DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN January, 2011 by Ahmad Akbar Syah

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi Diagnosa dan perencanaan keperawatan.

DEFINISI berespon terhadap (

DIAGNOSA masalah kesehatan

KEPERAWATAN actual atau potensial

Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang

RENCANA

INTERVENSI)

KEPERAWATAN

ØAdalah kerangka (daftar) atau Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukan. Komponen rencana keperawatan:

perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing. akan gambaran dasar standar kesinambungan komunikasi perawatan antar yang diberikan yang pada akan perawatan peraawat pasien dating dating 5. 3.@ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI KEPERAWATAN Ø Mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan. meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. 4. tujuan langsung perawatan dan koordinasi perawatan pasien 2. 6. yang . ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan pembiayaan perawatan 7. Dalam pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan PENGETAHUAN. Keputusan yang * * * diambil perawat adalah aktual resiko mengenai : pasien tinggi keperawatan Diagnosa Diagnosa Prioritas * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat individual TUJUAN Adanya PERENCANAAN perencanaan keperawatan KEPERAWATAN ditujukan untuk : 1.

diskusi tim kesehatan. Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien Realistis 3. yang keperawatan b. 5. c. Adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik 3. 2.PENGGUNAAN RENCANA PERAWATAN PASIEN Perencanaan umumnya bersift permanen .dan rencana pulang ? menentukan KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES 1. laporan pergantian sift. YANG KHUSUS LENGKAP MENULISKAN secara RENCANA DETAIL KEPERAWATAN. Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur. ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai :? SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan. dicapai dan disetujui . register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan DIII . Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan 4. ditulis maksimal dalam 24 jam sejak tim ditemukan kesehatan melibatkan seluruh Mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga : ) masalah menulis adalah a. ” Merefleksikan SUKSESNYA PRIORITAS PERENCANAAN ADEKUAT DALAM dituliskan keperawatan DIAWALI DAN DENGAN ” PENGKAJIAN PERHATIAN 1. Perlu 2.

Tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim . STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD) c. pasien tidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang a. Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman ) DEPERSONALISASI. pengisian oleh perawat berdasar texbook . Bentuk Membantu KERUGIAN : program formatnya peningkatan CEK mutu LIST pelayanan d. e. protap atau buku TERLALAIKAN INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. f. Tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi perawat kepada perawat lain) 3.PERENCANAAN YANG DIREVISI Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan : a. telah TIPE-TIPE KEPERAWATAN standard b. Tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi dokter ) 2. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN TERBUKA . Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa : 1. INDIVIDUALISASI intervensi tidak ditetapkan PERENCANAAN NARATIF TRADISIONA) KEPERAWATAN bentuk FORMAT dapat dilakukan b.

obyektif. HASIL : Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang kontribusi tujuan pasien bagi secara semua keperawatan langsung staf keperawatan 5. 4. 3. evaluastion ) tujuan rencana PENULISAN apa data intervensi / respon lebih CATATAN diagnosa saja yang klinis telah keperawatan dikaji pasien keperawatan pasien lanjut PERKEMBANGAN revisi) 1. 5.TRADISIONAL NARATIF 3. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari : 1. 6. Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan 6. analisa. 2. implementasi. pasien dapat Evaluasi Penentuan Kesempatan INTERVENSI memberikan tercapaiany perkembangan berkomunikasi Implementasi DAN KRITERIA pada lain. intervention. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal 7.SOAPIER ( data subyektif. 2. BENTUK evaluasi.kesehatan KONTRIBUSI baik 1. 3. 4. planing. . 2.PIE ( problem.

1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang.Tipe Diagnosa Keperawatan. 2011 by Ahmad KEPERAWATAN Akbar Syah Pada tahun 1953. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990. antara lain: a. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan.DIAGNOSA January. dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien. keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi . memberikan arahan pada asuhan keperawatan. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label. b. Carpenito. istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. 1. batasan karakteristik. keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. 2000.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses). dalam Carpenito. Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. spesifik dan akurat. dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses). Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya. 1997). definisi. Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. adalah keputusan klinis bahwa individu.

1997). c.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses). 2000. dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle. 1997). NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito. terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle. 1997).oleh tenaga keperawatan. Carpenito. Carpenito.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses). 2000. diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan. keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik.”. 2000. Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya . d. 2. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle. adalah ketentuan klinis mengenai individu. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. 1997). e. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan……. Carpenito.

nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom). tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan . klien gelisah. meliputi: problem (masalah). skala nyeri: 8. adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas. Problem (masalah). keadaan umum lemah. sulit beristirahat. dan sign/symptom (tanda/ gejala). Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi: Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi) Pada diagnosa risiko. etiologi (penyebab). adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya muncul sebagai problem akibat adanya (masalah). masalah. Etiologi (penyebab). tanda atau gejala relevan yang Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. adalah ciri.menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan Diagnosa dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut: aktual: keperawatan Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh. adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. wajah tampak menahan nyeri. Sign/symptom (tanda/ gejala). mengeluh nyeri kepala.

yang dan P(Problem)+ E sedang perawat. meliputi: dihadapi.kebutuhan harga 3). 5. dengan kategori: 1). perawat.Perbedaan Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis . atau Persyaratan diagnosa keadaan Spesifik pernyataan dari: kesehatan Diagnosa keperawatan.kerena masalah belum terjadi.Prioritas Keperawatan. tersedia. 2 ).yaitu Kebutuhan fisiologis. a. akurat.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan. (Etiologi)+S 1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap dilaksanakan keperawatan 4.kebutuhan mencintai dan dicintai. keperawatan. Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien.Berdasarkan Kebutuhan maslow. keperawatan. Keperawatan.Persepsi Berdasarkan yang tentang tingkat mengancam kesehatan dan Kegawatan kehidupan. diri Berdasarkan Diagnosa dan kebutuhan sarana/sumber Keperawatan Dengan aktualisasi yang Diagnosa diri. tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh 3. b. Medis.Keadaan c.kebutuhan keamanan dan keselamatan. Persyaratan Situasi 2) 3) atau 4) 5) Dapat Merupakan P Memberikan (Sign/Simptom) (Problem) arahan pada intervensi Diagnosa + rencana E asuhan oleh (Etiologi).

23 Januari 2011 Rencana Keperawatan Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan .dibawah Diagnosa Berorientasi Berubah keperawatan Diagnosa penyakit. Berorientasi Cenderung tetap. Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat. kepada mulai dari keadaan sakit sampai pada sesuai kebutuhan dengan keperawatan individu. respons klien. Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan patologis sembuh. : Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Diposkan oleh NURSING PLAN di 05:40 0 komentar Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Minggu. evaluasi. perubahan dan Medis ini: : bio-psiko-sosio-spiritual.

keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. apa yang diajarkan. Tujuan Administratif : Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan Menyediakan kriteria klasifikasi klien. sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan.terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. LANGKAH-LANGKAH KEPERAWATAN Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan MEMBUAT RENCANA ASUHAN . MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Sebagai penghubung kebutuhan klien Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan Untuk meningkatkan praktik keperawatan. TUJUAN Tujuan umum : Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu. Tujuan Klinik : Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengomunikasikan dengan staf perawat.

Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam. Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Contoh tujuan jangka pendek : Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam. akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas. perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. yaitu janga pende dan jangka panjang. Terdapat dua kategori tujuan. Suatu pernyataan tujuan yang jelas.Menentukan tujuan asuhan keperawatan Menentukan rencana intervensi keperawatan Menuliskan rencana asuhan keperawatan MERUMUSKAN TUJUAN Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat) Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan : Berfokus kepada klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan Jelas dan singkat . Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil.

didengar. klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat. . menengah dan panjang) Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat Ditentukan bersama oleh perawat dan klien Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain Perumusan Kriteria Keberhasilan : Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan Dinyatakan sebagai hasil. yang mencakup perubahan perilaku. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi. Contoh : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari. berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. Afektif. Psikomotor.Dapat diukur dan diobservasi Waktu relatif dibatasi (jangka pendek. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan : Berhubungan dengan tujuan Bersifat khusus dan konkrit Hasilnya dapat dilihat. dan Perubahan fungsi tubuh) : Kognitif : pengetahuan. misalnya merupakan perubahan status kesehatan Menentukan apakah tujuan dapat dicapai Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan. apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif. diraba dan diukur oleh orang lain Dinyatakan dengan istilah yang positif.

berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu). normal. dapat diukur. Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan : Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. cukup dan perbaikan. dapat dimengerti. realistis. Hindari kata-kata : baik. Achievable. bukan tindakan keperawatan Tulis tujuan sesingkat mungkin Buat tujuan yang spesifik Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. dapat dinilai. Reality and Time (singkat. spesifik. . Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`. Secara umum : SMART : Specific. jelas. Measurable.Kriteria : Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan : Subjek (klien) Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain Predikat (kondisi) Kriteria keberhasilan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful