PEMERIKSAAN FISIK THORAX

Inspeksi thorax Inspeksi ekspresi wajah pasien : apakah tampak menderita ? pernapasn cuping hidung

adakah tanda-tanda pernapasan yang dapat didengar

seperti stridor dan wheezing pasien dengan obstruksi saluran pernapasan cenderung memilih posisi dimana mereka dapat menyongkok lengan mereka dan memfiksasi otot-otot bahu dan leher untuk membantu pernapasan.

inspeksi sikap tubuh pasien :

Pasien dengan obstruksi bronkus lazimnya akan

memegang sisi tempat tidur dan memakai musculus latismus dorsi untuk membantu mengatasi meningkatnya tahanan terhadap aliran keluar udara selama ekspirasi. Pasien dengan orthopneu dutuk atau berbaring dengan bantal yang tinggi. apakah pernapasan pasien dibantu oleh otot-otot tambahan seperti musculus trapezius dan sternocleidomastoideus selama inspirasi.

Inspeksi leher :

Otot-otot pernapasan akan membantu ventilasi, karena

mereka mengangkat klavikula dan dada interior untuk meningkatkan volume paru dan memperbesar tekanan negative di dalam thoraz. Ini menyebabkan retraksi fosa supraclavicularis dan otot-otot interkostal. Normal diameter anteroposterior lebih kecil dari diameter lateral

Pada COPD (chronic obstructive pulmonary disease)

diameter AP cenderung meningkat

Dada berbentuk tong (barrel chest / thorax

emphysematous), diameter AP sama dengan diameter lateral (pada penderita emfisimea pulmonum)

Flail chest : konfigurasi dada dimana satu sisi dada

Inspeksi bentuk dada : bergerak secara paradoksal ke dalam selama inspirasi (etiologi fraktura iga multiple) Kiposis (cembung ke arah depan belakang); kiposkoliosis (bengkok ke samping) oleh deformitas vertebra thoraxalis

Pectum excavatum : dada corong, adalah dada cekung

pada sternum

Pectum carinatum : dada burung merpati pada tulang

sternum Pernapasan normal : RR 8 16x/menit (Barbara Bates) RR 10 14x/menit (Marks H. Swartz) Bradipnea, takipnea, apnea, kussmaul, cheyne stokes, biot, dll Simetris / asimetris (lebih cembung / cekung) Kulit : pigmentasi (hiperpigmentasi/hipopigmentasi), erupsi venectasi (gambaran pembuluh darah kolateral, dimana secara normal tidak tampak pada vena cava superior sindrom dan sirosis hapatis akan tampak), kolateral, peradangan tumor

Inspeksi Pola Pernafasan : Inspeksi Thorax Statis

Ruang antar iga (intercostals space) :

normal/melebar/menyempit, pada orang kurus akan kelihatan

(bandingkan sebelah kanan dan kiri)

Sudut arcus costae : normal (90o), lebih besar / kecil Ictus cordis : tampak atau tidak, lokasinya dimana ?
N : bisa tampak bisa tidak. Kalau tampak di tulis deskripsinya dan dimana lokasinya (N ; ICS 5 12 cm medial linea medioclavikularis sisi) Abnormal bisa bergeser RVH (Right Ventricle Hyperthrophy) bergeser ke lateral, lift (+), pulsus epigastrium (+), pulsus parasternal (+) Sedang pada LVH (Left Ventricle Hyperthrophy), bergeser kelateralcaudal, kuat angkat dan melebar - Pergerakan pernapasan normal atau ada yang tertinggal

Inspeksi Thorax Dinamis

Palpasi Thorax Palpasi Keseluruhan

Adakah daerah nyeri tekan, tumor, peradangan, ruang antar iga, sudut arcus costae, tactil frenitus, pergerakan pernapasan, ictus teraba/kuat, angkat/melebar, sterna lift, pulsus parasternal, pulsus epigastrium, thrill

Tumor

Konfirmasi SIC Pergerakan pernapasan

Pada palpasi teraba tumor atau tidak Kalau teraba : Ukuran : 3 dimensi Konsistensi : lunak, kenyal, keras Permukaan : rata/berbenjol Nyeri tekan atau tidak Melekat pada dasar kulit / tidak, Mobilitas mudah digerakkan atau tidak Batas tegak/tidak Organ gemuk tidak tampak Lebarnya seharusnya sama Tidak normal, bisa menyempit/melebar (keterangan sama pada hemithorax cembung/cekung) Gerakan hemithorax sama kuatnya / tidak Meraba di ujung sternum (procesus xyphoideus) (+) : pada penderita RVH

N : tidak teraba denyutan

Sternal lift

Lebih ke bawah dari proc. Xyphoideus (+) pada penderita RVH

N : tidak teraba denyutan

Pulsus epigastrium

Pulsus Parasternal Taktil Frenitus

Jari 2, 3, 4 diletakkan di linea parasternalis kiri ICS 2, 3, 4 N : tidak teraba denyutan (+) pada penderita RVH Memeriksa getaran asalnya dari suara, penderita disuruh

berdesis misalnya tuhu-tujuh, tangan pemeriksa diletakkan di dada / punggung Melemah : pleural effusion (karena ada cairan) Menghilang : pneumothorax (karena ada udara) Mengeras : pneumonia, infiltrate bronkopulmoner (karena ada benda padat)

Thrill

Getaran tapi asalnya dari bising jantung yang keras sehingga membuat getaran pada dinding thorax Bising jantung biasanya hanya bisa didengar lewat auskultasi pada katup jantung, bising yang dapat dipalpasi adalah grade IV ke atas Tulis : thrill (+), lokasinya, punctum max di katup apa, fasenya sistol/diastole?

Perkusi Thorax Perkusi Paru-paru Perkusi batas paru hati

Hipersonor, Sonor, redup (dullness), Pekak (flat) Normal pada ICS VI, linea medioklavikularis kiri

Perkusi peranjakan paru Perkusi batas-batas jantung

Normal 5 cm atau lebih Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : ICS V 1 2 cm medial linea medioklavikularis kiri Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis kiri Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis kiri

Auskultasi Auskultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang dihasilkan di dalam tubuh. Auskultasi dada digunakan bunyi yangberasal dari paru-paru dan jantung Stetoskop biasanya mempunyai dua kepala : bel dan diafragma

 Bel digunakan untuk mendeteksi bunyi nada rendah, sedangkan diafragma lebih baik untuk mendeteksi bunyi dengan nada yang lebih tinggi. Jangan mendengarkan melalui pakaian, bel atau diafragma harus selalu berhubungan dengan kulit. Auskultasi harus dilakukan dalam lingkungan yang tenang. Pasien diminta menarik dan mengeluarkan nafas melalui mulut. Pemeriksaan mula-mula harus memusatkan perhatian pada panjang inspirasi dan panjang ekspirasi. Pemeriksaan harus dilakukan dari sisi ke sisi dan dari atas ke bawah, dengan membandingkan satu sisi dengan yang lain. Auskultasi dada posterior dengan posisi duduk, sedang auskultasi dada anterior dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, sesudah itu pasien diminta untuk berbaring.
Auskultasi Paru Bunyi pernepasan terdengar pada hampir seluruh lapangan paru. Bunyi pernapasan terdiri dari fase inspirasi diikuti fase ekspirasi. Ada empat macam bunyi pernapasan yaitu : 1. Trakeal 2. Bronchial 3. Bronkovesikular 4. Vesicular Ronchi (rales) : timbul bila ada cairan pada saluran pernapasan, dan adanya kolaps saluran nafas distal dan alveolus. Ronchi misalnya didapat pada edema paru, gagal jantung kongestif, infeksi paru seperti pneumoni, bronkopneumoni, Koch pulmonum. Wheezing : adalah bunyi musical yang kontinu, dan paling sering terdengar pada saat ekspirasi. Wheezing ditimbulkan oleh aliran udara melalui bronchus yang menyempit. Penyempitan ini dapat disebabkan oleh pembengkakan, sekresi, spasme, tumor atau benda asing. Wheezing yang sering terjadi adalah pada asthma bronchial karena adanya bronchospasme. pleural : disebut juga bunyi gesek pleura. Timbul karena gerakan pleura yang friction rub dihalangi oleh tahanan friksi. Gesekan pleura terdengar bila permukaan pleura menjadi kasar atau menebal karena sel-sel radang (pleuritis), neoplasma atau endapan fibrin. Egofoni : dikatakan ada bila kata-kata yang diucapkan yang terdengar melalui paru intensitasnya meningkat dan mempunyai sifat nasal atau mengembik. Pasien diminta untuk mengatakan iii. Bila ada egofoni akan terdengar seperti eee. Whispered : cara pemeriksaan pasien diminta untuk membisikkan satu-dua-tiga. Pectroilloquy hanya sedikit atau tidak ada sama sekali yang dapat didengar bila kita mendengarnya melalui dada normal. Bila ada konsolidasi, penghantaran kata-kata yang diucapkan akan meningkat dan kata-kata itu akan terdengar jelas. Bronchopony : cara pemeriksaan pasien diminta untuk mengatakan tujuh puluh tujuh sementara pemeriksa mendengarkannya di dada. Bila ada bronchopony, kata-kata tersebut dihantarkan lebih kuat daripada biasanya dan akan terdengar sebagai TUJUH PULUH TUJUH.

Tipe / macam / jenis pernapasan

Suara / bunyi tambahan / bunyi hantaran

krepitasi suara amphorik

Characteristics of Breath Sounds16

Duration of Sounds Vesicular* Bronchovesi cular Bronchial Inspiratory sounds last longer than expiratory ones. Inspiratory and expiratory sounds are about equal. Intensity of Expiratory Sound Soft Intermediate Pitch of Expiratory Sound Relatively low Intermediate Locations Where Heard Normally Over most of both lungs Often in the 1st and 2nd interspaces anteriorly and between the scapulae Over the manubrium, if heard at all Over the trachea in the neck

Expiratory sounds Loud last longer than inspiratory ones. Tracheal Inspiratory and Very loud expiratory sounds are about equal. * The thickness of the bars indicates intensity; the pitch.

Relatively high Relatively high

steeper their incline, the higher the

Auskultasi Jantung Suara Jantung

Suara jantung I dan II berasal dari penutupan dari katup mitral (M),
katup tricuspidal (T), katup Aorta (A) dan katup pulmonal (P) pada fase diastole

Suara jantung I (M I, T I, A I, P I) berasal dari penutupan katup

mitral dan trikuspidal (pada fase systole)

Suara jantung II (M II, T II, A II, P II) berasal dari penutupan

katup Aorta (A) dan katup pulmonary (P) pada fase diastole. Kadang-kadang terdengar suara jantung III dan IV

Suara jantung dapat tersebar luas, yang harus dilakukan adalah

mencari / menentukan tempat dimana bunyi tersebut paling keras didengar. Tempat ini kita kenal sebagai pucntum maximum.

Cara mengenal suara Jantung I (SI) dan suara jantung II (SII) : SI sesuai denyut ictus cordis atau denyut nadi (arteria carotis, arteria radialis) Jarak antara SI SII, lebih pendek dari jarak SII SI SI adalah bunyi penutupan katup mitral dan tricuspidal. Bila penutupan tidak serempak akan terdengar suara yang terbelah (splitting).

SII adalah bunyi penutupan katup aorta dan pulmonal. Bila penutupan tidak serempak juga akan terdengar suara terbelah (splitting). Pada umumnya suara jantung : MI > MII, TI > TII, AI < AII, PI < PII

Frekwensi denyut jantung (heart rate) harus dihitung permenitnya,

apakah normal, tachycardia, atau bradikardia Irama denyut jantung diperiksa, regular atau irregular (arrytmia)

Bila jantung irregular, tentukan ada pulsus deficit atau tidak Arhythmia cordis misalnya pada :atrium fibrilas, AV block, premature
beat (ectopic beat atau extra systole)

Tachycardia (pada dewasa > 100 x/menit) misalnya pada :

decompensatio cordis sinistra, hyperthyroid, hypertermi, shock, dehydration, cemas (anxiety), aktivitas (exercise)

Bradicardia (pada dewasa < 60 x/menit) misanya pada intoxication

digitalis, AV Block, hypothyroid, dll. 1. Bising / murmur / souffl a. Bising bila ada harus ditentukan : b. Punctum maximum dimana c. Phase (systole / diastole) d. Intensitas / grade (I, II, III, IV, V, VI) e. Kwalitas blowing, rambling, crescendo, decrescendo f. Penjalaran 2. Pericardial friction rub / suara gesek pericardium a. Adalah bunyi ekstracardial yang mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada ampelas. Bunyi ini dapat disebabkan oleh gesekan pericardium. Sifat dari pericardial friction rub : b. Komponen sistolik terdengar selama ejeksi c. Komponen diastolic terdengar selama pengisian cepat dan kontraksi atrium d. Gesekan pericardium paling baik didengar pada posisi duduk, sementara menahan napas e. Nyeri dada berkurang dengan duduk membungkuk ke depan 3. Opening snap Adalah suatu suara yang muncul pada pembukaan katup atrioventrikularis yang mengalami deformasi secara patologis. Suara ini tajam dan bernada tinggi. Opening snap mitral pada stenosis mitralis terjadi setelah AII, opening snap tricuspid pada stenosis tricuspid terjadi setelah PII. 4. S III, SIV 5. Extra Systole 6. Irama Gallop

Suara tambahan dari jantung

N o. 1

Checklist Penilaian Pemeriksaan Fisik Thorax Aspek yang dinilai 0 Inspeksi Ekspresi wajah

: tampak menderita atau tidak ? Stridor atau wheezing ? Inspeksi leher : adakah bantuan otot-otot tambahan inspirasi ? Bentuk dada : - Perbandingan diameter AP & diameter lateral ? - Barrel chest ? flail chest ? kiposis ? skoliosis ? Pectus excavatum ? pectus carinatum ? Pola pernafasan : - Frekuensi pernapasan ? - Bradipnea ? takipnea ? apnea ? kussmaul ? cheyne stokes ? Statis : - Hemithorax : simetris / asimetris - ICS : melebar / menyempit - Sudut arsus costa : > 90o atau < 90o - Ictus cordis : normal / bergeser Dinamis : ada yang tertinggal / tidak ? Palpasi Nyeri tekan : ada / tidak Tumor : ada / tidak ICS : melebar / menyempit Gerakan pernafasan : hemithorax dextra = hemithorax sinistra Sternal lift : ada / tidak Pulsus epigastrium : ada / tidak Pulsus parasternal : ada / tidak Thrill : ada / tidak Taktil fremitus : ada / tidak Perkusi Perkusi paru-paru : hipersonor / sonor / redup / pekak ? Menentukan batas paru hati Menentukan peranjakan paru Menentukan batas-batas jantung : - Batas kanan bawah - Batas kiri bawah - Batas atas jantung - Batas pinggang jantung Auskultasi Auskultasi Paru : - Menentukan letak suara trakeal - Menentukan letak suara bronchial - Menentukan letak suara bronchovesicular - Menentukan letak suara vesicular - Suara paru tambahan ada / tidak Auskultasi Jantung : - Membedakan suara jantung I & II - Menentukan letak punctum maximum (M, T, A, P)

- Frekuensi denyut jantung : N / Tachycardy, Bradichardi ? - Irama denyut jantung : regular / irregular ? - Suara jantung tambahan : ada / tidak ? Keterangan : Penilaian keterampilan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi kurang benar 2 = disebut/dilakukan dengan benar