PERATURAN

BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII/2009 NOMOR 20 TAHUN TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS DAN ANGKA KREDITNYA. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, 2009

Menimbang

a.

bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur ditetapkan Negara Jabatan Nomor PER/17/M.PAN/912008 Pendidik telah

Fungsional Dokter

Klinis dan

Angka Kreditnya; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pasal 31 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bersama

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

Menteri tentang

Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Dokter

Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya; Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Kepegawaian 1974 Nomor (Lembaran 55, Negara Republik Lembaran telah Pokok-Pokok

Indonesia Tahun Negara Republik

Tambahan

Indonesia Nomor 3041) sebagaimana Undang-Undang Republik

diubah dengan Negara

Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Tahun 1999 Nomor 169,

Indonesia

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah dengan Undang-Undang dua kali diubah, terakhir

Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

2

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

6.

Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2000 Nomor 194, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4015) sebagaimana Peraturan Pemerintah Nomor telah diubah dengan 2003 (Lembaran

54 Tahun

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4322); 7. Peraturan Wewenang, Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang

Pengangkatan,

Pemindahan dan Pemberhentian Negara Republik Indonesia

Pegawai Negeri Sipil (Lembaran

Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4263); 8. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 9. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Rumpun

Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja telah Lembaga enam Pemerintah kali diubah, Non Departemen dengan

sebagaimana

terakhir

Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2005; 10. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 ten tang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja

Kementerian empat kali

Negara Republik Indonesia sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden

Nomor 20 Tahun 2008; 11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2009 tentang Perpanjangan Batas Usia Pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki Klinis; jabatan fungsional Dokter Pendidik

3

Rumah ilmu Pendidikan serta melakukan oleh penelitian pengembangan kedokteran yang diduduki Pegawai Negeri Sipil yang dengan hak dan kewajiban berwenang. tugas. Fisikawan Medis. dan Dokter Pendidik Klinis. tanggung jawab dan wewenang untuk melakukan pendidikan kegiatan dokter pelayanan dan dokter guna kesehatan/medik. 13. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2009 tentang Tunjangan Jabatan Fungsional Psikolog Klinis. Dokter Pendidik Klinis adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup. spesialis di pengabdian Sakit masyarakat. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan: 1.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN 12. Peraturan Menteri Nomor Negara Pendayagunaan Aparatur tentang Jabatan Negara PER/17/M. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN JABATAN NEGARA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN DAN ANGKA FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS KREDITNYA.PAN/912008 Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya. yang diberikan secara penuh oleh pejabat 4 .

meningkatkan masyarakat. 3. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis dari Institusi Pendidikan Kedokteran. Pimpinan Badan Pimpinan Pemerintah Negara. Pelayanan kesehatan adalah bentuk pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam upaya pencegahan. 8. 7. kedokteran. Pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis adalah pendidikan profesi dokter dan dokter spesialis yang hampir seluruh pembelajarannya dilaksanakan di Rumah Sakit Pendidikan dengan seluruh perangkat sarana dan prasarananya sebagai penunjang pendidikan dan pasien rumah sakit sebagai media sekaligus sebagai materi pendidikan. 5. penyembuhan. 6. Pelayanan spesialistik yang meliputi meningkatkan pendidikan adalah bagian dari pelayanan kesehatan/kedokteran dalam rangka dan serta pelayanan spesialis. Tim penilai angka kredit adalah tim penilai yang dibentuk dan ditetapkan pejabat yang berwenang dan bertugas untuk menilai oleh prestasi kerja Dokter Pendidik Klinis. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat adalah Menteri. pendidikan mutu pelayanan dokter kesehatan dan penelitian masyarakat pada umumnya. Lembaga Kepresidenan. penyakit. Kesekretariatan Indonesia. profesi dan dokter spesialistik pada khususnya.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN 2. derajat serta dan pemulihan masyarakat. Lembaga Jaksa Agung. Angka kredit adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan/atau nilai butir-butir akumulasi kegiatan yang harus dicapai oleh seorang Dokter Pendidik Klinis dalam rangka pembinaan karier kepangkatan dan jabatannya. pengembangan ilmu pengetahuan/teknologi 4. Kesekretariatan Lembaga Tinggi Kepala Pelaksana Harian Narkotika Nasional serta Pimpinan Kesekretariatan Lembaga lain yang dipimpin 5 . Pimpinan Kepala Kepolisian Negara Republik Non Departemen. peran serta kesehatan akibat serta pembinaan dalam kesehatan pembinaan peran serta masyarakat rangka kemandirian di bidang kesehatan.

(5) Setiap usul penetapan angka kredit Dokter Pendidik Klinis dilampiri dengan: a. BAB II USUL PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Pasal2 (1) Setiap Dokter Pendidik Klinis wajib menyiapkan bahan penilaian angka kredit dan disampaikan kepada pimpinan unit kerja melalui atasan langsung. 11. Pejabat Bupati/Walikota. sebagaimana tersebut pada Lampiran II Peraturan 6 . Pemberhentian adalah pemberhentian dari Jabatan Dokter Pendidik Klinis bukan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN oleh pejabat struktural eselon I dan bukan merupakan bagian dari Departemen/Lembaga 9. (3) Pejabat yang berwenang mengusulkan penetapan angka kredit Dokter Pendidik Klinis menyampaikan usul penetapan angka kredit kepada pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten I Kota adalah 10. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Provinsi adalah Gubernur. surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dibuat menurut contoh formulir Bersama ini. (4) Daftar menurut usul penetapan contoh formulir angka kredit untuk Dokter Pendidik Klinis dibuat I-A sampai sebagaimana tersebut pada Lampiran dengan Lampiran I-D Peraturan Bersama ini. (2) Pimpinan unit kerja menyampaikan bahan penilaian angka kredit Dokter Pendidik Klinis kepada pejabat yang berwenang mengusulkan penetapan angka kredit. Pemerintah Non Departemen.

surat pernyataan Klinis. dibuat melakukan menurut kegiatan penunjang tugas Dokter Pendidik sebagaimana tersebut pada contoh formulir Lampiran VII Peraturan Bersama ini. surat pernyataan melakukan penelitian dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran VI Peraturan Bersama ini. disampaikan kepada angka kredit untuk ditetapkan angka yang berwenang menetapkan kreditnya. e. surat pernyataan contoh formulir Bersama ini. dan f. Pasal4 (1) Penetapan angka kredit Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud dalam oleh pejabat yang berwenang menetapkan angka sebagaimana tersebut pada Lampiran Pasal 3 ayat (2) ditetapkan kredit. (6) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus disertai dengan bukti fisiko Pasal3 (1) Setiap usulan penetapan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis harus dinilai secara obyektif oleh Tim Penilai berdasarkan rincian kegiatan dan nilai angka kredit sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. c.PAN/912008. melakukan sebagaimana pengabdian tersebut masyarakat dibuat menurut pada Lampiran IV Peraturan surat pernyataan melakukan pelayanan pendidikan dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran V Peraturan Bersama ini. dibuat menurut contoh formulir 7 . d. surat pernyataan contoh melakukan formulir kegiatan pelayanan tersebut spesialistik pada dibuat III menurut sebagaimana Lampiran Peraturan Bersama ini. (2) Hasil penilaian pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).REPUBUK INDONESIA KESEHATAN b.

untuk kenaikan pangkat periode Oktober. Sekretaris Tim Penilai Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan. Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan. Klinis wajib mencatat dan menginventarisir semua kegiatan yang (2) Hasil inventarisasi kegiatan dalam bentuk daftar usul penetapan angka kredit wajib diusulkan paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun. b. (3) Penilaian dan penetapan angka kredit Dokter Pendidik sedikit 1 (satu) kali dalam setahun. untuk kenaikan pangkat periode April. Pasal5 (1) Untuk kelancaran penilaian dan penetapan angka kredit. Pejabat lain yang dipandang perlu. angka kredit ditetapkan paling lambat pada bulan Januari. dan b. dan e. d. c. paling 8 .REPUBUK INDONESIA KESEHATAN VIII Peraturan Bersama ini. angka kredit ditetapkan lambat pada bulan Juli. Pejabat pengusul angka kredit. setiap Dokter Pendidik dilakukan. (2) Asli Penetapan Angka Negara kredit (BKN) (PAK) disampaikan atau Kepala Kantor kepada Kepala Badan Kepegawaian Regional BKN yang bersangkutan dan tembusannya disampaikan kepada: a. (4) Penilaian dan penetapan angka kredit terhadap Dokter Pendidik Klinis Klinis dilakukan paling dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan.

adalah: a. (2) Apabila terdapat pergantian pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. spesimen tanda tangan pejabat yang menggantikan tetap harus dibuat dan disampaikan kepada Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan. e. Sekretaris Direktorat Jenderal yang membina pelayanan medik Departemen Kesehatan bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja Departemen Kesehatan. Direktur Jenderal yang membina pelayanan medik Departemen Kesehatan bagi Dokter Pendidik Klinis Utama yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan dan instansi lainnya. pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan c. Pimpinan unit pelayanan kesehatan Departemen/Lembaga Kesehatan (setingkat Pemerintah Non Departemen (LPND) selain Departemen eselon II) bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di instansi masing-masing. 9 . d.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Pasal6 Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Provinsi. Pasal7 (1) Dalam rangka tertib menetapkan angka administrasi kredit dan pengendalian. dimaksud pejabat yang berwenang dalam Pasal 6 harus sebagaimana membuat spesimen tanda tangan dan disampaikan kepada Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. b. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Kabupaten/Kota.

b. (4) Dalam hal terdapat Anggota Tim Penilai yang berhalangan tetap. kesehatan yang secara fungsional dan pendidikan dokter bertanggung pada Rumah mendapatkan delegasi atau kuasa dan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit atau atasan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. (2) Masa jabatan Anggota Tim Penilai adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Pasal8 Apabila pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 berhalangan sehingga tidak dapat menetapkan angka kredit sampai batas waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) dan oleh pejabat lain satu tingkat jawab Sakit di bidang pelayanan Pendidikan setelah ayat (4). dapat aktif melakukan penilaian. maka Ketua Tim Penilai mengusulkan pengganti antarwaktu untuk meneruskan sisa masa 10 . dan c. BAB III TIM PENILAI Pasal9 (1) Syarat menjadi Anggota Tim Penilai adalah: a. menduduki jabatan/pangkat paling rendah sama dengan jabatan/pangkat Dokter Pendidik Klinis yang dinilai. penetapan angka kredit dapat ditetapkan dibawahnya. (3) Anggota Tim Penilai yang telah menjabat secara berturut-turut dapat diangkat dalam 2 (dua) kali masa jabatan setelah melampaui tenggang kembali waktu 1 (satu) masa jabatan. memiliki keahlian serta mampu untuk menilai prestasi kerja Dokter Pendidik Klinis.

membantu Direktur Jenderal yang membina pelayanan medik Departemen Kesehatan dalam menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Utama. Ketua Tim Penilai dapat mengangkat Anggota Tim Penilai Pengganti. (7) Anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (6) huruf d. seorang ketua merangkap anggota. (6) Susunan anggota Tim Penilai paling sedikit 7 (tujuh) orang teknis yang membidangi Rumah Sakit Pendidikan. c. seorang wakil ketua merangkap anggota. terdiri dari unsur pada pelayanan kesehatan dan pendidikan unsur kepegawaian. Pasal 10 (1) Tugas Tim Penilai Direktorat Jenderal adalah: a. kepada pejabat yang berwenang menetapkan Tim Penilai. pangkat Pembina Utama Madya. (9) Tata kerja Tim Penilai dan tata cara penilaian angka kredit ditetapkan Menteri Kesehatan selaku Pimpinan Instansi Pembina Jabatan oleh Fungsional Dokter Pendidik Klinis.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN tugas. golongan ruang IV/ d dan pangkat 11 . b. dan pejabat dokter fungsional Dokter Pendidik Klinis dengan ketentuan sebagai berikut: a. (5) Dalam hal terdapat Tim Penilai yang turut dinilai. seorang sekretaris merangkap anggota dari unsur kepegawaian. (8) Dalam hal komposisi jumlah anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak dapat dipenuhi. paling kurang 4 (em pat) orang anggota. paling kurang 2 (dua) orang dari pejabat fungsional Dokter Pendidik Klinis. dan d. pejabat bidang lain yang mempunyai pelayanan kesehatan maka anggota Tim Penilai dapat diangkat dari kompetensi dan dalam penilaian dokter prestasi kerja di pendidikan pada Rumah Sakit Pendidikan.

pangkat Pembina Utama Muda. a. adalah: a. membantu Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dalam menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. golongan ruang IVI e yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan dan instansi lainnya. golongan ruang IVIe yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Provinsi. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. pangkat Penata Muda 12 . dan b. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi yang berhubungan dimaksud huruf a. pangkat Pembina Utama Muda. membantu Sekretaris Direktorat Departemen Kesehatan dalam Jenderal yang membina pelayanan medik menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. (2) Tugas Tim Penilai Unit Kerja adalah: a. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan membina pelayanan medik Departemen oleh Direktur Jenderal yang yang berhubungan Kesehatan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a. pangkat Penata Muda Tingkat I. golongan ruang IVI e yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan. (4) Tugas Tim Penilai Kabupaten/Kota. dan b.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Pembina Utama. pangkat Penata Muda Tingkat I. membantu angka kredit adalah: dalam menetapkan dengan pen eta pan angka kredit sebagaimana Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama. melaksanakan Jenderal tugas-tugas lain yang diberikan pelayanan medik oleh Sekretaris Direktorat yang membina Departemen Kesehatan yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a (3) Tugas Tim Penilai Provinsi. dan b.

melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a. (5) Tugas Tim Penilai Instansi adalah: a. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. (7) Dalam hal Tim Penilai Provinsi belum terbentuk. dimintakan penilaian Tim angka Penilai atau penilaian angka kredit Dokter atau Pendidik Klinis dapat dimintakan kepada penilaian Tim angka kredit Direktorat Penilai kepada Tim Penilai Provinsi terdekat kepada Kabupaten/Kota atau Tim Penilai Provinsi yang bersangkutan Tim Penilai Direktorat Jenderal. dan pada b. dan b. pangkat Pembina Utama Muda. golongan ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya. golongan ruang IVIc yang bekerja pada Rumah Sakit Pendidikan di instansi masing-masing. (8) Dalam hal Tim Penilai Kabupaten/Kota kredit Dokter Pendidik terdekat Klinis dapat belum terbentuk. (6) Dalam hal Tim Penilai Unit Kerja belum terbentuk. membantu Pimpinan Unit Pelayanan Kesehatan Departemen di luar Departemen Kesehatan (setingkat eselon II) dalam menetapkan angka kredit bagi Dokter Pendidik Klinis Pertama.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Tingkat I. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Pimpinan Unit Pelayanan Kesehatan Departemen di luar Departemen Kesehatan (setingkat eselon II) yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud huruf a. pangkat Pembina Utama Muda. yang bekerja Rumah Sakit Pendidikan di lingkungan Kabupatenl Kota. golongan ruang IVIc. pangkat Penata Muda Tingkat I. Pendidik Klinis dapat dimintakan Tim Penilai Direktorat Jenderal. Dokter Jenderal. 13 .

penilaian angka redit Dokter Pendidik Klinis dapat dimintakan kepada Tim Penilai Direktorat Jenderal. dibentuk Sekretariat Tim Penilai yang dipimpin oleh seorang Sekretaris yang secara fungsional bertanggung jawab di bidang kepegawaian.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (9) Dalam hal Tim Penilai Instansi di luar Departemen Kesehatan (setingkat eselon II) belum terbentuk. (2) Sekretariat Tim Penilai dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. (3) Tim Teknis menerima tug as dan bertanggung jawab kepada Ketua Tim Penilai. Pasal 12 (1) Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dapat membentuk Tim Penilai Teknis yang anggotanya terdiri dari para ahli. BAB IV KENAIKAN JABATAN/PANGKAT Pasal 13 Penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1). Dokter Pendidik Klinis. baik yang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau bukan Pegawai Negeri Sipil yang mempunyai kemampuan teknis yang diperlukan. (2) Tugas Tim Teknis adalah memberikan Penilai dalam hal memberikan saran dan pendapat kepada Ketua Tim atas kegiatan yang bersifat khusus penilaian atau kegiatan yang memerlukan keahlian tertentu. Pasal 11 (1) Untuk membantu Tim Penilai dalam melaksanakan tugasnya. sesuai dengan peraturan Pasal 14 14 . kenaikan jabatan dan/atau perundangdigunakan sebagai dasar untuk mempertimbangkan kenaikan pangkat undangan.

(3) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan Dokter Pendidik Klinis Pertama. pangkat Penata Muda Tingkat I. dapat a. dan yang ditentukan untuk kenaikan pangkat c. pangkat Pembina Utama. paling kurang telah 1 (satu) tahun dalam jabatan terakhir. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 2 (dua) tahun terakhir. pangkat Pembina Tingkat I. b. dan yang ditentukan untuk kenaikan jabatan c. dapat dipertimbangkan apabila: a. b. (2) Kenaikan jabatan Dokter Pendidik Klinis Madya menjadi Dokter Pendidik teknis baik Klinis Utama ditetapkan Kepala BKN. paling kurang telah 2 (dua) tahun dalam pangkat terakhir. golongan ruang IVI c sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Utama. golongan ruang IVI e ditetapkan oleh Presiden setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala BKN.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (1) Penetapan kenaikan jabatan dipertimbangkan apabila: sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. golongan ruang IVIb untuk menjadi pangkat Pembina Utama Muda. memenuhi angka kredit kumulatif setingkat lebih tinggi. golongan ruang 1II/b 15 . oleh Presiden setelah mendapat pertimbangan Pasal 15 (1) Kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. (2) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan Dokter baik Pendidik Klinis Madya. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. memenuhi angka kredit kumulatif setingkat lebih tinggi.

golongan ruang 1IIIe Pembina Tingkat Pejabat setelah I. golongan Kepegawaian ruang IVIb Pusat yang Klinis Madya. golongan ruang IVIb ditetapkan setelah mendapat persetujuan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. 16 . pangkat golongan ruang 1II/d untuk menjadi Pembina. golongan ruang IVla sampai dengan pangkat Pembina Tingkat oleh Gubernur yang bersangkutan I. golongan ruang 1II/d ditetapkan dengan Keputusan yang bersangkutan Pejabat setelah Pembina Kepegawaian mendapat persetujuan Daerah Kabupaten/Kota teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN untuk menjadi Pendidik ditetapkan pangkat Penata. golongan ruang 1II/b untuk menjadi pangkat Penata. (6) Kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota yang I menduduki jabatan Dokter Pendidik Klinis Muda. (4) Kenaikan jabatan pangkat Dokter Pegawai Negeri Sipil Klinis Pertama. golongan ruang 1IIIe sampai dengan pangkat Penata Tingkat I. Klinis Madya. Pendidik golongan ruang 1II/b untuk menjadi sampai dengan Dokter Pendidik golongan ruang IVIb pangkat Penata. (5) Kenaikan menduduki pangkat jabatan Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten/Kota pangkat yang Dokter Pendidik Klinis Pertama. pangkat Penata Tingkat Dokter Pendidik Klinis Madya. Daerah Provinsi yang menduduki pangkat Penata Muda Tingkat I. pangkat dengan yang Keputusan ditetapkan Provinsi Pembina mendapat Kepegawaian Daerah bersangkutan persetujuan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. pangkat dengan Keputusan bersangkutan setelah mendapat persetujuan teknis Kepala BKN. Penata Muda Tingkat I. Pasal 16 (1) Kenaikan pangkat bagi Dokter Pendidik Klinis dalam jenjang jabatan yang lebih tinggi dapat dipertimbangkan terlebih dahulu oleh pejabat apabila kenaikan jabatannya yang berwenang telah ditetapkan peraturan sesuai dengan perundang-undangan. golongan ruang 1IIIe sampai dengan Dokter Pembina Tingkat Pejabat Pembina I.

(2) Dokter Pendidik Klinis Utama. pada tahun berikutnya wajib mengumpulkan paling rendah 20 % (dua puluh persen) angka kredit dari jumlah angka kredit yang dipersyaratkan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi yang berasal dari kegiatan tug as pokok. Pasal 17 (1) Dokter Pendidik Klinis yang mencapai angka kredit setingkat lebih tinggi pada tahun pertama untuk kenaikan pangkat masa pangkat yang dalam didudukinya.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (2) Dokter Pendidik Klinis yang memiliki angka kredit melebihi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan jabatan/pangkat dapat diperhitungkan setingkat lebih tinggi. kelebihan untuk kenaikan jabatan/pangkat angka kredit tersebut berikutnya. 17 . golongan ruang IVIe. setiap tahun sejak menduduki pangkatnya wajib mengumpulkan paling kurang 25 (dua puluh lima) angka kredit dari kegiatan tugas pokok. pangkat Pembina Utama.

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

BABY PENGANGKATAN, PEMBEBASAN SEMENTARA, DAN PEMBERHENTIAN DALAM DAN DARI JABATAN Bagian Pertama Pengangkatan Dalam Jabatan Pasal 18 (1) Pegawai Negeri Sipil yang diangkat untuk pertama kali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis harus memenuhi syarat sebagai berikut: a. berijasah paling rendah Dokter Spesialis; b. rekomendasi Kedokteran; Direktur Rumah Sakit Pendidikan dan Dekan Fakultas

c. pangkat paling rendah Penata Muda Tingkat I, golongan ruang 111/b;dan
d. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam baik

Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. (2) Pengangkatan pertama kali sebagaimana dimaksud pada pengangkatan untuk mengisi lowongan formasi jabatan

ayat (1) adalah fungsional Dokter

Pendidik Klinis yang telah dipersiapkan pada waktu pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. (3) Surat Keputusan pengangkatan pertama kali dalam jabatan Dokter Pendidik

Klinis dibuat menurut contoh formulir Peraturan Bersama ini.

sebagaimana tersebut pada Lampiran IX

Pasal 19 (1) Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari jabatan lain ke dalam Jabatan Dokter Pendidik Klinis dapat dipertimbangkan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) dan Pasal 24 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

PER/17/M.PAN/9/2008;

18

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

b. usia paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun; dan

c. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling kurang bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. (2) Dikecualikan dari ketentuan usia paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun baik

sebagaimana dimaksud menduduki menjalankan Kesehatan. (3) Pangkat yang ditetapkan pada ayat jenjang jabatan

pada ayat (1) huruf

b, bagi Dokter Spesialis yang tinggi bidang kesehatan dan

Dosen pada pendidikan

tugas di Rumah Sakit Pendidikan yang ditetapkan

oleh Menteri

bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud yang dimilikinya, sedangkan yang

(1) adalah sama dengan pangkat ditetapkan

jabatannya

sesuai dengan jumlah

angka kredit

diperoleh setelah melalui penilaian dan penetapan angka kredit dari pejabat yang berwenang yang berasal dari unsur utama dan unsur penunjang. (4) Surat keputusan pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari jabatan lain ke dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis di buat menurut contoh formulir tersebut pada Lampiran X Peraturan Bersama ini. Pasal20 Selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat Pegawai Negeri Sipil dalam sebagaimana

(1), ayat (2), dan Pasal 19 ayat (1) pengangkatan

jabatan Dokter Pendidik Klinis dilaksanakan sesuai dengan formasi jabatan Dokter Pendidik Klinis.

Bagian Kedua Pembebasan Sementara Pasal21 (1) Dokter Pendidik Klinis Pertama sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Madya, dibebaskan sementara dari jabatannya apabila telah 5 (lima) tahun dalam

19

REPUBUK INDONESIA

KESEHATAN

jabatan jabatan

terakhir setingkat

tidak

dapat

mengumpulkan

angka kredit

untuk

kenaikan

lebih tinggi

bagi Dokter Pendidik Klinis yang jabatannya

lebih rendah dari jabatan yang setara dengan pangkat yang dimiliki. (2) Dokter Pendidik Klinis Pertama, pangkat Penata Muda Tingkat I, golongan

ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Utama, pangkat Pembina Utama Madya, golongan ruang IVId, apabila telah 5 (lima) tahun dibebaskan sementara dari jabatannya dalam jabatan terakhir tidak dapat

mengumpulkan angka kredit untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi bagi Dokter Pendidik Klinis yang akan mendapatkan kenaikan pangkat pertama

sejak diangkat dalam jabatan terakhir. (3) Dokter Pendidik Klinis Pertama, pangkat Penata Muda Tingkat I, golongan

ruang 1II/b sampai dengan Dokter Pendidik Klinis Utama, pangkat Pembina Utama Madya, golongan ruang IVId dibebaskan sementara apabila telah 5 (lima) tahun dalam pangkat terakhir dari jabatannya tidak dapat

mengumpulkan angka kredit kumulatif

untuk kenaikan pangkat setingkat lebih

tinggi bagi Dokter Pendidik Klinis yang pernah mendapatkan kenaikan pangkat sejak diangkat dalam jabatan terakhir. (4) Dokter Pendidik Klinis Utama, pangkat Pembina Utama, golongan ruang IVIe, dibebaskan sementara dari jabatannya tidak apabila setiap tahun sejak diangkat angka kredit paling

dalam jabatan/pangkatnya

dapat mengumpulkan

kurang 25 (dua puluh lima) dari kegiatan tug as pokok. (5) Pembebasan sementara bagi Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud dengan peringatan

pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) didahului oleh pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

(6) Peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan

paling lambat 6

(enam) bulan sebelum batas waktu pembebasan sementara diberlakukan. (7) Peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dibuat menurut contoh

formulir sebagaimana tersebut pada

Lampiran XI Peraturan Bersama ini.

20

atau e. diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila telah memenuhi angka kredit kekurangannya. ayat (2). hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berupa penurunan c. dan ayat (8) dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran XII Peraturan Bersama ini. b. dijatuhi pangkat. (9) tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan. diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil. 21 . dan ayat (8) huruf a tetap melaksanakan kreditnya.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (8) Selain pembebasan sementara bagi Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1). menjalani cuti di luar tanggungan negara kecuali unutk persalinan ke empat dan seterusnya. sebagaimana dimaksud Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara pada ayat (1). ayat (3). ayat (2). ayat (4). (2) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena dijatuhi disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berupa penurunan hukuman pangkat. ayat (2). d. (10) Surat keputusan pembebasan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1). dan ayat (4) Dokter Pendidik Klinis juga dibebaskan sementara dari jabatannya apabila: a. ayat (4). ayat (3). ditugaskan secara penuh di luar jabatan Dokter Pendidik Klinis. ayat (3). Bagian Ketiga Pengangkatan Kembali Pasal22 (1) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan angka kredit yang sementara untuk karena tidak dapat pangkat tug as pokok dan dapat dinilai serta ditetapkan angka mengumpulkan ditentukan kenaikan setingkat lebih tinggi.

dapat diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila telah selesai menjalani tugas belajar. Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena ditugaskan di luar jabatan Dokter Pendidik Klinis. Pasal23 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22. (6) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena tugas belajar lebih dan 6 (enam) bulan. jabatannya kredit terakhir yang dimiliki dan dapat ditambah ditetapkan berdasarkan angka yang diperoleh angka kredit selama tidak menduduki jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. 22 .REPUBUK INDONESIA KESEHATAN diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila masa berlakunya hukuman disiplin tersebut telah berakhir. (3) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara dapat karena diberhentikan kembali dalam sementara jabatan sebagai Pegawai Negeri Sipil. dapat diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis. diangkat Dokter Pendidik Klinis apabila berdasarkan kekuatan hukum tetap. (7) Surat Keputusan pengangkatan kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada Lampiran XIII Peraturan Bersama ini. keputusan pengadilan tidak bersalah yang telah mempunyai atau dijatuhi (4) dinyatakan hukuman percobaan. dapat diangkat kembali dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis apabila telah selesai melaksanakan Dokter Pendidik Klinis dengan ketentuan sebelum mencapai batas usia tug as di luar jabatan usia paling tinggi 1 (satu) tahun dan jabatan terakhir yang pensiun didudukinya. (5) Dokter Pendidik Klinis yang dibebaskan sementara karena cuti di luar tanggungan negara kecuali untuk persalinan ke empat dan seterusnya dan telah diangkat kembali pada instansi semula.

ayat (3) dan ayat (4) tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan. pangkat paling rendah Penata Muda Tingkat I. jenis hukuman berat (2) Surat Keputusan pemberhentian menurut contoh formulir Bersama ini.PAN/912008 telah masih melaksanakan dokter tugas di bidang pelayanan kesehatan dan pendidikan keputusan Pendidik pejabat Klinis yang pada Rumah Sakit Pendidikan diangkat dalam jabatan berdasarkan Dokter berwenang.dan 23 . b. b. berijazah dengan ketentuan sebagai berikut : Rumah Sakit Dokter Spesialis dengan rekomendasi dari Direktur Pendidikan dan Dekan Fakultas Kedokteran. melalui penyesuaian/inpassing a.ayat (2). dari jabatan Dokter Pendidik Klinis dibuat pada Lampiran XIV Peraturan sebagaimana tersebut BABYI PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT Pasal25 (1) Pegawai Negeri Sipil yang pada saat ditetapkan Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor Peraturan Menteri Negara dan PER/17/M. dalam jangka waktu 1 (satu) dari jabatannya karena: tahun sejak dibebaskan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1). pangkat. dijatuhi hukuman disiplin kecuali tingkat berat dan telah disiplin mempunyai berupa atau kekuatan penurunan hukum tetap. golongan ruang 111/b.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN Bagian Keempat Pemberhentian dari Jabatan Pasal24 (1) Dokter Pendidik Klinis diberhentikan a.

24 . Pasal26 (1) Penyesuaian/inpassing dapat ditetapkan dalam jabatan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis mulai tanggal 1 Januari 2010 dan harus selesai ditetapkan 31 September 2010 dengan ketentuan berlakunya surat terhitung mulai tanggal 1 (satu) bulan paling akhir tanggal keputusan penyesuaian/inpassing berikutnya dari tanggal penetapan. terlebih dahulu ditetapkan jabatan dan angka kenaikan pangkatnya agar dalam penyesuaian/inpassing kredit telah digunakan pangkat terakhir. (4) Surat keputusan penyesuaian/inpassing Pendidik Klinis. (2) Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk Dokter Spesialis yang diangkat dalam jabatan Dosen pada pendidikan tinggi bidang baik kesehatan dan yang bertugas di rumah sakit pendidikan. (2) Pegawai Negeri Sipil yang dalam masa penyesuaian/inpassing dipertimbangkan jabatan kenaikan pangkatnya.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN c. (5) Penyesuaian/inpassing sebagaimana dimaksud dalam jabatan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis pada ayat (1) dilakukan setelah memperhitungkan formasi Dokter Pendidik Klinis yang tersedia. setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3) paling rendah bernilai dalam 1 (satu) tahun terakhir. maka sebelum telah dapat dalam disesuaikan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis. ditetapkan Pendidik Klinis dibuat dalam jabatan dan angka kredit Dokter oleh pejabat yang berwenang mengangkat Dokter contoh formulir sebagaimana tersebut pada menurut Lampiran XV Peraturan Bersama ini. didasarkan pada angka kredit terakhir dalam jabatan fungsional Dokter. (3) Jenjang jabatan dan jumlah angka kredit penyesuaianl inpassing sebagaimana yang dimiliki dimaksud pada ayat (1).

baik jabatan fungsional lain maupun jabatan Pasal28 (1) Untuk menjamin dalam adanya persamaan persepsi. pola pikir dan kesatuan tindak pembinaan Instansi Dokter Pendidik Klinis. Departemen Klinis melaksanakan selaku Kesehatan Pembina Jabatan Dokter Pendidik melaksanakan sosialisasi dan fasilitasi dan Dokter Pendidik Klinis. e. b.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN (3) Terhitung mulai periode kenaikan pangkat 1 Oktober 2010. Dokter Pendidik Klinis tidak rangkap. antara a. Penetapan standar kompetensi jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. Sosialisasi jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis serta petunjuk 25 . kenaikan pangkat Dokter Pendidik Klinis harus sudah berdasarkan angka kredit dan persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. kepada pejabat yang berkepentingan (2) Untuk pembinaan kompetensi jabatan. lain melaksanakan: karier Dokter Pendidik Klinis secara profesional sesuai Departemen Kesehatan selaku Instansi Pembina. Penyusunan petunjuk teknis jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. BABYII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal27 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat dalam jabatan dapat menduduki jabatan struktural. d. Pengusulan tunjangan jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. Penyusunan pedoman formasi jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. c.

profesi jabatan fungsional Dokter J. Penyelenggaraan Dokter Pendidik Klinis dan penetapan sertifikasinya. monitoring dan evaluasi jabatan fungsional Dokter Pendidik 26 . f. Pengembangan sistem informasi jabatan I. fungsional Dokter Pendidik Klinis. pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis fungsional bagi g. h.REPUBUK INDONESIA KESEHATAN pelaksanaannya. Fasilitasi pelaksanaan jabatan pembentukan fungsional Dokter Pendidik Klinis. Fasilitasi organisasi Pendidik Klinis. k. dan I. Fasilitasi penyusunan dan penetapan etika profesi dan kode etik jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis. Penyusunan fungsional kurikulum pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Dokter Pendidik Klinis. Melakukan Klinis.

REPUBUK INDONESIA KESEHATAN BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal29 Ketentuan teknis yang belum diatur dalam Peraturan Bersama ini akan ditetapkan lebih lanj ut oleh Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara baik secara bersama-sama masing. sebagaimana Pasal31 Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. EDY TOPO ASHARI ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH 27 . Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 11 Desember 2009 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA. atau sendiri-sendiri sesuai dengan bidang tugas masing- Pasal30 Untuk memperjelas dan mempermudah pelaksanaan Peraturan Bersama ini. ttd ttd MENTERI KESEHATAN. Negara Nomor: XVI Peraturan dilampirkan Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur tersebut pada Lampiran PER/17/M.PAN/912008 Bersama ini.

I KETERANGANPERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggallahir Jenis Kelamin Pendidikan Pangkatl yang telah diperhitungkan angka kreditnya golongan ruangl TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Pertama Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja B. di bidang kesehatan dan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) . dan pelatihan fungsional lebih dari 961 . Pendidikan mendapat 1. Pendidikan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan pelatihan prajabatan golongan III 28 .CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN DOKTER PENDIDIK ANGKA KREDIT KLiNIS PERTAMA LAMPIRAN I-A: PERATURAN MENTERI NOMOR NOMOR TANGGAL: BERSAMA DAN NEGARA KESEHATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN : 20 TAHUN 11 Desember 2009 2008 : 1201/MENKES/PB/XII/2009 DAFTAR USUL PENETAPAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER ANGKA KREDIT KLiNIS PERTAMA PENDIDIK Instansi: . Masa Penilaian tanggal sId .

Ditempatl kesehatan IOn lainnya Call laporan otopsil 1. Melakukan pemeriksaan pemeriksaan luar dalam (Otopsi) Mencatat dan mendokumentasikan D. Pelayanan a. Majalah ilmiah 1 d. Melakukan tugas jaga Rumah Sakit 3 PENGABDIAN Pelaksanaan MASYARAKAT kegiatan bantu anI partisipasi kesehatan bencana alam/wabah kan dokter penyakitlwabah di lapangan kan dokter penyakitl wabah tertentu kegiatan penanggulangan 1.Melakukan pelayanan medik spesialistik kan dokter tindakan sederhana terhadap peserta pendidikan dokter medik spesialistik terhadap peserta pendidikan dokter T B. Dengan pembimbingan kat sederhana 1. Menjadi anggota tim penanggulangan sebagai anggota 4 PENELITIAN Menghasilkan pendidikan karya ilmiah dibidang pelayanan dan/atau dalam bentuk buku kedokteran/kesehatan 1. b. Koran. Melakukan ti 1. majalah populer. Melaksanakan di lapangan T 2. Internasional 29 . Mengamati 3. Melakukan 2. Hasil penelitian yang dipublikasikan atau jurnal ilmiah dalam bentuk : c. majalah umum sebagai tulisan ilmiah f. Tanpa pembimbingan 2. Melalui seminar 1) Disajikan 2) Poster e. Membuat pendidikan rancangan kedokteran dan karya teknologi kedokteranl 1. Hasil penelitian yang tidak dipublikasikan buku ilmiah keilmuan terkait Mengeditlmenyunting karya ilmiah keilmuan terkait D. Dipatenkan a.

Nasional E. Memperoleh tahun lainnya di bidang kesehatan: Kesehatan! Kedokteran Kedokteran F. Peran serta dalam seminar!lokakarya dan pelatihan pegawai di bidang pendidikan a. Penyajian pengembangan Menyajikan pengembangan agar dapat dimanfaatkan hasil pendidikan oleh masyarakat JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA PENDIDIK KLiNIS kesehatan dan penelitian dan penelitian hasil pendidikan II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Pembahas! c. Pengajar! pelatih bidang pendidikan kedokteran! Mengajar! kedokteran! 1. Strata 2 (S-2) c. Strata 2 (S-2) Magister 2. Ketua b. Anggota E. Anggota D. Sarjana (S1 )lDiploma b. Diakui secara internasional 3. Memperoleh ijasah!gelar b. Keanggotaan dalam organisasi Dokter Pendidik Klinis Menjadi anggota organisasi a.b. 30 (tiga puluh) tahun b. 10 (sepuluh) 1. Menghasilkan rancangan dan karya monumental 1. Ketua! Wakil ketua b. Perolehan gelar kesarjaan ijasah!gelar a. Pemasaran b. sebagai a. Mengikuti a. Strata 3 (S-3) Kesehatan! a. Perolehan penghargaan! Penghargaan! tanda jasa tanda jasa Satya Lancana Karya Satya profesi sebagai : delegasi ilmiah sebagai : a. Nasional 2. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis Menjadi anggota Tim Penilai. Mengikuti melatih pad a pendidikan kesehatan seminar!lokakarya moderator! sebagai narasumber B. Peserta 2. Diakui secara nasional 2. 20 (dua puluh) tahun c. Internasional b. Anggota C. Memperoleh JUMLAH gelar kehormatan JUMLAH UNSUR IV di luar bidang tugasnya: akademis PENUNJANG PENUNJANG UNSUR UTAMA DAN UNSUR 30 . Strata 3 (S-3) 3. Diakui secara lokal F. Ketua! Wakil ketua b. Tidak dipatenkan a.

Surat Pernyataan 3. Surat Pernyataan 4.Butir kegiatan jenjang jabatan satu tingkat di atas *) Caret yang tidak perlu 1. Surat Pernyataan 5. Surat Pernyataan 2. Surat Pernyataan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Kegiatan Pelayanan Spesialistik Kegiatan Pengabdian Kegiatan Pelayanan Kegiatan Penelitian Kegiatan Penunjang Tugas Masyarakat Pendidikan 31 .

. dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP. . 32 . 1 . dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. (nama penilai 2) NIP. 1 . dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP. . 2 3 . 4. 4. 1 .Dokter Pendidik Klinis 6. dan seterusnya NIP. 2 3 . 2 3 . 4.

lebih dari 961 . T i idikan dokter 2. Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter 33 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggallahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya PangkaU golongan ruang/ TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Muda Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 1. Masa Penilaian tanggal KETERANGAN PERORANGAN s/d .CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS MUDA LAMPIRAN I-B: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009 NOMOR : 20 TAHUN 2009 TANGGAL: 11 Desember 2008 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS MUDA Instansi: I . 2 Melakukan pelayanan medik spesialistik 1.

Tanpa pembimbingan 2. ikan dokter tempat kejadian perkara dan mediko legal lainnya 1.~~. Memimpin Koordinator satuan unit kerja pelayanan kesehatan sebagai 3 1~. Tesis . Melakukan pemeriksaan pemeriksaan luar terh dalam (Otopsi) ndidikan dokter b. Melaksanakan T pemeriksaan jenazah di tempat penggalian. Penyuluhan/pelatihanl kesehatan penataran kesehatan kepada tenaga dan masyarakat 2. Melaksanakan di lapangan kegiatan penanggulangan 4 i dengan pasien dalam menghasilkan 1.~ul~NMASYARAKAT aksanaan kegiatan bantuanl partisipasi kesehatan bencana alam/wabah didikan dokter 2. Mengamati penyakiUwabah di lapangan 1. Pembinaan Membina kegiatan mahasiswa kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan kemahasiswaan 34 .Melakukan tindakan medik spesialistik terhadap peserta pendidikan dokter 1. Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter 1. Melakukan 2. Melakukan pemeriksaan penunjang c..I~.

Menghasilkan rancangan dan karya monumental F. Peran serta dalam seminar/ kedokteran/ 1. Peserta 35 . majalah ilmiah 1 d. Dipatenkan 2. Hasil penelitian dalam bentuk buku atau jurnal ilmiah dalam bentuk : c. Mengikuti kesehatan seminar/ lokakarya di bidang pendidikan lokakarya sebagai c. Melalui seminar 1) Disajikan 2) Poster ilmiah populer f. Tidak dipatenkan E. Hasil penelitian (tersimoan di yang tidak dipublikasikan pendidikan kedokteran 1. Penyajian Menyajikan pengembangan pengembangan dimanfaatkan hasil pendidikan hasil pendidikan oleh rakat dan penelitian dan penelitian II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS B.Menghasilkan pendidikan karya ilmiah dibidang kedokteran/kesehatan yang dipublikasikan pelayanan dan/atau 1.

Penghargaanl tanda jasa Satya Lancana Karya Satya F. Perolehan gelar kesarjaan lainnya 2. Keanggotaan dalam organisasi Dokter Pendidik Klinis D.30 penghargaanl i tanda jasa 1.2. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Pendidik Klinis E. Perolehan a. Memperoleh ijasah/gelar di uar bidang tugasnya IV 36 . Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : c.

Sural Pernyalaan 2. Sural Pernyalaan 4. Sural Pernyalaan 3. Sural Pernyalaan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Kegialan Kegialan Kegialan Kegialan Pelayanan Pengabdian Pelayanan Penelilian Spesialislik Masyarakal Pendidikan 37 .Bulir kegialan jenjang jabalan salu lingkal di alas *) Corel yang lidak perlu 1.

1 . . 2 3 . dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. . 2 3 . 4. 1 . Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Pendidik Klinis 6. dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP. 4. 1 . 4. 38 . . 2 3 . dan seterusnya NIP.5. dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP. (nama penilai 2) NIP.

idikan dokter. 39 . an III 2 PELAYANAN 1. Melakukan pelayanan medik spesialistik B. I KETERANGAN PERORANGAN 1 2 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan Pangkatl golongan ruang/ TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Madya Masa Kerja Golongan Lama Baru angka kreditnya 3 4 5 6 7 8 9 10 Unit Kerja B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 1. Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter "nrnnl.CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN DOKTER PENDIDIK ANGKA KREDIT KLiNIS MADYA LAMPIRAN I-C: PERATURAN KEPALA NOMOR NOMOR TANGGAL: BERSAMA DAN NEGARA MENTERI KESEHATAN BADAN KEPEGAWAIAN 20 TAHUN 11 Desember 2009 2008 1201/MENKES/PB/XII/2009 DAFTAR USUL PENETAPAN JABATAN FUNGSIONAL ANGKA KREDIT KLiNIS MADYA DOKTER PENDIDIK Instansi: . Tanpa pembimbingan a. SPESIALISTIK . Masa Penilaian tanggal s/d . Melakukan tindakan medik spesialistik 1. terhadap peserta pendidikan dokter 2 b. Tingkat kompleks 3 2.o"c 2 c.

Memberi perkuliahan/tutorial C. Menjadi Narasumber 2. Pembimbingan staf muda Membimbing jenjang yang lebih muda . Pelaksanaan PENDIDIKAN perkuliahan/tutorial dan pembimbingan klinis kasus tanpa pasien 1. Pelayanan kesehatan lainnya Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan dengan sebagai Ketua Departemen. Memberi pembimbing keterampilan 3. Menjadi Narasumber keterampilan dan penilaian seminar/diskusi klinis 2. Pelayanan kedokteran forensik dalam (Otopsi) terhadap peserta pendidikan dokter terhadap peserta pendidikan penunjang. Memberi pembimbing B. Penyampaian orasi ilmiah Menyampaikan orasi ilmiah I. Melalui seminar 1) Disajikan 2) Poster ilmiah populer 40 . Melakukan pemeriksaan 1) Pemeriksaan 2) Pemeriksaan c. Pembimbingan 1. Pengembangan pengajaran Mengembangkan program kuliah dan penyusunan kurikulum sebagai Ketua bahan G. Pembimbingan 1. Tanpa pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter. Tesis Menjadi pembimbing pendamping utama dalam menghasilkan dan penilaian seminar/diskusi klinis dengan pasien dan ikut serta dalam pembimbingan serta menguji E. 1. Dengan pembimbingan Tanpa pembimbingan 2. E. Pemeriksaan khusus terhadap peserta Dokter D. Pengujian pad a ujian akhir Sebagai Sekretaris F. 3 PELAYANAN A. b. Menjadi konsultan Etiko Legal. terhadap peserta pendidikan dokter. Menjadi konsultan Mediko Legal terhadap peserta pendidikan dokter 3. Memberi pembimbing keterampilan 3. Disertasi Menjadi pembimbing 2. Menjadi Narasumber 2. Memberi perkuliahan/tutorial D. tempat kejadian perkara dan mediko legal lainnya. Dengan pembimbingan Spesialis Klinis. Majalah ilmiah 1 d. Menghasilkan karya ilmiah dibidang pelayanan dan/atau dalam bentuk buku atau pendidikan kedokteran/kesehatan 1. DNA (forensik molekuler). 1) Tanpa pembimbingan 2) Dengan pembimbingan dokter. pemeriksaan jenazah di tempat penggalian. Melakukan pemeriksaan a. Pembimbingan 1. Melaksanakan toksikologik. Hasil penelitian yang dipublikasikan jurnal ilmiah dalam bentuk : c.b. Keikutsertaan dalam panitia penilai (Asesor) bahan ajar/kurikulum sebagai sekretaris H.

Kelua b. Anggola C. Menghasilkan rancangan dan karya monumenlal 1. Anggola narasumber D. Inlernasional b. Perolehan gelar kesarjaan lainnya 2. Mengikuli delegasi ilmiah sebagai : a. Pembahas/ moderalor/ c.B. Mengikuli seminar/ lokakarya sebagai a. Perolehan penghargaan/ 1. Memperoleh ijasah/gelardi IV luar bidang lugasnya: 41 . Pemasaran b. Membual rancangan dan karya leknologi kedokleran/ pendidikan kedokleran 1. Kelua/ Wakil kelua b. Diakui secara inlernasional 3. Pengedilan karya ilmiah Mengeditlmenyunling karya ilmiah keilmuan lerkail D. Pengajar/ pelalih bidang pendidikan kedokleran/ kesehalan Mengajar/ melalih pada pendidikan dan pelalihan pegawai B. Diakui secara nasional 2. Inlernasional b. sebagai: a. Keanggolaan dalam organisasi Dokler Pendidik Klinis Menjadi anggola organisasi profesi sebagai : a. Penyajian pengembangan hasil pendidikan dan penelilian Menyajikan pengembangan hasil pendidikan dan penelilian agar dapal dimanfaalkan oleh masyarakal JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS A. Tidak dipalenkan a. Peran serla dalam seminar/ lokakarya di bidang pendidikan kedokleran/ kesehalan 1. 30 landa jasa landa jasa Salya Lancana Karya Salya F. Kelua/ Wakil kelua E. Nasional E. Penghargaan/ a. Diakui secara lokal F. Peserta 2. Nasional 2. Keanggolaan Pendidik Klinis dalam Tim Penilai jabalan fungsional Dokler Menjadi anggola Tim Penilai. Dipalenkan a. Penerjemahan/ penyaduran buku ilmiah Menerjemahkan/ menyadur buku ilmiah keilmuan lerkail C.

Sural Pernyalaan 2. Sural Pernyalaan . Sural Pernyalaan 3. Sural Pernyalaan 6. Sural Pernyalaan 5. dan selerusnya Melakukan Kegialan Pelayanan Spesialislik Melakukan Kegialan Pengabdian Melakukan Kegialan Penelilian Melakukan Kegialan Penunjang Tugas Masyarakal Melakukan Kegialan Pelayanan Pendidikan Dokler Pendidik Klinis 42 .Bulir kegialan jenjang jabalan salu lingkal di alas *) Corel yang lidak perlu 1.

· dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP.· dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat pengusul) NIP. · dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. (nama penilai 2) NIP. 43 .

lebih dari 961 c.CONTOH: DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS UTAMA LAMPIRAN I-D PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009 NOMOR : 20 TAHUN 2009 TANGGAL : 11 Desember 2008 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS UTAMA Instansi: I . 2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Pendidikan dan an III PELAYANAN SPESIALISTIK Melakukan pelayanan medik spesialistik 1. Tanpa pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter Tin kat kom leks 4 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkatl golongan ruangl TMT Jabatan Dokter Pendidik Klinis Utama Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja B. Masa Penilaian tanggal KETERANGAN PERORANGAN s/d . Dengan pembimbingan terhadap peserta pendidikan dokter 45 . Melakukan tindakan medik spesialistik 1. Tan B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 1.

Pelaksanaan Menjadi Menjadi Menjadi B. Diakui secara lokal 46 . Memberikan Dengan Spesialis konsultasi pembimbingan kedokteran saksi ahli Klinis Konsultan. Internasional E. Menjadi a. Menjadi Dengan pembimbingan konsultan konsultan Mediko pembimbingan pembimbingan Etiko Legal. Hasil penelitian a. Hasil penelitian (tersimpan B. Menghasilkan rancangan dan karya monumental 1. Pelayanan 1. Pembimbingan Menjadi Sebagai sebagai perkuliahan/tutorial dan penilaian dan pembimbingan seminar/diskusi kasus tanpa pasien penguji dalam menghasilkan pembimbing Ketua E. Pengujian pad a ujian akhir dalam panitia penilai (Asesor) bahan ajar/kurikulum F. Membuat pendidikan rancangan kedokteran dan karya teknologi kedokteranl 1. Dipatenkan a. Diakui secara nasional 3. Pembimbingan penguji dan penilaian seminar/diskusi dengan pasien penguji dan ikut serta dalam pembimbingan Disertasi Utama serta menguji C. peserta Dokter c. Buku referensi c. Menjadi Dengan 3. Koran. Tanpa pembimbingan b. 3 PELAYANAN PENDIDIKAN A. terhadap terhadap peserta peserta pendidikan pendidikan dokter dokter. Penerjemahanl Menerjemahkanl C. Keikutsertaan Ketua 4 PENELITIAN A. majalah umum sebagai tulisan d. majalah ilmiah populer f. Pembimbingan D. Monograf b. Dengan 2. Menghasilkan pendidikan karya ilmiah dibidang kedokteran/kesehatan yang dipublikasikan : dalam bentuk buku atau pelayanan dan/atau 1. Majalah jurnal ilmiah dalam bentuk ilmiah terakreditasi tidak terakreditasi 1) Internasional 2) Nasional 3) Nasional 1) Disajikan a) Internasional b) Nasional 2) Poster a) Internasional b) Nasional e. Melalui seminar karya ilmiah karya ilmiah keilmuan Mengedit/menyunting D. Pengeditan yang tidak dipublikasikan buku ilmiah buku ilmiah keilmuan terkait terkait di perpustakaan) penyaduran menyadur populer. D.Tingkat kompleks 4 spesialis terhadap forensik terhadap terhadap Legal peserta peserta pendidikan pendidikan dokter dokter.

Penyajian Menyajikan pengembangan pengembangan hasil pendidikan hasil pendidikan oleh masyarakat dan penelitian dan penelitian agar dapat dimanfaatkan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS A. Pembahas/ c. Keanggotaan Klinis Menjadi anggota dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Pendidik Tim Penilai. 10 (sepuluh) F. Anggota D. Sarjana ijasah/gelar (S1)/Diploma b. Ketua b. Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Butir kegiatan jenjang jabatan satu tingkat di atas 47 . Strata 2 (S-2) Magister 2. Perolehan penghargaan/ tanda jasa Karya Satya 1. Memperoleh tahun lainnya di bidang kesehatan Kesehatan/ Kedokteran Kedokteran gelar kesarjaan ijasah/gelar a.F. Pengajar/ Mengajar/ kedokteran/ 1. Anggota C. Pemasaran b. Keanggotaan Menjadi dalam organisasi organisasi Dokter Pendidik : Klinis anggota profesi sebagai delegasi ilmiah sebagai : moderator/ narasumber a. Mengikuti a. Memperoleh a. Strata 3 (S-3) 3. 30 (tiga puluh) tahun b. Mengikuti pelatih bidang pendidikan melatih pad a pendidikan lokakarya kedokteran/ dan pelatihan kesehatan pegawai B. Strata 3 (S-3) Kesehatan/ IV di luar bidang tugasnya b. sebagai: a. Perolehan 1. Peserta 2. Strata 2 (S-2) c. Ketua/ Wakil ketua b. Ketua/ Wakil ketua b. Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana a. 20 (dua puluh) tahun c. Anggota E. Peran serta dalam seminar/ kesehatan seminar/ di bidang pendidikan lokakarya sebagai a.

Surat Pernyataan Dakter Pendidik 6. . dan seterusnya (jabatan) (nama pejabat NIP.*) Caret yang tidak perlu 1. dan seterusnya Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Klinis Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelayanan Pengabdian Pelayanan Penelitian Penunjang Spesialistik Masyarakat Pendidikan Tugas NIP. Surat Pernyataan 4. pengusul) 48 . Surat Pernyataan 2. 4. 1 2 3 . . Surat Pernyataan 5. Surat Pernyataan 3.

4.3 . . (nama penilai 2) NIP. dan seterusnya (nama penilai 1) NIP. 1 2 3 . 4. 49 . . dan seterusnya Ketua Tim Penilai (nama) NIP.

. sebagai berikut : Jumlah Volume Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat...... Atasan langsung..... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . . . 50 .CONTOH: SURAT PERNYATAANTELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL : 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. .. Nama Jelas NIP...

Nama Jelas NIP..CONTOH: SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SPESIALISTIK LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL : 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SPESIALISTIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan pelayanan spesialistik...... .. ..... Atasan langsung... sebagai berikut Satuan Hasil : Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal dst Demikian pernyataan ini dibuat. . 51 . untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

. 52 ... Nama Jelas NIP..... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .CONTOH: SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat. sebagai berikut : Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat... . ... Atasan langsung.. .

.. .. Atasan langsung. Nama Jelas NIP 53 ..... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . . . sebagai berikut : Satuan Hasil Angka Kredit Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Demikian pernyataan ini dibuat....CONTOH: SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENDIDIKAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golonganruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT Telah melakukan kegiatan pelayanan pendidikan...

... . untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .. Atasan langsung.... ..CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENELITIAN LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan penelitian. .. 54 ...... Nama Jelas NIP.. sebagai berikut: Satuan Hasil Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat.

.CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER PENDIDIK KLiNIS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit Kerja ruang/TMT ruang/TMT Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter Pendidik Klinis sebagai berikut: Keteranganl bukti fisik No Uraian Kegiatan Tanggal Demikian pernyataan ini dibuat.. ... ........ 55 .. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .. Atasan langsung.... Nama Jelas NIP.

.......... UNIT KERJA : B. Kegiatan pengabdian masyarakat d........ Pimpinan Unit Kerja ... Kegiatan pelayanan pendidikan e... KETERANGAN PERORANGAN NAMA : NIP : 3.. 56 .. Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan...... JENIS KELAMIN : 7.......... 2.... . UNSUR UTAMA a... Kegiatan penelitian JUMLAH UNSUR UTAMA 2............. UNSUR PENUNJANG Penunjang tugas Dokter Pendidik Klinis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG C..... Nama Jelas NIP.. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN Tembusan disampaikan kepada : 1...... TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 6. TMT .......... JABATAN FUNGSIONAL/TMT : 9. Pendidikan 1) Pendidikan Sekolah dan memperoleh Ijazah 2) Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STIPP) atau sertifikat b................ PENDIDIKAN TERTINGGI : 8... pangkat ..... Kegiatan pelayanan spesialistik c. PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : 5.. Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN Up.. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 1.. 2. 1. Ditetapkan di : Pada tanggal : BARU JUMLAH ..... DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM jabatan ......... NOMOR SERI KARPEG : 4...... MASA KERJA GOLONGAN LAMA : BARU : 10..CONTOH: PENETAPANANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 PENETAPAN ANGKA KREDIT Nomor: Instansi : A... Masa penilaian tanggal : s/d ..

Kepala Bira/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD). 5. Caret yang tidak perlu 57 . Pejabat yang berwenang menetapkan angka Kredit. 4.3. *) Sekretaris Tim Penilai .

Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.... 6.... LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 16 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M. TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. 5... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 4... Surat rekomendasi Kepala Rumah Sakit pendidikan Surat rekomendasi Dekan Fakultas kedokteran Nomor ..CONTOH: KEPUTUSAN PENGANGKATAN PERTAMA KALI LAMPIRAN IX PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) .. 2...PAN/912008... Peraturan Menteri Negara PER/17/M. 58 . Nomor MEMUTUSKAN : Menetapkan Pertama Terhitung mulai .. tanggal .. Memperhatikan 1.. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal . .. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009...... .. tanggal.. PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis. telah diubah dengan 2. b. Nomor 16 Tahun 1994. tanggal : mengangkat Pegawai Negeri Sipil : . Mengingat 1...

. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD). Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. 59 . c. *) Coret yang tidak perlu. Tembusan: 1. Kepala 2. dengan angka kredit ruang/TMT Kedua Ketiga Keempat **) **) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *). Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja dalam ( jabatan ) . Kepala 3.a. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *). d. b. yang berwenang menetapkan angka kredit. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. Pejabat 4. Ditetapkan di Pada tanggal Nama jelas NIP.

.... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M. b. Nomor 9 Tahun 2003.. Surat rekomendasi Kepala Rumah Sakit pendidikan Surat rekomendasi Dekan Fakultas kedokteran MEMUTUSKAN : Nomor ... Mengingat 1... PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009.. Memperhatikan 1.. .. telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) bahwa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M.CONTOH: KEPUTUSAN PENGANGKATANMELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM LAMPIRAN X PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) . 2. 2. Nomor Menetapkan Pertama Terhitung mulai . ... sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.. 60 ... tanggal ... tanggal : mengangkat Pegawai Negeri Sipil : . Nomor 16 Tahun 1994...PAN/912008.. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal .. ... TENTANG PENGANGKATAN MELALUI PERINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. dipandang perlu untuk mengangkat Saudara dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis.. 6. 4. Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3.. 5... . tanggal.

*) Coret yang tidak perlu. 2. 3. . Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. 5. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. 61 . Kepala BKN/Kantor Regional BKN *). c. Pejabat Instansi lain yang berkepentingan. 6. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD). d. b. Ditetapkan di Pada tanggal . Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah *). 4. . NIP. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.Menteri Kesehatan. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja dalam jabatan dengan angka kredit ruang/TMT C··· Kedua Ketiga Keempat **) **) ) . Tembusan: 1.a.

Pejabat lain yang dipandang perlu.. Dengan ini memberitahukan Nama NIP PangkatlGol.... *) ( NIP.... Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan... Apabila tidak dapat memenuhi jabatan 4. maka Saudara akan dibebaskan sementara dari ketentuan Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian Saudara sebagaimana mestinya... Menteri Kesehatan.. angka kredit yang dipersyaratkan... tetapi belum memenuhi angka kredit yang ditentukan 2... Dokter Pendidik Klinis....... tersebut di atas.... *) Coret yang tidak perlu ) 62 ....... *) 3.. Tembusan: 1. bahwa : Surat Peringatan trn sudah ketentuan tahun menduduki jabatan sejumlah . diminta Nomor Negara agar PER/17/M..CONTOH: SURAT PERINGATAN LAMPIRAN XI: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 SURAT PERINGATAN NOMOR: DAR I KEPADA YTH ALAMAT TANGGAL 1. 5...... Sesuai Nomor dengan ketentuan Peraturan Menteri dan Negara Pendayagunaan Tahun Aparatur Negara .....PAN/912008 jo Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Saudara dapat memenuhi ketentuan 3.... MENTERI/PIMPINAN LPND/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 2.. Pimpinan unit kerja Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan.. 4.... Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan..... Jabatan Unit kerja sampai dengan tanggal ruang dengan hormat..

. TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) Menimbang a. Nama NIP Pangkat/Golongan Unit Kerja dari jabatan dengan angka kredit sebesar ( ) ruang/TMT : . jabatan ... sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999. **). terhitung NIP mulai tanggal. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009... Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal ... telah diubah dengan 2. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M. d.. Dokter Pendidik Klinis.CONTOH: KEPUTUSAN PEMBEBASAN SEMENTARADARI JABATAN LAMPIRAN XII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) . Nomor 16 tahun1994. menjamin pangkat/golongan dibebaskan sementara ruang dari Dokter Pendidik Klinis karena untuk tertib administrasi sementara dan b...PAN/912008. dipandang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Mengingat 1. Nomor 9 Tahun 2003.. MEMUTUSKAN : Menetapkan Pertama Terhitung sementara a.. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974.... bahwa kualitas profesionalisme perlu dari Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan untuk membebaskan jabatan Dokter Pendidik Klinis. b. 5..... Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. c... mulai tanggal: Pegawai Negeri Sipil : membebaskan 63 . 6.. bahwa Saudara .

....................... Kepala 3...... ***) .... Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *)................. Kepala 5..... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.............Kedua Ketiga Keempat ........... Pejabat BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan*)............ ***) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Pejabat 4...... .. Nama jelas NIP.. Instansi lain yang berkepentingan. ***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.... *) Coret yang tidak perlu....................... Tembusan: 1.......................... **) Alasan pembebasan sementara.................... Ditetapkan di Pada tanggal ........... Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan.. Kepala 2.... Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya.... yang berwenang menetapkan angka kredit.......... 64 .

.PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat kembali Saudara dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis.CONTOH: KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN LAMPIRAN XIII PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) ....... MEMUTUSKAN : Menetapkan Pertama Terhitung mulai ...PAN/912008. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009.. tanggal : mengangkat kembali Pegawai Negeri Sipil : ... Nomor 9 Tahun 2003...... bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 28 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M.... 4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. Nomor 16 Tahun 1994.. telah diubah dengan 2... PENGANGKATAN TENTANG KEMBALI DALAM JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) MENTERI/PIMPINAN Menimbang a.. 65 .. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M. Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3. Mengingat 1. b. 5...... Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal .. 6. sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999...... ..

d...... Kepala 2............ Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah *).............. **) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini..... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Kepala 5. b....................... Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD)... Pejabat BKN/Kantor Regional BKN *)....... Kepala 3.................... 66 ........ Instansi lain yang berkepentingan............. Pejabat 4......... ........ Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja dalam ( jabatan ) **) dengan angka kredit ruang/TMT Kedua .... *) Coret yang tidak perlu........ NIP. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. Ketiga Keempat ............ Ditetapkan di Pada tanggal .... c...a............ Tembusan: 1.. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya.......... yang berwenang menetapkan angka kredit.............................

pangkat. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.. 2.. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009...... Peraturan Menteri Negara PER/17/M.. Nomor 16 tahun1994. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.. LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) bahwa Saudara : NIP : jabatan .. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun tanggal . Mengingat 1.......... Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3.. TENTANG PEMBERHENTIAN DARI JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAPITIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *) MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. 6...PAN/912008.. Idinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *). bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Dokter Pendidik Klinis.......CONTOH: KEPUTUSAN PEMBERHENTIANDARI JABATAN DOKTER PENDIDIK KLiNIS LAMPIRAN XIV PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR 20 TAHUN 2009 TANGGAL 11 Desember 2008 MENTERI/PIMPINAN NOMOR: KEPUTUSAN LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) .. 4.. telah diubah dengan b.. telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor tanggal ...... dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Dokter Pendidik Klinis.... 7...... MEMUTUSKAN : 67 . golongan ruang terhitung mulai tanggal .. .

b. *) Coret yang tidak perlu. Tembusan: 1. . c. Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan. memberhentikan **) . Kepala 2. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *). yang berwenang menetapkan angka kredit. d. Ditetapkan di Pada tanggal .Menetapkan Pertama Terhitung mulai tanggal : dengan hormat dari jabatan Dokter Pendidik Klinis: a. Kedua Ketiga Nama NIP Pangkat/Golongan Unit Kerja ruang/TMT : . Pejabat 4. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. Kepala 3. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. Nama jelas NIP. 68 . Kepala 5. Instansi lain yang berkepentingan. Pejabat BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan*). Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

telah diubah dengan Mengingat 1.PAN/912008. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER/17/M.. ...... Surat rekomendasi Kepala Rumah Sakit pendidikan Surat rekomendasi Dekan Fakultas kedokteran MEMUTUSKAN : Nomor ... Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 3.... 4. 69 . tanggal...CONTOH: KEPUTUSAN PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA LAMPIRAN XV PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR TANGGAL 1201/MENKES/PB/XII12009 20 TAHUN 2009 11 Desember 2008 KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN NOMOR: LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) .... tanggal : ditugaskan melakukan kegiatan b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974. bahwa Saudara : .. 6... Nama NIP Pangkat/Golongan ruang/TMT : . tanggal ..... KEPUTUSAN TENTANG PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT DOKTER PENDIDIK KLiNIS MENTERI/PIMPINAN Menimbang a. Nomor: ... ... 2... Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Peraturan Menteri PER/17/M... 5. dengan terhitung mulai tanggal : pada : Keputusan telah .. 2. Nomor Menetapkan Pertama Terhitung mulai tanggal : Pegawai Negeri Sipil a.PAN/912008 tentang Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis dan Angka Kreditnya dipandang perlu menetapkan keputusan penyesuaian dalam jabatan dan angka kredit Dokter Pendidik Klinis.. c.. .. LPND/GUBERNURlBUPATIIWALIKOTA*) NIP :.. Nomor 9 Tahun 2003. Nomor 16 Tahun 1994. sebagaimana Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.... b. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah sebelas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009.. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor dan Nomor Tahun 2008 tanggal . Memperhatikan 1.....

. Asli keputusan untuk diketahui ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan diindahkan sebagaimana mestinya. Pejabat lain yang dipandang perlu.d.. *) Coret yang tidak perlu.. Pimpinan unit kerja Dokter Pendidik Klinis yang bersangkutan.... Kepala Biro Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah yang bersangkutan.... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. 5. *) 3...... Menteri Kesehatan........ 4...... Ditetapkan di Pada tanggal . **) Keempat Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. 2. Tembusan: 1...... Unit Kerja disesuaikan dalam jabatan ( ) dengan angka kredit sebesar . 70 .. Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan.... Nama jelas NIP..... **) Ketiga ... Kedua . **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu...

LAMPI RAN XVI PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII12009 NOMOR : 20 TAHUN 2009 T ANGGAL : 11 Desember 2008 PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR: PERl17/M.PAN/9/2008 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PENDIDIK KLiNIS DAN ANGKA KREDITNYA 71 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful