mengikuti melatih pad a pendidikan kesehatan seminar!lokakarya moderator! sebagai narasumber B. sebagai a. Nasional 2. Keanggotaan dalam organisasi Dokter Pendidik Klinis Menjadi anggota organisasi a. Anggota E.

Surat Pernyataan 3. Surat Pernyataan 4. Surat Pernyataan 2.Butir kegiatan jenjang jabatan satu tingkat di atas *) Caret yang tidak perlu 1. Surat Pernyataan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Kegiatan Pelayanan Spesialistik Kegiatan Pengabdian Kegiatan Pelayanan Kegiatan Penelitian Kegiatan Penunjang Tugas Masyarakat Pendidikan 31 . Surat Pernyataan 5.

. dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. 1 . dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP. 32 . (nama penilai 2) NIP. . 2 3 .Dokter Pendidik Klinis 6. 1 . 1 . 4. . dan seterusnya NIP. 2 3 . 2 3 . 4. 4. dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP.

T i idikan dokter 2. 2 Melakukan pelayanan medik spesialistik 1. lebih dari 961 . Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter 33 . Masa Penilaian tanggal KETERANGAN PERORANGAN s/d .CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS MUDA LAMPIRAN I-B: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009 NOMOR : 20 TAHUN 2009 TANGGAL: 11 Desember 2008 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS MUDA Instansi: I . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggallahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya PangkaU golongan ruang/ TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Muda Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 1.

Melakukan tindakan medik spesialistik terhadap peserta pendidikan dokter 1. Memimpin Koordinator satuan unit kerja pelayanan kesehatan sebagai 3 1~.~ul~NMASYARAKAT aksanaan kegiatan bantuanl partisipasi kesehatan bencana alam/wabah didikan dokter 2. Melakukan 2. Tanpa pembimbingan 2.~~. Melakukan pemeriksaan pemeriksaan luar terh dalam (Otopsi) ndidikan dokter b. Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter 1. ikan dokter tempat kejadian perkara dan mediko legal lainnya 1. Penyuluhan/pelatihanl kesehatan penataran kesehatan kepada tenaga dan masyarakat 2. Pembinaan Membina kegiatan mahasiswa kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan kemahasiswaan 34 . Tesis . Mengamati penyakiUwabah di lapangan 1. Melaksanakan di lapangan kegiatan penanggulangan 4 i dengan pasien dalam menghasilkan 1..I~. Melakukan pemeriksaan penunjang c. Melaksanakan T pemeriksaan jenazah di tempat penggalian.

Menghasilkan rancangan dan karya monumental F. Penyajian Menyajikan pengembangan pengembangan dimanfaatkan hasil pendidikan hasil pendidikan oleh rakat dan penelitian dan penelitian II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS B. Mengikuti kesehatan seminar/ lokakarya di bidang pendidikan lokakarya sebagai c. Hasil penelitian dalam bentuk buku atau jurnal ilmiah dalam bentuk : c. Melalui seminar 1) Disajikan 2) Poster ilmiah populer f. Tidak dipatenkan E.Menghasilkan pendidikan karya ilmiah dibidang kedokteran/kesehatan yang dipublikasikan pelayanan dan/atau 1. Peserta 35 . Peran serta dalam seminar/ kedokteran/ 1. majalah ilmiah 1 d. Dipatenkan 2. Hasil penelitian (tersimoan di yang tidak dipublikasikan pendidikan kedokteran 1.

Memperoleh ijasah/gelar di uar bidang tugasnya IV 36 . Keanggotaan dalam organisasi Dokter Pendidik Klinis D.30 penghargaanl i tanda jasa 1. Perolehan a. Penghargaanl tanda jasa Satya Lancana Karya Satya F. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : c. Perolehan gelar kesarjaan lainnya 2. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis E.2.

Sural Pernyalaan 4.Bulir kegialan jenjang jabalan salu lingkal di alas *) Corel yang lidak perlu 1. Sural Pernyalaan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Kegialan Kegialan Kegialan Kegialan Pelayanan Pengabdian Pelayanan Penelilian Spesialislik Masyarakal Pendidikan 37 . Sural Pernyalaan 3. Sural Pernyalaan 2.

1 . dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. (nama penilai 2) NIP. dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP. dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Pendidik Klinis 6. 38 . . 2 3 . 4. . dan seterusnya NIP. 2 3 .5. 4. 4. . 1 . 1 . 2 3 .

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 1. Melakukan pelayanan medik spesialistik B. idikan dokter. Melakukan tindakan medik spesialistik 1.CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN DOKTER PENDIDIK ANGKA KREDIT KLiNIS MADYA LAMPIRAN I-C: PERATURAN KEPALA NOMOR NOMOR TANGGAL: BERSAMA DAN NEGARA MENTERI KESEHATAN BADAN KEPEGAWAIAN 20 TAHUN 11 Desember 2009 2008 1201/MENKES/PB/XII/2009 DAFTAR USUL PENETAPAN JABATAN FUNGSIONAL ANGKA KREDIT KLiNIS MADYA DOKTER PENDIDIK Instansi: . I KETERANGAN PERORANGAN 1 2 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan Pangkatl golongan ruang/ TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Madya Masa Kerja Golongan Lama Baru angka kreditnya 3 4 5 6 7 8 9 10 Unit Kerja B. Masa Penilaian tanggal s/d . SPESIALISTIK . Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter "nrnnl. an III 2 PELAYANAN 1. Tingkat kompleks 3 2.o"c 2 c. terhadap peserta pendidikan dokter 2 b. Tanpa pembimbingan a. 39 .

Melalui seminar 1) Disajikan 2) Poster ilmiah populer 40 . Memberi perkuliahan/tutorial D. Pembimbingan 1. Melakukan pemeriksaan 1) Pemeriksaan 2) Pemeriksaan c. Menjadi Narasumber 2. Pembimbingan 1. Pelayanan kedokteran forensik dalam (Otopsi) terhadap peserta pendidikan dokter terhadap peserta pendidikan penunjang. b. DNA (forensik molekuler). Pemeriksaan khusus terhadap peserta Dokter D. E. 1. Menjadi konsultan Mediko Legal terhadap peserta pendidikan dokter 3. terhadap peserta pendidikan dokter. Menghasilkan karya ilmiah dibidang pelayanan dan/atau dalam bentuk buku atau pendidikan kedokteran/kesehatan 1. Melakukan pemeriksaan a. pemeriksaan jenazah di tempat penggalian. Pelaksanaan PENDIDIKAN perkuliahan/tutorial dan pembimbingan klinis kasus tanpa pasien 1. Pengembangan pengajaran Mengembangkan program kuliah dan penyusunan kurikulum sebagai Ketua bahan G. Melaksanakan toksikologik. Tesis Menjadi pembimbing pendamping utama dalam menghasilkan dan penilaian seminar/diskusi klinis dengan pasien dan ikut serta dalam pembimbingan serta menguji E. tempat kejadian perkara dan mediko legal lainnya. Menjadi Narasumber 2. Keikutsertaan dalam panitia penilai (Asesor) bahan ajar/kurikulum sebagai sekretaris H. Menjadi Narasumber keterampilan dan penilaian seminar/diskusi klinis 2. Penyampaian orasi ilmiah Menyampaikan orasi ilmiah I. Dengan pembimbingan Spesialis Klinis. Dengan pembimbingan Tanpa pembimbingan 2. Majalah ilmiah 1 d. Pembimbingan staf muda Membimbing jenjang yang lebih muda . Memberi pembimbing B. Memberi perkuliahan/tutorial C. Memberi pembimbing keterampilan 3. Disertasi Menjadi pembimbing 2. Tanpa pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter. 1) Tanpa pembimbingan 2) Dengan pembimbingan dokter.b. Menjadi konsultan Etiko Legal. Pembimbingan 1. Hasil penelitian yang dipublikasikan jurnal ilmiah dalam bentuk : c. Pengujian pad a ujian akhir Sebagai Sekretaris F. 3 PELAYANAN A. Memberi pembimbing keterampilan 3. Pelayanan kesehatan lainnya Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan dengan sebagai Ketua Departemen.

Pengajar/ pelalih bidang pendidikan kedokleran/ kesehalan Mengajar/ melalih pada pendidikan dan pelalihan pegawai B. Keanggolaan dalam organisasi Dokler Pendidik Klinis Menjadi anggola organisasi profesi sebagai : a. Diakui secara nasional 2. Mengikuli seminar/ lokakarya sebagai a. Pembahas/ moderalor/ c. Diakui secara inlernasional 3. Penghargaan/ a. Anggola narasumber D. Pengedilan karya ilmiah Mengeditlmenyunling karya ilmiah keilmuan lerkail D. Inlernasional b. Perolehan gelar kesarjaan lainnya 2. Peran serla dalam seminar/ lokakarya di bidang pendidikan kedokleran/ kesehalan 1. Diakui secara lokal F. Membual rancangan dan karya leknologi kedokleran/ pendidikan kedokleran 1. Mengikuli delegasi ilmiah sebagai : a. Peserta 2. Perolehan penghargaan/ 1. Kelua/ Wakil kelua b. Kelua b. Anggola C. Penerjemahan/ penyaduran buku ilmiah Menerjemahkan/ menyadur buku ilmiah keilmuan lerkail C. Memperoleh ijasah/gelardi IV luar bidang lugasnya: 41 . Kelua/ Wakil kelua E. Pemasaran b. Dipalenkan a. Keanggolaan Pendidik Klinis dalam Tim Penilai jabalan fungsional Dokler Menjadi anggola Tim Penilai. Inlernasional b.B. Nasional E. Tidak dipalenkan a. Nasional 2. Menghasilkan rancangan dan karya monumenlal 1. sebagai: a. Penyajian pengembangan hasil pendidikan dan penelilian Menyajikan pengembangan hasil pendidikan dan penelilian agar dapal dimanfaalkan oleh masyarakal JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS A. 30 landa jasa landa jasa Salya Lancana Karya Salya F.

Bulir kegialan jenjang jabalan salu lingkal di alas *) Corel yang lidak perlu 1. Sural Pernyalaan 5. dan selerusnya Melakukan Kegialan Pelayanan Spesialislik Melakukan Kegialan Pengabdian Melakukan Kegialan Penelilian Melakukan Kegialan Penunjang Tugas Masyarakal Melakukan Kegialan Pelayanan Pendidikan Dokler Pendidik Klinis 42 . Sural Pernyalaan 2. Sural Pernyalaan 3. Sural Pernyalaan . Sural Pernyalaan 6.

· dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP. · dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. (nama penilai 2) NIP.· dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP. 43 .

Tan B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkatl golongan ruangl TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Utama Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja B. 2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Pendidikan dan an III PELAYANAN SPESIALISTIK Melakukan pelayanan medik spesialistik 1. Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter 45 . Melakukan tindakan medik spesialistik 1. Tanpa pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter Tin kat kom leks 4 2. Masa Penilaian tanggal KETERANGAN PERORANGAN s/d . Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 1. lebih dari 961 c.CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS UTAMA LAMPIRAN I-D PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009 NOMOR : 20 TAHUN 2009 TANGGAL : 11 Desember 2008 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS UTAMA Instansi: I .

Pelayanan 1. Monograf b. Memberikan Dengan Spesialis konsultasi pembimbingan kedokteran saksi ahli Klinis Konsultan. D. Penerjemahanl Menerjemahkanl C. Majalah jurnal ilmiah dalam bentuk ilmiah terakreditasi tidak terakreditasi 1) Internasional 2) Nasional 3) Nasional 1) Disajikan a) Internasional b) Nasional 2) Poster a) Internasional b) Nasional e. Hasil penelitian (tersimpan B. Hasil penelitian a. Diakui secara lokal 46 . Koran. Dipatenkan a. Pengujian pad a ujian akhir dalam panitia penilai (Asesor) bahan ajar/kurikulum F. Pengeditan yang tidak dipublikasikan buku ilmiah buku ilmiah keilmuan terkait terkait di perpustakaan) penyaduran menyadur populer. Pembimbingan Menjadi Sebagai sebagai perkuliahan/tutorial dan penilaian dan pembimbingan seminar/diskusi kasus tanpa pasien penguji dalam menghasilkan pembimbing Ketua E. terhadap terhadap peserta peserta pendidikan pendidikan dokter dokter. Diakui secara nasional 3. Buku referensi c. Internasional E. Pelaksanaan Menjadi Menjadi Menjadi B. Pembimbingan penguji dan penilaian seminar/diskusi dengan pasien penguji dan ikut serta dalam pembimbingan Disertasi Utama serta menguji C. 3 PELAYANAN PENDIDIKAN A. Menghasilkan pendidikan karya ilmiah dibidang kedokteran/kesehatan yang dipublikasikan : dalam bentuk buku atau pelayanan dan/atau 1. Menghasilkan rancangan dan karya monumental 1. peserta Dokter c. Menjadi Dengan pembimbingan konsultan konsultan Mediko pembimbingan pembimbingan Etiko Legal. majalah ilmiah populer f. Melalui seminar karya ilmiah karya ilmiah keilmuan Mengedit/menyunting D. Menjadi Dengan 3. Keikutsertaan Ketua 4 PENELITIAN A. Tanpa pembimbingan b. Membuat pendidikan rancangan kedokteran dan karya teknologi kedokteranl 1. majalah umum sebagai tulisan d. Dengan 2. Pembimbingan D.Tingkat kompleks 4 spesialis terhadap forensik terhadap terhadap Legal peserta peserta pendidikan pendidikan dokter dokter. Menjadi a.

Ketua/ Wakil ketua b. Memperoleh a. Pengajar/ Mengajar/ kedokteran/ 1. Sarjana ijasah/gelar (S1)/Diploma b. Perolehan penghargaan/ tanda jasa Karya Satya 1. Pemasaran b. Anggota D. Strata 2 (S-2) c. Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Butir kegiatan jenjang jabatan satu tingkat di atas 47 . 20 (dua puluh) tahun c. Keanggotaan Klinis Menjadi anggota dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Pendidik Tim Penilai. Pembahas/ c. 10 (sepuluh) F. Peserta 2. Memperoleh tahun lainnya di bidang kesehatan Kesehatan/ Kedokteran Kedokteran gelar kesarjaan ijasah/gelar a. Mengikuti a. sebagai: a. Ketua/ Wakil ketua b. Peran serta dalam seminar/ kesehatan seminar/ di bidang pendidikan lokakarya sebagai a. Strata 3 (S-3) Kesehatan/ IV di luar bidang tugasnya b. Anggota C. Keanggotaan Menjadi dalam organisasi organisasi Dokter Pendidik : Klinis anggota profesi sebagai delegasi ilmiah sebagai : moderator/ narasumber a. 30 (tiga puluh) tahun b. Strata 3 (S-3) 3. Penyajian Menyajikan pengembangan pengembangan hasil pendidikan hasil pendidikan oleh masyarakat dan penelitian dan penelitian agar dapat dimanfaatkan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS A. Perolehan 1. Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana a. Ketua b. Mengikuti pelatih bidang pendidikan melatih pad a pendidikan lokakarya kedokteran/ dan pelatihan kesehatan pegawai B. Anggota E.F. Strata 2 (S-2) Magister 2.

. Surat Pernyataan 5. Surat Pernyataan 2. 4. Surat Pernyataan Dakter Pendidik 6. dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat NIP. 1 2 3 . Surat Pernyataan 4. . Surat Pernyataan 3. dan seterusnya Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Klinis Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelayanan Pengabdian Pelayanan Penelitian Penunjang Spesialistik Masyarakat Pendidikan Tugas NIP. pengusul) 48 .*) Caret yang tidak perlu 1.

49 . dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP. (nama penilai 2) NIP. . 4. . 4.3 . 1 2 3 . dan seterusnya (nama penilai 1) NIP.

... . Nama Jelas NIP... Atasan langsung.... sebagai berikut : Jumlah Volume Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .CONTOH: SURAT PERNYATAANTELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL : 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. 50 . .... ...

Atasan langsung..... sebagai berikut Satuan Hasil : Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal dst Demikian pernyataan ini dibuat...... Nama Jelas NIP. . . .CONTOH: SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SPESIALISTIK LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL : 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SPESIALISTIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan pelayanan spesialistik... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . 51 ...

. . 52 ... Nama Jelas NIP. ...CONTOH: SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat..... sebagai berikut : Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat.. .. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .. Atasan langsung.

....... . .... Atasan langsung. sebagai berikut : Satuan Hasil Angka Kredit Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Demikian pernyataan ini dibuat. Nama Jelas NIP 53 .CONTOH: SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENDIDIKAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golonganruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT Telah melakukan kegiatan pelayanan pendidikan.. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .. .

. sebagai berikut: Satuan Hasil Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat. Atasan langsung. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .....CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENELITIAN LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan penelitian.. ... . 54 . Nama Jelas NIP.........

... .....CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter Pendidik Klinis sebagai berikut: Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat.. Atasan langsung... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . ... Nama Jelas NIP. . 55 ....

...CONTOH: PENETAPANANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 PENETAPAN ANGKA KREDIT Nomor: Instansi : A.... PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 1..... KETERANGAN PERORANGAN NAMA : NIP : 3.. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM jabatan ............ Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan.. UNSUR PENUNJANG Penunjang tugas Dokter Pendidik Klinis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG C.......................... NOMOR SERI KARPEG : 4. Kegiatan pelayanan spesialistik c.. UNSUR UTAMA a.. Kegiatan penelitian JUMLAH UNSUR UTAMA 2.. 1.... Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN Up.. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN Tembusan disampaikan kepada : 1. PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : 5. Kegiatan pengabdian masyarakat d......... UNIT KERJA : B... ....... TMT ........... PENDIDIKAN TERTINGGI : 8... 2... Pendidikan 1) Pendidikan Sekolah dan memperoleh Ijazah 2) Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STIPP) atau sertifikat b.... MASA KERJA GOLONGAN LAMA : BARU : 10... 2.. pangkat . Ditetapkan di : Pada tanggal : BARU JUMLAH .. JENIS KELAMIN : 7. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 6..... JABATAN FUNGSIONAL/TMT : 9.......... Nama Jelas NIP...... Masa penilaian tanggal : s/d ..... Pimpinan Unit Kerja . 56 . Kegiatan pelayanan pendidikan e.....

Pejabat yang berwenang menetapkan angka Kredit.3. *) Sekretaris Tim Penilai . Caret yang tidak perlu 57 . Kepala Bira/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD). 5. 4.

.. telah diubah dengan 2.... 4.. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003....PAN/912008. PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis.. tanggal.. ... TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN Menimbang a..CONTOH: KEPUTUSAN PENGANGKATAN PERTAMA KALI LAMPIRAN IX PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) ... ... Memperhatikan 1. b... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009.. LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 16 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. Mengingat 1.. Nomor MEMUTUSKAN : Menetapkan Pertama Terhitung mulai . 6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999. tanggal : mengangkat Pegawai Negeri Sipil : .... tanggal . Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal . 2. Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. Nomor 16 Tahun 1994. Peraturan Menteri Negara PER/17/M. Surat rekomendasi Kepala Rumah Sakit pendidikan Surat rekomendasi Dekan Fakultas kedokteran Nomor ... 5... 58 .

Pejabat 4. Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD). 59 . yang berwenang menetapkan angka kredit. Kepala 3. b. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. . **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *). Tembusan: 1. Kepala 2. *) Coret yang tidak perlu. Ditetapkan di Pada tanggal Nama jelas NIP. Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *). dengan angka kredit ruang/TMT Kedua Ketiga Keempat **) **) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja dalam ( jabatan ) . c. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.a. d.

.. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009.. 2... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M... Surat rekomendasi Kepala Rumah Sakit pendidikan Surat rekomendasi Dekan Fakultas kedokteran MEMUTUSKAN : Nomor . Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal .....PAN/912008.. 4. Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. 6. telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. TENTANG PENGANGKATAN MELALUI PERINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. 60 . ... tanggal. Mengingat 1.... 5... tanggal : mengangkat Pegawai Negeri Sipil : . LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) bahwa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. tanggal .. sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999... PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya. b. . Nomor Menetapkan Pertama Terhitung mulai .... Nomor 9 Tahun 2003. . 2.. Nomor 16 Tahun 1994. Memperhatikan 1. ..CONTOH: KEPUTUSAN PENGANGKATANMELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM LAMPIRAN X PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) .. dipandang perlu untuk mengangkat Saudara dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis..

Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. 5. b. Ditetapkan di Pada tanggal . **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu.a. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. 61 . NIP. 3. 2. c. d. Tembusan: 1. . . Pejabat Instansi lain yang berkepentingan. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *).Menteri Kesehatan. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah *). 4. Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja dalam jabatan dengan angka kredit ruang/TMT C··· Kedua Ketiga Keempat **) **) ) . Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD). 6.

..... Dengan ini memberitahukan Nama NIP PangkatlGol. diminta Nomor Negara agar PER/17/M.... angka kredit yang dipersyaratkan. tetapi belum memenuhi angka kredit yang ditentukan 2.. Dokter Pendidik Klinis........... Pimpinan unit kerja Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan. Menteri Kesehatan. tersebut di atas..... Apabila tidak dapat memenuhi jabatan 4.. 4..... maka Saudara akan dibebaskan sementara dari ketentuan Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian Saudara sebagaimana mestinya...........PAN/912008 jo Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Saudara dapat memenuhi ketentuan 3.. Tembusan: 1. bahwa : Surat Peringatan trn sudah ketentuan tahun menduduki jabatan sejumlah . Sesuai Nomor dengan ketentuan Peraturan Menteri dan Negara Pendayagunaan Tahun Aparatur Negara ..... Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan.... 2... *) ( NIP.. Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan. Pejabat lain yang dipandang perlu.CONTOH: SURAT PERINGATAN LAMPIRAN XI: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERINGATAN NOMOR: DAR I KEPADA YTH ALAMAT TANGGAL 1... *) 3. Jabatan Unit kerja sampai dengan tanggal ruang dengan hormat. MENTERI/PIMPINAN LPND/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... 5.. *) Coret yang tidak perlu ) 62 .

.. bahwa kualitas profesionalisme perlu dari Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan untuk membebaskan jabatan Dokter Pendidik Klinis. 4... c. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. mulai tanggal: Pegawai Negeri Sipil : membebaskan 63 . Nomor 9 Tahun 2003.. dipandang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Mengingat 1. MEMUTUSKAN : Menetapkan Pertama Terhitung sementara a.. terhitung NIP mulai tanggal.. bahwa Saudara . d.PAN/912008. Nama NIP Pangkat/Golongan Unit Kerja dari jabatan dengan angka kredit sebesar ( ) ruang/TMT : . Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009.. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal . jabatan . Dokter Pendidik Klinis. 6.. menjamin pangkat/golongan dibebaskan sementara ruang dari Dokter Pendidik Klinis karena untuk tertib administrasi sementara dan b. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M. 5. Nomor 16 tahun1994.CONTOH: KEPUTUSAN PEMBEBASAN SEMENTARADARI JABATAN LAMPIRAN XII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) ....... telah diubah dengan 2. sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.... b.. TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) Menimbang a... **)..

.. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya......... Nama jelas NIP....... **) Alasan pembebasan sementara...... Instansi lain yang berkepentingan..... Kepala 5...... Pejabat BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan*)........... *) Coret yang tidak perlu. Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *)....... Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya.... Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan......... yang berwenang menetapkan angka kredit.............Kedua Ketiga Keempat .. ...... Kepala 3......................................................................... ***) ...... Kepala 2......... Pejabat 4. ***) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.... 64 .... ***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu... Tembusan: 1.................. Ditetapkan di Pada tanggal ..

6. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M. b... MEMUTUSKAN : Menetapkan Pertama Terhitung mulai . tanggal : mengangkat kembali Pegawai Negeri Sipil : ... Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3...... PENGANGKATAN TENTANG KEMBALI DALAM JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) MENTERI/PIMPINAN Menimbang a... Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal . . 4...CONTOH: KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN LAMPIRAN XIII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) ...PAN/912008..... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009..PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat kembali Saudara dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis.. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974... telah diubah dengan 2.. 5........ bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 28 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. Nomor 16 Tahun 1994.... Nomor 9 Tahun 2003.. Mengingat 1. sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999... 65 .

.. Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja dalam ( jabatan ) **) dengan angka kredit ruang/TMT Kedua ..................... *) Coret yang tidak perlu......... Instansi lain yang berkepentingan........ Tembusan: 1................. Ketiga Keempat ...... **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu................... . 66 .... yang berwenang menetapkan angka kredit........ c.. Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD)................... d..... **) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.. NIP. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya...a. b... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.... Kepala 5. Kepala 2. Pejabat BKN/Kantor Regional BKN *)..................... Pejabat 4......... Ditetapkan di Pada tanggal ............. Kepala 3.............................. Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah *)......

.. golongan ruang terhitung mulai tanggal ..... Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun tanggal .... Idinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *). Peraturan Menteri Negara PER/17/M.... Mengingat 1. 7. telah diubah dengan b. Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3... ..PAN/912008... LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) bahwa Saudara : NIP : jabatan .. telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor tanggal .. pangkat.. TENTANG PEMBERHENTIAN DARI JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAPITIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *) MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. MEMUTUSKAN : 67 ...... Nomor 16 tahun1994.CONTOH: KEPUTUSAN PEMBERHENTIANDARI JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS LAMPIRAN XIV PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) . bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis..... 6.. 4...... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009... Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.... 2... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003..... dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Dokter Pendidik Klinis.

d. Kepala 5. 68 . memberhentikan **) . Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. c. Kepala 3. Pejabat 4. Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan. Kepala 2. Instansi lain yang berkepentingan. b. Pejabat BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan*). Tembusan: 1. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Nama jelas NIP. yang berwenang menetapkan angka kredit. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. . Kedua Ketiga Nama NIP Pangkat/Golongan Unit Kerja ruang/TMT : .Menetapkan Pertama Terhitung mulai tanggal : dengan hormat dari jabatan Dokter Pendidik Klinis: a. *) Coret yang tidak perlu. Ditetapkan di Pada tanggal . Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *).

2. .... bahwa Saudara : .... telah diubah dengan Mengingat 1.. 5........ 6.. tanggal : ditugaskan melakukan kegiatan b.. LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) NIP :. Nomor 9 Tahun 2003.. tanggal .. KEPUTUSAN TENTANG PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN Menimbang a.. Nomor 16 Tahun 1994.PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya dipandang perlu menetapkan keputusan penyesuaian dalam jabatan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis... Nama NIP Pangkat/Golongan ruang/TMT : . . Surat rekomendasi Kepala Rumah Sakit pendidikan Surat rekomendasi Dekan Fakultas kedokteran MEMUTUSKAN : Nomor . Nomor: .. c... Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. Nomor Menetapkan Pertama Terhitung mulai tanggal : Pegawai Negeri Sipil a. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009....... Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. 4... 2..CONTOH: KEPUTUSAN PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA LAMPIRAN XV PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) . bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. b.. dengan terhitung mulai tanggal : pada : Keputusan telah . tanggal. . Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal ....PAN/912008. Memperhatikan 1...... 69 . sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999...

. 2.......... Kedua . Menteri Kesehatan.... Unit Kerja disesuaikan dalam jabatan ( ) dengan angka kredit sebesar . Ditetapkan di Pada tanggal . . **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya.. 70 .... Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya........ Tembusan: 1...d... Pimpinan unit kerja Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan.. Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan. *) Coret yang tidak perlu. Nama jelas NIP......... *) 3. 5.. 4. **) Ketiga ... **) Keempat Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Pejabat lain yang dipandang perlu..

LAMPI RAN XVI PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR : 20 TAHUN 2009 T ANGGAL : 11 Desember 2008 PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR: PERl17/M.PAN/9/2008 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS DAN ANGKA KREDITNYA 71 .