KETUA LINGKUNGAN RT 10 JL.A.YANI KM 6,800 GANG BIDURI RT 10 RW I K KECAMATAN KERTAK HANYAR KAB.

BANJAR SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Pekerjaan : Somarmo : 60 th : Jl.a.Yani Km 6,800 Gang Biduri Kertak Hnanyar : Swasta ( Ketua Rt 10)

Menyatakan benar telah menerima Laporan Kehilangan Nota Pajak sebuah sepeda motor merk Yamaha Zupiter MX tahun 2011 atas nama Ahmad Yamani No Mesen No Rangka Warna Alamat : 50C - 074876 : MH 350C001BK075222 : Kuning Emas : Jln A.Yani Km 6,800 Gg Biduri Rt 10 No 14 Kertak Hanyar Kab.Banjar

Nota Pajak tersebut diperkirakan tercecer antara Jalan A Yani Km 6.00 sampai dengan Km 7.00 pada hari sabtu tanggal 23 Juli tahun 2011 sekitar jam 16: 00 Wita. Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kertak Hanyar,25 Juli 2011 Ketua Rt 10

SOMARMO

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful