DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN January, 2011 by Ahmad Akbar Syah

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi Diagnosa dan perencanaan keperawatan.

DEFINISI berespon terhadap (

DIAGNOSA masalah kesehatan

KEPERAWATAN actual atau potensial

Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang

RENCANA

INTERVENSI)

KEPERAWATAN

ØAdalah kerangka (daftar) atau Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukan. Komponen rencana keperawatan:

akan gambaran dasar standar kesinambungan komunikasi perawatan antar yang diberikan yang pada akan perawatan peraawat pasien dating dating 5. meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan pembiayaan perawatan 7. 3.@ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI KEPERAWATAN Ø Mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan. perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing. Keputusan yang * * * diambil perawat adalah aktual resiko mengenai : pasien tinggi keperawatan Diagnosa Diagnosa Prioritas * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat individual TUJUAN Adanya PERENCANAAN perencanaan keperawatan KEPERAWATAN ditujukan untuk : 1. Dalam pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan PENGETAHUAN. 6. yang . tujuan langsung perawatan dan koordinasi perawatan pasien 2. 4.

Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan 4.dan rencana pulang ? menentukan KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES 1. Adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik 3. Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien Realistis 3. 2. Perlu 2.PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN PASIEN Perencanaan umumnya bersift permanen . ditulis maksimal dalam 24 jam sejak tim ditemukan kesehatan melibatkan seluruh Mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga : ) masalah menulis adalah a. YANG KHUSUS LENGKAP MENULISKAN secara RENCANA DETAIL KEPERAWATAN. ” Merefleksikan SUKSESNYA PRIORITAS PERENCANAAN ADEKUAT DALAM dituliskan keperawatan DIAWALI DAN DENGAN ” PENGKAJIAN PERHATIAN 1. ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai :? SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan. 5. c. diskusi tim kesehatan. register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan DIII . yang keperawatan b. dicapai dan disetujui . Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur. laporan pergantian sift.

Tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim . pengisian oleh perawat berdasar texbook .PERENCANAAN YANG DIREVISI Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan : a. INDIVIDUALISASI intervensi tidak ditetapkan PERENCANAAN NARATIF TRADISIONA) KEPERAWATAN bentuk FORMAT dapat dilakukan b. e. pasien tidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang a. Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman ) DEPERSONALISASI. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN TERBUKA . f. STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD) c. Tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi dokter ) 2. Bentuk Membantu KERUGIAN : program formatnya peningkatan CEK mutu LIST pelayanan d. protap atau buku TERLALAIKAN INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. Tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi perawat kepada perawat lain) 3. Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa : 1. telah TIPE-TIPE KEPERAWATAN standard b.

5. intervention. HASIL : Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang kontribusi tujuan pasien bagi secara semua keperawatan langsung staf keperawatan 5. 3. implementasi. Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan 6.PIE ( problem. 4. 4. 6. 2.SOAPIER ( data subyektif. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal 7. planing. 2. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari : 1. evaluastion ) tujuan rencana PENULISAN apa data intervensi / respon lebih CATATAN diagnosa saja yang klinis telah keperawatan dikaji pasien keperawatan pasien lanjut PERKEMBANGAN revisi) 1. analisa.TRADISIONAL NARATIF 3. obyektif. 2. . 3. pasien dapat Evaluasi Penentuan Kesempatan INTERVENSI memberikan tercapaiany perkembangan berkomunikasi Implementasi DAN KRITERIA pada lain. BENTUK evaluasi.kesehatan KONTRIBUSI baik 1.

adalah keputusan klinis bahwa individu. 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi. definisi. keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi . dalam Carpenito. 2011 by Ahmad KEPERAWATAN Akbar Syah Pada tahun 1953.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses). Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi.Tipe Diagnosa Keperawatan. istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses). Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan. dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya. memberikan arahan pada asuhan keperawatan. b. Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. antara lain: a.DIAGNOSA January. keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. 1997). 1. spesifik dan akurat. batasan karakteristik. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990. 2000. Carpenito. dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.

Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses). dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle. 2. keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle. d. terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. 2000. c. 1997). adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Carpenito. e. Carpenito.Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses).”. 1997). 1997).oleh tenaga keperawatan. 1997). adalah ketentuan klinis mengenai individu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses). 2000. Carpenito. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan……. Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya . Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. 2000. diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga.

keadaan umum lemah. klien gelisah. dan sign/symptom (tanda/ gejala). sulit beristirahat. tanda atau gejala relevan yang Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data. nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom). masalah. Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi: Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi) Pada diagnosa risiko. skala nyeri: 8. tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan . adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya muncul sebagai problem akibat adanya (masalah). Sign/symptom (tanda/ gejala). meliputi: problem (masalah). wajah tampak menahan nyeri. Problem (masalah). mengeluh nyeri kepala. adalah ciri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan Diagnosa dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut: aktual: keperawatan Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh. adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas. Etiologi (penyebab). etiologi (penyebab).

Persyaratan Situasi 2) 3) atau 4) 5) Dapat Merupakan P Memberikan (Sign/Simptom) (Problem) arahan pada intervensi Diagnosa + rencana E asuhan oleh (Etiologi). Medis. yang dan P(Problem)+ E sedang perawat. tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh 3. perawat.Persepsi Berdasarkan yang tentang tingkat mengancam kesehatan dan Kegawatan kehidupan. keperawatan.kebutuhan keamanan dan keselamatan. diri Berdasarkan Diagnosa dan kebutuhan sarana/sumber Keperawatan Dengan aktualisasi yang Diagnosa diri.Keadaan c.kerena masalah belum terjadi. Keperawatan. akurat. keperawatan. (Etiologi)+S 1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap dilaksanakan keperawatan 4. meliputi: dihadapi. 2 ). b. a. dengan kategori: 1). tersedia. Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien. 5.Prioritas Keperawatan.kebutuhan harga 3). atau Persyaratan diagnosa keadaan Spesifik pernyataan dari: kesehatan Diagnosa keperawatan.Perbedaan Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis .Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.yaitu Kebutuhan fisiologis.Berdasarkan Kebutuhan maslow.kebutuhan mencintai dan dicintai.

: Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan patologis sembuh. Diposkan oleh NURSING PLAN di 05:40 0 komentar Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Minggu. kepada mulai dari keadaan sakit sampai pada sesuai kebutuhan dengan keperawatan individu. perubahan dan Medis ini: : bio-psiko-sosio-spiritual. Berorientasi Cenderung tetap. Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat. respons klien. 23 Januari 2011 Rencana Keperawatan Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan .dibawah Diagnosa Berorientasi Berubah keperawatan Diagnosa penyakit. evaluasi.

apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu. MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Sebagai penghubung kebutuhan klien Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan Untuk meningkatkan praktik keperawatan. apa yang diajarkan. keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan.terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. LANGKAH-LANGKAH KEPERAWATAN Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan MEMBUAT RENCANA ASUHAN . TUJUAN Tujuan umum : Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. Tujuan Klinik : Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengomunikasikan dengan staf perawat. Tujuan Administratif : Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil. yaitu janga pende dan jangka panjang. Contoh tujuan jangka pendek : Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Terdapat dua kategori tujuan. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.Menentukan tujuan asuhan keperawatan Menentukan rencana intervensi keperawatan Menuliskan rencana asuhan keperawatan MERUMUSKAN TUJUAN Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat) Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan Jelas dan singkat . Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan : Berfokus kepada klien. Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas. perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas.

Psikomotor. apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif.Dapat diukur dan diobservasi Waktu relatif dibatasi (jangka pendek. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi. didengar. dan Perubahan fungsi tubuh) : Kognitif : pengetahuan. berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat. menengah dan panjang) Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat Ditentukan bersama oleh perawat dan klien Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain Perumusan Kriteria Keberhasilan : Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan Dinyatakan sebagai hasil. yang mencakup perubahan perilaku. misalnya merupakan perubahan status kesehatan Menentukan apakah tujuan dapat dicapai Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan. diraba dan diukur oleh orang lain Dinyatakan dengan istilah yang positif. Afektif. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan : Berhubungan dengan tujuan Bersifat khusus dan konkrit Hasilnya dapat dilihat. Contoh : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari. .

Reality and Time (singkat. berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu). normal. Hindari kata-kata : baik. Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan : Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. dapat diukur. spesifik. dapat dimengerti. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi. cukup dan perbaikan. . Measurable. jelas. bukan tindakan keperawatan Tulis tujuan sesingkat mungkin Buat tujuan yang spesifik Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Achievable.Kriteria : Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan : Subjek (klien) Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain Predikat (kondisi) Kriteria keberhasilan. realistis. Secara umum : SMART : Specific. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`. dapat dinilai.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful