Laporan Kasus TUMOR SEREBRI

OLEH : Dian Vera Widiawaty H1A 005 014 PEMBIMBING : Dr. Bambang Priyanto. Sp. BS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB 2011

Kasus
I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Tn. A : 70 tahun : Laki - Laki : Ampenan

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan MRS : Pensiunan PNS : 5 Agustus 2011

II. Anamnesis Keluhan utama : penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran sejak pagi tanggal 5 Agustus 2011. Keluarga pasien baru sadar bahwa pasien tidak sadarkan diri karena pasien tidak bisa dibangunkan pagi hari itu. Riwayat mual-muntah disangkal. Sebelumnya os mengeluh tidak bisa melihat sejak 5 bulan yang lalu. Pasien saat itu mengeluh tiba-tiba tidak dapat melihat sama sekali pada kedua mata. Penglihatan pasien sudah terganggu sejak beberapa tahun yang lalu dan sudah tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu. Pasien kemudian disarankan untuk operasi katarak tetapi batal dioperasi dan hanya rawat di poliklinik. Pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan seperti ditekan dan tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul pada waktu-waktu tidak tentu. Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas, posisi, dan makanan. Sakit kepala hilang setelah minum obat. Riwayat demam disangkal, riwayat kejang disangkal. Pasien mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini dimulai dengan lemah pada tangan kiri

kemudian kaki kiri. Akhirnya tangan dan kaki kiri pasien tidak bisa digerakkan sama sekali sejak 2 bulan yang lalu, sementara keluhan nyeri kepala sebelah kanan masih dirasakan hilang timbul. Pasien kemudian mendapatkan pemeriksaan CT-Scan dan didiagnosis menderita abses pada otak. Pasien disarankan untuk operasi tetapi keluarga menolak. Riwayat muntah (-), riwayat kejang (-), riwayat tidak bisa bicara (-), riwayat gangguan emosi (-). Pasien juga mengeluh batuk sejak seminggu yang lalu. Batuk terasa seperti ada dahak di tenggorokan tetapi tidak dapat keluar. Riwayat sesak nafas (-), nyeri dada (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan baik. Riwayat trauma kepala (-), riwayat infeksi telinga (-), riwayat sinusitis (-). Pasien 3 hari yang lalu sudah menjalani operasi dengan diagnosis postoperasi tumor serebri. Saat ini pasien mengeluh masih sulit menggerakkan tangan dan kaki kiri, sedangkan keluhan nyeri kepala sudah tidak dikeluhkan lagi. Penglihatan pasien juga membaik. Keluhan batuk masih dirasakan dengan dahak berwarna putih, kental, darah (-). Keluhan sesak nafas (-), nyeri dada (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sejak kecil mengalami sakit kepala sebelah kanan yang hilang timbul setiap beberapa minggu hingga beberapa bulan sekali setelah mengalami trauma di kepala. Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat batuk darah (-),riwayat penyakit jantung (-). Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Riwayat TB (-),riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat batuk darah (-),riwayat penyakit jantung (-). Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat pengobatan:

Pasien hampir setiap bulan kontrol ke dokter spesialis saraf untuk mendapatkan obat sakit kepala

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja. Pasien dapat menghabiskan kirakira 2 bungkus rokok setiap hari.

III. Pemeriksaan Fisik (tanggal 13/08/2011) a. Status present : Keadaan umum : Sedang GCS: E4V5M6 Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat angkat Pernafasan : 24 x/menit Suhu axilla : 36,7C

b. Pemeriksaan fisik umum : 1. Kepala Leher Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit

kepala (-), terpasang drainage di regio parietal dekstra berisi cairan+darah jumlah 3cc, luka operasi baik, kering, perdarahan aktif (-), pus (-) Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus +/+, pupil

isokor, refleks pupil (+), arcus senilis (+), visus OD 2/60 (bed side), visus OS 2/60 (bed side) aktif, 2. Thoraks Kardiovaskuler THT : tidak ditemukan kelainan Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB, otot SCM tidak

Inspeksi : venektasi (-), massa (-), scar (-), tampak pergerakan

dinding thoraks simetris, iktus kordis tidak tampak. Sela iga simetris. Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris, fokal premitus

+/+, iktus kordis teraba pada ICS V midclavicular line. Perkusi :

Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra, batas kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V midclavicular line. o o Auskultasi : Paru: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Jantung: S1,S2, tunggal, regular, M (-), G(-)

3. Abdomen Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (-), venektasi (-), scar (-),

tidak tampak massa. Auskultasi : bising usus (+) Normal Perkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI

sampai subcostalis dektra. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba

massa pada ke empat kuadran abdomen

4. Pelvic-inguinal Tidak tampak adanya massa, pembesaran KGB (-).

5. Anal perianal Anus (+), mukosa anus tampak licin, massa (-), abses (-)

6. Ekstrimitas atas Axilla Edema -/-, deformitas -/-, Pembesaran KGB -/-

7. Ekstrimitas bawah Edema -/-, deformitas -/-

c. Pemeriksaan neurologis GCS: E4V5M6 N. kranialis: Nervus I (olfaktorius): dalam batas normal Nervus II (optikus): - Visus - Lapang pandang OD 2/60 (bedsite) normal OS 2/60 (bedsite) normal

Nervus III - XII: dalam batas normal

Sensorik: Normal Motorik: Reflex fisiologis: - biseps +/+ - triseps +/+ - KPR +/+ - APR +/+ Reflex patologis: - Babinski: -/- Chadok: -/- Openheim: -/- Gordon: -/- Scaefer: -/-

 Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus otot Bentuk otot IV. Resume

Kaku kuduk: (-) Kernigs sign: (-) Superior Dextra Sinistra N 5 2 N Hipotoni N N Dextra N 5 N N Inferior Sinistra 2 Hipotoni N

a. Anamnesis Laki laki, 70 tahun, datang dengan penurunan kesadaran sejak pagi hari. Pasien sebelumnya sering mengeluh nyeri kepala yang terasa seperti ditekan, hilang timbul sejak kecil. Pasien sejak 5 bulan yang lalu mengalami gangguan penglihatan dan mengalami lemas anggota gerak sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sudah menjalani operasi 3 hari yang lalu dengan diagnosis post-operasi tumor serebri. Saat ini pasien mengeluh masih sulit menggerakkan tangan dan kaki kiri, sedangkan nyeri kepala sudah tidak dikeluhkan lagi. Penglihatan pasien juga membaik. Keluhan batuk masih dirasakan dengan dahak berwarna putih, kental, darah (-). Keluhan sesak nafas (-), nyeri dada (-).

b. Pemeriksaan fisik Status lokalis: Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang

pada kulit kepala (-), terpasang drainage di regio parietal dekstra, berisi cairan+darah jumlah 3cc, luka operasi baik, kering. c. Pemeriksaan neurologis Nervus kranialis I-XII: dalam batas normal Motorik: pergerakan ekstremitas superior dan inferior sinistra

menurun, kekuatan otot: 2 Motorik Pergerakan Kekuatan Superior Dextra Sinistra N 5 2 Inferior Sinistra 2

Dextra N 5

Tonus otot Bentuk otot

N N

Hipotoni N

N N

Hipotoni N

V. Diagnosis Diagnosis klinis: penurunan kesadaran + hemiplegi sinistra + cephalgia + penurunan visus + batuk Diagnosis etiologi: Tumor serebri Diagnosis topis: intracranial supratentorial

VI. Problem post operasi a. Hemiparesis sinistra b. Batuk berdahak c. Curiga suatu tumor metastase VII. Usulan pemeriksaan Ct scan thorax USG abdomen Pemeriksaan PA tumor

Hasil ct-scan kepala preoperasi:

Gambar 1. Tampak massa hipodens bulat oval ukuran 3,5 x 3,9 cm (tanda panah merah) dengan perifokal edema yang luas di occipital kanan.

Gambar 2. Pada post kontras tampak ring enhancement. Ventrikel lateralis kanan menyempit. Deviasi sign midline ke kiri.

Hasil foto thorax:

Gambar 3. Tampak massa padat (radiopaque) pada paru kanan atas (tanda panah merah) VIII. Planning

Rencana Terapi IVFD D5 NS 20 tpm Dexamethasone 1 A/8 jam Piracetam 3 g/8 jam Ceftriaxone 1 g/12 jam Ketorolac 3% / 8 jam Kutoin 100 g/ 8 jam Monitoring Kesadaran Vital sign, keluhan Perbaikan penglihatan Motorik

Status neurologis pasien Edukasi Diagnosis pasien Terapi yang diberikan Latihan mobilisasi sedikit demi sedikit Kontrol ke poli paru

IX. Prognosis Dubia

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan Angka kejadian tumor intrakanial berkisar antara 4,2-5,4 per 100.000 penduduk. Pada semua autopsi yang dilakukan oleh bernat & Vincent (1987) dijumpai 2% tumor otak. Pada anak dibawah 16 tahun, angka kejadian tumor otak adalah 2,4 per 100.000 anak. Tampaknya angka kejadian tumor cenderung naik dengan bertambahnya umur. Tidak diketahui secara pasti perbedaan angka kejadian menurut ras, tempat tinggal maupun iklim.8 Kira-kira 10% dari semua proses neoplasmatik di seluruh tubuh ditemukan pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi diruang intrakranial dan 2% di ruang kanalis spinalis. Di Amerika didapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan. Angka kejadian tumor otak pada anak-anak terbanyak pada dekade pertama, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun. 4,9 Proses neoplasmatik atau proses malignansi di susunan saraf mencakup neoplasma saraf primer dan non-saraf atau metastatik. Urutan frekuensi neoplasma di dalam ruang tengkorak adalah sebagai berikut: (1) glioma (41%), (2) meningioma (17%), (3) adenoa hipofisis (13%), (4) neurilemoma (12%), (5) neplasma metastatik dan (6) neoplasma pembuluh darah serebral. 9 Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor ke jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, invasi dan destruksi dari jaringan otak. 9

Tumor otak Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intrakranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Tumor ini lebih dikenal sebagai neoplasma intrakranial

karena beberapa tumor bukan tumbuh dari jaringan otak (misalnya meningioma dan lymphoma). Akan tetapi, sebagian besar tumor otak memberikan gambaran klinis, pendekatan diagnostik dan pengobatan yang sama. 4 Tumor atau neoplasma susunan saraf pusat dibedakan menjadi tumor primer dan tumor sekunder atau metastatik. Tumor primer bisa timbul dari jaringan otak, meningen, hipofisis dan selaput myelin. Tumor sekunder adalah suatu metastasis yang tumor primernya berada di luar susunan saraf pusat, bisa berasal dari paru-paru, mamma, prostat, ginjal, tiroid atau digestivus. Tumor ganas itu dapat pula masuk ke ruang tengkorak secara perkontinuitatum, yaitu dengan melalui foramina basis kranii, seperti misalnya pada infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring. 4,11,12 Etiologi Asal usul neoplasma belum banyak diketahui walaupun telah banyak penelitian yang dilakukan. Terdapat beberapa faktor etiologi yang diperkirakan berperan dalam timbulnya suatu neoplasma, antara lain: 12,11 1. Bawaan Meningioma, astrositoma, Sklerosis tuberose, dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose dan neurofibroma merupakan penyakit sindrom neurokutaneus yang etiologinya tidak diketahui, yang dapat menyebabkan abnormalitas kulit dan susunan saraf pusat yang bervariasi. Selain jenisjenis neoplasma tersebut di atas, tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa ada faktor herediter yang memegang peranan pada pertumbuhan neoplasma saraf.
2.

Degenerasi atau perubahan neoplasmatik

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional yang tertinggal itu dapat menjadi ganas, karena pertumbuhan terus dan merusak bangunan disekitarnya. Perkembangan abnormal itu dijumpai pada kraniofaringoma, teratoma intrakranial dan kordoma. 3. Radiasi Efek radiasi terhadap dura memang dapat menimbulkan pertumbuhan sel dura. Sel di dalam otak atau sel yang sudah mencapai kedewasaan, pada umumnya agak kurang peka terhadap efek sinar radiasi di banding sel neoplasma. Maka dari itu radiasi digunakan untuk pemberantasan pertumbuhan sel neoplasmatik. Tetapi dosis

subterapeutik dapat merangsang pertumbuhan sel mesenkimal sehingga masih banyak penyelidik yang menekankan pada radiasi sebagai faktor etiologi neoplasma saraf. 4. Virus Belakangan ini telah cukup banyak bukti yang terkumpul bahwa ada virus yang berperan dalam genesisnya suatu neoplasma. Perhatian terpusat pada virus Eipstein Barr yang disangka berperan besar dalam genesisnya Burkitts lymphoma dan pula pada genesis karsinoma anaplastik dari nasofaring. 5. Zat-zat karsinogen Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi-sibstansi karsinogenik, misalnya methylchloranthrone dan nitroso-ethyl-urea. 6. Trauma kepala Trauma kepala telah lama diduga sebagai salah satu faktor resiko terjadinya tumor otak dan masih menjadi kontroversi. Beberapa penelitian menunjukkan ada hubungan antara riwayat trauma dengan kejadian meningioma, tetapi patofisiologinya belum sepenuhnya dimengerti. Pada penelitian prospektif yang dilakukan oleh Annegers, JF dkk pada 3000 pasien dengan trauma kepala, tidak ditemukan adanya peningkatan resiko trauma dengan angka kejadian tumor otak. Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Gurney JG, dkk di Amerika Serikat yaitu tidak ada hubungan antara riwayat trauma kepala, baik oleh karena tindakan forcep atau penyebab lain, dengan angka kejadian tumor otak pada anak. 1,7 Klasifikasi Terdapat bermacam-macam klasifikasi tumor otak, baik atas dasar jaringan asal tumor maupun atas dasar lokasi tumor. Suatu pembagian praktis dari neoplasma susunan saraf pusat adalah sebagai berikut: 12 A. Glioma 1. Astrositoma i. Astrositoma derajat 1-2 ii. Astrositoma derajat 3-4 (glioblastoma multiforme) 2. Ependimoma i. Ependimoma derajat 1-4 3. Oligodendroglioma 4. Meduloblastoma

5. Neuroastrositoma B. Non-glioma 1. Meningioma 2. Adeno hipofisis 3. Neurilemoma (neurofibroma) 4. Hemangioblastoma 5. Khordoma, kista parafisis (kista koloid), kista dermoid, epidermoid, kraniofaringioma, papiloma dan pinealoma
C. Neoplasma metastatik intrakranium

Neoplasma yang dapat bermetastase ke susunan saraf pusat adalah (menurut frekuensinya): karsinoma bronkus, mammae, ginjal, lambung, prostat dan tiroid. Klasifikasi menurut WHO 13 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System Tumors of Neuroepithelial Tissue Tumors of the Cranial and Spinal Nerves Tumors of the Meninges Lymphomas and Hemopoeitic neoplasms Germ Cell Tumors Cysts and Tumor-like lesions Tumors of the sellar region Local extensions from regional tumors Metastatic Tumors WHO Classification of Tumors of Neuroepithelial Tissue. 1.1 Astrocytic Tumors 1.2 Oligodendroglial Tumors 1.3 Ependymal Tumors 1.4 Mixed Gliomas 1.5 Choroid Plexus Tumors 1.6 Neuroepithelial Tumors of uncertain origin 1.7 Neuronal and Mixed Neuronal-glial Tumors 1.8 Pineal parencymal Tumors 1.9 Embryonal Tumors

WHO Classification of Astrocytic Tumors 1.1 Astrocytic Tumors 1.1.1 Astrocytoma 1.1.1.1. Fibrillary 1.1.1.2. Protoplasmic 1.1.1.3. Gemistocytic 1.1.2. Anaplastic Astrocytoma 1.1.3. Glioblastoma 1.1.3.1.Giant Cell Glioblastoma 1.1.3.2. Gliosarcoma 1.1.4. Pilocytic Astrocytoma 1.1.5. Pleomorphic xanthoastrocytoma 1.1.6. Subependymal Giant Cell Astrocytoma WHO classification of Cerebral Gliomas Grade I : Circumscribed Astrocytomas: Pilocytic Astrocytoma/ PXA /Subependymal Giant Cell Astrocytoma WHO Classification of Diffuse Cerebral Gliomas Grade II : low-grade Grade III: Anaplastic Grade IV: Glioblastoma Gejala klinis Pembagian tumor dalam kelompok benigna dan maligna tidak berlaku secara mutlak bagi tumor intrakanial, oleh karena tumor yang benigna secara histologik dapat menduduki tempat yang vital sehingga menimbulkan kematian dalam waktu singkat. Oleh karena itu maka tepatlah pendirian para ahli yang mengatakan bahwa setiap tumor serebri haruslah dianggap ganas secara klinis. 12 Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakanial. Tanda penting dari tumor otak ialah adanya gejala neurologis yang progresif. Progresifitas ini bergantung pada lokasi, kecepatan pertumbuhan tumor dan edema di sekitarnya. Gambaran klinik tumor intrakranial dapat dibagi dalam: 4,11,12

1. Gejala umum tekanan intrakranial yang meninggi

a. b. c. d.

Nyeri kepala Muntah Kejang fokal Gangguan mental

2. Tanda-tanda fisis diagnostik

a. Papiledema
b. Pada anak-anak tekanan intrakranial yang meningkat dapat menimbulkan

diastase sutura kranii

c. Bradikardi dan irama dan frekuensi pernafasan berubah d. Penipisan (destruksi) atau penebalan (hyperostosis) tulang tengkorak

3. Gejala-gejala fokal Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi: Lobus frontal Menimbulkan gejala perubahan kepribadian dengan fungsi intelektual yang menurun, dengan konfabulasi dan Witzelsucht (suka membadut). Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal. Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia. Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy. Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia Lobus parietal Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym. Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns Lobus temporal Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi. Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese. Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. Lobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan. Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objekagnosia. Tumor lobus oksipitalis biasanya

menimbulkan rasa nyeri dibelakang kepala, hemianopsia, agnosia visual dan aleksia. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

Tumor di cerebello pontin angle Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma. Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran. Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

Tumor Hipotalamus Menyebabkan gejala peningkatan TIK akibat oklusi dari foramen Monroe. Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

Tumor di cerebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem. Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal

4. Tanda lokalisatorik yang menyesatkan a. Kelumpuhan N. IV b. Kelumpuhan N.III c. Babinski yang positif di kedua sisi d. Gangguan mental e. Gangguan endokrin f. ensefalomalasi
5. Gangguan kesadaran akibat tekanan intrakranial yang meninggi

Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak yang merupakan runag yang tertutup, akan tetapi proses neoplasmatik sendiri dapat menimbulkan perdarahan setempat. Selain itu, jaringan otak menjadi edema akibat penimbunan katabolit disekitar jaringan neoplasma atau karena penekanan pada vena.

Tekanan intrakranial yang meningkat secara progresif menimbulkan gangguan kesadaran dan manifestasi disfungsi batang otak yang dinamakan: a. Sindrom unkus atau sindrom kompresi diensefalon ke lateral b. Sindrom kompresi sentral rostrokaudal terhadap batang otak, dan c. Herniasi serebelum di foramen magnum Pemeriksaan penunjang Apabila kita telah mengambil kesimpulan bahwa telah terjadi proses desak ruang intrakranium (dapat tumor, abses, atau hematoma) maka pemeriksaan lanjut yang dapat kita lakukan adalah sebagai berikut:
1. Foto kepala 12

Foto kepala sekurang-kurangnya dari 2 arah yakni AP dan lateral. Hal yang diharapkan dapat terlihat adalah : Pelebaran sutura; terjadi pada anak, makin muda usia anak makin cepat serta makin lebar sutura. Sutura sagital dan koronal adalah yang paling mudah melebar.

Impressiones digitate; terjadi bila peningkatan TIK sudah lama, sehingga gambaran kranium tampak aspek berawan Pelebaran fossa hipofisis dan destruksi endositosis, dapat timbul oleh meningioma Pengapuran terutama pada glioma, pinealoma MRI dengan gadolinium adalah pemeriksaan penunjang pilihan dalam

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) 6,3

menegakkan diagnosis tumor otak. MRI dengan kontras lebih sensitif dibandingkan CT-scan dalam mengidentifikasi suatu lesi dan batas abnormal suatu tumor glioma. Pada pemeriksaan menggunakan MRI tidak terjadi paparan radiasi dan bahan kontras yag diinjeksikan, gadolinium, dapat memasuki sawar darah otak sehingga dapat memperlihatkan batas antara perluasan tumor, edema otak dan bagian otak yang normal. Karakteristik gambaran tumor astrositoma pada MRI berupa massa yang difus, tidak meluas dan tidak dikelilingi oleh edema otak, kecuali pada astrositoma maligna dimana gambaran khasnya adalah berupa massa dengan perluasan yang ireguler dan tampak seperti cincin, lesi juga dikelilingi oleh edema otak. Suatu tumor kista akan

tampak sebagai area homogen. Tumor glioma grade rendah akan tampak sebagai gambaran hipodens pada MRI atau bisa juga isodens. Pemeriksaan penunjang MRI tidak bisa dilakukan pada pasien-pasien yang menggunakan pacemaker, paramagnetic aneurysma clips, benda asing lain di tubuh yang terbuat dari metal, atau alat-alat magnetik lain di dalam rongga atau kranium. MRI juga sulit dilakukan pada pasien yang memiliki klaustrofobia.
3. C.A.T (Computed Axial Tomography/CT scan) 6,9

Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Setelah pemberian kontras, akan terlihat kontras enhancement dimana tumor mungkin terlihat sebagai daerah hiperdens. Kelemahan CT Scan yaitu kurang mengetahui adanya tumor yang berpenampang < 1,5 cm dan yang terletak pada basis kranii.
4. Elektro-ensefalografi (EEG) 12,14

Biasanya dikerjakan kalau ada kejang-kejang. Dapat mendeteksi kira-kira 70% tumor supratentorial, sedangkan untuk tumor infratentorial hanya sedikit kegunaannya. EEG berguna untuk membedakan apakah kejang disebabkan oleh proses metabolik atau suatu tumor lokal. Perekaman EEG di atas suatu tumor dapat memperlihatkan gelombang delta (0,5-4 siklus per detik).
5. Ekoensefalografi 12,14

Dapat diperoleh informasi mengenai suatu proses desak ruang intrakranial yang menimbulkan pergeseran ventrikel lateralis dan ventrikel III; dan adanya penggeseran struktur garis tangah (midline). Misalnya bila terdapat suatu peranjakan ke kiri (> 3 mm) maka dapatlah disimpulkan bahwa terdapat suatu proses desak ruang di dalam rongga tengkorak di sisi kanan.
6. Angiografi 12

Dapat memperlihatkan kelainan arsitektur pembuluh darah di sekitar tumor, dan penting untuk membedakan malformasi pembuluh darah dengan neoplasma. Dalam klinik, angiografi hanya dilakukan bila ada rencana untuk tindakan bedah saraf.

7. Ventrikulografi 12

Tumor serebri merupakan suatu kontraindikasi untuk melakukan lumbal pungsi. Bila melakukan ventrikulografi maka kita terlebih dahulu membuat suatu lubang trefin (trephin-opening) di daerah oksipital, satu di sisi kanan dan satu di sisi kiri. Melalui lubang trefin ini lantas dilakukan pungsi kornu oksipitalis vntrikulus lateralis. Melalui pemeriksaan ini dapat diketahui apakah suatu tumor terletak di bawah atau dia atas tentorium. Bahan untuk pemeriksaan PA didapat bila tumor dapat diangkat seluruhnya atau sebagian. Mungkin pula material itu didapat dengan needle biopsy. Untuk mengenyampingkan kemungkinan tumor sekunder maka hendaknya paru, mammae, tiroid, prostat, ginjal, dan traktus digestivus penderita diperiksa dengan teliti. 12 Diagnosa banding Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda defisit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut: 4,6,12
a. Infeksi: abses intraserebral, meningitis kronis, tuberkuloma b. Non infeksi: epidural hematom, hipertensi intrakranial benigna, trauma primer otak,

multiple sklerosis
c. Penyakit degeneratif: stroke hemoragik, stroke infark, alzeimer d. Penyakit kongenital: hidrosefalus

Penatalaksanaan
1. Medikamentosa 14

Pengobatan medikamentosa terdiri dari obat non-sitistatika dan sitostatika. a. Non-sitostatika Langkah pertama pada pengobatan metastasis tumor otak (MTO) ialah pemberian kortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak. Pengaruh kortikosteroid terutama dapat dilihat pada keadaankeadaan seperti nyeri kepala yang hebat, defisit motorik, afasia dan kesadaran yang menurun. Mekanisme kerja kortikosteroid belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis yang dikemukakan: meningkatkan transportasi dan resorbsi cairan serta memperbaiki permeabilitas pembuluh darah; di samping itu mempunyai

efek onkolitik terhadap MTO. Perbaikan sudah ada dalam 24-48 jam. Jenis kortikosteroid yang dipilih yaitu glukokortikoid; yang paling banyak dipakai ialah deksametason, selain itu dapat diberikan prednison atau prednisolon. Dosis deksametason yang biasa dipakai 0,25-1 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4-6 kali pemberian secara intravena, intramuscular atau per os. Selain kortikosteroid, dapat juga diberikan zat-zat hiperosmolar, antara lain: manitol 20%, 1-2 gram/kgBB dalam waktu 15-30 menit melalui infus atau intravena. Dapat juga diberikan gliserol 5% per os 1 gram/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian. Kalau perlu dapat diberikan antikonvulsan. b. Sitostatika Ada 13 faktor yang mempengaruhi hasil sitostatika terhadap tumor otak, yaitu: cara pemberiannya, ikatan protein, aliran darah, permeabilitas vaskuler, volume rongga ekstraseluler, distribusi obat ke dalam lingkungan tumor, sifatsifat molekuler obat, kinetik sel tumor, metabolisme dan ekskresi, brain sink effect, dan reaksi otak terhadap tumor dan obat. Obat antitumor yang sering dipakai terhadap tumor otak antara lain : Methotrexate Methotrexate bekerja dengan menghambat metabolisme DNA. Methotrexate diberikan intratekal atau intraventrikuler karena obat ini tidak dapat menembus sawar darah otak. 1,3 Bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) dan 1-(2-chloroethyl)-3-cy clohexy/-1 -n itro sourea (CCNU). Kerjanya menghambat pembentukan DNA. Keduanya larut dalam lemak dan dapat menembus sawar darah otak. BCNU diberikan intravena, CCNU per os. Kombinasi dengan radioterapi memberikan efek sinergistik terhadap MTO. Obat-obat antineoplasma yang lain masih dalam taraf percobaan, dan pada umumnya hasilnya tidak memuaskan. Temozolomide 2,5 Temozolomide adalah agen alkylating generasi kedua imidazotetrazine yang merupakan obat kemoterapi baru yang dapat masuk ke dalam cairan serebrospinal dan tidak perlu diaktivasi melalui metabolisme hepar. Obat ini mampu didistrubusikan ke semua jaringan termasuk otak sehingga efektif melawan berbagai jenis kanker seperti melanoma metastasis, glioblastoma multiforme, dan tumor solid lainnya.

Temozolomide

bisa

ditoleransi

dengan

baik

dengan

efek

myelosuppresi minimal dan tanpa efek toksik dalam darah sehingga efek samping berupa mual-muntah dapat diatasi dengan antiemetik biasa. Stabilitas dan solubilitas yang baik membuat temozolomide dapat didistribusikan ke semua jaringan dengan bioavailabilitas kira-kira 100%. Efeks samping temozolomide biasanya berupa mual dan muntah ringan sampai sedang yang dapat hilang sendiri atau dapat diatasi dengan pemberian obat antiemetic biasa. Insiden mual dan muntah berat hanya terjadi pada kirakira 4% kasus. Untuk mencegah efek samping tersebut maka temozolomide dapat diberikan satu jam sebelum makan. Kontraindikasi pemberian temozolomide adalah pada orang yang hipersensitif terhadap kandungan obat tersebut, pasien yang menderita penyakit myelosupresi berat, serta ibu hamil dan menyusui karena temozolomide bersifat teratogenik dan fetotoksik. Temozolomide telah disahkan sebagai terapi medikamentosa pasien dewasa dengan astrositoma anaplastik (glioblastoma multiforme) yang sulit disembuhkan di Amerika Serikat dan di Eropa.
2. Tindakan pembedahan 4,12,14

Indikasi eksisi pada MTO apabila tumor soliter, terletak supratentorial dan aktivitas tumor primernya sudah tidak ada atau tinggal sedikit. Metastasis infratentorial biasanya tidak dibedah karena mortalitas operasinya sangat tinggi. Tindakan operasi lain yang dapat dianjurkan sesuai dengan keperluan ialah: pengangkatan sebagian, biopsi, dekompresi dan pembuatan shunt (bypass) untuk melancarkan aliran likuor. Suatu tumor supratentorial dapat diangkat melalui suatu kraniotomi. Pada suatu tumor infratentorial usaha ini dilakukan melalui suatu kraniektomi. Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.

3. Radioterapi 4,12,14

Biasanya dilakukan setelah eksisi total atau parsial terhadap tumor yang radiosensitif. Kriteria tumor yang radiosensitif, terdiri atas sel yang undifferentiated, terdapat banyak gambaran mitosis, banyak vaskularisasi terutama terdiri atas kapiler halus, dan jumlah substansi intersel sedikit atau hampir tidak ada. Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif. Radioterapi diberikan juga pada MTO apabila lesinya multipel, atau lesi yang soliter tapi tumor primer di tempat lain dalam tubuh masih aktif. Tujuan radioterapi di sini sebagai pengobatan paliatif (mengurangi nyeri kepala, perbaikan fungsi motorik, gangguan bicara dan lain-lain).
4. Kemoterapi 4,12

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumortumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. Yang ideal adalah bila tumor itu dapat diangkat secara menyeluruh. Bila hal ini tidak mungkin maka sebanyak mungkin tumor diangkat. Bila tumor itu tidak dapat diangkat maka akan dilakukan dekompresi. Untuk mengurangi tekanan intrakranialdapat pula dipasang suatu ventrikulocaval shunt. Suatu pembedahan kemudian disusul dengan suatu terapi sinar atau kimia. Prognosis Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%. Beberapa hal yang merupakan prognosis buruk tumor otak metastase adalah usia lanjut, gejala-gejala muncul kurang dari 1 minggu, dan adanya penurunan kesadaran. 4,6

PEMBAHASAN KASUS

Tumor otak adalah neoplasma yang lebih dikenal dengan tumor intrakranial. Tumor otak bisa primer dan bisa merupakan metastasis dari suatu neoplasma di tempat lain. pada kasus ini seorang pasien laki-laki umur 71 tahun datang ke RSUP NTB dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran secara mendadak pagi hari (tanggal 5 Agustus 2011). Sebelumnya pasien mengeluhkan penglihatan yang perlahan-lahan menurun dan akhirnya tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala yang hilang timbul pada waktu-waktu yang tidak tentu, tidak dipengaruhi posisi, makanan maupun cuaca. Sejak 2 bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan adanya kelemahan anggota gerak sebelah kiri yang kemudian menjadi tidak bisa digerakkan sama sekali. Keluhan demam disangkal, kejang disangkal, muntah disangkal, perubahan emosi disangkal, riwayat tidak bisa atau kesulitan berbicara disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, tuberkulosis, sesak nafas, penyakit infeksi di telinga atau sinus sebelumnya. Pasien memiliki riwayat nyeri kepala kronis sejak kecil dan rajin kontrol ke dokter spesialis saraf tiap beberapa bulan sekali. Keluhan nyeri kepala pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial otak oleh karena tumor intrakranial yang dialaminya. Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20% dari para penderita. Nyeri biasanya paling berat dipagi hari karena selama tidur malam PCO2 serebral meningkat sehingga mengakiatkan peningkatan aliran darah otak yang demikian meningkatkan tekanan intrakranial. Pada pasien ini keluhan nyeri kepala yang dirasakan semakin berat pada pagi hari disangkal. Keluhan nyeri kepala sejak kecil yang dikeluhkan pasien kemungkinan tidak berhubungan dengan tumor otak yang dialami pasien saat ini. keluhan tersebut disebabkan oleh riwayat trauma yang pernah dialami pasien saat kecil. Pada tumor otak biasanya gangguan penglihatan disebabkan oleh karena terjadinya papiledema atau karena pendesakan oleh tumor itu sendiri. Gangguan penglihatan yang terjadi pada pasien ini kemungkinan disebabkan peningkatan tekanan intrakranial hingga mendesak khiasma optikum sehingga terjadi gangguan penglihatan berupa penurunan visus pada kedua mata. Ketika tumor di eksisi maka penglihatanpun perlahan-lahan membaik. Gejala hemiparesis biasanya merupakan tanda lokalisatorik tumor di daerah presentral. Gejala seperti hemiparesis, monoparesis, afasia bisa merupakan tanda-tanda lokalisatorik atau simptomp fokal dari suatu tumor, tetapi bilamana tekanan intrakranial

sudah cukup tinggi dan membangkitkan gejala dan tanda tersebut, maka hemiparesis atau gejala lain yang bangkit atau baru muncul tidak mempunyai arti lokalisatorik. Oleh karena tumor otak yang dialami pasien berada di daerah oksipitalis maka dapat disimpulkan bahwa gejala hemiparesis yang dialami oleh pasien juga disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial yang cukup tinggi sehingga terjadi pendesakan pada area presentralis yang merupakan area motorik. Peningkatan tekanan intrakranial ini juga akhirnya dapat menyebabkan penurunan kesadaran seperti yang terjadi pada pasien ini. Proses desak ruang suatu tumor hingga menyebabkan penurunan kesadaran merupakan proses yang kompleks dimana manifestasinya berupa a) Sindrom unkus atau sindrom kompresi diensefalon ke lateral, b) Sindrom kompresi sentral rostrokaudal terhadap batang otak, dan c) Herniasi serebelum di foramen magnum. Sebelum dilakukan tindakan operasi, pasien ini sempat di diagnosis abses serebri di daerah oksipitalis. Penentuan diagnosis ini kemungkinan didasarkan atas gambaran CT Scan dimana pada tampak massa hipodens yang dikelilingi oleh lingkaran atau ring sign yang merupakan gambaran mirip abses serebri. Abses serebri sendiri adalah salah satu diagnosis banding tumor serebri, bedanya pada abses serebri biasanya ada riwayat demam dan riwayat infeksi di tempat lain misalnya otitis media supuratif kronis, mastoiditis, sinusitis, infeksi di paru-paru atau jantung, dan lain-lain. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pertama dengan medikamentosa yang bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial pasien yaitu dengan pemberian dexamethason, piracetam sebagai metabolik aktivator, ceftriaxone sebagai antibiotik profilaksis post operasi, ketorolac 3% untuk mengurangi nyeri dan kutoin sebagai obat anti kejang. Monitoring pasien post operasi adalah berupa monitoring kesadaran, vital sign, keluhan, status neurologis pasien seperti perbaikan penglihatan, motorik, sendorik, dan lainlain. Problem post operasi yang masih ditemui pada pasien ini adalah berupa hemiparesis sinistra dan batuk berdahak, sedangkan keluhan nyeri kepala sudah tidak dikeluhkan lagi dan penglihatan sudah membaik. Terbukti dari hasil pemeriksaan fisik neurologis dimana visus pasien ODS 2/60 (bedsite) dan dengan lapang pandang yang baik. Problem lain yang ditemukan adalah adanya kecurigaan bahwa tumor serebri yang dialami oleh pasien merupakan tumor sekunder atau metastasis. Kecurigaan ini berdasarkan gambaran foto thorax pasien pre-operasi yang menunjukkan adanya massa padat pada paru
kanan atas. Oleh karena itu disarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang yaitu

Ct Scan thorax dan USG abdomen. Pemeriksaan USG abdomen bertujuan untuk memastikan apakah tumor primer berasal dari organ abdomen seperti gaster, usus atau prostat. Prognosis pasien dengan tumor otak metastase pada umumnya adalah buruk. Dengan penanganan yang baik maka persentase angka ketahahan hidup diharapkan dapat meningkat. Pada umumnya pasien dengan tumor otak metastase single memiliki prognosis yang lebih baik dari pada tumor otak metastase multiple. Usia juga menentukan prognosis dimana usia lanjut biasanya memiliki prognosis yang kurang baik dibanding usia muda. Jadi prognosis pasien ini adalah dubia, dimana seperti yang telah disebutkan dalam tinjauan pustaka beberapa hal yang merupakan prognosis buruk tumor otak metastase adalah usia lanjut, gejala-gejala muncul kurang dari 1 minggu, dan adanya penurunan kesadaran. Keluarga pasien disarankan untuk kontrol ke poli paru untuk memeriksakan dan untuk memperoleh penanganan lebih lanjut masalah paru yang ditemukan pada pemeriksaan foto thorax yang dicurigai sebagai tumor primer pada pasien ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Annegers JF, Laws ER Jr, Kurland LT, Grabow JD. Head trauma and subsequent brain tumors. Neurosurgery. 1979, 4: 203-206.
2. Deangelis, Lisa M. 2001. Brain tumor. N Engl J Med, Vol. 344, No. 2 3. Enggariani. 2008. Tumor Otak (Brain Tumor). Available from: http://belibis-

a17.com/2008/10/23/602/. (Accessed at: 2011, September 3)

4. Greenberg, Harry S., Chandler, William F., Sandler, Howard M. 1999. Brain Tumors.

Oxford University Press: New York

5. Gurney JG, et al. 1996. Head Injury as a isk Factor for Brain Tumor in Children:

Result

from

Multicenter

Control

Study.

Available

from:

http://www.jstor.org/pss/3702147. (Accessed at: 2011, 19 September)

6. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press;

Yogyakarta. Hal 201-207 7. Japardi, Iskandar. 2002. Gambaran CT-Scan pada Tumor Otak Benigna. USU digital library; Sumatera Utara. 8. Japardi, Iskandar. 2002. Tekanan Tinggi Intrakranial. USU digital library; Sumatera Utara.
9. Mardjono, mahar. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat; Jakarta. Hal 390-396 10. Ngoerah, I Gst Ng Gd. 1991. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga University

Press; Surabaya. Hal 332-345.

11. Pillay,

Prem.

2009.

Brain

Tumors.

Available (Accessed at:

from: 2011,

http://www.drprempillay.org/eng/services_brain_tumors.htm. September 3)

12. Sitepu, Firman., Nara, P. 1985. Metastasis Tumor di Otak. Cermin Dunia Kedokteran

No. 36,1985 41