DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN January, 2011 by Ahmad Akbar Syah

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi Diagnosa dan perencanaan keperawatan.

DEFINISI berespon terhadap (

DIAGNOSA masalah kesehatan

KEPERAWATAN actual atau potensial

Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang

RENCANA

INTERVENSI)

KEPERAWATAN

ØAdalah kerangka (daftar) atau Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukan. Komponen rencana keperawatan:

4. Keputusan yang * * * diambil perawat adalah aktual resiko mengenai : pasien tinggi keperawatan Diagnosa Diagnosa Prioritas * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat individual TUJUAN Adanya PERENCANAAN perencanaan keperawatan KEPERAWATAN ditujukan untuk : 1. 3. akan gambaran dasar standar kesinambungan komunikasi perawatan antar yang diberikan yang pada akan perawatan peraawat pasien dating dating 5. meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing. 6. Dalam pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan PENGETAHUAN. yang . tujuan langsung perawatan dan koordinasi perawatan pasien 2. ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan pembiayaan perawatan 7.@ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI KEPERAWATAN Ø Mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan.

ditulis maksimal dalam 24 jam sejak tim ditemukan kesehatan melibatkan seluruh Mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga : ) masalah menulis adalah a. Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien Realistis 3. diskusi tim kesehatan. Adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik 3. 5. c. register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan DIII .PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN PASIEN Perencanaan umumnya bersift permanen .dan rencana pulang ? menentukan KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES 1. yang keperawatan b. Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur. dicapai dan disetujui . YANG KHUSUS LENGKAP MENULISKAN secara RENCANA DETAIL KEPERAWATAN. Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan 4. ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai :? SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan. 2. laporan pergantian sift. ” Merefleksikan SUKSESNYA PRIORITAS PERENCANAAN ADEKUAT DALAM dituliskan keperawatan DIAWALI DAN DENGAN ” PENGKAJIAN PERHATIAN 1. Perlu 2.

Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa : 1. Tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi dokter ) 2. e.PERENCANAAN YANG DIREVISI Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan : a. telah TIPE-TIPE KEPERAWATAN standard b. Bentuk Membantu KERUGIAN : program formatnya peningkatan CEK mutu LIST pelayanan d. Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman ) DEPERSONALISASI. protap atau buku TERLALAIKAN INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. f. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN TERBUKA . Tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi perawat kepada perawat lain) 3. pasien tidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang a. pengisian oleh perawat berdasar texbook . STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD) c. Tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim . INDIVIDUALISASI intervensi tidak ditetapkan PERENCANAAN NARATIF TRADISIONA) KEPERAWATAN bentuk FORMAT dapat dilakukan b.

evaluastion ) tujuan rencana PENULISAN apa data intervensi / respon lebih CATATAN diagnosa saja yang klinis telah keperawatan dikaji pasien keperawatan pasien lanjut PERKEMBANGAN revisi) 1. planing. 2. analisa.TRADISIONAL NARATIF 3. 2. 3. obyektif. . intervention. 4. 6.PIE ( problem. BENTUK evaluasi. 4. implementasi. pasien dapat Evaluasi Penentuan Kesempatan INTERVENSI memberikan tercapaiany perkembangan berkomunikasi Implementasi DAN KRITERIA pada lain. 5. 3.kesehatan KONTRIBUSI baik 1. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari : 1. Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan 6.SOAPIER ( data subyektif. HASIL : Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang kontribusi tujuan pasien bagi secara semua keperawatan langsung staf keperawatan 5. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal 7. 2.

istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. memberikan arahan pada asuhan keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. antara lain: a. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi. spesifik dan akurat. 1997). keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi . 1. keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien. 2011 by Ahmad KEPERAWATAN Akbar Syah Pada tahun 1953. 2000. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya.DIAGNOSA January. adalah keputusan klinis bahwa individu. dalam Carpenito. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.Tipe Diagnosa Keperawatan. dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses). Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label. Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang. b. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan. definisi. Carpenito. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses). batasan karakteristik.

adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. 2000. 1997).oleh tenaga keperawatan. adalah ketentuan klinis mengenai individu. terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses). c. 1997).”.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan. Carpenito. Carpenito. 1997).Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses). dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle. misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle. keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Carpenito. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle. 2000. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses). 2000. e. d. diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga. 2. 1997). Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya .

adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas. Problem (masalah). dan sign/symptom (tanda/ gejala). Etiologi (penyebab). Sign/symptom (tanda/ gejala). skala nyeri: 8. tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan . masalah. adalah ciri. klien gelisah. adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya muncul sebagai problem akibat adanya (masalah). mengeluh nyeri kepala. wajah tampak menahan nyeri. adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. sulit beristirahat.menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan Diagnosa dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut: aktual: keperawatan Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh. Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi: Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi) Pada diagnosa risiko. tanda atau gejala relevan yang Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom). meliputi: problem (masalah). etiologi (penyebab). keadaan umum lemah.

Perbedaan Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis .kerena masalah belum terjadi. Persyaratan Situasi 2) 3) atau 4) 5) Dapat Merupakan P Memberikan (Sign/Simptom) (Problem) arahan pada intervensi Diagnosa + rencana E asuhan oleh (Etiologi). tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh 3. Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien.kebutuhan keamanan dan keselamatan. keperawatan. meliputi: dihadapi. (Etiologi)+S 1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap dilaksanakan keperawatan 4. dengan kategori: 1).Berdasarkan Kebutuhan maslow. Keperawatan. yang dan P(Problem)+ E sedang perawat. atau Persyaratan diagnosa keadaan Spesifik pernyataan dari: kesehatan Diagnosa keperawatan. keperawatan. b.Keadaan c. 2 ). Medis. perawat. a. diri Berdasarkan Diagnosa dan kebutuhan sarana/sumber Keperawatan Dengan aktualisasi yang Diagnosa diri.Prioritas Keperawatan. tersedia.Persepsi Berdasarkan yang tentang tingkat mengancam kesehatan dan Kegawatan kehidupan.kebutuhan harga 3).Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.yaitu Kebutuhan fisiologis. 5.kebutuhan mencintai dan dicintai. akurat.

Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat. Diposkan oleh NURSING PLAN di 05:40 0 komentar Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Minggu. perubahan dan Medis ini: : bio-psiko-sosio-spiritual. Berorientasi Cenderung tetap.dibawah Diagnosa Berorientasi Berubah keperawatan Diagnosa penyakit. : Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. evaluasi. respons klien. kepada mulai dari keadaan sakit sampai pada sesuai kebutuhan dengan keperawatan individu. 23 Januari 2011 Rencana Keperawatan Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan . Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan patologis sembuh.

LANGKAH-LANGKAH KEPERAWATAN Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan MEMBUAT RENCANA ASUHAN . TUJUAN Tujuan umum : Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu. sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan. Tujuan Klinik : Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengomunikasikan dengan staf perawat.terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Sebagai penghubung kebutuhan klien Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan Untuk meningkatkan praktik keperawatan. Tujuan Administratif : Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan Menyediakan kriteria klasifikasi klien. keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. apa yang diajarkan.

Menentukan tujuan asuhan keperawatan Menentukan rencana intervensi keperawatan Menuliskan rencana asuhan keperawatan MERUMUSKAN TUJUAN Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat) Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas. Suatu pernyataan tujuan yang jelas. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan : Berfokus kepada klien. akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan. perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Contoh tujuan jangka pendek : Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan Jelas dan singkat . Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil. Terdapat dua kategori tujuan. yaitu janga pende dan jangka panjang. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam.

.Dapat diukur dan diobservasi Waktu relatif dibatasi (jangka pendek. misalnya merupakan perubahan status kesehatan Menentukan apakah tujuan dapat dicapai Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan. didengar. menengah dan panjang) Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat Ditentukan bersama oleh perawat dan klien Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain Perumusan Kriteria Keberhasilan : Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan Dinyatakan sebagai hasil. dan Perubahan fungsi tubuh) : Kognitif : pengetahuan. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan : Berhubungan dengan tujuan Bersifat khusus dan konkrit Hasilnya dapat dilihat. berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. Contoh : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari. Psikomotor. apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif. Afektif. diraba dan diukur oleh orang lain Dinyatakan dengan istilah yang positif. klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat. yang mencakup perubahan perilaku. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi.

Reality and Time (singkat. jelas. spesifik. normal. dapat dinilai. Hindari kata-kata : baik. Secara umum : SMART : Specific. . cukup dan perbaikan. Achievable. bukan tindakan keperawatan Tulis tujuan sesingkat mungkin Buat tujuan yang spesifik Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi. Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan : Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`. berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu). realistis. Measurable. dapat dimengerti. dapat diukur.Kriteria : Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan : Subjek (klien) Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain Predikat (kondisi) Kriteria keberhasilan.