BORANG EG

(Diisi dalam 3 salinan )

BORANG PERAKUAN PEMBAYARAN ELAUN GANGGUAN

Bahawa saya ……………………………………… No.Kad Pengenalan …………………….

Alamat …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
dengan ini memperakui bahawa saya * telah dibayar setengah daripada gaji hakiki saya sebagai
pendahuluan / belum pernah dibayar elaun gangguan seperti yang tersebut di dalam perenggan 4 Pekeliling
Perkhidmatan Bil. 4 Tahun 1988, semasa pertukaran saya dari wilayah asal ke Sarawak. Disahkan
bahawa *isteri / suami saya yang dinyatakan di bawah ini tidak akan menuntut elaun gangguan.

Nama isteri/suami : ______________________________________

No.Kad Pengenalan : ______________________________________

Tempat Bertugas : ______________________________________

Tempat Ditukarkan(Wilayah Asal) : ______________________________________

Sekiranya didapati bahawa saya telah membuat tuntutan elaun gangguan sepenuhnya sebanyak dua kali,
maka saya bersetuju untuk membayar balik amaun tersebut kepada kerajaan dengan wang tunai sekaligus
atau dengan pemotongan daripada gaji saya.

i) Wilayah Asal : _________________________

ii) Tempat bertugas sekarang : _________________________

iii) Tempat Bertukar (Tempat Bertugas Baru) : _________________________

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

Nama Pegawai : ____________________________

No.Kad Pengenalan : ______________________ _____________

(Tandatangan)
Tarikh : ______________________

Nama saksi : ______________________

No.Kad Pengenalan : ______________________ _____________

(Tandatangan)
Tarikh : ______________________

Nama Pengetua/PPB/PPD : ______________________

No.Kad Pengenalan : ______________________ _____________

(Tandatangan)
Tarikh : ______________________

Borang Perakuan ini hendaklah dikemukakan kepada stesen lama tempat pegawai bertugas sebelum
pegawai bertukar balik ke wilayah asalnya. Sila sertakan salinan dokumen-dokumen berikut sebagai
dokumen sokongan pembayaran.

1. Salinan Surat Pertukaran }

2. Salinan Slip Gaji Terakhir }
3. Salinan Sijil Gaji Akhir (LPC) } Disahkan oleh Pengetua/PPB/PPD
4. Borang Kewangan 8 (Kew.8) }

Nota: ( * ) Potong yang mana tidak berkenaan.